Существуют 2 основные клещевые ГЛ, встречающиеся в тропиках, – Крым-Конго (ККГЛ) и къясанурская лесная болезнь (КЛБ). Возбудитель КЛБ в антигенном отношении родственен клещевым флавивирусам, особенно комплексу клещевого энцефалита, но у этой инфекции геморрагический синдром превалирует над неврологическим.
Крым-Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) – природно-очаговое, трансмиссивное заболевание, характеризующееся лихорадкой, тромбогеморрагическим синдромом, сыпью и выраженной интоксикацией.
Историческая справка. Первые вспышки заболевания были зарегистрированы в СССР в 1944 – 1945 гг., когда в сельской местности Крымского полуострова среди сельскохозяйственных рабочих и солдат, принимающих участие в уборке урожая, возникла неизвестная ранее болезнь. Позднее лихорадка была выявлена в Средней Азии. В 1956 – 1959 гг. она была описана также в Болгарии, Венгрии, Югославии, Восточной и Западной Африке, в Пакистане и Индии. ККГЛ встречается также на территории близлежащих областей (Херсонская и Донецкая области) и на юге России (Астраханская, Волгоградская и Ростовская области, Краснодарский край, Калмыкия и Дагестан). Спорадические заболевания отмечены в Закавказье и в Средней Азии.
Этиология. Вирус ККГЛ относится к семейству Bunyaviridae,роду Najarovirus. Он был выделен в 1945 г. М. П. Чумаковым в Астраханской области. Затем подобный возбудитель был обнаружен в 1956 г. в крови больного ребенка в Конго. Это довольно крупный РНК-содержащий вирус размером 90 – 120 нм, малоустойчивый при комнатной температуре, но хорошо сохраняющийся в лиофилизированном виде. В структуре генома имеется три части: малая (Small), средняя (Middle) и большая (Large). Cеквенирование генома позволило выделить несколько генотипов. Три генотипа встречаются в Африке (Сенегал, Конго, ЮАР), два – в Европе, седьмой генотип – в Азии.
Вирус размножается в клетках почек эмбриона свиней, сирийских хомячков и обезьян. Вирус быстро инактивируется глутаральдегидом, формалином, параформальдегидом. Такие дезинфектанты, как 1 % гипохлорит натрия, 70 % спирт, 40 % этанол, перекись водорода, перуксусная кислота, компоненты иодофора инактивируют вирус быстро (Krauss H. [et al.], 2003; Heymann D. L., 2004). Объекты, загрязненные кровью больных, могут быть дезинфицированы раствором гипохлорита в разведении 1: 100. Температура 56 °C инактивирует вирус в течение 30 мин, 60 °C – 15 мин. Вирус стабилен в течение 7 дней при температуре 37 °C, 11 дней при температуре 20 °C и 15 дней при температуре холодильника от 4 до 8 °C. При высушивании вирус сохраняется от 90 мин до 24 ч, а при лиофильной сушке – до 2 лет.
Эпидемиология. Механизм развития эпидемического процесса
Источники инфекции. ККГЛ – трансмиссивный зооноз с природной очаговостью. Энзоотические очаги лихорадки встречаются в степных, саванных, полупустынных биотопах, где преобладающими видами являются клещи рода Hyalomma.
Источниками инфекции служат многочисленные виды диких и домашних животных (суслики, лесные мыши, африканские ежи, а также зайцы, домашние животные: коровы, овцы, козы, cвиньи, лошади, верблюды, собаки). Вирус был выделен из организма 25 видов клещей, в основном рода Hyalomma и иксодовых (Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus, Ixodes, Haemaphysalis). В организме клещей вирус сохраняется пожизненно. Кроме того, вирус обнаружен в организме мокрецов рода Culicoides.
Механизм передачи. Ведущим механизмом передачи является трансмиссивный: кусая жертву, инфицированный клещ вводит возбудителя со слюной во время кровососания (специфическая инокуляция). Основными переносчиками ККГЛ являются клещи рода Hyalomma – H. marginatummarginatum и H. anatolicum (Средняя Азия, Казахстан). Клещи передают возбудителя лихорадки трансовариально и трансфазно. Возможно, переносчиками лихорадки могут быть мокрецы.
Не исключено инфицирование людей при сборе с животных и раздавливании присосавшихся клещей, при почесывании и попадании экскрементов клеща на поврежденную кожу, а также контакте с животными (снятие шкур и др.). Возможно заражение людей через кровь, секреты больных в условиях стационара. Описаны случаи внутрибольничных заражений при контакте с кровью больных при взятии ее для анализа, исследовании в лабораториях, внутривенных вливаниях, носовых и других кровотечениях. В лабораторных условиях возможно заражение воздушно-пылевым путем. В Уганде описан случай гибели лабораторного работника от ККГЛ.
Изучение структуры путей передачи ККГЛ в Казахстане свидетельствует о том, что в 34,1 % случаев это укус клеща, в 26,8 % – уход за животными, в 16,4 % – оказание медицинской помощи больным и контакт с больным в быту (Нурмашева А. А. [и др.], 2013).
