1. Достижение адекватного осознания болезни

Понимание природы неадекватного отражения болезни в переживаниях больного дает возможность разрабатывать психотерапевтическую тактику достижения адекватного осознания болезни.

В настоящее время, по нашему мнению, важно сосредоточить внимание ученых и практиков на разработке и усовершенствовании этой тактики, нюансов психотерапевтического воздействия, а не констатировать и описывать анозогнозию наркологических больных.

Конечно, более целесообразно эту работу проводить в группах, так как происходит экономия времени, и помогает в этом процессе осознания эффект группы.

Предлагаем вниманию читателей нашу психотерапевтическую тактику, ее конкретное содержание, по достижению адекватного осознания болезни больных алкоголизмом, которая была разработана и опубликована в 1980 г. с последующим усовершенствованием.

На одном из сеансов группой психотерапии констатируется факт попадания их (членов группы) в среду влияния медицины. Поднимается вопрос о том, на чем основывается, стоит медицина? Завязывается дискуссия, больные делают свои высказывания в духе помощи людям, лечении и так далее, и тому подобное. Психотерапевт констатирует тот факт, что это цель медицины, а основывается и стоит она на болезни. Не было бы болезни, не было бы и медицины. Подчеркивается, что жизнь многогранна и сложна, и человек может попасть в любую ситуацию, но он обязан разобраться в своей ситуации и с честью и достоинством попытаться выйти из нее.

Так вот в какую ситуацию они попали! Ведь они имеют дело с болезнью! Болезней много, но все они имеют общие свойства, природу. Завязывается дискуссия о природе и сущности болезни в целом.

В дискуссию вовлекаются все члены группы с подтекстом, что это к ним относится, имеет прямое отношение к их жизни, судьбе, а не просто абстрактная дискуссия на отвлеченную тему. Дискутируется, обсуждается, уточняется каждое свойство болезни с подтекстом, что каждый больной имеет с этим дело:

1. В болезненном состоянии происходит нарушение нормальной жизнедеятельности организма человека (как физическое, так и психическое, временное обратимое или стойкое, необратимое). Разобрать с больными в доступных для них формах, аналогиях, что такое нормальная жизнедеятельность организма, с таким подтекстом, чтобы было возможно опереться на это, когда будут анализировать особенности алкоголизма.

2. У больных по отношению к болезни нет произвольности, болезнь не зависит от того, хочет человек этого или нет, то есть не сообразуется с его желаниями, а также не зависит от того, сознает ли человек, что он болен, или нет.

83. Болезнь не считается с тем, кого она поражает, и не зависит от его положения, должности, образования, национальности, возраста и т. д.

84. От болезни нельзя откупиться. Если возможно было бы откупиться, то миллиардеры жили бы вечно и не болели. Даже они могут только лечиться, учитывая природу болезни, ее закономерности.

5. Болезнь нельзя обмануть, обойти, пренебрежительно к ней относиться. Можно обмануть того, кто имеет сознание, или хотя бы его элементы (например, животных), а болезнь нельзя обмануть, так как она не имеет сознания и действует слепо, подчиняясь своим закономерностям.

6. Проблемы болезни решаются не налаживанием хороших отношений с окружением или сменой его (что больные нередко пытаются делать), а лечением. Болезнь всегда и всюду с больным, внутри его организма.

7. Болезнь, к сожалению, не стоит на месте, а развивается, усугубляет положение человека и имеет печальный для него исход. Поэтому важно своевременное лечение с целью приостановить болезнь или хотя бы замедлить ее развитие.

Алкоголизм, как вообще болезнь, имеет те же общие для болезни особенности. Разбирать на примерах, как больные алкоголизмом подчиняются тем же общим закономерностям болезни. Многократно подчеркивается, что члены группы имеют дело с законами биологии, что они бессильны в своем упорстве против болезни. Больные часто путают причину и следствие, выдают следствие за причину, и свои житейские трудности они смогут решить только после того, как решат проблему болезни.

В дальнейшем вкратце разбираются признаки алкоголизма (симптомы и синдромы), но не столько с целью просвещения в этом вопросе, сколько осознания ими своего тупикового состояния, и выход из него один – лечиться и жить трезво.

Такая тактика является попыткой переноса внешних конфликтов больных на внутренний, то есть готовность конфликтовать не с родными, близкими, окружением, администрацией, а с болезнью является первым этапом психотерапии больных алкогольной зависимостью. Ведь человек относится к тому или другому явлению исходя из своих представлений об этом явлении, его природе. Здесь важно воздействие на уровне обыденного сознания, которое определяет поступки людей, их действия. Важно, чтобы больные не просто имели сведения о болезни вообще и об алкоголизме в частности, а четко осознавали, с чем имеют дело. Ведь никто не хватается за провода под током, так как четко осознает природу и сущность электричества. Правда, наш век – это век технического прогресса и биологического и экологического варварства.

Дискуссии в группе проводятся в доброжелательном тоне с подтекстом помочь разобраться больным с их жизненной ситуацией, с тем, как вырваться из этого положения, спастись, учитывая реальные закономерности болезни, с учетом сущности болезни как таковой.

Более правильно делать главный упор в процессе психотерапии на доказательство наличия у больных алкоголизма как болезни, что должно определять, в конечном счете, их отношение к спиртным напиткам.

На одном из сеансов групповой психотерапии следует поднять вопрос о том, что привело больных в больницу. Одни больные, отвечая на вопрос, говорят, что пришли в больницу в связи с трехкратным поступлением в вытрезвитель в течение 2 месяцев или из-за прогулов на работе, семейных неприятностей, другие из-за ухудшения своего здоровья, слабоволия. И редко кто-либо из больных отвечает, что болен алкоголизмом. Нужно дать больным обсудить эту тему, выяснить, кто прав, и подчеркнуть, что в данном случае является причиной и что следствием. Причина всех их трудностей – наличие алкоголизма, а неприятности уже его следствие (прогулы, запои, вытрезвитель, ухудшение социального статуса). Нужно спросить у больных, как представляют они себе человека, страдающего алкоголизмом, что такое алкоголизм в их понимании, способствовать возникновению дискуссии на эту тему между больными.

Показать больным, что алкоголизм это, в частности, чисто медицинское понятие, а не житейское, нередко не совпадающее с медицинским. Алкоголизм – последствие пьянства. В данном случае нецелесообразно спорить с врачом, доказывая, что не болен, так как еще не пропивает вещей. Подчеркивать, что диагноз «алкоголизм» имеет право ставить только врач, человек компетентный в вопросах наркологии. Имеет ли право человек без технического образования решить самостоятельно вопрос, годен ли самолет к полету? Так почему же люди, не имеющие медицинского образования, в подобном случае с мнением врачей не считаются и упорствуют в своих взглядах.

Как показывают наблюдения, больные часто неправильно истолковывают клинические проявления своей болезни и находят в этом оправдание своей дальнейшей алкоголизации. В связи с этим нужно проводить беседы о клинике алкоголизма, разбирая путь алкоголизации больных от первого употребления до настоящего состояния болезни, подчеркивать факт, что первый алкогольный опыт многих больных был «отрицательным» (тошнота, рвота, головокружение) и они после этого какой-то промежуток времени не употребляли спиртного. В дальнейшем же под воздействием алкогольных традиций начали привыкать к спиртным напиткам. Осветить важно вопрос потери тошното-рвотного рефлекса как защитного механизма при отравлении алкоголизмом. В доступных для больных словах объяснить сущность основных синдромов алкоголизма, которые являются чертой между бытовым пьянством и болезнью. Переступив ту черту, человек лишается возможности пить умеренно, так как форму пьянства определяет уже не сам человек, а закономерности болезни.

Не бояться повторять больным, что они больны алкоголизмом: «Вы больным алкоголизмом, болезнь у вас налицо и не вызывает у специалистов сомнения. Болезнь действует независимо от того, как человек к ней относится, признает ее наличие или отвергает. Болезнь имеет свои закономерности. Закономерности природы нельзя опровергать, и человек, стремящийся к чему-либо (к сохранению своего социального статуса), к возможности жить полноценной жизнью, может только использовать эти закономерности. Предмет, брошенный вверх, падает вниз (можно проделать это для усиления воздействия), а человек, который болен алкоголизмом, не может пить умеренно. Это законы. Первый – физики, второй – медицины». Воздействие врача, с одной стороны, и высказывания самих больных с другой – создают условия для осознания наличия болезни! Осознание алкоголизации как уже болезни способствует достижению трезвеннической установки.

Заостряя в первую очередь внимание больных на вредном влиянии алкоголя на организм в целом, на нервную систему, мы не добиваемся нужного эффекта, так как повседневный опыт больных, их наблюдения показывают, что употребляет алкоголь большинство населения, и среди них даже есть лица, которые до тонкости знают влияние алкоголя на организм. В результате этого возникают рассуждения о том, «почему продаются спиртные напитки, почему не прекратят их продажу», «почему не повысят качество спиртных напитков, вследствие чего они стали бы менее вредными» и т. п. Здесь нужна твердая и определенная тактика: «Вы больны алкоголизмом»… И уже потом можно говорить о вредном влиянии алкоголя на организм всех людей, и особенно, конечно, на их больной уже организм.

Разъяснение больному наличия у него алкоголизма как болезни, разъяснение сущности этого заболевания, его симптомов, как и самостоятельное чтение больными медицинской литературы, несет в себе и некоторые отрицательные моменты. Некоторые больные, используя эти знания, отрицают у себя симптомы алкоголизма, стараясь в глазах окружающих и врачей перевести себя в разряд бытовых пьяниц.

Другие больные, зная, например, такой важный феномен болезни, как похмельный, абстинентный синдром, стараются не опохмеляться. «Выхаживаются» по утрам водными процедурами, кофе и т. д. Они думают, что таким путем обходят болезнь, иногда с гордостью рассказывают доктору, как нашли способ «пить как все» и тем самым «опровергли данные науки». Встречаются больные, которые пытаются применить даже аутогенную тренировку для смягчения абстинентного похмелья.

Конечно, все эти «выхаживания» только усугубляют заболевание, и это нужно разъяснять больным неустанно. Разбирая с больными абстинентный синдром, следует подчеркнуть, что сущность его не в том, опохмеляется больной или нет, а в том, что этот синдром есть у него уже в наличии.

В особую тему групповой психотерапевтической беседы следует выделить «алкогольные изменения личности, алкогольную деградацию».

В данной беседе особенно важно подчеркнуть, что при алкогольном заболевании идут одновременно два процесса, которые взаимосвязаны и взаимообусловлены: утяжеление алкоголизма как болезни, и одновременно обусловленные алкогольные изменения личности вплоть до алкогольной деградации. С одной стороны, болезнь ведет к утяжелению положения больного в семье, обществе, разрушается его организм и т. д., а с другой стороны, болезнь ведет одновременно к тому, что нарушается критика больного к своему заболеванию, к этому ненормальному с точки зрения здоровых людей положению. Подчеркивается неоднократно, что именно в этом трагизм алкоголизма: в начале заболевания, когда лечение наиболее эффективно, больной отказывается лечиться вследствие «небольших отклонений», сравнительной сохранности своего достаточно хорошего социального положения, а в дальнейшем, когда есть «очевидные» для всех грубые болезненные изменения, уже нет критики.

Следует использовать также приемы анонимного обсуждения историй болезни, на примере которых подчеркивается расхождение поступков, действий больного и его высказываний. Пусть больные выскажут по этому поводу свои соображения. Важно указать, что больной, приведенный в пример, в начале своего заболевания смог бы более или критически оценить все это. Но впоследствии, как видно из истории заболевания, он уже не смог сделать этого в силу алкогольных изменений своей психики, деградации. Важно обратить внимание больных на то, что в дальнейшем при продолжении употребления спиртных напитков у них будет та же некритичность, неспособность правильно действовать, что и у этого больного. В последующих историях болезней показываем все более и более легкие формы заболевания, алкогольные изменения личности, в которых больные находили бы аналогию себе.

Тут полезно затронуть вопрос осуждения деградированных, опустившихся больных, которые стоят в пивных и попрошайничают, выпивают остатки спиртного из стаканов, слизывают пену со дна чужих пивных кружек, поднимают из кустов брошенную бутылку с целью выпить хотя бы каплю. Больные включаются в беседу, осуждают этих опустившихся людей. На фоне возмущения ими, а также внутреннего протеста против всего этого хорошо поставить перед больными вопросы: «Откуда такие тяжелые больные берутся? Неужели сразу стали такими? Не были ли они вначале заболевания похожи на вас? Не думали ли они о том, что до такого состояния никогда не дойдут? Не питала ли их надежда на возможность пить умеренно?» Еще раз надо бы остановиться на том, что болезнь, как и всякий процесс, имеет начало и исход. Если больные не лечатся должным образом, не настраивают себя на трезвенничество, то в таком случае деградация – дело времени.

Отдельной темой на сеансах групповой психотерапии стоит вопрос влияния алкоголя на половую сферу. Подчеркивается двустороннее влияние алкоголя на человека – расторможенность влечений, снятие моральных и этических запретов, с одной стороны, и губительное действие алкоголя на половую сферу, с другой. На начальном этапе алкоголизма, когда еще алкоголь как токсическое вещество не повредил половую сферу, получается вроде бы кажущееся стимулирование, а в действительности это является лишь эффектом расторможенности влечений. В дальнейшем наблюдается снижение потенции в результате токсического действия на половую сферу и в то же время сохраняется расторможенность влечений, т. е. у больного есть повышенное влечение, желание, а возможности удовлетворить его нет, что является нередко предпосылкой возникновения идей ревности. Подчеркивать следует в то же время, что своевременное лечение импотенции дает положительный результат, ободряя таким образом больных, у которых наблюдается уже снижение половой функции. Полезно показать наглядно всю динамику превращения идей ревности, вначале появляющихся в состоянии опьянения, а потом делающихся постоянными, в систематизированный бред ревности. На фоне этих явлений изменяется и структура естественных человеческих потребностей, интересов. Для наглядности этого положения можно продемонстрировать процесс выбора решения в некоторых воображаемых ситуациях.

Вопрос алкогольных психозов надо выделить также в отдельную тему беседы. Такая беседа способствует пониманию больными сущности своего заболевания (это уже форма пьянства, на фоне которой в любой день могут возникнуть психотические состояния).

О белой горячке больные в большинстве случаев слышали, или даже среди членов группы есть больные, у которых в анамнезе белая горячка. Поэтому разбор такого явления, как белая горячка, протекает бурно, иногда на определенном этапе принимает веселый, шутливый характер. Мы обычно в такой момент останавливаем беседу и обращаем внимание на сущность этого явления, проводим параллель между нормальным состоянием психики и психотическим состоянием. Показать трагедию такого состояния как для больного, так и для его близких людей – когда ориентировка нарушена, окружающее воспринимается иллюзорно, критика полностью отсутствует и все это иллюзорное воспринимается как реально происходящее. Ведь такой больной полностью находится во власти галлюцинаторных переживаний и может убить кого-либо, в том числе и своего ребенка, или выброситься из окна своей квартиры на 5-м этаже, нападая или убегая от «чудовища», которое ему угрожает. Представление о белой горячке, как о «забавной истории с крысами» сменяется адекватным отношением к ней, пониманием трагизма этого состояния.

Конечно, только нормальное и адекватное осознание болезни, без перестройки всей алкогольной позиции больного не является долговременным, так как другие составляющие алкогольной позиции восстанавливают равновесие. Одним из таких мощнейших факторов влияния на алкогольную позицию больного вообще и на адекватное осознание болезни в частности является, «алкогольная установка».

2. Низведение, изменение алкогольной установки

Алкогольная установка трансформирует как восприятие окружающей действительности, так и эмоциональное состояние, и поведенческие реакции больного алкогольной зависимостью. Так, например, день рождения, свадьба воспринимаются ими только как повод к употреблению спиртного с соответствующим эмоциональным состоянием и поведением, сопровождением этого восприятия, тогда как общепринято воспринимать эти события, видеть их предназначение в воздании должного имениннику или молодоженам, выражении уважения, пожелании счастья. Важно в процессе проведения групповой психотерапии перестраивать у больных алкогольное восприятие этих и других событий и явлений жизни на общечеловеческое, общепринятое, воздействуя на познавательные, эмоциональные и поведенческие структуры. Такое общепринятое восприятие этих и других событий делает возможным менее болезненно переживать свою трезвость в этих событиях, делать акцент в переживании этих событий на воздании должного, признательности, то есть на общечеловеческих значениях событий.

Так как алкогольная установка порождает первичное (психологическое) влечение к спиртному, важно воздействие на процесс зарождения, возникновения этого влечения. Разобрать с больными вопрос природы влечений вообще и перейти к обсуждению вопроса первичного влечения к спиртному в частности. Высказывания каждого больного о том, как его влечет к спиртному (с предварительной установкой на то, чтобы не преуменьшать, не скрывать этого явления), как это влечение проявляется, в виде каких ощущений, переживаний, дают материал для обсуждения этой темы. Как с точки зрения больных: можно или нет им противостоять, были ли попытки бороться с этими влечениями? В каких ситуациях влечения себя проявляют или, наоборот, постоянно в трезвом состоянии одолевают больного? Помочь больным посмотреть на свое влечение к спиртному как бы со стороны, увидеть, как влечение правит больным, как больной иногда беззащитно выглядит перед этим влечением, как оно спаяно с ним воедино и оно же им руководит, как будто это он сам делает. Проявление выдержки, умения выделить, отделить влечение от себя, своей сущности и бороться с ним. Нельзя забывать и о том, что влечение к спиртному нередко маскируется, проявляется не открыто, а под внешне пристойными тенденциями.

Здесь определенную роль играет внушение отвращения к спиртному, выработка тошнотно-рвотного рефлекса в гипнотическом состоянии, соответствующая формуле самовнушения при АТ, техники НЛП – взмах, взрыв, рефрейминг, когнитивно-поведенческая психотерапия, разотождествление с влечением в психосинтезе. К вопросу влечения мы возвратимся в разделе формирования трезвенничества.

Алкогольная установка реализуется и через чувство, желание быть за одно с другими, желание не отличаться от других (ясно, что в отношении спиртного, и, разумеется, не учитывается тот факт, что другие употребляют спиртное редко, по особым случаям, в умеренных дозах). Разобрать с больными, в каких ситуациях, в отношении чего эти факторы действуют. Ведь в чем-то другом больные не стараются быть как все в их окружении. Например, больной в своей семье. Почему он в семье «белая ворона» – пьет ежедневно, так почему же принцип «быть как все» не действует. Или, например, у больного нет желания быть «моржом» и купаться в проруби, то есть делать то, что делают другие. Акцентировать больных на принципе «быть самим собой, учитывать и отстаивать свои особенности». Разобрать с больными вопрос их особенностей, в чем они проявляются, какие особенности принес фактор наличия болезни. Умение превратить особенности, привнесенные болезнью (нельзя ни капли спиртного) из недостатков в преимущество, в какую-то свою изюминку, в ту особенность, которая отличала бы его от многих (ни грамма спиртного). Стоит только по-другому посмотреть на все это, на те примеры, как другие что-то присущее им выдвигают как свои преимущества, и т. д. Важно в этом деле поверить в себя, внутренне убедить себя.

В алкогольной установке в совокупности действуют факторы неосознанного, безотчетного подражания другим. Привести примеры этого явления. Здесь важен фактор осознания этих механизмов, процессов, критическое наблюдение над собой в этих ситуациях, вытормаживание их.

Алкогольная установка реализуется также и через такие факторы, как проявление зависти, эгоизма. Они часто толкают больных к рецидиву заболевания. Разобрать с больными на примерах, как проявление эгоизма часто не помогает им, а усугубляет положение вещей («только я и больше ничего не хочу знать»; в эгоизме – самолюбие, честолюбие, но болезненное, не сообразующееся в реальным положением дел, с тем, что рядом существуют тебе подобные). Эгоизм это болезненное и доведенное до крайности самолюбие, гордость, которые переживаются самим человеком, а другие его за эти личностные особенности ненавидят, не чувствуют проявления его гордости и самолюбия, а, наоборот, оценивают как проявление глупости, неразумного упрямства, самодурства, они лишены социальной ценности.

Фактор соревнования с другими присутствует в жизни человека, он несет положительную сущность, если это происходит в рамках разумности, целесообразности. А вот алкогольное соперничество, которое звучит в устах больных как: «Вот сосед пьет, но не лечится, а вот я…» или во фразах «им можно, а мне нет», «все пьют…» и т. д. Это уже болезненное, неразумное проявление соревнования. Соперничество, но в чем, многие употребляют спиртное, но как, в каком количестве и т. д. Надо иметь собственное мнение, собственные ценности, а не кивать на других, разжигая свое алкогольное кредо.

Сложившееся понятие общепринятости, естественности в потреблении спиртного, чувства принятости, как само собой разумеющегося фактора также является путем реализации алкогольной установки у больных алкоголизмом. Разобрать с больными вопрос понятия общепринятости, чувства принятости, что оно значит и для него! Роль этого (разумеется, субъективного) подразумевающегося чувства естественности и общепринятости и роль внутреннего чувства меры, само собой понятийного чувства ограниченности, умение регулировать и преодолевать в себе внутренне эти чувства общепринятости. Субъективность этих понятий общепринятости, естественности приема спиртных напитков. Сколько людей не считают это нормальным, не признают спиртного. Мало, что другой считает общепринятым, а если оно вредит…

Прошлый жизненный опыт сформировал алкогольную установку, и в зависимости от него она (алкогольная установка) приобрела ту или иную силу выраженности. Разумеется, жизненный опыт формировал потребности, а при этом и пути их удовлетворения. Например, эмоциональные потребности, потребности в определенном уровне и характере эмоциональных проявлений жизни. Что жизненный путь сформировал, какие эмоциональные ценности, какие переживания возведены в категорию ценностей (например, оттого, что сделал что-то доброе, или эмоциональное переживание выпивок, состояния опьянения). Какие эмоциональные значимости того или иного переживания сформировались. Как формировались представления о значимости особенностей людей, какие ценности они определили, обозначили, по каким особенностям. Какой путь в самоутверждении (позитивный или негативный), в чем пытались себя утвердить как человека, как личность. В чем они сами себя хотели утвердить, утвердить свое «Я», свою значимость в глазах окружения.

Формирование каких значимостей способствовало становлению систематической алкоголизации, что они в этом ценили, какие чувства, представления о себе удовлетворяли. Например, пьянство – значит, геройство, престиж в глазах окружения. Так ли это в самом деле, к чему все это привело?

Не потому ли больной часто цепляется за эту алкогольную жизнь, что его жизненный опыт сформировал эти явления как ценности, а ведь у других ценностно другое. Разобрать с больными пример того, как это все относительно? Как больной из-за этого губит свою жизнь и не понимает, что истинные ценности в другом. Реализуясь, алкогольная установка порождает особое чувство соприкосновения с жизнью, чувство жизни, а ее нереализация – противоположные чувства (пустота, чего-то не хватает), и все эти явления нужно преодолеть. Больные должны заново адаптировать себя к трезвой жизни, уметь пробуждать в себе чувство сопричастия к жизни восприятиями окружения и явлений в трудовой жизни.

Фиксация у больных алкоголизации как формы защитной реакции, охранительного приспособления от фрустраций также способствует реализации алкогольной установки. Вернее, алкогольная установка реализует путь снятия фрустрации. Обговорить с больными пути выхода из трудного положения, решения возникших проблем и трудностей. Реально решать эти проблемы, а не уходить от них на время, не стремиться получить временное облегчение (притом субъективно), а потом прибавится еще больше трудностей, так как возникает запой, и т. д.

Сформированная алкогольная установка изменяет, накладывает отпечаток на человека и на его концепцию самого себя, с тенденцией формирования понятия о себе, как о человеке употребляющем спиртное. Разрушить эту концепцию нелегко, но очень важно попытаться это сделать хотя бы частично (особенно с ее престижным компонентом). Обсудить с больными вопрос о том, почему они считают застолье необходимым компонентом своей жизни, почему оно так значимо, престижно для них. Как в их глазах выглядит человек, который не употребляет спиртного. А вот другие люди это себе представляют по-другому.

Алкогольная установка проявляется в автоматизмах, в полунеосознаваемых действиях. Ломать в себе эти алкогольные привычки и создавать другие через их осознание, самонаблюдение. Вызвать путем опроса каждого больного в группе дискуссию о привычках. Какие привычки находят у себя больные, анализ их, как преодолевать их. Поднять в беседе на группе вопрос о том, какие у больных представления об обязанностях перед другими. Какие виды чувства они у себя находят. Обговорить это вопрос. Какие алкогольные обязанности у больных сформировались, где и в каких ситуациях они их чувствуют, проводить анализ и коррекцию их.

Важен вопрос восстановления путей получения положительных эмоций общепринятым, реальным (трезвенническим) путем. Умение организовать свою душевную жизнь по-другому, восприятие окружающей действительности под другим углом, реально оценивать ее, находя в ней эмоциональные факторы радости, удовлетворения, постижения. Особо важное место в разрушении алкогольной установки играет дезактуализация норм и правил престижной группы, которая оказывает на больного давление алкогольного характера. Выяснить у больных их престижную группу (мнением каких людей он больше всего дорожит; чувствует наибольшие внутренние неудобства, беспокойства, идя вразрез с чьим-то мнением). Притом не то, что ему кажется, а как в реальной жизни бывает. Помочь наводящими вопросами больным выяснить случаи проявления данных особенностей. Проводить работу по переориентировке больного на другую категорию людей в своих оценках авторитетов, «знатоков жизни». Дезактуализация прежней престижной группы и т. д.

Сформированная алкогольная установка делает человека безразличным к себе вследствие создания предуготовности к действиям алкогольного характера, и все другие действия вытормаживаются. Проанализировать с больными, как проявление алкогольной установки вытормаживало другие более важные жизненные установки. Она же (алкогольная установка) порождает чувство особого принуждения больных вести себя алкогольным образом, своеобразная необходимость. Важно акцентировать внимание больных на этом чувстве, дезактуализировать его. Чтобы больные волевыми усилиями, осознанным действием направили свои усилия на преодоление этого чувства, осознание его чуждой природы и т. д.

На одном из занятий группы выяснить у каждого больного взаимоотношение их алкогольных тенденций, установок и установки на счастье, хорошую жизнь. Что больные подразумевают под хорошей жизнью, счастьем. Сопоставить эти понятия с реальной жизнью, к чему они стремятся. В чем же в реальной жизни до стационирования было реализовано у них представление о хорошей жизни, счастье. Не шли ли все эти их понятия в противоречие с реальным положением дел, с закономерностями жизни в обществе, с закономерностями болезни.

3. Низведение значимости жизни в состоянии опьянения

Перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения является системообразующим для формирования алкогольной зависимости, так как ведет к систематическому потреблению спиртного, и как его результат – симптомы и синдромы алкоголизма.

