Основным терапевтическим вмешательством является помощь родителям детей с СДВГ в овладении эффективными стратегиями воспитания и содействия полноценному развитию ребенка (конечно, это никак не преуменьшает важности, а иногда и необходимости психофармакотерапии). Хотя «плохое» родительство не является причиной СДВГ, эффективное, компетентное родительство остается чрезвычайно важным фактором, который уменьшает проблемное поведение, предупреждает развитие вторичных проблем и улучшает жизнедеятельность ребенка, а соответственно и прогноз его развития. Обучение родителей специфическим методам управления поведением ребенка не изменит особенностей функционирования его головного мозга (хотя с учетом современных знаний относительно нейропластичности о невозможности этого уже нельзя говорить так категорично), но может существенно повлиять на то, как функционирует ребенок в среде и как он развивается, и соответственно, каким будет его будущее. Большую ценность представляют данные исследований (см. обзор в Goldstein, Goldstein, 1998. С. 443–458), которые подтвердили, что характеристики семьи (в частности, отношений ребенка с родителями и методов управления его поведением, применяемых родителями) во многом определяют прогноз развития ребенка. И это очень важно осознавать: хотя медикаменты влияют на причины расстройства и уменьшают выраженность его симптомов, развитие ребенка определяют прежде всего характеристики социальной среды. Именно поэтому в первую очередь необходимо оказывать помощь родителям в создании оптимальной среды для развития ребенка с СДВГ. Родители нуждаются в дополнительных знаниях, им также необходимо освоить специфические методы влияния на поведение ребенка.

Если вспомнить, что патогенетически СДВГ является расстройством мотивации, при котором поведение ребенка контролируют ближайшие, а не отдаленные последствия, то станет ясно, что основным патогенетическим методом влияния на поведение ребенка будет создание для него такой компенсирующей среды, в которой желательное поведение поддерживается немедленными вознаграждениями, а проблемное – сдерживается немедленными негативными последствиями (санкциями). При условии создания такой системы управления поведением в повседневной жизни ребенка количество его проблем может быть значительно уменьшено, вторичные осложнения предупреждены, качество жизнедеятельности ребенка во всех сферах – социальной, образовательной, эмоциональной – улучшено. Постепенно ребенок будет приобретать способность продуктивно решать проблемы, справляться с задачами возраста, успешно «переходить из класса в класс»…

Поэтому психологическое просвещение и обучение методам поведенческой терапии так важно для родителей – надо, чтобы они понимали патогенетические механизмы СДВГ и могли ежедневно, «здесь и сейчас» применять техники и приемы управления поведением ребенка. Это, конечно, не означает, что все должно сводиться к техникам – успешная бихевиоральная терапия возможна лишь в контексте здоровых отношений между родителями и ребенком, их любви и веры в него и многого другого, что формирует фундамент любой здоровой семьи. Если детско-родительские отношения нарушены, использование терапевтических техник не приведет к положительным результатам, скорее, оно станет механизмом манипуляции ребенком и причиной углубления поведенческих проблем. Поэтому помощь родителям должна содержать комплекс мероприятий, а не только обучение техникам. «Пакет» помощи семье должен формироваться на основе результатов диагностики функционирования всей семьи, психологического состояния родителей и т. д. В случае выявления значительной семейной дисфункции, психических расстройств у родителей и т. п. чрезвычайно важны и другие методы помощи.

Существует множество эмпирических данных (см. обзор исследований в Barkley, 1996. С. 404–407), подтверждающих эффективность программ обучения родителей специфическим методам поведенческого руководства. Причем положительные последствия сохраняются на продолжительный срок и проявляются не только в уменьшении поведенческих проблем дома и в школе, но и во многих смежных сферах: улучшается поведение и у здоровых братьев/сестер, повышается уровень информированности родителей относительно СДВГ, растет родительская самооценка, усиливается ощущение компетентности, понижается уровень стресса, уменьшаются супружеские конфликты по поводу воспитания ребенка, улучшается функционирование семьи в целом (Barkley, 1996. С. 429–430). Улучшение детско-родительских отношений ведет к улучшению эмоционального состояния ребенка и уменьшению вторичных коморбидных расстройств (в частности, поведенческих, тревожных, депрессии), более положительной самооценки ребенка (Barkley, 2006. С. 454–460).

Основные цели помощи родителям

Базовая модель помощи родителям детей с СДВГ направлена на достижение следующих целей:

1. Помочь родителям понять своего ребенка и обусловленные СДВГ особенности его поведения.

2. Помочь родителям наладить отношения с ребенком.

3. Помочь родителям в разработке дополнительных, «компенсирующих» стратегий управления поведением ребенка с целью уменьшения проблем в поведении и улучшения функционирования.

4. Помочь родителям в выборе и воплощении эффективных стратегий воспитания ребенка и обучении его жизненно важным социальным, учебным и другим навыкам, в развитии положительной самооценки ребенка, раскрытии его способностей и т. д.

5. Содействовать снижению уровня стресса у родителей, усилению чувства компетентности, росту самооценки, укреплению внутренних и внешних ресурсов семьи, супружеских и семейных отношений в целом.

В зависимости от особенностей каждой семьи дополнительными целями могут быть:

1. Помощь родителям в преодолении собственных психологических трудностей.

2. Улучшение функционирования семьи (преодоление коммуникативных дисфункций, нарушений супружеских отношений, проблем в отношениях между братьями/сестрами и т. п.).

3. Помощь родителям в преодолении социальной изоляции и других проблем в социальной сфере; укрепление социальных ресурсов семьи и т. п.

4. Помощь родителям в выработке стратегий преодоления вторичных проблем или имеющихся у ребенка коморбидных расстройств.

 

Основные принципы работы с родителями

Терапевтическая работа с родителями начинается с диагностики. Ее фундаментом являются надежные партнерские отношения, недооценивать важность которых весьма опасно. То, как будет строиться работа, зависит от осознания родителями проблем своего ребенка, его особенностей, от их восприятия поставленного диагноза, понимания необходимости тех или других терапевтических вмешательств. Родители должны хорошо понимать, что и как может помочь их ребенку, знать о своей определяющей роли в этом процессе.

Терапевтическая работа должна быть индивидуализирована и исходить из данных обследования. Если у родителей имеются серьезные проблемы с психическим здоровьем (например, депрессия или зависимость от алкоголя), необходимо прежде всего помочь им или же направить их за надлежащей специфической помощью. То же касается серьезных семейных кризисов (например, насилие в семье, выраженные супружеские конфликты и т. п.). Решение этих проблем является приоритетным и должно предшествовать последующим вмешательствам, иначе родители могут оказаться не в состоянии реализовать предлагаемые им методы. Выраженная семейная дисфункция, наличие социальных и психических проблем как правило требуют привлечения команды специалистов (социального работника, психиатра, психотерапевта и др.). В таких случаях важно реально оценить состояние семьи и ее готовность и возможность оказывать помощь ребенку. Иногда в таких ситуациях основными источниками помощи ребенку могут стать другие значимые взрослые (бабушка, тетя и др.).

Модель сотрудничества родителей со специалистами включает в себя общее исследование проблемы, выработку стратегий, их реализацию родителями, анализ их эффективности, модификацию (при необходимости) и т. п. Специалист играет роль консультанта, который помогает родителям, но при этом не доминирует, а делится с ними своими знаниями, уважая при этом их опыт и мнение. Специалист занимается психологическим просвещением, структурирует процесс терапии, помогает родителям формулировать цели и вырабатывать стратегии их достижения. При этом акцент делается на том, чтобы помочь родителям понять суть и принципы необходимых для ребенка вмешательств, а не «диктовать» алгоритмы техник. Техника разрабатывается совместно с родителями после достижения понимания основных принципов терапии; роль специалиста состоит в передаче компетенции родителям: он придает им уверенность, что в дальнейшем они сами смогут, понимая принципы помощи, генерировать стратегии и методы решения проблем, которые будут появляться в жизни ребенка. Цель специалиста – не в том, чтобы стать «спасателем» или «экспертом», от которого родители зависят (а без него – беспомощны), а в том, чтобы помочь им становиться все более компетентными и независимыми. Таким образом, он способствует повышению самооценки у родителей, их веры в себя и в свою способность быть хорошими родителями для своих детей.

Соответственно и язык общения должен быть свободным от профессионального жаргона, а позиция специалиста – поддерживающей. Если сравнить воспитание детей с заботой о деревьях в саду, то главными садовниками являются родители, роль специалистов – быть, скорее, консультантами по садоводству… Иногда родители бывают настолько разочарованы в себе и собственной способности помочь ребенку, что ожидают от врачей и психологов полной «коррекции» ребенка в результате индивидуальных консультаций, индивидуальной психотерапии и т. п. Некоторые специалисты попадают в эту ловушку и отводят родителям роль людей, приводящих ребенка на консультацию и ожидающих у дверей кабинета… Помочь родителям осознать, что именно они являются главными для ребенка, что от них зависит очень многое – одна из важнейших целей работы с родителями.

Многие родители возлагают основные надежды на медикаменты. Следует помочь им понять, что медикаменты – лишь часть решения проблемы, основная роль все равно остается за ними; родители могут сделать то, чего не может сделать ни одно лекарство – воспитать, вырастить ребенка… В нашей клинике мы иногда сознательно немного оттягиваем назначение психотропного лекарства ребенку, чтобы родители смогли сначала убедиться, что изменения в их отношении к ребенку дают заметный результат, и что это именно их заслуга… Впрочем, это, конечно, отнюдь не обесценивает важности и целесообразности проведения в определенных случаях дополнительной психофармакотерапии.

Другим важным принципом работы с родителями является учет их индивидуально-психологических, культурных, религиозных и других особенностей. Обучение родителей принципам поведенческого руководства – не чтение лекций с подробной инструкцией к действию, это скорее беседа, предоставление необходимой информации, ее обсуждение и критическое осмысление и попытки поиска эффективных форм помощи ребенку. Именно желание помочь ребенку объединяет родителей и специалистов как партнеров. Возможные расхождения во взглядах в этом случае не становятся основанием для разрыва, скорее, они служат толчком к общему поиску, критическому осмыслению разных подходов и выбору наиболее эффективного. Процесс взаимодействия с родителями – это сотрудничество: «…Попробуем вместе рассмотреть разные стратегии, оценить их, предусмотреть возможные положительные и отрицательные последствия их воплощения, а потом выберем наилучшую для ребенка – причем выбор оставляем за вами; а если стратегия окажется неэффективной, можно попробовать следующую». Такой подход не только способствует доверительным отношениям, но и уменьшает сопротивление родителей, делает их более открытыми к модификации собственных убеждений. Столкновение с патологическими убеждениями родителей, касающимися как ребенка («его ничто не изменит, у него просто плохой характер»), так и методов воспитания («только ремнем выбьешь из него эту дурь») и своей роли в этом процессе («дело женщины, а не мужчины воспитывать детей») может значительно осложнять терапевтический процесс. Здесь уже недостаточно одного психологического просвещения, нужны более серьезные психотерапевтические мероприятия, например техники когнитивной терапии, модифицирующие патологические взгляды и убеждения.

Порой причиной сопротивления родителей являются не столько сознательные убеждения, сколько неосознанные психологические конфликты, личностные характеристики родителей, «призраки» из их прошлого. Так, например, непослушание ребенка мама может воспринимать как отторжение, проявление того, что она не заслуживает любви (это может быть обусловлено опытом из ее собственного детства). В этом случае она будет весьма эмоционально реагировать на каждый конфликт с ребенком, и потому не сможет действовать в соответствии с согласованной на консультации «схемой». Или же наоборот, если у женщины был авторитарный отец, которого она в детстве не любила, она не сможет быть строгой и требовательной с ребенком, так как будет бояться, что тогда она потеряет его любовь. Такие неосознанные реакции сопротивления требуют особого внимания в процессе консультирования; иногда необходимо получить информацию о прошлом родителей, об их отношениях с собственными родителями и провести соответствующую работу.

Еще одним важным принципом работы с родителями является продвижение «шаг за шагом». Следует «спешить, не торопясь»; хорошо структурировать последовательность действий и приоритетность целей. Важна определенная этапность в работе: есть подготовительные мероприятия, есть мобилизация ресурсов, выбор реальных, достижимых задач и т. д. Словно построение дома, помощь ребенку должна быть постепенной, последовательной, этаж за этажом, от фундамента вверх… Модель работы с родителями предусматривает выбор стратегий, создание системы домашних заданий. При условии удачного прохождения одного этапа и достижения начальных целей можно переходить к следующим. А в случае неудач нужно внимательно исследовать их причины, создать новые стратегии и лишь с построением фундамента приступать к строительству первого этажа и т. д. В работе с родителями есть определенная последовательность: психологическое просвещение, помощь в понимании ребенка, построение отношений, улучшение коммуникации, внедрение принципов поведенческого руководства и т. д. Наверное, одна из наиболее частых ошибок – это поиски быстрых решений и готовых рецептов: они не только неэффективны, но и антитерапевтичны, так как уменьшают доверие и мотивацию родителей к дальнейшей работе.

Пример пошаговой программы поведенческой терапии для родителей

8-шаговая программа Barkley (1997 b)

Шаг 1: построение позитивных отношений с ребенком;

Шаг 2: проявление положительного внимания к ребенку и похвалы как метода поощрения;

Шаг 3: внедрение балльной системы поощрений;

Шаг 4: внедрение санкций – «штрафов» и «таймаута»;

Шаг 5: расширение поля применения «тайм-аута»; пересмотр эффективности предыдущих шагов;

Шаг 6: применение принципов поведенческого руководства при проблемном поведении в общественных местах;

Шаг 7: решение поведенческих проблем ребенка в школе;

Шаг 8: предупреждение будущих проблем.

В модели работы с родителями особое место занимает принцип обязательности домашних заданий. Стратегии существуют для того, чтобы их воплощать, материал каждой встречи предусматривает следующий этап внедрения в действие определенных новых принципов и заданий. Встречи со специалистом – это своего рода место анализа того, что происходит на «поле битвы» с проблемами ребенка и выработка стратегий новых «боевых операций». Сама жизнь с ребенком, ежедневное взаимодействие с ним и есть то основное терапевтическое поле, где родители – одни из главных действующих лиц. Итак, обязательность домашних заданий и анализа успешности их выполнения – важнейший принцип работы с родителями.