Восприимчивость людей к возбудителю лихорадки считается невысокой. Об этом свидетельствует низкий уровень иммунных лиц (иммунная прослойка) среди населения природных очагов. При внутрибольничных заражениях большими дозами вируса число заболевших возрастает. Постинфекционный иммунитет кратковременный, не превышает 1 – 2 лет. Поствакцинальный иммунитет еще недостаточно изучен.
Патогенез. Клиника. После внедрения вируса и его репликации в макрофагальной системе развивается вирусемия, обуславливающая возникновение синдрома интоксикации. Последующая фаза гематогенной диссеминации приводит к развитию универсального капилляротоксикоза, синдрома диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), некробиотических изменений в миокарде, почках, надпочечниках, что клинически проявляется тромбогеморрагическим синдромом разной выраженности (кровоизлияния на коже, слизистых оболочках, внутренних органах) и признаками органной патологии.
Патологоанатомические изменения – множественные геморрагии в слизистых оболочках желудка и кишечника, наличие крови в просвете, однако воспалительные изменения отсутствуют. Головной мозг и оболочки гиперемированы, в них кровоизлияния диаметром 1,0 – 1,5 см с разрушением мозгового вещества. По всему веществу мозга выявляют мелкие кровоизлияния. Кровоизлияния также наблюдаются в легких, почках и др.
Инкубационный период составляет от 1 до 14 дней, чаще 3 – 5 дней. Продромальный период отсутствует. Начало болезни внезапное, всегда острое, без продромы. Предгеморрагический (начальный) период продолжается от 1 до 8 сут. Он характеризуется повышением температуры до 39 – 41 °C с ознобом, гиперемией кожи лица и слизистых оболочек, сильными головными болями, фотофобией, снижением артериального давления, относительной брадикардией, тошнотой, болями в эпигастральной области живота, реже возникает рвота. Отмечаются также выраженные мышечные и суставные боли, боли в поясничной области. Начальный период завершается снижением температуры тела до субфебрильных или нормальных значений, что сопровождается ухудшением общего состояния и нарастанием интоксикации. У больного возникают признаки общей интоксикации организма (сильная слабость, боли в мышцах, суставах, тошнота, рвота).
Через 2 – 4 дня начинается вторая, геморрагическая стадия заболевания. Состояние больного резко ухудшается. Появляются кровоизлияния на коже и слизистых оболочках в виде сыпи, пятен, гематом. Спустя 1 – 2 сут температура тела вновь повышается до прежних значений и заболевание вступает в фазу разгара болезни – геморрагический период. Геморрагический синдром проявляется чаще всего с 3 – 7-го дня болезни с появления геморрагической петехиальной сыпи на коже и слизистых оболочках без определенной локализации, гематом в местах инъекций и незначительных травм на различных частях тела. Наблюдается повышенная кровоточивость десен, возможны носовые, маточные кровотечения, кровотечения из уретры, кровоизлияния во внутренние органы. Начинаются боли в животе, в области печени, понос, рвота, возможны желтуха, олигурия. Появление геморрагического синдрома при ККГЛ является следствием развития инфекционно-токсического шока, что сопровождается резким ухудшением состояния: брадикардия сменяется тахикардией, падает до критических цифр систолическое артериальное давление, возникает бледность кожных покровов, акроцианоз. Органные поражения характеризуются развитием энцефалопатии 1 – 3-й степениив20%случаев – с менингеальным синдромом, бредом и возбуждением. У части больных развивается острое почечное повреждение с сокращением суточного диуреза до критических значений (менее 500 мл/сут), положительным симптомом Пастернацкого, повышением уровня креатинина и мочевины в крови. У отдельных больных формируется уремический синдром. В этом периоде болезни характерна повторная рвота, не связанная с приемом пищи, диарея энтеритного характера, боли в животе без определенной локализации. В половине случаев отмечается гепатолиенальный синдром, однако функциональные печеночные показатели изменяются незначительно.
Критериями неблагоприятного исхода считают выраженный геморрагический синдром, особенно желудочно-кишечные кровотечения, тромбоцитопению ниже 80 × 109/л, гиповолемию с резким падением артериального давления и с повышением гематокрита. В целом лихорадочный период продолжается 10 – 14 дней, и по завершении второй волны лихорадки наступает постепенное выздоровление, но больные остаются сильно истощенными еще на протяжении 1 – 2 мес. Период реконвалесценции характеризуется длительным (до 2 мес.) астеновегетативным синдромом, длительной анемией, постепенным восстановлением числа тромбоцитов.
Иногда вторая стадия менее выражена, и заболевание остается невыявленным, так как начальные симптомы сходны с таковыми при острых респираторных инфекциях.
Осложнения – сепсис, отек легкого, очаговая пневмония, острая почечная недостаточность, отит, тромбофлебиты.
Летальность от ККГЛ колеблется от 10 до 50 % (Vorou R. [et al.], 2007) и в значительной степени зависит от раннего начала и объема интенсивной терапии.
Диагностика. Диагноз ККГЛ ставится на основании клинической картины и типичной двухволновой лихорадки, эпидемиологических данных (пребывание в зоне, укусы клещей) и подтверждается выявлением вируса или РНК вируса в ПЦР. Серологическая диагностика основана на обнаружении антител к вирусу – IgM и IgG в ИФА. Вирус может быть изолирован из крови или другой жидкости до 6-го дня болезни. Антигены вируса могут быть обнаружены в специфических пробах с помощью иммунофлюоресценции.
