Н. С. Парамонова – профессор, д-р мед. наук

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием многих клеток и клеточных элементов, сопровождающееся усилением гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности, бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Частота.

Симптомы астмы при использовании анкетного метода выявляются в разных регионах мира у 10–20% опрашиваемых детей 7 и 14 лет. В России при сплошном клинико-функциональном исследовании астма выявляется у 2,5–3% детей всех возрастов, однако на диспансерном учете с астмой состоит всего 1–2%, в Гродненской области – около 4%. Плохая диагностика касается, в основном, больных с легкой формой, которые составляют 70% всех детей с астмой; 2025% больных имеют среднетяжелую и 5–8% – тяжелую формы. В структуре хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезней у детей астма занимает до 50–60%. Предрасполагающими факторами являются атопия (способность к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергена) и бронхиальная гиперреактивность (БГР), повышающие риск развития астмы в 2–3 раза. Эти факторы контролируются генами, расположенными близко друг к другу на длинном плече хромосомы 5, так что их сочетанное наследование наблюдается часто. Ряд других генов, в том числе кодирующих β-адренорецепторы, расположены в том же сегменте 5 хромосомы. Астма несколько чаще встречается у мальчиков в дошкольном возрасте, позже частота среди обоих полов выравнивается.

На концентрацию аллергенов влияет климат (влажность увеличивает обилие спор плесневых грибов, а в высокогорье и на Крайнем Севере мало пыльцы). Играет роль степень индустриального загрязнения воздуха, наличие в воздухе химических аллергенов (никель, хром, формальдегид и др.), жилищные условия (вентиляция, печное отопление, наличие ковров, мягкой мебели, животных, аэрополлютантов). Важнейшую роль играет пассивное курение. Роль перинатальной патологии сводится, по-видимому, к повышению БГР у детей, особенно недоношенных, перенесших заболевания легких. Профессиональные вредности во время беременности, как и ее патология, нарушая фетоплацентарный барьер, могут способствовать сенсибилизации плода. Однако указания на патологию беременности и родов в анамнезе больных астмой фигурируют не намного чаще (относительный риск менее 2,0), чем у детей с другими заболеваниями и у здоровых. Нерациональное питание является важным фактором аллергизации; доказана протективная роль грудного вскармливания.

У детей первого года причинными чаще являются лекарственные и пищевые аллергены, в возрасте 1–5 лет – бытовые аллергены; с 3–4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. Из бытовых аллергенов ведущими являются клещи Dermatophagoides pteronissimus, D. farinae, D. microceras, Euroglyphus mainei, составляющие основную часть домашней пыли (до 90% положительных кожных проб у детей 1–3 лет). Клещи размножаются в мягкой мебели и коврах при температуре 22–26°С, при меньшей температуре они размножаются в матрацах, согреваемых спящим ребенком.

Эпидермальные аллергены, слюна кошек, собак, хомяков, шерсть, перо, хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии) – частые причинные аллергены. В сырых помещениях круглогодично имеются споры грибов Aspergillus, Мисог, споры Cladosporium и Alternaria попадают в воздух с марта по ноябрь.

Пыльцевая сенсибилизация при астме нередка. Сезон цветения деревьев (ольха, береза, лещина, ива, дуб, каштан, тополь) приходится в средней полосе на конец марта – май. Летом поллиноз связан с пыльцой злаковых (тимофеевка, ежа, костер, овсяница, пшеница, рожь), в августе-сентябре – с амброзией, лебедой, крапивой, полынью. Более чем у половины больных сенсибилизация поливалентна.

Сенсибилизируют и лекарства (прежде всего пенициллин, витаминные препараты) – во время лечения, из окружающей среды (при производстве) или из продуктов животноводства. Аспирин и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенсибилизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

В качестве факторов, способствующих развитию астмы, могут выступать такие поллютанты, как хром и никель, бактериальные и вирусные инфекции, особенно РС-вирусная, повышающая уровень IgE и степень БГР. Есть данные о большей частоте астмы у носителей HBsAg.

