1. Психотерапия заикания

Психотерапия занимает ведущее место в лечении заикания (В. А. Гиляровский, К. М. Дубровский, А. М. Свядощ, Н. М. Асатиани, В. М. Шкловский, Б. З. Драпкин, А. Б. Хавин и др.).

Заикание – защитный механизм, способ компенсации внутриличностных состояний, процессов жизнедеятельности в саморазвитии, в их контакте с микросредой, а в некоторых случаях и ситуациях – как способ воздействия на микросреду. В дальнейшем, в некоторых случаях заикание может входить в способ самовыражения человека, в его сущность, в парадоксальный способ самоутверждения, в его самость, в фактор отличия от других.

То, что часто считают причиной, психотравмой, приведшей к возникновению заикания, является лишь пусковым механизмом. У детей, юношей с расстройством речи были те же психотравмы, послужившие возникновению расстройств речи, что и почти у всех их сверстников, и с эмоциональными реакциями, только без последствий расстройств речи у последних. Здесь играет роль внутреннее состояние (опасения, тревога, страх, напряженность, неуверенность, трудность саморазвития, самореализации, фрустрации, внутренняя неприемлемость некоторых жизненных ситуаций, трудности адаптации). Эти внутренние состояния могут ситуационно проявляться в речевой деятельности через спазмы мышц, обеспечивающих речь, и фиксироваться ими. Все это важно учитывать в построении психотерапевтической тактики лечения. Вначале лечения, естественно, важно и необходимо клиническое обследование пациента, выявление сопутствующих заболеваний, исключение наличия органических заболеваний.

Необходимо исследовать процесс возникновения и становления заикания не столько в плане выявления психотравмы, которая, как было сказано выше, служит в большинстве случаев пусковым механизмом, сколько проблемам внутреннего состояния ребенка или юноши до этого, перед этим. Его внутренние личностные проблемы, проблемы самореализации, саморазвития, наличие комплексов перед возникновением заикания. Слово «заикание» в присутствии пациента не произносим, говорим о трудностях речи. Важно учитывать семейную динамику, структуру и характер семейных взаимоотношений. Можно встретить единичные случаи, когда заикание ребенка может играть определенную личностную компенсацию одного из родителей, подтверждать их нужность или определенную ролевую тенденцию и экзистенцию, и тогда роль такого члена семьи не носит конструктивного характера. В процессе лечения заикания необходимо включать членов семьи, родителей, которые способствовали бы, обеспечивали реализацию системности и постоянства процесса лечения.

Приступая к лечению, необходимо укрепить дыхательную систему путем выполнения известных тренировочных упражнений.

1. Ступенчатое выдыхание на фоне одного глубокого вдоха. Глубокий вдох, непродолжительная задержка дыхания и резкие, толчкообразные, ступенчатые выдохи без дополнительных вдохов. Данное упражнение тренирует дыхательную мускулатуру, дает возможность осуществления произвольного, толчкообразного выдоха, необходимого для начала пусть и нечеткого произношения начальных звуков слова. Этот процесс обеспечивает пусть в начале не очень четкую, плавную речь.

2. Сбивание дыхания – пациент дышит спокойно, равномерно и глубоко, а врач (в дальнейшем родители, члены семьи) ритмично надавливает на грудную клетку одной ладонью руки со стороны груди, а другой – со стороны спины. Надавливания обеими руками навстречу друг другу должны быть по частоте намного чаще, чем дыхание, и с попыткой сбить ритм дыхания. Надавливания на грудную клетку должны иметь силу, необходимую для противостояния только дыханию и учитывать строение грудной клетки, ее мышечную массу. Это упражнение формирует устойчивость ритма дыхания независимо от внешних и внутренних преград.

Эти дыхательные упражнения выполняют 2–3 раза в день, постепенно увеличивая их продолжительность до 3-4-5 минут, но с контролем общего самочувствия и с перерывами. Особенно эффективны разработанные нами речевые упражнения «говорить, не говоря», «удерживание звука». Важно учить, тренировать пациентов фиксировать внимание не на ситуации, не на речи, даже не столько на содержании речи, сколько на подготовке речевого аппарата с речевой деятельность, доводя это до автоматизма, который и был нарушен при возникновении и становлении заикания. Не начинать произнесение слова, не подготовив свой речевой аппарат к этому.

У заикающихся людей есть тенденция использовать при образовании речи лицевую и шейную мускулатуру, тогда как у нормально говорящих ведущим является гортань, участвующая в образовании звуков, составляющих голос. Важно акцентировать внимание пациентов на гортани при образовании речи и пытаться вытормаживать лицевую и шейную мускулатуру, которые создают, в известной мере, тупиковый эквивалент речи.

В гипнотическом состоянии внушаем с учетом сущности природы заикания, внутреннего состояния пациента:

1. «Состояние глубинного внутреннего спокойствия, уравновешивания, везде и всюду, в любой ситуации глубинное внутреннее спокойствие, уравновешенность, везде и всюду чувство внутреннего комфорта, уюта, естества, привычности к жизненным ситуациям».

2. «Чувство уверенности в свои силы, способности, легкости на душе, хорошего жизненного тонуса, оптимизма, веры в свою счастливую жизнь, судьбу, внутренняя уверенность, чувство своей внутренней силы, мощи, хорошего настроения».

3. «Мышцы шеи, лица и ротовой полости хорошо вас слушаются, они вам полностью подчиняются и подконтрольны, и говорите свободно и легко, свободно и легко, речь льется свободно и плавно, свободно и плавно».

4. «Вы свободноговорящий человек, человек, который говорит свободно и легко, и вас это радует, и вы самоутверждаетесь тем, что стали свободноговорящим человеком, вы владеете речью, вы полностью овладели своей речью».

Так как заикание постепенно, со временем входит в структуру «Я» пациента, и он начинает идентифицировать себя как человека заикающегося. В некоторых случаях пациенты боятся, что окружение непроизвольно обратит внимание на то, что он не заикается.

Если позволяют условия, готовность пациента и возраст, то важно овладение АТ, применение техник НЛП, когнитивно-поведенческой психотерапии.

Основные трудности – не в наших возможностях лечения, а в быстрой дезактуализации желания лечиться при улучшении речи, недоведении лечебного процесса до конца, отсутствии установок лечиться у одного психотерапевта постоянно, так как это будет продолжение лечения, поиск больными и их родственниками магического метода, где не надо тратить усилий и времени.

Поддерживает оптимизм у психотерапевта факт регрессии возрастов у заикающихся, которые погружаются в сомнамбулизм. Такие примеры показывают, что в глубине психики пациента присутствует модель нормальной речи. При внушенном регрессе возраста ниже начала заикания он не заикается, говорит нормально.

 

2. Психотерапия табакокурения

Если обменные процессы при табакокурении и их воздействие на психику человека учитывают все, то психологические, личностно-глубинные корни никотиновой зависимости практически не учитываются и уповают лишь во всем этом процессе только на понятие «привычка». Но ведь и некоторые привычки имеют свои глубинные корни. Почему от одних привычек люди избавляются легко, даже часто не считая их привычками, хотя по внешним признакам они соответствуют понятию «привычка», а от других с трудом, а с третьим видом привычек и бороться им не хочется, даже наоборот, они ярые идейные их сторонники.

Естественно, как следствие изменения обменных процессов при табачной зависимости присутствует синдром лишения. Но и переоценивать его нельзя, так как здесь нет фатальности, если нет глубинной личностной вовлеченности, если человек не взвинчивает себя, не настраивает на то, что это фатально, что необходимо закурить, иначе невозможно. Здесь ситуационно проявляется несдержанность, хотя бывшие курильщики говорят, что можно терпеть, так как это не зубная боль, но при соответствующем настрое. То есть здесь важен соответствующий, целостный (как сейчас говорят – конгруэнтный) настрой человека.

Нарушение обменных процессов проявляется и после купирования синдрома лишения. В большинстве случаев в клинической картине человека, бросившего курить, присутствует никотиновый астенический синдром, чаще по гипостеническому типу, то есть больной «скисает», чувствует себя лишенным активности. Реже – по гиперстеническому типу, но бывает и смешанный вариант, когда в одних ситуациях гиподинамия, неудовлетворенность низким тонусам ощущения жизни, а в других случаях – повышенная раздражительность, несдержанность.

В возникновении никотиновой зависимости существенную роль играет становление периода систематического курения. Общеизвестно, что многие пробовали курить или закуривать ситуационно, но систематически не стали курить. Наоборот, начальный этап курения, особенно с затяжкой, вызывал отнюдь не приятные ощущения (дурнота, головокружение, тошнота, кашель). Необходим мотив к периоду преодоления этих неприятных ощущений. Здесь на первый план выходит роль вредных привычек, в том числе и курение, в жизни человека. Ради чего он все эти неприятные ощущения преодолевает? Если некоторые атрибуты вредных привычек приобретают свойства, символы выражения своих внутренних состояний, жизненных статусов, как их внешний эквивалент, выраженный вовне, внутренняя разрядка и уравновешивание душевных процессов путем перевода во внешние символы, знаки, которые в какой-то мере должны быть понятны окружению (чувство значимости, солидности, важности, эмоциональной взволнованности, эквивалент предчувствия наступления чего-то важного, значимого, или, наоборот, внутреннее спокойствие, олицетворение психической устойчивости и т. д.), то курение приобретает систематический характер. Если у человека нет других приемов выражения своих душевных и жизненных атрибутов, или наличные он считает недостаточными, то ситуационное закуривание с предварительной, преднамеренной установкой на выражение посредством этого душевных свойств и состояний способствует становлению систематического курения. Наличие систематического курения и в зависимости от конституции нервной системы, ферментативного реагирования определяет темп становления табачной зависимости (синдром лишения, влечения и т. д.), но потребность в атрибутах определяется как главное звено в табачной зависимости. Те люди, которые ситуационно закуривают, но психологически, личностно не вовлекаются, могут долго ситуационно курить, но не формируется зависимость, так как нет внутренней, глубинной, личностной установки, пути реализации своей сущности. Даже если под внешним воздействием человек систематически курил, но отсутствовала внутренняя установка, то синдром лишения легко преодолевается, возникает стойкая ремиссия, так как не актуализируется табачная установка в силу ее несформированности. Внутренняя установка на курение как внешний эквивалент выражения своих внутренних переживаний, их символов делает актуальным становление систематического курения и табачной зависимости. Особенно наглядна эта сторона сущности курения при пользовании курительной трубкой, которая олицетворяет особое состояние человека, вернее этого эквивалента, при прекращении курения может выступать манера ношения чашки кофе на уровне груди, притом это не простое потребление кофе, а целый ритуал.

Поэтому при проведении психотерапии никотиновой зависимости важно низведение этих эквивалентов и атрибутов внутренних переживаний и статусов. Курение по сути дела жизненный костыль, помогающий человеку жить путем реализации внутреннего содержания переживаний вовне, уравновешивающий состояние человека, ритуал стимуляции нужного, недостающего. Так, например, если внутренние ресурсы не дают достаточной силы возбуждения, а человеку надо, то ритуал курения это реализует, если наоборот, трудно успокоиться, то он способствует успокоению и т. д.

Поэтому важно формировать естественные эквиваленты в обычных движениях душевных переживаний, в мимике, пантомимике, в эмоциональных состояниях. Обычная информация о вреде курения часто пользы не приносит, так как не действует на эти эквиваленты, не преобразовывает их, не затрагивает установку на курение.

Важно формирование мотива к некурению, ведь табачная зависимость это рабство перед табачными изделиями, так как самочувствие, комфорт зависит от них, от процесса курения. Способствовать внутреннему желанию освободиться от этого рабства, этой зависимости. Прививать чувство свободы, независимости от табачных изделий, которое дает большую степень свободы (не надо думать об обеспечении себя сигаретами, не надо отравлять свой организм, за эти деньги можно другим способом «уважить» себя). Самоутверждение себя, своего жизненного статуса другими путями, путями зрелого человека, а не такими атрибутами.

На фоне такой предварительной работы поставить вопрос перед больным о снижении количества выкуренных сигарет. В дальнейшем возможен вариант гипнотерапии и при достижении достаточной глубины гипнотического состояния (II стадия) возможно смягчение синдрома лишения, его снятия. Если необходимо, то медикаментозно (пирроксан по 0,015 г по 2 табл. 3 раза в день, лобелин, полоскание ротовой полости отваром полыни или гипертоническим раствором поваренной соли), рефлексотерапия. После погружения в гипнотическое состояние внушение:

1. Желания освободиться от рабства, зависимости от табачных изделий, курения; здорового самолюбия, здоровой гордости, чем он хуже других, некурящих, почему он должен плясать под дудку табачных изделий; долой это рабство, эту зависимость.

2. Внушение отвращения к табачному дыму, к процессу курения, вдыхания в легкие табачного дыма, к утреннему кашлю курильщиков с характерной слизью, и все это вызывает отвращение, состояние тошноты и т. д.

3. Чувство свободы и независимости от курения, табачных изделий, внутреннее чувство свободы и независимости, отсутствие потребности заботиться о табачных изделиях, чувствование себя некурящим.

4. Умение другими путями выражать свой внутренний статус, самоощущение, через определенные свои внутренние самопредставления, воображения ощущать свое «Я», преподносить его другим, в манерах, чувственных состояниях и т. д.

5. Безразличие и равнодушие к табачным изделиям, к факту курения другими людьми. Именно безразличие и равнодушие (то есть без разницы курят или нет, равное состояние души).

Конечно, важно учитывать преморбидное состояние клиента, особенности его личности. Возможно сочетание других расстройств с табачной зависимостью (невротические реакции, неврозы, психопатии, субдепрессии и т. д.).

Здесь возможны варианты применения психосинтеза с приемом разотождествления с актом курения, рефрейминг, другие техники НЛП, когнетивно-поведенческая психотерапия, психодрамы, АТ и т. д.

 

3. Психотерапия энуреза

Психотерапию энуреза следует начинать как обычно с клинического обследования, выявления основных и сопутствующих заболеваний, анамнеза заболевания, личностных особенностей, психологического климата в семье. При наличии сопутствующих заболеваний требуется специальное лечение. Особенно это важно при наличии органических стигмов ЦНС. При возможности и надобности проводится общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, налаживание правильного режима дня, организация возможностей реализации потребностей внутреннего саморазвития, личностного роста.

