Болезни древних людей

Рохлин Дмитрий Герасимович

Глава III

Патологические изменения на ископаемых костях людей разных эпох. материалы по нозологическим группам

 

 

1. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата (деформирующий артроз, спондилоз, спондилоартроз и остеохондроз межпозвонковых дисков)

Дегенеративно-дистрофические поражения суставных концов истинных суставов и полусуставов в старой литературе назывались хроническими артритами, спондилоартритами и спондилитами, возникшими без инфекции. Патологоанатомические особенности этих изменений были давно с достаточной точностью описаны Вейксельбаумом и А. И. Казанли, а в дальнейшем Г. А. Зедгенидзе.

В 20-е годы нашего столетия эти патологические изменения в зависимости от их локализации стали называться артрозами, спондилозами, спондилоартрозами, а при наличии резко выраженных костных разрастаний и окостенений суставных хрящей и связочного аппарата — деформирующими артрозами, спондилозами, спондилоартрозами. Возникающие краевые костные разрастания и костные наплывы иногда столь велики, что они больше той анатомической детали, которую деформируют. Чаще эти изменения незначительны. Различные степени их выраженности наблюдаются как на больших суставных поверхностях, так и на небольших. К последним относятся узлы Эбердена и узлы Бушара (рис. 2).

Все эти костные разрастания, окостенения, костные наплывы, образующиеся с большой частотой не только в суставных концах подавляющего большинства суставов и полусуставов, но даже в сесамовидных костях, называющиеся по имени описавшего их автора и не получившие еще дополнительного названия (удлиняющего термин), одинакового происхождения. Они представляют проявления своевременного старения или ускоренного, следовательно, уже патологического изнашивания суставных хрящей и межпозвонковых дисков.

Эти изменения могут быть локальными и распространенными. У людей в молодом возрасте те и другие представляют проявления патологии, преждевременного изнашивания. В пожилом и старческом возрасте проявления физиологического изнашивания всегда более или менее распространенные и симметричные. Они возникают и нарастают в индивидуально варьирующем темпе.

Чем раньше появляются жалобы и чем локализованнее поражения, тем сильнее субъективные симптомы, тем резче объективно определяемые деформации. В глубокой старости, даже при очень большой выраженности объективных симптомов, часто мало жалоб. Старик привыкает к своему состоянию. Деформации нередко представляют в этом возрасте, а иногда и раньше, в какой-то мере компенсаторные или адаптационнокомпенсаторные изменения (см. главу III, 25). Это особенность геронтологии.

Бауэр и Беннетт назвали в 1936 г. этот вид изменений дегенеративным типом артрита, который нельзя смешивать с каким бы то ни было инфекционным артритом.

Мы пользуемся в течение многих лет термином «дегенеративно-дистрофическое изменение сустава и полусустава», если вопрос касается физиологического возрастного изнашивания. Если мы имеем дело с преждевременным изнашиванием, то мы применяем термин «дегенеративно-дистрофическое поражение сустава или полусустава». Это разграничение дегенеративно-дистрофических изменений (физиологических, старческих) и заболеваний, каковыми являются дегенеративно-дистрофические поражения, получило признание и распространение в литературе.

Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов и полусуставов, представляющее последствие снижения эластичности суставного хряща или межпозвонкового диска, возникает чаще всего в результате суммирования микротравм, длительной перегрузки, реже — на почве острой травмы. Сравнительно быстро преодоленные воспалительные процессы, снижающие эластические свойства суставных хрящей, межпозвонковых дисков и других тканей, частично играющих роль буфера, также могут закончиться деформирующим артрозом, спондилозом, спондилоартрозом, т. е. локальным дегенеративно-дистрофическим поражением.

Патологическое изнашивание суставов характеризуется наличием тех же особенностей, которые наблюдаются при старении, отличаясь в первую очередь преждевременностью и большей выраженностью, а также изнашиванием суставных концов таких костей, которые при физиологическом старении остаются практически неизмененными. Однако преждевременная изнашиваемость характеризуется еще некоторыми дополнительными особенностями, которых нет при физиологическом старении.

Гиалиновый хрящ, покрывающий суставную поверхность кости, находясь в неблагоприятных условиях нагрузки и питания, разволокняется на том или ином протяжении (а иногда и на всем) и замещается волокнистым хрящом за счет периферических его участков, связанных с капсулой и хорошо питающихся (благодаря собственным сосудам).

Волокнистый хрящ, заместив гиалиновый, не в состоянии выдержать продолжающейся большой и постоянной нагрузки. Если таковая, несмотря на возникшие изменения, все же действует, то в перестроенном, неполноценном хряще возникают дегенеративные изменения; в конце концов он может полностью исчезнуть. В результате один суставной конец кости трется о другой (ибо между ними нет суставного хряща). Спустя годы обе трущиеся поверхности подвергаются своеобразной шлифовке. Они блестят, как любая отшлифованная или полированная поверхность. Это наблюдается только при преждевременном изнашивании. На распиле и на рентгенограмме видно, что соответствующий участок суставной поверхности кости толще, чем в норме (он склерозирован). Утолщение является некоторой компенсацией в связи с ущербом, испытанным суставной поверхностью, приспособлением к новым условиям: суставного хряща нет, и его функция в какой-то мере выполняется утолщенной, склерозированной костью.

Мелкие участки разволокненного и разорванного суставного хряща под влиянием нагрузки могут прорвать замыкающую субхондральную пластинку суставного конца кости и вторгнуться в поверхностные участки спонгиозного вещества. Возникают ямки размером 0.5–1—2 мм. В них находятся обрывки хряща (хрящевые узелки). При наличии склеротического ободка они хорошо видны на снимке (если их размеры достигают 1–2 мм). Эти дегенеративно-дистрофические изменения описал Поммер (Pommer). Поммеровские узелки, или узлы, редко наблюдаются при физиологическом старении. Обычно это — симптом дегенеративно-дистрофического поражения (рис. 7, А — Г).

Если поммеровские узлы не вызывают достаточно выраженного склероза, то соответствующий участок кости при наличии нагрузки подвергается дальнейшему дегенеративно-дистрофическому поражению и деструкции. Это наблюдается чаще на небольших суставных поверхностях (рис. 7, А, Б; 8, А) и в полусуставах (рис. 8, В, Г; 9).

При физиологическом старении возникающие хрящевые выступы (хондрофиты), превращающиеся в костные выступы (остеофиты), невелики (1–2 мм) и не везде наблюдаются. При патологическом старении они резко увеличены (рис. 5, А, Б). Благодаря этим краевым костным разрастаниям плоскость соприкосновения суставных концов увеличивается. Это в какой-то мере компенсирует неполноценность или отсутствие суставного хряща, ибо нагрузка падает на большую поверхность.

Деформирующий артроз чаще всего проявляется в краевых костных разрастаниях и в шлифовке («полировке») суставных поверхностей (в склерозировании их в рентгеновском изображении), реже в возникновении поммеровских узлов.

Дегенеративно-дистрофическое поражение сустава может проявиться и в крупнокистовидной перестройке сочленяющихся участков костей. Эти кистовидные образования в виде полостей различной величины могут достигать 3–5—10 мм и больше. Они имеют тонкий склерозированный ободок и содержат дегенеративно измененные элементы костного мозга, крови, губчатого вещества кости.

Этот вид дегенеративно-дистрофического поражения суставных концов, как правильно указала Н. С. Косинская, отличается более резкой тенденцией к прогрессированию и меньшей продолжительностью безболезненных интервалов. К тому же он не сопровождается достаточными компенсаторными изменениями в структуре. Нередко одновременно с довольно крупными кистовидными изменениями обнаруживаются и мелкие ямки — поммеровские узелки (рис. 7, А — Г).

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов и полусуставов являются древнейшим заболеванием животного мира. Многие гигантские животные, вымершие миллионы лет тому назад, погибли, когда деформирующие артрозы и спондилозы достигли у них такой выраженности, которая резко ограничила возможность передвижения, а следовательно, и питания.

Деформирующие артрозы наблюдались с огромной частотой во все предыдущие, а также и в довольно близкие эпохи.

Нередко эти изменения были исключительно резко выражены. Некоторые из этих костей экспонированы в нашем музее, чтобы показать, каких размеров достигают краевые костные разрастания. Их размеры (как длина, так и толщина) могут измеряться не только в миллиметрах, но и в сантиметрах (рис. 4, 5, 6, Б; 8, 11).

Очень часто можно наблюдать шлифовку, блеск, как бы полировку суставных концов (рис. 4).

Рис. 4. Тяжелый деформирующий артроз коленного сустава. Мощные губообразные краевые костные разрастания, шлифовка и полировка суставных поверхностей большеберцовой кости.

Дегенеративно-дистрофические поражения суставов с кистовидной перестройкой обнаруживаются на рентгенограммах или на распилах суставных концов костей субхондрально (рис. 6, А). Изредка они разрушают замыкающую пластинку суставного конца.

В разных областях костно-суставного аппарата проявления преждевременного изнашивания выступают все же достаточно своеобразно. Некоторые из этих особенностей, в основе которых лежит дегенеративнодистрофический процесс и те или иные указанные выше частичные компенсаторные изменения, нам удалось установить на костях из многих погребений, начиная с неолита и ранних металлических эпох. Чем больше скелетов находилось в погребении, тем больше было костей с дегенеративнодистрофическими поражениями суставов и полусуставов. Очень много таких поражений обнаружено на костях из Минусинской котловины, Забайкалья, Эски-Кермена и особенно из могильника г. Саркел — Белая Вежа.

Анатомические изменения, характеризующие деформирующие артрозы в ряде суставов, будут указаны и в других главах. В данном разделе, подчеркивая общие закономерности, мы остановимся на некоторых локализациях при преждевременном изнашивании костно-суставного аппарата.

Краевые костные разрастания при дегенеративно-дистрофическом поражении могут быть чрезвычайно велики (рис. 4, 5, А, Б; 6, Б; 7, А). Они увеличивают и обезображивают суставную поверхность, в большей или меньшей мере ограничивают подвижность данного сустава. Не угрожая жизни человека, они отражаются на его трудоспособности, если предъявляются требования к пораженному суставу. Первые движения после сна и покоя затруднены и болезненны. Однако обычно человек сам себе в какой-то мере помогает. После массажа и небольших движений человек с известной осторожностью пользуется этим суставом. Мышцы на соответствующей конечности в той или иной мере ослаблены.

Дегенеративно-дистрофическое поражение в виде резко выраженного деформирующего артроза можно наблюдать как в крупных, так и в небольших суставах. Это можно к примеру иллюстрировать соответствующими изменениями в коленном суставе, где мощные губообразные костные разрастания увеличивают размеры суставной поверхности большеберцовой кости, делая ее недостаточно конгруентной. Наряду с мощными краевыми костными разрастаниями видна шлифовка суставной поверхности, она как бы полирована и блестит (рис. 4). Мыщелки бедренной и большеберцовой костей после гибели суставного хряща трутся, шлифуя и склерозируя соответствующие поверхности.

На головке лучевой кости (из погребений в Эски-Кермене в Крыму, VI–XII вв.) костные разрастания увеличили почти вдвое ширину и высоту суставной окружности (рис. 5, А, Б).

Резкая деформация видна в области проксимального эпифиза I пястной кости (рис. 117, А, слева). Вся замыкающая пластинка разрушена из-за наличия мелких поммеровских узлов. На периферии этой суставной поверхности имеется мощное краевое разрастание. Аналогичные изменения имелись на суставной поверхности многоугольной кости. Функция седловидного сустава была весьма ограничена.

В одном погребении X–XII вв. Саркела — Белой Вежи обнаружен скелет мужчины около 60 лет, у которого были старый заживший перелом левой малоберцовой кости и последствия тяжелого отморожения левой стопы. Изменения на почве отморожения подробно описаны в подглаве 10.

На рентгенограмме коротких трубчатых костей правой кисти было обнаружено следующее. В области основания основных фаланг II, III и IV пальцев (рис. 6, А) видны краевые костные разрастания. В рентгеновском изображении они напоминают небольшие клювовидные образования. На мацерированных костях они представлены краевым выступом, поднимающимся над уровнем суставной впадины на 1–1.5 мм, при общей протяженности краевого выступа, равной нескольким миллиметрам.

В основных и средних фалангах краевые костные разрастания возникают при физиологическом старении поздно или вовсе не обнаруживаются.

Отчетливо выраженные краевые костные разрастания в области основания основных фаланг II–III и IV пальцев мужчины, у которого состояние черепных швов, зубов и всего опорно-двигательного аппарата не позволило считать, что он старше 60 лет, заставляют думать, что старение костно-суставного аппарата кисти у него было ускоренным, патологическим. Чаще всего это наблюдается в результате суммирования травм или микротравм. В скелете не было обнаружено проявлений эндокринных нарушений, которые могли бы вызвать ускоренное старение. Другие анатомически и рентгенологически обнаруженные изменения позволили подтвердить предположение о патологическом старении в результате перегрузки костей, суммирования микротравм (см. стр. 108–110).

На головках всех пястных костей и основаниях основных фаланг справа и слева были обнаружены краевые костные разрастания, не наблюдаемые даже в глубокой старости при физиологическом старении (рис. 6, А).

