1. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата (деформирующий артроз, спондилоз, спондилоартроз и остеохондроз межпозвонковых дисков)

Дегенеративно-дистрофические поражения суставных концов истинных суставов и полусуставов в старой литературе назывались хроническими артритами, спондилоартритами и спондилитами, возникшими без инфекции. Патологоанатомические особенности этих изменений были давно с достаточной точностью описаны Вейксельбаумом и А. И. Казанли, а в дальнейшем Г. А. Зедгенидзе.

В 20-е годы нашего столетия эти патологические изменения в зависимости от их локализации стали называться артрозами, спондилозами, спондилоартрозами, а при наличии резко выраженных костных разрастаний и окостенений суставных хрящей и связочного аппарата — деформирующими артрозами, спондилозами, спондилоартрозами. Возникающие краевые костные разрастания и костные наплывы иногда столь велики, что они больше той анатомической детали, которую деформируют. Чаще эти изменения незначительны. Различные степени их выраженности наблюдаются как на больших суставных поверхностях, так и на небольших. К последним относятся узлы Эбердена и узлы Бушара (рис. 2).

Все эти костные разрастания, окостенения, костные наплывы, образующиеся с большой частотой не только в суставных концах подавляющего большинства суставов и полусуставов, но даже в сесамовидных костях, называющиеся по имени описавшего их автора и не получившие еще дополнительного названия (удлиняющего термин), одинакового происхождения. Они представляют проявления своевременного старения или ускоренного, следовательно, уже патологического изнашивания суставных хрящей и межпозвонковых дисков.

Эти изменения могут быть локальными и распространенными. У людей в молодом возрасте те и другие представляют проявления патологии, преждевременного изнашивания. В пожилом и старческом возрасте проявления физиологического изнашивания всегда более или менее распространенные и симметричные. Они возникают и нарастают в индивидуально варьирующем темпе.

Чем раньше появляются жалобы и чем локализованнее поражения, тем сильнее субъективные симптомы, тем резче объективно определяемые деформации. В глубокой старости, даже при очень большой выраженности объективных симптомов, часто мало жалоб. Старик привыкает к своему состоянию. Деформации нередко представляют в этом возрасте, а иногда и раньше, в какой-то мере компенсаторные или адаптационнокомпенсаторные изменения (см. главу III, 25). Это особенность геронтологии.

Бауэр и Беннетт назвали в 1936 г. этот вид изменений дегенеративным типом артрита, который нельзя смешивать с каким бы то ни было инфекционным артритом.

Мы пользуемся в течение многих лет термином «дегенеративно-дистрофическое изменение сустава и полусустава», если вопрос касается физиологического возрастного изнашивания. Если мы имеем дело с преждевременным изнашиванием, то мы применяем термин «дегенеративно-дистрофическое поражение сустава или полусустава». Это разграничение дегенеративно-дистрофических изменений (физиологических, старческих) и заболеваний, каковыми являются дегенеративно-дистрофические поражения, получило признание и распространение в литературе.

Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов и полусуставов, представляющее последствие снижения эластичности суставного хряща или межпозвонкового диска, возникает чаще всего в результате суммирования микротравм, длительной перегрузки, реже — на почве острой травмы. Сравнительно быстро преодоленные воспалительные процессы, снижающие эластические свойства суставных хрящей, межпозвонковых дисков и других тканей, частично играющих роль буфера, также могут закончиться деформирующим артрозом, спондилозом, спондилоартрозом, т. е. локальным дегенеративно-дистрофическим поражением.

Патологическое изнашивание суставов характеризуется наличием тех же особенностей, которые наблюдаются при старении, отличаясь в первую очередь преждевременностью и большей выраженностью, а также изнашиванием суставных концов таких костей, которые при физиологическом старении остаются практически неизмененными. Однако преждевременная изнашиваемость характеризуется еще некоторыми дополнительными особенностями, которых нет при физиологическом старении.

Гиалиновый хрящ, покрывающий суставную поверхность кости, находясь в неблагоприятных условиях нагрузки и питания, разволокняется на том или ином протяжении (а иногда и на всем) и замещается волокнистым хрящом за счет периферических его участков, связанных с капсулой и хорошо питающихся (благодаря собственным сосудам).

Волокнистый хрящ, заместив гиалиновый, не в состоянии выдержать продолжающейся большой и постоянной нагрузки. Если таковая, несмотря на возникшие изменения, все же действует, то в перестроенном, неполноценном хряще возникают дегенеративные изменения; в конце концов он может полностью исчезнуть. В результате один суставной конец кости трется о другой (ибо между ними нет суставного хряща). Спустя годы обе трущиеся поверхности подвергаются своеобразной шлифовке. Они блестят, как любая отшлифованная или полированная поверхность. Это наблюдается только при преждевременном изнашивании. На распиле и на рентгенограмме видно, что соответствующий участок суставной поверхности кости толще, чем в норме (он склерозирован). Утолщение является некоторой компенсацией в связи с ущербом, испытанным суставной поверхностью, приспособлением к новым условиям: суставного хряща нет, и его функция в какой-то мере выполняется утолщенной, склерозированной костью.

Мелкие участки разволокненного и разорванного суставного хряща под влиянием нагрузки могут прорвать замыкающую субхондральную пластинку суставного конца кости и вторгнуться в поверхностные участки спонгиозного вещества. Возникают ямки размером 0.5–1—2 мм. В них находятся обрывки хряща (хрящевые узелки). При наличии склеротического ободка они хорошо видны на снимке (если их размеры достигают 1–2 мм). Эти дегенеративно-дистрофические изменения описал Поммер (Pommer). Поммеровские узелки, или узлы, редко наблюдаются при физиологическом старении. Обычно это — симптом дегенеративно-дистрофического поражения (рис. 7, А — Г).

Если поммеровские узлы не вызывают достаточно выраженного склероза, то соответствующий участок кости при наличии нагрузки подвергается дальнейшему дегенеративно-дистрофическому поражению и деструкции. Это наблюдается чаще на небольших суставных поверхностях (рис. 7, А, Б; 8, А) и в полусуставах (рис. 8, В, Г; 9).

При физиологическом старении возникающие хрящевые выступы (хондрофиты), превращающиеся в костные выступы (остеофиты), невелики (1–2 мм) и не везде наблюдаются. При патологическом старении они резко увеличены (рис. 5, А, Б). Благодаря этим краевым костным разрастаниям плоскость соприкосновения суставных концов увеличивается. Это в какой-то мере компенсирует неполноценность или отсутствие суставного хряща, ибо нагрузка падает на большую поверхность.

Деформирующий артроз чаще всего проявляется в краевых костных разрастаниях и в шлифовке («полировке») суставных поверхностей (в склерозировании их в рентгеновском изображении), реже в возникновении поммеровских узлов.

Дегенеративно-дистрофическое поражение сустава может проявиться и в крупнокистовидной перестройке сочленяющихся участков костей. Эти кистовидные образования в виде полостей различной величины могут достигать 3–5—10 мм и больше. Они имеют тонкий склерозированный ободок и содержат дегенеративно измененные элементы костного мозга, крови, губчатого вещества кости.

Этот вид дегенеративно-дистрофического поражения суставных концов, как правильно указала Н. С. Косинская, отличается более резкой тенденцией к прогрессированию и меньшей продолжительностью безболезненных интервалов. К тому же он не сопровождается достаточными компенсаторными изменениями в структуре. Нередко одновременно с довольно крупными кистовидными изменениями обнаруживаются и мелкие ямки — поммеровские узелки (рис. 7, А — Г).

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов и полусуставов являются древнейшим заболеванием животного мира. Многие гигантские животные, вымершие миллионы лет тому назад, погибли, когда деформирующие артрозы и спондилозы достигли у них такой выраженности, которая резко ограничила возможность передвижения, а следовательно, и питания.

Деформирующие артрозы наблюдались с огромной частотой во все предыдущие, а также и в довольно близкие эпохи.

Нередко эти изменения были исключительно резко выражены. Некоторые из этих костей экспонированы в нашем музее, чтобы показать, каких размеров достигают краевые костные разрастания. Их размеры (как длина, так и толщина) могут измеряться не только в миллиметрах, но и в сантиметрах (рис. 4, 5, 6, Б; 8, 11).

Очень часто можно наблюдать шлифовку, блеск, как бы полировку суставных концов (рис. 4).

Рис. 4. Тяжелый деформирующий артроз коленного сустава. Мощные губообразные краевые костные разрастания, шлифовка и полировка суставных поверхностей большеберцовой кости.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов с кистовидной перестройкой обнаруживаются на рентгенограммах или на распилах суставных концов костей субхондрально (рис. 6, А). Изредка они разрушают замыкающую пластинку суставного конца.

В разных областях костно-суставного аппарата проявления преждевременного изнашивания выступают все же достаточно своеобразно. Некоторые из этих особенностей, в основе которых лежит дегенеративнодистрофический процесс и те или иные указанные выше частичные компенсаторные изменения, нам удалось установить на костях из многих погребений, начиная с неолита и ранних металлических эпох. Чем больше скелетов находилось в погребении, тем больше было костей с дегенеративнодистрофическими поражениями суставов и полусуставов. Очень много таких поражений обнаружено на костях из Минусинской котловины, Забайкалья, Эски-Кермена и особенно из могильника г. Саркел — Белая Вежа.

Анатомические изменения, характеризующие деформирующие артрозы в ряде суставов, будут указаны и в других главах. В данном разделе, подчеркивая общие закономерности, мы остановимся на некоторых локализациях при преждевременном изнашивании костно-суставного аппарата.

Краевые костные разрастания при дегенеративно-дистрофическом поражении могут быть чрезвычайно велики (рис. 4, 5, А, Б; 6, Б; 7, А). Они увеличивают и обезображивают суставную поверхность, в большей или меньшей мере ограничивают подвижность данного сустава. Не угрожая жизни человека, они отражаются на его трудоспособности, если предъявляются требования к пораженному суставу. Первые движения после сна и покоя затруднены и болезненны. Однако обычно человек сам себе в какой-то мере помогает. После массажа и небольших движений человек с известной осторожностью пользуется этим суставом. Мышцы на соответствующей конечности в той или иной мере ослаблены.

Дегенеративно-дистрофическое поражение в виде резко выраженного деформирующего артроза можно наблюдать как в крупных, так и в небольших суставах. Это можно к примеру иллюстрировать соответствующими изменениями в коленном суставе, где мощные губообразные костные разрастания увеличивают размеры суставной поверхности большеберцовой кости, делая ее недостаточно конгруентной. Наряду с мощными краевыми костными разрастаниями видна шлифовка суставной поверхности, она как бы полирована и блестит (рис. 4). Мыщелки бедренной и большеберцовой костей после гибели суставного хряща трутся, шлифуя и склерозируя соответствующие поверхности.

На головке лучевой кости (из погребений в Эски-Кермене в Крыму, VI–XII вв.) костные разрастания увеличили почти вдвое ширину и высоту суставной окружности (рис. 5, А, Б).

Резкая деформация видна в области проксимального эпифиза I пястной кости (рис. 117, А, слева). Вся замыкающая пластинка разрушена из-за наличия мелких поммеровских узлов. На периферии этой суставной поверхности имеется мощное краевое разрастание. Аналогичные изменения имелись на суставной поверхности многоугольной кости. Функция седловидного сустава была весьма ограничена.

В одном погребении X–XII вв. Саркела — Белой Вежи обнаружен скелет мужчины около 60 лет, у которого были старый заживший перелом левой малоберцовой кости и последствия тяжелого отморожения левой стопы. Изменения на почве отморожения подробно описаны в подглаве 10.

На рентгенограмме коротких трубчатых костей правой кисти было обнаружено следующее. В области основания основных фаланг II, III и IV пальцев (рис. 6, А) видны краевые костные разрастания. В рентгеновском изображении они напоминают небольшие клювовидные образования. На мацерированных костях они представлены краевым выступом, поднимающимся над уровнем суставной впадины на 1–1.5 мм, при общей протяженности краевого выступа, равной нескольким миллиметрам.

В основных и средних фалангах краевые костные разрастания возникают при физиологическом старении поздно или вовсе не обнаруживаются.

Отчетливо выраженные краевые костные разрастания в области основания основных фаланг II–III и IV пальцев мужчины, у которого состояние черепных швов, зубов и всего опорно-двигательного аппарата не позволило считать, что он старше 60 лет, заставляют думать, что старение костно-суставного аппарата кисти у него было ускоренным, патологическим. Чаще всего это наблюдается в результате суммирования травм или микротравм. В скелете не было обнаружено проявлений эндокринных нарушений, которые могли бы вызвать ускоренное старение. Другие анатомически и рентгенологически обнаруженные изменения позволили подтвердить предположение о патологическом старении в результате перегрузки костей, суммирования микротравм (см. стр. 108–110).

На головках всех пястных костей и основаниях основных фаланг справа и слева были обнаружены краевые костные разрастания, не наблюдаемые даже в глубокой старости при физиологическом старении (рис. 6, А).

В головке I пястной кости, помимо упомянутых краевых костных разрастаний, видны кистовидные изменения, располагающиеся под утолщенной (склерозированной) замыкающей пластинкой. Эти кистовидные изменения окружены увеличенным количеством пластинок губчатого вещества; часть этих пластинок отличается большей толщиной (по сравнению с нормальными). Такие же кистовидные изменения наблюдаются и в головках II и III пястных костей. В краевом костном разрастании у основания II основной фаланги видно аналогичное кистовидное изменение. Это позволяет считать, что у этого человека, уже имевшего в данной кости краевое костное разрастание, добавочные травмы или скорее суммирование микротравм привело к возникновению этого проявления дегенеративно-дистрофического поражения сустава. В трубчатых костях левой кисти были обнаружены сходные проявления преждевременного старения, но без кистовидных изменений.

Рис. 5. А — мощные краевые разрастания на суставной окружности головки лучевой кости; Б — рентгенограмма с препарата.

У этого человека было достаточно данных, предрасполагавших к значительной перегрузке обеих кистей и особенно правой. Сломав когда-то левую малоберцовую кость, он должен был в течение какого-то времени опираться на костыль, перегружая руку. Потеряв в результате отморожения треть левой стопы, он много месяцев, а может быть и лет, принужден был опираться на костыли, перегружая раньше обе руки, а затем левую вследствие необходимости пользоваться палкой.

Однако правая рука является у подавляющего большинства людей главным рабочим органом, поэтому при перегрузке верхних конечностей правая рука и правая кисть обычно больше подвергаются хронической травматизации.

Значительные краевые костные разрастания, обнаруженные на головках пястных костей справа и слева, представляют в какой-то мере проявления компенсации. Повреждение суставного хряща частично компенсируется краевыми костными разрастаниями, увеличивающими плоскость соприкосновения сочленяющихся костей. Нагрузка, падающая на большую площадь, меньше повреждает соответствующие кости. Однако для более нагружаемой правой кисти (рабочей кисти) эти проявления компенсации (которые всегда лишь относительны) оказались недостаточными. Кистовидные изменения, возникшие в головках пястных костей справа, являются «свидетелями» дальнейших повреждений, кровоизлияний и последующих изменений в губчатом веществе головок пястных костей правой кисти. Это следы срывов частичной компенсации.

Часто в клинической практике недостаточное внимание уделяется суставу головки ребра с телом позвонка или телами позвонков, а также суставу бугорка ребра с поперечным отростком позвонка. В этих суставах нередко даже в молодом возрасте, но чаще в зрелом и у стариков наблюдается деформирующий артроз, который в ряде случаев может обусловить боли в спине (обычно тупые). Если эти изменения наблюдаются слева, то нередко высказывается пугающее предположение о склерозе сосудов мышцы сердца, о наличии грудной жабы (angina pectoris).

При деформирующем артрозе анатомически и рентгенологически обнаруживается краевое костное разрастание, которое может достигнуть очень значительных размеров на головке ребра (рис. 6, Б) и на поперечном отростке позвонка (рис. 8, А). Естественно, в этих случаях ограничиваются движения соответствующего ребра. На рис. 6, Б представлены два таких ребра из погребения в Саркеле.

Мощное краевое костное разрастание на верхнем из ребер имеет длину почти 20 мм, на нижнем — немного меньше 10 мм. При наличии таких краевых костных разрастаний на многих ребрах резко ограничены движения последних. Ослабление же реберного типа дыхания может симулировать болезнь Бехтерева (прогрессирующую одеревенелость позвоночника). Эта болезнь, однако, характеризуется другими анатомическими и рентгенологическими изменениями в позвоночнике (см. раздел 11).

В плечевом суставе нередко наблюдается деформирующий артроз с поражением головки плечевой кости и суставной впадины на лопатке. Краевые костные разрастания, особенно на головке, могут быть очень велики (рис. 7, А).

В плечевом суставе следует различать, помимо главного плечевого сустава между головкой плечевой кости и суставной впадиной на лопатке, еще добавочный субакромиальный сустав.

Суставную впадину этого добавочного сустава образуют суставная площадка на нижней поверхности акромиона, коракоакромиальная связка, а нередко и клювовидный отросток лопатки. С этой суставной впадиной сочленяются капсула главного плечевого сустава и большой и малый бугорки плечевой кости. Субакромиальная слизистая сумка представляет своеобразную полость добавочного плечевого сустава. Деформирующий артроз может захватывать оба сустава — главный и добавочный (рис. 7), но нередко только один их них. В частности, он может локализоваться лишь в добавочном субакромиальном суставе (рис. 7, Г).

Нормальный субакромиальный сустав увеличивает объем движений в плечевом суставе. Выпадение его функции связано с резким ограничением или даже полной невозможностью поднимать руку выше горизонтали или дотрагиваться до затылка, а также причесываться, застегивать что-либо на спине. В острой фазе и при обострениях, которые часто отмечаются при деформирующем артрозе, в этом суставе наблюдаются сильные боли, длящиеся несколько дней, а иногда и недель. Слева они нередко симулируют симптомы грудной жабы.

Рис. 6. А — резко выраженный деформирующий артроз в пястнофаланговых суставах с субхондральными кистовидными образованиями; Б — мощные краевые разрастания на головках ребер.

При выраженных проявлениях этого заболевания обнаруживаются краевые костные разрастания на суставной поверхности акромиона и на обоих бугорках плечевой кости. Краевые костные разрастания, вторгаясь в межбугорковую борозду, разрывают расположенную там длинную головку двуглавой мышцы, что сопровождается обычно острой болью и усиливает жалобы больного. В дальнейшем в результате взаимоприспосабливания суставных поверхностей и других проявлений компенсации к новым условиям боли исчезают, хотя ограничение движений верхних конечностей вверх выше горизонтали и кзади в той или иной мере сохраняется. Возможны, однако, новые обострения.

Рентгенологически дегенеративно-дистрофическое поражение субакромиального сустава часто распознается упрощенно на основании одновременного наличия обызвествления в субакромиальной и других слизистых сумках плечевого сустава. Однако во время обострений в связи с гиперемией известковые соли полностью или в той или иной мере растворяются и исчезают и обычно вновь появляются в дальнейшем при отсутствии гиперемии, когда жалоб нет или почти нет. Несомненно большее диагностическое значение, чем указанное необязательное, но часто наблюдаемое обызвествление слизистой сумки или слизистых сумок, имеет наличие краевых костных разрастаний и склероза с уплощением суставных поверхностей в костях, образующих субакромиальный сустав, что мы в свое время описали.

В связи с тем, что нам казалось, что краевые костные разрастания и склероз при дегенеративно-дистрофическом процессе в субакромиальном суставе отчетливее всего выступают на суставной впадине в акромионе и на суставной поверхности большого бугорка, играющего роль головки, мы ограничивались в клинико-рентгенологической практике выполнением и анализом задних снимков плечевого сустава при расположении кисти ладонью кверху. В этой проекции, однако, малый бугорок накладывается на плечевую кость; патологические изменения в нем, если таковые имеются, не прослеживаются. Мы считали, что изменения на малом бугорке наблюдаются сравнительно редко и лишь в поздних фазах заболевания при одновременном наличии и большой выраженности краевых разрастаний и склероза на большом бугорке и на акромионе. Поэтому в практической деятельности при ограничении подвижности в плечевом суставе выше горизонтали и кзади мы не старались делать дополнительные снимки, которые позволяют видеть краеобразующим и, следовательно, хорошо прослеживаемым малый бугорок плечевой кости. Между тем это необходимо. Лучше всего делать дополнительные снимки плечевого сустава в аксиллярной проекции (т. е. когда пленка располагается под мышкой).

Тщательное изучение костей из могильников Саркела — Белой Вежи, Эски-Кермена и более старых захоронений показало, что часто краевые костные разрастания обнаруживаются на малом бугорке плечевой кости резче, чем на большом бугорке. По-видимому, на малом бугорке они возникли раньше. Помимо этого, малый бугорок подвергается часто еще уплощению. Следовательно, для ранней и уточненной диагностики дегенеративно-дистрофического поражения субакромиального сустава обязателен и добавочный снимок плечевого сустава, на котором малый бугорок является краеобразующим. Благодаря стараниям Г. А. Третьяковой это существенное дополнительное рентгенографическое исследование внедряется в практику врачей-рентгенологов.

На многих костях из раскопок имелись значительные краевые костные разрастания и субхондральный склероз (с полированными поверхностями) как в главном, так и в добавочном плечевых суставах, что представляет проявление более тяжелого поражения. Очень редко обнаруживались краевые костные разрастания на суставной поверхности акромиона и большого бугорка плечевой кости без аналогичных изменений на суставной поверхности малого бугорка.

Приведем несколько примеров. На головке правой плечевой кости зрелой женщины из погребения в Саркеле имеются краевые костные разрастания-проявления деформирующего артроза в главном плечевом суставе (рис. 7, А). Верхняя поверхность большого бугорка отличается желтоватым блеском, она как бы отполирована. Поверхность малого бугорка неровная, с шиповидным выступом; суставная поверхность акромиона склерозирована (рис. 7, А, Б, В). Это проявления деформирующего артроза как в главном плечевом суставе, так и в добавочном субакромиальном суставе. На головке левой плечевой кости и на большом и малом бугорках этой кости также видны проявления деформирующего артроза.

Рис. 7. А — деформирующий артроз в главном плечевом и в добавочном субакромиальном суставах (вид спереди); поммеровские узлы в виде ямок различных размеров; Б — деформирующий артроз субакромиального сустава; дегенеративно-дистрофическое поражение обоих бугорков плечевой кости, поммеровские узлы (вид снаружи); В — дегенеративно-дистрофическое поражение обоих бугорков той же плечевой кости в рентгеновском изображении; поммеровские узлы; Г — дегенеративнодистрофическое поражение малого бугорка.

На левой плечевой кости зрелой женщины из погребения в Саркеле в главном плечевом суставе нет существенных изменений; то же самое на сочленяющейся поверхности большого бугорка. Имеются значительные изменения на резко уплощенном малом бугорке (рис. 7, Г), где видны крупное кистовидное образование (4x3 мм) и 2 мелких (1.5x1.5 мм). Таким образом, кистовидная форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава может наблюдаться и в субакромиальном суставе. Как было указано, кистовидная форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава протекает в общем тяжелее, чем те его формы, которые характеризуются наличием проявлений деформирующего артроза, т. е. краевыми костными разрастаниями и склерозом суставных поверхностей, представляющих некоторое приспособление к новым условиям. При кистовидных формах, как было сказано, проявления компенсации к новым условиям либо вовсе отсутствуют, либо слабо выражены.

Частота дегенеративно-дистрофических поражений, в частности деформирующих артрозов с любой локализацией и деформирующих спондилозов и спондилоартрозов, на скелетах из древних погребений была очень велика, в особенности если учесть, что до глубокой старости не только в отдаленные, но и в близкие нам времена мало кто доживал. Следовательно, проявления изнашиваемости костно-суставного аппарата — это чаще всего преждевременные проявления старения. Такие изменения, как было уже указано, представляют не проявления старения, а болезнь. Эти поражения превращали значительное число еще не старых людей (с нестертыми швами на черепе и удовлетворительным состоянием зубов) в ограниченно трудоспособных, а иногда и в инвалидов.

Под деформирующим спондилозом понимается окостенение передней продольной связки (а в шейном отделе и задней). Оно возникает вследствие своеобразного, длительно протекающего дегенеративно-дистрофического процесса в периферических участках межпозвонковых дисков при сохранении нормального тургора желатинозного ядра. Выдавленная ткань фиброзного кольца приподнимает и частично отслаивает рыхло с ним связанную переднюю продольную связку у мест ее прикрепления. Иногда эта связка смещается не на несколько миллиметров, а на 10–20 мм и больше. Отслоенная связка в дальнейшем окостеневает, напоминая клюв попугая. Если эта связка отслаивается у мест прикрепления к смежным позвонкам, а в дальнейшем окостеневает, то получается скобкообразное окостенение. Оно неподвижно фиксирует смежные позвонки.

Слабо выраженные проявления спондилоза с окостенением мест прикрепления передней продольной связки при длине клювовидных окостенений в 1–2 мм представляют физиологическое явление у стариков. Однако аналогичные изменения могут возникнуть как локальное проявление изнашивания в том возрастном периоде, который характеризуется расцветом сил. В патологических случаях окостеневшая передняя продольная связка в одном, нескольких или во многих позвонках (рис. 8, А, Б) часто представляет значительный, а иногда и огромный костный выступ. Такое поражение получило название «деформирующий спондилоз». Он возникает чаще всего в результате хронической перегрузки позвоночника, вызывающей надрывы в периферических отделах фиброзного кольца межпозвонковых дисков в области их прикрепления к краю тела позвонка.

Такие окостеневшие выступы могут располагаться как у переднего, так и у боковых краев тел позвонков (рис. 8, А, Б). Нередко 2 или 3 смежных позвонка соединяются друг с другом такими мощными костными выступами. Крайне редко передняя продольная связка окостеневает на протяжении 10–15 и большего количества позвонков, превращая обширный отдел позвоночника в единое и неподвижное костное образование (рис. 114, Б; 116, В; 127, А). В этих случаях нередко ставится ошибочный диагноз анкилозирующего спондилоартрита, или болезни Бехтерева (см. раздел 11).

При деформирующем спондилозе в «спаянных» позвонках часть нагрузки принимают на себя окостеневшая передняя продольная связка позвоночника, а также те пластинки губчатого вещества, которые располагаются по оси позвоночника.

Дегенеративно — дистрофические поражения позвоночника могут проявиться не только в деформирующем спондилозе, но — и в деформирующем артрозе и спондилоартрозе.

В позвоночнике деформирующий артроз наблюдается в парных суставах между основанием черепа и I шейным позвонком, а также между двумя верхними шейными позвонками. Кроме того, и притом чаще можно обнаружить деформирующий артроз в суставах, образуемых суставными отростками позвонков. Это заболевание называется спондилоартрозом.

Он может наблюдаться на всем протяжении позвоночника — в суставах между II и III шейными позвонками и вплоть до суставов между V поясничным позвонком и крестцом. Нередко поражается несколько и даже много суставов, но рентгенологически установить это удается далеко не всегда, ибо имеется большая индивидуальная вариабельность в расположении суставных отростков позвонков (даже в одном и том же позвонке

справа и слева). Суставные фасетки бывают круглыми или овальными; они могут располагаться справа pi слева несимметрично даже на одном и том же позвонке. На мацерированных же позвонках соответствующие варианты нормального и патологические изменения легко прослеживаются (рис. 8, В).

Рис. 8. А — тяжелый деформирующий спондилоз, краевые костные разрастания на суставных фасетках поперечных отростков; Б — тяжелый деформирующий спондилоз (см. также рис. 111, А, Б, В ; 116, В ; 127); В — сужение позвоночного отверстия вследствие одностороннего, резко выраженного спондилоартроза с краевыми костными разрастаниями в области IV шейного позвонка.

Дегенеративно — дистрофические поражения позвоночника могут проявиться также в так называемом остеохондрозе межпозвонковых дисков. Он характеризуется размалыванием всех элементов межпозвонкового диска с внедрением его остатков в губчатое вещество тел позвонков, с реактивными изменениями в виде небольших костных разрастаний, делающих соответствующую поверхность позвонков обнаженной и шероховатой (рис. 9, А, Б) и часто уступообразно (в горизонтальном направлении), но не скобкообразно увеличенной. Рентгенологически определяется субхондральный склероз (рис. 9, Б).

Рис. 9. А — остеохондроз межпозвонкового диска, следы мелких и крупных узлов Поммера на нижней поверхности тела VII шейного позвонка, левостороннее сужение отверстия для позвоночной артерии, краевые костные разрастания на правой суставной фасетке; Б — остеохондроз межпозвонковых поясничных дисков, склероз замыкающих пластинок, уступообразное увеличение поверхности.

Если спондилоз и спондилоартроз в той или иной мере ограничивают подвижность пораженного участка позвоночника, то остеохондроз межпозвонковых дисков нередко ведет к сопровождающейся болями патологической подвижности между двумя пораженными позвонками. Чаще всего это наблюдается во II–VII шейных позвонках и в поясничных позвонках.

Эти патологические изменения с большой частотой можно было обнаружить на позвонках из погребений различных эпох. Они чаще всего наблюдались в самых разнообразных сочетаниях с другими, ранее описанными проявлениями дегенеративно-дистрофических поражений, что обусловливало еще большую инвалидизацию этих людей.

Опишем некоторые из соответствующих находок. У зрелой женщины (из погребения в Саркеле), перенесшей компрессионный перелом тела одного из позвонков, наблюдался деформирующий спондилоартроз с поражением многих позвонков. В III и IV шейных позвонках имелся правосторонний деформирующий спондилоартроз. Благодаря краевым костным разрастаниям суставная площадка на правом верхнем суставном отростке IV шейного позвонка значительно больше, чем суставная площадка на левом верхнем суставном отростке (рис. 8, В). Краевые костные разрастания увеличивают суставную площадку не только в наружную сторону, но и кпереди. Последнее обстоятельство связано с сужением отверстия в поперечном отростке, через которое проходят позвоночная артерия и вена. Не исключено, что сдавление этой важной артерии могло обусловить ухудшение снабжения мозга кровью, особенно в том возрасте, когда нередко наблюдается склероз сосудов. На скелете этой же женщины обнаружен двусторонний деформирующий спондилоартроз в грудных и поясничных позвонках, резче выраженный слева, а также краевые костные разрастания на первых двух шейных позвонках. Эти изменения чрезвычайно ограничивают поворот головы и шеи.

В VI и VII шейных и в I грудном позвонках зрелой женщины (из погребения в Саркеле) обращенные друг к другу поверхности позвонков как бы изъедены; видны множественные ямки — узелки Поммера. Губчатое вещество тел этих позвонков обнажено и вместе с тем склерозировано. На рис. 9, А дана нижняя поверхность VII шейного позвонка.

На рис. 9, Б представлена рентгенограмма верхних четырех поясничных позвонков пожилого мужчины (из погребения в старой Вятке). Видна типичная картина остеохондроза межпозвонковых дисков. Склерозированные замыкающие пластинки тел позвонков расширены во все стороны. Они, в частности, вдаются в позвоночный канал.

Все описанные дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника часто наблюдались (и наблюдаются) одновременно с дегенеративнодистрофическими поражениями суставов конечностей. Такие находки свидетельствуют о ранней инвалидизации этих людей.

 

2. Проявления старения и патологические изменения в коротких связках позвоночника

При распознавании проявлений физиологического старения, как и ускоренного, т. е. патологического, старения позвоночника, обычно обращают внимание на состояние суставов, межпозвонковых дисков и длинных связок. Изменения, возникшие в коротких связках, часто не учитываются. Между тем четкое представление о их состоянии может в ряде случаев объяснить клинически определяемые субъективные и объективные симптомы. Патологические изменения в желтых связках, встречающиеся чаще, чем в других коротких связках, могут вызвать тяжелые заболевания, а иногда и гибель больного.

Желтые, или междужковые, связки (ligamenta flava seu interarcuata) начинаются. как известно, от внутренней поверхности и нижнего края дуги вышележащего позвонка и прикрепляются к верхнему краю и частично к задней поверхности дуги нижележащего позвонка. Они имеются на протяжении всего позвоночника, начиная со II шейного позвонка до крестца. Соединяя дуги смежных позвонков, желтые связки заполняют щели между дугами и замыкают позвоночный канал. В нем остаются открытыми только межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia). Самая толстая часть желтой связки находится посередине, т. е. под началом остистого отростка.

Желтые связки почти целиком представлены эластической тканью и поэтому обладают исключительной упругостью. Пока желтые связки сохраняют эти свойства, они существенно помогают мышцам позвоночника, особенно длинным разгибателям спины.

У лиц с большой систематической физической нагрузкой на мышцы спины в зрелом и даже молодом возрасте места, где начинаются и прикрепляются желтые связки, представлены в пожилом возрасте шероховатым слоем с мелкими, окостеневшими, шиповидными образованиями. Их высота не выходит за пределы 2 мм.

На рис. 10, А представлены 2 грудных позвонка (вид снизу). На правом позвонке видно ложе центрального хрящевого узла. На нижней поверхности тела левого позвонка видно ложе заднего хрящевого узла (в виде борозды), т. е. прорыв ткани диска в сторону позвоночного отверстия. Прорвав узкую компактную пластинку, ткань диска приподняла заднюю продольную связку, которая окостенела. Это может (но не обязательно) вызвать давление на спинной мозг. По нижнему краю дуги (где начинается остистый отросток) обоих позвонков видно незначительное краевое окостенение желтой связки. Оно не представляет проявления патологии.

