Про анемию

Конечно, красная, а какая же она еще бывает, скажете вы. Как какая? Бывает голубая кровь у аристократов. А еще есть такой древний термин «белокровие», значит, наверное, бывает и белая… Если говорить серьезно, то красный цвет крови придает пигмент гемоглобин, который содержится в эритроцитах; их называют еще «красные кровяные тельца».

Поговорим об анемии или «малокровии» — группе заболеваний, при которых снижается содержание гемоглобина, а значит, и ухудшается кровоснабжение органов, ведь ни для кого не секрет, что именно гемоглобин служит переносчиком кислорода от легких ко всем органам и тканям. Слово «анемия» происходит от греческого а — приставка, означающая отсутствие, и гемос — «кровь». Наверное, правильнее было бы говорить «ангемия», но звук «г» как-то со временем потерялся. И уж точно анемия не имеет никакого отношения к слову «онемение», хотя и немного созвучно ему. Иногда приходят пациенты и говорят: «У меня анемия руки». «Как это?» — интересуюсь. «Ну, у меня рука немеет…» Нет, анемия — это болезнь крови, при которой происходит снижение количества гемоглобина в крови.

О наличии анемии нам расскажет общий, или клинический, анализ крови (это одно и то же).

Для того чтобы понять, с какой анемией мы имеем дело, понадобится биохимический анализ крови.

Как известно, гемоглобин выполняет одну из важнейших функций в организме: он связывает кислород, поступающий через легкие во время вдоха, и переносит его ко всем тканям организма, а обратно вытаскивает из тканей углекислый газ. Значимое уменьшение количества гемоглобина в организме неизбежно влечет за собой нарушение доставки кислорода ко всем клеткам организма. Этот процесс называют гипоксией (гипо — «мало», окси — «кислород»).

Чаще всего анемия возникает из-за дефицита железа, ее так и называют — «железодефицитная анемия».

Ключевой элемент в структуре гемоглобина — это атом железа, без которого он нормально работать не сможет. Соответственно, если содержание железа в организме падает, то снижается и уровень гемоглобина. Железо поступает в организм только с пищей, в организме оно, разумеется, не синтезируется (тогда наш организм был бы лабораторией алхимика). В кишечнике железо всасывается и при помощи белка-переносчика трансферрина доставляется в костный мозг, где происходит созревание и «сборка» эритроцитов — красных кровяных клеток. Эритроциты представляют собой своего рода «подводную лодку», в которой гемоглобин перевозит кислород по кровеносным сосудам. Ту часть всего объема крови, которая приходится на эритроциты, называют гематокритом. Если железа в организме становится мало, то, соответственно, уменьшается размер эритроцита и уменьшается содержание в нем гемоглобина. В «старых советских» анализах количество гемоглобина в эритроците описывали при помощи цветового показателя, а современные автоматические анализаторы выдают целых три показателя: среднее содержание, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах и средний объем эритроцита.

Часть железа, поступившего в организм, откладывается «про запас» в тканях, связываясь с белком, который называется «ферритин». Надо сказать, что тканевое железо тоже времени даром не теряет. Дело в том, что железо нужно организму не только для образования гемоглобина, но и для участия в самых разных реакциях, в т. ч. для восстановления кожи и слизистых оболочек. Чем чреват тканевой железодефицит и почему его важно лечить, поговорим буквально через несколько страниц.

Вначале обсудим, в каких ситуациях в организме снижается уровень железа.

• Повышенные потери железа (явные и скрытые кровопотери)

• Травмы

• Обильные менструации, гинекологические заболевания, сопровождающиеся кровотечениями

• Эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки, некоторые другие заболевания желудочно-кишечного тракта

• Геморрой

• Онкологические заболевания

• Регулярное донорство крови

• Недостаточное поступление железа:

• Несбалансированное питание, в т. ч. при вегетарианстве

• Нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте

• Инфекция Helicobacter pylori

• Хронические воспалительные заболевания

• Состояние после удаления желудка или его части

• Повышенная потребность в железе

• Беременность

• Подростковый период

Несмотря на всю очевидность и простоту этого списка, найти причины кровопотери бывает непросто даже врачу. Дело в том, что иногда совсем крошечная и, казалось бы, незначимая кровопотеря с годами выливается в очень серьезную анемию. Представьте себе, что малосимптомная эрозия в желудке или небольшой геморрой дает дополнительную кровопотерю в 1 чайную ложку крови в день. Одна чайная ложка — это 5 миллилитров. В год это почти 2 литра крови — столько, сколько сдает здоровый донор за 4 раза. Причем чем медленнее теряется кровь, тем менее явными до поры до времени могут быть симптомы анемии, тем дольше не проявляется типичная клиническая картина.

Но если вы знаете о существовании у себя какого-то из перечисленных заболеваний, тогда вы совершенно точно в группе риска и нужно проводить клинический анализ крови для исключения анемии.

Пару слов о вегетарианстве. Считая меня большим авторитетом по части вразумления пациентов, мне иногда звонят знакомые с просьбой поговорить с их детьми, которые вдруг стали вегетарианцами, чтобы объяснить им, как это вредно. Так вот с медицинской точки зрения это не совсем так. Вегетарианство может навредить только в том случае, если отказ от мяса не будет сопровождаться включением в рацион растительных продуктов, содержащих железо (орехи, грибы, морская капуста, изюм, чернослив, курага, бобовые). Кроме того, как это ни странно, но если вегетарианцы дополнительно к растительной пище употребляют рыбу и молочные продукты, то железо из растительных источников начинает всасываться хуже.

Вегетарианство не вредно, если в рацион включать растительные продукты с высоким содержанием железа.

Так что вегетарианцам я бы советовал хотя бы раз в год сдавать анализы для контроля уровня гемоглобина, железа и ферритина и при выявлении дефицита железа систематически восполнять его медикаментозно.

В каком случае надо идти в лабораторию и сдавать анализы?

• Если у вас есть хотя бы одно из известных заболеваний или состояний, перечисленных в предыдущем списке.

• Если у вас есть следующие симптомы: одышка сердцебиение бледность кожи плохая переносимость физической нагрузки повышенная ломкость ногтей и выпадение волос устойчивое повышение температуры до небольших значений (37,3 °C)

• Если вы принимаете лекарства, которые могут увеличивать риск скрытых кровотечений (аспирин, антикоагулянты, обезболивающие препараты)

• Если вы планируете беременность

Какие анализы нужно сдавать?

Клинический анализ крови, биохимический анализ крови (железо, трансферрин, ферритин).

Обратите внимание, что клинический анализ крови — это во всех странах мира всегда стандартный набор определенных показателей, а вот «стандартного» биохимического анализа крови не бывает — мы каждый раз указываем, какие именно анализы нам нужны из сотни возможных.

Какие показатели будут изменены при железодефицитной анемии?

Гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, MCH, MCHC, MCV, железо, ферритин — все эти показатели, как правило, будут снижены, а вот трансферрин, наоборот, повышен (это же белок-переносчик, он как такси — если пассажиров нет, то машин на стоянке много).

Что делать, если по результатам анализов выявлена железодефицитная анемия?

Лечить! Здесь надо запомнить очень важную вещь: если анемия уже развилась, то в организме есть тяжелый дефицит железа и только изменением диеты восполнить этот железодефицит невозможно. Обязательно нужно обратиться к врачу и принимать лекарственные препараты железа. Сейчас на рынке огромное количество препаратов железа (сорбифер-дурулес, ферретаб, актиферрин и т. д.). Выбрать конкретный препарат вам поможет врач. В большинстве случаев достаточно приема препарата в таблетках. При тяжелой анемии, хронических воспалительных заболеваниях или плохой переносимости препараты железа вводят внутривенно (феринжект, венофер, космофер). А вот внутримышечно препараты железа вводить нежелательно, вероятность осложнений такого лечения весьма высока, от этого метода введения в мире уже отказываются.

И еще одно очень важное соображение по поводу лечения. Принимать препараты железа нужно не просто до нормализации гемоглобина, а еще хотя бы два месяца дополнительно, чтобы дополнить тканевые запасы.

Но иногда препараты железа плохо переносятся!

Действительно, иногда препараты железы приводят к развитию побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (запоры или понос, тошнота, боль в животе, металлический привкус во рту). Однако в этом случае не нужно прекращать лечение.

Если у вас наблюдаются подобные побочные эффекты, не нужно прекращать прием препаратов. Обратитесь к своему врачу, возможно, он порекомендует уменьшить дозу препарата или поменять препарат.

Важно знать, что препараты железа могут окрашивать стул в черный цвет, в данном случае это не признак желудочно-кишечного кровотечения, а нормальная реакция кишечного содержимого на взаимодействие с железом.

В яблоках почти нет железа! Они становятся коричневыми на разрезе вовсе не потому, что в них образуются окислы железа, а совсем по другой причине. И гвозди в яблоки втыкать не надо, пожалуйста.

XXI век на дворе…

Как питаться при выявлении железодефицитной анемии?

Еще раз напомню, что если анемия уже есть, то диета — не основное лечение, а дополнение к таблеткам. А вот диета — это для тех, у кого анемии еще нет, но есть факторы риска. Итак, смотрим, в каких продуктах много железа, а в каких совсем мало.

Впрочем, не надо думать, что орехи и овсянка могут полностью заменить мясо. Дело в том, что здесь указано абсолютное содержание железа в продуктах, но всасывается оно далеко не полностью. Например, из мяса всасывается около 20 % железа, а из растительных продуктов — только 5–10 %. И наконец, обратите внимание, что красный цвет продуктов совершенно не гарантирует высокое содержание железа. До слез умиляет желание накормить человека, сдавшего кровь на донорском пункте, свекольным салатом, гранатом и напоить красным вином со словами: «Тебе надо гемоглобин восстанавливать». Нет в этих продуктах железа, почти совсем нет.

Можно ли полечиться от анемии самостоятельно? Лекарства же в аптеке свободно продаются

Нежелательно. Лечение анемии в жизни может оказаться не самым простым занятием, а я, разумеется, в книге не могу описать всех нюансов диагностики и сложностей в лечении. Не говоря уж о том, что мало просто принимать препараты железа, надо понять причину анемии и как-то попытаться на нее воздействовать.

А теперь о самом интересном. Будьте внимательны, потому что то, о чем я сейчас расскажу, не знают даже многие врачи. А проблема эта невероятно распространена. Итак, поговорим о дефиците железа без анемии.

Таблица содержания железа в продуктах

Вы уже помните, что железо в организме нужно не только для того, чтобы участвовать в образовании гемоглобина. В частности, железо служит вспомогательным элементом (коферментом) в процессе образования эпителиальных тканей. Но организм полагает, что все же главная функция железа состоит в транспортировке кислорода, поэтому, когда общий уровень железа в организме снижается, то гемоглобин берет его «в долг» из тканей. Создается ситуация, когда анемии еще нет (гемоглобин нормальный), а в тканях железа мало. Клинически это проявляется так:

• Повышенная утомляемость

• Частые простуды, боли в горле

• Субфебрилитет (постоянная температура 37,1–37,4 ºС)

• Выпадение волос и ломкость ногтей

• Извращение аппетита (хочется есть мел, землю, лед)

• Синдром беспокойных ног (ощущение дискомфорта в ногах, особенно в ночные часы)

Нередко такие пациенты годами ходят по врачам, сдают тысячи ненужных анализов, главным образом, «на иммунитет», принимают тонны иммуномодуляторов, витаминов и разных «улучшайзеров» без всякого эффекта, а надо всего-то сделать анализы на железо и ферритин и восполнить тканевые запасы железа. Значимым считают снижение уровня ферритина <20–30 мкг/л.

Мы поговорили о железодефицитной анемии, на долю которой приходится подавляющее большинство всех случаев снижения гемоглобина, но есть и другие формы анемии, которые лечат совершенно по-другому. Именно поэтому до установления причины анемии просто так вслепую пить таблетки нельзя. Более того, поспешное лечение может «смазать картину» и впоследствии затруднить постановку правильного диагноза.

Если в анализе крови помимо снижения уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита мы видим повышение цветового показателя (>1,05) или увеличение среднего количества гемоглобина в эритроците и объема эритроцита (MCH и MCV), то, скорее всего, речь идет об анемии, связанной с дефицитом витамина В12. Этот витамин необходим для созревания эритроцитов, его недостаток приводит к появлению крупных клеток крови, которые достаточно быстро разрушаются. Причин дефицита В12 довольно много — это прежде всего различные заболевания желудочно-кишечного тракта, начиная с атрофического гастрита, заканчивая перенесенными операциями на желудке и кишечнике, но самая частая причина — это выработка антител, которые нарушают всасывание этого витамина в желудке. У людей старшего возраста эта болезнь развивается довольно часто.

Как проявляется В12-дефицитная анемия?

Нельзя начинать лечение анемии «вслепую» до установления ее причины. Это может затруднить диагностику заболевания.

Помимо симптомов собственно анемии, которые мы обсудили, говоря о железодефицитной анемии, при В12-дефицитной анемии нередко развивается поражение нервной системы. Появляется покалывание в кистях рук и стопах, снижается чувствительность в ногах и руках, возникают спазмы мышц, мышечная слабость, «мышечная медлительность» (пациенты описывают это так: «Хочу сделать шаг, а нога выполняет его с задержкой на пару секунд…»). Иногда развивается воспаление языка, проявляющееся чувством жжения и увеличением его размеров, дискомфортом в горле. Это состояние часто путают с фарингитом, рефлюксной болезнью, в результате чего больные безуспешно лечатся у отоларингологов и гастроэнтерологов.

Какие анализы надо сдавать для подтверждения В12-дефицитной анемии?

Помимо клинического анализа крови нужно сдать кровь на витамин В12 (цианокобаламин) и гомоцистеин. При этом заболевании уровень В12 будет значительно снижен, а гомоцистеин, наоборот, повышен. Кроме того, в общем анализе крови может снижаться уровень лейкоцитов и тромбоцитов.

Как лечить В12-дефицитную анемию?

Если в лечении железодефицитной анемии еще иногда допустима какая-то самодеятельность, то дефицит В12 — дело очень серьезное и лечить такую анемию может только врач. Для восполнения недостатка витамина его вводят в инъекциях, сначала ежедневно, затем раз в неделю, потом, после стабилизации состояния, один раз в месяц. К сожалению, в России препараты В12 в таблетках отсутствуют. Имеющиеся в аптеках поливитамины или комплексы, в состав которых входят витамины группы В, категорически не подходят для лечения.

Как правило, причину дефицита В12 раз и навсегда устранить не удается, поэтому лечение должно быть пожизненным. Нельзя бросать лечение при нормализации гемоглобина, в этом случае через несколько месяцев все вернется назад.

Можно ли профилактически принимать витамины группы В для того, чтобы не было анемии?

Здоровому человеку — не нужно и бессмысленно. Дело в том, что витамин В12 в инъекциях — это серьезный лекарственный препарат, который можно использовать строго по показаниям. Безрецептурные поливитамины из аптеки с витаминами В — это почти пустышки, но об этом я расскажу в следующей книге.

А еще есть другие, более редкие формы анемии, разобраться в которых под силу только специалисту-гематологу. Поэтому не занимайтесь, пожалуйста, самодеятельностью и в случае серьезных отклонений в анализах ступайте к врачу.

А если гемоглобин высокий, что делать?

Высокий гемоглобин — визитная карточка спортсменов и курильщиков. В этих случаях он может доходить до 180 г/л и даже немного выше. С этим делать ничего не надо, разве что курильщикам надо бросить курить (как это сделать — см. вторую книгу нашей Академии под названием «Здоровье сердца и сосудов»). В данном сборнике это первая книга, и называется «Сердце и сосуды».

А вот если у вас ни с того ни с сего уровень гемоглобина составляет 200 г/л и более, это серьезный повод для обращения к гематологу.

 

Про лейкоцитоз и повышение СОЭ

Если бы я взялся написать на эту тему книгу для врачей, это, пожалуй, получился бы увесистый том страниц на 500, а может быть, и больше. Дело в том, что заболеваний, которые сопровождаются повышением уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) или снижением уровня лейкоцитов (лейкопения), очень много. Ну а уж выяснять, откуда у пациента взялось повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), — это высший пилотаж для любого терапевта. Разумеется, я в этом разделе не смогу рассказать обо всех болезнях, сопровождающихся изменением этих показателей, но основные причины мы все же обсудим.

Лейкоциты, они же белые клетки крови, — это общее название довольно разных по внешнему виду и функциям форменных элементов крови, которые тем не менее вместе работают над важнейшей проблемой — защитой организма от чужеродных агентов (главным образом микробов, но не только). Если говорить в общих чертах, то лейкоциты захватывают чужеродные частицы, а затем погибают вместе с ними, выделяя биологически активные вещества, которые, в свою очередь, вызывают знакомые всем нам симптомы воспаления: отек, покраснение, боль и повышение температуры. Если местная воспалительная реакция протекает очень активно и лейкоциты гибнут в большом количестве, появляется гной — это не что иное, как «трупики» лейкоцитов, павших на поле боя с инфекцией.

Внутри команды лейкоцитов существует свое разделение труда: нейтрофилы и моноциты главным образом «отвечают» за бактериальную и грибковую инфекцию, лимфоциты и моноциты — за вирусные инфекции и выработку антител, эозинофилы — за аллергию. На бланке анализа вы увидите, что нейтрофилы делят еще на палочкоядерные и сегментоядерные. Это деление отражает «возраст» нейтрофилов. Палочкоядерные — это молодые клетки, а сегментоядерные — взрослые, созревшие. Чем больше молодых (палочкоядерных) нейтрофилов на поле боя, тем активнее воспалительный процесс. Это костный мозг отправляет на войну еще не до конца обученных и необстрелянных молодых солдатиков.

Скорость оседания эритроцитов — это показатель, характеризующий способность эритроцитов слипаться друг с другом и падать на дно пробирки. Эта скорость увеличивается в том случае, когда повышается содержание белков воспаления, в первую очередь фибриногена. Как правило, повышение СОЭ тоже рассматривают как показатель воспаления, хотя бывают и другие причины ее повышения, например когда в крови уменьшается количество эритроцитов (при анемиях).

Прежде всего надо отметить, что лабораторные нормы для лейкоцитов не строгие, то есть показатели, которые на несколько десятых отличаются от нормы, указанной в таблице (или на бланке), — не повод для тревоги. Лейкоциты могут незначительно повышаться при беременности, в предменструальный период, а также после еды и просто к вечеру. Вот почему обычно просят сдавать кровь натощак, впрочем, всегда ли это надо делать — обсудим в конце книги.

Значимое повышение лейкоцитов — это всегда серьезный симптом, который требует выяснения причины. Причин может быть много, но основных три:

1) инфекционные заболевания (острые и хронические), причем это не только ОРВИ и воспаление легких. Скажем, при болях в животе повышенные лейкоциты помогают отличить аппендицит от кишечной колики;

2) онкологические заболевания, в том числе опухоли системы крови (лейкозы);

3) воспалительные заболевания, например некоторые ревматические заболевания (о них мы поговорим в главе «Анализы на волчанку»).

Как вы видите, причины весьма разнообразны, самостоятельно найти ее не всегда получится, поэтому при повышении лейкоцитов обращайтесь к врачу, круг обследований может быть довольно большой.

Определенную подсказку дает изменение «лейкоцитарной формулы» — так врачи называют соотношение нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Повышение нейтрофилов чаще указывает на бактериальную инфекцию, лимфоцитоз часто сопутствует вирусной инфекции, а эозинофилия — признак аллергических заболеваний или глистной инвазии.

Кстати, из того, что я сейчас написал, как это ни парадоксально, следует один очень важный тезис:

Вы броситесь искать в Интернете причины лейкоцитоза, обязательно найдете там ужасы про лейкозы, не будете спать две ночи, запишетесь к гематологу… А лейкоцитоз всего-навсего в этом случае был «свидетелем» вирусной инфекции. Причем сохраняться он может в крови до месяца после перенесенной простуды.

И вторая очень важная идея: лейкоцитоз — не болезнь, а лишь симптом самых разнообразных состояний, поэтому нельзя просто по факту обнаружения лейкоцитоза назначать лечение антибиотиками, не поставив диагноз и не обнаружив очаг инфекции. Дело в том, что не существует универсального антибиотика «широкого спектра действия»; при разных инфекционных заболеваниях используют совершенно различные препараты и их дозировки. Как правило, попытка назначить лечение в ситуации, когда болезнь не найдена, но врач говорит: «У вас где-то в организме инфекция…», приводит только к дальнейшей диагностической неразберихе. Дело в том, что возбудители инфекционных заболеваний просто так по кругу в крови не плавают, они всегда норовят где-то «осесть», вызывая картину какого-то конкретного заболевания. Не говоря уже о том, что далеко не любая лихорадка и далеко не всякий лейкоцитоз — это признаки бактериальной инфекции.

При неосложненной острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) не надо «на всякий случай» сдавать общий анализ крови. Вы обязательно увидите там лимфоцитоз и будете переживать, откуда он взялся!

Итак, повторю, за редким исключением, не надо принимать антибиотики до той поры, пока нет ответа на вопрос, как называется болезнь, которую мы лечим.

Пару слов про низкий уровень лейкоцитов. Это ситуация, которая всегда требует определенных диагностических маневров, поскольку угнетение кроветворения — симптом довольно серьезный. Следовательно, совет здесь очень простой: если лейкоциты ниже нормы — отправляйтесь к врачу. Диагностический путь может быть не очень простым, но его нужно пройти. Кстати, одной из причин снижения лейкоцитов могут быть, как это ни странно, таблетки от головной боли. Да-да, банальные анальгетики, особенно на основе анальгина, при частом и регулярном приеме могут угнетать функцию костного мозга. Не забывайте об этом, любители горстями глотать обезболивающие.

Что касается СОЭ (скорости оседания эритроцитов), то здесь ситуация еще сложнее, чем с лейкоцитами. Дело в том, что СОЭ повышается ну практически в ответ на любое воспалительное заболевание, а иногда и само по себе, поэтому оценивать этот показатель можно только вместе с другими анализами. На Западе врачи просят не демонизировать повышение СОЭ и не пытаться вывернуть организм наизнанку при повышении СОЭ, скажем, до 40 мм/ч без признаков явного заболевания. Но вот если СОЭ выше 50 мм/ч, тогда надо обследоваться. Среди прочих анализов обязательно надо сдать кровь на электрофорез белков, поскольку у пожилых людей нередкой причиной повышения СОЭ становится синтез аномального белка-парапротеина, который хотя и не всегда надо лечить, но знать о нем нужно.

Ситуации, в которых даже при отсутствии симптомов нужно обязательно обращаться к врачу

• Повышение уровня лейкоцитов > 15 тыс./мкл

• Повышение доли нейтрофилов или лимфоцитов > 90 %, даже при нормальном уровне лейкоцитов

• Повышение количества лимфоцитов > 5 тыс./мкл

• Снижение уровня лейкоцитов <3 тыс./мкл

• Снижение уровня нейтрофилов (гранулоцитов) <1 тыс./мкл

• Повышение СОЭ >50 мм/ч

 

Про тромбозы и кровотечения

Все люди очень боятся тромбозов. Все знают, что «тромб оторвался» — это очень плохо, а иногда смертельно. А если тромб даже и не оторвался, то это тоже плохо. Для того чтобы своевременно заподозрить угрозу тромбоза, надо регулярно проверять свертываемость крови. Правда? Конечно, нет! Анализ крови на свертываемость (коагулограмма) в 99 случаев из 100 делается совершенно необоснованно. Дело в том, что этот анализ нужен только в тех случаях, когда у пациента есть либо проявления тромбоза, либо кровотечения. А если делать его «на всякий случай», то вероятность получить спорный результат и начать необоснованное лечение очень велика.

Тем не менее есть ситуации, в которых нам действительно нужно оценить функцию свертывающей системы. Это делается при помощи общего анализа крови (оттуда мы узнаем количество тромбоцитов) и собственно коагулограммы.

Как происходит процесс свертывания крови? В ответ на повреждение тканей происходит выделение биологически активных веществ, и к месту повреждения первыми приходят тромбоциты. Они слипаются друг с дружкой и формируют первичный тромбоцитарный тромб. После этого организм запускает сложный каскад свертывающей системы (кошмар студентов-медиков 2-го курса!) и при помощи белков плазмы (фибриноген, протромбин) формируется постоянный вторичный тромб. После того как повреждение (рана, травма) заживает, тромб самостоятельно рассасывается при помощи собственных противосвертывающих систем.

Однако же далеко не всегда повышение какого-то из показателей свертывающей системы (фибриноген, протромбин) означает повышенную склонность к тромбозам.

Давайте разбираться по пунктам.

Итак, тромбоциты. В норме их должно быть от 150 до 400 тысяч, но при этом диагностически значимым снижением считают уровень меньше 100 тысяч. Снижение тромбоцитов может наблюдаться у беременных, при различных анемиях, при болезнях печени, при аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунной тромбоцитопении, при системной красной волчанке). Опять же разобраться самому невозможно. Повышение тромбоцитов встречается при любых воспалительных заболеваниях, после хирургических вмешательств, после удаления селезенки; довольно частая причина повышения количества тромбоцитов до 500–700 тыс./мкл, особенно у детей — железодефицит (см. главу про анемии). Очень высокие тромбоциты (>1000 тыс.) — тревожный признак, повод для немедленного обращения к гематологу.

Еще раз подчеркну, что показаниями к исследованию коагулограммы по-хорошему являются либо наличие тромбозов или кровотечений, либо прием лекарств, влияющих на свертываемость крови. Считается, что даже перед несложными операциями у здоровых людей этот анализ делать не нужно — выброшенные деньги. Но если уж все-таки сделали, то придется разбираться.

Повышенный протромбин не говорит о повышении риска инфаркта миокарда и не является основанием для приема аспирина!

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это тест, который в целом отражает состояние свертывающей системы. АЧТВ повышается при гемофилии, других серьезных заболеваниях свертывающей системы, а также при лечении антикоагулянтами. У здоровых людей этот показатель повышается редко.

Протромбин (а также протромбиновое время, протромбиновый индекс) — это анализы, при помощи которых определяют время свертывания плазмы после добавления к ней определенных биологически активных веществ.

Совершенно непонятно почему, но именно этот показатель с незапамятных времен определяют всем подряд в поликлиниках, почему-то считая, что если протромбин повышен, то увеличивается и риск инфаркта миокарда. На самом деле это совершенно не так. Протромбин не имеет никакого отношения к повышению риска инфаркта миокарда и инсульта.

Вторая нелепость, которую очень часто допускают, — это назначение аспирина при повышенном протромбине. Запомните, пожалуйста: аспирин никак не влияет на уровень протромбина. Аспирин уменьшает слипание тромбоцитов и назначается только при установленном диагнозе ишемической болезни сердца или при атеросклерозе в других сосудистых бассейнах. Аспирин не нужно принимать «просто так», на всякий случай, даже при повышенном протромбине. в прошлых разделах нашей книги мы с вами подробно разбирали те ситуации, которые действительно требуют назначения аспирина.

Ну а тем, кто все же принимает аспирин, не нужно делать коагулограмму. Этот препарат не требует лабораторного контроля.

В реальной жизни протромбин чаще используют для контроля эффективности антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь. Точнее, используют даже не сам протромбин, а его стандартизованное представление — международное нормализованное отношение (МНО). Если у вас мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) или протезированный клапан сердца и вы принимаете варфарин, обязательно прочтите книгу «О чем расскажет ЭКГ», там я очень подробно рассказываю, как подбирается доза варфарина и какие меры предосторожности нужны тем, кто принимает антикоагулянты. Кстати, если вы лечитесь новыми препаратами (прадакса, ксарелто, эликвис), то мониторировать МНО не нужно.

