По мере развития цивилизации роль психосоматических расстройств существенно увеличивается в структуре общей заболеваемости населения.

Психосоматические расстройства можно условно разделить на две части: к «большим» относят ишемическую болезнь сердца (I20—I25), гипертоническую болезнь (I10), язвенную болезнь желудка (K25) и двенадцатиперстной кишки (K26) и некоторые другие, к «малым» относят так называемые органные неврозы (F45.3). Например, в практике часто встречается кардиальный невроз. Вопросы соотношения психического и соматического пытались выяснять еще древние врачи, психологи и философы, но и до сих пор многие вопросы остаются открытыми.

Основоположником психосоматического подхода в медицине считают Фрейда, хотя он сам никогда не использовал термин «психосоматическая медицина».

В психосоматической медицине постепенно формируется несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др.

Психоаналитическое направление. Соматическая болезнь в его понимании – это преобразование невостребованной сексуальной энергии в нарушение вегетативных функций. В концепции органных неврозов (F45.3) основное значение придается ослаблению организма в результате перенесенной болезни. В целом принято различать три группы психосоматических расстройств – конверсионные истерические явления, органные неврозы и психосоматические заболевания. Ведущим критерием для их дифференцировки считается используемый вид вытеснения. Для пациентов первой группы возникший конфликт разрешается в результате относительно легкого вытеснения, для подавления конфликта во второй группе вытеснение должно быть значительно сильнее, третья группа психосоматических расстройств возникает в результате судорожной попытки справиться с конфликтом, для чего приходится использовать более глубокое вытеснение, иногда даже двойное.

В психосоматической медицине разработана так называемая концепции «профиля личности», согласно которой эмоциональные реакции зависят от особенностей личности больного, отсюда следует вывод, что возникновение тех или иных соматических заболеваний во многом зависит от профиля личности. Различают следующие типы личности: коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям. Автором Данбар так охарактеризовал психосоматический подход: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, чем других, но не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход – стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

Антропологическое направление. Это направление подходит к анализу психосоматических явлений с точки зрения анализа бытия конкретного индивида, т. е. возникновение болезненных патологических симптомов представители этого направления ставили в зависимость от духовной экзистенции больного, а конкретное заболевание рассматривалось ими как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни пациента. В целом между психоаналитическим и антропологическим направлениями нет принципиальной разницы, так как и то, и другое опирается на глубинный анализ переживаний пациента в течение длительного отрезка времени, разница заключается лишь в том, какими путями они это делают.

Концепция профиля личности. Для установления степени специфичности тех или иных психосоматических расстройств для определенной личности необходимо ответить на несколько вопросов: насколько предрасположен индивидуум с той или иной структурой личности к конкретному психосоматическому заболеванию; насколько некая конфликтная ситуация или жизненный уклад способствуют возникновению психосоматического заболевания; какова связь между особенностями поведения конкретного человека и риском развития психосоматического заболевания. По мере развития психосоматического направления в медицине сформировалась точка зрения, согласно которой существуют профили личности, специфичные для определенного психосоматического расстройства. Такая точка зрения имеет диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость. Английская и американская литературы описывают личностные профили, характерные для больных с определенной, часто встречающейся соматической патологией: стенокардией (I20), гипертонической болезнью (I10), язвенной болезнью желудка (K25), ревматоидным артритом (М05), мигренью (G43) и рядом других. Многие другие исследователи считают, что существуют не личностные профили, характерные для отдельных заболеваний, а такие базисные особенности личности, при которых возрастает вероятность развития той или иной психосоматики. К ним относятся инфантильность, невротические особенности, так как соматическое преобразование эмоциональных переживаний является признаком инфантильности. Характеристика конкретной жизненной ситуации тоже имеет относительное значение: важнее не то, что переживает человек, а как переживает, его отношение к происходящему, характер испытываемых эмоций.

Концепция алекситимии. Термин «алекситимия» в переводе означает «нет слов для названия чувств». Алекситимия рассматривается как один из вероятных факторов риска психосоматических расстройств. Она выражается в своеобразном утилитарном способе мышления, стремлении в стрессовых и конфликтных ситуациях прибегать к конкретным действиям, полном отсутствии способности фантазировать или скудности фантазии, затруднении в выборе подходящих слов и выражений для описания своих чувств и переживаний.

