1. Психогении

Понятие психогении обозначает класс расстройств, обусловленных возникновением, наличием личностно значимых психотравм. В класс психогений входят неврозы, реактивные состояния. Важно учитывать тот факт, что психические травмы приводят к состоянию декомпенсации при расстройствах личности и поведения у взрослых (психопатии), утяжеляют форму течения многих заболеваний, а при ремиссиях часто приводят к рецидиву многих заболеваний, в том числе и соматических.

Психическая травма, как своеобразный психический феномен, недостаточно разработана (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова, 1974 г.). Одно и то же «событие» в жизни одного человека не является психической травмой, которая вызывала бы переживания патологической степени выраженности, а у другого является. Все зависит от того, с чем человек себя идентифицирует, что входит в его структуру Я, через какие явления, события он выражает свою сущность, также от силы его Я, умения дистанцировать это Я от патогенных воздействий, расширять эти переживания до понимания таких же переживаний многих людей и проявлений этих психогений в обществе.

Психогенность, то есть способность вызывать психогении, того или иного явления, зависит от микросреды – реакция престижной группы, дух соперничества, ситуационно актуализиция каких-то сторон жизни, качеств, степень признания микросредой каких-то свойств, качеств человека.

В клинической картине реактивных состояний психическая травма звучит в жалобах больных, в их переживаниях, которые лежат на поверхности (катастрофы, потеря близких, оскорбления, унижения и тому подобное).

В клинической картине неврозов при наличии невротических расстройств (астенический, обсессивно-фобический синдромы, истерические моносимптомы) психическая травма не осознается вовсе или осознается, но не соотносится с невротическими расстройствами напрямую. В некоторых случаях при уточнениях может больным признаваться существование и проблемы психотравмирующей ситуации, но в жалобах звучат расстройства, озабоченность ими.

 

2. Психотерапия неврозов, общие вопросы, закономерности психотерапевтического процесса

С тех пор как W. Gullen в 1776 г. ввел термин «невроз», его рамки клинических проявлений расширялись, суживались или вообще его существование пытались отрицать как самостоятельную форму заболевания, но понятие «невроз» продолжает существовать и его актуальность только возрастает.

Диагноз «невроз» в конечной ситуации будет существовать пока существует человек, так как это расстройство вскрывает сущность человека, его природу и в какой-то мере способствует жизни человека в трудных, психотравмирующих условиях, а не дань исторической традиции, как трактуют некоторые авторы. Тенденция редукции, упрощения наблюдается и в клинике пограничной психиатрии. Унифицирование через редукцию, к сожалению, упрощает клинические тонкости, играющие важную роль в построении терапевтической программы.

Невроз – специфическая форма существования для данного человека с учетом его индивидуально-личностных особенностей, в психотравмирующей обстановке, с возникновением невротических расстройств, носящих психогенную причинность, функциональный, обратимый характер как компенсация за смягчение или ситуационное снятие патогенного воздействия психотравмирующего фактора. Подчеркиваем, невроз – вынужденный способ существования человека в трудной, почти непереносимой психотравмирующей для него обстановке, то есть своеобразный способ компенсации.

В силу травматизации, ее выраженной значимости для человека порождается аффект, который непереносим и вытесняется. Вытесненный аффект создает своеобразную почву для своего уравновешивания путем формирования расстройств как эквивалента компенсации этих аффективных состояний, их уравновешивания.

Вытеснение аффекта, подавление – это не психоанализ в прямом смысле слова, это факты природы, встречающиеся при этих расстройствах, а вскрытие этих фактов более выпукло сделано в рамках психоанализа. Клиника, клинический подход исходят из учета природы и сущности расстройств, беря из всех дисциплин то, что вскрывает сущность человека и расстройств. Нельзя смотреть на клинический случай сквозь очки определенной школы, направления – это ограничивает рамки целостного видения случая, а следует изучать и учитывать сущность расстройств, исходя из их природы.

И. И. Сергеев подчеркивает, что один из постулатов лечения неврозов – это ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакологии.

Исходя из клинической сущности природы невроза построена наша технология лечения, ее этапы, конкретное содержание психотерапевтического процесса.

Во вступившей в действие МКБ-10 имеется большой раздел расстройств (F-4) «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Для психотерапевтов важно учитывать, что во введении к МКБ-10 указывается: «В этом разделе находится большинство расстройств, рассматривающихся в качестве неврозов теми, кто использует эти понятия, за исключением депрессивного невроза и классифицированных в последующих разделах других невротичесских расстройств». Хотя традиционной дифференциации между неврозами и психозами в МКБ-10 нет, но симптомы невротического регистра могут встречаться не только в чистом виде (т. е. невроза в МКБ-9), но и при шизотипических расстройствах, расстройствах зрелой личности и поведения у взрослых (МКБ-10), сочетаться с органическими заболеваниями (F-0), то есть необходимо наряду с невротическими расстройствами в ряде случаев констатировать и расстройство по другим рубрикам. По этому поводу во введении к МКБ-10 констатируется: «Клиницистам рекомендуется следовать общему принципу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для того, чтобы отразить клиническую картину». Важно отметить, что вместо психогенных (МКБ-9) рекомендовано говорить о психологических причинах (МКБ-10).

В предисловии к МКБ-10 констатируется: «Следует подчеркнуть, что МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей (большое значение при работе над ней придавалось достижению высокой воспроизводимости в диагностических оценках разными клиницистами), и она не должна подменять собой концептуальные классификации, сохраняющие свое значение для психиатрической науки и практики». Поэтому важно наряду с введением МКБ-10 разрабатывать психотерапевтические тактики, новые подходы в лечении неврозов. В то же время при переходе на МКБ-10 важно помнить, что при изменении названий заболеваний, расстройств природа и сущность их не меняется и невротические расстройства, расстройства личности и поведения у взрослых «унаследовали» все свойства неврозов, невротических реакций, реактивных состояний, психопатий.

Люди, страдающие неврозами, расстройствами личности и поведения у взрослых, субдепрессиями и депрессиями, тропны посещать всевозможные психологические тренинги, тогда как часто основой их проблем являются выше названные расстройства. Тренинги в какой-то мере могут оказаться полезными при условии предварительного психотерапевтического лечения этих расстройств, а не отвлекающим действием или терапией занятостью. Не редко не леченные неврозы и другие расстройства переходят в невротическое развитие личности, невротический стиль жизни, и смыслом жизни таких людей становится постоянное решение невротических проблем по поводу душевных терзаний, страданий. То есть, стремление к несовместимым явлениям жизни (стремление к браку и личностная свобода, владение чем-то и быть от этого не зависимым, хотя «чем ты владеешь, то тобой владеет», не нести ответственности, боязнь продешевить в жизни, не нужное соперничество и т. д.).

Подчеркиваем, что лечение невротических расстройств психотерапевт должен дешифровать для себя как психотерапевтическую тактику «превращения» больного в здорового . При этом необходимо иметь четкое представление конкретного содержания этой психотерапевтической работы, ее этапности, цели и задачи на каждом этапе и механизмы реализации этой тактики в зависимости от временных возможностей, от культуральных и личностных особенностей больного, его личностных предрасположенностей и предпочтений.

Наш опыт работы в рамках клинической психотерапии показал целесообразность и обоснованность выделения следующих этапов этой работы, которые ведут больного к выздоровлению:

1. Лечение астенического синдрома, который в той или иной форме и степени присутствует при любой форме невротических расстройств. Астенический компонент в клинической картине невротических расстройств надо учитывать при более тонкой, дифференцированной психотерапевтической тактике. Варианты течения астенического синдрома (гипостенический и гиперстенический) отражают функциональное состояние нервной системы, и их учет в терапии немаловажен, хотя его гиперстенический вариант может шифроваться рубрикой тревожных расстройств. Поэтому важно проводить нормализацию психосоматического статуса, подготовку к дальнейшему, более плодотворному восприятию больным проводимой психотерапевтической работы. В данном случае проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии по В. Е. Рожнову с соответствующими внушениями нормализации жизненного тонуса, глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, хорошего самочувствия, внимания, памяти, внутренней готовности к любому виду деятельности, предрасположенности и положительным эмоциям. Также полезна в этом плане аутогенная тренировка, другие психотерапевтические методики, восстанавливающие ресурсный потенциал организма. Те же цели преследует и медитация на дыхании в психосинтезе и тренировка процесса сознавания в гештальттерапии. Здесь важно и общеукрепляющее медикаментозное лечение.

2. Достижение адекватного осознания своих расстройств («болезни»), то есть коррекция типа реакции человека на свои расстройства. Обычно у пациентов с невротическими расстройствами повышенная реакция на них, их гиперболизация, ситуационно обусловленная актуализация, отсутствие адекватного понимания их функциональности и обратимости. Важно на этом этапе психотерапии провести коррекцию внутренней картины болезни (расстройств) в сторону ее адекватности с пониманием уровня расстройств (количественный, функциональный, обратимый), типичность случая, отсутствие особой исключительности. На этом этапе следует проводить разъяснительную, рациональную психотерапию, и ее сегодняшнее видоизменение – когнитивную психотерапию. Можно использовать методики изменения убеждения, визуально-кинестетическую диссоциацию из нейролингвистического программирования.

