8.1. Создание полномасштабной модели центра СКАЛ и апробация системы СКАЛ в последующий период

Как уже упоминалось выше, теоретическое обоснование системы СКАЛ было в основном осуществлено в 1974-77 гг. в Объединении «Болезни суставов» 1 Московского мединститута. В этот период предложение о создании артрологического центра СКАЛ было активно поддержано заместителем председателя Госплана СССР М.Е. Раковским (куратором здравоохранения), который обратился с соответствующим предложением в Минздрав СССР. Здесь оно было встречено положительно. Особенно большую роль при этом сыграл первый заместитель Министра (позже – Министр) С.П. Буренков, который в процессе рассмотрения вопроса углублялся буквально в каждую деталь идеи. В этот же период организацию упомянутого центра официально рекомендует и председатель Всесоюзного общества ревматологов, лауреат Ленинской премии, академик А.И. Нестеров, который подчеркивал, что система СКАЛ «будет способствовать значительному расширению масштабов и улучшению качества артрологической помощи населению».

В 1977 г. Минздрав СССР издает приказ о создании в Москве (под научно-методическим руководством Пихлака Э.Г.) Опытного московского артрологического центра, задуманного как модель системы СКАЛ. Курировали эксперимент Минздрав СССР и Главное управление здравоохранения г. Москвы. И здесь нельзя без глубокой благодарности не отметить активную повседневную помощь его начальника Л.А. Ворохобова.

Уже первые публикации о системе СКАЛ в центральных органах печати были встречены с большим вниманием со стороны различных государственных органов. В своей резолюции от 12 февраля 1981 г. на одну из таких статей в газете «Правда» первый зам.

Председателя Госплана СССР Я.П. Рябов писал: «Вопрос важный. Прошу Минздрав СССР и Мосгорисполком совместно рассмотреть возможность повсеместного распространения полезного опыта на лечение других заболеваний». Работу Опытного центра СКАЛ поддержал 23 июля 1981 г. (и позже) зам. Министра финансов СССР В.В. Деменцев.

В 1981-82 гг. Центр развертывает свою работу практически в полном объеме (мешала ограниченность производственных площадей). Министр здравоохранения СССР С.П. Буренков, постоянно наблюдавший за деятельностью Центра (и посетивший его), 20 марта 1982 г. в своем выступлении по радио отмечает: «Мы очень внимательно следим за работой артрологического центра в Москве, поскольку речь идет о действительно новой, я бы сказал прогрессивной и в своем роде оригинальной форме работы вот такого комбинированного учреждения, где внебольничная помощь переплетается с больничной. Уже первые данные показывают, что это конечно более экономичная форма работы. Сейчас, просматривая определенные результаты работы этого центра, мы видим, что на первый план выходят медицинские позитивные аспекты…»

В 1983 г. состоялась коллегия Минздрава СССР, в решении которой отмечалось, что «анализ работы Центра показал в целом эффективность применяемой системы. Эта форма уменьшает потребность в коечном фонде, позволяет снизить трудовые потери за счет сокращения временной нетрудоспособности, отвечает современным социально-бытовым условиям; позволяет больным, находясь в привычных для себя условиях, получить высококвалифицированное лечение».

В январе 1984 г. комиссия по здравоохранению и социальному обеспечению Совета Союза Верховного Совета СССР, ознакомившись с деятельностью Опытного московского артрологического центра, пришла к выводу, что его работа «заслуживает большого внимания и поддержки».

В том же 1984 г. при Минздраве СССР был образован Всесоюзный научно-методический центр по дальнейшему совершенствованию и внедрению системы СКАЛ. Работа Опытного московского артрологического центра СКАЛ отмечена золотой медалью ВДНХ СССР.

В 1985 г. в Минздраве СССР, под руководством зам. Министра А.Г. Сафонова, прошло Всесоюзное рабочее совещание по системе СКАЛ с участием 8 руководящих работников М3 СССР, начальников лечпрофуправлений Минздравов 6 союзных республик, 26 руководителей и известных ученых ведущих клинических НИИ и кафедр Москвы, Ленинграда, Краснодара и др. Анализировались итоги 7-летнего функционирования Центра по системе СКАЛ. Подробно рассматривалась ее эффективность, востребованность и место в практическом здравоохранении. Приведем, в частности, отрывки из следующих выступлений:

Директор ВНИИ сои, гигиены и организации здравоохранения М3 СССР, проф. В.К. Овчаров: «… в связи с введением общей диспансеризации возникает все возрастающий контингент активно выявленных больных. И это обстоятельство определяет объективную неизбежность (подчеркнуто нами – Э.П.) организации центров СКАЛ и по таким профилям как: гастроэнтерология, аллергология, гинекология, эндокринология и др. Подобные центры позволят людям, не отрываясь от работы, получить специализированную помощь».

Директор ЦНИИ туберкулеза, академик АМН СССР А.Г. Хоменко: «Доклад о системе СКАЛ слушался с большим интересом, работу можно одобрить. Идея оказывать кроме консультативной и лечебную помощь мне кажется полезной».