Алекситимия признана одной из психологических характеристик, обусловленных следующими особенностями:

1) сложностью в обозначении и выражении своих чувств;

2) затруднениями в дифференциации чувств и соматических ощущений;

3) оскудением фантазии и воображения;

4) постоянным заострением внимания на явных внешних проявлениях происходящего.

Роль алекситимии в возникновении психосоматических расстройств характеризуется двумя моделями: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» подразумевает глубокое торможение аффективных проявлений личности. Ее можно рассматривать как психологическую защиту и надеяться на обратимость явлений. Модель «дефицита» подразумевает необратимость алекситимических проявлений. У пациентов, несмотря на длительное психотерапевтическое воздействие, не удается восстановить способность к аффективным проявлениям и фантазированию. В соответствии с моделью «дефицита» происходит не торможение определенных функций, а констатация факта их отсутствия.

В настоящее время разработаны методики оценки степени алекситимии, к ним относятся: опросники, результаты которых оцениваются незаинтересованными наблюдателями, шкалы самоотчетов, проективные техники. Одной из наиболее распространенных является Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS).

Психиатрия консультирования – взаимодействия

1. Консультирование. Проводится по просьбе или рекомендации врача непсихиатрического профиля для внесения коррекции в методику ведения больного с учетом его психического состояния и психологических особенностей.

2. Взаимодействие. Подразумевает сотрудничество профессионалов различных медицинских направлений для достижения единой цели.

Психиатрическое консультирование в лечебно-профилактических учреждениях непсихиатрического профиля подразделяют на 3 типа:

а) консультирование, ориентированное на личность больного;

б) консультирование, ориентированное на проблемы пациента, обсуждаемые в его отсутствие;

в) консультирование, ориентированное на проблемную ситуацию, сложившуюся в результате взаимодействия больного и лечащего коллектива.

Взаимодействие подразумевает постоянный тесный контакт между пациентом, его семьей, лечащим врачом, психологом, средним медицинским персоналом, социальными работниками и в ряде случаев – другими лицами, участвующими в оказании какой-либо помощи (не обязательно медицинской) больному. Центральной фигурой консультирования взаимодействия является врач-психиатр. Он должен быть экспертом в психологических и социальных проблемах больного, поэтому обязан располагать знаниями на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

На основе психосоматической модели болезни заболевание необходимо рассматривать не как сбой какого-либо механизма, а как реакцию живого организма на влияние различных факторов внешней и внутренней среды.

 

Изменения психологии больного, страдающего хроническим соматическим заболеванием, в том числе приведшим к инвалидизации

Пациент, имеющий серьезное, неизлечимое полностью хроническое заболевание, испытывает неудобства и проблемы, связанные не только с конкретными патологическими симптомами и синдромами, но и с изменением собственного социального уровня функционирования, изменением ценностей, интересов, круга общения, своей собственной социальной роли. В своем измененном состоянии он сталкивается с неизвестными ему ранее ограничениями, запретами и предписаниями, которые он не может игнорировать. Нарушения психики под действием соматической болезни подразделяют на две разновидности:

1) соматогенное влияние болезнетворных факторов на состояние центральной нервной системы, таких как гипоксия различной природы, разнообразные интоксикации;

2) психогенное влияние – связано с психологической реакцией конкретной личности со своими личностными особенностями на имеющееся заболевание и его последствия, уже существующие и те, которые могут возникнуть с разной степенью вероятности.

Соотношение соматогенных и психогенных влияний различно при различных нозологических формах патологического процесса. При пороках сердца различной этиологии, заболеваниях почек, приведших к почечной недостаточности, соматогенное влияние выражено в большей степени.

У пациентов, страдающих различной почечной патологией, осложнившейся хронической почечной недостаточностью (N18), на первый план выходят влияния интоксикации. В результате этого развивается и нарастает астения. Под действием нарастающей астении происходят изменения в структуре таких значимых психических процессов, как память и внимание, являющихся основой интеллекта. У больного отмечается уменьшение объема внимания, процессы запоминания и сохранения полученной информации резко замедляются. Если состояние больного не удается стабилизировать, явления астении нарастают, к ним присоединяются изменения со стороны интеллектуальной сферы: нарушаются мыслительные процессы. Мыслительная деятельность становится конкретной и ситуативной, появляется и прогрессирует интеллектуальная недостаточность, продуктивность мышления падает. Помимо изменений в познавательной сфере происходят изменения в эмоциональной сфере больного. Под действием факторов гипоксии у пациента снижается контроль над эмоциональными реакциями: чаще отмечается раздражительность, реже – тревожность и ипохондрические реакции. Часто развивается депрессия, которая в большинстве случаев является психологической реакцией на понимание больного, что его интеллект меняется, оскудевает, что его интеллектуальные возможности все дальше и дальше уходят от прежнего уровня. Особенно выражены явления депрессии у тех больных, чей интеллект ранее был достаточно высоким и это было признано их коллегами и родственниками.