3. Особенность невротических расстройств (F-4 в МКБ-10), которые в МКБ-9 обозначены как неврозы, в том, что в клинической картине не звучит психотравма, она не предъявляется пациентами в жалобах, пациенты ее не осознают, так как вытеснена из сознания, но даже если и осознают, то не соотносят ее с расстройствами, не осознают их причинности. Поэтому важно вскрытие и осознание больным этой психотравмы как причины расстройств, осознание этого соотношения, связи между психотравмой и болезненной симптоматикой необходимо. Переработка этой психотравмы без ее вытеснения, «ухода» от нее, меняясь в чем-то, преобразовывая себя, меняя свое «Я», адаптируя себя к новым обстоятельствам, которые породила психотравма. Естественно, важно учитывать специфику психотравмы при каждом виде расстройств (неврозов), природу и общие принципы психотравмы во взаимоотношении сознания и бессознательного, разработанного в нашей отечественной психотерапии (В. Н. Мясищев, В. Е. Рожнов).

4. Дезактуализация психической травмы и конфликта в целом с дальнейшей потерей внимания к ним, снятие актуальности и насущности в сфере, соответствующей конфликту, своеобразное успокоение (путем аналогии данного конфликта, его типичности, а не единичности). Малоценность этих переживаний по сравнению с жизнью в целом, с тем, что у человека имеется в арсенале душевных переживаний. Идентификация конфликта больного с конфликтами такого рода у известных людей, литературных героев, типы разрешения данного вида конфликта у них. Рассмотрение конфликта под углом отношений «Я» и «Я» в психотравмирующей ситуации. «Я» в конфликте, как это выглядит со стороны. Адекватность, солидность, человечность, гуманность, проявляемые в данной конфликтной ситуации, даже снисходительность к другим людям, со всеми их слабостями. Осознание переживаемости момента психотравмы – другие люди переживали эту психотравму, конфликты, а теперь и на мою долю выпало это переживание. Разбор с больным судьбы его переживаний в перспективе выхода из этой психотравмы. Как больной видит свое «Я», перенесшее эти переживания, как он стал более опытным, закаленным, обогащенным определенной гаммой переживаний, их естественностью для него. Понимание сущности жизни, того, что более ценное, а что во времени становится менее актуальным, малоценным и т. д.

В этом случае не только действенны аналогии, сопоставления с тем, что раньше очень беспокоило, волновало, а со временем эти переживания кажутся смешными. Соответствующие внушения в гипнотическом состоянии, самовнушения в состоянии аутогенной погруженности, взмах, взрыв, визуально-кинестетическая диссоциация в рамках нейролингвистического программирования, разотождествление из психосинтеза.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие невротических расстройств (симптомов и синдромов). Еще в недавнем прошлом вся тактика лечения невротических расстройств (неврозов) сводилась только к этой тактике, что не обеспечивало стойкий ее характер. В настоящее время также есть угроза к возвращению такого положения дел, если психотерапевт работает в рамках какой-то одной психотерапевтической методики, например, нейролингвистического программирования, бихевиоризма, психосинтеза и т. д., а не исходит из учения о неврозах, их этиологии и генеза. Действительно, только такое психотерапевтическое вмешательство недостаточно, но после достижения адекватного осознания болезни, вскрытия и осознания психотравмы, дезактуализации ее в какой-то мере является адекватным. На данном этапе, после предшествующей психотерапевтической работы, когда психотравма, «породившая» эти расстройства, потеряла актуальность, дезактуализировалась, тактика на обратное развитие расстройств имеет перспективу. Исходя из арсенала психотерапевтических методик, которыми владеет психотерапевт, проводятся внушения соответствующего содержания в гипнотическом состоянии или самовнушение в состоянии аутогенной погруженности, соответствующие техники из нейролингвистического программирования, только уже направленные на расстройство, то есть противоположность предыдущему параграфу, где психотерапевтическое воздействие было направлено на психотравму. На данном этапе является актуальной поведенческая психотерапия, функциональные тренировки, когнитивная психотерапия.

6. Формирование мотива к выздоровлению. Человек строит свою жизнь, делает поступки сообразно своему самосознанию. Он не может просто так, самопроизвольно, быстро изменить себя, свою сущность. Это можно сделать, изменив его самосознание, самопредставление, то есть концепцию «Я» реального. Человек оперирует в своем уме, в своих высказываниях своим «Я», а поступает сообразно своему самосознанию, самопредставлению, «Я» – реальному. Формирование мотива к изменению себя у пациента происходит как раз путем коррекции самосознания, реального «Я» по отношению к нужному «Я», и двигаться к желаемому, к тому «Я», которое привело бы его к желанным для него результатам, то есть соответствовать желаемому.

Рекомендуется давать задание рассмотреть вопросы:

а) каким он (она) себя считает. Пусть рассмотрит себя по всем параметрам, включая душевные качества, умения, способности;

б) каким он (она) хочет, чтобы его (ее) считали, есть ли недовольство собой в чем-то и т. д.;

в) каким его (ее) считают другие. Попытаться посмотреть на себя глазами своих родных и близких, сослуживцев, учитывая особенности их отношения к нему, его отношения к ним, характер этих отношений, поступков. Например, к своим детям, какие качества своих душевных особенностей проявляет (доброта, внимательность, душевность), в чем выражаются реально, как часто. Может быть, за реальными поступками кроются его эгоистические тенденции. Как выглядит в глазах родителей, характер отношения его к ним – сколько он тратит времени и усилий в реальной жизни на эти отношения. В глазах сослуживцев выдержан, терпелив, снисходителен к каким-то их слабостям. Как выполняет «роль» отца (матери соответственно) в отношении своих детей, «роль» брата (сестры соответственно), мужа (жены соответственно), какие душевные качества проявляет, как удовлетворяет их ожидания. Ведь люди судят не по тому, как человек себя мыслит, представляет, считает, а по тому, что он делает в реальной жизни, какие душевные качества проявляет, как выполняет должное своих жизненных статусов;

г) какой он (она) есть на самом деле – здесь важно резюмировать все. Его действия, эмоциональные и болезненные проявления, поступки, душевные тенденции. Какую реакцию вызывает все это среди окружения. Может быть и так, что ничего предосудительного в своих действиях, душевных тенденциях больной не видит, а для родных, близких, окружения это все является неприятностью, страданием и т. д. Ведь они могут ответить тем же, и тогда он будет страдать! Здесь важно прививать мысли и чувства о том, что другие люди такие же, как и он, также страдают, чувствуют прекрасное, имеют такие же права, как и он. Часто можно видеть в жизни, что когда человеку плохо, он переживает, страдает, осуждает окружение, но почти нечувствителен к тому, что он приносит для окружения, особенно в те моменты, когда от него страдают другие. На что он рассчитывает? Именно важен подтекст того, чтобы человек видел и в других то же самое, что в себе, признавал также их уникальность. Каждый человек, это удивительное явление со своим внутренним миром, хочет быть человеком с большой буквы, чувствовать себя им, иметь смысл жизни, что-то дорогое для себя и т. д. Важен факт признания права других людей на достойную жизнь. Трения, конфликты в других плоскостях не ведут в большинстве случаев к невротическим конфликтам. Обсудить эти явления в группе, поднять дискуссию в плане того, как это все мы постоянно осознаем и чувствуем в повседневной жизни. Как в своей повседневной жизни, чувствах, переживаниях мы признаем уникальность других людей.

Вся эта психотерапевтическая работа важна, так как в большинстве случаев люди реагируют на собственную интерпретацию действительности, свои представления о ней в большей степени, чем на непосредственную реальность.

Такая попытка коррекции самосознания, концепции реального «Я» способствует порождению мотива к выздоровлению, к изменению больного.

7. Преодоление механизмов психологической защиты. Так как невротические расстройства возникают как компенсация, разрядка психологического конфликта (психотравмы) и устанавливают своеобразное психологическое «равновесие» по отношению к психологической причине, но с присутствием невротических расстройств. Естественно такое «равновесие», которое в какой-то мере сняло внутреннее напряжение, такую невротическую жизненную позицию больной неосознанно защищает. Больной в любой ситуации осознанно и неосознанно стремится поддержать свой личностный статус, свое «Я» и в негативной форме реагирует на воздействия, которые угрожают его самоуважению, нарушают душевный «комфорт». Механизмы психологической защиты проявляются в виде рационализации, вытеснения, проекции, низведения, реактивных образований, в своеобразных играх невротиков. Больные часто пытаются навязать окружению определенное представление о себе, чтобы возможно было сохранить свои престижные притязания. Механизмы психологической защиты участвуют и в патогенезе невротических расстройств, то есть вытеснение психологических проблем (психотравмы) и формирование невротических расстройств. Но они продолжают действовать в процессе развития и стабилизации расстройств (невроза) и продолжают проявляться по отношению к микросреде, к самому больному, к его самосознанию и, наконец, по отношению к психотерапевтическому воздействию. Механизмы психологической защиты возникают, формируются и закрепляются ситуационно (аффект сохранения невротической позиции, защиты своего «Я», престижа). Какие механизмы наиболее эффективно защищают «Я» в данной ситуации при данных обстоятельствах, те интуитивно больными и используются. Если одни механизмы не срабатывают (например, рационализация, вытеснение), тогда включаются другие (низведение и т. п.). Важно путем аналогий вытормаживать их проявление при психотерапевтической работе. Хорошо работают в этом плане роджеровские «помогающие отношения».

8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, по возможности достижение зрелости функционирования в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферах, налаживание процесса личностного роста и психологической устойчивости.

