Структура токсикологии.

Медицинская токсикология представлена следующими основными направлениями.

Профилактическая токсикология – изучает токсичность новых химических веществ, устанавливает критерии их вредности, обосновывает и разрабатывает ПДК ядов, нормативно-правовые акты, обеспечивающие сохранение жизни, здоровья и профессиональной работоспособности населения в условиях химических воздействий; осуществляет контроль за их соблюдением.

Клиническая токсикология – занимается совершенствованием методов диагностики и лечения интоксикаций.

Экспериментальная токсикология – изучает закономерности взаимодействия токсикантов с организмом (зависимости: «доза токсиканта – эффект», «строение токсиканта – эффект», «условия взаимодействия – эффект»); разрабатывает новые средства диагностики, профилактики и лечения различных форм токсического процесса.

С учетом условий наиболее вероятного воздействия токсических веществ на организм человека в медицинской токсикологии выделяют:

• промышленную токсикологию;

• сельскохозяйственную токсикологию;

• коммунальную токсикологию;

• военную токсикологию;

• и другие (авиационная, космическая и т. д.).

С 22 апреля 1915 г. началась эпоха современных средств массового уничтожения: в этот день войсками Германии был применен газообразный хлор. В ходе военных действий на фронтах первой мировой войны (1914–1918гг.) было применено около 130 тыс. тонн высокотоксичных ядов примерно 40 наименований. В итоге 1,3 млн. человек получили поражения, из них более 100 тыс. погибли. Важно отметить, что, создав химическое оружие, воюющие страны оказались практически неподготовленными к защите от него и к оказанию помощи пораженным.

Это послужило поводом для быстрого формирования нового направления военной медицины – санитарно-химической защиты. Началась масштабная, хорошо организованная многоплановая по содержанию научная работа, в горниле которой сформировалось новое направление - военная токсикология как раздел общей токсикологии.

У истоков становления и развития военной токсикологии в СССР стояли специалисты различного профиля: организаторы здравоохранения Б. К. Леонардов, позже Б. С. Синтюрин, клиницист Н. Н. Савицкий, гигиенисты В. А. Виноградов-Волжинский и И. П. Ласточкин, патологоанатом С. С. Вайль, фармакологи С. В. Аничков, М. Д. Машковский, А. И. Черкес, ветеринар Н. А. Сошественский. В этот период была дана подробная токсикологическая характеристика ОВ, применявшихся в годы первой мировой войны, сформулированы основные принципы медицинской защиты от химического оружия.

В годы второй мировой войны химическое оружие применяли в крайне ограниченных масштабах. Тем не менее работы по созданию новых образцов ОВ не прекращались. В фашистской Германии, а позже и в других странах были созданы чрезвычайно токсичные боевые фосфорорганические отравляющие вещества (ФОВ), что вновь стимулировало военно-токсикологические исследования.

Неоценимый вклад в развитие военной токсикологии в СССР после Великой Отечественной войны внесли Ю. В. Другов, С. Н. Голиков, Н. В. Саватеев, С. Д. Заугольников, Г. А. Сафронов и многие другие. По проблеме медицинской защиты от химического оружия (в условиях секретности) работали большие коллективы высококвалифицированных ученых крупных научно – исследовательских центров страны (Института токсикологии МЗ СССР, Военно-медицинской академии, НИИ военной медицины, Киевского НИИ фармакологии и токсикологии, военных кафедр институтов, лабораторий различных научно-исследовательских учреждений). На базе проведенных исследований сложилась современная система организации санитарно-химической защиты войск от химического оружия.

В 1925г. на международной конференции в Женеве был подписан протокол о запрещении применения отравляющих веществ (СССР присоединился к протоколу в 1927г., США, Япония и ряд других стран от ратификации протокола отказались). Женевский протокол был принят с оговоркой, позволяющей использование ОВ для ответного удара, если подписавшая это соглашение страна станет объектом химического нападения. Следовательно, этот протокол является соглашением, запрещающим лишь одностороннее применение на войне ОВ.

По инициативе СССР в 1969г. на XXIV сессии Генеральной ассамблеи ООН было внесено предложение о запрещении разработки, производства и накопления химического и бактериологического (биологического) оружия. ООН вынесла по этому предложению положительную резолюцию. И, только, в 1993г. была принята Парижская конвенция «О запрещении разработки, производства, накопления и применения химического оружия». Конвенцию подписали более 150 государств. В соответствии с принятыми документами в ближайшие 10 лет предполагается уничтожить все запасы химического оружия на планете.

Конвенция, безусловно, является большим шагом вперед в направлении избавления человечества от угрозы массового истребления. Тем не менее, Конвенция пока не позволяет полностью исключить вероятность применения химического оружия. Оружие будет находиться в распоряжении некоторых государств-участников еще в течение 10 – 15 лет после вступления Конвенции в силу, пока не будут уничтожены все его запасы. Кроме того, им могут обладать государства, не присоединившиеся к Конвенции.

Незапрещенными являются разработка и накопление оружия несмертельного действия – полицейские газы, вызывающие при определенных условиях смертельные поражения.

Конвенция, запрещая разработку, производство, накопление и применение ОВ, умалчивает о фитотоксикантах – средствах борьбы с растительностью. Вместе с тем хорошо известно, что такие вещества есть на вооружении в армиях некоторых стран. Они показали свою «эффективность» в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Достаточно вспомнить медицинские последствия применения широко известной «оранжевой смеси» во Вьетнаме (1961–1972 гг. пострадало от гербицидов 2 млн. человек, из которых более 250 тысяч погибло).

Основными причинами сохранения высокого уровня военно- химической опасности в настоящее время являются:

1. Достижения современной химии в области органического синтеза,

2. Беспрецедентный рост масштабов химического производства в мирных целях,

3. Огромное разнообразие созданных химических веществ, а также разрабатываемых новых синтетических веществ, многие из которых обладают высокой токсичностью.

Проблемы химической опасности мирного времени связаны с ростом вероятности аварий на химически опасных объектах, потенциальной опасностью применения отравляющих веществ с террористическими целями. Это является следствием «химизации» всех сфер человеческой деятельности. Так, в Европе ежегодно производится: мышьяка – 0,5 млрд. смертельных доз для человека; бария – 5 млрд.; фосгена, аммиака и синильной кислоты – 100 млрд.; хлора – 10 000 млрд. смертельных доз.

По мнению зарубежных экспертов, промышленно развитые страны в случае выхода из Конвенции способны, опираясь на возможности своей химической индустрии, восстановить необходимый военно-химический потенциал всего за несколько месяцев, наработав нужное количество не только широко известных ОВ, но и новые токсиканты.

Поэтому химическое разоружение ни в одной стране мира пока не привело к сокращению работ в области противохимической защиты (ПХЗ). Так, все виды вооруженных сил США имеют программы совершенствования средств ПХЗ, учитывающие их специфику. Кадры военных специалистов, научный персонал и научные центры, лабораторная и полигонная базы, задействованные в военно-химических программах, рассматриваются как национальные ресурсы, необходимые для обеспечения защиты Вооруженных сил и населения в случае химической угрозы.

Важнейшим элементом обеспечения химической безопасности армии является проведение медицинских мероприятий по сохранению жизни, здоровья и военно-профессиональной работоспособности личного состава войск в условиях как профессиональных (в мирное время), так и поражающих (в военное время) факторов химической природы.

Военная токсикология изучает патологию, клинику, профилактику и лечение поражений отравляющими и другими ядовитыми веществами, применяющимися в условиях деятельности армии.

Предметом изучения военной токсикологии является токсичность веществ, способных при экстремальных ситуациях вызвать массовое поражение людей, а также токсические процессы, формирование которых у личного состава войск приводит к снижению их боеспособности.

Цель военной токсикологии заключается в совершенствовании системы медицинских мероприятий, средств и методов, обеспечивающих предупреждение или ослабление действия ОВ при экстремальных ситуациях, а также сохранение жизни, восстановление здоровья и боеспособности личного состава войск.

Задачи военной токсикологии:

1. Изучение токсичности ОВ, их механизма действия, патогенеза интоксикации, проявлений токсического процесса;

2. Совершенствование методов диагностики и лечения пораженных ОВ;

3. Создание медикаментозных и иных средств профилактики и оказания помощи пораженным ОВ;

4. Разработка нормативно-правовых актов, направленных на обеспечение химической безопасности личного состава войск.

 

Понятие о ядах и отравляющих веществах

В зависимости от того, в каком количестве действует то или иное химическое вещество, оно может являться или индифферентным для организма, или лекарством, или ядом. При значительном превышение дозы лекарство становится ядом (например, отравление атропином). В то же время такой яд, как мышьяк, в малых дозах входит в состав различных лекарственных препаратов. Лечебным действием обладает и известное боевое отравляющее вещество иприт: разбавленный в 20 тысяч раз вазелином, этот яд военной химии применяется под названием «псориазин» в качестве средства для лечения чешуйчатого лишая. С другой стороны, постоянно поступающие в организм с пищей или вдыхаемым воздухом вещества становятся вредными для человека, когда они вводятся в непривычно больших количествах или при измененных условиях внешней среды. Это можно видеть на примере поваренной соли, если увеличить ее концентрацию в организме по сравнению с обычной в 10 раз, или – кислорода, если вдыхать его под давлением, превышающим нормальное в несколько раз. Следовательно, понятие «яд» носит не столько качественный, сколько количественный характер. При тех или иных условиях любое вещество может стать ядом. Впервые на это указал Парацельс (XV в.): «Всё есть яд. Ничто не лишено ядовитости. И только доза отличает яд от лекарства».

В начале XIX века основоположник научной токсикологии Матео Жозе Бонавентура Орфила писал: «Яд – вещество, которое в малом количестве, будучи приведенным в соприкосновение с живым организмом, разрушает здоровье или уничтожает жизнь». В этом определении подчеркивается одна важная, по мнению автора, характеристика ядов: малое количество вещества, необходимое для развития отравления. Однако понятие «малого количества» носит весьма субъективный характер. Существуют яды (ботулотоксин) вызывающие смерть человека в дозе нескольких нанограммов. В то же время, такой распространенный яд как этиловый спирт вызывает отравление в дозе нескольких сотен грамм. В настоящее время человечеству известно около 10 млн. химических соединений. Ежегодно этот перечень увеличивается примерно на 1 тыс. наименований. Большая часть этих химических соединений может стать причиной отравления человека. Подобное обстоятельство ставит под сомнение возможность выделить из всей совокупности химических веществ окружающего мира, некую группу, обозначаемую как «яд». В наиболее категоричной форме эта мысль была выражена еще в XIX веке французским судебным врачом Тардье: «Ядов в научном смысле слова нет».

Хотя дать научное определение понятию «Яд» не представляется возможным, вполне обоснованным можно считать следующее утверждение: ядом становится любое химическое вещество, если при взаимодействии с организмом оно вызывает интоксикацию или гибель.

Токсикант – более широкое понятие, чем яд. Оно употребляется для обозначения веществ, вызывающих не только интоксикацию, но и другие формы токсического процесса.

Токсин – токсическое вещество природного происхождения (растительного, животного, микробного).

Ксенобиотик – чужеродное (т. е. не участвующее в пластическом или энергетическом обмене) вещество, попадающее в организм.

Боевое отравляющее вещество (БОВ) – это химическое соединение, обладающее определенными токсическими и физико- химическими свойствами, обеспечивающими при его боевом применении поражение живой силы противника, а также заражение воздуха, обмундирования, вооружения, военной техники, продовольствия, воды и местности.

Цель применения БОВ заключается в уничтожении противника или выведении его из строя в результате нарушения дееспособности и причинения ущерба здоровью. БОВ обладают самыми разнообразными физическими, химическими и токсическими свойствами. Далеко не каждое высокотоксичное соединение может рассматриваться как потенциальное БОВ. К числу основных требований, предъявляемых к боевым ОВ относятся:

1. способность действовать на разные органы и системы организма;

2. быстрота или, напротив «коварство» действия (наличие продолжительного скрытого периода);

3. отсутствие органолептических характеристик;

4. большая продолжительность заражающего действия;

5. трудность распознавания причины поражения с помощью различных методов анализа;

6. удобство боевого применения;

7. устойчивость при хранении;

8. дешевизна производства и т. д.

Химическое оружие (ХО) – одно из видов оружия массового уничтожения (ОМУ), поражающее действие которого основано на использовании БОВ. Химическое оружие – это боевые отравляющие вещества и средства их применения (боеприпасы). Химическое оружие предназначено для поражения живой силы противника, снижения его боеспособности, а также для затруднения (дезорганизации) боевой деятельности войск и объектов тыла.

Сильнодействующие ядовитые вещества (СДЯВ) – это химические вещества являющиеся потенциальными агентами формирования очагов массовых санитарных потерь при авариях на промышленных объектах.

Пути поступления ядов в организм.

Выделяют следующие пути поступления ядов в организм:

1. Пероральный;

2. Ингаляционный;

3. Перкутанный (через неповрежденную и поврежденную кожу);

4. Через слизистые оболочки (конъюнктива глаза);

5. Парентеральный.

Одним из распространенных способов поступления токсичных веществ в организм является пероральный. Ряд ядовитых жирорастворимых соединений – фенолы, некоторые соли, особенно цианиды – всасываются и поступают в кровь уже в полости рта.

На протяжении желудочно-кишечного тракта существуют значительные градиенты рН, определяющие различную скорость всасывания токсичных веществ. Токсичные вещества в желудке могут сорбироваться и разбавляться пищевыми массами, в результате чего уменьшается их контакт со слизистой оболочкой. Кроме того, на скорость всасывания влияют интенсивность кровообращения в слизистой оболочке желудка, перистальтика, количество слизи и т. д.

В основном всасывание ядовитого вещества происходит в тонкой кишке, содержимое которой имеет рН 7,5 – 8,0. Колебания рН кишечной среды, наличие ферментов, большое количество соединений, образующихся в процессе пищеварения в химусе на крупных белковых молекулах и сорбция на них, – все это влияет на резорбцию ядовитых соединений и их депонирование в желудочно- кишечном тракте.

Явления депонирования токсичных веществ в желудочно- кишечном тракте при пероральных отравлениях свидетельствуют о необходимости его тщательного очищения в процессе лечения.

Ингаляционные отравления характеризуются наиболее быстрым поступлением яда в кровь. Это объясняется большой поверхностью всасывания легочных альвеол (100–150 м), малой толщиной альвеолярных мембран, интенсивным током крови по легочным капиллярам и отсутствием условий для значительного депонирования ядов.

Всасывание летучих соединений начинается уже в верхних дыхательных путях, но наиболее полно осуществляется в легких. Происходит оно по закону диффузии в соответствии с градиентом концентрации. Подобным образом поступают в организм многие летучие неэлектролиты: углеводороды, галогеноуглеводороды, спирты, эфиры и т. д. Скорость поступления определяется их физико- химическими свойствами и в меньшей степени состоянием организма (интенсивность дыхания и кровообращения в легких).

Большое значение имеет коэффициент растворимости паров ядовитого вещества в воде (коэффициент Оствальда вода/воздух). Чем больше его значение, тем больше вещества из воздуха поступает в кровь.

Проникновение токсичных веществ через кожу также имеет большое значение, преимущественно в военных и производственных условиях.

Существует по крайней мере три пути такого поступления:

1. Через эпидермис;

2. Волосяные фолликулы;

3. Выводные протоки сальных и потовых желез.

Эпидермис рассматривается как липопротеиновый барьер, через который могут диффундировать разнообразные вещества в количествах, пропорциональных их коэффициентам распределения в системе липиды/вода. Это только первая фаза проникновения яда, второй фазой является транспорт этих соединений из дермы в кровь. Механические повреждения кожи (ссадины, царапины, раны и т. д.), термические и химические ожоги способствуют проникновению токсичных веществ в организм.

 

Распределение ядов в организме.

Одним из основных токсикологических показателей является объем распределения, т. е. характеристика пространства, в котором распределяется данное токсичное вещество. Существует три главных сектора распределения чужеродных веществ: внеклеточная жидкость (примерно 14 л для человека массой тела 70 кг), внутриклеточная жидкость (28 л) и жировая ткань, объем которой значительно варьирует. Объем распределения зависит от трех основных физико- химических свойств данного вещества:

1. водорастворимости;

2. жирорастворимости;

3. способности к диссоциации (ионообразованию).

Водорастворимые соединения способны распространяться во всем водном секторе (внеклеточная и внутриклеточная жидкость) организма – около 42 л; жирорастворимые вещества накапливаются (депонируются) преимущественно в липидах.

Очищение организма от чужеродных веществ состоит из трех основных частей:

1. Метаболические превращения;

2. Почечная экскреция;

3. Внепочечное очищение.

Метаболические превращения (биотрансформация) занимают особое место в детоксикации чужеродных токсичных веществ, поскольку они являются подготовительным этапом для их удаления из организма. Процессы биотрансформации ядов протекают в печени, ЖКТ, лёгких, почках. Немалое количество токсических веществ подвергается необратимым превращениям и в жировой ткани (Гадаскина И. Д.). Однако главное значение в биотрансформации ядов в организме имеет печень. Именно в клетках печени, в их эндоплазматическом ретикулуме, локализуется большинство ферментов, катализирующих превращение чужеродных веществ. Поэтому при заболеваниях печени резко повышается чувствительность организма ко многим чужеродным веществам. Биотрансформация ядов в организме в основном происходит в два этапа: первый этап – реакции гидроксилирования (окисление, восстановление, гидролиз); второй этап – реакции конъюгации (т. е. соединение ядов с белками, аминокислотами, глюкуроновой и серной кислотами). Биологический смысл этих реакций заключается в образовании нетоксичных, хорошо растворимых в воде соединений, которые гораздо легче, чем исходное вещество, могут вовлекаться в другие метаболические превращения и выводиться из организма экскреторными органами.

 

Понятие о летальном синтезе.

Под летальным синтезом понимают метаболические процессы, в результате которых нетоксичное или малотоксичное вещество превращается в соединение более токсичное, чем исходное. Это может осуществиться как в процессе разложения вещества, так и в процессе синтеза.

Яркий пример такого рода превращения – метаболизм метилового спирта, токсичность которого полностью определяется продуктами его окисления – формальдегидом и муравьиной кислотой:

Таким образом, процессы метаболических превращений чужеродных соединений в организме нельзя всегда считать детоксикацией. Во многих случаях организм сам синтезирует яд, и только блокада подобного «летального» метаболического превращения может предотвратить развитие токсического процесса.

 

Выведение ядов из организма.

Пути и способы естественного выведения чужеродных соединений из организма различны. По их практическому значению они располагаются следующим образом: почки – кишечник – легкие – кожа. Степень, скорость и пути выведения зависят от физико- химических свойств выделяемых веществ.

Через почки выделяются главным образом неионизированные соединения, обладающие высокой гидрофильностью и плохо реабсорбирующиеся в почечных канальцах.

Через кишечник с калом удаляются следующие вещества:

1. не всосавшиеся в кровь при их пероральном поступлении;

2. выделенные из печени с желчью;

3. поступившие в кишечник через его стенки (путем пассивной диффузии по градиенту концентрации).

Большинство летучих неэлектролитов выделяется из организма в основном в неизмененном виде с выдыхаемым воздухом. Чем меньше коэффициент растворимости ОВ в воде, тем быстрее происходит их выделение, особенно той части, которая находится в циркулирующей крови. Выделение их фракции, депонированной в жировой ткани, задерживается и происходит гораздо медленнее, тем более что это количество может быть очень значительным, т.к. жировая ткань может составить более 20 % общей массы тела человека.

Через кожу, в частности с потом, выходят из организма многие токсичные вещества – неэлектролиты (этиловый спирт, ацетон, фенолы, хлорированные углеводороды т. д.). Однако, за редким исключением (концентрация сероуглерода в поте в несколько раз выше, чем в моче), общее количество удаляемого таким образом токсичного вещества невелико.

 

Доза и концентрация ядов

Токсичность – свойство химических веществ, которое можно измерить. Токсичность является одной из важнейших характеристик ОВ, и ее следует определять как свойство химического вещества в минимальном количестве вызывать различные формы токсического процесса.

Токсическая доза (D) – это количество вещества, поступившего в организм и вызвавшего токсический эффект. Токсическая доза выражается в единицах массы токсиканта на единицу массы организма (мг/кг).

Токсическая концентрация (С) – это количество вещества, находящегося в единице объема (массы) какого-либо объекта окружающей среды (воды, воздуха, почвы), при контакте с которым развивается токсический эффект.

Токсическая концентрация выражается в единицах массы токсиканта на единицу объема среды (воздуха, воды) – (мг/л; г/м) или единицу массы среды (почвы, продовольствия) – (мг/кг).

Для ОВ, применяемых в виде газа, пара, аэрозоля, по способам числового выражения различают объемные и массовые концентрации. Объемная концентация показывает отношение объема паров ОВ к объему зараженного ими воздуха (выражается в % или промилле). Массовая концентрация показывает количество ОВ, содержащихся в единице объема зараженного воздуха (выражается в мг/л, мг/м воздуха).

Для характеристики токсичности веществ, действующих в виде пара, газа или аэрозоля часто используют величину, обозначаемую как токсодоза (W). Эта величина учитывает не только содержание токсиканта в воздухе (токсическую концентрацию), но и время пребывания человека в зараженной атмосфере. Расчет величин токсодозы предложен немецким химиком Габером в начале 20-го века, для оценки токсичности боевых отравляющих веществ:

W = c*t, где

W – токсодоза,

с – концентрация вещества в окружающем воздухе,

t – время действия вещества.

При расчете токсодозы допускается, что одинаковый токсический эффект наблюдается при кратковременном действии токсиканта в высокой концентрации и продолжительной аппликации малых концентраций вещества. Единицы измерения токсодозы – мг мин /л, мг мин/м3.

В военной токсикологии оценивают следующие виды токсических эффектов, развивающихся при действии ОВ на организм:

Пороговая доза (концентрация) – количество ОВ, вызывающее начальные проявления действия токсиканта без потери дееспособности у определенного процента людей. Пороговые дозы (концентрации) обозначают Lim D10o (Lim C50). Цифровые индексы обозначают процент пораженных.

Выводящая из строя доза (концентрация) ID, IC (I от англ. incapacitate – вывести из строя) – это количество ОВ, вызывающее при попадании в организм выход из строя определенного процента пораженных без смертельного исхода. Ее обозначают ID100 (IC50).

Смертельная (летальная) доза (концентрация) LD (L от лат. letalis – смертельный) – это количество ОВ, вызывающее при попадании в организм смертельный исход с определенной вероятностью. Обычно пользуются понятиями абсолютно смертельных доз (концентраций), вызывающих гибель организма с вероятностью 100% (LD100, LC100) и среднесмертельных доз (концентраций), летальный исход от введения которых наступает у 50% пораженных (LD50, LC50).

Эффективная доза (концентрация) (ED, EC) – это доза (концентрация) вещества, оказывающая любое, неблагоприятное действие на организм человека.

 

Классификация боевых отравляющих веществ.

Применение большого количества разнообразных химических соединений в первую мировую войну в качестве отравляющих веществ потребовало введения классификации этих ядов. Было предложено большое количество классификаций, основанных на тех или иных свойствах веществ. Каждая из подобных классификаций имеет те или иные недостатки, т.к. учитывает лишь один какой-то признак. В тоже время единой классификации ОВ, которая удовлетворяла бы всем требованиям, не существует, поскольку чрезвычайно трудно объединить ОВ в однородные группы с учетом химических, физико-химических, физиологических и других особенностей.

Наиболее распространенной в большинстве стран мира является клиническая (токсикологическая) классификация ОВ. Согласно этой классификации ОВ разделяются на группы в зависимости от особенностей их токсического действия на организм человека.

Клиническая (токсикологическая) классификация

1. ОВ нервно-паралитического действия – зарин, зоман, Vx-газы

2. ОВ кожно-резорбтивного действия – иприт, азотистый иприт, люизит;

3. ОВ общеядовитого действия – синильная кислота, хлорциан, бромциан;

4. ОВ удушающего действия – фосген, дифосген, хлорпикрин;

5. ОВ раздражающего действия – хлорацетофенон, бромбензилцианид, адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин, CS;

6. ОВ психотомиметического действия – BZ, диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК);

Отношение ОВ к той или иной группе в значительной мере условно, т.к. многие яды способны поражать организм человека при различных способах воздействия. Например, ОВ кожно- резорбтивного действия в парообразном состоянии поражают дыхательные пути не менее сильно, чем удушающие ОВ. Последние в свою очередь могут действовать по типу слезоточивых (хлорпикрин).

Современная химическая классификация делит ОВ в зависимости от их принадлежности к определенным классам химических соединений на следующие группы (В. А. Александров, 1969):

1. Фосфорорганические (зарин, зоман, Vx-газы);

2. Мышьяксодержащие (люизит, адамсит, дифенилхлорарсин);

3. Галоидированные сульфиды (иприт, его аналоги и гомологи);

4. Галоидированные амины (трихлортриэтиламин – азотистый иприт, его аналоги и гомологи);

5. Галоидированные кислоты и их производные (хлорацетофенон и др.);

6. Производные угольной кислоты (фосген, дифосген);

7. Нитрилы (синильная кислота, хлорциан);

8. Производные бензиловой кислоты – бензилаты (BZ).

Химические свойства ОВ в значительной степени влияют на их поведение на местности и в организме человека. Большинство ОВ обладают высокой химической активностью, т. е. легко вступают в различные химические реакции: окисления, гидролиза и т. д.

В зависимости от тактических целей применения ОВ выделяют:

1. нестойкие ОВ (НОВ)

2. стойкие ОВ (СОВ)

Нестойкие ОВ после освобождения из оболочки быстро переходят в парообразное состояние, не задерживаясь на местности, и рассеиваются в воздухе, сохраняя свое поражающее действие в течение нескольких минут (максимально до 1 часа). Нестойкими ОВ считаются вещества с низкой температурой кипения (ниже 140 ° С) и высокой летучестью (летучесть – концентрация насыщенного пара ОВ в воздухе при данной температуре в мг/л). Эти отравляющие вещества предназначены для заражения приземного слоя атмосферы. В группу нестойких ОВ входят синильная кислота, фосген, дифосген и другие высоколетучие вещества.

Стойкие ОВ – это вещества с высокой температурой кипения (свыше 140° С), они медленно испаряются и на длительное время заражают местность и предметы. Типичным представителем стойких ОВ являются иприт и Vx-газы. Стойкие ОВ могут применятся противником для непосредственного поражения личного состава, а также для заражения участков местности с целью затруднить боевые действия войск.

Деление ОВ на нестойкие и стойкие носит условный характер. При некоторых условиях (погода, рельеф местности, характер растительности на местности) нестойкие ОВ ведут себя как стойкие и наоборот.

В зависимости от скорости развития клиники поражения ОВ различают:

1. ОВ замедленного действия (характерно наличие в клинической картине скрытого периода от 1 часа и более) – иприт, фосген и т. д.;

2. ОВ быстрого действия (скрытого периода в клинике поражения нет) зарин, синильная кислота.

В зависимости от характера и исхода поражения ОВ:

1. ОВ смертельного действия предназначаются для уничтожения войск и населения (иприт, синильная кислота, зарин, Vx-газы и т. д.);

2. ОВ, временно выводящие людей из нормального психического или физического состояния, предназначаются для дезорганизации войск и населения, снижения боеспособности (психотомиметики, ОВ раздражающего и слезоточивого действия).

 

Медико-тактическая характеристика очагов химического поражения.

Под очагом химического поражения понимается территория с находящимися на ней личным составом, боевой техникой, транспортом и другими объектами, подвергшаяся воздействию химического оружия, в результате которого возникли или могут возникнуть поражения людей. Размеры и характер очагов химического поражения зависят от физико-химических и токсических свойств ОВ, средств и способов их применения, метеорологических условий, рельефа местности и т. д.

В очаге химического поражения различают:

1. район заражения, который включает район непосредственного применения отравляющих веществ и часть зоны распространения зараженного воздуха, где кроме поражения личного состава достигается высокая степень заражения местности, боевой техники, транспорта, обмундирования;

2. район распространения зараженного воздуха (первичного и вторичного облака ОВ), характеризующегося в течение определенного времени опасностью поражения личного состава и отсутствием или незначительной зараженностью местности, боевой техники, обмундирования.

В зависимости от примененного противником ОВ очаги химического поражения подразделяют на: стойкие и нестойкие. Как правило, к очагам поражения стойкими ОВ относят очаги, в которых поражающее действие ОВ сохраняется в течение 1ч и более (часы, сутки, недели, месяцы). К очагам поражения нестойкими ОВ относят очаги, эффект действия ОВ в которых прекращается в течение нескольких минут, десятков минут (до 1ч). Стойкие очаги противником могут создаваться не только для поражения личного состава в момент применения химического оружия, но и для заражения местности, боевой техники, различных объектов внешней среды в целях создания сковывающего эффекта, затрудняющего в течение длительного времени боевые действия наших войск. В большинстве случаев использование нестойких ОВ предусматривает поражение личного состава в очаге только в момент их применения.

С учетом времени возникновения основных симптомов интоксикации у пораженных в химическом очаге различают очаги поражения быстродействующими ОВ (клиника отравления появляется в течение первого часа после применения – минуты, десятки минут) и очаги поражения ОВ замедленного действия (клиника отравления может возникать позднее первого часа).

Для очагов быстродействующих ОВ, создаваемых противником, характерны:

1. Одномоментность поражения значительного числа личного состава части, подразделения;

2. Вероятность частичного выхода из строя (поражение) медицинского состава части, подразделения;

3. Возникновение значительного числа тяжелопораженных, продолжительность жизни которых при отсутствии своевременной, эффективной помощи не превысит 1 ч с момента возникновения клиники отравления;

4. Отсутствие резерва времени у медицинской службы для существенного изменения ранее принятой организации работ по ликвидации очага;

5. Необходимость оказания эффективной медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации в установленные оптимальные сроки и эвакуация раненых и больных из очага преимущественно в один рейс.

Существенным отличием очагов поражения ОВ замедленного действия является:

1. Последовательное, на протяжении нескольких часов, появление признаков отравления у больных и раненых. В этих условиях особое значение приобретают мероприятия по активному выявлению пораженных среди личного состава в процессе выполнения боевой задачи;

2. Непродолжительный срок жизни тяжелопораженных при отсутствии своевременной, эффективной помощи при поражении V- газами – не более 1 ч с момента возникновения клиники, при поражении ОВ типа иприта, фосгена и др. – несколько часов, суток;

3. Наличие определенного резерва времени (несколько часов) для корректирования основного плана организации работ по ликвидации очага в зависимости от складывающихся условий боевой обстановки;

4. Эвакуация пораженных из очага на этапы медицинской эвакуации в несколько рейсов по мере их выявления.

В зависимости от стойкости ОВ необходимо предусмотреть проведение следующих мероприятий:

1. После выхода из очага проводить санитарную обработку личного состава и мероприятия по предупреждению поражений за счёт десорбции ОВ;

2. Учитывать при организации развертывания и режима работы медицинских частей и учреждений особенности приема, медицинской сортировки, санитарной обработки и оказания медицинской помощи в функциональных подразделениях при массовом приеме пораженных из очага;

3. Выдавать личному составу спасательных команд, направляемых в очаг поражения стойкими ОВ, профилактические антидоты.

 

Общие принципы диагностики поражения ОВ.

Для установления диагноза отравления личного состава войск (населения) в чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени используют следующие методы:

1. Ситуационное исследование.

2. Эпидемиологическое обследование.

3. Химическое исследование окружающей среды (химическая разведка).

4. Клиническая диагностика.

Ситуационное исследование, т. е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ. Ситуационное исследование включает в себя следующие мероприятия: данные разведки о средствах химического нападения противника; допускает ли боевая обстановка, метеоусловия применение химических средств нападения и др.

В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т. д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, которая заражена ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы.

Исключительно важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны, на которую распространялось действие ОВ.

Клиническая диагностика острых отравлений основывается на жалобах пострадавшего, данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия, изучения клинической картины заболевания с применением инструментальных методов исследования для выделения специфических симптомов отравления. При сборе анамнеза выясняется, чем, когда, каким количеством токсического вещества, каким путем поступления яда в организм, с какой целью произошло отравление, была ли рвота, дефекация и через какое время после приема яда, проводились ли какие-либо лечебные мероприятия, какова динамика течения интоксикации. К анамнезу следует относиться критически, сопоставляя его с результатами объективного исследования (ложные сведения даются больными в одних случаях умышленно, например, при суицидной попытке; в других – неумышленно, например, больной заблуждается в характере принятого вещества).

Объективное исследование включает в себя оценку общего состояния больного, изменение сознания, наличие или отсутствие травм на теле; состояние внутренних органов оценивается по общим правилам обследования терапевтического больного с выявлением симптомов, типичных для конкретных отравлений.

Синдром нарушения сознания обусловлен непосредственным воздействием яда на кору головного мозга, а также вызванными им расстройствами мозгового кровообращения и кислородной недостаточностью. Такого рода явления (кома, ступор) возникают при тяжелом отравлении хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, спиртами, снотворными. Синдром нарушения дыхания часто наблюдается при коматозных состояниях, когда угнетается дыхательный центр. Расстройства акта дыхания возникают также вследствие паралича дыхательной мускулатуры, что резко осложняет течение отравлений. Тяжелые нарушения дыхательной функции наблюдаются при токсическом отеке легких и нарушении проходимости дыхательных путей.

Синдром поражения крови характерен для отравлений окисью углерода, нитритами, гемолитическими ядами. При этом инактивируется гемоглобин, снижается кислородная емкость крови.

Синдром нарушения кровообращения почти всегда сопутствует острым отравлениям. Причинами расстройства функции сердечнососудистой системы могут быть: угнетение сосудодвигательного центра, нарушение функции надпочечников, повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов и др. Синдром нарушения терморегуляции наблюдается при многих отравлениях и проявляется или понижением температуры тела (алкоголь, снотворные, цианиды), или ее повышением (окись углерода, ФОС, змеиный яд, кислоты, щелочи и др.). Эти сдвиги в организме, с одной стороны, являются следствием снижения обменных процессов и усиления теплоотдачи, а с другой – всасывания в кровь токсичных продуктов распада тканей, расстройства снабжения мозга кислородом, инфекционными осложнениями.

Судорожный синдром, как правило, является показателем тяжелого или крайне тяжелого течения отравления. Приступы судорог возникают как следствие остро наступающего кислородного голодания мозга (цианиды, окись углерода) или в результате специфического действия ядов на центральные нервные структуры (этиленгликоль, ФОС, хлорированные углеводороды).

Синдром психических нарушений характерен для отравлений ядами, избирательно действующими на центральную нервную систему (алкоголь, атропин, гашиш, тетраэтилсвинец). Синдромы поражения печени и почек сопутствуют многим видам интоксикаций, при которых эти органы становятся объектами прямого воздействия ядов или страдают из-за влияния на них токсичных продуктов обмена и распада тканевых структур. Это особенно часто сопутствует отравлениям дихлорэтаном, спиртами, уксусной эссенцией, гидразином и др.

Синдром нарушения водно-электролитного баланса и кислотно- основного состояния при острых отравлениях является главным образом следствием расстройства функции пищеварительной и выделительной систем, а также секреторных органов. При этом возможно обезвоживание организма, извращение окислительно-восстановительных процессов в тканях, накопление недоокисленных продуктов обмена.

В течение острых отравлений выделяют II клинические стадии: токсикогенную и соматогенную. Токсикогенная стадия острого отравления соответствует периоду присутствия яда в организме и проявляется специфической клинической симптоматикой. Например при поражении фосфорорганическими соединениями (ФОС) обнаруживается их антихолинэстеразный эффект в виде мускариноподобной и никотиноподобной симптоматики, связанной с возбуждением М- и Н-холинорецепторов (миоз, бронхоспазм, гиперсаливация, фибриллярные подергивания мышц, потливость и т. д.). Соматогенная стадия, наступающая после очищения организма от ядов, проявляется в виде «следового» поражения структуры и функции различных органов и систем (пневмония, почечная или печеночная недостаточность и др.). Большую помощь в установлении клинического диагноза острого отравления представляют данные инструментальной диагностики (ЭЭГ, ЭКГ, фиброгастроскопия, R- графия, УЗИ, радиоизотопная диагностика и т. д.).

Лабораторная диагностика направлена на качественное (идентификация) и количественное определение токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и т. д.). Лабораторная токсикологическая диагностика отравлений имеет три основных направления:

1. Специфические химико-токсикологические исследования (качественные и количественные) для экстренного обнаружения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость). На догоспитальном этапе это включает в себя: сбор вещественных доказательств отравления (порошки, ампулы, таблетки, подозрительные жидкости и т. п. При подозрении на отравление веществами, имеющими очень короткую токсикогенную фазу (угарный газ), необходимо взять кровь из вены. В стационаре: взятие проб крови и мочи до начала проведения инфузионной терапии. Собственно химико-токсикологическое исследование, направленное на качественное и количественное определение токсичных веществ в биосредах.

2. Специфические биохимические исследования с целью определения характерных для данной патологии изменений биохимического состава крови. Например, резкое снижение активности фермента ацетилхолинэстеразы в крови бывает при отравлениях антихолинэстеразными препаратами – ФОВ (дихлофос и др.).

3. Неспецифические биохимические исследования для диагностики степени тяжести токсического поражения функции печени, почек, других органов и систем. Она имеет вспомогательное значение, поскольку помогает установить степень поражения функций паренхиматозных органов, но не вид вызвавшего его токсичного вещества.

Патоморфологическая диагностика проводится с целью обнаружения специфических посмертных признаков отравления токсичными веществами.

Формулировка диагноза отравления включает в себя:

1. остроту патологического процесса (отравление острое, хроническое, подострое);

2. путь поступления яда в организм;

3. название яда или группу, к которой можно отнести яд (например, яд удушающего, гемолитического, нервно- паралитического действия);

4. степень тяжести отравления.

Примерная формулировка диагноза:

1. Острое пероральное отравление метиловым спиртом, средней степени тяжести.

2. Острое ингаляционное отравление ядом удушающего действия, тяжелой степени тяжести.

3. Острое перкутанное отравление ипритом, легкой степени тяжести.

 

Общие принципы лечения острых отравлений. Методы активной детоксикации.

Лечение острых отравлений проводится последовательно и комплексно по трем основным направлениям:

1. Прекращение дальнейшего поступления яда в организм и его выведение из организма – активная детоксикация;

2. Применение специфических противоядий (антидотов), уменьшающих или устраняющих токсическое действие яда на организм – антидотная терапия;

3. Симптоматическая терапия, направленная на борьбу с основными патологическими синдромами:

* восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной систем);

* восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (КОС, водно-солевой баланс, витаминный, гормональный);

* устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судорожный, болевой, психомоторное возбуждение, и т. д.);

Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы:

1. методы усиления естественных процессов очищения организма:

* очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка – простое, зондовое; промывание кишечника – зондовый лаваж, клизма; слабительные средства – солевые, масляные, растительные);

* форсированный диурез (водно-электролитная нагрузка – пероральная, парентеральная; осмотический диурез; салуретический диурез);

* лечебная гипервентиляция легких;

2. методы искусственной детоксикации:

* аферетические методы – разведение и замещение крови (лимфы): инфузионные средства – плазмозамещающие препараты; замещение крови; плазмаферез и т. д.

* диализ и фильтрация крови (лимфы) – гемодиализ (экстракорпоральный метод), перитонеальный диализ, (интракорпоральный метод);

* сорбция – гемо(плазмо-, лимфо-)сорбция, энтеросорбция;

* физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диализа и сорбции.