На групповой психотерапии проводим низведение в глазах больных состояния опьянения. Попросить больных вспомнить те случаи из своей жизни, когда они были трезвыми, а кто-то пьяный. Как его действия, высказывания расцениваются, воспринимаются окружением. Как человек в пьяном виде отрывается от реальности, витает в облаках, каким значимым он себя мыслит. Правильно ли звучит фраза: «Пьянство – добровольное умопомешательство». Какое несоответствие между субъективной «значимостью», которую переживает больной в своих мнениях, суждениях, высказываниях, и тем, как эти фразы звучат в реальной жизни. Что значат все эти переживания, какая несоответственность, диспропорция. Как это состояние опьянения призрачное для больных и почему они так за него цепляются. Все это усугубляется и тем, что постоянное пребывание в алкогольной эйфории способствует перестройке сознания, самосознания.

Применяя многие аналогии, примеры, показывается суррогатный характер жизни в состоянии опьянения, ее бессмысленность, ничтожность, она является непонятной, неценной в обществе. Наоборот, реальные действия, переживания в трезвом состоянии понятны, ценимы в обществе, имеют социогенную ценность. Дискутируется вопрос о том, почему их алкогольная зависимость для родных и близких является поводом для страданий, трагедий, даже позором, бедой, а больные этого не ощущают, не чувствуют, то есть не осознают. Поэтому особой темой групповой психотерапии является вопрос восприятия и отношения к пьянству больного его родных и близких, окружения, которые живут в реальной жизни и воспринимают все реально. Как они воспринимают его пьянство, как реагируют на его поведение, осложненное болезнью. Говорят ли ему в глаза все, что о нем думают? Адекватно ли больные воспринимают отношение окружения? Фактор реального отношения окружения к больному, учитывая фактор внутреннего отношения и формального, внешнего, своеобразную маску поведения, что дает возможность не быть в конфликте с ним. Как часто люди из их окружения рассуждают: сказать правду в глаза – нажить его недружелюбие, пусть родные этим занимаются. А ведь больные свое утешение нередко строят на таких «добрых» отношениях некоторых людей, что не отражает реальности. Здесь важно учитывать и фактор особого понятия у некоторых людей чужого несчастья.

Обсудить с больными то, какие возможные роли они играют в своем окружении: примеры плохого, а может быть, исполняют роль для окружения, как пример особого реагирования на плохое, чтобы другие почувствовали, что они уже не такие плохие, возникало чувство своего приличия, или роль своеобразного увеселителя, прерывателя спокойной, монотонной, скучной жизни, при которой даже не о чем поговорить. А ведь для родных и близких горе, беда, трагедия. Попросить больных рассказать о тех ситуациях, случаях, событиях, где они себя позорили, унижали свое достоинство. Подчеркивать, что в этом случае важно снять с себя механизмы психологической защиты, найти в себе мужество и посмотреть на себя реально, без попыток закрыть глаза, приукрасить то, что было в реальной жизни.

Увидеть во всех высказываниях, а также путем анализа этих ситуаций их понятия позора, унижения, что они соотносят с этими понятиями. Например, больной пьянствует, пьет почти ежедневно, пьет и во время работы – как такой больной и его семья воспринимаются, не унижены ли они все вместе? Здесь и обнаруживается факт влияния на эти понятия влечения к спиртному, того факта, как все преломляется, видоизменяется под влиянием болезни, вплоть до этих понятий.

Нередко родные и близкие смотрят на себя и своего родственника как на униженных (испытывающих унижение, выражающих свое унижение). А больной себя таким считает или нет? Унижение – оскорбление, унижение своего достоинства, самолюбия. Что больные относят к понятию позора? Что они относят к разряду бесчестия, постыдного, унизительного? В чем они навлекают на себя позор? В каких ситуациях они испытывали стыд (позор, бесчестие, смущение от сознания того, что заслуживают порицания, обсуждения). Разбирать с больными вопрос, в чем, по их мнению, они нарушали свое достоинство, в чем они видят свое достоинство (возможно, в количестве выпитого спиртного), совпадают ли они с общепринятыми в обществе.

Для углубления понимания больными чувства трагизма родных и близких (в связи с пьянством) важно поднять вопрос понимания чужого «Я». В этом вопросе играет роль механизм переноса своих знаний о душевных состояниях, переживаниях, которые больной сам пережил. Ведь больной пережил эти состояния в таких-то ситуациях, а родные и близкие – в тех, которые связаны с его пьянством.

Если больные эти чувства, состояния не переживали (тревога за судьбу родных и близких, чувство позора, унижения в глазах окружения за них и т. д.), если им эти переживания чужды, то они не могут познать, глубоко пережить эти эмоциональные состояния своих родных и близких. Здесь важно проводить аналогию между душевными переживаниями, внутренним миром больных (их переживания страданий и т. д.) и внутренним миром других людей. Понимание больными того факта, что родные и близкие, вообще другие люди также отражают, переживают, временами им тяжело на душе. Важно восстанавливать чувство того, что больной такой же, как другие люди, что он живет в окружении себе подобных. Больные временами страдают, и окружение также страдает, они ведь вызывают в душе родных и близких страдания. А если наоборот, родные и близкие начнут вызывать (в ответ на действия больных, которые вызывают в их душе страдания) в душе больных неприятные переживания? Поднять вопрос о том, почему так выражена симпатия, взаимопонимание, почему им (больным) понятны и дороги переживания других больных («любителей выпить»), почему очень хорошо чувствуют, понимают «Я» другого больного? Например, один больной говорит о другом, переживая за него: «Наверно, ему сейчас тяжело, ведь первые дни очень тянет выпить при прерывании запоя». А почему в по отношению к жене, детям, родителям этого нет. Почему им некоторые переживания родных и близких чужды. Мы здесь видим парциальное нарушение механизмов познания чужого «Я». В данном случае не включаются в переживания больного переживания родных и близких, что в обычных условиях у всех людей происходит, и они берут в расчет эмоциональное состояние своих родных и близких, окружения – в этом механизме есть принцип адаптации, и больной на них не опирается в выборе действий, эмоциональных тенденций. Здесь во весь рост встает такой фактор, как эгоизм больных, – только ради удовлетворения своей страсти. Приводить примеры из жизни больных, как они были эгоистами (проявляли почти деспотизм, нечеловечность) к родным и близким, как они пренебрегали страданиями других ради удовлетворения своей страсти.

Проанализировать с больными все варианты отношений с родными и близкими: сострадание; злоба – мысли о своей страсти, а вследствие этого и мысли о своей правоте; отрицание всего; угрызение совести после запоя и т. д.

В настоящее время возможны варианты видеозаписи больных в состоянии опьянения с последующим просмотром.

4. Преодоление механизмов психологической защиты

В процессе работы с больными врач диагностирует проявление механизмов психологической защиты (рационализация, вытеснение, низведение, проявление всемогущества, реактивные образования, алкогольные игры) и путем аналогий показывает несостоятельность таких приемов, их аффективная насыщенность, которая ведет к заблуждению, мешает воспринять реальность, посмотреть правде в глаза. На группе поднимается вопрос о том, что они такими способами защищают. Эту работу важно проводить постоянно в процессе психотерапевтической работы, если механизмы психологической защиты алкогольной позиции больных проявляются. Показываются примеры восприятия, мышления человека, находившегося под влиянием каких-то аффектов. Такая психотерапевтическая работа способствует дезактуализации механизмов психологической защиты, снижению степени сопротивления.

5. Перестройка алкогольного стиля жизни

Важно этот вопрос поднять на групповой психотерапии, обсудить его, а также вовлечь в процесс смены алкогольного стиля жизни больного на естественный. Особую трудность в этом деле представляет собой астенический синдром алкогольного генеза. Свойство его в том, что больной не осознает напрямую усталость, истощаемость, потерю интереса к окружающему и своим делам следствием этой истощаемости, а как просто постность жизни, отсутствие интереса, воодушевления.

На группе обсудить вопрос механизма действия алкогольного астенического расстройства, пути восстановления, нормализации жизненного тонуса. Здесь важны удлиненные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, АТ, медитационные техники, гештальттерапия, ее процесс сознавания контакта со внешней, телесной и психической средами, когнитивно-поведенческая психотерапия.

Восстановление трудоспособности как формальной способности к труду в противоположность другим заболеваниям, в наркологии в большинстве случаев не является актуальным.

В наркологии важен вопрос ресоциализации и, как показывают наблюдения, не только в смысле восстановления социального статуса больного, но и в другом, не менее важном вопросе. Это восстановление у больных общепринятой в обществе структуры ценностей, естественного пути получения человеческого удовольствия от работы, общения с людьми, духовных увлечений, выполнения общественного долга; восстановление способности находить смысл своего существования в своей же деятельности, духовной жизни взамен пьянству, как пути искусственного, суррогатного вызывания положительных эмоций.

В результате прогрессирования заболевания алкоголь все больше и больше подменяет для больного действительность, и он все меньше и меньше получает истинно человеческого удовольствия от жизни. Такие больные не мыслят себе жизнь без алкоголя не только из-за того, что им свойственно патологическое влечение к спиртному, но и из-за того, что болезнь нарушила, исказила общечеловеческие способности наслаждаться действительностью, окружающей реальностью. В практике мы видим такую картину: у больного после лечения нет патологического влечения к алкоголю, наоборот – отвращение, достигнута трезвенническая установка, но его ничего не радует, не воодушевляет. Этот вопрос, к сожалению, в практическом аспекте не получил еще должного освещения. Достижение только трезвенничества без ресоциализации в таком понимании создает искусственность и нестойкость ремиссии. Поэтому в процессе групповой психотерапии нужно восстанавливать эту способность путем формирования у больных нормальных, общечеловеческих материальных и духовных потребностей. Ведь даже материальные потребности в болезни претерпевают большую трансформацию. Больные очень часто безразличны к своему быту, обстановке, материальной обеспеченности семьи. В беседах будить у больных стремление к домашнему комфорту, желание после работы прийти домой, освежиться, приняв душ, переодеться в домашнюю одежду, принять пищу за семейным столом, отдохнуть на диване, почитать газету, посмотреть телевизор. Также восстанавливать присущее людям чувство собственного достоинства, уважение к самому себе, и все это взамен пьянству, выпивке «на троих», шатанию по улице, пустым беседам с собутыльниками.

Заставить больных на сеансах групповой психотерапии по-новому воспринимать семейный очаг, ценить уют, простой человеческий отдых. Но, с другой стороны, с помощью семьи нужно обеспечить больному привыкание к такому режиму, так как новые потребности формируются и по типу привыкания, т. е. чтобы семья со своей стороны способствовала выработке у больного трезвеннических привычек. Формировать общепринятые способы удовлетворения потребности, смысла жизни в работе, увлечениях, выполнении отцовского долга, долга перед обществом. Проводя увлекательные беседы на разные темы, способствовать появлению у больных интересов к многогранным проявлениям действительности, которые определили бы трезвеннический смысл жизни больного. Проводить беседы об увлечениях великих людей. Культивировать хобби, например, в такой его форме, как коллекционирование.

1. Изменение, перестройка человека как необходимый процесс в системе лечения алкогольной зависимости

На групповой психотерапии поднимается вопрос изменения человека в процессе жизни как естественное, необходимое его свойство.

На фоне такой психотерапевтической работы рассмотреть вопрос отказа от чего-то в жизни человека. Подчеркнуть, что почти у каждого человека наступает период, когда он должен отказаться от чего-то. Это закономерный факт в жизни людей. На некоторых этапах жизни людей наступает своеобразный тупик, кризисное положение, вызываются затруднения того или другого характера в жизни человека, и без соответствующего изменения в его поведении, привычках, образе жизни выход из этого своеобразного тупика невозможен. В таких случаях здравый смысл, логика сложившейся ситуации, объективные закономерности этой ситуации говорят о том, что нужно отказаться от таких-то своих привычек, явлений, элементов мировоззрения, увлечений.

Например, человек заболел сахарным диабетом, он должен отказаться от употребления продуктов, содержащих сахар, соблюдать диету путем отказа, притом внутреннего отказа, построенного на своих мнениях, представлениях, чувствах, убеждениях.

Другие заболевания, например хроническое заболевание почек, также ведут к отказу от соответствующих продуктов питания. И чем быстрее больной смирится, осознает необходимость этого, а не будет из этого делать трагедию, взвинчивать, будоражить себя, тем лучше для него, его здоровья. Важно, чтобы человек внутренне мог отказаться, низвести для себя значимость этого фактора, перестроиться соответствующим образом. То же самое и для больных, страдающих алкоголизмом, – отказаться от спиртного, чтобы жить нормально. Выпукло интерпретировать больным сложившуюся у них ситуацию, тот трагизм, который возникнет, если они не поймут, не осознают объективные факторы, которые действуют у них, – наличие алкоголизма.

Подчеркнуть, что вообще иногда приходится менять в жизни увлечения, работу и т. д. Например, хирург должен отказаться от своей любимой работы в силу того, что у него возникла профессиональная болезнь – экзема рук от веществ, которыми обрабатываются руки перед операцией. Положение на уровне личной трагедии – с детства мечтал, учился, стал опытным специалистом, и надо менять профиль работы. Естественно, в таких ситуациях человек перестраивает себя, меняет, хотя и с трудом, страданием, свою любимую работу на такую, где не требуется соответствующей обработки рук. Осознавая необходимость этого, человек перестраивается, увлекается другой работой и со временем начинает ее ценить, видеть в ней радость своего участия, плоды своих усилий и получает такое же удовольствие, как и от первой специальности. Так же и больному, страдающему алкоголизмом, надо перестроиться, изменить свои алкогольные идеалы, низвести алкогольные блага, которые по сути дела суррогатные, перестроить в себе эти отношения. Другого пути, выхода нет, ведь болезнь дело реальное. Рассмотрим вообще роль системы запретов в жизни общества, в жизни каждого человека. Система запретов возникает из принципов целесообразности и самосохранения. Например, древний запрет брака между ближайшими родственниками. Хотя в ту пору люди не знали законов генетики и т. д., но тонко подметили это, предвидели. Приводить массу других запретов. Показать, что всем внешним запретам в соответствии должны быть сформированы внутренние отказы, внутренние запреты самому себе и т. д.

Поэтому и сейчас человек в чем-то должен раскрепощаться, а в чем-то поддерживать систему запретов, что-то себе не позволить, признавать вредным для себя и для общества. Поднять дискуссию на тему о существовании запретов для каждого человека, их реализации. Что для больных должно входить в систему запретов, чтоб они безболезненно жили среди людей, поддерживали свое хорошее самочувствие, не разрушали здоровье.

То есть, заложить основу для смены алкогольной позиции на трезвенническую. Сначала показать, на примерах, а потом и сделать обычными, естественными для больного факторы отказа от чего-то, важность в определенных ситуациях измениться в чем-то, перестроиться. Преодолеть, порвать в чем-то, перестроить свои отношения с окружением.

2. Формирование мотива к трезвенничеству

Проблеме мотивов в наркологии не уделяется должного внимания. Как показали опросы врачей-наркологов, литературные данные, часто не подразделяются мотивы обращения к наркологам и мотивы к антиалкогольному лечению. Мотивом к обращению в наркологический диспансер, стационар является желание больных купировать запой, нормализовать психологический статус, а также с целью нормализации микросоциально-психологического климата, который был нарушен вследствие «пьянства», то есть лечение как искупление вины, нормализация конфликтной ситуации. Как показывает опыт практической работы, после нормализации психосоматического статуса, дезактуализации проблемы, которая привела его к обращению за помощью, статус больного, его внутренние устремления, установки часто коренным образом меняются, а врачи-наркологи этот факт не учитывают, не пытаются формировать мотив к антиалкогольному лечению, мотив к трезвой жизни. В лучшем случае в качестве мотива к антиалкогольному лечению выдвигаются мотивы по типу замещения, отвлечения путем формирования нового увлечения, приобретения. Все эти мотивы носят внешний характер, дезактуализируются, теряют при определенных ситуациях смысл, а через него и смысл жизни в поддержании трезвости, что приводит к новому витку болезни.

Не зная природы алкогольной зависимости, того, чему надо противостоять, трудно формировать мотив к изменению образа жизни, противостоящего образу жизни окружения, которое употребляет спиртное время от времени. Не изменив, не делая попыток изменения сущности больного, трудно достичь у него воздержания, как и поддерживать статус воздержания. Важно менять парадигму в наркологии: не воздержание, не ремиссия, а цель лечения – трезвенник, превращение больного в трезвенника. Цель сложная и трудная, но ее надо начинать осуществлять, разрабатывать.

Чтобы новый, только что сформированный мотив к антиалкогольному лечению более действенно срабатывал, надо, с одной стороны, ослабить или изменить в какой-то степени тот внутренний механизм, содержание психологической деятельности, которые обеспечивали устойчивый статус алкогольной зависимости, то есть то, что противостоит мотиву к лечению, а с другой стороны, адаптация больного к желаемому состоянию. Только при таких условиях мотив действует в полную силу и вытормаживает механизмы психологической защиты.

Чему должен противостоять мотив к трезвенничеству, какова природа противоположной, болезненной тенденции, которая заставляет человека продолжать алкоголизацию, несмотря на все страдания, унижения (с точки зрения окружения, родных и близких)? Почему больной человек, страдающий алкогольной зависимостью, противостоит страданиям родных и близких, часто негативно-насмешливой позиции окружения, осуждающей позиции общества в целом, продолжает злоупотребление, почему ситуационно данные обещания не действуют?

Почему такие жесточайшие меры в Древнем Китае, как заливание в глотку пьяниц расплавленного свинца, не дали желаемых результатов? Необходимо рассмотреть роль опьянения в жизни человека в целом и больного в частности. Общепринято говорить об эйфоризирующем эффекте состояния опьянения, а в последнее время и об антистрессовом воздействии. Анализируя все те состояния, которые испытывают люди в состоянии опьянения, то, что они творят в этом состоянии, мы видим, что здесь дело в других механизмах. Анализ показывает, что состояние опьянения рвет жесткую связь внутреннего мира человека с реальностью, дает внутреннему миру человека своеобразную автономию, и он может программировать внутреннее состояние по своему желанию, потребности. Так что в состоянии опьянения играют решающую роль преднастрой, намерения, установка человека перед состоянием опьянения. Наши исследования показывают, что если человек начинает реализовывать свою значимую жизнедеятельность, свою концепцию «Я» в состоянии опьянения, то он в большинстве случаев рано или поздно начинает злоупотреблять алкоголем и у него формируется алкогольная зависимость. Отнимать у него, лишать его состояния опьянения равноценно лишению его значимой жизнедеятельности, способа реализации своей концепции «Я», своей сущности. Факт переноса значимой жизнедеятельности является системообразующим мотивом такого человека и формирует алкогольную установку с ее познавательными, эмоциональными и поведенческими компонентами.

В целом мотив к трезвенничеству должен противостоять алкогольной позиции личности человека с алкогольной зависимостью, которая состоит из:

1. Неадекватного осознания болезни.

2. Алкогольной установки, которая на уровне сознания реализуется мощными проявлениями, в том числе и первичным влечением к спиртному.

3. Переноса значимой жизнедеятельности, реализации своей концепции «Я» в состояние опьянения.

4. Сформированных механизмов психологической защиты своей алкогольной позиции, алкоголизации.

5. Сформированного алкогольного стиля жизни, на который наложились клинические проявления заболевания (симптомы и синдромы).

Сформированная алкогольная позиция меняет, перестраивает жизнь человека, в том числе его картину мира, то есть ту часть окружающего мира, которая осознаваема человеком, является значимой и обладает для него реальностью. Что человек с алкогольной зависимостью берет из объективной среды в свой внутренний личностный мир, ведь один из первофеноменов жизни – бытие в собственном мире. Общеизвестный тезис Гегеля, согласно которому личность тождественна своему миру . Особенность больных с алкогольной зависимостью в том, что их адаптация к миру имеет еще один дополнительный этап. Первый, как у всех людей, – создается, формируется из объективного мира, общего для всех, свой внутренний личностный мир. Второй этап – это перенос жизни в собственном мире в состояние опьянения. Вот почему больные терпят лишения, унижения, жертвуют своим здоровьем, репутацией, счастьем детей, родных и близких ради спиртного.

Всему вышеописанному должен противостоять мотив к трезвенничеству, и он не будет действовать, если не будет воздействовать на перестройку, изменение личности больного, не будет менять пути реализации значимой жизнедеятельности, бытия в собственном мире. Да, действительно личность тождественна своему миру, и она и ее мир проявляются в самосознании. Как показывают наши исследования, высшая форма сознания – самосознание, то есть осознание себя как личности – у больных с алкогольной зависимостью слабо развита или же болезненно извращена, не сообразуется с реальностью. Именно коррекция самосознания, самопредставления формирует мотив к самоизменению, изменяет и перестраивает личность больного, его бытие в собственном мире . Для этой цели мы анализируем с больным анамнез его жизни и заболевания, рассматриваем вопросы:

1. Каким он себя считает. Дать больному простор для его «фантазии» по отношению к себе, в которой вскрывается его самопредставление, внутренние идеальные самооценки. Пусть рассмотрит себя по всем параметрам, включая душевные качества, умения, способности. Поднять вопрос о недооценке его как человека, как личности с определенными качествами, свойствами, микросоциальным окружением, об отсутствии возможности реализовать себя полностью.

2. Каким он хочет, чтобы его считали, есть ли недовольство собой в чем-то. Что нужно сделать, чтобы окружение считало таким, каким он хочет. Почему окружение не хочет или не может считать его таким, каким он хочет.

3. Каким его считают другие. Пусть больной попытается посмотреть на себя глазами своих родных и близких, сослуживцев, учитывая особенности их отношения к нему, его реальные отношения к ним сквозь призму его поступков, действий, характер этих отношений, поступков. Например, к своим детям, какие качества своих душевных особенностей проявляет (доброта, внимательность, душевность), в чем они проявляются, в чем выражаются реально, как часто. Много ли тратит на них времени и денег по сравнению со своими какими-то увлечениями, тенденциями. Может быть, за реальными поступками предательски кроются его эгоистические тенденции? Как выглядит в глазах родителей, характер отношения к ним – сколько он тратит времени и усилий в реальной жизни на эти отношения. В глазах сослуживцев выдержан, терпелив, надежен, добросовестный, обязательный. Как выполняет роль отца в отношении детей, роль брата, мужа, какие душевные качества проявляет, как удовлетворяет их ожидания. Ведь люди судят не по тому, как человек себя мыслит, представляет, считает, а по тому, что он делает в реальной жизни, какие душевные качества предъявляет, как выполняет должное своих жизненных статусов.

4. Какой он на самом деле есть и какой ущерб наносит ему алкоголизация – здесь важно резюмировать все. Что делает с больным его страсть к спиртному, как трансформирует его как человека, меняет его, вытесняет все проявления общечеловеческих чувств, переживаний, поступков, к чему ведет в конечном результате. В чем трагедия человека с алкогольной зависимостью в целом и его лично в частности. Что он в реальной жизни предпочитает, на что тратит усилия, время, деньги. Как его алкоголизация сказывается на выполнении роли отца в отношении его детей, роль сына в отношении родителей, роль мужа в отношении жены, роль брата в отношении братьев, сестер. Ведь его алкогольное своеволие не дает полной свободы, так как в любом случае действуют социально-психологические, биологические и иные причинно-следственные закономерности жизни человека как биологического, так и социально-психологического существа. Делать акцент на то, что самое важное при алкогольной зависимости, – утрачивается способность к научению, адаптации к требованиям закономерностей жизни, к требованиям микросреды, исчезает инстинкт самосохранения по большому счету. Способствовать формированию у больного с алкогольной зависимостью чувства того, что другие люди, также как и он, изначально равны. При совместном анализе жизни и заболевания больного важно направлять психотерапевтическую работу так, чтобы больной самостоятельно, внутренне делал выводы из тех предпосылок, которые возникли в процессе целенаправленной беседы. По меткому выражению С. Л. Рубинштейна, каждый человек самостоятельно открывает миры и когда говорят, что человек как индивид не открывает, а лишь усваивает уже добытые человеческие знания, это, собственно, означает лишь то, что он не открывает их для человечества, но для себя он должен все же открыть, пусть «переоткрыть». Человек доподлинно владеет лишь тем, что он «добывает собственным трудом». Такая концепция самосознания и самопредставления выявляет для больного те эмоционально значимые переживания, которые создают тенденции, мотив к изменению личности больного, изменение личности, а уже перестраивающаяся личность формирует мотив к трезвенничеству. Коррекция самосознания ведет к изменению бытия в собственном мире, так как «личность тождественна своему миру». Такая психотерапевтическая работа расширяет, видоизменяет этот мир больного, способствует личностному росту, душевной зрелости, дает возможность подняться над жизнью в состоянии опьянения, повышает непреходящую ценность реального бытия человека с алкогольной зависимостью. Не ремиссия в виде запрета, вынужденного воздержания, а внутренний мотив превращения больного с алкогольной зависимостью в трезвенника, создание общей тенденции к трезвенничеству – вот главная цель при лечении больных с алкогольной зависимостью, а кодирование, подшивка эспераля – как заключительный, потенцирующий фактор по желанию больного.

Формирование мотива к трезвенничеству таким путем на фоне достижений адекватного осознания болезни, перестройка алкогольной установки, низведение ценности жизни в состоянии опьянения, вытормаживание механизмов психологической защиты, адаптация больного и тенденции самоизменения как необходимого механизма жизни, адаптации больного к его микросреде на уровне трезвенничества, налаживание здоровой полноценной жизнедеятельности, формирование трезвенничества способствует устойчивости этого мотива.

Больные после такой психотерапевтической работы на вопрос, почему перестали употреблять спиртное, отвечают часто простыми, поверхностными, но общепонятными ответами (детей надо воспитывать, вредно для здоровья, желание сгладить, а в дальнейшем избегать неприятностей в семье, на работе и т. д.), хотя до лечения они это ощущали, но эти факторы не действовали, не служили причиной прекращения приема спиртного. Анализ алкогольной «жизни», «судьбы» больных с алкогольной зависимостью на протяжении 20–26 лет показывает, что тактическая задача, цель лечения – ремиссия более 1–2 лет и более – проигрывает в стратегическом плане жизни больного, так как в дальнейшем ремиссия сперва укорачивается, а в дальнейшем достигает периода светлого промежутка между запоями.

Психотерапевтическая тактика, направленная на формирование мотива к трезвенничеству, становление трезвенничества, дает в стратегическом плане значительно лучший результат, так как даже при случайных, непредвиденных срывах, рецидивах больные по своей инициативе лечатся, стараются побыстрее восстановить свой, приемлемый для них статус жизни и при этом мотивируют свое отношение к спиртному: «Я же прочувствовал преимущество трезвой жизни».

3. Адаптация больных к их микросреде на уровне трезвенничества

Адаптация больного алкогольной зависимостью к своему окружению как трезвенника является важнейшим этапом лечения. Уместно ставить цель достижения соответствующих изменений в чувствах, переживаниях, в системе его отношений к окружающей действительности. Одни больные после выписки из стационара, лечения замыкаются, ограничивают общение с окружением, особенно в праздничные дни, другие нет.

Все сеансы групповой психотерапии должны носить не отвлеченный, абстрактный характер, а быть связанными с конкретной жизнью больного в естественных для него условиях. Отдельной темой групповой психотерапии также следует выделять тему «Реакция окружающих больного людей на абсолютное трезвенничество больного, выписавшегося из больницы», так как особенно опасный период рецидивов – первые месяцы после выписки из больницы. Анализ этого периода показал, что наряду с другими причинами заметную роль в рецидивах болезни играет реакция окружения на изменения в поведении больного, к которому окружение еще не адаптировалось («реакция на новизну в поведении), и это часто травмирует больного.

