Лето пронеслось так стремительно, что хочется взять и крикнуть: «Остановись, мгновенье!» Но дни неумолимо бегут вперед, и остановки не предусмотрены. Наступил сентябрь. Особых перемен, кроме смены дат, не наблюдалось. Все так же моросил мелкий дождь, а вечные лужи не успевали высыхать. На улице по утрам прибавилось пешеходов. Студенты и школьники приступили к занятиям. Наступил и мой черед пополнять багаж знаний.

Тех сведений, что врач получает в институте, явно недостаточно для должного владения специальностью. После окончания ВУЗа молодой специалист обучается в годичной интернатуре или двухгодичной ординатуре. Если повезет, то и в интернатуре и в ординатуре последовательно. В исключительных случаях врачу удается попасть в трехгодичную аспирантуру, венцом которой является, как правило, защита кандидатской диссертации и в дальнейшем присвоение степени ученой степени кандидата медицинских наук.

Интернатура обязательна. Без нее нельзя получить сертификат специалиста, без которого врач не имеет юридического право оказывать врачебную помощь.

Каждые пять лет врачи проходят специальную учебу – специализацию. Узнают в общих чертах, что нового появилось по их специальности за последнюю пятилетку. В конце занятий сдают экзамен. После успешного завершения процесса им продляют сертификат на последующие пять лет. Это – обязаловка.

Ординатура и аспирантура – дело сугубо добровольное. Официально считается, что врач, окончивший ординатуру, имеет право претендовать на должность заведующего отделением. А врач, проучившийся в аспирантуре, становится кандидатом медицинских наук. Это – де-юре.

Де-факто есть множество примеров, когда заведующий отделением, имея за спиной лишь интернатуру, успешно руководит теми, кто закончил ординатуру, а также кандидатами и иногда докторами наук.

Большой практический опыт нельзя ни в коей мере сравнивать с различными степенями и званиями. Автору этих строк доводилось присутствовать на защите кандидатской диссертации, где вступление звучало примерно так:

– Уважаемые коллеги, в настоящее время в хирургии желудочно-кишечного тракта известно порядка 400 видов швов. Но как показывает практика, ни один из них не является оптимальным. Поэтому мы предлагаем свой шов, который на наш взгляд, имеет значительное преимущество перед остальными.

Дальше оратор на протяжении двух часов доказывает, подводя научную базу, перемежая свой доклад данными клинических и лабораторных испытаний, чередующихся фотографиями, таблицами и диаграммами, почему они считают свой шов лучше остальных, многие из которых известны в практической хирургии более 100 лет.

После непродолжительных дебатов идет голосование членов аттестационной комиссии. Большинством голосов диссертанта утверждают. Остается чистая формальность: отправить документы и стенограмму защиты в ВАК, и через полгода, получив соответствующий диплом, новый кандидат медицинских наук будет козырять своей ученой степенью.

И что? Все тут же кинутся применять новый шов? Возьмут на вооружение 401-й способ сшивания кишок? Да бросьте! Еще не известно, станет ли сам автор ноу-хау применять на практике свои достижения.

Спросите любого практического хирурга: сколько видов швов полых органов он знает? Я вам скажу: 10, от силы 20. А зачем нам больше? Я, пока на той защите не побывал, даже и не догадывался, что существует столько швов. Само собой разумеется, что человек искал в литературных источниках все, что на сегодняшний день известно по его теме. Но не более того. В практической же работе врачами не применятся и десятка швов. Этого вполне достаточно.

В ходе становления хирургии произошел естественный отбор, поэтому прижились только те швы, которые наиболее надежно себя зарекомендовали. В медицине нет надлежащего совершенства, как полагают некоторые обыватели, насмотревшись научно-популярных фильмов и сомнительного рода псевдонаучных передач.

Медицина не относится к разряду точных наук, поэтому ее невозможно поставить в один ряд с математикой, физикой или химией. Это глубокое заблуждение, что врачи могут предвидеть исход заболевания. Врачи осуществляют те принципы и каноны, что выработались с годами практического наблюдения. При любой, даже идеальной в техническом плане, операции существует вероятность развития осложнений. Таких случаев сколько угодно, когда человек умирал накануне или прямо в день выписки. Человеческий организм весьма капризен и тонок.