Именно прививание, внушение в бодрствующем состоянии и в гипнотическом душевной зрелости, солидности, здравомыслия, выдержки, терпения, великодушия, снисходительности в некоторых ситуациях к другим людям, их слабостям, частом непонимании положения реальных дел, сложившейся ситуации. Проявление понимания контекста данной ситуации, но в то же время преобладание интересов, исходящих из контекста своей жизненной ситуации, над интересами данной ситуации, если они идут вразрез с интересами его общей жизненной ситуации. Все это следует закреплять в групповой психотерапии, ее вариантах, в проведении техник нейролингвистического программирования, когнитивной психотерапии, элементах высшей ступени аутогенной тренировки, поведенческой психотерапии, психосинтеза, символодрамы.

Целесообразно формировать избирательное взаимодействие мотивов, интересов, целей, актуализацию латентных их состояний в данной ситуации, но имеющих важное для больного жизненное значение. Зрелая суммация мотивов с выделением главного, который определяет его положение дел, поддерживает его человеческую сущность, его реальную положительную концепцию «Я». Умение противопоставлять какому-то желанию, становление более важных мотивов, значимость более ценного для человека. Умение подавлять, изживать нежелательные влечения, действия, наносящие вред личности в целом. Способность любить себя по-настоящему, себя как непреходящую для себя ценность, все то, что способствует этому больше, чем какое-то мимолетное увлечение. Способность отличать сиюминутные желания от глубоко личностных, дающих человеку прогресс, достижение главного в жизни.

Важна способность зрелой личности не переносить свои внутренние настроения на других людей, не имеющих отношения к причине их плохого настроения. Не проецировать свое состояние на окружение, явления, а воспринимать их такими, какие они есть, реальное, непредвзятое восприятие окружающей действительности. Способствовать формированию здравого смысла, в котором проявлялся бы личностный опыт, понимание контекста ситуации, умения учитывать все действующие факторы (открытые, явные и скрытые, подтекст) в данном явлении. Зрелым личностям свойственно сочетание своих интересов с интересами других людей, родных и близких, чувство того, что от моих каких-то действий будут страдать родные и близкие, вытормаживает многие желания и действия.

Следует подчеркивать в подтексте то, как выгодно быть зрелой личностью и решать свои дела реально без невротических механизмов, жить свободно, временами переживая трудности жизни, неудачи временного характера, закаляясь в этих трудностях.

Все это способствует формированию мотива к зрелости, выздоровлению.

Такую психотерапевтическую тактику можно выполнять как в процессе индивидуальной, так и групповой психотерапии, включая в зависимости от этапа и целей психотерапевтического процесса те или иные методы, техники, подключая и такую форму проведения психотерапии, как семейная.

С целью экономии времени и усилий психотерапевта некоторые этапы психотерапевтической тактики лучше проводить в условиях группы, где и групповой эффект повышает степень психотерапевтического воздействия. Так, например, удлиненные сеансы гипнотерапии, достижение адекватного осознания болезни, преодоление механизмов психологической защиты, личностного роста целесообразнее проводить в группе, а на других этапах на группу выносить какие-то фрагменты, а остальную работу выполнять в форме индивидуальной психотерапии.

 

3. Психотерапия неврастении

Неврастения как форма невроза была окончательно оформлена G. Beard’ом в 1880 году.

Неврастения – тип невроза, при котором ведущим в клинической картине является астенический синдром психогенного характера.

Астенический синдром – синдром раздражительной слабости, характеризует особое функциональное состояние психической сферы человека, является неспецифическим в силу повреждающего влияния на психическую сферу многих факторов (инфекции, соматические неврологические заболевания, травмы, экологическое неблагополучие), в том числе и при чисто психогенном повреждающем факторе. В последнем случае мы говорим о неврастении.

Астенический синдром в зависимости от нозологической обусловленности имеет некоторые свои особенности (Б. С. Бамдас, М. Е. Бурно, Д. В. Панков, В. П. Колосов, М. М. Ракитин, Б. Е. Егоров, Ю. Л. Покровский, В. Е. Смирнов и др.).

В современных учебниках по психотерапии мало уделяется внимания функциональному состоянию психики, процессу его нормализации, хотя раньше, исходя из работ И. П. Павлова и его учеников, психотерапевты уделяли этому большое внимание (К. И. Платонов, В. Е. Рожнов, И. З. Вельвовский и др.).

В структуру астенического синдрома входят:

1. Повышенная утомляемость, истощаемость, отсутствие внутренней готовности к выполнению той или иной деятельности, в начале снижение проявления активности, снижение четкости и активности внимания, его концентрации, спонтанной сосредоточенности, в силу чего снижается память, появляются ошибки при выполнении сложной деятельности, снижается уровень общего самочувствия, который отражается на настроении, восприятии окружающего.

2. Повышенная раздражительность, возбудимость, количественная выраженность неадекватности в реакциях на окружающую действительность, в силу чего развивается своеобразная функциональная дезадаптация.

3. Возможность наличия сомато-вегетативных расстройств разнообразного характера.

Если в клинической картине преобладают утомление, истощаемость над раздражительностью, возбудимостью, это говорит об гипостеническом варианте астенического синдрома, а если раздражительность, возбудимость над истощаемостью, то о гиперстеническом варианте. Оба эти варианта течения астенического синдрома могут претерпевать определенную динамику и переходить друг в друга, к ним могут присоединяться другие невротические расстройства.

Отметим некоторые особенности психотерапии неврастении, исходя из общего содержания и этапов практической работы в психотерапии неврозов:

1. Астенический синдром в клинике неврастении может придавать больному оттенок пессимизма в отношении лечения на фоне стремления к лечению, и в данном случае важно попытаться сразу улучшить общее состояние пациента. Здесь важны сеансы гипнотерапии с внушением глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, восстановления хорошего жизненного тонуса, самочувствия. Если позволяют условия и временные возможности, то проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии по В. Е. Рожнову, гипноз-отдых по И. З. Вельвовскому, медитационные техники, АТ, электросон, физиотерапия, налаживание полноценного сна, отдыха, отвары и настои трав седативного действия, транквилизаторы.

2. Достижение адекватного осознания болезни достаточно актуально. Важно попытаться в разговоре с больным достичь у него глубинного осознания психогенного, функционального характера заболевания, обратимости расстройств. Здесь царство разъяснительной и рациональной психотерапии. Показать в разговоре с подтекстом, аналогиями, что это не тупик, не крах, а этап развития человека, умение преодолевать трудности, приобретение способности меняться в чем-то. Ведь человек в какой-то мере есть то, что он пережил, что испытал (по этому поводу можно применить много поговорок как пример народной мудрости), и это этап его развития, хотя все это не очень приятно, но умение меняться, становиться более зрелым необходимо. Выход есть, это приходящее состояние, и важно формирование чувства временности этих расстройств, переживаний, их обратимость, исчезновения. Важен прием «тайного», самостоятельного чтения учебника больным в разделе «Неврастения».

3. Вскрытие психотравмы. При неврастении обычна жалоба на несправедливое отношение на работе, дома, отсутствие понимания их со стороны окружения, конфликтные ситуации на работе, дома, повышенную раздражительность, истощаемость, усталость. Попытки прямого решения возникших проблем (отношение дома, на работе, самочувствие) не дают стойкого существенного улучшения.

Как известно, психотравма при неврастении носит характер повышенных претензий к себе, стремление реализовать эти проблемы в жизни и невозможность это сделать. Поэтому очевидно, что попытка решения каких-то отдельных конфликтов, проблем второго ряда (порождаемых также астеническим синдромом, который порожден в свою очередь базисным конфликтом) не ведет к нужным результатам, порождает новые проблемы, что часто пытаются делать психотерапевты новой волны, то есть решение этих вторичных проблем, а не лечение неврозов в целом, базисно.

Совместный анализ с больным ведущего при данном виде невроза конфликта, приведшего к возникновению расстройств астенического характера, совместный поиск его во всех сферах жизни, осознание его необходимы. Именно осознание, глубинное осознание причины, характера этого базисного конфликта, разграничение проблемы и следствия, осознание больным алгоритма своей жизни, сущности.

4. Дезактуализация психической травмы, внутреннего конфликта носит прежде всего процесс выделения в жизни главного, существенного, то, что определяет успешность жизни в целом, важного, первостепенного. Можно даже сказать: проиграть в каких-то тактических планах, но выиграть в главном, стратегическом направлении. Например, важнее спокойствие в семье, здоровье детей, их учеба, здоровье членов семьи, чем наличие каких-то престижных вещей, истощение себя и других из-за стремления их приобрести. Алкоголизм или измена мужа, конечно, не радость, а огорчение, но не претензии к себе (я плохая жена, у хорошей жены муж не спивается, не изменяет ей, надо быть лучше, внимательней), самообвинения другого порядка. В данных случаях важна оценка жизненной ситуации в целом и на этом фоне психотравма, завышенные претензии к себе, самообвинения. Ведь есть ситуации, которые не зависят ни от нее, ни от брачного партнера. Тот, другой, брачный партнер поступает так, потому что он по своей природе такой или стал таким. В таких случаях проводится семейная психотерапия, лечение, например, алкоголизма у мужа и т. д. Важно придерживаться принципа соразмерности возможности, ценить то, что есть, и помнить, что нет абсолютно удовлетворенных всем людей. Путем аналогий, сравнений, сопоставлений дезактуализировать психическую травму, показать, что можно, нужно и целесообразно делать. В этих ситуациях показывать, что нельзя себя идентифицировать с брачным партнером, можно оставаться с чувством собственного достоинства, чести и при плохом супруге, честь жены здесь ни при чем. Наоборот, в такой жизненной ситуации она хорошая мать, домохозяйка, жена и в этих случаях часто говорят, что такому нехорошему человеку досталась такая хорошая жена. Здесь важны элементы психосинтеза с приемом разотождествения, самоидентификацией, отождествлением чувства собственного достоинства.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие невротических расстройств. Уже не временное смягчение астенических расстройств, а их устранение и профилактика возникновения в будущем. Внушение в гипнотическом состоянии ощущения везде и всюду хорошего самочувствия, хорошего внимания, памяти, внутреннее чувство комфорта, естественности жизненных ситуаций, присутствие духа, оптимизма, внутренняя готовность выполнять любую нужную работу, радость жизни. Занятие АТ и соответствующие самовнушения в состоянии аутогенной погруженности, техники НЛП – взмах, формирование нужных ресурсных состояний, анализ сценария жизни из трансактного анализа.

