При оказании психосоциальной и психотерапевтической помощи глубоко страдающим людям, очень сложно удержать баланс между эмпатией и дистанцированием. Слишком большая дистанция между терапевтом и клиентом препятствует построению прочных отношений, недостаточная – опасна для оказывающего помощь слишком сильной психической нагрузкой и вторичной травматизацией.

 

1. Распознавание контрпереноса

Осознание собственных реакций контрпереноса является существенным моментом психогигиены и может защитить от погружения в ненужные, обременительные действия (см. также гл. IV).

«Из того, что психотерапевт испытывает особое чувство, не следует как результат его какое-либо специфическое поведение, например, отторжение пациента. На самом деле, распознавание таких чувств предотвращает, возможно, большинство нетерапевтических действий»

(Kinzie, 1994, с. 254).

Кинзи описывает следующие чувства при контрпереносе, которые в значительной степени совпадают и с моим опытом работы с родственниками пропавших без вести.

– Грусть от того, что произошло с человеком, просящим о помощи, и, может быть, происходит и теперь, грусть от того, что такое вообще возможно в нашем мире. Чудовищность насильственных исчезновений и зачастую циничное обращение с родственниками пропавших без вести при их поисках относятся к таким не поддающимся пониманию ужасам. Временами оказывающий помощь испытывает скорбь, даже если самому пострадавшему еще неведомо это чувство. Иногда в контрпереносе могут испытываться такие чувства, которые, выйди они на поверхность, были бы слишком тяжелы для близких пропавших без вести, и поэтому от них нужно защититься. В процессе психотерапии можно бережно и медленно осознать все чувства, их источники и причины.

В целях самопомощи терапевту или консультанту важно называть чувства своими именами и анализировать, какая часть этих чувств принадлежит им (например, есть ли у них лично в настоящее время причина для грусти), а какая часть – клиентам. Таким образом, чувства клиента должны оставаться в поле зрения во время работы с ним и не должны проникать в частную жизнь психотерапевта или консультанта и создавать им неудобства.

– Гнев, перевозбуждение и раздражение тесно связаны с ситуацией, пережитой клиентом. Гнев консультанта, психотерапевта направлен в большинстве случаев на преступника или преступников, т. е. в случае исчезновения – чаще всего на неизвестных лиц. Это и запутывает, и в то же время разряжает чувства. Тем важнее осознать их происхождение и функцию как реакцию контрпереноса.

«Тот факт, что у гнева нет четкого адресата, нет явного врага, часто оставляет это чувство расплывчатым и неразвитым. Типично, что оно сохраняется еще долго после ухода пациента, переходя и на другую деятельность, и на личную жизнь психотерапевта»

(Kinzie, 1994, с.255).

В организациях, работающих с жертвами насилия, сотрудники должны осознавать это. Некоторые конфликты внутри команды основаны на чувствах контрпереноса, например, гневе и агрессии. Если это вовремя не распознать и не понять, это может привести к уходу людей с работы, к расколу в команде или даже распаду всей организации. Регулярная супервизия может превентивно обеспечить хороший базис для общения и позаботиться о разъяснительных беседах и прагматическом подходе к зарождающимся конфликтам.

Уникальность опыта, которым клиент делится с терапевтом, часто создает у последнего повышенное чувство ответственности. Поскольку помогающий предполагает или знает, что кроме него рассказанная история никому неизвестна, это заставляет его делать для клиента все больше и больше. При продолжении травматизирующей ситуации, что характерно для исчезновения близких, это может привести к излишне сильному психологическому напряжению лица, оказывающего помощь.

– Чрезмерное отождествление. Существует опасность сделать историю пострадавшего своей, быть слишком вовлеченным в нее. Порой, чтобы распознать контрперенос, здесь необходим взгляд со стороны. Супервизия, интервизия с опытными коллегами, а иногда и с кем-то из частного окружения могут указать на стирание границ между проблемами клиента и помощника. Необходимо снова установить эту границу. Ситуация может быть проанализирована на супервизии, и на основании этого в процесс могут быть внесены изменения, которые позволят защитить психотерапевта или консультанта. Эти защитные механизмы сделают оказывающего помощь вновь дееспособным и таким образом улучшат психотерапевтическую или психологическую интервенцию.