Проявления эпидемического процесса
Распространение. Географическое распространение ККГЛ весьма широко. В Европе природно-очаговая по ККГЛ зона приурочена к степным, полупустынным и лесостепным ландшафтам. ККГЛ встречается в Крыму, Средней Азии (Казахстан, Таджикистан, Узбекистан), странах Европы (Украина, Болгария, Албания, Румыния, Венгрия, Сербия, Франция, Греция), Западной Азии (Турция, Ирак, Иран, Сирия, Объединенные Арабские Эмираты, Саудовская Аравия), Центральной и Юго-Восточной Азии (Пакистан, Индия, Китай, Афганистан), Африки. В Африке заболевания регистрировались и регистрируются в Заире, Уганде, Нигерии, Сенегале, Кении, Судане, Танзании, Буркина-Фасо и ЮАР. В целом считается, что 52 страны мира являются эндемичными по ККГЛ (Ergonul O. [et al.], 2006).
В европейских странах ККГЛ впервые появилась в Болгарии в 1950-е гг. После вспышки в 1954 – 1955 гг. (487 случаев) и до 2008 г. в стране зарегистрировано 1568 заболеваний с летальностью 17 %. Сероэпидемиологические исследования в Болгарии (Christova I. [et al.], 2009, 2013) 1018 здоровых людей на наличие антител класса IgG показали, что 2,8 % обследованных имели антитела. Частота обнаружения антител к вирусу ККГЛ колебалась от 1,0 до 7,6 %. Частота обнаружения антител увеличивалась с возрастом и была максимальной у лиц 60 – 89 лет (3,4 %). Частота выявления антител была в 5,4 раза больше у лиц, имеющих укусы клещей в анамнезе.
В Турции заболевание появилось в 2002 г., и к 2009 г. число заболеваний увеличилось в 76,5 раза (с 17 до 1300), а летальность выросла с 4,5 до 4,8 % (Maltezou H. C. [et al.], 2010). Наиболее пораженными оказались северо-восточные курортные районы Анталии (Yilmaz G. R. [et al.], 2009; Ertugrul B. [et al.], 2009).
Эпидемический процесс ККГЛ протекает как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспышек. Описано значительное количество вспышек внутрибольничного происхождения в различных странах (Aradaib I. E. [et al.], 2010; Celikbas A. [et al.], 2014; и др.).
Из-за отсутствия регистрации заболеваний во многих странах основные проявления эпидемического процесса (интенсивность, динамика) не изучены. Например, в Греции при низком уровне заболеваемости превалентность антител к вирусу ККГЛ составляет около 4 % с колебаниями по районам от 0 до 27 % (Zavitsanou A. [et al.], 2009). Предполагают, что там циркулирует низкопатогенный штамм вируса (Papa A. [et al.], 2014). В России заболеваемость ККГЛ в основном имеет место в южных районах (табл. 12). Материалы свидетельствуют, что заболеваемость нарастает в динамике по годам во всех представленных субъектах РФ и лишь в 2008 – 2009 гг. наметилось небольшое снижение числа заболеваний (рис. 13).
В 2010 – 2012 гг. число заболеваний лихорадкой составило 69, 99 и 74 случая в 4 субъектах РФ преимущественно среди сельских жителей.
Рис. 13. Многолетняя динамика ККГЛ в Российской Федерации:
1 – количество больных КГЛ; 2 – линейный тренд
Таблица 12
Заболевеаемость ККГЛ на Юге России с 1999 по 2009 г.
Отмечено, что на Ставропольский край, Ростовскую область и Республику Калмыкию приходилось 71,8 % заболеваний (Харченко Т. В., 2011). Выявлены новые очаги ККГЛ в Республике Ингушетия и Карачаево-Черкесской Республике (Каратоев А. А., 2011; Харченко Т. В., 2011). На рис. 14 (см. цв. вклейку) представлены основные очаги ККГЛ в России.
Как показывает статистика наиболее неблагополучных территорий (Ростовская область, Калмыкия), заболевания ККГЛ протекают в облегченном варианте с летальностью 8,2 % в Ростовской области и 2,8 % в Калмыкии (Гайбарян К. С. [и др.], 2012; Савченко П., 2012).
Время риска. Сезонные вариации заболеваемости ККГЛ в разных странах имеют свои особенности. Например, в Пакистане отмечались два пика заболеваемости: в марте – мае и августе – октябре (Papa A. [еt al.], 2004). Ceзонные колебания могут быть связаны с потеплением климата. Сезонность четко выражена в эндемичных районах. Заболеваемость повышается в период сельскохозяйственных работ, совпадающий с пиком активности клещей. В России в 1999 г. вспышка возникла в летние месяцы (июль – август). По данным Т. В. Харченко (2011), сезонное повышение заболеваемости ККГЛ в России начинается со второй декаде мая, достигает пика в третьей декаде мая и медленно снижается до конца июля – начала августа (рис. 15). Эти периоды риска заражения ККГЛ следует учитывать гражданам РФ при планировании отпусков в южные регионы страны.
