Глава 14. Посттравматическое стрессовое расстройство (как частный случай психической травмы)

Меня, впрочем как и автора книги «Мир психической травмы» Д. Калшеда, искренне удивило, что ведя свою «родословную» от начала научного периода изучения психической травмы, психоанализ впоследствии почти 100 лет страдал «своего рода профессиональной амнезией относительно этого предмета» [16: 23], что, естественно, привело к множеству «заимствований» (без ссылок на приоритеты). Это явилось причиной существенного упрощения и понимания, и подходов к терапии психической травмы.

Возобновление исследований, посвященных психической травме, в значительной степени связано с одной из наиболее непопулярных войн, а именно — американо-вьетнамской войной, в которой США не удалось победить.

И именно с высокой частотой последствий боевой психической травмы у американских ветеранов Вьетнама связано появление того, что сегодня всему миру известно под названием PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), русским эквивалентом которого является Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Я еще раз напомню то, о чем говорилось в самом начале. Еще в 80-е годы XIX века военные врачи обратили внимание на появление у солдат своеобразного синдрома психического «истощения», который появлялся вследствие тяжелого переживания индивидуального или группового стресса. По этому поводу было много дискуссий, но при всем многообразии мнений в конечном итоге довлеющими оказывались достаточно примитивные представления о том, что «настоящие солдаты должны сражаться, не испытывая страха». Поэтому во всех подобных случаях говорилось не о психической травме, а о «боевом истощении», а единственным и достаточным способом «лечения» этого истощения считалась временная переброска в тыл, после чего солдаты вновь возвращались действующие части.

Характерно, что о травматическом психическом синдроме, для описания которого использовались самые различные определения, не хотели говорить не только военные. Например, почти в это же время в Англии был описан «железнодорожный синдром», который проявлялся у пострадавших в железнодорожных катастрофах даже при отсутствии у них каких бы то ни было физических травм. Чуть раньше (1876) появилось понятие «сердце солдата» (по автору — «синдром Де Коста»): оно включало в себя симптомы испуга, сверхбдительности и аритмию сердца и просуществовало под этим «соматическим» наименованием вплоть до окончания Первой мировой войны. И хотя мы видим, что как минимум два ведущих симптома относились к психическим расстройствам, представления об обязательности органической природы страдания оставались преобладающими.

М. Фридман [106], статьи и книги которого были чрезвычайно популярны в США в 90-х годах XX века, приводит малоизвестные данные, согласно которым в процессе Первой мировой войны «синдром хронического переутомления» был диагностирован у 60 000 британских военных, при этом 44 000 из них покинули вооруженные силы, так как больше не могли принимать участие в боевых действиях, то есть — инвалидизация по этому синдрому достигала 73 %! И, вероятно, эта цифра занижена, так как во время Первой мировой войны появляется еще одна новая форма боевой патологии — «контузия», которая могла «поглощать» часть боевой психической травмы. Учитывая такой объем психопатологии, мы не можем исключать и механизмы психического заражения, которые хорошо известны с времен Э. Крепелина [26]О психологической специфике непопулярных и непобедоносных войн более подробно рассказано в главе 23 данного издания «Психопатология героического прошлого» (с. 225–237).
и, если обратиться к современности, приобретают особое значение в эпоху масс-медиа, о чем еще будет сказано в главе 24. О том, какими методами осуществлялось «лечение» таких синдромов уже упоминалось в разделе, посвященном Фрейду и неврозам военного времени.

Во время Второй мировой войны терминология немного модифицируется, и вводится такой диагноз, как «боевое переутомление», который применялся к солдатам, если у них наблюдались тяжелый стресс и повышенная тревожность, препятствующие ведению боевых действий. Но в большинстве случаев тактика «лечения» оставалась прежней — временный отвод в тыл с последующим возвращением на фронт.

Необходимость учета и жесткой классификации (все более нечетких) психических расстройств явилась основной причиной создания в 1952 году (в США) первого Диагностического и статистического справочника по психическим заболеваниям, сейчас (после многочисленных пересмотров и всемирного признания) более известного нам как DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Иногда его называют также библией психиатрии, так как без апелляции к нему в наше время не ставится ни один психиатрический диагноз. То, что сейчас известно нам как ПТСР, в 1952 году еще не обозначалось как психическая травма, а упоминалось в этом справочнике как «синдром отклика на стресс» вследствие «резкой стрессовой реакции». Здесь, безусловно, сказывались популярность (в то время — еще новой) физиологической теории Ганса Селье [65] и приверженность старым представлениям о невозможности неорганической природы психических страданий.

В 1968 году во втором издании (DSM-II) расстройства, связанные с психической травмой, были объединены в категорию «ситуационных расстройств». В отечественной психиатрии того же периода они обозначались как «реактивные состояния», «реактивные психозы», «шоковые психогенные реакции» [23: 344–345], иногда называемые также «эмоциональными» неврозами, которые мало чем отличались от вошедших в DSM-II «ситуационных расстройств». Характерно, что уже в тот период, хотя соматическая природа психических нарушений еще не подвергалась сомнению, ряд отечественных психиатров, пусть косвенно, но обходили это табу даже в учебниках по психиатрии. В частности, при обсуждении психогенных неврозов и психозов отмечалось, что они «возникают при внезапных сильных потрясениях, тяжелых известиях, в обстановке, угрожающей жизни, одним словом, при всех тех обстоятельствах, которые по силе воздействия на человека могут вызвать так называемую эмоцию-шок (землетрясение, катастрофа на транспорте, ужасающее зрелище, пожар в многолюдном помещении и т. д.)» [23: 344]. Самое главное здесь, на что хотелось бы обратить внимание, — упоминание в едином контексте таких событий, как «землетрясение» и «ужасающее зрелище». Не могу не упомянуть и яркое клиническое описание теми же авторами «эмоционального паралича» и «реактивного возбуждения», которые мне неоднократно приходилось наблюдать в очагах массовых психических травм. Эмоциональный паралич: «Все чувства на какой-то момент атрофируются, человек становится безучастным и никак эмоционально не реагирует на происходящее вокруг. В то же время его мыслительные способности почти полностью сохраняются, человек все видит, все замечает, но, нередко несмотря на смертельную опасность, за всем наблюдает как бы со стороны». Реактивное (психогенное) возбуждение: «Характеризуется внезапно наступившим хаотическим, бессмысленным двигательным беспокойством. Человек мечется, совершает массу ненужных движений, бесцельно размахивает руками, кричит, молит о помощи, не замечая подчас при этом реальных путей к спасению. Иногда бросается бежать без всякой цели…, нередко в сторону новой опасности. Если несколько человек охвачены таким психогенным возбуждением, то подобное явление называется паникой». И далее: «Реактивное возбуждение, так же как и ступор, сопровождается состоянием помраченного сознания и последующей амнезией. При шоковых реакциях характерны и вегетативные нарушения в виде тахикардии, резкого побледнения, потливости, профузного поноса» [23]С точки зрения психопатологии особое значение имеет аффект, который не мог быть отреагирован («выплеснут») и остался подавленным.
. Как представляется, на фоне изложенного в этом абзаце становится более понятным, почему психиатрия уделяла так много внимания боевым неврозам, методам их профилактики и терапии…

После этого представляющегося важным отступления вернемся в середину 60-х годов XX столетия, к разработкам единой классификации психических расстройств, включая те, которые возникали в процессе и после участия в боевых действиях, ибо легализация психической травмы в медицинской науке (отчасти — вынужденная) связана именно с этим периодом.

Вьетнамская война еще продолжалась (1959–1975, США участвовали в войне с 1964 по 1973), ветеранов было много, а недовольства в обществе по поводу непопулярной войны — еще больше, и по понятным причинам официально провозглашалось, что психические расстройства, связанные с участием в боевых действиях, не могут длиться более 6 месяцев после их прекращения. А если они длятся дольше, то значит, это либо нечто другое (то есть — «новое», появившееся уже в период мирной жизни), либо «обострение» психопатологии, которой человек страдал и ранее (до войны), а следовательно, это «ситуационное расстройство» не связано со службой в армии.

Это, безусловно, было политическим решением и одновременно — одним из первых «крупных» случаев экономического подхода к психиатрии, так как государство не хотело оплачивать лечение ветеранов, психические страдания которых были полностью на его совести (позднее этот «экономический подход» приобрел массовый характер в форме последовательной коммерциализации психиатрии после ее слияния с фармакологическими компаниями. В итоге, как отмечали затем сами американские психиатры, многие психические травмы оказались «незалеченными», следствием чего стало обилие алкоголизма, наркоманий, разводов, преступности и суицидов среди ветеранов Вьетнама, что в совокупности унесло больше жизней, чем вся Вьетнамская война. Аналогичные тенденции появились и в России — сразу после начала необъявленной Афганской войны (1979–1989), и нет оснований предполагать, что их развитие будет более благоприятным.

В качестве официального термина «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) появилось только в 1980 году, когда было опубликовано третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим заболеваниям (DSM-III). В этом справочнике ПТСР было отнесено к субкатегории «тревожных расстройств», которые развиваются в ответ на «редкие внешние события». То есть вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Или, если перевести это на обыденный язык: «Кому-то просто очень не повезло, и он оказался в недобрый час в плохом месте».

Исходя из этих теоретических представлений считалось, что каждый, кто пережил такое «не слишком часто случающееся» трагическое событие (например, плен, пытки, изнасилование или внезапное стихийное бедствие), обязательно будет травматизирован и имеет риск развития ПТСР. Однако, согласно DSM-IV (1994 года), где ПТСР остается в той же категории, но входит в новую рубрику «откликов на стресс», этот подход качественно трансформируется, и уже не на основе умозрительных заключений или экономических императивов, а исходя из обобщения клинических данных.

Оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли никаких признаков этого расстройства. Оно отсутствовало у 54 % изнасилованных женщин, 91 % попавших в автопроисшествия и т. д. В итоге были обоснованы представления о том, что — с точки зрения развития ПТСР — участие в катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием. И это качественно меняет подход к ПТСР, так как критическим фактором становится не «внешнее событие», а эмоциональный отклик на него, и «впервые» формулируется идея о том, что если катастрофическое для личности происшествие не сопровождалось чувством непреодолимого страха, беспомощности или ужаса, то оно, скорее всего, не может быть причиной ПТСР. Это, в принципе, возвращает нас к известной психоаналитической идее о том, что любое негативное событие может как пройти совершенно незамеченным (для одного субъекта), так и вызвать любую форму психопатологии (у другого) в зависимости от его индивидуальной истории развития и состояния его психики. Определение «впервые» (чуть выше) не случайно поставлено в кавычки. Здесь уместно напомнить, что еще в одном из своих писем В. Флиссу Фрейд писал, что вначале он ошибался и определял этиологию неврозов слишком узко, не заметив, что фантазии играют здесь гораздо большую роль [104]; а позднее это привело создателя психоанализа к еще более значимому выводу о том, что к «расщеплению психики» приводит не сама травматическая ситуация, а устрашающий смысл, который событие приобретает для конкретного индивида.

Учитывая, что в медицинских и психологических кругах почти с равной частотой используется определения ПТСР и как расстройства, и как синдрома, нужно сказать несколько слов о понятиях синдром, расстройство и болезнь. Синдром — это группа признаков (или симптомов), которые в совокупности характеризуют какое-либо заболевание или указывают на какую-то группу заболеваний, при которых этот синдром встречается (в психиатрии — синонимом заболевания являются аномальные состояния или психические расстройства). Поскольку наша книга адресована не только врачам, мы поясним наши рассуждения на конкретном примере. В медицине хорошо известен синдром Иценко — Кушинга, который клинически проявляется в нарушении жирового обмена и легко опознается по ряду внешних признаков: лунообразное лицо, толстые шея и туловище в сочетании с угревой сыпью, полосами сизо-багрового цвета на животе и бедрах, ломкостью костей, нарушениями роста волос (у женщин — по мужскому типу, и наоборот) и т. д. При этом такой синдром может быть результатом очень разных заболеваний — мозга, надпочечников, яичников и т. д., предполагающих различные схемы и тактику лечения.

Точно так же одни и те же синдромы и симптомы (в различных сочетаниях и различной степени выраженности) могут быть при разных, выражаясь медицинским языком, психических «заболеваниях», и что особенно существенно — «заболеваниях», предполагающих разные схемы терапии. Но поскольку в психике нет аналогов таких органов, как мозг, надпочечники или яичники, то уточнить диагноз (в медицинском смысле) никогда не представляется возможным — он остается «синдромологическим» (именно так, через черточку, в отличие от общепринятого слитного написания, так как синдром существует сам по себе, а логика конкретного диагноста — сама по себе). В итоге диагноз (в психиатрии) всегда оказывается отчасти конвенциальным, но для каждого случая психического расстройства, квалифицированного как болезнь, в каждый период истории медицины существовали и существуют относительно стандартные схемы лечения, в том числе — все более интенсивные медикаментозные, как правило, далеко не безвредные и весьма протяженные (на месяцы и годы). Некоторые авторы считают, что «расстройство», «аномальное состояние» и «болезнь» — это синонимы. Не согласен с этим и никогда не употребляю их применительно к психиатрической патологии и вообще ко всему, что относится к личности, термин «болезнь» — только «расстройство». Мной уже не раз отмечалось, что я готов сменить свое мнение, как только появятся препараты «от плохой личности», «от коммунизма» или «от фашизма», «от неразделенной любви» или «от горя». Но уверен, что мне не придется этого делать.

Подчеркнем еще раз, что, согласно DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство впервые (в современной психиатрии) стало не элементом рубрики, а отдельным «заболеванием», что весьма существенно, и, несмотря на высказанный в предыдущем абзаце скепсис, может быть оценено как позитивный факт, так как позволило включить ПТСР в систему страховой медицины, а следовательно, сделать квалифицированную помощь более доступной для десятков тысяч ветеранов (в США). А также организовать подготовку специалистов по этой форме патологии, которая ранее как бы не существовала, не диагностировалась и соответственно — не требовала никакого лечения (что в целом все еще характерно для современной России, несмотря на то что мы также пользуемся DSM). И я уверен, что и здесь многие американские психиатры психодинамического направления, не разделяющие тезис о «психических болезнях», покривили душой. Но это было сделано уже в интересах пациентов, а не государства; впрочем, как и в случае включения в ВОЗовское определение здоровья понятия «социальное здоровье», которое ни в одной стране ни от психиатрии, ни от медицины в целом никак не зависит. Но все мы — врачи и, получая диплом, клялись действовать в интересах наших пациентов и никому другому не присягали…

Перечень того, что может быть отнесено к ПТСР, в DSM-III был весьма ограниченным, в частности учитывались только те ситуации, когда изменения в психическом состоянии человека были связаны с чрезвычайными травматическими событиями, далеко выходящими за пределы обыденной жизни, такими как война, вооруженный разбой, захват в заложники и пытки, изнасилование, техногенная катастрофа или внезапное стихийное бедствие. Психические реакции на «обычные» житейские проблемы типа развода, тех или иных неудач, отвергнутой любви или финансового краха относились к «расстройствам адаптации».

Однако в последующем (DSM-IV) перечень ситуаций, которые могут приводить к ПТСР, был существенно расширен, что, возможно, отчасти было связано с некоторым «перепроизводством» психиатров и психотерапевтов в США и их заинтересованностью в пациентах (со страховым обеспечением). Но в принципе в этом было рациональное зерно — в силу того, что, как уже отмечалось, любое травматическое событие может как остаться совершенно незамеченным (для одного индивида), так и оказаться причиной любых форм психопатологии (для другого), включая самые тяжелые, на всю оставшуюся жизнь. Поэтому следовало бы поддержать небезосновательное мнение американских коллег о том, что в случаях, если психическая травма не преодолевается самостоятельно в течение месяца, это прямое показание для обращения за помощью специалиста — психиатра, психотерапевта или психолога (желательно, конечно, чтобы он был подготовлен к работе с этой формой психических расстройств).

