Методы следящей диагностики

В этой части представлен опыт работы нейропсихолога в Центре лечебной педагогики в группе детей с выраженной задержкой психомоторного и речевого развития, которые прослеживались с пятилетнего возраста в течение 4 лет. Сначала нейропсихолог осуществлял следящую диагностику (Пылаева, 1995) во время занятий с детьми, которые проводили дефектолог-игротерапевт А. Л. Рева и педагог Т. Ю. Тросман (Хотылева), а позднее – более развернутое нейропсихологическое обследование (вариант луриевской батареи тестов, разработанный и апробированный для детей 5–9 лет сотрудниками лаборатории нейропсихологии МГУ под руководством Т. В. Ахутиной). Поскольку методы следящей диагностики были включенными, нейропсихолог плавно переходил от диагностики к коррекционному обучению.

Результаты показали, что раннее проведение нейропсихологического исследования с применением методов следящей диагностики является наиболее адекватным средством повышения эффективности коррекционно-развивающей работы. Выделение факторов, ведущих к несостоятельности данной высшей психической функции, и одновременно с этим условий, приводящих хотя бы отчасти к преодолению нарушения, позволяло более адекватно выстраивать программу коррекционного обучения. Данные исследования давали возможность прогнозировать будущие затруднения в становлении различных познавательных процессов и заранее готовить, выстраивать фундамент, позволяющий минимизировать возможные трудности.

У детей данной группы была отчетливо выражена функциональная незрелость как глубоких, так и корковых отделов мозга. Это проявлялось в нарушении нейродинамических характеристик – замедленности или импульсивности, быстром утомлении, легкой отвлекаемости, в трудностях концентрации внимания и его колебаниях, в нарастании затруднений при длительном выполнении задания в одной модальности – зрительной или слуховой. Отчетливо была выражена задержка формирования функций программирования и контроля и мотивации. Вынесение вовне простейшей программы и организация пошагового контроля взрослым не всегда приводили к выполнению даже простейшего задания. Страдали и процессы переработки различных видов информации – слуховой, зрительной, кинестетической, полимодальной. Это выражалось в снижении объема восприятия и памяти, слабости следов, трудностях акустического анализа, неразвитости зрительно-пространственных представлений и др.

Однако отставание формирования высших психических функций не было равномерным. Данные обследования позволяли установить, какова эта неравномерность, диспропорция в настоящее время и как она меняется, какие процессы отстают больше, какие – меньше, что является более слабым или сильным звеном в соотношении различных психических функций и внутри одной. Например, у одного ребенка были более слабыми звено программирования, контроля и мотивационный компонент при большей сохранности возможностей переработки различных видов информации. У другого наблюдалось обратное соотношение. При этом развитие зрительной памяти могло быть близким к нормативному, а развитие слухоречевой памяти сильно отставать, то есть наблюдалась диссоциация развития мнестических процессов в различных модальностях. В то же время внутри мнестической деятельности объем кратковременной памяти мог быть достаточно полным, но удержание порядка следования элементов или возможность длительного удержания информации нарушалась.

Остановимся подробнее на том, как, с помощью каких методов следящей диагностики это было выявлено.

Наблюдение за детьми во время групповых развивающих занятий позволяло проследить нейродинамические особенности протекания психических процессов: насколько быстро ребенок может включиться в задание, переключиться на другое, как быстро он устает, хорошо ли удерживает внимание, есть ли колебания внимания в течение одного занятия и в течение целого дня, в какие часы (утренние или вечерние) занимается успешнее, насколько сильно реагирует на побочные раздражители, есть ли повышенная чувствительность к различным звуковым, световым сигналам.

Возможности ребенка в двигательной сфере наиболее отчетливо проявлялись в ходе музыкально-ритмических занятий и занятий лечебной гимнастикой, в подвижных играх, где можно проследить координированность, точность, способность выполнения последовательности движений, а также ориентацию ребенка в собственном теле и окружающем пространстве. Развитие тонкой моторики можно отчетливо наблюдать во время утреннего приветствия детей, проводимого как «игра с пальчиками» («пальчики здороваются»).

Существенным для нейропсихологического анализа является выделение доминантности полушария. Для выявления ведущей руки мы наблюдали: какой рукой ребенок ест, берет карандаш, кисть, ножницы, какую руку подает, когда здоровается, какой рукой берет игрушку, складывает кубики, к какому уху прикладывает телефонную трубку во время игры, на какой ноге прыгает более ловко и т. д.

Анализ слухоречевого восприятия и памяти ребенка осуществлялся с помощью наблюдений за тем, удерживает ли ребенок речевые инструкции («Пойди в игровую комнату и принеси матрешку и мишку»), усваивает ли ритмомелодические структуры на музыкальных занятиях, может ли выучить короткое стихотворение, песенку.

Важной составной частью следящей диагностики являлось наблюдение за речью ребенка: есть ли трудности понимания речи, насколько развит его пассивный словарь. Анализ экспрессивной речи включал оценку речевой моторики: особенности звукопро-изношения, слоговая структура слова, просодика, нет ли смазанного произношения, монотонности, тенденции к заиканию, к скандированной речи. Наблюдения за общением детей между собой и со взрослыми, за речевым поведением в игровых ситуациях позволяли оценить размеры активного словаря, особенности в построении фразы.

Развитие зрительно-пространственных функций можно проследить во время различных игр, создания построек из кубиков, при рисовании и т. п. Так, при проведении игр оценивались возможности ребенка ориентироваться в помещении детского сада, в учебной и игровых комнатах. Во время рисования или при выполнении аппликации внимание обращалось на возможность ориентации в пространстве стола и листа бумаги. Особо ценный материал дают наблюдения за конструированием из кубиков, составлением узоров из мозаик. (Например, одним из первых наблюдений, которое позволило нам предположить наличие трудностей развития зрительно-пространственных представлений у ребенка, был рисунок с горизонтальным расположением домика вместо вертикального.)