Рис. 15. Помесячная динамика заболеваемости ККГЛ в южных регионах Российской Федерации
Группы риска. Чаще заражению подвергаются взрослые мужчины и женщины, по роду своей деятельности оказавшиеся на территории природного очага. К профессиональным группам риска относятся сельскохозяйственные рабочие, пастухи, доярки, скотники, владельцы личного скота, лица, занятые забоем скота, на полеводческих и других сельскохозяйственных работах, и военнослужащие, попадающие на территорию природных очагов. Кроме того, к группе риска следует отнести медицинских работников, имеющих контакт с больными лихорадкой в условиях стационара (Лекции, 2010). В 59,6 % заражение людей вирусом ККГЛ происходило при укусе клещом, в 10,5 % случаев – при снятии и раздавливании клещей незащищенными руками. Контакт с клещом без укуса клеща отмечали 5,3 % больных. Заболевание в результате контакта с больным ККГЛ было установлено в 0,5 % случаев. В 24,1 % случаев путь передачи инфекции установить не удалось (Харченко Т. В., 2011). В 42,8 % случаев заражение произошло при уходе за сельскохозяйственными животными на частных подворьях, реже (18,2 %) – при уходе за животными в государственном кооперативном секторе, в16,1 % – вовремя отдыха на природе. Заражение людей в ЛПУ при контакте с больным ККГЛ имело место в 0,2 % случаев.
Заболеваемость ККГЛ на территории юга России регистрировалась во всех возрастных группах населения. Средний возраст больных ККГЛ составил 42,5 ± 0,9 лет. Анализ возрастной структуры выявил максимальное количество больных среди лиц трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (80,6 % от общего числа больных). Наибольшее число больных наблюдалось среди людей от 40 до 49 лет. Велика доля лиц старше 60 лет за счет пенсионеров, выезжающих на дачи или в свое подсобное хозяйство. Доля детей составила 1,7 %. Учащиеся и медицинские работники вовлекались в эпидемический процесс в 4,5 и 1,4 % случаев соответственно. Заболеваемость сельского населения превышает заболеваемость городского в 9 раз (р < 0,001).
По данным государственного доклада Роспотребнадзора (2012) Волгоградской области, на подведомственной территории сформировался стойкий природный очаг. За 12 последних лет зарегистрировано 109 случаев, 9 закончились летальным исходом (8,3 %). 79 % заболеваний зарегистрированы в южных районах области – Котельниковском и Октябрьском. Основными переносчиками заболевания являются клещи Hyalomma marginatum, зараженность которых составляет 1,5 %.
Как отмечено выше, ККГЛ эндемична в Казахстане (Butenko A. [et al.], 2007). В период с 1999 по 2010 г. зарегистрировано 98 случаев лихорадки у людей, 22 (22,4 %) из них умерли. В последние годы эпидемический процесс ККГЛ активизировался в Южно-Казахстанской области, в которой ежегодно регистрировалось от 17 до 22 случаев заболеваний (Абуова Г. Н. [и др.], 2013), летальность – 36,3 – 17,6 %. Выявлена связь между заболеваемостью и активностью клещей (Knust B. [et al.], 2012; Бердалиева Ф. А. [и др.], 2013). Исследование 165 сывороток лиц с укусами клещей показало, что антитела класса IgM к вирусу ККГЛ имелись в 12,7 % сывороток, что свидетельствует о том, что при спорадической заболеваемости удается выявить далеко не всех больных (Егембердиева Р. А. [и др.], 2013). Количество обратившихся за медицинской помощью в Южно-Казахстанской области с 2011 по 2013 г. колебалось от 5790 до 4995 человек. В 2013 г. у 73 человек (1,5 %) обнаружены симптомы заболевания, что послужило основанием для назначения рибаверина. Инфицированность клещей составила 1,6 % (Джанабаев Р. Т. [и др.], 2014).
Изучение серопревалентности среди контактных с больными ККГЛ по месту жительства в Афганистане показало, что частота выявления IgG к вирусу составила 11,2 %. Аналогичный показатель (12,5 %) выявлен у людей, ежедневно контактировавших с овцами. При исследовании сывороток крови крупного рогатого скота и овец серопревалентность составила 79,1 и 75 % соответственно (Mustafa M. L. [et al.], 2011).
ККГЛ у путешественников. Лихорадка опасна для людей, путешествующих по эндемичным по заболеванию странам и районам. Наличие ККГЛ на юге России может привести к заражению туристов и отдыхающих в этих районах страны.
Cведения о случаях импортированной лихорадки весьма скудные. K. Midilli [et al.] (2007) опубликовали сведения о 91 случае, подозрительном на ККГЛ, пострадавшие госпитализированы в госпиталь Стамбула с 12 июня по октябрь 2006 г. С помощью ПЦР и ИФА выявлено 10 больных ККГЛв различных областях Турции. Филогенетический анализ выделенных штаммов показал, что все случаи были заносными и связаны с путешественниками из различных районов и стран. Сам город Стамбул свободен от ККГЛ. Несколько случаев завезены из Болгарии и других стран (Tarantola A. [et al.], 2006; Jaureguiberry S. [et al.], 2005). Заболевания протекали в основном в средне-тяжелой форме, летальных исходов не было.
