Весна в тот год в Питере выдалась теплой, но ветреной. Таял снег, появившиеся лужи, истекая ручьями, за ночь образовывали ледяные дорожки. Спешащий на работу люд, подгоняемый неласковым ветром, спотыкался и, матерясь, падал на тротуарах. Днем все превращалось в грязную снежную кашу. Попытки вывезти черный снег помогали мало. Сколько его скопилось во дворах спальных районов! Чистым оставались только центр и прилегающие к нему улицы. В остальных местах царила полновесная весенняя распутица.
Первого апреля не в самом лучшем расположении духа вышагивал промозглым ранним утром в сторону больницы. Предстояло три месяца провести врачом-хирургом на 4-м хирургическом отделении. От тех докторов, которые уже испили сию чашу, добрых отзывов не получил.
– Дяденька, а у вас спина вся белая! – радостно сообщил мне пробегавший мимо сорванец.
– Где? – стал вытягивать я шею, стараясь выяснить, с чего вдруг у меня побелела спина.
– Первое апреля – никому не верю! – гоготнул озорник и умчался дальше по своим важным делам.
– Дяденька, у вас локоть в краске! – заявил мне еще один конопатый парнишка лет 10 перед самой больницей, улыбаясь во весь щербатый рот.
– А у тебя шапка задом наперед надета! – подхватил я и уже в хорошем расположении духа прошел через вахту.
На отделении трудились три хирурга и заведующий. Последний больных не курировал. Мне досталось 25 пациентов. Шесть общих палат рассчитаны на четыре человека, одна платная – одноместная. В первый день из общих палат три оказались женскими, три – мужскими. Платная стояла временно пустой, общие были забиты под завязку.
В понедельник и пятницу обход с завотделением. После каждого ввозного дня совместный осмотр с Павлом Яковлевичем. Трехлеб лично с утра смотрел всех поступивших за дежурство пациентов совместно с тем врачом, в чьи палаты они попали. Два раза в месяц был совместный обход с главным хирургом клиники.
Работа на отделении мне знакома. Но, разумеется, в каждом учреждении всегда есть свои нюансы. Самый большой минус здесь – отсутствие младшего и минимум среднего медперсонала. Проще говоря, приходится выполнять и свою и чужую работу. Мне повезло, что вышел на отделение в апреле, так как полно интернов и ординаторов. На них и возложили функции недостающих кадров. Обязанности не сложные, но утомляют. Основные дела – принеси и подай!
Два доктора, которые выходили со мной в день, отработали по два месяца. Остался один, но и они, не скрывая, считали каждый день. Ставили зарубки, сколько им осталось до дембеля.
Частое поступление больных, через день, да еще в таком количестве, требовало немалого усилия, чтобы умело разрулить разного рода ситуации, возникающие буквально на ровном месте.
Совершив обход своих палат и вкратце ознакомившись с контингентом, в них расположившемся, пришел к неутешительному выводу: работать действительно непросто. Из 24 человек 5 оказались непрофильными (больные с инсультами). Дело в том, что таких пациентов в городе очень много. «Скорая помощь» доставляет их к нам каждый день, несмотря на отсутствие профильных мест.
Есть распоряжение высшего руководства госпитализировать таких больных на любое отделение, где есть незанятое место, при отсутствии свободных коек на неврологическом отделении. Неврологических отделений у нас два. Дежурят через сутки. В каждом по 80 коек. Мест им хронически не хватает. Стоят дополнительные топчаны в коридоре, но и это не спасает безрадостного положения. План по пролеченным больным у них, как, впрочем, и по всей больнице, достигает почти 200 %.
Создается положение «резиновой больницы». Сколько бы пациентов ни доставили, всех госпитализируют, причем не факт, что они попадут именно в нужное отделение. Их госпитализируют в БОЛЬНИЦУ.
– Дмитрий Андреевич, вы ведете 11-ю палату? – В ординаторскую просунулась женская голова в фиолетовом парике.
– Я, – не отрываясь от изучения историй болезни, ответил странной женщине.
– Можно к вам обратиться?
– Несомненно! Вы насчет кого?
– Я по поводу Мякишева из 11-й палаты. – Женщина мягкими шагами подошла к столу. Оказалось, что у нее все фиолетовое: и ветровка, и брюки, и сапожки с надетыми синими бахилами.
– Мякишев, Мякишев, – повторял я, роясь в историях болезни. – А, вот он! Так с чем он у нас?
– У него что-то с головой! – подсказала фиолетовая дама.