Огромное количество кандидатских и докторских диссертаций так никогда и не найдет клинического применения, а будет пылиться на полках. Ученая степень кандидата и доктора наук говорит лишь о том, что человек занимался наукой, усидчив и в меру трудолюбив, сумел правильно оформить и защитить написанное. Львиная доля этих трудов – ссылки на предыдущих авторов и литературные источники.

Разумеется, те врачи, облаченные научной степенью, которые сочетают практическую работу с наукой, обладают широким диапазоном знаний. Но таких людей в последнее время становится все меньше.

Куда ни глянь, везде одни кандидаты и доктора наук. Он скальпель толком держать не умеет, но уже кандидат. Кто захочет к такому хирургу на стол попасть?

Обыватель видит, что на кабинете врача написано «кандидат (доктор) медицинских наук такой-то», и думает: к светилу попал! Все знает! А за спиной вся стена завешана разными дипломами об окончании заграничных стажировок и посещений мастер-классов. Одного не поймет посетитель, что наличие цветных бумажек мастерства не прибавит.

Хирургия в первую очередь – мастерство. Хирург должен оперировать каждый божий день. Его рабочее место в операционной! Только развивая мануальную технику, можно стать высококлассным специалистом. Если летчик не летает, он уже не пилот. Если хирург забросил скальпель, он уже не мастер.

На Дальнем Востоке мне приходилось выполнять по 350–400 операций в год. В Питере эта цифра едва дотягивает до сотни. В среднем одна операция в четыре дня. Хорошо это или плохо? Для мегаполиса – просто отличный показатель. Здесь единицы хирургов выполняют 100 операций в год. Обычно 50, иногда меньше!

Оперируют всего несколько человек. Это, как правило, заведующий хирургической кафедры, базирующийся на отделении, доцент и заведующий отделением. Все! Остальные доктора только лечат! Пишут истории болезни, осуществляют перевязки, строчат выписки. Да, забыл отметить! Еще они помогают на операциях в качестве первого или второго ассистента. О каком развитии мастерства может идти речь?

Был такой в Питере известный хирург Горбашко! Его имя до сих пор гремит в наших кругах. Виртуозный оператор! Разработал много новых приемов и операций! Написал по желудочной хирургии пособия, которые являются настольными книгами для каждого хирурга. Но оперировал все сам! Никому не давал в руки скальпель! Самое большее, что разрешал, – ассистировать!

Многие скажут: молодец, правильно делал, что сам всех оперировал! А я возражу. Да, у него получались великолепные результаты. Но, к сожалению, человек не может жить вечно. К большому несчастью, доктора Горбашко уже с нами нет. Остались его ученики, книги, благодарные больные, но руками так никто не работает. Не научил никого оперировать, так как только он сам владел мануальной техникой. Все сам!

Одно дело стоять и смотреть, как кто-то оперирует. Другое – когда ты сам все делаешь, тебе показывают, как ПРАВИЛЬНО надо работать. Это две разные вещи. К сожалению, в большинстве клиник такая система сохраняется и сейчас. Главное – конечный результат. Но вечный ассистент никогда не станет хорошим хирургом, если его не обучать. А для этого ему нужно САМОМУ давать оперировать.

Поэтому у кафедральных работников, даже имеющих степени, шансов научиться оперировать еще меньше, чем у практических врачей. В лучшем случае десяток не самых сложных операций в год – удел ассистента кафедры хирургии. Оговорюсь, не всегда. Но там, где есть маститые хирурги, роль первой скрипки принадлежит исключительно им.

Все многочисленные дипломы в рамочках на стене – лишь немое свидетельство того, что их обладатель ездил (летал) на эти курсы. Там-то 200 % гарантии, что им никто не даст ничего оперировать. Начать с того, что они юридически не имеют права с нашим дипломом выполнять операции за рубежом.

Читаешь послужной список такого доктора: он в год раз по пять на разного рода семинары и курсы выезжает, но руками там не работает. Стоит (сидит) и смотрит, как кто-то что-то делает. В лучшем случае заведут в операционную, дадут в рану глянуть. В худшем – покажут фильм.