Однако окостеневшая желтая связка может иметь вид шипа или бугра, резко суживающего позвоночное отверстие. Это видно на рис. 10, А справа (позвонок из Изяславля). На рентгенограмме в задней проекции окостеневшая желтая связка дает резкое усиление тени в области основания остистого отростка (рис. 10, Б).

Такие мощные образования типа экзостоза, по-видимому, чаще всего возникают на почве травм, скорее всего суммирования микротравм. Окостеневшие образования могут располагаться в средней части дуги (рис. 10, А, справа; 10, Б), в капсульной части (рис. 10, В), а также в промежутке между ними. Поскольку средняя часть желтой связки самая толстая, то окостенение ее на этом участке может иметь наибольшие размеры. Следует учесть, что патологическое окостенение связки отличается большими размерами, чем это характерно для данного участка этой связки, ибо она предварительно подверглась надрывам, перестройке, организации довольно обширного или повторных мелких кровоизлияний. Так можно представить величину этих образований, если их генез связан с травмой или суммированием микротравм. Однако не исключено, что эти остеофиты или экзостозы иного происхождения.

Каков бы ни был их генез, весьма существенной для оценки соответствующих находок является их локализация. В шейном отделе, где позвоночный канал имеет значительные размеры, даже относительно большой окостеневший выступ может не давать никаких симптомов.

В поясничном отделе, на том уровне, где уже нет спинного мозга, окостеневшая желтая связка, если она небольших размеров, вряд ли вызовет явления сдавления.

Другое дело в грудном отделе, где нет «запасных» пространств. Там даже сравнительно небольшой выступ окостеневшей желтой связки может дать симптомы сдавления спинного мозга (как доброкачественная опухоль с соответствующей локализацией).

На X грудном позвонке пожилого мужчины (из погребения XVIII в. в старой Вятке) виден небольшой окостеневший выступ над левым нижним суставным отростком (рис. 10, В). Это окостенение капсульной части желтой связки. Выступ при данной локализации мог вызывать давление на спинной мозг. На том же снимке видны проявления деформирующего спопдилоза, спондилоартроза и костовертебрального артроза.

Рис. 10. А — задний хрящевой узел в грудном позвонке (слева) и мощное окостенение желтой связки в средней ее части, суживающее почти наполовину позвоночное отверстие грудного позвонка (справа); Б — окостеневшая желтая связка на рентгенограмме в задней проекции; В — окостенение желтой связки в капсульной части X грудного позвонка, окостенение продольной связки. См. рис. 116, Б .

З. Б. Альтман описал несколько аналогичных препаратов из нашего палеопатологического музея, на которых представлены окостеневшие желтые связки. Степень сужения позвоночного отверстия уточняется томографически.

Связка верхушки зубовидного отростка II шейного позвонка, как известно, прикрепляется к средней части переднего края большого затылочного отверстия. Сустав зубовидного отростка относится к группе цилиндрических. В этом участке осуществляется вращение атланта вместе с головой вокруг вертикальной оси зубовидного отростка (повороты головы). В случаях окостенения этой связки на значительном протяжении естественно наступают структурные изменения, в частности потеря эластичности и в неокостеневшем участке связки. Следовательно, функционирует, и притом неполноценно, лишь небольшой участок связки. Обычно одновременно на суставной фасетке передней дуги атланта (возникают краевые костные разрастания. Необходимо применение каждый раз большого усилия для поворотов головы. В этих условиях ускоряется изнашиваемость данного сустава. Такой человек поворачивает не голову, а все туловище.

На рис. 11, А и Б представлены соответствующие изменения на первых двух шейных позвонках из погребения в Саркеле — Белой Веже.

Рис. 11. А — окостенение связки зубовидного отростка II шейного позвонка; Б — мощные краевые костные разрастания на суставной фасетке передней дуги атланта, резко ограничивающие вращение головы (вид сзади и снизу).

Видны окостенение связки зубовидного отростка II шейного позвонка и обширные костные разрастания на суставной фасетке передней дуги атланта.

Другие короткие связки позвоночника, окостенев, тоже ограничивают или даже исключают возможность движений. Это, в частности, относится к тем случаям, когда межостистые или надостистые связки окостеневают на том или ином протяжении.

 

3. Травматические изменения и их последствия

В отдаленные времена смертельные исходы после боевых травм наблюдались значительно чаще, чем в результате травм мирного времени. Следы боевых травм на костях позволяют восстановить грозные картины прошлого, когда большие расстояния не отделяли сражающихся, когда нередко единоборство решало судьбу сражения. Поверженный мог видеть поднятый над его головой меч и лицо разъяренного врага, не знающего пощады.

Следы боевых ран на костях заставляют с понятным интересом смотреть на давно устаревшие, но когда-то устрашавшие виды оружия, теперь находящегося лишь в музеях. Значение нового или усовершенствованного оружия с большей поражающей силой было оценено давно. Воспевали славных мужей-воинов, а иногда еще в большей мере новое оружие: «Arma virumque cano» (Я воспеваю оружие и мужей) — первый стих из «Энеиды» Вергилия. После поражения оплакивали погибших воинов и потерянное оружие. Так, в библии в Книге царств сказано: «… пали сильные, погибло оружие».

Любое оружие, начиная с палки и камня, будучи найдено или изготовлено человеком, применялось не только в трудовых процессах, во время охоты и для защиты от нападения сильных и свирепых зверей. Оно всегда становилось оружием для обороны и нападения человека на человека.

Особенности поврежденных поверхностных и глубоко расположенных участков скелета позволяют судить о мощности удара и поражающей силе оружия, применявшегося в те времена, об использованном оглушающем, раздробляющем, рубящем, колющем, режущем и стреляющем оружии.

По наличию или отсутствию реактивных изменений в поврежденных костях часто можно решить вопрос о том, жили ли эти люди после ранения, преодолели ли его или это ранение оказалось смертельным. Локализация повреждения, ход раневого канала, расположение вклинившегося в кость кремневого или металлического наконечника часто позволяют судить о направлении выстрела и состоянии глубоко расположенных, поврежденных «мягких» тканей, внутренних органов. Нередко удается обеспечить достоверную судебно-медицинскую экспертизу спустя столетия и тысячелетия после свершившейся трагедии.

При множественных ранениях такая судебно-медицинская экспертиза в отношении последствий каждой раны в отдельности может быть, конечно, очень затруднена. Все же и в этих случаях не исключено весьма правдоподобное, а иногда и достоверное суждение (см. главу VI, 4).

Остроконечник и праща, наиболее древние виды метательного оружия, применялись на открытой местности. Ими можно было пользоваться лишь стоя, следовательно, на виду у выслеженного зверя и противника. Стрелять из лука можно стоя и лежа, а главное — находясь за укрытием. Лук и стрелы существенно усилили древнего охотника. Это изобретение эпохи мезолита стало в дальнейшем важным оружием, которым искусно пользовались опытные охотники и воины в течение тысячелетий — в эпохи неолита, бронзы и железа, вплоть до открытия огнестрельного оружия.

Обнаружение кремневых наконечников стрел в ископаемых костях животных и человека не представляет большой редкости. Все же каждая такая находка привлекает внимание, особенно если можно восстановить исход ранения человека или существенные подробности столь давнего трагического события. Ранения бывали легкие, серьезные и смертельные. Ранение стрелой могло произойти в открытом бою, на виду у родных и соплеменников пострадавшего, однако несомненно значительно чаще из засады. В отличие от рукопашного боя, обычно происходившего на открытой местности, где исход сражения зависит от мужества, силы, боевого опыта и искусства, стрелки-лучники должны были в течение некоторого времени находиться в укрытии. Выбор последнего и время участия в бою часто определяли исход сражения.

В столкновении же отдельных людей их участь нередко зависела вовсе не от воинской доблести. Сразить противника можно было, подстерегая его, прибегнув к хитрости, коварству и вероломству.

Не только тяжесть ранения, но и некоторые существенные его обстоятельства нередко могут быть раскрыты спустя тысячелетия.

Судя по литературным данным, шейных позвонков с вклиненными наконечниками как будто бы не найдено.

В разных музеях имеется в общем немного экспонатов с вклиненными наконечниками стрел в грудные позвонки. Количество поясничных позвонков со следами таких боевых повреждений несколько больше. Никаких репаративных изменений на поврежденных телах этих позвонков не найдено, следовательно, все эти ранения заканчивались смертью.

Самой древней из таких находок, по-видимому, является мезолитическая находка супругов Пекар (Péquart) во Франции, в Бретани. Это — вклинившийся в один из грудных позвонков наконечник кремневой стрелы. Репаративных изменений на пострадавшем позвонке не обнаружено (по Валлуа).

В музее г. Тулузы (во Франции) выставлена локтевая кость человека неолитической эпохи, пронзенная стрелой. Эта очень редкая находка привлекла большое внимание хирургов и историков медицины. Стрела имела треугольный кремневый наконечник. Пострадавший преодолел ранение. В результате репаративных изменений кончик стрелы был как бы замурован в новообразованной кости, в неравномерно и односторонне выраженной костной мозоли. Связь кости с кремневым наконечником была столь «идеальной», что некоторые исследователи, писавшие об этом экспонате, считали все изменения проявлением опухолевидного или опухолевого новообразования — экзостоза. Рентгенологическое исследование позволило отвергнуть это предположение и поставить правильный диагноз.

Вклиненных наконечников стрел в костях черепа как будто бы не описано (по Палю). Отсутствие таких боевых ран в костях черепа рассматривается как результат скольжения стрелы по округленной поверхности черепного свода и некоторых тоже округленных костей лицевого черепа.

Редким исключением является повреждение черепа, обнаруженное при раскопках средневекового погребения норманского воина в Швеции, описанное патологоанатомом и палеопатологом Сьевалем. Толстый металлический наконечник стрелы, выпущенной из арбалета (самострела — усовершенствованный лук, сочетание лука и ложа с прикладом), находился правее большого затылочного отверстия. Стрела проникла спереди через рот. Поскольку зубы на верхней и нижней челюстях не были повреждены, можно считать, что рот был в это время широко открыт. Не исключено, что воин с боевым кличем бежал вперед на врагов. Смерть наступила мгновенно.

Следующие находки и описание наличия наконечника стрелы в костях человека заслуживают должного внимания.

В горной части Восточного Алтая на р. Ян-Улаган С. И. Руденко обнаружил в одном из курганов скелет мужчины около 45 лет, крепкого телосложения, очень высокого роста (почти 190 см). В грудном позвонке торчал глубоко вонзившийся кремневый наконечник стрелы. Погребение относится к афанасьевской эпохе или, быть может, к дометаллической эпохе Алтая, к позднему неолиту Сибири.

Выполненное нами анатомическое и рентгенологическое исследование показало, что поврежден IV грудной позвонок. Стрела вонзилась в тело позвонка, в нижнюю часть его правой боковой поверхности (рис. 12, А и Б). Кремневый наконечник располагался косо, его острие находилось выше и кзади от остальной части наконечника. Пострадавший не мог видеть стрелявшего в него. Последний находился сбоку и ниже своей жертвы, к тому же, надо полагать, за укрытием. Стрела достигла середины тела позвонка (рис. 12, В). Следовательно, она была пущена с очень близкого расстояния. Никаких реактивных изменений в позвонке нет: они не успели возникнуть. Прежде чем повредить IV позвонок, стрела, судя по расположению наконечника, должна была ранить восходящую аорту, находящуюся на этом же уровне, но справа и несколько впереди от места ранения позвонка. Ранение вызвало разрыв аорты и моментальную смерть (см. стр. 190).

Рис. 12. А — кремневый наконечник стрелы в правой половине тела IV грудного позвонка; Б — расположение наконечника стрелы на боковой рентгенограмме; В — расположение наконечника на рентгенограмме при прилегании нижней поверхности позвонка к пленке.

Летом 1962 г. археологическая группа под руководством М. П. Грязнова вела раскопки в Красноярском крае, в Хакасской АО. Сотрудник экспедиции Г. А. Максименков при раскопках в дер. Сарагаш нашел левую пяточную кость взрослого человека, пронзенную стрелой с кремневым наконечником. Захоронение относится к концу неолитической эпохи Сибири (II тысячелетие до н. а).

Анатомическое и рентгенологическое исследование, выполненное нами, позволило сделать следующее заключение. Повреждена левая пяточная кость мужчины средних лет (хорошо выражен рельеф бугристости пяточной кости у места прикрепления ахиллова сухожилия; проявлений старения нет). Ромбовидное отверстие, пробитое стрелой, располагается на внутренней поверхности тела пяточной кости под его отростком для таранной кости (под sustentaculum tali). Выходное отверстие на наружной поверхности пяточной кости находится на продолжении входного отверстия и раневого канала, но расположено все же несколько выше входного отверстия. Оно почти треугольной формы и немного меньше входного отверстия. Из выходного отверстия торчит острие кремневого наконечника (рис. 13, А и Б). Если бы весь кремневый наконечник прошел через выходное отверстие, то оно, конечно, было бы больше входного отверстия.

На рентгенограмме пяточной кости в боковой проекции хорошо видны раневой канал овальной формы и находящийся в нем кремневый наконечник (рис. 13, А и Б), острие которого выступает с наружной стороны.

Рис. 13. А — в пяточной кости в раневом канале виден кремневый наконечник стрелы, кажущийся склероз кости вокруг раневого отверстия; Б — кончик кремневого наконечника торчит в выходном отверстии раневого канала; В — после длительного промывания исчез песок в стенках раневого канала, создававший впечатление усиления структуры костной ткани, т. е. воспалительных или реактивных изменений после ранения.

Рассматривая структуру спонгиозного вещества тела пяточной кости, мы не видим нормального рисунка на «стенках» раневого канала. Они сильно задерживают рентгеновские лучи и не имеют четкой границы. Могло создаться впечатление, что усиление тени стенок канала является следствием воспалительного процесса, а именно ограниченной инфицированной раны кости, ограниченного гнойно-некротического процесса.

Можно было бы также думать, что определяемое на рентгенограмме усиление тени спонгиозного вещества, примыкающего к раневому каналу, является результатом наступившего частичного преодоления повреждения структуры кости благодаря эндостальному склерозу. Оба варианта исхода ранения свидетельствовали бы о том, что пострадавший жил несколько недель или месяцев после ранения. Однако в том и в другом случае осмотр кости обнаружил бы реактивные и репаративные изменения в виде хотя бы частично окостеневших периостальных наслоений и эндостального склероза. Последний обусловил бы наличие гладкой стенки раневого канала хотя бы на каком-нибудь его участке. Ни того, ни другого не было обнаружено.

Надо учитывать, что нахождение кости в течение многих веков и тем более тысячелетий в земле может вести к попаданию внутрь кости через физиологические отверстия (сосудистые и т. д.) какого-то количества песка. При повреждении кортикального слоя такое загрязнение внутренней структуры песком более чем понятно. В этих случаях мы оставляем соответствующую кость на сутки и больше в проточной воде. Можно ускорить промывание при помощи шприца. Мы это сделали и в данном случае.

На повторной рентгенограмме той же пяточной кости структура, примыкающая к раневому каналу, уже ничем не отличалась от остальной спонгиозной структуры, если не говорить о поврежденных спонгиозных пластинках (рис. 13, В). Усиление тени, определяемое на предыдущем снимке, полностью исчезло. Это был песок, заполнявший ячейки спонгиозного вещества, который мы удалили промыванием.

Таким образом, никаких воспалительных и репаративных изменений в поврежденной пяточной кости не возникло. Раненый умер до того, как они могли возникнуть.

Судя по расположению входного и выходного отверстий, стрелявший находился сбоку и ниже раненого (ибо выходное раневое отверстие несколько выше входного отверстия). Стрелявший находился справа от своей жертвы. Поскольку стрела попала в левую пятку со стороны ее внутренней поверхности, ноги раненого не могли располагаться рядом; одна должна была находиться впереди другой, чтобы внутренняя боковая поверхность пяточной кости могла стать мишенью.

Возможно, что раненый, имея основания почему-то тревожиться, влез на возвышение (горку), чтобы осмотреть местность. Он, очевидно, не увидел своего врага и стал его жертвой.

Ранение пяточной кости не является тяжелым. Следовательно, быстро наступившую смерть (раз не найдены реактивные изменения) надо считать результатом другого ранения, уже смертельного, следов которого не осталось.

Более частыми являются находки металлических наконечников стрел в ископаемых костях. Все же в костях, имеющих округленную поверхность, редко можно было обнаружить даже металлический наконечник стрелы. «Мягкие» ткани, принимая на себя удар и ослабляя его, вызывали в дальнейшем скольжение стрелы по закругленной поверхности кости. Лишь при выстреле на близком расстоянии, когда кинетическая энергия летящей стрелы велика, она, пробивая мышцы, попадает в кость, имеющую даже закругленную поверхность. Плоскую же кость такая стрела пробивает насквозь.

На многих трубчатых костях некоторые их участки являются уплощенными. В этих случаях может возникнуть вклинение наконечника стрелы в кость. И все же иногда это лишь поверхностное повреждение кости. Так, например, в погребении в Саркеле был найден скелет мужчины около 35 лет. Он был ранен стрелой, пущенной сзади. В правой бедренной кости, на границе средней и нижней трети диафиза, на задней уплощенной поверхности можно было отчетливо обнаружить костный выступ (рис. 14, А). Сходное образование описали Бегуан и Валлуа. На рентгенограмме нами было обнаружено, что костный выступ представляет небольшую костную мозоль, возникшую в результате ранения конечности стрелой с металлическим наконечником. Металлический осколок как бы замурован в костной мозоли (рис. 14, Б). Стрела пробила в соответствующем участке ноги мощные слои мышц, потеряв свою кинетическую энергию; вклиниться глубоко в кортикальный слой кости и тем более в костномозговое пространство стрела уже не могла.

Рис. 14. A — костная мозоль на небольшом участке задней поверхности бедренной кости; Б — мелкий осколок металлического наконечника стрелы, покрытый тонким слоем костной мозоли; В — старый перелом ключицы в результате ранения острым колющим оружием, внизу — здоровая ключица того же человека.

Среди костей из погребения в Саркеле наше внимание привлекла несколько укороченная и деформированная ключица. В средней трети ее имеется клиновидно суживающийся дефект со сглаженными контурами (рис. 14, В) — это последствие ранения ключицы острым колющим оружием. Ранение вызвало перелом кости. Кость срослась. Гладкость контуров клиновидного дефекта также свидетельствует о давности ранения. Краевые костные разрастания на грудинном и акромиальном суставных концах ключицы говорят о преждевременной изнашиваемости соответствующих суставов.

При раскопках в том же городище был обнаружен скелет женщины (возраст около 45 лет). В средней трети диафиза правой локтевой кости имелся перелом с исходом в ложный сустав (рис. 15, А и Б). Наступающие в этих случаях изменения на мацерированных костях редко описывались. В этом новообразованном суставе дистальный отломок кости играл роль головки; возникшая в области повреждения замыкающая пластинка была очень тонкой (как в нормальных головках). Поврежденная же поверхность проксимального отломка служила суставной впадиной. Возникшая на ней замыкающая пластинка была склерозированной (как в нормальных суставных впадинах). Необычные условия движения и нагрузка привели к преждевременному деформирующему артрозу в локтевом суставе. Кости правого предплечья в общем тоньше (атрофичнее) костей левого предплечья.

Рис. 15. А — ложный сустав в локтевой кости, возникший после перелома Б — рентгенограмма локтевой кости с ложным суставом и нормальной лучевой кости.

Следует отметить, что до нас ложный сустав на обеих костях правого предплечья описал К. 3. Яцута на скелете, добытом С. А. Локтюшевым из кургана вблизи Славяносербска (захоронение II в. до н. э.). Изучение костей правого предплечья показало наличие движений в новообразованном суставе. Однако кости левого предплечья отличались большей мощностью, ибо основная нагрузка падала на левую верхнюю конечность, правую же этот человек щадил.

Специального внимания заслуживает скелет зрелой женщины из погребения в Саркеле. Осмотр левой половины таза и левого бедра создали впечатление лишь вывиха бедренной кости кверху и кзади с образованием новой суставной впадины (неоартроз), с запустением старой суставной впадины (рис. 16, А). Сочленяющиеся поверхности в новом суставе имели мощные краевые костные разрастания, т. е. деформирующий артроз в новообразованном суставе (рис. 16, А и Б). Однако на рентгенограммах можно было обнаружить дополнительные данные, позволившие внести существенные коррективы в трактовку происхождения анатомически установленных изменений. Отчетливо выступала картина старого сросшегося вколоченного перелома шейки бедра непосредственно под головкой. Это так называемый субкапитальный перелом (рис. 16, В). Таким образом, у этой женщины одновременно с переломом шейки бедра произошел вывих в этом тазобедренном суставе. Женщина жила много лет после травмы; она была инвалидом, сильно хромала вследствие значительного укорочения левой конечности и ограничения подвижности в новообразованном суставе. Этот анатомический препарат является музейной ценностью. Он представляет редкую и поучительную иллюстрацию сросшегося субкапитального перелома шейки бедра с вывихом и образованием нового сустава и возникновения деформирующего артроза в новообразованном суставе. Помимо описанных изменений, у этой женщины имелся старый перелом лучевой кости.

Рис. 16. А — старый вывих в тазобедренном суставе вверх и кзади, резко выраженный деформирующий артроз; Б — рентгенограмма с костей тазобедренного сустава, новообразованный сустав; В — дополнительная рентгенограмма с бедренной кости, хороню виден старый сросшийся перелом шейки бедра.

Заслуживает внимания последствие тяжелой травмы суставных концов правого локтевого сустава с обширным кровоизлиянием в суставе у женщины средних лет, скелет которой был найден в Саркеле. Кроме повреждения суставных концов, имелось обширное внутрисуставное кровоизлияние (рис. 17, А). В те времена, как и сравнительно недавно, кровь, излившаяся в сустав при травме, не удалялась. Она оставалась в суставе в течение определенного времени в свежем виде, а затем в виде свернувшихся сгустков, которые своим давлением вызывали гибель суставных хрящей и костных отломков, а также повреждение тех смежных участков костей, которые при современных условиях лечения и своевременном удалении излившейся в сустав крови могли бы сохранить жизнеспособность. Процесс закончился возникновением резко выраженных дегенеративнодистрофических изменений, краевых костных разрастаний с шлифовкой (полировкой) как остатков старой суставной поверхности, так и новообразованной. Это так называемый травматический артрозоартрит.

Рис. 17. А — последствия травмы локтевого сустава с обширным кровоизлиянием, своим давлением разрушившим дистальный эпифиз плечевой кости, деформирующий артрито-артроз; Б — исход травматического артрито-артроза или гемофилического поражения коленного сустава; В — анкилоз костей запястья и II и III пястных костей в результате обширного неудаленного кровоизлияния.

Сходная анатомическая и рентгенологическая картина наблюдалась в суставных концах коленного сустава старого мужчины, скелет которого был найден в погребении в Саркеле. Поверхностные участки суставных концов бедренной и большеберцовой костей были разрушены. Вместе с тем имелись выраженные краевые костные разрастания. Исключить последствия туберкулезного поражения коленного сустава можно было по отсутствию атрофии, на основании расширения межмыщелковой ямки в бедре и краевых костных разрастаний на наружных и внутренних «углах» мыщелков бедра (рис. 17, Б).

Значительное увеличение размеров межмыщелковой ямки бедра наблюдается при обширных кровоизлияниях на почве гемофилии. Все остальные изменения, отмеченные в коленном суставе, также могли возникнуть в результате повторных кровоизлияний, нередко наблюдающихся в коленных суставах у страдающих гемофилией. Скелет принадлежит мужчине. Гемофилия бывает только у мужчин. Все же страдающие гемофилией редко доживают до старости. Поэтому окончательный диагноз не может быть поставлен на основании обнаруженных анатомических и рентгенологических данных. Это либо исход тяжелого травматического артрито-артроза, либо последствия гемофилического поражения сустава.

Заслуживают внимания изменения, обнаруженные нами на одном скелете из погребения XVII–XVIII в. около села Старая Сунжа, близ г. Грозного (раскопки В. В. Бунака). Эти изменения свидетельствуют о последствиях тяжелой травмы левого лучезапястного сустава, межзапястного и запястно-пястных суставов II и III пальцев. Конец лучевой кости, сочленяющийся с кистью, был резко деформирован в результате старого сросшегося перелома суставного конца с повреждением суставной поверхности. Суставная поверхность лучевой кости была в такой мере деформирована, что исключала нормальные соотношения и нормальную функцию лучезапястного сустава. После тяжелого кровоизлияния в межзапястный и запястно-пястные суставы II и III пальцев и последующей организации кровоизлияния возник костный анкилоз (рис. 17, В). В единое костное образование превратились все 7 костей запястья (за исключением гороховидной). Имеется, кроме того, костный анкилоз между малой многоугольной костью и II пястной костью, между головчатой и III пястной костью. Помимо этого, анкилозировались большая многоугольная кость с основанием II пястной кости. Столь обширный костный анкилоз травматического происхождения в указанных суставах представляет исключительно редкую находку (возможно единственную).

Сходный костный анкилоз в этих суставах мог возникнуть на почве гонореи. Однако явные травматические изменения в суставном конце лучевой кости и изменения в лучезапястном суставе необходимо связать с таковыми в костях запястья и пястных костях. Не подлежит поэтому сомнению, что перед нами последствие тяжелой травмы с обширным кровоизлиянием и исходом в костный анкилоз.

Среди костных материалов из погребений, относящихся к различным эпохам, мы нередко находили компрессионные переломы тел позвонков, чаще всего нижних грудных и верхних поясничных. Как общее правило, пострадавшие жили много лет после травмы. Об этом свидетельствуют вторичные дегенеративно-дистрофические изменения в пострадавшем позвонке и в смежных сегментах.

У кочевника V–III вв. до н. э. (Алтайский край, Бийск) был обнаружен компрессионный перелом II поясничного позвонка с типичной клиновидной деформацией тела этого позвонка (рис. 18, А). Вместе с тем верхние поверхности тел I и III поясничных позвонков были на обширном протяжении вдавлены — проявления острого прорыва межпозвонковых дисков. Видны также проявления деформирующего спондилоза, выраженные в различной степени на I, II, III и IV поясничных позвонках.

Рис. 18. А — компрессионный перелом тела II поясничного позвонка, острый прорыв межпозвонковых дисков в тела I и III поясничных позвонков; Б — врожденное срастание двух поясничных позвонков, острый прорыв межпозвонкового диска в тело верхнего позвонка.

При врожденном срастании двух поясничных позвонков в верхнем из них произошел острый прорыв межпозвонкового диска (рис. 18, Б). В дальнейшем возник деформирующий спондилоз (из погребения в Саркеле).

В погребениях различных эпох чаще мы находили длинные трубчатые кости со следами переломов. За редкими исключениями, отломки костей срастались. Стояние сросшихся отломков в большинстве случаев было удовлетворительным.

Представленные данные свидетельствуют о частоте боевых травм и острых травм мирного времени в предшествующие времена.

 

4. Местный оссифицирующий травматический миозит (фиброзит)

После острой травмы, сопровождающейся значительным кровоизлиянием, в особенности при размозжении мышцы, в последней в результате организации кровоизлияния может возникнуть обызвествление, а в дальнейшем и окостенение. Этот процесс происходит не в мышечных волокнах, а метапластически в соединительнотканных прослойках между мышечными пучками. Последние постепенно гибнут в результате давления новообразованной кости. Поэтому в настоящее время соответствующие изменения надо называть местным оссифицирующим травматическим фиброзитом, а не миозитом, как правильно указывает С. А. Рейнберг.

Все же крайне редко приходится наблюдать в современной практической деятельности (даже при достаточном опыте военного времени) столь оформленную новообразованную кость или костную нашлепку в виде кружева на обширном участке кости, как это представлено на следующих находках на ископаемом материале.

Среди костных материалов из Эски-Кермена (Крым, VI–XII вв.) была обнаружена большеберцовая кость с оссифицирующим миозитом. Это было скобкообразное окостенение мышцы на границе средней и нижней трети диафиза левой большеберцовой кости по медиальному ее краю (рис. 19, А, Б).

Рис. 19. А — скобкообразный оссифицирующий миовит (фиброзит) на большеберцовой кости; Б — рентгенограмма с препарата. См. рис. 120.

В результате обширного кровоизлияния и последующего окостенения возник своеобразный, как бы кружевной узор на соответствующих поверхностях большеберцовой кости (Эски-Кермен, VI–XII вв., рис. 20, А и Б). Рентгенограмма с этого препарата в силу проекционных наслоений не отражает имеющихся изменений, их расположения и узора. Судя по рентгенограмме, можно было бы предполагать наличие окостеневших периостальных наслоений (рис. 20, В).

Рис. 20. А — оссифицирующий миовит (фиброзит) большеберцовой кости в виде обширного, как бы кружевного узора (вид спереди); Б — то же (вид сзади); В — рентгенограмма с препарата.

Среди костных материалов из Эски-Кермена (Крым, VI–XII вв.) было обнаружено бедро со старым сросшимся чрезвертельным переломом бедренной кости. Имеются значительное захождение отломков и укорочение кости. Конец дистального отломка диафиза находится почти на уровне головки бедренной кости (рис. 21, А и Б). Рентгенограмма, дающая четкое представление об особенностях перелома (рис. 21, В), не раскрывает своеобразия измененной поверхности в области верхней трети диафиза кости. Кость деформирована за счет избыточной периостальной костной мозоли, окостеневшего кровоизлияния и окостеневших мест прикрепления мышц и сухожилий на задней и внутренней поверхностях бедренной кости ниже и медиальнее малого вертела.

Рис. 21. А — чрезвертельный перелом бедренной кости со значительным захождением отломков, осложненный окостеневшим фиброзитом (вид с внутренней стороны); Б — то же (вид с наружной стороны); В — рентгенограмма с препарата.

Археологом А. В. Гудковой в городище Ток-Кала (вблизи г. Нукуса) был раскопан могильник VII–VIII в., где был найден «костный конгломерат». Он был прислан нам для уточнения. Это были сросшиеся, патологически измененные кости локтевого сустава после внутрисуставного перелома плечевой кости. Имелось мощное костеобразование, превратившее локтевой сустав в неподвижное соединение костей под углом около 130°.

В описанных палеопатологических находках интересно то обстоятельство, что эти люди жили много лет после перенесенных тяжелых травм и нагружали поврежденные конечности в такой мере, что отчетливой атрофии костей не наступало.

 

5. Кифоз подростков

Самыми частыми патологическими процессами, происходящими в межпозвонковых дисках и тесно связанных с ними тканях, являются остеохондроз, спондилоз и хрящевые узлы. Первые два патологических процесса характерны для пожилого возраста, они редко встречаются у молодых и вовсе не наблюдаются у подростков. Между тем хрящевые узлы (впервые описанные анатомом Люшка и тщательно изученные на сагиттальных распилах патологоанатомом Шморлем на огромном секционном материале) можно обнаружить во все указанные возрастные периоды. Они с особой частотой встречаются у пожилых и стариков.

Исследование мацерированных скелетов позволяет определить частоту хрящевых узлов (на основании их костного ложа) более точно, чем это можно выполнить на сагиттальных распилах позвоночника, выделенного на секции. Это объясняется тем, что немалая часть хрящевых узлов располагается не в срединной плоскости.

Мы вместе с нашими сотрудниками имели возможность изучить мацерированные позвонки многих сотен скелетов. Нам не удалось найти позвоночник человека не только старого, но и среднего возраста без хрящевых узлов, хотя бы в двух-трех позвонках, но мы их видели. Однако с немалой частотой мы наблюдали одиночные хрящевые узлы на скелетах молодых людей и подростков. Существенно то обстоятельство, что эти патологические изменения могут быть множественными и наблюдаться у молодых людей и подростков.

Исходя из размеров ложа хрящевых узлов различают 2 типа. К первому относятся такие изменения, которые характеризуются прогибом к центру позвонка почти всей замыкающей пластинки. Это результат острой травмы, обычно тяжелой (рис. 18, Б). Многолетние клинико-рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что такие травмы не забываются даже спустя десятки лет. Ко второму типу относятся сравнительно небольшие повреждения замыкающей пластинки прорвавшейся тканью диска. Костное ложе такого хрящевого узла представлено вдавлением, ямкой, рвом или же неправильной формой дефекта замыкающей пластинки. Возникновение этих патологических изменений лишь редко связывается с явной травмой. Если это все же указывается, то продолжительность жалоб очень мала и не объясняет обнаруженных изменений. В подавляющем большинстве случаев явная травма исключается. В анамнезе все же обычно имеется многократная или длительная нагрузка, равнение на товарищей более сильных. Не подлежит сомнению, что возникновение хрящевых узлов у подростков почти всегда результат той или иной физической перегрузки, суммирования микротравм, забываемых спустя тот или иной срок.

Локализация хрящевых узлов может быть различной. Наблюдаются центральные, боковые, передние, задние и заднебоковые хрящевые узлы (при ориентировке на их костное ложе). Чаще всего возникают центральные и боковые узлы. Они практически не отражаются на осанке. При большом их количестве в той или иной мере ограничена подвижность позвоночника, ибо исход хрящевого узла — это фиброзное соединение смежных позвонков. Соответствующий полусустав, обеспечиваемый межпозвонковым диском, перестает функционировать как таковой.

Мы коснулись вопросов, относящихся не только к локализации, но и к количеству поврежденных дисков.

Задние хрящевые узлы могут вызвать нежелательное давление на содержимое позвоночного канала (рис. 10, А, слева), а заднебоковые узлы — на содержимое межпозвоночных отверстий.