 

Формы терапевтических вмешательств

Работа с родителями может проводиться в разных формах. Выбор зависит прежде всего от характеристик каждой семьи и ее индивидуальных потребностей. При отсутствии серьезной семейной дисфункции, психологических трудностей у родителей и относительно легкой форме СДВГ наиболее экономичен групповой формат. Речь идет о цикле полуторачасовых встреч для группы родителей детей с СДВГ. Рекомендованная численность группы – до 15 человек, среднее количество встреч – от 4 до 20 в зависимости от характеристик группы. Групповой формат имеет ряд существенных преимуществ: он позволяет родителям общаться друг с другом, а значит, делиться опытом, находить поддержку, быть источником взаимопомощи друг для друга, способствовать выходу семьи из социальной изоляции и т. п. Мы очень ценим такого рода встречи с родителями, которые дают значительный терапевтический эффект. Эффективность групп взаимоподдержки для родителей детей с особыми потребностями доказана и данными исследований (Santelli, Stewart, Poyadue, 2001).

По данным исследований, у родителей, которые принимали участие в программе взаимоподдержки «Родители для родителей»:

✓ реже наблюдаются депрессии;

✓ выше самооценка и уверенность в собственных силах;

✓ большая сеть социальной поддержки;

✓ больший доступ к информации;

✓ более успешная и реалистичная адаптация к особым потребностям ребенка.

Большим преимуществом групповой формы работы является также возможность интерактивного проведения обучения с использованием примеров из реальной жизни других семей, совместно созданных стратегий, креативных идей и др. При удачной работе ведущего группа может превратиться в команду родителей, которые помогают друг другу в поиске оптимальных решений проблем своего ребенка. Эмоциональная поддержка, обмен опытом, реальные истории успеха, ощущение, что ты не один являются важными терапевтическими факторами, которые присущи групповому формату работы. Поэтому в нашем центре мы стараемся предоставить родителям кроме индивидуального консультирования возможность занятий в родительской группе. Чаще всего мы одновременно проводим занятия отдельных групп для родителей и детей. Но иногда мы ведем занятия группы исключительно для родителей, в частности тех, чьи дети не занимаются в группах тренинга социальных навыков.

Крайне желательно участие в работе группы обоих родителей, однако часто это не представляется возможным. В таких случаях важно, чтобы отсутствующий родитель получал информацию от посещающего занятия. Достижение единства в видении проблем ребенка и соблюдении общей стратегии помощи является базовым условием успешности терапевтических вмешательств. При значительных расхождениях в позициях мужа и жены может быть необходима семейная психотерапия или отдельная сессия, посвященная исключительно теме расхождений и выработке общих подходов.

Наша модель групповой работы базируется на когнитивно-поведенческой модели Bloomquist (1996) и Barkley (1997 b) и адаптирована к украинской реальности. Занятие состоит из социальной части, которая включает знакомство и его дальнейшее углубление, рассказ о важных событиях, прозошедших с участниками за неделю, обсуждение эмоционального состояния. Затем отводится время на презентацию новой темы, которая может включать в себя мини-лекцию, общее обсуждение, примеры из жизни семей, обмен опытом, ролевые игры, коммуникативные упражнения и т. п. Затем обычно формулируется домашнее задание и в завершение предоставляется возможность снова по кругу поделиться чувствами, сказать что-то от себя, подвести итоги.

Ориентировочный перечень тем групповых сессий

1. Понимание природы СДВГ. Обзор методов помощи детям с СДВГ. Роль родителей.

2. Родительство. Основные задачи родителей в воспитании детей. Необходимые качества и навыки. Особые трудности для родителей в воспитании ребенка с СДВГ.

3. Детско-родительские отношения. Умение слушать и понимать детей.

4. Роль родителей в формировании положительной самооценки ребенка.

5. Стресс родительства. Программа самосохранения для родителей. Возможные психологические трудности; основы психогигиены для родителей.

6. Основные принципы поведенческого руководства для детей с СДВГ.

7. Использование поощрения. Важность эффективных указаний и правил.

8. Использование санкций.

9. Повторение методов управления поведением. Рассмотрение специфических ситуаций.

10. Как помочь ребенку в учебе?

11. Как помочь ребенку в развитии социальных и коммуникативных навыков?

12. Эмоции в жизни ребенка – как помочь ребенку адекватно их проявлять и интегрировать? Эмоциональные расстройства у детей – роль родителей в их преодолении.

13. Моя семья: как она живет и как мы ее строим.

14. Проблемы отношений с социальным окружением.

15. С мыслью о будущем: искусство планирования и предвидения проблем.

16. Итоговое занятие.

Однако групповая форма работы подходит далеко не каждой семье. Значительная выраженность поведенческих проблем, наличие коморбидных расстройств, семейной дисфункции, психологических трудностей у родителей требуют индивидуального консультирования, которое часто выходит за рамки исключительно обучения методам поведенческой терапии и включает элементы семейной и индивидуальной психотерапии. Формат индивидуальной встречи с родителями предоставляет достаточно времени, чтобы сфокусироваться на сложных проблемах отдельной семьи и целенаправленно искать стратегические решения. Конечно, возможность такой сфокусированной работы в пределах групповой деятельности значительно ограничена. Продолжительность индивидуального консультирования

родителей составляет в среднем 4—10 сессий, но в отдельных случаях может возникать потребность в более длительной работе и одновременном использовании нескольких форматов (с добавлением, например, семейной психотерапии и т. д.). Обычно сначала встречи проходят раз в неделю, позднее частота их постепенно снижается до одного раза в квартал-полгода. Как правило, на сессии приходят родители без ребенка, но на отдельные встречи может приглашаться вся семья (например, в работе с семьями подростков для составления поведенческого контракта, при тренинге коммуникации в семье и др.).

Разумеется, тематика и терапевтический фокус встреч определяются индивидуально и могут быть очень разными. Ниже приводится перечень основных задач, которые являются фокусом терапевтических вмешательств в консультировании родителей детей с СДВГ. Понятно, что они актуальны не для всех семей, хотя и представляют собой довольно типичный перечень задач, с которыми сталкивается специалист в психологическом консультировании/сопровождении родителей детей с СДВГ.

 

Задачи консультирования родителей детей с СДВГ

1. Помочь родителям лучше понять своего ребенка и ситуацию в целом.

Прежде всего эта задача достигается путем последовательного психологического просвещения. Чтобы быть эффективными в своей родительской роли, родители должны быть в первую очередь компетентными, владеть современной информацией, касающейся СДВГ. Впрочем, речь идет не только об абстрактном понимании природы расстройства, но и о непосредственном, целостном, когнитивно-эмпатийном знании своего ребенка.

Основные методы психологического просвещения

✓ Предоставление и разъяснение родителям диагностической информации во время «круглого стола» со специалистами.

✓ Предоставление информации об СДВГ во время индивидуальных встреч.

✓ Лекции/семинары/конференции для родителей.

✓ Печатные материалы (буклеты, статьи, книги, истории других семей и т. п.).

✓ Видеоматериалы.

✓ Интернет-ресурсы.

Важно осознавать, что психологическое просвещение родителей всегда сопровождается определенными эмоциональными реакциями (страх, разочарование, злость и т. д.), ведь они получают информацию не о прогнозе погоды, а об особенных трудностях и ограничениях своего ребенка. Специалистам важно быть чуткими и помогать родителям не только когнитивно, но и эмоционально интегрировать полученную информацию.

Чтобы родители лучше понимали своего ребенка, мы часто предлагаем им какое-то время вести дневник. Мы говорим о том, что иногда можно жить рядом и очень мало знать и понимать друг друга. Мы также обращаем внимание на тенденции стереотипного восприятия друг друга через призму «ярлыков», а также на проблему проекций (например: «Я внутренне чувствую себя плохой мамой, а потому непослушание ребенка воспринимаю как его послание мне, что я не достойна любви») и ошибочной оценки мотивов ребенка (например: «Он это делает намеренно, назло мне»). Мы обсуждаем и важность глубинного понимания ребенка: иногда поведенческие проблемы, на которых сфокусировано внимание родителей, – лишь вершина айсберга, а другие не менее важные трудности не замечаются.

Можно предложить родителям некоторое время смотреть на ребенка, как на незнакомца, – внимательно, не осуждающе, терпеливо. Чтобы познать кого-то, требуется время, внимательность, открытость. Ведь мы лучше всего слышим и видим друг друга, когда есть определенная внутренняя тишина, отсутствие шума и суеты мыслей, чувств, тревог. Мы также обсуждаем с родителями проблему перцептивных искажений и предлагаем им понаблюдать не только за своим ребенком, но и за собой: какие тенденции прослеживаются в нашей оценке ребенка, какие «ярлыки» мы на него навешиваем, как воспринимаем его в целом, что думаем о нем. На следующих встречах мы обязательно анализируем наблюдения родителей. Таким образом, на основе конкретных примеров достигается лучшее понимание мотивов и особенностей поведения ребенка. Особое внимание мы уделяем тому, как родители воспринимают ребенка и ситуацию в целом, и возможным отрицательным мыслям, которые могут блокировать терапевтический процесс и способствовать нарастанию проблем. Это касается и восприятия причин проблем ребенка, его будущего, себя и своих отношений, семьи, ситуации в школе и т. д.

Наиболее распространенные негативные мысли родителей

✓ Мой ребенок так ведет себя намеренно, потому что не любит/не уважает меня и т. п.

✓ У моего ребенка плохой характер, и его ничто не изменит.

✓ Из моего ребенка ничего хорошего не вырастет.

✓ Мой ребенок самый плохой.

✓ Мой ребенок является причиной всех семейных проблем.

✓ Я плохая(ой) мама/папа.

✓ Я виновата/виноват в том, что мой ребенок так ведет себя.

✓ Мой муж/жена/учителя виноваты в поведенческих проблемах ребенка.

✓ Я/мы ничего не можем изменить.

В случае выявления у родителей мыслей такого рода важно с помощью техник когнитивной психотерапии исследовать их обоснованность, продуктивность и прийти к альтернативной, более взвешенной и позитивной оценке ситуации. Иногда это может требовать достаточно глубоких психотерапевтических вмешательств, поскольку негативное восприятие своего ребенка и ситуации в целом может иметь корни в личностной психопатологии родителей.

Психологическое просвещение должно быть направлено и на прояснение взаимодействия самых разных биопсихосоциальных факторов в жизни ребенка – от особенностей мозга и задач каждого этапа развития до влияния телевидения и доминирующих общественных ценностей на его развитие. Такое глубокое понимание родителями того, что происходит в жизни и в душе их ребенка, поможет им лучше осознать свою родительскую роль, положительное влияние, а возможно, и ошибки. Конечной целью просвещения должно быть глубинное понимание родителями того, что они должны делать, чтобы помочь своему ребенку. Речь идет не только о необходимых терапевтических вмешательствах, но и в широком смысле об осознанном родительстве.

2. Помочь родителям в снижении стресса и решении сопутствующих важных личных и семейных проблем.

Чтобы помочь ребенку, родители нуждаются в энергии, времени и ресурсах. Впрочем, они нуждаются во всем этом и для выполнения других важных жизненных функций, для решения самых разных проблем и задач. Часто бывают необходимы социальные вмешательства, поэтому роль социального работника в команде, предоставляющей услуги детям с СДВГ и их семьям, очень важна. Приведем пример.

Ольга, мама Игоря, 7 лет, обратилась по поводу его поведенческих проблем – в частности, непослушания и оппозиционности. В результате обследования у Игоря диагностировали СДВГ и оппозиционно-вызывающее расстройство поведения. Вместе с тем выявлено, что отец Игоря злоупотребляет алкоголем и регулярно жестоко избивает детей и жену. Она хочет развестись, но боится, что это спровоцирует мужа на жестокость и месть. В процессе обследования у Ольги диагностировали депрессию умеренной степени тяжести. У нее также серьезные проблемы на работе из-за снижения производительности труда – ей грозит сокращение. Выявлено, что Ольга переживает сильный стресс и ощущает себя беспомощной перед возникшими в ее жизни проблемами. Ее финансовое положение довольно затруднительное, и у нее нет внешних источников социальной поддержки, кроме приходского священника и подруги на работе. Родственники живут в другом городе.

В этом случае приоритетными были социальные меры, направленные на решение неотложных проблем: развод и защита от насилия, привлечение дополнительных источников социальной поддержки (организация защиты женщин от насилия, волонтеры из христианской среды по присмотру за детьми) и планирование действий по стабилизации ситуации на работе и улучшения финансового положения. Вместе с тем была предоставлена помощь (психотерапия и психофармакотерапия) в лечении депрессии. И лишь после достижения определенной социальной стабильности и улучшения психического состояния женщины внимание было направлено на обучение ее необходимым методам поведенческого руководства для решения проблем ее сына.

В связи с тем, что у части родителей детей с СДВГ также имеются признаки этого расстройства, им может быть необходима специфическая помощь и информация о том, как жить с СДВГ в зрелом возрасте. В этой сфере существует множество современных наработок (Hallowell, Ratey, 1995; Nadeau, Quinn, 2002; Weiss, Hechtman, Weiss, 1999). В этих случаях может оказаться полезным индивидуальное консультирование, а иногда и психотерапия и психофармакотерапия.

