7. Клиническое прогнозирование
Постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, то основная задача решена, большого умственного напряжения больше не потребуется, так как лечение — это не более, чем соблюдение рекомендаций экспертов: процесс лечения по существу приравнивают к пользованию поваренной книгой.
Однако выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий — гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скромному месту, которое ему традиционно отводят в программах медицинских институтов. Для того, чтобы выбранная тактика наилучшим образом подходила конкретному больному, а лечение было максимально успешным, требуется систематический подход к вопросу о том, что нужно делать, что делать рискованно и как избежать возможных ошибок. Хороший врач всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа к другому. Вот эти этапы:
1. Клиническое прогнозирование.
2. Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения.
3. Оценка опасности побочных эффектов лечения.
4. Выбор тактики лечения.
5. Проведение лечебных мероприятий.
6. Анализ результатов лечения.
Цель клинического прогнозирования — как можно точнее оценить вероятное развитие событий в отсутствие вмешательства врача; это облегчает оценку эффективности возможных лечебно-профилактических мероприятий.
Клиническое прогнозирование столь же существенно для правильного лечения, как установление причинно-следственных отношений — для диагностики. Одна из основных задач медицины в начале нашего столетия состояла в предсказании естественного течения болезней. Врачи научились клиническому прогнозированию задолго до появления мощных средств диагностики и лечения. В начале XX века главной задачей медицинского образования было обучение искусству прогнозирования. Лучшие медицинские институты славились тем, что выпускали лучших врачей-предсказателей [2]2. Osier, Sir Wmum-Aphorismsfrom his bedside teachings and writings. In: W. Â. Bean (ed.). New York Henry Schuman, p.36, 1950.
. Наше столетие ознаменовалось колоссальным прогрессом во всех областях медицины. Но именно потому, что основное внимание врачей было обращено на новые методы диагностики и лечения, на долю клинического прогнозирования его осталось гораздо меньше.
Фактически существует два вида клинического прогнозирования: пока болезнь еще не возникла и когда она уже налицо. Чтобы различать эти два вида прогнозирования, мы пользуемся следующими понятиями: риск болезни — это вероятность возникновения болезни, прогноз болезни — это предсказание будущего развития болезни, оценка вероятности возникновения осложнений, смерти больного или, наоборот, его выздоровления. Прогноз болезни — это связующее звено между диагностикой и лечением. Оба вида клинического прогнозирования можно включить в нашу трехкомпонентную схему диагностики следующим образом:
Риск болезни Прогноз болезни
Причинам Болезнью Симптомы
РИСК БОЛЕЗНИ
Признание того, что анализ риска болезни — самостоятельный вид клинического прогнозирования, помогает избежать широко распространенного среди медиков пренебрежительного отношения к профилактическому обследованию и лечению'. Многие врачи ошибочно полагают, что главная их задача — лечить болезни, а не предупреждать их возникновение. Чтобы направить усилия в правильное русло, важно определить те особенности больного, которые повышают вероятность болезни, так называемые факторы риска.
Факторы риска разделяют на устранимые (например артериальная гипертония или курение) и неустранимые (например возраст и пол). Выявление устранимого фактора риска может служить основанием для профилактического лечения. Такая стратегия хорошо зарекомендовала себя, например, в случае артериальной гипертонии; сейчас ее энергично внедряют по отношению к гиперлипидемии. Неустранимые факторы риска типа возраста и пола используют для отбора групп повышенного риска той или иной болезни, например рака молочной железы, с целью ранней диагностики.
Важно, однако, сознавать, что профилактика не всегда ведет к настоящему успеху. Здесь возможны следующие ошибки: иллюзия выигрыша во времени — когда профилактика приводит к мнимой отсрочке плохого исхода, и иллюзия улучшения прогноза — профилактика приводит к мнимому предотвращению болезни или плохого ее исхода.
Иллюзия выигрыша во времени
Обоснованием профилактического обследования нередко служит представление о том, что эффективность некоторых методов лечения тем выше, чем раньше они применены. Однако это не всегда так. Показано, например, что раннее выявление рака легких среди курильщиков с помощью обычной рентгенографии грудной клетки и анализа клеточного состава мокроты не улучшает исхода болезни. Однако период между моментом постановки диагноза и смертью больного возрастает: все, что дает такое профилактическое обследование — это удлинение срока, в течение которого больному известен его диагноз. Впрочем, выигрыш во времени иногда действительно позволяет найти эффективный метод лечения. В противном случае речь идет лишь о раннем распознавании плохого исхода.
*Термин профилактика объединяет два понятия: профилактическое обследование — обследование людей, входящих в группу риска, с целью возможно раннего выявления у них болезни и профилактическое лечение — лечение, направленное на устранение факторов риска.
Профилактическое лечение, направленное на устранение факторов риска, может оказаться запоздавшим и не способствовать предупреждению болезни. Например, через пять лет после менопаузы польза от заместительной терапии эстрогенами для профилактики остеопороза минимальна.
Не всякая профилактика оправдана: когда не существует достаточно эффективных методов воздействия на факторы риска или на саму болезнь, профилактика не имеет смысла.
Иллюзия улучшения прогноза
Тот факт, что профилактические обследования выявляют большое число случаев медленно прогрессирующих болезней, как будто говорит в пользу профилактики. Однако многие болезни могут навсегда остаться бессимптомными. Интенсивный скрининг на присутствие некоторых злокачественных опухолей, например рака предстательной или щитовидной желез, безусловно, увеличил бы число выявленных случаев рака, однако на вопрос о том, угрожали бы они больному, оставшись нераспознанными, ответить трудно. В подобных ситуациях неясно, в какой мере раннее выявление болезни предупреждает развитие ее клинически выраженных форм.
По мере совершенствования методов диагностики возрастают возможности выявления факторов риска и начальных стадий болезней. Однако настаивать на профилактическом воздействии врач может только в том случае, если он имеет полное представление о естественном течении болезни, знаете существовании ее относительно неопасных, непрогрессирующих, хорошо поддающихся лечению форм, при которых в раннем лечении нет необходимости.
Выявляя факторы риска и оценивая их действие, важно знать о возможных трудностях — источниках ошибок:
I. Действие каждого фактора риска следует оценивать не только качественно, но и количественно: нужно определять относительный риск для каждого фактора.
2. Присутствие множественных факторов риска может многократно увеличить риск болезни. Иногда риск болезни резко снижается при ослаблении действия или устранении хотя бы одного фактора риска.
Относительный риск
Относительный риск болезни — это вероятность возникновения болезни в присутствии фактора риска, деленная на вероятность ее возникновения в отсутствие этого фактора. Если такой фактор риска тромбофлебита, как прием противозачаточных таблеток, увеличивает вероятность болезни в 10 раз по сравнению с вероятностью тромбофлебита у женщин, не принимающих противозачаточных таблеток, то относительный риск приема противозачаточных таблеток равен 10. Можно говорить об относительном риске, даже когда причинная связь данного фактора с данной болезнью остается недоказанной. Включение противозачаточных таблеток в число факторов риска тромбофлебита позволяет использовать величину относительного риска при принятии индивидуальных решений. Для женщины относительный риск, равный 10, означает: если вы — среднестатистическая женщина, то вероятность возникновения у вас тромбофлебита при приеме противозачаточных таблеток возрастет в 10 раз по сравнению с вероятностью этой болезни без них.
Однако для разных людей этот относительный риск может означать совсем разное. Скажем, относительный риск, равный 10, соответствует возрастанию вероятности болезни и с 0,001 % до 0,01 %, и в то же время — с 1 % до 10 %. Поэтому, давая совет по поводу применения противозачаточных средств, следует учитывать, что для 3? — летней женщины с артериальной гипертонией и тромбофлебитом в анамнезе десятикратное повышение риска последнего — отнюдь не то же самое, что для 20-летней женщины с неотягощенным анамнезом.
Множественные факторы риска
Когда у человека имеется два или более факторов риска одной болезни, следует оценить возможный характер их взаимодействия. Множественные факторы риска могут суммироваться, умножаться или действовать независимо. Один и тот же фактор риска, например курение, может по-разному взаимодействовать с другими факторами в разных ситуациях. Так, курение и вдыхание асбестовой пыли — факторы риска рака легких, причем относительный риск, создаваемый обоими факторами, представляет собой произведение относительного риска, создаваемого каждым из них: если относительный риск в результате продолжительного вдыхания асбестовой пыли равен 5, а в результате продолжительного курения — 10, то относительный риск, обусловленный обоими факторами вместе, составит 50. При таком характере взаимодействия устранение одного из факторов резко снизит риск рака легких. Наоборот, в отношении мезотелиомы плевры сочетание курения с вдыханием асбестовой пыли не повышает риска, связанного только с последним фактором.
В некоторых ситуациях относительный риск, обусловленный отдельными факторами, нужно суммировать. Так, оценивая риск ишемической болезни сердца у курильщика, страдающего артериальной гипертонией и гиперхолестеринемией, следует сложить величины относительного риска, создаваемого всеми тремя факторами.
Таким образом, чтобы правильно интерпретировать риск той или иной болезни, нужно знать характер взаимодействия отдельных факторов риска.
ПРОГНОЗ БОЛЕЗНИ
Обнаружив болезнь, мы всегда хотим определить и ее прогноз. Цель прогноза — предсказать, как будет протекать болезнь у конкретного больного. При этом, как и при анализе риска, используют данные наблюдений за целыми группами больных, но в случае прогноза болезни к этим данным добавляют сведения об индивидуальных особенностях больного. Наша способность предсказывать течение конкретной болезни у конкретного больного обычно очень ограничена, особенно если речь идет об отдаленном прогнозе. Исследования показали, что даже при попытке определить, какой из больных с неизлечимым раком проживет еще шесть месяцев, терапевты, онкологи и работники социального обеспечения приходят к одинаково неудовлетворительным результатам, которые ненамного лучше случайных [3]Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие симптом не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).
. Нам, как правило, приходится фокусировать внимание лишь на самом ближайшем будущем, т. е. делать краткосрочный прогноз.
Изучение большого числа больных с точно установленным диагнозом помогает выделить объективно оцениваемые прогностические факторы, на основе которых можно предсказывать исход болезни. Эти факторы используют для разделения больных на группы в соответствии со стадией или клинической формой болезни, затем изучают исходы болезней в разных группах, сравнивают исходы у больных, получавших лечение, с исходами естественного течения болезни. Однако в любой группе больных с одинаковым прогнозом всегда окажется несколько человек с относительно более благоприятным течением болезни. Индивидуальный прогноз зависит от самых разнообразных обстоятельств, причем многие из них мы только начинаем понимать. Прогноз у конкретного больного — очень трудная клиническая задача. Необходимая для этого информация не всегда выражается легко поддающимися измерению параметрами; на прогноз влияют, например, качество питания больного, степень его нетрудоспособности и утраты подвижности, поддержка со стороны семьи и воля к жизни. Одно из средств сопоставления индивидуального случая с групповым прогнозом — оценка тенденций и скорости изменения состояния больного. Для этого следует особо остановиться на таких понятиях, как тяжесть состояния и острота болезни. Это — разные, хотя часто и взаимосвязанные понятия. Тяжесть состояния больного подразумевает вероятность смерти или инвалидности. Острота болезни определяет непосредственную близость последствий. Давайте обсудим, что необходимо для их правильной оценки, и рассмотрим некоторые распространенные ошибки в определении краткосрочного клинического прогноза.
Тяжесть состояния больного
Иногда тяжесть состояния больного очевидна. Повышение артериального давления до 200/140 — артериальная гипертония, до 145/95 — тоже артериальная гипертония, но любому врачу ясна разница в степени тяжести этих двух состояний. Однако далеко не всегда тяжесть состояния больного так ясно выражается в абсолютных числах. Ошибки в определении тяжести состояния возникают в случаях, когда врача вводит в заблуждение:
— выраженность симптомов;
— тенденция изменения количественных показателей;
— завышенная оценка значимости лабораторных данных.
Врач может ошибаться в суждении о выраженности симптомов, поскольку часто об этом приходится судить по реакции больного. Люди, испытывающие одинаковую по интенсивности боль, выражают ее совершенно по-разному. Чтобы правильно интерпретировать реакцию на боль, нужно учитывать социальный и культурный статус больного. Часто об интенсивности боли легче судить, если попросить сравнить ее с прошлыми физическими страданиями, например с муками при рождении ребенка или сразу после операции. Некоторые из наиболее опасных для жизни состояний могут не сопровождаться сильной болью. С другой стороны, гораздо менее опасные состояния (например неосложненная мочекаменная болезнь) относятся к самым болезненным, и первая врачебная помощь при них часто сводится исключительно к облегчению боли. Ослабление боли при том, что другие симптомы сохраняются, иногда свидетельствует о развитии осложнений. В случае мочекаменной болезни спонтанное прекращение боли при сохраняющейся обструкции мочеточника означает переход болезни в более серьезную форму.
В ряде ситуаций ослабление боли бывает плохим прогностическим признаком: например, сразу после перфорации язвы желудка обычно наблюдается временное облегчение перед развитием перитонита.
Тяжесть состояния больного не следует оценивать исключительно по результатам лабораторно-инструментального обследования, т. е. ориентируясь только на то, насколько далеки показатели от нормы, и считая их нормализацию всегда хорошим знаком. Бывает, что нормализация показателей плохой прогностический признак: например, в терминальной стадии некроза печени повышенный ранее уровень печеночных ферментов в сыворотке крови становится низким из-за гибели гепатоцитов. В такой ситуации лучшими индикаторами тяжести состояния служат клинические симптомы. Не следует безоговорочно доверять результатам диагностических тестов, если они не соответствуют жалобам больного, анамнезу, и данным физикального исследования. Например, при тампонаде сердца, вызванной травмой, воспалительным процессом или перфорацией стенки желудочка, эхокардиографическое исследование может выявить лишь небольшой перикардиальный выпот. В такой ситуации неотложные лечебно-диагностические мероприятия должны быть основаны на клинической оценке тяжести состояния больного.
Иногда слабая выраженность симптомов мешает оценить всю тяжесть состояния больного. У врача, как и у больного, может возникнуть ложное впечатление о кратковременном недомогании. Так, кратковременные и нетяжелые приступы одышки могут служить проявлением тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, а кратковременная мышечная слабость — преходящего нарушения мозгового кровообращения.
Острота болезни
Врачу нередко приходится оценивать остроту болезни еще до постановки точного клинического диагноза: оценка остроты болезни предшествует распознаванию самой болезни. Врач концентрирует внимание на тех симптомах, которые свидетельствуют о непосредственной угрозе для жизни больного. Неправильная оценка остроты болезни может стоить больному жизни, поскольку влечет за собой задержку в оказании неотложной помощи. К ошибкам, которые может совершить врач в экстренной ситуации, относятся:
— проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению;
— назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер;
— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей.