Нужно отметить еще одну диагностическую «тонкость»: если человек предъявляет страдание и тяжело переживает ту или иную психическую травму, но это длится менее месяца, ему не может быть установлен клинический диагноз ПТСР, даже несмотря на то, что все симптомы будут налицо и он нуждается и ему реально оказывается квалифицированная помощь. В таких случаях в соответствии с действующими диагностическими критериями эти симптомы должны рассматриваться как нормальная человеческая реакция на катастрофическое событие, а ее клиническим эквивалентом будет «острое стрессовое расстройство» (ОСР). Для установления последнего диагноза вполне достаточно наличия даже одного из синдромов, характерных для ПТСР (повторного переживания, избегания или гипервозбуждения — см. ниже). Специфично, что симптомы диссоциации (нарушения памяти, чувства времени, собственной идентичности и т. д.) чаще наблюдаются при ОСР. Само собой разумеется, что далеко не у каждого, кто проявляет признаки ОСР, неизбежно развивается ПТСР, хотя отсутствие признаков ОСР вовсе не является негативным прогнозом для формирования ПТСР (в его отсроченном варианте развития). Тем не менее установлено, что те, у кого были явные признаки ОСР, имеют большую степень риска относительно ПТСР. Вначале понятие ПТСР употреблялось почти исключительно в отношении боевой психопатологии, что нашло отражение в перечне причин этого расстройства. Считалось, что ПТСР может развиваться во всех случаях, когда человек подвергался тому или иному, но оцениваемому им как травматическое событию, в котором присутствовало следующее:

а) он переживал, наблюдал или сталкивался с событием или событиями, которые предполагали смерть или угрозу смерти или серьезного повреждения (например, бой, попадание под «дружественный» огонь своих, минометный или ракетный обстрел, ранение, захват в заложники или плен, езда по заминированной дороге; полет на вертолете, подвергающемся обстрелу; прыжок с парашютом в «горячей точке» и другие);

б) он видел, как его друга ранили в бою, он потерял одного из членов своей семьи или своей команды; видел, как кто-то был убит или получил тяжелые повреждения, в том числе — если он был врачом или санитаром в спасательной операции или даже в травматологическом отделении; сталкивался с выносом сильно поврежденных, мертвых или расчлененных тел; видел, как кто-то неизвестный погиб, наблюдал захват заложников, убийство детей и женщин, других мирных граждан, подвергавшихся унижению и насилию и т. д.;

в) если индивидуальный отклик человека на все упомянутые выше ситуации включает в себя чувство неизбывной тревоги, страха, беспомощности или ужаса. Учитывая, что все эти представления появились еще до 11 сентября 2001 года в США, после которых были не менее ужасающие события в России с захватом родильного дома в Буденновске и школы в Беслане, а также десятки других, в процессе трансляции которых по всем телеканалам мира постепенно развивалась рутинизация травматических «эпизодов», этот перечень, скорее всего, будет постепенно сокращаться, а диагностические критерии — дополняться, но это никак не изменит положение о том, что даже наблюдение подобных событий, в том числе по телевидению, за сотни и тысячи километров, может вызывать ПТСР. То, что большинство авторов при описании ПТСР апеллируют именно к войне, обусловлено, по моим представлениям, только тем, что клинические проявления здесь более наглядны, демонстративны, спрессованы во времени и более выражены, хотя те же тенденции и феномены опытный взгляд легко находит и в обычной жизни.

В клинической картине ПТСР, как правило, выделяют три основные группы симптомов [19; 106; 113]: а) симптомы повторного переживания; б) симптомы избегания; в) симптомы повышенной возбудимости. Раскроем их содержание более подробно.

Симптомы повторного переживания включают в себя: — повторяющиеся воспоминания, образы или мысли о травматическом событии, вызывающие страдание;

— повторяющиеся сновидения, воспроизводящие образы травматического события, вызывающие страдание;

— чувства или действия, испытываемые или совершаемые, как если бы травматическое событие повторялось прямо сейчас (flashback), включая возникающие в измененных состояниях сознания, например, в просоночном состоянии (при пробуждении или перед засыпанием) и при интоксикации (в том числе постоянное возвращение к этой «тематике» после приема алкоголя);

— переживание интенсивных чувств при появлении внешних или внутренних стимулов, символизирующих или напоминающих (ассоциативно) какой-либо аспект травматического события;

— повышенная физиологическая реактивность (покраснение или побледнение кожи, учащение пульса, повышение АД, потливость, тремор и т. д.) при наличии внешних или внутренних стимулов, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травматического события.

«Симптомы избегания» проявляются в отношении любых стимулов, которые ассоциируются с травмой, иногда — вплоть до реакций замирания или оцепенения в ответ на эти стимулы. Наиболее часто наблюдаются в следующих вариантах:

— стремление избегать любых мыслей, чувств, разговоров, кинофильмов, литературных произведения и т. д., связанных с травмой, в том числе: если вы пытаетесь не думать о войне или другом трагическом происшествии, участником которого вы оказались по воле случая; если вы избегаете любви и привязанностей, поскольку потеряли человека, которого любили; если стараетесь больше ни перед кем не быть виноватым, поскольку ощущаете, что вы настолько переполнены этим чувством, что уже никогда не будете счастливы; если вы избегаете любых конфликтных ситуаций, поскольку опасаетесь того, что можете при этом сделать;

— стремление избегать видов деятельности, мест или людей, которые могут вызывать воспоминания о травме, например: никогда не ходить в театр (после событий «Норд-Оста» в Москве в 2002 году); навсегда покинуть родные места (например, в городе Гумридо Спитакского землетрясения 1988 года было 260 тыс. жителей, погибло около 30 тыс., но через два года в городе осталось всего 150 тыс. человек); полностью отказаться от таких хобби, как охота; переключать программу ТВ, когда там транслируют фильмы о войне или военные парады; избегать встреч с ветеранами или товарищами по несчастью; испытывать резкий негативизм по отношению к представителям власти (на которых обычно проецируется вина за то, что не смогли своевременно предупредить, предотвратить или защитить от травматического события);

— неспособность ясно вспомнить ситуацию острой психической травмы, условия и время ее возникновения и развития, тех, кто был в это время рядом, погибли ли эти люди или только получили повреждения и т. д.;

— существенное снижение интереса к тем видам деятельности, которые ранее были значимыми (профессия, карьера, спорт, увлечения, чтение художественной литературы, научные исследования, воспитание детей и все остальные варианты поведения, объединяемые тем, что «обычно эти люди делали раньше», а после психической травмы утратили всякую мотивацию к этому); многие демонстрируют специфическую реакцию ухода в виртуальный мир, проводя большую часть времени у экранов ПК или ТВ, при этом избегая общения даже с домашними и с трудом отвечая на вопрос о том, какие передачи они смотрели; в других случаях возникает своеобразный феномен «бродяжничества» — люди практически каждый день уходят из дома, бесцельно бродят по улицам, избегая, таким образом, общения с близкими и всех домашних обязанностей, и часто вообще не помнят — где они были, по каким улицам ходили;

— чувство отстраненности или отчужденности от других людей, за которым нередко скрывается убежденность, что никто не может понять — каково пережить такое, ощущение себя «по другую сторону» от всей окружающей жизни и людей;

— истощение аффективной сферы, например в форме уже упомянутой неспособности любить и вообще выражать сильные эмоции как радости, так и горя, в том числе оплакивать близких, утраченных после травмы (родителей, жену или детей); преобладающим ощущением является отсутствие всех чувств.

В эту же группу включается такой симптом, как «крах жизненной перспективы», когда отменяются все планы на будущее — карьеры, брака, детей или даже просто долгой жизни, что (как показывают наши собственные наблюдения. — М. Р.) со временем легко трансформируется в ярко выраженное влечение к смерти, в том числе: в форме алкоголизма и наркоманий, никаких проявлений которых не было ранее; в виде занятий экстремальными видами спорта или деятельности. Эти перемены и влечение к смерти вне терапии обычно остаются неосознаваемыми. Один из моих пациентов, высокоинтеллектуальный и преуспевающий человек, переживший несколько личных утрат, характеризуя свою «злость» на «весь мир» как-то сказал: «Вдруг откуда-то появляется желание мчаться "на пределе" одним колесом по "сплошной осевой" и испытывать удовольствие от "разбегающихся" машин». И только в процессе аналитической работы он осознал природу этой «злости» и истинное содержание этой потребности.

«Симптомы гипервозбудимости», что очень важно — не проявлявшиеся до травмы, в частности:

— нарушения сна, включая бессонницу, трудности с засыпанием, прерывистый сон (пробуждения среди ночи, после которых трудно уснуть вновь), неприятные и кошмарные сновидения, отсутствие чувства отдыха после ночного сна;

— повышенная раздражительность и периодические вспышки гнева без особых внешних причин;

— нарушения концентрации внимания и снижение функции памяти, когда прочитанное, увиденное или услышанное, порученное кем-либо или намеченное самостоятельно для обязательного выполнения постоянно забывается; человек становится как бы парциально «глухим» и «слепым», не замечая обращенных к нему вопросов, взглядов или предложений; одновременно проявляется недостаточное внимание к бытовым опасностям, но ни в коем случае к аналогичным или даже отдаленно (ассоциативно) связанным с той, что и являлась причиной психической травмы, то есть все сенсорные входы находятся в «преднастроечном» состоянии для отслеживания только одной — и вполне конкретной — опасности; этим же объясняется сверхбдительность, которая выражается в вечном страхе повторения травматической ситуации; повышенный уровень и неадекватность (иногда — запредельность) реакций на любые угрозы; беспокойство о том, как бы ни причинить вред другим людям (поэтому «лучше вообще с ними не общаться»); склонность занимать положение спиной к стене в служебных помещениях, кинотеатрах, ресторанах, «только второй салон» в такси и т. д., избегание людных мест и крайний негативизм к тем, кто по тем или иным причинам идет сзади — по пустынной улице, по лестнице, по коридору, вплоть до убийств только за это;

— повышенные реакции на любые внезапные раздражители, например падение на землю при звуке даже отдаленного взрыва или просто хлопка, резкий разворот на любой громкий звук за спиной, вскакивание от любого прикосновения во сне, крики и двигательные реакции нападения или защиты при неприятных и кошмарных сновидениях.

В отдельную группу симптомов сверхбдительности у бывших участников боевых действий следует отнести потребность постоянно носить огнестрельное или холодное оружие, иметь его дома, в том числе — во время ночного сна («под подушкой»), регулярно проверять его исправность и наличие достаточного количества боеприпасов.

Было бы неверно не указать на всегда сопутствующие психосоматические нарушения, преимущественно со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. В отличие от вышеупомянутых трех групп симптомов (относительно которых пациенту чаще всего неизвестно: «Что делать и куда идти?») с соматическими реакциями обычно обращаются к врачам общей практики, которые, не вникая особенно в природу страдания, в отдельных случаях назначают симптоматическое лечение, а в ряде случаев, после множества анализов, сообщают пациентам, что у них ничего нет. И с точки зрения биологического подхода это можно признать совершенно верным (но — верным только с учетом, мягко говоря, неосведомленности врачей в области этой формы патологии).

Мной уже не раз отмечалось [43; 58; 62], что современная клиника психических расстройств качественно изменилась: если в XIX веке и даже первой половине XX культура позволяла и принимала непосредственное выражение душевного страдания как нечто естественное, то уже со второй половины прошедшего столетия на любые публичные проявления даже субъективных переживаний (а не то что страданий) постепенно налагается все более строгий запрет («это не наши проблемы»). В итоге кричит у человека душа, но заявить о боли и тем самым проявить потребность в понимании и сочувствии могут только сердце, желудок и т. д. Этот феномен хорошо известен под названием «соматизации тревоги» и другими подобными терминами, столь же аморфными и мало что проясняющими или хоть что-то изменившими в отношении этой категории пациентов.

Наличие всех или части отмеченных выше групп симптомов может квалифицироваться как расстройство, требующее лечения, в случае если они присутствуют, как уже отмечалось, не менее одного месяца, сопровождаясь клинически выраженными (то есть — замечаемые окружающими!) страданиями и (или) нарушениями в социальной, профессиональной или других общественно значимых областях функционирования личности, включая семью. Поставленный восклицательный знак подчеркивает, что страдания пациента должны быть настолько непереносимыми (а все защиты — соответственно — настолько нарушенными), что «позволяют» человеку преодолеть действующие запреты и ограничения, налагаемые культурой, чтобы окружающие, психиатр, психотерапевт или психолог могли обнаружить «клинически выраженные страдания». И это уже вопрос не к медицине или психотерапии, а к сострадательности современной культуры.

Еще один конвеициальный критерий: если при обращении за помощью установлено, что длительность симптомов не превышает трех месяцев, то имеющееся психическое расстройство оценивается как острое (ОСР — острое стрессовое расстройство). Если симптомы проявляются уже более трех месяцев, то обычно говорят о хроническом течении.

В случаях (и далеко не редких), когда симптомы впервые появляются не сразу, а через какой-то промежуток времени после травмы, диагностируется посттравматическое расстройство с отсроченным началом, о чем еще будет сказано ниже (в качестве «порогового» критерия принят срок в 6 месяцев). Но примечательно, что, если расстройство не возникло в течение 6 месяцев после тяжелого травматического события, этот диагноз устанавливается только в исключительных случаях, когда нет никакой возможности идентифицировать наблюдаемые симптомы как тревожное расстройство личности, обсессивно- компульсивное расстройство или депрессивный эпизод.

Почему было подчеркнуто — «далеко не редких»? Когда травма не массовая (о которой сообщили все ведущие СМИ и право на ее отреагирование всем известно и как бы санкционировано), а глубоко индивидуальная, обращение мучительно страдающего человека к терапии на протяжении длительного периода «откладывается» из-за уже упомянутого отношения культуры и страха быть признанным «сумасшедшим» или оказаться на «учете в ПНД». Этот страх присутствует в обществе, и мы пока не так много сделали для его преодоления. Поэтому всем пациентам еще при первом их обращении, как бы патологичны ни были их симптомы и синдромы, целесообразно разъяснять, что их страдание не имеет никакого отношения к безумию — даже наоборот: это нормальная человеческая реакция на ненормальные или даже выходящие за пределы человеческого понимания события. И чем чаще мы будем это делать, тем реже мы будем встречать «запоздалых» пациентов, у которых собственные ресурсы личности истощены до предела, а психические защиты уже переходят или перешли на патологический уровень функционирования.

Само установление диагноза ПТСР в ряде случаев сопряжено с дополнительными и, можно было бы сказать — унизительными, во всяком случае — явно не медицинскими «процедурами». Например, в США Департамент дел ветеранов, который курирует ветеранов, может поддержать или не поддержать установление диагноза ПТСР (предоставляющего существенные пожизненные льготы). Для поддержки кроме наличия явных симптомов страдания обязательно требуются достоверные доказательства того, что заявленная психическая травма была действительно получена на воинской службе, что может быть подтверждено участием ветерана в сражениях или награждением его орденами, или — он должен быть упомянут хотя бы в списках отличившихся в том или ином сражении. В качестве дополнительных объективных данных учитывается нахождение в плену (но не сдача в плен). Таким образом, если вы попали под минометный обстрел и при этом после двух часов свистящих над вашими головами снарядов и раздающихся то там, то здесь взрывов не получили никаких ранений, психической травмой, которая могла бы стать причиной ПТСР, это считаться не будет. Как говорится, будьте счастливы, что выжили. Но вероятность развития ПТСР даже у таких счастливцев ничуть не меньше.

Установление диагноза ПТСР в западных странах во всех случаях апеллирует к перечню симптомов, указанных в DSM, так как это предполагает материальную ответственность за здоровье пострадавшего от травмы. Диагноз, не соответствующий клиническим критериям, приведенным в справочнике, не принимается, и на эту ошибку в диагностике будет особо указано тому врачу, который проводил обследование (в том числе — в случае гипердиагностики). Дифференциальная диагностика проводится с обычными дисфориями, повышенной тревожностью, депрессиями, озабоченностью своим состоянием при наличии физической недееспособности, неудовлетворенностью ситуацией на работе, «комплексом безработного» и т. д.

В большинстве руководств по ПТСР не отрицается возможность спонтанного выздоровления, так же как и хронического течения, приводящего к устойчивым изменениям личности. Тем не менее всегда целесообразно особо подчеркивать возможность спонтанного выздоровления — на основе собственного ресурса личности, даже если выздоровление будет сочетаться с теми или иными характерологическими изменениями, которые долгое время (а иногда — и всю жизнь) могут быть компенсированными. Безусловно, намного лучше, когда имеется хотя бы поддерживающая терапия, но при огромном дефиците профессионалов в России — где ж ее взять? Чтобы не быть обвиненным в косвенной рекламе того или иного метода психотерапии, еще раз скажу, что эффективным будет любой профессиональный, и одновременно отмечу, что самой лучшей терапевтической системой при субклинических проявлениях является семья, безусловно, если она психически сохранна и имеет достаточный потенциал, чтобы справиться с этой терапевтической ролью.

