Валерий Дементьевич Рыжков

Заболевания нервной системы и беременность

Научные консультанты: профессора, доктора медицинских наук: Скоромец А.А, Кошелева Н.Г.

Официальные оппоненты: доктора медицинских наук, профессора: Макаров А.Ю., Зинченко А.П., Репина М.А.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском университете им. акад. И.П.Павлова и в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,член-корреспондент РАМН,доктор медицинских наук,профессор Скоромец А.А.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,профессор Кошелева Н.Г.

Актуальность проблемы . В последние годы резко ухудшилась демографическая ситуация в России. Смертность стала превышать рождаемость. Индекс здоровья женщин снизился до 50 % и ниже. На этом фоне повысилась частота обострений хронических заболеваний, в том числе болезней нервной системы, частота которых в популяции колеблется от 20 до 30 % (Скоромец А.А., 1995; Буршинов А.О., 1997). Среди заболеваний нервной системы значительную долю составляют последствия черепно-мозговой травмы, неврологические осложнения гипертонической болезни, болезни периферической нервной системы и др. (Кушаковский М.С., 1995; Карлов В.А., Куликов Ю.А., Ильина Н.Л. и др., 1997; Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998).В последние годы по данным ВОЗ (1992) возрос транспортный и бытовой травматизм, что значительно увеличило удельный вес черепно-мозговых травм среди заболеваний нервной системы (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1997; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998).Гипертоническая болезнь встречается у 20–30 % взрослого населения. Она нередко сопровождается неврологическими осложнениями. Отмечается омоложение контингента больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, что подчеркивает социальную значимость проблемы охраны здоровья женщин репродуктивного возраста, особенно во время беременности и после родов (Дэвис А., 1989; Шулутко Б.И., Петров Ю.Л., 1993; Бурцев Е.М., 1997; Одинак М.М., Емельянов А.Ю., Суркин К.М., Лебедева Н.С., 1997; Расуль-Заде Ю.Г., Шехтман М.М., 1997).Широко распространены заболевания периферической нервной системы (Герман Д.Г., Скоромец А.А., Ирецкая М.В., 1989). Их обострение нередко связано с профессиональными факторами (Лобзин В.С., Жулев Н.М., Лучакова О.С. и др., 1993; Егорова Т.И., 1997).Среди других болезней нервной системы у беременных значительную долю занимает эпилепсия, реже – рассеянный склероз и миастения.До настоящего времени нет единого подхода к оценке особенностей течения нервных болезней во время беременности и родов. Не разработана четкая тактика ведения родов и способы лекарственной терапии у этого контингента женщин и другие вопросы этой важной проблемы. Имеющиеся в литературе сообщения, посвященные взаимосвязи болезней нервной системы и беременности, касаются лишь отдельных вопросов этой проблемы (Гилязутдинова З.Ш., 1998; Архангельский А.А., 1999; Fennel D.F., Ringel S.P., 1987; Frith J.A., McZeod J.C., 1988; Burne B., 1997; Malone F.D., D’Alton M.E., 1997; Perlman J.M., Risser R.C., Jee J.B… Seror P., 1997).Акушерская тактика ведения беременности и родов у этого контингента женщин в большинстве проводившихся исследований представлена недостаточно, четко не разработаны методы профилактики осложнений беременности и методы родоразрешения. Вместе с тем, одной из наиболее актуальных проблем медицины является разработка теоретических и практических основ профилактики осложнений беременности и лечения заболеваний нервной системы во время беременности и родов.Вышеизложенное определяет актуальность и необходимость углубленного изучения наиболее распространенных заболеваний нервной системы: последствий черепно-мозговых травм, неврологических осложнений гипертонической болезни и болезней периферической нервной системы у беременных, а также сопоставления особенностей их течения в период беременности с характером клинических проявлений, динамикой и прогнозом, что является основой для разработки профилактики и лечения этих неврологических расстройств у беременных.Цель работы – выявление особенностей течения заболеваний нервной системы во время беременности и разработка принципов ведения больных с неврологическими заболеваниями и определение тактики ведения беременности и родов с целью снижения неблагоприятных последствий этих заболеваний для матери и плода. Для выполнения указанной цели поставлены следующие задачи:1. Изучить неврологические особенности последствий ранее перенесенной черепно-мозговой травмы у беременных.2. Оценить неврологические осложнения гипертонической болезни у беременных, а также течение и исход беременности и родов у больных с гипертонической болезнью.3. Установить состояние нервной системы, а также течение и исход беременности у больных с заболеваниями периферической нервной системы.4. Проанализировать особенности неврологического статуса, течение и исход беременности и родов у беременных с эпилепсией, рассеянным склерозом, миастенией.5. Разработать методы профилактики и лечения неврологических нарушений при последствиях черепно-мозговой травмы, церебральных нарушениях гипертонической болезни, заболеваниях периферической нервной системы.6. Определить тактику ведения и профилактику осложнений беременности и родов при последствиях черепно-мозговой травмы, васкулярно-церебральных нарушениях гипертонической болезни, заболеваниях периферической нервной системы, эпилепсии.

Научная новизна и теоретическая значимость : Впервые проведено комплексное клинико-неврологическое исследование с использованием специальных методов (электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, эхоэнцефалоскопии, реоэнцефалографии) у беременных с последствиями черепно-мозговых травм и неврологическими осложнениями гипертонической болезни.Установлено, что независимо от причины поражения нервной системы: черепно-мозговой травмы, васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни, заболеваниях периферической нервной системы, эпилепсии при беременности наступает усиление неврологических расстройств, характер и степень которых зависят от формы заболевания.Впервые показано, что у беременных после ушиба головного мозга в 100 % случаев имеются неврологические последствия травмы, после сотрясения головного мозга – у 3-х из 4-х.Установлена связь между давностью травмы, характером ее проявлений и последствий у беременных. Эти последствия чаще имеют место в виде общемозговой и очаговой симптоматики. Выявлена связь между осложнениями беременности и давностью травмы. Наиболее часто осложнения беременности выявляется в первые 3 года после травмы.Впервые у беременных с гипертонической болезнью I степени у 2/3 женщин были выявлены начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения с церебрастенической и общемозговой симптоматикой.Впервые установлена связь между обострением заболеваний периферической нервной системы и сроком беременности в этот период, которая зависит от характера заболевания и уровня поражения периферической нервной системы.Впервые проведено сопоставление между видом эпилепсии по характеру припадков и особенностью течения беременности.Показано, что при идиопатической эпилепсии в половине случаев при беременности возобновляется судорожные припадки, а при симптоматической эпилепсии при беременности припадки возобновляются чаще после перенесенной черепно-мозговой травмы.При всех неврологических заболеваниях беременность осложняется угрозой прерывания и гестозом, частота и тяжесть которых зависят от характера неврологического заболевания, в родах наблюдается увеличение частоты несвоевременного излития околоплодных вод, оперативного родоразрешения.Показано, что выбор методов родоразрешения беременных зависит от характера неврологического заболевания, его тяжести и осложнений беременности.Раскрыты особенности течения наиболее распространенных заболеваний нервной системы: последствий черепно-мозговых травм и васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни, заболеваний периферической нервной системы и эпилепсии.

Практическая значимость работы : При комплексной оценке особенностей неврологических расстройств у беременных установлена достоверная вероятность развития осложнений беременности и родов у этих женщин.Показано, что заболевания нервной системы: последствия черепно-мозговой травмы, неврологические осложнения гипертонической болезни, заболевания периферической нервной системы, эпилепсия, являются группой риска по развитию неврологических и акушерских осложнений в течение беременности и родов. Обоснована необходимость комплексного обследования нервной системы женщин в период беременности специальными методами с учетом характера заболевания.Установлен объем и характер специальных неврологических обследований, необходимых при наличии у беременных последствий черепно-мозговой травмы, васкулярно-церебральной патологии при гипертонической болезни, заболеваний периферической нервной системы и эпилепсии.Разработанная тактика лечения неврологических заболеваний и их осложнений, а также тактика ведения беременности и родов дала возможность получить благоприятные исходы беременности как для матери, так и для плода.

Апробация и внедрение работы Материалы диссертации представлены на научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта (Санкт-Петербург, 1993, 1994, 1995, 1997, 1999), национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), VII Всероссийском съезде невропатологов (Москва, 1995), конференции Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции “Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний” (Москва, 1997), на II съезде Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Москва, 1997), на II съезде акушеров-гинекологов Северного Кавказа (Ростов-на-Дону, 1998), в Санкт-Петербургском обществе невропатологов, психотерапевтов (1989, 1994, 1996, 1998). Предложения внедрены в женских консультациях № 5 и № 17, в поликлинике № 28 и больницах Санкт-Петербурга (1996, 1997, 1998, 1999), в Центральном лектории “Знание”, Центре медицинской профилактики (Санкт-Петербург, 1995, 1996, 1998, 1999). Опубликованы методические рекомендации: “О профилактике сосудистых заболеваний мозга” (Ленинград, 1986), “Ранняя диагностика неврологических осложнений у беременных с гипертонической болезнью” (Санкт-Петербург, 1993), “Профилактика и лечение неврологических нарушений у беременных с гипертонической болезнью” (Санкт-Петербург, 1993, Москва, журнал “Красный Крест”, 1995, № 2). Материалы опубликованы в газетах: “Домашний доктор” (Санкт-Петербург, 1994, №№ 1, 3, 1995, № 6), “Фармация” (Санкт-Петербург, 1994). Диссертация обсуждена на заседаниях кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в НИИАГ им. Д.О.Отта.Публикации . По материалам диссертации опубликовано 27 работ, получено удостоверение на рационализаторское предложение (1990, № 22), свидетельство на изобретение (1991, № 1718943). Структура и объем диссертации . Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Представлена на 222 с. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 11 рисунками. Список литературы содержит 388 источников, из них 205 работ отечественных авторов и 183 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту : 1. Комплексное обследование беременных специальными методами (электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, транскраниальная допплерография, реоэнцефалография) позволило уточнить характер и степень декомпенсации нервной системы при последствиях черепно-мозговых травм, неврологических осложнениях гипертонической болезни, эпилепсии. Данные электромиографии, электронейромиографии, тепловизионные исследования дали возможность уточнить уровень и варианты поражения при заболеваниях периферической нервной системы.У беременных при последствиях черепно-мозговой травмы имеет место посттравматическая энцефалопатия, посттравматический арахноидит, диэнцефальный синдром, посттравматическая эпилепсия. При осложнениях гипертонической болезни выявляются начальные проявления недостаточности кровообращения головного мозга, дисциркуляторная энцефалопатия, при обострении заболеваний периферической нервной системы – радикулопатии и туннельные невропатии; при эпилепсии возникают судорожные припадки.2. При заболеваниях нервной системы – последствиях перенесенной черепно-мозговой травмы, неврологических осложнениях гипертонической болезни, заболеваниях периферической нервной системы, эпилепсии, – у беременных развиваются однотипные осложнения беременности: гестоз и угроза прерывания беременности. Время появления осложнений беременности и их тяжесть зависят от характера и степени выраженности заболевания, а также от глубины поражения нервной системы.3. У беременных после перенесенных черепно-мозговых травм и васкулярно-церебральных нарушениях при гипертонической болезни имеет место полифокальный характер поражения головного мозга с декомпенсацией функций центральной нервной системы. При последствиях перенесенных черепно-мозговых травм выраженность и тяжесть поражения нервной системы зависят от характера и давности черепно-мозговой травмы, а при неврологических осложнениях гипертонической болезни – от степени тяжести болезни и от наличия осложнений беременности, особенно гестоза.У беременных с эпилепсией имеет место судорожная готовность или активность эпилептогенного очага, возбудимость которого зависит от особенностей течения беременности.У беременных среди заболеваний периферической нервной системы 2/3 приходится на радикулопатии. Установлена связь между уровнем поражения нервной системы и временем возникновения осложнений беременности (угрозы прерывания беременности) при пояснично-крестцовых радикулопатиях в ранние сроки, а при шейно-грудных – в поздние сроки. В половине случаев радикулопатии развиваются или осложняются в период беременности. Обострение моно– и множественных невропатий совпадает с развитием отека беременных.4. Глубокое изучение особенностей течения заболеваний нервной системы и использование необходимой для каждой патологии специальных методов обследования во время беременности и в родах подтверждает необходимость создания нового направления в медицине – акушерской неврологии.

 

Содержание работы. материалы и методы исследования

Основанием данной работы является обследование 389 беременных, которые находились на лечении в НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН, в клинике нервных болезней Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в клинике нервных болезней МАПО Санкт-Петербурга, акушерско-гинекологической больнице № 19 Санкт-Петербурга за последние 14 лет (1985–1999 гг).

Из 389 беременных в I группу с последствиями черепно-мозговой травмы вошли 107 больных, во II группу с цереброваскулярной патологией при гипертонической болезни – 125, в III группу с заболеваниями периферической нервной системы – 113. Другие заболевания нервной системы: эпилепсия, рассеянный склероз, миастения наблюдались у 44 больных.

Нами наблюдалось во время беременности 389 женщин с патологией нервной системы. Больные осматривались невропатологом, акушером-гинекологом, терапевтом, окулистом и другими специалистами.

Для уточнения характера болезней нервной системы проводили комплексное обследование с применением электроэнцефалография – у 52, реоэнцефалография – у 51, эхоэнцефалоскопия – у 48, допплерография – у 62, электромиография – у 38, электронейромиография – у 32, тепловидение – у 51 больных.