Личность больного претерпевает существенные изменения в сторону появления и усугубления эгоцентризма, обидчивости, излишней требовательности к окружающим. Эти изменения происходят в результате существенных изменений в социальной роли такого пациента: изменение профессиональной деятельности или полный отказ от нее в зависимости от характера, тяжести заболевания, получения инвалидности соответствующей группы и особенностей имеющейся профессии; превращение в объект опеки родственников и близких; периодическая необходимость в длительной изоляции от привычного социального окружения в результате курса стационарного лечения, которое, как правило, поддерживает состояние больного от дальнейшего прогрессирования болезни, но не излечивает от нее.

Тяжелое хроническое заболевание, ставшее причиной инвалидности, значительно меняет всю социальную ситуацию жизнедеятельности индивида. Оно приводит к существенному ограничению контактов с окружающей действительностью, у человека формируется свой собственный маленький мирок, в котором присутствуют интересы очень ограниченного числа людей, кроме него самого. Занимаемое место в жизни радикально меняется, что ограничивает круг интересов, снижает работоспособность, целенаправленность деятельности, пациент становится постоянно вялым и апатичным.

Нельзя обойти вниманием так называемый механизм замкнутого круга, он определяет соотношение между психическим и соматическим уровнями функционирования человека, имеющего серьезные проблемы со стороны соматического здоровья. Суть его определяется тем, что проблемы, исходящие из состояния соматического здоровья, способствуют возникновению психопатологических реакций, отрицательно влияющих на изначально целостную личность, а они в дальнейшем провоцируют сохранение и прогрессирование имеющихся соматических проблем. Так выглядит целостная картина заболевания.

Самым наглядным примером описанного механизма «замкнутого круга» можно считать реакцию на боль, часто встречающуюся при самых разнообразных болезнях. У пациента, постоянно испытывающего боль и массу других аспектов соматического дискомфорта, знающего, что они связаны с тяжелым трудно поддающимся лечению соматическим заболеванием, постепенно развиваются хронические эмоциональные нарушения. Длительно существующее эмоциональное нарушение вызывает активизацию адаптационных и компенсаторных механизмов, которые изменяют большое количество параметров основных физиологических процессов, что не может не привести к вторичным соматическим нарушениям. В связи с актуальностью описываемой проблемы предложено понятие психосоматического цикла, которое заключается в том, что длительные эмоциональные переживания по поводу нерешаемых проблем с нарушенным здоровьем приводят к декомпенсации имеющегося соматического заболевания или появлению новых его симптомов.

Следует помнить, что острая патология, даже весьма тяжело протекающая, при правильном лечении приводит к полному выздоровлению и восстановлению нарушенных функций. Хронический патологический процесс никогда не приводит к полному восстановлению здоровья, пациент остается больным, меняется только тяжесть его состояния. Кроме того, он должен быть морально готов к возможному ухудшению своего состояния, дальнейшему снижению работоспособности, он должен понимать, что никогда не сможет делать многое из того, что раньше мог делать с легкостью, смириться с этим. В целях повышения социальной защищенности таких пациентов направляют на медико-социальную экспертизу для установления или продления группы инвалидности. Несмотря на то, что это делается для блага больного, сам факт освидетельствования порой пагубно отражается на состоянии его психики, так как он получает документальное подтверждение своей «неполноценности».

Для человека, страдающего серьезным хроническим заболеванием, существует две стратегии поведения – пассивная и активная. Активная стратегия заключается в осознании происходящего и активном преодолении появившихся препятствий в результате изменений в образе жизни. Изменить образ жизни, изыскать возможность «жить вместе с болезнью» бывает очень сложным, иногда нереальным, в результате могут развиться такие реакции, как апатия, страх, депрессия. Пассивная стратегия поведения основана на реакции отрицания серьезности болезни и необходимых ограничений. Актуализируются защитные механизмы самообмана, игнорирования, сверхконтроля. Практика показывает, что наибольшую ценность имеют механизмы активной стратегии. Весьма полезными оказываются стремления больного приспособиться к новому образу жизни, сохранять эмоциональное равновесие и адекватные отношения с окружающими.

