Суд принимает решение на основании доказательств обеих сторон. Если заходит речь о психосоматических заболеваниях, которые нельзя объяснить очевидными причинами, диагноз опирается на отсутствие доказательств. Однако пациенту нелегко согласиться, что у него конверсионное расстройство (необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы), потому что врач ничем не может подтвердить свои слова. Каждую неделю я говорю кому-то, что его заболевание имеет психологическую природу. Меня постоянно спрашивают, как я пришла к такому выводу, но я могу лишь сослаться на нормальные результаты анализов, каждый из которых исключает конкретную болезнь. Далеко не всегда парализованный или слепой пациент находит подобные объяснения исчерпывающими.
– Я уверена, что у вас не рассеянный склероз.
– Почему?
– Все тесты показали отрицательный результат. У вас нет рассеянного склероза.
– Точно?
– Абсолютно точно.
– Вы не можете утверждать наверняка.
Я чувствовала отчаяние Мэтью как свое собственное. Он буквально умолял меня сказать, что есть хотя бы малейшая тень сомнений. И в какой-то момент я и впрямь засомневалась. Может, лучше с ним согласиться? Да, я искренне считала, что его болезнь носит функциональный характер, что у нее нет ни одной органической причины, но могу ли я это гарантировать? Меня удерживало лишь одно – я знала, что Мэтью мной манипулирует. Он цеплялся за надежду, что я упустила какую-то деталь и его болезнь вовсе не вызвана отклонениями психики. Если я сейчас позволю себе слабость, то лишу Мэтью последнего шанса на выздоровление.
Мэтью – типичный пациент эпохи Интернета. Он пришел ко мне уже уверенный, что у него рассеянный склероз. Во время первой консультации он только об этом и говорил:
– А правда, что рассеянный склероз – очень серьезное заболевание? Моя страховка его покроет?
Все началось с покалывания в левой ноге. Сперва это происходило, если Мэтью долгое время сидел в одной позе, например, за компьютером. Ему приходилось вставать и несколько минут прохаживаться по кабинету взад-вперед. Вечером неприятные ощущения усиливались, но к утру, как правило, проходили без следа.
Мэтью не думал, что у него что-то серьезное, и все-таки записался на прием к врачу. Тот сказал, что все в порядке, посоветовал лишь чаще делать перерывы и больше двигаться.
Однако рекомендации врача помогли мало. Покалывание стало сильнее и распространилось по всему телу: оно ощущалось то в руках, то в затылке, то в нижней губе. Причем от позы или неподвижности оно больше не зависело – могло накатить в любой момент. Мэтью опять пошел к врачу, и тот опять не смог найти ничего конкретного.
– Люди часто жалуются на подобные симптомы. Ничего серьезного. Просто не обращайте внимания, и оно само пройдет.
Такой ответ Мэтью не устраивал. Он решил заняться этой проблемой самостоятельно. В Интернете вычитал, что покалывание возможно при диабете. Мэтью исключил из рациона сладкое, однако легче ему не стало. Он обсудил свои тревоги с терапевтом, однако уровень сахара в крови оказался в норме.
Потом Мэтью прочитал, что покалывание возможно при защемлении нерва. Не доверяя больше своему врачу, он отправился к мануальному терапевту. Тот предположил смещение позвонков и назначил лечение. Мэтью полегчало – но ненадолго.
Он решил сменить образ жизни. Сперва начал регулярно заниматься спортом – вдруг физические упражнения улучшат кровообращение? Когда и это не помогло, напротив, стал избегать любой активности и больше отдыхать. Покалывание распространилось на область торса.
Что бы Мэтью ни делал, симптомы не исчезали. Ему стало трудно работать, он больше не мог проводить весь день в офисе. Пришлось перейти на удаленную работу из дома. Тем временем он копал все глубже и обнаружил, что подобные сенсорные аномалии могут быть вызваны рассеянным склерозом. Чужие истории будто были списаны с его жизни слово в слово. Он потребовал у семейного терапевта направление к неврологу.
Мысль о том, что он наконец докопался до истины, заметно его воодушевила. Однако в то же самое время Мэтью осознал, какие угрозы таит возможный диагноз, и ему стало хуже. Симптомы начали развиваться в соответствии с заданным сценарием. Покалывание и онемение теперь ощущались постоянно. Стала кружиться голова. При ходьбе он чувствовал боль и с трудом удерживал равновесие. Прошло всего два месяца – и Мэтью уже практически не выходил из дома.
Накануне первой встречи с неврологом случился кризис. Проснувшись, Мэтью понял, что не может двигать ногами. Покалывание и боль исчезли, сменившись полной потерей чувствительности. Жена вызвала «скорую помощь», Мэтью доставили в районную больницу, где первым делом проверили позвоночник и головной мозг. И не обнаружили никаких повреждений.
В течение следующих дней Мэтью прошел через целую серию тестов. У него взяли образец спинномозговой жидкости – все показатели были в норме. Анализ крови и электромиография также ничего не выявили. Мэтью провел в больнице две недели. За это время даже без лечения к ногам вернулась некоторая чувствительность. Когда невролог исчерпал все возможные варианты, Мэтью выдали инвалидную коляску и отправили домой. Жена в истерике потребовала от семейного терапевта сделать хоть что-то, и тот позвонил мне.
– Там все серьезно. Жена в ярости, что мужу не поставили диагноз и не назначили лечение.
– Ему что-нибудь сказали, перед тем как выписать?
– Похоже, что ничего.
Мы договорились о встрече. Я связалась с его лечащими врачами и попросила копию медкарты.
Неделю спустя жена Мэтью закатила инвалидную коляску в мой кабинет. Женщина держалась отстраненно, в ответ на мое приветствие лишь кивнула. Сам Мэтью – в строгом отутюженном костюме – оказался полной ее противоположностью; он громко поздоровался и, широко улыбаясь, протянул мне руку. На коленях у него лежала папка с бумагами. Когда мы расселись, я попросила Мэтью рассказать свою историю.
– У меня рассеянный склероз… – начал он.