Больному, прошедшему курс лечения в стационаре после выписки из больницы, приходится выдерживать своего рода бой, так как многие привыкли видеть его в нетрезвом состоянии, знают, как безотказен он в вопросе выпивок. Даже всякого рода намеки, произвольные и непроизвольные со стороны людей, не страдающих пьянством, в целом положительных, глубоко ранят душу бывшего пьяницы, вступившего на путь трезвенничества. Так, например, начальник соседнего цеха, встретив такого человека вечером на улице в день получки, как-то непроизвольно, автоматически спрашивает: «Что ваш цех сегодня получку не получил?» Другие при встрече настораживаются, спрашивают, не случилось ли у него чего-нибудь неприятного, и т. д. А о бывших собутыльниках и говорить не приходится. Особенно трудно в день получки, в выходные и праздничные дни от удивления, от упреков своих бывших собутыльников в скупости, измене, ханжестве и т. п. Во дворе приходится иногда под насмешки и улюлюканье проходить в свой подъезд.

Некоторые авторы рекомендуют коренное изменение условий труда и быта (переезд на другую квартиру, иногда и в другой город), оздоровление микросреды. Но это не всегда оправдывает себя и не всегда возможно, так как микросреда, окружение – понятие динамическое (больной в отпуске, в командировке, на трибунах стадиона и т. д.).

Более правильное решение этого вопроса – двусторонний подход. С одной стороны, изменение микросреды абстинента, а с другой – подготовка его к этим трудностям. Следует поэтому по возможности попытаться оздоровить микросреду больных, но в то же время на сеансах групповой психотерапии стараться по возможности научить абстинента безболезненно для себя внедряться в сознание окружающих людей, особенно бывших собутыльников, полным трезвенником.

Больные по очереди рассказывают о своем окружении, в обобщенных, допустимых рамках, после чего они все вместе стараются предугадать реакцию отдельных людей на окружения на их абсолютную трезвость, что будет чрезвычайно полезно больным после выписки. Необходимо объяснять также своим пациентам, что такая реакция окружающих на новую жизнь больного психологически закономерна, что это нормальное явление, очередной этап в становлении его, как здорового, непьющего человека. Обязательно вооружить больного знанием данного вопроса, научить умению активно противостоять, преодолевать некоторые вредные воздействия окружения. Учить в то же время понимать ситуацию в разговоре с другими людьми, позицию этих людей к алкоголю, к больным (хотят поддержать, помочь или сбить с пути), чувствовать, куда идет разговор, куда собеседник клонит, какие мотивы, цель этого разговора. Необходимо облегчить больным понимание психологии собеседника-пьяницы: его повышенную эмоциональность, легкое возникновение аффектов, его лабильность или, наоборот, застреваемость, сужение круга интересов, повышенную критику всего окружающего и полную потерю самоконтроля и самокритики, потерю долга перед семьей, коллективом и повышенный эгоцентризм, лживость и т. д.

Все это способствует умению противостоять влиянию, не считаться с мнением тех людей, которым они иногда подчинялись годами, считались с их мнением, желаниями. Внедрить в больных чувство уверенности в своих силах, чувство своей правоты: «Чем я хуже других, почему я должен подчиняться и дорожить мнением пьяниц, пусть, наоборот, они считаются с моим, мнением» и т. д.

Важную роль в становлении трезвенничества имеет проблема нейтрализации алкогольных традиций. Способствовать возникновению среди больных дискуссии о традициях. Формировать понятие о положительных и отрицательных традициях. Если традиции противоречат интересам общества, интересам больного и его родных и близких, то такая традиция отрицательная и нужно бороться против ее влияния. Такие традиции не должны довлеть над человеком, наоборот, в противоборстве с такими традициями нужно чувствовать уверенность и правоту своего дела. Привести примеры из жизни, как люди, уверенные в своей правоте, проявляли настойчивость и успешно боролись с отрицательными традициями, представлениями (например, новая традиция бракосочетания и другие новые традиции, моды и т. д.). Также и в отношении алкогольных традиций нужно поступать. Главное – прививать, суггестировать уверенным тоном, яркостью примеров чувство правоты и внутренней уверенности у больных в этом деле.

Полное трезвенничество может вызывать недовольство и у других членов семьи, что обычно проявляется непроизвольно, неосознанно. Это являлось иногда поводом для возникновения конфликтной ситуации в семье, которая на первый взгляд не имела прямой связи с проблемой трезвенничества одного из членов семьи. В отдельных случаях индифферентное отношение к тому факту, что кто-то из членов семьи в праздничные дни употребит спиртное. У 7 больных при возникновении ремиссии жены жаловались на то, что семья растеряла друзей и живет в своеобразной изоляции. Поэтому необходимо заранее обсудить с членами семьи больного все возможные варианты влияния его трезвенничества на внутрисемейные отношения.

Клинический анализ показал, что все эти проблемы, в то время пока больной находился в стационаре, у родственников не вызывали интереса. Трезвенничество больного казалось простым – «не будет пить, и все будет хорошо», так как члены семьи не представляли сложность этой проблемы.

Благоприятно действует на укрепление трезвеннической позиции больного вовлечение его в планирование семейного бюджета, в проблемы решения нужд и потребностей семьи. Адаптированность больного к спорадическим семейным трудностям позволяла предотвратить возникновение эмоциональной напряженности в семейных отношениях. Такая тактика не позволяла больному уходить от этих трудностей привычным способом – употребление алкоголя. Тактика, направленная на формирование у больных умения понимать и учитывать в своих действиях и поступках интересы и потребности других членов семьи, способствовала стабилизации трезвеннической установки.

Подготовка больных к реадаптации в естественной среде на трезвенническом уровне не исчерпывается только этими вопросами.

4. Формирование трезвенничества

Актуальность проблемы алкоголизма не вызывает сомнения. И как бы некоторые люди «философски» не относились к потреблению спиртного, всегда на уровне обыденного сознания надо помнить, что есть категория людей (больные алкоголизмом), для которых вопрос неупотребления спиртного – это вопрос жизни, благополучия, социального прогресса, и употребление – это разрушение их как личности, как человека, страдания, и не только их, но и родных и близких.

К сожалению, данный этап развития нашего общества в целом и наркологии в частности недостаточно отражен в публикациях с точки зрения личностной динамики (ее избыточности в одних сферах жизни и недостаточности в других). Процессы, происходящие в обществе, их динамика, коренным образом влияют на наркологию, на работу врача-нарколога, на его понимание проблем больного, реального его поведения.

В настоящее время наше общество все более и более переходит во всех сферах жизни с внешнего, попечительского контроля человека органами власти (борьба с тунеядством, контроль места жительства в тех формах, которые были, борьба с пьянством и алкоголизмом и т. д. и т. п.) на внутренний, личностный контроль человека с его чувством ответственности за свою судьбу, инстинктом социально-психологического самосохранения. Освобождение от внешнего контроля не дает человеку полной, своевольной свободы, так как в любом случае действуют социально-психологические, биологические и иные причинно-следственные закономерности жизни человека как биологического, так и социально-психологического существа. Поэтому ставка на внутренний контроль, т. е. самоконтроль, личную ответственность актуальна как никогда на данном этапе.

Мы, к сожалению, как показали опрос врачей и литературные данные, не учитываем феномены первичного влечения к спиртному, их сущность в построении терапевтической тактики. Прикрываясь словом «патологическое», мы ограничиваем свое поле деятельности, настоящую глубинную профилактику алкоголизма. Ведь первичное патологическое влечение к спиртному, его реализация глубоко культурально-личностное, и оно и его реализация зависят как от культуральных факторов, так и от личностных особенностей, а в некоторых случаях и от их деформаций. В этом плане мы видим целесообразность проводимой разработки эмоционально-стрессовой психотерапии (В. Е. Рожнов и сотрудники кафедры) у нас и в зарубежной психотерапевтической тактике, направленной на личностный рост, развитие, которые в какой-то мере тренируют эти душевные механизмы личностной борьбы, конкуренции с первичным патологическим влечением.

«Эмоционально-стрессовую психотерапию» следует рассматривать как направленную к лечебной цели апелляцию к духовным компонентам личности, пробуждающую в ней насущную потребность самоусовершенствования. Эмоционально-стрессовая психотерапия осуществляет лечение методом укрепления и выработки идейных, духовных позиций и интересов больного, стараясь пробудить эти высокие интересы и устремления, противопоставить заинтересованность и увлеченность болезненной симптоматике и часто связанному с ней подавленному, депрессивному или апатическому настроению» (В. Е. Рожнов, 1988). В вопросе борьбы с влечениями человека, самоограничения накоплен большой опыт в религиях, особенно в христианстве.

Н. Бердяев, рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, пишет о том, что до христианства, в эру язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей натуре, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять ей, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта. В этом смысле достигло больших успехов общество АА, где содержится прямая ссылка на книгу У. Джеймса «Многообразие религиозного опыта».

Клинические наблюдения, выбор тактики лечения показали, что первичное патологическое влечение к спиртному важно оценивать в динамике, учитывающей и реакцию личности на это влечение:

а) влечение в собственном смысле;

б) на стадии желания;

в) на стадии стремления.

Мы часто не диагностируем, просматриваем как раз стадию влечения в собственном смысле этого слова, т. е. когда потребность в спиртном осознается нечетко, проявляется в беспокойстве, в неопределенном желании чего-то. Традиционная терапия такой этап беспокойства, раздражительности и т. п. в лучшем случае рассматривает как сигнал к противорецидивному лечению (этаперазин, антидепрессанты, финлепсин и т. д.), но не формирует личностных, самоисцеляющих внутренних механизмов больного, профилактики возникновения таких состояний.

Следующая стадия динамики влечения – это желания, то есть когда четко осознается то, что нужно. И здесь потребность спиртного, желание состояния опьянения, как и другие желания (даже инстинктивные), присутствуют, но они в большинстве своем не реализуются, или, по крайней мере, отставляются на потом. То есть личностная реакция на желание бывает разной: борьба, сопротивление, нейтральность, вытормаживание более высокими личностными реакциями в данной ситуации.

В последней стадии этого процесса, если все «благополучно» и беспрепятственно развивается, реализуется уже стремление. Стадия стремления характеризуется включением в этот процесс волевой сферы, личностного стремления, и больной добровольно, сознательно, проявляя волевые усилия, реализует первичное патологическое влечение. Все это проявляется в динамике, в зависимости от ситуации, в личностных реакциях перехода от влечения к желанию, от желания к стремлению. Вся терапевтическая тактика должна быть направлена на то, чтобы влечение не переходило в стремление, а в другое, более приемлемое для больного (с учетом наличия болезни) желание, не приводящее к срыву и рецидиву. Если этот процесс перехода от влечения к стремлению свернут, его надо снова разобщить, включить элемент личностного сопротивления на стадии влечения или желания и не дать развернуться стремлению.

Важно еще раз отметить, что тактика лечения алкоголизма отличается от лечения других хронических заболеваний, где основная тактика лечения направлена на обратное развитие (редукцию) симптомов и синдромов. При других хронических заболеваниях редукция и новое возникновение симптомов и синдромов (обострение заболевания) прямо не зависят от произвольных намерений самих пациентов. В клинике алкоголизма при возникновении рецидива есть большая доля произвольности действия больного (запил назло жене, от горя, от радости и т. п.).

Поэтому важна новая концептуальность в лечении больных алкоголизмом. Успешность разработки методов лечения определяется четкостью и ясностью целей, то есть желаемых для достижения целей, результатов. Не ремиссии, не воздержание, а превращение больного алкоголизмом в трезвенника. Хотя бы на данном этапе ставить вопрос таким образом, делать попытки. К сожалению, в литературе до сих пор этот вопрос не поднимается, не акцентируется. Даже в обществе АА вопрос ставится о том, чтобы быть лишь мотивированным, постоянно мотивировать себя путем спасения себе подобных, а не превращения в трезвенника по своим свойствам и природе.

Клинические наблюдения над больными алкоголизмом показали, что после традиционного курса лечения в большинстве случаев не происходит внутренней перестройки больных на трезвеннический лад, состояние ремиссии оказывается просто вынужденным воздержанием от спиртных напитков и носит нестойкий характер. Но создание в стране специализированной наркологической службы ставит задачу разработки психотерапевтических приемов, которые позволили бы превратить больного алкоголизмом в трезвенника, являющегося таковым не в силу тех или иных «внешних» запретов, а по своим внутренним душевным убеждениям и жизненным установкам. Это значит, что врач должен не только обладать достаточно эффективными средствами лечебного воздействия, но и иметь четкое представление о конечной цели – трезвеннике. Поэтому «совершенно ясно и очевидно, что психотерапия должна найти подход к больному человеку и разработать методы эффективного лечебного воздействия на него с пониманием всей сложности организации его психики…» (В. Е. Рожнов, 1979). И здесь мы сталкиваемся с парадоксальной реакцией. При лечении больных, страдающих многими заболеваниями, мы знаем норму функционирования организма, когда человек находится в здоровом состоянии, а, следовательно, представляем цель, к которой должны стремиться. Но мы плохо знаем «норму», к которой должен стремиться врач-нарколог при лечении больных алкоголизмом, т. е. тех характеристик образа жизни, системы ценностных ориентации, поведенческих установок, которые должны возникнуть у больного в процессе лечения и наполнить позитивным содержанием (как для него самого, так и для окружающей среды) обретаемый им жизненный статус трезвенника. К сожалению, в настоящее время описание трезвенника обычно ограничивается фразой – человек, который не пьет.

Становление стойкой ремиссии зависит от изменения образа жизни больного, внутренней перестройки всей его духовной жизни, системы интересов и ценностей. Перестав только употреблять спиртные напитки, больной с точки зрения его жизненных установок и интересов остается, по сути дела, таким же, как и раньше; поэтому, бросив пить, он чувствует внутреннюю пустоту, бесцельность, искусственность своего состояния. Часто некурабельность больных зависит именно от наличия сформированного стойкого алкогольного образа жизни, который не допускает возможности трезвенничества, толкает больного к употреблению спиртного.

Процесс разрушения алкогольной позиции больного (учитывая ее составные компоненты и структуру) является для больного эмоционально-стрессовым воздействием, так как этот психотерапевтический процесс затрагивает его глубинное (возникшее в процессе формирования и течения болезни) алкогольное «Я», его способ жизнедеятельности.

В процессе разрушения алкогольной позиции больного производится апелляция к его сохранным преморбидным особенностям, их восстановление, формирование мотива к трезвенничеству, трезвеннической установке, которые также носят эмоционально-стрессовый характер. Эта практическая психотерапевтическая работа является важным этапом подготовки больного к формированию трезвенничества, ведь, не разрушив алкогольную сущность, невозможно сформировать трезвенническую.

Насущным вопросом является включение в этот процесс и формирование у больных трезвенничества, превращение их в истинных трезвенников. Детальное описание трезвеннического образа жизни позволяет более полно и целенаправленно проводить психотерапевтическое воздействие на больного, вызывая положительный эмоционально-стрессовый душевный подъем.

Иными словами, «образ» трезвенничества как органичного стиля человека позволяет выделить наиболее типичные стороны, которые с той или иной степенью вероятности могут встретиться у каждого из наших больных в ремиссии.

Разработанная нами «модель» трезвеннического образа жизни в процессе лечения больного алкоголизмом дает возможность, во-первых, использовать ее в ходе психотерапевтического воздействия у самого больного такой интерпретации своего образа жизни до лечения, при которой она начинает восприниматься больным как психотравмирующий фактор (то есть так же, как алкогольный образ жизни воспринимается его родными и близкими, обществом). Описание трезвеннического образа жизни позволяет наркологам более точно адресовать свои воздействия на больных (создание более четкого представления той цели, которая преследуется в процессе лечения).

Во-вторых, описание трезвенника в какой-то мере дает возможность наркологу прогнозировать поведение больного в ремиссии (что будет воплощено по тому или иному варианту трезвенничества, а что, возможно, надо компенсировать чем-то другим). Такое прогнозирование дает возможность многое видоизменить в процессе лечения того или иного больного, уделить больше внимания тому или иному фактору, звену в цепи процесса «больной алкоголизмом – трезвенник».

В-третьих, модель трезвенника дает более конкретные и действенные пути профилактики алкоголизма, систематического пьянства.

Формирование трезвенничества у больного дает возможность выделить существенные связи и отношения, которые играют важную роль в жизни человека-трезвенника, а, следовательно, и в деле становления трезвенничества. При этом чрезвычайно важно выделить те особенности взаимодействия внешней обстановки, окружающей человека, и его внутренних потребностей, свойств, которые способствуют возникновению трезвенничества: что человек сам собой представляет, какой имеет душевный багаж, что его окружает и как он строит свою жизнедеятельность. Важно рассмотреть процесс перестройки всех сфер жизни индивида при переходе его в новое состояние – состояние трезвенничества. Больной в ремиссии должен чем-то жить, в какой-то сфере должна реализоваться его личностно-полноценная жизнедеятельность, воплощаться его духовная сущность, его сокровенное. Он должен быть трезвенником и в то же время жить счастливо, получать удовольствие от жизни. Жизнь трезвенника должна выступать для больного целью, достижение которой обеспечивает ему условия оптимального варианта жизни, возможного в сложившейся для него реальности (существующее окружение, общество с его закономерностями поддержания жизни и процветания, движения вперед; болезнь с ее биологическими закономерностями), а также с точки зрения реализации чаяний, надежд самого больного и т. д. В образе трезвенника для больного должна реализоваться программа жизнедеятельности, как в отдельных ситуациях, так и на более длительный срок, удовлетворяющая его самолюбие, чувство престижа, позволяющая ощутить свою ценность. Для конкретизации образа трезвенника в сознании больного важно сопоставлять смысл одной и той же ситуации для алкоголика и для трезвенника.

Нередко у больных алкоголизмом происходит нарушение восприятия и адекватности оценки той реакции, которая возникает у окружающих на те или иные их действия. Нет полноты, точности в понимании и оценке результатов каждого своего действия. Больной не видит, каковы в действительности последствия его поступков, к их оценке он подходит субъективно, исходя из желаемого, кажущегося положения дел. Разумеется, важно восстановить эту особенность умения смотреть фактам в лицо. Больные алкоголизмом часто опираются на маловероятные факты, особенно если это оправдывает их алкоголизацию. Поэтому важна предварительная перестройка каждого отдельного, наиболее часто встречающегося вида реакции больного, оценок своих действий: что за каждым действием последует. В этом одна из важнейших задач лечения.

В процессе формирования ориентации больного на трезвеннический образ жизни важно учитывать как совпадения, так и различия в тех характеристиках, которые присущи оптимальному самочувствию и путям его достижения у больного алкоголизмом и трезвенника. Ориентация больного на такое состояние не мыслится им вне алкогольной деятельности. Даже кратковременное пребывание в трезвом состоянии создает настрой на выпивку (сосет в желудке, пищеварительная система готова к определенным раздражителям). Напротив, у трезвенника подобного рода установка «окрашена» в такие психологические тона, как уверенность в своей правоте, гордость за эту свою особенность, индивидуальность и т. д. И трезвенник, и больной алкоголизмом, естественно, стремятся к душевному комфорту, к достижению хорошего настроения и самочувствия, удовлетворению своего самолюбия, к излиянию своих чувств другим людям, выражению им своего приятного отношения. Но трезвенник действует при этом другим способом, чем больной, который воспроизводит желаемое состояние, отрываясь от реальной действительности, через опьянение. Трезвенник реализует свои потребности реальным путем, знает предел «оптимизации» своих ощущений, своего эмоционального состояния, предел выражения чувств, предел получения от других душевных явлений, и у него нет желания еще подхлестнуть их спиртным. Именно отсутствие чувства этого «предела» часто и ведет больного к повторной алкоголизации. Все хорошо, все прекрасно, но хочется еще лучше, достигнутое его не устраивает. В процессе жизнедеятельности человек удовлетворяет свои фундаментальные базовые потребности (хотя в литературе идет спор об их группировках, большей или меньшей обобщенности, большей или меньшей детализированности). Но важно заметить, что удовлетворение этих потребностей связано не просто с активностью человека, но и с характером, формой ее осуществления. Полная беспрепятственность удовлетворения потребностей не дает человеку ощущения полноценности своей жизни. Только переживание определенных усилий, определенного напряжения в процессе достижения цели дают человеку полную удовлетворенность.

Но проблема не сводится только к этому – важен определенный темп жизнедеятельности, ее соответствие психофизиологическим особенностям индивида, законам душевной жизни (работа чувственной, волевой, интеллектуальной и других сфер). Замедление этого темпа (как и дефицит деятельности одной из сфер) ведет к скуке, чувству неудовлетворенности, угнетенности. Неумение реализовать этот темп разумными, целесообразными, наиболее адекватными способами во всех сферах жизнедеятельности создает вакуум. Его ускорение, чрезмерная интенсификация ведет к утомлению, пресыщению. Столь же важна возможность компенсации одной из сфер жизнедеятельности другой. Важно, чтобы внешние действия «соприкасались» с интимной стороной жизни личности, затрагивая ее «я», вызывая чувство глубины существования, полноты реализации личности. Учет всех этих моментов особенно важен для наркологов, объектом воздействия которых является не столько болезнь, сколько больной с его образом жизни во всей совокупности ее проявлений. Ведь нередко наркологи, требуя трезвенничества от больного, забывают, что его жизнь в остальном должна носить динамичный характер.

Процесс жизнедеятельности надо рассматривать во всех ее сферах: именно полнота жизненных проявлений обеспечивает чувство жизни, придает ей смысл, позволяет относиться к жизни как к ценности самой по себе (т. е. порождает желание просто жить, даже если какие-то мечты, надежды индивида остаются недосягаемы, ценить то, что есть).

В жизни человека реализуется его существование как личности, происходит приобщение его к ценностям, к культуре народа и т. д. Адекватная самооценка, правильное отношение к себе, умение в общезначимых формах выражать свой внутренний мир и, следовательно, быть понятым другими, способствуют успешности и глубине протекания этих процессов. При этом для человека важен реализм в понимании себя как носителя социальных ролей, качества этих своих ролей, понимание их значения для себя, родных и близких, окружения, общества, правильная самооценка того, какие именно из ролей, реализуемых им в жизни, для него наиболее значимы. Разумеется, что представления о себе должны подкрепляться какими-то действиями, поступками. Учет своих реальных возможностей служит для человека адекватным сдерживающим фактором. Правильное понимание жизни, ее законов, законов существования общества, законов живого организма, самого факта существования рядом с ним других людей и обязательств, накладываемых этим фактом на личность, позволяет человеку выбирать реальные, достижимые ориентиры. На этой основе формируется способность предугадать, предвидеть последствия своих действий, строить свое поведение.

Для наркологов важно понимание механизмов функционирования и развития внутреннего мира индивида, в частности – понимание особенностей, реальностей реального окружения, характера, и направления его воздействия на больного, с одной стороны, и субъективного восприятия этого окружения больным, с другой. В частности, важно предвидеть возможность конфликта формируемого у больного образа жизни с теми реальными требованиями, которые предъявляет к нему окружающая среда. В процессе психотерапевтической работы с больным важно понимать эти вопросы, совместно с самим больным искать конкретные пути их разрешения, отнюдь не умаляя при этом трудности, с которыми ему придется столкнуться в ходе трезвеннической жизни.

Это, естественно, требует достаточного знания того, как данный конкретный больной создает свой внутренний мир, из каких явлений формируются его чувства, переживание своей значимости, смысла жизни. Важно знать, что обычно делает, куда ходит, с кем встречается, что при этом ощущает, что предпринимает для того, чтобы почувствовать полноценность и неполноценность своей жизни. Необходимо понимание индивидуальных особенностей восприятия и переживания своих обязанностей, долга перед семьей, близкими, обществом, особенностей разрешения внутренних противоречий между потребностями и интересами, существующими у больного. Это требует, в частности, анализа сферы жизнедеятельности, фактически являющейся для больного основой, с которой он связывает понимание смысла своей жизни. Когда человек говорит: «Живу интересами семьи, живу работой», то эта фраза может ни о чем не сказать другому, который не ощутил всю ту гамму чувств, эмоций, интересов, мыслей, которую дает человеку в этих сферах жизни все многообразие жизненных проявлений.

Разумеется, все эти особенности жизни в процессе болезни трансформируются, и образуется своеобразный алкогольный вариант установки личности. Для того чтобы в процессе психотерапевтической работы видоизменить образ жизни больного и превратить в трезвеннический, врачу надо воссоздать процесс жизнедеятельности с наперед заданными свойствами и потом внушать, прививать его больным. Но и это, вероятно, следует особо подчеркнуть – успех ожидает врача лишь в том случае, если он действительно идет «от больного», не навязывает ему внутренне чуждого образа жизни, а за алкогольными наслоениями находит личное, существенно ценное для индивида, но подавленное, нереализуемое при алкогольном стиле жизни, проговаривает с больным возможность воплощения этого личного в трезвеннической ситуации.

Процесс формирования трезвенника из больного, поступившего в стационар на лечение, – явление сложное. Важен этап осознания больным вынужденности поддержания трезвенничества, но само это осознание оказывается эффективным лишь в том случае, если параллельно идет формирование позитивного содержания трезвеннического образа жизни, который сам по себе уже исключил бы алкоголизацию. Важно заложить основу путем обговаривания, разбора с больными трезвеннического образа жизни в сеансе групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, а также внушать в сеансах коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии, сделать для больного такой образ жизни не диковинным (как до лечения), а привычным, адаптировать больного к этому эмоционально, интеллектуально, на волевом уровне.

Психотерапевтический процесс внутренней перестройки больного алкоголизмом в трезвенника включает в себя: разрушение алкогольной позиции больного, формирование мотива к трезвенничеству, выработку трезвеннической установки и прививание трезвеннического образа жизни в процессе проведения групповой психотерапии, внушение свойств, содержания психических процессов трезвенника при проведении коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии.

Трезвенник – человек, который безразличен к спиртным напиткам, к процессу их приема; безразличен и равнодушен во всей глубине своих чувств и помыслов; не испытывает никаких положительных переживаний по отношению к ним . Более того, у него могут существовать негативные чувства по отношению к алкоголю, ненависть, понимание его пагубности. По природе употребление спиртного чуждо трезвеннику, и он не стесняется этого, а гордится. Можно сказать, у трезвенника есть вера в трезвенническое благо. Трезвенник знает «цену» спиртному, алкогольному благу .

Анализ наблюдений показал, что у людей в период их трезвенничества главной целью служит желание жить полноценной жизнью. В разных ситуациях он четко осознает, что трезвенничество – это та основа, которая обеспечивает ему нормальную жизнь в обществе , так как есть алкогольная болезнь и другим путем решать свои проблемы он не может. Трудности же, связанные с тем, что другие не приемлют трезвенничества, для него маловажны: он знает, что с этим, в конце концов, примиряются. Осознание больным этого факта является существенным моментом в процессе превращения его в трезвенника.