Важную роль играет регулирование водного режима дня, перевод основной водной нагрузки на первую половину дня. Так как потребление воды у человека стабильно и увеличивается только в жаркое время и смены характера питания, водная нагрузка в первой половине дня уменьшает потребление в вечернее время и соответственно выведение в ночное время. Желательно, чтобы после 18.00 жидкость почти не употреблялась.

На энурез влияет глубина сна, и важна нормализация режима дня, послеобеденного отдыха, а то и сна, так как дети весь день очень активны и к ночи бывают очень усталыми, что и определяет степень глубины сна. В некоторых случаях необходимо лечение астенического синдрома.

Для установления стойкой рефлекторной связи – наполненный мочевой пузырь и просыпание наиболее адекватной и приемлемой является гипнотерапия. Словесное погружение в гипнотическое состояние, а в некоторых случаях даже применение ступенчатого погружения по Фогту, дает необходимое для лечебного воздействия состояние. Внушение носит характер по типу прививания, внутреннего спокойствия, хорошего самочувствия, уверенности в себе, в своих силах, способностях, хорошего, спокойного сна, легкости на душе, приятных сновидений. Эти внушения улучшают общее самочувствие, уверенность в себе, смягчают переживания своей неполноценности. В дальнейшем переходим непосредственно к восстановлению, формированию рефлекторной связи в сонном состоянии: «Когда спите в постели, или вообще спите, то чувствуете свой мочевой пузырь, как и днем, чувствуете, когда спите и когда он наполнен, то просыпаетесь, вскакиваете с постели и идете в туалет… ночью чувствуете также, как и днем, возникает позыв и вы просыпаетесь и идете в туалет». Особенно важно акцентировать факт не только просыпания, но и того, что они идут в туалет, так как нередко дети просыпаются, но нежелание вставать доминирует.

Иногда для страховки или усиления лечебных воздействий важно внушать: «Когда вы спите, внизу живота все сжато и пережато, и мочеиспускание невозможно».

Надо за сеанс произвести все эти внушения 3–4 раза с перерывом на общеукрепляющие внушения, так как внушения должны зафиксироваться, быть акцентированными. В тех редких случаях, когда нельзя достичь достаточной глубины гипнотического состояния, возможен вариант проведения лечебных внушений на фоне заданной визуализации.

Необходим прием Ю. С. Шевченко, который рекомендует родителям днем задержать ребенка в состоянии позыва и наводящими вопросами запечатлеть в сознании факт позыва. Если есть возможность проведения, важно это сделать перед первым сеансом гипноза. Необходимое количество сеансов гипнотерапии имеет диапазон от одного сеанса в некоторых случаях до 5–6. В редких случаях возможен и прием хлорэтиловой блокады ромба Михаэлиса. В очень трудных случаях для временного эффекта, когда нельзя сразу приступить к психотерапии, можно назначать антидепрессанты (амитриатилин, мелиграмин), которые вызывают атонию мочевого пузыря, что позволяет временно снять вопрос энуреза. При этом важно учитывать возрастные противопоказания назначения антидепрессантов, что это поллиатив, так как некоторые врачи считают это основным лечением. В редких случаях энурез является чисто невротическими реакциями на жизненные трудности, выход из ситуации, привлечение к себе внимания. В этих случаях важна соответствующая психотерапия.

 

4. Психотерапия нарушения сна

Очевидно, что бессонница является синдромом разных заболеваний. Даже в тех случаях, где кажется, что «чистая» бессонница, при более пристальном клиническом наблюдении диагностируется субдепрессия, субманиакальное состояние, реактивное состояние.

Так, бессонница встречается как синдром при шизофрении, шизотипических расстройствах, маниакально-депрессивном психозе, как при маниакальной, так и депрессивной фазах, аффективных расстройствах другого генеза, при других психозах, органических заболеваниях ЦНС, соматических и инфекционных заболеваниях.

Бессонница свойственна расстройствам личности и поведения у взрослых (психопатии) в стадии декомпенсации, неврозам, невротическим реакциям, реактивным состояниям.

Бессонница встречается при смене поясов времени, регулярном посещении ночных клубов, казино, общении с Интернетом в ночное время. Не надо забывать, что часто депрессии, субдепрессии в силу их природы и свойств влияют на состояние человека (утром плохое настроение, самочувствие, вечером и поздним вечером – хорошее), постепенно смещают жизнедеятельность в ночное время. Отсутствие физических нагрузок, фактора утомления днем, а также переутомления тоже могут приводить к бессоннице.

Так что в первую очередь необходимо лечить основное заболевание и в его структуре бессонницу, учитывать природу и генез бессонницы при других ее формах.

Основные формы нарушения сна условно можно подразделить:

1. Нарушение процесса засыпания вечером или ночью при пробуждении.

2. Нарушение самого сна – полусон, неглубокий сон с частыми полупробуждениями, с плохими, неприятными сновидениями.

3. После пробуждения, хотя сон и был, нет чувства насыщения сном, отдыха, свежести, бодрости, то есть не происходит во сне восстановления сил, хорошего самочувствия.

Важно помнить, что бессонница для пациента это не только проблема ночи, но и дня, работоспособности, самочувствия.

При психотических, эндогенных его формах проводится лечение вначале соответствующими психотропными средствами. При непсихотических формах на фоне основного лечения проводится симптоматическое. С помощью рациональной психотерапии важно достичь адекватного осознания этого расстройства, его природы и сущности. Изменить отношение к этому расстройству, относиться к нему спокойно в период начала лечения, так как хотя бессонница приносит неприятные ощущения, но не опасна.

При навязчивом характере расстройства процесса засыпания можно применить прием «парадоксальной интенции» по В. Франклу. Попытаться сделать бессонницу своим желанием, стремлением не спать, намерение бодрствовать, тем самым снять навязчивую мысль о бессоннице, невротические реакции на эти мысли, ожидания, попытаться заняться чем-то и часто через какой-то промежуток времени происходит утомление и сон.

Важен факт налаживания правильного режима дня, приводящего к усталости, утомлению к вечеру, прогулки на свежем воздухе, чередование активного и пассивного отдыха, не перегружать желудок перед сном.

Большую роль в возникновении бессонницы играет астенический синдром, который встречается при всех заболеваниях, особенно его гиперстеническая форма. Поэтому важно проводить медитационные техники, приемы релаксации, АТ, удлиненные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, гештальттерапию, техники НЛП. При проведении гипнотерапии есть возможность воздействовать на процесс засыпания, на характер сна и на состояние после просыпания. Уже в процессе погружения в гипнотическое состояние происходит нормализация процесса засыпания. При трудности погружения в гипнотическое состояние применяется дробный, ступенчатый метод по Фогту-Кречмеру, подготовительное снятие напряжения приемом открывания и закрывания глаз на счет 1–2 в течение 5–7 минут, что приводит к рассеиванию внимания, утомленности и готовности к пассивному восприятию формы погружения в гипноз.

В гипнотических состояниях внушаем состояние глубокого внутреннего спокойствия, приятной усталости, истощаемости к вечеру, желание отдохнуть, самопроизвольный, внутренний настрой на отдых, желание спать, внутреннее желание лечь в постель и отдыхать, спать. В постели – чувство душевного уюта, общей усталости, желания уснуть, состояние приятного бездумья и желания спать и постепенное проваливание в сон. В дальнейшем внушаем спокойствие во время сна, душевную легкость, отдых, покой, освежающий, восстанавливающий характер сна. «Процесс просыпания проходит легко, но с легкой неохотой, желанием понежиться в постели, приятные воспоминания о сне, приятные мысли о предстоящем вечере, когда снова будет сон». Предупреждаем пациента о необходимости 5–6, а в тяжелых, упорных случаях бессонницы и до 10 сеансов.

 

5. Психотерапия сексуальных расстройств

Сексуальные расстройства не являются отдельным, автономным расстройством, а являются синдромом при многих заболеваниях. Надо иметь в виду, что психогенные факторы могут вызывать половые расстройства, но и нарушение половой функции может служить причиной возникновения реактивных состояний, сказываться на семейных отношениях, самочувствии, работоспособности, снижать жизненную и профессиональную активность.

Появление в продаже множества специальных препаратов существенно меняет ситуацию в лечении сексуальных расстройств. В то же время широкая их доступность, назначение подчас врачами общего профиля по типу: жалобы – рецепт – препарат или жалоба – препарат, могут дискредитировать хорошие сами по себе лекарственные препараты, вызывать разочарование и пессимизм больных в возможности успешного лечения. Здесь важно понимание природы функционирования сексуальной сферы в целом, варианты патологического состояния функциональных составляющих, входящих в обеспечение нормальной деятельности этой сферы. Например, нередко больные жалуются на сексуальные расстройства как основное, а «плохое настроение» и тому подобное как вторичное, реакцию на эти расстройства. На самом деле депрессивные состояния разной степени выраженности влияют на сексуальную функцию, и лечебная тактика: жалоба – рецепт – препарат дает сбои, если не учитывать состояние всех составляющих сексуальной функции. Количество таких случаев не уменьшается с увеличением более эффективных лечебных препаратов. Поэтому на первый план выходит вопрос правильности и адекватности применения лечебных средств, учет клинической картины случая в целом (а не только жалобы), этапность лечебного процесса с предшествующим лечением базисных составляющих. Исходя из этого положения, важно строить тактику лечения (как психотерапевтическую, так и медикаментозную) на базе понятия структуры и функций копуляционного цикла Г. С. Васильченко. Это дает нам возможность учитывать и базисные составляющие этих расстройств, которые, находясь как будто бы в латентном состоянии по отношению к жалобе, оказывают существенное влияние на расстройство последующих составляющих этого процесса.

Чаще всего бывают ошибки в том, что пытаются воздействовать сразу и непосредственно на эрекционную составляющую, не нормализовав нейрогуморальную и психическую составляющие, которые являются базисом, фундаментом этой составляющей. То есть важно учитывать исходное состояние организма в целом и функциональных систем сексуальной сферы в частности. Конечно, соматические заболевания и препараты, которыми их лечат, играют важную роль в возникновении сексуальных нарушений, но еще большую роль в их возникновении играет общий тонус организма, то есть выраженность наличия астенического синдрома, обусловленного и соматическими заболеваниями и истощаемостью организма в целом. Это подтверждается и литературными данными по виагре, в тех случаях, когда даже при ее применении нет положительного эффекта. Это подтверждает тот факт, что при обычном применении виагры требуется определенная стимуляция, то есть эмоциональная реакция с ее соматовегетативными проявлениями и наглядно показывает важность состояния психической составляющей, наличие в лечебном процессе психотерапии.

Наличие в настоящее время специальных препаратов, непосредственно влияющих на эрекционную составляющую, и их неэффективность в некоторых случаях делают актуальным лечение расстройств нейрогуморальной и психической составляющих. То есть то исходное состояние организма в целом и сексуальной сферы в частности, которые обеспечивают нормальное ее функционирование. Нейрогуморальная составляющая – это тот фундамент, который обеспечивает хорошее функционирование эмоциональной, волевой, интеллектуальной и физической сфер человека в целом, хороший пред-настрой к любому виду деятельности, в том числе и сексуальному. Здесь важно в первую очередь лечение астенического синдрома (синдром раздражительной слабости, истощаемости), который может иметь любую этиологию (наблюдается при любом заболевании в той или иной степени выраженности). Наряду с медикаментозным лечением важно проведение психотерапии направленной на редукцию астенического синдрома. В данном случае проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии с соответствующими внушениями нормализации жизненного тонуса, глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, хорошего самочувствия, внимания, памяти, внутренней готовности к любому виду деятельности, хорошей работоспособности, предрасположенности к положительным эмоциям. Важно помнить, что само состояние гипноза целебно действует на ЦНС и организм в целом. Хорошие результаты дают 7-10 сеансов. На первых сеансах упор делается на общее успокоение, внутреннее спокойствие с последующим направлением внушений на полную редукцию астении, создание хорошего жизненного тонуса, при соответствующих условиях важно обучать пациентов аутогенной тренировке, проводить другие психотерапевтические методики, восстанавливающие ресурсный потенциал организма.

Хорошо нормализованная нейрогуморальная составляющая в значительной степени создает возможность восстановления и психической составляющей. Наличие более значительных нарушений психической составляющей (депрессия, апато-абулический синдром, психопатии дефензивного круга, неврозы и др.) требуют специального лечения.

На этом этапе лечения важно восстановление, формулирование сексуальной установки, то есть предуготованности в соответствующей обстановке к сексуальному возбуждению, которое постепенно переходило бы в последующую стадию – эрекционную с сохранением этого эмоционального настроя. Важно конкретно влиять на структуру сексуальной установки:

1. Познавательный компонент, обеспечивающий восприятие женщины, всей ситуации в целом под эротическим углом, настраивает, заставляет видеть то и думать о том, что сексуально возбуждает.

2. Эмоциональный компонент, который выражает и стимулирует личностное отношение к половой близости, взаимопотенцируется с познавательным компонентом, формирует желания сексуального характера, предвкушение сладострастия.

3. Поведенческий компонент, превращающий желание в стремление, и, если нет каких-то весомых препятствий, то порождает соответствующие действия.

Важно в предварительной беседе с больным выяснить, уточнить, скоррегировать понятийный аспект сексуальной установки, иногда апеллируя к периоду его юношеской гиперсексуальности, а также компонент эмоциональных переживаний сексуального характера, особенностей действий в этих ситуациях. Оживлять эти ощущения на уровне зрительного, слухового и тактильно-чувственного восприятий, представлений. В дальнейшем все это закреплять в гипнотическом состоянии соответствующими внушениями, в формулах с субмодальностями и наложения в рамках НЛП, при работе с некоторыми приемами в рамках когнитивной психотерапии.

Эрекционная составляющая. За ее функционирование отвечает парасимпатическая вегетативная система. Эрекционная функция часто восстанавливается при нормализации предшествующих нейроэндокринной и психической составляющих. На этой стадии лечения важно учитывать наличие соматических и неврологических заболеваний. Так, например, важно наличие гипертонии, заболеваний сердца, подбор лекарственных средств для их лечения, так как некоторые из них влияют на потенцию, чувствительность половых органов. Например, некоторые бетаблокаторы, сосудорасширяющие средства, психотропные препараты действуют индивидуально и избирательно на потенцию, поэтому необходим индивидуальный подбор лекарственных средств.