6. Формирование мотива к выздоровлению. Показываются пациенту преимущества зрелой жизни, опирающейся на реальные закономерности жизни, когда человек сознательно и целесообразно распоряжается своей жизнью, самостоятельно решает свои проблемы без возникновения расстройств.

7. Преодоление механизмов психологической защиты, которая бессознательно работает в отношении тех желаний, стремлений, с которыми больные себя идентифицируют, защищают невротический уровень жизни, и важно понимать эти механизмы (рационализация, проекция, вытеснение, возведение в сверхценность, психологические игры неврастеников).

8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, рост, актуальна и отражена полностью в разделе общих закономерностей психотерапии неврозов.

 

4. Психотерапия депрессивного невроза

Раньше клиницисты не выделяли депрессивный невроз в отдельную нозологическую единицу, а включали его в структуру неврастении, основываясь на астено-депрессивном синдроме. А. М. Свядощ, как и ряд других психиатров-психотерапевтов, указывает на сходство с гипостенической формой неврастении, хотя и выделяет депрессивный невроз. Депрессивный невроз – ведущий в клинической картине, является астено-депрессивным синдромом, вызванным психогенными факторами.

Отметим некоторые особенности психотерапии этого типа невроза, исходя из общих закономерностей лечения неврозов.

1. Психотерапия астено-депрессивных расстройств. Важно улучшить общее самочувствие пациента: гипнотерапия с соответствующим внушением, АТ, нормализация сна и отдыха, поиск ресурсных состояний в рамках НЛП.

2. Достижение адекватного осознания болезни не требует больших усилий, устраняя в некоторых случаях опасения о тяжелом депрессивном заболевании.

3. Вскрытие конфликта дает анализ жизни больного, так как при этом типе невроза конфликт носит характер нарушения динамического стереотипа, т. е. устоявшегося, привычного, что и порождает депрессивный синдром. Здесь имеет место нарушение изменения или внешних атрибутов в жизни, или из-за вынужденной внутренней смены стереотипа жизни. Возможно, что в некоторых случаях пусковым механизмом формирования дистимий может служить именно депрессивный невроз.

4. Дезактуализация психотравмы состоит в адаптации пациента к его изменившейся обстановке, особенностям новой жизни, вовлечение жизнедеятельности пациента в эту жизнь, формирование новых интересов. В некоторых случаях применяется катарсис, гипнокатарсис с целью оживить эти переживания и отреагировать, ценить то, что есть сейчас, чтобы потом не страдать о том, что есть сейчас.

5. Обратное развитие расстройств, то есть астено-депрессивного синдрома. В первую очередь, соответствующие внушения в гипнозе (хорошего самочувствия, глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, легкости на душе, хорошего жизненного тонуса, оптимизма, внутреннего чувства радости жизни от своих дел, жизнедеятельности, интереса к жизни), АТ, НЛП – поиск ресурсных состояний и другие техники.

6. Формирование мотива к зрелой жизни проводится с подтекстом способности адаптации, изменения, но при этом пациент с его чувством «Я» остается самим собой.

7. Преодоление механизмов психологической защиты. В данном случае механизмы психологической защиты носят характер отрицания, вытеснения факта нарушения стереотипа в жизни как фактор, причина возникновения астено-депрессивных расстройств, хотя признают эти изменения как факт. Все эти явления важно терпеливо в беседах преодолевать, устанавливая прямую зависимость расстройств от этих фактов.

8. Психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, рассматривается под углом адаптации, умения адаптироваться к изменяющимся условиям жизни, сохраняя психическую устойчивость.

 

5. Психотерапия обсессивно-фобического невроза

На навязчивость как явление указывал еще Platter в 1617 году. Ph. Pinel (1829 г.) в своих трудах описывал навязчивости. P. Janet в начале прошлого века выделил навязчивость в отдельную форму заболевания. Обсессия (obsedo – захватить, завладеть) – навязчивое существование, присутствие мыслей, желаний, стремлений, чувственных состояний без собственного желания человека в их появлении с присутствием критики к этим навязчивостям, чувство их ненужности, отсутствия их необходимости, ощущение их чуждости, хотя они и есть проявление собственного внутреннего мира, но без собственного желания. Обсессии создают ненужные, неприятные внутренние переживания, они внутренне навязаны, чужды человеку, но избавиться от них трудно, и являются для человека непроизвольными, то есть не подчиняются его произволу, желанию, хотя и являются его собственными. Навязчивые действия – ритуалы, и если человек их не выполнит, чувствует внутренний дискомфорт, опасения и т. д.

Кроме навязчивых мыслей, стремлений, опасений (обсессии) существуют и навязчивые страхи (фобии), которые отличаются от простого страха присутствием критики, чувства чуждости вне психотравмирующей ситуации, но в психотравмирующей ситуации фобические переживания захватывают человека целиком и критика в этот момент может подавляться полностью и сопровождаться вегетативными проявлениями, фобии могут касаться всего, с чем связана жизнь человека.

Некоторые особенности психотерапии обсессивно-фобического невроза, исходя из общих принципов:

1. Лечение астенических расстройств. Тактика, направленная на нормализацию психосоматического статуса всегда важна и ценится больными.

2. Достижение адекватного осознания болезни особенно важно, так как при обсессивно-фобическом неврозе пациенты часто встревожены, опасаются наличия серьезных заболеваний. Важно подчеркнуть типичность таких расстройств, их распространенность. Особенно эффективен прием чтения больным «тайком» от врача учебника по клинике неврозов в разделе неврозы и обсессивно-фобический невроз. Подчеркивается психогенность данного заболевания, его функциональность и обратимость.

3. Вскрытие психотравмы. Жалобы больных обсессивно-фобическим неврозом обычно носят типичный характер – обсессии, фобии. Упрощенный взгляд на эти расстройства даже можно встретить в литературе, что это простая условнорефлекторная связь – ехал человек в метро или в трамвае, находился в толпе людей, стало ему плохо, это зафиксировано, и возникла фобия. Не учитывается тот факт, что должна быть для этого почва, внутренняя аффективная готовность, то есть не делается разница между опасением, страхом и фобией. Например, едет пожилая больная женщина в метро к своему брату, ей в метро становится плохо, «скорая помощь» ее увезла. Через неделю она снова едет в метро, предварительно приняв лекарство, опасаясь очередного приступа, но нет фобии. У молодого человека нет заболеваний, но формируется фобия, навязчивость. При обсессивно-фобическом неврозе присутствует внутренний конфликт желаемого и морально-недопустимого, который создает аффективную почву для формирования обсессивно-фобических расстройств, как путь своеобразной компенсации этого конфликта, его смягчения, смешение акцентов в переживаниях. Поэтому важно вскрытие, осознание проявления этого конфликта в одной из сфер жизнедеятельности человека, взаимоотношение микросреды с внутренним миром, с его своеобразным отражением. Глубинное осознание этой связи расстройств с конфликтом, его обусловленности в возникновении этих расстройств, в формировании почвы для их возникновения. Совместный анализ с больным всех сфер его жизнедеятельности, возможности существования этого конфликта по факторам первичных невротических переживаний в анамнезе больного.

4. Дезактуализация конфликта. Здесь важно попытаться своеобразно рассмотреть эту конфликтную ситуацию, то есть попросить больного пережить в своем воображении эту конфликтную ситуацию на протяжении какого-то промежутка времени, что будет через полгода, год, если ее решать таким образом, а потом другим путем с учетом тенденций эмоционального реагирования. По этому поводу приводится много аналогий, рекомендуется библиотерапия. Если конфликт носит любовно-чувствительный характер, то рекомендуется чтение романа Э. Золя «Тереза Ракен», соответствующей литературы других авторов, в том числе и Н. С. Лескова. Прямых рекомендаций психотерапевт избегает давать, а лишь пытается подвести пациента к собственному решению, но взвешенно, с перспективой будущего, с учетом многих факторов, с возможностью переживаний раскаивания. Здесь важна техника «линии времени» из НЛП, приемы трансактного анализа, психодрамы, психосинтеза.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие обсессий и фобий. Это в первую очередь внушения, ведущие к редукции расстройств в гипнотическом состоянии, когнитивная психотерапия с диагностикой и заменой дезадаптивных автоматических мыслей на адаптивные, техники НЛП (взмах, взрыв, визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг), соответствующие самовнушения в состоянии аутогенной погруженности при АТ, ролевые и функциональные тренировки, методы поведенческой психотерапии и т. д. Подчеркиваем, что это работа проводится после этапа вскрытия и дезактуализации психотравмы.

