Взаимоотношения врача и больного

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же исключительно в интересах больного поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу — врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду.

И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательные компонента современного медицинского подхода.

СТИЛЬ ОТНОШЕНИЙ — СОТРУДНИЧЕСТВО

Доверие к врачу, — как и прежде, обязательный компонент лечебно-диагностического процесса. Однако значение слов со временем меняется. Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного [1]1. Gale J., Masden P. Medical diagnosis from student to clinician. Oxford: Oxford University, p.158, 1983.
. Взаимоотношения врача и больного — не просто обмен сведениями; это — часть лечения. Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо — это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого лечения.

Обычно думают, что основное действие плацебо — болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением двойного слепого контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака [2]2. Osier, Sir Wmum-Aphorismsfrom his bedside teachings and writings. In: W. Â. Bean (ed.). New York Henry Schuman, p.36, 1950.
. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.

При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов:

— поддержки;

— понимания;

— уважения;

— сочувствия.

Поддержка

Поддержка — одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.

Столкнувшись с врачами, проводящими экспертизу трудоспособности, или состоящими в штате предприятий, или с теми, которым платят тем больше, чем меньше они делают, больные начинают относиться к любому врачу так, что тот вынужден их убеждать в своей готовности оказывать всяческую поддержку. Полезно показать такому больному, что жалобы его в данной ситуации естественны, а просьбы — законны и обоснованы. Безотлагательное оформление временной нетрудоспособности, заполнение бумаг для страховых компаний очень способствуют возникновению доверия. Полезно заверить больного, что вы хотите ему помочь во всем разобраться или, например, готовы сделать так, чтобы ему легче было бросить курить.

Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки — активизация роли больного в лечебном процессе.

Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Хирург — лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя [3]Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие симптом не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).
. Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение несмотря на боль, энергичное участие в лечении — все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего самоизлечению, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, — от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.

Понимание

Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: Я вас слышу и понимаю — или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте, Расскажите подробнее» или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь.

Нужно уметь распознавать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некоего барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивления со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что устал от людей, сующих нос в его личную жизнь.

Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого — неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: Кажется, мои советы вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело [4]В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.
.

Иногда больные стараются преподнести свои жалобы в шутливой форме. Врач должен хоть как-то отреагировать на замечания типа: Следующие Олимпийские игры я, похоже, пропускаю или Теперь из дому и носа не высунешь часто тут бывает достаточно понимающей улыбки.

Уважение

Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека — главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: «Конечно, вам приходится много терпеть; вы слишком долго болеете, и ваше огорчение очень естественно и понятно».

Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, — активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как подкрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Если смотреть больному в глаза и сидеть с ним рядом, тот почувствует, что его уважают. Без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор значит продемонстрировать неуважение к нему.

Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение ваших предписаний. Если больной представил вам свои старые рентгенограммы, покажите, насколько полезной оказалась эта информация, — возникнет положительная обратная связь.

Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача — склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания чреваты для врача судебным иском по поводу плохого лечения.

Сочувствие

Сочувствие — ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться, Похоже, все от вас отвернулись, представляю себе, в каком вы были отчаянии. Сочувствуя, мы испытываем чувства другого человек. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит; если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его.

Врач должен терпеливо выслушивать больного, даже когда тот повторяется, давать больному возможность обсуждать причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. Врач должен непрерывно контактировать с больным. Технический прогресс разрушает эту непосредственную связь. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия [5]Эвристические (правила или приемы) — сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптимальному результату.
.

Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи — один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство — сам врач [6]I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124–1131,1974.
, а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача — это самое мощное из всех плацебо [7]2. Burack R. C., Carpenter R. R. The predictive value of the presenting complaint../. Film. Pract. 16(4):749–754, 1983.
.

Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом — часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному. Таким образом, сотрудничество врача и больного — необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним. Однако бывают и тут исключения. К ним относятся следующие категории больных:

— больные, не склонные сотрудничать с врачом;

— больные, имеющие цели, далекие от лечения;

— больные, с которыми трудно наладить взаимодействие;

— больные, доверительные отношения с которыми мешают увидеть всю полноту картины.

Больные, не склонные сотрудничать с врачом

Совсем не все больные, обращающиеся к врачу, верят, что тот хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Студенты-медики знают, что многие больные смотрят на их попытки завязать с ними доверительные отношения как на замаскированное стремление заполучить подопытного кролика. Аналогичный скептицизм иногда ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые видят вратарей, отбивающих поползновения получить настоящую помощь. Требование побыстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: Не люблю я ходить по врачам, От лекарств — один вред или даже: Я врачам не верю.

Распознать больного, скептически настроенного по отношению к врачам и медицине в целом, обычно совсем нетрудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее важно отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать человеку понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному возможность расслабиться помогают простые реплики типа: Я вас внимательно слушаю или Я кое-что посоветую, но решать вы, конечно, будете сами.

Больные, имеющие далекие от лечения цели

Труднее бывает распознать больных, стремящихся установить доверительные отношения с врачом, чтобы использовать их в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом [8]В американских клиниках перед принятием важного решения (например о проведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной мажет обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосредственного участия в его лечении, — за вторым мнением. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких консультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.
. Во-первых, это случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: Объясните это, пожалуйста, моей жене, Это у меня из-за него депрессия.

В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий о опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей. Лучше сразу обезопасить себя — принимать такого больного в присутствии третьего лица: так вы сможете избежать искажения смысла ваших слов.

Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, — когда болезнь или нездоровый образ жизни сулят больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит ему какую-то пользу, и в результате он всячески стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность или некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения официального подтверждения своего состояния [8]В американских клиниках перед принятием важного решения (например о проведении хирургической операции, химиотерапии или лучевой терапии) больной мажет обратиться за консультацией к специалисту, не принимавшему непосредственного участия в его лечении, — за вторым мнением. Если оно отличается от первого, больной обращается к третьему специалисту. Стоимость таких консультаций обычно входит в сумму, оплачиваемую медицинским страхованием.
. Мы потакаем таким желаниям, когда снабжаем этих людей ярлыком болезни, назначаем лечение, рекомендуем приятные занятия или ограничиваем неприятные. Особенно это касается тех врачей, которые готовы из кожи вон вылезти, лишь бы поддержать больного в его противостоянии внешнему миру. В рассматриваемой ситуации следует твердо сказать, что вы готовы помочь, но обязаны давать только абсолютно обоснованные заключения.

Итак, важно уметь распознавать больных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного с врачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять, и это не принесет пользы его больным.

Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать сутяжным. В последние годы судебные иски по поводу неправильного лечения настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию, причем финансовые претензии к ним неуклонно растут. В результате врачи сейчас с полным на то основанием опасаются за свою репутацию, страшатся эмоционального напряжения и колоссальной непродуктивной траты времени, и без того ограниченного.

Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений — безупречная документация, письменное согласие больного на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них.

Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями. Эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным, причем это правило распространяется на всех людей независимо оттого, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет.

Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются редко, врач должен уметь их распознавать. Это можно делать еще до появления угрожающих признаков. Иногда таких людей выдает их анамнез, содержащий сведения о многочисленных тяжбах. К сожалению, чем больше больной судился, тем более он склонен судиться вновь. Кроме того, к судебному преследованию врачей тяготеют люди, возлагающие на медицину нереалистичные надежды и неизбежно испытывающие разочарование при столкновении с относительно скромными результатами лечения. Те, кто льстят нам заверениями, что мы способны творить чудеса, должны вызывать настороженность, а не сладкие грезы. Как реагировать на их слова — вопрос сложный. Однако и здесь надо следовать совету юристов: главное — предельно четкая документация.

Больные, с которыми трудно

Больные, с которыми трудно установить в процессе лечения плодотворное сотрудничество, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас ни малейшего интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, делят на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие и хронически недовольные [9). Настырно-требовательные умеют обосновать свои самые бессмысленные требования. Вязкие пользуются медицинской помощью столь интенсивно, что вызывают раздражение и досаду. Хронически недовольные изводят и часто повергают врачей в отчаяние, постоянно сообщая им о неэффективности применяемого лечения. Важно однако не перепутать с перечисленными типами совсем другую категорию трудных больных — тех, кому действительно трудно поставить диагноз из-за атипичных симптомов болезни.

Несмотря на относительную редкость перечисленных типов больных, сила их воздействия на врача может быть неадекватно велика, если тот не умеет правильно вести себя с ними. Психиатры давно знают, что их собственная реакция на больного часто позволяет понять, как того воспринимают окружающие. Настырные, вязкие или вечно недовольные люди обычно вызывают отрицательные эмоции не у одних только врачей, но и у всех окружающих.

Можно воспользоваться следующим советом: Крайне важна изначальная настороженность: что-то тут не так… Обращайте особое внимание на пациентов, чьи телефонные звонки повергают вас в отчаяние, чей приход портит настроение [10. Мысль о том, что и другие реагируют аналогичным образом, помогает врачу установить нужную эмоциональную дистанцию, найти к подобным людям эффективный подход.

Далее следует провести особого рода дифференциальную диагностику. Эта процедура должна включать анализ личности больного и поиск более определенных психиатрических категорий. Не требует ли больной слишком многого? Не оспаривает ли он вашу профессиональную компетентность или ваш авторитет? Нет ли здесь скрытого, но поддающегося диагностике психического расстройства — замаскированной депрессии или галлюцинаторно-бредового синдрома с соматическими жалобами или, возможно, скрытой лекарственной зависимости?

Что делать с такими трудными больными, если ни соматического, ни психиатрического диагноза поставить не удается? Главное — признать симптомы реально существующими, не уточняя названия болезни, иначе излишнее стремление к четкости терминологии скажется позже, когда больной утвердится во мнении, что у него болезнь N. Есть ряд приемов, облегчающих работу с указанными выше типами больных.

Настырно-требовательному больному нужно разъяснить его право на хорошее медицинское обслуживание, которое, однако, не обязательно включает выполнение каждого конкретного требования. Предоставление возможности выбора, но одновременно твердое проведение своей линии помогают овладеть ситуацией.

В случае вязких больных рекомендуют регулярные короткие осмотры в строго установленные часы; медицинское обоснование для назначения очередного приема необязательно.

Столкнувшись с хронически недовольными, лучше всего признать, что лечение дает неутешительные результаты, разделить их пессимизм и обратить основное внимание скорее на установление хороших отношений, чем на выполнение какой-то определенной программы лечения, которая с неизбежностью приведет к разрыву [11]Синдром Пенкоуста (Pabcoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в пляс и руке.
.

Когда доверительные отношения мешают

Наконец, необходимо признать, что доверительные отношения с больными иногда мешают нам объективно взглянуть на ситуацию и понять реальный ход вещей. Из-за высокой степени доверия к больному можно не заметить наркоманию, лекарственную зависимость или тот факт, что больной одновременно лечится у другого врача и следует рекомендациям, которые противоречат вашим. Следовательно, полезно иногда показать своего больного коллеге. Его свежий взгляд часто открывает то, что вам не удалось заметить.

Взаимоотношения с больным в ходе лечения — одна из важнейших составляющих врачебного искусства. Поддержка, понимание, уважение и сочувствие — средства, позволяющие добиться эффекта плацебо без плацебо. Однако не все больные склонны к плодотворному сотрудничеству. Иногда они используют доверительные отношения с врачом для своих далеких от лечения целей, а иногда и грозят ему судебным иском. Важно также быть готовым к встрече с человеком, который вызовет у вас резкую антипатию. Бывает, что доверительные отношения с больным мешают врачу объективно оценивать ситуацию. Тем не менее значение их переоценить невозможно. Способность устанавливать и поддерживать доверительные отношения — часто самое главное качество врача, которое побуждает людей обращаться к нему за помощью.

КАК ПОДЕЛИТЬСЯ СВОИМИ СОМНЕНИЯМИ

Как писал более полувека назад Ослер, медицина — это наука о неопределенности и искусство вероятности [12]Для освоения терминш1оми. используемой в эпидемиологя и истории принятия решений, удобно воспальзовться следующими таблицами:
. Вероятность правоты подразумевает и вероятность ошибки. Современные врачи все больше проникаются пониманием того, что неопределенность составляет неотъемлемую часть их деятельности. Неопределенность можно измерить, уменьшить, охарактеризовать, но нельзя совсем устранить. Согласно древнекитайской пословице, сомневаться неудобно, быть уверенным — смешно. Задача все возрастающей важности для врача — научиться признавать существование неопределенности и уживаться с ней. Главное здесь — умело делиться сомнениями с больным. В наше время, когда врачи принимают решения совместно с больными, они должны с ними делиться своими сомнениями.

Основное значение письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций состоит в том, что благодаря ему неопределенность из угрозы союзу между врачом и больным превращается в саму основу, на которой этот союз строится [13]Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокарлиографической пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно — при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность м стола (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложно-отрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии положительности теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.
. Такой союз не только служит интересам больного, но и наилучшим образом защищает врача от судебного иска. Больные, уверенные в том, что именно они приняли решение сделать операцию или принять препарат с возможным побочным действием, скорее всего воспримут неблагоприятный результат лечения как следствие связанного с ним риска, а не халатности врача.

Делиться сомнениями нелегко. Больные могут требовать от врача полной определенности в надежде передать ему как принятие решения, так и всю ответственность за результат. Врачи тоже не всегда с удовольствием рассказывают больным о своих сомнениях, предпочитая идти традиционным путем, т. е. отрицать неопределенность и претендовать на знание истины в последней инстанции. Или же наоборот, неопределенность может подавлять их настолько, что они откажутся от четких рекомендаций. Дело может дойти до заявлений типа: Выбор за вами, я снимаю с себя всякую ответственность.