Как известно, внешнее поведение человека не раскрывает всей динамики его внутреннего мира. Между тем проникновение в этот внутренний мир, интимный механизм оценки окружающей действительности, формирования восприятия того или иного явления, сопоставления реального и желаемого чрезвычайно важны для врача, который должен предвидеть, как больной сможет отстраниться от того или иного отрицательного фактора в его жизни, компенсировать его чем-то другим, перестраивая на другую ситуацию в будущем и пренебрегая этой, и т. д.

Разумеется, трезвеннику приходится в алкогольных ситуациях выступать в роли отказывающегося, проявлять стойкость, неуступчивость . И ему необходимы стимулы, укрепляющие эту неуступчивость, например, желание быть хорошим и заботливым отцом (может отказать себе во многом ради интереса детей, понимает их потребности, нужды). При этом идет сообразная внутренняя работа на уровне сознания и чувств. Трезвенник переживает радость, что себе в чем-то отказал, а доставил радость другим, в частности, детям или родителям . Одновременно у него формируется представление о себе, как о человеке, имеющем свое мнение, свои ценностные взгляды на явления. Он как бы поднимается над ситуационными моментами и мотивирует свое поведение не только ими, а и жизнью в целом . Трезвенник чутко реагирует на все изменения, происшедшие в результате его же действий в окружающей действительности. Мало того, он прогнозирует свои действия, учитывает возможные результаты своих планируемых действий . Например, ситуация покупки арбузов – осень, плохая погода, в одной и той же очереди стоит трезвенник (больной, страдающий алкоголизмом в ремиссии) и впереди его любитель выпить, если не больше (клинически нами не обследовался). Трезвенника не смущала погода, затраченное время, очередь, состояние дискомфорта (которое было у любителя выпить). У него все это компенсировалось чувством радости, которую будут ощущать дома дети оттого, что отец купил арбузы, предоставил возможность поесть их последний раз в этом году. Его согревала мысль о возможности доставить удовольствие другим, он ощущал радость бытия. Напротив, дискомфортные ситуации оказались решающими для любителя выпить, который сначала сходил «погреться» спиртным, а потом и вовсе оставил очередь, найдя собутыльников. Две тактики поведения, два конечных исхода… Трезвенник радуется, страдает, испытывает скуку и т. д., но у него нет желания уйти от этих состояний в эйфорию, в алкогольное забытье.

Трезвенник учитывает диапазон реальных возможностей во всем, в том числе и в эмоциональной сфере, знает предел эмоциональных состояний , не сводит свою жизнь лишь к эмоциональным переживаниям определенного рода, а стремится к простому отдыху, переключается на другие эмоции, на другие их источники. Трезвенник способен формировать свой душевный уют, покой, внутреннюю стабильность, стойкость. Адаптация эмоциональной сферы больных алкоголизмом к такому уровню функционирования чрезвычайно важна, что и надо делать психотерапевтическими способами.

Стратегическая линия жизни трезвенника рассчитана на реальные ценности в жизни, реальные возможности человека. Здесь нет желания перенести центр тяжести своей жизни в сферу фантазии, достигаемую и поддерживаемую, в частности, через алкогольную эйфорию . Жизненная логика трезвенника строится так, чтобы свое внутреннее равновесие поддерживать реальными действиями, поступками, движениями души в трезвом состоянии. Тактика поведения построена на том, чтобы получать «пищу» для своей жизни от реальных вещей, реальной окружающей действительности.

Переживание потребности трезвенником также характеризуется стабильностью. Есть потребность, он ее переживает, страдает, но нет желания избавиться от этого состояния переходом в эйфорию. Для него характерны реальная оценка обстановки, возможность удовлетворить эту потребность в настоящее время, настрой на длительную деятельность по достижению этой потребности. Он способен отсрочить удовлетворение своей потребности, учитывая особенность обстановки, переключиться на что-нибудь другое . Потребности он четко подразделяет на реальные, осуществимые и трудно реализуемые. Последние он может компенсировать чем-то другим. Он стремится к реальному самоутверждению, основанному не только на внутренних самоощущениях, но и на учете реальности. Внутреннее состояние у трезвенника четко связано с объективной действительностью. Жизненная активность также черпается в реальной действительности. Нет желания опираться только на свое самочувствие, идти от него. Наоборот, существует желание идти от действительности к своему состоянию без всякой стимуляции . Сохранение своего статуса, возможность избежать разочарования, он видит не в уходе от реальности, а в реальных действиях, направленных на ее изменение. Поэтому трезвенник перестает нуждаться в ситуациях, которые носят алкогольный характер, так как ему нет надобности отрешаться от реальности. Наоборот, возникает потребность в ситуациях, где он мог бы себя полностью воплотить в реальные действия, где бы мог удовлетворить свои потребности, но трезвым путем, реально.

Для трезвенника характерно более критичное отношение к своим потребностям. Движение от импульсивного желания к действию опосредуется моментом оценки: «Я хочу поразить кого-то, а зачем? Стоит ли все этого?» и т. д. Поэтому формирование трезвеннического образа жизни тесно связано с воспитанием умения усмирять свои желания, сдерживать себя в некоторых случаях, отказываться от вредного, запретного с развитием чувства ответственности, с преодолением того притупления эмоционального переживания взятых на себя обязанностей, которое характерно для алкоголика.

Для трезвеннического образа жизни важно понятие желаемого поведения, совпадающего с тем, которое будет способствовать желаемым результатам, то есть воплотить в желаемом факт своего соответствия трезвенничеству . В то же время человек осуществлял бы свою сущность, свои эмоции, интеллект, волю удовлетворял свои желания. Выработка представления о желаемом поведении тесно связана с конкретизацией своих целей, потребностей на уровне реального бытия, условий их воплощения.

У трезвенника происходит оценка целей по многим параметрам , например, достижение этой или другой цели принесет вред тому-то и тому-то. Для него имеет значение, чтобы пути осуществления целей соответствовали его представлениям о своем достоинстве. Именно этот момент обычно бывает ослаблен или вовсе отсутствует в реальном образе жизни больного.

Трезвенник имеет возможность выбирать наилучший вариант стоящей перед ним проблемы решить ее, нарушая какие-то закономерности своей жизни, своей репутации, интересов родных и близких, учитывая максимум возможных последствий. У трезвенника свой объем понятий, и он оперирует ими, и они во многом отличаются от тех, которые были до лечения.

Следует заметить, что трезвеннические понятия, через которые он видит мир, также как понятие собственного достоинства, самоуважения в корне отличаются от соответствующих понятий алкоголиков и прежде всего связаны с реальностью. У трезвенника и своеобразный запас слов, связанный с понятием своего «Я» и его отношениями с окружающей действительностью. Понятия собственного достоинства имеют определенные особенности в отношениях с родными, близкими, знакомыми, которые порождают определенные чувства, мысли. Есть определенная ясность и четкость в оценке внешних явлений.

У трезвенника масса понятий и значений, которые являются эквивалентами его отношений с реальной действительностью. Эти понятия и значения составляют как бы его модель внешнего мира . При этом их многообразие делает эту модель достаточно подвижной, гибкой, приспособленной к изменениям реальной жизни. Напротив, для больных характерны субъективные штампы оценки действительности, малоподвижные в силу того, что критерий их адекватности реальному положению дел ослаблен: они строятся прежде всего на алкогольных потребностях, на оценке всего с алкогольной позиции.

Отсюда представления о том или ином общечеловеческом качестве, характер оценки реальных явлений у больного в его болезни деформированы. «Трехмерность», богатство, полифония человеческого отношения к миру сведены у него к плоскостной модели, в которой господствует единственный тон – алкогольный. Так, в представлении о равнодушии и эгоизме у трезвенника на первом месте стоят интересы детей, родных и близких, а не посторонних людей, как у больных (у которых собутыльники на первом месте). Для больных эгоизм – это когда кто-то не посчитался с его интересами, а учел интересы своей семьи, и т. д.

У больных понятие радости, ощущения веселья, праздности связано с употреблением спиртного; здесь нет места для других вариантов веселья, радости. Кто хочет препятствовать им в выпивке, тот в прямом смысле слова хочет отобрать у них солнце, веселье, радость, все светлое. И такой человек подразумевается как враг не только их дальнейшей алкоголизации, но и их веселья, радости. У больных нет понятия, что можно радоваться по-другому, без спиртного.

Если у больного выработка понятия о нормальном образе жизни определяется его страстью, возможностью удовлетворять себя в спиртном, то в соответствующих представлениях трезвенника может отразиться и отражается все многообразие человеческих отношений. Это особенно рельефно раскрывается в процессе общения. Трезвенник реально оценивает в процессе общения, чего хотят другие. Он видит в процессе общения с женой, что она с точки зрения общечеловеческих понятий, позиций хочет ему добра, заботится о его чести. Он реально ориентируется в ее переживаниях, чувствах, стремлениях. Напротив, больной строит общение, оценку всего с другой позиции, со своих однозначных понятий чести, долга и т. д.

У трезвенника в общении проявляется чувствительность к чаяниям других людей, их потребностям, активность жизненной позиции. Последняя строится с учетом общечеловеческих понятий, восприятия реальной обстановки, с учетом позиций других людей, мнения большинства людей, общечеловеческих ценностей. Трезвенник учитывает реакцию окружения на тот или иной тип общения, и его поведение зависит от прогноза результатов общения (нападение на взгляды, позиции другого, вызов на спор; выяснение других позиций по данному вопросу и демонстрация своих; выражение уважения к другому). Общение трезвенника (то есть больного, у которого после лечения изменился внутренний мир на трезвеннический лад) с больным алкоголизмом, не желающим лечиться, идет в определенном русле. Трезвенник знает, с кем имеет дело, и готов к некоторым нападкам, давлению, насмешкам, он внутренне уверен в своей правоте, в чем-то снисходителен, знает, что является пороком, дает понять другим свою непоколебимость, стойкость, проявляет свои человеческие качества, за что его рано или поздно больной начинает уважать (хотя и с оттенком иронии). При таком отношении больной чувствует свое бессилие, слабость позиции.

Отрицательные манеры поведения, которые воспринимаются окружением как открытый вызов и т. д., у трезвенника фактически отсутствуют, он старается своим трезвенничеством других не шокировать , не привлекать лишнего внимания. Общение – в противоположность алкогольному монологу – носит характер активного, двустороннего общения (учет не только своей позиции, потребностей, но и позиции других, их чувства, отношения к обсуждаемым явлениям).

Трезвенник способен быстрее понять свои ошибки, природу неудач, причины плохого настроения. Напротив, отсутствие пластичности в алкогольном стиле жизни, его установка на стереотипность побуждают алкоголика переносить, вымещать свои недочеты, неудачи на других, мешает видеть реальные причины этих явлений.

У трезвенника общение глубоко личностно в семье, с друзьями, товарищами по работе. У больного глубоко личностное общение происходит в состоянии опьянения, а в трезвом в любых ситуациях и сферах общение носит формальный характер.

Учитывая реальные возможности своей эмоциональной сферы, трезвенник обычно знает предел эмоциональных проявлений, учитывает в своих претензиях к себе факты подъема эмоциональных переживаний и их спада. Состояния скуки, апатии, усталости, нервности он снимает адекватным способом, стремится быть адекватным в чувственных потребностях, переживаниях. Чувства, чувственные переживания, состояния для него не самоцель, не сверхценная задача, и поэтому он не стремится к их суррогатам (приятным субъективным эмоциональным состояниям, не отвечающим действительности). Трезвенник ценит связь эмоций с реальным положением дел. У больного, наоборот, внутреннее состояние, даже если оно в корне не соответствует действительности, приобретает самодовлеющий характер. У трезвенника восприятие окружающего, общение с самим собой, воспоминание вызывают эмоции. У больного часто, напротив, сначала искусственным путем формируется эмоциональный настрой, а потом, исходя из этого состояния, «окрашивается» соответствующими переживаниями действительность. Трезвенник культивирует в состоянии отрицательных эмоций проявление у себя стойкости, мужества, выносливости, умение перетерпеть и в дальнейшем исправить дело, отказаться от чего-то вообще в пользу другого, тогда как больной уходит от этого всего в состояние опьянения. Трезвенник эмоционально настраивается соответственно перед каждым событием, знает установки других людей, как они их реализуют, дает им оценку со своей точки зрения. Чувственный опыт трезвенника дает ему выдержку, терпение в любой ситуации, сдерживает сиюминутный эмоциональный порыв. Он пережил эмоционально проявления у себя выдержки, терпения, стойкости и оценил, что это наилучший способ действия в некоторых ситуациях, пережил радость победы над самим собой, увидел в этом зрелость. Эти эмоциональные и волевые проявления стали чувствами самоутверждения себя над обстоятельствами, в них он идентифицирует свое чувство собственного достоинства и т. д.

Управление своими эмоциональными состояниями, переживаниями трезвенник совершает путем переключения восприятий, воспоминаний, своей деятельностью, волевыми усилиями. При невозможности изменить какие-то сильные переживания он переживает, страдает, осознавая необходимость этого, проявляет терпение.

Есть определенные явления, переживания, к которым трезвенник равнодушен, спокоен (например, процесс выпивок, пьяное общение, «пьяное благо»). Переживания близких людей (жены, детей, родителей) вызывают у него печаль, он не может эгоистически удовлетворить свои потребности в чем-то так, чтобы от этого страдали его родные и близкие. Напротив, больной ради своих ощущений, своего чувственного состояния готов причинить неприятные переживания другим. Все эти вышеуказанные свойства трезвенника важно прививать в процессе коллективно-групповой психотерапии, внушать в состоянии гипноза.

Большую роль в становлении трезвенничества играют ситуации, являющиеся, так сказать, ключевыми для формирования образа жизни людей. Поэтому постоянное внимание к ним важно для наркологов. Важно акцентировать внимание больных на данном явлении.

Например, ситуация окончания работы: у трезвенника это связано с мыслью о том, как он придет домой, о встрече с семьей, о домашнем уюте и комфорте, о занятии своими увлечениями, о радости общения, отдыха и т. д. Все это – в противоположность больным, которые думают о своем своеобразном самочувствии, самоощущении, испытывают потребность поправить его с помощью спиртного, желание вновь ощутить опьянение, пережить удовольствие общения в нем.

Здесь важно различать ситуации, с которыми человек встречается повседневно, ситуации, к которым его вынуждают обстоятельства и которые он создает и формирует сам.

Трезвенник стремится к ситуациям, в которых он сам себя воплощает как человек, где он получает настоящую радость общения, удовлетворяет свои эмоциональные потребности. В противоположность этому больной ищет алкогольные ситуации, где он мог бы реализовать себя в состоянии опьянения, свое алкогольное кредо.

Ситуации всегда являются этапом к определенным целям, поэтому трезвенник стремится к ситуации, которая приближает его к цели, удовлетворяет его трезвеннические потребности. Так что, с одной стороны, трезвенник стремится к определенным ситуациям в своей деятельности, но, с другой, деятельность является решением каких-то ситуаций. В этой взаимосвязи целенаправленной деятельности и ситуаций трезвенник действует в сторону трезвеннического поведения, удовлетворения потребностей, ценностей трезвеннического характера.

Совершенно ясно, что одна и та же жизненная ситуация отражается по-разному на внутреннем мире разных людей в зависимости от их жизненных позиций, установок, мировоззрения . С точки зрения поведения в ситуации важно оценивать любую из них и как систему ценностей и отношений, то есть ситуация с точки зрения того, что она значит для человека, что в ней можно реализовать (какие потребности, ценности, эмоции, интересы), что значат для человека те люди, которые в ней участвуют.

Результат взаимодействия ситуации с личностными образованиями (ценности, значения, потребности, пути самоутверждения и т. д.) определяет характер реакции на ситуации, которые встречаются в жизни. Трезвенник руководствуется в своих действиях не только своими потребностями, но и учитывает ситуации, которые возникнут в результате этих действий, притом не только ближайшие, но и отдаленные. Он проявляет во всем этом ответственность за свои действия перед близкими, обществом.

Представления будущих ситуаций как последствий его же действий порождают у трезвенника соответствующие переживания, возбуждают побудительные тенденции, ставят новые цели, перестраивают мотивационные тенденции, которые соответствующим образом влияют на теперешние чувства, влечения, побуждения, корригируют их. В противовес этому больные не прогнозируют отдаленные ситуации как последствия своих действий, берут в расчет только сиюминутные желания, мелочные переживания, преимущества, «выигрыши».

Разумеется, с определенным процентом условности, можно сказать, что жизнь складывается из определенного ряда ситуаций. Важен анализ их детальности, внешней среды и явлений разных ситуаций, а также имитирование ситуаций у трезвенника за день, разные дни, периоды года, жизненный цикл, а также анализ того, каким образом трезвенник рассматривает отдельные элементы ситуации для принятия решений и какие опускает, личный опыт в них (например, выигрыш или проигрыш любимой команды). Как трезвенник и как больной видят ситуацию и себя со своими переживаниями в ней? Важно знать особенности закрепления за отдельными элементами ситуаций определенных эмоциональных переживаний.

Ситуаций, встречающихся в жизни человека вообще, и трезвенника в частности, множество. Мы только укажем на некоторые. Например, встречи – случайные, формальные, неформальные (разговор по душам, важные, глубокие личностные взаимодействия), встречи дома, на работе, в общественных местах.

Поведение в ситуации зависит от объективных особенностей ее участников, действующих лиц: например, компания из больного и его жены и трезвенника и его жены. Трезвенник воспринимает эту ситуацию реально, понимает, что любители спиртного могут даже над ними смеяться, подшучивать. Но он в то же время понимает, что их ценностные суждения, идеалы чужды ему. Он понимает этот факт и готов к тому, что кто-то даже из женщин может подшутить над ним, но он выше этой ситуации, знает, что он не унижен в жизни, а эта ситуация – мимолетное явление. Трезвенник поднимается в своем восприятии мира выше таких ситуаций, как бы выделяет себя из них, не связывает их с существенными сторонами своей жизни, с реализацией того, в чем он видит подлинные ценности своего существования.

Трезвенник в ситуациях в зависимости от их характера ставит определенные цели, меняет их, если это угрожает его статусу. У него свой механизм включения в ситуацию – он в нее включается так, чтобы вовлечь себя с желаемой стороны и не допустить включения себя с нежелаемой. Он не допускает взаимодействия своих престижных функций с теми явлениями, которые уведут его от жизненных установок. Трезвенник выделяет при этом в ситуации те условия, обстоятельства, особенности, которые важны для него, для тех задач, которые он поставил перед собой. Он допускает и ясно осознает те случаи взаимодействия в ситуациях, когда другие действуют с позиции иных ценностей, престижных понятий, а он – со своих. При этом он поддерживает общепринятый в данной микросреде эмоциональный уровень общения и наиболее общие штрихи ситуации.

У каждого человека независимо от типа личности есть сфера, где он проявляет эмоциональную устойчивость, стабильность, даже твердость характера, независимость в мыслях, критичность. Так, становясь трезвенником, человек формирует все эти качества именно в этой области. Разумеется, учитывая реальность, трезвенник часто во многих ситуациях ставит своей целью удержать трезвеннический статус взамен каких-то ситуационных мимолетных целей. Создаваемый масштаб побуждения также преследует цель поддержки трезвеннического образа жизни, актуализирует соответствующие установки (чувство долга как отца, сына, мужа, ответственность перед родными и близкими и т. д.).

Усвоенные способы поведения позволяют трезвеннику вести соответствующий образ жизни. Он проявляет настойчивость, решительность, целеустремленность, тогда как больной эти особенности проявляет при достижении цели потребления спиртных напитков. Трезвенник иногда в алкогольных ситуациях воспринимает чувство угрозы, которое только мобилизует жизненный опыт, память, мышление. Оно вызывает защитные действия преодоления этой ситуации, защитные реакции.

Вопрос решения каких-то проблем, возникновения действий – явление сложное, оно играет большую роль в жизни человека и трезвенника, в частности. Принятие решения в новых ситуациях, на стадии перемен, перестройки носит развернутый характер. В обычных повседневных ситуациях оно носит сжатый, автоматизированный, слабо осознаваемый характер. Но все-таки у трезвенника в алкогольных ситуациях в той или иной степени осознается множество вариантов реакций, действий в данной ситуации, которые ему обеспечит трезвенничество. У трезвенника волевые действия проявляются в алкогольных ситуациях, где на него влияют люди с алкогольными наклонностями. У него цель волевых действий – поддержание своего трезвенничества, тогда как больной проявляет волевые действия с целью употребления спиртных напитков. Внутренними стимулами у трезвенника служат чувство стыда, совести, должностного по отношению к родным и близким, обществу, желание доставить своим родным и близким удовольствие, радость и от этого получать самому радость. У трезвенников высокий сознательно-волевой уровень регуляции своего поведения.

У трезвенника существуют соответствующего характера внутренние инструкции, самоприказы, происходит их четкая взаимосвязь с соответствующими эмоциями, чувством . Он настраивает себя на соответствующие представления, мысли, чувства, которые дают толчок его волевой деятельности (например, представление страданий родных, когда он выпьет), тогда как у больного от этих представлений если и возникают соответствующие чувства (вызванные чаще влиянием других), то они вытесняются, пренебрегаются, низводятся.

В процессе прививания, формирования трезвенничества, превращения образа трезвенника во внутреннюю сущность больного важно не морализовать и не идеализировать. Наоборот, надо показать этот образ, его формирование не как достижение образа идеального человека, что нередко вызывает внутреннюю оппозицию больных алкоголизмом, так как выходит за рамки чисто наркологической компетенции. В процессе осуществления этой работы необходимо показывать в первую очередь этот образ как оптимальный способ жизнедеятельности в его ситуации, когда присутствует болезнь – алкоголизм. Следует показывать оптимальный вариант регуляции жизнедеятельности больного алкоголизмом, к каким факторам он должен относиться серьезно, что и какие факторы в его случае определяют его же положение в микросреде, обществе, способствуют его нормальной жизни. С чем нельзя шутить, а относиться только серьезно, какие мотивы своей деятельности нужно формировать, какого характера они должны быть, чтобы он жил трезво, полноценно и интересно. Где нужно программировать проявления чувства гордости, в каких ситуациях, а где – чувство позора, стыда, душевного страдания и т. д.

Ведь эти факторы определяют поведение человека, и мы должны вмешиваться на этих уровнях, если хотим изменить в какой-то степени больного алкоголизмом человека и сделать его более адекватным для его жизненной ситуации.

Трезвенническая установка, которая сформирована у больных в процессе лечения, порождает определенные тенденции, переживания, мысли, состояния, которые выражаются:

• в отсутствии влечения к спиртным напиткам;

• в осознанности вреда приема спиртных напитков, убежденности в этом;

• в чувстве ненужности для себя состояния опьянения, соответствующем понимании сущности жизни выше состояния опьянения;

• в твердой уверенности в том, что без спиртного можно прожить;

• в большой цене трезвеннического состояния;

• в желании реализовать себя, самоутверждать в трезвом состоянии;

• в презирании алкогольного «блага», алкогольного мировосприятия действительности;

• в отсутствии тенденции подменить реальное восприятие действительности и себя нетрезвым, хотя бы на некоторое время;

• в стремлении держаться реальной жизни, опираться на трезвое состояние, на трезвую деятельность своей психики, которые наиболее вероятно определяют реальное положение дел;

• в потребности воспринимать действительность такой, какая она есть, особом восприятии реального бытия, его проявлений, понимании его, даже наслаждении им;

• в наслаждении реальностью, понимании процесса своей жизни, жизни других людей, своей семьи, окружения, человеческого рода. Если и начинает исподволь просыпаться временами влечение к спиртному, то оно тут же вытормаживается трезвенническими представлениями, соответствующими ценностными образованиями.

Нет стремления быть заодно с другими в вопросе выпивок, трезвенники понимают, чувствуют, что отсутствие только в этом вопросе единомышления не означает чуждость во всем. В остальном они чувствуют сходство, не придают этому различию большого значения. Трезвенничество ведь не определяет факт его изоляции, бегства от людей.

Осознанное вытормаживание подражательных тенденций в отношениях выпивок, подавление их волевыми усилиями.

Внутренне трезвенник не считает выпивку тем явлением, которое определяет, придает вес человеку на престижном уровне, не считает, что, если он не пьет, это его роняет, создает ему плохую репутацию.

Факт потребления спиртных напитков другими не вызывает у него чувства зависти, соперничества с ними. Он не считает, что если он не пьет, а другие пьют, то он проигрывает им в чем-то в жизни.

Чувство общепринятости потребления спиртных напитков, которое нередко существует в его окружении, не является аргументом для него в вопросе приема спиртных напитков.

Во всех жизненных ситуациях актуализируются трезвеннические пути удовлетворения его потребностей, трезвеннические типы самоутверждения.

Трезвенническое состояние способствует тому, что многое из окружения имеет определенный личностный смысл, значимость, является дорогим, близким. Жизнедеятельность в трезвом состоянии порождает особое чувство жизни.

Трезвенническая установка не порождает желания уйти от переживаний, душевных мук через опьянение. Прием спиртных напитков, состояние опьянения не входит в его «Я», в его понятие самого себя.

Нет чувства неловкости оттого, что он не пьет, состояние трезвости в алкогольных обстановках не порождает ощущения, что «оделся не по сезону».

Нет чувства личной обязанности перед другими в вопросе выпивки, чувства долга перед ними.

Нет помыслов, желания достичь возвышенных чувств, мыслей, душевных порывов алкогольным путем.

Нет желания удовлетворить свои чувственные потребности, в том числе и сексуальные, на фоне алкоголизации.

Престижная группа, существующая в реальности или только в воображении, не санкционирует употребление спиртного.

Чувство того, что выпивка – не преступление, чувство в какой-то мере безнаказанности, отсутствие санкций не порождают желания выпить, так же как и в других делах (нет санкций против каких-то дел, но это еще не значит, что их обязательно надо делать). Сформировано особое чувство принуждения вести себя трезвенническим образом, своеобразная осознанная необходимость.

Трезвенническая установка находится в синергизме с установкой на поддержание чувства собственного достоинства, особый синергизм трезвеннической установки – на счастье, хорошую жизнь, так как сформированы соответствующие понятия о хорошей жизни, счастье.

Образ трезвенника является тем, к чему надо адаптировать больных, делать для них такую жизнь привычной, возможным и допустимым образом жизни, что надо прививать. Поэтому важно внедрять в больных образ трезвенника как в индивидуальной психотерапевтической работе, так и в групповой психотерапии. Особенно важно включать во внушения содержание образа трезвенника при проведении гипнотерапии, самовнушения при АТ, когнитивной психотерапии, психосинтеза, ролевых тренировок и т. д.

Описание внутреннего мира трезвенника важно для практического врача, так как является ориентиром в его повседневной работе, делает цель лечения более наглядной, детализированной, зримой. Она дает врачу возможность корригировать работу с каждым больным в стационаре, преследуя более зримые и наглядные цели, увидеть в процессе этой работы возможность больного в своем поведении после выхода из стационара вписаться в этот образ трезвенника.