Пусковая (триггерная) роль, прежде всего ОРВИ, общеизвестна, это относится и к Ск pneumoniae («астма позднего начала» у подростков), и к микоплазме, но причинная роль инфекции в развитии астмы строго не доказана. У многих больных астмой находят желудочно- пищеводный рефлюкс.

Частыми триггерами приступа являются табачный дым, промышленные выбросы. У метеопатов приступ может развиться при прохождении атмосферных фронтов, перед грозой, при сильных ветрах, резком падении температуры.

Частым фактором, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, является физическая нагрузка, во время которой на фоне гипервентиляции изменяется секреция слизи и реактивность бронхов. Обычно речь идет о субмаксимальной нагрузке длительностью 3–5 мин., но у нетренированного больного и меньшее напряжение способно вызвать приступ.

Вызвать приступ может психологический стресс; при большой зависимости ребенка от матери приступы наблюдаются чаще.

Классификация астмы как болезни.

Выделяют аллергическую и неаллергическую астму, у детей чаще наблюдается аллергическая форма. Типичными клиническими проявлениями астмы являются приступы удушья, астматический статус.

Бронхиальная астма делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую; если у больного отдельные признаки относятся к разной степени тяжести, она оценивается по максимальному признаку. Различают периоды обострения и ремиссии.

Клиника астмы зависит и от характера сенсибилизации – частые приступы характерны для реагирующих на домашнюю пыль (клеща), сезонность – для пыльцовой (цветение) и некоторых форм грибковой астмы. Пищевая аллергия (к рыбе, цитрусовым, яйцам, коровьему молоку) часто сопутствует сенсибилизации к домашней пыли.

Таблица 44 – Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести

Астма может протекать без типичных приступов в следующих формах:

1. Астматический бронхит – форма легкой бронхиальной астмы интермиттирующего течения. Диагностируется чаще у детей старше 4–5 лет с повторными эпизодами бронхита на фоне ОРВИ (реже на воздействие неинфекционного аллергена), который протекает с обструкцией, но без типичных приступов. (В возрасте до 4–5 лет, если редкие эпизоды возникают только на фоне ОРВИ, ставят диагноз РОБ.) В ремиссии симптомы отсутствуют, но функциональные пробы часто выявляют легкую обструкцию, скрытый бронхоспазм (проба с бронходилататорами) и/или БГР.

2. Ночной кашель – приступообразный спастический кашель в ночное время является эквивалентом астмы; в большинстве случаев он наблюдается в начале болезни, к нему постепенно присоединяются классические приступы.

3. Астма физического напряжения у детей, как изолированная форма, наблюдается редко, как и психогенная астма; речь обычно идет о больных классической астмой, у которых эти факторы являются триггерами приступов.

4. Сочетание астмы с атопическим дерматитом у маленьких детей обозначается как дермато-респираторный синдром.

5. Аспириновая астма не имеет в своей основе аллергического механизма, она возникает вследствие инактивации циклооксигеназы и нарушения синтеза простагландинов; при ней отмечаются и анафилактические реакции на НПВС, а также полипы в носу. Поскольку многие больные с атонической астмой дают подобные реакции на НПВС, следует быть осторожным с их назначением.

Клинические проявления и диагностика.

Приступный период. Симптоматика приступа складывается из признаков обструкции (удлиненный выдох и свистящие хрипы, ортопноэ) и дыхательной недостаточности (учащение дыхания, беспокойство, цианоз). При астматическом статусе обструкция связана не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и богатого белком экссудата, формирующего слепки мелких бронхах. При этом дыхательные шумы ослабевают («немое легкое»), что чревато остановкой дыхания.

Важный признак – ответ на лечение, которое, будучи начато своевременно, в большинстве случаев снижает тяжесть приступа. К числу тяжелых относят формы, при которых ребенок без системной терапии ГК не может достичь ремиссии.

Таблица 45 – Критерии оценки тяжести приступа астмы у детей

Примечание: * – в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии.