Неопределенность — один из неприятных аспектов нашей жизни. Ни врачей, ни больных не прельщает мысль о необходимости с ней мириться и делиться сомнениями с другими. Отсюда попытки врачей справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат и часто приводят к врачебным ошибкам. Речь идет о следующем:

— избыточное обследование;

— надуманная ясность.

Избыточное обследование

Врачи испытывают искушение справиться с собственной неуверенностью и вполне оправданными сомнениями путем назначения все новых и новых диагностических тестов, каждый из которых призван прояснить ситуацию. Поскольку полная ясность в принципе недостижима, теоретически можно оправдать бесконечное количество таких уточнений. Тенденция отождествлять медицину с работой следователя ведет к неверному определению приоритетных задач врача. Стремление не оставить камня на камне, расставить все точки над более уместно при расследовании загадочного убийства, чем при постановке медицинского диагноза и назначении лечения.

Надуманная ясность

Столкнувшись с неопределенностью, как отдельные врачи, так и медицинская система в целом испытывают искушение замолчать это неизбежное обстоятельство, замаскировав его надуманной ясностью. Мы часто изобретаем диагностические термины и названия схем лечения и даем имена тому, чего на самом деле не существует. Временами искусственная определенность полезна — когда она предполагает разумный порядок действий. Например, если неизвестно время заражения сифилисом, полезно установить его с запасом: лучше перелечить сифилис, чем недолечить. Если у больного с болью в области сердца нельзя исключить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда, нужно его госпитализировать. Однако в других случаях такая искусственная определенность может завести в тупик. Называя артериальную гипертонию эссенциальной, панкреатит идиопатическим, а сепсис криптогенным, мы пытаемся скрыть собственную неуверенность относительно причин болезни. Описание нозологических форм на основе метода исключения, т. е. без специфических критериев диагностики, может привести к сорным диагностическим категориям, а те в свою очередь — к броским ярлыкам, значение которых ничтожно, так как из них не следует ни надежный прогноз, ни однозначная схема лечения. Термины типа вирусная инфекция или синдром раздраженного кишечника скрывают больше, чем раскрывают; их употребление наделяет врача и больного ничем не обоснованной уверенностью.

Что же делать с неопределенностью, если не прибегать ни к избыточному обследованию, ни к надуманной ясности? Есть несколько возможных путей. Врач может сообщить больному полезную информацию и одновременно поддержать: Это, видимо, не так уж серьезно, Все пройдет само собой или Ваши ощущения в данной ситуации естественны [14]Важно сознавать, что сами результаты теста могут не быть однозначно положительными или отрицательными, — между ними лежит спектр ситуаций, допускающих различное толкование. Прим, авт.
. Больному важен прогноз, а неточный диагноз. Сами больные часто предпочитают не вдаваться в диагностические тонкости, лишь бы вернуть себе уверенность в будущем. Конечно, во многих случаях врач не может быть оптимистом, не кривя душой.

Итак, во многих ситуациях основная задача — поделиться сомнениями, не позволяя им парализовать волю к действию. Если бы мы ждали стопроцентных гарантий, то никогда не перешли бы улицу. Неизбежная неопределенность и связанные с ней ошибки требуют от врача умения подстраховаться. Постоянное внимание к больному, в форме ли вызова его на прием или посещения на следующий день после начала лечения, лучше всего поможет справиться с его опасениями. Назвав диагноз предположительным или предварительным, врач должен не останавливаться на достигнутом. Если врач обозначил симптом как боль в грудной клетке неизвестной этиологии, он обязан вернуться к диагнозу позднее. Мысль его будет только более гибкой, если симптомы останутся в истории болезни отдельными пунктами, не объединенными одним заключением.

Кроме того, врачу необходимо уживаться с неизбежностью ошибок в работе всей медицинской системы. В связи с этим можно привести следующую цитату.

Система рано или поздно даст сбой. Результаты анализов затеряются. Намеченную катетеризацию сердца придется откладывать до бесконечности. Скажи себе: никакая клиника не лишена недостатков, наша — не исключение. Не считай это катастрофой, не думай, что работаешь в паршивом месте, где всегда что-нибудь не так. Просто делай свое дело как можно лучше… Заручись поддержкой больною: попроси ею напоминать о себе, если врачи будут слишком поглощены другой работой. Пусть хоть какая-то часть системы работает без сбоев [15]Априорная и апостериорная вероятности связаны так называемым jf>aamf.

Делиться сомнениями не значит заражать другого своим страхом. Больного могут обнадежить спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятных и негарантированных результатах. Если врач хладнокровен и оптимистичен, если он сопереживает и не проявляет тревоги, несмотря на неуверенность, это может вполне удовлетворить больного. Если тот чувствует, что врач контролирует ситуацию, заинтересован в успехе и обеспечивает оптимальную в сложившихся условиях помощь, какими бы ни были результаты лечения, недовольства можно избежать [16]Диапазон разброса нормальных величин обычно определяют как М * где М — среднее значение параметра, О — стандартное отклонение. Прим, вещ.
. Парадоксальным образом, разделению ответственности и сомнений очень способствует сочувствие, а не противодействие нереалистичному стремлению больного к полной ясности. Лучше всего не спорить с больным, но посочувствовать его желанию определенности как вполне понятной реакции на трудную и болезненную ситуацию: Я рад бы дать вам лекарство, лишенное недостатков, Полной гарантии выздоровления, конечно, нет. Поверьте, мне и самому очень хочется, чтобы она была — такого рода фразы помогут больному встать на твердую почву фактов и осознать, что лечение всегда сопряжено с риском [13]Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокарлиографической пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно — при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность м стола (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложно-отрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии положительности теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.
.

Что же может предложить современный врач взамен определенности ушедшей и, может быть, будущей эпохи? В нашем распоряжении осталось еще одно чудодейственное средство — мы должны быть рядом с больным. Обещание сопровождать больного на всех этапах лечения обеспечивает доверительные взаимоотношения, даже если трагический исход предрешен. Когда это обещание выполняется, больной скорее всего не захочет заставить врача разделить с ним горечь поражения, не станет подавать на него в суд за плохое выполнение профессиональных обязанностей [13]Говоря о чувствительности и специфичности метода, следует помнить о критериях интерпретации теста. Так, в рассматриваемом примере электрокарлиографической пробы с физической нагрузкой можно считать тест положительным при депрессии сегмента ST на 2 мм и более, а можно — при депрессии ST на 1 мм и более. В первом случае повысится специфичность м стола (будет меньше ложноположительных результатов), но понизится его чувствительность (будет больше ложно-отрицательных результатов). Устанавливая более строгие критерии положительности теста, мы выигрываем в специфичности, но проигрываем в чувствительности.
. И напротив, врач, которого нет рядом, когда он нужен, легко становится мишенью для гнева больного. Ничто так не вредит плодотворному сотрудничеству, как обманутые ожидания. Усвоив все это, мы можем перейти к последнему аспекту современных взаимоотношений врача и больного — к тому, как узнавать и говорить правду.