В головке I пястной кости, помимо упомянутых краевых костных разрастаний, видны кистовидные изменения, располагающиеся под утолщенной (склерозированной) замыкающей пластинкой. Эти кистовидные изменения окружены увеличенным количеством пластинок губчатого вещества; часть этих пластинок отличается большей толщиной (по сравнению с нормальными). Такие же кистовидные изменения наблюдаются и в головках II и III пястных костей. В краевом костном разрастании у основания II основной фаланги видно аналогичное кистовидное изменение. Это позволяет считать, что у этого человека, уже имевшего в данной кости краевое костное разрастание, добавочные травмы или скорее суммирование микротравм привело к возникновению этого проявления дегенеративно-дистрофического поражения сустава. В трубчатых костях левой кисти были обнаружены сходные проявления преждевременного старения, но без кистовидных изменений.

Рис. 5. А — мощные краевые разрастания на суставной окружности головки лучевой кости; Б — рентгенограмма с препарата.

У этого человека было достаточно данных, предрасполагавших к значительной перегрузке обеих кистей и особенно правой. Сломав когда-то левую малоберцовую кость, он должен был в течение какого-то времени опираться на костыль, перегружая руку. Потеряв в результате отморожения треть левой стопы, он много месяцев, а может быть и лет, принужден был опираться на костыли, перегружая раньше обе руки, а затем левую вследствие необходимости пользоваться палкой.

Однако правая рука является у подавляющего большинства людей главным рабочим органом, поэтому при перегрузке верхних конечностей правая рука и правая кисть обычно больше подвергаются хронической травматизации.

Значительные краевые костные разрастания, обнаруженные на головках пястных костей справа и слева, представляют в какой-то мере проявления компенсации. Повреждение суставного хряща частично компенсируется краевыми костными разрастаниями, увеличивающими плоскость соприкосновения сочленяющихся костей. Нагрузка, падающая на большую площадь, меньше повреждает соответствующие кости. Однако для более нагружаемой правой кисти (рабочей кисти) эти проявления компенсации (которые всегда лишь относительны) оказались недостаточными. Кистовидные изменения, возникшие в головках пястных костей справа, являются «свидетелями» дальнейших повреждений, кровоизлияний и последующих изменений в губчатом веществе головок пястных костей правой кисти. Это следы срывов частичной компенсации.

Часто в клинической практике недостаточное внимание уделяется суставу головки ребра с телом позвонка или телами позвонков, а также суставу бугорка ребра с поперечным отростком позвонка. В этих суставах нередко даже в молодом возрасте, но чаще в зрелом и у стариков наблюдается деформирующий артроз, который в ряде случаев может обусловить боли в спине (обычно тупые). Если эти изменения наблюдаются слева, то нередко высказывается пугающее предположение о склерозе сосудов мышцы сердца, о наличии грудной жабы (angina pectoris).

При деформирующем артрозе анатомически и рентгенологически обнаруживается краевое костное разрастание, которое может достигнуть очень значительных размеров на головке ребра (рис. 6, Б) и на поперечном отростке позвонка (рис. 8, А). Естественно, в этих случаях ограничиваются движения соответствующего ребра. На рис. 6, Б представлены два таких ребра из погребения в Саркеле.

Мощное краевое костное разрастание на верхнем из ребер имеет длину почти 20 мм, на нижнем — немного меньше 10 мм. При наличии таких краевых костных разрастаний на многих ребрах резко ограничены движения последних. Ослабление же реберного типа дыхания может симулировать болезнь Бехтерева (прогрессирующую одеревенелость позвоночника). Эта болезнь, однако, характеризуется другими анатомическими и рентгенологическими изменениями в позвоночнике (см. раздел 11).

В плечевом суставе нередко наблюдается деформирующий артроз с поражением головки плечевой кости и суставной впадины на лопатке. Краевые костные разрастания, особенно на головке, могут быть очень велики (рис. 7, А).

В плечевом суставе следует различать, помимо главного плечевого сустава между головкой плечевой кости и суставной впадиной на лопатке, еще добавочный субакромиальный сустав.

Суставную впадину этого добавочного сустава образуют суставная площадка на нижней поверхности акромиона, коракоакромиальная связка, а нередко и клювовидный отросток лопатки. С этой суставной впадиной сочленяются капсула главного плечевого сустава и большой и малый бугорки плечевой кости. Субакромиальная слизистая сумка представляет своеобразную полость добавочного плечевого сустава. Деформирующий артроз может захватывать оба сустава — главный и добавочный (рис. 7), но нередко только один их них. В частности, он может локализоваться лишь в добавочном субакромиальном суставе (рис. 7, Г).

Нормальный субакромиальный сустав увеличивает объем движений в плечевом суставе. Выпадение его функции связано с резким ограничением или даже полной невозможностью поднимать руку выше горизонтали или дотрагиваться до затылка, а также причесываться, застегивать что-либо на спине. В острой фазе и при обострениях, которые часто отмечаются при деформирующем артрозе, в этом суставе наблюдаются сильные боли, длящиеся несколько дней, а иногда и недель. Слева они нередко симулируют симптомы грудной жабы.

Рис. 6. А — резко выраженный деформирующий артроз в пястнофаланговых суставах с субхондральными кистовидными образованиями; Б — мощные краевые разрастания на головках ребер.

При выраженных проявлениях этого заболевания обнаруживаются краевые костные разрастания на суставной поверхности акромиона и на обоих бугорках плечевой кости. Краевые костные разрастания, вторгаясь в межбугорковую борозду, разрывают расположенную там длинную головку двуглавой мышцы, что сопровождается обычно острой болью и усиливает жалобы больного. В дальнейшем в результате взаимоприспосабливания суставных поверхностей и других проявлений компенсации к новым условиям боли исчезают, хотя ограничение движений верхних конечностей вверх выше горизонтали и кзади в той или иной мере сохраняется. Возможны, однако, новые обострения.

Рентгенологически дегенеративно-дистрофическое поражение субакромиального сустава часто распознается упрощенно на основании одновременного наличия обызвествления в субакромиальной и других слизистых сумках плечевого сустава. Однако во время обострений в связи с гиперемией известковые соли полностью или в той или иной мере растворяются и исчезают и обычно вновь появляются в дальнейшем при отсутствии гиперемии, когда жалоб нет или почти нет. Несомненно большее диагностическое значение, чем указанное необязательное, но часто наблюдаемое обызвествление слизистой сумки или слизистых сумок, имеет наличие краевых костных разрастаний и склероза с уплощением суставных поверхностей в костях, образующих субакромиальный сустав, что мы в свое время описали.

В связи с тем, что нам казалось, что краевые костные разрастания и склероз при дегенеративно-дистрофическом процессе в субакромиальном суставе отчетливее всего выступают на суставной впадине в акромионе и на суставной поверхности большого бугорка, играющего роль головки, мы ограничивались в клинико-рентгенологической практике выполнением и анализом задних снимков плечевого сустава при расположении кисти ладонью кверху. В этой проекции, однако, малый бугорок накладывается на плечевую кость; патологические изменения в нем, если таковые имеются, не прослеживаются. Мы считали, что изменения на малом бугорке наблюдаются сравнительно редко и лишь в поздних фазах заболевания при одновременном наличии и большой выраженности краевых разрастаний и склероза на большом бугорке и на акромионе. Поэтому в практической деятельности при ограничении подвижности в плечевом суставе выше горизонтали и кзади мы не старались делать дополнительные снимки, которые позволяют видеть краеобразующим и, следовательно, хорошо прослеживаемым малый бугорок плечевой кости. Между тем это необходимо. Лучше всего делать дополнительные снимки плечевого сустава в аксиллярной проекции (т. е. когда пленка располагается под мышкой).

Тщательное изучение костей из могильников Саркела — Белой Вежи, Эски-Кермена и более старых захоронений показало, что часто краевые костные разрастания обнаруживаются на малом бугорке плечевой кости резче, чем на большом бугорке. По-видимому, на малом бугорке они возникли раньше. Помимо этого, малый бугорок подвергается часто еще уплощению. Следовательно, для ранней и уточненной диагностики дегенеративно-дистрофического поражения субакромиального сустава обязателен и добавочный снимок плечевого сустава, на котором малый бугорок является краеобразующим. Благодаря стараниям Г. А. Третьяковой это существенное дополнительное рентгенографическое исследование внедряется в практику врачей-рентгенологов.

На многих костях из раскопок имелись значительные краевые костные разрастания и субхондральный склероз (с полированными поверхностями) как в главном, так и в добавочном плечевых суставах, что представляет проявление более тяжелого поражения. Очень редко обнаруживались краевые костные разрастания на суставной поверхности акромиона и большого бугорка плечевой кости без аналогичных изменений на суставной поверхности малого бугорка.

Приведем несколько примеров. На головке правой плечевой кости зрелой женщины из погребения в Саркеле имеются краевые костные разрастания-проявления деформирующего артроза в главном плечевом суставе (рис. 7, А). Верхняя поверхность большого бугорка отличается желтоватым блеском, она как бы отполирована. Поверхность малого бугорка неровная, с шиповидным выступом; суставная поверхность акромиона склерозирована (рис. 7, А, Б, В). Это проявления деформирующего артроза как в главном плечевом суставе, так и в добавочном субакромиальном суставе. На головке левой плечевой кости и на большом и малом бугорках этой кости также видны проявления деформирующего артроза.

Рис. 7. А — деформирующий артроз в главном плечевом и в добавочном субакромиальном суставах (вид спереди); поммеровские узлы в виде ямок различных размеров; Б — деформирующий артроз субакромиального сустава; дегенеративно-дистрофическое поражение обоих бугорков плечевой кости, поммеровские узлы (вид снаружи); В — дегенеративно-дистрофическое поражение обоих бугорков той же плечевой кости в рентгеновском изображении; поммеровские узлы; Г — дегенеративнодистрофическое поражение малого бугорка.

На левой плечевой кости зрелой женщины из погребения в Саркеле в главном плечевом суставе нет существенных изменений; то же самое на сочленяющейся поверхности большого бугорка. Имеются значительные изменения на резко уплощенном малом бугорке (рис. 7, Г), где видны крупное кистовидное образование (4x3 мм) и 2 мелких (1.5x1.5 мм). Таким образом, кистовидная форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава может наблюдаться и в субакромиальном суставе. Как было указано, кистовидная форма дегенеративно-дистрофического поражения сустава протекает в общем тяжелее, чем те его формы, которые характеризуются наличием проявлений деформирующего артроза, т. е. краевыми костными разрастаниями и склерозом суставных поверхностей, представляющих некоторое приспособление к новым условиям. При кистовидных формах, как было сказано, проявления компенсации к новым условиям либо вовсе отсутствуют, либо слабо выражены.

Частота дегенеративно-дистрофических поражений, в частности деформирующих артрозов с любой локализацией и деформирующих спондилозов и спондилоартрозов, на скелетах из древних погребений была очень велика, в особенности если учесть, что до глубокой старости не только в отдаленные, но и в близкие нам времена мало кто доживал. Следовательно, проявления изнашиваемости костно-суставного аппарата — это чаще всего преждевременные проявления старения. Такие изменения, как было уже указано, представляют не проявления старения, а болезнь. Эти поражения превращали значительное число еще не старых людей (с нестертыми швами на черепе и удовлетворительным состоянием зубов) в ограниченно трудоспособных, а иногда и в инвалидов.

Под деформирующим спондилозом понимается окостенение передней продольной связки (а в шейном отделе и задней). Оно возникает вследствие своеобразного, длительно протекающего дегенеративно-дистрофического процесса в периферических участках межпозвонковых дисков при сохранении нормального тургора желатинозного ядра. Выдавленная ткань фиброзного кольца приподнимает и частично отслаивает рыхло с ним связанную переднюю продольную связку у мест ее прикрепления. Иногда эта связка смещается не на несколько миллиметров, а на 10–20 мм и больше. Отслоенная связка в дальнейшем окостеневает, напоминая клюв попугая. Если эта связка отслаивается у мест прикрепления к смежным позвонкам, а в дальнейшем окостеневает, то получается скобкообразное окостенение. Оно неподвижно фиксирует смежные позвонки.

Слабо выраженные проявления спондилоза с окостенением мест прикрепления передней продольной связки при длине клювовидных окостенений в 1–2 мм представляют физиологическое явление у стариков. Однако аналогичные изменения могут возникнуть как локальное проявление изнашивания в том возрастном периоде, который характеризуется расцветом сил. В патологических случаях окостеневшая передняя продольная связка в одном, нескольких или во многих позвонках (рис. 8, А, Б) часто представляет значительный, а иногда и огромный костный выступ. Такое поражение получило название «деформирующий спондилоз». Он возникает чаще всего в результате хронической перегрузки позвоночника, вызывающей надрывы в периферических отделах фиброзного кольца межпозвонковых дисков в области их прикрепления к краю тела позвонка.

Такие окостеневшие выступы могут располагаться как у переднего, так и у боковых краев тел позвонков (рис. 8, А, Б). Нередко 2 или 3 смежных позвонка соединяются друг с другом такими мощными костными выступами. Крайне редко передняя продольная связка окостеневает на протяжении 10–15 и большего количества позвонков, превращая обширный отдел позвоночника в единое и неподвижное костное образование (рис. 114, Б; 116, В; 127, А). В этих случаях нередко ставится ошибочный диагноз анкилозирующего спондилоартрита, или болезни Бехтерева (см. раздел 11).

При деформирующем спондилозе в «спаянных» позвонках часть нагрузки принимают на себя окостеневшая передняя продольная связка позвоночника, а также те пластинки губчатого вещества, которые располагаются по оси позвоночника.

