Лихорадка денге (ЛД) – острое инфекционное, трансмиссивное заболевание с природной очаговостью, характеризующееся лихорадкой, выраженной интоксикацией, сыпью нередко геморрагического характера и лимфаденитом. В настоящее время выделяют клинические формы ЛД: классическую (доброкачественную) лихорадку, ГЛ денге (злокачественную) и шоковый синдром ЛД.
Классическая лихорадка известна более 300 лет, встречается в субтропиках и тропиках и регистрируется в 100 странах мира, где ежегодно болеет от 30 до 60 млн человек, заражается более 100 млн. Классическая лихорадка, или костоломная лихорадка, протекает как гриппоподобное заболевание, когда у пациентов внезапно появляются боли в суставах. Шоковый синдром при этой форме возникает относительно редко.
Первые крупные вспышки лихорадки описаны в 1635 г. в Карибском бассейне, затем в Индонезии. В 1779 г. на острове Ява наблюдалась эпидемия, протекающая с поражением суставов. Аналогичная эпидемия возникла в 1780 г. в Филадельфии (США). В 1906 г. J. Bankroft доказал, что возбудителя ЛД передают комары Аe. aegypti. С 1950-х гг. в странах Юго-Восточной Азии стали регистрировать ЛД, протекающую с геморрагиями и шоковым синдромом, дающую высокую летальность. За последние 25 лет в странах этого региона было зарегистрировано 750 000 случаев, в результате 20 000 человек погибли.
С 1960 по 2010 г. ЛД регистрировалась в 22 странах Африки. В оставшихся 12 странах континента она появлялась только у путешественников. Антитела к вирусам денге определяются у местного населения во многих частях Африки (Amarasinghe A. [et al.], 2011).
Этиология. В 1943 – 1944 гг. японский исследователь S. Hotta и в 1945 г. А. B. Sebin и R.W. Schlesinger выделили вирус из мозга белых мышей. Он относится к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, имеет 4 различных по антигенной структуре типа: денге 1, 2, 3, 4. Первые два серотипа были выделены А. Себиным в 1944 г. на Гавайях и в Новой Гвинее. Вирусы типов 3, 4 были выявлены G. Sather в 1956 г. во время эпидемии на Филиппинах.
Геном вируса ЛД имеет небольшие размеры. В его структуре содержится РНК, термолабильные и термостабильные антигены. Вирус чувствителен к нагреванию, поэтому быстро гибнет при температуре более 50 °C, обработке эфиром, формалином, бета-пропилактоном, действии ультрафиолетового облучения. В теле комара при температуре ниже 22 °C вирус не размножается. Длительность жизни вируса в организме комара (самки) определяется в 1 – 3 мес.
Эпидемиология. Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции. ЛД – зооноз с природной очаговостью. Резервуаром возбудителя в природе являются только обезьяны. В городах во время короткой вирусемии (до 4 – 5-го дня болезни) источником инфекции является больной человек, поэтому в населенных пунктах ЛД распространяется как антропонозная инфекция.
Механизм передачи. ЛД относится к заболеваниям с трансмиссивным механизмом передачи. Переносчиком вируса являются комары рода Аеdes. В передаче вируса в основном активно участвуют Аe. aegypti и Ae. albopictus, которые плодятся в любых временных водоемах и водоемкостях сельской местности и городах. Оптимальная среднемесячная температура для их жизнедеятельности +25 °C. Яйца комаров очень устойчивы к высыханию и сохраняются многие месяцы. Комары активно нападают на людей днем, возможно нападение комаров утром и вечером. Самки способны питаться многократно, используя многих животных-прокормителей, включая людей, поэтому в эпидемический процесс могут вовлекаться большие коллективы людей. Установлена способность вируса денге передаваться от одного поколения комаров другому (трансовариальная передача), что обеспечивает сохранение вируса в популяции комаров в засушливые сезоны. В теле комара вирус размножается в течение 8 – 10 дней. Комары передают вирус человеку при укусе со слюной (специфическая инокуляция). Для инфицирования человека достаточно 1 – 2 укусов зараженными комарами.
Так же как и при ЖЛ, выделяют ЛД джунглей и городов. Первая существует в природе независимо от человека, передается комаром Аe. africanus между обезьянами. Городская форма ЛД поддерживается циркуляцией возбудителя между человеком и синантропными комарами Aedes (Ae. aegypti и Ae. albopictus). Эпидемии наступают после сезона дождей, когда увеличивается численность переносчика. Городские эпидемии протекают по взрывному типу, быстро охватывают большое число людей. Центром таких эпидемий являются обычно школы или больницы. Из городов заболевания ЛД распространяются в сельские населенные пункты.