 

Методы усиления естественных процессов очищения организма.

Прерывание контакта с ядовитой средой возможно при ингаляционных отравлениях. При этом виде отравлений первоочередным мероприятием является применение противогаза и вынос пострадавшего из ядовитой атмосферы на свежий воздух.

Смывание токсического вещества необходимо при перкутанном отравлении. Обильно обмывают кожу проточной водой, удаляют токсическое вещество, чем прерывают его действие. При попадании яда в глаза, на конъюнктиву его также смывают.

Удаление токсических веществ из желудочно-кишечного тракта производится с помощью его промывания (беззондовым и зондовым способом). Промывание желудка (желудочный лаваж) – процедура простая и в тоже время очень эффективная, т.к. позволяет в ранние сроки интоксикации удалить из организма большую часть яда. Исход отравления часто зависит не столько от токсичности и количества принятого яда, сколько от того, как своевременно и качественно было сделано промывание желудка. Вызывание рвоты путем механического раздражения задней стенки глотки и корня языка или введением рвотных средств (апоморфин 0,5% раствор 1 -2 мл подкожно, внутримышечно) показано в случаях, когда невозможно зондовое промывание желудка (в порядке оказания первой медицинской помощи и при групповых отравлениях). Беззондовый способ промывания желудка нельзя применять при бессознательном состоянии пострадавшего, при отравлении кислотами и щелочами. В последующем беззондовое промывание необходимо дополнить зондовым.

Для зондового промывания желудка требуется не менее 10 литров чистой воды комнатной температуры или близкой температуре тела человека. Для зондового промывания желудка используется простое устройство, состоящее из стеклянной воронки емкостью 0,5 – 1,0 л с награвированными делениями по 100 см, соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной в 1 – 1,5 м и диаметром около 1 – 1,5 см. Больной сидит расставив ноги. Зубные протезы нужно вынуть. На наружный конец зонда одевают воронку, другой конец смачивают вазелиновым маслом. Больного просят открыть рот и глубоко дышать. Врач стоит справа; быстрым движением он вводит зонд за корень языка. Далее больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. Если выраженный глоточный рвотный рефлекс не позволяет ввести зонд, то зев смазывают 2% раствором дикаина. При введении зонда до первой метки (40 см от конца) опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен, наполняют ее водой и медленно поднимают выше уровня рта больного. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазом или ведром, куда выливается содержимое желудка. Первую порцию промывных вод собирают на лабораторно-химический анализ в чистую посуду емкостью до 2 л с широким горлом. Процедура прекращается после появления чистых промывных вод и исчезновения в них запаха яда. Перед извлечением зонд обязательно пережимается, чтобы находящаяся в нем жидкость не попала в дыхательные пути.

Особенности промывания желудка при бессознательном состоянии больного.

В таких случаях рекомендуется из-за опасности аспирации промывных вод проводить сначала интубацию трахеи и только потом – промывание желудка. При отсутствии врача, владеющего интубацией, желудок следует промывать обычным способом, однако при этом должны соблюдаться следующие правила:

1. в момент промывания отравленному необходимо придать положение лежа на левом боку для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод (на левом боку без подушки, левая нога выпрямлена, правая – согнута в коленном и тазобедренном суставах, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая – ладонью подложена под голову);

2. после введения зонда необходимо убедиться в правильности его положения, т.к. зонд может оказаться в трахее, а из-за арефлексии эта ошибка может остаться незамеченной и привести к грозным осложнениям (асфиксии, ателектазу и отеку легких и др.). Если зонд находится в желудке, то нередко из него выделяется желудочное содержимое, если в трахее, то у наружного конца его слышны дыхательные шумы. Для определения нахождения зонда используется также специальный прием – введение воздуха через зонд. В случае нахождения зонда в желудке в эпигастральной области пальпаторно определяется своеобразное ощущение, связанное с прохождением воздуха через желудочное содержимое.

При отравлении крепкими кислотами и щелочами ранее промывание желудка особенно важно. Для ускорения нейтрализации яда к воде рекомендуется добавлять при отравлении кислотами слабые щелочи (жженую магнезию – окись магния MgO – при взаимодействии с кислотами не образует CO2, переходя в кишечник оказывает послабляющее действие), а при отравлении щелочами – слабые кислоты (лимонная, уксусная). При отравлении кислотами вводить внутрь гидрокарбонат натрия нельзя, т.к. от взаимодействия этих веществ выделяется большое количество углекислоты, что может привести к дополнительному повреждению желудка (перфорация).

При отравлении длительно метаболизирующимися ядами (хлорированные углеводороды, ФОСы, метиловый спирт, этиленгликоль, наркотические вещества и др.) рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов в течение 23 суток. Необходимость этого объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей яд, а также способностью выделять слизистой желудка токсические вещества из крови.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие следующих осложнений: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.

Промывание желудка противопоказано при подозрении на перфорацию желудка (пищевода) и массивное внутреннее кровотечение. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка.

После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсических веществ по желудочно- кишечному тракту. Энтеросорбенты: карболен, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20 -40 г с интервалом в 2–4 ч в течение 12 ч. Солевые слабительные: сульфат магния, сульфат натрия по 25–30 г в 400–800 мл воды. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.

Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные и сифонные клизмы. Детоксикационное действие их ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстый отдел кишечника. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов - кишечного лаважа. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 – 3 часа после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь. Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30–60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу. Раствор, подогретый до 40 ° С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10–20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое, в котором обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25–30 л). В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых отравлениях, и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

 

Метод форсированного диуреза.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ: ФОВ, барбитуратов, морфина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (маннитол, трисамин, мочевина). Осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Вводят внутривенно в виде 15–20% раствора 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела.

Трисамин – полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диуретикам, является также активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. При попадании под кожу препарат вызывает некроз, а при передозировке – гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки.

Мочевина – осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат не токсичен, однако высококонцентроированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы вызывают гемолиз. Применяется в виде 30% раствора в дозе 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного.

Фуросемид (лазикс) – сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и Cl-, в меньшей степени – K+. Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100 – 150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможно более значительные потери электролитов, особенно калия.

Форсированный диурез проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1,01,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину (маннитол) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1кг массы тела больного в течение 10–15 мин., затем – раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500–800 мл/час) сохраняется в течение 3–4 часов, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10–20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы. Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Осложнения метода форсированного диуреза: гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия, осмотический нефроз и острая почечная недостаточность (при длительном применении осмотических диуретиков – свыше 3 суток).

Метод форсированного диуреза противопоказан:

1. при интокикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II- III стадии);

2. нарушение функции почек.

 

Лечебная гипервентиляция.

Этот метод детоксикации считается эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими (сероуглерод, хлорированные углеводороды, угарный газ).

 

Методы искусственной детоксикации.

Разведение – процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питье) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов.

Среди плазмозамещающих препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы – декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу.

Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60 000 (полиглюкин) используются в качестве гемодинамических средств, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 000 – 40 000 (реополиглюкин) как детоксикационное средство. Оно способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает агрегацию форменных элементов крови, усиливает процесс перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез.

Кроме реополиглюкина, к препаратам этой группы относятся гемодез – водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (М=12 500) и ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора; полидез – 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (М=10 000) в изотоническом растворе хлорида натрия; желатиноль – коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (М=20 000). Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистин и др.), поэтому противопоказан при токсической нефропатии.

Количество применяемых препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводят внутривенно капельно 400 – 1000 мл в сутки. Длительное применение препаратов декстрана (более 3 суток подряд) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза.

Обычно инфузионная терапия служит основой для последующего использования форсированного диуреза, методов диализа или сорбции, поэтому непосредственным критерием ее лечебного действия является улучшение гемодинамичеких показателей и кислотно-основного состояния.

Операция замещения крови (ОЗК) заключается в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10–15 л крови, т. е. количество в 2–3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике

ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500–2500 мл). Для ОЗК используют одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах.

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50–60 % общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижении холинэстеразной активности крови до 10–15 %.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции (озноб, повышение температуры), и умеренная анемия в послеоперационном периоде (развитие синдрома "гомологичной крови", который носит иммунобиологический характер – реакция отторжения – и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров).

Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (альбумин, полиглюкин, гемодез и т. д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1,0 – 1,5 объема циркулирующей плазмы больного.

 

Методы диализа.

Диализ (от греч. dialysis – разделение) – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полупроницаемую мембрану.

К настоящему времени несмотря на большое количество аппаратов «искусственная почка», принцип их конструирования не изменился и заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полупроницаемой мембраны. Диализирующая жидкость приготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38–38,5 ° С, в этом случае ее использование не приводит к нарушению гомеостаза. Переход токсического вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100–120 л).

Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС и рядом других водорастворимых веществ. Применение гемодиализа в 1 -е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки – только 25%. Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80–90 мм рт. ст.

Перитонеальный диализ .

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ с помощью аппаратов "искусственная почка"; брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, а через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом 2 л, который после экспозиции 2030 мин. удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (порядка 20 000 см), представляющей собой полупроницаемую мембрану.

Противопоказания к перитонеальному диализу: обширный спаечный процесс в брюшной полости; очаги инфекции в брюшной полости; беременность более 15 недель; опухоли, деформирующие брюшную полость.

 

Методы сорбционной детоксикации.

Сорбция (от греч. sorbeo – поглощаю) – процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют сорбентом, поглощаемое вещество – адсорбатом.

Гемосорбция – метод очищения крови путем пропускания ее через специальные сорбенты. Сорбенты бывают: на основе углерода, кремния, ионообменных смол. К основным преимуществам гемосорбции относятся техническая простота выполнения, высокая скорость детоксикации и неспецифичность, т. е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.). Противопоказанием к гемосорбции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Лимфосорбция – метод очищения лимфы путем пропускания ее через сорбент. Принцип метода тот же что и при гемосорбции. Очищение лимфы путем пропускания ее через сорбенты – патогенетически более обоснованный метод детоксикации, так как в лимфе концентрация токсических веществ в 1,2 – 1,6 раза больше, чем в крови. Сорбционная детоксикация позволяет удалить из организма средне- и крупномолекулярные токсические метаболиты. Методика лимфосорбции технически гораздо сложнее, чем гемосорбции. Это обусловлено тем, что для проведения лимфосорбции необходимо оперативным путем выделить и катетеризировать грудной лимфатический проток, что является довольно сложной хирургической манипуляцией. По существу лимфосорбция представляет собой три взаимосвязанных процедуры: лимфодренирование, лимфосорбцию и реинфузию лимфы в кровяное русло.

Плазмосорбция – осуществляется перфузией плазмы через сорбент. Плазмосорбция преследует цель удалить циркулирующие крупно- и среднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его поверхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элементов объясняют большую эффективность удаления токсичных веществ при плазмосорбции по сравнению с гемосорбцией.

Энтеросорбция относится к неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание токсических веществ энтеросорбентами – лечебными препаратами различной структуры (энтеродез, энтеросорб, аэросил) – происходит в желудочно- кишечном тракте. Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов (3–4-кратный прием до 30–100 г в сутки или одной ударной дозой), но при необходимости они могут быть введены через зонд (гастроинтестинальная сорбция). Энтеросорбенты могут также вводиться в прямую кишку (колоносорбция) с помощью клизм. Наибольшая эффективность энтеросорбции достигается при ее применении в первые 12 ч после отравления, особенно на догоспитальном этапе.

Физиогемотерапия как метод детоксикации острых отравлений представляет собой использование физических факторов (лучевых, электромагнитных и др.) для воздействия на систему крови с целью обезвреживания ядов. Физиогемотерапия включает в себя такие методы:

1. ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ);

2. электромагнитная гемотерапия (ЭМГТ);

3. лазерная гемотерапия (ЛГТ).

Эти методы оказывают стимулирующее влияние на неспецифические факторы детоксикации путем улучшения реологических свойств крови, ее микроциркуляции, улучшения насыщения крови кислородом, повышения активности некоторых ферментов (например, пероксидаз).

Химиогемотерапия основана на использовании химических препаратов усиливающих естественные процессы окисления ксенобиотиков, протекающих преимущественно ферментативным путем. С этой целью используют 0,06% раствор гипохлорита натрия (ГХН), который является естественным компонентом лейкоцитарной системы фагоцитоза. ГХН используется фагоцитами для обезвреживания бактерий, ксенобиотиков, вызывая их биотрансформацию, путем окисления. Противопоказанием к использованию ГХН являются отравления веществами, при окислении которых наблюдается их токсификация (отравления метанолом, некоторые ФОСы и др.).

Специфическая терапия отравлений (антидотная терапия). Антидоты (противоядия) – медицинские средства, способные обезвреживать яд в организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.

 

Симптоматическая терапия.

Симптоматическая терапия при острых интоксикациях направлена на борьбу с основными патологическими синдромами:

1. Восстановление и поддержание жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения, мочеотделения и др.):

При нарушениях дыхания:

* восстановление проходимости дыхательных путей (устранение западения языка, скопления слизи, бронхоспазма);

* при угнетении дыхательного центра внутривенно аналептики (кордиамин, кофеин, этимизол, бемегрид);

* оксигенотерапия;

* вспомогательная и искусственная вентиляция легких (по показаниям);

* профилактическое назначение антибактериальных средств.

При токсическом отеке легких:

* ингаляции кислорода с пеногасителями (этиловый спирт);

* дегидратация – внутривенно медленно фуросемид (лазикс) 40–80 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или внутривенно капельно мочевины или маннитола 60 г в 300 мл 5% раствора глюкозы;

* внутривенно хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора с аскорбиновой кислотой 5 мл 5% раствора;

* внутримышечно димедрол 2 мл 1% раствора или дипразин (пипольфен) 1 мл 2,5 % раствора;

* внутривенно дроперидол 1–2 мл 0,25 % раствора или галоперидол 1 мл 0,5 % раствора;

* внутривенно преднизолон 30–60 мг или гидрокортизон 100–150 мг;

* внутривенно коргликон 1 мл 0,06 % раствора или строфантин К 0,5 % раствора с эуфиллином 10 мл 2,4 % раствора (после введения хлорида или глюконата кальция применяются не ранее чем через 40 мин);

* внутривенно гидрокарбонат натрия 150–250 мл 5% раствора;

* внутривенно пентамин 0,5–1,0 мл 5% раствора или другие ганглиоблокаторы (при нормальном или повышенном артериальном давлении);

* кровопускание 200–300 мл (при отсутствии эффекта от перечисленных выше мероприятий и стабильном уровне артериального давления);

* антибактериальные средства (для профилактики).

При острой сосудистой недостаточности (коллапсе):

* внутривенно кровезаменители (полиглюкин, гемодез, глюкоза 5% раствора) до 3–5 л в сутки (в равных соотношениях);

* внутривенно гидрокарбанат натрия 250–300 мл 5% раствора;

* внутривенно гипертонические растворы (хлорид кальция, хлорид натрия 10 мл 10% раствора, глюкоза 40 мл 40% раствора);

* внутривенно капельно вазопрессоры (эфедрин 2 мл 5% раствора, мезатон 1 мл 1% раствора, норадреналина гидротартрат 2 мл 0,2% раствора);

* внутривенно стероидные гормоны (преднизолон 60–90 мг, гидрокортизон 100–150 мг).

При острой почечной недостаточности:

1. начальный период:

* внутривенно глюкозо-новокаиновая смесь (глюкоза 300 мл 5% раствора, 50 мл 40% раствора; новокаин 50 мл 1% раствора);

* внутривенно папаверин 4 мл 2% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора (поочередно каждые 4 ч);

* внутривенно фуросемид (лазикс) до 300–500 мг;

2. при развитии азотемической уремии:

* безбелковая диета, ограничение введения жидкостей до 0,8–1,0 л в сутки;

* внутривенно гидрокарбонат натрия 300–500 мл 5% растовра, глюконат кальция 10 мл 10% раствора;

* повторные промывания желудка 2% раствором гидроарбоната натрия;

* при креатининемии (10 мг % и выше), азотемии (выше 140–150 мг %) и гиперкалиемии (6 мэкв/л) – гемодиализ.

При острой печеночной недостаточности:

* внутривенно капельно глюкоза 1,0–1,5 л 5% раствора с инсулином до 20 ЕД;

* липотропные средства (внутривенно капельно холина хлорид 10 мл 20% раствора в 200 мл 5% раствора глюкозы; внутримышечно липоевая кислота 4 мл 0,5 % раствора; внутрь 3–4 раза в день липамид по 0,05);

* внутримышечно витамины В1 4 мл 5% раствора, В6 4 мл 5% раствора, В12 500–1000 мкг; внутрь В15 по 0,05;

* антиоксиданты [внутримышечно витамин Е 1 мл 10% раствора; внутривенно капельно тетацин-кальций (ЭДТА) 20 мл 10% раствора на изотоническом растворе хлорида натрия];

* антигеморрагические средства (внутримышечно викасол 2 мл 1% раствора; внутримышечно акскорибновая кислота 5 мл 5% раствора, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора; внутривенно аминокапроновая кислота 100 мл 5% раствора);

* ингибиторы протеолиза (внутривенно капельно трасилол 30 000 ЕД или пантрипин 100 ЕД изотоническом растворе хлорида натрия);

* перитонеальный диализ или дезинтоксикационная гемосорбция.

2. Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (гомеостаза):

* Кислотно-основное состояние. Для устранения ацидоза применяют внутривенно натрия гидрокарбонат 4% раствор в дозе до 500 мл;

* Водно-электролитный баланс. Под контролем электролитов крови внутривенно хлорид калия 0,25–0,5 % раствор в 5% растворе глюкозы, панангин 10 мл в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, хлорид или глюконат кальция 10 мл 10% раствора, хлорид натрия 10 мл 10% раствора. Количество вводимой жидкости должно превышать величину суточного диуреза на 0,5–1,0 л.

3. Устранение отдельные синдромов интоксикации:

* судорожный синдром – внутримышечно или внутривенно диазепам (седуксен) 3–4 мл 0,5% раствора, барбамил 5 мл 5% раствора; внутривенно медленно тиопентал-натрий или гексенал до 20 мл 2,5% раствора; внутривенно или внутримышечно литическая смесь (сульфат магния 10 мл 25% раствора, димедрол 2 мл 1% раствора, аминазин 1 мл 2,5% раствора); при отсутствии эффекта – применение миорелаксатов (в условиях искусственной вентиляции легиких);

* интоксикационный психоз – внутримышечно аминазин 2 мл 2,5% раствора и сульфат магния 10 мл 25% раствора; внутримышечно левомепромазин (тизерцин) 2–3 мл 2,5% раствора; внутривенно фентанил 2 мл 0,005% раствора, дроперидол 1–2 мл 0,25% раствора; внутривенно оксибутират натрия 10 мл 20% раствора или внутрь 3,0 – 5,0;

* гипертермический синдром – внутривенно амидопирин 10–20 мл 4% раствора; внутримышечно анальгин 2 мл 50% раствора; внутримышечно реопирин 5 мл; внутривенно или внутримышечно литическая смесь [аминазин 1 мл 2,5% раствора, дипразин (пипольфен) 2 мл 2,5% раствора, промедол 1 мл 2% раствора].

 

Понятие об антидотной терапии.

Антидоты (противоядия) – медицинские средства, способные обезвреживать яд в организме путем физического или химического взаимодействия с ним или же обеспечивающие антагонизм с ядом в действии на ферменты и рецепторы.

Выделяют 4 основные группы антидотов:

1. Химические (токсикотропные) – противоядия, оказывающие влияние на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте и гуморальной среде организма. К этим препаратам относятся: активированный уголь, унитиол, ЭДТА, используемые при отравлении солями тяжелых металлов.

2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические) – обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсичных веществ в организме или направления биохимических реакций, в которых они участвуют, не влияя на физико-химическое состояние самого токсичного вещества. Это реактиваторы холинэстеразы – при отравлении ФОС, метиленовая синь – отравления цианидами, этиловый алкоголь – отравления метиловым спиртом и этиленгликолем, антиоксиданты (а-токоферол) – при отравлениях четыреххлористым углеродом.

3. Фармакологические противоядия (симптоматические), обеспечивающие лечебный эффект, вследствие фармакологического антагонизма, действуя на те же функциональные системы организма, что и токсичные вещества. В лечении отравлений ФОС широко используется фармакологический антагонизм между атропином и ацетилхолином.

4. Антитоксическая иммунотерапия получила наибольшее распространение для лечения отравлений животными ядами при укусах змей и насекомых в виде антитоксической сыворотки (противозмеиновая, противокаракуртовая и т. д.). Общим недостатком антитоксической иммунотерапии являются ее малая эффективность при позднем применении (через 3–4 ч после отравления) и возможность развития у больных анафилактического шока.

Общие принципы антидотной терапии:

1. Антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней, токсикогенной фазе острых отравлений. Наибольшая продолжительность этой фазы и, следовательно сроков антидотной терапии отмечается при отравлениях соединениями тяжелых металлов (8 – 12 сут.), наименьшая – при воздействии на организм высокотоксичных и быстрометаболизируемых соединений, например цианидов, хлорированных углеводородов и др.

2. Антидотная терапия отличается высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза данного вида острой интоксикации. В противном случае, при ошибочном введении антидота, может проявиться его токсическое влияние на организм.

3. Эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений при развитии тяжелых нарушений системы кровообращения и газообмена, что потребует одновременного проведения необходимых реанимационных мероприятий.

 

Комбинированные радиационные и химические поражения.

Особенности клинического течения комбинированных поражений.

Важной особенностью санитарных потерь, возникающих при применении оружия массового поражения (ОМП), является наличие у пораженных одновременно нескольких форм патологии: лучевой болезни, ожогов, ранений, воздействия отравляющих веществ.

Комбинированными называют поражения, возникающие в результате одновременного или последовательного воздействия двух и более поражающих факторов (лучевого, термического, химического, механического, биологического) на организм человека.

Комбинированные радиационные поражения возникают при одновременном или последовательном воздействии ионизирующего излучения, механической и термической травмы. Их разделяют на радиационно-механические (облучение + воздействие ударной волны или огнестрельное ранение), радиационно-термические (облучение + термическая травма), радиационно-механо-термические (облучение в сочетании с механической и термической травмами).

Под ведущим компонентом комбинированного поражения понимают тот поражающий фактор, который представляет непосредственную угрозу жизни человека и требует оказания неотложной медицинской помощи. В зависимости от ведущего компонента различают поражения с преобладанием радиационной или нерадиационной травмы. Острая лучевая болезнь, развивающаяся при комбинированном поражении, оказывает влияние на течение механического или термического повреждения и имеет ряд особенностей по сравнению с «чистыми» формами радиационных поражений.

Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей. Наиболее отчетливо выступает так называемый «синдром взаимного отягощения». Он представляется более тяжелым, чем при изолированных поражениях, общим течением заболевания, более частым возникновением ожогового или травматического шока, тяжелого эндотоксикоза, лихорадки, белковой недостаточности, увеличением числа инфекционно-некротических осложнений. В периоде восстановления замедленны процесс заживления ран и ожогов, регенерация кроветворения, стойко и длительно сохраняется снижение массы тела, нередко до состояния кахексии.

В современной войне с применением химического оружия комбинированные поражения могут возникать в результате воздействия ОВ и огнестрельного оружия, ОВ и основных поражающих факторов ядерного оружия, ОВ и зажигательных смесей.

Комбинированные химические поражения могут встречаться в различных вариантах:

1. заражение только раны или ожоговой поверхности;

2. заражение не только раны или ожоговой поверхности, но и кожных покровов;

3. отсутствие непосредственного заражения раны или ожоговой поверхности, но наличие признаков общерезорбтивного действия ОВ или заражения кожных покровов;

4. сочетание закрытой механической травмы с отравлением.

Раны и ожоги могут быть заражены ОВ при применении их в капельно-жидком, аэрозольном и газообразном состоянии. Наиболее часто ОВ попадают в рану с осколками химических снарядов, авиационных химических бомб, инородными телами, обрывками одежды, земли и т. д. В жидком или газообразном состоянии они могут проникать через повязку с последующей адсорбцией ОВ раневой и ожоговой поверхностью или в результате непосредственного заражения ран и ожогов ОВ, находящимися в приземном слое воздуха.

Поэтому каждую рану или ожог, полученные в очаге химического поражения, следует рассматривать потенциально зараженными и проводить соответствующие организационно- лечебные мероприятия.

Комбинированные химические поражения, как правило, характеризуются синдромом взаимного отягощения – поражение ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, закрытой травмы, а последние отягощают проявление и исход химического отравления.

Изменения в организме, возникающие при комбинированных поражениях ОВ и ионизирующим излучением, представляют собой не просто сумму возникающих при изолированном поражении ОВ или проникающей радиацией патологических процессов, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей.

Комбинированное действие ОВ и ионизирующего излучения может носить различный характер. В одних случаях возникает синергизм, и при этом наблюдается особенно тяжелое течение поражения. Например, поражения, вызванные ипритом, могут усиливаться в случае сочетания их с острой лучевой болезнью. В других случаях возникает антагонизм. Так, вещества, ингибирующие тканевое дыхание (цианиды), облегчают дальнейшее течение лучевой болезни.

При комбинации поражающих факторов ведущее значение придается тому компоненту, действие которого в данный момент в наибольшей степени определяет тяжесть поражения, особенности его клинической картины и содержание лечебных мероприятий. Значение поражающих факторов не остается одинаковым на всем протяжении течения комбинированных поражений: имеющие первостепенную важность в первые часы или дни после комбинированного поражения в дальнейшем могут стать второстепенными или даже вовсе утратить влияние на течение и исход поражения.

В развитии патологического процесса при комбинированных химических поражениях следует различать две фазы: в первой – преобладают симптомы, вызванные отравляющими веществами, во второй – симптомы радиационного поражения. Однако нельзя исключить возможность развития химического поражения на фоне выраженной лучевой болезни.

 

Физико-химические свойства зарина, зомана, V

х

-газов.

По своему химическому строению ФОВ представляют собою эфиры кислот пятивалентного фосфора (фосфорной, тиофосфорной, фосфоновой и др.). Их общий вид хорошо иллюстрируется следующей структурной формулой:

Где Р – атом фосфора, R1 и R2 – органические радикалы (алкильный, алкоксильный), а Х – галоген (Cl, F и др.).

 

Зарин

Изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты. Условное название - зарин. Шифр армии США – GB.

Зарин представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, не имеющую запаха, плотность пара по воздуху 4,86; хорошо растворяется в воде и органических растворителях. Кипит при температуре 151,5 °С с частичным разложением. Затвердевает при температуре минус 57 °С, вследствие чего его применение возможно в любое время года. Парообразный и жидкий зарин легко сорбируется пористыми материалами (тканями, шерстью, древесиной, бетоном), впитывается в окрашенные поверхности и резинотехнические изделия. Это создает опасность отравлений у личного состава, вышедшего из зараженной атмосферы и снявшего средства защиты органов дыхания, за счет десорбции ОВ с пористых поверхностей.

Зарин является стойким отравляющим веществом (летом на местности держится до 10 часов). Гидролизуется водой медленно, продукты гидролиза нетоксичны. Гидролиз зарина резко ускоряется при добавлении щелочей и кипячении. Для дегазации применяются растворы щелочей (растворы аммиака, аммиачно-щелочный растворы).

 

Зоман

Пинаколиновый эфир метилфторфосфоновой кислоты. Условное название - зоман. Шифр армии США – GD.

Зоман в чистом виде представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с плотностью 1,0131 г/см3. Технический продукт может иметь окраску от соломенно-желтой до коричневой и обладать камфорным запахом. Плотность пара по воздуху 6,33. Температура кипения 190 °С, относится к стойким ОВ (стойкость летом около суток). При температуре минус 80 °С зоман превращается в твердую стекловидную массу. Низкая температура затвердевания позволяет применять GD в любое время года. Зоман плохо растворяется в воде (около 1% при температуре 0 °С и не более 1,5% при температуре 20 °С). Тем не менее вода опасно заражается и оказывается непригодной к употреблению. В органических растворителях вещество легко растворимо. В воде гидролизуется медленно (в холодной воде может держаться месяцами), с образованием нетоксичных продуктов. Дегазируется щелочными растворами.

 

Вещество V

х

.

С начала 50-х годов в Великобритании в поисках эффективных инсектицидов антихолинэстеразного действия изучался ряд эфиров фосфорной кислоты, содержащих в своем составе аминотиоловую группу. Из-за структурного подобия ацетилхолину соединения этого ряда были названы фосфорилтиохолинами. Новый класс соединений получил в США шифр Vх-газов.

Химически чистое вещество Ух представляет собой бесцветную жидкость, напоминающую по своей подвижности глицерин, не имеющую запаха. Технические продукты имеют окраску от желтой до темно-коричневой и по консистенции похожи на моторные масла. Температура кипения около 300 °С. Это стойкое ОВ (стойкость летом может составлять до 20 суток). Плотность Vх 1,0083 г/см при температуре 25°С, плотность пара по воздуху 9,2. Низкая температура замерзания (минус 50°С) позволяет применять его в холодное время года. Вещество плохо растворяется в воде, но хорошо в органических растворителях и жирах. Vх очень устойчиво к действию воды. При комнатной температуре начало гидролиза удается установить лишь спустя несколько часов после помещения ОВ в воду. Время разложения водой на 50% в нейтральной среде при температуре 25°С составляет 350 суток. Полное разложение ОВ достигается только при кипячении его с достаточно концентрированными растворами щелочей. Продукты гидролиза не токсичны. Дегазируются Vх веществами, содержащими активный хлор (дветретиосновная соль гипохлорита кальция, гексахлормеламин).

 

Пути проникновения в организм. Токсичность.

ФОВ обладают чрезвычайно высокой токсичностью и способны поражать человека при любом из возможных способов поступления в организм. Между отдельными представителями группы ФОВ существует определенная разница в способности поступать в организм при разных аппликациях. Так, зарин и зоман легко поражают человека при ингаляционном воздействии и менее эффективны в случае попадания на кожу. Vx-газы очень опасны при попадании на кожу. Наиболее чувствительны к действию Ух кожа лица и шеи. При заражении кожи ФОВ любое, даже самое незначительное повреждение ее поверхности резко ускоряет всасывание яда в кровь. Скорость проникновения ОВ в кожу также возрастает при сильном потоотделении.

Одним из главных показателей, определяющих боевую эффективность ОВ, является его токсичность при основных возможных в боевой обстановке путях воздействия на организм – ингаляционном и кожно-резорбтивном. Ингаляционная токсичность ФОВ: LQ100 зарина 0,1 мг мин/л; LQ100 зомана 0,075 мг мин/л; Vx- газов 0,007 мг мин/л. Кожно-резорбтивная токсичность: LD100 зарина 25 мг/кг; LD100 зомана 1 мг/кг; LD100 Vx- газов 3–5 мг/человека.

Средствами боевого применения ФОВ являются унитарные химические боеприпасы (бомбы, снаряды, ракеты и т. д.), содержащие отравляющее вещество, а также бинарные химические боеприпасы, в которых находятся два малотоксичных химических вещества. Компоненты смешиваются после применения бинарного боеприпаса. В ходе химической реакции образуется высокотоксичное ОВ.

 

Механизм токсического действия и патогенез интоксикации

ФОВ относятся к типичным антихолинэстеразным веществам, действие которых связано с прекращением ферментативного гидролиза ацетилхолина (АХ), осуществляющего передачу нервных импульсов в холинэргических синапсах. Таким образом, ФОВ могут быть отнесены к медиаторным ядам. Отсюда следует, что для понимания механизма их действия на человека необходимо располагать современными данными о строении и функции синапсов и о роли АХ в процессах передачи нервных импульсов.

Синапс – место контакта окончания нервного волокна с другим нейроном или с органом. Синапсы обеспечивают передачу нервного импульса на другой нейрон или орган (причем только в одном направлении). К холинергическим нервам относятся:

1. все двигательные нервы, иннервирующие поперечнополосатую мускулатуру;

2. все преганглионарные вегетативные нервные волокна (как симпатические, так и парасимпатические);

3. все постганглионарные парасимпатические волокна;

4. постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие потовые железы;

5. холинореактивные структуры ЦНС.

В состав синапса входят нервное окончание (пресинаптическая мембрана), синаптическая щель и часть второй нервной клетки или эффекторного органа (постсинаптическая мембрана) (рис. 1). Внутри нервного окончания имеются многочисленные пузырьки, содержащие АХ с помощью которого осуществляется процесс химической передачи нервного импульса через синапс. Нервный импульс, достигая нервного окончания, вызывает выделение из синаптических пузырьков медиатора – АХ, кванты которого устремляются через синаптическую щель к поситсинаптической мембране, в которой находятся холинореактивные системы (холинорецепторы – ХР).

Холинорецептор – белковолипидный комплекс, входящий в состав постсинаптической мембраны, является той структурой, в которой происходит реализация биохимического действия медиатора и различных фармакологических агентов в физиологический процесс. Образование комплекса ХР + АХ приводит к изменению конфигурации рецепторного белка, что вызывает изменение проницаемости постсинаптической мембраны для ионов. В результате ионы Na+ начинают диффундировать из внешней среды в клетку, а ионы K+ устремляются из клетки во внешнюю среду. Этот процесс приводит к деполяризации постсинаптической мембраны и генерирует возбуждающий постсинаптический потенциал действия, передающийся на рецепторную систему.

Рис. 1. Схема функционирования холинэргического синапса 1- АХ (ацетилхолин), 2- АХЭ (ацетилхолинэстераза), 3- ХР (холинорецептор)

Нормальное функционирование синапса возможно в случае, если действие АХ на ХР постсинаптической мембраны, будет немедленно устраняться, в противном случае возникнет длительная деполяризация постсинаптической мембраны и передача импульсов через синапс станет невозможной. Быстрое расщепление АХ обеспечивается ферментом ацетилхолинэстеразой (АХЭ). После расщепления ацетилхолина ферментом АХЭ свойства белка холинорецептора возвращаются в «исходное» состояние. При этом происходит поляризация постсинаптической мембраны за счет выхода ионов Na+ под действием «натриевого насоса» и готовность синапса к проведению следующего нервного импульса восстанавливается.

Фермент АХЭ гидролизует АХ на уксусную кислоту и холин. Без этого невозможен нормальный процесс передачи нервного импульса в холинергическом синапсе. Истинная АХЭ находится преимущественно в эритроцитах и нервной ткани. Является ферментом, синтезируемым печеночными клетками (определение активности АХЭ в сыворотке крови широко используется при отравлении ФОС и заболеваниях печени – острый гепатит, цирроз печени и др.). На активном центре АХЭ имеется два активных участка: анионный и эстеразный. Анионный выполняет ориентирующую роль, способствует сближению субстрата с ферментом и обеспечивает нужную ориентацию молекулы АХ на активной поверхности холинэстеразы. На эстеразном участке фермента АХЭ протекает собственно гидролиз АХ.

Таким образом, в итоге реакции взаимодействия АХЭ с ацетилхолином образуется ацетилированный фермент – непрочное соединение, быстро подвергающееся гидролизу с образованием холина, уксусной кислоты и интактного фермента, готового к взаимодействию с новой молекулой субстрата. Эта ферментативная реакция расщепления молекулы АХ происходит с высокой скоростью (60–90 мс).

Знание механизма расщепления субстрата АХЭ важно для понимания реакции угнетения фермента фосфорорганическими ядами (рис. 2). В молекуле ФОВ присутствует группировка Р=О : , которая своей поляризацией напоминает карбонильную (С=О : ) группу ацетилхолина. Сдвиг электронов в сторону кислорода создает на атоме фосфора дефицит электронной плотности и тем самым облегчает его взаимодействие с атомом кислорода гидроксильной группы (-ОН) серина, образующего эстеразный участок фермента АХЭ. В результате этого взаимодействия происходит разрыв связи между фтором и фосфором, причем фосфорсодержащая часть яда присоединяется к ферменту, а фтор, соединившись с атомом водорода, образует фтористый водород (HF).

Взаимодействие между ФОВ и АХЭ является сложной многоступенчатой реакцией. Сначала образуется обратимый комплекс ФОВ с энзимом (ХЭ + ФОВ ХЭ • ФОВ), который существует считанные доли секунды, затем происходит фосфорилирование с образованием прочного фосфорилированного энзима и продукта реакции – остатка фосфорорганического ингибитора. Эта реакция протекает в течение 1,5 – 2 часов. Через 4–5 часов фосфорилированный энзим подвергается «старению», которое почти исключает возможность его дефосфорилирования (необратимое соединение). Эта реакция приводит к необратимому угнетению каталитической функции АХЭ, накоплению эндогенного АХ и непрерывному возбуждению холинореактивных систем организма.

Еще более сильное антихолинэстеразное действие оказывают ФОВ типа Vx-газов, которые благодаря наличию аминотиоловой группы (R1-S-CH2-CH2-N+-R3) соединяются не только с эстеразным, но и с анионным участком фермента.

Таким образом, взаимодействие фермента с ФОВ проходит по тому же механизму, что и с ацетилхолином. Взаимодействие ацетилхолина, зарина и VX с активным центром АХЭ показано на рис. 2.

Рис. 2. Схема взаимодействия ацетилхолина, зарина и фосфорилтиохолина с активным центром АХЭ При остром отравлении ФОВ существует определенная (хотя и не полная) корреляция между степенью угнетения активности АХЭ и тяжестью интоксикации.

Механизмы неантихолинэстеразного действия ФОВ. Антихолинэстеразный механизм действия ФОВ является ведущим, но не единственным. Из других неантихолинэстеразных механизмов действия наиболее важным является действие ФОВ на холинорецепторы. Поскольку и холинорецепторы, и холинэстераза адаптированы к одному и тому же нейромедиатору, ингибиторы холинэстеразы могут проявить активность и по отношению к холинорецепторам. Этим объясняется, что тяжесть клиники не всегда строго параллельна степени подавления активности АХЭ.

ФОВ способны вызывать сенсибилизацию ХР по отношению к ацетилхолину, что объясняет рецидивы клиники поражения через много дней после контакта с ФОВ, когда яда в организме уже не обнаруживается. ФОВ приводят к ускоренному высвобождению АХ из синаптических пузырьков, повышению его концентрации на пресинаптической мембране, где обнаружены М-холинорецепторы.

Возбуждение пресинаптических структур ведет к ускоренному выбросу АХ.

Помимо действия на холинореактивные структуры ФОВ, в высоких дозах, обладают прямым повреждающим действием на клетки различных органов и тканей (нервной системы, печени, почек, системы крови и т. д.), в основе которого лежат общие механизмы цитотоксичности: нарушение энергетического обмена клетки; нарушение гомеостаза внутриклеточного кальция; активация свободнорадикальных процессов в клетке.

 

Патогенез интоксикации.

Пусковым механизмом практически всех симптомов, развивающихся при интоксикации ФОВ, является перевозбуждение никотиновых и мускариновых холинергических синапсов, локализованных в центральной нервной системе и на периферии.

М-холинорецепторы расположены:

1. в постсинаптической мембране клеток эффекторных органов у окончаний постганглионарных парасимпатических волокон;

2. нейроны вегетативных ганглиев (М-ХР нейронов вегетативных ганглиев локализуются вне синапсов);

3. ЦНС (кора, ретикулярная формация);

4. Симпатические нервные окончания потовых желез;

Выделяют М1-ХР (ЦНС, вегетативные ганглии), М2-ХР (сердце), М3-ХР (гладкие мышцы, экзокринные железы). Для упрощения рассмотрения эффектов речь будем вести о М-ХР.