– Позвольте, но у него же инсульт! Кровоизлияние в головной мозг. Вам надо к неврологам обратиться!
– Мы обращались, но они ответили, что раз в хирургии находится, то лечащий врач у него – хирург.
– Вот те на! Сейчас выясню, где у нас телефон неврологии? Подождите пока в коридоре! Как все выясню, вам сообщу!
– Дмитрий Андреевич, не звоните им! – посоветовал ординатор Владимир, сидевший за соседним столом. – Существует внутренний приказ, закрепляющий за непрофильным больным лечащим врачом того доктора, который курирует данную палату.
– Как это? – удивился я.
– А вот так! Мы уже привыкли к этому! – спокойно объяснил ординатор.
– Получается, если пациент с инсультом попал на урологию, то лечащий врач у него – уролог?
– Совершенно верно!
– А если на гинекологию, то гинеколог?
– Так точно! – по-военному ответил Владимир.
– Бред какой-то! Я сюда хирургом устраивался! В инсультах понимаю на уровне студента медвуза. Я неврологию проходил на пятом курсе!
– Да что там понимать! Лечение расписано, надо каждый день только дневники писать и выписку, если поправится.
– А если нет?
– То оформляем посмертный эпикриз!
– Тоже мы пишем?
– Мы! Все мы пишем – хирурги!
– А неврологи тогда зачем? Вдруг больному резко хуже станет, мы же не разбираемся в инсультах? Можем чего-нибудь и пропустить! Как тогда?
– Значит, не повезло!
– Кому? Больному или врачу?
– И больному, что ухудшение не распознали, и врачу, что упустил!
– Ну, порядочки! – выдохнул я закипавший внутри меня воздух.
– Не принимайте творящееся здесь так близко к сердцу, Дмитрий Андреевич. Поначалу новые доктора возмущаются, впустую сотрясают воздух. Не более того. Приказ не отменяют. Все остается на своих местах.
– Понятно! – решительно рубанул я кулаком по столу. – Кто там насчет Мякишева интересовался?
– Я! – впорхнула в ординаторскую фиолетовая дама, оказавшаяся по паспорту Александрой Николаевной.
– Вот что, Александра Николаевна, вам надлежит, не откладывая в долгий ящик, отправиться на первую неврологию прямиком к заведующему. Все вопросы к нему!
– А что я ему скажу?
– А все что хотите. Я лишь хирург. Ваш родственник попал ко мне в палату по стечению обстоятельств. Допускаю, бывает! Не было при поступлении мест. Но стены не лечат, а я – тем более! Понятно? Все вопросы, что заготовили ко мне, переадресуете смело заведующему первой неврологии. Его сотрудники госпитализировали на наше отделение вашего Мякишева.
– Спасибо, Дмитрий Андреевич, я именно так и поступлю! – обрадовалась Александра Николаевна и, окрыленная, помчалась искать заведующего первой неврологией.
– Дмитрий Андреевич, вам теперь попадет! – грустно констатировал Владимир.
– За что? За то, что я отправил родственников в нужном направлении? Придал новый вектор развития в лечении?
– Ну, так не положено делать. Ругаться будут! Я же вам, как надо, советую!
– Спасибо! – поблагодарил я и следом на неврологию отправил остальных родственников больных с инсультами, которые числились в моих палатах.
На удивление сей прием возымел положительный результат. Четверых больных перевели на неврологическое отделение в течение суток. Последнего пятого велели выписать. Коллеги подивились моим начинаниям, но в последователи записываться не спешили. Не скажу, что совсем перестали подбрасывать непрофильных больных, но по крайней мере их поток значительно снизился.
Всех больных, лечившихся у меня, можно условно разделить на три большие группы.
Самую знатную составляли последствия алкогольной болезни: панкреатиты, язвенная болезнь и ее осложнения, разного рода повреждения, полученные в пьяном виде.
Вторую, конкурирующую по частоте с первой, составляли онкологические больные. Столько запущенных пациентов с раком различной локализации я нигде не встречал. Поражало то, что люди, страдающие столь страшным заболеванием, оказывались не жителями глухой провинции, а петербуржцами. Многие из них жили в трех шагах ходьбы от больницы. Классическое «думали, что пройдет» объясняло их запоздалое обращение.
На Дальнем Востоке не встречал столько запущенных форм рака, как здесь. Причем там, за Уралом, люди вынуждены добираться до врача чуть ли не на телегах. Здесь, в Питере, надо пройти лишь несколько сотен метров.