На этой стадии лечения возможно внушение в гипнотическом состоянии и воздействии на формирование, закрепление сексуальной установки, переход воздействия на эрекционную составляющую. Внушается возникновение напряженности в промежности в интимной обстановке, желания близости, сладострастия, которые полностью захватывают пациента и т. д. В данном случае уместно применение АТ и после достижения аутогенного погружения, применение специальных формул самовнушения (В. В. Андрианов). Целесообразно применение некоторых техник НЛП (взмах, изменение прошлого, подстройка к будущему, работа с субмодальностями), гештальттерапия, символодрама.

Взаимное потенцирование психотерапевтического воздействия и прибора отрицательного давления является важным, так как данный прибор улучшает трофику кавернозных тел, полового органа в целом, тренирует сосудистую систему. Применение инъекций папаверина, каверджека и других препаратов внутрикавернозно с соответствующими внушениями в бодрствующем состоянии, но не более 2-3-4 раз, как пусковой механизм в нормализации половой функции на фоне восстановленных составляющих коопуляционного цикла.

Виагра – это не препарат «скорой помощи», как многие себе представляют, но существенно может помочь в восстановлении эрекционной составляющей. Применение эректора способствует фактору запуска и тренировки сексуального функционирования.

С целью создания оптимизма в исходе лечения можно привести примеры хирургического лечения (вшивание синтетических протезов, баллончика в кавернозное тело), как радикальное возможное лечение при невозможности помочь менее радикальными средствами восстановления естества функций.

Фрикционная составляющая обычно нормализуется при восстановлении нейрогуморальной составляющей, особенно гиперстенического варианта астении, снятие нервности, повышенной возбудимости. Здесь существенную роль может сыграть применение с целью отвлечения, снижения возбудимости, внушение в гипнотическом состоянии процесса формирования установки на длительную близость, на желание доставить удовольствие партнерше. Возможно применение в модификации системы «Дао», отбросив философскую сторону, а применяя чисто психотерапевтический прием 7:1, где семь функций неглубоких, а восьмая глубокая, но лучше просто счет про себя, отвлекая на него свое внимание с предварительным намерением достичь определенных цифр. Прием отвлечения лучше работает при овладении АТ. Возможна блокада ремба Михаэлиса хлорэтилом, прием сонопакса за 30 минут.

Эйякуляторная составляющая. За ее функционирование отвечает симпатический отдел вегетативной системы. Причинами нарушения эйякуляторной составляющей являются эксцессы, пресыщения, прием бета-блокаторов, других препаратов, снижающих проводимость нервных путей. Лечение – симпатомиметики, но нужно помнить, что они антагонисты эрекции, кремы, мази, способствующие повышению чувствительности половых органов, формирование настроя на разрядку психотерапевтическим способом.

На важности применения психотерапии в лечении сексуальных расстройств указывают Н. Д. Кибрик, Ю. А. Решетняк, С. Т. Агарков, М. И. Ягубов и др.

Психотерапию сексуальных расстройств у женщин следует начинать с нормализации нейрогуморальной и психической составляющих. Диагностика и лечение аффективных расстройств, астенических состояний. Депрессии, субдепрессии нередко являются причиной расстройств сексуального характера, своеобразной «загадкой» женской судьбы, отсутствие и поиск любви, которая дала бы возможность ощущать радость жизни. Лечение аффективных, астенических расстройств, нормализация психосоматического статуса, жизненного тонуса психотерапевтически и медикаментозно. Формирование сексуальной установки с учетом познавательных, эмоциональных и поведенческих компонентов, настроя на сладострастие, наслаждение. Учет в этой психотерапевтической работе эстетического и этического компонентов сущности женщины.

В настоящее время в прессе, на телевидении пропагандируется культ оргазма, тем самым формируется установка на оргазм, как на главную цель половой близости. То есть игнорируется, обесценивается сам процесс половой близости, тем более, эротическая игра перед ней. Важнее и ценнее не ожидание оргазма, а жизнь во время половой близости, переживание процесса жизни в этом состоянии, осознание значимости ощущений этого периода и вида жизни. Ощущение и переживание взаимодействия с партнером, с его переживаниями такого же рода и характера. Фраза, сказанная партнеру во время близости: «что мы делаем», – говорит на самом деле больше, чем ее семантическое значение. На фоне таких ощущений и переживаний оргазм вероятнее и является логическим завершением соматической фазы близости и переход к взаимным ласкам, эмоциональному взаимодействию, чувству признательности друг другу.

 

6. Психотерапия игровых зависимостей

Игровые зависимости в настоящее время носят еще большую актуальность в силу снятия внешнего контроля, большую свободу и самостоятельность от родных и близких без сформированного у многих внутреннего контроля, чувства ответственности за себя и своих родных и близких, инстинкта самосохранения на социально-психологическом уровне. Игровая зависимость часто влечет большие материальные потери, долги, обнищание родных и близких.

Влечение к игровым видам времяпрепровождения с возможным денежным приобретением или большими затратами, причем последнее наиболее вероятное, носит по своей сущности разнообразный характер.

Наблюдается ассоциация процесса игры с чувством своей значимости, престижности больного игровой зависимостью и игра дает ощущение полноты жизни, то есть происходит перенос значимой жизни в состояние игры. Внутренняя сущность, истинное «Я» такого человека полностью реализуется во время игры.

Доминирует феномен и природа веры в маловероятное, исключительное, происходит аффективное сужение сознания на ценность игры, выиграша, риска, эмоциональная охваченность игрой в целом, вера в фактор везучести.

Работает и фактор соперничества, желания победить, оставить в дураках аппарат, рулетку, игорное заведение, показать кто умнее. Встречаются случаи. Где игрок строит свои отношения на чувстве дружбы с игровыми автоматами, заверениями, на чувстве того, что они его «друзья», и ему помогут.

Желание острых ощущений, азарта, стремление их испытывать являются результатом дефекта восприятия повседневной окружающей жизни, тусклого эмоционального ее восприятия. То есть, нет яркости, эмоциональной насыщенности повседневной жизни. Состояние игры порождает чувство, ощущение жизни, компенсирует этот дефицит чувства жизни.

Условно можно подразделить и выделить составные компоненты игровых зависимостей, которые носят характер:

1. Навязчивых мыслей, влечений, понуждений к игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутренней напряженности.

2. Навыка, пути снятия состояния субдепрессии, хандры, перевод их через игру в радость или в чувство злости на себя, на ситуацию, переход беспричинного плохого состояния в причинное – не везет в игре, оживить себя пребыванием в экстремальных условиях риска.

3. Выхода, пути снятия состояния субдисфории, разрядки в игре.

4. Сверхценные идеи обогатить себя легким и быстрым путем.

5. Реализация фактора веры, надежды на выигрыш, который часто поддерживается организаторами игр, эмоциональной атмосферой игры, особой субкультурой.

6. Формирование референтной, престижной группы, носящей характер игры, риска, надежды и мифов о выигрыше.

7. Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу состояния игры, неопределенности исхода, риска, возникновение чувства значимости бытия.

Поэтому при построении психотерапевтической тактики важно учитывать факт наличия каких-то из этих вышеперечисленных особенностей, формирующихся в данном конкретном случае, иногда их сочетание.

Вследствие этих особенностей, механизмов формирования зависимости важно наряду с зависимостью лечить и субдепрессивные состояния в одних случаях, навязчивости в других, воздействовать на химерные веру и надежду на выигрыш и т. д. Сама зависимость лечится по аналогии, как алкогольная, табачная.

Важно чтобы игроман постепенно начал осознавать, что игровое заведение не место, где решаются денежные проблемы, вопросы, а просто время препровождение для людей, у которых есть лишние деньги, и они решают проблемы денег в реальной жизни своими делами, профессиональной деятельностью. Такие люди часто сознательно идут проиграть, что отыграться в реальной жизни, сформировать стимул активности в своей работе по зарабатыванию денег и притом заработать многократно больше, чем проиграл. Не редко можно услышать, что та знаменитость играет или проигралась, но они не проигрались, они процветают в реальной жизни, в реальном творчестве, они стимулируют иногда себя для активности.

Иногда игорные заведения пытаются испытать таких людей на прочность и «подкидывают» выигрыш, а также через слухи о выигрыше этих людей привлекают новых клиентов. Возможно, существует проблема подсадных уток по аналогии с организованной «Ласковым маем» лотереи с призом видеомагнитофона.

Естественно, в большинстве случаев больные обращаются в двух случаях:

1. Временное ситуационное состояние раскаивания о содеянном, разорительном проигрыше, большом накопившемся долге, давлении родственников;

2. Временно не играет вследствие светлого промежутка после игрового эксцесса по аналогии, как и после истинного запоя при алкогольной зависимости.

Но по своей сущности и природе те и другие остаются игроманами с сформированной позицией игромана.

Позиция игромана (по аналогии с алкогольной, наркоманической) включает в себя:

1. Неадекватное осознание болезни (сформированная зависимость, влияние этой зависимости на человека в целом, на его чувства, желания, стремления, мысли, характер восприятия, в частности, которые, в свою очередь, поддерживают эту зависимость).

2. Перенос значимой жизни в состояние игры с глубинным включением в этот процесс сущности человека, его «Я», а не просто формальная игра.

3. Сформированная установка игромана, которая включает в себя познавательный компонент, соответствующие эмоциональные проявления и поведенческие выражения реализации установки. В структуру установки игромана входит и порождение первичного влечения к игре.

4. Стиль жизни игромана с проявлением астенического синдрома, порожденного игроманией (интенсивные психологические нагрузки, стрессовые переживания, их длительность, искусственная стимуляция игрой уже истощенной психики, отсутствие физических эквивалентов нагрузки), который проявляется раздражительностью, своеобразной нервностью, чувством дискомфорта, истощаемостью («я нервный», «клубок нервов», «нервы оголенные»), а также астено-депрессивным вариантом этих расстройств.

5. Разнообразные механизмы психологической защиты, которые часто даже непроизвольно, бессознательно защищают его позицию игромана. Даже когда на фоне интенсивной психотерапевтической работы позиция игромана рухнула и он признает, что это болезнь, что опыт показывает бесперспективность такого пути обогащения, у него может проскользнуть мысль – «у нас – да, а в Финляндии возможно, там честная система».

Вначале важно нормализовать самочувствие и состояние больного, то есть лечение астенического синдрома (АТ, медитационные техники, гипнотерапия). Прививание, внушение в бодрствующем и гипнотическом состояниях глубинного внутреннего спокойствия, уравновешенности, душевного комфорта, душевной анастезии к игре. Потеря умения и способности входить в аффективное состояние, в аффект. Отсутствие тенденции суживать свое восприятие окружающей действительности, везде и всюду полное, всестороннее восприятие своего реального поведения, положение с учетом всех факторов окружающей действительности больного, строит свои поступки. Формирование ощущения полноты жизни в обычных условиях, яркое восприятие обыденной, повседневной жизнедеятельности.

Один из факторов болезни – вера, убежденность в то, что выиграет. В процессе формирования зависимости возникает эта слепая вера, идущая в противовес реальности и в которой доминирует желаемое, а не реальность, которая в данном случае не может противостоять желанию. Здесь важна когнитивная психотерапия (выявление, диагностика автоматических мыслей дезадаптативного характера, их замена адаптативными), техники НЛП (взмах, рефрейминг, изменение убеждений). Необходима психотерапевтическая работа, направленная на низведение жизни в состояние игры, состояние азарта. Важно понимать, что в ситуационных раскаиваниях игромана нет настоящего низведения процесса и состояния игры, а проявление своеобразного мазохизма, наслаждения от страдания, а не смена жизненной позиции, изменения игромана как человека, решившего избавиться от этой страсти.

Поэтому нужно делать попытку настоящего изменения отношения к состоянию игры, ощущений, переживаний во время игры. Низведение, изживание ухода от этих ощущений, переживаний, наоборот, ощущение их никчемности, малозначимости в положительной судьбе человека. Перенос значимой жизнедеятельности в состояние игры, в эти переживания является суррогатным способом жизни, деградацией человека в целом, выражающейся в сужении интересов жизни к игре, уход от общечеловеческих ценностей, вытеснение их из своей жизни, потери человеческой сущности. Показывать никчемность этого состояния, его малозначимость в жизни человека, ведь есть переживания другого, более значимого характера, которые приносят, порождают настоящее чувство престижа, формируют реально значимые, общечеловеческие ценности. По сути дела игроман – раб игральных автоматов, рулетки и т. д. Избавиться от этого рабства, формирование этих общечеловеческих ценностей на личностном, семейном, профессиональном уровнях. Уделять внимание низведению престижной группы игромана и формирование престижной группы, которая способствовала бы положительным результатам в реальной жизни, создавала бы чувство самоуважения, престижности в семье, обществе.

Способствовать возникновение у человека внутренного мира соответствующего модели «не играющего» путем использования психотерапевтического приема, разработанного нами ассоциативной проекции необходимых чувств и отношений.

Вкратце формирование не играющего:

1. Формирование безразличия и равнодушия к состоянию и переживанию процесса игры, азарту игры путем вызывания этих чувств к явлениям и предметам действительно безразличных и перенос этих чувств на игру, состояние игры.

2. Формирование такими же приемами ненависти и злобы как к враждебному к игре, переживанию игры. В этих двух приемах нет противоречия, так как ненависть и злоба с оттенком безразличия и равнодушия не вовлекает человека в постоянный процесс проявления злобы, то есть злоба, ненависть к играм, переживанием игры без борьбы с ними и не превращает такого человека в борца игровыми заведениями и дает уход от этого явления.

3. Формирование безразличия и равнодушия к играющим, к их неуспехам или успехам, отсутствие зависти к ним.

4. Свежесть, эмоциональное восприятие повседневности, внутренняя самодостаточность, осознание себя источником эмоциональных проявлений взамен пассивному, идущему из вне эмоциональному возбуждению.

Конечно, важен процесс личностного роста, налаживания процесса полноценной жизнедеятельности.

 

7. Психотерапия проблем веса

Повышенное влечение к еде, невозможность ограничивать себя в еде носит сложный, многоуровневый характер.

Повышенная эмоциональность переживаний, парадоксальность эмоциональных реакций, доминирование в большей степени жизни на эмоциональном уровне жизни, аффективная логика делают женщину непредсказуемой, загадочной, придают ей определенный шарм, а жизни – динамизм, искореняют скуку.