Характерно, и не устану повторять это, что большинство специалистов — психиатров и психологов — считают, что все, что ими же написано о ПТСР — это не о них. Почему они скрывают наличие симптомов (которые очевидны даже неспециалисту, например после работы в Беслане) даже от самих себя — для меня загадка. Становлюсь ли я хуже оттого, что признаю наличие у себя симптомов ПТСР? Могло ли их не быть после Афганистана, Спитакского землетрясения, Уфимской железнодорожной катастрофы и других, не менее трагических для меня событий и потерь? Могло и не быть. Но они есть. И мне не раз приходилось, хотя и не без труда и не без помощи коллег (включая психотерапию и легкую психофармакологическую поддержку), справляться с моими симптомами. И оттого, что я это признаю, не чувствую себя слабым или униженным. Я не раз рассказывал об этом моим студентам и моим друзьям, описывая те признаки ПТСР, которые находил у себя. Я говорил моим коллегам, которым «повезло» участвовать в тех же событиях, что и у них могут быть сходные симптомы, и в этом случае лучше обратиться к психотерапии, но, конечно, не ко мне — мы не работаем с близкими нам людьми, так как в этом случае контакт остается дружеским, а требуется терапевтический подход. Далеко не все верили мне. И очень обидно сознавать, что некоторые из тех, кто пережил вместе со мной не самые радостные дни в Афганистане, Ленинакане или Уфе, достигнув всех возможных научных и карьерных высот, вдруг, «ни с того, ни с сего», допивались до лобного синдрома и полной деградации. Если это не так уж редко в научной среде, то можно представить частоту такого развития событий в усредненном социуме. Я пишу это заключение исключительно для своих коллег, которым еще не раз придется встречаться с психической травмой — и как специалистам, и как просто людям, возможности которых далеко не безграничны, какими бы высокими профессионалами они ни были.

 

Глава 15. Терапевтический и жизненный прогноз

Так же как и большинство других психических расстройств, выраженность ПТСР может широко варьировать от легкой до очень тяжелой степени страдания, вплоть до инвалидности, но большинство пациентов, опять же — как и при соматических заболеваниях, оказываются способными вести вполне полноценную жизнь, особенно если они своевременно получили квалифицированную помощь и периодически имеют адекватную психотерапевтическую поддержку. Терапия при клинических формах ПТСР всегда длительная — она длится годы, с перерывами, иногда — также на годы (на период ремиссий), и, как правило, затем требуются повторные курсы при обострениях (чаще именуемых «срывами»). Эти «срывы» весьма многолики — от обычных депрессивных эпизодов, провоцируемых житейскими разочарованиями и неудачами, до криминальных, включая убийства и попытки самоубийств. Естественно, что и общество, и терапевты заинтересованы в достижении как можно более длительной ремиссии, но для этого требуются адекватное кадровое обеспечение и достаточное количество средств, включая доступность психофармакологической поддержки, а большая часть страдающих ПТСР не способны самостоятельно оплачивать терапию. Некоторые западные коллеги (применительно к ремиссии) отмечают роль «сообществ ветеранов» (по типу «анонимных алкоголиков»), но ни на Западе, ни у нас они не получили распространения, и на это имеются объективные причины, о которых уже упоминалось и еще будет сказано, в частности: специфическая ориентация при рассказе об имевших место травмах и событиях исключительно на лиц, не являвшихся их участниками. Так что, скорее всего, это мнение исходит из традиционных представлений о комплексе реабилитационных мероприятий.

Большинство авторов вслед за М. Фридманом [105; 106] выделяют три основных варианта течения и клинического прогноза ПТСР.

1. Не требующее терапии ПТСР. В этом случае все клинические симптомы представлены, хотя большая их часть находится на субклиническом уровне, а пострадавший обладает достаточным внутренним ресурсом, полностью сохраняет способность к профессиональной деятельности и выполнению своих социальных ролей, а кроме того — не имеет мотивации к терапии, осуществление которой в принудительном варианте всегда будет неуспешным.

2. Прогредиентное [39]От progreditor (лат.) — идти вперед.
( инкурабельное [40]От incurabilis (лат.) — неизлечимый.
) течение ПТСР. К сожалению, до 40 % пациентов (подчеркнем — не пострадавших, а пациентов, которые обычно составляют, как уже отмечалось, около 10 % от подвергшихся психической травме) не имеют никакой надежды вернуться к прежнему состоянию независимо от того, проходят они терапию или нет. У них периодически может наблюдаться некоторое улучшение или снижение выраженности отдельных симптомов, но течение остается хроническим и непрерывным со склонностью к усилению тяжести страдания.

3. Интермиттирующее течение ПТСР. Наиболее частый вариант, при котором фазы ремиссий сочетаются с периодическими срывами, при этом последние могут быть как связаны с провоцирующими ситуациями, так и возникать спонтанно, «активизируя» полный «набор» симптомов ПТСР. Особенно легко обострения провоцируются ситуациями, повторяющими (хотя бы в отдельных чертах) или напоминающими травматическое событие, которое и привело к развитию страдания. Характерно, что интенсивность провоцирующего фактора может быть минимальной и одновременно не подвластной рациональной переработке. Например, одна пациентка, пережившая в 1988 году землетрясение в Армении, затем — после смены места жительства и получения квартиры рядом с метро — начала испытывать панические реакции всякий раз, когда улавливала легкие колебания почвы от проходящих поездов — колебания, никем другим не замечаемые. В другом случае ПТСР, связанное с невосполнимой утратой близкого человека в автокатастрофе, где присутствовал, но не пострадал и сам пациент, резко обострилось после утраты работы. Обострения обычно выражаются в истерических, психопатических и депрессивных реакциях и состояниях.

4. Течение с отсроченным началом. В этих случаях пережившие травматическое событие вначале могут не иметь никаких проявлений ПСТР в течение многих месяцев или даже лет. Однако затем они появляются, в одних случаях — как бы «спонтанно», хотя чаще — после каких-либо новых травматогенных ситуаций, иногда — совершенно незначительных, но особенно — после «моделирующих» хотя бы отдельные компоненты первоначальной травмы. Например, мой пациент, потерявший ближайшего друга, когда тот, по его выражению, «нагло увел у него бизнес», не имел явных признаков ПТСР, хотя и прошел длительную терапию, протяженность которой определялась только одним симптомом — его страхом своей потребности в отмщении (вплоть до фантазий о самых криминальных формах ее реализации в отношении бывшего друга) при полном сохранении адекватности всех других уровней функционирования личности. Но тем не менее симптомы ПТСР в их почти классическом варианте «неожиданно» появились через несколько лет, после обретения нового друга и его предложения сделать крупные вложения в новый перспективный бизнес, который стал бы общим для обоих компаньонов (что уже однажды было).

 

Глава 16. Отдаленные последствия и организация реабилитационных мероприятий

Эта работа была написана уже после 1 сентября 2004 года, и, несмотря на стремление к обобщению, последние события, безусловно, определили ее построение и содержание.

Бесланская трагедия не имеет аналогов, потому что еще никогда и нигде не было такой массовой гибели детей в одном небольшом городе, где, по сути, все знают друг друга. Ближайшим, хотя и очень условным аналогом может быть только Спитакское землетрясение 1988 года, которое позволяет выделить хотя бы некоторые существенные направления планирования и осуществления реабилитационной работы с пострадавшими.

Прагматических сведений в этой области терапевтических знаний не так уж много, и единственное найденное мной системное (пролонгированное) исследование заслуживает особого внимания. В этом разделе я обращусь к последней статье своего американского коллеги Л. Наджаряна [122] и позволю себе некоторые дополнения и комментарии.

В этой статье автор описывает американскую программу, которая была инициирована в 1989 году (при поддержке армянских и американских фондов) в целях обеспечения реабилитации пострадавших после землетрясения в Армении. В начале статьи автор указывает, что на 1988 год в Армении было всего 150 психиатров и лишь около 25 специализирующихся в детской психиатрии (на 3,5–4 млн человек населения), одновременно отмечая, что эти специалисты были ориентированы преимущественно на работу с пациентами, страдающими шизофренией, большой депрессией и эпилепсией, а основным методом терапии являлась психофармакология. Понятие детской психиатрии и детской психотерапии, так же как и адекватные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве, в то время в СССР практически отсутствовали. С тех пор ситуация, конечно, изменилась, но не так уж существенно. Среди «фоновых» факторов, усиливающих проявление посттравматического синдрома, Л. Наджарян отмечает, что армяне (христиане с 301 года новой эры) существовали в мусульманском окружении ближайших соседей — Турции и Азербайджана — и являлись разделенным народом (имеется в виду Азербайджанский Карабах), что в целом характерно и для современной Северной Осетии, впрочем, как и для русского народа.

Основные исследования и реабилитационные мероприятия американских специалистов осуществлялись в городе Гумри, где до землетрясения проживало 260 тыс. человек, а сразу после него осталось лишь 50 тыс.: около 20 тыс. взрослых и 10 тыс. детей погибли, а остальные были эвакуированы из разрушенного города в различные регионы Армении и Советского Союза (но даже при отсутствии организованной эвакуации «исходы» из пострадавших регионов достаточно характерны). В 1989 году население города начало восстанавливаться и достигло 80 тыс. человек, а к 1990 году — 150 тыс. По данным автора публикации, до прибытия американских специалистов в городе действовали только 9 психиатров, из которых 1 специализировался в детской психиатрии, при этом психиатрическая клиника на 100 мест была полностью разрушена, поэтому пациенты, нуждавшиеся в стационарной помощи, направлялись в Ереван. В 1990 году было открыто 40-коечное отделение для пациентов с ПТСР, а в 1991 году — еще одно 30-коечное отделение для страдающих шизофренией и депрессией. Одновременно две группы французских психиатров начали вести групповую терапию детей с ПТСР. Все зарубежные психиатры принадлежали к психоаналитическому направлению, но, не владея армянским, были вынуждены работать с переводчиком, что, естественно, существенно снижало эффективность всех мероприятий в городе, где практически каждый понес те или иные непоправимые утраты.

Работа американских психиатров и психологов началась с посещения школ, сбора интервью и консультирования, предоставлявшего возможность детям и учителям (в группе по 6–8 человек) рассказывать их собственные истории, связанные с трагическими событиями. Большинство учителей также имели признаки ПТСР, что создавало в школах своеобразную психопатологическую среду (здесь мы также можем сделать определенную экстраполяцию на Беслан). После 2–3 групповых сессий учителям было предложено пройти краткосрочную индивидуальную терапию. Сессии длились по 45 минут и проводились непосредственно в школах — в часы, свободные от занятий с учащимися. Часть родителей также получали такую же групповую и индивидуальную терапию в школах. В качестве ведущей использовалась фокусная психоаналитическая терапия с ориентацией на «здесь и сейчас» и направленная на восстановление предшествующего трагедии уровня психического функционирования. Основное внимание обращалось на отреагирование печали и горя, страха и гнева, и особенно — вытесненных чувств. Характерно, что до 30 % опрошенных американскими коллегами считали, что именно президент Горбачев является ответственным за это землетрясение. Ранее (в 1988 году, когда наша группа специалистов Военномедицинской академии работала в Ленинакане и Спитаке) мы встречались с аналогичными высказываниями, включая различные варианты слухов и домыслов об искусственно вызванном землетрясении с помощью направленного ядерного взрыва в недрах Кавказских гор советскими военными или Турцией. Адресация любых негативных переживаний к первому лицу государства в целом вообще характерна для населения России, как достаточно патриархального общества, Осетия не является исключением. И эти негативные чувства, безусловно, требуют адекватной и методически обоснованной социальной терапии.

В процессе этой работы требовались особые разъяснения родителям, чтобы они позволяли детям говорить обо всем, включая их индивидуальные способы избегания негативного аффекта. Наиболее эффективная модель выявления травматического опыта включала в себя пять основных этапов: а) установление контакта и раскрытие пациента для обеспечения возможности максимально подробного рассказа о событиях, б) стимуляция воспоминаний, в) противопоставление, а также г) развивающее влияние терапевта и д) проработка горя.

К январю 1990 года стало ясно, что малыми силами зарубежных волонтеров проблема вряд ли может быть решена, поэтому к терапевтической и реабилитационной деятельности начинают привлекаться педагоги школ, которые в процессе постоянного контакта с американскими специалистами в качестве помощников и переводчиков по сути прошли подготовку как психодинамически ориентированные социальные работники. А в сентябре 1990 года начался реальный профессиональный психотерапевтический тренинг, который проводился в течение года под руководством

Л. Наджаряна. Это, безусловно, было очень важным решением, так как, во-первых, обеспечивало осуществление терапевтических и реабилитационных мероприятий на языке пострадавших, а во вторых — эти люди обладали собственным опытом преодоления трагедии, что является чрезвычайно важным фактором (то, что лежит за пределами собственного опыта, это всегда известное «понаслышке»). В последующем из числа лиц, прошедших вышеупомянутую подготовку, был сформирован терапевтический центр, где работали три школьных учителя, два психолога и логопед, а через некоторое время штат центра увеличился до 13 человек, включая двух детских психиатров, администратора и секретаря. На базе этого центра на протяжении 10 лет велась терапевтическая и исследовательская работа, результаты который представляют значительный интерес, и мы еще обратимся к некоторым наиболее существенным из полученных данных. Вне сомнения, аналогичные подходы были бы целесообразны и применительно к ситуации в Беслане.

В последующем на базе терапевтического центра был организован учебно-методический центр по психодинамической психотерапии. Учебный процесс включал в себя: изучение теории детского развития и основных психопатологических синдромов, особенно — депрессий, личностных расстройств, шизофрении и алкоголизма с последующим переходом к принципам терапии — первичное интервью, исследование индивидуальной истории развития, проблем переноса и контрпереноса, установление терапевтического альянса, работа с сопротивлением и защитами, вопросы диагностики и терапевтической стратегии и тактики. Особое внимание уделялось систематическим супервизиям и формированию адекватного взаимодействия врачей и психологов, что было непростой задачей, так как психиатры не считали психологов «равными партнерами» (отчасти эта проблема существует на всем постсоветском пространстве до настоящего времени). На последующих этапах по решению местного комитета по образованию к подготовке были привлечены 20 учителей школ, которые затем стали действовать в качестве школьных психологов. Л. Наджарян отмечает, что они испытывали огромное сопротивление этой работе со стороны специалистов психологического факультета Ереванского университета, и это понятно, так как речь идет о конце восьмидесятых, когда психодинамические подходы и все, что было связано с именем Зигмунда Фрейда, все еще воспринималось через призму идеологии.

Консультирование детей осуществлялось как индивидуально, так и с участием родителей, все данные наблюдений фиксировались, включая назначения психофармакологических средств, а также реакции на их применение. И это очень важное примечание, так как, вопреки широко распространенному мнению, психоанализ не против применения медикаментозной терапии — он против ее необоснованного назначения, изолированного и бесконтрольного применения. А такой контроль может осуществляться только в процессе систематического психотерапевтического контакта с пациентом.

К началу 1990 года в терапевтическом центре работало уже 39 добровольцев, в том числе психиатров, детских психиатров, психологов, социальных работников, клинических медицинских сестер и психотерапевтов, при этом все они, включая зарубежных волонтеров, свободно владели армянским и постоянно проходили подготовку и переподготовку в области психодинамической психотерапии (на рабочем месте), а также — персональный анализ, чтобы быть лучше подготовленными к работе с эмоциональными травмами и сохранить свое психическое здоровье. Автор излагаемого мной материала особенно подчеркивает, что большинство волонтеров активно взаимодействовали с административными органами, культурными и религиозными организациями, а те, кто старался отстраняться от местных трудностей или использовать работу по реабилитации как способ продвижения или карьеры, очень быстро начинали испытывать различные проблемы, в том числе — появлялись признаки профессионального сгорания и депрессии. Таким образом, мотивация к деятельности является самостоятельным критерием отбора волонтеров для работы в кризисных ситуациях.

Основные результаты многолетних наблюдений, выполненных под руководством Л. Наджаряна, достаточно наглядно представлены в таблицах 1–2 и я позволю себе некоторые дополнительные комментарии к ним.

Таблица 1. Данные о половозрастных характеристиках и частоте различных форм психопатологии у обследованных в Американском психологическом центре в Армении после Спитакского землетрясения 1988 года в период с 1.10.1990 по 31.08.1991 (по материалам Л. Наджаряна [44] ,2004)

*В раздел «Другие» включены случаи, частота которых была менее 1 %, в частности: болезнь Альцгеймера, детские психозы, истерические неврозы, медикаментозные психозы, мигрень, нарушение слуха, нарушение пищевого поведения, нарушения сна, ночные кошмары, панические реакции, паранойя, паркинсонизм, поведенческие реакции, реактивные психозы, трихотилломания, хорея, энкопрез, энцефалопатии.

Таблица 2. Данные о первичных обращениях в Психологический центр в Армении после Спитакского землетрясения 1988 года и общем количестве психотерапевтических курсов лечения, проведенных с пациентами в период с 1992 года по 2000 год (по материалам Л. Наджаряна [45] , 2004).

