Общие факторы психотерапии для всех школ
Психотерапевтические изменения могут затрагивать отдельные психические функции или систему личности в целом.
Методы коррекции нарушенных функций различаются по механизмам и средствам научения.
1. Тренировка с целью формирования стереотипа. Механизм основан на формировании модели и повторении ее поведения. В данном случае психотерапевт представляет модель поведения в рассматриваемой ситуации и инструктирует пациента о возможностях ее применения.
2. Контакт с психотравмирующей ситуацией, вызывающей переживания страха. Это средство используется для ослабления или угасания реакций аффекта.
3. Обратная связь со стороны психотерапевта мотивационного характера. Психотерапевтом в мотивационной плоскости активизируются процессы социального подкрепления.
4. Использование психотерапевтом себя в качестве модели. Этим методом для пациента происходит облегчение имитации новых способов поведения или отказа от прежних.
5. Когнитивные средства. К ним относятся прежде всего разъяснение и убеждение. Данные психологические средства призваны повлиять на систему ожидания того или иного результата от конкретных действий (своих, и не только). Механизм данного метода заключается в создании ситуаций и реакций на них пациента, проводимых в форме беседы.
6. Методы, ориентированные на психофизиологические процессы. В данном случае в процесс психотерапии обязательно вовлечение соматики, чаще всего в виде физиологической обратной связи.
Ожидаемые результаты воздействия психотерапии, требуемые для любых ее методов
Прежде всего у пациента должны появиться и развиваться надежда на положительные изменения, повышаться устойчивость к стрессогенным воздействиям окружающей среды, улучшаться способность взаимодействия с самим собой, повышаться устойчивость к процессам, влияющим на самооценку. Как следствие перечисленного, должна повыситься обучаемость. Они имеют более долгосрочное значение и характеризуются выработкой новых умений, взглядов, переоценкой собственных проблем и методов их решения, переоценкой действий окружающих и их влияния на собственную личность. В конечном итоге возрастает собственная самооценка в результате ощутимого улучшения приспособляемости. Сначала у человека меняются самочувствие и симптоматика (соматическая и психологическая), затем начинают происходить изменения в структуре личности.
Краткая характеристика основных психологических школ
Функционализм. Основоположником этой школы является американский психолог Уильям Джемс. Функционализм оценивает состояние психических функций организма и результаты их деятельности с точки зрения удовлетворения потребностей индивида в приспособлении к окружающей среде.
Рефлексология. Школа формировалась на основе работ И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Данная школа выдвигала в качестве основного исходного понятия, определяющего деятельность человеческой психики, рефлекс, рассматривала не сознание изолированно, а поведение в целом. Само понятие рефлекса также было изменено, введен термин «условный рефлекс», означающий, что деятельность организма осуществляется в зависимости от условий, внешних и внутренних.
Бихевиоризм. Его иногда называли «психология без психики». Последователи этой психологической школы предполагали идентичность психики и сознания. Они считали, что в результате экспериментов можно объяснить любые формы человеческого поведения, что любым формам можно научить.
Необихевиоризм. Американским психологом Эдвардом Толменом были углублены и дополнены понятия бихевиоризма. В прежде существовавшую простую формулу «стимул – реакция» были внесены дополнения и уточнения. Он рассматривал стимул как независимую переменную, реакцию – как зависимую переменную, а между ними ввел промежуточные переменные, считая ими такие психические моменты, как гипотезы, установки, знания. По его мнению, реакция будет зависеть не только от стимула, но и от внутренних регуляторов, которыми располагает стимулируемый. Основателем другого варианта необихевиоризма является Кларк Халл. Он ввел другое промежуточное звено, считая им основные потребности организма, – пищевую, сексуальную и др.
Оперантный бихевиоризм. Его основоположником явился Б. Скиннер. Условному рефлексу он дал название оперантной реакции. Его принципы отличались от принципов формирования условных рефлексов, разработанных И. П. Павловым, тем, что реакция вырабатывалась не просто на какое-то конкретное действие, а в том случае, если это конкретное действие соответствует необходимым дополнительным характеристикам.