Разумеется, что образ трезвенника у каждого конкретного больного строго индивидуален. Важно учитывать особенности и нюансы трезвенника в зависимости от типа личности. Описание трезвеннического образа жизни дает возможность провести анализ жизнедеятельности у каждого больного по всем параметрам, определить характер компенсации жизнедеятельности на трезвенническом уровне взамен тому, который реализовался у больного в состоянии опьянения до лечения.

1. Психотерапия больных с эпилептоидным типом личности

И. В. Струльчук (1973) описал деградацию личности у больных алкоголизмом по психопатоподобному типу. А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1973) приводят подробное описание изменения личности по эксплозивному типу, соответствующих в значительной степени эпилептоидному типу алкоголика.

Больные этой группы были очень активные, односторонне, напряженно деятельные, настойчивые и даже упрямые. Та или другая мысль надолго застревала в их сознании, изредка как бы перерастала в сверхценную идею. Им было свойственно большое себялюбие, эгоизм, чрезвычайная требовательность к другим и нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, кроме собственных. Они постоянно фиксировали свое внимание на всем плохом, постоянно критиковали всех, были педантичны, любили порядок, особенно настойчиво требовали его от других. В семье устраивали скандалы из-за не вовремя поданного обеда. Больные обнаруживали черты повышенной раздражительности или страдали приступами расстройства настроения. Они требовали покорности и подчинения, но в то же время не выносили повелительного тона, пренебрежительного отношения к себе, замечаний. Их аффекты были лишены богатства оттенков и определялись в большинстве случаев агрессивностью. Чувство симпатии и сострадания, способность вчувствоваться в чужие переживания были у них выражены слабо. Мышление носило характер обстоятельности, излишней детализированности.

В состоянии опьянения больные «не теряли голову». В этом состоянии они предавались веселью, наслаждались жизнью. В состоянии опьянения еще больше проявлялась такая черта их личности, как стремление поучать, высмеивать других. Шесть больных были даже подозрительными, могли усмотреть в какой-то реплике своей жены или ее улыбке намек кому-то, выражение тайного, скрытого чувства. Во фразе, обращенной к ним, нередко усматривали оскорбление. В то же время сами не отличались особой щепетильностью.

Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного с самого начала злоупотребления алкоголизмом у большинства больных была слабо выражена.

Начальный этап алкоголизма, то есть становление симптома потери контроля над количеством потребления алкоголя, в некоторых ситуациях позволял больным мобилизоваться и временно преодолевать вторичное патологическое влечение к алкоголю «дабы не скомпрометировать себя». Впоследствии больные с большим удовольствием апеллировали к этим случаям, доказывая, что «пьют в меру и потребление алкоголя у них контролируемое».

Становление абстинентного синдрома у больных происходило спустя год после возникновения потери самоконтроля, тогда как в других группах прослеживалась тенденция почти одновременного становления этих симптомов.

В картине абстинентного синдрома преобладали дисфоричная окраска настроения, подозрительность, идеи отношения («плохо к нему относятся, даже родные и близкие хотят ему зла, радуются его неприятностям»).

Вегетативный компонент абстинентного синдрома был выражен слабо. Следует отметить, что больные не отличались ипохондрическими переживаниями. Нарушения функций кишечно-желудочного тракта они объясняли некачественной пищей, иногда обвиняя в этом жену, а повышение артериального давления, тахикардии – перегруженностью на работе.

У больных данной группы следует отметить относительно менее злокачественный тип течения алкоголизма по сравнению с больными второй группы. Так, заболевание сформировалось после 30 лет у 17 из 31 больного, хотя начало систематического злоупотребления алкоголем такое же, как и у второй группы больных. Длительность заболевания в момент поступления в стационар превышала 4 года у 22 больных из 31 больного данной группы.

Больные отличались высокой толерантностью к алкоголю, за исключением трех больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму.

Особенности состояний опьянения и абстинентных проявлений делали их «тяжелыми людьми» для членов семьи, близких людей. В дальнейшем общение с ними было затруднено и вне этих состояний вследствие заострения их характерологических личностных особенностей.

Алкогольная астения вначале вносила в их личностные особенности еще больше раздражительности, вспыльчивости, но в дальнейшем, на более поздних этапах заболевания, резко выраженная астения делала их «добрее». Члены семьи замечали: «В глазах еще злость, а внешне уже успокоился, сел, расслабился, стал более отходчив». Таким образом, своеобразное «добродушие» больных, видимо, определялось в первую очередь за счет нарастающей астенизации.

У 5 больных данной группы с выраженным чувством долга, с положительной социальной направленностью поведения долго не наступала декомпенсация в обществе, но развитие истинных запоев часто приводило их к декомпенсации в обществе.

С больными с эпилептоидным складом личности не всегда было легко установить психотерапевтический контакт. Это зависело от уровня их положительной социальной направленности или имеющихся асоциальных тенденций. Уже при первом знакомстве с больным, собирании анамнеза необходимо было показать уважение врача. При этом не следовало прямо отрицать «неправоту» больного, так как это только закрепляло в сознании больных убеждение, что и к врачу следует проявлять недоверие. Постоянно и терпеливо больному раскрывались все последствия, к которым приводило употребление им спиртных напитков. Если больной воспринимал врачебное воздействие негативно, то целесообразно было, используя данные анамнеза, показать его реальное положение в обществе, семье, его «скрытое» (как он думает) нежелание лечиться, перестроить себя на трезвеннический лад. Сообщалось об этом и родственникам. У четверых больных такой тактикой удалось вызвать желание сотрудничать, хотя далеко не всегда (у 2 больных), истинное желание лечиться. Но, используя это сотрудничество, отсутствие у больного внешнего негативизма к лечению, иногда удавалось сменить алкогольную позицию на трезвенническую.

Как показал анализ результатов лечения больных данной группы, не используя этот прием, больной часто оставался интактным к психотерапевтическому воздействию, направленному на выработку трезвеннической установки. Подчеркивались также положительные качества больного, как стойкость, постоянство взглядов, желаний, но обращалось внимания на то, что в данной ситуации, в данном положении эти свойства играют отрицательную роль, и надо с помощью врача преодолевать его отрицательную алкогольную позицию.

Действенным оказался такой методический прием, при котором больному показывалось, что алкоголизм у него довольно «банальный, типичный» случай. Постоянно прививалась мысль о том, что как врачи, так и окружающие люди судят о человеке по его делам, по поступкам и результатам его действия, а не по тому, как он себя старается показать.

Необходимо было стремиться привить больному желание научиться судить о себе по своим реальным действиям. С этих позиций полезным оказывается проведение анализа с больным истории его жизни. Мы разбирали, в частности, такие вопросы, как: 1) каким он себя считает; 2) каким его считают другие; 3) каков он на самом деле. С целью коррекции самооценки больного до уровня реальной самооценки целесообразным оказалось показывать, что алкоголизм способствует исчезновению способности критически оценивать себя.

Как показали исследователи, не следует представлять больному только факт страдания и мук родственников, а для повышения эффективности воздействия на больного надо подчеркивать, что по его отношениям к родственникам судят о нем самом и его плохое отношение к ним только ставит его в невыгодное положение, негативно влияет на его репутацию.

Перед сеансом групповой психотерапии больному давали индивидуальное задание выработать у себя способность прислушиваться к высказываниям и мнениям других больных, стремление понять их, уметь видеть в высказываниях других рациональное зерно.

Эффективность сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии повышалась, если, обращая мотивированное внушение к больным данной группы, сначала кратко охарактеризовывались их положительные личностные особенности, тем самым подчеркнув, что все это адресуется именно им, и переходили к внушениям коррегирующего, воспитывающего плана, апеллировали к их чувству собственного достоинства, самолюбию. Например: «Вы обладаете постоянством взглядов, желаний, стремлений, но ваше некритическое отношение к себе, к своему пьянству, поступкам…»

Внушения, адресованные больным данной группы, были более действенными, если носили выраженный характер доказательности, логичности, а выводы из этих внушений были насыщенно эмоциональными.

У 25 больных данной группы тошнотно-рвотная реакция вырабатывалась медленнее, чем, например, у больных с инфантильным личностным рисунком, но в сравнении с последними отличалась более выраженной стабильностью. Среди больных с эпилептоидным складом характера нередко встречались больные, у которых отрицательная реакция на алкоголь была не выражена и на 5–6 сеансах. В таких случаях важно было в индивидуальной беседе успокоить их, указать на то, что, хотя реакция вырабатывается медленно, она отличается стойкостью.

Индивидуальная и групповая психотерапия, коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия создавали условия для становления глубокой трезвеннической установки у больных данной группы. Достижение ее – одна из самых сложных задач лечения, так как у больных слабо развита конформность.

Анализ ремиссии больных данной группы подтверждает это положение. Так прослеживается самая высокая разница в продолжительности ремиссий у разных больных этой группы (у 11 – не более 2 месяцев и у 10 больных – более года). Это объясняется, вероятно, в частности и тем, что у 11 из этих больных не была достигнута трезвенническая установка.

Сказанное иллюстрируется приводимой ниже историей болезни.

Наблюдение № 1.

Больной Д., 1946 г. рождения, образование незаконченное высшее, инженер в проектном институте.

Среди родителей, родственников нет душевнобольных, людей со странностями, чудаков. Родители употребляли спиртные напитки в небольшом количестве только в праздничные дни.

Мать – добрая, мягкая, уступчивая, заботливая. В жизни активная, энергичная, всегда приходила на помощь сыну в разрешении возникших у него трудностей. Преподаватель средней школы.

Отец – строгий, требовательный, педантичный. К сыну всегда был снисходительным, ласковым. Экономист.

Больной родился вторым ребенком, беременность протекала нормально, роды в срок, без особенностей. Матери в это время исполнилось 25 лет, отцу – 27. Вскармливался естественно. Вовремя стал держать головку, сидеть, ходить. Перенес в детстве корь, в 11 лет – болезнь Боткина. Воспитывался матерью и бабушкой, которые никогда не оставляли его одного, играли с ним.

В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Любимые предметы в школе – математика, химия. Активно занимался в школьном математическом кружке, был участником городской математической олимпиады. Увлекался спортом: лыжами, коньками, пятиборьем. Имел первый разряд по плаванию.

Читать художественную литературу не любил, если читал, то приключенческую, детективы. Любил читать популярную литературу по технике. Коллекционировал марки с целью быть обладателем чего-то редкостного. В доме была собака, любил с ней гулять, но ухаживать за ней в домашних условиях не любил. Участвовал в соревнованиях, так как это льстило его самолюбию.

Родители в юности баловали его, покупали дорогие вещи, не по возрасту. Учился не в той школе, где работала мать, но всегда чувствовал внимание, опеку учителей, видимо, по просьбе матери. Окончил среднюю школу и поступил в МВТУ им. Баумана на машиностроительный факультет.

Студенческая жизнь, невозможность для родителей контролировать его занятия – был предоставлен сам себе в посещении лекций – «испортили» его учебу. В ущерб занятиям посещал кинотеатры, вечеринки. На втором курсе в связи с большими задолженностями и подходящим «объективным» поводом (аппендэктомия) больной взял академический отпуск.

По характеру спокойный. Среди сверстников не верховодил, но и не подчинялся. «Был трезвым наблюдателем: чем это все кончится, кто пострадает, кому достанется, кто совершит проступок». Настроение преобладает хорошее, «из терпения вывести трудно», хотя часто внутри страсти бушевали, внешне это больной не проявлял. Он даже гордился этим, считая, что такой тактикой он достигает всегда своего, всегда останется победителем. Часто в таких ситуациях отец говорил больному: «С тобой бесполезно беседовать, я выхожу из себя, а ты сидишь спокойно». В то же время иногда так настаивал на своем, что люди начинали терять терпение. Любил, чтобы окружающие знали его точку зрения. Критика и замечания по его адресу очень обижали его, оскорбляли его. Часто не уступал в чем-либо из-за принципа.

Временами испытывал некоторую неприязнь, злую раздражительность к членам своей семьи (особенно, если его заденут), но чаще относился к близким хорошо, любил их.

Педантичный, с детства любил порядок. Беспорядок раздражал его. Требователен к другим, снисходителен к себе. Выводил из себя не поданный вовремя обед, из-за этого были скандалы. Придавал особое значение приему пищи, гурман. Имел свои изысканные блюда, но готовить пищу не любил. Доставляло удовольствие тонко шутить над другими, но не во вред себе, любил похвастаться. Не допускал шуток над собой. Всегда уверен в себе, решителен. Не мнителен, не стеснителен, не свойственны ему и сомнения. Не осуждал тех, кто стремился взять от жизни все, что можно.

Любил детально, в подробности знать изучаемые им вещи, поверхностность не свойственна. Ему трудно отложить начатое дело, даже ненадолго. Раздражался, если отвлекали его, когда он занят работой. Любил «властвовать без угроз, властвование приносило ему внутреннее удовлетворение собой».

Настойчив, упрям, эмоции стойкие и глубокие. Несмотря на выработанное с детства умение внешне быть сдержанным, бывали сильные аффективные состояния. В жизни преобладают «стремления к удобству и уюту, склонен к роскоши». Любил иметь дорогие вещи. Прилагал к этому большие усилия и усердие, чтобы с помощью родителей приобрести их. Любил быть оригинальным в поведении, в одежде. Никогда не сквернословил, хотя часто внутренне хотелось выругаться. Подозрителен. Если ему делали приятное, то обычно интересовался, что за этим скрывается.

Ленив, любил поспать утром подольше и понежиться в постели.

Половое чувство повышенное. Легко вступал в половые связи, сластолюбив. Женился в 20 лет. Семья не была обузой. Жену ревновал. «Жене в трезвом виде не изменял». К супруге был требователен. Имеет дочь. Сейчас в разводе. Считает, что «жена виновата в его пьянстве, она его спаивала».

В 1967 году перенес черепно-мозговую травму (удар по голове) с кратковременной потерей сознания, находился в больнице 10 дней. Но выраженных патологических изменений личности, которые возможно связать с перенесенной травмой головы, не отмечалось.

Жалоб на головную боль и т. п. не было. После академического отпуска перевелся в другой институт на вечерний факультет, где учился в момент лечения.

Анамнез заболевания. Познакомился с алкоголем в 15 лет. Выпил с ребятами водки. Была тошнота, рвота, сильные головные боли и до выпускного вечера спиртных напитков в рот не брал.

Злоупотреблять начал во время учебы в институте. Посещал вечеринки с обильными выпивками. Сперва тошнило, возникала рвота от спиртного, но постепенно «адаптировался» и стал «эталоном» в выпивке для других.

Мольба, просьбы родителей не имели успеха, больной в карманных деньгах был независим от них и тратил всю стипендию на спиртное. Особенно стал сильно злоупотреблять спиртными напитками, находясь в академическом отпуске. После женитьбы постоянно с супругой устраивали у себя вечеринки для товарищей и подруг. В 1968 году в семье возникли ссоры на той почве, что больной стал напиваться до невменяемости. Сам больной начал отмечать у себя, что после первой дозы возникает жажда к спиртным напиткам, но не видел в этом ничего плохого. Считал себя любителем спиртного, гордился тем, что мог выпить много, до 500 г водки, и быть только во хмелю. Видел в этом свое превосходство перед другими.

С 1968 года после обильных выпивок плохое самочувствие снималось небольшим количеством принятого спиртного, чего не было раньше, хотя по совету других он и раньше пробовал опохмеляться. В состоянии похмелья дисфоричен, злобен. Палимпсесты с 1970 года. Толерантность увеличилась до 750 г водки или 4–5 бутылок вина. Пил 2–3 дня подряд в неделю, обычно в выходные дни. Утром перед выходом на работу «выхаживался» кофе, приемом душа, чередуя горячую и холодную воду. На лечение поступил по собственной инициативе, так как решил окончить институт, а спиртные напитки мешали.

Психический статус. В кабинет врача входил уверенно, с улыбкой на лице, делал вид, что стесняется. Одет был аккуратно, тщательно причесан. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. Жалоб не предъявлял. Высказывал желание лечиться, так как нужно было покончить с пьянством и окончить институт. Винит в пьянстве свою бывшую супругу, так как она его якобы спаивала, являясь любительницей спиртного. Свою вину преуменьшал, ставил на первое место обстоятельства, не зависящие от него. Рассказывая о выпивках, вечеринках, устраиваемых с первой супругой, увлекался рассказом, глаза блестели, появлялись глотательные движения. Возражения врача выслушивал не перебивая, но по мимике лица видно, что не соглашался, а, наоборот, возмущался этими высказываниями. Производил впечатление человека, довольного своей жизнью, самим собой. При указании на его положительные черты характера, математические способности, достижения в спорте на лице появлялась слащавая улыбка самолюбования. Упоминания о том, что его сверстники давно уже окончили институт, расстраивало его, но ненадолго. Избегал самобичевания.

Неврологически: без очаговой симптоматики.

Соматически: правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые чистые.

Сердце – тоны ритмичные, АД 115/75 мм. рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Анализ крови, мочи в пределах нормы. Билирубин в пределах нормы.

Лечение. Во всех индивидуальных беседах в той или иной мере подчеркивались его положительные качества, достоинства – способность к точным наукам, успехи в олимпиадах по математике, отличная учеба в школе, успехи в спорте. В то же время акцентировалось внимание на сегодняшнем его положении, на том факте, что он не окончил до сих пор институт, хотя его сверстники намного хуже успевали в школе, но уже получили высшее образование.

Подчеркивался также тот факт, что окружающие люди судят о человеке по поступкам, реальным проявлениям его действий; мнение окружения о человеке складывается по констатации фактов его поступков и действий, а не по тому мнению, которое сам он о себе имеет.

На фоне этих бесед проводился анализ его жизни, формы и характера пьянства, снятие механизмов его алкогольной «психологической защиты», которая, защищая его самолюбие в данный момент, вредит ему в жизни, так как способствует неправильному восприятию своих поступков, искажению истинной самооценки. Все это, как известно, роняет его достоинство в глазах других людей.

Такой способ формирования самооценки, мнимой самозащиты ведут к отрыву от реальности, а способный, талантливый человек идет по ложному пути, губит себя. Показывали больному, как он может использовать для формирования правильной самооценки высказывания своих родителей, которые являются его подлинными доброжелателями. Ведь они не преследуют цель указывать ему, руководить им, а пытаются только так коррегировать его жизнь, чтобы он не выглядел хуже других, не был объектом насмешек, не утолял бы самолюбие других, менее талантливых людей, своих недоброжелателей, которые в школьные годы относились к его успехам в школе с завистью. Главная цель родителей – чтобы он был положительным в общественном мнении, полностью раскрыл свои способности, утвердил себя в жизни. На листе бумаги отмечали общими с ним усилиями его положительные и отрицательные стороны. Сравнивая его самооценку с оценкой окружения, выводили как действительную оценку его действий, так и оценку в целом как человека, показывали ему, что иметь мнение о себе и быть на самом деле таким – оптимальный вариант.

Была вскрыта прямая связь алкоголизации с падением его достоинств, положительных качеств, затушевыванием их, положением в обществе.

На этом фоне психотерапевтической работы удалось достичь правильного осознания болезни, актуализации болезни. Подчеркивался факт наличия у него в анамнезе инфекционного гепатита, что также является прямым противопоказанием употребления алкоголя.

После проведения курса общеукрепляющей, дезинтоксикационной терапии больной был включен в групповую психотерапию. В беседе на тему об изменении личности при алкоголизме, алкогольной деградации подчеркивался тот факт, что часто алкоголизм губит способных, талантливых людей. Приводились соответствующие «примеры» способных и талантливых школьников, последующая алкоголизация которых приводила их к печальным исходам. Была выработана тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки методом эмоционально-стрессовой гипнотерапии.

После выписки – амбулаторная поддерживающая коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия. Сначала каждую неделю в течение двух месяцев, в последующем 1 раз в месяц в течение полугода. В индивидуальных и на групповых беседах подчеркивались положительные сдвиги и достижения больного.

Прослежена ремиссия в течение года.

Как видно из приведенной истории болезни, больной начал употреблять алкоголь в возрасте 18 лет. В это время у больного угасла защитная рвотная реакция на передозировку алкоголя, толерантность увеличилась до 500 мл водки. В 22 года сформировался симптом потери самоконтроля над потреблением. В этом же году, спустя 6 месяцев, возник абстинентный синдром, который по своей структуре был характерным для больных данной группы и включал в себя подозрительность, дисфоричность. Менее отчетливо выступали вегетативные дисфункции. Таким образом, спустя 4 года от начала систематического употребления алкоголя у больного произошло становление основных симптомов алкоголизма. В дальнейшем толерантность увеличилась до 750 мл водки. В 24 года возникли палимпсесты. Преобладали псевдозапои.

Личностные особенности, такие как неприязнь, злая раздражительность, еще не выходили за рамки эпитимного нормального характерологического склада, хотя алкоголь и привнес невротическую симптоматику и заострение личностных черт.

Апеллируя к личностным особенностям больного в процессе психотерапевтической работы и уделяя основное внимание идентификации им заболевания путем осознания своих поступков, образа жизни, снятия механизмов психологической защиты алкогольной позиции, удалось сформировать стойкие мотивы трезвенничества у больного алкоголизмом. Выработанная тошнотно-рвотная реакция на алкоголь еще больше стабилизировала трезвенническую установку.

Без систематической психотерапевтической работы, направленной на становление мотивов трезвенничества, невозможно было бы достичь устойчивой ремиссии.

Анализ психотерапевтической тактики у больных данной группы показал, что в тех случаях, когда не проводилось специальной работы по выработке мотивов трезвенничества, результаты лечения были плохими, несмотря на выработку тошнотно-рвотной реакции на алкоголь.

Одну из разновидностей больных алкоголизмом с эпилептоидными чертами характера С. А. Суханов обозначил, как «алкоголики-резонеры». У них выражено до крайности рассуждательство, односторонняя направленность течения представлений, неспособность критической оценки собственных суждений. Все это крайне затрудняло контакт с этими больными и психотерапевтическое воздействие на них. Переориентировка личности на трезвенническую позицию была затруднена. Также с трудом удавалось выработать тошнотно-рвотную реакцию на спиртные напитки как в гипнотическом состоянии, так и с помощью апоморфина и других рвотных средств. Больные часто уклонялись от лечения сенсибилизирующей терапией тетурамом. Даже имплантация «эспераля» не приводила к положительному эффекту лечения, так как больные нередко прибегали к постепенно возрастающему приему алкоголя, имеющему своей целью литическое выведение из организма этого препарата.

В подтверждение этих слов приводим историю болезни больного Т.

Наблюдение № 2.

Больной Т., 1927 года рождения, высшее гуманитарное образование.

Родился в семье служащих единственным ребенком, в срок, роды без особенностей.

Наследственность не отягощена. Отец строгий, требовательный, пунктуальный, практичный. Мать мягкая, добрая, спокойная, уступчивая, отзывчивая.

Рос здоровым мальчиком, редко болел. В школу пошел с 8 лет, до 5-го класса был отличником. Любимые гуманитарные предметы легко давались в учебе. Любил быть среди детей, в компании сверстников. С удовольствием бегал в парк «на всякие зрелищные мероприятия, аттракционы». В большинстве случаев был предоставлен сам себе. В 10-летнем возрасте переехал с родителями жить на Север, где быстро адаптировался, любил бегать в лес, кататься на нартах. В школе принимал активное участие в жизни пионерской дружины, «от чего получал истинное удовольствие». Больной подчеркивал, что за это получал грамоты, почетные подарки. После пятого класса стал учиться средне, так как более легкомысленно стал относиться к учебе, ленился выполнять домашние задания. С 12 лет на протяжении трех лет обучался игре на рояле, но без успеха. С 15 лет приобщился к драматическому кружку: «Выступал в ролях, соответствующих своему возрасту и несколько старшему, преуспевал на этом поприще и даже стал подумывать, не посвятить ли себя в дальнейшем актерской карьере». После 8-го класса учился в школе-интернате в областном центре.

В январе 1945 года был призван в ряды Советской Армии, участвовал в военных действиях на Дальнем Востоке, контузий, ранений не было. В армии окончил среднюю школу рабочей молодежи.

После демобилизации из армии приехал на постоянное жительство в Москву к бабушке; в 21 год поступил в МГУ. Учился средне: «…малоинтересные лекции не посещал и использовал это время на просмотр кинофильмов, посещение музеев и т. д.».

Характеризуя общую студенческую среду в эти первые послевоенные годы, когда многие студенты вынуждены были носить военную форму, вместо портфелей использовали полевые военные сумки, планшеты, больной говорит о себе: «На этом фоне я был, как белая ворона среди черных. Родители переводили мне приличные суммы денег. Я часто посещал театры, консерваторию, музеи, кино, рестораны и кафе. В студенческие годы я начал по-настоящему курить и не опускался до курения папирос общего пользования, то есть дешевых. Я часто покупал папиросы “Фестиваль” (одни из самых дорогих в то время) и бравировал ими в студенческих аудиториях, устраивал приличные трапезы с вином».

Больной с гордостью резюмирует свои студенческие годы так: «Таким образом, почти постоянное наличие у меня денег, модный внешний вид (я даже носил кольцо и делал маникюр), дорогие папиросы, предоставление кредита нуждающимся, хорошие подарки, преподносимые мною по случаю дня рождения знакомым, путешествие в каникулярное время в Ленинград, доброе и отзывчивое мое отношение ко всем окружающим – создали вокруг меня “ореол аристократизма”, и я получил прозвища “Князь”, “Граф”. Некоторые завистливые студенты, особенно те, которые имели вид на мою возлюбленную (ставшую затем моей супругой) называли меня “фрайером”. Многие мои сокурсники и сейчас спрашивают: “Ну, как поживает Князь?”»

После окончания университета работал в разных учреждениях по специальности. Устраивал часто попойки: «Я позволял себе обособленные “холостяцкие выступления” – встречи с друзьями, с женщинами. Часто после такого “художества” я не ночевал дома – жена свирепела и бегала на мою работу с жалобами на мое фривольное поведение».

В связи со злоупотреблением алкоголем часто менял место работы.

Женат с 1951 года, двое детей. В год рождения второго ребенка больной не ночевал дома около ста ночей, играл с товарищами в преферанс, организовывал «художества» – и не видел во всем этом ничего зазорного. Были случаи, когда помогал супруге в закупке продуктов питания для маленького ребенка: «Как я не помогал по дому? Я закупал изредка продукты, правда, иногда встречал знакомого или знакомую и приносил продукты утром, но все же я приносил».

В том, что сейчас не работает, не винит себя, считает, что это очередное «вынужденное» бездействие, и он не виноват в том, что его не принимают на работу.

Легко возбудим по любому поводу: «В таких случаях сдержанность меня покидает, и я бурно реагирую на внешние раздражители. Стоит кому-либо в троллейбусной толчее наступить на «любимую мозоль», и я могу этого человека чувствительно толкнуть, сказать ему пару таких редких слов, что он будет переживать неудобство, пока не покинет вагон».

В общении не терпит возражений, сказанной о нем правды: «В словесной дуэли обычно я оказываюсь победителем, и тот, кто меня давно знает (если он умен), предпочитает не участвовать во взаимных словесных выпадах, так как я заставляю его покраснеть от смущения или просто выведу из себя».