У детей 1–2 года жизни чаще всего приступы провоцируют ОРВИ, нередко в сочетании с ларингитом (крупом). Своеобразие приступа заключается в наличии предвестников (изменение поведения за 1–2 дня до приступа), сухом навязчивом кашле в начале приступа, появлением, наряду с сухими, обильных влажных хрипов, сохраняющихся в течение нескольких дней. Дифференциальный диагноз с обструктивным бронхитом.

Клинические проявления и диагностика вне приступа

Решающими для диагноза астмы являются обструктивные явления в анамнезе, однако далеко не все родители предоставляют достаточную информацию.

Подозрение на астму должно возникать при указании на следующие симптомы:

1. частые бронхиты, особенно при наличии аллергических проявлений у ребенка или его родственников;

2. «частые ОРЗ» без повышения температуры;

3. связь «бронхитов и ОРЗ» с экспозицией аллергену;

4. приступы кашля, одышка при физической нагрузке, возбуждении, гипервентиляции, выходе на мороз;

5. упорный кашель, особенно ночной;

6. сезонность респираторной симптоматики (поллиноз?);

7. периодически возникающее чувство сдавления в груди.

Отсутствие легочной симптоматики вне приступа не исключает диагноза астмы, но вздутие легких на снимках и коробочный оттенок при перкуссии, ослабленное поверхностное дыхание, удлинение выдоха и хрипы (в т.ч. после нескольких форсированных выдохов) усиливают подозрения. При исследовании ФВД в пользу астмы говорит снижение ОФВ1, показателей пневмотахометрии (ПСВ), изменения кривой поток-объем (МОС), а также положительная проба с бронходилататорами: увеличение ОФВ (!) более чем на 12% свидетельствует о наличии скрытого бронхоспазма. Бронхоскопия и бронхография используется при подозрении на другую патологию.

Позитивный аллергологический анамнез (наследственность, атопия в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, лекарств), положительные кожные пробы, увеличение уровня IgE (›100 МЕ/л) повышают вероятность диагноза астмы. Симптомы желудочно- пищеводного рефлюкса (изжога, срыгивание), не исключая диагноза астмы, может указать на причину обструкции.

Дифференциальная диагностика.

В грудном и раннем возрасте повторные эпизоды обструкции наблюдаются при рецидивирующем обструктивном бронхите, который не отождествляется с астмой, хотя в ряде случаев представляет собой ее дебют. В отличие от РОБ, при астме обострения имеют характер приступа и/или развиваются хотя бы в части случаев, в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов. При наличии 3 и более обструктивных эпизодов правильнее ставить диагноз астмы и проводить соответствующее базисное лечение.

Для детей с хроническим бронхиолитом с облитерацией, синдромом Вильямса-Кемпбелла, лобарной эмфиземой и другими пороками развития бронхов также характерна обструкция, которая обычно имеет более упорный, чем при астме, характер. При других хронических заболеваниях (хроническая пневмония, муковисцидоз) нередко наблюдается наслоение аллергической астмы. Поэтому во всех подозрительных и атипичных случаях важно провести пульмонологическое обследование.

Прогноз

Астма, начавшаяся в детстве, особенно раннем, течет более благоприятно, чем при более позднем начале. Это касается как астматического бронхита, ремиссия при котором наблюдается в школьном возрасте в 85–90% случаев, так и легкой астмы, при которой прекращение приступов наблюдается также нередко. Это, однако, не должно быть поводом для благодушия, поскольку связь детской астмы с взрослой несомненна, а частота перехода оценивается в 60% и более.

Хотя при среднетяжелой и тяжелой астме можно добиться значительного улучшения, полное прекращение приступов с возрастом наблюдается редко. Нерегулярное лечение уже в подростковом возрасте может способствовать развитию необратимых изменений – ремоделированию дыхательных путей, Летальность при тяжелой (чаще неправильно леченой) астме достигает 1–3%, при стероидозависимой – 6%.

Лечение

Цель лечения астмы – достижение стойкой ремиссии.