Электроэнцефалографию проводили с помощью 15-канального электроэнцефалографа. Реоэнцефалографию делали по общепринятой методике при помощи 4-канальной приставки “РГ4-01” и 2-канального электрокардиографа “Элкар-2”. Инсонацию магистральных артерий мозга осуществляли с помощью транскраниального допплерографа “Пионер-2020” с компьютерной обработкой. Эхоэнцефалоскопию проводили на аппарате “ЭЭС-12”.

Проведены следующие специальные исследования: электромиография, элетронейромиография, тепловизионное исследование лица, рук, ног. Глобальную электромиографию проводили с помощью двухканального электромиографа “Медикор” (Венгрия). При глобальной электромиографии электроды накладывали на двигательные точки симметричных мышц. Результаты электромиографии сравнивали с таковыми здоровой стороны. Электронейромиографию выполняли на аппарате на четырехканальном электромиографе “М-42” с блоком записи кривых на фотопленку и приставку счетчика латентных периодов по комплексной методике и оценивали длительность латентного периода, мышечный ответ, форму ответа, латентный период раннего рефлекторного ответа. Термографию осуществляли с помощью тепловизора “Рубин-2”.

Для выявления нарушений чувствительности у больных с болезнями периферической нервной системы были использованы следующие диагностические тесты, вызывающие парестезии и боли: турникетный тест, элевационный тест, тест поколачивания (Тинеля), тест пальцевого сдавления, тест форсированного сгибания кисти, тест форсированного разгибания кисти, пронации и супинации предплечья, тест форсированного сгибания предплечья и разгибания кисти с сопротивлением, тест одновременной пронации форсированнной экстензии стопы.

Кроме того, для оценки степени астенизации использовали методику шкальных оценок “Шкалы астений”.

Используемые методы исследования дают возможность раскрыть генез и клиническую картину астенических состояний у беременных, разработать эффективные методы их профилактики и лечения.

 

Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы и беременность

 

Характер и особенности последствий перенесенной черепно-мозговой травмы у беременных

Патологические процессы, вызванные механической травмой непосредственно после ее нанесения, подвергаются сложному развитию на протяжении всего заболевания, вплоть до резидуальных состояний и представляют собой травматическую болезнь головного мозга. При травмах головы может поражаться кора головного мозга, подкорковые ядра экстрапирамидной системы, стволовые образования, но чаще всего наступает диффузное поражение головного мозга. В этом комплексе патологических реакций, возникших в ответ на травму головного мозга, организм выступает как единое целое с защитными механизмами, определяющими исход травматической болезни.

Обследовано 107 беременных в возрасте от 18 до 40 лет, которые в прошлом перенесли сотрясение головного мозга (1-я группа – 71 женщина) или ушиб головного мозга (2-я группа – 36 женщин).

Сотрясение головного мозга произошло во время беременности у 2-х, в пределах года до беременности – у 12, от 1 года до 3-х – у 22, от 3-х до 6 лет – у 15, более, чем за 6 лет до беременности – у 20 больных.

Ушиб головного мозга во время беременности произошел у 2-х, в пределах года до беременности – у 2, от 1 года до 3-х – у 5, от 3-х до 6 лет – у 18, более, чем за 6 лет до беременности – у 9 больных.

Легкое сотрясение головного мозга было у 48,5 %, средней тяжести – у 45,7 % и тяжелое – у 5,8 % женщин. После ушиба головного мозга эти цифры составили 46,9 %, 25,0 % и 28,1 % соответственно. Черепно-мозговая травма, сочетанная с повреждениями других органов (позвоночника, костей таза, почек и др.) после сотрясения головного мозга наблюдалась у 10 %, а после ушиба головного мозга – у 46,9 % женщин. Многократные сотрясения головного мозга – от 2-х до 11 раз (главным образом у спортсменок) были у каждой 8-й женщины, тогда как повторные ушибы головного мозга – лишь у одной. Беременные наблюдались в женской консультации, обследовались и лечились в дородовом отделении у акушера-гинеколога, невропатолога, терапевта и окулиста.

Факт и характер перенесенной черепно-мозговой травмы устанавливали на основании изучения анамнеза и медицинских документов лечебных учреждений, в которых больные находились после травм. В отделении больные проходили комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение с учетом характера и последствий черепно-мозговой травмы. Кроме того, проводились специальные нейрофизиологические и ультразвуковые обследования центральной нервной системы.

При обследовании беременных выявлены следующие экстрагенитальные заболевания. Гипертоническая болезнь I степени или вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу после сотрясения головного мозга наблюдалась в 27,3 %, после ушиба головного мозга – в 18,5 % случаев, ожирение – в 13,0 % и 14,8 % случаев, заболевания щитовидной железы – в 14,8 % и 13,0 % случаев, хронический пиелонефрит или пиелонефрит беременных – в 18,8 % и 22,2 % случаях соответственно. На рис. 1 представлено процентное выражение сопутствующих заболеваний у беременных, перенесших черепно-мозговую травму.

Характер и частота неврологических проявлений последствий черепно-мозговых травм у женщин в гестационном периоде приведены в табл.1.

Таблица 1 Характер и частота (в %) неврологических проявлений последствий черепно-мозговых травм у женщин в гестационном периоде по данным клинико-неврологического обследования#Autogen_eBook_id0 * – достоверность различий между группами р<0,05.#Autogen_eBook_id1 Рисунок 1. Частота (%) сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у беременных, перенесших черепно-мозговую травму.

Как видно из табл.1, у каждых 3-х беременных из 4-х, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, наблюдались головные боли. В 1-й группе у больных, перенесших в прошлом сотрясение головного мозга, они носили преимущественно диффузный характер, были разными по длительности, но усиливались к вечеру. Во 2-й группе больных с ушибом головного мозга головные боли были чаще локальные и проявлялись по утрам, сопровождаясь тошнотой и рвотой. У такого же процента больных наблюдалось нарушение сна, а также психическое и физическое утомление. Психоэмоциональное напряжение (раздражительность, вспыльчивость или тревожность) как после сотрясения, так и после ушиба головного мозга, наблюдалось почти у 2/3 больных. Тошнота и головокружение преимущественно несистемного характера отмечались у половины больных с последствиями ушиба головного мозга и значительно реже – после перенесенного сотрясения головного мозга.При оценке неврологического статуса (табл.1) наиболее часто нарушения выявлялись после ушиба головного мозга и проявлялись в виде нарушений функций черепно-мозговых нервов (установочный нистагм, парез мимической мускулатуры и др.). Нарушение функций пирамидной системы выявлялись в виде следующих расстройств: анизорефлексии патологических кистевых и стопных знаков и других признаков. Они встречались после ушиба головного мозга у каждой 10-й женщины, а после сотрясения головного мозга – в 2,5 раза реже.Вестибулярные и мозжечковые расстройства в виде нарушений координаторных функций, неустойчивость в позе Ромберга, шаткость при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами и другие признаки наблюдались у каждой 3-й больной после перенесенного ушиба головного мозга и в 3 раза реже – после сотрясения головного мозга. Нарушения чувствительности (болевой, тактильной, температурной) выявлялись у каждой 10-й больной после перенесенного ушиба головного мозга и в 2,5 раза реже – после сотрясения головного мозга.По данным электроэнцефалографии, у беременных выявлены неспецифические диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в виде дезорганизации основных ритмов, сглаженности зональных различий, эпизодических вспышек групповых и одиночных медленных колебаний фото– и фонореактивности в 42,3 % случаев после сотрясения и в 66,7 % случаев – после ушиба головного мозга. По данным реоэнцефалографии, у беременных, перенесших в анамнезе черепно-мозговую травму, выявлены признаки неустойчивости сосудистого тонуса с тенденцией к его повышению, соответственно, в 1-й группе больных в 35,2 % случаев и во 2-й – в 50 % случаев.По данным эхоэнцефалоскопии признаки гипертензионного синдрома выявлены в 42,3 % случаев в 1-й группе и в 66,7 % случаев – во 2-й.При транскраниальной допплерографии больных с черепно-мозговыми травмами обнаружена асимметрия линейной скорости кровотока по передней, средней и задней мозговым артериям по сравнению с группой здоровых беременных (табл.2).

Таблица 2 Характеристика кровотока в средней мозговой артерии (см/с) у женщин с последствиями черепно-мозговой травмы#Autogen_eBook_id2 * – достоверность различий между группами с последствиями сотрясения головного мозга и ушиба головного мозга р<0,05.

В 1-й группе увеличение периферического сопротивления отмечалось в 38,0 %, во 2-й – в 55,6 % случаев. Кроме того, отмечалась неустойчивость механизма ауторегуляции интракраниальных сосудов на гиперкапническую нагрузку по вазоконстрикторному типу. В результате комплексного клинико-лабораторного обследования было установлено, что последствия черепно-мозговой травмы наблюдались у 53 из 71 беременной (74,7 %) после сотрясения головного мозга, у 13 беременных последствий черепно-мозговой травмы не было. После ушиба головного мозга у всех больных наблюдались последствия черепно-мозговой травмы. После сотрясения головного мозга в 84,2 % случаев верифицировалась посттравматическая энцефалопатия, в 5,6 % случаев – посттравматический арахноидит, у 10,2 % больных – диэнцефальный синдром. После ушиба головного мозга посттравматическая энцефалопатия наблюдалась в 52,7 %, посттравматический арахноидит – в 33,3 % и посттравматическая эпилепсия – в 14 % случаев.Установлена зависимость характера последствий черепно-мозговой травмы от ее давности. При давности более 6 лет после ушиба головного мозга частота посттравматической энцефалопатии снизилась до 31,8 %, частота посттравматического арахноидита возросла до 54,5 %, диэнцефальный синдром установлен у 13,7 % больных. Посттравматическая энцефалопатия проявлялась астеническим и вегетосудистым синдромами.Посттравматический арахноидит часто сопровождался нарушением ликвородинамики. Эти больные жаловались на головную боль пульсирующего характера, чаще по утрам. Неврологические симптомы были рассеянными, сравнительно легкими (анизорефлексия, пятнистая гипестезия и т. д.). При эхоэнцефалоскопии выявлялось увеличение ширины III желудочка. На электроэнцефалограмме наблюдали дезорганизацию и десинхронизацию биоэлектрической активности.Диэнцефальный синдром после перенесенной черепно-мозговой травмы проявлялся нейроэндокринными и вегетососудистыми признаками.У больных с посттравматической эпилепсией припадки возникали в разное время после травмы, интервал чаще всего составлял 1–3 года. На электроэнцефалограмме у них выявлялись эпилептиформная активность, иногда наблюдались локальные изменения. Больные были раздражительны, вспыльчивы, быстро утомлялись; при этом ослаблялись внимание и память, изменяются личностные характеристики.Специальное изучение последствий черепно-мозговых травм в зависимости от возраста в момент травмы показало, что они чаще развивались у тех, кому на момент травмы было 11–15 лет. Нередко это были спортсменки, иногда перенесшие несколько травм. У них чаще верифицировался арахноидит, энцефалопатия с ликвородинамическими нарушениями, ангиопатии, вестибулопатии. У них же чаще наблюдался гипоталамический синдром и в дальнейшем возникали заболевания щитовидной железы.

 

Особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших черепно-мозговые травмы

Исход беременности известен у 31 из 53 беременных после сотрясения головного мозга и у 22 из 36 – после ушиба головного мозга. Из 31 беременной после сотрясения головного мозга первобеременных было 21, повторнородящих – 10. После ушиба головного мозга эти цифры составляли соответственно 15 и 7. Из 10 повторнородящих после сотрясения головного мозга у 5 женщин роды были до черепно-мозговой травмы, у 5 – после черепно-мозговой травмы. У 5 женщин из 4-х черепно-мозговая травма произошла за 8-15 лет до беременности. Спонтанные роды у 3-х женщин произошли в срок, у одной – в 34 недели. Все дети живы. У одной женщины сотрясение головного мозга произошло за год до беременности. В 32 недели произошла преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная гибель. Из 7 повторнородящих после ушиба головного мозга у 2-х роды были до травмы. У 5 женщин срочные роды наступили через 2-16 лет после травмы. Из 5 женщин 3 родили спонтанно, а 2 родоразрешены кесаревым сечением. Показанием к кесареву сечению у одной была преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 40 недель через 2 года после ушиба головного мозга, у второй операция произведена в связи с сочетанной черепно-мозговой травмой, случившейся за 16 лет до операции. Все дети доношены и живы.

Характер и частота осложнений настоящей беременности и родов приведены в табл.3.

Таблица 3 Характер и частота (в %) осложнений беременности и родов после перенесенной черепно-мозговой травмы у беременных#Autogen_eBook_id3 #Autogen_eBook_id4 * – достоверность различий между группами p<0,05.