Стремление предварить неотложные лечебные мероприятия постановкой точного диагноза чревато самыми тяжелыми последствиями. Для большинства врачей очевидно, что при обильной рвоте кровью нужно сначала восполнить кровопотерю, а затем уже заняться поисками вызвавшей ее болезни. Менее очевидной может оказаться, например, необходимость немедленного измерения и коррекции внутричерепного давления при черепно-мозговой травме с последующим проведением всего остального комплекса исследований. Больным, доставленным в бессознательном состоянии, обычно назначают внутривенное введение глюкозы и антагонистов опиатов, даже если интоксикация наркотическими анальгетиками маловероятна. Многие состояния на первых этапах лечат одинаково вне зависимости от их этиологии. Острая кишечная непроходимость требует декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, лишь после этого нужно искать ее причину. Выраженную гиперкалиемию нужно быстро устранить, чем бы она ни была вызвана.
Проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению может стоить больному жизни. Люди умирают не от отсутствия диагноза, а от нарушения жизнедеятельности органов и систем организма, поэтому в экстренной ситуации первоочередная задача врача — определить ближайший прогноз и на этой основе начать лечение.
Экстренные меры не обязательно предполагают немедленное устранение симптомов, в частности облегчение боли. Симптоматическое лечение — существенная часть общего процесса лечения, но иногда его начинают слишком рано, и это мешает получению информации, необходимой для принятия радикальных мер. Например, при синдроме острого живота больные часто настаивают на купировании боли с помощью наркотических анальгетиков, и врач идет им навстречу, еще не зная, понадобится ли хирургическое вмешательство. В результате симптоматика становится стертой, врач теряет настороженность и ему трудно принять правильное решение о необходимости срочной операции. Аналогичным образом, при боли в грудной клетке неясного происхождения нужно в первую очередь снять электрокардиограмму, подтвердить или исключить ишемию миокарда и только после этого дать больному нитроглицерин. Таким образом, к ошибкам следует отнести как задержку с лечением (из-за неправильной оценки остроты болезни), так и преждевременное устранение симптомов, хотя бы и с самыми лучшими намерениями. В экстренной ситуации перед врачами встает трудная задача — иногда нужно действовать очень решительно, еще до постановки диагноза, а иногда — не торопиться с устранением симптомов.
Даже очень острые болезни могут требовать не резкого вмешательства, а умеренного и постепенного. Многие патологические состояния сопровождаются компенсаторными реакциями, и потому быстрая их коррекция становится опасной. Так, слишком быстрое отогревание при глубокой гипотермии может привести к угрожающим жизни нарушениям сердечного ритма. Быстрая компенсация тяжелого длительного гипотиреоза чревата сердечной недостаточностью или неадекватной реакцией надпочечников. В других случаях отдельные системы органов не могут быстро приспособиться к резкому изменению условий жизнедеятельности. Слишком быстрое восстановление кислотно-щелочного равновесия при диабетическом кетоацидозе может привести к отеку мозга. Бывает даже, что лечение оказывается страшнее болезни: например, при гипокалиемии быстрое парентеральное введение калия не оставляет времени для его перехода в клетки и может вызвать нарушения сердечного ритма из-за преходящей циркуляторной гиперкалиемии.
Нередко, определив краткосрочный прогноз болезни, врач приходит к выводу, что имеется серьезная болезнь, но она не требует неотложного лечения. В этой широко распространенной ситуации полезно оценить скорость прогрессирования болезни у данного больного, — для многих болезней эта скорость практически постоянна. В этом случае наблюдение и тщательное измерение определенных параметров на протяжении довольно короткого периода времени позволяет с уверенностью сделать отдаленный индивидуальный прогноз. Речь идет о так называемых прогностических тестах. К ним относятся, например, функциональные легочные пробы в динамике при саркоидозе; периодическое определение содержания белка в суточной моче при болезнях почек; регулярное измерение внутриглазного давления при глаукоме.
Итак, клиническое прогнозирование, т. е. первый этап процесса лечения, требует от нас оценки риска болезни, а если она возникла, то прогноза ее развития. Для этого необходимы знания о естественном течении болезни, факторах риска и прогностических факторах; это — сведения статистического характера, основанные на наблюдениях за группами больных. Составляя индивидуальный прогноз, нужно сопоставить эти сведения с особенностями конкретного больного, тяжестью его состояния и остротой болезни. Правильная оценка тяжести состояния и остроты болезни позволяет предсказать ближайшие изменения в случае, если не проводить лечения. Для построения отдаленного индивидуального прогноза бывают очень полезны прогностические тесты.
В прошлом столетии роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. С тех пор в медицине произошли колоссальные изменения. Однако, как и прежде, врач должен знать как можно больше о естественном течении болезней, чтобы прогнозировать их возникновение и дальнейшее развитие. Искусство врача и сегодня, как во все времена, заключается в умении точно выбрать момент вмешательства или воздержаться от него, если такой необходимости нет. Предсказав развитие событий в отсутствие лечения, мы можем теперь оценить его достоинства и недостатки.
8. Эффективность и рентабельность лечения
Когда врач оценил риск болезни у данного больного или, если тот уже болен, сформулировал индивидуальный прогноз, он должен спросить себя: можно ли улучшить положение? Во многих случаях патологический процесс затухает сам собой (самоизлечивающиеся болезни), и все, что необходимо, — это выбрать между простым наблюдением и непродолжительным симптоматическим лечением. Столкнувшись с серьезной болезнью и обдумывая, к какому методу лечения прибегнуть, врач должен обратиться к такой характеристике метода, как эффективность, поможет ли данный метод данному больному? Но это еще не все. От медика все чаще требуется ответ на вопрос о рентабельности выбранного лечебного метода.
Как оценить эффективность лечебного метода? Обычно мы полагаемся на рекомендации экспертов и выбираем метод, который считается наилучшим, — метод выбора. Откуда берутся эти рекомендации? Заключения об эффективности того или иного лечебного метода имеют два источника клинические испытания и врачебный опыт.
КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ
Общепризнанно, что для того, чтобы судить об эффективности того или иного лечебного метода нужны клинические испытания: хорошо спланированные, с использованием контрольных групп и групп больных с точно установленным диагнозом. Использование контрольных групп позволяет сравнивать действие изучаемого метода с плацебо или с традиционным лечением. Количество обследуемых должно быть таким, чтобы различия результатов в экспериментальной и контрольной группах были статистически достоверными, т. е. могли бы быть перенесены на генеральную совокупность, состоящую из всех людей, больных данной болезнью. Рандомизация, т. е. случайное зачисление испытуемых в экспериментальные и контрольные группы, позволяет делать допущение (по крайней мере в широкомасштабных испытаниях), что эти группы очень сходны между собой по составу больных.
Лучше всего, если в ходе клинических испытаний ни больные, ни исследователи не знают, кто относится к экспериментальной группе, а кто — к контрольной. Такой Двойной слепой контроль помогает обеспечить объективную оценку результатов, избежать проявления эффекта плацебо. Тщательное наблюдение ограничивает количество неучтенных случаев, которые появляются из-за плохих исходов. Однако, несмотря на все эти меры, успех клинических испытаний отнюдь не гарантирован, поэтому считать их панацеей от любых бед, возникающих при оценке эффективности лечения, нельзя. Даже хорошо спланированные и безупречно проведенные клинические испытания имеют следующие недостатки:
— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным;
— возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена.
Неслучайный отбор больных
Отбор больных для клинических испытаний никогда не бывает абсолютно случайным. Обычно к исследованиям привлекают тех больных, которые настроены на сотрудничество и послушно выполняют все, что от них требуется, не страдают другими болезнями и не принимают лекарственных средств, способных повлиять на результат лечения и осложнить его оценку. Определенные категории больных обычно вообще не включаются в клинические испытания. К ним относятся дети, беременные женщины и пожилые люди, а также те, чьи индивидуальные особенности могут отразиться на результатах лечения. Правильно говорить, что в клинических испытаниях определяют не эффективность, а действенность лечебного метода: действенность — это вероятность положительного результата в экспериментальных условиях, тогда как эффективность — в клинической практике.
Отдаленные результаты лечения
В ходе клинических испытаний больные находятся под наблюдением в течение ограниченного и часто довольно короткого периода времени. Поэтому от таких испытаний нельзя ожидать точной оценки отдаленных результатов лечения.
В частности, ориентируясь на результаты клинических испытаний, даже прекрасно спланированных, трудно предугадать эффекты типа постепенного привыкания к лекарственному препарату.
Когда лечению подвергается большое количество людей, со временем могут проявляться эффекты, которые не поддаются прогнозированию, поскольку лечение само по себе меняет существующие в популяции условия. Например, разработка эффективного метода лечения венерической болезни способна на практике привести к повышению заболеваемости, поскольку уменьшает страх перед болезнью и в меньшей степени заставляет заботиться о ее предупреждении.
Возможность ошибок при экстраполяции данных, полученных в клинических испытаниях, не должна пугать врача. Медицина невозможна без экстраполяции за пределы известного. Однако осознание возможности ошибок помогает сохранять аналитический подход и гибкость мышления.
Клинические испытания не могут ответить на все вопросы, встающие перед врачом в его практической работе. Если читать между строк рекомендаций экспертов, то видно, что даже в них отнюдь не игнорируется врачебный опыт. В таких рекомендациях редко встречается слово следует и гораздо чаще — рекомендуется, допустимо. Если сказано, что какой-либо метод рекомендуют в некоторых случаях или по клиническим показаниям, это нужно понимать как точного ответа нет; полагайтесь на собственную оценку ситуации. Как же развить у себя необходимые для этого навыки? Тщательное наблюдение за ходом лечения и осмысление этого опыта — обязательный компонент превращения начинающего врача в искушенного профессионала.
ВРАЧЕБНЫЙ ОПЫТ
Врачебный опыт позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Кроме того, говоря о пользе этого опыта, можно утверждать, что он формирует клиническое мышление. Опытный врач — это тот, кто видел и хорошее, и плохое: хорошие и плохие исходы болезни, осложненные и неосложненные операции, обычные и редкие побочные эффекты, и потому обладает способностью реалистично оценивать ситуацию. Считается, что опыт учит врача тому, как избежать неудач и как повысить шансы на успех, — он учит работать.
Врачебный опыт дает необходимую основу при выборе метода лечения. Однако прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным, наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэр Уильям Ослер писал: Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями [4]В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.
.
Тенденцию делать выводы, ориентируясь на свой ограниченный опыт, хорошо иллюстрирует старый медицинский анекдот: врач, видевший один случай болезни, говорит: Исходя из моего опыта…, врач, видевший два случая, возражает: А вот в серии моих наблюдений…, тогда как врач, который видел три случая, заявляет: Это — обычный случай.
Чтобы извлечь максимум пользы из своего опыта, важно сознавать, что ценность его ограничена следующими факторами:
— врач видит лишь выборочный контингент больных.
— врач длительно наблюдает не всех больных, которых лечит.
Врач видит лишь выборочный контингент больных
Больные, которых мы лечим, в любом случае попадают к нам неслучайно. Ни один врач не может иметь всеобъемлющий опыт. Отбор больных искажает наш опыт, особенно если мы сталкиваемся с ограниченным числом случаев какой-либо болезни; такие случаи задерживаются в памяти в качестве прототипов. Cneufwiwaloisl, т. е. сужение круга своих интересов, — главный способ преодолеть недостатки опыта, однако к специалистам обычно обращаются в самых тяжелых или трудных для диагностики случаях, так что и здесь налицо отбор больных, искажающий опыт даже в узкой области медицины. Например, занимаясь только осложненными язвами двенадцатиперстной кишки, гастроэнтеролог может легко придти к выводу, что в целом у язвенной болезни плохой прогноз, поэтому при ней всегда оправдано агрессивное, потенциально опасное лечение.
Опыт способен вводить в заблуждение и врачей общей практики, поскольку большинство больных обращаются за помощью, лишь когда симптомы болезни становятся достаточно выраженными. Любому из нас, работавшему там, где не хватает врачей, приходилось слышать: Представляете, доктор, пока я до вас добрался, у меня все прошло!. То же справедливо и для хронических болезней: они то обостряются, то утихают. Если больной обращается к врачу в момент обострения, любое лечение, независимо от его эффективности, может повлечь за собой улучшение. Этот феномен, известный как возвращение к среднему, может исказить оценку эффективности лечения.
Врач длительно наблюдает лишь часть больных
Наблюдение за ходом лечения и его результатами дает врачу дополнительный опыт. Однако и здесь может возникнуть ряд проблем:
— невозможность сравнить результаты лечения с теми, что были бы без него, может создать ложное впечатление о его эффективности;
— результаты лечения сами по себе определяют, вернется ли больной для контрольного обследования;
— отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от драматизма ситуации.
В экспериментальных работах использование контрольной группы помогает преодолеть предвзятость в оценке результатов лечения, а также учесть эффект плацебо. Склонность видеть именно то, что мы ожидаем или хотим увидеть, очень сильно влияет на нашу интерпретацию результатов. Дополнительную ошибку вносит элемент плацебо! суть этого широко распространенного в клинической практике феномена состоит в том, что, по данным экспериментов, введение биологически неактивных веществ вызывает объективное улучшение состояния примерно у 30 % больных. Характер реакции на плацебо обычно напоминает эффект приема настоящего лекарственного средства. Следует подчеркнуть, что это не относится исключительно к субъективным ощущениям больного: меняются лабораторные показатели и прочие объективные параметры жизнедеятельности организма.
Опора на собственный опыт может оказаться ненадежной не только потому, что этот опыт ограничен или предвзято интерпретирован, но так же и потому, что невозможно проследить за результатами лечения каждого больного и не все результаты остаются в памяти. Попытки получить объективные данные в ходе наблюдения за как будто выздоровевшими людьми затруднены тем, что такое наблюдение всегда избирательно. Например, из поля зрения врача может выпадать непропорционально много неудовлетворенных лечением или отчаявшихся больных. Если о своей реакции поспешат сообщить только исполненные благодарности или, напротив, раздосадованные люди, то у врача сложится искаженное представление об эффективности лечебных мероприятий.
Что же касается сохранения опыта в памяти, то человеческая способность запоминать зависит не только от частоты повторения. Память тесно связана с эмоциями. Чем более личное отношение у врача к больному, чем драматичнее общая ситуация, тем легче потом вспомнить этот случай. Смерть больного, ошибочный диагноз, истерика в кабинете — все это повышает способность запоминать случившееся без учета репрезентативности событий.
Великий врач XVIII века Геберден заметил, что новые лекарства обязательно какое-то время творят чудеса [4]В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.
. Совершенствование оценки эффективности лечения помогает убедиться в противоположном: сейчас настоящие чудеса случаются нечасто. Каждому врачу по-прежнему необходим здоровый скептицизм в отношении новых средств лечения.
РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ
В своей работе врачу все чаще приходится оценивать не только эффективность лечения — требуется определять и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет о новых методах. Современный врач практикует в условиях быстро меняющейся технологии, успехи которой приводят нас в священный трепет. Каждый выпуск авторитетного медицинского журнала, каждый обход с участием известного специалиста приносят практикующему врачу сообщения о новых методах лечения. Современные возможности бескровного получения изображений внутренних органов совершенно поразительны: раньше такие изображения можно было увидеть только в операционной или в анатомическом театре.