Для перехода от следящей диагностики к тестовым заданиям мы использовали прием исследования детей в микрогруппе: выполнение заданий начинается с ребенком, более готовым к контакту, а затем постепенно присоединяются менее контактные дети. Ребенок, добровольно присоединившийся к привычной микрогруппе, работает более успешно. В таких ситуациях могут исследоваться праксис, зрительно-моторные координации, рисунок, графика, конструирование и др. Если ребенок отказывается взять карандаш и нарисовать что-то по просьбе взрослого, то присутствие другого ребенка, уже начавшего это делать, как бы «притягивает» не только его внимание, но и его самого к выполнению задания.

Другим приемом, позволявшим включить ребенка в задание, было его предварительное выполнение нейропсихологом. Взрослый, комментируя свои действия, выполнял задания на аналогичном материале, а ребенок сначала лишь присутствовал, осматривался, но постепенно сам включался в работу. Такой прием позволял снять страх, преодолеть тревожность по поводу своей несостоятельности.

Еще одним необходимым условием процедуры проведения нейропсихологического обследования было привлечение игровых моментов, введение заданий в определенные смысловые контексты:

♦ «пальчики здороваются» (при исследовании праксиса позы);

♦ «рисуем забор» (в графической пробе на динамический праксис);

♦ «играем в регулировщика» (в пробах Хэда), «в перевертыши» (в конструктивном праксисе);

♦ «передаем сигналы» (в пробах на слухомоторные координации);

♦ «расколдовываем предметы, которые заколдовал злой волшебник» или «отгадываем загадки художника» и т. п. (при опознании сложных предметных изображений в пробах на зрительный гнозис).

Введение заданий в близкий ребенку игровой контекст делало их более доступными и интересными.

Наряду с решением вопроса по процедуре проведения нейропсихологического обследования детей встала задача адаптации ряда заданий из упомянутого варианта луриевских проб для детей 5-6-летнего возраста – необходимо было упростить либо само задание, либо его процедуру, либо то и другое.

Например, при исследовании праксиса часть проб мы применяли практически без изменений (пробы на праксис позы пальцев, одноручные пробы Хэда без перешифровки). Но при исследовании серийной организации движений в пробе на динамический праксис детям предлагалась не трехчленная, а двучленная серия движений. При выраженных трудностях графомоторной координации проба на конструктивный праксис выполнялась на палочках, а не в виде рисунка: на первых этапах – прямое копирование с исключением сложной перешифровки «верх/низ», «справа/слева».

При исследовании слухоречевой памяти сначала использовалась только одна, а не две группы слов до 5 элементов, затем две группы по два элемента и лишь в конце – две группы по три элемента. Наличие выраженных произносительных трудностей требует предъявления слов, простых в моторном отношении.

Зрительная и зрительно-пространственная память исследовалась сначала на реалистических картинках, которые надо запомнить и затем выбрать (найти среди других) или восстановить порядок следования элементов. Затем постепенно переходили к копированию более простых, чем в методике, геометрических фигур с воспроизведением их по памяти.

Чрезвычайно трудной для воспроизведения являлась проба на слухомоторные координации. Для облегчения возможности выполнения замедлялся темп предъявления, уменьшалась сложность ритмических структур. Вводилось также опосредование, проверялась возможность выполнения с помощью опор: на столе выкладывались палочки или давалось графическое изображение ритмической структуры.

Методика Кооса, направленная на исследование развития пространственной ориентировки, наглядного мышления, практически недоступна для детей, о которых мы говорим. Возможности такого ребенка проверялись с помощью методики перцептивного моделирования – составления целого из частей (предметного изображения, сюжетной картинки, геометрической фигуры). Сложность задания изменялась и зависела от количества частей, перцептивной сложности изображения, линии разреза, а также от возможности выполнения с опорой на образец, пространственную рамку. Постепенно может вводиться выполнение плоскостного варианта пробы Кооса, выполнение узоров из кубиков с одной расчерченной стороной.

Нейропсихологическое исследование детей, проводимое с помощью следящей диагностики, дополнялось данными обследования врача-невропатолога (Б. А. Архипов). Дело в том, что формирование высших форм организации психической деятельности зависит от низших, базисных. Их вычленение из патологической картины требует тесного взаимодействия нейропсихолога и невропатолога, поскольку именно невропатолог владеет арсеналом методов, позволяющих анализировать нижние уровни организации психомоторных процессов.

По данным обследования создавались индивидуализированные коррекционно-развивающие программы для отдельных детей. Программа нейропсихологического коррекционного обучения строилась на основании квалификации дефектов ребенка. Она включала системы методов, направленных на преодоление затруднений в наиболее нарушенных звеньях психической деятельности, и обязательно подразумевала широкое использование опор на наиболее развитые ее виды и компоненты. Нейропсихологические методы коррекции задействовали блоки методик, направленных на формирование зрительного восприятия, зрительно-пространственных представлений, деятельности планирования и контроля и др. Индивидуальное коррекционное обучение вводилось постепенно, по мере готовности ребенка к такому виду занятий. Занятия проводились с одним ребенком или в микрогруппах – с двумя-тремя детьми одновременно. Опыт работы показал, что при переходе детей на этап адаптации к школьному обучению стали доступными и эффективными и групповые занятия. Успехи детей стали более заметными, но они были подготовлены предыдущей – очень важной, но менее заметной – динамикой.

Рассмотрим в качестве примеров данные нейропсихологического исследования и направления коррекционно-развивающего обучения трех детей этой группы.

 

Случай 1

Преимущественное отставание в развитии функций III блока (программирования и контроля)

Исследование началось, когда Нина (имена детей изменены) в возрасте 5 лет стала посещать группу для детей с задержкой психомоторного и речевого развития в Центре лечебной педагогики. Дефектолог А. Л. Рева выделила следующие особенности ребенка: выраженная умственная отсталость и последствия ДЦП. Когда девочка впервые пришла в группу, она была похожа на упрямого зверька, который не хотел смотреть никому в глаза. Очень инертная, подолгу «застревающая» в любой ситуации, она не умела ни играть, ни общаться, была совсем не готова к занятиям в группе.

