4.1. Регистратура
Это подразделение обеспечивает оформление первичных больных, организацию посещений лечебно-диагностических подразделений, регулирование их нагрузки, оформление и хранение медицинской документации, информационно-справочную работу.
Задачами регистратуры являются:
– запись первичных больных на прием к врачам-артрологам;
– оформление единой (для поликлиники и стационара) истории болезни при первичном обращении;
– запись на консультации к специалистам, на диагностические и лечебные процедуры;
– подбор историй болезни для консультаций специалистов;
– раскладка историй болезни по кабинетам артро логов в конце дня;
– хранение медицинской документации;
– оформление листов временной нетрудоспособности;
– информация больных очно и по телефону о порядке записи и т. п.
Штаты регистратуры: заведующий (старшая медсестра) – 1, медрегистраторы (без медицинского образования) – 8, санитарки – 4.
Помещение регистратуры оборудовано специальными шкафами для хранения историй болезни и рентгеноснимков, стационарно укрепленным сейфом для хранения больничных листов, штампов и печатей. Для записи первичных больных имеются специальные журналы регистрации всех обратившихся в МГАЦ (куда заносится фамилия, имя, отчество, год рождения и номер истории болезни). Кроме того, регистратура располагает журналами: алфавитным (на всех обратившихся в Центр пациентов), для записи больных на консультации к специалистам и на посещения подразделений лечебно-диагностического блока.
Имеются папки для текущего целевого комплектования историй болезни отдельно для каждого врача-артролога, консультанта и лечебно-диагностического подразделения. Регистратура снабжена аппаратом селекторной связи со всеми подразделениями Центра, телефонами городской телефонной сети, полуавтоматической справочной установкой.
Работа организована с 8.00 до 20.00 ежедневно, кроме воскресенья; в субботу – с 8.00 до 15.00. Медрегистраторы работают по скользящему графику. Запись на первичный прием к артрологу проводится непосредственно больным при предъявлении паспорта и при наличии направления из районной поликлиники или МСЧ (форма 28), выписки из истории болезни, заключения гинеколога, результатов рентгеноскопии грудной клетки.
Ежедневно на прием одного артролога записывается 2–3 первичных больных. Инвалиды и участники Великой Отечественной войны, а также приравненные к ним лица, обслуживаются вне очереди.
При явке больного на прием заполняется история болезни, где указывается фамилия врача, который будет осуществлять первичный прием. Больной регистрируется также и в алфавитном журнале. На руки больному выдается памятка-карточка с указанием номера истории болезни, даты ее заполнения, фамилии врача, телефонов регистратуры. После начального оформления история болезни передается в кабинет врача-артролога. Записи на все повторные консультации у последнего, теперь уже ведущего врача, осуществляются им самим в специальном журнале (без участия регистратуры).
Запись больных на консультации к другим специалистам и лечебно-диагностические процедуры производится регистратурой только по направлению врача-артролога. Больной записывается на удобное для него время. В соответствующий день регистратура обеспечивает перевод истории болезни в подразделение, которое должен посетить пациент (на консультацию в хирурга – ортопедическое отделение и к неврологу подбираются также и рентгенограммы).
На клинико-биохимические, иммунологические и другие лабораторные исследования регистратура выдает талоны с указанием соответствующих дня и часа.
В конце рабочего дня регистратура производит сбор всех историй болезни из различных лечебно-диагностических подразделений и распределяет их по полкам ведущих артрологов (с последующей передачей их в кабинеты).
Информационно-справочная работа осуществляется по телефону и с помощью полуавтоматической справочной установки, содержащей сведения о расписании работы артрологов и различных подразделений, правила лечения в Центре, порядок подготовки к тому или другому исследованию, сведения о диете при различных заболеваниях суставов и позвоночника и т. д.
Регистратура производит окончательное оформление и выдачу листков временной нетрудоспособности. Здесь хранятся рентгеноснимки больных, курируемых в настоящее время Центром. Рентгенограммы и истории болезни выписных пациентов сдаются в архив.
Роль регистратуры в выполнении программы курсового лечения каждого больного очень велика, так как она во многом определяет своевременность и комплексность проведения необходимых лечебных и диагностических мероприятий.
В целях проведения эксперимента в условиях, наиболее типичных для практического здравоохранения, было установлено, что больные могут направляться в Центр только из территориальных поликлиник или из медсанчастей. Прием больных, поступивших по другим каналам, осуществлялся лишь в виде крайне редкого исключения.
Направлению в МГАЦ подлежали лишь жители Москвы или работающие в этом городе, поскольку именно для них возможность длительного амбулаторного лечения в Центре (с регулярными его посещениями) представляется наиболее реальной. Подобное решение учитывало также и статус Центра как Московского городского, и трудности устройства больных на многие недели в гостиницах, и т. п.
Информация о создании Центра и порядке направления больных была доведена Главным управлением здравоохранения Москвы до всех территориальных поликлиник города письменно (непосредственно и через райздравы), а также на совещании представителей указанных учреждений в 1980 г. Обращаемость в Центр с тех пор постоянно возрастала.
Следует отметить, что хотя поликлиники и медсанчасти уведомлены о необходимости направления в Центр лишь мобильных пациентов, подобное показание не всегда соблюдается.
4.2. Артрологическое отделение амбулаторного блока
Артрологическое амбулаторное отделение является ведущей структурной единицей МГАЦ, осуществляющей и координирующей диагностическую, лечебную и консультативную помощь больным с патологией суставов и позвоночника.
Задачи отделения:
1. Установление показанности лечения больных в Центре.
2. Проведение консультаций больных, не имеющих показаний для лечения в Центре (с выдачей соответствующего заключения).
3. Обеспечение курирования каждого больного в течение курса лечения одним ведущим врачом-артрологом.
4. Одновременное ведение 125 больных каждым врачом – артрологом.
5. Составление комплексной программы обследования и курсового лечения каждого больного с соответствующей корректировкой ее в динамике.
6. Определение возможности частичного проведения лечебных процедур в поликлинике по месту жительства (как фрагмента курсового лечения в Центре).
7. Обеспечение правильного ведения единой истории болезни каждого больного.
8. Осуществление тесного взаимодействия со структурными подразделениями Центра.
9. Обязательное отслеживание хода выполнения запланированных лечебно-диагностических мероприятий при помещении больных в стационар Центра.