Такая стратегия реализуется в случае, если пациент:

1) стремится получить и адекватно оценить необходимую информацию о своем заболевании; прислушивается к советам специалистов в области своей проблемы, находит эмоциональную поддержку у знакомых или товарищей по несчастью;

2) стремится приобрести и приобретает навыки самообслуживания для избежания излишней зависимости от окружающих и повышения собственной самооценки;

3) находит новые цели в жизни, связанные с преодолением заболевания, и старается планомерно их достигать.

Задача медицинских работников (врачей, психологов, средних медицинских работников) в такой ситуации – помочь каждому конкретному пациенту в максимально короткие сроки восстановить трудоспособность в тех ее пределах, в которых это возможно, или приобрести новые трудовые навыки. Этот процесс называется медицинской реабилитацией, его актуальность возрастает год от года, особенно если обратить внимание на рост числа инвалидов среди лиц трудоспособного возраста. Медицинскую реабилитацию иногда называют ресоциализацией. Прежде всего необходимо основной акцент делать на те функции и способности человека, которые остались нетронутыми патологическим процессом. Перечислим основные группы заболеваний лиц, которые нуждаются в реабилитационных мероприятиях. В медицинской реабилитации нуждаются пациенты, страдающие туберкулезом или при его последствиях; перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения, повреждения головного и спинного мозга; страдающие нарушениями со стороны органов чувств; перенесшие тяжелые заболевания сердца или почек и страдающие хронической сердечной или почечной недостаточностью; страдающие тяжелой формой бронхиальной астмы; перенесшие ампутации конечностей или их частей.

Способы реабилитации различны. Задачами любого из них являются возвращение пациента к максимально возможной активной жизни, борьба с ощущением неполноценности, неизбежно возникающим в такой ситуации. В современном обществе различают три вида реабилитации: медицинскую, профессиональную и социальную.

Медицинская реабилитация заключается в восстановлении или улучшении трудоспособности пациента в результате разнообразных лечебных воздействий. Профессиональная реабилитация подразумевает приспособление больного к прежней трудовой деятельности в новом его состоянии здоровья или приобретение новых трудовых навыков в результате переквалификации. Социальная реабилитация необходима для того, чтобы обеспечить больному возможность приспособиться к жизни в семье и обществе в новом своем качестве в результате создания соответствующих материальных условий.

Медицинские работники независимо от области медицины, в которой они трудятся, должны быть знакомы с возможными вариантами реабилитации. Пациенты, подлежащие реабилитации, вынуждены справляться с рядом психологических проблем, им должна быть оказана соответствующая помощь. Первой из проблем является сам дефект, который привел к заболеванию и последующей инвалидности. Нередко происходит так, что психологическая проблема приносит больше сложностей в жизнь больного, чем сам соматический дефект. Длительная целенаправленная психотерапия, как правило, помогает больному принять ситуацию как неизбежную, смириться со случившимся и привыкнуть решать свои житейские проблемы в новом состоянии. Одним из особо значимых аспектов этой проблемы становится тот факт, является ли дефект врожденным или приобретенным, если он был приобретен, то на каком этапе жизни.

Психосоматические аспекты боли. Боль различного характера является симптомом большинства соматических заболеваний. Боль возникает тогда, когда воздействие внешних агентов ведет к разрушению части или всего организма или серьезно угрожает возникновению разрушения. Она является сигналом, предупреждением о грозящей серьезной опасности. Боль зависит не только от интенсивности внешних раздражителей, но и от эмоционально-психологического состояния индивидуума, так как является субъективным ощущением. Знаменитый хирург Н. И. Пирогов в своих работах, описывающих деятельность хирурга в военных условиях, писал, что врач должен уметь отличать истинное страдание от кажущегося, что пострадавшие, которые сильнее других кричат и стонут, далеко не всегда являются действительно самыми тяжелыми, что неотложная помощь порой должна быть оказана не им, а другим, выражающим свои эмоции иначе или вовсе демонстрирующих апатию и безразличие.

