Харченко О. Ф. – доцент, канд. мед. наук

Анатомо-физиологические особенности билиарного тракта у детей

Начальным звеном желчевыводящей системы являются межклеточные желчные канальцы, образованные билиарными полюсами двух и более смежных гепатоцитов. Стенками желчных канальцев являются цитоплазматические мембраны гепатоцитов. Межклеточные канальцы, сливаясь друг с другом на периферии печеночной дольки, образуют более крупные перилобулярные протоки (терминальные дуктулы, канальцы Гернига). Проходя через терминальную пластину гепатоцитов, в перипортальной зоне они впадают в междольковые желчные протоки, которые анастомозируют между собой, увеличиваются в размерах и становятся крупными септальными протоками. Начиная с этого уровня, в протоках определяется слой гладкомышечных волокон и, соответственно, периферическая иннервация. Междольковые протоки, сливаясь между собой, образуют крупные долевые, которые выходят из печени и образуют общий печеночный проток, продолжающийся в общий желчный проток (ОЖП) (см. рис. 9).

Его началом считается место соединения печеночного протока с пузырным, а заканчивается он на задней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

Рисунок 9 – Анатомия внепеченочного билиарного тракта

Длина ОЖП 8–12 см, диаметр составляет 0,5–1 см, при УЗИ – 0,2–0,8 см. Желчный пузырь (ЖП) у новорожденных иногда имеет веретенообразную, а в последующем – грушевидную или воронкообразную форму. Стенка ЖП представлена мышечными и эластическими волокнами без четко выделенных слоев. Слизистая оболочка ЖП складчатая, не содержит желез, имеет углубления, проникающие в мышечный слой (крипты Люшки) и инвагинации, доходящие до серозной оболочки (синусы Рокитанского-Ашоффа). Вместимость желчного пузыря 30–50 мл. В месте перехода желчного пузыря в пузырный проток мышечные волокна принимают циркулярное направление, образуя сфинктер ЖП (Люткенса).

Секреция желчи идет непрерывно в течение суток, за сутки синтезируется от 0,5 до 2,0 литров желчи. Направление движения желчи определяется взаимодействием печеночной секреции, ритмической деятельностью сфинктеров терминального отдела общего желчного протока, сфинктера желчного пузыря, клапана пузырного протока, а также всасывательной функцией слизистой оболочки желчного пузыря и всех протоков, что создает градиент давления, продвигающий желчь. Из печеночных и общего желчного протока желчь поступает в?

ЖП в момент закрытия сфинктера Одди, которому принадлежит ключевая роль в создании градиента давления. Вне пищеварения сфинктер Одди закрыт не постоянно, и небольшие порции желчи все время поступают в двенадцатиперстную кишку. После окончания пищеварения желчь поступает в желчный пузырь в течение трех и более часов.

Мускулатура сфинктера Одди состоит из:

1. собственно сфинктера ампулы большого дуоденального сосочка (сфинктер Вестфаля), который обеспечивает разобщение протоков с двенадцатиперстной кишкой;

2. собственно сфинктера общего желчного протока (холедоха);

3. из сфинктера панкреатического протока (рис. 10)

Рисунок 10 – Анатомия сфинктера Одди

1. Сфинкер холедоха

2. Сфинкер панкреатичекого протока

3. Сфинкер Вестфаля

Желчный пузырь выполняет следующие функции:

1. депонирование и концентрация желчи в межпищеварительный период;

2. абсорбция воды и электролитов;

3. сокращение и порционная подача желчи в двенадцатиперстную кишку во время пищеварения.

Желчный пузырь выступает как регулятор давления желчи по всей желчевыделительной системе. Имея на своей поверхности большое количество рецепторов, он рефлекторным путем регулирует процесс образования желчи в печени. Так, при повышении давления в билиарных путях выше 300 мм водн. ст. образование желчи резко уменьшается, а при опорожнении желчного пузыря процесс образования желчи ускоряется.

Взаимоотношения желчного пузыря и сфинктера Одди базируются на реципрокной иннервации:

1. если сфинктер Одди сокращен, мускулатура желчного пузыря расслаблена, и он наполняется желчью;

2. если сфинктер Одди расслаблен, желчный пузырь сокращается, и желчь выходит в двенадцатиперстную кишку;

3. если давление в 12-перстной кишке снижается, желчь сбрасывается из желчного протока в кишку, и одновременно ускоряется синтез желчи в печени;

4. если давление в 1 2-перстной кишке повышается, то отток желчи из пузыря замедляется, и одновременно тормозится синтез желчи в печени.

Таким образом, основными механизмами регуляции движения желчи является саморегуляция, взаимосопряженная работа желчного пузыря и сфинктера Одди, градиент давления на всех уровнях билиарного тракта, величина давления в двенадцатиперстной кишке, которые обеспечивают нормальное желчеобразование, секрецию, концентрацию желчи и ее продвижение по билиарным путям.