Фибриноген — белок-предшественник фибрина, составляющего основу тромба. Самое интересно, что, несмотря на свое название (фибриноген в переводе — «делатель тромбов»), повышение уровня этого белка совершенно не означает повышение риска тромбозов. На самом деле он относится к так называемым показателям «острой фазы», которые повышаются при любом воспалении и инфекциях (грипп, пневмония и т. д.). Фибриноген часто повышается вместе с СОЭ и С-реактивным белком (об этом немного позже).

Нормальный уровень D-димера говорит об отсутствии тромбоза, а вот повышенный уровень, как правило, не говорит ни о чем.

D-димер — это небольшой фрагмент белка, который образуется при разрушении тромба, то есть показатель, который свидетельствует о состоявшемся процессе тромбообразования. Беда, однако, в том, что он не указывает на то, где происходят эти процессы и насколько они выражены. Дело в том, что D-димер может повышаться даже в том случае, если вы накануне ушибли ногу и у вас образовался синяк или если вам делали внутримышечные или внутривенные уколы. Поэтому пользоваться этим тестом надо очень аккуратно. D-димер используют не для того, чтобы подтвердить уже состоявшийся тромбоз, а, напротив, для того, чтобы подтвердить отсутствие тромбоза в том случае, когда его можно подозревать. Во второй книге нашего проекта я рассказывал про такое серьезное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии, так вот при подозрении на легочную эмболию как раз и определяют D-димер, и если он отрицательный, значит, тромбоэмболии у пациента точно нет.

Очень часто D-димер любят определять беременным, а при его повышении назначать гепарины (фраксипарин, клексан и т. д.) якобы для улучшения питания плаценты. Так вот это совершенно порочная практика, польза которой нигде в мире не доказана. Исходит она именно из того, что некоторые врачи просто не понимают, для чего нужно определение D-димера, и не знают, что D-димер закономерно повышается при беременности.

А как же быть тем, у кого бывают частые кровотечения? И в этом случае первым делом нужно не бросаться в лабораторию за анализом «на свертываемость», а проконсультироваться с разумным врачом, скорее всего, план обследования может быть совсем иной. Частые носовые кровотечения требуют консультации у ЛОР-врача, нередко их причина кроется не в нарушении свертываемости крови, а в патологии сосудистой стенки полости носа, которая в анализах крови не видна. Кстати, не забудьте измерить давление; прямой связи между носовыми кровотечениями и повышением давления нет, но вдруг…

Геморроидальные, маточные кровотечения тоже лечатся вполне определенными методами, и анализ крови на свертываемость тут не главное.

Итогом этой непростой главы должна быть очень простая мысль: коагулограмма не нужна, если у вас нет заболеваний, сопровождающихся тромбозами или кровотечениями. Расшифровка этого анализа, особенно сделанного не по показаниям, не так проста, как кажется.

 

Про липидный спектр

Есть много анализов, которые не надо делать на всякий случай, которые очень непросто расшифровывать, у которых очень непостоянные нормы, отличающиеся даже в зависимости от положения тела. А вот анализ крови на холестерин, а еще лучше «развернутый анализ на холестерин», или липидный спектр, надо сдавать всем обязательно. Делайте его при каждом удобном случае, особенно если вам больше 35 лет.

Строго говоря, детям и подросткам тоже имеет смысл хотя бы однажды посмотреть холестерин, бывают нечастые, но очень серьезные генетические заболевания (семейные гиперхолестеринемии), когда у детей уровень холестерина просто зашкаливает и, соответственно, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений.

Если вам больше 35 лет, делайте анализ на холестерин раз в год, а если уровень общего холестерина превышает 5 ммоль/л, то надо исследовать липидный спектр, то есть смотреть соотношение плохого и хорошего холестерина.

Обратите внимание, что те правильные нормы, которые указаны в таблице ниже, не имеют ничего общего с теми «нормами», которые написаны на бланке с вашими анализами. Дело в том, что все лаборатории указывают так называемые «референсные значения», то есть показатели, которые встречаются у 95 % «здоровых людей». В действительности ученые доказали, что чем ниже уровень холестерина, тем ниже риск сердечно-сосудистых катастроф, поэтому реальные показатели, к которым мы стремимся, называют целевыми значениями. Так что смело зачеркивайте «нормы» на бланке и вписывайте туда значения из этой таблицы.

Обратите внимание, что норма (целевое значение) холестерина ЛНП зависит от общего сердечно-сосудистого риска. Чем выше риск, тем ниже должен быть уровень ЛНП. Во второй книге Академии «Здоровье сердца и сосудов» мы с вами подробно обсуждали, как рассчитать степень риска, там же приведена таблица SCORE. Не буду повторяться, напомню лишь в двух словах, что к группе очень высокого риска относятся пациенты, страдающие ишемической болезнью сердца, в т. ч. перенесшие инфаркт миокарда, а также пациенты с сахарным диабетом. Пациенты высокого риска — это те, у кого есть сочетание факторов риска (например, гипертония, курение, высокий холестерин, ожирение и т. д.).

Что делать, если у вас высокий уровень «плохого» холестерина — липопротеидов низкой плотности (ЛНП)? Во-первых, пересмотреть свой рацион питания, ограничить животные жиры. Во-вторых, сходить к врачу и спросить, не пора ли вам принимать статины, и если врач ответит положительно, то не паниковать и не пугаться. На сегодняшний день это единственная группа препаратов, которая не только снижает холестерин, но и доказано продлевает жизнь. Ни БАДы, ни лимон с чесноком, ни рыбий жир таким эффектом не обладают.

А теперь внимание! Если у вас уровень ЛНП («плохого» холестерина) выше 7,5 ммоль/л — это очень-очень тревожный признак. В этой ситуации надо идти не просто к терапевту, но к кардиологу, который умеет лечить нарушения липидного обмена. При таком чудовищном уровне холестерина с высокой вероятностью речь может идти о семейной гиперхолестеринемии. Врач должен будет изучить семейную историю, определить холестерин у членов семьи. В качестве дополнительных обследований проводят ультразвуковое исследование сухожилий (там хорошо видны липидные отложения) и генетическое тестирование.

Кстати, при повышении уровня холестерина надо обязательно исследовать уровень тиреотропного гормона (ТТГ), который регулирует функцию щитовидной железы. Дело в том, что при гипотиреозе (снижении функции железы) закономерно повышается уровень холестерина, и это становится ключом к диагностике и лечению: восстанавливаешь работу щитовидной железы — снижается и холестерин.

А что делать, если холестерин ниже нормы? Радоваться! Низкого холестерина не бывает, недаром мы с вами зачеркнули «нормы» и вписали целевые значения. Чем ниже холестерин, тем меньше риск инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых приключений. Конечно, холестерин нужен в организме, из него синтезируются стероидные гормоны, но для этих целей его нужно совсем-совсем немного.

«Хороший» холестерин (липопротеиды высокой плотности, ЛВП) выполняет в организме обратную функцию — вытаскивает излишки холестерина из сосудов. Чем ниже уровень ЛВП, тем хуже. Повышают ЛВП те же самые препараты, которые снижают уровень «плохого холестерина», так что дополнительные препараты при низком ЛВП принимать не нужно.

Иногда в анализе указывают еще так называемый коэффициент атерогенности; считается, что чем он выше, тем выше риск осложнений. На самом деле на коэффициент атерогенности сейчас уже почти не ориентируются, смотрят в основном на уровень ЛНП.

Как известно, высокий холестерин может быть даже у совершенно «травоядных» людей, поскольку он на 80 % вырабатывается в организме, а вот уровень триглицеридов практически всецело зависит от характера питания. Триглицериды — это еще одна разновидность липидов (по сути дела, это и есть настоящие жиры). Они, что интересно, не столько повышают риск болезней сердца, сколько нарушают функцию печени, желчевыводящих путей, а главное — поджелудочной железы. Опасность выраженного повышения триглицеридов заключается в развитии острого панкреатита. Повышение триглицеридов почти всегда идет рука об руку с ожирением, и это понятно — механизмы их возникновения общие. Стало быть, и лечение будет одинаковым — существенно ограничить мясные и жирные продукты и увеличить физическую активность. При очень выраженном повышении триглицеридов (>5 ммоль/л) врачи иногда назначают препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот или фенофибрат. Самостоятельно с этими лекарствами экспериментировать не надо. Если у вас уровень триглицеридов >10 ммоль/л — это очень тревожный признак, вы в полушаге от панкреатита. В этой ситуации проводят очистку крови специальными аппаратами (плазмаферез).

 

Про сахарный диабет

Глюкоза, сахар, диабет…

Нет в природе человека, который бы не знал этих слов. Диабета боятся все, поэтому анализ крови на глюкозу, как правило, сдают часто и охотно. Действительно, наряду с холестерином этот анализ можно и нужно сдавать «на всякий случай» даже детям. Не надо думать, что диабет — это болезнь взрослых. У подростков с ожирением сахарный диабет 2-го типа выявляют довольно регулярно — это расплата за сутки сидения за компьютером с чипсами и кока-колой, за бутерброды на бегу. Но самое главное и самое неприятное — это то, что сахарный диабет 2-го типа в дебюте не имеет никаких симптомов. В первые месяцы, а иногда и годы болезни, пока уровень сахара еще не «зашкаливает», у больного не будет ни жажды, ни учащенного мочеиспускания, ни нарушения зрения, но заболевание уже начинает разрушать ткани.

Сахарным диабетом называют два совершенно разных заболевания. Диабет 1-го типа — это аутоиммунное поражение бета-клеток поджелудочной железы, которое требует пожизненной заместительной терапии инсулином, а диабет 2-го типа — это болезнь, в основе которой лежит снижение чувствительности тканей к инсулину. Чаще всего, когда говорят о диабете у взрослых, имеют в виду именно сахарный диабет 2-го типа. О нем мы и будем говорить.

Важно, что анализ крови на глюкозу (в народе — «кровь на сахар») сдают натощак.

Итак, мы получили анализ крови. Нормальный уровень глюкозы натощак — не выше 5,6 ммоль/л. Пороговое значение для диагностики сахарного диабета — от 7,0 ммоль/л и выше. А что между ними? Эта «серая зона» (преддиабет) очень коварна. На медицинском языке она называется «нарушенная гликемия натощак». Это не норма и не «верхняя граница нормы». Это уже предболезнь, которая требует лечения, впрочем, не всегда лекарственного. По-хорошему, если уровень глюкозы находится в пределах 5,6–6,9 ммоль/л, врач должен предложить так называемый глюкозотолерантный тест (или тест толерантности к глюкозе). Вам дадут выпить 75 мг глюкозы, растворенной в стакане воды, и посмотрят сахар крови через 2 часа. Если спустя 120 минут после углеводной нагрузки уровень глюкозы остается выше 11,0 ммоль/л, тогда устанавливают диагноз сахарный диабет. Но даже если уровень глюкозы будет ниже этого значения, в диапазоне 7,8–11,0 ммоль/л, ставят диагноз, нарушенная толерантность к глюкозе. Лечение этого состояния заключается в серьезном пересмотре своего рациона, ограничении высококалорийной и высокоуглеводной пищи (подробности смотрите в таблице) и снижении веса. Нередко уже на уровне преддиабета врач назначает метформин — он не только снижает глюкозу крови, но и помогает сбросить вес.

Важная деталь: для установления диагноза анализ должен быть повторен дважды. Это позволяет исключить так называемую «стрессовую гипергликемию», когда глюкоза повышается как реакция на стресс, вызванный острым заболеванием или просто фактом посещения медицинского учреждения.

Если у вас преддиабет (глюкоза крови натощак 5,6–6,9 ммоль/л), это повод как минимум для серьезного изменения образа жизни, а иногда и начала лекарственной терапии. Если не делать ничего, то диабет не заставит себя долго ждать.

Продукты, которые можно употреблять без ограничения: все овощи, кроме картофеля (желательно варить, а не жарить), а также чай, кофе без сливок и сахара.

Продукты, которые можно употреблять в умеренных количествах (съедать вдвое меньше, чем обычно): хлеб, крупы, фрукты, яйца, нежирное мясо, нежирная рыба, нежирные молочные продукты, сыр менее 30 %-ной жирности, картофель, кукуруза.

Продукты, которые следует исключить из повседневного рациона:

• продукты с высоким содержанием жира: сливочное масло, жирные мясо, рыба, копчености, колбаса, консервы, сыр с жирностью > 30 %, сливки, сметана, майонез, орехи, семечки;

• сахар, а также кондитерские изделия, конфеты, шоколад, варенье, джем, мед, сладкие напитки, мороженое; алкоголь.

И еще несколько незамысловатых правил, которые будут полезны тем, у кого повышен уровень глюкозы:

• Употребляйте сырые овощи и фрукты; добавление в салат масла и сметаны увеличивает их калорийность.

• Выбирайте продукты с пониженной жирностью. Это касается йогуртов, сыра, творога.

• Старайтесь не жарить продукты, а варить их, запекать или тушить. Такие способы обработки требуют меньше масла, а значит, калорийность будет ниже.

• «Хочешь есть — съешь яблоко. Не хочешь яблоко — не хочешь есть». Избегайте перекусов бутербродами, чипсами, орешками и т. д.

И еще попутно вспомнился миф, связанный с питанием больных диабетом. Почему-то в народе считается, что мед не повышает уровень сахара. Повышает еще как! Это такой же сладкий и высокоуглеводной продукт, как джемы и варенье. Сахара там хоть отбавляй.

Вернемся к нашим анализам. Сахар крови при двукратном измерении >7,0 ммоль/л — это уже сахарный диабет. В этой ситуации главная ошибка, которая «кое-где у нас порой» встречается, — это попытка полечиться без лекарств и «посидеть на диете». Нет, дорогие друзья, если диагноз установлен, то медикаментозное лечение должно быть назначено незамедлительно. Как правило, начинают с того же метформина, а дальше добавляют препараты других групп. Разумеется, лекарственное лечение диабета совершенно не исключает необходимости похудеть и пересмотреть свой пищевой рацион.

Если у вас хотя бы раз выявили повышение глюкозы, обязательно купите глюкометр и измеряйте сахар в домашних условиях, так вы сможете раньше диагностировать диабет.

Нарушения углеводного обмена очень часто сопровождаются повышением холестерина и триглицеридов (и кстати, артериальной гипертензией), поэтому если выявлен диабет или даже преддиабет, обязательно сделайте анализ крови на липидный спектр и контролируйте артериальное давление.

Глюкоза в крови меняется ежеминутно, это довольно неустойчивый показатель, а вот гликированный гемоглобин (на лабораторном бланке его иногда обозначают «гликозилированный гемоглобин», или сокращением HbA1C) — это показатель долговременной компенсации углеводного обмена. Как известно, избыток глюкозы в организме повреждает почти все органы и ткани, в особенности кровеносную и нервную систему, но не обходит он стороной и клетки крови. Так вот гликированный гемоглобин (он выражается в процентах) — это в переводе на русский доля «засахаренных эритроцитов». Чем выше этот показатель, тем хуже. У здорового человека доля гликированного гемоглобина не должна превышать 6,5 %, у больных с сахарным диабетом, получающих лечение, это целевое значение рассчитывается индивидуально, но всегда находится в пределах от 6,5 до 7,5 %, а при планировании беременности и во время беременности требования к этому показателю еще строже: он не должен превышать 6,0 %.

При сахарном диабете нередко страдают почки, поэтому диабетикам очень важен лабораторный контроль за состоянием почек. Как оценивают функцию почек, мы обсудим в следующей главе, а пока я напомню про одно очень важное исследование, которое мы обсуждали в первой книге — «Как прожить без инфаркта и инсульта». Это анализ мочи на микроальбуминурию. При поражении почечного фильтра в мочу начинает попадать глюкоза, белок и другие вещества, которые в норме через фильтр не проходят. Так вот микроальбумин (маленький альбумин) — это самый низкомолекулярный белок, который определяется в моче раньше всего. Тем, кто болеет сахарным диабетом, анализ мочи на микроальбуминурию надо сдавать раз в полгода. При выявлении микроальбуминурии назначают специальные препараты, это наши старые знакомые — ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл и т. д.).

Кстати, а почему глава называется так странно? Почему «сахарное мочеизнурение»? Этим термином в древности и называли ту болезнь, которую мы сегодня зовем диабетом. В стародавние времена только так и могли заподозрить диабет — больной начинал много пить и много мочиться (это естественная попытка организма «сбросить» лишний сахар). Однако я был удивлен, недавно узнав, что кое-где еще диабетикам определяют сахар в моче. Этого делать не нужно уже лет пятнадцать. Давно известно, что почечный порог для глюкозы в моче очень индивидуален и ориентироваться на него совершенно невозможно. В XXI веке для диагностики и оценки компенсации диабета используют только анализы крови на глюкозу и гликированный гемоглобин.

О пользе снижения веса при сахарном диабете 2-го типа человечеству известно очень хорошо, похудение позволяет улучшить компенсацию диабета, а в ряде случаев и уменьшить количество лекарств. Снижение веса не в последнюю очередь достигается повышением физической активности, это тоже совершенно очевидно.

 

Про почки

Функция почек хорошо известна — это один из двух механизмов выведения продуктов жизнедеятельности в организме. Это совершенно уникальный, потрясающий барьер, имеющий восхитительную систему распознавания «свой — чужой», который, помимо выведения ненужных организму веществ, умеет еще и регулировать артериальное давление и электролитный обмен. В то же время фильтр этот очень чувствительный и хрупкий, и многие хронические болезни приводят к его повреждению. Главные враги почек — это артериальная гипертензия и сахарный диабет. Дальше идут собственно заболевания почек (гломерулонефриты), подагра, прием некоторых лекарственных препаратов и еще пара десятков не очень частых заболеваний.

И вот в один прекрасный день вы задумываетесь, а не проверить ли мне почки? И отправляетесь… конечно, на УЗИ. Сейчас сделаем ультразвук и посмотрим, как они там, родимые, поживают. Правильно? Совершенно неправильно. Дело в том, что ультразвуковое исследование показывает только структуру почек, наличие камней, опухолей, нарушения в мочевыводящей системе и так далее, но совершенно ничего не рассказывает про функцию почек. А для того чтобы оценить функцию почек, нам нужны лабораторные исследования — анализы крови и, конечно, мочи.

Оценить функцию почек довольно несложно. Для этого нужно сделать всего один анализ — определить концентрацию креатинина в крови. Креатинин — это белок, который синтезируется мышечной тканью, обладающий уникальным свойством — он выводится только почками, и никак иначе. Повышение уровня креатинина указывает на снижение выделительной функции почек. Однако только анализа на креатинин нам недостаточно. Даже если креатинин будет нормальный, у пожилых людей функция почек может быть снижена. Поэтому следующим шагом будет определение скорости клубочковой фильтрации. Для этого используются специальные формулы, которые можно найти в Интернете. Просто введите в поисковик фразу «скорость клубочковой фильтрации калькулятор». В формулу нужно ввести собственно уровень креатинина (только не перепутайте единицы измерения), пол и возраст, а в некоторых вариантах еще и расу. Если есть выбор (многие калькуляторы его предлагают), лучше использовать формулы CKD-EPI или MDRD. Формула не очень простая, поэтому на бумажке самостоятельно посчитать не получится. Если вы не можете воспользоваться компьютером, попросите детей-внуков или своего врача. Теперь, когда у нас в руках есть двузначное число — скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мы можем определить стадию хронической болезни почек (объединенный термин, которым в мире называют все почечные осложнения хронических заболеваний) и выбрать стратегию лечения. Итак, смотрим в таблицу.

Два слова в качестве расшифровки тех моментов, которые могут быть не вполне понятными.

Чем ниже скорость клубочковой фильтрации (СКФ), тем хуже, это очевидно. Если СКФ становится <30 мл/ мин, то это уже повод для разговора о подготовке к гемодиализу или пересадке почки (именно эти два метода на медицинском языке называются «заместительная почечная терапия»). А что делать, чтобы до этого дело не дошло? Для этого используется так называемая «стратегия защиты почек (на медицинском языке — нефропротекция). Лекарства, которые защищают почки, вам уже хорошо знакомы. Это средства от гипертонии из групп ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и т. д.) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (валсартан, телмисартан и т. д.), а также статины (аторвастатин). Именно эти три группы препаратов достоверно замедляют поражение почек. К этому надо прибавить нормализацию сахара у диабетиков и уровня мочевой кислоты у больных подагрой.

Зачем нужен азот мочевины, который традиционно определяют все биохимические анализаторы? Нам с вами практически не нужен. Лаборатории делают его по старинке, дополнительной информации он особо не несет, к тому же этот показатель в отличие от креатинина может повышаться после употребления большого количества мясной пищи.

А вот цистатин С — это совсем новый показатель, который отражает функцию почек еще точнее креатинина. Очень может быть, что лет через десять все лаборатории и все врачи будут ориентироваться только на цистатин, но пока это удел крупных научных центров.

При снижении функции почек некоторые препараты могут быть опасны. Особенно это касается анальгетиков, которые мы так любим пить горстями.

Итак, анализ на креатинин и расчет скорости клубочковой фильтрации дают нам очень важную информацию о том, есть ли нарушение выделительной функции почек, но они совершенно не говорят о том, почему это нарушение произошло. Разумеется, подчас диагностика бывает очень сложной, и я совершенно не претендую на создание исчерпывающего справочника по заболеваниям почек, тем не менее давайте сделаем перечень основных причин заболеваний почек и методов их диагностики.

Еще раз напомню, что нередкой причиной нарушения функции может быть бесконтрольный прием лекарств. Особенно это относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (анальгин, диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т. д.), которые все так любят принимать по поводу и без повода. А уж если ваша болезнь действительно требует лечения этими лекарствами, обязательно контролируйте функцию почек.

А теперь несколько слов по поводу общего анализа мочи, который неизменно включается в любое плановое и внеплановое обследование. Прежде всего надо сказать, что для правильного анализа требуется соблюдение от пациента простых, но очень важных правил: для анализа берут утреннюю мочу (сразу после пробуждения), мочу для анализа собирают после проведения гигиенических процедур, посуда для анализа должна быть чисто вымытой.

Я не буду уж очень подробно останавливаться на каждом из показателей этого анализа, расскажу о наиболее важных.

Белок в моче. В норме его быть не должно, в крайнем случае допускается обозначение «следы». Появление белка в моче — серьезный симптом. Это означает, что почечный фильтр поврежден и через него проникают крупные молекулы (а белковые молекулы имеют достаточно большие размеры). Белок в анализе мочи выражают в «промилле» (‰) или в граммах на литр. Если в общем анализе мочи содержание белка превышает 0,3‰ (300 мг/л), это повод для срочного общения с врачом, хотя в принципе даже небольшое повышение белка требует объяснения.

Эритроциты в моче. В норме возможно появление единичных эритроцитов в поле зрения (лучше единичных в препарате). Если эритроциты в моче определяются в большом количестве, то это может происходить по двум причинам: либо они попадают в нее, проходя через «почечный фильтр», и тогда речь идет о нефрите, либо они попадают непосредственно из мочевыводящих путей при их повреждении (чаще при камнях в почках или опухолях почки или мочевого пузыря). В любом случае обнаружение эритроцитов в моче — очень серьезный симптом, который всегда требует осмотра врачом и дообследования.

Лейкоциты в моче. Лейкоциты, как известно, — это признак воспаления. Высокий уровень лейкоцитов, как правило, свидетельствует о мочевой инфекции, однако тактика лечения зависит от наличия или отсутствия каких-либо клинических проявлений. Бессимптомная лейкоцитурия лечения не требует (исключение — беременность), а вот при наличии симптомов (нарушение мочеиспускания, боли, лихорадка) проводят дообследование (посев мочи, ультразвуковое исследование) и решают вопрос о назначении антибиотиков.

Сочетание в анализе мочи одновременно белка, эритроцитов и лейкоцитов — очень серьезный симптом, который может указывать на серьезное повреждение почек и требует срочной консультации с врачом.

 

Про печень

Многие из вас, дорогие читатели, наверняка время от времени задаются этим вопросом. Особенно обладатели «пивного животика» — любители вкусно поесть и крепко выпить. А также те, кто принимает много лекарств и боится, что они нарушат функцию печени. Но даже те, кто не предается гедонизму и не принимает лекарства, тоже нет-нет да и вспомнят о своей печени, особенно если вдруг прихватит правый бок.

Сразу скажу, что словосочетание «почистить печень», которое я поместил в заголовок для того, чтобы привлечь ваше внимание, ужасно режет слух любому врачу. Если использовать художественные образы, то печень больше всего похожа на губку, а единственный способ почистить губку — это ее отжать. Можем мы поступить так с печенью? Конечно, нет. Тем не менее мы вполне можем оценить функцию печени, а в ряде случаев и принять меры для ее защиты.

Печень — это сложнейшая лаборатория, в которой ежесекундно происходят тысячи химических реакций, сотни обменных процессов, которая перерабатывает все то, что мы съели и что всосалось в желудочно-кишечном тракте, в необходимые организму вещества. Печень расщепляет и удаляет токсические продукты из организма. К примеру, известный всем от мала до велика фермент алкогольдегидрогеназа, который, как следует из названия, расщепляет этиловый спирт, живет именно в печени. Подробное описание функции печени, боюсь, может превратиться еще в одну книжку на несколько сотен страниц.

Причины заболеваний печени можно в упрощенном виде разделить таким образом.

1. На первом месте — обжорство и неуместное употребление алкоголя. Вот именно так на чистом русском языке называется то, что в медицинской и научно-популярной литературе обычно стыдливо называют «избыточное потребление жирной, жареной и т. п. пищи и злоупотребление алкоголем». Жир откладывается в клетках печени, затрудняет обменные процессы, а алкоголь вызывает воспаление и разрушение гепатоцитов. Вы наверняка слышали о дорогом деликатесе — паштете из гусиной печени. Для того чтобы приготовить такой паштет, гуся насильно кормят очень жирной пищей и не дают ему двигаться. У «обжор» и любителей выпить печень на вскрытии выглядит точь-в-точь как «гусиная печень» из паштета.

2. На втором месте — вирусные гепатиты и циррозы. Два возбудителя могут быть виновны в развитии хронических болезней печени — это вирусы гепатита B и C. К сожалению, распространенность вирусных гепатитов с каждым годом увеличивается, причем в тех странах, где население исправно прививается от гепатита В, там хотя бы этот вирус встречается не так часто. У нас болеют и тем и другим.

3. На третьем месте — заболевания желчевыводящих путей. Камни желчного пузыря могут выходить в протоки, вызывать их закупорку, воспалительные заболевания желчевыводящих путей приводят к нарушению оттока желчи. В печени происходит застой желчи, вместо того чтобы свободно оттекать в 12-перстную кишку и участвовать в пищеварении, желчь начинает всасываться обратно в кровоток.

4. На четвертом месте — лекарственные и токсические поражения. Лекарственные поражения возникают не очень часто, если препарат назначен врачом по делу, то врач, как правило, отслеживает функцию печени, но, к сожалению, иногда избежать повреждения печени не удается. Чаще всего печень страдает при назначении метотрексата и противоопухолевых препаратов, некоторых антибиотиков и обезболивающих препаратов (это уже не раз обсуждавшаяся группа нестероидных противовоспалительных средств — ибупрофен, нимесулид и т. д.).

