За последние 15 лет традиционное лечение рака молочной железы изменилось, а смертность от него в Британии, США и других западных странах значительно снизилась. Ученые находят методы лечения, не травмирующие грудь женщины. В дополнении к главе 1 я расскажу о новых данных в традиционной диагностике и лечении рака молочной железы и яичников. Смертность от рака яичников, снизившаяся за последние десять лет, все равно остается высокой, поскольку болезнь часто обнаруживают уже на поздних стадиях. Здесь же обсуждается традиционное лечение этого рака.
Хорошие новости
Смертность от рака молочной железы в большинстве западных стран снижается на 1–2% ежегодно. В Британии отмечается самое большое в мире снижение смертности от рака груди у женщин и от рака легких у мужчин. Падение смертности от рака молочной железы связано с улучшением методов диагностики и способов лечения, а уменьшение смертности от рака легких – с отказом от курения. Интересно, что снижение одного типа рака связано с лечением, а другого – с профилактикой. Надеюсь, читатели уже поняли, что у них есть возможность предотвратить рак молочной железы и яичников, а также другие формы рака (например, матки и прямой кишки), если они будут следовать образу жизни и диете по Программе Плант, приведенной в главах 5 и 6.
Скрининг: быть или не быть
Совершенно очевидно, что женщины среднего и пожилого возраста должны проходить осмотр на предмет рака молочной железы; к сожалению, по данному вопросу нет однозначного мнения, хотя, казалось бы, это лишено здравого смысла. Против скрининга выдвигают следующий аргумент: он позволяет выявить такие виды рака, обнаружить которые прежде не было никакой возможности и которые не причиняли людям никаких проблем. Другой аргумент состоит в том, что раннее обнаружение не снижает смертность на уровне популяции. Существуют вопросы относительно общей дозы ионизирующего излучения, получаемого при регулярных маммограммах и других видах сканирования, и что деньги, выделяемые на скрининг из небольшого бюджета здравоохранения Великобритании, можно пустить на нечто более полезное. В пользу скрининга говорят исследования методом случайной выборки, согласно которым раннее обнаружение снижает смертность, а значит, любые найденные виды рака должны включать те, что развивались на протяжении жизни пациента и излечимы на ранней стадии лечения.
Некоторые считают, что «мало какие медицинские темы являются столь спорными и противоречивыми, как маммография». Одни эксперты связывают снижение смертности от рака молочной железы с ранним обнаружением (в том числе путем рутинной маммографии) и лечением (ранние операции, гормонотерапия, более качественная химиотерапия). Другие специалисты – например, профессор Майкл Баум и доктор Стивен Гудман из Школы медицины Джона Хопкинса в США – относятся к маммографии более скептично и связывают снижение уровня смертности с лучшей характеризацией и оптимизацией лечения различных типов рака молочной железы.
Эти споры отражаются и в конфликтующих открытиях, о которых известно из научных публикаций. Одно исследование показало, что канадки старше сорока лет, ежегодно делавшие маммограмму, не имели более высокого уровня выживаемости от рака молочной железы после 13 лет осмотров по сравнению с контрольной группой женщин, проходивших физический осмотр у врачей или обследовавших грудь самостоятельно. Другое исследование заключило, что умение женщин обследовать свою грудь неэффективно и не повышает выживаемости от рака молочной железы. Уровень гипердиагностики рака молочной железы через 15 лет после окончания исследования маммографического скрининга в шведском Мальме составил 10 % женщин в возрасте от 55 до 69 лет. Последние споры касались отчета, опубликованного в феврале 2006 года Консультативным советом по скринингу молочной железы, где приводились результаты британской программы скрининга. BMJ подытоживает: «Пришло время признать, что, несмотря на ограничения, маммография спасает людям жизнь».
Целью скрининга является раннее определение опухоли и раннее начало лечения, хотя биопсия необходима все равно: небольшой фрагмент опухолевой ткани берется на исследование, которое позволяет точно определить наличие рака. Когда диагноз подтвержден, у пациента должно быть время прийти в себя после первоначального шока и вместе с врачом рассмотреть варианты лечения, не торопясь с принятием решений. Я уже рассказывала, как запаниковала и сделала ненужную мастэктомию. В то время считалось, что при таком диагнозе операция на опухоли – дело крайне срочное. Это было заблуждением. В опубликованном BMJ письме Р. Пол Саймондс заключает, что хотя поздняя диагностика крайне нежелательна, в большинстве случаев ремиссия и выживание зависят от типа рака, а не от времени постановки диагноза.
Специальная комиссия по превентивным мерам США рекомендует женщинам старше сорока лет проходить маммографию с или без клинического обследования молочной железы каждые 1–2 года.
В Великобритании женщинам старше пятидесяти лет советуют проходить скрининговую маммографию раз в три года. Совет обследовать грудь самостоятельно врачи не дают уже почти десять лет.
В скрининговых программах бывают ошибки и неправильная диагностика. Комиссия по улучшению здоровья при Министерстве здравоохранения Великобритании рекомендует национальным скрининговым программам повысить стандартизацию, в том числе улучшить проверку точности скрининга и последующего врачебного наблюдения.
Часто в ходе маммографии у женщин обнаруживается кальцификация, которая в некоторых случаях может указывать на рак или предраковое состояние. Однако кальцификация молочной железы возникает и по другим причинам, включая жидкость в кистах, травмы груди, воспаление или мастит, а также в результате радиотерапии при раке молочной железы.
Я советую руководствоваться здравым смыслом: изучайте свой организм и регулярно, каждый месяц, самостоятельно проверяйте грудь, чтобы как можно раньше обнаружить проблемы и обратиться за медицинской помощью. В одной из аптечных сетей Великобритании продается DVD, где объясняется, как правильно обследовать молочные железы. Все женщины должны это уметь – в идеале, когда они еще молоды и здоровы. Женщины в пременопаузе должны обследовать грудь каждый месяц через неделю после окончания месячных.
Женщинам старше сорока лет я рекомендую раз в год проходить полное физическое обследование. Женщинам до сорока следует помнить, что маммография связана с облучением, а потому прежде, чем на нее соглашаться, обсудите риски и преимущества процедуры со своим врачом. Примерно 14 % средней дозы ионизирующего излучения британский гражданин получает при медицинских диагностических процедурах и менее 1 % – от атомной промышленности (включая выпадение радиоактивных частиц); оставшиеся 85 % происходят из естественных источников, в том числе пищи.
Частые маммограммы нужны для обследования женщин с генными мутациями, предполагающими высокий риск развития рака молочной железы, однако сейчас все чаще прибегают к МРТ, где ионизирующее излучение отсутствует.
Большинство опухолей молочной железы оказываются доброкачественными. К доброкачественным опухолям относятся:
– кисты (скопления жидкости, вызванные гормональными факторами); они редко бывают злокачественными;
– фиброаденомы (плотные доброкачественные опухоли, которые могут размножаться и возникать в обеих железах); часто они встречаются у молодых женщин;
– фиброкистозные массы (сочетание кист и изменений в соединительной ткани);
– абсцессы (местные скопления гноя, часто связанные с грудным вскармливанием).
Как определить рак яичников
Рак может поразить один или оба яичника. Он может возникнуть и оставаться в организме довольно долго, часто обнаруживаясь во время таких операций, как гистерэктомия. Начальные симптомы рака яичников врачи нередко приписывают другим заболеваниям, а потому не диагностируют рак вовремя. К этим симптомам относятся: блуждающая и трудно определимая боль в нижней части брюшной полости, боли в нижней части спины, неровный менструальный цикл, вагинальное кровотечение, потеря веса, увеличение талии, общий дискомфорт в брюшной полости, учащенное мочеиспускание, неспецифические гастроэнтерологические проблемы, в том числе измененный стул, и постоянная усталость. Большинство этих симптомов могут отражать наличие незлокачественных излечимых состояний. Легко понять, почему пациенты и врачи часто не принимают их в расчет; к тому же рак яичников – относительно редкое заболевание. Однако вы должны консультироваться с врачом по любым постоянным симптомам, особенно если они постепенно ухудшаются. Частые мочеиспускания могут указывать на инфекцию, которую легко вылечить антибиотиками после анализа мочи. Требуйте полного обследования, если такие симптомы развиваются постепенно, остаются, несмотря на отсутствие инфекции, и сопровождаются другими проявлениями, пусть даже менее заметными.
