По сравнению с успехами в решении других проблем вирусных гепатитов достижения в терапии этих заболеваний и сегодня выглядят достаточно скромно. Основу лечения больных различными нозологическими формами острых вирусных гепатитов составляет патогенетическая терапия. Она обычно включает базисную (безлекарственную) и неспецифическую лекарственную терапию. В последние 10 лет происходил интенсивный поиск эффективных этиотропных и иммунокорригирующих средств терапии различных нозологических форм вирусных гепатитов.
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют сформулировать некоторые критерии этиотропной и иммуноориентированной терапии:
■ существующие противовирусные средства следует назначать лишь при вирусных гепатитах, имеющих прогредиентный характер течения и угрозу хронизации (ГВ, ГС, TD)
■ при лечении больных ГС (и, возможно, TD) этиотропные препараты назначаются с первых дней заболевания курсом не менее 3 мес
■ показанием к назначению этиотропных средств при ГВ являются признаки ациклического (прогредиентного) течения заболевания: длительное обнаружение в крови HBV–ДНК (3 нед. и более), HBeAg (4 нед и более), HBsAg (6–8 нед. и более), IgM анти–НВс (6–8 нед. и более) и отсутствие сероконверсии анти–НВе
■ относительным противопоказанием к назначению в качестве этиотропных средств ациклических нуклеотидов (азидотимидин и др.) является выраженный холестаз
■ в этиотропной терапии ОВГ целесообразно использовать комбинацию ациклических нуклеотидов и рекомбинантных α–2b интерферонов или индукторов интерферонов
■ при ГС (и симптомах холестаза на фоне ГВ и ГD) наряду с рекомбинантным интерфероном рекомендовано использование препаратов урсо–, хено– и тауродезоксихолевых кислот
■ повышение активности аминотрансфераз и другие показатели усиления цитолитического синдрома являются закономерным следствием проводимой этиотропной терапии и не должны являться причиной для отмены этих препаратов
■ для уменьшения побочного действия от применения интерферонов или их индукторов (flulike syndrome и др.) возможно применение НПВП.
■ продолжительность курса этиотропной терапии должна быть достаточно большой, а его окончание определяется положительной динамикой маркеров ВГ в крови
■ в этиотропной терапии ОВГ в комбинации с ациклическими нуклеотидами могут быть использованы гипериммунные и полиспецифические иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГи)
■ в лечении больных с иммунотолерантным типом фульминантного гепатита (с поздним развитием ОПЭ) могут быть использованы большие дозы (10 млн. ЕД/сут) рекомбинантного интерферона в сочетании с ациклическими нуклеотидами и НПВП
■ в качестве противовирусной терапии оптимальнее всего использование рекомбинантных α–2b интерферонов (интрон А, реальдирон и др.). Иммунокорригирующими свойствами в большей степени обладают β– (ферон) и, особенно, γ– (имукин) интерфероны.
В приводимой ниже таблице нашли отражение современные тенденции в лечении больных различными нозологическими формами ОВГ. Следует лишь учесть, что представленные направления и методы лечения даны без учета формы и тяжести течения инфекции. При назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в табл. 1 данных.
Что необходимо знать врачу общей практики о долечивании реконвалесцентов вирусных гепатитов
Независимо от этиологии ВГ после выписки из стационара проводится долечивание реконвалесцентов в амбулаторно–поликлинических условиях.
Вирусный гепатит А
Как правило, можно не использовать гепатопротекторы и ограничиться базисной терапией (режим, диета, витамины). Однако необходимо учитывать рекомендации врача стационара о продолжении проводимой там терапии.
При значительной и длительно сохраняющейся гипертрансаминаземии назначают дополнительное лечение: аскорутин, мед, отвар шиповника, иногда карсил, силибор.
Наличие диспепсических явлений (урчание в животе, ощущение дискомфорта в эпигастрии и околопупочной области, нарушение стула) является показанием для назначения ферментных препаратов (фестал, энзистал, мезим–форте и пр.).
Если пациента беспокоит чувство тяжести, боли в правом подреберье, показано 5–фракционное дуоденальное зондирование для решения вопроса о типе дискинезии желчевыводящих путей и назначения, в зависимости от этого, соответствующей терапии.
Так, при гипотонической форме дискинезии рекомендуется специальная диета, включающая продукты с холекинетическим действием: растительное и животное масло, сметану, неострый сыр, яйца всмятку (2–3 раза в нед), овощные салаты, фрукты, соки, употребление минеральных вод с высокой минерализацией.
Хороший эффект можно получить от употребления желчегонных растительных сборов. Хорошим желчегонным и слабительным действием обладает растительное масло при сублингвальном использовании (1 чайная ложка 3 раза в день). Используют тюбажи с ксилитом, сорбитом или изюмом. Можно рекомендовать ФТЛ – 10–15 сеансов амплипульса на область желчного пузыря.
При гипертоническом типе дискинезии больным назначают седативные средства, обладающие миорелаксацией (препараты из группы диазепамов), отвары трав, применяемых в виде сборов (зверобой, мята, цветы липы, тысячелистник, лист березы, плоды шиповника). В полученный отвар добавляют 1 чайную ложку меда на 1 стакан, принимают в теплом виде перед сном. При этом типе дискинезии показаны спазмолитики в сочетании с холинолитиками и холеретики (холензим, аллохол и др.). Из гидрохолеретиков – минеральные воды с низкой минерализацией в теплом виде, без газа. Из ФТЛ – диатермия, электрофорез, тепловые процедуры на область желчного пузыря.
Вирусные гепатиты В, D, С
Вирусные гепатиты В, D и С нередко приобретают затяжное течение с переходом в хронические формы. Долечивание этих больных должно проводиться с особой тщательностью. Кроме витаминов и минеральных вод, больному рекомендуется фитотерапия, ферменты и продолжение проводимой в стационаре терапии по рекомендации лечащего врача. В качестве естественных иммуномодуляторов отдают предпочтение натуральным продуктам, содержащим аскорбиновую кислоту (лимон, киви). Целесообразна медотерапия. Лицам, имеющим сочетание вирусного и токсического поражения печени (алкоголизм, наркомания), можно назначить лохеин по 40 капель 3 раза в день, эссенциале по 1–2 капсуле 3 раза в день, силибор по 1 таблетке 3 раза в день, левомин по 1 таблетке 3 раза в день.
Умеренно выраженный синдром цитолиза, биохимическим эквивалентом которого является гиперферментемия, служит показанием для назначения: карсила (силибора), рибоксина (перорально и парентерально), липосомального витамина Е в сочетании с β–каротином и аскорбиновой кислотой.
При длительной гиперферментемии и нарушении клеточного звена иммунитета (по данным иммунограммы) показано назначение иммуноориентированной терапии, которая должна проводиться под наблюдением врача–иммунолога.
Лечение остаточных явлений (дискинезии желчевыводящих путей, гипербилирубинемия) – см. гепатит А.
Астенический синдром, имеющийся у некоторых больных, является показанием для назначения адаптогенов растительного происхождения: настойки элеутерококка, левзеи, лохеина, пантокрина и др.
При отсутствии положительной динамики и нарастающих интоксикации, желтухе, гиперферментемии, билирубинемии показана повторная госпитализация в инфекционный стационар.