Недаром З. Фрейд, исследуя природу женщины, пишет об определенных вытесненных комплексах зависти к мужчине. Карен Хорни, заметим – женщина, что немаловажно в данном случае, пишет о женщине как о «прооперированном» мужчине, но это крайности теорий. Несмотря на все вышесказанное о природе и сущности женщины, надо помнить о ее нелегкой внутренней жизни, что у женщин чаще, чем у мужчин бывают депрессии, субдепрессии, на их жизнь накладывает еще влияние женская цикличность.

В данном случае может организоваться патологический круг, когда состояние субдепрессии создает предпосылку влечения к еде, а переедание усугубляет состояние субдепрессии. Хотя эмоциональная изменчивость считается сущностью женщины, но диапазон этой изменчивости должен не превышать рамок нормы, не достигать признаков субдепрессии, скрытой, соматизированной депрессии. В этом вопросе важен фактор типа личности, особенно симптомный, циклотимичный.

Главный фактор, способствующий перееданию, – это идея ценности пищи с ее бессознательным компонентом, отсюда и внутреннее, глубинное желание проглотить ее побольше, переедание. Не достаточное, необходимое, адекватное питание, а переедание. Это особенно наглядно видно в ситуации дорогостоящих, дефицитных, экзотических блюд.

Важную роль играет культурально привитое микросредой своеволие, то есть ценность жизни в том, чтобы делать то, что хочется, особый шик в этом, хотя это нецелесообразно, отсутствие навыков отказывать себе в чем-то, ограничивать себя.

Фактор наслаждения едой, особенно в сочетании со спиртным, которое стимулирует аппетит, влияет на пищевое поведение человека. Девиз «Мы едим для того, чтобы жить, а не живем для того, чтобы есть» для таких людей неприемлем.

Отсутствие культурального фактора разумности отношения к еде, рациональности питания, понимание, что излишняя пища – это нагрузка на организм, а также отсутствие доминирования стремления к внешней привлекательности над пищевым рефлексом не способствует решению проблемы лишнего веса.

Важно клиническое обследование клиента, диагностика наличия аффективных и других расстройств, комплексов, приводящих к их компенсации в еде.

Приступая к проведению психотерапии, важно лечение аффективных расстройств, психопрофилактика скуки, попытаться разорвать порочный круг аффективных расстройств, напряженности, тревоги, скуки и разрядка всего этого в еде.

Здесь уместно повторить, что психотерапевтическое воздействие происходит на уровне обыденного сознания.

Низвести, разрушить аксиому, что еда это ценность, показать, что еда выше физиологических норм это вред, мировоззренчески изменить человека, его взгляд на пищу, еду. Жить, реализовать себя на социально-психологическом, личностном уровне, поддерживать фактор телесного «Я» человека, забота о нем. Даже в советские времена говорили, что «женщина с плохой фигурой это все равно, что мужчина с маленькой зарплатой». Тренировка умения отказывать себе в чем-то, ролевые игры отказа от еды. Формирование чувства безразличия к еде, к блюдам, умение есть без аппетита, даже с отвращением. Формирование адекватной, минимальной пищевой установки, которая вытормаживала бы прием пищи. Формирование ее соответствующих понятийных, эмоциональных и поведенческих составляющих. Здесь возможны ролевые игры, когнитивно-поведенческая психотерапия, техники НЛП, психосинтез с разотождествлением с чувством голода, аппетита, АТ с соответствующими формулами самовнушения. Формирование мотива к похуданию, к отказу от еды по несколько дней, кроме фруктов и чая с кусочком хлеба, путем коррекции самосознания, самопредставления. Формирование концепции «я женщина без аппетита». Закрепление всего этого в гипнотическом состоянии. Внушение безразличия к еде, даже отвращение, того факта, что скука, напряженность, тревога, плохое настроение не переходит во влечение к еде. Наличие бодрости, хорошего самочувствия, воодушевления от пустого желудка, прилив сил, радость от осознания своей внешности, мысли и чувства о ней доминируют в переживаниях. Везде и всюду чувство комфортности в области желудка, в эпигастрии, отсутствие аппетита, чувство насыщения. Несколько раз в день при необходимости делать соответствующие самовнушения, техники НЛП.

 

8. Психотерапия психосоматических заболеваний

Проблема психосоматических заболеваний, психосоматики входит в проблему формирования, возникновения заболеваний вообще, их течения и динамики. Хотя и различают болезни соматического и психического характера, эти подразделения носят оттенок преобладания, доминирования проявления расстройств, но реакция организма на повреждающий фактор целостная и затрагивает все сферы функционирования человека, даже если он и не чувствует и не осознает их. Повреждающий фактор преломляясь через соматическую и психическую сферы может нести только негативный характер, потенцируя друг друга, так и противодействуя друг другу в том или ином направлении.

З. Фрейд ввел понятие «психоэкономика», то есть энергетические затраты, необходимые для поддержания жизнеспособности, психического функционирования. Он подчеркивал, что «индивид», испытывает усталость, несмотря на безделье, подвержен общему торможению, обусловленному скрытыми проблемами, то есть тем фактором, что идут процессы в бессознательной сфере, в том числе и во сне. Тем, наверное, и обусловлены стенокардия покоя, инфаркты, гипертонические кризы ночью, во время сна. Поэтому важна психотерапия, направленная на эти бессознательные, глубинные процессы, дезактуализация их становления состояния глубинного внутреннего комфорта, внутренней уравновешенности, как в состоянии бодрствования, так и сна.

Так что, проявление внешнего, формального отдыха еще не говорит о процессе восстановления организма, отсутствия повреждающего фактора психогенного характера, и что не требуется проведения психотерапии. Поэтому для полноценного отдыха часто требуется проведение АТ, медитационных техник, гипнотерапии, особенно «гипноза – отдыха» по В. Е. Рожнову, так как по словам автора гипнотическое состояние создает для человека «башню молчания», выключает с наиболее возможной степени работу и в бессознательной сфере психики при соответствующем характере внушения.

Тонкие механизмы формирования болезни еще недостаточно исследованы, все усилия направлены на процесс лечения выраженного проявления болезненного процесса.

В природе в целом, и в организме, в частности, нет константных состояний. Все колеблется в определенных пределах. Если какая-то константа жестко фиксирована и ее отклонение влечет непоправимые изменения (например, кислотно-щелочное равновесие), то она имеет буферные системы, которые дают возможность отклоняться без ущерба от основных параметров и таким образом защищать основной параметр жестко-константного состояния (например, КЩР). То есть, в процессе жизнедеятельности происходят физиологические колебания всех параметров в определенных пределах и временами наступает «функциональная дисфункция», которая корригируется компенсаторными механизмами.

Функционированность, поддержание нужной степени работоспособности в естественных условиях – это и есть обычный режим жизни.

Анализ процесса жизнедеятельности с момента новой адаптации на более высоком уровне показывает, что необходимо включение механизма тренируемости. Он предполагает повышенную степень функционирования определенных параметров организма без включения компенсаторных механизмов в запредельных режимах их работы. Задействованы в этом процессе те же механизмы, что и при спортивных тренировках, вернее, механизмы спортивных тренировок основаны на тех же механизмах, на которых построена жизнедеятельность человека в меняющихся условиях и целях жизни. В процессе тренировки происходит становление быстрого выключения этих компенсаторных механизмов с возможностью становления более высокого уровня естественного функционирования организма по этим параметрам. Регуляторное включение компенсаторных механизмов, естественно, стимулирует функционирование основных физиологических, биохимических и психических механизмов уже без их включения. То есть, переход этого повышенного уровня функционирования в естественное состояние организма. Например, наращивание мышечной ткани, повышение количества митоходрий с их суммарным повышением интенсивности обменных процессов. Такие процессы происходят и в митоходриях нейронов.

Механизм переутомляемости, перетренированности характеризуется тем, что компенсаторные механизмы включены постоянно, и они начинают также истощаться и не справляются с воздействием нагрузки. В этих состояниях не происходит полное восстановление как компенсаторных механизмов, так тем более естественных, обычных механизмов жизнедеятельность, то есть уже не возникает процесс восстановления нормального состояния, обычного жизненного тонуса.

В дальнейшем возникает состояние предболезни (доклинические, донозологические нарушения) – это состояние организма, когда компенсаторные механизмы относительно длительное время не восстанавливаются, истощены и уже постоянно не справляются с естественной нагрузкой. На данном этапе уже необходимо проводить первичное профилактическое вмешательство, иначе рано или поздно возникает болезнь, то есть стойкое патологическое состояние. Понимание этих этапов и механизмов в становлении болезни дает возможность врачам более целенаправленно и осознанно проводить профилактику и лечение заболеваний, воздействуя и на тонкие механизмы компенсации, их восстановления и на механизмы поломки, которые компенсаторно не восстанавливаются хотя бы временно.

Особенно важно изучение этих механизмов при становлении хронических заболеваний, их природы, при которых первичные компенсаторные механизмы блокируются и не включаются или редуцированы, несмотря на лечение, восстановление функций. То есть, при хроническом заболевании компенсаторные механизмы направлены не на профилактику начавшейся дисфункции, нарушения, а на следствие этих нарушений. Компенсаторные механизмы не направлены против дисфункции, не приостанавливают, затормаживают ее развитие, и сразу возникает обострение. Такое состояние порождает готовность обострять поломку, а не заболеть заново, как при острых заболеваниях, когда отсутствует готовность к обострению и надо заново заболеть.

Естественно, все компенсаторные механизмы локализуются в соматических клетках, нейронах, в их биофизиологических функциях, процессах и в состоянии этих процессов.

Конечно, возникновение патологических расстройств не исчерпывается только расстройствами в клетках. Организм целостный, патология затрагивает все уровни обеспечения жизнедеятельности, но уровню клеточных расстройств следует уделять должное внимание, и теория целлюлярной патологии Р. Вихрова, как одна из уровней возникновения патологических состояний, важна в комплексной тактике лечения заболеваний.

В настоящее время важно проводить не только специфическое лечение, но и восстановление компенсаторных механизмов, более полное и целостное восстановление клеток, то есть комплексности (психотерапевтическое и биологическое).

Целостный, комплексный подход к человеку, совокупность его соматической и психической сущности есть веяние времени. Примат психического над соматическим и соматического над психическим не может иметь место в подходе и здоровью человека, хотя в определенных условиях психическое оказывает влияние на соматические процессы и наоборот. Так, даже в реанимационных отделениях можно наблюдать случаи, когда тяжесть повреждений у двух больных одинаков, но больной стенически настроен – выживает, а пессимистически, к сожалению, нет.

Ярким наглядным примером систематического влияния психического настоя на соматическое состояние приведено в автобиографии всемирно известного психопатолога и философ К. Ясперса: «Вся моя жизнь была омрачена нездоровьем. С детства был хронически болен (тяжелый порок сердца)…». К. Ясперс прожил долгую творчески плодотворную жизнь (1883–1969 гг.).

В то же время в следствие сомато-психического единства в процессе формирования и течения, например, сердечно–сосудистых заболеваний, формируются психические расстройства, в которых преобладают тревожные, эмоционально-напряженные, астено-депрессивные и депрессивные расстройства. Важно учитывать, что эти расстройства, которые сформированы на основе сердечно-сосудистых заболеваний, начинают утяжелять характер течения этих заболеваний. По разным литературным источникам при сердечно-сосудистых заболеваниях психические расстройства не психотического уровня наблюдаются до 60 % больных, а по некоторым данным алексетимические расстройства и выше.

На примере сердечно-сосудистых заболеваний можно увидеть, что они, как и другие заболевания, естественно полиэтиологичны, и пусковыми механизмами могут служить как отдельные факторы с присоединением в дальнейшем и других, так и сразу нескольких. Это подтверждается и тем, что по некоторым литературным данным в настоящее время существует свыше 200 теорий патогенеза стенокардии. Связующим звеном всех этих факторов является, на наш взгляд, такой «медиатор» запуска патологии сердечно-сосудистой системы, как и других заболеваний – это астенический синдром, как первый уровень реакции организма на повреждающий фактор.

Клиницисты недооценивают роль и место астенических проявлений, как этапа становления заболеваний, формирование повреждений. Важно рассматривать астенический синдром как ситуационную изношенность организма еще функционального уровня, характера повреждения. Исходя из этого этапа становления болезни, а также системной взаимозависимости всех процессов в организме человека следует и рассматривать тезис нашей отечественной медицины «лечить не болезнь, а человека».

Астенический синдром является почвой и провоцирует формирование парадоксальных рефлексов (моторно-висцеральных, висцеро-моторных, висцеро-висцеральных, моторно-висцеро-сосудистых), как патогенетического этапа становления болезней, обострение существующих.

Астенический синдром и его специфика, структурные проявления при разных заболеваниях достаточно широко описаны в литературных источниках прошлых лет (Б. С. Бамдас и др.), но в настоящее время не уделяется должного внимания. В лучшем случае упоминается об неврозоподобной симптоматике, которую в некоторых случаях следует купировать транквилизаторами. Тогда как астенический синдром требует проведения целенаправленного лечения, комплексного воздействия на него на фоне лечения основного заболевания, как профилактики его рецидива. Но нет публикаций, и не упоминается, не уделяется внимание у практических врачей на роль астенического синдрома в провоцировании и возникновении самих заболеваний, их профилактики, а также удельный вес лечения астенического синдрома в успешности достижения. Становления стойкой ремиссии, восстановления здоровья. Ведь первый уровень реакции организма на какие-то неблагополучия – это астенические состояния, то есть это и есть сигнал о неблагополучии, перенапряжении в организме. Эти астенические состояния не всегда причинно осознаются, перекрываются волевыми усилиями, осознанием необходимости деятельности привитой принятым стандартам жизни, а также излишней информационной стимуляцией (журналы, радио, постоянно включенным телевизором с его музыкальным сопровождением).

Конечно, такое информационное воздействие на человека в нормальном состоянии действует стимулирующее, но в астеническом состоянии еще больше его усугубляет. Но так как большинство нашего населения пребывает в астеническом состоянии, о чем свидетельствуют наблюдения, клинические исследования, то такая стимуляция активирует временно в какой-то степени с последующим еще большим истощением, проявляющемся в неудовольствии жизнью, чувством внутреннего дискомфорта. То есть, такая внешняя стимуляция приводит к усугублению и еще большей хронизации этих состояний астенического регистра, врабатывания в эти состоянии как естественные состояния человека. Отсутствие ощущения свежести, бодрости, легкости в теле, свежести в голове начинает ощущаться как норма. Часто происходит формирование астении не столько от переутомления на работе, а от уклада жизни, и как говорят в таких случаях представители старшего поколения, «от такой жизни». Не редко астенические состояния провоцируют не большие по силе и значимости стрессовые воздействия, которые еще не приводят к развитию реактивных состояний, но астенизируют человека («не успеваю», «нет сил это сделать, но надо бы», «неопределенность будущего», «отсутствие ясности и стабильности завтрашнего дня»).