Еще не так давно прогресс медицинской технологии был сопряжен с некоторой опасностью для больных. Коронарная ангиография сердца может осложниться мозговым инсультом или инфарктом миокарда. Биопсия печени и почек чревата кровотечением. Таким образом, несмотря на пользу этих методов в ряде ситуаций, у врачей были основания ограничивать их применение. Нынешние технические новинки от таких недостатков избавлены. Магнитно-резонансную томографию и эхокардиографию проводят, не только не вторгаясь в тело больного, но, как считается, даже не подвергая его опасности вредного облучения. Если бы не стоимость этих процедур, их назначение было бы оправдано почти любому больному при каждом посещении врача. Таким образом, мы сталкиваемся с новой реальностью: искушение воспользоваться тем или иным методом сдерживается не потенциальной опасностью для больного, а исключительно финансовыми соображениями.
Технологический прогресс стал одной из главных причин удорожания медицинских услуг, общая стоимость которых в США сейчас превышает 10 % валового национального продукта. Высокие расценки на медицинские услуги только начинают по-настоящему ощущаться. В прошлом новые методы лечения применялись во всех случаях, когда считалась доказанной их действенность. Другими словами, врачи чувствовали себя обязанными использовать любые средства, способные принести больному пользу. Часто они стремились испробовать не только все безусловно действенное, но и вообще все возможное в данной ситуации.
Работы по сравнению эффективности различных лечебных методов были редкостью. Напротив, предполагалось, что каждый врач посоветовавшись с тем или иным специалистом, сам взвесит плюсы и минусы альтернативных назначений, причем, как правило, не задумываясь об их стоимости.
Финансовая сторона дела была оставлена на усмотрение администрации клиники и экономистов. Однако сейчас эффективность все чаще сопоставляется с затратами. Теперь каждый врач должен хорошо разбираться в том, как оценить рентабельность лечения, т. е. соотношение его стоимости и эффективности, и знать, какие врачебные ошибки это может за собой повлечь.
Анализ рентабельности
Формальный анализ рентабельности позволяет соотнести результат с затратами на его достижение. В медицине сравнивают затраты на лечение в денежном выражении с ожидаемым успехом лечения, который измеряют длительностью сохраненной нормальной жизни. Сохраненная нормальная жизнь — экономический, а не бытовой термин. Один год сохраненной нормальной жизни — это один дополнительный год совершенно здоровой жизни одного среднестатистического человека, которому предполагается назначить данное лечение. Термин сохраненная нормальная жизнь предполагает введение поправки на качество жизни конкретного больного после проведенного лечения (смерть ноль, полное здоровье — единица). Длительность сохраненной нормальной жизни равна произведению этой поправки на предполагаемую дополнительную длительность жизни больного за счет проведенного лечения.
При расчете экономической эффективности делят чистую стоимость лечения (общая стоимость минус сумма, сэкономленная в результате предотвращения возможных осложнений) всех больных данной болезнью на суммарную длительность сохраненной нормальной жизни. Полученное число показывает, сколько надо потратить, чтобы среднестатастический больной прожил один дополнительный год нормальной жизни. Экономисты подсчитали, что некоторые из наиболее эффективных методов лечения, например гипотензивная терапия, обходятся меньше чем в 10 тыс. долларов США за год сохраненной нормальной жизни. В то же время многие рутинные процедуры обходятся в 10–15 тыс. долларов за год сохраненной нормальной жизни. Стоимость новых методов лечения достигала в последнее время 25-100 тыс. долларов за год сохраненной нормальной жизни и даже более. Оперируя понятием рентабельности лечения, врач должен четко сознавать, что после подсчета всех затрат еще предстоит решить, нужны ли они. Для ответа на этот вопрос, нужно разбираться в следующих понятиях: экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность.
Экономию затрат обеспечивает применение такого лечебного метода, который (по сравнению с другими) сокращает издержки на достижение того же или даже лучшего результата лечения. Наверное, каждый согласится, что меры по снижению стоимости лечения имеют смысл, идет ли речь о новых лечебных методах типа литотрипсии или о новых путях применения уже существующих методов, например, проведении хирургических вмешательств в амбулаторных условиях.
Рентабельность в отличие от экономии затрат может означать две совершенно разные вещи. Часто речь идет о том, что при сопоставлении затрат с пользой нового лечебного или диагностического метода дополнительная польза оправдывает дополнительные затраты. Говоря оправдывает затраты, обычно имеют в виду, что эти затраты в целом соответствуют таковым для обычных видов диагностики и лечения.
Однако под рентабельностью можно понимать и нечто иное. Иногда новый метод приносит меньше пользы, чем старый, но одновременно значительно снижает затраты. Для врача это различие очень важно. Теоретически оно означает, что анализ рентабельности можно использовать не только для решения вопроса, как улучшить лечение с минимальными затратами, но и как снизить затраты при минимальном ухудшении качества лечения. Таким образом, рентабельный и самый полезный для больного — не синонимы.
Приведенную рентабельность вычисляют путем сравнения в одинаковых условиях нескольких лечебных методов: один из методов оказывается дешевле прочих в пересчете на длительность сохраненной нормальной жизни. Важно, однако, понимать, что если один из методов — самый рентабельный для лечения данной болезни, это не исключает возможности использования и остальных методов. Например, сравнивая рентабельность коронарной ангиопластики с коронарным шунтированием или литотрипсии с хирургическим удалением камней, мы обнаружим, что у первых методов она выше, чем у вторых. Отсюда может следовать вывод о предпочтительности ангиопластики и литотрипсии в любой допускающей их применение ситуации. Однако бывают случаи, требующие сочетания методов, кажущихся альтернативными, или состояния, при которых хирургическое лечение настолько эффективнее, что оправдывает дополнительные затраты.
Американские врачи могут позволить себе не только выбирать лечебный метод, но и сочетать несколько методов, дополняя более эффективными те, что не принесли успеха. Таким образом, более высокая, чем у прочих, и даже максимальная рентабельность одного из методов отнюдь не должна приводить к забвению остальных.
Рентабельность на практике
Новые лечебно-диагностические методы и лекарственные препараты внедряют в практику после того, как их эффективность доказана в отношении конкретной болезни. Утверждение показаний к применению — часть официального процесса утверждения новых препаратов, а в последнее время и крупных новшеств медицинской технологии. Это входит в обязанность Управления по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration — FDA). В рамках точно сформулированных, утвержденных показаний новое средство, как правило, оказывается значительно лучше старых. Несмотря на высокую стоимость оно может быть рентабельным — дополнительные затраты оправданы дополнительной пользой. Когда новое средство внедрено в практику, врачи, как правило, начинают расширять показания к его применению, распространяя их на все новые клинические ситуации. Здесь оно тоже может приносить пользу, но часто уже не дает серьезных преимуществ перед старыми. Более того, новое средство начинают использовать не вместо старых, а в дополнение к ним, и тогда оно просто ведет к бесполезному повышению затрат. Наконец, если речь идет о новой дорогостоящей технологии, то ее широкое применение нередко приводит к тому, что каждая клиника использует имеющееся у нее оборудование далеко не на сто процентов.
ЛЕЧЕНИЕ
Когда лекарственный препарат или технология утверждены FDA, врачи имеют право применять их в целях, выходящих за рамки официальных показаний. В итоге расширение сферы применения новых средств наблюдается довольно часто. Обычно дополнительные показания к применению (например пропранолола при тиреотоксикозе или амитриптилина при периферической нейропатии) основаны на обширном опыте успешной клинической практики — просто изготовители не захотели тратиться на утверждение новых показаний со стороны FDA. Надо, однако, помнить, что препарат или технология, эффективные и одобренные в одних ситуациях, необязательно приносят пользу в других.
Аналогичным образом, если какое-либо средство лечения или диагностики зарекомендовало себя рентабельным при одних показаниях, из этого отнюдь не следует, что оно также рентабельно при расширении показаний или изменении методики лечения. Препарат или метод бывают рентабельными не вообще, а только при конкретных показаниях. Допустим, что литотрипсия оказалась рентабельной при лечении камней в почках размерами менее 2 см, когда ее использовали вместо оперативного лечения. Допустим далее, что ее будут применять для лечения всех больных, имеющих камни в почках размерами менее 2 см, причем сразу, как только камень обнаружен. В таком качестве литотрипсия не обязательно окажется рентабельной, т. е. оправдывающей затраты, поскольку в подавляющем большинстве случаев такие камни выходят спонтанно. Все это показывает, как важно для врача освоиться с терминами экономия затрат, рентабельность и приведенная рентабельность. Только зная их, можно понять, почему высокая рентабельность иногда означает оправданное снижение эффективности, почему самое рентабельное лечение — не единственно применимое, почему рентабельность при одних показаниях не предполагает рентабельности в любой ситуации.
9. Безопасность лечения
Все врачи, наверное, согласятся с утверждением, что есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить [5}. В последние годы болезни, вызванные медицинским вмешательством, так называемые ятрогенные болезни, стали одной из главных причин госпитализации. По данным по крайней мере одного исследования, они оказались первыми в списке причин госпитализации, поддающихся предупреждению и устранению [6]I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124–1131,1974.
.
Выбор тактики лечения требует не только оценки эффективности и рентабельности различных лечебных методов; следует оценивать и их безопасность, а затем сравнивать потенциальную пользу с возможным риском.
Риск лечения характеризуется двумя факторами:
— вероятностью побочных эффектов.
— выраженностью побочных эффектов.
Выявление и предупреждение побочных эффектов помогает избегать многих врачебных ошибок.
ВЕРОЯТНОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Чтобы оценить вероятность побочных эффектов лечения, нужно хорошо знать сам лечебный метод, учесть особенности больного и на этой основе представить себе возможные побочные эффекты. Речь идет прежде всего о механизме того или иного лечебного воздействия. Побочное действие некоторых лекарственных средств так тесно связано с механизмом их лечебного воздействия, что фактически относится к ожидаемым последствиям их применения. Ни врача, ни больного побочные эффекты не должны удивлять. Так, варфарин в терапевтических дозах вызывает кровоточивость и даже опасные кровотечения в результате того противосвертывающего воздействия, ради которого он и назначается. Другие лекарственные средства влияют на обмен веществ это естественный и неизбежный результат их лечебного воздействия. Тиазидные диуретики часто вызывают снижение уровня калия в сыворотке крови, а спиронолактон и триамтерен — его повышение.
Если терапевтическая и токсическая концентрация препарата в крови близки между собой, то при его назначении всегда имеется высокая вероятность побочных эффектов. В этой ситуации особое внимание следует уделять систематической оценке действия препарата и раннему выявлению отрицательных последствий. Дигоксин и литий — примеры лекарственных средств, даже небольшое превышение обычной дозы которых чревато побочными эффектами. Некоторые препараты, например фенитоин, используются в такой дозе, что ее незначительное превышение может вызвать резкое увеличение уровня препарата в крови, поскольку будет исчерпана способность белков крови связывать вводимый препарат. Больных следует специально предупреждать о таких признаках передозировки, как, например, тошнота при употреблении дигоксина, тремор при приеме лития, атаксия под действием фенитоина. Во многих случаях полезно проводить периодические измерения уровня препаратов в крови для последующей коррекции дозировок.
Необходимо учитывать, что у некоторых категорий больных повышен риск развития побочных реакций при лечении.
Повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам отличаются дети и пожилые люди: у них ограничена или нарушена способность к детоксикации и выведению лекарственных средств. Например, у вполне сохранных стариков стандартные дозы дигоксина, циметидина, аминогликозидов и лития могут оказывать токсическое действие из-за ухудшения в этом возрасте функции почек даже в отсутствие явной почечной патологии. У пожилых людей нередко повышена чувствительность к действию многих препаратов при обычном терапевтическом уровне содержания их в крови; в этих случаях лучше пользоваться низкими дозами. Такие лекарственные средства, как бензодиазепины, варфарин, аминогликозиды и хинидин, с большей вероятностью будут токсичны у больных преклонного возраста, имеющих нарушения обмена веществ или экскреции.
Болезни почек или печени часто повышают чувствительность к лекарственным препаратам. Так, большое внимание уделялось зависимости дозировки дигоксина и аминогликозидов от состояния функции почек. Однако при значительной почечной дисфункции требуется коррекция дозы и многих других лекарственных средств. В случае нарушения функции печени опасно назначать препараты, метаболизм и выведение которых происходит с ее непосредственным участием. Способность печени к метаболизму лекарственных веществ может существенно меняться день ото дня, особенно у миллионов американцев, потребляющих большие количества алкоголя. Когда эти люди трезвы, метаболический потенциал их печени высок, когда много выпивают, — ее метаболическая активность резко падает и организм становится чувствительным к токсичным воздействиям. Если врач не распознает высокую вероятность побочных эффектов заранее, он может опоздать со своевременным их выявлением, коррекцией дозы и полной отменой препарата.
Одновременное назначение нескольких лекарственных средств может повлечь за собой их взаимодействие. Один препарат может изменять метаболизм другого, затруднять его всасывание, препятствовать проявлению побочных эффектов и т. д. Потенциал взаимодействия лекарственных средств почти неисчерпаем. Способность отдельных препаратов вступать во взаимодействие с другими часто очень высока. Препараты, влияющие на печеночный кровоток (например циметидин) или меняющие метаболическую активность печени (барбитураты), способны изменить эффект других препаратов, вступая с ними в сложное взаимодействие. Такие средства, как антациды и холестирамин, затрудняют всасывание других препаратов в желудочно-кишечном тракте. Если указанные средства включены в схему лечения, их прием нужно как можно дальше отодвинуть по времени от приема других препаратов, чтобы минимизировать возможное влияние на всасывание последних.
Очень опасны ситуации, когда один из препаратов блокирует проявление побочных эффектов другого. Бета-адреноблокаторы, особенно пропранолол, способны подавлять голод, нервозность и другие симпато-адреналовые проявления гипогликемии, единственным ранним клиническим признаком которой остается потливость.
При добавлении к назначениям новых препаратов возможности их взаимодействия растут в геометрической прогрессии, причем направление этого взаимодействия становится трудно предсказуемым. Поэтому очень важно свести количество назначенных препаратов к минимуму при этом нужно оценивать не только вероятность побочных эффектов, но также их выраженность.
ВЫРАЖЕННОСТЬ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ
Выраженность побочных эффектов описывают несколькими параметрами, а именно:
— вероятностью ухудшения состояния и смерти больного;
— трудностью выявления и устранения;
— временем возникновения.
Понятие выраженности побочных эффектов тесно связано с типом возможных нарушений. Например, тромбоэмболия легочной артерии как следствие приема противозачаточных таблеток хотя и возникает крайне редко, но заслуживает большого внимания, поскольку может привести к гибели молодой женщины. Недоучет таких серьезных, хотя и маловероятных, побочных эффектов, как апластическая анемия при применении хлорамфеникола и бутазолидина или анафилаксия в результате внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, становится грубой врачебной ошибкой.