На начальном этапе нашего наблюдения ребенок был малодоступен для обследования: на контакт практически не идет, в беседу не вступает, сидит, опустив голову, руки прячет за спину. С очень большим трудом при создании игровой ситуации и только в группе с другими детьми ее можно вовлечь в выполнение задания. Поначалу действиям предшествует большой латентный период. При возникновении затруднений происходит замена продуктивных действий манипулированием предметами. Очень инертна в игре – повторяет одни и те же действия с одной и той же игрушкой. Попытка педагога переключить ребенка на другой вид деятельности вызывает негативную реакцию, отказ. Преодоление этого возможно только при введении ребенка в группу других детей. Однако и в этом случае она может долгое время пассивно присутствовать, не включаясь в деятельность. Для выполнения заданий ребенок требует постоянной стимуляции, развернутых видов помощи, совместного выполнения. При выполнении, помимо трудностей включения, проявляются нарушения переключения, персеверации, инертность. В моторной сфере – замедленность, гиподинамия. Лицо гипомимично, тонкая моторика развита плохо, неловкость проявляется в обеих руках. Карандаш берет левой рукой. Как копирование, так и самостоятельный рисунок пока малодоступны. Более успешна девочка в простых видах конструирования. Но в этих заданиях, помимо общей замедленности, инертности, непродуктивных попыток выполнения способом проб и ошибок, выявляются и трудности пространственного расположения элементов.

Речь в словарном отношении бедная, малопродуктивная.

Наблюдения за ребенком на этом этапе позволили выдвинуть предположение о преимущественном отставании в развитий функций программирования, регуляции и контроля деятельности, что подтвердили данные более позднего полного нейропсихологического исследования.

Нейропсихологическое исследование, проведенное через год, показало, что девочка стала контактнее, доступнее обследованию. По-прежнему в статусе остаются общая замедленность, трудности включения и переключения, инертность. Девочка левша: пишет, рисует, показывает, ест левой рукой. Ведущие – левый глаз, левое ухо (в анамнезе – тетрапарез, но более паретичной была правая рука, имеется и семейное левшество).

Стало доступным выполнение реакции выбора, но латентное время значительно увеличено, при ломке стереотипа – отчетливая инертность. Очень замедлено выполнение пробы на реципрокную координацию. Оно носит поочередный характер с элементами правильного. Сбои больше в правой руке. Легче протекает при выполнении на весу. Страдает серийная организация движений и в пробе на динамический праксис, которую может выполнить правильно только совместно с педагогом при речевой регуляции. Появилась возможность к речевому опосредованию – начинает сама себе командовать в ходе выполнения. Стало доступно близкое к образцу выполнение графической пробы (забор). Однако быстро наступают упрощение структуры, грубая инертность, строку не держит (рис. 5.1.1).

Рис. 5.1.1. Примеры выполнения графической пробы: в 5 лет (две верхние кривые), в 6 и 7 лет (средняя и нижняя кривые)

Кроме того, у этого ребенка выражены: замедленность, инертность, импульсивный перебор поз, зеркальность выполнения в праксисе позы пальцев. Недостаточный предварительный анализ приводит к ошибочному выполнению по типу зеркальности в пробах Хэда. Здесь присоединяются и сомато-пространственные трудности. Зеркально, без попыток к перешифровке воспроизводит фигуры в конструктивном праксисе. В оральном праксисе – вялость, инертность, неловкость. Доступно воспроизведение простых ритмов по образцу и по инструкции, где ребенок подключает пересчет (речевое опосредование).

Одной из наиболее слабых функций остается сфера зрительного гнозиса, что связано с малой активностью, недостаточностью ориентировочно-исследовательской деятельности, инертностью. Это приводит к неадекватному опознанию изображений, сюжетных картинок, трудности составления целого из частей и т. д. Объем зрительной памяти сужен, девочка путает семантически близкие изображения, теряет часть элементов, смешивает группы. Еще более низкая продуктивность в слухоречевой памяти, где помимо инертности, повышенной тормозимости следов выступают и семантические и звуковые замены, побочные вплетения.

Речь остается недостаточно продуктивной, словарь обеднен, фраза короткая, нераспространенная. Отмечаются также сужение объема восприятия речевой информации, трудности в понимании логико-грамматических конструкций.

Таким образом, нейропсихологическое исследование показало, что на первый план на фоне слабости энергетического блока выступает недоразвитие функций блока программирования, регуляции и контроля деятельности (замедленность протекания психических процессов, трудности включения, переключения, грубая инертность, недостаточность ориентировочно-исследовательской деятельности, контроля), что обусловливает отставание развития практически всех психических процессов, замедление процесса присвоения нового опыта, усвоения знаний.

В комплекс коррекционных методов работы с данным ребенком была включена методика «Школа внимания» для формирования навыков программирования и контроля. Ранее уже не раз отмечалось, что эта методика может с успехом применяться в коррекционных занятиях с детьми, у которых трудности концентрации внимания, недостаточность планирования и контроля своих действий обусловлены несостоятельностью различных функциональных систем мозга и имеют различные клинические проявления.

У данного ребенка с выраженным отставанием в развитии программирования и контроля наблюдались значительное затруднение и замедление процесса усвоения знаний и умений. Поэтому нам часто приходилось отрабатывать одни и те же задания в разных формах. В том же виде задания на следующем занятии вводилась другая ситуация (например, после разведения солдат по постам развезти машины по гаражам, разложить куклы по коробкам и т. п.), которая использовала тот же способ составления и реализации программы действий.

В ходе отработки задания типа «Точки» большое внимание уделялось не только формированию навыков планирования и контроля, но и развитию целостного восприятия структур, обозначающих количество. Вместе с ребенком анализировали принцип построения структур, отрабатывали задания в графической сфере (обводили, раскрашивали, достраивали, копировали). На следующих занятиях копировали или самостоятельно строили по программе новую таблицу, например, «Снежинки» (рис. 5.1.2).

На начальном этапе при работе ребенка с заданиями данной методики основное внимание уделялось работе в материализованном плане – построить по порядку солдат, машины с номерами, расставить цифры, соответствующие этажам или подъездам дома. Задание выполнялось совместно с другими детьми, и ему всегда предшествовал этап построения программ (то есть располагали карточки с цифрами по порядку). Таким образом, мы вырабатывали план дальнейшего действия и ребенок всегда мог проверить себя.