В работе (Wilder-Smith A., 2009) упоминается только о двух случаях ККГЛ, зарегистрированных в 1997 и 2004 гг. В последние годы имеются сообщения о единичных завозных случаях ККГЛ из Афганистана в Великобританию (Chamberlain J. [et al.] 2013), из Сенегала во Францию (Jaureguiberry S. [et al.], 2005; Tarantola A. [et al.], 2006).
B. Atkinson [et al.] (2012) описали случай Крым-Конго геморрагической лихорадки у мужчины 38 лет, прибывшего 2 октября 2012 г. из Кабула (Афганистан) в Глазго (Великобритания) с жалобами от 28 сентября на лихорадку, боли в животе, диарею с наличием крови в стуле. При обследовании в госпитале выявлена повышенная активность АлАт (>1000 ЕД/л), тромбоцитопения, наличие вируса ККГЛ в ПЦР (вирусная нагрузка 6,0 × 107 копий в мл). Лечение рибавирином не дало эффекта. Больной умер 6 октября 2012 г. Геномный анализ вируса показал его принадлежность к генотипу 7 азиатской группы.
Профилактика и меры борьбы. Все профилактические мероприятия по ККГЛ проводятся в рамках эпидемиологического надзора и регламентированы санитарными нормами и правилами (CНиП 2009). Эпидемиологический надзор за ККГЛ – это комплекс мероприятий: слежение за эпизоотическими проявлениями ККГЛ в природных очагах, анализ заболеваемости различных контингентов населения с целью планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий и формирования эпидемиологического прогноза.
Задачами эпидемиологического надзора являются:
– слежение за заболеваемостью ККГЛ, ее территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);
– своевременное выявление больных и их адекватное лечение с соблюдением мер биологической безопасности при ведении больных;
– контроль за численностью населения, подвергающегося риску заражения на территории природных очагов ККГЛ, слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (миграция населения, характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, уровень медицинского обслуживания и др.);
– осуществление своевременной лабораторной и клинической диагностики ККГЛ;
– выявление источника инфекции, путей передачи и условий, способствующих заражению;
– организация и проведение санитарных мероприятий и акарицидных (противоклещевых) обработок для прерывания наиболее вероятных путей распространения возбудителя инфекции, локализации и ликвидации эпидемических очагов;
– повышение готовности лечебно-профилактических организаций на случай появления больных (меры изоляции, лечение больных и др.);
– масштабная информационно-разъяснительная работа с населением и ее совершенствование;
– слежение за динамикой популяций носителей и переносчиков возбудителя инфекции;
– определение наиболее опасных в эпидемиологическом отношении участков природного очага, краткосрочное и долговременное прогнозирование эпизоотологической и эпидемиологической обстановки;
– проведение научных исследований для совершенствования эпизоотологического и эпидемиологического надзора, лабораторной диагностики, лечения, профилактики, методов проведения акарицидных мероприятий.
Мероприятия в эпидемических очагах. Все основные мероприятия в очагах ККГЛ проводятся в соответствии с Методическими указаниями «Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки. Методические указания. МУ 3.1.1.2488-09».
Эпидемическим очагом ККГЛ следует считать поселение, где возник хотя бы один случай заболевания, расположенное на энзоотичной территории в тех ее пределах, в которых источник может передавать возбудителя здоровым людям в конкретной обстановке. Эпидемическим очагом в населенном пункте, расположенным вне энзоотичной территории, можно считать место нахождения больного (квартира, отдельное домовладение и т. п.), заразившегося во время пребывания на природно-очаговой территории.
На территории очага, а также в хозяйствах, на предприятиях и в населенных пунктах, имеющих территориальную связь с эпидемическим очагом, проводят противоэпидемические мероприятия.
К ним относятся:
– госпитализация больного;
– определение времени возникновения заболевания, места нахождения больного и границ очага;
– выявление лиц, бывших в контакте с больным;
– выявление больных с подозрением на ККГЛ по совокупности клинических и эпидемиологических данных;
– выявление лиц, контактировавших с клещами и покусанных ими (наползание, снятие с себя, с животного, раздавливание);
– изучение причин посещения населением природного очага ККГЛ;
– выявление источника возбудителя инфекции (больной человек, клещ, животное), путей передачи, непосредственных причин возникновения очага и условий, способствующих заражению людей;
– забор крови от больного и лиц, имевших контакт с клещами, для вирусологического, молекулярно-генетического и серологического исследований;
– забор крови от домашних животных специалистами ветеринарной службы с целью установления иммунитета (иммунной прослойки) среди поголовья;
– эпизоотологическое обследование территории, примыкающей к очагу.
Чтобы выявить наличие клещей-переносчиков, обследуют объекты и территории возможного контакта заболевшего с клещами (животноводческие фермы, личные подворья, жилые и нежилые помещения всего населенного пункта, природные биотопы и т. д.). Акарицидную обработку проводят на объектах и территориях, где обнаружены клещи. Обработке подвергаются защитные полосы, где обитают клещи, скот; пастбища и помещения для скота. Также проводятся подворные обходы в населенном пункте, составляются эпидемиологический прогноз и заключение по эпидемиологическому обследованию в очаге.
