Общие данные

Внутренностями, viscera s. spiánchna, называются органы, залегающие главным образом в полостях тела (грудной, брюшной и тазовой). Сюда относятся системы: пищеварительная, дыхательная и мочеполовая. Внутренности участвуют в обмене веществ; исключение составляют половые органы, которые несут функцию размножения. Эти процессы свойственны и растениям, отчего внутренности называют также органами растительной жизни. В отличие от мышечной системы, развивающейся первоначально в дорсальной части по бокам хорды и мозговой трубки, органы растительной жизни закладываются в вентральной части тела зародыша. Здесь энтодерма образует первичную кишечную трубку, которая окружается брюшными отделами мезодермы (mesodérma laterále) в виде парных целомических мешков, содержащих вторичную полость тела, — coelóm. Стенки мешков, прилегающие к энтодерме, образуют внутренностный (висцеральный) листок мезодермы — спланхническую мезодерму, а стенки, прилегающие к эктодерме, — пристеночный (париетальный) листок мезодермы — соматическую мезодерму (см. рис. 1). Из этих листков возникает эпителий серозных оболочек. Эктодерма и соматическая мезодерма дают начало развитию стенок тела, а кишечная трубка служит основой для развития органов пищеварения и дыхания. Соматическая и спланхническая мезодерма ограничивают собой полость тела, соelom зародыша, из которой путем деления получаются четыре серозных мешка: три в грудной полости (два плевральных мешка и перикард) и один в брюшной полости (брюшинный мешок). В мошонке находятся еще два небольших серозных мешка, окружающих мужские половые железы; они представляют собой отшнуровавшиеся придатки брюшинного мешка.

Развитие мочеполовой системы происходит иначе, чем остальных внутренностей. Первоначальная закладка этой системы появляется не в области первичной кишки, а в той пограничной части мезодермы, которая примыкает как к соматической, так и к спланхнической мезодерме. Подробное развитие внутренностей будет изложено дальше.

Образование во внутриутробном периоде внутренностей отражает филогенез. В процессе его вначале возникает первичная кишка в виде трубки, протягивающейся через все тело животного от головного до хвостового конца. В дальнейшем из этой трубки в головном ее отделе вырастают органы дыхания, а в хвостовом с ней вступают в связь мочеполовые органы, вследствие чего в последнем образуется общая для органов пищеварения, выделения и размножения клоака. У высших млекопитающих мочеполовые органы обособляются и получают свой отдельный выход. В результате органы растительной жизни у высших позвоночных и человека оказываются представленными четырьмя трубками, сообщающимися отверстиями с внешним миром. 1) пищеварительная , проходящая через все тело с 2 отверстиями — входным (рот) и выходным (ánus); 2) дыхательная с одним входным отверстием (нос); 3) мочевая и 4) половая , имеющие только выходные отверстия на нижнем (заднем) конце тела, впереди отверстия пищеварительной трубки: у мужчин — мочеиспускательного канала, у женщин — мочеиспускательного канала и влагалища, т. е. два отверстия. Органы, возникшие из пищеварительной трубки, протягивающейся вдоль всего тела и имеющей вход и выход, помещаются во всех полостях тела — груди, живота и таза. Органы, развившиеся из дыхательной трубки, имеющей один вход и начинающейся на головном конце тела, ограничиваются расположением в грудной полости. Наконец, мочеполовые органы, имеющие только выход, располагаются преимущественно в брюшной и тазовой полостях.

Построенные по такому плану трубки органов растительной жизни благодаря неравномерности роста в различных своих частях усложняются в своей форме. В этих видоизменениях можно подметить общий принцип: в наименьшем объеме трубки получают наибольшую поверхность обмена (П. Ф. Лecгафт).

Стенки грудной, брюшной и тазовой полостей выстланы на значительном протяжении особого рода серозными оболочками (плевра, перикард, брюшина), которые переходят также и на большую часть внутренностей, содействуя отчасти фиксации их положения. По своему строению серозная оболочка, túnica serosa, состоит из волокнистой соединительной ткани, покрытой на своей наружной свободной стороне однослойным плоским эпителием (мезотелием). С подлежащей тканью она соединяется при помощи рыхлой подсерозной клетчатки, téla subserósa, не везде одинаково развитой. Свободная поверхность серозной оболочки гладка и влажна, вследствие чего органы, покрытые ею, имеют зеркальный блеск. Благодаря своей гладкости и влажности серозная оболочка уменьшает трение между органами и окружающими их частями при движении. В тех местах, где не имеется серозной оболочки, поверхность органов покрывается слоем волокнистой соединительной ткани, adventítia (лат. — внешняя), которая соединяет органы с соседними частями. В противоположность серозной оболочке, покрывающей органы снаружи, слизистая оболочка , túnica mucósa, составляет внутренний их покров. По внешнему виду она представляется обычно влажной, покрыта слизью, цвет ее от бледно-розового до более яркого красного (в зависимости от степени наполнения кровеносных сосудов кровью).

По своему строению слизистая оболочка состоит из: 1) эпителия; 2) lámina própria mucósae (собственная пластинка слизистой оболочки); 3) lámina musculáris mucósae (мышечная пластинка слизистой оболочки). Собственная пластинка слизистой оболочки построена из рыхлой соединительной ткани, в которой содержатся железы и лимфоидные образования. Мышечная пластинка слизистой оболочки состоит из гладкой (неисчерченной) мышечной ткани. Под мышечной пластинкой располагается слой соединительной ткани — téla submucósa (подслизистая основа), которая соединяет слизистую оболочку с лежащей кнаружи мышечной оболочкой, túnica musculáris. Кроме отдельных эпителиальных клеток слизистой оболочки, выделяющих слизь (бокаловидные клетки или одноклеточные железы), слизистая оболочка обладает также более сложными комплексами эпителиальных клеток, образующих железы , glándulae (греч. adén, отсюда воспаление желез — adenítis). Различают железы трубчатые (простая трубка), альвеолярные (пузырек) и смешанные — альвеолярно-трубчатые. Стенки трубки или пузырька, состоящие из железистого эпителия, выделяют секрет, который через отверстие железы вытекает на поверхность слизистой. Простые железы представляют собой одиночную трубочку или пузырек, а сложные состоят из системы разветвленных трубок или пузырьков, которые в конце концов впадают в одну трубку — выводной проток. Сложная железа обычно делится на дольки, lóbuli, отделяющиеся друг от друга прослойками соединительной ткани.

Слизистая оболочка обычно содержит также лимфоидную ткань, которая представляет собой ретикулярную соединительную ткань (волокна ее расположены в виде сети, retículum); в петлях ее помещаются лимфоциты. Местами лимфоидная ткань скопляется в форме лимфатических узелков, или фолликулов. В детском возрасте лимфоидная ткань развита лучше.

Мышечная оболочка трубчатых органов, túnica musculáris, расположенная между наружной серозной и внутренней слизистой оболочками, состоит из гладкой мышечной ткани; в верхнем и нижнем отделе пищеварительной трубки в ее состав входят и поперечнополосатые произвольные волокна.

 

Пищеварительная система

(Systéma digestórium)

Пищеварительная система (systéma digestórium) представляет собой комплекс органов, функция которых заключается в механической и химической обработке принимаемых пищевых веществ, всасывании переработанных и выделении оставшихся непереваренными составных частей пищи. Строение пищеварительного канала определяется у различных животных и человека в процессе эволюции формообразующим влиянием среды (питания). Пищеварительный канал человека имеет длину около 8—10 м и подразделяется на следующие отделы: полость рта, глотка, пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка.

В зависимости от образа жизни и характера питания эти отделы пищеварительного тракта у различных млекопитающих выражены различно.

Так как растительная пища, более далекая по своему химическому составу от тела животных, требует большей обработки, то у растительноядных отмечается значительная длина кишечника, причем особого развития достигает толстая кишка, которая у некоторых животных, например у лошади, приобретает добавочные слепые отростки, где происходит, как в бродильных чанах, брожение непереваренных остатков пищи. У некоторых травоядных желудок имеет несколько камер (например, четырехкамерный желудок коровы). Наоборот, у плотоядных длина кишечника значительно меньше, толстая кишка развита слабее, желудок всегда однокамерный. Всеядные по строению пищеварительного тракта занимают как бы промежуточное положение. К их числу относится и человек.

Энтодермальная первичная кишка подразделяется на три отдела: 1) передний (передняя кишка), из которого развивается задняя часть полости рта, глотка (за исключением верхнего участка близ хоан, имеющего эктодермальное происхождение), пищевод, желудок, начальная часть duodénum (ámpulla) (включая место впадения в нее протоков печени и поджелудочной железы, а также эти органы); 2) средний отдел (средняя кишка), развивающийся в тонкую кишку, и 3) задний отдел (задняя кишка), из которого развивается толстая кишка.

Соответственно различной функции отдельных отрезков пищеварительного тракта 3 оболочки первичной кишки — слизистая, мышечная и соединительнотканная — приобретают в разных отделах пищеварительной трубки разное строение.

ПРОИЗВОДНЫЕ ПЕРЕДНЕЙ КИШКИ

ПОЛОСТЬ РТА

Полость рта, cávitas óris (рис. 107) (греч. stóma — рот, отсюда стоматология), делится на два отдела: преддверие рта, vestibulum óris, и собственно полость рта, cávitas óris própria. Преддверием рта называется пространство, расположенное между губами и щеками снаружи и зубами и деснами изнутри. Посредством ротового отверстия, ríma óris, преддверие рта открывается наружу.

Губы, lábа óris, представляют волокна круговой мышцы рта, покрытые снаружи кожей, изнутри — слизистой оболочкой. По углам ротового отверстия губы переходят одна в другую посредством спаек, commissúrae labiórum. Кожа переходит на губах в слизистую оболочку рта, которая, продолжаясь с верхней губы на поверхность десны, gingiva, образует по средней линии довольно хорошо выраженную уздечку, frénulum lábii superióris. Frénulum lábii inferióris обычно слабо заметна. Щеки, búccae, имеют то же строение, что и губы, но вместо m. orbiculáris óris здесь заложен щечный мускул, m. buccinátor.

Рис. 107. Сагиттальный разрез головы и шеи по срединной плоскости.

1 — calvaria; 2 — sinus frontalis; 3 — os nasale; 4 — conchae nasales superior, media et inferior: 5 — cavitas oris; 6 — vestibulum oris;  7 — m. genioglossus; 8 — mandibula: 9 — ostium pharyngeum tubae auditivae; 10 — m. geniohyoideus; 11 — uvula; 12 — m. mylohyoideus; 13 — tonsilla palatina; 14 — trachea; 15 — esophagus.

Cávitas óris própria простирается от зубов спереди и латерально до входа в глотку сзади. Сверху полость рта ограничена твердым нёбом и передним участком мягкого; дно образуется диафрагмой рта , diaphrágma óris (парный m. mylohyoídeus) и занято языком. При закрытом рте язык своей верхней поверхностью соприкасается с нёбом, так что cávitas óris сводится к узкому щелевидному пространству между ними. Слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку языка, frénulum linguae. По сторонам уздечки заметно по небольшому сосочку, carúncula sublinguális, с отверстием на нем выводного протока поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Латерально и кзади от carúncula sublinguláis тянется с каждой стороны подъязычная складка, plíca sublinguális, получающаяся от расположенной здесь подъязычной слюнной железы.

Нёбо

Небо, palátum, состоит из двух частей. Передние две трети его имеют костную основу, palátum ósseum (нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости), это — твердое нёбо , palátum dúrum; задняя треть, мягкое нёбо , palátum móllе, является мышечным образованием с фиброзной основой. При спокойном дыхании через нос оно свисает косо вниз и отделяет полость рта от глотки (см. рис. 107). По средней линии на нёбе заметен шов, ráphe paláti. У переднего конца шва заметен ряд поперечных возвышений (около шести), plícae palatínae transvérsae (рудименты нёбных валиков, способствующих у некоторых животных механической обработке пищи). Слизистая оболочка, покрывающая нижнюю поверхность твердого нёба, сращена посредством плотной фиброзной ткани с надкостницей.

Мягкое нёбо (рис. 108), palátum mólle, представляет собой дупликатуру слизистой оболочки, в которой заложены мышцы вместе с фиброзной пластинкой — нёбным апоневрозом, а также железы. Оно своим передним краем прикрепляется к заднему краю твердого нёба, а задний отдел мягкого нёба (нёбная занавеска, vélum palatínum) свободно свисает вниз и кзади, имея посредине выступ в виде язычка, úvula.

Рис. 108. Нёбо, слизистая оболочка удалена; вид снизу.

1 — palatum durum; 2 — артерия, питающая небо; 3 — отверстие ductus parotideus; 4 — hamulus pterygoideus; 5 — m. tensor veli palatini; 6 — tun. mucosa oris; 7 — m. levator veli palatini;  8 — m. constrictor pharyngis superior; 9 — m. palatopharyngeus; 10 — m. uvulae; 11 — m. palatoglossus; 12 — dorsum linguae; 13 — arcus dentalis inferior; 14 — isthmus faucium; 15 — tonsilla palatina; 16 — raphe pterygomandibularis; 17 — m. buccinator; 18 — gl. palatinae; 19 — gingiva; 20 — arcus dentalis superior.

По бокам мягкое нёбо переходит в дужки . Передняя из них, árcus palatoglóssus, направляется к боковой стороне языка, задняя, arcus palatopharýngeus, идет на некотором протяжении по боковой стенке глотки. Между передней и задней дужками получается ямка, занятая нёбной миндалиной , tonsilla palatina. Каждая нёбная миндалина представляет собой овальной формы скопление лимфоидной ткани. Миндалина занимает большую нижнюю часть треугольного углубления между дужками, fóssa tonsilláris. Миндалина в вертикальном направлении имеет от 20 до 25 мм, в переднезаднем — 15–20 мм и в поперечном — 12–15 мм. Медиальная, покрытая эпителием поверхность миндалины имеет неправильное, бугристое очертание и содержит крипты (углубления). Миндалина окружена тончайшей фиброзной капсулой.

Ближайшим важным кровеносным сосудом является a. faciális, которая иногда (при извилистости своего хода) очень близко подходит к стенке глотки на этом уровне. Это нужно учитывать при операции удаления миндалин. Приблизительно на расстоянии 1 см от миндалины проходит a. carótis intérna.

В состав мягкого нёба входят следующие мышцы (рис. 109).

Рис. 109. Схема мускулатуры мягкого нёба и зева.

1 — m. tensor veli palatini; 2 — m. levator veli palatini; 3 — hamulus pterygoideus; 4 — m. palatoglossus; 5 — m. uvulae; 6 — m. palatopharyngeus.

1. М. palatopharýngeus, берет начало от мягкого нёба и hámulus pterygoídeus, направляется вниз к глотке в толще árcus palatopharýngeus и оканчивается у заднего края щитовидного хряща и в стенке глотки. Тянет нёбную занавеску вниз, а глотку кверху, причем глотка укорачивается, прижимает мягкое нёбо к задней стенке глотки.

2. M. palatoglóssus начинается на нижней поверхности мягкого нёба, спускается в толще árcus palatoglóssus и оканчивается на боковой поверхности языка, переходя в m. transvérsus línguae. Опускает нёбную занавеску, причем обе árcus palatoglóssus напрягаются и отверстие зева суживается.

3. М. levátor véli palatíni начинается на основании черепа и от евстахиевой трубы направляется к мягкому нёбу. Поднимает нёбную занавеску.

4. М. ténsor véli palatíni начинается от евстахиевой трубы, идет вертикально вниз, огибает hámulus procéssus pterygoídei, поворачивает отсюда почти под прямым углом в медиальном направлении и вплетается в апоневроз мягкого нёба. Напрягает нёбную занавеску в поперечном направлении.

5. M. úvulae начинается от spína nasális postérior и от апоневроза мягкого нёба и оканчивается в язычке. Укорачивает язычок.

Язычок, úvula, имеется только у человека в связи с необходимостью создавать в ротовой полости герметичность, препятствующую отвисанию челюсти при вертикальном положении тела.

Отверстие, сообщающее полость рта с глоткой, носит название зева, fáuces. Оно ограничено с боков дужками, árcus palatoglóssus, сверху — мягким нёбом, снизу — спинкой языка.

Нёбо получает питание из a. faciális, a. maxilláris и из a. pharýngea ascéndens (ветви a. carótis extérna).

Вены , несущие венозную кровь от нёба, впадают в v. faciális. Лимфа оттекает в Inn. submandibuláres et submentáles.

Иннервация нёба осуществляется pléxus pharýngeus, образованным ветвями IX и X черепных нервов и trúncus sympathicus, а также nn. palatíni et n. nasopalatínus (II ветвь тройничного нерва). N. vágus иннервирует все мышцы мягкого нёба, за исключением m. ténsor véli palatíni, получающим иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Nn. palatíni, n. nasopalatinus и IX пара осуществляют преимущественно чувствительную иннервацию.

Зубы

Зубы, déntes (рис. 110), представляют окостеневшие сосочки слизистой оболочки, служащие для механической обработки пищи. Филогенетически зубы происходят из рыбьих чешуй, растущих по краю челюстей и приобретающих здесь новые функции. Вследствие изнашивания они неоднократно замещаются новыми, что нашло свое отражение в смене зубов, которая у низших позвоночных происходит многократно в течение всей жизни, а у человека два раза: 1) временные, молочные, déntes decidui, и 2) постоянные, déntes permanéntes. Иногда бывает 3-я смена. (Наблюдался случай 3-й смены зубов у 100-летнего мужчины).

Рис. 110. Зубы молочные и зачатки постоянных.

1 — медиальные резцы молочные; 2 — латеральные резцы молочные; 3 — клыки молочные; 4 — передние моляры молочные; 5 — задние моляры молочные; 6 — медиальные резцы постоянные; 7 — латеральные резцы постоянные; 8 — клыки постоянные; 9 — передние премоляры постоянные; 10 — задние премоляры постоянные; 11 — первые моляры постоянные.

В строении чешуи акул видны важнейшие части зуба — эмаль и дентин, так что можно говорить о гомологии зубов в процессе эволюции от акуловых рыб до человека. В ходе эволюции у рептилий зубы приобретают более прочное положение в челюстях, вследствие чего в зубе начинают различать часть, сидящую в ячейках челюсти, — корень и наружную часть — коронку, служащую для механической обработки пищи. При этом имеющее место при наземном существовании разнообразие пищи и развитие жевательного аппарата определяют развитие и специализацию зубов. В результате вместо однообразных конических зубов рыб, служащих лишь для задержки пищи, у млекопитающих появляются различные формы, приспособленные к разным видам захватывания пищи и ее обработки, а именно: для разрывания (клыки), резания (резцы), раздробления (премоляры) и растирания (моляры).

Человек, относящийся к всеядным, сохранил все эти виды зубов. Однако в связи с перенесением хватательной функции с челюстей на руки у него наблюдается уменьшение величины челюсти и числа зубов. Так, у плацентарных млекопитающих число зубов достигает 44 (зубная формула 3·1·4·З).

У широконосых обезьян Нового Света зубов меньше: 2·1·3·3 = 36, а у узконосых обезьян Старого Света и человека их еще меньше: 2·1·2·3 = 32, причем у человека наблюдается резкое запаздывание развития 3-го коренного зуба (зуба мудрости), что отражает тенденцию к регрессу зубов. В качестве аномалии описан случай беззубости у человека.

Зубы явились первыми твердыми структурами в теле древнейших позвоночных, возникшими раньше других частей скелета. Палеонтологи узнали о возникновении позвоночных в конце палеозоя только потому, что от этого времени до нас сохранились лишь зубы. Так как форма их соответствует способу питания и образу жизни, то палеонтолог может определить по зубам ископаемые формы животных и человека.

Развитие зубов. Развитие зубов у человека начинается приблизительно на седьмой неделе эмбриональной жизни. К этому времени в области будущих альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти возникает утолщение выстилающего ротовую полость эпителия, который начинает врастать в виде дугообразной пластинки в подлежащую мезенхиму. Вскоре эта эпителиальная пластинка, продолжая расти в глубину, разделяется по своей длине на две вторичные пластинки, расположенные по отношению друг к другу почти под прямым углом.

Передняя, или щечно-губная, пластинка в дальнейшем расщепляется и превращается в открытую складку эпителия, отделяющую губу и щеки от десны и ведущую, следовательно, к образованию преддверия ротовой полости.

Задняя, зубная, пластинка принимает более вертикальное положение. По краю этой пластинки возникают разрастания эпителия, принимающие форму колбовидных выпячиваний и являющиеся зачатками молочных зубов. Эти выпячивания называются зубными колбами, или эмалевыми органами. После образования эмалевых органов зубная пластинка продолжает расти в глубину таким образом, что эмалевые органы оказываются расположенными на ее передней (т. е. обращенной к губе или щеке) стороне.

Развивающийся эмалевый орган приобретает вскоре после своего возникновения форму чаши или колокола, причем соответствующее углубление оказывается заполненным мезенхимой, образующей сосочек зубного зачатка.

Эмалевые органы постепенно утрачивают связь с зубной пластинкой, и зубные зачатки становятся при этом совершенно обособленными.

В обособившихся зубных зачатках возникают составные части зуба таким образом, что клетки эпителия дают начало эмали, из мезенхимной ткани сосочка образуются дентин и пульпа, а из мезенхимы, первоначально окружающей эмалевый орган в виде зубного мешочка, возникают цемент и корневая оболочка.

По мере роста в длину зубного зачатка становятся все более высокими и костные стенки альвеолы.

Зубы расположены в ячейках альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти, соединяясь при помощи так называемого вколачивания, gomphósis (gomphós, греч. — гвоздь) (название неправильное, так как на самом деле зубы не вколачиваются снаружи, а вырастают изнутри — пример формализма в описательной анатомии). Ткань, покрывающая альвеолярные отростки, носит название десен, gingivae. Слизистая оболочка здесь посредством фиброзной ткани плотно срастается с надкостницей; ткань десен богата кровеносными сосудами (поэтому сравнительно легко кровоточит), но слабо снабжена нервами.

Желобоватое углубление, находящееся между зубом и свободным краем десны, называется десневым карманом .

Каждый зуб, dens, состоит из: 1) коронки зуба, coróna déntis, 2) шейки , сóllum déntis, и 3) корня , rádix déntis (рис. 111, 112).

Рис. 111.Однокорневой зуб (схема) и положение его в челюсти.

1 , 13 — substantia spongiosa maxillae; 2 — canalis radicis dentis; 3 — substantia compacta maxillae; 4 , 10 — periosteum maxillae; 5 , 11 — parodontium; 6 — gingiva; 7 — dentinum; 8 — enamelum; 9 — pulpa dentis; 12 — cementum; 14 — канал, ведущий в for. apicis aentis.

Рис. 112. Строение зуба (схема).

а — двукорневой зуб, постоянный: 1 — dentinum; 2 — cavitas dentis; 3 — cementum; 4 — canalis radicis dentis; 5 — for. apicis dentis; 6 — apex radicis dentis; 7 — radix dentis; 8 — cervix dentis; 9 — corona dentis; 10 — enamelum; б — признак отклонения корня (вверху) и признак угла коронки (внизу), верхние зубы правой стороны.

Коронка выдается над десной, шейка (слегка суженная часть зуба) охватывается десной, а корень сидит в зубной альвеоле и оканчивается верхушкой, ápex rádicis, на которой даже невооруженным глазом видно маленькое отверстие верхушки — forámen ápicis. Через это отверстие в зуб входят сосуды и нервы. Внутри коронки зуба имеется полость, cávitas déntis, в которой различают коронковый отдел , наиболее обширную часть полости, и корневой отдел , суживающуюся часть полости, носящую название корневого канала, canális radícis déntis. Канал открывается на верхушке упомянутым выше отверстием верхушки. Полость зуба выполнена зубной мякотью, púlpa déntis, богатой сосудами и нервами. Зубные корни плотно срастаются с поверхностью зубных ячеек посредством альвеолярной надкостницы, periodóntium, богатой кровеносными сосудами. Зуб, периодонт, стенка альвеолы и десна составляют зубной орган. Твердое вещество зуба состоит из: 1) дентина, dentínum, 2) эмали, enamélum, и 3) цемента, ceméntum. Главную массу зуба, окружающую полость зуба, составляет дентин. Эмаль покрывает снаружи коронку, а корень покрыт цементом.

Зубы заключены в челюстях таким образом, что коронки зубов находятся снаружи и образуют зубные ряды — верхний и нижний. Каждый зубной ряд содержит по 16 зубов, расположенных в виде зубной дуги.

В каждом зубе различают 5 поверхностей: 1) обращенную в преддверие рта, fácies vestibuláris, которая у передних зубов соприкасается со слизистой губы, а у задних — со слизистой щеки; 2) обращенную в полость рта, к языку, fácies linguális; 3 и 4) контактирующие с соседними зубами своего ряда, fácies contáctus. Контактные поверхности зубов, направленные к центру зубной дуги, обозначаются как fácies mesiális (méso, греч. — между). У передних зубов такая поверхность является медиальной, а у задних зубов — передней. Контактные поверхности зубов, направленные в сторону, противоположную центру зубного ряда, называются дистальными, fácies distális. У передних зубов эта поверхность является латеральной, а у задних зубов — задней; 5) жевательную поверхность, или поверхность смыкания с зубами противоположного ряда, fácies occlusális.

Для определения локализации патологических процессов на зубе стоматологи применяют термины, соответствующие названным поверхностям: вестибулярно, орально, медиально, мезиально, дисгально, окклюзиально, апикально (по направлению к ápex rádicis).

Для установления принадлежности зуба к правой или левой стороне служат три признака: 1) признак корня, 2) признак угла коронки и 3) признак кривизны коронки (см. рис. 112, б).

Признак корня заключается в том, что продольная ось корня наклонена в дистальную сторону, образуя угол с линией, проходящей через середину коронки.

Признак угла коронки состоит в том, что линия жевательного края зуба по вестибулярной стороне при переходе на мезиальную поверхность образует меньший угол, чем при переходе на дистальную.

Признак кривизны коронки состоит в том, что вестибулярная поверхность коронки переходит в мезиальную более круто, чем в дистальную. Следовательно, мезиальный отрезок вестибулярной поверхности в поперечном направлении будет более выпуклым, чем дистальный. Это объясняется тем, что мезиальный отдел коронки развит более мощно, чем дистальный. Образуется мезиодистальный скат вестибулярной поверхности коронки.

Принадлежность отдельно взятого зуба к верхней или нижней челюсти определяется формой коронки, а также формой и числом корней. Поэтому необходимо знать форму коронки и число корней не только для определенных групп зубов, но и для каждого отдельного зуба данной группы.

Резцы, déntes incisívi, по четыре на каждой челюсти, имеют коронку в форме режущих долот, которые разрезают пищу неподходящего размера. Коронка верхних резцов широкая, нижних вдвое ýже. Корень одиночный, у нижних резцов с боков сдавлен. Верхушка корня отклонена несколько латерально.

Верхний медиальный резец самый большой из группы резцов. Губная поверхность его коронки выпукла в поперечном и в продольном направлениях. Она имеет 3 небольших продольных валика, из которых каждый заканчивается на жевательном крае зубчиком. По обе стороны от срединного валика находится по одному продольному углублению. Язычная поверхность коронки вогнута в продольном и поперечном направлениях. В шеечном отделе она имеет бугорок, tubérculum dentále, от которого Отходят валики, направляющиеся по дистальному и мезиальному краю язычной поверхности к жевательному краю зуба. Из 3 признаков зуба наиболее выражен признак кривизны коронки. Корень конической формы и длиннее коронки; боковые бороздки на нем выражены слабо. Он имеет 3 поверхности: губную и две аппроксимальные.

Верхний латеральный резец меньше медиального резца, от которого отличается следующими особенностями: на губной поверхности коронки нередко имеется срединная продольная бороздка, по обе стороны которой на режущем крае нестертых зубов находится по одному небольшому бугорчатому возвышению. На язычной поверхности боковые валики обычно лучше выражены, чем у медиальных резцов. Часто на этой поверхности находится углубление, расположенное окклюзиально (ниже) от зубного бугорка. Мезиальная поверхность длиннее дистальной и переходит в режущий край почти под прямым углом, тогда как дистальная образует при этом значительное закругление.

Хорошо выражен признак угла коронки. Корень короче, чем у медиального резца, сдавлен в мезиодистальном направлении; в большинстве случаев он прямой, имеет боковые бороздки. Дистальная поверхность его более выпукла, чем мезиальная.

Медиальный и латеральный нижние резцы. Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше своего дистального соседа. Оба зуба имеют характерные для всех резцов признаки. Коронка их имеет наиболее типичную форму долота. На передней поверхности она слегка выпукла в продольном направлении и уплощена в поперечном, на задней — вогнута в продольном и уплощена в поперечном направлении. Валики выражены слабо и иногда отсутствуют. Корень значительно уплощен.

У медиального резца отсутствуют признаки кривизны угла и корня. Для отличия правого медиального резца от левого имеет значение лучше выраженная латеральная продольная бороздка на корне.

У латерального резца коронка шире, чем у медиального, и корень более массивен. При этом у данного зуба достаточно отчетливо выражены признаки угла и корня и слабо — кривизны.

Клыки, déntes canini, по два на каждой челюсти, имеют длинный одиночный корень, сдавленный с боков и имеющий боковые бороздки. Коронка имеет два режущих края, сходящихся под углом; на ее язычной поверхности у шейки имеется бугорок. Она уплощена таким образом, что язычная и губная поверхности сходятся к режущему краю. Вестибулярная поверхность ее выпукла в поперечном и продольном направлениях. На ней имеется всегда, особенно у режущего края, хорошо выраженный продольный валик, делящий поверхность на меньший — мезиальный отрезок и на больший — дистальный. На язычной поверхности отчетливо заметны боковые валики, сходящиеся по направлению к шейке у бугорка зуба. Режущий край коронки состоит из 2 половин: меньшей — мезиальной и большей — дистальной, сходящихся к верхушке края. Дистальная половина края спускается по направлению к соответствующей аппроксимальной поверхности более круто, чем половина мезиальная. Для клыков характерны все признаки зубов (корня, угла и кривизны коронки).

Верхний клык. Коронка массивная. Ее контактные поверхности значительно расходятся по направлению к режущему краю. По язычной поверхности коронки проходит мощный средний валик, который, начинаясь у зубного бугорка, значительно утолщается и расширяется по направлению к режущему краю. Поверхности соприкосновения широки у своего основания, но относительно коротки. Корень массивен и из корней всех зубов является самым длинным. Апроксимальные поверхности его широки. Губной край по сравнению с язычным туп и широк.

Нижний клык меньше верхнего. У него слабее выражены продольные валики как на вестибулярной, так и на язычной поверхностях коронки. Вестибулярная поверхность коронки слегка выпукла, язычная слегка вогнута; контактные поверхности идут почти параллельно, причем мезиальная совершенно не конвергирует к шейке, тогда как дистальная несколько к ней наклонна. Режущий край коронки короче, чем у верхнего клыка, и его мезиальный отрезок по длине мало разнится от дистального. Корень короче, чем у верхнего клыка, более уплощен, имеет лучше выраженные продольные борозды. Может быть раздвоение корня у верхушки, переходящее иногда в двойной корень.

Зубы, сидящие впереди клыков, подверглись изменениям в одном направлении — у них стала плоской коронка и образовался режущий край — острие зуба, cuspis dentális, сидящие сзади них изменились в другом направлении: они приобрели хорошо развитую коронку, служащую для размельчения и растирания пищи, а клыки оказались как бы на нейтральной зоне и сохранили исходную коническую форму и древнюю функцию зуба — колоть и разрывать пищу. Поэтому они сидят на границе между передними зубами (резцами) и задними (коренными).

Малые коренные зубы, déntes premoláres, по четыре на каждой челюсти расположены тотчас же за клыками. Первый расположен мезиально, а второй дистально. Характерно присутствие на поверхности смыкания коронки двух бугорков зуба, tubérculum dentále. Поэтому эти зубы называются двухбугорковыми — déntes bicuspidáti. Из бугорков один вестибулярный, другой — язычный. Корень одиночный, но раздваивающийся в большинстве случаев на первом верхнем премоляре; он уплощен в переднезаднем направлении.

Первый верхний малый коренной зуб. Вестибулярная поверхность коронки походит на такую же поверхность клыка. Жевательный край ее состоит из мезиального и дистального отрезков, сходящихся на верхушке щечного бугорка. Мезиальный отрезок чаще всего длиннее и, как правило, идет почти горизонтально; дистальный спускается более круто. От бугорка на щечную поверхность спускается валик, ограниченный продольными бороздками. Признак кривизны коронки обратный. Язычная поверхность коронки ýже щечной, более выпукла и более закругленно переходит в язычный бугорок. Контактные поверхности ее почти четырехугольны и слегка выпуклы. Наибольшая выпуклость находится в щечной половине поверхности у окклюзиального края и служит для контакта с соседними зубами. Поверхность смыкания имеет трапециевидную форму; щечный бугорок на ней несколько выше язычного. Корень сжат в мезиодистальном направлении. Аппроксимальные поверхности его имеют по глубокой продольной борозде и переходят без резких границ в язычную и под углом в вестибулярную поверхности. Больше чем в половине случаев в области верхушки отмечается раздвоение корня.

Второй верхний малый коренной зуб, как правило, меньше первого. Разница по форме между ними незначительна. Щечный бугорок у второго премоляра выражен слабее, чем у первого. Корень конусовиден, в большинстве случаев одиночен. На контактных поверхностях его видны глубокие борозды. Канал корня может быть одиночным или раздвоенным.

Для отличия первого верхнего малого коренного зуба от второго пользуются несколькими признаками: у первого зуба щечный бугорок выше язычного; корень значительно сдавлен и чаще всего раздвоен; у второго — он конический и может расщепляться только у верхушки; бугорки коронку стоят почти на одном уровне. У первого зуба вестибулярная поверхность коронки треугольна и напоминает соответствующую поверхность коронки клыка чаше, чем у второго малого коренного зуба.

Первый нижний малый коренной зуб. Нижние малые коренные зубы отличаются от верхних тем, что они меньше и обладают шаровидной коронкой , имеющей на поперечном разрезе очертание круга. У первого премоляра вестибулярная поверхность коронки наклонена в язычную сторону; язычная поверхность ýже и ниже вестибулярной; контактные поверхности выпуклы и слабо конвергируют в сторону шейки. Наибольшие выпуклости находятся в области контакта с соседними зубами. На поверхности смыкания коронки язычный бугорок значительно меньше щечного, и потому эта поверхность поката в язычную сторону. Корень прямой, редко бывает искривлен, окружность его ровная, вследствие чего при удалении зуба можно прибегать к ротации. Из признаков зубов лучше выражен признак корня.

Второй нижний малый коренной зуб. Коронка его несколько больше, чем у предыдущего. Ось коронки с осью корня образует угол, открытый в сторону дна полости рта. Поверхность смыкания коронки четырехугольна и слегка поката в сторону дна полости рта. От борозды, отделяющей щечный и язычный бугорки, могут отходить добавочные борозды, и тогда будет 3-бугорковый зуб. Благодаря такой форме коронки малые коренные зубы размельчают и раздробляют пищу. Корень имеет более коническую форму, чем у первого нижнего малого коренного зуба. Кроме того, он массивнее и длиннее. Все признаки стороны зуба выражены отчетливо.

Большие коренные зубы, déntes moláres, расположены по шести на каждой челюсти и уменьшаются в своем размере спереди назад: первый самый большой, третий самый малый. Этот последний прорезывается поздно и носит название зуба мудрости, dens serotínus. Форма коронки кубовидная, поверхность смыкания ее более или менее квадратная, приближается у верхних зубов к ромбовидной, имеет три или более бугорка. Такая форма коронки определяет функцию больших коренных зубов — растирать пищу. Верхние большие коренные зубы имеют три корня , из них два щечных и один язычный; нижние — только два корня — передний и задний. Три корня зубов мудрости могут сливаться в один конической формы. Для этой группы зубов характерен признак кривизны коронки.

Первый верхний большой коренной зуб. Коронка массивна, поверхность смыкания ее имеет форму ромба, длинная диагональ которого идет косо от переднещечного пункта поверхности к дистальноязычному пункту. Четыре бугорка этой поверхности отделены друг от друга тремя бороздками, образующими форму буквы «Н». При этом мезиальные бугорки — щечный и язычный — крупнее, чем дистальные. Язычная поверхность коронки ýже вестибулярной и более выпукла; контактные поверхности более выпуклы у жевательного края — места контакта зубов. Зуб имеет три корня : два щечных (медиальный, более длинный, и дистальный) и один язычный.