Следует разъяснить родителям, что методы полного излечения астмы еще не созданы и что задачами лечения должно быть:

1. предупреждение приступов астмы,

2. поддержание нормальных или близких к ним показателей ФВД,

3. создание максимально высокого качества жизни с обеспечением нормального физического развития, обучения и социализации,

4. предупреждение прогрессирования астмы при возможно более полном исключении побочных эффектов терапии.

Лечение астмы должно быть индивидуализировано и проводиться при тщательном мониторинге (дневник симптомов, ПСВ, периодические осмотры).

Оно включает:

1. устранение аллергенов и других причинных факторов из окружения больного;

2. базисное (превентивное, контролирующее) лечение;

3. фармакотерапия острого периода болезни;

4. аллерген-специфическая иммунотерапия;

5. обучение пациента и реабилитация.

Базисное лечение.

Базисная терапия имеет целью подавление воспалительного процесса в слизистой оболочке бронха, что предотвращает (или урежает) приступы.

При редких приступах астмы (легкая интермиттирующая) базисная терапия не показана, у детей первых 3 лет жизни, особенно при выраженности кожного процесса, используют кетотифен (курсом не менее 3–6 мес.).

При персистирующей легкой, среднетяжелой и тяжелой астме используют ИГК, начальная доза которых зависит от тяжести процесса. В случае достижения полного контроля над симптомами дозу ИГК снижают, обычно через 3 месяца. При недостаточной эффективности дозы ИГК ее следует ступенеобразно повысить, однако лучше сперва попытаться добиться эффекта от добавления β-агониста длительного действия (или перехода на комбинированный препарат), который создает эффект «потенцированного синергизма» (серетид); это часто позволяет использовать меньшую дозу ИГК. Такая комбинация в настоящее время является терапией выбора тяжелой и среднетяжелой астмы как у взрослых, так и у детей. ИГК можно комбинировать с теофиллином длительного действия и антилейкотриеновыми препаратами, что часто позволяют сократить потребность в ИГК.

Системные ГК вводят при неэффективности больших доз ИГК в комбинации с пролонгированными препаратами. Чаще всего системные ГК приходится вводить при рефрактерных обострениях тяжелой астмы, которые продолжают и по окончании приступа. У большинства детей, однако, удается постепенно заменить системные ГК на ИГК.

Длительность лечения ИГК – не менее 6 мес.; их отменяют только по достижении стойкой ремиссии, иногда через несколько лет, но и в этих случаях возможен возврат симптомов. Термин «зависимая от ИГК астма» не применяют: их длительное применение – основа базисной терапии.

При астме, обусловленной, в основном, одним аллергеном, эффективно проведение специфической иммунотерапии.

Лечение приступа астмы.

Приступ астмы – тяжелое, а порой мучительное испытание для ребенка, поэтому его следует снимать незамедлительно самыми эффективными методами, не прибегая к доморощенным приемам типа задержки дыхания или неэффективным лекарствам (противокашлевые, Бронхолитин, травы, папаверин, Ношпа), которые лишь препятствуют применению действительно эффективных средств. Схемы снятия приступа путем последовательного применения β2-агонистов, антихолинергических препаратов, системных стероидов уступили место рекомендациям по применению комбинаций препаратов в зависимости от тяжести приступа и пред-шествующего опыта больного.

Таблица 46 – Дозировка препаратов для детей 0–5 лет

Примечание:

1. В скобках указаны максимальные суточные дозы и минимальные интервалы

2. Может возникнуть необходимость в более высоких дозах в связи с недостаточной эффективностью устройств, обеспечивающих доставку препарата

3. Применять Ипратропия бромид не чаще, чем каждые 6 ч для предупреждения атропиноподобных токсических эффектов

4. Не рекомендуется использовать у грудных младенцев

Препараты для снятия приступа:

1. β 2 -агонисты короткого действия:

• через небулайзер: вентолин небулы – неразведенные, на ингаляцию 2,5 мл (2,5 мг), для маленьких детей 0,1–0,15 мл/кг за 5–10 мин.;

• дозированный ингалятор со спейсером (по 1–2 дозы);

• внутрь 2–4 мг при нетяжелых приступах.