Особого рассмотрения заслуживают передние хрящевые узлы и число поврежденных позвонков. Передние хрящевые узлы повреждают или разрушают гиалиновую пластинку межпозвонкового диска. Между тем эта гиалиновая пластинка у растущего организма является зоной роста, обеспечивающей увеличение высоты туловища. При наличии передних хрящевых узлов во многих позвонках снижается высота передних отделов соответствующих позвонков. Так возникает кифоз подростков — круглая, неразгибаемая, малоподвижная спина подростка. В отличие от единичных хрящевых узлов эти множественные повреждения сопровождаются либо болями, либо утомляемостью даже при отсутствии нагрузки (при сидении).

Термин «кифоз подростков», предложенный нами в 1941 г., должен вытеснить остальные названия данной деформации позвоночника.

Это заболевание называют «юношеским кифозом» — kyphosis juvenilis seu adolescentium. Эти термины позволяют думать, что заболевание возникает у юношей, молодых людей. Указанными латинскими терминами (juvenis, adolescens) римляне пользовались для определения боеспособного мужского населения с 18 до 45 лет. Однако в 18 лет это заболевание позвоночника не начинается. К этому возрасту высота тела многих позвонков либо является окончательной, либо им предстоит увеличиться на 0.5, максимум на 1 мм. Разрушение хрящевой зоны роста в высоту (при повреждении верхней и нижней зон роста) максимум сказалось бы на указанную величину. При высоте тела грудного позвонка, равной 20 мм, уменьшение на 1 мм вряд ли бросается в глаза. Между тем при кифозе подростков высота переднего отдела тела пораженного позвонка меньше заднего отдела на 3–5 мм и больше (рис. 22, А и Б). Очевидно, что заболевание возникает не в юношеском возрасте, а раньше.

Рис. 22. А — кифоз подростков (позвоночник из погребения в Восточном Алтае, 1000 лет до и. о.); Б — рентгенограмма с позвонков; В — кифоз подростков, клиновидная деформация нижних грудных и I поясничного позвонка (IV–III в. до н. э.).

Другое название заболевания — «кифоз периода роста» (cyphose de la croissance). Однако человек растет, начиная с внутриутробного периода, примерно в течение 20 лет (или около этого). Следовательно, этот термин не ориентирует нас в отношении времени возникновения этого заболевания и тех советов и мероприятий, которые в определенный период жизни могут оказаться полезными для сохранения хорошей осанки и подвижности позвоночника.

Некоторые называют это заболевание «остеохондропатическим кифозом». Каждая остеохондропатия характеризуется типичной сменой фаз и заканчивается восстановлением структуры спустя несколько лет. Восстановление, однако, не наступает при этом кифозе: рвы, ямы, обнаженная структура губчатого вещества тел поврежденных позвонков сохраняются навсегда (рис. 10, А и Б; 22, А, Б, В).

Некоторые называют данное заболевание «кифозом грудного отдела позвонков» (kyphosis dorsalis). Однако кифоз грудного отдела возникает и после компрессионного перелома одного и тем более двух позвонков. Кифоз грудного отдела обнаруживается (и иногда очень рано) при акромегалии. Следует также учесть, что кифоз подростков иногда связан с поражением не только грудных, но и верхних поясничных позвонков (рис. 22, В). Таким образом, и это название не является точным.

В действительности этот кифоз возникает в период значительного нарастания активности растущего организма, преимущественно от 10 до 16 лет, нередко при переоценке реальных возможностей.

Это заболевание теперь встречается сравнительно редко, чаще всего в результате перегибов в спортивных упражнениях, не соответствующих возрасту и возможностям подростка.

Прошли и забыты те времена, когда мальчика отдавали «учиться» к мастеру, который не только сам был хозяином его судьбы и жизни, но считал нормальным, когда его жена и подмастерья становились господами, безответственными за свои действия. Тогда положение многих подростков было очень трудным, работа — непосильной. Нет ничего удивительного, что мы нередко находили на ископаемом материале проявления кифоза подростков.

Указанная типичная деформация наступала даже при наличии ложа множественных хрящевых узлов в центральных участках тела поврежденных позвонков. Поскольку возникало фиброзное их соединение, наступала перегрузка передних отделов, которые и в норме (при физиологическом старении) слегка снижаются. Высота передних отделов тел позвонков при наличии множественных центральных хрящевых узлов была отчетливо снижена на уровне кифоза.

Существенно, что к 18–20 годам деформация позвоночника уже совершенно выражена; началась же она несколькими годами раньше у подростка. Поэтому это заболевание следует называть кифозом подростков.

 

6. Туберкулезные поражения костно-суставного аппарата

[69]

Туберкулезное поражение костей и суставов, столь частое у современных людей, рассматривается палеопатологами как сравнительно новое заболевание, не наблюдавшееся у отдаленных предков современного человека. По Валлуа и Палю, в эпоху палеолита, судя по сохранившимся костным материалам, туберкулеза костей не было. В следующие эпохи — неолита и бронзы — туберкулезное поражение костей отмечалось исключительно редко. На значительном ископаемом костном материале, собранном во Франции, было обнаружено всего 11 случаев туберкулеза костей, из них 2 — спондилита. В остальных странах были обнаружены лишь единичные находки, причем туберкулезный характер поражений наиболее древних из них все же оспаривается. Эти споры, в которых приняли участие многие исследователи, отражают все же невысокий уровень знаний в области патологической анатомии, поскольку объектом исследования являются лишь мацерированные кости.

Споры эти свидетельствуют о необходимости углубления наших знаний в области патологической анатомии мацерированной кости.

Вместе с В. С. Майковой-Строгановой мы указывали (1936 г.), что правильное распознавание туберкулезных изменений на мацерированной кости чрезвычайно облегчается, а часто возможно лишь на основании сопоставления с соответствующими рентгенограммами в нескольких проекциях.

Бартельс (Bartels) в 1907 г. описал случай туберкулезного спондилита в области IV и V грудных позвонков у молодого человека, жившего около 5000 лет до н. э. в районе Гейдельберга (в эпоху неолита). Однако Зудгоф и Вильямс (Sudhoff и Williams) считают, что в этом случае имели место травматические изменения — компрессионный перелом (по Палю).

На древнеегипетских мумиях эпохи бронзы удалось обнаружить несколько бесспорных туберкулезных поражений костей, в частности спондилиты.

В эпоху железа туберкулезные поражения костно-суставного аппарата встречаются, как указывают Руфье (Rouffier), Валлуа, Паль, почти с такой же частотой, как и в ближайшие к нам эпохи. На мумиях наряду с деструктивными изменениями в телах позвонков были обнаружены даже следы натечного абсцесса.

В некоторых странах, например в Швеции, наиболее древние костные находки со следами туберкулезных изменений относятся лишь к XII столетию нашей эры. Это описанный Фюрстом (Flirst) случай туберкулезного cпондилита у ребенка из очень богатой, возможно королевской, семьи (по Сьевалю). В более ранние эпохи туберкулезные изменения не были обнаружены в скандинавских странах, несмотря на большое количество найденных костных материалов, относящихся к более древним временам.

Поэтому некоторые делают вывод, что туберкулезные поражения развивались параллельно росту цивилизации и якобы даже раньше распространились в более обеспеченных слоях населения, общавшегося друг с другом, чем у бедных, изолированно живущих людей (Neander — по Сьевалю). Этот вывод (основывающийся на случайных находках пораженных туберкулезом костей в богатых могилах) вряд ли может получить признание современного клинициста и рентгенолога.

Надо полагать, что скелеты с тяжело протекающими туберкулезными спондилитами (в частности, начальные фазы, характеризующиеся лишь деструктивными изменениями и отсутствием дегенеративно-репараторных явлений) плохо сохраняются в земле и быстро разрушаются. С другой стороны, хронически протекающие спондилиты, характеризующиеся довольно значительными дегенеративно-репараторными изменениями, являются теми объектами, которые имеют больше шансов сохраниться в земле. Естественно, что при раскопках мало шансов найти туберкулезные спондилиты у детей. На скелетах взрослых, в частности у больных, длительно болевших, можно найти проявления туберкулезного спондилита.

Туберкулезные спондилиты и поражения других костей мы обнаруживали на исследованных нами коллекциях вовсе не редко. Соответствующие изменения были установлены нами на костных материалах из раскопок погребений различных эпох — от неолита до средневековья (Г. П. Сосновского, С. И. Руденко, М. И. Артамонова, М. П. Грязнова и др.).

Более двух десятков найденных спондилитов представляют интерес не только с точки зрения древности патологических процессов и палеопатогеографии. Костные материалы (в равной мере современные и ископаемые) позволяют уточнить практически важную для рентгенолога главу — патологическую анатомию мацерированной кости, пораженной туберкулезом. Современный патологоанатом, ставя свой диагноз, исходит главным образом из характера изменений в мягких тканях. В частности, туберкулезный спондилит патологоанатом диагносцирует тогда, когда находит казеозные массы, а не по характеру деструктивных и дегенеративно-репараторных изменений в самой кости. Изменения, наблюдаемые на мацерированной кости, получают отражение на рентгенограммах, но их надо правильно интерпретировать. Это легче делать, если предварительно изучить соответствующие изменения на мацерированных костях. Мы располагаем костной коллекцией, иллюстрирующей различные фазы развития, а также относительно благоприятно и неблагоприятно закончившиеся формы туберкулезного спондилита. Часть из них мы представляем.

Одна находка относится к XI в. н. э. и принадлежит пожилому мужчине (из раскопок могильника у с. Сарагаш Красноярского края).

Нижняя четверть V грудного и верхняя треть тела VI грудного позвонков разрушены (рис. 23, А). Деструкции подверглись также соответствующие реберно-позвоночные суставы с обеих сторон. Это — туберкулезный спондилит со значительным разрушением двух смежных позвонков без репараторных и реактивных изменений.

Рис. 23. А — туберкулезный спондилит без репаративных изменений; Б — туберкулезный спондилит с клиновидной деструкцией тел двух смежных позвонков без образования костного блока.

Другая находка относится к эпохе железа (из погребений у оз. Иссык-Куль). Скелет принадлежит мужчине в расцвете сил. Имеются клиновидная деструкция тел XII грудного и I поясничного позвонков, проявления артроза на суставных фасетках в результате статической нагрузки в условиях углового кифоза и деформирующий спондилоз в области тел XI грудного и II и III поясничных позвонков. Перед нами картина резко выраженного туберкулезного спондилита с поражением тел двух смежных позвонков без тенденции к образованию костного блока (рис. 23, Б).

На рис. 24 — кости пожилого мужчины из погребения I в. до н. э. из кургана вблизи г. Бийска. Поясничные позвонки, крестец, обе подвздошные кости и большой вертел левой бедренной кости подверглись патологической деструкции. Тела и дуги всех поясничных позвонков слиты с крестцом и между собой в одно целое (рис. 24, А). В позвонках, соединенных между собой при помощи костного блока, видна большая полость (рис. 24, Б). В ней имеется крупный секвестр.

Рис. 24. А — туберкулезный спондилит с образованием обширного костного блока; Б — на рентгенограмме видна крупная полость с секвестром в верхнем позвонке, соединенном с нижерасположенным при помощи костного блока.

Перед нами хотя и тяжело, но несомненно весьма хронически протекавший туберкулезный спондилит, сопровождавшийся натечными абсцессами, с поражением не только большого отдела позвоночника, но и таза, и одной из бедренных костей.

Следующая находка иллюстрирует картину, казалось бы, полного излечения путем образования костного блока. Это скелет пожилого мужчины из погребения эпохи поздней бронзы — культура скорченных костяков, тысяча лет до нашей эры (из материалов Манычской экспедиции ГАИМК, 1933 г., раскопки М. И. Артамонова).

Тела XI и XII грудных позвонков и I и II поясничных позвонков слиты в одну массу, имеется двусторонний анкилоз мелких суставов верхних трех позвонков, частичное окостенение желтых связок между XI и XII грудными позвонками и межостистых связок в той же области. Угловой кифоз в переходном пояснично-грудном отделе объясняется главным образом частичной деструкцией передней части тел XII грудного и I поясничного позвонков. Тела слившихся позвонков как бы «облиты сахаром» в силу окостенения передней продольной связки на всем протяжении этого отдела (рис. 25, А).

Рис. 25. А — туберкулезный спондилит с образованием костного блока из четырех позвонков, в свищевой ход введена спичка; Б — отсутствие спокойной стабилизировавшейся костной структуры между анкилозированными телами XII грудного и I поясничного позвонков, в XII грудном позвонке участок деструкции.

Туберкулезный процесс как будто бы излечен. Все же на рентгенограмме в области анкилоза, между телами XII грудного и I поясничного позвонков, прослеживается отчетливый склероз (рис. 25, Б). Следовательно, нет спокойной структуры; полное выздоровление не наступило.

Кроме того, тщательный осмотр костного препарата обнаруживает наличие свищевого хода, а на боковой рентгенограмме в теле XII грудного позвонка, на границе задней и средней трети, определяется участок деструкции. Таким образом, процесс не может быть рассмотрен как уже совершенно законченный.

Между тем такие картины в практической деятельности рентгенолог обычно рассматривает как вполне излеченные туберкулезные спондилиты. На это явление обратил внимание также Шморль. Он описал случай, трактовавшийся на основании клинических и рентгенологических данных в течение многих лет как излеченный туберкулезный спондилит с образованием костного блока между III и IV поясничными позвонками. Между тем на секции Шморль на распиле позвоночника обнаружил 2 полости с казеозными массами. Конечно, теперь помогает томография.

На кладбище старой Вятки был обнаружен скелет пожилого мужчины; его 4 нижнегрудных позвонка благодаря окостенению передней продольной связки представляли один костный блок. На рентгенограмме можно было обнаружить наличие общих костных пластинок в двух промежуточных позвонках (рис. 26). Задняя часть тел соединившихся двух позвонков была несколько выше передней. Верхний из этих двух позвонков был хотя и умеренно снижен в высоту, но все же в большей мере, чем нижний. Местами прослеживалась граница между этими двумя позвонками. Никаких полостей не видно.

Рис. 26. Рентгенограмма с распиленных четырех позвонков, соединенных благодаря окостенению передней продольной связки; костный блок между двумя промежуточными позвонками, слегка сниженными в высоту.

Описанные изменения исключают диагноз врожденного блока, при котором сохраняются полностью смежные замыкающие пластинки, а также и высота соединившихся позвонков (рис. 78, А и Б).

Перед нами исход спондилита (рис. 26), однако туберкулезный спондилит лишь в виде редкого исключения заканчивается столь благополучно. Между тем инфекционные спондилиты, в частности метатифозные, довольно часто характеризуются столь благоприятным исходом. Когда-то метатифозные спондилиты наблюдались с большой частотой, нередко при минимальных клинических симптомах.

Изучение костей показывает, что препараты, характеризовавшиеся, казалось, наступлением «идеального» костного блока, обнаруживают наличие свищевого хода (рис. 25, А, Б). На основании рентгенограмм даже костного препарата нельзя с уверенностью говорить о полном излечении. Тем большая осторожность нужна в практической деятельности при постановке диагноза излеченного туберкулезного спондилита у больного. Необходимы динамика и томографическая проверка.

Туберкулезные поражения позвоночника, начиная с определенной фазы процесса, во всяком случае у взрослого, часто характеризуются наслоением на деструктивные изменения реактивных костеобразовательных процессов все же главным образом со стороны связочного аппарата. Это реактивное костеобразование фиксирует в той или иной мере патологически измененный отдел (рис. 24, А и Б; 25, А и Б).

В суставных концах конечностей при туберкулезных поражениях явления деструкции и деминерализации кости, как общее правило, резко доминируют над реактивными, в частности костеобразовательными, процессами. В значительной мере деминерализованные кости с разрушенными замыкающими пластинками, находясь в земле, плохо противостоят разрушающим воздействиям. Поэтому спустя столетия и тем более тысячелетия трудно обнаружить на ископаемом костном материале проявления туберкулезного артрита. Пораженные туберкулезом суставные концы часто полностью разрушаются. Очевидна большая редкость туберкулезного артрита на палеопатологическом материале по сравнению с туберкулезным спондилитом, поскольку последний может сопровождаться мощными костеобразованиями со стороны передней продольной связки.

Мы все же наблюдали на палеопатологическом материале целый ряд случаев туберкулезных и нетуберкулезных (инфекционных) /артритов. Представим две находки, иллюстрирующие оба типа артритов в тазобедренном суставе.

В погребении I–III вв. н. э. в городище Кобяково Ростовской области (раскопки С. И. Капошиной) были найдены кости тазобедренного сустава, на которых мы обнаружили следующие изменения. Кости были атрофированы, легки. Вертлужная впадина была разрушена почти на всем протяжении, в центральной ее части имелся круглый дефект (рис. 27, А). Крыша вертлужной впадины также подверглась деструкции на некотором протяжении. Значительная часть головки бедра была разрушена. В обнаруженной структуре головки видны 2 полости (рис. 27, А). Область деструкции «рыхлая», разреженная, без следов склероза.

Рис. 27. А — тяжелые деструктивные туберкулезные изменения в костях, участвующих в образовании тазобедренного сустава; Б — соотношения между указанными костями при их соединении; В — рентгенологически определяется только часть тяжелых изменений.

Бедренная кость, будучи соединена с тазовой, погружается в разрушенную вертлужную впадину таким образом, что головка и почти вся шейка не видны (рис. 27, Б).

На рентгенограмме с препарата, представленного на рис. 27, А (т. е. в условиях, приближающихся к клинико-рентгенологической практике), обнаруживается следующее: тяжелый деструктивный туберкулезный коксит с разрушением вертлужной впадины, головки и значительной части шейки бедренной кости, остеопороз и атрофия безыменной кости, атрофия и умеренный остеопороз бедренной кости, подвывих кверху (рис. 27, В). Имеющиеся полости в шейке бедра и вертлужной впадине, прорыв ее крыши на рентгенограмме не определяются. В погребении в Саркеле были обнаружены фрагменты тазобедренного сустава. Вертлужная впадина разрушена, перестроена, но в значительной мере покрыта новообразованной склерозированной костью. Имеется несколько ямок неправильной формы (рис. 28, А). В бедренной кости разрушена значительная, часть шейки. Область деструкции в значительной мере покрыта новообразованной склерозированной костью. Имеется несколько ямок на разрушенной поверхности.

Рис. 28. А — исход инфекционного коксита, наряду с деструкцией имеются реактивные склерозирующие изменения; Б — соотношения между указанными костями, „адаптация“ сохранившихся участков суставных поверхностей; В — рентгенологически доминируют реактивные склерозирующие изменения над деструкцией, в диафизе бедренной кости нет ни остеопороза ни атрофии.

При соединении оба фрагмента показывают отсутствие атрофии и определенное взаимное приспособление сочленяющихся частей (рис. 28, Б).

На рентгенограмме с препарата (рис. 28, В) определяется следующее. Деструкция ограничилась лишь поверхностными участками сочленяющихся костей. Имеется на значительном протяжении отчетливо выраженная склерозированная) замыкающая пластинка. Отсутствует атрофия; кости отличаются достаточной мощностью; картина инфекционного (возможно, гнойного) коксита (рис. 28, В) в фазе, близкой к исходу. Сохранившиеся на костных препаратах «ямы» (участки< более глубокой деструкции) на рентгенограмме не улавливаются.

Современный рентгенолог исключительно редко имеет возможность на анатомическом препарате, на мацерированных костях проверить правильность и точность данной им интерпретации каждой детали на рентгенограмме. О благоприятном течении заболевания рентгенолог судит на основании дальнейшей клинико-рентгенологической динамики. При неблагоприятном течении и смерти больного в клинике рентгенолог получает от патологоанатома подтверждение или отрицание основного диагноза и сопровождающих осложнений, но, как правило, без расшифровки большого числа немаловажных деталей, обнаруженных на рентгенограммах и нередко позволявших высказаться о дальнейшем течении.

Несомненно, что некоторые из представленных препаратов и снимки с них заставят рентгенолога быть более осторожным при постановке диагноза «излеченного» туберкулезного поражения костно-суставного аппарата. Для такого вывода он будет настойчиво требовать длительной клинико-рентгенологической динамики. Для нас во всяком случае эти костные коллекции оказались весьма поучительными, приучив к большой осторожности в постановке уточненного диагноза и тем более прогноза.

 

7. Остеомиелит

Остеомиелитические изменения в острой фазе заболевания, естественно, не удается найти в старых погребениях. Такие кости быстро разрушаются в земле. Крайне редки находки, относящиеся и к подострой фазе этого заболевания. Они характеризуются деструкцией губчатого вещества, слабо выраженными эностальными и периостальными изменениями, отсутствием оформленных полостей и таких секвестров, в состав которых входит кортикальное вещество.

Между тем в погребениях можно найти даже очень древние остеомиелиты в хронической фазе остро возникшего заболевания, а также первичнохронические склерозирующие остеомиелиты типа Гарре. Мощные утолщения за счет ассимилированных периостальных наслоений предохраняют такие кости от разрушения даже при наличии не только единичных, но и множественных клоак.

Остеомиелитические изменения обнаружены на костях животных, живших в отдаленнейшие эпохи, они найдены также и на костях людей из старых погребений (см. главу I, 2).

Помимо описанных нами находок остеомиелита у людей предшествующих эпох, необходимо отметить аналогичные находки В. Я. Дэрумса. На неполных скелетах 1104 людей, живших в Прибалтике с I по XVIII в., он обнаружил хронические остеомиелитические поражения 15 раз. В 8 случаях эти изменения локализовались в большеберцовой кости, в 4 — в бедренной кости, остальные — в других костях. Cледовательно, локализация остеомиелита в разных костях была в общем такой же, как у наших современников.

На костных материалах из раскопок погребений различных эпох в разных местах европейской и азиатской частей нашей страны мы чаще всего наблюдали одонтогенные остеомиелиты челюстей.

Среди найденных нами спондилитов и кокситов, по-видимому, некоторые следует рассматривать как благоприятно закончившиеся нетуберкулезные поражения (рис. 26 и 28).

В длинных трубчатых костях мы имели возможность наблюдать относительно нечасто остеомиелитические поражения. Представим некоторые из них с разными типами и фазами этого в прошлом грозного заболевания, когда не было антибиотиков и химиотерапевтических средств.

Подострую фазу остеомиелитического поражения можно наблюдать на ископаемом материале редко. Это объясняется не только тем, что пораженная кость в этой фазе отсутствия реактивных склерозирующих изменений легко разрушается в земле (что было уже отмечено). Остро протекающий остеомиелит в подавляющем большинстве случаев возникает у детей и подростков. Однако даже нормальные кости, относящиеся к этому возрастному периоду, плохо сохраняются в земле.

Большеберцовые кости подростка из погребения в Саркеле (X–XII вв.) характеризуются стадией окостенения, когда нет не только синостоза эпифиза с метафизом, но не видно бугристости большеберцовой кости, окостенения места прикрепления связки надколенника (рис. 29, А и Б; слева — патологически измененная кость, справа — здоровая).

Рис. 29. А — подострый остеомиелит левой большеберцовой кости подростка, отслойка и деструкция периоста, мелкие свищевые отверстия (вид спереди): Б — то же на боковой поверхности, рядом здоровая большеберцовая кость; В — деструкция значительного участка левой большеберцовой кости без четкого отграничения, отслойка периоста, полости и секвестры на рентгенограмме не видны.

На мацерированной большеберцовой кости (слева) видна деструкция в области проксимального метафиза и верхней трети диафиза. Поверхностный слой кортикального вещества на довольно значительном протяжении разрушен. Видны небольших размеров свищевые ходы (рис. 29, Б), а местами — частично окостеневшие неровные периостальные наслоения.

На рентгенограмме обнаруживается наличие довольно обширной деструкции губчатого вещества без четкого отграничения. Имеется неровность (изъеденность) кортикального слоя.

Слабо выражены периостальные наслоения (рис. 29, В). Не видно полостей и кортикальных секвестров. Изменения на почве гематогенного остеомиелита в подострой фазе.

Среди костей из погребений старой Вятки (XVII–XVIII вв.) был обнаружен сросшийся под углом перелом бедренной кости на границе верхней и средней трети.

Перелом осложнился остеомиелитом (рис. 30, А и Б). Видны обширная деструкция (в значительной мере посмертная) на передненаружной поверхности (рис. 30, А) и 2 свищевых хода на внутренней поверхности бедренной кости (рис. 30, Б). Это — травматический остеомиелит. Перелом бедра, осложненный остеомиелитом, представлен и на рис. 31 (из погребения в старой Вятке).

Рис. 30. А — перелом бедра, осложненный остеомиелитом (вид сзади и снаружи); Б — видны два свищевых хода на уровне дистального конца linea pectinea (вид спереди и с медиальной стороны).

Рис. 31. Сросшийся перелом бедра, осложненный остеомиелитом, с двумя свищевыми ходами.

Заслуживает внимания лучевая кость из раскопок археолога В. П. Шилова в степях Задонья, найденная в погребении начала нашей эры. Мощные, местами волнистые и негладкие периостальные наслоения окутывают 2/3 диафиза лучевой кости (рис. 32). На рентгенограмме видно резко выраженное, неравномерное сужение костномозговых пространств. Нельзя обнаружить полостей, секвестров и свищевых ходов. Изменения, можно полагать, на почве первично-хронического склерозирующего остеомиелита типа Гарре.

Рис. 32. Склерозирующий остеомиелит лучевой кости.

Особое внимание привлекает пораженная остеомиелитом плечевая кость из погребения в Эски-Кермене (Крым). Весь диафиз плечевой кости утолщен за счет периостальных наслоений, довольно равномерно окутывающих кость. Поверхность диафиза негладкая, как бы шагреневая. На ее внутренней поверхности видны 2 крупные клоаки. Сквозь отверстие нижней клоаки виден секвестр (рис. 33, А). Кроме того, имеется ряд мелких свищевых ходов почти на всем протяжении диафиза.

Рис. 33. А — хронический остеомиелит плечевой кости с 2 крупными клоаками, ассимилированные периостальные наслоения (вид с внутренней стороны); Б — на наружной стороне видны 3 крупные клоаки, ассимилированные периостальные наслоения; В — на рентгенограмме видны множественные участки деструкции, клоаки, крупный секвестр и несколько мелких секвестров, неравномерно ассимилированные периостальные наслоения.

На наружной поверхности диафиза видны 3 крупные клоаки с круглыми отверстиями, ниже — 4-я овальная клоака и несколько мелких свищевых ходов (рис. 33, Б).

На рентгенограмме обнаруживаются крупный центральный секвестр и несколько мелких секвестров (рис. 33, В). Больной, долго страдавший остеомиелитом, надо полагать, погиб от амилоидоза.

Сходные патологические изменения обнаружил В. В. Бобин на большеберцовой кости из погребения в Крыму в Неаполе скифском (III–I вв. до II. э.).

 

8. Сифилитические поражения

Нахождение на ископаемом костном материале бесспорных сифилитических изменений позволяет решить вопрос о древности сифилиса. Этот вопрос обсуждается уже более столетия.

В XVI–XVII вв. европейские врачи довольно хорошо распознавали сифилитические поражения, в особенности соответствующие проявления на коже. Врачи того времени считали, что это — новое заболевание, которого до открытия Америки не было в Европе, что заразившиеся от индейцев европейцы, вернувшись на родину, заражали людей, находившихся с ними в контакте. Несомненно, что некоторое количество индейцев в те времена болело сифилисом. Сравнительно недавно были найдены сифилитические поражения на костях нескольких индейцев, живших в Америке и в доколумбовские времена. Это еще не позволяет считать, что сифилис в Европе — новое заболевание и что среди завоевателей Америки искавших успехов и авантюр, не было людей, направлявшихся туда уже с сифилисом.

Конкистадоры или их соратники обогатились сказочными ценностями, отнятыми у коренного населения — у убитых или изгнанных индейцев. Так же поступали и другие, столь же жестокие и жадные авантюристы, устремившиеся в Новый свет. Все они были заинтересованы в оправдании совершенных ими преступлений. Распространение версии о том, что до открытия Америки сифилиса в Европе не было, что заражение произошло из-за контакта с индейцами, должно было оправдать продолжавшиеся и в следующие столетия разбой, насилия и физическое уничтожение коренного населения.

Доказательствами, в частности, считались описания «новой болезни», опубликованные испанцами Диас де Исла (Diaz de Isla) в 1537 г. и Фернандес де Овиедо и Вальдес (Fernandez de Oviedo у Valdes) еще раньше.

Диас де Исла, испанский врач, указывал, что он лечил людей из экипажа Колумба, будто бы заразившихся «новой болезнью» от жителей острова Гаити. Фернандес де Овиедо и Вальдес, испанский путешественник, побывавший в Южной Америке в 1514 г., также писал, что эта болезнь занесена оттуда в Европу.

В действительности, вернувшись в Европу с награбленным золотом и другими ценностями, победители, если они болели «цветущим» сифилисом (независимо от того, где они его получили — в Европе или в Америке), заражали людей, с которыми они находились в контакте. Войны, которыми была так богата наступившая новая эпоха, вторжения вражеских армий и творимые ими насилия, половой разврат, «общественные бани», в которых вместе мылись мужчины и женщины (представлявшие очаги открытого разврата), рост проституции и публичных домов, вместе с тем оживленные торговые сношения, поездки богатых купцов и иные формы увеличивавшегося контакта между разными народами могли способствовать тому чрезвычайному распространению сифилиса, которое имело место в Европе начиная с XVI столетия. Это время, когда сифилис стал социальным бедствием, рассматривалось современниками и рассматривается многими и теперь как время появления сифилиса в Европе (раньше в Испании, а затем в Италии, Франции, а в дальнейшем в других странах Европы).

Из десятков синонимов сифилиса целый ряд терминов — syphilis seu morbus gallicus (сифилис, или болезнь из Галлии, т. е. Франции), malade franezos, french pox (французская болезнь), mal de la Espagnola (испанская болезнь), mal de Naples (неаполитанская болезнь) — свидетельствует о том, что одни народы винили другие в распространении сифилиса.

Врач и писатель Джироламо Фракасторо (Girolamo Fracastoro) напечатал в 1521 г. поэму «Syphilis sive morbus Gallicus». Выдуманный герой этой поэмы, несчастный древнеримский пастух по имени Сифилюс (Syphilus), прогневавший богов, был наказан ужасной болезнью, поразившей сыпью, бубонами и язвами все его тело. С тех пор по имени этого пастуха врачи стали называть эту болезнь.

В XIX столетии было все же немало попыток доказать древность сифилиса, в основном путем толкования некоторых текстов из древних священных книг евреев, индусов, китайцев. Однако нет никаких сомнений в том, что медицинские сведения древних врачей и жрецов соответствовали лишь уровню знания и умения людей тех отдаленных эпох, поэтому построенные на их высказываниях медико-санитарные указания и распоряжения не являются доказательством существования и в те времена мероприятий, целью которых была борьба именно с сифилисом, который мог рассматриваться как проявление многих внешне сходных заболеваний, а также как особая форма самоизлечивающейся проказы.

В XIX в. особенности некоторых ископаемых костей рассматривались как последствия сифилиса. Однако Вирхов категорически утверждал, что исследованные им остатки ископаемого человека не обнаруживают сифилитических изменений. Это положение было высказано высоко авторитетным ученым, взгляды и указания которого почти безраздельно господствовали в течение столетия, исследователем, давшим, в частности, ценные опорные пункты для дифференциальной диагностики деструктивных изменений на костях черепного свода при сифилисе и раковых метастазах. Поэтому каждое сообщение о новой находке на ископаемых костных материалах сифилитических поражений заранее было обречено на непризнание.

Скептицизм Вирхова и некоторых других ученых в отношении возможности точно ставить диагнозы на мацерированных костях, только рассматривая или щупая эти кости, в какой-то мере был тогда оправдан. Однако многое изменилось с тех пор, как возникла рентгенодиагностика, и в особенности когда ее стали представлять квалифицированные специалисты, клинически и анатомически подготовленные рентгенологи. Сопоставление патологически измененных мацерированных костей с соответствующими рентгенограммами дает материал для строго обоснованных выводов, соответствующих современному уровню знания и умения.

Именно таким образом, т. е. на основании анатомического и рентгенологического анализа, было доказано бесспорное наличие сифилиса у некоторых индейцев доколумбовской эпохи.

Однако на ископаемых костях, найденных в Европе, анатомически и рентгенологически можно было обнаружить бесспорные сифилитические изменения лишь в единичных случаях.

Валлуа, изучая представленные в мировой литературе до 1934 г. данные в пользу древности сифилиса в Старом свете, пришел к выводу, что убедительным можно признать только 3 сообщения: это сообщения Раймонда и Ле Барона, нашедших сифилитические изменения на костях нескольких людей эпохи неолита; данные Михаэлиса (Michaelis) о двух костях из Нубии (Египет), относящихся к периоду, отделенному от нашего времени почти 35 столетиями; третьим бесспорным сообщением Валлуа считает опубликованные Д. Г. Рохлиным и А. Е. Рубашевой данные о сифилитических изменениях на костях XI–XII в., найденных в районе Старой Ладоги (из раскопок археолога В. И. Равдоникаса), а также о сифилитических изменениях на костях, обнаруженных в Забайкалье в захоронениях середины II тысячелетия до н. э., и на костных материалах I в. до н. э. или I в. н. э. (из раскопок археолога Г. П. Сосновского).

Однако в 1938 г. нами же были описаны типичные сифилитические изменения на костях из южносибирских погребений так называемой карасукской стадии (см. главу IV, 1), VIII в. до н. э., V–II вв. до н. э., IV–III в. до н. э., I в. н. э. и VII в. н. э. Костные материалы были нам любезно предоставлены археологами Г. П. Сосновским и М. П. Грязновым.