Второй верхний большой коренной зуб меньше первого. По внешнему виду и характеру поверхности смыкания коронки различают несколько вариантов этого зуба.

Наиболее частый вариант: на поверхности смыкания коронки имеется три бугорка — два щечных и один язычный. Поверхность смыкания имеет форму треугольника, верхушкой обращенного в язычную сторону.

Второй вариант — на поверхности смыкания имеется 4 бугорка и зуб похож на первый большой коренной зуб. В таком случае второй верхний большой коренной зуб отличают от первого по положению корней: у первого язычный корень располагается против промежутка между двумя щечными корнями; у второго же язычный корень стоит против мезиального щечного корня и может даже с ним сливаться.

Третий вариант (редкий) — коронка трехбугорковой формы, причем бугорки располагаются в один ряд, косо пересекающий зубную дугу. Вся коронка узкая сплюснутая.

Три корня второго верхнего большого коренного зуба короче корней предыдущего зуба. Они часто искривлены и могут сливаться; чаще сливается язычный корень с передним щечным.

Третий верхний большой коренной зуб. Из моляров наименьший, форма коронки его очень изменчива. Чаще она имеет 3 жевательных бугорка — 2 щечных и 1 язычный. Количество бугорков может быть больше или меньше. Зуб имеет 3 корня , но все они чаще всего сливаются вместе и образуют тупой конусовидный стержень, с продольно проходящими бороздами на месте слияния. Нередко этот зуб или совсем не развивается, или не прорезывается.

Первый нижний большой коренной зуб . Коронка имеет форму куба. Поверхность смыкания квадратная, на ней расположено 5 бугорков: 2 язычных, 2 щечных и 1 дистальный. Щечные бугорки массивнее и ниже язычных, дистальный — мал. Хорошо выражен скат поверхности смыкания в дистальную сторону. На поверхности смыкания проходят 2 борозды, поперечная и продольная, образующие при своем пересечении крест. Поперечная борозда, проходящая между двумя щечными бугорками и двумя язычными, спускается своими концами на язычную и вестибулярную поверхности коронки. Продольная борозда отделяет щечные бугорки от язычных. Дистальный бугорок коронки занимает ее задний отдел в щечной половине. Зуб имеет два корня : медиальный (более широкий) и дистальный. Из признаков зуба хорошо выражены два: признак кривизны коронки и признак корня.

Второй нижний большой коренной зуб похож на первый. По величине он меньше, коронка правильной кубической формы. На поверхности смыкания ее находятся 4 бугорка. Корни такие же, как у первого большого коренного зуба. Все признаки сторон зуба выражены отчетливо.

Третий нижний большой коренной зуб подвержен значительным вариациям. Он меньше второго нижнего моляра, на поверхности смыкания коронки имеет 4 или 5 бугорков. Корней обычно два, но они могут сливаться на большем или меньшем протяжении, образуя 1 корень в виде конуса. Нередко наблюдается значительное искривление корня, преимущественно в дистальную сторону.

Молочные зубы имеют некоторые особенности: они меньше размерами, имеют меньше бугорков и расходящиеся корни, между которыми лежат зачатки постоянных зубов. Число корней у молочных и постоянных зубов одинаково.

Прорезывание молочных зубов (рис. 113), т. е. истончение десны и появление коронки зуба в полости рта, начинается на 7-м месяце внеутробной жизни (первыми прорезываются медиальные нижние резцы) и оканчивается к началу 3-го года.

Рис. 113. Сроки прорезывания молочных зубов.

Молочных зубов всего 20. Зубная формула их такая: . Цифры означают число зубов на половине каждой челюсти (верхней и нижней): два резца, один клык, два больших коренных зуба. По истечении 6 лет начинается смена молочных зубов постоянными. Она заключается в прорезывании новых добавочных зубов сверх 20 молочных и замене каждого молочного зуба постоянным. Прорезывание постоянных зубов начинается с первого большого коренного зуба (шестилетний моляр), к 12–13 годам прорезывание постоянных зубов заканчивается, за исключением третьего большого коренного зуба, который прорезывается между 18 и 30 годами. Формула постоянных зубов человека на одной стороне челюсти такая: , всего 32. В стоматологической практике пользуются более удобной формулой с обозначением зубов по порядку номеров, начиная от первого резца и кончая последним (третьим) большим коренным зубом: 1, 2 (резцы), 3 (клык), 4, 5 (малые коренные), 6, 7, 8 (большие коренные).

При смыкании зубов (прикус) верхние резцы выступают над соответствующими зубами нижней челюсти и частично прикрывают их. Это происходит оттого, что верхняя зубная дуга несколько больше нижней и, кроме того, верхние зубы направлены в сторону губ, а нижние — в сторону языка. Вследствие этого обстоятельства язычные бугорки верхних коренных зубов помешаются в борозде между язычными и щечными бугорками нижних; между верхними и нижними зубами нет полного соответствия: каждый зуб соприкасается не с одним, а с двумя зубами другого ряда. Соприкасающиеся зубы называются антагонистами (главный и побочный), причем медиальный нижний резец и верхний третий большой коренной имеют лишь по одному антагонисту. Вследствие такого сочленения (артикуляции) зубов при выпадении одного зуба нарушается деятельность антагониста и его соседей, участвовавших в артикуляции с отсутствующим зубом. Это необходимо иметь в виду после удаления больного зуба.

Вариантами физиологического прикуса являются прогнатия (описано выше), прогения, при которой нижние резцы расположены впереди верхних, и ортогпатия — верхние и нижние резцы смыкаются остриями.

Аномалии положения зубов . Соседние зубы могут меняться своими местами; зуб может располагаться вне пределов челюстной дуги — ближе к твердому нёбу или к преддверию рта. Иногда зубы могут прорезываться в полость носа, на твердом нёбе, в sinus maxilláris.

Аномалии числа зубов: могут отсутствовать верхние латеральные резцы, вторые премоляры. Аномалии формы коронки или корня: встречаются удлиненные корни, укороченные корни и корни, согнутые под различными углами. У коренных зубов встречается большее, чем обычно, число корней. На коронке может варьировать количество бугорков поверхности смыкания.

Сосуды и нервы зубов : артерии зубов верхней челюсти происходят из a. maxilláris; задние зубы верхней челюсти васкуляризуются из аа. alveoláres superióres posterióres, передние — из аа. alveoláres superióres anterióres (из a. infraorbitális). Все зубы нижней челюсти получают кровь из a. alveoláris inférior. Каждая альвеолярная артерия посылает: 1) веточки к самим зубам — rámi dentáles, 2) веточки к надкостнице альвеол, rámi alveoláres и 3) веточки к соседним участкам десны — rámi gingiváles. Отток крови происходит в одноименные вены, впадающие в v. faciális. Отток лимфы происходит в nodi lymphátici submandibuláres, submentáles et cervicáles profúndi. Иннервация верхних зубов осуществляется nn. alveoláres superióres (из II ветви n. trigéminus). Среди них различают nn. alveoláres superióres anterióres, médii et posterióres, образующие pléxus dentális supérior. Нервы нижних зубов начинаются из pléxus dentális inférior (из n. alveoláris inférior из III ветви n. trigéminus).

Рентгенологическое исследование зубов производится главным образом интраорально, т. е. пленка вводится в полость рта, где она прижимается к язычной поверхности зубов пальцем или прикусывается зубами. Зубы можно изучать также на экстраоральных снимках и на снимках лица. На рентгенограмме ясно видны все анатомические детали зуба с просветлением на месте полости зуба. По периферии той части зуба, которая погружена в альвеолы, замечается тонкий ободок просветления, соответствующий периодонту.

На снимках лица новорожденного видны зачатки молочных зубов, расположенные внутри челюсти.

В последующие возрасты можно наблюдать рентгенологическую картину развития, прорезывания и выпадения молочных зубов, появление зачатков постоянных зубов, развитее последних и старческие изменения.

Язык

Язык, língua (грен, glóssa, отсюда воспаление языка — glossítis), представляет мышечный орган (исчерченные произвольные волокна). Изменение его формы и положения имеет значение для акта жевания и речи, а благодаря находящимся в его слизистой оболочке специфическим нервным окончаниям язык является и органом вкуса и осязания. В языке различают большую часть, или тело, córpus línguae, обращенную кпереди верхушку, ápex, и корень, rádix línguae, посредством которого язык прикреплен к нижней челюсти и подъязычной кости. Его выпуклая верхняя поверхность обращена к нёбу и глотке, и носит название спинки, dórsum. Нижняя поверхность языка, fácies inférior línguae, свободна только в передней части; задняя часть занята мышцами. С боков язык ограничен краями, márgo línguae. В спинке языка различают два отдела: передний, больший (около 2/3), располагается приблизительно горизонтально на дне полости рта; задний отдел расположен почти вертикально и обращен к глотке (рис. 114).

Рис. 114. Язык и вход в гортань.

1 — rima glottidis; 2 — incisura interarytenoidea; 3 — tuberculum corniculatum; 4 — tuberculum cuneiforme; 5 — plica aryepiglottica; 6 — recessus piriformis; 7 — plica glossoepiglottica mediana; 8 — plica glossoepiglottica lateralis; 9 — tonsilla palatina sinistra; 10 — folliculi lingualcs; 11 — papillae conicae; 14 — sul. medianus linguae;  15 — apex linguae; 12 , 16 — papillae filiformes; 17 — papillae fungiforraes; 13 , 18 , 19 — papillae foliatae; 20 — papillae vallatae, кзади от sul. terminalis; 21 — for. cecum linguae; 22 — tonsilla palatina dextra; 23 — epiglottis; 24 — cornu majus ossis hyoidei.

На границе между передним и задним отделами языка находится по средней линии ямка, носящая название слепого отверстия, forámen cécum línguae (остаток трубчатого выроста из дна первичной глотки, из которого развивается перешеек щитовидной железы). От слепого отверстия в стороны и вперед идет неглубокая пограничная бороздка, súlcus terminális. Оба отдела языка различаются как по своему развитию, так и по строению слизистой оболочки Слизистая оболочка языка является производным I, II, III и, вероятно, IV жаберных дуг (вернее, жаберных карманов) на что указывает его иннервация нервами указанных дуг (V, VII, IX и X пары черепных нервов). Из I жаберной дуги (мандибулярной) вырастают два боковых участка, которые, срастаясь по срединной линии, образуют передний отдел языка. След сращения парного зачатка остается на всю жизнь снаружи в виде борозды на спинке языка, súlcus mediánus línguae, а внутри в виде фиброзной перегородки языка, séptum línguae. Задний отдел развивается из II, III и, по-видимому, из IV жаберных дуг и срастается с передним по línea terminális. Слизистая оболочка его имеет узловатый вид от находящихся здесь лимфоидных фолликулов. Совокупность лимфоидных образований заднего отдела языка носит название язычной миндалины , tónsilla linguális. От заднего отдела языка к надгортаннику слизистая оболочка образует три складки: plíca glossoepiglóttica mediana и две plícae glossoepiglotticae lateráles; между ними расположены две valléculae epiglótticae.

Сосочки языка , papíllae linguáles, бывают следующих видов:

1. Papíllae filifórmes et cónicae, нитевидные и конические сосочки, занимают верхнюю поверхность переднего отдела языка и придают слизистой оболочке этой области шероховатый или бархатистый вид. Они функционируют, по-видимому, как тактильные органы.

2. Papíllae fungifórmes, сосочки грибовидные, расположены преимущественно у верхушки и по краям языка, снабжены вкусовыми луковицами, и поэтому признается, что они связаны с чувством вкуса.

3. Papíllae vallátae, желобовидные сосочки, самые крупные, они расположены непосредственно кпереди от forámen cécum и súlcus terminális в виде римской цифры V, с верхушкой, обращенной назад. Число их варьирует от 7 до 12. В них заложены в большом количестве вкусовые луковицы.

4. Papíllae foliátae, листовидные сосочки, расположены по краям языка. Кроме языка, вкусовые сосочки встречаются на свободном крае и носовой поверхности нёба и на задней поверхности надгортанника. Во вкусовых сосочках заложены периферические нервные окончания, составляющие рецептор вкусового анализатора.

Мышцы языка образуют его мышечную массу, которая продольной фиброзной перегородкой, séptum línguae, делится на две симметричные половины. Верхний край перегородки не доходит до спинки языка. Все мышцы языка в той или иной мере связаны с костями, особенно с подъязычной, и при своем сокращении одновременно меняют и положение и форму языка, так как язык представляет единое мышечное образование, в котором невозможно изолированное сокращение отдельных мышц. Поэтому мышцы языка делят по их строению и функции на 3 группы (см. рис. 107) (рис. 115 и 116).

Рис. 115. Мышцы языка (схема).

а — сагиттальный разрез: 1 — m. ttansversus linguae; 2 — m. longitudinalis inferior; 3 — m. longitudinalis superior; 4 — tun. mucosa linguae; 5 — for. caecum; 6 — gl. linguales; 7 — epiglottis; 8 — corpus ossis hyoidei; 9 — m. geniohyoideus; 10 — m. genioglossus;  б — фронтальный разрез;  1 — tun. mucosa linguae; 2 — m. styloglossus; 3 — septum linguae; 4 — a. profunda linguae; 5 — gl. sublingualis; 6 — m. genioglossus; 7 — n. lingualis; 8 — m. longitudinalis inferior; 9 — m. transversus linguae; 10 — m. verticals linguae; 11 — m. longitudinalis superior.

Рис. 116. Мышцы языка.

1 — m. longitudinalis inferior; 2 — m. genioglossus; 3 — m. geniohyoideus; 4 — cartilago thyroidea; 5 — os hyoideum; 6 — m. hyoglossus; 7 — m. styloglossus.

Первая группа-мышцы, начинающиеся на производных I жаберной дуги — на нижней челюсти. М. genioglóssus, подбородочно-язычная, самая крупная из мышц языка, достигающая наивысшего развития только у человека в связи с появлением членораздельной речи. Она начинается от spina mentalis, которая под влиянием этой мышцы также наиболее выражена у человека и поэтому служит признаком, по которому судят о развитии речи у ископаемых гоминид. От spína mentális волокна мышцы расходятся веерообразно, причем нижние волокна прикрепляются к телу подъязычной кости, средние — к корню языка, а верхние загибаются вперед в его верхушку. Продолжением мышцы в толще языка являются вертикальные волокна, между нижней поверхностью его и спинкой, m. verticális. Преобладающее направление мышечных пучков m. genioglossus и его продолжения m. verticális — вертикальное. Вследствие этого при их сокращении язык движется вперед и уплощается.

Вторая группа — мышцы, начинающиеся на производных II жаберной дуги (на proc. styloídeus и малых рогах подъязычной кости). М. styloglóssus, шилоязычная мышца. Она начинается от procéssus styloídeus и от lig. stylomandibuláre, идет вниз и медиально и оканчивается на боковой и нижней поверхностях языка, перекрещиваясь с волокнами m. hyoglossus и m. palatoglossus. Тянут язык вверх и назад.

М. longitudinális supérior, верхняя продольная мышца, начинается на малых рогах подъязычной кости и надгортаннике и тянется под слизистой спинки языка по обеим сторонам от séptum línguae до верхушки.

М. longitudinális inférior, нижняя продольная мышца; начало — малые рога подъязычной кости; идет по нижней поверхности языка между m. genioglóssus и m. hyoglóssus до верхушки языка.

Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц сагиттальное, благодаря чему при их сокращении язык движется назад и укорачивается.

Третья группа — мышцы, начинающиеся на производных III жаберной дуги (на теле и больших рогах подъязычной кости).

М. hyoglóssus, подъязычная мышца, начинается от большого рога и ближайшей части тела подъязычной кости, идет вперед и вверх и вплетается в боковую часть языка вместе с волокнами m. styloglóssus и m. transvérsus. Тянет язык назад и вниз. М. transvérsus línguae, поперечная мышца языка, расположена между верхней и нижней продольными в горизонтальной плоскости от séptum línguae до края языка. Задняя ее часть прикрепляется к подъязычной кости. В m. transvérsus línguae переходит m. palatoglóssus, которая описана выше (см. «Мягкое нёбо»).

Преобладающее направление мышечных пучков этой группы мышц — фронтальное, вследствие чего поперечный размер языка при сокращении этих мышц уменьшается.

При одностороннем действии их язык движется в соименную сторону, а при двустороннем — вниз и назад.

Начало мышц языка на трех костных точках, находящихся сзади и вверху (procéssus styloídeus), сзади и внизу (os hyoídeum) и спереди языка (spina mentális mandíbulae), и расположение мышечных волокон в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяют языку менять свою форму и перемещаться во всех трех направлениях.

Все мышцы языка имеют общий источник развития — затылочные миотомы, поэтому имеют один источник иннервации — XII пару черепных нервов, n. hypoglóssus.

Питание языка обеспечивается из a. linguális, ветви которой образуют внутри языка сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков.

Венозная кровь выносится в v. linguális, впадающую в v. juguláris int. Лимфа течет от верхушки языка к Inn. submentáles, от тела — к Inn. submandibuláres, от корня — к Inn. retropharyngeáles, а также в Inn. linguáles и верхние и нижние глубокие шейные узлы. Из них имеет большое значение n. lymph. jugulodigástricus и n. lymph, juguloomohyoideus. Лимфатические сосуды от средней и задней третей языка в большей части перекрещиваются. Этот факт имеет практическое значение, так как при раковой опухоли на одной половине языка надо удалять лимфатические узлы с обеих сторон. Иннервация языка осуществляется так: мышцы — от n. hypoglóssus; слизистая — в двух передних третях от n. linguális (из III ветви n. trigéminus) и идущей в его составе chórda týmpani (n. intermédius) — вкусовые волокна к грибовидным сосочкам; в задней трети, включая papillae vallátae — от n. glossopharýngeus; участок корня около надгортанника — от n. vágus (n. larýngeus supérior).

Железы полости рта

В полость рта открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной , поднижнечелюстной и подъязычной . Кроме того, в слизистой оболочке рта имеются многочисленные мелкие железы , которые в соответствии с их расположением называются: glándulae labiáles, buccáles, palatínae, linguáles. По характеру секрета железы могут быть: 1) серозные, 2) слизистые и 3) смешанные.

Три пары больших слюнных желез, glándulae saliváles, достигая значительных размеров, выходят уже за пределы слизистой оболочки и сохраняют связь с полостью рта через свои выводные протоки. Сюда относятся следующие железы.

1. Glándula parótidea (pára — возле; ous, ótos — ухо), околоушная железа (рис. 117), самая крупная из слюнных желез, серозного типа. Она расположена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже ушной раковины, проникая также в fóssa retromandibuláris.

Рис. 117. Слюнные железы.

1 — m. buccinator; 2 — lingua; 3 — caruncula sublingualis; 4 — ductus submandibularis; 5 — ductus sublingualis; 6 — mandibula (поверхность распила); 7 — gl. sublingualis; 9 — os hyoideum; 8 , 10 — gl. submandibularis; 11 — a. carotis externa; 12 — v. jugularis interna; 13 — m. masseter; 14 — m. sternocleidomastoideus; 15 — gl. parotis; 16 — ductus parotideus (вставлен зонд).

Железа имеет дольчатое строение (рис. 118), покрыта фасцией, fáscia parotídea, которая замыкает железу в капсулу. Выводной проток железы, dúctus parotídeus, 5–6 см длиной, отходит от переднего края железы, идет по поверхности m. masséter, пройдя через жировую ткань щеки, прободает m. buccinátor и открывается в преддверие рта маленьким отверстием против второго большого коренного зуба верхней челюсти. Ход протока крайне варьирует. Проток бывает раздвоенным. Околоушная железа по своему строению является сложной альвеолярной железой.

Рис. 118. Схема строения околоушной железы.

2. Glándula submandibuláris, поднижнечелюстная железа, смешанного характера, по строению сложная альвеолярно-трубчатая, вторая по величине. Железа имеет дольчатое строение. Она расположена в fóssa submandibuláris, заходя за пределы заднего края m. mylohyoídei. По заднему краю этой мышцы отросток железы заворачивается на верхнюю поверхность мышцы; от него отходит выводной проток, dúctus submandibuláris, который открывается на carúncula sublinguális.

3. Glándula sublinguális, подъязычная железа, слизистого типа, по строению сложная альвеолярно-трубчатая. Она расположена поверх m. mylohyoídeus на дне полости рта и образует складку, plíca sublinguális, между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти. Выводные протоки некоторых долек (числом 18–20) открываются самостоятельно в полость рта вдоль plíca sublinguális (dúctus sublinguáles minóres). Главный выводной проток подъязычной железы, dúctus sublinguális májor, идет рядом с протоком поднижнечелюстной и открывается или одним общим с ним отверстием, или тотчас вблизи.

Питание околоушной слюнной железы происходит из прободающих ее сосудов (a. temporális superficiális); венозная кровь оттекает в v. retromandibuláris, лимфа — в Inn. parotídei; иннервируется железа ветвями tr. sympáthicus и n. glossopharýngeus. Парасимпатические волокна из языкоглоточного нерва достигают gánglion óticum и далее идут к железе в составе n. auriculotemporalis. Поднижнечелюстная и подъязычная слюнные железы питаются из a. faciális et linguális. Венозная кровь оттекает в v. faciális, лимфа — в Inn. submandibuláres et mandibulares. Нервы происходят из n. intermédius (chórda týmpani) и иннервируют железу через gánglion submandibuláre.

ГЛОТКА

Phárynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Она протягивается от основания черепа до VI–VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharýngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части, pars nasális, pars orális и pars larýngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fórnix pharýngis.

Pars nasális pharyngis, носовая часть (рис. 119), в функциональном отношении является чисто дыхательным отделом. В отличие от других отделов глотки стенки ее не спадаются, так как являются неподвижными. Передняя стенка носового отдела занята хоанами. На латеральных стенках находится по воронкообразному глоточному отверстию слуховой трубы (часть среднего уха), óstium pharýngeum túbae. Сверху и сзади отверстие трубы ограничено трубным валиком, tórus tubárius, который получается вследствие выпячивания здесь хряща слуховой трубы. На границе между верхней и задней стенками глотки по средней линии находится скопление лимфоидной ткани, tonsílla pharýngea s. ádenoidea (отсюда — аденоиды) (у взрослого она малозаметна).

Рис. 119. Глотка, задняя стенка вскрыта (удален позвоночный столб вместе с задней частью черепа).

1  — fornix pharyngis; 2 — septum nasi; 3 — torus tubarius; 4 — m. stylopharyngeus; 5 — боковая стенка глотки; 6 — arcus palatopharyngeus; 7 — tonsilla pajatina; 8 — epiglottis; 9 — pecessus puriformis; 10 — adit us laryngis; 11 — plica aryepiglottica; 12 — isthamus faucium, виден radix linguae; 13 — uvula; 14 — arcus palatoglossus; 15 — верхняя поверхность palatum molle; 16 — choana sinistra; 17 — gl. parotis; 18 — esophagus; 19 — gl. thyroidea.

Другое скопление лимфоидной ткани, парное, находится между глоточным отверстием трубы и мягким нёбом, tonsilla tubária. Таким образом, у входа в глотку находится почти полное кольцо лимфоидных образований: миндалина языка, две нёбные миндалины, две трубные и глоточная (лимфоэпителиальное кольцо , описанное Н. И. Пироговым).

Pars orális, ротовая часть , представляет собой средний отдел глотки, который спереди сообщается через зев, fauces, с полостью рта; задняя же стенка его соответствует ИГ шейному позвонку. По функции ротовая часть является смешанной, так как в ней происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей. Этот перекрест образовался в период развития органов дыхания из стенки первичной кишки. Из первичной носоротовой бухты образовались носовая и ротовая полости, причем носовая оказалась расположенной сверху или как бы дорсально по отношению к ротовой, а гортань, трахея и легкие возникли из вентральной стенки передней кишки. Поэтому головной отдел пищеварительного тракта оказался лежащим между носовой полостью (сверху и дорсально) и дыхательными путями (вентрально), чем и обусловлен перекрест пищеварительного и дыхательного трактов в области глотки.

Pars larýngea, гортанная часть , представляет нижний отдел глотки , расположенный позади гортани и простирающийся от входа в гортань до входа в пищевод. На передней стенке находится вход в гортань.

Основу стенки глотки составляет фиброзная оболочка глотки, fascia pharyngobasilaris, которая вверху прикрепляется к костям основания черепа, изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Мышечная оболочка в свою очередь покрыта снаружи более тонким слоем фиброзной ткани, который соединяет стенку глотки с окружающими органами, а вверху переходит на m. buccinator и носит название fáscia buccopharýngea.

Слизистая оболочка носовой части глотки покрыта мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией этой части глотки, в нижних же отделах эпителий многослойный плоский. Здесь слизистая приобретает гладкую поверхность, способствующую скольжению пищевого комка при глотании. Этому содействуют также секрет заложенных в ней слизистых желез и мышцы глотки , расположенные продольно (расширители) и циркулярно (суживатели). Циркулярный слой выражен значительно сильнее и распадается на три сжимателя (рис. 120), расположенных в 3 этажа: верхний, m. constríctor pharýngis supérior, средний, m. constríctor pharýngis médius и нижний, m. constríctor pharýngis inférior.

Рис. 120. Мышцы глотки; вид сзади.

1  — m. digastricus (venter posterior); 2 , 8-14 — m. stylopharyngeus; 3 — m. stylohyoideus; 4 — m. pterygoideus medialis; 5 , 13 — m. constrictor pharyngis medius: 6 — os hyoideum; 7 , 10 — cornu superius et inferius cartilaginis thyroideae; 11 — esophagus: 12 — m. constrictor pharyngis inferior; 15. 17 — m. constrictor pharyngis superior; 16 — processus styloideus;  17 — pars basilaris ossis occipitalis; 9 , 19 — raphe pharyngis; 20 — фиброзная оболочка глотки.

Начавшись на различных пунктах: на костях основания черепа (tubérculum pharýngeum затылочной кости, procéssus pterygoídeus клиновидной), на нижней челюсти (línea mylohyoídea), на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани (щитовидном и перстневидном), — волокна мышц каждой стороны идут назад и соединяются друг с другом, образуя по средней линии глотки шов, ráphe pharýngis. Нижние волокна нижнего сжимателя глотки тесно связаны с мышечными волокнами пищевода. Продольные мышечные волокна глотки входят в состав двух мышц:

1. М. styjopharýngeusy, шилоглоточная мышца , начинается от procéssus styloídeus, направляется вниз и оканчивается частью в самой стенке глотки, частью прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща.

2. М. palatopharýngeus, нёбно-глоточная мышца (описана выше, см. «Мягкое нёбо»).

Акт глотания. Поскольку в глотке происходит перекрест дыхательных и пищеварительных путей, то существуют специальные приспособления, отделяющие во время акта глотания дыхательные пути от пищеварительных.

Сокращением мышц языка пищевой комок прижимается спинкой языка к твердому нёбу и проталкивается через зев. При этом мягкое нёбо оттягивается кверху (сокращением mm. levátor véli palatini и ténsor véli paratini) и приближается к задней стенке глотки (сокращением m. palatopharýngeus). Таким образом, носовая часть глотки (дыхательная) полностью отделяется от ротовой. Одновременно с этим мышцы, расположенные выше подъязычной кости, тянут гортань кверху, а корень языка сокращением m. hyoglóssus опускается книзу; он давит на надгортанник, опускает последний и тем самым закрывает вход в гортань (в дыхательные пути). Далее происходит последовательное сокращение констрикторов глотки, вследствие чего пищевой комок проталкивается по направлению к пищеводу. Продольные мышцы глотки функционируют как подниматели: они подтягивают глотку навстречу пищевому комку.

Питание глотки происходит главным образом из a pharýngea ascéndens и ветвями a. faciális и a. maxilláris из a. corótis extérna. Венозная кров ь оттекает в сплетение, расположенное поверх мышечной оболочки глотки, а затем — по vv. pharýngeae в систему v. juguláris intérna. Отток лимфы происходит в nódi lymphátici cervicáles profúndi et retropharyngeáles. Иннервируется глотка из нервного сплетения — pléxus pharýngeus, образованного ветвями nn. glossopharýngeus, vágus et tr. sympáthicus.

При этом чувствительная иннервация проводится и по n. glossopharýngeus и по n. vágus; мышцы глотки иннервируются n. vágus, за исключением m. stylopharýngeus, которую снабжает n. glossopharýngeus.

ПИЩЕВОД

Esóphagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: pártes cervicális, thorácica et abdominális. Длина пищевода 23–25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40–42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carótis commúnis, сзади — позвоночный столб, справа — медиастинальная плевра (рис. 121).

Рис. 121. Пищевод и желудок.

1  — нижний отдел глотки; 2 , 4 — esophagus; 3 — arcus aortae; 5 — вход в желудок;  6 — curvatura ventriculi major; 7 — vcntriculus (paries anterior); 8 — fornix ventriculi; 9 — aorta; 10 — duodenum.

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) — бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа — правый блуждающий нерв, справа и сзади — v. ázygos.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди — перикард и левый блуждающий нерв, справа — правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. ázygos; слева — левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева — верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний — слизистая оболочка, túnica mucósa, средний — túnica musculáris и наружный — соединительнотканного характера — túnica adventítia. Túnica mucósa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая téla submucósa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lámina musculáris mucosáe. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.

Túnica musculáris, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя — наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.

Túnica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdominális пищевода покрыта брюшиной.

Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» — взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария.

Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.

Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях — в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании (рис. 122) содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода.

Рис. 122. Рентгенограмма пищевода; косая проекция.

1 — позвоночник; 2 — тень сердца; 3 — тень крупных сосудов; 4 — пищевод; 5 — аортальное сужение пищевода;  6 — диафрагма.

Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода . На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiátus esophágeus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов: 1) фарингеальное (у начала пищевода), 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения — аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения . Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка .

Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5–1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.

Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора — эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophágeae к pars cervicális пищевода происходят из a. thyroídea inférior. Pars thorácica получает несколько веточек непосредственно из aórta thorácica, pars abdominális питается из аа. phrénicae inferióres et gástrica sinístra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephálica, из грудного отдела — в vv. ázygos et hemiázygos, из брюшного — в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiátus esophágeus) — узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреатодуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его). Иннервируется пищевод из n. vágus et tr. sympáthicus.

По ветвям tr. sympáthicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ И ПОЛОСТЬ ТАЗА

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза.

Под брюшной полостью, cávitas abdóminis, (греч. lápara — чрево, отсюда лапаротомия — операция вскрытия живота), разумеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psóas májor, m. quadrátus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cávitas pélvis. Тазовая полость ограничена сзади передней поверхностью крестца, покрытой по сторонам грушевидными мышцами, а спереди и с боков — частями тазовых костей с лежащими на них внутренними запирательными мышцами, покрытыми изнутри фасциями. Дном тазовой полости служит diaphrágma pélvis, образованная двумя нарами мышц; mm. levatóres áni и mm. coccýgei (см. ниже «Мышцы промежности»), Кнутри от мышечных слоев брюшная полость и полость таза выстланы фасцией, которая по областям делится на следующие отделы: fáscia transversális выстилает внутреннюю поверхность m. transvérsus abdóminis и затем переходит на стенки таза в виде fáscia pélvis, далее на диафрагму таза, где называется fáscia diaphrágmatis pélvis supérior; она покрывает также нижнюю поверхность тазовой диафрагмы в виде fáscia diaphrágmatis pélvis inférior; fáscia ilíaca покрывает m. psóas и m. ilíacus. Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на области (см. рис. 4). Брюшная полость разделяется на полость брюшины, cávitas peritónei, и забрюшинное пространство, spátium retroperitoneále. Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности (см. ниже «Брюшина»), Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium, а переходящие со стенки на орган (например, печень) — связки, ligamentum. Если орган со всех сторон облегается брюшиной, говорят об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка) (рис. 123); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень). Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным (например, почки). Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями. Более детальные данные о брюшине будут приведены при описании органов брюшной полости и в отдельном разделе о брюшине (см. ниже «Брюшина»).

Рис. 123. Отношение органов к брюшине (горизонтальный распил туловища произведен между телами II и III поясничных позвонков).

1 — мышцы спины; 2 — spatium retroperitoneale; 3 — rеn sinister (экстраперитонеальное положение); 4 — canalis lateralis sinister; 5 — colon descendens (мезоперитонеальное положение);  6 — sinus mesentericus sinister; 7 , 15 — peritoneum parietale; 8 — m. rectus abdominis; 9 — mesenterium; 10 — intestinum tenue (интраперитонеальное положение); 11 — peritoneum viscerale; 12 — aorta abdominalis; 13 — v. cava inferior; 14 — sinus mesentericus dexter; 16 — colon ascendens (мезоперитонеальное положение); 17 — duodenum (экстраперитонеальное положение); 18 — canalis lateralis dexter; 19 — ren dexter; 20 — m. quadratus lumborum; 21 — m. psoas major.

ЖЕЛУДОК

Ventrículus (gáster), желудок, представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части нищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, páries antérior, и заднюю, páries postérior. Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatúra ventrículi mínor, край выпуклый, обращенный вниз и влево, — большой кривизной, curvatúra ventrículi májor. На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisúra unguláris, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, ángulus ventrículi.

В желудке различают следующие части : место входа пищевода в желудок называется óstium cardíacum (от греч. cardia — сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка — pars cardíaca; место выхода — pylórus, привратник, его отверстие — óstium pylóricum, прилежащая часть желудка — pars pylórica; куполообразная часть желудка влево от óstium, cardiacum называется дном, fúndus, или сводом, fórnix. Тело, córpus ventriculi, простирается от свода желудка до pars pylórica. Pars pylórica разделяется в свою очередь на ántrum pylóricum — ближайший к телу желудка участок и canális pylóricus — более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylórus (см. рис. 121; рис. 124, 125). Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica — как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.

Топография желудка. Желудок располагается в epigástrium; бóльшая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в régio umbilicális. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом óstium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5–3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamilláris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу — с mesocólon и cólon transvérsum, спереди — с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21–25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).

Строение. Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) túnica mucósa — слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, téla submucósa; 2) túnica musculáris — мышечная оболочка; 3) túnica serósa — серозная оболочка.

Túnica mucósa (см. рис. 124) построена соответственно основной функции желудка — химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы , glándulae cardiácae; 2) желудочные железы , glándulae gástricae (própriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм2 поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилорические железы , glándulae pylóricae , состоят только из главных клеток. Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphátici gástrici. Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gástricae, что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lámina musculáris mucósae) и наличием рыхлой подслизистой основы, téla submucósa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1–6 мм), называемые желудочными полями, áreae gástricae, на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, fovéolae gástricae. В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии túnica mucósa красновато-серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, óstium pylóricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется válvula pylórica.

Рис. 124. Желудок (вскрыт).

1  — fornix ventriculi; 2 , 11 — plicae mucosae ventriculi; 3 — curvatura major; 4 — tun. mucosa ventriculi; 5 — tela submucosa ventriculi; 6 — tun. muscularis ventriculi; 7 — valvula pylorica; 8 — m. sphincter pylori; 9 — pars pylorica; 10 — incisura angularis; 12 — pars cardiaca ventriculi; 13 — ostium cardiacum;  14 — plicae mucosae esophagi; 15 — esophagus.

Túnica musculáris (см. рис. 125) представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный — продольный, strátum longitudinále; средний — циркулярный, strátum circuláre, и внутренний — косой, fibrae obliquae. Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Strátum circuláre выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylórus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, m. sphincter pylóri — сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, válvula pylórica, при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylóri и válvula pylórica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка.

Рис. 125. Мышечная оболочка желудка, внутренняя поверхность задней стенки (слизистая оболочка и подслизистая основа удалены).

1  — paries anterior ventriculi (разрезана и отвернута); 2 — fornix ventriculi; 3 — stratum circulare; 4 — m. sphincter pylori; 5 — duodenum; 6 — paries posterior ventriculi; 7 — fibrae obliquae; 8 — tun. muscularis esophagi.

Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева óstium cardiácum, образуют «опорную петлю», служащую púnctum fíxum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к óstium cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, túnica serósa, которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от óstium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.

Рентгеноанатомия желудка. Рентгенологическое исследование желудка у больного человека позволяет определить величину, форму, положение желудка, рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных состояниях и в зависимости от тонуса мышечной оболочки.

Желудок не задерживает рентгеновские лучи и поэтому не дает тени на рентгеновском снимке. Видно только просветление, соответствующее газовому пузырю: заглоченный с пищей воздух и образующиеся в желудке газы поднимаются к своду желудка.