Указанные задачи выполняются силами двух артрологических отделений, каждое из которых имеет следующий состав: зав. отделением – 1, врачей – 5, ст. медсестра – 1, медицинских сестер – 5, процедурная сестра – 1.
После первичного отборочного приема в артрологическом отделении направленные больные делятся на 5 потоков: 1) непоказанные для лечения в Центре (например, немобильные пациенты, либо не имеющие артрологической патологии), которым сразу может быть выдано консультативное заключение с диагнозом и рекомендуемым лечением; 2) нуждающиеся в небольшом диагностическом дообследовании или неотложной лечебной процедуре, но, в конечном счете, также непоказанные для лечения в Центре; 3) показанные для курирования в Центре, но получающие отдельные лечебные процедуры по месту жительства; 4) полностью получающие курсовое лечение в Центре; 5) больные, непоказанные для СКАЛ, но помещаемые в стационар Центра (в периоды его недостаточной заполненности) для получение традиционного курса госпитального лечения.
Больные 1 и 2 потоков после получения развернутого консультативного заключения направляются в свои поликлиники или медсанчасти. Больные 3 и 4 потоков после завершения лечения в Центре также передаются под наблюдение территориальных поликлиник или медсанчастей.
В процессе первого этапа опытной эксплуатации Центра было констатировано, что часть больных, начавших курсовое лечение, не может продолжить его по различным объективным причинам – обострение сопутствующего заболевания, переезд в другой город, командировка, болезнь близких, твердо не планировавшаяся поездка в санаторий и т. д. В небольшой (и постоянно уменьшавшейся) части случаев имели место субъективные причины – неосведомленность больных о необходимости регулярного посещения Центра, самовольное прерывание лечения в связи с улучшением (либо его отсутствием) и др.
Поликлинические артрологические отделения работают в две смены, с 8.30 до 20.30, ежедневно, кроме воскресенья. Продолжительность амбулаторного приема артрологов – 5 часов в день (остальное рабочее время врач использует для проведения консультаций сложных больных с зав. отделением, прямых контактов с персоналом других подразделений, участия во врачебных научно-практических конференциях, оформления медицинской документации и т. д.).
Ежедневно врач-артролог принимает 18 человек, в том числе 2 первичных и 16 повторных больных.
Во время первого приема артролог определяет наличие заболевания, показанного для лечения в МГАЦ, а также прогнозирует (по возможности) уровень мобильности больного в ближайшие 2 месяца. Учитываются следующие факторы:
1. Возможность посещения больным Центра до нескольких раз в неделю.
2. Способность пользоваться обычным городским транспортом.
3. Отдаленность местожительства от Центра.
4. Наличие сопутствующих заболеваний, препятствующих регулярному посещению Центра.
Основная масса больных, обращавшихся в Центр, нуждалась в курсовом лечении и могла регулярно посещать МГАЦ.
Такие больные после первого осмотра врачом остаются постоянно прикрепленными к нему в течение всего курса лечения.
При этом заводится история болезни. В случае госпитализации больного в МГАЦ она передается в стационар.
Больному выдается лечебная книжка, в которой отмечаются сроки посещения врача-артролога и других специалистов МГАЦ.
В целях уточнения диагноза врач-артролог прибегает к консультациям с другими специалистами Центра. Он определяет общую программу диагностики и лечения конкретного больного и несет всю ответственность за правильное и своевременное выполнение ее. Рекомендации, предлагаемые различными подразделениями МГАЦ, учитываются ведущим артрологом при корректировке общей программы.
Ритм повторных посещений артролога определяется в зависимости от индивидуальных особенностей лечебно-диагностического процесса и в среднем равняется 1 посещению в 8–9 дней. При осложненных ситуациях частота консультаций возрастает. Посещение является обязательным через 2–3 дня после каждого внутрисуставного введения лекарственных препаратов.
Заведующий отделением осматривает каждого больного на 3-4-ый день от начала лечения в Центре. Кроме того, в случае неясности диагноза или неэффективности лечения осуществляются дополнительные консультации.
При нарушении мобильности или возникновении осложнений в процессе лечения (аллергическая реакция, лекарственная непереносимость и др.) больной госпитализируется на 5–6 дней в стационар Центра. При этом лечащий врач должен указать цель госпитализации. После восстановления мобильности или ликвидации осложнений больной снова возвращается под наблюдение артролога, наблюдавшего его в амбулаторном блоке.
При потере больным трудоспособности, но сохранении мобильности, ему выдается больничный лист. Через 14 дней, при недостаточной эффективности амбулаторного лечения и сохранении нетрудоспособности, больной госпитализируется в стационар Центра.
В некоторых случаях ряд назначенных процедур (массаж, инъекции, физиотерапевтические процедуры и др.) больному удобнее проводить по месту жительства, что и осуществляется при постоянном контроле ведущего артролога и соответствующих подразделений Центра (физиотерапевтического и др.).
Если в стационаре МГАЦ больные получают все медикаменты, естественно, бесплатно, то в амбулаторном блоке, как и во всех поликлиниках, основная часть препаратов выписывается через аптечную сеть, за исключением лекарств, используемых при парентеральном введении пациентам в Центре (в т. ч. внутрисуставно, при различных блокадах, в процессе физиотерапевтических процедур и т. д.) ив некоторых других случаях.
Продолжительность лечения больного в Центре в среднем составляет около 1,5–2 месяцев. Этот срок может изменяться в зависимости от тяжести патологического процесса. Во всех случаях больной курируется Центром до выздоровления или (при хронической патологии) до достижения стойкого улучшения (надежно контролируемого, при необходимости, минимальными дозами хорошо переносимой поддерживающей терапии).
По окончании курса лечения ведущий артролог выдает пациенту подробную выписку из истории болезни с указаниями конкретных рекомендаций относительно дальнейшего лечения под наблюдением территориальной поликлиники или медсанчасти.
При наличии соответствующих показаний больной может быть снова принят на курсовое лечение в Центре (обычно не ранее чем через год после выписки).
4.3. Стационар
Как уже отмечалось, в системе лечебно-диагностических подразделений Центра стационар является вспомогательным звеном, выполняющим функции отделения интенсивной терапии (при обычной длительности пребывания больных около 6–9 дней).