Психоанализ. Основоположник – Зигмунд Фрейд. Данное направление по-другому называют глубинной психологией, вскрывающей мощные пласты неосознаваемых субъектом психических сил, процессов и механизмов. Психоанализ в толковании психических проявлений опирается на глубинные неосознаваемые процессы. Среди этих процессов был выделен главный – энергия влечения сексуальной природы. С точки зрения З. Фрейда, сексуальной природой с детских лет определяется мотивационный ресурс личности. Она претерпевает различные трансформации под воздействием сознания, находит обходные пути и проявляется различными симптомами, в том числе патологическими.
Такая трактовка мотивационных ресурсов привела к изменениям взгляда на сознание в целом. Его активная роль стала представляться более конфликтной, подавляющей определенные потаенные влечения. Таким образом, мотивационные факторы представлялись более независимыми от сознания.
В результате развития техники психоанализа стали возможными осознание потаенных комплексов, нанесших душевную травму личности, и избавление от них.
Психоаналитическое движение было дополнено Карлом Юнгом и Альфредом Адлером. С точки зрения Юнга, явления, вытесненные из сознания и вошедшие в бессознательную психику, являются не индивидуально приобретенными, а наследственными. Юнгом также было введено разделение человеческих типов на экстравертивный (обращенный к обществу, социально активный) и интровертивный (сосредоточенный на собственных влечениях и переживаниях, менее социально адаптированный). Адлером был сделан акцент на чувство неполноценности как фактор развития личности, которое, в частности, может быть порождением соматических дефектов. Реакцией на это чувство является стремление к компенсации и сверхкомпенсации для достижения собственного превосходства.
Гештальтизм. Основным отличием данной школы является принципиально новая трактовка понятия «сознание». Гештальтпсихологи утверждали приоритет сознания как целостной структуры, влияющей на свои составные компоненты – ощущения и ассоциации. В процессе изучения мышления человека они доказывали, что умственные операции подчинены не правилам логики, а принципам воздействия единой целостной структуры – сознания – на все остальные психологические процессы.
«Теория поля». Близка по своей сути к гештальтизму, развита К. Левиным. В его представлении личность являлась системой напряжений. При перемещении ее в жизненном пространстве где-то возникает притяжение, а где-то – отталкивание. Кроме того, он рассматривал степени трудности достижения целей, к которым стремится субъект. Выполнение или невыполнение задач разного уровня сложности влияли на постановку перед собой дальнейших задач и формировали у субъекта уровень притязаний.
Теория высших психических функций. Автор – Л. С. Выготский. Его теория основывалась на особом понимании речевой функции человека. С его точки зрения, «слово – это психологическое орудие, с помощью которого строится сознание». Особенность речевой функции заключается в трех основных аспектах: она предполагает процесс общения, а значит, является социальной; психический аспект определяется смыслом слова; имеется также элемент культуры в процессе осуществления речевой функции. Речевой знак является особым орудием человеческого общения, но направленным на внутренний мир человека, а не на внешний, способствующий преобразованию человеческой личности.
Книга Выготского, обобщающая его теоретический и экспериментальный материал, называется «Мышление и речь». В этой книге на передний план выдвигается значение слова. Дети и взрослые, используя при разговоре одни и те же слова, могут придавать им различный смысл в связи с тем, что мысль ребенка находится на другой ступени развития и подчиняется другим психологическим законам.
Принцип деятельности. Немало психологов в разных аспектах рассматривали этот принцип. Основной идеей является формирование сознания и его проявлений в процессе деятельности. М. Я. Басов считал деятельность особой структурой, формирующейся из разнообразных актов и механизмов, связи между которыми обусловлены поставленной задачей. Структура может быть устойчивой, если задача проста и схема ее решения стабильна и не подразумевает изменений в зависимости от дополнительных обстоятельств; а может быть вариабельной, подверженной изменениям, если решение требует изобретательности.
С. Л. Рубинштейн продолжил разработку принципа деятельности в своей книге «Основы общей психологии». Основными идеями являлись взаимосвязь и единство сознания с процессом деятельности, формирование сознания в этом процессе. Сознание ставит цели, тем самым активизирует субъект, а затем отражает реально происходящую деятельность в чувственных и умственных образах.