– Давайте пока без предположений. Просто расскажите, когда это началось.
Мэтью вытащил из папки дневник и открыл его на первой странице.
– Девятого июня. Тогда у меня впервые проявилась парестезия правой ноги. Я был в гостях у брата, на его дне рождения. Большую часть времени мы провели в саду. Мы приехали около полудня, а часа в четыре я заметил первые признаки. Может, чуть позже, около пяти. Я встал и вдруг почувствовал, что с ногой творится что-то странное…
С той же скрупулезностью Марк рассказывал обо всех событиях, которые привели его в инвалидную коляску. Иногда я задавала вопросы, и на все он отвечал утвердительно.
Проблемы со зрением? Да, иногда бывает, что я смотрю в книгу, а буквы сливаются.
Усталость? Постоянно.
Проблемы с мочеиспусканием? Случается и такое.
Слушая Мэтью, я пыталась мысленно поставить предварительный диагноз, но из комбинации симптомов получалось, что такой болезни не существует. Может, из-за страха он преувеличивает и приплетает любое, даже самое несущественное недомогание? Я продолжала слушать. Жена не проронила ни слова, пока Мэтью педантично, строка за строкой, пересказывал свои записи.
– Джон всегда устраивает барбекю в день своего рождения, если погода, конечно, позволяет. Если нет, он придумывает что-то еще. Он живет в Кенте.
Иногда Мэтью переходил на медицинский жаргон:
– Также у меня начались болевые приступы, характерные для невралгии троичного нерва. Помимо этого стоит отметить постоянный тиннитус.
В целом, история была очень подробной. Правда, свою инвалидность он упомянул вскользь, что было странно для человека, каких-то три месяца назад живущего активной жизнью.
– Я пригласил слесаря, чтобы установить в доме поручни. Думаю, так будет легче перемещаться.
– Что сказал врач, когда вас выписывал?
– Ничего.
Когда Мэтью закончил, я предложила его осмотреть. Он мог вставать с кресла и даже ходить, поэтому сам, хоть и с большим трудом, перебрался на кушетку. Я стала проверять работу мышц.
– Выпрямите ноги и поднимите их.
У него не получалось. С раскрасневшимся от напряжения лицом он сумел приподнять правую ногу буквально на пару сантиметров, а потом принялся помогать себе руками.
– Пошевелите большим пальцем.
Судя по лицу, Мэтью старался изо всех сил, но пальцы не шелохнулись.
Когда я кольнула тупой булавкой голень, он ничего не почувствовал. Приложила к коже вибрирующий камертон – аналогично. Однако осязание и умение двигать конечностями во многом зависят от мозга, поэтому я решила проверить бессознательные рефлексы. Оказалось, что в данном случае ноги реагируют должным образом. Формально Мэтью был здоров.
В конце осмотра я попросила Мэтью встать и пройтись. Он передвигался медленно, не сгибая коленей. Я предложила подняться на носочки, и ему, хоть и с большим трудом, удалось сделать пару неуверенных шагов. Затем – после нескольких попыток – он смог сесть и встать со скрещенными на груди руками. Мэтью не понимал, что я подвергаю одни и те же мышцы разной нагрузке, и всякий раз они действуют иначе. Та самая мышца, которая не давала поднять ногу, лежа на кушетке, теперь вовсе не мешала ему вставать со стула.
К концу нашей встречи я полностью уверилась, что у Мэтью нет рассеянного склероза. Слишком уж много было несоответствий. У каждой болезни есть свой рисунок: для расстройств нервной системы характерен один набор симптомов, для нарушений опорно-двигательного аппарата – другой… Да, некоторые болезни мозга могут вызывать атрофию мышц, но жалобы Мэтью не подходили ни под один диагноз. Головокружение, слабость мышц и онемение лица не имели ничего общего. Более того, осмотр выявил и другую проблему: рефлексы, которые управлялись сознанием, были нарушены, в то время как тонус мышц и непроизвольные рефлексы оказались в норме.
Мэтью – живой человек со своей историей, которая не исчерпывалась данными из медицинской карты. Наверняка там было что-то еще, чего я пока не знала. За последние несколько лет он пять раз проходил курс лечения антибиотиками. Регулярно обращался к врачу с жалобами на самые разные проблемы: боли в спине, запоры, диарею… Анализы не выявили никаких отклонений. Все симптомы исчезали прежде, чем удавалось поставить диагноз.
Также у меня вызывал беспокойства один пункт из его биографии: Мэтью (он был финансистом) очень часто менял место работы. На нынешнем он продержался дольше всего – целых три года. Что же вызвало такую переменчивость? Он от чего-то бежал? Может, страх породил и болезнь?
Я тщательно изучила записи предыдущих врачей и окончательно убедилась, что симптомы нельзя объяснить неврологическим заболеванием, а значит, у Мэтью конверсионное расстройство. Однако очевидно, что он эту новость воспримет в штыки, поэтому логичнее было бы сперва согласиться с диагнозом «рассеянный склероз» и назначить повторное обследование.
Когда Мэтью с супругой уехали, я еще раз взглянула на сопроводительное письмо от его лечащего врача: «Я сообщил Мэтью, что у него функциональное расстройство, и выдал направление к психотерапевту». Почему-то мой пациент при всей своей дотошности этот момент опустил.
Постановка диагноза «функциональное или конверсионное расстройство» основывается на методе исключения; врач должен подтвердить отсутствие любой органической патологии. Даже в том случае, когда психологическая причина заболевания не вызывает сомнения, – даже тогда врач обязан назначить все необходимые обследования, чтобы нивелировать любую возможность ошибки. Этот урок дала мне Фатима.
Тогда я только начинала работать неврологом. Однажды во время приема в кабинет вплыла весьма колоритная дама в солнечных очках и, усаживаясь на стул, потребовала выключить тусклую люминесцентную лампу.
– У меня от света болит голова, – заявила она.
Даже в темноте она не сняла очков. Прежде чем заговорить, Фатима вытащила из сумки упаковку жвачки и закинула две подушечки в рот.