2. Комбинация β 2 -агонистов с ипратропия бромидом (более эффективна):

• добавить к вентолину – атровент 0,5–1,0 мл (125–250 мкг) на ингаляцию;

• беродуал – р-р для небулайзера: детям до 5 лет по 10 капель, старше 6 лет – по 20 капель на ингаляцию;

• беродуал – дозированный аэрозоль по 1–2 дозы.

3. Эуфиллин:

• внутрь в разовой дозе 4–5 мг/кг при 3–4 приемах в сутки;

• в/в капельно в начальной дозе 5 мг/кг за первые 30 мин. инфузии, а далее по 1 мг/кг/ч (оптимальная концентрация в крови – 10–15 мкг/мл)

4. Ингаляционные ГК через небулайзер:

• пульмикорт 2 мл (1 мг) по 0,250–1,0 мг, в т.ч. в смеси с бронхолитиками.

5. Системные ГК – по следующим показаниям:

• недостаточный эффект начальной ингаляционной терапии;

• тяжелые приступы и астматический статус;

• анамнестические указания на необходимость использования стероидов для купирования приступа;

• приступ у детей с гормонозависимой астмой.

При легких приступах проводят ингаляции (β2-агониста – одного или с ипратропия бромидом, при необходимости повторно каждые 20 мин. в течение 1 часа; допустимо использование β2-агониста или эуфиллина внутрь.

При среднетяжелом приступе – при отсутствии эффекта от 2–3 ингаляций указанными выше средствами, а у детей, получавших ранее ГК – с самого начала подключают ингаляции Пульмикорта или системные ГК – из расчета по преднизолону внутрь 1–1,5 мг/кг или в/в 30–120 мг.

При тяжелом приступе и астматическом статусе, наряду с указанными выше средствами, необходима оксигенация (О2 через маску или носовые канюли), гидратация (в/в смесью равных частей физраствора и 5% р-ра глюкозы 10–20 мл/кг в течение 3–5 часов). Параллельно проводится терапия ГК в/в или в/м в высоких дозах (гидрокортизон 100 мг/кг, дексаметазон 0,25 мг/кг или метилпред 60–125 мг каждые 4–6 часов), что позволяет предупредить развитие астматического статуса. При отсутствии эффекта в течение 1 часа такой терапии вводят эуфиллин в/в, повторяя в/в инфузии ГК или вводя их внутрь (преднизолон детям до 1 года 2 мг/кг/сут, 1–5 лет – 20 мг/сут, 5 лет и более – 30–60 мг/сут). Допустимо введение адреналина 0,1% р-ра 0,01 мл/кг п/к или в/в (не более 0,3–0,5 мл).

Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу ГК – сразу или при отсутствии эффекта от 1-й дозы β2-агониста.

По окончании недлительного (1–2 дня) приступа системные ГК отменяют сразу, т.к. это не влияет на функции надпочечников, при более длительном их применении проводится постепенная их замена на ИГК.

Во время приступа, особенно тяжелого, следует избегать седативных средств, а также N-ацетилцистеина, который может усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного бактериального очага.

В послеприступном периоде продолжают лечение β2- агонистами и ИГК, интенсивность и длительность которого зависит от стойкости симптоматики и потребности в базовой терапии.

Новые препараты в лечении астмы.

В Беларуси зарегистрирован Омализумаб (omalizumab – Xolair фирмы Novartis), представляет собой рекомбинантные моноклональные антитела к IgE, связывая которые, удается уменьшить выброс медиаторов аллергии, включая гистамин и лейкотриены.

Альтернативные методы лечения

Немедикаментозные методы лечения (дыхательные приемы, спелеотерапия, физиотерапия, акупунктура и др.) должны использоваться только как вспомогательные методы на фоне базисной терапии.