Дальнейшее развитие данная психологическая школа получила в работах А. Н. Леонтьева. Он считал деятельность особой целостностью, состоящей из мотивов, целей и действий, которые нельзя рассматривать порознь. Характер деятельности определяется мотивом и целью.
Наибольшее практическое применение нашли такие психологические школы, как психоанализ, бихевиоризм в различных модификациях, частично гештальтизм.
Понятие «болезнь» включает в себя ряд аспектов: соматически измененное состояние индивида или части его тела, переживание по поводу данного недомогания, роль больного, включающая в себя особые требования (стремление выздороветь, для чего необходимо посещать врача и выполнять его назначения) и привилегии (освобождение от повседневных обязанностей, сострадание, помощь окружающих). Понятие здоровья включает в себя отсутствие болезни. ВОЗ трактует здоровье как «состояние полного благополучия – физического, душевного и социального».
Личностный подход в психотерапии
Личностный подход в психотерапии характеризуется следующими направлениями:
1) необходимость знания личности больного, особенностей ее развития, а также причин и характера нарушений с целью повышения эффективности психотерапевтических методов воздействий;
2) ориентирование любых психотерапевтических методов прежде всего на личностные особенности;
3) тщательное отслеживание личностных изменений в процессе психотерапевтического воздействия.
Первые два направления применяются при использовании практически всех психотерапевтических методов. Третий необходим при использовании тех психотерапевтических методов, которые направлены на личностные изменения.
1. Изучение личности пациента. Для осуществления правильного психотерапевтического подхода необходимо знание объекта воздействия, которым является личность больного со своими закономерностями развития и функционирования в конкретных, сложившихся условиях окружающей среды. Детальному изучению подлежат особенности личностного эмоционального реагирования, мотивации поведения и их трансформация во время патологического процесса. Данная информация необходима как в целях проведения дифференциальной диагностики, так и для назначения соответствующей терапии – использования психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий в сочетании с лечебно-профилактической работой для соматических больных. Необходимо дифференцировать преморбидные особенности личности и изменения ее под воздействием болезни. Столь же важно определить, насколько большую роль играет психологический компонент в развитии конкретной патологии. Его роль может варьироваться от решающей в генезе невротических расстройств, более или менее существенной в развитии разнообразных психосоматических расстройств, до вторичной, характеризующей психологическую реакцию конкретного индивидуума с исходными особенностями личности на текущее заболевание.
На примере невроза можно рассмотреть трансформацию личностных особенностей. Личностные образования подразделяют на первичные, вторичные и третичные. Первичные зависят в основном от темперамента. Вторичные характеризуются отношениями, значимыми для пациента, и их нарушениями. Третичные являются усилением этих черт. В случае неблагоприятного, затяжного течения невроза или при невротическом развитии личности их усиление может достигать степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые будут определять адаптационные способности человека и стиль его поведения. Первичные, вторичные и третичные характеристики личности следует выделять и в структуре личностных нарушений при других нервнопсихических и психосоматических заболеваниях. Подразделение личностных образований на первичные, вторичные и третичные необходимо для правильного выбора психотерапевтической тактики.
Так, при первичных личностных расстройствах основная и главная роль отводится биологическим методам лечения, иногда их может оказаться достаточно. При наличии вторичных личностных нарушений показано проведение личностно-ориентированной психотерапии. В случае возникновения третичных личностных расстройств, проявляющихся в сфере поведения, необходимо проводить личностно-ориентированную психотерапию и органически включать в нее разнообразные варианты поведенческого тренинга. Из вышесказанного следует, что наиболее содержательный и индивидуализированный характер психотерапия может приобрести только при учете особенностей личностных нарушений разного уровня.
2. Ориентирование любых психотерапевтических методов на личностные особенности. При любом психотерапевтическом воздействии должны быть учтены личностные особенности пациента, характер его личностных нарушений, анамнестические сведения о жизни и заболевании, специфика его поведения и особенности эмоционального реагирования.
Например, при выборе между гипнозом, внушением в состоянии бодрствования и косвенным внушением необходимо ориентироваться на внушаемость пациента, податливость гипнозу, степень личностных изменений, связанных с данным заболеванием, отношение больного к своему заболеванию и предлагаемым методам лечения, особенности личности больного.