– Жвачка помогает унять боль в челюсти.
Тот день и без того выдался тяжелым, и я потихоньку стала закипать. Пациентка не успела и слова произнести – и уже меня бесила. Она принялась рассказывать историю болезни, а я душила в себе желание перебить ее: «Хватит, я все это уже слышала!».
Фатима с детских лет страдала от хронических мигреней, болей в желудке и суставах. Она принимала коктейль из болеутоляющих препаратов. Не раз прошла полное обследование. Когда ей было двадцать семь, ее госпитализировали с резкой болью в груди. Несмотря на молодой возраст, врачи заподозрили сердечный приступ. Анализы, однако, ничего не выявили. Впрочем, Фатима все равно стала пить аспирин для разжижения крови и препараты, снижающие уровень холестерина. Просто так, на всякий случай. И по-прежнему носила метку болезни сердца, даже когда кардиолог снял Фатиму с учета.
Прежде чем пригласить пациентку в кабинет, я ознакомилась с ее медкартой – очень пухлой, где в самой последней записи шел перечень заболеваний. В нем числились мигрень, артрит, стенокардия, синдром раздраженного кишечника, подозрение на гипертонию, нарушение функций печени. Фатиме было тридцать пять лет. Она не курила. Не употребляла алкоголь. Я уже видела этот список в ее медкарте: последний врач Фатимы просто скопировал предыдущую информацию. Он был молод, опыт еще не подсказывал ему, что существующие диагнозы стоит перепроверить. У нас получалась игра в «испорченный телефон». «Боль в груди» постепенно превратилась в «стенокардию»; и хотя результаты ЭКГ опровергали этот диагноз, он продолжал кочевать из одной записи в другую. А в словосочетании «подозрение на гипертонию» скоро исчезнет слово «подозрение».
Фатима пришла ко мне на прием, утверждая, что у нее случился инсульт. Правая рука вдруг стала плохо слушаться. Фатима чувствовала слабость, роняла предметы, не могла писать. Я попросила ее вытянуть обе руки перед собой, но правую Фатима практически сразу же уронила. А когда я велела меня толкнуть, чтобы проверить силу мышц, она наотрез отказалась.
– Попробуйте хотя бы, – настаивала я.
Раздражение кипело все сильнее. Мне хотелось, чтобы Фатима перестала чавкать жвачкой, собрала вещи и освободила мой кабинет для следующего пациента. Медсестра положила на стол еще две папки – значит, очередь за дверью росла. Я срывала график приема.
Фатима хотела пройти сканирование мозга. Этой процедуры люди ждали месяцами. Я не собиралась давать Фатиме направление.
– Я сомневаюсь, что у вас был инсульт.
– Тогда что у меня с рукой?
– Думаю, у ваших симптомов может быть психологическое объяснение.
– Мой врач сказал, это был инсульт. А вы, выходит, говорите, что он ошибается? Так, что ли?
– В вашем возрасте инсульт практически невозможен.
– У меня высокое давление и проблемы с сердцем.
– Я сомневаюсь.
– Ваше мнение меня не интересует. От вас мне нужно лишь направление.
Снова открылась дверь. Медсестра спросила, скоро ли я закончу, потому что следующий пациент ждет уже полчаса. Чужое вмешательство помогло нам выбраться из тупика. Я согласилась выдать Фатиме направление на дополнительное обследование и наконец выпроводила ее из кабинета.
Все анализы назначили на один день, и три месяца спустя я снова увидела имя Фатимы в списке пациентов. К тому времени я крайне смутно помнила детали нашего с ней общения, но сосущее чувство в желудке подсказывало, что оно было неприятным. Однако свои записи я перечитать не успела – медсестра вдруг сообщила, что спустится к регистратуре, чтобы помочь пациентке добраться до кабинета.
– Оттуда позвонили, сказали, что женщина лежит на стульях почти без сознания.
Кто бы сомневался, что это была Фатима?
– Они что, не могут посадить ее в инвалидную коляску и оправить сюда на лифте?
– Говорят, она слишком слаба и не может сидеть.
Фатима приехала на автобусе, но стоило ей переступить порог больницы, как она громогласно объявила, что ей плохо.
Она лежала, вытянувшись на трех стульях. Лицо прикрыла курткой, чтобы защитить глаза от яркого света. Медсестры кое-как взвалили ее на каталку и увезли в дневной стационар. Я видела, как Фатима, все в тех же темных очках, прижимает ко лбу руку и тихо стонет. На кровать ее перекладывали втроем.
За день Фатима прошла все назначенные обследования, всякий раз в перерыве между процедурами требуя, чтобы ее вернули в палату, где она могла бы отдохнуть. Когда с тестами было покончено, медсестра попросила меня осмотреть пациентку и убедиться, что ее можно в таком состоянии отпускать домой.
– Как у вас дела?
– С рукой совсем плохо.
Я попросила вытянуть руку, и Фатима тут же бессильно уронила ее на матрас – хотя весь день перед этим прикрывала ею глаза. Я сказала, что не вижу ничего страшного и ей можно ехать домой. Результаты анализов будут готовы через несколько дней.
– Я не могу ждать так долго!
Назревающий конфликт снова разрулила медсестра.
– В отделении есть свободная палата. Ваша пациентка может провести у нас ночь, а результаты будут готовы уже завтра.
Фатима осталась в больнице. Следующим утром я встретилась с нейрофизиологом, который подтвердил, что с рефлексами Фатимы все в порядке и объективных причин для слабости в руке нет. Анализы крови также были в норме. Наконец я заглянула к рентгенологу, который изучал записи МРТ.
– Вот, взгляните! – торжествующе ткнул он в экран.
В самом центре снимка среди серых очертаний мозга отчетливо виднелся белый круг, которого там быть не должно. У Фатимы была опухоль, и располагалась она как раз в той зоне, которая отвечала за управление правой рукой.