Респираторная терапия включает дыхательные тренировки, обучение сознательному контролю дыхания, управляемую гиповентиляцию, релаксационную и гипоксическую тренировку (дыхание смесью с концентрацией О2 порядка 11–12%). Эти меры включают в программу реабилитации.

ЛФК способствует повышению физической выносливости больных и их социальной адаптации путем участия в посильных спортивных упражнениях. Возникновение бронхоспазма не должно этому препятствовать, если использовать профилактически β2-агонист.

Вибромассаж используется в конце приступа при обилии мокроты.

Спелеотерапия основана на изоляции больного от аллергенов, она способствует прекращению приступа. На этом же принципе базируется горноклиматическое лечение, при этом возможно и воздействие гипоксии. Рассматривать эти виды лечения как обязательные не следует. Эффективность галотерапии (пребывание в имитирующей солевую шахту комнате) сомнительна, при одновременной подаче в галокамеру аэрозоля (например, поваренной соли) возможен некоторый секретолитический эффект.

Физиотерапия. Методы электролечения неэффективны. Сообщения об эффективности лазеротерапии и магнитотерапии нуждаются в объективном подтверждении в четко спланированных терапевтических испытаниях.

Акупунктура в состоянии снять легкий приступ астмы, однако длительный ее эффект (как и электропунктуры, пришедшей на смену акупунктуре ввиду малой эффективности последней) не доказан.

Психотерапия не должна рассматриваться как альтернатива – она важна для каждого больного.

Контроль за лечением приступа астмы осуществляется по степени выраженности диспноэ, участия вспомогательных мышц, выраженности дыхательных шумов, пневмотахометрии, при тяжелых приступах – SaO2, газов крови.

Для наблюдения за течением астмы и базисным лечением обязательно ведение дневника, в котором ежедневно записываются симптомы астмы (свистящий выдох и хрипы, одышка, ночные симптомы, приступы), данные пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет), потребность в бронхолитиках короткого действия. При ухудшении симптоматики, увеличении разницы между утренней и вечерней пневмотахометрией (более 20%) и возрастании потребности в бронхолитиках проводят усиление базовой терапии, при улучшении показателей в течение 3-х месяцев возможно ее сокращение на 1 ступень.

Ведение дневника способствует развитию самоконтроля и большей самостоятельности в решении проблем, которые ставит болезнь.

Профилактика

Первичная профилактика включает, в основном, элементы здорового образа жизни. Это обеспечение нормальной беременности и исключение вредных факторов (аллергенов и либераторов гистамина в пище, курения, лекарств, профессиональных вредностей), грудное вскармливание, удаление из окружения ребенка облигатных аллергенов (животные, перо, накопители пыли), чистота воздуха (пассивное курение, химические загрязнители), закаливание. Специфическая иммунотерапия поллиноза может предупредить развитие астмы (переход «на этаж ниже»).

Вторичная профилактика имеет целью предотвращение приступов астмы и ее утяжеления. Наряду с указанными элементами здорового образа жизни, в окружении больного следует провести возможно более полное удаление аллергенов. Важнейшим элементом вторичной профилактики (как и лечения) является обучение родителей и больных-подростков в астма-школе.

Питание: следует полностью удалить все продукты (и лекарства), вызывающие обострение астмы или усиление кожных проявлений.

Меры по борьбе с клещом важны для всех больных астмой, поскольку риск сенсибилизации возникает при концентрации продуктов его жизнедеятельности в домашней пыли даже порядка 2·109 (2 нг/r), а приступы астмы – при еще более низкой.

Меры по борьбе с клещом включают следующие шаги:

1. тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воздуха в комнате;

2. температура в квартире не выше 18°;

3. удаление собирающих пыль ковров, тяжелых портьер, картин;

4. ограничение количества мягкой мебели (лучше – с синтетическим покрытием), использование стираемых чехлов на нее;

5. содержание книг и постельного белья на закрываемых полках или в шкафах;

6. ежедневная влажная уборка, лучше увлажняющей моделью пылесоса;

7. частое мытье мягких игрушек и периодическое помещение их в камеру морозильника (t° ниже -15°), что убивает клеща;

8. применение акарицидов, позволяющее уменьшить концентрацию клещей.