Итак, настало время расшифровывать печеночные анализы. В первую очередь мы смотрим на уровни печеночных ферментов АЛТ и АСТ (их еще называют печеночными трансаминазами). В норме они сидят в клетках печени и неспешно перетаскивают с места на место аминокислоты. Механизм повышения уровня этих ферментов в крови очень простой: при разрушении клеток печени (гепатоцитов) ферменты выходят «наружу», то есть в кровоток, где мы их и определяем при помощи лабораторных методик. Понять проблему несложно — чем выше уровень ферментов АЛТ и АСТ, тем больше гепатоцитов разрушено, тем сильнее воспаление. Самая частая причина повышения ферментов — это как раз «обжорство» и пьянство. На медицинском языке диагноз звучит как «неалкогольный стеатогепатит» (стеатоз — это повышенное отложение жира), а иногда и «алкогольная болезнь печени». Как правило, при этом заболевании ферменты повышаются в 2–4 раза (т. е. редко превышают уровень 120–150 Ед/л). Впрочем, даже при таких ферментах важно убедиться, что пациент не болеет вирусным гепатитом, тем более что вирусные гепатиты (особенно коварен в этом плане гепатит С) сплошь и рядом протекают без всяких симптомов.

У «обжор» и любителей выпить на вскрытии находят «гусиную печень». Такую печень специально получают для приготовления паштета — гусю не дают двигаться и насильно кормят его очень жирной пищей. Хотите разделить судьбу гуся?

Маркеры вирусных гепатитов необходимо обязательно сдавать при любом подозрении на заболевание печени, а иногда и «на всякий случай», особенно если у вас в прошлом были хирургические вмешательства, переливания крови, если вы делали татуировки и пирсинг, если у вас насыщенная половая жизнь… Про употребление наркотиков уж и не говорю.

1. HBsAg (HBs-антиген) — визитная карточка заболевания гепатитом В. К сожалению, гепатитом В заразиться довольно несложно: любой прямой контакт с кровью может быть причиной инфицирования. Но хорошая новость заключается в том, что в XXI веке уже давно существует эффективная и безопасная вакцина от этого заболевания. Для детей, во всяком случае, она входит в обязательный «Календарь прививок». Отказываться не нужно.

2. HCVAb (HCV-антитела) — маркер заболевания гепатитом С. Это еще более коварное заболевание, во-первых, тем, что оно до поры до времени не имеет симптомов, во-вторых, своими осложнениями. Заразиться гепатитом С сложнее, это происходит при непосредственном и довольно массивном поступлении вируса в кровь (использование нестерильных шприцов наркоманами, переливание зараженной крови, использование нестерильных инструментов и т. д.).

В любом случае, если обнаружен хотя бы один из этих маркеров, нужно обязательно обратиться к инфекционисту. После ряда дополнительных исследований станет ясно, нужна ли противовирусная терапия. Хорошая новость — сейчас вирусные гепатиты можно лечить. Это не очень дешево и не очень просто, но шансы на излечение довольно хорошие.

Мы обсудили наиболее опасные инфекции — гепатиты В и С, которые характеризуются хроническим течением и могут быть причиной цирроза печени. Существуют еще и другие гепатиты, которые обозначают буквами А и E. Анализы на эти гепатиты делают только при подозрении на острое инфекционное заболевание печени. Просто так эти исследования делать не нужно.

Повышение уровня билирубина — еще один «печеночный тест», хотя на самом деле билирубин повышается далеко не только при болезнях печени. Билирубин — это пигмент, который образуется из гема при распаде эритроцитов. Связываясь с белками крови, он сначала попадает в печень, а затем, после определенных химических преобразований, с желчью выводится через кишечник. Непрямой билирубин — это тот, который образовался из гема и свободно перемещается в крови. Прямой (или связанный) — это «печеночный» билирубин, который дальше будет выделяться с желчью. Соответственно, в крови в норме прямого билирубина очень немного.

Однако в анализах определяют общий билирубин и прямой билирубин; несложно догадаться, что непрямой рассчитать очень просто — надо из общего вычесть прямой.

Самая частая причина повышения непрямого билирубина (в анализах это будет выглядеть так: общий билирубин раза в 2 повышен, а прямой в норме) — это синдром Жильбера — наследственное заболевание, которое обусловлено нарушением транспорта непрямого билирубина в печень. Синдром Жильбера — это, как правило, случайная находка в анализах у молодых и здоровых людей. Никакими жалобами и симптомами синдром Жильбера чаще всего не проявляется, в редких случаях временами бывает легкая желтушность глаз. Это не страшно. Лечить синдром Жильбера не надо, это вполне доброкачественное состояние. Когда-то давно обнаружили, что уровень билирубина снижается при назначении фенобарбитала (очень токсичного и небезопасного снотворного препарата, который входит в состав валокордина). Так вот до сих пор иногда пытаются лечить пациентов от синдрома Жильбера валокордином. Этого делать не стоит. Вреда от валокордина в тысячу раз больше, чем от самого Жильбера.

Впрочем, повышение непрямого билирубина, конечно, бывает не только при синдроме Жильбера, бывают и другие, более редкие состояния, например, гемолитическая анемия, малярия, но в каждом конкретном случае надо разбираться в ситуации с врачом.

Повышение прямого билирубина возникает в том случае, когда возникает препятствие оттоку желчи и она, вместо того чтобы поступать в кишечник, застаивается в печени. При этом билирубин всасывается в кровь, чего он в норме делать не должен. В этой ситуации у пациента развиваются желтуха и боли в правом подреберье, а при длительном холестазе (холе — «желчь», стаз — «застой») появляется зуд. Срочно надо обращаться к врачу и делать ультразвуковое исследование! Возможно, желчевыводящие пути перекрыты камнем или опухолью.

Если повышены одновременно и непрямой, и прямой билирубин, то, скорее всего, речь идет о собственно заболевании печени — гепатите или циррозе. Самостоятельно в этой ситуации не разобраться, да и вылечиться «по книжке» не получится.

 

Когда повышен билирубин

Разумеется, эта табличка в значительной степени упрощена, и в любом случае надо консультироваться со специалистом.

Еще два фермента, гамма-ГТ и щелочная фосфатаза, закономерно повышаются при застое желчи. Повышение этих ферментов — основание для проведения УЗИ брюшной полости, надо прежде всего исключать болезни, которые нарушают отток желчи (камни и опухоли). Нередко гамма-ГТ и щелочная фосфатаза могут повышаться у любителей выпить, а также на фоне приема некоторых лекарств, например, оральных контрацептивов.

Амилаза — фермент, который расщепляет крахмал. В норме он «живет и работает» в клетках поджелудочной железы, а при их повреждении он выходит в кровь, где мы его и обнаруживаем в повышенных концентрациях.

Диета при заболеваниях печени

Мы с вами обсуждали, что печень — это огромная лаборатория, которая, в частности, занимается синтезом белков, необходимых для нормального функционирования организма. Соответственно, печеночная недостаточность может приводить к снижению уровня различных белковых показателей в биохимическом анализе крови и коагулограмме (общий белок, альбумин, фибриноген, протромбин).

Так как же почистить и полечить печень? Ведь на полках аптек так много лекарств-гепатопротекторов и БАДов для «очистки печени»…

На самом деле печень превосходно очищается сама. Если взяться за ум и изменить свои пищевые привычки, то у пациентов с «неалкогольным стеатогепатитом», даже с нетяжелыми алкогольными поражениями печени через пару месяцев анализы сами нормализуются. Без всяких лекарств.

Большинство так называемых «гепатопротекторов» — это пустышки, которые не имеют доказанной эффективности и назначаются больше для того, чтобы произвести эффект лечения, нежели для того, чтобы кого-то реально вылечить. Возьмем классические «эссенциальные фосфолипиды», которые постоянно рекламируют на телевидении и в газетах. Веселые картинки показывают нам, как «фосфолипиды» выходят из крови и аккуратненько заделывают «дырки» в мембране гепатоцита. Ну не бред ли? Даже если что-то из этого препарата и всосется в кровь, то уж точно никогда в жизни ничего не попадет прямиком в поврежденную клетку. Не поддавайтесь на дешевую рекламу.

Запомните! Никакую желчегонную терапию нельзя проводить до той поры, пока не доказано отсутствие камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях.

А теперь о главном. Любителям «почистить печень» народными средствами посвящается. Я не буду перечислять все те человечные, относительно человечные и абсолютно бесчеловечные методы, которые «народная медицина» предлагает для «очистки печени». Вы их сами прекрасно знаете, да и на полках у доброй половины моих читателей наверняка стоят книжки с аналогичными названиями. Как правило, за этим всем стоит более или менее агрессивная желчегонная терапия. И когда в правом подреберье начинает ныть, вы вспоминаете про печень и начинаете желчегонное самолечение.

Еще раз. Прежде чем «чистить печень» желчегонными препаратами, травами, сборами, подсолнечным маслом (брр!), минеральной водой, грелками и т. п., обязательно надо сделать ультразвуковое исследование и убедиться в отсутствии камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях. Если интенсивная желчегонная терапия сдвинет камень и он начнет свое путешествие, то разовьется тяжелейшее осложнение — механическая желтуха, которое потребует серьезного хирургического лечения.

Если камней нет, можно развлекаться как угодно, сильно навредить вы себе, скорее всего, не сможете. А вот если есть камни, то желчегонный экстремизм может быть смертельно опасен.

 

Про щитовидную железу

Щитовидная железа по форме напоминает бабочку — две доли и перешеек, поэтому на всех схематических рисунках, логотипах, которые каким-то образом связаны с этим разделом эндокринологии, традиционно изображают бабочку.

Щитовидная железа — это регулятор обменных процессов, контролирующий многие функции организма. Какой будет пульс, частый или редкий, какое будет давление, высокое или низкое, какая будет температура — на все эти вопросы до некоторой степени отвечает щитовидная железа. Даже степень интеллекта определяется тем, как работала щитовидная железа в детстве, это научный факт!

Стало быть, решая сложные диагностические задачи и отвечая на непростые вопросы пациентов: «А почему у меня кожа сохнет?», «А почему у меня сердце бьется?», «А почему у меня запоры?», «А почему меня мальчики не любят?» и т. д., мы неизменно задаемся встречным вопросом, а нет ли тут нарушения функции щитовидной железы?

И в этом случае поможет нам вовсе даже не УЗИ, а анализ крови. Ультразвуковое исследование не дает представление о том, как работает щитовидная железа.

Обратите внимание, что нормы для детей и беременных отличаются.

Тиреотропный гормон (ТТГ) вырабатывается гипофизом (это небольшая железа, расположенная под головным мозгом) и регулирует деятельность щитовидной железы. Изменение уровня ТТГ — первый признак нарушения работы щитовидной железы, причем ТТГ всегда меняется в противоположную сторону по отношению к функции железы. То есть повышение ТТГ свидетельствует о развивающемся гипотиреозе (снижении функции), а снижение ТТГ — о гипертиреозе (повышении функции). Если ТТГ нормальный, то другие анализы делать не нужно.

Если вы хотите убедиться в том, что щитовидная железа работает нормально, то нужно сделать один-единственный анализ — определить содержание тиреотропного гормона (ТТГ). Это 2 часа работы лаборатории. Делать остальные анализы «на всякий случай» — это выброшенные деньги.

Здоровым взрослым людям анализ на ТТГ нужно делать минимум раз в 5 лет.

Если уровень ТТГ изменен, тогда диагностика продолжается.

Трийодтиронин (Т3) — активная форма гормона щитовидной железы, содержащая в себе три атома йода.

Тироксин (Т4) — основная форма гормона щитовидной железы, циркулирующая в крови. Перед тем как вступить во взаимодействие с тканями организма, от тироксина отщепляется один атом йода, и он превращается в Т3.

Повышение уровня Т4 и/или Т3 свидетельствует о развитии тиреотоксикоза (гипертиреоза). Это очень серьезное заболевание, которое без лечения может привести к тяжелым осложнениям — развивается гипертония, тахикардия, часто возникают аритмии, главным образом мерцательная аритмия. Пациент худеет, нарушается зрение, страдают функции головного мозга — меняется поведение и восприятие окружающей реальности. Кажется, я наговорил достаточно, чтобы не возникало соблазна пустить все на самотек. Лечение тиреотоксикоза в значительной степени зависит от его причины. Чаще всего тиреотоксикоз возникает в результате болезни Грейвса (диффузный токсический зоб). Это заболевание в XXI веке прекрасно лечится, вначале, как правило, приемом тиреостатиков (блокаторов щитовидной железы) — тиамазола (мерказолила, тирозола) или пропицила, а затем радиойодтерапией или хирургическим удалением щитовидной железы.

Снижение уровня Т4 — это признак гипотиреоза. Мы недаром почти всех пациентов, попавших в поле нашего зрения, обследуем на предмет нарушения функции щитовидной железы. Дело в том, что эта болезнь иногда протекает многие месяцы бессимптомно, да и потом признаки заболевания бывают не очень типичными — повышенная утомляемость, сухость кожи, брадикардия, повышение или снижение давления, запоры, снижение температуры тела, повышение холестерина.

Нередко бывают ситуации, когда ТТГ меняется, а Т3 и Т4 остаются в норме. В зависимости от того, куда отклоняется в этот момент ТТГ, это называется субклинический тиреотоксикоз или субклинический гипотиреоз.

Давайте посмотрим, как правильно исследовать функцию щитовидной железы, не тратя лишних денег на ненужные обследования.

Итак, диагноз поставлен. Теперь самое время обсудить с врачом лечение.

Манифестный (явный) гипотиреоз всегда нужно лечить. Вам назначат заместительную терапию препаратом гормона щитовидной железы — левотироксина (эутирокс, L-тироксин), которую нужно будет принимать пожизненно. Не надо пугаться, это не те стероидные гормоны, от которых люди поправляются, выпадают волосы и т. д. Это всего лишь замещение недостатка собственных гормонов.

Субклинический гипотиреоз в большинстве случаев лечения не требует, необходимо повторить анализы через 3–6 месяцев. Исключение составляет беременность, а также выраженное повышение холестерина (> 7 ммоль/л). В этих случаях даже при субклиническом гипотиреозе назначают заместительную терапию тироксином.

Манифестный (явный) тиреотоксикоз практически всегда нуждается в лечении. Сначала написал «всегда», потом справедливости ради решил добавить, что есть редкие формы, которые проходят сами. Впрочем, тиреотоксикоз ВСЕГДА требует консультации с врачом и наблюдения. На странице 91 я подробно рассказал о его осложнениях.

Субклинический тиреотоксикоз лечения не требует, но анализы надо повторить через 6 месяцев, есть вероятность перехода в развернутую форму.

Многие увидели в своем анализе еще какие-то загадочные антитела, например, антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) или антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ). Повышение этих антител свидетельствует о том, что в щитовидной железе, возможно, происходят некие аутоиммунные процессы. Сразу скажу, если это был анализ «на всякий случай», то это выброшенные деньги (свои или страховых компаний). Просто так, на всякий случай эти анализы делать не нужно. Их используют не для первичной диагностики, а для уточнения диагноза в тех случаях, когда уже найдена болезнь. Впрочем, беда в том, что нередко это еще и «выброшенные нервы». Дело в том, что сами по себе антитела не нуждаются в лечении, их изолированное повышение не эквивалентно диагнозу «хронический тиреоидит». Так что если у вас в случайном анализе обнаружили повышение антител при нормальной функции щитовидной железы (при нормальном ТТГ), то не переживайте. Просто сдавайте анализ на ТТГ один раз в год.

Раз уж мы заговорили о щитовидной железе, воспользуюсь случаем, чтобы дать еще несколько важных рекомендаций.

Большинство регионов России находятся в зоне йодного дефицита. Покупайте только йодированную соль и используйте ее вместо обычной.

В морской капусте не так много йода, как принято считать. Вы можете использовать морскую капусту для приготовления салатов, если вам нравится, но это совершенно не значит, что можно отказаться от традиционных методов йодной профилактики (йодированная соль или фармакологические дозы йода для беременных).

Нельзя использовать спиртовой раствор йода для «профилактики и лечения щитовидки», как это порой рекомендуют в телепередачах и псевдонаучных книгах о здоровье. «Йодные сетки», раствор йода на сахаре или в молоке может быстро привести к накоплению токсических доз йода в щитовидной железе и развитию тиреотоксикоза.

Не надо делать УЗИ щитовидной железы на всякий случай. Если функция щитовидной железы не нарушена, а сама железа не увеличена и в ней не пальпируется никаких образований, то УЗИ «на всякий случай» принесет больше вреда, чем пользы. Выявление небольших узловых образований, боязнь обнаружения рака, неоправданные повторные пункции, повторные УЗИ — вот что ждет человека, ступившего на этот скользкий путь множественных ненужных обследований.

Определять уровень ТТГ здоровому взрослому человеку нужно один раз в 5 лет. Если у вас раньше выявляли субклинический гипотиреоз, субклинический тиреотоксикоз или если вы принимаете противоаритмический препарат амиодарон (кордарон), то сдавайте анализ крови на ТТГ один раз в 6 месяцев.

И еще. При нормальном ТТГ никакие узелки в щитовидной железе не могут быть причиной каких-либо симптомов (гипертония, аритмия, ожирение, слабость и т. д.).

 

Про электролиты

Электролиты — химические элементы, хорошо знакомые нам по школьному курсу химии, — это регуляторы… И запнулся. Не могу в одном предложении перечислить все те процессы, в которых принимают участие электролиты. Ритм сердца, артериальное давление, объем циркулирующей крови, мышечные сокращения, плотность костей — это далеко не полный список процессов в организме, в которых ключевую роль играет баланс электролитов. Современные лабораторные технологии позволяют определять концентрации многих химических элементов в крови и в тканях, однако для нас наиболее интересными и важными представляются показатели калия и кальция. На этом и остановимся.

 

Калий

Лабораторные нормы калия достаточно строгие, даже отклонение на 0,3–0,5 ммоль/л уже требует выяснения причины. И высокий, и низкий уровень калия могут приводить к довольно неприятным осложнениям.

Низкий калий может быть причиной серьезных аритмий, мышечной слабости или судорог, нарушения работы почек.

Высокий калий также опасен главным образом нарушениями ритма (вплоть до остановки сердца).

Давайте разберемся в возможных причинах снижения (гипокалиемия) и повышения (гиперкалиемия) уровня калия. Прежде всего, если вы относительно здоровый человек и изменение уровня калия выявлено случайно, надо исключить лабораторную ошибку и сдать анализ повторно. Например, если кровь долго стояла на воздухе до того, как попасть в лабораторию, то эритроциты могли разрушиться и уровень калия ложно повысился.

Самая частая причина сдвига уровня калия — это прием различных лекарств, в первую очередь мочегонных. Когда грамотный врач назначает мочегонные, он всегда учитывает, как эти препараты будут взаимодействовать между собой, а также и с другими лекарствами. А вот если вы сами начинаете экспериментировать с мочегонными и самостоятельно гонять отеки, то есть вероятность заполучить серьезные электролитные расстройства.

 

Как лекарства влияют на уровень калия

Посмотрите внимательно на эту табличку и постарайтесь понять, как непросто устроена фармакология и сколько всего надо врачу держать в голове, чтобы назначить грамотную терапию. Пожалуйста, поймите, что нельзя самостоятельно назначать себе мочегонные. Привычка «погонять воду» фуросемидом может обернуться тяжелым снижением уровня калия, а самостоятельный прием верошпирона «поверх» эналаприла может быть опасен аритмиями из-за повышения калия.

Вот почему врачи в тех ситуациях, когда мочегонные действительно нужны, как правило, назначают комбинацию препаратов и при каждом удобном случае контролируют уровень электролитов в крови.

Кроме того, снижение уровня калия может быть связано с тяжелой диареей, рвотой или повышенным потоотделением. В повседневной жизни это касается тех, кто вдруг заболел тяжелой кишечной инфекцией (проверьте калий, а в восстановительном периоде ешьте больше продуктов, содержащих калий!), и тех, кто, не дай бог, вздумал худеть при помощи слабительных.

Еще одна довольно редкая причина низкого калия — это заболевание надпочечников, сопровождающееся повышенным выделением гормона альдостерона (первичный гиперальдостеронизм). Я подробно рассказывал о нем в первой книге, посвященной артериальной гипертензии, — «Как прожить без инфаркта и инсульта». Здесь я коротко напомню основную идею: если вы болеете артериальной гипертензией, а в анализе крови у вас выявили низкий калий, сдайте анализы крови на альдостерон и ренин. Возможно, причиной гипертонии является редкое заболевание надпочечников.

Калий не терпит неуважения. Не назначайте себе мочегонные самостоятельно. Можно попасть в очень неприятную историю.

Повышение калия может быть результатом тяжелой почечной недостаточности, но в этих случаях мы увидим в крови также высокий креатинин. Как правило, калий повышается уже на поздних стадиях заболевания, и вряд ли это будет случайной находкой.

Существуют, конечно, и другие, более редкие причины повышения и снижения уровня калия, я остановился только на самых частых. В любом случае отклонение этого показателя требует консультации с врачом.

Какие продукты восполняют уровень калия?

Основные пищевые источники калия — бобы (фасоль), шпинат, картофель, курага, киви, бананы, молоко, цитрусовые, рыба. В большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы не испытывать недостатка в этом микроэлементе.

Нужно ли дополнительно принимать препараты калия? Ведь их называют «витамины для сердца»

Если вы имеете в виду традиционные добавки под названием «панангин» и «аспаркам» (лекарствами назвать их язык не поворачивается), то нет, не нужно. Сердце — не грядка с клубникой, укреплять, подпитывать и «унавоживать» его не надо. Никто на планете не доказал, что люди, принимающие низкодозовые препараты калия, живут дольше. Да и повышение уровня калия тоже далеко не безвредно.

В тех ситуациях, когда уровень калия действительно серьезно снижен, врачи назначают специальные высокодозовые препараты калия, причем нередко внутривенно.

 

Кальций

«С кальцием все очень просто», — скажете вы. «Кальций — это наши кости и зубы. Чем больше кальция, тем крепче кости».

А вот и не так. Точнее, не совсем так. А иногда даже совсем наоборот. Кальций действительно имеет самое прямое отношение к построению костной ткани, 99 % кальция в организме содержится именно в костях. Однако же кальций участвует еще и в процессах свертывания крови, сокращения мышц, а также синтеза некоторых гормонов. Интерпретировать показатели кальция в случайном анализе крови, не имея перед глазами результатов других обследований, не сможет даже врач. Но поскольку анализ на кальций нередко делают на всякий случай, то мы с вами обсудим одну из самых частых причин его повышения.

Итак, вы все еще думаете, что чем больше кальция в крови, тем крепче кости? А вот и нет. Как правило, все совсем наоборот. Кальция в крови становится много потому, что он вымывается из костной ткани, а кости, наоборот, становятся очень хрупкими. Это заболевание называется «остеопороз». Регулируют обмен кальция в организме паращитовидные железы. Пара — значит «около». Паращитовидные железы — это четыре горошинки, которые расположены по бокам от щитовидной железы, за что они и получили свое название. Они вырабатывают парат-гормон, который и служит регулятором обмена кальция и фосфора. Если парат-гормона в организме становится много, а это бывает, например, при опухоли паращитовидной железы, то кальций вымывается из костей, соответственно, повышается его уровень в крови, а заодно и снижается уровень фосфора.

Не надо думать, что чем больше кальция в крови, тем крепче кости. Иногда даже с точностью до наоборот.

Вторым регулятором обмена кальция в организме является витамин D. Это своего рода ключ, который открывает кальцию путь в костную ткань. Если витамина D мало, это тоже может приводить к развитию остеопороза. В лаборатории, как правило, определяют не сам витамин D, а его производное — холекальциферол (25-OH витамин D).

Уровень кальция в крови — это довольно жесткая и постоянная величина, причем «коридор» значений довольно узкий. Любое отклонение его от нормальных значений требует выяснения причин. Высокий кальций может указывать на остеопороз, пониженное выделение кальция с мочой, повышенную функцию паращитовидных желез, опухоли костной ткани.

Низкий кальций может говорить, например, о снижении функции паращитовидных желез (это бывает иногда после операции на щитовидной железе). При любых отклонениях показателей кальция нужна консультация со специалистом.

Если у вас в анализе крови обнаружено повышение кальция, нужно сдать кровь на:

• кальций (еще раз, а вдруг лабораторная ошибка!);

• фосфор;

• парат-гормон (ПТГ, паратиреоидный гормон);

• холекальциферол (25-OH витамин D);

• сдать суточную мочу на кальций и отправляться на консультацию к грамотному терапевту или эндокринологу.

Но раз уж речь зашла о костях и кальции, то нельзя не вспомнить о такой распространенной болезни, как остеопороз, который может обернуться серьезными осложнениями, в первую очередь переломом шейки бедра и переломами позвоночника. До поры до времени остеопороз не имеет клинических проявлений, а первым (увы, иногда и последним) проявлением этого заболевания становятся как раз переломы. Поэтому давайте договоримся, что если вы женщина старше 65 лет (особенно если стройная, курящая и любительница кофе), то в следующий раз, обратившись к врачу, вы зададите ему вопрос: «Доктор, а не пора ли мне сделать исследование на остеопороз?» Впрочем, это будут не анализы. Содержание кальция в крови плохо отражает ситуацию с кальцием в костях. Это будет исследование, которое называется (остео) денситометрия, или исследование минеральной плотности кости. По результатам денситометрии станет ясно, нужно ли вам лечить остеопороз или же достаточно профилактики пищевыми продуктами или добавками, содержащими кальций и витамин D (вспомним, что витамин D — это ключ и без него кальций усваивается плохо).

Впрочем, пока вы еще не добрались до врача, никто не мешает нам вспомнить, какие продукты в рационе питания содержат большое количество кальция. Это прежде всего молочные продукты с низкой жирностью (плавленые сыры, брынза, творог, сметана), орехи, фасоль, овсянка, гречка. Витамин D содержится главным образом в рыбе; старшее поколение помнит это хорошо — знаменитый «рыбий жир» как раз и давали раньше детям для восполнения его дефицита.

 

Натрий и хлор

Просто так, на всякий случай, эти анализы делать не надо. Они нужны врачу главным образом в тех ситуациях, когда проводится интенсивная терапия капельницами при тяжелых заболеваниях. Низкий натрий и низкий хлор могут указывать на передозировку мочегонных препаратов.

 

Про ревматические заболевания

Помните сериал про блестящего диагноста доктора Хауса, который почти в каждой клинической ситуации требовал от своих ассистентов сделать пациентке «анализы на волчанку»? Не смотрели? Ну и не важно. В этой главе мы поговорим о ревматических заболеваниях — это огромная группа болезней, которые объединяются одним признаком: при большинстве ревматических заболеваний в той или иной степени страдают суставы. Ревматология — одна из самых молодых и самых быстро развивающихся медицинских дисциплин. Не то что новые анализы, но даже новые диагнозы появляются с завидной быстротой.

А когда-то давно ревматологи лечили две основные болезни: ревматизм и ревматоидный артрит (суффикс — ид — по-гречески означает «подобный»). Это совершенно разные заболевания.

К тем же стародавним временам восходит название «ревмопробы», которыми до сих иногда называют набор из трех анализов: С-реактивный белок, анти-О-стрептолизин (АСЛО) и ревматоидный фактор. Полвека назад диагностика была крайне простая: болят суставы — делаем ревмопробы: если положителен АСЛО, то это ревматизм, если ревматоидный фактор, то ревматоидный артрит. Сегодня все гораздо сложнее. Но давайте разбираться по порядку.

С-реактивный белок — это неспецифический показатель, который может повышаться при любом воспалительном заболевании: инфекционном, аутоиммунном и т. д. Само по себе повышение СРБ ни о чем не говорит, оценивать этот анализ можно лишь в сочетании с клинической картиной и результатами других исследований (более подробно мы это обсуждали в главе «Где живет воспаление»). Зачем его делают? Как правило, чтобы отличить воспалительное заболевание суставов от невоспалительного (остеоартроз), при котором никаких изменений в анализах крови не будет.