Главный ревматолог Ленинграда, проф. ГИДУВ, Ю.М. Губачев: «Система СКАЛ себя полностью оправдывает… Без нее мы не сможем решить ни одной задачи по улучшению эффективности лечения… Из больных, находящихся на ревматологических койках города, 82 % могли бы лечиться в амбулаторных условиях… Такие центры СКАЛ позволяют к тому же сконцентрировать различных специалистов – невропатолога, окулиста, дерматолога, ортопеда и др. – углубленно специализированных в ревматологии. Здесь же возможна концентрация современных лечебно-диагностических методов… Поэтому система СКАЛ есть единственный и прямой путь развития организации здравоохранения».

Зам, начальника Главздравоохранения Ленинграда М.Ю. Богданов: «…система СКАЛ прогрессивна, мы поддерживаем ее».

Первый зам, начальника Главздравоохранения Москвы В.Н. Козырев: «… значение сделанного сообщения (о системе СКАЛ – Э.П.) выходит за рамки одного профиля. В Москве много всяких центров, но таких, как Московский артрологический, пожалуй, нет.»

Руководитель Всесоюзного артрологического центра Института ревматологии АМН СССР, проф. М.Г. Астапенко: «Система СКАЛ очень перспективное начинание,, лечение в Центре выше качеством (чем в традиционном стационаре – Э.П.) – врач наблюдает больного относительно долго. Следует использовать центры СКАЛ и для повышения квалификации врачей».

Кафедра неврологии 1-го Московского мединститута, проф. А.М. Вейн: «То, что было доложено о СКАЛ, очень привлекательно. Больные с расстройствами вегетативной нервной системы – идеальная модель для системы СКАЛ. Для неврологии применение СКАЛ чрезвычайно важно и своевременно».

Представитель Московского микологического центра Э.А. Мишковенкий: «Система, о которой я слышал, мне очень импонирует. Подобные центры могут быть организованы при различных формах патологии. Создание системы СКАЛ своевременно и соответствует современному уровню научно-технического прогресса».

Зав, кафедрой гастроэнтерологии 2-го Московского мединститута. проф. П.Я. Григорьев: «Подавляющее большинство госпитализируемых гастроэнтерологических больных, в частности, с язвенной болезнью, в стационарном лечении не нуждается, оно показано только 18 % больных. Кроме того, 20–25 дней стационарного лечения не решают проблемы лечения болезни, которое нуждается в более продолжительном сроке…Современные методы лечения доступны при системе СКАЛ».

Проф. Кубанского мединститута В.И. Оноприев: «В настоящее время… основная масса больных на ранних этапах заболеваний не имеет доступа к высококачественной диагностике и лечению. Пропускная способность койки недостаточна. Это ведет к запущенности заболеваний, следствием чего является необходимость применения серьезных, нередко инвалидизирующих хирургических вмешательств.

Между тем, система СКАЛ – это координация работы всех специалистов, особенно на ранних этапах болезни. Наряду с предлагаемыми центрами СКАЛ в городах, стоит организовать межобластные и краевые центры».

Главный ревматолог г. Риги, к.м.н. З.М. Симхович: «Важно, что в учреждениях типа центра СКАЛ можно сконцентрировать специализированные препараты. Система СКАЛ рассмотрена в Минздраве Латвийской ССР, одобрена и может быть применена в г. Риге на базе одного из строящихся медицинских учреждений».

Проф. 1 Московского мединститута В.В. Ермаков: «Мы заслушали интересное сообщение, в котором показана целесообразность создания подобных центров СКАЛ. При этом следует отметить: 1. выигрывает больной, получая высококвалифицированное лечение; 2. имеет место концентрация кадров, повышающая их квалификацию; 3. возникает очевидный экономический эффект.

Комиссия Минздрава СССР дала положительную оценку системе СКАЛ. Теперь нужно начать распространение системы СКАЛ на другие формы патологии».

Начальник Главной лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР А.М. Москвичев: «…Коллегия (Минздрава СССР – Э.П.) отметила положительный эффект системы Центра СКАЛ. Следует думать и работать над распространением системы СКАЛ. Считал бы целесообразным 2 варианта: 1) в одном городе создать комплекс центров по различным профилям; 2) создать 10–15 центров по ревматологии в различных городах».

Зам, министра здравоохранения СССР А.Г. Сафонов: «Центры СКАЛ лучше пока организовать в 3-х городах, например, Москве, Ленинграде и др. – по 5–6 специальностям в каждом городе. Дело это правильное, способствует повышению качества лечебной помощи. Эти центры не могут быть областными и тем более межобластными. Если есть пансионаты, какие уже построены при отдельных онкологических учреждениях, тогда возможности подобных центров расширяются.

В целом вопрос о системе СКАЛ серьезный, нужный и необходимый».

По итогам совещания в 1986 г. было принято решение о подготовке к созданию в 4–5 городах по 5 центров СКАЛ различного профиля.