Н-холинорецепторы расположены:

1. в постсинаптической мембране ганглионарных нейронов у окончаний всех преганглионарных волокон (в симпатических и парасимпатических ганглиях);

2. мозговое вещество надпочечников;

3. синокаротидная зона;

4. концевые пластинки скелетных мыщц;

5. ЦНС (нейрогипофиз).

По мере угнетения активности АХЭ во всех холинергических синапсах начинает накапливаться медиатор АХ. В результате резко повышается тонус парасимпатических нервов и возбуждаются все Ми Н-холинореактивные системы (таб.1).

Таблица 1. Признаки острого поражения ФОВ

Особое значение в патогенезе интоксикации придают гипоксии, носящей смешанный характер. В результате бронхоспазма, бронхорреи, угнетения дыхательного центра и слабости дыхательной мускулатуры развивается расстройство легочной вентиляции, что приводит к недостаточному насыщению артериальной крови кислородом и формированию гипоксической гипоксии.

Если бронхоспазм появляется рано, то уже через несколько минут после начала отравления происходит снижение степени насыщения артериальной крови кислородом. При возникновении судорог это снижение прогрессирует. Вследствие гипотонии и брадикардии, замедления скорости кровотока и ухудшения микроциркуляции, появляются застойные явления, и также нарушается снабжение тканей кислородом – возникает циркуляторная гипоксия.

Наконец, по мере углубления нарушений биоэнергетических процессов, накопления в тканях недоокисленных продуктов, развития ацидоза, ткани утрачивают способность утилизировать кислород, доставляемый кровью – развивается тканевая гипоксия. Кислородная недостаточность занимает важное место в патогенезе отравления ФОВ, во многом определяя и степень тяжести, и исход интоксикации.

В основе отдаленных последствий острых отравлений может лежать иммунотоксическое действие ФОС. Так, иммуносупрессия может стать причиной развивающихся пневмоний, а инициация аутоиммунного процесса и угнетение активности нейрэстеразы (фермента, необходимого для обеспечения обменных процессов в нервных волокнах) – нейро- и энцефалопатий.

 

Диагностика поражения.

Клиническая картина поражения и особенности ее течения в зависимости от путей поступления яда в организм.

При постановке диагноза поражения (массового отравления) ОВ нервно-паралитического действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы:

1. Ситуационное исследование, т. е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ.

2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т. д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, зараженной ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы.

3. Важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения.

4. Клиническая диагностика. Симптомы интоксикации ФОВ при ингаляционном поражении развиваются значительно быстрее, чем при поступлении через рот или кожу. При ингаляции ФОВ смерть может наступить в течение 1–10 минут после воздействия. В случае поступления ОВ с зараженной пищей, симптомы интоксикации развиваются в течение 30 мин. Резорбция с поверхности кожи действующей дозы яда происходит в течение 1 – 10 минут, однако скрытый период может продолжаться в течение 0,5 – 2 часов.

По степени тяжести поражения различаются легкая, средняя и тяжелая степени (замедленное течение отравления), а также выделяют крайне тяжелую степень (молниеносное течение отравления).

Среди легких ингаляционных интоксикаций ФОВ по ведущему, в первые сутки, признаку поражения выделяют следующие формы: миотическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невротическая.

Среди отравлений средней степени выделяют две формы: бронхоспастическую и психоневротическую. Для тяжелых и крайне тяжелых поражений ведущим является судорожно-паралитический синдром.

Анализ клиники поражения с учетом ведущего клинического синдрома позволяет сделать вывод, что при больших дозах яда и тяжелых поражениях ответная реакция организма однотипна, а с уменьшением дозы яда клиника поражений более вариабельна.

 

Ингаляционные отравления.

Легкая степень поражения возникает через несколько минут после воздействия паров ФОВ в ничтожно малых концентрациях. Пострадавший отмечает небольшое затруднение дыхания. Субъективно такое ощущение воспринимается по-разному, что и находит отражение в характере жалоб (легкое удушье, отсутствие чувства свободного дыхания, сжимающие грудную клетку боли и т. п.).

Вскоре после этого или одновременно с затрудненным дыханием появляются некоторые признаки нарушения зрения: ощущение «сетки» или «тумана» перед глазами, ухудшение видимости далеких предметов, неспособность различать мелкий печатный шрифт, понижение зрения в сумерках и при искусственном освещении. При попытке фиксировать взгляд на каком-либо предмете и напряжении зрения возникают боли в лобной части, в области глазных яблок. Нередко появляются головокружение, распространенные головные боли, тошнота.

Очень скоро пострадавшие становятся беспокойными, у них возникают состояние тревоги и чувство страха, значительно реже – некоторая скованность движений, безучастность к окружающему, подавленное настроение. Возможны бессонница, ночные кошмары; отмечаются повышенная истощаемость внимания и снижение способности запоминания. В некоторых случаях сжимающие боли за грудиной, иногда разлитые боли по всему животу.

При осмотре обращает на себя внимание эмоциональная лабильность. Характерными признаками легкого отравления являются резкое сужение зрачков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие ОВ на холинореактивные системы глаза. При этом происходит сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие центрального действия ФОВ на область зрительного анализатора.

Другими признаками легкого отравления являются одышка, сопровождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа, и гиперсаливация. В легких могут выслушиваться единичные сухие хрипы. При этом происходит понижение жизненной емкости легких, максимальной вентиляции легких, снижение мощности выдоха. У отравленных отмечается небольшое учащение пульса (до 100 ударов в минуту), умеренное повышение артериального давления, отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестойкий дермографизм. В зависимости от индивидуальных особенностей у пораженных могут возникать коронароспазм, кишечная колика, а также умеренные изменения нервно-психической сферы, которые в свою очередь могут быть ведущими в картине интоксикации. Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, частично снижающие боеспособность. По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления:

1. миотическая форма – с преобладанием нарушений органов зрения;

2. диспноэтическая форма, ведущим признаком которой является расстройство дыхания;

3. невротическая форма, встречающаяся реже, чем две вышеуказанные; у пораженных преобладают умеренные астенические или астено-депрессивные состояния;

4. желудочно-кишечная форма, при которой основными являются болевой гастро-интестинальный синдром и умеренные диспептические расстройства;

5. кардиальная форма – редкая, с преобладанием явлений стенокардии.

При проведении лабораторной диагностики отмечается снижение в крови активности АХЭ эритроцитов на 30–50% от исходного уровня. Изменения в моче не определяются. Симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1–2-х суток. Прогноз при легких поражениях благоприятен, длительность лечения в среднем не превышает 3–5 суток.

Поражения средней тяжести характеризуются более быстрым развитием интоксикации. На фоне описанных выше признаков легкого отравления возникают выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функций ЦНС.

Пораженные предъявляют жалобы на ощущение нехватки воздуха, кашель, чувство сдавления в груди, одышку. Возникает типичный для этой степени отравления приступ бронхоспазма. В период приступа отравленный занимает вынужденное положение. Кожные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно выделяется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для токсического отека легких. Наряду с удушьем наступают и другие расстройства: обильное слюнотечение, усиленное потоотделение, иногда ускоренная перистальтика, сопровождающаяся жидким стулом. Дыхание шумное, учащенное. При перкуссии определяется коробочный оттенок легочного звука, выслушивается удлиненный выдох, обилие свистящих хрипов. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ослаблены. Артериальное давление повышенно.

В ряде случаев при отравлениях средней степени тяжести ведущими могут быть психические расстройства (психоневротическая форма поражения). У таких пораженных возникает беспокойство, чувство страха, головная боль, они дезориентированы в месте и времени, возможны галлюцинации, бред. При осмотре отмечаются возбужденное состояние, эмоциональная неуравновешенность, наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей. Возможны нарушения сознания (ступор, сопор).

Для отравлений средней степени при проведении лабораторной диагностики характерно снижение активности фермента АХЭ в эритроцитах на 50–70% от исходного уровня. Пораженные средней степени тяжести нуждаются в стационарном лечении в течение 2–3 недель.

Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов отравления вследствие поражения ЦНС и нарушением жизненно важных функций организма. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер.

В судорожной стадии расстройство сознания достигает уровня сопора и комы, состояние пораженного тяжелое. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Зрачки сужены до размеров булавочной головки, реакция их на свет отсутствует. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное, клокочущее. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда аритмичен. Тоны сердца глухие. Артериальное давление повышено. Живот мягкий, при пальпации могут прощупываться спазмированные участки кишечника. Печень не увеличена, периферических отеков нет.

Приступы судорог могут рецидивировать. При неблагоприятном течении интоксикации приступы многократны и продолжительны. Вслед за одним из судорожных приступов наступает паралитическая стадия – глубокое коматозное состояние с полной арефлексией и непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием. В паралитической стадии состояние больного становится крайне тяжелым: усиливается цианоз слизистых и кожи, дыхание аритмичное и редкое, пульс аритмичный, частый, слабого наполнения; тоны сердца глухие; кровяное давление снижается; на ЭКГ синусовая тахикардия, возможны желудочковые экстрасистолы, замедление атриовентрикулярной проводимости, снижение сегмента S-T, инверсия или двуфазность зубца Т; могут быть признаки внутрижелудочковой блокады, фибрилляция желудочков. Чаще всего непосредственной причиной смерти является остановка дыхания, реже – падение сердечной деятельности.

При тяжелых отравлениях в крови отмечаются резкое угнетение активности холинэстеразы (на 70–80% от исходного уровня), значительный лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и анэозинофилией, лимфопения. В моче – умеренная протеинурия, гематурия, небольшая цилиндрурия. Исследование газов крови свидетельствует об артериальной и венозной гипоксии; содержание углекислоты вариабельно. Изменяется кислотно-основное состояние крови в сторону некомпенсированного метаболического ацидоза. С начала поражения гипоксемия развивается по дыхательному типу, а затем, после присоединения циркуляторных расстройств, носит смешанный характер. Возникающие судороги увеличивают кислородную задолженность тканей и тем самым приводят к нарастанию степени кислородного голодания. Одновременно в крови наблюдаются сдвиги, характерные для гипоксии: повышение содержания сахара, молочной кислоты и некоторых других недоокисленных продуктов, что приводит к появлению метаболического ацидоза. Свойственные кислородному голоданию нарушения наслаиваются на симптомы интоксикации, утяжеляя её.

Тяжелое поражение развивается стремительно и может быстро (через несколько минут – десятки минут после воздействия ОВ) привести к смертельному исходу.

При своевременном оказании медицинской помощи и комплексном лечении можно рассчитывать на успех и в случае тяжелых поражений. Однако на протяжении 1–2 суток состояние пораженного остается тяжелым, возможен рецидив острого отравления (бронхоспазм, судороги), остановка дыхания или острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При благоприятном исходе тяжелого отравления на 2 -3-и сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. Нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели артериального давления. Однако могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения.

 

Особенности клинического течения интоксикации при поступлении ОВ в организм другими путями.

Поражения ОВ могут возникать при попадании яда в желудок, на кожу, при заражении раны.

При поступлении ФОВ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут держаться продолжительное время. Исход интоксикации определяется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сусудодвигательного центров.

При попадании ОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться через кожу. Первые симптомы поражения появляются через 20–30 минут и позже. Такими симптомами являются мышечные фибрилляции в области проникновения ОВ. Судорожный синдром, обычный для резорбтивного действия ФОВ, выражен нерезко, а иногда и вовсе отсутствует. В силу продолжающегося поступления ОВ из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение. Даже при интенсивном лечении периоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксикации. В картине отравления преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Миоз и бронхоспазм выражены слабее или могут отсутствовать. Нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы возникают внезапно, без предшествующих судорог. Смерть наступает при параличе дыхания.

При заражении раны каплями ОВ возникает наибольшая опасность для жизни пострадавшего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем – все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблагоприятный, т.к. отравление развивается молниеносно.

 

Осложнения и последствия.

При легких поражениях осложнений, как правило, не бывает и быстро наступает практическое выздоровление.

При интоксикации средней степени продолжительное время могут сохраняться серьезные нарушения функций органов дыхания, обусловленные частыми, повторяющимися приступами рецидивирующего бронхоспазма, иногда – развитием бронхита с астматическим компонентом, в ряде случаев развивается пневмония. У перенесших отравление на 3–4-е сутки появляются выраженные расстройства в виде так называемого астенического или астено- вегетативного синдрома. У больных имеют место общая слабость, пониженная работоспособность, потливость, сердцебиение, плохой аппетит, сонливость, апатия, лабильность пульса, кратковременные боли в области сердца. Последствия поражений средней тяжести сохраняются в течение 2–3 недель.

При тяжелой интоксикации встречаются весьма разнообразные осложнения. Они возникают довольно часто, протекают тяжелее, могут привести к неблагоприятному исходу, а последствия поражений бывают более стойкими и продолжительными по времени. Наиболее распространенным осложнением тяжелого поражения ФОС является пневмония.

 

Профилактика и лечение отравлений ФОВ

1. Использование индивидуальных технических средств защиты (противогаз, защитная одежда) в очаге химического поражения.

2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск:

* проведение экспертизы воды и продовольствия;

* запрет на использование воды, продовольствия из непроверенных источников;

3. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности;

4. Санитарная обработка пораженных в очаге и на этапах медицинской эвакуации;

5. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения.

Чтобы избежать поражения фосфорорганическими отравляющими веществами необходимо предотвратить их поступление в организм. Наиболее простой и надежной защитой органов дыхания и глаз от воздействия ФОВ является противогаз, однако его применение не исключает возможности поражения через кожные покровы. Для предохранения последних от попадания на них ФОВ применяются защитные перчатки, чулки, накидки, фартуки, импрегнированное белье и, наконец, специальная одежда (защитные костюмы).

Нельзя также забывать, что отравленные ФОВ и после эвакуации из очага поражения могут представлять опасность для окружающих незащищенных людей в том случае, если их одежда подверглась заражению отравляющим веществом. Отсюда понятно значение частичной и полной санитарной обработки в профилактике поражений фосфорорганическими отравляющими веществами.

Частичная санитарная обработка (ЧСО) – это обезвреживание ОВ, попавших на кожу и прилегающую к ней одежду, производиться с помощью индивидуального противохимического пакета. Для предупреждения десорбции ОВ из одежды ее обрабатывают содержимым пакета дегазирующего силикагелевого (ДПС). Полная санитарная обработка (ПСО) заключается в обмывании всего тела водой с использованием моющих средств и последующей сменой белья и одежды.

Жидкие ФОВ обладают способностью проникать через резиновую защиту, и хотя процесс этот довольно медленный, его необходимо учитывать в случае длительного пребывания людей в защитной одежде. Следует своевременно дегазировать и мыть зараженную одежду, а при необходимости заменять ее новой.

Нельзя забывать о том, что средства эвакуации (носилки, машины и др.) пораженных ФОВ также могут оказаться зараженными жидкими ОВ, поэтому должна быть организована их дегазация и мытье. Предметы, дегазация которых практически невозможна, следует уничтожать.

К средствам предупреждения поражений ФОВ относится также профилактический антидот П-6 (в аптечке индивидуальной – АИ-3), который следует принимать по 2 таблетки по команде командира или медицинских работников за 30 минут до возможного контакта с этими ОВ. При необходимости препарат можно принимать повторно, но не ранее, чем через 6 часов после первого приема.

Основной принцип лечения пораженных с острыми отравлениями ФОВ заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии, различных методов выведения яда из организма и симптоматической терапии. Комплексная специфическая антидотная терапия основана на блокировании ХР – создании препятствия для токсического действия эндогенного АХ, а также на восстановление активности ингибированной АХЭ с целью нормализации обмена АХ.

Специфическая терапия острых отравлений ФОВ состоит в комбинированном применении холинолитиков – препаратов типа атропина и реактиваторов ХЭ – оксимов. Следует различать интенсивную и поддерживающую атропинизацию.

Интенсивная атропинизация назначается всем пораженным в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ, т. е. до появления характерных признаков атропинизации: сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: легкая ст. тяжести – 2–3 мг, средней ст. тяжести 20–25 мг, тяжелая ст. поражения – 30–35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать повторным введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады М- холинореактивных систем организма против действия АХ на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2–4 суток). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: легкая ст. – 4–6 мг, средняя ст. – 30–50 мг, тяжелая ст. – 100–150 мг (вводятся каждые 10–30 мин в зависимости от тяжести поражения). При тяжелой интоксикации ФОВ, сопровождающейся выраженной гипоксемией, атропин может не только не дать полезного эффекта, но даже привести к смертельной фибрилляции миокарда. В таких случаях введению атропина должно предшествовать проведение искусственного дыхания с дачей кислорода для уменьшения кислородного голодания тканей.

Наряду с атропином для борьбы с острой интоксикацией ФОВ применяются и другие препараты, оказывающие холинолитическое действие: (М-холинолитики – скополамин 0,05%-1мл, метацин 0,1%- 1мл, платифиллин 0,2%-1мл, и др.); центральный М-, Н-холинолитик: табельный препарат – будаксим применяется в порядке само- и взаимопомощи, находится в аптечке индивидуальной (АИ). Он снимает 1 -1,5 смертельных дозы яда. Вводится подкожно или внутримышечно в очаге химического поражения и на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ).

Одновременно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизации больным необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы АХЭ. В основе лечебного действия реактиваторов АХЭ лежат следующие механизмы:

1. дефосфорилирование и реактивация угнетенного ядом фермента – ацетилхолинэстеразы;

2. устранение блока нервно-мышечной передачи;

3. разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним.

Интенсивная реактивация АХЭ осуществляется только до момента старения связи (АХЭ-ФОВ) в течение 6–8 ч. Если в первый час реактивация АХЭ достигает 100%, то к концу первых суток – 30%.

Самым важным в лечебном действии реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОВ является устранение блока передачи нервных импульсов в дыхательной мускулатуре. В тоже время реактиваторы АХЭ практически не защищают от мускариноподобного действия ФОВ и, поэтому, должны применяться обязательно в комбинации с атропином или другим активным атропиноподобным веществом.

Реактиваторы АХЭ: (ТМБ-4) дипироксим 15% по 2–4 мл в/м, в/в; изонитрозин (хорошо проникает ч/з гематоэнцефалический барьер) 40% по 3 мл в/венно 2–3 раза в течение первых суток; (2-ПАМ) пралидоксим 30% по 1 мл в/м, в/в; обидоксим 25% по 1–2 мл в/м.

Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности фермента АХЭ. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности АХЭ начинается на 2 – 3 сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20 – 40 % по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню через 3 – 6 месяцев.

С целью сокращения времени пребывания в организме ФОВ и их метаболитов проводятся мероприятия, направленные на ускоренное выведение яда из организма. Для удаления ФОВ из ЖКТ промывают желудок через зонд, дают активированный уголь внутрь, назначают кишечный лаваж, солевые слабительные (сульфат натрия 30–50 г/на 100–150 мл воды), сифонные и очистительные клизмы. При средне-тяжелых и тяжелых отравлениях показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4–6 часов в течение нескольких дней до ликвидации тяжелых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия ФОВ.

Среди методов патогенетической терапии отравлений ФОВ особо важную роль наряду с антидотным лечением играет восстановление тяжелых дыхательных расстройств. Используются различные методы ИВЛ, проведение оксигенотерапии, направленные на устранение дыхательной недостаточности.

Для удаления ФОВ из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза применяют форсированный диурез, методы искусственной детоксикации организма: гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация.

При различных видах нарушения дыхания с целью профилактики пневмоний пораженным назначают антибиотики.

При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов (изотонический раствор хлористого натрия, глюкозы), гормонов, сердечно-сосудистых средств.

Для купирования судорожного синдрома, не снимаемого введением антидотов и профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение 10 мл 25% раствора сульфата магния, 2–4 мл 2,5% раствора аминазина. При выраженном делирии и судорожном статусе применяют 40–60 мл 20% раствора оксибутирата натрия, виадрил (500–1000 мг в 5% растворе глюкозы в/в медленно), седуксен (5–10 мг внутривенно), краниоцеребральную гипотермию.

 

Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очаге и на ЭМЭ.

При организации медицинской помощи на различных этапах эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОВ:

1. ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;

2. в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОВ;

3. пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ОВ с одежды пораженных;

4. пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;

5. ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психическим и невротическим реакциям, а также длительным заболеваниям нервно- психической сферы, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным.

При проведении медицинской сортировки руководствуются следующей группировкой:

1. Группа I – пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого бронхоспазма и других неотложных состояний) с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые – средней тяжести (при рецидивах интоксикации).

2. Группа II – пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп:

* остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, т. е. имеющие миотическую и диспноэтическую формы поражения),

* подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) – все остальные пораженные легкой и средней степени.

Первая медицинская помощь в очаге поражения ФОВ будет оказываться в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика при первых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удалении за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно ввести антидот, после чего такого пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка обмундирования с помощью дегазационного пакета силикагелевого (ДПС) для устранения десорбции ОВ.

Доврачебная помощь тяжелопораженных заключается при рецидивах интоксикации в повторном введении антидота (с помощью шприц-тюбика), а при остановке дыхания – в проведении ИВЛ с помощью ручного аппарата, при необходимости – в подкожном введении 1 мл кордиамина, дополнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается в проведении частичной санитарной обработки, устранении десорбции ОВ из одежды (с помощью индивидуального дегазирующего пакета силикагелевого – ИДПС), после чего осуществляется комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внутримышечное введение антидотов (атропина до 2–6 мл, дипироксима до 2–4 мл, изонитрозина 3 мл) и аналептиков (2 мл 1,5% этимизола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 1% раствора феназепама), при выраженной гипоксии – оксигенотерапия, а при выраженной дыхательной недостаточности – ИВЛ; в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение адсорбента.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотической форме поражения – применение глазных капель (0,1% раствор атропина или 0,5% раствор амизила), при невротической форме поражения – внутрь таблетка феназепама (0,5 мг).

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной обработки, реанимационных мероприятий (ИВЛ), комплексной терапии: многократное введение больших доз атропина на протяжении 48 ч, реактиваторов холинэстеразы, противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама, до 20 мл 1% раствора тиопентал-натрия в вену), бронхорасширяющих (1 мл 5% раствора эфедрина гипохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 40% растворе глюкозы внутривенно), длительная ингаляция кислорода; при острой сердечно-сосудистой недостаточности – введение внутривенно 400–500 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата капельно, мтероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сердечных гликозидов (1 мл коргликона), бета- блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); при угрозе нарастания отека мозга – дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутривенно); назначение препаратов калия (калия хлорид), десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических средств по показаниям.

Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при миотической форме поражения – повторные инстилляции в глаз 0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невротической форме поражения – внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 мепротана на прием) и седативные (бром и валериана).

Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где проводится лечение поражений, осложнений и последствий, а также осуществляются реабилитационные мероприятия.

 

Иприт. Люизит

Физические и химические свойства иприта и люизита. Способы боевого применения. Пути проникновения в организм. Токсичность.

На вооружении армий стран НАТО стоит перегнанный иприт, представляющий собой бесцветную жидкость, со слабым запахом горчицы или касторового масла. Технический иприт имеет запах чеснока. Температура кипения 2170С, поэтому он испаряется медленно и является стойким отравляющим веществом. Стойкость его на местности летом до 1 -1,5 суток, в лесу – до недели, в холодное время до 5–7 суток и более. Температура замерзания – 14,40С, плотность паров по воздуху 5,5. Иприт хорошо растворим в органических растворителях, в воде растворим плохо. Гидролиз протекает медленно, с образованием нетоксичных продуктов. Иприт дегазируется веществами, содержащими активный хлор. Ввиду низкой летучести иприта, по мнению зарубежных военных специалистов, его будут широко применять в аэрозольном состоянии с помощью различных распылителей и генераторов аэрозолей.

Люизит является мышьяковистым соединением в состав которого входит трехвалентный мышьяк, люизит – бесцветная жидкость. Технический люизит имеет запах герани. Температура кипения 1900 С. Он хорошо растворим в органических соединениях и плохо в воде. Хорошо растворяется в органических растворителях, жирах и липидах. Быстро проникает через кожу. Гидролиз протекает медленно, с образованием токсичных продуктов. При гидролизе образуется оксид, который содержит трехвалентный мышьяк и является сильно ядовитым веществом – употреблять такую воду нельзя. Под действием крепких растворов щелочей люизит разрушается с выделением ацетилена. Дегазируется, как и иприт, хлорактивными веществами.

Токсичность. ОВ кожно-нарывного действия могут проникать всеми возможными путями и вызывать поражения кожи, глаз, а также ингаляционные, пероральные и комбинированные поражения. Местные поражения кожи ипритом и люизитом с образованием пузыря, вызываются в дозе 0,1 мг/см. Смертельная доза при попадании иприта на кожу – 50 мг/кг, люизита-30 мг/кг, азотистого иприта-20 мг/кг. Воздействие паров иприта в концентрации 0,001 мг/л приводит к поражению глаз. Смертельная концентрация паров иприта и люизита при минутной экспозиции составляет 1,5 и 2,5 – мг/л соответственно.

 

Механизм токсического действия и патогенез интоксикации.

ОВ кожно-нарывного действия оказывают на организм местное и резорбтивное действие. Местное действие заключается в развитии некротического воспаления тканей на месте попадания и проникновения этих ОВ в организм. Резорбтивное действие, вызванное как всасыванием ОВ, так и воздействием продуктов воспаления и нервно-рефлекторными сдвигами, выражается сложным симптомокомплексом нарушения функций всего организма различной степени тяжести.

Отравляющие вещества кожно-резорбтивного действия обладают способностью алкилировать белки и нуклеиновые кислоты. Высокие концентрации ипритов приводят к денатурации белков и разрушению клеток. Особенно чувствительны к алкилируюшему действию иприта нуклеиновые кислоты. Их повреждения приводят к цитотоксическим и мутагенным последствиям. Люизит как и другие мышьяковистые яды, блокирует в организме тиоловые ферменты.

Рассмотрим подробнее механизм действия на организм ипритов. Иприт в организме реагирует по хлорэтильной связи, как алкилирующие агенты присоединяясь к – NH2, – SH, – OH группам белков, ферментов, нуклеопротеидов. На месте всасывания иприты алкилируют все белковые структуры клеток, вызывая полную денатурацию белков и гибель клеток. Часть ипритов всасывается в кровь алкилируя при этом азотистые основания нуклеиновых кислот: ДНК клеточного ядра и РНК цитоплазмы. Наиболее чувствительны к иприту атомы азота гуанина и аделина. Алкилирование приводит к нарушению структуры ДНК, сшивкам двухспиральной цепи. ДНК, повреждая при этом хромосомы и вызывая генетические изменения. Особенно повреждается те ткани и органы, где происходит усиленное размножение клеток: красный костный мозг, слизистая кишечника. Нарушение ДНК приводит к резкому нарушению и замедлению размножения клеток и характеризуется как цитостатическое действие ипритов.

Кроме того, отмечается гибель клеток в стадии митоза и появление в потомстве клеток с нарушенными генетическими признаками – мутагенное действие ипритов. Цитостатическое и мутагенное действие характерно для азотистых ипритов, поэтому они получили название ядов лучеподобного действия, так как такие же изменения характерны при действии на организм ионизирующей радиации. Вследствие этого такие радиозащитные средства как цистамин и другие, способны уменьшить тяжесть поражения ипритом и азотистым ипритом.

Иприты способны также и угнетать ферменты. Особенно чувствителен к ним фермент – гексокиназа, обеспечивающая фосфорилирование глюкозы. Угнетение гексокиназы приводит к нарушению углеводного обмена. Азотистый иприт угнетает активность холинэстеразы и может вызвать судороги как при поражении ФОВ. Сернистый иприт угнетает также ЦНС, вызывая депрессию, безучастность, сонливость, а в больших дозах явления психоза и шокоподобное состояние.

Люизит по механизму своего действия больше относится к тиоловым ядам, вступая во взаимодействие с тиоловыми ферментами. В организме более 100 тиоловых ферментов. К ним относятся например: пируватоксидаза, сукциндегидраза, уреаза, карбоксилаза и другие.

Способностью инактивировать тиоловые ферменты обладают также мышьяковистые соединения и соли тяжелых металлов – это позволило синтезировать антидоты люизита, такие как: БАЛ (британский антилюизит), дитиопропанол, унитиол. БАЛ и унитиол соединяясь с люизитом и солями тяжелых металлов образуют нетоксические соединения.

 

Клиническая картина поражения и особенности ее проявления при различных путях поступления ОВ.

Клиника поражений ОВ кожно-нарывного действия отличается сложностью и многообразием процессов, происходящих в организме и путей поступления яда в организм от их дозы, концентрации ОВ, экспозиции и т д.

В зависимости от поступления ОВ в организм различают: кожную, глазную, легочную и желудочно-кишечную формы поражения.

Поражения этими ОВ протекают в принципе однотипно с проявлением местного и резорбтивного действия, но имеются и существенные отличия.

Для поражения ипритом и азотистым ипритом характерны:

1. отсутствие раздражающего действия и болезненности;

2. медленное развитие клиники поражения, наличие скрытого периода от 1 до 10 часов;

3. медленное, затяжное течение воспалительных процессов, трофические и иммунологические нарушения, склонность к инициированию и медленному заживлению ран.

При поражениях люизитом характерны:

1. выраженное раздражающее действие, болезненность на месте попадания ОВ;

2. быстрое развитие клиники поражения, без скрытого периода, уже через 15–20 мин появляются признаки поражения;

3. сопровождение люизитных поражений выраженной отечностью тканей, вследствие их раздражения и нарушения сосудистой стенки;

4. быстрое течение воспалительного процесса и быстрое заживление.

Поражения кожи.

Поражение кожи возникает при попадании ОВ на кожу и обмундирование при воздействии паров и аэрозолей ОВ. Поражение кожи ипритом зависит от дозы всосавшегося ОВ и могут быть: I, II, III степени.

При кожной форме поражения различают следующие периоды:

1. скрытый;

2. эритематозный;

3. поверхностный буллезный;

4. глубокий буллезный;

5. язвенно-некротический;

6. период рубцевания.

Скрытый период характеризуется тем, что иприт всасываясь в кожу не вызывает никаких ощущений и объективных изменений. Продолжительность его колеблется от 2 – 3 часов до 10–12 часов.

После скрытого периода развивается стадия эритемы. Эритематозное пятно бледно-розового цвета с размытыми, нечетко ограниченными краями. Обычно эритема плоская, малоотечная, не возвышается над здоровой кожей. Отмечается умеренная инфильтрация с утолщением кожной складки. Эритема малоболезненная, отмечается зуд, иногда интенсивный.

Везикулярно-буллезная стадия развивается через 12–24 часа и характеризуется усиливающейся экссудацией, в результате чего приподнимается эпидермис и по краю эритемы образуются мелкие пузырьки, везикулы, наполненные серозной жидкостью. В дальнейшем пузырьки увеличиваются, сливаются друг с другом и образуют большие пузыри. Размеры их различны и зависят от дозы ОВ и площади его растекания.

Пузыри напряжены, наполнены прозрачным экссудатом. Характерен их янтарно-желтый цвет. В окружности пузыря присутствует воспалительная эритема. Пузыри малоболезненны, ощущается лишь чувство напряжения, и ноющая боль. Пузыри бывают поверхностные и глубокие, захватывающие дерму, вплоть до подкожной жировой клетчатки.

Язвенно-некротическая стадия – характеризуется образованием эрозии после вскрытия пузыря. При поверхностных пузырях заживление эрозии идет путем эпителизации под струпом. При глубокой форме образуется некротическая язва. Причем, 5–10 дней продолжается увеличение язвы и отторжение некротических масс. Через 2 недели начинается медленное заживление с вялыми грануляциями.

Очень часто в этих условиях происходит инфицирование язв, замедляющее процесс заживления. Язвы заживают рубцеванием через 2–4 месяца, в окружности рубца наблюдается бурая пигментация.

Поражение первой степени – развивается при всасывании иприта в минимальных дозах. Скрытый период длится 10–12 час. После этого появляется эритема, сопровождающаяся зудом, пузыри не образуются. Через 3–5 суток эритема постепенно исчезает, оставляя пигментацию до 1–2 месяцев.

При поражении второй степени – скрытый период длится 6–12 часов, после этого появляется эритема с инфильтрацией кожи, через сутки образуются мелкие везикулы или поверхностные пузыри наполненные серозным экссудатом. Через несколько суток пузыри спадаются и образуется сухой струп. Через 2–3 недели начинается эпителизация и отторжение струпа с периферии. Через 3–4 недели струп отпадает, обнажая новый эпителий розового цвета с зоной пигментации.

При поражениях третьей степени – глубокая буллезно-язвенная форма скрытый период длится 2–6 часов. Эритема более отечная, пузыри образуются быстро, на 2–3 сутки они вскрываются и образуются язвы, заживающие рубцеванием через 2–4 месяца.

Необходимо отметить и особенность ипритных поражений на различных участках кожи. Поражение лица сопровождается отеком рыхлой подкожной клетчатки, лицо становиться отечным и одутловатым. Пузыри на лице обычно небольшие. Поражения гениталии весьма болезненные, наблюдается резкий отек мошонки и пениса.

Поражение азотистым ипритом отличается от ипритного тем, что местное действие менее выражено, вследствие его быстрого всасывания в ткани и кровь.

Поражения люизитом отличаются резкой болезненностью, коротким скрытым периодом, резко выраженными явлениями отека тканей и более быстрым заживлением.

 

Механизм резорбтивного действия ипритов на организм.

Поражения кожи, особенно множественные и обширные, протекают на фоне резорбтивного действия ОВ, что объясняется всасыванием их в кровь, а также всасыванием продуктов некроза и нервно-рефлекторным влиянием.

При легких поражениях общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых формах поражения всегда развивается острая и подострая картина ипритной интоксикации различной степени тяжести со сложной картиной поражения органов и систем.

Наиболее характерны изменения со стороны нервной системы, проявляющиеся угнетенным, депрессивным состоянием, сонливостью, вялостью, подавленным настроением. Пораженные замкнуты, молчаливы, апатичны, безучастны ко всему.

При тяжелых формах может развиться шокоподобное состояние, сопровождающееся возбуждением со спутанным сознанием, иногда судорогами. Почти всегда повышается температура тела. При легких формах она носит субфебрильный характер в течение 2–3 дней, при средней степени тяжести поднимается до 38–390 и держится 1–2 недели, а в тяжелых случаях поднимается до 39–400, постепенно снижаясь в течение 2–3 недель.

Органы пищеварения страдают в любых случаях поражения, даже при кожно-резорбтивных и ингаляционных поражениях. Пораженные отмечают боли в подложечной области, повышенную саливацию, тошноту, рвоту, понос. Это объясняется резорбтивным действием ипритов. В слизистой кишечника отмечаются явления застоя, гиперемии слизистой, точечные кровоизлияния, в тяжелых случаях очаги некроза слизистой. Аппетит у пораженных отсутствует.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотензия, аритмия, в тяжелых случаях нитевидный пульс, коллапс, цианоз.

Со стороны крови: в первые дни наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, некоторое сгущение крови. Затем развивается лимфопения и лейкопения с дегенеративными изменениями, вплоть до ипритной анемии в тяжелых случаях отравлений.

Иприт вызывает глубокие нарушения обмена веществ, прежде всего белкового. Тканевые белки распадаются увеличивая в моче содержание общего азота, аммиака, креатинина, фосфора. Нарушается углеводный и жировой обмен. Это приводит к прогрессирующему исхуданию пораженных и потере массы тела на 10–20%. В тяжелых случаях развивается ипритная кахексия. Описаны также случаи нефропатий и нефрозо-нефритов. При длительно незаживающих язвах развивается амилоидоз паренхиматозных органов. Снижаются также и иммунные свойства организма, что приводит к развитию инфекции, особенно опасны пневмонии. В тяжелых случаях при поражении ипритом, наступает в первые 2–3-е суток смертельный исход при явлениях угнетения ЦНС и коллапса.

Резорбтивное действие азотистого иприта выражено сильнее чем иприта и вызывает более тяжелые поражения. При тяжелых случаях может угнетаться фермент холинэстераза, что приводит к развитию возбуждения и судорог, комы и смерти при параличе ЦНС. Резорбтивное действие люизита развивается более бурно и характеризуется резкими нарушениями со стороны ЦНС и сердечнососудистое системы. В тяжелых случаях в начале наблюдается возбуждение, слюнотечение, тахикардия, одышка, тошнота, рвота. Затем наступает угнетение ЦНС: вялость, апатия, коллапс. Часто развивается отек легких. Смерть в первые сутки от сердечнососудистой недостаточности и угнетения ЦНС.

 

Ингаляционные поражения

Различают ингаляционные поражения ипритами трех степеней, зависящих от концентрации и экспозиции ОВ.

При легкой степени – скрытый период длится 6–12 час. Потом развивается конъюнктивит, катаральное воспаление верхних дыхательных путей, сопровождающееся симптомами кашля, гиперемии слизистых, насморком, чиханием, охриплостью голоса. Отмечается общая слабость, головные боли, субфебрильная температура. Симптомы со стороны глаз и верхних дыхательных путей нарастают в течение 1–2 суток, исчезая через 7–10 дней.

При поражениях средней тяжести – развивается гнойный трахиобронхит и гнойный конъюнктивит. Скрытый период длится 26 час. К гнойному трахеобронхиту присоединяются боли за грудиной, угнетенное состояние. В глазах интенсивное жжение и резь, отек склер и конъюнктивы век. Из носа – гнойное отделяемое. Бронхит длится 2–3 недели, выздоровление наступает через 3–4 недели.

При тяжелых ингаляционных поражениях развивается ипритная бронхопневмония и нисходящий псевдомембраннозный процесс. Скрытый период короткий. Через 30–60 мин появляется насморк, сухость и першение в горле, боли за грудиной и при глотании, сильный кашель. Состояние больного угнетенное, сонливость, апатия, тахикардия, одышка, тошнота, иногда рвота. Температура 38–39°. Пульс более 100 ударов в мин. Со второго дня появляется серозно-гнойная мокрота. В легких мелкопузырчатые и крипитирующие хрипы. В трахее и бронхах развивается пседомембранозный процесс.

В моче появляются белок и цилиндры, в крови – лейкоцитоз со сдвигом влево. Через 4–7 суток, вследствие нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы и ЦНС возможен летальный исход. При благоприятном течении через 5–7 суток состояние больного улучшается, выздоровление через 2–4 месяца.

При ингаляционном поражении люизитом – появляется чувство интенсивного жжения в носу, боли в носу и носоглотке. Отмечаются также боли за грудиной, слезотечение, слюнотечение, чихание, кашель, истечение из носа, головная боль, тошнота, рвота.

Слизистые зева и носа гиперемированы и отечны. Явления интоксикации быстро нарастают, возбуждение сменяется угнетением. Пульс замедляется, дыхание угнетено. Уже в первые часы обнаруживаются очаги некроза на слизистых. В тяжелых случаях развивается серозно-геморрагическая пневмония с отеком легких. Смерть наступает в первые сутки при явлениях адинамии, коллапса и асфиксии.

 

Пероральные и комбинированные поражения.

Они бывают немногочисленными. Скрытый период длиться до 1 часа, затем появляются боли в области желудка, слюнотечение, тошнота, рвота, затем присоединяются боли по всему животу. Отмечается гиперемия губ, десен, слизистых рта. Одновременно проявляется резорбтивное действие, которое выражается в резкой слабости, апатии, тахикардии, гипотензии, одышке. В тяжелых случаях развивается кома

Появляется жидкий, дегтеобразный стул. При пероральных поражениях прогноз всегда тяжелый. Смерть наступает на 7–10 день при явлениях резкого истощения. При легких нормах развивается катарально-геморагический эзофагит.