Бывает, что социальные или психиатрические проблемы отсутствуют, однако наблюдается высокий уровень стресса или же, по словам родителей, «нервное истощение». Проблеме стресса важно уделять серьезное внимание не только потому, что он наносит вред психическому и физическому здоровью родителей, но и в силу того, что в стрессовом состоянии родителям бывает сложено действовать последовательно, а часто и вообще заниматься проблемами ребенка. Существует связь между высоким уровнем стресса и нарушенными формами родительства – в частности, запущенность ребенка, непоследовательность в воспитании, эмоциональная отчужденность. Родители, которые обращаются за помощью в таком состоянии, как правило, рассчитывают на быстрые методы влияния на поведение ребенка, а именно медикаменты, и не всегда готовы осознать свою первоочередную роль в помощи ребенку. Часто они отмечают, что утомлены и истощены поведенческими проблемами ребенка («это, наверное, мне в первую очередь нужна психологическая помощь») и просят «выписать им успокоительное». Специалистам важно быть чуткими к этой проблеме и в полной мере осознавать, что воспитание ребенка с СДВГ может быть чрезвычайно стрессогенным для родителей. Мы всегда подчеркиваем, что для того, чтобы помочь ребенку, родители должны прежде всего научиться беспокоиться о себе, восстанавливать собственную энергию, иметь необходимые ресурсы поддержки и владеть эффективными стратегиями решения проблем и преодоления стресса. Специалисты, работающие с родителями, должны иметь представление о современных методах преодоления стресса (см. Greenberg, 1999) и практических аспектах консультирования в этой сфере. Мы порой полушутливо грозим родителям приостановить процесс консультирования до тех пор, пока они не побеспокоятся о себе и не подготовят нам «список» мероприятий по преодолению стресса. Конечно, все не так просто: некоторые источники стресса ликвидировать невозможно, а с другой стороны, мероприятия по преодолению стресса и помощи ребенку можно разделить лишь очень условно – само обучение принципам поведенческого руководства вооружает родителей более эффективными навыками управления поведением ребенка, и, соответственно, снижает уровень стресса.

Чтобы помочь родителям в преодолении стресса, необходимо знать ответы на следующие вопросы:

1. Каковы основные источники стресса?

2. Какие проблемы можно решить, а какие нужно принять? Какие проблемы приоритетны? Какие стратегии могут быть эффективными в их преодолении?

3. Могут ли конкретные вмешательства помочь родителям в решении отдельных проблем?

4. Каковы основные источники социальной поддержки родителей и как их можно использовать более эффективно?

5. Как специфика восприятия проблем родителями влияет на возрастание стресса? Какие вмешательства возможны?

6. Как можно усилить взаимную поддержку в супружеской паре?

7. Какие есть способы восстановления энергии, отдыха? Нуждаются ли родители в обучении методам релаксации, медитации, или им следует рекомендовать занятия спортом, танцами и т. п.?

8. Заботятся ли родители о своем здоровье, физическом состоянии?

9. В какой мере они умеют заботиться о себе? Может ли стресс быть связан с их негативным самовосприятием и другими возможными психологическими проблемами? Нужна ли родителям помощь в получении информации о своем состоянии из книг по самопомощи или психотерапии?

10. Какие занятия могут быть для родителей ресурсными, восстанавливающими? Какое место в жизни семьи занимает творчество? Юмор?

11. Какие сферы жизни родителей отодвинуты на задний план и нуждаются в большем внимании? Имеют ли родители (это чаще всего касается матерей) возможность заниматься чем-то другим вне рамок родительства, есть ли у них время на другие занятия, хобби и т. п.?

12. Можно ли уменьшить стресс путем более эффективного использования времени?

13. Каковы ценности родителей, жизненная философия, способно ли их мировоззрение поддержать их в преодолении трудностей и предоставлении им более широкой перспективы? Что составляет внутренние ресурсы родителей? Можно ли рекомендовать родителям определенную литературу, которая может помочь им переосмыслить свою ситуацию в контексте позитивной философии жизни и т. п.?

14. Религиозна ли семья, использует ли духовные источники поддержки?

3. Помочь родителям улучшить отношения с ребенком.

Очень часто существуют проблемы в отношениях между родителями и ребенком. Постоянные конфликты между родителями и ребенком из-за его поведенческих проблем могут разрушить хорошие отношения, существовавшие ранее, эмоционально отдалить родителей от детей. Опыт постоянных отрицательных взаимодействий приводит к избеганию контактов, нежеланию совместно проводить время, а соответственно нарастает изоляция ребенка, его эмоциональные и поведенческие проблемы. Дети говорят о том, что не слышат от родителей ничего, кроме критики и поучений, и ощущают, что вызывают у них лишь злость и раздражение, поэтому стараются спрятаться, держаться от них подальше… Родители страдают не меньше, чем дети, иногда они признаются, что вообще не знают своего ребенка, потеряли эмоциональную связь с ним, отдалились, стали чужими друг другу.

Такой цикл отрицательных взаимодействий типичен для семей, в которых есть ребенок с СДВГ, и часто в помощи семье одним из первых шагов становится восстановление позитивных отношений. Обычно работа над этой задачей начинается с помощи родителям в осознании важности положительного взаимодействия как «цемента» прочных отношений. Для примера можно проанализировать другие важные для родителей взаимоотношения и попробовать выявить факторы, способствующие построению близких отношений с другими людьми. Обычно родители указывают на внимательность, положительное восприятие, эмоциональную открытость, доброжелательность и др. На основе анализа этих характеристик можно обсудить параметры основных стилей воспитания (демократический, авторитарный, «попустительский» и др.), выделить черты позитивного родительства и сопоставить их с существующим в семье стилем взаимодействия с ребенком. Это также удачный момент для разговора о родительстве вообще, об основных задачах в воспитании ребенка.

Затем обсуждаются конкретные действия по восстановлению отношений и созданию позитивной атмосферы в семье. С этой целью можно применить целый перечень техник в форме домашних заданий.

Особое время. Родителям предлагается ежедневно 20 минут проводить вместе с ребенком за занятием, которое выбирает он сам (например, игра, рисование, спорт и т. п.). При этом желательно, чтобы с ребенком занимался отдельно отец и отдельно мать. Очень важно подчеркнуть, что выбор за ребенком и что занятие должно нравиться ребенку и предусматривать совместную деятельность, общение (поэтому коллективный просмотр телефильмов не подходит). Ребенку важно объяснить, что это время предназначено для того, чтобы делать вместе что-то интересное, получать удовольствие от общего занятия. Эти 20 минут ситуацией руководит он (конечно, нельзя никого обижать, ломать вещи, тратить деньги), а не родители. Это метафорическое послание о том, что родители уважают свободу ребенка, но также и о том, что свобода имеет границы. Родителям дается задание в течение этих 20 минут следовать за инициативой ребенка, полностью быть с ним и попробовать общаться исключительно позитивно. А потому можно хвалить ребенка, говорить о его успехах, но нельзя подвергать критике, задавать вопросы, поучать и т. п. В этом предостережении опять-таки присутствует метафорическое послание о важности изменения стиля общения с ребенком, уменьшения критики и поучений, и усилении позитивного общения, похвалы, проявлений интереса. Соответственно можно воспринимать эти 20 минут как упражнение для родителей на тренинг новых способов общения, которые необходимо будет применять и за рамками специально отведенного времени.

«Свидание с ребенком». Эта техника больше подходит старшим детям и подросткам. Принцип тот же, что и при организации «особого времени». Родителям предлагается объяснить ребенку, что они хотят улучшить взаимоотношения с ним, а для этого важно проводить вместе время за каким-то занятием, которое объединяет и позволяет лучше узнать друг друга. Соответственно все вместе каждую неделю составляют список возможных общих занятий (например, приготовление пищи, прогулка, занятия спортом и т. п.), выбирают из них 2–4 занятия в неделю и тут же вписывают в недельный график. Их продолжительность может быть 0,5–1 час. Важно придерживаться тех же принципов и правил, что и при реализации предыдущей техники. Метафорическое послание в этом случае касается важности все большего вовлечения родителей в жизнь ребенка и налаживания позитивного общения.

Специальное время для общения. Эта техника способствует более искреннему и позитивному общению между детьми, подростками и родителями. Суть ее в том, чтобы каждый день иметь «традиционное время» для общения, например, каждый вечер пить вместе чай и делиться впечатлениями за день. Принцип тот же: не перебивать, не допрашивать, не критиковать, не поучать – просто делиться друг с другом своими переживаниями, историями, внимательно слушать друг друга. Иногда для улучшения общения можно предлагать вспомогательные средства, например, символический микрофон, который напоминает, что имеет право говорить лишь тот, кто держит микрофон, а другие активно слушают, не перебивая. Это может быть особо полезным, учитывая проблемы с импульсивным поведением у детей с СДВГ. Порой, чтобы сделать общение более интересным, можно превратить это время в своего рода «психологическую игру» – например, написать вопросы, которые помогают раскрыть собственную индивидуальность («С каким животным ты себя идентифицируешь и почему?» и т. п.), положить их в коробку, а потом поочередно вынимать. Можно брать интервью с видеокамерой или же выбрать специальную тему, например, воспоминания и т. п. Из-за частых коммуникативных проблем в семьях детей с СДВГ внедрение таких типов общения может оказаться очень важным.

Типичные дисфункциональные образцы общения в семье

✓ отсутствие зрительного контакта, несоответствующий язык тела;

✓ негативная паравербальная составляющая общения (тон голоса, интонации);

✓ склонность не выслушивать других до конца, перебивать;

✓ невнимательность;

✓ отсутствие обратной связи, информации о том, насколько правильно человека поняли;

✓ осуждающие, обвинительные, негативные оценки и комментарии;

✓ неумение сотрудничать в поиске оптимальных путей решения проблем, противоречивых вопросов, принятия важных решений и т. д.;

✓ непродуктивные способы решения конфликтов (агрессия, тенденциозные, односторонние обвинения, игнорирование конфликтов, накопление обид, отсутствие прощения и т. д.);

✓ безэмоциональное общение, наличие скрытых, невыраженных чувств и т. д.

Общение родителей с ребенком нельзя рассматривать вне характеристик общения в семье в целом – нарушения в одной сфере могут быть проявлениями более серьезных проблем с коммуникацией вообще. Часто нужна помощь в улучшении внутрисемейной атмосферы в целом, и вышеприведенные упражнения могут быть модифицированы для оптимизации отношений между мужем и женой, родителями и другими детьми и т. д. Если же семья в целом испытывает серьезные трудности в общении родственников между собой, возможны более интенсивные вмешательства, направленные на улучшение взаимодействия, формирование умения решать проблемы, действовать в конфликтных ситуациях и т. п. Это может быть психотерапия для всей семьи или же специальные групповые тренинги общения. В нашем центре широко используется метод интерактивного видеотренинга: ситуация обычного домашнего общения между родственниками записывается на видеокамеру, а затем совместно пересматривается и анализируется членами семьи вместе с психологом-видеотренером. Наличие значительных коммуникативных проблем в семье может быть причиной неэффективности дальнейших мероприятий, а потому необходима специфическая помощь в их преодолении. Положительные образцы общения в семье очень важны для самого ребенка с СДВГ, ведь многие из этих детей испытывают трудности именно в коммуникативной сфере и нуждаются в помощи – прежде всего от родителей – в моделировании эффективного общения.

4. Помочь родителям в формировании положительной самооценки ребенка.

Развитие положительной самооценки у детей напрямую связано с прогнозом, с возможностью полноценной самореализации в будущем. У детей с СДВГ в силу большого количества отрицательных взаимодействий с окружением, опыта отторжения и осуждения повышен риск формирования отрицательной самооценки. Роль родителей в формировании самооценки ребенка является определяющей, а потому эта задача очень важна.

Для ее реализации необходимо прежде всего ознакомить родителей с понятием самооценки (заниженная-положительная-завышенная), рассказать им о том, как она формируется, какое значение имеет для ребенка. Важно сделать особый акцент на том, что здоровая самооценка – это позитивное восприятие себя таким, каков ты есть, со всеми твоими способностями и ограничениями, критическое восприятие и осознание своих недостатков (но без самообесценивания или самоотрицания) и готовность работать, чтобы их изменить, если это возможно. Это не сравнение себя с другими, не вывод о том, что ты лучше или хуже всех. Важно подчеркнуть также, что завышенная самооценка, отрицание собственных недостатков, неумение воспринимать позитивную критику, перенесение собственной вины на других часто на самом деле является проявлением негативной самооценки и механизмом защиты от ее осознания. Такого рода защита довольно типична для детей с СДВГ. Многие родители в такой ситуации могут не осознавать значения положительного внимания и похвалы, поскольку боятся «испортить» ребенка, который, по их мнению «и так не видит в себе никаких проблем и не воспринимает никакой критики».

Важно обсудить с родителями, каким образом их взаимодействие определяет формирование положительной самооценки у ребенка. Можно предложить им в качестве домашнего задания сделать недельную таблицу взаимодействий, разделив их на те, которые поддерживают формирование у ребенка положительной самооценки, и те, которые, наоборот, ведут к обесцениванию. Ниже приводится перечень идей, которые часто предлагают родители. Они могут послужить основой для дальнейшей работы и выбора целенаправленных стратегий помощи ребенку в формировании положительной самооценки.

Во многих семьях все внимание сосредоточено на проблемном поведении ребенка, и его постоянно критикуют. В этом случае имеет смысл предложить в виде домашних заданий следующие техники.

Положительное внимание. Родителям предлагается на протяжении недели днем носить на руке/шее какой-либо предмет, напоминающий им о важности положительного внимания к ребенку. Задание – замечать положительные моменты поведения ребенка, его успехи, ободрять похвалой, поддерживать своевременным признанием его достижений. Цель: помочь родителям выработать умение замечать положительные черты ребенка, его хорошее поведение и адекватно применять похвалу.

•  Взаимодействия, ведущие к нарушению формирования у ребенка здоровой самооценки:

• постоянная, чрезмерная критика;

• идеализация ребенка («ты – лучший»);

• осуждение ребенка, навешивание на него ярлыков, негативное восприятие;

• отчуждение ребенка; запугивание потерей любви («будешь непослушным – отдадим тебя в интернат, нам такой сын не нужен»);

• негативные отношения с ребенком, нарушенное общение;

• чрезмерные обвинения; сравнение с другими детьми, особенно негативное; разочарование в ребенке;

• отсутствие помощи в преодолении трудностей.

Взаимодействия, ведущие к формированию у ребенка здоровой самооценки:

• безусловное принятие ребенка;

• позитивные отношения с ребенком, основанные на любви, уважении и вере в него;

• похвала, поощрение, сочувственная, без осуждения критика;

• помощь ребенку в восприятии ценности и важности каждой личности, неосуждающем восприятии недостатков других;

• помощь в понимании того, что, хотя все люди имеют разные способности и ограничения, это не причина для вывода, что кто-то лучше или хуже, а скорее возможность к взаимодополнению и взаимопомощи;

• развитие способностей ребенка, помощь в самореализации;

• обучение важным жизненным навыкам (как прямое, так и через моделирование), помощь в преодолении трудностей;

• помощь ребенку в адекватном восприятии как успехов, так и неудач.