Проявления эпидемического процесса
Распространение денге/геморрагической лихорадки денге (ЛД/ГЛД) весьма широко. Заболевание встречается более чем в 100 тропических и субтропических странах Юго-Восточной Азии, западной части Тихого океана, Южной и части Северной Америки и Западной Африки, где возникает примерно от 50 до 100 млн случаев ежегодно (WHO, 1997). В этих эндемичных регионах в настоящее время живет более 2,5 млрд человек, подвергающихся риску заражения (см. цв. вклейку, рис. 4). Следует отметить расширение ареала распространения лихорадки. Если в 1980 г. 1,5 млрд человек жили в зоне активной передачи, то к 1998 г. число жителей зоны риска увеличилось до 2,5 – 3,0 млрд человек. Причинами расширения ареала и увеличения заболеваемости лихорадкой являются рост численности населения, урбанизация, интенсификация механизма передачи комарами с помощью транспортных средств и расширения контактов между странами, недостаток профилактических мероприятий.
Эпидемиологическая статистика заболеваемости во многих странах отсутствует, а имеющиеся сведения далеко не полны, так как в основном регистрируются клинически выраженные тяжелые случаи ГЛД. По расчетным данным, в мире ежегодно возникает 50 млн случаев ЛД, в том числе в 500 000 случаев ГЛД нужна госпитализация, преимущественно детей. Темпы роста числа заболеваний ГЛД увеличиваются с каждым годом. Так, если с 1956 по 1980 г. в среднем выявлялось 29 803 случая ГЛД в год, то в 1981 – 1985 гг. статистика увеличилась до 137 504 случаев в год, а в 1986 – 1990 гг. – до 276 692 случаев заболеваний в год.
Уровни заболеваемости ЛД/ГЛД в 1996 г. колебались от 13,6 (Эль-Сальвадор) до 124,0 (Вьетнам) на 100 000 населения. Проблемными регионами являются Юго-Восточная Азия, западная часть Тихого океана и Американский регион в районе Карибских островов. Считается, что в Африканском регионе в связи с наличием переносчиков, быстрым ростом населения, урбанизацией, увеличением международного туризма заболеваемость ЛД будет увеличиваться (Gubler D. J., 1997). Однако крупные вспышки ЛД в Африке возникали редко. Специальный анализ литературы в XIX и XX веках показал, что эпидемии возникали в Занзибаре, Буркина-Фасо, Египте, Южно-Африканской Республике и Сенегале. За последние 50 лет вспышки ЛД зарегистрированы в 15 странах, в том числе на Сейшельских, Коморских островах, острове Реюньон, в Джибути, Кабо-Верде и на Тайване.
В течение последних лет на Южном Тайване постоянно возникали вспышки ЛД, где циркулировало не менее 2 из 4 штаммов вируса. С. – H. Lin [et al.] (2012) описали эпидемиологию лихорадки с 2003 по 2009 г. Установлены важные для данной территории эпидемиологические особенности; в частности, максимальные показатели заболеваемости наблюдались в возрасте 55 – 64 года, сопровождались высокой летальностью.
Эпидемии ЛД носят выраженный сезонный характер. Так, во Вьетнаме нарастание заболеваемости начинается с июня, достигает пика в августе – сентябре и завершается в ноябре. Характерное сезонное распределение заболеваемости связано с температурой окружающего воздуха и количеством переносчиков, которое определяется в основном количеством осадков и в меньшей степени относительной влажностью. Спорадические случаи могут регистрироваться в течение всего года.
Группы риска. В эпидемический процесс вовлекаются в основном дети. В структуре заболевших во Вьетнаме доля детей до 14 лет составила 69,8 %, причем в южной части страны удельный вес детей был самым высоким – 96,7 %. ГЛД чаще встречается у детей до 1 года при первичном заражении и связана, по-видимому, с тем, что они получают антитела от матери. У детей от 3 до 7 лет, подростков и взрослых ГЛД возникает при повторной инфекции. Во Вьетнаме чаще болеет сельское население и жители пригородов.
Восприимчивость к вирусу денге у населения, не имеющего иммунитета, по-видимому, составляет 100 %. Иммунитет типоспецифический, недостаточно изучен. Перенесение болезни, обусловленной одним вирусом, обеспечивает длительную защиту, но не предохраняет от заражения вирусом другого типа, причем это может произойти в тот же сезон. При повторном заражении вирусом другого типа усиливается тяжесть болезни и увеличивается риск развития геморрагической формы лихорадки с шоковым синдромом.
Патогенез и патоморфология. Вирус денге проникает в организм человека, если его укусил зараженный комар. Репликация вируса происходит в регионарных лимфоузлах, сосудистом эндотелии. Вирусемия отмечается с конца инкубационного периода, за несколько часов до клинических проявлений и в течение 3 – 5 дней лихорадочного периода. С кровью вирус ЛД попадает в печень, мышцы, костный мозг, соединительную ткань. Клетки с паразитирующим вирусом подвергаются цитолизу и отторгаются. Вследствие цитолиза поврежденных клеток наступает вторичная вирусемия, сопровождающаяся повторной волной лихорадки.
Морфологические изменения при типичной форме болезни изучены недостаточно в связи с благоприятным течением болезни. При геморрагической форме, кроме дистрофических изменений, обнаруживают множественные геморрагии и кровоизлияния в различные органы ткани.