Исследованные нами и нашими сотрудниками в течение последних 25 лет новые костные материалы из раскопок в тех же и других районах показали, что люди болели сифилисом во все эпохи, начиная с позднего неолита.

Описанные нами в 30-х годах кости с сифилитическими поражениями у людей, живших в доколумбовские времена, представляли единичные находки. Дальнейшие наши наблюдения показали, что с некоторой частотой эти поражения могут быть обнаружены при исследовании костных материалов из других погребений.

На черепе человека, жившего в первые века нашей эры (из раскопок С. А. Теплоухова в Туве), мы обнаружили на левой теменной кости крупную окостеневшую сифилитическую гумму в виде части шара, с диаметром основания около 12 мм (рис. 34, А).

Рис. 34. А — окостеневшая крупная сифилитическая гумма на теменном кости; Б — 2 типичных участка гуммозной сифилитической деструкции на теменной кости.

На черепе одного из убитых в 1241 г. в Изяславле (см. главу IV, 10) в левой теменной кости имелось 2 рядом расположенных, круглых участка деструкции. Разрушены были лишь наружная пластинка черепного свода и примыкавшая к ним губчатая структура. Имелся слабо выраженный периостальный ободок на наружной пластинке (рис. 34, Б).

Такие же гуммозные поражения черепного свода у значительного количества людей близких нам времен описал Вирхов. Он подчеркивал, что при гуммозных сифилитических поражениях черепа больше всего поражается наружная пластинка, в меньшей мере — губчатое вещество и внутренняя пластинка черепного свода. Часто на большом материале Вирхова деструкция ограничивалась только наружной пластинкой. Как уже отмечалось, Вирхов, описавший эти характерные особенности сифилитических гумм на черепе, отрицал древность этого заболевания.

Типичная саблеобразная деформация обеих большеберцовых костей в результате сифилитического остеопериостита была обнаружена нами у скифа эпохи бронзы из Забайкалья (раскопки Г. П. Сосновского). На рис. 35 представлена рентгенограмма правой большеберцовой кости. Аналогичные сифилитические изменения наблюдались и на левой большеберцовой кости.

Рис. 35. Саблеобразная деформация большеберцовой кости в результате сифилитического остеопериостита.

Существование сифилиса в Европе и Азии за много столетий и тысячелетий до открытия Америки всеми этими находками бесспорно доказано. Однако это были единичные наблюдения для каждой данной местности. Большого количества сифилитически пораженных костей в одном географическом пункте в Азии и тем более в Европе никто не описывал.

Поэтому заслуживают исключительного внимания не только наличие, но и довольно значительная частота бесспорных сифилитических поражений у населения Саркела — Белой Вежи (X–XII вв.).

Сифилитические изменения в длинных трубчатых костях или в костях черепа были найдены нами в погребениях г. Саркела — Белой Вежи у 26 взрослых из 294 похороненных (8.8 +1.7 %). 20 раз сифилитические поражения были обнаружены на костях мозгового черепа в виде множественных окостеневших гумм. Один раз было обнаружено сифилитическое поражение костей носа. У 10 были поражены длинные трубчатые кости. 8 раз были установлены сифилитические поражения многих костей (как костей мозгового черепа, так и длинных трубчатых костей).

Сифилитические изменения в костях мозгового черепа были представлены сифилитическими бляшками в виде сегмента шара.

В подавляющем большинстве случаев они были множественными, нередко их было 10 и больше.

Сифилитические поражения длинных трубчатых костей были представлены специфическим оститом и периоститом различной протяженности, неравномерно утолщающим диафиз трубчатых костей.

Из длинных трубчатых костей чаще всего были поражены большеберцовые кости, отличающиеся характерными изменениями в области переднего гребня, который был равномерно или неравномерно утолщен и дугообразно искривлен выпуклостью кпереди. На рентгенограммах этих большеберцовых костей определялось резкое утолщение переднего кортикального слоя диафиза; он намного превосходил в этом отношении ширину костномозговых пространств на соответствующем уровне, что типично для сифилитического остеопериостита. Кости предплечья были неравномерно утолщены за счет периостальных наслоений и сопровождавшего их эностального склероза.

На костях мозгового черепа, на наружной пластинке главным образом лобной и теменных костей, видны окостеневшие сифилитические гуммы в виде шишковидных бляшек (рис. 36, А). Эти сифилитические бляшки легко увидеть: они более блестящие и светлые, более белые, чем соседние нормальные участки кости. На глаз структура этих сифилитических бляшек однообразнее окружающей нормальной кости. В рентгеновском изображении эти бляшки, как крупные, так и мелкие, отличались отчетливо выраженным склерозом и бесструктурностью (рис. 36, Б). Располагаясь поверхностно на наружной пластинке черепного свода, они, естественно, могут быть обнаружены в рентгеновском изображении только тогда когда являются краеобразующими.

Рис. 36. А — множественные окостеневшие сифилитические гуммы различной величины; Б — окостеневшая сифилитическая гумма черепного свода в рентгеновском изображении (в краеобразующей зоне).

У одного юноши (18–20 лет) одновременно с сифилитическим поражением большеберцовых костей (сифилитическим остеопериоститом) наблюдались деструктивные изменения в костях носа.

На правой большеберцовой кости мужчины, на внутренней поверхности диафиза кости в средней ее трети у переднего гребня, хорошо видна окостеневшая сифилитическая гумма (рис. 37, А). Вся поверхность диафиза этой кости лишена обычной гладкости, она как бы расслоена. Передний гребень в области окостеневшей гуммы утолщен.

Рис. 37. А — окостеневшая сифилитическая гумма на переднем гребне большеберцовой кости, поверхность кости изменена благодаря окостеневшим периостальным наслоениям; Б — резко выраженный остеопериостнт в области, соответствующей расположению окостеневшей гуммы; В, Г — сифилитический остеопериостнт большеберцовой кости.

На рентгенограмме с этой большеберцовой кости хорошо виден сифилитический остеопериостит, захватывающий среднюю треть диафиза. Передний кортикальный слой в наиболее измененном участке почти в 3 раза толще заднего кортикального слоя (рис. 37, Б). Костномозговые пространства в средней трети диафиза резко сужены в результате склерозирования спонгиозных участков, примыкающих к переднему кортикальному слою. На уровне расположения окостеневшей гуммы утолщение кортикального слоя особенно резко выражено (рис. 37, Б).

Остеопериостит (рис. 37, В) был обнаружен на правой большеберцовой кости. Костномозговые пространства в средней трети диафиза резко сужены и располагаются эксцентрично по отношению к оси кости. Сходная рентгенологическая картина сифилитического остеопериостита была обнаружена еще на одной большеберцовой кости (рис. 37, Г).

В общем сифилитические изменения на костях из могильника Саркела — Белой Вежи и на костях той же эпохи, но обнаруженных в других местах, а также на костях людей предшествующих эпох были более однообразны и «монотонны», чем сифилитические изменения на костях из захоронений более близких нам эпох, в частности из старого кладбища в г. Вятке — из захоронений XVII и XVIII вв. (глава IV, 11).

В этом отношении заслуживают внимания найденные изменения на черепах из погребений в долине р. Анадырь. Свыше 60 черепов из этого захоронения были собраны Н. Л. Гондатти и переданы в Антропологический музей Академии наук в конце XIX в. Вместе с А. Е. Рубашевой мы изучили анатомически и рентгенологически эти черепа. Почти у 50 % были обнаружены сифилитические поражения.

В значительном числе случаев наблюдались очень тяжелые изменения. Нередко треть свода черепа была разрушена преимущественно в его поверхностных слоях (рис. 38, А и Б).

Рис. 38. А — сифилитическая деструкция значительной поверхности черепного свода; Б — на рентгенограмме видны сливающиеся очаги деструкции, окруженные склеротическим валом.

Часть очагов деструкции имела ландкартообразный вид в результате слияния ранее изолированных очагов поражения. На рентгенограмме можно было часто обнаружить вокруг очагов деструкции склеротический вал (рис. 38, Б).

Заслуживают особого внимания обнаруженные нами проявления спинной сухотки (tabes dorsalis). Это заболевание, наблюдаемое лишь у людей, болевших сифилисом, возникает спустя много лет после заражения. Спинная сухотка представляет метасифилитическое системное перерождение задних столбов спинного мозга. Главным симптомом заболевания является неспособность конечностей выполнять координированные движения (атаксия), зависящая в основном от нарушения глубокой чувствительности. Обнаруживается полное отсутствие коленных рефлексов (а также целый ряд других симптомов, в частности со стороны глаз, позволяющих клинически поставить точный диагноз позднего нейролюэса).

Соответствующие анатомические изменения были найдены на костях женщины в Саркеле. В костях правой предплюсны этой, по-видимому, 50-летней женщины наблюдалось своеобразное поражение, которое невропатологи называют табической плоской стопой. Вследствие расслабления тонуса мышц и связок свод стопы уплощается. У данной женщины кости предплюсны — пяточная, таранная и ладьевидная — оказались как бы раздавленными, уплощенными и подвергшимися частичному остеолизу и патологическому перелому (рис. 39, А). Наибольшей деструкции подверглась пяточная кость; она представлена двумя столь деформированными фрагментами, что с трудом можно распознать, с какой костью мы имеем дело (рис. 39, А и Б). Таранная кость уменьшена в объеме; в ней наряду с деструктивными изменениями имеется реактивное костеобразование, в основном не несущее нагрузки (рис. 39, Б). Ладьевидная кость стопы резко уплощена и в то же время увеличена в длину и ширину; суставная поверхность на небольшом участке продырявлена.

Рис. 39. А — метасифилитическое поражение пяточной кости, таранной и ладьевидной костей, табическая артропатия; Б — табическая артропатия в рентгеновском изображении.

На мацерированных костях изменения, характерные для табической плоской стопы, представляют большую музейную (научную и учебную) ценность.

В главе IV, 7 нами дано объяснение несомненно большей частоты сифилитических поражений костей у жителей Саркела — Белой Вежи по сравнению с другими исследованными нами костями из захоронений, относящихся к доколумбовскому времени.

Весьма интересна находка позвоночника с проявлениями давления на него аневризмы нисходящей аорты (рис. 40). Вследствие окостенения связочного аппарата нижнегрудные и верхние поясничные позвонки представляют единое костное образование. Давление аневризмы обнаружилось в тех участках, где не было мощного наплыва окостеневшей передней связки. Скелет был найден в погребении IV–III в. до н. э. в селе Сарагаш Красноярского края (раскопки С. А. Теплоухова). Аневризма аорты чаще всего сифилитического происхождения.

Рис. 40. Давление на позвоночник аневризмы нисходящей аорты.

Резко выраженное вдавление и истончение рукоятки грудины, найденной также при раскопках в Красноярском крае (см. главу IV, 1; рис. 94), заставляют скорее всего предполагать тот же диагноз, следовательно сифилитическое происхождение этого патологического изменения.

Изученные костные материалы свидетельствуют о древности сифилиса, в частности о наличии этого заболевания в доколумбовские времена. Эти материалы показывают, что сифилис и поздние сифилитические поражения наблюдались в древние времена у разных народов, у людей как с европеоидными, так и монголоидными особенностями черепа.

Сифилис в течение нескольких столетий был социальным бедствием у всех народов. То же самое имело место раньше и у нас. В настоящее время благодаря большому подъему материального благосостояния, культуры и здравоохранения в нашей стране и эффективности организационных, профилактических и лечебных мероприятий, осуществленных и осуществляемых у нас, с сифилитическими поражениями приходится редко встречаться. Но проявления этого заболевания надо знать, чтобы полностью ликвидировать сифилис. Некоторые из указанных в настоящей работе проявлений сифилиса, а именно окостеневшие гуммы на костях черепа, сейчас малоизвестны даже специалистам-врачам, поэтому приведенные анатомические препараты и рентгенограммы заслуживают должного внимания.

 

9. Множественные многослойные периоститы трубчатых костей (синдром Мари — Бамбергера)

До открытия рентгеновых лучей в 1890 г. Мари (Pièrre Marie) и Бамбергер (Bamberger) независимо друг от друга описали своеобразное поражение костей. Оно сводится к некоторому утолщению диафизов многих и нередко почти всех трубчатых костей, как длинных, так и коротких, благодаря периостальным наслоениям. Пораженные кости в области диафизов окружаются одним или несколькими слоями новообразованной кости. Эти патологические изменения наблюдаются редко.

Периостальные наслоения не являются последствием инфекционного воспаления периоста. Они возникают в результате раздражения периоста циркулирующими в крови токсическими продуктами распада. Это наблюдается при ряде заболеваний органов грудной клетки. Чаще всего их можно обнаружить при хронических гнойных заболеваниях легких и плевры, при зловонных бронхоэктазиях, а также при доброкачественных и особенно злокачественных опухолях легкого и плевры, преимущественно при осложнении легочно-бронхиального рака воспалительным процессом. Значительно реже такое поражение костей наблюдается при туберкулезных поражениях легких и при врожденных пороках сердца.

Синдром Мари — Бамбергера наблюдается у больных с повышенной чувствительностью внутреннего, или камбиального, слоя надкостницы к циркулирующим в крови продуктам распада. Камбиальный слой надкостницы образует новый или новые слои кости, концентрически накладывающиеся друг на друга. После выздоровления, т. е. преодоления основного заболевания, происходящего в органах грудной клетки, описанные изменения в костях полностью исчезают, не оставляя никаких следов.

При наличии указанных хронических заболеваний в органах грудной клетки рентгенолог должен всегда обращать внимание на состояние костей (нет ли симметричного утолщения диафизов длинных и коротких трубчатых костей).

Казалось бы, что это поражение костей, хорошо знакомое современным рентгенологам, но впервые описанное на основе изучения патологоанатомических данных, должно быть еще лучше известно патологоанатомам. Однако патологоанатомы при наличии ранее описанных заболеваний органов грудной клетки крайне редко интересуются состоянием длинных и коротких трубчатых костей. Это объясняется в какой-то мере тем обстоятельством, что даже очень утолщенные кости не дают никаких болевых ощущений. Поэтому изменение толщины трубчатых костей очень часто не получает своего отражения в истории болезни. Патологоанатом, ознакомившись с историей болезни и не найдя в ней указаний на патологические изменения в костях, не исследует их. Поэтому многие даже весьма авторитетные патологоанатомы не могли правильно и быстро распознать синдром болезни Мари — Бамбергера на мацерированных костях. Характерны следующие данные, указанные шведским патологоанатомом Сьевалем.

По каким-то соображениям была вскрыта древняя гробница шведского короля Магнуса Ладулоса (Magnus Ladulos, 1240–1290), который, как указывают шведские историки, пользовался уважением современников. Это отношение к нему, по-видимому, сохранилось в памяти народа в связи с его мирной, посреднической деятельностью. Он, в частности, способствовал прекращению военных конфликтов между Норвегией и Данией, Норвегией и Любеком, провозгласил земский мир (отсюда и его прозвище Ладулос) и старался искоренить обычай кровавой мести.

При осмотре скелета короля Магнуса Ладулоса была обнаружена резкая симметричная деформация трубчатых костей верхних и нижних конечностей. Это обстоятельство заставило анатомов и патологоанатомов, исследовавших скелет, заподозрить сифилитическое происхождение деформации костей.

Для обеспечения дифференциального диагноза и авторитетного заключения был приглашен выдающийся немецкий патологоанатом Ашоф (Aschoff). Осмотрев кости, он все же не решился поставить диагноз и посоветовал вызвать еще одного немецкого патологоанатома Михаэлиса, владевшего специальной методикой изучения мацерированных костей. Изучение шлифов с костей, потребовавшее нескольких недель, показало отсутствие изменений в губчатом веществе и нормальное состояние гаверсовой системы. Это позволило Ашофу и Михаэлису отвергнуть предположение о сифилитическом происхождении поражения костей и поставить диагноз «болезни Мари — Бамбергера». Между прочим, в шведских летописях имелось указание, что под конец своей жизни король Магнус Ладулос сильно кашлял и якобы отхаркивал зловонную мокроту.

Таким образом, для распознавания «болезни Мари — Бамбергера» потребовалось приглашение из другой страны крупных специалистов патологоанатомов, потративших много времени и усилий, чтобы поставить этот диагноз. Между тем любой квалифицированный шведский рентгенолог мог бы на основании рентгенограмм сразу же отвергнуть предположение о сифилитическом заболевании и поставить правильный диагноз.

Описанный казус не имел бы места, если бы в патологоанатомических музеях и в других медицинских музеях имелись мацерированные трубчатые кости с патологическими изменениями, характерными для синдрома Мари — Бамбергера.

Изучая кости из старых погребений, мы имели возможность наблюдать бесспорные проявления синдрома Мари — Бамбергера в трубчатых костях на трех скелетах.

Одна из соответствующих находок была обнаружена в могильнике Саркела. В нижних грудных и верхних поясничных позвонках пожилой женщины были склерозирующие метастазы. Все длинные и часть коротких трубчатых костей были несколько утолщены в результате периостальных наслоений.

Поверхность диафиза бедренных и большеберцовых костей из-за своеобразно окостеневших периостальных наслоений была негладкой. Рисунок окостеневших периостальных наслоений отличался довольно правильной, но преимущественно продольной складчатостью (рис. 41, А). Эта складчатость напоминала кору старого дерева. Изменение рельефа особенно резко выражено в нижней трети большеберцовых костей, а также в нижней трети бедренных костей, почти на всем протяжении малоберцовых костей и на некоторых участках I пястной кости. Справа и слева в симметричных местах эти изменения были в общем одинаково выражены.

Рис. 41. А — проявления синдрома Мари — Бамбергера на поверхности бедренной кости, поверхность складчатая; Б — спонгиозная структура периостальных наслоений на большеберцовой кости при синдроме Мари — Бамбергера, ширина костномозгового пространства нормальная.

Как показывает фронтальный распил большеберцовой кости (рис. 41, Б), губчатое вещество не подверглось изменениям. Патология проявляется в окостеневших периостальных наслоениях, неравномерно охватывающих весь диафиз и частично дистальный метафиз. Во время распиливания кости часть окостеневших периостальных наслоений разрушилась. Сохранившиеся периостальные наслоения, хорошо видимые на фотографии, представлены спонгиозными пластинками с правильной мелкоячеистой структурой. Эти тонкие, нежные костные пластинки располагаются в основном параллельно друг другу и компактному веществу кости (рис. 41, Б). В среднем отделе диафиза костных наслоений значительно меньше.

Как видно на распиле, компактное вещество на всем протяжении не утолщено, а костномозговые пространства не сужены. Следовательно, периостальные наслоения не были ассимилированы компактным веществом. Ассимиляция периостальных наслоений, ведущая к утолщению компактного вещества, характерна для ряда патологических процессов, в частности сифилитического происхождения. При синдроме Мари— Бамбергера этого, однако, не бывает.

На распиле видно, что периостальные наслоения неравномерно выражены на поверхности кости: их больше на внутренней, чем на наружной поверхности (рис. 41, Б).

На малоберцовых костях обнаруживаются аналогичные изменения. Толщина периостальных наслоений все же меньше таковой на большеберцовых костях.

На диафизе I пястной кости также имеются слоистые периостальные наслоения, но лишь на ладонной поверхности. Таким образом, в этой кости периостальные наслоения односторонни, они не охватывают кость со всех сторон в отличие от того, что было обнаружено на длинных трубчатых костях.

Отчетливые следы синдрома Мари — Бамбергера были обнаружены на трубчатых костях нижних конечностей мужчины пожилого возраста (погребение в г. Саркеле). При осмотре костей отмечались изменения рельефа нижней трети диафиза обеих бедренных костей. Бросалась в глаза продольная складчатость. Такие же множественные более или менее симметричные периостальные наслоения были на скелете еще одного мужчины зрелого возраста (в погребении г. Саркела).

При сифилитическом остеопериостите, как это видно на костях мужчины из погребения в старой Вятке (рис. 42, А), не обнаруживается описанная нами довольно правильная, сравнительно тонкая и продольная складчатость, нет одинакового узора окостеневших наслоений. Наоборот, периостальные наслоения отличаются крупной и грубой складчатостью и на значительном протяжении беспорядочным рисунком (рис. 42, А).

Рис. 42. А — окостеневшие сифилитические периостальные наслоения на бедренной и малоберцовой костях; Б — неравномерное утолщение компактного вещества бедренной кости и неравномерное сужение костномозгового пространства при сифилитическом остеопериостите. Ср. с рис. 41, А .

При обеспечении дифференциального диагноза синдрома Мари — Бамбергера с сифилитическим остеопериоститом у взрослого необходимо учитывать, что многослойный сифилитический периостит наблюдается только у детей.

Однако еще более важным для дифференциального диагноза является изменение толщины компактного вещества при сифилитическом остеопериостите. Поэтому в этих случаях и пользуются термином «сифилитический остеопериостит», а не «периостит». Параллельно с окостенением периостальных наслоений, утолщающих кость, при сифилитическом поражении происходит то полная, то частичная ассимиляция периостальных наслоений. Это ведет к неравномерному утолщению компактного слоя, что хорошо видно на фронтальном распиле пораженной сифилитическим остеопериоститом бедренной кости из погребения в старой Вятке (рис. 42, Б). В этой кости имеются типичное для сифилитического остеопериостита утолщение компактного вещества и неравномерное сужение костномозгового пространства. Неассимилированные периостальные наслоения неотчетливы на фоне сильно утолщенного кортикального слоя.

 

10. Последствия отморожения

Отморожения возникают чаще всего под влиянием низкой температуры, однако и в условиях влажного холода при температуре даже выше 0° отморожения (в частности, тяжелые) наблюдались довольно часто.

Иногда отморожения становились грозным бедствием. Всем известна массовая гибель солдат Наполеона Бонапарта вследствие отморожений и общего замерзания при отступлении из Москвы. В Крымскую кампанию, по Н. И. Пирогову, отморожения в нашей армии составляли 6 % всех потерь, а в английских экспедиционных силах — 5.3 %. Памятным является следующий эпизод первой мировой войны: в ночь на 13 декабря 1914 г. X турецкий корпус на Кавказском фронте потерял от замерзания 50 % своего состава. Хорошо известны большие потери от отморожения, понесенные армиями, вторгшимися в нашу страну в 1941 г., в частности во время Сталинградской битвы.

Отморожения пальцев ног и рук составляют, по С. С. Гирголаву, 99 % всех поражений от холода. Поражения стоп от холода наблюдаются значительно чаще поражения рук.

Наши систематические рентгенологические исследования пострадавших от отморожения во время Великой Отечественной войны позволили выявить следующие повреждения, возникающие в костях, не считая остеопороза (легко преодолеваемого разрежения костной структуры): 1 — рассасывание кости в результате нарушения трофики (трофический остеолиз), 2 — асептическое омертвение кости (остеонекроз), иногда с патологическим переломом, 3 — гнойное поражение костей и суставов, обычно вяло текущее. Чаще всего на стопе и кисти поражаются концевые фаланги. Более тяжелые отморожения связаны с поражением всех фаланг пальцев и даже плюсневых (или пястных) костей. Из концевых фаланг чаще всего поражаются концевые фаланги I и V пальцев. Нередко страдают и наиболее выступающие кпереди концевые фаланги. Больше всего поражаются крайние звенья, т. е. кости, входящие в состав I и V пальцев, и их плюсневые (или пястные) кости.

Военная обстановка 800—1000 лет назад была обычным явлением в жизни пограничного города Саркел — Белая Вежа. В климатическом отношении это местность, где холод и ветер воюют с человеком многие месяцы.

Какое-то число костей с последствиями отморожений могло остаться в погребениях этого города, хотя такие кости плохо сохраняются в земле. Мы нашли 2 скелета с патологическими изменениями в костях стопы — последствиями отморожения.

На скелете взрослого мужчины из погребения в Саркеле имелись проявления тяжелого, длительно протекавшего отморожения обеих стоп (рис. 43). Головки I и II плюсневых костей были почти полностью разрушены. Репаративные изменения в виде замыкающей пластинки имелись лишь на периферии пораженного участка, тогда как костномозговые пространства в середине пораженного участка были обнаженными. Таким образом, полного заживления не наступило.

Рис. 43. Следы тяжелого отморожения — деструкция головок I и II плюсневых костей.

Отморожение было довольно тяжелым. В результате сухой гангрены в области головок I и II плюсневых костей с обеих сторон произошло самопроизвольное отпадение омертвевших пальцев и значительной части головок этих костей.

Выздоровление, которое, по-видимому, было неполным, шло медленно, в особенности на правой стопе, которой больной долгое время не пользовался. В дальнейшем, надо полагать, больной также не слишком нагружал эту ногу (кости которой тоньше), щадил ее, опираясь при ходьбе на палку (см. стр. 48).

Второй скелет принадлежал пожилому мужчине. На этом скелете, помимо старого перелома левой малоберцовой кости, в костях левой стопы были обнаружены изменения, характерные для старого тяжелого, но полностью преодоленного поражения на почве отморожения. Изменения, обнаруженные в костях левой стопы, как нам кажется, заслуживают исключительного внимания.

Основная фаланга I пальца представлена небольшим фрагментом, ставшим частью головки I плюсневой кости (рис. 44, А, Б). Как показывает рентгенограмма, фрагмент основной фаланги и I плюсневая кость имеют общие пластинки, их связь нигде не прерывается. На поверхности фрагмента нигде нет обнаженных костномозговых пространств. Вся поверхность представлена хорошо выраженной замыкающей пластинкой (рис. 44, А, Б).

Рис. 44. А — плюсневые кости после излечения от отморожения, адаптационные изменения; Б — рентгенограмма показывает структурные особенности плюсневых костей, благоприятный исход лечения с применением оперативного вмешательства; В — схема с рентгенограммы культи стопы современного человека через 10 лет после операции по поводу отморожения.

В I плюсневой кости, как и во фрагменте основной фаланги этого пальца, нет никаких следов преодоленного остеомиелита. Нет полостей в губчатом веществе, нет участков склероза, нет ассимилированных периостальных наслоений.

Можно считать, что фрагмент основной фаланги слился с головкой I плюсневой кости не в результате остеомиелита или гнойного артрита. Отсутствие функции в этом суставе обусловило запустевание сустава, исчезновение всех его элементов и полную ассимиляцию фрагмента. Ассимилированный фрагмент и I плюсневая кость работали как единый орган. Четко выраженная замыкающая пластинка на фрагменте, направление его уступообразной вершины не столько кверху, сколько кнаружи, к другим плюсневым костям этой стопы (рис. 44, А, Б), общие костные пластинки — все это говорит об исключительном приспособлении к новым условиям нагрузки, действовавшим в течение многих лет.

Поверхность уступообразной части фрагмента, обращенная к остальным костям этой стопы, изогнута. Она отличается исключительной гладкостью. Для возникновения такой формы и структуры нужна нагрузка в течение многих лет.

От основания основной фаланги V пальца также сохранился небольшой фрагмент уступообразной формы. Его вершина направлена вверх, но вместе с тем в какой-то мере наклонена в сторону остальных плюсневых костей этой стопы (рис. 44, А и Б). Таким образом, оба уступообразных фрагмента основных фаланг V и I пальцев конвергируют друг к другу.

Фрагмент основной фаланги V пальца также полностью ассимилирован соответствующей плюсневой костью. Это единое костное образование с общими пластинками.

Перед нами проявление адаптационно — компенсаторных изменений к новым условиям нагрузки как на внутреннем, так и на наружном крае сохранившихся костей стопы.

Никаких следов остеомиелита и гнойного артрита в V плюсневой кости нельзя найти и на рентгенограмме. То же самое относится и к ассимилированному фрагменту, имеющему на всем протяжении хорошо выраженную замыкающую пластинку.

О том, что этот человек долго пользовался этой стопой как органом опоры, можно судить на основании отсутствия каких бы то ни было проявлений атрофии. Пострадавшие в свое время кости, в особенности V плюсневая кость, отличаются достаточной мощностью. Кортикальный слой IV и III плюсневых костей имеет большую толщину, чем это характерно для подобных костей (рис. 44, Б). Это проявление рабочей гипертрофии кости.

У каждой балерины кортикальный слой II и III плюсневых костей в результате значительной нагрузки подвергается такой рабочей гипертрофии. Достаточно взглянуть на рентгенограмму стопы, чтобы сказать, что это стопа балерины.

Пострадавший от отморожения житель Саркела — Белой Вежи многие годы пользовался своей левой конечностью; он, по-видимому, все же больше нагружал наружную часть стопы, где имеются столь отчетливые проявления рабочей гипертрофии в III и IV плюсневых костях и где имеется мощная V плюсневая кость.

Как возникли все те изменения, которые наблюдаются в этой стопе, в частности во фрагментах основных фаланг I и V пальцев? Является ли все это результатом сухой гангрены и самопроизвольного отпадения I и V пальцев на уровне демаркационной зоны, соответствующей вышине этих фрагментов? Могут ли после асептического некроза возникнуть эти уступообразные образования, конвергирующие друг к другу и обеспечивающие такую идеальную адаптацию к новым условиям? Или, может быть, хирургическое вмешательство и в те отдаленные времена, т. е. около 900 лет тому назад, предотвратив возникновение осложнений, создало необходимые условия для появления таких полезных этому человеку приспособлений в его костях?

Этот вопрос трудно решить. Несомненно, что и в более древние времена некоторые оперативные вмешательства выполнялись очень хорошо и заживление шло желательным образом.

Мы считаем возможным для сопоставления поместить схему с рентгенограммы культи стопы (рис. 44, В) современного 30-летнего мужчины спустя 10 лет после ампутации по поводу отморожения. Хорошо видна ассимиляция усеченных основных фаланг с соответствующими плюсневыми костями на всех пяти пальцах, а также конвергенция уступообразных концов усеченных фаланг друг к другу. Видны и другие проявления компенсаторных изменений, которые прослеживаются и на костях умершего около 900 лет тому назад.

Без оперативного вмешательства такой исход тяжелого отморожения встречается редко, поэтому можно полагать, что и житель Саркела — Белой Вежи также подвергся удачному оперативному вмешательству.

Независимо от того, произошли ли описанные изменения в результате самоизлечения или умелого оперативного вмешательства, мацерированные кости, иллюстрирующие разные исходы тяжелого отморожения, заслуживают должного внимания. Наш же костный музей несомненно обогатился новыми экспонатами, представляющими научный и педагогический интерес.

 

11. Болезнь Бехтерева (прогрессирующая одеревенелость позвоночника, или анкилозирующий спондилоартрит)

В палеопатологической литературе представлено несколько случаев болезни Бехтерева. Однако найденные при раскопках кости с достоверными проявлениями болезни Бехтерева не дают представления об истинной протяженности поражения, в особенности о наиболее калечащей форме этой болезни, а также о тяжести ее последних фаз. Ископаемых костных материалов с характерными изменениями во всем позвоночнике, по-видимому, никто не обнаружил. В опубликованных работах ничего не говорится и о состоянии скелета конечностей у страдавших болезнью Бехтерева. Мы наблюдали 5 случаев этого заболевания: по одному — в погребениях Саркела и Красноярского края и 3 — в Эски-Кермене. Остановимся подробнее на первом из них, поскольку он представлен почти всеми костями скелета.

Исследованный нами скелет мужчины зрелого возраста (около 40–45 лет) из погребения X–XII вв. в г. Саркеле разрешает представить тяжесть заболевания в одной из последних фаз наиболее калечащей формы болезни Бехтерева. Эта находка позволяет выяснить ряд недостаточно или вовсе не изученных анатомических изменений при этом заболевании, связанных с функциональными нарушениями.

О. А. Артамонова, предоставившая нам зарисовку обнаруженного при раскопках погребения (рис. 45, А), сообщила, что соответствующий скелет сразу же привлек внимание из-за тяжелейшей деформации позвоночника. Скелет лежал на боку, ибо покойника из-за тяжелейшей деформации туловища и нижних конечностей можно было положить в могилу либо в изображенном на рисунке положении, либо в полусидячем положении с максимально согнутыми спиной и шеей. Это та форма прогрессирующего спондилоартрита, когда позвоночник больного дугообразно согнут, почти как колесо.

Рис. 45. А — положение в могиле скелета мужчины, страдавшего болезнью Бехтерева; Б — весь позвоночник (от II шейного позвонка до крестца) дугообразно скован в основном благодаря анкилозу межпозвонковых суставов; В — резко выраженный деформирующий артроз и паростоз в виде костной пластинки на большом вертеле (вид спереди); Г — своеобразие паростального окостенения на большом вертеле; вид с внутренней стороны).

Все кости отличаются легкостью, в особенности весь позвоночник, вследствие остеопороза и в меньшей мере атрофии. Эти изменения естественны при многолетней одеревенелости позвоночника и тяжелой деформации вовлеченных в процесс тазобедренных и коленных суставов.

Позвоночник от II шейного позвонка до крестца включительно представлял единое костное образование (рис. 45, Б). Крестец анкилозирован с обеими подвздошными костями.

Грудина искривлена дугообразно (рис. 45, А), выпуклостью кпереди. Рукоятка грудины срослась с телом грудины, несросшийся мечевидный отросток не был найден. I шейный позвонок не был анкилозирован ни с затылочной костью, ни со II шейным позвонком. Однако соответствующие суставные поверхности имели отчетливо выраженные проявления деформирующего артроза. Все движения головы были, следовательно, резко ограничены.