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот Желчь представляет собой изотонический электролитный раствор, образующийся в клетках печени и окончательно формирующийся при прохождении первичной желчи по печеночным и внепеченочным желчным путям.

Состав желчи:

1. желчные кислоты – 67%

2. фосфолипиды – 22%

3. белки – 4,5%

4. билирубин – 0,3%

Примерно 50% общего количества желчных кислот составляют первичные кислоты: холевая и хенодезоксихолевая (1:1), 50% – вторичные и третичные желчные кислоты: дезоксихолевая, литохолевая, урсодезоксихолевая и сульфолитохолевая.

Желчные кислоты, синтезируемые в гепатоците, участвуют в кишечно-печеночной (энтерогепатической) циркуляции: из гепатоцита по системе желчных ходов они попадают в двенадцатиперстную кишку и, смешиваясь с пищевыми массами и секретами других пищеварительных желез, принимают участие в процессах метаболизма и всасывания жира. Большая часть желчных кислот всасывается преимущественно в дистальных отделах тонкой кишки в кровь, и через систему воротной вены снова попадает в печень, откуда реабсорбируется печеночными клетками и повторно выделяется в желчь. Гепатоциты секретируют до 90% желчных кислот, возвратившихся в процессе энтерогепатической циркуляции, и около 10% желчных кислот вновь синтезируют. Разбивая этот круг на отдельные звенья, можно представить, какие конкретно процессы происходят в ключевых органах желудочно-кишечного тракта.

В печени:

1. биосинтез первичных желчных кислот и холестерина,

2. конъюгация и реконъюгация желчных кислот,

3. секреция конъюгированных желчных кислот.

В тонком кишечнике:

1. Пассивная и активная абсорбция конъюгированных желчных кислот.

2. Пассивная абсорбция неконъюгированных желчных кислот.

В толстом кишечнике: образование вторичных желчных кислот путем бактериального дегидроксилирования первичных (предварительно деконъюгированных) желчных кислот.

Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот в организме здорового ребенка происходит от 2 до 6 раз в сутки и зависит от количества и качества принимаемой пищи. Т.к. под воздействием ферментных систем печени вторичные желчные кислоты подвергаются различным превращениям, то наличие последних в желчи, в определенной степени, характеризует функциональное состояние печеночных клеток. Поэтому исследование уровня желчных кислот в сыворотке крови имеет большое значение для ранней диагностики нарушений функционального состояния печени.

Основная функция желчных кислот – участие в эмульгировании жиров. Пузырьки углекислого газа, образующиеся при взаимодействии соляной кислоты с бикарбонатом в полости двенадцатиперстной кишки, вместе с желчными кислотами обеспечивают эмульгирование жиров до мельчайших капелек, что улучшает доступность липаз к триглицеридам. Образовавшиеся в результате расщепления нейтрального жира жирные кислоты и моноглицериды всасываются энтероцитами в виде липоидно-желчных солей.

Классификация

В настоящее время в соответствии с Римским консенсусом различают:

1. По локализации

• Дисфункция желчного пузыря

• Дисфункция сфинктера Одди

2. По этиологии

• Первичные (10–15%)

• Вторичные (85–90%)

3. По функциональному состоянию

• Гиперфункция

• Гипофункция

В МКБ-10 данная патология выделена под рубрикой К82.8 «Дискинезия желчного пузыря и пузырного протока» и К83.4 «Спазм сфинктера Одди».

Этиология и патогенез

Причины первичных дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей следующие:

1. нейрогуморальные нарушения регуляции моторной функции билиарного тракта;

2. дисбаланс висцеро-висцеральных связей;

3. хронический дуоденит с моторными нарушениями (дуоденогастральный рефлюкс);

4. дуоденальный папиллит на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

5. соматовегетативные расстройства: неврозы, стрессовые факторы, отрицательные эмоции.

Большое значение в развитии ДЖП имеют гастроинтестинальные пептиды (гормоны и нейротрансмиттеры). Известно, что большинство регуляторных пептидов обладают выраженным влиянием на моторную активность органов желудочно-кишечного тракта.

Таблица 63 – Регуляторные пептиды и нейротрансмиттеры моторной активности органов желудочно-кишечного тракта

Как видно из приведенной выше таблицы, в регуляции деятельности системы желчеотделения участвует большое количество гуморальных агентов. В частности, дистальные отделы ЖВП, в том числе и область сфинктера Одди – место приложения серотонина, энкефалина, нейропептида Y, соматостатина, субстанции Р, кальцитонин ген-связанного пептида, бомбезина.