Клиника. Инкубационный период составляет в среднем 4 – 7 дней с колебаниями от 3 до 14 дней. Болезнь протекает в двух формах: классическая ЛД и ГЛД. Общие симптомы: интоксикационный синдром (слабость, недомогание, головная боль), двухволновая лихорадка (в первые сутки, по окончании инкубационного периода подъем температуры тела до 38 – 41 °C, на 3 – 4-е сутки температура опускается до нормальных значений, затем наблюдается второй пик повышения температуры до высоких цифр); сильный озноб, пятнисто-папулезная сыпь, которая сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.
Классическая форма (костоломная лихорадка) характеризуется доброкачественным течением (без развития геморрагического синдрома): интоксикационный синдром (слабость, вялость), двухволновая лихорадка, сильный озноб, насморк, воспаление и покраснение слизистых оболочек глаз, головная боль, давящая боль в глазных яблоках, светобоязнь, боль в мышцах, суставах, позвоночнике, конечностях, нарушение сна, аппетита, появление горечи во рту; увеличение лимфатических узлов. На 5 – 6-й день появляется пятнистая и папулезная сыпь с локализацией на груди, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности, сопровождается зудом и оставляет после себя шелушение.
Геморрагическая форма (шоковый синдром денге) сопровождается развитием тромбогеморрагического синдрома. Характерны: двухволновая лихорадка, сильный озноб, головная боль, першение в горле и кашель, мышечные и суставные боли, наблюдающиеся редко, отечность лица, покраснение слизистых; точечная сыпь (на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов); на 3 – 5-й день развивается пятнисто-папулезная сыпь на туловище с распространением на лицо и конечности. Высыпания сопровождаются зудом и оставляют после себя шелушение. Боли в области желудка или по всему животу сопровождаются рвотой (иногда с примесью крови). Может появиться обильный, жидкий стул, многократная рвота; гепатомегалия. Через 2 – 7 дней температура тела может нормализоваться, означая начало процесса выздоровления. При тяжелом течении состояние больного может резко ухудшиться и развиваются геморрагический синдром, гиповолемический шок как результат уменьшения объема крови.
Атипичная форма протекает на фоне: высокой температуры тела; сильных головных болей, мышечных болей; наличия высыпаний (как при классической форме), отсутствия увеличенных лимфатических узлов, что является отличительным признаком.
Летальность при классической ЛД не превышает 0,1 – 0,5 %, при геморрагической – достигает 5 %, а среди детей – 15 – 20 %.
Диагностика основана на идентификации вируса в ПЦР, выявлении сероконверсии с 4-кратным увеличением титров антител в парных сыворотках, взятых до 6-го дня от начала болезни и в период реконвалесценции, антигены в аутопсийной ткани обнаруживаются с помощью флюоресценции. Наличие IgM в сыворотке свидетельствует об острой инфекции.
Лихорадка денге у путешественников. ЛД относят к заболеваниям с высоким риском возникновения у путешественников, посещающих эндемичные страны. Обычно это классическая форма ЛД, которая часто не диагностируется. Инцидентность ЛД колеблется от 10,2 до 30 на 1000 лиц/мес. Она зависит от места, продолжительности путешествия и сезона. Сероэпидемиологические исследования парных сывороток у шведских путешественников в тропические страны показало, что инцидентность ЛД после возвращения по данным серопозитивности составила 6,7: 1000 (Leder K. [et al.], 2013). ЛД среди вернувшихся путешественников составляет 16 % от всех лихорадочных заболеваний (Ratnam I. [et al.], 2013).
Из эндемичных стран ЛД завозится туристами в экономически развитые страны. Лица, зараженные различными серотипами вируса денге, заносят их в страны, где имеются соответствующие переносчики, поэтому возможны повторные случаи лихорадки автохтонного характера.
Активизация эпидемического процесса у путешественников связана с таковой в эндемичных регионах земного шара. Так, в Африке эпидемия лихорадки денге возникла в Кабо-Верде, Сенегале, на островах Индийского океана вблизи Африки (Майотте, Реюньон). С 2009 г. возникли вспышки ЛД в Малазии, на Филиппинах, в Сингапуре, на Шри-Ланке, во Вьетнаме. Среди стран Центральной, Южной Америки и на Карибах вспышки зарегистрированы в Аргентине, Бразилии, Колумбии, Коста-Рике, Доминиканской Республике, Эль-Сальвадоре, Французской Гвиане, Гваделупе, Гондурасе, Перу и Пуэрто-Рико. По материалам Европейской системы слежения за завозными случаями заболеваний ЛД, только от 2 до 8 % завезено из Африки, 54 – 61 % из Азии и 25 – 31 % из Латинской Америки. При сопоставлении показателей лихорадочных заболеваний среди путешественников из Африки, Азии и Южной Америки установлено, что самый высокий показатель лихорадочных заболеваний был у путешествующих по Африке (371: 1000), минимальный (143: 1000) после посещения Южной Америки (Freedman D. O. [et al.], 2006).
ЛД наиболее подробно освещена в американской литературе вследствие высокой частоты заносов путешественниками и возникновения заболеваний автохтонного характера. Доля случаев ЛД и ГЛД среди заболевших лихорадкой путешественников, вернувшихся в США из эндемичных районов, колебалась от 2,9 до 8,0 на 100 больных. ЛД была лидирующей причиной лихорадочных заболеваний у путешественников как в Южную Америку, так и в Азию (Tomashek K. M., 2010). Выявлены локальные вспышки ЛД в США после заноса инфекции.