Важно учитывать системность, целостность, взаимосвязь состояния человека, самочувствия и его отдельных органов, то, что астенический синдром оказывает воздействие на все органы и функциональные системы человека, а не только проявляется на психическом уровне (плохое внимание, не устойчивый процесс запоминания, отсутствие готовности что-либо делать, раздражительность и т. д.).

Клинические наблюдения показали, что астенический синдром оказывает депримирующее влияние на сердечно-сосудистую систему, любые воздействия на организм дают эффект повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Все это приводит к эффекту гипоксии и это не редко проявляется в явлениях зевоты, потери интереса к текущей деятельности, как защитному механизму от перегрузки, что в таких случаях является и обычная деятельность. Скука также возникает и провоцируется вследствие астенического состояния, а не только от недостаточной стимуляции извне, отсутствия навыков самостимуляции, то есть недостаточного жизненного тонуса, обеспечивающего функционирование организма в целом, как базиса самочувствия, психического функционирования и соответствующим воздействием и на сому.

Еще раз важно подчеркнуть, что часто астенический синдром, как в чистом виде, так и в структуре соматических заболеваний диагностируется как нервность, неврозоподобные состояния, что не предполагает лечения астенического синдрома, как сигнала о неблагополучном состоянии организма в целом и требующего комплексного лечения.

Астенический синдром – синдром раздражительной слабости, сигнализирующий о первоначальном проявлении болезненного состояния организма, выведением его с нормального, естественного состояния функционирования, сигнал о сбое в работе организма в целом. Первоначально, как известно, проявляется в чувстве внутреннего дискомфорта или усталости, угнетении, активности, снижении жизненного тонуса и на этом фоне повышенная раздражительность. Доминирование такого состояния не может считаться естественным, обычным и требует выяснения причин, вызвавших его, их устранение. Часто астенические состояния воспринимаются за особенности характера (повышенная раздражительность, обидчивость, ранимость, огорчаемость, плохое внимание, рассеянность, забывчивость), которые проявляются вследствие слабости нервных процессов, дающих парадоксальные реакции на естественные раздражения, которые воспринимаются им и окружением, как непредсказуемость в характере.

Как известно, одновременно в астеническом синдроме идут несколько процессов, взаимодействуя друг с другом.

1) повышенная утомляемость, истощаемость, снижение активного и пассивного внимания, в силу которых снижение памяти, появление ошибок при выполнении сложных видов деятельности, снижение уровня общего самочувствия;

2) повышенная раздражительность, возбудимость, проявляющиеся в своеобразной нервности; сомато-вегетативные расстройства разнообразного характера.

Преобладание расстройств первого порядка порождает гипостенический вариант астенического синдрома, второго – гиперстенический, бывает смешанный.

Б. С. Бамдас, резюмируя обширные литературные данные, констатирует, что «изменения интимных биохимических клеточных процессов, возникающих при различных астенических состояниях, характеризуется, прежде всего, различной степенью истощения клеточных ресурсов, нарушением энергетического баланса нервной клетки…».

Истощение нервных и соматических органных клеток в зависимости от причин астенического состояния может быть связано с чрезвычайным расходом энергии, вызванным болезнью, с нарушением внутриклеточного обмена, недостаточностью их питания, и способностью усваивать и утилизировать эти питательные вещества, внешним или внеклеточным токсическим воздействием, аутоинтоксикацией вследствие нарушения процесса утилизации продуктов обмена, их выведения.

Поэтому на первый план выступает необходимость нормализации этих процессов. Важно на фоне лечения основного заболевания специфическими лекарственными средствами назначать в комплексе с витаминами, микроэлементами, полноценным белковым питанием, назначение цитопротекторов, обладающих антиоксидантными, антигипоксическими, активирующими энергосинтезирующими функции митохондрий, мембранно-протекторными свойствами, ингибирующие свободнорадикальное окисление липидов.

При любых соматических заболеваниях в некоторых случаях необходима психотерапия, так как ее объектом воздействия и помощи является душевно страдающий от болезни человек. Необходимо снятие невротических реакций, астенических расстройств, реактивных состояний, то есть болезненных реакций, переживаний, связанных с наличием болезни. Важна работа с внутренней картиной болезни, формирование адекватной реакции на лечение, включение больного в активное участие в лечебном процессе, соблюдение необходимого режима, налаживание полноценной жизнедеятельности.

Особым разделом являются психосоматические заболевания (ИБС, гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в возникновении которых есть очевидная большая доля психических факторов, а также в их формировании и становлении. В дальнейшем на фоне функционального формируются и грубые органические изменения, которые начинают доминировать в патогенезе.

При этом виде нозологии большую роль играют личностная нереализованность, фрустрированность, неудовлетворенность, внутреннее чувство неадаптированности к окружающей среде, чувство того, что все не так, как хотелось бы, сочетание стеничности внутренних устремлений и субдепрессивный фон настроения.

Здесь важна психотерапевтическая работа с внутренней картиной болезни, создание перспективы благоприятного течения болезни, снятие астенической симптоматики, имеющей нозологические особенности. Необходимы тренировка и формирование более способного типа реагирования на личностные проблемы, психотравмы, явления жизни. Проводить, делать акцент на внутренние механизмы адаптации пациентов к окружающей среде, достижение внутреннего чувства привычности, естества проявленной жизни, того, что она такая и другой нет. Подчеркивать тот факт, что нет в мире ни одного человека, у которого все бы ладилось, все было бы хорошо, и это, может быть, к сожалению, естество такого явления, как жизнь. Стабильности, неизменчивости в жизни нет, а, наоборот, динамизм, изменчивость, развитие – это естество жизни, ее динамика.

Важна работа с личностными проблемами, вопросами самореализации, самоутверждения, формирование и осознание ощущения жизненного процесса, его атрибутов и возможностей. Снятие проявления особой субанестезии, душевного щемления, невозможности полноценно, исчерпывающе чувствовать жизнь, наоборот, умение довольствоваться наличествующим в данный момент жизни, присутствие чувства самодостаточности.

Опыт показывает, что при проведении психотерапии с больными психосоматическими заболеваниями важно работать с ними, как с больными неврозами, брать некоторые элементы работы из раздела расстройства личности и поведения у взрослых. Учитывая тот факт, что при психосоматических заболеваниях психогении, личностные коллизии разряжаются, получают развитие в большей степени через вегетативную нервную систему, органное реагирование, важна гипнотерапия, направленная на редукцию сомато-вегетативных расстройств, формирование ощущения хорошего самочувствия, душевного уюта, комфорта в этой динамической жизни, адаптация к ней. Это подтверждает Б. Д. Карвасарский, указывая на международный конгресс в Швеции в 1978 году со специальной темой обсуждения об использовании гипноза в психосоматической медицине. В литературе неоднократно указывалось, что с помощью гипнотерапии, АТ, внушения, самовнушения и других методов, использующих гетеро– и аутосуггестию, можно воздействовать на страхи, астенические состояния, депрессии, ипохондрические расстройства, а также на нейровегетативные и нейросоматические функциональные расстройства.

Важно в работе с больными в индивидуальной и групповой форме анализировать, формировать новые пути и переживания своей реализованности, удовлетворенности, учитывая возможность жизни. Проводить конкретизацию желаний, их реалистичность, способствовать возникновению внутреннего чувства спокойствия, уверенности, адаптивности к окружающей среде, ее естества. Поиск ресурсных состояний чувства естества, адаптированности, привычности окружающей жизни. Закрепление всего этого путем соответствующих внушений в гипнотическом состоянии.

При этом необходимо подчеркнуть важность длительного курса лечения, массивного курса гипнотерапии. Так, П. И. Буль рекомендует 30 и более сеансов гипнотерапии при лечении гипертонической болезни.

Некоторые авторы (Х. Лёйнер, Я. Л. Обухов) рекомендуют проведение кататимно-имагинальной психотерапии (символодрамы). Особенно важна техника интроспекции внутреннего тела, поиск мест дискомфорта, боли, что по Х. Лёйнеру «операция на символе». На важность фактора психотерапевтического опосредования медикаментозных средств лечения указывают В. Е. Рожнов, Б. Д. Карвасарский, В. В. Макаров, В. Ю. Завьялов и др.

Сейчас соматологи включились в проведение психотерапии в виде «школы диабета», «школы бронхиальной астмы» на фоне биологических методов лечения.

 

9. Психотерапевтическая помощь школьникам

После выяснения у родителей жалоб, претензий, проблем по поводу ребенка, важно отдельно выяснить проблемы у самого ребенка. Важна диагностика состояний ребенка, которые могли привести к возникновению трудностей и проблем. Это могут быть астенические состояния, невротические реакции, трудности адаптации, саморазвития, самореализации и на этой основе негативный путь самоутверждения, игра роли плохого школьника, ребенка, неудачника. Проявление детского негативизма, отстаивание себя, желание делать все по-своему, страхи, опасения, кошмарные сновидения, нарушение режима дня, питания, наличие трудностей в семье. Особенно влияет на трудности учебы отсутствие навыков в учебе, подготовки к ней, несформированный макросредой престиж учебы, интерес к знаниям, отсутствие навыков настойчивости, усидчивости в учебе.

Важно при необходимости проводить медикаментозное лечение, психотерапевтически устранять выявленные причины трудностей, проблем. Учитывая возрастные особенности пациентов, здесь важны ролевые тренировки, игры, устраняющие соответствующие причины проблем, тренировки положительного пути самоутверждения, налаживание в микросреде обстановки, способствующей саморазвитию, самореализации ребенка. Так как у детей в основном реализуется принцип «здесь и теперь», аффективное сужение сознания на происходящем, важно включать в их ролевой репертуар и будущее, элементы подготовки к будущему, к взрослой жизни.

В то же время способствовать большей осознанности настоящей жизни, нажиться в детстве, юности, но готовиться к взрослому этапу жизни. Не очень огорчаться настоящим, если оно ничего не дает во взрослом, будущем состоянии.

Важна нормализация самочувствия, работоспособности, жизненного тонуса, а также улучшение произвольного внимания, памяти, улучшая режим дня, формируя нужные установки, настрои, устремления. Закрепление всего этого в гипнотическом состоянии, снимая астенические расстройства, нормализуя жизненный тонус, формируя внутреннюю готовность к учебе, к запоминанию, способность превращения учебного материала в свои знания, умения, понимание закономерностей и природы окружающего мира, получение удовольствия от учебы, полученных знаний, выученности, овладения знаниями о мире.

Немаловажен процесс адаптации к учебе как к интересному способу времяпрепровождения, выделения процесса учебы в отдельных навыках. Уметь учиться, выучить, научиться, освоить, овладеть. Формирование мотива к учебе, знаниям, закрепление его в гипнотическом состоянии.

 

10. Психотерапия тревожных и депрессивных расстройств

Вопрос избавления человека от страданий, тревоги беспокоит человечество с начала его зарождения. Все религии в той или иной мере решают вопрос повышения толерантности человека к страданию, дают тот или иной путь выхода из трудных ситуаций, определенную опору человеку в жизни. Н. Бердяев, рассматривая роль христианства в развитии цивилизации, пишет о том, что до христианства, в эпоху язычества, человек был среди природы и сам в природе, подчинялся полностью своей природе, страстям, эмоциям, влечениям и т. д. Христианство подняло человека над его природой, показало, что дух человека может противостоять его природе, дало ему возможность подняться над своей природой до самосознания себя как творящего духовного субъекта.

Индийская йога, в частности Раджа йога, решала эти вопросы путем поиска истинного «Я», отбрасывая «не Я» в том числе тело и душевные переживания как «не Я», «Я» выше этих ощущений.

Своеобразно этот вопрос решает Хайдеггер и вводит понятие «подлинная» жизнь, обозначающая мужество взять на себя ответственность за всю правду о своем существовании и не принимать никаких определений своего существования извне и всегда быть открытым к своему новому, совершенно свободному, ничем не обусловленному решению, оспаривающему даже свои собственные прежние выборы, прежний способ жизни и мышления. По общеизвестному определению Хайдеггера, только подлинный человек свободен в полном смысле этого слова, так как он знает, что он ничто, что все его свершения будут перечеркнуты, что он одинок и обречен на смерть…

И забота – это не случайное для нас состояние, а имманентный, постоянный признак человеческого существования. Легкая озабоченность, волнительность (но не тревога) являются признаками включенности в жизнь, а беззаботность, беспечность как внутренняя жизнь с внутренней энергией, зарядом не нуждаются пока во внешних подкреплениях, коррекциях.

Как вулканическая деятельность раскрывает процессы, происходящие в глубинах земной коры, так и психопатологические феномены сигнализируют о процессах, происходящих в психике, хотя и в выпуклой, акцентированной форме, вырванных из общего контекста целостных процессов, являющихся фрагментами этой целостной деятельности, проявляющихся самостоятельно и в силу этого носят характер патологичности. То есть все психопатологические феномены, выявленные в психиатрии, присутствуют в виде процессов, механизмов в психической деятельности человека, но глубоко скрытые на уровне бессознательного, автоматического, неосознаваемого, разумеется, в рамках нормы, как промежуточные элементы, обеспечивающие нормальную деятельность человека, те или иные его функции. Например, механизмы, обеспечивающие обязательность, пунктуальность, скрупулезность, добросовестность в выполнении данного слова, своих обязанностей, при их ослаблении ведут к необязательности, безответственности, ненадежности, а при усилении их функционирования – к ананкастическому типу поведения.

Не нужно забывать, что тревога сама по себе играет положительную роль как составляющая инстинкта самосохранения. Леча ребенка, которого покусала собака и который боится гулять во дворе, нельзя устранять полностью тревожность, важно, чтобы она присутствовала в разумных пределах с целью прогнозирования действия собаки в следующий момент, осторожность. Подтекст психотерапевтической тактики – ты не боишься собак, а тревожность, беспечность здесь не уместны. Попытка сделать человека беспечным, нетревожным и таким способом обеспечить ему легкую жизнь будет нередко иметь результаты, далекие от намерения.