Рак яичников поражает одну из 50–70 женщин в западных странах, и это основная причина смерти от гинекологического рака. Средний возраст диагностики превышает 60 лет, однако некоторые заболевают им гораздо раньше. Ученые ищут простой и эффективный тест на наличие рака яичников. Существует опухолевый маркер СА-125, который используется при наблюдении за лечением, но для обычного скрининга он не годится.
Несколько фактов о раке молочной железы
Существует несколько типов рака молочной железы (таблица 1.1).
Конечной целью традиционного лечения остается рост выживаемости, однако все больше внимания уделяется подходу с минимальным числом серьезных побочных эффектов, который не снижает качества жизни.
Лечение зависит не только от типа рака, но и от его стадии. У рака существует несколько стадий:
– Стадия 0: неинвазивный рак (карцинома) или рак in situ.
– Стадия 1: раковые клетки не выходят за пределы груди, диаметр опухоли меньше 2 см.
– Стадия 2: опухоль меньше 2 см в диаметре и распространилась на подмышечные лимфатические узлы; диаметр опухоли 2–5 см, лимфатические узлы либо затронуты, либо нет; опухоль больше 5 см, но не затрагивает лимфоузлы.
– Стадия 3: диаметр опухоли больше 5 см, она распространилась в подмышечные лимфатические узлы и/или другие лимфатические узлы, либо на ткань вблизи молочной железы. К 3-й стадии также относится отечно-инфильтративный рак молочной железы.
– Стадия 4: от молочной железы рак распространился на другие части тела. В отличие от многих видов рака, даже 4-я стадия рака молочной железы поддается лечению.
Таблица 1.1. Самые важные типы рака молочной железы [274]
Неинвазивный (обычно ранние стадии рака).
–
Инвазивный (раковые клетки распространяются в глубокую соединительную ткань, богатую кровеносными сосудами и лимфатическими каналами, способными переносить раковые клетки за пределы молочной железы).
Протоковая карцинома in situ , состоящая из раковых клеток внутреннего слоя протоков. Неинвазивный рак на начальной стадии в отсутствие лечения может превратиться в проникающую протоковую карциному.
–
Проникающая протоковая карцинома , составляющая 70–80 % всех случаев рака молочной железы.
Лобулярная карцинома in situ , маркер повышенного риска инвазивного рака обеих желез, который может быть протоковым или лобулярным.
–
Проникающая лобулярная карцинома , составляющая 10–15 % всех случаев рака молочной железы; иногда может распространяться на обе железы.
Существуют и менее распространенные виды рака молочной железы, которые здесь не указаны.
Раковые клетки молочной железы классифицируются как клетки с позитивным статусом гормональных рецепторов, если у них есть рецепторы или связывающие участки для таких гормонов, как эстрогены или прогестерон. У женщин с этим типом опухолей прогнозы лучше, чем у тех, чьи клетки обладают отрицательным статусом гормональных рецепторов, поскольку клетки с положительным статусом растут медленнее и поддаются многим методам лечебного воздействия.
В качестве способов предсказать вероятность распространения рака изучаются несколько химических маркеров. К примеру, белок HER-2, высокий у 25–30 % пациенток с раком молочной железы, используется для отбора тех, кому, по всей вероятности, поможет химиотерапия в сочетании с герцептином. Исследование предполагает, что женщины с HER-2-позитивными метастазами рака молочной железы имеют более агрессивное заболевание, большую вероятность возвращения болезни, худший прогноз и примерно вполовину меньшую продолжительность жизни, чем женщины с HER-2-отрицательным раком молочной железы.
На основе исследований генома человека разрабатываются другие методы определения пациентов, которым следует давать более мощное лекарственное или химиотерапевтическое лечение. К примеру, изучается вещество циклин Е.
В западных странах риск рака молочной железы увеличивается с возрастом, и он является наиболее распространенной причиной смерти от рака у женщин старше 65 лет, по статистике возрастая до 80 лет и снижаясь между 80 и 85 годами. Согласно клиническим наблюдениям и лабораторным исследованиям, рак молочной железы у пожилых людей менее агрессивен, в том числе вторичные опухоли. Возраст не может служить препятствием для лечения, однако риски и преимущества различных подходов и методов необходимо тщательно взвешивать. Подробная информация приводится в статье Балдуччи и Филипса в American Family Physician.
Несколько фактов о раке яичников
Существует три типа рака яичников. Наиболее распространенный эпителиальный рак яичников составляет около 90 % всех случаев и развивается на поверхности яичника из эпителиальных клеток. Второй тип, герминогенный рак, составляет примерно 5 % и поражает клетки, из которых развиваются яйцеклетки. Оставшиеся 5 % приходятся на рак стромальных клеток в ткани яичника, удерживающей всю структуру и вырабатывающей эстрогены. Кроме того, в яичниках возникают опухоли низкого злокачественного потенциала, а также доброкачественные кисты.
Диагностика
[282]
Рак молочной железы
Маммография и последующая биопсия остаются основной диагностической процедурой при раке молочной железы. Если рак подтвержден, делаются рентгеновские снимки и сканирование для выявления возможных метастазов и оптимизации лечебных стратегий, которые основываются на типе и стадии заболевания. Сейчас гораздо чаще используется МРТ, особенно при повторном раке. Новые ультразвуковые техники могут обнаруживать опухоли диаметром менее 1 см. Эти методы отнимают много времени и не так эффективны, как маммография, однако не связаны с радиоактивным облучением.
Термография, измеряющая повышение температуры молочной железы, может указывать на присутствие заболеваний, в том числе рака. Однако и здесь окончательная диагностика требует биопсии подозреваемой ткани.
Рак яичников
Если врач подозревает у вас рак яичников, то первым делом отправит на тщательное обследование внутренних органов, после которого даст направление к специалисту, проводящему тесты, в том числе сканирование. В диагностику входит биопсия, которая определит тип рака и его стадию.
Сканирование
Со времени выхода первого издания этой книги в технологии сканирования произошли большие изменения, в том числе связанные с использованием компьютеров для формирования детальных изображений тела. Поскольку диагностика и лечение рака молочной железы и яичников часто связаны с различного рода сканированиями, стоит подробнее узнать о том, какие существуют методы и в чем их преимущества и недостатки.
Некоторые методы – например, сканирование скелета и компьютерная томография – используют ионизирующую радиацию. Различные типы сканирования могут определить такие аномалии, как артрит и другие дегенеративные заболевания, а также опухоли, которые не всегда являются активным раком. Выбор сканирования обычно зависит от предпочтений врача и доступности сканеров, однако пациенты должны в них разбираться и обсуждать варианты с врачом, особенно если лечатся в частной клинике. Какой бы сканер ни использовался, пациент должен получить понятную информацию о безопасности и совет по подготовке к тестированию. Если женщина беременна, она должна предупредить об этом до сканирования.
Радионуклидная остеосцинтиграфия
При сканировании скелета вам сделают инъекцию радио активного вещества технеция (в фосфатном соединении), который «прикрепляется» к костям. Радиоактивность технеция быстро угасает: его общая радиоактивность ниже по сравнению с гораздо более высокими дозами, применяемыми в радиационной терапии, и не вызывает побочных эффектов. Радиоактивное вещество притягивается к больным клеткам костной ткани по всему скелету, благодаря чему на компьютере создается их изображение. Концентрации технеция могут указывать на наличие метастаз рака, но аналогичный рисунок дают и другие костные заболевания. Если вам предстоит такое сканирование, внимательно следуйте инструкциям, чтобы не повторять процедуру и не подвергать себя дополнительным дозам облучения.
После сканирования выпейте несколько стаканов колы, в которой содержится фосфорная кислота, чтобы организм быстрее заменил радиоактивные фосфаты на нерадиоактивные фосфатные составляющие напитка. (В иных обстоятельствах я колу не пью.)