Опыт работы организованных в г. Краснодаре с 1988 г. центров СКАЛ различного профиля (пульмонологического, неврологического, гастроэнтерологического, эндокринологического и др.) подтвердил основные результаты деятельности МГАЦ (Н.П. Поддубный, И.М. Ханкоев и др.). В частности, улучшение в результате проведенного лечения отмечалось в 80–90 % и более (Н.П. Поддубный, Н.В. Иванова и др.). Регистрировалась высокая экономическая эффективность – около 2 млн. руб. на 1 центр (Н.П. Поддубный). Трехмесячный курс лечения бронхиальной астмы составил 5400 руб., в то время как в традиционном стационаре (при длительности лечения в 20 дней) он равнялся 28 700 руб., т. е. в 5,3 раза больше (Н.В. Иванова).

По сведениям И.М. Ханкоева затраты на 4 разнопрофильных центра СКАЛ (эквивалентных 450-коечному традиционному стационару) были, соответственно, в 3 раза меньше.

Следует отметить, что разработка системы СКАЛ и деятельность ее полномасштабной модели – Опытного московского артрологического центра – была с интересом встречена и за рубежом (Великобритания, Швеция и др.).

Так, уже в 1982 г. директор Манчестерского центра по изучению заболеваний суставов д-р Ф. Вуд в письмах, направленных в Минздрав СССР, Департамент здоровья Великобритании, ВОЗ, 1-й Московский мединститут и др., пишет (копия оригинала в Приложении 1): «По сравнению с традиционными возможностями учреждений массового здравоохранения в СССР Московский артрологический центр предлагает использование новой системы, имеющей много общего с системой организации и распределения ответственности в Национальной службе здравоохранения Великобритании…

Для нас могло бы оказаться выгодным принятие во внимание возможности начала проведения совместных исследований между Московским артрологическим центром и аналогичными центрами Великобритании. Организация таких исследований, безусловно, могла бы быть полезна всем участвующим сторонам…»

 

8.2. Дальнейшие преобразования первого в России центра СКАЛ

В 1985 г. Опытный московский артрологический центр, в связи с его функцией 100 %-го стационарозамещения, был преобразован в Московскую артрологическую больницу, продолжившую работу по системе СКАЛ.

В 1988 г. по поручению Совета Министров СССР было создано Всесоюзное Научно-практическое объединение «СКАЛ» Минздрава СССР (генеральный директор Пихлак Э.Г.), куда вошел научный центр (1-ой категории НИИ) и Московская артрологическая больница Главного управления здравоохранения Москвы. Планировалось, что это ВНПО (одно из первых в здравоохранении) будет курировать, в числе прочего, интенсификацию внедрения в практику системы СКАЛ.

Забегая вперед (в целях целостного изложения сведений о дальнейших изменениях статуса ВНПО «СКАЛ»), отметим, что в перестроечный период эта структура была преобразована в ООО «НПО СКАЛ». В 1997 г. на него были возложены функции Научно-методического центра по совершенствованию и внедрению системы СКАЛ при Министерстве здравоохранения России (далее по тексту – НМЦ).

В настоящее время на базе ВНПО «СКАЛ» возник комплекс двух юридически самостоятельных структур: ООО НПО «СКАЛ» и Автономная некоммерческая организация «Артрологическая больница НПО СКАЛ». Первая из них в основном выполняет функции упомянутого выше Научно-методического центра по совершенствованию и внедрению системы СКАЛ. Вторая, практически реализует систему СКАЛ, накапливает соответствующий опыт, совершенствует свою технологию и является базисной моделью центра СКАЛ, необходимой для дальнейшего внедрения этой инновации.

 

8.3. Предпосылки для активного внедрения системы СКАЛ к началу 90-х годов

Следует подчеркнуть, что сами по себе организация Опытного артрологического центра и факт его длительного существования являлись определенным свидетельством внедрения идеи СКАЛ и ее востребованности.

В этом же ключе можно рассматривать упомянутые выше: публичное выступление Министра здравоохранения СССР С.П. Буренкова; Коллегию Минздрава СССР 1983 г.; образование в 1984 г. Всесоюзного Научно-методического центра по внедрению СКАЛ; успешную демонстрацию в том же году материалов об особенностях системы на ВДНХ СССР; специальное Всесоюзное совещание по СКАЛу в Минздраве СССР в 1985 г. с участием специалистов разных регионов и медицинских специальностей; решение Минздрава СССР (1986 г.) о подготовке к созданию в СССР 20–25 центров СКАЛ различного профиля; Коллегию Минздрава СССР (Министр Чазов Е.И.) в 1988 г. и организацию Всесоюзного НПО «СКАЛ» Минздрава СССР; письмо Министерства здравоохранения РСФСР об организации краснодарского комплекса центров СКАЛ в том же году. Об этом же свидетельствует целый ряд соответствующих публикаций в центральных научных и общественных СМИ СССР и России, авторами которых являлись ученые, практические врачи и администраторы, непосредственно задействованные в реализации системы СКАЛ.