Общеизвестно, что как тревожные, так и астенические расстройства являются наименее специфическими и наиболее распространенными. Часто астенические расстройства служат базисом для тревожных расстройств, так как при астенических нарушается уравновешенность нервных процессов, что ведет к утрате психического равновесия, самообладания из-за любой мелочи, пустяка.

Тревога психогенного, невротического уровня – это осознаваемые или не вполне осознаваемые опасения угрозы сущности человека, концепции «Я» или внешним проявлениям этих атрибутов, их стабильности в прогнозируемом будущем. Со слов больных, тревога – это вибрирующая, пульсирующая напряженность, напряженность с долей секундных послаблений, которые создают волнения души с чувством угрозы в том или ином смысле.

Тревога является патопластом, генерализацией психики, подготовительной фазой провоцирования возникновения почти всех симптомов и синдромов невротического уровня. Возникшая неосознанная или подавленная тревога опосредуется, привязывается к каким-то внешним событиям, превращаясь в симптом или синдром. Тревога выступает как сила, энергия, формирующая синдромы, и продолжает существовать в той или иной форме в их структурах, а иногда и в чистом виде, в силу каких-то причин не получившая дальнейшей реализации, воплощенная в каком-то законченном синдроме или неуспевшая реализоваться. То есть, тревога является первым этапом реагирования на какую-то угрожающую психотравму и иногда не получает дальнейшего развития, особенно в тех случаях, где на существующую уже, хотя и не очень значимую наслаивается другая психотравма. Психотравма оскорбляющего характера быстро трансформируется через этап генерализации – т. е. тревога переходит в агрессию, порождает месть.

Агрессивность, нервность, выражающаяся в агрессивной форме поведения, также часто являются производными от тревоги, которая возникает на почве ситуации, с которой пациент не может справиться, чувствует свою несостоятельность, не может в ней определиться. Сформулировать в ней линию поведения, что позволило бы почувствовать себя уверенно, или, наоборот, ситуация приняла такой характер, что разрушила его ожидания, линию поведения. Конечно, агрессивность, взрывчатость в дальнейшем могут закрепляться и стать привычным типом поведения.

В психотерапии тревожных расстройств важную роль играет осознание, но не просто осознание психотравмы, конфликта, а осознание, направленное на овладение этой ситуацией. Видеть себя в этой ситуации, то есть подняться до определенного уровня понимания себя, своего личностного или межличностного конфликта, и не только себя, но и окружения, людей, которые имеют такие же права, свойства, как и «Я». Осознание причин поступков других людей, их личностного реагирования, понимание общих закономерностей развития таких ситуаций. Осознать, овладеть – это значит выделить себя из этой ситуации, как бы подняться над ней и посмотреть на нее со стороны. Увидеть себя в ракурсе нового контекста, то есть измениться, перевести себя из плоскости эмоционального реагирования в плоскость интеллектуальной переработки и самоутверждения в этой ситуации своего «Я». Быть выше такого вида реагирования, как раньше, опираясь на общечеловеческие ценности, понятия (выдержка, терпение, снисходительность, хладнокровие и т. д.). В некоторых случаях порекомендовать пациенту перевести тревогу в недовольство собой, на свой тип реагирования, поведения, создав таким путем мотив к другому типу личностного реагирования. Побыть в воображении в той ситуации, которой пациент опасается, о которой тревожится, построить в ней свою тактику конструктивных действий, увидеть в ней мотивы новых своих действий. Катарсис, отреагирование на ситуацию опасений, угроз, изживание аффекта тревоги. Коррекция «Я» больного от неадекватных притязаний, завышенных ожиданий, идеализации жизни и реальности, здоровое сравнение «Я» больного с «Я» других людей с целью лучшего самосознания.

Очень важно в таких ситуациях поднять вопрос психической устойчивости. Психическая устойчивость, стабильность обеспечиваются реагированием на целостную жизненную ситуацию и лишь потом на фоне такого целостного реагирования – на какой-то определенный фактор. Именно это свойство целостного реагирования придает человеку душевную устойчивость, мощь. Подчеркнуть больным то, на что похож человек, какая у него может быть душевная устойчивость, если он на любое явление жизни реагирует изолированно от всей своей жизненной ситуации. Показать наглядно, что именно жизненная ситуация в целом есть тот фундамент, на котором строится стабильность человека, его душевная мощь. Ведь важна оценка всего того, что имеется у человека, прежде всего с положительной стороны, а потом – с отрицательной (но на фоне положительного). То есть в трудные моменты жизни не замыкаться только на отрицательном, опуская все остальное. Разбирать с больными случаи из жизни, тренировать у них способность реагирования в любой ситуации целостно на свою жизненную ситуацию, а не на каждый факт в отдельности, разбрасываясь, драматизируя свою жизнь.

Проводя лечение больных с агрессивными тенденциями, реакциями как производными тревоги, или тревоги в чистом виде, важно, чтобы психотерапия опережала медикаментозное лечение, так как оно часто затушевывает ситуацию, не решая ее, а подавляя, и при отмене ее снова возникает актуализация конфликта, проблемы.

У больных с пограничной патологией, но эндогенной почвой, у эндогенных больных в ремиссии тревога вызывает немотивированную, ненужную им в их ситуации по логике вещей агрессивность, взрывчатость, конфликтность и является своеобразной попыткой выхода, изживания тревоги, разрядкой, способствующими облегчению душевного состояния. Важно, чтобы окружение правильно понимало состояние таких больных: они конфликтуют, так как на душе у них тревожно, тяжело, а иногда и внутреннее ощущение, предчувствие начинающейся паники. Возрастание тревоги часто является предвестником психотического эпизода, и тревога уменьшается, когда начинает проявляться симптоматика. Способом снятия тревоги является метод психофизической реабилитации (В. В. Никитин). Глубинное изживание очага тревоги является клиническая трансперсональная терапия (В. П. Колосов). Мы можем предположить, что одним из механизмов целебного воздействия психотерапии является творческое самовыражение (М. Е. Бурно), где вовлечение больного в творческий процесс способствует выходу энергии тревоги в конструктивное начало, обогащая и развивая личность больного.

Вопрос тревожных расстройств в клинике алкоголизма в ремиссии решается в рамках лечения астенического синдрома алкогольного генеза, психогений, личностного подхода. В период активного проявления болезни это проводится в рамках купирования острой симптоматики, нормализации психосоматического статуса.

Психотерапия психогенных, реактивных депрессий является очень деликатным делом, так как эти расстройства являются, по существу дела, общепринятыми, общечеловеческими реакциями на психотравму, особо значимую для человека.

В клинической картине болезни звучит «психотравма», и психотерапевтическая тактика отличается от таковой при неврозах.

Поэтому первым этапом психотерапевтической тактики является сочувственно-успокоительная беседа, где успокоение носит не прямой, а косвенный характер, звучит в подтексте беседы на фоне седативной медикаментозной терапии. Второй этап – осторожное «растворение» горя в факте переживания такого рода многими людьми, в том числе и довольно известными, заслуженными. Третий этап – вопрос силы духа, душевной силы человека, стойкости в эти трудные часы. Взять ответственность на себя, справиться с ситуацией, выйти из нее с честью и достоинством, а иначе дополнительное горе, что не справился с этой ситуацией. Четвертый этап – перевод психотравмы с чувственных переживаний в прошлое, в память как значимое, стимулирующее человека к жизни определенным образом, к активности (в противоположность при неврозах – к дезактуализации). Пятый этап – включение в реальную жизнь, в реальную деятельность, часто наперекор судьбе, в память о том, что пережил.

Как приведенные выше пути и подходы в психотерапии, так и следующий подход – технология психотерапии эндогенных депрессий – являются не попыткой шаблонизации психотерапии, а своеобразным материалом для понятийной индивидуализации, попыткой приближения к сущности депрессии и на этом основании построения психотерапевтического процесса в данном индивидуальном случае. Общеизвестно высказывание, что «под каждой могильной плитой хранится целая вселенная», и это верно, потому что каждый человек – это целая неповторимая вселенная со своим, только ему присущим миром, и к этому миру, хотя и больного человека, в конечном счете надо апеллировать. Надо помнить, что в этом мире больного человека часто что-то звучит более выпукло, насущно, богаче, чем в душевном мире здорового человека.

Здесь еще встает вопрос о базисной подготовке врача, особенно врача-психотерапевта. Чтобы врач мог осуществлять свой индивидуальный подход, уловить индивидуальную сущность болезни и больного в болезни, особенности его существования и на этой почве строить индивидуализированную психотерапевтическую тактику, он должен обладать определенными знаниями о жизни человека вообще, о расстройствах, о существующих психотерапевтических подходах, тактиках. Даже феноменологический подход в какой-то мере шаблон, но шаблон, обеспечивающий наиболее полный учет особенностей, неповторимости случая. К сожалению, феноменологический подход, его теоретики не уделяют должного внимания базисным знаниям, их формированию. Для нас механизмы наручных часов все одинаковые, и только часовой мастер улавливает их индивидуальность, особенность конструкций. Чтобы различать, глубже видеть различия, особенности, надо иметь определенные базисные знания и установку на улавливание неповторимости случая.

Психотерапия эндогенных депрессивных расстройств в нашей стране не стала общепринятой, судя по публикациям, научным сборникам, посвященным этой патологии и изданным у нас в последние годы. Исключением являются работы В. П. Колосова, Московского психотерапевтического журнала, № 3 за 1996 г., и ряд других работ.

В то же время врач, находясь рядом с таким больным, в силу своих душевных качеств, не может интуитивно не заниматься психотерапией, пытаясь отвлечь его от этих неприятных переживаний, в какой-то мере взбодрить его хотя бы временно и облегчить страдания.

Актуальность психотерапии при лечении депрессивных расстройств указывает и С. Н. Мосолов: «Согласно статистическим данным, даже при тяжелых эндогенных психозах присоединение психофармакотерапии адекватной психотерапии повышает общий эффект лечения на 20–30 %. Чтобы добиться этого результата, достаточно 2–3 собеседования с несколькими больными и их родственниками, при которых в доступной им форме обсуждаются цели и задачи лечения, действия и подобные эффекты препаратов. Проведение психообразовательной работы в дополнение к лечению психотропными средствами в течение года за счет повышения комплаентности оптимизирует эффективность терапии до 30 %. Нами разработана более глубокая и действенная тактика и конкретное содержание психотерапевтической работы с депрессивными больными на фоне разъяснительной терапии в отношении психофармакологии.

Наш опыт работы показывает необходимость обсуждения с больным депрессией следующих вопросов:

1. Жизнь – это ценность, ценность непреходящая как для самого человека, так и для родных, близких, окружения. Даже если ситуационно и кажется, что жизнь малоценна, то это не значит, что это истина, реальность в целом.

2. Плохое настроение – явление временное, оно проходит. Этот период имеет начало и окончание. Как плохая погода, какой бы долгой она не казалась, заканчивается ясным солнечным днем, так и настроение. Не делать выводов, не принимать решений глобальных для своей жизни в таком состоянии.

3. Бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, является артефактом, как сломанный спидометр, который не отражает реальную скорость. Да, действительно, настроение дано природой как результирующая оценка реального положения дел, как внешних, так и внутренних.

По Хайдеггеру настроение (состояние) является действительным глубочайшим общечеловеческим способом бытия. Но нужно помнить, что настроение не только общечеловеческий способ бытия, но и прежде всего индикатор реального положения дел (благополучие, неблагополучие) и уже в силу этого является общечеловеческим способом бытия.

Настроение дано человеку, чтобы с его помощью он мог ориентироваться в окружающем мире и в самом себе, в своем положении в этом мире, не затрачивая при этом много времени, сил и энергии на сознательную оценку всего этого. Но бывают случаи, когда настроение не отражает реального положения дел, и нельзя полностью уповать на настроение, а следует опираться на оценку своего положения, анализируя реальность. Напрямую, игнорируя настроение, оценивать действительность. Аналогию примера дальтоника применяет В. П. Колосов (1985) для формирования веры в благополучный исход лечения. Эту аналогию мы применяем в других моментах психотерапевтического воздействия. Больной депрессией должен помнить, что как дальтоник не видит реально существующих цветов, так и он (вследствие поломки в системе регуляции настроения) не видит радостного, хорошего, бодрящего, не чувствует оптимизма, но все это есть в реальности, и, если человек не чувствует, это не значит, что этого нет. Просто умом надо осознавать, что все это в жизни есть, даже если не чувствует в силу определенной патологии, также как и водитель-дальтоник часто ориентируется по положению фонарей светофора, у которого верхний – красный, средний – желтый, нижний – зеленый, запоминает сложные знаки (отдельные фонари). Важно больному попытаться посмотреть на мир глазами других людей, которые не в депрессии.

4. Не суживать жизнь до своего настроения, расширять ее, не погружаться полностью в настроение, переживания, а смотреть на окружающую реальность. Другие люди живут, действуют, жизнь имеет для них смысл и ценность, значит, и для меня тоже.

5. В то же время переживание горя, плохого настроения – необходимый атрибут жизни. На земле рая нет, всех постигает горечь утраты, разочарование и человеку трудно с этими фактами смириться, но это реальная жизнь, сущность человеческой жизни. Никто не исследовал, сколько люди в своей массе носят в себе переживаний горя, утрат, и все равно жизнь имеет ценность, смысл. Но все это нужно отличать от болезни, когда действует поломка механизма регуляции настроения.

6. Конструктивное переживание депрессии с приобретением душевного опыта. Стать сильнее и выйти из депрессии лучше чувствующим жизнь, ее ценность. Страдания – это прежде всего опыт, постижение тех сторон жизни, которые в обычном состоянии недоступны. Существует особая поэзия грусти, и она отражена в народных песнях, мелодиях, щемящих душу. Меланхоличность придает особый флер жизни, особую романтичность, особое богатство душевных переживаний тонкой чувственности и некоторым проявлениям жизни. Недаром Наполеон сказал, что лучше страдать, чем ничего не чувствовать.

7. В обычном состоянии вырабатывать, формировать установку, жизненную тактику, линию поведения на накопление опыта переживаний, оценки реальности, которыми следует руководствоваться во время будущих депрессивных состояний.

