Под наблюдением находились 12 беременных, поступивших с диагнозом “рассеянный склероз” и 6 беременных с диагнозом “миастения”.
Диагностика рассеянного склероза у беременных затруднена из-за особенностей клинического течения заболевания. При обследовании у половины беременных диагноз “рассеянный склероз” был заменен на “синдромдиссеминированного энцефаломиелита”.
Для дифференциальной диагностики использовались следующие клинические критерии: начало заболевания одинаково часто бывает поли– и моносимптомным; двигательные нарушения (слабость в конечностях), парестезии, вестибулярные и мозжечковые расстройства (шаткость при ходьбе, головокружение, тошнота, нистагм), ухудшение зрения, нарушение тазовых функций.
Всем беременным проводили комплексное обследование, включающее в себя электроэнцефалографию и допплерографию головного мозга. Данные электроэнцефалографии и транскраниальной допплерографии при синдроме диссеминированного энцефаломиелита в 4-х случаях подтверждали нарушение нейродинамики сосудистого или травматического генеза. У 4-х женщин с рассеянным склерозом церебральной формы были данные магнитно-резонансной томографии.
Беременные с рассеянным склерозом были в возрасте 29±5 лет, с синдромом диссеминированного энцефаломиелита – 26±4 лет. Из 6 больных с рассеянным склерозом у 4 выявлена церебральная форма, у 2 – цереброспинальная. Основными жалобами были головокружения, шаткость при ходьбе, слабость в ногах, расстройство чувствительности. У 3 беременных имели место расстройства зрения; заболевание у них дебютировало ретробульбарным невритом зрительных нервов в виде амавроза при нормальной картине глазного дна. У 2 больных были расстройства функции тазовых органов в виде императивных позывов. У беременных с рассеянным склерозом были координаторные расстройства: атактические явления в конечностях с асинергией, дисметрией, промахивание при выполнении координаторных проб. У 2 больных была атактическая походка с широко расставленными ногами со спастическим компонентом. У 2 – скандированная речь. У 4 – нистагм. У 4 имело место сочетание признаков мышечной гипотонии, обнаруженных приемом Оршанского, и гипертония мышц в ногах в виде симптома “складного ножа”.
У всех беременных с рассеянным склерозом выявлено повышение глубоких рефлексов на руках и ногах, отсутствие поверхностных брюшных рефлексов и наличие патологических стопных (пирамидно-патологический рефлекс Бабинского) и кистевых знаков. У 2-х больных с цереброспинальной формой рассеянного склероз наблюдались клонус стоп и коленных чашечек. Нарушения чувствительности при рассеянном склерозе разнообразны и изменчивы. У 2-х больных наблюдался заднестолбовой синдром с клиническим проявлением нарушения вибрационного чувства.
При синдроме диссеминированного энцефаломиелита 5 беременных из 6 предъявляли жалобы на головокружения, реже – на шаткость при ходьбе, слабость в ногах, ухудшение зрения. У 2-х наблюдались координаторные расстройства при пальце-носовых и коленно-пяточных пробах. Нарушений ходьбы не было. У 3-х наблюдалась неустойчивость в позе Ромберга с закрытыми глазами. У одной был логоневроз. У 2-х на фоне вертебрально-базилярной недостаточности кровообращения был установочный нистагм. У 3-х больных выявлялась анизорефлексия без патологических стопных знаков. У 4-х – нарушение чувствительности в виде гипер– или гипестезии без четкой локализации. У одной больной была миопия средней степени.
У одной из 6 беременных с рассеянным склерозом ввиду обострения течения рассеянного склероза беременность прервана искусственным абортом при сроке в 6 недель. 5 беременных с рассеянным склерозом были в состоянии ремиссии, из них у 3-х беременность прогрессирует, у 2-х закончилась родами (одни произошли спонтанно, у другой закончились операцией кесарева сечения).