Передняя продольная связка подверглась полному окостенению только в области XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. На всем остальном протяжении передняя продольная связка либо вовсе не окостенела, либо окостенела на незначительном протяжении. Таким образом, в отличие от обычных изменений в поздних фазах болезни Бехтерева, у данного жителя Саркела — Белой Вежи фиксация позвоночника и превращение его в единое костное образование в основном являются результатом анкилозирования межпозвонковых суставов, лишь в некоторых участках одеревенелость усиливалась за счет окостенения передней продольной связки, а в шейном отделе — за счет окостенения желтых связок (между дугами смежных позвонков).

Тело XII грудного позвонка — место наибольшей выраженности кифоза — подверглось деформации, оно сплющено в переднем своем отделе. Аналогичный участок тела XI грудного позвонка слегка сплющен (рис. 45, Б).

Крестец состоит из 6 позвонков. С ним полностью анкилозированы сохранившиеся остатки подвздошных костей.

Крестец резко изогнут, его нижняя часть располагается почти под прямым углом к верхней (рис. 45, Б). Когда больной сидел, то прикасался значительной частью крестца к сиденью, тогда как здоровый человек, сидя, соприкасается с сиденьем только копчиком.

В тазобедренных суставах наблюдались резкие проявления деформирующего артроза (рис. 45, В, Г). На обширном протяжении окостенело место прикрепления малой ягодичной мышцы (на передней поверхности большого вертела). На соответствующем участке имеется еще не описанная в литературе паростально возникшая большая костная пластинка (рис. 45, В, Г).

Это обширное костеобразование и резко выраженная шероховатость в области прикрепления большой и средней ягодичных мышц и большой поясничной мышцы, надо полагать, являются следствием хронической травматизации мест прикрепления всех указанных мышц, работавших в необычных условиях и в какой-то мере компенсировавших скованность туловища.

В коленных суставах также имелись резкие проявления деформирующего артроза в виде мощных краевых костных разрастаний на суставных концах бедра и большеберцовой кости. Таким образом, если туловище этого человека было как бы сковано и лишено движения, то и в тазобедренных и коленных суставах движения были возможны лишь в небольшом объеме и сопровождались характерным хрустом, который был слышен даже на расстоянии. Проявления деформирующего артроза были отчетливо выражены и в грудино-ключичных суставах. Все ребра были анкилозированы с позвонками. Следовательно, ребра не участвовали в акте дыхания. Дыхание обеспечивалось усиленной работой диафрагмы.

Если грудную клетку такого человека на уровне сосков на высоте выдоха обвязать ниткой, то во время глубокого вдоха нитка не рвется, ибо ребра не поднимаются и грудная клетка не расширяется.

Симптом «нервущейся во время вдоха нитки», как показывают наши многолетние наблюдения над соответствующими больными, является первым или одним из первых проявлений заболевания Бехтерева. Этот симптом «нервущейся нитки» выражен уже в воспалительной фазе заболевания до наступления анкилоза. При своевременном распознавании этой фазы можно при помощи комплексного лечения (рентгенотерапии, антибиотиков, массажа в первую очередь длинных мышц спины) восстановить нормальный тип дыхания, предотвратить наступление анкилоза в ребернопозвоночных суставах.

У исследованного скелета из Саркела — Белой Вежи сохранились все 32 зуба. Они были в довольно хорошем состоянии, имелась лишь выраженная стертость эмали на жевательных поверхностях. Только в области второго малокоренного зуба справа на нижней челюстй обнаружено проявление одонтогенного остеомиелита; больной знал, что такое флюс.

Челюстной сустав был без изменений; следовательно, больной, поскольку зубы были в хорошем состоянии, мог пользоваться челюстями без ограничения.

Черепной свод сохранился плохо. На всем протяжении прослеживались венечный и чешуйчатый швы. На основании состояния швов и зубов можно было предполагать, что больной прожил около 40–45 лет. Больной в течение многих лет был почти беспомощен. Он мог дожить до этого возраста только благодаря исключительной и постоянной помощи, уходу и заботам со стороны окружавших его лиц. Возможность существования человека, много лет страдавшего тяжелейшей формой болезни Бехтерева, определенным образом характеризует быт и условия жизни больного, его семьи и окружения.

При дифференциальном диагнозе необходимо в первую очередь исключить распространенные проявления деформирующего спондилоза, представляющего результат хронической травматизации фиброзного кольца дисков и передней продольной связки при сохранении тургора студенистого ядра. В этих случаях возникают мощные костные разрастания у мест прикрепления передней продольной связки. Костные разрастания нередко напоминают клюв попугая (рис. 8, А и Б). Срастаясь с таким же костным разрастанием смежного позвонка, они дают резко выраженный костный выступ, край которого находится на большом расстоянии от тела позвонка (рис. 114, А, Б; 116, В; 127, А). При болезни Бехтерева, как это видно на позвоночнике жителя Саркела — Белой Вежи (рис. 45, Б), окостеневшая передняя продольная связка плавно (без резкого выступа) соединяет тела смежных позвонков. Не менее существенно, что при болезни Бехтерева межпозвонковые пространства не снижены в высоту, тогда как межпозвонковые суставы запустевают и в той или иной мере анкилозируются (рис. 45, Б). При распространенных формах деформирующего спондилоза межпозвонковые, пространства между телами позвонков резко снижаются (рис. 127, А), а межпозвонковые суставы (между сочленяющимися верхними и нижними суставными отростками) не обязательно анкилозируются (рис. 114, А, Б). При старческом кифозе типичные патологические изменения обнаруживаются в грудном отделе позвоночника и захватывают лишь несколько позвонков, тела которых в переднем отделе сплющиваются. При врожденной аномалии развития позвонков — при так называемой конкресценции — тела двух, реже трех смежных позвонков представляют единое целое. Их замыкающие пластинки соприкасаются на всем протяжении или частично (рис. 78, А, Б).

Из 3 случаев болезни Бехтерева из погребений в Эски-Кермене (VI–XII вв.) представим фрагмент скелета, состоящий из 3 нижних поясничных позвонков и полностью анкилозированного левого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 46, А). Позвонки скованы благодаря анкилозу межпозвонковых суставов. Межпозвонковые пространства не снижены.

Рис. 46. А — фрагмент скелета с изменениями, характерными для болезни Бехтерева в нижних поясничных позвонках и в крестцово-подвздошном сочленении, Б — анкилоз четырех нижних шейных позвонков при болезни Бехтерева, сагиттальный распил.

В погребении XIII–XIV столетия у с. Сарагаш Красноярского края (из раскопок С. А. Теплоухова) был обнаружен фрагмент шейного отдела позвоночника. 4 нижних шейных позвонка типичным образом фиксированы благодаря окостенению как передней, так и задней продольных связок (рис. 46, Б). Полностью анкилозированы суставы между этими позвонками. Шейный отдел позвоночника анкилозируется обычно при болезни Бехтерева позже нижележащих позвонков. О длительности заболевания свидетельствует и окостенение межпозвонковых дисков с наличием спонгиозной структуры в них, что хорошо видно на сагиттальном распиле (рис. 46, Б). Межпозвонковые пространства не снижены, что характерно для болезни Бехтерева.

 

12. Фиксирующий лигаментоз

С болезнью Бехтерева можно смешать так называемый фиксирующий лигаментоз — мощное окостенение передней продольной связки, фиксирующее 2–3 смежных позвонка. Оно может локализоваться в любом отделе позвоночника, изредка в двух разных отделах. В отличие от деформирующего спондилоза при этом заболевании не происходит снижения высоты межпозвонковых пространств, что характерно и для болезни Бехтерева.

Болезнь Бехтерева, поражающая почти исключительно мужчин и притом в молодом возрасте, обнаруживает отчетливую тенденцию к прогрессированию и сковыванию всего позвоночника. Фиксирующий же лигаментоз локализуется лишь в нескольких позвонках, как общее правило у пожилых и стариков. Он наблюдается с одинаковой частотой у мужчин и женщин и не обнаруживает тенденции к распространению, не сковывает всего или почти всего позвоночника. Обычно это случайная бессимптомная рентгенологическая находка. При фиксирующем лигаментозе, в отличие от болезни Бехтерева, межпозвонковые суставы не поражаются. Это заболевание было впервые описано Форестье и его сотрудниками и часто называется болезнью Форестье. Имеется всего несколько сообщений об этом заболевании. На палеопатологическом материале оно мало изучено. Не уточнены в достаточной мере детали этого заболевания на мацерированных позвонках. Мы это могли выполнить на нескольких скелетах.

Заслуживает внимания соответствующая находка из погребений VI–XI столетий в Эски-Кермене (в Крыму). На трех смежных грудных позвонках видно довольно мощное окостенение передней продольной связки (рис. 47). При раскопках или при транспортировке окостеневшая связка, соединявшая тела позвонков, сломалась, поэтому эти позвонки разъединились. Если их сложить, то сломанные участки окостеневшей связки совпадают друг с другом. При этом легко убедиться, что высота межпозвонковых пространств не снижена, что напоминает соответствующие соотношения при болезни Бехтерева.

Описанные изменения обнаружены на позвоночнике пожилого человека с проявлениями деформирующего артроза на суставных фасетках всех поперечных отростков. У этого человека несомненно был старческий кифоз позвоночника, о чем свидетельствует клиновидная деформация тел представленных двух верхних позвонков. Высота их отчетливо снижается кпереди (рис. 47).

Рис. 47. Фиксирующий лигаментоз на трех грудных позвонках.

При фиксирующем лигаментозе позвоночника, в отличие от болезни Бехтерева, суставные отростки не анкилозированы.

В практической рентгенологической деятельности мы наблюдали в нескольких случаях фиксирующего лигаментоза, как клювовидно окостеневшие участки передней продольной связки смежных позвонков образуют неоартрозы (т. е. новообразованные рудиментарные суставы).

Фиксирующий лигаментоз описывался лишь между телами позвонков. Однако изучая костные материалы из раскопок М. К. Каргера в местности, где когда-то находился укрепленный город Изяславль (см. главу IV, 10), а также скелеты сарматов из Нижнего Поволжья (собранные археологом В. П. Шиловым), мы вместе с М. А. Финкелыптейн и Г. А. Третьяковой обнаружили аналогичное мощное окостенение связочного аппарата в крестцово-подвздошном сочленении. Это наблюдалось в нижнем отделе левого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 48, А) скелета из Изяславля. Сужения суставной щели не было. В этом существенное различие фиксирующего лигаментоза при данной локализации и поражения крестцово-подвздошного сочленения при болезни Бехтерева, где обычно раньше всего наступает анкилозирование с полным исчезновением суставной щели.

Рис. 48. А — фиксирующий лигаментоз в нижнем отделе крестцово-подвздошного сочленения; Б — фиксирующий лигаментоз над верхним отделом крестцово-подвздошного сочленения.

Сходные изменения в крестцово-подвздошных сочленениях были обнаружены М. А. Финкелыптейн, Г. А. Третьяковой и Б. И. Захаровым (среди выкопанных костей из той же местности). Окостенение локализовалось на одном тазу по нижнему краю, а на другом — по верхнему краю сочленения. Был найден также двусторонний фиксирующий мощный лигаментоз с окостенением связочного аппарата на различных уровнях обоих крестцово-подвздошных сочленений. Окостенение над верхним краем крестцово-подвздошного сочленения было обнаружено на скелете сармата II–IV вв. (из Нижнего Поволжья). Суставная щель на всем протяжении зияет (рис. 48, Б).

В связи с тем что фиксирующий лигаментоз может наблюдаться не только в телах позвонков, как указал Форестье, но и в крестцово-подвздошных сочленениях, мы в настоящее время предпочитаем пользоваться в соответствующих случаях более общим названием этого патологического состояния, каковым является фиксирующий лигаментоз. Он применим при любой локализации окостеневшей связки, делающей сочленение неподвижным (без снижения его высоты).

 

13. Рахит

«Цветущий» рахит в его проявлениях в костях характеризуется, как известно, в первую очередь остеопорозом, гиперемией, наличием в зонах роста остеоидной ткани. Она плохо или вовсе не обызвествляется в должные сроки и длительно не окостеневает. В участках скелета, где имеется в избытке остеоидная ткань, образуются прощупываемые утолщения. Длительное их существование не бесследно. Эти участки кости остаются в той или иной мере деформированными.

Свежую мацерированную кость любого животного с проявлениями цветущего рахита легко распознать. Однако при нахождении в земле даже в течение короткого срока такие кости легко разрушаются. Нет ничего удивительного, что мы не нашли костей с проявлениями цветущего рахита в погребениях, имеющих многовековую или еще большую давность. Даже следы преодоленного затянувшегося рахита на костях детей из исследованных погребений мы имели возможность видеть сравнительно редко. Чаще мы их обнаруживали на скелетах взрослых. Это были характерные для длительно протекавшего рахита деформации длинных трубчатых костей нижних конечностей по типу genua vara и genua valga (т. е. О-образная и Х-образная деформация), резкое уменьшение угла шейки бедра (coxa vara), рахитический таз, резкое выступание лобных бугров, так называемый квадратный череп (caput quadratum). На рентгенограммах и продольных распилах длинных трубчатых костей у носителей указанных особенностей, как правило, можно было обнаружить множественные, параллельные друг другу, горизонтально расположенные поперечные тяжи, так называемые годичные кольца. Последний признак может наблюдаться не только при рахите, но и при других заболеваниях, связанных с временной задержкой роста. Однако сочетание «годичных колец» с ранее указанными особенностями характерно для рахита.

В ряде мест, где были найдены соответствующие кости, инсоляция достаточная и даже предостаточная, поэтому наличие там рахита следует рассматривать как последствие авитаминоза Д. Надо учесть, что во многих местах когда-то имело место слишком продолжительное кормление ребят грудью (до 2–3 лет и дольше). Это также неблагоприятно влияет на развитие скелета, способствуя длительному течению рахита и сохранению рахитических деформаций.

 

14. Исход остеохондропатии головки бедренной кости

Для остеохондропатии, как известно, характерна смена рентгенологически хорошо прослеживаемых фаз. Мы различаем 3 фазы при остеохондропатиях. При их локализации в головке бедренной кости, а также в головках И, III (изредка IV) плюсневых костей не только первые две, но и третья фаза отличаются типичными особенностями. Первая фаза характеризуется некрозом головки и сохраняющимся в дальнейшем расширением рентгеновской суставной щели. Во второй фазе наблюдается фрагментация некротизированной головки с повторными патологическими переломами и частичным проявлением восстановительных процессов. Третья фаза — это исход заболевания с восстановлением устойчивой структуры в деформированной головке.

Деформацию головки не следует смешивать с деформирующим артрозом. Вопреки указаниям Аксгаузена и других, исход остеохондропатии не характеризуется наличием краевых костных разрастаний и шлифовкой («полировкой») суставной поверхности. Иначе говоря, в фазе исхода нет признаков деформирующего артроза.

Бедренную кость с особенностями, типичными для исхода остеохондропатии, мы обнаружили среди костей в погребении II–I в. до н. э. на Алтае, с. Катанда (раскопки С. И. Руденко).

Эта достаточно мощная бедренная кость отличалась резким уменьшением угла шейки и очень высоким стоянием большого вертела (coxa vara trochanterica). Головка бедренной кости грибовидно деформирована, но без краевых костных разрастаний, без «полировки» (блеска), следовательно без проявлений деформирующего артроза. Ямки на головке не было; она была заполнена окостеневшей круглой связкой (рис. 49). В тех новых условиях, в которых находилась головка бедра в уплощенной вертлужной впадине при обязательном наличии некоторого смещения в сторону, круглая связка не могла сохраниться (удлиниться). Она подверглась дегенерации, а ее остаток в ямке головки окостенел.

Рис. 49. Исход остеохондропатии головки бедренной кости, фронтальный распил головки и шейки, головка уплощена, деформирована, но не имеет краевых костных разрастаний, нет артроза. Ср. с рис. 45, В, Г .

Ни на рентгенограмме, ни на распиле (рис. 49) не было следов преодоленной травмы (ср. с рис. 16, В).

Структура не обнаруживает никаких отклонений, она соответствовала новым условиям нагрузки. Вторая бедренная кость была нормальной.

Серией рентгенограмм, иллюстрирующих динамику остеохондропатии у одних и тех же людей, мы показали, что именно таков исход этого заболевания. Это состояние прослеживается спустя многие годы. Ошибочные представления Э. Ф. Ротермеля и С. А. Рейнберга, что исход заболевания характеризуется возникновением деформирующего артроза, являются следствием сравнения рентгенограмм разных людей, страдавших различными заболеваниями.

Настоящий препарат показывает анатомические особенности, характерные для исхода этой остеохондропатии.

На ископаемом материале нельзя обнаружить остеохондропатию в предшествующих фазах этого заболевания (в фазе некроза головки и в фазе дегенеративно-дистрофических изменений с наличием фрагментации головки). Эти участки мертвых костей быстро разрушаются. На сохранившейся части кости не остаются следы, позволяющие распознать заболевание, вызвавшее деструкцию головки.

 

15. Частичный остеохондролиз (частичный асептический некроз, или рассекающий остеохондрит)

На ископаемом костном материале из погребений в Саркеле и Эски-Кермене мы имели возможность несколько раз наблюдать соответствующие изменения на плечевой кости в ее головчатом возвышении (capitulum humeri seu eminentia capitata). Обнаруженные участки деструкции — ниши — не обогащали наших представлений об анатомическом субстрате этой патологии, сложившихся на основании рентгенологического опыта. Однако эти препараты являются хорошими учебными экспонатами.

Заслуживают внимания случаи частичного остеохондролиза, обнаруженные на мыщелке бедренных костей из погребений в старой Вятке. Из 3 костей с соответствующими изменениями мы представим 2.

Считается, что если при этом заболевании на рентгенограмме видна ниша (ямка, бухта), а в ней костный фрагмент, то он в той или иной мере некротизирован. Следовательно, в любой момент он может целиком или по частям проникнуть в полость сустава, прорвав подвергшийся дегенерации участок хрящевого покрова. Это вызывает весьма болезненный симптом ущемления.

В литературе имеются указания, что у некоторых больных произошло самоизлечение частичного остеохондролиза (частичного асептического некроза).

Надо все же полагать, что в этих случаях имелась более ранняя, рентгенологически недостаточно уточняемая фаза остеохондролиза. Одна из ископаемых бедренных костей, исследованных нами, позволяет внести ясность в этот вопрос о самоизлечении, вызывающий споры.

На медиальном мыщелке бедренной кости из погребения в старой Вятке мы обнаружили 2 полуотделившихся участка кости, находившихся в одном ложе (в одной ямке) почти овальной или бобовидной формы. Оба костных образования между собой не были связаны, их отделял довольно глубокий ров. Вместе они напоминали восьмерку (рис. 50, А).

Рис. 50. А — частичный остеолиз, или рассекающий остеохондрит; фаза, предшествующая отторжению; Б — частичный остеохондролиз, или рассекающий остеохондрит, после отторжения двух фрагментов.

Приложив небольшое усилие, мы отломали меньшее из этих костных образований. Второе (большее) костное образование нельзя было отломать при достаточно значительном надавливании.

Оба этих полуфрагмента ни на глаз, ни на ощупь не были некротическими. Их нельзя было раздавить даже при значительном усилии. Структура отломанного нами участка в рентгеновском изображении была обычной; спонгиозная структура не была нарушена.

Между тем рентгеновские изменения в этой бедренной кости были характерны для ниши (ямки), в которой находились якобы уже полностью отделившиеся костные фрагменты, будущие суставные мыши.

В действительности оба костных образования (одно в особенности) были еще достаточно прочно связаны костными пластинками с мыщелком.

Таким образом, рентгенологически можно было ошибочно трактовать как нишу (ямку) круговой ров, напоминающий восьмерку (рис. 50, А). Этот ров лишь подрывал один участок кости в большей, другой — в меньшей мере. Полного отторжения не было.

Возможно, что именно в этой фазе частичного остеолиза (до возникновения полного отторжения и тем более некротизации) не исключено самоизлечение.

Обычное рентгенологическое исследование не уточнит этой фазы (вследствие наложения тени всей массы кости). Томография может показать наличие костной связи.

Второе наблюдение (также из погребения в старой Вятке) представляет интерес в том отношении, что на мыщелке бедренной кости имелись 2 ниши (рис. 50, Б). Обе ниши находились не на медиальном, а на латеральном мыщелке бедра, что встречается очень редко.

На третьей бедренной кости наблюдалась обычная картина одиночной ниши на медиальном мыщелке.

 

16. Болезнь Кашина — Бека (уровская болезнь)

Болезнь Кашина — Бека представляет эндемическое заболевание. Характерные для него генерализованные поражения костно-суставного аппарата типа деформирующего артроза и с известной частотой деформирующего спондилоза были впервые описаны в 40—50-х годах XIX в. у забайкальских казаков, живших по р. Урову, притоку Аргуни. Поэтому это заболевание стали называть уровской болезнью. Однако ареал эндемии значительно больше, ибо заболевание распространено в Восточном Забайкалье и в некоторых смежных районах. В районах эндемии имеются богатые рудные месторождения. По мнению некоторых исследователей, большое содержание в питьевой воде солей, которыми богаты недра соответствующих районов, якобы вызывает возникновение данного заболевания. Им поражается лишь растущий организм. При тяжелых формах этого заболевания может наступить полная инвалидность еще в юношеском возрасте. Наиболее ранние изменения при этом заболевании наблюдаются в конечностях, в них же обнаруживается максимальная выраженность поражений.

Изучая совместно с А. Е. Рубашевой костные материалы, собранные под руководством археолога Г. П. Сосновского в 1928–1929 гг. в бассейне р. Селенги, мы обнаружили это заболевание на костях одного человека эпохи позднего неолита Сибири, на костях 2 человек эпохи бронзы, на 3 скелетах начала нашей эры и на 8 скелетах из погребений VIII–X вв. н. э. Это были типичные, множественные, в общем симметричные или даже системные поражения опорно-двигательного аппарата. Они не отличались от отчетливо выраженных и нередко тяжелейших проявлений болезни Кашина — Бека, изученных нами в 30-х годах.

Изменения характеризуются преждевременным патологическим старением костно-суставного аппарата. Это генерализованный деформирующий артроз и спондилоз. Степень выраженности этого изнашивания даже у юношей и в молодом возрасте намного превосходит то, что наблюдается при физиологическом старении у людей 90—100 лет в их наиболее состарившихся суставах.

На суставных концах исследованных ископаемых костей имеются мощные краевые костные разрастания (рис. 51) с проявлениями известного приспособления суставных поверхностей сочленяющихся костей. Выступам на головке соответствуют вдавления на впадине (рис. 52, А, Б).

Рис. 51. Мощное грибовидное костное разрастание на головке плечевой кости, болезнь Кашина — Бека. Погребение эпохи бронзы (V–IV в. до н. э.).

Рис. 52. А — проявления болезни Кашина — Бека у кочевника VIII–X вв., резко выраженные краевые костные разрастания в дистальных межфаланговых суставах; Б — рентгенограммы укороченных средних фаланг с отчетливыми проявлениями болезни Кашина — Бека (мужчина, погребение начала нашей эры).

Суставные концы, лишенные покрывающих их хрящей, терлись друг о друга, шлифуя и как бы полируя их (рис. 53, А). Эти суставные поверхности блестят; они как бы покрашены желтоватой масляной краской. Это заключительные фазы заболевания.

Рис. 53. А — суставные поверхности коленного сустава как бы отшлифованы, видны мощные краевые костные разрастания (кочевник VIII–X вв.); Б — поверхности головок II–V пястных костей у юноши 16–18 лет (погребение VIII–X вв.).

В предшествующих фазах можно обнаружить другую картину. Суставные концы (и метафизарные участки у растущих) характеризуются своеобразной деформацией на всей их поверхности или на части ее. Поверхность суставных концов отличается резко выраженной неровностью, большими или меньшими вдавлениями, как бы рвами, рытвинами (рис. 53, Б). Эти изменения производят впечатление очень тяжелого поражения. В действительности все не совсем так. В. А. Тихонов на патологоанатомических препаратах умерших современных больных показал, что в этих случаях имеются компенсаторные изменения со стороны хрящевой ткани. Она утолщается вообще, но в особенности в местах, соответствующих вдавлениям, рвам, рытвинам в кости, которые заполняются хрящом. Таким образом выравнивается поврежденная суставная поверхность кости. Однако в дальнейшем происходит изнашивание этого хрящевого покрова и в конце концов может наступить полное или почти полное его исчезновение. Возникают деформирующие артрозы (рис. 52, А и Б; 53, А).

В позвонках на ископаемом материале доминируют проявления деформирующего спондилоза. Клювовидное окостенение передней продольной связки нередко отличалось большой массивностью. Велика частота обнаруженных хрящевых узлов в телах позвонков.

Чем раньше возникает заболевание, тем короче трубчатые кости (рис. 52, Б). В этих случаях заболевание характеризуется не только преждевременным изнашиванием суставного аппарата, но еще раньше поражением зон роста.

Все эти патологические изменения обнаружены на костях, найденных в бассейне р. Селенги в Верхнеудинском, Селенгинском и Троицкосавском районах, т. е. на расстоянии около 600 км от того района, где теперь распространена болезнь Кашина — Бека. В бассейне р. Селенги нет тех рудных богатств, которыми отличаются Восточное Забайкалье и смежные районы. Следовательно, нет доказательств, что находящиеся в их недрах минералы и прочие рудные богатства должны рассматриваться как влияющие на возникновение заболевания. Ареал заболевания был когда-то намного больше, чем теперь. Мы наблюдали это заболевание на скелете пожилого мужчины, найденном при раскопках погребений XVI в. в Казахстане, в 3000 км от современного очага эндемии в Восточном Забайкалье. Крайне редко (единичные случаи) болезнь Кашина — Бека мы наблюдали клинически и рентгенологически в нескольких местах европейской части нашей страны. Кроме того, нам были присланы из Голландии доцентом Стенгуизом (Stenhuis) для консультации рентгенограммы девочки, где был поставлен правильный диагноз этого заболевания. Оно не является эпидемическим, инфекционным или грибковотоксическим, как это указали Э. Ф. Ротермель, С. А. Рейнберг и некоторые другие.

Благодаря ряду мероприятий, систематически проведенных Советской властью, болезнь Кашина — Бека в настоящее время встречается у нас реже и протекает в общем более благоприятно, чем 2–3 десятилетия назад, когда мы вместе с Ф. П. Сергиевским опубликовали результаты клинико-рентгенологического обследования ряда районов эндемии. Тогда патологические изменения часто полностью соответствовали тому, что было обнаружено нами на ископаемом материале из раскопок Г. П. Сосновского.

В. А. Тихонов, изучавший в течение 5 лет (1958–1962 гг.) частоту и течение заболевания в Забайкалье, убедительно показал, что напряженность эндемии в настоящее время стала несомненно слабее и что при определенных фазах заболевания возможно излечение. Следовательно, имеющиеся в литературе указания о безусловной необратимости патологических изменений при болезни Кашина — Бека требуют исправления.

 

17. Состояние зубов и челюстей и их болезни

Ископаемые находки свидетельствуют о том, что всеразрушающее время больше всего щадит зубы и челюсти, поэтому современная наука располагает достаточным количеством таких остатков, которые характеризуют динамику изменений в зубах и челюстях в процессе становления человека.

В настоящее время эти органы отличаются значительной нормальной вариабельностью, иногда столь отчетливой, что ее проявления могут служить для идентификации личности. Некоторые из них представляют в той или иной степени выраженные особенности, которые достаточно типичны для отдаленных предков уже современного типа.

В зубах и челюстях, помимо характерных лишь для них возрастных особенностей, с большой частотой наблюдаются аномалии и некоторые патологические изменения, которые обнаруживаются только в этих органах.

На основании исследования челюстей и зубов детей и подростков, живших в период неолита, бронзы и железа, а также в более близкие нам времена (X–XVIII вв.), можно считать, что порядок прорезывания молочных зубов, их смена постоянными, порядок прорезывания коренных зубов не отличались от того, что считается наиболее частым для современного населения (см. главу II, 1). Отклонения оттого, что считается теперь нормой, встречались в указанные времена, по-видимому, с такой же частотой, как и в настоящее время.

У исследованного нами ребенка-неандертальца из Тешик-Таша (см. главу V, 2) мы наблюдали тот же порядок в прорезывании зубов и в их смене, который считается в настоящее время типичным, обычным.

Начиная с эпохи бронзы у человека встречались разные аномалии зубов и челюстей. Мы имели возможность обнаружить аномалии числа зубов (меньше 32), формы, величины, положения и прорезывания. У нас, однако, нет достаточных данных, которые позволили бы статистически уточнить частоту этих аномалий по сравнению с таковой в настоящее время.

Некоторые из обнаруженных аномалий зубов вызывали заболевания (рис. 115, В). Из аномалий верхней челюсти следует отметить несрастание ее, «волчью пасть» (рис. 99, Б).

Зубы человека рассматриваются анатомами и физиологами как один из органов пищеварения. Они действительно являются таковыми у современного человека. Однако у отдаленных предков человека, как и у современных и ископаемых животных, зубы следует рассматривать не только как один из органов пищеварения. Нельзя забывать их роли в защите и нападении. Кроме того, в отдаленные времена зубы и челюсти наших предков в какой-то мере участвовали и в некоторых трудовых процессах.

Среди различных заболеваний зубов и челюстей современного человека первое место занимает кариес зубов. По данным Валлуа, у современных взрослых французов множественные кариозные поражения зубов наблюдаются у 40 %, у англичан — 50 %. Бувэ (Bouvet — по Палю) считает, что чем цивилизованнее население, тем чаще наблюдается кариес зубов.

Кариес зубов рассматривается как следствие режима питания современного культурного человека. Тщательная обработка продуктов питания, длительная варка, продолжительное жарение (что связано с разрушением термолабильных витаминов), прибавление к пище кислот, острых и терпких приправ, употребление крепких напитков, а также консервов, пряностей и сладостей — все это способствует прямо или косвенно возникновению кариеса зубов. Значительная часть перечисленных продуктов питания и вкусовых раздражителей современного человека в той или иной мере отличается от натуральных продуктов, в связи с чем их употребление обязательно требует тщательных и систематических гигиенических мероприятий в отношении полости рта и зубов, которые должны применяться уже в детстве, как только ребенок переходит к смешанной пище.

В среднем и верхнем палеолите в пище людей было почти столь же мало раздражителей, портящих зубы, как и в пище плотоядных животных. Грубая пища, к которой они в течение десятков тысяч лет приспособились, укрепляла их десны, зубы и челюсти. Такая пища обеспечивала у древнейших людей и обеспечивает у современных плотоядных животных постоянный и многообразный массаж десен, гимнастику для зубов, челюстей и жевательной мускулатуры.

У ископаемых крупных и гигантских животных, питавшихся растительной пищей, состояние ротовой полости находилось в менее благоприятных условиях (по сравнению с плотоядными животными), поэтому у этих животных были часты пульпиты, периоститы, остеомиелиты. Они были часты и у пещерных медведей.

Все указанное объясняет отсутствие кариозных зубов у палеолитического человека и во всяком случае исключительную редкость таких находок.

Кариес, как считают Бувэ, Буль, Паль, Третмэн, Валлуа и другие исследователи, появляется лишь у мезолитического человека и притом в качестве редкого заболевания.

Буль и Валлуа на мезолитических скелетах, найденных в Бретани (во Франции), наблюдали 16 раз кариес среди 415 зубов (3.8 %). В эпоху неолита количество пораженных кариесом зубов, по данным Валлуа, не превышало 5 %. При этом следует подчеркнуть, что кариес молочных зубов в эпоху неолита наблюдался лишь в 0.8 %, тогда как у современных детей он встречается в 24 % случаев (по Валлуа).

В эпоху бронзы и еще в большей мере в эпоху железа, когда состав и обработка пищи в той или иной мере приближались к таковым при современном режиме питания, кариес зубов превратился в очень частое заболевание. Если учитывать единичные кариозные зубы, то начиная с бронзового и тем более железного века они наблюдались у каждого взрослого человека.

С кариесом, однако, не следует смешивать стертость эмали без обнажения и поражения пульпы. Стертость эмали представляет нормальную возрастную особенность не только у человека, но и у животных. Однако у некоторых людей она обнаруживается очень рано и в резкой форме.

Резкая стертость эмали наблюдалась на исследованных нами зубах людей эпохи мезолита (см. главу V, 3). Аналогичные изменения обнаружены на резцах и клыках людей неолитической эпохи, чьи скелеты были найдены на Оленьем острове на Онежском озере (раскопки археолога В. И. Равдоникаса), а также у человека неолитической эпохи из Красноярского края (см. главу IV, 1).

Стертость резцов и клыков при большей или меньшей сохранности эмали на остальных зубах этнографы объясняют следующим образом. Даже в относительно недавние времена у еще не приобщившихся к современной культуре коренных жителей тихоокеанских островов в процессе изготовления ремней (для усиления их эластичности и прочности) обрабатываемая шкура подвергалась длительному жеванию. В результате такой продолжительной работы резцы, а также и клыки, на которые падала большая нагрузка, рано и больше стирались, чем другие зубы. Резкая стертость этих зубов обусловливает ступенчатый прикус.

Эти изменения, по-видимому в результате такой же нагрузки, падавшей на зубы во время трудовых процессов, наблюдались часто на челюстях людей мезолитической и неолитической эпох.