Основными задачами отделения являются:
1. Интенсивное проведение лечебных мероприятий, направленных на быстрейшее восстановление мобильности больного (купирование болевого синдрома, лечебные воздействия на местный воспалительный процесс) – при участии хирургов, терапевтов, неврологов и других специалистов Центра.
2. Проведение экстренных мер при осложнениях в процессе лечения (аллергические реакции, побочное действие медикаментозных препаратов, обострение некоторых сопутствующих заболеваний, препятствующее продолжению лечения основной патологии и др.).
3. Проведение диагностических и лечебных манипуляций, обязательно требующих условий стационара (артроскопия, артропневмография, длительные непрерывные исследования обмена и др.).
4. Интенсивное восстановление трудоспособности после 14 дня пребывания на больничном листе в период лечения в Центре.
Стационар был рассчитан по началу на 60 коек. Однако, в процессе реализации СКАЛ для его обеспечения оказалось достаточным не более 30 коек. Остальные использовались для традиционного стационарного лечения.
Штаты соответствовали нормативам обычного ревматологического стационара (заведующий – 1, ординаторы – 3, старшая медсестра – 1, процедурная сестра – 1, палатные медсестры – 15, санитарки – 12). Кроме того, в отделении имелось: буфетчиц – 2, сестра-хозяйка – 1.
Организация работы стационарного отделения осуществляется заведующим, имеющим хорошую подготовку по терапии и артрологии. Он возглавляет комиссию по отбору больных на госпитализацию. В состав этой комиссии входят заведующие артрологическими отделениями амбулаторного блока. Подобное стационирование обычно осуществляется в процессе курирования больного в Центре. Однако иногда оно начинается с короткой неотложной (по профильной патологии) госпитализации пациента, только что взятого на лечение.
Единственным каналом госпитализации в стационар является направление больных артрологом амбулаторного блока (по согласованию с заведующим соответствующего отделения).
Показаниями к госпитализации является возникновение проблем, при наличии которых проведение амбулаторного лечения становится затруднительным, либо невозможным. Они изложены выше при перечислении основных задач стационара.
Врач-артролог при направлении пациента в стационар конкретно указывает в истории болезни цель госпитализации и рекомендации по необходимому лечению (все это визируется заведующим артрологическим отделением амбулаторного блока). Заполняется талон на госпитализацию – форма 28. Последующее решение комиссии по госпитализации фиксируется в истории болезни и регистрационном журнале.
Затем история болезни с талоном передается в стационар. Его заведующий организует своевременную госпитализацию (как правило, в ближайшие 2 дня). При отказе стационара принять пациента, история болезни возвращается заведующему амбулаторным отделением для выяснения причины необоснованного направления.
В приемном отделении поступающий больной осматривается врачом стационара, который делает соответствующие записи назначений в историю болезни. Проведение запланированных лечебно-диагностических процедур начинается в стационаре в день поступления больного. Лечащий врач стационара вносит в дневник истории болезни данные об изменениях в течение заболевания. В 1-2-ой дни госпитализации больного осматривает заведующий стационарным отделением. Он же организует и контролирует выполнение поставленной задачи по интенсивному ведению пациента, обеспечивает проведение необходимых дополнительных консультаций силами врачей Центра и специалистами других учреждений.
Больной может продолжать лечение, начатое в амбулаторном блоке, если это не мешает выполнению поставленной перед стационаром задачи и не удлиняет сроки пребывания здесь. То же относится и к дополнительным лечебно-диагностическим процедурам, не носящим экстренного характера.
В случае необходимости назначения неотложных лечебно-диагностических процедур, обязательно требующих условия стационара и прямо не связанных с выполнением поставленной перед ним задачи, они осуществляются при обязательном согласовании с лечащим врачом амбулаторного блока. Последний вообще может посещать больного в стационаре, обсуждая с его сотрудниками ход лечебно-диагностического процесса. Это обеспечивает оперативную обратную связь и усиливает преемственность между амбулаторным блоком и стационаром.
Взаимодействие между стационаром и лечебно-диагностическими подразделениями Центра осуществляется в соответствии с графиками их работы. Однако, в любом случае все структурные звенья Центра обязаны обеспечить такой порядок проведения процедур, который не удлиняет время пребывания больного в стационаре. При направлении пациента в указанные подразделения Центра туда представляется история болезни, которая после осуществления процедуры возвращается в стационар с соответствующей регистрацией.
После выполнения программы, намеченной в стационаре, оформляется краткий переводной эпикриз для дальнейшего лечения в амбулаторном блоке. Здесь сообщается о результатах обследования и лечения, излагаются рекомендации для лечащего артролога. Ему же в день выписки больного из стационара передается история болезни.
Позднее пациент является к этому врачу (о чем делается запись в переводном эпикризе с указанием даты явки). Подобная же запись производится в журнале лечащего артролога (в регистратуре). Указанные мероприятия, а также оформление больничного листа и справок о трудоустройстве выполняет старшая медицинская сестра стационара.
4.4. Рентгенологическое отделение
Рентгенологическое исследование суставов имеет существенное значение в диагностике артрологических заболеваний.
Основными задачами отделения являются:
1. Выявление наличия и степени поражения костной и хрящевой ткани в области суставов.
2. Обнаружение патологических образований в полости суставов и периартикулярных тканях.
3. Выяснение особенностей костно-суставной патологии, определяющей функциональную недостаточность суставов.
4. Выявление поражения околосуставных мягких тканей и определение его объема.
5. Динамический контроль за эффективностью проводимой терапии или побочными явлениями, связанными с нею.
6. Выявление патологии внутренних органов, обусловленной основным или сопутствующими заболеваниями.
В отделении используются методики, позволяющие решать поставленные задачи. Речь идет о:
1. Рутинной рентгеноскопии и рентгенографии внутренних органов, рентгенографии суставов и позвоночника (в двух основных, а также косых проекциях и функциональных позициях).
2. Артропневмографии (для детального изучения структур сустава, диагностики менископатии, определения внутриполостных инородных тел).
3. Томографии (для послойного исследования структур костной ткани, установления глубины патологического очага).
В этих целях используются рентгенологическая установка «Duo diagnost», фирмы Philips (Германия) и отечественная – «Рум 20 М». Отделение также оснащено двумя проявочными машинами марки «AGFA-СР-1000».
Показаниями для направления на рентгенологическое обследование являются:
1. Отсутствие относительно «свежих» рентгенограмм при первичном обращении больного в Центр.