КАК УЗНАВАТЬ И ГОВОРИТЬ ПРАВДУ

Внутренняя цензура, общественное мнение и социальные табу накладывают ограничения на все, что человек намерен сообщить и согласен выслушать в повседневной жизни. Несмотря на условности, поощряющие произнесение лишь частичной правды, медицина — это область, где позволено обсуждать самые интимные секреты больных. Врач вправе ожидать честного ответа на вопросы, которые не задаст больному родная мать [17]Выделение сахарного диабета, вызванного генегачесгапли болезнями, в качестве вляельного типа пока не являлся общепризнанным: по классификации Американского комитета по диабету (National Diabetes Data Group) эту форму относят ко сторичному диабету.
. Мы уже говорили о том, как внутренняя цензура и социальные ограничения влияют на способность врача собирать полный анамнез больного. Тому в свою очередь бывает еще труднее сказать самому себе правду о своем самочувствии или причинах болезни. Проблемы при выяснении истинного положения вещей объясняются тем, что:

— больному трудно сказать правду врачу;

— врачу трудно сказать правду больному;

— врачу трудно сказать правду самому себе.

Как узнать правду от больного

Доверительные взаимоотношения врача с больным обеспечивают такой уровень откровенности, что больной может признаться в своих истинных ощущениях и мотивах поведения. Если же он что-то скрывает, врач обычно может это заметить по несоответствию его слов невербальным сигналам и объективным данным. Когда несоответствие слов и поведения становится очевидным, полезно указать пациенту на двусмысленность производимого им впечатления. Лучше всего сделать это, сообщив о своих наблюдениях. Избегая обидных для больного замечаний, можно указать ему, что он кажется, чем-то раздосадовано, как будто скован или выглядит подавленным, — такие замечания заставят больного задуматься над собственными эмоциями и поведением.

Несоответствие слов и поведения больного можно подчеркнуть и более определенно: Вы говорите, что у вас не может быть депрессии, но голос у вас очень грустный, Удивительно, что вас это все как будто не трогает. Такого рода провоцирующие высказывания часто помогают понять поведение больного и суть его конфликтов с окружающими, не заставляя его занять оборонительную позицию. Врач, сообщая больному о своем впечатлении, вовсе не должен доискиваться до причин наблюдаемого. Многие больные не в силах объяснить, почему у них возникает то или иное ощущение. Вопрос почему? заставляет их оправдываться и волей-неволей занимать оборонительную позицию. Простая же констатация фактов позволяет больному либо задуматься над замечанием врача, либо, пожав плечами, продолжить свой рассказ.

Как сообщить больному правду

Больные тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать диагноз, давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что больному уже все известно, что его проинформировал служащий страховой компании, медсестра или лаборантка, причем самым неуклюжим образом. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для больного (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). Иногда врачу лучше оставить свои 5 % вероятности при себе [14]Важно сознавать, что сами результаты теста могут не быть однозначно положительными или отрицательными, — между ними лежит спектр ситуаций, допускающих различное толкование. Прим, авт.
. Сочетание стандарта рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам больного, обычно служит ориентиром при выборе сведений, подлежащих огласке.

Говорить правду не значит также обсуждать проблемы больного со всеми его друзьями или членами семьи, даже если сам он против этого не возражает. В случае серьезно больного человека, за которого волнуется многочисленная родня, возможности интерпретации разными людьми одних и тех же слов врача безграничны. Наилучший выход в такой ситуации — больной или его семья поручают кому-то одному поддерживать с вами контакт и сообщать вам о сомнениях и тревогах прочих родственников.

Врачи не перестают обсуждать вопрос о том, как сообщать больному правду. Вспомним, что 60 %-ноя вероятность выживания одновременно означает 40 %-ную вероятность гибели больного. Тонкий способ скрыть правду — форма, в которой преподносится прогноз. В ситуациях с высоким риском мы испытываем искушение переоценить тяжесть положения. Этот подход иногда называют надеванием траура, он широко применяется к тяжелым больным, имеющим плохой прогноз. В этих случаях стоит сообщить реалистичную оценку его шансов на выздоровление, как бы низки они ни были.

Однако такая стратегия сейчас все чаще используется и в гораздо менее опасных для жизни ситуациях. Прибегая к ней врачи, по-видимому, чувствуют, что после подобной подготовки даже частичный успех лечения будет воспринят с благодарностью, особенно если больной или его семья ждут самого худшего. Так, сообщая свой прогноз в отношении предстоящей операции, врачи могут преувеличивать интенсивность боли в послеоперационный период, длительность реабилитации, уродующий характер рубцов или вероятность импотенции. Этим они вольно или невольно стараются подготовить больного к худшему. Подобная стратегия сопряжена с опасностью подорвать доверительные отношения с больным, отпугнуть его от операции и повысить вероятность послеоперационных осложнений.

Врач, сообщая больному необходимую правду, должен внушить ему и надежду. Помогать больному смотреть правде в глаза, не теряя надежды на лучшее, — одна из самых трудных и важных задач. В своей ставшей бестселлером и прочитанной миллионами людей книге «Любовь, медицина и чудеса» Сейгел писал: «Слово обреченность означает в большей степени психологический настрой, чем физическое состояние; оно отключает сочувствие медиков и их способность в полной мере оказывать необходимую помощь. Когда врач перепробовал на больном все лекарства и ни одно не помогло, он готов сдаться. Однако нужно понимать, что уже само отсутствие веры в способность больного выздороветь может ему сильно повредить. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство — быть рядом и помогать больному надеяться и молиться [18]На самом деле характер связей (детерминаций) между множественными факторами риска гораздо сложнее, чем простое умножение или сложение слчоситсл* кого риска отельных факторов. Приводимые автором данные носят упрощенный характер, но полезны с практической точки зрения.
.

Плохие новости сообщать трудно. Главное здесь — определить, какую часть правды сказать за одно посещение. Как правило, реакции и вопросы больных дают понять, сколько они хотят услышать. Такую правду дают в малых дозах, однако не нужно забывать о необходимости полного курса ее приема. Есть ряд советов по поводу того, как сообщать плохие новости [11]Синдром Пенкоуста (Pabcoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в пляс и руке.
:

1. Уделите больному достаточно времени: ничто так не расстраивает и не подавляет, как обсуждение плохих новостей наспех, когда нет времени задать вопросы, высказать опасения, построить ближайшие планы.

2. Проводите беседу в неформальной, спокойной обстановке. По желанию больного при этом могут присутствовать его близкие родственники.