6. Формирование мотива к выздоровлению немаловажно, и при данном типе невроза эту тему надо поднимать еще до этапа обратного развития расстройств, так как опыт показывает, что часто после этапа редукции расстройств пациенты прекращают дальнейшее лечение.

7. Преодоление механизмов психологической защиты важно, так как пациенты имеют внутреннюю тенденцию вытеснять психотравму, низводить ее значение, и часто надо темы осознания психотравмы повторять.

8. Личностный рост, душевная зрелость важны, поэтому надо внушать в гипнотическом состоянии душевную зрелость, благоразумие, применять психосинтез, трансактный анализ.

 

6. Психотерапия истерического невроза

Истерические расстройства как явления известны давно, название происходит от греческого слова hystera – матка. Эти расстройства в те далекие времена были настолько загадочными, парадоксальными, что причина всего этого виделась в блуждании матки в организме женщины, как символ аффективно заряженной силы.

Изучение механизмов истерических расстройств служило моделью для ученых в попытке проникновения в психические механизмы сущности человека как в норме, так и в патологии. Так, например, Шарко рассматривал явление гипнотического состояния сомнабулизма как искусственно вызванное истерическое состояние. P. Janet рассматривал эти расстройства как механизм отщепления этих аффективных комплексов от целостных личностных состояний, т. е. диссоциации. E. Kretschmer, В. Е. Рожнов, М. Е. Бурно, В. Я. Семке рассматривали их как рудимент древних механизмов самозащиты, самосохранения (ступор, двигательные бури и т. д.).

Для З. Фрейда модель истерических расстройств явилась базисом для изучения проявлений феноменов бессознательного, механизмов конверсии, структуры личности.

Истерический невроз – невротические расстройства, носящие характер истерических моносимптомов у преморбидно здоровых личностей. Истерические моносимптомы – расстройства, обусловленные наличием психотравмирующей, конфликтогенной ситуации и трансформация («конверсия», «диссоциация») ее в соматоневрологические и реже – психические расстройства. Для них характерны парезы, параличи как центрального спастического характера, так и периферического вялого, то есть астазия – абазия, блефороспазм, ком в горле, истерические припадки, нарушения чувствительности, не соответствующие определенным зонам иннервации, своеобразные алгии, глухота, немота, слепота и др. При истерическом неврозе часто можно встретить автоматическую имитацию неврологических, и особенно сейчас, соматических заболеваний, но с налетом особой истерической искусственности, реакцией на их наличие.

Расстройства, возникшие по механизму истерических (диссоциации, конверсии), по своей нозологической сущности неоднозначны и могут встречаться не только при истерическом неврозе, но и при истерии (психопатия истерического круга), в структуре других нозологий. Многие авторы (В. Н. Мясищев, Р. А. Зацепицкий, Б. Д. Карвасарский, В. Я. Семке, М. Е. Бурно), а также наш опыт констатируют тот факт, что истерическая симптоматика при определенных условиях может развиться у людей любого типа личности, хотя имеются указания на то, что чаще расстройства данного типа возникают у слабого, нервного, художественного склада личности.

Клинические проявления истерического невроза очень разнообразны, и они могут копировать любые заболевания (подражательное самовнушение), но чаще проявляются истерические моносимптомы.

Некоторые особенности психотерапии истерического невроза, исходя из общего содержания и этапов психотерапевтического процесса в лечении неврозов:

1. Лечение астенического синдрома особенно важно в плане снижения проявления аффективности путем внушения в гипнотическом состоянии не только глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, а иногда и своеобразной душевной анестезии, которая на первых порах придает внутреннюю стабильность. В данном случае возникает соблазн в некоторых случаях произвести «чудесное исцеление» путем соответствующих внушений и наличие у пациента желания удивить окружение, но оно носит временный характер, так как психотравмирующая ситуация в реальной жизни не дезактуализирована.

2. Достижение адекватного осознания болезни. Важно учитывать, что истерические моносимптомы являются своеобразным аргументом, что болен, и носят демонстративный оттенок, но глубинного, настоящего страдания нет. Больные включают механизмы психологической защиты, чаще вытеснение, в доказательства своих страданий, и важен здесь не только рациональный аспект этой работы, но и суггестивный, необходимо возвращаться к этой теме на фоне дальнейшей психотерапевтической работы.

3. Вскрытие и осознание психотравмы, конфликтной ситуации как причины возникновения расстройств (истерических моносимптомов) важно, так как наличие этого конфликта поддерживает стойкость этих расстройств. Конфликт носит характер претензии определенного характера со стороны пациента в значимой для него области жизнедеятельности к окружению и, или невозможность окружения удовлетворить это желание, или отсутствием возможности. Показывать больным соотношение психотравмы и расстройств, их взаимообусловленность и взаимозависимость.

4. Дезактуализация психической травмы носит решающий характер, но важно помнить, что иногда бывают психотравмы, конфликтные ситуации, носящие характер общечеловеческого плана, понятных и трудноразрешимых, и они трудно дезактуализируются. Здесь важен перенос значимой жизнедеятельности, самоутверждения, чести, личностных интересов в другие сферы жизнедеятельности, не быть рабом каких-то факторов, которые на первый взгляд кажутся очень важными, значимыми, и по возможности выключать их из своей жизнедеятельности. Не упорствовать в этой претензии, не позорить себя в этой ситуации, в этом факторе, а наоборот, показать больному, что он раб, заложник этого фактора, не сохраняет свое здоровое достоинство в главном, а не в мелочах, возведенных до главного. Здесь важную роль играют внушение в гипнотическом состоянии соответствующего характера, техник НЛП (взмах, визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг), ролевые игры, психодрама, трансперсональная психотерапия, психосинтез.

5. Психотерапевтическая тактика, направленная на редукцию, обратное развитие моносимптомов строится на гипнотерапии с внушением соответствующего характера. АТ здесь противопоказано, так как тренирует, усугубляет механизмы конверсии, имитационного самовнушения. Здесь возможны приемы косвенной, чрезпредметной психотерапии. В некоторых случаях применяются некоторые техники НЛП как структурные самовнушения, но включенные в целостный лечебный процесс.

6. Формирование мотива к выздоровлению особенно важно, так как является профилактикой возникновения невротических расстройств в трудных жизненных ситуациях.

7. Преодоление механизмов психологической защиты необходимо проводить в данном случае постоянно, так как при данном типе невроза имеется тенденция постоянного их воздействия.

8. Личностное развитие, формирование зрелости способствует стойкому переходу на здоровое реагирование по отношению к психотравмам повседневности, формирование психической устойчивости.

 

7. Психотерапия реактивных состояний

В настоящее время все чаще реактивные состояния рубрифицируются как «реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации». Невротические реакции, реактивные состояния, как было уже сказано выше, отличаются от неврозов тем, что в клинической картине болезни, жалобах пациентов звучат психотравмы, расстройства напрямую связаны с ней, и они являются по своей сущности понятными, общечеловечными реакциями на психотравму и, если их нет в той или иной (не болезненной) степени выраженности, это для окружения является анормальным.

Реактивные состояния могут возникать непосредственно на фоне воздействия психотравмы или сразу после ее воздействия, а могут и не сразу, после какого-то времени, отставленно, так как на первых порах в силу воздействия обстановки личность вытормаживает эту реакцию, включаются компенсаторные механизмы, но в дальнейшем они истощаются и возникают отставленные реактивные состояния.

Среди реактивных состояний по проявлению клинической картины выделяют:

1. Реактивные депрессии, при которых нет суточного колебания настроения типичного для эндогенной депрессии. В данном случае возможны ситуационные уменьшения силы переживаний при отвлекающих моментах и одиночество трудно, но длительное пребывание среди других людей тоже угнетает. Временами могут возникать идеи виновности с аргументацией своей виновности.

Поэтому первым этапом психотерапевтической тактики является сочувственно-успокоительная беседа, где успокоение носит не прямой, а косвенный характер, звучит в подтексте беседы на фоне седативной медикаментозной терапии. Гипнотерапия, взмах, взрыв или визуально-кинестетическая диссоциация из НЛП или другие методики на этом этапе неуместны. Второй этап – осторожное «растворение» горя в факте переживания такого рода многими людьми, в том числе и довольно известными, заслуженными, что снимает чувство одиночества в горе, придает оттенок общности такого переживания с другими людьми. Человек в таком состоянии нуждается в чувстве общности, в сочувствии, в косвенном успокоении (но не в прямом). Третий этап – в беседе с больным поднять вопрос о силе духа, душевной силе человека, способности проявить стойкость в такие трудные часы. Именно умение и способность взять ответственность на себя, справиться с ситуацией и выйти из нее с честью и достоинством, а иначе будет дополнительное горе, что не справился с этой ситуацией. Поддержка больного в этом вопросе, поддержка присутствия духа, формирование внутреннего чувства – смогу выстоять. Здесь уместны уже сеансы гипнотерапии с соответствующими внушениями душевной силы, мощи, стойкости. Четвертый этап – перевод психотравмы в сфере чувственных переживаний в прошлое, в память, как значимое, стимулирующее человека к жизни определенным образом, к активности (в противоположность при невротических расстройствах – к дезактуализации). Такая тактика не умаляет значения случившегося для больного, что для больного было бы оскорблением, но вводит все это в конструктивное русло, повышает значение поведения больного в этой ситуации. Пятый этап – включение в реальную жизнь, в реальную деятельность, часто наперекор судьбе, в память о том, что пережил, что случилось. Переживаемое не исчезает, а, наоборот, ему воздается должное, его значимость определяется мотивом к будущим действиям, определенной душевной жизни.