2. Необходимость рентгенологического дообследования пациента с целью уточнения диагноза.
3. Динамическое рентгенологическое наблюдение.
4. Подозрение на патологию внутренних органов.
Отделение в своем штате имеет: зав. отделением, врача рентгенолога – 1, техников-лаборантов – 4, санитарок – 2. Врачи-рентгенологи владеют всеми методиками, применяемыми в отделении, и при необходимости заменяют один другого. При полной укомплектованности отделение обеспечивает 70 исследований в день (в основном, рентгенография суставов и позвоночника). Зав. отделением выполняет свои функции руководителя и осуществляет консультации в диагностически сложных ситуациях.
Больные направляются в рентгенологическое отделение согласно талону, выданному лечащим артрологом (где указывается подлежащая обследованию область, дата и время явки).
Рентгенлаборант производит снимки и передает их для описания и заключения врачу-рентгенологу. Последний может также рекомендовать при необходимости дополнительное исследование в целях уточнения диагноза. Он консультирует также рентгенограммы больного, сделанные до поступления в Центр, а также определяет соответствующие динамические изменения в процессе СКАЛ.
4.5. Отделение функциональной диагностики
Функциональная диагностика играет существенную роль в процессе распознавания и лечения патологии суставов и позвоночника.
Основными задачами отделения являются:
1. Объективная регистрация локализации и степени выраженности патологического процесса в суставах и позвоночнике.
2. Регистрация шумовых феноменов в области суставов.
3. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов и позвоночника с другой патологией.
4. Выявление сопутствующей патологии внутренних органов, что необходимо для правильного отбора больных на лечебные и диагностические процедуры.
5. Оценка динамики суставного статуса на фоне проводимой терапии.
6. Выявление внесуставных изменений, связанных с основной патологией.
В отделении применяются следующие инструментальные методики:
1. Электрокардиография и фонокардиография сердца и суставов.
2. Термография.
3. Допплерография.
4. Миография.
Каждая из них проводится в отдельно выделенном кабинете, который обслуживается врачом-специалистом и, при необходимости, медсестрой.
В повседневной работе каждый из врачей задействован в двух методиках, но владеет и остальными. Поэтому в случае необходимости может осуществляться взаимозамена.
Как известно, электрокардиография позволяет оценить состояние миокарда и коронарного кровообращения, что само по себе весьма важно при курировании артрологических больных. Наряду с этим, она может быть полезна в дифференциальной диагностике спондилогенных кардиалгий и стенокардии. Запись ЭКГ производится на аппарате 6-ΝΕΚ-4.
ЭКГ выполняется без предварительной записи как для стационарных, так и для амбулаторных больных, и расшифровывается в день исследования. В среднем ежедневно производится запись и расшифровка 26–27 электрокардиограмм. Результаты исследований записываются врачом в историю болезни, расшифрованная ЭКГ в тот же день передается в отделение. При выявлении существенной патологии врач отделения лично связывается с ведущим артрологом для коррекции общей программы лечения больного.
Фонокардиография применяется в центре в случаях, требующих уточнения диагноза ревматического порока или кардита у молодых больных с подострым мигрирующим полиартритом. Кроме того, метод позволяет регистрировать шумовые феномены в области суставов и в определенной степени дифференцировать внутри– и периартикулярную патологию. Запись ФКГ проводится на аппаратах HELLIGE и др.
Термография при заболеваниях суставов и позвоночника является весьма информативной, т. к. дает возможность объективно оценить степень выраженности местного воспалительного процесса и следить за его динамикой в процессе лечения. Она оказывается достаточно эффективной в ряде случаев заболеваний позвоночника (и, в частности, при поражениях крестцово-подвздошных сочленений). Выявляя патологию сосудистой системы, термография оказывается полезной для диагностики склеродермии и отслеживания ее динамики. Кроме того, она помогает выявлять целый ряд сопутствующих заболеваний.
В Центре использовались различные аппараты, реализующие этот метод: отечественный ТВ-03, а также шведские Termovision – 750 М фирмы AGA и компьютерный комплекс Termovision 570 фирмы Agema.
Обычно термография проводится в Центре в начале лечения и перед выпиской больного. Понятно, что она используется чаще при необходимости более интенсивного контроля за эффективностью лечения, а также – на 3-4-ый день после внутрисуставных введений кортикостероидов (при подозрениях на возникновение инфицирования).
Запись на термографию больных амбулаторного блока производится через регистратуру, как правило, на текущий или следующий день. Пациентам стационара исследование проводится в день поступления заявки. Больной, записываясь на термографию, учитывает информацию артролога о том, что эту процедуру необходимо проводить до физиотерапевтических воздействий, массажа, ЛФК и внутрисуставных манипуляций. Результаты исследования заносятся в историю болезни в день их получения.
Метод электромиографии применяется для оценки состояния нервно-мышечной системы и степени выраженности ее изменений (в начале лечения и в процессе его). Для записи ЭМГ использовалась аппаратура венгерского производства.
Ультразвуковое исследование суставов, а также органов брюшной полости и мочевыводящей системы, позволяет диагностировать их структурные изменения, связанные с патологическим процессом. В этих целях в Центре используется аппарат Sonoline SY-250 фирмы Siemens.
Запись на исследование проводится через регистратуру. Само оно осуществляется в течение 1–3 последующих дней. Результаты заносятся в историю болезни. Частота соответствующих процедур – обычно не более 1–2 раз в течение курсового лечения.
Допплерография магистральных артерий головы дает возможность, наряду с прочим, диагностировать вертебробазиллярную недостаточность, нередко возникающую при патологии шейного отдела позвоночника.
В этих целях в Центре применяется аппарат Neurovision ТМ Transcranial Doppler System фирмы Multigon indastries inc.
Запись на исследование проводится регистратурой. Процедура осуществляется в течение 1–3 последующих дней. Результаты отмечаются в истории болезни. Исследование проводится обычно 1–2 раза в течение курса лечения, при необходимости – чаще.
4.6. Клиническая, биохимическая, иммунологическая и цитологическая лаборатории
Их задачей является исследование биологического материала, полученного от больного (кровь, моча, синовиальная жидкость и пр.) с целью:
а) уточнения диагноза
б) определения степени выраженности воспалительного процесса;
в) оценки динамики патологического процесса;
г) определения осложнений, возникших на фоне проводимой терапии;
д) выявления сопутствующей патологии.