«Пять к одному». Эта техника похожа на предыдущую, однако ее особенность в том, что родителям предлагается отслеживать соотношение выражений похвалы и поощрения с критическими замечаниями. Для этого родители на бланке отмечают каждую свою реакцию в соответствующей колонке (вне дома эквивалентом могут быть спички, пуговицы и т. п.). В конце дня рекомендуется подсчитать пропорцию положительных комментариев и отрицательных. Рекомендуется достичь соотношения 5:1, которое, по данным Barkley (1997 b), нужно для того, чтобы ребенок воспринимал взаимодействия с родителями как положительные.

Положительная характеристика ребенка. Родители должны подумать над тем, какие хорошие качества есть у их ребенка, и на следующей встрече родительской группы или консультации представить своего ребенка с положительной стороны.

Продолжение этой техники – разговор о способностях ребенка, его талантах и склонностях, которые нужно систематически развивать – ведь они являются одной из важных составляющих формирования у ребенка положительной самооценки.

5. Ознакомить родителей с этиопатогенетической концепцией управления поведением детей с СДВГ.

Предыдущие этапы были подготовительными к тому, чтобы обучить родителей специфическим методам поведенческого руководства, которые помогут значительно уменьшить проблемное поведение детей с СДВГ. Это отнюдь не обесценивает вышеупомянутые задания и цели, но многие семьи, обращающиеся за помощью, успешно справляются с предыдущими заданиями самостоятельно, без особой помощи. Для большинства семей основным является запрос «помочь справиться с проблемным поведением ребенка, достичь большей “управляемости”, лучшего сотрудничества». Ответ на этот запрос – обучение родителей методам управления поведением. Еще раз подчеркнем, что существует риск слишком быстрого или преждевременного внедрения этих методов, – а это, как неподготовленная военная операция, может закончиться поражением, а соответственно и разочарованием родителей в предлагаемых методах помощи. Поэтому очень важно последовательно осуществить все мероприятия диагностического и подготовительного этапов.

Признаки готовности к обучению методам управления поведением

1. Проведена тщательная диагностика и на ее основе разработан комплексный план помощи семье.

2. Достигнуто согласие с родителями, выработан общий взгляд на проблемы, их происхождение и пути решения.

3. Сформирован терапевтический альянс с родителями.

4. Проведено психологическое просвещение родителей, в результате они осознают, что можно, а чего нельзя изменить, понимают свою роль, имеют четкие и реальные цели помощи ребенку.

5. Если необходимо, то семья получила/получает помощь в сфере решения неотложных социальных проблем, психического здоровья родителей, кризиса, вызванного выраженной семейной дисфункцией.

6. Родители положительно воспринимают ребенка, у них хорошие отношения с ним.

7. Родители понимают этиопатогенетическую концепцию поведенческого руководства.

8. Родители мотивированы, мобилизованы и объединены для внедрения принципов поведенческого руководства.

Важно, чтобы родители хорошо понимали, на каких принципах основаны методы управления поведением детей с СДВГ. Эти принципы вытекают из патогенетической концепции расстройства.

 

Основные принципы управления поведением

1. У ребенка с СДВГ нарушен контроль поведения, поэтому он значительно больше, чем ровесники, нуждается во внешнем контроле и руководстве поведением.

И хотя с возрастом самоконтроль улучшается, родители всегда должны осознавать, что им придется наблюдать за поведением ребенка и контролировать его, учитывать, что в этой сфере ребенок отстает от сверстников. Например, очевидно, что двухлетний малыш еще не готов к тому, чтобы его выпускали гулять одного. Некоторых детей с СДВГ даже в школьном возрасте опасно выпускать гулять самостоятельно… Поскольку дети с СДВГ неспособны оценить отдаленные последствия своих действий, легко поддаются внутренним «импульсам», их поведение часто очень рискованно, а потому опасно для них самих и окружающих. Следовательно, ребенка нельзя оставлять без внимания, необходимо постоянно наблюдать за ним.

2. Поведение детей с СДВГ определяется факторами внешней среды гораздо сильнее, чем внутренними правилами, указаниями и т. д., поэтому первоочередной метод влияния на поведение ребенка с СДВГ – соответствующая организация внешней среды.

Например, если у трехлетнего ребенка аллергия на шоколад, мы не оставляем его наедине с соблазном – мы прячем шоколад в недоступное место. Так же и со старшими детьми с СДВГ – нельзя подвергать их искушению, поскольку у них слабый самоконтроль; и хотя они могут очень хорошо знать что можно, а что не следует делать, они часто оказываются не в состоянии без «внешних тормозов» сдержать себя («чем кота гнать, лучше рыбку спрятать!»). Многие родители и без помощи специалистов поняли это: если ребенок должен делать уроки, когда остается один дома, телевизор должен быть недоступен, компьютер под паролем, игрушки под замком. А вот когда уроки хорошо и своевременно сделаны – тогда в качестве поощрения появляются и игрушки, и компьютер (конечно, ограниченное время). Адаптация внешней среды под особые потребности ребенка с СДВГ – ключевое средство, об этом подробнее сказано далее. Внешняя среда должна быть настолько структурированной, чтобы создать надежные рамки и направить ребенка в нужном направлении. Для родителей осознание этого крайне важно, так как именно они являются главными архитекторами среды ребенка и должны ясно видеть модель ее организации.

Основные характеристики адаптированной к потребностям ребенка с СДВГ среды

✓ среда должна быть позитивной – то есть не оказывающей негативного влияния на ребенка, не провоцирующей его на неадекватные и асоциальные действия;

✓ среда должна быть максимально свободна от «соблазнов»;

✓ среда должна быть четко структурирована, направлять поведение ребенка в надлежащее русло и помогать ему в организации деятельности;

✓ среда должна устанавливать для ребенка четкие и прочные рамки, которые сдерживают поведение ребенка в границах дозволенного;

✓ среда должна быть понятной и предсказуемой для ребенка, она должна функционировать согласно четким правилам;

✓ в среде должны присутствовать четкие указательные знаки, напоминающие ребенку о необходимом поведении;

✓ среда должна включать в себя вспомогательную систему наблюдения за временем, которая помогает ребенку организовывать свои действия в определенных временных рамках;

✓ все, что важно, должно быть максимально интересным – таким образом среда будет способствовать уменьшению проблем с внимательностью;

✓ в такой среде желательное поведение должно поддерживаться незамедлительными, частыми и значимыми для ребенка поощрениями, а проблемное – приводить к немедленным значимым негативным последствиям;

✓ в этой среде ребенок не должен пользоваться полной свободой, необходимо присутствие родителей или других взрослых, контролирующих поведение ребенка и направляющих его в необходимое русло;

✓ в среде должно отводиться время (и пространство) на то, чтобы ребенок наслаждался свободой, «выпускал пар», проявлял свою потребность в двигательной активности и т. п.;

✓ среда должна быть организована по принципу предвидения и опережения проблем.

Важно, чтобы среда общения и деятельности ребенка была разнообразной: он может посещать кружки, спортивные секции, религиозные организации и т. п. Это дает ребенку как позитивные модели поведения, так и важный социальный опыт, друзей, помогает раскрытию его способностей, развитию положительной самооценки. Однако необходимо, чтобы эти виды деятельности доставляли удовольствие ребенку, поэтому родителям следует помочь взрослым, которые будут заниматься с ребенком (тренерам, наставникам и т. д.), понять его особенности и методы управления его поведением.

3. Ребенку с СДВГ трудно самостоятельно давать себе инструкции, напоминать правила, предусматривать отдаленные последствия своих действий, а потому он нуждается в системе частых, четких и «видимых» внешних напоминаний.

Для родителей это означает, что они прежде всего должны научиться давать эффективные указания и установить для ребенка четкие и понятные правила.

Основные принципы эффективных указаний

1. Эффективные указания кратки, понятны и однозначны – ребенок способен их запомнить, понять и выполнить (дети с СДВГ часто просто не в состоянии запомнить и выполнить указание, если речь идет о последовательности из нескольких действий).

2. Эффективные указания должны звучать именно как указание, а не просьба для рассмотрения, вопрос и т. п. (например, указание типа: «не мог бы ты…?» ребенок может воспринимать как необязательное, оставленное на его усмотрение).

3. Эффективное указание дается ребенку так, чтобы ребенок действительно его услышал (нужно подойти, встать перед ним, убедиться, что он обратил на вас внимание и слушает – и только тогда давать указание).

4. Эффективное указание направляет ребенка к желательному поведении и произносится в утвердительной форме, акцент ставится не на том поведении, которое нужно прекратить, а на желаемом действии (вместо «не разговаривай с пищей во рту» – «сначала прожуй, а потом говори»).

5. Эффективное указание произносится один раз (максимум два), если ребенок не начинает его выполнять, следуют четкие действия родителей (примеры эффективных действий приведены ниже). Многие дети, родители которых по тридцать раз повторяют указания (часто звучащие скорее как просьба), просто делают вывод, что можно не торопиться с их выполнением. Они начинают действовать, лишь когда родители срываются – чтобы остановить крик, а это способствует закреплению модели поведения по механизму негативного подкрепления: реагировать исключительно тогда, когда мама срывается и кричит.

6. Эффективным указаниям часто должен предшествовать «предупредительный сигнал» – например: «Тебе осталось играть 5 минут» – для детей с СДВГ это особенно важно в силу трудностей с переходом от одной деятельности к другой.

7. Эффективные указания, выполняемые немедленно, сопровождаются поощрением, а не выполняемые – негативными последствиями (об этом подробнее ниже).

8. И разумеется, эффективные указания справедливы, уместны и не являются ни унижением ребенка, ни проявлением тотального контроля.

То же касается и правил. В этом случае мы часто приводим родителям аналогию с водителем, который учится ездить: ни в одной автошколе водителя не выпустят на дорогу, если он не выучил правила дорожного движения. Ребенок с СДВГ может знать правила, однако не успевает вспомнить их «во время езды» – поэтому ему нужны «дорожные знаки» и «инструктор», который вслух напоминает правила проезда перекрестков перед каждым перекрестком. Правила должны быть эффективными.

Основные характеристики эффективных правил для детей с СДВГ

Эффективные правила:

✓ демократичны и служат общему благу;

✓ четки, понятны и однозначны;

✓ содержат определение ситуаций, в которых они действуют;

✓ определяют как следствия их соблюдения, так и последствия их нарушений;

✓ предусматривают существование системы, которая обеспечивает их реализацию – и соответственно однозначные, последовательные, эффективные, предсказуемые поощрения или негативные последствия в случае соблюдения/нарушения;

✓ предусматривают систему напоминаний.

Родителям следует помочь ребенку понять важность правил. Чтобы ребенок был готов жить в демократическом обществе, ему важно осознавать, что любая демократия предусматривает существование законов, которые устанавливаются для блага всех. Законы можно менять, совершенствовать, но если закон утвержден, даже если он кому-то не нравится – его однозначно нужно соблюдать. Если в обществе кто-то не придерживается законов – он несет наказание. Важно подчеркнуть, что пока дети не вырастут, родители являются для них «парламентом» и устанавливают такие законы, которые служат для блага всех и развития ребенка в частности. Родители могут также объяснить детям различия между демократией, авторитаризмом и анархией. Но, разумеется, все это объясняется не в момент, когда правила нужно выполнять, а в другое время.

Все, что касалось указаний и правил, относится и к помощи ребенку в сфере развития умения предвидеть последствия своих действий, соблюдать намеченный план и т. п. У детей с СДВГ существует дефицит внутренней речи и самоуправления, а потому роль родителей заключается в том, чтобы взять на себя функцию напоминания указаний и т. п., компенсировав таким образом отсутствие внутренних инструкций. Одна из главных задач родителей – помочь детям научиться «думать вслух, думать заранее» – чтобы со временем этот внешний голос мог превратиться во внутреннюю речь.

4. Поведение ребенка с СДВГ контролируются немедленными, а не отдаленными последствиями, поэтому родители должны создать такую систему поведенческого руководства, при которой желательное поведение ребенка сопровождается немедленными, частыми, эффективными поощрениями, а проблемное – такими же негативными последствиями (санкциями).

Родителям важно объяснить, что поведение ребенка определяется его последствиями и соответственно этому действует принцип поощрения и наказания. Большинство наших действий может иметь как близкие, так и отдаленные последствия, и часто близкое следствие позитивно, а отдаленное – отрицательно (например, для человека с аллергией на шоколад съесть его – приятное занятие, так как это вкусно, но более отдаленное последствие – аллергическая реакция – отрицательное).

Обычно мы взвешиваем значимость немедленных и отдаленных последствий и в своих действиях руководствуемся суммарным значением первых и вторых. Детям же с СДВГ в момент импульсивного желания сделать что-то трудно осознавать отдаленные последствия, их поведение определяется лишь теми последствиями, которые находятся в поле их зрения и значимы для них. Поэтому последствия должны быть немедленными, частыми, предсказуемыми и «видимыми». Снова прибегнем к аналогии с вождением автомобиля: водитель-ученик мчится изо всех сил, не сознавая до конца, почему нужно ездить по правилам (ведь превышать скорость веселее). Если же он поймет, что его езда – это соревнование, что за ним пристально следят судьи, и при отсутствии нарушений правил на финише его ждет суперприз (а вдоль всей трассы на рекламных щитах – фотографии суперприза и скандирующие «молодец!» болельщики) – тогда есть шанс, что ребенок будет стараться. Более того, если он видит на каждом перекрестке милицию и знает, что за серьезное нарушение правил он мгновенно попадет на штрафплощадку – он еще более мотивирован ехать по правилам. Мы объясняем родителям, что сила поощрений и негативных последствий должна быть достаточно значительной, чтобы они были эффективными. Скандирование «молодец» без суперприза и поучительная лекция милиционера вместо штрафплощадки могут суммарно не перевесить наслаждение быстрой ездой без правил… То же, если финиш где-то далеко в будущем… Хотя словесные социальные поощрения (похвала) и наказания (порицание) важны, дети с СДВГ нуждаются в дополнительном подкреплении другими, более действенными методами («приз», угол, потеря привилегии и т. д.).