2. В тех случаях, где реактивное состояние возникло вследствие сексуального насилия, тактика меняется и важно учитывать также клиническую картину расстройств, то есть психический статус. Может даже доминировать апатическая форма депрессии с потерей веры во все, даже в человеческую сущность, временами переходящая и в отчаяние.

На первом этапе психотерапии дается понять, что вы понимаете внутреннее состояние пациента, оскорбительный характер насилия, звериный инстинкт насильника, проявляя при этом сочувственно-успокоительный подтекст беседы. Показывается важность умения пережить этот период жизни с достоинство, ведь в этом случае не теряется чувство собственного достоинства в истинном смысле этого слова, это несчастье, беда, а не позор. Ведь, встретив зверя в лесу и пострадав от этой встречи, нет позора, это беда, несчастье, и люди, проявляя человечность, сочувствуют во всех случаях насилия. Сначала в разговоре, а потом и в гипнотическом состоянии прививается чувство внутреннего спокойствия, наличие душевных сил, душевной мощи и резерва стойко перенести случившееся без особых потерь и страданий назло насильнику и недоброжелателям. Он хотел нанести ей душевный урон, пренебрегал ее человеческой сущностью, а не вышло, она выстояла, она душевно очистилась от всего этого. В данном случае возможны варианты гипнотерапии с первой встречи, так как больные ждут душевного облегчения. На последующих сеансах нужно внушением вызывать чувственное состояние облегчения страдания, успокоения, чувство душевной силы, стойкости, способности пережить это несчастье с наименьшей потерей, уроном для себя, чтобы то, что случилось, не отложилось на ее дальнейшей жизни, поведении, переживаниях, судьбе.

На втором этапе важно осуществить перевод психотравмы в сфере чувственных переживаний в прошлое. Оно случилось, его не изменить, но его можно убрать из своей сферы переживаний, очиститься. Психотравма в прошлом и переживания, связанные с ней, тоже в прошлом или совсем исчезли, и назло недругам не оказала никакого влияния, не изменила, не травмировала, не деформировала, и пациентка, наоборот, сохранила душевную чистоту, светлость переживаний жизни, умение и способность радоваться жизни. Оно случилось и прошло, не оказав влияния, так как это насилие от нее не зависело и нельзя, чтобы такая мерзость испортила ей жизнь. Наоборот, здоровое самолюбие, здоровая гордость, от того, как я справилась с трудными моментами жизни, как я живу, внутреннее чувство ответственности за свою жизнь, умение навсегда освободиться от этих неприятных моментов жизни.

В некоторых стойких случаях переживания случившегося можно провести гипнокатарсис, то есть обострение представлений о случившемся, усиление страдания с подтекстом отреагирования, истощения, изживания, ухода этих аффектов, их разрядки с последующим повторением психотерапевтической работы, описанной выше. В данном случае актуальна техника визуально-кинестетической диссоциации из НЛП, приемы когнитивно-поведенческой психотерапии. В некоторых особых случаях при проявлении неглубоких, повторных психотравмирующих длительных переживаний возможна техника «пустого стула» из гештальттерапии, то есть беседа с «воображаемым» насильником, находящимся на пустом стуле с последующей сменой позиции.

Возможны варианты поиска нужных ресурсных состояний (НЛП), внушение в гипнотическом состоянии оптимизма в жизни, душевной легкости, хорошего настроения, жизненного тонуса, яркости переживаний жизни, ее неповторимости, светлое переживание жизни.

3. В клинике реактивных состояний могут присутствовать расстройства истерического характера , возникшие непосредственно как прямая реакция на психотравму. Возможны истерическая дрожь, колотун, гиперкинезы, ступор, немота, слепота, другие истерические моносимптомы, истерическое возбуждение. Здесь важны императивное внушение, шоковые способы погружения в гипнотическое состояние с последующим внушением нормализирующего характера, применение транквилизаторов, в том числе и внутримышечно.

4. В клинической картине реактивных состояний могут звучать тревога, подозрительность, ощущения преднамеренной недоброжелательности окружения, иногда идея отношений, сверхценные идеи в ответ на психотравму, которая значима для данного человека.

Здесь важна тактика достижения адекватного осознания болезни, то есть, что это состояние психогенно. Именно восприятие, интерпретация ситуации создают представление об опасности человека в целом и его личности в частности. Следующим этапом может служить когнитивно-поведенческая психотерапия, закрепление этих результатов в гипнотическом состоянии. Следующим этапом является внушение в гипнотическом состоянии психической устойчивости, душевной силы, анализ его реакции на ситуацию, перестройка ее (визуально-кинестетические диссоциации, рефрейминг из НЛП), редукция расстройств, не исключается лечение психотропными препаратами.

Насилие любого характера в том числе пребывание в заложниках, провоцирует реактивное состояние. Насилие – это переживание личностной оскорбленности, издевательства, побоев, нанесение урона человеку на всех уровнях его самоощущения и самопредставления, унижения, угрозы уничтожения в любой момент, игра чинимых над ними насилия людей на их нервах, смена жестокости на милосердие, жалость за которыми следует очередная волна жестокости. Люди, чинимые над заложниками насилие, испытывают к ним злобу и агрессивность, ненависть, презрение, поддерживаемые стремлением добиться желаемого, чувством личной опасности, неопределенностью ситуации. Цель всех их действий – раздавить, изничтожить личность человека, месть за ситуацию, за то, что этот человек или люди в чем-то препятствуют достижению желаемого.

Важно учитывать возможность сочетания двух видов психотравмы, то есть сочетание унижения, издевательства, риск гибели и, с другой стороны, восприятие ужасающих сцен, напрямую не относящихся к ним. В этом случае важно начинать работу с тем фактором психотравмы, который является наиболее психотравмирующим.

В данном случае психотерапевтическая тактика такая же, как и при сексуальном насилии, но с учетом данных видов психотравмы. Здесь важно направить переживания пострадавшего в то направление, что человек является тем, что он пережил, пережитое – это его багаж, это его закаляло, сделало внутренне сильным, то есть во внутреннем положительном плане.

Важно учитывать тот факт, что реактивные состояния могут развиваться на фоне других заболеваний, обостряя их, так как происходит наложение общечеловеческих реакций на другие заболевания.

 

8. Посттравматические расстройства

Посттравматические расстройства возникают как отставленные недостаточно леченные, или не леченные реактивные состояния, чаще всего из-за невозможности отреагирования в тех условиях на психотравму, отсутствие их клинического проявления в тех ситуациях, но вытесненных в бессознательную сферу. Не отреагирование, личностной не переработанности этой значимой психотравмы, отставленное проявление актуальности ее спустя какое-то время, особенно в ситуации отсутствия достаточной адаптации к естественным сегодняшним условиям. То есть психотравма, перенесенная в прошлом, остается личностно не переработанной, не снята ее актуальность, не переведена во внутреннем мире переживаний в разряд пережитого в прошлом, не утилизирована, то есть личность остается задетой, особенно ее глубинные структуры «Я», тот факт, что это могло произойти с ним. Самовосприятие, самопредставление человека не мирится с тем, что произошло, что это могло вообще произойти. Сперва сцены психотравмы могут проявиться во сне, с тягостными переживаниями тревоги, беспокойства с оттенком мучительности. После таких снов утром – состояние угнетенности, тяжесть в душе, неприятные ощущения. В дальнейшем эти переживания начинают всплывать и днем, самопроизвольно всплывают в воображении сцены психотравмы с тягостными чувствами. Эти воображаемые сцены, тягостные сцены, беспокойство начинают дезорганизовывать сознательную жизнь человека, искажают способность адекватного восприятия повседневности, характера реальных переживаний.

Первый этап психотерапии посттравматических расстройств – это установление контакта, как сейчас говорят, подстройка, то есть сочувственное отношение к пациенту, к его характеру переживаний. Продемонстрировать понимание драматичности этих событий, травматичность для человека.

Второй этап – перевести это пережитое в прошлом в воображение событий в настоящем по принципу «здесь и теперь». Оживить и обострить эти переживания, дать возможность отреагировать, пережить заново с подтекстом разрядки этих переживаний, изжить этот аффект, исчерпать эти переживания эмоционально, то есть провести катарсис. Здесь для усиления эффекта изживания можно дополнительно провести прием визуально-кинестетической диссоциации НЛП, взмаха, гипнокатарсис с заключительным внушением изживания этих переживаний, ухода их из внутреннего мира пациента, именно ухода, не загнать эти переживания снова в бессознательную сферу.

Третий этап. Перевод этих переживаний, сцен психотравмы в прошлое, но не с точки зрения психотравмирующего состояния, а с точки зрения опыта пациента, волевой закаленности стойко переносить такого рода испытания. Здесь важно оттенить эффект переживания «в прошлом», эффект «прошедшего». Эти переживания не настоящее, это прошлое с эффектом душевного багажа, стойкости, душевной мощи. Выход из этих испытаний – сильнее стал как человек с опытом переживаний подобного рода, мощнее, стойче.