Теоретически, может, и получает знания, но в хирургии теория без практики – ноль без палочки. КПД весьма низкий. Есть клиники, которые приглашают иностранных специалистов к себе. Они показывают, как надо оперировать те или иные сложные вещи. Но кто им ассистирует? Корифеи и заведующие. К столу операционному не подступиться, так желающие его облепят, что не продохнуть! Где уж тут суть уловить!

За рубежом принято, чтобы молодые хирурги учились у опытных врачей. К одному приставят двоих-троих, и он их годами (!) натаскивает. Показывает все нюансы, объясняет тонкости своего мастерства. Из них вырастают прекрасные специалисты, которые затем в свою очередь будут учить следующих.

А как обстоит дела у нас? А никак! Если кандидаты наук «висят» третьими ассистентами, то чему может научиться интерн или ординатор?

Вспоминаю, как присутствовал однажды на утверждении кандидатской темы одного молодого детского хирурга. Ему на кафедре, где он работал ассистентом, предложили провести сравнительный анализ традиционной и лапароскопической аппендектомии у детей до семи лет. Иными словами, определить, как лучше оперировать детей до семи лет с острым аппендицитом: традиционным доступом, через разрез, или по-современному – через проколы, глядя в телевизор.

Он стоит, распинается, чем эта тема привлекла его. Спора нет: тема актуальная, тем более, что в Питере практически всех детей и взрослых стараются так и оперировать – лапароскопически. Но одна маленькая ложка дегтя в бочку с медом все же угодила.

– Скажите, коллега, – задает вопрос председатель ученого совета будущему кандидату медицинских наук, – сколько вы лично выполнили операций по удалению червеобразного отростка у детей до семи лет традиционным лапароскопическим доступом?

– Я? – замялся претендент на ученую степень. – Ни одной еще.

– А как же вы собираетесь сравнивать? Где наберете клинический материал?

– По материалам других хирургов. Старшие товарищи оперируют, а я материал собирать буду.

Тему утвердили большинством голосов. Наверное, тот парень защитился. Не знаю, подробности упустил из вида.

Но не все кандидаты медицинских наук такие. Известны примеры, когда кандидатов наук назначали ректорами высших учебных заведений и академий. Сняли настоящего академика, доктора медицинских наук, и поставили кандидата. Разумеется, кандидат вскоре докторскую диссертацию защитил. Но до этого момента руководил и академиками, и членкорами, истинными докторами наук.

А чему удивляться? В наше время все допустимо. Я лично этому факту не удивился. Меня больше другое смущает, что никто из коллег не возмутился и не выступил в защиту снятого академика.

Многие молодые хирурги всеми правдами и неправдами стараются зацепиться за Питер. Еще Викентий Викентьевич Вересаев на рубеже XIX–XX веков в своих «Записках врача» писал: «Врачи не хотят идти в глушь, а хотят непременно жить в культурных центрах». Больше ста лет прошло с написания вышеприведенных строк, но ничего не меняется.

Стоят юные выпускники медакадемий четвертыми или третьими ассистентами на операции и промакают рану салфетками. Возят больных на исследования, таскают грязное белье, суют мочевые катетеры и прочее. Нравится им это? Разумеется, нет! Более того, они ненавидят этот вид деятельности! Им сразу операции подавай! Но оперировать им практически не дают, только грязной работы навалом!

«Почему, ребята, не осваиваете районы, не штурмуете сельскую местность? Там же вкалывать некому!» – осведомляюсь я. – «Мы в Питере, – отвечают, – хотим остаться!» А ради чего остаются? Чтоб театры посещать, выставки, по музеям ходить? Зарываться с головой в библиотеки? Нет! Кое-кто и понятия не имеет, где они расположены. А в библиотеки их и калачом не заманишь. Сейчас у всех Интернет имеется. Даже в карман умещается! Зачем время зря тратить? Вошел и скачал любую информацию.