Одиночество его обычно угнетает, исключая «часы творчества». Предпочитает веселые и шумные компании, застолья, вечеринки. В общении с людьми его тянет «к людям творческим, индивидуальным, так как они являются двигателями всего полезного, прекрасного, прогрессивного, и по этой причине в кругу моих знакомых немало писателей, журналистов, художников, композиторов, актеров и видных инженеров». Правда, больной делает оговорку, что среди знакомых имеются «люди случайные, никчемные, ничего из себя не представляющие», и он общается с ними на «почве Бахуса». «Принцип моего общения с ними был следующим: пришел, увидел, напоил, ушел».

Любимые его занятия – это игра в преферанс, выпивка: «В преферанс играл ради времяпровождения – пощекотать нервы, а не ради денег. Преферанс – игра психологическая, и бывает интересно умственно провести партнеров (так называемый армянский снос, например, во время мизера и т. п.). Игра сопровождается трапезой с употреблением бахусных напитков».

В настоящее время больной в разводе, нигде не работает, живет на деньги отца. Чтобы не привлекаться к судебной ответственности, посылает бывшей супруге в качестве алиментов отцовские деньги почтовым переводом, сохраняя на всякий случай квитанции.

Анамнез заболевания. Впервые познакомился с алкоголем в 14 лет. Спиртное сразу понравилось: «Я выпил примерно две рюмки (портвейн) и почувствовал какую-то приподнятость и радужное настроение. Примерно через неделю я сделал то же самое и стал наизусть читать стихи, отрывки из литературных произведений».

В интернате (учился в 8–9-м классах) злоупотреблял спиртными напитками: «…по праздникам, иногда напивался до опоя (…до беспамятства и утром не знал, каким образом я оказался все-таки в своей кровати)». Во время службы нарушал устав, выпивал «для бодрости, когда во время увольнения шел на танцплощадку повальсировать с девушкой». Но иногда эти выпивки «для бодрости» также кончались опоем: «Однажды после посещения ресторана, возвращаясь в воинскую часть в холодную, вьюжную погоду, упал на обочине дороги и, засыпанный снегом, стал замерзать, но был замечен людьми, которые доставили меня в казарму».

В студенческие годы также часто устраивал вечеринки, был инициатором выпивок. Нередко прибегал к алкоголю как стимулятору: «Мне казалось, что если я приду на свидание к женщине несколько взбудораженный алкоголем, то это только поможет обворожить предмет моего увлечения».

Начав работать, все чаще прибегал к алкоголю: «Выпивал частенько, но на работе был всегда трезв и бодр. Мои знакомые часто удивлялись, как я мог кутить до 3–4 часов ночи, спать после этого 3–3,5 часа, вставать вовремя и в бодром состоянии являться без опоздания на работу. Но это было, конечно, тогда, когда принимал в течение всего вечера не более 500–600 г водки».

В 1961 году впервые возникло чувство потери контроля: «Выпьешь две рюмки водки, и гнетет жажда только по спиртному». Работа в те годы была связана с организацией и присутствием на официальных приемах, утраты ситуационного контроля не было: «На приемах у меня выработалась самодисциплина, которая всегда соблюдалась мною. Однако после ухода с приема официальных лиц я позволял себе употребить прилично что-либо из бахусного и возвращался домой уже сильно пьяным».

Видел причину своей алкоголизации во всем, но только не в себе самом. В том числе винит и представительниц прекрасного пола, которые сыграли, по его словам, значительную роль в его алкогольной «эволюции». «Мне нравятся интересные девушки, я обращаю на них внимание, возникают встречи с ними, а где женщины, – говорит больной, – там и вино».

Через полтора года после утраты контроля над выпитым стал опохмеляться после алкоголя, принятого накануне: «Позыв к похмелью меня тогда беспокоил редко, но иногда при головной боли хотелось “подлечиться” хмельным, что всегда удавалось». Изменилось состояние опьянения: «Раньше в состоянии опьянения я был бодр, весел, разговорчив, остроумен, теперь же в опьянении я становлюсь мрачным, появляется глупый вид лица, мне начинают не нравиться окружающие меня лица…» Психотическое состояние отрицает: «Никогда не переживал галлюцинации, чертики не снились, состояния белой горячки не испытывал».

С 1965 года амнезия состояния опьянения: «Никогда не шатаюсь, не задеваю телеграфные столбы, не сваливаюсь на скамейку или тротуар (со слов товарищей), хотя часто не помню, каким образом я добрался домой». Псевдозапои с 1966 года по 3–4 дня, светлые промежутки уменьшились от 2 недель до 1–3 дней.

В 1969 году из-за неприятностей по работе под воздействием родственников и жены лечился в психиатрической больнице: «Я лег по просьбе жены, которая заявила, что это сможет предотвратить наш разрыв». Лечение – апоморфин, антабус. Выпил сразу же после выписки из больницы шампанского, покраснел немного, считал, что тем самым вытравил антабус и через неделю стал пить водку. Возник запой, отсутствовал на работе в течение 5 дней и был уволен. Из-за алкоголизма, прогулов 3 раза увольнялся с работы, понижался в должности, в настоящий момент нигде не работает. Жена развелась с больным, так как дальше так жить не могла. В последние годы стал еще более черствым, эгоистичным, аморальным; интересы больного теперь полностью сосредоточились на чувственных удовольствиях. В 1972 году по настоянию отца поступил на лечение в психиатрическую больницу: «Дабы на новой работе не повторились старые “бахусные” истории я решил в основном по советам, а точнее настояниям, отца пройти курс нового лечения в больнице, в которой и нахожусь».

Психический статус : ориентирован в месте, времени и в самом себе. В беседе с больным поражает односторонность мышления, его умение обо всем рассуждать, осуждать, но в то же время невозможность усвоить, понять простой вопрос, простую человеческую истину, которые доступны для усвоения, понимания даже малограмотным людям, не говоря уже о людях с высшим образованием. При попытке разъяснить простую человеческую истину больной опускает очевидные аргументы собеседника и твердит лишь то, что выгодно его эгоистическим интересам, взглядам и даже сердится, если с ним не соглашаются. Полное неумение понять других людей, но в то же время ярко выраженная привычка считаться только со своими интересами, потребностями. Забота только о своих удовольствиях и развлечениях и только с этой точки зрения оценка им всего окружающего. Поражает его неумение критически относиться к себе, к своим действиям, недостаткам, в то же время критикует других, супругу, отца и т. д.

Все это обусловлено не слабоумием, а узостью, односторонностью мышления.

Резонер, может долго рассуждать о «дураках», «серости людей», подчеркивая при этом свою порядочность, интеллигентность. В то же время больной живет на пенсию отца, нигде не работает, под разными предлогами пытается занимать деньги у больных, должен около 300 рублей и уже в течение 2 лет не отдает, не испытывая при этом угрызений совести, не усматривая в этом ничего особенного. Говорит, что любит чистоту, но в то же время больные по палате жалуются на его неопрятность.

Жизненные невзгоды переносит легко: «Неприятности переживаю недолго, вступает в силу “философия” – слезами горю не поможешь, что мое волнение напрасно, что все уляжется, все урегулируется. После таких рассуждений я моментально забываю неприятности и возвращаюсь в обычное свое настроение. Слезы я употребил в переносном смысле – я вообще не слезлив».

Звучали проявления аморальности, например, полагал, что «художества с гризетками», пребывание каждую 3-ю ночь вне дома – дело обычное, ничего в этом предосудительного нет. Резонировал по этому поводу: «Я ее люблю (супругу), но и поглядываю на других ловеласным взглядом, имея целью акт прелюбодеяния». «Подавай тебе каждодневно черную икру на завтрак, так потянет на пшенную кашку». В то же время, не имея повода, ревновал супругу. В неудачной семейной жизни винит супругу, называя ее «пантерой». Ставит в пример жену своего приятеля, которая, обнаружив в кармане мужа, отправляющегося отдыхать на юг, пачки презервативов, хотя и отругала его, но на юг отпустила.

Высокомерие, эгоцентризм сочетаются с заметной вязкостью, обстоятельностью в разговоре; трудно переключаем в разговоре с одной темы на другую, однако заметной истощаемости, ослабления памяти и других грубых психоорганических расстройств не обнаруживается. Отличается плоским юмором, яркими алкогольными и картежными ужимками.

Заботится о том, как бы вывести в институте красоты прожилки пьяницы на лице и совсем не проявляет интереса к социальной адаптации (устройству на работу, например, и т. д.).

Соматически: правильного телосложения. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный.

На фоне общеукрепляющей, седативной терапии (транквилизаторы, нейролептики) проводилась индивидуальная психотерапевтическая работа с больным, направленная на критическое осмысление своего прошлого, своей алкоголизации, осознание всем бросающегося в глаза аморального образа жизни, то есть тунеядства в расцвете сил. Фиксировалось внимание на несовпадении его поступков и образа жизни со стороны окружающих и его собственной самооценкой, на то, что люди судят по реальным делам.

Было достигнуто только знание больным о своем заболевании, то есть наличие у него алкоголизма как болезни, адекватного осознания болезни достичь не удалось, так как больной неустанно твердил, что алкоголизм – не такая страшная болезнь, ведь «многие видные люди на поприще искусства пили и прожили до глубокой старости». Предлагал с целью просвещения врачей в этом вопросе отпускать его в библиотеку для составления специальной картотеки и кратких аннотаций жизни и творчества сильно пивших великих людей.

В какой-то мере удалось актуализировать на этом этапе заболевания тот факт, что он нигде не работает и может быть зачислен в категорию тунеядцев, а поэтому сослан на принудительные работы. Больной со свойственным ему стремлением научного подхода к жизни поставил перед собой, конечно, формально, по-нашему мнению, следующие задачи:

1. Абсолютно прекратить пить, избрать для этого соответствующее объяснение (для окружающих).

2. Срочно устроиться на работу и трудиться добросовестно с выполнением общественной работы.

3. Наладить свою личную жизнь, вернуться к бывшей жене или же найти нового достойного спутника жизни.

4. Продолжить амбулаторное лечение от алкоголизма.

На сеансах гипнотерапии, как впоследствии выяснилось, чтобы не уснуть, больной считал в уме от 100 до 0. Тошнотно-рвотная реакция была выработана лишь на непосредственный раздражитель, то есть спиртные напитки, но не на слово «водка».

После выписки из больницы продолжал принимать поддерживающую гипнотерапию, но уже через месяц больной отказался посещать сеансы, так как он якобы «работал» и по субботам. Был назначен тетурам по 0,5 через день под контролем родителей. Через 3,5 месяца после выписки из больницы – рецидив. Больной устроил себе на вечеринке алкоголь-тетурамовую пробу с целью вытравления последнего, а через 2 дня возобновил пьянство.

В течение прослеженных двух лет больной работал, по словам отца, количество алкогольных эксцессов уменьшилось, но все же бывали случаи, когда пропивал аванс или получку полностью с «товарищами». Мечтал о творческой работе, где бы возможно было являться на работу 2 раза в неделю.

Первое в жизни состояние опьянения у больного возникло в возрасте 15 лет и было окрашено положительными эмоциями. Защитная тошнотно-рвотная реакция на передозировку спиртного была выражена слабо, и уже в 15–16-летнем возрасте он напивался до тяжелых опьянений. В студенческие годы в возрасте 21 года сформировалось систематическое злоупотребление алкоголем. Толерантность возросла до 600–700 мл водки. В 34 года у больного возник симптом потери контроля, а через 1,5 года – абстинентный синдром. Следовательно, в течение 14 лет, то есть в возрасте 35 лет, произошло становление основных симптомов алкоголизма. В 38 лет стали возникать амнезии состояний опьянения, а изменение картины опьянения проявлялись еще раньше. В 42 года (через 7 лет после возникновения абстинентного синдрома) формы потребления алкоголя приобрели черты истинных запоев, сопровождаясь прогулами на работе, частыми вынужденными сменами работы. В дальнейшем присоединились антисоциальные последствия алкоголизма.

Все планы больного были нереальными ввиду большого объема антисоциальных нарушений.

У больного не удалось выработать трезвеннической установки. Оказалось возможной лишь частичная социально-трудовая реадаптация: больной удерживается на работе, а свои алкогольные эксцессы (пока это ему удается) строит таким образом, чтобы не потерять работу.

2. Психотерапия больных с неустойчивым, инфантильным типом личности

Личностные особенности неустойчивых психопатов описаны Э. Крепелиным, П. Б. Ганнушкиным, Г. Е. Сухаревой, М. Е. Бурно.

Больные алкоголизмом с неустойчивыми, инфантильными чертами характера (32 больных) еще до формирования алкоголизма в структуре личности отличались психической незрелостью, что проявлялось в основном недоразвитием высших форм волевой деятельности. Отсутствовала или была слабо выражена мотивация волевых поступков. В значительной степени отсутствовала способность сдерживаться, тормозить свои влечения, отказываться от выполнения внезапно возникших сиюминутных желаний. У больных преобладала неустойчивость во всех намерениях, действиях и поступках, неспособность к плановой систематической деятельности.

В результате неустойчивости желаний и намерений их работа нередко была малопродуктивной, они часто не могли довести до конца начатое дело. Их знания были, как правило, поверхностными.

Эмоции яркие, определялись недостаточной глубиной и стойкостью. После очередного проступка у этих лиц нередко возникали тоскливость, страхи, но и эти симптомы носили обычно нестойкий характер. Настроение носило лабильный характер. Они легко заводили новые знакомства, но привязанность к людям также была нестойкой.

У больных данной группы преобладала невысокая толерантность к алкоголю. В состояние опьянения эмоциональная лабильность и неустойчивость влечений усиливались.

Начальный этап болезни, то есть становление симптомов потери самоконтроля над количеством потребляемого алкоголя совпало с привнесенными в состояния опьянения раздражительности и агрессивных тенденций. В этих случаях ярко проявлялась и эмоционально-волевая незрелость. Форма пьянства во многом определялась влиянием внешних ситуационных фактов. Так больные пьянствовали в компании, временами в одиночку, придаваясь грезам, фантазии. Однако пьянство почти никогда не носило тайного характера. Абстинентный синдром протекал по астено-невротическому типу с преобладанием вегетативных дисфункций. Больные данной группы нередко в этом состоянии обращались за медицинской помощью, жалуясь на различные вегетативные и соматические расстройства. Они иногда получали лист временной нетрудоспособности с диагнозом «вегето-сосудистая дистония», «гастрит». Степень выраженности абстинентных проявлений была легкой или умеренной и составляла 1–2 дня, реже 3–4 дня.

Данная группа больных по возрасту формирования у них алкоголизма была самой «молодой» из всех остальных групп. Так, заболевание возникло до 24 лет у 9 больных, а до 30 лет – у 20 больных.

Из сравнения видно, что больные алкоголизмом с эпилептоидными чертами характера заметно отличались по этим показателям от больных с инфантильными характерологическими проявлениями по возрасту, в котором они были впервые стационированы и по показателям возраста начала заболевания. Так, из больных второй группы из 20 человек в возрасте до 30 лет к моменту обследования находились в стационаре 14, тогда как в первой группе из 14 больных только 4 в возрасте 30 лет поступили на стационарное лечение. Это свидетельствует, в известной мере, как о более быстром формировании алкоголизма, так и более быстрой дезадаптации в семье и обществе у больных с инфантильными чертами характера.

Амнезию состояний опьянения у больных данной группы мы дифференцировали от явлений инфантильной аффективности, сопровождавшихся реакцией «психологического вытеснения» некоторых неприятных ситуаций. В этих случаях важно было установить в анамнезе заболевания такие моменты пьянства, при которых оно проходило в «благоприятной» или нейтральной для больных ситуации. Если палимпсесты или амнезии состояний опьянения проявлялись и в этих ситуациях, тогда с полной уверенностью можно было их диагностировать. В измененных картинах опьянения также проявлялись личностные особенности больных. Так, иногда данные анамнеза указывали на наличие этого симптома.

В отдельных случаях вытеснение из памяти неприятных переживаний, касающихся периода опьянения, служило проявлением состояний эмоциональной неустойчивости, психогенно обусловленной реакции на упреки родных и близких, их попыток бороться с пьянством больного. Иногда больные в состоянии опьянения искали примирения с супругой, родителями. В то же время в «нейтральной» обстановке их форма опьянения оставалась прежней.

Проявлению асоциальности в поведении больных данной группы часто способствовало влияние внешних, так называемых ситуационных факторов, особенно в связи с попаданием больного под влияние асоциальных лиц.

У 10 больных данной группы наблюдалась повышенная чувствительность к «эмоциональным влияниям». Прекрасное в окружающей действительности вызывало восхищение (иногда экзальтацию), отрицательное – негативные переживания. Страдая алкоголизмом, они навлекали на себя отрицательное отношение со стороны окружающих, а их повышенная чувствительность приводила к обостренному восприятия этого влияния.

В данной группе больных в связи с различиями в психотерапевтической тактике мы условно выделили две подгруппы:

1. Неустойчивые ювенильные больные, страдающие алкоголизмом, с душевной аморфностью (конформностью) и тотальной (не избирательной) внушаемостью, а также выраженной самовнушаемостью. Интересы у больных обычно крайне поверхностны, они отличаются капризностью, воля их податлива. Они нередко находятся в полной зависимости от окружающих. После установления психотерапевтического контакта с больными этой группы не составлял особого труда вопрос достижения у них трезвеннической установки.

У больных этой подгруппы в результате проступков, связанных с употреблением алкоголя, нередко наблюдалась своеобразная эмоциональная неустойчивость настроения. Соответствующими внушениями в сеансах гипнотерапии эти состояния удавалось компенсировать, причем одновременное проведение дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии способствовало выравниванию эмоционального фона. Больные этой подгруппы легко погружались в сомнамбулическую стадию гипноза (из 18 больных – 10), удавалось быстро выработать у них отвращение на внушенное опьянение. Причем тошнотно-рвотная реакция и при лечении апоморфином и другими рвотными средствами носила также нестойкий характер. Также методики с галлюцинаторным «проигрыванием» жизненно важных ситуаций, несмотря на легкость их проведения, оказывались малоэффективными.

Как показали клинические наблюдения, в поддержании устойчивости трезвеннической установки у этих больных решающую роль играло влияние микросреды. Причем характерологические особенности больных в первую очередь способствовали возникновению у них рецидивов после лечения. Для купирования таких механизмов возникновения рецидивов целесообразным оказалось использование психотерапевтического приема, основанного на индивидуальном задании критически оценивать высказывания других больных в отделении, проявить активность и самостоятельность в сеансах групповой психотерапии. У больных воспитывалось умение считаться с мнением других.

В сеансах коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии внушения направлялись в первую очередь на уменьшение конформности больных и тотальной их внушаемости. Важным в этой связи представляется формирование у больных избирательной внушаемости, направленной именно на трезвеннический образ жизни после лечения.

Наиболее распространенной формулой внушений могут служить приемы следующего содержания: «Везде и всюду, где бы вы ни находились, никто не сможет склонить вас к выпивке. В этот момент сразу возникает чувство гордости за себя, самолюбие, которые подсказывают: почему я должен подчиняться другим, ведь они же не считаются с моим положением в обществе, в семье, они только думают о своих желаниях. Возникают мысли, что бы мне в данную минуту посоветовали отец, мать, жена, ведь они по-настоящему хотят мне добра и благополучия. Ярко представьте себе в этот момент родных, их разочарование, страдания, которые возникнут у них, если снова выполните волю и желание своих бывших собутыльников».

Больные этой подгруппы отличались выраженной гипнабельностью. У них от такого рода внушений в алкогольных ситуациях возникали постгипнотические галлюцинаторные переживания, соответствующие характеру внушений. Задачей психотерапевтического воздействия на больного являлось предупреждение возможных срывов в подобных ситуациях. Следует иметь в виду, что часто результаты внушений оказывались нестойкими и поэтому требовали повторных подкрепляющих сеансов гипнотерапии.

Тошнотно-рвотная реакция у больных данной подгруппы возникала обычно сразу, на первом сеансе, но отличалась нестойкостью, поэтому требовались еженедельные поддерживающие сеансы, особенно на первых этапах после выписки из стационара.

В период проведения поддерживающей терапии индивидуальность психотерапевтического подхода к больному требует избегать «морализации». Лучший эффект лечения отмечался в тех случаях, когда применялось восстановление тошнотно-рвотной реакции, проводилось внушение с учетом обстоятельств алкогольного срыва.

Сказанное иллюстрируется приводимой историей болезни.

Наблюдение № 3.

Больной К., 1952 года рождения, фрезеровщик.

Мать больного мягкая, душевная, энергичная, заботливая, страдает ревмокардитом. Отец мягкий, добрый, рассудительный, сдержанный. Психических заболеваний в семье и среди родственников нет. В настоящее время родители алкоголя не употребляют (мать по болезни, отец из-за страдания алкоголизмом сына).

Родился от первой беременности, в срок, роды без особенностей. Вскармливался до 8 месяцев грудью матери. Своевременно начал держать головку, сидеть, ходить, говорить. Материальные условия в детстве средние. Жилищные условия тяжелые, в одной квартире жили еще две семьи родственников, среди которых – брат матери, страдающий травматической эпилепсией. Наш больной картину эпилептических припадков переносил тяжело. Поражали судороги и «отключение» сознания.

Больной воспитывался одновременно родителями и бабушкой, которая жила с ними. В школу пошел с 7 лет, учился средне из-за неусидчивости, невозможности подолгу сосредоточиваться на учебе, повышенной отвлекаемости. Под влиянием улицы часто пропускал занятия, дублировал пятый класс. В 12-летнем возрасте перенес черепно-мозговую травму, которую получил при игре в хоккей (упал и ударился о бортик). Сознания при этом не терял, находился три недели в больнице с диагнозом «сотрясение мозга». После выписки из больницы продолжал учебу, занятие спортом. В 14-летнем возрасте упал с перекладины на уроке физкультуры, сознания не терял, но неделю находился в больнице с диагнозом «сотрясение мозга».

В 8-м и 9-м классах учился также посредственно, так как находился под влиянием улицы, пропускал занятия, начал курить, употреблять вино. Окончил 9 классов дневной школы и пошел работать (трудовая деятельность – с 17 лет), так как хотелось самостоятельности, чувствовать себя взрослым, иметь свои деньги и жить, как захочется.

Легко вовлекался в дурные компании, под влиянием которых злоупотреблял спиртными напитками, вступал в половые связи. Часто ночевал на квартире людей, намного старше себя, страдающих алкоголизмом.

Под влиянием «товарищей» сделал себе многочисленные наколки на теле, на пальцах рук превалировали гроб и крест – символ их группы. Но после разрыва с этой группой (многие переехали в другие районы, некоторые были призваны в армию и т. д.) и под энергичным влиянием родственников стал стесняться этих наколок. Замечал, как люди неодобрительно смотрят в транспорте на его наколки на руках. В связи с этим предпринял меры для их выведения на открытых частях тела. Родители в связи с его разгульной жизнью старались повлиять на него, устраивали ему «сцены» с целью образумить его. Во время очередного воспитательного воздействия родителей больной почувствовал, как под влиянием упреков, которым он не видел конца, возникло у него «сильное эмоциональное состояние», он весь задрожал, ему сделалось дурно. Родители испугались, перестали ругать, мать забеспокоилась и высказала опасения, не приступ ли эпилепсии у него начинается. В дальнейшем эти «припадки» возникали только дома, когда родители его сильно ругали, но проходили без судорог, непроизвольного мочеиспускания, прикусывания языка и падений с ушибами. Больной характеризует это состояние так: когда мать его долго чем-то расстраивает, он чувствует прилив эмоций и тогда специально как-то напрягается душевно, чтобы отключиться, поскольку мать не любит этих «состояний со стеклянными глазами», а отец в этот момент ловит его, чтобы он не упал. При этих состояниях мать бьет по щекам, он бледнеет и вскоре «приходит» в себя. Всего таких отключений было четыре.

По характеру мягкий, душевный и в выходные дни, когда родители дома, ласковый, проявлял заботу, старался делать все по дому.

Больной легко попадал под влияние отдельных лиц, компаний, особенно, когда они категорически приказывали, угрожали. Увлечения, намерения носили нестойкий характер, легко менялись под влиянием окружения.

В своих убеждениях был не тверд, его легко можно уговорить и отговорить. Общительный, одиночество переносил с трудом. Легко обижался, но быстро отходил, зла никогда не держал в себе. Руководствовался в жизни своими чувствами. Трудно заставлял себя не делать то, что нельзя, но хочется. Читая, мечтая о чем-то, представлял себя в ярких образах, часто воображаемые образы полностью захватывали больного и как будто заслоняли действительность. Имел наклонность к художественной работе (художественная вырезка из корней, мастерил куклы, занимался чеканкой). Временами был упрям, особенно, когда кто-то препятствовал осуществлению его желаний. Считал, что родители часто обращаются с ним, как с ребенком, не дают ему возможность жить самостоятельно, как хочется. О своей жизни, судьбе не задумывался, никогда его особенно завтрашний день не беспокоил.

Систематически злоупотребляет алкоголем с 17 лет, пил в основном под воздействием окружения 3–4 раза в неделю. Количество выпиваемого спиртного увеличивалось до 600 мл водки. Поступил в вечернюю школу, но дублировал классы из-за злоупотребления алкоголем.

В 1970 году влечение к спиртному принимает неодолимый характер, своеобразная жажда, желание как можно быстрее напиться.

С 1971 года абстинентный синдром по астено-невротическому типу, после выпивки накануне – по утрам дрожь в теле, головная боль, чувство дискомфорта, тяжесть во всем теле, повышенная утомляемость, раздражительность, которые легко снимаются принятием небольшой дозы алкоголя.

Изменилось состояние опьянения, стал злобным, агрессивным, стал грубить родителям, чего раньше не было. Пил по 2–3 дня в неделю, прекращал пить под влиянием внешних причин. Отмечались раздражительность, вспыльчивость, утомляемость, иногда головные боли.

Психический статус. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. В контакт вступает легко, говорит тихим голосом. В беседе мягкий, естественный, уступчивый. Краснеет при обсуждении вопроса о его прическе, соглашается, что чересчур длинные волосы, тут же дает слово привести свою прическу в порядок, что и сделал в ближайшие дни.

Увлеченно рассказывает о своей наклонности и увлечении чеканкой, художественной вырезкой из корней деревьев. С серьезным видом на лице и в голосе говорит о том, как он мастерит куклы из скорлупы куриных яиц.

Мышление не вязкое, легко переключается. При исследовании иголкой кожно-болевой чувствительности обнаруживается типично-истерические мигрирующие понижения болевой чувствительности. При проведении сеанса гипнотерапии погружается в сомнамбулическую стадию гипноза. Внушаем и наяву, легко вызываются каталентические явления.

Соматический статус. Правильного телосложения, АД 120/70 мм рт. ст., пульс – 72 уд. в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Заключение невропатолога: травматическая энцефалопатия. ЭЭГ очаговой симптоматики не обнаруживается. Рентгенограмма черепа – расширение сосудистого русла в коре сегитальной области.

Лечение. Дегидратационая, общеукрепляющая, седативная терапия.