Дегенеративно — дистрофические поражения позвоночника могут проявиться не только в деформирующем спондилозе, но — и в деформирующем артрозе и спондилоартрозе.

В позвоночнике деформирующий артроз наблюдается в парных суставах между основанием черепа и I шейным позвонком, а также между двумя верхними шейными позвонками. Кроме того, и притом чаще можно обнаружить деформирующий артроз в суставах, образуемых суставными отростками позвонков. Это заболевание называется спондилоартрозом.

Он может наблюдаться на всем протяжении позвоночника — в суставах между II и III шейными позвонками и вплоть до суставов между V поясничным позвонком и крестцом. Нередко поражается несколько и даже много суставов, но рентгенологически установить это удается далеко не всегда, ибо имеется большая индивидуальная вариабельность в расположении суставных отростков позвонков (даже в одном и том же позвонке

справа и слева). Суставные фасетки бывают круглыми или овальными; они могут располагаться справа pi слева несимметрично даже на одном и том же позвонке. На мацерированных же позвонках соответствующие варианты нормального и патологические изменения легко прослеживаются (рис. 8, В).

Рис. 8. А — тяжелый деформирующий спондилоз, краевые костные разрастания на суставных фасетках поперечных отростков; Б — тяжелый деформирующий спондилоз (см. также рис. 111, А, Б, В ; 116, В ; 127); В — сужение позвоночного отверстия вследствие одностороннего, резко выраженного спондилоартроза с краевыми костными разрастаниями в области IV шейного позвонка.

Дегенеративно — дистрофические поражения позвоночника могут проявиться также в так называемом остеохондрозе межпозвонковых дисков. Он характеризуется размалыванием всех элементов межпозвонкового диска с внедрением его остатков в губчатое вещество тел позвонков, с реактивными изменениями в виде небольших костных разрастаний, делающих соответствующую поверхность позвонков обнаженной и шероховатой (рис. 9, А, Б) и часто уступообразно (в горизонтальном направлении), но не скобкообразно увеличенной. Рентгенологически определяется субхондральный склероз (рис. 9, Б).

Рис. 9. А — остеохондроз межпозвонкового диска, следы мелких и крупных узлов Поммера на нижней поверхности тела VII шейного позвонка, левостороннее сужение отверстия для позвоночной артерии, краевые костные разрастания на правой суставной фасетке; Б — остеохондроз межпозвонковых поясничных дисков, склероз замыкающих пластинок, уступообразное увеличение поверхности.

Если спондилоз и спондилоартроз в той или иной мере ограничивают подвижность пораженного участка позвоночника, то остеохондроз межпозвонковых дисков нередко ведет к сопровождающейся болями патологической подвижности между двумя пораженными позвонками. Чаще всего это наблюдается во II–VII шейных позвонках и в поясничных позвонках.

Эти патологические изменения с большой частотой можно было обнаружить на позвонках из погребений различных эпох. Они чаще всего наблюдались в самых разнообразных сочетаниях с другими, ранее описанными проявлениями дегенеративно-дистрофических поражений, что обусловливало еще большую инвалидизацию этих людей.

Опишем некоторые из соответствующих находок. У зрелой женщины (из погребения в Саркеле), перенесшей компрессионный перелом тела одного из позвонков, наблюдался деформирующий спондилоартроз с поражением многих позвонков. В III и IV шейных позвонках имелся правосторонний деформирующий спондилоартроз. Благодаря краевым костным разрастаниям суставная площадка на правом верхнем суставном отростке IV шейного позвонка значительно больше, чем суставная площадка на левом верхнем суставном отростке (рис. 8, В). Краевые костные разрастания увеличивают суставную площадку не только в наружную сторону, но и кпереди. Последнее обстоятельство связано с сужением отверстия в поперечном отростке, через которое проходят позвоночная артерия и вена. Не исключено, что сдавление этой важной артерии могло обусловить ухудшение снабжения мозга кровью, особенно в том возрасте, когда нередко наблюдается склероз сосудов. На скелете этой же женщины обнаружен двусторонний деформирующий спондилоартроз в грудных и поясничных позвонках, резче выраженный слева, а также краевые костные разрастания на первых двух шейных позвонках. Эти изменения чрезвычайно ограничивают поворот головы и шеи.

В VI и VII шейных и в I грудном позвонках зрелой женщины (из погребения в Саркеле) обращенные друг к другу поверхности позвонков как бы изъедены; видны множественные ямки — узелки Поммера. Губчатое вещество тел этих позвонков обнажено и вместе с тем склерозировано. На рис. 9, А дана нижняя поверхность VII шейного позвонка.

На рис. 9, Б представлена рентгенограмма верхних четырех поясничных позвонков пожилого мужчины (из погребения в старой Вятке). Видна типичная картина остеохондроза межпозвонковых дисков. Склерозированные замыкающие пластинки тел позвонков расширены во все стороны. Они, в частности, вдаются в позвоночный канал.

Все описанные дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника часто наблюдались (и наблюдаются) одновременно с дегенеративнодистрофическими поражениями суставов конечностей. Такие находки свидетельствуют о ранней инвалидизации этих людей.

 

2. Проявления старения и патологические изменения в коротких связках позвоночника

При распознавании проявлений физиологического старения, как и ускоренного, т. е. патологического, старения позвоночника, обычно обращают внимание на состояние суставов, межпозвонковых дисков и длинных связок. Изменения, возникшие в коротких связках, часто не учитываются. Между тем четкое представление о их состоянии может в ряде случаев объяснить клинически определяемые субъективные и объективные симптомы. Патологические изменения в желтых связках, встречающиеся чаще, чем в других коротких связках, могут вызвать тяжелые заболевания, а иногда и гибель больного.

Желтые, или междужковые, связки (ligamenta flava seu interarcuata) начинаются. как известно, от внутренней поверхности и нижнего края дуги вышележащего позвонка и прикрепляются к верхнему краю и частично к задней поверхности дуги нижележащего позвонка. Они имеются на протяжении всего позвоночника, начиная со II шейного позвонка до крестца. Соединяя дуги смежных позвонков, желтые связки заполняют щели между дугами и замыкают позвоночный канал. В нем остаются открытыми только межпозвонковые отверстия (foramina intervertebralia). Самая толстая часть желтой связки находится посередине, т. е. под началом остистого отростка.

Желтые связки почти целиком представлены эластической тканью и поэтому обладают исключительной упругостью. Пока желтые связки сохраняют эти свойства, они существенно помогают мышцам позвоночника, особенно длинным разгибателям спины.

У лиц с большой систематической физической нагрузкой на мышцы спины в зрелом и даже молодом возрасте места, где начинаются и прикрепляются желтые связки, представлены в пожилом возрасте шероховатым слоем с мелкими, окостеневшими, шиповидными образованиями. Их высота не выходит за пределы 2 мм.

На рис. 10, А представлены 2 грудных позвонка (вид снизу). На правом позвонке видно ложе центрального хрящевого узла. На нижней поверхности тела левого позвонка видно ложе заднего хрящевого узла (в виде борозды), т. е. прорыв ткани диска в сторону позвоночного отверстия. Прорвав узкую компактную пластинку, ткань диска приподняла заднюю продольную связку, которая окостенела. Это может (но не обязательно) вызвать давление на спинной мозг. По нижнему краю дуги (где начинается остистый отросток) обоих позвонков видно незначительное краевое окостенение желтой связки. Оно не представляет проявления патологии.

Однако окостеневшая желтая связка может иметь вид шипа или бугра, резко суживающего позвоночное отверстие. Это видно на рис. 10, А справа (позвонок из Изяславля). На рентгенограмме в задней проекции окостеневшая желтая связка дает резкое усиление тени в области основания остистого отростка (рис. 10, Б).

Такие мощные образования типа экзостоза, по-видимому, чаще всего возникают на почве травм, скорее всего суммирования микротравм. Окостеневшие образования могут располагаться в средней части дуги (рис. 10, А, справа; 10, Б), в капсульной части (рис. 10, В), а также в промежутке между ними. Поскольку средняя часть желтой связки самая толстая, то окостенение ее на этом участке может иметь наибольшие размеры. Следует учесть, что патологическое окостенение связки отличается большими размерами, чем это характерно для данного участка этой связки, ибо она предварительно подверглась надрывам, перестройке, организации довольно обширного или повторных мелких кровоизлияний. Так можно представить величину этих образований, если их генез связан с травмой или суммированием микротравм. Однако не исключено, что эти остеофиты или экзостозы иного происхождения.

Каков бы ни был их генез, весьма существенной для оценки соответствующих находок является их локализация. В шейном отделе, где позвоночный канал имеет значительные размеры, даже относительно большой окостеневший выступ может не давать никаких симптомов.

В поясничном отделе, на том уровне, где уже нет спинного мозга, окостеневшая желтая связка, если она небольших размеров, вряд ли вызовет явления сдавления.

Другое дело в грудном отделе, где нет «запасных» пространств. Там даже сравнительно небольшой выступ окостеневшей желтой связки может дать симптомы сдавления спинного мозга (как доброкачественная опухоль с соответствующей локализацией).

На X грудном позвонке пожилого мужчины (из погребения XVIII в. в старой Вятке) виден небольшой окостеневший выступ над левым нижним суставным отростком (рис. 10, В). Это окостенение капсульной части желтой связки. Выступ при данной локализации мог вызывать давление на спинной мозг. На том же снимке видны проявления деформирующего спопдилоза, спондилоартроза и костовертебрального артроза.

Рис. 10. А — задний хрящевой узел в грудном позвонке (слева) и мощное окостенение желтой связки в средней ее части, суживающее почти наполовину позвоночное отверстие грудного позвонка (справа); Б — окостеневшая желтая связка на рентгенограмме в задней проекции; В — окостенение желтой связки в капсульной части X грудного позвонка, окостенение продольной связки. См. рис. 116, Б .

З. Б. Альтман описал несколько аналогичных препаратов из нашего палеопатологического музея, на которых представлены окостеневшие желтые связки. Степень сужения позвоночного отверстия уточняется томографически.

Связка верхушки зубовидного отростка II шейного позвонка, как известно, прикрепляется к средней части переднего края большого затылочного отверстия. Сустав зубовидного отростка относится к группе цилиндрических. В этом участке осуществляется вращение атланта вместе с головой вокруг вертикальной оси зубовидного отростка (повороты головы). В случаях окостенения этой связки на значительном протяжении естественно наступают структурные изменения, в частности потеря эластичности и в неокостеневшем участке связки. Следовательно, функционирует, и притом неполноценно, лишь небольшой участок связки. Обычно одновременно на суставной фасетке передней дуги атланта (возникают краевые костные разрастания. Необходимо применение каждый раз большого усилия для поворотов головы. В этих условиях ускоряется изнашиваемость данного сустава. Такой человек поворачивает не голову, а все туловище.

На рис. 11, А и Б представлены соответствующие изменения на первых двух шейных позвонках из погребения в Саркеле — Белой Веже.

Рис. 11. А — окостенение связки зубовидного отростка II шейного позвонка; Б — мощные краевые костные разрастания на суставной фасетке передней дуги атланта, резко ограничивающие вращение головы (вид сзади и снизу).

Видны окостенение связки зубовидного отростка II шейного позвонка и обширные костные разрастания на суставной фасетке передней дуги атланта.

Другие короткие связки позвоночника, окостенев, тоже ограничивают или даже исключают возможность движений. Это, в частности, относится к тем случаям, когда межостистые или надостистые связки окостеневают на том или ином протяжении.

 

3. Травматические изменения и их последствия

В отдаленные времена смертельные исходы после боевых травм наблюдались значительно чаще, чем в результате травм мирного времени. Следы боевых травм на костях позволяют восстановить грозные картины прошлого, когда большие расстояния не отделяли сражающихся, когда нередко единоборство решало судьбу сражения. Поверженный мог видеть поднятый над его головой меч и лицо разъяренного врага, не знающего пощады.

Следы боевых ран на костях заставляют с понятным интересом смотреть на давно устаревшие, но когда-то устрашавшие виды оружия, теперь находящегося лишь в музеях. Значение нового или усовершенствованного оружия с большей поражающей силой было оценено давно. Воспевали славных мужей-воинов, а иногда еще в большей мере новое оружие: «Arma virumque cano» (Я воспеваю оружие и мужей) — первый стих из «Энеиды» Вергилия. После поражения оплакивали погибших воинов и потерянное оружие. Так, в библии в Книге царств сказано: «… пали сильные, погибло оружие».

Любое оружие, начиная с палки и камня, будучи найдено или изготовлено человеком, применялось не только в трудовых процессах, во время охоты и для защиты от нападения сильных и свирепых зверей. Оно всегда становилось оружием для обороны и нападения человека на человека.

Особенности поврежденных поверхностных и глубоко расположенных участков скелета позволяют судить о мощности удара и поражающей силе оружия, применявшегося в те времена, об использованном оглушающем, раздробляющем, рубящем, колющем, режущем и стреляющем оружии.

По наличию или отсутствию реактивных изменений в поврежденных костях часто можно решить вопрос о том, жили ли эти люди после ранения, преодолели ли его или это ранение оказалось смертельным. Локализация повреждения, ход раневого канала, расположение вклинившегося в кость кремневого или металлического наконечника часто позволяют судить о направлении выстрела и состоянии глубоко расположенных, поврежденных «мягких» тканей, внутренних органов. Нередко удается обеспечить достоверную судебно-медицинскую экспертизу спустя столетия и тысячелетия после свершившейся трагедии.

