Н. С. Парамонова – профессор, доктор мед. наук
Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами.
Критерии диагностики
Клинические:
1. кашель
2. рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
Рентгенологические:
1. изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.
Классификация
По этиологии
1. вирусный,
2. бактериальный,
3. вирусно-бактериальный,
4. грибковый,
5. обусловленный химическими факторами, физическими факторами, курением и проч.,
6. смешанный
7. от неуточнённых причин.
По течению, клиническому варианту и уровню поражения:
1. Острый (простой) бронхит (МКБ-10 – J20.0).
Критерии диагностики:
• Клинические: субфебрильная температура, кашель, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
• Рентгенологические: изменение легочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.
Острый обструктивный бронхит (МКБ 10 – J20.0).
2. Острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.
Критерии диагностики
• Клинические: экспираторная или смешанного характера одышка, шумное свистящее дыхание, сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
• Рентгенологические: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.
Встречается в основном у детей первых 4-х лет жизни.
3. Острый бронхиолит – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол (МКБ 10 – J 21)
Критерии диагностики:
• Клинические: экспираторная или смешанного характера одышка, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкопузырчатые хрипы, крепитация.
• Рентгенологические: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка. Развивается, в основном, у детей 1-го года жизни на фоне ОРИ.
В МКБ-10 в рубрики бронхитов (J40-J43) внесены рецидивирующий бронхит и рецидивирующий обструктивный бронхит (J40.0) – повторные эпизоды острого бронхита 3 и более раз в течение года на фоне респираторных инфекций.
Критерии диагностики: острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита; встречается, как правило, у детей первых 4–5 лет жизни.
Этиология.
Острый бронхит, в т.ч. обструктивный, а также рецидивы РБ и РОБ – чаще всего проявление ОРВИ – рино-, РС-, коронавирусной, парагриппозной, метапневмовирусной и др. Бронхит может возникнуть и под влиянием физико-химических факторов, аллергенов.
Бактериальные бронхиты развиваются у детей с нарушениями очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома, привычная аспирация пищи, муковисцидоз), первичные бактериальные бронхиты – крайняя редкость.
Роль загрязнения воздуха (промышленные газы, пассивное курение, печи, дровяные и газовые плиты) связана с развитием бронхиальной гиперреактивности, особенно у детей первых 6 лет жизни; заболеваемость бронхитом – наиболее чуткий индикатор загрязнения воздуха.
Частота.
Заболеваемость острым бронхитом – 75–250 на 1000 детей в год, т. е. на 2 порядка выше, чем пневмонией; она выше в возрасте 1 -3 лет. Обструктивные формы бронхита учащаются зимой и весной (сезон PC-вирусной инфекции), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью.
Острый (простой) бронхит.
Основной симптом – кашель, в начале сухой, через 1–2 дня – влажный с мокротой, при трахеите – чувство давления или боли за грудиной. Мокрота чаще слизистая, на 2-й неделе – зеленоватого цвета (примесь фибрина), что не говорит о микробном воспалении. Могут быть свистящие хрипы на выдохе во время сна без клинических признаков обструкции. Кашель длится обычно до 2 недель. При аускультации выслушиваются диффузные сухие и среднепузырчатые хрипы, меняющиеся при кашле, перкуторно – иногда коробочный оттенок. Изменения крови непостоянны.
Бронхит при ОРВИ
Обычно развивается при умеренном токсикозе и субфебрильной температуре (1–3 дня), общие нарушения и длительность зависят от характера инфекции. Даже у детей первого года жизни одышка бывает умеренной (до 50/мин).
Микоплазменный бронхит
Наблюдается, в основном, в школьном возрасте. Протекает часто с высокой температурой, но без токсикоза, с вовлечением мелких бронхов (обструкция, мелкопузырчатые хрипы, усиление мелких элементов легочного рисунка). Характерна асимметрия хрипов на фоне сухого катара и конъюнктивит без выпота, что и позволяет заподозрить данную этиологию.
Хламидийный бронхит (вызванный С. trachomatis)
У детей первого полугодия протекает без обструкции, выраженной одышки, токсикоза и гематологических сдвигов, его диагностика та же, что и хламидийной пневмонии. Хламидийный бронхит (вызванный С. pneumoniae) у подростков диагностируется редко, но иногда протекает с обструкцией, являясь дебютом астмы позднего начала.
Нисходящий трахеобронхит
Тяжелое бактериальное осложнение крупа, крайне редко развивается первично. Этиология: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, Н. influenzae, иногда кишечная флора. Фибринозно-гнойное воспаление с пленками, распространяется из подсвязочного пространства на нижележащие отделы, о чем говорит сохранение дыхательной недостаточности после интубации.
