1. Фамилия, имя, отчество

Платонов (Климентов) Андрей Платонович

2. Возраст

21 год

3. Национальность

великоросс

4. Где проживаете в настоящее время (точный адрес)

Воронеж, Кольцовская, 2

5. Место рождения-приписки: губернии, уезда (подробно)

Воронежской губернии и уезда

6. Кто были ваши родители, их происхождение и профессии

отец — слесарь, мать — дочь ремесленника

7. Ваше семейное положение (подробно)

холост, имею на содержании малолетних братьев и сестер

8. Ваша профессия раньше и теперь

раньше рабочий без специальности, теперь электрик

9. Состоите ли в Красной Армии

нет

10. В каком учреждении или предприятии работаете и какую должность занимаете

учусь на электротехническом курсе и работаю в газетах

11. Ваше образование (подробно: школы, курсы, кружки и т. п.)

низшая школа

12. Ваша партийность и с какого года в партии

кандидат в РКП

13. Участвовали ли в революционном движении, где и когда

нет

14. Подвергались ли репрессиям до Октябрьской Революции, если подвергались, то каким и когда

нет

15. Когда начали заниматься литературной работой (в каком возрасте)

с 12–14 лет

16. Какие препятствия мешали или мешают вашему литературному развитию

низшее образование, неимение свободного времени

17. В каких местностях России и заграницы вы бывали

бывал в Донской области маленьким

18. В каких литературных кружках и студиях состояли и участвуете теперь

в Воронежском Союзе Пролетарских Писателей

19. Участвуете ли в работе Пролеткульта, если да, то в чем выражается ваша работа

20. Печатались ли, если да, то в каких изданиях и когда

печатался в 1918-19-20 гг. в газетах "Воронежская Коммуна" и "Красная Деревня"

21. Имеются ли отдельные книжки ваших произведений, если да, то где и когда изданы

нет

22. Какие писатели оказали на вас наибольшее влияние

никакие

23. Каким литературным направлениям сочувствуете или принадлежите

никаким, имею свое

<1920>