Четвертый этап. Адаптация к реальной, повседневной жизни. В реальной жизни проявлять не самоизоляцию, а включаться, вовлекаться в повседневность, жить не прошлым, а актуализировать настоящее по принципу «здесь и теперь», думать о будущем, ведь оно зависит от настоящего.

Естественно, перед этой психотерапевтической работой провести этап психотерапевтического процесса по достижению адекватного осознания природы и сущности посттравматических расстройств.

Не редко посттравматические расстройства – на фоне других расстройств. В частности, при наличии субдепрессии и депрессии, у больных с расстройством личности и поведения у взрослых (F-6) и другой патологии, то есть, так называемые, коморбидные расстройства, что требует сочетанного лечения.

 

9. Психотерапия расстройств зрелой личности и поведения у взрослых

Названия данных расстройств имеют тенденцию в историческом аспекте к изменениям. О неправильном поведении писал Ph. Pinel (1809), J. Prichard (1835) говорил о «моральном помешательстве», E. Esquirol (1838) – о «инстинктивной мономании», Ф. И. Герцог (1846) отмечал людей со странностями характера, с большой раздражительностью, гневливостью. В. Morel (1868) и R. Krafft-Ebing (1890) говорили о «психической дегенерации». Термин, характеризующий данные расстройства и ставший общепринятым, ввел I. Koch (1891) под названием «психопатии», который сохранялся длительное время и не утратил своего значения и сейчас. В связи с тенденцией гуманизации уже в МКБ-9 этот раздел расстройств получил название «расстройства личности», а в МКБ-10 – «расстройства личности и поведения у взрослых», но из-за кратности, емкости смысла слово «психопатия» не утратило значения в профессиональном общении, но без употребления в качестве диагноза. Так что руководства и учебники по психиатрии, изданные ранее, не утратили своего значения, особенно клинические описания, так как динамика изменений названий не меняет сущности расстройств, а лишь оттеняет те или иные аспекты этих личностных расстройств. Яркие описания этих расстройств личности в старых изданиях очень ценны и в наше время.

Результаты систематизации психопатий дали множество классификаций, как зарубежных (E. Kraepelin, R. Scheider, E. Kretschmer и др.), так и наших (С. С. Корсаков, С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Т. И. Юдин, Г. Е. Сухарева, О. В. Кербиков, А. Е. Личко, Н. И. Фелинская, Б. В. Шостакович, А. Б. Смулевич, М. Е. Бурно и др.).

С точки зрения личностной типологии в психотерапии мы взяли клиническую типологию П. Б. Ганнушкина, Г. Е. Сухаревой, М. Е. Бурно и других клиницистов.

Этот раздел для современных психотерапевтов очень важен. Во-первых, они этому виду расстройств не предают большого значения и расценивают в подтексте невротических расстройств, реакций, не учитывают, что это дисгармония личности, патология характера, целостная структура личности, ее дисгармония. Во-вторых, изучение этого раздела обеспечивает личностный подход во всех случаях психотерапевтической практики. Личностный подход предполагает возможность в психотерапевтической работе соответственно учитывать целостную сущность, свойства личности, опираться на них в построении психотерапевтической тактики, обеспечивать ее максимальную адекватность случаю. Степень выраженности тех или иных свойств личности, их интенсивность проявления может распространяться от малозаметности («обычный, как все») до акцентуации, выраженности тех или иных свойств, а в некоторых случаях и до патологии. Даже у незаметных, «обычных, как все», не выделяющихся на фоне среды личностей, если к ним повнимательнее присмотреться, можно увидеть их личностные особенности, особый алгоритм внутренней жизни, налагающий отпечаток на их поведение, дающий отличие друг от друга таких людей в рамках нормы. Все это дало возможность С. А. Суханову отметить факт соответствия каждого типа патологического характера нормальному, то есть находящемуся в рамках нормы. С другой стороны, многие клиницисты определяют патологию личности как шаржированную норму, доведенную до дисгармоничности, патологичности отдельных составляющих их личностных свойств. Все вышесказанное, а также наша практика, показывают возможность построения личностного подхода, как наиболее адекватного в психотерапевтической практике, как в личностных рамках нормы, так и патологии.

Психопатии определяют как патологию характера, выражающуюся в дисгармонии отдельных свойств, их непропорциональности, дисбаланса выраженности по отношению к другим свойствам, присущим человеку. От этой патологии характера страдает или сам больной, или его окружение, или он сам и его окружение. По П. Б. Ганнушкину, психопатии имеют критерии: врожденность, необратимость, тотальность, то есть проявляющиеся во всех сферах жизни патологические свойства личности.

Сейчас можно услышать от некоторых психологов, психотерапевтов, что Э. Кречмер, П. Б. Ганнушкин и другие – это прошлое, не новое. Хочется ответить – эти типы личностей вечны так же, как темпераменты Гиппократа, которые то забывают, то снова к ним возвращаются, и очень успешно, как за рубежом, так и у нас (Г. А. Макарова и др.). Клиническая типология личностей достаточная, учитывает целостную структуру личности и актуальна для работы психотерапевта в повседневных условиях.

Астеническая психопатия, или астенический тип личности в норме, отличается тем, что страдают – кто в большей степени, а кто в меньшей – в рамках нормы от своей стеснительности, мнительности, робости, застенчивости и в то же время от болезненного самолюбия, что не такие, как другие, обладающие другими свойствами. Это первосигнальный, чувственный тип личности, тревожно-мнительная личность, сейчас их часто относят к социофобическим расстройствам.

Психастеник страдает от своих мучительных сомнений, от ипохондрических навязчивостей. Психастеник – второсигнальный, мыслительный тип. В МКБ-10 рекомендуют включать этот тип личности в ананкасты.

Ананкастический (обсессивно-компульсивный) тип личности характеризуется в первую очередь тем, что структура личности состоит из навязчивостей разнообразного характера, они обрастают и постоянно озабочены навязчивостью (ананказм – вынуждать, заставлять, понуждать).

Неустойчивый, инфантильный тип личности в рамках нормы, или психопат, проявляет во всем инфантильность, неустойчивость, от которых страдает окружение и в первую очередь родители, члены семьи. С одной стороны, претендуют на самостоятельность, не любят опеки, а, с другой стороны, не справляются с жизненными ситуациями, делают проступки. Родители, чувствуя их детскость во всем, вынуждены опекать, страховать, на что такие типы личностей, особенно в психопатических рамках, дают реакцию детского негативизма, протеста, хотя уже далеко не дети. Душевно незрелые, внушаемы, а еще больше самовнушаемы, и их поведение и увлечения зависят от окружающей среды. У них не вырабатываются волевые задержки, им трудно заставить себя делать то, что надо, но не хочется. В гипнозе часто дают сомнамбулизм, легко усваивают техники НЛП, но все это не носит стойкий характер, не обладает длительным воздействием.

Истерия, истерические личности в рамках нормы характеризуются «стремлением казаться больше, чем на самом деле есть» (К. Ясперс), «требующие признания» (К. Шнейдер). Они эгоцентричны, то есть стремятся обратить на себя внимание любыми средствами и путями. Ради этой цели могут совершать разнообразные поступки при условии наличия зрителей. В то же время они не обладают глубиной и стойкостью переживаний, чтобы не казаться, а быть такими, так как чувства поверхностны, интересы нестойкие, за исключением их собственных эгоистических интересов. Доминирует аффективная логика, самовнушаемы, избирательно внушаемы. Равнодушия, безразличия, пренебрежения они к себе не выносят, бывают коварны. Декомпенсируются аффективностью, истерическими моносимптомами.

Эпилептоидные психопаты, эпитимные личности в рамках нормы – напряженно деятельны, настойчивы, упрямы, страстные любители сильных ощущений, любящие порядок, педантичны, непорядок раздражает, мышление вязкое, трудно переключаемое, мысли, чувства надолго застревают в их сознании, склонны к сверхценным образованиям, авторитарности. Им свойственна «аффективно-аккумулятивная пропорция», выражающая алгоритм эпилептоида (вязкость – стаз – взрыв, по Ф. Минковской). Декомпенсируются аффективными реакциями, дисфориями.

Шизоидная психопатия, шизоидный тип личности в рамках нормы, характеризуется наличием у таких людей аутистического мышления, базирующегося на своих внутренних понятиях, категориях, а не полностью на внешней реальности окружающего мира. Вследствие аутистического мышления возникает у них особое мнение, умозаключения, мало созвучия (синтонности) с другими людьми. Наличие психоэстетической пропорции (Э. Кречмер) делает их в чем-то очень сентиментальными, чувствительными, а в чем-то бесчувственными, холодными, но у них всегда отсутствует расщепленность, то есть амбивалентность и амбитендентность.

Циклоидные психопаты, синтонные, сангвинические личности в рамках нормы. Им свойственна доброжелательность, обходительность, сангвиничность, душевность, созвучие в общении, склонность к веселью, шуткам, наличие «диатетической пропорции» (Э. Крегмер), означающей наличие элементов веселья и грусти в любых движениях души с готовностью перейти в свою противоположность.

Психопатии бывают в стадии компенсации, то есть адаптированности к окружению, своеобразной, но все же гармонии с микросредой, и декомпенсации, вызванной какой-то психотравмой, фрустрацией, и на конституциональной основе возможно наступление фаз. Часто состояния декомпенсации расцениваются как невротические реакции, невротические расстройства, что приводит к неадекватной психотерапевтической тактике.