Проанализируем коротко основные факторы, определяющие выраженность болевого ощущения. Несомненно, одним из основных факторов являются интенсивность и длительность воздействия болевого раздражителя. В таком случае в нервных центрах подкорковых образований и коры образуется болевая доминанта. Став доминантными, болевые ощущения приобретают массу дополнительных условных связей, формирующихся в результате конкретных представлений и психических переживаний данного индивида.

Интенсивность болевого ощущения зависит также от типа нервной системы, наличия или отсутствия нарушений в деятельности эндокринной системы.

Психологическими факторами, определяющими интенсивность болевых ощущений, являются сосредоточенность внимания на боли или отвлечение от нее, особенности личности, врожденные и сформировавшиеся в течение жизни (выносливость, изнеженность), морально-общественные установки, эмоциональное состояние человека в момент возникновения болевой импульсации, собственное отношение пациента к факту болевых ощущений. Фактор ожидания болевых ощущений также имеет немаловажное значение.

Знаменитый французский хирург Г. Дюпюитрен в своих работах анализировал разницу в отношении к болевым ощущениям вообще и хирургическому лечению в частности среди гражданских лиц и людей, поступивших в госпиталь с поля боя после огнестрельных ранений. Раненый боец привык к постоянно грозящей опасности и перспективе получения увечья, поэтому он стойко переносит все весьма неприятные ощущения, в том числе и боль, и возможность дальнейшей инвалидизации, так как избавляется от более опасных перспектив – расстаться с жизнью. Совсем иные чувства испытывают рабочий, фермер, ремесленник, которые понимают, что после проведенной операции не смогут так же зарабатывать и кормить свою семью, что им грозит нищета, поэтому их преследуют глубокий страх и отчаяние.

При исследовании соотношения между значительностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат было выявлено отсутствие такой зависимости. Степень выраженности ощущения боли определялась отношением к ней пострадавшего. Для тех, кто прибыл непосредственно из района боевых действий, где перед этим в течение многих дней и ночей подвергался непрерывной опасности быть убитым или покалеченным, поступление в госпиталь воспринималось как избавление от мучительного страха, приобретение чувства безопасности. Не более трети из них просили сильные обезболивающие препараты, так как находились под влиянием сильных положительных эмоций. Для гражданских лиц, получивших ранение или увечье при относительно благоприятных предшествующих обстоятельствах жизни, болевые ощущения были более значимыми, и потребность в сильных обезболивающих средствах возникала почти у всех.

При любых болевых ощущениях (функциональных или имеющих под собой органическую основу) в степени переживания боли большое значение имеет отношение личности к переживаемому процессу. Нередки ситуации, в которых боль имеет максимальную выраженность у пациентов с личной неустроенностью, массой неразрешенных внутренних конфликтов. Болевые ощущения, становясь доминантными, переключают на себя основное внимание больного и становятся средством разрешения возникшего конфликта, так как в результате больной получает временную возможность устраниться от решения назревшей проблемы. Характерны и обратные ситуации, когда пациент сознательно вырабатывает у себя установку на изменение отношения к боли, в результате происходит повышение пределов выносливости. Такая ситуация характерна для сильных личностей с сильным типом нервной системы.

Рассматривая вопрос о психосоматических аспектах боли, необходимо остановиться на понятии психалгии, или психической боли. Под психалгией понимается возможность существования ощущения боли без болевой импульсации от болезненного очага. Доказательства существования такого феномена изложены в работе Энгеля.

1. Боль необходима для того, чтобы предупреждать человека о возникновения опасности серьезного повреждения его организма, она возникает при наличии импульсов от повреждаемого органа в результате рефлексов, но в дальнейшем, после окончания формирования рефлекса, периферическая импульсация перестает быть обязательной для возникновения болевого ощущения.

2. Одной из возможных эмоциональных реакций на боль являются плач, стон, которые, в свою очередь, могут вызвать жалость, стремление утешить, что приводит к устранению боли и установлению более близких отношений с утешающим.

3. Другой возможной эмоциональной реакцией на боль является восприятие ее как наказание. В этом случае боль воспринимается как маркер вины и последующего ее искупления. Человек испытывает радость от болевых ощущений, если, по его мнению, это приводит к прощению и сближению с обидевшимся близким человеком.

4. Боль может возникать параллельно с агрессивными намерениями, властными стремлениями, поэтому ее можно расценивать как индикатор для контроля за своими агрессивными тенденциями.