При эпидемиологическом обследовании очага со случаем (случаями) заболевания ККГЛ на каждого больного заполняют карту эпидемиологического обследования (учетная форма № 257). В эпидемических очагах ККГЛ и лечебно-профилактических организациях при наличии больных ККГЛ проводят текущую и заключительную дезинфекцию дезинфектантами, разрешенными для применения при вирусных инфекциях (хлорактивными, на основе перекиси водорода, альдегидсодержащими и др.) в присутствии пациентов. Обеззараживанию подлежат все предметы, загрязненные или подозрительные на загрязнение кровью и выделениями больного, а также имевшие контакт со слизистыми оболочками.
При выявлении больных их изолируют в условиях стационара. С целью предупреждения парентерального заражения в стационарах при обслуживании больных используются одноразовые шприцы, иглы и другой инструментарий, проводится тщательная обработка всех выделений больного, проводится очистка и стерилизация инструментария многократного пользования. Персонал работает в защитной одежде, используя перчатки, маску и очки.
Лечение. При подозрении на ККГЛ изоляция и госпитализация в инфекционный стационар обязательны. Больным в лихорадочном периоде рекомендуется полупостельный режим и механически и химически щадящая диета с ограничением хлорида натрия.
Этиотропная терапия должна начинаться с повышенной (ударной) дозы виразола (рибавирина) 33 мг/кг внутривенно однократно и в последующие 4 сут – по 8 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно. Эффективность виразола прямо зависит от раннего начала этиотропной терапии. Значительно меньший эффект воздействия на возбудитель может быть достигнут при использовании плазмы реконвалесцентов с высоким титром антител, а при отсутствии последней – гипериммунного гетерологичного гаммаглобулина.
Патогенетическая терапия во многом зависит от периода болезни. В начальном периоде ККГЛ должна проводиться оральная регидратация и активная инфузионная терапия в суточном объеме 20 – 40 мл/кг полиионными кристаллоидными и низкомолекулярными коллоидными растворами в соотношении4:1приобязательном мониторинге центрального венозного давления, водного баланса организма с учетом почасового диуреза. С целью профилактики гиперкоагуляции вводят низкомолекулярные препараты гепарина (фраксипарин или клексан). Целесообразно назначение препаратов, укрепляющих сосудистую стенку (аскорутин, дицинон).
В геморрагическом периоде переходят на дробное или постоянное через инфузомат введение малых доз гепарина (до 10 000 ЕД в сутки) под динамическим контролем коагулограммы. При развитии тромбоцитопении или гипофибриногенемии к инфузионной терапии добавляется введение 1 – 2 доз тромбоцитарной взвеси и свежезамороженной плазмы. Меняется программа инфузионной терапии: при нарушении гемодинамики следует попеременно вводить кристаллоидные растворы (раствор Рингера, ацесоль) и коллоидные растворы в соотношении3:1, апримногократной рвоте и диарейном синдроме с потерей жидкости более 1 % массы тела данная пропорция меняется от4:1до15:1.Обязателен учет вводимой (инфузии + питье + пища) и выделенной жидкости (стул + диурез + + перспирация) с поддержанием нулевого или положительного баланса жидкости.
При появлении признаков инфекционно-токсического шока (падение артериального давления, тахикардия, бледность и цианоз кожи, нарастание энцефалопатии) необходимо назначение глюкокортикостероидов парентерально в суточной дозе 90 – 180 мг в пересчете на преднизолон. По достижении эффекта глюкокортикостероиды продолжают вводить внутривенно в течение 2 – 4 сут, после чего их отменяют. При этом не формируется так называемый синдром отмены. Критическое снижение артериального давления требует назначения сосудосуживающих препаратов. Препаратом выбора считается допамин в дозе 2 – 5 мкг/кг/мин внутривенно. Допускается дозированное введение мезатона или норадреналина. Существенным критерием эффективности интенсивной терапии является не только стабилизация гемодинамики и свертывающей системы крови, но и восстановление нормального темпа мочеотделения без дополнительной стимуляции. В целях увеличения диуреза и неспецифической детоксикации допустимо использование салуретиков (фуросемид 40 – 60 мг однократно внутривенно).
Всем больным независимо от периода болезни показана оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовые катетеры со скоростью 2 – 4 л/мин.
Ограничительные мероприятия.
В очаге ККГЛ вводят следующие ограничительные мероприятия:
– запрещается:
привлечение детей и подростков к уходу за животными и к полевым работам;
прогон и выпас скота в лесополосах, около парков и других мест массового отдыха населения, летних оздоровительных учреждений;
– вводится ограничение на:
открытие летних оздоровительных учреждений загородного типа, которое разрешается после проведения санитарной очистки их территорий и барьерной обработки против клещей;
перемещения сельскохозяйственных животных внутри очага и за его пределы;
хозяйственную деятельность человека в очаге и на прилегающей территории до проведения санитарной очистки и барьерной обработки против клещей.
При освоении новых территорий необходимо подвергать их обработке акарицидами с целью уменьшить численность популяции клещей или уничтожить ее полностью.