3. Отслеживание личностных изменений в процессе психотерапевтического воздействия. Любое психотерапевтическое воздействие подразумевает в результате лечения уменьшение или исчезновение патологической симптоматики, а также в обязательном порядке достижение позитивных изменений личности.
Психоаналитическое направление в психотерапии
Основоположником данного направления является З. Фрейд.
Психологическая концепция основана на психодинамическом подходе, заключающемся в рассмотрении человеческой психики с точки зрения динамики процессов, борьбы и взаимодействия конфликтов, отражения их на поведении человека. Бессознательные психические процессы в психоанализе рассматриваются как основные движущие силы, влияющие на поведение и функционирование человеческой личности в целом. К ним относятся инстинкты, первичные, врожденные, влечения, биологические потребности. По мнению Фрейда, это не врожденные рефлексы, а мотивационные силы личности. Целью реализации инстинкта является угнетение или полное устранение возбуждения, возникшего в результате биологической потребности организма; реализация происходит путем изменения поведения. Фрейд подразделял инстинкты на две группы: жизненные инстинкты, направленные на самосохранение в результате поддержания жизненно значимых процессов (удовлетворение пищевой и половой потребности); инстинкты смерти, имеющие направленность вне себя или внутрь себя, носящие разрушительный характер (ненависть, агрессия, суицидальное поведение, садизм, мазохизм). Энергия инстинктов жизни называется либидо.
Фрейдом были предложены две модели личности.
Топографическая модель в психической жизни человека выделяет три уровня: сознание, т. е. то, что человек осознает в данный момент; предсознательное, т. е. то, что в данный момент не осознается, но легко можно добиться осознания; бессознательное – то, что не осознается в данный момент и не может быть осознано самостоятельно без приложения больших усилий.
Структурная модель состоит из трех структур: ид («оно»), эго («я»), супер-эго («сверх-я»). Ид действует в бессознательном, включает инстинкты и первичные потребности, функционирует согласно принципу удовольствия, игнорирует социальные нормы, правила и запреты. Под эго понимается разум, который контролирует инстинкты, его функции распространяются на все уровни сознания. Супер-эго также функционирует на всех уровнях сознания, его можно рассматривать как совесть или идеальное «я», морально-этический аспект личности, его формирование происходит в процессе воспитания и социализации человека.
Итак, ид требует немедленной реализации желаний, не соотнося их с реальными возможностями, супер-эго препятствует реализации желаний и подавляет их, эго способствует реализации требований ид, но после соотнесения их с реальностью. Тревога активизирует защитные механизмы и возникает при определенном уровне напряжения, как бы сигнализирует о надвигающейся опасности. Напряжение возникает при чрезмерном давлении на эго. Задачи защитных механизмов – предохранение эго от тревоги, недопущение осознания инстинктивных импульсов. Если скорректировать уровень тревоги не удается вследствие того, что механизмы защиты направлены не на преобразование конфликта, а на вытеснение его в область бессознательного, возможно развитие невротического состояния.
Классификация неврозов, которую предложил Фрейд, включает в себя заболевания, в возникновении и развитии которых психологический фактор играет существенную или решающую роль (психоневроз, травматический невроз, невроз характера, невроз органа). Причиной возникновения невроза в психоанализе является невротический конфликт, который Фрейд рассматривал как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С его точки зрения суть невроза заключается в конфликте между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта».
Психотерапия в психоаналитическом направлении базируется на таких понятиях, как свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление.
Основные положения:
1) подавлением инстинктивных импульсов человека удается избежать болезненных чувств и переживаний;
2) подавление в основном направлено на сексуальные мысли и желания, а источником проблем является неправильное психосексуальное развитие;
3) неправильное психосексуальное развитие зависит от психотравмирующих конфликтов детства, особенно эдипова комплекса;
4) человек не осознает, что у него есть конфликты, сопротивляется их выявлению на уровне подсознания;
5) психоаналитическая психотерапия в основном работает с переживаниями биологических инстинктов человека и психической борьбой с ними;
6) мыслительные процессы и формы поведения человека не могут быть случайными и являются следствием предыдущих событий. Поскольку невроз появляется в результате конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психоаналитической психотерапии заключается в том, чтобы осознать бессознательное. Необходимо вывести бессознательное на уровень сознания и определить, что необходимо для его удовлетворения.