Вторичные функциональные нарушения ЖВП могут наблюдаться:

1. при гормональных нарушениях (у детей – чаще всего сахарный диабет)

2. врожденных аномалиях развития почек (правосторонний нефроптоз)

3. на фоне хронического холецистита

4. при хроническом гастродуодените и хроническом дуодените; язвенной болезни желудка и ДПК

Диагностика

Диагноз дисфункциональных расстройств желчевыводящей системы ставят на основании данных анамнеза, результатов физикальных и лабораторно-инструментальных методов обследования (УЗИ, микроскопического и биохимического исследования желчи).

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание:

1. на характер болевых ощущений (ноющая, схваткообразная боль, чувство тяжести в правом подреберье)

2. на иррадиацию болей

3. на связь с приемом пищи, длительность болевого синдрома. Болевой синдром имеет свои особенности в зависимости от вида

4. дискинетических расстройств и позволяет поставить предварительный диагноз уже на стадии сбора анамнеза. Болевой синдром часто сопровождается тошнотой, рвотой, иногда с примесью желчи.

При обследовании пациента необходимо исключить симптомы воспаления желчного пузыря:

1. симптом Кера – в области проекции желчного пузыря, расположенной у места пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с краем ложных ребер, появляется болезненность при глубокой пальпации во время вдоха;

2. симптом Мерфи – осторожное, мягкое введение руки в зону проекции желчного пузыря, и при глубоком вдохе пальпирующая рука вызывает резкую болезненность;

3. симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги;

4. симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудинно-ключично- сосцевидной мышцы справа.

При физикальном обследовании необходимо провести:

1. измерение температуры тела;

2. осмотр видимых слизистых оболочек (склеры, конъюнктивы, уздечка языка) и кожных покровов для своевременного выявления желтухи холестатического характера;

3. определение напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подрёберной и эпигастральной областях.

Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования включают:

1. клинический анализ крови: лейкоцитоз (свидетельствует о присоединении к функциональным расстройствам воспалительного процесса; его выраженность коррелирует со степенью тяжести холецистита);

2. общий анализ мочи;

3. копрограмму;

4. биохимический анализ крови: билирубин и его фракции, холестерин, ACT, АЛТ, ЩФ, общий белок и белковые фракции, амилаза;

5. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;

6. Фиброгастродуоденоскопию;

7. по возможности микроскопическое, бактериологическое, биохимическое исследование желчи.

Особенности дисфункции желчного пузыря по гиперкинетическому типу

Болевые приступы имеют схваткообразный характер и возникают в связи:

1. с сильными эмоциями;

2. со стрессами;

3. с нервно-психическими перегрузками;

4. со значительной физической нагрузкой (за счет повышения внутрибрюшного давления).

Схваткообразные боли протекают по типу желчной колики средней интенсивности, купируются самостоятельно или с помощью спазмолитиков. При глубокой пальпации отмечается сильная болезненность в области проекции желчного пузыря. Край печени у реберной дуги, ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Клинический и биохимический анализы крови, как правило, не отличаются от нормальных показателей.

Особенности дисфункции желчного пузыря по гипокинетическому типу

Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции желчного пузыря является характерный болевой синдром, чаще дистензионного характера: чувство распирания в правом подреберье, боли длительные, тупые, неинтенсивные, без иррадиации, характерна связь боли с приемами пищи (усиление) и уменьшение ее после дуоденального зондирования, «слепых» зондирований, приема холекинетических средств. Наряду с болью в правом подреберье больных беспокоят диспепсические явления: ухудшение аппетита, отрыжка воздухом, пищей, горьким (при наличии дуодено- гастрального рефлюкса), тошнота, реже рвота желчью, диарея, особенно после приема обильной жирной пищи в результате поступления в кишечник неадекватного количества несвоевременно выделившейся желчи. Как правило, пациенты этой группы имеют избыточную массу тела.

При поверхностной ориентировочной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации по методу Образцова – Стражеско отмечается умеренная болезненность в области проекции желчного пузыря. Край печени у реберной дуги ровный, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи, Харитонова, Боаса отрицательные.

Клинический и биохимический анализы крови не отличаются от таковых показателей у здоровых лиц.

При биохимическом исследовании желчи показатели свидетельствуют о нарушении коллоидной стабильности желчи, развившейся за счет застойного синдрома: холатохолестериновый коэффициент становится менее 10. Для выявления латентной недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, часто сопутствующей дисфункции желчного пузыря, целесообразно исследование уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови и копрологическое исследование.

Лечение

Цели: восстановление нормального оттока желчи и секрета поджелудочной железы, для чего необходимо:

1. восстановить продукцию желчи;

2. нормализовать двигательную функцию желчного пузыря;

3. восстановить тонус сфинктерного аппарата;

4. нормализовать давление в двенадцатиперстной кишке.