– Нетерпимость (недостаточная терпимость) по отношению к другим клиентам. Данная форма контрпереноса, по сути, является противоположностью излишнего отождествления. Из-за тяжести страдания родственников пропавших без вести может произойти иерархическая переоценка проблем других людей и признание их недостаточно значительными. Так, например, по отношению к клиенту, у которого пропала без вести «только» сестра, может проявляться меньше эмпатии, по сравнению с предыдущим клиентом, который потерял троих членов семьи. Следует задумываться о таких чувствах и часто подсознательных оценках, чтобы лучше и эффективнее работать с клиентом. Это означает также и хорошее знание собственных возможностей: например, после интервенции в работе с очень сложной ситуацией необходим перерыв, в течение которого оказывающий помощь может справиться с собственным шоком от услышанного, прежде чем он обратится к другим случаям.

Для того чтобы осознать эти чувства и суметь проанализировать, какая доля их является реакцией контрпереноса, а какая принадлежит клиенту, требуется навык и время. Но эти усилия – ценная инвестиция не только в профессиональную деятельность оказывающего помощь, но и в его собственное душевное здоровье.

Осознавая свой контрперенос, я как терапевт смогу удержаться от бессмысленной активности – мне не нужно будет совершать действия, служащие в основном для снятия внутреннего напряжения. Если задачи лица, оказывающего помощь, лежат в психосоциальной области, то знание о контрпереносе поможет ему работать более точно и эффективно, а также уйти от необходимости тратить время и силы на ненужные действия, которые находятся за рамками роли и возможностей оказывающего помощь.

Для проверки себя на контрперенос Бабетт Ротшильд (Rothschild, 2006, с. 21) предлагает простое упражнение. Для лиц, оказывающих помощь, она составила контрольный перечень вопросов с целью дать им почувствовать и проанализировать то или иное душевное состояние:

–  Назовите ощущения, которые вы испытываете в своем теле ( жар, холод, боль, покалывание и т. д. ).

–  Какие визуальные или акустические образы возникают в ваших мыслях ( картины, краски, звуки, песни и. т. д. )?

–  Назовите характерные для вас движения или мышечные импульсы тела ( вращение головой, расслабленность, напряжение в ногах, сжатые кулаки и. т. д. ).

–  Что вы чувствуете ( гнев, раздражение, грусть, радость, страх, отвращение и т. д. )?

–  Какие мысли приходят вам в голову?

Затем подумайте несколько минут, какие из ваших ответов могли бы быть отражением переживаний ваших клиентов(ощущения, образы, жесты, чувства, мысли), а какие, скорее, отражают ваше собственное переживание?

Благодаря этому упражнение на самоанализ делает понятным, что идет от контрпереноса, а что принадлежат самому лицу, оказывающему помощь. Это является хорошей основой для дальнейшего планирования деятельности.

 

2. Формы самопомощи

Самопомощь в критической ситуации непосредственно после травматизирующего события

Когда интервенции проводятся непосредственно после травматического события, при котором люди пропадают без вести, очень важно, чтобы лица, оказывающие помощь, осознавали свою собственную ранимость и уязвимость. Хальперн и Трамонтин (Halpern, Tramontin, 2007) указывают на простые, но от этого не менее ценные рекомендации, разработанные Американским Красным Крестом с целью помочь терапевтам и консультантам оставаться психически стабильными в ситуации кризиса и хаоса:

1. Делайте перерывы.

2. Ешьте и пейте что-то полезное и делайте простые упражнения.

3. Получайте поддержку от коллег и семьи.

4. Соблюдайте свои рабочие часы. Важно делать паузы и меняться сменами с другими лицами, оказывающими помощь.

5. Берите выходные дни. Если интервенции, как это бывает необходимо в случаях с пропавшими без вести, длятся продолжительное время, то хорошо через какое-то время взять отпуск и полностью отойти от прорабатываемой ситуации.

6. Дышите глубоко.