Особо необходимо отметить активный интерес ученых и организаторов здравоохранения различных регионов СССР и России к внедрению на местах системы СКАЛ (обращения в адрес руководства Центра СКАЛ и Минздрава). С подобными предложениями выступили:

– 27.11.85 г., академик АМН СССР В.Г. Баринов (организация в Ленинграде эндокринологического центра СКАЛ);

– 13.12.85 г. первые заместители Министров социального обеспечения и здравоохранения Эстонской ССР Э.А. Сайа и Э. Пало;

– 10.12.85 проф. А. Фишер (создание в Краснодаре гастроэнтерологического центра СКАЛ);

– 5.09.86 г. ректор Ташкентского мединститута, проф. О.С. Махмудов (СКАЛ в артроревматологии);

– 28.01.86 г. зам. начальника Управления лечпрофпомощи Минздрава Латвийской ССРГ.П. Севастьянов;

– 4.12.89 г. Приморский краевой онкологический диспансер (система СКАЛ в онкологии);

– 16.10.86 г. проректор 1 Московского мединститута В.И. Ильин (разработка научных основ СКАЛ при лечении гастроэнтерологических, неврологических, артроревматологических, нефрологических и эндокринных заболеваний);

– 12.12.88 г. отдел здравоохранения г. Львова Украинской ССР (гастрологический центр СКАЛ на базе 5-ой горбольницы);

– 19.11.85 г. зав. кафедрой офтальмологии Ленинградского ГИДУВ, проф. П.И. Лебедева;

– 19.11.85 г. директор ВНИИ пульмонологии М3 СССР, член-корреспондент АМН СССР И.В. Пугов.

Уже в 1982 г. Министр здравоохранения СССР С.П. Буренков, имея в виду систему СКАЛ, говорил: «И можно сказать заранее, что мы, конечно, будем всемерно развивать эту новую форму и в других городах, и в других областях медицины».

На уже упомянутом представительном рабочем совещании в Минздраве СССР (1985 г.) вышеприведенная позиция С.П. Буренкова была обоснована практически всеми выступавшими. И что особенно важно, здесь конкретизировалось понимание универсальности системы СКАЛ, ее востребованности при различных профилях патологииДвыступления В.К. Овчарова, В.И. Козырева, А.М. Вейна, Э.А. Машковецкого, В.П. Оноприева, В.В. Ермакова, А.М. Москвичева, А.Г. Сафонова и др.). Естественно при этом имелось в виду, что при использовании СКАЛ везде необходима соответствующая адаптация базисной концепции (которая, напомним, была отработана на модели заболеваний суставов).

В связи с инициативой работников здравоохранения Краснодара и ВНПО «СКАЛ» Минздрав РСФСР издает распоряжение (№ 32-Т 11/18-265гс от 30.06.88 г.) о создании Краснодарского комплекса центров СКАЛ в составе пульмонологического, гастроэнтерологического и неврологического центров. Здесь особенно надо подчеркнуть большой вклад заведующего отделом здравоохранения Краснодарского крайисполкома В.Н. Долгова, первого руководителя комплекса, кандидата медицинских наук Н.П. Поддубного, а также старшего научного сотрудника ВНПО СКАЛ, кандидата медицинских наук Г.С. Еременко. Комплекс позже был дополнен центрами: эндокринологическим, кардиологическим, аллергологическим, для ветеранов Чернобыля. Он успешно работает до настоящего времени и внес существенный вклад в здравоохранение региона.

17 мая 1988 г. зам. председателя Мосгорисполкома проф. В.В. Меньшиков проводит совещание по созданию в Москве центров СКАЛ различного профиля. Предложение находит активную поддержку у зав. кафедрой гастроэнтерологии 2 Московского мединститута проф. П.Я. Григорьева, зав. отделом нервно-мышечной патологии человека Института общей патологии АМН СССР, проф. Б.М. Гехта, зав. кафедрой травматологии и ортопедии 2 Московского мединститута, проф. В.В. Кузьменко, зав. кафедрой эндокринологии Московского медико-стоматологического института, проф. М.И. Балаболкина, зав. лаборатории по изучению репаративных процессов кожи 1-го Московского мединститута, проф. П.Я. Шахмейстера, проф. кафедры хирургии 2 Московского мединститута Р.П. Зеленина и др.

По заключению В.В. Меньшикова: «СКАЛ несомненно имеет преимущество по сравнению с традиционными формами медицинской помощи населению как в аспекте экономической, так и медицинской эффективности. Эта система перспективна для города. Необходимо Главному управлению здравоохранения Москвы, вместе с ВНПО «СКАЛ» составить перечень того, где, сколько коек и какого профиля использовать для развертывания новых центров СКАЛ».

11 сентября 1988 г. Главное управление здравоохранения Москвы издает приказ об организации на базе 4-ой городской больницы Московского городского центра СКАЛ по патологии верхних конечностей (зав. – проф. В.В. Кузьменко).