При пероральном поражении люизитом, клиника развивается очень быстро. Через несколько минут появляются сильные боли в животе, неукротимая рвота с примесью крови, понос. Смерть через 18–20 часов от развивающегося отека легких и коллапса. В легких случаях смерть наступает через 10–15 суток при явлениях общего истощения.

При попадании ипритов в рану, развиваются комбинированные поражения, представляющие большую опасность. При этом происходит быстрое всасывание ОВ, развивается общая интоксикация и некротический процесс в ране, приобретающий характер некротической язвы. При попадании ОВ в рану поражение развивается не сразу, а через 2–3 часа после скрытого периода. Признаками заражения раны ОВ являются наличие ОВ в ране и запах из раны чесноком или горчицей. В ране развивается отек, покраснение вокруг раны. Ткани в ране приобретают цвет вареного мяса. К местному присоединяется и резорбтивное действие. Заживление таких ран идет 1–2 месяца.

При попадании люизита в рану появляется жгучая боль. Скрытый период отсутствует. Поверхность раны приобретает грязно- серый цвет, меняющийся на желто-бурый. Скоро развивается отек в ране и окружности, явления кровоточивости и кровотечения (сосудистый яд). Заживление ран идет быстрее чем при попадании ипритов.

 

Дифференциальная диагностика поражения кожи ипритом и люизитом

Таблица 2. Дифференциальная диагностика поражения кожи ипритом и люизитом

 

Антидотное лечение поражения люизитом.

Работами Стокена и Томпсона показано, что в качестве антидотов люизита можно использовать дитиоловые соединения – вещества, образующие прочные циклические комплексы с мышьяком. Из препаратов такого типа весьма эффективным оказался 2,3-димеркаптопропанол, синтезированный в Великобритании в 19 411 942 гг. и вошедший в медицинскую практику под названием «Британский антилюизит» (БАЛ).

Под влиянием БАЛ скорость выведения мышьяка из организма отравленных с мочой увеличивается в 5–10 раз, особенно в первый день после воздействия токсиканта. Терапевтический эффект БАЛ при отравлении люизитом и другими соединениями мышьяка обусловлен его способностью реагировать не только со свободными токсикантами, циркулирующими в крови (химический антагонизм), но и с мышьяком, который успел связаться с сульфгидрильными группами в тканях. Вследствие этого БАЛ не только предотвращает токсическое действие яда на биомолекулы, но и восстанавливает их физиологическую активность (биохимический антагонизм):

При интоксикации люизитом БАЛ рекомендуется применять внутримышечно в виде 5–10% раствора в дозе 2–3 мг/кг. Отдельные свойства 2,3-димеркаптопропанола снижают его ценность, как средства медицинской защиты (высокая токсичность, плохая растворимость в воде – невозможен внутривенный способ введения).

В СССР в Киевском НИИ фармакологии и токсикологии под руководством профессора А. И. Черкеса был разработан антидот унитиол (2,3-димеркаптопропансульфонат натрия), относящийся к группе дитиолов, который был лишен недостатков «Британского антилюизита». Унитиол хорошо растворим в воде, широта его терапевтического действия составляет 1:20. Унитиол, так же как

БАЛ, взаимодействует в крови и тканях отравленного и со свободным люизитом, и с ядом, уже связавшимся с молекулами-мишненями.

Комплекс «унитиол-люизит», называемый тиоарсенитом, малотоксичен, хорошо растворим в воде, и легко выводится из организма с мочой. Под влиянием унитиола у пораженных люизитом нормализуется состояние сердечно-сосудистой системы и системы крови – восстанавливается уровень артериального давления. Отмечается нормализация биохимических показателей крови.

Унитиол выпускается в ампулах по 5 мл 5% водного раствора. При отравлениях люизитом, его вводят подкожно или внутримышечно по следующей схеме: в 1 -е сутки по 1 ампуле 4–6 раз с интервалом 4–6 ч; во 2–3-и сутки по 1 ампуле 2–3 раза с интервалом 8–12 ч; в последующие 4–5-е сутки по 1 ампуле в сутки. К числу достаточно эффективных антидотов люизита относится димеркаптосукцинат. В эксперименте это вещество оказалось весьма эффективным при острых интоксикациях мышьяком. Препарат является менее токсичным, чем БАЛ.

Д-пенициламин (группа монотиолов) образует менее прочные комплексы с металлом, чем дитиолы, но, в отличие от последних, хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и потому может быть назначен через рот.

Необходимо отметить, что применение специфических противоядий при отравлениях люизитом не всегда устраняет симптомы интоксикации. При тяжелых формах отравления достаточно резистентными оказываются нарушения со стороны ЦНС, обмена веществ. Поэтому при оказании медицинской помощи отравленным люизитом следует применять методы дезинтоксикационной терапии, симптоматического лечения

 

Содержание и организация медицинской помощи пораженным в очагах и на ЭМЭ.

Первая медицинская помощь:

1. надевание противогаза. В порядке взаимопомощи противогаз надевается после предварительной обработки глаз (водой из фляги) и лица (ИПП, при подозрении на заражение, кожи лица);

2. частичная санитарная обработка с помощью ИПП;

3. искусственное вызывание рвоты при пероральном отравлении («беззондовое» промывание желудка) вне зоны заражения.

Доврачебная помощь:

1. обработка глаз унитиолом при поражении люизитом;

2. частичная санитарная обработка с использованием ИПП и групповых средств дегазации;

3. дача сорбента внутрь при пероральном поражении;

4. оксигенотерапия.

Первая врачебная помощь:

1. частичная санитарная обработка со сменой белья (по возможности);

2. оксигенотерапия.

3. введение антидотов: припоражении ипритом – тиосульфат натрия или тиоцит, при поражении люизитом – унитиол, дикаптол, БАЛ;

4. наложение повязки с 1 -2% раствором хлорамина на пораженные участки кожи;

5. промывание глаз 0,5% раствором хлорамина (при попадании ОВ в глаза);

6. промывание желудка раствором марганцовокислого калия и дача сорбента при пероральном поражении;

7. наложение левомицетиновой мази на конъюнктиву глаз;

Квалифицированная медицинская помощь:

1. полная санитарная обработка;

2. оксигенотерапия, ИВЛ при неоходимости

3. введение антидотов

4. лечение конъюнктивитов легкой и средней тяжести (периодическое промывание глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, применение в интервалах вазелинового масла);

5. назначение противозудных средств при поражении кожи;

6. введение антибиотиков при поражениях дыхательных путей средней и тяжелой степени тяжести;

7. переливание крови при тяжелых поражениях;

8. опорожнение пузырей при поражении кожи.

Дальнейшее лечение проводится в госпитале, с учетом необходимости оказания специализированной медицинской помощи.

 

Фосген. Дифосген. Хлорпикрин

Физические и химические свойства фосгена, дифосгена, хлорпикрина. Способы боевого применения. Токсичность.

Фосген СОС12 – дихлорангидрид угольной кислоты. Условный шифр – СО (США). Впервые получен английским химиком Дж. Дэви в 1812г. при взаимодействии хлора с окисью углерода на прямом солнечном свету:

CO + Cl 2 COCl 2

Метод получения этого вещества нашел в его названии: "фос" по-гречески – свет, а "гене" – рождаю, т. е. светорожденный.

Фосген – бесцветная жидкость с характерным запахом, напоминающим запах прелого сена или гниющих яблок. Он в 3,5 раза тяжелее воздуха. Температура кипения 8,2 °С, относится к нестойким ОВ. Фосген застывает в белую кристаллическую массу при минус 118 °С. В воде фосген растворяется плохо, но хорошо растворяется в органических растворителях (керосин, бензин, и др.), жирах. Фосген легко гидролизуется водой с образованием безвредных продуктов:

COCl 2 + Н 2 О - 2HCl + CO 2

Фосген дегазируется щелочными веществами и аммиаком:

COCl 2 + 4NaOH - Na 2 CO 3 + 2NaCl + 2H 2 O

При взаимодействии с аммиаком образует мочевину:

COCl 2 + 4NH 3  - CO(NH 2 ) 2 + 2NH 4 Cl.

На получение мочевины и некоторых ее производных расходуется значительная доля всего производимого промышленностью фосгена. Мочевина используется как удобрение и добавка к кормам для жвачных животных. Другим направлением мирного использования фосгена является его взаимодействие с солями первичных аминов с образованием изоцианатов:

Органические изоцианаты служат промежуточными продуктами синтеза полиуретанов, применяющихся для производства пенопластов, пластмасс, искусственной кожи, лаков, клеев, герметиков. В 1980г. мировое производство полиуретанов составило 3,6 млн т.

В настоящее время фосген как отравляющее вещество снят с вооружения, однако производственные мощности только в США превышают 0,5 млн т в год. Фосген относится к числу самых недорогих веществ: стоимость его на предприятиях США составляет 30–40 долларов за тонну.

Дифосген по молекулярному составу представляет собой удвоенную молекулу фосгена (COCl2)2. Химическое название – трихлорметиловый эфир хлоругольной кислоты. Условный шифр DP (США).

Дифосген впервые получен в 1847г. О. Кауром (Франция). Он широко применялся в первую мировую войну как самостоятельно, так и в смесях с хлорпикрином и дымообразующими веществами.

В настоящее время снят с вооружения и производства, однако в случае необходимости может быть легко получен из фосгена.

Дифосген представляет собой бесцветную легкоподвижную жидкость с запахом прелого сена или гниющих фруктов. Температура кипения 128 °С, относится к нестойким ОВ. Пары его тяжелее воздуха в 7 раз. Является липидотропным веществом. По характеру своих реакций напоминает фосген. В присутствии влаги подвергается гидролизу:

ClCO*OCCl 3 + Н 2 О - 2CO 2 + 4HCl.

При действии аммиака дифосген подобно фосгену образует мочевину:

ClCO*OCCl 3 + 4NH 3 - 2CO(NH 2 ) 2 + 4HCl.

Под действием щелочей быстро разрушается:

CICO*OCCl 3 + 8NaOH - 2Na 2 CO 3 + 4NaCl + 4Н2О.

При нагревании дифосген разлагается на две молекулы фосгена. Для полного разложения требуется температура 350 °С.

Хлорпикрин, Cl3CNO2, трихлорнитрометан. Условный шифр PS (США). Вещество PS впервые было получено в 1848г. Дж. Стенгаузом (Великобритания), который и дал ему укоренившееся название "хлорпикрин". Хлорпикрин представляет собой желтоватого цвета жидкость с резким раздражающим цветочным запахом. Температура кипения 113 °С, относится к нестойким ОВ. Температура замерзания – 66,2 °С. Пары его в 5,7 раза тяжелее воздуха. В воде растворяется плохо, хорошо в органических растворителях. Водой он практически не гидролизуется и даже при кипячении в течение 1 ч разлагается только 0,21% вещества. Для дегазации можно использовать растворы щелочей (только при нагревании в спиртовых растворах щелочей происходит полное разложение):

Cl 3 CNO 2 + 6NaOH - 3NaCl + NaNO 2 + Na 2 CO 3 + 3Н 2 О.

Энергично происходит дегазация PS сернистым натрием в водно-спиртовом растворе:

 2Cl 3 CNO 2 + 3Na 2 S - 3S + 2NO + 2CO + 6NaCl.

Хлорпикрин разлагается при нагревании (температура 400–500°С) с образованием фосгена.

В образовании фосгена при термическом разложении хлорпикрина необходимо помнить в случаях его использования для технической проверки правильности подгонки противогазов.

В настоящее время хлорпикрин используется во многих армиях мира (в том числе и Вооруженных Силах Республики Беларусь) для обучения войск действиям в условиях химического заражения атмосферы, а также для проверки исправности и правильности подгонки противогазов (газоокуривание).

В мирных целях хлорпикрин применяют для фумигации почвы и зернохранилищ (уничтожение жуков амбарного долгоносика, малого мучного хрущака, постельного клопа и др.) и при неправильном обращении могут быть отравления персонала.

Токсичность.

Фосген и дифосген вызывают токсический отек легких только при вдыхании пара, жидкое ОВ не всасывается через кожу. Признаки раздражения, возникающие при попадании ОВ на кожу, несущественны и не приобретают характера ожога.

Минимальная действующая концентрация фосгена (дифосгена) 0,005 мг/л. Смертельная токсическая концентрация LCt100 – 5,0 мг мин/л для фосгена (дифосгена). При концентрации 40–50 мг/л фосген и дифосген вызывают мгновенную смерть.

Хлорпикрин вызывает раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей в концентрации 0,01 мг/л (у некоторых людей – 0,002 мг/л). Концентрация 0,05 мг/л является непереносимой и вызывает жжение, рези и боли в глазах, смыкание век, слезотечение и мучительный кашель. Смертельная токсическая концентрация при ингаляции LCt100 – 20,0 мг мин/л.

Удушающие ОВ могут применяться с помощью разнообразных военно-технических средств: артиллерийских снарядов, мин, авиабомб и ракет.

 

Механизм токсического действия, патогенез интоксикации.

Отек легких – патологическое состояние, при котором транссудация сосудистой жидкости не уравновешивается ее резорбцией и сосудистая жидкость изливается в альвеолы.

Отек (oedema) – скопление избыточного количества жидкости в тканях. Скопившаяся невоспалительная жидкость называется транссудатом.

Токсическим он называется потому, что возникает в результате действия токсического вещества. В основе токсического отека легких (ТОЛ) лежит повышение проницаемости капиллярной и альвеолярной стенок, что приводит к пропотеванию жидкой части крови и протеинов (рис.2).

Обмен жидкости между кровью и тканями происходит в микроциркуляторном русле через стенку капиллярных сосудов и венул. В артериальном капиллярном сосуде жидкая часть крови поступает в межтканевое пространство, а в венозном и в посткапиллярной венуле – возвращается в кровь.

При токсическом отеке легких под влиянием нервно- рефлекторных механизмов происходит увеличение гидродинамического давления крови. В легочной ткани происходят биохимические изменения, которые полупроницаемую сосудистую мембрану превращают в проницаемую. Нейроэндокринные факторы существенное влияние оказывают на коллоидно-осмотические свойства легочной ткани.

Рис. 2. Схема развития токсического отека легких

Рассмотрим сущность нервно-рефлекторных, биохимических и эндокринных механизмов, участвующих в возникновении и развитии токсического отека легких.

Впервые в опытах А. В. Тонких (1944, 1964) была выявлена пусковая роль нервно-рефлекторных механизмов в патогенезе токсического отека легких. У кошек атравматично перерезались шейные симпатические узлы. Последующая затравка животных в камере с дифосгеном показала, что у таких животных по сравнению с контрольными (неоперированными) не возникает токсический отек легких. Следовательно, симпатические нервы несут к легким (эфферентно) чрезвычайную импульсацию, которая вызывает развитие патологического процесса.

Афферентным звеном рефлекторной дуги являются рецепторы блуждающего нерва в нижнем отделе дыхательных путей, которые подвергаются прямому воздействию паров фосгена (дифосгена). Достигая центра блуждающего нерва, возбуждение иррадиирует на гипоталамус, на высшие центры симпатической регуляции. Выброс катехоламинов в легочные сосуды увеличивает гидродинамическое давление крови, нарушает трофические процессы в легочной ткани, что подтверждается экспериментально. Внутривенное введение животным избыточного количества адреналина вызывает у них развитие отека легких. Показано также, что водная нагрузка, которая еще не вызывала отек легких, сопровождается гибелью животных от отека, если им нанести нервно-эмоциональную травму (Г. С. Кан).

Другой фактор, приводящий к легочной гипертензии – гипоксия. Известно, что легочная ткань по отношению к биологически активным веществам (БАВ) осуществляет метаболические функции, аналогичные тем, которые присущи тканям печени и селезенки. Способность микросомальных энзимов легких инактивировать или активировать вазоактивные гормоны очень высока. Вазоактивные вещества, такие как норадреналин, серотонин, брадикинин, способны оказывать влияние непосредственно на гладкие мышцы сосудов и бронхов и в определенных условиях повышать тонус сосудов малого круга, вызывая легочную гипертензию. Поэтому понятно, что тонус сосудов малого круга зависит от интенсивности метаболизма этих БАВ, происходящего в эндотелиальных клетках легочных капилляров. Обнаружено, что при гипоксии нарушается инактивация в легких норадреналина, серотонина и брадикинина. В крови, оттекающей от легких, возрастает их количество.

Следовательно, легочной гипертензивный эффект можно связать с увеличением уровней конкретных вазоактивных веществ: норадреналина, серотонина и брадикинина.

Помимо нервно-рефлекторных механизмов пусковую роль способны сыграть и местные биохимические изменения в легочной ткани, возникающие под действием фосгена. Объектом воздействия (т. е. клетками-мишенями) отравляющего вещества являются: клетки Эрлиха, альвеолоциты, клетки эндотелия сосудов. Повреждающее действие яда на клетки Эрлиха приводит к тому, что они перестают удерживать в себе запасы гистамина, серотонина и других активных веществ. Их освобождение активирует фермент гиалуронидазу в легочной ткани, под влиянием которого возникает диссоциация кальциевой соли гиалуроновой кислоты – основного вещества соединительнотканной стенки легочного сосуда. Сосудистая мембрана из полупроницаемой становится проницаемой. Этому способствует повреждение ядом эндотелиоцитов, приводящее к увеличению промежутков между ними, вследствие их сморщивания и последующего лизиса.

К местным нарушениям следует отнести повреждение поверхностно-активного вещества (ПАВ) или сурфактанта. При токсическом отеке легких содержание сурфактанта в альвеолах снижается в результате деструкции клеток-продуцентов (альвеолоцитов I, II типа). В норме внутренняя поверхность альвеол покрыта сурфактантом – поверхностно-активными веществами, основную массу которых составляют липопротеиды. За счет высокой поверхностной активности сурфактантов поверхностное натяжение в легком близко к нулю, что предотвращает транссудацию жидкости в просвет альвеол из капилляров и предохраняет альвеолы от слипания. К сурфактантной системе легких относятся пневмоциты I и II типов, принимающие участие в синтезе сурфактантов, депонировании готового материала и его секреции, а также макрофаги, с помощью которых отработанный сурфактант удаляется с альвеолярной поверхности. Это приводит к снижению поверхностного натяжения в альвеолах и повышению проницаемости альвеолярной мембраны для отечного транссудата.

Со степенью проницаемости стенки капиллярных сосудов тесно связана интенсивность лимфообразования. Повышение лимфообразования и ускорение оттока лимфы из межальвеолярного пространства играют важную компенсаторную роль при развивающемся отеке легких. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной при токсическом отеке легких, так как лимфатическая система не выполняет свою основную функцию – осуществление постоянного и эффективного дренажа интерстиция. При токсическом отеке развивается динамическая недостаточность лимфатической системы легких – объем транссудации межтканевой жидкости превышает возможности лимфатической системы обеспечивать эффективный дренаж межуточной ткани.

Проницаемость капиллярной и альвеолярной стенок нарушаются неодновременно. Вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается. Такую фазу развития отека называют интерстициальной. Она характеризуется постепенным развитием и скудными клиническими признаками. Во время интерстициальной фазы происходит компенсаторное ускорение лимфотока примерно в 10 раз. Эта приспособительная реакция оказывается недостаточной, и внесосудистая жидкость, переполнив интерстиций, прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки. Развивается альвеолярная фаза токсического отека легких. Она характеризуется внезапностью развития и выраженными клиническими симптомами.

Работами русских ученых (К. М. Быков и сотр.) выявлено изменение нервно-гуморальной регуляции водно-электролитного обмена в организме в условиях интоксикации фосгеном. В эксперименте доказано, что усиленное кровенаполнение малого круга кровообращения и нарушение водно-электролитного обмена у животных, отравленных фосгеном, является следствием повышенного продуцирования гипофизом вазопрессина, удерживающего в организме воду путем задержки мочеотделения, и гиперсекреции альдестерона корой надпочечников, что способствует задержке ионов натрия в организме. Уменьшение объема циркулирующей крови при токсическом отеке легких вследствие выхода транссудата за пределы сосудистой стенки, рефлекторно приводит к гиперсекреции вазопрессина и альдестерона. Так возникает «ошибка регуляции», которая способствует развитию отека.

Обсуждение механизмов возникновения и развития токсического отека легких показало, что цепь причинно- следственных отношений складывается из следующих основных звеньев:

1. Повышение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения (нервно-рефлекторные влияния, гипоксия).

2. Повышение проницаемости капиллярно-альвеолярной мембраны (повреждение эндотелиоцитов, клеток Эрлиха, альвеолоцитов I и II типов, нарушение сурфактантной системы).

3. Недостаточность лимфатической системы легких.

4. Нарушение нервно-гуморальной регуляции водно- электролитного обмена («ошибочное» включение антидиуретической и антинатрийурической систем).

 

Диагностика, осложнения и последствия поражения.

При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ удушающего действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы:

1. Ситуационное исследование, т. е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ.

2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т. д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории которая заражена ОВ.

3. Исключительно важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения.

4. Клиническая диагностика. По степени тяжести различают: легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В клинике тяжелой степени тяжести интоксикации фосгеном выделяются следующие стадии: рефлекторная (начальная), скрытых явлений (мнимого благополучия), развития токсического отека легких, разрешения отека.

Начальная стадия поражения проявляется сразу, как только человек оказывается в зараженной атмосфере. Первые признаки обусловлены рефлекторной реакцией на раздражение газообразным веществом верхних дыхательных путей. Пораженный ощущает неприятный вкус во рту, жалуется на небольшую резь в глазах, щекотание или легкое саднение в горле и за грудиной, стеснение в груди, кашель, иногда – неприятную тяжесть в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Дыхание вначале урежается, но потом становится частым и поверхностным. Одышка носит инспираторный характер (укорочен вдох), т.к. при химическом повреждении альвеолярной стенки раздражимость ее нервных окончаний значительно повышается, вследствие чего тормозной импульс возникает при меньшем растяжении легочной ткани (рефлекс Геринга-Брайта-Брейера). Частота сердечных сокращений урежается. Фосген обладает слабо выраженным раздражающим действием, вследствие чего субъективные ощущения оказываются умеренными, но и они через 10–15 минут после выхода из зараженной ОВ атмосферы (или надевания противогаза) полностью исчезают.

Стадия скрытых явлений продолжается в среднем 4–6 ч, максимальная длительность ее – 24 часа. Короткий скрытый период указывает на быстрое развитие отека легких, предопределяя тяжелую степень поражения. При растянутом скрытом периоде прогноз как правило благоприятен.

Состояние пораженных в этой стадии удовлетворительное, жалоб нет. Однако при тщательном обследовании можно выявить некоторые признаки, характерные для этой стадии поражения. Одним из наиболее информативных признаков является расхождение между частотой дыхания и пульса: соотношение между этими величинами вместо обычного 1: 4 (16 дыханий при частоте пульса 64 удара в 1 мин) становится 1: 2,5 или даже 1: 2. Отмечаются также низкое стояние диафрагмы, уменьшение подвижности нижней границы легочного звука при глубоком вдохе, уменьшение абсолютной тупости сердца. Курильщики в этой стадии испытывают отвращение к табаку. При исследовании крови выявляются признаки разжижения ее: уменьшение числа эритроцитов и количества гемоглобина.

Совокупность перечисленных признаков позволяет диагностировать скрытую стадию поражения. Вполне естественно, что у таких больных достоверность пребывания в химическом очаге подтверждена анамнестически, кроме того, от обмундирования и волос пораженного исходит характерный запах фосгена.

Стадия развития токсического отека легких постепенно сменяет стадию мнимого благополучия. Клинически важно определить начальные симптомы отека и начать лечение.

Начальными признаками развития отека легких являются общая слабость, разбитость, головная боль, одышка, сухой кашель (покашливание), учащение дыхания и пульса. Экскурсия грудной клетки ограничена. Перкуторный звук над легкими приобретает коробочный оттенок. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, особенно в задних отделах; в нижних отделах сзади появляются звучные мелкопузырчатые хрипы. По мере развития отека их число увеличивается, а концу первых суток они выслушиваются по всей поверхности легких как сзади, так и спереди. Затем наряду с ними появляются средне- и крупнопузырчатые хрипы; иногда дыхание становится клокочущим. При покашливании отделяется серозная пенистая мокрота, иногда содержащая примесь крови и окрашенная в розовый цвет. Количество отделяемой жидкости может быть огромным, достигая в некоторых случаях 1 – 1,5 л в сутки. Происходит «утопление на суше». Нарушение функций внешнего дыхания приводит к развитию гипоксической гипоксии. Цианоз прогрессирует: кожа лица и кистей рук приобретает бледно- фиолетовый оттенок; губы, кончики ушей и ногтевые фаланги багрово-синего цвета.

Артериальное давление нормальное или повышено, пульс замедлен, напряжен. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Мочеиспускание уменьшено, в моче обнаруживаются следы белка, единичные эритроциты; возможна полная анурия. Температура тела повышена до 38 – 39 °С.

Такое состояние отравленного в стадии развившегося отека легких носит название «синей гипоксемии»(таб.3). Снижается содержание кислорода как в артериальной (0,12–0,14 л/л), так и в венозной крови (0,07–0,08 л/л), развивается гиперкапния. В крови появляются продукты неполного окисления (молочная, ацетоуксусная и гамма-оксимасляная кислоты), рН смещается в кислую сторону, развивается метаболический ацидоз.

Характерны изменения крови. На высоте отека легких в связи с перераспределением жидкости в организме отмечается сгущение крови, повышение числа эритроцитов (до 6–7 10 /л), гемоглобина (до 170–200 г/л). Развивается нейтрофильный лейкоцитоз до 15–20 109/л со сдвигом формулы влево.

В общем, стадия синей гипоксии протекает на фоне на фоне глубокого кислородного голодания, но при достаточно хорошем функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы.

Сгущение крови, повышение ее вязкости затрудняют работу сердца и способствуют возникновению циркуляторной гипоксии, а повышение свертываемости крови создает условия для возникновения тромбоэмболических осложнений.

При дальнейшем прогрессировании патологического процесса может наступить ухудшение состояния больного. Нередко оно бывает спровоцировано резкими физическими усилиями, транспортировкой, даже перекладыванием с кровати на носилки т. п. Это связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Лицо больного из синюшного становится пепельно-серым, видимые слизистые оболочки приобретают своеобразный грязно-землистый оттенок. Кожа покрывается холодным потом, артериальное давление резко снижено, пульс становится частым, нитевидным, сознание утрачивается. Изменения газового состава крови усиливаются: нарастает гипоксемия, возникает гиперкапния. Снижение содержания углекислоты в крови приводит к ухудшению состояния, т. к. ослабевает стимуляция дыхательного и сосудодвигательного центров, снижается венозный тонус, ухудшается диссоциация оксигемоглобина. Такой симптомокомплекс носит название «серой гипоксемии». При оказании пораженному неотложной помощи можно перевести его из состояния серой в состояние синей гипоксемии, что позволяет считать оба этих состояния не отдельными нозологическими формами, а различными стадиями одного и того же патологического процесса – токсического отека легких. Состояние серой гипоксии расценивается как угрожающее жизни и прогностически очень неблагоприятно. Некоторые показатели, характеризующие синюю и серую формы гипоксии, приведены в табл. 3.

Таблица 3. Симптомы, характеризующие состояние синей и серой гипоксемии

Разрешение отека. Достигнув максимума к исходу первых суток, явления отека легких держатся на высоте процесса в течение 2 – х суток. На этот период приходится 70–80% случаев летальности от поражения фосгеном. На 3-ти сутки наступает улучшение состояния больного и в течение 4–6 суток происходит разрешение отека легких. Отек легких начинает постепенно рассасываться, что приводит к нормализации функций дыхания и кровообращения. Однако уже в эти сроки могут возникать различные осложнения.

Наиболее часто вследствие присоединения вторичной инфекции развиваются пневмонии. Среди осложнений встречаются тромбозы сосудов (главным образом, нижних конечностей, тазового сплетения, брыжейки) и тромбоэмболии (инфаркты легкого и др.).

Хлорпикрин в больших концентрациях также вызывает токсический отек легких. Клиника поражения имеет ряд особенностей: начальная стадия более выражена в виду сильного раздражающего действия хлорпикрина на слизистые; отек легких развивается без скрытого периода; выражены воспалительно- некротические изменения слизистой носа; поражение конъюнктив и роговицы (керато-конъюнктивит). Смерть может наступить в первые часы развития токсического отека легких.

 

Лечение токсического отека легких.

Лечение пораженных удушающими ОВ в стадии развития отека легких, прежде всего, предусматривает борьбу с ним как непосредственной причиной кислородной недостаточности и нарушением функции сердечно-сосудистой системы.

Комплексная патогенетическая терапия токсического отека легких воздействует на основные звенья патогенеза:

1. нормализация основных нервных процессов в рефлекторной дуге: рецепторы блуждающего нерва легких – гипоталамус – симпатические нервы легких;

2. ликвидация гипоксии путем нормализации дыхания и кровообращения;

3. разгрузка малого круга кровообращения, нормализация обмена веществ;

4. противовоспалительная терапия, уменьшение сосудистой проницаемости;

5. профилактика осложнений.

Для устранения патологической импульсации с глубоких отделов дыхательных путей вдыхают под маской противогаза пары противодымной смеси (ПДС состоит из хлороформа и этилового спирта по 40%, диэтилового эфира 20%, нашатырного спирта 3 -5 капель на 100 мл) или фицилина. Оба препарата выпускаются в ампулах с марлевой оплеткой. Ампулы перед употреблением следует надломить и вложить под маску противогаза.

Обильное промывание глаз и полостей носа водой, закапывание в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина способствуют устранению патологической импульсации с наружных слизистых.

Прием феназепама по 0,5–1,0 мг, седуксена, способствуют нормализации основных процессов в нейровегетативных рефлекторных путях, прерывают поток патологической импульсации.

Одним из основных методов лечения является оксигенотерапия, направленная на устранение наиболее важного в патогенезе интоксикации звена – кислородного голодания. Режим дачи кислорода определяется состоянием пораженного. Во всех случаях применяется 40–50% смесь кислорода с воздухом, которая обеспечивает достаточный терапевтический эффект. При синей гипоксемии ингаляции кислорода осуществляются по 45–50 мин с перерывами на 10–15 мин. При необходимости оксигенотерапия проводится непрерывно и подолгу. Критерием окончания ингаляций кислорода является улучшение состояния больного (устранение одышки, цианоза, уменьшение физикальных изменений в легких, и т. п.)

При лечении отека легких целесообразно применять противовспенивающие средства, которые, изменяя поверхностное натяжение жидкости в альвеолах, способствуют переводу отечного транссудата из пенистого в жидкое состояние, что заметно уменьшает занимаемый им объем и тем самым увеличивает дыхательную поверхность легких. С этой целью используется этиловый спирт 7090%, 10% раствор антифомсилана. Через увлажнитель, заполненный спиртом, пропускается кислородно-воздушная смесь. При состоянии серой гипоксемии, при которой напряжение углекислоты в крови обычно снижено, целесообразны ингаляции карбогена (смеси 95% кислорода и 5% углекислого газа) продолжительностью 5–10 мин с последующим переходом на вдыхание кислородно-воздушной смеси.

Разгрузка малого круга доступна уже в очаге поражения. С этой целью на бедра накладываются жгуты с условием сохранения пульсации бедренных артерий ниже уровня жгута. Жгуты, наложенные таким способом, способствуют скоплению венозной крови в ногах, что облегчает работу правой половины сердца, предупреждая развитие отека легких. При неустойчивом сосудистом тонусе и тем более при серой гипоксемии кровопускание противопоказано. Для разгрузки малого круга кровообращения применяются ганглиоблокаторы (пентамин 5% 0,5–1,0 мл, бензогексоний 2% 0,5–1,0 мл внутривенно и др.), которые нужно вводить медленно, с большой осторожностью.

В целях уменьшения отека легких прибегают к назначению мочегонных средств (осмотические диуретики – мочевина, маннитол, трисамин из расчета 1 -1,5 г на 1 кг массы тела больного; салуретики – фуросемид 60–120 мг).

Ощелачивающие средства предназначены для борьбы с ацидозом, развивающимся в условиях кислородной недостаточности. Ацидоз отрицательно влияет на функцию дыхания и кровообращения и поэтому введение щелочных растворов является важным лечебным мероприятием. С целью ощелачивания крови внутривенно назначают натрия гидрокарбонат в 4% растворе до 500 мл.

В целях уменьшения проницаемости сосудов, а также уменьшения гиперергических воспалительных процессов в легких рекомендуется применять глюкокортикоиды: преднизолон 90–120 мг/сутки, дексаметазон до 500 мг/сутки внутривенно капельно. Также показано введение антигистаминных препаратов (димедрол, пипольфен и др.), хлорида или глюконата кальция 10 мл 10% раствора внутривенно, аскорбиновой кислоты, аскорутина.

Из сердечно-сосудистых средств в ранних стадиях рекомендуются камфора, кофеин, кордиамин. В стадии выраженного отека применяются сердечные гликозиды (строфантин, коргликон), усиливающие сократительную способность миокарда. При падении артериального давления назначают эфедрин, мезатон, норадреналин, стероидные гормоны. Применение адреналина противопоказано, так как он, резко изменяя гемодинамику (вследствие спазма сосудов большого круга), способствует усилению отека легких. Противопоказано введение морфина, угнетающего дыхательный центр.

С целью предупреждения тромбоэмболических осложнений и тромбообразования может быть целесообразно введение антикоагулянтов (гепарин), фибринолитических средств (фибринолизин, тромболитин и др.), снижающих коагулирующую активность крови и способствующих расплавлению тромботических масс. Для профилактики пневмоний рекомендуется использование антибиотиков и сульфаниламидов в обычных дозировках.

 

Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очаге и на ЭМЭ.

Мероприятия по ограничению выраженности токсического действия удушающих ОВ:

1. Всех имевших контакт с отравляющими веществами удушающего действия при подозрении на поражение подвергать медицинскому наблюдению сроком на 24 часа (максимальный скрытый период);

2. Считать всех пораженных удушающими ОВ тяжелопораженными (носилочными), требующими эвакуации на носилках (или с помощью любых транспортных средств);

3. При отсутствии возможности экстренной эвакуации, особенно в холодное время года, принять все меры к согреванию пораженных, так как озноб и сопровождающая его мышечная дрожь увеличивают потребление кислорода и ускоряют развитие токсического отека легких;

4. Эвакуацию, по-возможности, проводить в скрытый период;

5. В период развития токсического отека легких воздержаться от проведения оперативных хирургических вмешательств.

Первая медицинская помощь в очаге химического поражения состоит в надевании противогаза, вдыхании противодымной смеси при раздражении дыхательных путей, быстрейшем выносе за пределы химического очага; в случае рефлекторной остановки дыхания проводится ИВЛ.

Доврачебная помощь включает следующие мероприятия: при раздражении конъюнктивы и верхних дыхательных путей – промывание глаз водой, вдыхание противодымной смеси; ингаляцию кислорода в течение 5–10 мин; инъекцию под кожу 1 мл кордиамина.

Первая врачебная помощь (неотложные мероприятия): при развивающемся отеке легких – оксигенотерапия с пеногасителями, наложение венозных жгутов на нижние конечности, введение внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 20 мл 40% раствора глюкозы, инъекция 2 мл кордиамина внутримышечно.

Квалифицированная медицинская помощь заключается в проведении неотложных мероприятий, направленных на борьбу с токсическим отеком легких: ингаляция кислорода через спирт, внутривенное введение мочегонных (300–400 мл 15% раствора маннитола), ганглиоблокаторов (0,5 мл 5% раствора пентамина), сердечных гликозидов (0,5 мл 0,05% раствора строфантина), 10 мл 10% раствора кальция хлорида и 250 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната; применение стероидных гормонов (125 мг эмульсии гидрокартизона внутримышечно), антигистаминных препаратов (2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно); при коллапсе – внутривенное введение полиглюкина (400 мл), 1 мл 1% раствора мезатона внутривенно капельно; при угрозе развития пневмонии – антибиотики в обычных дозах.

Специализированная медицинская помощь оказывается в терапевтическом отделении госпиталя, где осуществляется лечение пораженных в полном объеме.

 

Синильная кислота

Физико-химические свойства синильной кислоты. Способы боевого применения. Токсичность.

Синильная кислота (цианистый водород), HCN, условный шифр «АС» (США). Синильная кислота впервые получена в 1872г. К. Шееле (Швеция). HCN представляет собой бесцветную, прозрачную и очень подвижную жидкость со своеобразным запахом, напоминающим запах горького миндаля. Плотность пара по воздуху 0,947. Температура кипения +25,7 °С, при минус 13,3 °С безводная синильная кислота затвердевает.

Синильная кислота хорошо растворяется в воде и в большинстве органических растворителей. При взаимодействии с водой очень медленно гидролизуется сначала до формамида, который затем превращается в аммониевую соль муравьиной кислоты.

Одним из важных свойств синильной кислоты является способность взаимодействовать с веществами, содержащими карбонильную группу, например с альдегидами и кетонами. Продуктами реакций являются нетоксичные циангидрины (а- оксинитрилы).

Взаимодействие синильной кислоты с формальдегидом используется для дегазации ОВ, а взаимодействие с глюкозой – для профилактики и лечения отравлений. Для обезвреживания АС в организме возможно использование веществ, легко реагирующих с ним с образованием нетоксичных продуктов: коллоидную серу и тиосульфат натрия (Na2S2O3), превращающих цианиды в нетоксичную роданистоводородную кислоту.

Синильная кислота со щелочами образует соли – цианиды (KCN, NaCN). Цианиды – это твердые кристаллические вещества, очень ядовитые.

Кислородом воздуха АС не окисляется, но, будучи подожженна, хорошо горит.

АС термически устойчива, но ее пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Жидкая АС при детонации взрывается, подобно нитроглицерину. Парообразная синильная кислота легко сорбируется резинотехническими изделиями, шерстяными, текстильными и кожаными материалами, соломой. Синильная кислота легко проникает в пористые строительные материалы, дерево, через неповрежденную яичную скорлупу, адсорбируется многими пищевыми продуктами.

Имеется немало данных, свидетельствующих об образовании цианидов в организме человека в физиологических условиях. Цианиды эндогенного происхождения обнаружены в биологических жидкостях, в выдыхаемом воздухе, в моче. Считается, что нормальный их уровень в плазме крови может достигать 140 мкг/л. В связи с этим должен быть упомянут и витамин В12 (цианокобаламин), необходимый организму для нормального кроветворения и функционирования нервной системы, печени и др. органов.

Хлорциан, Cl-C=N (хлорангидрид циановой кислоты). Шифр в армии США – «CK». Образуется при взаимодействии синильной кислоты с хлором. Хлорциан – быстродействующее ОВ, обладающее общеядовитым действием и вызывающее раздражение слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей. Хлорциан является важным продуктом промышленного органического синтеза. Он используется как исходное вещество для получения гербицидов и красителей триазинового ряда. В период первой мировой войны СК применялся французскими войсками в смеси с треххлористым мышьяком под названием "витрит". В настоящее время он не состоит на вооружении иностранных армий, однако, учитывая наличие производственных мощностей, нельзя исключать возможность его применения как самостоятельно, так и в смеси с АС.

