Хлебовец Н. И. – доцент, канд. мед. наук

На возможное токсическое действие высоких доз витамина D было указано давно. В 1928 Селье, применяя витамин D2, вызвал у крыс кальцификацию артерий, очаги некроза и кальцификацию в мышце сердца. В 1929 г.Е. Я. Герценбург в эксперименте на животных показал, что большие дозы облученного эргостерина (Вигантола) вызывают образование очагов некроза и кальцификации в сердечной мышце, сосудах, желудке, почках и других органах. Позднее появились сообщения о гипервитаминозе у детей при назначении с целью профилактики и лечения рахита относительно высоких доз витамина D.

Основной причиной гипервитаминоза D является избыточное по отношению к индивидуальной чувствительности ребенка его введение.

Предрасполагающим фактором к гипервитаминозу Д могут быть повышенный эндогенный синтез витамина D и повышенная чувствительность к витамину D органов и тканей, обусловленная генетическими и внешнесредовыми факторами. гипервитаминоз D чаще наблюдается у детей, родившихся с малой массой тела, недоношенных, страдающих гипотрофией, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании. Синдром гипервитаминоза D может возникнуть и при приеме малых доз витамина D в случае повышенной всасываемости кальция в кишечнике.

Избыточное поступление витамина D и его активных метаболитов в кровь ведет к резкому усилению всасывания кальция в кишечнике и вызывает резорбцию кости. В результате поступления большого количества кальция из кишечника и очагов деминерализации ранее обызвествленной кости развиваются гиперкальциемия и гиперкальциурия, цитратемия и метаболический ацидоз. Одной из причин метаболического ацидоза является нарушение реабсорбции бикарбонатов в проксимальных почечных канальцах. Гиперкальциемия и непосредственное токсическое воздействие витамина D на органы и ткани ведут к образованию очагов перерождения и отложению солей кальция. Такие очаги и кальцификация обнаруживаются в почках (особенно в канальцевой системе), мышце сердца, аорте, коронарных сосудах, стенках артерий бронхов, в легочных артериях и тканях легких, в слизистой оболочке желудка, в печени и надпочечниках, мышцах и коже, оболочках мозга, роговице глаза.

Гиперкальциурия способствует образованию почечных камней, которые состоят из оксалатов или фосфатов. Характерно двустороннее распространение, быстрое нарастание конкрементов и рецидивирование после удаления камней.

Имеются данные, указывающие на связь анатомических изменений сердца и сосудов с гипервитаминозом D. При этом у детей развивался надклапанный стеноз периферических ветвей легочной и почечной артерий, отмечались утолщение коронарных артерий, фиброзное утолщение и кальцификация аортальных и митральных клапанов (Д. Д. Лебедев, 1972).

Клиника гипервитаминоза D. Обычно заболевание начинается с признаков общей интоксикации и изменений со стороны центральной нервной системы. Отмечаются вялость и апатия ребенка, черёдующиеся с беспокойством, расстройство сна, потеря аппетита, часто повторяющаяся рвота. Наряду с этим, появляются упорные запоры, уплощение весовой кривой, а затем снижение массы тела, у некоторых детей субфебриллитет. Кожа теряет эластичность, становится сухой, с серовато-желтым оттенком. Со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность сердечных тонов, систолический шум и изменения на ЭКГ в виде расширения комплекса QRS, интервала PQ до О,14–0,18 с, сглаженность зубца Т во всех отведениях и двухфазность в отведении V4. У таких детей часто обнаруживаются повышенное артериальное давление, аритмии сердца, блокады, экстрасистолы.

При гипервитаминозе D, как правило, выражен почечный синдром в виде дизурических явлений – полиурии или олигурии, вплоть до анурии, часто полидипсия. Может развиться пиелонефрит. Иногда рентгенографически можно обнаружить нефролитиаз.

Со стороны костей рентгенологически отмечаются интенсивное отложение извести в эпифизарных зонах трубчатых костей и повышенная порозность диафизов. Кости черепа уплотнены, происходит раннее закрытие большого родничка.

гипервитаминоз D может протекать в виде острой и хронической интоксикации. Причем содержание кальция в сыворотке крови при хронической интоксикации повышается незначительно или остается в пределах нормы.

Для практической работы рекомендуется классификация гипервитаминоза D у детей (табл. 10).

Таблица 10 – Клиническая классификация гипервитаминоза D у детей (по Н. А. Барлыбаевой, В. И. Струкову, 1979)

Заболевание может протекать с преимущественным поражением нервной системы, желудочно-кишечного тракта, почек, сердечнососудистой системы.