Общие рекомендации

Соблюдение режима дня (регулярные физические нагрузки в виде утренней зарядки, прогулки на свежем воздухе, плавание, туризм, спортивные игры).

Нормализация массы тела.

Лечебное питание.

Режим питания: частые приемы небольших количеств пищи (5- 6-разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоков. Из рациона исключаются газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они вызывают спазм сфинктера Одди.

При гипермоторной дисфункции для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры показано применение продуктов, содержащих магний: гречневая крупа, пшеничные отруби, пшено, различные виды капусты, морепродукты.

При гипотонии желчного пузыря показаны некрепкие мясные бульоны, нежирная сметана, растительные масла и яйца всмятку; салаты, заправленные растительным маслом. Для предотвращения запоров рекомендуются блюда, способствующие опорожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага.

Блюда готовятся в отварном и запеченном виде.

Медикаментозная терапия Медикаментозное лечение при дисфункциональных заболеваниях билиарного тракта зависит от формы дисфункции и характера основного заболевания.

При гипертонической форме дискинезии для купирования болевого синдрома в педиатрической практике чаще всего применяются миотропные спазмолитики:

1. но-шпа (таблетки по 0,04, ампулы 2% раствора по 2 мл) в возрастной дозе;

2. папаверина гидрохлорид (таблетки по 0,01 и 0,04, ампулы 2% раствора по 2 мл) в следующих суточных дозировках: от 6 месяцев до 1 года – 0,01, от 1 до 2 лет – 0,02, 3–4 года – 0,03, 5–6 лет – 0,04, 7–9 лет – 0,06, 10–14 лет – 0,1–0,2, разделенных на 2–3 приема. Разрешен к применению с 6 месяцев.

Препараты назначаются коротким курсом по 3–5 дней, поскольку все они обладают системным спазмолитическим действием. Спазмолитики из группы антихолинергических средств (атропин, метацин, платифиллин) ввиду большого количества побочных эффектов назначаются редко. В клинической практике сегодня широко используется периферический спазмолитик мебеверин (дюспаталин, капсулы по 0,2) по 1 капсуле 2 раза в день, разрешен к применению с 12 лет. Как правило, современные препараты обладают комбинированным действием: спазмолитическим, холеретическим, гепатопротекторным, что позволяет индивидуализировать и минимизировать проводимую терапию. Ниже мы приводим характеристики некоторых комбинированных препаратов.

Олиметин (капсулы по 0,5) – растительный препарат (масло аира, мяты, оливковое, терпентинное, сера). Обладает спазмолитическим, холеретическим, противовоспалительным, мочегонным действием. Принимается по 1–2 капсулы в день до еды.

Холасас (сироп во флаконах по 300 мл). Сгущенный водный экстракт плодов шиповника. Обладает желчегонным действием. Назначается по У-1 чайной ложке за 30 минут до еды.

Холагол (капли во флаконах по 10 мл). Комбинированный препарат (куркума, крушина, оливковое масло, магния салицилат), обладает противовоспалительным и желчегонным действием. Применяется по 1–5 капель на кусочек сахара или хлеба за 30 минут до еды 3 раза в день.

Одестон. (таблетки по 0,2) Действующее вещество – гимекромон. Обладает периферическим селективным спазмолитическим и желчегонным действием. Назначается с 6 до 10 лет в суточной дозе 300 мг (по У таблетки 3 раза в сутки), старше 10 лет – в суточной дозе 600 мг за 30 минут до еды.

ЛИВ-52 (капли и таблетки). Комплексный препарат растительного происхождения (каперсы колючие, цикорий, паслен черный, сенна, терминалия, тысячелистник, тамарикс гальский), обладает противовоспалительным, желчегонным, гепатопротекторным и спазмолитическим действием. Разрешен к применению у детей с 2-х лет.

Возможно применение и гомеопатических средств:

1. Галстена (флаконы по 20, 50 и 100 мл). Комплексный гомеопатический препарат (расторопша, одуванчик, чистотел, сульфат Na, фосфор). Обладает противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием. Разрешен к применению у детей с 2-х месяцев в следующих дозировках: до 1 года – 1 капля, от 1 года до 12 лет – 5 капель, старше 12 лет – 10 капель 3 раза в день за 30 минут до еды. Курс лечения – не менее 3–4 недель.

2. Хепель. Комплексный гомеопатический препарат. Обладает противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием, нормализует процессы вегетативной регуляции желчевыводящей системы. Форма выпуска – таблетки. Назначается сублингвально за 30 минут до еды.