Постоянная и значительная нагрузка часто способствовала возникновению своеобразных особенностей, которые сравнительно редки у современного населения. Такой особенностью является валикообразное утолщение, имевшееся, в частности, на альвеолярном крае с внутренней стороны нижней челюсти мужчины мезолитической эпохи (см. главу V, 3). Это так называемый нижнечелюстной валик (torus mandibularis). Аналогичное изменение в виде утолщения внутренней поверхности альвеолярного края было обнаружено антропологом В. П. Якимовым у нескольких людей неолитической эпохи на костных материалах с Оленьего острова.

В соответствии с нашими данными это утолщение может быть не только валикообразным, но и консолевидным, и шишковидным (см. главу III, 25). Такое утолщение альвеолярного края было обнаружено и на нижней челюсти одного скифского царя (см. главу VI, 2).

Эта анатомическая особенность нижней и верхней челюстей, изредка и твердого нёба с некоторой частотой встречается и у современного человека, челюсти которого являются лишь той частью органов пищеварения, которая облегчает первичную обработку твердой пищи после откусывания. Дополнительной и притом весьма значительной работы наши современные челюсти не выполняют. Следовательно, наличие такой особенности у современного человека надо рассматривать как атавистический признак. Он заслуживает внимания не только потому, что часто ошибочно трактуется как доброкачественная опухоль. Эта особенность челюстей, по нашим данным, связана с высокой полноценностью зубов (рис. 89, А, Б, В).

Лейм указывает, что torus mandibularis наблюдается у детей крайне редко, у взрослых же довольно часто (в США у 7–8 %). В большинстве случаев костный валик имеется с обеих сторон. Наличие костного валика если вызывало беспокойство, то обычно лишь у мнительных; оно было проявлением канцерофобии, навязчивого страха заболеть раком или другой злокачественной опухолью.

Мы имели возможность подтвердить частоту зубного кариеса на изученном нами костном материале, относящемся ко всем предшествующим временам, начиная с эпохи бронзы. Однако на этом же материале мы могли убедиться в частоте преждевременной потери зубов, альвеолярной пиорреи, одонтогенного остеомиелита со свищевым ходом.

Все же атрофированные беззубые челюсти даже в старческом возрасте (рис. 54, А, Б, В) мы наблюдали редко.

Рис. 54. А — атрофия беззубой нижней челюсти (Саркел, X–XII вв.), слева — нормальная челюсть; Б — атрофия альвеолярного края верхней челюсти (Саркел, X–XII вв.); В — атрофированная верхняя челюсть в рентгеновском изображении.

Большая или меньшая потеря зубов нередко была следствием альвеолярной пиорреи (пародонтоза). На мацерированной челюсти это нередкое (когда-то и теперь) заболевание характеризуется уменьшением высоты альвеолярного края, обнажением шейки соответствующих зубов, расшатыванием их, выстоянием таких зубов из общего ряда и, наконец, их выпадением.

Чаще всего расшатывание и утрата зубов начинаются с резцов нижней челюсти. В последних фазах альвеолярной пиорреи наблюдается потеря почти всех зубов на обеих челюстях. Однако раньше всего выпадают резцы. Отклонения от указанного порядка потери зубов заставляют думать о другом их происхождении.

С большой частотой были констатированы одонтогенные остеомиелиты с подрывающими полостями и свищами. Это были либо единичные, либо множественные поражения (рис. 70).

При большой частоте одонтогенного остеомиелита и поражении этим заболеванием разных зубов все же с особой частотой это наблюдалось на коренных зубах, в частности на 6-м зубе. Этот зуб, как известно, прорезывается первым среди постоянных зубов. Самый «старый» из постоянных зубов обычно чаще других у современных людей подвергается кариесу и остеомиелиту. То же самое можно было наблюдать во все предыдущие эпохи.

 

18. Подагра

О подагре писалось много даже в древности как о якобы частом заболевании.

Острый приступ подагрического артрита описан еще Гиппократом и был хорошо известен Галену. Однако с подагрой смешивали ряд других заболеваний, бурно протекавших и локализовавшихся в I пальце стопы или во всей стопе (pos — I палец стопы, а также и вся стопа; agra — добыча; следовательно, название указывает орган, который стал добычей остро протекавшего заболевания). В дальнейшем этот термин был распространен на другие локализации бурно протекавших суставных заболеваний. Среди них несомненно были и гонорейные поражения суставов. В период упадка Рима Сенека писал: «… тяжелые времена, исчезла старая добродетель, даже женщины стали болеть подагрой». Хор в одной из драм Лукиана (греческого писателя, творившего во II в.) обращается со следующими словами к подагре: «Будь милостива к нам, ты, всему миру известная и всех устрашающая подагра; пусть причиняемая тобою боль будет легкой и кратковременной, а не ужасной и невыносимой, пусть она не превращает нас в калек». Ведь тогда подагру рассматривали как проявление всяких излишеств.

Подагра была выделена из группы «ревматических» заболеваний лишь в 1650 г. Сиденгемом (Sydenham), одним из знаменитейших врачей своего времени. В предисловии к трактату о подагре, в котором дано точное описание острого подагрического приступа, Сиденгем высказывает ряд своих общеврачебных установок, заслуживающих должного внимания. Он писал, в частности, что ему (Сиденгему) «свойственно думать там, где другие довольствуются чтением, что его не столько беспокоит, согласны ли с ним остальные, сколько совпадают ли его мысли с истиной».

Подагра обычно рассматривалась как болезнь богатых, постоянных участников пиршеств, людей, перегружавших пищеварительный тракт неимоверным количеством пищи, в основном белковой, огромным количеством выпитого вина.

Не подлежит сомнению, что подагра теперь — очень редкое заболевание. Это относится даже к Англии, писатели которой так часто описывали джентльменов предшествующих столетий, страдающих подагрой. Выводы международного антиревматического конгресса в Лондоне (1938 г.) свидетельствуют об исключительной редкости подагры в последние десятилетия. Мы таких больных в своей клинико-рентгенологической практике так редко видим, что считаем, что те, кто часто ставит эти диагнозы, столь же часто ошибаются (они, очевидно, не знают ни клинической, ни анатомической, ни рентгенологической картины этого заболевания).

В прошлом это заболевание встречалось у мужчин определенных групп населения, у женщин же в виде очень редкого исключения, ибо правильно гласит старое указание, что «женщина не страдает подагрой» (Mulier podagra non laborat). Однако с подагрическим артрито-артрозом смешивают разные заболевания, чаще всего деформирующий артроз I плюснефалангового сустава при наличии воспаленной слизистой сумки в области подвывиха в этом суставе.

Выпадение и отложение уратов при подагре связано не с возникновением краевых костных разрастаний, т. е. костных выступов типа узлов Эбердена и Бушара (рис. 2), а с появлением участков деструкции. Они располагаются в кости преимущественно у места прикрепления капсулы. Это правильной формы ямки, иногда сливающиеся между собой (рис. 55, А, Б). На рентгенограмме это довольно правильной формы дефекты, круглые, овальные или полулунные (рис. 55, Б). Эти изменения найдены на I плюсневой кости в погребении кочевника XIII–XIV в. в Сарагаше Красноярского края (раскопки С. А. Теплоухова). См. рис. 129.

Рис. 55. А — следы подагрического поражения на головке I плюсневой кости (XIII–XIV в.); Б — рентгенограмма с препарата; подагрические изменения и сохранение поперечной пластинки в основании кости.

Видимые на рис. 55, А, Б изменения следует отличать от кистовидных образований, встречаемых при протекающих более тяжело деформирующих артрозах (рис. 6, А). Однако на головке данной плюсневой кости нет краевых костных разрастаний, нет шлифовки и полировки суставной поверхности. Наконец, эти круглые дефекты в костной ткани локализуются при подагре не субхондрально, а у края прикрепления капсулы и связочного аппарата, что характерно для подагрического артрито-артроза.

 

19. Болезнь Пэджета (деформирующая остеодистрофия)

Принято считать, что в трубчатых костях при болезни Пэджета — в ранних ее фазах — доминируют явления резорбции и остеопороза, хорошо распознаваемые рентгенологически. Кортикальный слой подвергается разволокнению и неравномерному утолщению. Спонгиозное же вещество местами рассасывается (остеопороз), а местами оно склерозировано. Структура диафиза кости в результате указанного перестраивается так, что трудно для некоторых участков диафиза сказать, где кончается супраспонгиозный слой кортикального вещества и где располагается губчатое вещество кости. Считается также, что эта перестройка кости, снижающая ее крепость, сравнительно быстро ведет к деформации, к искривлению пораженных бедренных и большеберцовых костей. Увеличение же количества в общем неполноценного вещества, избыточное склерозирование характерны для поздних фаз заболевания.

Из патологоанатомов наибольшим числом наблюдений над болезнью Пэджета, по-видимому, располагал Шморль. Он указал, что на секционном материале болезнь Пэджета встречалась у людей старше 50 лет в 4 % случаев (в подавляющем большинстве как бессимптомный процесс).

В предшествующие времена пожилых и стариков (при современной трактовке этих периодов жизни) было значительно меньше, чем теперь. Неудивительно, что на незначительном ископаемом костном материале, на сравнительно малом количестве скелетов людей старческого и преклонного возрастов трудно обнаружить кости с типичной для болезни Пэджета рентгенологически определяемой перестройкой структуры и деформацией пораженных костей.

Наши наблюдения показывают, что этот патологический процесс, медленно нарастающий в отношении выраженности и протяженности, распознается рентгенологически до настоящего времени в сравнительно поздних его фазах. Значительные изменения в бедренной и большеберцовой костях при принятой методике рентгеновских снимков могут не получить своего отображения. Следовательно, рентгенологом такие снимки трактуются как нормальные.

В настоящей работе наиболее крупной костной коллекцией, относящейся к одному и тому же географическому пункту, является могильник городища Саркел — Белая Вежа (см. главу IV, 7). Среди исследованных 565 скелетов взрослых людей у 9 (1.6+0.5 %) были обнаружены проявления болезни Пэджета. Это заболевание было, следовательно, редким, но не случайным явлением, хотя пожилых и стариков среди исследованных скелетов было мало.

Однако только на одном скелете казалось бы весьма отчетливо выступающие на костях изменения, легко улавливаемые при осмотре, дали возможность документировать их на снимках. При этом если на рентгенограммах проявления заболевания и удавалось обнаружить, то в проекциях, вовсе не применяемых в практической деятельности. Некоторые же изменения можно было документировать на снимках в проекциях, к которым прибегают только при исследовании изолированных мацерированных костей.

На основании предыдущих клинико-рентгенологических и рентгеноанатомических исследований мы совместно с М. А. Финкелыптейн убедились, что наиболее ранние изменения при болезни Пэджета улавливаются в области пограничной линии у входа в малый таз.

В обеих безыменных костях указанного скелета были обнаружены проявления болезни Пэджета. Они сводились к своеобразной перестройке структуры поверхностного слоя компактного вещества кости, к разволок-нению пограничной линии у входа в малый таз и на небольшом протяжении в смежных участках (рис. 56, А).

Рис. 56. А — проявления болезни Пэджета в безыменной кости, перестройка и разволокнение кортикального слоя; Б — проявления болезни Пэджета бедренной кости того же человека, аналогичные изменения, но на большем протяжении; В — проявления болезни Пэджета в большеберцовой кости.

Разволокненные пластинки располагались параллельно друг другу. Эти изменения не удалось обнаружить даже на контактных снимках, следовательно, в условиях, не осуществимых в практической деятельности рентгенолога. На этих снимках не было видно никаких проявлений остеопороза и разволокнения кортикального слоя и тем более других изменений.

Особого внимания заслуживают изменения, определенные осмотром на мацерированных обеих бедренных и обеих большеберцовых костях одного человека.

В средней и нижней трети бедренных костей на их передней поверхности хорошо прослеживалась аналогичная перестройка кости. Разволокненные пластинки поверхностного слоя кортикального вещества располагались параллельно друг другу по длиннику кости. На всем этом протяжении разволокненная структура была выражена в одинаковой мере (рис. 56, Б).

При рентгенографическом исследовании бедренных костей в обычно применяемых проекциях — задней и двух боковых — никаких патологических изменений не было обнаружено. Разволокнение, видимое глазом, не определялось на снимках. Никакого остеопороза и прочих рентгенологических симптомов «ранней» фазы болезни Пэджета не было. Однако на снимке в передней проекции разволокнение кортикального слоя можно было проследить. Все же это рентгенологически документированное изменение не адекватно тому, о чем говорил осмотр анатомического препарата.

Передняя поверхность обеих большеберцовых костей в средней и нижней третях характеризовалась аналогичной, но несколько более выраженной перестройкой структуры кортикального слоя (рис. 56, В). На контактных снимках в обычно применяемых проекциях (т. е. в задней и боковой) эти изменения не определялись. Не было обнаружено остеопороза и других симптомов, рассматриваемых в качестве ранних симптомов болезни Пэджета. На контактном снимке в передней проекции это разволокнение улавливалось лучше, чем на снимке бедренной кости, и все же не адекватно тому, что дает осмотр кости.

Анатомическое и рентгенологическое изучение всех случаев болезни Пэджета, обнаруженных нами на мацерированных костях, позволяет внести некоторые поправки в наши представления о ранней фазе болезни Пэджета. То, что описывалось в качестве ранних симптомов болезни Пэджета, а именно: легко определяемое грубое разволокнение кортикального слоя, остеопоротическая перестройка губчатого вещества, сочетающаяся со склеротическими изменениями, непрослеживаемость костномозгового пространства в длинных трубчатых костях и деформация кости (с искривлением ее), — не является ранними изменениями. Это уже выраженные и в общем достаточно поздние изменения. Этой фазе предшествует описанная нами картина перестройки поверхностного слоя кортикального вещества.

Надо полагать, что наиболее ранние изменения, характеризующиеся продольным разволокнением кортикального слоя, могут быть распознаны рентгенологически на снимках, выполненных в следующих условиях. Пленка должна прилегать к снимаемой кости в типичных для этого заболевания местах. Лучше всего делать передние снимки бедренной и большеберцовой кости (их нижней половины) при возможно меньшем расстоянии от фокуса рентгеновской трубки до пленки (таким способом получается «размазывание» отдаленных от пленки участков кости).

Исследованные «мертвые» кости дают нам некоторые новые опорные пункты и возможности для рентгенологического распознавания наиболее ранних изменений при болезни Пэджета. Это заболевание у пожилых и стариков встречается с определенной частотой. Оно в общем редко связано с осложнениями, угрожающими жизни. Однако деформация конечностей и позвоночника, возникающая в определенной фазе заболевания, снижает физическую полноценность. Деформация же черепа может даже травмировать психику. Если мы еще не располагаем средствами для торможения проявлений заболевания в поздних его фазах (которые до настоящего времени распознавались), то нет доказательств, что точный диагноз более ранней фазы будет иметь только научный интерес.

 

20. Опухолевидные изменения костей и доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли костей, характеризующиеся увеличением массы костного вещества, отличаются достаточной сопротивляемостью по отношению к разрушающему влиянию нахождения в земле. Поэтому многие доброкачественные опухоли и опухолевидные образования костей, в отличие от подавляющего большинства злокачественных опухолей костей, сохраняются в неповрежденном состоянии в земле в течение столетий и тысячелетий. Они, как известно, обнаружены несколько раз на скелетах ископаемых млекопитающих и рептилий, погибших сотни тысяч и даже миллионы лет тому назад.

Опухолевидными образованиями, возникающими на почве аномалии развития кости, являются окостеневшие хрящевые экзостозы. Они представляют избыточное разрастание хрящевой зоны роста в том или ином участке кости, нередко во многих костях. Довольно часто эта аномалия развития костей встречается у целого ряда представителей данной семьи. Избыточно разрастающийся участок хрящевой зоны роста дает выступ, своим концом направленный к середине кости. Хрящевое образование постепенно окостеневает, причем позже всего у своего конца.

Мы наблюдали костную часть такого одиночного хрящевого экзостоза на большеберцовой кости юноши 18–20 лет из погребения X–XI в. в г. Саркеле. Рост всей кости полностью еще не закончился (рис. 57, А). Хрящевой экзостоз находится на некотором расстоянии от зоны роста. Можно считать, что он возник года за 3 до смерти. Хрящевая часть этого экзостоза разрушилась в земле. Следовательно, хрящевой экзостоз у живого юноши имел большую длину (по-видимому, вдвое большую). Как каждый хрящевой экзостоз, и этот направлен своим концом к середине кости.

Рис. 57. А — костно-хрящевой экзостоз на большеберцовой кости подростка; Б — пучок костнохрящевых экзостозов на большеберцовой кости подростка, такие же изменения наблюдались еще на нескольких его костях; В — резкая деформация (укорочение и искривление) локтевой кости из-за наличия множественных костно-хрящевых экзостозов.

Множественные хрящевые экзостозы на нескольких костях, в частности и на большеберцовой кости, мы обнаружили у юноши такого же возраста. Его скелет был найден в погребении IV–III в. до н. э. в Красноярском крае в с. Сарагаш. Недалеко от еще не окостеневшей зоны роста располагался целый пучок экзостозов; их концы направлены к середине кости (рис. 57, Б). Хрящевые участки этих выступов разрушились в земле.

Множественные хрящевые экзостозы, деформировавшие локтевую кость подростка лет 10–11, были обнаружены в погребении III в. до н. э. на территории Тувинской автономной республики (рис. 57, В).

В проксимальной четверти диафиза плечевой кости отчетливо выступало локальное вздутие на протяжении около 3 см. На распиле была обнаружена изолированная костная киста. При распиливании тонкие перегородки нескольких ячеек в значительной. мере разрушились, но следы их сохранились (рис. 58). Эта кость была из Эски-Кермена (VI–XI вв.).

Рис. 58. Костная киста плечевой кости (продольный распил).

К опухолевидным образованиям относится остеохондроматоз сустава. Такое заболевание коленного сустава было обнаружено у пожилой женщины из погребения X–XI в. в Саркеле (рис. 59, А и Б). Помимо хорошо видимых на рентгенограмме окостеневших хондром (рис. 59, Б), несомненно имелось еще большее количество неокостеневших мелких хрящевых образований. При движении все эти внутрисуставные тела перемещаются. Их движение и взаимное трение вызывают хруст, который слышен на расстоянии.

Рис. 59. А — остеохондроматоз коленного сустава (состояние скелета при вскрытии погребения); Б — остеохондроматоз коленного сустава в рентгеновском изображении.

Мелкие окостеневшие и хрящевые тела при попадании в суставную щель вызывают очень болезненное ущемление.

Некоторые воспалительные и опухолевые заболевания головы вызывают повышенное внутричерепное давление. Оно связано с постоянными сильнейшими головными болями. Длительное повышение внутричерепного давления может вызвать потерю зрения. Внутренний рельеф черепного свода у таких больных резко усиливается. Пальцевидные вдавления (соответствующие извилинам мозга) расширяются, а костные выступы (располагающиеся между извилинами) становятся более крутыми. Это хорошо видно на лобной кости ребенка (рис. 60, А) из погребения в г. Саркеле X–XI в. и на соответствующей рентгенограмме (рис. 60, Б).

Рис. 60. А — лобная кость ребенка с проявлениями резко выраженного повышения внутричерепного давления; Б — рентгенограмма с препарата; В — проявления повышения внутричерепного давления.

То же самое отчетливо видно на снимке черепа из погребения XIII–XIV в. в Сарагаше Красноярского края. Помимо резкого усиления внутреннего рельефа черепного свода, имеются увеличение размеров турецкого седла, пневматизация всей основной пазухи и спинки седла (рис. 60, В).

Мы имели возможность обнаружить ряд доброкачественных опухолей костей разной структуры и с различной локализацией.

Совершенно доброкачественной опухолью кости считается остеома, т. е. опухоль, сплошь состоящая из костной ткани. Все же это — истинная опухоль, в отличие от хрящевого экзостоза, представляющего, как было указано, своеобразное проявление аномалии развития кости. Остеома довольно значительных размеров была обнаружена нами на правой плечевой кости (рис. 61, А) в погребении X–XI в. в Саркеле. Ее наружный край состоял из кортикального вещества, он прикрывал спонгиозное вещество с правильной структурой.

Рис. 61. Остеома. А — на проксимальном метафизе плечевой кости; Б — на чешуе височной кости; В — левой гайморовой полости шамана; Г — тот же череп в боковой проекции.

Среди костных материалов из погребений в Саркеле были еще 2 таких наблюдения. Второй случай остеомы (рис. 61, Б) был нами обнаружен на чешуе височной кости. Она, как и предыдущая остеома, не отличалась ни цветом, ни структурой от нормальных костей. Еще одна остеома располагалась на одной из плюсневых костей старика.

Очень редкая локализация остеомы наблюдалась у шамана XIX в. из Восточного Алтая. Это была остеома гайморовой полости (рис. 61, В и Г). Его лицо и без устрашающих одежд, пляски, бубна, пения и завывания в соответствии с убеждениями малокультурных людей могло должным образом действовать на злых демонов, пугать их.

В погребении в Эски-Кермене (VI–XII вв.) было обнаружено несколько костей с доброкачественными опухолями, среди них 2 остеомы: одна остеома локализовалась на затылочной кости (рис. 62, А), другая располагалась по нижнему краю почти у угла челюсти (рис. 62, Б). Как видно на снимке в другой проекции, это остеома на ножке (рис. 62, В).

Рис. 62. Остеома. А — затылочной кости; Б — на нижнем крае нижней челюсти около угла; В — на ножке (та же челюсть в другом ракурсе).

Все указанные остеомы не отличались от смежной кости ни по цвету, ни по структуре.

В погребении в Саркеле была найдена малоберцовая кость с резко деформированной лодыжкой, размеры которой были почти вдвое увеличены. Рентгенологическое исследование позволило поставить диагноз окостеневшей энхондромы и экхондромы.

Энхондрома — это доброкачественная опухоль, исходящая из остатков гиалинового хряща, разрастающегося главным образом внутри кости. Экхондрома — это такая же доброкачественная опухоль, исходящая из остатков гиалинового хряща, но разрастающаяся в основном вне кости. Доброкачественные опухоли указанного типа чаще всего разрастаются как внутри, так и вне кости, т. е. проявляются в сочетании энхондромы и экхондромы. Чаще всего такая опухоль поражает короткие трубчатые кости детей (кисти и стопы). Однако изредка она наблюдается и в длинных трубчатых костях. Это имело место в данной малоберцовой кости. На рентгенограмме видны деформация наружной лодыжки, ее утолщение, а также избыточное обызвествление и окостенение некоторых центрально расположенных участков этой лодыжки (рис. 63, А).

Рис. 63. А — эн- и экхондрома лодыжки малоберцовой кости; Б — энхондрома бедренной кости (распил).

Реже, чем то или иное сочетание энхондромы с экхондромой, наблюдается так называемая погружная энхондрома, т. е. разрастания остатков гиалинового хряща только внутри кости. Погружная энхондрома дает на распиле (рис. 63, Б) и на рентгенограмме своеобразную ячеистую картину, что мы имели возможность наблюдать на бедренной кости из раскопок в старой Вятке.

Однако погружная энхондрома может подвергнуться полному обызвествлению и окостенению. Она тогда выступает на рентгенограмме как бесструктурное затенение. На левой плечевой кости зрелой женщины из погребения в Саркеле была обнаружена такая обызвествленная и частично окостеневшая энхондрома, примыкающая к компактному слою и занимающая значительный участок костномозговых пространств.

У этой же женщины в ее левой большеберцовой кости был обнаружен так называемый эностоз, участок анормального увеличения количества пластинок костного вещества в костномозговых пространствах на небольшом протяжении. Это аномальное окостенение не связано с какими-либо патологическими явлениями, клинически обнаруживаемыми.

При изучении ископаемых костей следует учесть, что через поврежденную поверхность кости внутрь ее (в губчатое ее вещество) может проникнуть песок и притом в столь значительном количестве, что он может симулировать патологическое изменение структуры. Это, в частности, хорошо видно на рентгенограмме плечевой кости юноши из погребения в Саркеле. В костномозговых пространствах вследствие попадания туда песка были обнаружены множественные участки бесструктурного затенения. Однако после длительного вымачивания этой кости, поверхность которой была в нескольких местах повреждена, удалось значительную часть песка удалить из костномозговых пространств.

Заслуживает внимания следующая находка на кости из погребения в Саркеле. В правой большеберцовой кости крепкого мужчины (с хорошо развитым рельефом кости) была обнаружена остеохондрома, т. е. смешанная опухоль, состоящая частично из кости, частично из хряща. Хрящ в земле разрушился. Остеохондрома располагалась на задней поверхности кости, на границе метафиза с эпифизом, позади суставной впадины для малоберцовой кости (рис. 64, А).

Рис. 64. А — остеохондрома большеберцовой кости; Б — рентгенограмма большеберцовой кости с остеохондромой, видна кольцевидная тень, которую можно смешать с полостью; В — остеохондрома на бедренной кости.

В этой остеохондроме костного вещества было мало, превалировала хрящевая часть опухоли. В отличие от хрящевого экзостоза остеохондрома располагается в виде массивной нашлепки, уродливо утолщая кость. Основная масса опухоли вдавалась в прилегающие сзади этой кости мягкие ткани.

Между тем хрящевой экзостоз, имеющий только основание из кости, располагается под углом к длиннику кости (его конец направлен к середине кости, сравни с рис. 57, А, Б, В).

Данный костный препарат заслуживает особого внимания рентгенолога, ибо на рентгеновском снимке в задней проекции обнаруживается картина, которую можно ошибочно рассмотреть как полость, а именно — ограниченный остеомиелитический очаг — абсцесс Броди (рис. 64, Б).

Периферический костный участок остеохондромы симулирует стенку полости. Он выступает на снимке в виде кольца. Однако кнутри от кольца хорошо видна структура большеберцовой кости, нет деструкции кости.

В случае сомнений томографическое исследование вносит ясность. Определяемый на рентгенограмме поперечный тяж в метаэпифизарной зоне взрослого мужчины (зрелого) свидетельствует о некотором субгенитализме.

Кроме описанного случая, мы наблюдали еще один раз остеохондрому на левом бедре взрослого человека (из погребения в Красноярском крае, в Хакасской АО, X–VIII вв. до н. э.; раскопки З. Б. Альтмана). Остеохондрома располагается на границе шейки и малого вертела (рис. 64, В).

Остеохондрому плечевой кости (из погребения XVI–XVIII вв. в Берлине) представили Андерш и Шотт.

Гемангиома тел позвонков, по секционным данным Шморля, встречается у каждого десятого. В подавляющем большинстве случаев это совершенно бессимптомная находка. Многие даже считают гемангиому позвонков не опухолью, а сосудистой аномалией. В телах позвонков (часто во многих) гемангиома ведет к уменьшению числа спонгиозных пластинок. Рассасываются в основном пластинки, расположенные поперечно. Уже в силу этого обстоятельства отчетливо выступают на сагиттальных распилах и на рентгенограммах вертикально расположенные пластинки. Они нередко утолщены.

На ископаемом костном материале, несмотря на много сотен позвоночников, исследованных нами рентгенологически, мы очень редко видели соответствующие изменения. Возможно, что они плохо сохраняются в земле.

Типичную картину гемангиомы тел позвонков мы обнаружили у одного пожилого человека из погребения IV–III в. до н. э. в Красноярском крае (раскопки С. А. Теплоухова, 1923 г.). На снимке отчетливо выступает резкое превалирование вертикальных пластинок (рис. 65, А) в пяти грудных позвонках. Одновременно видны проявления деформирующего спондилоза, а местами и остеохондроза.

 

21. Злокачественные опухоли костей. Метастазы рака в кости

Основной особенностью мацерированных костей с первичными злокачественными опухолями является деструкция на большем или меньшем их протяжении. Репаративные изменения в этих случаях вовсе отсутствуют или слабо выражены, поэтому пораженные участки соответствующих костей, длительно находящихся в земле, редко сохраняются. Это особенно относится к саркомам кости. На ископаемом материале нам ни разу не удалось их обнаружить. Возможно, что в наших руках были остатки кости, пораженной саркомой, но такие остатки могут ничем не отличаться от часто наблюдаемых в старых погребениях костных фрагментов различного происхождения. Надо учесть распад костей в земле, работу грызунов и т. д.

Однако первичные и вторичные поражения костей злокачественными опухолями могут характеризоваться такими особенностями деструкции и ее локализацией, которые позволяют даже при отсутствии репаративных изменений поставить правильный диагноз. Это, в частности, относится к миеломатозу.

Изменения на почве миеломатоза, первичной множественной злокачественной опухоли, мы нашли лишь один раз среди костей из могильника в Сарагаше Красноярского края (раскопки С. А. Теплоухова). Этот единственный наш экспонат миеломатоза представлен типичными изменениями в трех фрагментах одного черепа из погребения IV–III в. до н. э.

В лобной, затылочной, обеих теменных костях и в чешуе левой височной кости наблюдались очень характерные участки деструкции, это были отверстия и углубления, как бы выбитые пробойником. Они отличались довольно правильной, в большинстве случаев круглой или кругловатой формой (рис. 65, Б). Сквозных отверстий было меньше, чем деструктивных изменений, захватывающих не всю толщу кости.

Рис. 65. А — множественные ангиомы тел позвонков; Б — миеломатоз в чешуе лобной кости.

Все многочисленные поражения характеризуются полной деструкцией губчатого вещества (диплоэ). Однако для одних из них характерно одновременное отсутствие наружной пластинки, для других — внутренней, для третьих — обеих пластинок. В последних имелись сквозные отверстия с одинаковыми размерами всех трех разрушенных слоев кости. Геометрически довольно правильная форма отверстия и одинаковые размеры всех трех разрушенных слоев часто наблюдаются при миеломатозе, но не встречаются при множественных раковых метастазах в череп и при сифилитических его поражениях. При несквозных дефектах (которых намного больше на данном препарате) размеры пораженного губчатого вещества и внутренней или же наружной компактной пластинки были тоже одинаковыми. Создавалось впечатление, как будто бы пробойник в одних случаях был приложен к наружной поверхности, в других — к внутренней поверхности, но часто с недостаточной силой, чтобы получить сквозное отверстие.

В связи с указанным осмотр черепа только с наружной или только с внутренней поверхности создает впечатление о меньшем количестве очагов поражения по сравнению с рентгенологическими данными.

Особенности очагов поражения на этом черепе убедительно показывают, что при миеломатозе деструкция, локализуясь в диплоэ, распространяется к наружной компактной пластинке, к внутренней пластинке либо в обе стороны.

Края костных дефектов как бы оборваны, зубчаты: они могут поцарапать ощупывающий палец. Края не имеют никаких репаративных изменений во всех многочисленных очагах деструкции, хотя они безусловно возникли разновременно. Часть очагов поражения слилась между собой. Это наблюдалось также и на несквозных участках деструкции.

Рак, в каком бы органе он ни возникал, спустя тот или иной срок дает метастазы в другие органы, часто в кости. На секционном материале хорошо изучена частота раковых метастазов в позвоночнике. При раке предстательной железы они наблюдались в 2/3 всех соответствующих случаев, при бронхо-легочном раке — в 1/3, при раке молочной железы — в 2/3 всех случаев.

При большой частоте раковых метастазов в кости их распознавание имеет чрезвычайно важное диагностическое и прогностическое значение.

При анализе причин, объясняющих значительное увеличение числа умирающих в настоящее время от раковых поражений, указывается ряд обстоятельств. Среди них — нарастание частоты легочно-бронхиального рака, связываемого с влиянием ряда канцерогенных факторов, в прошлом либо воздействовавших на меньшее количество людей, либо вовсе не имевших места. Большая частота в настоящее время раковых поражений с первичной локализацией в некоторых органах объясняется также и лучшим распознаванием при помощи современных методов исследования. Вместе с тем раковые заболевания в большинстве случаев — это удел пожилых людей. В связи с большей продолжительностью жизни, значительным увеличением числа не только пожилых, но и стариков имеется в настоящее время большее количество тех контингентов населения, которые преимущественно заболевают раком.

Предшествующие столетия не были временем, не знавшим рака. Само название «карцинома» было создано «отцами медицины». Несомненно много разных заболеваний называлось так. Карцинома, как известно, — древнегреческое слово. Вместе с тем этот термин употреблялся греками и для обозначения всего неисправимого. Следовательно, этот термин подчеркивает бессилие древних врачей и неэффективность их мероприятий при раковых поражениях.

Ископаемые костные материалы могут дополнить наши знания о древности раковых поражений, но они не отражают действительной частоты раковых поражений в предшествующие времена. Не все раковые поражения с первичной локализацией в тех или иных органах связаны с метастазами в кости. Однако даже в тех случаях, как например при раке молочной железы, где частота раковых метастазов в кости велика, эти метастазы в большинстве случаев имеют остеолитический характер; следовательно, имеется мало шансов для длительного их сохранения в земле. В скелете раковые метастазы главным образом поражают те участки, которые в основном состоят из губчатого вещества, а именно — тела позвонков, кости таза и т. п. Неудивительно, что найти ископаемые костные материалы со следами остеолитических, т. е. деминерализующих, метастазов очень трудно, но все же возможно.

Раковые метастазы, которые связаны с уплотнением пораженного губчатого вещества, т. е. склерозирующие кость метастазы, уподобляются в известной мере компактному веществу кости. Они могут длительно сохраняться в земле. Это относится и к смешанным метастазам, где значительная часть кости разрушена. Все же сохранившаяся уплотненная часть кости может иногда обеспечить довольно значительную прочность тела позвонка (рис. 66, А).

Рис. 66. А — смешанный остеолитическии и склерозирующий метастаз в теле I поясничного позвонка (погребение III в. до н. э.); Б — остеолитическии метастаз в теле II шейного позвонка (эпоха бронзы).