Несколько позже под руководством доктора В.И. Чаклина (и при участии Г.С. Еременко) была практически завершена организация Солнцевского ортопедо-травматологического центра СКАЛ (Москва).

15 мая 1991 г. Минздрав Узбекской ССР издает распоряжение о создании во всех областных центрах республики центров СКАЛ различного профиля. 23 июля 1991 г. в соответствии с приказом Минздрава № 612, на базе Ташкентского мединститута создается Республиканский артрологический центр СКАЛ, функционирующий до настоящего времени под руководством проф. Т.С. Со лиева.

В конце 1991 г. уже предпринята попытка естественного для инноваций коммерческого использования системы СКАЛ за рубежом, в частности, в Египте.

Эта идея была активно поддержана Министерством здравоохранения СССР (см. письмо от 29 ноября 1991 г. № 21/211-с в Приложении № 1), однако в условиях перестройки не нашла своего развития.

Т.о. к 1991 г. в стране имелись все предпосылки для широкого внедрения системы СКАЛ при многих заболеваниях. Она была активно поддержана такими видными организаторами здравоохранения как министры здравоохранения СССР С.П. Буренков, Е.И. Чазов, зам. министра А.Г. Сафонов и А.М. Москвичев, руководитель московского здравоохранения Л.А. Ворохобов и многие другие. За широкое внедрение системы СКАЛ единодушно выступили такие крупные ученые как академики АМН СССР А.И. Нестеров, А.Г. Хоменко и В.Г. Баринов, член-корреспондент АМН СССР Н.В. Пугов, профессор А.М. Вейн и др.

Актуальность создания соответствующих центров отметил директор НИИ организации здравоохранения им. Семашко В.К. Овчаров. Система СКАЛ получила одобрение таких профессионально компетентных форумов как посвященное ей Всесоюзное совещание (1985 г.), 2 коллегии Минздрава СССР и т. д. В поддержку внедрения нового подхода к организации специализированной помощи населению выступили: Совет Министров СССР, Госплан и Минфин СССР, руководство Москвы, Краснодара и т. д.

 

8.4. Замедление внедрения СКАЛ в перестроечный период

Быстротекущие, фундаментальные изменения в России с 1991 г., глубокий экономический кризис того времени и условия непростого выхода из него повлияли отрицательным образом на состояние здравоохранения в целом, в т. ч. на внедрение системы СКАЛ.

Продолжалась (далеко не в лучших условиях) работа Артрологической больницы НПО СКАЛ. Организация других структур СКАЛ прекратилась. Более того, было отменено создание 2 новых центров СКАЛ в Москве: по патологии верхних конечностей и по ортопедо-травматологическому профилю.

Активные обращения НПО СКАЛ в органы управления здравоохранением о внедрении системы СКАЛ наталкивались либо на полное отсутствие информированности по данному вопросу, либо на откровенное нежелание заниматься еще одним хлопотным делом, либо на невежественную амбициозность отдельных нуворишей. А поскольку руководство НПО продолжало «бестактно» будоражить чиновников, то в соответствии с давними традициями («нет человека, нет проблемы») начали предприниматься попытки: а) закрытия НПО СКАЛ (через отмену аренды помещений, посредством обвинений самого идиотского свойства, либо откровенного экономического нажима); б) подмены сути системы СКАЛ полезными, но принципиально другими новациями, удобными для отчетного «внедрения» (2–3 койки т. н. «дневного стационара» – в одной больнице, 1–2 такие койки – при какой-либо поликлинике, а всего по России – миллионы вроде бы стационарозамещающих структур…); в) создания различных (при желании – легко преодолимых) бюрократических преград для внедрения: «отсутствие центров СКАЛ в Номенклатуре медицинских учреждений», «необходимость получения детальных (подчеркнуто нами – Э.П.) расчетов для создания… в Москве по одному (!) центру различных основных профилей» и др.

В апреле 1995 г. зам. председателя Правительства РФ Ю.Ф. Яров обращает внимание Минздравмедпрома и Минэкономики РФ на необходимость «принятия согласованного решения по применению системы СКАЛ в практике здравоохранения».

В июне 1995 г. Минэкономики «считает целесообразным поддержать разработку и внедрение системы СКАЛ», поскольку соответствующие центры позволят «в условиях дефицита бюджета обеспечить квалифицированной, специализированной помощью большое количество больных, снизить затраты на проведение курсового лечения, рационально использовать возможности диагностической службы и имеющегося коечного фонда».

Со своей стороны, Минздравмедпром «считает создание центров СКАЛ перспективным направлением в практическом здравоохранении Российской Федерации. Однако для внедрения этой системы Министерство не нуждается в создании специального центра, требующего федерального финансирования (?! – Э.П.)».