Для того чтобы сделать желудок доступным исследованию, применяют контрастирование при помощи взвеси сульфата бария.

На контрастном снимке видно, что кардиа, свод и тело желудка образуют нисходящую часть тени, а пилорическая часть желудка — восходящую часть тени (рис. 126, 127). Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка.

Рис. 126. Рентгенограмма желудка.

1 — позвоночник; 2 — XII ребро; 3 — свод желудка; 4 — тело желудка; 5 — малая кривизна; 6 — большая кривизна; 7 — продольные складки слизистой оболочки; 8 — угол желудка; 9 — физиологический сфинктер желудка (sphincter antri); 10 — анатомический сфинктер — привратник;  11 — bulbus duodeni.

Рис. 127. Рентгеноанатомическая номенклатура желудка.

1. Желудок в форме рога (рис. 128). Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

Рис. 128. Желудок в форме рога (рентгенограмма).

2. Желудок в форме крючка (рис. 129). Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо — снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisúra anguláris), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.

Рис. 129. Желудок в форме крючка (рентгенограмма).

3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок . Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30–40°). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное.

Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога имеет чаще поперечное положение, желудок в форме крючка — косое, удлиненный желудок — вертикальное положение.

Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения.

У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4–5 см выше линии, соединяющей подвздошные гребни, — linea biiliaca.

У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca.

У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка (рис. 130). Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка — на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены.

Рис. 130. Желудок в виде удлиненного крючка (рентгенограмма).

Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры.

Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер «развертывания» стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария.

При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение.

Форма желудка изучается при полном контрастном его наполнении. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой желудка образуются при сокращении lámina musculáris mucósae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре подслизистой основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев (рис. 131).

Рис. 131. Рельеф слизистой оболочки желудка (рентгенограмма).

1  — свод желудка; 2 — продольные складки в теле желудка.

Преобладающая картина рельефа слизистой в различных отделах желудка такова: в pars cardiáca — сетчатый рисунок; вдоль curvatúra mínor — продольные складки; вдоль curvatúra májor — зубчатый контур, так как складки в córpus ventrículi — продольные и косые; в ántrum pylóricum — преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные.

Вся эта картина рельефа слизистой обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив.

Эндоскопия желудка. Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия).

Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка.

Артерии желудка происходят из trúncus coeliacus и a. lienális. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gástrica sinistra (из trúncus coeliacus) и a. gastrica déxtra (из a. hepática commúnis), по большой — аа. gastroepiplóica sinistra (из a. lienális) et gastroepiplóica déxtra (из a. gastroduodenális). К fórnix желудка подходят aa. gástricae bréves из a. lienális. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены , соответствующие по ходу артериям, впадают в v. pórtae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, — к цепочке nodi lymphatici gástrici simstri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gástrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiplóica sinistra и аа. gástricae bréves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiplóica déxtra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenális, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gástrica déxtra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

Нервы желудка — это ветви n. vágus et trúncus sympáthicus. N. vágus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylóri. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

ПРОИЗВОДНЫЕ СРЕДНЕЙ КИШКИ

ТОНКАЯ КИШКА

Intéstinunt ténue (от греч. énteron, отсюда воспаление слизистой оболочки кишки — enterítis), тонкая кишка, начинается у pylórus и, образовав на своем пути целый ряд петлеобразных изгибов, оканчивается у начала толстой кишки. Длина тонкой кишки у трупов мужчин около 7 м, у женщин — 6,5 м, причем она превышает длину тела примерно в 4,1 раза. Вследствие посмертного расслабления мускулатуры она на трупах всегда длиннее, чем у живого.

У живого человека длина тонкой кишки не превышает 2,7 м и чрезвычайно изменчива. Она зависит не только от пола, возраста и физического развития индивидуума, но также и от тонуса мускулатуры кишки, величины внутрибрюшного давления, характера питания и даже от температуры тела. В тонкой кишке совершаются механическая (продвижение) и дальнейшая химическая обработка пищи в условиях щелочной реакции, а также всасывание питательных веществ. Соответственно этому здесь имеются специальные приспособления для выделения пищеварительных соков (железы, расположенные как в стенке кишки, так и вне ее) и для всасывания переваренных веществ.

Тонкая кишка делится на три отдела: 1) duodénum, двенадцатиперстная кишка, — ближайший к желудку отдел длиной 25–30 см; 2) jejúnum, тощая кишка, на которую приходится 2/5 части тонкой кишки за вычетом duodenum, и 3) íleum, подвздошная, — остальные 3/5. Принимается как условное разграничение тощей и подвздошной кишки, так как определенно выраженной анатомической границы между ними нет.

Duodénum, двенадцатиперстная кишка, подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней различают четыре главные части: 1) pars supérior направляется на уровне I поясничного позвонка вправо и назад и, образуя изгиб вниз, flexúrа duodéni supérior, переходит в 2) pars descéndens, которая спускается, располагаясь вправо от позвоночного столба, до III поясничного позвонка; здесь происходит второй поворот, flexúra duodéni inférior, причем кишка направляется влево и образует 3) pars horizontális (inférior), идущую поперечно впереди v. cáva inférior и аорты, и 4) pars ascéndens, поднимающуюся до уровня I–II поясничного позвонка слева и спереди.

Топография двенадцатиперстной кишки. На своем пути двенадцатиперстная кишка внутренней стороной своего изгиба срастается с головкой поджелудочной железы; кроме того, pars superior соприкасается с квадратной долей печени, pars descéndens — с правой почкой, pars horizontális проходит между а. и V. mesentéricae seperióres спереди и aorta и v. cáva inférior — сзади. Duodénum брыжейки не имеет и покрыта брюшиной лишь частично, главным образом спереди. Отношение к брюшине ближайшего к pylórus участка (на протяжении около 2,5 см) такое же, как и выходной части желудка. Передняя поверхность pars descéndens остается не прикрытой брюшиной в ее среднем участке, где pars descéndens пересекается спереди корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; pars horizontális покрыта брюшиной спереди, за исключением небольшого участка, где двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки тонкой кишки, заключающий vása mesentérica superióres. Таким образом, duodénum можно отнести к экстраперитонеальным органам.

При переходе pars ascéndens duodéni в тощую кишку на левой стороне I или, чаще II поясничного позвонка получается резкий изгиб кишечной трубки, flexúra duodenojejunális, причем начальная часть тощей кишки направляется вниз, вперед и влево. Flexúra duodenojejunális благодаря своей фиксации на левой стороне II поясничного позвонка служит опознавательным пунктом во время операции для нахождения начала тощей кишки.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании (см. рис. 130; рис. 132) начальная часть двенадцатиперстной кишки — ампула , ampulla duodeni (bulbus duodeni), имеет вид треугольной тени, обращенной основанием к привратнику, от которого в момент сокращения последнего отделена просветлением, соответствующим сокращенному привратнику. Диаметр ампулы больше, чем остальной части двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические границы ее: от просветления на месте привратника до вершины треугольной тени ее, а на трупе — or válvula pylóri до первой круговой складки слизистой оболочки. Слизистая ампулы, как и в привратнике, имеет продольные складки, в то время как в остальной части duodéni складки циркулярные. Эти особенности строения ампулы связаны с тем, что она развивается не из средней кишки, как вся duodénum, а из передней.

Рис. 132. Рентгенограмма желудочно-кишечного тракта.

1  — желудок; 2 — двенадцатиперстная кишка; 3 — тощая и подвздошная кишка.

Форма и положение двенадцатиперстной кишки у человека крайне варьируют. Различают три варианта формы и положения ее.

1. Duodénum в виде подковы, при этом выражены все 4 части ее.

2. Duodénum в виде круто изогнутой петли, расположенной вертикально; при этом вследствие крутого изгиба и вертикального положения выделяются только pars descéndens и pars ascéndens.

3. Duodénum в виде круто изогнутой петли, расположенной фронтально. Вследствие крутого изгиба и горизонтального положения различаются только pars supérior и pars horizontális. Между тремя вариантами наблюдаются переходные формы.

Многообразие форм и положения двенадцатиперстной кишки обусловлено различной степенью фиксации duodéni к брюшной стенке (иногда в начальной части имеется даже небольшая брыжейка) и подвижностью желудка.

Встречается также ряд вариантов развития и положения duodéni: 1) situs invérsus partiális duodéni — положение двенадцатиперстной кишки представляет зеркальное изображение ее нормальной топики; 2) duodénum móbile — удлиненная и подвижная двенадцатиперстная кишка складывается в петли; 3) invérsio duodéni — нисходящая часть идет не вниз, а поднимается вверх и влево, образуя букву П.

Тощая и подвздошная кишка. Тощую и подвздошную кишку объединяют под общим названием intestínum ténue mesenteriále, так как весь этот отдел в отличие от duodénum покрыт брюшиной полностью и прикрепляется к задней брюшной стенке посредством брыжейки. Хотя резко выраженной границы между jejúnum, тощей кишкой (название происходит от того, что на трупе этот отдел обычно оказывается пустым), и ileum, подвздошной кишкой, не имеется, как на эго было указано выше, однако типичные части обоих отделов (верхняя часть jejúnum и нижняя — ileum) имеют ясные различия: jejúnum имеет больший диаметр, стенка ее толще, она богаче снабжена сосудами (отличия со стороны слизистой оболочки будут указаны ниже). Петли брыжеечной части тонкой кишки располагаются главным образом в mesogástrium и hypogástrium, при этом петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Брыжеечная часть тонкой кишки прикрыта спереди на большем или меньшем протяжении сальником (серозный брюшинный покров, спускающийся сюда с большой кривизны желудка). Она лежит как бы в рамке, образованной сверху поперечной ободочной кишкой, с боков — восходящей и нисходящей, внизу петли кишки могут спускаться в малый таз; иногда часть петель располагается спереди от ободочной кишки. Приблизительно в 2 % случаев на подвздошной кишке, на расстоянии около 1 м от ее конца, находят отросток — divertículum Meckelii (остаток части эмбрионального желточного протока). Отросток имеет длину 5–7 см, приблизительно одинакового калибра с подвздошной кишкой и отходит от стороны, противоположной прикреплению к кишке брыжейки.

Строение.Слизистая оболочка , túnica mucósa , тонкой кишки имеет матовый бархатистый вид от покрывающих ее многочисленных кишечных ворсинок, villi intestináles (рис. 133).

Рис. 133. Строение ворсинок тонкой кишки.

1 — plexus nervosus villi; 2 — epitelium; 3 — tun. muscularis mucosae; 4 , 15 — folliculi lymphatici solitarii; 5 — tela submucosa; 6 — plexus submucosus; 7 , 8 — stratum circulare и stratum longitudinale мышечной оболочки; 9 — plexus myentericus; 10 — n. intestinalis; 11 — a. et v. intestini; 12 — tun. serosa; 13 — plexus lymphaticus subserosus; 14 — plexus lymphaticus submucosus; 16 — vas lymphaticum centrale; 17 — plexus rasculosus villi 

Ворсинки представляют собой отростки слизистой оболочки длиной около 1 мм, покрыты, как и последняя, цилиндрическим эпителием и в центре имеют лимфатический синус и кровеносные капилляры. Функция ворсинок — всасывание питательных веществ, подвергшихся действию желчи, поджелудочного и кишечного сока, выделяемого кишечными железами; при этом белки и углеводы всасываются по венозным сосудам и проходят контроль печени, а жиры — по лимфатическим. Число ворсинок больше всего в тощей кишке, где они тоньше и длиннее. Кроме пищеварения в полости кишки, существует пристеночное пищеварение. Оно совершается в микроворсинках, видимых только под электронным микроскопом и содержащих пищеварительные ферменты.

Всасывательная площадь слизистой оболочки тонкой кишки значительно увеличена благодаря наличию в ней поперечных складок, называемых круговыми складками, plícae circuláres (рис. 134). Складки эти состоят только из слизистой оболочки и подслизистой основы (túnica musculáris в них не участвует) и являются постоянными образованиями, не исчезающими даже при растяжении кишечной трубки. Круговые складки не во всех отделах тонкой кишки носят одинаковый характер.

Рис. 134. Слизистая оболочка тонкой кишки.

а — тощая кишка: 1 — plicae circulares; 2 — tun. serosa; 3 — место прикрепления mesenterium; в — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки: 1 — papilla duodeni minor; 2 — зонд, введенный в ductus pancreaticus accessorius; 3 — plica longitudinalis duodeni; 4 — plica circularis; 5 , 6 — зонды, введенные в ductus pancreaticus и ductus choledochus.

Кроме циркулярных складок, на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки имеется продольная складчатость в самом начале ее, в области ampulla (búlbus) и продольная plíca longitudinális duodéni, расположенная на медиальной стенке нисходящей части; plíca longitudinális duodéni имеет вид валика и заканчивается сосочком, papílla duodéni májor (см. рис. 134). На papílla duodéni májor открываются одним общим отверстием желчевыносящий проток печени и выводной проток поджелудочной железы. Этим объясняется название расширения (ампулы) тотчас перед выходным отверстием протока — ámpulla hepatopancreática. Проксимально от papílla duodéni májor находится второй сосочек меньшей величины — papílla duodéni mínor (на нем открывается добавочный проток поджелудочной железы) (см. рис. 134). По всему протяжению тонкой кишки, а также, как это будет указано ниже, и толстой расположены в слизистой оболочке, не заходя в подслизистую основу, многочисленные маленькие простые трубчатые железки, glándulae intestináles; они выделяют кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке, преимущественно в верхней ее половине, имеется другой вид желез — glándulae duodenáles, которые в отличие от glándulae intestináles располагаются в подслизистой основе. По строению они сходны с пилорическими железами желудка. В тонкой кишке имеется лимфатический аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Он представлен одиночными фолликулами, follículi lymphátici solitárii, и их скоплениями — групповыми лимфатическими фолликулами, follículi lymphátici aggregáti.

Follículi lymphátici solitarii разбросаны по всей тонкой кишке в виде беловатых возвышений величиной с просяное зерно (рис. 135).

Рис. 135. Лимфатические фолликулы тонкой кишки.

а — тощая кишка; б — подвздошная кишка в нижнем отделе; 1 — plicae circulares;  2 — folliculi lymphatici solitarii; 3 — folliculi lymphatici aggregati.

Follículi lymphátici aggregáti имеются только в íleum. Они имеют вид плоских продолговатых бляшек, продольный диаметр которых совпадает с продольной осью кишки. Они располагаются на стороне, противоположной месту прикрепления к кишке брыжейки. Общее количество групповых лимфатических фолликулов 20–30. В лимфатическом аппарате тонкой кишки осуществляется также биологическое (внутриклеточное) переваривание пищи.

Мышечная оболочка, túnica musculáris, соответственно трубчатой форме тонкой кишки состоит из двух слоев миоцитов: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного; циркулярный слой развит лучше, чем продольный; мышечная оболочка по направлению к нижнему концу кишки становится тоньше. Существует взгляд, согласно которому, кроме продольного и циркулярного слоев мускулатуры, в последнем (циркулярном) слое имеются спиральные мышечные волокна , местами образующие непрерывный слой спиральной мускулатуры. Сокращения мышечных волокон носят перистальтический характер, они последовательно распространяются в направлении к нижнему концу, причем циркулярные волокна суживают просвет, а продольные, укорачиваясь, способствуют его расширению (дистально от сократившегося кольца волокон). Спиральные волокна способствуют продвижению перистальтической волны дистально вдоль оси кишечной трубки. Сокращения в противоположном направлении называются антиперистальтическими.

Серозная оболочка, túnica serósa, охватывая со всех сторон тонкую кишку, оставляет только узкую полоску сзади, между двумя листками брыжейки, между которыми к кишке подходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Рентгеноанатомия тощей и подвздошной кишки. При рентгенологическом исследовании видны тени петель тонких кишок. Петли тощей кишки расположены частью горизонтально, частью вертикально, слева и посредине брюшной полости.

Петли подвздошной кишки находятся в области правой подвздошной ямки и имеют чаще вертикальное и косое расположение, образуя конгломерат.

Рельеф слизистой оболочки . В тощей кишке поперечные складки придают наружным контурам тени фестончатый или перистый характер, что является характерным признаком тонкой кишки; в определенные фазы перистальтики, как и в желудке, наблюдается образование продольных и косых складок. В подвздошной кишке по мере приближения к толстой число продольных складок увеличивается. Продольные складки образуют желоба и каналы для прохождения пищи, а поперечные несколько задерживают продвижение ее. Вследствие перемещения всех этих складок получаются разнообразнейшие рентгенологические картины.

Поступление пищи из тонкой кишки в caécum происходит ритмически и регулируется válva ileocaecális, расположенной в cáecum, которая открывается и закрывается наподобие привратника. Принятая контрастная масса через 1/2 ч попадает в jejúnum, через 11/2 ч заполняет íleum, через 4 ч начинает поступать в cáecum и через 7–8 ч полностью переходит в толстую кишку.

Артерии тонкой кишки, аа. intestináles jejunáles et ileales, происходят из a. mesentérica supérior. Duodénum питается из аа. pancreaticoduodenáles supériores (из a. gastroduodenális) и из аа. panereaticoduodenáles infériores (из a. mesentérica supérior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. pórtae. Лимфатические сосуды несут лимфу в nódi lymphátici coelíaci et mesentérici (см. раздел о лимфатической системе).

Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, pléxus subserósus, мышечно-кишечное, pléxus myentéricus, и подслизистое, pléxus submucósus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. vágus усиливает перистальтику и секрецию.

ПРОИЗВОДНЫЕ ЗАДНЕЙ КИШКИ

ТОЛСТАЯ КИШКА

Intéstinum crássum, толстая кишка, простираясь от конца тонкой кишки до заднепроходного отверстия, разделяется на следующие части : 1) caecum — слепая кишка с червеобразным отростком, appéndix vermifórmis; 2) cólon ascéndens — восходящая ободочная кишка; 3) cólon transvérsum — поперечная ободочная кишка; 4) cólon descéndens — нисходящая ободочная кишка; 5) cólon sigmoídeum — сигмовидная ободочная кишка; 6) réctum — прямая кишка и 7) canális anális — заднепроходный (анальный) канал.

Общая длина толстой кишки колеблется от 1,0 до 1,5 м. Ширина в области caecum достигает 7 см, отсюда постепенно уменьшается, составляя в нисходящей ободочной кишке около 4 см. По своему внешнему виду толстая кишка отличается от тонкой, кроме более значительного диаметра, также наличием: 1) особых продольных мышечных тяжей, или лент, téniae cóli, 2) характерных вздутий, háustra cóli, и 3) отростков серозной оболочки, appéndices epiploícae, содержащих жир.

Téniae cóli, ленты ободочной кишки, числом три, начинаются у основания червеобразного отростка и, располагаясь приблизительно на равных расстояниях друг от друга, тянутся до начала réctum. (Поэтому для отыскания червеобразного отростка во время операции по поводу аппендицита надо найти место на слепой кишке, где все 3 ленты как бы сходятся).

Téniae соответствуют положению продольного мышечного слоя ободочной кишки, который здесь не образует сплошного пласта и разделяется на три ленты: 1) ténia libera — свободная лента, идет по передней поверхности caécum и cólon ascéndens; на colon transvérsum она вследствие поворота поперечной ободочной кишки вокруг своей оси переходит на заднюю поверхность; 2) ténia mesocólica — брыжеечная лента, идет по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки, отсюда и название «брыжеечная лента»; 3) ténia omentális — сальниковая лента, идет по линии прикрепления большого сальника на colon transversum и продолжению этой линии в других отделах толстой кишки.

Háustra cóli, вздутия толстой кишки, заметны изнутри в виде мешкообразных углублений; снаружи они имеют вид выпячиваний, расположенных между лентами. Они способствуют обработке непереваренных остатков пищи. Háustra исчезает, если téniae вырезать, так как происхождение háustra зависит от того, что téniae несколько короче (на 1/6) самой кишки.

Appéndices epiplóicae, сальниковые отростки, представляют выпячивания серозной оболочки в виде отростков 4–5 см длиной вдоль téniae líbera и ornentális; у неистощенных субъектов appéndices epiplóicaei содержат в себе жировую ткань.

Háustra cóli, téniae cóli и appéndices epiplóicae служат опознавательными признаками для отличия толстой кишки от тонкой во время операции.

Слизистая оболочка толстой кишки в связи с ослаблением процесса всасывания (всасывается главным образом вода) не имеет ворсинок, и поэтому она в отличие от слизистой оболочки тонкой кишки гладкая. Круговые складки, которые имеются в тонкой кишке, в толстой разбиваются на отдельные отрезки и становятся полулунными, plícae semilunáres cóli, состоящими не только из слизистой, но и из остальных слоев стенки. В функционирующей кишке возникают продольные и косые складки. В слизистой оболочке содержатся только кишечные железы и одиночные фолликулы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного — продольного и внутреннего — циркулярного. Сплошным является только внутренний циркулярный, суживающий, который утолщается в связи с необходимостью проталкивать плотные каловые массы. Наоборот, расширяющая продольная мускулатура (сплошная в тонкой кишке) в толстой распадается на описанные выше три teniae, так как расширение просвета облегчается давлением самих каловых масс.

Caécum (от греч. týphlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlítis), слепая кишка (рис. 136), представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным — 7–7,5 см. Расположена caécum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinále; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения).

Рис. 136. Слепая кишка, червеобразный отросток и восходящая ободочная кишка; вид спереди (часть стенки удалена; по P. Л. Синельникову ).

1  — tenia libera; 2 — appendices epiploicac; 3 — plicae semilunares coli; 4 , 5 — labium supcrius и infcrius valvac ilcocaecalis; 6 — зонд, введенный в просвет appendix vermiformis: 7 — intestinum ileum; 8 — mesoappendix; 9 — appendix vcrmiformis; 10 — valvula processus vermiformis; 11 — caecum; 12 — haustrae coli.

Своей передней поверхностью caécum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caécum лежит m. iliopsóas. От медиально-задней поверхности caécum, на 2,5–3,5 см ниже впадения тонкой кишки отходит червеобразный отросток , appéndix vermifórmis. Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см — отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка :

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40–45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2. Латеральное положение (около 25 % случаев).

3. Медиальное положение (17–20 % случаев).

4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, óstium appéndicis vermifórmis. Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть — червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоидной тканью в виде follículi lymphátici aggregáti appéndicis vermifórmis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappéndix, тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илеоцекальный клапан, válva ileocaecális. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphíncter ileocaecális. Válva et sphíncter ileocaecális образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды (рис. 137). Поверхность válvae ileocaecáles, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

Рис. 137. Участок пищеварительного тракта в районе действия слюны (щелочная реакция — а ), желудочного сока (кислая реакция — б ), кишечного сока (щелочная реакция — в ), содержимого толстой кишки (кислая реакция — г ).

Cólon ascéndens, восходящая ободочная кишка, является непосредственным продолжением слепой, причем границей между обеими служит место впадения тонкой кишки. Отсюда она направляется кверху и несколько кзади и, достигнув нижней поверхности печени, образует здесь изгиб влево и вперед — flexúra cóli déxtra, переходя в cólon transvérsum. Своей задней поверхностью, как правило, не покрытой брюшиной, cólon ascéndens прилежит к mm. ilíacus и quadrátus lumbórum, а выше — к нижней части правой почки; спереди colon ascendens нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки.

Cólon transvérsum, поперечная ободочная кишка, самая длинная из ободочных (ее длина 25–30 см, тогда как восходящей — около 12 см, нисходящей — около 10 см), тянется от flexúra cóli déxtra до flexúra cóli sinístra у нижнего конца селезенки, где ободочная кишка делает второй изгиб и переходит в cólon descéndens. Между обоими изгибами поперечная ободочная кишка идет не строго поперечно, а образует отлогую дугу выпуклостью книзу и несколько вперед, причем ее левый конец, flexúra cóli sinístra, стоит выше, чем правый, flexúra cóli déxtra. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта на большем своем протяжении большим сальником, сверху с ней соприкасаются печень, желчный пузырь, желудок, хвостовая часть páncreas и нижний конец селезенки; сзади поперечная ободочная кишка пересекает pars descéndens duodéni, головку páncreas и посредством брыжейки, mesócolon transvérsum, прикрепляется к задней брюшной стенке и к лежащему здесь переднему краю páncreas. Необходимо отметить большую изменчивость положения cólon transvérsum; хотя она часто пересекает срединную плоскость на уровне пупка, но место пересечения средней линии может подниматься до мечевидного отростка или спускаться более или менее значительно ниже пупка. У живого человека кишка обычно расположена ниже, чем на трупе.

Cólon descéndens, нисходящая ободочная кишка, идет от flexúra cóli sinístra в левом подреберье вниз по левой стороне брюшной полости и на уровне подвздошного гребня переходит в cólon sigmoídeum. Спереди cólon descéndens обычно прикрыта петлями тонкой кишки, которые оттесняют ее к задней брюшной стенке, сзади она прилежит к диафрагме, ниже — к m. quadrátus lumbórum, соприкасаясь также с латеральным краем левой почки.

Cólon sigmoídeum, сигмовидная ободочная кишка, является продолжением нисходящей ободочной кишки и простирается до начала прямой кишки. Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается большей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего; здесь она загибается и, направляясь вниз и влево, переходит в прямую кишку. Из этого положения сигмовидная кишка при наполнении пузыря или при наполнении самой кишки легко выводится и помещается выше лобкового симфиза. Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

Отношение ободочной кишки к брюшине складывается следующим образом; cólon ascéndens в большинстве случаев покрыта брюшиной спереди и с боков, задняя же ее поверхность серозной оболочки не имеет; реже cólon ascéndens имеет короткую брыжейку (около 35 %). Cólon transvérsum покрыта брюшиной со всех сторон и имеет длинную брыжейку, благодаря чему этот отдел ободочной кишки обладает значительной подвижностью. Отношение cólon descéndens к брюшине приблизительно то же, что и cólon ascéndens; брыжейка у нее встречается реже (около 25 %). Cólon sigmoídeum покрыта брюшиной со всех сторон, имеет значительно выраженную брыжейку и поэтому легкоподвижна, образуя характерную для этой части толстой кишки S-образную кривизну, откуда и происходит ее название.

Проекция отделов ободочной кишки на переднюю брюшную стенку такова: восходящая ободочная кишка проецируется в régio abdominális lat. dext.; поперечная ободочная — в régio umbilicális, нисходящая — в régio abdominális lat. sin., сигмовидная — в régio inguinális sin. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую, проецируется в régio púbica.

Réctum, прямая кишка (рис. 138), служит для скопления каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в переднезаднем направлении: один, верхний, обращенный выпуклостью кзади, соответственно вогнутости крестца — flexúra sacrális; второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, — промежностный — flexúra perineális.

Рис. 138. Прямая кишка и заднепроходный канал (вскрыты спереди).

1 — folliculi lymphatici; 2 — columnae anales; 3 — sinus analis; 4 — zona hemorrhoidalis; 5 — cutis; 6 — m. sphincter ani externus; 7 — m. sphincter ani internus; 8 — tun. musfcularis (stratum longitudinale); 9 — plexus hemorrhoidalis;  10 — tun. muscularis (stratum circulare); 11 — plica transversalis recti; 12 — tun. mucosa.

Верхний отдел réctum, соответствующий flexúra sacrális, помещается в тазовой полости и называется pars pelvina; по направлению к flexúra perinealis он расширяется, образуя ампулу — ámpulla récti, диаметром 8—16 см, но может увеличиваться при переполнении или атонии до 30–40 см.

Конечная часть récti, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canális anális, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, ánus (кольцо — греч. próktos; отсюда название воспаления — proctitis). Окружность этого отдела более стабильна, составляет 5–9 см. Длина кишки составляет 13–16 см, из которых 10–13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5–3 см — на анальный. По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интраперитонеально, с короткой брыжейкой — mesoréctum, среднюю, расположенную мезоперитонеально, и нижнюю — экстраперитонеальную.

С развитием хирургии прямой кишки в настоящее время удобнее пользоваться делением ее на пять отделов: надамиулярный (или ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canális anális).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lámina musculáris mucósae, и подслизистой основы, téla submucósa.

Слизистая оболочка , túnica mucósa , благодаря развитому слою подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canális anális продольные складки в количестве 8—10 остаются постоянными в виде так называемых colúmnae análes. Углубления между ними носят название анальных пазух, sínus análes, которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах слизь облегчает прохождение кала через узкий canális anális.

Анальные пазухи, или, как их называют клиницисты, анальные крипты, являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.

В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plícae transversáles récti, аналогичные полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних малым числом (3–7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному движению каловых масс. Подслизистая основа, téla submucósa, сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.

Мышечная оболочка , túnica musculáris , состоит из двух слоев: внутреннего — циркулярного и наружного — продольного. Внутренний утолщается в верхней части промежностного отдела до 5–6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m. sphíncter áni intérnus, высотой 2–3 см, оканчивающийся на месте соединения анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон — m. sphíncter áni extérnus, входящий в состав мышц промежности).

Продольный мышечный слой не группируется в téniae, как в cólon, а распределяется равномерно на передней и задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход, m. levátor áni (мышца промежности), и частично с наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника — прямая кишка — приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и начальная ее часть — нитевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два сплошных слоя (внутренний — круговой, суживающий и наружный — продольный, расширяющий), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу, миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство имеется и в развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепых концов трубки — глоточной перепонки при образовании пищевода и клоачной — при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и известное сходство их строения.

Указанными чертами сходства с пищеводом конечная часть прямой кишки отличается от остальной ее части, которая развивается из энтодермы и содержит гладкую мускулатуру.

Топография прямой кишки. Кзади от прямой кишки находятся крестец и кончик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними не покрытому ею участку мочевого пузыря, а еще ниже — к предстательной железе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, séptum rectovaginále.

Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и кончика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек, что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

Рентгеноанатомия толстой кишки. Как показывает рентгенологическое исследование толстой кишки (рис. 139), при сильном сокращении продольной мускулатуры какого-либо отдела длина его становится меньше, а háustrae cóli ясно обозначаются, так что общий вид данного отдела становится похожим на связку винных ягод. При расслаблении мускулатуры и переполнении просвета кишки контрастной массой háustrae cóli сглаживаются и как характерный признак толстой кишки в том или ином участке временно исчезают.

Рис. 139. Рентгенограмма толстой кишки; прямая проекция.

1 — слепая кишка: 2 восходящая ободочная кишка: 3 — правый изгиб ободочной кишки; 4 — поперечная ободочная кишка; 5 — левый изгиб ободочной кишки; 6 — нисходящая ободочная кишка; 7 — сигмовидная ободочная кишка; 8 — прямая кишка.

У живого положение толстых кишок более низкое, чем на трупе. Cólon transvérsum никогда не имеет вида дуги, обращенной выпуклостью краниально, как это наблюдается иногда при вскрытии брюшной полости трупа, находящегося в лежачем положении. Обычно поперечная ободочная кишка расположена поперечно, косо или провисает наподобие гирлянды до уровня подвздошных костей, образуя дугу, обращенную выпуклостью вниз. Червеобразный отросток слепой кишки также располагается по-разному. Если место впадения отростка в caecum принять за центр круга, то отросток может располагаться но любому радиусу, чаще всего он направлен вниз и медиально.

Изменчивость положения червеобразного отростка у одного и того же индивидуума, т. е. подвижность его, обусловленная перистальтикой и давлением соседних органов, есть характерный признак нормы, ибо воспаленный отросток фиксируется спайками в каком-либо положении.

Эндоскопия толстой кишки. При ректороманоскопии (т. е. при осмотре живого с помощью особого прибора ректороманоскопа) слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки имеет равномерную розовую окраску. Хорошо видны поперечные и продольные складки, а также анальные пазухи.

Артерии толстой кишки являются ветвями a. mesentérica supérior et a. mesentérica inférior. Кроме того, к среднему и нижнему отделам прямой кишки подходят ветви от a. ilíaca intérna — аа. rectáles media et inférior. При этом a. rectális inférior является ветвью a. pudénda intérna. Вены толстой кишки в разных отделах ее распространяются различно, соответственно строению, функции и развитию стенки кишки. Они впадают через v. mesentérica supérior и v. mesentérica inférior в v. pórtae. Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит в v. ilíaca intérna (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20–50 узлов). Эти узлы по их принадлежности к различным отделам толстой кишки делят на 3 группы:

1. Узлы слепой кишки и червеобразного отростка — nódi lymphátici ileocólici.

2. Узлы ободочной кишки — nódi lymphátici cólici (déxtri, médii et sinístri, а также mesentérici infériores).

От поперечной ободочной кишки отводящие лимфатические сосуды идут к 9 группам лимфатических узлов, расположенным по стенке кишки, в брыжейке ее, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.

3. Узлы прямой кишки, сопровождающие в виде цепочки a. rectális supérior, — nódi limphátici rectáles supériores. Из кожи заднего прохода лимфа оттекает в паховые узлы.

Все отделы толстой кишки получают иннервацию из симпатической (pl. mesentéricus sup. et inf., pl. rectáles sup., med. et inf.) и парасимпатической систем (n. vágus; для cólon sigmoidéum и réctum — nn. splánchnici pelvíni). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечно-полосатой мускулатуры (m. sphíncter áni extérnus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом — n. pudendus (pars anális). Этим объясняются малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КИШЕЧНИКА

1. Законы перистальтики кишечника объясняются конструкцией кишечной стенки. Схематично кишечник можно рассматривать состоящим из двух вставленных одна в другую трубок. Одна трубка (наружная) состоит из серозной и мышечной оболочек, а другая (внутренняя) — из слизистой с ее lámina musculáris mucósae. Обе трубки могут скользить одна вдоль другой благодаря подслизистой основе, содержащей основную массу сосудов и облегчающей движение. Соединительнотканные волокна подслизистой основы и всех других слоев идут спирально в орально-анальном направлении, с которым совпадает ход мышечных волокон lámina musculáris mucósae и ход спирального слоя túnica musculáris. Под влиянием содержимого кишечника стенка его испытывает давление изнутри, причем внутренняя трубка расширяется равномерно, так как составляющие ее пучки соединительной и мышечной ткани имеют сходное направление, а наружная трубка растягивается неравномерно, так как мышечные слои ее (продольный и циркулярный) и соединительнотканные волокна, пронизывающие мускулатуру, расположены в разных направлениях. Однако, учитывая спиральный ход всех соединительнотканных волокон и части мышечных (спиральный слой túnicae musculáris и musculáris mucósae), следует признать преобладание спиральной конструкции стенки тонкой кишки. Спиральная конструкция обусловливает полярность перистальтики тонкой кишки от орального полюса к анальному и препятствует в норме антиперистальтике. Толстая кишка имеет кольцевидную структуру вследствие значительного преобладания кольцевой мускулатуры (рис. 140). Поэтому наряду с перистальтическими движениями в толстой кишке возможны антиперистальтические, способствующие перемешиванию и оформлению содержимого.

Рис. 140. Поперечный разрез толстой кишки.

1  — tun. serosa; 2 — tun. muscularis; 3 — tun. mucosa; 4 , 5 , 6 — продольный слой мускулатуры в виде трех мышечных лент; omentalis, mesocolica, libera соответственно.

2. Оба анатомических слоя кишечной стенки выполняют различные функции: слизистая оболочка — всасывательную и секреторную, мышечная — моторную. Соотношение этих функций но ходу кишечной трубки изменяется, так что имеются участки с преобладанием то двигательной, то других функций. Соответственно этому наблюдается чередование сегментов с различной структурой кишечной стенки (ее слизистой и мышечной оболочек, а также нервов и сосудов).

БОЛЬШИЕ ЖЕЛЕЗЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ПЕЧЕНЬ

Печень, hépar, представляет собой объемистый железистый орган (масса около 1500 г). Функции печени многообразны. Она является прежде всего крупной пищеварительной железой, вырабатывающей желчь, которая по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. (Такая связь железы с кишкой объясняется развитием ее из эпителия передней кишки, из которой развивается часть duodénum.) Ей свойственна барьерная функция: ядовитые продукты белкового обмена, доставляемые в печень с кровью, в печени нейтрализуются; кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами (лимфоретикулогистиоцитарная система), что важно для обезвреживания всасывающихся в кишечнике веществ. Печень участвует во всех видах обмена; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена). Печени приписывают также гормональные функции. В эмбриональном периоде ей свойственна функция кроветворения, так как она вырабатывает эритроциты. Таким образом, печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ всех видов, включая гормональный.