5. Человек может испытывать боль в качестве психического искупления. Это происходит в тех случаях, когда человек мучается от собственного чувства вины по отношению к близкому человеку.

6. Сочетание боли с половыми ощущениями иногда может стать источником удовольствия. При формировании болевой доминанты и утрате способности испытывать наслаждение, не испытывая боли, следует говорить о мазохизме.

Одни индивидуумы склонны использовать свои болевые ощущения как психологический феномен, другие не имеют подобных личностных особенностей. В процессе изучения психологических особенностей тех и других удалось выделить наиболее часто встречающиеся для лиц, склонных использовать боль в качестве «психологического оружия»:

а) мучительное ощущение вины, для успокоения которой используется боль;

б) склонность к мазохизму, что подтверждается большим количеством оперативных вмешательств, не всегда обоснованного характера;

в) присутствие в характере агрессивных черт, которые неизменно встречают отпор, в результате чего также возникает боль;

г) возникновение болевых ощущений при угрозе потери каких-либо значимых связей;

д) расположение болевых ощущений связано с бессознательной идентификацией себя с объектом любовных притязаний, боль развивается в том случае, когда пациент находится в состоянии конфликта с любимым человеком или же речь идет о боли, которую испытывал истинный или воображаемый объект любви.

Для решения вопроса о том, является ли данное болевое ощущение психалгией или нет, необходимо ответить на несколько вопросов:

1) присутствует ли соматический субстрат боли, который способен воздействовать на рецепторы таким образом, чтобы возникло болевое ощущение;

2) если он существует, то в какой степени он ответствен за возникновение болевых ощущений;

3) какими психологическими механизмами определяются конечный вариант болевых ощущений и способ информирования об этом лечащего врача и родственников. Таким образом, основные выводы, сделанные Энгелем, сводятся к тому, что наличие периферического фактора боли не всегда имеет значение; в том случае, когда его значение очевидно, не всегда он один определяет характер и интенсивность испытываемой боли.

Исходя из сказанного выше, психалгия является частным случаем боли вообще. Даже при истинной психалгии нельзя говорить, что материальной основы боли нет вовсе. С другой стороны, множество клинических наблюдений свидетельствуют о том, что психологические переживания болевых ощущений определяются не исключительно сенсорными ощущениями, а во многих случаях они вообще являются не основными компонентами, из которых формируется общее переживание, в таких случаях основным является эмоциональный компонент. Следовательно, для правильной оценки интенсивности болевых ощущений, их причины необходимы выяснение соотношений сенсорного и эмоционального компонентов, формирование своеобразного коэффициента «психогенности боли».

Лечащему врачу необходимо также обращать внимание на то, в каких выражениях больной описывает свои болевые ощущения. При описаниях болей типа «психалгий», пациенты в большинстве случаев испытывают определенные затруднения, сомнения при необходимости указать точный характер и локализацию боли. При общении с ними не всегда удается заметить внешние признаки переживания болевых ощущений: мимику, позу и др. Врач также обычно замечает, что у больного не отмечается существенного эффекта от применения анальгетических препаратов (даже при замене одного другим или назначении наиболее сильнодействующих из них). Боль незначительно изменяется с течением времени, даже если в течение заболевания, обусловливающего ее, отмечается выраженная динамика. Характерно, что боль существенно не уменьшается при благоприятном течении болезни, но и не нарастает при ее выраженной отрицательной динамике. В целом психалгию можно отнести к определенному кругу феноменальных явлений, для возникновения которых необходимо единство физиологического и психологического, сенсорного и эмоционального.

Не следует делать ошибочных выводов о том, что сенсорный компонент психалгий отсутствует вовсе, его значение сможет быть самым различным, но никогда не бывает решающим. Определяющим всегда является эмоциональный компонент, который зависит от переживаний конкретного индивида. А характер переживаний, в свою очередь, определяется сформировавшимся отношением к окружающей действительности вообще и болевым ощущениям в частности.