Мы также объясняем родителям, что иногда принципы поощрения и наказания поддерживают проблемное поведение, поэтому важно проанализировать характер взаимодействия между родителями и ребенком, чтобы выработать эффективную стратегию поведенческого руководства. Примером поощрения проблемного поведения может быть ситуация, когда родители, устав от криков и приставаний ребенка, сдаются и дают ему то, что он требовал. Таким образом ребенок получает урок: «Чтобы родители купили то, что ты хочешь, нужно закатить истерику». Кроме того, ребенок начинает понимать, что у родителей есть «точка излома» – нужно достаточно сильно и долго на них «давить», чтобы получить то что хочешь. Другое типичное взаимодействие: родители многократно повторяют требование, ребенок его не выполняет, в конце концов они опускают руки – дескать, нет средств против этого, пусть делает что хочет. Так поощряется непослушание. Аналогичный результат дает непоследовательность – ребенок делает вывод, что иногда можно избежать наказания или же, если мама говорит «нет», надо идти к папе или бабушке и т. д. Ошибки нередки и в сфере применения санкций. Часто проблемное поведение ребенка не влечет за собой значимых негативных последствий (напомним, что такие меры, как обидеться на ребенка, отругать его, отчитать, запугать последствиями в далеком будущем – бесполезны). Иногда наказание может даже нанести вред ребенку – жестокое физическое наказание «в состоянии аффекта» не только разрушает отношения ребенка с родителями, усиливает оппозиционность и враждебность, но и моделирует для него негативную форму поведения – агрессию, потерю самоконтроля.

Следовательно, необходимо максимально вознаграждать желательное поведение, поощряя его немедленно, а проблемное – лишить поощрений и связать с незамедлительными, значимыми для ребенка негативными последствиями. И, разумеется, эти принципы должны действовать последовательно и неуклонно.

Иллюстрацией важности последовательности действий снова может послужить метафора, связанная с вождением автомобиля. Чтобы придерживаться правил дорожного движения, мало их знать, важно о них помнить – для этого используются дорожные знаки, необходима последовательная система контроля за их соблюдением – государственная автоинспекция. Но не менее важно законодательство, которое устанавливает адекватные последствия нарушения правил: воспитательная лекция милиционера или штраф 10 рублей едва ли будут действенны. Нужно, чтобы милиционеры были достаточно твердыми и последовательными и вместе с тем не жестокими – водителя за нарушение правил никто не бьет и не унижает, но он должен заплатить соответствующий нарушению штраф. Соответственно задача родителей – помочь детям научиться жить по социальным правилам, контролировать свое поведение, чтобы не провоцировать «аварий».

У родителей иногда возникает опасение, что такая система испортит ребенка, заставит его искать в жизни лишь материальных выгод и т. п. Важно объяснить, что это не так: любой шантаж или манипуляция со стороны ребенка должны сопровождаться негативными последствиями. При этом система включает в себя обязательную помощь ребенку в понимании последствий своего поведения, причин введения определенных правил. Мы объясняем ребенку, почему нельзя драться, кричать, когда кто-то из родных спит, почему важно делиться, убирать за собой и т. п. Мы способствуем развитию эмпатии, бескорыстия, любви. Но вместе с тем мы понимаем, что во многих ситуациях ребенок в силу своих особенностей не видит отдаленных следствий и руководствуется лишь немедленным вознаграждением. Поэтому такая система становится чем-то вроде компенсаторных костылей – помогает ребенку «ходить» (то есть вести себя подобающим образом), пока его ноги не окрепнут (не улучшится способность к самомотивированию и самоконтролю). Использование «костылей» совсем не означает, что не нужно тренировать ноги; цель использования «костылей» – как раз помочь функционировать здесь и сейчас, но вместе с тем и «тренировать ноги». Система внешнего мотивирования необходима, чтобы, с одной стороны, компенсировать дефицит внутреннего самоконтроля, а с другой – способствовать развитию самостоятельного мотивирования, осознанию отдаленных последствий собственных поступков, поддержке положительного социально-эмоционального развития, эмпатии и т. д.

5. Дети с СДВГ нуждаются не только в поощрении желательного поведения, но и в обучении важным жизненным навыкам.

Методы поощрения/наказания действуют только на то поведение, которое ребенок способен реализовать. Но наивно ожидать, что ученик самостоятельно начнет летать на вертолете исключительно благодаря тому, что ему пообещали за это «суперприз». Нужна помощь в обучении. Обычно дети схватывают большинство важных жизненных навыков без прямого инструктажа и «методического» обучения – подражая моделям поведения, демонстрируемым взрослыми, – а затем применяют их в естественной среде, где эти навыки получают и естественное подкрепление (например, слушаешь, не перебивая – с тобой больше хотят общаться). В силу невнимательности, импульсивности, несформированности контроля у детей с СДВГ возникают проблемы с освоением навыков и моделей поведения (общения, контроля эмоций, решения проблем, организации времени и т. д.). А вследствие возможных вторичных проблем (например социальной изоляции) они часто лишены возможности развивать эти навыки и закреплять их за счет естественного подкрепления (особенно это касается социальных и коммуникативных навыков). Поэтому дети нуждаются в обучении ряду важных навыков путем моделирования, ролевых игр, упражнений и т. д., но важно также систематически способствовать применению этих навыков, чтобы они закрепились и были перенесены в обычную среду жизни ребенка. Родителям необходимо: 1) учить детей желательному поведению и 2) поощрять это поведение. Исследования эффективности тренинга социальных навыков для детей с СДВГ свидетельствуют о том, что максимально высокие результаты достигаются тогда, когда родители являются партнерами специалистов, работающих с детьми, и продолжают обучать детей и поощрять применение ими коммуникативных навыков в повседневной жизни (Barkley, 1996. С. 565–569).

Использование родителями методов поведенческой терапии требует определенных изменений в их собственном стиле взаимодействия с ребенком. Родители должны понимать, что от характера взаимодействия зависит очень многое и что они – главный источник влияния на развитие ребенка. Важно, чтобы они осознанно и последовательно применяли методы управления поведением, перешли от эмоциональных реакций к спокойным, четким и эффективным действиям. Им следует научиться заранее предусматривать разные проблемные ситуации и иметь определенный план действий. Но прежде всего они должны быть терпеливыми и любящими, верить в ребенка, осознавая его ограничения, и научиться беречь и восстанавливать свои силы, чтобы их хватило на многие годы…

6. Следует помочь родителям применять принцип поощрения желательного поведения.

Если родители хорошо осознают модель поведенческого руководства, ее внедрение не представляет большой сложности. Понимание принципов намного важнее, чем знание конкретных техник, мы всегда подчеркиваем, что именно понимание сути метода дает возможность находить собственные творческие подходы и приемы решения проблем ребенка в каждой конкретной ситуации. «Если бы на земле не было ни психиатров, ни психологов, ни психотерапевтов, что бы вы делали, как бы вы пытались позитивно управлять поведением ребенка?» – это хороший вопрос, помогающий родителям все больше полагаться на собственную компетентность и не ставить себя в зависимость от специалистов и их «рецептов» на все случаи жизни.

Первый этап поведенческого руководства – внедрение дифференцированного поощрения желательного поведения. Очень важно начинать именно с поощрения, поскольку оно хорошо воспринимается ребенком, помогает установить более благоприятную атмосферу в семье. Изолированное применение поощрения приводит к уменьшению поведенческих проблем до 50 % (Barkley, 1997 b). Обычно рекомендуется применять только поощрение желательного поведения в течение одной-двух недель, а потом постепенно вводить в дополнение к нему санкции.

Суть метода поощрения очень проста: родителям предлагается выбрать целевое желательное поведение (например, выполнение указаний с первого раза, вежливое общение, своевременное и качественное выполнение домашних заданий, содержание в порядке своей комнаты и т. д.) и систематически поддерживать его частыми, немедленными поощрениями. Поощрения могут быть социальные («молодец!»), в форме привилегии, деятельности («ты сделал своевременно и качественно уроки, и в школе учительница говорила, что ты сегодня хорошо себя вел, значит, мы вместе можем пойти один час поиграть в футбол») или же материальные («ты выполнил все свои домашние обязанности без напоминания – предлагаю как премию мороженое!»). Поощрения могут предлагаться родителями спонтанно или же быть заранее оговорены (заключение «поведенческого контракта»). Например, не принес замечания из школы – 30 минут компьютерных игр, сделал своевременно и качественно уроки – 1 час прогулки, день вежливого общения без «скандалов» – общая игра в настольный футбол и т. п. Важно, чтобы поощрения были желательными и значимыми для ребенка, а поэтому они не должны быть доступными. Чтобы поощрения были действительно значимыми, важно выбирать их вместе с ребенком и периодически менять, разнообразить их. Ребенок может высказывать пожелание, но именно родителям надлежит определять, что может быть поощрением, а что нет, а также «размер» поощрения, в частности финансового.

Очень важно объяснить ребенку, что система дополнительных поощрений вводится для того, чтобы помочь ему преодолеть вредные привычки в поведении. Мы часто приводим аналогию с работником, который особо старательно выполняет трудное задание и за это получает дополнительное поощрение – премию. Давать ли премию, определяет директор. Работник не может самостоятельно пойти к директору и потребовать вознаграждения. Также подчеркивается, что желательное поведение хорошо само по себе и его важно придерживаться ради основной цели (знания, благосклонности других, хороших отношений в семье и т. п.), поэтому ребенок не имеет права требовать поощрения или торговаться за него – за такое поведение он будет наказан. Важно, чтобы родители осознавали риск возможного искажения системы поощрений и знали, как его предотвратить. Поскольку речь идет не о «покупке» желательного поведения, а лишь о временном дополнительном поощрении, заметим, что за старание родители могут какое-то время дополнительно «премировать» ребенка, так как понимают, что для изменения своего поведения ему нужно приложить немало усилий, и они хотят поддержать его в этом.

Не все поощрения можно сделать частыми и немедленными, поэтому есть смысл применять систему баллов (для старших детей) или жетонов (для дошкольников). Ребенок может получать поощрение в виде баллов или жетонов, а затем при первой возможности превращать их в реальные вознаграждения.

Шаги внедрения этой системы для родителей:

1. Объяснить ребенку свое намерение.

2. Составить список вариантов желательного поведения и за каждый вид поведения (важно точно определить качественные и временные характеристики во избежание возможных споров в будущем) назначить определенную сумму баллов или жетонов. Подсчитать среднюю сумму баллов, которую ребенок может заработать за типичный «хороший» день. Сначала список следует сделать коротким – в два-три пункта, а затем постепенно прибавлять новые.

3. Вместе с ребенком продумать меню наград, которое должно состоять из ежедневных, недельных и отдаленных поощрений. Назначить каждой награде определенную сумму баллов в соответствии с ее значением, но с таким расчетом, что половину ежедневной суммы ребенок мог бы израсходовать на одну или несколько ежедневных наград, а сдачу отложить на отдаленные.

4. Организовать «материальную» сторону дела – жетоны, емкость для их хранения, блокнот или лист для записи баллов, систему визуальных напоминаний правил и поощрений и т. п.

5. Еще раз согласовать общее понимание правил действия системы и начинать.

Приведенный пример является одним из возможных вариантов, в действительности же их очень много. Это могут быть и более простые договоренности – например, за собранные десять баллов/солнышек/жетонов – право выбрать приз из меню наград. Или для дошкольников, не умеющих считать – закрашивать за надлежащее поведение ступеньку на рисунке, и когда будут пройдены все ступеньки (их может быть 5—10), ребенка ждет поощрение, которое нарисовано в конце пути. Другим вариантом для дошкольников может быть диаграмма-рисунок, где символ желательного поведения связан стрелкой с ожидаемым призом. Техник применения балльной системы разработано очень много, все они объединены принципом мониторинга желательного поведения и начислением баллов, которые потом превращаются в определенные вознаграждения. Для подростков возможен переход от балльной системы к поведенческим контрактам, где прописываются условия, на которых подросток получает определенные привилегии за соблюдение соответствующих норм поведения, выполнение обязанностей и т. п. (образцы поведенческих контрактов см. в Приложении 7).

Применяя эту систему, очень важно быть последовательными, единодушными (действовать совместно обоим родителям), не допускать исключений («Можно, я посмотрю мультфильм, а потом буду делать уроки?» и т. п.). Важно регулярно менять меню поощрений, а также список желательного поведения и «размер» премий. Родителям рекомендуется быть особенно щедрыми в первые дни и недели, чтобы ребенок увидел, что система действительно введена с целью помочь ему и что в целом ему нужно лишь приложить немного усилий, чтобы получать обычные ежедневные привилегии. В ответ на возможное сопротивление системе следует сказать: для того, чтобы иметь привилегии, важно выполнять свои обязанности, в этом мире никто просто так заработную плату не получает… Родителям важно также сознавать, что этот метод не является шантажом ребенка или приучением его к «взяткам», это система компенсации дефицита самоконтроля ребенка с целью помочь ему в развитии, самореализации и т. д. Для детей с СДВГ эта система действительно является компенсаторной, как инвалидная коляска для парализованного ребенка. Но в отличие от детей с физическими недостатками, чаще всего навсегда прикованных к коляске, эту систему дети с СДВГ обычно перерастают. Через несколько месяцев после заметного улучшения поведения можно перейти к контрактам и поощрениям «на глаз», в случае же возобновления проблем можно всегда снова вернуться к системе. Этот метод часто существенно уменьшает поведенческие проблемы ребенка, и многие родители ощущают целесообразность в продолжительном (в течение месяцев, а то и лет) ее применении.

7. Следует помочь родителям применять принцип негативных последствий (санкций) для проблемного поведения.