Самопомощь при длительной работе с родственниками пропавших без вести

Такие авторы, как Перлман и Сааквитне (Pearlman, Saakvitne, 1995) предостерегают от вторичной травматизации (травматизации терапевта). Постоянные рассказы об ужасных событиях и тяжелых последствиях травм могут изменить собственное представление терапевта о себе и картину мира вообще. Страдание клиентов проникает в чувства, мысли и действия людей, оказывающих помощь, и может приводить к таким симптомам, как ночные кошмары, приступы плача, мышечное напряжение, соматические боли, уход от социальных контактов.

Поэтому при продолжительном сопровождении родственников жертв насильственного исчезновения важно правильно распределять собственные ресурсы. Нужно знать о собственных сильных сторонах и об оптимальных возможностях восстановить силы и набраться энергии. К ним относятся приятные мелочи повседневной жизни, а также более далеко идущие планы, такие как ежегодный отпуск, посещения родных и друзей, праздники в течение всего года. Полезно знать, с какими людьми нам комфортно, что помогает расслабиться (спорт, праздность, чтение, сочинительство, другие творческие занятия, кулинария…), могут ли вера и религиозные обряды дать дополнительную опору в жизни. Требуется, однако, осведомленность и в том, каков ваш предел возможностей.

С. Уэлт и У. Херрон (Welt, Herron, 1990), а также Э. Бейкер (Baker, 2002) вслед за Винникоттом (Winnicott, 1965) предлагают концепцию «достаточно хорошего психотерапевта», которую можно распространить на все разделы психосоциальной работы.

Как «достаточно хорошую мать» Винникотт описывает первого близкого человека, который в состоянии адекватно ответить на потребности младенца: от этого человека ребенок получает в соответствии со своим возрастом пищу, одежду, защищенное пространство и пр. «Достаточно хорошая мать» в состоянии понимать вербально и невербально выраженные желания ребенка и реагировать на них, она может вступить в эмоциональные отношения с ребенком и обеспечить ему общее чувство безопасности. «Достаточно хорошая мать» может совершать ошибки, но они не станут угрозой для надежных отношений между ней и ребенком.

Подобно тому, как концепции «достаточно хорошей матери» или «достаточно хорошего отца» снимают стресс c родителей, психотерапевт, консультант, социальный работник тоже могут снять с себя лишнюю нагрузку: они не должны быть совершенными, исцелять всех и вся – довольно быть «достаточно хорошими». Главным в нашей работе являются психотерапевтические отношения, психотерапевт или консультант поддерживает клиента, но он не обязан решать все его проблемы. В социальной области быть «достаточно хорошим» означает занимать ясную позицию и с самого начала четко определить возможности и границы предлагаемой помощи.

«…Есть тонкая грань между „быть достаточно компетентным“ и „быть совершенным“. Первое – это разумная цель; второе – невозможно. Наша позиция по этому вопросу может значительно влиять на уровень нагрузки, которую мы испытываем на работе…»

(Baker, 2002, с. 111).

 

3. Формы организованной психогигиены

 

3.1. Интервизия

При оказании первичной психологической помощи после травматических событий в основном практикуется работа командами в составе двух человек. По крайней мере, мне не неизвестна ни одна модель, согласно которой психологическая помощь прямо на месте события оказывалась бы одним человеком. Небольшие группы из двух-трех лиц обеспечивают существенно более деликатный и тщательный подход в обстановке хаоса и в то же время помогают членам такой команды защитить самих себя. Присутствие еще одного сотрудника дает ощущение безопасности: если кругом царит неопределенность, можно сразу это обсудить, можно передать коллегам те проблемы, с которыми тяжело справиться самому, после работы можно поделиться с коллегами своим шоком, смятением. И все равно по окончании интервенции необходимо место для подведения итогов и возвращения в нормальную обстановку. Многие, кто оказывает помощь в кризисных ситуациях, придумывают свои способы для этого. Иногда они очень просты, как, например, принятие душа и переодевание, иногда они более сложные и представляют собой определенным образом формализованное обсуждение и строгое ведение документации. Есть и духовные формы, как, например, совместная медитация или молитва; это может быть и какая-то творческая форма заключительного ритуала. И все-таки, если интервенция оказалась особенно тяжелой, хорошо иметь также возможность воспользоваться супер– или интервизией.