Компьютерная томография (КТ)
КТ использует вращающийся рентгеновский луч, создающий изображение тела под разными углами. Компьютер суммирует информацию, формируя детальный трехмерный образ тела и его внутренних органов, который можно рассматривать со всех сторон. Компьютерное сканирование может обнаружить увеличенные лимфатические узлы, признаки распространяющегося рака (или же признаки того, что иммунная система борется с инфекцией). КТ способна обнаружить метастазы в других внутренних органах, в том числе в печени, и ее часто проводят до лечения, особенно если затронуты лимфатические узлы. КТ идеальна для обследования костной ткани, кальцификации и структур, искусственно обозначенных барием или йодом, которые имеют более высокий радиологический контраст по сравнению с остальным организмом.
Регулярная КТ связана со значительной лучевой нагрузкой, поэтому обсудите процедуру с врачом (некоторые люди забывают, насколько разрушительно радиация действует на организм, если сканирование повторять слишком часто). В 2000 и 2001 годах КТ составляла лишь 7 % всех радиологических обследований в Великобритании, но на нее приходилось почти 50 % общей дозы медицинского излучения.
Компьютерная томография – довольно дорогой метод. Несколько частных клиник предлагают полное сканирование. Это чрезвычайно спорная процедура из-за отсутствия доказанных преимуществ, повышенного облучения и высокой стоимости, особенно в государственных больницах, поскольку случайно обнаруженные аномалии часто влекут за собой дальнейшие обследования.
Магнитно-резонансная томография
Создавая детальный трехмерный образ тела и его внутренних органов, МРТ использует радиочастотные сигналы, а не рентгеновские лучи. Она проводится после внутривенного введения контрастного вещества – обычно низкотоксичного комплекса микроэлемента гадолиния. По изображениям МРТ можно определить распространение рака. Как и компьютерная томография, МРТ проводится, если затронуты лимфатические узлы. В отличие от КТ, МРТ не связана с ионизирующим излучением и идеально подходит для некальцифицированной мягкой ткани. Другим преимуществом МРТ по сравнению с КТ является то, что многие параметры можно изменять, улучшая контрастность изображения, и создавать срезы любого плана. Однако техника безопасности все равно важна, и если у вас стоит кардиостимулятор, МРТ вам делать не будут. Если в вашем организме есть металлические объекты – инсулиновая помпа, имплантат внутреннего уха, зубные имплантанты, – вы должны сообщить об этом врачу до сканирования. Информацию необходимо записать в карту, чтобы врачи об этом не забыли. Особенно важно сообщить о возможных металлических фрагментах в глазах (например, оставшихся после несчастного случая), чтобы до сканирования был сделан рентген. Безопасным для МРТ считается титан, но не титановая сталь. Другие меры безопасности связаны с полными пациентами или с теми, кому трудно регулировать температуру тела и кому может стать слишком жарко.
В марте 2007 года Американское онкологическое общество посоветовало женщинам старше 30 лет с мутировавшими генами BRCA-1 и BRCA-2, страдающими болезнью Ходжкина, а также с семейной историей рака молочной железы и рака яичников, регулярно проходить МРТ в сочетании с маммографией. Маммограммы способны обнаружить кальцификацию, указывающую на возможный рак, а МРТ хорошо показывает повышенный или аномальный поток крови, который может являться ранним признаком рака и подходит тем, чья ткань молочной железы слишком плотна для маммографии. МРТ – чрезвычайно дорогая процедура (в 20 раз дороже маммографии), и у нее довольно высокий уровень ошибок, ведущий к ненужным биопсиям и рубцам.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
ПЭТ – относительно новый метод определения рака. Он заключается в создании физиологических изображений, основанных на детекции излучения позитронов, испускаемых радиоактивными изотопами вроде изотопа фтора. Обычно такие изотопы используются для маркировки глюкозы, которую раковые клетки потребляют активнее по сравнению с нормальными, или для маркировки аммония и воды. Компьютер генерирует детальные изображения, как при КТ и МРТ, но здесь образ создается благодаря высокоэнергетичным коротко живущим частицам.
Когда я начинала писать эту книгу, ПЭТ использовали для раннего обнаружения рака легких и мозга. Сейчас метод применяется шире и распознает несколько типов рака, в том числе рак молочной железы и рак яичников. Главным достоинством ПЭТ является то, что с ее помощью выявляются центры необычного метаболизма, тогда как большинство других методов определяют только наличие опухолевых очагов, которые могут и не быть активным раком. ПЭТ определяет изменения в биохимических процессах, которые указывают на заболевание еще до начала анатомических изменений. Однако ПЭТ может выдавать ложные результаты, особенно у пациентов с диабетом или у тех, кто ел незадолго до начала сканирования.
ПЭТ использует радиоактивное излучение, но поскольку изотопы живут крайне мало, уровень радиации относительно низок. И все же, если вы знаете или подозреваете у себя беременность, до начала ПЭТ сообщите об этом своему врачу.
Иссечение сигнальных лимфатических узлов
Иссечение сигнальных лимфатических узлов все чаще используется для определения распространения рака по лимфатическим узлам. Это наименее инвазивный метод поиска пораженных узлов. Сигнальным лимфоузлом называют первый узел, в который поступает жидкость из области опухоли; для определения сигнального узла в область первичной опухоли вводят специальное вещество и наблюдают за его распространением по лимфатическим сосудам.
Успех этого метода в определении распространения рака по лимфатическим узлам составляет 95 %. В плане диагностики он заменяет удаление регионарных лимфатических узлов и подходит многим (но не всем) пациентам. Метод снижает число лимфатических отеков (накопление жидкости вследствие нарушения нормального лимфатического оттока после удаления узлов). Поскольку лишь у 15 % больных раком молочной железы оказываются поражены лимфатические узлы, система здравоохранения экономит значительные средства на противоотечных бандажах и других методах лечения.
Новые техники
Сейчас разрабатывается новая техника магнитно-резонансного компьютерного изображения с высокой разрешающей способностью, где используются магнитные наночастицы, ищущие пораженные лимфатические узлы. Метод должен помочь врачам лучше определять здоровые и пораженные раком лимфатические узлы. Согласно отчету, он находит обнаруживаемые метастазы, подтвержденные патологическим обследованием, и показывает, что некоторые лимфатические узлы, которые могли бы быть удалены, не поражены раком. 45 из 63 злокачественных узлов были настолько малы, что традиционные техники не смогли бы их обнаружить.
Сканирование ProstaScint
Это относительно новый тест, который, как и сканирование скелета, использует низкоуровневый радиоактивный материал для поиска раковых метастазов. Радиоактивный материал связан здесь с моноклональным антителом – типом антител, созданных в лаборатории для поиска и прикрепления к определенному маркеру в раковой клетке. Недостатком метода является частый положительный результат в случаях, когда рака нет.
Выбор лечения
Ведется серьезная работа по оценке относительных преимуществ и недостатков традиционных методов лечения рака молочной железы как в сочетании друг с другом, так и по отдельности. Удивительно, что местный контроль над опухолью может иметь ограниченное влияние на выживаемость пациента. В течение двадцати лет специалисты наблюдали за пациентами, прошедшими мастэктомию, лампэктомию или лампэктомию с радиационной терапией, и выявили у них одинаковые кривые выживаемости, хотя у тех, кто прошел одну только лампэктомию, рак возвращался в 25 % случаев.
Подобных исследований по раку яичников не существует. Оптимальным методом остается хирургия, обычно в сочетании с химиотерапией. Также используются радиотерапия и гормональное лечение. Если у вас рак яичников, доктор обсудит с вами методы лечения, когда получит все результаты тестов. Обычно метод зависит от типа и стадии рака, общего состояния здоровья, личных обстоятельств, а у женщин в пременопаузе – еще и от того, хотят ли они иметь детей.
Хирургия
Рак груди
Продолжается поиск наименее инвазивных хирургических вмешательств при лечении рака молочной железы. Врачи стараются сохранять как можно больше тканей. Радикальная мастэктомия Холстеда, при которой удаляли всю грудь, связанные с ней мышцы грудной клетки и все лимфатические узлы, больше не применяется, и мы можем только поражаться тем страданиям и боли, через которые женщины были вынуждены проходить в прошлом.