Наряду с признаками стеноза, отмечается высокая лихорадка, токсикоз, часто развивается пневмония. Характерны высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ.
Обструктивный бронхит (J21)
Чаще развивается у детей второго и третьего года жизни. Обструкция развивается на 2–3-й день ОРВИ, при повторных эпизодах – нередко в 1-й день. Характерны свистящие хрипы, слышимые при аускультации и на расстоянии, на фоне удлиненного выдоха. Частота дыхания – 50/мин, реже 60- 70/мин. Необильные мелкопузырчатые хрипы выслушиваются у половины больных, у 10–15% трудно дифференцировать с бронхиолитом. Кашель сухой, нечастый, температура умеренная или отсутствует. Часто ребенок беспокоен, не отпускает мать, меняет позы в поисках наиболее удобной. Но нередко у детей даже со значительной обструкцией состояние страдает мало. Газы крови изменяются не резко. На снимке – вздутие легких. Кровь характерна для вирусной инфекции.
Эпизод обструктивного бронхита отличается от приступа астмы, в основном, постепенным развитием обструкции. Этот признак не абсолютный, в дальнейшем эпизоды могут все больше напоминать астматические (хотя и на фоне ОРВИ), что заставляет признать заболевание дебютом астмы.
Обструкция уменьшается в течение 2–3 дней, но удлинение выдоха может сохраняться 7–10 дней, более длительно при аспирационном бронхите и рахите.
Бронхиолит (J21)
Развивается у детей первых месяцев жизни на 3–4 день ОРВИ (чаще PC-вирусной – J21.0), как правило, при нормальной или субфебрильной температуре; фебрильная температура типична для облитерирующего бронхиолита. Характерны: одышка до 70–90/мин, удлинение выдоха (при тахипноэ может отсутствовать), раздувание крыльев носа, периоральный цианоз, сухой кашель, иногда с высоким, спастическим обертоном. РаО2 нередко снижается до 55–60 мм рт. ст., РаСО2 чаще снижено (гипервентиляция), что препятствует ацидозу. На снимках: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка; мелкие ателектазы.
Нарастание дыхательных расстройств может не сопровождаться учащением дыхания, надежнее оценивать участие дыхательных мышц в акте дыхания, выраженность втяжений межреберий и инспираторных шумов. Обструкция достигает максимума в течение 1–2 дней, при улучшении в первую очередь уменьшаются втяжения, полностью обструкция исчезает на 7–14 день. Осложнения (пневмоторакс, пневмония) редки. Дифференциальный диагноз с пневмонией (о пневмонии свидетельствуют асимметрия в распределении хрипов, стойкая температура, выраженный токсикоз, лейкоцитоз и инфильтрат на рентгенограмме).
Облитерирующий бронхиолит.
Вызывается чаще всего аденовирусами (3, 7 и 21 типа), поражающими мелкие бронхи (менее 1 мм в диаметре) и артериолы с последующей облитерацией их просвета, сужением ветвей легочной, а иногда и бронхиальной артерий. В легких находят экссудат и характерные клетки (аденовирусная пневмония – J12.0). Исход процесса – участки склероза при сохранении воздушности дистрофичной легочной ткани с признаками гипоперфузии («сверхпрозрачное легкое»). Заболевание отличается крайней тяжестью – дыхательными расстройствами на фоне стойко высокой температуры, гипоксемии, гиперкапнии, цианоза. Выслушивается масса мелкопузырчатых хрипов, обычно асимметричных, крепитация на фоне удлиненного выдоха. В крови – повышение СОЭ, нейтрофильный сдвиг, умеренный лейкоцитоз. На снимке: мягкотеневые сливающиеся очаги, чаще односторонние, без четких контуров («ватное легкое»), с картиной воздушной бронхограммы. Дыхательная недостаточность нарастает 1–2 недели, часто требуя проведение ИВЛ.
При благоприятном исходе на 2–3-й неделе падает температура и полностью исчезает физикальная симптоматика, но может сохраняться гипоперфузия доли легкого (1–2 степени) без типичного синдрома МакЛеода; у таких больных в течение многих лет во время ОРВИ прослушиваются хрипы над зоной поражения.
Сохранение обструкции после нормализации температуры указывает на хронизацию процесса. Во втором периоде (3–4 недели) определяются хрипы, свистящий выдох; обструкция волнообразна, иногда напоминает приступ астмы. Уже через 6–8 нед. можно видеть формирование феномена сверхпрозрачного легкого. Диагноз несложен, с учетом возможных остаточных явлений важно длительное (в течение 1 года) наблюдение за детьми после аденовирусного бронхита.