8. Жизнь человека, его экзистенция, то есть существование, есть бытие не только в мире, но и, что важно акцентировать, во времени. Египтяне, чтобы показать величие пирамид сравнивали их со временем: «Все боится времени, а время боится пирамид». В том же духе, но, показывая в чем величие человека, Л. Н. Толстой констатировал, что «память уничтожает время».

Вопрос субъективности восприятия человеком времени зависит от многих факторов. В депрессивном состоянии время, как говорят больные, как будто бы застыло, почти «стоячее» (как вода), не движется. В тревоге время как будто бы сконцентрировано, спрессовано. По некоторым сведениям, в Древней Греции люди жили только в настоящем времени. Св. Августин пишет о том, что прошедшее и будущее может быть осмыслено только как настоящее: прошедшее должно быть отождествлено с воспоминанием, а будущее с ожиданием, причем воспоминание и ожидание являются фактами, относящимися к настоящему. Действительно, беседуя с депрессивными больными, мы вспоминаем, что по св. Августину существует три времени: настоящее прошедших предметов, настоящее настоящих предметов, настоящее будущих предметов. Больной чаще всего оценивает свое прошлое и будущее под углом зрения настоящего состояния. Здесь важно, в тех случаях, где не происходит спонтанно полный перенос в прошлое, помочь больному вспомнить, почувствовать себя, как в детстве, юности было, как все воспринималось, как чувствовалась радость жизни, оптимизм. Это все было, эта была реальность и, несмотря на сегодняшнее состояние (надо признать, но не с подтекстом, что было хорошо, а как сейчас плохо, а что было хорошо) не все плохо в жизни и это состояние пройдет. Преодоление чувства застоя времени, его остановки, что обусловлено настроением, требует дальнейшей разработки, но выполнение каких-то заданий, какой-то работы уменьшает оттенок тягостности в этом плане.

Конечно, надо учитывать во всей совокупности работы многообразие этих расстройств, индивидуальность случая и какие-то пункты этой программы надо видоизменять, опускать и т. д.

Мы видим, что при тревожных и депрессивных расстройствах идут два процесса со сложными взаимовлияниями: экзистенция и синдромы, то есть существование человека и его эмоциональные расстройства. Воздействовать только на синдромы медикаментозно, оставляя интактной личность больного, ее душевный мир, не следует, сочетание необходимо, а удельный вес тех или иных воздействий следует индивидуализировать.

Такая тактика в подавляющем числе случаев дает возможность смягчить переживания больных, в какой-то степени видоизменить их отношение и реакции на депрессивные расстройства.

 

11. Психотерапия в психиатрии

Здесь речь пойдет не о глубинных психотерапевтических подходах лечения психозов, таких как, например, эмоционально интимный психотерапевтический контакт, контакт врача с больным (Я. Клези, Д. Розен, М. Е. Бурно, Ю. И. Полищук, В. Е. Смирнов, Н. Л. Зубкова и др.), а о более простых и доступных для психиатров, механизмах налаживания адаптации к микросреде, поведенческих процессов, профилактике возникновения конфликтов в ремиссии, которые ведут к возникновению тревоги, провоцирующей рецидивы основных заболеваний. Психиатры, проводя биологические методы лечения, проводят индивидуальную психотерапию, способствующую организации медикаментозного метода лечения. В то же время они в какой-то мере оставляют интактным внутренний мир больного, характер переживания больным своего бытия. Снижаются, редуцируются медикаментозно симптомы и синдромы болезни, но остается часто нарушенная адаптация больного к его микросреде в частности и полноценная жизнедеятельность в целом.

В данном случае более целесообразно проводить групповую работу с больными, так как в данном случае присутствуют групповой фактор, взаимопомощь, взаимоподдержка, возможность проведения ролевых тренировок, элементов психодрамы. Оптимальны в данном случае малые группы по 7–9 больных на разных стадиях лечения с преобладанием купированной острой симптоматики. По возможности включать больных и с психотическими расстройствами без проявления возбуждения, агрессивности, и они служат опорным пунктом высвечивания проблем, наглядным примером нарушения адекватного функционирования человека. Больные без психотических расстройств являются примером для формирования адаптации к микросреде, показывают важность этого процесса, цели наряду с редукцией симптомов и синдромов, то есть цели в личностном аспекте. Психопатология нарушает психические функции, но больной продолжает жить на личностном уровне, удовлетворяет свои потребности не всегда адекватно из-за присутствия психопатологии.

Вначале обговариваются нормы и правила поведения в группе. Определяются цели группы – формирование взаимопонимания, осознание фактора влияния болезни на жизнь и поведение человека, взаимопомощь в исправлении поведения, вопросы ресоциализации к микросреде после выписки путем вырабатывания новых форм взаимодействия между членами группы. В процессе работы с группой более выпукло виден психический статус больного, необходимость коррекции медикаментозных методов лечения.

На группе по очереди каждый из пациентов говорит о своих проблемах, трудностях, конфликтах, внутренних состояниях, и они становятся предметом обсуждения, даются советы, разъяснения положения дел, пути их исправления, изменения характера поведения. Например, у некоторых больных возникает проблема с необходимостью постоянного поддерживающего лечения, так как они прерывают его, вследствие чего возникает обострение. В этом случае на группе проводятся аналогии с другими заболеваниями, когда необходим постоянный прием лекарств (гипертония, сахарный диабет), наличие внутренней готовности в любой момент принять лекарства для купирования или профилактики приступов болезненных состояний. Люди с этими заболеваниями живут, и главное – это поддерживающее лечение воспринимают как необходимость жизни, важно внутренне с этим смириться, как с атрибутами личной гигиены.

Анализируя конфликтные ситуации в семье на группе, указать, что их причиной возникновения часто является отсутствие взаимопонимания. Например, больной должен понимать, что другие члены семьи в данный момент обеспокоены чем-то, решают какие-то вопросы и этот момент – не время для выяснения каких-то их вопросов, важно подождать удобного момента. Плохое состояние больного, фрустрация могут быть причинами агрессии, недопонимания больными других членов семьи. Адекватнее в данном случае сказать членам семьи, что, к сожалению, у меня плохое настроение, самочувствие и я вас прошу сейчас не беспокоить меня, а через день-второй поблагодарить их за то, что они понимают его состояние. В процесс ресоциализации, адаптации входят:

1. Формирование адекватного внешнего поведения, компонентов взаимодействия соответственно ситуации, то есть «так принято», разыгрывание нужных ролей и сцен. Например, раньше сын грубил матери, которая его навещала, не понимал ее отношения к нему, того, что мать на небольшую пенсию покупает ему гостинцы. Такая поведенческая реакция – результат ранее сформированной установки, навыка, а не результат психопатологии, а в тех случаях, где психопатологическое обуславливание, надо корригировать медикаментозно. После разучивания соответствующего ролевого поведения, пусть и без эмоционального созвучия, но благодарит мать, говорит ей, что она очень хорошая мать. Здесь присутствует и групповой фактор воздействия, нередко и контроль членов группы этих ситуаций с последующим разбором на группе с положительным или отрицательным подкреплением.

2. Попытка формирования адекватного внутреннего состояния, установок, чувств в зависимости от социально-психологического характера ролевого поведения. Восстанавливать эмоциональный репертуар пациента. Признательность, душевная теплота, благодарность взамен враждебности, агрессивности, которые возникли вследствие непонимания больным окружающей среды, намерения других людей. Раньше больные часто видели во всем угрозу, враждебность, и она, как поведенческая реакция, остается даже после медикаментозного снятия патологической аффективности. Тренировать настрой, установки у больных на состояние миролюбия, спокойствия, дружеских отношений.

3. Способность и готовность адекватно воспринимать и понимать состояние других людей. Умение посмотреть на себя со стороны других людей, увидеть то, что их раздражает, создает им неудобства. Важно знать тот факт, что нервное состояние больных само по себе раздражает других, поэтому важен настрой на спокойствие, поддерживающее лечение.

4. Преодоление такого явления, как негативизм на фоне медикаментозного лечения, ролевые тренировки этого процесса, фактор группового давления.

5. Ролевые игры, тренировка умения склоняться в ситуациях своей амбивалентности и амбитендентности к общепринятому ролевому поведению.

6. Преодоление аутизма, умение включаться в жизненные ситуации, понимание их, жить в реальной жизни, посильно и адекватно вносить свою лепту в жизнь семьи, рабочего коллектива.

7. Умение избегать конфликтных ситуаций, отказываться от своих намерений, если они приводят к конфликту.

Когда больной начинает видеть не только чужие болезненные проявления, промахи в поведении, неадекватности, но и свои в процессе групповой работы, появляется возможность исправить их, формировать другие намерения, формы поведения.

Взаимодействие медикаментозного лечения с психотерапией дает возможность не только редуцировать симптомы и синдромы, но и провести ресоциализацию больного к его микросреде после психологического состояния.

Анализ изменения состояния физических систем, их звеньев по П. К. Анохину, проведенный нами при изучении сомнамбумической стадии гипноза (см. стр. 342–346) в какой-то мере и с большой долей условностей можно по аналогии сопоставить с психотипическими галлюцинациями, хотя последние вызваны не гипнотическим состоянием, а какими-то экзогенными или эндогенными факторами, но функциональные звенья, обеспечивающие эти феномены (галлюцинации), одни и те же. Гипнотические галлюцинации по своей функциональной природе ближе к истинным, хотя они и носят характер функциональности, прекращаются соответствующими внушениями. При гипнотических галлюцинациях обстановочная афферентация не включается («когнитивный дефицит»), доминирует модель ожидаемых результатов, и она воспринимается как реальность. Псевдогаллюцинации занимают промежуточные положения – чувство сделанности, т. е. двуплановость (реальность и галлюцинации разделены), то при гипнотических галлюцинациях наблюдается феномен отрицательных галлюцинаций.

Так что наряду с нейробиологическими исследованиями психотических состояний (медиаторные системы) важны и структурные исследования нарушения процесса адекватного функционирования человека (галлюцинации, аутизм, амбивалентность, амбитендентность, типизация по вторичным признакам и т. д.) с точки зрения структуры функциональных систем П. К. Анохина.

 

12. Некоторые особенности психотерапии наркоманической зависимости

К наркотикам относятся вещества, которые юридически отнесены к наркотическим веществам (Э. А. Бабаян), если не отнесены, но есть злоупотребление, возникает зависимость, тогда констатируется токсикомания.

Спиртные напитки имеют открытую культуральную почву употребления, они легальны. Наркотики, наоборот, имеют нелегальную субкультуральную почву, характер своеобразного сектантства в мировоззрении, психологический настрой жить в благе, вызванном искусственно, химическими средствами.

Раньше были своеобразные гуру («учителя»), которые настраивали человека, решившего употреблять наркотики, на необычные ощущения, своеобразное состояние блаженства, его ожидания, то есть своеобразное внушение цели, которую нужно достичь на фоне действия наркотиков. Теперь присутствует культуральный настрой – «кайф», «адреналин» стали обычными выражениями в официальной культуре, как эквивалент наивысшего блаженства вместо обычных слов «блаженство», «благоговение», «подъем душевных сил», «внутренний комфорт», «умиление». То есть сейчас наблюдаются тенденции интенсификации ощущения жизни не по богатству оттенков, нюансов жизненных ощущений, а по силе и остроте, хотя и в более прямой и простой форме, приемах.

Субкультура наркотиков распространяется посредством референтных, престижных групп, членов этих групп, которые имеют особенности возрастного характера. Этому способствует фактор внушения, подражания, индукции состояний, настроев, подражания. Здесь играет немалую роль этап юношеской эмоциональной нестабильности, своеобразного состояния эмоционального томления.

Проблемы настроения и самочувствия, возможности испытывать разные чувства, вопрос претензий к своему настроению и самочувствию актуальны. Вопрос эмоциональной устойчивости, наличия базисных эмоциональных состояний, которые обеспечивали бы адекватность человека в реальной жизни, его саморазвитие, самоутверждение необходим для реального развития человека. Это важно, так как состояние наркотического опьянения является тупиковым состоянием, пределом саморазвития, самообучения в жизни и научения вообще. В данном случае научение, саморазвитие происходит только в сторону достижения наркотического опьянения или того, что будет способствовать этому.

К наличествующему опыту эмоциональных состояний человека искусственно присоединяется еще одно – состояние наркотического опьянения. Первые опыты приема наркотиков вызывают в большинстве случаев головокружение, рвоту или подташнивание и т. д. Настрой на достижение необычного состояния, влияние окружения, членов престижной группы, индукция, подражание другим, находящимся в состоянии «кайфа», способствует преодолению неприятных ощущений и вхождению в это состояние. Наркотическое опьянение еще в большей мере, чем алкогольное, обеспечивает получение того состояния, на которое человек был настроен перед приемом наркотика, то есть с той целью, с которой принимал его (спокойствие, внутренний уют, расслабленность, воодушевление, агрессия, злоба, чувство мести, готовность к преступлению и т. д.). Человек склонен в какой-то мере к тем видам наркотиков, которые в большей мере обеспечивают ему возможность реализовать доминирующую потребность.

Наркотические средства еще в большей мере и степени выраженности рвут жесткую связь человека с реальностью и делают его автономным в своих ощущениях, независимым от реального положения дел, дают возможность моделировать нужные состояния.

Наблюдения, анализ случаев соприкосновения человека с наркотиками показывают, что в одних случаях происходит перенос значимой жизнедеятельности в состояние опьянения. В других – просто пребывание в этом состоянии, а в третьих, не происходит ни то, ни другое, и люди прекращают прием наркотиков, так как живут на реальном уровне, предпочитают реальное положение дел.

Перенос значимой жизнедеятельности в состояние наркотического опьянения или ее изживание в этом состоянии является доминирующим, образующим фактором в становлении систематического употребления наркотиков и становлении наркоманами.

Наркоманическая позиция больного идентична по структуре алкогольной, но по удельному весу отдельных структур и по содержанию этих структур немного отличается от нее.

Этот жесткий разрыв при наркоманиях внутреннего состояния и реальности делает наркоманию более тяжелой, менее курабельной и дает более выраженное изменение личности. С одной стороны, личность становится малочувствительной к переживаниям других людей, то есть эмпатия фактически отсутствует, с другой, она очень сензитивна к воздействию на нее других. Как было сказано: «…переступит через упавшую больную мать, но очень возмущается и негодует по поводу каких-то сделанных ему замечаний, попыток наставить на путь истины».