Существует два основных типа операций: лампэктомия и мастэктомия. У женщин с небольшими опухолями до 1 см в диаметре лампэктомия с последующей радиотерапией – наиболее частое лечение независимо от эстрогенрецепторного статуса опухоли, а тамоксифен и радиотерапия используются тогда, когда опухоль обладает клетками с позитивным статусом рецепторов эстрогенов.
Преимущества лампэктомии и последующей радиотерапии по сравнению с мастэктомией довольно ясны при большинстве типов рака. Двадцатилетнее исследование в Америке сравнило полную мастэктомию, лампэктомию и лампэктомию с радиотерапией как методы лечения инвазивного рака молочной железы: выяснилось, что никакой серьезной разницы между тремя этими группами на стадии без явных признаков заболевания, на стадии ремиссии без метастазов и в общей выживаемости нет. Риск повторного возникновения рака той же молочной железы у женщин, прошедших лампэктомию без облучения, составлял 40 % и 14 % у женщин, прошедших лампэктомию с радиотерапией. Аналогичное исследование в Италии пришло к тем же выводам. BMJ приводит слова доктора Моники Морроу из Файнбергской медицинской школы в Чикаго, которая говорит, что дело против терапии, сохраняющей грудь, следует считать закрытым и что необходимо сосредоточить усилия на новых методах предотвращения и исцеления рака молочной железы. С ее точки зрения, два недавних исследования должны убедить даже самых упертых скептиков в эффективности лампэктомии при лечении маленьких раковых опухолей. Доктор Морроу и другие специалисты говорят, что, согласно этим исследованиям, не имеет значения, удаляются ли крошечные кластеры раковых клеток или остаются.
Эти результаты подтверждают мой опыт, а последующая мастэктомия доказывает, что мне надо было слушать своего хирурга, наверняка знавшего об этих исследованиях.
Существует несколько типов рака молочной железы, при которых используется мастэктомия, а не лампэктомия.
Показания к мастэктомии включают в себя: 1) широко распространенную протоковую карциному in situ и 2) высокий риск семейной и/или генетической предрасположенности. Ни один из этих факторов мне не подходил.
Современная мастэктомия оставляет мышцы грудной клетки и лимфатические протоки нетронутыми, так что движение и лимфатический дренаж сохраняются. Есть три основных типа мастэктомии: 1) подкожная мастэктомия, когда убирают всю грудь, но оставляют сосок и ареолу; 2) полная или простая мастэктомия, когда убирают всю грудь, но не трогают лимфатические узлы; и 3) модифицированная радикальная мастэктомия, когда убирают всю грудь и большинство лимфатических подмышечных узлов. Подкожная и полная мастэктомия оптимальны для снижения вероятности болезни у женщин из группы повышенного риска (таблица 1.2). Мастэктомия считается безопасной операцией, и большинство пациентов восстанавливаются быстро и без осложнений.
Дооперационное лечение рака
Многие больницы предлагают дооперационное лечение рака молочной железы такими препаратами, как тамоксифен, анастрозол и аримидекс, по отдельности или в сочетании, а также химиотерапию для «усмирения» крупного рака и избавления от необходимости делать мастэктомию. Другое преимущество такого подхода в том, что эффективность лекарственного лечения или химиотерапии можно измерить, чего не сделаешь после удаления опухоли.
Реконструкция груди
Реконструкция груди во время мастэктомии или после нее поможет (в некоторых случаях) вернуть ей нормальный вид; к сожалению, он не всегда полностью восстанавливает форму груди и чувствительность. Техники реконструкции груди значительно продвинулись, в том числе реконструкция соска и ареолы. Многие женщины не реконструируют грудь. Несмотря на регулярные предложения одной из лучших команд пластических хирургов, когда я прихожу на ежегодный осмотр в больницу Чаринг-Кросс, у меня до сих пор нет на это времени, и я сомневаюсь, что когда-нибудь оно появится.
Если вы хотите сделать такую операцию, обсудите ее с вашим хирургом, а также с пластическим хирургом, занимающимся восстановлением груди, прежде, чем отправиться на мастэктомию. Это позволит врачам спланировать метод, если позже вы решитесь на реконструкцию.
После нее грудь в лифчике выглядит естественно, и вас не будет смущать собственный вид. Ваш образ тела и самооценка могут улучшиться, но так бывает не всегда. Восстановление груди – не панацея от психологических и личных проблем, и некоторые женщины могут быть разочарованы видом реконструированной груди. У вас и ваших близких должны быть реалистичные ожидания.
Реконструкция груди может включать в себя одну или несколько операций. Заранее обсудите преимущества и риски с вашим врачом и дайте себе достаточно времени, чтобы принять лучшее решение.
Дополнительная информация приводится на сайте Американского онкологического общества.
Чтобы справиться с потерей груди после мастэктомии или матки после гистерэктомии, можно обратиться за психологической и эмоциональной поддержкой как самим женщинам, так и их партнерам, которые в этом случае смогут лучше понять их и помочь.
Рак яичников
При раке яичников делают несколько типов операций, которые выполняет специальный хирург-гинеколог. Удаление одного яичника называется односторонней овариэктомией, если удаляются оба яичника – двусторонней;
если удалена одна или обе фаллопиевы трубы, операция называется односторонней или двусторонней сальпингэктомией. Если удаляются яичники и матка, операция называется гистерэктомией. В этом случае беременность становится невозможна, возникают симптомы менопаузы. Большинство женщин остаются в больнице несколько дней, однако восстановление после таких операций продолжается несколько недель и даже месяцев. Если невозможно удалить всю опухоль, хирург удалит столько, сколько сможет. Лечение опухоли с низким потенциалом злокачественности предполагает удаление пораженного яичника или трубы, если женщина хочет забеременеть, или гистерэктомию, если беременность не планируется. В этом случае обычно обходятся без химиотерапии и другого лечения. При эпителиальном раке удаляется один или оба яичника, а также другие органы в зависимости от метастазов, с максимальным удалением пораженной раком ткани, но если опухоль нельзя вырезать полностью, за операцией следует химиотерапия. Опухоли половых клеток встречаются редко; в этом случае обычно удаляют пораженный яичник и трубу с последующей химиотерапией. Опухоли стромальных клеток чаще всего связаны с яичниками, и в этом случае пораженный яичник просто удаляется.
Радиотерапия
Как и хирургия, радиационная терапия движется в направлении щадящих косметических результатов, стараясь сохранить нетронутой грудь или как можно больше ее тканей. Если лечение ограничивается только лампэктомией, вероятность возвращения рака достаточно высока, тогда как облучение всей груди даже через несколько месяцев после операции радикально снижает риск рецидива; это привело к широкому использованию радиотерапии. Повторные обследования показали, что большинство возвращений происходит вблизи от места первоначальной опухоли. Значит, радиационная терапия может затрагивать гораздо меньшую область, и врачи все активнее используют частичное облучение молочной железы. Конформная радиотерапия и модулированная по интенсивности лучевая терапия, которая концентрируется на опухоли, но резко ограничивает дозу облучения нормальной ткани, достигают великолепных клинических и косметических результатов, и редкий пациент сталкивается здесь с проблемами.
При лечении рака яичников лучевая терапия используется редко.
Лекарственное лечение
До недавнего времени большинство женщин в постменопаузе принимали тамоксифен как основное лечение метастазирующего рака молочной железы с позитивным статусом рецепторов эстрогенов. Пациентам с развившимся раком могут выписывать тамоксифен на различные сроки в зависимости от их реакции на лечение. Обычно при лечении рака начальных стадий его выписывают на пять лет. Тамоксифен связывает рецепторы эстрогенов и блокирует их активацию (новое лекарство, проходящее сейчас испытания, разрушает эстрогенные рецепторы). Принимающие тамоксифен пациенты, которым не делали гистерэктомию, должны регулярно проверять состояние органов малого таза, чтобы заметить возможный рак матки прежде, чем он начнет угрожать их жизни (таблица 1.2). Им следует немедленно обратиться к врачу при любом ненормальном вагинальном кровотечении или болях в области таза.