Клиническая лаборатория выполняет комплекс рутинных методов, необходимых для общеклинического обследования больного (клинический анализ крови, определение свертываемости, времени кровотечения, исследование: пунктата костного мозга, дуоденального содержимого и желудочного сока, мокроты, мочи, кала, спинномозговой, плевральной или асцитической жидкости и др.). В силу специфики контингента больных Центра наибольшая потребность возникает в определении СОЭ, числа лейкоцитов и тромбоцитов крови, белка и солевых осадков в моче.
Наряду с этим клиническая лаборатория выполняет ряд специфических методик, необходимых в артрологическом центре:
а) определение LE-клеток для дифференциальной диагностики с коллагенозами;
б) проведение мурексидной пробы для идентификации отложения урата натрия;
в) исследование внутритканевых кристаллов в поляризованном свете для установления их природы.
Лаборатория оснащена микроскопами, центрифугами, прибором для окрашивания мазков, счетчиком для подсчета лейкоцитарной формулы, лабораторной посудой и т. д. Штаты лаборатории: заведующий, врач-лаборант с высшим медицинским образованием – 1, лаборанты со средним медицинским образованием – 2, санитарка – 1. Показаниями для направления больного в лабораторию являются:
а) при поступлении и выписке – в рамках рутинного обследования;
б) в процессе лечения – регулярное исследование крови и мочи с интервалами 14 дней при обменно-дистрофической патологии и 10 дней – при воспалительной патологии;
в) экстренное направление при обострении болезни или при обнаружении неожиданных отклонений от предшествующих результатов.
Больной направляется на исследование ведущим артрологом без предварительной записи в регистратуре. Забор крови и мочи осуществляется, как правило, утром, натощак (за исключением экстренных случаев). Мурексидная проба и упомянутый анализ кристаллов – без фиксированного времени. Полученные результаты врач получает на следующий день после проведения исследования.
Лаборанты с высшим образованием владеют всеми методиками, применяемыми в лаборатории, и при отсутствии кого-либо из сотрудников могут выполнять его функции. При выявлении грубой патологии в анализах, требующей срочной коррекции лечебного процесса, а также при технических погрешностях при заборе материала или его исследовании персонал лаборатории активно связывается с артрологом, и больной вызывается для повторного исследования.
В биохимической лаборатории наряду с рутинным общим обследованием больного и уточнением переносимости проводимой терапии решаются следующие задачи:
а) определяется активность воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и т. д., а также регистрируется его динамика;
б) уточняется диагностика целого ряда артрологических заболеваний (подагра и др.) и демонстрируется эффективность проводимого лечения;
в) оценивается тяжесть и прогноз ряда заболеваний (гипер-g-глобулинемия при ревматоидном артрите и др).
Здесь выполняются следующие исследования: определение общего белка, белковых фракций, холестерина, β-липопротеидов, креатинина в крови и моче, мочевины, остаточного азота, щелочной фосфатазы, билирубина (общего, прямого, непрямого), мочевой кислоты в крови и моче, ACT, АЛТ, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, протромбинового индекса, кальция, глюкозы крови и др.; тимоловая, сулемовая, формоловая пробы.
При сравнительно редкой необходимости проведения прочих исследований биологический материал направляется в соответствующие учреждения.
Оборудование: биохимический анализатор «Saba», аппарат для разгона белковых фракций «Cello-5», спектрофотометр – 1, аналитические и торсионные весы, термостаты, фотоколориметр КФК-3, ФЭК – 3, холодильники, сушильный шкаф, центрифуги, рефрактометр, дозаторные пипетки, лабораторная посуда, реактивы.
Показанием для направления в лабораторию является:
а) для первичного больного – отсутствие (или наличие «устаревшего») обследования, проведенного до поступления в Центр
б) для повторного больного – регулярное исследование с интервалом около 1 месяца; при необходимости эти сроки могут изменяться в зависимости от клинических показаний.
Направление в лабораторию обеспечивает артролог. В регистратуре проводится предварительная запись и больному выдается талон с указанием времени обследования. В стационаре процедура осуществляется в соответствии с записью в истории болезни (лист назначений). Забор крови на биохимические исследования проводится 3 раза в неделю.
Пропускная способность лаборатории составляет около 200 анализов в день (35–40 больных). Лаборанты с высшим образованием владеют всеми методами, используемыми в лаборатории. Поэтому при отсутствии кого-либо из персонала могут выполнять его функции.
Результаты анализов поступают врачу-артрологу через день. В диагностически неясных случаях, при выявлении грубой патологии врач-лаборант активно связывается с ведущим артрологом для обсуждения с ним клинической картины. При необходимости, вносятся изменения в программу обследования больного.
В иммунологической лаборатории проводятся следующие методики:
определение иммуноглобулинов, ревматоидного фактора в сыворотке крови и синовиальной жидкости (латекс-тест, ревматоидный диагностикум), С-реактивного белка, АСЛ-О, уровня комплемента. Эти исследования помогают в дифференциальной диагностике, оценке динамики течения и прогноза заболеваний.
Штаты: зав. лабораторией, врач-лаборант, лаборант со средним медицинским образованием, санитарка.
Показаниями для направления в лабораторию являются начальное обследование больного и необходимость мониторинга течения патологии и эффективности лечения.
Интервал между однотипными исследованиями составляет в среднем около месяца. Соответствующее направление дается артрологом. Запись на проведение процедуры осуществляется в регистратуре.
Направление синовиальной жидкости для исследования ревматоидного фактора проводится по решению лечащего артролога.
Пропускная способность лаборатории – около 75 анализов в день.
Врачи-лаборанты владеют всеми методиками, и в случае необходимости заменяют друг друга. В сложных диагностических случаях врач-лаборант активно связывается с артрологом, в результате чего может корректироваться программа дальнейшего обследования. Результаты анализов поступают к лечащему врачу через 3–5 дней.
Цитологическая лаборатория проводит анализ синовиальной жидкости (физические свойства, клеточный состав и количественное распределение клеток). Используются следующие методы:
а) витальная микроскопия с подкраской нейтральным красным
б) окраска синовии и промывных вод (методами Романовского, Райт-Романовского, Браше, галлоцианином, толуидиновым синим, ШИК-реакцией);
в) приготовление гистологических препаратов плотных частиц синовии;
г) окраска срезов: гематоксилин-эозин, по Ван-Гизон, толуидиновый синий, на фибрин по Шустикову.