В определенной мере выраженность побочных эффектов зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить. Лекарственные средства, способные вызывать депрессию (например метилдофа, пропранолол, резерпин), особенно опасны тем, что депрессия на начальных стадиях может остаться нераспознанной. Чтобы избежать отрицательных последствий, врачу следует предупреждать больного о возможных симптомах и самому проявлять настороженность в этом отношении.
Обратимость побочных эффектов определяется возможностью ослабить их выраженность путем своевременной коррекции назначений. В ходе лечения могут возникнуть необратимые осложнения. Так, необратимыми последствиями чревато смещение тромба в результате инвазивных манипуляций; все же быстрое выявление многих осложнений (например перфорации кишечника, аритмий или кровотечения) позволяет в большинстве случаев ослабить их тяжесть.
Выраженность побочных эффектов — понятие относительное, поскольку определяется условиями, в которых эти побочные эффекты проявляются. У пожилых людей, например, отдаленный риск ракового заболевания не так важен, как вероятность быстрого прогрессирования застойной сердечной недостаточности. Непосредственный риск аритмии у больного, сердечная деятельность которого подвергается мониторингу, менее серьезен, чем значительно меньший риск аритмии через неделю после выписки из больницы.
Знание того, когда может проявиться побочный эффект, позволяет врачам принять меры по ослаблению его выраженности и смягчению последствий. Так, внутримышечное введение пенициллина сопряжено с опасностью анафилаксии, но тот факт, что она развивается в пределах одного часа после инъекции, удается использовать для своевременного принятия мер. Иногда нужно подробно проинструктировать самого больного. Многие лекарственные средства обладают так называемым эффектом первой дозы, например, празозин часто вызывает артериальную гипотонию, особенно выраженную при первом приеме. Чтобы избежать серьезных последствий, нужно порекомендовать больному лечь и оставаться в постели в течение нескольких часов после приема первой дозы празозина.
Учет временного фактора важен для ослабления выраженности еще одной разновидности побочных эффектов так называемого эффекта отмены. Прекращение употребления таких вызывающих зависимость средств, как наркотики, барбитоураты или алкоголь, часто дает о себе знать только во время госпитализации. Эффект отмены может вызывать так называемый синдром рикошета. В случае клонидина, например, может развиться тяжелая, с трудом поддающаяся коррекции артериальная гипертония. Резкое прекращение приема фенитоина, фенобарбитала и других противосудорожных препаратов чревато развитием эпилептического статуса. Отмена бета-адреноблокаторов может вызвать нестабильную стенокардию или даже инфаркт миокарда.
Невнимательное отношение к выраженности потенциальных побочных эффектов может стать источником многих врачебных ошибок. Здравая оценка вероятности и выраженности возможных побочных эффектов позволяет намного сократить связанный с ними предсказуемый риск.
НЕПРЕДСКАЗУЕМЫЙ РИСК
Некоторые опасности, сопряженные с определенными методами лечения, медицине неизвестны, поэтому предвидеть их почти невозможно. Неизвестные побочные эффекты — это те, которые не наблюдались или не распознавались ранее. Врач должен быть особенно бдителен в их отношении, когда имеет дело с недавно внедренными в практику (а потому недостаточно изученными) лечебными методами.
После трагедии, связанной с талидомидом, большинство американских врачей поверило в то, что утверждение препарата FDA подразумевает если не его безвредность, то по крайней мере четко определенные и хорошо понятные побочные эффекты. К сожалению, даже тщательно спланированные клинические испытания, вполне надежные для проверки действенности лечебного метода, часто не годятся для оценки его безопасности. Выявление редкого, хотя и серьезного, побочного эффекта требует привлечения к испытаниям колоссального количества больных. Представим себе, что мы хотим выявить анафилактическую реакцию на внутримышечное введение пенициллина, которая встречается в среднем в одном из 10 000 случаев. Чтобы с вероятностью 95 % получить хотя бы один случай анафилаксии, потребуется ввести пенициллин 30 000 больным. Чтобы с той же вероятностью обнаружить хотя бы один случай вызванной хлорамфениколом необратимой апластической анемии (встречается примерно в одном случае из 50 000), потребуется введение этого препарата уже 150 000 больным. Описанный принцип, называемый законам умножения на три, напоминает нам о невозможности гарантировать полную безопасность лечения, даже если его отрицательных последствий никогда не наблюдалось. В этой связи неудивительно, что антибиотик хлорамфеникол широко и без особой нужды применялся в США более десяти лет, пока в список его редких, но очень тяжелых побочных эффектов не попала апластическая анемия. Использование хлорамфеникола в случаях обычных бактериальных и даже вирусных инфекций послужило причиной большого числа смертей из-за апластической анемии, хотя это осложнение встречается лишь у одного больного из многих тысяч. Для того, чтобы подобный тип непереносимости препаратов мог быть относительно быстро выявлен и учтен, каждый врач должен систематически наблюдать за действием новых препаратов и критически подходить к их использованию.
Вероятность неожиданных побочных эффектов особенно высока, если применяемый метод лечения изучен недостаточно. Такие эффекты возникают, например, при расширении сферы назначений традиционного препарата или при использовании отпускаемых без рецепта естественных продуктов типа витаминов или минеральных веществ. В течение многих десятилетий после того, как было признано значение витамина D в профилактике рахита, широкая публика и многие медики считали его и безопасным, и полезным даже в высоких дозах. Применение больших доз витамина D стало причиной многих осложнений, прежде чем врачи в полной мере осознали, что передозировка витамина D ведет к патологии почек, головного мозга, костей и артерии.
Особая осторожность необходима при лечении беременных женщин или при вероятной беременности. Врачи сейчас все больше боятся тератогенного действия лекарственных средств. К сожалению, испытанное эвристическое правило, гласящее, что во время беременности все лекарства опасны, обязано своим появлением именно недостатку наших знаний. Как выяснилось, опыты на животных не позволяют делать надежных выводов, поскольку тератогенный эффект, наблюдаемый у одного вида животных, часто не означает возможности аналогичных последствий у другого. Теоретически многие средства особенно опасны в первые недели беременности, когда женщина еще может не знать о своем состоянии. Естественно, предупредить такого рода побочные эффекты очень трудно. Однако важно принять за правило: прежде чем назначить больной лекарственный препарат, следует специально поинтересоваться, когда у нее была последняя менструация и пользуется ли она противозачаточными средствами. Женщинам, желающим забеременеть, следует рекомендовать отказаться от всех медикаментов, кроме действительно необходимых. Эти меры предосторожности помогут избежать многих осложнений.
Недооценка опасности, создаваемой самим лечением, это ошибка, которая нередко служит причиной плохих его результатов и которой обычно можно избежать. Теперь, познакомившись с принципами эффективности и безопасности лечения, перейдем к вопросу о том, как сопоставлять пользу и риск тех или иных лечебных мероприятий.
10. Тактика лечения
Выбор тактики лечения включает два различных по природе, но тесно взаимосвязанных этапа:
1) выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному;
2) получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.
Когда речь идет о серьезном вмешательстве типа полостной хирургической операции, эти этапы бывают относительно сложны и оформляются официально путем подписания соответствующего документа. Однако они составляют неотъемлемую часть даже краткой врачебной консультации. Когда врач просто говорит больному, что тот должен делать, и больной этому предписанию следует, подразумевается наличие с одной стороны — рекомендации, с другой — согласия, даже если первая четко не обоснована, а второе формально не зафиксировано. Таким образом, принятие решения о тактике лечения всегда включает два разных процесса, неразличение которых — источник часто возникающих трудностей.
С одной стороны, некоторые врачи считают, что им виднее и ожидают, что больной согласится с их рекомендациями, не раздумывая и не спрашивая второго мнения. Такие врачи обычно чувствуют в чужом мнении угрозу своему авторитету, не любят, когда больной проявляет любопытство, и готовы отказаться от больного, если тот отклоняет их рекомендации.
С другой стороны, все больше врачей видят свою задачу в том, чтобы сообщать голые факты, не высказывая собственного мнения. Такие врачи излагают больному все касающиеся его конкретные сведения, но сами ничего не рекомендуют. Больному трудно иметь дело и с этим типом врачей из-за их отстраненной манеры поведения, нежелания брать на себя ответственность за результаты лечения и неспособности внушить доверие к своей профессиональной компетентности.
Некоторые больные специально ищут врачей одного из таких типов, признавая правомерность применяемого ими подхода, однако сейчас по-настоящему грамотным специалистом все чаще считается тот, кто умеет справиться с обеими задачами — выработкой рекомендаций с разъяснением их сути больному и получением от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.
Рассмотрим, какие факторы должен учесть врач при выработке рекомендаций. После этого обсудим процесс получения письменного согласия, взглянув на те же факторы глазами больного.
ВРАЧЕБНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Обсуждая безопасность лечения, мы ориентировались на два характеризующих ее параметра — вероятность побочных эффектов и их выраженность. Те же самые показатели применимы и для характеристики эффективности предполагаемого лечебного метода. Таким образом, теоретически задача врача при выборе тактики лечения сводится к сравнению вероятности и выраженности положительного воздействия каждого потенциально применимого лечебного метода с вероятностью и выраженностью его отрицательного воздействия. Как же подойти к этому сложному анализу потенциальной пользы и опасности? Часто дело ограничивается оценкой одной только вероятности. Однако при наличии результатов клинических испытаний можно сравнивать опасность и пользу с помощью показателя, называемого иногда оньотным количествам больных. Рассчитывая это число, мы допускаем, что у больных экспериментальной группы (получающих лечение), прогноз лучше, чем у больных контрольной группы (естественное течение болезни); тогда для выявления пользы данного метода необходимое число больных составит:
хорошего исхода в
Вероятность
хорошего исхода в
* Вероятность \ * Вероятность * (хорошего исхода в) — (хорошего исхода в) *экспериментальной группе * \ контрольной группе*
Допустим теперь, что по имеющимся данным вероятность благоприятного исхода в экспериментальной группе равна 3/5, а в сходной по всем прочим параметрам контрольной 2/5. Тогда необходимое число больных для выявления пользы выбранного метода составит:
2/5 — 2/5
Этот расчет показывает, что для получения одного дополнительного благоприятного результата нужно использовать данный метод у пяти больных. Расчет применим для сравнения разных методов лечения или для сопоставления пользы выбранного метода с его опасностью'.
'Когда эти числа используют для сравнения разных методов лечения, следует учитывать, что продолжительность применения разных методов в экспериментах могла быть неодинаковой. Однако если известно, сколько длилось лечение в каждом случае, это несоответствие удается учесть, взяв сравнимую основу для сопоставления. Л*мм. dam.
Число больных, у которых применяется данный лечебный метод; необходимое для того, чтобы проявилось его неблагоприятное воздействие (осложнения лечения), рассчитывается аналогичным образом:
* Вероятность осложнений в*
* экспериментальной группе*
(Вероятность осложнений
*в контрольной группе
Если, скажем, определенное осложнение отмечается у двоих из ста леченых больных (из экспериментальной группы) и только у одного из ста нелеченых (из контрольной группы), то необходимое число больных для выявления опасности данного осложнения при использовании выбранного метода составит:
2/100 — I/LOO
Можно параллельно рассчитать два параметра: число больных, у которых нужно применить данный лечебный метод, чтобы получить один дополнительный положительный результат и один дополнительный отрицательный результат. Например, можно рассчитать число больных, которым нужно назначить определенный препарат, чтобы предотвратить один случай инфаркта миокарда, и число больных, при котором этот препарат вызовет одно дополнительное осложнение, например мозговой инсульт. Если первое число равно 5, а второе — 100, стало быть, вероятность того, что лечение принесет больному пользу в 20 больше, чем вероятность того, что оно нанесет вред. Часто это все, что требуется для выработки рекомендаций, особенно если считать мозговой инсульт и инфаркт миокарда одинаково опасными исходами, ожидаемыми примерно в одни и те же сроки.
Однако описанный процесс не так прост, как кажется. Врачам часто приходиться опираться не на объективные результаты клинических испытаний, а на собственные, иногда очень примерные оценки вероятности того или иного исхода (оценочная вероятность). Надо учитывать и то, что один и тот же исход болезни значит для разных больных разное, как неодинаковы и сроки разных потенциальных исходов.
Оценочная вероятность подразумевает более или менее обоснованное предположение, которое строится как на литературных данных о влиянии определенного лечебного метода на разные группы больных, так и на сведениях, собранных о конкретном больном.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Реальные последствия — это исход болезни с точки зрения больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей: известно, что один и тот же исход воспринимается разными людьми неодинаково, идет ли речь о потере ноги, слепоте или даже мозговом инсульте.
Чтобы сформулировать свои рекомендации, мы должны объединить оценочную вероятность с реальными последствиями. Это можно сделать количественно, использовав метод, называемый анализом решений, однако чаще ограничиваются чисто качественным сопоставлением, обычно почти бессознательным, не рассматривая отдельные компоненты решения.
Чья точка зрения при этом важнее — наша собственная или больного? Желательно, чтобы наши рекомендации максимально учитывали мнение больного, хотя это бывает нелегко. И все же именно больному тут принадлежит решающее слово — ему давать письменное согласие на выполнение наших рекомендаций.
Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника неопределенности — оценочная вероятность и реальные последствия. Обратимся теперь к процессу получения письменного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи — выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.
ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ
В соответствии с законодательством и принятыми профессиональными нормами, больной, дающий письменное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, должен:
— быть способен принимать решение;
— обладать достаточной для принятия решения информацией;
— быть свободен в принятии решения.
СОГЛАСИЕМ ПРОВЕДЕНИЕ ЗЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ НАГРУЗКОЙ
Мне будет проведено исследование, включающее запись электрокардиограммы во время физической нагрузки. Это исследование проводится для изучения деятельности сердца. Запись электрокардиограммы во время физической нагрузки в ряде случаев позволяет выявить особенности сердечной деятельности, которые не проявляются в состоянии покоя.
Для записи электрокардиограммы мне наложат провода (электроды) на конечности и на грудную клетку. Затем мне предстоит идти по бегущей дорожке или вращать педали специального велосипеда. Нагрузка будет постепенно возрастать, пока частота сокращений сердца не достигнет определенного уровня или пока не возникнет необходимость прекратить нагрузку по другой причине.
Для правильною лечения у меня будет исследовано кровоснабжение сердца во время нагрузки. Если пробы, с физической нагрузкой для этого окажется недостаточно, то мне будет проведена медикаментозная проба. Для этого в вену будут вводить дипиридамол, добутамин или другой препарат, позволяющий создать условия нагрузки на сердце. Как и во время пробы с физической нагрузкой, будут наложены электроды. Затем мне будут вводить в вену препарат в возрастающей дозе, пока не будет достигнуто его достаточное действие или пока не будет введена полная доза. В это время будет дополнительно применен один из методов, позволяющих увидеть сердце: это будет изотопное или ультразвуковое исследование. Цель этих методов — оценить влияние нагрузки на кровоснабжение сердца или его функцию. Исследование может осложниться нарушениями сердечного ритма (нерегулярные сокращения сердца), резким повышением либо снижением артериального давления, головокружением, одышкой, чувствам нехватки воздуха. К редким осложнениям предстоящей мне процедуры относятся тяжелые сердечные приступы, которые могут привести к смерти. Будут приняты все необходимые меры предосторожности, которые заключаются во внимательном наблюдении за сердечным ритмом и артериальным давлением до, во время и после исследования. Оборудование и медикаменты для оказания неотложной помощи будут наготове. Исследование будет проводить подготовленный специалист или медсестра под руководством врача.