После того как был собран анамнез заболевания, установлен тип личности больного, мы, чтобы с его стороны не вызвать упрямства, негативного отношения к словам врача, путем расспроса выяснили, насколько в данный момент он находится под властью мнений своих бывших собутыльников. В спокойной, мягкой, доброжелательной форме рассмотрели некоторые психологические стороны больных алкоголизмом (их эгоизм, безразличие к делам товарища, к тому, как складывается его жизнь, и т. д.). Вскрыли вместе с ним эти черты и среди его алкогольного окружения и проявление их по отношению к нему. В то же время показали правильную позицию его родителей, которые истинно хотят ему добра, обеспокоены тем, что он еще не получил среднее образование.

Не составляло большого труда добиться адекватного осознания болезни в его переживаниях.

В дальнейшем все усилия были направлены на сохранение, укрепление этих переживаний, на придание им стойкого характера, умение противостоять мнению своих бывших собутыльников. Больной был включен в групповую работу как в бодрствующем, так и в гипнотическом состоянии.

Больной прошел весь цикл бесед, было проведено 12 сеансов эмоционально-стрессовой гипнотерапии. Эмоционально-отрицательная тошнотно-рвотная реакции выработалась сразу, на 1-м сеансе гипнотерапии. Чтобы в связи с постгипнотической амнезией разговоры о сеансе других больных не вызывали недоумения, он был предупрежден, что самочувствие его после сеансов намного лучше, чем у других, благодаря более глубокому погружению в гипноз.

Проводились индивидуальные сеансы гипнотерапии (они не занимают много времени у данной категории больных вследствие быстрого погружения в гипнотическое состояние), где все внушения были направлены на выработку умения противостоять отрицательным влияниям: «Никто не может склонить вас к чему-либо плохому. Везде и всюду, где бы вы ни находились, у вас присутствует чувство правоты, уверенности в своем антиалкогольном поведении. В момент уговоров, принуждения у вас возникает чувство собственного достоинства, гордости – почему я должен считаться с мнением других, подчиняться им, ведь они не считаются с моим мнением, желанием и т. д.».

После выписки из больницы возмущался поведением сотрудников, пристрастных к спиртному, осуждал пьяниц.

Через 4 месяца срыв под воздействием бывших собутыльников – возникла тошнотно-рвотная реакция, это очень обозлило больного, который, считая, что опозорился перед ними как мужчина, дома плакал, рыдал в присутствии родителей. На следующий день по настоянию родителей пришел на прием, была проведена беседа, сеанс гипнотерапии. Ездил в отпуск к родственникам, вел себя очень корректно, наливал вино другим, а сам пил лимонад. В первые дни выхода на работу после отпуска срыв под воздействием сотрудников по работе, наступил рецидив, пил 3 дня, после чего явился на прием: проведена беседа и сеанс гипноза, где была восстановлена трезвенническая установка, свойство проявления личностного упрямства, негативизма в алкогольных ситуациях по отношению к своим бывшим собутыльникам; рекомендовано найти себе настоящих друзей, увлечься чем-то. В дальнейшем больной увлекся борьбой, в секции антиалкогольное настроение, прослежена ремиссия в течение года.

Из приведенной истории болезни видно, что становление заболевания произошло через год после начала систематического злоупотребления больным алкоголем. Симптом потери контроля над количеством выпиваемого сформировался в течение одного года, еще через год возник абстинентный синдром, проявляющийся преимущественно по астено-невротическому типу. К концу третьего года систематического злоупотребления алкоголем изменились состояния опьянения, протекающие со злобностью, агрессивностью, сформировались псевдозапои, толерантность достигла высоких значений, до 600 мл водки. Посттравматические последствия исчерпывались в основном редкими головными болями. Своеобразные приступы «отключения» сознания были всегда ситуационно обусловлены и возникали только в домашней обстановке, снимаясь своеобразными «психотерапевтическими» приемами. При исследовании кожно-болевой чувствительности обнаружилось типично истерическое мигрирующее понижение болевой чувствительности.

В структуре личности больного отмечались выраженные черты неустойчивого, инфантильного склада. Установлена высокая степень конформности больного, легкость внушений наяву и самовнушений. Не доставляло труда после установления психотерапевтического контакта с больным путем суггестии достичь трезвеннической установки и выработать выраженную тошнотно-рвотную реакцию на алкоголь в состоянии гипноза. Однако возникали нестойкие ремиссии, не превышающие 4 месяцев.

У больного через 4 месяца наступил срыв под неблагоприятным воздействием микросреды. Данное наблюдение показывает, что у этих больных основную роль в становлении трезвенничества играет именно влияние микросреды.

2. Вторая разновидность больных алкоголизмом с инфантильными чертами характера – это больные с избирательной внушаемостью, с уязвимым самолюбием, с яркими элементами театральности в поведении. Однако это не эгоцентричные, истерические натуры: неустойчивость и ранимость их аффективной сферы как бы более высокого порядка и связаны с наличием достаточного интеллектуального уровня. Они часто конфликтовали с начальством, с сослуживцами, с членами своей семьи, меняли места работы. Попав в трудное положение, они сами активно пытались исправить его, мобилизуя для этой цели всю свою энергию.

Больные данной группы (14 человек) обычно быстро устанавливали контакт с врачом, если он не «морализировал», не беседовал с больным лишь о его болезни, а давал ему самому возможность проявить познания в области своей специальности. Они легко анализировали ход своего мышления, улавливали механизмы аффективного мышления у других больных, что способствовало закреплению в их сознании понимания имеющегося у них алкоголизма как заболевания. Сомнамбулическая стадия гипноза у больных этой подгруппы возникала реже, тошнотно-рвотная реакция вырабатывалась медленнее, но отличалась большей стойкостью и прочностью.

Особенно большое влияние на больных оказывало проведение сеанса групповой психотерапии на тему: «Алкогольное изменение личности, алкогольная деградация». Больных поражали примеры того, как больной алкоголизмом с далеко зашедшим заболеванием не в состоянии критически осмыслить и исправить своего положения, не понимает того, как он воспринимается окружающими. Эта группа больных, не отличаясь выраженной конформностью, проявляла избирательную внушаемость.

В беседах с больными им разъяснялась невозможность «пить, как все», не опохмеляться, пить меньше критической дозы и т. д. Важно было убедить больных, что механизм болезни действует независимо от дозы и частоты принимаемого алкоголя.

В сеансах коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии внушения, адресованные больным, должны носить более логичный, доказательный характер, в противоположность первой подгруппе, где они должны быть более императивными. Но в этих внушениях целесообразно использовать эмоциональность, моменты образных, чувственных лечебных внушений. Следует останавливаться на внушениях, раскрывающих трагичность заболевания, того, что грозит больному в будущем.

В этой подгруппе больных достижение трезвеннической установки имело решающее значение по сравнению с таковой у больных первой подгруппы. В поддерживающих психотерапевтических сеансах необходимо было исподволь, методом «психотерапевтического зеркала» актуализировать осознание больным своего заболевания, показывая примеры пагубного влияния алкоголизма на жизнь человека.

В подтверждение этих слов приводим историю болезни.

Наблюдение № 4.

Больной М., 1944 года рождения, старший научный сотрудник.

Мать энергичная, очень волевая, целеустремленная женщина, все свои силы и время отдает работе, домашним делам внимания уделяет мало. Отец очень мягкий, чувствительный, эмоциональный, вспыльчивый, но отходчивый.

Родители употребляют алкоголь в небольшом количестве только в праздничные дни. Бабушка по отцу наблюдается у психиатра по поводу заболевания, возникшего в климактерическом периоде.

Родился от первой беременности, единственным ребенком в семье. Переношенность в пределах допустимого для первой беременности срока. Беременность и роды протекали нормально, без особенностей. Вскармливался естественно. Своевременно начал держать головку, сидеть, ходить, говорить. Материальные условия в детстве средние, воспитывался матерью и бабушкой.

В школу пошел с 7 лет. Учеба давалась легко. В связи с часто возникающими все новыми и новыми увлечениями запустил учебу, но, когда ему ставили это в упрек, быстро наверстывал упущенное в учебе. Любил пофантазировать, часто свои фантазии переносил в реальную жизнь. В связи с неусидчивостью, повышенной отвлекаемостью, баловством на уроках несколько раз ставился вопрос об исключении его из школы.

Среди сверстников не верховодил, но и не любил подчиняться другим. Не любил заниматься общественной работой, так как все быстро надоедало, а она требует постоянства. В связи с этим избегал работы.

Окончил 10 классов на «отлично», в аттестате имел лишь две четверки. В том же году поступил в технический институт. На выбор института повлияла общая тенденция увлечения техникой, «мода», а не личные наклонности. В институте все предметы давались легко, и, несмотря на прогулы лекций, практических занятий, учился хорошо, так как умел мобилизовать себя в сессию. В 1967 году окончил институт и поступил работать в НИИ младшим научным сотрудником.

Преобладало веселое, жизнерадостное настроение. Плохое настроение, связанное с очередной неприятностью, держалось недолго, всегда что-нибудь интересное, веселое улучшало его. В общении избегал ссор, стремился к хорошему отношению, дружбе. Но в близких, тесных отношениях избирателен. Тянулся к интересным людям, чтобы получить от них интересные, новые сведения, почерпнуть от них что-либо. Тягостно переносил одиночество, тянулся к людям, к интересной научной жизни, общению с людьми. Не подозрителен к людям, не кляузничал, многое прощал. Непристойных для себя людей избегал, старался не вступать с ними в общение, чтобы не испортить себе настроение. Сторонник тонких шуток, не обижался, когда над ним подшучивали. Любил похвастаться, пофантазировать. Память хорошая, все воспринимал легко и быстро. Среди знакомых у больного много медиков, и он, чтобы быть полноправным собеседником в их среде, изучал в доступном для него объеме медицинскую терминологию. Эмоционален, быстро вспыхивал по любому поводу, но и быстро остывал. Эмоции носили нестойкий, поверхностный характер. Всегда уверен в себе, ему не свойственны стеснительность, мнительность, сомнения. Временами упрям, особенно когда им пытались командовать, приказывать в категорической форме, а не в виде просьб.

Самое трудное для больного – справиться с самим собой, обуздать свои желания, страсти. Но, попадая в неловкое положение, всегда мобилизует себя, заставляет себя делать то, что нужно, а не то, что хочется.

Характерны для больного неустойчивость интересов, легкомыслие, легкочувствие, фантазирование, бесхитростное вранье. Любил компанию, преферанс, женщин. Увлекался поэзией с целью иметь постоянно отточенное «поэтическое жало» для очередных побед над женским полом.

Склонен к художественным занятиям; ему нравилось «возиться со словом, формой выражения», и это, как правило, интересовало его в работе, в научной статье, а не результаты экспериментов и сами эксперименты с их прикладным значением.

Женат с 1967 г., дочь 1968 года рождения. Чрезвычайно непримирим ко всякого рода стеснению его личности. В настоящее время живет отдельно от жены и дочери, чтобы не стеснять себя семьей; обосновывал это расхождением взглядов, интересов, но старался поддерживать хорошие отношения, «оставаться друзьями», по выходным водил дочь в зоопарк и т. д. Терпеть не может заниматься чем-то, что не нравится, заносчив с родителями, часто конфликтует с начальством.

Познакомился с алкоголем в школьные годы. В 9–10-м классах нравилось выпить хорошего вина и, настроившись на романтический лад, мечтать, фантазировать в тесном кругу знакомых.

Систематически начал злоупотреблять алкоголем в институте, когда появились свои деньги (стипендия), свобода распоряжаться своим временем. Часто вместо занятий в институтском общежитии играл в преферанс, пил спиртное. В то время переносимость к алкоголю увеличилась, заметил, что может выпить 500–600 мл водки и лишь тогда быть в состоянии приятного опьянения.

В 1969 г. заметил, что, если выпьет 100 мл водки или 200–300 мл вина, то появляется неудержимое влечение к алкоголю, желание побыстрее довести себя до состояния опьянения, почувствовать насыщение алкоголем. С 1970 года по утрам, после выпивки накануне – дрожь в теле, повышенная потливость, чувство психического и физического дискомфорта, повышенная раздражительность, вспыльчивость, невозможность сосредоточиться на выполняемой работе, мышечная усталость. «Стоит лишь выпить несколько кружек пива или 200–250 мл вина, и все это проходит».

В настоящее время пьет по 6–7 дней подряд, начиная в дни получек, 2 раза в месяц; иногда и на работу является в легком хмелю.

Наличие амнезии состояния опьянения, психотические состояния отрицает. Отмечает, что в последнее время появились раздражительность, вспыльчивость, нервозность, которые мешают работе. Временами, особенно в похмелье, поднимается АД до 170/100 мм рт. ст.

Психический статус. Ориентирован полностью. Явное стремление казаться лучше, чем есть на самом деле, что проявляется в кокетливых позах, в игре голоса, в том, что явно ему нравится сыпать с легкостью медицинскими терминами с попыткой удивить этим врача.

В то же время в беседе мягкий, душевный, естественный. Речь хорошо модулирована, не склонен к прямому отрицанию слов врача, а пытается подойти к этому вопросу издалека и истолковать свою точку зрения. В доводах увлеченно излагает свои мнения, отстаивая их правоту больше эмоционально, чем логически.

За время беседы несколько раз выражал сожаление, что не избрал своей специальностью ту или иную профессию, которые диаметрально противоположны по характеру и специфике его. Пытается всеми силами выгородить себя из алкоголиков, считая, что просто в настоящее время упустил контроль над выпивкой, в то же время согласен лечиться, вернее «подлечиться».

Заключение терапевта и невропатолога. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Внутренние органы без патологии. ЦНС без очаговой симптоматики.

Лечение. Общеукрепляющее, дезинтоксикация, седативная терапия.

Прямо добиться признания наличия у него алкоголизма как заболевания, адекватного осознания заболевания не удалось, так как больной игнорировал синдромы алкоголизма в своих рассуждениях; его мышление носило аффективный характер, цель которого – выгородить себя, соглашаясь лишь на то, что ему нужно подлечиться.

Постоянно апеллируя к нему, как высокоразвитому человеку, способному все быстро усвоить, понять, показывали характер и сущность аффективного мышления, где доминирует желание независимо от того, совпадает оно с реальностью или нет. Подчеркивали, что только радикальное решение вопроса, устранение реальных причин приводит к исправлению положения вещей. В жизни люди не считаются с мнением, самомнением человека, а судят по объективным критериям, реальным его действиям. Используя объективный анамнез, на листе бумаги были расписаны все проявления его заболевания, данные анамнеза жизни, разобрано, где причина, а где следствие. В этом процессе постоянно напоминались больному недопустимость подчинения своего мышления аффекту, недопустимость невключения в предпосылки мышления всех исходных данных, так как цель данного разбора – по-настоящему разобраться в его жизни, а не желание показать, что он плохой. Так, что не надо защищать свою позицию, а осознать форму своих отношений с окружением, к алкоголю. Вытормаживая таким образом механизмы его психологической защиты алкогольной позиции, мы предприняли «штурм» его алкогольной позиции массой доводов из его жизни, примерами из жизни других людей.

После таких бесед с врачом, бесед с больными в отделении о их форме и характере пьянства (это больной активно делал в личных беседах с ними) он признавал наличие болезни, стал усиленно интересоваться, чем это ему грозит в будущем, исходом заболевания и т. п., чем облегчил актуализацию заболевания.

Больной прошел полный курс групповой психотерапии в бодрствующем и гипнотическом состоянии, была выработана тошнотно-рвотная, эмоционально-отрицательная реакция на алкоголь. Ремиссия прослежена в течение 1,5 лет.

Проведенное клиническое наблюдение свидетельствует, что после 6-летнего систематического злоупотребления алкоголем у больного возник симптом потери контроля над количеством выпиваемого, а спустя год – абстинентный синдром с выраженными вегетативными дисфункциями по астено-невротическому типу. Толерантность возросла до 500–600 мл водки, форма потребления проявлялась по типу псевдозапоев.

В структуре личности больного проступали черты инфантильности, неустойчивого склада. Конформность, внушаемость были слабо выражены, вследствие чего больной меньше зависел от влияния окружающей обстановки.

Анализ длительности ремиссий у больных с неустойчивым типом личности, а также изучение причин и механизмов срывов и рецидивов заболевания подтверждают правильность предложенной психотерапевтической тактики.

Прослеживаются большие различия в продолжительности ремиссий: у 11 больных они не превышали 2 месяцев, тогда как у 12 больных – более года.

Анализ ремиссий показал, что психотерапевтическая работа в первой подгруппе больных должна быть направлена на выработку механизмов сопротивления алкогольному окружению, а во второй подгруппе – на достижение трезвеннической установки.

3. Психотерапия больных с синтонным типом личности

В литературе часто употребляется термин синтонность как повышенная общительность, то есть одно из многих свойств личности. Поэтому мы не ставим знак равенства между этим значением и синтонным типом личности, характеризующим личность в целом.

Этот тип алкогольной личности больного алкоголизмом был описан подробно в трудах Э. Кречмера и С. Г. Жислина.

П. Б. Ганнушкин выделял в группе циклоидов конституционально-возбудимых, то есть психопатический вариант такого личностного склада. Он писал, что субъекты эти «малоустойчивы» по отношению к употреблению алкоголя и легко спиваются. Нами наблюдался в данной группе 31 больной алкоголизмом.

Уже в школьные годы они часто пропускали занятия, предпочитали деятельность, не связанную с длительным сосредоточением внимания на чем-либо одном, не требующую усидчивости. Больные посредственно учились, поверхностно усваивали знания, хотя обладали в общем хорошими способностями.

В зрелые годы они покоряли окружающих почти постоянно веселым настроением, гибкостью и многосторонностью своей деятельности, душевной добротой, отзывчивостью, остроумием, приветливостью и открытым характером. Энергичные, предприимчивые, они быстро откликались на все новое. Эмоциональные и волевые реакции не отличались длительностью, стойкостью. Больные быстро усваивали новые знания, но в то же время не отличались глубокими познаниями. Общительность часто переходила в чрезмерную потребность в увеселениях, застолье. Они всегда были довольны собой, любили поесть, еще до заболевания пили спиртное «просто для удовольствия, веселья, для возбуждения аппетита». Часто, вследствие повышенного эмоционального фона настроения они легко проглядывали границу между дозволенным и запрещенным, но, попав в трудную ситуацию, почти всегда проявляли предприимчивость и находчивость. Именно используя доброжелательность этих больных, их душевность, добродушие, нежелание причинять горе родным и близким, легко удавалось установить с ними психотерапевтический контакт и добиться длительной ремиссии.

Эти больные часто сознательно или неосознанно скрывали патологическое влечение к алкоголю. Поэтому при собирании анамнеза возрастает роль так называемых объективных данных о больном (сведения со стороны родственников, администрации по месту работу и т. д.). Мнение окружающих о больном часто мешало реальному осознанию больным своего состояния.

Больные данной группы часто употребляли алкоголь для веселья, аппетита, так как это являлось одной из основных ценностей в их жизни. Они притягивали к себе людей с различными особенностями.

Трудности психотерапевтического воздействия на больных определялись в первую очередь проблемой неизбирательной общительности больных, в том числе и с бывшими собутыльниками.

Высокая толерантность у больных была обусловлена еще и тем обстоятельством, что у них долго сохранялся аппетит при приеме алкоголя в динамике заболевания. Установить точно начало заболевания у больных не всегда было легко. Так, например, диагностировать симптом потери контроля над количеством выпиваемого часто было трудно в силу их личностных особенностей. Показательным в этом аспекте является изучение поведения больного в той обстановке, ситуации, в которой требовалось ограничение потребления спиртного.

Абстинентный синдром проявлялся в основном по астено-депрессивному типу и иногда сопровождался суицидальными мыслями у больных. Длительность абстинентного синдрома быстро достигала 3–4 дней и более. Больные до первого стационирования с целью смягчения проявления абстинентной симптоматики принимали ванну, пили кефир, кофе. Им иногда удавалось приходить на работу опохмелившись, не вызывая дисциплинарных мер воздействия со стороны администрации. В абстинентном состоянии больные к врачам обычно не обращались за помощью, так как боялись разоблачить свое пьянство.

Пьянство не носило одиночного характера, так как больные в состоянии опьянения стремились к людям и лишь только в горе могли пить в одиночестве. Хотя тайное потребление алкоголя иногда имело место, но в состоянии опьянения они стремились к общению с членами семьи, предварительно тем или иным путем «замаскировав» запах алкоголя.

Палимпсесты, или амнезия опьянения, вызывали чувство беспокойства, раскаяния. Эта симптоматика способствовала частичному осознанию больными тяжести своего состояния. Обусловленные алкогольными эксцессами субдепрессивные состояния в течение абстинентного синдрома оживляли патологическое влечение к алкоголю. Алкогольная интоксикация приводила к огрублению личности больного, делала ее еще более поверхностной.

Живость характера и изобретательность больных способствовали тому, что они долго оставались адаптированными к окружающему. Однако возникновение тяжелых состояний острой алкогольной интоксикации, переход псевдозапоев в истинные запои приводили к нарушению социальной адаптации больных.

Для более быстрого осознания больным самого факта заболевания, то есть «идентификации» им своего состояния, важно было выработать у них адекватную, то есть критическую, оценку высказываний их товарищей, друзей, собутыльников, иногда и родственников.

Полезным с этой точки зрения психотерапевтическим приемом оказалось обнаружение перед больным эгоистической сущности высказываний этих «заступников», в которых сквозило зачастую желание увидеть в больном источник развлечения, увеселения.

Эффективное воздействие на больных данной группы оказывали совместный анализ врача с больным в индивидуальной беседе пренебрежения, недооценки, игнорирования им некоторых явлений, которые играют важную роль в его жизни.

В дальнейшем обычно не составляло особенно большого труда добиться адекватного осознания больным своего заболевания. В процессе этой работы необходимо было одновременно показать больному правильный и единственно возможный выход из создавшегося положения. В противном случае сильная первая аффективная реакция больного на осознание им своего заболевания может привести к психогенному возникновению депрессии.

Для повышения эффективности этого вида психотерапевтического воздействия на больного особый акцент сделали на том, каким человеком его считают окружающие, в том числе родные и близкие. Наводящими вопросами больному давали прочувствовать, как тягостно, например, его пьянство для жены, детей; раскрыть их состояние отчаяния т. д.

При проведении групповой психотерапии в бодрствующем состоянии, когда в группе находился больной с синтонным типом личности, важно было подробно остановиться на вопросе о происхождении и неадекватности его шуток. При этом специального освоения требует вопрос о критической оценке таких «шуток».

Перед проведением сеансов коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии больным объяснялась в индивидуальной беседе важность этого этапа лечения, учитывая особо негативное отношение этих больных к рвотным реакциям. Эффективность психотерапевтического воздействия на личность больного увеличивалась, если во внушениях раскрывалась сущность переживания родными и близкими их пьянства.

Наблюдения показали, что тошнотно-рвотная реакция на слово «водка» в большинстве случаев возникала к 4–5-му сеансу, в отдельных случаях даже скорее.

К особенностям отношения окружающих к трезвости больного данной группы после лечения относится то обстоятельство, что они всегда оставались желанными гостями на всякого рода торжествах, сопровождавшихся приемом алкоголя.

Приводим пример наблюдений одного из больных данной группы.

Наблюдение № 5.

Больной Е., 1941 года рождения, инженер.

Мать больного мягкая, добродушная, обходительная, жизнерадостная, веселая, подвижная, любит быть среди людей. Больной похож по характеру на мать. Отец выдержанный, строгий, целеустремленный, сдержанный. Психических заболеваний в семье и среди родственников нет. Родители употребляли алкоголь за праздничным столом в небольших количествах.

Больной родился, когда матери было 25 лет, отцу – 31 (от третьей беременности, в срок, роды без особенностей). До 8 месяцев вскармливался грудью матери. Своевременно начал держать головку, сидеть, в конце первого года хорошо ходил, говорил отдельные слова. Больной воспитывался родителями. С малых лет очень общительный, живой, веселый, добродушный. В детстве перенес корь, скарлатину в легкой форме без осложнений. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, но впоследствии предпочитал занятиям общество сверстников, шумные, веселые ватаги ребят, из-за чего стал учиться посредственно. Умел постоять за себя, когда вынуждали обстоятельства, дрался, отличался веселым, общительным характером. В общении с людьми искал дружбу, всегда был разговорчив и довольно откровенен. Любил, чтобы окружающие знали его точку зрения. Общался с людьми, сверстниками, как из-за желания получить новые сведения, послушать о чем-то интересном, так и просто ради времяпровождения, пустого разговора. Друзей имел много, дружил со всеми, с кем сводили обстоятельства. Дружил и с людьми, поступки которых он не одобрял. К себе и к людям не очень требователен. В общении с людьми никогда не был подозрителен, не искал в них недостатков, а, наоборот, видел прежде всего достоинства человека. Всегда предпочитал и предпочитает личное общение с людьми. По пустякам не раздражался и ко многому относился с добродушным юмором; не обижался, если над ним подшучивали, сам любил подшучивать над кем-нибудь без злого умысла, ради веселья. Всегда легко, без колебаний принимал решения. Скрывать свои мысли и чувства ему было всегда трудно; когда весело, он не мог сдержать смех; когда злился, не мог сдержать гнев, отругав кого-либо, быстро успокаивался. Обиду прощал легко, внутри себя злобы, обиды никогда не держал. Любил безобидно, без злого умысла, без корыстной цели похвастаться среди сверстников, никогда не отмечал у себя робости, стеснительности, даже в незнакомом обществе. Охотно знакомился с людьми, легко с ними сходился. Находясь в общественных местах, на транспорте, заговаривал с незнакомыми людьми, любил ходить туда, где шумно и весело, предпочитал общество веселящихся людей. Когда скучно, старался устроить что-либо веселое или просто посплетничать, чтобы развеселить себя. Любил читать что-нибудь смешное, непроизвольно запоминал это, пересказывая затем знакомым. Отношения с родителями всегда были хорошими, уступал из-за нежелания огорчать, причинять им страдания. Никогда не было даже желания «насолить» родителям или кому-либо еще.