Недавно появился новый класс лекарств – ингибиторы ароматазы. Эти лекарства подавляют превращение тестостерона (и другого стероидного гормона) в эстроген у женщин в менопаузе. Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США одобрило некоторые эти лекарства как терапию первого ряда после исследований, показавших небольшое, но значимое улучшение результатов по сравнению с тамоксифеном, и более низкое число тромбозов. Между ингибиторами ароматазы и риском возникновения эндометриального рака матки связи не найдено, но все же здесь требуются долговременные исследования. Такие лекарства могут помочь пациентам, которым нельзя делать операции и химиотерапию. Исследования комбинированного лечения ароматазой и тамоксифеном показывают улучшение результатов. Некоторые специалисты используют химиотерапию только тогда, когда эти и подобные варианты исчерпаны. Новый ингибитор ароматазы эксеместан, продающийся под названием «аромазин», на 17 % снизил смертность среди женщин в постменопаузе, у которых был рак с позитивным статусом рецепторов эстрогенов и которых после 2–3 лет сняли с тамоксифена, по сравнению с теми, кто продолжал использовать тамоксифен в течение пяти лет. В июне 2006 года Национальный институт здоровья и клинического мастерства рекомендовал ингибиторы ароматазы как альтернативу тамоксифену в лечении раннего рака молочной железы с позитивным статусом рецепторов эстрогенов у женщин в постменопаузе, после полного обсуждения этого шага с пациентом, объяснения побочных эффектов лекарств и их эффективности.
Другие лекарства, предотвращающие распространение рака молочной железы, особенно в кости, – бисфосфонаты, использующиеся для лечения остеопороза. Их можно сочетать с тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.
Следующим лекарством, получившим распространение после завершения и выхода первого издания этой книги, стал герцептин, первое гуманизированное антитело, одобренное для лечения HER-2 – позитивного метастатического рака молочной железы. Герцептин ищет и блокирует чрезмерную выработку белка HER-2 (белок рецептора человеческого эпидермального фактора роста – 2), которая наблюдается в 20–25 % случаев рака молочной железы.
Герцептин в сочетании с паклитакселем используется для лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы, не получавших химиотерапию. Герцептин без других препаратов прописывают пациентам с метастатическим раком молочной железы, опухоли которых вырабатывают слишком много HER-2 и кто получал одну или несколько серий химиотерапии. Управление по контролю качества продуктов и медикаментов США одобрило герцептин в сентябре 1998 года. При оценке преимуществ герцептина в сочетании с химиотерапией выяснилось, что среднее время развития заболевания увеличилось с 2,5 (на одном паклитакселе) до 6,7 месяца (паклитаксел и герцептин), а среднее время выживаемости – с 18,4 до 22,1 месяца. В сочетании с антрациклином и циклофосфамидом увеличение среднего времени развития заболевания выросло с 5,7 до 7,6 месяца, а средний срок выживаемости увеличился с 21,4 до 26,8 месяца.
В многочисленных клинических испытаниях герцептина для лечения метастатического рака молочной железы оценивается его безопасность и эффективность у женщин на ранней стадии HER-2-позитивного рака. Одно испытание, показавшее, что лечение герцептином и последующая стандартная химиотерапия снижают риск возвращения рака на 46 %, повлекло в Великобритании многочисленные требования внести его в список лекарств, доступных в рамках государственного лечения. Национальный институт здоровья рекомендует это лекарство, но без дополнительного финансирования. Проблему обсуждают Баррет и коллеги из Фонда больницы университета Норфолка и Норвича. Эти авторы указывают, что хотя три опубликованных испытания показали значительное снижение частоты повторного возникновения рака, лишь одно свидетельствовало о росте выживаемости – 4,8 % за 4 года. Высокая стоимость лечения (примерно 26 тысяч фунтов за один курс) означает, что их больничный фонд должен будет тратить 2,3 миллиона в год на 75 пациентов, которым может понадобиться герцептин. Стоимость лекарства примерно в 50 раз выше, чем применение ингибиторов ароматазы для лечения разновидностей рака с позитивным статусом рецепторов эстрогенов. Врачи указывают, что без дополнительного финансирования пострадает лечение других раковых больных и под ударом окажутся пациенты, которым требуются обычные, а не «модные» услуги.
Вышедшее в августе 2006 года окончательное руководство Национального института здоровья по использованию герцептина для лечения ранней стадии HER-2-позитивного рака рекомендует давать лекарство с трехнедельным интервалом в течение года (или пока болезнь не вернется) после операции, радиотерапии и химиотерапии, если таковые методы применялись; перед началом лечения необходимо оценивать работу сердца и повторять эту оценку четыре раза в год у женщин, чья фракция выброса левого желудочка падает на 10 процентов; его не следует выписывать женщинам, чья фракция выброса левого желудочка составляет 55 процентов и меньше, кто имеет сердечные заболевания (включая аритмию) или плохо контролируемое высокое давление.
Последнее время в прессе рекламируется новое лекарство тайкерб, считающееся лучше герцептина. Подобно герцептину, оно якобы дарит «драгоценные месяцы жизни людям с последними стадиями рака груди». Тайкерб дешевле герцептина, его можно принимать в таблетках, и он нацелен на два, а не на один белок, как герцептин. Утверждается, что он замедляет развитие обоих видов рака молочной железы – HER-1 и HER-2-позитивного. В одном испытании выживаемость пациентов, принимающих лекарство кселода, выросла с 20 до 37 недель, когда к нему добавили тайкерб. Тайкерб особо ценен в тех случаях, когда рак молочной железы распространяется в мозг.
Пациенты должны знать обо всех потенциальных побочных эффектах лечения этими препаратами, обсудив их со своим врачом до начала приема. Некоторые известные преимущества и побочные эффекты приводятся в таблице 1.2.
Совет США по профилактике рекомендует врачам объяснять потенциальные преимущества и риски тамоксифена и подобных лекарств, чтобы снизить вероятность появления рака груди у пациентов из группы с высоким риском, но не советует использовать эти лекарства женщинам с низким или средним риском.
Таблица 1.2. Преимущества и побочные эффекты некоторых онкологических препаратов
Лекарство: Тамоксифен
Польза: Помогает предотвратить повторное появление рака молочной железы и/или развитие новых раковых опухолей в другой железе; снижает уровень холестерина в крови, уменьшает потерю костной ткани [312] .
Побочные эффекты: Короткий период применения: приливы, влагалищные выделения, сухость, раздражение, сыпь, головные боли, усталость, тошнота и/или рвота, нерегулярные месячные (у женщин в пременопаузе). Длительный период применения: эндометриальный рак и более агрессивные типы рака, саркома матки (сейчас Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов требует помещения на упаковку тамоксифена «черного квадрата», предупреждающего об этом эффекте [313] ), высокий риск тромбоза и инсульта, катаракта и другие проблемы со зрением, включая помутнение роговицы и изменения в сетчатке, влияние на работу печени, поражение плода у беременных. У мужчин: головные боли, тошнота и/или рвота, сыпь, импотенция [314] .
Лекарство: Ингибиторы ароматазы [315]
Польза: В глобальном испытании женщин в постменопаузе с гормоночувствительным начальным раком молочной железы одно из этих лекарств показало результаты выживаемости, аналогичные тамоксифену, но с меньшими побочными эффектами.
Побочные эффекты: Уменьшение плотности костной ткани, небольшое возрастание вероятности переломов и неспецифических болей в суставах.
Лекарство: Герцептин [316]
Польза: Среднее увеличение времени развития болезни и сроков выживаемости, если лекарство используется в сочетании с химиотерапией.
Побочные эффекты: Желудочковая дисфункция и острая сердечная недостаточность, особенно при использовании с антроциклинами (доксорубицин, эпирубицин) и циклофосфамидом; гиперчувствительность, в том числе анафилаксия, инфузионная реакция, острая дыхательная недостаточность. Во время первого курса лечения часто возникает лихорадка; другие побочные эффекты включают в себя боли, слабость, тошноту, рвоту, понос, головные боли, затрудненное дыхание, сыпь. Все это становится менее выражено после первого курса лечения [317] .