Анти-О-стрептолизин (АСЛО) — это маркер наличия стрептококковой инфекции в организме. В прежние времена повышение АСЛО считали достоверным критерием ревматизма, который представляет собой заболевание суставов и сердца, вызванным иммунной реакцией на стрептококковую инфекцию. В XXI веке ревматизм уже почти не встречается, поэтому и анализ на АСЛО постепенно утрачивает свое диагностическое значение и все больше рассматривается просто как признак наличия стрептококка в организме. Он может повышаться после перенесенной ангины, а иногда определяется и у здоровых носителей. Самое главное: сам по себе повышенный АСЛО не надо лечить. Это всего лишь антитела (то есть следы!) наличия инфекции. Лечить надо саму инфекцию, в том случае когда она есть, например, антибиотики нужны при ангине, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

А кстати, куда же делся ревматизм? Сложный вопрос. С одной стороны, стали все ангины лечить антибиотиками, даже когда этого делать не нужно, с другой стороны, возможно, сам стрептококк за полвека мутировал и перестал давать перекрестную иммунную реакцию. Во всяком случае, ни я, ни мои коллеги за последние 15 лет не видели ни одного случая острой ревматической лихорадки.

В отличие от ревматизма ревматоидный артрит встречается довольно часто, им болеет каждый сотый человек на планете. Ревматоидный артрит проявляется болями и скованностью в суставах, чаще в мелких суставах рук, хотя плечи, колени и другие суставы тоже могут вовлекаться в процесс. И вот как только появляются такие симптомы, врач обязательно назначит общий анализ крови (там СОЭ будет повышена) и анализы на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Ревматоидный фактор, кстати, в дебюте болезни, скорее всего, будет отрицательный (он появляется позже), а вот АЦЦП — это новый и более чувствительный анализ.

Кстати, вы еще не забыли, о чем я рассказывал во введении? Сдавать эти анализы здоровому человеку на всякий случай не надо. У ревматоидного фактора невысокая специфичность. Иногда он может быть положительным у совершенно здоровых людей. Так что при диагностике ревматоидного артрита у нас должно соблюдаться железное правило: сначала симптомы, только потом обследование. Но если ревматоидный артрит подтвердился, его обязательно нужно лечить. Дело в том, что эта болезнь без лечения прогрессирует и поражает не только суставы, но и внутренние органы. Для того чтобы замедлить этот процесс, помимо стандартных обезболивающих и противовоспалительных препаратов назначают еще и так называемую «базисную терапию» (метотрексат, арава, сульфасалазин, ремикейд). Не отказывайтесь, если предлагают лечиться.

Системная красная волчанка — довольно редкое заболевание. Так, может быть, вообще не стоит о нем рассказывать? Стоит. Именно потому, что оно встречается редко, его очень плохо распознают. Сложно врачу поставить диагноз болезни, которую он ни разу не видел. Поэтому иногда от момента заболевания до начала лечения проходят долгие месяцы, а иногда и годы, и за это время в организме происходят необратимые нарушения.

Итак, запишите приметы, вдруг вы сами, мои уважаемые читатели, сможете заподозрить диагноз редкой болезни и тем самым спасти кому-то жизнь. Вот классический портрет начала системной красной волчанки: у молодой женщины (на 9 женщин приходится только 1 мужчина) после активного отдыха на солнце появляется краснота на лице (чаще на скулах), начинают болеть суставы и повышается температура. Врачи разводят руками, антибиотики не помогают, таблетки от аллергии не помогают… Вот тут впору воскликнуть как доктор Хаус: «А не волчанка ли это?!» Обследование довольно простое: общий анализ крови (там будет повышение СОЭ, анемия и снижение лейкоцитов), а также анализы на антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела к ДНК. Системная красная волчанка — это заболевание, при котором организм начинает вырабатывать антитела к собственным тканям. Вот некоторые из этих антител мы и можем определить лабораторными методами.

А теперь поговорим про одно из самых частых заболеваний суставов — про подагру. В прошлом ее называли «королевской болезнью», поскольку в стародавние времена только очень обеспеченные люди могли позволить себе каждый день есть мясо и не отказывать себе в выпивке. Впрочем, сейчас уже известно, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, когда в результате наследственного дефекта определенных ферментов повышается уровень мочевой кислоты, а чревоугодие лишь провоцирует приступы. В самом деле, сейчас поесть любят многие, а подагра бывает далеко не у всех.

Подагра проявляется рецидивирующими острыми приступами артрита, чаще страдает сустав первого пальца на стопе, хотя рано или поздно в процесс вовлекаются и другие суставы. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты откладываются в тканях, образуются специфические шишки-«тофусы», которые могут вскрываться и из них выделяется белая крошка. Это и есть кристаллизованная мочевая кислота. Такие тофусы чаще всего появляются в области локтей и на ушах. Обращайте же внимание на шишки, которые растут на теле! Но самая большая опасность подагры заключается в том, что соли мочевой кислоты начинают откладываться в почках и со временем нарушают их функцию, развивается тяжелая почечная недостаточность.

Впрочем, повышение уровня мочевой кислоты еще не означает заболевание подагрой. Для того чтобы поставить диагноз, по-хорошему нужно исследовать под микроскопом суставную жидкость или содержимое тофуса. Только никто этого, к сожалению, не делает, больше ориентируются на симптомы.

Диета при подагре одна из самых строгих. Я всегда с содроганием приступаю к разговору с пациентами на эту тему. Проще сказать, что можно есть, чем быстро перечислить то, что нельзя. Тем не менее знакомьтесь.

 

Питание при подагре

Изменение питания пойдет на пользу любому человеку с повышенным уровнем мочевой кислоты, а лекарственное лечение нужно только в том случае, если установлен диагноз подагры. При обострении болезни используют традиционные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, целекоксиб и т. д.) или колхицин, а вот после стихания приступа нужно постоянно принимать аллопуринол, причем дозы должны быть такими, чтобы уровень мочевой кислоты все время был ниже 360 мкмоль/л. Прерывать лечение нельзя, иначе болезнь вернется.

 

Про онкомаркеры

Время от времени многих людей посещает мысль: а не провериться ли мне на наличие злокачественных опухолей? А тут и реклама лаборатории, расположенной в доме по соседству, ненавязчиво предлагает полную диагностику, в том числе на наличие раковых опухолей. Заманчиво же, сдал кровь и получил ответ: здоров и живи спокойно.

Что такое онкомаркеры? Это различные белки, которые вырабатываются раковыми клетками. Всего на сегодняшний день в медицине используется полтора-два десятка разных онкомаркеров.

Но не все так просто. Дело в том, что небольшое количество этих белков вырабатывается и у здорового человека, другими словами, эти анализы имеют невысокую специфичность.

Определение онкомаркеров в современной медицине проводят главным образом не для того, чтобы выявить рак на ранней стадии, а для того, чтобы оценить эффективность лечения при уже установленном диагнозе (уровень маркеров на фоне терапии должен снижаться) или чтобы своевременно заподозрить рецидив или метастазирование опухоли после лечения.

Еще раз повторю, просто так в качестве диспансеризации определять уровень онкомаркеров нельзя. Они могут в небольших количествах повышаться при различных неспецифических воспалительных заболеваниях, при доброкачественных опухолях, при беременности, после простуды, а иногда и в норме.

А теперь представьте себе, что вы не послушались меня и сдали эти анализы, результат пришел положительный. А потом длительные дорогостоящие обследования и… ничего. Сколько седых волос у вас прибавится?

Здоровому человеку не надо сдавать анализы на онкомаркеры на всякий случай. Вреда от такой диагностики может быть гораздо больше, чем пользы.

К сожалению, скрининг онкологических заболеваний не так прост, как кажется. Он включает в себя регулярный осмотр молочных желез и маммографию, профилактические осмотры гинекологом с выполнением мазка по Папаниколау (пап-тест, скрининг рака шейки матки), колоноскопии один раз в 5 лет после 50 лет.

Единственным исключением до недавнего времени был анализ на специфический антиген простаты (PSA). Регулярное определение ПСА рекомендовали всем мужчинам старше 50 лет. Если уровень ПСА был повышен, то начинали поиск рака предстательной железы — проводили урологическое обследование, ультразвуковое исследование, биопсию простаты. Иногда действительно находили ранний рак, оперировали, проводили химиотерапию.

Однако не так давно ученые подсчитали, что раннее выявление рака предстательной железы совершенно не влияет на продолжительность жизни. Как же так? Ведь теоретически мы прекрасно понимаем, что раннее выявление рака — это всегда хорошо. А вот, оказывается, не всегда. Дело в том, что рак предстательной железы относится к довольно благоприятно протекающим ракам и имеет хороший прогноз даже при не самом раннем выявлении. А ранняя диагностика, как оказалось, приводит к преждевременной операции и подчас к ухудшению качества жизни за счет недержания мочи, эректильной дисфункции, иногда необходимости установки цистостомы.

Поэтому определение ПСА в качестве массового скрининга уходит в прошлое. Даже в последней российской программе диспансеризации определение простато-специфического антигена уже не рекомендуется всем подряд.

Каждое исследование должно быть строго обосновано. Ну а наука не стоит на месте.

 

Про мошенников от медицины

В этой главе будет очень много кавычек.

Сотня страниц книги у нас с вами ушла только на то, чтобы обсудить несколько десятков основных анализов, которые используют для диагностики самых частых заболеваний. Анализов много, информации много, анализировать ее непросто. И тут вам на глаза попадается газетка из тех, что бесплатно раздают в метро, с броским заголовком «ОБСЛЕДОВАНИЕ ВСЕГО ОРГАНИЗМА за 1 час». И вы, забыв напрочь про здравый смысл и, как обычно, слепо веря любому печатному слову, со всех ног бежите по указанному адресу, где в полуподвальном помещении вас ожидают вежливые молодые люди. Они начинают неторопливо излагать вам сущность метода, который вам предстоит опробовать на себе. Вы понимаете только обрывки умных слов, как правило, там звучат корни био-, энерго-, квантово-, резонанс- и тому подобные звучно-научные словосочетания. Вам расскажут, что этот прибор разрабатывали «для космоса», «для спецслужб», «для Кремля» и только благодаря счастливой случайности и только сегодня у вас есть уникальная возможность… Ну что ж, и вас только что обманули.

Запомните, не существует ни одного метода диагностики, который позволил бы получить исчерпывающее представление о состоянии организма. Равно как не существует и универсального метода лечения от всех болезней. Универсальность — это еще одна визитная карточка жуликов.

Ну как же можно быть такими доверчивыми? Я понимаю, что очень хочется верить в чудо, особенно в ситуации, когда с официальной медициной не все выходит гладко. Но должен же в мозгах быть какой-то стоп-кран, который срабатывает в «аварийной ситуации»!

В конце 90-х — начале 2000-х гг. по городу было расклеено много объявлений «Подработка врачам». Студентов старших курсов мединститутов и молодых врачей приглашали подработать в «диагностические центры». Я не удержался однажды и пошел выяснять, как может вчерашний выпускник медицинского вуза поправить свое материальное положение. В комнатке, где мне предлагали трудиться, стояли стол и два стула. На столе простенький компьютер и металлическая коробочка с тумблером, двумя лампочками и четырьмя электродами, которые нужно было прикреплять к пациенту. В компьютере не менее простенькая программа, куда надо было внести данные о «пациенте»: пол, возраст, рост, вес и основные жалобы. Потом лампочка начинала мигать, через несколько минут программа «выдавала диагноз» — распечатанную картиночку из анатомического атласа с треугольничками, кружочками и квадратиками и список «предполагаемых диагнозов». Мне тогда это показалось весьма подозрительным, и связываться с этой конторой я не стал. Потом уже, несколько лет спустя, я узнал, что той компьютерной программой было простое дешевое приложение, которых сейчас море в Интернете, работающих по принципу «поставь себе диагноз сам» на основании твоих данных и типичных симптомов, а ящичек был просто пустой коробкой, и электроды вели «в никуда». Потом, когда я уже начал вести собственный прием, пациенты с такими «заключениями» биорезонансной диагностики приходили еще очень долго. Я узнавал эти распечатки с порога.

Впрочем, есть и более изощренные способы шарлатанства, например, «диагностика по Фоллю» — метод, основанный на смеси эзотерики и мракобесия. Адепты «метода Фолля» рассказывают, что он основан на измерении электрического сопротивления на коже различных участков тела. Мне кажется, достаточно знать физику и биологию в объеме средней школы, чтобы понять всю бредовость этого подхода. Скажу лишь, что в США использование метода запрещено, а попытки импорта электропунктурных устройств преследуются по закону.

Еще одна очень сомнительная диагностическая методика, с которой мне довелось познакомиться лично, — это так называемый «спектральный анализ волос». Сам по себе метод не лишен здравого смысла — таким образом в токсикологии, например, выявляют отравление солями тяжелых металлов (свинцом, кадмием, мышьяком), т. е. метод хорош для выявления тех элементов, которые в норме в организм никак попасть не могут. В России же этот метод широко взяли на вооружение распространители БАДов: на основании «баланса микроэлементов» вам «индивидуально» подберут ту или иную пищевую добавку. Опять выброшенные деньги. Не хмурьтесь. Как бы вам ни импонировала идея оздоровиться при помощи БАДов, в очередной раз занудно напомню, что, несмотря на миллиарды долларов и евро, которые крутятся в этой индустрии во всем мире, никому так и не удалось доказать, что тот или иной БАД увеличивает продолжительность жизни. Но если я вас все же не убедил и вы решили попытать счастья в этом направлении, то задумайтесь, сколько и каких элементов таблицы Менделеева содержится в шампуне, краске для волос, уличной пыли и тому подобных внешних факторах. Все еще хотите сделать анализ?

Думая, о чем бы вам еще таком рассказать, я ввел в Интернете поисковый запрос «экспресс-диагностика организма» и ужаснулся тому, сколько же жуликов норовят завладеть вашими деньгами. А на сайте «одной диагностической системы» вообще написано: «В нашей системе экспресс-диагностики организма человека все настолько просто, что ей может управлять любой человек, даже не имея вообще никаких знаний по диагностике и работе органов, а также всех систем человеческого организма». Здорово, да? Ничего не боятся. Любой Кот Базилио может поставить экспресс-диагноз умненькому-благоразумненькому Буратино. Деньги сдавайте Лисе Алисе.

Такие истории можно рассказывать до бесконечности, поэтому я, чтобы упростить нам задачу, просто приведу список (далеко неполный!) псевдодиагностических методов, не имеющих доказательной базы.

Любые системы «комплексной оценки», «комплексной диагностики» по «рефлекторным зонам»

• Электропунктура, метод Фолля

• Биорезонансная диагностика

• Вегетативно-резонансное тестирование

• Диагностика клеточного метаболизма (миллиметровая диагностика)

• Обследование для подбора диеты «по группе крови»

Кстати сказать, большинство этих «диагностических комплексов» имеет выданные государством регистрационные удостоверения и патенты. Вот такие отголоски «лихих 90-х». К сожалению, до сих пор у наших регуляторных органов не доходят руки до очистки медицинского рынка от этого мракобесия.

Если уж вспоминать про диагностические шарлатанства нашего времени, то надо рассказать про еще одну уловку, к которой нередко прибегают маленькие частные, главным образом урологические-гинекологические клиники «шаговой доступности». Дело в том, что врач в таких клиниках помимо оплаты за прием пациента получает еще и процент от стоимости анализов, которые пациент сдаст по его направлению. Если накрутить анализов тысяч на двадцать (иногда умудряются назначить исследований и на гораздо большую сумму), то доход можно увеличить очень неплохо. С одной стороны, казалось бы, ничего ужасного не происходит, в конце концов это всего лишь дополнительное обследование, но если разобраться, то картина получится нерадостная. Ненужные исследования — выброшенные деньги, это раз. Чем больше анализов, тем больше вероятность того, что какой-то показатель по чисто вероятностной причине выбьется из «нормальных» значений, это два. И наконец, главное. Очень сложно бывает врачу избавиться от соблазна полечить не болезнь, а анализ: увидели повышенные печеночные ферменты — дали гепатопротектор, увидели антитела к хламидиям — дали антибиотик, увидели антитела к вирусу — дали иммуномодулятор… В следующей книге, которая будет называться «Лекарства, которые мы принимаем», я подробно расскажу об опасности лечения несуществующих заболеваний. Зачастую в таких клиниках «разводка на анализы» завершается «разводкой на лечение».

Частота назначения иммунограммы обратно пропорциональна квалификации специалиста, если он, конечно, не специалист в области ВИЧ-инфекции.

Разумеется, бывают клинические ситуации, в которых исследований может быть много. Как правило, это случаи длительной необъяснимой лихорадки. Если вам назначили очень много анализов (особенно если это сделано за ваши же деньги), не постесняйтесь спросить, зачем нужен каждый из них.

Если диалог проходит в одном из следующих форматов, это повод задуматься, а не сменить ли врача.

— Зачем мне назначили столько анализов на гормоны?

— Я думаю, у что вас что-то гормональное (вариант — «эндокринное»). Давайте сделаем расширенную «гормональную панель» и посмотрим, вдруг что-то обнаружится.

Так дело не делается. Нормальный врач должен заподозрить конкретное заболевание и назначить только те исследования, которые необходимы для подтверждения или опровержения этого заболевания. Не бывает в природе болезни под названием «что-то гормональное». Кстати, многие гормональные анализы очень капризны и требуют особых условий взятия и обработки крови. Например, если просто так прийти в лабораторию и сделать анализ на кортизол, то результат, за редким исключением, будет совершенно недостоверным.

— Зачем мне назначили столько анализов на инфекции?

— Мне кажется, что у вас в организме есть какая-то скрытая инфекция, которую надо постараться найти.

Очень вредная стратегия. «Скрытая инфекция», как правило, просто так нигде в организме не сидит. Большинство инфекционных заболеваний имеют более-менее очерченную клиническую картину, и попытка диагностики инфекционных заболеваний по сценарию «кинем в озеро динамит, а потом соберем то, что всплывет» совершенно недопустима. Как правило, таким образом обследуют пациентов с синдромом хронической усталости, с длительным субфебрилитетом и т. д. Не там надо искать. За этими состояниями в большинстве случаев кроются вовсе не инфекционные причины. Обнаружив по итогам такой диагностической «одиссеи» антитела к какому-нибудь вирусу Эпштейна — Барр, вас потом будут долго и безуспешно лечить противовирусными препаратами и иммуномодуляторами.

— Зачем мне нужен анализ на иммунограмму?

— У вас слабый иммунитет, вы же постоянно болеете. Мы должны найти причину.

Самое частое заблуждение. В современном мире иммунограмма нужна в очень редких случаях — для мониторинга терапии ВИЧ-инфекции и для диагностики тяжелых первичных иммунодефицитов у детей, при которых выживаемость очень невелика. Иммунограмму не нужно делать у часто болеющих детей и взрослых, при увеличении лимфоузлов, при длительном повышении температуры и в других столь же типичных случаях. В 99 % иммунограмму проводят в научных целях, а не для непосредственного назначения терапии, так что если вы подписали согласие на участие в клиническом исследовании, а анализ вам делают бесплатно, тогда вперед, а если за ваши деньги — спасибо, нет. Самая главная беда — когда по результатам ненужной иммунограммы назначают так называемые иммуномодуляторы — препараты, эффективность и безопасность которых не изучены, а показания к применению основываются только на агрессивной рекламе их производителей. Но и об этом подробнее расскажу в следующей книге.

 

Про необходимый и достаточный минимум исследований

Слово «диспансеризация» у любого человека вызывает шок и трепет. Для пациента это бессмысленное хождение из кабинета в кабинет со словами: «Здравствуйте, мне сказали вас пройти…» Для врача это огромный поток более-менее здоровых людей, на каждого из которых приходится по несколько минут: «Жалобы есть? Нет. Дышите не дышите. Одевайтесь». Мы неоднократно в книгах и в средствах массовой информации критиковали старые российские программы диспансеризации за их громоздкость, избыточность, научную необоснованность, затратность.

О чудо, новые российские рекомендации, посвященные диспансеризации, оказались весьма вменяемыми, я бы даже сказал, в большой степени приближенные к идеалу.

Давайте разберем ту программу диспансеризации, которая нам предлагается с 2015 года нашим Минздравом. В конце концов нам же по ней и работать. Итак, начнем:

1) Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела.

Хорошо, полезно, просто, информативно.

2) Измерение артериального давления.

Невозможно поспорить.

3) Определение уровня общего холестерина в крови.

Обязательно! А если есть отклонение от нормы, то нужно делать анализ на липидный спектр.

4) Определение уровня глюкозы в крови.

Жизненно необходимо! Еще раз напомню, норма глюкозы натощак ≤5,6 ммоль/л.

5) Определение суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Замечательно! Мы с вами об этом говорили и в первой, и во второй книге. И вы прекрасно умеете это делать.

6) Электрокардиография в покое.

А вот это для здоровых людей без жалоб — совершенно лишнее исследование. В третьей книге я целую главу посвятил объяснению того, почему ЭКГ на всякий случай делать не надо. Коротко: вероятность выявить серьезную болезнь у клинически здорового человека исчезающе мала, а вот шанс найти неспецифические изменения, неграмотно их интерпретировать и потом долго и дорого обследовать ни в чем не повинного пациента очень велики.

7) Мазок по Папаниколау (пап-тест) для женщин 21–69 лет.

Очень правильно. Это скрининг рака шейки матки.

8) Флюорография легких.

Это чисто российская рекомендация, не все с ней согласны. Однако и ни в одной из европейских стран нет такого огромного количества туберкулеза. Поэтому лучше сделать. В Америке злостным курильщикам предлагают после 55 лет делать компьютерную томографию легких.

9) Маммография для женщин в возрасте от 39 до 75 лет.

В Европе и в США маммографию проводят в 50 лет. Не менее важны, кстати, навыки самообследования молочных желез.

10) Клинический анализ крови.

Принято! Анемии часто бывают бессимптомными.

11) Биохимический анализ крови (креатинин, общий билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, холестерин).

Сюда надо обязательно добавить анализ крови на ТТГ  (строго говоря, это гормональный анализ крови). В Европе его рекомендуют делать 1 раз в 5 лет. Для России эта рекомендация суперактуальна. Не понятно, почему этот недорогой тест не включили в российские рекомендации. Это серьезное упущение.

12) Общий анализ мочи.

Эта рекомендация не имеет серьезной доказательной базы. Скорее это дань привычке: ну как же анализ мочи-то не сдать. «Моча — все для врача». Одним словом, общий анализ мочи сдавать не обязательно. Иначе велик будет соблазн потом полечить бессимптомную лейкоцитурию (вы уже помните, что чаще всего этого делать не нужно).

13) Исследование кала на скрытую кровь.

Очень хорошая рекомендация. К сожалению, рак толстого кишечника очень сложно распознать на ранних стадиях. В некоторых странах даже предлагают раз в 5 лет проводить колоноскопию. Но для России это утопия.

14) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза на предмет исключения новообразований.

Сомнительная рекомендация. УЗИ на всякий случай у человека без симптомов редко когда оказывается полезным. Если есть, скажем, боли в правом подреберье, тогда ультразвук надо делать. А если нет… Найдут бессимптомный камень в желчном пузыре — и как жить потом с этим счастьем? Оперировать «немой» камень все равно не нужно. А вот курильщикам старше 65 лет действительно нужно делать УЗИ аорты для исключения аневризмы.

15) Измерение внутриглазного давления (после 40 лет).

Конечно. Глаукому никто не отменял.

Как вы видите, здесь уже нет множества врачей-специалистов, не надо просто так «проходить» невролога, лора, хирурга и т. д. Нет здесь многих лишних анализов, например, любимого всеми протромбина и фибриногена.

Так что если вы захотите сами себе устроить профилактическое обследование, то можете использовать этот перечень (с разумными поправками) как руководство к действию. Еще раз подчеркну, что это список исследований для абсолютно здоровых людей. В отдельных ситуациях он может расширяться: например, курильщикам со стажем есть смысл делать спирографию для раннего выявления ХОБЛ, людям с ожирением определять гликированный гемоглобин и т. д.

 

Как правило, эту фразу используют немного в другом контексте, но и в нашей беседе она будет вполне уместна. Действительно, если мы не можем существенно уменьшить продолжительность болезни (она определяется программой вируса), давайте хотя бы полечим температуру, кашель, насморк. Это же мы умеем делать хорошо. А хорошо ли?

 

Снижаем температуру

Повышение температуры — это первый и основной симптом большинства инфекционных заболеваний. Любой школьник всегда знал: есть температура — болен, нет температуры — здоров. Да и реклама из телевизора всегда убеждала нас в том же самом: порошок жаропонижающего мгновенно делает чудо! Так значит ли это, что для того, чтобы выздороветь, надо просто снизить температуру?

Разумеется, нет. Как мы уже договорились, повышение температуры — это защитная реакция организма и лучший индуктор собственных интерферонов, следовательно, безрассудная жаропонижающая терапия может даже увеличивать продолжительность болезни.

Принимать жаропонижающие стоит только при плохой переносимости лихорадки, очень высокой температуре (>38,5–39 єС) или угрозе фебрильных судорог у детей.

Что принимать? Ведь на прилавках аптек такое огромное количество средств для снижения температуры. На самом деле подавляющее большинство лекарств (панадол, тайленол, эффералган, калпол, колдрекс и т. д.) содержит один и тот же препарат — старый добрый парацетамол, который в мире действительно считают препаратом первой линии. Он разрешен к применению даже у детей с 6 месяцев. Впрочем, несколько лет назад шведы опубликовали результаты большого исследования, которое показало, что чем больше ребенку в раннем детстве давали парацетамол, тем выше у него к 6–7 годам становился риск бронхиальной астмы. Так что не увлекайтесь.

Если парацетамол не помогает, в качестве «второй линии» используют ибупрофен (нурофен, бруфен ).

От применения анальгина в мире практически отказались, поскольку он в редких, правда, случаях может вызывать очень тяжелые изменения со стороны системы крови (снижение уровня лейкоцитов). Что касается аспирина, то его тоже довольно редко применяют для лечения лихорадки, причем категорически недопустимо его использование у детей из-за угрозы редкого, но смертельного осложнения — синдрома Рейе (токсическое поражение головного мозга и печени). Страшно вспоминать, но еще в моем детстве были таблетки с надписью на упаковке «Детский аспирин».

И еще одно важное соображение. Старайтесь не комбинировать несколько жаропонижающих препаратов. Чуть позже, в разделе, посвященном противовоспалительным препаратам, мы обсудим опасность подобного подхода. Пока просто поверьте на слово: каждый из перечисленных препаратов (парацетамол, ибупрофен, аспирин и т. д.) в той или иной степени действует на слизистую желудка, а их комбинация существенно усиливает этот риск.

Парацетамол и ибупрофен — препараты выбора с позиции безопасности.

Применение анальгина должно быть по возможности ограничено (риск осложнений со стороны системы крови).

Детям моложе 12 лет назначение аспирина противопоказано.

Комбинированная жаропонижающая терапия может быть опасна с точки зрения желудочно-кишечных осложнений.

 

Лечим насморк

Тут уж, казалось бы, чего проще — купил капли от насморка, да и капай себе сколько потребуется. Однако и в этом деле существует огромный подвох. Дело в том, что привычные всем капли в нос: нафтизин , ксило-метазолин (галазолин , отривин ), оксиметазолин (назол ) — обладают выраженным сосудосуживающим действием. Именно сужение сосудов в слизистой оболочке приводит к уменьшению отека и количества отделяемого из носа, то есть, по-простому, уменьшает заложенность носа и собственно насморк. Однако эти препараты довольно коварны своими побочными эффектами.