Мероприятия, направленные на профилактику заражений, сводятся к защите населения от нападения клещей: ношение защитной одежды на территории природного очага, использование репеллентов, отпугивающих клещей (импрегнация одежды). При проведении сезонных работ в полевых условиях и ночевках людей в палатках необходимо окапывать палаточные лагеря ровиками, очищать территорию от кустарников, травы и мусора, обрабатывать инсектицидами. Контактным с высокой опасностью заражения от пациента рекомендуют профилактическое применение рибавирина по 200 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
Рекомендуется применение инактивированной вакцины из мозга мышей для иммунизации групп риска (Болгария). После трехкратной иммунизации и последующей ревакцинации через год показатель серопозитивных лиц увеличивается в 8 раз. Изучается вакцина, полученная из ДНК вируса.
ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ЛЮДЕЙ ПРИ НАХОЖДЕНИИ
НА ТЕРРИТОРИИ, ОПАСНОЙ В ОТНОШЕНИИ
ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕЙ
Необходимо одеваться таким образом, чтобы легко и быстро осмотреть одежду для обнаружения прицепившихся к одежде клещей и своевременно удалить их. Учитывая, что клещи в большинстве случаев рассеяны по траве и прицепляются на уровне голени, колена или бедра и ползут вверх по одежде, подчиняясь отрицательному гемотаксису, брюки необходимо заправлять в сапоги, гольфы или носки с плотной резинкой, а верхнюю часть одежды – в брюки. Манжеты рукавов должны плотно прилегать к руке, а ворот рубашки и брюки должны иметь плотную застежку, под которую не может проползти клещ. На голову предпочтительно надевать капюшон, пришитый к рубашке, куртке; в крайнем случае волосы должны быть заправлены под косынку, шапку. Лучше, чтобы одежда была однотонной и светлой, так как на ней клещи более заметны.
Необходимо постоянно осматривать самого себя и другого человека для обнаружения прицепившихся к одежде клещей. Поверхностные осмотры надо проводить каждые 10 – 15 мин, а сразу после возвращения из леса одежду необходимо снять и тщательно осмотреть тело и одежду для обнаружения заползших, а возможно, и присосавшихся клещей. Клещи присасываются не сразу после попадания на кожу, и чем быстрее будет снят с тела присосавшийся клещ, тем меньшую дозу возбудителя он передаст.
На энзоотичной территории нельзя садиться или ложиться на траву, так как в этом случае клещам легче попасть под одежду.
Стоянки и ночевки в лесу предпочтительно устраивать на участках, где нет травяной растительности. Перед ночевкой следует тщательно осмотреть одежду, тело, волосы.
Нельзя заносить в помещение свежесорванные травы, ветки, верхнюю одежду и другие предметы, на которых могут оказаться клещи.
Необходимо осматривать собак и других домашних животных для обнаружения и удаления с них прицепившихся и присосавшихся клещей.
Литература
Абуова Г. Н., Акимжанова Е. А., Жайыкбаева Ж. Т. [и др.]. Состояние проблемы диагностики и лечении Конго-Крымской геморрагической лихорадки в Южном Казахстане: достижения и перспективы // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 – 27 марта 2013 г. – М., 2013. – С. 6 – 7.
Бердалиева Ф. А., Абуова Г. Н., Рыстаева Б. Н. [и др.]. Клещ Hialomma как фактор эпидемиологической опасности возникновения Конго-Крымской геморрагической лихорадки в Южном Казахстане // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 – 27 марта 2013 г. – М., 2013. – С. 55 – 56.
Гайбарян К. С., Айдинов Г. Т., Швагер М. М. [и др.]. Геморрагические лихорадки в Ростовской области // Материалы Х съезда ВНПОЭМП. Москва, 12 – 13 апреля 2012 г. – М., 2013. – С. 130.
Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Волгоградской области в 2011 г.». – Волгоград, 2012.
Джанабаев Р. Т., Омарова Г. С., Алиев Д. С. [и др.]. Эпидемиологический надзор за Крым-Конго геморрагической лихорадкой и мониторинг укусов клещами в Южно-Казахстанской области // 3 конгресс Евро-Азиатского общества по инфекционным болезням 21 – 23 мая 2014 г. Екатеринбург // Журнал инфектологии. – 2014. – Т. 6, № 2. – C. 31.
Егембердиева Р. А., Дмитровский А. М., Шапиева Ж. Ж. [и др.]. Клинико-эпидемиологические проявления Крым-Конго геморрагической лихорадки в Казахстане // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 – 27 марта 2013 г. – М., 2013. – С. 135.
Лекции по тропической медицине: в 10 ч. Часть 1. Геморрагические лихорадки / под ред. проф. В. В. Нечаева. – СПб., 2010. – 65 с.
Каратоев А. А. Эпидемиологические и эпизоотологические аспекты Крымской геморрагической лихорадки в республике Ингушетия: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2011. – 21 с.
Кровяные инфекции. Организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий против Крымской геморрагической лихорадки: методические указания. МУ 3.1.1.2488-09.
Нурмашева А. А., Абуова Г. Н., Алиева К. К. [и др.]. Механизм передачи как определяющий фактор тяжести течения Конго-Крымской геморрагической лихорадки в Казахстане // Материалы V Ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Москва, 25 – 27 марта 2013 г. – М., 2013. – С. 291 – 292.
Савченко П. Эпидемиологические особенности КГЛ в республике Калмыкия за период с 2000 по 2011 г. // Материалы Х съезда ВНПОЭМП. Москва, 12 – 13 апреля 2012 г. – М., 2012. – С. 191.