С того дня я часто думала о Фатиме, тем самым напоминая себе об опасности любых предубеждений. Нужно ставить диагноз, основываясь не только на своих знаниях о развитии той или иной болезни, но и учитывая жалобы самого пациента. На практике же врачи часто отмахиваются от слов больного, считая, что он преувеличивает свои страдания и приплетает несущественные симптомы. Врач и пациент относятся к болезни по-разному, и чем глубже это отличие, тем сложнее им найти общий язык.
Я не раз наблюдала, как мои коллеги по цеху со временем демонстрируют все большую широту взглядов. И вывела для себя тенденцию: чем меньше у врача опыта, тем выше риск, что он допустит ошибку; а вот у опытного медика даже предварительные диагнозы практически всегда оказываются верными. Однако в случае с психосоматическими расстройствами нельзя забывать, что любым, даже необъяснимым на первый взгляд симптомам нужно искать обоснование. Надо рассмотреть любые возможные причины и исключить все органические болезни.
Мэтью прошел дополнительное обследование. Ему сделали МРТ головного мозга и позвоночника и прочие стандартные тесты при рассеянном склерозе. Я искала на снимках белые круги, но не нашла.
Впрочем, на сканировании видно далеко не все, поэтому я проверила, как функционирует его нервная система в целом. Мэтью сделали электромиографию. Эта процедура заключается в том, что по нервам в руках и ногах пропускают крошечные электрические разряды. Электроды, помещенные в определенных местах на коже, фиксируют путь сигнала. Таким образом мы воочию наблюдали, как электрический импульс перемещается от лодыжки Мэтью до мозга. Он при этом ничего не чувствовал – но сигнал двигался верно и в положенные сроки. Аналогичным образом проверили и зрение. Мэтью посадили перед телевизором, на экране которого мелькал постоянно сменяющийся узор из квадратов. Электроды на голове отслеживали реакцию зрительного нерва. Этот импульс тоже благополучно достигал мозга. Значит, нервная система Мэтью была в порядке.
Когда его ознакомили с результатами обследований, мы снова встретились в моем кабинете. Как и в прошлый раз, Мэтью сидел в инвалидном кресле и держал в руке папку. В своем строгом костюме он словно только что прибыл из офиса, хотя не работал уже несколько месяцев. И снова от него ни на шаг не отходила жена.
Я знала, как он нервничает, и с первых же минут попыталась достигнуть взаимопонимания. Объяснила, что ни одно обследование не подтвердило диагноз «рассеянный склероз». И это чудесно, потому что заболевание на самом деле очень и очень серьезное. С каждым словом Мэтью мрачнел все больше, а жена, поглаживая его по плечу, возводила глаза к небу.
– Мэтью, я знаю, как вам плохо. Поверьте, я этого не отрицаю. Но рассеянного склероза у вас нет.
Я пояснила, в чем суть функциональных расстройств, и намекнула – хоть и не сказала этого открыто, – что его болезнь может носить психологический характер.
– Как вы можете так говорить? То, что анализы в норме, еще не значит, что я сумасшедший! Врачи всегда так говорят, если не знают, что происходит!
– Дело не только в анализах, – ответила я. – С неврологической точки зрения ваши ноги здоровы. Паралич неизбежно сопровождается другими симптомами – вялостью мышц, нарушением рефлексов…
Клиническая медицина – это система научных знаний. И то, что анализы Мэтью в порядке, только подтверждало мой диагноз.
– Вы просто боитесь признать, что не знаете, что со мной.
– Я знаю, что с вами, Мэтью. И пытаюсь вам это сказать.
– Я же в самом деле не чувствую ног!
– Все правильно. Паралич самый настоящий, просто вызван он не физическими нарушениями.
– Вы не можете полностью исключить рассеянный склероз…
Мэтью приготовился заранее. Он взял с колен папку и протянул мне несколько документов, которые должны были опровергнуть мои слова. Мэтью рассказал о женщине, с которой общался через Интернет: ей тоже сообщили, что у нее нет рассеянного склероза, но позднее диагноз подтвердился. О своем друге, который много лет мучился от головных болей, вызванных якобы стрессом – а на самом деле опухолью мозга. Он показал газетную статью, расхваливавшую новую методику лечения рассеянного склероза. Я в который раз ответила, что результаты обследований полностью опровергли диагноз.
– Все тесты показали отрицательный результат. У вас нет рассеянного склероза.
– Точно?
– Абсолютно.
В детстве, мечтая о карьере врача, я представляла, как буду ставить диагнозы и назначать лечение. Иногда, конечно, придется сообщать дурные вести, но в целом мои слова будут обнадеживать, и люди будут меня благодарить и радостно жать мне руку. В университете меня учили, как лучше подготовить человека к плохим новостям. Однако ничего не говорили о том, как быть, если пациент не рад хорошим.
Благодаря людям вроде Мэтью я узнала, что, исключив серьезный диагноз, я вовсе не объявляю пациента здоровым. Мэтью не встанет с инвалидного кресла только потому, что я сказала, будто у него нет рассеянного склероза. Мой новый диагноз лишь отобрал надежду на выздоровление. Он уже знал, чего ему ждать от болезни, и смирился с этим. А я перевернула весь его мир. Как можно сообщить этот диагноз друзьям? Работодателю? Что они на это скажут?
– Может, есть еще какие-нибудь анализы? Вдруг вы все-таки ошиблись…
Я не ответила.
Качая головой, он перебирал свои бумаги. Научные статьи о рассеянном склерозе. Газетные вырезки… Мэтью захотел взглянуть на снимки МРТ, словно мог увидеть нечто такое, чего не заметил рентгенолог. Я почти охрипла, доказывая свою правоту, забыв о том, как опрометчиво спорить с пациентом. И тут случилось нечто удивительное – вдруг заговорила жена.
– Мэтью, господи боже мой, сколько еще раз она должна тебе повторить? У тебя нет рассеянного склероза. Ты зачем сюда пришел – узнать мнение врача? Ну так вот, ты его узнал.
Затем она повернулась ко мне.
– Вы можете оставить нас наедине?
Мэтью нужно было подтолкнуть в верном направлении, и жена вполне могла это сделать. Я вышла из кабинета и вернулась через пять минут.