Как видно из табл.3, частота осложнений после черепно-мозговой травмы была высока. После ушиба головного мозга осложнений было больше, чем после сотрясения головного мозга. У каждой 3-й женщины после сотрясения головного мозга и у 3-х из 4-х женщин после ушиба головного мозга имела место угроза прерывания беременности, которая чаще возникала во II, и особенно, в III триместре. У 3-х из 4-х беременных после ушиба головного мозга и у каждой 2-й после сотрясения головного мозга имел место гестоз. При этом более чем у половины женщин наблюдалась нефропатия. Нефропатия II–III степени после ушиба головного мозга имела место в 2,5 раза чаще, чем после сотрясения головного мозга. Анемия наблюдалась у каждой 3-й больной после ушиба головного мозга и у каждой 4-й – после сотрясения головного мозга. Высокий процент угрозы во II–III триместрах совпадает с началом гестоза у этих больных. Изучение частоты гестоза у женщин, перенесших черепно-мозговую травму, показало, что чем раньше после травмы наступает беременность, тем больше вероятность гестоза. При давности от 1 до 3-х лет гестоз развивается у 2/3 беременных, при давности от 3-х до 6 лет – у 1/2, и при давности 6 лет и более – у 1/3 больных. Несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 2/3 женщин с сотрясением головного мозга и у 1/3 с ушибом головного мозга (табл.3).Преждевременные роды после сотрясения головного мозга имели место в 30–34 недели в 9,7±5,3 % случаев, после ушиба головного мозга – в 34–36 недель в 13,6±5,8 % случаев. Все дети родились живыми. Средняя масса тела доношенных детей составила: после сотрясения головного мозга 3400 г, после ушиба головного мозга – 3230 г, недоношенных, соответственно, 2350 г и 2105 г. Дети, как правило, рождались, с оценкой в 8–9 баллов по шкале Апгар.Важным является вопрос о способах родоразрешения и показаниях к кесареву сечению. У 31 женщины после сотрясения головного мозга операция кесарева сечения произведена у 16,1±4,8 %, после ушиба головного мозга – у 45,4±10,1 % женщин. В 1-й группе лишь в одном случае имелись неврологические показания: посттравматическая энцефалопатия с ортостатическими пароксизмами и синкопальными состояниями на фоне нефропатии I степени. В остальных случаях показания были акушерские: тазовое предлежание крупного плода, рубец на матке, отсутствие эффекта от родовозбуждения при преждевременном излитии околоплодных вод и т. д.Таким образом, черепно-мозговая травма является показанием к родоразрешению путем операции кесарева сечения после сотрясения головного мозга только при нарастании неврологической симптоматики, особенно при наличии гестоза. После ушиба головного мозга показанием к операции кесарева сечения являются открытые травмы черепа с последующей трепанацией или посттравматический арахноидит с гидроцефально-гипертензионным синдромом из-за опасности повышения внутричерепного давления в период потуг. Показанием к кесареву сечению является также сочетание ушиба головного мозга с повреждением других органов (мочевыделительных, желудочно-кишечного тракта и др.) или переломы костей с последующей их деформацией. По нашим данным, соотношение неврологических показаний к акушерским после сотрясения головного мозга составляет 1:4, после ушиба головного мозга – 7:1.

 

Лечение больных с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы

Лечение больных с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы должно быть комплексным с дифференцированным индивидуальным подходом с учетом клинической формы травмы.

Патологические процессы, вызванные механической травмой непосредственно после ее нанесения, подвергаются сложному патогенетическому развитию, обусловливая травматическую болезнь головного мозга, что в дальнейшем и определяет тактику их диагностики, лечения и профилактики.

Интенсивная терапия проводится по общим правилам с использованием реополиглюкина, гемодеза, солевых растворов, трентала и его аналогов, эуфиллина, реланиума, димедрола и др. Учитывая, что у беременных с черепно-мозговой травмой обычно наблюдаются экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония, анемия, ожирение), а также высокий процент гестозов, они нуждаются в интенсивном лечении на фоне базисной терапии основного заболевания. Базисная терапия включает в себя прием витаминов группы В, особенно В1, В6, В12, фолиевую кислоту, витамины Е, С и др., а также 20–30 дневные курсы лечения дибазолом, папаверином, но-шпой, эуфиллином, “Магне-В6”, тренталом, циннаризином с повторением при ухудшении состояния. Широко применяются успокаивающие средства: настойки валерианы, пиона, пустырника и др.

При неврологических осложнениях или гестозе назначаются транквилизаторы: седуксен, реланиум, диазепам, тазепам, периодически диуретики. При судорожной готовности или гипертензионном синдроме используются противоэпилептические препараты, магния сульфат, диуретики.

У женщин с посттравматической эпилепсией при наступлении беременности продолжается прием противоэпилептических препаратов в виде монотерапии. При возобновлении припадков проводится интенсивная терапия реланиумом или его аналогами и к лечению добавляется еще один препарат. При отсутствии эффекта от лечения ставится вопрос о прерывании беременности.

До и после комплексного лечения больных с последствиями черепно-мозговых травм проводилась оценка следующих данных: жалобы, неврологический статус, инструментальные методы исследования.

Положительный клинический эффект базисной терапии проявлялся через 24–48 ч и в дальнейшем возрастал, достигая максимума к концу курса лечения, т. е. до уменьшения или исчезновения неврологической симптоматики. В первую очередь, уменьшается количество жалоб на головную боль, тошноту, головокружение, неуверенность при ходьбе. Объективно больные становились менее раздражительными, тревожными, снижалась вегетативная лабильность, улучшалась координация. Постепенно существенно изменялась двигательная активность больных. Это улучшение совпадало с положительной динамикой электроэнцефалограммы и результатами психологического обследования больных. Оценка эффективности лечения проводилась по данным субъективных и клинических показателей и объективных методов исследования (табл.4).

Значительным улучшением считали несомненный регресс неврологической симптоматики, при этом “светлый” промежуток сохранялся в течение 1,5–2 месяцев после завершения комплексного лечения. Заметное улучшение – “светлый” промежуток после курса терапии сохранялся в течение 1 месяца. Незначительное улучшение – “светлый” промежуток сохранялся менее 2-х недель после курса лечения.

Как видно из табл.4, значительное или заметное улучшение после лечения чаще отмечалось у беременных, перенесших сотрясение головного мозга, чем у беременных, перенесших ушиб головного мозга.

Анализ полученных результатов у беременных, перенесших черепно-мозговую травму, проводился по данным транскраниальной допплерографии и электроэнцефалографии. Критериями оценки эффективности транскраниальной допплерографии были: индексы цереброваскулярной реактивности на гипер– и гипокапническую нагрузку, значения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Критерием улучшения является восстановление нормальных показателей линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии и нормализация индексов цереброваскулярной реактивности.

Таблица 4 Динамика жалоб после курсового лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга (УГМ)#Autogen_eBook_id5 По данным электроэнцефалографии были следующие критерии: наличие нормального спектра альфа-диапазона, увеличение индекса медленноволновой активности и гипоксический паттерн в ответ на гипервентиляцию. Критерием значительного улучшения являлась нормализация перечисленных показателей, заметного улучшения – уменьшение индекса медленноволновой активности, регресс патологического гипоксического паттерна, незначительного улучшения – регресс гипоксического паттерна, минимальный регресс значений патологической активности. Оценка эффективности лечения по данным инструментальных методов приведена в табл.5.По данным клинико-психологического исследования (шкалы астении и других психологических тестов) улучшение психической деятельности проявлялось некоторым увеличением объема памяти, повышением умственной работоспособности и внимания.

Таблица 5 Эффективность лечения по данным инструментальных методов обследования после курсового лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ) или ушиба головного мозга (УГМ)#Autogen_eBook_id6 Степень выраженности церебрастенических симптомов у беременных женщин оценивали в начале и в конце психотерапии. Результаты, полученные по клинической шкале эффективности психотерапии, свидетельствовали о статистически достоверном снижении ее показателей у беременных с астеническими синдромами в процессе индивидуальной и групповой психотерапии. Так, в начале лечения 65 % беременных оценивали свою симптоматику как резко выраженную (4 балла) и 35 % – как значительно выраженную (3 балла). К моменту окончания психотерапии лишь 5 % беременных отметили значительную степень выраженности симптоматики, 65 % характеризовали ее как незначительную (2 балла), 30 % беременных указывали на полное отсутствие симптоматики (1 балл).Одновременно с лечением неврологических осложнений черепно-мозговых травм проводилась терапия и профилактика осложнений беременности и нарушений в развитии внутриутробного плода по общепринятым правилам. Беременные с последствиями черепно-мозговых травм проходили курс индивидуальной психотерапии с психологической поддержкой во время беременности. У них же проводилась лечебная физкультура по специально разработанному комплексу с учетом срока беременности и особенностей ее течения. Диета была с ограничением соли и с проведением разгрузочных дней.За женщинами, перенесшими черепно-мозговую травму, осуществлялось строгое наблюдение в родах. Необходимо следить за динамикой артериального давления и максимально обезболить роды с использованием нейролептоаналгезии, закиси азота, фторотана и др. При затянувшихся родах при нарастании явлений гестоза показано укорочение периода изгнания путем перинеотомии или наложение акушерских щипцов. Показанием к родоразрешению кесаревым сечением являются костно-пластические трепанации черепа, травмы, сочетанные с повреждением других органов, нарушение ликвородинамики, судорожная готовность, вегетососудистые пароксизмы.Таким образом, наступление беременности у женщин, имеющих последствия черепно-мозговых травм, сопровождается неврологическими нарушениями, указывающими на наличие общемозговой или очаговой симптоматики, а также их сочетаний.Имеется связь между тяжестью черепно-мозговой травмы, временем, прошедшим между травмой и наступлением беременности. Высока частота осложнений беременности и родов: имеется угроза прерывания, невынашивание, гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод. Частота осложнений после ушиба головного мозга в 1,5–2 раза выше, чем после сотрясения головного мозга. Кесарево сечение, в основном, из-за последствий черепно-мозговой травмы после ушиба головного мозга производилось у каждой 2-й женщины, после сотрясения головного мозга – в 3 раза реже.Чем меньше времени проходит после черепно-мозговой травмы, тем больше вероятность осложненного течения беременности. Особенно высока частота осложнений в первые 3 года после травмы. С первых дней беременности появлению ее осложнений способствует усиление вегетососудистых нарушений, к которым во 2-ю половину беременности присоединяется повышение ликворогипертензивных процессов, способствующих развитию гестоза.Наличие объективных и субъективных неврологических признаков последствий черепно-мозговых травм нередко может затруднить выявление осложнений беременности (рвота, гестоз) и вместе с тем утяжелить их течение и лечение. Несмотря на наличие последствий черепно-мозговых травм и осложнений беременности разработанная тактика ведения беременности и родов дала возможность довести беременных до родов и получить живых детей в хорошем состоянии.Следовательно, женщины, перенесшие черепно-мозговые травмы, представляют группу риска по развитию осложненного течения и родов, неблагоприятных исходов для матери и плода и требуют своевременного профилактического и противорецидивного лечения последствий черепно-мозговых травм, направленного на улучшение ликвородинамики, нормализацию корковой нейродинамики с использованием комплекса лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозного лечения, психотерапии, лечебной физкультуры и других методов лечения.

 

Характер и особенности васкулярно-церебральных нарушений при гипертонической болезни у беременных

Васкулярно-церебральная патология является одной из актуальных проблем в неврологической и акушерской практике. Это определяется как частотой сосудистых заболеваний, так и тяжестью их последствий.

При оценке сосудистых поражений головного мозга при гипертонической болезни использовалась классификация сосудистых поражений головного мозга при гипертонической болезни придерживались принципов классификации сосудистых поражений головного мозга, разработанная в 1971 г. Е.В.Шмидтом и Г.А.Максудовым, Е.М.Бурцевым (1991, 1995), а также международная классификация болезней причин смерти Х пересмотра (1992).

Под нашим наблюдением находилось 125 беременных в возрасте от 18 до 42 лет, страдающих гипертонической болезнью I и II степени.

Характер и частота цереброваскулярных патологий при гипертонической болезни у беременных представлены в табл.6.

Таблица 6 Характер и частота васкулярно-церебральной патологии (%) при гипертонической болезни разной степени у беременных#Autogen_eBook_id7 #Autogen_eBook_id8 * – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IА степени (ГБ IА) и гипертонической болезнью IIА степени (ГБ IIА) р<0,05.