Задача психотерапевта-психоаналитика заключается в том, чтобы переводить в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать их осознанию, облегчать проявление бессознательного. Для этого необходимо проанализировать психические феномены, в которых бессознательное находит свое выражение. Ими являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление.
Свободные ассоциации (или свободное фантазирование) – это основная процедура психоанализа, целью которой является проникновение в бессознательное. Основа техники свободных ассоциаций заключена в следующих положениях: человеческая мысль в большинстве случаев следует в направлении наиболее значимого. Пациент испытывает потребность в лечении и осознании того, что его лечат, кроме случаев, когда выражено сопротивление, сопротивление будет практически отсутствовать в состоянии расслабления и максимально при сосредоточенности.
Символические проявления бессознательного отражают то обстоятельство, что бессознательному нет прямого доступа в сознание в результате действий цензуры. Однако вытесненные влечения и потребности стремятся проникнуть в сознание. Психоаналитик должен их обнаружить и проанализировать. Эти проявления часто имеют символический характер, проявляются в виде сновидений, мечтаний, фантазий, разнообразных ошибочных действий (оговорок, описок, забывании каких-то событий, имен, дат и др.). Сновидения могут иметь явное и скрытое содержание, при их толковании психоаналитик должен обнаружить скрытые мысли в явном содержании при помощи ассоциативной техники и символики.
Термином «перенос» (перенесение, трансфер) характеризуются отношения психоаналитика и пациента, формирующиеся в процессе совместной деятельности. Явления переноса повторяют прошлое в жизни пациента, психоаналитик наделяется им значимостью другого объекта, реально существовавшего, что позволяет пациенту испытать значимые для него в прошлом чувства. Перенос позволяет пациенту лучше осознать прошлые переживания, а психоаналитику – стать участником отношений, значимых для пациента, и получить возможность психотерапевтического влияния. Перенос бывает положительным или отрицательным в зависимости от восприятия пациентом психоаналитика. В целях создания условий для переноса психоаналитик должен вести себя эмоционально нейтрально.
Контрперенос заключается в совокупности бессознательных реакций психоаналитика на личность конкретного пациента и особенности его переноса.
Сопротивление – это тенденция пациента, заключающаяся в противодействии осознания бессознательного. Для борьбы с этим процессом психоаналитику необходимо сначала осознать его наличие и силу, продемонстрировать его пациенту, затем выяснить мотивы и историю его возникновения, после чего работать над его ликвидацией.
Свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление анализируются в психотерапевтическом процессе.
Анализ состоит из конфронтации, прояснения, интерпретации и преодоления. Пациент должен для себя обнаружить тот психический феномен, который станет предметом анализа.
Прояснение заключается в разделении существенного, значимого и важного и несущественного. Интерпретация считается основным инструментом психоаналитика. Она подразумевает разъяснение пациенту не ясных для него аспектов его переживаний и поведения. Цель интерпретации заключается в осознании неосознанных психических феноменов.
Преодоление заключается в исследовании интерпретаций и возникающего сопротивления до тех пор, пока они не будут осознаны.
Основной процедурой психоанализа является интерпретация. Все остальные процедуры или ведут к ней, или направлены на то, чтобы сделать выше ее эффективность.
Вся процедура психоанализа направлена на то, чтобы способствовать проявлению бессознательного в сознании. Это определяет стратегию и тактику психотерапевта.
Основные постулаты психоаналитического направления в психотерапии:
1) формирование патологических процессов зависит от психологических конфликтов в сфере влечений и желаний раннего детства, которые не доступны сознанию, т. е. находятся на бессознательном уровне;
2) выздоровление наступает при разрешении этих конфликтов методом победы эго над ид, т. е. в результате усиления эго;
3) требуемые изменения – достижение глубокого понимания далекого прошлого;
4) лечение заключается в глубоком понимании бессознательного в психике пациента, его скрытого значения, рассчитано на интенсивное воздействие в течение длительного периода времени;
5) техника проведения психотерапии основана на интерпретации свободных ассоциаций, анализе переноса, сопротивления, обмолвок и сновидений;
6) роль психотерапевта заключается в интерпретации и отражении. Позиция его должна быть бесстрастной, эмоционально нейтральной. Данный метод психотерапии чаще применяется в лечении таких пациентов, в этиопатогенезе заболеваний которых психологический фактор занимает ведущую роль.