Я тоже сижу в Интернете и знаю, что хирурги нужны практически в каждом районном центре нашей необъятной страны. От Чукотки до Калининграда одни объявления о том, что требуются хирурги. Чем только не заманивают! И жилье предоставляют, и зарплаты хорошие сулят. Тут еще появилась программа, по которой молодому специалисту, приехавшему в село, выплачивают миллион. Не едут!

Ходили к нам на отделение волонтерами два парня. Оба закончили в Питере двухгодичную ординатуру. Не в нашей больнице. Два года стояли в лапароскопической операционной и смотрели в телевизор. После окончания учебы направили их в Псковскую область. Не в самую глушь, прошу заметить, попали. А там нет такого оборудования. По старинке, через разрез живота, оперируют. Зашли наши ребята в тупик. Не знают, как быть дальше. Не обучены они такой хирургии. Пришлось им обратно в Питер возвращаться и искать по больницам, где традиционно оперируют и учиться позволяют.

В советское время была отличнейшая практика: по окончания института направляли молодого специалиста на три года на село. Есть желание – можешь и на больший срок остаться. Но меньше – боже тебя упаси! Прокуратуру задействовали! Сопли, слезы, но возвращали сбежавших спецов назад. А сейчас? Слово «распределение» стало анахронизмом. Село чахнет, а сельская медицина вымирает.

Я думал, что только на Дальнем Востоке такая петрушка. Ан нет! Стоит здесь, в Европе, углубиться на пару сотню километров, все, приплыли! Цивилизация исчезает.

Вспоминаю пациента с острой кишечной непроходимостью. Был на даче, в Новгородской области. Прихватило! Вызвал «Скорую», привезли в ЦРБ. Пять дней (!) лечили капельницами да уколами. Пару раз клизму поставили. А ему все хуже. Живот, как гора! Пока родственники не настояли и к нам не переправили, все лечили. Оказалось, терапевт лечил. Хирург еще за месяц до описываемых событий сбежал. Он уехал, а больные остались.

При таком подходе к обучению подрастающей смены, что существует сегодня во многих клиниках, не надо ожидать хороших результатов. У врача не вырабатывается клиническое мышление, нет преемственности, отсутствует чувство тканей, так необходимое хирургу. Да и откуда оно возьмется, если и ткани эти молодой хирург наблюдает тогда, когда в основном промокает их марлевой салфеткой и отодвигает металлическим крючком.

У нас так! Вот случись сколько-нибудь неординарная ситуация, и все! Начинаем собирать консилиум, привлекать корифеев! Сами думать не желаем.

Идет операция. Я ассистирую хирургу, воспитанному в этой клинике. Случай сложный, но вполне решаемый самостоятельно. Ответ лежит на поверхности, но оператор чего-то колеблется. Предлагаю свое видение ситуации. Соглашается, но требует пригласить заведующего или главного хирурга. Что они скажут? Если мнения совпадают, то замечательно! А если нет? И профессора ошибаются. Но как сказали, так и делаем. Даже если неправильно. Но ответственность перекладываем на профессора. Тот всегда выйдет сухим из воды.

Многие врачи просто боятся принимать самостоятельные решения. Они в этом не виноваты по большому счету. Их так научили. Сомневаешься? Пригласи старшего товарища, тот скажет, что делать. Даже если он и не прав, то, выполнив указания, можно сослаться на его авторитет.

Тот, кто прошел школу периферийных больниц, приучен мыслить самостоятельно. Там зачастую не оказывалось под рукой всезнающего дяди или старшего товарища. И если принял неверное решение, то сам за него и несешь ответственность. Поэтому десять раз подумаешь, как поступить. И чем чаще думаешь, тем умнее становишься, так как приучаешь себя мыслить. Причем мыслить клинически. А в большой больнице проще. Чего тут думать? Пригласил консультанта, и пускай у него теперь голова болит.

Многие молодые хирурги мне признавались, что они просто боятся ехать в район, так как не представляют себя один на один с больным, опасаются ответственности. В городе угробить больного вряд ли дадут. Даже если и ошибешься, есть кому исправить. А там запросто можно вляпаться в весьма непростую ситуацию. И как из нее выбраться? Тем более, если ты плохо владеешь своим мастерством. И где золотая середина?