Однако склерозирующие кость и смешанные метастазы встречаются в общем редко. Склерозирующие кость метастазы рака только изредка могут быть распознаны на основании осмотра (рис. 66, А). Обычно необходимы либо распилы этих костей, либо рентгенографическое исследование для их распознавания. И то и другое на ископаемом костном материале систематически не делалось.

Как известно, склерозирующие кость метастазы очень характерны для рака предстательной железы. Иногда первичный рак в самой предстательной железе имеет величину с булавочную головку, а метастазы в это время уже поразили и склерозировали на значительном протяжении кости таза, тела позвонков (в первую очередь поясничных) и некоторые другие кости. Нераспознанные минимальные изменения в предстательной железе при таких рентгенологических находках не вызывают сомнения в диагнозе и в первичной локализации ракового поражения у пожилых мужчин.

Опубликованные разными авторами единичные наблюдения метастазов рака на ископаемом костном материале вызывают возражения со стороны других исследователей (Smith, Dawson — но Палю).

Речь идет не о смешении метастазов рака с другими злокачественными метастазами в скелете, рентгенологическая и анатомическая картина которых может быть почти идентична. Как отмечает Паль, диагностические ошибки идут по линии смешения злокачественных метастазов с кистой (остеодистрофическим изменением), tbc, трепанационным дефектом и т. д. Это бывает чаще всего при недостаточной рентгенологической подготовке анатома и антрополога. Таким образом, до настоящего времени зарубежная палеопатология еще не располагала достаточным материалом, бесспорно свидетельствующим о наличии раковых метастазов у отдаленных предков современного человека.

Наши палеопатологические находки говорят о том, что печальная привилегия метастазирования в позвоночник наблюдалась и у отдаленных предков современного человека. Мы обнаружили злокачественные метастазы в позвоночнике 9 раз. Во всех случаях мы имели дело с множественными метастазами. Соответствующие картины могут служить иллюстрацией различных типов метастазов рака в позвоночник и в другие кости (или метастазов других более редких злокачественных образований, рентгенологически сходных). В этом отношении данная палеопатологическая коллекция представляет исключительный педагогический интерес.

В рентгеновском изображении часть этих палеопатологических находок представляет «банальную» для рентгенолога картину преимущественно остеолитических метастазов, другие относятся к смешанному типу метастазов. Еще реже встречаются только склерозирующие метастазы с перестройкой структуры по типу слоновой кости. По-видимому, исключительно редко обнаруживается раковый остеофитоз (см. далее).

Метастаз рака был обнаружен нами среди материалов Нуринской экспедиции 1933 г. (раскопки в Северном Казахстане под руководством П. С. Рыкова на Дандыбае, курган 2, около 1500 лет до н. э.).

Скелет принадлежит женщине около 40–45 лет. Костно-суставной аппарат отличается хорошим состоянием, нет проявлений изнашиваемости. «Молодость костно-суставного аппарата» довольно характерна для конституции, предрасполагающей к раку.

В теле II шейного позвонка (рис. 66, Б), справа на вентральной поверхности, имеется округлой формы дефект с четкими, слегка склеротическими контурами, с гладким дном диаметром в 8 мм — метастаз рака.

В области средних и нижних грудных позвонков обнаруживается еще несколько таких же участков деструкции, однако большей величины (на верхних поверхностях тел соответствующих позвонков и по вентральной поверхности их). Форма тел позвонков в общем не изменена. На рентгенограмме в боковой проекции в телах X и XI грудных позвонков обнаруживаются деструктивные изменения с незначительной склеротической реакцией на фоне общего остеопороза. Это остеолитические и в меньшей мере склерозирующие метастазы. На нижней поверхности тела IX грудного позвонка — ниша со склеротическим валом на почве хрящевого узла.

Другие позвонки принадлежат пожилой женщине, жившей в VII в. до н. э. (из раскопок С. А. Теплоухова в 1923 г. в районе с. Сарагаш Красноярского края).

Отчетливо был выражен кифосколиоз в грудном и поясничном отделах позвоночника. Кифоз (рис. 67, А) обусловлен клиновидной деформацией тел XI, XII грудных позвонков и I поясничного позвонка.

Рис. 67. А — клиновидная деформация XI и XII грудных и I поясничного позвонков на почве патологической компрессии; остеолитические метастазы в XI и XII грудных и смешанный метастаз в I поясничном позвонках; Б — в теле I поясничного позвонка остеолитический метастаз окаймлен склеротической зоной.

В теле I поясничного позвонка хорошо прослеживается большой круглый метастаз смешанного типа — остеолитический и склерозирующий. В двух вышележащих позвонках обнаруживаются остеолитические метастазы; тела этих позвонков резко клиновидно деформированы на почве патологического перелома.

На рентгенограмме I поясничного позвонка (рис. 67, Б), сделанной в кранио-каудальном направлении, хорошо определяется несколько эксцентрично расположенный остеолитический метастаз, окаймленный широким склеротическим валом.

Разнообразны изменения, обнаруженные на позвонках, найденных экспедицией Монгольской комиссии Академии наук в 1926 г. (Тувинская автономная республика, с. Успенское). Погребение относится к III в. до н. э. и принадлежит зрелой женщине. Мышечный рельеф слабо выражен, проявлений старения костно-суставного аппарата не обнаружено. Среди сохранившихся костей макроскопически обнаруживаемые изменения установлены лишь в I поясничном позвонке. Тело его подверглось значительной деструкции. Сохранились левая часть тела позвонка и вся нижняя его поверхность. Краниальная поверхность правого корня дуги также отсутствует. Стенки дефекта отличаются местами исключительной гладкостью, они как бы полированы (рис. 66, А; 68, А). На рентгенограммах это участок резко склерозированной кости (рис. 68, Б и В).

Рис. 68. А — осмотр мацерированных позвонков создает впечатление наличия смешанного, преимущественно остеолитического метастаза лишь в теле I поясничного позвонка; Б — склерозирующие метастазы имеются в дорсальных отделах всех остальных позвонков; В — та же картина на рентгенограмме в задней проекции.

Соседние позвонки, хотя и не имеют определяемых при осмотре патологических изменений, обнаруживают на рентгенограммах (рис. 68, Б и В) резкое усиление интенсивности структуры в задних отделах соответствующих тел. Изменения эти характерны для склерозирующих метастазов. На рентгенограмме позвонков, сделанной в кранио-каудальном направлении, видны резкие изменения структуры: очаги значительного склероза различной величины, располагающиеся в дорсальной части тел.

Позвонки из погребения I в. до н. э. (экспедиция 1925 г. под руководством С. И. Руденко в г. Бийск) принадлежат пожилому мужчине. Однако его суставной аппарат отличается «молодостью». При осмотре обнаруживается мало патологических изменений. Лишь на нижней поверхности тела XI грудного позвонка в дорсальной его части определяется деструктивный участок размерами 2–3 см, частично распространяющийся на дорсальную поверхность тела соответствующего позвонка. По краям дефекта видны остеофиты, вдающиеся в просвет позвоночного отверстия и тем самым суживающие его (osteophytosis carcinomatosa?). На боковой рентгенограмме (рис. 69, А) бросаются в глаза резкие изменения склерозирующего типа, главным образом в задних отделах тел XI, XII грудных позвонков и I поясничного позвонка.

Рис. 69. А — склерозирующие метастазы в телах XI и XII грудных и I поясничного позвонков; Б — склерозирующий метастаз в теле XI грудного позвонка.

На рентгенограмме XI грудного позвонка (рис. 69, Б), сделанной в кранио-каудальном направлении, видны резкие склеротические изменения, занимающие всю дорсальную половину тела позвонка. Кроме того, определяются костные разрастания, вдающиеся в позвоночное отверстие и тем самым суживающие его просвет (osteophytosis carcinomatosa?).

Кости из погребения XIII–XIV в. в с. Сарагаш Красноярского края были найдены в 1923 г. С. А. Теплоуховым. Анатомо-рентгенологические изменения на костях чрезвычайно напоминают вышеописанные.

У пожилого мужчины (со швами черепа, в значительной мере стертыми, и проявлениями спондилоза) на снимках позвонков обнаружены резко выраженные склерозирующие изменения, преимущественно в задних отделах тел грудных и поясничных позвонков, надо полагать, на почве рака предстательной железы.

Все описанные метастазы рака в позвоночник были обнаружены в скелетах, найденных в азиатской части территории СССР.

Заслуживают большого внимания находки из старых погребений в европейской части территории СССР — в городище Саркел (X–XI вв., раскопки М. И. Артамонова); здесь обнаружены скелеты с метастазами не только в позвоночник, но и в другие кости.

На одном из соответствующих скелетов пожилой женщины в нижних грудных и верхних поясничных позвонках имелись такие же склерозирующие метастазы. Надо полагать, что это метастазы бронхо-легочного рака, осложнившегося длительно протекавшим нагноительным процессом. В целом ряде длинных и коротких трубчатых костей этой женщины наблюдались периостальные наслоения, характерные для синдрома, описанного Мари — Бамбергером (см. главу III, 9).

Заслуживают особого внимания множественные патологические изменения в черепном своде и на нижней челюсти зрелого мужчины (из погребения в Саркеле).

Помимо одонтогенного остеомиелита с подрывающей каверной в области центральных резцов на нижней челюсти и аналогичных изменений в области 6-го и 7-го зубов в левой половине той же челюсти (рис. 70), у этого человека в костях головы наблюдались разные типы раковых метастазов. Не было вместе с тем обычного параллелизма между тем, что дают осмотр и ощупывание мацерированной кости и соответствующие рентгенограммы. Рентгенологически обнаруживаемые симптомы были слабее выражены, чем анатомические изменения, особенно в области нижней челюсти.

Рис. 70. Следы одонтогенного остеомиелита, подрывающие каверны.

В правой теменной кости и в примыкающем участке сагиттального шва имеются патологические разрастания типа ракового периостита, правильнее ракового остеофитоза в виде мелких, сливающихся между собой костных разрастаний, коричневатого цвета, немного возвышающихся над смежными нормальными участками черепного свода. Пораженный участок имеет размеры 3x2.5 см (рис. 71, А).

Рис. 71. А — раковый остеофитоз в правой теменной кости; Б — остеолитический метастаз в лобной кости; В — остеолитический метастаз в рентгеновском изображении.

В заднем отделе той же правой теменной кости обнаруживаются такие же изменения, но на значительно большем протяжении. Раковый остеофитоз в этом участке черепного свода распространился и на прилегающий отдел затылочной кости. Ламбдовидный шов не препятствовал распространению поражения. Он также вовлечен в процесс (как и сагиттальный шов в вышеописанном меньшем участке поражения).

В рентгеновском изображении эти участки поражения, так отчетливо выступающие на мацерированных костях, дают лишь слабо выраженное усиление тени. Не имея перед глазами анатомического препарата, можно было бы и не увидеть усиления тени на соответствующем участке рентгенограммы.

В лобной кости, у венечного шва, на границе с левой теменной костью (рис. 71, Б) хорошо виден неправильной формы участок деструкции, захватывающий все слои кости. Края этого дырчатого дефекта неровные. Поверхностные участки наружной пластинки вокруг дырчатого дефекта изъедены. Эта изъеденность, а местами слегка возвышающиеся окостеневшие наслоения хорошо видны на рис. 71, Б. На рентгенограмме в боковой проекции видна дырчатая деструкция; репаративные изменения не определяются (рис. 71, В).

На наружной и внутренней поверхностях правой половины нижней челюсти, в области ее угла, имеется обширный раковый остеофитоз (рис. 72, А и Б). На рентгенограмме правой половины нижней челюсти область столь обширного и резко выраженного поражения проявляется лишь в нерезком нарушении структуры, в отсутствии четкого отграничения компактного слоя от губчатого вещества. Компактное вещество несколько разволокнено, спонгиозное вещество несколько склерозировано (в виде отдельных пятен). Не имея перед глазами костного препарата, нельзя было бы это рентгенологически недостаточно четко определяемое изменение структуры (рис. 72, В) трактовать как проявление ракового поражения.

Рис. 72. А — раковый остеофитоз на наружной поверхности правой половины нижней челюсти у ее угла; Б — раковый остеофитоз на внутренней поверхности правой половины нижней челюсти у ее угла, он распространяется на нижнечелюстное отверстие; В — на рентгенограмме правой половины нижней челюсти определяется перестройка структуры, местами участки неравномерно выраженного склероза.

В левой половине нижней челюсти венечный отросток полностью разрушен. Помимо этого, под областью деструкции как и на наружной стороне (рис. 73, А), так и на внутренней стороне (рис. 73, Б) виден раковый остеофитоз. Он занимает большой участок на внутренней стороне этой половины нижней челюсти.

Рис. 73. А — деструкция левого венечного отростка и раковый остеофитоз (вид снаружи); Б — протяженность ракового остеофитоза на внутренней поверхности слева значительно больше, чем справа; В — под разрушенным венечным отростком остеосклероз, без четкой границы переходящий в неравномерно склерозированный верхний край левой половины нижней челюсти.

На рентгенограмме (рис. 73, В) виден склероз основания разрушенного венечного отростка. Ниже расположенный отдел также несколько более склерозирован по сравнению с нормальной структурой. Все это слабо выраженное изменение структуры, не адекватное тому поражению, которое так бросается в глаза на анатомическом препарате.

Некоторые из представленных выше данных позволили нам разобраться в заболевании, приведшем к преждевременной смерти знаменитого путешественника и этнографа Н. Н. Миклухо-Маклая. Вернувшись в 1887 г. больным из Океании и Австралии, Н. Н. Миклухо-Маклай заехал в Берлин, где искал врачебной помощи, но не нашел. Не получил он ее и в Петербурге. Наши, как и немецкие, врачи считали, что у него последствия перенесенной тяжелой малярии, ревматизма, а основные его жалобы на ужасные боли в щеке связаны с острой невралгией, не имеющей анатомической почвы. Здоровье его все время ухудшалось. Его поместили в клинику Виллье. В этой клинике Н. Н. Миклухо-Маклай скончался 2 апреля 1888 г. после 6 недель сильных страданий в возрасте 41 года. Его похоронили на Волковом кладбище.

В своем завещании ученый просил через год после смерти взять его череп и хранить его в Музее кафедры анатомии Военно-медицинской академии. В настоящее время его череп хранится в Ленинградском отделении Института этнографии АН СССР, носящего его имя. Мы изучили череп Н. Н. Миклухо-Маклая.

Сагиттальный шов не прослеживается лишь в переднем и заднем его участках, а венечный шов в области брегмы. Сохранились следы надносового шва. Резкое искривление носовой перегородки выпуклостью влево. Отсутствие зубов и их луночек на верхней челюсти, резкая атрофия ее альвеолярного отростка.

На наружной пластинке лобной и теменных костей в некоторых участках имеется не наблюдающееся в норме скопление ямок, в большинстве точечных. Все же некоторые из них имеют диаметр в 1.0–1.5 мм, например в левой теменной кости, позади венечного шва (рис. 74, А). Это несомненно отверстия новообразованных сосудов. О их происхождении и диагностическом значении будет сказано в дальнейшем.

На нижней челюсти видны ячейки 8 зубов. В ячейках имеется 6 зубов:

5, 3, 1 / 1, 2, 3. Шейки этих зубов обнажены. Кариозные изменения на границе коронки и шейки 5, 3 / 3.

Альвеолярный край слева в области отсутствующих зубов умеренно атрофирован. Справа на уровне 5-го зуба и отсутствующих 6-го, 7-го и 8-го зубов челюсть утолщена, а в области ретромолярного треугольника уплощена.

В области правой ветви под углом челюсти по наружной поверхности имеется неправильной формы несколько шероховатое возвышение длиной в 12–13 мм, шириной в верхней части в 7 мм, а в нижней — 4 мм. Оно усеяно очень мелкими отверстиями, которые частично достигают губчатого вещества. Это новообразованные сосудистые отверстия. Шероховатое возвышение (рис. 74, Б) представляет проявление ракового остеофитоза (ракового периостита) с его сосудистой сетью. Более ранней фазой такого ракового остеофитоза следует считать описанные изменения в черепном своде (рис. 74, А).

Рис. 74. А — патологически измененный участок на поверхности теменной кости (видны множественные мелкие отверстия); Б — раковый остеофитоз над углом нижней челюсти справа (вид снаружи); В — раковый остеофитоз в области нижнечелюстного отверстия (вид с внутренней стороны).

При изучении внутренней поверхности нижней челюсти определяется деструкция в области правого нижнечелюстного отверстия с большим количеством мелких, в большинстве точечных отверстий в кортикальном слое (рис. 74, В, ср. с нормальной картиной левой половины на рис. 75, В).

Рис. 75. А — обширная деструкция в области всего нижнечелюстного канала справа; Б — обширная деструкция правой ветви нижней челюсти; В — левая половина нижней челюсти макроскопически без изменений (вид с внутренней стороны); Г — левый нижнечелюстной канал без отклонений от нормы, над углом челюсти — бесструктурное затенение (см. текст).

На рентгенограмме правой половины челюсти обнаруживается деструкция в области нижнечелюстного отверстия, по окружности этого отверстия и в области язычка. Местами имеется беспорядочное усиление структуры. Нижнечелюстной канал на всем протяжении неравномерно изъеден (рис. 75, А, ср. рис. 75, Г). Столь же неравномерно выражена склеротическая реакция в области нижнечелюстного канала и в смежных участках. Это раковое поражение области нижнечелюстного канала, в котором располагаются нижнеальвеолярный нерв (самая мощная ветвь нижнечелюстного нерва) и нижнеальвеолярная артерия. Естественно, что это нераспознанное поражение вызывало сильнейшие страдания.

В области корня — 5 зуба видна остеомиелитическая деструкция с образованием полости и мелким секвестром в ней (рис. 75, А). Перестройка структуры в смежных участках — также последствие одонтогенного остеомиелита, приведшего в прошлом к потере ряда зубов.

Раковое поражение распространилось на значительную часть правой ветви нижней челюсти (рис. 75, Б), что хорошо прослеживается на рентгенограмме со специальной укладкой на эту ветвь. Левая половина нижней челюсти при осмотре оказалась без изменений (рис. 75, В).

В левой половине нижней челюсти, над ее углом, рентгенографически обнаруживается интенсивное бесструктурное затенение кругловатой формы — цементома или одонтома (рис. 75, Г).

Не подлежит сомнению, что заболевание знаменитого путешественника, продолжавшееся около года (и быстрое ухудшение общего состояния в последние недели его пребывания в клинике Виллье), было обусловлено не ревматизмом, невралгией и малярией, а тяжелыми анатомическими изменениями на почве обширного ракового поражения. Понятны его мучительные страдания.

Не имея опыта в изучении соответствующих поражений на мацерированных костях (на палеопатологическом материале), мы не могли бы разобраться в заболевании безвременно погибшего Н. Н. Миклухо-Маклая.

Изучение указанных ископаемых костных материалов позволило нам установить, что в отдаленные времена наблюдались злокачественные опухоли костей. Сопоставляя анатомически определяемые изменения с их рентгеновским изображением, мы могли убедиться в границах рентгеновского метода. Остеолитические и особенно склерозирующие метастазы в общем хорошо распознаются рентгенологически. Между тем раковый остеофитоз, даже резко выраженный на мацерированной кости, получает на рентгеновском снимке неадекватное отображение, не позволяющее распознать процесс. Трудно даже заподозрить раковый остеофитоз, если не знать его особенностей на мацерированной кости и очень слабого их отражения на рентгенограмме достаточно мощных костей.

Являются ли все представленные в данной главе палеопатологические материалы, описанные как раковые метастазы, действительно таковыми? Имеется много злокачественных образований, дающих в рентгеновском изображении и даже на мацерированной кости сходные, а иногда и тождественные изменения. Даже при множественных поражениях скелета могут встретиться затруднения при попытке уточнить название злокачественного новообразования. Это понятно, ибо мы не знаем анамнеза и клинической картины и ориентируемся только на изменения, определяемые на мацерированной кости и на рентгенограммах с нее. Однако метастазы рака встречаются во много раз чаще, чем метастазы всех других злокачественных образований, взятых вместе. Поэтому практически можно говорить, что мы имеем дело во всех или почти во всех этих случаях с раковыми метастазами.

 

22. Варианты и аномалии костей

Скелет современного человека, а также любая его кость отличаются значительной вариабельностью. Если особенности данной кости не нарушают ее функции и не отражаются отрицательным образом на деятельности других органов, связанных с этой костью, перед нами вариант нормы.

Под аномалией любого органа, в частности кости, следует понимать лишь такое врожденное стойкое отклонение от нормальной изменчивости, когда функция этого органа или связанных с ним других органов в той или иной мере нарушается или может легко пострадать под влиянием еще физиологической нагрузки. При тех же воздействиях на органы, представленные обычными и редкими вариантами нормы, существенные изменения не наступают. Следовательно, любой вариант нормы функционирует полноценно.

Термин «аномалия» включает представление о болезненных проявлениях или о возможностях их возникновения при нагрузке, не выходящей за пределы нормы. Таким образом, бессимптомные аномалии могут наблюдаться всю жизнь вплоть до глубокой старости. Однако аномалии являются потенциальным источником ряда заболеваний или тех или иных неудобств. Их не испытывает человек, скелет которого представлен нормальными, хотя бы и редкими вариантами. «Болезненных вариантов» не бывает, ибо любой вариант — это норма, а потому такой термин, хотя им некоторые пользуются, является ошибочным, содержащим противоречие в себе.

Заслуживают внимания те варианты, которые нередко ошибочно рассматриваются как аномалии или даже как проявления патологии.

На плечевых костях иногда обнаруживается отверстие различных размеров в области ямки для локтевого отростка. Этот сравнительно редкий, но нормальный вариант может оказаться «камнем преткновения» для недостаточно опытных рентгенологов при наличии жалоб, связанных с данным локтевым суставом. Способствует ошибке и то обстоятельство, что этот вариант часто бывает односторонним.

Среди костных материалов из Саркела и Эски-Кермена мы обнаружили несколько раз надмыщелковый отросток в плечевой кости (processus supracondylaris seu uncinatus). Этот костный выступ (рис. 76, А) представляет локальный атавистический признак. Соответствующие находки имеют общебиологическое значение как одна из иллюстраций «родственных» связей человека даже с очень далекими представителями некоторых млекопитающих.

Рис. 76. А — надмыщелковый отросток плечевой кости; Б — односторонняя костная сакрализация нижнего поясничного позвонка, окостенение передней продольной связки на сакрализованном позвонке.

С определенной частотой наблюдается на черепах взрослых людей наличие лобного шва (так называемого метопического шва). Это сохранение локальной инфантильной особенности, связанной с недоразвитием лобных пазух.

Сохранение проявлений сегментарного строения крестца у взрослого представляет локальную инфантильную особенность, как и метопический шов. Множественные инфантильные и ювенильные особенности характерны для субгенитального типа конституции (рис. 122).

Проявлением нормальной изменчивости крестца является несрастание его дуг в первом позвонке или в нижних позвонках, что наблюдалось нами нередко на скелетах людей всех эпох. Изредка мы видели на этих костных материалах более редкий, но все же нормальный вариант крестца с несрастанием его дуг во всем крестце. Вариантом нормы считается скрытое, клинически не определяемое, хотя бы и полное несрастание костных отделов дуг крестца (spina bifida sacralis totalis occulta), а не «открытое», клинически обнаруживаемое несрастание (spina bifida sacralis totalis aperta).

На скелетах людей разных эпох мы неоднократно наблюдали крестец, состоящий из 6 или 4 позвонков. Это относительно редкие, но нормальные варианты крестца.

Не только двусторонняя, но и односторонняя костная, следовательно, неподвижная сакрализация поясничного позвонка является вариантом нормы (рис. 76, Б), а не аномалией.

Вариантами нормы являются обнаруженные нами на костных материалах из разных погребений отверстие в теле грудины и отверстие в мечевидном отростке.

Существует, однако, и потенциально болезненный тип сакрализации с образованием добавочного сустава. В этом суставе могут возникнуть симптомы, свидетельствующие о наличии заболевания.

Поперечные отростки V поясничного позвонка могут участвовать в образовании добавочного сустава с верхними отделами боковых частей крестца. Это так называемая подвижная или суставная сакрализация. Во многих случаях такая особенность не причиняет никаких неприятностей соответствующему человеку. Однако каждый сустав («канонический» и добавочный) может заболеть. В частности, в добавочном суставе может возникнуть деформирующий артроз. Он не всегда, но нередко вызывает отчетливую боль и еще чаще ощущение болезненности, повышенную чувствительность к холоду и сырости.

Рентгенологически легко распознать болезненную сакрализацию. Диагноз ставится на основании односторонней или двусторонней суставной сакрализации с проявлениями деформирующего артроза. В этих случаях прослеживаются краевые костные разрастания в сочленяющихся отделах или склероз суставных поверхностей. Могут наблюдаться оба проявления деформирующего артроза.

В погребении в Саркеле был найден позвоночник с изменениями, характерными для обоих проявлений деформирующего артроза при наличии подвижной суставной сакрализации V поясничного позвонка. Крестец в его правом верхнебоковом отделе был поврежден (посмертно). Как видно на рентгенограмме (рис. 77, А) и схеме с нее (рис. 77, Б), поперечные отростки V поясничного позвонка отличаются большими размерами, их нижние поверхности сочленялись с верхнебоковыми частями крестца. Слева сочленяющаяся поверхность верхнебокового участка крестца резко склерозирована. Правый поперечный отросток V поясничного позвонка у своего внутреннего конца имеет краевое костное разрастание. Это, следовательно, экспонат, иллюстрирующий оба проявления деформирующего артроза в добавочном суставе: краевые костные разрастания на одной стороне, склерозирование суставных поверхностей — на другой.

Рис. 77. А — болезненная сакрализация V поясничного позвонка; Б — схема с предыдущей рентгенограммы; В — асимметричная ассимиляция копчика, повернутого влево и вперед.

Частичной и реже полной сакрализации иногда подвергается копчик. Обычно такая ассимиляция не связана с теми или иными неудобствами или болезненными ощущениями. Это относится к тем случаям, когда ассимиляция всего копчика или его верхнего позвонка не деформирует вход в малый таз и не мешает сидеть. Однако бывают и такие соотношения в результате ассимиляции копчика, когда у носителя этой особенности имеются указанные жалобы. Кроме того, у женщины сужение выхода из таза может сделать невозможным нормальное родоразрешение.

Такими особенностями отличался короткий широкий крестец женщины из погребения в Саркеле. Крестец имеет всего 3 пары крестцовых отверстий, т. е. в состав этого крестца входит всего 4 позвонка (вместо обычных 5), что представляет проявление нормальной изменчивости. Однако, крестец ассимилировал копчик в своеобразном его положении (рис. 77, В).

У этой женщины произошла асимметричная ассимиляция копчика, который повернут влево и вместе с тем в какой-то мере и вперед. Такие соотношения затрудняют у роженицы нормальные роды. Причиной самостоятельных болей такая аномалия не является, ибо сидеть или скакать на лошади она не мешает, поскольку копчик повернут в сторону и немного кпереди, а не кзади и вниз (что тоже изредка наблюдается). Аномалия копчика у этой женщины представляет, так сказать, акушерский интерес.

Ассимиляция крестцом копчика или крестцом V поясничного позвонка возможна при недоразвитии (гипоплазии) межуточной ткани между костными элементами. В результате гипоплазии межуточной ткани возникает не только обычная ассимиляция более мощной костью ее слаборазвитого соседа. При такой ассимиляции, т. е. уподоблении, можно всегда сказать, какая кость является ассимилирующей и какая ассимилированной. Это, в частности, хорошо видно и на всех разобранных случаях (рис. 76, Б; 77, А, Б, В). Еще чаще у современного человека наблюдается ассимиляция концевой фалангой V и реже IV пальца стопы его средней фаланги, что не снижает функций стопы. Между тем ассимиляция, возникшая в верхнем и нижнем участках крестца, как это было представлено, в каком-то количестве случаев связана с болевыми ощущениями или с другими осложнениями.

Такой же аномалией скелета с выявившимся осложнением является ассимилированная ладьевидной костью стопы добавочная непостоянная надладьевидная кость, что было нами обнаружено на скелете из погребения в Саркеле. На периферии суставных поверхностей ладьевидной кости имелись краевые костные разрастания, т. е. проявления деформирующего артроза.

Нередко недоразвитие межуточной ткани, из которой развиваются межпозвонковый диск и другие элементы сустава и полусустава, приводит не к ассимиляции, т. е. уподоблению или поглощению более слабой кости, а к такому срастанию двух костей, когда нет ассимилирующего и ассимилированного элементов.

Такое срастание, или конкресценция, двух смежных позвонков наблюдается у современных людей приблизительно в 2 % случаев. В практической деятельности рентгенологов, хирургов и ортопедов такие находки у людей, предъявляющих жалобы в связи с болями в позвоночнике, нередко ошибочно рассматриваются как заключительная фаза спондилита.

В Саркеле был найден скелет молодой (взрослой) женщины. При изучении позвонков была обнаружена конкресценция (врожденное срастание) между II и III грудными позвонками, а также между IV и V грудными позвонками. На рис. 78, А представлены изменения, определяемые в сросшихся II и III грудных позвонках при общем осмотре и на сагиттальном распиле. Видно, что межпозвонковое пространство резко снижено в переднем и в среднем своем отделе, а сзади тела этих смежных позвонков имеют общие костные пластинки. Полностью срослись дуги и остистые отростки обоих позвонков. Таким образом, оба позвонка превратились в единое костное образование, где нет ассимилирующих и ассимилируемых элементов (рис. 18, Б).

Рис. 78. А — врожденная конкресценция тел остистых и суставных отростков II и III грудных позвонков; Б — врожденная конкресценция двух грудных позвонков с частичным срастанием тел, полным срастанием суставных отростков и окостенением над-остистых связок, окостенение передней продольной связки. Следы костовертебрального артроза. См. рис. 79, А, Б .

Если такое врожденное срастание обнаруживается только в двух позвонках, то объем движений всего позвоночника существенным образом не уменьшается. То же самое может наблюдаться и при срастании двух пар позвонков. Все же срастание, связанное с удлинением рычага, делает часто такой удлиненный (удвоенный в высоту) позвонок более слабым, подверженным на его концах более быстрому старению, изнашиванию и даже резкой травматизации. Это иногда обнаруживается и в других отделах позвоночника того же человека (рис. 78, Б; 79, А, Б).

Рис. 79. А — проявления деформирующего спондилоза в нижних трех поясничных позвонках (погребение из старой Вятки); Б — компрессионный перелом верхнего из другой пары сросшихся грудных позвонков того же человека.

Врожденную конкресценцию двух шейных позвонков (из средневекового погребения) описали Андерш и Шотт.

Врожденное срастание двух позвонков с наличием большого хрящевого узла, последствия острой травмы, сказавшейся в наиболее слабом месте позвоночника, а именно на конце удвоенного в высоту позвонка, мы видели несколько раз (рис. 18, Б). Еще чаще отмечались последствия микротравм на концах удвоенного позвонка. Мы несколько раз наблюдали компрессионный перелом одного из тел удвоенного позвонка (рис. 79, Б).

Некоторые аномалии позволяют уточнить источники окостенения позвонков, в частности их тел. Отсутствие некоторых кратковременно прослеживаемых точек окостенения сказывается на конфигурации позвонка. В этом отношении заслуживает внимания изредка наблюдаемая у людей так называемая бабочковидная деформация тела позвонка. В норме тело позвонка представлено коротким и как бы сплющенным цилиндром, высота которого меньше основания. Замыкающие пластинки сверху и снизу параллельны друг другу.

При бабочковидной деформации тела позвонка, впервые описанной Путти, а у нас В. С. Майковой-Строгановой, тело позвонка представляет как бы 2 сросшихся клиновидных образования. Это отлично видно на поясничном позвонке из погребения VI–V в. до н. э. (раскопки С. А. Теплоухова, 1930 г., Красноярский край, с. Подгорное).

Этот уникальный позвонок (и другие позвонки) данного скелета человека средних лет был изучен В. С. Майковой-Строгановой. Она показала, что у места соединения обеих боковых частей тела позвонка имеется костный рубец (рис. 80, А).

Соединение боковых частей тела позвонка, очевидно, произошло уже во взрослом состоянии (поскольку костный рубец сохранился).

На другом поясничном позвонке того же скелета имеется костный дефект в задней части тела (рис. 80, Б, В). Это свидетельствует о наличии в норме еще одной кратковременно существующей точки окостенения в этом участке (что было неизвестно). Рентгенограмма позволяет обнаружить своеобразие структуры спонгиозного вещества, окружающего дефект костной ткани. Имеется увеличенное число спонгиозных пластинок, тесно прилежащих друг к другу, компенсирующих дефект кости.

Рис. 80. А — бабочковидная деформация тела поясничного позвонка; Б — врожденный дефект в задней части тела «бабочковидного» поясничного позвонка; В — рентгенограмма с препарата.

Очень редкая аномалия ребер была обнаружена в погребении в Саркеле у мужчины зрелого возраста, у которого, кроме того, имелся деформирующий артроз в главном и добавочном плечевых суставах. В двух смежных средних ребрах, вблизи их хрящевых отделов, наблюдались обращенные друг к другу аномальные костные выступы, соединяющиеся между собой при помощи добавочного сустава (рис. 81, А). Обращенные друг к другу суставные поверхности имели краевые костные разрастания т. е. проявления деформирующего артроза.

Рис. 81. А — аномальные костные выступы на двух смежных ребрах, соединяющиеся при помощи добавочного сустава; Б — аномальный-добавочный сустав в V поясничном позвонке, соединяющийся с крестцом.