Расположена печень непосредственно под диафрагмой, в верхней части брюшной полости справа, так что лишь сравнительно небольшая часть органа заходит у взрослого влево от средней линии; у новорожденного она занимает большую часть брюшной полости, равняясь 1/20 массы всего тела, тогда как у взрослого то же отношение понижается приблизительно до 1/50. На печени различают две поверхности и два края. Верхняя, или, точнее, передневерхняя, поверхность, fácies diaphragmática, выпукла соответственно вогнутости диафрагмы, к которой она прилежит; нижняя поверхность, fácies viscerális, обращена вниз и назад и несет на себе ряд вдавлений от брюшных внутренностей, к которым она прилежит. Верхняя и нижняя поверхности отделяются друг от друга острым нижним краем, márgo inférior. Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, что его можно рассматривать как заднюю поверхность печени.

В печени различают две доли: правую, lóbus hépatis déxter, и меньшую левую, lóbus hépatis siníster, которые на диафрагмальной поверхности отделены друг от друга серповидной связкой печени, lig. falcifórme hépatis. В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж — круговая связка печени, lig. téres hépatis, которая тянется от пупка, umbilícus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicális. Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisúru ligaménti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени. Круглая связка занимает передний отдел этой борозды — fissúra ligaménti téretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа — заросшего венозного протока, dúctus venósus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissúra ligaménti venósi (рис. 141).

Рис. 141. Ворота печени

1  — lig. venosum; 2 — v. hepatica sinistra; 3 , 5 — v. cava inferior; 4 — lobus caudatus; 6 — v. portae; 7 — a. hepatica propria; 5 — ductus hepaticus communis; 9 — ductus choledochus; 10 — ductus cysticus; 11 — a. cystica; 12 — vesica fellea; 13 — fundus vesicae felleae; 14 — lobus quadratus; 15 — lig. teres hepatis: 16 — lig. falciforme hepatis; 17 — lobus sinister; 15 — r. sinister a. hepatica propriae.

Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vésica féllea, носит название fóssa vésicae félleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cáva inférior, и носит название súlcus vénae cávae. Fóssa vésicae félleae и súlcus vénae cávae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отросткa , procéssus caudátus . Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissúrae ligaménti téretis и fóssae vésicae félleae, носит название ворот печени, pórta hépatis. Через них входят a. hepática и v. pórtae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и dúctus hepáticus commúnis, выносящий из печени желчь. Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков — ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lóbus quadrátus. Участок кзади от ворот печени между físsura ligaménti venósi слева и súlcus vénae cávae справа составляет хвостатую долю, lóbus caudátus.

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiónes, носящие название соприкасающегося органа. Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение (рис. 142)[рисунка нет]. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, túnica fibrósa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lóbuli hépatis. У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее.

Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии. Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, vénae interlobuláres, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, artériae interlobuláres (от a. hepática própria). Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, dúctuli bilíferi (см. рис. 142). Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, dúctuli interlobuláres. Из каждой доли печени выходит выводной проток. Из слияния правого и левого протоков образуется dúctus hepáticus commúnis, выносящий из печени желчь, bílis, и выходящий из ворот печени. Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Vesíca fellea s. biliaris, желчный пузырь (см. рис. 141; рис. 143) имеет грушевидную форму. Широкий конец его, выходящий несколько за нижний край печени, носит название дна, fúndus vesícae féllеае. Противоположный узкий конец желчного пузыря носит название шейки, cóllum vesícae félleae; средняя же часть образует тело, córpus vesícae félleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, dúctus cýsticus, около 3,5 см длиной. Из слияния dúctus cýsticus и dúctus hepáticus commúnis образуется общий желчный проток, dúctus cholédochus, желчеприемный (от греч. déchomai — принимаю). Последний лежит между двумя листками lig. hepatoduodenále, имея сзади от себя воротную вену, а слева — общую печеночную артерию; далее он спускается вниз позади верхней части duodéni, прободает медиальную стенку pars descéndens duodéni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papílla duodéni májor и носящее название ampúlla hepalopancréatica. На месте впадения в duodénum dúctus cholédochus циркулярный слой мышц стенки протока значительно усилен и образует m. sphíncter dúctus cholédochi, регулирующий истечение желчи в просвет кишки; в области ампулы имеется другой сфинктер, m. sphíncter ampúllae hepatopancréaticae. Длина dúctus cholédochus около 7 см. Желчный пузырь покрыт брюшиной лишь с нижней поверхности; дно его прилежит к передней брюшной стенке в углу между правым m. réctus abdóminis и нижним краем ребер. Лежащий под серозной оболочкой мышечный слой, túnica musculáris, состоит из непроизвольных мышечных волокон с примесью фиброзной ткани. Слизистая оболочка образует складки и содержит много слизистых желез. В шейке и в dúctus cýsticus имеется ряд складок, расположенных спирально и составляющих спиральную складку, plíca spirális.

Рис. 143. Пути выведения желчи ( А ) и сегментарное строение печени ( Б ).

А : 1 — lig. falciforme hepatis; 2 — lobus hepatis sinister; 3 — lobus hepatis dexter; 4 , 5 , 6 — lig. coronarium hepatis; 7 — vesica fellea; 8 — ductus cysticus; 9 — ductus hepaticus communis; 10 — ductus choledochus; 11 — cauda pancreatis; 12 — caput pancreatis; 13 — ductus pancreaticus (железа вскрыта); 14 — pars superior duodeni; 15 — pars descendens duodeni; 16 — pars horizontal (inferior) duodeni; 17 — pars ascendens duodeni; 18 и 19 — начало тощей кишки;

Б : а — диафрагмальная поверхность печени; б — висцеральная поверхность печени; в — сегментарные ветви воротной вены (проекция на висцеральную поверхность). Римские цифры — сегменты.

Рентгеноанатомия желчного пузыря. При рентгенологическом исследовании желчного пузыря (cholecystographía) видна его тень, на которой можно различить шейку, тело и дно. Последнее обращено вниз. Контуры пузыря четкие, ровные и гладкие. Форма пузыря в зависимости от степени наполнения его желчью бывает грушевидной, цилиндрической и яйцевидной. Положение пузыря колеблется между уровнями XII грудного и V поясничного позвонков в зависимости от положения печени, ее экскурсий при дыхании и пр.

Пути выведения желчи. Так как желчь вырабатывается в печени круглосуточно, а поступает в кишечник по мере надобности, то возникает потребность в резервуаре для хранения желчи. Таким резервуаром и является желчный пузырь. Наличие его определяет особенности строения желчных путей (см. рис. 143).

Вырабатываемая в печени желчь вытекает из нее по печеночному протоку, dúctus hepáticus commúnis. В случае надобности она поступает сразу в двенадцатиперстную кишку по dúctus cholédochus. Если же этой надобности нет, то dúctus cholédochus и его сфинктер находятся в сокращенном состоянии и не пускают желчь в кишку, вследствие чего желчь может направляться только в dúctus cýsticus и далее в желчный пузырь, чему способствует строение спиральной складки, plíca spirális.

Когда пища поступает в желудок и возникает соответствующий рефлекс, происходит сокращение мышечной стенки желчного пузыря и одновременно расслабление мускулатуры dúctus cholédochus и сфинктеров, в результате чего желчь поступает в просвет кишки.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева. Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями. Нижняя граница, начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronárium hepátis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. trianguláre déxtrum et sinístrum.

От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке — lig. hepatorenále, к малой кривизне желудка — lig. hepatogástricum и к двенадцатиперстной кишке — lig. hepatoduodénale.

Питание печени происходит за счет a. hepática própria, но в четверги случаев и от левой желудочной артерии.

Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepática própria и v. pórtae. Войдя в ворота печени, v. pórtae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, — vv. interlobuláres. Последние сопровождаются аа. interlobuláres (ветвями a. hepática própia) и dúctuli interlobuláres. В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены — vv. centráles. Vv. centráles, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepáticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepáticae в количестве 3–4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cáva inférior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен: 1) портальная , образованная разветвлениями v. pórtae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота, и 2) кавальная , представляющая совокупность vv. hepáticae, несущих кровь из печени в v. cáva inférior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен; последние являются ветвями v. umbilicális, которая после рождения облитерируется. Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерлобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен — с другой.

Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coelíaci, gástrici déxtri, pylórici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела. Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством trúncus sympáthicus и n. vágus.

Сегментарное строение печени (см. рис. 143). В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки.

Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем: 1) желчные пути, 2) артерии, 3) ветви воротной вены (портальная система), 4) печеночные вены (кавальная система) и 5) лимфатические сосуды (рис. 144)[рисунка нет]. Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени — это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяются следующие сегменты, начиная от súlcus vénae cĆvae влево, против часовой стрелки (см. рис. 143): I — хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени; II — задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли; III — передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее; IV — квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени; V — средний верхнепередний сегмент правой доли; VI — латеральный нижнепередний сегмент правой доли; VII — латеральный нижнезадний сегмент правой доли; VIII — средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки печени, называемые зонами, или секторами (см. рис. 143). Различают пять таких секторов.

1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).

2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.

3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.

4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.

5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

Сегменты печени формируются уже в утробном периоде и ясно выражены к моменту рождения. Учение о сегментарном строении печени углубляет прежнее представление о делении ее только на доли и дольки.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа, páncreas, лежит позади желудка на задней брюшной стенке в régio epigástrica, заходя своей левой частью в левое подреберье. Сзади прилежит к нижней полой вене, левой почечной вене и аорте.

Поджелудочная железа делится на головку, cáput pancréatis, с крючковидным отростком, procéssus uncinátus, на тело, córpus pancréatis, и хвост, cáuda pancréatis. Головка железы охвачена двенадцатиперстной кишкой и располагается на уровне I и верхней части II поясничных позвонков. На границе ее с телом имеется глубокая вырезка, incisúra pancréatis (в вырезке лежат а. и v. mesentéricae superióres), а иногда суженная часть в виде шейки. Тело призматической формы, имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя поверхность, fácies antérior, вогнута и прилежит к желудку; близ соединения головки с телом обычно заметна выпуклость в сторону малого сальника, называемая túber omentále. Задняя поверхность, fácies postérior, обращена к задней брюшной стенке. Нижняя поверхность, fácies inférior, обращена вниз и несколько вперед. Три поверхности отделены друг от друга тремя краями: márgo supérior, antérior и inférior. По верхнему краю, в правой его части, идет a. hepática commúnis, а влево вдоль края тянется селезеночная артерия, направляющаяся к селезенке. Железа справа налево несколько поднимается, так что хвост ее лежит выше, чем головка, и подходит к нижней части селезенки. Капсулы páncreas не имеет, благодаря чему резко бросается в глаза ее дольчатое строение. Общая длина же тезы 12–15 см.

Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности páncreas, задняя ее поверхность совершенно лишена брюшины. Выводной проток поджелудочной железы, dúctus pancreáticus, принимает многочисленные ветви, которые впадают в него почти под прямым углом; соединившись с dúctus choledóchus, проток открывается общим отверстием с последним на papílla duodéni májor (см. рис. 143). Эта конструктивная связь dúctus pancreáticus с duodénum, кроме своего функционального значения (обработка поджелудочным соком содержимого duodéni), обусловлена также развитием поджелудочной железы из той части первичной кишки, из которой образуется двенадцатиперстная кишка. Кроме главного протока, почти постоянно имеется добавочный, dúctus pancreáticus accessórius, который открывается на papílla diodéni minor (около 2 см выше papílla duodéni májor). Иногда наблюдаются случаи добавочной поджелудочной железы, páncreas accessórium. Встречается также кольцевидная форма páncreas, вызывающая сдавление duodénum.

Строение. Пo своему строению поджелудочная железа относится к сложным альвеолярным железам. В ней различаются две составные части: главная масса железы имеет внешнесекреторную функцию, выделяя свой секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых поджелудочных островков , ínsulae pancreáticae, относится к эндокринным образованиям, выделяя в кровь инсулин (insula — островок), регулирующий содержание сахара в крови.

Páncreas как железа смешанной секреции имеет множественные источники питания : аа. pancreaticoduodenáles superióres et inferióres, aa. lienális и gastroepiplóica sin. и др. Соименные вены впадают в v. pórtae и ее притоки. Лимфа течет к ближайшим узлам: nodi lymphátici coelíaci, pancreátici и др.

Иннервация из чревного сплетения.

БРЮШИНА

Брюшина, peritonéum, представляет замкнутый серозный мешок, который только у женщин сообщается с внешним миром при посредстве очень маленького брюшного отверстия маточных труб. Как всякий серозный мешок, брюшина состоит из двух листков: пристеночного, париетального, peritonéum parietále, и висцерального, peritonéum viscerále. Первый выстилает брюшные стенки, второй покрывает внутренности, образуя их серозный покров на большем или меньшем протяжении. Оба листка тесно соприкасаются друг с другом, между ними находится при невскрытой брюшной полости только узкая щель, называемаяполостью брюшины , cávitas peritonéi, в которой содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга. При попадании воздуха во время операции, или вскрытия трупа, или при скоплении патологических жидкостей оба листка расходятся и тогда полость брюшины получает вид настоящей, более или менее объемистой полости.

Париетальная брюшина выстилает непрерывным слоем изнутри переднюю и боковые стенки живота и затем продолжается на диафрагму и заднюю брюшную стенку. Здесь она встречается с внутренностями и, заворачиваясь на последние, непосредственно переходит в покрывающую их висцеральную брюшину (рис. 145).

Рис. 145. Схема расположения брюшины и перикарда.

1 — трахея; 2 — пищевод; 3 — правая легочная артерия; 4 , 40 — полость перикарда; 5 , 39 — перикард; 6 — заднее средостение; 7 — диафрагма; 8 — верхнее сальниковое углубление; 9 — хвостатая доля печени; 10 — поджелудочная железа; 11 — забрюшинное пространство; 12 — задняя пластинка большого сальника; 13 — двенадцатиперстная кишка; 14 — полость брюшины; 15 — корень брыжейки тонкой кишки; 16 — забрюшинное пространство; 17 — мыс; 18 — сигмовидная кишка; 19 — прямая кишка; 20 — excavatio rectovesicalis; 21 — заднепроходное отверстие; 22 — яичко; 23 — влагалищная оболочка яичка; 24 — половой член; 25 — предстательная железа и семенной пузырек; 26 — лобковый симфиз; 27 — предпузырное пространство; 28 — мочевой пузырь; 29 — тонкая кишка на брыжейке; 30 — большой сальник (задние листки); 31 — большой сальник (передние листки); 32 — париетальный листок брюшины; 33 — поперечная ободочная кишка с брыжейкой; 34 , 36 — сальниковая сумка; 35 — желудок; 37 — малый сальник (печеночно-желудочная связка); 38 — печень; 41 — тело грудины; 42 — переднее средостение; 43 — вилочковая железа; 44 — левая плечеголовная вена.

Между брюшиной и стенками живота располагается соединительнотканный слой, обычно с бóльшим или меньшим содержанием жировой ткани, téla subserósa, — подбрюшинная клетчатка, которая не везде одинаково выражена. В области диафрагмы она, например, отсутствует, на задней стенке живота она развита больше всего, охватывая почки, мочеточники, надпочечники, брюшную аорту и нижнюю полую вену с их ветвями. По передней брюшной стенке на большом протяжении подбрюшинная клетчатка выражена слабо, но внизу, в régio púbica, количество жира в ней увеличивается, брюшина здесь соединяется со стенкой живота более рыхло, благодаря чему мочевой пузырь при своем растяжении отодвигает брюшину от передней брюшной стенки и его передняя поверхность на расстоянии около 5 см выше лобка приходит в соприкосновение с брюшной стенкой без посредства брюшины. Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку, umbílicus; одна срединная непарная, plíca umbilicális mediána, и две парные, plícae umbilicáles mediátes и plícae umbilicáles laleráles (рис. 146).

Рис. 146. Задняя поверхность передней брюшной стенки и таза (справа брюшина и поперечная фасция удалены).

1 — plica umbilicalis mediana; 2 — m. rectus abdominis; 3 — vag. m. recti abdominis (paries posterior); 4 — lig. umbilicale mediale; 5 — a. et vv. epigastricae; 6 — annulus inguinalis profundus; 7 — m. transversus abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — m. obliquus externus abdominis; 10 — fascia iliaca; 11 — vasa tcsticularis; 12 — a. iliaca externa; 13 — v. iliaca externa; 14 — ductus deferens; 15 — ureter; 16 — vesica urinaria; 17 — vesicula seminalis; 18 — os ischii; 19 — prostata; 20 — m. levator ani; 21 — m. obturatorius internus; 22 — m. obturatorius externus; 23 — peritoneum parietale; 24 — fossa supravcsicalis; 25 — fossa inguinalis medialis; 26 — fossa inguinalis lateralis; 27 — m. iliopsoas; 28 — plica umbilicalis lateralis; 29 — plica umbilicalis medialis; 30 — peritoneum parietale и m. rectus; 31 — lie. umbilicale medianum.

Перечисленные складки отграничивают на каждой стороне над паховой связкой по две fóssae inguináles, имеющие отношение к паховому каналу. Тотчас под медиальной частью паховой связки имеется fóssa femorális, которая соответствует положению внутреннего кольца бедренного канала. Кверху от пупка брюшина переходит с передней брюшной стенки и диафрагмы на диафрагмальную поверхность печени в виде серповидной связки, lig. falcifórme hépatis, между двумя листками которой в свободном ее крае заложена круглая связка печени, lig. téres hépatis (заросшая пупочная вена).

Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronárium hépatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. trianguláre déxtrum et sinístrum. С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenále, а от ворот — к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogástricum и на ближайшую к желудку часть duodéni в виде lig. hepatoduodenále. Обе эти связки представляют собой дупликатуры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один — идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй — с задней ее части. Lig. hepatoduodenále и lig. hepatogástricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник , oméntum mínus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой — заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника , oméntum május. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с cólon transvérsum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к márgo antérior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один — вверх, другой — вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой — покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку cólon transvérsum.

У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с cólon transvérsum на ténia mesocólica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.

Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку — mesoappéndix. Брюшина покрывает cólon ascéndens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psóas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, rádix mesentérii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к cólon descéndens, которая относится к брюшине, так же как и cólon ascéndens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа : 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocólon transvérsum; 2) средний этаж простирается от mesocólon transvérsum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

1. Верхний этаж полости брюшины распадается на три сумки: búrsa hepática, búrsa pregástrica и búrsa omentális. Búrsa hepática охватывает правую долю печени и отделяется от búrsa pregástrica посредством lig. falcifórme hépatis; сзади она ограничена lig. coronárium hépatis. В глубине búrsa hepática, под печенью, прощупывается верхний конец правой почки с надпочечником. Búrsa pregástrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку; по заднему краю левой доли печени проходит левая часть венечной связки; селезенка со всех сторон покрыта брюшиной, и только в области ворот ее брюшина переходит с селезенки на желудок, образуя lig. gastrolienále, и на диафрагму — lig. phrenicolienále.

Búrsa omentális, сальниковая сумка , представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. В состав малого сальника, oméntum mínus, входят, как было указано, две связки брюшины: lig. hepatogástricum, идущая от висцеральной поверхности и ворот печени к малой кривизне желудка, и lig. hepatoduodenále, соединяющая ворота печени с párs supérior duodéni. Между листками lig. hepatoduodenále проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (кзади и между этими образованиями), а также лимфатические сосуды, узлы и нервы.

Полость сальниковой сумки сообщается с обшей полостью брюшины только посредством сравнительно узкого forámen epiplóicum. Forámen epiplóicum ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди — свободным краем lig. hepatoduodenále, снизу — верхней частью двенадцатиперстной кишки, сзади — листком брюшины, покрывающим проходящую здесь нижнюю полую вену, а более кнаружи — связкой, переходящей с заднего края печени на правую почку, lig. hepatorenále. Часть сальниковой сумки, непосредственно примыкающая к сальниковому отверстию и располагающаяся позади lig. hepatoduodenále, носит название преддверия — vestíbulum búrsae omentális; сверху оно ограничено хвостатой долей печени, а снизу — duodénum и головкой páncreas. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени, причем procéssus papilláris висит в самой сумке. Париетальный листок брюшины, образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю páncreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocólon transvérsum или, точнее, задней пластинки большого сальника, сращенной с mesocólon transvérsum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки.

Левую стенку сальниковой сумки составляют связки селезенки: желудочно-селезеночная, lig. gastrolienále, и диафрагмально-селезеночная, lig. phrenicosplénicum.

Большой сальник, oméntum május, в виде фартука свисает вниз от cólon transvérsum, прикрывая на большем или меньшем протяжении петли тонкой кишки; название свое получил от наличия в нем жира. Он состоит и) 4 листков брюшины, сращенных в виде пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди cólon transvérsum, с которой они срастаются, причем переход брюшины с желудка на cólon transvérsum носит название lig. gastrocólicum. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки почти до уровня лобковых костей, затем они загибаются в заднюю пластинку сальника, так что вся толща большого сальника состоит из четырех листков; с петлями тонких кишок листки сальника нормально не срастаются. Между листками передней пластинки сальника и листками задней имеется щелевидная полость, сообщающаяся вверху с полостью сальниковой сумки, но у взрослого листки обычно срастаются друг с другом, так что полость большого сальника на большом протяжении облитерируется. По большой кривизне желудка полость иногда и у взрослого на большем или меньшем протяжении продолжается между листками большого сальника.

В толще большого сальника располагаются лимфатические узлы, nódi lymphátici omentáles, отводящие лимфу от большого сальника и поперечной ободочной кишки.

2. Средний этаж полости брюшины становится доступен обзору, если приподнять большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху. Пользуясь в качестве границ восходящей и нисходящей ободочными кишками по бокам и брыжейкой тонких кишок в середине, его можно подразделить на четыре отделения: между боковыми стенками живота и cólon ascéndens и descéndens располагаются правый и левый боковые каналы, canáles lateráles déxter et siníster; пространство, охваченное ободочной кишкой, делится брыжейкой тонкой кишки, идущей наискось сверху вниз и слева направо, на два брыжеечных синуса, sínus mesentéricus déxter и sínus mesentéricus siníster.

Брыжейка, mesentérium, представляет собой состоящую из двух листков брюшины складку, посредством которой тонкая кишка прикреплена к задней стенке живота. Задний край брыжейки, прикрепляющийся к стенке живота, составляет корень брыжейки, rádix mesentérii. Он сравнительно короток (15–17 см), между тем как противоположный свободный край, который охватывает мезентериальную часть тонкой кишки (jejúnum и íleum), равняется длине этих двух отделов. Линия прикрепления корня брыжейки идет косо: от левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки, пересекая на своем пути конечный участок duodénum, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник и m. psóas májor. Корень брыжейки в связи с изменением хода кишечной трубки и ростом окружающих органов меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки среди клетчатки, содержащей большее или меньшее количество жировой ткани, между двумя серозными листками проходят кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды с лимфатическими узлами.

На заднем пристеночном листке брюшины отмечается ряд брюшинных ямок, имеющих практическое значение, так как они могут служить местом образования ретроперитонеальных грыж. У места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую образуются небольшие ямки — углубления, recéssus duodenális supérior et inférior. Ямки эти ограничены справа изгибом кишечной трубки, flexúra duodenojejunális, слева — складкой брюшины, plíca duodenojejunális, которая идет от верхушки изгиба к задней брюшной стенке живота тотчас ниже тела поджелудочной железы и содержит v. mesentérica inférior.

В области перехода тонкой кишки в толстую имеется две ямки: recéssus ileocaecális inférior et supérior, ниже и выше plíca ileocaecális, переходящей от íleum к медиальной поверхности caécum.

Углубление пристеночного листка брюшины, в котором лежит caécum, носит название ямки слепой кишки и заметно при оттягивании слепой кишки и ближайшего участка íleum кверху. Образующаяся при этом складка брюшины между поверхностью m. ilíacus и латеральной поверхностью caecum носит название plíca caecális. Позади caécum в ямке слепой кишки иногда находится небольшое отверстие, ведущее в recéssus retrocaecális, простирающийся кверху между задней брюшной стенкой и cólon ascéndens. На левой стороне имеется recéssus intersigmoídeus; эта ямка заметна на нижней (левой) поверхности брыжейки сигмовидной кишки, если оттянуть ее кверху. Латерально от нисходящей ободочной кишки иногда встречаются брюшинные карманы — súlci paracólici. Выше, между диафрагмой и flexúra cóli sinístra, тянется складка брюшины, lig. phrenicocólicum; она находится как раз под нижним концом селезенки и носит еще название селезеночного мешка.

2. Нижний этаж . Спускаясь в полость малого таза, брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы, в том числе и мочеполовые, поэтому отношения брюшины здесь зависят от пола. Тазовый отдел сигмовидной кишки и начало прямой покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку (расположены интраперитонеально).

Средний отдел прямой кишки покрыт брюшиной только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний не покрыт ею (экстраперитонеально). Переходя у мужчин с передней поверхности прямой кишки на заднюю поверхность мочевого пузыря, брюшина образует углубление, расположенное сзади мочевого пузыря, excavátio rectovesicális. При ненаполненном пузыре на его верхнезадней поверхности брюшина образует поперечную складку, plíca vesicális transvérsa, которая сглаживается при наполнении пузыря. У женщин ход брюшины в тазу иной благодаря тому, что между мочевым пузырем и réctum располагается матка, которая также покрыта брюшиной. Вследствие этого в полости таза у женщин имеется два брюшинных кармана: excavátio rectouterína — между réctum и маткой и excavátio vesicouterina — между маткой и мочевым пузырем.

У обоих полов отмечается предпузырное пространство, spátium prevesicále, образованное спереди fáscia transversális, покрывающей сзади поперечные мышцы живота, и мочевым пузырем и брюшиной сзади. При наполнении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху, а мочевой пузырь прилегает к передней брюшной стенке, что позволяет проникать во время операции в мочевой пузырь через его переднюю стенку, не повреждая брюшины. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночных сосудов и нервов, а висцеральная — от сосудов и нервов, разветвляющихся в покрываемых брюшиной органах.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И БРЮШИНЫ И АНОМАЛИИ ИХ РАЗВИТИЯ

Эпителий пищеварительного тракта в своей большей части развивается из энтодермы, но в образовании конечных его отделов принимает участие эктодерма. Мышечные и соединительнотканные образования происходят из мезенхимы. На переднем конце зародыша вследствие усиленного роста переднего отдела головного мозга между ним сверху и полостью перикарда снизу образуется углубление (ротовая бухта), выстланное эктодермой.

Первичный рот (stomadeum) углубляется до встречи с передним концом первичной кишечной трубки энтодермального происхождения, от полости которой ротовая бухта вначале отделяется ротоглоточной перепонкой , membrána stomatopharýngealis (рис. 147).

Рис. 147. Образование области рта у кролика; продольный разрез.

1 — желудочки мозга; 2 — хорда; 3 — глоточная перепонка; 4 — головная кишка; 5 — втягивание эктодермы; 6 — полость перикарда

На 3-й неделе жизни зародыша membrána stomatopharýngealis, состоящая из двух листков — эктодермального и энтодермального, прорывается и полость первичной ротовой бухты вступает в сообщение с полостью кишки энтодермального происхождения. Незадолго до прорыва мембраны образуется гипофизиальный мешочек — выпячивание в сторону головного мозга, расположенное кпереди от перегородки (из него образуется передняя часть гипофиза). Ротовая бухта с боков ограничена производными I жаберной дуги, которая делится с каждой стороны на два отростка: верхнечелюстной и нижнечелюстной (рис. 148). Парные нижнечелюстные отростки, срастаясь по средней линии, образуют нижнюю челюсть и соответствующую ей часть лица, в том числе и нижнюю губу, замыкая снизу вход в ротовую полость. Из верхнечелюстных отростков развиваются верхние челюсти, включая небо и соответствующие мягкие части лица, в частности латеральные отрезки верхней губы.

Рис. 148. Голова человеческого зародыша; вид спереди.

1 — боковой носовой отросток; 2 — зачаток глаза; 3 — средний носовой отросток; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижнечелюстной отросток; 6 — лобный отросток. 

Верхнечелюстные отростки не срастаются между собой (см. рис. 148), а между ними вклинивается по средней линии срединный носовой отросток зародыша, ограничивающий первичный рот сверху. Этот носовой отросток идет на построение носовой перегородки, резцовой части твердого неба и соответствующей ей средней части губы (желобка). Срастаясь с верхнечелюстными отростками, он замыкает вход в ротовую полость сверху (рис. 149).

Рис. 149. Схема развития и соединения частей лица из соответствующих эмбриональных образований.

1  — слезно-носовая щель; 2 — грушевидное отверстие; 3 — верхняя челюсть; 4 — резцовая кость; 5 — место образования «заячьей губы»; 6 — поперечная ротовая щель; 7 — нижняя челюсть; 8 — губной желобок; 9 — верхнечелюстной отросток; 10 — средний носовой отросток;  11 — боковой носовой отросток.

На внутренней поверхности верхнечелюстного отростка образуется валик, который растет в направлении к срединной плоскости и носит название небного отростка . Сначала между обоими (правым и левым) небными отростками имеется щель, затем они срастаются, образуя небо (твердое и мягкое), которое делит первичную полость рта на два отдела: на верхний — полость носа и нижний — собственно полость рта . Верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки сливаются между собой на каждой стороне, образуя углы рта. При несрастании их получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия — macrostóma , а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот — microstóma . Небные отростки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твердого неба, palátum físsum, или «волчья пасть». Может не слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название «заячья губа»,  lábium leporínum . Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней (рис. 150). Окончательная полость рта взрослого образуется частью из эктодермы (ротовой бухты), частью из энтодермы (первичной кишки); эмаль зубов и меньшая периферическая часть ротовой полости с ее эпителием образуются из эктодермы; эпителий языка и слюнные железы энтодермального происхождения.

Рис. 150. Схема пороков развития верхней губы и твердого неба.

а — односторонняя щель верхней губы; б — двусторонняя щель верхней губы; в — правосторонняя расщелина верхней губы и твердого неба; г — двусторонняя расщелина верхней губы и твердого неба; 1 , 3 — щель между средним носовым и верхнечелюстным ( 2 , 4 ) отростками; 5 , 14 — губной желобок; 6,13 — межчелюстная область; 7 , 12 — дефектная небная перегородка; 8 , 11 — небный отросток; 9 , 10 — язычок.

ПЕРЕДНЯЯ КИШКА

Глотка. Из вентральной стенки первичной глотки (из глоточных мешочков) возникают эпителий языка и щитовидная железа, вырастающая в области forámen caécum языка. Связь этих двух органов может сохраниться в виде аномалии, называемой dúctus thyroglóssus. На боковых стенках глотки образуются с каждой стороны четыре энтодермальных глоточных (жаберных) мешочка, которым с наружной стороны зародыша соответствуют эктодермальные наружные жаберные щели, лежащие между жаберными дугами (рис. 151).

Рис. 151. Жаберные дуги (I–VII) и развивающиеся из них образования.

1 — щитовидный хрящ; 2 — тело подъязычной кости; 3 — малый рожок подъязычной кости; 4 — большой рожок, производное III жаберной дуги; 5 — вентральный хрящ (производное челюстной дуги); 6 — шиловидный отросток; 7 — подъязычная дуга; 8 — наковальня; 9 — стремя; 10 — молоточек.

Пятый глоточный мешочек обыкновенно недоразвит. Из глоточных мешочков развиваются различные органы. За счет первого глоточного мешочка образуются слуховая труба и барабанная полость среднего уха. Второй глоточный мешочек даст sínus tonsilláris с небной миндалиной. Из третьего и четвертого мешочков возникают вилочковая и паращитовидные железы. В качестве аномалии на месте нижних глоточных мешочков в редких случаях сохраняются щели — врожденные свищи шеи, fístulae colli congénitae, которые являются как бы отголоском существовавших ранее жаберных щелей.

Пищевод. На ранних стадиях развития пищевод имеет мускулатуру, как и во всей первичной кишке, гладкую, возникшую из мезенхимы. Позднее, после прорыва глоточной перепонки, сверху наслаивается поперечно-полосатая мускулатура мезодермального происхождения. В результате верхний отдел пищевода содержит исчерченную мышечную ткань, а средний и нижний — неисчерченную.

Начальные признаки дифференциации желудка появляются уже на 4-й неделе жизни зародыша в виде веретенообразного расширения кишечной трубки. Вначале желудок подвешен, как и остальная часть кишечной трубки, на дорсальной и вентральной брыжейках и расположен в срединной плоскости, так что одна сторона его является правой, другая — левой. Затем происходит поворот желудка вокруг его продольной оси так, что левая его сторона становится передней, а правая — задней. В то же время желудок принимает косое положение; ostium cardiácum отодвигается влево от срединной плоскости. Вращение желудка вдоль продольной оси передается и нижнему отделу пищевода.

СРЕДНЯЯ КИШКА

Часть кишечной трубки между желудком и устьем желточного протока вначале представляется в виде короткого прямого отдела, на котором образуется выпячивание (закладка печени). Одновременно с ростом печени кишечная трубка удлиняется и образует петлю, которая состоит из двух колен: проксимального нисходящего и дистального восходящего. Она называется пупочной петлей, ánsa umbilicális intéstihi, так как на ее верхушке открывается желточный проток, связующий кишечную петлю с пупком. Вскоре желточный проток атрофируется, и связь между кишкой и передней стенкой тела утрачивается. В виде аномалии в этом месте на всю жизнь сохраняется слепой отросток, divertículum, представляющий выпячивание подвздошной кишки вблизи перехода ее в толстую. Отрезок нисходящего колена, ближайший к желудку, превращается в duodenum, остальная (бóльшая) часть этого колена и начало восходящего дают брыжеечную часть тонкой кишки. Кроме того, из отдела первичной кишки, который превращается в duodénum, развиваются крупные пищеварительные железы — печень и páncreas, чем и обусловлена сохраняющаяся связь их с duodenum при помощи выводных протоков — dúctus cholédochus и dúctus pancreáticus (рис. 152).

Рис. 152. Схема развития желудка, кишечника и брюшины.

а — вид слева;  б — более поздняя стадия, вид спереди и слева: 1 — mesenterium ventrale; 2 — mesenterium dorsale; 3 — ventriculus; 4 — hepar; 5 — pancreas; 6 — lien; 7 — intestinum;  8 — intestinum tenue; 9 — intestinum crassum; в — более поздние стадии, вид спереди: 1 — mesenterium ventrale; 2 — mesenterium dorsale; 3 — ventriculus; 4 — hepar; 5 — lien; 6 — duodenum; 7 — ileum; 8 — intestinum crassum; 9 — appendix vermiformis; 10 — lig. falciforme hepatis; 11 — omentum minus; 12 — omentum majus; 13 — caecum; 14 — colon ascendens; 15 — соlon transversum; 16 — colon descendens; 17 — colon sigmoideum; 18 — rectum; 19 — mesenterium; 20 — mesocolon transversum; 21 — lig. gastrolienale; 22 — mesocolon sigmoideum.

ЗАДНЯЯ КИШКА

Очень рано петля первичной кишки осуществляет поворот около ее продольной оси, причем дистальное колено располагается над проксимальным. У зародыша 11–12 мм (5 нед) в начальной части дистального колена появляется выпячивание — зачаток caécum. С этого момента начинает различаться граница между тонкой и толстой кишкой. При повороте петли задний конец ее (дистальное колено) ложится на конечную часть изгиба двенадцатиперстной кишки и превращается в cólon transvérsum. В дальнейшем начинает расти cólon ascéndens, и слепая кишка постепенно спускается, занимая свое окончательное положение в правой подвздошной ямке. В виде аномалии, когда не развивается восходящая кишка, caécum может остаться выше подвздошной ямки или даже под печенью. Таким образом, caécum, cólon ascéndens и cólon transvérsum образуются из большей части восходящего (дистального) колена кишечной петли. Каудальный отдел первичной кишки дифференцируется на cólon descéndens, colon sigmoídeum и réctum. Так развиваются все отделы толстой кишки. Задний конец кишечной трубки энтодермального происхождения, так же как и передний конец, вначале оканчивается слепо; соответственно ему на месте будущего ánus появляется снаружи ямка, дно которой выстлано эктодермой и которая отделяется от кишки заднепроходной перепонкой, membrána cloacális; при дальнейшем развитии заднепроходная перепонка прорывается и образуется заднепроходное отверстие — ánus. Вокруг него возникает приспособление для замыкания ani и удержания кала в кишке до момента дефекации. Это приспособление состоит из двух мышечных жомов; непроизвольного, sphíncter áni intérnus, развивающегося, как и вся мускулатура кишки, из мезенхимы, и произвольного, sphíncter áni extérnus, развивающегося, как и скелетная мускулатура, из мезодермы, участвующей в образовании диафрагмы таза.