При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии назначают препараты, стимулирующие тонус и сократимость желчного пузыря:

Прокинетики:

1. метоклопрамид (церукал, реглан, перинорм, таблетки по 0,005 и 0,01; 0,1% раствор для приема внутрь во флаконах по 30, 100, 200 мл; 0,5% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл) из расчета 0,25–0,5 мг/кг в сутки, но не более 30 мг в сутки; кратность приема – 3 раза в сутки;

2. домперидон (мотилиум, таблетки по 0,01; 0,1% суспензия для приема внутрь во флаконах по 200 мл) из расчета 0,2–0,4 мг/кг в сутки, разделенные на 2 приема; дозу сиропа для приема внутрь можно рассчитывать по 2,5 мл на каждые 10 кг массы тела;

3. тримебутин (дебридат, трибукс, таблетки по 0,1; сироп, в 5 мл которого содержится 24 мг препарата) в следующих дозировках: до 6 месяцев – 2,5 мл 2 раза в день, 6–12 месяцев – 5 мл 2 раза в день, 1–5 лет – 5 мл 3 раза в день, старше 5 лет – 10 мл 3 раза в день; детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке 2 раза в день.

4. Адаптогены растительного происхождения (настойки лимонника китайского, левзеи, чилибихи, элеутерококка, аралии манжурской, женьшеня, заманихи, пантокрин) из расчета 1 капля на полный год жизни (разовая доза) 3 раза в день.

Холекинетики:

1. гепабене (капсулы); комбинированный препарат (дымянка аптечная, расторопша), обладает холекинетическим и гепатопротекторным действием; разрешен к применению у детей старше 6 лет; назначается по 1–2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды;

2. хофитол (раствор для приема внутрь во флаконах по 120 мл, в 1 мл – 200 мг препарата; таблетки по 0,2; раствор для инъекций в ампулах по 5 мл, в 1 мл – 20 мг препарата); лекарственное средство на основе артишока полевого, обладает системным комплексным действием: гепатопротектор растительного происхождения, холекинетик, уменьшает внутрипеченочный холестаз, обладает мягким диуретическим эффектом, снижает содержание азотистых веществ в крови, улучшает антитоксическую функцию печени, уменьшает синтез холестерина гепатоцитами, нормализует внутриклеточный обмен фосфолипидов, снижает атерогенные фракции холестерина; детям с 6 до 12 лет назначают по 1 таблетке 2 раза в день (сироп – по 2 мл), старше 12 лет – по 1 таблетке (сироп – Змл) 3 раза в день до еды; для парентерального введения препарат назначается из расчета 2,5–3 мг/кг массы тела 1 раз в сутки;

3. карловарская (карлсбадская) соль натуральная, по У-1 чайной ложке на %-У стакана воды 2–3 раза в день за 30 минут до еды;

4. ксилит, получают из хлопковой шелухи, выпускается в виде плиток по 100–200 г; применяются в виде 10% раствора из расчета 35 мл на год жизни 3 раза в день за 30 минут до еды;

5. сорбит, образуется при гидрировании глюкозы; применяется в виде 10% раствора из расчета 3–5 мл на год жизни 3 раза в день за 30 минут до еды;

6. берберин (таблетки по 0,005); препарат содержит алкалоид листьев барбариса, принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день перед едой.

Средний курс медикаментозного лечения при билиарной дисфункции составляет 2–3 недели. Для закрепления эффекта применяют фитотерапию. Выбор трав, обладающих желчегонным действием, достаточно широк: аир болотный, артишок посевной, барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, одуванчик лекарственный, мята перечная, сушеница топяная, кукурузные рыльца, шалфей лекарственный, зверобой продырявленный, горец змеиный, шиповник. Курс – 1 месяц.

Хорошим дренажным действием обладают тюбажи по Демьянову. Утром натощак пациент принимает «желчегонный завтрак» – 2 яичных желтка либо теплое оливковое или кукурузное масло: до 3-х лет – 1,5 столовые ложки, после 3-х лет – 2,5 столовые ложки, либо 100 мл 10% раствора сорбита или ксилита, либо теплую минеральную воду из расчета 3 мл/кг массы тела. Затем пациента надо уложить на правый бок на теплую грелку на 45–60 минут. После завершения процедуры рекомендуется сделать 10–15 прыжков. Курс 8–10 процедур (1–2 раза в неделю).

Физиотерапия

При гипотонически-гипокинетическом варианте дискинезии:

1. местно на область правого подреберья назначается электрофорез с 5% раствором сернокислой магнезии, 10% раствором хлористого кальция, ультразвук низкой интенсивности, синусоидальные модулированные токи в режиме стимуляции;

2. ванны соляные, жемчужные по 6–8 минут через день, на курс 8–10;

3. разные виды струевого душа (дождевой, веерный, циркулярный);

4. иглорефлексотерапия №8–10.