Хлорциан – бесцветная жидкость с резким раздражающим запахом, тяжелее воздуха (плотность по воздуху 2,1). Температура кипения 12,6 °С, температура замерзания минус 6,5 °С. Ограниченно растворим в воде (7% при температуре 20 °С) и хорошо в органических растворителях. Влагой воздуха не гидролизуется. Вода медленно разлагает его на соляную и неустойчивую циановую кислоты.

В избытке воды циановая кислота разлагается на углекислый газ и аммиак, который образует с соляной кислотой хлористый аммоний:

При кипячении в воде гидролиз СК происходит очень быстро. Для дегазации используют щелочи, превращающие СК в нетоксичные соли.

Реакция происходит даже в парах и пригодна для дегазации хлорциана в помещениях. СК хорошо сорбируется пористыми материалами.

 

Токсикологическая характеристика.

Синильная кислота поражает организм при вдыхании ее пара, при приеме с водой и продуктами питания, путем резорбции через кожу, при попадании в кровь через раневые поверхности. Наибольшую опасность представляет вдыхание пара синильной кислоты. LCt100 = 2 мг л/мин. Пребывание в течение 5 – 10 минут с надетым противогазом в зараженной атмосфере с концентрацией АС 7–12 мг/л смертельно опасно для жизни. Пероральная токсодоза АС для человека LD100 = 1 мг/кг, для цианистого натрия LD100 = 1,8 мг/кг, для цианистого калия LD100 = 2,4 мг/кг. Для хлорциана начальная раздражающая концентрация составляет 0,002 мг/л; непереносимая, вызывающая обильное слезотечение и спазм век – 0,06 мг/л. Концентрация 0,4 мг/л при экспозиции 10 минут может вызвать смертельный исход.

 

Механизм токсического действия, патогенез интоксикации.

Цианиды угнетают окислительно-восстановительные процессы в тканях, нарушая последний этап передачи протонов (Н+) и электронов (е) цепью дыхательных ферментов от окисляемых субстратов на кислород, вследствие чего развивается тканевая гипоксия.

Дыхание является одним из самых распространенных способов запасания энергии, которым обладает большинство организмов. Как известно, в организме человека в процессе дыхания энергия запасается по механизму окислительного фосфорилирования. Источником, запасаемой в форме АТФ энергии, является биологическое окисление субстратов, образующихся в ходе метаболизма питательных веществ, поступающих из окружающей среды.

Процесс биологического окисления (рис. 3) состоит в отщеплении с помощью ферментов дегидрогеназ от субстратов биологического окисления (изоцитрата, малата, сукцината, а- кетоглютарата), образующихся в цикле трикарбоновых кислот, атомов водорода и переносе их в форме протонов и электронов по цепи дыхательных ферментов на кислород. В цепи передачи протонов и электронов имеется перепад электрохимического потенциала. В точках наибольших перепадов редокспотенциалов происходят, согласно хемиосмотической гипотезе Питера Митчелла (1961г.), реакции сопряженного окислительного фосфорилирования с образованием АТФ.

Рис. 3 Механизм нарушения биологического окисления синильной кислотой

Этот процесс происходит на внутренней мембране митохондрий в которой, в строго определенной очередности, расположены компоненты дыхательной цепи (электрон-транспортная система) и катализирующий образование АТФ фермент (АТФ-синтаза). В дыхательной цепи осуществляются реакции, представляющие собой биохимический аналог горения водорода. Дыхательная цепь – это последовательность связанных друг с другом окислительно- восстановительных пар молекул-переносчиков протонов и электронов, электрохимический потенциал которых постепенно снижается. При таком «постепенном» окислении организму удается обеспечить высокий КПД утилизации химической энергии, запасенной в окисляющихся субстратах (в форме АТФ утилизируется ~ 42% энергии, около 58% рассеивается в форме тепла).

Компоненты дыхательной цепи представлены переносчиками протонов чередующимися с переносчиками электронов. Поскольку транспорт электронов и транспорт Н+ являются сопряженными и эквивалентными процессами, дыхательную цепь можно рассматривать как цепь переноса электронов (электрон-транспортную цепь). Ее основными компонентами являются: флавопротеины, железосерные белки (Fe/S-белок), хиноны (убихинон) и цитохромы. Цитохромы являются переносчиками е непосредственно на молекулярный кислород.

В процессе биологического окисления наиболее важную роль играют цитохромы b, c1s c, aa3. Все они имеют простетическую геминовую группу, близкую к гему гемоглобина. Атом Fe в геме участвует в переносе электронов, при этом валентность железа обратимо изменяется (с двухвалентного на трехвалентное):

Цитохромы b, c1, c выполняют функцию промежуточных переносчиков электронов, а цитохром aa3 (называется цитохромоксидазой) является терминальным тканевым дыхательным ферментом, осуществляющим передачу электронов на кислород, доставляемый к тканям кровью.

Установлено, что циан-ионы (CN-) с током крови достигают тканей, где вступают во взаимодействие с трехвалентной формой Fe цитохрома а3 цитохромоксидазы* (с Fe2+ цианиды не взаимодействуют). Функциональная единица цитохромоксидазы состоит из 4-х единиц гема «a», 2-х единиц гема «a3». Цианиды реагируют в основном с цитохромом «a3» и лишь частично с цитохромом «a». Последнее может служить объяснением известному факту, что в условиях отравления синильной кислотой не наблюдается тотального угнетения тканевого дыхания. Сохранившуюся окислительную активность принято обозначатть как «цианрезистентное» дыхание. При стремительно развивающейся интоксикации цианрезистентное дыхание не может обеспечить выживаемость животного организма, однако при замедленном развитии отравления значение цианрезистентного дыхания может значительно возрастать. Соединившись с цианидом, цитохромоксидаза утрачивает способность переносить электроны на молекулярный кислород. Это приводит к мгновенному восстановлению всей цепи дыхательных ферментов «выше» выведенного из строя звена. При этом транспорт электронов и Н+ по цепи переносчиков прекращается, нарушается процесс синтеза макроэргов (АТФ), развивается тканевая гипоксия. Кислород с артериальной кровью доставляется к тканям в достаточном количестве, но ими не усваивается и переходит в неизмененном виде в венозное русло.

 

Диагностика поражения.

При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ общеядовитого действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы:

1. Ситуационное исследование, т. е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ.

2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т. д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, зараженной ОВ, выяснить возможность воздействия на пострадавших ОВ через воду, пищу и другие предметы.

3. Важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения.

4. Клиническая диагностика.

Различают молниеносную и замедленную форму интоксикации. При поступлении яда в организм в большом количестве смерть может наступить почти мгновенно. Пораженный сразу теряет сознание, дыхание становится частым и поверхностным, пульс учащен, аритмичен, затем происходит остановка дыхания и наступает смерть. Прогноз для жизни при развитии молниеносной формы поражения является неблагоприятным. Отравление развивается крайне быстро, и медицинская помощь обычно запаздывает.

Наиболее типична замедленная форма отравления цианидами, которая делится по степеням тяжести.

Легкую степень отравления характеризуют главным образом субъективные расстройства: неприятный вкус во рту, чувство горечи, общая слабость, головокружение. Несколько позже возникают ощущение онемения слизистой рта, слюнотечение и тошнота. При малейших физических усилиях появляются одышка и сильная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возможна рвота. После прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение 1 – 3 дней могут оставаться головная боль, мышечная слабость, тошнота и чувство общей разбитости.

При интоксикации средней степени признаки отравления появляются вскоре после поступления яда в организм: вначале – приведенные выше субъективные расстройства, а затем – состояние возбуждения, чувство страха смерти. Слизистые и кожа лица приобретают алую окраску, пульс урежен и напряжен, артериальное давление повышается, дыхание становится поверхностным. При своевременном оказании помощи и удалении из зараженной атмосферы отравленный быстро приходит в сознание. В следующие дни отмечаются разбитость, недомогание, общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность артериального давления. Эти явления могут сохраняться 4–6 дней после поражения.

При тяжелых отравлениях поражение проявляется после очень короткого скрытого периода (минуты). Выделяют четыре стадии тяжелой интоксикации: начальная, диспноэтическая, судорожная и паралитическая.

Начальная стадия характеризуется в основном субъективными ощущениями – такими же, как при легкой степени отравления. Она довольно кратковременна и быстро переходит в следующую.

Для диспноэтической стадии типичны некоторые признаки кислородного голодания тканевого типа: алый цвет слизистых и кожных покровов, постепенно усиливающаяся слабость, общее беспокойство, боли в области сердца. У отравленного появляется чувство страха смерти, расширяются зрачки, пульс урежается, дыхание становится частым и глубоким. Последнее объясняется способностью цианидов, действуя на каротидный синус, возбуждать дыхательный центр.

В судорожной стадии состояние пораженного резко ухудшается. Появляется экзофтальм, дыхание становится аритмичным, редким, повышается артериальное давление, пульс еще более урежается (изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены рефлекторными воздействиями синильной кислоты на область каротидного синуса). В этой стадии возникают распространенные клонико-тонические судороги, возможен прикус языка. Сознание утрачивается, роговичный рефлекс вялый, зрачки на свет не реагируют. Тонус мышц повышен, сохраняется алая окраска кожных покровов и слизистых. Длительность этой стадии может быть от нескольких минут до нескольких часов. Приступы судорог сменяются непродолжительной ремиссией, вслед за которой снова возможен рецидив.

При дальнейшем ухудшении состояния пораженного развивается паралитическая стадия. Судороги к этому времени прекращаются, у больного развивается глубокое коматозное состояние с полной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией; вероятны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание редкое, неритмичное, затем наступает его полная остановка. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление низкое. Спустя несколько минут после остановки дыхания прекращается и сердечная деятельность.

Последствия и осложнения характерны для тяжелых интоксикаций. В течение нескольких недель после перенесенного поражения могут сохраняться стойкие и глубокие изменения нервно- психической сферы. Как правило, в течение 1 -2 недель сохраняется астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль, повышенную потливость, плохой сон. Могут наблюдаться парезы, параличи различных мышечных групп, затруднение речи, иногда нарушение психики. Из соматических осложнений на первом месте находится пневмония. Ее возникновению способствуют аспирация слизи и рвотных масс отравленными, длительное пребывание больных в лежачем положении.

Особенности поражения хлорцианом. Хлорциан является веществом, принадлежащим к группе ОВ общетоксического действия. Аналогично синильной кислоте он вызывает нарушение тканевого дыхания. В отличие от последней хлорциан обладает заметным действием на дыхательные пути, напоминая ОВ удушающей группы. В момент контакта с хлорцианом наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и слизистой глаз, при высоких концентрациях развивается типичная для цианидов картина острого отравления с возможным летальным исходом. В случае благополучного исхода цианидной интоксикации по окончании скрытого периода удушающего действия может развиться токсический отек легких.

 

Антидотное лечение.

Антидоты синильной кислоты представлены несколькими группами веществ, которые в своем большинстве, вступая с синильной кислотой во взаимодействие, обезвреживают яд. Применение метгемоглобинообразователей было предложено на основе представления о механизме действия синильной кислоты. Еще в конце XIX века внимание токсикологов привлекло свойство метгемоглобина быстро присоединять к себе циан-ион. Реакция взаимодействия метгемоглобина с циан-ионом, приводит к образованию нетоксичного комплекса – цианметгемоглобина.

Метгемоглобин не только связывает циркулирующий в крови цианид, но и освобождает от него заблокированный дыхательный фермент.

В качестве метгемоглобинообразователей используются следующие фармакологические препараты:

Амилнитрит (Amylium nitrosum) предназначен для оказания первой медицинской помощи. Ампула с амилнитритом (1,0 мл) находится в ватно-марлевой оплетке, перед применением ее раздавливают, закладывают под маску противогаза. Антидотные свойства препарата объясняются не столько его способностью к метгемоглобинобразованию, сколько усилением мозгового кровотока в результате сосудорасширяющего действия. К числу недостатков амилнитрита относят сложность его дозирования и неудобство применения (вероятность порезов лица осколками ампулы). Амилнитрит оказывает кратковременное действие, поэтому через 10 – 12 мин его дают повторно (до 3–5 раз, но не допуская коллапса).

Нитрит натрия (Natrium nitrosum) является наиболее доступным метгемоглобинобразователем, но он может использоваться лишь в специализированных стационарах. Водные растворы препарата при хранении нестойки и готовятся ех тетроге. Нитрит натрия обладает умеренным сосудорасширяющим действием, вследствие чего возможно развитие коллапса. Препарат вводят внутривенно медленно в виде 13% раствора в объеме 10 мл под контролем уровня метгемоглобина крови и артериального давления. Уровень метгемоглобинобразования нестабилен и в максимально эффективной дозе (50 мл 2% раствора) равен 40%.

Антициан (4-диэтиламинофенол) является достаточно эффективным антидотом. При отравлении синильной кислотой первое введение препарата в виде 20% раствора проводится в объеме 1,0 мл внутримышечно или 0,75 мл внутривенно. Для внутривенного применения препарат разводят в 10 мл 25–40% раствора глюкозы или физиологического раствора и вводят со скоростью 3 мл. в мин. При необходимости через 30 мин антидот может быть введен повторно в дозе 1,0 мл, но только внутримышечно. Еще через 30 мин можно провести третье введение в той же дозе, если к тому есть показания.

Наиболее перспективным антидотом цианидов в настоящее время считается 4-диметиламинофенол. В дозе 3 мг/кг он умеренно токсичен, при его введении не развивается гипотензивный эффект, отсутствует местнораздражающее, нефротоксическое, мутагенное и канцерогенное действие. Высокая скорость и стабильность образования метгемоглобина (15% в мин) при различных путях введения, а также способность стимулировать процессы тканевого дыхания, делает его применение наиболее обоснованным и эффективным при молниеносных формах отравления цианидами.

В то же время надо иметь в виду, что метгемоглобинобразующие препараты, в особенности нитриты, являются ядовитыми веществами, так как лишают гемоглобин его главного свойства – способности переносить кислород. В известном смысле это тот случай, когда яд выступает в роли противоядия. Поэтому при отравлении цианидами образование метгемоглобина должно идти до определенного предела (его количество в крови, превышающее 25–30% от общей массы гемоглобина, может усилить гипоксическое состояние).

К тому же одним из опасных побочных свойств нитритных метгемоглобинообразователей является их способность резко снижать артериальное давление вследствие расширения кровеносных сосудов, что при их передозировке может привести к тяжелой сосудистой недостаточности.

Другой отрицательной стороной действия разбираемых антидотов является обратимость реакции образование цианметгемоглобина, вследствие чего он постепенно распадается с выделением токсичного циан-иона, что может привести к рецидиву интоксикации. Поэтому вслед за нитритами или одновременно с ними обязательно введение других антидотов синильной кислоты.

Вторая группа - антидоты, связывающие циангруппу. В конце XIX века стало известно, что сахар способен обезвреживать цианиды. В 1915г. немецкие химики Рупп и Гольце показали, что глюкоза, соединяясь с синильной кислотой и другими цианидами, образует нетоксичное соединение – циангидрин.

Особенно активно эта реакция протекает при профилактическом использовании сахаров. Поэтому при опасности контакта с цианидами рекомендуется держать за щекой кусочек сахара. В этой связи нельзя не вспомнить совершенное в Петербурге в декабре 1916г. убийство Г. Распутина, которого, как известно, вначале пытались отравить цианидом калия, примешанным к кремовым пирожным и хересу. Однако яд не подействовал, что в последующем с достаточным основанием связали с защитными свойствами сахара, содержавшегося в пирожных и вине.

В настоящее время используются в качестве циангидринообразующих антидотов растворы глюкозы 20–40% по 20–40 мл, вводимые в экстренных случаях внутривенно. Но глюкоза и другие сахара реагируют только с ядом, циркулирующем в крови. В тоже время яд, связавшийся с клеточными структурами, уже не досягаем для сахаров. Все это требует применения более эффективных противоядий.

Известно, что в организме синильная кислота, соединяясь с серой, может превращаться в нетоксичные роданистые соединения. Этот естественный способ детоксикации реализуется за счет наличия в организме веществ, способных отщеплять серу, например таких аминокислот, как цистин, цистеин, глютатион. Для искусственного образования роданидов при интоксикациях синильной кислотой был предложен антидот тиосульфат натрия. Этот препарат применяется при отравлениях цианидами путем внутривенного введения в дозе 2050 мл 30% раствора.

Другие антицианиды. В качестве антидотов синильной кислоты используются соединения кобальта: дикобальтовая соль этилендиаминтетраацетата Со 2 ЭДТА, молекулы которой легко связывают циангруппу:

Со2ЭДТА + 2CN- (CN)2 Со2ЭДТА

Со2ЭДТА рекомендуется вводить внутривенно медленно в дозе 10–20 мл 15% раствора. Антидотная терапия при поражениях синильной кислотой, как правило, проводится комбинированно; вначале применяются быстродействующие нитриты, а затем – глюкозу и тиосульфат натрия. Последние действуют медленнее метгемоглобинообразователей, но окончательно обезвреживают яд.

 

Содержание и организация оказания медицинской помощи в очаге и на ЭМЭ.

Профилактика поражения ОВ общеядовитого действия.

1. Использование индивидуальных технических средств защиты (противогаз) в очаге химического поражения. Однако при аварийных ситуациях в производственных помещениях, при концентрациях синильной кислоты 5 г/м3 и выше используются изолирующие противогазы и защитная одежда. Обезвреживание синильной кислоты и хлорциана на местности не производится. Однако помещения, зараженные синильной кислотой, необходимо обработать смесью пара и формалина (дегазация).

2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск:

* проведение экспертизы воды и продовольствия;

* запрет на использование воды, продовольствия из непроверенных источников;

3. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности

4. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения.

При медицинской сортировке выделяют две группы пораженных цианидами:

1. пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи (судорожный синдром, коматозное состояние, острая дыхательная недостаточность);

2. пораженных с явными признаками интоксикации, находящихся в удовлетворительном состоянии.

Основными принципами оказания неотложной помощи при острых поражениях цианидами на этапах медицинской эвакуации являются: максимальное приближение медицинской помощи к очагу поражений; осуществление реанимационных мероприятий уже на ранних этапах медицинской эвакуации; лечение в госпиталях лиц с тяжелой и средней степенями поражений после выведения их из состояния нетранспортабельности на МП части, в отдельном медицинском отряде.

При этом основополагающим в системе лечебных мероприятий является быстрое прекращение дальнейшего поступления яда в организм, создание таких условий, чтобы уже в первые минуты можно было применить антидоты и осуществить длительную ИВЛ. Эвакуация возможна только после восстановления нормального дыхания и возвращения сознания. Пораженные в судорожной стадии, в коме, при резких нарушениях дыхания нетранспортабельны. При эвакуации предусматривается повторное введение антидотов.

Первая медицинская помощь включает следующие мероприятия:

1. надевание противогаза;

2. введение антидота (для этого необходимо раздавить ампулу с амилнитритом и заложить ее в подмасочное пространство на выдохе или ввести внутримышечно 1 мл антициана);

3. вынос (вывоз) пострадавшего из зараженной зоны;

4. проведение вне зоны заражения после снятия противогаза искусственной вентиляции легких при остановке дыхания.

Доврачебная помощь предусматривает проведение следующих мероприятиях:

1. повторное применение антидота (1 мл 20% раствора антициана внутримышечно или ингаляция амилнитрита);

2. при резком нарушении или остановке дыхания проведение ИВЛ с помощью S-образной трубки или портативного аппарата (ДП- 10);

3. по показаниям – внутримышечное введение 1–2 мл кордиамина.

Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включают:

1. антидотную терапию (введение 1 мл 20% раствора антициана внутримышечно – при необходимости; через 15–20 мин внутривенное введение хромосмона с 30% раствором натрия тиосульфата по 20 мл внутривенно); хромосмон – 1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы;

2. при острой дыхательной недостаточности – освобождение полости рта и носоглотки от слизи, введение 2–4 мл 1,5% раствора этимизола внутримышечно, ИВЛ с помощью ручного аппарата; оксигенотерапия;

3. при явлениях острой сосудистой недостаточности – введение аналептиков (1 -2 мл кордиамина внутримышечно), вазопрессорных средств (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно).

Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи:

1. при резкой брадикардии – введение 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата;

2. при тяжелых поражениях – профилактическое назначение антибиотиков.

Квалифицированная медицинская помощь заключается в проведении следующих мероприятий:

1. неотложные мероприятия:

* проведение антидотной терапии по показаниям;

* при расстройстве дыхания – введение аналептиков (2–4 мл этимизола), ингаляция кислорода, а при остановке дыхания – интубация трахеи, переход на управляемое дыхание;

* при угрозе развития пневмонии (тяжелая степень поражения)- антибиотики и сульфаниламиды в обычных дозах;

2. отсроченные мероприятия:

* дезинтоксикационная терапия (5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида по 500 мл);

* введение витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина внутримышечно или внутривенно);

* профилактическое назначение антибиотиков при поражениях средней тяжести.

 

Угарный газ (СО)

Физико-химические свойства, токсичность окиси углерода. Механизм токсического действия.

Окись углерода СО образуется в результате неполного сгорания продуктов, содержащих углерод: при сгорании взрывчатых веществ, при разрыве снарядов (наряду с азотистыми соединениями и углекислотой), при работе двигателей внутреннего сгорания, неправильной топке печей, сгорании целлулоидных материалов. В больших количествах она накапливается при пожарах, особенно в закрытых помещениях.

Окись углерода – газ без цвета и запаха. Температура кипения- 191,6 0С относительная плотность пара – 0,97. Плохо растворим в воде, лучше – в органических растворителях. Не реагирует ни с водой, ни с кислотами, ни со щелочами. Смеси СО с воздухом взрываются. При комнатной температуре взрывоопасными являются смеси, содержащие от 16 до 73% СО. При высокой температуре СО окисляется до углекислоты (СО2).

2СО + О 2 = 2СО 2

В обычных условиях окисление окиси углерода может быть осуществлено при помощи катализатора «гопкалита», состоящего из 60% двуокиси марганца (МпО2) и 40% окиси меди (СuО).

При воздействии окиси углерода образуется карбоксигемоглобин, в результате чего в той или иной степени понижается способность крови транспортировать кислород тканям. Развивающаяся гипоксия гематогенного происхождения в значительной степени усиливается тем, что диссоциация оставшегося оксигемоглобина в этих условиях также понижается. Реакция образования карбоксигемоглобина протекает довольно быстро, так как сродство к гемоглобину у окиси углерода в 300 раз выше, чем у кислорода. Эта реакция обратима, хотя диссоциация карбоксигемоглобина протекает значительно медленнее, чем процесс образования его.

В очень больших концентрациях окись углерода воздействует на тканевые железосодержащие ферменты, что вызывает в первую очередь расстройство функций центральной нервной системы.

Окись углерода обладает кумулятивным действием. Смертельная концентрация СО – 2 мг/л при экспозиции 1час и 5 мг/л при экспозиции 5 минут.

Нарушения деятельности дыхательного центра связаны с гипоксией, с накоплением в нервной ткани недоокисленных продуктов обмена веществ и расстройствами мозгового кровообращения, что приводит к снижению возбудимости дыхательного центра и параличу его.

Изменения сердечно-сосудистой системы начинаются с подъема артериального давления и тахикардии. Они могут быть в результате как прямого, так и рефлекторного (с синокаротидной зоны) влияния на сосудодвигательный центр. Способствует этому и возбуждение симпатико-адреналовой системы. По мере развития гипоксии нарушения кровообращения возрастают: наступает переполнение венозной кровью полых вен, застой во внутренних органах, повышается проницаемость сосудов, что приводит к развитию отека, тромбозам и геморрагиям во внутренних органах.

Эти нарушения затрудняют работу сердца, чему в еще большей степени способствует развивающаяся гипоксия. Весьма чувствительный к гипоксии миокард претерпевает тяжелые изменения.

Все эти изменения свойственны не только оксиуглеродной гипоксемии, но и другим формам кислородного голодания.

Карбоксигемоглобин не может присоединять кислород и служить переносчиком его в организме. Содержание кислорода в крови резко уменьшается, то есть развивается гемическая гипоксия. Тяжесть гипоксии и поражения окисью углерода зависит от количества карбоксигемоглобина в крови:

20–30% – вызывает легкую степень отравления;

30–35% – среднюю степень;

35–50% – тяжелую степень;

50–60% – судороги, кому;

70–80% – быструю смерть.

При прекращении поступления СО в организм начинается диссоциация карбоксигемоглобина и выделение СО через легкие. Последний процесс ускоряется в результате дачи кислорода больному, в особенности под повышенным давлением (гипербарической оксигенация); кислород конкурентно вытесняет СО с гемоглобина.

 

Диагностика отравления.

В зависимости от концентрации СО в воздухе, длительности экспозиции и особенностей организма поражения могут быть легкой, средней и тяжелой степени, а также бывают атипичные формы поражений.

При легкой степени поражения наблюдаются сильная головная боль (преимущественно в височной и лобных областях), головокружение, пульсация височных артерий, шум в ушах, одышка, слабость, тошнота, нередко рвота и обморочное состояние, шаткая походка. Эти симптомы после прекращения воздействия СО через несколько часов исчезают, но головная боль держится длительно (до суток и более).

При средней степени отравления все эти симптомы выражены очень сильно. Отмечается мышечная слабость и нарушения координации движений. Нередко развивается адинамия. Одышка усиливается, пульс частый, артериальное движение понижено, сознание затемнено, теряется ориентировка во времени и пространстве, может быть потеря сознания или «провалы памяти», иногда сонливость и оцепенение. На лице появляются ярко-алые пятна, соответствующие цвету карбоксигемоглобина. Иногда бывают фибрилляции мышц лица и туловища, часто тошнота и рвота. После соответствующего лечения сознание вскоре полностью восстанавливается и состояние улучшается, но в течение нескольких суток наблюдаются головные боли, слабость, головокружение, повторная рвота, плохой сон и другие симптомы нервно-сосудистой дистонии.

При тяжелой степени поражения наблюдаются полная потеря сознания и коматозное состояние, которые могут быть длительными (до 10 ч и более). При этом кожные покровы, в особенности лицо, имеют ярко-алый цвет, но конечности могут быть цианотичными или бледными. Пульс частый, до 100–120 ударов I минуту, артериальное давление резко снижено. Дыхание нарушено, глубокое, может быть аритмичное. Температура тела повышается до 38–40°С. Мышцы напряжены, может быть ригидность конечностей, сухожильные рефлексы повышены. Временами возможны приступы тонических или тонико-клонических судорог. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, СоНЬ до 50% и более.

В дальнейшем может наступить паралитическая стадия поражения (кома): расширение зрачков, нарушение корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет, коллапс, арефлексия, паралич дыхательного центра. Прогноз определяется продолжительностью и глубиной коматозного состояния. Коматозное состояние более суток плохой прогностический признак.

В благоприятных случаях больного выводят из коматозного состояния, но длительное время он может находиться в состоянии оглушения, иногда появляется ретроградная амнезия. Могут быть различные тяжелые осложнения: отек легких той или иной степени тяжести, пневмонии, сердечно-сосудистая недостаточность, парезы и параличи конечностей, невриты, расстройства мочеиспускания, иногда нарушения цветоощущения. Часто наблюдаются нервно – трофические нарушения со стороны кожи, пролежни, местные отеки, экзема, геморрагические высыпания. Описаны осложнения в виде психозов: маниакальные состояния, галлюцинаторный бред, ослабление памяти. Полное выздоровление наступает через 2–3 недели, а при осложнениях – значительно позднее.

Атипичные формы отравлений окисью углерода.

Апоплексическая форма наблюдается при очень высоких концентрациях СО в атмосфере. Пораженный быстро теряет сознание, после кратковременного приступа судорог через несколько минут наступает смерть от паралича дыхательного центра.

Синкопальная форма характеризуется резким снижением артериального давления, анемией мозга, быстрой потерей сознания, запустеванием периферических сосудов. Кожные покровы приобретают бледную восковидную окраску («белая асфиксия»).

Эйфорическая форма поражения чаще развивается при сравнительно низких концентрациях СО в воздухе и условиях нервной напряженности. При этом наступает состояние эйфории или экзальтации, которое маскирует картину отравления и предстоящей опасности. Однако состояние эйфории может вскоре смениться внезапной потерей сознания или обмороком вследствие прогрессирующего отравления и анемии мозга.

Пороховая болезнь при отравлении пороховыми и взрывными газами характеризуется тем, что помимо симптомов поражения окисью углерода наблюдаются симптомы действия нитрогазов: раздражение слизистых, жжение, резь и боли в носу, носоглотке, глазах, слезотечение, чихание, кашель. В последующем развиваются воспалительные изменения – конъюнктивит, трахеобронхит, а при высоких концентрациях – отек легких.

Хронические отравления окисью углерода возможны в производственных условиях (котельных, литейных цехах, гаражах, на улицах больших городов и т. д.). Симптоматика хронических отравлений может варьировать. Характерны головные боли, головокружения, утомляемость, раздражительность, плохой сон, сердцебиение, боли в области сердца, лабильность пульса, понижение аппетита, исхудание, выпадение волос. Содержание СоНЬ в крови, непостоянно, около 10–20%.

Диагностика поражений основывается на, учете обстоятельств и условий отравления (при возможности необходимо сделать анализ воздуха помещения, на окись углерода, используя хлорпалладиевую бумажку или другие методы), клинической картине и анализе крови на карбоксигемоглобин.

Судорожные состояния, возникающие при отравлении окисью углерода, следует отличать от судорог, развивающихся в результате интоксикации ФОВ.

Для диагностики оксиуглеродной интоксикации и доказательны:

1. нормальный уровень холинэстеразы при биохимическом исследовании;

2. отсутствие лечебного эффекта на введение атропина;

3. положительные результаты при раннем проведении исследования крови на карбоксигемоглобин.

Для диагностики отравления окисью углерода наиболее доказательно обнаружение в крови спектроскопическим или химическим путем карбоксигемоглобина.

В качестве простейших проб на карбоксигемоглобин предварительно у постели пострадавшего могут быть использованы:

1. Проба с дистиллированной водой. Каплю исследуемой крови вводят в пробирку с водой (разведение примерно 1:300). При наличии карбоксигемоглобина вода окрашивается в розовый цвет, нормальная кровь дает коричневый оттенок.

2. Проба с танином. К исследуемой крови, разведенной в воде (1:9), добавляют несколько капель 3% водного раствора дубильной кислоты. При наличии в крови карбоксигемоглобина выпавший преципитат имеет беловато-коричневый цвет.

3. Проба с формалином. К исследуемой крови добавляют формалин в равном объеме. При наличии в крови карбоксигемоглобина цвет ее не меняется; нормальная кровь приобретает грязно-бурую окраску.

Все пробы на карбоксигемоглобин приобретают особую доказательность при сопоставлении исследуемой крови с нормальной.

 

Профилактика и лечение.

Важнейшее значение в профилактике отравлений окисью углерода имеют мероприятия, направленные на устранение причин, их вызывающих.

К ним относятся:

1. исправность отопительных приборов, особенно в подвижных объектах;

2. правильная топка печей (за 2 ч до отхода ко сну; не следует рано закрывать вьюшки;

3. устранение возможности вытекания бытового газа; -правильное использование бытовых газовых приборов (опасность нагрева посуды с широким дном без высокой подставки, завал вытяжных труб у газовых колонок);

4. возможность скопления выхлопных газов от автомобилей (в гаражах и кабинах);

5. возможность большого скопления окиси углерода во время пожаров, в том числе лесных, а также в закрытых помещениях. Для работы в подобных условиях к фильтрующему противогазу необходимо дополнительно присоединять гопкалитовый патрон или использовать изолирующий противогаз.

Медицинская помощь при отравлениях окисью углерода состоит в проведении мероприятий, направленных на улучшение дыхания и сердечной деятельности, а также на ускорение диссоциации карбоксигемоглобина.

Наиболее эффективна ингаляция кислорода под давлением (оксигенобаротерапия). Оптимальные режимы оксигенобаротерапии – кислород под давлением 2 атм. в течение 1–2 ч. Оксигенобаротерапия позволяет компенсировать недостаток кислорода в организме и значительно ускорить диссоциацию карбоксигемоглобина. При отсутствии барокамер назначается ингаляция кислорода или карбогена. Если самостоятельное дыхание резко ослаблено, вдыхание кислорода необходимо сочетать с проведением искусственного дыхания.

При резком ослаблении дыхания назначается этимизол или цититон внутривенно, повторное вдыхание карбогена в течение 10–15 мин, длительное дыхание кислородом. Подкожно сердечнососудистые средства: кордиамин, кофеин; внутривенно раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. Покой, тепло (грелки, горчичники). При наклонности к коллапсу подкожно мезатон, адреналин с кофеином, внутривенно норадреналин. При резком возбуждении и судорогах бромиды, фенобарбитал, клизма с хлоралгидратом. При рвоте раствор аминазина внутримышечно.

 

Бензодиазепины. ЛСД.

Физико-химические свойства BZ, LSD

ДЛК (LSD-25). Химическое название: диэтиламид L- лизергиновой кислоты (полусинтетическое производное алкалоида спорыньи – эргометрина). Впервые получен в 1938 году А. Хофманом, им же обнаружены галлюциногенные свойства этого вещества. (16 апреля 1943г. А. Хофман случайно употребил внутрь ничтожное количество ДЛК, в результате развилась интоксикация, сопровождавшаяся нарушением психики). С этого момента началось экспериментальное изучение галлюциногенов. Долгое время ДЛК рассматривали, как потенциальное ОВ и потому свойства его подверглись тщательному исследованию. В настоящее время целесообразность применения ДЛК на поле боя отрицается, но не исключено использование его в качестве диверсионного средства.

ДЛК – белый кристаллический порошок без вкуса и запаха. Плавится при температуре около 83 0С. Плохо растворим в воде, хорошо растворяется в органических растворителях. Некоторые соли ДЛК (например, виннокаменная соль – тартарат) хорошо растворимы в воде. В водном растворе медленно гидролизуется.

ДЛК способен быстро проникать в организм через желудочно- кишечный тракт, а также через слизистые дыхательных путей при ингаляции в форме аэрозоля. Максимальная концентрация в крови и тканях отмечается через 10 – 20 минут после приема. При приеме вещества внутрь в дозе 0,005 мг/кг развивается выраженный психоз. Выводящая из строя токсодоза при ингаляционном воздействии аэрозоля составляет 0,01 – 0,1 г мин/м.

BZ - хинукледил-3-бензилат. Получен в 1955 году Дж. Билом (США). В 1961 году была установлена его психоактивность. BZ – это белое кристаллическое вещество без вкуса и запаха. Температура плавления 190 °С, температура кипения 412 °С. В воде практически не растворим, но хорошо растворяется в органических растворителях. Гидролизуется медленно. В организм вещество может проникать через легкие при ингаляции аэрозоля, либо через желудочно- кишечный тракт с зараженной водой и продовольствием. Через неповрежденную кожу BZ в организм не проникает. При распределении в организме токсикант легко преодолевает гематоэнцефалический барьер. Планируемый способ боевого применения – аэрозоль. Возможно использование с диверсионными целями. Среднесмертельная токсодоза (Ld50) для человека оставляет 110 г мин/м.

Механизм действия и патогенез интоксикации.

Механизм токсического действия психотомиметических ОВ сложен и в настоящее время до конца не изучен. Однако уже сейчас является доказанным и обоснованным то, что яды психотомиметического действия вызывают нарушение всех видов медиаторного обмена в центральной нервной системе (ЦНС). Эти вещества активно вмешиваются в метаболизм ацетилхолина, серотонина, адреналина, норадреналина, допамина, ГАМК, что ведет к изменениям психической деятельности человека.

Механизм токсического действия ДЛК.

ДЛК действует на центральный и периферический отделы нервной системы. К числу центральных эффектов ДЛК относятся все сенсорные и психические нарушения, часть соматических и вегетативных реакций, таких как гипертермия, тахикардия, гипергликемия и т. д. Периферическое действие ДЛК проявляется тремором, мидриазом, гипотонией, брадикардией, пилоэрекцией, и т. д.

В основе токсических эффектов, развивающихся при действии ДЛК на нервную систему, лежит способность вмешиваться в проведение нервных импульсов в серотонинэргических и катехоламинэргических синапсах.

Нейроны серотонинэргической системы иннервируют все отделы ЦНС, особенно плотно, образования зрительного анализатора, лимбической системы, гипоталамуса.

Первоначально полагали, что основным видом действия ДЛК является ее способность блокировать постсинаптические рецепторы в синапсах, образуемых окончаниями аксонов серотонинэргических нейронов в иннервируемых ими отделах мозга.

В настоящее время установлено, что ДЛК не только выступает в качестве антагониста серотонина, но и способна угнетать спонтанную активность самих серотонинэргических нейронов. Более того, установлено, что при определенных концентрациях в тканях мозга ДЛК может выступать и как агонист серотонина. Высказано предположение, что токсикант, прежде всего, возбуждает ауторецепторы, образуемые окончаниями нейронов, на своих собственных телах. Функция такой иннервации – подавлять активность нервных клеток по механизму отрицательной обратной связи. За счет этого, при отравлении ДЛК, уровень нейромедиатора (серотонина) в ЦНС не только не понижается, но напротив существенно возрастает. Установлено, что ДЛК в эффективных дозах не действует на ферменты, обеспечивающие синтез (5-гидрокситриптофандекарбоксилаза) и разрушение (моноаминоксидаза) серотонина, а также на систему его транспорта в мозге. Предполагается, что повышение содержания серотонина в мозге является следствием замедления скорости его «оборота», которое наступает при подавлении активности нервных клеток.

Исследования показывают, что ДЛК избирательно воздействует на нейрональные катехоламинэргические системы ретикулярной формации и других образований мозга. Отдельные симптомы отравления, такие, как моторная гиперактивность, тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия и другие, указывают на преобладание у отравленных симпатотонии.

ДЛК активирует дофаминэргические нейроны всех отделов ЦНС. При этом активируется процесс синтеза нейромедиатора, ускоряется его оборот в стриатуме, гипоталамусе, лимбических ядрах. Ускорение оборота приводит к снижению уровня дофамина в соответствующих структурах мозга. Активируются и другие катехоламинэргические системы.

В последнее время получены убедительные данные, что ДЛК повышает активность и норадренэргических структур мозга, вследствие чего увеличивается высвобождение норадреналина и развивается дефицит его функциональных запасов. О значении нарушений со стороны катехоламинэргических образований в патогенезе интоксикации ДЛК, говорит и то, что назначение отравленным аминазина (дофамин- и адренолитика) облегчает течение интоксикации, резерпин (истощает запасы катехоламинов в ЦНС), напротив, усиливает действие ДЛК.

Таким образом, происходит смещение баланса процессов торможения и возбуждения, как внутри самой серотонинэргической системы, так и в других, тесно взаимодействующих с ней, нейромедиаторных системах мозга (катехоламинэргической, холинэргической, ГАМК-эргической), приводящих к формированию патологических интегративных процессов в ЦНС, что в определенной степени коррелирует с симптомами интоксикации.

Механизм токсического действия BZ.

В основе механизма токсического действия BZ является блокада мускариночувствительных холинэргических структур в головном мозге и нарушение вследствие этого медиаторной функции ацетилхолина в синапсах ЦНС. ВZ – мощный центральный холинолитик, прочно связывающийся с М-холинорецепторами мозга. В ЦНС холинорецепторы расположены во всех отделах, но в большей степени они сосредоточены в коре и ретикулярной формации ствола мозга. Известно, что ацетилхолину принадлежит важная роль в обеспечении равновесия процессов возбуждения и торможения в ЦНС, а холинергические механизмы лежат в основе многих форм поведения, включая обучение и память. В связи с этим понятно, что блокада холинорецепторов центральной нервной системы приводит к нарушению психической деятельности человека.