3. Имейте наготове рекомендации по лечению и сообщайте их параллельно с плохими новостями. Завершите свой рассказ описанием предстоящих лечебных процедур это не вызовет отчаяния, но внушит надежду.

4. Убеждайте больного в своем постоянном участии и готовности быть с ним рядом.

Как сказать правду самому себе

Наконец, обратим внимание на такой момент: говорить правду обычно считается обязанностью больного по отношению к врачу и врача по отношению к больному. Однако самое важное для врача — это сказать правду самому себе, т. е. признаться в своих недостатках и определить пределы возможностей. В этих пределах и следует ограничить сферу своей ответственности. Устанавливая уровень своих профессиональных притязаний, легче определить, на что следует тратить время, которого всегда не хватает. Практическая работа неизбежно отнимает все наше время и еще чуть-чуть. Умение устанавливать пределы возможного и эффективно распределять свои силы очень важно для врача.

В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все эадачи подряд. Однако, если его самомнение чересчур велико, задачи слишком многочисленны, а способности распределять силы и время недостаточны, начинается процесс истощения. У врача появляется чувство, что его используют, он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботиться о деньгах, а временами ищет забвения в наркотиках и алкоголе [11]Синдром Пенкоуста (Pabcoast) — прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго грудного нервов и болью в пляс и руке.
.

Приверженность истине требует от нас способности отстаивать собственное мнение. В клинической медицине все чаще встречаются ситуации, когда убеждения врача и больного не совпадают. Непримиримые противоречия возникают, например, когда врач отказывается назначить лечение, которого требует больной, или когда больной наотрез отказывается выполнять рекомендации врача. Врач имеет полное право не назначать потенциально опасный лечебный метод, не откликаться на просьбы о наркотических анальгетиках, прекращать обследование даже до постановки точного клинического диагноза. Врачи давно научились уживаться с больными, не слушающими их советов. Теперь они учатся работать с больными, которые не просто высказывают просьбы, но отдают приказы. Если есть выбор, он должен быть больному предоставлен, но иногда врач в силу своего долга вынужден бесстрастно сказать нет.

Взаимоотношения врача и больного остаются основой медицинской практики. Врачи и больные должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениями и говорить друг другу правду. Даже самая совершенная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса [19]Объем шпан в полости перикарда вообще не мажет служить диагностическим критерием тампонады сердца. Существуют другие, достаточно надежные эхокардиографические признаки, позволяющие подтвердить или исключить тампонаду сердца: коллабирование правого предсердия и правого желудочка, размеры нижней полой вены и реакция ее на фазы дыхания. Тем не менее тампонада сердца, конечно, клинический, а не эхокардиографический диагноз.
. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными.

 

Литература

I. Katz J. The silent world of doctor and patient. New York: The Free Press, 1984.

2. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Ann. lntern. Med. 97:112–118, 1982.

3. Seltzer R. Letters to a young doctor. New York: Simon and Schuster, 1982.

4. Quill Ò.Å. Recognizing and adjusting to barriers in doctorpatient communications.4ën. intern. Med. 111:51–57,1989.

5. Rynearson R.R. Touching people (editorial)..?. Can. Psychiatry. 39(6):492, 1978.

6. Balint M. The doctor, his patient and the illness. New York: International Universities Press, p.l, 1957.

7. Cousins ti.Anatomy of an illness as perceived by the patient. Toronto: Bantam Books, p. 56–57, 1981.

8. Hahn S.R., Feiner J.S., Benin E.H. The doctor-patient family relationship. A compensatory aHiance.*hh. Intern. Med. 109:884–889, 1988.

9. Groves J.E. Taking care of the hateful patient. N. Engl. J. Med. 298:883, 1978.

10. Nesheim R. Caring for patients who are not easy to like. Postgrad. Med. 72(5):255–266, 1982.

11. Alpert J.S., Wittenberg SM-A cUnician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p. 133–135, 1986

12. Strauss M.B. (ed.) Familiar medical quotations. Boston: Little, Brown, p.300, 1968.

13. Gutheil T.G., Bursztajn H., BrodskyA. Malpractice prevention through the sharing of uncertainty. *V. Er*J. Med. 311:149–151, 1984

14. Hilfiker D. HeaSng the wounds: a physician kicks at his work New York: Pantheon Books, 1985.

IS. Lipp M.R. Respectfoil treatment: a practical handbook of patient care (Znded.). NewYork: Elsevier, 1986

16. Johnson C.G., Levenkron J.C., Suchren A.L., Manchester R. Does physician uncertainty affect patient satisfaction. J. Gen. Intern. Med. 3:149, 1988.

17. Sokas R. Personal communication, 1989.

18. Seigel B.S..ove, medicine, and miracles. New York: Perennial Library and Row, p.38, 1986.

19. Naisbitt J. Megatrends. New York: Warner Books, p.35, 1984.

 

14. Перед лицом неизбежных ошибок

Если вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения и смерть больного, значит вы занимаетесь медициной недавно. К сожалению, ошибки — такая неотъемлемая составляющая работы врача, что цель настоящей книги — не столько полностью уберечь от них, сколько дать подход к анализу их причин и показать, как действовать, когда они случаются.

До сих пор мы обсуждали ошибки по недомыслию, т. е. в результате неправильного применения знаний. Именно с ними мы имели дело, когда говорили об ошибках диагностического и лечебного процессов (гл. 1–6 и 7-12) и о неправильных взаимоотношениях между врачом и больным, т. е. о деонтологических ошибках (гл. 13). Ошибки по недомыслию мы совершаем, применяя наши знания на практике. Однако, чтобы завершить классификацию и анализ всех возможных врачебных ошибок, следует обратить внимание на еще две причины получения нежелательных результатов. Речь идет об ошибках по неведению и о плохих исходах (рис. 14-1).

Ошибки по неведению, в противоположность ошибкам по недомыслию, подразумевают, что врач не обладал запасом теоретических сведений и практических навыков, достаточным для принятия правильного решения. Наличие знаний первое условие их применения.

И ошибки по неведению, и ошибки по недомыслию можно предотвратить. Именно поэтому мы и называем их ошибками. Анализируя причины нежелательных результатов и делая вывод о том, что нужно было действовать иначе, мы тем самым признаемся в совершенной ошибке. С другой стороны, нежелательный результат возможен и при правильном, с точки зрения современной медицинской науки, лечении. Все наши решения основаны на вероятностном подходе. Даже очень высокая вероятность правоты подразумевает низкую, но не нулевую вероятность ошибки. Плохие исходы неизбежны. Они порождаются самими принципами диагностики и лечения.