При гипертонически-гиперкинетическом варианте:

1. парафиновые или озокеритовые аппликации на область желчного пузыря №10–12;

2. грязевые аппликации №10–12;

3. индуктотермия или диатермия №10–12;

4. электрофорез с миотропными спазмолитиками (0,1% раствор папаверина);

5. ультразвук высокой интенсивности на область правого подреберья;

6. электросон, гальванический воротник по Щербаку с бромидом натрия № 8–10;

7. минеральные, хвойные ванны №6–10, ежедневно, по 5–12 минут;

8. иглорефлексотерапия №8–10.

 

Хронический холецистит

Хронический холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).

Согласно МКБ-10, выделяют:

К81. Холецистит

К81.0. Острый холецистит

К81.1. Хронический холецистит

К81.8. Другие формы холецистита

К81.9. Холецистит неуточненный

Классификация

По форме:

1. калькулезный;

2. некалькулезный.

По степени тяжести:

1. легкая: частота обострений 1–2 раза в год;

2. средняя: частота обострений – 3 и более раз в год;

3. тяжелая: частота обострений – 1–2 раза в месяц и чаще.

По фазе:

1. обострение;

2. ремиссия.

По функциональному состоянию желчного пузыря: с ДЖВП или без ДЖВП.

Клиника

В клинике преобладает болевой синдром, который возникает в области правого подреберья, реже – в подложечной области. Боль иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, имеет ноющий, длительный характер. Возникновение боли или ее усиление чаще связано с нарушением диеты, физическим напряжением, интеркуррентной инфекцией. Обострению болевого синдрома обычно сопутствуют повышение температуры тела, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота, чувство горечи во рту, нарушение стула. Выражен астенический синдром: вялость, раздражительность, нарушение сна. Возможно развитие холецисто-кардиального синдрома: неприятные ощущения или боли колющего характера в области сердца, тахикардия, экстрасистолы. При пальпации живота у больных хроническим холециститом определяются болезненность в области проекции желчного пузыря, положительные пузырные симптомы (см. выше).

Инструментальные и клинико-биохимические исследования

При хроническом холецистите в фазе обострения повышается СОЭ, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня острофазных белков.

Скрининговым методом является УЗИ, которое имеет ряд неоспоримых преимуществ: неинвазивность, отсутствие биологического воздействия, широкая доступность, невысокая стоимость, высокая информативность (диапазон ошибок 4–5%, разрешающая способность 1–2 мм), быстрота получения результатов. УЗИ-признаками хронического холецистита являются утолщение стенки желчного пузыря до 2,5 мм и ее уплотнение. Данные признаки определяются при длительности заболевания более трех лет.

Лечение

В период выраженного обострения больные нуждаются в стационарном лечении.

В период обострения больному рекомендуется постельный режим в течение 7–10 дней.

В первые 1–2 дня назначается питье теплой жидкости (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника, минеральная вода без газа) небольшими порциями. По мере улучшения состояния назначается в ограниченном количестве протертая пища: слизистые супы (овсяный, рисовый), каши (овсяная, рисовая), кисели, желе, муссы. Далее включается нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5–6 раз в день.

После купирования болевого синдрома назначается диета №5 по Певзнеру. Питание дробное (небольшими порциями) и частое (5–6 раз в сутки), что способствует лучшему оттоку желчи. Установлено антилитогенное свойство диеты, богатой растительной клетчаткой (яблоки, морковь, арбуз, дыня, помидоры). Целесообразно добавлять к пище пшеничные отруби – до 15–30 граммов в сутки. Их обдают кипятком, запаривают; затем жидкость сливают, разбухшие отруби добавляют в блюда по 1–2 столовых ложки 3 раза в день. Курс лечения – 4- 6 недель. Больным хроническим холециститом не рекомендуются продукты, оказывающие раздражающее действие на печень: мясные бульоны, животные жиры (кроме сливочного масла), яичные желтки, острые приправы (уксус, перец, горчица, хрен), жареные и тушеные блюда, изделия из сдобного теста.

При интенсивных болях в правом подреберье, тошноте и повторной рвоте назначаются периферические М-холинолитики: 0,1% раствор атропина сульфата из расчета 0,01 мг/кг или 0,2% раствор платифиллина, подкожно.

Антибиотики назначаются при подозрении на бактериальную природу заболевания (лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня острофазных белков).

«Идеальный антибиотик» для лечения инфекции желчного пузыря и желчных путей должен отвечать следующим требованиям:

1. хорошо проникать в желчь;

2. не разрушаться ферментными системами печени;

3. не обладать гепатотоксичным действием;

4. иметь широкий спектр антимикробной активности.

Антибиотики, накапливающиеся в желчи в высоких концентрациях

Ампициллин – полусинтетический пенициллин, подавляет активность ряда грамотрицательных (кишечная палочка, энтерококки, протей) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Хорошо проникает в желчные пути даже при холестазе. Доза: 100–150 мг/кг/сутки, разделенные на 3–4 приема, но не более 3 граммов в сутки, внутрь или парентерально.