Знание основных этапов развития брюшины необходимо для уяснения сложных отношений серозного покрова брюшной полости. Первичная кишечная трубка вначале подвешена по срединной плоскости к задней стенке брюшной полости с помощью дорсальной брыжейки, mesentérium dorsále primitívum. Кроме того, в верхнем отделе на протяжении желудка и двенадцатиперстной кишки имеется вентральная брыжейка, mesentérium ventrále primítivum, которая переходит от желудка и двенадцатиперстной кишки на печень (будущий малый сальник), а с печени — на переднюю брюшную стенку и диафрагму (lig. falcifórme). Часть дорсальной брыжейки между желудком и задней брюшной стенкой носит название mesogástrium dorsále. Когда желудок проделывает описанный выше поворот, mesogástrium удлиняется, складывается вдвое и свисает в виде складки, пространство между листками которой дает начало полости большого сальника, а сами листки — большому сальнику (рис. 153).

Рис. 153. Схема развития сальника и сальниковой сумки.

а — двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа, заключенные в mesogasjrium, еще не прилежащие к задней брюшной стенке; б — эти же органы, лежащие на задней брюшной стенке, задняя стенка сальниковой сумки еще свободна; в — задняя стенка сальниковой сумки слилась с mesocolon transversum; 1 — аорта; 2 — полость сальниковой сумки; 3 — малый сальник; 4 — поджелудочная железа; 5 — двенадцатиперстная кишка;  6 — полость большого сальника; 7 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 8 — поперечная ободочная кишка; 9 — брыжейка тонкой кишки; 10 — тонкая кишка; 11 — пупочная вена; 12 — желудок; 13 — lig. falciforme; 14 — печень; 15 — диафрагма; 16 — большой сальник; 17 — передняя стенка большого сальника; 18 — задняя стенка большого сальника; 19 — место слияния задней стенки сальниковой сумки с mesocolon transversum.

Что касается брыжеек тонкой и толстой кишки, то вначале они представляют общую брыжейку, mesentérium dorsále соттúпае , как часть mesentérium dorsále primitivum . При повороте пупочной петли первичной кишки и наложении начала толстой кишки на двенадцатиперстную кишку часть брыжейки оказывается в рамке, охваченной толстой кишкой. Эта часть брыжейки становится брыжейкой тонкой кишки после того, как правый участок ее, связанный с отделом толстой кишки, исчезает (поэтому-то cólon ascéndens и не имеет брыжейки). Исчезает также брыжейка и нисходящей ободочной кишки, тогда как у сólоn sigmoídeum она сохраняется. В виде аномалии может наблюдаться mesentérium commúne и после рождения, тогда все отделы кишечника сохраняют брыжейку и лежат интраперитонеально.

Связки брюшины можно подразделить на первичные и вторичные. Первичные произошли непосредственно из вентральной и дорсальной брыжеек зародыша и потому состоят из 2 листков. К ним относятся, как это понятно из вышеизложенного, lig. hepatogástricum, lig. hepatoduodenále, lig. falcifórme. Вторичные связки образуются как переход брюшины со стенки на орган (например, lig. coronárium hépatis) или с органа на орган (например, lig. hepatorenále).

В верхней части mesogástrium dorsále развивается селезенка . В дальнейшем остается только та часть дорсальной брыжейки, которая растянута между желудком и селезенкой в виде lig. gastrolienále и небольшой lig. phrenicolienále между верхним концом селезенки и диафрагмой. В качестве аномалии в редких случаях наблюдается обратное или извращенное положение внутренностей, sítus viscerum invérsus, когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка — слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.

 

Дыхательная система

(Systéma respiratórium)

Дыхательные органы служат для доставки с вдыхаемым воздухом через легкие кислорода в кровь и выведения (при выдохе) углекислоты. У водных животных органами дыхания являются жабры, представляющие специальные приспособления первичной кишки. По сторонам ее образуются щели (жаберные щели), на краях которых имеются лепестки со значительным количеством кровеносных капилляров. Проходящая через жаберные щели вода омывает жабры, благодаря чему из воды извлекается кислород, поступающий непосредственно в кровь, и выделяется в воду углекислота. С переходом животных на сушу органы дыхания водного типа — жабры — заменяются органами дыхания воздушного типа — легкими, приспособленными для дыхания в воздушной среде. Эта замена происходит постепенно. Так, земноводные в личиночном состоянии дышат жабрами, а во взрослом — легкими. У наземных, начиная с пресмыкающихся, жабры теряют свое значение и идут на построение других органов, а функцию дыхания осуществляют только легкие, вырастающие, как и жабры, из первичной кишки. У млекопитающих дыхательные органы развиваются из вентральной стенки передней кишки и охраняют с ней связь на всю жизнь. Этим объясняется сохраняющийся и у человека перекрест дыхательного и пищеварительного трактов в глотке, о чем говорилось при описании глотки. Для осуществления дыхательного акта требуется приспособление, обеспечивающее течение струи свежего воздуха на дыхательной поверхности, т. е. циркуляцию воздуха. В связи с этим, кроме легких, имеются дыхательные пути, а именно: носовая полость и глотка (верхние дыхательные пути), затем гортань, трахея и бронхи (нижние дыхательные пути). Особенностью этих путей является построение их стенок из неподатливых тканей (костной и хрящевой), благодаря чему стенки не спадаются и воздух, несмотря на резкую смену давления с положительного на отрицательное, свободно циркулирует при вдохе и выдохе.

Вдыхаемый воздух проходит к гортани через полость носа (или рта) и глотку. Строение полости рта и глотки изложено выше при описании пищеварительной системы, костный остов полости носа рассматривается в отделе остеологии.

Здесь мы опишем первую часть дыхательного тракта — полость носа.

ПОЛОСТЬ НОСА

Вдыхаемый воздух для соприкосновения с нежной тканью легких должен быть очищен от пыли, согрет и увлажнен. Это достигается в полости носа, cávitas nási; кроме того, различают наружный нос, násus extérnus, который имеет частью костный скелет, частью хрящевой. Как отмечалось в разделе остеологии, носовая полость поделена носовой перегородкой, séptum nási (сзади костной, а спереди хрящевой), на две симметричные половины, которые спереди сообщаются с атмосферой через наружный нос при помощи ноздрей, а сзади — с глоткой посредством хоан. Стенки полости вместе с перегородкой и раковинами выстланы слизистой оболочкой, которая в области ноздрей сливается с кожей, а сзади переходит в слизистую оболочку глотки.

Слизистая оболочка носа (греч. rhinos — нос; отсюда ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа) содержит ряд приспособлений для обработки вдыхаемого воздуха. Во-первых, она покрыта мерцательным эпителием, реснички которого образуют сплошной ковер, на который оседает пыль. Благодаря мерцанию ресничек осевшая пыль изгоняется из носовой полости. Во-вторых, слизистая оболочка содержит слизистые железы, glándulae nási, секрет которых обволакивает пыль и способствует ее изгнанию, а также увлажняет воздух. В-третьих, слизистая оболочка богата венозными сосудами, которые на нижней раковине и на нижнем краю средней раковины образуют густые сплетения, похожие на пещеристые тела, которые могут набухать при различных условиях; повреждение их служит поводом к носовым кровотечениям. Значение этих образований состоит в том, чтобы обогревать проходящую через нос струю воздуха.

Описанные приспособления слизистой оболочки, служащие для механической обработки воздуха, расположены на уровне средних и нижних носовых раковин и носовых ходов. Эта часть носовой полости называется поэтомудыхательной , régio respiratória . В верхней части носовой полости, на уровне верхней раковины, имеется приспособление для контроля вдыхаемого воздуха в виде органа обоняния, поэтому верхнюю часть носовой полости называют обонятельной областью , régio olfactória . Здесь заложены периферические нервные окончания обонятельного нерва — обонятельные клетки, составляющие рецептор обонятельного анализатора.

Дополнительным приспособлением для вентиляции воздуха служатоколоносовые пазухи , sínus paranasáles , также выстланные слизистой оболочкой, являющейся непосредственным продолжением слизистой носа. Это описанные в «Остеологии»: 1) верхнечелюстная (гайморова) пазуха, sínus maxilláris; широкое на скелетированном черепе отверстие гайморовой пазухи закрывается слизистой оболочкой, за исключением небольшой щели; 2) лобная пазуха, sínus frontális; 3) ячейки решетчатой кости, céllulae ethmoidáles, составляющие в целом sínus ethmoidális; 4) клиновидная пазуха, sínus sphenoidális.

При осмотре носовой полости у живого (риноскопия) слизистая оболочка имеет розовую окраску. Видны носовые раковины, носовые ходы, ячейки решетчатой кости и отверстия лобной и верхнечелюстной пазух. Наличие носовых раковин и околоносовых пазух увеличивает поверхность слизистой оболочки, соприкосновение с которой способствует лучшей обработке вдыхаемого воздуха. Свободная циркуляция воздуха, необходимого для дыхания, обеспечивается неподатливостью стенок носовой полости, состоящей из костей (см. «Остеология»), дополняемых гиалиновыми хрящами.

Хрящи носа являются остатками носовой капсулы и образуют попарно боковые стенки (боковые хрящи, cartilágines nási lateráles), крылья носа, ноздри и подвижную часть носовой перегородки (cartilágines aláres majóres et minóres), а также носовую перегородку — непарный хрящ носовой перегородки (cartilágo sépti nási). Кости и хрящи носа, покрытые кожей, образуютнаружный нос , násus extérnus . В нем различают корень носа, rádix nási, расположенный вверху, верхушку носа, ápex nási, направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа, dórsum nási, обращенную вперед. Нижние части боковых сторон носа, отделенные бороздками, образуют крылья носа, álae nási, которые своими нижними краями ограничивают ноздри, служащие для прохождения воздуха в носовую полость. Ноздри человека в отличие от всех животных, в том числе и приматов, обращены не вперед, как у них, а вниз. Благодаря этому струя вдыхаемого воздуха направляется не прямо назад, как у обезьян, а вверх, в обонятельную область, и совершает длинный дугообразный путь к носоглотке, что способствует обработке воздуха. Выдыхаемый воздух проходит по прямой линии нижнего носового хода.

Выступающий наружный нос является специфической особенностью человека, так как нос отсутствует даже у человекообразных обезьян, что, по-видимому, связано с вертикальным положением тела человека и преобразованиями лицевого скелета, обусловленными, с одной стороны, ослаблением жевательной функции и с другой — развитием речи.

Главной артерией , питающей стенки носовой полости, является a. sphenopalatína (из a. maxilláris). В передней части полости разветвляются аа. ethmoidáles antérior et postérior (от a. ophthálmica). Вены наружного носа вливаются в v. faciális и v. ophthálmica. Отток венозной крови из слизистой оболочки полости носа совершается в v. sphenopalatína, впадающую через одноименное отверстие в pléxus pterygoídeus. Лимфатические сосуды из наружного носа и ноздрей несут свою лимфу в поднижнечелюстные, челюстные и подбородочные лимфатические узлы.

Нервы как наружного носа, так и носовой полости относятся к области разветвления первой и второй ветвей тройничного нерва. Слизистая оболочка передней части носовой полости иннервируется от n. ethmoidális antérior (из n. nasociliáris первой ветви n. trigéminus), остальная ее часть — раковины и носовая перегородка получают иннервацию от gánglion pterygopalatínum, второй ветви тройничного нерва (nn. nasáles posterióres) и n. nasopalatínus.

Из носовой полости вдыхаемый воздух через хоаны попадает в носоглотку, далее в ротовую часть глотки и затем в гортань. Дыхание возможно и через рот, однако отсутствие в ротовой полости приспособлений для контроля и обработки воздуха обусловливает у лиц, дышащих через рот, частые заболевания. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы дыхание совершалось через нос.

ГОРТАНЬ

Гортань, lárynx, помещается на уровне IV, V и VI шейных позвонков, тотчас ниже подъязычной кости, на передней стороне шеи, образуя здесь ясно заметное через наружные покровы возвышение. Сзади нее лежит глотка, с которой гортань находится в непосредственном сообщении при помощи отверстия, называемого входом в гортань, áditus láryngis. По бокам гортани проходят крупные кровеносные сосуды шеи, а спереди гортань покрыта мышцами, находящимися ниже подъязычной кости (mm. sternohyoídei, sternothyroídei, omohyoídei), шейной фасцией и верхними частями боковых долей щитовидной железы. Внизу гортань переходит в трахею.

Человеческая гортань — это удивительный музыкальный инструмент, представляющий как бы сочетание духового и струнного инструментов. Выдыхаемый через гортань воздух вызывает колебание голосовых связок, натянутых, как струны, в результате чего возникает звук. В отличие от музыкальных инструментов в гортани меняются и степень натяжения струн, и величина и форма полости, в которой циркулирует воздух, что достигается сокращением мышц ротовой полости, языка, глотки и самой гортани, управляемых нервной системой. Этим человек отличается от антропоидов, которые совершенно не способны регулировать струю выдыхаемого воздуха, что необходимо для пения и речи. Только гиббон в известной мере способен издавать своим голосом музыкальные звуки («гамма гиббона»), Кроме того, у обезьян сильно выражены «голосовые мешки», продолжающиеся под кожу и служащие резонаторами. У человека они являются рудиментарными образованиями (гортанные желудочки). Понадобились тысячелетия, чтобы путем постепенно усиливаемых модуляций неразвитая гортань обезьяны преобразовалась в гортань человека и «органы рта постепенно научились произносить один членораздельный звук за другим» (Маркс К. и Энгельс Ф. Соч., 2-е изд., т. 20, с. 489).

Будучи своеобразным музыкальным инструментом, гортань вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней можно различать скелет в виде хрящей, соединения их в виде связок и суставов и мышцы, движущие хрящи, вследствие чего меняются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых связок.

Хрящи гортани (рис. 154).

Рис. 154. Эластический конус и голосовые связки; вид сверху.

1 — incisura thyroidea superior; 2 — cartilago thyroidea; 3 — rima glottidis (pars intermembranacea); 4 — processus vocalis; 5 — rima glottidis (pars intereartilaginea); 6 — связка arliculalio cricoarytcnoulca; 7 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 8 — cartilego corniculata; 9 — conus elasticus; 10 — lig. vocale.

Перстневидный хрящ, cartilágo cricoídea, гиалиновый, имеет форму перстня, состоящего из широкой пластинки , lámina , сзади и дуги , árcus , спереди и с боков. На краю пластинки и на ее боковой поверхности имеются суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидными хрящами.

Щитовидный хрящ, cartilágo thyrоídea, самый крупный из хрящей гортани, гиалиновый, состоит из двух пластинок, láminae, кпереди срастающихся под углом. У детей и женщин пластинки эти сходятся закругленно, поэтому у них нет такого угловатого выступа, как у взрослых мужчин (адамово яблоко). На верхнем краю по средней линии имеется вырезка — incisúra thyroídea supérior. Задний утолщенный край каждой пластинки продолжается в верхний рог , córnu supérius , больший, и нижний рог , córnu inférius , более короткий; последний на верхушке изнутри имеет площадку для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности каждой пластинки щитовидного хряща заметна косая линия , línea oblíqua (место прикрепления m. sternothyroídeus и т. thyrohyoídeus).

Черпаловидные хрящи, cartilágines arytenoídeae, имеют прямое отношение к голосовым связкам и мышцам. Они напоминают пирамиды, основания которых, básis, расположены на верхнем краю lámina cricoídea, а верхушки , áрех , направлены вверх. Переднебоковая поверхность самая обширная. В основании находятся два отростка: 1) передний (из эластического хряща) служит местом прикрепления голосовой связки и потому называется procéssus vocális (голосовой) и 2) латеральный (из гиалинового хряща) для прикрепления мышц, procéssus musculáris.

В толще plíca aryepiglóttica находятся рожковидные хрящи, cartilágines corniculátae (на верхушках черпаловидных хрящей) и кпереди от них клиновидные — cartilágines cuneifórmes.

Надгортанный хрящ, epiglóttis s. cartilágo epiglóttica, представляет собой листовидной формы пластинку эластической хрящевой ткани, поставленную впереди áditus larýngis и непосредственно кзади от основания языка. Книзу он суживается, образуястебелек надгортанника , petiolus epiglóttitis.

Противоположный широкий конец направлен вверх. Выпукло-вогнутая дорсальная поверхность, обращенная к гортани, покрыта на всем протяжении слизистой оболочкой; нижний выпуклый участок выстоит назад в полость гортани и носит название tibércullum epiglólticum. Передняя, или вентральная, поверхность, обращенная к языку, свободна or прикрепления связок лишь в верхней части.

Связки и сочленения гортани (см. рис. 154). Гортань как бы подвешена к подъязычной кости при помощи растянутой Между ней и верхним краем щитовидного хряща membrána thyrohyoídea, состоящей из непарной связки, lig. thyrohyoídeum mediánum, и парных связок, ligg. thyrohyoídea lateralia, натянутых между концами больших рогов подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща, в толще которых прощупывается маленький зерновидный хрящ, cartilágo tritícea. С подъязычной костью связан также и надгортанник, который соединен с ней связкой lig. hyoepiglótticum и со щитовидным хрящом lig. thyroepiglótticum.

Между дугой перстневидного хряща и краем щитовидного тянется по средней линии крепкая связка — lig. cricothyroídeum, состоящая из эластических волокон. Латеральные волокна этой связки, начинаясь от верхнего края перстневидного хряща, уклоняются медиально и соединяются сзади с cartilágo arythenoídea; эти пучки вместе с lig. cricothyroídeum образуют суживающийся кверху cónus elásticus, верхний свободный край которого представляет голосовую связку. Lig. vocále,голосовая связка , спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща в близком соседстве с такой же связкой противоположной стороны, сзади — к procéssus vocális черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые идут параллельно друг другу. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна, которые у взрослых исчезают. Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в cónus elásticus (см. рис. 154).

Выше голосовой связки и параллельно ей лежит парнаясвязка преддверия , lig. vestibuláre. Она названа так потому, что ограничивает снизу преддверие гортани. Кроме связок, между хрящами гортани имеются и сочленения в местах прилегания щитовидного и черпаловидных хрящей к перстневидному.

1. Между нижними рогами щитовидного хряща и перстневидным образуется парный комбинированный сустав, art. cricothyroídea, с поперечной осью вращения. Щитовидный хрящ в этом суставе движется вперед и назад, удаляясь или приближаясь к черпаловидным хрящам, вследствие чего расположенная между ними голосовая связка, ligaméntum vocále, то натягивается (при наклонении щитовидного хряща вперед), то расслабляется.

2. Между основанием каждого черпаловидного хряща и перстневидным имеются парные artt. cricoarytеnoídeae с вертикальной осью, вокруг которой черпало видный хрящ вращается в стороны.

Здесь возможны также и скользящие движения — сближение и удаление черпаловидных хрящей по отношению друг к другу.

Мышцы гортани (рис. 155), приводя в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости и голосовой щели, ограниченной голосовыми связками, а также напряжение голосовых связок. Поэтому по своей функции они могут быть разделены на следующие группы: 1) констрикторы, 2) дилататоры, 3) мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок.

Рис. 155. Мышцы гортани.

а — вид сзади: 1 — epiglottis; 2 — cornu majus ossis hyoidei; 3 — lig. thyrohyoideum; 4 — membrana thyrohyoidea; 5 — cornu superius cartilaginis thyroideae; 6 ,  8 — m. aryepiglotticus; 7 — cartilago arytenoidea; 9 — m. arytenoideus transversus; 10 — processus muscularis cartilaginis arytenoideae; 11 — cartilago cricoidea; 12 — cornu inferius cartilaginis thyroideae; 13 — m. cricoarytenoideus posterior; 14 — trachea; 

б — вид сбоку;  1 — epiglottis; 2 — разрез cartilago thyroidea; 3 — m. thyroarytenoideus; 4 — m. cricosrytenoideus lateralis; 5 — lig. cricothyroideum; 6 — cartilago cricoidea; 7 — trachea;  8 — facies articularis перстневидного хряща; 9 — m. cricoarytenoideus posterior; 10 — processus muscularis cartilaginis aryitenoideae;  11 — m. aryepiglotticus; 12 — cartilago cornieulata.

Некоторые мышцы могут быть отнесены и к той, и к другой группе ввиду их смешанного характера. Все они построены из исчерченной произвольной мышечной ткани. К мышцам первой группы относятся:

m. cricoarytenoídeus laterális; начинается на дуге перстневидного хряща, направляется вверх и назад и прикрепляется к processus muscularis черпаловидного хряща. Тянет procéssus musculáris вперед и вниз, вследствие чего procéssus vocális поворачивается медиально, голосовые связки сближаются и щель между ними суживается (голосовые связки при этом несколько напрягаются);

m. thyroarytenoídeus — квадратной формы мышца. Начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к procéssus musculáris черпало видного. При сокращении мышц той и другой стороны часть полости гортани тотчас выше голосовых связок, régio supraglóttica, суживается, в то же время procéssus vocális подтягивается в вентральном направлении, вследствие чего голосовые связки несколько расслабляются;

m. arytenoídeus transvérsus — непарная мышца, лежит на дорсальных вогнутых поверхностях черпаловидных хрящей, перебрасываясь с одного на другой. При своем сокращении сближает черпаловидные хрящи и таким образом суживает заднюю часть голосовой щели;

mm. arytenoídei oblíqui представляют пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от m. transvérsus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом. Как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют m. aryepiglótticus. Мm. arytenoídei oblíqui и aryepiglóttici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани. М. aryepiglótticus оттягивает также надгортанник книзу.

К группе расширителей относятся:

m. cricoarytenoídeus postérior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis. При сокращении тянет procéssus musculáris назад и в медиальную сторону, вследствие чего procéssus vocális поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется;

m. thyroepiglótticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglótticum. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plíca aryepiglóttica. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых связок, относятся:

m. cricothyroídeus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. М. cricothyroídeus напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате расстояние между щитовидным хрящом и procéssus vocális черпаловидного хряща увеличивается;

m. vocális лежит в толще plíca vocális, тесно прилегая к lig. vocále. Волокна ее латерально сливаются с волокнами m. thyroarythenoídeus. Начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности procéssus vocális. Тянет при сокращении procéssus vocális кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются.

Из мышц, управляющих голосовыми связками, m. vocális и m. thyroarytenoídeus расслабляют их, a m. cricothyroídeus напрягает, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие — от нижних, напрягающие — от верхних гортанных нервов.

Полость гортани, cávitas larýngis. открывается отверстием — входом в гортань , áditus larýngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, — plícae aryepiglótticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, recéssus pirifórmes.

Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверия гортани , vestíbulum larýngi s. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название plíca vestibuláris; в толще последней заложена lig. vestibuláre. Стенками преддверия являются: спереди — дорсальная поверхность надгортанника, сзади — верхние части черпаловидных хрящей и plíca interarytenoídea, с боков — парная эластическая перепонка, протягивающаяся от plíca vestibuláris до plíca aryepiglóttica и называемая membrána fibroelástica larýngis.

Наиболее сложно устроен средний, суженный, отдел полости гортани — собственно голосовой аппарат, glóttis. Он отграничивается от верхнего и нижнего отделов двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Верхняя складка — это уже упомянутая парная plíca vestibuláris. Свободные края складок ограничивают непарную, довольно широкующель преддверия , ríma vestíbuli . Нижняя складка, голосовая , plíca vocális , выступает в полость больше верхней и содержит в себе голосовую связку, lig.vocále, и голосовую мышцу, m. vocális. Углубление между plíca vestibuláris и plíca vocális носит названиежелудочка гортани , ventrículus Iarýngis .

Между обеими plícae vocáles образуется сагиттально расположенная голосовая щель , rima glóttidis. Щель эта — самая узкая часть полости гортани. В ней различают передний большой отдел, расположенный между самими связками и называемыймежперепончатой частью , pars intermembranácea , и задний меньший, расположенный между голосовыми отростками, procéssus vocális, черпаловидных хрящей — межхрящевая часть , pars intercartilagínea .

Нижний расширенный отдел гортани, cávitas infraglóltica, постепенно суживается книзу и переходит в трахею.

У живого при ларингоскопии (осмотр гортани с помощью гортанного зеркала) можно видеть форму голосовой щели и ее изменения. При акте фонации (звукообразование) pars intermembranácea представляется в виде узкой щели, pars intercartilagínea имеет очертания маленького треугольника; при спокойном дыхании pars intermembranácea расширяется и вся голосовая щель принимает форму треугольника, основание которого располагается между черпаловидными хрящами (рис. 156).

Рис. 156. Вид гортани при различных состояниях голосовой щели.

1  — голосовая щель при пении высокой ноты; 2 — то же при спокойном вдыхании воздуха; 3 — то же в состоянии наибольшего расширения при очень глубоком вдохе; а , б , в — горизонтальные разрезы голосовой щели, голосовых связок и черпаловидных хрящей во всех трех случаях соответственно.

Слизистая оболочка гортани выглядит гладкой и имеет равномерную розовую окраску, без локальных изменений рельефа и подвижности. В области голосовых связок она имеет розовую окраску, в области lig. vestibuláre — красноватую.

Слизистая оболочка гортани выше голосовых связок чрезвычайно чувствительна: при попадании сюда инородных тел немедленно наблюдается реакция в виде сильного кашля.

Звукообразование происходит на выдохе. Причиной образования голоса является колебание голосовых связок, которые колеблются не пассивно под действием тока воздуха, а благодаря тесному взаимоотношению с mm. vocáles, которые сокращаются активно под действием ритмических импульсов, приходящих по нервам из центров головного мозга со звуковой частотой. Звук, который порождают голосовые связки, кроме основного тона, содержит целый ряд обертонов. Тем не менее этот «связочный» звук еще совершенно не похож на звуки живого голоса: свой естественный человеческий тембр голос приобретает лишь благодаря системе резонаторов. Поскольку природа — очень экономный строитель, роль резонаторов выполняют различные воздухоносные полости дыхательного тракта, окружающие голосовые связки. Важнейшие резонаторы — глотка и полость рта.

Сосуды и нервы. Артерии гортани — аа. larýngeae sup. et inf. (из aa. thyroídeae sup. et inf.). Венозный отток через сплетения в одноименные вены. Лимфоотток в nodi lymphátici cervicáles profúndi и в предгортанные узлы.

Нервы — nn. larýngeus sup. et. inf. (из n. vági) и trúncus sympáthicus.

ТРАХЕЯ

Трахея, trachéa (от греч. tráchus — шероховатый), являясь продолжением гортани, начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два бронха — правый и левый. Место деления трахеи носит название bifurcátio trachéae. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, поперечный диаметр в среднем 15–18 мм.

Топография трахеи. Шейный отдел охватывается вверху щитовидной железой, сзади trachéa прилежит к пищеводу, а по бокам от нее располагаются общие сонные артерии. Кроме перешейка щитовидной железы, спереди трахею прикрывают также mm. sternohyoídeus и sternothyroídeus, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся. Пространство между задней поверхностью названных мышц с прикрывающей их фасцией и передней поверхностью трахеи, spátium pretracheále, заполнено рыхлой клетчаткой и кровеносными сосудами щитовидной железы (a. thyroídea íma и венозное сплетение). Грудной отдел трахеи прикрыт спереди рукояткой грудины, вилочковой железой, сосудами. Положение трахеи впереди пищевода связано с развитием ее из вентральной стенки передней кишки.

Строение трахеи. Стенка трахеи состоит из 16–20 неполных хрящевых колец, cartilágines trácheales, соединенных фиброзными связками — ligg. annulária; каждое кольцо простирается лишь на две трети окружности. Задняя перепончатая стенка трахеи, páries membranáceus, уплощена и содержит пучки неисчерченной мышечной ткани, идущие поперечно и продольно и обеспечивающие активные движения трахеи при дыхании, кашле и т. п. Слизистая оболочка гортани и трахеи покрыта мерцательным эпителием (за исключением голосовых связок и части надгортанника) и богата лимфоидной тканью и слизистыми железами.

Сосуды и нервы . Трахея получает артерии из аа. thyroídea inférior, thorácica intérna, а также из rámi bronchiáles aórtae thoracicae. Венозный отток осуществляется в венозные сплетения, окружающие трахею, а также (и особенно) в вены щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи на всем ее протяжении идут к двум цепям узлов, расположенным по бокам ее (околограхеальные узлы). Кроме того, от верхнего отрезка они направляются к предгортанным и верхним глубоким шейным, от среднего — к последним и надключичным, от нижнего — к передним медиастинальным узлам.

Нервы трахеи происходят из trúncus sympáthicus и n. vágus, а также из ветви последнего — n. larýngeus inférior.

БРОНХИ

Главные бронхи, правый и левый, brónchi principáles (brónchus, греч. — дыхательная трубка) déxter et siníster, отходят на месте bifurcátio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6–8, а в левом 9—12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи. Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. ázygos, направляясь к v. cáva supérior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.

У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, саrinа, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.

ЛЕГКИЕ

Легкие, pulmónes (от греч. — pnéumon, отсюда воспаление легких — пневмония), расположены в грудной полости, cávitas thorácis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediástinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до пере-щей грудной стенки спереди.

Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10 %), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и, во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, púlmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием , básis pulmónis , направленным вниз, и закругленной верхушкой , ápex pulmónis , которая выстоит на 3–4 см выше I ребра или на 2–3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, súlcus subclávius, от давления проходящей здесь подключичной артерии.

В легком различают три поверхности. Нижняя, fácies diaphragmática, вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, fácies costális, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, fácies mediális, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinális, и заднюю, прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebrális. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, márgo inférior; край, также острый, отделяющий друг от друга fácies mediális и costális, — márgo antérior. Ha медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота легкого , hilus pulmónis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого , rádix pulmónis . В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a. pulmonális располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (súlci pulmonáles).

Каждое легкое посредством борозд, fissúrae interlobáres, делится на доли , lоbi . Одна борозда, косая, fissúra oblíqua, имеющая на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6–7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fissúra horizontális, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: lóbi supérior, médius et inférior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lóbus supérior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lóbus inférior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisúra cardiáca pulmónis sinístri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, língula pulmónus sinístri. Língula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.

Строение легких. Разветвление бронхов (рис. 157, 158).

Рис. 157. Бронхиальное дерево и отношение к нему стволов легочной артерии.

1 — trachea; 2 — lobus superior; 3 — lobus inferior; 4 — разветвления сегментарных бронхов; 5 — сегментарные бронхи;  6 — lobus inferior; 7 — lobus medius; 8 — lobus superior; 9 — ствол правой легочной артерии залегает сзади бронхиального ствола.

Рис. 158. Бронхиальное дерево (полусхематично).

1 — trachea; 2 — bifurcatio tracheae; 3 — bronchus principalis sinister; 4 — bronchus lobaris inferior sinister; 5 — bronchi segmentales; 6 — разветвления сегментарных бронхов.

Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, brónchus principális, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, brónchi lobáres. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, brónchi segmentáles, так как они вентилируют определенные участки легкого — сегменты . Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол (см. ниже).

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой.

В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают и слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.

Макро-микроскопическое строение легкого (рис. 159).

Рис. 159. Структура дольки легкого.

1 — bronchus lobularis; 2 — ветвь a. pulmonalis; 3 — lymphonodus pulmonalis; 4 — vasa lymphatica; 5 , 12 — bronchioli terminales; 6 — bronchioli respiratorii; 7 — ductus alveolaris; 8 , 9 — alveoli pulmonum; 10 — pleura; 11 — приток v. pulmonalis; 13 — ветвь a. bronchialis; 14 — приток v. bronchialis.

Сегменты легких состоят извторичных долек , lobuli pulmonis secundarii , занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до 1 см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек.

Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бронх ). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16–18 более тонких (0,3–0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол , bronchíoli termináles , которые не содержат хряща и желез.

Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкамдыхательных бронхиол , bronchíoli respiratórii , отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы , alvéoli pulmónis . От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеолярные ходы , dúctuli alveoláres , заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками , sácculi alveoláres . Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, ácinus (гроздь).

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку , lóbulus pulmónis primárius . Их около 16 в ацинусе.

Число ацинусов в обоих легких достигает 30000, а альвеол 300–350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 м2 при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек — сегменты, из сегментов — доли, а из долей — целое легкое.

Функции легких . Основная функция легких — газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты).

Поступление в легкие насыщенного кислородом воздуха и выведение выдыхаемого, насыщенного углекислотой воздуха наружу обеспечиваются активными дыхательными движениями грудной стенки и диафрагмы и сократительной способностью самого легкого в сочетании с деятельностью дыхательных путей. При этом на сократительную деятельность и вентиляцию нижних долей большое влияние оказывают диафрагма и нижние отделы грудной клетки, в то время как вентиляция и изменение объема верхних долей осуществляются главным образом с помощью движений верхнего отдела грудной клетки.

Эти особенности дают хирургам возможность дифференцированно подходить к пересечению диафрагмального нерва при удалении долей легкого.

Кроме обычного дыхания в легком, различают коллатеральное дыхание, т. е. движение воздуха в обход бронхов и бронхиол. Оно совершается между своеобразно построенными ацинусами, через поры в стенках легочных альвеол. В легких взрослых, чаще у стариков, преимущественно в нижних долях легких, наряду с дольчатыми структурами имеются структурные комплексы, состоящие из альвеол и альвеолярных ходов, нечетко разграниченные на легочные дольки и ацинусы, и образующие тяжистое трабекулярное строение. Эти альвеолярные тяжи и позволяют осуществляться коллатеральному дыханию. Так как такие атипические альвеолярные комплексы связывают отдельные бронхолегочные сегменты, коллатеральное дыхание не ограничивается их пределами, а распространяется шире.

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному анатомическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липидном и солевом с регуляцией хлорного баланса), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме.

Считается твердо установленным, что легкие обладают мощно развитой системой клеток, проявляющих фагоцитарное свойство.

Кровообращение в легких . В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonáles.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiáles (из аорты, аа. intercostáles posterióres и a. subclávia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiáles, впадающие отчасти в vv. ázygos et hemiázygos, а отчасти — в vv. pulmonáles. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды , заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.

Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphátici bronchopulmonáles et tracheobronchiáles.

Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из pléxus pulmonális, которое образуется ветвями n. vágus et trúncus sympáthicus.

Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные.

В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры — в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Сегментарное строение легких (рис. 160). [рисунка нет]

В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды. Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент — это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания — к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты — это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12).

Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и в левом легком различают по 10 сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое . В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

segméntum apicále (SI) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

segméntum postérius (SII) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II–IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

segméntum antérius (SIII) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

segméntum laterále (SIV) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной — вверх и медиально;

segméntum mediále (Sv) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV–VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

segméntum apicále (supérius) (SVI) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

segméntum basále mediále (cardíacum) (SVII) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

основание segméntum basále antérius (SVIII) находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI–VIII ребрами;

segméntum basále laterále (SIX) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

segméntum basále postérius (Sx) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры.

Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsuperius).

Левое легкое . Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

segméntum apicopostérius (SI+II) по форме и положению соответствует seg. apicále и seg. postérius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III–V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов;

segméntum antérius (SIII) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I–IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с trúncus pulmonális;

segméntum linguláre supérius (SIV) представляет участок верхней доли между III–V ребрами спереди и IV–VI — в подмышечной области;

segméntum linguláre inférius (S V ) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и потому имеют те же обозначения:

segméntum apicále (supérius) (SVI) занимает паравертебральное положение;

segméntum basále mediále (cardiácum) (SVII) в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента — segméntum basále antérius (SVIII). Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fissúra oblíqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности легкого;

segméntum basále laterále (SIX) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII–X ребер;

segméntum basále postérius (SX) представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII–X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом.

Segméntum subapicále (subsupérius) является непостоянным.

ПЛЕВРАЛЬНЫЕ МЕШКИ И СРЕДОСТЕНИЕ

В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pléura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pléura viscerális, и плевры париетальной, пристеночной, pléura parietális.

Плевра висцеральная , или легочная , pléura pulmonális, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonále, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.

Пристеночная плевра , pléura parietális , представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.

Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.

При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости , cávitas pléuralis . У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.

В состоянии покоя она содержит 1–2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.

Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pléura costális, diaphragmática и mediastinális. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cúpula pléurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3–4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. scaléni antérior et médius, медиально и спереди лежат а. и v. subcláviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pléura costális — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fáscia endothorácica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.

Pléura diaphragmática покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pléura mediastinális расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латералыю органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.