Следует отметить, что становление счетного ряда шло у ребенка трудно и медленно. Основные трудности девочка испытывала в усвоении порядка следования элементов (допускала пропуски, перестановки), но имелись и трудности усвоения графического образа цифры. Если действие по наглядной программе с реальными

Рис. 5.1.2. Выполнение задания «Снежинки»

пронумерованными объектами, особенно в упроченных, социально значимых ситуациях, способствовало становлению и закреплению порядка следования элементов, то графическое выполнение заданий (обведение цифр по порядку, закрашивание) способствовало не только формированию действия по заданной программе, но и улучшению зрительно-моторных координаций, освоению написания цифр.

Постепенно произошло усвоение правила действия по заданной наглядной программе, к которой ребенок начал обращаться самостоятельно при возникновении затруднений. В связи с этим уменьшились трудности включения и переключения. Тем не менее автоматизации действия по заданной произвольной программе (даже на материале прямого порядкового счета) к 7 годам не произошло, и это – задача дальнейших коррекционных занятий.

В занятия с данным ребенком были включены и другие методы, направленные на преодоление отставания в зрительно-перцептивной, мнестической, интеллектуальной сферах. Но в этом случае, исходя из структуры дефекта, основное внимание уделялось развитию ориентировочно-исследовательской деятельности, контроля, повышению активности.

Нейропсихологическое исследование, проведенное, когда девочке исполнилось 7 лет, показало значительную положительную динамику в двигательной сфере, зрительно-моторных координациях, графической (рис. 5.1.3), перцептивной, мнестической, речевой. Динамика выполнения графических заданий отчетливо видна при сравнении копирования в 5 лет (рис. 5.1.4) и самостоятельного письма в 7 лет (см. рис. 5.1.3).

Рис. 5.1.3. Выполнение графических заданий: самостоятельное письмо в 7 лет

Однако, хотя степень выраженности отдельных симптомов уменьшилась, характер нейропсихологического симптомокомплекса остался прежним – преимущественное отставание развития функций программирования и контроля.

Рис. 5.1.4. Выполнение графических заданий: копирование в 5 лет

Девочке был снят диагноз «умственная отсталость», и она после третьего года коррекционно-развивающей работы поступила в коррекционный класс массовой школы.

 

Случай 2

Преимущественное отставание в развитии функций II блока (переработки информации)

 

Работа нейропсихолога с ребенком началась, когда Катя в возрасте 5 лет стала посещать группу для детей с задержкой психомоторного и речевого развития (педагоги А. Л. Рева, Т. Ю. Тросман-Хотылева) в Центре лечебной педагогики. На первом этапе проводилась следящая диагностика, а также использовались элементы обследования в игровых ситуациях.

Девочка была контактна, приветлива, охотно посещала группу, но у нее отмечались некоторая отстраненность, повышенная сенситивная чувствительность (сильные звуки, яркий свет вызывали неприятные ощущения), а также быстрая утомляемость. Движения были неловкими, дискоординированными.

В анамнезе: правосторонний гемипарез (но семейного левшества не отмечалось), активнее использует левую руку (берет карандаш, кисть, ложку), но может брать эти предметы и правой рукой и пользоваться так же, как левой. Активно использует обе руки в лепке, ведущей выступает то левая, то правая рука.

При нейропсихологическом исследовании латерализации и межполушарной дифференциации выявилось преимущество левых кисти, предплечья, уха и глаза в соответствующих пробах. Однако сила в правой руке больше. При выполнении графических проб результаты нестабильны: копирование домика, геометрической фигуры, рисование по точкам выполняет лучше то левой, то правой рукой.

В сфере праксиса – общая неловкость. Выполнение пробы на реципрокную координацию носит поочередный характер с элементами правильного реципрокного выполнения, часто происходят сбои в обеих руках, но больше в левой. Пробы на праксис позы пальцев доступны, но нахождению правильной позы предшествуют очень развернутый поиск, перебор пальцев, как бы примеривание к образцу, а также отчетливые синкинезии, то есть сопутствующие движения других пальцев. Значительные затруднения вызывает проба на динамический праксис: доступно только совместное выполнение, при самостоятельном выполнении структура сразу же упрощается, движения начинают носить дезавтоматизированный характер, размашисты, положения руки в пространстве неточны.

Проба на слухомоторные координации пока еще недоступна для выполнения как в звене слухового анализа, так и в части моторного воспроизведения.

Отчетливые трудности выявляются в сфере зрительного восприятия: опознание реалистических изолированных изображений предметов не вызывает затруднений, но при малейшей стилизации рисунка, зашумлении или перцептивной насыщенности возникают отчетливые трудности опознания, фрагментарность восприятия (елка воспринимается как пальцы, перо птицы, как дерево и т. п.).

Снижены объем, точность, затруднено воспроизведение порядка следования элементов в зрительной и слухоречевой памяти.

Наибольшие затруднения выявились при исследовании зрительно-пространственных представлений: плохо ориентируется в пространстве и собственном теле, часто ошибается, где верх/ низ, справа/слева, несостоятельна в простейших заданиях на конструирование из кубиков и составление целой картинки из частей даже в простых вариантах. Особенно отчетливо это проявилось в самостоятельном рисунке и при копировании (несоразмерность частей рисунка, горизонтальное вместо вертикального расположение элементов).

Речь недостаточно четкая, с носовым оттенком, трудностями произносительного характера, нарушением интонационно-мелодической окраски. Словарь сужен, нередок поиск слов, фраза недостаточно развернута, хотя выраженного аграмматизма нет. Наблюдаются трудности понимания грамматических конструкций. Дифференцировка близких по звучанию и значению слов затруднена.

Заключение. Таким образом, нейропсихологическое обследование показало, что на фоне отчетливых нарушений энергетических (в том числе нейродинамических) характеристик протекания психических процессов (повышенная утомляемость, истощаемость, трудности концентрации внимания, повышенная чувствительность к сильным раздражителям) на первый план выступает недоразвитие функций блока приема, хранения и переработки кинестетической, слуховой и особенно зрительной и зрительно-пространственной информации.

Такие особенности формирования психических функций у ребенка могли быть обусловлены функциональной недостаточностью корково-подкорковых связей, а также трудностями становления доминантности полушарий, межполушарного взаимодействия.