BZ нарушает передачу нервного импульса в холинергических структурах организма (преимущественно в ЦНС). Он присоединяется сложноэфирной группой к эстерофильному центру холинорецептора (ХР) (и возможно N-аминной группой к анионному центру ХР), блокирует М-холинорецепторы, что препятствует деполяризации постсинаптической мембраны и передаче импульса на следующий нейрон.

Влияние психотомиметика на холинэргическую передачу не ограничивается блокадой постсинаптических холинорецепторов. ВZ действует и на пресинаптические рецепторы, активность которых контролирует выброс ацетилхолина нервными окончаниями и интенсивность его оборота (по механизму обратной связи: возбуждение рецепторов ацетилхолином угнетает его выброс и снижает скорость оборота). Кроме того, токсикант вызывает усиленное высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель и избыточное его разрушение ацетилхолинэстеразой, а также угнетает активность холинацетилазы, тормозя синтез ацетилхолина. В итоге запасы ацетилхолина в центральной нервной системе существенно истощаются.

Через ослабление медиаторной роли АХ в коре головного мозга утрачивается корковый контроль над повышенным возбуждением подкорки, что проявляется психическими нарушениями.

Наряду с центральными, блокируются и периферические холинореактивные системы. Этим можно объяснить развитие вегетативных нарушений, наблюдаемых при отравлении BZ.

Поскольку в ЦНС существует тесное функционально- морфологическое взаимодействие нейронов, передающих нервный импульс с помощью различных нейромедиаторов, помимо нарушений холинэргических механизмов мозга при отравлении BZ, отмечаются нарушения в системе норадренэргической, дофаминэргической, серотонинэргической медиации.

 

Клиническая картина поражения BZ, ДЛК.

В клинике поражений ДЛК выделяют 3 вида нарушений: изменение вегетативной нервной деятельности, психические нарушения и соматические расстройства. В типичных случаях через 15–20 мин после приема ДЛК появляются начальные признаки интоксикации, которые складываются из неприятных ощущений и вегетативных нарушений, на фоне которых постепенно развивается психоз. Появляется усталость, чувство стеснения в груди, парестезии, головокружения, чувство жара или холода. Нарушения вегетативной нервной системы идут чаще всего по типу преобладания тонуса симпатической нервной системы, т. е. наблюдается бледность кожи, тремор пальцев, сухость кожи и слизистых, отмечается расширение зрачков, гипергликемия, повышается температура тела и др.

Но могут наблюдаться и парасимпатические эффекты: покраснение лица, спастические сокращения кишечника, потливость, слезотечение, слюнотечение, тошнота, а также те и другие параллельно. Измененный вегетативный фон по времени держится на протяжении всей интоксикации. Самым же ярким проявлением ДЛК интоксикации являются психические расстройства, которые охватывают все стороны психической деятельности человека: сознание, двигательную сферу, но наиболее массивные изменения имеют место со стороны восприятия, мышления, эмоциональной деятельности.

Через час-полтора после приема препарата постепенно развивается эйфория или гипоманиакальность, нелепая дурашливость, нередко возникает насильственный смех и значительно реже – депрессия, заторможенность, страх. Общим при этом может быть чувство огромного интеллектуального могущества, быстрой умственной реакции. Претерпевают изменения функции психосенсорного синтеза. Психосенсорными расстройствами называются расстройства познавательной деятельности: нарушения восприятия пространственных отношений, формы предметов, восприятий собственного тела. Под влиянием ДЛК возникает ощущение легкости или, наоборот, тяжести; конечности словно чужие. Такое состояние может развиться вплоть до истиной деперсонализации (состояния, когда не узнают собственную личность, кажутся чужими свой голос, свое тело, лицо). Формы окружающих предметов выглядят карикатурно-искаженными, цвета – необыкновенно яркими, фантастически-контрастными, очертания и форма предметов непрерывно меняются, иногда с калейдоскопической быстротой и яркостью.

Наблюдаются иллюзии: трещины в стенах и пятна на потолке экспериментальной комнаты воспринимаются как картины замков, крепостные валы и др. Могут иметь место истинные галлюцинации: чаще зрительные, но могут быть слуховые, обонятельные и др. Особенно характерны нарушения мышления, которое приближается к детскому. Способность к абстрактному мышлению снижена, на передний план выступают конкретные чувственные комплексы. Ослабление интеллектуальной активности проявляется изменением темпа мышления, неожиданными и непонятными ассоциациями, нарушениями речи. В одной из монографий по психологии приводятся пиктограммы (рисуночное письмо) добровольцев после приема ДЛК. После введения минимальной дозы ДЛК больному с неврозом у него возникло значительное обеднение ассоциативного процесса с уменьшением продуктивных возможностей. При употреблении умеренных доз препарата сознание не нарушается, сохраняется способность точно регистрировать появление тех или иных симптомов и полностью сохраняется воспоминание о них.

Другой весьма постоянной реакцией является смешение чувств восприятия – синестезии. Отравленному кажется, что он может обонять музыку, слышать звук цвета или ощущать прикосновение запаха.

Люди, отравленные ДЛК, стараются понять, что с ними происходит, охотно сообщают о своих переживаниях врачу, ищут в нем участия, как бы смотрят на себя со стороны. Это является дифференциально-диагностическим отличием от истинных психозов, при которых, как известно, больные не сообщают о появлении психических расстройств; даже если они резко выражены.

Помрачение сознания, затруднение эмоционального контакта, снижение критики к своему состоянию развивается от больших доз. При этих дозах возможно развитие делирия, маниакального, кататонического гебефренического синдрома (слабоумие, дурашливость, манерность, разорванность мышления, речи и др.) Таким образом, в ходе ДЛК – интоксикации можно проследить стадии: начальных явлений, вегетативных психических нарушений, соматических (экстрапирамидные и пирамидные осложнения – паркинсонизм, каталептическая гибкость) проявлений; заключительная фаза длится 16–18 часов.

Общая продолжительность интоксикации составляет 6–12, реже до 24 часов. По выходе из состояния пострадавший помнит пережитое. В течение 1 -2 суток сохраняется чувство общей слабости, снижается работоспособность, отмечается повышенная утомляемость, но при некотором напряжении люди смогут выполнять свои служебные обязанности.

Клиника поражения BZ зависит от дозы ОВ, попавшего в организм. Могут быть поражения легкой, средней и тяжелой степени. Картина отравлений BZ у людей развивается через 15–20 минут (до нескольких часов) после воздействия токсиканта. Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства.

При действии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Одновременно наблюдаются легкая заторможенность, безразличное отношение к окружающему, замедление мышления. Особенно чувствительными к действию психотомиметика являются такие функции мозга, как запоминание и активное внимание, нарушение которых приводит к полной утрате психической работоспособности. Критическое отношение к своему состоянию при этом не страдает.

Вдыхание аэрозоля BZ в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая, по данным ВОЗ, характеризуется следующей динамикой (табл. 5).

Таблица 5. Развитие интоксикации BZ средней степени тяжести.

Характерным проявлением тяжелой интоксикации является психомоторное возбуждение. При этом состоянии пораженные мечутся, не реагируют на препятствия, проявляют агрессивность и сопротивление при попытках ограничения их активности.

Приведенную динамику отравлений BZ следует рассматривать только как схему, поскольку характер симптоматики определяется совокупностью ряда факторов, включающих, помимо дозы ОВ, индивидуальные особенности пораженного.

Помимо центральных эффектов, при отравлении BZ, отмечаются периферические эффекты (соматические и вегетативные реакции). Важнейшими среди них являются нарушения сердечной деятельности (тахикардия), гипертермия, атаксия, парезы и параличи конечностей. Состояние психоза длится от 2 до 5 суток, затем постепенно психика нормализуется. В условиях повышенной температуры окружающего воздуха, при тяжелой интоксикации В Z, возможен смертельный исход.

 

Содержание и организация оказания медицинской помощи в очаге и на ЭМЭ.

Медицинская сортировка пораженных ОВ психотомиметического действия проводится в соответствии с ее основными принципами. Пораженные ОВ психотомиметического действия выделяются в группу опасных для окружающих. Они концентрируются в одном месте, у них забирается оружие, при небходимости их фиксируют к носилкам. На этапе оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи их направляют в психоизолятор.

В соответствии с принципом нуждаемости в оказании медицинской помощи выделяют группу пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи на данном этапе (резкое психомоторное возбуждение, выраженная агрессия, неуправляемость), с последующей эвакуацией их в первую очередь.

Группа пораженных, медицинская помощь которым может быть отсрочена, состоит из двух подгрупп:

1. остающиеся для лечения на данном этапе;

2. подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь).

Специфические антидоты применяются для лечения отравлений BZ. (Частичными специфическими антагонистами ДЛК, т. е. физиологическими антагонистами, являются нейролептики). Поскольку основная симптоматика при отравлениях BZ связана с блокадой центральных М-холинорецепторов, в качестве противоядий применяются обратимые ингибиторы холинэстеразы, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Табельным антидотом BZ является аминостигмин 0,1%-1мл. Таким же действием обладает галантамина гидробромид 1% -1мл, дезоксипеганин 1%-1мл. Недостатком обратимых ингибиторов, как антидотов BZ, является непродолжительность их действия. Вещества угнетают активность энзима всего на несколько часов, в то время как токсикант связывается с рецепторами синапсов очень прочно и на долго.

Исходная доза и продолжительность введения обратимых ингибиторов ХЭ определяются степенью тяжести интоксикации. Препараты целесообразно назначать как можно раньше, желательно при появлении первых признаков интоксикации. Однако при этом важно установить, что нарушения психики обусловлены именно действием холинолитиков, а не психодислептиков с иным механизмом действия (например, ДЛК) или нейротоксикантов смертельного действия в малых дозах (ФОВ).

При легкой степени поражения BZ для восстановления нормальной психической деятельности препараты вводят внутримышечно: аминостигмин – 2 мл 0,1% раствора внутримышечно; галантамин – 2 мл 0,5% раствора; эзерин – 2 мл 0,05%. Если лечебный эффект недостаточно полный, препараты следует вводить повторно через 30–60 мин до исчезновения симптомов отравления.

При средних и тяжелых формах отравления показано раннее многократное введение обратимых ингибиторов холинэстеразы дробными дозами. Так, аминостигмин в первые-третьи сутки следует вводить 3 – 5 раз; галантамин вначале следует вводить внутримышечно или внутривенно в 1% растворе по 2–3 мл. В последующем через каждые 30–40 мин по 1 -2 мл 0,5% раствора до получения позитивного эффекта.

Важным мероприятием при интоксикации BZ является борьба с психомоторным возбуждением. Из медикаментозных средств для этой цели используют нейролептики, лишенные холинолитической активности, например трифтазин (0,2% – 1,0 мл). Кроме нейролептиков для борьбы с психомоторным возбуждением могут быть использованы симптоматические средства: бензодиазепины (диазепам) и наркотические аналгетики (промедол: 2 мл 2% раствора внутримышечно).

Для устранения нарушений, обусловленных периферическим холинолитическим действием BZ (тахикардия, сухость кожи, нарушение функции кишечника, задержка мочевыделения и др.) и усиления действия антидотов, показано применение ингибиторов ХЭ не проникающих через гематоэнцефалический барьер, например прозерина в виде 0,05% раствора по 3–5 мл внутримышечно.

При выраженной тахикардии (порой угрожающей жизни) показаны препараты с р-адреноблокирующим действием, например анаприлин (пропранолол), который следует вводить внутримышечно в дозе 2 мл 0,25% раствора. Блокируя р -рецепторы синусного узла эти препараты устраняют активирующее влияние на сердце симпатической иннервации и адреналина и нормализуют сердечный ритм.

В целях устранения психомоторного возбуждения при отравлениях как BZ, так и ДЛК рекомендуется применение нейролептиков и транквилизаторов, которые в какой-то мере являются фармакологическими антидотами психотомиметиков. С этой целью рекомендуются использовать: галоперидол (5–15 мг в/м или внутрь), трифтазин (5–10 мг внутрь), дроперидол (2,5–7,5 мг в/м), аминазин (25–75 мг в/м). Из транквилизаторов рекомендуется применять производные бензодиазепинов – элениум, седуксен, феназепам и др.

 

Объем медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации при поражении ОВ психотомиметического действии

Первая медицинская помощь:

1. надевание противогаза;

2. частичная санитарная обработка;

3. выход (вынос) из зараженного района.

Доврачебная медицинская помощь:

1. изъятие оружия;

2. частичная санитарная обработка;

3. при психомоторном возбуждении вводится трифтазин 0,2% 1–2 мл в/м;

4. симптоматическая терапия по показаниям.

Первая врачебная помощь:

1. изъятие оружия (если не изъято ранее);

2. изоляция (психоизолятор); фиксация к носилкам;

3. аминостигмин 0,1% 1 мл в/м при поражении BZ;

4. при тахикардии: анаприлин 0,1% 1 мл в/м (другие Р- адреноблокаторы);

5. при психомоторном возбуждении – трифтазин 0,2% раствор по 1–2 мл в/м; раствор серно-кислой магнезии 25% 10 мл в/в;

6. в/в физиологический раствор хлористого натрия 500–1000 мл, 40% раствор глюкозы 20–40 мл в/в;

7. при значительной интоксикации ДЛК применяются нейролептики: аминазин,трифтазин, галоперидол и др.; диазепам (седуксен, реланиум);

8. симптоматическая терапия сердечно-сосудистыми и средствами стабилизирующими дыхание по показаниям.

Квалифицированная медицинская помощь:

1. повторное введение антидотов, нейролептиков, транквилизаторов;

2. дезинтоксикационная терапия;

3. симптоматическое лечение.

ОВ психотомиметического действия вызывают кратковременное расстройство психики, сроки лечения таких пораженных будут, в основном, ограничиваться несколькими днями и заканчиваться на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (ОМО). В редких случаях возможно развитие затяжных психозов, такие пострадавшие будут лечиться до определения исхода поражения в военных госпиталях.

 

Классификация ОВ раздражающего действия. Физико-химические свойства, токсичность.

Большинство ОВ раздражающего действия являются твердыми веществами, не растворяющимися в воде, не летучими при обычной температуре окружающего воздуха. В химическом отношении являются стойкими отравляющими веществами. С водой даже при кипячении практически не реагируют или гидролизуются незначительно (таб.6). Во Вьетнаме армией США (70-е годы прошлого столетия) применялись две рецептуры: CS-1 и CS-2. CS-1 заражало территорию примерно на 2 недели, а CS-2 более стойкая рецептура, которая вызывала заражение местности на срок до месяца.

ОВ раздражающего действия могут применятся в виде аэрозолей (дымов) с помощью гранат, дымовых шашек, генераторов аэрозолей, кассетных бомб и других средств применения.

Некоторые из этих токсикантов вызывают преимущественное раздражение органа зрения и потому называются слезоточивыми ОВ (лакриматоры), другие – носоглотки и органов дыхания (чихательные ОВ – стерниты), остальные в равной степени раздражают глаза и дыхательные пути (и даже кожу).

В зависимости от симптомов поражения, раздражающие вещества делят на группы:

1. ОВ раздражающие преимущественно слизистую глаз (слезоточивые или лакриматоры) – хлорацетофенон («Черёмуха»), бромбензилцианид, хлорпикрин;

2. ОВ раздражающие слизистую оболочку носа и верхних дыхательных путей (стерниты или чихательные) – адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин;

3. ОВ смешанного действия – CR, CH, CS и др.;

Таблица 6. Свойства основных ОВ раздражающего действия

Лакриматоры получили название от латинского слова «лакримо» – слеза. Токсическое действие лакриматоров состоит в раздражении слизистых оболочек глаз и носоглотки, что приводит к слезотечению, спазму век и обильному выделению из носа.

Хлорацетофенон получен в 1878г. Бесцветное кристаллическое вещество, обладающее запахом цветущей черемухи или фиалки (милицейский газ «Черемуха»).

Тплавл 59 °С, Ткипен 245 °С. Пары в 5,3 раза тяжелее воздуха. Плохо растворим в воде, хорошо в органических растворителях. Медленно гидролизуется водой. Дегазируется водно-спиртовым раствором сернистого натрия, щелочами.

 

Стерниты получили свое название от двух наиболее характерных вызываемых ими симптомов: наличия загрудинных болей и сильного неудержимого чихания. Наиболее важными представителями стернитов считаются адамсит.

 

Адамсит (фенарсазинхлорид) получен в 1915г. Виландом в Германии и независимо от него в 1918г. Адамсом в США и назван именем последнего. Кристаллическое вещество ярко-желтого цвета, Т плавл. 195 °С, Ткипен. 410 °С. Гидролизуется медленно. Продукты гидролиза токсичны (фенарсазиноксид). Дегазируется водно- спиртовыми растворами щелочей, хлорной известью.

Средневыводящая доза = 2–5 мг/м.

 

Механизм токсического действия

Первичным звеном в цепи событий, развивающихся при действии веществ на орган зрения, носоглотку, дыхательные пути, являются чувствительные нейроны тройничного, блуждающего и языкоглоточного нервов. При контакте ядов с кожными покровами первичным звеном восприятия раздражения является нервные окончания чувствительных нейронов сегментарного аппарата спинного мозга.

Возникающие при контакте с раздражающими веществами эффекты являются следствием избирательного действия токсикантов на нервные окончания. Возможны два механизма действия химических веществ на нервные окончания:

1. прямое (например, ингибирование арсинами SH-групп структурных белков и ферментов; действие капсаицина на ионные каналы клеточной мембраны и т. д.) действие токсикантов, приводящее к нарушению метаболизма в нервных волокнах и их возбуждению;

2. опосредованное действие токсикантов, через активацию процессов образования в покровных тканях биологически активных веществ (брадикинина, серотонина, простагландина и других), которые вторично возбуждают окончания ноцицептивных (от лат. noceus – вредный) волокон.

Сигналы, воспринимаемые чувствительными нейронами, передаются на чувствительные ядра спинного мозга (кожа), ядра тройничного и языкоглоточного нервов (глаза, носоглотка, дыхательные пути). Отсюда сигналы по нервным связям иррадиируют в вегетативные и двигательные ядра среднего и продолговатого отделов мозга. Возбуждение последних приводит к замыканию нервных цепей, ответственных за формирование безусловных рефлексов, лежащих в основе клиники поражения раздражающими веществами: блефароспазма, слезотечения, ринореи, саливации, (ядра лицевого и глазодвигательного нервов), чихания, кашля (ядра солитарного тракта), замедления сердечной деятельности, частоты дыхания (ядра блуждающего нерва, дыхательный, сосудодвигательный центры).

Раздражение окончаний обонятельного, тройничного и языкоглоточного нервов (рефлекс, формирующийся при раздражении верхних дыхательных путей) приводят к немедленной реакции проявляющейся апное, брадикардией, падением, а затем подъёмом артериального давления (рис.4). Раздражение нервных окончаний глубоких дыхательных путей инициирует кашель. При раздражении нервных окончаний акт вдоха прерывается раньше, чем в норме. Это приводит к учащенному, поверхностному дыханию.

Рис.4 Схема рефлексов при действии слезоточивых ОВ

При воздействии в высоких концентрациях и у чувствительных лиц ингаляция раздражающих ОВ может приводить к выраженному и стойкому бронхоспазму. Причина явления – активируемое токсикантами высвобождение в легочной ткани бронхоспастических аутокоидов. Тучные клетки и лейкоциты высвобождают гистамин, серотонин, факторы агрегации тромбоцитов и другие биологически активные вещества, вызывающие спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Аксоны нейронов желатинозной субстанции и ядра тройничного нерва обеспечивают передачу сигналов в латеральный отдел таламуса, который тесно связан со структурами экстрапирамидной и лимбической систем. Иррадиация нервного возбуждения из таламуса в эти структуры при тяжелом поражении ОВ раздражающего действия лежит в основе двигательных и психических нарушений.

 

Диагностика поражения

При постановке диагноза поражения (отравления) ОВ раздражающего действия, как и в случае других отравлений, используются следующие методы:

1. Ситуационное исследование, т. е. изучение обстоятельств, приведших к возникновению поражения. При этом необходимо последовательно и тщательно выявить все обстоятельства, которые предшествовали или сопутствовали возникновению массовых отравлений. В условиях войны проведение ситуационных исследований массовых отравлений обычно требуется в тех случаях, когда химическая разведка окружающей среды не выявила наличия в ней известных ОВ.

2. В ходе эпидемиологического обследования необходимо выяснить: число пострадавших, какая существует связь между пострадавшими (военная, бытовая и т. д.), распределение пострадавших по территории, находились ли они на территории, зараженной ОВ.

3. Важное значение имеет химическое исследование среды, окружающей человека до возникновения у него отравления, а также предметов, с которыми он приходил в контакт до этого. В военное время химическое исследование окружающей среды осуществляется путем проведения химической разведки с использованием табельных средств индикации ОВ. При этом важно установить границы зоны химического заражения.

4. Клиническая диагностика. Основные проявления поражений человека различными слезоточивыми ОВ (хлорацетофеноном, CS и др.) во многом одинаковы. При воздействии на человека аэрозоля хлорацетофенона, CS развивается транзиторная токсическая реакция. Поражение сопровождается умеренно выраженной реакцией органа зрения: ощущением жжения в глазах, иногда чувством боли, блефароспазмом, светобоязнью. По выходе из зараженной атмосферы явления раздражения сохраняются в течение 2–4 мин, а затем прекращаются. При более сильном поражении к описанным выше явлениям присоединяются симптомы раздражения дыхательных путей, ощущение жжения во рту, носоглотке, в груди, ринорея, саливация, диспноэ, кашель. В более тяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота. В большинстве случаев эти явления стихают в течение 10 мин после выхода из очага. Однако нередко даже кратковременное воздействие сопровождается сильными головными болями, общим недомоганием, которые могут сохраняться в течение нескольких часов.

CR, хлорацетофенон в ничтожных количествах вызывает развитие блефароспазма, обильного слюнотечения, сильного болевого синдрома. Пострадавшие на 15–20 мин утрачивают способность к координированным действиям. Объективно определяются инъекция сосудов конъюнктивы, отек век. Проявления интоксикации могут наблюдаться в течение 2–6 ч по выходе из очага.

При действии на человека слезоточивых ОВ в очень высоких концентрациях возможно развитие выраженной реакции органа зрения – от отека конъюнктивы до отека роговицы с вовлечением в воспалительный процесс всех ее слоев – эпителия, стромы, эндотелия, в наиболее тяжелых случаях с последующей васкуляризацией и образованием стойкого помутнения.

Действие CS и CR на кожу. В легких случаях эффект проявляется формированием транзиторной эритемы в области лица, шеи. Повышенная влажность и высокая температура окружающего воздуха усиливают проницаемость рогового слоя кожи для ОВ, что усиливает поражение кожных покровов. CS, воздействуя в токсодозе более 14 г мин/м3, может вызвать стойкую эритему, буллезное поражение кожи предплечий. При повторных контактах с ОВ возможно развитие аллергической экзематозной реакции.

CR оказывают на кожу более выраженное действие, чем CS. При контакте вещества с кожными покровами пострадавший ощущает жгучую боль, в месте контакта развивается эритема. При устранении контакта кожи с ОВ эритема исчезает, но сохраняется повышенная чувствительность пораженного участка к действию неблагоприятных факторов (контакт с холодной водой провоцирует резко выраженный болевой синдром).

При длительной экспозиции лакриматоров в высокой концентрации возможны летальные исходы. Причиной смерти, как правило, является токсический отек легких.

Объективные данные поражения не всегда соответствуют силе субъективных ощущений пострадавшего. Различают три степени тяжести отравления.

При действии ОВ раздражающих носоглотку (стерниты), симптомы поражения наступают позже, чем в случае поражения ОВ слезоточивого действия. Длительность скрытого периода зависит от концентрации ОВ и колеблется в интервале от 5 до 30 мин. После удаления пострадавшего из зоны заражения проявления интоксикации продолжают нарастать, достигают максимальной выраженности через 30–60 мин, а в последующие 2–3 ч постепенно стихают. К концу вторых суток наступает полное выздоровление.

При легких поражениях одним из наиболее ранних проявлений раздражающего действия стернитов является изменение частоты дыхания и чувствительности обонятельного анализатора. Субъективно ощущаются жжение, боль в носу, горле, в области лобных пазух, верхних челюстных костей, головные боли, боли в желудке, тошнота. Эти ощущения сопровождаются неудержимым приступом чихания, кашлем, обильным истечением слизи из носа, слюнотечением. Одновременно проявляется действие ОВ на орган зрения, что выражается в слезотечении, светобоязни.

При тяжелом отравлении адамситом явления раздражения слизистых сопровождаются мучительными ощущениями и рвотой. Поражаются глубокие участки дыхательных путей. Субъективно это выражается чувством удушья. Выражен болевой синдром. Боль иррадиирует и ощущается в ушах, спине, суставах и мышцах конечностей. Появляются рвущие, царапающие загрудинные боли, которые по выраженности можно сравнить с ощущениями, сопутствующими ожогу. Боль бывает столь мучительна, что пораженные едва в состоянии переводить дыхание. На этом фоне наблюдается психомоторное возбуждение, нарушение функции ЦНС – моторной, психической сферы (подергивание отдельных групп мышц, шаткая походка, слабость в ногах, депрессия, сопорозное состояние). Сильное раздражение дыхательных путей может привести к выраженному бронхоспазму, остановке дыхания на стадии выдоха, замедлению сердечной деятельности, полной остановке сердца. Поражение нижних отделов дыхательных путей приводит к резкому учащению дыхания с одновременным снижением его глубины.

Тягостные, субъективные ощущения, связанные с действием раздражающих ОВ на дыхательные пути, объективно выражаются лишь в небольшой инъекции сосудов слизистой оболочки зева, слабой гиперемии гортани и полости носа.

В крайне тяжелых случаях возможно развитие токсического отека легких. Характерной особенностью действия раздражающих веществ является их способность сенсибилизировать организм. Повторные воздействия сопровождаются резким повышением чувствительности к этим ядам.

 

Содержание и организация оказания медицинской помощи в очаге и на войсковых этапах медицинской эвакуации.

Профилактика поражений удушающими ОВ:.

1. Использование ИТСЗ (противогаз) в очаге химического поражения.

2. Участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск:

* проведение экспертизы воды и продовольствия;

* запрет на использование воды, продовольствия из непроверенных источников;

3. Обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности

4. Экстренная эвакуация личного состава из очага химического поражения.

5. Проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации.

 

При поражении раздражающими ОВ необходимо немедленно использовать ампулы с противодымной смесью или фицилином. В зараженной атмосфере ампулу после раздавливания закладывают под шлем-маску противогаза. Вне зоны заражения кроме вдыхания рекомендуется полоскать горло и рот раствором питьевой соды. Если субъективные ощущения после вдыхания противодымной смеси не исчезают, через 5–10 минут можно использовать еще одну ампулу. После исчезновения явлений раздражения пораженные возвращаются в строй. Первая врачебная помощь оказывается только при длительном и весьма резком раздражении дыхательных путей, симптомах общего отравления или поражения кожи и желудочно-кишечного тракта.

При стойком болевом синдроме и иных проявлениях раздражающего действия используют другие фармакологические средства.

Для устранения болевой импульсации используют местные анестетики (закапывание в глаз 1% раствора дикаина, 2% раствора новокаина, смазывание слизистой носоглотки 1% раствором новокаина). При крайне тяжелых случаях поражения, показано использование наркотических аналгетиков промедол и др.

При стойком бронхоспазме с целью оказания первой врачебной помощи показано назначение p-адреномиметиков (алупент: 0,65 мг аэрозоля на ингаляцию и др.).

Лечение на этапах медицинской эвакуации пораженных ОВ раздражающего действия.

Первая медицинская помощь:

В очаге заражения:

1. Надеть противогаз,

2. При раздражении дыхательных путей под шлем-маску противогаза заложить 1 -2 ампулы с противодымной смесью,

Вне очага заражения:

1. Снять противогаз,

2. При раздражении дыхательных путей вдыхать противодымную смесь (содержимое 1 -2 ампул),

3. Промыть глаза и полость рта водой из фляги,

4. При попадании ОВ в желудок вызвать рвоту. Доврачебная помощь:

5. Снять противогаз,

6. При раздражении дыхательных путей вдыхать противодымную смесь,

7. В случае сильно выраженных явлений раздражения дыхательных путей, наличии болевых ощущений ввести подкожно 1 мл 2% раствора промедола,

8. Промыть глаза, прополоскать рот, обмыть кожные покровы лица, рук 2% раствором бикарбоната натрия,

9. При явлениях раздражения или поражения кожных покровов наложить противоожоговую повязку.

Первая врачебная помощь:

1. Сменить обмундирование (по возможности),

2. При сильно выраженных симптомах раздражения дыхательных путей и боли в глазах ввести подкожно 1 мл 1 -2% раствора промедола или омнопона,

3. Обильно промыть полость рта, слизистую глаз, кожу лица, рук 2% раствором бикарбоната натрия,

4. При болях в глазах закапать 1–2 капли 2% раствора новокаина или 1% раствор атропина, заложить за веки синтомициновую мазь,

5. При необходимости – сердечно-сосудистые средства (кордиамин), дыхательные аналептики (этимизол, лобелин, цититон), оксигенотерапия,

6. При поражении кожи обработать ее 5% раствором перманганата калия или 2% раствором хлорамина, после чего наложить противоожоговую повязку,

7. При попадании ОВ в желудочно-кишечный тракт промыть желудок 0,02% раствором перманганата калия с последующей дачей жженой магнезии 5,0–10,0, впоследствии прием повторять по 1,0–2,0 каждые 2 часа (до 8 раз),

8. Назначение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений.

 

Классификация и общая характеристика природных ядов и гербицидов военного назначения.

Наиболее широкое распространение получила классификация токсинов по происхождению, по роли в жизнедеятельности организма-продуцента, по токсическому действию на поражаемый организм, по исходу поражающего действия на организм.

В зависимости от источника происхождения все токсины подразделяют на три группы:

1. фитотоксины – токсины растительного происхождения (рицин и др.), продуцируемые отдельными растениями;

2. зоотоксины – токсины животного происхождения (батрахотоксин, тетродотоксин и др.), продуцируемые некоторыми видами животных и входящие в состав яда этих животных, нередко выделяемого во внешнюю среду;

3. микробные токсины, вырабатываемые многими видами микроорганизмов (ботулотоксин, тетанотоксин и др.) и являющиеся причиной отравлений и заболеваний.

В зависимости от роли токсина в жизнедеятельности организма- продуцента (в основном это относится к бактериям) различают две группы токсинов: эндотоксины и экзотоксины.

Эндотоксины - продукты обмена веществ, функционирующие внутри клеток в качестве метаболитов. Они выделяются во внешнюю среду только после гибели клеток, например, после разложения микроорганизмов. Как правило, эндотоксины представляют собой липополисахариды.

Экзотоксины также вырабатываются при внутриклеточном обмене веществ, но выделяются клетками-продуцентами в окружающую среду в процессе жизнедеятельности. Обычно экзотоксины – это белки, которые сохраняют свою биологическую активность вне клетки. Внеклеточная стабильность экзотоксинов является принципиально важной их особенностью, поскольку это делает возможным их получение не только биологическим, но и синтетическим путем, создание их запасов, использование экзотоксинов для тех или иных целей, включая цели химической войны.

По действию на организм токсины классифицируются на нейротоксины, цитотоксины, токсины-ферменты и токсины- ингибиторы ферментов.

Нейротоксины как вещества, специфически действующие на нервную систему, нарушают передачу нервного импульса на различных этапах. Они могут вызвать нарушение мембранной проницаемости нервных клеток для ионов, ингибирование или стимулирование выделения медиатора в синаптическую щель, блокирование рецепторов постсинаптической мембраны.

Цитотоксины как неспецифичные эффекторы обладают способностью нарушать структуру биологических мембран, изменяя тем самым клеточную проницаемость и направления внутриклеточных процессов. В отдельных случаях цитотоксины способны даже разрушать мембраны: растворять мембраны лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, микрофагов крови. Гемолизины, например, вызывают растворение мембран эритроцитов, высвобождая содержащийся в них гемоглобин. Некоторые энтеротоксины способны нарушать проницаемость мембран кровеносных капилляров в эпителии кишечника, что приводит к локальным кровоизлияниям.

Токсины-ферменты способствуют гидролитическому расщеплению отдельных структурных компонентов клеток: белков, нуклеиновых кислот, полисахаридов, липидов. Среди токсинов такого типа встречаются протеазы, нуклеазы, гиалуронидазы, фосфолипазы и другие – все они вызывают то или иное нарушение нормальных физиологических процессов в организме реакций человека или животного.

Токсины-ингибиторы ферментов способны нарушать биологическую активность различных ферментов, что приводит к нарушению метаболических процессов в организме.

Следует отметить, что известны токсины и со смешанным фармакотоксическим действием. Большинство цитотоксинов, например, дополнительно характеризуются ферментной или ингибиторной активностью.

По исходу поражающего действия токсины делятся:

1. на токсины смертельного действия;

2. токсины временно выводящие живую силу из строя (инкапаситанты), т. е. несмертельного действия.

Наиболее широкое распространение получила классификация токсинов по происхождению, по роли в жизнедеятельности организма-продуцента, по токсическому действию на поражаемый организм.

Особенности строения и свойств токсинов.

Большинство токсинов являются водорастворимыми глобулярными белками и внешне представляют собой твёрдые вещества, чаще всего имеющие вид аморфного порошка от белого до жёлто-коричневого цвета. Лишь некоторые экзотокины выделены в кристаллическом состоянии.

Эндотоксины – это, как правило, липополисахариды. Большинство экзотоксинов – высокомолекулярные полипептиды, характеризующиеся тем или иным уровнем структурной сложности: первичный, вторичный, третичный, четвертичный. Нарушение конформации токсина может привести к изменению его реакционной способности и к потере токсичности. В одних случаях нарушение конформации токсина обратимо (денативация), в других – необратима (денатурация).

Денативация полипептидов третичной или четвертичной структуры наблюдается, например, при незначительном и кратковременном нагревании, при контакте с разбавленными щелочами и кислотами. В этих случаях имеет место обратимое и частичное извращение конформации, например частичное развертывание спирали, что сопровождается изменениями физических свойств полипептида: снижением уровня гидратации, уменьшением растворимости в воде, увеличением вязкости растворов.

Денатурация полипептидов имеет место при длительном и значительном нагревании, при ионизирующем или ультрафиолетовом излучении, при обработке концентрированными щелочами и кислотами, а также окислительно-хлорирующими реагентами и растворами формальдегида. Денатурация обычно сопровождается разрывом одних и образованием других, новых ковалентных связей в молекуле полипептида, в итоге изменяется природа реакционных центров молекулы и извращается её физиологическая активность. Иными словами, денатурация токсинов ведет к снижению или полной потере ими токсичности, что используется для их уничтожения.

Гербициды военного назначения.

Для борьбы с различными видами растительности человечеством созданы и применяются токсичные химические вещества (рецептуры), получившие название фитотоксикантов (от греческого phyton – растение и toxikon - яд). В мирных целях фитотоксиканты применяются в соответствующих дозах главным образом в сельском хозяйстве для борьбы с сорняками, для удаления листьев растительности в целях ускорения созревания плодов и облегчения сбора урожая (например, хлопка). В зависимости от характера физиологического действия и целевого назначения фитотоксиканты подразделяются на гербициды, арборициды, альгициды и десиканты.

Гербициды предназначены для поражения травяной растительности, злаковых и овощных культур; арборициды – для поражения древесно-кустарниковой растительности; альгициды – для поражения водной растительности; дефолианты приводят к опаданию листьев растительности; десиканты поражают растительность путем ее высушивания.

По своим поражающим возможностям различают гербициды универсального (сплошного) действия, уничтожающие все виды растений, и гербициды избирательного действия, уничтожающие только определенные виды растений.

По признакам действия на растения различают гербициды контактные, системные и корневые. Контактные гербициды поражают растительную ткань только в местах непосредственного контакта с ней; системные – перемещаются по сосудистой системе растений вместе с питательными веществами и вызывают общее отравление всего растения. Корневые гербициды вносятся через почву для уничтожения семян, ростков и корней растений.

В качестве табельных фитотоксикантов на вооружении армии США состоят три основные рецептуры: «оранжевая» («orange»), «белая»(«white»), и «синяя» («blue»).

«Оранжевая» рецептура представляет собой маслянистую жидкость темно-бурого цвета. С водой не смешивается. Обладает незначительной летучестью. Полностью уничтожает посевы овощных культур и повреждает деревья и кустарники. Во Вьетнаме применялась американскими войсками для уничтожения лесных массивов.

«Белая» рецептура – порошкообразная смесь белого цвета, не горит и не растворяется в маслах. Летучесть крайне низкая. Применяется в виде водных растворов с добавкой поверхностно- активных веществ. Является гербицидом универсального действия. Для уничтожения лесов достаточно однократной обработки.

«Синяя» рецептура – 40% водный раствор натриевой соли какодиловой кислоты. Обладает ярко выраженными прижигательными свойствами – вызывает высушивание и свертывание листьев. Растения погибают в течение 2–4 суток. Для полного уничтожения растения требуется повторная его обработка.

Перечисленные рецептуры широко применялись американскими войсками в военных действиях в Юго-Восточной Азии, в частности во Вьетнаме, для уничтожения посевов риса и других продовольственных культур в густонаселенных районах. Кроме того, они использовались для уничтожения растительности вдоль дорог, каналов, линий электропередачи с целью затруднить их использование вооруженными силами Вьетнама и облегчить своей авиации вести воздушную разведку. Было поражено около 43% всей посевной площади Южного Вьетнама и 44% площади лесов. Все применявшиеся фитотоксиканты оказались токсичными для человека.

Американские военные специалисты пытались убедить мировое общественное мнение в том, что химическая война, которую вели США во Вьетнаме, якобы имела целью уничтожение листвы на деревьях вдоль дорог и каналов, а также посевов на полях и не представляла прямой опасности для людей. По имеющимся сейчас данным, количество пострадавших от химического оружия в Южном Вьетнаме составило около 2 млн. человек, из которых более 250 тысяч погибли. Основные токсические эффекты были обусловлены присутствием в гербицидах смесей бутиловых эфиров, арсиновых соединений, диоксина.

 

Патология, диагностика, профилактика и лечение поражения ботулотоксином.

Ботулотоксин – белок, продуцируемый микроорганизмами Clostridium botulinum. Эти бактерии способны размножаться в анаэробных условиях и продуцируемый ими экзотоксин порой является причиной массовых отравлений, при использовании в пищу испорченных консервов, копченостей, грибов и т. д. (ботулизм). В настоящее время известно 7 типов ботулотоксинов (A, B, C, D, E, F и G) близких по структуре и токсической активности. Для человека наиболее опасны ботулотоксины типов A, B, E, F, из которых максимальной токсичностью характеризуется ботулинический токсин типа А. Высокая токсичность и доступность ботулинических токсинов обусловили рассмотрение их в США, Великобритании и ряде других стран в качестве химического оружия. В 1975г. ботулотоксин типа А был принят на вооружение армии США под шифром XR.

По оценке специалистов Всемирной организации здравоохранения, для отравления источника воды, рассчитанного на 50 тыс. человек, достаточно 140 г вещества XR. Если в течение суток не будут приняты меры по обеззараживанию воды и не будет организована медицинская помощь потребителям, то поражения со смертельным исходом составят до 40 тыс. человек. Даже в том случае, если лечебные мероприятия начнутся сразу после обнаружения в 5–10% людей явных признаков ботулинического поражения, летальность составит до 50%.