Увеличение активности ЛД в Азии, Африке привело к росту частоты заносов в США. С 1986 по 1994 г. зарегистрировано 937 случаев ЛД во всех штатах США, прежде всего штаты Нью-Йорк, Массачусетс, Техас, Джоржия, Вашингтон, Флорида и Калифорния (всего 420 случаев, или 45 %) (Rigau-Perez J. G. [et al.], 1997). В более позднем исследовании (Mohammed H. P. [et al.], 2010) сообщается о 1196 подозрительных случаях ЛД в 49 штатах США и округе Колумбия. Из них 334 случая (28 %) были лабораторно подтверждены, 597 (50 %) оказались лабораторно негативными и 265 (22 %) лабораторно не обследованы. Доля лабораторно подтвержденных случаев увеличивалась с 25 до 39 % с 1996 по 2005 г. Идентифицировано 36 вирусов денге, 10 из них принадлежали к типу 1, 11 – к типу 2,7 – ктипу3и8 – ктипу 4. Заражение американских путешественников произошло на Карибах (23 %), в Мексике и странах Центральной Америки (20 %) и Юго-Восточной Азии (17 %).
В 2007 г. около 1 млн случаев ЛД были и зарегистрированы только у американцев. ЛД стала более превалентной по сравнению с малярией среди путешественников, вернувшихся из стран Карибского региона, Южной Америки и Центральной и Юго-Восточной Азии (Gubler D. J., 1997).
R. Luce [et al.] (2010) провели анализ всех случаев ЛД в США с 1996 по 2008 г. До 2005 г. среднее число заболеваний было низким (33,5 случая), а с этого года стало нарастать, составив в среднем в 2006 – 2008 гг. 244 случая. В 2007 г. инцидентность была более 370 на 1 млн путешественников (рис. 5).
Геморрагическая ЛД в США с 1996 по 2008 г. наблюдалась у 19 % больных, в то время как в ранних исследованиях (Gill J., [et al.] (1999) во Флориде доля ГЛД составила 39 %, то есть в 2 раза больше. Отмечена также локальная передача лихорадки во Флориде и Техасе комарами Ae. аegypti и Ae. аlbopictus (Frout A. [et al.], 2010).
Рис. 5. Динамика заболеваемости лихорадкой денге путешественников США с 1996 по 2008 г.
Вопрос об аутохтонной ЛД стал возникать чаще в связи с появлением заносов в США, Франции, Греции и другие страны и включением в процесс передачи таких переносчиков, как Ae. albopictus (La Ruche G. [et al.], 2010; Gjenero-Margan I. [еt al.], 2011).
J. M. Brunkard [et al.] (2007) провели сравнительное серологическое обследование населения пограничных территорий – штата Техас и Мексики с целью выявления аутохтонных заболеваний ЛД. Установлены существенные различия в частоте серопревалентности на сравниваемых территориях, свидетельствующие о большей распространенности ЛД в пограничной области Мексики по сравнению с США. Паст-инфекция ЛД у американцев диагностирована в 40 %, а у мексиканцев – в78%случаев, различие обусловлено более благоприятными условиями для размножения комаров, плохим санитарным состоянием населенных пунктов в Мексике, отсутствием кондиционирования воздуха в жилищах людей и др.
Характеристика лабораторно подтвержденных случаев ЛД среди путешественников США в 2006 – 2008 гг. представлена в табл. 4.
Основными группами риска явились взрослые лица 21 – 60 лет. По состоянию на 28 декабря 2010 г. в США зарегистрировано 436 случаев ЛД в 32 штатах, в том числе в штате Флорида – 125, Нью-Йорк – 116 заболеваний (Knowlton K. [et al.], 2009). Эти и другие авторы отмечают, что в США на границе с Мексикой может возникать ежегодно от 110 000 до 200 000 случаев заболеваний. Об этом свидетельствуют исследования, показавшие, что в 40 % проб сывороток крови жителей Техаса выявлялась сероконверсия и в 2005 г. на границе Техаса с Мексикой зарегистрировано более 7000 случаев заболеваний ЛД.
Таблица 4
Характеристика лабораторно-подтвержденных случаев лихорадки денге среди путешественников США в 2006 – 2008 гг.
Серопревалентность ЛД изучена в США в нескольких группах населения:
– лица, родившиеся в эндемичных странах, но проживающие в США;
– жители неэндемичных стран, которые более 1 года находились на эндемичных территориях;
– лица, родившиеся в неэндемичных странах, но кратковременно путешествовавшие в эндемичной стране.
Частота выявления антител в иммуноферментном анализе (ИФА) в группах – 51,0, 40,0 и 6,9 %. Таким образом, факт рождения в эндемичной стране и длительное путешествие по ней свидетельствуют о высокой превалентности антител к вирусам ЛД (Sanchez-Vegas C. [et al.], 2013).