#i_002.png

Во-первых, обращает внимание существенное различие форм посттравматической психопатологии в различных возрастных группах. Если у детей младшего возраста и младенцев (0 — 5 лет) преобладающими были нарушения речи или ее развития, которые в совокупности с другими формами проявления ПТСР, неврологическими синдромами, поведенческим негативизмом и энурезом «покрывали» более 70 % всей наблюдаемой патологии, то у детей 6 — 12 лет ведущими становятся ПТСР и энурез, дополняемые расстройствами речи, неврологическими нарушениями и тиками (которые в совокупности охватывали 78 % патологии). Во многом аналогичное распределение наблюдалось и у подростков (13 — 18 лет), однако на 4-м месте у них уже появляется депрессия, которая становится ведущим синдромом во всех группах взрослых пациентов (19 — 30 и 31 — 50 лет). Затем (в этих двух последних группах взрослых пострадавших) следуют ПТСР, шизофрения, алкоголизм и эпилепсия. Эти данные еще раз подтверждают известное положение психоанализа, что форма психопатологии зависит не столько от травмирующего фактора, сколько от возраста, на который приходится травматогенное воздействие.

Во многом аналогичные данные, которые существенно проигрывают в связи с отсутствием «возрастной динамики», но содержат некоторые сведения по половому «диморфизму» патологии, приводит М.Фридман [105]; в частности, он отмечает, что после тяжелых психических травм депрессии в сочетании с ПТСР (в качестве коморбидных расстройств) встречаются в 48 % случаев, фобии в 30 %, социальные фобии 28 %, дистимии 22 %, тревожные расстройства 16 %; панические реакции: 12,6 % у женщин и 7,3 % у мужчин; агорафобия: 22,4 % у женщин и 16,1%у мужчин; алкогольная зависимость: 51,9 у мужчин и 27,9 % у женщин; наркомании: 34,5 % у мужчин и 26,9 % у женщин. Обратившись к публикации Н. В. Тарабриной [70], дополним эти данные тем, что суицидальная предрасположенность наблюдается у 38 % ветеранов локальных войн, синдром «утраты жизненной перспективы» был выявлен у 71 % ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

Возвращаясь к анализу данных Л. Наджаряна, попытаемся сделать главный вывод, который, по нашему мнению, состоит в том, что чем больше возраст пострадавших на момент тяжелой психической травмы, тем больше вероятность развития психотических расстройств. К сожалению, мы не имеем анамнестических данных о том, какие именно психические травмы, личные потери и утраты понесли те или иные пострадавшие, и вынуждены оперировать лишь обобщенными данными, но, безусловно, чем более травматичным был их личный трагический опыт, тем больше вероятность развития тяжелых форм патологии [46]Во-первых, обращает внимание существенное различие форм посттравматической психопатологии в различных возрастных группах. Если у детей младшего возраста и младенцев (0 — 5 лет) преобладающими были нарушения речи или ее развития, которые в совокупности с другими формами проявления ПТСР, неврологическими синдромами, поведенческим негативизмом и энурезом «покрывали» более 70 % всей наблюдаемой патологии, то у детей 6 — 12 лет ведущими становятся ПТСР и энурез, дополняемые расстройствами речи, неврологическими нарушениями и тиками (которые в совокупности охватывали 78 % патологии). Во многом аналогичное распределение наблюдалось и у подростков (13 — 18 лет), однако на 4-м месте у них уже появляется депрессия, которая становится ведущим синдромом во всех группах взрослых пациентов (19 — 30 и 31 — 50 лет). Затем (в этих двух последних группах взрослых пострадавших) следуют ПТСР, шизофрения, алкоголизм и эпилепсия. Эти данные еще раз подтверждают известное положение психоанализа, что форма психопатологии зависит не столько от травмирующего фактора, сколько от возраста, на который приходится травматогенное воздействие.
. Эти данные американских коллег, хотя, возможно, и имеют некоторые «погрешности» (в силу различных подходов к диагностике и классификации психопатологии в Европе, России и США), тем не менее, являются чрезвычайно важными с точки зрения планирования и осуществления всего комплекса долговременных терапевтических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Здесь не случайно употребляется определение «долговременных». Данные о первичных обращениях и общем количестве проведенных курсов лечения в Психологическом центре Армении (табл.2) наглядно демонстрируют, что число первичных обращений за психиатрической и психотерапевтической помощью последовательно нарастает в течение всех прошедших после трагедии лет, увеличившись почти в два раза через десятилетие.

Особенно следовало бы подчеркнуть, что в первые три года демонстрируемые пострадавшим населением потребности в терапии могут быть успокаивающе невелики, так как многие травматические воспоминания вытесняются из сознания, но это, естественно, не значит, что они «исчезают». Их дальнейшая динамика может идти как в направлении автономного «разрешения» и адаптации к проблемам и трагическим воспоминаниям (как к тому, что нельзя пережить и с чем приходится учиться жить, что нередко удается, особенно при соответствующей психологической поддержке социума и ближайшего окружения), так и приводить к постепенному вызреванию тяжелых клинических форм психопатологии.

Хотя Л. Наджарян в своей чрезвычайно актуальной статье не акцентирует на этом внимание, нужно подчеркнуть, что в большинстве случаев их группа ориентировалась на краткосрочную психодинамическую терапию, которая чрезвычайно популярна в США (отчасти в силу экономических факторов, так как страховыми кассами обычно оплачивается не более 6 сессий). Я думаю, что в подобных ситуациях было бы целесообразно сочетать и краткосрочные, и долгосрочные методы индивидуальной и групповой динамической терапии (или любой другой, адаптированной к посттравматическим расстройства). При этом, учитывая временной прогноз, организацию работы с пострадавшими и центра по подготовке специалистов из числа местных профессионалов (психиатров, психологов, психотерапевтов, педагогов и социальных работников) при массовой психической травме целесообразно осуществлять в местах компактного проживания нуждающихся в психотерапевтической помощи.

Некоторых из моих коллег, с которыми я обсуждал этот материал, поразила цифра, приведенная в правом нижнем столбце табл.2, - более 120 тыс. терапевтических сессий, проведенных в маленьком армянском городке. Но эта цифра только кажется умопомрачительно большой, так как 126 576 часов за 9 лет это 14 064 сессии в год, или всего 38 сессий в день (при ежедневной работе), если не учитывать групповые занятия, где участвуют сразу несколько пациентов. Для примера, специалисты Учебно-методического и консультативного центра Восточно-европейского института психоанализа проводят ежедневно как минимум в два раза больше (от 70 до 100) терапевтических сессий с пациентами (в 14 кабинетах).

Здесь уместно сделать еще один вывод: при расчете сил и средств для работы с пострадавшими от массовой психической травмы нужно учитывать не только потребность в специалистах, но и количество специально оборудованных мест (кабинетов) для их эффективной деятельности.

 

Глава 17. Эпидемиология катастрофических событий

Около 50 % европейской популяции на протяжении жизни хотя бы один раз подвергаются воздействию травматических событий, среди которых ведущими являются: дорожно-транспортные происшествия, аварии на производстве или техногенные катастрофы, вплоть до национального масштаба (типа Чернобыльской), стихийные бедствия (землетрясения, цунами, смерчи, наводнения, лесные пожары и т. д.), социальные кризисы, войны, терроризм и локальные военные конфликты, утрата близких, нападение, сексуальное и домашнее насилие и т. д.

Хотя большинство людей способны самостоятельно преодолеть возникающие при этом (нередко — чрезвычайно тяжелые) переживания и постепенно вернуться к нормальной жизни, в настоящее время признано, что достаточно значимая часть пострадавших (от 3 до 10 %) будет нуждаться в. неотложной и затем длительной психиатрической, психотерапевтической и (или) психологической помощи и поддержке в связи с развитием стойких посттравматических нарушений в социальной, профессиональной, семейной, сексуальной или соматической сфере. То есть на каждые 100 пострадавших или на 100 несвязанных случаев психической травмы мы можем ожидать, что до 10 из них будут нуждаться в специализированной помощи (и исходя из этого производить расчеты сил и средств для ее оказания).

Н. В. Тарабрина [70], ссылаясь на публикацию Р. Кесслера с соавторами [118], приводит данные о вероятности различных психических травм и частоте развития ПТСР в их результате (по американской репрезентативной выборке). Безусловно, в отечественной практике мы бы имели несколько иные данные, но всегда целесообразно иметь возможность сравнения (см. таблицу). В интересах большей наглядности мы переформатировали таблицу, расположив данные по рангу вероятности развития ПТСР.

Таблица 3. Частота различных психических травм (по ведущему признаку) [47] и их прогностическое значение относительно развития ПТСР.

Как свидетельствуют эти данные, наиболее патогенными являются изнасилование, участие в боевых действиях, плохое обращение в детстве и пренебрежение ребенком, а также сексуальное домогательство. Таким образом, мы еще раз возвращаемся к хорошо известному в психоанализе положению, что наиболее тяжелые последствия характерны для детских и сексуальных травм.

Здесь нужно сделать примечание, что эти данные были получены преимущественно на основе изучения случаев индивидуальной и массовой психической травмы в до-террористический период, когда они были связаны преимущественно со «случайными» событиями обыденной жизни, и не носили характера преднамеренных злодеяний, не имеющих аналогов в обозримых периодах европейской истории (в данном случае имеются в виду: террористическая атака 11 сентября 2001 года в США, события на Дубровке, в Буденновске, Беслане и др.). Не многие исследователи обратили внимание на это различие.

Случайные события или экологические, техногенные и даже социальные кризисы (такие, как революция или мятеж), когда пострадавшими являются все (в конкретном регионе) — так или иначе, сознательно или бессознательно, независимо от религиозных воззрений (включая атеизм), в конечном итоге приобретают в индивидуальном сознании пострадавших форму типичного защитного тезиса: «Бог посылает нам новые испытания». А само событие и связанная с ним психическая травма в этом случае становятся тем, чего нельзя было предотвратить или невозможно избежать. Совершенно иное отношение к психическим травмам, когда они имеют конкретное «авторство» (Бен Ладен, Басаев и им подобные или, например, ошибка диспетчера авиалинии), а пострадавшей от злодеяний или катастроф оказывается лишь определенная группа ни в чем не повинных людей, как уже отмечалось, случайно «оказавшихся в недобрый час в плохом месте». Жестокое уничтожение безвинных террористами или случайная смерть, особенно — детей («вследствие чьей-то ошибки или халатности»), не находят у пострадавших и их родных рационального объяснения и обладают запредельной унизительностью, провоцируя мучительное чувство вины и жажду отмщения у всех близких.

В силу этого вероятность развития посттравматических расстройств в этих случаях намного выше, в том числе — даже у интактных представителей того социума или сегмента социума, который подвергся неспровоцированному нападению и унижению. Наши наблюдения и исследования наших сотрудников показали, что в случаях массовых психических травм (в частности — террористических актов), активно транслируемых СМИ, те или иные эквиваленты ОСР и ПТСР с идеями мести и возмездия выявляются в 50–70 % случаев даже у тех, кто не являлся непосредственным участником трагедии, а наблюдал ее за сотни и тысячи километров по телевизору.

Главной характеристикой таких событий является их катастрофичность (для конкретного человека или для большей или меньшей социальной группы). И это относится не только к современному терроризму, катастрофические события — не такая уж редкость. Исследования, проведенные в такой относительно благополучной стране, как США, показали, что не менее 60,7 % мужчин и 51,2 % женщин на протяжении своей жизни хотя бы раз подвергались катастрофическому событию (авария, пожар, нападение, ограбление, сексуальное насилие и т. д.). Безусловно, это число значительно больше в тех странах, которые находятся в состоянии войны, переживают социальные

кризисы или подвергаются геноциду, впрочем, как и во внешне благополучных тоталитарных государствах, где полицейское, политическое и моральное насилие присутствует повсеместно.

Как уже отмечалось, не все даже мощные психические травмы провоцируют развитие ПТСР. Теоретически мы могли бы предполагать, что, например, в случае Спитакского землетрясения в Армении (1988) или тем более — после Бесланской трагедии (2004), ПТСР должно было бы развиться у 100 % пострадавших, но реально этого не происходит. Объяснений этому можно привести несколько. Во-первых, психическая травма — это не внешнее событие, а его психическая репрезентация, и понимание этого нашло отражение в изменении классификационно-диагностического подхода. Напомним, что если в DSM-III психическая травма описывалась как «редкое внешнее событие», то DSM-IV апеллирует уже к «психологическому отклику индивида на подавляющее его событие». И это существенная разница. Во- вторых, чем тоньше и выше психическая организация индивида, подвергшегося психической травме, тем больше вероятность развития ПТСР. В-третьих, особую роль играют культура и религиозные представления, доминирующие в социуме (например, после цунами в Юго-Восточной Азии в декабре 2004 года, где большинство населения исповедуют буддизм, смерть тысяч соотечественников, безусловно, была трагедией, но принимаемой с полным смирением). И четвертое (хотя можно было указать еще несколько факторов) — уровень психотерапевтической культуры населения. Например, в уже упоминавшемся городе Гумри (Армения) долговременная помощь психиатров и психотерапевтов была востребована всего 734 пострадавшими (взрослыми и детьми), то есть — около 1,5 %. А за последующие 10 лет общее количество первичных обращений составило 3600 человек, то есть — 2,4 % [122]. Это, конечно же, существенно ниже, чем реальное количество нуждающихся, но здесь также нужно учитывать, что армянская культура имеет строгие ограничения на саму возможность предъявления каких-либо личных проблем как в семье, так и тем более — вне нее. Одновременно с этим, типичная армянская семья сохраняет патриархальный уклад жизни, имеет многочисленные и крепкие «вертикальные» и «горизонтальные» связи между родственниками, старшими и младшими, как правило, связана условиями совместной деятельности и проживания нескольких поколений, и в этом смысле (в отличие от современной европейской семьи) она сохраняет традиционные функции главной терапевтической системы. В США, например (в случае аналогичной ситуации), где «ментальные расстройства» доброжелательно принимаются социумом и культурой и легко могут стать причиной инвалидности (с достаточно высоким пособием), безусловно, были бы иные данные.

 

Глава 18. Общие закономерности состояния и поведения людей при массовой психической травме с витальной угрозой

Проблема состояния, поведения и деятельности людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой по понятным причинам вызывает особую озабоченность ученых и практиков всего мира. Однако до настоящего времени основное внимание исследователей было направлено преимущественно на изучение последствий подобных ситуаций — медико-психологических, экономических, социально-политических и т. д. Вероятно, следует признать, что, несмотря на значительный объем достаточно обоснованных данных о воздействии различных экстремальных факторов и особенностях организации спасательных и антитеррористических операций, ряд аспектов проблемы, в частности динамика состояния и поведения пострадавших и заложников, до настоящего времени принадлежат к наименее исследованным. Вместе с тем именно специфика «острых» реакций, а также их динамика во времени во многом определяют стратегию и тактику антитеррористических операции, спасательных, медицинских и медико-психологических мероприятий как непосредственно в период чрезвычайной ситуации, так и в последующем.

В данном разделе нами излагаются обобщенные результаты изучения состояния, психических и поведенческих реакций, а также деятельности людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов. Основные данные были получены в процессе исследований, проведенных во время и после войсковых операций, сопровождавшихся значительными потерями, в Афганистане (1986), после Чернобыльской катастрофы (1986), Спитакского землетрясения в Армении (1988), крушения двух пассажирских поездов в результате взрыва газа под Уфой (1989), спасения экипажа подводной лодки «Комсомолец» (1989), захвата заложников в Беслане (2004), а также обследования военнослужащих, спасателей, врачей-психиатров, психотерапевтов и психологов, находящихся на реабилитации или дебрифинге после антитеррористических операций.

Несмотря на огромное количество работ в области посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), в отечественной литературе наиболее известны исследования уже неоднократно упоминавшихся М. Фридмана [105; 106] и М. Горовица [111; 112; 113].

Воздавая должное этим выдающимся исследователям и практикам, следует признать, что применительно к современной ситуации эти разработки имеют определенные ограничения, так как в основу этих ценных работ зарубежных коллег были положены наблюдения ПТСР в обыденной жизни и клинический анализ отдельных (изолированных) случаев, а в более поздних исследованиях

— изучение ситуаций, связанных с боевыми действиями, техногенными катастрофами, экологическими кризисами и захватом заложников. Однако практически во всех этих случаях пострадавшие были относительно немногочисленны, существовали достаточно сепаратно, не были объединены временем и местом трагических событий и условиями последующего проживания, имели адекватные возможности для получения квалифицированной психологической и медицинской помощи в относительно интактной (здоровой) среде. Поэтому западный опыт имеет определенные ограничения применительно к событиям, например, в Буденновске или Беслане.