Диагноз

Самым характерным лабораторным тестом для диагностики гипервитаминоза D является определение уровня кальция в крови и моче. В типичных случаях острого гипервитаминоза D отмечается выраженная гиперкальциемия (уровень кальция в крови выше 2,89 ммоль/л) и кальциурия (реакция Сулковича +++ или ++++). Однако в начальных стадиях острого и хронического гипервитаминоза D, уровень кальция в крови может быть нормальным при резко положительной реакции Сулковича, при этом отмечаются гипофосфатемия и гиперфосфатурия. Помимо указанных изменений в биохимическом составе крови наблюдают также уменьшение активности щелочной фосфатазы и холинэстеразы, гиперхолестеринемию, ацидоз, гипопротеинемию, диспротеинемию с увеличением количества α2-глобулинов и уменьшение уровня альбуминов и γ-глобулинов, гипомагниемию, гипокалиемию, гиперцитратемию.

При анализе периферической крови у больных с хроническим гипервитаминозом D обнаруживают анемию, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличенную СОЭ. При анализе мочи выявляют протеинурию, лейкоцитурию, микрогематурию, цилиндрурию. На рентгенограммах отмечаются остеопороз, периостит.

Дифференциальный диагноз

гипервитаминоз D отличают от синдромов идиопатической гиперкальциемии, хотя иногда он и может их вызывать: синдром Вильямса (лицо эльфа – нижняя челюсть маленькая, а верхняя выступает, нос вздернут, верхняя губа имеет форму лука Купидона; кариозные зубы, кормление затруднено; отставание умственного развития и логоррея; пороки сердечно-сосудистой системы – стенозы аорты или легочной артерии, гипоплазия аорты, дефекты перегородок; гиперкальциемия; нефрокальциноз; склероз костей); идиопатическая доброкачественная гиперкальциемия (чаще лишь гиперкальциемия без признаков гиперкальцийгистии); семейная гипокалъциурическая гиперкальциемия, наследующаяся по аутосомно-доминантному типу и обусловленная гиперпаратиреозом. Конечно, у таких детей исключают и другие формы гиперпаратиреоза (гипофосфатемия и гиперфосфатурия!).

Лечение

При подозрении на интоксикацию, вызванную препаратами витамина D, необходимо немедленно отменить их и прекратить введение солей кальция. Исключить из рациона продукты, богатые кальцием – молочные смеси, творог, и заменить их сцеженным грудным молоком. Каши готовить на овощном отваре. Рекомендуются растительные продукты питания и пища, богатая неочищенными злаками, способствующие связыванию витамина D в кишечнике и способствующие его удалению. Обильное питьё.

Лечение зависит от тяжести состояния ребенка. При поступлении больного в клинику в тяжелом состоянии назначают интенсивную дезинтоксикационную терапию в режиме форсированного диуреза: внутривенные вливания альбумина, 5% раствора глюкозы с раствором Рингера, кокарбоксилазы, витамина С.

Внутрь преднизолон (по 2 мг/ кг в сутки с постепенным снижением дозы, курс рассчитан на 10–14 дней). Глюкокортикоиды при гипервитаминозе D способствуют уменьшению абсорбции кальция в кишечнике и мобилизации кальция из кости, ускоряют выведение кальция из организма.

Назначают антагонисты витамина D – витамин А (5000-10 .000 ME в сутки), витамин Е (1–2 мг/кг/сут в 2–3 приёма).

Миокальцик (синтетический тиреокальцитонин по 5–10 ЕД/кг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3–4 дня при выраженной гиперкальциемии) способствует выведению кальция из организма.

Для увеличения выведения кальция можно использовать трилон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) по 50 мг/кг массы тела в сутки в 2–3 приема. При очень выраженной гиперкальциемии трилон Б можно вводить внутривенно капельно.

Показано назначение фенобарбитала (1–1,5 мг/кг в 2–3 приёма), фуросемида (1 мг/кг 3 раза в сутки), верапамила (0,5 мг/кг 2–3 раза в день), 3% раствор хлорида аммония (по 1 чайной ложке 3 раза в сутки), сернокислой магнезии (15% раствор по 5–10 мл 3 раза в день).

Для связывания витамина D и кальция в кишечнике назначают внутрь холестирамин (0,5 г/кг 3 раза в день), альмагель (1/2 ч. ложки 3 раза в день), ксидифон (2% р-р 3/мг/кг/сут. в 2 приёма за 30 мин. до еды.).

Прогноз

Прогноз в отношении полного выздоровления необходимо делать с осторожностью, так как после выхода из состояния интоксикации у ребенка могут отмечаться отставание в психическом развитии, хронический пиелонефрит, уролитиаз, нефрокальциноз, кардиосклероз, стеноз аорты и легочной артерии, артериальная гипертония, дефекты развития зубов.