T. Anderson [et al.] (2011) описали небольшую вспышку ЛД среди миссионеров, находившихся в октябре 2010 г. на Гаити в течение 7 – 11 дней. Интересно отметить, что все миссионеры прошли консультации перед путешествием, но только 48 % имели информацию о ЛД и 24 % использовали репелленты. Из анамнеза следует, что у 29 % заболевших отмечались повторные укусы комарами.
C 3 октября по 25 ноября 2012 г. на оcтрове Мадейра (Португалия) среди местного населения возникла большая вспышка ЛД: заболел 1891 человек. 29 человек были путешественниками из Великобритании, Германии, Франции, Швеции и Финляндии. Болели преимущественно лица от 25 до 64 лет (59,9 %). Доля детей составила 12,7 %.
16 случаев ЛД описано в августе и декабре 2012 г. в Финляндии, куда она была завезена туристами, отдыхавшими в Португалии и заразившимися во время вспышки на о. Мадейра. Выделенный штамм вируса принадлежал серотипу 1, который филогенетически группировался с американским штаммом вируса из Колумбии и Венесуэлы. Переносчиками вируса были комары Аe. aegypti и Ae. albopictus (Huhtamo E. [et al.], 2013).
Анализ заносов ЛД с 1983 по 2005 г. в страны Западной Европы свидетельствует об их происхождении из Таиланда, Индии, Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки. В 2010 г. геморрагическая ЛД типа 3 завезена туристами в Швецию, Францию с Коморских островов и из Занзибара (Gautret P., 2010). В Швеции, например, 100 завозных случаев ЛД зарегистрированы с ноября 2007 г. по январь 2009 г. В основном шведские путешественники заражались в Таиланде (Heddini A. [et al.], 2009), который ежегодно посещают почти 350 000 граждан Швеции. Только в 2013 г. в Германию завозом обусловлено 870 случаев ЛД. Описан один случай заражения аутохтонной ЛД в Японии с последующим завозом заболевания в Германию. Затруднения в диагностике этого случая связаны с тем, что, помимо высоких титров антител к вирусу денге, у больной выявлены высокие титры антител к вирусу японского энцефалита, ЛЗН и ЖЛ – вирусам семейства Flaviviridae (Schmidt-Chanasit J. [et al.], 2014).
Отмечен рост числа случаев, связанных с завозом, в динамике по годам. Эти данные подтверждаются клинически и широкими серологическими исследованиями.
В последние годы исследователи столкнулись с проблемой заноса ряда заболеваний, протекающих однотипно и связанных с заражением при укусах комаров. В Италии в 2010 г. предпринято специальное исследование с целью выявить истинную распространенность ЛД, лихорадки Чикунгунья и ЛЗН. При обследовании 79 лихорадящих путешественников выявлено 14 случаев ЛД, 1 случай Чикунгунья. Случаев ЛЗН не обнаружено, хотя зараженность комаров вирусом в 2010 г. составила 1,55 % (Gobbi F., 2012).
Заносы ЛД наблюдались не только в те страны, где она обычно не встречается, но и туда, где есть условия для ее распространения (например, Япония). По состоянию на 16 июня 2010 г. в Японию завезено 50 случаев, в том числе 3 ЛД из Танзании, которая как поставщик инфекции ранее не упоминалась (Moi M. L. [et al.], 2010). Наблюдались аналогичные заносы ЛД из тропических стран в Норвегию, во Францию.
D. Warrilow [et al.] (2012) провели анализ 140 случаев импортированной ЛД в Квинсленде (Австралия) в 2002 – 2010 гг. Большинство больных (77,9 %) заразились при путешествии в страны Азии: 26,4 % – вИндонезии, 10,7 % – вТаиланде, в 7,1 % – наФилиппинах, в 6,4 % – вИндиииТиморе соответственно,в5 % – во Вьетнаме и еще в 6 странах Азии. 13,6 % заражений наблюдалось в Папуа – Новая Гвинея.
В настоящее время большое внимание уделяют аутохтонным случаям заболеваний, которые возникают после завоза инфекции в страну с последующим местным распространением переносчиками (Chen L. H. [et al.], 2010, 2012; Tomasello D. [et al.], 2013). Так, в 2007 – 2012 гг. возникло 9237 аутохтонных случаев в Италии, Франции, Греции и на острове Мадейра, вызванных вирусом типа DENV-1 (Sousa C. A. [et al.], 2012). В Израиле, странах Европы, а также в США имеет место широкое распространение переносчика ЛД и лихорадки Чикунгунья — Ae. аlbopictus. В связи с этим Е. Leshem [et al.] (2012) провели в Израиле территориальное сопоставление между распространением комаров Ae. аlbopictus и живущих на этих территориях больных ЛД (41 человек) и 15 больных лихорадкой Чикунгунья из числа путешественников. Хотя авторы не обнаружили прямой связи между этими явлениями, они предполагают, что аутохтонные заболевания среди населения вполне возможны, но их выявление затруднено из-за отсутствия иммуносерологического мониторинга населения.