Лаборатория располагает микроскопами, микротомами, вискозиметром и т. д. Штаты: зав. лабораторией, лаборант с высшим образованием, лаборант со средним медицинским образованием (2), санитарка.
Синовиальная жидкость берется у больного в ортопедо-хирургическом отделении по направлению ведущего артролога, откуда немедленно поступает в лабораторию. Показаниями для исследования синовиальной жидкости являются: диагностические проблемы, оценка исходной морфологической картины при синовитах и ее динамики в процессе лечения.
Пропускная способность лаборатории – 3 анализа синовиальной жидкости в день (каждый образец исследуется по 7 параметрам).
При несоответствии клинического диагноза и результатов исследования синовиальной жидкости врач-лаборант связывается с ведущим артрологом для обсуждения возникших вопросов. При необходимости он может рекомендовать артрологу повторить морфологическое обследование.
Результаты исследования поступают к ведущему артрологу через 5 дней.
4.7. Хирурго-ортопедическое отделение
Его основными задачами являются:
1. Осуществление диагностических процедур посредством консультации больных, а также с помощью пунктирования суставов.
2. Проведение следующих лечебных мероприятий:
– внутрисуставные введения лекарственных средств
– ирригация полости сустава
– периартикулярное и паравертебральное введение лекарственных препаратов
– новокаиновые блокады различных локализаций
– вытяжение позвоночника
– наложение корригирующих приспособлений
– определение индивидуальной программы хирурга – ортопедического лечения.
Решение диагностических проблем осуществляется с помощью:
1. диагностических консультаций врачей хирургов-ортопедов, направленных на: а) повышение качества диагностики артрологической патологии; б) дифференциальную диагностику артрологической, ортопедической и иной патологии;
2. диагностической пункции суставов, которая дает возможность получить синовиальную жидкость или промывные воды и в последующем осуществить их биохимическое, цитологическое, иммунологическое, а при необходимости и микробиологическое исследование;
3. метода артропневмографии, помогающего более четко контрастировать внутрисуставные структуры при рентгенографии суставов;
4. метода артроскопии. В разное время использовались: японский артроскоп фирмы «Olimpus»(через оптическую систему которого обозревалась полость сустава), а также немецкие артроскопы фирмы «Storz» и «Richard Wolf» (которые давали возможность получать соответствующее изображение на мониторе, а также проводить биопсии под контролем последнего).
Говоря о лечебных методах, следует отметить следующие:
1. Внутрисуставные введения препаратов направлены на: а) прямое подавление асептического воспаления синовиальной оболочки (кортикостероиды – гидрокортизон, дексазон, кеналоги др., а также циклофосфан, гор доке, контрикал и т. д). В этом же плане используются различные комбинации упомянутых лекарственных средств: гидрокортизон + циклофосфан, гордокс + гидрокортизон и другие; б) восстановление нарушенных процессов хрящевого метаболизма, а также уменьшение физического повреждения хряща и улучшения механического функционирования суставов (артепарон, вискорнеал, синокром, поливинил-пиралидон и др.).
2. Ирригация полости суставов направлена на удаление патологически измененной синовиальной жидкости и на вымывание из полости сустава хрящевых фрагментов, сгустков фибрина и других продуктов распада, обусловленных воспалительным процессом, физическим повреждением и т. д.
3. Химическая синовэктомия осуществляется путем введения в полость сустава соответствующих препаратов (циклофосфана и др.). Этот метод способствует, в конечном счете, подавлению воспаления и частичному замещению синовиальной оболочки рубцовой тканью.
4. Периартикулярное введение лекарственных препаратов позволяет успешно бороться с заболеванием мягких тканей опорно-двигательного аппарата, как воспалительного, так и дегенеративного генеза.
5. Новокаиновые блокады (иногда с кортикостероидами) в области различных отделов позвоночника применяются по общеизвестным показаниям.
6. Для целей статического вытяжения позвоночника и суставов используются тракционные столы марки TRA Computer Medizin Elektronik, Luneburg (Германия) и Triton computer (США) позволяющие обеспечивать строго дозированную дискретную тракцию позвоночника (чаще поясничного отдела), а также тазобедренных и коленных суставов.
7. Коррекция выявленных ортопедических расстройств осуществляется с применением различных материалов (поливик и др.), из которых готовятся индивидуальные лангеты и туторы.
8. Лечебные консультации направлены на: а) уточнение показаний к внутрисуставному методу лечения; б) определение способов ортопедо-хирургического лечения.
Штаты отделения – заведующий, 3 хирурга-ортопеда, старшая операционная медсестра, 6 медсестер, 2 санитарки.
Отделение состоит из: операционной с предоперационной, кабинетов для статического вытяжения позвоночника и наложения корригирующих приспособлений, кабинета консультативного приема.
3,5 часа в день (в утреннюю или вечернюю смену) каждый из двух хирургов-ортопедов занят внутрисуставными манипуляциями. Оставшиеся часы и рабочий день третьего хирурга расходуются на консультативный прием больных, направленных из поликлиники и стационара, а также на мероприятия по наложению корригирующих приспособлений, на контроль за вытяжением позвоночника или суставов, на санпросветработу и т. д.
Отделение оказывает лечебно-диагностическую помощь больным в соответствии с запросом артролога амбулаторного блока. При этом выдается направление, где отмечаются соответствующие показания. Регистратура записывает больного на определенное, удобное для него время, подбирает историю болезни и в день проведения планируемых процедур передает её в хирурга – ортопедическое отделение. Здесь больной должен быть осмотрен врачом. После проведения необходимой процедуры она отмечается в истории болезни.
Особое внимание уделяется проведению внутрисуставных манипуляций, требующих строгого соблюдения правил асептики. В этих случаях врач отделения обязан: перед проведением процедуры ещё раз оценить показания и противопоказания к её проведению. В свою очередь, ведущий артролог амбулаторного блока должен в последующие 2–3 дня после осуществления внутрисуставного введения непосредственно оценивать изменения в состоянии больного (фиксируя результаты в истории болезни).
Две медицинские сестры хирурга-ортопедического отделения должны быть специализированы по работе с наложением корригирующих приспособлений.