Харченко Т. В. Современные эпидемиологические особенности Крымской геморрагической лихорадки в Российской Федерации: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2011. – 21 c.
Aradaib I. E., Erickson B. R., Mustafa M. E. [et al.]. Nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever, Sudan // Emerg. Infect. Dis. – 2010. – Vol. 16, № 5. – P. 837 – 839.
Atkinson B., Latham J., Chamberlain J. [et al.]. Sequencing and phylogenetic characterization of a fatal Crimean-Congo haemorrhagic fever case imported into the United Kingdom, Oktober, 2012 // Euro Surveillance. – 2012. – Vol. 17, № 48. – Pii. 20327.
Butenko A. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Russia and other countries of the former Soviet Union // Crimean-Congo hemorrhagic fever: a global perspective / Eds. O. Ergonul, C. A. Whitehouse. – Dordrecht: Springer; 2007. – P. 99 – 115.
Chamberlain J., Atkinson B., Logue Ch. H. [et al.]. Genome Sequence of Ex-Afghanistan Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus SCT Strain, from an Imported United Kingdom Case in October 2012 // Genome Announcements. – 2013. – Vol. 1, № 3. – P. 1 – 13.
Celikbas A., Dokuzoguz B., Baykam N. Crimean-Congo Haemorrhagic Fever among Health Care workers, Turkey // Emerg. Infect. Dis. – 2014. – Vol. 20, № 3. – P. 477 – 479.
Christova I., Di Caro F. [et al]. Crimean-Kongo Hemorrhagic fever, Southwestern Bulgaria // Emerg. Infect. Dis. – 2009. – Vol 15, № 6. – P. 983 – 985. Christova I., Gladnishka T., Papa A. Seroprevalence of Crimean-Kongo Hemorrhagic fever virus, Bulgaria// Emerg Inf Dis. – 2013. – Vol 19, № 1. – P. 177 – 179.
Ergonul O. Crimean Congo Hemorrhagic Fever // Lancet Infect. Dis. – 2006. – Vol. 6, № 4. – P. 203 – 214.
Ertugrul B., Uyar Y., Yavas K. [et al.]. An outbreak of Crimean-Congo hemorrhagic fever in western Anatolia, Turkey // Intern. J. Infect. Dis. – 2009. – Vol. 13, № 6. – e431 – e436.
Heymann D. L. An official report of the American Public Health Association // Control of communicable diseases manual / ed. D. L. Heymann. – 18th ed. – Washington, 2004. – P. 35 – 37.
Jaureguiberry S., Tattevin P., Tarantola A. [et al.]. Imported Crimean-Congo hemorrhagic fever // J. Clin. Microbiol. – 2005. – Vol. 43, № 9. – P. 4905 – 4907.
Knust B., Medetov Z. B., Kyraubayev K. B. [et al.]. Crimean-Congo hemorrhagic fever, Kazakhstan, 2009 – 2010 // Emerg. Infect. Dis. – 2012. – Vol. 18, № 4. – P. 643 – 646.
Maltezou H. C., Andonova L., Andraghetti R. [et al.]. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Europe: current situation calls for preparedness // Euro Surveillance. – 2010. – Vol. 15, № 10. – P. 19504.
Midilli K., Gargili A., Frgonul O. [et al.]. Imported Criem-Congo hemorrhagic fever cases in Istanbul // BMC Infect. Dis. – 2007. – Vol. 7. – № 54.
Mustafa M. L., Ayazi E., Mohareb E. [et al.]. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, Afghanistan, 2009 // Emerg. Infect. Dis. – 2011. – Vol. 10, № 7. – P. 1940 – 1941.
Papa A., Christova J., Papadimitriou E. [et al.]. Crimean Congo hemorrhagic fever in Bulgaria // Emerg. Infect Dis. – 2004. – Vol. 10, № 8. – P. 1465 – 1467.
Papa A., Sidira P., Larichev V. [et al.]. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus, Greece // Emerg Infect Dis. – 2014. – Vol. 20, № 2. – P. 288 – 290.
Wilder-Smith A. Viral Hemorragic Fever // Tropical Diseases in Travelers / Ed. E. Schwartz. – Oxford: Wiley-Blackwell, 2009. – P. 107 – 118.
Tarantola A., Nabeth P., Tattevin P. [et al.]. Lookback exercise with imported Crimean-Congo hemorrhagic fever, Senegal and France // Emerg. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 12, № 9. – P. 1424 – 1426.
Vorou R., Pierroutsakos I. N., Maltezou H. C. Crimean Congo hemorrhagic fever // Curr. Opin. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 20, № 5. – P. 495 – 500.
Yilmaz G. R., Buzgan T., Irmak H. [et al.]. The Epidemiology of Crimean-Congo Hemorrhagic fever in Turkey, 2002 – 2007 // Int. J. Infect. Dis. – 2009. – Vol. 13, № 3. – P. 380 – 386.
Zavitsanou A., Babatsikou F., Koutic C. H. Crimean Congo hemorrhagic fever: an emerging tick-borne disease // Health Science J. – 2009. – Vol. 3, № 1. – P. 10 – 18.
Zoonoses: infectious diseases transmissible from animals to humans / eds. H. Krauss, A. Weber, M. Appel [et al.]. – Washington, 2003.