Я понял все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. Даю свое добровольное согласие на проведение исследования.
Подпись:
Итак, первое условие — больной должен быть способен принимать решения. Речь идет не только о дееспособности в юридическом смысле. Больной должен понять суть дела и вникнуть во все детали. Согласно определению Президентской комиссии по биоэтике, способность принимать решения требует набора устойчивых ценностей и целей, способности понимать и сообщать информацию, а также способности обосновывать и обдумывать свой выбор [7]2. Burack R. C., Carpenter R. R. The predictive value of the presenting complaint../. Film. Pract. 16(4):749–754, 1983.
. Таким образом, речь идет о том, что больной должен обладать достаточным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сообщить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни. Другими словами, его нужно вовлечь в интеллектуальную работу, необходимую для принятия решения. Часто этот этап практически не занимает времени, поскольку больной изначально считается способным принимать решения, если нет явных свидетельств обратного.
Допуская, что больной в состоянии дать письменное согласие на проведение лечебных мероприятий, мы должны обеспечить его всей необходимой для этого информацией.
Теоретически врач обязан изложить ему основные этапы, через которые он сам прошел, прежде чем сформулировал свои рекомендации. В результате больной получает всю необходимую информацию и свободу выбора. Решение вопроса о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта [8]В американских клиниках перед принятием важного решения (например о проведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной мажет обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосредственного участия в его лечении, — за вторым мнением. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких консультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.
. Первоначально (в некоторых штатах такая практика существует и сейчас) применялся профессионально-ориентироаанный подход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека (его еще называют объективным)', врач обязан сообщать все, что хотел бы знать оказавшийся на месте больного рассудительный человек. Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требующий предоставления всех сведений, которые тот хочет получить.
Учитывая противоречивость всех этих подходов и трудности выполнения их условий, можно понять, насколько сложно иногда врачу определить, какая именно информация необходима больному. Обычно эта проблема решается так: врач сообщает только те сведения, которые он использовал для сравнения различных вариантов лечения и выработки окончательных рекомендаций. Такой объем информации в сочетании с ответами на вопросы больного, по-видимому, является разумным компромиссом. В частности, необходимая для больного информация должна включать следующие обязательные сведения:
— обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;
— основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;
— основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;
— обсуждение альтернативных лечебных методов.
Эта информация позволяет больному проследить за ходом врачебной мысли. Описание основной пользы и потенциального риска предлагаемого лечения дает ему возможность составить собственное мнение о вероятности и тяжести тех или иных неблагоприятных последствий. Обсуждение альтернативных лечебных методов позволяет больному взвесить все за и против, касающиеся их применения.
Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно ею пользоваться и свободно принимать решения. Последнее означает, что выбор лечебного метода — прерогатива больного. Свобода выбора, т. е. отсутствие принуждения, подразумевает также, что он должен получить информацию в такой форме, которая бы в максимальной степени исключала как одностороннее изложение фактов, так и скрытые или даже неосознанные попытки повлиять на принимаемое решение. Отсутствие принуждения означает свободу от угроз, в том числе от угрозы прекращения медицинской помощи. Если решение больного для врача неприемлемо, последний обязан предложить альтернативный источник медицинской помощи, если, конечно, она может быть оказана легально. Таким образом, письменное согласие подразумевает способность делать выбор, обладание необходимой информацией и свободу выбора.
Когда врач дает рекомендации, а больной стоит перед выбором, возможен целый ряд врачебных ошибок. Наиболее рельефно проблемы проявляются в ходе получения письменного согласия, поэтому удобно использовать именно этот процесс для анализа потенциальных отклонений от верного пути. Прежде всего будем исходить из того, что больной компетентен принимать решения, и начнем с получения им необходимой информации. Обсудим, насколько различаются представления врача и больного о вероятности и результате, как влияет на решение третий фактор, который мы будем называть отмщением к риску. Затем мы обратимся к свободе выбора и рассмотрим, каким образом врачи сознательно или неосознанно пытаются влиять на выбор больного. Наконец, мы вернемся к способности последнего принимать решения и проанализируем, куда может завести неверная ее трактовка.
Оценочная вероятность
Субъективная оценка вероятности положительного или отрицательного результата лечения и в случае врача, и в случае больного нередко определяется тем, насколько им легко этот результат себе представить. Вероятность отрицательных результатов часто подменяется способностью вообразить их.
Если у врача только что умер больной на операционном столе, а у другого больного диагностическое обследование спровоцировало серьезные осложнения или проявилось побочное действие лекарственного препарата, то вполне понятно, что он будет склонен переоценивать вероятность таких ситуаций. Кроме того, многим врачам свойственно суеверие, что удачи и неудачи идут полосами: то все время везет, то не везет. Больной тоже склонен оценивать вероятность результата, исходя из живости представления о нем. Если друг или родственник умер от лимфогранулематоза или сердечной недостаточности, больному легче проанализировать риск и пользу лечения, однако он в то же время скорее всего переоценит возможность плохого исхода.
Человеку обычно трудно оценить вероятность какого-либо события. Если эта вероятность на самом деле ниже 1–2 %, ее обычно сильно переоценивают или недооценивают. Так, и врачи, и больные могут переоценивать вероятность смертельного исхода в результате небольшой хирургической операции либо развития опасных для жизни осложнений под действием широко используемых лекарственных средств. И напротив, они могут вовсе не учитывать такие случаи как слишком нереальные и слишком страшные, чтобы о них думать.
Как сделать оценку врача и больного более точной? Для этого используют несколько методов.
1. Расчет опытного количества больных позволяет представить данные исследований в наглядной форме. Рассмотрим такой пример: при профилактическом лечении аспирином ожидается один дополнительный случай геморрагического инсульта на 2 000 практически здоровых мужчин среднего возраста, тогда как инфаркт миокарда можно предупредить в одном случае из 100; не нужно особого труда, чтобы воспринять информацию об этих редких событиях, когда она представлена в такой форме.
2. Когда речь идет о небольшом риске, не превышающем 1–5 %, удобнее рассчитать шанс, а не вероятность. Так, вместо вероятности 2 %, можно говорить о шансе 1:49 (или округленно 1:50). Разницу между вероятностью 2 % и 4 % ощутить непросто; сравнение шансов 1:24 и 1:49 делает разницу более наглядной.
3. Широко распространенный способ оценки редких событий — сравнение связанного с ними риска с тем риском, который окружает нас в повседневной жизни. Так, врачи часто пользуются, а иногда и злоупотребляют сравнением вероятности того или иного события с вероятностью попасть под машину. Если такая аналогия правильно отражает ситуацию, то она полезна. Однако врач должен сознавать, что риск гибели в автокатастрофе или смерти от острого инфаркта миокарда хотя и довольно высок, но все же растянут во времени, тогда как предлагаемое лечение может представлять собой непосредственную угрозу для жизни.
Таким образом, одна из самых обычных ошибок врачей и больных — нереалистичные представления о вероятности того или иного исхода. Нужно помочь больному разобраться в сообщаемых ему цифрах и сопоставить их с собственным жизненным опытом, чтобы он оценил вероятность точнее.
Реальные последствия
Как уже говорилось, реальные последствия — это исход болезни в оценке больного. Важный фактор, особенно при принятии сложных решений, — приемлемость жизни при той или иной степени инвалидности. Выбор между хроническим гемодиализом и пересадкой почки, медикаментозным лечением ишемической болезни сердца и коронарным шунтированием, химиотерапией и симптоматическим лечением метастатического рака зависит от того, как врач и больной смотрят на различные формы инвалидности.
Некоторые результаты лечения кажутся и врачу, и больному совершенно ужасающими; в этом случае может произойти переоценка их тяжести, а в ряде случаев — и вероятности. Жизнь без ноги, с колостомой или после мастэктомии некоторым кажется непереносимой. К счастью, с преувеличенным страхом больного зачастую не так трудно справиться, если попросить его подробно рассказать об опасениях. Беседа с другими людьми, живущими счастливо и продуктивно после ампутации ноги, колостомии или мастэктомии, может оказаться для больного очень полезной и превратит его страх во вполне реалистичную озабоченность.
Помимо различных взглядов на результат лечения, врачей и больных часто разделяет неодинаковое понимание временного фактора. Для врача год жизни больного может означать просто вдвое меньше, чем два года. Однако для больного этот первый год бывает гораздо важнее второго, особенно если он позволяет привести в порядок свои дела, побыть с семьей и друзьями, совершить давно задуманное путешествие. Кроме того, больные могут с полным на то основанием больше интересоваться качеством, а не количеством оставшейся жизни. Долгая жизнь в больнице, полная страданий, воспринимается как существенно меньшая ценность, чем короткий период активной работы или развлечений. Таким образом, результаты лечения и временной фактор могут восприниматься врачами и больными совершенно по-разному. Недооценка врачом этих различий чревата серьезными ошибками при принятии решений о тактике лечения.
Отношение к риску
В идеальном случае рекомендации врача основаны на оценочной вероятности того или иного исхода и реальных последствиях предполагаемого лечения. Если эти факторы говорят в пользу данного лечебного метода, то теоретически врач должен его рекомендовать. Однако часто на рекомендации врача и последующее решение больного влияет отношение их обоих к риску.
Врачи обычно заявляют о своем р/и*онатном отношении к риску, о неподверженности эмоциям. Другими словами, они стараются рекомендовать тот или иной лечебный метод, только когда вероятность его благоприятного результата превышает риск возможных осложнений'. На самом деле лишь немногие люди (и врачи здесь не исключение) настолько рациональны, чтобы не страшиться редких, но катастрофических событий. Большинство покупает всевозможные страховки, чтобы защитить себя от крупных потерь, не взирая на неизбежные траты в виде страховых взносов. Такое поведение вызвано нежеланием рисковать. С другой стороны, в определенных ситуациях многие стремятся к риску. Они готовы к неизбежным маленьким потерям, если получат взамен хотя бы минимальную вероятность крупного выигрыша, даже если разум говорит против подобного решения. Доказательство тому — популярность лотерей и азартных игр. Большинство людей в ущерб рациональным расчетам стремятся избежать риска или, наоборот, рискнуть, в зависимости от обстоятельств.
Со страхованием и лотереей сравнимы и широко распространенные клинические ситуации, когда врач или больной явно нерационально относятся к риску. Нераспознание таких случаев — источник серьезных ошибок. Больные склонны избегать риска, если ситуация не может ими контролироваться и связана с низкой, но ощутимой вероятностью очень тяжелого исхода. Так, большинство людей боится авиакатастроф гораздо больше, чем автомобильных аварий. Аналогичным образом, многие больные и врачи-нехирурги настороженно относятся к операциям независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов, как смерть на операционном столе или тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде, может побудить больного к отказу от операции. Он, как и врач-нехирург, часто предпочтет медикаментозное лечение, легче поддающееся контролю и не грозящее пусть редкими, но очень страшными последствиями. Другими словами, и врачи, и больные временами не приемлют риска из-за так называемого эффекта страховки.
Бывает, что неизвестность (произойдет ли событие? если да, то когда?) совершенно непереносима для больного и для врача. Однако врач может помочь больному меньше бояться риска. Для этого нужно создать у больного ощущение, что он, хотя бы отчасти, контролирует ситуацию. Например, если объяснить больному, что ранняя активизация снижает риск тромбоэмболии легочной артерии, а значит, после операции нужно побыстрее переходить в категорию ходячих, влияние эффекта страховки уменьшится. Больной, бросающий курить или сбрасывающий вес перед хирургическим вмешательством, не только уменьшает связанный с операцией риск, но и активно включается в лечебный процесс, который теперь отчасти находится и под его собственным контролем. Некоторые больные признают, что нежелание рисковать заставляет их предпочесть статус кво неизвестному результату лечения. Естественно, избегать риска — полное право больного. Люди сильно различаются по своей подверженности эффекту страховки. Некоторые больные сознательно выбирают формы лечения, не поддающиеся их контролю, но связанные с меньшей вероятностью тяжелых осложнений.
Это позволяет им уклониться от ответственности за участие в лечебном процессе, которое иногда требует от человека изменения устоявшихся поведенческих стереотипов. Таким образом, два человека с одинаковыми шансами определенного исхода могут, основываясь на своем отношении к риску, выбрать различные методы лечения.
Еще одна широко распространенная ситуация, в которой ни врачи, ни больные не остаются равнодушными к риску, это быстрое ухудшение состояния больного. Когда болезнь прогрессирует, а лечение не приносит ожидаемого результата, больные приобретают склонность к азартным, рискованным решениям. Врачи и больные, как баскетболисты, чувствующие, что время матча на исходе, часто спешат с броском'. Эта спортивная аналогия вполне подходит для объяснения многих героических усилий, имеющих мало шансов на успех. И врачи, и больные с трудом откажутся от попытки изменить ситуацию, если есть хотя бы минимальная надежда.
В сложившейся в США медицинской системе больные, готовые рискнуть, обычно имеют для этого все возможности. Врачу в одиночку слишком трудно устоять перед их требованиями. Профессиональные нормы, традиции лечебного учреждения, мнение коллег — средства, помогающие ослабить этот эффект лотереи.
Таким образом, ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяжести предполагаемого исхода, а также нерациональным отношением к риску осложнений. Сейчас мы увидим, что ошибки бывают связаны и со способом, который избирает врач для сообщения больному необходимой информации. Итак, обратимся к проблемам, возникающим при принятии решения больным.
Свобода выбора
Хотя открытые угрозы не оказывать медицинскую помощь непослушным легко распознать и отвести, сообщение больному информации в форме, никак не ограничивающей свободу его выбора, — исключительно трудная задача. Элемент принуждения присутствует всегда, когда врач представляет факты односторонне, так что у больного не складывается целостной картины происходящего. Врач может увлечься наглядностью и представить факты в таком устрашающем виде, что у больного возникнет неоправданное чувство страха перед болезнью или конкретным лечебным методом. Так, подчеркивая реальную, хотя и очень низкую вероятность заразиться СПИДом при переливании крови, можно заставить больного отказаться от хирургической операции. Аналогичным образом, небольшой риск прободения язвы двенадцатиперстной кишки можно использовать для получения согласия на хирургическое лечение этой болезни.
Всем известен эффект наполовину пустого — наполовину полного стакана', врач может подчеркивать либо 5 %-ную вероятность смерти, либо 95 %-ную вероятность выживания. От того, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Хотя от этого эффекта трудно полностью избавиться, свести его действие к минимуму можно, если представить факты обоими способами, например, сначала подчеркивая возможность смерти, а потом — вероятность исцеления.