Плохой исход — это нежелательный результат, полученный несмотря на то, что врач действовал должным образом, т. е. в соответствии с современным уровнем медицинских знаний. Причиной плохого исхода может быть, например, неправильный диагноз, основанный на результатах общепринятых, но далеких от совершенства лабораторных анализов. Используемые нами диагностические тесты часто ненадежны, и то же можно сказать о поставленных нами диагнозах. Плохой исход не исключается, когда, пользуясь рекомендациями экспертов, мы выбираем тот или иной лечебный метод, ни один из которых не может быть идеальным. В медицине не бывает стопроцентных гарантий успеха — только высокая или низкая вероятность.

Плохой исход можно отличить от ошибки, спросив себя: Располагая всей доступной информацией, стал бы я действовать иначе?. Если ответ гласит: Нет, делал бы то же самое — значит, речь идет не об ошибке, а о плохом исходе.

Научившись отличать ошибки по неведению от ошибок по недомыслию и обе эти ситуации от плохих исходов, можно составить классификацию причин нежелательных результатов. Повторим, что если получен нежелательный результат, но на основе доступной на сегодняшний день информации нельзя было действовать иначе, значит речь идет о плохом исходе.

Нежелательный результат

НЕТ Поступили ли бы вы иначе, обладая всей полнотой информации?

ДА Плохой исход Врачебная ошибка Повредило ли больному лечение? Обладали ли вы необходимым знанием? Неизбежный исход Побочный Ошибка по эффект неведению

Ошибка по недомыслию неумение учиться неспособность поддерживать форму незнание пределов своих возможностей диагностическая ошибка лечебная ошибка деонтологическая ошибка

Рисунок 14-1. Алгоритм анализа нежелательных результатов,'

Плохие исходы могут быть либо неизбежными, т. е. не зависящими от качества медицинской помощи, либо стать результатом лечения. Если плохой исход обусловлен несовместимыми с жизнью врожденными аномалиями, передозировкой наркотиков, внезапной внебольничной остановкой сердца и другими причинами, совершенно не связанными с вмешательством врача, то, с медицинской точки зрения, такой исход был неизбежным. Таким образом, анализируя причины плохого исхода, надо задаться вопросом, не повредило ли больному наше лечение. Если повредило — это побочный эффект лечения, если нет — неизбежный исход.

Столкнувшись с врачебной ошибкой, нужно уметь различать два типа таких ошибок — по неведению и по недомыслию. Основная часть книги посвящена причинам возникновения ошибок второго типа — в процессе диагностики, лечения и установления взаимоотношений между врачом и больным. Каковы же источники ошибок по неведению?

ОШИБКИ ПО НЕВЕДЕНИЮ

Знания не приобретают раз и навсегда, и ошибки по неведению совершают не только студенты и начинающие врачи.

Новые болезни, новые подходы к диагностике и лечению, новые технические средства появляются так быстро, что многие практикующие врачи с каждым годом чувствуют себя все более невежественными. У ошибок по неведению три основных источника:

— неумение учиться;

— неспособность поддерживать форму;

— незнание пределов своих возможностей.

Умение учиться

Главная цель современного медицинского образования снабдить будущего врача знаниями о разнообразных болезнях, о методах их диагностики и лечения. Студент-медик больше всего боится не запомнить всех фактов, которые должны быть ему известны, чтобы не просто выдержать экзамены, но стать грамотным практикующим врачом. Определенный набор знаний создает у студента-медика чувство ответственности, уверенности в себе и формирует профессиональное самосознание. Нельзя отрицать, что знание основ медицинской науки — фундамент, на котором стоит медицинская практика. Однако несмотря на всю важность этих знаний, не нужно думать, что дело ограничивается одним только выучиванием фактов.

Не нужно слишком пугать студента тем, что его незнание непременно приведет к гибели людей. Не говорите врачу, что если он чего-то не знает, то он скверный врач и не имеет права заниматься медициной, — это источник самобичевания и ужасных страданий врача, и кроме того — это большая ложь [1]1. Gale J., Masden P. Medical diagnosis from student to clinician. Oxford: Oxford University, p.158, 1983.
.

Приобретение знаний требует тяжелой работы, но одновременно и способности к размышлению. Врач должен научиться отступать на шаг, подытоживать то, что ему известно, и видеть картину в целом. Недолгое, но ценное время для такого рода обобщений обычно предоставляет учеба в медицинском институте и период последипломного обучения.

Для этого больше всего подходят три периода — конец второго и четвертого курсов института и окончание резидентуры. Важно, чтобы студенты и врачи использовали время, выделяемое для подготовки к клинической практике, резидентуре и самостоятельной работе, не только для попыток заучить как можно больше, но для обдумывания уже известного. Факты задержатся в памяти ненадолго, если не будут приведены в систему, обеспечивающую доступ к информации в будущем. Зачастую просмотреть хороший учебник и лишний раз почитать об известном — лучший способ подготовки и к экзаменам, и к дальнейшей работе.

Как поддерживать форму

Оставаться в форме труднее, чем набрать ее. Перегруженному работой практикующему врачу слишком легко убедить себя в том, что его квалификация вполне достаточна, особенно если большинство больных удовлетворены лечением и поправляются. Сэр Уильям Ослер писал: «Удивительно, что врач может практиковать, читая совсем мало; неудивительно, что это у него очень плохо получается» [2]2. Osier, Sir Wmum-Aphorismsfrom his bedside teachings and writings. In: W. Â. Bean (ed.). New York Henry Schuman, p.36, 1950.
.

Большинство врачей достигают приемлемого уровня знаний в избранной ими специальности к концу резидентуры, гораздо меньше врачей остаются достаточно грамотными через 15, 30 или 45 лет работы. В самом деле, опытные практикующие врачи гораздо больше сомневаются в своей способности выдержать медицинские экзамены на право практиковать, чем студенты-медики или врачи, работающие в университетских клиниках. Они долго сопротивлялись введению периодической аттестации, и лишь немногие из них добровольно идут на предусмотренные ею экзамены. Парадоксально, но студенты и недавние выпускники медицинских институтов испытывают основные трудности при использовании накопленных знаний, т. е. наиболее подвержены ошибкам по недомыслию, тогда как опытные врачи совершают ошибки, как правило, по неведению, будучи не знакомы с целыми новыми разделами медицины, с новыми диагностическими и лечебными методами.

Если попытаться ответить на вопрос, как сохранить форму, то вряд ли в голову придет что-либо, кроме необходимых для этого времени и внимания. Однако несколько советов могут сделать ваши усилия чуть более эффективными и приятными.

Во-первых, задумайтесь над собственным подходом к учебе: какие сведения вы усваиваете лучше — полученные на лекциях, из книг, из видеозаписей, при обсуждении в кругу коллег и т. д. Сочетание различных путей накопления информации может способствовать ее удержанию в памяти и оживлению процесса учебы, однако для повседневного самосовершенствования необходимо что-то одно, более всего соответствующее вашему образу жизни и подходу к обучению. Участие в общих врачебных обходах, прослушивание записей в автомобиле по дороге домой, чтение медицинских журналов перед сном — любой способ может лучше других отвечать вашему характеру и привычкам. Сейчас столько различных путей самосовершенствования, что врачу есть из чего выбирать.