К природе, животным в общем относится равнодушно, но никогда жестокостей по отношению к животным не проявлял. Больного больше влекут к себе люди, общение с ними, разговоры. Настроение всегда приподнятое, почти всегда оптимистически настроен. Считал, что по сравнению с большинством людей он достаточно способен и сообразителен. Иногда настроение у него менялось в сторону грусти, без видимых внешних причин. Увлекался спортом (футбол, плавание и т. д.). Любил все подвижные игры, терпеть не мог играть в шахматы. Никогда не беспокоился о состоянии своего здоровья. В школе пропускал занятия, так как не хотелось делать домашние задания, не доставляло удовольствия сидеть на уроках, одолевала скука и т. п. Отношения с одноклассниками были хорошие, его уважали за веселый нрав. Гурман, любил поесть, наслаждался возможностью поспать, понежиться в постели. Половое влечение пробудилось в 13 лет. К женскому полу относился с уважением, без цинизма. Открыт в своих чувствах. Никогда не стеснялся женского пола, с легкостью вступал в контакты. Окончил 10 классов, поступал в институт, но не прошел по конкурсу. Долго не переживал неудач, веселое настроение, оптимизм, уверенность в том, что рано или поздно он поступит в институт, затушевали неудачу. По словам больного, его родители больше переживали, чем он. Устроился работать на завод по специальности фрезеровщик. Быстро усвоил специальность, считался неплохим специалистом. На заводе быстро сошелся с людьми, «через несколько дней был со всеми знаком, считался своим», конфликтов с сослуживцами, мастерами никогда не было. Свободное время проводил в компании сослуживцев, сверстников в пустых разговорах, выпивках, продолжал увлекаться спортом. В 1961 году поступил в институт технического профиля. Учился средне. Занимался от сессии до сессии, так как учеба не доставляла удовольствия. Учился для того, чтобы сдавать сессии. Предпочитал проводить свободное время в шумной веселой компании, в застолье, с девушкой. Говорит, что предпочитал находиться в ПНИ («пивной напротив института») и только для сдачи сессии переходил дорогу, т. е. в институт. В группе, на факультете отношение со всеми было хорошее, где его также любили за веселый нрав, озорной характер, постоянные шутки и т. д. Был организатором «культпоходов» с лекций в кино и др.

В 1965 году перенес травму – перелом позвоночника в шейном отделе, прыгнул в мелкий водоем. Около 5 месяцев находился в больнице. Случившегося долго не переживал: «…случилось, так случилось, ведь не вернешь утраченное». В больнице не унывал, не давал унывать и соседям по палате, к гипсовой повязке быстро привык. В связи с травмой взял академический отпуск. После выписки из больницы два года находился в академическом отпуске, но не из-за последствий травмы, а скорее из-за желания «пожить спокойно». Был восстановлен в том же институте на вечернем факультете и одновременно продолжал работать в должности инженера. С работой справлялся, отличался деловитостью, умением ладить с подчиненными. В 1969 году окончил институт, поступил на работу в НИИ. Свободное от работы время опять проводил в шумных компаниях, в застолье. В то время стал жить отдельно от родителей. Организовывал у себя дома выпивки, вечеринки. Обладал веселым, озорным и в то же время добрым характером, способностью быстро сходиться с людьми, имел большое количество товарищей, среди них и больших любителей выпивок. Перед поступлением в больницу из-за постоянных кутежей, пьянок, прогулов был уволен с работы. 3 месяца нигде не работал, пьянствовал, избегал встреч с родителями под разными предлогами, так как, по его словам, ему было стыдно им в глаза смотреть, не мог переносить материнских слез. В больницу поступил под воздействием родителей.

Познакомился с алкоголем в 18 лет на выпускном вечере. Выпил около 200 мл водки, появилась эйфория, желание еще выпить, тошноты, рвоты не было. Работая на заводе, начал злоупотреблять алкоголем. Сначала в среднем один раз в неделю с товарищами по работе, но в дальнейшем втянулся и пил около 2–3 раз в неделю. Тогда уже заметил, что количество выпиваемого спиртного возросло до 500 мл водки. В институте пил при каждой возможности, активно стремился к застолью. В 1963 году потеря контроля – «выпью сто граммов водки и появляется жажда к спиртному, невозможно сдержать себя». Больной стал напиваться до опоя. В 1966 году абстинентный синдром по астено-депрессивному типу: «…появилась нужда в опохмелении, так как по утрам после выпивок накануне – дрожь в теле, душевный дискомфорт, повышенная раздражительность, резко снижено настроение». С 1970 года псевдозапои по 3–4 дня, прогулы на работе. Толерантность в последнее время не изменилась. Палимпсесты, амнезию в состоянии опьянения, психотические состояния отрицает. Суррогаты не употребляет. Изменился характер в состоянии опьянения, стал возбудим, взрывчат, грубил родителям, раньше же всегда был веселым, балагуром. Родные и близкие отмечают, что в последнее время стал раздражительным, а все остальное в характере (юмор, повышенное настроение, общительность, бахвальство, склонность «приврать», естественность, доброжелательность) остались без изменения.

В кабинете врача естественен, доброжелателен, никого не винит в своем пьянстве, «сам виноват, что с работы уволили, там хороший коллектив подобрался, спортом увлекались», но тут же утешает себя, что, мол, все обойдется, полечится. Настроение повышенное, на вопросы врача, чем увлекается, кроме выпивки, рассказывает с азартом о своих увлечениях горнолыжным спортом, турпоходами, как там было весело. Объем знаний соответствует образованию. Память довольно хорошая, «все на лету схватываю». Шутит по поводу больных в палате, тонко подшучивает и над собой. Настроение снижается при разговоре о родителях, считает, что доставил им много хлопот и неприятных переживаний. Представляет, как им неудобно перед знакомыми, что их сын нигде не работает.

Неврологически : без очаговой симптоматики. Соматически : правильного телосложения, средней упитанности. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердце – тоны ритмичные, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Анализ крови, мочи, билирубин в пределах нормы.

После того как был собран анамнез жизни и заболевания, установлен тип личности больного, ему было показано наличие у него алкоголизма, с чем больной первоначально согласился: «Да, сходство с тем, что вы говорите, есть». В дальнейшем же, когда больной узнал, что из этого вытекает необходимость полного воздержания от алкогольных напитков на всю жизнь и при анализе его жизни была показана «виновность» алкоголизма в его судьбе, больной стал отрицать это, рассуждая о том, что иногда люди не пьют и тоже не работают какой-то период времени. Игнорировал в своих рассуждениях, в прямом смысле слова, многие факты, противоречащие его алкогольному психическому настрою, исключал их из своих рассуждений. Рассуждал о том, что он не пропойца, просто в последнее время «перебирал». Разговор с больным перерастал в спор, в котором он все больше и больше упорствовал. На вопрос о том, почему он в больнице, больной ответил, что родителям, врачам и некоторым другим категориям людей кажется, что они всегда правы, и приходится иногда внешне соглашаться с ними, чтобы не портить отношений, не обижать родителей. Больному было высказано пожелание быть с врачом искренним и что в этом споре нет ничего плохого, а это естественный этап при лечении такого заболевания, как алкоголизм.

В последующих беседах нами были затронуты вопросы «аффективного» и «логического» мышления в отвлеченной, не относящейся к больному форме. Были показаны примеры и схемы аффективного мышления, где доминируют желаемые выводы, и под эти желаемые выводы подводятся все рассуждения. В то же время в исходных данных при анализе ситуации исключается то, что противоречит желаемому выводу, заключению. Приводились примеры того, как часто человек видит то, что он хочет видеть, что ему приятно, и не замечает неприятной реальности, а ведь только учет реального положения дел дает эффект, дает возможность настоящего, радикального решения вопроса.

Больной активно включался в разговор на данную тему, подчеркивал преимущества в этом плане логики, стремление многих ученых перевести все на математический язык и т. д.

С больным было условлено отбрасывать в своих рассуждениях критерий желаемость – нежелаемость, а стремление к реальности, с одной стороны, и учет всех предпосылок и степени их важности в анализе явлений жизни, с другой стороны. Брать реальный, свершившийся факт в чистом, неоправданном виде, как, например, переход улицы в неположенном месте, а не второстепенные факты, то есть многие переходят, а меня оштрафовали, перехода нет и т. п., так же как и факт нахождения на даче и ежедневное пьянство в течение 3 месяцев.

В дальнейшем адекватное осознание болезни, актуализация болезни, осознание самого себя в сложившейся ситуации через анализ отношения с окружением стали реально достижимыми, хотя часто приходилось напоминать больному о том, что он мыслит под влиянием аффекта и что цель его высказываний – желание оправдаться, хотя цель разговора – не осуждение, унижение больного, а желание помочь разобраться, вскрыть реальные зависимости и связи, чтобы этих ошибок не допускать в дальнейшем.

В процессе этой работы акцентировалось внимание больного на переживании родителей его «падения», реально, со всей неприглядностью показывалась компания его собутыльников, которая собиралась у него на квартире, его шансы стать грузчиком в магазине, как и его собутыльники, хотя у него диплом инженера. В то же время в беседах постоянно возбуждались его воспоминания о занятиях горнолыжным спортом, туризмом, о которых он с радостью рассказывал. Совместно с его родственниками был решен вопрос о смене его места жительства при условии сохранения последующего контроля над больным.

Больной был включен в группу групповой психотерапии, как в состоянии бодрствования, так и гипнотическом состоянии. Была выработана эмоционально-отрицательная, тошнотно-рвотная реакция на спиртные напитки.

После выписки ему была назначена амбулаторно гипнотерапия по эмоционально-стрессовой методике. Первый месяц каждую субботу, в течение последующих пяти месяцев – раз в месяц. В дальнейшем только перед праздниками, когда в потребление алкоголя вовлекается большинство людей.

Ремиссия 1,5 года. Рецидив произошел под воздействием сотрудников на новой работе. Больному было сказано за праздничным столом: «Молодой, здоровый и не пьешь, значит, алкоголик, а перед нами хочешь быть хорошеньким, положительным». Больной с целью доказать обратное выпил.

Таким образом, больной «познакомился» с алкоголем в возрасте 18 лет. Его первая реакция на состояние опьянения была «положительной». С 19 лет он начал употреблять спиртные напитки систематически 2–3 раза в неделю. Толерантность увеличилась до 500 мл водки. В 22 года сформировался симптом потери контроля над количеством потребляемого алкоголя, а в 25 лет – абстинентный синдром, проявляющийся преимущественно астено-депрессивным вариантом, то есть через 6 лет систематического употребления алкоголя сформировались основные симптомы алкоголизма. В 29 лет потребление алкоголя протекало по форме псевдозапоев. Наступила дезадаптация его в обществе и на работе.

Опираясь на личностные свойства больного, в процессе психотерапевтической работы удалось сформировать у него мотивы трезвенничества. Результаты этой работы благоприятно сказались на исходе лечения (ремиссия продолжалась свыше 1 года).

Анализ деятельности ремиссий подтвердил правильность выработанной в процессе лечения больных с синтонным типом личности психотерапевтической тактики, учитывающей психологические особенности больных этой группы.

4. Психотерапия больных с астеническим типом личности

В данной группе больных наблюдалось 9 человек. Это были робкие, застенчивые, нежные, чувствительные люди, страдающие от всякого грубого прикосновения. Часто они падали в обморок при виде крови. Больные с трудом сходились с людьми, неловко чувствовали себя среди малознакомых людей. Больные, как правило, оказывались не способными к отстаиванию своих интересов, проявляли робость в общении. В одиночестве скучали, а в обществе чувствовали себя неуютно. Легко ранимые, обиду помнили долго, но не были злопамятными или мстительными. Их замкнутость была часто следствием чрезмерной чувствительности (Г. В. Морозов, Н. К. Шубина, 1973).

Вспыльчивые и раздражительные (особенно при каком-либо недомогании, усталости, они в то же время легко истощались).

Главной особенностью больного алкоголизмом с астеническим характером являлось сочетание ранимого болезненного самолюбия с чувством неполноценности.

Нередко в наркологическом стационаре они стремились скрыть свой внутренний душевный мир за искусственной развязностью, показными заносчивостью и холодностью.

Больные данной группы не отличались высокой толерантностью к алкоголю. В большинстве случаев первое в жизни опьянение переносили тяжело. При этом возникали тошнота, рвота, головокружение, разбитость в теле и т. п. Поэтому становление систематического злоупотребления происходило медленно. Но со временем состояние опьянения превращалось в своеобразное компенсаторное состояние личностных особенностей. Оно снимало застенчивость, робость, неуверенность в себе, чувство собственной неполноценности. Больные увеличивали частоту традиционных для их микросреды употреблений алкоголя.

При формировании симптома потери самоконтроля над количеством потребляемого алкоголя больной, чувствуя, что не управляет процессом выпивок в такой степени, как раньше, терзался по этому поводу в трезвом состоянии и под влиянием окружения становился еще более робким, застенчивым, неуверенным. В связи с этим больные пытались какой-то промежуток времени не пить, но очередная неприятность приводила к оживлению первичного патологического влечения.

Абстинентный синдром протекал в основном по астено-невротическому или астено-ипохондрическому варианту. В структуре абстинентного синдрома обострялось чувство малоценности, неуверенности, виновности перед родными и близкими. Возникали идеи отношения (люди над ними смеются, взглядами показывают – вот, мол, пьяница идет, трясется, вот какой никчемный человек). Склонность к тонким, достаточно глубоким эмоциональным переживаниям не страдала в начале заболевания, а, наоборот, иногда усиливала душевное страдание больных. В то же время их плохая способность выражать свое душевное переживание вовне усиливалась под влиянием изменившегося отношения родных и близких. Больные еще больше замыкались, уходили в свои душевные переживания, терзания.

Состояния опьянения нередко сопровождались взрывчатостью, злобой против лиц, которые в какой-то мере «тиранили», «унижали» их, особенно против жен, которые нередко насмехались над их нерешительностью, неумением постоять за себя. В дальнейшем состояния опьянения иногда изменялись по дисфорическому или апатическому типу. Дисфория носила оттенок раздражительности, готовности к вспыльчивым реакциям.

Амнезии состояния опьянения усугубляли переживания больных, их внутренний дискомфорт, чувство тревоги.

Присутствие инфантильного радикала способствовало появлению истерических реакций.

В данной группе больных, при условии проявления к ним искреннего желания помочь и искреннего сочувствия, можно было добиться установления тесного психотерапевтического контакта. У больных легко возникало осознание заболевания. Механизмы «психологической защиты» носили нестойкий характер и в большинстве случаев разрушались врачом. Полезным приемом оказалась демонстрация больному на примерах его жизни, к чему приводит оправдание себя взамен решения реальных проблем радикальным образом.

Как показал анализ эффективности психотерапевтической работы, у больных с астеническим личностным складом выработку осознания заболевания необходимо сочетать с правильным и критическим пониманием больным своих особенностей.

Существенно, что при разборе врача вместе с больным его жизни и заболевания (при этом напоминалось, что такой разговор преследует цель не унизить больного, а помочь ему) следует подвергать анализу следующие вопросы: а) каким он себя считает; б) каким он хочет, чтобы его считали; в) каким его считают другие; г) каков он на самом деле; д) какой ущерб ему приносит алкоголь и т. п. Необходимо было показать положительные стороны их личности и те отрицательные моменты в жизни, которые присоединились в связи с формированием алкоголизма. Как правило, такие больные завидовали тем, кто не испытывал затруднения в общении с людьми, был активным, деятельным, в обществе не испытывал угрызений совести по пустякам. Показывали больным, как приятны окружающим людям их душевные свойства, которых они стеснялись, из-за которых они страдали, в то время как повышенная общительность была часто тягостна для окружающих. Степень внимания к этим вопросам соответствовала интенсивности звучания их в переживаниях больного. Использование их в психотерапевтическом воздействии прямым образом влияло на исход лечения, приводя к увеличению длительности ремиссии.

В сеансах групповой психотерапии помимо темы беседы важно было давать больным индивидуальное задание проявлять активность в высказываниях своих точек зрения по всем вопросам, поднимаемым в беседах, в целях возможности последующего их коррегирования, оценивать положительные и отрицательные стороны личности других больных, их ошибочные мнения. Все это воспитывало у больного активность, а адекватная оценка других больных делала его смелее, смягчала чувство «неполноценности» и неуверенности.

При проведении сеансов коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии наиболее эффективным оказалось внушение больным чувства собственного достоинства, уверенности в себе, в своих силах и способностях. Раскрывалась сущность того положительного, что есть у них в характере, их способностей, те преимущества, которые эти черты характера дают больному перед другими людьми. В то же время разъяснялось, что те черты характера, которые приносят больным тягостные переживания, не являются отрицательными в глазах окружающих. Как показал анализ клинических наблюдений, внушения должны носить характер заботы о больном, о его будущем, в то же время подчеркивать уважение к нему как к человеку.

Предварительное разъяснение больному необходимости выработки тошнотно-рвотной реакции на спиртные напитки предотвращало возникновение обиды, сопротивления после первого сеанса гипнотерапии. Тошнотно-рвотная реакция на слово «водка» возникала быстро – на 4–5-м сеансе.

Как показал анализ, своеобразным кризисным моментом, возникающим у больных после выписки из стационара, особое внимание должен уделять проблеме подготовки больных к возможной насмешливой реакции пьющего окружения на их трезвенничество. Этих больных особенно тяжело ранили соответствующие насмешки и намеки. Напротив, необходимо было выработать у них чувство гордости своей выдержкой и сопротивлением уговорам некоторых окружающих лиц.

В процессе работы с родственниками обращалось особое внимание на высокую чувствительность больных ко всякой неискренности, на их стеснительность. Так, например, фраза «Он у нас трезвенник», произнесенная с насмешливой ноткой, могла глубоко ранить больного.

Приводим пример истории болезни больного данной группы.

Наблюдение № 6.

Больной К., 1923 года рождения, образование высшее, преподаватель в институте.

Среди родителей и родственников душевнобольных, странных людей, чудаков нет. Родители употребляли спиртные напитки в небольшом количестве только в праздничные дни. Мать мягкая, добрая, заботливая, отзывчивая, спокойная по характеру. Отец строгий, но справедливый, уравновешенный, во всем рассудительный. Материальные условия жизни в детстве и юношеском возрасте тяжелые. Родился в срок, тринадцатым ребенком, роды без особенностей. Раннее развитие правильное. Вовремя стал держать головку, сидеть, ходить.

В школу пошел с 7 лет, учился на «отлично». Из предметов легко давалась физика, математика. Со знакомыми и сверстниками был общительным. Предпочитал дружить с ребятами, которые моложе его на один-два года, так как считал себя малого роста, был ниже всех своих сверстников, об этом ему неоднократно «напоминали» ребята и взрослые. Это очень ущемляло его самолюбие, делало общение со сверстниками нежелательными. Много читал, особенно Чехова, Джека Лондона, Купера, а потом рассказывал с увлечением товарищам, которые поэтому относились к нему с интересом и уважением. Научился играть на гармошке и баяне. Пробовал рисовать, перерисовывать репродукции картин, и получалось. Окончил среднюю школу с отличием.

По характеру с детства стеснительный, легко ранимый. Неловко чувствовал себя среди незнакомых людей, застенчив. Часто приходилось бороться самим с собой, чтобы не показать свою застенчивость. Переживал часто чувство стыда, испытывал угрызение совести от одной только мысли, что не так что-то сказал, сделал или что его могли не так понять. В то же время больному не присущи болезненные сомнения, самокопание, которые причиняли бы ему страдания. Не эгоист, но и не совсем альтруист, самокритичен. Имеет тенденцию к самоанализу, самокопанию. Часто заступался за других, защищая их права, иногда даже во вред себе.

Искал среди людей только дружбу. К людям тянулся, так как «каждый человек по-своему интересен». Любил иногда побыть один, посидеть, подумать наедине с самим собой. Боялся крови, и ему становилось плохо при виде ее. Любил шутку, но без злобы, злого умысла. Не упрямствовал, никогда не кляузничал, многое людям прощал. Не властолюбив, командовать не любил. Больной подчеркивает, что любил организовывать, активно в этом деле участвовать, но не командовать. Бывал раздражителен, иногда испытывал чувство усталости. Не склонен преувеличивать свои несчастья, чтобы добиться сочувствия, помощи у других. Считался с мнением других. Не любил подвергать себя опасности из-за чувства риска. К родителям, родственникам отношение теплое, дружественное, любил природу и животных. Держал собак, кошек, кроликов, любил ухаживать за ними. К вещам отношение бережливое, но культа из них никогда не делал, довольствовался имеющимся у него в наличии. Влиянию моды не подвержен. Скучал при разговоре о моде. Всегда аккуратен и пунктуален в работе, но не всегда по отношению к самому себе, к своей внешности и образу жизни. О своем здоровье заботился мало, мнимых болезней никогда не искал. Легко устает.

В 1941 году был призван в армию. Окончил среднее авиационное училище, потом высшее. Совершал боевые вылеты. В полетах был смелым, волевым, робости, стеснительности не испытывал, чего нельзя сказать при общении с сослуживцами. В армии слыл дисциплинированным, исполнительным. Пользовался уважением сослуживцев за добросовестное отношение к службе и среди близких людей – за умение ободрить, развеселить, за игру на баяне. При обращении с девушками был стеснительным, с будущей супругой познакомился на танцах, когда был приглашен на «дамский танец».

В 1947 году был демобилизован из армии. Поступил в институт гуманитарного профиля, который в 1952 году окончил с отличием. Был оставлен в аспирантуре. После защиты диссертации работал на практической работе (преподавателем в институте).

Женат с 1947 года. К детям относится с любовью, но требователен к ним, по мере надобности проявлял строгость. «Женой формально командует, но она умудряется всегда делать по-своему».

Познакомился с алкоголем в 17 лет. Выпил 50 мл водки. Пить было противно, но не хотел опозориться в глазах людей. Выпивка не понравилась, была тошнота, рвота, в течение двух дней мучила головная боль. После этого случая отказывался от приема спиртного. С 1944 года стал изредка употреблять спиртное с сослуживцами. Постепенно втянулся в выпивку. Заметил, что выпивка смягчает, снимает стеснительность, застенчивость, облегчает обращение с людьми. Стал прибегать к алкоголю, как к «растормозителю». С 1946 года стал злоупотреблять по 3–4 раза в месяц. Толерантность увеличилась до 400 мл водки (раньше была 200 мл).

Потеря контроля с 1946 года, но напивался до опоя в очень редких случаях. Абстинентный синдром с 1947 года по астено-невротическому типу.

За время учебы в институте, в аспирантуре злоупотреблял алкоголем очень редко – 2–3 раза в год, так как видел цель своей жизни в получении образования. Нравилась учеба, был отличником, его ставили в пример другим в институте. Чувство ответственности перед семьей, перед коллективом института заглушали влечение к спиртному. Работая на практической работе, снова стал злоупотреблять алкоголем.

В 1960 году лечился по поводу алкоголизма в больнице. Ремиссия 2 года. Срыв произошел на банкете, так как больной в ту пору работал на административной работе и приходилось организовывать банкеты. Пил почти ежедневно по 300 мл водки, с явлением алкогольной анорексии. В 1963 и 1964 годах лечился амбулаторно рвотными смесями, ремиссии по 6 месяцев.

В последнее время изменился по характеру, стал еще более стеснительным. Отмечает повышенную раздражительность, вспыльчивость, истощаемость, нарушение сна по типу затруднения засыпания.

В связи с педагогической работой (невозможность опохмеляться утром) у больного выработался отставленный абстинентный синдром, который возникает к концу рабочего дня: «Сосет под ложечкой, дрожь в руках, подозрительность», кажется, что все на него смотрят, как на пьяницу, хотя запаха изо рта нет. Больной почти ежедневно за ужином выпивает по 250 мл водки. Сейчас часто применяет алкоголь как стимулятор, чтобы «снять с себя усталость», «заниматься в вечернее время наукой».

Палимпсесты, амнезию состояния опьянения отрицает. Изменилось состояние опьянения, стал злобным, агрессивным по отношению к родным. Наблюдаются не резко выраженные явления алкогольной анорексии. Психотические явления отрицает. Больной поступил в больницу в связи с тем, что «не в силах самостоятельно побороть стереотип своего поведения и не пить после работы спиртное».

Психический статус . В кабинет врача входит неуверенно, в движениях неловкость. В контакт вступает с оттенком нерешительности, краснея, говорит о том, что его привело в больницу. Ориентирован в месте, времени и в самом себе. Адаптировавшись, охотно рассказывает историю своей жизни, при этом особенно акцентирует свое внимание на том, что он нерешителен, стеснителен.

С чувством горечи и сожаления говорит о том, что есть такие «толстокожие», которых ничто не может вывести из себя. Рассказывая о злоупотреблении алкоголем, оживляется, краснеет. Интеллект соответствует полученному образованию.

К своему заболеванию относится с полной критикой, высказывает желание лечиться.

Психотической симптоматики не выявлено. Явления абстиненции, тремор рук, дрожь в теле, гипергидроз.

Сомато-неврологический статус без особенностей.

Лечение . Общеукрепляющая, дезинтоксикационная, седативная терапия.

После того как был собран анамнез жизни и заболевания, установлен тип личности, психотерапевтические условия были направлены на правильное, реальное осознание самого себя, своих поступков, образа жизни, положения в обществе. В процессе этой работы было особенно обращено внимание на его положительные качества, в частности на те, которых он то мере даже незначительным по сравнению с другими. Было показано, что его малый рост, который в детстве доставлял так много недовольства и разочарований, никак не отразился на его жизни в отрицательном смысле. Его стеснительность, затруднения в общении способствуют в какой-то мере внутреннему развитию, и его стеснительность в противоположность развязности в общении приятна для людей и т. п.

Усилия были направлены на то, чтобы больной знал и правильно оценивал свои черты характера, видел в них положительные стороны, сознательно относился к этому, иногда заранее предвидел проявления своих черт характера и понимал, что все эти стеснения, чувство неуверенности исходят не от реального положения дел, а от его личностных особенностей. Параллельно этому обращали внимание больного на его истинно отрицательные стороны, которые привнесены алкоголизмом, на то, как он выглядит в глазах родных и близких людей, товарищей по работе вследствие его пристрастия к спиртному. Была показана обманчивость стимулирующего эффекта спиртных напитков, кажущийся подъем творческих возможностей. Больной согласился с этим анализом его работы в нетрезвом состоянии, так как выяснилось, что больной часто переделывал свою работу.

После полного снятия явлений интоксикации больной был включен в группу больных для проведения групповой психотерапии, как в состоянии бодрствования, так и в гипнотическом состоянии. Эмоционально-отрицательная, тошнотно-рвотная реакция на алкоголь выработалась на 7-м сеансе гипнотерапии. Наряду с гипнотерапией по эмоционально-стрессовой методике проводились сеансы удлиненной гипнотерапии по В. Е. Рожнову.

После выписки из больницы в амбулаторных условиях проводились подкрепляющие сеансы гипнотерапии: первые 3 месяца – 2 раза в месяц, в дальнейшем – раз в месяц, при этом в фазе мотивирующего внушения уделялось внимание констатации положительных результатов.

Ремиссия прослежена в течение года.

Из истории болезни видно, что больной с 21 года начал систематически злоупотреблять спиртными напитками. Состояние опьянения компенсировало некоторые его личностные особенности (стеснительность, застенчивость). Толерантность увеличилась до 400 мл водки. В 23 года возникла потеря самоконтроля. В 24 года сформировался абстинентный синдром, который протекал по астено-невротическому типу. Изменился характер состояния опьянения.

Таким образом, через 3 года от начала систематического употребления алкоголя развивались основные симптомы алкоголизма. Микросреда, ее требования определенным образом влияли на интенсивность пьянства. Личностный склад больного представляет собой вариант нормы с астеническими характерологическими чертами. Прослежена ремиссия свыше года.

Данный раздел взят из ранней работы, когда еще не была завершена разработка, технология, конкретное содержание психотерапевтической работы, превращение больного алкоголизмом в трезвенника, то есть не завершена разработка алкогольной позиции больного, модели трезвенника, но такое положение вещей помогает показать более выпукло личностный подход, логику психотерапевтического воздействия, сообразуясь с личностными особенностями больного.