Что же предлагал Минздравмедпром: «Руководителям органов управления здравоохранения субъектов РФ будут направлены соответствующая информация и рекомендации по организации этого нового вида ЛПУ и принципах их деятельности, для решения вопроса о возможности создания центров СКАЛ с учетом местных условий. Методическое руководство этой работой будет осуществляться специалистами Министерства» и т. д.»

Предполагалось, очевидно, что вся эта работа не связана с финансовыми затратами. А результаты подобной деятельности были зафиксированы позже, когда было констатировано, что организация новых центров так и не произошла.

В 1997 г. был издан приказ Минздрава РФ (№ 223 от 28.07.97 г.) «Об организации специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ) в лечебно-профилактических учреждениях РФ». Устанавливалось, что «в целях более эффективного использования ресурсов здравоохранения, расширения стационарозамещающих видов медицинской помощи, обеспечения непрерывности лечебно-диагностического процесса, внедрения ресурсосберегающих технологий» на НПО СКАЛ возлагаются функции Научно-методического центра по совершенствованию и внедрению системы СКАЛ при Минздраве РФ (НМЦ СКАЛ).

Имелось в виду, что центр будет проводить следующие мероприятия: 1) осуществлять на договорной основе научно-методическую и организационно-практическую помощь органам и учреждениям здравоохранения России по внедрению системы СКАЛ при различных профилях патологии; 2) изучать опыт внедрения и функционирования системы СКАЛ в учреждениях здравоохранения и принимать меры по ее дальнейшему функционированию; 3) изучать и обобщать опыт зарубежных учреждений здравоохранения, работающих по системе, близкой к СКАЛ; 4) разрабатывать медико-экономические стандарты медпомощи по системе СКАЛ; 5) организовывать учебно-методические и научно-практические совещания, семинары, конференции по вопросам внедрения СКАЛ, в том числе – с международным представительством; 6) издавать методические рекомендации и информационные материалы по системе СКАЛ.

Одновременно Управление организации медпомощи М3 РФ обязывалось рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения субъектов РФ: 1) обеспечить внедрение системы СКАЛ в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля; 2) для осуществления научно-методического и организационного сопровождения деятельности подразделений СКАЛ заключать соответствующие договоры с НМЦ СКАЛ».

Казалось бы, для системы СКАЛ наступила «эпоха Возрождения» или, как минимум, период повторного признания. Однако два серьезных обстоятельства свели на нет усилия по реальному внедрению этой инновации. Во-первых, обилие и серьезность функций, возложенных на НМЦ СКАЛ, не были подкреплены выделением каких-либо, хотя бы начальных, бюджетных ресурсов. Во-вторых, Минздрав РФ в последующий период практически устранился от выполнения взятых на себя обязательств.

Тем не менее, НМЦ уже через 1,5 года своего существования разработал и передал в Минздрав РФ (29.03.1999 г.) проект Типового положения о центре СКАЛ. Установил прямые контакты с 13 ЛПУ и органами управления здравоохранения в регионах:

– 11.09.97 г. главный врач территориального медицинского объединения г. Кизил юрта М.Э. Гаджиев;

– 4.11.97 г. главный врач республиканского психиатрического диспансера Дагестана Д.И. Прошутинский (система СКАЛ при наркологических, психотерапевтических и психологических проблемах);

– 2.12.98 г. главный врач республиканского кардиологического диспансера республики Коми А.В. Кузнецов;

– 22.08.97 г. зам. директора Департамента здравоохранения Тульской области В.А. Мельников;

– 20.10.97 г. зам. председателя Комитета здравоохранения Иркутской области Л.Я. Гитова;

– 13.11.97 г. главный врач окружного клинико-диагностического центра г. Сургут, Тюменской области Г.И. Лаврентьева;

– 5.01.98 г. ректор Саратовского медицинского университета В.И. Горемыкин;

– 3.10.97 г. зам. главного врача Центральной городской больницы г. Дальнереченска Приморского края Л. Зайцева;

– 25.08.97 г. главный врач Кемеровской областной клинической ортопедо-хирургической больницы профессор Н.М.Водянов и др.;

НМЦ детально исследовал на опыте Московского центра СКАЛ проблемы оптимального взаимодействия его подразделений, уточняя нормативы нагрузки и особенности работы параклинических структур. Особое внимание было уделено адаптации технологии СКАЛ к новым условиям хозяйствования в стране и ее функционированию в условиях обязательного медицинского страхования.

По материалам наиболее авторитетных научных форумов мира (Международного конгресса в Сингапуре, 1997 г., съезда Европейской лиги в Мадриде, 1997 г., Симпозиума Европейской лиги в Вене, 1998 г. и др.) не было обнаружено данных о функционировании учреждений, работающих по технологиям, близким к системе СКАЛ.

Однако по другим источникам было установлено, что в Манчестере (Великобритания) городской госпиталь использует подходы, близкие к системе СКАЛ (развернутая клиническая и лабораторно – инструментальная диагностика в амбулаторных условиях с последующими рекомендациями по лечению и проведением, в части случаев, реабилитационных мероприятий).