Начнем с того, что почти никто не умеет правильно капать капли в нос. Считают, что надо максимально запрокинуть голову, чтобы капля докатилась аж до желудка. Так вот этого делать категорически не надо. Сужение сосудов слизистой желудка под действием капель приведет к появлению эрозии в этом месте, а при длительном применении — язвы.

Правильная техника закапывания: голову поворачиваем набок, капаем и дожидаемся, пока капля всосется в слизистую (2–3 минуты), потом процедуру повторяем с противоположной стороны. Впрочем, новые системы доставки препарата (спреи-распылители) лишены этих недостатков.

Другие проблемы, связанные со злоупотреблением средств от насморка: сухость слизистой носа (это следствие сужения сосудов), осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение давления, тахикардия, нарушения ритма и даже провокация стенокардии у пожилых людей) и, главное, развитие зависимости и привыкания.

Капли в нос нельзя капать больше 3–4 дней! Дальше они начинают работать слабее, и дозу приходится все время увеличивать. Явление «нафтизиновой зависимости» мне приходится нередко наблюдать, даже будучи кардиологом. Молодые пациенты, «подсевшие» на сосудосуживающие капли, приходят ко мне по поводу повышенного давления и сердцебиения.

Я приучил себя и требую от студентов и ординаторов при расспросе гипертоников обязательно задавать отдельный вопрос про регулярное употребление сосудо-суживающих капель в нос. Дело в том, что на стандартный вопрос врача: «Какие лекарства вы еще принимаете по поводу других болезней?» ни один человек не ответит, что у него искривление носовой перегородки и он уже 5 лет капает себе нафтизин. А вместе с тем применение этих препаратов является одной из обратимых причин гипертонии у молодых людей. У меня был рекордсмен, который «лечился» так 27 лет.

Группа риска, в которой возникновение зависимости особенно велика, — это люди с сопутствующими заболеваниями носа: искривлением носовой перегородки, аллергическим риносинуситом, полипозом носа, хроническим гайморитом и другими ЛОР-заболеваниями. У них заложенность носа — это почти постоянный симптом, с которым так заманчиво побороться «подручными средствами».

Не надо лечить хронические болезни каплями от насморка. Не бойтесь обращаться к специалистам. Кого-то от хронической заложенности носа избавит хирургическое вмешательство, кому-то нужны местные противовоспалительные препараты на основе кортикостероидов (это для людей с аллергическим риносинуситом).

Еще один очень простой, а главное, надежный и абсолютно безопасный метод, который можно использовать при насморке, — это промывание носа солевыми растворами. Можно купить готовые препараты в аптеке (аква-марис , аквалор и т. д.), которые удобны в применении, но дорого стоят, а можно использовать дешевый физиологический раствор из аптеки или даже слабосоленую воду, приготовленную в домашних условиях (2 г соли на стакан воды).

 

Если болит горло

Самые частые причины боли в горле — это воспаление глотки и миндалин. Первое называют фарингит, второе — тонзиллит. Если при боли в горле заглянуть себе или ближнему своему в рот, то при фарингите мы увидим красное горло, а при тонзиллите — увеличенные и тоже покрасневшие миндалины. Впрочем, при ОРВИ нередко присутствуют оба признака.

Для лечения боли в горле чаще всего используют антисептики с обезболивающими добавками (стрепсилс , септолете , нео-ангин и т. д.), которые хотя и не влияют на длительность болезни, но помогают скоротать неприятную пару дней.

Народные методы лечения болей в горле (я сейчас про полоскания), как правило, бесполезны и безвредны одновременно, стало быть, применять их можно. Но есть исключения. Нельзя использовать для полоскания и мазать горло раствором йода (частный случай — раствор люголя). Наверное, Жан Люголь был хорошим человеком, но в начале XIX века ему было невдомек, что высокие дозы йода могут быть вредны для щитовидной железы, не говоря уж о том, что попадание йода на рану (а воспаленное горло — это тоже почти рана) неизбежно вызывает ожог и усугубляет повреждение слизистой. По той же причине не стоит полоскать горло концентрированным раствором соли: не надо «сыпать соль на рану».

А теперь о гораздо более серьезном заблуждении, которое сопутствует такому частому симптому, как боль в горле. Дело в том, что острый тонзиллит в русском языке имеет еще один странный синоним — ангина. Странный — потому что во всем мире ангиной называют стенокардию (грудную жабу). Но проблема вовсе не в терминологии, а в том, что в народе считается (многие врачи, увы, разделяют это заблуждение), что ангина — это обязательно бактериальное заболевание, а значит, немедленно нужно назначать антибиотики. Это далеко не так.

Свыше 90 % ангин (а у взрослых до 99 %) вызвано все теми же вирусами, а значит, хвататься за антибиотики не надо. Стрептококковая (бактериальная) ангина встречается лишь в 10 %, да и то преимущественно у детей и подростков.

Хроническая боль в горле, длительный кашель и устойчивая потеря голоса — это всегда повод для серьезного обследования. Нельзя списывать эти симптомы на «затянувшуюся простуду»! И уж тем более нельзя лечить эти симптомы как банальное ОРВИ.

Еще одно заблуждение заключается в том, что ни один самый опытный врач, просто взглянув на миндалины, не сможет отличить вирусную ангину от стрептококковой. Ни «налеты», ни «гной в лакунах» сами по себе не свидетельствуют о бактериальной природе заболевания. В старые времена для того, чтобы заподозрить (не диагностировать, а только заподозрить!) стрептококковую ангину, использовали такие критерии:

• лихорадка;

• отсутствие кашля;

• увеличение лимфоузлов;

• налет на миндалинах.

Наличие трех из четырех критериев считали достаточным основанием для начала антибиотикотерапии. Сегодня же правилом хорошего тона считается проведение экспресс-диагностики стрептококковой инфекции. Существуют специальные тест-полоски (стреп-тест), которые за несколько минут прямо у постели больного позволяют сказать — есть ли стрептококковая инфекция или же во всем виноват вирус.

Если роль стрептококка (не любого, а именно бета-гемолитического стрептококка) доказана, тогда нужны антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин или амоксициллин/клавуланат), поскольку стрептококковый тонзиллит способен давать серьезные осложнения на сердце и почки.

Но, еще раз повторю, просто так при болях в горле, даже если вы видите во рту увеличенные миндалины с налетом, принимать антибиотики нельзя.

 

Пропал голос

Осиплость голоса или его полное исчезновение — это симптом ларингита, воспаления гортани. Гортань, как известно, — это наш голосовой аппарат; изменение геометрии голосовых складок (вы их привыкли называть «голосовыми связками», но вообще-то они складки) за счет отека и приводит к изменению или исчезновению голоса. Как лечить? Только временем и молчанием. Доказанного действенного лекарства для быстрого восстановления голоса, увы, не существует. Разумеется, у каждого оперного певца существует свой метод быстрого восстановления голоса, об этом вы постоянно читаете во всех газетах. Сырые яйца, гоголь-моголь, мед, коньяк и т. д. На здоровье, только с коньяком не переусердствуйте. Через 3–4 дня голос восстановится. Главное, не пытайтесь форсировать голос и не разговаривайте громким шепотом, от этого напряжение на гортань возрастает.

И помните — если голос поменялся или пропал и этот симптом сохраняется несколько недель или даже месяцев — это повод для обращения к врачу и исключения онкологического заболевания; бывает так, что опухоли гортани или метастазы, поражающие гортанные нервы, приводят к подобной картине.

 

Что-нибудь от кашля

«Кашель — плохо, нет кашля — хорошо» — так рассуждает большинство людей и опять попадает впросак. Дело в том, что кашель — это до некоторой степени защитная функция организма, способствующая выведению мокроты, пыли и инородных частиц из организма. Лечение кашля — не такая простая задача, как кажется. Когда я читал лекции фармацевтам, то обычно спрашивал их, чем они руководствуются, когда рекомендуют своим клиентам те или иные средства от кашля. Как правило, большинство опрошенных без лишних вопросов рекомендуют отхаркивающие. Мол, мокрота вся лишняя выйдет и кашель пройдет.

Не все так просто. Прежде всего надо понять, симптомом какой болезни является кашель. Я составил очень упрощенную табличку, взгляд на которую, однако же, позволяет понять, насколько сложным и многообразным симптомом может быть кашель.

Прежде всего посмотрите на правую сторону таблицы. Хотя мы в этой главе обсуждаем проявления острых вирусных инфекций, тем не менее обратите внимание, что хронический кашель может быть симптомом серьезных и очень серьезных болезней, и относиться к нему по принципу «ну кашель, ну и что» совершенно неразумно. Если кашель сохраняется больше месяца, обязательно пройдите обследование. Надо помнить, что среди его причин есть и внелегочные заболевания. Например, при гастроэзофагеальном рефлюксе (это заброс кислоты из желудка в пищевод) кашель может возникать вследствие раздражения трахеи микрочастичками кислоты, попадающими из желудка. Лечить это надо не таблетками от кашля, а блокаторами кислотности (омепразол и т. д.). В следующем разделе нашей книги мы с вами подробно обсудим лекарства для лечения гипертонии с их побочными эффектами. Напомню, что группа препаратов под названием ингибиторы АПФ (эналаприл (ренитек , энап ), периндоприл (престариум ), рамиприл (тритаце , амприлан ) и т. д.) могут вызывать сухой кашель. Иногда пациенты месяцами ходят от терапевта к пульмонологу и обратно в поисках причины кашля, пока кто-то из них вдруг не вспомнит про лечение сопутствующей гипертонии…

Но давайте вернемся к кашлю в рамках простудных вирусных инфекций. Если кашель сухой, мокроты нет и в помине, за грудиной саднит и чешется (это бывает при парагриппе и еще при некоторых инфекциях, в том числе при коклюше), то самое бессмысленное — это принимать отхаркивающие. Запомните, пожалуйста: «перевести сухой кашель во влажный» невозможно. Мокрота не возьмется из ниоткуда, если нет условий для ее возникновения. Сухой кашель возникает при раздражении внутренней стенки трахеи, которая практически не секретирует слизь. Следовательно, для борьбы с сухим кашлем подойдут только противокашлевые препараты, которые блокируют сам кашлевой рефлекс на уровне нервной системы.

К сожалению, стремление наших надзорных органов запрещать все на свете привело к тому, что препараты на основе кодеина (терпинкод) стали практически недоступны для пациентов, а это жаль, поскольку именно кодеин является одним из самых действенных и эффективных противокашлевых средств. Я не сторонник, разумеется, того, чтобы кодеин продавали без рецепта на каждом углу, но переводить его в ранг наркотиков, конечно, не стоило.

«Нормальный» влажный кашель, когда мокрота сама выходит, лечить не нужно. Отхаркивающие требуются только тогда, когда мокрота густая и выходит с затруднениями.

Стало быть, для лечения сухого кашля остаются гораздо более слабые, но доступные безрецептурные некодеиносодержащие препараты: синекод , тусупрекс , либексин , стоптуссин .

Влажный кашель возникает из-за того, что воспаленная слизистая бронхов вырабатывает большое количество секрета, который нужно выводить из организма. Первое широко распространенное заблуждение: если у меня был насморк и болело горло, а потом «инфекция спустилась ниже» (т. е. присоединился бронхит и появился влажный кашель), то это признак бактериальной инфекции, и нужно начинать лечение антибиотиками. Это в корне неверно: в 90 % влажный кашель на фоне простуды имеет вирусную природу и не требует специфического лечения! Остальные 10 % — это, как правило, курильщики, уже имеющие фоновое заболевание легких. У них действительно ОРВИ может приводить к гнойному обострению, сопровождающемуся выделением гнойной мокроты и лихорадкой, что требует назначения антибиотиков.

Как лечить влажный кашель? Очевидно, что он как раз несет защитную функцию — выводит из бронхов мокроту, поэтому подавлять его противокашлевыми препаратами не нужно.

Улучшать отхождение мокроты? Может быть, а может быть, и нет. Второе распространенное заблуждение звучит так: при влажном кашле обязательно нужны отхаркивающие препараты. А зачем, собственно говоря, они нужны? Зачем улучшать то, что и так неплохо работает? Если мокрота отходит хорошо, то никакого дополнительного лечения не нужно. Отхаркивающие препараты (в России в 90 % применяют лекарства на основе бромгексина и амброксола [лазолван , амбробене , флавамед ]) нужны только в тех случаях, когда мокрота густая и отходит с ощутимым затруднением. И только в самых крайних случаях, при очень вязкой мокроте, можно использовать препараты ацетилцистеина (АЦЦ , флуимуцил ). Дело в том, что ацетилцистеин по своему фармакологическому действию представляет собой фермент, превращающий слизь в очень жидкую субстанцию, и если перестараться, то вместо слизи, которая худо-бедно выводится из бронхов при помощи ресничек эпителия, в легких будет скапливаться вода. Этот феномен получил название «заболачивание легких». Особенно он опасен у маленьких детей, которые толком не умеют откашливаться.

Чего греха таить, лечить детей любят все: родители, бабушки, даже педиатры. Детские сиропчики с яркими упаковками, телевизионные рекламы в недавнем прошлом не оставляли детям никакого шанса на самостоятельное выздоровление от простуды. Дальше я просто процитирую фрагмент информационного сообщения, опубликованного еще в 2011 году, а выводы вы сделаете сами. «В Европе детям младше двух лет давать препараты, разжижающие мокроту, запрещено. Как оказалось, риск побочных эффектов превышает возможные преимущества. Они были запрещены во Франции (апрель 2010 г.) в связи с возникновением тяжелых осложнений в дыхательных путях и их установленной связи с приемом данных препаратов. Это касается в том числе популярных в России и обсуждаемых ранее препаратов: ацетилцистеин, амброксол и бромгексин».

Здесь же надо вспомнить еще об одном методе лечения, который невероятно широко распространен в России. Речь о паровых ингаляциях. Пожалуйста, не надо делать ингаляции себе и прежде всего своим детям. В XXI веке это можно рассматривать только как мракобесие. Во-первых, существует нешуточный риск опрокинуть на себя (или на ребенка) кастрюлю с кипятком — я видел неоднократно такие ожоги на всю грудную клетку. Во-вторых, горячий пар (неважно, что вы там в кастрюле растворили) расширяет сосуды и увеличивает отек слизистых оболочек дыхательных путей. Это верный способ, чтобы банальный насморк осложнился гайморитом за счет нарушения оттока жидкости из придаточных пазух носа.

И еще об ингаляциях. В последние годы необычайную популярность, особенно среди молодых родителей, приобрели компрессорные ингаляторы, которые по-другому называют небулайзерами. Созданные первоначально для лечения пациентов с тяжелыми формами бронхиальной астмы, они нередко стали использоваться совершенно не по назначению. Небулайзер представляет собой специальное устройство, которое распыляет жидкий лекарственный препарат до частиц размером несколько микрон с тем, чтобы он мог проникать в самые дальние отделы бронхиального дерева. Для небулайзерного применения в мире зарегистрировано всего несколько препаратов — это бронхорасширяющие средства для астматиков (беротек, атровент и беродуал), противовоспалительный препарат будесонид (тоже широко используется для лечения астмы), отхаркивающее средство амброксол и несколько антибиотиков (в России только флуимуцил-антибиотик ИТ). В качестве растворителя используют физиологический раствор (очищенный 0,9 %-ный раствор соли). Больше ничего в камеру небулайзера заливать нельзя! Ни антисептики (хлоргексидин, мирамистин), ни эуфиллин, ни обыкновенные антибиотики, ни масляные растворы для ингаляции, ни минеральную воду. Если кто-то где-то рекомендует так лечить болезни легких, имейте в виду — это серьезная ошибка. Эуфиллин при введении в бронхи может вызвать тяжелую аллергическую реакцию, масляные растворы какого-нибудь эвкалипта могут привести к закупорке бронхов и вызвать тяжелейшую пневмонию — в мире описаны даже смертельные случаи. Запомните, пожалуйста: небулайзер — это очень серьезный прибор, это не замена традиционному методу лечения «подышать над кастрюлей с картошкой», и пользоваться им надо очень ответственно. Заливать в камеру небулайзера можно только растворы, для которых в инструкции есть пометка «для небулайзерного применения».

Давайте подведем итоги сразу двух глав, посвященных инфекциям дыхательных путей.

Вирусные инфекции органов дыхания делят на грипп и ОРВИ. Грипп опасен своими осложнениями.

Лечение состоит из препаратов, влияющих на сам вирус-возбудитель (это возможно только при гриппе; при ОРВИ уменьшить длительность болезни невозможно) и из средств, облегчающих симптомы.

Повышение температуры — это защитная реакция организма. Не сбивайте температуру без особых показаний.

Капли от насморка вызывают привыкание, их нельзя использовать больше 4 дней.

Если мокрота отходит хорошо, принимать отхаркивающие препараты бессмысленно.

Антибиотиками вирусные инфекции не лечат, а профилактический прием антибиотиков не предупреждает бактериальные осложнения.

Основные лекарственные препараты, применяемые в России для лечения ОРВИ и гриппа [6]В таблице приведены стандартные дозы препаратов для взрослых. Если вы собираетесь принимать эти препараты, то читайте инструкцию и советуйтесь с врачом.

И еще несколько ключевых позиций в финале этой главы. Как никак, а на долю противопростудных препаратов приходится больше половины безрецептурных покупок в аптеке.

Простуда — дело такое: если лечить, то неделю, если не лечить, то 7 дней. Несмотря на все достижения фармакологии, простуда рано или поздно проходит сама.

Не заражайте окружающих, если у вас есть какие-то симптомы простуды.

Чаще мойте руки: вирусы передаются не только при кашле и чихании, но и через слизистые оболочки, например, если чесать руками глаза или нос.

Не принимайте антибиотики при простудных заболеваниях!

Не тратьте деньги на иммуномодуляторы и прочие «улучшайзеры» иммунной системы. В лучшем случае это выброшенные деньги, в худшем случае они могут быть вредны, т. к. безопасность большинства этих препаратов как следует не изучена.

В лечении простуды главный принцип — не навреди. Это относится и к народным средствам:

• Паровые ингаляции — опасность ожога грудной клетки и дыхательных путей; усиление отека.

• Банки — опасность ожога кожи пламенем; описаны случаи разрыва легких

• Чеснок в нос — риск ожога слизистых оболочек. Собственное «антибиотикоподобное» действие чеснока — это миф.

 

Продолжим обсуждать болезни органов дыхания. Только теперь поговорим о хронических заболеваниях — бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких.

«У меня нет ни астмы, ни этой второй болезни с непонятным названием», — скажете вы. Не буду читать эту главу. Стоп, не торопитесь переворачивать страницу!

 

Бронхиальная астма

Согласно мировым данным, распространенность бронхиальной астмы на планете составляет до 10 %. По российской статистике, официальное число больных астмой в России 2 %. О чем это говорит? У нас меньше астматиков, чем в остальных странах мира? Нет, просто установленный диагноз имеет лишь один из пяти человек, реально страдающих этой болезнью.

Напомню, что я преподаю курс терапии в медицинском университете (этим я еще раз оправдываюсь, почему врач-кардиолог позволяет себе рассуждать о некардиологических заболеваниях). В моей группе около 10 студентов. И практически ежегодно из двух групп всегда находится хотя бы один студент, который подходит ко мне после занятий с вопросом, можно ли пройти дообследование, потому что симптомы, которые у него есть, оказывается, очень похожи на астму.

Многие врачи и практически все люди без медицинского образования считают, что астма — это приступы удушья, а если нет удушья, то нет и астмы. Ничего подобного. Приступ удушья у больного бронхиальной астмой в XXI веке — это позор: это всегда поздняя диагностика и неправильное лечение.

А теперь перечислим признаки, которые позволят заподозрить бронхиальную астму у вас или ваших близких:

1. У вас и/или ваших близких родственников есть какие-либо аллергические заболевания (кожные проявления, сенная лихорадка, атопический дерматит).

2. Кто-то из ваших родственников страдает бронхиальной астмой.

3. Вы часто и долго болеете простудами. В рассказах пациентов это выглядит так: «У всех простуда проходит за 5 дней, а я потом кашляю месяц, причем никакие лекарства, включая антибиотики, мне не помогают».

4. Вы просыпаетесь ночью от ощущения, что вам тяжеловато дышать или от сухого кашля, причем эти эпизоды провоцируются аллергенами (весеннее цветение, контакт с животным) или простудой.

Узнали себя? Идите к врачу и обследуйтесь. Без применения специальных препаратов попытки лечить при астме кашель и одышку подручными лекарствами из аптеки будут безуспешны. Не будут работать противокашлевые и отхаркивающие препараты из прошлой главы, не будет толком работать старый и недобрый эуфиллин (некоторые умудряются ж его находить в аптеках!) — одышку на копейку уменьшает, но провоцирует аритмии.

Если лечение бронхиальной астмы проводится грамотным врачом, то побочные эффекты терапии кортикостероидами минимальны.

Для лечения бронхиальной астмы используют две группы препаратов. Первая группа — это препараты — расширители бронхов (короткого действия: атровент , вентолин , сальбутамол , беродуал ; длительного действия: серевент , оксис , форадил , онбрез ). Эти препараты очень любят пациенты. Расширяют бронхи — вот радость-то, дышать легче становится, значит, будем ими пользоваться, как прижмет. Очень серьезное заблуждение, тем более в больших дозах эти препараты дают серьезные осложнения на сердце (частый пульс, аритмии, повышение давления). Но главная проблема заключается в том, что эти лекарства не лечат саму астму, а только сиюминутно облегчают симптомы. Дело в том, что в основе бронхиальной астмы лежит аллергическое воспаление, а значит, и лечить ее нужно специальными противовоспалительными препаратами.

Вторая группа — противовоспалительные препараты. Важнейшее правило лечения астмы: практически каждый астматик должен получать противовоспалительные препараты. Организм так устроен, что любое хроническое воспаление со временем превращается в склероз. Не в тот склероз, когда не помнишь, куда только что положил очки, а в тот, когда функционирующая ткань замещается на соединительную, по-простому, на рубец. И тогда к 60 годам выясняется, что у человека, который всю жизнь толком не лечил бронхиальную астму, формируется серьезная и почти необратимая дыхательная недостаточность.

Противовоспалительные препараты для лечения астмы делятся на глюкокортикостероиды и все остальные. Самые часто используемые препараты — это именно кортикостероиды. Не надо их пугаться. Местные препараты в форме ингаляторов вполне безопасны, хорошо переносятся и успешно принимаются пациентами во всем мире. Это совершенно не те гормоны в таблетках (преднизолон, метипред, дексаметазон и т. д.), которые использовали в прошлом, от которых поправлялись, от которых выпадали волосы и т. д. Вреда от современных противовоспалительных препаратов гораздо меньше, чем от нелеченной астмы, поэтому не надо бояться, если врач назначает беклометазон (беклазон ), флутиказон (фликсотид ) или будесонид (пульмикорт ). К сожалению, стероидофобия распространена не только среди пациентов, но даже среди врачей, не желающих «подсаживать» пациентов на гормоны. Это совершенно неграмотно. Повторю, в XXI веке задыхаться от приступов астмы без лечения нелепо и глупо. Кстати, если лечить астму правильно и системно, то дозы гормональных противовоспалительных препаратов можно уменьшать до очень невысоких.

Вторая группа противовоспалительных препаратов гораздо слабее и используется либо при легкой астме, либо в дополнение к кортикостероидам. Это блокатор лейкотриеновых рецепторов монтелукаст (сингуляр ) и стабилизатор тучных клеток недокромил (тайлед ). Последний, впрочем, совсем слабенький и используется только у детей.

Нередко бронхиальная астма сочетается с аллергическим риносинуситом. Это вполне объяснимо. Дело в том, что дыхательная система едина — от носа до легочных альвеол она закладывается единой «дыхательной трубкой». Это уже потом так договорились, что верхние отделы дыхательной системы попали в ведение ЛОР-врачей, а легкими занимаются пульмонологи. Но болезнь едина: аллергическое воспаление бронхов (астма) и аллергическое воспаление слизистой носа и придаточных пазух (риносинусит). Методы лечения тоже сходны — для уменьшения заложенности носа при аллергическом риносинусите используют те же противовоспалительные препараты на основе кортикостероидов (назонекс , фликсоназе ).

Много историй о том, как бронхиальную астму у детей хорошо лечат гомеопаты. Основаны они на том, что во многих случаях астма у детей с возрастом проходит (правильнее сказать, наступает стойкая ремиссия) и пациент более не нуждается в лечении. Не надо приписывать это ни гомеопатии, ни БАДам, ни другим шарлатанским методикам. Просто такова особенность течения болезни.

 

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Что за зверь такой? Второе слово в этой конструкции обычному человеку может быть непонятным. Обструкция в переводе на русский язык — это сужение. Суть болезни заключается в медленном неуклонном сужении бронхов, которое в 99 % возникает из-за активного или пассивного курения и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности.

Начинается все с привычного утреннего кашля, который принято именовать «бронхитом курильщика». К 45–50 годам человек понимает, что привычные нагрузки уже вызывают одышку… С этого момента ловушка начинает захлопываться.

У вас велика вероятность ХОБЛ, если:

• вам 45 лет и больше;

• вы курите больше 30 лет хотя бы по 1 пачке сигарет в день;

• у вас есть кашель, преимущественно по утрам, и одышка.

Если вы узнали себя в этом портрете, то необходимо сделать исследование, которое называется спирометрия, или функция внешнего дыхания (ФВД).

Первый принцип лечения ХОБЛ — отказ от курения. При продолжении курения лечение практически бессмысленно — это будет ситуация как в басне про лебедя, рака и щуку.

Впрочем, лечить, конечно, надо в любом случае, и здесь на первое место выходят все те же бронхорасширяющие препараты: атровент , беродуал , спирива , форадил и т. д. (см. таблицу).

Противовоспалительные препараты на основе кортикостероидов тоже применяют, но только при тяжелых формах болезни.

При ХОБЛ бронхорасширяющие препараты помогают гораздо хуже, чем при астме, но тут идет борьба за каждый процент бронхиальной проходимости. Увы, курение сжигает бронхи практически необратимо.

Отхаркивающие (бромгексин, амброксол) можно использовать по тем же правилам, что и при простуде, — если мокрота отходит плохо.

Основные лекарственные препараты для лечения заболеваний, сопровождающихся сужением бронхов [7]Дозировки приводить не буду. Это рецептурные препараты, пусть дозы подбирает врач.

Подведем итоги:

Астма и ХОБЛ — далеко не такие редкие заболевания, как может показаться. Очень может быть, что, прочитав эту главу, вы в этом убедитесь сами.

Излечить бронхиальную астму чаще всего не удается (хотя у детей она иногда практически полностью проходит — это называется ремиссия), но современные методы лечения позволяют поддерживать прекрасное качество жизни. Многие спортсмены и даже олимпийские чемпионы страдают этим заболеванием.

Не надо бояться ингаляционных гормонов. Это достаточно безопасные препараты, которые можно применять в течение длительного времени. Они не вызывают зависимости в общепринятом смысле этого слова. Вред от нелеченной астмы гораздо больше.

Основа лечения хронической обструктивной болезни легких — полный отказ от курения. Однако если функция легких существенно нарушена, придется постоянно использовать бронхорасширяющие ингаляторы.

 

Эта глава будет довольно короткой, поскольку, как надо лечить сердце, мы с вами уже обсуждали в первых трех книгах нашей «Академии здоровья». Первая книга под названием «Как прожить без инфаркта и инсульта» была в основном посвящена артериальной гипертонии, там же вы найдете подробные таблицы с перечислением препаратов, их дозировки, побочные эффекты и т. д. Во второй книге «Здоровье сердца и сосудов» мы обсуждали основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Третья книга «О чем расскажет ЭКГ» посвящена лечению нарушений ритма, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и т. д.