Ботулотоксин представляет собой протеины с молекулярной массой 150 000 дальтон, состоящие из двух субъединиц (МВ 100 000 и 50 000), соединенных дисульфидными связями. Токсин выделен в кристаллической форме. В водных растворах частично гидролизуется, устойчив к кипячению в течение часа.

Токсин проникает в организм через желудочно-кишечный тракт с зараженной водой и пищей, а при применении его в виде аэрозоля – через органы дыхания и раневые поверхности. Смертельная доза токсина для человека при алиментарном способе воздействия составляет около 50 нг/кг массы. При применении в форме аэрозоля среднесмертельная токсодоза (LCt50) – 2x10 – 5x10 г мин/м. Наибольшей токсичностью ботулотоксин обладает при попадании в организм через раневые поверхности (LD50 менее 1 нг/кг).

В пищеварительном тракте ботулотоксин не разрушается протеолитическими ферментами и всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника. При ингаляции аэрозоля вещество проникает в дыхательные пути и адсорбируется на поверхности слизистой бронхов, бронхиол и альвеолоцитов, где также происходит его всасывание. Часть адсорбированного токсина мерцательным эпителием дыхательный путей выносится в ротовую полость, откуда он поступает в желудочно-кишечный тракт. Поскольку молекулярная масса токсина велика, скорость резорбция мала. Механизмы проникновения этого белкового токсина через неповрежденные слизистые оболочки не выяснены. Циркулирующий в крови токсин постепенно разрушается протеазами плазмы. Точное время нахождения молекулы токсина в крови не известно.

Механизм токсического действия.

Ботулотоксин оказывает повреждающее действие на различные структурно-анатомические образования периферической нервной системы: нервно-мышечный синапс, нервные окончания преганглионарных нейронов и парасимпатических постганглионарных нейронов. Токсины избирательно блокируют высвобождение ацетилхолина (АХ) в этих структурах. Наиболее уязвимыми являются нервно-мышечные синапсы.

Действие ботулотоксина приводит к угнетению выброса нейромедиатора (АХ) в нервных окончаниях. Чувствительность постсинаптических рецепторов к ацетилхолину не изменяется. Блокада передачи сигнала не сопровождается изменением характеристик процессов синтеза и хранения ацетилхолина. Полагают, что в основе эффекта лежит нарушение токсином механизма взаимодействия синаптических везикул, в которых депонирован ацетилхолин, с аксолемой, – необходимый этап процесса Ca2+-зависимого экзоцитоза медиатора в синаптическую щель. Действие вещества продолжительно, до нескольких недель, и потому характер взаимодействия токсина с пресинаптическими структурами- мишенями можно рассматривать как необратимое. Полагают, что восстановление нормальной иннервации мышц происходит в результате формирования новых синаптических контактов.

Молекулярный механизм действия токсина окончательно не выяснен. Доказанными являются следующие представления. Выделяют четыре периода действия токсина на синапс:

1. связывание ботулотоксина с плазматической мембраной холинэргических нервных окончаний;

2. интернализация токсина путем эндоцитоза внутрь нервного окончания;

3. высвобождение действующей части белковой молекулы токсина и проникновение ее в цитозоль пресинаптического окончания;

4. разрушение действующей частью токсина специфических белков, участвующих в процессе выделения ацетилхолина из нервного окончания. Протеолитическое расщепление этих специфических белков в нервных окончания приводит к угнетению нормального высвобождения ацетилхолтина и, в конечном счете, к появлению основных признаков ботулизма.

Диагностика.

Скрытый период интоксикации составляет от нескольких часов до суток и более (чаще до 36 часов). Продолжительность периода зависит от пути поступления токсина в организм и подействовавшей дозы. Наименее продолжителен скрытый период при попадании вещества на раневые поверхности. В клинике поражения выделяют общетоксический, гастроинтестинальный и паралитический синдромы. Первые симптомы – это вегетативные реакции (тошнота, рвота, слюнотечение) и признаки общего недомогания (головная боль, головокружение). Через 1 – 2 суток постепенно развивается неврологическая симптоматика. Усиливается слабость, появляется сухость во рту и сухость кожных покровов. Нарушается зрение (затруднена аккомодация, расширяются зрачки, выявляется их слабая реакция на свет). Основным проявлением интоксикации является постепенно развивающийся паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Процесс начинается с глазодвигательной группы мышц (диплопия, нистагм). Ранним признаком отравления является птоз век. Позже присоединяется паралич мышц глотки, пищевода (нарушение глотания, дисфагия), гортани (осиплость голоса, афония), мягкого неба (речь с носовым оттенком – дизартрия, при попытке глотания жидкость выливается через нос). Затем присоединяется парез (а позже и паралич) мимической мускулатуры, жевательных мышц, мышц шеи, верхних конечностей и т. д. Мышечная слабость нарастает в нисходящем направлении и порой первоначально более выражена в проксимальных мышечных группах конечностей (важный диагностический признак). Токсический процесс постепенно нарастает. Иногда лишь на 10 сутки и в более поздние сроки может наступить смерть от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии (при тяжелых поражениях на 3 – 5 день заболевания). Расстройств чувствительность при поражении ботулотоксином не бывает. Сознание у пострадавшего полностью сохранено весь период интоксикации. Не редко присоединяются острые пневмонии, токсический миокардит, сепсис (при раневом процессе). Летальность при отравлении ботулотоксином составляет от 15 до 30%, а при несвоевременном оказании помощи может достигать 90%.

Организация медицинской помощи:

1. использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения;

2. участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск; проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВ;

3. запрет на использование воды и продовольствия из непроверенных источников;

4. обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности.

5. проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации.

6. своевременное выявление пораженных;

7. применение средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшим;

8. подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты.

Специфическими противоядиями ботулотоксина являются противоботулинические сыворотки (А, В, Е). При подозрении на поражение токсином возможно профилактическое внутримышечное введение сывороток по 1000 – 2000 МЕ каждого типа с последующим наблюдением за пострадавшим в течение 10 – 12 дней. Решение о назначении сывороток достаточно сложно и требует участия квалифицированного специалиста, поскольку с одной стороны эти лекарственные средства не всегда оказываются эффективными (иные серологические типы токсина, быстрое необратимое взаимодействие яда с нервными окончаниями), а с другой достаточно высока вероятность осложнений, связанных с их применением (анафилаксия, сывороточная болезнь). Табельные средства медицинской защиты отсутствуют.

 

Патология, диагностика, профилактика и лечение поражения тетанотоксином.

Тетанотоксин является экзотоксином микроорганизма, вызывающего инфекционное заболевание «столбняк». Боевое применение тетанотоксина маловероятно. Это вещество может рассматриваться лишь в качестве возможного диверсионного агента. Тетанотоксин продуцируется анаэробными спорообразующими бактериями Clostridium tetani. Это белок, состоящий из двух субъединиц с молекулярной массой 100 000 и 50 000 дальтон. Растворим в воде. Неустойчив при нагревании. Для людей смертельная одноразовая доза токсина составляет менее 0,2–0,3 мг. Пораженные не представляют опасности для окружающих.

Тетанотоксин в желудочно-кишечном тракте быстро разрушается, и потому при поступлении per os не действует. Через неповрежденную кожу в организм не проникает. При внутримышечном введении быстро попадает в кровь, где также достаточно быстро разрушается при участии протеаз до неактивных пептидов, а затем и аминокислот. Время нахождения в крови токсина не установлено. Будучи белком, вещество не проникает через гематоэнцефалический барьер. Предполагается, что в двигательные ядра ЦНС токсин поступает с помощью механизма ретроградного аксонального тока по волокнам нервных стволов, с окончаниями которых специфично связывается. Имеются доказательства способности токсина к транссинаптической миграции, т. е. переходу от одного нейрона к другому, диффундируя через синаптическую щель.

Механизм токсического действия тетанотоксина изучен недостаточно. Установлено, что тетанотоксин блокирует выброс тормозных нейромедиаторов ГАМК и глицина нервными окончаниями соответствующих нейронов ЦНС. Выявлено наличие в окончаниях волокон нервных клеток специфических рецепторов тетанотоксина. Связавшийся с пресинаптическими структурами токсин проникает внутрь нервного окончания путем пиноцитоза и, разрушаясь здесь, выделяет полипептид, угнетающий механизм выделения тормозных нейромедиаторов (ГАМК, глицина). Поскольку последние не оказывают тормозного воздействия на нейроны мозга, развивается возбуждение ЦНС и судорожный приступ.

Диагностика поражения.

После воздействия токсина скрытый период может продолжаться от нескольких часов до 3 и более суток. Вслед за общими проявлениями недомогания (головная и мышечная боль, лихорадка, повышение потливости, слабость, сонливость), развивается возбуждение, чувство страха, тризм жевательной мускулатуры, а затем приступы клонико-тонических судорог. Захватываются мышцы спины, конечностей, возникает опистотонус. Приступы судорог провоцируются внешним звуковым и тактильным раздражением. Выраженность судорожных приступов столь велика, что порой приводит к разрывам мышц, компрессионному перелому позвоночника. Сознание, как правило, сохранено. Поэтому субъективно интоксикация переносится крайне тяжело. Стойкое сокращение дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани может привести пострадавшего к смерти от асфиксии.

Организация медицинской помощи.

1. организация профилактических прививок.

2. своевременное выявление пораженных;

3. применение средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой, доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшим;

4. подготовка и проведение эвакуации.

С целью профилактики поражения тетанотоксином проводится плановая иммунизация военнослужащих столбнячным анатоксином. Поскольку интоксикация развивается постепенно, в случае возникновения поражения важнейшая задача медицинской службы состоит в скорейшем выявлении пострадавших. На догоспитальном этапе при выявлении пораженных тетанотоксином перед их эвакуацией, с целью профилактики судорожного синдрома, необходимо ввести нейроплегическую смесь: 2,5% раствор аминазина 2,0; 2% раствор пантопона – 1,0; 2% раствора димедрола – 2,0; 0,05% раствора скополамина – 0,5. Через 30 минут внутримышечно – 5–10 мл 10% раствора гексенала.

Специфическим противоядием токсина является противостолбнячная сыворотка, содержащая антитела к веществу, а также противостолбнячный гамма-глобулин. На госпитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавших переводят на искусственную вентиляцию легких после предварительной тотальной миорелаксации, и внутримышечно вводят сыворотку по 100 000 – 150 000 МЕ.

 

Патология, диагностика, профилактика и лечение поражения рицином.

Рицин в большом количестве (до 3%) содержится в бобах клещевины обыкновенной (Ricinus communis L.), откуда его извлекают методом экстракции. Рицин относится к классу лектинов – растительных гликопротеидов, in vitro агглютинирующих клетки млекопитающих в результате избирательного связывания с углеводными компонентами поверхности клеточной мембраны. Белок этот состоит из двух полипептидных цепей, соединенных дисульфидной связью. А-цепь состоит из 265 аминокислот и 6 углеводных фрагментов. Молекулярная масса А-цепи – 32 000 дальтон. В-цепь рицина состоит из 260 аминокислот, фрагментов глюкозамина и маннозы. Молекулярная масса В-цепи равна 34 000 дальтон.

Очищенный рицин представляет собой белый, не имеющий запаха, легко диспергируемый в воздухе и растворимый в воде порошок. Вещество малоустойчиво в водных растворах и при хранении постепенно теряет токсичность. При низких температурах водные растворы сохраняются достаточно долго. Смертельная доза рицина для человека при приеме через рот составляет около 0,3 мг/кг. При ингаляции мелкодисперсного аэрозоля его токсичность значительно выше. Через неповрежденную кожу рицин не оказывает токсического действия.

Вещество легко проникает в организм через легкие, значительно хуже через желудочно-кишечный тракт. Взаимодействуя с клетками, формирующими альвеолярно-капиллярный барьер и слизистую желудочно-кишечного тракта, рицин повреждает их. Попав в кровь, вещество распределяется в организме. Через гематоэнцефалических барьер проникает плохо. Значительная его часть быстро фиксируется на поверхности эритроцитов, клеток эндотелия, различных органов и тканей. Время пребывания несвязанной формы токсина в крови не превышает нескольких минут. Токсикант разрушается при участии протеолитических ферментов.

Механизм токсического действия.

Всю совокупность токсических процессов, развивающихся при поражении рицином, можно объяснить повреждением клеток различных органов и тканей. В токсическом действии рицина на клетки можно выделить три периода: фиксации токсина на мембране клеток, проникновения в клетку, повреждения клетки.

Фиксация рицина на мембране клеток осуществляется путем взаимодействия В-цепи молекулы с рецепторами, активно связывающими лектины. Центры связывания, имеются в клетках различных типов, однако количество таких центров на поверхности мембран различных клеток неодинаково. Этим объясняется и неодинаковая чувствительность различных клеточных популяций к токсину.

Проникновение токсина, фиксировавшегося на поверхности мембраны в клетку, осуществляется путем эндоцитоза. Внутри клетки молекула токсина разрушается с высвобождением А-цепи, которая и оказывает повреждающее действие. Основной «точкой приложения» А-цепи рицина являются рибосомы. Как известно процесс трансляции – синтез полипептидных цепей на матрице информационной РНК согласно генетическому коду, осуществляется преимущественно на рибосомах сложным комплексом макромолекул. Этот комплекс, помимо рибосомальных макромолекул, включает: информационные РНК, транспортные РНК, РНК-синтетазы, а также белковые факторы инициации (начала) синтеза, элонгации (удлинения) полипептидной цепи, терминации (окончания) процесса. Рицин связывается с рибосомами в той их области, где последние взаимодействуют с факторами элонгации (ФЭ-1 и ФЭ-2). В результате удлинение формируемых на рибосомах полипептидных цепей прекращается (нарушается) синтез белка в клетке и она погибает.

По некоторым данным рицин выводит из строя эндогенные ингибиторы протеолиза в клетках, активирует протеолитические процессы, инициируя разрушение клеточных белков, что также приводит к гибели клеток.

Рицин, как и другие лектины, действуя в малых дозах, является сильным митогеном, активирующим клеточное деление и, в частности, пролиферацию популяции Т-лимфоцитов в организме. Не исключено, что повреждение клеток органов и тканей, наблюдаемое при отравлении, может быть также следствием атаки на них активированных Т-киллеров, других фагоцитирующих элементов иммунной системы.

Диагностика.

Признаки поражения проявляется, как правило, через сутки – трое после попадания вещества в организм. Даже значительное увеличение дозы токсиканта не приводит к существенному сокращению продолжительности скрытого периода. Проявления интоксикации складываются из картины местного и резорбтивного действия, в основе которого лежит цитотоксический и цитостатический эффекты, нарушение процессов метаболизма в клетках, с которыми вещество вступает в контакт.

При заглатывании семян клещевины людьми через 10–12 часов и позднее появляются признаки сильного раздражение желудочно- кишечного тракта: тошнота, рвота, сильные боли в животе, приступы кишечной колики, профузный понос (часто с кровью). Позже развивается лихорадка, головная боль, цианоз кожных покровов, появляется чувство жажды, артериальное давление падает, пульс частый слабого наполнения, выступает холодный пот. В крайне тяжелых случаях на высоте интоксикации (на вторые – третьи сутки) наблюдаются судорожный синдром, признаки поражения печени (желтуха) и почек (альбуминурия, гематурия, уменьшение количества отделяемой мочи, вплоть до анурии). При смертельных интоксикациях летальный исход наступает, как правило, на 2–7 сутки. Для несмертельного отравления клещевиной характерно затяжное течение, проявляющееся гипертермией, гиподинамией, заторможенностью, прогрессирующей слабостью, анорексией, поносом, истощением.

Описан случай имплантации частиц бобов клещевины под кожу голени с целью умышленного членовредительства. Через 12–24 час у отравленного наблюдался сильный озноб, повышение температуры тела до 39–410С, сильная головная боль и общая слабость. Через 7 суток на месте введения образовалась глубокая, болезненная язва, не заживавшая более 2 лет.

Пыль, образующаяся при переработке клещевины и других растений, содержащих токсичные лектины, может вызывать конъюнктивит, острый ринит, фарингит, хроническое воспаление бронхов. У пострадавших наблюдается слезотечение, головная боль, кашель, одышка со свистящим дыханием и т. д. При попадании порошкообразного рицина в глаза развивается воспалительный процесс, переходящий в тяжелый панофтальмит.

Характерно аллергизирующее действие рицина. Человек, однажды подвергшийся действию пыли, содержащей вещество, становится чувствительным к ничтожным количествам токсиканта.

В эксперименте установлена высокая ингаляционная токсичность рицина. При поражении аэрозолем в высокой концентрации у животных развивается тяжелое острое воспаление слизистой дыхательных путей с перибронхиальным отеком ткани, переходящее в гнойный трахеобронхит, крайне тяжелая очаговая пневмония, завершающаяся некрозом легочной ткани.

Резорбтивное действие рицина при его системном введении проявляется выраженным нарушением проницаемости сосудов, изменениями со стороны системы крови, деструктивными процессами в печени, почках, миокарде. У отравленных обнаруживаются умеренный отек легких и кровоизлияния в легочную ткань, гидроторакс, экссудативный плеврит, отек мозга, асцит, выраженный геморрагический гастроэнтероколит, кровоизлияния во внутренние органы. В основе нарушения сосудистой проницаемости лежит повреждение эндотелиальных клеток, а также деструктивные изменения стенок сосудов.

В крови отравленных (на 3–20 сутки) отмечается умеренный гемолиз, стойкий нейтрофильный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз. Изменяются реологические свойства крови. Повышается уровень фибриногена в крови, активируется система превращения фибриногена в фибрин. развиваются условия для диссеминированного внутрисосудистого свертывание крови.

Организация медицинской помощи.

1. использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания) в зоне химического заражения;

2. участие медицинской службы в проведении химической разведки в районе расположения войск, проведение экспертизы воды и продовольствия на зараженность ОВ;

3. запрет на использование воды и продовольствия из непроверенных источников;

4. обучение личного состава правилам поведения на зараженной местности.

5. проведение санитарной обработки пораженных на передовых этапах медицинской эвакуации.

6. своевременное выявление пораженных;

7. оказания первой и доврачебной и первой врачебной помощи пострадавшим

8. подготовка и проведение эвакуации

Для ослабления местного действия рицина на догоспитальном этапе пораженным необходимо тщательно промыть глаза, обработать слизистые оболочки носоглотки и полости рта водой, раствором соды или физиологическим раствором. При пероральном отравлении с целью оказания помощи показано промывание желудка. При болях в глазах, по ходу желудочно-кишечного тракта показано назначение местных анестетиков. Поскольку токсический процесс развивается медленно имеется резерв времени для эвакуации пораженных в специализированные лечебные учреждения. Специальные табельные средства медицинской защиты отсутствуют.

 

Классификация поражений (отравлений компанентами ракетных топлив) (Н. А. Богданов, Е. В. Гембицкий, 1968 г.)

Острое

А. Химические ожоги.

Характер патологического процесса:

1. местная воспалительная реакция, коагуляционный некроз;

2. функциональные и морфологические изменения внутренних органов, обусловленные рефлекторными сдвигами, протеотоксикозом (ожоговая болезнь) и частично резорбцией яда;

Степени поражения: I, II, III, IV

Основные симптомокомплексы:

1. эритема:

* ограниченные по площади;

* распространенные по площади.

2. пузырь:

* ограниченные по площади;

* распространенные по площади.

3. некроз кожи:

* ограниченные по площади;

* распространенные по площади.

4. некроз подлежащих тканей:

* ограниченные по площади;

* распространенные по площади.

Б. Ингаляционные отравления. Характер патологического процесса:

1. воспалительные и некротические изменения слизистой дыхательных путей и альвеолярного эпителия;

2. функциональные и морфологические (преимущественно дистрофического характера) изменения внутренних органов, обусловленные рефлекторными сдвигами и резорбтивным действием яда.

Степень поражения:

1. Легкая (преимущественно катары верхних дыхательных путей, легкие мозговые расстройства – оглушенность, головная боль, рвота).

2. Средняя (тяжелые трахеобронхиты, сопровождающиеся заметными нарушениями общего состояния, токсические пневмонии).

3. Тяжелая (токсический отек легких, коллаптоидные, судорожные и коматозные состояния).

В. Комбинированные поражения.

Характер патологического процесса: соответствующие сочетания изменений, характерных для ожогов и ингаляционного отравления, а также травматических повреждений.

1. Легкие (химический ожог + ингаляционные отравления; химический ожог + ингаляционные отравления + травма);

2. Средние (химический ожог + ингаляционные отравления; химический ожог + ингаляционные отравления + травма);

3. Тяжелые (химический ожог + травма; ингаляционные отравления + травма).

Хроническое

Характер патологического процесса: то же, что и при ингаляционных отравлениях, но с превалированием второй группы изменений.

Степень поражения:

1. Легкая (нерезкие функциональные сдвиги отдельных систем организма – «преморбидные состояния»);

2. Средняя (умеренные органные изменения, выраженные системные функциональные расстройства, относительно легко обратимые при лечении (астенические состояния, НЦД, токсические гепатиты, хронические гастриты и др.);

3. Тяжелая (существенные нарушения со стороны многих органов и систем, плохо поддающиеся лечению, иногда не полностью обратимые (затяжные астенические состояния, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.).

Рассмотренная классификация позволяет обоснованно подойти к номенклатуре поражений, в отношении которой наиболее целесообразно соблюдать клинико-этиологический принцип. В номенклатуре одинаково важное значение имеют обе ее составляющие. Одна из них определяет поражение по его ведущему симптомокомплексу и выраженности возникших расстройств. Другая связывает это поражение, развивающееся по общепатологическим законам (и поэтому, как правило, не имеющее строго ограниченной, только ему присущей симптоматики) с причиной, непосредственно его вызвавшей.

В соответствии с предполагаемой номенклатурой при формулировании диагноза необходимо, прежде всего, указать на характер поражения (острое, хроническое), установить его вид (ингаляционное, химическое, ожог и др.), назвать действующий агент, обозначить степень повреждения (легкая, средняя, тяжелая), квалифицировать сущность патологического процесса. Например: «Острое ингаляционное отравление азотной кислотой тяжелой степени (токсический отек легких)» или «Хроническая интоксикация гидразином средней степени тяжести (токсический гепатит)».

 

Механизм токсического действия гидразина. Диагностика отравления.

К горючим, используемым в ракетном топливе, относятся гидразин и его производное – несимметричный диметилгидразин (НДМГ, гептил), амины (триэтиламин), бороводороды. В качестве горючего в настоящее время наиболее часто используются НДМГ и гидразин.

Как ракетное горючее гидразины и его производные весьма перспективны и отвечают большинству требований, предъявляемых к веществам подобного типа: обладают высокой плотностью, благодаря которой занимают относительно мало места, являются самовоспламеняющимся топливом, поскольку в присутствии катализатора мгновенно воспламеняются при соприкосновении с окислителем, для своего горения не требуют кислорода, что обеспечивает достаточную высоту и дальность полета.

Для военной токсикологии особый интерес представляют гидразин и его алкильные производные (диметилгидразин). Вещества могут вызывать формирование зон стойкого химического заражения и очаги химического поражения людей при аварийных ситуациях на объектах по производству и хранению токсикантов, при их транспортировке.

Гидразин применяется не только в качестве РТ, но и в производстве лекарств, пластмасс, резин, инсектицидов, взрывчатых веществ, в качестве консерванта.

Гидразин – бесцветная маслянистая жидкость с запахом аммиака. Летуч. Плотность пара в 1,1 раза выше плотности воздуха Вещество хорошо растворяется в воде. Водные растворы обладают свойствами оснований. Разлагается при нагревании. Гидразин и его производные (монометилгидразин и диметилгидразин) – легковоспламеняющиеся вещества, горят с образованием высокотоксичных летучих нитросоединений.

Несимметричный диметилгидразин (НДМГ), или гептил, представляет собой бесцветную прозрачную легколетучую жидкость с резким неприятным запахом. Гигроскопичен, хорошо растворяется в воде, углеводородах, спиртах, эфирах. Молекулярная масса 60,08. Гептил является высокоопасным соединением с резко выраженными раздражающими свойствами. Его пары раздражают слизистые оболочки глаз и дыхательных путей. Воздействие гептила в концентрации 400 мг/м вызывает у человека смертельное отравление. Резкий запах НДМГ ощущается при его концентрации в воздухе выше 5,0 мг/м в первые минуты контакта. В последующем может наступить обонятельная адаптация.

Летальная доза гидразина для грызунов при введении в желудок составляет около 60 мг/кг, диметилгидразина – 33 мг/кг. При ингаляции паров в течение 4 ч смертельной является концентрация гидразина 0,32 г/м, диметилгидразина – 0,11 г/м (в 200–500 раз менее токсичны, чем зарин).

Производные гидразина обладают нейротоксическим действием и относятся к числу веществ, угнетающих синтез ГАМК.

В организм гидразин и его алкильные производные в виде пара и аэрозоля проникают ингаляционно и через кожу, в виде жидкости – через кожные покровы и при приеме внутрь. Проникновению веществ через кожу способствует повреждающее действие токсикантов на покровные ткани. С кровью они распределяются в органах и тканях, легко проникают через ГЭБ. Элиминация гидразина из организма частично осуществляется за счет выделения с мочой в неизмененном виде, частично за счет метаболизма. Основной путь метаболических превращений – конъюгация с эндогенным уридином, фосфатом, ацетатом при участии соответствующих трансфераз (реакции конъюгации) и биологическое окисление, активируемое микросомальными цитохром-Р-450-зависимыми оксидазами смешанной функции, до азота, диимида и диазена.

Пораженные, подвергшиеся санитарной обработке, не представляют опасности для окружающих.

Основными механизмами, лежащими в основе токсического действия гидразина и его производных на ЦНС, являются:

1. снижение содержания пиридоксальфосфата в тканях мозга;

2. инактивация ферментов, кофактором которых является пиридоксальфосфат, и в частности, энзимов, участвующих в метаболизме ГАМК;

3.снижение содержания ГАМК и, как следствие этого, подавление тормозных процессов в ЦНС;

4. снижение активности моноаминоксидазы (МАО) и повышение содержания биогенных аминов (норадреналина, дофамина, серотонина) в ЦНС.

Пары гидразина вызывают сильное раздражение слизистых оболочек глаз, дыхательных путей. При тяжелых поражениях возможно развитие токсического отека легких, токсической пневмонии.

Жидкий гидразин (в эпицентре аварии) при попадании на кожу или глаза вызывает химический ожог ткани и сопутствующие этому общие реакции организма. Местное действие на покровные ткани НДМГ выражено значительно слабее.

При резорбции гидразина к проявлениям местного действия токсикантов присоединяются признаки поражения ЦНС, крови, печени и почек. Симптоматика отравления развивается спустя 30–90 мин от начала воздействия.

При легкой интоксикации (наиболее вероятная форма поражения в зоне химического заражения) появляются беспокойство, возбуждение, чувство страха, бессонница. Нарушение работоспособности в течение суток и более.

При поступлении в организм в дозах, близких к смертельным, вещества вызывают тошноту, рвоту, нарушение сознания, клонико- тонические судороги, приступы которых чередуются с периодами ремиссии. У пострадавших развивается коматозное состояние на фоне нарушений функций сердечно-сосудистой системы (брадикардия, коллапс).

По выходе из комы наблюдается психоз с бредом, слуховыми и зрительными галлюцинациями. Состояние психоза может продолжаться в течение нескольких дней.

Характерным проявлением интоксикации являются метгемоглобинемия, гемолиз (метгемоглобинообразование более характерно для арильных производных гидразина, например фенилгидразина). Максимум снижения содержания эритроцитов в крови отмечается к 10-м суткам.

Достаточно часто встречающимся проявлением острой интоксикации гидразином и его производными является отсроченное во времени поражение печени и почек в форме острого токсического гепатита и токсической нефропатии.

В эксперименте у животных, отравленных гидразином в высоких дозах, отмечаются жировое перерождение печени, некроз эпителия проксимального отдела извитых канальцев почек. Изменения со стороны внутренних органов развиваются через 48 и более часов после поступления яда в организм.

Клиника поражений гидразинами

Клинические проявления ингаляционных отравлений гидразином и его производными характеризуются симптомами раздражения верхних дыхательных путей, общемозговыми расстройствами, признаками поражения печени. Выраженность этих проявлений зависит от степени тяжести интоксикации.

В легких случаях отравления гидразинами появляются резь в глазах, сухость и першение в области зева, кашель, головная боль, головокружение, тошнота, потливость, общая слабость. Постепенно указанные признаки интоксикации усиливаются, обычно на протяжении первых суток отравления. Объективно отмечаются функциональные изменения состояния ЦНС и вегето-сосудистая неустойчивость. Указанные явления проходят в течение недели.

Поражения средней степени тяжести протекают с более выраженными симптомами интоксикации. Отмечается рвота, нередко многократная. Возможна кратковременная потеря сознания. Повышается температура тела. Развивается токсическая гепатопатия I-II степени. Возможны осложнения в виде бронхита, пневмонии. Длительность течения отравления – 2–4 недели и более.

Тяжелые отравления гидразинами сопровождаются судорожным симптомокомплексом, который обычно развивается через 1,5–2 ч после действия яда. Судороги возникают приступообразно, как правило, на фоне угнетенного сознания. Отмечается многократная рвота, удушье, боли за грудиной. С первых дней развиваются бронхит, бронхиолит, пневмония. Возможно развитие отека легких. Через несколько дней появляется желтушность кожи и склер, увеличиваются размеры печени, нарастают проявления общей интоксикации, что свидетельствует о развитии токсической гепатопатии II-III степени.

Попадание брызг НДМГ в глаза вызывает боль, блефароспазм, отек и воспаление конъюнктивы. При попадании на кожу возникает эритематозный дерматит.

В клинике хронической интоксикации гидразинами развиваются неврологические расстройства (головная боль, повышенная утомляемость, вегетативные сдвиги), гипотония, миокардиодистрофия, поражается печень, больные постепенно худеют, анемизируются. Доказать, что эти изменения вызваны профессиональной вредностью нелегко, они могут иметь и иное происхождение. Здесь совершенно необходимо специальное санитарно-гигиеническое обследование условий труда военных специалистов, динамика медицинского контроля.

Профилактика и лечение отравления.

Профилактика поражений заключается в точном соблюдении правил и мер техники безопасности. Использование средств защиты кожи и органов дыхания изолирующего типа, проведение полной специальной обработки после завершения работ.

При попадании гидразина на поверхность кожи, в глаза первая помощь оказывается в соответствии с общими принципами оказания помощи отравленным. В отношении легкоотравленных осуществляются мероприятия, проводимые при оказании помощи пораженным и другими веществами раздражающего действия. При тяжелых поражениях кожи и глаз мероприятия аналогичны, проводимым при отравлении ипритом. При ингаляционном поражении мероприятия должны быть направлены на профилактику, а в случае необходимости – на раннее лечение токсического отека легких

Биохимическим антагонистом гидразина является пиридоксин. Введение вещества отравленным сопровождается увеличением его содержания в тканях, вытеснением пиридоксальгидразонов из связи с активным центром пиридоксалькиназы и восстановлением ее активности. В итоге происходит нормализация процесса синтеза пиридоксальфосфата. За счет этого восстанавливается активность пиридоксальфосфат-зависимых энзимов. Людям, отравленным гидразинами, пиридоксин (витамин B6) с лечебной целью вводят в форме 5% раствора в дозе 25 мг/кг (1/4 дозы внутривенно, 3/4 – внутримышечно); при необходимости инъекцию повторяют через каждые 2 ч.

Поиск антидотов, обладающих физиологическим антагонизмом по отношению к гидразину, проводили среди веществ, повышающих тонус ГАМК-ергической медиаторной системы мозга и нейролептиков (блокируют а-адренорецепторы, дофаминергические и серотонинергические рецепторы мозга).

Эффективными оказались препараты из группы производных бензодиазепина. Эти вещества потенцируют действия ГАМК в ГАМК-ергических синапсах центральной нервной системы. Диазепам (седуксен) в дозе 5–10 мг/кг в 100% случаев предотвращает острую гибель экспериментальных животных, отравленных гидразином в смертельной дозе.

Производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал) и оксазолидиндионы (триметадион) также подавляют судороги, вызываемые производными гидразина, как у человека, так и у лабораторных животных.

Дибензодиазепины (клозапин) снижают выраженность психотических реакций, развивающихся при легкой и средней степени тяжести отравления гидразином. Вещества малотоксичны, обладают слабым седативным и гипотензивным действием. Клозапин назначают в дозе 25–100 мг (таблетки).

Из указанных препаратов достаточной эффективностью, переносимостью и удобством применения в полевых условиях отличаются диазепам и клозапин, которые и могут быть рекомендованы как средства медицинской защиты: клозапин – при возбуждении, чувстве страха; диазепам – при появлении судорог.

Первая и доврачебная помощь.

При попадании гидразина и его производных на кожу или в глаза необходимо немедленно вывести пострадавшего из зараженной зоны, промыть глаза холодной водой и закапать 1% раствор дикаина. Загрязненные участки кожи следует длительно промывать холодной водой с мылом.

При ингаляционном отравлении также необходимо вывести пострадавшего из зараженной зоны. Снять одежду, загрязненную гидразином или его парами. Промыть водой глаза и нос. Прополоскать рот. Транспортировать пострадавшего в больничную организацию на носилках.

Первая врачебная помощь.

Немедленно, независимо от пути попадания гидразина (НДМГ) в организм, ввести внутривенно (предпочтительно) или внутримышечно 5–10 мл 5% раствора витамина В6 (пиридоксина), который обладает антидотным действием и купирует проявления судорожного синдрома. Показана оксигенотерапия аппаратами КИ-4 или И-2. При рефлекторной остановке дыхания – искусственное дыхание методом «рот ко рту» (лучше через S-образную трубку), внутримышечно 2–3 мл 1,5% раствора этимизола и 1–2 мл кордиамина.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.

В зависимости от тяжести интоксикации продолжают введение пиридоксина из расчета 0,5 мл 5% раствора на 1 кг массы тела. Если судороги не прекращаются, дополнительно вводят внутримышечно 1,0 мл 1% раствора феназепама, 2 мл диазепама и 10–20 мл 20% раствора натрия оксибутирата. Введение пиридоксина повторяют через 2 ч при усилении психомоторного возбуждения и повторных судорогах.

Для профилактики легочных осложнений и снятия симптомов раздражения со стороны верхних дыхательных путей назначают кодеин, эуфиллин, щелочные ингаляции.

Показано внутривенное введение 10–15 мл 5% аскорбиновой кислоты в 40% растворе глюкозы, а также проведение форсированного диуреза для усиления выведения яда из организма. Возможно применение экстракорпоральной гемосорбции как с целью удаления всосавшегося токсиканта, так и лечения гепатопатии.

С целью поддержания функции печени вводится 5% раствор глюкозы 200–400 мл с инсулином, комплекс витаминов группы В, липоевая кислота (100–200 мг), кокарбоксилаза (150 мг).

Лечение токсических поражений глаз, кожи, органов дыхания и печени проводят по общепринятым правилам.

 

Токсикологическая характеристика метилового спирта, этиленгликоля, дихлорэтана.

Метиловый спирт.

Метиловый спирт (метанол, карбинол, древесный спирт) СН3ОН известен с XVII века. Он получался путем сухой перегонки дерева и содержал примеси других продуктов перегонки (ацетон, формальдегид) и случаи отравления им не были известны. После освоения синтеза химически чистого метанола, он органолептически перестал отличаться от этилового спирта и сразу же во многих странах мира были отмечены случаи массовых отравлений метиловым алкоголем, с большим количеством летальных исходов и потерь зрения. В настоящее время метиловый спирт широко используется в химико-фармацевтической промышленности, как исходный продукт, как растворитель; во многих странах он до сих пор находит применение в парфюмерной промышленности, как средство денатурирования этилового спирта. Используется метиловый спирт и как горючее, как компонент антифризов.

Метиловый спирт – прозрачная жидкость со спиртовым запахом, органолептически отличить его от этилового спирта почти невозможно, кипения t0 – 65°. Хорошо смешивается с водой, другими спиртами и органическими растворителями. Является сам универсальным растворителем.

Острые отравления спиртами в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие приема яда внутрь. Ингаляционные и перкутанные интоксикации возможны только в особых условиях (облив значительной поверхности тела без быстрой дегазации, длительное пребывание в атмосфере, содержащей значительные концентрации яда). Известны тяжелые перкутанные отравления грудных детей при использовании метанола для спиртовых компрессов.

При приеме внутрь метанола в дозе 30 мл и более у людей наблюдаются тяжелые интоксикации со смертельным исходом. В ряде случаев отравления возникали от значительного меньших доз (5–10 мл).

Описаны и такие случаи, когда при приеме внутрь 400–500 мл метанол вызывал сравнительно легкие отравления с благоприятным исходом.

Этиленгликоль.

Антифризы (Anti – против, fresse – замерзать) – незамерзающие при низких температурах жидкости, применяемые в системах охлаждения двигателей внутреннего сгорания. В состав антифризов могут входить в различных сочетаниях: спирты (бутиловый, метиловый, этиловый), глицерин. Однако в настоящее время получило распространение применение для этой цели водных растворов этиленгликоля CH2 – ОН- двухатомного спирта.

Этиленгликоль хорошо растворим в воде, не горюч, сравнительно дешев. В зависимости от количества воды t° замерзания смеси может изменяться, поэтому данные антифризы имеют строгий стандартный состав, но основной его частью является этиленгликоль. Замерзание смеси 55% этиленгликоля и 45% воды происходит при 40°С. Этиленгликоль входит в состав и некоторых тормозных жидкостей, применяется при производстве красок, при окраске резины, как заменитель глицерина. В чистом виде это бесцветная, вязкая сиропообразная жидкость, без запаха, сладкого вкуса.

Минимально токсическая доза для человека составляет 50 мл, смертельная 100 – 300 мл. Наблюдаются колебания индивидуальной чувствительности к этиленгликолю, смертельная доза может колебаться от 50 до 500 мл. Именно этиленгликоль является основным токсическим агентом жидкостей на гликолевой основе. Отравления возможны только при попадании данных ЯТЖ внутрь организма. Ингаляционные отравления маловероятны, так как летучесть этиленгликоля при обычных температурах недостаточна для создания в воздухе токсических концентраций. Летальность при отравлении этиленгликолем достигает 60–63%. Группа ЯТЖ на гликолевой основе – наиболее частая причина острых отравлений со смертельным исходом в связи с тем, что вкус и запах этиленгликоля близки к алкогольным.

Этиленгликоль и его эфиры быстро всасываются в кровь, относительно равномерно распределяются в биосредах. Наиболее высокие концентрации в крови определяются в течение 6–12 ч, уровень в 0,4–0,6 г/л и выше характерен для тяжелых отравлений. Этиленгликоль выводится из организма с мочой, до 70% введенного яда удаляется в течение 1–2-х суток. Концентрация этиленгликоля в моче обычно выше, чем в крови. Этиленгликоль метаболизируется в основном ферментными системами печени. Первый этап – превращение в гликолевый альдегид – катализируется алкогольдегидрогеназой. Далее гликолевый альдегид трансформируется в гликолевую и глиоксиловую кислоты. Небольшая часть (3 – 5%) от введенного в организм этиленгликоля превращается в щавелевую кислоту.