В г. Стокгольме (Швеция), в Южном госпитале применяется ещё более похожий на систему СКАЛ подход. Однако нечеткое выдерживание курсовых параметров лечения (обязательных для системы СКАЛ) приводит здесь нередко к «тромбированию» поступления новых пациентов и своеобразному блокированию одним и тем же контингентом тяжелых больных (чаще с ревматоидным артритом и коксартрозами). В этом случае возникает, по существу, ситуация диспансера.

НМЦ участвовал с докладами по системе СКАЛ и путях ее внедрения в ряде конференций, в том числе в Первой международной научно-практической конференции «Правовые и социально-экономические аспекты заболеваний опорно-двигательного аппарата», 26–27 марта 1999 г., организованной Комитетом по науке, культуре, образованию, здравоохранению и экологии Совета Федерации Федерального Собрания РФ.

В резолюции конференции, было отмечено «медленное внедрение в практическое здравоохранение социально и экономически эффективной системы лечения – СКАЛ…» В адресе региональных администраций рекомендовалось «поддержать внедрение СКАЛ».

Сотрудники НМЦ участвовали в работе круглого стола «Социально ориентированная политика» (с участием депутатов Госдумы, в т. ч. руководства ее Комитета здравоохранения), провели учебно-методическое совещание с представителями Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ по характеристике и путям внедрения системы СКАЛ. Была подготовлена и опубликована брошюра Пихлака Э.Г. «Стационарозамещающая система специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ)», содержащая относительно полную информацию по проблеме.

В процессе всестороннего анализа реальных подходов к созданию новых центров СКАЛ в нынешней ситуации стало очевидным, что только непосредственное взаимодействие Минздрава РФ и Научно-методического центра СКАЛ с руководством субъектов

Федерации (в том числе, с соответствующими органами здравоохранения) позволит решить задачу. Лишь на базе достигнутых при этом конкретных договоренностей можно было обозначить контуры Федеральной программы «Внедрение системы СКАЛ в лечебных учреждениях Российской Федерации».

Весьма важной, в том числе и для будущего широкого внедрения системы СКАЛ в стране, явилась разработка и последующее утверждение в Москве медико-экономических стандартов ОМС для курирования артрологических больных по системе СКАЛ. Стоимость их тарифов была установлена на уровне 65 % от соответствующих стационарных. Это еще раз подчеркнуло полную стационарозамещаемость СКАЛ, а также его более высокую экономическую эффективность по сравнению с традиционным госпитальным лечением. (Однако, следует заметить, что подобная стоимость упомянутого МЭС не способствует надлежащей активности лечебных учреждений по внедрению системы СКАЛ. Если эта технология является полным стационарозамещением, то почему бы не поощрить участников ОМС большим процентом – 90–95 %?).

26 апреля 2000 г. НПО – НМЦ СКАЛ в соавторстве с председателем Подкомитета по здравоохранению Госдумы РФ И.М. Ханкоевым и др. публикуют в «Медицинской газете» большую статью «СКАЛ: прийти, увидеть и внедрить», основные положения которой сохраняют свою значимость до сих пор (и подробно будут изложены ниже, в разделе «Реальность внедрения в настоящее время»). В публикации было обосновано очевидное – внедрение системы СКАЛ нуждается, прежде всего, в: а) активной реальной помощи со стороны Минздрава РФ; б) необходимом бюджетном финансировании НМЦ СКАЛ (которое более, чем окупится в короткое время).

Последовавшие затем ответы Минздрава РФ сводились к следующему:

1) запросу бесчисленного количества разработок и справок, одни из которых уже передавались Минздраву РФ, например, «Положение о центре СКАЛ». Другие могли быть только результатом пилотной работы опытных центров СКАЛ по каждой специализации. Третьи вообще являлись либо ненужными, либо лишними на первом этапе широкого внедрения СКАЛ и т. д. Четвертые (например, проект Федеральной программы внедрения СКАЛ) могли быть представлены только после предварительной совместной работы Минздрава РФ с НМЦ и руководством регионов. Пятые не могли быть получены без необходимого финансирования;

2) умолчанию о планировании какого-либо активного участия Минздрава РФ в реальном внедрении СКАЛ;

3) исключению вопросов надлежащего финансирования НМЦ – ООО «НПО СКАЛ» (например, в рамках частно-государственного партнерства – Э.П.).

4) ссылкам на отсутствие центров СКАЛ в Номенклатуре медицинских учреждений.

Все это сочеталось с демагогическим заверением в том, что «Минздрав РФ отмечает высокую значимость для населения и государства технологии стационарозамещающей помощи – СКАЛ, разработанной и успешно внедренной в Москве и Краснодаре под Вашим [29]Адресовано Пихлаку Э.Г.
руководством, которая обеспечивает высокий клинический и экономический эффекты и значительно сокращает поток больных в обычные стационары ».

Но если так, то почему бы Минздраву РФ не засучить рукава?