Лечение острых бронхитов
Бронхиты, как и ОРВИ – самый частый повод лекарственной терапии. Десятки «средств от кашля» и их агрессивная реклама не только способствуют избыточному лечению, полипрагмазии, но и излишним расходам на лечение. Не найдено доказательств эффективности при бронхитах противогистаминных препаратов, ингаляций, электропроцедур, а применение горчичников, жгучих пластырей, банок недопустимо. Предлагаемые протоколы лечения включают необходимые и достаточные назначения. Отдельно приведены дополнительные средства, назначаемые при наличии особых показаний.
Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации, показаны:
1. обильное питье (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочные минеральные воды без газа) – ориентировочно 100 мл/кг/сут;
2. противовирусная терапия; при сохранении температуры выше 38°С более 3 суток решается вопрос об антибиотиках;
3. противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле – обычно только в первые 1 -2 дня;
4. массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.
Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями, кроме указанного выше, требует назначения макролидов в течение 7–10 дней. При наличии обструкции – аэрозоли в2-агонистов, детям старше 5 лет возможно назначение пролонгированных форм. Оценка эффекта терапии – нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких.
Нисходящий трахеобронхит требует назначения антибиотиков с учетом вида возбудителя и его чувствительности. Эмпирически назначают действующие на лактамазо-положительных возбудителей (гемофилюса, стафилококков) защищенные пенициллины, цефтриаксон, комбинацию цефазолина с аминогликозидами. Важны туалет и увлажнение бронхов (через интубационную трубку, трахеостому).
Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженной обструкции с дыхательной недостаточностью и при неэффективности терапии, которую проводят согласно алгоритму. При небольшой обструкции спазмолитики не обязательны. Детям с бронхиолитом, с повторными эпизодами оправдано добавление в аэрозоль ИГК. При гипоксии дают О2 через катетер или носовые канюли, проводят СРАР (порядка 10 см Н2О).
Показаниями к ИВЛ являются:
1. ослабление дыхательного шума на вдохе;
2. периферический цианоз и его сохранение при дыхании 40% О2;
3. снижение болевой реакции, нарушения сознания;
4. падение РаО2 ‹ 60 мм рт. ст. и/или увеличение РаСО2 › 55 мм рт. ст.
Противокашлевые средства не показаны, горчичники могут усилить бронхоспазм. Вибромассаж и постуральный дренаж (со 2–3 дня лечения) позволяет улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма.
О наступлении эффекта судят по снижению частоты дыхания на 15–20 в 1 мин., уменьшению втяжений межреберий, интенсивности экспираторных шумов. При такой тактике состояние обычно улучшается на 2–3-й день.
Рисунок 1. Алгоритм лечения обструктивного бронхита в раннем возрасте
При облитерирующем бронхиолите к спазмолитикам добавляют:
1. антибиотики широкого спектра;
2. системные ГК внутрь;
3. О2, СРАР или ИВЛ по показаниям;
4. минимум в/в инфузий жидкости (не более 15–20 мл/кг/сут).
Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены:
1. Противовирусные препараты – при достаточно выраженных симптомах интоксикации.
2. Отхаркивающие средства – при малопродуктивном кашле.
3. Муколитики – при вязкой, трудно отделяемой мокроте.
4. ИГК при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом и в судорожном периоде коклюша.
5. Паливизумаб (синаджиз) при PC-вирусном бронхиолите у детей групп риска (глубоко недоношенные, дети с БЛД), его применяют и профилактически.
Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит. Перевод на общий режим после нормализации температуры и стихании катара; сохранение несильного кашля и хрипов не должно служить этому препятствием.
У грудных детей после бронхита влажный кашель и гиперсекреция слизи могут сохраняться до 4-х недель и дольше, что в сочетании со снижением кашлевого рефлекса обусловливает хриплое дыхание («с хрипотцой») и проводных хрипов. После редких кашлевых толчков дыхание становится тихим лишь на время. Родителей таких детей следует обучить стимуляции кашля (надавливанием на трахею или ложкой на корень языка), уменьшить секрецию слизи могут противогистаминные препараты.
Благоприятный прогноз обструктивных форм бронхита позволяет не принимать специальных мер после первого эпизода, определение риска рецидивирования и возможные вмешательства. Профилактические прививки детям, перенесшим острый бронхит, проводятся всеми вакцинами по выздоровлении, обычно через 2–3 недели, в т.ч. на фоне терапии, если таковая продолжается.