Кроме того, резко возросшая террористическая опасность вносит в эту феноменологию ряд новых составляющих, пока мало осмысленных. Например, в качестве особого, но еще мало учитываемого фактора следует отметить, что в зарубежных данных практически отсутствуют наблюдения, связанные с национальной, этнической и религиозной принадлежностью пострадавших и «враждебной группы», а также то, что в современных российских условиях

заложники, как правило, являются средством реализации заведомо недостижимых целей и практически во всех случаях обречены на уничтожение независимо от переговорного процесса. А в подготовке террористов-смертников переговоры вообще не предусматриваются.

Отметим также, что динамика состояния пострадавших в большинстве известных работ описывалась преимущественно с момента их контакта со спасателями или специалистами психологических и психотерапевтических служб, а все происходившее до этого оставалось за пределами исследований и знания. Впервые обобщенная реконструкция трагических событий и выделение в поведении людей в подобных ситуациях специфических стадий была проведена мной в 1990 году (и тогда же опубликована); и было более чем удивительно, когда несколько лет спустя мне было предъявлено их описание в одном из солидных изданий в качестве классического без ссылки на автора.

Эта реконструкция явилась результатом нескольких собственных наблюдений и исследований, проведенных непосредственно в очаге стихийного бедствия, в ряде случаев — задолго до прибытия спасательных и врачебных бригад. В связи со спецификой условий и с учетом этических принципов к обследованию привлекались преимущественно потерпевшие, военнослужащие и спасатели, которые либо не нуждались в оказании неотложной медицинской помощи, либо принадлежали к категории пострадавших с легкими и средними степенями тяжести поражений.

В силу этого большинство полученных данных характеризовалось определенной фрагментарностью, а целостные представления, как уже было отмечено, формировались путем сопоставления разрозненных наблюдений.

Многолетние исследования позволили выделить в динамике состояния пострадавших, подвергшихся внезапному воздействию тех или иных экстремальных факторов, шесть последовательных стадий.

1. «Стадия витальных реакций» — длится от нескольких секунд до 5—15 минут, когда поведение практически полностью подчинено императиву сохранения собственной жизни, с характерными сужением сознания, редукцией моральных норм и ограничений, нарушениями восприятия временных интервалов и силы внешних и внутренних раздражителей (включая явления психогенной гипо- и аналгезии даже при травмах, сопровождавшихся переломами костей, ранениях и ожогах 1—2-й степени до 40 % поверхности тела). В этот период характерна реализация преимущественно инстинктивных форм поведения, в последующем переходящих в кратковременное (тем не менее — с очень широкой вариативностью) состояние оцепенения. Длительность и выраженность витальных реакций в существенной степени зависят от внезапности воздействия экстремального фактора. Например, при внезапных мощных подземных толчках, как это было при землетрясении в Армении, или взрыве газа и крушении поезда под Уфой в ночное время, когда большинство пассажиров спали, имели место случаи, когда, реализуя инстинкт самосохранения, люди выпрыгивали из окон шатающихся домов или горящих вагонов, на несколько секунд (иногда — на минуты и даже часы) «забывая» о своих близких. Но если при этом они не получали существенных повреждений, через некоторое время социальная регуляция восстанавливалась, и они вновь бросались в обрушивающиеся здания или пылающие вагоны на спасение прежде всего — своих родных, а затем — всех других. Если спасти близких не удавалось, это определяло течение всех последующих стадий, специфику состояния и прогноз психопатологии на весьма протяженный период. Последующие попытки рационального разубеждения в том, что инстинктивным формам поведения невозможно противостоять или противодействовать, оказывались малоэффективными, и нами применялись другие специальные методы. Апеллируя к недавним трагическим событиям в Беслане, следует признать, что отчасти аналогичная ситуация наблюдалась после внезапного взрыва мины и начала массового расстрела заложников, когда люди, до этого на протяжении нескольких дней находившие единственную поддержку в присутствии рядом ближайших родных, внезапно теряли друг друга.

При пролонгированном воздействии экстремальных факторов (в том числе связанных с длительным ограничением или полным лишением удовлетворения витальных потребностей, например, в пище или воде) постепенно формируются аналогичные реакции, в основе которых лежат властно побуждающие императивы выживания, которые в ряде случаев не могут быть реализованы как коллективные.

2. «Стадия острого психоэмоционального шока с явлениями сверхмобилизации». Эта стадия, как правило, развивается вслед за «завершающим» период «витальных реакций» кратковременным состоянием оцепенения, длится от 3 до 5 часов и характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельности. В эмоциональном состоянии в этот период преобладает чувство отчаяния, сопровождающееся ощущениями головокружения и головной боли, а также сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. Поведение в этот период подчинено почти исключительно императиву спасения близких с последующей реализацией представлений о морали, профессиональном и служебном долге (включая подвергшихся психической травме представителей силовых и властных структур). Несмотря на присутствие рациональных компонентов, именно в этот период наиболее вероятны проявления панических реакций и заражение ими окружающих, что может существенно осложнять проведение спасательных операций. До 30 % обследованных при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечали в этот период увеличение физических сил и работоспособности в 1,5–2 и более раз. Окончание этой стадии может быть как пролонгированным, с постепенным нарастанием чувства истощения, так и наступать внезапно, мгновенно, когда только что активно действующие люди оказывались в состоянии, близком к ступору или обмороку, вне зависимости от ситуации.

3. «Стадия психофизиологической демобилизации» — ее длительность до 3 суток. В абсолютном большинстве случаев наступление этой стадии связывалось с пониманием масштабов трагедии («стресс осознания») и контактами с людьми, получившими тяжелые травмы, и телами погибших, а также прибытием спасательных и врачебных бригад. Наиболее характерными для этого периода являлись резкое ухудшение самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности (вплоть до состояния своеобразной прострации), отдельных панических реакций (нередко — иррациональной направленности, но реализуемых без какого-либо энергетического потенциала), понижение моральной нормативности поведения, отказ от какой-либо деятельности и мотивации к ней. Одновременно наблюдались выраженные депрессивные тенденции, нарушения функций внимания и памяти (как правило, пострадавшие вообще не могут сколько-нибудь ясно вспомнить, что они делали в это время, но, естественно, эти пробелы затем «заполняются»). Ярко выражены бледность, потливость, тремор конечностей. Из жалоб в этот период ведущими являлись тошнота, «тяжесть» в голове, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (в том числе — рвота и диарея), полное отсутствие аппетита (отказ от пищи), резкая слабость, замедление и затруднение дыхания, вплоть до приступов удушья. Высока вероятность асоциального и антисоциального поведения, реализуемого в виде «тусклого» аффекта с признаками неадекватности оценки ситуации.

4. Последующая динамика состояния и самочувствия пострадавших во многом определяется спецификой воздействия экстремальных факторов, полученными поражениями и морально-психологической ситуацией после трагических событий. Вслед за «психофизиологической демобилизацией» (при относительно высокой вариативности ее сроков) с достаточным постоянством наблюдалось развитие 4-й стадии — «стадии разрешения» (от 3 до 12 суток). В этот период, по данным субъективной оценки, постепенно стабилизировались настроение и самочувствие. Однако по результатам объективных данных и включенного наблюдения, у абсолютного большинства обследованных сохранялись пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия, снижение интонационной окраски речи, замедленность движений, нарушения сна и аппетита, а также различные психосоматические реакции (преимущественно со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта и эндокринной сферы). К концу этого периода у большинства пострадавших появлялось желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, не являвшихся очевидцами трагических событий, и сопровождавшееся некоторой ажитацией. Этот феномен, входящий в систему естественных механизмов психологической защиты («отторжение воспоминаний путем их вербализации»), в ряде случаев приносил пострадавшим существенное облегчение (что является прямым показаниям для дебрифинга). Одновременно восстанавливались сны, как правило, отсутствовавшие в предшествующие периоды, в том числе — тревожного и кошмарного содержания, в различных вариантах трансформировавшие впечатления трагических событий.

На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечалось дальнейшее снижение психофизиологических резервов (по типу гиперактивации), прогрессивно нарастали явления переутомления, существенно уменьшались показатели физической и умственной работоспособности.

5. «Стадия восстановления» психофизиологического состояния начиналась преимущественно с конца второй недели после полученной психической травмы и первоначально наиболее отчетливо проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, начинала нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые появлялись шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливались сновидения у большинства обследованных. В состоянии физиологической сферы позитивной динамики и на этой стадии выявлено не было. Клинических форм психопатологии, за исключением транзиторных и ситуационных реакций, в «острый» период (до двух недель) после воздействия экстремальных факторов не наблюдалось. Основными формами транзиторной психопатологии (по ведущему признаку) у пострадавших, как правило, являются: астенодепрессивные состояния — 56 %; психогенный ступор — 23 %; общее психомоторное возбуждение — 11 %; выраженный негативизм с явлениями аутизации — 4 %; бредово-галлюцинаторные реакции (преимущественно в просоночный период) — 3 %; неадекватность, эйфория — 3 %.

6. В более поздние сроки (через месяц) у 12–22 % пострадавших выявлялись стойкие нарушения сна, немотивированные страхи, повторяющиеся кошмарные сновидения, навязчивости, бредово-галлюцинаторные состояния и некоторые другие, а признаки астеноневротических реакций в сочетании с психосоматическими нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем определялись у 75 % пострадавших («стадия отставленных реакций», которая для определенной части пострадавших — до 10 % случаев — может оцениваться как ОСР или как манифестация начала ПТСР). Одновременно нарастала внутренняя и внешняя конфликтогенность, требующая специальных подходов. Отдаленные последствия, которые можно было бы выделить в самостоятельную, седьмую, стадию, нами не изучались, однако этой теме уже посвящена 17-я глава, где приводятся данные наших коллег.

Обращаясь к недавним трагическим к событиям в Беслане, следует признать, что тяжесть и динамика состояния пострадавших может быть существенно иной. Когда человек лишается родителей, мир пустеет, но, тем не менее, как это ни горько, — это соответствует обыденным представлениям и естественному ходу событий. Когда умирают дети, все краски мира меркнут на многие годы и десятилетия, а порой — навсегда.

 

Глава 19. Временная администрация, бригады спасателей и общество

Еще в период работы в Армении в 1988 году нами было обосновано, что в ситуациях массовых психических травм и возникновения массовых жертв в результате экологических или техногенных катастроф (а сейчас добавим — и крупных терактов) в компактных населенных пунктах обязательно требуется срочное введение («десант») временной (кризисной) администрации. Это положение обосновывалось тем, что при воздействии мощных экстремальных факторов и массовых жертвах в ближайший последующий период (до 3 суток) поведение всех людей, включая статусных лиц (например, руководителей подразделений МВД, воинских частей, медицинских учреждений и т. д., как это было в Ленинакане), подчинено уже упомянутым выше (общим для всех) закономерностям реакций на психическую травму и направлено почти исключительно на розыск или спасение близких. Но даже если близких в короткий период времени удавалось отыскать, спасти или эвакуировать и их состояние не внушало опасений, наши многочисленные контакты с представителями местной администрации свидетельствовали, что они, как и все другие пострадавшие, находятся в состоянии тяжелого стресса и не вполне способны к осуществлению рациональной организаторской, мобилизационной или спасательной деятельности. Возможно, что отчасти это сказалось и на организации спасательной операции в Беслане, где ряд руководителей штаба из числа представителей местной администрации имели родственников среди заложников.

Наши исследования также показали, что во многом аналогичная стадийность и динамика характерны и для специалистов спасательных бригад. Эти данные, естественно, нуждаются в уточнении, но через 3 суток систематической работы с пострадавшими, телами и фрагментами тел погибших отдельные психопатологические проявления и признаки психофизиологической демобилизации наблюдались почти у 50 % спасателей. Все это предполагает разработку специального режима деятельности этих уникальных специалистов и осуществление систематической психопрофилактики, включая дебрифинг и реабилитацию в специализированных терапевтических центрах после каждой спасательной операции.

С точки зрения «группы риска» по ПТСР, не менее уязвимыми, чем спасатели, являются врачи и специалисты психолого-психиатрических бригад, где, как правило, до 50 % — женщины, подверженность которых ПТСР почти в два раза выше, чем у мужчин. При этом резистентность к психической травме и психическому заражению у обоих полов начинает повышаться лишь после 25–30 лет, а многие из известных мне постоянных участников спасательных и реабилитационных мероприятий принадлежат как раз к этой возрастной группе. В западной психиатрии весьма распространено понятие «забота клинициста о себе». У нас эта проблема пока лишь обозначена, и преимущественно как теоретическая, и — за исключением психоаналитических кругов, — такая процедура, как супервизия, может быть отнесена к исключительно редким явлениям.

Работа с психической травмой поставила под сомнение ряд традиционных психотерапевтических принципов, и в частности — принцип нейтральности. Например, израильские психоаналитики после убийства Исаака Рабина, так же как американские — после террористической атаки 11 сентября, которые стали общенациональными трагедиями и никого не оставили интактным, начали обсуждать: уместно ли терапевтам умалчивать о собственных переживаниях и травмах, связанных с этими событиями, демонстрируя ложную аналитическую нейтральность? Не является ли «принятие роли всемогущих родителей» в подобных ситуациях в большей степени демонстрацией обычной человеческой неискренности, чем приверженности своей терапевтической позиции? Не уместно ли в таких случаях проявлять сочувствие и интересоваться судьбой родных пациента, а также раскрывать информацию о себе и позволять физический контакт с пациентом в форме рукопожатий, прикосновений и даже раскрытия объятий для рыдающего? Эти дискуссии пока ничем не завершились, но со всей очевидностью стимулировали специалистов на более серьезное отношение к известному тезису Ш. Ференци «об эластичности психоаналитических техник».

Безусловно, в ситуации общенациональных травм чувства терапевтов (травмированных, как и все другие члены общества) модифицируются, а отношения с пациентами могут приобретать защитный характер, самым негативным образом влияя на терапевтический процесс. Но даже в этих случаях терапевт не должен принимать на себя роль Спасителя или пытаться решить проблему за пациента (и проблема, и способ ее решения — всегда принадлежат пациенту). Потому что, когда терапевт пытается решать за пациента (или подсказывает ему решение), это подразумевает, что последний не мог (и никогда не сможет) справиться с ней самостоятельно, и чем больше терапевт демонстрирует (таким образом), что его клиент бессилен что-либо сделать сам, тем больше укрепляется чувство его беспомощности. Однако это не имеет ничего общего с теми ситуациями, когда терапевт предоставляет психологическую поддержку, сочувствие и дает «подпитку» пациенту из ресурсов собственной личности. Но всегда нужно помнить, что эти ресурсы не безграничны. Мы можем помочь только тем, кому можем помочь. Терапевт, уверенный в том, что может помочь всем, вне сомнения, страдает «комплексом Спасителя» и сам нуждается в терапии.

Работа с посттравматическими состояниями чрезвычайно сложна. Трагические истории пациентов неизбежно вызывают интенсивный эмоциональный отклик, даже если терапевт профессионально контролирует его в процессе сессий. Но вне сессий нередко появляется чувство отчаяния, ощущение бессилия, невозможности помочь пациенту или защитить его и даже переживание вины за то, что самому терапевту не довелось испытать таких ужасных потрясений. На этом фоне вполне возможно возникновение у специалиста «вторгающихся воспоминаний» о событиях, участником которых он не был, а также неприятных и кошмарных сновидений, являющихся безусловным свидетельством опосредованной травматизации, профессионального переутомления и грядущего профессионального сгорания. Как правило, в последующем к этому присоединяются искаженные контртрансферные реакции, в которые постепенно вовлекается собственный травматический или иной личный опыт терапевта, что делает терапию заведомо обреченной на неудачу. И это будет уже косвенным показанием не только к супервизиям, но и к повторной собственной терапии. По непонятным причинам в нашей среде чрезвычайно распространен комплекс всемогущества, и мной не раз наблюдались ситуации, когда терапевт предпочитает сделать несколько шагов вниз по лестнице профессионализма (вплоть до периодических запоев и даже наркотизации), чем обратиться за помощью к коллеге. Это огромный недостаток нашей цеховой культуры.