Казалось бы, все уже обсуждено, можно двигаться дальше, а сердечно-сосудистый раздел в этой книге пропустить. Тем не менее давайте попробуем взглянуть на проблему не с точки зрения врача, а с точки зрения человека, который пришел, скажем, в аптеку за лекарствами «от сердца», а ему дали пустышку.

Вы удивлены? А что может еще дать работник аптеки без рецепта? В медицине есть два основных принципа: «Делай благо» и «Не навреди». Так вот сделать благо (т. е. дать тот препарат, который реально лечит) работник аптеки не может — для этого надо осмотреть пациента и провести дообследование, следовательно, остается только не вредить. Впрочем, всегда ли это получается?

 

Сердце болит, что можно попить?

Начнем с того, что для большинства заболеваний сердца боль нехарактерна. Типичная сердечная боль — это приступ стенокардии. При стенокардии боль за грудиной (или даже не боль, а чувство сдавления, сжатия, иногда одышки) возникает при нагрузке, продолжается не больше 20 минут и проходит в покое. Чаще всего «болит сердце» — это симптом заболевания позвоночника, желудочно-кишечного тракта или вовсе невротического расстройства. Нередко распознать причину бывает очень непросто даже врачу. А что может сделать фармацевт в аптеке? Реально — ничего. И тогда вам предложат (или вы сами попросите) что-нибудь из этого арсенала:

Валидол . Это аналог детской конфеты «Холодок», только ментола там побольше. Еще в учебниках 80-х годов было написано, что этот препарат имеет сугубо отвлекающее действие и хорошо действует только на невротиков.

Нитроглицерин . А вот это серьезный препарат. Недаром, опять же, в классических учебниках написано:

«В первый раз пациент должен принимать нитроглицерин под наблюдением врача». Правильно написано.

Если человеку стало плохо в общественном месте, первым делом вызовите «Скорую». Не давайте пострадавшему никаких лекарств, этим вы можете усугубить ситуацию!

Дело в том, что нитроглицерин реально работает не просто при «болит сердце», а именно при стенокардии, но при этом он имеет несколько неприятных побочных эффектов, прежде всего снижение артериального давления и довольно сильную головную боль. Так что если врач лично вам не порекомендовал при болях за грудиной принимать нитроглицерин, то не стоит начинать лечение самостоятельно. Категорически недопустимо давать нитроглицерин посторонним людям, которым стало плохо где-то в общественном месте. Нередко человек падает в обморок в транспорте, в душном помещении именно из-за низкого давления. Давая ему вдобавок «нитроглицерин под язык», можно его просто добить. Мне самому неоднократно в метро приходилось в очень резкой форме отгонять таких доброжелателей.

Валокордин  (корвалол , валосердин ). Вопреки распространенному мнению, эти препараты не имеют ни малейшего отношения к сердцу, кроме лингвистического (cor — по латыни значит «сердце»). Российские пенсионеры пьют эти препараты цистернами, даже не подозревая, что сильнодействующее снотворное фенобарбитал, которое входит в состав этих препаратов, запрещено во многих странах мира. Фенобарбитал при постоянном применении вызывает депрессию, бессонницу, кроме того, он может ослаблять или усиливать действие других лекарств, которые принимает пациент. Так что, когда наши администраторы от здравоохранения доберутся до светлой идеи изъять эти препараты из оборота, я буду первый голосовать «за».

Предуктал , милдронат , мексидол . Что ж, от вас эффектно отделались за ваши же деньги. В народе эти средства именуются «витаминами для сердца», хотя правильнее называть вещи своими именами — это препараты с недоказанным влиянием на прогноз. От болей в сердце эти лекарства вас скорее всего не спасут, если только в рамках психотерапии.

 

Чем снизить давление?

Это еще один мучительно-популярный вопрос для работников аптек. Сразу скажу, что ответа на него нет и быть не может. Мне для того, чтобы подобрать вам первоначальное лечение гипертонии, нужно минимум 15–20 минут времени и знание около 20 показателей (наследственность, сопутствующие заболевания, данные осмотра, анализы и т. д.). Даже при этом есть определенная вероятность, что лечение придется корректировать, возможно, и не раз. Некоторые почему-то хотят от аптекаря панацеи за 30 секунд. Максимум, что даст вам измученный аптекарь под угрозой жалобы, — это либо препарат короткого действия, либо пустышку.

Дибазол , папазол . Пережиток родом из прошлого века, когда гипертонию считали результатом спазма сосудов и лечили соответственно спазмолитиками. На самом деле эффект от этих препаратов нулевой, просто у некоторых людей давление снижается само, пока они думают, что препарат действует. Приличными людьми эти «лекарства» не используются ни в таблетках, ни в уколах.

Андипал . Те же спазмолитики в сочетании с анальгином и знакомым нам уже фенобарбиталом. К гипертонии никакого отношения не имеет. Еще одно позорище российский фармакопеи.

Нифедипин (коринфар ). Излюбленное средство всех российских гипертоников для быстрого снижения артериального давления. В первой книге, в главе «Гипертонический криз», я подробно объяснял, почему не надо пользоваться коринфаром, что вред от быстрого «обрушения» давления превышает пользу, что коринфар увеличивает, а вовсе не уменьшает риск инсульта, что гораздо лучше снижать давление плавно и постепенно, а не лихим кавалерийским наскоком… Сосуды плохо выдерживают резкие скачки давления, за быстрый перепад от 220 до 140 мм рт. ст. они не скажут спасибо.

Каптоприл (капотен ). Это меньшее зло в плане лечения гипертонического криза, нежели коринфар, он даже включен в международные рекомендации в качестве препарата «скорой помощи», однако и тут есть важный нюанс. Зачастую гипертоники путают гипертонический криз и просто высокое давление у нелеченного человека. Гипертонический криз — это ситуация, когда у пациента, получающего хорошую, регулярную, заведомо эффективную терапию, вдруг возникает резкий однократный подъем давления (допустим, на фоне сильного стресса). В этом случае годится каптоприл. Но если речь идет о человеке, который постоянно не лечится, а просто «сбивает» случайно измеренные высокие значения высокого давления, то это уже путь не ОТ инсульта, а К инсульту. Гипертония требует постоянного, ежедневного, как правило, пожизненного лечения.

 

Дайте лекарство от аритмии!

Внимательные читатели книги «О чем расскажет ЭКГ» помнят, что понятие «аритмия» объединяет несколько сотен различных нарушений на кардиограмме, которые лечатся совершенно по-разному, причем зачастую совершенно противоположными методами. Некоторые аритмии требуют назначения препаратов, урежающих ритм, а некоторые, наоборот, учащения ритма методом кардиостимуляции. Так что ваша просьба порекомендовать лекарство от аритмии — это заведомо патовая ситуация. Что же чаще всего вам дадут в аптеке?

Препараты калия и магния (панангин , аспаркам ).

Идея о том, что электролитные нарушения, в частности снижение концентрации калия и магния в организме, могут приводить к нарушениям сердечного ритма, не лишена здравого смысла. Однако же это далеко не самая частая причина аритмии. Более того, в тех случаях, когда аритмии действительно связаны с электролитными нарушениями, низкодозовых таблеток панангина совершенно недостаточно для лечения; там, как правило, уже нужны капельницы с растворами электролитов в высоких концентрациях, да и дело происходит в реанимационных отделениях. Реклама представляет панангин как «витамин для сердца». Это полная ерунда, не существует в природе таких «витаминов». Сердце не грядка с клубникой, а лекарства не навоз. Так что в большинстве случаев это пустая трата денег.

Не существует в природе «витаминов» для сердца. Не надо его «подпитывать» и «подкармливать». Это не грядка с клубникой.

Бета-блокаторы (анаприлин , обзидан , атенолол, конкор ). Эти препараты урежают пульс и действительно могут быть эффективны при некоторых видах аритмии (при тахикардии, экстрасистолии). Но могут быть и неэффективны, а могут быть и вредны. Для того чтобы врач мог назначить подобные препараты, ему нужно внимательно проанализировать как минимум кардиограмму. Вслепую, без контроля сердечного ритма, без знания механизма аритмии эти препараты могут быть опасны, особенно у пожилых людей.

 

«Аспиринчик» для разжижения крови

Идея принимать аспирин просто так, для профилактики, «для разжижения крови», потому что «все друзья-подруги старше 45 лет уже его принимают», была очень популярна еще совсем недавно. Считали, что способность аспирина препятствовать слипанию тромбоцитов может существенно уменьшить риск инфаркта миокарда и других сосудистых катастроф. Однако оказалось, что если аспирин будет принимать здоровый или почти здоровый человек, то число предотвращенных инфарктов очень невелико, зато возрастает риск кровотечений. Поэтому кардиологи всего мира постепенно пересматривают идею о профилактической роли аспирина у здоровых людей, назначая его только больным с ишемической болезнью сердца (в т. ч. после инфаркта миокарда и шунтирования/стентирования), пациентам после инсульта, а также при выраженном атеросклерозе сосудов ног.

Другими словами, самостоятельно, без рекомендации врача, аспирин принимать не стоит.

Кстати, не работает аспирин и для профилактики венозных тромбозов. Иногда приходится видеть, как пациенты пытаются принимать аспирин при варикозном расширении вен. Бессмысленное это занятие.

 

Какие мочегонные вы порекомендуете?

Для самолечения? Никаких! Уж сколько раз твердили миру, что самостоятельный прием мочегонных в любых целях может быть не просто опасен, а смертельно опасен, но, как говорится, «мыши плакали, кололись, но продолжали грызть кактус».

В одной из книг я рассказывал про молодую девушку, которая пыталась похудеть при помощи мочегонных, а в результате произошла клиническая смерть. К счастью, она упала на улице прямо под ноги двум реаниматологам, шедшим с работы. Никого не учат такие примеры. По-прежнему наш народ идет в аптеку, чтобы «согнать жидкость».

Фуросемид (лазикс ), торасемид (диувер , бритомар ). Самые мощные мочегонные, которые используются только по назначению врача и под контролем уровня электролитов. Это как раз те самые препараты, которые могут выводить калий и магний и провоцировать серьезные осложнения.

Верошпирон . Используется для лечения сердечной недостаточности, но, как правило, в комбинации с препаратами из предыдущей группы. Самодеятельность в приеме верошпирона может, наоборот, привести к повышению уровня калия и тяжелой почечной недостаточности.

Гипотиазид и индапамид (арифон ). Эти препараты в малых дозах используют не как мочегонные, а как препараты для дополнительного снижения давления у гипертоников. В обычных дозах они безопасны и хорошо переносятся, но превышение дозы может также вызвать серьезные электролитные нарушения.

К слову сказать, приличный фармацевт самостоятельно не даст вам ни один из этих препаратов, а порекомендует какой-нибудь брусничный лист и направит к врачу.

В завершении этой главы не будет таблицы с препаратами (они есть в предыдущих книгах), но будет серьезное предостережение о том, что все заболевания сердца можно и нужно лечить только под контролем врача. Не забывайте, что при разумном подходе каждого второго инфаркта и инсульта можно избежать!

 

Нет на свете более несчастных людей, чем пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Одним никак не могут поставить диагноз, вторые горстями пьют таблетки без эффекта, третьи вообще стесняются своего заболевания и боятся даже к врачу пойти, шепотом выспрашивая в аптеке нужное средство.

 

Изжога: убить дракона

Несколько лет назад в метро красовалась реклама, на которой огнедышащий дракон художественно изображал изжогу, а добрый молодец «гасил пламя» антацидным препаратом. Изжога — один из самых частых симптомов, связанных с желудочно-кишечным трактом, который наши пациенты считают возможным лечить самостоятельно. В самом деле — все же просто: кислота забрасывается из желудка в пищевод, в аптеке всегда предложат препарат, который нейтрализует кислоту, и жжение пройдет в течение нескольких секунд. Зачем, спрашивается, нам нужен врач?

Все дело в том, что изжога — это всего лишь вершина айсберга. Сам айсберг называется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), в переводе на русский язык — болезнь заброса кислоты из желудка в пищевод. А раз это болезнь, значит, она имеет свои причины, свои механизмы развития и, что самое главное, свои осложнения.

В нормальных условиях слизистая оболочка пищевода не рассчитана на воздействие кислоты. Если мышечное кольцо (сфинктер) в месте перехода пищевода в желудок не закрывается, то кислота время от времени забрасывается «против течения», вызывая химический ожог слизистой пищевода. Постоянная травматизация слизистой приводит вначале к воспалению, а затем к перерождению эпителия (на медицинском языке это называют метаплазия). Метаплазия, в свою очередь, является предраковым состоянием. Дальнейший путь прогрессирования болезни, думаю, всем понятен. Вот так банальная изжога может стать со временем причиной рака пищевода, который лечится, к сожалению, очень тяжело.

Заподозрить диагноз очень несложно. Ответьте на эти 4 вопроса. Если все ответы положительные, с вероятностью 85 % вы болеете ГЭРБ.

Часто ли вы испытываете неприятные ощущения за грудиной?

Всегда ли это сопровождается чувством жжения за грудиной?

Облегчают ли эти симптомы антациды?

Были ли эти симптомы четыре и более дней за последнюю неделю?

Препараты, которые вам предложат в аптеке для облегчения изжоги (заметьте, не для лечения болезни!), называют антацидами. Те, кто в общих чертах помнит школьную химию, легко поймут, что механизм действия антацидов заключается в банальной реакции нейтрализации: щелочь нейтрализует кислоту и соответственно быстро облегчает изжогу.

Впрочем, антациды тоже бывают разные. «Старые», или так называемые всасывающиеся, антациды на основе соды или карбоната кальция и магния (смесь Бурже, Тамс, Ренни) сейчас уже стараются не применять, поскольку при всасывании в кровь образовавшиеся соли могут менять кислотно-щелочное и водно-солевое равновесие. Кроме того, они действуют очень непродолжительно и дают «феномен рикошета» (при их отмене уровень кислоты еще больше повышается).

Сейчас все чаще рекомендуют невсасывающиеся антациды на основе солей алюминия (алмагель , фосфалюгель , маалокс , топалкан ).

Однако самое важное, что надо помнить тем, у кого часто бывает изжога, заключается в следующем: антациды не используются для постоянного приема, это лишь средства для сиюминутного облегчения симптомов.

Памятка тем, у кого часто бывает изжога

1. К изжоге не надо относиться как просто к досадному симптому. Это проявление серьезного заболевания — гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая при прогрессировании может быть причиной рака пищевода.

2. Частая изжога — это показание к обследованию (гастроскопия).

3. Немедикаментозное лечение ГЭРБ включает:

дробное питание (последний прием пищи не позже 4 часов до сна)

ограничение алкоголя отказ от курения снижение веса приподнятое изголовье кровати

4. Антациды не лечат болезнь, а только сиюминутно облегчают симптомы.

5. Для лечения ГЭРБ используют препараты, которые блокируют выработку соляной кислоты, а также нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта.

Болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка и 12-перстной кишки) чаще всего связаны либо с повышением секреции соляной кислоты, либо со снижением защитных свойств слизистой оболочки, которая при этом теряет способность противостоять агрессивной кислой среде желудочного сока. Исходя из этого, основными группами препаратов, которые используют для лечения этих заболеваний, служат блокаторы выработки соляной кислоты. К ним относят более «старые» ранитидин и фамотидин (квамател ), а также современные ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек , омез ), эзомепразол (нексиум ), пантопразол (нольпаза ), рабепразол (париет ), лансопразол (ланзоптол ). Именно на долю последней группы препаратов приходится максимальное количество врачебных назначений, и это вполне заслуженный успех — эти лекарства хорошо переносятся, обладают стабильным эффектом, и при необходимости их можно принимать на протяжение длительного времени. Именно ингибиторы протонной помпы составляют основу лечения ГЭРБ, а также язвенной болезни.

Кроме того, для лечения ГЭРБ используют препараты, которые стараются восстановить нормальную моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Их называют прокинетики (пров переводе означает «для», кинезис — «движение»). Чаще всего назначают домперидон (мотилиум ) или новый и более безопасный итоприд (ганатон ).

 

Язвенная болезнь — инфекционная болезнь

В прошлом веке наличие язвенной болезни означало для пациента серьезное изменение образа жизни. Пожизненная диета, дважды в год лечение в больнице (21 день) и раз в год санаторий. Одним словом, не жизнь, а болезнь. Все изменилось в 90-е годы XX столетия, когда ученые доказали, что значимую роль в развитии язвы играет не столько стресс, как считали раньше, сколько микроорганизм, который получил название Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). В процессе жизнедеятельности Хеликобактер выделяет аммиак, который разрушает защитный слой слизи на поверхности желудочного эпителия. В результате этого слизистая желудка становится беззащитной перед воздействием соляной кислоты, и развивается язва. Это, конечно, несколько упрощенное представление о происхождении заболевания, но в целом идея именно такая. Соответственно, для успешного лечения язвы нужно сочетание двух групп препаратов: антибиотиков и блокаторов выработки соляной кислоты.

Чаще всего используют трехкомпонентную схему, включающую омепразол + амоксициллин + кларитромицин. Продолжительность лечения — не меньше 14 дней. Возможны и другие сочетания препаратов; разумеется, конкретную схему должен назначить врач.

Впрочем, существуют и другие причины развития язвы, одна из них — это прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов, но об этом мы поговорим в другой главе.

Если у вас нашли язвенную болезнь

1. Не занимайтесь самолечением, не пытайтесь заглушать боль антацидами, обезболивающими препаратами и алкоголем.

2. Обсудите с врачом проведение теста на Хеликобактер пилори. Самыми надежными методами считают дыхательный уреазный тест с 13/14С-мочевиной и определение антигена в кале методом ПЦР. А вот анализ крови на антитела к Хеликобактеру гораздо менее информативен.

3. Под руководством врача пройдите курс лечения хеликобактерной инфекции.

4. Через месяц после завершения терапии повторите исследование, чтобы убедиться в исчезновении инфекции.

 

Когда болит живот

На эту тему можно написать целый трактат, но поскольку я все же в этой книге обещал рассказывать в основном о лекарствах в свете принципа «не навреди», то постараюсь держать себя в руках и изложить этот раздел тезисно.

1. Нужно обязательно понять причину боли.

Причин может быть очень много — от спазма гладкой мускулатуры (кишечная колика) до воспаления брюшины. Среди причин болей в животе нужно вспомнить и кишечную непроходимость, и аппендицит, и тромбоз сосудов кишечника, и опухоли. Прежде чем принять (или дать ближнему своему) привычную таблетку спазмолитика — баралгина, ношпы или дюспаталина,  надо быть уверенным, что все потенциально опасные причины исключены.

Прежде чем принимать желчегонные, «чистить печень» или заниматься любым другим экстремизмом по отношению к желчному пузырю, сделайте УЗИ и убедитесь в отсутствии камней!

2. Обратите внимание на потенциально угрожающие симптомы. Если у вас или ваших близких есть что-то из перечисленного, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Головокружение, слабость, апатия

Гипотония, тахикардия

Лихорадка

Повторная рвота

Нарастающее увеличение объема живота

Отсутствие отхождения газов

Напряжение мышц брюшной стенки

Выделения из влагалища

Остро возникшая боль, сохраняющаяся > 6 часов

3. Если вас беспокоят периодически возникающие боли в правом подреберье, которые в народе принято приписывать заболеваниям печени или желчного пузыря, то обязательно нужно сделать ультразвуковое исследование и убедиться в отсутствии камней в желчном пузыре.

Этот тезис обсудим подробнее. Действительно, боль в правом подреберье чаще всего связана с заболеваниями желчевыводящих путей и печени. Однако вместо того, чтобы выполнить диагностику и понять причину болей, наши люди чаще всего занимаются малаховщиной и начинают «чистить печень» либо народными средствами, либо приемом желчегонных препаратов, купленных в ближайшей аптеке. К слову сказать, сама по себе концепция чистки печени выглядит довольно сомнительно (печень — это орган, по строению напоминающий плотную губку), но в народе под этим понимают, как правило, различные вмешательства, обладающие мощным желчегонным действием. Так вот если желчегонная терапия (не важно какая — лекарственная или «народная») проводится у людей, имеющих камни в желчном пузыре, то его интенсивное сокращение может сдвинуть их с места, вытолкнуть в желчные протоки и привести их к закупорке. Разовьется тяжелейшее осложнение — механическая желтуха, а если совсем не повезет, то и острый панкреатит. Госпитализация, экстренное хирургическое лечение — вот расплата за экстремистские способы самолечения.

В действительности боли в правом подреберье при отсутствии желчекаменной болезни чаще всего носят так называемый функциональный характер и не требуют лекарственного лечения. То, что в России определяют как «хронический бескаменный холецистит», на деле чаще всего является психосоматической патологией, которая лечится изменением образа питания и психотерапией, а не антибиотиками, спазмолитиками и уж тем более не операцией. Именно поэтому мне даже не хочется перечислять широкоизвестные желчегонные препараты, чтобы не поощрять самолечение.

Впрочем, «дискинезия желчевыводящих путей» — это диагноз исключения. Помимо камней желчного пузыря, боль в правом подреберье может быть обусловлена гепатитом (при этом растягивается капсула печени), опухолью и другими заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Так что само- и взаимолечения болезни, которая в народе называется «у меня желчный…», быть не должно.

4. Не злоупотребляйте ферментными препаратами.

Еще одна группа препаратов, которая необдуманно и неоправданно принимается направо и налево, — это ферменты. Точнее, ферменты поджелудочной железы. С легкой руки недобросовестных «продажников» ферментные препараты стали у нас чем-то вроде индульгенции для обжор. В самом деле: съел лишнего, выпил фестал , мезим-форте или креон , помог поджелудочной железе переварить излишки и живешь как ни в чем не бывало. Плохо, если такая практика становится привычной, если упаковка с ферментным препаратом не покидает сумочку. Дело в том, что ферментные препараты — это заместительная терапия, которую назначают при недостаточности собственной функции поджелудочной железы, например после удаления большой части поджелудочной железы или при тяжелых заболеваниях, которые приводят к ее разрушению (панкреонекроз). В основу всех известных ферментных препаратов входит одно и то же действующее вещество — панкреатин, который представляет собой экстракт содержимого поджелудочной железы. Если принимать ферментные препараты «как витамины» по принципу «хуже не будет», то через какое-то время собственной поджелудочной железе будет все сложнее вырабатывать собственные ферменты. В медицине это называют механизмом отрицательной обратной связи.

Еще раз упомяну печально известный препарат вобэнзим , который уже фигурировал в таблице с противопростудными средствами. По составу это тот же панкреатин с небольшим количеством добавок. Однако создатели этой «панацеи» сочинили легенду о его иммуномодулирующем, противовоспалительном, противоотечном действии и просят за эту легенду 10-кратную цену. Не поддавайтесь на уловки недобросовестных торговцев, берегите деньги.

 

Запор: самая деликатная проблема

Статистика говорит, что до 30 % взрослого населения страдает запорами. Вместе с тем болезнь эта настолько деликатная, что мало кто обращается с этой проблемой к врачу. И совершенно напрасно. Дело в том, что, во-первых, среди причин запоров могут быть очень серьезные заболевания, во-вторых, вы, как правило, просите в аптеке самые небезопасные слабительные.

Причин запоров очень много. Помимо возрастного снижения тонуса кишечника, надо вспомнить депрессию, снижение функции щитовидной железы, паркинсонизм, прием многочисленных лекарств, ну а самое главное — онкологические заболевания кишечника. К сожалению, в России очень скверно обстоит дело с ранней диагностикой рака толстого кишечника — мы не делаем колоноскопию в рамках диспансеризации, да и анализ кала на скрытую кровь выглядит как экзотика. Нередко именно запор является первым симптомом этого заболевания.

Симптомы при хронических запорах, которые позволяют заподозрить их органическую причину

Потеря веса

Появление запоров после 50 лет

Наличие у родственников рака кишки, целиакии и других заболеваний кишечника

Выделение крови из прямой кишки

Анемия (снижение уровня гемоглобина)

Повышение уровня лейкоцитов в анализе крови

Отклонения в биохимических анализах крови

Изменение уровня тиреотропного гормона (ТТГ)

Предположим, органическая причина запора исключена. Пора бежать в аптеку за слабительным? Опять неверно. Сначала нужно изо всех сил постараться наладить стул, не прибегая к лекарствам.

Регулирование диеты: включение в рацион продуктов, богатых клетчаткой (овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола, отруби); уменьшить потребление продуктов, обладающих закрепляющим действием (творог, чай, какао, рис, шоколад).

Дробное питание (прием пищи не менее 5 раз в день).

Увеличение количества потребляемой жидкости (не менее 1,5–2 литров в день).

Повышение физической активности (прогулки).

Когда дело доходит до выбора слабительных, как правило, совершается следующая ошибка. Традиционно в народе популярны так называемые стимулирующие или раздражающие слабительные: препараты сенны (сенаде , регулакс ), бисакодил и гутталакс . Однако длительный прием этих препаратов вызывает привыкание: со временем лекарства перестают действовать и запор усиливается, а препараты сенны могут даже увеличивать риск рака прямой кишки. Запомните, пожалуйста: стимулирующие слабительные могут использоваться только коротким курсом (например, после хирургического вмешательства).

Гораздо более безопасными препаратами считаются осмотические слабительные. Это препараты, которые привлекают жидкость в просвет кишечника, тем самым увеличивая объем каловых масс и уменьшая их плотность. К этой группе относят лактулозу (дюфалак , порталак , нормазе ) и макроголь (форлакс ). Эти препараты не вызывают привыкания и могут применяться длительно.

Впрочем, еще раз повторю: хронический запор требует консультации врача и дообследования. Не занимайтесь самодеятельностью.

Основные лекарственные препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта [8]В таблице приведены стандартные дозы препаратов для взрослых. Если вы собираетесь принимать эти препараты, то читайте инструкцию и советуйтесь с врачом.

 

Антибиотик в переводе с греческого означает «против жизни». С одной стороны, это препараты, которые, пожалуй, спасли рекордное количество жизней на земле, во всяком случае, широкое внедрение антибиотиков в клиническую практику во второй половине XX века позволило кардинальным образом изменить структуру заболеваемости и смертности, вытеснив инфекционную патологию с первых позиций. С другой стороны, это группа препаратов, в назначениях которых встречается рекордное количество ошибок.

Я обычно начинал лекции по антибиотикам с данных, которые еще в 2001 году представил легендарный профессор Л. С. Страчунский — корифей российской антибиотикотерапии. Так вот при анализе амбулаторных карт в детских поликлиниках выяснилось, что около 90 % антибиотиков назначено не по показаниям. Больше половины назначений приходилось на долю ОРВИ (а уже и вы прекрасно знаете, что антибиотики при ОРВИ не назначают ни для лечения, ни для профилактики). Не думаю, что за 15 лет статистика радикально поменялась. Вторым слайдом я показываю 4 общих принципа лечения антибиотиками. Они сформулированы для врачей и представляют собой 4 самые распространенные ошибки. Впрочем, уверен, они будут полезны и вам. Итак:

Не надо назначать антибиотики, если их можно не назначать. Это самое важное правило, которое станет основной идеей этой главы.

Не надо без необходимости «расширять» спектр действия антибиотика. Когда болеешь, так хочется лекарство посильнее, чтобы убило уже все и наверняка. Так вот не надо «посильнее». Если антибиотик действительно нужен, то он должен не «выжигать все живое, оставляя за собой пустыню», а действовать адресно, с учетом чувствительности возбудителя. Например, как это ни странно, классическая стрептококковая ангина как и 60 лет назад, так и сейчас прекрасно лечится простыми пенициллинами.