При множественных ранениях такая судебно-медицинская экспертиза в отношении последствий каждой раны в отдельности может быть, конечно, очень затруднена. Все же и в этих случаях не исключено весьма правдоподобное, а иногда и достоверное суждение (см. главу VI, 4).

Остроконечник и праща, наиболее древние виды метательного оружия, применялись на открытой местности. Ими можно было пользоваться лишь стоя, следовательно, на виду у выслеженного зверя и противника. Стрелять из лука можно стоя и лежа, а главное — находясь за укрытием. Лук и стрелы существенно усилили древнего охотника. Это изобретение эпохи мезолита стало в дальнейшем важным оружием, которым искусно пользовались опытные охотники и воины в течение тысячелетий — в эпохи неолита, бронзы и железа, вплоть до открытия огнестрельного оружия.

Обнаружение кремневых наконечников стрел в ископаемых костях животных и человека не представляет большой редкости. Все же каждая такая находка привлекает внимание, особенно если можно восстановить исход ранения человека или существенные подробности столь давнего трагического события. Ранения бывали легкие, серьезные и смертельные. Ранение стрелой могло произойти в открытом бою, на виду у родных и соплеменников пострадавшего, однако несомненно значительно чаще из засады. В отличие от рукопашного боя, обычно происходившего на открытой местности, где исход сражения зависит от мужества, силы, боевого опыта и искусства, стрелки-лучники должны были в течение некоторого времени находиться в укрытии. Выбор последнего и время участия в бою часто определяли исход сражения.

В столкновении же отдельных людей их участь нередко зависела вовсе не от воинской доблести. Сразить противника можно было, подстерегая его, прибегнув к хитрости, коварству и вероломству.

Не только тяжесть ранения, но и некоторые существенные его обстоятельства нередко могут быть раскрыты спустя тысячелетия.

Судя по литературным данным, шейных позвонков с вклиненными наконечниками как будто бы не найдено.

В разных музеях имеется в общем немного экспонатов с вклиненными наконечниками стрел в грудные позвонки. Количество поясничных позвонков со следами таких боевых повреждений несколько больше. Никаких репаративных изменений на поврежденных телах этих позвонков не найдено, следовательно, все эти ранения заканчивались смертью.

Самой древней из таких находок, по-видимому, является мезолитическая находка супругов Пекар (Péquart) во Франции, в Бретани. Это — вклинившийся в один из грудных позвонков наконечник кремневой стрелы. Репаративных изменений на пострадавшем позвонке не обнаружено (по Валлуа).

В музее г. Тулузы (во Франции) выставлена локтевая кость человека неолитической эпохи, пронзенная стрелой. Эта очень редкая находка привлекла большое внимание хирургов и историков медицины. Стрела имела треугольный кремневый наконечник. Пострадавший преодолел ранение. В результате репаративных изменений кончик стрелы был как бы замурован в новообразованной кости, в неравномерно и односторонне выраженной костной мозоли. Связь кости с кремневым наконечником была столь «идеальной», что некоторые исследователи, писавшие об этом экспонате, считали все изменения проявлением опухолевидного или опухолевого новообразования — экзостоза. Рентгенологическое исследование позволило отвергнуть это предположение и поставить правильный диагноз.

Вклиненных наконечников стрел в костях черепа как будто бы не описано (по Палю). Отсутствие таких боевых ран в костях черепа рассматривается как результат скольжения стрелы по округленной поверхности черепного свода и некоторых тоже округленных костей лицевого черепа.

Редким исключением является повреждение черепа, обнаруженное при раскопках средневекового погребения норманского воина в Швеции, описанное патологоанатомом и палеопатологом Сьевалем. Толстый металлический наконечник стрелы, выпущенной из арбалета (самострела — усовершенствованный лук, сочетание лука и ложа с прикладом), находился правее большого затылочного отверстия. Стрела проникла спереди через рот. Поскольку зубы на верхней и нижней челюстях не были повреждены, можно считать, что рот был в это время широко открыт. Не исключено, что воин с боевым кличем бежал вперед на врагов. Смерть наступила мгновенно.

Следующие находки и описание наличия наконечника стрелы в костях человека заслуживают должного внимания.

В горной части Восточного Алтая на р. Ян-Улаган С. И. Руденко обнаружил в одном из курганов скелет мужчины около 45 лет, крепкого телосложения, очень высокого роста (почти 190 см). В грудном позвонке торчал глубоко вонзившийся кремневый наконечник стрелы. Погребение относится к афанасьевской эпохе или, быть может, к дометаллической эпохе Алтая, к позднему неолиту Сибири.

Выполненное нами анатомическое и рентгенологическое исследование показало, что поврежден IV грудной позвонок. Стрела вонзилась в тело позвонка, в нижнюю часть его правой боковой поверхности (рис. 12, А и Б). Кремневый наконечник располагался косо, его острие находилось выше и кзади от остальной части наконечника. Пострадавший не мог видеть стрелявшего в него. Последний находился сбоку и ниже своей жертвы, к тому же, надо полагать, за укрытием. Стрела достигла середины тела позвонка (рис. 12, В). Следовательно, она была пущена с очень близкого расстояния. Никаких реактивных изменений в позвонке нет: они не успели возникнуть. Прежде чем повредить IV позвонок, стрела, судя по расположению наконечника, должна была ранить восходящую аорту, находящуюся на этом же уровне, но справа и несколько впереди от места ранения позвонка. Ранение вызвало разрыв аорты и моментальную смерть (см. стр. 190).

Рис. 12. А — кремневый наконечник стрелы в правой половине тела IV грудного позвонка; Б — расположение наконечника стрелы на боковой рентгенограмме; В — расположение наконечника на рентгенограмме при прилегании нижней поверхности позвонка к пленке.

Летом 1962 г. археологическая группа под руководством М. П. Грязнова вела раскопки в Красноярском крае, в Хакасской АО. Сотрудник экспедиции Г. А. Максименков при раскопках в дер. Сарагаш нашел левую пяточную кость взрослого человека, пронзенную стрелой с кремневым наконечником. Захоронение относится к концу неолитической эпохи Сибири (II тысячелетие до н. а).

Анатомическое и рентгенологическое исследование, выполненное нами, позволило сделать следующее заключение. Повреждена левая пяточная кость мужчины средних лет (хорошо выражен рельеф бугристости пяточной кости у места прикрепления ахиллова сухожилия; проявлений старения нет). Ромбовидное отверстие, пробитое стрелой, располагается на внутренней поверхности тела пяточной кости под его отростком для таранной кости (под sustentaculum tali). Выходное отверстие на наружной поверхности пяточной кости находится на продолжении входного отверстия и раневого канала, но расположено все же несколько выше входного отверстия. Оно почти треугольной формы и немного меньше входного отверстия. Из выходного отверстия торчит острие кремневого наконечника (рис. 13, А и Б). Если бы весь кремневый наконечник прошел через выходное отверстие, то оно, конечно, было бы больше входного отверстия.

На рентгенограмме пяточной кости в боковой проекции хорошо видны раневой канал овальной формы и находящийся в нем кремневый наконечник (рис. 13, А и Б), острие которого выступает с наружной стороны.

Рис. 13. А — в пяточной кости в раневом канале виден кремневый наконечник стрелы, кажущийся склероз кости вокруг раневого отверстия; Б — кончик кремневого наконечника торчит в выходном отверстии раневого канала; В — после длительного промывания исчез песок в стенках раневого канала, создававший впечатление усиления структуры костной ткани, т. е. воспалительных или реактивных изменений после ранения.

Рассматривая структуру спонгиозного вещества тела пяточной кости, мы не видим нормального рисунка на «стенках» раневого канала. Они сильно задерживают рентгеновские лучи и не имеют четкой границы. Могло создаться впечатление, что усиление тени стенок канала является следствием воспалительного процесса, а именно ограниченной инфицированной раны кости, ограниченного гнойно-некротического процесса.

Можно было бы также думать, что определяемое на рентгенограмме усиление тени спонгиозного вещества, примыкающего к раневому каналу, является результатом наступившего частичного преодоления повреждения структуры кости благодаря эндостальному склерозу. Оба варианта исхода ранения свидетельствовали бы о том, что пострадавший жил несколько недель или месяцев после ранения. Однако в том и в другом случае осмотр кости обнаружил бы реактивные и репаративные изменения в виде хотя бы частично окостеневших периостальных наслоений и эндостального склероза. Последний обусловил бы наличие гладкой стенки раневого канала хотя бы на каком-нибудь его участке. Ни того, ни другого не было обнаружено.

Надо учитывать, что нахождение кости в течение многих веков и тем более тысячелетий в земле может вести к попаданию внутрь кости через физиологические отверстия (сосудистые и т. д.) какого-то количества песка. При повреждении кортикального слоя такое загрязнение внутренней структуры песком более чем понятно. В этих случаях мы оставляем соответствующую кость на сутки и больше в проточной воде. Можно ускорить промывание при помощи шприца. Мы это сделали и в данном случае.

На повторной рентгенограмме той же пяточной кости структура, примыкающая к раневому каналу, уже ничем не отличалась от остальной спонгиозной структуры, если не говорить о поврежденных спонгиозных пластинках (рис. 13, В). Усиление тени, определяемое на предыдущем снимке, полностью исчезло. Это был песок, заполнявший ячейки спонгиозного вещества, который мы удалили промыванием.

Таким образом, никаких воспалительных и репаративных изменений в поврежденной пяточной кости не возникло. Раненый умер до того, как они могли возникнуть.

Судя по расположению входного и выходного отверстий, стрелявший находился сбоку и ниже раненого (ибо выходное раневое отверстие несколько выше входного отверстия). Стрелявший находился справа от своей жертвы. Поскольку стрела попала в левую пятку со стороны ее внутренней поверхности, ноги раненого не могли располагаться рядом; одна должна была находиться впереди другой, чтобы внутренняя боковая поверхность пяточной кости могла стать мишенью.

Возможно, что раненый, имея основания почему-то тревожиться, влез на возвышение (горку), чтобы осмотреть местность. Он, очевидно, не увидел своего врага и стал его жертвой.

Ранение пяточной кости не является тяжелым. Следовательно, быстро наступившую смерть (раз не найдены реактивные изменения) надо считать результатом другого ранения, уже смертельного, следов которого не осталось.

Более частыми являются находки металлических наконечников стрел в ископаемых костях. Все же в костях, имеющих округленную поверхность, редко можно было обнаружить даже металлический наконечник стрелы. «Мягкие» ткани, принимая на себя удар и ослабляя его, вызывали в дальнейшем скольжение стрелы по закругленной поверхности кости. Лишь при выстреле на близком расстоянии, когда кинетическая энергия летящей стрелы велика, она, пробивая мышцы, попадает в кость, имеющую даже закругленную поверхность. Плоскую же кость такая стрела пробивает насквозь.

На многих трубчатых костях некоторые их участки являются уплощенными. В этих случаях может возникнуть вклинение наконечника стрелы в кость. И все же иногда это лишь поверхностное повреждение кости. Так, например, в погребении в Саркеле был найден скелет мужчины около 35 лет. Он был ранен стрелой, пущенной сзади. В правой бедренной кости, на границе средней и нижней трети диафиза, на задней уплощенной поверхности можно было отчетливо обнаружить костный выступ (рис. 14, А). Сходное образование описали Бегуан и Валлуа. На рентгенограмме нами было обнаружено, что костный выступ представляет небольшую костную мозоль, возникшую в результате ранения конечности стрелой с металлическим наконечником. Металлический осколок как бы замурован в костной мозоли (рис. 14, Б). Стрела пробила в соответствующем участке ноги мощные слои мышц, потеряв свою кинетическую энергию; вклиниться глубоко в кортикальный слой кости и тем более в костномозговое пространство стрела уже не могла.

Рис. 14. A — костная мозоль на небольшом участке задней поверхности бедренной кости; Б — мелкий осколок металлического наконечника стрелы, покрытый тонким слоем костной мозоли; В — старый перелом ключицы в результате ранения острым колющим оружием, внизу — здоровая ключица того же человека.

Среди костей из погребения в Саркеле наше внимание привлекла несколько укороченная и деформированная ключица. В средней трети ее имеется клиновидно суживающийся дефект со сглаженными контурами (рис. 14, В) — это последствие ранения ключицы острым колющим оружием. Ранение вызвало перелом кости. Кость срослась. Гладкость контуров клиновидного дефекта также свидетельствует о давности ранения. Краевые костные разрастания на грудинном и акромиальном суставных концах ключицы говорят о преждевременной изнашиваемости соответствующих суставов.

При раскопках в том же городище был обнаружен скелет женщины (возраст около 45 лет). В средней трети диафиза правой локтевой кости имелся перелом с исходом в ложный сустав (рис. 15, А и Б). Наступающие в этих случаях изменения на мацерированных костях редко описывались. В этом новообразованном суставе дистальный отломок кости играл роль головки; возникшая в области повреждения замыкающая пластинка была очень тонкой (как в нормальных головках). Поврежденная же поверхность проксимального отломка служила суставной впадиной. Возникшая на ней замыкающая пластинка была склерозированной (как в нормальных суставных впадинах). Необычные условия движения и нагрузка привели к преждевременному деформирующему артрозу в локтевом суставе. Кости правого предплечья в общем тоньше (атрофичнее) костей левого предплечья.

Рис. 15. А — ложный сустав в локтевой кости, возникший после перелома Б — рентгенограмма локтевой кости с ложным суставом и нормальной лучевой кости.