Этап внедрения принципа негативных последствий, сопровождающих проблемное поведение ребенка, завершает внедрение системы управления поведением, помогающей применить в семье последовательную систему дисциплинирования и значительно уменьшить проблемное поведение ребенка. Несмотря на то, что во многих случаях введение поощрений позволяет почти полностью достичь желаемых изменений в поведении, существуют ситуации, в которых лишь последовательное внедрение частых, немедленных и эффективных санкций позволяет получить желаемый результат. Этот этап завершает переход родителей от хаотичного, реактивного, непоследовательного применения методов дисциплинирования к спокойной, превентивной, последовательной помощи ребенку в преодолении его проблем. И вновь важно подчеркнуть, что суть метода негативных последствий заключается не столько в применении наказания за то, что ребенок сделал что-то плохое, сколько в том, чтобы помочь ребенку лучше осознавать результаты своих действий и соответственно лучше контролировать свое поведение. И хотя эти методы не всегда нравятся ребенку, важно понимать, что в действительности они направлены на то, чтобы помочь ему. Поэтому санкции должны применяться без злости, спокойно, но твердо, и сопровождаться коротким объяснением, за какое поведение они назначаются. Не допускается осуждение ребенка и навешивание на него негативных «ярлыков». Санкции не должны быть страшными, унизительными, жестокими, не должны моделировать нежелательное для самого ребенка поведение (физическая или вербальная агрессия). Но они должны быть значимыми, иначе они не будут действовать (например, конфискация мобильного телефона на неделю может быть значимым последствием, а если просто отругать ребенка, то это может не подействовать на него). И, конечно, санкции должны быть справедливыми. Нельзя наказывать ребенка лишением любви или угрозами отдать в интернат и т. п. Негативные последствия не должны лишать ребенка базовых вещей (пищи, заботы, защиты, любви). Мы не случайно обращаем особое внимание на то, чего делать нельзя, – ведь принцип введения санкций часто используется неверно, во вред ребенку и его развитию.

Основные виды санкций:

1. Методы изоляции – эффективны, поскольку изоляция лишает ребенка возможности делать то, что он хочет и дает время осознать свое поведение, эмоционально успокоиться. Но изоляция не должна пугать ребенка (темное помещение и т. п.) или восприниматься как отвержение («я не хочу тебя видеть»). Наиболее распространенные методы изоляции – «угол» и «домашний арест». Угол («тайм-аут») – эффективный метод для младших детей – предусматривает кратковременное (5—15 минут) пребывание ребенка на стуле с целью «посидеть, успокоиться и подумать» (детальный протокол применения «тайм-аута» см. в Приложении 4). Для старших детей и подростков эквивалентом угла за более серьезный проступок может быть изоляция в комнате с лишением привилегий (телевизор, компьютер и т. д.) и «домашний арест» (лишение на день-два права на прогулку и т. д.). Возможна и коммуникативная изоляция – например, если ребенок грубым тоном сказал что-то маме, та объясняет, что на протяжении вечера без особой потребности не будет с ребенком общаться, чтобы он понял, что такой стиль общения неприятен другим.

2. Временное лишение привилегии – например, игрушек, права смотреть телевизор, пользоваться компьютером, велосипедом, плеером, отмена прогулки, похода в кафе и т. п. Это эффективное негативное последствие. Чтобы оно было предсказуемым и справедливым, можно заключить поведенческий контракт (образцы контрактов – см. в Приложении 7), в котором будет оговорено, к лишению каких привилегий приведут те или иные формы проблемного поведения (например, замечание по поведению в школе – потеря права на просмотр телепрограмм, компьютерную игру и прогулку).

3. Штрафы – потеря баллов в системе балльного поощрения (для этого можно ввести отдельные пункты штрафа за проблемное поведение, но важно, чтобы штрафов не было слишком много, так как если ребенок «обанкротится», у него пропадет мотивация к «зарабатыванию» баллов, – поэтому желательно использовать, кроме штрафов, и другие виды санкций. Второй вариант штрафов: если ребенок получает еженедельную сумму карманных денег, он лишается части этой суммы вследствие определенных проступков (например, каждый факт невыполнения какой-то из домашних обязанностей – минус 10 руб. из недельных 100 руб).

4. Возмещение ущерба или дополнительная работа. Порой целесообразно спросить самого ребенка, что, по его мнению, будет справедливым следствием его проступка. Например, сын взял без разрешения деньги и израсходовал их на сладости, за что ему было назначено наказание в виде дополнительной работы в течение трех месяцев, которая по «стоимости» была эквивалентна истраченной сумме.

На этом этапе родителям следует быть готовыми к определенному временному ухудшению поведения – ощущая установленные рамки, ребенок постарается испытать их на прочность. От родителей потребуются терпение и последовательность. Введение санкций может быть субъективно неприятным, но они чрезвычайно важны и необходимы, чтобы помочь ребенку научиться регуляции поведения, как в настоящем, так и в будущем…

8. Следует помочь родителям научиться применять принципы поведенческого руководства в разных проблемных ситуациях и на разных возрастных этапах развития ребенка.

Следующим, итоговым этапом поведенческого руководства является анализ его эффективности и «отшлифовка», приспособление его к конкретным ситуациям с учетом возрастных особенностей ребенка. На основе вышеупомянутых принципов родители могут разработать специализированный пакет поведенческих вмешательств относительно специфических проблемных областей:

1. Поведение в общественных местах.

2. Выполнение указаний.

3. Вербальная/физическая агрессия по отношению к брату/сестре.

4. Обман.

5. Проблемное поведение в школе и т. п.

Соответственно может разрабатываться отдельная программа управления поведением для каждой специфической проблемы. Иногда нужны более прицельные методы поведенческой терапии, в частности, детальный анализ эпизодов проблемного поведения, оценка его частоты и выраженности, установление желаемого уровня, за который вводится поощрение и другие техники.

То же касается и возрастных особенностей применения поведенческого руководства, в частности, существует целый ряд аспектов, которые необходимо учитывать в подростковом возрасте, а именно: важность общего обсуждения и участия подростка в установлении правил и следствий, применение поведенческих контрактов вместо системы баллов, внимание к возрастным психологическим потребностям подростка и др. (см. Robin, 1998).

9. Необходимо помочь родителям в улучшении школьной успеваемости ребенка и снижении его поведенческих и социальных проблем в школе.

Очень важно консультирование родителей по вопросам, связанным со школой, начиная с того, в каком возрасте идти в школу, какую школу выбрать, как реагировать на проблемы с поведением и успеваемостью, как помочь с подготовкой домашних заданий и т. п. Школа и связанные с ней социальные, учебные и поведенческие проблемы часто являются источником наибольших тревог и стресса родителей. Именно эта тема может быть центральной в консультировании. Подробнее об этом говорится в следующей главе.

10. Следует помочь родителям в развитии у ребенка специфических навыков.

Как уже упоминалось ранее, роль родителей заключается не только в поощрении желательного поведения, но и в содействии развитию необходимых жизненных навыков. Поэтому важно рассказывать родителям о том, как они могут помочь ребенку в наиболее проблемных сферах:

• Коммуникативные и социальные навыки.

• Умение решать проблемы.

• Умение планировать и использовать время.

• Умение контролировать злость.

• Эмоциональная компетентность: понимание и выражение чувств, способность понимать себя, помогать себе при эмоциональных затруднениях и т. п.

Обучению детей этим навыкам и роли родителей в этом обучении отведена специальная глава.

В завершение этой главы приведем цитату из книги Barkley (1996. С. 404): «На протяжении последних лет представление об СДВГ изменились: если раньше его рассматривали как расстройство внимания, то теперь – как расстройство прежде всего мотивации. Именно такое понимание природы СДВГ является теоретической основой обучения родителей методам поведенческого руководства, делающим возможной компенсацию мотивационного дефицита ребенка с СДВГ путем применения дополнительных внешних систем мотивации. Систематическое применение таких методов может не только уменьшить проявления проблемного поведения ребенка, но имотивировать его делать что-то действительно важное, что он не соберется делать просто так, по своему желанию. Но чтобы применять эти принципы адекватно, необходимо хорошо понимать современную концепцию СДВГ. Следовательно, очень важно психологическое просвещение родителей. Многие из них испытывают негативные эмоции, поскольку сталкиваются с проблемами, и не хотят применять принципы поведенческого руководства. А потому чрезвычайно важным может быть консультирование родителей с применением техник когнитивной психотерапии, чтобы помочь им изменить патологические убеждения и искаженное восприятие себя и ребенка, которые и являются, по нашему мнению, основной причиной чувства отчаяния, разочарования и нежелания действовать».

Во многих случаях родители нуждаются в помощи специалистов, чтобы в них смогла возродиться надежда, вера в своего ребенка. А это чрезвычайно важно. В эпоху расцвета молекулярной генетики, биохимии и психофармакологии может забыться главное: «Важнейшее лекарство для каждого ребенка – это любовь и вера в него его родителей…»

Выводы

• Основной терапевтической мерой при СДВГ у детей является помощь их родителям в овладении специфическими, учитывающими нейропсихологические особенности ребенка стратегиями воспитания и управления поведением.

• Помощь родителям детей с СДВГ сфокусирована на основных задачах и определяется конкретными базовыми принципами.

• Основная форма помощи семье – индивидуальное или групповое консультирование родителей.

• Специалист, проводящий консультирование, должен быть компетентным в сфере охраны психического здоровья семьи и ребенка, владеть элементами когнитивно-поведенческой и семейной психотерапии.

• Для некоторых семей важны дополнительные мероприятия: индивидуальная или семейная психотерапия, консультация социального работника, видеотренинг общения и др.

• Важным источником поддержки может служить для родителей общение с другими родителями детей с СДВГ в рамках движения взаимоподдержки «Родители для родителей», задача специалистов состоит в содействии развитию этого движения.

• На основе понимания этиологии и патогенеза СДВГ выстроена современная концепция этиопатогенетического поведенческого руководства, которое при условии грамотного применения позволяет существенно улучшить поведение ребенка.

• Положительный эффект применения родителями приемов управления поведением научно доказан – в результате существенно улучшается поведение ребенка, повышается уровень его функционирования, изменяется в положительную сторону самооценка как у детей, так и у родителей, снижается риск развития вторичных проблем.

 

По своей значимости школа является второй после семьи средой обитания ребенка. Из всех поведенческих и эмоциональных расстройств у детей СДВГ, наверное, более всего отражается на функционировании ребенка в школе; можно сказать, что симптомы этого расстройства ярче всего проявляются именно в школе. И это понятно, поскольку поведение ребенка во время учебы более всего определяется требованиями среды (необходимость продолжительного сосредоточения внимания, ограничение двигательной активности, восприятие информации прежде всего визуально и на слух), и проблемы с самоконтролем выходят на первое место. При отсутствии надлежащего понимания и помощи учебные, поведенческие и социальные проблемы ребенка с СДВГ могут быстро прогрессировать и со временем приводить к серьезным вторичным последствиям – социальной изоляции, недостаточному усвоению учебной программы, заниженной самооценке и т. п. С другой стороны, поддержка учителей и одноклассников может стать могущественным ресурсом помощи ребенку и его родным в преодолении проблем.

Основные факторы успешности ребенка с СДВГ в школе

(по Rief, Heimburge, 2005)

1. Вера учителя в ученика, хорошие взаимоотношения между ними.

2. Предсказуемость, организованность и структурированность среды.

3. Сотрудничество и эффективная коммуникация между родителями и учителями.

4. Эффективное командное сотрудничество между специалистами по СДВГ (врач, психолог и т. д.), учителями, работниками школы (администрация, школьный психолог и т. д.) и родителями.

5. Интерактивные, творческие, интересные методы преподавания.

6. Развитие способностей ребенка, раскрытие его сильных сторон, принятие во внимание компетенций, присущих детям с СДВГ.

7. Применение эффективных методов управления поведением ребенка в школе.

8. Поощрение сотрудничества между учениками, командности, взаимопомощи.

9. Гибкость учителя, его готовность и желание находить соответствующий педагогический подход и стиль преподавания, который отвечает особенностям каждого ребенка.

10. Помощь ребенку в развитии навыков самоорганизации и «умения учиться».

11. Информированность учителя относительно специфики СДВГ.

12. Уменьшение объема домашнего задания.

13. Уменьшение объема письменных заданий на уроках; предоставление детям с СДВГ большего времени на выполнение задания.

14. Поддержка со стороны школьной администрации.

В этой главе освещены основные принципы помощи ребенку и его семье со стороны педагогов. Многое из того, о чем говорилось в предыдущей главе, относится и к управлению поведением ребенка в школе, поэтому некоторые базовые утверждения будут лишь коротко повторены.

 

Роль учителя в помощи детям с СДВГ

Прежде всего следует отметить, что роль учителей является определяющей в своевременном выявлении СДВГ. Это особенно касается учителей младшей школы – ведь

именно они могут первыми заметить симптомы СДВГ у ребенка, и обеспечить раннюю диагностику и своевременную помощь. В старшей школе часто случается так, что из-за недостаточной информированности общества многим детям диагноз СДВГ не ставится вообще, их не направляют за надлежащей помощью, к ним не применяют соответствующие стратегии помощи в школе. Именно поэтому учителям средней и старшей школы так важно знать особенности симптомов СДВГ у этих возрастных категорий и уметь увидеть их через «наслоение» вторичных проблем и сопутствующих расстройств.

Учителя должны быть хорошо осведомлены о проблематике СДВГ, знать «школьную симптоматику» и уметь деликатно обратить внимание родителей на проблему и объяснить им особенности их ребенка – без осуждения, но так, чтобы помочь им осознать особые потребности ребенка и мотивировать их к обращению за помощью к компетентным специалистам. Роль учителей также очень важна в первичном просвещении родителей. Учителя проводят немало времени с ребенком, и если между ними и родителями сложились позитивные взаимоотношения, есть доверие, родители могут быть более открытыми по отношению к педагогам. При этом учителям нужно быть предельно осторожными, чтобы, обсуждая с родителями особенности ребенка, неосмотрительно не «навесить на него ярлык». В такой беседе важно подчеркнуть, что СДВГ – особенность ребенка, которая создает ему ряд трудностей, а потому он нуждается в специфической помощи и поддержке, но, несмотря на это, у ребенка есть много положительных качеств, способностей, и в целом он положительно воспринимается учителями. Такой разговор об особенностях ребенка может сблизить родителей и учителей, укрепить доверие между ними, способствовать формированию эффективного партнерства. Однако учителям не следует самостоятельно ставить диагноз, желательно делегировать эту функцию компетентным специалистам ввиду риска ошибки – ведь, как уже упоминалось, двигательная гиперактивность и невнимательность могут быть симптомами многих других детских расстройств.