Как видно из табл.6, цереброваскулярные расстройства усугублялись с нарастанием тяжести гипертонической болезни. У женщин с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни I степени были жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение сна, ослабление памяти, снижение работоспособности (табл.6). В качестве диагностического критерия условно принималось наличие 3-х из указанных жалоб, повторяющихся не реже 1 раза в неделю на протяжении последних 3-х месяцев.В клинической картине начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга отмечается раннее появление церебрастении, что подтверждалось клинико-биологическими тестами. Органические неврологические симптомы, как правило, отсутствовали, более характерными были проявления нарушений вегетативных функций (гипергидроз, тахибрадикардия, метеочувствительность).У 8 больных с гипертонической болезнью IА степени, кроме перечисленной симптоматики, отмечалась асимметрия глубоких рефлексов, дистальные нарушения чувствительности, нарушение координаторных проб. Для них характерно расхождение между субъективными ощущениями и отсутствием или малой выраженностью объективной неврологической симптоматики.При гипертонической болезни IБ и IIА степени таких больных было, соответственно, в 4 и в 10 раз больше. Кроме того, у 2-х больных с дисциркуляторной энцефалопатией в результате гипертонической болезни IIА степени развилась медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, обусловившая нарастание нарушений функций высшей нервной деятельности.Анализ данных неврологического обследования беременных, страдающих цереброваскулярными расстройствами на фоне гипертонической болезни, показал, что неврологическая картина соответствует особенностям стадий гипертонической болезни (табл.7).У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени в неврологическом статусе патологии черепных нервов не выявлялось, глубокие рефлексы были оживленны. В 20 % случаев у них имела место анизорефлексия. Все виды чувствительности были сохранены. В 18 % случаев выявлялись признаки нарушений болевой чувствительности. Нарушений речи, гнозиса и праксиса не было. Пробу на координацию 35 % больных выполняли неуверенно и с интенцией. Из этих больных у 54 % отмечался ладонный и подошвенный гипергидроз. Патологических знаков не было.У беременных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени, в 22 % случаев имелись жалобы астенического характера. У 70 % женщин общемозговые жалобы сочетались с очаговой неврологической симптоматикой (слабость конвергенции, гиперрефлексия или анизорефлексия, локальная гипестезия, кохлевестибулярный синдром).У больных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени, в 84 % случаев имелись типичные жалобы, указывающие на декомпенсацию высшей нервной деятельности, из них у 76 % больных выявлялась микроочаговая неврологическая симптоматика, у 16 % – васкулярно-церебральные расстройства, представленные дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.В неврологическом статусе у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IIА степени в 55 % случаев выявлялся установочный нистагм. Анизорефлексия имела место в 65 % случаев. У 22 % больных чувствительность изменялась по гиперстетическому типу, у 8 % – по парестетическому типу. В 60 % случаев при пробах на координацию у больных обнаружена шаткость при ходьбе, в 55 % случаев больные выполняли координаторные пробы (пальце-носовые и пяточно-коленные) неувереннно и с интенцией. У 30 % беременных отмечались признаки ослабления внимания и памяти.

Таблица 7 Неврологические осложнения гипертонической болезни у беременных с васкулярно-церебральными нарушениями#Autogen_eBook_id9 (+) – наличие признака, (++) – слабая степень признака, (+++) – умеренная степень признака, (++++) – выраженная степень признака, (-) – отсутствие признака; ГБ IА – гипертоническая болезнь IА степени; ГБ IБ – гипертоническая болезнь IБ степени; ГБ IIА – гипертоническая болезнь IIА степени.

С целью подтверждения особой значимости астенических симптомов при цереброваскулярных расстройствах на фоне гипертонической болезни, используя оценочную шкалу астенических состояний, уточнялся уровень психологического состояния беременных. Нами установлено, что у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени по шкале астенических состояний выявлялся допороговый уровень: слабая степень астении (от 51 до 75 баллов) имела место у 40 % больных, умеренная степень астении (от 76 до 100 баллов) – у 60 % больных. У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени эти показатели составили 22 % и 78 %, а у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени – 8 % и 92 % соответственно. У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IА степени артериальное давление было в пределах 140/90±5 мм рт. ст., кардиоэнергетический показатель был устойчивым (1,0–1,4), показатели вегетативной нервной системы (дермографизм, клиностатический и ортостатический рефлексы) характеризовались преобладанием симпатического тонуса над парасимпатическим.У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени артериальное давление было в пределах 150/90±5 мм рт. ст. кардиоэнергетический показатель был неустойчивым (от 1,0 до 1,4, показатели вегетативной нервной системы характеризовались преобладанием симпатического тонуса, но более неустойчивого по характеру, чем при гипертонической болезни IА степени.У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени артериальное давление было в пределах 170/100±5 мм рт. ст. Кардиоэнергетический показатель составил 1,4–1,6 и более. Показатели вегетативной нервной системы характеризовались усилением парасимпатических влияний.У 20 больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни I и II степени и у 22 здоровых женщин была произведена транскраниальная допплерография.Так как проведение каротидного теста у беременных затруднено и небезопасно, для уточнения характера патологических изменений и функционального состояния церебральной гемодинамики нами проводились гипер– и гиповентиляционные пробы. По результатам ультразвуковых измерений произведены расчеты гемодинамических параметров (систолическая, диастолическая и средняя скорости) для правой и левой средней мозговой артерии в клинической группе, представленные в табл.8.

Таблица 8 Характеристика кровотока в средней мозговой артерии (см/с) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни во II половине беременности#Autogen_eBook_id10 #Autogen_eBook_id11 В скобках приведены данные, полученные после проведения проб.* – достоверность различий между группами с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни IБ степени (ГБ IБ) и гипертонической болезни IIА степени (ГБ IIА), р<0,05;w – достоверно по сравнению со здоровыми женщинами, р<0,05.

У большинства больных с гипертонической болезнью II степени с неврологической симптоматикой тип допплерограмм соответствовал гипертоническому типу с умеренно выраженным периферическим сопротивлением. В ходе анализа результатов допплерографии в выборке из обследуемых беременных, получены средние значения линейной скорости кровотока, пульсационного индекса, межполушарной асимметрии васкуляризации. Если у здоровых беременных после пробы превышение линейной скорости кровотока составило 12,0±0,4 см/с, то у беременных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения уже при гипертонической болезни IБ степени оно возросло до 23,5±0,6 см/с, а при гипертонической болезни IIА степени – 25,8±0,8 см/с, что свидетельствует о срыве механизма ауторегуляции.Методом реоэнцефалографии обследовано 22 беременных в возрасте от 18 до 22 лет. У 12 диагностирована гипертоническая болезнь I степени, у 10 – гипертоническая болезнь II степени.При гипертонической болезни I степени реоэнцефалографическая картина характеризуется признаками неустойчивости сосудистого тонуса с тенденцией к его повышению, в основном за счет артерий мелкого калибра. При этом наблюдается отчетливое смещение позднего систолического и дикротического зубцов кверху с образованием слабо выраженного плато и раздвоенной вершины, напоминающей форму “гребня”. Пульсовое кровенаполнение мозга не было изменено. Отмечалось повышение дикротического индекса до 78,6 % и незначительное повышение модуля упругости.При гипертонической болезни II степени характеризовалась замедлением подъема основной волны и формированием вершины за счет позднего систолического зубца. Ранний систолический зубец расположен на анакорте, что приводит к увеличению времени a и указывает на повышение тонуса артерий крупного калибра. Дикротический зубец расположен у вершины. На катакроте выявляются единичные венозные волны. Реографический индекс существенно не менялся. Отмечалось возрастание модуля упругости до 21,8 % и дикротического индекса до 81,2 %, что связано с повышением тонуса артерий мелкого и среднего калибра. Коэффициент асимметрии у больных с гипертонической болезнью не превышал 6 %, что соответствует норме (менее 10 %).Таким образом, при углублении гипертонической болезни от степени I до степени II усиливаются признаки декомпенсации кровоснабжения головного мозга, которая проявляется в виде васкулярно-церебральных нарушений. Комплексное обследование больных позволяет в полном объеме оценить состояние нервной системы при гипертонической болезни у женщин во время беременности. При соответственной и своевременной оценке неврологического статуса беременной, страдающей гипертонической болезнью, можно более четко определить тактику лечения неврологических осложнений в виде нарушения мозгового кровообращения (начальные проявления недостаточности кровообращения головного мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический или геморрагический инсульт).

 

Особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью и васкулярно-церебральной патологией

Из 125 женщин, страдающих гипертонической болезнью, неврологические осложнения наблюдались у 99. Их возраст составил: 20–29 лет – 20 %, 30–35 лет – 51,1 %, 36–42 года – 28,9 %. Из 98 больных 32 было первобеременные, 67 – повторнобеременные. У 45 женщин начало гипертонической болезни было диагностировано в возрасте 14–17 лет, у 54 – в возрасте 18–24 лет.

1-ю группу с неврологическими осложнениями гипертонической болезни IА степени составили 44 беременных, 2-ю, с гипертонической болезнью IБ степени – 41, 3-ю, с гипертонической болезнью IIА степени – 14. У 68 % женщин имел место отягощенный акушерский анамнез.

Экстрагенитальные заболевания у женщин, страдающих неврологическими осложнениями гипертонической болезни представлены в табл.9.

Частота ожирения у беременных с гипертонической болезнью нарастала с увеличением тяжести заболевания. При гипертонической болезни IIА степени ожирение наблюдалось в 2 раза чаще, сахарный диабет – в 5 раз чаще, чем при гипертонической болезни IБ степени (p<0,05). Хронический пиелонефрит при гипертонической болезни IIА степени также наблюдался чаще, чем при гипертонической болезни IБ степени (р<0,05).

Другие экстрагенитальные заболевания выявлялись в меньшем количестве случаев. Частота экстрагенитальных заболеваний в группе с васкулярно-церебральной патологией достоверно не отличалась от частоты этих заболеваний в группе без неврологических осложнений (табл.9).

Таблица 9 Характер и частота экстрагенитальных заболеваний (%) у беременных с васкулярно-церебральной патологией и без неврологических осложнений на фоне гипертонической болезни#Autogen_eBook_id12 #Autogen_eBook_id13 Примечание: ВЦП – цереброваскулярная патология; НО – неврологические осложнения.* – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IА степени (ГБ IА) и гипертонической болезнью IIА степени (ГБIIА) р<0,05;

Характер и частота патологий беременности приведены в табл.10. Частота возникновения угрозы прерывания беременности у женщин с разными степенями гипертонической болезни существенно не отличалась. Угроза прерывания беременности преобладала во II и в III триместрах.

Таблица 10 Характер и частота осложнений беременности и родов у больных с цереброваскулярной патологией и без неврологической симптоматики на фоне гипертонической болезни#Autogen_eBook_id14 #Autogen_eBook_id15 Примечание: ЦВП – цереброваскулярная патология; НО – неврологические осложнения;* – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IА степени (ГБ IА) и гипертонической болезнью IБ (ГБ IБ) степени р<0,05.** – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IБ степени (ГБ IБ) и гипертонической болезнью IIА (ГБ IIА) степени р<0,05.

Частота гестозов нарастала с утяжелением гипертонической болезни. При гипертонической болезни IБ степени гестоз наблюдался у каждой 3-й беременной, при гипертонической болезни IIА степени – у всех. Нарастание частоты гестозов происходит за счет увеличения нефропатии. Нефропатия III степени и преэклампсия имели место при цереброваскулярной патологии гипертонической болезни IБ степени и при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни IIА степени. Роды у каждой 3-й женщины при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод, тогда как без неврологических осложнений роды протекали у каждой 5-й У каждой 5-й роженицы с васкулярно-церебральной патологией гипертонической болезни наблюдалась слабость родовой деятельности, тогда как без неврологических осложнений при гипертонической болезни роды протекали у каждой 8-й. При гипертонической болезни IIА степени с васкулярно-церебральной патологией это имело место у каждой 3-й женщины, тогда как среди женщин без неврологических осложнений – у каждой 5-й. У матерей с цереброваскулярной патологией при гипертонической болезни IБ степени и с васкулярно-церебральной патологией при гипертонической болезни IIА степени эти цифры составили, соответственно, 10,7±4,04 % и 31,3±9,6 % (р<0,05). Частота рождения детей с массой тела до 3000 г при доношенной беременности была особенно велика. В основном, дети рождались здоровыми, с оценкой в 8-10 баллов по шкале Апгар. Родоразрешение операцией кесарева сечения при гипертонической болезни IБ степени имело место в 22,7 % случаев. В основном операция производилась по акушерским показаниям, лишь в 2-х случаях из 10 имелись неврологические показания.Таким образом, у больных с неврологическими осложнениями гипертонической болезни беременность часто осложняется гестозом. С нарастанием тяжести гипертонической болезни частота и тяжесть гестозов также увеличивается У всех больных с гипертонической болезнью IIА степени с васкулярно-церебральной патологией наблюдалась нефропатия и, в отдельных случаях, преэклампсия. Роды осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности. Повышена частота рождаемости доношенных детей с массой тела до 3000 г при гипертонической болезни IIА степени, у всех этих беременных имелись васкулярно-церебральные расстройства.

 

Лечение неврологических осложнений при гипертонической болезни у беременных

Лечение беременных с неврологическими осложнениями при гипертонической болезни было комплексным, дифференцированным, с индивидуальным подходом, с необходимым эмоциональным покоем лечебно-охранительного режима. С этой целью использовали большой комплекс лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозное лечение, физиотерапевтическое лечение, диетотерапию, психотерапию. Большинство применяемых средств и методов лечения гипертонической болезни одновременно были и профилактикой, и лечением неврологических осложнений.

Лечение осложнений беременности проводилось в зависимости от их характера по принципам, разработанным в НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН.

Одновременно с лечением цереброваскулярной патологии гипертонической болезни проводится и профилактика осложнений беременности и нарушений в развитии внутриутробного плода по общепринятым правилам. Предложенная комплексная дифференцированная терапия с индивидуальным подходом назначалась при лечении больных с васкулярно-церебральной патологией. Эффективность действия препаратов оценивали на основании клинико-неврологического наблюдения.

Вторая группа больных на фоне базисной терапии получала курс сосудистых препаратов (папаверин, эуфиллин, циннаризин, кавинтон), гипотензивных препаратов (дибазол, клофелин) и антагонистов кальция (финоптин, изоптин) и др. Результаты клинических наблюдений больных с васкулярно-церебральной патологией гипертонической болезни представлены в сводной таблице 11.

Во всех группах больных с цереброваскулярной патологией применение сосудистых препаратов позволило получить значительное улучшение общего состояния, значительный регресс неврологического и астенического дефицита, улучшение настроения, нарастание двигательной активности у женщин, страдающих гипертонической болезнью.