Аналогичный аномальный костный выступ был обнаружен нами на правом поперечном отростке V поясничного позвонка (в погребении в Саркеле). Этот костный выступ располагался на нижней поверхности поперечного отростка. На своем конце он имел суставную площадку с шероховатой поверхностью (рис. 81, Б). Эта суставная площадка несомненно сочленялась с аналогичным выступом на правой боковой поверхности крестца. Крестец, однако, не был найден при раскопках. Несомненно, что этот добавочный аномальный сустав или полусустав подвергся дегенеративно-дистрофическому поражению.

Помимо этой патологии, локализовавшейся в добавочном анормальном суставе, в этом позвонке можно было обнаружить и другие проявления дегенеративно-дистрофического процесса. Правый суставной отросток этого позвонка больше левого благодаря наличию обширных краевых костных разрастаний. Вся нижняя поверхность тела этого поясничного позвонка неровная — проявления остеохондроза межпозвонкового диска.

Изредка нам приходилось наблюдать ассимиляцию атланта. Как известно, эта аномалия может вызывать ряд неврологических симптомов, особенно если имеется несимметричная ассимиляция атланта. Такой тип ассимиляции с неравномерным сужением большого затылочного отверстия представлен на рис. 82, А. Череп найден в Эски-Кермене (Крым, VI–XI вв.). Ассимиляция атланта найдена также на черепе из погребения начала нашей эры в Волчьем Логе Красноярского края (рис. 82, Б, слева).

Рис. 82. А — ассимиляция атланта с неравномерным сужением большого затылочного отверстия; Б : слева — ассимиляция атланта с неравномерным сужением большого затылочного отверстия; костный валик в области шва твердого нёба; сохранились все луночки, зубы в хорошем состоянии; справа — деформирующий артроз суставных фасеток для верхней челюсти, атрофия альвеолярного края, запустение большинства луночек, шов твердого нёба обычного типа.

Редкой аномалией структуры спонгиозного вещества является так называемая остеопойкилия. При этой аномалии во многих костях в спонгиозном веществе обнаруживаются участки очень плотного вещества, макроскопически не отличающегося от компактного слоя кости. Изредка рентгенологи имеют возможность наблюдать эту аномалию структуры, но в виде случайной находки, без каких бы то ни было клинических симптомов. У нас К. Б. Кочиев и Л. В. Фунштейн представили распилы соответствующих костей и рентгенограммы.

Несмотря на очень большое количество ископаемых костей, исследованных нами рентгенологически, мы лишь на одном скелете из погребения в старой Вятке (XVII–XVIII вв.) имели возможность обнаружить типичную картину остеопойкилии во многих костях. На рис. 83, А представлена рентгенограмма бедренной кости, на рис. 83, Б — рукоятка грудины. В губчатом веществе этих и многих других костей данного скелета обнаруживается очень большое количество уплотненных образований, преимущественно овальных и кругловатых, тесно связанных с пластинками губчатого вещества. То же самое обнаруживается и на распиле кости. Только большое число таких плотных образований позволяет отличить остеопойкплию от единичных компактных островков и эностозов. Компактный островок представлен на продольном распиле головчатой кости (рис. 83, В). Это уплотненные участки структуры губчатого вещества задерживают рентгеновские лучи в такой же мере, как и компактное вещество кости.

Рис. 83. Остеопойкилии. А — рентгенограмма с распила бедренной кости (из погребения в старой Вятке); Б — рентгенограмма с распила рукоятки грудины; В — компактный островок в головчатой кости (распил); Г — песок, попавший в поврежденную кость, симулирует остеопойкилию.

На ископаемых костях при наличии повреждений в них, позволяющих земле попасть в костномозговые пространства, можно наблюдать сходные с остеопойкилией изменения (рис. 83, Г). После длительного промывания такой кости можно удалить значительную часть земли, попавшей в кость (рис. 13, А и В).

 

23. Более редкие приобретенные деформации различного происхождения

Ряд приобретенных деформаций был описан в предыдущих главах. Эти деформации возникли как последствия или исход явных травм, суммирования микротравм, физиологического и патологического старения, разных заболеваний. Однако заслуживают внимания и обнаруженные нами приобретенные деформации иного происхождения.

В практической рентгенологической деятельности мы наблюдали в известном числе случаев деформацию позвоночника по типу рыбьих позвонков, но не располагали ни одним мацерированным позвонком с соответствующими изменениями.

Тела позвонков рыб имеют конусовидные углубления на обращенных друг к другу поверхностях (рис. 84, А). Эти конусовидные углубления в позвонке отделены друг от друга очень незначительным количеством хряща. Соответственно форме тел позвонков диски у рыб являются образованиями, имеющими не плоские поверхности, а вытянутые, с конусовидными выступами, заполняющими вдавления в телах позвонков.

Рис. 84. А — позвонки рыб; Б — тела II, III и IV поясничных позвонков деформированы по типу рыбьих позвонков.

У человека межпозвонковый диск, вопреки еще довольно распространенным представлениям, вовсе не является хрящом с однородной структурой, а сложным образованием. Патологические изменения могут обнаружиться или во всех составных частях межпозвонкового диска, или только в некоторых из них. При одновременном старении всех отделов межпозвонкового диска и наличии старческого остеопороза в телах позвонков наступает некоторое снижение высоты позвоночника за счет высоты тел позвонков и межпозвонковых дисков. В грудном отделе вместе с тем усиливается физиологический кифоз. Небольшое уплощение переднего отдела тел грудных позвонков, едва намечающееся к окончанию общего роста и в течение всего периода зрелости, становится отчетливо выраженным в пожилом и особенно в старческом возрасте. Это проявление старческой сутуловатости у некоторых наступает преждевременно и, следовательно, представляет уже проявление патологии. Такие изменения часто можно было обнаружить на позвонках из погребений всех эпох.

Однако может наблюдаться неодновременное старение костного отдела позвоночника и межпозвонковых дисков. Если возникает остеопороз в телах позвонков, одним из проявлений которого является значительная декальцинация, а тургор межпозвонковых дисков (в частности, их студенистое ядро, играющее роль гидравлического пресса) полностью сохранился, то создаются новые соотношения между составными частями позвоночника. Вследствие пониженной сопротивляемости в значительной мере декальцинированного губчатого вещества тел позвонков их замыкающие пластинки не выдерживают давления межпозвонкового диска. Межпозвонковые диски в этих случаях вдавливаются в тела позвонков. Давление происходит на всю поверхность тела позвонка. Однако наибольшей эластичностью и наибольшим тургором обладают центрально расположенные части диска — его студенистое ядро и примыкающие рыхлые участки внутреннего слоя фиброзного кольца. Не исключено, что при еще недостаточно выясненных условиях возникает стойкое избыточное накапливание воды в студенистом ядре и в примыкающем к нему рыхлом участке фиброзного кольца. Такой раздутый и напряженный, но все же достаточно эластичный межпозвонковый диск производит постоянное сильное давление даже на полноценный позвонок. Особенно сильно давление сказывается на декальцинированном (остеопоротичном) позвонке.

Центральные участки межпозвонкового диска больше всего вдавливаются в тела позвонков. Возникает резкая деформация тела позвонка, поверхности которого сильно углублены, особенно в центре. Такая деформация позвонков у человека и получила название «рыбьих позвонков».

Поскольку передний край тел позвонков находится постоянно под большим давлением, чем задний край, получается не только снижение общей высоты позвоночника (т. е. уменьшение общего роста), но и дугообразное искривление, резкая сутуловатость, которая не выпрямляется. Эта сутуловатость еще сильнее выступает, если усиленный кифоз грудных позвонков сочетается с усиленным лордозом поясничного отдела позвоночника. Такая картина может возникнуть при очень редком заболевании — остеомаляции.

Сходное заболевание, получившее название декальцинирующей остеопатии, с большой частотой наблюдалось в конце первой мировой войны у длительно недоедавшего и даже голодавшего населения крупных городов Австрии и реже в Германии. Патологоанатомы во время вскрытия обнаруживали, что кости указанных умерших людей легко резались ножом. Эти формы распространенного остеопороза и размягчения кости получили название «остеомаляции военного времени, или остеопатии голодающих». После опубликования работ Шморля и его сотрудников, показавших, что эти изменения наблюдаются главным образом или только в позвоночнике, такие деформации получили название «рыбьих позвонков».

Во время Великой Отечественной войны и в течение нескольких последующих лет мы наблюдали такие патологические изменения у нескольких жителей, находившихся в блокированном Ленинграде, а также в длительно оккупированных врагами городах. Это была деформация позвоночника, в основном грудного и поясничного отделов, по типу рыбьих позвонков.

Аналогичные изменения в позвоночнике отмечаются при некоторых иных заболеваниях, в частности, как было указано, при остеомаляции, возникающей в результате резкой гиперплазии яичников (увеличение их размеров и функции). Однако они возникают и при множественных метастазах рака, разрушающих кости и декальцинирующих их, а также при множественном миеломатозе.

В Саркеле был найден скелет пожилой женщины; ее позвонки были деформированы по типу рыбьих позвонков. Особенно резко были деформированы тела II, III и IV поясничных позвонков (рис. 84, Б; 85, А, Б, Б).

Рис. 85. Рыбья деформация позвонков. А — II поясничный позвонок; Б — III поясничный позвонок; В — рентгенограмма III поясничного позвонка, тело которого деформировано по типу рыбьего позвонка.

Как видно на профильной фотографии, тела позвонков резко снижены в высоту. В переднем своем отделе они снижены наполовину, в заднем отделе — на одну треть (рис. 84, Б). В меньшей мере были снижены еще 10 позвонков. Нетрудно себе представить, насколько меньше ростом стала эта женщина, притом все туловище ее было дугообразно изогнуто.

На рис. 85, А, В показана глубина вдавления замыкающих пластинок тел II и III поясничных позвонков. Оно резче всего выражено в центральных отделах.

На рентгенограммах этих поясничных позвонков в боковой проекции видны детали, дополняющие анатомические данные о своеобразии деформации позвонков по типу рыбьих. Наряду с резким остеопорозом хорошо видно, насколько сближено дно верхней и нижней ямок в центральном отделе тел этих позвонков (рис. 85, В).

Вместе с тем ни анатомически, ни на рентгенограммах не удается обнаружить следов раковых метастазов, разрушающих кость или склерозирующих ее. В других костях (скелета этой женщины), где часто можно увидеть проявления ракового поражения, а также миеломатоза, не обнаружено патологических изменений.

Не исключая категорически ракового происхождения деформации позвонков по типу рыбьих на исследованном скелете (в результате множественных субмикроскопических остеолитических метастазов), мы считаем все же более достоверным предположение, что представленные патологические изменения в позвоночнике являются следствием декальцинирующей остеопатии длительно голодающих или недоедающих.

Спондилолиз, представляющий нарушение целости дуги чаще всего V поясничного позвонка (изредка IV), является одним из обязательных условий для возникновения спондилолистеза. В течение продолжительного времени считалось, что спондилолиз представляет аномалию развития того участка дуги позвонка, который находится между верхним и нижним суставными отростками (т. е. в portio interarticularis). Такая трактовка может относиться только к тем редким случаям, когда спондилолиз обнаруживается у детей. Однако обычно в клинико-рентгенологической практике мы наблюдаем спондилолиз у взрослых людей, чаще всего сильно нагружающих или перегружающих позвоночник, и даже в результате довольно отчетливой травмы или нескольких травм. Роль травмы в происхождении спондилолиза отмечали врачи уже в начале прошлого столетия. Мейер-Бургдорф в специальной монографии достаточно убедительно показал возникновение спондилолиза в результате травматизации. В настоящее время этот фактор многими считается решающим. Нарушение целости участка кости между дугами чаще всего возникает в результате длительной травматизации, перестройки кости и «мягких» тканей данного участка. Этому может благоприятствовать локальное врожденное предрасположение. Процесс заканчивается нарушением целости и разъединением переднего и заднего участков дуги на обеих сторонах или на одной стороне позвонка. Анатомы указывают на немалую частоту соответствующих находок (Ле Дубль — в 5 %, Бик — в 4.2 %). Естественно, что мы нередко имели возможность обнаружить одно- и двусторонний спондилолиз, а также и спондилолистез на скелетах из погребений различных эпох.

При двустороннем спондилолизе можно было наблюдать нарушение целости дуги в симметричных (рис. 86, А, слева) и в несимметричных участках (рис. 86, А, справа). Оба позвонка из погребений в Саркеле. Изредка при асимметричном спондилолизе верхняя суставная фасетка оказывалась расщепленной на 2 части (одна ее часть сохраняла связь с задней частью дуги, другая — с передней частью). Это наблюдал также В. И. Бик.

Позвонки, представленные на рис. 86, А, имели проявления деформирующего спондилоза, а на других костях соответствующих скелетов видны были проявления старения.

Рис. 86. A : слева — спондилолиз и симметричных участках дуги позвонка, справа — асимметричный спондилолиз; Б — нижняя поверхность V поясничного позвонка, соскользнувшего с крестца (из погребения в Карасуке, 1500 — 500 лет до н. э.).

Спондилолиз не сопровождается удлинением и деформацией дуги в участке между суставными отростками. Однако если наступает соскальзывание, т. е. спондилолистез, то происходят более или менее выраженное удлинение и деформация дуги (симметрично или асимметрично выраженное).

Спондилолиз может превращаться в спондилолистез, если расслаблен или разрушен связочный аппарат, что обычно происходит исподволь. В первую очередь это относится к межпозвонковому диску и передней продольной связке. Изменения в них можно рентгенографически обнаружить в клинической практике и естественно весьма наглядно на мацерированных позвонках.

В погребениях разных эпох находились скелеты с проявлениями спондилолистеза. Некоторые из этих находок были нами описаны.

Условия, способствовавшие превращению спондилолиза в спондилолистез, выступают на таких позвонках с исключительной отчетливостью. Так, на сохранившейся скользившей части позвонка из погребения в с. Карасук Красноярского края (1500—500 лет до н. э.) видны асимметричное расщепление дуги, удлинение и деформация одной половины дуги, остеохондроз диска и окостенение передней продольной связки (рис. 86, Б), но без образования костной скобы (которая скрепила бы позвонок с крестцом).

Из хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, ведущих к более или менее выраженной деформации, необходимо отметить ряд случаев костных разрастаний в виде так называемых шпор, позволяющих судить о патологических процессах в слизистых сумках (помимо уже указанного при изложении дегенеративно-дистрофического поражения субакромиального сустава).

В пяточной кости так называемая верхняя пяточная шпора у места прикрепления Ахиллова сухожилия представляет частую возрастную особенность в возмужалом и старческом возрасте (рис. 104, Б).

Однако наличие нижней пяточной «шпоры» больших размеров не только с одной стороны, но даже и с обеих сторон у молодых людей и в среднем возрасте всегда заставляет думать о реактивном патологическом костеобразовании в ответ на давление увеличенной слизистой сумки. Именно такие соотношения мы несколько раз наблюдали на костях из погребений разных эпох.

В медицинской литературе еще не получили освещения аналогичные проявления реактивного костного разрастания в области бугристости лучевой кости (tuberositas radii). При всей индивидуальной изменчивости формы и размеров этой бугристости у взрослых центральное вдавление в ней и краевые костные разрастания свидетельствуют о реакциях кости на давление патологически увеличенной слизистой сумки у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Глубокое вдавление в области этой бугристости, деформация и краевые костные разрастания были описаны Г. Д. Рохлиным на костях из погребений в Красноярском крае, Эски-Кермене, Саркеле, старой Вятке. В клинико-рентгенологической практике такие изменения нередко обнаруживают, когда ставят неопределенные и неуточненные диагнозы типа «миозит», «ревматоидные боли», «невралгия».

Степень деформации бугристости лучевой и локтевой костей изредка бывает столь велика, что при наличии таких изменений на обеих бугристостях той же конечности возникает неоартроз (рис. 87, А и Б). Он резко ограничивает вращение в локтевом суставе. Соответствующая находка среди погребений в г. Саркеле была описана Г. Д. Рохлиным. Можно считать, что деформация обеих бугристостей возникла после тяжелой локальной травмы с повреждением мягких тканей, а не костей (поскольку на последних нет следов перелома). По-видимому, имелось обширное кровоизлияние в области прикрепления двуглавой и трехглавой мышц, надрыв их, длительное патологическое увеличение слизистых сумок, которые деформировали бугристости постоянным давлением.

Рис. 87. А — мощные костные разрастания на бугристостях обеих костей предплечья, возникшие под влиянием продолжительного давления патологически увеличенных слизистых сумок двуглавой и трехглавой мышц плеча; Б — соотношения между обеими костями предплечья в области мощных реактивных костных разрастаний; В — мощные костные разрастания в травмированных участках костей предплечья, образовавшие неоартроз; Г — неоартроз между костями предплечья.

Г. Д. Рохлиным показан также неоартроз, возникший после старого перелома в дистальной четверти обеих костей предплечья (из погребения в старой Вятке, XVII–XVIII вв.). На одном и том же уровне в обеих костях на смежных участках возникли мощные костные выступы, образовавшие неоартроз (рис. 87, В и Г). Он несомненно резко ограничивал вращение в локтевом суставе. Оба описанных неоартроза находились на разных уровнях костей предплечья, но они в одинаковой мере ограничивали вращение в локтевом суставе.

 

24. Следы оперативного вмешательства на ископаемых костях человека

На ископаемом материале мы убедились в большой древности хирургических вмешательств, в существовании людей, обладавших известным врачебным опытом. Некоторые из них, выполнив операцию, умели обеспечить дальнейшее благоприятное течение и исход хирургического вмешательства.

Ампутация в области основных фаланг пятых пальцев рук женщины эпохи мезолита (см. главу V, 4) была выполнена с несомненным мастерством и умением. Это относится к состоянию поверхности усеченных костей, к последующим лечебным мероприятиям, оградившим рану от инфекции, от нагноения. На усеченных основных фалангах нет следов остеомиелита, периостита, остеофитов.

То же самое можно сказать на основании изучения довольно многочисленных находок трепанационного отверстия на черепах из древних погребений на территории СССР.

Не подлежит сомнению, что некоторые колдуны, волхвы, шаманы и жрецы пользовались не только магическими движениями, плясками, ударами бубна, заклинаниями, упрашиваниями и запугиваниями для изгнания злых духов или демонов, якобы внедрившихся в человека и тем самым вызвавших его заболевание. С большой осторожностью, долго и старательно делалось отверстие в черепе не только для того, чтобы выпроводить через эту дырку злого духа. Они знали, как трудно и опасно делать такое отверстие, особенно при помощи каменного инструмента. После операции они прилагали много старания и умения, чтобы оградить раневую поверхность от осложнений, пользуясь разными, известными им снадобьями, травами, другими растительными веществами и иными средствами, причем нередко достаточно эффективно.

Наша сотрудница Н. П. Маклецова изучила И прижизненно выполненных трепанаций с полным или частичным заживлением (на черепах, хранящихся в Антропологическом музее Института этнографии АН СССР).

Все трепанационные отверстия, выполненные при жизни с полным или частичным заживлением, были одиночными. Они наблюдались на черепах взрослых людей, чаще всего мужчин. На 4 черепах отверстие было расположено в лобной кости слева, на 4 — в левой теменной кости, на 2 — в затылочной и на 1 — в левой височной кости.

Полное заживление трепанационного отверстия характеризуется наличием замыкающей пластинки, прикрывающей губчатое вещество (diploe). Эта замыкающая пластинка соединяет на всем протяжении трепанационного отверстия наружную и внутреннюю пластинки черепного свода. На всех этих черепах нельзя было обнаружить следов осложнений. Не было растрескивания, которое можно было бы выявить за пределами трепанационного отверстия, не было периостита, не было следов преодоленного остеомиелита. Продолжительность жизни оперированных людей была не менее 2–3 лет (судя по состоянию области трепанационного отверстия). Не исключено, что они жили после трепанации 5—10 лет и больше.

Самый древний из трепанированных черепов с полным заживлением был найден в погребении, относящемся к эпохе мезолита, 2 черепа были из погребений неолитической эпохи, 3 черепа — III–I вв. до н. э., 1 череп — V–VIII вв. н. э. и 1 трепанированный череп не был уточнен в отношении древности захоронения. Кроме того, на 3 ископаемых черепах было обнаружено частичное заживление с продолжительностью жизни после вмешательства около года.

Удачно выполненная трепанация представлена на рис. 88. В теменной кости имеется круглое отверстие с гладкими контурами благодаря наличию замыкающей пластинки, прикрывающей губчатое вещество и соединяющейся с наружной и внутренней пластинками теменной кости. Ни анатомически, ни рентгенологически нельзя обнаружить следов осложнения после оперативного вмешательства. Это было обнаружено на черепе сарматского погребения в Донской области (III–I вв. до н. э., раскопки М. И. Артамонова). На рис. 96 представлена зажившая рана черепа у другого сармата.

Рис. 88. Удачно выполненная трепанация черепа (сармат III–I вв. до н. э.). См. рис. 96.

Благоприятный исход после оперативного вмешательства по поводу тяжелого отморожения наблюдался в одном из погребений в г. Саркеле. Эта несомненно сложная для того времени операция была выполнена на уровне, соответствующем современному знанию и умению (рис. 44, А и Б).

В нескольких случаях слепое ранение с нахождением наконечника стрелы в кости закончилось выздоровлением без проявлений осложнения (рис. 14, А и Б). Это позволяет считать, что 1000 лет назад были использованы эффективные мероприятия.

Не подлежит сомнению, что лечебные мероприятия применялись не только при заболеваниях и ранениях костей и при зубной боли. Однако от остальных органов не осталось никаких следов.

 

25. Некоторые адаптационно-компенсаторные изменения в скелете

В скелете человека обнаруживается целый ряд своеобразных особенностей, представляющих адаптационно-компенсаторные изменения, генез которых различен. Они нередко ошибочно рассматриваются как проявление патологии или последствие таковой.

У отдаленных предков человека роль челюстей и зубов была многообразней, чем у человека в настоящее время. В течение многих тысячелетий работа этих органов у человека со строением тела, очень близким к современному, не ограничивалась только подготовкой к начальному акту пищеварения. Челюсти и зубы принимали участие в какой-то мере в некоторых трудовых процессах (см. стр. 127 и 249).

На челюстях человека эпохи мезолита и неолита с большой частотой можно наблюдать своеобразные утолщения. Эти утолщения можно было обнаружить на верхней и нижней челюстях на их щечной или же ротовой поверхности. Их называют торусами (torus — валик).

Однако и у человека нашего времени с известной частотой можно обнаружить на челюстях торусы. Они редко наблюдаются в столь выраженном виде, как у людей каменного века. У наших современников такие находки ошибочно рассматривают как остеомы. Между тем эту находку необходимо трактовать совершенно иначе. Эти локальные утолщения, не получившие еще освещения в медицинской литературе, представляют не только общебиологический, но и практический интерес.

Мы наблюдали эти локальные уступообразные утолщения на многих десятках челюстей из погребений разных эпох. Выраженность их была различной. Эти локальные утолщения имели вид уступа, консоля, реже валика. Протяженность утолщения была различной, чаще на уровне корней одного-двух зубов, реже трех-четырех и большего числа.

Какой бы вид они ни имели, зубы, расположенные на протяжении этого утолщения, были без кариеса. На этом протяжении не наблюдалось ни альвеолярной пиорреи, ни одонтогенного остеомиелита. Между тем на тех же челюстях, но в других участках (где не было указанного локального утолщения) довольно часто можно было обнаружить то или иное из перечисленных патологических изменений.

Не подлежит сомнению, что указанное локальное утолщение не благоприятствует возникновению распространенных заболеваний зубов и челюстей. Отсюда понятна необходимость правильной трактовки таких находок (торусов), представляющих, можно полагать, унаследованную локальную особенность челюстей наших отдаленных предков. Эти торусы были проявлением адаптации к большой нагрузке, падавшей на челюсти этих людей. Однако наличие такой костной подпорки у современного человека оказывается, по-видимому, полезным.

На рис. 89, А представлено такое неравномерно выраженное утолщение на нижней челюсти, на внутренней (ротовой) ее стороне. На этом протяжении зубы и челюсти без патологических изменений (челюсть из погребения в старой Вятке).

Рис. 89. А — уступообразное утолщение на внутренней стороне нижней челюсти, хорошее состояние зубов: Б — остеомоподобные выступы на внутренней поверхности верхней челюсти; В — в этом ракурсе видно, что коронки зубов, в частности на уровне остеомоподобных выступов, в хорошем состоянии.

На рис. 89, Б и В показано остеомоподобное утолщение на верхней челюсти, также на внутренней стороне. На уровне этого утолщения зубы и челюсти в хорошем состоянии (челюсть из погребения в г. Саркеле).

Костное утолщение всех видов имеет на поверхности тонкую замыкающую пластинку, под которой находится спонгиозное вещество. На рентгенограмме замыкающая пластинка дает дополнительную линейную или чаще волнистую тень, располагающуюся более или менее параллельно краю челюсти. Эту тень в практической деятельности (у нескольких больных) неправильно трактовали как периостит, а прощупываемое утолщение — как остеому.

Необходимость правильной трактовки указанных утолщений в практической деятельности очевидна.

На твердом нёбе в области шва нередко наблюдается утолщение костного вещества. Это утолщение может быть очень резко выражено, как на рис. 82, Б, слева (из погребения начала нашей эры). В более отдаленные эпохи такая особенность данного шва была частым явлением, но не обязательным (тот же рисунок, справа).

Заслуживает особого внимания паростоз, или новообразованная кость, возникшая на почве окостенения смежной фиброзной ткани.

Известно, что в результате воспалительных процессов различного происхождения, поражающих надкостницу, может наступить длительное и даже стойкое утолщение кости. В этих случаях говорят об оссифицирующем периостите; новообразованная кость на всем протяжении непрерывно связана со старой костью, с ее компактным слоем.

Однако костная ткань может возникнуть на поверхности старой кости не только в результате раздражения воспалительным или другим процессом внутреннего (камбиального) слоя надкостницы. Костная ткань на поверхности старой кости может образоваться параоссально, а не только периостально.

Параоссальное окостенение происходит в результате метаплазии, т. е. перехода родственных кости опорных тканей (фиброзных пластинок, сухожильной ткани) в кость. Утолщение кости, возникшее в результате метаплазии без предшествующего воспалительного процесса, получило название периостоза. А. А. Цейтлин показал, что в известном количестве случаев рентгенологи ошибочно трактуют в качестве сифилитического периостита односторонние и в общем невинные утолщения II, III и IV плюсневых костей. А. А. Цейтлин правильно отметил, что применение термина «периостит» в этих случаях является ошибкой. Он предложил пользоваться при наличии такой рентгенологической находки термином «односторонний периостоз», ибо оно, во-первых, невоспалительное, а, во-вторых, как показывают рентгенологические данные, это изменение не охватывает всего или значительной части цилиндра кости, а одну из сторон, правильнее — один край диафиза плюсневой кости. Эти данные несомненно представляли шаг вперед в трактовке соответствующих изменений. Дальнейшее уточнение не могло иметь места, пока в распоряжении врачей не было анатомически проверенного материала. Кости людей из раскопок нам такой материал дали.

Термин «периостоз» (περτ — по-гречески «вокруг») означает, что метапластически возникшее окостенение окружает старую кость и, как при периостите, непрерывно связано с ней.

Между тем, как это видно на исследованных нами плюсневых костях (рис. 90, А, Б, В), новообразованная кость прилегает к старой кости как полуцилиндр к цилиндру (рис. 90, А). На каком-то протяжении новообразованная кость несколько отстоит от старой кости, находясь с ней в значительной мере лишь рядом. Эта особенность обнаруживается в диафизе плюсневых костей, имеющем, как известно, 3 стороны, или грани, и 3 края. Новообразованная кость прилегает не к той или иной грани диафиза, а к тому или иному краю диафиза.

Рис. 90. А — паростоз на II плюсневой кости; Б — на рентгенограмме не удается проследить щель между параоссальным костным образованием и диафизом II плюсневой кости; В — паростоз на Y плюсневой кости в виде двух окостеневших выступов.

Для соответствующих изменений с характерными, нижеописанными анатомическими и структурными особенностями новообразованной кости мы ввели термин «паростоз» (παρα — по-гречески «возле, около»).

Паростоз может возникнуть только у того края кости, к которому прикрепляются фиброзные пластинки и сухожильные растяжения. Они превращаются в условиях длительной нагрузки и перераздражения (хронической травматизации) в костное образование, которое в виде «нашлепки» примыкает к какому-то краю старой кости.

На II плюсневой кости пожилого мужчины с подошвенной стороны, у соответствующего края диафиза, имелось веретенообразное костное образование длиной 30 мм (рис. 90, А, из погребения в г. Саркеле). Максимальная ширина этого костного образования 5 мм, а толщина — 4 мм. Поверхность его была как бы шагреневой и местами волнистой. Все образование напоминало гусеницу, прилепившуюся к старой кости. Эта костная «нашлепка» была неразрывно связана со старой костью не на всем протяжении, а лишь на своих концах. Между костной «нашлепкой» и диафизом в промежуточном участке остается зазор, небольшая щель. На рентгенограмме проследить эту щель обычно не удается (рис. 90, Б), создается впечатление одностороннего утолщения.

Аналогичные изменения, но на меньшем протяжении, мы наблюдали с подошвенной стороны правой II плюсневой кости пожилого мужчины (из погребения в г. Саркеле). На костях левой стопы того же человека были обнаружены следы целесообразно выполненного оперативного вмешательства, по-видимому по поводу отморожения и последующего нагнои-тельного процесса (рис. 44, А и Б). Длительно протекавшее заболевание левой стопы способствовало перегрузке правой, где на II плюсневой кости возник паростоз.

Такие же изменения были обнаружены на нескольких плюсневых костях (II, III и IV) из погребений различных эпох.

На IV плюсневой кости из погребения в г. Саркеле (рис. 90, В) паростоз был представлен костным образованием, имевшим 2 утолщения, расположенных одно за другим.

На рентгенограммах с анатомически изученных плюсневых костей с паростозом можно было установить, что основные пластинки в новообразованной кости располагаются главным образом параллельно длиннику кости. Если на рентгенограмме новообразованная кость проекционно накладывалась на диафиз, то создавалось ошибочное впечатление о наличии склероза кости.

На распиле и рентгенограмме видно, что метапластически возникшая кость имеет на периферии очень тонкий, спонгиозированный компактный слой, под которым находится губчатое вещество с мелкоячеистым строением.

Описанное костное образование, играя роль как бы подпорки, в какой-то мере усиливает соответствующую плюсневую кость, к которой предъявляются более высокие требования в связи с теми или иными изменениями, понижающими анатомо-функциональную полноценность либо смежных плюсневых костей, либо соседних участков опорно-двигательного аппарата.

Паростоз представляет, следовательно, проявление приспособления (адаптации) плюсневой кости к повышенной нагрузке.

Паростоз может обнаружиться и в других областях опорно-двигательного аппарата, где его проявления могут быть весьма своеобразны в зависимости от анатомических и функциональных особенностей данной области.

В этом отношении чрезвычайно поучительны изменения, обнаруженные нами на бедренной кости жителя Саркела — Белой Вежи (рис. 45, В и Г). Он много лет страдал тяжелейшей формой прогрессирующей одеревенелости позвоночника. На большом вертеле, на нижней его половине, по наружной и передней его поверхности, у места прикрепления малой ягодичной мышцы, имеется большая костная пластинка неправильной формы, размеры ее около 40x50 мм. Пластинка выпукла с наружной и передней стороны и вогнута внутри. На значительном протяжении эта пластинка имеет гладкую поверхность, но местами она неровная. Большая часть пластинки непрерывно связана с большим вертелом; меньшая часть ее нависает над передне-нижней и наружно-нижней поверхностью большого вертела. Эта нависающая часть представлена тонкой пластинкой, толщина которой равна 0.5–1 мм. В одном участке (спереди сверху) на описанную большую костную пластинку наслаивается маленькая пластинка в виде лепестка (рис. 45, В). Нависающее костное образование представляет последствие метапластического окостенения фиброзных пластинок малой ягодичной мышцы. Это, следовательно, паростоз. Наличие обширного паростоза свидетельствует о некоторой адаптации данного участка опорно-двигательного аппарата к новым условиям положения тела и нагрузке у искалеченного человека.

Морфологические особенности паростоза различны в разных отделах опорно-двигательного аппарата.

Необходимо правильно трактовать роль паростоза в каждом конкретном случае. Являясь обычно показателем адаптационно-компенсаторных изменений, паростоз иногда приобретает такие размеры, которые вызывают неудобства и даже болезнь. В частности, избыточное окостенение может вызвать давление на соседние сосуды и нервы.

Изменения одного и того же характера при разных конкретных условиях необходимо трактовать различно. Так, например, у молодого человека окостенение передней продольной связки, даже слабо выраженное, следует рассматривать как локальное проявление преждевременного изнашивания, у пожилого человека — это возрастная особенность. Окостенение передней продольной связки, соединяющее костной скобой смежные позвонки, являющееся следствием той или иной патологии, ограничивает подвижность данного отдела позвоночника. Однако нередко при спондилитах возникшая указанным путем локальная иммобилизация иногда может оказаться полезной для больного (и эффективнее операции Ольби). Бессимптомный спондилолиз является потенциальным спондилолистезом; он становится таковым, если расслабляется связочный аппарат. Скобообразное окостенение передней продольной связки в области нижнего поясничного позвонка и крестца фиксирует этот слабый участок и препятствует соскальзыванию.