В России, по-видимому, завозные случаи до 2009 г. также имели место, но ранее не диагностировались и не регистрировались. Лишь в последние годы появились сообщения о случаях завоза в Москву (Сайфуллин М. А. [и др.], 2012), Ярославль (Андреева Н. П. [и др.], 2012), Новосибирск (Хохлова Н. И. [и др.], 2013, 2014) и Новокузнецк (Середа Т. В. [и др.], 2013), Липецк (Слюсарева Г. П. [и др.], 2014; и др.).
Динамика завозов в Россию: 2009 г. – 10 случаев, 2010 г. – 26 случаев, 2011 г. – 21 случай. 55 человек были в Южной и Юго-Восточной Азии. У 10,5 % больных были геморрагические формы, доля которых в России была существенно меньше (19 %) по сравнению с зарубежными (американскими) данными.
Описание 14 завозных случаев лихорадки у жителей Новосибирска свидетельствует о том, что все они заболели через 5 – 12 дней после приезда из Таиланда. Заболевшие поступили в стационар на 3 – 9-й день болезни с лихорадкой, ознобами, миалгиями и/или артралгиями. Лихорадочный период продолжался 3 – 8 дней. У 11 пациентов выявлена сыпь, у 10 – фарингит, у большинства – гепатоспленомегалия. Диагноз ЛД подтвержден обнаружением IgM в иммуноферментном анализе (ИФА), РНК вируса в ПЦР у 7 пациентов (Хохлова Н. И. [и др.], 2013). Только с мая 2011 по февраль 2014 г. в инфекционной больнице ЛД диагностирована у 34 человек, 32 из них заразились в Таиланде (Хохлова Н. И. [и др.], 2014).
В Санкт-Петербурге в 2012 и 2013 гг. зарегистрировано 22 случая ЛД у туристов, посетивших преимущественно Таиланд, Индию и Мексику. Диагностика заболевания в половине случаев была неправильной. Нередко при наличии специфической сыпи ставился диагноз токсикодермии (Нечаев В. В. [и др.], 2014). Не учитывался эпиданамнез у заболевших.
С учетом эпидемической ситуации и увеличением завозов ЛД в РФ в ЦНИИ эпидемиологии разработан и применен набор реагентов для выявления и дифференцировки типов вируса денге в биологическом материале методом обратной транскрипции в ПЦР (Колясникова Н. М. [и др.], 2013).
Мероприятия. В регионах, неблагополучных по ЛД независимо от ее формы, мероприятия должны быть направлены на все 3 звена эпидемического процесса. Они проводятся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO, 2009). В нашей стране при отсутствии переносчиков лихорадки мероприятия могут быть ограничены воздействием только на первое звено (источник инфекции). В южных регионах РФ, где имеются переносчики ЛД, необходимо проводить мероприятия в отношении всех трех звеньев эпидемического процесса.
Мероприятия, касающиеся источников инфекции . При выявлении случая заболевания ЛД/ГЛД и установления диагноза необходимо определить границы очага, в пределах которого комары могут передавать инфекцию людям. Как правило, таким очагом является весь населенный пункт. В случае заболевания туриста из страны, где нет условий для передачи инфекции (нет соответствующих переносчиков) в проведении мероприятий нет необходимости.
Больные и бессимптомные носители как источники инфекции нуждаются в защите от нападения переносчиков, их изолируют в помещения, недоступные для переносчиков. Больные ГЛД обязательно подлежат госпитализации, которая проводится по клиническим (жизненным) показаниям.
Мероприятия в отношении переносчиков включают их уничтожение (дезинсекция) и предупреждение их выплода. Они проводятся в следующих направлениях:
– снижение числа мест выплода переносчиков, то есть ликвидация водоемов, не имеющих хозяйственного значения;
– предупреждение возникновения новых мест выплода переносчиков (недопустимо засорение территории бытовым мусором, кожурой апельсинов, консервными банками и пр., где может скапливаться вода);
– истребление в водоемах переносчиков химическими и биологическими методами, например применение 1 % темофоса (10 г гранул на 100 л воды) против личиночной стадии перед началом сезонного подъема или предполагаемой вспышки заболеваний; во Вьетнаме Фан Ван Тханг (1999) апробировал биологический метод борьбы с личинками комаров Аe. аegypti путем заселения бытовых емкостей и резервуаров для хранения питьевой воды мезоциклопами, активно уничтожающими личинок комаров (Лекции по тропической медицине: в 10 ч. Часть 1. Геморрагические лихорадки, 2010).
– истребление взрослых комаров в природе (распыление с самолетов) и местах их дневок, то есть в жилище человека и подсобных помещениях (подворная обработка) с помощью различных инсектицидов, в частности малатиона.
Важное значение имеет работа с населением, которое должно знать о способах предупреждения размножения комаров, соблюдении санитарно-гигиенических требований по сбору, хранению и утилизации бытового мусора. Особенно важна такая работа с лицами, которые планируют совершать путешествия в неблагополучные по ЛД/ГЛД страны.