Есть ли меры профилактики? В первую очередь: регулярные супервизии и отторжение (таким образом) травматического опыта. Второе — это постоянная взаимная поддержка в профессиональной среде на уровне обычных человеческих отношений. Увы, здесь также не все так уж ладно, и я уже писал об этом, констатируя, что те негативные эмоции и отношения и все иное, что по каплям сочится в наших кабинетах, нередко мутным потоком выливается в кулуары ординаторских и терапевтических конференций. Третье — разумное ограничение количества пациентов, особенно с психическими травмами, принимаемых одновременно. У каждого есть свой «порог» переносимости, но в целом, как показывает опыт, если терапевт принимает более 6 пациентов в день, нужно подумать, чего здесь больше — профессиональной вовлеченности, «невротического бегства в работу» или обычной человеческой жадности (конечно, это не относится к работе в очагах массовых психических травм, где прием всегда бывает более интенсивным, а сессии — короче, но и в этих случаях 10 пациентов в день в течение не более 3 дней должны быть пределом, затем день отдыха, и общий срок такой работы целесообразно ограничивать максимум 3 неделями с последующей реабилитацией специалистов).

Самостоятельным фактором является поддержание границ между профессиональной деятельностью и личной жизнью терапевта. Это многогранный аспект, включающий в себя территориальное разделение места приема пациентов и места проживания (в том числе при работе в очагах массовой психической травмы), приоритеты межличностных, семейных и супружеских отношений над профессиональными (и в этом смысле всегда лучше, когда в семье только один терапевт и в ней есть другие темы для совместных обсуждений, занятий или хобби), постоянно тренируемая способность к переключению внимания и стимуляция конкурентных эмоций (в том числе в процессе общения с природой, кратких, но регулярных путешествий и поездок, посещения выставок, вернисажей, театров, кино и т. д.). Возможно, кому-то это покажется кощунственным, но даже после боевых операций с массовыми потерями мы рекомендовали командирам устраивать просмотры комедийных фильмов для оставшихся в живых. И уже через некоторое время после начала фильма люди, которые всего несколько минут назад боялись взглянуть друг другу в глаза от бесконечной печали и вины за то, что выжили, начинали падать на пол от неудержимого хохота. Конечно, это было аффективным, но все-таки — отреагированием. Я надеюсь, все поймут, что в данном случае это приводится в качестве варианта эмоциональной разрядки для специалистов спасательных бригад и терапевтов, а не для родных пострадавших.

Несколько слов о модификации социума в очаге массовой психической травмы и (или) всего общества — в случаях общенациональных травм. Усиление базисной тревоги и ухудшение психофизиологического состояния людей, даже находящихся в тысячах километров от трагедии, — это общеизвестный факт, в основе которого лежит неизбежное психоэмоциональное включение субъекта в любое наблюдение. Стоило бы особо подчеркнуть — именно «наблюдение» (или «визуальный ряд», трансляцию которого, как представляется, стоило бы «дозировать» на фоне полного содержательного освещения событий). Неизбежное психоэмоциональное включение формирует феномен «соучастия» и последующие идентификации. Основной формой идентификации в культурном сообществе является идентификация с жертвами и пострадавшими, что тут же провоцирует соответствующие, хотя и не слишком отчетливые психопатологические феномены, и предполагает необходимость широкой социальной терапии. Однако в некоторых случаях возможна защитнобессознательная «идентификация с агрессором» (особенно у молодых людей), что может приводить к росту правонарушений и преступности.

После подобных трагических ситуаций, как правило, усиливается сплоченность людей или нации в целом, и одновременно люди испытывают потребность в каких-то ярких переменах, чтобы в жизни все стало честнее, благороднее, искреннее, лучше, чем было раньше, что налагает особые обязательства на представителей всех государственных органов.

Не следует забывать и о неизбывной потребности в отреагировании психической травмы у пострадавших и формировании идей возмездия, особенно при персонифицированных психических травмах, то есть — имеющих конкретное «авторство». И если эти идеи не будут реализованы в краткие сроки государством, право которого на санкционированное насилие и наказания является безусловным, тогда всегда можно ожидать индивидуальных вариантов возмездия, как это было в печально известном случае со швейцарским авиадиспетчером.

Кратко остановимся на еще одной существенной феноменологии. Мы уже отметили, что при массовых психических травмах весь социум оказывается «поврежденным», но особенно страдает ближайшая к травмированной часть общества, то есть — принадлежащая к той же региональной, этнической или религиозной группе. Именно в этой среде начинают спонтанно возникать и распространяться бредоподобные слухи и убеждения, которыми психологически травмированные люди (даже если у них нет явных признаков ПТСР) легко заражаются, вплоть до психических эпидемий, возникновения новых движений и т. п. Исходно такие идеи или эпидемии продуцируются или провоцируются (нередко) всего одним человеком и затем начинают лавинообразно распространяться, по принципу известной житейской мудрости: «Скорее один помешанный убедит сотню здоровых, чем наоборот». Конечно, кроме житейской мудрости, мы должны помнить о механизмах внушения и внушаемости, которая при психических травмах всегда возрастает, особенно в детском и юношеском возрасте. Еще не так давно считалось, что психические эпидемии представляют лишь исторический интерес. В качестве примера подобной эпидемии в Средние века можно привести так называемый «крестовый поход детей», когда в начале XIII века множество детей и подростков из Франции и Германии отправились на освобождение Святой земли и, большей частью, погибли в пути.

До конца XVII века подобные явления случались неоднократно, особенно в женских монастырях, где монахини «внезапно» оказывались одержимыми бесами. Кстати, уже в то время было известно, что «изгнание бесов» неэффективно, так как они имеют склонность возвращаться вновь, а главным терапевтическим принципом было разъединение (изоляция друг от друга) одержимых. Судя по недавним событиям (в декабре 2005 года) в одной из кавказских школ, где девушки с психогенным синдромом спазма дыхания лечились в общих (для всех них) палатах, об этом принципе слегка позабыли. Впрочем, как и о втором важнейшем принципе терапии психических эпидемий — их приступы обычно требуют присутствия «наблюдателей», и особенно — из числа ближайших родных и близких, которые в подобных ситуациях, безусловно, должны быть удалены (а в упомянутом случае дети былипомещены в отделение вместе с родителями).

Если локализовать такие эпидемии в краткие сроки не удается, они могут приобретать очень широкий характер и дополняться идеями мученичества, которое отличается от обычного страдания его содержательным (обычно привнесенным) наполнением и публичностью, тем самым усиливая психическое заражение. Таким образом, в основе психических эпидемий лежат какие-то общепсихологические механизмы, которые не утрачены (с развитием культуры, как предполагалось ранее, а находятся в латентном состоянии) и при соответствующих условиях могут активироваться, при этом распространение эпидемии происходит информационным путем, то есть — возможно не только в результате непосредственного контакта с источником (индуктором) психического заражения, но и на основе любых средств передачи информации.

В заключение следует отметить, что ряд существенных аспектов проблемы, представляющих особое значение для специалистов, по этическим соображениям в двух последних главах не приводятся. Психология выживания не имеет ничего общего с известным тезисом «На миру и смерть красна», и во многом — настолько за пределами всего человеческого, что даже ее осмысление вызывает чувство отторжения.

 

Глава 20. Кризисная интервенция и дебрифинг при психической травме

Различия между кризисной интервенцией и дебрифингом весьма несущественны, и фактически дебрифинг является одним из вариантов кризисной интервенции или «неотложной психологической помощи» при острой психической травме. Общепризнано, что вся психопрофилактическая работа в этих случаях должна быть «центрирована» исключительно на проблеме, на актуальной ситуации и актуальных переживаниях, а не па личности, и при полном отсутствии оценочных суждений со стороны терапевта. При массовой психической травме в силу понятных оснований такая работа осуществляется в группе, с соблюдением некоторых общих принципов, заимствованных из групповой психотерапии.

Мы не будем здесь останавливаться на индивидуальном варианте работы с пациентом, применительно к которой достаточно простого выполнения упомянутых выше правил, и перейдем к изложению особенностей дебрифинга при групповой или массовой психической травме. Практический опыт показывает, что правило «проблем-центрированности» в группе (впрочем, как и в случае кризисной интервенции в индивидуальном варианте) всегда оказывается чрезвычайно трудно выполнимым, так как острая травма провоцирует резкое снижение защит и «регресс» к другим (предшествующим) травматическим переживаниям, вплоть до раннего детства. При этом характерно, что чем меньше интенсивность реакции на актуальную психическую травму, тем чаще пострадавшие регрессируют к глубоким личностным проблемам. Поэтому во всех случаях целесообразно сочетать групповую работу с индивидуальной и деликатно выводить старые (глубоко индивидуальные) проблемы за пределы группы (которая, и это очень существенно, по сути — не является терапевтической!). Кроме того, в процессе дебрифинга нужно стараться методически четко разделять не только актуальные переживания и личностные проблемы («вплетенные» в кризисную ситуацию), но и (организационно) распределить время и место их предъявления, а также — специалистов, с которыми проводится их обсуждение (то есть — специалист в области групповой работы не должен совмещать ее с индивидуальной, чтобы не привносить свои установки из одной ситуации в другую).

Еще раз повторим, что дебрифинг не является терапией и не преследует терапевтических задач. Он направлен лишь на минимизацию последствий тяжелой психической травмы. Можно не любить или не принимать концепцию 3. Фрейда, но нельзя не признать, что одно из его величайших открытий тысячекратно подтверждено практикой и является основой всех существующих психотерапий. В частности, имеется в виду распространение закона сохранения энергии на психику, а именно — идея сохранения психических содержаний. Согласно этому закону, любое психическое содержание, особенно эмоционально значимое, однажды вошедшее в психику, никогда и никуда не исчезает, а, Как уже отмечалось, трансформируется в другие содержания, при этом тяжелые негативные переживания, как правило, трансформируются в патологические психические и психосоматические феномены. А одним из ведущих способов предотвращения такой трансформации является отторжение аффективных или обычных негативных психических содержаний путем их вербализации (как правило, многократной и высоковариативной, включая творчество и т. д.).

Считается, что оптимальным для дебрифинга является период около 48 часов после полученной психической травмы. Но, скорее, это отражает длительность организационного периода и появления возможности для начала такой работы. В целом, повторим еще раз, чем раньше начат дебрифинг, тем лучше для пострадавших. Дополнительным обоснованием дебрифинга является установленный нейропсихологией феномен, состоящий в том, что после формирования воспоминаний существует определенный период времени (от нескольких часов до нескольких дней), когда ответственные за них изменения (в психике и/или нейронных цепях) остаются обратимыми. И именно в этот период возможна их модификация с точки зрения содержания и интенсивности аффективных следов.

Следующее существенное примечание. Индивидуальная работа специалиста или деятельность группы совершенно не преследует цели восстановления объективной последовательности или объективного содержания травматического события (это удел следственных органов и т. п. структур). Мы работаем только с психической реальностью, которая, как известно (благодаря тому же Фрейду), отражает или замещает объективную реальность, но никогда полностью не соответствует последней. Задача дебрифинга — не установление истины, не критический разбор ситуации, не сопоставление различных мнений, а именно обсуждение актуальных (большей частью — эмоциональных) проблем и отторжение актуальных переживаний, в какой бы форме оно ни осуществлялось. И даже если мы видим, что рассказ кого-то из пострадавших и нюансы событий, которых, возможно, не было и не могло быть, «творятся» прямо сейчас, то и эта психическая реальность принимается как объективная (для конкретной личности). Этот подход также основывается на известном открытии создателя психоанализа, что само течение этих рассказов, их внутренняя динамика и содержание всегда не случайны и не умышленны, а закономерно детерминированы содержанием бессознательной сферы говорящего. Именно поэтому темы для обсуждения предлагает не терапевт, а члены группы (которые говорят не о том, что было бы интересно узнать «дирижеру», а о том, что им хотелось бы высказать).

Все, что касается проработки проблем, переструктурирования травматического опыта, работы с горем, оплакивания и отреагирования эмоций — это уже специальные темы, требующие длительной индивидуальной работы с квалифицированным терапевтом. Дебрифинг обычно бывает достаточно кратким (6—10 сессий) и, естественно, он не отменяет необходимость последующей терапии и реабилитации.

Наиболее трудным представляется дебрифинг с различными категориями врачей и психологов, которые хотя и осуществляют его сами с пострадавшими, чаще всего демонстрируют высочайший уровень сопротивления личной психопрофилактической работе и демонстрируют такой же уровень иллюзорной уверенности, что «синдром профессионального сгорания», «профессиональное истощение» или «психическое заражение» — это все не о них. Сказывается и ощущение (нередко — ложное) определенного превосходства над коллегами, привлекаемыми к осуществлению дебрифинга, которые не были вовлечены в работу с пострадавшими и поэтому воспринимаются работавшими в «очаге» как менее опытные профессионально, что, безусловно, также относится к сопротивлению (к нашему счастью, большинство психотерапевтов чаще всего не имеют всего травматического опыта своих пациентов, но это не мешает им быть полезными для них). Поэтому до начала и параллельно дебрифингу специалистов целесообразно проводить семинары, разъясняющие суть и содержание психопрофилактической работы. При работе с психологами, психиатрами и психотерапевтами из Беслана нам неоднократно приходилось использовать ряд образных сравнений. Например, задавался вопрос: «А стали бы вы участвовать в психопрофилактической работе с пострадавшими, если бы они находились на территории радиоактивного загрязнения или в очаге особо опасных инфекционных заболеваний?» Некоторые отвечали утвердительно, другие говорили, что, скорее всего, нет. Тогда предлагался другой вопрос: «А если бы вы все-таки участвовали в такой работе, считали бы вы необходимой последующую реабилитацию и лечение?» Большинство отвечали утвердительно. И тогда было уместно спросить: «Почему же вы, специалисты, не хотите признавать возможность "психического заражения"?» В целом результаты проведенных исследований показывают, что все 3 группы симптомов, характерных для ПТСР (той или иной степени выраженности), наблюдались у 100 % специалистов, до этого на протяжении как минимум месяца работавших с пострадавшими в Беслане и Владикавказе. А через неделю работы с этой группой у специалистов «второго уровня дебрифинга» (то есть — вообще не контактировавших с пострадавшими) также стали проявляться отдельные симптомы травматического генеза, что свидетельствует о необходимости многоступенчатого дебрифинга.

Наряду с проведением дебрифинга в острый период некоторые авторы считают его показанным и в более поздние сроки (до 4 месяцев после полученной психической травмы). При этом цель такого отсроченного дебрифинга остается прежней — отторжение воспоминаний и уменьшение вероятности развития отставленных реакций и отдаленных последствий, что достигается путем вербализации болезненных переживаний на фоне групповой поддержки с соблюдением всех вышеупомянутых правил.

Основы психологического дебрифинга были заложены военной психиатрией еще в годы Второй мировой войны [115]. Его основные принципы в тот период включали в себя: приближенность, оперативность и удовлетворение ожиданий. В частности, применительно к боевым условиям было обосновано, что дебрифинг должен быть максимально (географически) приближен к месту получения психической травмы, осуществляться как можно скорее после травматического событий и предоставлять пострадавшим информацию о том, что их состояние (в данном случае — «боевое истощение») является нормальной (и преходящей) реакций в ответ на боевой стресс.

В последующем дебрифинг активно применялся у пострадавших в результате стихийных бедствий, техногенных катастроф и террористических актов. В процессе этого практического опыта и исследований были выработаны основные правила проведения дебрифинга, часть из которых уже была приведена выше и здесь будет лишь немного дополнена. Одной из главных составляющих успеха таких мероприятий является личность дебрифера, который должен обладать достаточным опытом работы с нарушенными пациентами (в том числе — в группе) и обладать рядом специфических качеств: располагающей внешностью, соответствующим тембром голоса и способностью исходно вызывать доверие.

После знакомства с группой и краткой самопрезентации дебрифер разъясняет цель предстоящей работы (в терминах, соответствующих образовательному и культурному уровню участников), а также сообщает, что все происходящее в группе будет подчинено принципам терапевтической этики и конфиденциальности, поэтому никто не должен опасаться проявления своих чувств, мыслей, ассоциаций и высказываний, каковы бы они ни были. К участию в группе не должны допускаться никакие «внешние» наблюдатели и вообще любые лица, не имевшие непосредственного отношения к травматической ситуации.

Следующая задача дебрифера состоит в удовлетворении ожиданий группы. Если он имел предшествующий личный травматический опыт, целесообразно кратко поделиться им с группой, тем самым поощряя участников к рассказу об их собственных чувствах и переживаниях и трагическом опыте, у которого нет аналогов. Несмотря на почти всегда присутствующий негативизм группы, очень важно в этот период демонстрировать свою толерантность и не столько говорить, сколько предъявлять себя группе в роли того, кто готов терпеливо выслушать каждого.

Дебрифер должен быть готов к тому, что кроме легко прогнозируемых чувств горя, вины, страха, беспомощности или ужаса с равной вероятностью в группе будут проявляться ярость, гнев и ненависть, которые могут переноситься и на него, и на других членов группы, и уметь управлять подобными ситуациями. В подобных случаях целесообразно также информировать группу о том, что такие реакции после тяжелых психических травм обычны и могут проявиться у каждого, и, если это уместно, дать более широкое пояснение возможных симптомов ОСР, сделав при этом акцент на их преходящем характере (как мы помним, лишь у 3—10 % пострадавших в последующем может развиться ПТСР), а также роли мобилизации внутренних ресурсов личности и социальной поддержки (в том числе — в наличной группе) для преодоления последствий травмы.