Содействие своевременному выявлению СДВГ и организации надлежащей помощи ребенку – лишь один из аспектов роли учителя. Учитель является ключевой фигурой при непосредственном воплощении стратегий помощи – он способствует положительному личностному и социальному развитию ребенка, раскрытию его способностей и талантов, успешной учебе, обеспечению соблюдения соответствующих правил поведения в школе и в коллективе ровесников. Конечно, обучение и воспитание детей с СДВГ – нелегкая задача для педагогов: необходима не только высокая мотивированность, но и специфические знания, и профессиональная компетентность, и немалые энергетические затраты. От позиции педагога многое зависит в жизни ребенка, значение этой помощи в определении сценария развития ребенка трудно переоценить… К сожалению, сейчас можно рекомендовать педагогам лишь зарубежные учебники, посвященные этой тематике (DuPaul, 2003; Pfiffner, 1996; Rief, 2005; Barkley, 1996), но хочется надеяться, что вскоре в Украине появятся наработки и исследования отечественных педагогов, ведь интеграция зарубежного опыта в систему украинского образования не всегда реальна и целесообразна. Впрочем, важны не только учебники, но и качественное обучение, тренинги для педагогов, а также возможность консультативной и методической поддержки.

Важно, чтобы учителя четко понимали свои задачи и видели свою работу с ребенком в контексте его развития, подготовки к взрослой жизни. Вместе с тем общие цели должны быть индивидуализированы и направлены на достижение конкретных задач в работе с каждым ребенком.

Цели учителей в работе с детьми с СДВГ и их родителями

✓ Способствовать социальному развитию ребенка, его успешной интеграции в коллектив ровесников.

✓ Способствовать успешному обучению ребенка, развитию у него мотивации к учебе и «умения учиться».

✓ Способствовать уменьшению проблемного поведения и развитию самоконтроля у ребенка.

✓ Способствовать развитию у ребенка положительной самооценки, веры в себя, раскрытию его способностей и т. д.

✓ Поддерживать родителей и помогать им воспитывать ребенка.

 

Роль отношений между учителем и ребенком

Необходимо, чтобы между учителем и ребенком установились позитивные отношения. Это фундамент воспитания и поведенческого руководства, поэтому учителю важно знать ребенка, понимать его трудности, различать поведенческие проблемы и личность ребенка, верить в него, стремиться помочь. Понятно, что этим вещам по учебнику не научишься, это скорее личностные характеристики учителя, его педагогическая позиция. Возможно поэтому родители, как правило, понимают: выбирая учебное заведение для своего ребенка, нужно искать не столько школу, сколько Учителя… От отношения учителя к ребенку зависят отношения, которые сложатся между ними, и как следствие – мотивация ребенка к сотрудничеству, учебе, надлежащему поведению и т. д.

Сказанное отнюдь не уменьшает значимости определенных действий и усилий учителя по построению позитивного взаимодействия с ребенком – ведь хорошие отношения не образуются сами собой, их надо строить и оберегать… Существуют вполне конкретные пути построения хороших взаимоотношений:

• Ежедневное личное приветствие ребенка.

• Использование разных возможностей для общения (например, во время перерыва можно подойти к ребенку и спросить: «Как настроение? Как прошли выходные?» и т. п.)

• Невербальные выражения хорошего отношения (например, можно слегка погладить, похлопать по плечу за успешное выполнение задания и т. п.)

• Внимательность к ребенку, доброжелательность, поддержка.

• Внимание к успехам ребенка (в том числе и перед классом), его положительным качествам, способностям.

• Избегание унизительной критики, некорректных форм высказывания замечания и т. п.

• Эмоциональное, интересное проведение уроков с привлечением детей, их активным участием в уроке, поощрением сотрудничества.

 

Сотрудничество с родителями ребенка

Учитель общается с родителями всех своих учеников, однако сотрудничество с родителями детей с СДВГ должно быть более интенсивным, а поэтому очень важно выстроить партнерские отношения, базирующиеся на взаимном уважении, доверии и общем желании помочь ребенку в преодолении трудностей. По мнению Barkley (2006. C. 584), эффективное партнерство родителей и педагогов является главным условием социальной и учебной успешности школьника с СДВГ. Конечно, для такой работы учителям необходимы элементы навыков психологического консультирования, ведь эта задача не всегда бывает легкой и требует определенного опыта и компетентности. В отношениях с родителями, как и в любых отношениях, неизбежно будут возникать конфликтные ситуации, следовательно, учителям нужны также и навыки конструктивного решения конфликтов. К сожалению, часто при наличии нерешенных конфликтов в отношениях возникают противостояние и враждебность, взаимные обвинения и претензии. Это патовая ситуация, и она отнюдь не способствует объединению усилий ради помощи ребенку.

Учителю следует много общаться с родителями ребенка с СДВГ, чтобы согласованно работать над общими воспитательными целями, которые всегда шире, чем просто успешная учеба – это и контроль поведения, и интеграция ребенка в коллектив, и развитие положительной самооценки, социальных навыков и т. п. В процессе общения учитель может оказать поддержку родителям в содействии полноценному развитию ребенка. К консультированию родителей и ребенка учитель может привлекать школьного психолога, социального педагога, он может быть объединяющим звеном между родителями и специалистами, которые работают с ребенком в школе и вне ее. Некоторые методы управления поведением, о которых будет говориться ниже, требуют общих согласованных действий родителей и учителей.

Учитель может также консультировать родителей по вопросам выполнения домашних заданий, назначения дополнительных занятий, преодоления проблем с самоорганизацией, трудностей в отношениях с ровесниками и т. п., передавая им свои знания и опыт. Из всех специалистов учителя, пожалуй, наиболее интенсивно и продолжительно сопровождают ребенка в его развитии, и важный компонент этого сопровождения – работа с родителями.

 

Организация среды

Поведение детей с СДВГ определяется факторами внешней среды в значительно большей степени, чем внутренними инструкциями, правилами и т. д, а потому главный способ влияния на поведение такого ребенка – соответствующая организация внешней среды.

А значит, задача учителя – стать архитектором благоприятной для ребенка среды.

Все, что говорилось в предыдущей главе об организации домашней среды, актуально и для среды школьной. Разумеется, в школе меньше возможностей осуществлять радикальные преобразования, поэтому следует творчески модифицировать классное помещение в пределах возможного.

Прежде всего желательно, чтобы ребенок сидел ближе к учителю и подальше от возможных источников отвлечения внимания (окно, шкаф и т. д.). С близкого расстояния учителю легче контролировать поведение и направлять ребенка в нужное русло. Наиболее частая ошибка – ребенка сажают за последнюю парту («пусть делает что хочет, только не мешает проводить урок»). В этом случае без внешней помощи со стороны учителя ребенок скорее всего не сможет надлежащим образом работать и вести себя на уроке. Хорошо, когда ребенок сидит с ровесником, который может служить моделью, образцом надлежащего поведения, и, наоборот, посадить рядом двух детей с поведенческими проблемами – это катастрофа.

Понятие организации среды выходит за пределы сугубо физического пространства и должно отвечать следующим требованиям:

• среда должна быть четко структурированной, понятной и предсказуемой для ребенка и функционировать согласно четким правилам;

• в среде должны присутствовать четкие указательные знаки и напоминания ребенку о необходимом поведении;

• в благоприятной среде то, что важно, должно быть максимально интересным – и таким образом способствовать уменьшению проблем с вниманием;

• в благоприятной среде желательное поведение должно поддерживаться немедленными, частыми и значимыми для ребенка поощрениями, а проблемное – приводить к таким же негативным последствиям;

• среда должна быть организована по принципу предусмотрения и опережения проблем.

Очень важно, чтобы принципы организации среды были понятны ребенку, основные правила поведения были четкими, видимыми, наглядно воплощенными (на стене или на парте); чтобы ребенок хорошо понимал, почему эти правила важны и знал последствия их соблюдения или нарушения.

Наличие четких пунктов распорядка школьного дня также может значительно облегчить функционирование ребенка. Поскольку ребенок с СДВГ нуждается во внешних знаках, подсказках и сигналах, направляющих его поведение, важно, чтобы эти «знаки» присутствовали в достаточном количестве, а учитель мог быть эффективным «регулировщиком». Физическое приближение к ребенку дает учителю возможность через зрительный контакт, соответствующие жесты направлять его к желательному поведению без лишних слов. На парте ученика можно разместить пиктограммы («будь внимательным», «работай» и т. п.) – и тогда учитель в случае необходимости может просто указать ученику на символическую картинку. Можно использовать и более общие способы, адресованные всем ученикам, – например, если в классе слишком шумно, включить и выключить свет, зазвонить в маленький колокольчик и т. п.

Часто простого присутствия, физического приближения к ученику бывает достаточно для того, чтобы он «пришел в себя» и начал делать то, что следует. Чтобы эффективно влиять на поведение учеников, учитель должен быть мобильным и иметь возможность свободно передвигаться по классу во время урока.

 

Стратегии уменьшения проблем с вниманием

Основной способ уменьшения невнимательности – сделать уроки интересными, захватывающими. Проблемы с вниманием у детей с СДВГ возникают не потому, что они не могут сконцентрироваться, а потому, что им тяжело удержать внимание на чем-то неинтересном.

Когда ребенок смотрит мультфильм, он сконцентрирован. И мы понимаем, почему: яркие картинки, интересный сюжет, частая смена кадров, музыкальное сопровождение и т. д. Чтобы ребенок был сосредоточен на работе, урок должен строиться, как мультфильм, – быть структурированным, наглядным, с интересным сюжетом и последовательным развертыванием событий, с частой сменой занятий, возможностью активного привлечения детей. Оптимален мультисенсорный способ подачи информации, яркий, эмоциональный и т. д. Вместе с тем, чтобы не перевозбудить ребенка с СДВГ, важно выдерживать четкие правила поведения на уроке и часто поощрять (например, похвалой, улыбкой, жестом) за хорошее поведение, внимательность и активность.

В процессе проведения урока учитель может использовать маленькие «хитрости»: интриговать детей открытыми вопросами, использовать юмор, рассказывать истории и приводить интересные примеры. Если учитель ведет урок с энтузиазмом, увлеченно, эмоционально – это тоже делает урок более ярким, театральным, снижает невнимательность. Активное привлечение детей к работе, диалог с ними, использование наглядности, ярких раздаточных материалов, интересных заданий, подаваемых маленькими порциями – тоже эффективные тактики. Для сосредоточения внимания на необходимом тексте можно использовать выделение цветом или проекцию луча маленького фонарика. Одним из ключей к удержанию внимания гиперактивных детей является фактор новизны, а потому интересное построение урока, элемент сюрприза, смена деятельности будут способствовать концентрации. Полезно использовать аудио– и визуальные «собиратели внимания»: зазвонить в колокольчик, хлопнуть в ладони, поднять вверх руку, включить/выключить свет, указать на пиктограмму и т. п. Рекомендуется также менять виды деятельности – от тех, где внимание сосредоточено на материале и лице учителя, к работе в группах, парах и т. п. Короткая физкультминутка в середине урока (без перевозбуждения!) также может оказаться чрезвычайно полезной. Альтернативой могут быть также музыкальная минутка, упражнения на воображение и т. п. Когда видно, что ученик с СДВГ устал и находится «на грани», можно дать ему какое-то «особое» индивидуальное задание, которое предусматривает возможность подвигаться и переключиться, отдохнуть – принести журнал, подать мел и т. п. Другой способ удовлетворения потребности ребенка в движении – разрешение во время урока держать, мять в руках определенный бесшумный предмет (пластилин, резиновое кольцо) – конечно, если это не мешает проводить урок.

Эффективное средство повышения внимательности – использование современных технологий обучения – компьютерных заданий, учебных фильмов, слайдов и т. п. У многих детей с СДВГ во время работы с учебными заданиями на компьютере проблем с вниманием почти не возникает. Кроме того, работа за компьютером облегчает выполнение письменных заданий детям, имеющим сопутствующую дисграфию.

Еще один важный способ поддержания внимания – мультисенсорная (полимодальная) подача материала. Часть детей лучше воспринимает информацию зрительно, часть – на слух, а для других (в частности, большая часть детей с СДВГ попадает в эту группу) оптимален тактильно-кинестетический способ восприятия. Поэтому целесообразно использовать разные формы подачи учебного материала и работы с ним: и вербальные (рассказ, песня, стихотворение), и зрительные (диаграммы, схемы, рисунки, фильмы), и тактильно-кинестетические (наглядность, конструкторы, подвижные игры, драматизации, эксперименты, полевые выезды и т. п.). Учитель может учитывать индивидуальные особенности детей и соответственно группировать их для выполнения определенных заданий.

Нельзя забывать и об индивидуальном подборе заданий для ребенка с СДВГ: иногда они могут быть несколько меньше по объему, предлагать их следует поочередно или же на выбор. Важно часто поощрять ребенка за внимательность, активность, в случае же отвлечения – жестом или словом перенаправить на работу.

Соответствие заданий и учебной программы возможностям ребенка также влияет на уровень его внимательности, ведь причиной учебных трудностей могут быть недиагностированные интеллектуальные нарушения или специфические расстройства учебных навыков. В этих случаях особо важен подбор индивидуальной учебной программы.

Внимание ребенка с СДВГ обычно значительно лучше в ситуации один на один, поэтому можно рекомендовать дополнительные индивидуальные занятия, а также привлекать одноклассников или старшеклассников для помощи ребенку (в некоторых школах действуют системы, в которых старшеклассники становятся своего рода «репетиторами» и наставниками для учеников младших классов, имеющих трудности с учебой).