Следует отметить, что до нас ложный сустав на обеих костях правого предплечья описал К. 3. Яцута на скелете, добытом С. А. Локтюшевым из кургана вблизи Славяносербска (захоронение II в. до н. э.). Изучение костей правого предплечья показало наличие движений в новообразованном суставе. Однако кости левого предплечья отличались большей мощностью, ибо основная нагрузка падала на левую верхнюю конечность, правую же этот человек щадил.

Специального внимания заслуживает скелет зрелой женщины из погребения в Саркеле. Осмотр левой половины таза и левого бедра создали впечатление лишь вывиха бедренной кости кверху и кзади с образованием новой суставной впадины (неоартроз), с запустением старой суставной впадины (рис. 16, А). Сочленяющиеся поверхности в новом суставе имели мощные краевые костные разрастания, т. е. деформирующий артроз в новообразованном суставе (рис. 16, А и Б). Однако на рентгенограммах можно было обнаружить дополнительные данные, позволившие внести существенные коррективы в трактовку происхождения анатомически установленных изменений. Отчетливо выступала картина старого сросшегося вколоченного перелома шейки бедра непосредственно под головкой. Это так называемый субкапитальный перелом (рис. 16, В). Таким образом, у этой женщины одновременно с переломом шейки бедра произошел вывих в этом тазобедренном суставе. Женщина жила много лет после травмы; она была инвалидом, сильно хромала вследствие значительного укорочения левой конечности и ограничения подвижности в новообразованном суставе. Этот анатомический препарат является музейной ценностью. Он представляет редкую и поучительную иллюстрацию сросшегося субкапитального перелома шейки бедра с вывихом и образованием нового сустава и возникновения деформирующего артроза в новообразованном суставе. Помимо описанных изменений, у этой женщины имелся старый перелом лучевой кости.

Рис. 16. А — старый вывих в тазобедренном суставе вверх и кзади, резко выраженный деформирующий артроз; Б — рентгенограмма с костей тазобедренного сустава, новообразованный сустав; В — дополнительная рентгенограмма с бедренной кости, хороню виден старый сросшийся перелом шейки бедра.

Заслуживает внимания последствие тяжелой травмы суставных концов правого локтевого сустава с обширным кровоизлиянием в суставе у женщины средних лет, скелет которой был найден в Саркеле. Кроме повреждения суставных концов, имелось обширное внутрисуставное кровоизлияние (рис. 17, А). В те времена, как и сравнительно недавно, кровь, излившаяся в сустав при травме, не удалялась. Она оставалась в суставе в течение определенного времени в свежем виде, а затем в виде свернувшихся сгустков, которые своим давлением вызывали гибель суставных хрящей и костных отломков, а также повреждение тех смежных участков костей, которые при современных условиях лечения и своевременном удалении излившейся в сустав крови могли бы сохранить жизнеспособность. Процесс закончился возникновением резко выраженных дегенеративнодистрофических изменений, краевых костных разрастаний с шлифовкой (полировкой) как остатков старой суставной поверхности, так и новообразованной. Это так называемый травматический артрозоартрит.

Рис. 17. А — последствия травмы локтевого сустава с обширным кровоизлиянием, своим давлением разрушившим дистальный эпифиз плечевой кости, деформирующий артрито-артроз; Б — исход травматического артрито-артроза или гемофилического поражения коленного сустава; В — анкилоз костей запястья и II и III пястных костей в результате обширного неудаленного кровоизлияния.

Сходная анатомическая и рентгенологическая картина наблюдалась в суставных концах коленного сустава старого мужчины, скелет которого был найден в погребении в Саркеле. Поверхностные участки суставных концов бедренной и большеберцовой костей были разрушены. Вместе с тем имелись выраженные краевые костные разрастания. Исключить последствия туберкулезного поражения коленного сустава можно было по отсутствию атрофии, на основании расширения межмыщелковой ямки в бедре и краевых костных разрастаний на наружных и внутренних «углах» мыщелков бедра (рис. 17, Б).

Значительное увеличение размеров межмыщелковой ямки бедра наблюдается при обширных кровоизлияниях на почве гемофилии. Все остальные изменения, отмеченные в коленном суставе, также могли возникнуть в результате повторных кровоизлияний, нередко наблюдающихся в коленных суставах у страдающих гемофилией. Скелет принадлежит мужчине. Гемофилия бывает только у мужчин. Все же страдающие гемофилией редко доживают до старости. Поэтому окончательный диагноз не может быть поставлен на основании обнаруженных анатомических и рентгенологических данных. Это либо исход тяжелого травматического артрито-артроза, либо последствия гемофилического поражения сустава.

Заслуживают внимания изменения, обнаруженные нами на одном скелете из погребения XVII–XVIII в. около села Старая Сунжа, близ г. Грозного (раскопки В. В. Бунака). Эти изменения свидетельствуют о последствиях тяжелой травмы левого лучезапястного сустава, межзапястного и запястно-пястных суставов II и III пальцев. Конец лучевой кости, сочленяющийся с кистью, был резко деформирован в результате старого сросшегося перелома суставного конца с повреждением суставной поверхности. Суставная поверхность лучевой кости была в такой мере деформирована, что исключала нормальные соотношения и нормальную функцию лучезапястного сустава. После тяжелого кровоизлияния в межзапястный и запястно-пястные суставы II и III пальцев и последующей организации кровоизлияния возник костный анкилоз (рис. 17, В). В единое костное образование превратились все 7 костей запястья (за исключением гороховидной). Имеется, кроме того, костный анкилоз между малой многоугольной костью и II пястной костью, между головчатой и III пястной костью. Помимо этого, анкилозировались большая многоугольная кость с основанием II пястной кости. Столь обширный костный анкилоз травматического происхождения в указанных суставах представляет исключительно редкую находку (возможно единственную).

Сходный костный анкилоз в этих суставах мог возникнуть на почве гонореи. Однако явные травматические изменения в суставном конце лучевой кости и изменения в лучезапястном суставе необходимо связать с таковыми в костях запястья и пястных костях. Не подлежит поэтому сомнению, что перед нами последствие тяжелой травмы с обширным кровоизлиянием и исходом в костный анкилоз.

Среди костных материалов из погребений, относящихся к различным эпохам, мы нередко находили компрессионные переломы тел позвонков, чаще всего нижних грудных и верхних поясничных. Как общее правило, пострадавшие жили много лет после травмы. Об этом свидетельствуют вторичные дегенеративно-дистрофические изменения в пострадавшем позвонке и в смежных сегментах.

У кочевника V–III вв. до н. э. (Алтайский край, Бийск) был обнаружен компрессионный перелом II поясничного позвонка с типичной клиновидной деформацией тела этого позвонка (рис. 18, А). Вместе с тем верхние поверхности тел I и III поясничных позвонков были на обширном протяжении вдавлены — проявления острого прорыва межпозвонковых дисков. Видны также проявления деформирующего спондилоза, выраженные в различной степени на I, II, III и IV поясничных позвонках.

Рис. 18. А — компрессионный перелом тела II поясничного позвонка, острый прорыв межпозвонковых дисков в тела I и III поясничных позвонков; Б — врожденное срастание двух поясничных позвонков, острый прорыв межпозвонкового диска в тело верхнего позвонка.

При врожденном срастании двух поясничных позвонков в верхнем из них произошел острый прорыв межпозвонкового диска (рис. 18, Б). В дальнейшем возник деформирующий спондилоз (из погребения в Саркеле).

В погребениях различных эпох чаще мы находили длинные трубчатые кости со следами переломов. За редкими исключениями, отломки костей срастались. Стояние сросшихся отломков в большинстве случаев было удовлетворительным.

Представленные данные свидетельствуют о частоте боевых травм и острых травм мирного времени в предшествующие времена.

 

4. Местный оссифицирующий травматический миозит (фиброзит)

После острой травмы, сопровождающейся значительным кровоизлиянием, в особенности при размозжении мышцы, в последней в результате организации кровоизлияния может возникнуть обызвествление, а в дальнейшем и окостенение. Этот процесс происходит не в мышечных волокнах, а метапластически в соединительнотканных прослойках между мышечными пучками. Последние постепенно гибнут в результате давления новообразованной кости. Поэтому в настоящее время соответствующие изменения надо называть местным оссифицирующим травматическим фиброзитом, а не миозитом, как правильно указывает С. А. Рейнберг.

Все же крайне редко приходится наблюдать в современной практической деятельности (даже при достаточном опыте военного времени) столь оформленную новообразованную кость или костную нашлепку в виде кружева на обширном участке кости, как это представлено на следующих находках на ископаемом материале.

Среди костных материалов из Эски-Кермена (Крым, VI–XII вв.) была обнаружена большеберцовая кость с оссифицирующим миозитом. Это было скобкообразное окостенение мышцы на границе средней и нижней трети диафиза левой большеберцовой кости по медиальному ее краю (рис. 19, А, Б).

Рис. 19. А — скобкообразный оссифицирующий миовит (фиброзит) на большеберцовой кости; Б — рентгенограмма с препарата. См. рис. 120.

В результате обширного кровоизлияния и последующего окостенения возник своеобразный, как бы кружевной узор на соответствующих поверхностях большеберцовой кости (Эски-Кермен, VI–XII вв., рис. 20, А и Б). Рентгенограмма с этого препарата в силу проекционных наслоений не отражает имеющихся изменений, их расположения и узора. Судя по рентгенограмме, можно было бы предполагать наличие окостеневших периостальных наслоений (рис. 20, В).

Рис. 20. А — оссифицирующий миовит (фиброзит) большеберцовой кости в виде обширного, как бы кружевного узора (вид спереди); Б — то же (вид сзади); В — рентгенограмма с препарата.

Среди костных материалов из Эски-Кермена (Крым, VI–XII вв.) было обнаружено бедро со старым сросшимся чрезвертельным переломом бедренной кости. Имеются значительное захождение отломков и укорочение кости. Конец дистального отломка диафиза находится почти на уровне головки бедренной кости (рис. 21, А и Б). Рентгенограмма, дающая четкое представление об особенностях перелома (рис. 21, В), не раскрывает своеобразия измененной поверхности в области верхней трети диафиза кости. Кость деформирована за счет избыточной периостальной костной мозоли, окостеневшего кровоизлияния и окостеневших мест прикрепления мышц и сухожилий на задней и внутренней поверхностях бедренной кости ниже и медиальнее малого вертела.

Рис. 21. А — чрезвертельный перелом бедренной кости со значительным захождением отломков, осложненный окостеневшим фиброзитом (вид с внутренней стороны); Б — то же (вид с наружной стороны); В — рентгенограмма с препарата.

Археологом А. В. Гудковой в городище Ток-Кала (вблизи г. Нукуса) был раскопан могильник VII–VIII в., где был найден «костный конгломерат». Он был прислан нам для уточнения. Это были сросшиеся, патологически измененные кости локтевого сустава после внутрисуставного перелома плечевой кости. Имелось мощное костеобразование, превратившее локтевой сустав в неподвижное соединение костей под углом около 130°.

В описанных палеопатологических находках интересно то обстоятельство, что эти люди жили много лет после перенесенных тяжелых травм и нагружали поврежденные конечности в такой мере, что отчетливой атрофии костей не наступало.

 

5. Кифоз подростков

Самыми частыми патологическими процессами, происходящими в межпозвонковых дисках и тесно связанных с ними тканях, являются остеохондроз, спондилоз и хрящевые узлы. Первые два патологических процесса характерны для пожилого возраста, они редко встречаются у молодых и вовсе не наблюдаются у подростков. Между тем хрящевые узлы (впервые описанные анатомом Люшка и тщательно изученные на сагиттальных распилах патологоанатомом Шморлем на огромном секционном материале) можно обнаружить во все указанные возрастные периоды. Они с особой частотой встречаются у пожилых и стариков.

Исследование мацерированных скелетов позволяет определить частоту хрящевых узлов (на основании их костного ложа) более точно, чем это можно выполнить на сагиттальных распилах позвоночника, выделенного на секции. Это объясняется тем, что немалая часть хрящевых узлов располагается не в срединной плоскости.

Мы вместе с нашими сотрудниками имели возможность изучить мацерированные позвонки многих сотен скелетов. Нам не удалось найти позвоночник человека не только старого, но и среднего возраста без хрящевых узлов, хотя бы в двух-трех позвонках, но мы их видели. Однако с немалой частотой мы наблюдали одиночные хрящевые узлы на скелетах молодых людей и подростков. Существенно то обстоятельство, что эти патологические изменения могут быть множественными и наблюдаться у молодых людей и подростков.

Исходя из размеров ложа хрящевых узлов различают 2 типа. К первому относятся такие изменения, которые характеризуются прогибом к центру позвонка почти всей замыкающей пластинки. Это результат острой травмы, обычно тяжелой (рис. 18, Б). Многолетние клинико-рентгенологические наблюдения свидетельствуют, что такие травмы не забываются даже спустя десятки лет. Ко второму типу относятся сравнительно небольшие повреждения замыкающей пластинки прорвавшейся тканью диска. Костное ложе такого хрящевого узла представлено вдавлением, ямкой, рвом или же неправильной формой дефекта замыкающей пластинки. Возникновение этих патологических изменений лишь редко связывается с явной травмой. Если это все же указывается, то продолжительность жалоб очень мала и не объясняет обнаруженных изменений. В подавляющем большинстве случаев явная травма исключается. В анамнезе все же обычно имеется многократная или длительная нагрузка, равнение на товарищей более сильных. Не подлежит сомнению, что возникновение хрящевых узлов у подростков почти всегда результат той или иной физической перегрузки, суммирования микротравм, забываемых спустя тот или иной срок.