В период между групповыми сессиями рекомендуется ознакомление с литературой, где в доступной форме, как обычные и нормальные описываются реакции людей на тяжелый стресс (лучше без конкретных примеров), и одновременно не рекомендуется (даже если члены группы связаны на какой-то период совместным проживанием и времяпрепровождением) обсуждать те или иные проблемы вне группы (хотя в той или иной степени это все равно будет присутствовать). Чтобы максимально снизить негативное влияние внегруппового общения, расписание дебрифинга и дополнительных (медицинских, оздоровительных и любых других отвлекающих) мероприятий должно быть достаточно «плотным». Весьма позитивное действие оказывают эстетотерапия, музыкотерапия и общение с природой.

Тем, кто в процессе групповой работы демонстрирует ярко выраженный регресс к личностным (дотравматическим) проблемам, рекомендуются параллельные сессии индивидуальной работы с терапевтом и дается информация о том, где и когда они могут быть получены. Все члены группы должны знать, что интенсивные реакции, о которых говорят и которые проявляются в группе, предположительно должны пройти в течение нескольких недель. Однако одновременно членов группы предупреждают, что если эти симптомы будут сохраняться более месяца, им следует подумать о возможности получения дополнительной профессиональной помощи специалистов.

Весьма существенное примечание: проведенные исследования показали, что у пострадавших, которые прошли дебрифинг, вероятность развития ПТСР остается прежней (3—10 %), что, казалось бы, ставит под сомнения целесообразность этого вида неотложной психологической помощи. Однако в тех же исследованиях [91] указывается, что от 50 до 90 % участвовавших в дебрифинге считают, что это существенно способствовало их освобождению от эмоциональных последствий травматического события и преодолению травматического опыта. Таким образом, можно сделать предварительное заключение, что дебрифинг наиболее эффективен в отношении субклинических форм посттравматических реакций, и это ни в коей мере не снижает его практическую ценность.

 

Глава 21. Терапия психической травмы

Естественно, что мы не будем описывать здесь различные методы терапии, так как никто не может быть специалистом одновременно даже по двум из них, и автор — не исключение. Более того, мы не будем претендовать даже на описание психоаналитического метода, так как для понимания его содержания и сущности, не говоря уже о техниках, требуется как минимум многолетняя теоретическая и практическая подготовка. Так что в этом разделе будет, скорее, перечень методов и общих принципов, которые применяются, могли бы применяться или упоминаются в качестве перспективных для терапии ПТСР. Сразу отмечу, что, принадлежа к психоаналитическому направлению, я ни в коей мере не ставлю под сомнение адекватность других научно обоснованных методов, таких как внушение, гештальт, поведенческая терапия или даже применение когнитивной терапии (ранее именовавшейся рациональной), которая органически входит во все остальные, но в «чистом виде», именно в силу ее апелляции к рациональности, которой при психической травме остается не так уж много, вряд ли будет успешной. В принципе, любой из этих методов будет эффективным, если он применяется профессионалом с соответствующей подготовкой и опытом. Правда, сразу сделаю одну оговорку: на секции психотерапии XIV съезда психиатров России (15.11–18.11.2005) один из искренне уважаемых мной коллег в качестве самого эффективного метода терапии ПТСР провозгласил «повторное (трансовое) переживание травматического события в гипнозе», что вряд ли адекватно даже просто по этическим соображениям (например, в отношении матери, потерявшей ребенка), не говоря уже о методических вопросах. В целом было бы целесообразно весьма осторожно относиться к любым эмоциональнострессовым техникам и всем формам так называемого «кодирования» психики, используя их как «необходимое зло» в тех случаях, когда они оказываются почти единственным способом борьбы с еще большим злом (алкоголизмом или наркоманиями) и в этой ситуации заведомо принимаются людьми, которые обращаются к этому варианту гипнотерапии.

Поскольку пациент пока «обречен» получить именно тот метод терапии, которым владеет или который предпочитает конкретный терапевт здесь мы дадим только самые общие сведения, с учетом того, что конкретные техники во всех случаях подбираются индивидуально и могут меняться на различных этапах терапевтической работы. Поэтому далее, как уже было отмечено, основное внимание будет уделяться общим принципам психотерапии при ПТСР, но до этого следует упомянуть «самый распространенный вариант».

Читатель, вероятно, уже догадался, что в последнем случае речь идет о полном отсутствии какой бы то ни было терапии. У нас в стране, несмотря на тысячи нуждающихся в ней после Афганской войны и периода болезненных реформ (а это всегда тяжелая социальная травма, даже если не учитывать «операцию» в Чечне), этот вариант остается основным, хотя все специалисты признают, что терапия при любых психических травмах должна начинаться как можно раньше, так как течение страдания имеет склонность к хронификации и переходу от невротического «регистра» к психотическому. Конечно, ни в Афганистане, ни в Чечне, в отличие от более поздних трагических событий, никто не получал какого-либо дебрифинга или терапии с переструктурированием травматического опыта. Для этого нужно было хотя бы знать об этом, а отечественные специалисты — не знали, и иметь достаточное количество хотя бы относительно профессиональных кадров. Их тоже не было.

Вне сомнения, в 90-х годах XX столетия российская психотерапия сделала огромный шаг вперед, хотя ее организационно-методическое обеспечение в основном осталось на уровне 80-х годов прошедшего века. Сейчас, уже обладая более адекватными знаниями, мы можем только с горечью констатировать, что то, что было «сэкономлено» на реабилитации тысяч ветеранов и сотен тысяч пострадавших от психических травм в течение последних 20 лет, окажется малой толикой того, что придется потратить на это в последующие 50 лет. И чем раньше эта проблема будет поднята как государственная, тем лучше. Но это если мыслить в глобальном масштабе. А в каждом конкретном случае, особенно при индивидуальной психической травме, мы сталкивается с тем, что в острый период травмы квалифицированная психиатрическая и психологическая помощь — крайне редки, и обычно проходит несколько недель, месяцев и даже лет, прежде чем потенциальный пациент (самостоятельно или по совету близких) придет к выводу о необходимости обращения к специалисту.

Поэтому на первом этапе единственной терапевтической системой становится семья, о роли которой уже упоминалось, но применительно к российской (впрочем, как и к общеевропейской) действительности в целом это упоминание можно было бы характеризовать как «плач по утраченному конкуренту».

Еще одно примечание. Различные методы терапии ПТСР не сильно различаются по эффективности, хотя сравнивать их достаточно сложно, так как каждый автор, безусловно, склонен исследовать, анализировать и хвалить именно то направление, к которому он принадлежит. Кроме того, и методы, и специалисты различаются по популярности, а для психотерапии — это не такой уж несущественный аспект или, как отмечал выдающийся российский психиатр А. А. Портнов: ореол, которым окружено имя врача, является самостоятельным лечебным фактором.

Еще раз повторю, что не буду излагать содержание или техники конкретных методов психотерапии, которым нельзя научить дистанционно, а остановлюсь на основных принципах, которые применительно к краткосрочной терапии были разработаны в психоанализе. Как представляется, в настоящее время они являются общими для большинства других, в том числе — для поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и когнитивной терапии. Думаю, что они могут быть применимы и к интегративным, и к мультимодальным подходам.

Понятие «краткосрочной психодинамической терапии» как официальный термин появилось еще в середине 50-х годов XX века, и с тех пор оно приводится практически во всех методических пособиях. Тем не менее в отечественной практике представления об этом варианте аналитической работы пока достаточно противоречивые. Нередко в процессе супервизии можно услышать: «Это был случай краткосрочной терапии», — а на вопрос: «Почему?» — получить ответ: «Было проведено всего 10 сессий». И иногда это оказывается единственным отличием во всей технике терапевтической работы. Поэтому в излагаемом материале основное внимание будет уделено как раз методическим и техническим различиям.

В соответствии с традиционным подходом неотъемлемыми атрибутами психоанализа считаются кушетка, ориентация терапевта и пациента на месяцы и годы совместной работы с весьма интенсивным сеттингом и проникновением в глубокие слои памяти и бессознательного, при минимизации активности терапевта. Но следовало бы признать, что все это — лишь внешние атрибуты психоанализа, в действительности же главное — содержание психодинамического подхода и адекватное применение психоаналитической теории и техник могут вполне обходиться и без всех упомянутых внешних факторов.

Активность аналитика может существенно варьироваться, и в значительной степени это определяется не только формой или выраженностью расстройства, но и ориентацией пациента на сроки терапии и доступный ему (по материальным или иным соображениям) ее объем. Психодинамический терапевт (в отличие, например, от интегративного или мультимодального) не выбирает метод работы применительно к конкретному пациенту и уж тем более — не меняет его в процессе терапии. Метод и методология у нас одна — психодинамическая. Но в зависимости от упомянутых выше условий аналитик определяет свою терапевтическую технику и тактику. Краткосрочная психодинамическая терапия является одной из таких тактик.

Возникновение интереса к краткосрочной терапии в западных странах обычно связывают с периодом Второй мировой войны, и считается, что этот интерес был продиктован нуждами военного времени — большим количеством нуждающихся в терапии с очень низким материальным статусом и ограниченными возможностями для протяженного взаимодействия с терапевтом, что характерно для всех случаев массовых психических травм.

Однако нужно отметить, что этот интерес и эта тенденция с тех пор по сути никогда не угасали, а в последние десятилетия стали еще более значительными. И для этого есть конкретные причины как социальнопсихологического характера (в наше динамичное время все апеллирует к скорости, к обретению здоровья «здесь и сейчас»), так и экономического (и не только со стороны пациентов, но и со стороны страховых обществ, которые в большинстве стран, за исключением Германии, финансируют от 6 до 12 сессий психотерапии).

Существует ошибочное мнение, что психоанализ весьма негативно относится к краткосрочной терапии и даже вообще не расположен к ней. Поэтому здесь уместно напомнить, что уже 3. Фрейд активно применял краткосрочную терапию, но первые систематические исследования в этой области (выполненные в Чикагском институте психоанализа) принадлежит Францу Александеру, который последовательно отстаивал принцип «интеллектуальной реконструкции инфантильных переживаний», где уже были обозначены современные подходы к реструктуризации травматического опыта [1]status nascendi (лат.) — момент зарождения
. Александер также уделял особое внимание исследованию функций Эго и текущей жизни пациента, подчеркивая, что нужно более гибко подходить к определению его потребностей и его запроса к терапии. Одним из открытий Александера этого периода можно считать введение понятия о «корректирующем эмоциональном переживании» в ситуации переноса.

Эти исследования по сути и составили основу краткосрочной психодинамической терапии. Главная идея Александера, которая была поддержана большинством последователей, состоит в том, что терапевт должен всегда исходить из психоаналитической теории и модели, но с учетом запроса пациента. Естественно, что в случае ПТСР основной должна быть психоаналитическая теория травмы, о чем уже говорилось в первых главах этой книги. Александер также подчеркивал, что краткосрочный вариант работы предполагает наличие у терапевта солидной практики, так как лишь опытный аналитик способен оперативно определить главную проблему пациента и наметить конкретные цели терапии, ограниченной узкими временными рамками. Что особенно важно — во всех подобных случаях аналитик должен постоянно поддерживать более высокий (чем при длительной терапии) уровень профессионального внимания, чтобы не просто пассивно «следовать» за пациентом, а своевременно решать: стимуляции какого материала ему следует избегать (даже если пациент обращается к этому материалу) и какие пласты проблем вообще не стоит затрагивать. При этом вопрос о том, на какую длительность совместной работы рассчитывает пациент, должен быть прояснен еще в процессе предварительного интервью.

В целом такой подход, казалось бы, резко контрастирует с традиционной психоаналитической терапией, в процессе которой, как считается, аналитик всегда старается проникнуть в суть проблем пациента настолько глубоко, насколько это возможно. Но это также лишь видимость: в своей работе опытный аналитик всегда начинает с «поверхности», идет с той «скоростью», которая приемлема для пациента, старается не стимулировать ничего, кроме собственного материала пациента, а также постоянно оценивает — не будут ли переживания следующего «пласта» слишком болезненными или даже непереносимыми для пациента.

Естественно, что в процессе краткосрочной терапии аналитик работает только с самыми верхними пластами, а при ПТСР — только с актуальной травмой, избегая как чрезмерного усиления переноса, так и регресса пациента, которого вследствие травмы и так более чем достаточно. С этой целью в процессе краткосрочной психодинамической терапии предварительное интервью и сессии чаще всего проводятся лицом к лицу, а интенсивность сеттинга является достаточно низкой (2–3 раза в неделю) и, как правило, в этом случае пациенту вообще не предлагается использовать свободные ассоциации. Весь курс терапии при этом ограничивается 10–12—15 сессиями, хотя в отдельных случаях он может увеличиваться до 30–40 сессий, а его протяженность составляет в среднем от 2 до 9 месяцев.

Одновременно с этим в процессе краткосрочной терапии аналитик, как уже отмечалось, демонстрирует гораздо большую активность, эмпатию и рациональную аргументацию, но (в последнем случае) также реализуемую на основе психоаналитической концепции, и преимущественно — без интерпретаций, давая пациенту поддержку и акцентируя внимание на реальных изменениях в его жизни и его состоянии. Проблем-центрированный подход не следует понимать слишком узко: предметом обсуждений могут быть и другие события и изменения, как предшествовавшие обращению к терапевту, так и на наблюдаемые непосредственно в процессе терапии.

В подобных ситуациях мы всегда стремимся к позитивному переносу и целенаправленно избегаем акцентов на его амбивалентных проявлениях. Главная задача терапевта в отличие от «типичных случаев» — не обострять патологию, не провоцировать невроз переноса, а стабилизировать состояние личности (с опорой на ее собственные резервы).

Существенным вопросом, который должен быть деликатно решен еще в процессе предварительного интервью, является готовность пациента к принятию психологической помощи и понимание им психологической природы его страдания. Если эти факторы отсутствуют, это является прямым противопоказанием, в принципе — к любой психотерапии, а краткосрочной — особенно.

В целом задачи психоанализа существенно сужаются: мы не ставим в таких случаях задачу реконструкции личности, а постоянно остаемся только в рамках актуальной проблемы и исключительно — актуальной терапевтической задачи. Однако при этом ни на секунду не прекращается аналитическое исследование пациента, но с качественно иным подходом: мы не формируем ту личность, какой она могла бы стать при отсутствии погрешностей в развитии, а апеллируем к той личности, которая есть, и предоставляем ей возможность использовать наличные ресурсы для того, чтобы восстановить душевное равновесие. Это, естественно, дополняет перечень диагностических критериев, в частности фактором достаточной сохранности личности (с точки зрения ее пригодности для краткосрочной терапии).

Еще раз повторю, мы целенаправленно формируем позитивный перенос и демонстрируем пациенту позитивный контрперенос (отсутствие последнего у терапевта также является прямым противопоказанием к работе с конкретным пациентом). Несколько упрощая, можно сказать, что именно образ хорошего родителя, чья любовь, понимание и принятие снижают значимость актуальной (реальной или мнимой) угрозы, утраты или психической травмы, являются ключевым элементом краткосрочной психотерапии.

Еще несколько примечаний. Первое: несмотря на современные дискуссии по этой проблеме, любовь не демонстрируется терапевтом, даже вербально, но она обязательно подразумевается. Второе: влечения в процессе работы с психической травмой практически не вскрываются и не интерпретируются, хотя может обозначаться возможная связь между функциями Эго и влечениями, связанными с посттравматическим конфликтом. А адаптивные функции Эго (также — косвенно) поощряются, преимущественно путем предоставления («возвращения») пациенту рациональной информации из его же материала, его же установок и поведения, а также путем демонстрации ему (обычно не замечаемых им самостоятельно) взаимосвязей, по его представлениям, никак не связанных между собой фактов. Такой подход в свою очередь способствует интеграции и укреплению Эго, усилению его защитных функций и способности к адекватному тестированию реальности и в конечном итоге обеспечивает принятие этой трагической реальности, постепенно приобретающей в результате терапии качественно иные характеристики — печального прошлого.

Таким образом, в краткосрочной терапии ПТСР можно выделить три основных этапа: 1) установление доверия и формирование у пациента чувства безопасности для предъявления любого эмоционального и вербального материала; 2) проблем-центрированная работа в сочетании с поддерживающей терапией; 3) интеграция личности пациента и обращение его к реальности с последующим переходом к формированию жизненной перспективы. Думаю, большинство согласится — это достаточно серьезная задача для 12–15 сессий. Но она разрешима, и в будущем я постараюсь привести примеры нескольких подобных случаев.