Согласен, в муниципальных поликлиниках можно, сидя в очереди к врачу, и концы отдать. Но в то же время на незначительные вавки умудряются вызвать «Скорую», а тут чего-то стесняются.
Третью малочисленную группу составляли пациенты с остальными заболеваниями, включая и плановые операции.
Да, несмотря на загруженность, мы умудрялись оперировать и плановых больных. Только госпитализация их на отделение воплощалась в жизнь весьма странным способом. Эти больные приходили на отделение к 8–9 утра. Свободных мест обычно нет. Сидят в холле, ждут, пока кого-нибудь выпишут. Выписка осуществлялась не ранее 14–00 плюс-минус час. И все это время пациенты терпеливо ожидали, пока им освободят койку.
Осведомился как-то у заведующего: не проще ли им приходить к 13–00? К тому времени и места освободятся, и сидеть в томительном ожидании не потребуется. Ответ оказался прост до безобразия: здесь так заведено. Ну что ты будешь с этим делать?
То же касается выписки из стационара. Там, где мне приходилось работать раньше, она готовилась заранее. Если человек нуждался в больничном листе, он выписывался заранее. К 9-00 счастливый пациент получал на руки выписку и больничный лист. В больнице № 25 города Санкт-Петербурга по непонятным причинам бывшие пациенты получают на руки документы в таинственные 14–00. При том, что лечение они более не получают и сняты с пищевого довольствия. И таких неразрешимых загадок – тьма.
Огромные проблемы вызывают иностранцы. В основном это узбеки, таджики, киргизы. Гастарбайтеры с завидной регулярностью попадают на отделение. Только у меня в палатах их 40 %. Страховым медицинским полюсом эти граждане, видимо, из экономии средств, не обзаводятся. Нам они достаются либо с тяжелой сочетанной травмой, либо с серьезным заболеванием, требующим оперативного лечения.
По не известно чьему распоряжению мы можем их лечить бесплатно до трех дней. Дальше они либо платят деньги, либо их передают в поликлинику. А как выпишешь человека с распоротым животом? Естественно, лечим до победного конца, каждые три дня подписывая специальную карту у главного врача или его заместителей.
Привожу примерное расписание врача-хирурга 4-го отделения. Начало работы – 9-00. Пятиминутка у заведующего отделением. Отчет персонала с предыдущих суток.
9-20. Общая конференция всех хирургов в конференц-зале. Разбор «полетов» за истекшие сутки. По времени занимает около часа. Далее обход больных в реанимации и на отделении. Плановые операции.
14-00. Выписка больных и поступление плановых пациентов. Причем выписки должны уже быть готовы и напечатаны в двух экземплярах. Одна идет на руки, другая – в историю болезни. Когда успеть все оформить, еще и без ошибок, непонятно. Особенно если приходится выписывать много больных.
За выпиской следует работа с документацией. На ежедневную обработку одной только истории болезни уходит до 30 минут рабочего времени. А их у меня 20! Мы официально трудимся до 17–00. При этом еще необходимо осуществлять ежедневные перевязки как на отделении, так и в реанимации. Тоже отнимают до двух часов.
Многочисленные консультации, как правило, бестолковые, от прикрепленных отделений. Прибавить сюда ежедневную беготню и простаивания в очередях по часу, а то и два, чтоб только поставить пару подписей для продления больничных листов работающим гражданам, которые лечятся больше 15 дней, плюс каждые три дня листки гастарбайтерам. Посчитали? Ну как? При таком раскладе в сутках должно быть не 24, а 48 часов. Я не стал останавливаться на разного рода мелочевках, таких, как определение группы крови, промывание желудков, установка мочевых катетеров, составление протоколов операции и листов назначений, переговоры с врачами других специальностей о проведении исследований и консультаций.
Да, необходимо выделить время для беседы с пациентами и их многочисленными родственниками. Многие врачи домой уходят в 21–00 или 22–00. При том, что оплачивают их труд только до 17–00.
Я показал распорядок обычного дня врача-хирурга. А у нас через день приключается аврал, потому как наступает ввозной день.
Большую помощь нам, практическим врачам, оказывают интерны и ординаторы. Пишут выписки, оформляют истории болезни и т. п. Хотя, по сути, это не их работа. Они пришли к нам учиться мастерству хирурга, а не ставить катетеры и таскать больных по больнице на носилках-каталках. Их задача – научиться оперировать и выхаживать больных. Бумажная рутина важна, но это после. Во главе угла должна стоять работа в операционных, а не вечная писанина.