Зато там, где имелось реальное понимание значимости проблемы стационарозамещения и желание не подменять дела различными отговорками, внедрение системы СКАЛ пошло быстро и эффективно. Речь идет о Краснодарском регионе. Как уже отмечалось выше, за короткое время здесь без надуманных проволочек были созданы 6 разнопрофильных центров СКАЛ по самым востребованным видам патологии. Каждый из них взял на себя лишь часть явно показанных для СКАЛ больных и тем самым не внес в работу специализированных служб каких-либо потрясений. Вместе с тем, эффект их работы оказался весьма значительным и открыл дорогу для дальнейшего внедрения системы СКАЛ. А в 2002 г. Краснодар получил новое здание комплексного городского центра СКАЛ, куда пошли средства краевого бюджета, фонда ОМС и спонсорских вложений. Открывал центр губернатор края А. Ткачёв.

В июле 2004 г. Помощник Президента России И.И. Шувалов направляет в Минздрав РФ обращение НПО «СКАЛ» об отсутствии реальных мер по внедрению системы СКАЛ.

В своем ответе в администрацию Президента Министерство сообщает о двух причинах этого (явно притянутых за уши – Э.П.): 1) неполучение от НПО типового Положения о СКАЛ (напомним, что последнее находится в Министерстве с 1999 г.); 2) об отсутствии центров СКАЛ в Номенклатуре государственных медицинских учреждений (что на временной основе было легко устранимым и не помешало появлению приказа М3 РФ № 223 от 28 июля 1997 г. <06 организации СКАЛ в ЛПУ РФ», а также не задержало в свое время создания 6 центров СКАЛ в Краснодаре).

В феврале 2005 г. Министр здравоохранения М.Ю. Зурабов информирует НПО «СКАЛ» о целесообразности рассмотрения соответствующего дополнения в новую Номенклатуру («в целях более эффективного использования ресурсов здравоохранения, расширения стационарозамещающих видов медицинской помощи, развития новых организационых форм»).

Наконец, в соответствии с уточняющим письмом Минздрава от 7 октября 2005 г., «исторический» акт внесения учреждений СКАЛ в Номенклатуру государственных медучреждений состоялся – раздел 1.4., в рамках «Центров, в т. ч. научно-практических, специализированных видов медицинской помощи» (хотя, с учетом полного стационарозамещения СКАЛ, более рациональным является помещение части соответствующих структур, развернутых на региональном уровне, в раздел 1Л.2. «Специализированные больницы»).

И что же далее?

В процессе последовавшей затем активной переписки НМЦ-ООО НПО «СКАЛ» с Минздравом РФ последний предстал не как заинтересованный во внедрении СКАЛ государственный орган, активно настроенный на быстрое решение вопроса, а как структура, участвующая в этом постольку – поскольку…

1 сентября 2006 г. НМЦ – ООО НПО «СКАЛ» вновь обращается в администрацию Президента РФ с подробным изложением предлагаемых конкретных шагов по внедрению системы СКАЛ (в т. ч. в рамках Национального проекта «Здоровье»).

Получив упомянутые документы, Минздравсоцразвития РФ «для оценки эффективности деятельности центров СКАЛ» (!? —

Э.П.) направил 1 ноября 2006 г. в субъекты РФ соответствующие запросы. На что при этом рассчитывали и для чего – не понятно.

Естественно, как это следует из письма Министерства от 9 февраля 2007 г., «ответ был получен только из Департамента здравоохранения Краснодарского края». Оказалось, что центры СКАЛ сами по себе не возникают! (Для этого нужна энергичная работа, которую в 1977-88 гг. осуществлял Минздрав СССР – Э.П.).

И опять о конкретных предложениях НМЦ – НПО «СКАЛ» по реальному внедрению СКАЛ – ни слова. В конце письма сообщается, что Министерство «пересматривает отчетные формы, в которых будут предусмотрены, наряду с прочим, центры СКАЛ».

Гора родила мышку…

В целом, период с 1991 г. по настоящее время оказался для внедрения СКАЛ застойным, а временами критическим.

Среди относительно положительных обстоятельств следует отметить: 1) продолжение функционирования базисного центра СКАЛ – Московской артрологической больницы; 2) приказ Минздрава РФ (1997 г.) о повсеместном внедрении системы СКАЛ в лечебных учреждениях России и о создании при Министерстве соответствующего Научно-методического центра; 3) разработку и утверждение (в Москве) медико-экономических стандартов ОМС для системы СКАЛ (по артрологии) и соотнесение их с аналогичными показателями стационаров: 4) улучшение условий для внедрения системы СКАЛ в Краснодарском регионе; 5) размещение центров СКАЛ в новой Номенклатуре государственных лечебно-профилактических учреждений; 6) активное (но, увы – недостаточное) привлечение внимания к внедрению СКАЛ руководства страны, Минздравсоцразвития РФ, ряда регионов, медицинской общественности.

И безусловно положительным фактором последнего времени следует считать приход в Минздравсоцразвития нового руководства, демонстрирующего реальное умение организовывать и считать.