Особо следовало бы подчеркнуть, что для пациентов с ПТСР одномоментный отказ от защит и имеющихся стратегий избегания невозможен и даже опасен, так как они могут не справиться с невыносимыми страданиями и силой аффекта. Поэтому формирование ощущений безопасности представляется одной из самых важных и самых сложных задач, которая предполагает, что пациент никогда не останется один на один со своим горем, а терапевт ни при каких условиях не будет испуган, взволнован или потрясен и не испытает растерянности или брезгливости, какой бы материал ему ни был предъявлен. Даже если самообвинения пациента или обвинения терапевта в том, что он мучает пациента, в том числе — если его крики и рыдания будут слышны на противоположной стороне улицы, где расположен офис терапевта, нельзя просить его вести себя потише или утешать (в житейском варианте этого слова). Аффект должен быть отреагирован, а пациент «вознагражден» принятием терапевта, понимающего, что ему давно хотелось выразить (излить, выкричать) эту боль; и это большое доверие, что он сделал это здесь в присутствии другого человека. В случае обвинений в адрес терапевта (чаще всего в том, что именно он причиняет боль) нужно спокойно и деликатно объяснить пациенту, что, возможно, терапевт совершил какую-то ошибку, но сила эмоций, которую демонстрирует пациент, показывает, что они неизмеримо больше, чем могла бы вызвать оплошность терапевта, и, скорее всего, эти чувства относятся не совсем к нему, а может быть — и совсем не к нему. И затем уместен вопрос — а к кому или к чему еще могли бы относиться эти чувства? Таких частных («типичных») ситуаций может быть огромное множество, и, возможно, я вернусь к этой теме в будущих публикациях.

Что чаще всего вызывает сомнения и критическое отношение аналитиков к краткосрочной терапии? Прежде всего то, что с психоаналитической точки зрения бессознательный конфликт пациента нередко остается неизвестным ему, и тем самым как бы нарушается один из основных принципов психоанализа — сделать бессознательное сознательным. Но в данном случае терапевт должен исходить не из своей приверженности тем или иным принципам психоанализа, а из того, что пациент ставит перед собой и перед терапевтом вполне конкретную задачу: разрешение актуального конфликта. И успех терапии определяется лишь тем, решена ли эта задача.

Некоторые специалисты считают, что в краткосрочной терапии можно усиливать акцент на интерпретациях, если опытный терапевт смог оперативно выявить основную проблему и очертить основные задачи и направления ее проработки, а также уверен в возможности такой проработки в краткие сроки (что, естественно, предполагает достаточную сохранность и возможность опоры на собственные ресурсы личности пациента). Но в любом случае при краткосрочной терапии такая работа будет направлена только на облегчение или устранение симптома, а главной задачей остается работа с травмой. Если этого не происходит и терапевт остается в рамках догматического понимания психоанализа, возникает парадоксальная и трагическая ситуация, когда терапевт последовательно уклоняется от обсуждения насущной проблемы, а пациент тщетно пытается получить помощь и облегчение.

Безусловно, следует признать, что если обычно психоанализ апеллирует преимущественно к патологическим паттернам поведения, реализуемым бессознательно, то в рамках краткосрочной терапии первостепенное значение имеют психологическая поддержка, создание безопасных условий для оплакивания и отреагирования, а также утешение и даже суггестия. Однако понимание и реализация всех этих механизмов и реакций остаются глубоко психоаналитическими, более того, вне аналитического контекста это будет уже другая терапия.

Нельзя не признать, что в данном случае психоанализ отчасти сближается с рациональной терапией, но, безусловно, не подменяется ею, так как продолжает базироваться на метапсихологии, представлениях о структуре психики и таких базисных понятиях, как «бессознательное», «сопротивление» и «защита», а также таких психодинамических феноменах, как «перенос», «отреагирование», «оплакивание», «катарсис», «интерпретация», «инсайт» и т. д., полностью отсутствующих в когнитивном подходе.

Поскольку мы никогда не знаем точно, насколько пациент ориентирован на протяженный курс анализа с высокой интенсивностью сеттинга, можно сказать, что каждый случай должен начинаться как вариант краткосрочной терапии, и уже в процессе ее возможно принятие совместного с пациентом решения о том, готов ли он и хотел бы он пойти дальше.

Как правило, у начинающих терапевтов почти все случаи оказываются краткосрочными, в то время как наиболее успешным этот вариант корригирующего воздействия может быть только в руках очень опытного терапевта. И в этом состоит один из парадоксов краткосрочной психодинамической терапии.

 

Глава 22. Новые терапевтические техники

В качестве одной из тенденций развития значительной части современной психотерапии нельзя не замечать ее ориентацию на деперсонализацию отношений с пациентом, которые опосредуются самыми различными способами — от психофармакологической «защиты» терапевта от переживаний пациента до самых изощренных технических систем. Эти пути, конечно же, не станут главными, более того, уверен, что их значимость будет постоянно снижаться, но мы должны знать о них, и в тех случаях, когда к ним есть показания (одним из которых является вера пациента в их эффективность), применять их в комплексной терапии. В этом разделе мы приведем всего три относительно новые разработки, не так уж давно появившиеся в терапевтической практике или принадлежащие к новейшим исследованиям в смежных областях знания.

EMDR

К популярным в современной психотерапии направлениям в первую очередь следует отнести неожиданно приобретшую широкую распространенность на Западе (при лечении депрессий и ПТСР) терапевтическую технику — Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR), название которой на русский переводится весьма интригующе — как «Десенситизация и проработка движениями глаз». Если перевести это название более понятным русским языком — речь идет о снижении чувствительности (de-sensitivity) и усилении способности к переработке (re-processing) психической травмы путем косвенного воздействия на психодинамику (в частности, в результате движений глаз). То есть русским эквивалентом аббревиатуры могло бы быть нечто типа «ПДГ» — «психотерапия движениями глаз», вместо уже получившей распространение «кальки» — ЕМДР.

Вообще, многие терапевтические техники в психиатрии и психотерапии разрабатывались случайным образом. Например, метод лечения электрошоком был открыт в процессе забоя скота: при низкой мощности электрического разряда животное не погибало, а демонстрировало своеобразный «эпилептический статус». А поскольку в то время исходили из «теории моно-ответа» организма, и считалось, что при наличии эпилепсии шизофрении быть не может, вот и решили «изгонять дух» последней таким, мягко говоря, варварским способом (как говорят в таких случаях современные молодые люди: «шаманы отдыхают»).

Удивительно, что этот «метод» все еще активно применяется, и не далее как в прошлом году я супервизировал случай пациентки моего коллеги Я. О. Федорова, которая до обращения к нему получила 15 сеансов электрошока по поводу шизофрении, что оказалось неэффективным. Затем она была подвергнута массированной фармакотерапии (в течение трех месяцев) и выписана из отделения «с существенным улучшением в результате проведенного лечения». Обратившись в последующем к психотерапевту, пациентка со временем сообщила ему, что указанные в истории болезни психофармакологические средства не принимала (или выплевывала, или вызывала у себя рвоту). Кстати, клинически установленный диагноз, который, безусловно, трудно верифицировать по истечении длительного времени, вызывал большие сомнение и у меня, и у ее психотерапевта, с которым пациентка продолжает работать и сейчас, вернувшись к активной социальной жизни.

Создание техники ПДГ также имеет необычную историю. Эту новую, вначале вызвавшую острую дискуссию технику лечения (именно депрессий и психической травмы) открыла доктор Ф. Шапиро уже почти двадцать лет назад (в 1987 году). Гуляя по парку, она неожиданно обнаружила, что беспокоившие ее мысли куда-то исчезли. Она также отметила, что когда она попыталась вернуться к ним, они уже не были такими значимыми, как прежде. Далее коллега сопоставила два наблюдения: когда ей в голову приходили тревожные мысли, ее глаза начинали быстро двигаться в разные стороны, а следовательно, она считала возможным сделать вывод, что это демонстрирует некий естественный механизм, направленный на коррекцию травматических переживаний [127].

Метод имеет много сторонников в современной западной психотерапии. И если на начальном этапе такие сеансы — наблюдение за движением руки или какого-либо предмета в руке, перемещаемого перед глазами пациента, — лимитировались преимущественно чувством усталости терапевта, то сейчас их длительность строго дозирована, и созданы специальные аппараты, задающие ритм и направление движения глаз. Авторы и приверженцы метода сообщают о почти 70 % успешности его применения.

Психотерапия с использованием биологической обратной связи (Biofeedback therapy)

Этот подход известен очень давно, и В. С. Лобзин и я описывали его еще в 1986 году в нашей монографии «Аутогенная тренировка» [30]Таким образом, следовало бы признать, что «карательная психиатрия» — это не только «сугубо советское» явление. Мной уже не раз отмечалось, что всякий раз, как только мы соприкасаемся с проблемой психики и сознания, мы тут же вторгаемся в сферу идеологии, и не только при решении проблем идеализма-материализма.
, изданной небывалым по тем временам тиражом 250 тыс. экз., так что большинство специалистов старшего поколения хотя бы в общих чертах знакомы с ней. С тех пор эта методика получила очень широкое распространение в поведенческой терапии и существенно модифицировалась (в связи с развитием техники), поэтому также приведу лишь наиболее общие сведения о ней.

Понятие «биологическая обратная связь» применяется только в отношении тех случаев, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для того же субъекта, который генерирует данную физиологическую информацию (или — является ее источником). Вначале сопоставление физиологической информации и психических содержаний нашло применение в так называемых «детекторах лжи», однако очень быстро оно стало претендовать на самостоятельное направление в медицине, так как оказалось, что получая информацию о тех или иных физиологических функциях (например, артериальном давлении, пульсе, биоэлектрической активности мозга или даже количестве лейкоцитов в крови), можно научиться управлять ими.

В середине 80-х годов XX века этот подход казался очень перспективным, и мы даже сформулировали тогда «концепцию опроизволивания», сущность которой состояла в том, что «нет функций, не подвластных сознательному контролю; есть функции, задача целенаправленного опроизволивания которых не ставилась или с учетом современных технических достижений пока не может быть решена» [30]Таким образом, следовало бы признать, что «карательная психиатрия» — это не только «сугубо советское» явление. Мной уже не раз отмечалось, что всякий раз, как только мы соприкасаемся с проблемой психики и сознания, мы тут же вторгаемся в сферу идеологии, и не только при решении проблем идеализма-материализма.
. В принципе, эта концепция не утратила своей значимости, хотя длительность и стоимость (в том числе — для пациентов) формирования таких навыков существенно снизили оптимизм исследователей.

К этой же группе — технических методов — можно было бы отнести стимуляцию на основе электроэнцефалографических показателей или использование звуковых раздражителей определенной частоты для воздействия на нейродинамику (так называемые «стимуляция» и «релаксация» мозга), а также лечение с помощью цвета и светового облучения поверхности тела. Вне всякого сомнения, в теплой атмосфере оранжево-зеленых тонов с ярким светом, приятной музыкой и ощущением, что тобой занимаются, ничего плохого для пациента быть не может. Следовало бы упомянуть еще и хорошее питание. Но если к этим, вполне применимым и в ветеринарной практике, техникам добавить еще и адекватное психотерапевтическое воздействие, то эффект, конечно, будет лучше. Увы, психические проблемы, сколько бы усилий ни тратили материалисты от медицины, не имеют (и, думаю, никогда не будут иметь) химического или физического варианта решения.

Устранение плохих воспоминаний

В 2003 году в журнале «ABC Science Online» прошло сообщение о том, что израильские ученые под руководством профессора Эйзенберга в опытах на животных открыли новые данные о функционировании мозга, и недалек тот день, когда тяжелые травматические воспоминания и переживания можно будет просто удалять из памяти, так же как это делают хирурги с чреватыми воспалением тканями [125]. Исследования проводились на крысах и рыбах с помощью психофармакологических средств по специальной методике, которая, по мнению авторов, позволяла стирать конкретные следы в памяти без какого-либо воздействия на другие воспоминания.

Как нам известно из экспериментальной психологии, каждое событие, попадая в психику, проходит несколько стадий запоминания или «созревания» в качестве того, что запомнилось (так называемый процесс «консолидации»). [52]Напомним, что в отличие от этого в психоанализе считается, что любое событие, хотя бы однажды попавшее в сознание, никогда не забывается, что затем было многократно подтверждено в опытах с внушенным возрастом. И в этом смысле гораздо более близкой мне является идея о том, что человек вообще ничего не забывает, но, к счастью, не все может вспомнить. Но приверженность этой гипотезе ни в коей мере не снижает моего интереса к исследованиям, базирующимся на достижениях классической или экспериментальной психологии.
Ранее считалось и даже обосновывалось экспериментально, что можно, используя специальные препараты, удалить свежее воспоминание, но только в рамках определенного «окна» во времени — не более одного-двух часов после того, как событие попало в сознание, но еще не «консолидировалось».

Позднее была выдвинута новая гипотеза, позволяющая предполагать, что «окно доступа» для стирания конкретного воспоминания неизбежно открывается всякий раз, когда это воспоминание оказывается («всплывает») на уровне актуального сознания. Однако попытки экспериментального подтверждения этой гипотезы были весьма нестабильны — одни воспоминания стирались, другие — нет. Упомянутая выше группа израильских исследователей сообщала, что они разработали специальную методику, с помощью которой можно заранее установить, какие воспоминания можно стереть, а какие — нет.

В соответствии с существующей психофизиологической концепцией воспоминания существуют в ассоциативных «пачках». Например: аппетитный рисунок любимого блюда вызывает воспоминания о его вкусе и запахе, конкретный человек обычно вспоминается в приятном, неприятном или индифферентном контексте. Когда мы только собираемся в очередной раз доставить себе удовольствие любимой пищей или неожиданно встречаемся с тем или иным человеком, все связанные с ними воспоминания мгновенно всплывают; но всегда имеется некая «доминирующая» ассоциация, которая и определяет, станем ли мы наслаждаться едой или откажемся от нее, улыбнемся ли мы этому человеку или сделаем вид, что не заметили его. Здесь можно было бы в равной мере апеллировать и к психоаналитическим моделям, в частности основанным на методе и законах ассоциации.

Эйзенбергу и его исследовательской группе якобы удалось обнаружить условия и механизмы, которые позволяют стирать именно «доминирующие» воспоминания. Они использовали для этого обонятельные раздражители у крыс и вспышки света у рыб, условнорефлекторно связывая их с хорошими и плохими воспоминаниями. В обоих случаях в авторских экспериментах (что всегда требует подтверждения в независимых исследованиях) было установлено, что доминирующим воспоминанием было именно то, которое можно стереть при помощи соответствующего препарата в течение ближайших нескольких минут после того, как оно актуализировалось в памяти. По мнению авторов, это открытие может привести к созданию качественно новых методов стирания нежелательных воспоминаний, а следовательно, лечению некоторых видов психической травмы, хотя исследования на людях пока не проводились.

Комментируя эти данные, австралийский исследователь памяти доктор Никки Рикард выразила удивление прежде всего тем, что именно доминирующие воспоминания оказываются открытыми для модификации, и высказала сомнение в возможности развития таких видов лечения.

С учетом того, что воспоминания существуют в виде взаимосвязанных ассоциативных групп, она считает маловероятным разработку препаратов, которые могли бы устранять «плохие воспоминания» избирательно. Тем более, как отметила доктор Рикард: «Вы не можете спросить у животных, к которым применялись стирающие память препараты, не произошла ли у них утрата других воспоминаний, которые они не хотели бы терять» [125]. И с этим никто не станет спорить, так же как и с тем, что в подобных разработках этических проблем еще больше, чем в дискуссии вокруг клонирования.

Несколько лет назад мой друг из Бостона доктор Гари Голдсмит написал своему коллеге в связи с утратой сына: «Я знаю, что ты сейчас наполнен горечью, и, возможно, на всю оставшуюся жизнь, но также знаю, что ты никогда бы не согласился, чтобы его вообще не было». Очень точные слова. В большинстве случаев невосполнимых утрат горечи никогда не становится меньше, потому что есть вещи, которые нельзя пережить, и приходится учиться жить с ними. Но вряд ли кто-то согласится стереть эти воспоминания, как бы мучительны они ни были, потому что это последнее, что связывает с утраченным, а следовательно — эта утрата еще не полная и будет такой до тех пор, пока в памяти живет любимый и бесконечно дорогой образ. Мы остаемся людьми, пока сохраняем способность радоваться и страдать. И, по моим представлениям, в последнем — гораздо больше того, что отличает человеческое от животного.