Многим из них в скором времени предстоит самостоятельная работа в небольших лечебных учреждениях, где им самим надо будет оперировать больных и лечить после операций. Как они смогут это сделать на «отлично» практически? Если все два года ординатуры были на побегушках, писали выписки, в лучшем случае стояли третьим ассистентом, макая в рану салфетку и оттягивая ее крючком?
Вспоминаю чудака по имени Иван, пришедшего на наше отделение для прохождения ординатуры. Он учился на торакального хирурга в другой больнице. Готовился для работы в туберкулезном отделении, где в основном присутствует плановая хирургия. Иван решил для себя, что должен непременно овладеть и экстренной хирургией. Договорился с Трехлебом и попытался влиться в наши ряды.
К формированию себя как экстренного хирурга он подошел основательно. Пришел на отделение, сгибаясь под тяжестью медицинской литературы. Вес всевозможных атласов, монографий и справочников был никак не меньше пуда.
– Вот у меня список! – объявил счастливый Иван, доставая из портфеля исписанный мелким почерком белый лист.
– Что это? – поинтересовался я.
– Список того, что я запланировал сделать на вашем отделении.
– Зачитай.
– Хорошо, – скромно произнес Иван и начал перечислять то, что, по его мнению, он мог бы прооперировать, обучаясь у нас. – Тридцать, можно и 20 аппендицитов, убрать 10 желчных пузырей и 10 или 7 резекций желудка, – закончил он через десять минут свое выступление.
– Парень, у тебя все нормально с головой? – поинтересовался у Ивана ординатор второго года обучения Лев.
– А что такое? – не понял новичок.
– Да ничего особенного, если не считать того, что я уже второй год тут. Заканчиваю через три месяца ординатуру и только два аппендицита прооперировал. Какие желчные пузыри? Какие резекции желудка? Кто тебе даст? Кто доверит?
– У тебя нет подхода к людям! – самодовольно заявил Иван. – Мне дадут! Вот увидите!
Последующие три дня я видел Ивана, катающего по коридору каталки с больными, ставящим мочевые катетеры и перетаскивающим от сестры-хозяйки тюки с грязным бельем. Вскоре он пропал. Лишь гора научной литературы, аккуратно сложенная на столе в дежурке, напоминала нам о юном энтузиасте от хирургии. Через месяц исчезла и покрывшаяся слоем пыли литература.
Ребят было по-человечески откровенно жалко, но если бы не их помощь, то пришлось бы жить на отделении. Хотя у нас и существовало строгое табу – ничего не давать оперировать обучающимся, – я его не раз нарушал. Особо смышленым ординаторам при отсутствии в операционной Трехлеба разрешал выполнить самостоятельно какой-нибудь из этапов операции, а то и полностью доверял осуществить вмешательство целиком.
Ординаторы и интерны платили мне тем же. Любили дежурить со мной, старались оказать посильную помощь. Хотя их особенно об этом и не просил, как иные доктора, стараясь выполнять всю работу самому. Встречаются молодые доктора, которые сами толком ничего не умеют, только со школьной скамьи. А как попадается ему какой ординатор, начинает над ним куражиться, упиваясь собственным превосходством. Я неизменно, если видел, пресекал подобные безобразные действия.
В любом случае в день необходимо выходить большему количеству хирургов. Уповать на ординаторов и интернов неправильно. У них другие задачи, да и не всегда они под рукой. В выходные и праздничные дни добровольные помощники себя не утруждают, летом уходят в отпуск. Также требуется время, чтобы объяснить им, что к чему. Невозможно доверить, например, написание выписки человеку, если он только пришел в клинику. Такого напишут!
У врача много обязанностей и мало прав. Со студенческой скамьи нас приручают, что больной всегда прав.
– Доктор, а что мне назначили? – въедливо требует разъяснить свое лечение пациент с язвенной болезнью, осложнившейся желудочно-кишечным кровотечением.
– Дмитрий Андреевич, – шепчет мне на ухо сопровождающий меня на обходе интерн Андрей, – этот гад уже всех достал! Ему Алексей Павлович, что до вас эту палату курировал, по полчаса в день обстоятельно рассказывал, чем его лечат. Каждый день! Представляете? К Трехлебу уж раз пять за неделю, что здесь находится, успел сбегать. Похоже, ваш черед!
– А вы, Семен Григорьевич, не знаете, чем вас лечат? – неподдельно изумляюсь я.
– Нет! – артистично разводит руками старый плут. – Мне за неделю толком так никто ничего и не объяснил.
– А что это у вас за ворох бумажек на тумбочке? Часом, не аннотации к лекарственным препаратам, которые вы получаете?