Наркоманическая позиция больного состоит из:

1. Неадекватного осознания болезни, которое выражается в чувстве принадлежности к особой категории людей, в скрытном, запретительном характере потребления наркотиков, существующих проблемах ломки и доставания наркотиков, а не в плане понимания наличия болезни. Абстинентный наркоманический синдром или синдром лишения, ломка воспринимаются не как признак заболевания, а как сигнал к приему наркотика, не болезнь и наркотики виноваты, а отсутствие последних – сигнал к их приему.

2. Переноса значимой жизнедеятельности в состояние наркотического опьянения, пребывание в нем – освещены выше.

3. Наркоманической установки, то есть предуготовности к приему наркотиков и пребыванию в опьянении. Ее познавательный компонент претерпевает существенное изменение. Происходит разрыв интеллектуальной деятельности и реальности, реальных поступков, действий больных, которые сводятся к резонерству, рассуждательству, реализации механизмов психологической защиты. Познание сообразно аффективному настрою. Эмоциональный компонент состоит из стремлений, аффектов реализации установки, эмоциональных реакций реализации механизмов психологической зависимости, отстаивания своей правоты.

4. Механизмов психологической защиты, которые проявляются в уходе от проблем, в разговорах с аффективно-агрессивном оттенком отрицания очевидного, вытеснения, реже рационализации, особые наркоманические игры. При наркоманиях имеется такой специфический механизм психологической защиты, как считать себя умным, а других неумными, смотреть на них с презрением и свысока.

5. Наркоманического образа жизни, при котором, как говорят больные, «окружение знает, что ты наркоман, но не знает содержания твоей жизни». Больные живут по принципу «здесь и теперь», но только в своих внутренних переживаниях, вернее, пребывание без включенности в окружающую реальную жизнь, которая носит для него формальный характер и раздражает его, если противоречит внутренним переживаниям (И. С. Павлов, С. В. Корень). Все это на фоне астенизации, постоянных обманов родных и близких, заботы по добыванию денег на наркотики, конфликтов с товарищами по несчастью на почве потребления наркотиков, одалживания, занятия денег и т. д.

Уже на стадии купирования острой симптоматики, нормализации психосоматического статуса больного форматировать подтекст наличия наркоматической зависимости, делая акцент на реальные факты, состояние больного, особенности развития заболевания, которые действуют слепо и неподвластны ни больному, ни врачу. Делать это мягко, сочувствуя, но акцентируя внимание на законах биологии, которые неподвластны человеку. Помочь возможно только опираясь на его особенности и свойства, согласуясь с их закономерностями. Важно подчеркнуть, что наличие внутренних механизмов, обусловленных зависимостью, требует полного воздержания от любых психоактивных средств, в том числе от алкоголя. Этот механизм имеет не специфический, а перекрестный характер, и в одних случаях сразу формируется и алкогольная зависимость, в других – алкогольное состояние опьянения оживляет наркоманическую зависимость (И. С. Павлов, С. В. Корень).

Важно уделять внимание нормализации жизненного тонуса, самочувствия, характера отношения к себе. Здесь важно в гипнотическом состоянии внушения хорошего самочувствия, легкости на душе, хорошего жизненного тонуса, настроения, оптимизма, уверенности в себе, в своих силах.

Для реабилитации, ресоциализации, во-первых, важно прививать больным чувство ценности жизни самой по себе, как факта радости жизни как таковой. Формирование чувства «я живу», ведь первейшая аксиома жизни: «жизнь – это ценность». Чувство и переживания бытия, своего пребывания в этом мире, культивирование этих чувств и переживаний в повседневной жизни. Здесь важна сосредоточенность на этом чувстве, удержание его в сознании, медитация на этом чувстве, визуализация, внушение чувства ценности жизни в гипнотическом состоянии.

Во-вторых, адаптация к трезвому состоянию, как естественному, данному от природы, являющемуся природой и сущностью жизни. Сосредоточенность на состоянии трезвости, ясности ума, чувственных восприятий, их естество. Важно осознанное пребывание в трезвости, фиксация на нем, соответствующие самовнушения в состоянии аутогенной погруженности, визуализации этих переживаний, процесс сознавания в гештальттерапии.

В-третьих, восстановление способности зарождать, генерировать чувства, особенно положительного характера, так как больной привык ожидать появления чувств, особенно положительного характера, под воздействием наркотиков. Необходимо сосредоточиваться, представлять появление тех или иных чувств, прием поиска ресурсных состояний из НЛП, внушение их в гипнотическом состоянии способности появления этих чувств в реальной жизни. Попытаться научить больного умению влиять на свои непроизвольные действия (см. АТ) и владеть способностью воодушевлять себя, успокаивать, проявлять психическую устойчивость, переносить хандру, скуку, дискомфорт. Понимать закономерности природы человека, волнообразный характер психобиологических процессов, необходимость их смены во всех сферах жизни, в том числе и в настроении, эмоциях. Опираться в своей самооценке не на настроение, эмоциональное состояние, а на реальное положение дел, то есть не на то, что чувствует человек в данный момент, а на то, что есть в реальности. Нередко можно услышать от зрелого человека: «Настроение неважное, но все хорошо». Так, что у многих больных бывают необоснованно повышенные претензии к своему состоянию, самочувствию. Ведь они вторичны и зависят от состояния организма, истощаются, поэтому важно решать проблему отдыха, режима дня, восстановления сил. Важно научиться получать удовольствие от простого отдыха, сна.

В-четвертых, способствовать включенности больного в окружающую реальную жизнь, получению внутренней энергии от взаимодействия с окружающей действительностью, общения. Именно при наркомании страдает способность в трезвом состоянии воспринимать эмоциональное впечатление от окружающей действительности. Поэтому важно восстановить эту способность как реальный источник эмоций, эмоциональных состояний, индикатор своего реального положения в среде. Здесь важны ролевые тренировки, социодрама, гештальттерапия, когнитивная и поведенческая психотерапия.

В-пятых, восстановление способности чувствовать бытие времени, инстинкта самосохранения, ценности быть во времени, так как жизнь больных по принципу «здесь и теперь» с опорой на внутреннее переживание, а не на внешнюю ситуацию, порождает выключение перспективы и ценности жизни в будущем, будущего, как перспективы жизни. Быть во времени, жить во времени, ответственность за жизнь во времени. Общепринятым стал фактор односторонности времени, то есть безвозвратность жизни, а загадка времени тождественна загадке жизни. Жизнь невозвратима, нет обратного пути от смерти к рождению. Мифы наркоманов о «золотом» уколе, а также и другие, которые кажутся их родителям, другим людям жуткими, наивными, трагическими. Жизнь во времени – это непреходящая ценность. Мифы об особых ощущениях, неземных переживаниях также являются результатом фиксации в жизни на внутренних ощущениях, без того, что дает чувство реальной «реальности», критического подхода, сравнения, иллюстрированного восприятия переживаний. Как показывают клинические наблюдения, анализ клинических случаев, оттенок особых ощущений, неземных переживаний возникает вследствие особого настроя по типу техники наложения в НЛП, когда на ощущения «накладывают» необычность, неземное как четкость, яркость, цветность.

Проблема времени, жизни во времени важна, как и при психотерапии депрессивных расстройств, играет важную роль в психотерапии наркоманий. Попытаться посмотреть вместе с больным на его прошлое, именно на прошлое, а не прошлое настоящее, то есть через призму его настоящего, находящегося под влиянием болезни. Помочь ему вспомнить прошлое до увлечения наркотиками, то есть, какое оно было в реальности, погрузиться в ту атмосферу его жизни, увидеть настоящую, реальную жизнь, радость жизни. Посмотреть в его будущее, но не через призму наличия болезни, а через призму прошлого, того времени и состояния, когда не было болезни. Здесь возможны техники НЛП – поднастройка к желаемому будущему, линия времени, изменение прошлого. Всю эту работу выполнять на фоне формирования у больного свойств трезвенника. Здесь мы отметили некоторые особенности психотерапии наркотической зависимости, а основной психотерапевтический процесс возможно адаптировать из алкогольного.

Важно проинформировать родственников больного об особенностях жизни и поведении наркоманов. Их особенно возмущает и раздражает его очевидная ложь, как говорят «ложь на ровном месте». Важно в этом случае объяснить родственникам, что есть такой вид взаимодействия со средой, с окружающей действительностью в гештальттерапии, как дифлексия, то есть голое отрицание и надо такое явление воспринимать спокойно, как особенность проявления болезни. Если есть актуальность дифлексии, то наркологу-психотерапевту необходимо с больным разобрать типы взаимодействия со средой (слияние, интроэкция, ретрофлексия, проекция, дифлексия), показать их свойства, те ситуации, где те или иные виды взаимодействия помогают и те, которые вредят. Проанализировать его реальные типы взаимодействия с окружающей действительностью, средой. Сменить его слияние с больными наркоманией на слияние с родственниками, что будет способствовать спасению больного. Изменить характер и сферу проявления ретрофлексии, интроекции, проекции.

При работе с другими механизмами психологической защиты по аналогии брать работу с больными алкогольной зависимостью, но с учетом особенностей его типа наркомании и внести коррективы в свою работу. Например, героиноманы, как известно, смотрят на других людей свысока, считают себя умнее всех. В этом случае сработать на опережение и заранее сказать, драматизируя при этом, что героиноманы считают всех дураками, не умными людьми, а они умные, умнее всех, другие олухи и не понимают жизнь. Такая опережающая психотерапевтическая интервенция делает у больных внутренний переворот, лишает их такого рода внутренней поддержки, чувства своего превосходства. При дальнейшем обсуждении этой темы они по сути дела, даже можно сказать, кричат, что это все вы сказали, мы этого не говорили, мы так не думаем. Таким образом, ослабляется этот фактор защиты наркоманической позиции.

Часто больные выдвигают тезис, что при наркомании нельзя помочь, что наркологи не могут помочь, что влечение такой силы (имеется в виду первичное влечение, то есть на ровном месте, когда в организме нет наркотиков и продуктов их распада, состояния последствия наркотиков, синдрома лишения). На самом деле ничего не может быть сильнее врожденных биологически обусловленных инстинктов. Но ими человек управляет, их контролирует, и его культуральный уровень вытормаживает удовлетворение этих инстинктов. Влечение к наркотику, вернее к наркоманическому опьянению – это искусственно созданное влечение, и его можно и нужно вытормаживать не ситуационно, а постоянно, сменить влечение на отвращение, безразличие. Это дает достаточно основания для того, чтобы стать трезвенником, отказаться от этого вида влечения, выбросить из своей жизни наркоманическое опьянение, памятуя о том, что за ним последует. То есть думать, сосредотачиваться не на состоянии опьянения, а на состояниях его последствий (ломка, рабство перед наркотиками, уход от реальной жизни, трагедия для родственников, передозировка и т. д.).

В теме о том, что наркологи плохо лечат, что не могут помочь, надо показать, что не наркологи плохо лечат, а больные наркоманиями плохо лечатся, вернее не хотят лечиться. Попробуйте лечить заболевание сердца, других заболеваний, если человек не хочет лечиться. Почему-то в литературе по зависимостям не упоминается такое понятие, как комплайн. Но не редко при соответствующем настрое больные могут вспомнить своих знакомых, которые «завязали» с наркотиками и ушли из их сообщества, и они не афишируют этот факт. За границей этого не скрывают, и можно увидеть факт успешного лечения на примере всемирно известных кинозвезд, спортсменов.

Больными выдвигаются в защиту наркоманической позиции, что сложившейся человек не может измениться, тем более сделаться с наркомана трезвенником. Показать, что люди меняются, и что сложившийся болельщик футбольной команды со временем уходит из этого увлечения, видит в нем мальчишество, что в жизни есть вещи поважнее. Можно найти массу примеров в таком явлении, как смена строя в нашей стране, экономике.

Разобрать генез становления ощущения пресловутого «кайфа», показать на его примере и примере других, как это произошло. Ведь это результат ожидания, гетеро– и аутовнушения под влиянием окружения, рассказа других наркоманов, нацеленность на необычайность ощущений по типу техники наложения НЛП. Первые употребления наркотика обычно вызывают плохое самочувствие, тошноту, а то и рвоту, головокружение. Ожидание, нацеленность путем самовнушения формируют «кайф», так как действие наркотика формирует разрыв связей к окружающей действительности, дает автономию, обезболивание, и если есть настрой, то и легкость на душе. Пройти с больными обратный путь развития от «кайфа» до плохого состояния первого приема. Важно также в этот процесс включать, в таком же порядке восстанавливать инстинкт самосохранения, используя материал главы «Формирование социально-психологической устойчивости…», адаптированный для возрастных особенностей наркомана и восстановление инстинкта самосохранения, как в данный момент, так и в период перед началом употребления наркотиков, когда не был сформирован инстинкт самосохранения.

При предварительной договоренности возможна работа с пациентом и в состоянии наркоманического опьянения показывая природу и сущность суррогатного счастью, природу рабства перед наркотиками, снимая и разоблачая феномен этих ощущений, где главенствует фактор самовнушений, ожиданий и фантазий.

Понятие трагедии, бессмысленности жизни как ее итога у наркомана, так как состояние наркоманического опьянения не отражает и не составляет в его жизни ничего реального, никаких реальных ценностей. Оно не понятно для людей, и он и общество осознают, что человек пожил липовыми, суррогатными ценностями при подведении итогов его определенного пути жизни.

Поднять вопрос понятия трагедии, бессмысленности жизни как ее итога у наркомана, так как состояние наркоманического опьянения не оставляет в его жизни ничего реального, никаких реальных ценностей. Оно не понятно для людей и он и люди осознают, что человек пожил липовыми ценностями.

Так как при наркоманиях, и, в меньшей степени, при алкоголизме, нарушаются пути возникновения, формирования эмоциональных состояний от внешних явлений, ситуаций, состояния других людей из микросреды, то есть нарушается воздействие обстановочной афферентации в функциональной системе по П. К. Анохину, дающие адекватную связь с реальностью, – важно такую категорию больных заново учить жить в трезвом состоянии. Восстанавливать естественные пути возникновения эмоциональных состояний под воздействием реальности и от ее наличия. То есть возникновение чувств, переживаний от реальности, реального положения дел, и чтобы плохое порождало мотив, стремление исправить положение реальных дел и от этого изменения получать положительные эмоции. Восстанавливать регулирующую роль эмоций, настроений взамен самоцели суррогатных состояний.