Для борьбы с грибками рекомендуется:

1. уборка ванных комнат 1 раз в месяц с дезрастворами, подавляющими рост грибков;

2. следить за появлением пятен сырости на стенах и потолках;

3. отказ от комнатных растений, т.к. в горшках растут плесневые грибки;

4. в сельской местности предотвращать контакт больного с источниками грибков (компост, прелое сено и т. д.).

Важно создать ребенку здоровые условия сна:

1. замена перьевых подушек в доме на синтетические или ватные;

2. ежегодная их замена;

3. использование матрасов и одеял из синтетических материалов;

4. покрытие матраса ребенка полиэтиленовой пленкой, помещение подушки в 2 наволочки, использование специальных тканей для наволочек и матрасов, уменьшающих проникновение аллергенов;

5. регулярное проветривание постельных принадлежностей на солнце или на морозе.

Желательно не держать дома домашних животных, наличие аллергенов не зависит от длины их шерсти.

При невозможности удаления животного:

1. держать его, по возможности, вне помещений, где постоянно находится ребенок;

2. проводить неоднократную тщательную уборку помещения; регулярно мыть животное;

3. при наличии аквариума следует полностью исключить сухой корм (рачки дафнии).

Общие рекомендации:

1. следует исключить курение в доме;

2. шерстяные ткани могут вызывать обострения, лучше использовать одежду из хлопка или синтетики;

3. следует предотвращать контакт ребенка с веществами бытовой химии (стиральные порошки, дезинфектанты, растворители, краски), а также парфюмерией (духи, лаки для волос, дезодоранты и др.);

4. следует избегать контакта с источниками респираторных инфекций.

Меры предупреждения приступов пыльцевой астмы базируются на профилактическом лечении (кромоны), поскольку избежать контакта с пыльцой сложно, при тяжелых приступах возможен переезд на время цветения в горы (на высоту более 1500–2.000 м) или в район, где не растут деревья и травы, вызывающие обострение у больного ребенка.

Контроль неспецифических факторов – триггеров – включает предупреждение ОРВИ, контакта с химическими поллютантами, прекращение пассивного курения. Больные астмой чаще обычного страдают от ОРВИ, снижение их частоты достигается применением бактериальных лизатов – ВП-4, бронхомунала, ИРС-19, рибомунила. Важна психологическая адаптация ребенка, борьба с гиперопекой, зависимостью ребенка от матери, приучение его к самостоятельности, в т. ч. в отношении мер по борьбе с приступом астмы. Воспитание в ребенке уверенности в себе, способности самостоятельно справляться с болезнью, важно для его социальной адаптации. Этому способствуют общение со сверстниками, занятия физкультурой.

При астме физического напряжения рекомендуется использовать до нагрузки β2-агонист (за 5–10 мин.) или эуфиллин (за 15–20 мин.) в обычной дозе. Применение этих препаратов показано во всех случаях, когда избежать воздействия триггеров невозможно.

Санаторное лечение следует использовать для повышения физической выносливости; поскольку по приезде на морской курорт дети часто дают обострения астмы, надо быть готовыми к этому; оптимальный срок пребывания – 2 месяца и более.

Профилактические прививки больным астмой показаны всеми вакцинами, включая гриппозные; их проводят в периоде ремиссии на фоне стабилизации состояния – спонтанного или медикаментозного. Сроки прививки после очередного приступа определяются индивидуально, в большинстве случаев они не должны превышать 2–3 недель, по эпидпоказаниям возможно и более раннее проведение прививок. Базисная терапия (включая ИГК) не препятствует проведению прививок, исключение составляют больные, получающие длительно (более 2 недель) ГК системно в дозе 20 мг/сут. Детям, получающим специфическую иммунотерапию, прививки проводят через 2–4 недели после инъекции аллергена, последние возобновляют через такой же срок после прививки.