Общее противораковое лекарство дихлорацетат предлагают на рынке как «дешевый, безопасный препарат, убивающий большинство видов рака». Много лет его используют при лечении некоторых расстройств обмена веществ и считают достаточно безопасным. Дихлорацетат убивает раковые клетки в культурах клеток рака молочной железы, легких и мозга, оставляя здоровые клетки нетронутыми. Утверждается, что опухоли лабораторных крыс уменьшались. Дихлорацетат влияет на уникальный способ добычи энергии раковыми клетками – анаэробный процесс гликолиз, происходящий во всем теле клетки, а не только в митохондриях. Вероятно, дихлорацетат пробуждает митохондрии в раковых клетках, что приводит к увяданию и гибели самих клеток. Следующий шаг – клинические испытания, но поскольку лекарство незапатентовано и может продаваться за малую долю от стоимости большинства новых лекарств, вряд ли фармацевтические компании будут за него платить, и в этом случае финансирование должны взять на себя благотворительные или государственные организации.
К сожалению, через несколько недель после публикации этой истории блоги и сайты начали активно продвигать дихлорацетат в качестве панацеи от рака, а больные – искать продавцов лекарства и принимать его самостоятельно. New Scientist указывает, что оно может вызывать отказ печени, повреждения нервов, а также представлять опасность в сочетании с другими препаратами. Дихлорацетат, приобретенный через Интернет, мог быть загрязнен или иметь неправильный уровень кислотности, так что люди рисковали получить ожоги. Кроме того, шансы дихлорацетата на звание чудо-лекарства невелики. Из многих антираковых агентов, которые казались многообещающими в тестах на животных и даже прошли первоначальные испытания на людях, одобренным становится лишь один из двадцати. New Scientist рекомендует тем, кому не помогает традиционное лечение, записаться на клинические испытания, проводимые Британскими онкологическими исследованиями или Американским онкологическим обществом, вместо того чтобы начинать опасное самолечение.
Одно из исследований утверждает, что врачи должны с осторожностью давать пациентам новейшие лекарства из-за высокого уровня негативных побочных эффектов, которые в период наблюдения за вышедшим на рынок препаратом могут долго оставаться незамеченными. Новые антираковые лекарства, появившиеся на европейском рынке между 1995 и 2000 годами, почти не имели значимых преимуществ перед уже существующими препаратами, однако стоили в несколько раз дороже – в одном случае в 350 раз. Четыре таких лекарства были химиотерапевтическими агентами для метастатического рака молочной железы на поздних стадиях.
Дальнейшее обсуждение лекарств от рака приводится в дополнении к главе 7, где затрагиваются политические аспекты лечения и поведение фармацевтических компаний.
Химиотерапия
Для убийства раковых клеток химиотерапия использует выписанные онкологом препараты, которые вводятся через вену или даются в таблетках. Такое лечение полезно, если рак распространился за пределы молочной железы или яичников. В случае рака яичников лекарство могут вводить прямо в брюшную полость, чтобы увеличить воздействие на раковые клетки и ограничить подверженность ему здоровых тканей тела.
Обычно химиотерапия проводится циклами лечебных сеансов с перерывами, чтобы организм мог восстановиться. Побочные эффекты зависят от типа и дозировки лекарств и отражают ущерб быстро растущим нераковым клеткам тела. Распространенные побочные эффекты касаются клеток слизистой пищеварительного тракта, волосяных фолликул, лейкоцитов и тромбоцитов:
– потеря аппетита, тошнота, рвота;
– выпадение волос;
– сыпь, особенно на кистях и стопах;
– язвы во рту;
– повышенная вероятность инфекций, кровотечения и синяки;
– усталость.
Большинство побочных эффектов исчезает после окончания лечения, хотя менопауза и бесплодие могут остаться навсегда.
Выше приводятся советы, как лучше перенести химиотерапию. Пациенты, которые во время химиотерапии следуют Программе Плант, отмечают, насколько хорошо они перенесли лечение. Часто это подтверждают и их врачи.
Национальный институт рака в США советует рассказывать врачу о любых побочных эффектах, консультироваться перед приемом любых других лекарств или добавок и делиться своими чувствами с психотерапевтом, друзьями и семьей. Вот некоторые советы по питанию, если химиотерапия негативно влияет на ваш аппетит:
– Ешьте часто и понемногу, 4–6 раз в день, те продукты, которые хотите.
– Держите под рукой перекусы (семена, орехи, свежие и сушеные фрукты).
– Если не хотите есть твердую пищу, готовьте супы, соки, травяной или зеленый чай.
– Разнообразьте диету новыми продуктами и рецептами из Программы Плант и книги «Здоровое питание».
– По возможности прогуливайтесь перед едой, чтобы разбудить аппетит.
– Ешьте вместе с друзьями или членами семьи, а когда едите в одиночестве, слушайте радио или смотрите телевизор.
При вспомогательной химиотерапии (когда сеансы назначаются после хирургической операции) наблюдается значительное повышение выживаемости у женщин до 70 лет, особенно у молодых. Это отражает более высокую частоту появления у них рака 3-й стадии и рака с отрицательным статусом гормональных рецепторов. В случае рака молочной железы с позитивным статусом гормональных рецепторов химиотерапия может вызвать отказ яичников, что снизит уровни эстрогена и создаст дополнительную защиту. Для женщин старше 50 лет с высоким риском заболевания гормональные препараты тамоксифен и ингибиторы ароматазы столь же эффективны, как и химиотерапия, за исключением случаев опухоли 3-й стадии, HER-2-позитивного рака, а также метастазов в лимфатических узлах.
Фотодинамическая терапия
Совсем недавно одним из методов лечения рака молочной железы стала фотодинамическая терапия.
Для разрушения раковых клеток она использует лазер и другие источники света в сочетании с лекарством – фоточувствительным агентом. Тип лекарства соответствует предпочтениям раковых клеток, и когда его активизирует свет, оно их разрушает. Необходимо, чтобы свет достигал раковых клеток. Изначально фотодинамическая терапия использовалась для лечения рака кожи, а также разновидностей рака, расположенных на слизистой внутренних органов или вблизи нее – например, рак слизистой рта или слизистой мочевого пузыря, которых легко достичь лазером или световым зондом. Сейчас для лечения плотных опухолей молочной железы используется оптико-волоконный кабель. Если рак возник в молочной железе, целью терапии является его излечение, но при развитом метастатическом раке молочной железы или яичников цель обычно связана с ослаблением симптомов через уменьшение опухолей, до которых свет сможет добраться. Фотодинамическая терапия проводится в больнице, хотя чаще ее предоставляют в однодневном стационаре.
На первой стадии лечения в организм вводится лекарство: это может быть инъекция, напиток или таблетка. На второй стадии раковую опухоль облучают светом. Это может быть лазерный или нелазерный луч, проходящий по гибкому шнуру, который подбирается как можно ближе к опухоли. Интервал между этими стадиями, позволяющий лекарству собраться в раковых клетках, зависит от типа лекарства и может варьироваться от 90 минут до четырех дней. Восстановление после ФТ вызывает меньше рубцевания, чем хирургическая операция; время излечения зависит от того, насколько глубоко проник свет, и может достигать нескольких недель. Метод дает особую надежду в случае рака молочной железы из-за важности груди для самовосприятия женщины. Благодаря простоте и низкой стоимости он способен помочь пациентам в бедных странах.
Результаты лечения рака молочной железы с помощью ФТ говорят о том, что метод играет важную роль в контроле возвращающегося рака молочной железы, с которым не справилась традиционная терапия. Частичное облучение молочной железы с последующей лампэктомией – хороший выбор на ранней стадии. То, что ФТ успешно используется при лечении рецидивов в грудной стенке с гистопатологическими характеристиками, схожими с первичными опухолями, дает возможность в ряде случаев заменить радиотерапию фотодинамической терапией после лампэктомии. Свет необходимо направлять на место опухоли диаметром 1–2 см. Использование неионизирующего излучения исключает долговременные осложнения, в том числе вероятность возникновения рака из-за облучения. Свет к месту воздействия доставляет баллонный катетер, а само место определяется путем ультразвукового сканирования, чтобы катетер подошел точно к опухоли. В отличие от многочисленных сеансов радиотерапии, ФТ требует всего лишь одного сеанса. Основной риск – инфицирование места входа катетера.