Таблица 11 Оценка положительной динамики некоторых неврологических симптомов гипертонической болезни при комплексной терапии и традиционной терапии у беременных#Autogen_eBook_id16 Примечание: НПНКМ – начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения; ГБ – гипертоническая болезнь;(+) – умеренная положительная динамика, (++) – хорошая положительная динамика,(+++) – значительная положительная динамика

 

Особенности течения болезней периферической нервной системы при беременности

 

Характер и особенности заболеваний периферической нервной системы, течение беременности

Среди болезней нервной системы в популяции взрослого населения поражения периферической нервной системы составляют почти половину.

Обследовано 113 женщин с заболеваниями периферической нервной системы в сроки от 8 до 38 недель беременности. Из них в возрасте до 20 лет было 8, 21–25 лет – 19, 26–30 лет – 35, старше 30 лет – 51.

Среди заболеваний периферической нервной системы преобладали радикулопатии. У 36 (31,9 %) больных были радикулопатии шейно-грудного отдела, у 48 – пояснично-крестцового. У 29 (25,6 %) беременных имелись моно– и множественные невропатии.

У 2/3 беременных пояснично-крестцовые радикулопатии возникли на фоне остеохондроза, у остальных на фоне травм позвоночника и в единичных случаях были генуинного происхождения. Из экстрагенитальной патологии в этой группе беременных преобладали гипертоническая болезнь I и II степени или вегетососудистая дистония по гипертоническому типу. Они имели место у трети обследованных и наблюдались в основном у женщин, поступивших под наблюдение в первом триместре беременности. У 15 % беременных были заболевания почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).

Связь с действием профессионального фактора чаще обнаруживалась у больных с шейно-грудными радикулопатиями (у 20 из 36 – 55,5 %). Это были ткачихи, штукатуры, маляры. Второе место занимали больные с пояснично-крестцовыми радикулопатиями (15 из 48 – 31,3 %). Это были бухгалтеры, кассиры, диспетчеры, работа которых связана с длительными однобразным напряжением пояснично-крестцового отдела. Ожирение отмечалось в 8 % случаев. Другие заболевания (хронический холецистит, болезни сердца, миокардиодистрофия и др.) встречались в единичных случаях.

Сравнительная частота неврологических симптомов при радикулопатиях периферической нервной системы у беременных приведены в табл.12.

Таблица 12 Частота неврологических симптомов (%) при радикулопатиях у беременных#Autogen_eBook_id17 #Autogen_eBook_id18 Как видно из табл.12, при радикулопатиях, независимо от их вида, преобладала гипералгезия. При шейно-грудных радикулопатиях у каждой 2-й больной имела место гиперстезия, при пояснично-крестцовых радикулопатиях она наблюдалась в 1,5–2 раза реже. Гипотония и гипотрофия мышц наблюдалась с одинаковой частотой: у 4-х больных из 10 при том и другом виде радикулопатий. У половины женщин имела место гипер– или гипорефлексия.Некоторые клинические проявления спондилогенных поражений у женщин отмечались до беременности. Клинические исследования женщин с поражением периферической нервной системы этой группы в различные сроки беременности показали, что нарастание неврологических признаков при пояснично-крестцовых радикулопатиях и нервно-мышечных рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника было прямо пропорционально срокам беременности. Усиление болевого синдрома отмечалось при гиперлордозе позвоночника беременной, который нарастал с увеличением срока беременности. Большое значение имело преморбидное состояние нервно-мышечного аппарата.При шейно-грудных радикулопатиях беременные женщины предъявляли жалобы на боли различной интенсивности, которые иррадировали из области шеи по наружной или внутренней поверхности руки. Локальная боль в месте проекции корешка или нерва проявлялась в большинстве случаев. При пальпации отмечалась болезненность вертебральных и паравертебральных точек в 32 (88,9 %) случаев. Имелись нарушения и других видов чувствительности (тактильной, температурной). В зоне проекции нерва определялась гиперстезия у 18 (50 %), гипестезия – у 9 (25 %), изменение тонуса мышц с незначительными признаками гипотонии и гипотрофии у 14 (38,9 %), нарушение рефлекса в виде снижения рефлекторного ответа с двухглавой и трехглавой мышцами – у 15 (42,7 %), компрессионные пробы: симптом Нери, элевационный тест – у 32 (88,9 %) больных.Из анамнеза известно, что у 9 из 36 беременных (25 %) были жалобы на периодические боли подобного характера до беременности.При электромиографическом исследованиях отмечались изменения у 11 (30,5 %) больных, при тепловизионном исследовании – у 17 (47,2 %). При пояснично-крестцовых радикулопатиях у беременных были жалобы на локальную боль во всех случаях, на боли различной интенсивности с иррадиацией соответствующей иннервации пораженного корешка или нерва у 41 из 48 беременных (85,5 %). Боль, как правило, усиливалась при движениях. У 17 беременных боли были преимущественно люмбалгического характера, а у 31 – носили радикулярный характер, когда они иррадировали вдоль всей ноги, хотя нередко определялась боль преимущественно в зонах ягодиц, бедра, голени, стопы, пальцев. Компрессионные пробы были положительными (проба Ласега, Кернига-Ласега) у 40 (83,3 %) больных, нарушение чувствительности в виде гипестезии – у 26 (34,2 %), гиперстезия – у 13 (27,1 %).Изменение рефлекторного ответа на раздражение (коленного и ахиллового) наблюдалось у 25 (52,1 %) беременных, а у 23 (47,9 %) беременных выявлялось повышение рефлекторного ответа. Болезненные вертебральные и паравертебральные точки выявлялись у 43 (89,6 %) больных. У 14 беременных из этой группы были элетромиографические изменения. У них также имели место и тепловизионные изменения.Физиологическое увеличение запрокидывания головы (статическая поза беременной) с увеличением срока беременности приводило к тоническому напряжению шейных мышц, что подтверждалось клиническими и электрофизиологическими данными. Оно, в свою очередь, приводило к сдавлению передней лестничной мышцей нервно-сосудистого пучка. Такой скаленус-синдром был выявлен у 6 из 36 беременных с шейно-грудными радикулопатиями во II триместре. Наряду с этим из 48 больных с пояснично-крестцовым радикулитом у 8 беременных диагностирован синдром грушевидной мышцы, из них у 2 были признаки двустороннего поражения. У этих женщин при бимануальном влагалищном исследовании определилось напряжение внутритазовой части грушевидной мышцы без признаков воспаления. Появление синдрома грушевидной мышцы объяснялось тем, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и, особенно, на ротаторы бедер, нагрузка на которые, в свою очередь, приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищные нервы.Немаловажным фактором в возникновении компрессионно-ишемических невропатий при беременности кроме общих отеков при ОПГ-гестозе является отек тканей туннелей и содержащихся в нем структур, ведущий к значительному возрастанию канального давления. Возникающий фактор компрессии влечет за собой замедление местного кровотока и ишемию компремированного нерва в канале.Диагностика туннельных невропатий в наибольшей степени основывалась на применении тестов, провоцирующих парестезии и/или боли в зоне снабжения сдавленного участка нерва. Однако ни одна из известных провокационных проб не бывает положительной во всех случаях туннельных синдромов нервов конечностей. У 29 беременных были выявлены моно– и множественные невропатии туннельного характера: у 3 – невропатия лицевого нерва, у 12 – синдром запястного канала, у 4 – ульнарный синдром запястья, у 4 – парестетическая мералгия Рота, 6 – синдром тарзального канала.У 3 больных с невропатией лицевого нерва были обострения до беременности. В двух случаях обострения невропатии лицевого нерва наступили в I триместре, в одном случае во II триместре. У всех больных была патология беременности – ранний и поздний гестоз.Синдром запястного канала диагностирован у 12 беременных в месте поражения срединного нерва в его дистальной части. У 8 больных из 12 синдром запястного канала был двусторонним, чаще проявлялся в 24–28 недель беременности. Клиническая картина этого синдрома проистекает из особенностей анатомии канала, прежде всего, его узости.Парестетическая мералгия Рота или туннельная невропатия наружного кожного нерва бедра имела место у 4 больных. У всех типичные приступы парестезий и болей по наружной поверхности бедра возникали в положении стоя, при длительной ходьбе или после длительного положения лежа на спине с выпрямленными ногами. У всех больных на пораженных бедрах ощущалось онемение и тактильные парестезии типа “ползания мурашек” и “покалывания иголками”, а также тактильная гипестезия и гипалгезия. Во всех случаях заболевания выявлялись у беременных в 21–24 недели беременности на фоне позднего гестоза.У 6 беременных был выявлен синдром тарзального канала, из них у 3-х имелось двустороннее поражение дистальной части большеберцового нерва в тарзальном канале. При синдроме тарзального канала 3 больных жаловались на ночные парестезии в подошвенной поверхности стоп и у 3 гиперстезия на подошвенной поверхности стоп. Область компрессии нерва находились ниже и позади внутренней лодыжки.У половины беременных с мононевропатиями расстройства связаны с предшествующими профессиональными факторами в виде монотонной физической нагрузки дистальных отделов рук и ног и преморбидных особенностей нервно-мышечного аппарата (кассиры, бухгалтеры, диспетчеры). Существенное значение в этиологии туннельных невропатий у беременных имеют эндокринные сдвиги, связанные с изменениями взаимосвязи половых и гипофизарных гормонов, в частности, соматотропного, который стимулирует набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе, и внутри туннеля, где расположены нервы и сосуды.Данные глобальной электромиографии при поражении срединного нерва руки показали следующее: амплитуда мышечных потенциалов поверхностного сгибателя кисти на пораженной стороне 415±10 мкВ, на здоровой стороне – 810±10 мкВ. При усилении 1 мм – 50 мкВ, скорость движения пленки 4 см/с (рис. 5.1.5). При поражении локтевого нерва данные глобальной электромиографии: амплитуда мышечных потенциалов локтевого сгибателя в пораженной части равна 240±5 мкВ, на здоровой стороне – 520±5 мкВ. При поражении малоберцового нерва глобальная электромиография: амплитуда мышечных потенциалов передней большеберцовой мышцы пораженной стороны – 312±10 мкВ, на здоровой стороне – 650±10 мкВ. При электронейромиографии : скорость проведения импульса по срединному нерву проксимального отдела равна 46,2±2,4 м/с, дистального – 36,2±2,2 м/с в сравнении со здоровой стороны 56,4±2,2 м/с и 54,6±3,4 м/с. При поражении локтевого нерва: скорость проведения импульса по локтевому нерву проксимального отдела поврежденной руки равна 41,0±1,5 м/с, дистального 34,0±2,1 м/с, здоровой стороны, соответственно, 52,2±1,2 м/с и 50,4±2,4 м/с. При поражении большеберцового нерва: скорость проведения импульса по большеберцовому нерву проксимального отдела здоровой ноги равна 50,4±1,4 м/с, дистального – 48,8±2,1 м/с, поврежденной стороны, соответственно, 44,4±1,5 м/с и 30,6±1,2 м/с. Полученные результаты свидетельствовали о снижении проводимости нерва и денервации мышц. Поражение этих нервов подтверждали тепловизионными исследованиями. При поражении локтевого нерва: снижение инфракрасного свечения по внутренней стороне предплечья и области 5-го пальца кисти. При поражении большеберцового нерва: снижение инфракрасного излучения по задневнутренней поверхности нижней трети голени и стопы. Сопоставление результатов первичной клинической диагностики с параметрами электрофизиологических методов исследований убеждает в целесообразности диагностического этапа как для уточнения, так и для подтверждения диагноза туннельной невропатии и других невральных поражениях у женщин в период беременности.

 

Особенности течения беременности и родов у женщин с заболеваниями периферической нервной системы

Беременность и роды изучены у 113 женщин с заболеваниями периферической нервной системы. Первобеременных было 49, повторнобеременных – 64.

Характер и частота осложнений беременности и родов при заболеваниях периферической нервной системы приведены в табл.13.

Как видно из табл.13, при радикулопатиях беременность часто протекала с угрозой прерывания, частота которой была в 5 раз выше, чем при моно– и множественных невропатях.

При пояснично-крестцовых радикулопатиях угроза прерывания беременности, как правило, возникала в I триместре беременности. При этом у половины беременных была миома матки. При шейно-грудных радикулопатиях угроза прерывания беременности возникала во II половине беременности в 3 раза чаще, чем в I. В 30 % случаев это происходило на фоне отеков беременных. Гестоз имел место почти у всех беременных с моно– и множественными невропатиями. В 2/3 случаев это были отеки. Нефропатия наблюдалась реже.

 

Лечение заболеваний периферической нервной системы во время беременности

Лечение заболеваний периферической нервной системы у женщин в период беременности комплексное и этапное с одновременной профилактикой и лечением осложнений беременности. Оно сочетает медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру и психотерапию.

Основываясь на данных диагностики, в планировании консервативного лечения ставятся следующие задачи: предотвратить или устранить болевой синдром и отек нерва и периневральных тканей, стимулировать проводимость нерва и регенерацию нервных волокон, улучшить местное и общее крово– и лимфообращение, предотвратить или устранить трофические расстройства, тугоподвижность в суставах, контрактуры и другие изменения, препятствующие восстановлению движений.