Кроме того, иногда полезно попросить больного рассказать, что именно он понял из сообщенных ему сведений. Это позволит без труда определить, видит ли он наполовину полный стакан или наполовину пустой, и затем привлечь его внимание к неоднозначности ситуации.
Описанный эффект зависит не только от наших слов, но и от нашего тона. Бесстрастное, без пауз, перечисление фактов, обычно создает у больного впечатление высокого профессионализма врача и его уверенности в сказанном, но не отражает всей сложности стоящей перед врачом и больным задачи. Кроме того, врачи обычно увереннее говорят о дозах лекарственных препаратов, о путях их введения и т. д., чем о целесообразности применения того или иного лечебного метода. Мы бы хотели вашего согласия на внутривенное введение 60 мг адриамицина раз в три недели звучит намного внушительнее, чем мы считаем нужным попробовать лечить вас адриамицином. Трудно совсем избавиться от принуждения. Фактически те врачи, которые наиболее склонны к установлению продуктивного взаимодействия с больными, как раз и могут чаще других использовать свое влияние для незаметного принуждения.
Обсудив с больным вероятность того или иного исхода болезни при ее естественном течении, пользу и возможную опасность лечения, сообщив ему необходимую и достаточную информацию в форме, исключающей принуждение, врач, как правило, убеждает больного в правильности своих рекомендаций. Иногда врач и больной по крайней мере приходят к единому мнению о том, в чем именно они не согласны. Однако временами врачу бывает трудно понять, почему больной отказывается от данного лечения или настаивает на каком-то определенном его варианте. В таких случаях полезно вновь обратиться к способности больного принимать решения.
Способность принимать решения
Если больного изначально сочли способным принимать решения, то нельзя отказывать ему в этой способности только потому, что ход его мыслей непонятен, а сделанный им выбор нас не устраивает. Иногда выбор взрослого человека кажется нелогичным, но он может быть основан на вполне сложившейся системе взглядов, например религиозных. Однако, если уж у врача возникли сомнения в способности больного принимать решения, надо уметь перейти к трудному процессу ее оценки. Способность понимать явно нарушена у людей с помраченным сознанием. Однако понимание требует не только ясного сознания и умения сосредоточиться. Часто мы судим о понимании по устойчивости принятых решений.
Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность принимать решения серьезно нарушена.
Что касается способности рационально использовать информацию, то она может страдать из-за значительного ослабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способности больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естественно, от последнего требуется четкое изложение необходимых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст согласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа какая у вас болезнь? или в чем вы видите смысл операции? часто помогают выявить людей со слабой способностью принимать решения.
Уровень оценки ситуации и ее последствий можно сначала уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа хочу избавиться от боли или эта операция слишком опасна, стало быть он адекватно оценивает ситуацию [10]Болезнь Уилсона (Wilson) — известна у нас в стране как болезнь Коновалова или Коновалова-Уилсона — аутосомно-рецессивное заболевание, выражающееся в нарушении экскреции меди и накоплении ее в печени, головном мозге и других органах.
.
Оценить способность больного принимать решения бывает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юристами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.
Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко распространенных типа нарушений процесса построения суждений, и врач обязан их распознавать [11]Синдром Пенкоуста (Pabcoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в пляс и руке.
.
Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требующая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприятный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в принятии решений помогает простое разъяснение: С одной стороны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой — не собираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей. Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выводы. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.
Вторая обычная причина неверных суждений связана с особенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии решения. Тревога и депрессия — широко распространенные причины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состояния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпетентности), они могут мешать ему слышать сказанное врачом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончательном решении и обратить внимание на психическое состояние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состояния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.
Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующего выбора необходимо время.
Когда решения больного кажутся бессмысленными, нужно удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные сведения — необходимо выяснить, что мешает человеку их воспринять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопросами типа что, по-вашему, будет дальше? или чего вы больше всего боитесь?. Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.
Иногда больные не способны преодолеть свой ужас перед болью, перед подключением к аппарату искусственного дыхания, избавиться от аналогий с родственником, умершем во время операции. Чтобы помочь больному составить суждение, отражающее его истинные намерения, полезно разобраться в ходе его мыслей. Например, у больных нередко возникают ложные ассоциации такого рода: Если у меня много общего с имярек, то и реагировать на лечение я буду так же, как он. Если у знакомого, принимавшего данный препарат, развилась язвенная болезнь или импотенция, то больной может ждать то же самое для себя. Выявление такого рода ассоциаций позволяет устранить проблему, слегка видоизменив предлагаемый метод лечения, приняв дополнительные меры предосторожности или просто разъяснив больному, в чем особенность его случая.
Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое. Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотензивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.
Итак, процесс выработки тактики лечения включает в себя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработку врачебных рекомендаций и получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждого из этапов, широко распространены в медицинской практике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятности и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к риску у врача и больного.
Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для принятия решения. Наконец, несмотря на достаточность информации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять полученные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуации и помогать больному в полной мере применять его способности.
Принятие решений о тактике лечения — трудный процесс. Невозможно достичь полной независимости в принятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопитесь с выводом, что больной не хочет участвовать в принятии решения, — постарайтесь все же привлечь его к сотрудничеству. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача — спокойно изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых результатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить результаты этого процесса.
Хорошие решения — еще не гарантия хорошего результата, однако они дают шансы на успех и основу для непредвзятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора обратить внимание на следующий этап, а именно — на проведение лечебных мероприятий.
11. Лечебные мероприятия
Едва ли компетентный врач допустит ошибки в диагностике и выборе тактики лечения у половины своих больных. Однако нередки случаи, когда лечение приносит менее 50 % ожидаемой пользы из-за того, что больные не выполняют врачебных рекомендаций. Ни один этап лечебно-диагностического процесса не обладает таким потенциалом для совершенствования, как непосредственное проведение лечебных мероприятий, поскольку каждому ясно: лекарство не будет действовать, если его не принять.
ДИСЦИПЛИНИРОВАННОСТЬ
Врачи слишком полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут легко предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто — нет. Исследования опровергают их мнение. Так, результаты предсказаний врачей-резидентов оказались в этом отношении ненамного лучше результатов случайного угадывания [12]Для освоения терминш1оми. используемой в эпидемиологя и истории принятия решений, удобно воспальзовться следующими таблицами:
. Многие ошибки, возникающие при проведении лечебных мероприятий, проистекают из неправильного представления о дисциплинированности, или послушности, больных, т. е. их готовности следовать предписаниям врача. Многие врачи склонны думать, что нетерпеливое желание поскорее вылечиться — залог дисциплинированности. Они не правы: нетерпеливое поведение больных скорее препятствует аккуратному выполнению назначений, чем способствует ему.
Известны факторы, помогающие прогнозировать дисциплинированность. Аккуратное выполнение рекомендаций врача в прошлом — лучший индикатор сохранения такого же отношения к лечению в будущем. Здесь врачу очень помогает знание своих больных. Соблюдение одного из предписаний позволяет предполагать готовность больного выполнять и прочие рекомендации. Например, если назначены бета-адреноблокаторы и у больного появляется брадикардия, значит, он их действительно принимал, и скорее всего он будет принимать также другие назначенные препараты.
О высокой дисциплинированности свидетельствует и быстрое улучшение состояние больного после начала лечения. Больной будет принимать антацидные препараты, устраняющее боль при язвенной болезни, или средства против диареи по крайней мере до тех пор, пока сохраняются симптомы. Когда оказывается, что нужно продолжать лечение и после устранения симптомов, готовность выполнять врачебные назначения быстро идет на убыль. Десятидневный курс приема антибиотика по поводу стрептококковой ангины или инфекции мочевых путей воспринимается больным как должное, пока имеются симптомы болезни, однако не следует возлагать большие надежды на проведение полного курса лечения, поскольку у многих (даже у большинства) больных дисциплинированности на весь десятидневный срок не хватает.
Самый низкий уровень соблюдения назначений можно ожидать при хронических бессимптомных болезнях. Классический пример — артериальная гипертония. При ней стремление лечиться на протяжении всей жизни основано целиком на интеллектуальном понимании благоприятного воздействия гипотензивной терапии. Ситуация еще сложнее, когда само лечение вызывает побочные эффекты. Неудивительно, что несоблюдение врачебных рекомендаций остается главной проблемой в лечении артериальной гипертонии. Врачи, знакомые с изложенными принципами, по-видимому, могут с большей уверенностью предсказывать дисциплинированность своих больных, хотя точность прогноза все равно будет далека от стопроцентной.
Вторая распространенная ошибка — вера врача в то, что больной, понимающий сущность своей болезни, должен быть гораздо дисциплинированнее того, кто совсем не разбирается в медицине. Это основанное на здравом смысле допущение породило традицию досконально информировать больных о патофизиологических механизмах болезней (например диабета, артериальной гипертонии, застойной сердечной недостаточности и т. д.) в надежде на сознательное соблюдение врачебных рекомендаций. На самом деле такая форма просвещения повышает удовлетворенность больного оказываемой ему медицинской помощью, но в гораздо меньшей степени влияет на его дисциплинированность. Информация о происходящем — это еще не все; важнее знать, что делать и чего ожидать.
Как правило, поведенческий подход к повышению дисциплинированности больного эффективнее информационного. Нужно дать больному конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести. Хорошо, если врач постоянно наблюдает больного и легко доступен для него. Дисциплинированности больного способствует изложение на бумаге инструкций, устанавливающих время приема и дозу каждого лекарственного препарата. Положительная обратная связь между врачом и больным и поощрение усилий больного — залог успеха поведенческого подхода.
Третья ошибка заключается в том, что врач прогнозирует дисциплинированность больного, исходя из особенностей его личности, а не из особенностей лечебного метода. В противоположность широко распространенному убеждению, отсутствуют четкие свидетельства большей дисциплинированности женщин, людей с высоким уровнем образования и дохода. Социально-экономические и культурные факторы могут влиять на доступность высококвалифицированной медицинской помощи, но вряд ли серьезно воздействуют на соблюдение врачебных рекомендаций.
С другой стороны, сложность выполнения врачебных рекомендаций действительно сказывается на готовности их выполнять. Врачи часто назначают несколько препаратов по сложной схеме: например, первый препарат — каждые 6 часов, второй — за час до еды, третий — три раза в день, четвертый — после еды и перед сном и т. д. Больному трудно следовать таким рекомендациям. Устранение необязательных препаратов и упрощение схемы приема — важные средства повышения дисциплинированности больного.
Большое значение имеет также четкость инструкций. Больные запоминают лишь малую долю устных рекомендаций врача. Даже если они очень серьезно настроены соблюдать все предписания, им все равно необходимы письменные инструкции. Препараты, находящиеся в свободной продаже, тоже полезно выписать на рецептурном бланке — это повысит их значение в глазах больного и, следовательно, будет способствовать аккуратному соблюдению рекомендаций.
Многие препараты вызывают неприятные побочные эффекты, особенно когда их применение начинается с ударных доз. Больные, получающие полные дозы диуретиков, часто чувствуют себя высушенными и могут прервать их прием, сочтя, что они вызывают аллергию. Обычно подобных эффектов удается избежать, начав лечение с низких доз и постепенно их повышая. Головная боль в первый период применения нитратов возникает так часто, что ее следует ожидать у любого больного и предупреждать о такой возможности; если же больные проявляют обеспокоенность — начинать с малых доз. Чтобы больной легко переносил препарат или приспособился к его побочным эффектам, часто приходится наращивать дозировку постепенно и уговаривать больного потерпеть. Если больной не подготовлен к побочным эффектам и не получает в это время необходимой поддержки врача, то он может отказаться от полезного и безопасного медикаментозного лечения.
Назначив правильное лечение от правильной болезни и дав больному правильные инструкции, многие врачи считают свою задачу выполненной. Однако неумение разглядеть ловушки на пути точного следования их предписаниям ведет к нескольким типам врачебных ошибок, которые мы сейчас рассмотрим.
Когда не нужно полагаться на здравый смысл больного
Ориентируясь на здравый смысл, больные могут доставить себе много неприятностей. Например, здравый смысл нередко подсказывает прекратить прием гипотензивных препаратов, если наступило улучшение, или перестать пользоваться противозачаточными таблетками при временном отказе от половой жизни. Больные сахарным диабетом обычно приостанавливают прием инсулина, когда теряют аппетит, если только не получили специальных инструкций контролировать у себя уровень глюкозы в крови и действовать в соответствии с заранее составленным планом. Здравый смысл отнюдь не всегда тождествен логике лечения. Врач должен учитывать эту разницу и специально предупреждать о ней больных.
Неумение следовать предписаниям
Больные обычно следуют предписаниям врача в меру своего понимания. Продолжение приема лекарственного препарата при развитии побочного действия может быть весьма опасным. Больной, верящий, что нитроглицерин годится для купирования любой боли в области сердца, иногда глотает его пачками и при остром инфаркте миокарда. Если больного специально не предупредить, он может и не сознавать важности обращения к врачу. Аналогичным образом больной, которому назначен изониазид, вполне вероятно не прекратит его прием, даже если препарат вызывает тошноту, поскольку полностью доверяет предписаниям врача. Больной должен знать, что при подобных симптомах от изониазида следует воздержаться, иначе не исключен переход обратимого гепатита в необратимое ятрогенное поражение печени.
Можно ли пользоваться старыми запасами
Больные часто сами назначают себе лечение, пользуясь остатками препаратов с прошлого раза, причем даже рекомендуют их при соответствующих симптомах своим друзьям и близким. Когда врач прописывает антибиотик, он должен предупредить больного не только о необходимости доведения курса до конца, но также и о том, чтобы он не откладывал остаток препарата на будущее. Противовоспалительные средства представляют в этом смысле особую проблему, поскольку многие считают их болеутоляющими и начинают принимать, скажем, при нарушениях работы желудочно-кишечного тракта. В США самолечение распространяется все шире. Даже если оно иногда повышает эффективность медицинской помощи и не ведет к отсрочке необходимого врачебного вмешательства, врачи должны предупреждать своих больных о возможных в этих случаях осложнениях.
Последствия прошлых успехов
Тенденция полагаться на лечебный метод, давший в прошлом очевидные положительные результаты, бывает чревата самыми опасными последствиями. Например, бутазолидин часто дает замечательный эффект при лечении затяжных воспалительных процессов, когда другие противовоспалительные средства неэффективны. Больные, ощутившие на себе успех такой терапии, иногда стремятся продолжить ее, несмотря на опасность поражения кроветворной системы при длительном приеме бутазолидина. Долг врача — детально проинструктировать больного, как и когда применять все прописанные препараты. Знать, когда остановиться, не менее важно, чем вовремя начать лечение.