Не надо назначать антибиотики внутривенно и внутримышечно, если их можно назначить в таблетках. Мы подробнее остановимся на этом принципе в следующей главе, когда будем обсуждать обезболивающие препараты, поэтому пока просто поверьте на слово: в амбулаторной практике подавляющее большинство препаратов можно и нужно принимать именно в форме таблеток.

Не надо рутинно назначать противогрибковые препараты при коротком курсе антибиотиков. Здесь речь идет о том, что если антибиотик назначается на 5–7 дней, то совершенно не нужно дополнительно принимать нистатин или флуконазол для профилактики грибковых осложнений. Это в лучшем случае бесполезно.

Прежде чем начать обсуждение отдельных заболеваний и тех препаратов, которые применяют для их лечения, еще раз повторю: антибиотики во всем мире — это строго рецептурные препараты. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Я привожу здесь стандартные общепринятые подходы к лечению, но, разумеется, особенности именно вашего заболевания могут стать основанием для назначения иной терапии. Кроме того, возможны аллергия и другие варианты индивидуальной непереносимости. В этом разделе обращайте внимание скорее на то, чего делать не надо. А о том, как надо делать, пусть заботится ваш врач.

Теперь поговорим об основных инфекциях и препаратах для их лечения.

 

Рожа

Иногда эту болезнь называют рожистое воспаление, но это делают исключительно из деликатности. Правильное название — рожа. Это стрептококковое заболевание, возбудителем является тот же самый бета-гемолитический стрептококк, который вызывает скарлатину, ангину, реже — ревматизм и нефрит. Причем нередко бывает так, что внучка болеет скарлатиной, а дедушка от нее заражается рожей.

Большинство случаев рожи лечится старыми пенициллинами «узкого действия» — это тот самый случай, когда «бить» надо не широко, а адресно. Препаратом выбора считается феноксиметилпенициллин, который можно применять в таблетках или в виде суспензии.

Поклонникам лечения мелом и красной тряпкой до восхода солнца напомню, что при роже без антибиотикотерапии возможны серьезные осложнения — формирование необратимых лимфатических отеков и язв.

 

Инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов

В разделе, посвященном ОРВИ, я не раз повторял, что неосложненная простуда никогда и ни при каких условиях не лечится антибиотиками. Более того, антибиотики не используются и для профилактики осложнений при простуде.

Единственное основание для назначения антибиотиков — это развитие осложнений (гнойный синусит, отит) или же бактериальная ангина.

При гайморите антибиотики назначают, когда гнойное отделяемое из носа, лихорадка, головная боль, а также боль или чувство распирания в проекции синусов сохраняются в течение нескольких дней. При отите антибиотиками лечат при наличии лихорадки, гнойного отделяемого из уха (если барабанная перепонка имеет дефект), при выраженной боли в ухе. Диагноз, разумеется, должен ставить врач.

По поводу стрептококковой ангины мы с вами говорили раньше. Прежде чем назначить антибиотик, нужно доказать наличие стрептококка; для этого существуют экспресс-анализы.

Вирусные инфекции, в том числе неосложненная простуда, НИКОГДА не лечатся антибиотиками.

В некоторых случаях антибиотики уместны для лечения обострений хронического бронхита (или хронической обструктивной болезни легких); как правило, это удел курильщиков. Основанием для лечения служат лихорадка, нарастание одышки, увеличение количества и гнойности мокроты. Напомню, что просто кашель, даже и с мокротой, при простуде — это не показание для назначения антибиотика.

Самое серьезное заболевание легких — это пневмония (воспаление легких). Пневмонию можно заподозрить самостоятельно, а вот подтвердить ее должен врач путем прослушивания легких (аускультация) и рентгенологического исследования. Вот основные признаки, которые должны быть поводом для обращения к врачу:

1-й вариант: резкий подъем температуры до 39–40 °C, сопровождающийся сухим кашлем, плохим самочувствием, одышкой; боль в груди, усиливающаяся при кашле.

2-й вариант: начало как при ОРВИ с насморком и кашлем, небольшая температура, затем — нормальная, а затем вновь подъем до 38 °C и выше.

У детей: продолжительность температуры до 38 °C и выше более 3 дней, учащенное дыхание, резкая вялость, сонливость.

Для лечения болезней дыхательных путей чаще всего используют три группы препаратов: пенициллины — амоксициллин (флемоксин солютаб ), амоксициллин/клавуланат (аугментин , амоксиклав ); макролиды — азитромицин (сумамед ), кларитромицин (клацид ) и фторхинолоны (дыхательные) — левофлоксацин (таваник ), моксифлоксацин (авелокс ).

Теперь, пожалуй, самое важное в этом разделе. Типичные ошибки при лечении антибиотиками инфекций дыхательных путей (отчасти они повторяют общие ошибки, о которых я рассказывал в начале главы):

1. Применение антибиотиков в инъекциях в амбулаторных (домашних) условиях. Все перечисленные препараты, да и многие другие существуют в форме таблеток.

2. Применение ко-тримоксазола (бисептола ). Это очень небезопасное лекарство с узким спектром применения. Почему-то его очень любят использовать для самолечения, считая самым безопасным антибиотиком. Это совершенно не так. Смотрите информацию в рамке на следующей странице.

3. Рутинное использование пробиотиков и противогрибковых препаратов. Не надо этого делать.

4. Позднее начало антибиотикотерапии при пневмонии. К сожалению, от пневмонии даже в XXI веке умирают. Чем позже начинается лечение, тем выше смертность — такая вот неутешительная статистика.

5. Частая смена антибиотика в процессе лечения, которую объясняют «опасностью развития устойчивости». Существует общее правило антибиотикотерапии: эффективность оценивают в течение 48–72 часов. Если за это время температура нормализуется и уменьшаются симптомы, значит, препарат эффективен, и его прием продолжают столько времени, на сколько рассчитан курс лечения. Если температура сохраняется, антибиотик считают неэффективным и заменяют на препарат другой группы.

6. Слишком длинный или слишком короткий, в т. ч. самостоятельно прерванный, курс лечения. Надо понимать, что мы лечим заболевание, а не анализы и не рентгенологические изменения. Скажем, после перенесенной пневмонии изменения на рентгенограмме могут сохраняться до месяца, а иногда и дольше. Это совершенно не значит, что все это время надо глотать антибиотики. Впрочем, и бросать самостоятельно лечение в первый день нормальной температуры тоже не надо, это верный путь к тому, что в следующий раз антибиотик действовать не будет.

Важная информация про бисептол (ко-тримоксазол)

Чтобы предпочесть ко-тримоксазол другим антибиотикам, должны быть очень серьезные основания. Желательно проводить короткие (не более 5–7 дней) курсы терапии.

Ко-тримоксазол применяется при специфических заболеваниях, например при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и для лечения отдельных форм внутрибольничных инфекций при нечувствительности к другим антибиотикам.

Применение ко-тримоксазола требует тщательного контроля за побочными эффектами, недоучет которых может привести к смертельному исходу. Например, риск тяжелейшей токсической реакции (синдром Лайелла) при назначении этого препарата в 10–20 раз выше, чем при использовании обычных антибиотиков.

Оптимальная продолжительность терапии некоторых заболеваний дыхательных путей:

Пневмония внебольничная — минимум 5 дней (+2–3 дня после нормализации температуры)

Острый бактериальный бронхит — 5–7 дней

Обострение хронического бронхита — 7–10 дней

Тонзиллофарингит стрептококковый (ангина) — 7-10 дней

Острый синусит — 10–14 дней

Хронический синусит — 21–28 дней.

 

Пищевая токсикоинфекция

Еще одна довольно частая ситуация, в которой большинство людей поступает совершенно неправильно, — это пищевые отравления, которые в медицине носят название «пищевые токсикоинфекции». Обратите внимание на слово «токсикоинфекции». Первая часть этого слова говорит о том, что мы имеем дело не с обычной инфекцией, которую можно придушить антибиотиком, а с заболеванием, в основе которого лежит выделение токсина из разрушенной бактерии. Причем процесс разрушения происходит еще до того, как мы употребили некачественную еду. Давайте рассмотрим весь процесс. После веселого праздника мы забыли убрать холодец в холодильник, и он целый день простоял у теплой батареи. За это время на его поверхности успели размножиться бактерии (чаще всего это разновидность сальмонелл). Бактерии не только успели размножиться, но и разрушились, выделив при этом большое количество токсина. Назавтра мы съели испорченный продукт и уже через несколько часов ощутили знакомые симптомы…

В случае отравления необходимо как можно раньше принять сорбент. Причем дозировка должна быть достаточной, иначе эффекта не будет

Внимательные читатели уже поняли основную идею: при пищевой токсикоинфекции антибиотики, как правило, бесполезны! Бактерия погибла еще до попадания в организм, а клиническая картина обусловлена действием яда (бактериального токсина). Следовательно, лечение должно быть направлено на выведение токсина из организма и восполнение жидкости и электролитов, потерянных с рвотой и поносом.

С первой задачей отчасти справляются препараты из группы сорбентов. Этих препаратов довольно много, они созданы на основе природных (уголь, кремний, растительные волокна) или синтетических веществ, способных связывать токсические продукты. Многие из них вы хорошо знаете: активированный уголь , смекта , энтеросгель , лактофильтрум и т. д. Здесь есть два нюанса. Первый — чем раньше принят сорбент, тем больше шансов на успех; если токсин уже спустился в кишечник и всосался, эффекта не будет. Второе — доза препарата должна быть достаточна. Помню, как на экзамене по инфекционным болезням преподаватель спросил, какая должна быть доза активированного угля в этой ситуации. Я замялся, т. к. мне в голову не приходило, что уголь как-то дозируется. Экзаменатор усмехнулся и сказал: «Горстью…»

Вторая задача — это восполнение жидкости и электролитов, по-другому — регидратация. Если больной может пить сам, то ему разводят регидрон или другую готовую комбинацию солей и электролитов, если состояние тяжелое — нужна госпитализация и капельницы с жидкостью и электролитами. Кстати, замену регидрону можно приготовить самостоятельно в домашних условиях: в пол-литре кипяченой воды нужно растворить две столовые ложки сахара и по четверти чайной ложки соли и соды.

Теперь про ошибки в лечении.

Ошибка номер один: применение лоперамида (имодиум ) для лечения диареи, вызванной пищевой токсикоинфекцией. Лоперамид — прекрасный препарат, но создан он совершенно для других целей, например для лечения нейрогенного поноса (медвежьей болезни) или осложнений химиотерапии. Механизм его действия очень простой — он тормозит перистальтику кишечника, т. е. вызывает «лекарственный паралич» (ну не совсем, конечно, паралич, это я преувеличил для наглядности). Если принимать лоперамид при токсикоинфекции, то те яды, которые должны были вывестись через кишечник, будут всасываться обратно в кровь.

Ошибка номер два: применение левомицетина. В народе левомицетин считают годами проверенным средством от поноса. Что же на самом деле?

Важная информация про левомицетин

С момента открытия в 1948 г. хлорамфеникола (левомицетина), препарата, который в России широко применяют для лечения всех расстройств кишечника, описано множество случаев осложнений со стороны системы крови.

Токсические эффекты левомицетина перевешивают его пользу. Еще в 70-х годах американский фармнадзор (FDA) потребовал, чтобы рекламные проспекты левомицетина и листовки-вкладыши содержали хорошо заметное предупреждение о возможных тяжелых и летальных нежелательных реакциях этого антибиотика.

В США левомицетин в таблетках не зарегистрирован.

К слову сказать, в тех редких случаях, когда при кишечных инфекциях действительно нужны антибиотики, например при дизентерии, используют совершенно другие препараты, как правило, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.).

 

Дисбактериоз — выгребная яма российского невежества

Эта фраза принадлежит одному из наших коллег, ныне работающему в США. На самом деле западные врачи очень удивляются, когда узнают, что русские как-то умудряются диагностировать «кишечный дисбактериоз», а потом его еще и лечить. Пресловутый «анализ кала на дисбактериоз» — это мракобесие, распространенное в национальных масштабах (в кишечнике живет несколько тысяч микробов, лаборатория определяет только два десятка, причем совсем не тех, которые находятся на стенках кишечника, а тех, которые двигаются с каловыми массами). Если вам врач предлагает сдать этот анализ, задумайтесь всерьез…

В действительности проблему представляет состояние, которое носит название антибиотик-ассоциированная диарея, т. е. диарея, развивающаяся вследствие приема антибиотиков. Механизмы ее развития могут быть разные, далеко не все сводится к нарушению состава микрофлоры; например макролиды (сумамед , клацид , вильпрафен ), а также аугментин и амоксиклав , точнее, содержащийся в них клавуланат, вызывают понос за счет усиления перистальтики кишечника. Лечить такую антибиотик-ассоциированную диарею не надо, она прекращается самостоятельно через пару дней после отмены препарата.

Главную проблему представляет собой диарея, связанная с колонизацией микроорганизма под названием клостридия (Clostridium difficile). В этом случае, несмотря на прекращение антибиотикотерапии, частота стула растет, развивается тяжелое обезвоживание. Возможны осложнения — изъязвления и перфорация толстой кишки и летальный исход. Исходя из этого, давайте сформулируем следующее правило: если после отмены антибиотика диарея не только не проходит, но, наоборот, состояние ухудшается, нужно обратиться к врачу и сделать анализ кала на определение токсина Clostridium difficile. При подтверждении диагноза назначают лечение другими антибиотиками (метронидазол и ванкомицин). Что касается любимых всеми и широко рекламируемых пробиотиков — препаратов, содержащих высушенные бактерии (линекс , энтерол и т. д.), то большого вреда от них нет, впрочем, как и пользы. Следовательно, их можно принимать, а можно и не принимать. Само пройдет. Впрочем, клинические исследования пробиотиков в мире продолжаются. Возможно, со временем мы узнаем про них что-нибудь интересное.

Идея о влиянии «дисбактериоза» на все, что происходит с организмом, в умах наших граждан уже давно дошла до абсурда. Одна барышня узнала о беременности, находясь на 6-м месяце. Когда ее спросили, не насторожило ли ее отсутствие месячных столь долгий период, она ответила: «Я думала, это дисбактериоз…»

 

Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП): как не стать жертвой обмана

В 2006 году мой коллега, замечательный уролог Алексей Живов, написал статью под названием «ЗППП: большой медицинский лохотрон». Статья эта до сих пор доступна в Интернете и, увы, до сих пор актуальна. Меняются только цены… С любезного разрешения автора я перескажу содержание этой статьи, а особенно заинтересовавшиеся этой проблемой без труда ознакомятся с первоисточником.

Многие читатели, особенно люди молодого возраста, время от времени становятся пациентами уролога и гинеколога, причем иногда приходя на прием с вполне профилактической целью и не имея никаких жалоб. С чего начинается обман? Конечно, с огромного, дорогостоящего и избыточного обследования (чаще всего клиника имеет «процент с продаж»: чем больше анализов будет назначено, тем больше денег вернется врачу). При этом у вас почти наверняка найдут уреаплазмы, микоплазмы или хламидии. Дальше начнется самый интересный этап: запугивание. Вам расскажут про то, что хламидии и уреаплазмы могут быть причиной простатита, бесплодия и импотенции. Вам расскажут, что лечить их очень сложно и очень долго, причем для лечения нужны сложные комбинации лекарств, местные методы лечения, физиотерапия и т. д. Вам расскажут, что лечение будет длительным, возможно, потребуются дополнительные курсы…

Дальше процитирую доктора Живова: «На самом деле для лечения большинства ЗППП, как правило, достаточно одного антибиотика. Скажем, хламидии, мико- и уреаплазмы успешно лечатся азитромицином (сумамед ) или доксициклином (юнидок солютаб, виб рамицин и т. д.). Трихомонады прекрасно лечатся метронидазолом (трихополом ). Продолжительность лечения подавляющего большинства случаев ЗППП не велика. От хламидий, мико- и уреаплазм можно избавиться за 1 день или максимум за 1 неделю. Трихомонады также успешно вылечиваются в течение 1 недели. Гонорея лечится за 1 день единственной инъекцией антибиотика. Исключение могут составить случаи хронических или распространенных инфекций».

Но какой же врач может себе позволить лечить больного одним препаратом? Вам обязательно назначат (правильнее сказать, навяжут) пробиотики, иммуномодуляторы, препараты для защиты печени, витамины, противоаллергические препараты, возможно БАДы. Ни одна из перечисленных групп препаратов не обладает доказанным лечебным действием в данной ситуации — это просто выброшенные деньги и возможные побочные эффекты.

 

Еще пару слов o «попутных продажах»

К большому сожалению, аптеки уже давно перестали быть медицинскими учреждениями и стали совершенно коммерческими предприятиями, работающими по принципу «чем больше продашь, тем больше зарплата». И хотя фармацевты и провизоры очень обижаются, когда их называют продавцами, но, к сожалению, иногда методы работы очень похожи.

В маркетинге существует понятие «попутные продажи». Это значит, что человек, который пришел в магазин за одним товаром, должен купить что-то еще, чаще всего не очень нужное. В больших магазинах, как вы знаете, это достигается особенностями выкладки товара на полках и «работой» продавцов — покупаешь фотоаппарат, а тебе к нему предложат сумочку, кисточку, карточку, батареечку.

Всегда покупайте в аптеке только то, что назначил врач. Любые попытки фармацевта «впарить» еще несколько лекарств обусловлены лишь его желанием увеличить среднюю сумму чека.

Я был очень огорчен, когда узнал, что такой же принцип «попутных продаж» применяют и в аптеках. Несколько лет назад, готовясь к лекции для фармацевтов, я увидел в одном из специальных журналов статью, которая прямо обучала молодых специалистов, как увеличить сумму чека ровно в 4 раза. В качестве примера автор статьи рассматривала как раз пациента, пришедшего в аптеку за антибиотиком стоимостью 300 рублей… Смотрите сами (увы, я ничего не выдумываю, даже цены не стал менять — это статья 8-летней давности):

Амоксиклав — 300 рублей

Тавегил — 70 рублей

Хилак-форте — 140 рублей

Иммунал — 120 рублей

Галстена — 240 рублей

Концентрат клюквы — 30 рублей

Витрум — 130 рублей

Эссенциале — 170 рублей

ИТОГО: 1200 рублей.

Неплохо придумано, да? В нагрузку к антибиотику вам предлагают противоаллергический препарат, пробиотик, «иммуномодулятор», гомеопатию, витамины, гепатопротекторы. О роли клюквы в этом «компоте» можно только догадываться. Наверное, для вкуса.

Мораль сей басни такова: покупайте препараты по назначению врача и не поддавайтесь на уловки «продажников» от фармации.

Да, списка препаратов и доз в этой главе тоже не будет. Мне меньше всего хотелось бы, чтобы антибиотики были предметом самолечения.

 

Нестероидные противовоспалительные препараты

Лекарства из этой группы знакомы каждому. Головная боль, зубная боль, боль в спине, боли в суставах — нет на планете ни одного человека, который бы не испытывал чувство боли. А раз есть боль, должно быть и средство борьбы с ней.

На нашем рынке сейчас представлено полтора десятка препаратов, большинство из которых можно купить без рецепта. Многие люди, особенно страдающие хроническими болями, со временем находят какой-то «свой» препарат и носят его при себе, принимая к месту и не к месту. Давайте обсудим, что представляют собой современные обезболивающие препараты (аналгетики) и какие подводные камни встречаются при их использовании.

Прежде всего вспомним, что боль — это почти всегда не самостоятельное заболевание, а симптом, т. е. проявление какой-то болезни, и если относиться к боли просто как к дискомфорту, который нужно устранить, то есть шанс пропустить серьезное заболевание. Но в тех случаях, когда причина боли очевидна, обезболивающие препараты вполне могут занять разумное место в лечении. В первую очередь это относится, конечно, к заболеваниям суставов, где боль и воспаление играют главную роль.

Боль очень часто соседствует с воспалением, а также с повышением температуры, эти симптомы отчасти реализуются через одни и те же механизмы, поэтому и препараты, которые мы будем обсуждать, как правило, обладают сразу тремя свойствами: обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим. Основная группа лекарств, которую используют для лечения острой и хронической боли, носит название нестероидных противовоспалительных препаратов. Нестероидные — потому что в их состав не входят стероидные гормоны, которые, в свою очередь, тоже являются мощными противовоспалительными средствами (мы о них говорили, обсуждая лечение астмы).

Как я уже сказал, на сегодняшний день в аптеках можно найти около 15 препаратов для лечения боли, они отличаются друг от друга силой обезболивающего действия, продолжительностью действия; кто-то из них лучше справляется с болью, кто-то больше влияет на воспаление, кто-то лучше снижает температуру. Но вот что объединяет все эти лекарства: они имеют довольно серьезные побочные эффекты и противопоказания.

Первое и главное, на что нужно обратить внимание: практически все эти препараты оказывают нежелательное влияние на желудок, провоцируя эрозии, язвы и даже желудочно-кишечные кровотечения. Причина кроется в том, что нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают выработку особых веществ — простагландинов, которые в организме выполняют множество разных функций: одни простагландины способствуют развитию боли, воспаления и лихорадки, другие входят в состав защитной слизи, покрывающей желудок изнутри, и препятствуют прямому воздействию на нее соляной кислоты, третьи регулируют артериальное давление… В 90-е годы американцы подсчитали, что смертность от осложнений приема обезболивающих препаратов равнялась смертности от СПИДа и превышала смертность от рака молочной железы. Причем не надо думать, что проблема безопасности лечения возникает только в том случае, когда эти лекарства принимаются месяцами и годами. У 20 % людей (у одного человека из пяти!) язва развивается уже через неделю приема препаратов. Всегда ли мы можем распознать эти осложнения? К сожалению, далеко не всегда. Дело в том, что, в отличие от обычных язв, до 80 % поражений желудка на фоне приема обезболивающих препаратов протекает незаметно и бессимптомно. Обезболивающие препараты умеют хорошо обезболивать те язвы, которые они сами и вызывают.

Впрочем, бессимптомная язва — далеко не самая большая проблема. Примерно у 1 из 70 человек на фоне лечения развивается желудочно-кишечное кровотечение: соляная кислота разъедает слизистую оболочку, а затем и кровеносный сосуд, находящийся в стенке желудка. Смертность при этом осложнении очень высокая, ведь в группе риска, как правило, пожилые и очень пожилые люди, имеющие массу сопутствующих заболеваний. Разумеется, никого такое положение вещей не устраивало, поэтому врачи и ученые стали искать выход из этой ситуации. Первое, самое простое, самое очевидное и совершенно неправильное решение выглядит так: чтобы таблетки обезболивающего препарата не повреждали желудок, надо назначать (принимать) препарат в свечах или в инъекциях. Это решение абсолютно неверно! Наивно думать, что таблетка сама по себе проделывает дыру в желудке. Дело в том, что препарат в любой форме (в таблетке, в мази, в свече, в инъекции) в конечном счете всасывается в кровь, где блокирует выработку простагландинов и за счет этого нарушает защитный слой в желудке. Причем известно, что препараты в свечах повреждают желудок сильнее, чем таблетки, за счет того, что они быстро и более полно всасываются из прямой кишки. Так что, если вам предлагают делать инъекции или использовать свечи, мотивируя это «защитой желудка», — это глубочайшее заблуждение.

Введение обезболивающих препаратов в форме свечей или инъекций точно так же повреждает желудок, как и прием таблеток.

Риск повреждения желудка повышается у пожилых людей, у тех, кто одновременно принимает аспирин или антикоагулянты по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, у тех, у кого есть собственная язвенная болезнь. Но один из самых опасных факторов, повышающих риск осложнений, — это прием одновременно нескольких обезболивающих препаратов. Зачем это нужно? — спросите вы.

Очень жизненная и очень печальная история. В первую очередь в этом виноваты мы сами, когда, назначая лечение, не интересуемся тем, что уже назначили «смежники». Во-вторых, это проблема безрецептурности препаратов и отсутствие единой базы выписанных лекарств. Поскольку я не могу решить радикально ни первую, ни вторую проблему, то призываю вас, уважаемые читатели, разбираться в тех таблетках, которые вы принимаете, чтобы такие казусы не повторились.

Так что же делать, чтобы снизить риск желудочно-кишечных осложнений при лечении нестероидными препаратами?

1. Принимать препараты в минимальной дозе минимально необходимое время. Не надо принимать две таблетки, если для обезболивания достаточно одной. Не надо принимать таблетки 2 недели, если боль прошла уже через 3 дня.

2. При наличии высокого риска осложнений нужно принимать одновременно с обезболивающим препаратом омепразол или другой блокатор кислотности (мы обсуждали эту группу в гастроэнтерологической главе). На фоне приема обезболивающих препаратов желудок становится более восприимчивым к действию соляной кислоты, поэтому препараты, снижающие ее выработку, уменьшают вероятность язвы.

3. Обсудите с врачом использование новой группы обезболивающих препаратов — коксибов (целекоксиб или эторикоксиб). Эти лекарства обладают более избирательным действием и значительно меньше действуют на желудок. Их основной недостаток — высокая стоимость.

Вторая проблема, связанная с безопасностью обезболивающих препаратов, — это влияние на сердечно-сосудистую систему. Как оказалось, все нестероидные противовоспалительные препараты, за исключением аспирина, в той или иной степени либо увеличивают риск инфаркта миокарда, либо повышают артериальное давление и задерживают жидкость. Если сформулировать коротко, то правила сердечно-сосудистой безопасности для принимающих обезболивающие препараты выглядят так:

1. Если вам назначают обезболивающие / противовоспалительные препараты, обязательно сообщите врачу об имеющихся проблемах с сердцем.

2. Эти препараты крайне нежелательны для людей с сердечной недостаточностью или недавно перенесших инфаркт миокарда.

3. Наиболее безопасными препаратами с точки зрения сердечно-сосудистой безопасности являются напроксен и целекоксиб.

4. Если вы принимаете аспирин по кардиологическим показаниям, не нужно его отменять, но так как аспирин сам по себе может повреждать желудок, то обсудите с врачом одновременный прием омепразола.

Третья проблема — это побочные эффекты со стороны почек. Несмотря на то что современные препараты гораздо более безопасны, чем те, которые использовали в прошлом веке (наиболее токсичный из ныне существующих — индометацин уже почти не применяют), тем не менее при длительном лечении нужно контролировать функцию почек. Как это делать, мы обсуждали в прошлой книге «Расшифровка анализов».

Еще два вопроса, связанных с нестероидными противовоспалительными препаратами.

Как распределяются обезболивающие препараты по силе действия?

Примерно так: кеторолак > кетопрофен > целекоксиб > диклофенак > индометацин > напроксен > ибупрофен > метамизол > парацетамол.

Впрочем, надо сказать, что эта цепочка небесспорна. Но по опыту и по данным отдельных исследований думаю, что она недалека от истины.

А что можно сказать про местные обезболивающие препараты в виде гелей, кремов и мазей?

Ничего особенного. Местные препараты действуют очень слабо. Наивно думать, что препарат напрямую всосется через кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции и мышцы непосредственно в сустав и его обезболит. В лучшем случае какая-то крошечная часть препарата всосется в кровь и будет работать системно. Поэтому местные препараты рассматриваются почти как плацебо. Их собственное обезболивающее действие очень невелико.

Теперь по несколько слов про основные, наиболее любимые нашими пациентами обезболивающие препараты.

Диклофенак (вольтарен , ортофен )

«Эталонный» препарат, наиболее изученный в огромном количестве клинических исследований.

Возможно длительное применение.