– Ладно, допустим – только допустим, – это не рассеянный склероз, – начал Мэтью. – Вы что-то говорили про психосоматику. Как она влияет на мои ноги?
– Точно не знаю. Возможно, вы боретесь с каким-то стрессом, и он проявляется в виде паралича.
– Но почему? Почему ноги не двигаются?
– Не могу вам сказать.
Он опять зашуршал бумагами. Жена отобрала у него папку. Руки Мэтью на миг замерли в воздухе.
– Было бы легче, если бы вы объяснили, – сообщила жена.
– Когда мозг подает импульс ногам, происходит некий сбой. Я не знаю, почему он происходит, и объяснить не могу. Могу лишь дать направление к психотерапевту.
Тот серией тестов выявит причину болезни точно так же, как мы с помощью обследований исключили неврологическое заболевание. К сожалению, многие пациенты не решаются на этот шаг; как будто встреча с психотерапевтом лишает их последнего шанса на «нормальную» болезнь и права на страдание. Им кажется, будто окружающие станут относиться к ним иначе. Для Мэтью дать согласие на консультацию – все равно что пожертвовать привычной жизнью.
В тот день мне повезло.
– Хорошо, – с явной неохотой согласился он.
Мэтью с полным правом рассчитывал получить от меня доказательства. Если бы я могла их предъявить или хотя бы дать разумное объяснение, почему он не чувствует ног, то, возможно, пациенту было бы легче смириться с диагнозом. А вместо этого я лишь ссылалась на свои же слова и невнятные результаты анализов.
Все мы не раз сталкивалась с тем, как эмоции проявляются на физическом уровне. Врачи и ученые уже много лет безуспешно пытаются понять этот феномен. Еще за четыреста лет до нашей эры Гиппократ заметил, что душевные переживания заставляют сердце биться чаще и это может привести к болезни. Гиппократ верил, что нельзя исцелять тела, не исцеляя разум, и он лечил недуги анализируя сны – за две тысячи лет до Фрейда.
Гиппократу приписывают самое раннее описание болезни, известной как истерия. Он утверждал, что истоки этого заболевания кроются в женской утробе. Матка тогда считалась блуждающим органом, который мог перемещаться по всему телу, вызывая различные симптомы. Все описания этой болезни были крайне размытыми, единственное, что их объединяло, – это указание на судороги. Кроме них упоминались учащенное дыхание, потеря голоса, боли в области шеи, головокружение или частое сердцебиение. Древние греки крайне мало знали об анатомии и еще меньше – о физиологии, и потому не могли отличить психосоматическую болезнь от физической. Для них истерия была телесным недугом.
Блуждающие органы считались не единственным источником болезни. Греки верили, что здоровье зависит от соотношения четырех «гуморов», или жизненных соков: черной и желтой желчи, крови и лимфы. Их баланс также определял темперамент человека (холерик, меланхолик, сангвиник и флегматик) и даже его характер. Преобладание крови делало человека оптимистичным, жизнерадостным и веселым, желтой желчи – циничным и едким. Поскольку гуморы постоянно находились в движении, человек мог в разное время проявлять те или иные качества.
Спустя шестьсот лет Гален все еще придерживался концепции жизненных соков, однако разрабатывал и другую теорию возникновения болезней. Он одним из первых стремился доказать, что органы общаются друг с другом, и происходит это с помощью нервов – полых трубок, которые посылают ощущения. Гален описывал, как заболевание желудка передается мозгу, вызывая обморок или конвульсии. Он верно подметил роль нервов в передаче информации, хоть и не понимал, как именно это происходит и с какой целью.
В религиозные Средние века медициной правили суеверия. Про истерию практически забыли, и лишь к началу XVII века удалось побороть царившие тогда предрассудки и найти ей новое объяснение.
В 1602 году некая Мэри Гловер после ссоры с соседкой вдруг начала биться в судорогах. Ее сочли одержимой дьяволом, а соседку обвинили в колдовстве. Один весьма известный врач пытался доказать, что девушка больна истерией, но судью его аргументы не убедили. Гонения на ведьм прекратились лишь в конце XVII века, однако и после того магия и бесы считались причиной многих психических болезней.
Постепенно вера в колдовство угасла, больных истерией уже не считали проклятыми – их объявили сумасшедшими. Страдальцев передали в руки мозгоправов. В XVIII веке психиатрические лечебницы стали последним пристанищем для истериков. Истерия не считалась телесной болезнью, а значит, пациенты не получали никакого лечения и не имели надежды на выздоровление. Сумасшедшие дома были призваны лишь изолировать больных от общества.
К счастью, мир вскоре ждали перемены. Психиатрические лечебницы не сразу утратили свою популярность, особенно для пациентов из низших слоев общества, и большинство врачей все так же считали истерию синонимом безумия, но некоторые прогрессивные ученые стали задумываться: может, эта болезнь вовсе не связана с патологией мозга? Зародилось огромное множество концепций, столь же странных, как и симптомы заболевания. В чем только не видели корень проблем; обвиняющий перст медиков указывал на самые различные органы.
Многие ученые вернулись к древней теории: источником истерии опять объявили женскую матку. К тому времени уже было доказано, что она вовсе не блуждает по телу, однако врачи утверждали, что матка посредством жизненных соков способна воздействовать на другие органы. Фактически ее назначили едва ли не главным органом после головного мозга. Считалось, что больная матка выделяет пары, отравляя организм и вызывая чувство слабости и усталости.
Впрочем, эта теория была хоть и самой популярной, но не единственной. Объяснение нашлось и для мужчин, страдающих схожими приступами. В качестве органа, ответственного за болезнь, европейских ученых особенно привлекал желудок (многие больные во время приступов жаловались на неприятные ощущения в животе). Другие врачи считали главным виновником селезенку, засорение которой вызывает припадки.