Продолжительная консультация или психотерапия проходит обычно в интимном пространстве закрытой комнаты. Коллеги консультанта или психотерапевта при этом, как правило, не присутствуют. В таких случаях особенно необходимы организованные формы интервизии. При работе с тяжелой травматизацией помогает в перерывах между приемами встретиться и поговорить с коллегами. По моему опыту, даже пара теплых слов может помочь снять нагрузку. Коротких фраз вроде «Сейчас было по-настоящему тяжело» или «Меня расстраивает состояние моего клиента», произнесенных психотерапевтом, уже достаточно, чтобы он оставался способным действовать дальше. Простой факт, что ваш коллега знает, как сложен был только что проведенный вами сеанс, может помочь снять нагрузку.

Конечно, при очень длительном сеансе этого не всегда достаточно. В идеальном случае полученный стресс хорошо обсудить с коллегами в конце рабочего дня и благодаря несколько иной точке зрения людей, эмоционально не столь близких к клиенту, сделать этот стресс менее ощутимым. Важно, чтобы для этого предоставлялось помещение и оплачиваемое время. В организациях, работающих в нашей сфере, следует поощрять такие встречи коллег.

 

3.2. Супервизия

Здесь я имею в виду европейскую форму супервизии, когда кто-то из знающих проблематику и опытных коллег, но не работающий в данной организации и, в идеальном случае, никак с ней не связанный, предлагает свои профессиональные знания и навыки для анализа случаев и планирования дальнейшего хода работы с клиентами.

Это оказывает большую поддержку там, где психотерапевты или консультанты очень глубоко эмоционально вовлечены в процесс, и составляет часть любой качественной психотерапевтической или психологической интервенции.

Профессиональный взгляд извне помогает лучше распознать свой контрперенос и разглядеть то, что вам самим ранее было не видно. Дополнительное мнение специалиста помогает при тяжелом сопровождении травматизированных и придает сил оказывающим помощь.

Поскольку чувство изолированности, беспомощности и одиночества является центральной темой родственников пропавших без вести, то оказывающим помощь необходим хороший противовес, чтобы эти чувства не захлестнули также и его. Регулярная супервизия прекрасно зарекомендовала себя в этом контексте.

 

3.3. Хороший рабочий климат

Лица, работающие в области психотравмы, должны давать своим клиентам прежде всего защищенность. Конечно, это возможно, только если сами они чувствуют себя в безопасности. Поэтому в рабочей обстановке всегда важно соблюдать некоторые правила.

Необходимо надежное рабочее помещение: комнаты должны быть достаточно просторными, они должны быть оснащены всем необходимым (например, если клиенту нужна юридическая консультация, то необходим доступ к компьютеру и Интернету). Но помещения нужны не только для работы, но и для отдыха.

На одном из семинаров в Южной Азии сотрудник рассказал, что у него постоянно болит желудок. Свой обед, который ему дает с собой заботливая жена, он часто не ест, так как неправительственная организация, в которой он работает, располагается в единственном большом помещении. Таким образом, ему пришлось бы есть на глазах у ожидающих клиентов. Рекомендация, с которой он покинул семинар, была попросить руководство его организации о по крайней мере еще одной комнате для сотрудников.

В хороших командах общение проходит на трех уровнях: важно, чтобы для этого предоставлялось рабочее время и все это воспринималось как часть общего процесса.

1. У всех работников есть доступ к важной для работы информации. Обмен информацией происходит на совещаниях команды, по электронной почте и телефону, через специальные информационные ресурсы, на регулярных встречах в узком составе и пр. Если кто-то берет на себя какое-то задание, он должен быть снабжен всей релевантной для его выполнения информацией.

2. Происходит обсуждение случаев: это может иметь место на уже описанных выше интер– и супервизиях.

3. Происходит неформальный обмен: необязательно, чтобы коллеги по работе были близкими друзьями, но при работе в таком тяжелом контексте взаимное расположение и взаимопонимание просто необходимы. Должны быть возможности для повседневных разговоров, взаимных оценок, обмена радостями и тревогами, для поздравления с частными событиями, например, с днем рождения, во время которого работник оказывается в центре внимания. Положительным откликам бывают рады все, а особенно – люди, готовые отдавать так много в поддержку других.