С диагнозом “миастения” поступило 6 больных в возрасте от 20 до 40 лет. Для дифференциальной диагностики использовали следующие критерии: наличие симптомов утомляемости, выявляемых по данным анамнеза и при проверке всех неврологических симптомов на утомляемость, динамику нарушений нервно-мышечной силы при проведении пробы с введением антихолиэстеразных препаратов, присутствие миастенических симптомов по данным клинического исследования электромиографии. Принимались во внимание также показатели передней пневмомедиастенографии, которая рентгеноморфологически подтверждала изменения вилочковой железы.
После обследования диагноз “миастения” был подтвержден у 3-х женщин и у 3-х был установлен миастеноподобный синдром.
У беременной с генерализованной миастенией после тимэктомии вплоть до родов не отмечалось субъективного ухудшения состояния. У больных с глазной формой миастении была угроза прерывания беременности в поздние сроки. У 3-х больных с миастеноподобным синдромом ухудшение состояния (обострение тиреотоксикоза и сопутствующих заболеваний, усиление позднего гестоза (нефропатия)) нарастало из-за основного заболевания.
Зависимость течения миастении от периода беременности прослеживается более четко, чем зависимость течения миастеноподобного синдрома от беременности. Из 2-х беременных с глазной формой миастении у одной беременность прогрессирует, у другой – закончилась спонтанными родами в срок. Родился новорожденный с массой тела 3100 г, с оценкой в 8 баллов по шкале Апгар.
Результаты наших исследований показали, что при поражениях коры головного мозга после сотрясения или ушиба головного мозга имеет место угроза прерывания беременности, поздний гестоз беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод. При диффузно-очаговых процессах в центральной нервной системе при васкулярно-церебральной патологии гипертонической болезни чаще обычного наблюдаются гестозы 2-й половины беременности, поздние угрожающие аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофии и гипоксии плода. При заболеваниях периферической нервной системы наблюдается учащение преждевременного излития околоплодных вод при поражении пояснично-крестцового уровня вследствие особенностей спинальных центров, которые находятся в тесной взаимосвязи с маткой. При поражениях головного мозга очагового характера при эпилепсии среди осложнений беременности преобладают гестозы.
Таким образом выявлена определенная связь между отклонениями от нормального течения беременности, особенностями внутриутробного развития плода и степенью тяжести заболеваний нервной системы. Так, ухудшение неврологического статуса беременных и рожениц, как правило, приводит к осложнениям беременности и родов.
Вместе с тем, возникновение осложнений беременности, особенно гестозов, приводит к обострению заболеваний нервной системы.
Анализ акушерской патологии показал, что чаще всего осложнения беременности и родов наблюдаются у больных с последствиями черепно-мозговых травм и васкулярно-церебральной патологией при гипертонической болезни с превалированием в головном мозгу диффузных процессов над локальными. К числу осложнений беременности и родов у больных с диффузными процессами относятся гестозы 2-й половины беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность и гипотрофия плода (табл.15).
Указанные выше осложнения могут быть связаны с детерминированной недостаточностью регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных, главным образом, гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплексом и приводят к истощению пластического и энергетического материала у беременной и плода. Осложнения беременности и родов можно объяснить нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, вследствие которых снижены приспособительные возможности плода под влиянием измененного гомеостаза матери по отношению к осложненной беременности и родам. Несмотря на наличие нарушений в деятельности нервной системы у беременных и высокой частоты осложнений беременности и родов, которые имеют место у этих женщин, разработанная тактика ведения беременности и родов и лечения заболеваний нервной системы дала возможность получить благоприятные исходы беременности для матери и плода.
Таблица 15 Осложнения беременности и родов при неврологических заболеваниях#Autogen_eBook_id21 Примечание: СГМ – сотрясение головного мозга;УГМ – ушиб головного мозга;ВЦП – васкулярно-церебральная патология;ГБ – гипертоническая болезнь;ПНС – периферическая нервная система;ПК – пояснично-крестцовые радикулопатии;ШГ – шейно-грудные радикулопатии;ММН – моно– и множественные невропатии.