– Ах, это? Да да! И забыл совсем. Я у сестричек взял, что-бы узнать, чем меня тут травят.
– Травят? Или дают лекарство?
– Ну какая разница! – ни капли не смутился бывалый скандалист.
– Огромная! Я подозреваю, что вы прекрасно осведомлены, чем и как вас лечат. У вас солидный стаж язвенника – больше 10 лет. Я изучил вашу историю болезни. Вы только в этом году третий раз попадаете в больницу. А все отчего?
– Почему?
– Потому что вы не соблюдаете предписанные рекомендации.
– Не может быть! Я все делаю! Это вы плохо лечите! Вы мне назначили омепразол, а у него много побочных эффектов.
– Так, значит, вы знаете, чем вас лечат?
– Да, знаю! – не выдержал Семен Григорьевич. – И считаю, что вы меня неправильно лечите!
– Вас, уважаемый, уже давным-давно надо оперировать! Болезнь зашла в такую стадию, что только операция может реально вам помочь! Вы же категорически от нее отказываетесь!
– Конечно, да! Чтоб вы меня зарезали!
– Давно пора! – снова шепчет мне на ухо Андрей. – Как он всех достал! Теперь за вас примется!
– Мы оперируем, а не режем, Семен Григорьевич, и вас может спасти только операция! – продолжаю разговор, несмотря на едкие замечания интерна.
– Ну, заоперируете! Невелика разница! Лечите так! Вот как вы меня будите лечить без операции? Объясните мне, как? Как вы назначаете мне кучу препаратов, у которых масса побочных эффектов?
– У любого препарата есть побочные действия! – не выдержав, вставляется в разговор интерн.
– А вы мне подберите такие, чтоб без них! Вот вы, Дмитрий Андреевич, расскажите мне подробно, как вы собираетесь меня дальше лечить? Я – больной! Вы – врач! Вы знаете, что больной всегда прав?
– Разумеется, Семен Григорьевич! – соглашаюсь я.
– Ну, гад, снова издеваться начал! – шипит интерн. – Ох, не завидую вам, Дмитрий Андреевич!
– Прежде чем лечить, я должен осмотреть вас и тщательней ознакомиться с историей болезни. Андрей, принеси историю болезни Семена Григорьевича, она в ординаторской.
– Осматривайте! – дает добро пациент и укладывается на кровать животом кверху. – Только я хочу знать про свое лечение все, вплоть до малейших деталей! Учтите это!
– Одевайтесь! – командую больному и молча мою руки. – Ну, что скажете, доктор? – интересуется прохиндей в предвкушении поглумиться над очередным докторишкой.– Ну, как я и предполагал… – делаю многозначительную паузу, листая историю болезни.– Что? – не выдерживает мой оппонент.– Вы категорически отказываетесь от оперативного лечения и готовы подписать письменный отказ?– Хоть сейчас! Чем вы станете меня лечить?– Ничем! – спокойно отвечаю я, глядя Семену Григорьевичу прямо в его хитрые глаза.– То есть как это ничем?! – кричит плут. – Я на вас управу найду!– Ищите, только когда будете выходить из отделения, обратите внимание на вывеску. Если не ошибаюсь, там написано «Хирургия».– Как вы смеете? Я – больной человек! – разошелся Семен Григорьевич. – Сейчас же пойду к вашему заведующему!– Прекратите кричать! – ровным голосом охладил я истерику. – Анализы у вас пришли в норму, на последней гастроскопии данных за рецидив кровотечения нет. От оперативного лечения вы отказываетесь! С какой стати вы должны занимать койку в хирургическом отделении, если у нас больные после операций лежат на непрофильных отделениях? Человек после удаления желчного пузыря лежит на кардиологии, потому что у нас нет мест. Андрей, готовь выписку.– Какую выписку?! – снова взвился бузотер. – Я болен! Меня нужно лечить!– Мы вам в помощи не отказываем! Выписываем под наблюдение гастроэнтеролога в поликлинике!– Знаю я их! Там в очереди загнешься, пока попадешь в кабинет! Лечите здесь!Со скандалом, но Семена Григорьевича выписали на амбулаторное лечение в тот же день. Больше он к нам не обращался. По крайней мере, мне в поле зрения не попадал.Тяжело помогать больным, которые этого не хотят. Встречаются и вовсе уникальные личности, такие, как Циркуль – человек, не желавший облегчить свою участь из-за лагерных понятий и традиций. Он особняком стоит от остальных пациентов и требует к своей персоне отдельного разговора.