Поиски виновного органа продолжались около века, пока не появилась новая врачебная специальность – неврология. В начале XIX века ученые обратили внимание, что мышечные волокна реагируют на раздражение, а удар по колену вызывает рефлекторное дерганье ногой. Неожиданно сформировалась теория, что именно нервная система связывает все органы человеческого тела. Истерии нашли новое объяснение – «спинальное раздражение». Якобы позвоночник молодых женщин слишком чувствителен и он передает ощущения другим органам, поэтому больного мучают судороги, рвота и паралич. Эта идея тут же стала развиваться и породила теорию рефлексов, которая заключалась в том, что не только позвоночник, но и все органы способны передавать друг другу сигналы. Если, например, женщину тошнит во время беременности, уж не значит ли это, что желудок реагирует на изменения в матке?
Можно сказать, что в эти годы – в 1850-е – ученые приблизились к пониманию истинного механизма истерии. Однако позднее опять возникла путаница. В конце века появилась моя любимая теория «назального невроза», заключавшаяся в том, что причиной большинства заболеваний назначили раздражение слизистой оболочки носа. Эта идея была очень популярна в 1880-е годы и просуществовала вплоть до начала XX века. Нос стал главным виновником едва ли не всех бедствий человека, вплоть до конвульсий и расстройства желудка. В качестве лечения практиковалось прижигание слизистой и коррекция носовой перегородки. Даже Зигмунд Фрейд, страдающий рядом хронических заболеваний, не раз прибегал к подобного рода манипуляциям. Более того, врачи утверждали, что между носом и гениталиями существует биологическая связь: на их взгляд, ткани носа обладали повышенной чувствительностью, такой же как пенис, и это нельзя списать на обычное совпадение. Матка тоже была связана с носом; аномальное сексуальное удовлетворение приводило к воспалению носовой раковины, а то, в свою очередь – к истерическим припадкам.
Теории возникали быстро и распространялись повсеместно. И хотя многие врачи не расценивали истерию как болезнь (считая, что пациенты притворяются из-за проблем с психикой или попыток добиться чужого внимания), все равно они охотно использовали новые методики, популярные среди больных и приносящие немалую прибыль. Припадки лечили кровопусканием и пиявками. Пациентов поощряли мочиться как можно чаще или, напротив, реже, чтобы сбалансировать в организме жизненные соки. В психиатрических лечебницах в качестве лечения активно практиковались секс, беременности, вагинальные спринцевания и даже удаление матки. Когда перед пациентом вставал выбор: назальный невроз или безумие, вполне логично, что выбирали первое.
Какие-то отголоски этих концепций сохранились и по сей день, но в традиционной медицине они больше не используются. В конце XIX века труды сразу нескольких ученых заложили основы современного понимания истерии как психосоматического заболевания. Первым среди них стоит назвать Жан-Мартена Шарко, французского невролога, основателя нового учения о психогенной природе истерии. Затем психиатра Пьера Жане, выдвинувшего гипотезу о существовании подсознания, благодаря чему удалось выявить психологическую природу болезни. И наконец, Зигмунда Фрейда, который, основываясь на открытиях Шарко и Жане, предложил идею конверсии. Этим теориям уже более ста лет, однако их ценность столь велика, что я буду регулярно упоминать их на страницах своей книги.
Многовековые попытки объяснить механизм истерии поражают не только своим многообразием и оригинальностью, но и неожиданными последствиями. Выдвигая теорию рефлексов или «блуждающей матки», врачи мало знали о физиологии. И пусть научные открытия доказали несостоятельность этих идей, все равно мы не можем начисто их отвергнуть. Даже сегодня, например, физическое и психическое здоровье женщины напрямую связывают с ее репродуктивными органами и менструальным циклом. Мы больше не верим в колдовство, но по-прежнему склонны винить в своих недомоганиях внешние причины: вирусы, или электромагнитное излучение, или пестициды. Остеопатия имеет много общего с лечением спинального раздражения. Рефлексология и иглоукалывание – прямые потомки теории рефлексов. Разве что назальный невроз действительно остался в прошлом…
Сегодня в моем распоряжении невероятное количество разработок, позволяющих проводить исследования, недоступные первым неврологам. Казалось бы, в XXI веке можно уже разобраться в механизме формирования психосоматических заболеваний. Реальность, однако, такова, что врачи до сих пор пытаются понять принцип работы человеческого мозга и организма. И если в области физических заболеваний мы более-менее ориентируемся, то выявить, как именно душевные переживания проявляются на телесном уровне, до сих пор не удалось.
На помощь нам приходят современные технологии. В самом начале моей карьеры широкое распространение получила магнитно-резонансная томография (МРТ). Благодаря ей мы сумели иначе взглянуть на содержимое человеческого черепа. Компьютерная томография (КТ) позволяет увидеть структуру мозга, МРТ – понять, какие зоны в нем активны. Теперь мы делаем столь качественные снимки мозга, что на них можно заметить поражения, характерные, допустим, для рассеянного склероза. Раньше его диагностика включала в себя ряд весьма болезненных процедур и занимала несколько месяцев, а то и лет; сейчас достаточно одного-единственного сканирования. У эпилептиков МРТ выявляет самые крошечные врожденные или приобретенные аномалии мозга, которые иногда в корне меняют представление о болезни.
МРТ появилась в 1990-е годы, с тех пор технологии шагнули еще дальше. Каждый год мы ставим новые диагнозы и разрабатываем методики лечения – но не потому, что болезни мутируют, а потому, что развивается техника.
Есть десятки способов оценить работу человеческого мозга. Мы можем увидеть, из чего он состоит, как в нем циркулирует кровь, измерить электрическую активность… Значимость МРТ в том, что она позволяет узнать, как мозг функционирует при выполнении определенных задач: решении математических примеров или управлении конечностями. Например, испытуемый в сканере шевелит пальцами, врач сравнивает снимки МРТ и отмечает, какая часть мозга была активна в тот момент и какие нервные клетки отвечали за движение.