Оксациллин – полусинтетический пенициллин, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк), но неэффективен в отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина, действует на пенициллиназообразующие стафилококки. Хорошо накапливается в желчи. Доза: 100–150 мг/кг/сутки, разделенная на 3–4 приема, но не более 3 граммов в сутки, внутрь или парентерально.

Оксамп (ампициллин + оксациллин) – препарат бактерицидного действия широкого спектра, подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Доза: 100–150 мг/кг/сутки, разделенная на 3–4 приема, но не более 3 граммов в сутки, внутрь или парентерально.

Сультасин (амписульбин) – ингибиторзащищенный пенициллин широкого спектра действия. Доза: 150 мг/кг/сутки, разделенная на 3 приема, парентерально.

Рифампицин – полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, не разрушается пенициллиназой, но, в отличие от ампициллина, не проникает в желчные пути при холестазе. Доза: 8–10 мг/кг/сутки в 1–2 приема внутрь.

Эритромицин – природный 14-членный макролид, активен в отношении грамположительных бактерий, слабо влияет на грамотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Доза: 20–40 мг/кг/сутки, разделенная на 2–3 приема, внутрь или парентерально (только в вену).

Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) парентерально из расчета 50–100 мг/кг массы тела в сутки, но не более 3 граммов в сутки.

В современной педиатрической практике такие антибиотики, как ампициллин, эритромицин используются редко ввиду большого количества побочных эффектов и высокой региональной резистентности к микроорганизмам.

Антибиотики, накапливающиеся в желчи в концентрациях, достаточных для лечебного действия

Пенициллин (натриевая соль бензилпенициллина) – бактерицидный препарат, активный в отношении грамположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Назначается парентерально из расчета 100 000-150 000 ЕД/кг в сутки, разделенных на 4 приема.

Феноксиметилпенициллин назначается внутрь из расчета 100 000 ЕД/кг/сутки в 4–6 приемов до еды.

Доксициклин назначается внутрь в 1-й день по 0,1 г 2 раза в день, затем по 0,1 г 1 раз в день. Разрешен к применению с 8 лет.

Препараты фторхинолонов при данной патологии в педиатрии используются с 12 лет. Они обладают бактерицидными свойствами, широким спектром действия.

Офлоксацин (таблетки по 0,2) из расчета 5–7,5 мг/кг на 2 приема.

Ципрофлоксацин таблетки по 0,25 и 0,5; раствор для парентерального введения.

Производные нитрофурана (фурадонин, фурагин, фурамаг) назаначаются из расчета 5–8 мг/кг в 3 приема после еды.

При обострении хронического холецистита лечение антибактериальными средствами проводится в течение 7–10 дней.

К антибиотикам, практически не проникающим в желчь, относятся все аминогликозиды, группа хлорамфеникола!

Применение желчегонных средств

Классификация желчегонных средств

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (стимулируют образование печенью желчи) – холеретики.

Подразделяются на:

1. препараты, содержащие желчные кислоты – истинные холеретики;

2. синтетические препараты;

3. препараты растительного происхождения;

4. препараты, увеличивающие секрецию желчи за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).

Препараты, стимулирующие желчевыделение:

1. холекинетики – повышающие тонус желчного пузыря и снижающие тонус желчных путей;

2. холеспазмолитики – вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

Механизм действия истинных холеретиков:

1. повышение секреции желчи непосредственно за счет стимуляции секреторной функции паренхимы печени;

2. стимуляция рецепторов слизистой оболочки тонкого кишечника, что усиливает образование желчи;

3. повышение осмотического градиента между желчью и кровью, что обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры воды и электролитов;

4. увеличение тока желчи по желчным путям, что предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного процесса;

5. увеличение содержания в желчи холатов, что снижает возможность выпадения холестерина желчи в осадок.

Хологон (дегидрохолевая кислота) – является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0,2 г. Принимается по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды.

Аллохол – выпускается в виде таблеток, содержащих сухую желчь животных – 0,08 г; сухой экстракт чеснока – 0,04 г; экстракт крапивы – 0,005 г; активированный уголь – 0,025 г. Назначается по 12 таблетки 3–4 раза в день после еды.

Холензим – выпускается в таблетках по 0,3 г, содержащих желчи сухой 0,1 г, высушенной поджелудочной железы 0,1 г, высушенной слизистой тонких кишок убойного скота 0,1 г, т. е. имеет в своем составе ферменты, трипсин и амилазу, и оказывает желчегонное действие. Принимается по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

Лиобил – выпускается в таблетках по 0,2 г. Препарат лиофилизированной бычьей желчи, содержит в 5 раз больше желчных кислот, чем аллохол и холензим. Применяется по 1–3 таблетки 3 раза в день после еды.