Таблица 13 Частота (в %) осложнений беременности при заболеваниях периферической нервной системы#Autogen_eBook_id19 * – достоверность различий по сравнению с радикулопатиями, р<0,05;‘’ – достоверность различий между пояснично-крестцовыми и шейно-грудными радикулопатиями, р<0,05.

Болевой фактор сам по себе является тормозом в регенерации нерва. Купирование боли является не только симптоматическим лечением, которое проводится в зависимости от характера поражения и срока беременности. Первое направление, определяющее эффективность противоболевого лечения – это воздействие на местный алгогенный источник (различные виды блокад с применением новокаина, холинергических препаратов). Второе – воздействие на структуры центральной нервной системы за счет приема препаратов транквилизаторного типа. Для коррекции вазомоторно-биохимического компонента боли, в том числе при избыточном накоплении в тканях гистамина и гистаминоподобных веществ, назначаются вазоактивные препараты. Терапевтические методы лечения беременных позволяют без снижения клинического эффекта или даже с усилением его ограничить количество применяемых лекарственных веществ и уменьшить возможность неблагоприятного действия фармакологических препаратов на плод.В подостром, а иногда и в остром периоде, заболевания наиболее эффективны ультразвук, фонофорез, импульсные токи (синусоидальные модулированные токи). Для улучшения вегетативно-трофических процессов, блокады болевых ощущений, а также для улучшения периферического кровообращения применяется никотиновая кислота. Для оценки изменений функционального состояния периферического двигательного неврона и эффективности никотиновой кислоты проводились электромиографическое, электронейромиографическое и реовазографическое исследования.При заболеваниях периферической нервной системы у беременных широко применялась лечебная физкультура. При этом во всех периодах беременности предпочтение отдается динамическим упражнениям, а не статическим напряжениям. Большое внимание уделяется развитию полного дыхания, умению расслаблять отдельные мышечные группы и достигать полного расслабления. Важен эмоциональный и психотерапевтический фон занятий.В I триместре требуется осторожность не только в отношении лекарственной терапии, а также в дозировании нагрузки применяемых упражнений. Нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление, следует исключить.Во II триместре, начиная с 24–25 недель, т. е. со времени максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему и опорно-двигательный аппарат шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов. Необходимо уменьшить объем занятий за счет сокращения повторных упражнений и введение большого количества дыхательных упражнений.В 32–40 недель беременности особое значение придается развитию и закреплению навыков, имеющих значение в родовом акте.Для лечения беременных с заболеваниями периферической нервной системы в подавляющем количестве случаев применялась психотерапия (индивидуальная или групповая) в сочетании с фармакотерапией (седативные препараты) для редукции неврологической симптоматики и устранения вегетативных дисфункций. Эффективность психотерапии оценивалась не только по уменьшению выраженности неврологического состояния, но и по психологическим и личностным параметрам по общепринятой методике.Полное восстановление функций нерва и конечности отмечено у 80,5 % больных, частичное с удовлетворительным восстановлением – у 17,5 %, отсутствие признаков восстановления – у 2 % больных. Учитывая корковый уровень восприятия и анализа болевых ощущений, целесообразно назначение седативных препаратов и использование психотерапевтических методов воздействия (суггестия, рациональная психотерапия и др.).Роды вели с максимальным обезболиванием. У женщин, страдающих радикулопатиями на фоне остеохондроза применяли нейролептаналгезию, а именно введение нейролептического препарата (дроперидола) и анальгетика (фентанила). Характерные особенности нейролептаналгезии: выраженное обезболивание, стабилизация гемодинамики, своеобразное состояние психического покоя, а также благополучное течение родов через естественные родовые пути.Таким образом, у половины беременных болезни периферической нервной системы впервые появились или обострились в I триместре беременности, сочетаясь с угрожающим выкидышем. Среди заболеваний периферической нервной системы преобладали радикулопатии, из них пояснично-крестцовые радикулиты у 2/3 больных возникли на фоне остеохондроза позвоночника, остальные – на фоне травм позвоночника, в единичных случаях они были генуинного характера. При шейно-грудных радикулитах угроза прерывания беременности имела место в поздние сроки и сопровождались гестозом. Для профилактики обострения радикулопатий на фоне остеохондроза в родах и после родов проводилось максимальное обезболивание в родах.Туннельные невропатии впервые появляются или обостряются во 2-й половине беременности и рецидивируют на фоне осложнений беременности и, особенно, гестозов. Своевременная профилактика и плановое лечение остеохондроза необходимо для предотвращения обострения радикулитов. При туннельных невропатиях необходимо проводить раннюю профилактику позднего гестоза.Следовательно, успешность лечения радикулопатий и туннельных невропатий у женщин в период беременности во многом зависит от своевременной клинической и патогенетической диагностики, глубины раскрытия особенностей патогенеза синдрома в каждом наблюдении. Поэтому лечение всегда должно быть комплексным и этапным с индивидуальным подходом.

 

Характер и особенности течения эпилепсии, рассеянного склероза, миастении у беременных

У 44 беременных имелись органические заболевания нервной системы: эпилепсия, рассеянный склероз, миастения.

Диагноз эпилепсии и классификация эпилептических припадков зависит от той информации, которая получена при сборе анамнеза формы припадка и клинико-электроэнцефалографических данных. Определение типа припадка необходимо для установления диагноза, служит руководством для ведения беременной, а также для определения типа медикаментозной терапии.

Под нашим наблюдением находилось 30 беременных с эпилепсией в возрасте от 20 до 42 лет. Из 30 больных у 12 имела место идиопатическая эпилепсия, у 18 – симптоматическая эпилепсия: посттравматическая эпилепсия – у 5, последствия перенесенной нейроинфекции – у 5, эпилепсия неясной этиологии – у 4 (табл.14).

У 1/3 больных с идиопатической формой эпилепсии эпилептические припадки наблюдались с 12-17-летнего возраста. По характеру эпилептические припадки у 5 были генерализованные по тонико-клоническому типу, у 3 – по типу малых припадков, у остальных – припадки по типу абсансов. У 1/3 беременных с симптоматической эпилепсией она развилась после перенесенной черпено-мозговой травмы. У 5 из 9 больных припадки носили генерализованный характер, у 2-х наблюдались фокальные припадки и у 2-х – припадки по типу абсансов. Из 5 больных с эпилепсией после перенесенной нейроинфекции в 2-х случаях наблюдались припадки генерализованного и фокального типов, в 3-х – припадки по типу абсансов. У женщин с эпилепсией невыясненного генеза припадки во всех случаях протекали пор типу абсансов.

Как видно из табл.14, почти у половины беременных была идиопатическая эпилепсия, еще чаще – симптоматическая.

Среди беременных с идиопатической эпилепсией во время беременности припадки были почти у половины, с симптоматической эпилепсией – у 4-х. Среди больных идиопатической эпилепсией генерализованной формы припадки были у 3-х из 5 больных, фокальной – у 2-х из 3-х и по типу абсансов – у одной из 4-х больных.

Беременные с возобновившимися генерализованными припадками продолжали принимать противоэпилептические препараты, беременные с фокальными припадками и с припадками по типу абсансов противоэпилептическое лечение не

получали. У 14 женщин припадков во время беременности не было. Они получали поддерживающую противосудорожную терапию.

Таблица 14 Характер и частота эпилептических припадков у женщин до и во время беременности#Autogen_eBook_id20 У больных с эпилепсией после перенесенной нейроинфекции во время беременности припадков не наблюдалось, так же, как и у больных с эпилепсией невыясненной этиологии.Все женщины получали противоэпилептическую терапию и симптоматическое лечение в зависимости от основного заболевания.Из экстрагенитальных заболеваний при идиопатической эпилепсии почти у половины беременных наблюдалась нейроциркуляторная дистония по смешанному типу или гипертоническая болезнь I степени, у половины – ожирение. При симптоматической эпилепсии у 1/3 больных наблюдалась нейроциркуляторная дистония. Другие экстрагенитальные заболевания встречались в единичных случаях.Для дифференциальной диагностики эпилепсии важным методом явилась электроэнцефалография, которая помогала установить диагноз, провести дифференциальную диагностику с неэпилептическими пароксизмальными состояниями (нарушения сознания и поведения), вызванными опухолью головного мозга, арахноидальными кистами и др., способствуя определению типа припадка, локализации фокуса эпилептической активности, и во многих случаях позволила уточнить динамику пароксизмальной активности. Истинно эпилептическими феноменами считали только спайки (пики), острые волны и комплексы “пик-волна”.Электроэнцефалография проведена у 8 беременных с идиопатической эпилепсией и у 9 – с симптоматической. У половины больных не выявлялись признаки ирритации или пароксизмальной эпилептической активности в состоянии покоя. У остальных наблюдались признаки раздражения коры и дисфункция ствола головного мозга с заинтересованностью диэнцефальных структур. При пробах на гипервентиляцию у всех больных на электроэнцефалограммах появлялись признаки эпилептической активности. У 3-х больных с идиопатической эпилепсией при возобновившихся припадках были пароксизмальные электроэнцефалографические эпилептические феномены. При симптоматической форме эпилепсии у всех больных наблюдались признаки ирритации, а при пробах на гипервентиляцию выявлялась пароксизмальная активность.Таким образом, у 9 из 17 больных на фоновой электроэнцефалограмме не выявлялась эпилептическая активность. После проведенной пробы (фотостимуляция) у 12 больных были признаки ирритации коры и дисфункции ствола головного мозга с признаками заинтересованности диэнцефальных структур, а у 5 – пароксизмальная активность.

 

Особенности течения беременности и родов у женщин с эпилепсией

Из 30 больных было 11 первобеременных и 19 повторнобеременных. У 16 беременность закончилась родами, у 9 – прервана искусственным абортом и у 5 – прогрессирует.

Из 8 больных с идиопатической эпилепсией, у которых беременность закончилась родами, в период беременности имел место 1 случай угрозы прерывания беременности на ранних сроках и 2 случая угрозы прерывания беременности на поздних сроках. У 6 наблюдался поздний гестоз: отеки и нефропатия I и II степени. У беременных с судорожной готовностью и активностью по данным электроэнцефалографии гестоз наблюдался чаще, чем в группе беременных с эпилепсией в стадии ремиссии.

Из 5 больных с посттравматической эпилепсией у 2-х имела место угроза прерывания беременности в ранние сроки и у 3-х – угроза преждевременных родов. Нефропатия III степени и преэклампсия были у 3-х больных, имеющих судорожную активность по данным электроэнцефалографии.

У одной больной с фокально-судорожной формой эпилепсии после перенесенной нейроинфекции имела место угроза прерывания беременности в ранние и в поздние сроки, а также поздний гестоз (отеки). Роды закончились операцией кесарева сечения по неврологическим показаниям вследствие возобновившихся эпилептических припадков в период беременности.

Все женщины, страдающие эпилепсией, родили в срок. Дети живы, доношены, с массой тела 3340±10 г, с оценкой в 8-10 баллов по шкале Апгар. У каждой 6-й роженицы произведена операция кесарева сечения по неврологическим показаниям.

 

Лечение эпилепсии у беременных

Целью лечения эпилепсии является предотвращение припадков и ведение беременной таким образом, чтобы избежать влияния эпилепсии на течение беременности и родов. Припадки могут быть спровоцированы осложнениями беременности, респираторной инфекцией или стрессовой ситуацией. Следует учитывать, что если припадки обусловлены каким-либо состоянием, определенным заболеванием, то следует лечить прежде всего это заболевание. Это более целесообразно, чем применение медикаментозной терапии, нацеленной лишь на коррекцию припадков. Важно учитывать также фармакокинетические особенности противосудорожных препаратов с возможностью потенцирования или ослабления противосудорожного эффекта и их токсического влияния.

Основные цели длительной противоэпилептической терапии больных – это контроль или прекращение припадков, а также полная нормализация клинического состояния пациентки и электроэнцефалографической картины на фоне терапии и после ее прекращения. Лечение больных с эпилепсией требует индивидуального подхода.

Ведение беременных с эпилепсией требует особых знаний о тератогенных свойствах препарата и его фармакокинетике, а также понимания проблем, возникающих во время беременности. Перед наступлением беременности дозу этих препаратов увеличивали, а в период беременности снижали в 2 раза. Беременность может увеличивать частоту припадков, но чаще не оказывает на нее влияния. Если припадки возобновлялись, то дозу препаратов увеличивали. Если женщина во время беременности принимала увеличенные дозы препаратов, то после родов дозу снижали, чтобы не вызвать токсического эффекта. При медикаментозной неэффективности или непереносимости избранного антиконвульсанта замену другим проводили постепенно, не отменяя сразу первоначально применяемый препарат.

Для профилактики и лечения гестозов, ликвидации угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности у беременных с эпилепсией им проводили инфузионную терапию (солевые растворы, реополиглюкин, эуфиллин, трентал и др.), а также магнезиальную терапию (магния сульфат 25 %, магне В6 и др.). При необходимости назначали вазоактивные и антиоксидантные средства.

Медикаментозное лечение эпилептических припадков проводили по общепринятой методике. Беременным с парциальным (фокальным) типом припадков (моторными, сенсорными и с нарушением психических функций) подбирали монотерапию следующими препаратами: гексамидин 0,25 г, фенобарбитал 0,05-0,1 г, карбамазепин – 0,2 г, дифенин 0,117 г, бензонал 0,1 г, вальпроат натрия (конвулекс, депакин, энкорат) 0,15-0,3 г. Все препараты, кроме фенобарбитала, назначались не реже 2-х раз в сутки при частоте приступов до 2-3-х раз в месяц до полного исчезновения приступов.