Комплекс органов (сердце с перикардом и большими сосудами, а также другие органы), которые заполняют пространство между медиастинальными плеврами, называется средостением, mediastínum. Этот комплекс органов образует как бы перегородку между двумя плевральными мешками. Органы средостения окружены клетчаткой, содержащей сложные нервнососудистые образования.

В средостении различают передний и задний отделы, причем границей между ними служит фронтальная плоскость, проведенная через заднюю часть обоих корней легких. Переднее средостение , mediastínum antérius , составляют в нижнем отделе сердце с перикардом, а в верхнем отделе следующие органы: вилочковая железа или замещающая ее лимфоидная и жировая ткань, v. cáva supérior и ее корни, aórta ascéndens, ее дуга с ветвями, легочные вены, трахея и бронхи, nn. phrénici, бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы. К заднему средостению, mediastínum postérius, относятся пищевод, грудная аорта, грудной проток и лимфатические узлы, венозные стволы и нервы (v. cáva inférior, vv. ázygos et hemiázygos, nn. splánchnici и по стенкам пищевода — nn. vági).

Границы плевральных мешков и легких. Правый и левый плевральные мешки не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков. Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3–4 см выше переднего конца I ребра.

Задняя граница плевральных мешков, соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.

Передняя граница плевральных мешков на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI–VII ребер или proéessus xiphoídeus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка. На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.

Нижняя граница плевральных мешков представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по línea mammilláris VII ребро, по línea axilláris média — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр. Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, no línea mammilláris подходит к нижнему краю VI ребра, по línea axilláris media пересекает VIII ребро, по línea scapuláris — X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра. Граница левого легкого несколько ниже. В тex местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры , recéssus pleuráles . В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recéssus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плевры. Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pléura costális и pléura mediastinális. Оно называется recéssus costoinediastinális. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.

РАЗВИТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ

Органы дыхания закладываются в конце 3-й недели жизни зародыша в форме выроста вентральной стенки передней кишки тотчас сзади зачатка щитовидной железы. Этот полый вырост на своем каудальном конце скоро подразделяется на две части соответственно будущим двум легким; краниальный его конец образует гортань, а за ней, каудальнее, находится зачаток трахеи (рис. 161).

Рис. 161. Образование глоточных мешочков у зародыша человека; фронтальный разрез.

1–4 — жаберные дуги; 5 ,  6 — глоточные мешочки.

Гортань достигает окончательного развития в период полового созревания: у мужчин она растет сильнее и поэтому больших размеров, чем у женщин. Перед наступлением половой зрелости у мальчиков наблюдается резкое усиление роста гортани, причем в это время у них изменяется («ломается») голос. Гортань мужчины в среднем на 1 / 3 больше женской. Длина ее у мужчин в среднем 44 мм, у женщин — 36 мм. Влияние половых желез на гортань доказывается и тем, что у евнухов голос становится похожим на женский.

На каждом зачатке легкого появляются шаровидные выступы, соответствующие будущим долям легкого; на зачатке правого легкого их три, левого — два. На концах этих выступов образуются новые выпячивания, а на последних — еще новые, так что картина напоминает развитие альвеолярной железы. Таким путем на 6-м месяце получается бронхиальное дерево, на концах разветвлений которого образуются ácini с альвеолами. Одевающая каждый зачаток легкого мезенхима дает начало соединительнотканным образованиям, непроизвольным мышцам и хрящевым пластинкам в бронхах. Эпителий слизистой оболочки и желез происходит из энтодермы. Легочная плевра возникает из спланхноплевры, а образование плевральных мешков идет параллельно развитию легких, сердца и перикарда.

Рентгеноанатомия легких. При рентгенологическом исследовании грудной клетки (рис. 162) ясно видны два светлых «легочных поля», по которым судят о легких, так как вследствие наличия в них воздуха они легко пропускают рентгеновские лучи. Оба легочных поля отделены друг от друга интенсивной срединной тенью, образуемой грудиной, позвоночным столбом, сердцем и крупными сосудами. Эта тень составляет медиальную границу легочных полей; верхняя и латеральная границы образованы ребрами. Снизу находится диафрагма.

Рис. 162. Рентгенограмма грудной клетки.

1 — тень гилюса; 2 — легочный рисунок;  3 — срединная тень сердца и крупных сосудов; 4 — область верхушки легкого; 5 — диафрагма; 6 — плевральный синус.

Верхняя часть легочного поля пересекается ключицей, которая отделяет надключичную область от подключичной. Ниже ключицы на легочное поле наслаиваются пересекающиеся между собой передние и задние части ребер. Они располагаются косо: передние части — сверху вниз и медиально; задние сверху вниз и латерально. Для определения различных пунктов легочного поля пользуются промежутками между передними частями ребер.

Собственно легочная ткань видна в светлых ромбовидных промежутках между ребрами. В этих местах заметен сетевидный или пятнистый рисунок, состоящий из более или менее узких тяжеобразных теней, наиболее интенсивных в области ворот легких и постепенно убывающих по интенсивности от срединной тени сердца к периферии легочных полей. Это так называемый легочный рисунок. По обе стороны тени сердца на протяжении передних частей II–V ребер располагаются своеобразные интенсивные тени корней легких — так называемые тени hílus, или корневые тени. От тени сердца они отделены небольшой светлой полоской главных бронхов. Тень левого корня несколько короче и ýже, так как она больше прикрывается тенью сердца, чем справа.

Анатомической основой тени hílus и легочного рисунка являются сосуды малого круга кровообращения — легочные артерии и вены с радиарно отходящими от них ветвями, рассыпающимися в свою очередь на мелкие веточки. (Лимфатические узлы в норме не дают тени; они делаются видимыми только при увеличении или обызвествлении патологического характера.)

Анатомический субстрат легочного рисунка и теней hílus особенно ясно заметен при томографии (послойной рентгенографии), которая дает возможность получить снимки отдельных слоев легкого без наслоения на легочное поле ребер. Легочный рисунок и корневые тени есть симптом нормальной рентгенологической картины легких в любом возрасте, включая и ранний детский. При вдохе видны просветления, соответствующие плевральным синусам.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки живого человека изучают и диафрагму . Диафрагма имеет при этом вид двух полукруглых линий, выпуклых кверху, — это куполы диафрагмы. Правый купол более выпуклый, чем левый, и стоит выше левого (влияние печени). Контуры диафрагмы ровные, но при глубоком вдохе вследствие сокращения мышцы волнообразные.

Положение и форма диафрагмы крайне изменчивы и зависят от: дыхания (при вдохе диафрагма опускается и уплощается, при выдохе поднимается и приобретает выпуклую форму); тонуса мускулатуры диафрагмы; внутрибрюшного давления и состояния брюшного пресса (при вялом брюшном прессе диафрагма ниже); положения тела (в сидячем положении диафрагма ниже, чем в лежачем); формы грудной клетки (в короткой и широкой грудной клетке выше, чем в узкой и длинной); упитанности (у тучных выше, чем у худых); общей конституции (при брахиморфном типе выше, чем при долихоморфном); возраста (у юношей выше, чем у взрослых); пола (у женщин выше, чем у мужчин). Таким образом, высота стояния диафрагмы варьирует в зависимости от соотношения перечисленных факторов у данного индивидуума. Этим объясняется и вариабельность скелетотопии диафрагмы.

На трупе диафрагма занимает всегда крайнее положение: вскоре после смерти самое низкое (сокращение ad máximum вследствие окоченения), а потом самое высокое (пассивное перерастяжение). Последнее объясняется: 1) присасывающим действием спадающихся легких и 2) давлением на диафрагму газов, образующихся в желудочно-кишечном тракте. В таком положении ее и находят на трупах. У живого высокое стояние диафрагмы никогда не достигает крайнего положения, наблюдаемого на трупе. Céntrum tendíneum при дыхании несколько смещается.

Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании . При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу. Ребра поднимаются, межреберные промежутки делаются шире. Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок — отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметными. Сердце приближается к вертикальному положению и приобретает форму, близкую к треугольнику. При выдохе возникают обратные соотношения. При помощи рентгенокимографии можно также изучать работу диафрагмы при дыхании, пении, речи и т. п.

При послойной рентгенографии — томографии структура легкого выявляется лучше, чем при обыкновенной рентгенографии или рентгеноскопии. Однако и на томограммах не удается дифференцировать отдельные структурные образования легкого. Это становится возможным благодаря новейшему методу рентгенологического исследования — электрорентгенографии. На полученных с помощью последней рентгеновских снимках видны не только трубчатые системы легкого (бронхи и кровеносные сосуды), но и соединительнотканный каркас легкого. В результате удается изучать на живом строение паренхимы всего легкого.

 

Мочеполовая система

(Systéma urogenitále)

Мочеполовая система, systéma urogenitále, объединяет в себе мочевые органы, órgana urinária, и половые органы, órgana genitália. Органы эти тесно связаны друг с другом по своему развитию, и, кроме того, их выводные протоки соединяются или в одну большую мочеполовую трубку (мочеиспускательный канал у мужчины), или открываются в одно общее пространство (преддверие влагалища у женщины).

МОЧЕВЫЕ ОРГАНЫ

Мочевые органы, órgana urinária, состоят, во-первых, из двух желез (почки, экскретом которых является моча) и, во-вторых, из органов, служащих для накопления и выведения мочи (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).

ПОЧКА

Почка, rеn (греч. nephrós), представляет парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу, лежащий на задней стенке брюшной полости позади брюшины. Расположены почки по бокам позвоночного столба на уровне последнего грудного и двух верхних поясничных позвонков. Правая почка лежит немного ниже левой, в среднем на 1–1,5 см (в зависимости от давления правой доли печени). Верхним концом почки доходят до уровня XI ребра, нижний конец отстоит от подвздошного гребня на 3–5 см. Указанные границы положения почек подвержены индивидуальным вариациям; нередко верхняя граница поднимается до уровня верхнего края XI грудного позвонка, нижняя граница может опускаться на 1— 1/2 позвонка. Почка имеет бобовидную форму. Вещество ее с поверхности гладкое, темно-красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы, extrémitas supérior и inférior, края латеральный и медиальный, márgo laterális и mediális, и поверхности, fácies antérior и postérior. Латеральный край почки выпуклый, медиальный же посередине вогнутый, обращен не только медиально, но несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит в себе ворота, hílus renális, через которые входят почечные артерии и нервы и выходят вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в узкое пространство, вдающееся в вещество почки, которое называется sínus renális; его продольная ось соответствует продольной оси почки. Передняя поверхность почек более выпуклая, чем задняя.

Топография почек. Отношение к органам передней поверхности правой и левой почек неодинаково. Правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiónes epigástrica, umbilicális et abdominális lat. dext., левая — в reg. epigástrica et abdominális lat. sin. Правая почка соприкасается небольшим участком поверхности с надпочечником; далее книзу большая часть ее передней поверхности прилежит к печени. Нижняя треть ее прилежит к flexúra cóli déxtra; вдоль медиального края спускается нисходящая часть duodéni; в обоих последних участках брюшины нет. Самый нижний конец правой почки имеет серозный покров. Близ верхнего конца левой почки, так же как и правой, часть передней поверхности соприкасается с надпочечником, тотчас ниже левая почка прилежит на протяжении своей верхней трети к желудку, а средней трети — к páncreas, латеральный край передней поверхности в верхней части прилежит к селезенке. Нижний конец передней поверхности левой почки медиально соприкасается с петлями тощей кишки, а латерально — с flexúra cóli sinístra или с начальной частью нисходящей ободочной кишки. Задней своей поверхностью каждая почка в верхнем своем отделе прилежит к диафрагме, которая отделяет почку от плевры, а ниже XII ребра — к mm. psóas májor et quadrátus lumbórum, образующими почечное ложе.

Оболочки почки. Почка окружена собственной фиброзной оболочкой, cápsula fibrósa, в виде тонкой гладкой пластинки, непосредственно прилегающей к веществу почки. В норме она довольно легко может быть отделена от вещества почки. Кнаружи от фиброзной оболочки, в особенности в области hílum и на задней поверхности, находится слой рыхлой жировой ткани, составляющий жировую капсулу почки, cápsula adipósa; на передней поверхности жир нередко отсутствует. Кнаружи от жировой капсулы располагается соединительнотканная фасция почки, fáscia renális, которая связана волокнами с фиброзной капсулой и расщепляется на два листка: один идет спереди почек, другой — сзади. По латеральному краю почек оба листка соединяются вместе и переходят в слой забрюшинной соединительной ткани, из которой они и развились. По медиальному краю почки оба листка не соединяются вместе, а продолжаются дальше к средней линии порознь: передний листок идет впереди почечных сосудов, аорты и нижней полой вены и соединяется с таким же листком противоположной стороны, задний же листок проходит кпереди от тел позвонков, прикрепляясь к последним. У верхних концов почек, охватывая также надпочечники, оба листка соединяются вместе, ограничивая подвижность почек в этом направлении. У нижних концов подобного слияния листков обычно не заметно.

Фиксацию почки на своем месте осуществляют главным образом внутрибрюшное давление, обусловленное сокращением мышц брюшного пресса; в меньшей степени fáscia renális, срастающаяся с оболочками почки; мышечное ложе почки, образованное mm. psóas májor et quadrátus lumbórum, и почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. При слабости этого фиксирующего аппарата почки она может опуститься (блуждающая почка), что требует оперативного подшивания ее. В норме длинные оси обеих почек, направленные косо вверх и медиально, сходятся выше почек под углом, открытым книзу. При опущении почки, будучи фиксированы у средней линии сосудами, смещаются вниз и медиально. Вследствие этого длинные оси почек сходятся ниже последних под углом, открытым кверху.

Строение. На продольном разрезе (рис. 163, 164[рисунка нет]), проведенном через почку, видно, что почка в целом слагается, во-первых, из полости, sínus renális, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различаюткорковое вещество , córtex rénis , и мозговое вещество, medúlla rénis.

Рис. 163. Почка в разрезе.

1  — calyces renales majores; 2 — calyces renales minores; 3 — pelvis renalis; 4 — ureter; 5 — medulla renalis (pyramides renales); 6 — papillae renales; 7 — cortex renalis.

Корковое вещество занимает периферический слой органа, имеет толщину около 4 мм. Мозговое вещество слагается из образований конической формы, носящих название почечных пирамид, pyramides renáles. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закругленные возвышения, носящие названиесосочков , papíllae renáles ; реже одной верхушке соответствует отдельный сосочек. Всего сосочков имеется в среднем около 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, forámina papillária; через forámina papillária моча выделяется в начальные части мочевых путей (чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, отделяя их друг от друга; эти части коркового вещества носят название colúmnae renáles. Благодаря расположенным в них в прямом направлении мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных. У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения даже на наружной поверхности, на которой заметны борозды (дольчатая почка плода и новорожденного). У взрослого почка становится гладкой снаружи, но внутри, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (чем объясняется меньшее число сосочков, нежели число пирамид), остается разделенной на дольки — пирамиды.

Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее отчетливо; они составляют pars radiáta коркового вещества, промежутки же между ними — pars convolúta (convolútum — сверток). Pars radiáta и pars convolúta объединяют под названием lóbulus corticális.

Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) орган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, túbuli renáles. Слепые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров (рис. 165).

Рис. 165. Схема строения почечного тельца.

1  — vas afferens; 2 — vas efferens: 3 — капилляры клубочка; 4 — полость капсулы почечного тельца, ограниченная листками капсулы; 5 — извитой каналец; 6 — капсула клубочка.

Каждый клубочек, glomérulus, лежит в глубокой чашеобразной капсуле, cápsula gloméruli, промежуток между двумя листками капсулы составляет полость этой последней, являясь началом мочевого канальца. Glomérulus вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце , corpúsculum rénis . Почечные тельца расположены в pars convolúta коркового вещества, где они могут быть видимы невооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца отходит извитой каналец — túbulus renális contórtus (рис. 166), который находится уже в pars radiáta коркового вещества.

Рис. 166. Схема строения нефрона.

1 — почечное тельце; 2 , 3 — извитые канальцы; 4 — вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку; 5 — капилляры извитых канальцев: v. aff . — vas afiferens; v. eff.  — vas efferens: a. ren . — a. renalis; v. ren . — v. renalis.

Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там обратно, делая петлю нефрона , и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца — вставочный отдел — впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет по прямому направлению (túbulus renális réctus) через pars radiáta коркового вещества и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15–20 коротких протоков, dúctus papilláres, открываются forámina papillária в области área cribrósa на вершине сосочка.

Почечное тельце и относящиеся к нему канальцы составляют структурно-функциональную единицу почки —нефрон , nephrón . В нефроне образуется моча. Этот процесс совершается в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется жидкая часть крови, составляя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция — всасывание большей части воды, глюкозы, аминокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча.

В каждой почке находится до миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Для понимания строения почки и ее нефрона надо иметь в виду ее кровеносную систему (см. рис. 164 и 167).

Рис. 167. Экскреторное дерево почки и ее сосуды.

1  — a. renalis; 2 — v. renalis: 3 — ureter; 4 — pelvis renalis; 5 — aa. interlobares; 6 — calyx renalis minor; 7 — v. stellata; 8 , 11 — pyramides renales; 9 — v. interlobularis; 10 — calyx renalis major; 12 — aa. interlobulares; 13 — a. arcuata; 14 — v. arcuata.

Почечная артерия берет начало от аорты и имеет весьма значительный калибр, что соответствует мочеотделительной функции органа, связанной с «фильтрацией» крови.

У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полюса, aa. poláres superióres, для нижнего, aa. poláres inferióres, и для центральной части почек, aa. centráles. В паренхиме почки эти артерии идут между пирамидами, т. е. между долями почки, и потому называются aa. interlobáres rénis. У основания пирамид на границе мозгового и коркового вещества они образуют дуги, aa. arcuátae, от которых отходят в толщу коркового вещества aa. interlobuláres. От каждой a. interlobuláris отходит приносящий сосуд vas áfferens, который распадается на клубок извитых капилляров, glomérulus, охваченный началом почечного канальца, капсулой клубочка. Выходящая из клубочка выносящая артерия, vas éfferens, вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Последние сопровождают одноименные артерии и выходят из ворот почки одиночным стволом, v. renális, впадающим в v. cáva inférior.

Венозная кровь из коркового вещества оттекает сначала в звездчатые вены, vénulae stellátae, затем в vv. interlobuláres, сопровождающие одноименные артерии, и в vv. arcuátae. Из мозгового вещества выходят vénulae réctae. Из крупных притоков v. renális складывается ствол почечной вены. В области sínus renális вены располагаются спереди от артерий.

Таким образом, в почке содержатся две системы капилляров; одна соединяет артерии с венами, другая — специального характера, в виде сосудистого клубочка, в котором кровь отделена от полости капсулы только двумя слоями плоских клеток: эндотелием капилляров и эпителием капсулы. Это создает благоприятные условия для выделения из крови воды и продуктов обмена.

Лимфатические сосуды почки делятся на поверхностные, возникающие из капиллярных сетей оболочек почки и покрывающей ее брюшины, и глубокие, идущие между дольками почки. Внутри долек почки и в клубочках лимфатических сосудов нет.

Обе системы сосудов в большей своей части сливаются у почечного синуса, идут далее по ходу почечных кровеносных сосудов к регионарным узлам nodi lymphátici lumbáles.

Нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями чревного сплетения с находящимися в них волокнами блуждающих нервов, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

ПОЧЕЧНАЯ ЛОХАНКА, ЧАШКИ И МОЧЕТОЧНИК

Моча, выделяющаяся через forámina papillária, на своем пути до мочевого пузыря проходит через малые чашки, большие чашки, почечную лоханку и мочеточник.

Малые чашки , cályces renáles minóres, числом около 8–9, одним концом охватывают один — два, реже три почечных сосочка, другим впадают в одну из больших чашек. Больших чашек , cályces renáles majóres , обыкновенно две — верхняя и нижняя. Еще в синусе почки большие чашки сливаются в одну почечную лоханку , pélvis renális (греч. pyelos, отсюда воспаление почечной лоханки — pyelítis), которая выходит через ворота позади почечных сосудов и, загибаясь вниз, переходит тотчас ниже ворот почки в мочеточник.

Форникальный аппарат почечных чашек. Каждая почечная чашка охватывает конусообразный почечный сосочек, как двустенный бокал. Благодаря этому проксимальный отдел чашки, окружающий основание сосочка, возвышается над его верхушкой в виде свода , fórnix . В стенке свода чашки заключены неисчерченные мышечные волокна, m. sphíncter fórnicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилегающими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, играющий большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы почки в почечные чашки и препятствующий обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. Вследствие близкого прилегания сосудов к стенке свода здесь легче, чем в других местах, возникают кровотечения и моча затекает в кровь (пиеловенозный рефлюкс), что способствует проникновению инфекции. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположенные выше свода (m. levátor fórnicis), вокруг него (m. sphíncter fórnicis), вдоль чашки (m. longitudinális cálycis) и вокруг чашки (m. spirális cálycis). М. levátor fórnicis и m. longitudinális cálycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), a m. sphíncter fórnicis и m. spirális cálycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Работа чашки связана с аналогичной деятельностью почечной лоханки.

Чашки, лоханка и мочеточник составляют макроскопически видимую часть экскреторных путей почки .

Можно различать три формы экскреторного дерева, которые отражают последовательные стадии его развития (М. Г. Привес) (рис. 168):

1) эмбриональную , когда имеется широкая мешковидная лоханка, в которую непосредственно впадают малые чашки; большие чашки отсутствуют;

2) фетальную , когда имеется большое число малых и больших чашек, переходящих непосредственно в мочеточник; отсутствует лоханка;

3) зрелую , когда имеется небольшое число малых чашек, сливающихся в две большие чашки, переходящие в умеренно выраженную лоханку, впадающую далее в мочеточник. Здесь налицо все четыре компонента экскреторного дерева: малые чашки, большие, лоханка и мочеточник. Знание этих форм облегчает понимание рентгенологической картины экскреторного дерева, видимого у живого (при пиелографии).

Рис. 168. Экскреторное дерево почки (рентгенограммы) (по М. Г. Привесу ).

а — эмбриональный тип:  1 — лоханка; 2 — малая чашка: 3 — мочеточник;

б — фетальный тип:  1 — малая чашка; 2 — большая чашка; 3 — мочеточник; 

в — зрелый тип: 1 — малая чашка; 2 — большая чашка: 3 — лоханка: 4 — мочеточник.

Рентгеноанатомия почки. При обычной рентгенографии поясничной области можно видеть контуры нижней половины почек. Для того чтобы увидеть почку целиком, приходится прибегать к введению воздуха в околопочечную клетчатку — pneumoren.

Рентгенологически можно определять скелетотопию почек. При этом XII ребро при саблеобразной форме наслаивается на середину почки, при стилетообразной форме — на ее верхний конец.

Верхние концы почек слегка наклонены медиально, поэтому продолжения длинных осей почек пересекаются над последними на высоте IX–X грудных позвонков.

Рентгеновские лучи позволяют исследовать у живого экскреторное дерево почки: чашки, лоханку, мочеточник. Для этого инъецируют в кровь контрастное вещество, которое выделяется через почки и, присоединяясь к моче, дает на рентгенограмме силуэт почечной лоханки и мочеточника (контрастное вещество можно ввести и непосредственно в почечную лоханку с помощью мочеточникового катетера и особого инструмента — цистоскопа). Этот метод называется уретеропиелография.

Лоханка на рентгенограмме проецируется на уровне между I и II поясничными позвонками, причем справа несколько ниже, чем слева.

По отношению к почечной паренхиме отмечают два типа расположения почечной лоханки: экстраренальный, когда часть ее находится вне почки, и интраренальный, когда лоханка не выходит за пределы почечной пазухи.

Рентгенологическое исследование выявляет перистальтику почечной лоханки. При помощи серийных рентгенограмм можно видеть, как сокращаются и расслабляются отдельные чашки и лоханка, как открывается и закрывается верхний сфинктер мочеточника. Эти функциональные изменения имеют ритмичный характер, поэтому различаются систола и диастола экскреторного дерева почки. Процесс опорожнения экскреторного дерева протекает так, что большие чашки сокращаются (систола), а лоханка расслабляется (диастола) и наоборот. Полное опорожнение происходит в течение 6–8 мин.

Сегментарное строение почки. В почке 4 трубчатые системы: артерии, вены, лимфатические сосуды и почечные канальцы. Отмечается параллелизм между сосудами и экскреторным деревом (сосудисто-экскреторные пучки) (см. рис. 167). Наиболее выражено соответствие между внутриорганными ветвями почечной артерии и почечными чашками. Исходя из этого соответствия, для хирургических целей в почке различают сегменты, составляющие сегментарное строение почки.

Различают пять сегментов в почке: 1) верхний — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Мочеточник, uréter, представляет собой трубку около 30 см длиной. Диаметр его равняется 4–7 мм. От лоханки мочеточник непосредственно за брюшиной идет вниз и медиально в малый таз, там он направляется ко дну мочевого пузыря, стенку которого прободает в косом направлении. В мочеточнике различают pars abdominális — до места его перегиба через línea terminális в полость малого таза и pars pelvína — в этом последнем. Просвет мочеточника не везде одинаков, имеются сужения. 1) близ перехода лоханки в мочеточник, 2) на границе между pártes abdominális и pelvína, 3) на протяжении pars pelvína и 4) около стенки мочевого пузыря. У женщины мочеточник короче на 2–3 см и отношения его нижней части к органам иные, чем у мужчины. В женском тазу мочеточник идет вдоль свободного края яичника, затем у основания широкой связки матки ложится латерально от шейки матки, проникает в промежуток между влагалищем и пузырем и прободает стенку последнего в косом, как и у мужчины, направлении.

Строение. Стенка мочеточника, так же как и лоханки с чашками, состоит из трех слоев: наружного — из соединительной ткани, túnica adventítia, внутреннего — túnica mucósa, покрытого переходным эпителием, снабженного слизистыми железками; между túnica adventítia и túnica mucósa располагается túnica musculáris. Последняя состоит из двух слоев (внутреннего — продольного и наружного — циркулярного), которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствуют обратному току мочи из пузыря в мочеточник.

У места впадения мочеточника в пузырь имеется третий, самый наружный продольный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой пузыря и участвует в выбрасывании мочи в пузырь.

Мочеточник на рентгенограмме имеет вид длинной и узкой тени, идущей от почки до мочевого пузыря. Контуры его четкие и гладкие. Мочеточник образует искривления в двух плоскостях — сагиттальной и фронтальной. Практическое значение имеют искривления во фронтальной плоскости: в поясничной части в медиальную сторону, а в тазовой — в латеральную. Иногда мочеточник в поясничной части выпрямлен. Искривление тазовой части постоянно.

По ходу мочеточника отмечается, кроме описанных выше анатомических сужений, ряд физиологических сужений, появляющихся и исчезающих во время перистальтики.

Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pélvis renális и верхнего отдела мочеточника подходят ветви a. renális. В месте перекреста с a. testiculáris (или a. ovárica) от последней к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходят rr. uretérici (из аорты, a. ilíaca commúnis или a. ilíaca intérna). Pars pelvína мочеточника питается из a. rectális média и из aa. vesicáles inferióres.

Венозная кровь оттекает в v. testiculáris (или v. ovárica) и v. ilíca intérna.

Отток лимфы происходит в поясничные и подвздошные лимфатические узлы.

Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят из pláxus renális; к нижней части pars abdominális — из pléxus uretéricus; к pars pelvína — из pléxus hypogástricus inférior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатическую иннервацию из nn. splánchnici pelvíni.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Мочевой пузырь, vésica urinária (рис. 169), представляет вместилище для скопления мочи, которая периодически выводится через мочеиспускательный канал.

Рис. 169. Женский мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.

1 — tun. muscularis (stratum externum); 2 — tun. muscularis (stratum circulare); 3 — tun. mucosa; 4 — ostium urcteris; 5 — plica intcrureterica; 6 — trigonum vesicae; 7 — ostium urethrae internum; 8 — urethra; 9 — ostium urethrae externum.

Вместимость мочевого пузыря в среднем 500–700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Форма мочевого пузыря и его отношение к окружающим органам значительно изменяются в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, он лежит целиком в полости малого таза позади sýmphysis púbica, причем сзади его отделяют от réctum у мужчины семенные пузырьки и конечные части семявыносяших протоков, а у женщин — влагалище и матка. При наполнении мочевого пузыря мочой верхняя часть его, изменяя свою форму и величину, поднимается выше лобка, доходя в случаях сильного растяжения до уровня пупка. Когда мочевой пузырь наполнен мочой, он имеет яйцевидную форму, причем его нижняя, более широкая укрепленная часть — дно , fúndus vésicae, обращена вниз и назад но направлению к прямой кишке или влагалищу; суживаясь в виде шейки , cérvix vésicae, он переходит в мочеиспускательный канал, более заостренная верхушка , ápex vésicae, прилежит к нижней части передней стенки живота. Лежащая между ápex и fúndus средняя часть называется телом , córpus vésicae. От верхушки к пупку по задней поверхности передней брюшной стенки до ее средней линии идет фиброзный тяж, lig. umbilicále mediánum.

Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки. Передней своей поверхностью он прилежит к лобковому симфизу, от которого отделен рыхлой клетчаткой, выполняющей собой так называемое предпузырное пространство, spátium prevesicále (рис. 170).

Рис. 170. Мочевой пузырь мужчины в пустом ( а ) и наполненном ( б ) состоянии; срединный сагиттальный разрез.

1  — tun. muscularis vesicae urinariae; 2 — cavum vesicae; 3 — urethra;  4 — prostata; 5 — ductus deferens; 6 — lig. umbilicale medianum; 7 — peritoneum; 8 — разрез symphysis pubica; 9 — передняя брюшная стенка;  10 — предпузырное пространство; х — х — горизонтальная плоскость, проходящая через нижний край symphysis pubica; у — у — плоскость тазового входа.

Верхняя часть пузыря подвижнее нижней, так как последняя фиксирована связками, образующимися за счет fáscia pélvis, а у мужчины также сращением с предстательной железой. У мужчины к верхней поверхности пузыря прилежат петли кишок, у женщины — передняя поверхность матки. Когда пузырь растягивается мочой, верхняя его часть поднимается кверху и закругляется, причем пузырь, выступая над лобком, поднимает вместе с собой и брюшину, переходящую на него с передней брюшной стенки. Поэтому возможно произвести прокол стенки растянутого мочевого пузыря через передние брюшные покровы, не затрагивая брюшины.

Сзади брюшина переходит с верхнезадней поверхности мочевого пузыря у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя excavátio rectovesicális, а у женщин — на переднюю поверхность матки, образуя excavátio vesicouterina.

Кроме túnica serósa, только частично являющейся составной частью стенки пузыря, покрывающей его заднюю стенку и верхушку, стенка мочевого пузыря состоит из мышечного слоя, túnica musculáris (гладкие мышечные волокна), téla submucósa и túnica mucósa. В túnica musculáris различают три переплетающихся слоя: 1) strátum extérnum, состоящий из продольных волокон; 2) strátum médium — из циркулярных или поперечных; 3) strátum intérnum — из продольных и поперечных. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу мочевого пузыря, уменьшающую при своем сокращении его полость и изгоняющую из него мочу (m. detrúsor urínae — изгоняющий мочу).

Средний слой наиболее развит, особенно в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, óstium uréthrae intérnum, где он образует сжиматель пузыря, m. sphíncter vésicae. Вокруг каждого устья мочеточников также образуется подобие сфинктеров за счет усиления круговых волокон внутреннего мышечного слоя.

Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, túnica mucósa, которая при пустом пузыре образует складки благодаря довольно хорошо развитой подслизистой основы, téla submucósa. При растяжении пузыря складки эти исчезают. В нижней части пузыря заметно изнутри отверстие, óstium uréthrae intérnum, ведущее в мочеиспускательный канал. Непосредственно сзади от óstium uréthrae intérnum находится треугольной формы гладкая площадка, trigómum vésicae. Слизистая оболочка треугольника срастается с подлежащим мышечным слоем и никогда не образует складок. Вершина треугольника обращена к только что названному внутреннему отверстию мочеиспускательного канала, а на углах основания находятся отверстия мочеточников, óstia, uretéres. Основание пузырного треугольника ограничивает складка — plíca interuretérica, проходящая между устьями обоих мочеточников. Позади этой складки полость пузыря представляет углубление, увеличивающееся по мере роста предстательной железы, fóssa retrouretérica. Тотчас позади внутреннего отверстия мочеиспускательного канала иногда бывает выступ в виде úvula vésicae (преимущественно в пожилом возрасте вследствие выраженности средней доли предстательной железы). Слизистая оболочка мочевого пузыря розоватого цвета, покрыта переходным эпителием, сходным с эпителием мочеточников. В ней заложены небольшие слизистые железы, glándulae vesicáles, а также лимфатические фолликулы.

У новорожденного мочевой пузырь расположен значительно выше, чем у взрослого, так что внутреннее отверстие мочеиспускательного канала находится у него на уровне верхнего края sýmphysis púbica. После рождения пузырь начинает опускаться вниз и на 4-м месяце жизни выстоит над верхним краем лобкового симфиза приблизительно лишь на 1 см.

При цистоскопии , т. е. при исследовании полости мочевого пузыря живого человека с помощью введенного через мочеиспускательный канал цистоскопа, видна слизистая оболочка розоватого цвета с большим числом кровеносных сосудов, образующих сеть. Слизистая оболочка образует складки, за исключением треугольника, где она гладкая. Сфинктер пузыря имеет вид полулунного участка красноватого цвета, а устья мочеточников образуют углубления но бокам треугольника. Периодически (2–3 раза в минуту) отверстия мочеточников открываются, выбрасывая мочу тонкой струйкой. Из мочевого пузыря моча выводится наружу через мочеиспускательный канал.

Уродинамика, т. е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекает в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается но мочевым путям, и 2) ретенционную (reténtio — задержание), когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нем накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собою единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот.

Сосуды и нервы : стенки мочевого пузыря получают кровь из a. vesicális inférior — ветвь a. ilíaca intérna и из a. vesicális supérior — является ветвью a. umbilicális. В васкуляризации мочевого пузыря принимают также участие a. rectális média и другие соседние артерии. Вены пузыря изливают кровь частью в pléxus venósus vesicális, частью в v. ilíaca intérna. Отток лимфы происходит в nódi lymphátici paravesicáles et ilíaci intérni.

Иннервация пузыря осуществляется из pléxus vesicális inférior, которое содержит симпатические нервы из pléxus hypogástricus inférior и парасимпатические — nn. splánchnici pelvíni.

ЖЕНСКИЙ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал, uréthra feminína, начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием, óstium uréthrae intérnum, и представляет собой трубку длиной 3–3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются значительной растяжимостью и просвет его может быть растянут до 7–8 мм. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза канал прободает diaphrágma urogenitále (см. мышцы промежности) с ее фасциями и окружен исчерченными произвольными мышечными волокнами сфинктера, m. sphíncter uréthrae. Наружное отверстие канала, óstium uréthrae extérnum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек: мышечной, подслизистой и слизистой. В рыхлой téla submucósa, проникая также в túnica musculáris, находится сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая оболочка, túnica mucósa, ложится продольными складками. В канал открываются, особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, glándulae urethráles (см. рис. 169).

Артерии женский мочеиспускательный канал получает из a. vesicális inférior и a. pudénda intérna. Вены вливаются через венозное сплетение, pléxus venósus vesicális, в v. ilíaca intérna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала направляются к nódi lymphátici ilíaci, из нижних — к nódi lymphátici inguináles.

Иннвервация из pléxus hypogástricus inférior, nn. splánchnici pelvini и n. pudéndus.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ÓRGANA GENITÁLIA

Половые органы разделяются на мужские, órgana genitália masculína, и женские, órgana genitália feminína. У зародыша половые органы закладываются у обоих полов одинаково, в дальнейшем же развитии у одних индивидуумов развиваются зачатки мужского пола, а зачатки женского остаются рудиментарными, у других — наоборот. У обоих полов самой существенной составной частью являются половые железы (яичко у мужчины и яичник у женщины), вырабатывающие половые клетки. Иногда у одного и того же индивидуума находят свое развитие в большей или меньшей степени признаки обоих полов. Такие случаи носят название гермафродитизма. Различают гермафродитизм истинный, когда имеются одновременно яички и яичник, и гермафродитизм ложный, когда при наличии половых желез одного пола другие половые признаки иного пола выражены в большей или в меньшей степени. И яички, и яичники вырабатывают половые гормоны и потому относятся также к органам внутренней секреции.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ÓRGANA GENITÁLIA MASCULINA

В состав мужских половых органов (рис. 171), входят: яички с их оболочками, семявыносящие протоки с семенными пузырьками, предстательная железа, бульбоуретральные железы, половой член, состоящий из пещеристых тел. Здесь также будет описан и мужской мочеиспускательный канал, носящий смешанный характер мочеполовой трубки.