 

Роль и значение психосоматических расстройств при различных заболеваниях

Наиболее часто о психосоматических нарушениях приходится вспоминать при разнообразных невротических расстройствах (F40-F48). В данном случае психосоматические нарушения могут быть самого разнообразного происхождения. Чаще всего, особенно если речь идет о таком диагнозе, как кардиальный невроз, пусковым механизмом является эмоциональное нарушение, возможна бурная кратковременная эмоциональная реакция, одним из проявлений которой является нарушение в деятельности вегетативной нервной системы, приводящее к широкому спектру функциональных нарушений в деятельности той или иной системы или органа. В большинстве случаев функциональные нарушения происходят со стороны того органа, который уже поражен латентно протекающим патологическим процессом. Нарушения могут проявляться возникновением тех или иных патологических симптомов или при существовании этих симптомов ранее – декомпенсированием ослабленной функции. Для развития декомпенсации необходимы либо избыточная потребность в данной функции, что приводит к истощению возможностей организма, либо нарушение ритмичности в потребности организма в этой функции, что тоже может привести к ее истощению.

По-другому следует рассматривать психосоматические аспекты при так называемых больших психосоматических заболеваниях. Большинство современных исследователей, занимающихся этой проблемой, склоняются к необходимости дальнейшего поиска и детализации личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Продолжаются научные исследования и в плане возможного искажения исходного профиля личности под влиянием конкретного заболевания, а также под влиянием множества иных факторов, которым подвергается каждый индивид в процессе своей жизни. Становится очевидным, что, чем старше пациент, тем сильнее будет отличаться его профиль личности от исходного, генетически обусловленного.

На основе анализа большого количества психосоматических исследований следует остановиться на некоторых выводах, подтверждаемых большинством из них.

Механизмы преобразования функциональных расстройств в органические патологические процессы со стороны внутренних органов неоднократно анализировались в работах Б. Д. Карвасарского, В. А. Абабкова, Ю. М. Губачева и многих других исследователей. Результатом их многолетних изысканий стали выводы о том, что в подавляющем большинстве случаев не происходит преобразования неврозов внутренних органов в аналогичные «большие» психосоматические заболевания. Исходя из этого, следует четко понимать, какие патологические состояния следует рассматривать как функциональные непсихогенные, а какие – как функциональные психогенные. Выявлен был еще один, весьма интересный аспект психосоматических расстройств: невротические соматические расстройства можно расценивать как прогностически благоприятный признак в плане развития «больших» психосоматических заболеваний. Наиболее вероятными причинами такой ситуации считаются, во-первых, частые обращения за медицинской помощью лиц, страдающих разнообразными неврозами. Как известно любому квалифицированному доктору, прежде чем расценить жалобы пациента как невроз какого-либо органа, необходимо провести достаточно большое количество обследований для исключения органических причин предъявляемых жалоб. Проведенное обследование в некоторых случаях позволяет выявить органическую патологию на ранних стадиях, назначить соответствующее лечение и предотвратить более тяжелые последствия для здоровья. При неврозах вступают в силу своеобразные психологические компенсаторные механизмы, которые способны снизить пагубное эмоционально-аффективное напряжение. В ряде исследований удалось даже выявить механизмы психологической защиты, специфичные для конкретных соматических заболеваний в их начальных стадиях (например, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца).

Одним из психических факторов, значительно способствующих развитию соматической патологии, являются отрицательные эмоции, в ряде случаев их роль является основной и решающей. В настоящее время достоверно известно несколько механизмов влияния отрицательных эмоций на соматическое состояние: они ослабляют иммунную систему, приводят к гормональному дисбалансу, активизируют ряд физиологических механизмов до той степени, которая может привести к их истощению (частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхательных движений, интенсивность выработки пищеварительных ферментов и др.).

Для некоторых заболеваний выявлены эмоциональные состояния, являющиеся наиболее значимыми для их возникновения:

1) для развития язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (К25 или К26) помимо инфекционного агента, названного «хеликобактер пилори», решающими являются неконтролируемые или недостаточно контролируемые переживания страха, тревоги, беспомощности и чрезмерной перегрузки;

2) для развития гипертонической болезни (I10 или I11) или ишемической болезни сердца – стенокардии (I20) – или инфаркта миокарда (I21) характерными являются эмоции гнева, возникающие в процессе преодоления сложной проблемы, и враждебности, направленной на неустраняемое препятствие;

3) для возникновения других заболеваний, чаще с присутствием аллергического компонента, таких как бронхиальная астма, разнообразные кожные болезни, значение определенных конкретных негативных эмоций не доказано, очевидным является только то, что их значение велико.

С точки зрения медицинской психологии переживание негативных эмоций является последствием нарушения взаимоотношений между индивидуумами, а к различным соматическим проблемам оно приводит при нарушениях отношений между конкретной личностью и социальной системой, с которой она постоянно взаимодействует.