Локализация хрящевых узлов может быть различной. Наблюдаются центральные, боковые, передние, задние и заднебоковые хрящевые узлы (при ориентировке на их костное ложе). Чаще всего возникают центральные и боковые узлы. Они практически не отражаются на осанке. При большом их количестве в той или иной мере ограничена подвижность позвоночника, ибо исход хрящевого узла — это фиброзное соединение смежных позвонков. Соответствующий полусустав, обеспечиваемый межпозвонковым диском, перестает функционировать как таковой.

Мы коснулись вопросов, относящихся не только к локализации, но и к количеству поврежденных дисков.

Задние хрящевые узлы могут вызвать нежелательное давление на содержимое позвоночного канала (рис. 10, А, слева), а заднебоковые узлы — на содержимое межпозвоночных отверстий.

Особого рассмотрения заслуживают передние хрящевые узлы и число поврежденных позвонков. Передние хрящевые узлы повреждают или разрушают гиалиновую пластинку межпозвонкового диска. Между тем эта гиалиновая пластинка у растущего организма является зоной роста, обеспечивающей увеличение высоты туловища. При наличии передних хрящевых узлов во многих позвонках снижается высота передних отделов соответствующих позвонков. Так возникает кифоз подростков — круглая, неразгибаемая, малоподвижная спина подростка. В отличие от единичных хрящевых узлов эти множественные повреждения сопровождаются либо болями, либо утомляемостью даже при отсутствии нагрузки (при сидении).

Термин «кифоз подростков», предложенный нами в 1941 г., должен вытеснить остальные названия данной деформации позвоночника.

Это заболевание называют «юношеским кифозом» — kyphosis juvenilis seu adolescentium. Эти термины позволяют думать, что заболевание возникает у юношей, молодых людей. Указанными латинскими терминами (juvenis, adolescens) римляне пользовались для определения боеспособного мужского населения с 18 до 45 лет. Однако в 18 лет это заболевание позвоночника не начинается. К этому возрасту высота тела многих позвонков либо является окончательной, либо им предстоит увеличиться на 0.5, максимум на 1 мм. Разрушение хрящевой зоны роста в высоту (при повреждении верхней и нижней зон роста) максимум сказалось бы на указанную величину. При высоте тела грудного позвонка, равной 20 мм, уменьшение на 1 мм вряд ли бросается в глаза. Между тем при кифозе подростков высота переднего отдела тела пораженного позвонка меньше заднего отдела на 3–5 мм и больше (рис. 22, А и Б). Очевидно, что заболевание возникает не в юношеском возрасте, а раньше.

Рис. 22. А — кифоз подростков (позвоночник из погребения в Восточном Алтае, 1000 лет до и. о.); Б — рентгенограмма с позвонков; В — кифоз подростков, клиновидная деформация нижних грудных и I поясничного позвонка (IV–III в. до н. э.).

Другое название заболевания — «кифоз периода роста» (cyphose de la croissance). Однако человек растет, начиная с внутриутробного периода, примерно в течение 20 лет (или около этого). Следовательно, этот термин не ориентирует нас в отношении времени возникновения этого заболевания и тех советов и мероприятий, которые в определенный период жизни могут оказаться полезными для сохранения хорошей осанки и подвижности позвоночника.

Некоторые называют это заболевание «остеохондропатическим кифозом». Каждая остеохондропатия характеризуется типичной сменой фаз и заканчивается восстановлением структуры спустя несколько лет. Восстановление, однако, не наступает при этом кифозе: рвы, ямы, обнаженная структура губчатого вещества тел поврежденных позвонков сохраняются навсегда (рис. 10, А и Б; 22, А, Б, В).

Некоторые называют данное заболевание «кифозом грудного отдела позвонков» (kyphosis dorsalis). Однако кифоз грудного отдела возникает и после компрессионного перелома одного и тем более двух позвонков. Кифоз грудного отдела обнаруживается (и иногда очень рано) при акромегалии. Следует также учесть, что кифоз подростков иногда связан с поражением не только грудных, но и верхних поясничных позвонков (рис. 22, В). Таким образом, и это название не является точным.

В действительности этот кифоз возникает в период значительного нарастания активности растущего организма, преимущественно от 10 до 16 лет, нередко при переоценке реальных возможностей.

Это заболевание теперь встречается сравнительно редко, чаще всего в результате перегибов в спортивных упражнениях, не соответствующих возрасту и возможностям подростка.

Прошли и забыты те времена, когда мальчика отдавали «учиться» к мастеру, который не только сам был хозяином его судьбы и жизни, но считал нормальным, когда его жена и подмастерья становились господами, безответственными за свои действия. Тогда положение многих подростков было очень трудным, работа — непосильной. Нет ничего удивительного, что мы нередко находили на ископаемом материале проявления кифоза подростков.

Указанная типичная деформация наступала даже при наличии ложа множественных хрящевых узлов в центральных участках тела поврежденных позвонков. Поскольку возникало фиброзное их соединение, наступала перегрузка передних отделов, которые и в норме (при физиологическом старении) слегка снижаются. Высота передних отделов тел позвонков при наличии множественных центральных хрящевых узлов была отчетливо снижена на уровне кифоза.

Существенно, что к 18–20 годам деформация позвоночника уже совершенно выражена; началась же она несколькими годами раньше у подростка. Поэтому это заболевание следует называть кифозом подростков.

 

6. Туберкулезные поражения костно-суставного аппарата

[69]

Туберкулезное поражение костей и суставов, столь частое у современных людей, рассматривается палеопатологами как сравнительно новое заболевание, не наблюдавшееся у отдаленных предков современного человека. По Валлуа и Палю, в эпоху палеолита, судя по сохранившимся костным материалам, туберкулеза костей не было. В следующие эпохи — неолита и бронзы — туберкулезное поражение костей отмечалось исключительно редко. На значительном ископаемом костном материале, собранном во Франции, было обнаружено всего 11 случаев туберкулеза костей, из них 2 — спондилита. В остальных странах были обнаружены лишь единичные находки, причем туберкулезный характер поражений наиболее древних из них все же оспаривается. Эти споры, в которых приняли участие многие исследователи, отражают все же невысокий уровень знаний в области патологической анатомии, поскольку объектом исследования являются лишь мацерированные кости.

Споры эти свидетельствуют о необходимости углубления наших знаний в области патологической анатомии мацерированной кости.

Вместе с В. С. Майковой-Строгановой мы указывали (1936 г.), что правильное распознавание туберкулезных изменений на мацерированной кости чрезвычайно облегчается, а часто возможно лишь на основании сопоставления с соответствующими рентгенограммами в нескольких проекциях.

Бартельс (Bartels) в 1907 г. описал случай туберкулезного спондилита в области IV и V грудных позвонков у молодого человека, жившего около 5000 лет до н. э. в районе Гейдельберга (в эпоху неолита). Однако Зудгоф и Вильямс (Sudhoff и Williams) считают, что в этом случае имели место травматические изменения — компрессионный перелом (по Палю).

На древнеегипетских мумиях эпохи бронзы удалось обнаружить несколько бесспорных туберкулезных поражений костей, в частности спондилиты.

В эпоху железа туберкулезные поражения костно-суставного аппарата встречаются, как указывают Руфье (Rouffier), Валлуа, Паль, почти с такой же частотой, как и в ближайшие к нам эпохи. На мумиях наряду с деструктивными изменениями в телах позвонков были обнаружены даже следы натечного абсцесса.

В некоторых странах, например в Швеции, наиболее древние костные находки со следами туберкулезных изменений относятся лишь к XII столетию нашей эры. Это описанный Фюрстом (Flirst) случай туберкулезного cпондилита у ребенка из очень богатой, возможно королевской, семьи (по Сьевалю). В более ранние эпохи туберкулезные изменения не были обнаружены в скандинавских странах, несмотря на большое количество найденных костных материалов, относящихся к более древним временам.

Поэтому некоторые делают вывод, что туберкулезные поражения развивались параллельно росту цивилизации и якобы даже раньше распространились в более обеспеченных слоях населения, общавшегося друг с другом, чем у бедных, изолированно живущих людей (Neander — по Сьевалю). Этот вывод (основывающийся на случайных находках пораженных туберкулезом костей в богатых могилах) вряд ли может получить признание современного клинициста и рентгенолога.

Надо полагать, что скелеты с тяжело протекающими туберкулезными спондилитами (в частности, начальные фазы, характеризующиеся лишь деструктивными изменениями и отсутствием дегенеративно-репараторных явлений) плохо сохраняются в земле и быстро разрушаются. С другой стороны, хронически протекающие спондилиты, характеризующиеся довольно значительными дегенеративно-репараторными изменениями, являются теми объектами, которые имеют больше шансов сохраниться в земле. Естественно, что при раскопках мало шансов найти туберкулезные спондилиты у детей. На скелетах взрослых, в частности у больных, длительно болевших, можно найти проявления туберкулезного спондилита.

Туберкулезные спондилиты и поражения других костей мы обнаруживали на исследованных нами коллекциях вовсе не редко. Соответствующие изменения были установлены нами на костных материалах из раскопок погребений различных эпох — от неолита до средневековья (Г. П. Сосновского, С. И. Руденко, М. И. Артамонова, М. П. Грязнова и др.).

Более двух десятков найденных спондилитов представляют интерес не только с точки зрения древности патологических процессов и палеопатогеографии. Костные материалы (в равной мере современные и ископаемые) позволяют уточнить практически важную для рентгенолога главу — патологическую анатомию мацерированной кости, пораженной туберкулезом. Современный патологоанатом, ставя свой диагноз, исходит главным образом из характера изменений в мягких тканях. В частности, туберкулезный спондилит патологоанатом диагносцирует тогда, когда находит казеозные массы, а не по характеру деструктивных и дегенеративно-репараторных изменений в самой кости. Изменения, наблюдаемые на мацерированной кости, получают отражение на рентгенограммах, но их надо правильно интерпретировать. Это легче делать, если предварительно изучить соответствующие изменения на мацерированных костях. Мы располагаем костной коллекцией, иллюстрирующей различные фазы развития, а также относительно благоприятно и неблагоприятно закончившиеся формы туберкулезного спондилита. Часть из них мы представляем.

Одна находка относится к XI в. н. э. и принадлежит пожилому мужчине (из раскопок могильника у с. Сарагаш Красноярского края).

Нижняя четверть V грудного и верхняя треть тела VI грудного позвонков разрушены (рис. 23, А). Деструкции подверглись также соответствующие реберно-позвоночные суставы с обеих сторон. Это — туберкулезный спондилит со значительным разрушением двух смежных позвонков без репараторных и реактивных изменений.

Рис. 23. А — туберкулезный спондилит без репаративных изменений; Б — туберкулезный спондилит с клиновидной деструкцией тел двух смежных позвонков без образования костного блока.

Другая находка относится к эпохе железа (из погребений у оз. Иссык-Куль). Скелет принадлежит мужчине в расцвете сил. Имеются клиновидная деструкция тел XII грудного и I поясничного позвонков, проявления артроза на суставных фасетках в результате статической нагрузки в условиях углового кифоза и деформирующий спондилоз в области тел XI грудного и II и III поясничных позвонков. Перед нами картина резко выраженного туберкулезного спондилита с поражением тел двух смежных позвонков без тенденции к образованию костного блока (рис. 23, Б).

На рис. 24 — кости пожилого мужчины из погребения I в. до н. э. из кургана вблизи г. Бийска. Поясничные позвонки, крестец, обе подвздошные кости и большой вертел левой бедренной кости подверглись патологической деструкции. Тела и дуги всех поясничных позвонков слиты с крестцом и между собой в одно целое (рис. 24, А). В позвонках, соединенных между собой при помощи костного блока, видна большая полость (рис. 24, Б). В ней имеется крупный секвестр.

Рис. 24. А — туберкулезный спондилит с образованием обширного костного блока; Б — на рентгенограмме видна крупная полость с секвестром в верхнем позвонке, соединенном с нижерасположенным при помощи костного блока.

Перед нами хотя и тяжело, но несомненно весьма хронически протекавший туберкулезный спондилит, сопровождавшийся натечными абсцессами, с поражением не только большого отдела позвоночника, но и таза, и одной из бедренных костей.

Следующая находка иллюстрирует картину, казалось бы, полного излечения путем образования костного блока. Это скелет пожилого мужчины из погребения эпохи поздней бронзы — культура скорченных костяков, тысяча лет до нашей эры (из материалов Манычской экспедиции ГАИМК, 1933 г., раскопки М. И. Артамонова).

Тела XI и XII грудных позвонков и I и II поясничных позвонков слиты в одну массу, имеется двусторонний анкилоз мелких суставов верхних трех позвонков, частичное окостенение желтых связок между XI и XII грудными позвонками и межостистых связок в той же области. Угловой кифоз в переходном пояснично-грудном отделе объясняется главным образом частичной деструкцией передней части тел XII грудного и I поясничного позвонков. Тела слившихся позвонков как бы «облиты сахаром» в силу окостенения передней продольной связки на всем протяжении этого отдела (рис. 25, А).

Рис. 25. А — туберкулезный спондилит с образованием костного блока из четырех позвонков, в свищевой ход введена спичка; Б — отсутствие спокойной стабилизировавшейся костной структуры между анкилозированными телами XII грудного и I поясничного позвонков, в XII грудном позвонке участок деструкции.