Поведенческое направление в психотерапии. В основе данного направления лежит бихевиоризм как психологическая школа. Психотерапевтическое воздействие основано на принципах научения. Различные методы поведенческой психотерапии менялись в процессе эволюции бихевиористического учения. Изначально методы были направлены на изменение непосредственно наблюдаемых открытых форм поведения, более поздние методы направлены на изменение более глубоких психологических образований в результате социального научения, моделирования.
Психологическая концепция. С точки зрения бихевиористов психология должна являться наукой о поведении, так как поведение можно непосредственно наблюдать, изучать и воздействовать на него. Поведение человека рассматривается по принципу «стимул – реакция». В дальнейшем было введено понятие промежуточных переменных, под которыми понималось наличие процессов, опосредующих влияние стимула на поведенческую реакцию. Промежуточными переменными считаются познавательные и побудительные факторы. Их изучение является важным аспектом в поведенческой психологии. Аспекты процесса научения являются основой для конкретных методических подходов.
Научение – это процесс приобретения и результат приобретенного личного опыта, навыков, знаний и умений. В результате научения появляются новые способы поведения в условиях действия прежних раздражителей. Выделяются три типа научения: тип S, тип R и социальное научение, где S – стимул, R – реакция.
Тип S (или классическое обусловливание) связан с классическими условными рефлексами, разработанными И. П. Павловым.
Схема условного рефлекса проста: «S – R». В данной схеме реакции могут возникнуть только в ответ на безусловный или условный раздражитель. Павловым был дан ответ на то, как нейтральный раздражитель становится условным раздражителем. В поведенческой психотерапии используются еще три понятия, разработанные Павловым:
1) генерализация стимулов, которая заключается в том, что при образовавшейся условной реакции ее будут продуцировать и другие стимулы, похожие на условный;
2) стимульная дискриминация, заключающаяся в том, что люди со временем могут научиться отличать похожие стимулы;
3) угасание, заключающееся в том, что условная реакция может постепенно исчезать при устранении связи между условным и безусловным стимулами, условный стимул будет продолжать вызывать условную реакцию лишь в том случае, если хотя бы иногда появляется безусловный стимул.
Оперантное обусловливание, или тип R, считает, что реакция предполагает оперирование со средой, поведение контролируется его результатом. Научение в этом случае называют оперантным. Классическое обусловливание отличается от оперантного тем, что в классическом стимул идет перед поведенческой реакции, а в оперантном он следует за ней.
Подкрепление различают позитивное и негативное. Целью воздействия подкрепления является усиление поведенческой реакции независимо от того, позитивное оно или негативное. Наказание также бывает позитивным или негативным, но, каким бы оно ни было, в результате его воздействия будет происходить ослабление реакции.
Социальное научение. Такое научение основано на том, что обучение новому поведению происходит не только на основании собственного опыта, но и на основании опыта других индивидуумов, в результате наблюдения за ними и последующих процессов моделирования. По-другому такой тип научения называют научением по моделям.
Когнитивный подход приобретает в последнее время все большую популярность. Под промежуточными переменными подразумеваются когнитивные процессы, например мысль, которая находится между стимулом и реакцией.
Концепция патологии (концепция невроза). С точки зрения бихевиористов невроз не является самостоятельной нозологической единицей, он рассматривается как симптом или невротическое поведение. Такой вариант поведения рассматривается как неадаптивное (или патологическое), возникшее в результате неправильного научения. Адаптация рассматривается как основная цель поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, рассматривается как патологическое.