При разработке коррекционной программы главное внимание было уделено системе методов по развитию зрительного восприятия и зрительно-пространственных представлений. В занятиях важно было также проследить, какой рукой ребенок пользуется более активно, и способствовать становлению ведущей руки. В режиме занятий необходимо было учитывать повышенную утомляемость ребенка.

Для коррекционной работы с девочкой была разработана система методов, направленная на развитие зрительно-гностических, зрительно-мнестических и зрительно-пространственных функций. Рассмотрим применявшиеся нами виды заданий.

 

Задания на идентификацию изображений

Игра в лото с перцептивно далекими изображениями, где варьировались: цвет, контурное/полное изображение, обычное/зашумленное изображение.

Примерами таких заданий могут быть задания типа лото или «Украсим елку», где ребенок должен наложить красочные изображения игрушек на соответствующие им места с черно-белым или контурным рисунком.

Лото с перцептивно близкими изображениями. Этот, более сложный, вид задания предполагал варьирование, прежде всего по цвету и детализированности изображения. Эти задания позволяли укреплять зрительные образы предметов, относящиеся к разным семантическим группам (яблоко – помидор – шар) и внутри одной группы (коза – корова, ручка – карандаш).

Особыми вариантами этих заданий являлись такие, где для правильной идентификации изображений требовалось и овладение обобщенным значением слова:

♦ изображения предметов (обеденный и письменный столы, заварочный и обычный чайники и т. п.);

♦ изображения действий (моет посуду и моет руки, катается на коньках и катается на санках и т. п.).

Задания усложнялись по количеству элементов от 3 до 9. Все варианты заданий с лото предполагали дальнейшую их отработку в графической и мнестической сферах – рисование по памяти, срисовывание, дорисовывание, восстановление порядка или местоположения изображений, узнавание рисунков, классификация и т. д.

 

Нахождение различий

Существует большое разнообразие заданий этого типа – от нахождения различий в парах почти идентичных предметов (например, наличие украшающих деталей) до широко распространенных методик по развитию зрительного внимания у детей («Найди различия»). Мы использовали эти задания, организовав их по возрастающей трудности, с постепенным введением существенных для выполнения параметров. На первоначальном этапе вводилось то, что опознается легче, например наличие/отсутствие предмета, различие по цвету и местоположению, затем – по величине и форме. При этом сначала давались резко различающиеся изображения, потом их перцептивная близость увеличивалась.

Важно подчеркнуть, что с ребенком мы специально отрабатывали продуктивные формы ориентировочной деятельности, планомерный, организованный поиск (выделение центральной фигуры или движения взора слева направо и сверху вниз).

 

Нахождение недостающих деталей и дополнение до целого

Это задание выполнялось в трех вариантах: к исходной части изображения ребенок мог подбирать недостающую деталь, мог ее дорисовать или назвать. Часто один вариант использовался для закрепления предшествующего.

Задания усложнялись следующим образом:

♦ деталь отсутствует в симметричном предмете, где задана наглядная программа дополнения (вторая половина яблока, дома);

♦ деталь отсутствует в несимметричном предмете, при этом исходная часть однозначно задает дополнение недостающей (машина);

♦ деталь отсутствует в предмете, но исходная часть может быть дополнена различными деталями до разных предметов (дополнение исходной части до чашки, чайника, сахарницы).

Задания усложнялись за счет перцептивной сложности изображений (от реалистических – к черно-белым, схематическим, контурным). Поле выбора рисунков при узнавании постепенно увеличивалось по объему.

 

Конструирование

Этот тип заданий широко используется в диагностической и коррекционной работе. Одним из его видов является составление картинки из частей, другим – составление фигур из кубиков Кооса (см. части 3, 4).

Мы построили методику следующим образом.

1. Конструирование предмета из частей: все части принадлежат одному предмету, варьируется количество частей;

• части принадлежат двум и более предметам, которые могут быть перцептивно далекими или близкими.

2. Конструирование сюжета из частей:

• вставка недостающих частей картинки;

• составление картинки по частичному образцу (на образце представлены линии разреза и часть картинки, величина может дозироваться – половина, треть);

• составление картинки с опорой на расчерченный образец или рамку с намеченными линиями.

Усложнение заданий достигалось за счет изменения перцептивной насыщенности картинки, увеличения числа частей, изменения линии разреза, его формы, симметричности.

3. Конструирование геометрических фигур из частей:

• сложные (составные) варианты досок Сегена;

• составление простых геометрических фигур с увеличением числа частей, формы разреза;

• «плоскостной» вариант кубиков Кооса.

Работа по данной программе была составной частью комплекса проводимых с ребенком занятий. Задания вводились в игровой форме, включались в индивидуальные и групповые занятия, варианты заданий давались для выполнения дома с мамой.

Нейропсихологическое исследование, проведенное через 2 года, когда девочка осваивала программу группы адаптации к школьному обучению, показало следующее.

У девочки отмечается значительная положительная динамика в развитии высших психических функций. Стали доступными бимануальные реципрокные движения, но они выполняются достаточно произвольно, под постоянным контролем. Постоянного контроля, речевого опосредования требуют и задания на динамический праксис, праксис позы. Справляется с заданием на реакцию выбора, отмечается лишь замедленность усвоения. Стало доступным выполнение проб Хэда, даже двуручных.

Значительная положительная динамика в конструктивном праксисе, пробах Кооса, рисунке (рис. 5.2.1), зрительной памяти, хотя и остаются трудности пространственного расположения элементов.

Рис. 5.2.1. Динамика выполнения пробы на копирование рисунка

Особенно важно отметить, что эти трудности частично снимаются при речевом опосредовании, организации извне.

Расширился словарный запас, возможности построения фразовой речи, частично снялись произносительные трудности, расширились возможности вербального обобщения, понимания логико-грамматических конструкций. Слухоречевая память достигла результатов, соответствующих возрастной норме, отмечается лишь слабость усвоения порядка элементов.

Девочка достаточно успешно усваивает программу обучения в группе подготовки к школе, начала читать, писать печатными буквами (рис. 5.2.2), освоила простые счетные операции.