Лечебные мероприятия, намеченные в данном отделении, согласовываются с общей программой обычным образом, при этом для определенной последовательности процедур необходимо иметь в виду, что внутрисуставные манипуляции должны идти за прочими диагностическими и лечебными назначениями. После проведения соответствующей процедуры хирург-ортопед обязан проинформировать больного об особенностях его последующего режима.
Обмен медицинской информацией между врачом-артрологом и хирургом-ортопедом осуществляется обычно через историю болезни. В отдельных случаях проводятся взаимные консультации и консилиумы.
Поскольку внутрисуставные введения проводятся широко и часто носят срочный характер, работа отделения организуется таким образом, чтобы обеспечить бесперебойное осуществление хирургических манипуляций (в т. ч. с оперативной заменой одного врача другим).
4.8. Физиотерапевтическое отделение
Его основными задачами являются:
1. прямое подавление воспалительного процесса в суставах, периартикулярных тканях и позвоночнике;
2. нормализующее воздействие на трофику пораженных тканей;
3. рефлекторное лечение пораженных элементов опорно – двигательного аппарата.
В состав отделения входят кабинеты: электрофизиотерапии, массажа, лазеротерапии, криотерапии, локальной баротерапии, рефлексотерапии.
В рамках электрофизиотерапии используются: ультразвук; фонофорез с гидрокортизоном, три лоном В; электрофорез с хлористым литием, йодистым калием, эуфилином, лидазой, ДМСО, аспирином; диадинамическиетоки; УФО; УВЧ; Д’Арсонвализация и др.
В массажном подразделении применяется классическое сегментарно – рефлекторное воздействие.
Лазеротерапия осуществляется аппаратами: Мустанг, Милта, Адепт, Скаляр, Инфита-М.
Кабинет криотерапии оснащен аппаратом «Крио-7», предназначенным для проведения локальных криовоздействий (выходная температура – минус 130–150 градусов).
При локальной баротерапии используются аппараты «Алодек-Чак» (импульсно-вакуумный массаж нескольких, рядом расположенных небольших зон) и «Эндовак» (ультразвук + пневмомассаж зон размером 8-10 см).
Рефлексотерапия проводится по общепринятым методикам. В частности, используются 1–2 точки общего воздействия, 1–2 точки сегментарного влияния, 1–2 точки местного значения (на меридианах, проходящих в области пораженного сустава), реже – региональные точки суставов. При полиартрите последние обкалываются поочередно. В процессе лечения патологии суставов применяется поверхностное игловоздействие по ходу меридианов, точечный массаж и т. д. Аурикулярная иглотерапия используется как самостоятельный метод лечения, а также в сочетании с другими.
Все кабинеты имеют необходимое дополнительное оборудование.
Штаты отделения представлены заведующим, врачом – физиотерапевтом, 4 врачами, старшей медсестрой, 5 медсестрами и 7 массажистами.
В физиотерапевтическое отделение больные поступают по направлениям артрологов.
При назначении процедуры врачами отделения (и лечащими артрологами) учитываются показания и противопоказания к данному виду лечения. В этих целях обязательно используются заключения гинеколога, онколога, хирурга, результаты флюорографии. Врач отделения определяет все физические параметры процедуры (мощность, доза), а также оценивает переносимость физиолечения, его эффективность. В ряде случаев вносятся коррективы в назначенное физиотерапевтическое лечение.
Наряду с этим, зав. отделением осуществляет выборочный контроль за правильным назначением процедур, выявляет соответствующие недочеты и обсуждает их с персоналом.
Больные, проживающие в отдаленных районах от артрологического центра, могут получать рекомендованное физиотерапевтическое лечение по месту жительства или работы (поликлиники, медсанчасти).
Отпуск физиотерапевтических процедур стационарным больным проводится преимущественно в дневные часы с тем, чтобы высвободить утреннее и вечернее время для отпуска процедур амбулаторным пациентам.
Медсестры отделения владеют всеми методиками и при необходимости могут заменить друг друга.
При назначении больным физиотерапевтических процедур учитывается факт их сочетания с другими видами лечения и выбирается наиболее рациональная последовательность мероприятий.
Информация по переносимости и эффективности физиопроцедур обычно поступает к ведущему врачу через историю болезни. В необходимых случаях имеют место прямые контакты артрологов и специалистов физиотерапевтического отделения.
4.9. Отделение лечебной физкультуры
Основные задачи:
1. возможное восстановление функции опорно-двигательного аппарата и прежде всего пораженных суставов и позвоночника методами специализированной лечебной гимнастики;
2. привитие навыков по правильному двигательному режиму в целях первичной или вторичной профилактики функциональной недостаточности органов движения.
В отделении используются подходы, основным принципом которых является постепенный охват упражнениями всех суставов конечностей и отделов позвоночника на фоне расслабления мышц. Наряду с упражнениями, включенными в конкретный комплекс, больному предлагаются дополнительные специальные упражнения для разработки пораженных суставов. Мероприятиям по специализированной лечебной гимнастике предшествует обучение правильному дыханию.
Показаниями для направления больного в отделение являются:
1. целесообразность проведения дыхательной гимнастики на первых этапах лечения больного;
2. необходимость постепенной разработки пораженных суставов при стихании воспалительного процесса;
3. возможность профилактики функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата на фоне значительного стихания воспалительных явлений путем дальнейшей разработки пораженных суставов.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся при отсутствии известных противопоказаний.
Групповые занятия с больными осуществляются в специально оборудованном зале, имеющем шведскую стенку, комплекс «Здоровье», кушетки, гимнастические скамейки, палки, мячи и другой инвентарь.
Штаты отделения представлены заведующим, врачом ЛФК, 3 инструкторами и санитаркой.
При первичном приеме врач по лечебной гимнастике определяет локализацию поражения опорно-двигательного аппарата, степень поражения и, с учетом общего состояния, назначает методику и форму (индивидуальная или групповая) занятий в отделении. Помимо этого определяется общий двигательный режим больного в домашних и производственных условиях. Вся эта информация вносится в форму № 44.
При первом посещении отделения больному уточняют новый порядок прохождения всех лечебных мероприятий. В частности, ему объясняется, что лечебная гимнастика должна проводиться до всех внутрисуставных манипуляций и физиотерапевтических процедур, но после термографического исследования и электрокардиографии.