Психотерапия. По представлению поведенческой психотерапии состояние здоровья или болезни зависит от того, чему научился человек, а чему не научился. Все патологические симптомы представляются результатом неправильного научения или отсутствия научения вовсе. Поэтому целями психотерапии в рамках рассматриваемого подхода являются научение, переучивание, замена неправильных, неадаптивных форм поведения на адаптивные, т. е. управление поведением человека таким образом, чтобы достичь редуцирования или полного устранения симптоматики. Исходя из этих принципов и целей ясно, что роль психотерапевта в данной концепции носит воспитательный, образовательный, в целом обучающий характер. Психотерапевт должен суметь организовать эффективный процесс научения.
Выделяют три основных вида поведенческой психотерапии:
1) основанный на классической парадигме (например, систематическая десенсибилизация);
2) основанный на оперантной парадигме (например, жетонная система, ассертивный тренинг, разнообразные варианты директивной психотерапии);
3) основанный на парадигме социального научения.
Общие принципы когнитивноповеденческой психотерапии
Общие принципы когнитивно-поведенческой психотерапии представлены ниже.
1. Большинство симптомов и проблем поведения развиваются в результате неправильного образования, воспитания или методов обучения. Для того чтобы психотерапевт мог помочь пациенту, он должен знать, в какой среде проходили его развитие, образование, воспитание, какие психосоциальные проблемы испытывает его семья. Таким образом, данный метод является высокоиндивидуализированным. Начинать общение с пациентом психотерапевт должен с изучения истории семьи, роли пациента в своей семье и обществе, в котором он вращается.
2. Поведение и среда, в которой оно формируется, тесно связаны между собой. Выявление стимулов, которые поддерживают имеющиеся нарушения, должно быть одним из начальных этапов метода. Для этого производится детальное исследование поведения, реакций на ежедневно возникающие проблемные ситуации, выражающиеся в мыслях и ответах.
3. Основа нарушения поведения базируется на псевдоудовлетворении человеческих потребностей в достижениях, свободе, безопасности.
4. Моделирование поведения является обучающим и психотерапевтическим процессом. Методы и техники когнитивно-поведенческой психотерапии основаны на классическом, оперантном, наблюдательном, когнитивном научении и саморегуляции поведения.
5. Поведение пациента и психологические процессы, происходящие с ним, и их следствия оказывают друг на друга взаимное влияние. Мысли влияют на чувства пациента, и наоборот, причем их влияние взаимно сильно.
Мыслительные процессы и эмоции рассматриваются как две равнозначные части одного процесса. Поведенческая психотерапия рассматривает мыслительные процессы как одну из причин, не всегда основную.
6. Когнитивными событиями считаются автоматические мысли, внутренний диалог и образы. Очень часто поведение человека автоматизированно, неосмысленно. Можно сказать, что оно идет по сценарию. Однако в ряде случаев автоматизм нарушается, и человеку приходится принимать решение в условиях неопределенности, тогда приходит на помощь внутренняя речь. Ее содержание влияет на поведение человека, но и то, как человек контактирует с окружающими и ведет себя, оказывает влияние на содержание его мыслей. Главной задачей психотерапевта является помощь пациентам в правильном толковании объективной реальности.
7. При использовании в лечении когнитивно-поведенческого психотерапевтического метода является обязательным анализ отношений и системы убеждений, главенствующей в рассматриваемой семье.
8. Эффективность лечения оценивается в рамках изменения поведения в позитивную сторону: развитие уверенности в себе, положительные результаты в достижении поставленных целей, позитивизация мышления.
Моделирование поведения является одним из главных направлений психотерапии в США и Германии. Моделирование поведения сравнительно легко применять в амбулаторных условиях, его можно называть обучением, что привлекает клиентов, не желающих считать себя больными. Рассматриваемый метод чаще применяется и является более эффективным для пациентов с пограничными расстройствами, в возникновении которых решающую роль играет инфантилизм, так как приемы когнитивно-поведенческой психотерапии направлены на стимулирование самостоятельного решения проблемы. Приобретаемые навыки помогают стать пациентам более социально адаптированными и, следовательно, избавиться от невротических симптомов.
Наиболее известные поведенческие и когнитивные приемы: методика наводнения; методика вызванного гнева; метод «стопкран»; использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно; тренинг уверенного поведения; методы самоконтроля; самонаблюдение; прием шкалирования; исследование угрожающих последствий; опрос свидетельских показаний; исследование выбора (альтернатив) мыслей и действий; парадоксальные приемы и др.