Сейчас исследуется оптимальное сочетание лекарства и дозы светового излучения. Некоторые эксперименты показывают возможность великолепного контроля опухоли и хорошего восстановления нормальной ткани, но другие демонстрируют разрушение нормальной ткани, поэтому на данной стадии развития процедуры важно, чтобы она проходила только в высококвалифицированных медицинских центрах.
В литературе, посвященной использованию ФТ для лечения таких поверхностных типов рака молочной железы, как болезнь Педжета, говорится, что фотодинамическая терапия может быть весьма эффективным методом.
Побочные эффекты
К побочным эффектам фотодинамической терапии относятся повреждения кожи и глаз в отсутствие достаточных мер предосторожности, а также другие, обычно незначительные и временные неудобства, в зависимости от места лечения.
Ожог и повреждение глаз. Побочные эффекты ФТ зависят от состояния здоровья конкретного человека. Кроме того, они отражают тип фоточувствительного лекарства и время между его введением и применением облучения. Хотя лекарства аккумулируются в основном в раковых клетках, они могут проникать и в здоровые клетки кожи, в том числе вокруг глаз, которые крайне чувствительны к свету. Тем, кто проходит ФТ, советуют защищать себя не только от солнечного света, но и от яркого электрического освещения на период до нескольких недель, в зависимости от лекарства. Пациенты могут носить на улице панамы, рубашки с длинными рукавами, перчатки и темные очки. Солнцезащитные кремы не помогают. Можно сильно обгореть даже в тусклый зимний день или у окна, если солнце яркое. В помещении необходим приглушенный свет, максимум 60 W. Визиты к офтальмологу следует отменить. Старайтесь, чтобы в глаза не бил яркий свет. Врач или медсестра должны объяснить вам, как постепенно привыкать к нормальному свету и когда он станет для вас безопасен.
Боль. Лечение ФТ может вызвать боль в месте опухоли. Принимайте болеутоляющие.
Опухание. При использовании некоторых лекарств может появляться опухание. Обычно оно временное, и, чтобы снизить воспаление, его можно лечить стероидами.
В зависимости от местоположения опухоли возникают и другие побочные эффекты: запор, с которым можно справиться естественным питанием с высоким содержанием волокон, или тошнота, которую можно вылечить акупунктурой или имбирным чаем.
Дальнейшие исследования
Продолжаются клинические исследования по увеличению эффективности фотодинамической терапии и снижению ее побочных эффектов. Исследуются различные фоточувствительные агенты, которые могут быть зелеными (основанными на хлорофилле) или красными (полученными из крови), а также воздействие лазерного и нелазерного луча, доставляемого по оптоволокну. Врач даст заключение, подходит ли вам фотодинамическая терапия.
Предупреждение и советы
Поскольку фотодинамическая терапия относительно проста, не слишком опасна для пациентов и крайне выгодна, некоторые частные клиники предлагают ФТ в качестве лечения развитого рака молочной железы или рака яичников. К сожалению, они могут использовать ФТ так, что она не поможет. Некоторых пациентов, с которыми я разговаривала, после принятия фоточувствительного лекарства просто клали под красную лампу, освещавшую все их тело. Это называется «цитолюминисцентная терапия» и не имеет отношения к ФТ. Непонятно, как в этом случае свет достигает опухоли, и я не обнаружила свидетельств успешных результатов ЦТ у людей с глубокими плотными опухолями яичников и молочной железы. Некоторые частные клиники даже рекомендуют ЦТ вместо химиотерапии. Когда пациенты приходят ко мне после цитолюминисцентной терапии (которую неверно называют фотодинамической), их симптомы обычно ухудшаются, и иногда довольно серьезно. Некоторые чувствовали себя хорошо, пока лечились в государственных учреждениях и следовали моей программе. Возможно, лекарство, которое всасывается раковыми клетками, может их стимулировать, если его не активирует свет. У меня нет прямых доказательств – это лишь инстинкт ученого. Я советую обсуждать с вашим терапевтом и онкологом любое предлагаемое лечение, чтобы убедиться, что рекомендуемое лекарство и способ доставки света будут безопасными и эффективными.
Что бы я изменила?
В свете приведенной выше информации имеет смысл рассказать о том традиционном лечении, которое получала я. Во-первых, ясно, что изолированные и маленькие относительно размера груди опухоли лучше всего лечить щадящими методами (лампэктомия и последующая лучевая терапия), сохраняющими грудь. Женщинам старше 40 лет необходимо самостоятельно наблюдать за собой и проходить регулярный осмотр, включая ежегодный осмотр специалистом. В моем случае я бы выбрала лампэктомию и последующую радиотерапию. Меня не убеждает ценность ежегодной маммографии даже после обнаружения рака молочной железы. В моем случае это было бы бессмысленно, поскольку опухоли возвращались через несколько месяцев, а то и недель. Я бы выбрала абляцию яичников с использованием радиотерапии, а не хирургии, вместо тамоксифена, других селективных модуляторов эстрогенных рецепторов или ингибиторов ароматазы, которые обычно принимают на протяжении нескольких лет и которые имеют ряд серьезных побочных эффектов. Я бы точно не принимала герцептин, пока не появятся убедительные доказательства роста выживаемости.
По сравнению с тем временем, когда лечилась я, сегодня существует множество химиотерапевтических препаратов и режимов. Их использование зависит от многих факторов, включая тип и стадию рака молочной железы, медицинскую историю пациентов, а в некоторых случаях и их настрой. Онколог, планирующий лечение, будет учитывать эти и другие факторы, включая собственные клинические удачи и неудачи, а потому я всегда следую его рекомендациям. Я бы определенно оставалась в государственной системе здравоохранения Великобритании и у врачей, которые в ней работают.
Подчеркиваю: это мой личный выбор. Вы сами должны принимать решение относительно собственного лечения, основываясь на советах ваших врачей.
Дополнительные и альтернативные подходы
В 1997 году международный рынок дополнительной и альтернативной медицины в США стоил 21,2 миллиарда долларов, больше половины которых – деньги самих пациентов; в Великобритании в 1998 году он оценивался в 450 миллионов фунтов и на 90 % оплачивался самими клиентами.
С точки зрения государственной системы здравоохранения альтернативная медицина считается маргинальным направлением, однако все громче звучат требования интеграции традиционных и альтернативных подходов. Базовые курсы по различным альтернативным методикам предлагают сейчас многие медицинские школы Британии и США, пусть и на факультативной основе.
Пациенты нередко считают дополнительную терапию более «естественной», имеющей меньше побочных эффектов по сравнению с традиционным лечением. Подобный энтузиазм свидетельствует о желании людей себе помочь, а также об их разочаровании ограниченностью традиционной медицины. Им нравится целостный, ориентированный на пациента подход многих альтернативных терапевтов, а также возможности, обретенные благодаря их философии. Одним из основных преимуществ является более длительное время приема. Здесь я расскажу только о травяной терапии. Другие виды альтернативной терапии, включая гипноз, описаны в главе 6.
Лечение травами
В китайской медицине и индийской аюрведе природные вещества используются уже более 3,5 тысячи лет, и, как указывает ВОЗ, большинство людей на Земле до сих пор полагаются на лечение травами. До XIX века лекарства в Западной Европе также состояли в основном из растений, а ботанические сады создавались для того, чтобы студенты-медики времен Ренессанса могли изучать лекарственные травы.
Потенциальные преимущества лечения травами рассматриваются в статье Эрнста, который отмечает легкую переносимость трав пациентами, эффективность, относительную безопасность и невысокую стоимость. Тем не менее он указывает на незначительное число проведенных клинических испытаний, учитывая огромное количество – несколько тысяч – растений, использующихся по всему миру в лечебных целях. Относительную нехватку испытаний он объясняет небольшим размером этого рынка по сравнению с фармацевтическим. Также он говорит, что свидетельств негативных побочных эффектов растительной медицины, собранных в 55 странах, крайне мало по сравнению с негативными побочными эффектами традиционных лекарств, по данным ВОЗ за 1968–1997 годы.