Особенно эффективно использование МРТ при диагностике необъяснимых с медицинской точки зрения параличей, возможно вызванных расстройствами психики. Больного помещают в сканер и просят пошевелить парализованной конечностью; затем то же самое проделывается с двумя добровольцами, один из которых здоров, а второй симулирует паралич. Снимки четко отражают разницу: у здорового добровольца активность фиксируется в моторной области коры головного мозга, у больного с подозрением на психогенный паралич эта зона задействована в меньшей степени, а активность в префронтальной коре, напротив, повышается. Снимки же симулянтов кардинально отличаются от всех остальных. Таким образом, МРТ доказывает, что психогенный паралич носит ненамеренный характер, хотя в целом изменения, зафиксированные томографом, разнятся от пациента к пациенту, и их не всегда удается объяснить. Возможно, когда-нибудь мы сумеем решить эту задачу, но на сегодняшний день о природе психогенных параличей нам известно крайне мало.
Правда в том, что, несмотря на все достижения в области исследований работы мозга и нервной системы, врачебный инструментарий крайне несовершенен. Мы до сих пор не представляем, как формируется мысль или идея, даже близко не приблизились к пониманию механизмов воображения и тем более не можем доказать реальность болезней, возникающих в человеческом мозгу.
Как мне быть уверенной в диагнозе, который основывается на столь иллюзорной почве?
Именно поэтому психосоматические расстройства диагностируют так редко – слишком трудно доказать их пациенту. А вдруг завтра появится новая методика обследования, которая докажет врачебную ошибку? В этом плане мы недалеко ушли от восемнадцатого века, по-прежнему предпочитая ставить диагнозы, одинаково «удобные» и врачу, и пациенту, особенно когда заходит речь о субъективных симптомах, которые нельзя зафиксировать и измерить. Когда к гастроэнтерологу обращается пациент с болями в животе, тот просто исключает все возможные варианты. «У вас нет язвы». «У вас нет признаков воспаления». Очень непросто отличить боль в желуде от той, которая возникает в голове.
В этом плане неврология отличается от всех прочих областей медицины. Мы так часто сталкиваемся с психосоматическими расстройствами, что даже дали им собственное название – «конверсионные», подразумевая, что стресс конверсирует – преобразуется – в паралич или судороги. Впрочем, нельзя считать этот тип расстройств каким-то особенным. Конверсионные нарушения встречаются не чаще других (самым распространенным симптомом психосоматического заболевания считается необъяснимая боль). Дело в том, что конверсионные расстройства диагностировать легче других – неврологи способны объективно оценить целостность нервной системы и работу мышц, а значит, поставить более конкретный диагноз.
Неврологическое обследование – процесс многоуровневый и сложный. Паралич, вызванный психогенными причинами, отличается от паралича, спровоцированного заболеванием ЦНС. В обоих случаях задействованы разные группы мышц. Диагноз можно поставить объективно, без опоры на слова пациента. Нервная система человека представляет собой сложное сплетение пучков нервных волокон, связывающих все тело с головным и спинным мозгом. Подсознание человека просто-напросто неспособно правильно воспроизвести ее реакцию на повреждение. Конверсионное расстройство – это неумелое подражание неврологическому заболеванию.
У меня была пациентка по имени Линда. Однажды она нащупала за правым ухом маленький плотный шарик под кожей. Терапевт сказал, что это липома, безобидный жировик. Однако Линда, не успокоенная его словами, продолжала то и дело трогать шарик. Она постоянно думала о нем, ей казалось, что тот увеличивается в размерах. Вскоре правая сторона ее тела начала неметь. Постепенно пропала чувствительность в руке, а затем – в ноге. Линда знала, что причина тому – опухоль головы, которая растет и давит ей на мозг.
К моменту нашей встречи она была наполовину парализована. Правая часть – где и располагалась опухоль – совершенно не реагировала на раздражители. Однако Линда не знала, что правое полушарие мозга управляет левой стороной тела. Подсознательный страх искал выхода – и нашел его в неправильных симптомах.
Симптомы, возникшие как реакция на стресс, проявляются самым непредсказуемым образом в зависимости от того, как пациент представляет себе болезнь. Подсознание воспроизводит наиболее логичный для него сценарий. Поэтому конверсионные расстройства часто идут вразрез с физиологией и анатомией.
Обычно это несоответствие позволяет сразу же выявить психосоматическую природу заболевания. В случае же сомнений у невролога есть резервный инструмент. Наш мозг, нервы и мышцы функционируют благодаря крошечным электрическим импульсам, путешествующим по всему телу, и с помощью специальных приборов мы в состоянии их зафиксировать. Эта методика широко используется как для научного исследования психосоматических заболеваний, так и в практической медицине.
Однако даже при всем совершенстве технологий мы можем лишь доказать пациенту, что его нервная система не повреждена. Врачу этого достаточно, а пациенту – нет; таким, как Мэтью, нужны доказательства. Подтверждение реальности их страданий. Каждую неделю я слышу эти просьбы снова и снова, будто без доказательств болезнь становится фикцией. Однако в нашем мире и без того много необъяснимых и иллюзорных вещей, реальность которых мы никак не можем доказать. Те же мысли: мы не знаем, откуда они берутся, не способны их увидеть, потрогать или еще каким-то образом зафиксировать – и при этом нельзя отрицать их существования. Или, например, сны: мы можем лишь предполагать, как они возникают и почему. Значительная часть земного населения верит в Бога. Ему поклоняются умные, рассудительные взрослые люди (более того, во имя Господа развязывают войны!), но никто не требует предъявить научное доказательство его существования.
В разговоре с Мэтью мне не на что было сослаться: никаких темных или светлых пятен на снимках, отклонений в анализах крови – ничего, что подтвердило бы мой диагноз. Я просила его поверить мне на слово. Разделить со мной убеждение, что паралич, существование которого не удалось доказать, совершенно реален.
Многие мои пациенты сталкиваются с той же проблемой. Есть, однако, один метод, который позволяет добыть столь нужное им доказательство. Конверсионные нарушения возникают как реакция на некую душевную травму, и врачи нашли способ эту самую травму выявить.