Опытное (экзистенциально-гуманистическое) направление. Очень неоднородное направление в психотерапии, объединяющее несколько психотерапевтических школ, определяющих восстановление целостности и единства человеческой личности как свою основную цель, которая реализуется в результате переживания, осознания и принятия нового опыта, полученного в результате психотерапии.
Психологическая концепция. Гуманистическая психология рассматривает личность как целостную систему, не характеризующуюся заданными параметрами, а представляющую возможность самоактуализации, свойственную только человеку.
Гуманистическая психология по многим свойствам является альтернативой психоанализу и бихевиоризму. Представитель гуманистического подхода Р. Мей писал, что «понимание человека как пучка инстинктов или собрания рефлекторных схем приводит к потере человеческой сущности». Самоактуализация – одно из ведущих понятий в гуманистической психологии, процесс раскрытия, развития и реализации способностей и возможностей индивида, реализации потенциала его личности.
Концепция патологии (концепция невроза). Представители гуманистического подхода рассматривают самоактуализацию как главную человеческую потребность. Невротические расстройства и психические нарушения считаются результатом невозможности самоактуализации, результатом отрешенности человека от самого себя и от мира, невозможности раскрытия смысла собственного существования.
Психотерапия. Все методы и подходы в данной концепции объединяет цель восстановления целостности и единства человеческой личности и отличают пути достижения цели. Данное психотерапевтическое направление применяется для лечения различных категорий больных, начиная от тех, у которых психологический фактор играет решающую роль в причинах заболевания, и заканчивая теми, у которых психологический фактор является следствием длительно протекающего хронического заболевания, в результате которого нарушается понятие о смысле собственного существования. Выделяют три основных подхода.
Философский подход. При этом подходе самоактуализация осуществляется путем адекватного самопонимания и развития новых ценностей. Психотерапевт должен помочь пациенту осознать свое поведение, скорректировать отношение к самому себе и окружающим в результате общения с психотерапевтом и другими людьми.
Задача психотерапевта состоит в том, чтобы поднять уровень осознанности поведения, помочь скоординировать отношение к самому себе и окружающим, освободить скрытые творческие способности и стимулировать саморазвитие. Новый опыт пациент получает за счет взаимодействия с другими людьми, психотерапевтом или психотерапевтической группой. При этом методе психотерапевт последовательно реализует три основных взаимопоследовательных момента: эмпатию – умение психотерапевта встать на позицию пациента и ощутить его внутренний мир так, как чувствует он сам; безусловное положительное отношение к пациенту как к личности, ценность которой не нуждается в доказательствах; собственную конгруэнтность психотерапевта, означающую, что его поведение соответствует тому, что он на самом деле представляет.
При экзистенциальном психотерапевтическом подходе делается акцент на свободное развитие личности, ее индивидуальность, собственную ответственность человека за развитие внутреннего мира своей личности и определение жизненного пути.
При соматическом подходе новый опыт пациент получает в результате общения с самим собой, рассматривая различные стороны своей личности и своего реального сегодняшнего состояния. Психотерапевт делает акцент на моторных методиках, которые направлены на проявление подавленных чувств, осознание и принятие их в дальнейшем.
Основные категории, характеризующие гуманистическое направление в психотерапии:
1) патология рассматривается как результат отчуждения человека от самого себя и от мира, невозможности раскрытия смысла собственного существования;
2) понятие «здоровье» связано с самореализацией потенциала человека;
3) требуемые изменения – формирование умения и возможности у пациента непосредственно воспринимать и выражать ощущения и чувства в данный момент;
4) лечение должно быть кратковременным и интенсивным;
5) задача психотерапевта заключается во взаимодействии в атмосфере взаимопонимания, помогающего самовыражению пациента;
6) основной психотерапевтический метод – равный диалог, постановка экспериментов, использование инсценировок;
7) лечебная модель – равноправный дуэт взрослых людей;
8) отношение пациента к лечению основывается на реальных событиях, ощущение эффективности лечения пациентом зависит от реальных событий, в которых он смог самореализоваться;
9) роль психотерапевта должна быть взаимодействующей, принимающей и удовлетворяющей.