Когда лечению мешают неприятные мелочи
К сожалению, современная медицинская практика по-прежнему изобилует сложными схемами лечения. Больные зачастую упрощают врачебные предписания, отказываясь от приема препаратов в неудобное время, от препаратов с неприятным вкусом или от тех средств, которые, по их мнению, обладают побочным действием. Если врач не старается всеми силами упростить схему лечения и привести ее в соответствие со стилем жизни и возможностями своего больного, он рискует столкнуться с неготовностью этим схемам следовать. Больной, получающий калий-выводящие диуретики вместе с неприятными на вкус калиевыми добавками к диете, часто самовольно прекращает прием последних, если не предупрежден о грозящей ему опасности. Невыполнение больным неприятного лечебного назначения можно предвидеть и предупредить. Больных необходимо заранее информировать о подобных нюансах и о важности соблюдения предписаний. Если строгое соблюдение их все-таки маловероятно, следует выбрать иную схему, например сочетание калий-выводящих и калий-сберегающих диуретиков: в этом случае можно рассчитывать на то, что одновременно с первым препаратом больной примет и второй.
Лечение больного не всегда ограничивается им одним
Каждый врач и каждый больной были бы рады забыть, что болезнь часто не ограничивается страданиями одного человека и лечение должно включать меры по защите окружающих от заражения. Ни врач, ни больной могут не позаботиться об оповещении или лечении сексуального партнера больного, хотя в случае многих венерических болезней это обязательный компонент лечения. Если больной не готов к строгому выполнению врачебных рекомендаций, такие болезни рецидивируют и распространяются. Конечно, должна сохраняться максимально возможная конфиденциальность, однако в некоторых случаях врач просто обязан информировать третьих лиц. Необходимость проводить лечение, выходя за рамки индивидуального больного, постоянно возрастает. В случае наследственной болезни, например, может потребоваться проверка всех членов семьи и проведение генетической консультации.
Повышение дисциплинированности больного способно улучшить результаты лечения. Однако не следует забывать, что это не всегда так. Больные, принимающие решение не следовать назначениям врача, ориентируются на собственное мнение о качестве медицинской помощи. Иногда правы они, а не мы. Готовность больного выполнять врачебные рекомендации, как и успех лечения в целом, очень зависят от взаимоотношений врача и больного. В гл. 13 мы рассмотрим причины, которые делают эти взаимоотношения мощным терапевтическим инструментом.
ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ И ПРИВЫЧЕК
Успех лечения зависит не только от правильного приема больным назначенного лекарственного препарата. Часто требуются еще и изменения образа жизни больного, его привычек. Врач, не сумевший подвигнуть больного на такие изменения, совершает одну из самых распространенных профессиональных ошибок. Обычно врачи ограничиваются требованиями: не курить, похудеть, бросить пить, принимать лекарство. Подобного рода рекомендации не составляют труда для врача, привыкшего указывать другим людям, что надо делать. Однако сами по себе такие предостережения на удивление малоэффективны, если больной не осознает грозящей ему опасности. Правда, аура врачебного авторитета временами оказывает свое действие и любой опытный врач с гордостью приведет примеры того, как больные изменили свой образ жизни, подчинившись его требованиям. Тем не менее врач не должен ограничиваться одними запретами.
Это только начало процесса изменения образа жизни, а процесс этот предполагает активное участие как врача, так и самого больного. Врач не добьется успеха, если не сумеет: обосновать необходимость перемен; оценить готовность больного к переменам, исходя из особенностей его личности; поддержать благотворные перемены.
Обоснование необходимости перемен
В качестве основной мотивации перемен в образе жизни и отказа от вредных привычек врачи традиционно используют страх: они пугают больного угрозой смерти или инвалидности. Однако страх зачастую неэффективен, если больной считает вероятность тяжелых последствий относительно низкой, полагая, что с ним это не случится. В подтверждение он обычно ссылается на примеры известных ему людей, которые делали то же самое, но вопреки, а, может быть, даже благодаря этому дожили до преклонного возраста. Кроме того, такие последствия, как смерть или потеря конечности, представляются обычно настолько катастрофическими, что больные инстинктивно избегают мыслей о них. Подобно ядерной войне, они слишком ужасны, чтобы о них думать. Наконец, потеря жизни или конечности редко ожидается в ближайшем будущем. Чем отдаленнее опасность, тем менее ощутима ее реальность. А в ближайшем будущем единственной ощутимой реальностью окажутся неудобства, вызванные изменением образа жизни.
Столкнувшись с отсутствием страха, врачу нужно искать другие стимулы. Вместо ужасного, но сомнительного и отдаленного исхода полезнее бывает описать больному весьма вероятные ближайшие последствия, пусть даже впрямую не угрожающие жизни. Так, чтобы уговорить больного сбросить лишний вес, лучше указать ему на социальные преимущества людей с нормальным весом, а не на возможные в далеком будущем сахарный диабет или болезни сердца. Лучшими стимулами здесь могут оказаться повышение работоспособности, доступность модной одежды, сохранение работы, улучшение супружеских отношений.
На больных обычно производят впечатление наглядные доказательства того, что образ их жизни неправилен, и это удается различным образом использовать. Попросите пациентку вытащить из шкафа свадебное платье или просмотреть фотографии, сделанные в школьные или студенческие годы.
Не исключено, что это подействует на женщину, набравшую лишний вес. Усилению мотивации зачастую способствует объединение больных в небольшие коллективы. Сейчас появляется все больше таких групп самопомощи, в которых проводится психотерапия под руководством профессионалов. Аналогичным образом мотивацию можно усилить, пробуждая у больного дух соревнования. Чтобы вызвать ощущение соперничества, не обязательно прибегать к групповой психотерапии. Муж и жена, например, могут побуждать друг друга к соблюдению диеты.
Иногда все, что необходимо врачу, когда речь идет о мотивации, — правильно выбранное время. Подбадривающее похлопывание по плечу, когда больной восприимчив, бывает эффективнее самых убедительных словесных аргументов, приведенных больному, когда он не в настроении или отвлечен другими делами. Появление ранних симптомов, обусловленных вредными привычками, — зачастую оптимальный момент для создания у больного сильной мотивации. Гастрит или провалы памяти у пьяницы, бронхит у курильщика нетрудно истолковать как первые признаки надвигающейся опасности. Отталкиваясь от них, можно описать больному еще более скверные вещи, ожидающие его в недалеком будущем. Относительно раннее выявление ощутимых, представляющих непосредственную угрозу, но еще обратимых нарушений часто способствует перемене образа жизни.
Как предсказать поведенческие изменения
Правильно расставленные акценты в правильно выбранный момент — главное в общении загруженного работой врача с больным. Врач слишком хорошо знает, что не в силах сделать все возможное для каждого своего больного, но он должен почувствовать, где и когда нажать, иначе шансы на успех лечения снизятся. Врачи слишком часто отказываются от попыток влиять на поведение больных. Чтобы знать, на что обратить особое внимание, надо уметь предсказывать поведенческие изменения у больного. Выявление факторов, указывающих на благоприятные или неблагоприятные тенденции в изменении поведения, помогает врачу решить, когда следует активно вмешиваться, когда обратиться к помощи окружающих или заняться поиском паллиативных средств, снимающих остроту ситуации.
Осознание того, что твой образ жизни плох, — необходимая предпосылка для его изменения. Хотя одного только осознания недостаточно, без него надежды на перемены невелики. Если больной утверждает, что пьет или курит не так много, чтобы это ему повредило, приходится сделать вывод о его неготовности изменить поведение. В данный момент человек может быть невосприимчив к рекомендациям, следовательно, надо выждать время, когда они произведут на него должное впечатление. Не исключено, что прогноз, составленный самим больным, — самый точный. Если человек сомневается в своей способности меняться, он, как правило, и не изменится. К сожалению тот, кто уверен, что может бросить в любой момент, часто продолжает вести прежний образ жизни. В такой ситуации лучше всего не требовать от больного окончательного ответа; достаточно сказать: Это не так легко, но я всегда готов помочь. Приходите снова, когда будете готовы.
Отношение больного к своему образу жизни определяет возможность благотворных изменений. Человек, оправдывающий свое обжорство и пьянство, вряд ли изменится. Тот, кто видит в нездоровом образе жизни косвенные выгоды, обычно его не меняет. Если, например, ожирение освобождает человека от неприятных для него социальных обязанностей или даже от необходимости вести половую жизнь, рассчитывать на его поведенческие изменения не стоит. Очень полезна, наконец, проверка поведения: больного можно попросить вести дневник потребления пищи или алкоголя. Эти записи не только помогают уточнить характер и масштабы проблемы, — невыполнение подобной просьбы можно считать плохим признаком.
Неспособность больного к радикальным переменам — не повод отказывать ему в медицинской помощи. Необходимо обратиться за содействием либо к семье больного, либо к другим специалистам. Иногда плохой прогноз стимулирует поиск путей, позволяющих уменьшить масштабы бедствия. Задача добиться не радикального, но заметного снижения веса или уровня глюкозы в крови — полезная полумера, уменьшающая риск осложнений в ситуации, когда на большее рассчитывать не приходится.
Осуществление и поддержание благотворных перемен
Существует несколько приемов, позволяющих помочь больному изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек. Лучше всего эти приемы использовать во время беседы с больным с глазу на глаз.
1. Чтобы осуществить поведенческие изменения, больному нужно отделять желание от действия небольшим промежутком; это создает своего рода барьер. Пятиминутной отсрочки перед сигаретой, обильной едой или выпивкой бывает достаточно для того, чтобы одуматься.
2. Поведенческие изменения требуют установления новых связей между стимулами и реакциями. Сигарета за чашкой кофе, стаканчик бренди перед телевизором или за картами, сэндвич при чтении газеты — это все связи типа стимул-реакция, разорвать которые непросто. Выявление таких ситуаций и по крайней мере временное устранение действующих в них стимулов может быть единственным путем преодоления вредных привычек.
3. Поведенческие изменения, чтобы стать устойчивыми, требуют немедленного подкрепления. Частично эту потребность могут удовлетворить слова и реакции врача. Даже небольшие сдвиги в нужную сторону заслуживают похвалы, а самые лучшие намерения, пока они не реализованы, такой похвалы не заслуживают. Потребность в немедленном подкреплении должна удовлетворяться и самим больным, награждающим себя за достигнутые успехи. Новая модная одежда и другие маленькие радости, тесно связанные с благотворными переменами, — идеальные стимулы. Главное — способность больного контролировать ситуацию и делать выбор. Семья и друзья могут во многом помочь ему, если предупредить их, что поощрение действует лучше ворчания или насмешек.
4. Не следует заострять внимание на причинах, которые приводит больной в оправдание своему пьянству, перееданию или курению. Это отвлекает внимание от сути проблемы и побуждает больного искать не помощи, а сочувствия. Конечно, сочувствие — важная сторона работы врача, но главное для него — изменить поведение больного в нужную сторону. Чтобы научиться отвечать за свои поступки, тому иногда полезно заключить договор с другими больными или медицинским персоналом. Можно четко оговорить размеры призов и штрафов в случае, соответственно, выполнения или невыполнения условий договора. Такой контракт будет способствовать изменению поведения в сторону избавления от вредных привычек и повышения дисциплинированности. С другой стороны, соглашение, предусматривающее, например, звонок врачу при появлении новых неприятных ощущений, подразумевает и готовность последнего немедленно придти на помощь.
5. Предупреждение о возможных неприятных ощущениях и психологическом стрессе в связи с изменением поведения помогает подготовить больного и сохранить возникшую у него мотивацию. Многие не знают, что, например, у человека, только что бросившего курить, можно ожидать усиления кашля из-за лучшего отхождения мокроты. Столкнувшись с таким обострением симптоматики, больные часто видят в нем свидетельство неверно выбранного курса и ухудшения своего состояния. Больные, не подозревавшие о возможных разочарованиях и неожиданно в полной мере их ощутившие, имеют меньше шансов на успех. Резкое ограничение калорийности пищи приводит к быстрому снижению веса в течение первых одной-двух недель — главным образом из-за потери воды. Первая радость неизбежно сменяется разочарованием: Делаю все, как надо, а вес не снижается. Такие люди, как правило, обречены на неоднократные безуспешные попытки похудеть, если врач не предупредил их об этом нормальном физиологическом явлении.
6. Требуются длительные усилия, направленные на поддержание нового образа жизни, подкрепление новых реакций и своевременное выявление тенденций возврата к прежним привычкам. Чем труднее было больному отказаться от вредных привычек, тем легче ему вернуться к ним. Необходимость распознавать рецидивы прежнего поведения требует разработки определенной системы. Прежде всего полезно, если больной найдет близких ему по духу людей или особые социальные группы, которые бы стимулировали и поддерживали его усилия. Продолжающиеся, хотя и более редкие посещения врача дадут больному необходимое долговременное подкрепление новых привычек. Больной должен научиться преодолевать искушение жить по-старому, а для этого ему нужно четко представлять, какие трудности его ждут в новой жизни. Лучше всего, например, заранее продумать, как реагировать в компании на предложение выпить или закурить, как общаться со старым другом-собутыльником и т. д. Несколько удачных фраз — и больному хватит сил противостоять соблазнам.
Врач сможет оказать больному реальную помощь в изменении его образа жизни, если научится применять перечисленные приемы. Нужно помнить о пределах действия страха и о роли окружения больного в формировании его образа жизни. Отказу от вредных привычек больше способствуют наглядные примеры, чем статистические выкладки, на которые всегда найдется возражение типа со мной это не случится. Умение предсказывать перемены полезно для правильного выбора момента психологического воздействия. Врачу, загруженному повседневной работой, легче помочь тому больному, который верно оценивает последствия и сознает серьезность своей проблемы.
Если первоначальные усилия, направленные на то, чтобы добиться от больного готовности выполнять врачебные рекомендации и изменить образ жизни, оказались успешными, это, как правило, ведет к успеху лечения, хотя бы частичному. Однако и здесь бывают исключения. Процесс лечения не завершен, пока мы не отступили на шаг и не задумались над его результатами, — об этом и пойдет речь в следующей главе.
12. Результаты лечения
Чтобы добиться максимальной пользы, врач должен систематически контролировать, корректировать или даже менять лечение с учетом реакции больного. Если результаты намного хуже ожидаемых, это может означать неправильный выбор тактики лечения или неверный диагноз. Но прежде чем их пересмотреть, врач должен убедиться, что больной следует всем его предписаниям. Как обсуждалось выше, невыполнение врачебных рекомендаций — безусловно, самая распространенная причина неудачи лечения. Однако эта причина не единственная, и потому, если больной точно следует всем назначениям, необходимо пересмотреть диагноз и выбранную тактику лечения.
ПЕРЕСМОТР ДИАГНОЗА
Безуспешность лечения заставляет врача вернуться к процессу диагностики. Когда установлено, что больной точно следовал всем предписаниям, встает вопрос о правильности поставленного диагноза. При инфекционных болезнях, в отличие от многих других, обычно удается установить их точную причину — специфический возбудитель. Однако даже при этих болезнях результаты лабораторных анализов иногда вводят в заблуждение. В посевах может наблюдаться рост пневмококков, составляющих компонент микрофлоры глотки, тогда как специфические патогенные микроорганизмы, вызывающие болезнь уже при низкой своей численности, например Glardia могут остаться незамеченными. Неуспех лечения должен наводить на мысль о неправильном диагнозе, даже если он как будто подтвержден результатами бактериологического анализа.