Рис. 171. Мужские половые органы (схема).

1  — ductus deferens;  2 — vesicula seminalis; 3 — ampulla ductus defercntis; 4 — полость мочевого пузыря; 5 — брюшина, покрывающая мочевой пузырь; 6 — symphysis pubica; 7 — urethra; 8 — corpus spongiosum penis; 9 — corpus cavernosum penis; 10 — appendix testis; 11 — glans penis; 12 — preputium; 13 — fossa navicularis; 14 — scrotum: 15 — testis; 16 — epididymis; 17 — paradidymis; 18 — bulbus penis: 19 — gl. bulbourethralis и ее проток; 20 — prostata; 21 — utriculus prostaticus; 22 — ductus ejaculatorius.

Яички

Яички, téstes (греч. — órchis s. dídymis), представляют пару овальной формы несколько сплющенных с боков тел, расположенных в мошонке. Длинник яичка равен в среднем 4 см, поперечник — 3 см, масса от 15 до 25 г. В яичке различают две поверхности — fácies mediális и laterális, два края — márgo antérior и postérior и два конца — extrémitas supérior и inférior. При нормальном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, кпереди и латералыю, вследствие чего и нижний конец обращен не только книзу, но также кзади и медиально. Левое яичко обычно опущено несколько ниже, чем правое. К заднему краю яичка подходят семенной канатик , funiculus spermáticus, и придаток яичка , epidídymis ; последний располагается вдоль заднего края. Epidídymis представляет собой узкое длинное тело, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть — головку придатка, cáput epididymídis, и нижний, более заостренный конец, cáuda epididymídis; промежуточный участок составляет тело, córpus epididymídis. В области тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком имеется пазуха, sínus epididymídis, выстланная серозной оболочкой и открытая в латеральную сторону.

На верхнем конце яичка нередко находится маленький отросток — appéndix testis; на разрезе он состоит из тонких канальцев; представляет, по-видимому, рудиментарный остаток dúctus paramesonéphricus. На головке придатка встречается appéndix epididymídis, сидящий обычно на ножке (остаток mesonéphros).

Строение яичка (см. рис. 177). Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, túnica albugínea, лежащей непосредственно на веществе или паренхиме яичка, parenchýma téstis. По заднему краю фиброзная ткань оболочки вдается на короткое расстояние внутрь железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, носящего название mediástinum téstsis; от mediástinum лучеобразно отходят фиброзные перегородки — séptula téstis, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверхности túnica albugínea и, таким образом, делят всю паренхиму яичка на дольки, lóbuli téstis. Число долек яичка доходит до 250–300. Вершины долек обращены к mediástinum, а основания — к túnica albugínea. Придаток яичка также имеет túnica albugínea, но более тонкую.

Паренхима яичка состоит из семенных канальцев, в которых различают два отдела — túbuli seminíferi contórti и túbuli seminíferi récti. В каждой дольке имеется 2–3 канальца и более. Имея извилистое направление в самой дольке, семенные канальцы, túbuli seminíferi contórti, приближаясь к mediástinum, соединяются друг с другом и непосредственно у mediastinum суживаются в короткие прямые трубки, túbuli seminíferi récti. Прямые канальцы открываются в сеть ходов — réte téstis, расположенную в толще mediástinum. Из сети яичка открываются 12–15 выносящих канальцев — dúctuli efferéntes téstis, которые направляются к головке придатка. По выходе из яичка выносящие канальцы становятся извилистыми и образуют ряд конических долек придатка, lóbuli s. cóni epididymídis. Dúctuli efferéntes открываются в одиночный канал придатка, dúctus epididymídis, который, образуя многочисленные изгибы, продолжается в dúctus déferens. Будучи расправлен, канал придатка достигает 3–4 м. Dúctuli efferéntes, lóbuli epididymídis и начальный отдел канала придатка образуют в совокупности головку придатка. На придатке яичка встречаются отклоняющиеся протоки, dúctuli aberrántes. Тотчас выше головки придатка, кпереди от семенного канатика, встречается небольшое тело, paradídymis, которое представляет рудиментарный остаток первичной почки.

Местом образования спермиев, spermium, — основной части мужского семени являются лишь túbuli seminiferi contórti. Tubuli recti и канальцы сети яичка принадлежат уже к выводящим путям.

Жидкая составная часть семени — sperma — только в незначительном количестве продуцируется яичками. Она представляет собой главным образом продукт выделения придаточных желез полового аппарата, открывающихся в выводящие пути.

Сосуды и нервы: артерии , питающие яичко и придаток, — a. testiculáris, a. dúctus deferéntis и отчасти a. cremastérica. Венозная кровь оттекает из téstis и epidídymis в pléxus pampinifórmis и далее в v. testiculáris. Яичковые артерии отходят высоко в поясничной области: a. testicularis — от брюшной аорты или почечной артерии; v. testiculáris впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды от яичка идут в составе семенного канатика и, минуя паховые узлы, оканчиваются в nódi lymphátici lumbáles. Этот факт, так же как высокое положение а. и v. testiculáres, находится в связи с закладкой яичка в поясничной области.

Нервы яичка образуют симпатические сплетения — pléxus testiculáris и pléxus deferentiális — вокруг одноименных артерий.

Семявыносящий проток

Семявыносящий проток, dúctus déferens, парный, будучи непосредственным продолжением канала придатка, отличается от последнего большей толщиной своих стенок. Отделенный от яичка сосудами (а. и v. testiculáres), поднимается кверху и входит в состав семенного канатика. В последнем он располагается позади сосудов и легко прощупывается благодаря плотной консистенции своих стенок. В составе семенного канатика он поднимается вертикально вверх к поверхностному паховому кольцу. Пройдя в паховом канале косо вверх и латерально, он у глубокого пахового кольца оставляет vása testiculáres (последние направляются в поясничную область) и идет вниз и назад по боковой стенке таза, будучи прикрыт брюшиной. Достигнув мочевого пузыря, проток загибается ко дну мочевого пузыря и подходит к предстательной железе. В нижнем своем отделе он заметно расширяется в виде ампулы семявыносящего протока , ámpulla dúctus deferéntis. Длина dúctus déferens равняется 40–45 см. Средний диаметр 2,5 мм, ширина его просвета всего 0,2–0,5 мм. Стенка dúctus déferens состоит из трех слоев: наружной фиброзной оболочки, túnica adventítia, затем средней мышечной, túnica musculáris, и внутренней слизистой, túnica mucósa.

Семенные пузырьки

Семенные пузырьки, vesículae semináles (рис. 172), лежат латерально от семявыносящих протоков, между дном мочевого пузыря и прямой кишкой. Каждый семенной пузырек представляет собой сильно извитую трубку, имеющую в расправленном виде длину до 12 см, в нерасправленном — 5 см. Нижний заостренный конец семенного пузырька переходит в узкийвыделительный проток , dúctus cxcretórius, который соединяется под острым углом с dúctus déferens той же стороны, образуя вместе с ним семя выбрасывающий проток , dúctus ejaculatórius . Последний представляет собой тоненький каналец, который, начавшись от места слияния dúctus déferens и dúctus excretórius, проходит через тощу предстательной железы и открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала узким отверстием у основания семенного бугорка. Длина семявыбрасывающего протока около 2 см. Стенки семенных пузырьков состоят из тех же слоев, что и dúctus déferens. Семенные пузырьки представляют собой секреторные органы, которые вырабатывают жидкую часть семени.

Рис. 172. Семенные пузырьки и предстательная железа.

1  — vesica urinaria; 2 — peritoneum; 3 , 20 — ureter (dexter et sinister): 4 — ductus deferens; 5 , 19 — ampulla ductus deferentis (dexter et sinister); 6 ,  18 — vesicula seminalis (dexter et sinister); 7 — ductus excretorius;  8 — ductus ejaculatorius: 9 — lobus dexter prostatae; 10 — tun. mucosa urethrae;  11 — pars prostatica urethrae; 12 — pars membranacea urethrae; 13 — gl. bulbourethralis; 14 , 15 — m. transversus perinei profundus; 16 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 17 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

Сосуды и нервы : dúctus déferens получает питание из a. dúctus deferéntis (ветвь a. ilíaca intérna); семенные пузырьки — из аа. vesicális inférior, dúctus deferéntis, rectáles. Венозный отток происходит в v. deferentiális, которая впадает в v. ilíaca intérna. Отток лимфы происходит в nódi lymphatici ilíaci intérni.

Dúctus déferens и семенные пузырьки иннервируются pléxus deferentiális, образованным нервами из pléxus hypogástricus inférior.

Семенной канатик и оболочки яичка

Яички, располагаясь в мошонке, как бы подвешены в ней с помощью семенных канатиков. В состав семенного канатика, funículus spermáticus (рис. 173), входят dúctus déferens, аа. et vv. testiculáres et deferentiáles, лимфатические сосуды и нервы. У глубокого кольца пахового канала составные части семенного канатика расходятся, так что семенной канатик как целое простирается только от заднего края яичка до глубокого кольца пахового канала. Семенной канатик образуется только после опускания яичка, descénsus téstis, в мошонку из брюшной полости, где оно первоначально развивается.

Рис. 173. Мошонка и семенной канатик; вид спереди.

1  — glans penis; 2 — наружные волокна m. cremaster; 3 — кожа мошонки; 4 — septum scroti; 5 — tun. dartos; 6 — m. cremaster; 7 — fascia spermatica interna;  8 — tun. vaginalis testis; 9 — testis; 10 — caput cpididymidis;  11 — plexus pampiniformis; 12 — ductus deferens; 13 — annulus inguinalis superficialis.

У низших млекопитающих яичко находится в брюшной полости. У более высокоорганизованных, например у грызунов, оно выходит временно наружу в период случки животных. У этих животных сильно развита мышца, поднимающая яичко, rn. cremaster, которая у высших млекопитающих и человека редуцирована, так как у них яичко полностью выходит из брюшной полости в мошонку. Как отражение этого процесса у человека в процессе онтогенеза наблюдаетсяопускание яичка , descénsus téstis . У зародыша яички расположены на задней брюшной стенке на уровне верхних двух поясничных позвонков. От нижнего конца яичка тянется вниз тяж — проводник яичка, gubernáculum téstis, состоящий из неисчерченных мышечных волокон и фиброзной ткани. Параллельно росту зародыша яичко занимает постепенно все более низкий уровень. Еще значительно ранее выхода яичка из брюшной полости брюшина дает слепой отросток, procéssus vaginális peritonéi, который через переднюю брюшную стенку направляется в мошонку, получая на своем пути оболочки от всех слоев брюшной стенки, lio procéssus vaginális яичко спускается в мошонку, большей частью еще до рождения ребенка занимая в ней окончательное положение. Вследствие зарастания верхнего участка влагалищного отростка существовавшая ранее связь между брюшиной и серозной оболочкой яичка прерывается. В случае незарастания влагалищного отростка остается открытый канал, через который могут выходить врожденные грыжи. Вместе с выходом яичка из брюшной полости gubernáculum téstis подвергается атрофии.

При нарушении этого процесса яичко или остается в брюшной полости, или останавливается в паховом канале, как это наблюдается у животных. Такое ненормальное положение яичка является аномалией развития — крипторхизм, который может быть двусторонним и односторонним (монорхизм). Занявшее свое окончательное положение яичко располагается вместе с нижним отделом семенного канатика в мошонке, scrótum. По средней линии мошонки проходит шов мошонки, ráphe scróti, начинающийся на нижней поверхности pénis и простирающийся до области ánus. Остальная поверхность мошонки покрыта значительным количеством морщин.

Оболочки яичка и семенного канатика, считая снаружи, следующие, кожа, túnica dártos, fáscia spermática extérna, fáscia cremastérica, m. cremáster, fáscia spermática intérna, túnica vaginális téstis. Такое большое число оболочек яичка соответствует определенным слоям передней брюшной стенки. Яичко при своем смещении из брюшной полости как бы увлекает за собой брюшину и фасции мышц живота и оказывается окутанным ими (рис. 174).

Рис. 174. Схема оболочек яичка и семенного канатика.

1 , 14 — cutis; 2 — fascia m. obliqui externi abdominis; 3 — m. obliquus externus abdominis; 4 — m. obliquus internus abdominis; 5 — m. transversus abdominis; 6 — fascia transversalis; 7 — peritoneum;  8 — a. et v. tcsticulares (plexus pampiniformis); 9 , 10 , 12 — сосуды и нервы семенного канатика и яичка; 11 — ductus deferens; 13 — funiculis spermaticus; 15 — tun. dartos; 16 , 27 — fascia spermatica externa; 17 — fascia cremasterica; 18 , 26 — m. cremaster; 19 , 25 — fascia spermatica interna; 20 — testis; 21 — tun. vaginalis testis (lam. parietalis); 22 — tun. vaginalis testis (lam. visceralis); 23 — cavum vaginale; 24 — epididymis.

1. Кожа мошонки тонкая и имеет более темную окраску но сравнению с другими участками тела. Она снабжена многочисленными крупными сальными железами, секрет которых имеет особый характерный запах.

2. Túnica dártos, мясистая оболочка , расположена тотчас под кожей. Она представляет собой продолжение подкожной соединительной ткани из паховой области и промежности, но лишена жира. В ней находится значительное количество гладкой мышечной ткани. Túnica dártos образует для каждого яичка по одному отдельному мешку, соединенному друг с другом по средней линии, так что получается перегородка, séptum scróti, прикрепляющаяся но линии ráphe.

3. Fáscia spermática extérna — продолжение поверхностной фасции живота.

4. Fáscia cremastérica представляет собой продолжение fáscia intercrurális, отходящей от краев поверхностного пахового кольца; она покрывает m. cremáster а поэтому и называется fáscia cremastérica.

5. М. cremáster состоит из пучков исчерченных мышечных волокон являющихся продолжением m. transvérsus abdóminis (см. «Миология»). При сокращении m. cremáster яичко подтягивается кверху.

6. Fáscia spermática intérna, внутренняя семенная фасция , расположена тотчас под m. cremáster. Она представляет собой продолжение fáscia transversális, охватывает кругом все составные части семенного канатика и в области яичка прилежит к наружной поверхности его серозного покрова.

7. Túnica vaginális téstis, влагалищная оболочка яичка , происходит за счет procéssus vaginális брюшины и образует замкнутый серозный мешок, состоящий из двух пластинок: lámina parietális — пристеночная пластинка и lámina viscerális — висцеральная пластинка. Висцеральная пластинка тесно срастается с белочной оболочкой яичка и переходит также на придаток. Между латеральной поверхностью яичка и средней частью придатка (телом) висцеральная пластинка заходит в щелевидное пространство между ними, образуя sínus epididymídis. Вдоль заднего края яичка по месту выхода сосудов висцеральная пластинка переходит в париетальную. Между обращенными друг к другу поверхностями париетальной и висцеральной пластинок имеется щелевидное пространство — cávum vaginále, в котором в патологических случаях может скопиться большое количество серозной жидкости и обусловить водянку яичка.

Половой член

Половой член, pénis, составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. В его состав входят три тела: парное пещеристое, córpus cavernósum penis, и непарное губчатое, córpus spongiósum pénis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей с примесью неисчерченных мышечных волокон, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью (рис. 175).

Рис. 175. Мужские половые органы (предстательная железа и пещеристые тела), мочевой пузырь (мочевой пузырь и мочеиспускательный канал вскрыты).

1 , 2 — tun. muscularis (stratum externum и stratum medium); 3 — tela submucosa; 4 — plica interureterica; 5 — trigonum vesicae; 6 — ostium urethrae internum; 7 — substantia muscularis prostatae; 8 — pars prostatica urethrae; 9 — prostata; 10 — gl. bulbourethralis; 11 — bulbus penis; 12 — corpus cavernosum penis; 13 — tun. albuginea; 14 — glans penis; 15 — preputium; 16 — ostium urethrae externum; 17 — fossa navicularis; 18 — lacunae urethrales; 19 — cutis; 20 — corpus spongiosum penis; 21 — ductus glandulae bulbourethralis (устья); 22 — crus penis; 23 — pars membranacea urethrae: 24 — ductus prostatici (устья); 25 — colliculus seminalis; 26 — ostium ureteris dextrum; 27 — plicae mucosae; 28 — ureter dexter.

Córpora cavernósa pénis представляет собой два длинных цилиндрических тела с заостренными концами, из которых задние расходятся и образуют crúra pénis, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Эти два тела покрыты общей белочной оболочкой, túnica albugínea córporum cavernosórum, которая в промежутке между ними образует séptum pénis. Соответственно перегородке на верхней поверхности находится борозда для v. dorsális pénis, а на нижней поверхности — для córpus spongiósum pénis.

Córpus spongiósum pénis, покрытое túnica albugínea córporis spongiósi, лежит снизу пещеристых тел члена и пронизано во всю длину мочеиспускательным каналом. Оно имеет меньший, чем два других пещеристых тела, диаметр (1 см), но в отличие от них утолщается на обоих концах, образуя спереди головку члена, gláns pénis, а сзади луковицу — búlbus pénis.

Задняя часть полового члена, прикрепленная к лобковым костям, носит название корня, rádix pénis. Кпереди половой член оканчивается головкой, glans pénis. Промежуточная между головкой и корнем часть называется телом, córpus pénis. Верхняя поверхность тела шире нижней и носит название спинки, dórsum pénis. К нижней поверхности прилежит córpus spongiósum pénis. На головке члена имеется вертикальная щель — наружное отверстие мочеиспускательного канала, óstium uréthrae extérnum; головка с дорсальной и с латеральной сторон несколько выдается над уровнем пещеристых тел; этот край головки носит название coróna glándis, а сужение позади него — cóllum glándis.

Кожа полового члена у основания головки образует свободную складку, которая носит название крайней плоти , prepútium . На нижней стороне головки члена крайняя плоть соединена с кожей головки уздечкой, frénulum prepútii. Вокруг coróna glándis и на внутреннем листке крайней плоти расположены различной величины сальные железки, glándulae preputiáles. Секрет этих желез входит в состав препуциальной смазки, smégma prepútii, собирающейся в желобе между glans pénis и prepútium. Между головкой и крайней плотью остается пространство — полость крайней плоти, открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку при отодвигании крайней плоти кзади. На нижней поверхности члена, по средней линии от frénulum prepútii, внизу заметен шов, ráphe, указывающий место сращения первоначально двух отдельных половин. С полового члена шов простирается кзади на мошонку и промежность. Три тела полового члена соединяются в одно целое окружающей их fáscia pénis, лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой. Кроме того, корень члена укрепляется связками.

Величина pénis изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Кровь приносится к половому члену через аа. profúndae et dorsális pénis. Артериальные ветви, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводящие кровь вены, vénae cavernósae, начинаются частью в центральных участках пещеристых тел, частью более периферически и вливаются в vv. profúndae pénis и в v. dorsális pénis. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции.

Сосуды и нервы: артерии полового члена являются ветвями a. femorális (аа. рudéndae extérnae) и a. pudénda intérna. Венозный отток происходит по vv. dorsáles pénis superficiális et profúndae в v. femorális и в pléxus venósus vesicális. Лимфоотток осуществляется в nódi lymphátici inguináles и узлы полости малого таза.

Афферентная иннервация проводится по n. pudéndus, эфферентная симпатическая — из pléxus hypogástricus inférior, парасимпатическая — nn. erigéntes.

Мужской мочеиспускательный канал

Мужской мочеиспускательный канал, uréthra masculína, представляет трубку около 18 см длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, óstium uréthrae extérnum, на головке полового члена. Uréthra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени, которое поступает в мочеиспускательный канал через dúctus ejaculatórius. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем различают три части: pars prostática, pars membranácea и pars spongiósa (см. рис. 175, рис. 176).

Рис. 176. Срединный сагиттальный разрез мужского таза.

1  — prostata; 2 — vesica urinaria; 3 — ostium ureteris; 4 — intestinum tenue; 5 — vesicula seminalis: 6 — rectum; 7 — m. sphincter ani externus; 8 — anus; 9 — urethra (pars membranacea);  10 — m. bulbospongiosus:  11 — bulbus penis; 12 — testis; 13 — plexus pampiniformis; 14 — glans penis; 15 — corpus spongiosum penis; 16 — corpus cavernosum penis; 17 —symphysis pubica; 18 — diaphragma urogenitalc.

1. Pars prostática, предстательная часть , ближайшая к мочевому пузырю, проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см. Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного, канала. На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — collículus seminális, семенной бугорок около 1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы, который носит название utrículus prostáticus (предстательная маточка). Название указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов dúctus paramesonéphricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище. По сторонам от входа в utrículus prostáticus находятся на collículus seminális маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева). Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отверстия простатических железок.

По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphíncter vésicae (гладкомышечный, непроизвольный).

2. Pars membranácea, перепончатая часть , представляет собой участок мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до búlbus pénis; длина ее около 1 см. Таким образом, этот отдел канала является наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и книзу от lig. arcuátum púbis, прободая на своем пути diaphrágma urogenitále с ее верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками произвольного сфинктера, m. sphíncter utéthrae.

3. Pars spongiósa, губчатая часть , длиной около 15 см, окружена тканью córpus spongiósum pénis. Часть канала соответственно búlbus несколько расширена; на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении приблизительно 1 см канал опять расширяется, образуя ладьевидную ямку, fóssa naviculáris uréthrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда.

Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов) различают 2 отдела его: переднюю уретру, т. е. pars spongiósa, и заднюю — остальные две части. Границей между ними служит m. sphíncter uréthrae, который препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки — glándulae urethráles. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления — lacúnae urethráles; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).

Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость. При поднимании кверху pars spongiósa передняя кривизна выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к sýmphysis pábica. Бóльшая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostática, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphrágma urogenitále (через нее проходит pars membranácea uréthrae), а также lig. suspeitsórium pénis, соединияющей pénis с симфизом.

Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiósa и pars membranácea — 4,5 мм, наружное отверстие — 5,7 мм, середина pars prostática — 11,3 мм, в области búlbus — 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием предварительно собирается в расширенной cooтветственно búlbus части канала. У взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10 мм.

Артерии мочеиспускательного канала происходит из ветвей a. pudénda intérna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars prostática — из ветвей а. гесtális média и a. vesicális inférior; pars membranácea — из a. rectális inférior и a. perineális; pars spongiósa — из a. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также a. dorsális pénis и a. profúnda pénis. Венозная кровь оттекает к венам pénis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars prostática к лимфатическим сосудам prostátae, из pars membranácea и pars spongiósa — к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из nn. perinéi и n. dorsális pénis (из n. pudéndus), а также из вегетативного сплетения, pléxus prostáticus.

Акт мочеиспускании осуществляется следующим образом: сокращающийся m. detrúsor urínae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих сфинктеров: непроизвольного (m. sphíncter vesícae) и произвольного (m. sphíncter uréthrae).

У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrúsor и сокращении названных сфинктеров.

В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера, расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин вся уретра, а у мужчин — предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала» а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.

Бульбоуретральные железы

Glándulae bulbourethráles представляют собой две железки величиной каждая с горошину, которые располагаются в толще diaphrágma urogenitále над задним концом búlbus pénis, кзади от pars membranácea uréthrae. Выводной проток этих желез открывается в губчатую часть мочеиспускательного канала в области búlbus. Железы выделяют тягучую жидкость, которая защищает стенки мочеиспускательного канала от раздражения мочой (см. рис. 171; рис. 177).

Рис. 177. Схема семявыносящих путей.

1 — testis; 2 — tun. albuginea; 3 — septula testis;  4 — tubuli seminiferi contorti; 5 — tubuli seminiferi recti; 6 — rete testis; 7 — mediastinum testis;  8 — ductuli efferentcs testis; 9 — ductus epididymidis; 10 — epididymis;  11 — ductus deferens; 12 — vesicula seminalis; 13 — vesica urinaria; 14 — prostata; 15 — устье ductus ejaculatorius; 16 — pars prostatica urethrae; 17 — gl. bulbourethralis; 18 — corpus cavernosum penis; 19 — corpus spongiosum penis; 20 — glans penis.

Артерии к бульбоуретральным железам подходят из a. pudénda intérna. Венозный отток происходит в вены búlbus и diaphrágma urogenitále. Лимфатические сосуды идут к nódi lymphátici ilíaci intérni.

Иннервируются железы из n. pudéndus.

Предстательная железа

Предстательная железа, prostáta (prostátes, греч. от proistánai — представить, выдаваться вперед), представляет собой меньшей частью железистый, большей частью мышечный орган, охватывающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала. Как железа она выделяет секрет, составляющий важную часть спермы и стимулирующий спермии, и потому развивается ко времени полового созревания. Имеются указания и на наличие эндокринной функции железы (см. рис. 172, 175). Как мышца она является непроизвольным сфинктером мочеиспускательного канала, в частности препятствующим истечению мочи во время эякуляции, вследствие чего моча и сперма не смешиваются. До наступления половой зрелости является исключительно мышечным органом, а ко времени полового созревания (17 лет) становится и железой. Формой и величиной prostáta напоминает каштан. В ней различают основание , básis prostátae , обращенное к мочевому пузырю, и верхушку , ápex , примыкающую к diaphrágma urogenitále. Передняя выпуклая поверхность железы, fácies antérior, обращена к лобковому симфизу, от которого отделяется рыхлой клетчаткой и заложенным в ней венозным сплетением (pléxus prostáticus); поверх этого сплетения лежат ligg. pubovesicália. Задняя поверхность прилежит к прямой кишке, отделяясь от последней только пластикой тазовой фасции (séptum rectovesicále); поэтому ее можно прощупать у живого на передней стенке прямой кишки пальцем, введенным per réctum. Uréthra проходит через предстательную железу от ее основания к верхушке, располагаясь в срединной плоскости, ближе к передней поверхности железы, чем к задней.

Семявыбрасывающие протоки входят в железу на задней поверхности, направляются в толще ее вниз, медиально и кпереди и открываются в pars prostática uréthrae. Участок железы, расположенный между обоими dúctus ejaculatórii и задней поверхностью uréthrae, имеющий клиновидную форму, составляет средний отдел железы, ísthmus prostátae (lóbus médius). Остальную, бóльшую, часть составляют lóbi déxter et siníster, которые, однако, с поверхности не разграничены резко друг от друга.

Средняя доля представляет значительный хирургический интерес, так как, увеличиваясь при гипертрофии предстательной железы, может быть причиной расстройства мочеиспускания.

Наибольшим диаметром предстательной железы является поперечный (близ основания); он равен в среднем 3,5 см, переднезадний — 2 см, вертикальный — 3 см.

Prostáta окружена фасциальными листками, происходящими за счет fáscia pélvis и образующими вместилище, в котором находится венозное сплетение, pléxus prostáticus.

Кнутри от фасциальный оболочки находится cápsula prostática, состоящая из гладкой мышечной и соединительной ткани. Ткань prostátae состоит из желез (parenchýma glandulárae), погруженных в основу, состоящую главным образом из мышечной ткани, substántia muscularis; дольки ее состоят из тонких, слегка разветвленных трубочек, впадающих в dúctuli prostátici (числом около 20–30), которые открываются на задней стенке предстательной части uréthrae по сторонам от collículus seminális. Часть предстательной железы кпереди от проходящего через нее мочеиспускательного канала состоит почти исключительно из мышечной ткани.

Сосуды и нервы : prostáta получает питание из аа. vesicáles infériores и аа. rectáles médiae. Вены вступают в pléxus vesicális et prostáticus, из которого выносят кровь vv. vesicáles inferióres; сосуды предстательной железы достигают полного развития лишь после наступления половой зрелости.

Лимфатические сосуды вливаются в узлы, расположенные в передних отделах полости таза.

Нервы происходят из plexus hypogástricus inf.

Пути выведения семени в последовательном порядке (см. рис. 177): túbuli seminiferi récti, réte téstis, dúctuli efférentes, dúctus epididymídis, dúctus déferens, dúctus ejaculatórius, pars prostática uréthrae и остальные части мочеиспускательного канала.

ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ÓRGANA GENITÁLIA FEMINÍNA

Женские половые органы, órgana genitália feminína, состоят из двух отделов: 1) расположенные в тазу внутренние половые органы — яичники, маточные трубы, матка, влагалище и_2) видимый снаружи отдел — наружные половые органы (pudéndum feminínum), куда входят большие и малые половые губы, клитор, девственная плева.

Яичник

Яичник, ovárium (рис. 178), парный орган, является женской половой железой, аналогичной мужскому яичку. Он представляет плоское овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем различают два конца: верхний, несколько закругленный, конец обращен к маточной трубе и носит название трубного конца , extrémitas tubária ; противоположный нижний, более заостренный, конец, extrémitas utérina, соединен с маткой особой связкой (lig. ovárii próprium). Две поверхности, fácjes laterális et mediális, отделены друг от друга краями: свободный задний край, márgo líbег, выпуклый, другой же, передний край, брыжеечный, márgo mesováricus, прямой, прикрепляется к брыжейке. Этот край называют ворогами яичника, hílus ovarii, так как здесь в яичник входят сосуды и нервы (см. рис. 178).

Рис. 178. Внутренние половые органы женщины; вид сзади.

1  — fundus uteri; 2 — ostium uterinum tubae; 3 — pars uterinu tubae; 4 , 37 — isthmus tubae uterinae; 5 , 32 — lig. ovani propnum; 6 — mesosalpinx; 7 — epoophoron;  8 — ampulla tubae; 9 — infundibulum tubae uterinae; 10 , 34 — fimbriae tubae;  11 — epoophoron; 12 — folliculus ovaricus vesiculosus; 13 — corpus luteum; 14 — perimetrium; 15 — myometrium; 16 — endometrium; 17 ,  18 — isthmus uteri; 19 — cervix uteri; 20 — canalis cervicis uteri; 21 — labium posterius; 22 — ostium uteri; 23 — labium anterius; 24 — vag. paries anterior; 25 — portio vaginalis cervicis uteri; 26 — fornix vaginae; 27 — portio supravaginalis cervicis uteri; 28 — задняя поверхность матки; 29 — lig. latum uteri; 30 — cavitas uteri; 31 — ureter; 33 — ovarium dextrum; 35 — lig. suspensorium ovarii; 36 — ampulla tubae.

Латеральной поверхностью яичник прилежит к боковой стенке таза между vása ilíaca extérna и m. psóas májor сверху, lig. umbilicále laterále спереди и мочеточником сзади. Длинник яичника расположен вертикально. Медиальная сторона обращена в сторону тазовой полости, но на значительном протяжении покрыта трубой, которая идет сперва вверх по брыжеечному краю яичника, затем на его трубном конце заворачивается и направляется вниз по свободному краю яичника. С маткой яичник связан посредством собственной связки, lig. ovárii próprium, которая представляет круглый тяж, заключенный между двумя листками широкой связки матки и состоящий в основном из непроизвольных мышечных волокон, продолжающихся в мускулатуру матки; собственная связка яичника тянется от маточного конца яичника к латеральному углу матки. Яичник имеет короткую брыжейку, mesovárium, представляющую собой дупликатуру брюшины, посредством которой он по своему переднему краю прикреплен к заднему листку широкой связки матки. К верхнему трубному концу яичника прикрепляются fímbria ovárica (наиболее крупная из бахромок, окружающих брюшной конец трубы), а также треугольной формы складка брюшины — lig. suspensórium ovárii, спускающаяся к яичнику сверху от línea terminális pélvis и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

Яичник содержит просвечивающиеся на свежем препарате везикулярные яичниковые фолликулы, follículi ovárici vesiculósi, в каждом из которых находится развивающаяся женская половая клетка — ооцит. Фолликулы находятся в строме, stróma ovárii, в которой проходят сосуды и нервы. В зависимости от стадии развития фолликулы имеют различную величину — от микроскопических размеров до 6 мм в диаметре. Когда зрелый фолликул лопается (овуляция) и выделяется заключенный в нем ооцит, стенки его спадаются, полость выполняется кровью и клетками желтоватой окраски — получается желтое тело, córpus lúteum. Ооцит превращается в зрелую яйцеклетку уже после овуляции в маточной трубе.

В случае наступления беременности желтое тело увеличивается и превращается в крупное, около 1 см в диаметре, образование, córpus lúteum gravíditatis, следы которого могут сохраняться годами; желтое же тело, образующееся при отсутствии оплодотворения вышедшего из фолликула яйца, отличается меньшими размерами и через несколько недель исчезает. Вместе с атрофией клеток желтого тела последнее теряет свой желтый цвет и получает название белого тела, córpus álbicans. С течением времени córpus álbicans совершенно исчезает. Обыкновенно в течение 28 дней достигает зрелости один фолликул. Вследствие того, что фолликулы периодически лопаются (овуляция), поверхность яичника с возрастом покрывается морщинками и углублениями (о роли желтого тела см. «Эндокринные железы»).

Яичник не покрыт брюшиной, которая здесь редуцировалась, а вместо нее он покрыт зародышевым эпителием. Благодаря этому яйцеклетка, после того как фолликул лопнул, может сразу попасть на поверхность яичника и далее в мaточную трубу.

Сосуды и нервы : яичник получает питание из a. ovárica и rámus ováricus a. uterínае. Вены — vv. ováricae соответствуют артериям. Начинаясь от pléxus pampinifórmis (лозовидное сплетение), они идут через lig. suspensórium ovárii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Лимфатические сосуды отводят лимфу в поясничные лимфатические узлы.

Иннервация : яичник имеет симпатическую (от pléxus coelíacus, pléxus ováricus и pléxus hypogástricus inférior) и парасимпатическую иннервацию. Последняя некоторыми авторами оспаривается, однако категорически отрицать ее нельзя.

Маточная труба

Маточная труба, túba uterína s. sálpinx (см. рис. 178), представляет собой парный проток, по которому яйцеклетки с поверхности яичника, куда они попадают во время овуляции, проводятся в полость матки. Каждая труба заключена в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой связки матки и носящую название брыжейки трубы, mesosálpinx. Длина трубы в среднем равна 10–12 см, причем правая труба обычно несколько длиннее левой. Ближайший к матке участок трубы на протяжении 1–2 см имеет горизонтальное направление: достигнув стенки таза, груба огибает яичник, сперва идет кверху вдоль его переднего края, а потом назад и вниз, соприкасаясь с медиальной поверхностью яичника. В трубе различают следующие отделы: 1) pars uterína — часть канала, заключенного в стенке матки; 2) ísthmus, перешеек , — ближайший к матке равномерно суженный отдел (внутренняя треть трубы) диаметром около 2–3 мм; 3) ampúlla — следующий за перешейком кнаружи отдел, увеличивающийся постепенно в диаметре (на ампулу приходится около половины протяжения трубы); 4) infundíbulum, воронка , является непосредственным продолжением ампулы и представляет, согласно названию, воронкообразное расширение трубы, края которого снабжены многочисленными отростками неправильной формы, fímbriae túbae — бахромки. Одна из бахромок, обычно более значительная по величине, чем остальные, тянется в складке брюшины до самого яичника и носит название fímbria ovárica. В верхушке воронки находится круглое отверстие — óstium abdominále túbae, через которое выделившаяся из яичника яйцеклетка попадает в ampúlla túbae. Противоположное отверстие трубы, которым она открывается в полость матки, называется óstium uterínum túbae.

Строение стенки трубы. Тотчас под брюшиной или серозной оболочкой, túnica serósa, располагается соединительнотканная, túnica subserósa, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной лежит мышечная оболочка, túnica musculáris, состоящая из 2 слоев неисчерченных мышечных волокон: наружного продольного и внутреннего циркулярного; циркулярный слой особенно хорошо выражен близ матки. Túnica mucósa ложится многочисленными продольными складками, plícae tubáriae; она покрыта мерцательным эпителием (реснички эпителия прогоняют содержимое трубы по направлению к матке). Слизистая оболочка с одной стороны продолжается в слизистую оболочку матки, с другой стороны через óstium abdominále примыкает к серозной оболочке брюшной полости, благодаря чему труба открывается в полость брюшины, которая у женщины не представляет в отличие от мужчины замкнутого серозного мешка.

Придаток яичника и околояичник

Они представляют собой два рудиментарных образования, заключенных между листками широкой связки матки: между трубой и яичником epoóphoron (соответствует dúctuli efferéntes téstis) и медиальнее его paroóphoron (соответствует paradídymis мужчин).