С конца XIX века неотъемлемой частью диагностики и лечения истерии стал гипноз. Под его воздействием пациенты снова переживали негативный эпизод своего прошлого и избавлялись тем самым от отрицательных эмоций. Пережитый катарсис иногда способствовал полному излечению. В начале XX века обнаружили, что подобного эффекта можно добиться с помощью химических препаратов. Барбитураты позволяли стимулировать мозг и выявить сокрытые истины. Под воздействием амитал-натрия пациент четче видел в своем прошлом травмирующую ситуацию и со временем мог с нею бороться. Расслабляющий эффект от препарата был сродни тому, что испытывают при гипнозе; пациент в таком случае легче поддавался внушению. Использовались эти препараты и при лечении фобий, когда больного нарочно сталкивали с его страхами в безопасной и контролируемой ситуации. Абреакция, снятие нервно-психического напряжения, и по сей день является базовой техникой в психотерапии. В середине XX века она позволила многим жертвам Второй мировой войны побороть тяжелые воспоминания и ослабить страхи.
Амитал-натрий активно использовался до самого конца XX века, особенно при лечении пациентов с кататонией. Люди внезапно впадали в ступор, теряли способность говорить и двигаться, и никакие анализы не могли выявить, в чем проблема. Лишь под воздействием барбитуратов больных удавалось вывести из такого состояния. Первым делом амитал-натрий воздействует на лобную долю мозга, которая отвечает за наше поведение в социуме: не дает рассказать глупую шутку на деловом совещании, контролирует порывы, предупреждает об опасности. Препарат химически блокирует эту зону, по сути своей, оставляя мозг без цензуры. Однажды, например, барбитураты использовались при лечении амнезии у мужчины, который напал на молодую женщину, после чего полностью потерял память. С помощью препарата удалось выяснить, что он был влюблен в эту женщину, но она его отвергла. Когда действие амитал-натрия закончилось, воспоминания опять исчезли, и мужчина впал в состояние глубокого сна. Однако в течение недели память постепенно вернулась сама собой.
Подобные случаи выздоровления были и с парализованными больными. Далеко не все из них помнили, как вставали с инвалидного кресла под воздействием препарата, но, посмотрев записанное видео, могли – пусть даже на короткое время – совладать со своей болезнью.
Однако у этой методики есть и обратная сторона. Гипноз и барбитураты позволяют вскрыть старые психологические раны, вызванные жестоким обращением. Не все пациенты способны с этим справиться. А еще – и это гораздо хуже – были случаи, когда под воздействием препаратов всплывали фальшивые воспоминания, которые приводили к ложным обвинениями в насилии.
Мэтью пришлось обойтись без абреакции и гипноза, у него были лишь мои слова и результаты тестов. И когда мы снова встретились шесть недель спустя, я приятно поразилась переменам.
Я вышла в зал ожидания и назвала его имя. Мэтью по-прежнему сидел в инвалидной коляске, но на этот раз он был без своей папки с документами. И выглядел он уже не таким заносчивым. Я еще не получила письмо от психотерапевта и не знала, чего ждать, однако, на первый взгляд, Мэтью показался мне вполне довольным жизнью. Жена стояла за коляской, и хотя она молчала – даже не поздоровалась, когда зашла в кабинет, – похоже, она была настроена вполне благожелательно.
В целом Мэтью сообщил хорошие новости. За это время ему каким-то образом удалось смириться с психосоматической природой своей болезни. Жена всячески поощряла его не только встречаться с психотерапевтом, но и проводить собственные изыскания по теме, поэтому Мэтью рано или поздно согласился, что мой странный диагноз не лишен смысла.
– Как у вас дела с психотерапевтом?
– Ну, сперва он мне не понравился, а потом я понял, что он говорит толковые вещи. Например, что мой паралич вызван функциональной блокировкой нерва, поэтому мозг не может подавать сигналы ногам. Он назвал это неврологическим функциональным расстройством.
– Хорошо, что вы нашли общий язык.
– Он объясняет гораздо лучше, чем вы. Психотерапевт сказал, что нервная система похожа на компьютер. Все оборудование в порядке, нужные провода подключены, но вот программное обеспечение, которое управляет ногами, дало сбой.
Мэтью получил нужное ему объяснение. В лечении любой болезни первый шаг – это принятие диагноза, и Мэтью удалось его сделать. Теперь он видел свое будущее в достаточно радужном свете. Связался с работодателем и сообщил, что у него функциональное расстройство, что придется пройти интенсивный курс физиотерапии, но прогноз благоприятный.
– Я знаю, что справлюсь с этой чертовой болезнью, – потирая ноги, заявил Мэтью.
Он нашел свой выход.
Поставив окончательный диагноз, я передала Мэтью заботам психотерапевтов, которые держали меня в курсе, как проходит лечение. Со временем он снова научился ходить. Хотел как можно скорее вернуться к работе, и руководство компании позволило ему первое время трудиться удаленно, из дома.
Благодаря сообщениям психотерапевтов маленькие кусочки мозаики постепенно занимали свои места. Мэтью был младшим из трех братьев, каждый из которых по-своему добился успеха. Однако Мэтью всегда казалось, что он недотягивает до их уровня, что он недостаточно хорош.
Изредка мы встречались с ним в больнице. У любого человека рано или поздно возникают сомнения в поставленном диагнозе, и в таком случае нужна была моя помощь, чтобы их развеять. Путь к выздоровлению не бывает прямым, на нем случаются взлеты и падения. Мэтью находил у себя новые симптомы, и я назначала соответствующие анализы или доказывала их бесполезность. Вскоре он научился верить мне на слово.
– Точно? – иногда все-таки переспрашивал он.
– Абсолютно, – отвечала я.
В конце концов Мэтью смог обходиться без меня.
– Представляете, доктор, я снова спятил, – время от времени в шутку говорил он, и я понимала: он не только смирился с диагнозом, но и научился с ним жить. Симптомы никуда не делись, однако теперь он воспринимал их иначе. Мэтью понял, что человеческое тело может функционировать с нарушениями. И если это мешает нормальной жизни, то надо бороться любыми способами.