Мероприятия, направленные на восприимчивый организм , заключаются главным образом в защите от нападения членистоногих (защитная одежда, репелленты). Защита от комаров включает использование пологов над спальными местами и установление сеток на окна и двери жилых и производственных помещений. Для предупреждения заражений среди туристов, направляющихся в эндемичные по ЛД страны, важное значение приобретает врачебная консультация. Кроме того, в эндемичных регионах основной акцент делается на выявление лихорадящих больных среди контактных в пределах очага, исследование у них парных сывороток и изоляцию таких лиц от комаров.
Что касается специфической профилактики, то универсальной вакцины против ЛД, включающей все серотипы возбудителей, пока не существует, хотя моновакцины из каждого типа возбудителей получены. Ведущиеся в этом направлении исследования пока не обнадеживают. По сообщению T. P. Monath (2007), испытываются живые аттенуированные вакцины против ЛД и ЖЛ.
Поскольку ГЛД относится к инфекциям, подлежащим международному эпидемиологическому надзору, то на границах государств, свободных от этого заболевания, должны проводиться санитарно-ограничительные мероприятия в отношении переносчиков в транспортных средствах (дезинсекция), больных пассажиров и персонала (Guidelines for diagnostic, treatment, prevention and control, WHO, 2009).
Литература
Андреева Н. П., Алешковская Е. С., Галицина Л. Е. Завозной случай лихорадки денге (Ярославль) // Инфекционные болезни: Материалы IV Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. – 2012. – Т. 10, прил. 1. – М., 2012. – С. 21.
Лекции по тропической медицине: в 10 ч. Ч. 1. Геморрагические лихорадки / под ред. проф. В. В. Нечаева. – СПб., 2010. – 65 с.
Колясникова Н. М., Карань Л. С., Гриднева К. А. [и др.]. Применение ОТ-ПЦР-методики для диагностики случаев лихорадки денге на территории Российской Федерации // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 – 27 марта 2013 г. – М., 2013. – С. 282.
Нечаев В. В., Яковлев А. А., Федуняк И. П. [и др.]. Лихорадка денге в Санкт-Петербурге // Четвертый съезд военных врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации. 1 – 3 октября 2014 г. – СПб., 2014. – С. 89 – 90.
Сайфуллин М. А., Ларичев В. Ф., Акиншина Ю. А. [и др.]. Завозные случаи лихорадки денге в Москве в 2009 – 2011 гг.// Инфекционные болезни: Материалы IV Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. – 2012. – Т. 10, прил. 1. – М., 2012. – С. 329.
Середа Т. В., Батаева М. Е., Фазылова Н. Г. [и др.]. Клиническое наблюдение завозного случая лихорадки денге // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 – 27 марта 2013 г. – М., 2013. – С. 383 – 384.
Слюсарева Г. П., Васюченок О. М. Случай костоломной болезни в Липецкой области / III конгресс Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням 21 – 23 мая 2014 г. Екатеринбург // Журнал инфектологии, приложение. – 2014. – Т. 6, № 2. – С. 93 – 94.
Фан Ван Тханг. Эпидемиологическая характеристика лихорадки денге во Вьетнаме и биологические аспекты борьбы с ней: автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1999. – 19 с.
Хохлова Н. И., Краснова Е. И., Есикова Е. Ю. [и др.]. Анализ завозных случаев лихорадки денге у жителей Новосибирска // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 – 27 марта 2013 г. – М., 2013. – С. 434.
Хохлова Н. И., Краснова Е. И., Есикова Е. Ю. [и др.]. Лихорадка денге у туристов как медицинская проблема / III конгресс Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням 21 – 23 мая 2014 г. Екатеринбург // Журнал инфектологии, приложение. – 2014. – Т. 6, № 2. – С. 119.
Amarasinghe A., Kuritsky J., Letson G. W. [et al.]. Dengue virus infection in Africa // Emerg. Infect. Dis. – 2011. – Vol. 17, № 8. – Р. 1349 – 1354.
Anderson T., Collinson J., Vap T. [et al.]. Dengue virus infection among Travelers returning from Haiti-Georgia and Nebraska, Oktober 2010 // MMWR. – 2011. – Vol. 60, № 27. – P. 914 – 917.
Brunkard J. M., Robles-Lopes J. L., Ramirez J. [et al.]. Dengue fever seroprevalence ans risk factors, Texas-Mexico Border, 2004 // Emerg. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 13, № 10. – P. 1477 – 1483.
Chen L. H., Wilson M. E. Denge and chikungunya infection in travelers // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 23, № 5. – P. 438 – 444.
Chen L. H., Wilson M. E. Denge and chikungunya infection in travelers: recent updates // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 25, № 5. – P. 523 – 529.
Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control / WHO. – Geneva, 2009. – 147 p.
Gautret P., Simon F., Askling H. H. Denque Type 3 Virus infections in European Travellers returning from the Comoros and Zanzibar, February-April, 2010 // Euro Surveillance. – 2010. – Vol. 15, № 15. – P. 19451.
Gill J., Stark L. M., Wiersma S. Imported Dengue-Florida, 1997 – 1998 // MMWR. – 1999. – Vol. 48, № 50. – P. 1150 – 1152.
Gjenero-Margan I., Alernj B., Krajcar D. [et al.]. Autochthonous dengue fever in Groatia, August-September, 2010 // Euro Surveillance. – 2011. – Vol. 16, № 9. – Pii: 19805.