Синтетические холеретики

Никодин (таблетки по 0,5). Обладает желчегонным, противовоспалительным и антимикробным действием. Назначается по 1–2 таблетки 3 раза в день до еды.

Циквалон (таблетки по 0,1 г). Принимается по 1 таблетке 3–4 раза в день перед едой.

Оксафенамид (таблетки по 0,25) – производное салициловой кислоты. Значительно увеличивает объем желчи, уменьшает ее вязкость, снижает уровень холестерина и билирубина в крови. Назначается по 1–2 таблетки 3 раза в день перед едой.

Растительные холеретики

Эффект растительных холеретиков обусловлен наличием в них эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов.

Цветки бессмертника применяются в виде отвара (6–12 г на 200 мл воды) из расчета 3 мл/кг 2–3 раза в день за 15 мин. до еды.

Кукурузные рыльца – применяются в виде отвара (10 г на 200 мл воды) из расчета 3 мл/кг 3 раза перед едой или в виде жидкого экстракта на 70% спирте по 30–40 капель 2–3 раза в день перед едой.

Фламин (таблетки по 0,05 г) – сухой концентрат бессмертника. Принимают по 1 таблетке 3 раза в день за 30 мин. до еды.

Мята перечная – применяется в виде настоя (5 г на 200 мл воды) из расчета 3 мл/кг 2–3 раза в день за 15 мин. до еды.

Холосас – сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара, принимают по 1–2 чайных ложки 2–3 раза в день перед едой.

Холагол – содержит красящее вещество корня куркумы (0,0225 г), эмодин из крушины (0,009 г), магния салицилат, эфирные масла, спирт (0,8 г), оливковое масло (до 10 г), принимают по 5 капель на сахаре 3 раза в день перед едой.

Корень петрушки применяется в виде отвара (6–12 г на 200 мл воды) из расчета 3 мл/кг в теплом виде 2–3 раза в день за 15 мин. до еды.

Холафлукс – препарат, содержащий экстракт обезвоженных листьев шпината, плодов чертополоха, травы чистотела, травы тысячелистника, корня солодки, корневища ревеня, корня и травы одуванчика, алоэ, корневища и масла куркумы, травы ревухи. Оказывает желчегонное и спазмолитическое действие. Назначается по 1 чайной ложке порошка, растворенного в 100 мл горячей воды, 2–3 раза в день до еды.

Растительными холеретиками являются также листья вахты трехлистной, корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела.

Все препараты этой группы повышают секрецию желчи, уменьшают ее вязкость, увеличивают содержимое холатов (бессмертник, шиповник, холагол), оказывают противомикробное (бессмертник, пижма, мята), противовоспалительное действие (олиметин, холагол, шиповник), обладают холеспазмолитическим эффектом (бессмертник, кукурузные рыльца).

Гидрохолеретики

Механизм действия желчегонных средств этой группы:

1. увеличение количества желчи за счет водного компонента;

2. ограничение обратного всасывания воды и электролитов в желчном пузыре и в желчевыводящих путях;

3. повышение коллоидной устойчивости желчи и ее текучести.

К препаратам этой группы относятся, в основном, минеральные воды: «Ессентуки» № 17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Арзни», «Смирновская», «Славяновская». Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов S04, связанных с катионами натрия (желчегонное действие) и магния (холекинетическое действие). Минеральные воды принимают в разовой дозе 3 мл/кг 2–3 раза в день, время приема определяется состоянием желудочной секреции. Гидрохолеретическим действием обладают также салицилаты и препараты валерианы.

Препараты, стимулирующие желчевыделение – холекинетики

Подробная характеристика препаратов этой группы приведена выше.

Тактика применения желчегонных средств

При обострении хронического холецистита и наличии желчной колики применяются холеспазмолитики (платифиллин, атропин, ношпа, папаверин), в последующие несколько дней после обострения – желчегонные средства, оказывающие противовоспалительное и противомикробное действие (никодин, циквалон), в дальнейшем по мере купирования обострения воспалительного процесса назначаются и другие холеретики; через 7–8 дней после купирования обострения возможно применение холецистокинетиков (при гипотонии желчевыводящих путей).

Физиотерапевтическое лечение.

В период обострения процесса противопоказано контактное тепло. Назначаются обезболивающие препараты (холеспазмолитики) с помощью электрофоретической методики на область проекции желчного пузыря. В период стихания процесса показано применение парафино-озокеритовых и грязевых аппликаций, индуктотермии, диатермии. Курс лечения – 6–8 процедур. Назначаются минеральные, хвойные ванны №6–10 по 5–12 минут ежедневно.