Не стоит забывать, что целый ряд химиотерапевтических препаратов создан именно из растений, в том числе из игл тиса коротколистного, японской морской водоросли и барвинка. Таксол из коры тиса впервые использовался для лечения рака яичников в конце 1980-х годов; на тисе основаны и многие другие лекарства.
Аспирин, изначально растительное средство и одно из первых, что были признаны традиционной медициной, снижает вероятность возникновения нескольких типов рака. Этот эффект связывается с салициловой кислотой. Однако помните, что аспирин, как и все лекарства, следует хранить недоступным для детей.
Астрагал, традиционное китайское травяное лекарство, использовался для лечения рака на протяжении двух тысяч лет и недавно стал активно изучаться на Западе. Есть свидетельства, что уровень выживаемости раковых пациентов, получавших астрагал, в два раза выше, чем принимавших плацебо. Некоторые травники Запада уже давно предлагают астрагал пациентам, проходящим химиотерапию и радиотерапию; считается, что помимо поддержки иммунной системы (разрушающейся из-за лечения), он останавливает распространение раковых клеток. Евросоюз планирует запретить его на том основании, что это растение не продается и не используется в Европе уже более тридцати лет. Какая трата времени! Ведь эти товары легко купить через Интернет. Против некоторых видов рака эффективным считается винкристин, алкалоид барвинка Vinca rosea.
Растения могут облегчать течение болезни, а их влияние на гормоны особенно эффективно в случае гормонозависимого рака, в том числе рака молочной железы и яичников. Есть целый ряд растений, которыми лечат рак молочной железы: корень ириса разноцветного, корень лопуха, корень окопника лекарственного, эхинацея, омела и красный клевер. Травы, считающиеся эффективными при лечении рака яичников: витекс обыкновенный, красный клевер, туя и лакричник обыкновенный.
Никогда не лечитесь травами самостоятельно. Если вы хотите начать лечение травами, сообщите об этом своему врачу, а в идеале за вами должен наблюдать квалифицированный специалист в этой области. Он должен иметь степень бакалавра медицины и хирургии, принадлежать к Национальному институту лекарственных растений или входить в Британскую ассоциацию травяной медицины (либо аналогичные структуры вашей страны).
Я понимаю, что растения могут поступать из неизвестных источников. Несколько лет назад один калифорнийский импортер привез китайскую травяную смесь, которую назвал PC-SPES. Судя по отзывам, она облегчала боль и симптомы рака простаты, особенно на поздних стадиях. Недавно исследователи обнаружили, что помимо восьми природных трав в смеси содержались DES (синтетический эстроген, использующийся в гормональном лечении), индометацин (противовоспалительный препарат) и варфарин (антикоагулянт). Вероятно, китайцы добавляли эти составляющие в формулу смеси еще до отправки, а позже ограничивались одним варфарином. Врачи с большим успехом использовали эту смесь, но заметили такие побочные эффекты, как увеличение груди (что типично для принимающих DES). Когда у некоторых пациентов возник тромбоз и кровотечение, начались исследования. Странно, почему нельзя попросить китайцев продать чистую смесь и проверить, работает ли она без добавления западных лекарств?
Глаз тритона и лягушачьи лапки?
Есть причины считать, что лекарственные растения помогают от рака, поскольку некоторые лекарства для химиотерапии создаются именно из них, однако эффективность других альтернативных подходов мало доказуема, а иногда активные вещества добываются с особой жестокостью – например, плавники акулы. Как ученый, я не понимаю такой логики: акулы почти не болеют раком, они хрящевые рыбы, поэтому мы поправимся, если будем есть их хрящ. Подозреваю, что основная причина, по которой у акул нет рака, та же, что и в случае диких горилл: они едят естественную для себя пищу в окружающей среде, относительно свободной от вредных веществ.
Также меня беспокоит использование ферментов поджелудочной железы телят. Это восходит к теории, впервые предложенной шотландским эмбриологом Джоном Бердом в 1902 году, согласно которой злокачественный рак является ложной плацентой. Плацента прекращает расти на 56-й день беременности, и в то же время у плода начинает работать поджелудочная железа. Берд предположил, что вещества, останавливающие рост плаценты, смогут остановить и рост раковых клеток. Он выделил жидкости у молодых животных, ввел их в раковые опухоли и сообщил, что они уменьшились, однако другие эксперименты его открытие не подтвердили. Недавно было выдвинуто предположение, что эти экспериментаторы использовали ферменты, утратившие свою эффективность. Проверить теорию решил доктор Гонсалес из США: согласно ей рак отражает неспособность поджелудочной железы производить трипсин, как диабет отражает ее неспособность производить инсулин. Ферменты в ферментной теории рака – трипсин и его предшественник химотрипсин – до сих пор не могут синтезироваться искусственно и должны браться у телят. Я понимаю, что эти ферменты переваривают в кишечнике белок, но не понимаю, как такие большие молекулы могут проникать в кровеносную систему и ткани и убивать раковые клетки. Я бы предпочла ананас, где содержится пищеварительный фермент бромелайн (на нем основывались первые биологические стиральные порошки), или папайю с ее пищеварительным ферментом папаином. В ферментах поджелудочной железы могут находиться факторы роста (хотя я не смогла найти подтверждающих это анализов), а некоторые из них производятся на основе лактозы (молочного сахара).
Кроме этого, меня тревожит использование высоких концентраций витамина С. Этот подход основан на открытии Лайнуса Полинга, нобелевского лауреата по химии, изучавшего рак простаты. Он узнал, что самцы гориллы в дикой природе не страдают этим заболеванием, и тщательно исследовал их диету. Будучи химиком, он искал вещество, защищавшее горилл, и вычислил, что их потребление витамина С в десять раз выше, чем в типичной западной диете, упустив, однако, главное: гориллы – вегетарианцы, и в их рацион входят свежие фрукты и растения (см. главу 6, Фактор образа жизни 1, или www.cancersupportinternational.com, где приводятся аргументы против искусственных витаминов, минералов и экстрактов). Ученые, изучавшие народ буриши в Азии, который практически не болеет раком и другими дегенеративными заболеваниями, рекомендовали есть ядра косточек абрикоса, где находится лаэтрил, витамин В17. Однако причиной отсутствия заболеваний является, по всей видимости, вегетарианская диета. Профессор Колин Кэмпбелл, один из лучших в мире диетологов, называет лаэтрил «главным примером мошенничества со здоровьем» и пишет, что исследования на животных регулярно отрицали его влияние на опухоль. Лично я не вижу смысла в кофейных клизмах или промывании толстой кишки. Если питание хорошее, организм самостоятельно избавится от токсинов.
Я всегда использовала традиционное лечение в государственных больницах вместе с питанием и образом жизни по Программе Плант, методами естественными, здоровыми и не связанными со страданием животных. Фармацевтические компании всегда готовы перевести лечение из категории альтернативного в традиционное, если видят в этом выгоду. Например, они исследовали несколько природных растительных алкалоидов тиса и используют его в мощных химиотерапевтических агентах – таких, как таксол. Есть лишь две причины, по которой они не делают этого с приведенными выше методами, вполне поддающимися двойному слепому клиническому испытанию: либо они не могут использовать их с выгодой для себя и снизят продажи более прибыльных антираковых лекарств, либо лечение не работает. Учитывая плохие результаты испытаний, я подозреваю последнее.
Есть множество альтернативных и дополнительных подходов к лечению, от акупунктуры до рейки и рефлексологии, способных помочь раковому больному. Кроме того, лучшие специалисты в этих областях уделят вам достаточно времени, а это самое главное. Если ваш терапевт не может успокоить и поддержать вас, найдите другого врача! Избегайте людей с бешеной активностью, которые пытаются быстро от вас отвязаться, не могут просто и ясно объяснить лечение и навязывают собственные таблетки и настои по невероятно завышенным ценам.
Последняя цитата
Биомедицинское сообщество должно признать и защищать методы профилактики рака с тем же энтузиазмом, с которым сейчас оно на них нападает.Питер Гринвальд
Отделение профилактики рака, Национальный институт рака, Национальный институт здоровья, Бефезда, Мэриленд, США.