Матка

Матка, úterus (греч. métra s. hýstera) (см. рис. 178; рис. 179–181), представляет собой непарный полый мышечный орган, расположенный в полости таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади.

Рис. 179. Органы женского таза, сагиттальный разрез (указательный палец левой руки введен во влагалище).

1  — promontorium; 2 — corpus uteri; 3 — cervix uteri; 4 — rectum; 5 — fornix vaginae; 6 — vesica urinaria.

Рис. 180. Влагалищная часть (portio vaginalis) шейки матки нерожавшей ( а ) и рожавшей ( б ) женщины; вид снизу.

1 — fornix vaginae (pars anterior); 2 — paries anterior vaginae; 3 — labium anterius; 4 — ostium uteri; 5 — labium posterius; 6 — fornix vaginae; 7 — pars posterior vaginae.

Рис. 181. Средний сагиттальный разрез женского таза.

1 — lig. teres uteri; 2 — lig. ovarii propriuni; 3 — tuba uterina; 4 — ovarium; 5 — ureter;  6 — uterus; 7 — labium posterius uteri; 8 — rectum; 9 , 11 — m. sphincter am externus; 10 — anus; 12 — labium anterius uteri; 13 , 14 , 16 — мышцы мочеполовой диафрагмы; 15 — вход во влагалище; 17 — labium minus pudendi; 18 — labium majus pudendi; 19 — urethra; 20 — clitoris; 21 — symphysis pubica; 22 — vesica urinaria.

Поступающее в полость матки через маточные трубы яйцо в случае оплодотворения подвергается здесь дальнейшему развитию до момента удаления зрелого плода при родах. Кроме этой генеративной функции, матка выполняет также менструальную.

Достигшая полного развития девственная матка имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. В ней различают дно, тело и шейку.

Дном , fúndus utéri , называется верхняя часть, выступающая выше линии входа в матку маточных труб. Тело , córpus utéri , имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка , cérvix utéri , является продолжением тела, но более круглая и уже последнею. Шейка матки своим наружным концом вдается в верхний отдел влагалища, причем часть шейки, вдающаяся во влагалище, носит название влагалищной части , pórtio vaginális (cérvicis). Верхний же отрезок шейки, примыкающий непосредственно к телу, называется pórtio supravaginális (cérvicis). Передняя и задняя поверхности отделены друг от друга краями, márgo utéri (déxter et siníster). Вследствие значительной толщины стенок матки полость ее, cávitas úteri, невелика в сравнении с величиной органа.

На фронтальном разрезе полость матки имеет вид треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка — к шейке. В углы основания открываются трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается в полость, или канал, шейки, canális cérvicis úteri. Место перехода матки в шейку сужено и носит название перешейка матки , ísthmus úteri . Канал шейки открывается в полость влагалища маточным отверстием, óstium úteri. Маточное отверстие (см. рис. 180) у нерожавших имеет круглую или поперечно-овальную форму, у рожавших представляется в виде поперечной щели с зажившими надрывами по краям. Канал шейки у нерожавших имеет веретенообразную форму. Маточное отверстие, или зев матки, ограничено двумя губами, lábium antérius et postérius. Задняя губа более тонкая и меньше выступает книзу, чем более толстая передняя. Задняя губа кажется более длинной, так как влагалище на ней прикрепляется выше, чем на передней. В полости тела матки слизистая оболочка гладкая, без складок, в канале шейки имеются складки, plícae palmátae, которые состоят из двух продольных возвышений на передней и задней поверхностях и ряда боковых, направляющихся латерально и вверх.

Стенка матки состоит из трех основных слоев:

1. Наружный, perimétrium, — это висцеральная брюшина, сросшаяся с маткой и образующая ее серозную оболочку, túnica serósa. (В практическом отношении важно отличать perimétrium, т. е. висцеральную брюшину, от paramétrium, т. е. от околоматочной жировой клетчатки, лежащей на передней поверхности и по бокам шейки матки, между листками брюшины, образующей широкую связку матки.)

2. Средний, myométrium, — это мышечная оболочка, túnica musculáris.

Мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки, состоит из неисчерченных волокон, переплетающихся между собой в различных направлениях.

3. Внутренний, endométrium, — это слизистая оболочка, túnica mucósa. Покрытая мерцательным эпителием и не имеющая складок слизистая оболочка тела матки снабжена простыми трубчатыми железами, glándulae uterínae , которые проникают до мышечного слоя. В более толстой слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы, gll. cervicáles .

Средняя длина зрелой матки вне состояния беременности равняется 6–7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5 см. У новорожденной девочки шейка длиннее тела матки, но последнее подвергается усиленному росту в период наступления половой зрелости.

При беременности матка быстро изменяется по величине и форме. На 8-м месяце она достигает 18–20 см и принимает округленно-овальную форму, раздвигая при своем росте листки широкой связки. Отдельные мышечные волокна не только умножаются в числе, но и увеличиваются в размерах. После родов матка постепенно, но довольно быстро уменьшается в размерах, почти возвращаясь к своему прежнему состоянию, однако сохраняя несколько большие размеры. Увеличившиеся мышечные волокна подвергаются жировому перерождению.

В старческом возрасте в матке обнаруживают явления атрофии, ткань ее становится бледнее и плотнее на ощупь.

Топография матки. Матка обладает значительной подвижностью, расположена таким образом, что продольная ось ее приблизительно параллельна оси таза. При пустом мочевом пузыре дно матки направлено вперед, а передняя ее поверхность — вперед и вниз; подобный наклон матки вперед носит название antevérsio. При этом тело матки, перегибаясь вперед, образует с шейкой угол, открытый кпереди, antefléxio. При растяжении пузыря матка может быть отклонена назад (retrovérsio), продольная ось ее будет идти сверху вниз и вперед. Изгиб матки назад (retrofléxio) представляет собой патологическое явление.

Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь (см. рис. 181). Углубление брюшины между мочевым пузырем и маткой носит название excavátio vesicouterína. Передняя поверхность шейки матки соединяется посредством рыхлой клетчатки с задней поверхностью мочевого пузыря. С задней поверхности матки брюшина продолжается на небольшом протяжении также и на заднюю стенку влагалища, откуда она загибается на rectum. Глубокий брюшинный карман между rectum сзади и маткой и влагалищем спереди называется excavátio rectouterína. Вход в этот карман с боков ограничен складками брюшины, plícae rectouterínae, которые идут от задней поверхности шейки матки к боковой поверхности rectum. В толще этих складок, кроме соединительной ткани, заложены пучки гладких мышечных волокон, mm. rectouteríni.

По боковым краям матки брюшина с передней и задней поверхностей переходит на боковые стенки таза в виде широких связок матки, ligg. láta úteri, которые по отношению к матке (ниже mesosálpinx) являются ее брыжейкой , mesométrium . Матка с ее широкими связками располагается поперечно в тазу и, как указывалось выше, делит полость его на два отдела — передний, excavátio vesicouterína, и задний — excavátio rectouterína. Медиальный участок широкой связки меняет свое положение в связи с изменением положения матки, располагаясь при антеверсии (при пустом мочевом пузыре) почти горизонтально, причем передняя его поверхность обращена вниз, а задняя — вверх. Латеральный участок связки расположен более вертикально в сагиттальном направлении. В свободном крае широкой связки заложена маточная труба, на передней и задней поверхностях заметны валикообразные возвышения от lig. téres úteri и lig. ovárii próprium. К задней поверхности широкой связки прикреплен яичник посредством короткой брыжейки , mesovárium . Треугольный участок широкой связки, заключенный между трубой сверху, mesovárium и яичником снизу, является брыжейкой трубы, mesosálpinx, состоящей из двух листков широкой связки, тесно прилежащих друг к другу. По сторонам шейки матки и верхнего участка влагалища листки широкой связки расходятся и между ними располагается скопление рыхлой жировой клетчатки, в которой лежат кровеносные сосуды. Эта клетчатка носит название paramétrium. От верхних углов матки, тотчас кпереди от труб, отходят по одной с каждой стороны круглые связки, lig. téres úteri. Каждая lig. téres направляется вперед, латерально и вверх к глубокому кольцу пахового канала. Пройдя через паховый канал, круглая связка достигает sýmphysis púbica и теряется своими волокнами в соедини тельной ткани mons púbis и большой половой губе.

Кроме соединительнотканных волокон, круглая связка содержит миоциты, продолжающиеся в нее с наружного мышечного слоя матки. Подобно procéssus vaginális у мужчины, брюшина вместе с круглой связкой в эмбриональном периоде вдается на некотором протяжении в виде выпячивания в паховый канал; это выпячивание брюшины у взрослой женщины обычно облитерируется. Круглая связка аналогична gubernáculum téstis мужчины.

На рентгенограмме нормальная, заполненная контрастным веществом полость матки (метросальпингография) имеет форму треугольника, обращенного вершиной книзу и основанием кверху. Углы этого треугольника соответствуют трем отверстиям матки (рис. 182). В норме матка вмещает 4–6 мл жидкости.

Трубы имеют вид длинных и узких теней, изогнутых различным образом. Ближе в брюшному концу трубы расширяются, причем здесь наблюдается чередование узких и широких мест в виде четок. На серийных рентгеновских снимках можно видеть, как труба извивается во время перистальтики. На месте впадения ее в матку определяется сфинктер.

Рис. 182. Рентгенограмма матки и маточных труб.

1  — полость матки; 2 — канал шейки матки;  3 — маточное отверстие трубы; 4 — маточная труба.

Матка получает артериальную кровь из a. uterína и частично из a. ovárica. A. uterína, питающая матку, широкую и круглую маточные связки, трубы, яичники и влагалище, идет в основании широкой маточной связки вниз и медиально, перекрещивается с мочеточником и, отдав к шейке матки и влагалищу a. vaginális, поворачивает кверху и поднимается к верхнему yглу матки. Артерия расположена у бокового края матки и у рожавших отличается своей извилистостью. По пути она отдает веточки к телу матки. Достигнув дна матки, a. uterína делится на 2 конечные ветви: 1) rámus tubárius (к трубе) и 2) rámus ováricus (к яичнику). Ветви маточной артерии анастомозируют в толще матки с такими же ветвями противоположной стороны. Они образуют богатые разветвления в túnica musculáris и в túnica mucósa, особенно развиваются при беременности. Кровь от матки оттекает по венам , образующим pléxus uterínus. Из этого сплетения кровь оттекает по трем направлениям: 1) в v. ovárica — из яичника, трубы и верхнего отдела матки; 2) в v. uterína — из нижней половины тела матки и верхней части шейки; 3) непосредственно в v. ilíaca intérna — из нижней части шейки и влагалища. Pléxus uterínus анастомозирует с венами мочевого пузыря и pléxus rectális. Отводящие лимфатические сосуды матки идут в двух направлениях: 1) от дна матки вдоль груб к яичникам и далее до поясничных узлов; 2) от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам. Лимфа из матки может также оттекать в nódi lymphátici sacrális и в паховые узлы по круглой маточной связке.

Иннервация матки происходит из pléxus hypogástricus inferior (симпатическая) и от nn. splánchnici pelvíni (парасимпатическая). Из этих нервов в области шейки матки образуется сплетение, pléxus uterovaginális.

Влагалище

Vagína, влагалище (от греч. cólpos), представляет собой растяжимую мышечно-фиброзную трубку около 8 см длиной, которая верхним своим концом охватывает шейку матки, а нижним — отверстием, óstium vagínae, открывается в преддверие влагалища. Влагалище несколько изогнуто, с выпуклостью, обращенной назад. Продольная ось его с осью матки образует угол, открытый кпереди, обычно несколько больше 90°. Направляясь из полости таза к половой щели, влагалище проникает через мочеполовую диафрагму. Передняя и задняя стенки влагалища, páries antérior et postérior, соприкасаются между собой и, так как шейка матки сверху вдастся в полость влагалища, кругом шейки получается желобообразное пространство, называемое сводом , fórnix vagínae , в котором различают более глубокий задний и плоский передний своды (см. рис. 180). В верхнем отделе влагалище несколько шире, чем в нижнем. Передняя стенка влагалища верхней частью прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него прослойкой рыхлой клетчатки, нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Задняя стенка влагалища, верхняя четверть, покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление), ниже она прилежит к réctum и постепенно отходит от прямой кишки в области промежности.

Отверстие влагалища прикрыто у девственниц (vírgo intácta) складкой слизистой оболочки — девственной плевой, hýmen, оставляющей лишь небольшое отверстие. Девственная плева обычно имеет кольцевидную форму. Край складки иногда несет на себе вырезки, в результате чего получается hýmen fimbriátus. В редких случаях hýmen сплошь закрывает вход во влагалище (hýmen imperforátus). У рожавших женщин от девственной плевы остаются лишь небольшие круговые возвышения — carúnculae (hymenáles). Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружная — из плотной соединительной ткани; средняя, мышечная, тонкая, состоит из неисчерченных мышечных волокон, перекрещивающихся в различных направлениях, но в которых можно до известной степени различить внутренний циркулярный и наружный продольный слой. Внутренняя — слизистая оболочка довольно толста и покрыта многочисленными поперечными складками, которые носят название rúgae vagináles. Эти складки слагаются в два продольных валика, colúmnae rugárum, из которых один идет посередине передней стенки влагалища, а другой — посередине задней. Валики более выражены в нижнем отделе влагалища, вверху они исчезают. На детском влагалище складки простираются вплоть до верхнего конца.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и не имеет желез, местами встречаются отдельные лимфатические узелки, follículi lymphátici vagináles. У живой женщины при кольпоскопии (визуальное исследование влагалища и шейки матки) слизистая оболочка этих органов имеет равномерную красноватую окраску с ясно заметными кровеносными сосудами. В норме не должно быть никаких дефектов или разрастаний.

Сосуды и нервы влагалища тесно связаны с сосудами и нервами матки. Артерии влагалища происходят из a. úterina, частично из a. vesicális inférior, a. rectális média и a. pudénda intérna.

Вены влагалища образуют по боковым его сторонам богатые венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов таза. Отток крови из сплетений происходит в v. ilíaca intérna. Лимфа оттекает из влагалища по 3 направлениям: из верхней части — к nódi lymphátici ilíaci intérni: из нижней части — к nódi lymphátici inguináles; из задней стенки — к nódi Iymphátici sacráles.

Нервы влагалища происходят из pléxus hypogástricus inférior (симпатические), nn. splánchnici pelvíni (парасимпатические) и к нижней части влагалища — из n. pudéndus.

Женская половая область

Под названием «женская половая область», pudéndum femininum, понимают совокупность женских наружных половых органов: большие половые губы и образования, расположенные между ними (рис. 183).

Рис. 183. Наружные половые органы девственницы.

1 — mons pubis; 2 — commissura labiorum anterior; 3 — preputium clitoridis; 4 — glans clitoridis; 5 — labium minus pudendi; 6 — ostium urethrae externum; 7 — ostium vaginae; 8 — vestibulum vaginae; 9 — commissura labiorum posterior; 10 — anus; 11 — hymen; 12 — labium majus pudendi.

Lábia majóra pudéndi, большие половые губы, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissúra labiórum antérior, и более узкой задней, commissúra labiórum postérior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, ríma pudéndi. Кверху от больших половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение — лобок , mons púbis . Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос на 9—10 см ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, lábia minóra pudéndi, обычно совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glándulae vestibuláres minóres. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, prepútium clitóridis. Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде frenúlum clitóridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, frenúlum labiórum pudéndi.

Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища , vestíbulum vagínae . В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, óstium uréthrae extérnum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от óstium uréthrae extérnum лежит значительно более обширное óstium vagínae, прикрытое у девственниц hýmen. По сторонам от влагалищного отверстия в борозде между hýmen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glándula vestibuláris májor (Bartolini). Бартолиновы железы , по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным (куперовым) железам мужчины и представляют собой овальной формы образования 10–12 мм в диаметре; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, glándulae vestibuláres minóres, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища.

В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования — búlbus vestíbuli и clítoris.

Búlbus vestíbuli, луковица преддверия, соответствует córpus spongiósum pénis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.

Clítoris, клитор (рис. 184), соответствующий córpora cavernósa pénis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, córpus clitóridis, длиной 2,5–3,5 см заключено в плотную фиброзную оболочку, fáscia clitóridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие córpora cavernósa clitóridis. Кпереди тело клитора суживается и оканчивается головкой — glans clitóridis. Prepútium и frénulum clitóridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы.

Сзади тело клитора расходится на две ножки — crúra clitóridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связкой, lig. suspensórium clitóridis.

Рис. 184. Пещеристые образования женских половых органов.

1 — symphysis pubica; 2 — corpus cavernosum clitoridis; 3 — место прохождения мочеиспускательного канала; 4 — bulbus vestibuli; 5 — clitoris.

Половая область получает артериальную кровь из аа. pudéndae extérna et intérna. Отток венозной крови совершается в соименные вены, а также в v. rectális inférior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы.

Иннервация — nn. ilioinguinális, genitofemorális, pudéndus и из trúncus sympáthicus.

Развитие мочеполовых органов

Понимание гомологии строения мужских и женских половых органов, так же как и истолкование наблюдавшихся иногда аномалий и уродств, возможно лишь при ознакомлении с основными фактами развития мочевой и половой систем. Мочевая и половая системы в своем развитии тесно связаны друг с другом, и их выводные протоки открываются в общий мочеполовой синус, sínus urogenitális . При этом мочевая система имеет ту особенность, что она не развивается из одного зачатка, постепенно растущего и усложняющегося, а представлена рядом морфологических образований, последовательно сменяющих друг друг а (головная почка, первичная почка, постоянная почка).

К морфологическим образованиям, принимающим участие в развитии мочеполовых органов, относятся следующие (рис. 185).

Рис. 185. Схема развития почки.

I — pronephros; II — mesonephros; III — metanephros; 1 — ductus mesonephricus; 2 — канальцы предпочки с воронкой; 3 — клубочки предпочки; 4 — aorta; 5 — сегментарные артерии клубочка предпочки;  6 — клубочек и воронка первичной почки; 7 — канальцы первичной почки без воронки; 8 — канальцы окончательной почки с клубочками; 9 — a. renalis; 10 — канальцы окончательной почки;  11 — нефрогенная ткань; 12 — ureter.

1.  Головная почка , или предпочка, pronephrós . У человека и высших позвоночных она уже у зародыша быстро исчезает, заменяясь более важной первичной почкой.

2.  Первичная почка , mesonephrós , и ее проток, dúctus mesonéphricus . Dúctus mesonéphricus является самым ранним из образований, идущих на постройку мочеполовых органов. На 15-й день он появляется в мезодерме в виде нефротического тяжа на медиальной стороне полости тела (celóm), а на 3-й неделе в нем образуется полость и проток достигает клоаки. Mesonephrós состоит из ряда поперечных канальцев, расположенных медиально от верхнего отдела мезонефрального протока и одним концом впадающих в этот последний, тогда как другой конец каждого канальца оканчивается слепо. Mesonephrós является первичным секреторным органом, выводным протоком служит мезонефральный проток (рис. 186).

Рис. 186. Схема дифференциации половых органов из одного индифферентного типа.

а — индифферентный тип:  1 — группы канальцев mesonephros; 2 — ductus mesonephricus; 3 — ductus paramesonephricus; 4 — зачаток мочеточника; 5 — задняя кишка;  6 — половая железа; 7 — аллантоис;  8 — клоака;

б — мужской тип: 1 — appendix epididymidis; 2 — appendix testis; 3 — ductuli efferentes; 4 — paradidymis; 5 — ductus aberrans; 6 — vas deferens; 7 — мочеточник; 8 — семенной пузырек; 9 — utriculus prostaticus; 10 — prostata;  11 — бульбоуретральная железа; 12 — urethra; 13 — corpus cavernosum; 14 — яичко; 15 — почка; 16 — мочевой пузырь; 17 — прямая кишка;

в — женский тип: 1 — бахромки; 2 — канальцы epoophoron; 3 — paroophoron; 4 , 5 — ductus mesonephricus;  6 — маточная труба; 7 — большая железа преддверия (бартолинова железа); 8 — clitoris; 9 — мочевой пузырь: 10 — влагалище;  11 — прямая кишка; 12 — матка; 13 — яичник; 14 — почка.

3.  Dúctus paramesonéphricus . В конце 4-й недели вдоль наружной стороны каждой первичной почки появляется продольное утолщение брюшины вследствие развития здесь эпителиального тяжа. В начале 5-й недели тяж превращается в проток. Своим краниальным концом dúctus paramesonéphricus открывается в полость тела несколько кпереди от переднего конца первичной почки. В отличие от dúctus mesonéphricus, открывающихся каждый особо, dúctus paramesonéphricus своим каудальным концом, подходя к sinus urogenitális, соединяется по средней линии с соименным протоком.

4.  Половые железы . Они развиваются сравнительно позднее в виде скопления зародышевого эпителия с медиальной стороны mesonephrós. Семенные трубочки яичка и содержащие яйца фолликулы яичника развиваются из зародышевых эпителиальных клеток. От нижнего полюса половой железы тянется вниз по стенке брюшной полости соединительнотканный тяж, gubernáculum téstis, который своим нижним концом уходит в паховый канал.

Окончательное формирование мочеполовых органов происходит следующим образом. На смену первоначальных почек начинают образовываться постоянные почки, metanephrós , из того же нефрогенного тяжа, из которого образовалась первичная почка. Из нефрогенного тяжа развивается собственно паренхима постоянных почек (мочевые канальцы). Начиная с 3-го месяца, постоянные почки заменяют собой mesonephrós как функционирующие выделительные органы.

Так как туловище растет книзу более быстро, то почки как бы передвигаются кверху и занимают свое место в поясничной области.

Лоханка и мочеточник развиваются из дивертикула каудального конца мезонефрального протока (в начале 4-й недели); каудальный конец дивертикула отделяется от мезонефрального протока и впадает в ту часть клоаки (sínus urogenitális), из которой развивается дно мочевого пузыря, куда и открываются мочеточники.

Развитие мочевого пузыря связано с преобразованием клоаки.

Клоака — это общая полость, куда первоначально открываются мочевые, половые пути и задняя кишка. Она имеет вид слепого мешка, закрытого снаружи клоакальной перепонкой, membrána cloacális . В дальнейшем внутри клоаки возникает фронтальная перегородка, membrána urorectále, которая делит клоаку на 2 части: вентральную — sinus urogenitális и дорсальную — réctum .

После прорыва membrána cloacális обе эти части открываются наружу двумя отверстиями: sinus urogenitális — передним (отверстие мочеполовой системы), и réctum — задним проходом (á nus ).

С мочеполовым синусом связан мочевой мешок , allantóis , который у низших позвоночных служит резервуаром для продуктов выделения почек, а у человека часть его превращается в мочевой пузырь.

Аллантоис состоит из 3 отделов: самый нижний отдел — это часть sínus urogenitális, из которой образуется треугольник мочевого пузыря; средний расширенный отдел, который превращается в остальную часть мочевого пузыря, и верхний суженный отдел, представляющий мочевой ход, uráchus , идущий от мочевого пузыря к пупку. У низших позвоночных но нему отводится содержимое аллантоиса, а у человека он к моменту рождения запустевает и становится фиброзным тяжом, lig. umbilicále medíanum .

Остатками канальцев mesonephrós у мужчины являются: túbuli récti, réte téstis, ductuli efferéntes, dúctuli aberrántes и рудиментарное образование — paradídymis. У женщины — рудиментарные канальцы epoóphoron и paroóphoron. Из мезонефрального протока у мужчины образуются dúctus epididymídis, dúctus déferens и dúctus ejaculatórius, у женщины — рудиментарный dúctus epoóphori longitudinális.

Dúctus paramesonéphrici дают начало развитию у женщины маточных труб, матки и влагалища. При этом грубы образуются из неслившихся верхних частей díctus paramesonéphrici, а матка и влагалище — из слившихся нижних частей.

У мужчин dúctus paramesonéphrici редуцируются, и от них остаются только appéndix téstis и utrículus prostáticus (простатическая маточка). Таким образом, у мужчин редукции и превращению в рудиментарные образования подвергаются dúctus paramesonéphrici, у женщин — dúctus mesonéphrici.

Аномалии органов мочеотделения . Число почек может быть или больше нормального (третья почка, лежащая на позвоночнике между двумя или ниже какой-либо из них), или меньше — одна почка, резко увеличенная компенсаторно. При заболевании единственной почки человеку грозит смерть. В случае, если почка в процессе развития не поднимется на свое обычное место, она окажется расположенной значительно ниже своего нормального положения — дистопия.

При низком положении обеих почек и срастании их нижними полюсами получается подковообразная почка. Если мочевой пузырь сохранит у взрослого положение, характерное для ребенка, он останется лежать высоко и будет соприкасаться с передней брюшной стенкой почти на всем протяжении своей передней поверхностью (детское положение). Описан случай двухкамерного мочевого пузыря. При несрастании тазовых костей в области sýmphysis púbica пузырь может остаться открытым — ectópia vésicae. У мужчин этой аномалии часто сопутствует несращение и мочеиспускательного канала (расщепление pénis) — epispádia или hypospádia pénis. Hypospadia (от греч. hypo — ниже, spao — тяну) — нижняя расщелина мочеиспускательного канала, врожденный порок переднего отдела мужской уретры, при котором она открывается на нижней поверхности полового члена.

Аномалии матки, труб и влагалища . В редких случаях парамезонефральные протоки сохраняют свою полную самостоятельность. Тогда развиваются двойная матка и двойное влагалище. При неполном слиянии парамезонефральных протоков получаются одно влагалище и одна матка, но ее дно раздвоено. Это — двурогая матка. При полной редукции одного из парамезонефральных протоков развивается однорогая матка. Иногда влагалище отсутствует, а матка представляет собой рудиментарное образование.

Развитие наружных половых органов . Вокруг щелевидного отверстия sínus urogenitális на 8-й неделе внутриутробного развития заметны зачатки наружных половых органов, вначале одинаковые у мужских и женских зародышей: у переднего конца наружной или половой щели синуса лежит половой бугорок, края синуса образуются мочеполовыми складками, половой бугорок и половые складки окружены снаружи губно-мошоночными бугорками.

У мужчин эти зачатки подвергаются следующим изменениям: половой бугорок сильно развивается в длину, из него образуется penis. Вместе с его ростом соответственно увеличивается щель, располагающаяся под его нижней поверхностью: когда мочеполовые складки срастаются, щель превращается в мочеиспускательный канал. Губно-мошоночные бугорки усиленно растут и превращаются в мошонку, срастаясь по средней линии.

У женщины половой бугорок растет мало и превращается в клитор. Разрастающиеся половые складки дают малые половые губы, но срастания складок здесь не происходит и sínus urogenitális остается открытым, превращаясь в vestíbulum vagínae. Не происходит также срастания и губно-мошоночных бугорков, которые превращаются в большие половые губы.

В общем женские наружные половые органы ближе по своему устройству к исходным эмбриологическим зачаткам, чем мужские.

ПРОМЕЖНОСТЬ

Промежность, perinéum, есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасциями и составляют вместе с ними две диафрагмы: мочеполовую, diaphrágma urogenitále, и тазовую, diaphrágma pélvis. Обе диафрагмы пропускают наружу каналы мочеполовой и пищеварительной систем, для которых образуют жомы, закрывающие наружные отверстия этих каналов.

Промежность можно сравнить с фигурой ромба, четыре угла которого соответствуют следующим четырем пунктам: спереди — sýmphysis púbica, сзади — верхушка копчика, справа и слева — седалищные бугры. Ромб состоит из двух треугольников — переднего, заполненного мочеполовой диафрагмой, и заднего, заполненного тазовой диафрагмой. Обе треугольные диафрагмы прилегают друг к другу своими основаниями почти под прямым углом, причем мочеполовая диафрагма стоит почти фронтально, а тазовая — горизонтально.

Diaphrágma urogenitále занимает все переднее треугольное пространство, ограниченное лобковым симфизом спереди (вершина треугольника) и ветвями лобковых и седалищных костей но сторонам его. Она прирастает к этим костям но бокам, оканчиваясь сзади (основание треугольника) свободным краем. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит uréthra (pars membranácea), а у женщин, кроме того, еще и влагалище. Diaphrágma pélvis занимает задний треугольник, вершину которого составляет копчик, а два других угла — седалищные бугры. Сквозь нее выходит у обоих полов прямая кишка (задний проход). Промежуток между задним проходом и наружными половыми органами (у женщин — половой щелью) называется промежностью в узком смысле этого слова.

Мышцы промежности (рис. 187, 188, 189, 190). Обе диафрагмы содержат мышцы, расположенные в два слоя — глубокий и поверхностный.

Рис. 187. Мышцы промежности мужчины.

1 — glans penis; 2 — annulus inguinalis superficialis; 3 — fascia penis; 4 — m. ischiocavernosus; 5 — m. bulbospongiosus; 6 — diaphragma urogenitale; 7 — m. transversus perinei superficialis;  8 — fascia obturatoria; 9 — fossa ischiorectalis;  10 — m. levator ani; 11 — anus; 12 — кожа в области копчика; 13 — os coecygis: 14 — lig. anococcygcum; 15 — m. sphincier ani exiernus; 16 — m. gluteus niaximus; 17 — tuber ischii;  18 — жировая клетчатка; 19 — fascia lata; 20 — funiculus spermaticus; 21 — frenulum preputii (отрезана).

Рис. 188. Мышцы мочеполового треугольника мужчины.

1  — v. dorsalis penis; 2 — a. dorsalis penis; 3 — m. spliincter urethrae; 4 — urethra; 5 — v. profunda penis; 6 — a. profunda penis; 7 — m. transversus perinei profundus;  8 — gl. bulbourethralis; 9 — r. ossis ischii; 10 — lig. transversum perinei; 11 — r. inferior ossis pubis; 12 — symphysis pubica;  13 — lig. arcuatum pubis.

Рис. 189. Мышцы женской промежности, луковицы преддверия и мочеполовой тpeyгольник.

1  — r. inferior ossis pubis; 2 — vestibulum vaginae; 3 — ductus exerelorius glandulae vestibularis majoris; 4 — gl. vestibularis major; 5 — m. transversus perinei profundus; 6 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 7 , 12 — m. transversus perinei superfieialis;  8 — columnaerugarum; 9 — anus; 10 , 11 — m. sphincter ani extcrnus; 13 — trigonum urogcnitale; 14 , 19 — m. bulbospongiosus (поверхностные пучки отречаны); 15 — carunculae hymenales; 16 — labium minus pudendi (oтрезана); 17 — ostium urethrae externum;  18 — m. ischiocavernosus; 20 — glans clitoridis; 21 — corpus clitoridis; 22 — lig. fungiforme clitoridis (отрезана); 23 — lig. suspensorium clitoridis.

Diaphrágma urogenitále состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sphíncter cloácae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус (см. «Развитие половых органов») сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает ánus и становится m. sphincter áni extérnus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sínus urogenitális и превращается в diaphrágma urogenitále. Разная дифференцировка у обоих полов мочеполового синуса обусловливает различное развитие мышц мочеполовой диафрагмы у мужчин и женщин.

Diaphrágma urogenitále (см. рис. 188, 189) имеет глубокие мышцы .

М. transvérsus perinéi profúndus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranácea uréthrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, céntrum perineále, который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры.

В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transvérsus perinéi profúndus меняет свое направление из поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sphíncter uréthrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер).

Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован m. transvérsus perinéi profúndus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter uréthrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их.

К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся:

1. М. bulbospongiósus, луковично-губчатая мышца , которая имеет различие в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность búlbus и ближайшую часть córpus spongiósum pénis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (ráphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiósus содействует выбрасыванию из него семени и мочи (m. ejaculátor séminis et accelerátor urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища (m. constríctor cúnni) (см. рис. 189).

2. М. ishiocavernósus, седалищнопещеристая мышца , начинается на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу. Мышца способствует эрекции члена или клитора, сдавливая венозные сосуды.

3. М. transvérsus perinéi superficiális, поверхностная поперечная мышца промежности , представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в céntrum perineále. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо.

М. transvérsus perinéi superficiális лежит на линии, совпадающей с основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треугольников промежности и является как бы границей между обеими диафрагмами.

Тазовая диафрагма, diaphrágma pélvis, образует дно тазовой полости.

Глубокие мышцы тазовой диафрагмы:

1. M. levátor áni, мышца, поднимающая задний проход , — плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой вид опрокинутого купола. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, затем от фасции m. obturatórius intérnus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной ости.

Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит réctum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, обхватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levatóris áni проходит, миновав réctum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, а у женщин влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой vésica urinária и vagína; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig. anococcýgeum. М. levátor áni поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище.

2. М. coccýgeus, копчиковая мышца , дополняет мышечный слой газовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от spína ischiádica и от тазовой поверхности lig. sacrospinále, она идет, веерообразно расширяясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушке крестца.

К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится одна — наружный (произвольный) сжиматель заднего прохода, m. sphíncter áni extérnus.

Мышца располагается под кожей вокруг ánus кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (m. sphíncter áni intérnus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки (см. рис. 187).

Фасции промежности (см. рис. 190). 1. Fáscia pélvis, тазовая фасция, является продолжением fáscia ilíaca в области малого таза. В ней различают две части — париетальную и висцеральную. Fáscia pélvis parietális выстилает стенки малого таза (m. obturatórius intérnus, m. pirifórmis) и переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы, покрывая сверху m. levátor áni. Эта часть fáscia pélvis parietális носит также название верхней фасции тазовой диафрагмы, fáscia diaphrágmatis pélvis supérior. Последняя, покрыв диафрагму, заворачивается на тазовые органы, проходящие через дно таза, где называется висцеральной частью тазовой фасции, fáscia pélvis viscerális. Между тазовой фасцией и брюшиной, выстилающей таз изнутри, остаются пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью: одно из них (spátium rctropúbicum) находится позади лобкового симфиза и впереди мочевого пузыря, распространяясь на его боковые стороны, другое располагается впереди крестца и позади прямой кишки (spátium retrorectále).

Нижняя (наружная) поверхность тазовой диафрагмы покрыта нижней фасцией диафрагмы таза, fáscia diaphrágmatis pélvis inférior. В результате мышцы дна таза оказываются лежащими между двумя фасциями, fásciae diaphrágmatis pélvis supérior et inférior вместе с которыми и составляют diaphragma pelvis.

Так как тазовая диафрагма несколько вдается вниз в виде купола, то ниже ее уровня, между ней и седалищными буграми, по сторонам заднего прохода образуется парная ямка, fóssa ischiorectális, выполненная жировой клетчаткой, parapróctus (отсюда и название воспаления ее — парапроктит),

2. Fásciae diaphrágmatis urogenitális supérior et inférior покрывают спереди (нижняя фасция) и сзади (верхняя) m. transvérsus perinéi profúndus и m. sphíncter uréthrae и вместе с ними составляют diaphrágma urogenitále. Спереди, где m. transvérsus perinéi profúndus не доходит до sýmphysis púbica, обе фасции срастаются друг с другом, образуя фиброзную часть мочеполовой диафрагмы, называемую lig. transvérsum perinéi. Впереди этой связки, между ней и lig. arcuátum púbis, проходит v. dorsális pénis s. clitóridis.

Сзади по заднему краю того же мускула фасции также соединяются между собой. По бокам верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрыв предстательную железу, переходит в fáscia pélvis, а нижняя фасция срастается по средней линии с búlbus pénis, покрывает glándulae bulbourethráles и отделяет глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы от поверхностных.

У женщин обе фасции мочеполовой диафрагмы соединяются с влагалищем и прирастают к его búlbus vestíbuli.

3. Fáscia perinéi superficiális, поверхностная фасция промежности, является продолжением общей подкожной фасции тела на промежность. Она покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы (mm. bulbospongiósus, ischiocavernÚsus et transvérsus perinéi superficiális) и образует вместе с fáscia diaphrágmatis urogenitális inférior влагалище для губчатых тел полового члена. У женщин фасция разделяется на две половины преддверием влагалища.

Сосуды и нервы . Область промежности питается из a. pudénda intérna. Последняя, выйдя в fóssa ischiorectális, отдает 1–3 аа. rectáles inf., которые идут к мускулатуре и коже ánus. У нижнего края diaphrágma urogenitále a. pudénda intérna делится на две конечные ветви — a. profúnda pénis и a. dorsális pénis. Вены являются спутницами артерий. Отток лимфы из промежности к nódi Iymphátici inguináles superficiáles.

Кожа промежности иннервируется n. pudéndus, который отдает nn. rectáles inferióres. n. perinei и nn. scrotáles (у женщин nn. labiáles) posterióres, а также копчиковым сплетением.