Gobbi F., Barzon L., Capelli G. [et al.]. Surveillance for West Nile, Denge and Chikungunya virus infections, Veneto Region. Italy, 2010 // Emerg. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 18, № 4. – P. 671 – 673.
Gubler D. J. Dengue and dengue hemorrhagic fever: its history and resurgence as a global public health problem // Dengue and dengue hemorrhage fever / Eds. D. J. Gubler, G. Kono. – Wallingford, UK: CAB International, 1997. – P. 1 – 22.
Freedman D. O., Weld L. H., Kozarsky P. E. [et al.]. Spectrum of diseases and relation to place of exposure among ill returned travelers // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 353, № 2. – P. 119 – 130.
Frout A., Rodriguez M., Barber J. [et al.]. Locally acquired dengue-Key West, Florida, 2009 – 2010 // MMWR. – 2010. – Vol. 59, № 19. – P. 577 – 581.
Heddini A., Janzon R., Linde A. Increased number of denque cases in Swedish travellers to Thailand // Euro Surveillance. – 2009. – Vol. 14, № 5. – Pii: 19111.
Huhtamo E., Korhonen E. M. Imported dengue virus serotype 1 from Madeira to Finland 2012 // Euro Surveillance. – 2013. – Vol. 18, № 8. – Pii: 20405.
Knowlton K., Solomon G. and Rotkin-Ellman M. Mosquito-Borne dengue fever threat spreading in the Americas// NRDC Issue Paper / Natural Resources Defense Council. – New York, 2009.
La Ruche G., Souares Y., Armengaud A. [et al.]. First two autochthonous denge virus infections in metropolitan France, September 2010 // Euro Surveillance. – 2010. – Vol. 15, № 39. – Pii: 19676.
Leder K., Mutsch M., Schlagenhauf P. [et al.]. Seroepidemiology of dengue in travelers: a paired sera analysis // Travel. Med. Infect. Dis. – 2013. – Vol. 11, № 4. – P. 210 – 213.
Leshem E., Bin H., Shalom U. [et al.]. Risk for Emergence of dengue and chikungunya virus in Israel // Emerg. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 18, № 2. – P. 345 – 347.
Luce R., Rivera A., Mohammed H. [et al.]. Travel-associated Dengue surveillance – United States, 2006 – 2008 // CDC. MMWR. – 2010. – Vol. 59, № 23. – P. 715 – 719.
Mohammed H. P., Ramos M. M., Rivers A. [et al.]. Travel-associated dengue infection in the United States, 1996 to 2005 // J. Travel. Med. – 2010. – Vol. 17, № 1. – P. 8 – 14.
Moi M. L., Takasaki T., Kotaki A. [et al.]. Importation of dengue Virus Type 3 to Japan from Tanzania and Cote d Ivoire // Emerg. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 16, № 11. – P. 1770 – 1771.
Monath T. P. Dengue and yellow fever – challenges for the development and use of vaccines // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357, № 22. – P. 2222 – 2225.
Ratnam I., Leder K., Fafphm I. B. [et al.]. Dengue Fever and International Travel // J. Travel. Med. – 2013. – Vol. 20, № 6. – P. 384 – 393.
Rigau-Perez J. G., Gubler D. J., Vorndam A. V. [et al.]. Dengue: A Literature Review and Case Study of Travelers from the United States, 1986 – 1994 // J. Travel. Med. – 1997. – Vol. 4, № 2. – P. 65 – 71.
Rigau-Perez J. G., Clark G. G., Gubler D. J. [et al.]. Dengue and dengue haemorrhagic fever // Lancet. – 1998. – Vol. 352 (9132). – P. 971 – 977.
Sanchez-Vegas C., Hamer D. H., Chen L. H. [et al.]. Prevalence of Denque virus infection in US travelers who have lived in or traveled to denque-endemic countries // J. Travel. Med. – 2013. – Vol. 20, № 6. – P. 352 – 360.
Schmidt-Chanasit J., Emmerich P., Tappe D. [et al.]. Autochthonous dengue virus infection in Japan imported into Germany, September 2013 // Euro Surveillance. – 2014. – Vol. 19, № 3. – Pii: 20681.
Sousa C. A., Clairouin M., Seixas G. [et al.]. Ongoing outbreak of dengue type 1 in the Autonomous Region of Madeira, Portugal: preliminary report // Euro Surveillance. – 2012. – Vol. 17, № 49. – Pii: 20333.
Tomasello D., Schlagenhauf P. Chikungunya and dengue autochthonous cases in Europe, 2007 – 2012 // Travel. Med. Infect. Dis. – 2013. – Vol. 11, № 5. – P. 274 – 284.
Tomashek K. M. Dengue fever (DF) and dengue haemorrhagic fever (DGF) // CDC. Yellow book. – [S. 1], 2010. – Ch 3.
Warrilow D., Northill J. A., Pyke A. T. Sources of dengue viruses imported into Queensland, Australia, 2002 – 2010 // Emerg. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 18, № 11. – P. 1850 – 1857.
WНО. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. – Geneva: World Health Organization, 1997.