В процессе занятий больного в отделении врач по лечебной гимнастике обязан периодически осматривать его, фиксируя в истории болезни динамику изменений опорно-двигательного аппарата, коррегируя методику занятий и т. д.
В зале лечебной гимнастики занятия проводятся групповым методом, объединяющим 8-12 больных, которые обычно имеют однотипную патологию. Продолжительность занятий – 35 минут. В течение дня в зале проходят занятия 15 групп и, таким образом, пропускная способность зала достигает уровня 120–150 человек. Продолжительность курса занятий в отделении составляет 12 посещений.
В отдельных случаях инструктором по лечебной гимнастике проводятся индивидуальные занятия. В случае утяжеления состояния стационарных больных и потери ими мобильности занятия лечебной гимнастикой организуются непосредственно в палатах.
Больные, получившие полный или частичный курс ЛФК и обучившиеся его самостоятельному проведению, могут, по показаниям, продолжать лечебную физкультуру в домашних условиях.
Зав. отделением выполняет свои обычные функции руководителя, а также осуществляет 3-часовой прием больных, направляемых в отделение.
Врач по лечебной физкультуре также обеспечивает трехчасовой прием в другую смену, а в остальное время проводит занятия с больными.
В случае отсутствия зав. отделением, врач выполняет его функции и осуществляет 6-часовой прием (через день в разные смены). В этот период врач не проводит занятий с больными.
При отсутствии врача заведующий осуществляет указанный 6-часовой прием.
Основной функциональной обязанностью инструкторов по лечебной гимнастике является проведение занятий с больными. Кроме того, методист обязан активно выяснять причины пропуска занятий пациентами и принимать соответствующие меры, информирую при необходимости зав. отделением и ведущего врача-артролога.
В отделении ведется постоянная санитарно– просветительная работа по профилактике недостаточности функции суставов в быту и на производстве, по рациональному выполнению различных двигательных актов и регулярных занятий лечебной гимнастикой дома. В результате этого и после завершения лечения больной активно осуществляет рекомендованные мероприятия в домашних условиях.
4.9.1.Кабинет восстановительной терапии
После окончания занятия по лечебной физкультуре больные посещают кабинет восстановительной терапии, где продолжается восстановление двигательных функций суставов и реализуется бытовая и, частично, трудовая реабилитация пациентов.
Основными задачами кабинета являются:
1. Восстановление функций ходьбы методами укрепления связочно-суставного аппарата нижних конечностей с обучением правильному использованию дополнительной опоры (трость, костыли).
2. Осуществление дополнительных (к лечебной физкультуре, массажу и др.) мероприятий по разработке пораженных суставов.
3. Восстановление функций опорно-двигательного аппарата, направленных на увеличение возможностей самообслуживания и более широкого участия в ведении домашнего хозяйства.
4. Подготовка к дальнейшему проведению социально-трудовой реабилитации.
Применяемые методики:
1. Разработка и тренировка упражнений для пораженных суставов с использованием предметов быта (замки, ручки дверные, столовые приборы, краны и т. п.).
2. Дополнительная разработка пораженных суставов с применением блоковых приспособлений.
3. Обучение правильному использованию дополнительной опоры (трости, костылей) и хождению по горизонтальной плоскости, подъемам и спускам по лестнице и т. д.
4. Применение велоэргометрии в целях укрепления опорнодвигательной системы нижних конечностей.
5. Использование игровых элементов для разработки суставов верхних конечностей.
6. Применение устройств механотерапии.
7. Рекомендации по применению в условиях быта различных приспособлений с демонстрацией способов их использования.
Для проведения указанных методик в кабинете используются: соответствующие блоковые установки, велоэргометр, лесенки, булавы, мячи, кегли; приспособления для упражнений кистей, рук, ног, предметы различных форм, размеров и плотности для упражнения мелких суставов кистей, стоп, устройства механотерапии, приспособленные для больных с патологией суставов, предметы быта и др.
В штате кабинета – один врач-терапевт с подготовкой по артрологии и основам восстановительного лечения, две медсестры, обученные методике проведения занятий по восстановительному лечению.
Поступающий в кабинет больной осматривается врачом, который знакомится с назначениями ведущего артролога и врача отделения лечебной физкультуры, определяет методику занятий, дозированную нагрузку с учетом состояния больного и степенью нарушения функции суставов. При этом делается запись о назначениях в истории болезни и в карту (форма № 44).
В процессе занятий больной осматривается врачом кабинета не менее трех раз за курс лечения, о чем также делается запись в карте (форма 44) и истории болезни, а при необходимости вносятся соответствующие корректировки в проводимую программу.
Занятия проводятся групповым и индивидуальным методами. Длительность курса лечения – 12 процедур. Продолжительность занятий (которые могут проводиться ежедневно или через день) – до 35 минут.
Пропускная способность отделения за две рабочие смены – 15 групп, состоящих из 10 человек каждая. В отдельных случаях занятия проводятся по индивидуальной программе, согласно назначению врача.
Соблюдалась следующая последовательность в посещениях кабинета восстановительной терапии: они могли иметь место до внутрисуставных введений лекарственных препаратов, процедур физиотерапии и после занятий лечебной гимнастикой.
Кабинет восстановительной терапии непосредственно взаимодействует с артрологами поликлиники и стационара, используя историю болезни, а при необходимости – прямые контакты. Осуществляется активная информация лечащих врачей о регулярности посещений занятий, их переносимости и т. д.
В конкретных условиях учреждения возможно осуществление временной взаимозаменяемости врачей и методистов кабинета восстановительной терапии и отделения лечебной физкультуры.
4.10.Кабинет медицинской статистики
Его задачей является организация ведения документации, отражающей специфику центра СКАЛ, а также предусмотренной нормативами по поликлиникам и стационарам. Штаты: зав. – врач-статистик и младший медстатистик.
На каждого направленного пациента заводится единая история болезни. Она служит основным документом для учета лечившихся больных в течение года.
Реализуется также ежедневный учет посещаемости (форма 025-4у, по которой дополнительно проводится учет больных, находящихся на курсовом лечении, по районам г. Москвы, полу, возрасту). Отдельно регистрируются пациенты, направленные в Центр, но не показанные для лечения в нем, либо те, кому курсовое лечение откладывается по разным обстоятельствам. Кроме того, автономно регистрируются больные, которые получают в Центре традиционное стационарное лечение (при наличии коек, временно не задействованных по системе СКАЛ).