НАРЯД-ДОПУСК УТВЕРЖДАЮ
на выполнение работ _________
повышенной опасности _________
1. Выдан (кому) _________________________________________ (должность, Ф. И. О. руководителя (ответственного за проведение) работ______________________________________________________2. На выполнение работ ___________________________________(указываются характер и содержание работы,______________________________________________________опасные и вредные производственные факторы)3. Место проведения работ _________________________________(отделение, участок, установка, аппарат, выработка, помещение)4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте) 
5. Планируемое время проведения работ: Начало _________ время ________ дата.Окончание _________ время ________ дата.6. Меры по обеспечению безопасности ____________________________________________________________________________________________________________________________________(указываются организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)7. Требуемые приложения _________________________________(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т. п.)8. Особые условия _______________________________________(в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)9. Наряд выдал __________________________________________(должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата)10. Согласовано (указать, с кем именно)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Объект к проведению работ подготовлен:Ответственныйза подготовку объекта _____________________________________Руководитель работ ______________________________________12. К выполнению работ допускаю:13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы 
14. Наряд-допуск продлен до _______________________________ (дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф. И. О., должность)15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)______________________________________________________(название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,______________________________________________________Ф. И. О., подпись, дата)16. К выполнению работ на период продления допускаю____________________________________________________________________________________________________________(должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время)17. Изменение состава бригады исполнителей 
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт: ____________________________________________________________________________________________________________(руководитель работ, подпись, дата, время)____________________________________________________________________________________________________________(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ, Ф. И. О., подпись, дата, время)