Оптимальное соотношение эффективности, безопасности и цены.

Ибупрофен (нурофен , бруфен )

Один из «старых» и хорошо изученных препаратов, разрешенный к применению у детей с 6-летнего возраста (в России — с 6 месяцев).

Используют не только как обезболивающий, но и как противовоспалительный препарат главным образом короткими курсами для купирования умеренно выраженной кратковременной острой боли, лихорадки.

Ослабляет активность аспирина, поэтому людям, которые принимают аспирин для лечения кардиологических заболеваний, стоит выбрать другой препарат.

Кетопрофен (кетонал )

Один из самых эффективных препаратов в плане обезболивания, что позволяет его применять даже для лечения послеоперационной боли (или после удаления зуба).

Высокий риск желудочно-кишечных осложнений.

Можно использовать только короткими курсами.

Мелоксикам (мовалис )

Производители описывают его как препарат с избирательным действием, который почти не влияет на желудок, однако в высокой дозе (15 мг и более) эта избирательность действия существенно уменьшается.

У больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений его все же стоит назначать вместе с блокаторами кислотности (омепразол и т. д.).

Считается, что препарат обладает определенным «защитным» влиянием на хрящ при остеоартрите.

Целекоксиб (целебрекс ) и эторикоксиб (аркоксиа )

Наиболее безопасны для больных с высоким риском желудочно-кишечных осложнений.

С осторожностью следует применять у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, впрочем, это относится ко всем препаратам этой группы в целом.

Эторикоксиб может повышать артериальное давление.

Парацетамол (панадол , тайленол , калпол )

Наиболее безопасный препарат, обладающий умеренной жаропонижающей и обезболивающей активностью.

Может использоваться в качестве стартовой терапии для пациентов с остеоартритом (остеоартрозом).

Частое использование парацетамола в первые годы жизни увеличивает риск бронхиальной астмы в 6–7-летнем возрасте.

Метамизол (анальгин , баралгин-М )

Очень популярный препарат в России (в т. ч. в комбинациях).

Запрещен во многих странах из-за увеличения риска осложнений со стороны системы крови (читайте историю, описанную в книге «Расшифровка анализов»).

Длительность применения без контроля врача — не более 3 дней.

 

Чем еще снять боль

Полтора десятка страниц мы посвятили всего лишь одной, хотя и довольно многочисленной, группе препаратов, но ведь есть и другие возможности уменьшить боль при различных заболеваниях. Давайте посмотрим, чем еще располагают врачи в различных ситуациях.

Остеоартрит (в России пока используют устаревшее название «остеоартроз»)

Самое распространенное заболевание суставов, которым страдает до 20 % взрослых людей и до 80 % людей пожилого возраста. Что можно предложить пациентам помимо традиционных обезболивающих препаратов? Во-первых, это немедикаментозные методы: снижение веса (снижение массы тела на 10 кг уменьшает боль на 50 %), лечебная физкультура, ходьба с тростью и ношение специальных наколенников (если речь об артрозе коленного сустава).

Из лекарств, помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, для лечения остеоартрита используют:

Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон (дипроспан). Хорошо уменьшает боль и воспаление, но при частом применении может приводить к повышению давления и уровню сахара в крови, а также способствовать ускоренному разрушению хряща.

Препараты гиалуроновой кислоты внутрисуставно: остенил, ферматрон, синвиск. Их иногда называют в народе «искусственной смазкой», поскольку они действительно представляют собой «протез» внутрисуставной жидкости. Неплохо обезболивают, но не влияют на прогрессирование болезни.

Хондропротекторы: глюкозамин (ДОНА), хондроитин (структум), глюкозамин + хондроитин (артра, терафлекс). Это препараты с очень сложной судьбой, которые в медицинском сообществе вызывают немало противоречий. Европейская антиревматическая лига считает, что хотя эти препараты и не слишком эффективны (основной механизм действия у них — «время лечит»), но вроде бы вреда от них нет, значит, почему бы не попробовать. Американская ассоциация ревматологов выступает против применения хондро-протекторов, считая их БАДами, поскольку строгих клинических исследований, которые бы доказывали их эффективность, практически не существует. Мне, откровенно говоря, ближе последняя позиция. Зачем тратить немалые деньги на то, что в действительности практически не работает. Наивно думать, что «акулий хрящ», всосавшись в желудке, как-то хитро потом приплывет с током крови в нужное место восстанавливать суставной хрящ.

Местный препарат на основе перца чили капсаицин (эспол). Несмотря на свое легкомысленное происхождение, препарат действительно работает и входит во все международные рекомендации.

Диацереин (артродарин). Сравнительно новый противовоспалительный препарат с очень невысокой эффективностью. Мировые сообщества говорят, что использовать его, скорее, не нужно. То же относится и к препарату масла авокадо (пиаскледин).

 

Мигрень

Современная неврология насчитывает около полутора сотен причин головной боли, разобраться в них иногда бывает под силу только опытному специалисту. Вы же, дорогие мои читатели, не утруждая себя походом к специалисту, горстями глотаете нурофены и пенталгины, не задумываясь о том, что:

А) частый и бесконтрольный прием обезболивающих препаратов сам по себе вызывает головную боль. Она так и называется — абузусная головная боль, от английского слова abuse — «злоупотреблять»;

Б) существуют головные боли, которые нужно лечить совершенно другими препаратами.

Одна из таких «особых» форм головной боли называется «мигрень». Мигрени можно посвятить целую главу, если не отдельную книгу, цитируя классиков, приводя множество исторических фактов, но, к сожалению, формат нашей книги не позволяет это сделать. Поэтому я ограничусь коротким советом, как заподозрить у себя мигрень, и коротко расскажу, какие препараты используют для лечения этого заболевания. Итак, ответьте на три вопроса.

За последующие 3 месяца сопровождалась ли ваша головная боль следующими симптомами:

тошнотой или рвотой;

непереносимостью света или звуков;

ограничивала ли головная боль вашу работоспособность, учебу или повседневные дела как минимум на один день?

Если вы ответили «да» хотя бы на два вопроса, то с вероятностью 93 % у вас мигрень. Безусловно, это повод обратиться к неврологу для обсуждения тактики лечения.

Мигрень нельзя лечить самостоятельно. У большинства препаратов от мигрени есть серьезные противопоказания, а потому назначить их вам может только врач.

Помимо классических обезболивающих и противорвотных препаратов при мигрени используют специфические противомигренозные препараты — триптаны: суматриптан (имигран ), золмитриптан (зомиг),  наратриптан (нарамиг ), элетриптан (релпакс ). Эти препараты обладают сосудосуживающим действием, поэтому они противопоказаны при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний, но у молодых людей они переносятся вполне прилично. Это опять же информация не для самолечения, но для обсуждения этого вопроса с врачом.

 

Когда болит нерв

При большинстве заболеваний, сопровождающихся болью, механизм ее развития одинаковый: какой-то фактор (воспаление, травма, повреждение) раздражает болевой рецептор, с него возбуждение по нерву передается в головной мозг, который и говорит нам: «Больно!» Однако существуют ситуации, когда в результате заболевания страдает сам нерв. Это бывает при сахарном диабете, опоясывающем герпесе, нейропатии тройничного нерва, заболеваниях позвоночника. Боль эта выглядит не так, как обычно. Распознать такую боль (ее называют нейропатической) несложно. Ниже я предлагаю вам фрагмент опросника, которым пользуются неврологи во всем мире:

Вопрос 1: Соответствует ли боль, которую вы испытываете, одному или нескольким из следующих определений?

Ощущение жжения

Болезненное ощущение холода

Ощущение как от ударов током

Вопрос 2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов?

Пощипыванием, ощущением ползания мурашек

Покалыванием

Онемением

Зудом

Если вы в каждом вопросе хотя бы на один пункт ответили «да», то, возможно, речь идет именно о нейропатической боли.

При этой боли традиционные обезболивающие практически бесполезны. Вам может показаться странным, но для лечения в такой ситуации с успехом используются противоэпилептические препараты, в т. ч. прегабалин (лирика ) и антидепрессанты, в т. ч. дулоксетин (симбалта ). Эти препараты строго рецептурные, сами вы их не купите. Казалось бы, зачем про них рассказывать? Для того чтобы еще раз привлечь внимание к тому факту, что не все болевые синдромы лечатся одинаково и иногда стоит все же обращаться к специалистам.

Основные лекарственные препараты для лечения болевых синдромов [9]В таблице приведены стандартные дозы препаратов для взрослых. Если вы собираетесь принимать эти препараты, то читайте инструкцию и советуйтесь с врачом.

 

Лекарства от нервов

Как известно, в медицине существует множество специальностей. Бессмысленно узнавать у гинеколога рецепт глазных капель. Никому не придет в голову спрашивать окулиста про контрацептивы. Странной идеей будет обратиться к урологу для лечения головной боли.

Но при этом врача совершенно любой специальности все пациенты, а также родные и близкие постоянно просят порекомендовать «что-нибудь для нервов», «что-нибудь успокаивающее», а иногда и просто выписать рецепт на снотворный препарат, потому что в аптеке просто так его уже не дают.

Начнем с того, что головной мозг — это чрезвычайно сложно устроенный орган, и разобраться в его заболеваниях подчас бывает очень непросто даже консилиуму врачей разных специальностей.

Почему вы полагаете, что весь огромный спектр симптомов, который мы сейчас перечислим, можно решить за пару-тройку дней приемом «травок» (именно этим словом обычно называют популярные лекарственные успокоительные сборы)?

Давайте начнем перечисление:

Бессонница

Чувство внутреннего напряжения, беспричинной и безотчетной тревоги

Подавленное настроение

Снижение работоспособности, невозможность сконцентрировать внимание

Раздражительность

Тревога за свое здоровье или здоровье своих близких, стремление постоянно обследоваться

…

Дальше многоточие, потому что этот список можно продолжать.

Наверняка большинству из вас эти симптомы известны не понаслышке. Как правило, за ними стоит психологическая травма, стресс, перенапряжение на работе, в семье, но иногда причину обнаружить не удается.

Так вот то, что я сейчас описал, — это симптомы расстройств психики, самое частое из которых называется депрессия. Выраженность депрессии бывает разной, от легкого снижения работоспособности до тяжелейшей инвалидизации, требующей лечения в стационаре. Причем, обратите внимание, что депрессия — это именно заболевание, а не просто сегодняшнее плохое настроение, которое мы описываем словами: «Что-то у меня сегодня депрессия, пойду в магазин схожу за новой кофточкой…» Можно ли лечить невротические расстройства самостоятельно? Когда как. Скажем так, если невроз имеет четкую связь с провоцирующим психотравмирующим фактором, то после устранения этого фактора есть надежда на самостоятельное восстановление. Например, если бессонница и раздражительность возникли после потери работы, то есть шанс, что после успешного трудоустройства эти симптомы исчезнут. А вот если психотравмирующая ситуация хроническая и надежд на ее разрешение нет (например, наличие родственника-инвалида) или если очевидного стрессового фактора нет вовсе, тогда нужна помощь специалиста. Когда же явных внешних причин для депрессии нет, то надеяться на то, что «само пройдет», и вовсе вряд ли стоит.

Вы можете самостоятельно проверить, есть ли у вас признаки депрессии, для этого нужно заполнить опросник, известный в мире под названием шкала Бека. Если вы набрали больше 10 баллов, есть смысл обратиться к специалистам. Пусть вас не смущает, что название специальности этого специалиста будет начинаться со слова «психо-» (психиатр или психотерапевт). Нервная система, как мы уже договорились, это очень сложный инструмент, вмешательство в него требует специальной подготовки.

 

Вы можете самостоятельно оценить, есть ли у вас депрессия

В этом опроснике содержатся группы утверждений. Внимательно прочитайте каждую группу утверждений. Затем определите в каждой группе одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как вы себя чувствовали НА ЭТОЙ НЕДЕЛЕ И СЕГОДНЯ. Поставьте галочку около выбранного утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся вам одинаково хорошо подходящими, то поставьте галочки около каждого из них. Прежде чем сделать свой выбор, убедитесь, что вы прочли ВСЕ утверждения в каждой группе.

1

Я не чувствую себя расстроенным, печальным. 0

Я расстроен. 1

Я все время расстроен и не могу от этого отключиться. 2

Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать. 3

2

Я не тревожусь о своем будущем. 0

Я чувствую, что озадачен будущим. 1

Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем. 2

Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему. 3

3

Я не чувствую себя неудачником. 0

Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди. 1

Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач. 2

Я чувствую, что как личность я — полный неудачник. 3

4

Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше. 0

Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше. 1

Я больше не получаю удовлетворения ни от чего. 2

Я полностью не удовлетворен жизнью, и мне все надоело. 3

5

Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым. 0

Достаточно часто я чувствую себя виноватым. 1

Большую часть времени я чувствую себя виноватым. 2

Я постоянно испытываю чувство вины. 3

6

Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо. 0

Я чувствую, что могу быть наказан. 1

Я ожидаю, что могу быть наказан. 2

Я чувствую себя уже наказанным. 3

7

Я не разочаровался в себе. 0

Я разочаровался в себе. 1

Я себе противен. 2

Я себя ненавижу. 3

8

Я знаю, что я не хуже других. 0

Я критикую себя за ошибки и слабости. 1

Я все время обвиняю себя за свои поступки. 2

Я виню себя во всем плохом, что происходит. 3

9

Я никогда не думал покончить с собой. 0

Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять. 1

Я хотел бы покончить с собой. 2

Я бы убил себя, если бы представился случай. 3

10

Я плачу не больше, чем обычно. 0

Сейчас я плачу чаще, чем раньше. 1

Теперь я все время плачу. 2

Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется. 3

11

Сейчас я раздражителен не более, чем обычно. 0

Я более легко раздражаюсь, чем раньше. 1

Теперь я постоянно чувствую, что раздражен. 2

Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали. 3

12

Я не утратил интереса к другим людям. 0

Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше. 1

Я почти потерял интерес к другим людям. 2

Я полностью утратил интерес к другим людям. 3

13

Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше. 0

Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения. 1

Мне труднее принимать решения, чем раньше. 2

Я больше не могу принимать решения. 3

14

Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно. 0

Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным. 1

Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным. 2

Я знаю, что выгляжу безобразно. 3

15

Я могу работать так же хорошо, как и раньше. 0

Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь. 1

Я с трудом заставляю себя делать что-либо. 2

Я совсем не могу выполнять никакую работу. 3

16

Я сплю так же хорошо, как и раньше. 0

Сейчас я сплю хуже, чем раньше. 1

Я просыпаюсь на 1–2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять. 2

Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть. 3

17

Я устаю не больше, чем обычно. 0

Теперь я устаю быстрее, чем раньше. 1

Я устаю почти от всего, что я делаю. 2

Я не могу ничего делать из-за усталости. 3

18

Мой аппетит не хуже, чем обычно. 0

Мой аппетит стал хуже, чем раньше. 1

Мой аппетит теперь значительно хуже. 2

У меня вообще нет аппетита. 3

19

В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной. 0

За последнее время я потерял более 2 кг. 1

Я потерял более 5 кг. 2

Я потерял более 7 кг. 3

20

Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно. 0

Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие, как боли, расстройство желудка, запоры и т. д. 1

Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом. 2

Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать. 3

21

В последнее время я не замечал изменения своего интереса к сексу. 0

Меня меньше занимают проблемы секса, чем раньше. 1

Сейчас я значительно меньше интересуюсь сексуальными проблемами, чем раньше. 2

Я полностью утратил сексуальный интерес. 3

Результаты теста интерпретируются следующим образом:

0–9 — отсутствие депрессивных симптомов

10–15 — легкая депрессия (субдепрессия)

16–19 — умеренная депрессия

20–29 — выраженная депрессия (средней тяжести)

30–63 — тяжелая депрессия

Предвосхищая вопрос, всегда ли нужны лекарства, отвечу — далеко не всегда. В арсенале современной психотерапии есть множество нелекарственных технологий, позволяющих справиться с неврозом без таблеток. Однако для этого нужно время и деньги, поскольку работа с психотерапевтом — занятие недешевое.

Прежде чем мы поговорим о лекарствах, которые применяют для лечения невротических расстройств, давайте вспомним, как устроены наши эмоции и чувства… с точки зрения биохимии. Оказывается, что наше хорошее настроение определяется всего-навсего высоким уровнем трех гормонов (точнее, биогенных аминов, но не будем придираться к терминологии): норадреналина, дофамина и серотонина. Дефицит этих аминов сопровождается снижением настроения. Вы помните, как сразу становится хорошо после съеденной шоколадки? Это все из-за того, что шоколад способствует синтезу серотонина. Конечно, эта теория выглядит очень упрощенной, и не все специалисты с ней согласны, но тем не менее общая задача для всех антидепрессантов — увеличить содержание в тканях норадреналина, дофамина и серотонина. А перечислять эти препараты я не стану, их на рынке довольно много, и назначать их может только специалист.

А как же всеми любимые легкие «растительные препараты» — валериана, пустырник, зверобой и т. д.? Ведь они же безвредны, не вызывают привыкания и продаются без рецепта! На самом деле валериана и пустырник действительно обладают слабым успокаивающим и снотворным действием, и нет большой беды в их однократном ситуационном приеме (скажем, волнение перед экзаменом), но они совершенно не годятся для ситуаций, где нужно систематическое лечение. Со зверобоем все гораздо интереснее. Оказывается, зверобой действительно обладает доказанными свойствами антидепрессанта, существует немало исследований, которые подтверждают этот факт. Однако проблема заключается в том, что он очень сильно взаимодействует с другими лекарственными препаратами (антикоагулянтами, статинами, антиаритмиками и др.) и может ослаблять или усиливать их действие. Кроме того, зверобой повышает светочувствительность, поэтому во время лечения следует по возможности избегать прямых солнечных лучей во избежание ожогов.

Подведем итоги этого раздела:

Если вас длительно беспокоит бессонница, раздражительность, тревожность, повышенная утомляемость и другие симптомы расстройства нервной системы, не стесняйтесь обращаться к специалистам.

Помните, что нарушения сна очень часто бывают симптомами различных заболеваний (в т. ч. неврологических, эндокринных и т. д.), а не самостоятельной проблемой. Очень важно найти эту причину.

Постарайтесь проанализировать причину некомфортного состояния. Если она очевидна и устранима, может быть, стоит ее устранить? Иногда гораздо правильнее взять себя в руки и изменить свою жизнь к лучшему, чем принимать таблетки. Но если самостоятельно справиться не удается — не затягивайте с обращением к специалисту. Месяц самостоятельных попыток — это более чем достаточно, чтобы оценить их эффективность.

Если врач предлагает лечение лекарственными препаратами, не отказывайтесь. Современные средства для терапии неврозов — это совсем не то, что вы видели в фильме «Полет над гнездом кукушки». Если на фоне лечения развиваются побочные эффекты, не стесняйтесь сказать об этом врачу. Не бросайте лечение самостоятельно.

Эффект терапии, как правило, развивается через несколько недель. Стандартный курс лечения — не меньше 6 месяцев. В случае хорошего результата в дальнейшем препараты можно будет отменить. Не волнуйтесь, современные лекарственные средства не вызывают зависимости. Совсем не вызывают. Что бы ни говорили вам многочисленные «добрые» советчики.

Не занимайтесь самолечением «травами» из аптеки. В лучшем случае это будет бесполезно, в худшем может навредить. Не назначайте себе самостоятельно транквилизаторы (феназепам и т. д.). Вот эти препараты как раз вызывают серьезную зависимость, отменять их потом будет очень непросто.

 

Много лет я «заведую» медицинским разделом на одном интернет-портале для туристов. За десять лет с лишним я перелопатил кучу литературы, связанной с оказанием само- и взаимопомощи в походных условиях, и ответил на несколько сотен вопросов. Многие вопросы касались именно аптечки, которую уместно взять в поход. Наконец, утомившись в двадцатый раз объяснять, почему не надо брать валидол от сердца, я решил составить свою научно-обоснованную версию, которую и предлагаю вашему вниманию.

Эта аптечка составлена в расчете на туристов, которые уезжают далеко от дома и не имеют возможности быстро добраться до медицинского учреждения. Разумеется, если речь идет о поездке на дачу, то перечень лекарств в разумных пределах можно сокращать.

Список лекарств я разделил на три группы: А, Б и В. Список А — это рекомендуемые препараты, список Б — это препараты, которые желательно (но не обязательно) иметь при себе, а вот список В — это лишние препараты, которые брать не нужно. Зачем я выделил их в отдельную группу? Дело в том, что есть стандартные заблуждения, которые тиражируются из одного справочника в другой. Так вот «список В» — это и есть перечень препаратов-заблуждений.

Итак, начнем.

1. Эта аптечка рассматривается как базовая, доступная для использования непрофессионалами. Специалисты в области медицины вольны перекомплектовывать ее по своему разумению и с учетом своего опыта и знаний, которые могут многократно превышать таковые у автора.

2. Исходя из пункта 1, в этой аптечке нет препаратов в ампулах, шовного материала и т. д.

3. Определенная часть несчастных случаев не поддается лечению в походных условиях либо требует профессиональных знаний и оборудования.

4. Руководителю похода и участнику, отвечающему за медицинское обеспечение группы, целесообразно предупредить участников о необходимости профилактического посещения врачей (в т. ч. стоматолога) и формирования индивидуальной аптечки для лечения хронических заболеваний (гипертония, язва, астма и т. д.).

5. Дозировки препаратов используются согласно инструкции к применению.

6. Автор рекомендует предусмотреть возможность экстренной телефонной связи с врачом для консультации по поводу использования отдельных препаратов (например, антибиотиков), а также тактики действия в неотложных ситуациях.

7. Состав аптечки может расширяться в зависимости от условий маршрута (высокогорье, отсутствие воды надлежащего качества и т. д.).

 

А. Препараты и материалы, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ для комплектации аптечки

1. Антибиотики

• Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин ) — для лечения легочных инфекций, инфекций ЛОР-органов, а также при массивных травматических повреждениях с нагноением. Клинические проявления этих заболеваний мы обсуждали в соответствующем разделе. Продолжительность лечения — 5–7 дней.

• Ципрофлоксацин (ципробай ) или другой фторхинолон (офлоксацин, норфлоксацин) — для лечения урологических (острый цистит) и тяжелых кишечных инфекций. Острый цистит — нередкая патология, которая возникает у женщин на фоне переохлаждения. Диагностика основывается на симптомах расстройства мочеиспускания (большинству женщин они хорошо известны), причем, вопреки распространенному мнению, диагноз не требует лабораторного подтверждения. Для лечения используют короткий курс (3–5 дней) фторхинолонов.

Антибиотики являются препаратами рецептурного отпуска, поэтому по возможности назначение антибиотика даже в походных условиях рекомендуется согласовывать с врачом.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — универсальные обезболивающие и противовоспалительные препараты.

• Парацетамол — преимущественно жаропонижающее средство.

• Диклофенак (вольтарен) или целекоксиб (целебрекс) — эффективные обезболивающие препараты. Целебрекс предпочтителен пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Возможна замена на другие препараты (кетопрофен, ибупрофен и др.). Все препараты применять в таблетках. Местные формы НПВП не обладают достаточной эффективностью и рассматриваются как плацебо. Инъекционные формы, как правило, не превосходят таблетки по эффективности, однако при введении в походных условиях возрастает риск инфекционных осложнений в месте введения.

3. Антигистаминные (противоаллергические)

• Лоратадин (кларитин ) или иной современный препарат (эриус, телфаст и т. д.).

4. Противодиарейные средства (при отравлении)

• Смекта , активированный уголь, энтеросгель или другие препараты, перечисленные в соответствующем разделе.

Использование лоперамида (имодиум ) при отравлении нецелесообразно, т. к. этот препарат нарушает выведение токсинов из кишечника.

5. Антисептики для наружной обработки ран

• Хлоргексидин или мирамистин в пластиковой упаковке.

6. Местные антибиотики для лечения гнойных ран

• Левомеколь

7. Перевязочные материалы

• Бинты/марля

• Эластичный бинт

• Пластырь рулонный, пластыри бактерицидные

• Ножницы

• Пинцет

 

Б. Препараты и материалы, наличие которых ВОЗМОЖНО в составе аптечки

Туристы, как известно, стараются экономить на каждом грамме груза.

Отсутствие этих препаратов не трагично, но их наличие в нужный момент может здорово облегчить жизнь.

1. Противогерпетические препараты (при герпесе на губах)

• Ацикловир (зовиракс ) или валацикловир (валтрекс )

Сочетание жаркого солнца и низких температур, например в горах, очень часто провоцирует появление герпетической сыпи на губах. Вопреки назойливой рекламе, местные кремы для губ практически неэффективны при развивающемся герпесе. Если вы действительно хотите прервать появление сыпи и изъязвлений на губах, то противовирусные препараты надо принимать в таблетках. Главное условие — лечение должно быть начато в первый день (лучше в первые часы) с момента появления зуда и покраснения.

2. Антациды и блокаторы кислотности (симптоматическое лечение изжоги и других симптомов повышенной кислотности)

• Маалокс или фосфалюгель

• Омепразол  (лосек , омез ) или аналог из той же группы

3. Соли для пероральной регидратации (восполнение жидкости при тяжелой рвоте/диарее)

• Регидрон

4. Местные стероиды (лечение местных аллергических реакций, например при укусе насекомых)

• Лоринден

5. Спазмолитики

• Но-шпа

Впрочем, вы помните, что причин болей в животе может быть много.

6. Средства от насморка

• Ксилометазолин  ( галазолин )

7. Ферментные препараты

• Мезим-форте и т. д.

На тот самый случай переедания. Но обещайте, что это не войдет в привычку.

8. Глазные капли и мази для лечения конъюнктивита

• Тобрадекс

Это сочетание антибиотика и противовоспалительного препарата. Не панацея, но, возможно, облегчит состояние до посещения врача.

9. Отхаркивающие

• Амброксол (лазолван )

10. Местные антисептики (для обработки кожи вокруг раны)

• Йод

Прописная истина: йодом нельзя «заливать» рану! Вы получите вдобавок к основному повреждению еще и химический ожог. Про «зеленку» забудьте, в мире она уже почти не используется, поскольку обеззараживающее действие у нее очень невелико.

11. Средства для обработки кожи при поверхностных ожогах (в т. ч. солнечных)

• Пантенол

12. Термометр цифровой (безртутный). Меня удивляет, что в 21-м веке кто-то еще пользуется старыми ртутными градусниками.

13. Устройство для удаления клещей. Очень полезная штука. Можно купить в Интернете.

 

В. Препараты и материалы, не рекомендуемые в составе аптечки (вред превышает пользу или нет доказанного действия)

1. Левомицетин, фталазол для кишечных инфекций: высокотоксичные и малоэффективные препараты.

2. Валокордин, корвалол: спиртовой раствор фенобарбитала. Вред во много раз превышает пользу.

3. Валидол: мятная конфета-пустышка.

4. Нитроглицерин: опасен в неопытных руках, у непривычного человека может вызвать падение давления и головную боль.

5. Бисептол: очень токсичен.

6. Фурацилин: очень слабое антисептическое действие. В настоящее время не используется.

Разумеется, перечисленный список препаратов ориентировочный, и вы вольны вносить в него разумные изменения: чем ближе лечебное учреждение к месту вашего отдыха, тем, очевидно, меньше будет этот список. Этот перечень мы больше года обсуждали в кругу коллег и туристов, пожалуй, я могу ручаться, что, взяв с собой все перечисленное, вы не останетесь без помощи в случае традиционных недомоганий. Конечно, речь не идет о самопомощи при серьезных травмах, сердечно-сосудистых катастрофах и хирургических заболеваниях, но тем не менее…