Во-вторых, не менее важно точно определить цели продолжения медицинского образования и убедиться, что они не противоречат вашим взглядам на жизнь и характеру работы. Если вы собираетесь специализироваться в быстро развивающейся области и сосредоточиться на применении последних достижении медицинской техники, то главным может стать чтение научной периодики. Однако ставя себе такую цель, нужно четко осознавать ограничения, присущие клиническим испытаниям. Перед внедрением их результатов в практику имеет смысл по крайней мере подождать отзывов читателей на новые данные. Если ваша цель — прогресс в более широкой области, главным может стать изучение мнений экспертов по спорным вопросам и их рекомендаций. Обзоры литературы в крупнейших медицинских журналах и периодические школы, например, в рамках Программы самоконтроля Американской врачебной коллегии (MKSAP), помогут вам быть в форме и в то же время сохранять необходимую осторожность. Ежегодные занятия по программам, подобным MKSAP, позволят вам получить не только новую информацию, но и общее представление о современных тенденциях в медицине.

Как определить пределы своих возможностей

Знание собственных пределов восприятия информации, понимания новых концепций и овладения практическими навыками очень важно для практикующего врача.

Мы знаем, что возможности наши ограничены, но не знаем, где проходит эта граница, и не замечаем, как наше высокомерие берет верх над скромностью, а это — самое ужасное [1]1. Gale J., Masden P. Medical diagnosis from student to clinician. Oxford: Oxford University, p.158, 1983.
.

Высокомерия в медицине сколько угодно, оно простительно, но лишь отчасти, только когда уравновешено высоким профессионализмом. Вероятно, более опасного сочетания, чем высокомерие и невежество, вообще не существует. Осознавать пределы своих возможностей — это знать, когда обратиться за помощью к коллеге, постоянно совершенствоваться и не браться за решение непосильных задач. Осознание врачом пределов своих возможностей — залог квалифицированной медицинской помощи. Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С гораздо меньшей охотой они согласятся с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профессиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности — четкая формула краха медицинской карьеры. Дистанция и объективность позволяют авторитетным коллегам без труда распознать таких врачей. Тот, кто не понимает, кому и чем он может помочь, обречен на неудачи.

КОГДА ОШИБКА СОВЕРШЕНА

В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны. Студентом я и не подозревал, что у грамотных врачей случаются грубые ошибки. В студенческие годы мы часто посещали врачебные конференции, участвовали в обходах и, насколько я помню, откровенно презирали тех, кто совершал ошибки [3]Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие симптом не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).
.

Ошибки — неотъемлемая часть нашей работы, поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Что должен делать врач, столкнувшись с собственной ошибкой? Перед тем как предложить несколько конструктивных подходов к этой проблеме, давайте сначала рассмотрим неправильные, деструктивные реакции врачей на собственные ошибки.

Исследователи, наблюдавшие за поведением начинающих врачей, выделяют три возможных деструктивных подхода к ошибкам [4]В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.
:

— отрицание;

— оправдание;

— отстранение.

Когда врачей спрашивали об ошибках, совершенных ими самими и их коллегами, ошибки коллег признавали почти все. Более половины опрошенных сообщало о собственных серьезных промахах, совершенных в первые два месяца интернатуры. В некоторых случаях эти ошибки повлекли за собой гибель больного. Говоря о собственных ошибках, врачи вспоминали действия, приведшие к возникновению сердечной недостаточности, перфорации органов, усугублению почечной недостаточности, и отказы в госпитализации при острых формах ишемической болезни сердца.

Эти врачи признавали свои неудачи, но, как правило, отрицали возможность их предупреждения, относя, таким образом, большинство своих нежелательных результатов к плохим исходам, а не к ошибкам. Плохой исход — это самое удобное объяснение; как говорят некоторые врачи, работа у нас такая. Иногда это отрицание проявлялось в самой яркой форме, которую психологи называют *ен*ессней: врачи не могли вспомнить, случались ли ошибки. Отрицание неконструктивно, поскольку лишает возможности анализировать причины своих неудач и учиться на собственном опыте.

Оправдание, или перекладывание ответственности за свои ошибки на других, — тоже широко распространенный способ работы над ошибками. В собственных ошибках нередко обвиняют систему медицинской помощи: Приходится разгребать столько мусора, что на каждую мелочь не остается времени, — пожаловался один из опрошенных. Часто ответственность перекладывают на руководителей. Один из врачей-интернов так рассказал о больном, переведенном в кардиологическое отделение: «Я спросил у профессора, стоит ли подключать больного к монитору; мне сказали, что если резидент не видит в этом необходимости, то не стоит. Ну и все как-то забылось. Резидент не стал тратить на больного много времени, решил не подключать ею к монитору, а потом у того появились боли, и наутро он умер [4]В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: «Не умножайте сущностей без необходимости», — так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.
.

В других случаях врачи, оправдываясь, винят в ошибке самого больного. Его ругают за плохое изложение анамнестических данных, когда сам врач не приложил к сбору анамнеза должных усилий. Больного называют непонятливым или непослушным, когда врачебные рекомендации были нечеткими. Хуже того, больного обзывают нытиком, мямлей, придурком и другими оскорбительными словами, что уже можно считать прелюдией к перекладыванию на него ответственности за неудачу лечения. Иногда это делается в форме неуместной бравады: «После моей блестящей операции больной не имеет права плохо себя чувствовать».

Третий неконструктивный подход к совершенным ошибкам называют отстранением. Отстраняясь от совершенной ошибки, врач оправдывает ее, относя к неизбежным плохим исходам: «Не ошибается тот, кто ничего не делает», Здесь медицина бессильна.

Бывают и ситуации, противоположные отстранению. Оглядываясь назад, врач может видеть свои ошибки там, где их не было. В действительности, такого рода ретроспекция это, возможно, самый мощный диагностический инструмент медицины. Однако наше видение прошлого не свободно от искажений, а это влияет на оценку собственных действий и действий окружающих. Как же я не заметил?.. Почему я не спросил?.. — ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайностей — как отстранения, так и самобичевания.

Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном отрицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.

Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целителями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится [3]Говоря о симптомах, автор понимает под ними как субъективные проявления болезней (жалобы), так и объективные находки. Данные лабораторно-инструментального обследования в понятие симптом не включаются. (Здесь и далее специально не оговоренные примечания принадлежат редактору).
.

Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный подход включает три обязательных этапа:

— признание ошибки;

— исправление того, что может быть исправлено;

— разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.

На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответственность. Исправить ошибку в медицине не всегда возможно, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация остается неразрешенной и прощение невозможно. Присмотревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конструктивной работы над ошибками. Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения [6]I. Tversky A., Kahnerman D. Judgement under uncertainty. HeuristicsandBulsesScience. 185:1124–1131,1974.
. Признать ответственность — не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.