Вместе с тем характер нейропсихологического синдрома остается прежним, хотя отдельные симптомы выражены значительно слабее. По-прежнему отмечается нарушение нейродинамического аспекта психической деятельности. Это приводит к колебаниям

Рис. 5.2.2. Динамика написания имени по образцу

выполнения заданий – от близкого к нормативному до выраженных затруднений при утомлении, плохом функциональном состоянии. Такие проявления могут наблюдаться в течение одного дня и даже одного занятия. На этом фоне могут отчетливо выступить основные трудности в сфере зрительных и зрительно-пространственных представлений – возникают ошибки зрительного опознания, зеркальность, трудности ориентировки в пространстве листа, ошибки порядка следования элементов и т. д. По-прежнему остаются трудности в становлении ведущей руки: пишет в основном правой рукой, но может переложить ручку и в левую, когда наступает утомление и снижается контроль.

В связи с остающимися в нейропсихологическом статусе слабостью нейродинамики психических процессов, трудностями формирования зрительно-пространственных функций девочке требуется коррекционная поддержка и на следующем этапе обучения.

 

Случай 3

Преимущественное отставание в развитии функций I (энергетического) блока

Денис, мальчик 5 лет, получал комплекс психолого-педагогической помощи, включавшей игровую, музыкальную, двигательную и педагогическую коррекцию (педагоги А. Л. Рева и Т. Ю. Тросман-Хотылева) в Центре лечебной педагогики.

На начальном этапе наблюдения на первый план выступало плохое развитие моторной сферы ребенка. Мальчик с трудом ходил, был дискоординирован, движения были неловкими, плохо владел руками, карандаш держал с трудом, он часто у него выпадал. При попытке рисовать возрастал тонус, ребенок «рвал» лист карандашом, наступала негативная реакция, отказ. Даже задания на дорисовывание, как и письмо цифр по точкам, были недоступны (рис. 5.3.1).

Речь мальчика была бедной, односложной, малопонятной для окружающих. Отмечалось большое слюнотечение, оральная апраксия, дизартрия.

Очень высока была истощаемость в психической сфере, внимание мог концентрировать недолго. На индивидуальные занятия шел с большим трудом, чаще отказывался при возникновении малейших затруднений, начинал дурачиться, замещал действия неадекватными, вплоть до «полевого поведения».

Через 2 года на этапе перехода к занятиям в группе адаптации к школьному обучению в нейропсихологическом статусе отмечалось следующее. Мальчик стал значительно контактнее, возросли возможности вербального общения из-за улучшения речи. Улучшилась моторная сфера, выделилась ведущая правая рука.

В сфере праксиса остаются затрудненными реципрокные движения, самостоятельно выполнить их не может, но при совместном

Рис. 5.3.1. Выполнение заданий на дорисовывание по точкам

выполнении становятся доступными несколько правильных движений с некоторым отставанием левой руки. Отмечаются отчетливые синкинезии во всех двигательных пробах. Совместно может выполнить и серию движений, но самостоятельное усвоение остается пока недоступным. В графической пробе «Забор» с трудом прослеживается заданная структура. При воспроизведении ритмических структур отмечаются хаотичные постукивания, лишние, неоттормаживаемые импульсы.

Выявляются оральная, пальцевая апраксия, отчетливые трудности, поиск положения рук относительно тела в пробах Хэда. Стало доступным выполнение простых проб на конструктивный праксис (составление из палочек) и проб Кооса, но при этом требуется помощь в анализе каждого элемента структуры. От самостоятельного рисунка пока отказывается, идет только на обведение, рисование по опорным точкам или дорисовывание простых элементов (рис. 5.3.2).

В заданиях на опознание зрительных изображений улучшается процесс зрительного восприятия, речевое опосредование помогает, но остаются малая подвижность взоровых движений, недостаточность ориентировочно-исследовательской деятельности. Опознание реалистических изображений, простых сюжетов доступно. Но при предъявлении зашумленных, стилизованных, контурных изображений выступают отчетливые затруднения и мальчик начинает строить неадекватные догадки на основе выделения фрагмента рисунка.

Слабо развиты мнестические процессы. Во всех видах памяти (зрительной, слухоречевой, моторной) сужен объем, нарушен порядок элементов, отмечаются побочные вплетения.

Речь ребенка остается смазанной, с носовым оттенком, трудностями артикулирования звуков, литеральными заменами как близких, так и далеких по способу образования звуков, антиципациями, перестановками.

Словарь сужен, часты повторы, инертность, трудности актуализации нужного слова. Однако при стимуляции, введении в контекст, смысловом обыгрывании ребенок может дать достаточно большую речевую продукцию (например, назвать 10 растений).

Рис. 5.3.2. Копирование домика и человека; выполнение графической пробы «забор»

Доступны и простые вербальные обобщения по функциональному признаку.

Фраза достаточно расширилась, но часто встречается аграмматизм. Может составить и короткий рассказ по серии картинок. Выделение же смыслового контекста требует пока совместного с педагогом предварительного анализа.

Остаются выраженными нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности, снижение работоспособности, повышенная истощаемость, инертность, трудности распределения внимания.

Таким образом, на первый план в нейропсихологической картине нарушений выступают истощаемость психических процессов, нарушения речи по типу дизартрии, плохое развитие общей и тонкой моторики, преобладание неуверенных, крупномасштабных, малодифференцированных движений, их замедленность, синкинезии, тремор, нарушение зрительно-моторной координации, модально-неспецифические нарушения памяти, что указывает на последствия поражения глубоких отделов мозга.

На этом фоне отчетливо выражено и недоразвитие корковых функций, что отражается в отставании развития как функций блока программирования, регуляции и контроля деятельности, так и функций блока приема, хранения и переработки различных видов информации, – снижение мотивации, недостаточность ориентировочно-исследовательской деятельности и контроля, плохое развитие перцептивной и мнестической сфер, задержка развития мыслительных процессов.

Каким же образом строилась коррекционная работа с этим ребенком?

Необходимо было в занятиях создать условия, в которых меньше бы проявлялись нейродинамические нарушения психической деятельности. Для этого необходимо было соблюдение режима нагрузок – он должен быть щадящим в отношении как длительности занятий, так и количества и сложности отрабатываемых заданий.