В современной психотерапии придается большое значение процессу подстройки к пациенту по позе, дыханию, но, по нашему мнению, еще важнее подстройки к внутренней сущности человека, к его алгоритму жизни, понимание его внутреннего мира, что выражает понятие личностного подхода, и на основании этого понимания надо строить психотерапевтическую тактику.

Научные публикации, посвященные психотерапии расстройств зрелой личности и поведения у взрослых (психопатии), в основном опираются на использование личностных особенностей в становлении состояния компенсации. Это избежание ситуаций, ведущих к декомпенсации (В. Е. Рожнов, Н. К. Шубина), осознание своих личностных особенностей, постижение личностных особенностей других людей из своего окружения, построение психотерапевтической тактики, соответствующей типу личности (М. Е. Бурно, И. С. Павлов, Н. Л. Зуйкова, Т. Е. Гоголевич и др.).

Но недостаточно отражен другой параллельный путь, опирающийся на развитие личности, становление душевной зрелости, механизмов личностного роста. Этот путь ведет к «изживанию» личностных расстройств, «нормализации» характера, формированию механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, ранее ведущей к декомпенсации. В публикациях имеются указания на некоторые из этих механизмов (избежание ситуаций, ведущих к декомпенсации; осознание и учет своих личностных особенностей). Выражение «умение властвовать собой», встречающееся в литературе, следует трансформировать в понятие ускорения процесса приобретения жизненного опыта, созревание личности, душевной зрелости и более структурно и конкретно осветить это больному с личностными расстройствами, прививать ему эти свойства и умения.

Этому способствуют:

1) умение больного определить, что в данной ситуации главное, подчиняться задаче ситуации (например, ситуация отдыха или увеселительной вечеринки и т. д.). Это важно и для астенических личностей с целью подчинить свои внутренние тенденции главной цели ситуации, в этом их «культурность», что на фоне и другой психотерапевтической работы (соответствующие внушения в гипнотическом состоянии и т. д.) смягчает их стеснительность, мнительность, задает роль отдыхающего. Для эпилептоидов тоже важно проявлять не свою авторитарность, а готовность к отдыху для всех, тренировка способности подчиняться этой идее. То же самое важно и для компенсации истерических личностей – отдых для всех, а не демонстрация себя для всех. Все это имеет важное значение и для других типов психопатий;

2) понимание, знание того, что в некоторых ситуациях ничего нельзя сделать, нужно просто ее «спокойно» пережить, а потом время все расставит на свои места. Показать на примерах целесообразность такой тактики поведения в некоторых ситуациях, проявление ее некоторыми известными людьми в трудных ситуациях. Это один из важнейших механизмов компенсации наряду с механизмами избегания ситуаций, ведущих к декомпенсации;

3) могут быть ситуации, где следует и надо подчиняться и нет смысла «бунтовать» и т. д., так как это оптимальный вариант в данной ситуации и другой вариант поведения только усугубит положение дел. То есть здесь другой тип поведенческой реакции, который должен присутствовать в репертуаре психопатической личности, а именно – не просто спокойно пережить эту ситуацию, а подчиняться логике ситуации, например, действию органов власти в экстремальных ситуациях, администрации и т. д. Оценивать свои интересы и права возможно вне этой ситуации, а не во время ее проявления;

4) тренировка навыков преодоления ситуационного аффективно суженного сознания, формирование в таких случаях установок на целостное восприятие действительности, своего положения и последствия удовлетворения своего болезненного самолюбия в данной мимолетной ситуации; умение не возводить эту мимолетную ситуацию в ранг решения своей судьбы и своего будущего; здоровая гордость, здоровое самолюбие у зрелой личности реализуется не в каких-то мимолетных ситуациях, а в жизни в целом. Здесь важно проводить функциональные тренировки, эпизоды ролевых игр, элементы психодрамы;

5) низведение установки на победу в споре, тенденции быть всегда правым, ведь встречаются люди, которые изначально правы, и часто нельзя человеку доказать то, что он изначально не приемлет; формирование установки не на спор, а на постижение истины, даже ценой своей неправоты. Это важно и астенику с его стеснительностью, мнительностью, и психастенику с его болезненными сомнениями, и эпилептику с его прямолинейным мышлением, авторитарностью, дает возможность мысленно подняться над ситуацией спора, увидеть себя и собеседника в споре как бы со стороны. Видеть в споре реальную пользу для себя – постижение истины, а не детское желание во что бы то не стало победить собеседника. Тактично приостановить спор, если проявляется детская тенденция победить в споре собеседника, вежливо указав ему на это;

6) формирование чувства того, что другой – такой же, как я, изначально мы равны; если нельзя найти одну точку зрения, одно общее миропонимание, подход, то лучше оставить этот вопрос, отложить его, ведь часто время лучше расставляет все точки в спорах, чем самый изощренный спор. Идея изначального равенства людей, их ценность сама по себе, чувство того, что другой такой же, как и ты, полезны для астеников с их чувством неполноценности и для эпитимных с их частым чувством превосходства, делает всех более человечными как по отношению к себе, так и по отношению к другим, дает возможность видеть уникальность каждого человека, его неповторимость;

7) рассмотреть соотношения «Я» больного и «Я» в конфликтной, психотравмирующей ситуации больного; «Я» больного в конфликте и как это выглядит со стороны – адекватность, душевная солидность, человечность, гуманность, проявленные в конфликтных ситуациях, даже снисходительность к другим людям со всеми их слабостями;

8) понимание ситуации агрессивности других людей. Если человек агрессивен, значит, у него что-то не ладится, у него проблемы, а не у тебя. Поэтому в таких ситуациях не отвечать тем же. Наоборот, стараться понять человека в такой ситуации и, если возможно, помочь. В редких случаях, когда сложилась ситуация быть объектом вымещения кем-то своего плохого настроения, то не вовлекаться в нее, не отвечать тем же;

9) психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, на возможности достижения зрелости функционирования в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферах, налаживание процесса личностного роста и психической устойчивости.

Такое структурирование механизмов компенсации у психопатических личностей на первый взгляд носит отчасти искусственный характер, так как поведение человека ценно, но в нем присутствуют разные типы поведенческих реакций и проявляются гармонично, сообразно ситуации.

Важно заранее с больным обсудить возможные случаи и пути срывов, декомпенсаций, их причины (не закрепились достаточно прочно некоторые реакции, поведенческие акты, направления хода мыслей, произошел нежелательный переход в негативные аффективные тенденции). Опережающая ролевая тренировка купирования типичных срывов. Нужно предупредить больных, что сразу все гладко не идет, достижение душевной зрелости требует достаточно времени и усилий, но это единственный путь по-настоящему помочь себе. Формировать у пациентов чувство того, что они больше не беспомощны в таких ситуациях и случаях, имеют в арсенале навыки преодоления таких моментов в жизни, что они не рабы ситуаций и проявляющихся в них определенных душевных состояний, ведущих к срыву. Это все ведет к возможности мобилизовать свои внутренние ресурсы, ощущение силы и мощи своего влияния на себя в любых ситуациях, чувство своей защищенности. Именно ощущение своей власти над собой в любой ситуации, а не попытка властвовать над ситуацией путем декомпенсации своего характера.

Ведь пациент раньше по-своему чувствовал собственную эффективность поведения в реализации своего болезненного самолюбия, реализации своей (психопатической) концепции «Я», а сейчас другой путь реализации своего зрелого «Я», поддержания реального статуса в обществе.

Конечно, эта психотерапевтическая работа требует времени. На наш взгляд наиболее эффективен такой подход, при котором проводится полный курс психотерапии, после которого больной продолжает жить в своей естественной среде без поддерживающей психотерапии, регистрируя свое состояние, настроение, характер отношения с микросредой. В дальнейшем проводится анализ результатов проведенной работы, особенно их неудачных фрагментов. Проводится повторная проработка ситуаций, где больной декомпенсировался, тренировка тех механизмов, которые не проявились в этих жизненных ситуациях.

На фоне такой психотерапевтической работы важно формировать мотив к зрелости и душевной солидности, личностного роста, что освещено в соответствующих разделах психотерапии невротических расстройств. Разумеется, важно, по необходимости, подключать и биологические методы лечения. Эти и другие факторы способствуют становлению душевной зрелости, редукции расстройств личности и поведения у взрослых (психопатий).

По обобщенным литературным данным (А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая) терапия расстройств личности – длительный и трудоемкий процесс. По мнению одного, приводимых в статье, автора (Т. Миллон, 1996), личностные расстройства – это «каменный монолит…, а не глина, пассивно ожидающая рескультуризации». Как показано в этой публикации, основной тезис при лечении психопатий: темперамент-мишень для психофармакологии; характер – мишень для психотерапии».

Наш опыт показывает, что для более эффективного воздействия при расстройствах личности важно даже при назначении психофармакотерапии с целью нормализации психического статуса сперва психотерапевтически настроить больного на решение вопросов характера и содержания поведенческих реакций. Опережение психотерапевтических воздействий перед назначением психофармакологии делает предпосылку более комплексного воздействия психотропных веществ, а не только временную нормализацию психического статуса.

Психотерапия играет роль формирования адаптации больного к его среде, формирования у него поведенческих реакций другого уровня с взаимодействием со средой, способствует более длительному возникновению состояния компенсации, в какой-то мере изживания психопатических черт характера.

Любой темперамент может функционировать в приемлемой для среды форме с соблюдением условностей, хотя отличаться по силе и темпу проявлений.