Усилия по исправлению ошибки должны быть сосредоточены на ее потенциальных последствиях и предпринимать их нужно как можно быстрее. У ошибок по неведению или по недомыслию много общего с побочными эффектами лечения — врачи играют определенную роль в их возникновении. Не все ошибки и побочные эффекты лечения ведут к трагедии; в некоторых случаях влияние их минимально и может быть быстро устранено.

Независимо от того, насколько успешны усилия по выявлению и исправлению ошибок и побочных эффектов лечения, следует проанализировать их причины. Мы уже обсуждали алгоритм анализа нежелательных результатов, помогающий определить, почему врач не добился успеха. Установление типа ошибки важно, поскольку от этого зависит способ ее устранения. Ошибки по неведению требуют повышения профессионального уровня: воспринятые с должной серьезностью, они учат. Ошибки по недомыслию — главная тема этой книги, предлагающей способы их выявления и устранения. Анализ причин скорее всего предупредит повторение неудачи. Если выяснилось, что речь идет о неблагоприятном эффекте лечения, неизбежном при нынешнем уровне медицинских знаний, то можно с полным правом чувствовать себя невиновным, не прибегать к отрицанию случившегося, оправданиям или отстранению. Если мы признали свою ошибку, постарались ее исправить и свести к минимуму последствия, проанализировали причины и сделали выводы на будущее, можно надеяться, что по крайней мере в нашем собственном сознании проблема разрешена. Работая над своими ошибками, человек заслуживает сочувствия окружающих и свободу от обвинений.

Мы, врачи, можем делать свое дело лучше. Плохие исходы — неотъемлемая часть нашей работы, но мы можем свести к минимуму врачебные ошибки, обусловленные нашим неведением и недомыслием. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. И тогда у нас будет полное право посмотреть в глаза больному и его близким и сказать, что мы сделали все, что могли.

 

Литература

1. Lipp M.R. Respectjul treatment: a practical handbook of patient care (Zrlded.). New York: Elsevier, 1986.

2. Osier, Sir WlUia.m.Aphorismsfrom his bedsuie teadungs and writings. In W.B.Bean (ed.). New York: Henry Schuman, p.36, 1950.

3. Hilfiker D. Healing the wounds: a physician looks at his work. New York: Pantheon Books, p.83, URS.

4. Mizrahi Ò. Managing medical mistakes: ideology insularity and accountability among internists in training. Sac. Sci. Wed. 19(2):135–146,1984.

5. Cannichael D.H. Learning medical fallibility. South Med. J. 78(2):l-3, 198*.

6. Alpert J.S., Wittenberg SM.A clinician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p.30, 1986.

 

Приложение

На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных результатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эффекты лечения, а врачебные ошибки — на ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применить знания). Книга посвящена в основном ошибкам по недомыслию — диагностическим (гл. 1–6), лечебным (гл. 7-12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список ошибок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностического процесса.

ДИАГНОСТИКА

Этапы: 1. Оценка симптомов

2. Постановка предварительного диагноза

3. Дифференциальная диагностика

4. Постановка клинического диагноза

5. Анализ причинно-следственных отношений

ПРИЛОЖЕНИЕ

I. Оценка симптомов

Эвристическое правило: в центре внимания — основная жалоба больного

Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к врачу

Неумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных сведений

Невнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного

2. Постановка предварительного диагноза

Эвристический прием: прием типизации В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни

Причины ошибок:

Клиническая картина может быть неполной или атипичной Подходящая болезнь не сразу приходит в голову:

— мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,

— мы не замечаем того, чего не хотим замечать,

— личные отношения с больными иногда мешают Больной скрывает или отрицает симптомы

3. Дифференциальная диагностика

Эвристический прием: прием мобилизации памяти Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам.

Причины ошибок:

Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск зебр — редких болезней

ПРИЛОЖЕНИЕ

4. Постановка клинического диагноза

Эвристический прием: прием проверки гипотез

Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные

Причины ошибок:

Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни

Неполное использование отрицательных результатов

Неучтенная изменчивость нормы

Некритический подход к оценке суммы доказательств

Избыточное обследование из-за:

— неспособности ждать

— стремления получить исчерпывающую информацию,

— боязни судебного иска,

— неумения вовремя остановиться

— Неверное понимание самого понятия болезнь

5. Анализ причинно-следственных отношений

Эвристическое правило: правило экономии

Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы

Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы

выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза

ЛЕЧЕНИЕ

Этапы: 1. Клиническое прогнозирование

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

3. Оценка безопасности лечения

4. Выбор тактики лечения

5. Проведение лечебных мероприятий

6. Анализ результатов лечения

ПРИЛОЖЕНИЕ

I. Клиническое прогнозирование

Цель: Определение риска возникновения болезни или ее прогноза при естественном течении

Причины ошибок:

Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска

Неумение соотнести относительный риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного

Непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска

Неправильная оценка тяжести состояния больного из-за чрезмерного стремления полагаться на:

— выраженность симптомов,

— изменения количественных показателей,

— лабораторные данные

Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации:

— проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению,

— назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер,

— тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей

2. Оценка эффективности и рентабельности лечения

Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности возможных методов лечения

Причины ошибок:

Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:

— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным,

— возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена

ПРИЛОЖЕНИЕ

Ограниченность врачебного опыта:

— врач видит лишь выборочный контингент больных,

— врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения

3. Оценка безопасности лечения

Цель: Определение вероятности и возможной выраженности побочных эффектов лечения

Причины ошибок:

Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного

Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.

Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств

4. Выбор тактики лечения

*елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному

Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий

Причины ошибок:

Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному

Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения

Нерациональное отношение к риску лечения

Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным

ПРИЛОЖЕНИЕ

Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций:

— неправильная оценка способности больного принимать решение,

— предоставление больному недостаточной информации,

— ограничение свободы больного в принятии решений

5. Проведение лечебных мероприятий

Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций

Причины ошибок:

Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода

Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций

Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:

— обосновать необходимость перемен,

— оценить готовность больного к переменам,

— закрепить и сохранить изменения

6. Анализ результатов лечения

Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости — пересмотр диагноза и лечения

Причины ошибок:

Невыполнение больным врачебных назначений

Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз

ПРИЛОЖЕНИЕ

Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО

Стиль отношений: сотрудничество

Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду

Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда:

— больные не склонны сотрудничать с врачом,

— больные имеют далекие от лечения цели,

— с больными трудно наладить взаимодействие,

— доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины

Неумение поделиться с больным сомнениями

Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них

Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:

— избыточное обследование,

— надуманная ясность

Непонимание истинных чувств и побуждений больного

Неумение говорить больному правду, не лишая надежды

Неумение врачей говорить правду самим себе

Научное издание