Важно было также уже в одном занятии добиваться хотя бы маленьких успехов, что служило основанием для появления уверенности в своих силах. Чтобы возникла такая уверенность, необходим был этап, на котором у ребенка появились бы чувство знакомости задания и возможность хотя бы частичного его выполнения. Для этого мы, как и при обследовании, использовали прием предварительного выполнения задания педагогом, чтобы ребенок увидел его доступность для себя. Затем мы делили задания на двоих и выполняли совместно, и лишь постепенно предлагали для более самостоятельного выполнения. Примеры таких заданий приведены на рис. 5.3.3.

Рис. 5.3.3. Совместное выполнение графических заданий в ходе коррекционно-развивающего обучения

Для успешности такого перехода, повышения заинтересованности ребенка необходимо было привносить игровой компонент, включать задания в смысловой контекст.

Необходимо было также переводить выполнение от эмоционально окрашенного, непосредственного в более произвольный план, активно вовлекать ребенка в предварительное планирование, нахождение способа выполнения задания, учить контролю над его выполнением.

Становлению процессов планирования и контроля способствовали такие виды заданий, в которых программа действия могла быть представлена в наглядном плане и повторена, выстроена вместе с ребенком в наглядно-действенном плане.

Выполнение заданий в наглядно-действенном плане, оперирование с карточками, картинками, палочками, фигурками обусловлено было также грубым недоразвитием тонкой моторики и невозможностью выполнения заданий в графическом плане.

Первоначально задания графически завершал педагог. Затем начал подключаться ребенок – сначала обведение, раскрашивание, потом рисунок по пунктиру, опорным точкам, дорисовывание или дописывание простого элемента. Конечно, каждое задание должно было быть привлекательно для ребенка и хорошо оформлено, но для стимуляции к графическому выполнению при совместной деятельности мы намеренно допускали некоторую небрежность, чтобы снизить контраст между выполнением ребенка и педагога.

Когда графическое выполнение стало более доступным, обратила на себя внимание отчетливая тенденция к макрографии, увеличению размера элементов (см. образцы выполнения заданий). Поэтому в графической сфере учитывалась величина: размер рисунка на начальном этапе более крупный, а затем мы переходили к маленькому размеру фигур, ограничению строки.

Итак, мы рассмотрели те приемы, которые использовались при данном варианте недоразвития высших психических функций.

В коррекционных занятиях был использован комплекс методик, направленный на становление различных психических функций: функций программирования и контроля, функций переработки зрительной и зрительно-пространственной информации. Важно подчеркнуть, что все методики модифицировались применительно к возможностям мальчика.

В качестве примера такой модификации остановимся более подробно на использовании нами в работе с этим ребенком методики «Сортировка цветных фигур» В. М. Когана (подробнее см. главу 5 части 2). Эта методика широко применяется в клинической психологии для оценки умственной работоспособности. Она предполагает пересчет 49 геометрических фигур, разных по форме и цвету (7 форм и 7 цветов), затем их сортировку по цвету, форме и совмещение этих двух признаков при раскладывании карточек с фигурами в таблицу. При обследовании детей 5–7 лет используются 25 фигур. При построении методики В. М. Коган особо подчеркивал, что большинство интеллектуальных действий требует «процесса совмещения», то есть одновременного учета многих условий, что и моделируется в этой методике.

В нашем варианте таблица, разделенная на 9, 12, 16, 20 или 25 клеток, – это веселый дом, в котором живут разные разноцветные предметы (например, мячи, карандаши, книжки, машинки и т. п.) или геометрические фигуры.

В каждом доме есть подъезды и этажи (3, 4 или 5). В каждом подъезде живут предметы или фигуры только одного вида: в первом – треугольники, во втором – кружки, в третьем – квадратики. Какие предметы или фигуры живут в данном подъезде, нарисовано на входной двери.

На каждом этаже живут предметы или фигуры только одного цвета: на первом – красные, на втором – синие, на третьем – желтые. Цветные пятна на балконах соответствуют цветам предметов или фигур на карточках. Расположение цвета и формы по вертикали и горизонтали могло меняться, и тогда на балконах-этажах обозначался вид фигуры, а на двери подъездов цветным пятном – цвет. Для создания дополнительных опор цвет мог быть обозначен и с правой, и с левой стороны таблицы одновременно, а вид фигуры – не только внизу, но и наверху, на крыше дома – в чердачных окошках.

Сложность задания зависела от количества фигур (от 9 до 25) и перцептивной близости цветов (голубой – синий, желтый – оранжевый) и форм (круг – овал, квадрат – прямоугольник) внутри одного задания.

Ребенку предлагалось заселить дом. Но чтобы не перепутать «квартиры», надо было «сначала во всем разобраться». При малом объеме таблицы (9 элементов) мы начали с пересчета карточек с фигурками и клеточек-квартир, чтобы выяснить, всем ли хватит места в этом доме. Если ребенок сбивался, затруднялся, мы переворачивали карточки фигурками вниз и предлагали «пустые» карточки разложить в ячейки таблицы.

Далее мы раскладывали карточки с фигурами по цвету, затем по форме, выполняя это действие с опорой на наглядную программу. Для этого часть таблицы закрывалась и наглядно представленным оставался один из признаков, обозначенный на балконах или подъездах. Раскладывали карточки и в вертикальной плоскости, и в горизонтальной в зависимости от того, как это представлено в программе, соблюдая порядок следования элементов.

Затем мы переходили к заселению дома. Знали, что квартир у нас хватит, знали и какие фигуры живут в каком подъезде, и какой цвет у фигур, живущих на разных этажах. Педагог совместно с ребенком находил нужную клеточку-квартиру для 1–3 фигурок и по мере усвоения алгоритма действия (выбор подъезда, затем выбор этажа) передавал карточки для самостоятельного выполнения ребенку.

Если возникала ошибка, педагог обращал внимание на нее, показывал на то место в программе, где произошел сбой. Для развития контроля полезным было также предъявление таблицы с ошибкой: найти ошибку, которую допускал педагог при заселении дома или – при работе в группе – другой ребенок (какая из фигурок перепутала свою квартиру?) (рис. 5.3.4).