Дихлорэтан

Дихлорэтан (хлористый этилен, этилендихлорид) – прозрачная бесцветная или слегка желтоватого цвета легкоподвижная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ или этиловый спирт. Удельный вес при 20°С – 1,249–1,258. Огнеопасен. Плохо растворяется в воде, хорошо в спирте, эфире, ацетоне. Пары дихлорэтана в 3,5 раза тяжелее воздуха и поэтому могут накапливаться в нижней части помещения. Хорошо сорбируется тканями одежды, особенно сукном. Применяется как растворитель красок и лаков, как средство для дегазации военной техники, обмундирования, спецодежды при заражении боевыми отравляющими веществами, для экстракции жиров, масел, смол, парафинов, широко применяются в качестве органических растворителей и экстрагентов. Дихлорэтан используется также для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, в производстве пластических масс, в сельском хозяйстве как инсектицид и фунгицид, фумигант почвы и зернохранилищ, является составной частью клеев. Отравления могут возникать вследствие перорального, перкутанного и ингаляционного воздействия, а также их сочетания. Необходимо отметить, что среди отравлений хлорированными углеводородами первое место занимают острые интоксикации, возникающие, в основном, при использовании этих веществ внутрь в качестве суррогатов алкоголя, а в ряде случаев с суицидной целью. Ингаляционные и перкутанные отравления составляют всего 5%.

 

Механизм токсического действия и патогенез интоксикации метилового спирта, этиленгликоля и дихлорэтана.

Метиловый спирт.

После приема внутрь метанол быстро всасывается и распределяется в биосредах. Средние значения смертельных концентраций яда в плазме у взрослых составляют 1 г/л, у детей – 0,4 г/л. Метанол преимущественно разрушается в печени (94%), 5% выводится почками в неизмененном виде, 1% – с выдыхаемым воздухом. Период полувыведения метанола (T05), принятого в низких дозах, составляет 14–27 ч и увеличивается до 30 ч при приеме в высоких дозах.

Метаболизм метанола изучен достаточно подробно. Основными метаболитами метанола являются формальдегид и муравьиная кислота, причем трансформация формальдегида в формиат происходит быстро, а расщепление муравьиной кислоты до углекислого газа и воды весьма медленно. Это приводит к тому, что в биосредах накапливаются значительные количества формиата. Биологическое действие неизмененной молекулы метанола ограничивается наркотическим эффектом. Токсичность метилового спирта обусловлена формальдегидом и муравьиной кислотой. Эти метаболиты оказывают многостороннее действие на биохимические системы организма.

Главные направления их действия:

1. подавление окислительного фосфорилирования с развитием дефицита АТФ;

2. метаболический ацидоз (как за счет нарушения окисления, так и в результате накопления формиата);

3. снижение уровня восстановленного глутатиона, дефицит сульфгидрильных групп;

4. образование конъюгатов с биологически активными веществами – аминами, вазоактивными соединениями, нейромедиаторами, нуклеотидами и др.

Метанол – сильный нейрососудистый яд. Основными объектами его воздействия являются наиболее чувствительные к недостатку АТФ структуры (головной мозг, сетчатка и зрительный нерв). Окулотоксическое действие проявляется в различные сроки после приема яда (от 40 мин до 72 ч). При офтальмоскопии регистрируют отек диска зрительного нерва, который развивается вследствие его демиелинизации.

В основе повреждений органа зрения лежат нарушения фосфорилирующих процессов в системе цитохромоксидазы (цитохром AA3). В результате нарушается энергообразование, и как следствие – изменение массопереноса веществ через аксолемму, что приводит к демиелинизации и последующей атрофии зрительного нерва в целом.

Поражения усугубляются метаболическим ацидозом, нарушениями обмена вазоактивных веществ и нейромедиаторов, расстройствами общей и церебральной гемодинамики, повышением проницаемости мембран, перераспределением жидкости с развитием отека головного мозга.

Общемозговые расстройства с нарушением жизненно важных функций являются основной причиной смерти отравленных метанолом.

Этиленгликоль

Этиленгликоль быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, определяется в крови через 5–15 мин после приема внутрь и достигает максимальной концентрации в крови через 2–5 ч. В связи с этим необходимо у таких больных как можно раньше промыть желудок и очистить кишечник, что и объясняет наибольшую эффективность применения в эти сроки методов форсированного удаления невсосавшегося яда из организма. Этиленгликоль и продукты его распада можно обнаружить в организме до 3–8 дней и более.

Трансформация этиленгликоля в организме происходит по следующей схеме:

 

Этиленгликоль подвергается в организме окислению до углекислоты и воды с образованием токсичных промежуточных продуктов – гликолевого альдегида, гликолевой кислоты, щавелевой, уксусной, муравьиной и других кислот, что приводит к ацидозу, выраженным расстройствам обмена, гипоксии. Щавелевая кислота взаимодействует с ионами кальция с образованием нерастворимой щавелевокислой кальциевой соли. Основной путь удаления из организма этиленгликоля и продуктов его распада- через почки (до 50% яда). При этом оксалаты осаждаются в стенках капилляров, в канальцах и лоханках почек и, действуя непосредственно и рефлекторным путем, нарушая почечный кровоток, способствуют развитию токсической нефропатии. Гипокальциемия, вызванная связыванием ионизированного кальция, может быть одной из причин нарушения деятельности центральной нервной системы и работы сердца.

Этиленгликоль действует как сосудистый и протоплазматический яд, подавляет окислительные процессы, вызывает отек, набухание и некроз мелких сосудов с расстройством тканевого кровообращения, сдвигает кислотно-щелочное равновесие в сторону метаболического ацидоза, нарушает водно-электролитный баланс.

В механизме токсического действия этиленгликоля определенная роль отводится как неизмененному гликолю, так и продуктам его биотрансформации. С целой молекулой связано умеренно выраженное наркотическое действие яда, а также высокая осмотичность, вследствие чего возможны водная дегенерация клетки почечного эпителия и отек мозга. Ведущая же роль в развитии отравления принадлежит метаболитам этиленгликоля. В течение длительного времени основное значение придавалось щавелевой кислоте, способной связывать кальций с образованием плохо растворимого оксалата.

Однако оказалось, что в оксалат трансформируется лишь незначительная доля этиленгликоля, а гипокальциемия развивается далеко не во всех случаях тяжелых отравлений. С другой стороны, кристаллы кальция оксалата образуются в почках, мозге и легких, что ухудшает функцию этих органов.

В настоящее время считается, что в формировании цитотоксического эффекта этиленгликоля главную роль играет гликолевая кислота и ее метаболит – глиоксиловая кислота, которая наиболее токсична. Она разобщает окисление и фосфорилирование.

Таким образом, продукты биотрансформации этиленгликоля вызывают серьезные и разнообразные нарушения энзиматических процессов. Указанные нарушения усиливаются вследствие осмотического действия яда, а также метаболического ацидоза, развивающегося в результате накопления эндогенных продуктов и кислот, образующихся при метаболизме этиленгликоля.

Метаболические расстройства являются пусковым звеном в развитии поражений, наиболее выраженных в головном мозге, почках и печени. Тяжелые расстройства обмена веществ, гипоксия, повышение мембранной проницаемости способствуют формированию экзотоксического шока.

Особенно значительные гемодинамические расстройства при отравлениях этиленгликолем наблюдаются в почках. Известно, что при снижении ОЦК в 2 раза почечный кровоток уменьшается в 20 – 30 раз.

Замедление почечного кровотока, стазы, повышение проницаемости мембран приводят к ишемии ткани почек, отеку интерстиция, повышению внутриорганного давления, нарушению фильтрационно-реабсорбционных процессов, прогрессированию расстройств гемо- и лимфотока.

Рефлекторный спазм артерий коры, раскрытие артерио- венозных анастомозов со сбросом крови через юкстамедуллярные пути еще более усиливают поражения почечной паренхимы.

Указанные нарушения в сочетании с прямым повреждающим действием продуктов метаболизма этиленгликоля приводят к развитию весьма характерного для данной интоксикации тотального двухстороннего коркового некроза почек.

Дихлорэтан.

Токсическое действие дихлорэтана связано с продуктами его биотрансформации. Так, в процессе дехлорирования образуется 1- хлорэтанол, который при участии алкоголь- и альдегиддегидрогеназы окисляется до хлорацетоальдегида и монохлоруксусной кислоты. Естественный путь детоксикации дихлорэтана в организме, как и других рассматриваемых углеводородов, – это реакция с восстановленным глутатионом в печени; в результате образуются малотоксичные меркаптуровые кислоты, однако один из промежуточных продуктов – полуиприт – способен оказывать алкилирующее действие. Метаболиты дихлорэтана обладают высокой активностью и, вступая во взаимодействие с сульфгидрильными группами ферментов, нарушают их структуру и функцию. Наибольшей токсичностью обладает, по-видимому, монохлоруксусная кислота, которая, блокируя акониттрансферазу, дезорганизует работу цикла трикарбоновых кислот.

Токсичные метаболиты хлорорганических соединений путем алкилирования и (или) стимуляции перекисного окисления липидов повреждают плазматические и внутриклеточные мембраны и запускают, судя по всему, кальциевый механизм гибели клеток. Внутриклеточное накопление кальция блокирует митохондриальное окислительное фосфорилирование, дестабилизирует лизосомальные мембраны, активирует находящиеся в лизосомах эндопротеазы, обладающие аутопротеолитическими свойствами. Следствием этих изменений, а также расстройств липидного обмена (увеличение количества липидов, поступающих в клетку, и угнетение их выведения), являются дистрофические (преимущественно жировая дистрофия) и некротические поражения клеток.

Указанные механизмы (неэлектролитное и электролитное действие токсиканта) являются первичными, реализующимися уже в токсикогенной стадии интоксикации. Они вызывают изменения в различных органах и тканях, приводят к серьезным расстройствам гомеостаза (метаболическому ацидозу, водно-электролитным, гемокоагуляционным сдвигам и т. д.), формированию ряда вторичных синдромов (центральных и аспирационно-обтурационных нарушений дыхания, острой недостаточности паренхиматозных органов и т. д.).

Важное место в патогенезе интоксикации хлорорганическими соединениями занимают расстройства гемодинамики, особенно экзотоксический шок, – следствие резкого увеличения проницаемости сосудистой стенки с выходом жидкой части крови в интерстиций, развитием истинной гиповолемии, централизацией кровообращения, периферической вазоконстрикцией, гемоконцентрацией, агрегацией форменных элементов, значительными нарушениями микроциркуляции, углубляющими гипоксию тканей и нарушения гомеостаза.

Описанные выше нарушения на определенном этапе формирования экзотоксического шока приводят к выраженным изменениям реологических свойств крови с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления (ДВС-синдрома).

В соматогенной стадии интоксикации главное место занимают поражения паренхиматозных органов – печени и почек. Дистрофические и некротические изменения в клетках этих органов сопровождаются нарушением всех основных функций печени – синтетической, детоксикационной, регулирующей все основные виды межуточного обмена, и почек – выделения воды, электролитов, азотистых шлаков, регуляции гемопоэза, артериального давления. Эти метаболические нарушения, а также продукты деструкции собственно паренхиматозных органов являются основой формирования вторичной эндогенной интоксикации, нередко с проявлениями полиорганной недостаточности, которая сама по себе приводит к нарастанию дегенеративно-дистрофических изменений в тканях, способствует развитию осложнений, в том числе инфекционных.

 

Диагностика, профилактика и лечение отравлений ЯТЖ.

Метиловый спирт.

При диагностике отравлений метанолом учитываются данные анамнеза, стадийность течения заболевания, наличие запаха метанола в выдыхаемом воздухе, ранние нарушения зрения в сочетании с расширением зрачков и снижением их реакции на свет, симптомы метаболического ацидоза, данные определения метанола в биосредах и результаты исследования остатков принятой жидкости.

В качестве экспресс-анализа остатков яда может быть использована проба с раскаленной медной проволокой, при погружении которой в метанол ощущается характерный запах формальдегида. Основным методом химико-токсикологического исследования является газожидкостная хроматография. Определение метилового спирта в биосредах возможно в течение 3–5 и даже 7 суток с момента приема яда.

Имеет определенное значение установление следующих фактов:

1. менее выраженное опьянение сравнительно с приемом одинакового количества этилового спирта;

2. особенности клинических проявлений интоксикации, в том числе расстройство зрения.

Для предупреждения отравлений метиловым спиртом необходимо соблюдать следующие правила:

1. вести строгий контроль за хранением, учетом и использованием метилового спирта;

2. работать с метиловым спиртом в спецодежде (резиновые перчатки и фартук), а при повышенных концентрациях паров спирта – в общевойсковом противогазе;

3. производственные помещения, в которых возможна повышенная концентрация паров метанола, должны быть оборудованы приточно-вытяжной вентиляцией;

4. лабораторные работы с метиловым спиртом должны производиться только в вытяжном шкафу;

5. категорически запрещается засасывать спирт ртом при переливании жидкости с помощью сифона или при заполнении лабораторной посуды.

В целях предупреждения случаев употребления метанола для питья необходимо широкое ознакомление технических работников с высокой ядовитостью этого вещества. Эта работа должна проводиться параллельно с антиалкогольной пропагандой.

Развитие отравлений метанолом характеризуется определенной стадийностью. Выделяются следующие периоды интоксикации: начальный, скрытый, выраженных проявлений, восстановления и последствий.

По степени тяжести отравления делятся на легкие, средней степени (офтальмические) и тяжелые (генерализованные) формы.

Вскоре после приема яда наблюдается состояние опьянения длительностью до нескольких часов. Характерно, что степень опьянения обычно меньшая, чем можно было бы ожидать от приема аналогичного количества этанола. Менее выражен эйфорический компонент, нередко уже в этой стадии отмечаются вялость, головная боль, тошнота. Опьянение, если оно вызвано только метанолом, обычно не достигает выраженной степени с быстрым развитием наркотической фазы, хотя сонливость очень характерна для этих больных.

Вслед за опьянением наступает скрытый период, продолжительность которого в среднем составляет 12–16 ч, однако может сокращаться до 2–5 ч и увеличиваться до 1–2 и даже 3–4 суток. Длительный скрытый период не свидетельствует при легком отравлении.

Тяжесть интоксикации определяется степенью выраженности симптомов в следующей стадии, которая характеризуется общемозговыми расстройствами, нарушениями зрения и гастроинтестинальным синдромом.

При легких отравлениях больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, ощущение тумана, сетки, мелькания перед глазами, боли в животе, тошноту, рвоту. При объективном исследовании определяется умеренное расширение зрачков со снижением реакции на свет. Продолжительность указанных симптомов обычно не превышает 3–4 суток, в течение недели сохраняются явления астенизации. Зрение восстанавливается полностью, отдаленных последствий не наблюдается.

Отравления средней тяжести проявляются в начале той же симптоматикой, что и легкие интоксикации, выраженной, однако, в большей степени. В дальнейшем на первый план выступают глазные симптомы – прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. В части случаев после резкого снижения через 3–4 дня зрение восстанавливается, однако через 1–2 недели возможно новое ухудшение, как правило, необратимое. Для отравлений метанолом характерно сочетание указанных нарушений с расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет.

При офтальмоскопии в ранние сроки определяются отек сетчатки и соска зрительного нерва, расширение вен, иногда мелкие кровоизлияния; в последующем наблюдается бледность соска, сужение артерий, признаки неврита зрительных нервов.

В острой стадии отравлений средней степени возможно развитие осложнений - дистрофии миокарда, пневмонии, панкреатита, периферических невритов. Сильные боли в животе, наблюдающиеся у части больных, могут служить поводом для ошибочной лапаротомии. После перенесенной интоксикации в течение 2–3 недель сохраняется астенизация. Наиболее серьезным последствием является слепота или снижение остроты зрения различной степени, которое не корригируется оптикой.

Для тяжелой (генерализованной) формы интоксикации характерно бурное развитие симптоматики. После скрытого периода появляются резкая слабость, головная боль, боли в животе, икроножных мышцах, многократная рвота, нарушения зрения. Наблюдается психомоторное возбуждение, затем сопор и кома. Кожа лица, воротниковой зоны багрово-цианотичная. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Дыхание частое, шумное (ацидотическое). Наблюдаются мышечная ригидность, симптомы раздражения мозговых оболочек, центральные нарушения дыхания и кровообращения. В острой стадии появляются осложнения – дистрофия миокарда с нарушениями сердечного ритма, пневмония и отек легких, панкреатит, гепато- и нефропатия. Поражения печени и почек даже при тяжелых отравлениях метанолом выражены умеренно, острая печеночная и почечная недостаточность не развивается. Смерть пострадавших наступает, как правило, на 1 -2-е сутки в результате нарушений дыхания и кровообращения центрального генеза. При более благоприятном течении сознание постепенно восстанавливается, на первый план выступают нарушения зрения и симптомы осложнений. В дальнейшем длительно сохраняются астенизация, часто в сочетании с признаками микроорганического поражения головного мозга, стойкие нарушения.

При острых пероральных отравлениях метанолом необходимо как можно быстрее удалить из желудочно-кишечного тракта невсосавшийся яд. С этой целью вызывают рвоту, проводят беззондовое, а затем и зондовое промывание желудка, вводят солевое слабительное, очищают кишечник. Промывание желудка проводят 1–2% раствором натрия гидрокарбоната или слабым раствором калия марганцовокислого. Введение внутрь активированного угля бесполезно, так как метанол им не поглощается. В течение 2–3 суток показаны повторные промывания или длительное орошение желудка содовым раствором для удаления метанола, элиминированного слизистой оболочкой.

Антидотом метилового спирта является этанол, который конкурирует с метанолом за алкогольдегидрогеназу и другие ферменты метаболизма спиртов, предотвращает образование формальдегида. Этанол назначают внутрь, первая разовая доза составляет 100–150 мл 30% раствора, в дальнейшем этиловый спирт вводят через каждые 3–4 часа по 50–100 мл указанного раствора в течение 3–4 суток. Суточная доза этанола 1,5–2 мл на 1 кг массы тела. Помимо приема внутрь, этанол вводят внутривенно (в периферическую вену – 5–10% раствор в 5% глюкозе, в центральную возможно введение 30% раствора) в суточной дозе 1- 1,5 мл/кг. Очень важна регулярность повторных введений этилового спирта для поддержания его концентрации в крови на уровне 1 г/л (соответствует легкой степени опьянения), обеспечивающей эффективную конкуренцию с метанолом. При снижении содержания этанола в биосредах ниже указанного уровня токсификация метилового спирта возобновляется. Необходимо отметить, что начало антидотной терапии должно быть не позднее 18 ч с момента отравления.

Нейтрализации метаболитов яда способствует назначение больших доз фолиевой кислоты. Фолиевая кислота применяется в суточной дозе 1–1,5 мг/кг в течение 2–3 суток.

В качестве антидотных средств могут использоваться производные пиразола (4-метил, 4-бромпиразол – ингибиторы алкогольдегидрогеназы.

Для удаления из организма всосавшегося яда и его метаболитов используют форсированный диурез с ощелачиванием, гемодиализ и перитонеальный диализ. Наиболее эффективен гемодиализ, обеспечивающий клиренс крови по метанолу до 140 мл/мин. При проведении гемодиализа доза этанола должна быть увеличена в 2 раза. Оптимальные сроки проведения указанных мероприятий – 1- 2-е сутки. Гемосорбция при отравлениях метанолом неэффективна.

Патогенетическая и симптоматическая терапия включает в первую очередь коррекцию метаболического ацидоза. С этой целью назначают натрия гидрокарбонат (3–5 г внутрь каждые 2–3 ч или 1000–1500 мл 3–5% раствора внутривенно) под контролем показателей КОС или до щелочной реакции мочи. При отеке мозга, часто наблюдающемся при тяжелых отравлениях метанолом, проводится дегидратация (глицерин внутрь, 40% глюкоза, диуретики внутривенно, кранио-церебральная гипотермия, разгрузочная люмбальная пункция). Для устранения гипоксии, циркуляторных нарушений, метаболических расстройств проводят оксигенотерапию, инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, растворов новокаина, пирацетама, эуфиллина; вводят комплекс витаминов (С, В1, В6, РР, В12), АТФ, сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

При прогрессирующих нарушениях зрения показаны ретробульбарные инъекции атропина, преднизолона и др. Лечение отравленных метанолом необходимо проводить при обязательном участии окулиста и невролога. Все больные должны госпитализироваться в специализированные центры или отделения.

Этиленгликоль.

В клинической картине отравлений этиленгликолем выделяются следующие периоды: начальный, скрытый, выраженных проявлений (а – преимущественно мозговых нарушений, б – поражения печени и почек), восстановления и последствий.

Начальный период характеризуется опьянением, напоминающим таковое после приема этанола. Опьянение при отравлениях этиленгликолем, как правило, выражено умеренно. В отличие от отравлений этанолом и его суррогатами выдыхаемый воздух отравленных этиленгликолем не имеет запаха. Начальный период интоксикации постепенно переходит в скрытый, во время которого пострадавшие чувствуют себя удовлетворительно.

Скрытый период, в среднем равный 4–6 ч, может продолжаться от 1–2 до 12–16 ч, а в наиболее тяжелых случаях опьянение непосредственно сменяется выраженными клиническими проявлениями интоксикации.

Период развернутых проявлений отравления характеризуется несколькими основными синдромами: энцефалопатии, экзотоксического шока, гастроинтестинальных расстройств, гепато- нефропа-тии, метаболического ацидоза. В начале данного периода преобладают явления энцефалопатии, шока, гастроэнтерита, в дальнейшем – симптомы поражения паренхиматозных органов, в том числе, наиболее тяжелое осложнение – острая почечная недостаточность. После скрытого периода у пострадавших появляются общая слабость, головная боль, нарушения координации движений, тошнота, рвота, боли в животе, иногда столь сильные, что больные подвергаются лапаротомии по подозрению на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Нередко развивается возбуждение с эйфорией, эмоциональной гиперестезией, бредом, галлюцинациями, сменяющееся угнетением, сонливостью, сопором или комой. При объективном обследовании определяются гиперемия и одутловатость лица, цианоз слизистых оболочек. Кожные покровы холодные, влажные. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет ослаблена. Дыхание глубокое, шумное (ацидотическое). Отмечаются лабильность пульса и артериального давления, симптомы нарушения микроциркуляции (мраморность кожи конечностей, положительный симптом белого пятна), уменьшение диуреза и др. У части больных на фоне комы появляются признаки раздражения мозговых оболочек, патологические стопные рефлексы (Оппенгейма, Гордона, Бабинского). При дальнейшем углублении комы прогрессируют нарушения гемодинамики и дыхания, являющиеся непосредственной причиной гибели пострадавших. Смертельные исходы при отравлениях этиленгликолем наступают чаще всего в конце 1-х – на 2-е сутки после приема яда.

При более благоприятном течении на 2–3-и сутки сознание восстанавливается, часто через стадию психомоторного возбуждения. В этот период на первый план выступают симптомы поражения почек и печени. Больные жалуются на боли в пояснице, жажду, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области и в правом подреберье. При объективном обследовании определяются субиктеричность кожи, увеличение и болезненность печени, болезненность при поколачивании по пояснице, повышение артериального давления; развивается олиго- и анурия. В дальнейшем формируется развернутая картина почечной или почечно-печеночной недостаточности, развиваются осложнения (дистрофия миокарда, пневмония, панкреатит и др.). Исход отравления в основном определяется степенью поражения почек. Тяжелые поражения печени не являются обязательными при выраженных формах отравлений. Они развиваются примерно в 50% случаев, особенно при интоксикациях некоторыми техническими жидкостями, содержащими этиленгликоль.

В зависимости от характера патологического процесса в почках и их функционального состояния выделяют три степени токсической нефропатии: легкую, среднюю и тяжелую. Тяжелая степень нефропатии характеризуется синдромом острой почечной недостаточности (ОПН).

В клинике выделяют следующие стадии ОПН:

1. Начальная.

2. Олигоанурическая.

3. Стадия восстановления диуреза или полиурическая (ранняя, поздняя).

4. Стадия выздоровления (или восстановительная).

Диагностика отравлений основана на установлении факта

приема внутрь технических жидкостей на гликолевой основе, типичной периодичности и характерной клинической картине интоксикации, значительных изменениях в моче, свидетельствующих о серьезном поражении почек, наличии в моче кристаллов кальция оксалата и повышенного количества гиппуровой кислоты, данных химико-токсикологического исследования биосред и остатков принятого яда.

При определении этиленгликоля в биосредах положительные результаты могут быть получены не позднее 2–3-х суток с момента приема яда.

 

Лечение отравлений

При оказании первой помощи отравленным этиленгликолем и его эфирами необходимо срочно вызвать рвоту, как можно скорее провести промывание желудка водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, ввести солевое слабительное.

Антидотная терапия включает введение этилового спирта в дозах и по схеме, указанных для отравлений метанолом, с целью уменьшения образования токсичных метаболитов яда. Кроме того, в качестве антидота при отравлениях этиленгликолем и его эфирами может применяться ингибитор алкогольдегидрогеназы 4-метилпиразол. Определенными антидотными свойствами обладают препараты кальция и магния. Кальция хлорид или глюконат восполняют кальциевый дефицит и частично связывают оксалат. Препараты магния образуют со щавелевой кислотой растворимый магния оксалат, который выводится с мочой. Для удаления из организма всосавшегося этиленгликоля используют форсированный диурез, перитонеальный диализ, гемодиализ. Форсированный диурез необходимо сочетать с ощелачиванием, как для увеличения выведения кислых метаболитов яда, так и для борьбы с метаболическим ацидозом. В качестве мочегонных лучше использовать быстродействующие салуретики, так как осмотические диуретики могут усиливать дистрофические изменения в почках. Наиболее интенсивно этиленгликоль удаляется из организма при гемодиализе, проведенном в первые 6–12 ч после приема яда, однако целесообразно его использование и в более поздние сроки (до 48 ч). Гемосорбция при отравлениях этиленгликолем и его эфирами не применяется. Комплексная терапия при отравлениях данными ядами включает также мероприятия, направленные на коррекцию нарушений метаболизма, микроциркуляции и реологических свойств крови, мембранной проницаемости, протеолитической активности и т. д. С этой целью проводится инфузионная терапия с использованием кристаллоидных растворов (натрия хлорида и гидрокарбоната), гепарина, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, комплекса витаминов, сердечно-сосудистых средств, антибиотиков. Лечение острой почечно-печеночной недостаточности проводится по общим правилам.

Большое значение в терапии отравлений этиленгликолем придается патогенетической и симптоматической терапии. При развившемся отеке головного мозга уменьшают водную нагрузку, проводят кранио-церебральную гипотермию, дегидратационные мероприятия, по показаниям – люмбальную пункцию (осторожно!). С целью снижения степени повреждения паренхиматозных органов рекомендуются инфузии глюкозо- новокаиновой смеси (500 мл 5% глюкозы + 50 мл 2% новокаина), аллопуринола, плазмозаменителей и антиагрегантов (реополиглюкина, курантила, трентала), ингибиторов протеолиза (контрикала, гордокса и др.), гепарина (20 000 ед.), фраксипарина, эуфиллина, витаминных препаратов (С, В1, В6, В12), цитохрома С и др. От рекомендуемой в некоторых руководствах паранефральной блокады следует воздерживаться.

При развитии олиго-анурической стадии ОПН тактика ведения больных существенно изменяется. Устанавливается строгий водный режим (500 мл жидкости + 500 мл на каждый градус температуры тела выше 37°С), диета, рекомендуются резко ограничить продукты, богатые калием, а также калий в лекарственных формах, осуществляются детоксикационные мероприятия, назначаются средства, подавляющие катаболизм (энтеросорбенты, слабительные, очищение кишечника, его деконтаминация, анаболические препараты, ингибиторы протеолиза), при инфекционных осложнениях – антибиотики, не обладающие нефро- и гепатотоксичностью (в дозах, соответствующих СЭФ). При выраженных формах уремической, водной или электролитной интоксикации – гемодиализ с помощью искусственной почки.

Дихлорэтан. Отравления хлорированными углеводородами по степени тяжести делят на легкие, средние и тяжелые.

Для легкой степени характерны незначительные и кратковременные диспепсические нарушения (тошнота, рвота), умеренно выраженные общемозговые расстройства (атаксия, эйфория, заторможенность), гепатопатия I степени.

При отравлениях средней тяжести развиваются явления острого гастрита или гастроэнтерита, более выраженные общемозговые нарушения (атаксия, заторможенность или психомоторное возбуждение), токсическая гепато- и нефропатия I-II степени.

Тяжелые отравления проявляются выраженными психоневрологическими расстройствами (острый интоксикационный психоз, судороги, сопор, кома), нарушением дыхания, экзотоксическим шоком, острейшим гастроэнтеритом, коагулопатией, гепато-нефропатией II-III степени.

При интоксикации дихлорэтаном преобладают поражения печени и только в 3–5% случаев развивается ОПН. Кроме того, при отравлениях указанным токсикантом чаще всего встречаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые и желудочно-кишечные кровотечения).

Основной причиной летальных исходов в соматогенном периоде интоксикации являются острая печеночная или печеночно-почечная недостаточность и инфекционные осложнения.

Диагностика отравлений хлорорганическими соединениями основывается на данных анамнеза, особенностях клинической картины интоксикации, данных клинико-инструментального и химико-токсикологического исследования и не представляет особых трудностей, если известен факт контакта с ядом.

Лечение отравлений традиционно начинается с предупреждения дальнейшего поступления и удаления невсосавшегося яда. Для этого при ингаляционных отравлениях необходимо вынести пострадавшего на свежий воздух, сменить одежду и обработать водой пораженную кожу и слизистые оболочки.

При пероральных отравлениях проводят зондовое промывание желудка с использованием 12–15 л и более воды комнатной температуры до чистых промывных вод. По окончании вводят до 50–70 г энтеросорбента (ваулен, карболен, гастросорб, карбомикс и др.), процедуру повторяют 2–3 раза с интервалами в 1–2 ч. В дальнейшем энтеросорбент используют в течение 7–10 дней по 10- 15 г 3–4 раза в день.

Для ускорения пассажа яда по кишечнику используют солевые слабительные и сифонные клизмы.

Удаление всосавшегося яда достигается применением элиминационных методов экстракорпоральной детоксикации – гемосорбции, перитонеального диализа. Элиминационные методы наиболее эффективны в первые часы интоксикации, когда в крови имеется высокая концентрация токсиканта. Оптимальные сроки составляют 2–4 ч с момента воздействия яда, предельные обычно ограничиваются 6–12 ч. Наиболее действенна гемосорбция с использованием современных сорбентов (типа СКН-м, СКН-к и др.). Применяется также перитонеальный диализ, позволяющий непосредственно «отмывать» от хлорированных углеводородов жировую клетчатку брюшной полости, содержащую высокие концентрации яда, особенно при пероральных отравлениях. Вторым механизмом лечебного действия перитонеального диализа является диализ через брюшину, являющуюся полупроницаемой мембраной, экзотоксинов и их метаболитов. Данный метод в качестве самостоятельного рекомендуют использовать в более поздние сроки (через 6–12-24 ч после воздействия яда), а также при развитии выраженных нарушений гемодинамики, которые делают проведение гемосорбции невозможным. Проводят его длительно (в течение суток) со сменой 20–25 объемов диализирующей жидкости. По экспериментальным данным, эффективность перитонеального диализа значительно возрастает при добавлении в диализирующую жидкость масел или жировых эмульсий.

Показаниями к использованию гемосорбции и перитонеального диализа служат анамнестические сведения о приеме токсической дозы хлорированных углеводородов, клиническая картина тяжелой формы интоксикации, отчетливый запах яда в выдыхаемом воздухе, данные химико-токсикологического исследования биологических сред.

Используя элиминационные методы у отравленных, необходимо понимать, что эти методы являются основными, их своевременное и качественное использование в значительной мере определяет исход интоксикации, при тяжелых отравлениях дихлорэтаном, необходимо комплексное использование детоксикационных мероприятий – очищение ЖКТ, ранняя гемосорбция и, по показаниям, перитонеальный диализ.

Специфическая антидотная терапия отравлений дихлорэтаном в настоящее время находится в стадии разработки. Из методов этой группы в практике используются:

1. Ингибитор микросомальных ферментных систем и цитохрома Р-450 – левомицетина-сукцинат, способный замедлять темпы метаболизма дихлорэтана и образования более токсичных продуктов. Применение этого препарата начинают в ранние сроки интоксикации с одномоментного внутривенного и внутримышечного введения по 1 г, а в дальнейшем внутримышечно по 1 г через каждые 4–6 ч в течение первых суток.

2. Связывание активных метаболитов дихлорэтана и повышение содержания глутатиона в печени достигается введением ацетилцистеина в первые 2 суток интоксикации. Ацетилцистеин вводят внутривенно в виде 5% раствора в первые сутки до 500 мг/кг (первое введение 100 мл, затем через 3 ч по 40–60 мл), во вторые – до 300 мг/кг (по 60 мл через 6 ч). Во избежание коллапса ацетилцистеин вводят медленно, особенно детям.

3. Подавление процессов перекисного окисления липидов, активированного при отравлениях дихлорэтаном достигается введением антиоксидантов. Наиболее часто применяется а-токоферол (витамин Е), который вводят внутримышечно по 2 мл 3–4 раза в сутки в течение 3 дней, при тяжелом течении интоксикации использование препарата продолжают до 7–18 дней в меньших дозах. Рекомендуется введение унитиола в течение первых 3 суток внутримышечно через 4 ч в дозе 5 мг/кг, на 2–3-и сутки – через 6 ч.

Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений дихлорэтаном проводится по нескольким направлениям. Расстройства дыхания аспирационно-обтурационного генеза требуют восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей, центральный паралич дыхания – ИВЛ. Лечение отека легких, нарушений водно-электролитного баланса и КОС проводится по общим правилам.

Важное значение имеют мероприятия по профилактике и терапии экзотоксического шока. Они включают инфузионную терапию с целью восполнения объема циркулирующей крови (низкомолекулярные кровезаменители, альбумин, глюкозо-солевые растворы. Общий объем инфузии в течение суток может достигать 8–10 л, лечение проводят под контролем основных гемодинамических показателей (пульс, артериальное давление, ЦВД, сердечный и ударный индексы, ОПС), гематокритного числа.

В качестве средств, стабилизирующих гемодинамику, уменьшающих проницаемость мембран, подавляющих «протеолитический взрыв», активацию системы коагуляции, используют поливалентные ингибиторы протеолиза в сочетании с гепарином и глюкокортикоидами.

Для профилактики ДВС-синдрома показано раннее введение антиагрегантов – курантила пентоксифиллина В начальной и прогрессирующей фазах этого синдрома показано введение гепарина, антиагрегантов, глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза. Базисные мероприятия при поражении печени включают инфузии растворов глюкозы, применение витаминов (В1, В6, B12, B15, эссенциале, липоевой кислоты). Исключаются средства, увеличивающие метаболическую нагрузку на печень (снотворные, наркотические анальгетики, фенотиазины, гепатотоксичные антибиотики и др.). Эффективность терапии возрастает при внутрипортальном введении лекарственных препаратов (через разбужированную пупочную вену), а также в сочетании с различными методами артериализации печени.

Ускорению регенерации печени, улучшению ее детоксикационной функции способствует гипербарическая оксигенация (ГБО) с 3–5-х суток (избыточное давление 0,7–1 атм в течение 60 мин, до 10–12 сеансов). ГБО особенно показана в сочетании с сорбционной детоксикацией и плазмообменом при начальных явлениях печеночной энцефалопатии. В этих случаях ограничивают потребление белка, проводят инфузию растворов, содержащих циклические аминокислоты, продолжают введение растворов глюкозы, витаминов, эссенциале, орницетила (2–4 г внутривенно 2 раза в сутки), внутрь назначают парталак (по 50 мл 3–4 раза в день).

Основную роль в предупреждении ОПН играют элиминационные мероприятия, противошоковая терапия, средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил, низкомолекулярный гепарин). При развившейся ОПН терапию проводят по общим принципам лечения указанного состояния. Показано назначение диеты с ограничением энергетической ценности, белка до 20 г/сут, исключение из рациона продуктов, богатых калием, соблюдение строгого водного режима, для чего необходим ежедневный контроль за массой тела и выделяемой жидкостью. Гипотензивные средства при выраженном повышении артериального давления. Раннее выявление и лечение инфекционных осложнений с использованием антибиотиков, не обладающих нефротоксичностью. Нарастание водной и уремической интоксикации (повышение уровня мочевины и креатинина крови), гиперкалиемия являются показанием к проведению гемодиализа или близких к нему методов.

 

Профилактика отравлений техническими жидкостями.

Для предупреждения острых и хронических отравлений требуется соблюдение ряда гигиенических мероприятий, основанных на изучении причин и путей проникновения ядов в организм человека. В числе этих мероприятий необходимо отметить следующее:

1. Прежде, чем приступить к работе с той или иной жидкостью необходимо хорошо изучить ее свойства и твердо усвоить правила обращения с нею.

2. Хранение и транспортировка технических жидкостей должны проводится в исправной, хорошо закрытой таре, в цистернах и резервуарах.

3. Перекачка жидкостей из одной цистерны в другую, заполнение тары и специальных баков должны проводится только закрытым способом.

4. Трубопровод, шланги и рукава, по которым производится перекачка жидкостей должны всегда содержаться в исправном состоянии и нигде не давать протечек.

5. В момент перекачки ядовитых и агрессивных жидкостей не следует стоять рядом с насосом, фланцами, а также у мест соединения рукавов, шлангов и т. д., поскольку при этом возможны прорывы жидкости и обливы ею тела и одежды работающего.

6. Должна соблюдаться большая осторожность при разъединении рукавов или при отсоединении их от баков, цистерн, мотопомп и автозаправщиков, особенно если перед этим проводилась перекачка жидкости.

7. Пролитые па пол или оборудование технические жидкости должны быть немедленно удалены, нейтрализованы или обезврежены.

8. Промывание воды и продукты нейтрализации из цистерн или баков необходимо отводить в канализацию, не допуская при этом разливания на полу.

9. Одним из важнейших профилактических мероприятий; является вентиляция рабочих помещений. Необходимо каждый раз перед началом работы с тех. жидкостями включать приточно- вытяжную вентиляцию.

10. При работе на открытом воздухе, по возможности, следует располагаться с подветренной стороны от горловины цистерны или другого объекта, служащего источником загрязнения воздуха.

11. При работе в пустой цистерне или резервуаре, прежде чем спуститься туда человеку, должны быть выполнены следующие условия:

* во-первых: тщательная откачка технических жидкостей с помощью насоса;

* во-вторых, нейтрализация остатков жидкости в резервуаре;

* в-третьих: промывка последнего водой, по возможности, проветривание его путем отсоса воздуха.

После выполнения этих работ может быть разрешен спуск в цистерну только в шланговом противогазе и при наличии страхующего человека.

12. При работе с техническими жидкостями необходимо пользоваться специальной одеждой, обувью и рукавицами во всех случаях.

13. При работе с ядовитыми техническими жидкостями необходимо пользоваться противогазами во всех тех случаях, когда в воздухе могут находиться вредные пары и газы. Наличие запаха, издаваемое газами или парами технической жидкости говорит о том, что концентрация их выше предельно допустимой.

14. В профилактике острых и хронических отравлений большую роль играет соблюдение правил личной гигиены. Запрещается хранение и употребление пищевых продуктов на объекте, где производится работа с техническими жидкостями.

15. В профилактике поражений техническими жидкостями большое значение имеет своевременное оказание само- и взаимопомощи.