Туберкулезный процесс как будто бы излечен. Все же на рентгенограмме в области анкилоза, между телами XII грудного и I поясничного позвонков, прослеживается отчетливый склероз (рис. 25, Б). Следовательно, нет спокойной структуры; полное выздоровление не наступило.

Кроме того, тщательный осмотр костного препарата обнаруживает наличие свищевого хода, а на боковой рентгенограмме в теле XII грудного позвонка, на границе задней и средней трети, определяется участок деструкции. Таким образом, процесс не может быть рассмотрен как уже совершенно законченный.

Между тем такие картины в практической деятельности рентгенолог обычно рассматривает как вполне излеченные туберкулезные спондилиты. На это явление обратил внимание также Шморль. Он описал случай, трактовавшийся на основании клинических и рентгенологических данных в течение многих лет как излеченный туберкулезный спондилит с образованием костного блока между III и IV поясничными позвонками. Между тем на секции Шморль на распиле позвоночника обнаружил 2 полости с казеозными массами. Конечно, теперь помогает томография.

На кладбище старой Вятки был обнаружен скелет пожилого мужчины; его 4 нижнегрудных позвонка благодаря окостенению передней продольной связки представляли один костный блок. На рентгенограмме можно было обнаружить наличие общих костных пластинок в двух промежуточных позвонках (рис. 26). Задняя часть тел соединившихся двух позвонков была несколько выше передней. Верхний из этих двух позвонков был хотя и умеренно снижен в высоту, но все же в большей мере, чем нижний. Местами прослеживалась граница между этими двумя позвонками. Никаких полостей не видно.

Рис. 26. Рентгенограмма с распиленных четырех позвонков, соединенных благодаря окостенению передней продольной связки; костный блок между двумя промежуточными позвонками, слегка сниженными в высоту.

Описанные изменения исключают диагноз врожденного блока, при котором сохраняются полностью смежные замыкающие пластинки, а также и высота соединившихся позвонков (рис. 78, А и Б).

Перед нами исход спондилита (рис. 26), однако туберкулезный спондилит лишь в виде редкого исключения заканчивается столь благополучно. Между тем инфекционные спондилиты, в частности метатифозные, довольно часто характеризуются столь благоприятным исходом. Когда-то метатифозные спондилиты наблюдались с большой частотой, нередко при минимальных клинических симптомах.

Изучение костей показывает, что препараты, характеризовавшиеся, казалось, наступлением «идеального» костного блока, обнаруживают наличие свищевого хода (рис. 25, А, Б). На основании рентгенограмм даже костного препарата нельзя с уверенностью говорить о полном излечении. Тем большая осторожность нужна в практической деятельности при постановке диагноза излеченного туберкулезного спондилита у больного. Необходимы динамика и томографическая проверка.

Туберкулезные поражения позвоночника, начиная с определенной фазы процесса, во всяком случае у взрослого, часто характеризуются наслоением на деструктивные изменения реактивных костеобразовательных процессов все же главным образом со стороны связочного аппарата. Это реактивное костеобразование фиксирует в той или иной мере патологически измененный отдел (рис. 24, А и Б; 25, А и Б).

В суставных концах конечностей при туберкулезных поражениях явления деструкции и деминерализации кости, как общее правило, резко доминируют над реактивными, в частности костеобразовательными, процессами. В значительной мере деминерализованные кости с разрушенными замыкающими пластинками, находясь в земле, плохо противостоят разрушающим воздействиям. Поэтому спустя столетия и тем более тысячелетия трудно обнаружить на ископаемом костном материале проявления туберкулезного артрита. Пораженные туберкулезом суставные концы часто полностью разрушаются. Очевидна большая редкость туберкулезного артрита на палеопатологическом материале по сравнению с туберкулезным спондилитом, поскольку последний может сопровождаться мощными костеобразованиями со стороны передней продольной связки.

Мы все же наблюдали на палеопатологическом материале целый ряд случаев туберкулезных и нетуберкулезных (инфекционных) /артритов. Представим две находки, иллюстрирующие оба типа артритов в тазобедренном суставе.

В погребении I–III вв. н. э. в городище Кобяково Ростовской области (раскопки С. И. Капошиной) были найдены кости тазобедренного сустава, на которых мы обнаружили следующие изменения. Кости были атрофированы, легки. Вертлужная впадина была разрушена почти на всем протяжении, в центральной ее части имелся круглый дефект (рис. 27, А). Крыша вертлужной впадины также подверглась деструкции на некотором протяжении. Значительная часть головки бедра была разрушена. В обнаруженной структуре головки видны 2 полости (рис. 27, А). Область деструкции «рыхлая», разреженная, без следов склероза.

Рис. 27. А — тяжелые деструктивные туберкулезные изменения в костях, участвующих в образовании тазобедренного сустава; Б — соотношения между указанными костями при их соединении; В — рентгенологически определяется только часть тяжелых изменений.

Бедренная кость, будучи соединена с тазовой, погружается в разрушенную вертлужную впадину таким образом, что головка и почти вся шейка не видны (рис. 27, Б).

На рентгенограмме с препарата, представленного на рис. 27, А (т. е. в условиях, приближающихся к клинико-рентгенологической практике), обнаруживается следующее: тяжелый деструктивный туберкулезный коксит с разрушением вертлужной впадины, головки и значительной части шейки бедренной кости, остеопороз и атрофия безыменной кости, атрофия и умеренный остеопороз бедренной кости, подвывих кверху (рис. 27, В). Имеющиеся полости в шейке бедра и вертлужной впадине, прорыв ее крыши на рентгенограмме не определяются. В погребении в Саркеле были обнаружены фрагменты тазобедренного сустава. Вертлужная впадина разрушена, перестроена, но в значительной мере покрыта новообразованной склерозированной костью. Имеется несколько ямок неправильной формы (рис. 28, А). В бедренной кости разрушена значительная, часть шейки. Область деструкции в значительной мере покрыта новообразованной склерозированной костью. Имеется несколько ямок на разрушенной поверхности.

Рис. 28. А — исход инфекционного коксита, наряду с деструкцией имеются реактивные склерозирующие изменения; Б — соотношения между указанными костями, „адаптация“ сохранившихся участков суставных поверхностей; В — рентгенологически доминируют реактивные склерозирующие изменения над деструкцией, в диафизе бедренной кости нет ни остеопороза ни атрофии.

При соединении оба фрагмента показывают отсутствие атрофии и определенное взаимное приспособление сочленяющихся частей (рис. 28, Б).

На рентгенограмме с препарата (рис. 28, В) определяется следующее. Деструкция ограничилась лишь поверхностными участками сочленяющихся костей. Имеется на значительном протяжении отчетливо выраженная склерозированная) замыкающая пластинка. Отсутствует атрофия; кости отличаются достаточной мощностью; картина инфекционного (возможно, гнойного) коксита (рис. 28, В) в фазе, близкой к исходу. Сохранившиеся на костных препаратах «ямы» (участки< более глубокой деструкции) на рентгенограмме не улавливаются.

Современный рентгенолог исключительно редко имеет возможность на анатомическом препарате, на мацерированных костях проверить правильность и точность данной им интерпретации каждой детали на рентгенограмме. О благоприятном течении заболевания рентгенолог судит на основании дальнейшей клинико-рентгенологической динамики. При неблагоприятном течении и смерти больного в клинике рентгенолог получает от патологоанатома подтверждение или отрицание основного диагноза и сопровождающих осложнений, но, как правило, без расшифровки большого числа немаловажных деталей, обнаруженных на рентгенограммах и нередко позволявших высказаться о дальнейшем течении.

Несомненно, что некоторые из представленных препаратов и снимки с них заставят рентгенолога быть более осторожным при постановке диагноза «излеченного» туберкулезного поражения костно-суставного аппарата. Для такого вывода он будет настойчиво требовать длительной клинико-рентгенологической динамики. Для нас во всяком случае эти костные коллекции оказались весьма поучительными, приучив к большой осторожности в постановке уточненного диагноза и тем более прогноза.

 

7. Остеомиелит

Остеомиелитические изменения в острой фазе заболевания, естественно, не удается найти в старых погребениях. Такие кости быстро разрушаются в земле. Крайне редки находки, относящиеся и к подострой фазе этого заболевания. Они характеризуются деструкцией губчатого вещества, слабо выраженными эностальными и периостальными изменениями, отсутствием оформленных полостей и таких секвестров, в состав которых входит кортикальное вещество.

Между тем в погребениях можно найти даже очень древние остеомиелиты в хронической фазе остро возникшего заболевания, а также первичнохронические склерозирующие остеомиелиты типа Гарре. Мощные утолщения за счет ассимилированных периостальных наслоений предохраняют такие кости от разрушения даже при наличии не только единичных, но и множественных клоак.

Остеомиелитические изменения обнаружены на костях животных, живших в отдаленнейшие эпохи, они найдены также и на костях людей из старых погребений (см. главу I, 2).

Помимо описанных нами находок остеомиелита у людей предшествующих эпох, необходимо отметить аналогичные находки В. Я. Дэрумса. На неполных скелетах 1104 людей, живших в Прибалтике с I по XVIII в., он обнаружил хронические остеомиелитические поражения 15 раз. В 8 случаях эти изменения локализовались в большеберцовой кости, в 4 — в бедренной кости, остальные — в других костях. Cледовательно, локализация остеомиелита в разных костях была в общем такой же, как у наших современников.

На костных материалах из раскопок погребений различных эпох в разных местах европейской и азиатской частей нашей страны мы чаще всего наблюдали одонтогенные остеомиелиты челюстей.

Среди найденных нами спондилитов и кокситов, по-видимому, некоторые следует рассматривать как благоприятно закончившиеся нетуберкулезные поражения (рис. 26 и 28).

В длинных трубчатых костях мы имели возможность наблюдать относительно нечасто остеомиелитические поражения. Представим некоторые из них с разными типами и фазами этого в прошлом грозного заболевания, когда не было антибиотиков и химиотерапевтических средств.

Подострую фазу остеомиелитического поражения можно наблюдать на ископаемом материале редко. Это объясняется не только тем, что пораженная кость в этой фазе отсутствия реактивных склерозирующих изменений легко разрушается в земле (что было уже отмечено). Остро протекающий остеомиелит в подавляющем большинстве случаев возникает у детей и подростков. Однако даже нормальные кости, относящиеся к этому возрастному периоду, плохо сохраняются в земле.

Большеберцовые кости подростка из погребения в Саркеле (X–XII вв.) характеризуются стадией окостенения, когда нет не только синостоза эпифиза с метафизом, но не видно бугристости большеберцовой кости, окостенения места прикрепления связки надколенника (рис. 29, А и Б; слева — патологически измененная кость, справа — здоровая).

Рис. 29. А — подострый остеомиелит левой большеберцовой кости подростка, отслойка и деструкция периоста, мелкие свищевые отверстия (вид спереди): Б — то же на боковой поверхности, рядом здоровая большеберцовая кость; В — деструкция значительного участка левой большеберцовой кости без четкого отграничения, отслойка периоста, полости и секвестры на рентгенограмме не видны.

На мацерированной большеберцовой кости (слева) видна деструкция в области проксимального метафиза и верхней трети диафиза. Поверхностный слой кортикального вещества на довольно значительном протяжении разрушен. Видны небольших размеров свищевые ходы (рис. 29, Б), а местами — частично окостеневшие неровные периостальные наслоения.

На рентгенограмме обнаруживается наличие довольно обширной деструкции губчатого вещества без четкого отграничения. Имеется неровность (изъеденность) кортикального слоя.

Слабо выражены периостальные наслоения (рис. 29, В). Не видно полостей и кортикальных секвестров. Изменения на почве гематогенного остеомиелита в подострой фазе.

Среди костей из погребений старой Вятки (XVII–XVIII вв.) был обнаружен сросшийся под углом перелом бедренной кости на границе верхней и средней трети.

Перелом осложнился остеомиелитом (рис. 30, А и Б). Видны обширная деструкция (в значительной мере посмертная) на передненаружной поверхности (рис. 30, А) и 2 свищевых хода на внутренней поверхности бедренной кости (рис. 30, Б). Это — травматический остеомиелит. Перелом бедра, осложненный остеомиелитом, представлен и на рис. 31 (из погребения в старой Вятке).

Рис. 30. А — перелом бедра, осложненный остеомиелитом (вид сзади и снаружи); Б — видны два свищевых хода на уровне дистального конца linea pectinea (вид спереди и с медиальной стороны).

Рис. 31. Сросшийся перелом бедра, осложненный остеомиелитом, с двумя свищевыми ходами.

Заслуживает внимания лучевая кость из раскопок археолога В. П. Шилова в степях Задонья, найденная в погребении начала нашей эры. Мощные, местами волнистые и негладкие периостальные наслоения окутывают 2/3 диафиза лучевой кости (рис. 32). На рентгенограмме видно резко выраженное, неравномерное сужение костномозговых пространств. Нельзя обнаружить полостей, секвестров и свищевых ходов. Изменения, можно полагать, на почве первично-хронического склерозирующего остеомиелита типа Гарре.

Рис. 32. Склерозирующий остеомиелит лучевой кости.

Особое внимание привлекает пораженная остеомиелитом плечевая кость из погребения в Эски-Кермене (Крым). Весь диафиз плечевой кости утолщен за счет периостальных наслоений, довольно равномерно окутывающих кость. Поверхность диафиза негладкая, как бы шагреневая. На ее внутренней поверхности видны 2 крупные клоаки. Сквозь отверстие нижней клоаки виден секвестр (рис. 33, А). Кроме того, имеется ряд мелких свищевых ходов почти на всем протяжении диафиза.