После «заселения» дома давалось задание на копирование таблицы. Из-за плохой зрительно-моторной координации, слабого развития графических навыков копированию предшествовали следующие виды упражнений:

♦ ощупывание соответствующих фигурок из пластмассы с открытыми глазами;

♦ узнавание их с закрытыми глазами;

♦ рисование пальцем в воздухе, на столе;

Рис. 5.3.4. Пример использования методики В. М. Когана

♦ обведение пальцем по контуру;

♦ рисование по трафарету;

♦ рисование по пунктирным линиям, по опорным точкам (см. рис. 5.3.4).

Процесс усвоения умения ребенка работать по данной программе проверялся в двух следующих типах заданий:

♦ выполнить задание на такой же по объему, но иначе построенной таблице или на таблице большего объема;

♦ придумать самому аналогичный «дом» путем выбора из предлагаемых ребенку разноцветных предметных изображений или фигур.

После закрепления задания мы отрабатывали и темповые характеристики его выполнения в условиях соревнования между детьми – кто быстрее заселит дом.

Таким образом, данная коррекционная методика позволяла отрабатывать действия по наглядной программе, требующей выделения и учета двух признаков, тем самым способствуя развитию необходимых условий для развития познавательной деятельности ребенка.

Наряду с этим задания методики служили развитию зрительно-пространственных представлений, моторной координации, становлению зрительного образа предметов и их вербального выражения, усвоению понятия о геометрических фигурах, развитию зрительной памяти.

В коррекционных занятиях с данным ребенком мы прошли не все описанные этапы работы по методике. К 7 годам впереди еще оставалась отработка заданий на объеме свыше 16 элементов, самостоятельное моделирование таблиц, графическое воспроизведение их по памяти. Тем не менее об успешности усвоения отработанного материала позволяет судить выполнение других, близких по смыслу видов заданий – например, логических задач на поиск недостающих фигур (рис. 5.3.5) или на дополнение таблицы Шульте вторым (параллельным) рядом цифр (рис. 5.3.6).

Как видно из рисунка, мальчик успешно вписывал числа от 1 до 5, потом на фоне утомления он вместо 6 начинает писать 2 под

Рис. 5.3.5. Пример задания на поиск недостающих фигур

Рис. 5.3.6. Вписывание второго ряда цифр в таблицу Шульте

влиянием соседней цифры, но исправляется и завершает ряд правильно. Самостоятельное размещение цифр в далеко отстоящие клетки таблицы говорит о том, что ребенок понимает смысл заданий такого типа, которые он выполнял по методике «Школа внимания».

 

Рекомендуемая литература

1. Ахутина Т. В. Трудности письма и их нейропсихологическая диагностика // Письмо и чтение: трудности обучения и коррекция / Под ред. О. Б. Иншаковой. – М., 2001. – С. 7–20.

2. Ахутина Т. В, Манелис Н. Г., Пылаева Н. М., Хотылева Т. Ю. Скоро школа. Путешествие с Бимом и Бомом в страну Математику: Методическое пособие и Рабочая тетрадь. 2-е изд. – М., 2006.

3. Ахутина Т. В., Полонская Н. Н., Пылаева Н. М., Максименко М. Ю. идр. Нейропсихологическая диагностика // Нейропсихологическая диагностика и обследование письма и чтения младших школьников / Под ред. Т. В. Ахутиной и О. Б. Иншаковой. – М., 2007.

4. Ахутина Т. В., Пылаева Н. М. Диагностика развития зрительно-вербальных функций. – М., 2003.

5. Гаврина С.Е., Кутявина Н. Л., Топоркова И. Г., Щербинина С. В. Развитие внимания малыша. – Ярославль, 1997.

6. Гаврина С. Е., Кутявина Н. Л., Топоркова И. Г., Щербинина С. В. Узнай, угадай, раскрась. – Ярославль, 1997.

7. Игровые методы коррекции трудностей обучения в школе / Под ред. Ж. М. Глозман. – М., 2006.

8. Иншакова О. Б. Развитие и коррекция графомоторных навыков у детей 5–7 лет. Часть 1. Формирование зрительно-предметного гнозиса и зрительно-моторной координации. Часть 2. Формирование элементарного графического навыка. – М., 2003.

9. Корсакова Н. К, Микадзе Ю. В, Балашова Е. Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей обучения. – М., 1997.

10. Никитин Б. П., Никитина Л. А. Развивающие игры для детей. – М., 1990.

11. Полонская Н. Н. Нейропсихологическая диагностика детей младшего школьного возраста. – М., 2007.

12. Пылаева Н. М., Ахутина Т. В. Школа внимания. Методика развития и коррекции внимания у детей 5–7 лет: Методическое пособие и рабочая тетрадь. – М., 2004.

13. Пылаева Н. М, Ахутина Т. В. Школа умножения: Методика развития внимания у детей 7–9 лет: Методическое пособие и рабочая тетрадь. – М., 2006.

14. Пылаева Н. М., Ахутина Т. В. Скоро школа. Учимся видеть и называть: Методика развития зрительно-вербальных функций у детей 5–7 лет. – СПб., 2008.

15. Резниченко Т. С., Ларина О. Д. Русский язык. От игры – к знаниям. – СПб., 2004.

16. Салмина Н. Г., Глебова А. О. Учимся рисовать. – М., 2005.

17. Семаго Н. Я. Современные подходы к формированию пространственных представлений у детей как основы компенсации трудностей освоения программы начальной школы // Дефектология, 2000. – № 1.

18. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. – М., 2002.

19. Тросман (Хотълева) Т. Ю. Занимательные цифры. – М., 1999.

20. Хотълева Т. Ю. Педагогические условия преодоления трудностей в образовательной работе с дошкольниками 5–7 лет: Дис…. канд. пед. наук. – М., 2006.

21. Цветкова Л. С. (ред.) Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста. – М., 2001.

22. Цыганок А. А., Виноградова А. Л., Константинова И. С. Развитие базовых познавательных функций с помощью адаптивно-игровых занятий. – М., 2006.