Основу терапии больных с вегетативно-висцеральными пароксизмами составляет диазепам (седуксен, реланиум) 0,005 г по 1 таблетке 2–3 раза в день. При частых приступах эти препараты вводят подкожно или внутримышечно в виде 0,5 % раствора по 2,0 мл.

В медикаментозную терапию больных с припадками по типу абсансов входили следующие препараты: клоназепам (антилепсин) 0,001 г, суксемид 0,25 г, вальпроат натрия (конвулекс, депакин, ацедипрол) 0,15-0,2–0,3 г, фенобарбитал 0,05-0,1 г, гексамидин (примидон) 0,25 г, смесь Серейского или Воробьева, обычно в средних дозировках.

Монотерапия больных с клоническими, тоническими и тонико-клоническими приступами включала в себя следующие препараты: гексамидин 0,25 г, фенобарбитал 0,005-0,1 г, дифенин 0,117 г, бензонал 0,1 г, карбамазепин 0,25 г, вальпроат натрия 0,15-0,3 г.

При частых приступах (более 2-х раз в месяц) назначали средние или высшие суточные дозы отдельных препаратов или переходили на политерапию.

Политерапия значительно чаще применялась при идиопатической эпилепсии, чем при симптоматической, независимо от характера припадка.

Анализ результатов исследований беременных с эпилепсией показал значительное уменьшение пароксизмальной активности под действием лекарств. При обследовании 17 больных в период приема оптимальных доз лекарств, пароксизмальная активность в фоновой электроэнцефалограмме наблюдалась у 9, однако проба с гипервентиляцией выявила субклинические пароксизмы у 12. Комплексы “пик – медленная волна” и “острая – медленная волна” в исходных электроэнцефалограмме наблюдались у 5 больных, а на фоне лечения оптимальными дозами лекарств – лишь у 3-х, причем они выявлены только при функциональных нагрузках. У всех беременных с эпилепсией были купированы эпилептические припадки, электроэнцефалографические данные были оптимальными.

Лечение эпилепсии осуществляли под контролем электроэнцефалографии. При ухудшении электроэнцефалографических данных расширяли курс противоэпилептической терапии от моно– до политерапии, которую проводили 2/3 больным. Это позволило избежать рецидива заболевания в процессе лечения беременных и наблюдения за ними.

Во время беременности наблюдались женщины как с идиопатической, так и с симптоматической формой эпилепсии. Проводилось комплексное лечение эпилепсии и осложнений беременности, что дало возможность получить живых доношенных детей у всех женщин.

 

Рассеянный склероз и миастения у беременных

Под наблюдением находились 12 беременных, поступивших с диагнозом “рассеянный склероз” и 6 беременных с диагнозом “миастения”.

Диагностика рассеянного склероза у беременных затруднена из-за особенностей клинического течения заболевания. При обследовании у половины беременных диагноз “рассеянный склероз” был заменен на “синдромдиссеминированного энцефаломиелита”.

Для дифференциальной диагностики использовались следующие клинические критерии: начало заболевания одинаково часто бывает поли– и моносимптомным; двигательные нарушения (слабость в конечностях), парестезии, вестибулярные и мозжечковые расстройства (шаткость при ходьбе, головокружение, тошнота, нистагм), ухудшение зрения, нарушение тазовых функций.

Всем беременным проводили комплексное обследование, включающее в себя электроэнцефалографию и допплерографию головного мозга. Данные электроэнцефалографии и транскраниальной допплерографии при синдроме диссеминированного энцефаломиелита в 4-х случаях подтверждали нарушение нейродинамики сосудистого или травматического генеза. У 4-х женщин с рассеянным склерозом церебральной формы были данные магнитно-резонансной томографии.

Беременные с рассеянным склерозом были в возрасте 29±5 лет, с синдромом диссеминированного энцефаломиелита – 26±4 лет. Из 6 больных с рассеянным склерозом у 4 выявлена церебральная форма, у 2 – цереброспинальная. Основными жалобами были головокружения, шаткость при ходьбе, слабость в ногах, расстройство чувствительности. У 3 беременных имели место расстройства зрения; заболевание у них дебютировало ретробульбарным невритом зрительных нервов в виде амавроза при нормальной картине глазного дна. У 2 больных были расстройства функции тазовых органов в виде императивных позывов. У беременных с рассеянным склерозом были координаторные расстройства: атактические явления в конечностях с асинергией, дисметрией, промахивание при выполнении координаторных проб. У 2 больных была атактическая походка с широко расставленными ногами со спастическим компонентом. У 2 – скандированная речь. У 4 – нистагм. У 4 имело место сочетание признаков мышечной гипотонии, обнаруженных приемом Оршанского, и гипертония мышц в ногах в виде симптома “складного ножа”.

У всех беременных с рассеянным склерозом выявлено повышение глубоких рефлексов на руках и ногах, отсутствие поверхностных брюшных рефлексов и наличие патологических стопных (пирамидно-патологический рефлекс Бабинского) и кистевых знаков. У 2-х больных с цереброспинальной формой рассеянного склероз наблюдались клонус стоп и коленных чашечек. Нарушения чувствительности при рассеянном склерозе разнообразны и изменчивы. У 2-х больных наблюдался заднестолбовой синдром с клиническим проявлением нарушения вибрационного чувства.

При синдроме диссеминированного энцефаломиелита 5 беременных из 6 предъявляли жалобы на головокружения, реже – на шаткость при ходьбе, слабость в ногах, ухудшение зрения. У 2-х наблюдались координаторные расстройства при пальце-носовых и коленно-пяточных пробах. Нарушений ходьбы не было. У 3-х наблюдалась неустойчивость в позе Ромберга с закрытыми глазами. У одной был логоневроз. У 2-х на фоне вертебрально-базилярной недостаточности кровообращения был установочный нистагм. У 3-х больных выявлялась анизорефлексия без патологических стопных знаков. У 4-х – нарушение чувствительности в виде гипер– или гипестезии без четкой локализации. У одной больной была миопия средней степени.

У одной из 6 беременных с рассеянным склерозом ввиду обострения течения рассеянного склероза беременность прервана искусственным абортом при сроке в 6 недель. 5 беременных с рассеянным склерозом были в состоянии ремиссии, из них у 3-х беременность прогрессирует, у 2-х закончилась родами (одни произошли спонтанно, у другой закончились операцией кесарева сечения).

С диагнозом “миастения” поступило 6 больных в возрасте от 20 до 40 лет. Для дифференциальной диагностики использовали следующие критерии: наличие симптомов утомляемости, выявляемых по данным анамнеза и при проверке всех неврологических симптомов на утомляемость, динамику нарушений нервно-мышечной силы при проведении пробы с введением антихолиэстеразных препаратов, присутствие миастенических симптомов по данным клинического исследования электромиографии. Принимались во внимание также показатели передней пневмомедиастенографии, которая рентгеноморфологически подтверждала изменения вилочковой железы.

После обследования диагноз “миастения” был подтвержден у 3-х женщин и у 3-х был установлен миастеноподобный синдром.

У беременной с генерализованной миастенией после тимэктомии вплоть до родов не отмечалось субъективного ухудшения состояния. У больных с глазной формой миастении была угроза прерывания беременности в поздние сроки. У 3-х больных с миастеноподобным синдромом ухудшение состояния (обострение тиреотоксикоза и сопутствующих заболеваний, усиление позднего гестоза (нефропатия)) нарастало из-за основного заболевания.

Зависимость течения миастении от периода беременности прослеживается более четко, чем зависимость течения миастеноподобного синдрома от беременности. Из 2-х беременных с глазной формой миастении у одной беременность прогрессирует, у другой – закончилась спонтанными родами в срок. Родился новорожденный с массой тела 3100 г, с оценкой в 8 баллов по шкале Апгар.

Результаты наших исследований показали, что при поражениях коры головного мозга после сотрясения или ушиба головного мозга имеет место угроза прерывания беременности, поздний гестоз беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод. При диффузно-очаговых процессах в центральной нервной системе при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни чаще обычного наблюдаются гестозы 2-й половины беременности, поздние угрожающие аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофии и гипоксии плода. При заболеваниях периферической нервной системы наблюдается учащение преждевременного излития околоплодных вод при поражении пояснично-крестцового уровня вследствие особенностей спинальных центров, которые находятся в тесной взаимосвязи с маткой. При поражениях головного мозга очагового характера при эпилепсии среди осложнений беременности преобладают гестозы.

Таким образом выявлена определенная связь между отклонениями от нормального течения беременности, особенностями внутриутробного развития плода и степенью тяжести заболеваний нервной системы. Так, ухудшение неврологического статуса беременных и рожениц, как правило, приводит к осложнениям беременности и родов.

Вместе с тем, возникновение осложнений беременности, особенно гестозов, приводит к обострению заболеваний нервной системы.

Анализ акушерской патологии показал, что чаще всего осложнения беременности и родов наблюдаются у больных с последствиями черепно-мозговых травм и васкулярно-церебральной патологией при гипертонической болезни с превалированием в головном мозгу диффузных процессов над локальными. К числу осложнений беременности и родов у больных с диффузными процессами относятся гестозы 2-й половины беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность и гипотрофия плода (табл.15).

Указанные выше осложнения могут быть связаны с детерминированной недостаточностью регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных, главным образом, гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплексом и приводят к истощению пластического и энергетического материала у беременной и плода. Осложнения беременности и родов можно объяснить нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, вследствие которых снижены приспособительные возможности плода под влиянием измененного гомеостаза матери по отношению к осложненной беременности и родам. Несмотря на наличие нарушений в деятельности нервной системы у беременных и высокой частоты осложнений беременности и родов, которые имеют место у этих женщин, разработанная тактика ведения беременности и родов и лечения заболеваний нервной системы дала возможность получить благоприятные исходы беременности для матери и плода.

Таблица 15 Осложнения беременности и родов при неврологических заболеваниях#Autogen_eBook_id21 Примечание: СГМ – сотрясение головного мозга;УГМ – ушиб головного мозга;ВЦП – васкулярно-церебральная патология;ГБ – гипертоническая болезнь;ПНС – периферическая нервная система;ПК – пояснично-крестцовые радикулопатии;ШГ – шейно-грудные радикулопатии;ММН – моно– и множественные невропатии.

 

Выводы

1. Заболевания нервной системы являются факторами риска осложненного течения беременности и родов: повышена частота угрозы прерывания беременности, гестозов, несвоевременного отхождения околоплодных вод и оперативного родоразрешения.

2. Последствия черепно-мозговой травмы с ушибом головного мозга имеют место у всех беременных, после сотрясения головного мозга – у 3-х из 4-х. Частота и характер последствий черепно-мозговой травмы у беременных зависят от ее давности.

При оценке неврологического статуса у женщин с ушибом головного мозга нарушения наиболее часто проявляются в виде церебрастенической и очаговой симптоматики. Они встречаются у каждой 10-й беременной после ушиба головного мозга и в 2,5 раза реже – после сотрясения головного мозга.

3. Течение беременности при последствиях черепно-мозговых травм осложняется угрозой ее прерывания у 1/3 беременных после сотрясения головного мозга и у 2/3 беременных после ушиба головного мозга, в основном, во II–III триместрах беременности.

Гестоз у женщин, перенесших сотрясение головного мозга, развивается у половины, после ушиба головного мозга – у 2/3 беременных. Нефропатия II степени после ушиба головного мозга имеет место в 7 раз чаще, чем после сотрясения головного мозга.

Осложнение беременности находится в корреляционной связи от срока травмы.

При давности травмы до 3-х лет поздний гестоз развивается у 2/3, от 3-х до 6 лет – у 1/2 и более 6 лет – у 1/3 беременных.

Кесарево сечение после ушиба головного мозга производится в 3 раза чаще, чем после сотрясения головного мозга. Неврологические показания к операции кесарева сечения после сотрясения головного мозга были 1:4, после ушиба головного мозга – 7:1.

4. Частота неврологических осложнений при гипертонической болезни зависит от степени ее тяжести: при гипертонической болезни I степени они наблюдаются у каждой 3-4-й беременной, а при гипертонической болезни II степени – у всех. Беременность утяжеляет гипертоническую болезнь васкулярно-церебральной патологией.

Неврологические осложнения при гипертонической болезни I степени проявляются в виде начальных проявлений недостаточности кровообращения голоного мозга с церебрастенией или микроочаговой неврологической симптоматикой. При гипертонической болезни II степени наряду с этим у каждой 6-й беременной имеет место дисциркуляторная энцефалопатия.

5. Осложнения беременности при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни отмечаются в виде угрозы прерывания беременности и гестоза. Тяжесть гестоза нарастает с утяжелением гипертонической болезни. При неврологических осложнениях гипертонической болезни I степени гестоз имеет место у каждой 3-4-й беременной, а при гипертонической болезни II степени – у всех. Угроза прерывания беременности по II–III триместрах развивается у каждой 6-10-й беременной при васкулярно-церебральных проявлениях гипертонической болезни I степени и у каждой 5-й – при неврологических проявлениях гипертонической болезни II степени.

Роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод. Кесарево сечение производится у каждой 5-6-й больной с неврологическими осложнениями гипертонической болезни. При васкулярно-церебральных проявлениях патологии гипертонической болезни II степени каждый 3-й доношенный новорожденный рождается с массой тела до 3000 г.

6. Более 2/3 среди заболеваний периферической нервной системы у беременных приходится на радикулопатии. В период беременности появление или рецидив заболеваний периферической нервной системы происходит у 2/3 больных на фоне остеохондроза, у остальных – на фоне обострения последствий травматических радикулопатий и профессиональных заболеваний.

Среди радикулопатий у беременных преобладают пояснично-крестцовые радикулопатии, которые встречаются в 1,5 раза чаще, чем шейно-грудные. При этом у половины женщин они появляются или обостряются в период беременности. Пояснично-крестцовые радикулопатии сопровождаются угрозой прерывания беременности в ранние сроки, шейно-грудные – в поздние сроки.

При шейно-грудных радикулопатиях и туннельных невропатиях верхних и нижних конечностей обострения чаще наступают во 2-й половине беременности, часто на фоне угрозы прерывания беременности и отеков.

При заболеваниях периферической нервной системы беременность часто сопровождается угрозой ее прерывания. При пояснично-крестцовых радикулопатиях это происходит в ранние сроки и сопровождается гестозом. При туннельных невропатиях угроза прерывания беременности развивается во 2-й ее половине и сопровождается отеком, который приводит к обострению заболевания.

7. Среди беременных женщин с эпилепсией генерализованные припадки имеют место у каждой третьей больной, у остальных имеются фокальные припадки или припадки по типу абсансов.

При идиопатической эпилепсии припадки во время беременности возникают у половины больных, при симптоматической эпилепсии – в 4 раза реже.

Беременность в половине случаев обостряется угрозой ее прерывания в 2 раза чаще в I, чем во II–III триместрах. У половины беременных имеется гестоз, из них у каждой 3-й – нефропатия II–III степени. Почти у половины имеет место несвоевременное отхождение околоплодных вод. Кесарево сечение производится у каждой 6-й в основном из-за эпилептических припадков во время беременности.

8. Совместное ведение невропатологом и акушером-гинекологом беременных с заболеваниями нервной системы: последствиями черепно-мозговых травм, васкулярно-церебральными проявлениями гипертонической болезни, заболеваниями периферической нервной системы и эпилепсией дало возможность благополучно провести беременность и роды и получить живых детей.

 

Рекомендации для внедрения в практику

1. Врачам-невропатологам, акушерам-гинекологам поликлиник, женских консультаций и дородовых отделений необходимо учитывать, что у женщин появление или обострение клинических симптомов заболеваний нервной системы может наступить при любом сроке беременности. Поэтому при наступлении беременности женщина с заболеваниями нервной системы должна быть осмотрена и обследована невропатологом с использованием специальных методов с учетом характера заболевания и при необходимости госпитализирована в дородовое отделение родовспомогательного учреждения.

2. Из дополнительных исследований женщин во время беременности наибольшее значение имеют неинвазивные методы: электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия для диагностики последствий черепно-мозговых травм и эпилепсии, транскраниальная допплерография и реоэнцефалография – при неврологических нарушениях гипертонической болезни, электромиография, электронейромиография и тепловидение – при заболеваниях периферической нервной системы.

3. Акушерская тактика при заболеваниях нервной системы различна и зависит от общего состояния беременной, характера патологического процесса и сопутствующей патологии. В большинстве случаев при заболеваниях нервной системы у женщин ведение беременности осуществляется консервативно.

При последствиях черепно-мозговой травмы необходимо установить по документам характер перенесенной травмы. Независимо от характера и степени тяжести травмы беременная должна быть осмотрена невропатологом и взята на диспансерное наблюдение. Последствия сотрясения головного мозга наблюдаются у 3-х женщин из 4-х, а последствия ушиба головного мозга – у всех. Поэтому все беременные после ушиба головного мозга и с последствиями черепно-мозговой травмы после сотрясения головного мозга должны систематически наблюдаться невропатологом и акушером-гинекологом, особенно во II половине беременности и перед родами. Тактика родоразрешения решается совместно акушером-гинекологом и невропатологом.

Всем беременным после черепно-мозговой травмы необходимо проводить профилактику гестоза и угрозы прерывания беременности.

Неврологическим показанием к кесареву сечению будет являться состояние после перенесенной черепно-мозговой травмы с аллопластикой, травмы, сочетанные с травмами других органов (травмы позвоночника и костей таза) и нарастание неврологической симптоматики в виде общемозговой и очаговой симптоматики и появления эпилептических припадков во время беременности.

4. При гипертонической болезни I и II степени имеют место неврологические осложнения. Поэтому при решении вопроса о допустимости наступления беременности и способе родоразрешения необходима консультация невропатолога и акушера-гинеколога.

Беременная с неврологическими осложнениями гипертонической болезни должна быть госпитализирована для выработки тактики ведения беременности с индивидуальным подбором терапии.

При нарастании признаков васкулярно-церебральных нарушений гипертонической болезни показан осмотр невропатолога.

Необходима профилактика гестозов и угрозы прерывания беременностиПри выраженных васкулярно-церебральных нарушениях гипертонической болезни вопрос о методе и сроке родоразрешения решается совместно с акушером-гинекологом, терапевтом, невропатологом с учетом данных окулиста.

5. При наличии заболеваний периферической нервной системы у беременной она должна быть осмотрена невропатологом для установления характера и уровня поражения нервной системы и назначения соответствующего лечения. Обязателен осмотр невропатологом беременных с радикулопатиями с учетом высокого процента остеохондроза позвоночника, а также с учетом профессиональных факторов (водители транспортных средств, диспетчеры, бухгалтеры, машинистки, ткачихи). При заболеваниях периферической нервной системы у беременных необходимо обязательно проводить профилактику гестозов и угрозы прерывания беременности.

6. При наличии эпилепсии у женщины обязателен осмотр невропатолога (эпилептолога), окулиста и проведение электроэнцефалографического исследования для оценки судорожной готовности при планировании наступления у нее беременности. Обязательно продолжение приема противосудорожных средств с первых дней беременности и систематическое наблюдение за больной эпилепсией. С наступлением беременности показана госпитализация для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении беременности и выработки тактики ее ведения.

Вопрос о методе родоразрешения решается совместно с акушером-гинекологом. Показанием к оперативному родоразрешению является нарастание частоты припадков и наличие судорожной активности по данным энцефалограмм и акушерских показаний.

7. При возникновении или рецидиве заболеваний нервной системы показан комплексный подход для лечения как основного заболевания, так и патологии беременности.

В комплекс терапевтических мероприятий при последствиях черепно-мозговой травмы у беременных кроме медикаментозного, физиотерапевтического лечения должна входить психотерапия.

Лечение неврологических осложнений гипертонической болезни у беременных включает в себя комплекс медикаментозной, физиотерапевтической и психотерапевтической помощи.

Лечение больных с заболеваниями периферической нервной системы следует проводить с учетом патогенетических факторов, особенностей клинического течения, уровня поражения и срока беременности.

Лечение других органических заболеваний нервной системы: эпилепсии, рассеянного склероза, миастении должно проводиться с использованием полного арсенала медикаментозной терапии с учетом срока беременности и фармакокинетики препаратов.

8. С целью профилактики обострения заболеваний нервной системы все женщины должны обязательно осматриваться и в дальнейшем регулярно находиться под наблюдением невропатолога. За такими больными нужно устанавливать постоянное наблюдение в женской консультации и поликлинике. Для уточнения характера заболеваний нервной системы необходимо проводить стационарное обследование и лечение. В комплексном обследовании больных обязательно должны принимать участие врачи различных специальностей: невропатолог, акушер, терапевт и окулист. Для совершенствования качества родовспоможения женщинам с заболеваниями нервной системы необходима организация специализированной неврологической помощи в родовспомогательных учреждениях.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности заболеваний периферической нервной системы у беременных. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXII научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 1993. – С. 172–173.

2. Ранняя диагностика неврологических осложнений у беременных с гипертонической болезнью. Методические рекомендации (под ред. д.м.н., проф. Н.Г.Кошелевой). – СПб. – 1993. – 18 с.

3. Неврологические осложнения гипертонической болезни у беременных. Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. / Сб. тр. I съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. – Ростов-на-Дону. – 1994. – С.172.

4. Семейная психотерапия в период беременности женщины с астеническими состояниями и неврологическими осложнениями гипертонической болезни. В кн.: Первый национальный конгресс по профилактической медицине. – СПб. – 1994. – Т.III. – № 338. – С. 41–42.

5. Клинико-психологические особенности у беременных с астеническими синдромами и угрозой прерывания беременности. В кн.: Актуальные вопросы… – Кишинев. – 1994. – С.53.

6. Беременость и роды при рассеянном склерозе и синдроме диссеминированного энцефаломиелита. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXII научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 1993. – С. 187–189.

7. Беременность и роды при миастении и миастеническом синдроме. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXIII научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 1994. – С. 185–187.

8. Диагностика и терапия астенического синдрома у беременных. В кн.: Обозрение института психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. – СПб. – 1994. – № 4. – С. 96–99.

9. Состояние центральной нервной системы у беременных, перенесших сотрясение головного мозга. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXIV научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 1995. – С. 180–181.

10. Состояние центральной нервной системы у беременных, перенесших ушиб головного мозга. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXIV научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 1995. – С. 179–180.

11. Нервные болезни и беременность. В кн.: VII Всероссийский съезд невропатологов. – Нижний Новгород. – 1995. – С.56. (в соавт. с А.А.Скоромцом, Н.Г.Кошелевой).

12. Черепно-мозговые травмы и беременность. В кн.: VII Всероссийский съезд невропатологов. – Нижний Новгород. – 1995. – С.644. (в соавт. с А.А.Скоромцом, Н.Г.Кошелевой).

13. Психопрофилактика и психотерапия функциональных расстройств нервной системы у беременных женщин.//Журн. Медицинская помощь.–1996.– № 3. – С. 33–36.

14. Поздние токсикозы беременных и травмы головного мозга. В кн.: Проблемы ОПГ-гестозов. / Мат. Пленума межведомственного Научного совета по акушерству и гинекологии Всероссийской научно-практической конференции Российской ассоциации акушеров-гинекологов РАМН. – Чебоксары. – 1996. – Т.2. – С.71. (в соавт. с Ю.В.Янкевичем).

15. Гемодинамика мозга по данным транскраниальной допплерографии. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXV научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 1997. – С. 152–153. (в соавт. с Н.Г.Кошелевой, Ю.В.Янкевичем, П.С.Бузуруковой).

16. Эпилепсия у беременных. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXV научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – 1997. – С. 150–151.

17. Неврологические заболевания и беременность. В кн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения / Тезисы докл. Научной конференции, посвященной 150-летию клинического отдела Военно-медицинской академии. – СПб. – 1997. – С. 261–262. (в соавт. с А.А.Скоромцом, Н.Г.Кошелевой).

18. Миастения и беременность. / Мат. Российской научно-практической конференции “Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний”. – Москва. – 1997, с.251.

19. Центральная мозговая и периферическая гемодинамика у беременных с инсулинозависимым сахарным диабетом и сосудистыми осложнениями. / Мат. II съезда Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов. – М. – 1997. – С.160. (в соавт. с Н.Г.Кошелевой, П.С.Бузуруковой, Т.М.Кроль).

20. Рассеянный склероз и беременность. В кн.: Актуальные вопросы клинической и военной неврологии /Сборник трудов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию клиники нервных болезней имени М.Н.Аствацатурова Военно-медицинской академии/. Под ред. М.М.Одинака. – с.235.

21. Cerebral, Central and Peripheral Hemodynamics in Pregnant Women with IDD / Abstract from VIth Baltic Sea Conference on Obstetrics & Gynecology. – Kiel, Germany. – 1997. – P.21. (co-auth. N.Kosheleva, P.Buzurucova., T.Krol).

22. Заболевания периферической нервной системы и гестоз. Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза // Международный симпозиум. Материалы под ред. В.Н.Кулакова, Л.Е.Мурашко. – М. – с. 72–73 (в соавт. с Г.М.Зиятдиновой, О.В.Тюлюш).

23. Профилактика и лечение неврологических болезней у беременных. // Журн. “Российский семейный врач”. – СПб. – 1998. – № 3. – С. 35–39. (в соавт. с Н.Г.Кошелевой).

24. Неврологические осложнения при гипертонической болезни у беременных. // Журн. “Terra Medica”. – СПб. – 1998. – № 4. – С. 22–26. (в соавт. с Н.Г.Кошелевой).

25. Особенности течения заболеваний периферической нервной системы у беременных с учетом профессиональной деятельности. / Сб. научн. тр. II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. – Ростов-на-Дону. – 1998. – С.420. (в соавт. с Н.Г.Кошелевой).

26. Кесарево сечение у женщин, перенесших черепно-мозговую травму. В кн.: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины // Мат. XXVI научной сессии НИИАГ им. Д.О.Отта. – СПб. – 1999. – С. 259–264 (в соавт. с Н.Г.Кошелевой).

27. Заболевания периферической нервной системы и беременность. // Журн. “Акушерство и женские болезни”. – СПб. – 1999. – № 1. – С. 40–44. (в соавт. с А.А.Скоромцом и Н.Г.Кошелевой).