Рис. 33. А — хронический остеомиелит плечевой кости с 2 крупными клоаками, ассимилированные периостальные наслоения (вид с внутренней стороны); Б — на наружной стороне видны 3 крупные клоаки, ассимилированные периостальные наслоения; В — на рентгенограмме видны множественные участки деструкции, клоаки, крупный секвестр и несколько мелких секвестров, неравномерно ассимилированные периостальные наслоения.

На наружной поверхности диафиза видны 3 крупные клоаки с круглыми отверстиями, ниже — 4-я овальная клоака и несколько мелких свищевых ходов (рис. 33, Б).

На рентгенограмме обнаруживаются крупный центральный секвестр и несколько мелких секвестров (рис. 33, В). Больной, долго страдавший остеомиелитом, надо полагать, погиб от амилоидоза.

Сходные патологические изменения обнаружил В. В. Бобин на большеберцовой кости из погребения в Крыму в Неаполе скифском (III–I вв. до II. э.).

 

8. Сифилитические поражения

Нахождение на ископаемом костном материале бесспорных сифилитических изменений позволяет решить вопрос о древности сифилиса. Этот вопрос обсуждается уже более столетия.

В XVI–XVII вв. европейские врачи довольно хорошо распознавали сифилитические поражения, в особенности соответствующие проявления на коже. Врачи того времени считали, что это — новое заболевание, которого до открытия Америки не было в Европе, что заразившиеся от индейцев европейцы, вернувшись на родину, заражали людей, находившихся с ними в контакте. Несомненно, что некоторое количество индейцев в те времена болело сифилисом. Сравнительно недавно были найдены сифилитические поражения на костях нескольких индейцев, живших в Америке и в доколумбовские времена. Это еще не позволяет считать, что сифилис в Европе — новое заболевание и что среди завоевателей Америки искавших успехов и авантюр, не было людей, направлявшихся туда уже с сифилисом.

Конкистадоры или их соратники обогатились сказочными ценностями, отнятыми у коренного населения — у убитых или изгнанных индейцев. Так же поступали и другие, столь же жестокие и жадные авантюристы, устремившиеся в Новый свет. Все они были заинтересованы в оправдании совершенных ими преступлений. Распространение версии о том, что до открытия Америки сифилиса в Европе не было, что заражение произошло из-за контакта с индейцами, должно было оправдать продолжавшиеся и в следующие столетия разбой, насилия и физическое уничтожение коренного населения.

Доказательствами, в частности, считались описания «новой болезни», опубликованные испанцами Диас де Исла (Diaz de Isla) в 1537 г. и Фернандес де Овиедо и Вальдес (Fernandez de Oviedo у Valdes) еще раньше.

Диас де Исла, испанский врач, указывал, что он лечил людей из экипажа Колумба, будто бы заразившихся «новой болезнью» от жителей острова Гаити. Фернандес де Овиедо и Вальдес, испанский путешественник, побывавший в Южной Америке в 1514 г., также писал, что эта болезнь занесена оттуда в Европу.

В действительности, вернувшись в Европу с награбленным золотом и другими ценностями, победители, если они болели «цветущим» сифилисом (независимо от того, где они его получили — в Европе или в Америке), заражали людей, с которыми они находились в контакте. Войны, которыми была так богата наступившая новая эпоха, вторжения вражеских армий и творимые ими насилия, половой разврат, «общественные бани», в которых вместе мылись мужчины и женщины (представлявшие очаги открытого разврата), рост проституции и публичных домов, вместе с тем оживленные торговые сношения, поездки богатых купцов и иные формы увеличивавшегося контакта между разными народами могли способствовать тому чрезвычайному распространению сифилиса, которое имело место в Европе начиная с XVI столетия. Это время, когда сифилис стал социальным бедствием, рассматривалось современниками и рассматривается многими и теперь как время появления сифилиса в Европе (раньше в Испании, а затем в Италии, Франции, а в дальнейшем в других странах Европы).

Из десятков синонимов сифилиса целый ряд терминов — syphilis seu morbus gallicus (сифилис, или болезнь из Галлии, т. е. Франции), malade franezos, french pox (французская болезнь), mal de la Espagnola (испанская болезнь), mal de Naples (неаполитанская болезнь) — свидетельствует о том, что одни народы винили другие в распространении сифилиса.

Врач и писатель Джироламо Фракасторо (Girolamo Fracastoro) напечатал в 1521 г. поэму «Syphilis sive morbus Gallicus». Выдуманный герой этой поэмы, несчастный древнеримский пастух по имени Сифилюс (Syphilus), прогневавший богов, был наказан ужасной болезнью, поразившей сыпью, бубонами и язвами все его тело. С тех пор по имени этого пастуха врачи стали называть эту болезнь.

В XIX столетии было все же немало попыток доказать древность сифилиса, в основном путем толкования некоторых текстов из древних священных книг евреев, индусов, китайцев. Однако нет никаких сомнений в том, что медицинские сведения древних врачей и жрецов соответствовали лишь уровню знания и умения людей тех отдаленных эпох, поэтому построенные на их высказываниях медико-санитарные указания и распоряжения не являются доказательством существования и в те времена мероприятий, целью которых была борьба именно с сифилисом, который мог рассматриваться как проявление многих внешне сходных заболеваний, а также как особая форма самоизлечивающейся проказы.

В XIX в. особенности некоторых ископаемых костей рассматривались как последствия сифилиса. Однако Вирхов категорически утверждал, что исследованные им остатки ископаемого человека не обнаруживают сифилитических изменений. Это положение было высказано высоко авторитетным ученым, взгляды и указания которого почти безраздельно господствовали в течение столетия, исследователем, давшим, в частности, ценные опорные пункты для дифференциальной диагностики деструктивных изменений на костях черепного свода при сифилисе и раковых метастазах. Поэтому каждое сообщение о новой находке на ископаемых костных материалах сифилитических поражений заранее было обречено на непризнание.

Скептицизм Вирхова и некоторых других ученых в отношении возможности точно ставить диагнозы на мацерированных костях, только рассматривая или щупая эти кости, в какой-то мере был тогда оправдан. Однако многое изменилось с тех пор, как возникла рентгенодиагностика, и в особенности когда ее стали представлять квалифицированные специалисты, клинически и анатомически подготовленные рентгенологи. Сопоставление патологически измененных мацерированных костей с соответствующими рентгенограммами дает материал для строго обоснованных выводов, соответствующих современному уровню знания и умения.

Именно таким образом, т. е. на основании анатомического и рентгенологического анализа, было доказано бесспорное наличие сифилиса у некоторых индейцев доколумбовской эпохи.

Однако на ископаемых костях, найденных в Европе, анатомически и рентгенологически можно было обнаружить бесспорные сифилитические изменения лишь в единичных случаях.

Валлуа, изучая представленные в мировой литературе до 1934 г. данные в пользу древности сифилиса в Старом свете, пришел к выводу, что убедительным можно признать только 3 сообщения: это сообщения Раймонда и Ле Барона, нашедших сифилитические изменения на костях нескольких людей эпохи неолита; данные Михаэлиса (Michaelis) о двух костях из Нубии (Египет), относящихся к периоду, отделенному от нашего времени почти 35 столетиями; третьим бесспорным сообщением Валлуа считает опубликованные Д. Г. Рохлиным и А. Е. Рубашевой данные о сифилитических изменениях на костях XI–XII в., найденных в районе Старой Ладоги (из раскопок археолога В. И. Равдоникаса), а также о сифилитических изменениях на костях, обнаруженных в Забайкалье в захоронениях середины II тысячелетия до н. э., и на костных материалах I в. до н. э. или I в. н. э. (из раскопок археолога Г. П. Сосновского).

Однако в 1938 г. нами же были описаны типичные сифилитические изменения на костях из южносибирских погребений так называемой карасукской стадии (см. главу IV, 1), VIII в. до н. э., V–II вв. до н. э., IV–III в. до н. э., I в. н. э. и VII в. н. э. Костные материалы были нам любезно предоставлены археологами Г. П. Сосновским и М. П. Грязновым.

Исследованные нами и нашими сотрудниками в течение последних 25 лет новые костные материалы из раскопок в тех же и других районах показали, что люди болели сифилисом во все эпохи, начиная с позднего неолита.

Описанные нами в 30-х годах кости с сифилитическими поражениями у людей, живших в доколумбовские времена, представляли единичные находки. Дальнейшие наши наблюдения показали, что с некоторой частотой эти поражения могут быть обнаружены при исследовании костных материалов из других погребений.

На черепе человека, жившего в первые века нашей эры (из раскопок С. А. Теплоухова в Туве), мы обнаружили на левой теменной кости крупную окостеневшую сифилитическую гумму в виде части шара, с диаметром основания около 12 мм (рис. 34, А).

Рис. 34. А — окостеневшая крупная сифилитическая гумма на теменном кости; Б — 2 типичных участка гуммозной сифилитической деструкции на теменной кости.

На черепе одного из убитых в 1241 г. в Изяславле (см. главу IV, 10) в левой теменной кости имелось 2 рядом расположенных, круглых участка деструкции. Разрушены были лишь наружная пластинка черепного свода и примыкавшая к ним губчатая структура. Имелся слабо выраженный периостальный ободок на наружной пластинке (рис. 34, Б).

Такие же гуммозные поражения черепного свода у значительного количества людей близких нам времен описал Вирхов. Он подчеркивал, что при гуммозных сифилитических поражениях черепа больше всего поражается наружная пластинка, в меньшей мере — губчатое вещество и внутренняя пластинка черепного свода. Часто на большом материале Вирхова деструкция ограничивалась только наружной пластинкой. Как уже отмечалось, Вирхов, описавший эти характерные особенности сифилитических гумм на черепе, отрицал древность этого заболевания.

Типичная саблеобразная деформация обеих большеберцовых костей в результате сифилитического остеопериостита была обнаружена нами у скифа эпохи бронзы из Забайкалья (раскопки Г. П. Сосновского). На рис. 35 представлена рентгенограмма правой большеберцовой кости. Аналогичные сифилитические изменения наблюдались и на левой большеберцовой кости.

Рис. 35. Саблеобразная деформация большеберцовой кости в результате сифилитического остеопериостита.

Существование сифилиса в Европе и Азии за много столетий и тысячелетий до открытия Америки всеми этими находками бесспорно доказано. Однако это были единичные наблюдения для каждой данной местности. Большого количества сифилитически пораженных костей в одном географическом пункте в Азии и тем более в Европе никто не описывал.

Поэтому заслуживают исключительного внимания не только наличие, но и довольно значительная частота бесспорных сифилитических поражений у населения Саркела — Белой Вежи (X–XII вв.).

Сифилитические изменения в длинных трубчатых костях или в костях черепа были найдены нами в погребениях г. Саркела — Белой Вежи у 26 взрослых из 294 похороненных (8.8 +1.7 %). 20 раз сифилитические поражения были обнаружены на костях мозгового черепа в виде множественных окостеневших гумм. Один раз было обнаружено сифилитическое поражение костей носа. У 10 были поражены длинные трубчатые кости. 8 раз были установлены сифилитические поражения многих костей (как костей мозгового черепа, так и длинных трубчатых костей).

Сифилитические изменения в костях мозгового черепа были представлены сифилитическими бляшками в виде сегмента шара.

В подавляющем большинстве случаев они были множественными, нередко их было 10 и больше.

Сифилитические поражения длинных трубчатых костей были представлены специфическим оститом и периоститом различной протяженности, неравномерно утолщающим диафиз трубчатых костей.

Из длинных трубчатых костей чаще всего были поражены большеберцовые кости, отличающиеся характерными изменениями в области переднего гребня, который был равномерно или неравномерно утолщен и дугообразно искривлен выпуклостью кпереди. На рентгенограммах этих большеберцовых костей определялось резкое утолщение переднего кортикального слоя диафиза; он намного превосходил в этом отношении ширину костномозговых пространств на соответствующем уровне, что типично для сифилитического остеопериостита. Кости предплечья были неравномерно утолщены за счет периостальных наслоений и сопровождавшего их эностального склероза.

На костях мозгового черепа, на наружной пластинке главным образом лобной и теменных костей, видны окостеневшие сифилитические гуммы в виде шишковидных бляшек (рис. 36, А). Эти сифилитические бляшки легко увидеть: они более блестящие и светлые, более белые, чем соседние нормальные участки кости. На глаз структура этих сифилитических бляшек однообразнее окружающей нормальной кости. В рентгеновском изображении эти бляшки, как крупные, так и мелкие, отличались отчетливо выраженным склерозом и бесструктурностью (рис. 36, Б). Располагаясь поверхностно на наружной пластинке черепного свода, они, естественно, могут быть обнаружены в рентгеновском изображении только тогда когда являются краеобразующими.

Рис. 36. А — множественные окостеневшие сифилитические гуммы различной величины; Б — окостеневшая сифилитическая гумма черепного свода в рентгеновском изображении (в краеобразующей зоне).

У одного юноши (18–20 лет) одновременно с сифилитическим поражением большеберцовых костей (сифилитическим остеопериоститом) наблюдались деструктивные изменения в костях носа.

На правой большеберцовой кости мужчины, на внутренней поверхности диафиза кости в средней ее трети у переднего гребня, хорошо видна окостеневшая сифилитическая гумма (рис. 37, А). В