Прогрессирование самой болезни усложняет проведение лечения. Например, при бактериальном эндокардите патогенные микроорганизмы, находящиеся непосредственно в вегетациях, защищены от воздействия антибиотиков и потому становятся источником инфицирования других органов.
На эффективность антибиотиков могут также отрицательно влиять ацидоз, гипоксия и шок. Потребность в инсулине у больных сахарным диабетом может со временем меняться: медленно повышаться при неосложненном течении болезни или снижаться при нарастании сопутствующего поражения почек, а также во время медового месяца, возникающего на ранних стадиях инсулинозависимого диабета.
Часто приходится пересматривать свое мнение не о самой болезни, а о вызывающей ее причине. Так, когда нужно объяснить персистирование инфекции, следует поискать механическое препятствие, затрудняющее санацию ее очага. Таким препятствием может оказаться инородное тело или раковая опухоль, что делает борьбу с инфекцией почти безнадежной. Если инфекционный процесс продолжается, когда все говорит о том, что лекарственный препарат выбран правильно и достигает места действия, то врач должен искать дополнительные причины болезни. Неспособность организма бороться с инфекцией может быть обусловлена как индивидуальными особенностями больного, так и свойствами патогенных микроорганизмов. Иногда иммунодепрессию вызывает другая, интеркуррентная патология. Больные с иммунодепрессией, вызванной раковым заболеванием, БИЧ-инфекцией, угнетением костномозгового кроветворения или химиотерапией, часто страдают от инфекции. Следовательно, лечение должно быть одновременно направлено и против этих первичных причин болезни. Кроме того, выбранный метод иногда приходится корректировать с учетом иммунодепрессии. Например, при лейкопении к антибиотику широкого спектра действия для усиления эффекта иногда нужно добавить еще один, дополнительный, антибиотик.
Пересмотр диагноза означает возврат к самому началу пути, причем важнейший принцип здесь — детальное разъяснение этого больному. Искушенный специалист в любой области медицины знает, что самый быстрый, простой и надежный путь преодоления трудностей — это дать больному возможность изложить свой взгляд на вещи [13]Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокарлиографической пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно — при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность м стола (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложно-отрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии положительности теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.
. Часто лечение не приносит успеха из-за того, что врач неправильно понял, забыл или не выяснил что-то, о чем может рассказать только сам больной. Пересмотрев диагноз, мы должны проанализировать и различные типы задач, связанных непосредственно с проведением лечебных мероприятий.
ПЕРЕСМОТР ЛЕЧЕНИЯ
Первоначальная терапия, например антибиотиками, направлена против предполагаемого возбудителя, находящегося в предполагаемом очаге инфекции. Неудивительно, что эта терапия не всегда приносит успех. Причину неудачи можно установить при бактериологическом анализе, когда удается выявить неожиданный возбудитель или продемонстрировать его устойчивость к антибиотикам. Определение чувствительности возбудителя инфекции к антибиотикам часто проясняет ситуацию и позволяет разумно изменить тактику лечения. Однако прежде чем менять тактику, нужно внимательно проанализировать имеющиеся данные. Например, лабораторная проверка чувствительности к антибактериальным средствам in vitro не всегда отражает положение дел in vivo. Так, лабораторная устойчивость возбудителя туберкулеза к изониазиду слабо коррелирует с истинной активностью препарата при лечении туберкулеза. В случае некоторых микроорганизмов, скажем, энтерококков, определение чувствительности в посевах на дисках часто дает ложные результаты. Даже если in vitro установлена чувствительность возбудителя к одному из антибиотиков, для успешной борьбы с инфекцией, кроме, может быть, инфекции мочевыводящих путей, обычно требуется комбинированная антибактериальная терапия. В случае угрожающих жизни болезней типа бактериального эндокардита или сепсиса бывает недостаточно стандартного определения чувствительности возбудителей в посевах на дисках. Полезны методы разведения, позволяющие оценить чувствительность бактерий к различным уровням антибиотика в крови. Таким путем можно подобрать точные дозы препарата, эффективного против данного возбудителя у данного больного.
Возможны ситуации смешанной инфекции, поражающей одну систему органов. Борьба с одним возбудителем иногда позволяет другому активно размножаться. Гонококковый уретрит или цервицит может сопровождаться хламидиазом. Лечение гонореи в таком случае чревато ростом численности хламидий, что ведет к синдрому постгонококкового уретрита, требующему курса лечения тетрациклином. Эксперты рекомендуют назначать противохламидиевые препараты всем больным гонореей.
Помимо пересмотра тактики лечения и тех данных, на которых основывался первоначальный выбор терапии, важно обдумать, почему как будто правильно выбранный лечебный метод оказался неэффективным.
Выделяют четыре процесса, сопряженных с медикаментозным лечением [14]Важно сознавать, что сами результаты теста могут не быть однозначно положительными или отрицательными, — между ними лежит спектр ситуаций, допускающих различное толкование. Прим, авт.
. Знакомство с этими процессами помогает выяснить, что именно мешает успеху лечения; данный подход может быть распространен и на немедикаментозные методы лечения. Эти процессы и связанные с ними вопросы следующие:
— фармацевтический: усваивается ли препарат?
— фармакокинетический: достигает ли препарат места действия?
— дрддкоДцнлмнческцы; приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту?
— терапевтический; преобразуется ли биологический эффект в лечебный?
Усваивается ли препарат?
Иногда больные хоть и получают препарат, но не так, как прописано. Нужно специально спросить, например, правильно ли применяется аэрозоль с бронхолитиком и не сочетается ли прием тетрациклина с антацидными препаратами, препятствующими его всасыванию — Такие немедикаментозные методы лечения, как физиотерапия, лечебная физкультура и различные виды протезирования, особенно часто выполняются не лучшим образом, что резко снижает их эффективность.
Даже если больной правильно получает лечение, оно может оказаться биологически недоступным. При внутривенном введении все препараты попадают в большой круг кровообращения, поэтому считается, что этот путь введения обладает стопроцентной биодоступностью. Однако препараты, требующие всасывания в желудочно-кишечном тракте, могут и не достигать большого круга кровообращения. Перед тем как попасть в него, пероральные формы должны преодолеть несколько барьеров. Во-первых, необходимо, чтобы они не отторгались организмом, т. е. обладали фармацевтической доступностью. Во-вторых, должно происходить их всасывание в пищеварительной системе. В-третьих, требуется, чтобы они без нежелательных превращений выдержали первое прохождение через печень. Все эти барьеры влияют на количество препарата, поступающего в большой круг кровообращения.
Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (Food and Drug Administration — FDA) утвердило производственные стандарты, призванные обеспечить приблизительно одинаковую фармацевтическую доступность различных форм одного и того же лекарственного средства. Однако недавно показано, что установленные FDA требования не всегда выполняются. Небольшое отклонение уровня препарата в сыворотке крови от должного чревато серьезными последствиями. Назначая, например, дигоксин, варфарин или противосудорожные средства, врач должен обратить особое внимание на усвояемость той или иной их формы.
При назначении сразу нескольких препаратов внутрь или внутривенно важно выяснить, насколько они совместимы. Антибиотики бывают химически или физически несовместимы с инфузионными растворами или другими лекарственными средствами и должны применяться отдельно от них. Так, активность гентамицина снижается в смеси с карбенициллином и другими пенициллинами. Амфотерицин-В может выпасть в осадок в физиологическом растворе. Не приходится ожидать знания всех этих тонкостей от каждого врача, однако отсутствие благоприятной реакции больного на казалось бы правильное лечение должно навести на мысль о несовместимости препаратов. Пониженное всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте может объясняться угнетенной моторикой, например при диабетической атонии желудка и тонкокишечном завороте, или отеком кишечной стенки при застойной сердечной недостаточности. Нарушения всасывания настолько распространены, что при лечении тяжелых больных следует отдавать предпочтение парентеральному введению препаратов.
Печень выполняет защитную функцию, она препятствует проникновению многих токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта в большой круг кровообращения, но по этому же механизму подвергает быстрому химическому преобразованию и многие лекарственные препараты. В итоге потенциальная эффективность препаратов, подвергающихся интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, например пропранолола и нитратов, резко снижается.
Таким образом, если больной получает лечение, а оно не дает ожидаемого результата, в первую очередь должны возникнуть вопросы о том, правильно ли выполняются врачебные назначения и достаточна ли биодоступность назначенных препаратов.
Достигает ли препарат места действия?
Для получения ожидаемого эффекта лечение должно достигать нужного места действия. В случае медикаментозной терапии для этого необходимы достаточный уровень препарата в крови и должное его проникновение в пораженный участок. Требуемого уровня не всегда удается достичь из-за изменчивости связывания препарата с белками крови, почечной экскреции и метаболизма. Иногда бывает полезен мониторинг уровня препаратов в сыворотке крови. Так, мониторинг уровня теофиллина, фенитоина и хинидина в сыворотке крови позволяет корректировать дозы и соответственно терапевтическую эффективность.
Сейчас все чаще признают, что взаимодействие лекарственных препаратов — одна из главных причин неэффективности их применения; кроме того, это взаимодействие чревато побочными эффектами. Больные, принимающие большое количество разнообразных средств особенно уязвимы в этом отношении. Невозможно удержать в памяти быстро растущий список взаимодействующих между собой лекарственных препаратов, однако, если врач проявит настороженность и предпримет усилия по выявлению возможных взаимодействий, он сможет обойти это искусственное препятствие на пути к успеху терапии.
Терапевтический уровень препарата в крови бывает недостаточен для достижения лечебного эффекта, если существуют барьеры, препятствующие его проникновению в место действия. Так, замедление кровотока при шоке может привести к тому, что препарат не достигнет органа-мишени. Многие лекарственные вещества не способны преодолеть гематоэнцефалический барьер, когда воспалительный процесс идет на убыль. Терапевтическому действию препарата может препятствовать низкая проницаемость очага поражения, например при осумкованных абсцессах; нужно быть готовым к необходимости замены препарата или проведения хирургического вмешательства.
При немедикаментозном лечении тоже могут возникнуть трудности, связанные с достижением места действия. Например, наружное прогревание не всегда ведет к проникновению тепла в мышцы через покрывающий их слой подкожного жира.
Таким образом, задавшись вопросом, достигает ли терапевтическое средство конечной цели, врач должен оценить как уровень лечебного воздействия, так и доступность органа-мишени.
Приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту?
Даже терапевтический уровень лечебного воздействия не всегда ведет к желательному биологическому эффекту. Иногда лекарственные средства вызывают последствия, сводящие на нет их основное действие. В других случаях по той или иной причине возникает невосприимчивость к лечению, и в результате снижается его биологическая эффективность. Такие вещества, как карбамазепин и фенобарбитал, способны индуцировать ферменты своего собственного метаболизма в печени. Воздействие препаратов ослабляют также защитные гомеостатические механизмы. Гипотензивные средства типа метилдофа и клонидина, если их применяют в качестве монотерапии, могут со временем терять эффективность, поскольку ведут к задержке жидкости в организме и в итоге к медленному повышению артериального давления. Невосприимчивость (толерантность) к действию лекарственного средства, как принято считать, развивается в тех случаях, когда первоначальное воздействие вызывает такие изменения биологических процессов, которые снижают эффективность последующего введения того же препарата. Это относится не только к наркотическим анальгетикам и другим средствам, угнетающим центральную нервную систему. Показано, что нитраты частично утрачивают эффективность при непрерывном чрескожном применении в течение 24 часов. Однако привыкания к ним можно избежать, удаляя содержащий нитраты пластырь на ночь.
Преобразуется ли биологический эффект в лечебный?
Даже если лечение приводит к ожидаемому биологическому эффекту, больной может не получить от него достаточной пользы. Так, болезнь может быть слишком тяжелой, и применяемый лечебный метод оказывается недостаточным. Например, инсулинонезависимый сахарный диабет (тип II) не всегда поддается лечению пероральными гипогликемическими средствами, и тогда приходится заменять их инсулином. Аналогичным образом, применение нестероидных противовоспалительных препаратов при ревматоидном артрите не обязательно ведет к успеху лечения. Следовательно, сталкиваясь с явно недостаточным лечебным эффектом, несмотря на наличие ожидаемого биологического действия, врач должен подумать об иных способах лечения либо удовлетвориться полученным частичным результатом.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Поиск причин неудачного лечения привел нас к повторному прохождению этапов диагностического и лечебного процессов. Такое повторение важно отметить особо: оно напоминает нам, что принятие врачебных решений — это процесс динамический. То, что вначале мы принимаем за удачный выбор, может совершенно не подойти для данного больного. Важно помнить, что лечебный процесс всегда таит в себе элемент неопределенности, а потому — постоянно проверять и перепроверять реакцию больного на лечение.
Итак, мы разобрали по этапам процесс принятия врачебных решений в ходе лечения больного. Мы прошли через следующие этапы: клиническое прогнозирование, оценка эффективности и рентабельности лечебных методов, оценка безопасности лечения, определение тактики лечения, проведение лечебных мероприятий и, наконец, анализ результатов лечения. Мы обсудили трудности и ошибки, возникающие на каждом из этапов, и пути их преодоления. В заключительной части книги мы обратим внимание еще на несколько важных в работе врача моментов.
Литература
1. Feinstein A.R. An additional basic science for clinical medicine I. The constraining fundamental paradigms.*Ù. Intern. Med. 99:393–397, 1983.
2. Thomas L. The youngest science: notes of a medicine-watcher. Toronto: Bantam, 1983.
3. Foster L.E., Lynn J. The use of physiologic measures and demographic variables to predict longevity among inpatient hospice applicants*cti. J. Hospice Care 6:31–34, 1989.
4. Strauss M.B. (ed.) Familiar medical quotations. Boston: Little, Brown, 1968.
5. l*mbert*C. Modern medical mistakes. Bloomington: Indiana University Press, p.ll, 1978.
6. Steel Ê. Latrogenic illness on a general medical service at a university hospital. JV. Engl. J. Med. 304:638–642, 1981.
7. President's commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavior research. Making health care decisions. Washington, D.C.: US Government Printing Office, pJ7-58, 1982.
8. Mazur D.J. Why the goals of informed consent are not realized. J. Gen. Intern. Med. 3:370–380, 1988.
9. Arnold R., Povar G., Howell J. The humanities, humanistic behaviors and the humane physician: a cautionary note-*nh. intern. Med. 106(2):313–318, 1987.
10. Applebaum P-S., Grisso Ò. Assessing patients' capacities to consent to treatment.*. Engl. J. Med. 319:163*-1638, 1988.
11. Eraker SA., Pouter P. How decisions are reached: physician and patient.*Ù. Intern. Med. 97:262–268, 1982.
12. Haynes B.R., Taylor D.W., Sackett D.C. (eds.) Compliance in heaithcare. Baltimore: John napkins University Press, p.4662, 1979.
13. Lipp è R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care ftnded.). NewYork: Elsevier, 1986.
14. Grahame-Smith 0.G., Aronson J.K., Oxford textbook of conical pharmacoloq and drug therapy. Oxford: Oxford University Press, 1984.