 

Принципы управления поведением детей с СДВГ в школе

При управлении поведением ребенка с СДВГ в школе работают те же принципы, что и дома. Учитель должен понимать: такой ребенок нуждается в большем индивидуальном внимании, в более интенсивном наблюдении и регулировании поведения. Именно поэтому рекомендуется, чтобы ребенок сидел ближе. Учитель – как регулировщик, направляющий автомобили. Отсюда четкие, выразительные указания и правила; отсюда частый зрительный контакт; структурированность, предсказуемость хода урока. Как и дома, в школе важны проактивный подход – то есть действие на опережение проблемного поведения, и частые, немедленные и эффективные действия в ответ на желательное/проблемное поведение.

Разумеется, далеко не всегда учитель может предоставить необходимое количество внимания и помощи одному ребенку с СДВГ, ведь в классе много других детей, и все они тоже имеют свои потребности. Именно поэтому учителям важно обладать минимальным «пакетом» вмешательств для СДВГ, которые представлены в этой главе и позволяют уменьшить поведенческие проблемы ребенка, часто являющиеся причиной серьезного стресса для учителей, «срыва» уроков и т. п. Учителя намного больше мотивированы испытать стратегии и техники управления поведением, когда сознают, что, хотя в начале требуются дополнительное время и усилия для их внедрения, в дальнейшем они значительно улучшают ситуацию в классе и позволяют педагогам работать более эффективно. Отзывы учителей львовских школ, которые начали внедрять эти методы, подтверждают, что они не только помогают уменьшить проблемное поведение ребенка с СДВГ на уроках и улучшить успеваемость, но применимы и ко всем детям, улучшая качество педагогического процесса в целом.

Очень важно, чтобы другие дети понимали – если ребенку с СДВГ уделяется особое внимание со стороны учителя, – это лишь потому, что он испытывает определенные трудности и нуждается в помощи. Можно объяснить, что ребенок с СДВГ ведет себя так не намеренно, его проблемы вызваны чрезмерной активностью.

Следующий важный принцип. Дети с СДВГ нуждаются в частых, немедленных эффективных поощрениях за хорошее поведение и санкциях за проблемное. И здесь, как и дома, важна систематичность и последовательность. Причем начинать нужно всегда с поощрений и на них полагаться в первую очередь. Конечно, спектр поощрений в школе не столь широк, как дома, но можно творчески подойти к делу и найти подходящие варианты. Прежде всего это устная похвала, жест поощрения. Она оказывает существенное влияние на ребенка. Припоминаю, как одна девочка пришла на повторную консультацию с радостным восклицанием: «Меня сегодня похвалили на математике!» Для того чтобы учитель выработал привычку «ловить» моменты хорошего поведения и устно хвалить детей, Barkley (2006. С. 559) предлагает целый перечень техник напоминания и мотивирования: от жетонов, которые нужно перекладывать из одного кармана в другой за каждую похвалу, до смайликов-напоминаний на стенах, вибрации таймера и т. п.

Учитель может использовать и письменную похвалу в дневнике, выражение благодарности родителям – устно, по телефону, на родительском собрании (они в этом так нуждаются – ведь часто им кажется, что педагоги воспринимают их ребенка лишь в негативном свете!). Также можно (что часто применяется в младшей школе) наклеивать «смайлики» или ставить «штампики» за хорошее поведение, внимательность, активность на уроке. Можно ввести систему баллов, которые превращаются в определенные привилегии в школе или дома. В школе, конечно, сложнее, но, например, привилегией, заработанной за определенное количество баллов, может быть разрешение поиграть после уроков в баскетбол, в интересную игру в компьютерном классе. Важный источник социального поощрения – ровесники. За особенные успехи и старание весь класс может поаплодировать (и, конечно, не только ребенку с СДВГ), пожать руку.

Принципы поощрения желательного поведения должны, по возможности, распространяться на весь класс, чтобы не вызвать отрицательных реакций у ровесников из-за «особого статуса» ребенка с СДВГ и мотивировать всех детей. Можно применять и методы поощрения класса в целом. Например, баллы, которые зарабатывают ученики, могут складываться в общий банк – и когда будет достигнута определенная сумма, весь класс получает какую-нибудь привилегию. Такими коллективными привилегиями могут быть общая прогулка, игра, вечеринка, или другое привлекательное для всех занятие. Похожую функцию могут выполнять для учеников младшей школы (и для дошкольников) материальные альтернативы баллам – например, можно складывать камешки в вазу до ее полного заполнения за каждый урок без значительных нарушений поведения и т. п., или же продвижение на один шаг вперед по нарисованной дорожке до достижения конечной цели, которой может быть опять-таки какая-либо общая привилегия. Большой плюс таких приемов в том, что они способствуют поощрению желательного поведения друг у друга, превращают класс в команду, и желательное поведение ребенка с СДВГ в этом случае получает выразительное подкрепление со стороны ровесников, а проблемное – не находит поддержки (вспомним, что один из механизмов развития и закрепления проблемного поведения – социальное поощрение со стороны ровесников, например «клоунада» на уроках). Конечно, введение коллективных привилегий не исключает применения индивидуализированной системы – в частности, балльная система может действовать и индивидуально, и каждый из учеников может заработать баллы, которые в конце недели будут преобразованы в индивидуальные привилегии и т. п. Промежуточными между индивидуальными и коллективными могут быть групповые привилегии, когда дети работают в подгруппах, своего рода мини-командах, и соответственно зарабатывают совместно привилегию для своей команды.

Еще одна интересная техника: за надлежащее поведение учитель записывает имя/фамилию ребенка на листочек и бросает в специальный сундучок, – а в конце дня или недели разыгрывается определенная привилегия путем вытягивания одного из листочков с именем. Плюс этой техники в том, что она позволяет использовать ограниченное количество привилегий для мотивирования большого количества учеников, ведь все понимают, что чем больше листочков с их именем попадет в сундучок, тем больше у них шансов на успех в лотерее. Другая техника – «игра в хорошее поведение»: класс делится на две подгруппы, каждое замечание ученику из подгруппы заносится в соответствующий групповой лист на доске. В конце урока или дня, если обе группы набрали меньше, чем определенное критическое число замечаний (например 4), обе получают право на определенную привилегию; если же обе перебрали лимит, то та группа, которая набрала меньше, получает право на привилегию, но уже на более короткий промежуток времени или в меньшем объеме. Привилегиями могут быть какие-то интересные игры, занятия, доступ в игровую комнату, небольшое уменьшение объема домашнего задания и др. Плюс этой техники: ее можно применять каждый день и она не требует от учителя много времени и усилий. Похожие техники описаны довольно широко (см. Rief, Heimburge, 2005), однако суть не столько в конкретных приемах – их учителя и дети могут изобретать и модифицировать самостоятельно, – сколько в общей организации среды с четкими правилами, моделированием желательного поведения и общей атмосферой его поощрения.

Разумеется, не всегда учителя могут физически реализовать такую систему поощрений в школе. Поэтому возможным эффективным дополнением или альтернативой школьных поощрений может быть вариант получения поощрений дома за заработанные в школе баллы.

Такая система работает подобно домашней системе поощрений/наказаний, описанной в предыдущей главе. Но особенностью ее является то, что учитель каждый день оценивает поведение, активность, внимательность ребенка на уроке, а родители дома на основе установленных «нормативов» вознаграждают ребенка или же наказывают в случае ненадлежащего поведения. Мы предлагаем родителям завести специальный дополнительный дневник, где в зависимости от особенностей проблем, с которыми сталкивается ребенок в школе, учителя оценивают в баллах (0 – плохо, 1 – удовлетворительно, 2 – хорошо, 3 – отлично и т. п.) поведение ребенка.

Например:

Варианты могут быть разные: может ставиться общая оценка, если какая-то проблема наиболее выражена, оценивается лишь она (например, агрессивное поведение на перемене, выполнение требований учителя и т. п.); система оценивания тоже может быть произвольной – за каждый урок или за день вообще (первый вариант лучше при необходимости частых поощрений). Учитель должен сообщать ученику об оценке и сопровождать ее похвалой либо пожеланием лучшего поведения на следующем уроке. Такую систему легче ввести в младшей школе, когда класс ведет один учитель. В старшей школе родители могут поощрять ребенка за наличие классной работы, отсутствие замечаний по поведению и негативного устного отзыва учителей, за оценки, которые частично отображают старательность ребенка, и т. п. И наоборот, наличие замечаний должно последовательно сопровождаться негативными последствиями дома (например, вечер без прогулки, телевизора и развлечений). При балльной системе родители должны установить дифференцированную систему поощрений и наказаний: определенная сумма баллов – определенные поощрения; количество, меньшее минимума – санкции (например, 35 баллов за день – 30 минут мультфильмов, 45 баллов – 1 час, меньше 20 баллов – лишение прогулки и т. п.). Баллы могут суммироваться и накапливаться на какое-то ценное вознаграждение; или при достижении максимальной планки, которая должна быть примерно на 5 % выше типичного дневного «показателя» и постоянно понемногу подниматься – выбор ежедневного вознаграждения из меню и т. п.

Простой вариант поощрения родителями хорошего поведения в школе – договоренность об определенной привилегии сразу после занятий (поход на площадку, лакомство и т. п.) в зависимости от того, как оценит поведение и активность ребенка учитель. Это актуально большей частью для младших школьников, когда родители каждый день забирают ребенка из школы и встречаются с учителем.

Существенные нарушения установленных правил должны сопровождаться немедленными эффективными санкциями. Все, что говорилось о наказании в предыдущей главе, касается и школы – следует применять этот метод корректно, без злоупотреблений. Важно помнить, что методы управления поведением базируются прежде всего на поощрении желательного поведения и не все формы отрицательного поведения должны быть наказуемы. На минимальные нарушения можно просто не реагировать. И лишь при повторении или более серьезном нарушении ребенок предупреждается о возможном наказании в случае, если поведение не изменится, и только после этого следует конкретное действие. Важно, чтобы ученик ощущал, что учитель настроен твердо и решительно: ненадлежащее поведение повлечет за собой конкретное негативное последствие. При этом учитель должен применять санкцию или порицание спокойно, твердо, без эмоционального унижения ученика. Санкции в школе могут быть следующими: устные или письменные замечания, угол или потеря привилегии (например, возможности побегать в коридоре на перемене или участия в каком-то интересном мероприятии), оставление за партой во время перерыва (определенное количество минут, отвечающее количеству замечаний за нарушение правил поведения на уроке), или же дополнительная работа по завершении уроков. Можно применять и промежуточную систему регистрации замечаний – завести карточку, где учитель ставит соответствующий знак (например, тучка для младших школьников), а затем определенное количество замечаний приводит к конкретным следствиям – письменное замечание домой, потеря нескольких минут привилегированных занятий и т. п. Подобным образом действует система, когда ребенку или группе детей «авансом» начисляется определенная система баллов. Каждое замечание ведет к потере баллов. В конце дня в зависимости от количества баллов, которые остались, есть возможность получить ту или иную привилегию, но привилегии разбиты на группы более желательных и менее ценных согласно оставшемуся количеству баллов.

Другой метод, о котором уже упоминалось выше: отрицательные баллы или замечания в дневнике при условии применения балльной системы должны превращаться в специфические негативные последствия дома. Учителям важно сотрудничать с родителями и быть уверенными, что замечания помогают решить поведенческие проблемы, а не усиливают их; что родители применяют методы управления поведением дома. Как уже упоминалось, патологические формы наказания (физическое насилие, эмоциональное отвержение, осуждение ребенка и др.) приносят больше вреда, чем пользы, поэтому учителям и родителям важно быть партнерами и совместно применять единые подходы к воспитанию. Если родители испытывают трудности, нуждаются в дополнительной помощи, учителя могут консультировать их или же направлять на специализированные программы помощи детям с поведенческими расстройствами.

При серьезных поведенческих нарушениях (драки, обман и т. п.) необходимы более суровые санкции – например, вызов к директору, «домашний арест», продолжительное лишение привилегий и т. п. Однако и в этом случае недопустимы запугивание и отвержение ребенка.

Внимание к поведению ребенка необходимо не только на уроках, но и во время перемен, ведь часто именно тогда происходят разные инциденты. Должны быть разработаны правила и методы мониторинга и регулирования поведения во время перемен; наилучший способ управления поведением – действие на опережение.

При яркой выраженности поведенческих проблем необходимы специальные меры как дома, так и в школе, выработка целевых программ поведенческой терапии (часто дополнительно и индивидуальной, и семейной), направленных на отдельные симптомы. Это задача квалифицированных специалистов – психологов, психотерапевтов. Чрезвычайно важную роль могут сыграть школьные психологи, владеющие навыками поведенческой терапии. В сложных случаях учителям важно приобщать психологов к выработке целевых программ под конкретные поведенческие проблемы ребенка. Для реализации программ, как правило, необходимо интенсивное сотрудничество с родителями, их ежедневные визиты в школу и т. п. Соответственно разрабатываются индивидуальные цели для ребенка, подписываются поведенческие контракты, осуществляется тщательный мониторинг, подбираются эффективные поощрения/наказания. Важен также детальный анализ проблемного поведения, определение факторов, его провоцирующих и выработка стратегий его предупреждения. При тяжелых формах СДВГ часто возникает необходимость в применении медикаментов. Ребенок может нуждаться в переводе в другой класс или школу, где, например, меньшее количество детей в классе (большей частью в частных школах), есть дополнительный ассистент для ребенка (в классе работают одновременно два педагога или же есть учитель, который имеет опыт работы с детьми с СДВГ и соглашается принять ребенка в класс). Разумеется, перевод ребенка в другую школу не может быть общей рекомендацией. Хотя, к сожалению, часто происходят случаи откровенного давления на родителей, требования забрать ребенка из школы, поскольку он создает трудности – понятно, что это скорее попытка избавиться от проблемы, чем стремление действительно помочь ребенку.

Однако, с другой стороны, важно понимать, что в отдельных случаях дети с СДВГ и сопутствующими поведенческими расстройствами, в частности с оппозиционным, агрессивным, антисоциальным поведением, являются настоящим вызовом для учителей в их педагогической работе, и чтобы эффективно справляться с поведением таких детей, реализовывать учебные и воспитательные цели, нужна серьезная поддержка психологов. Необходимо также привлечение администрации; эффективное сотрудничество со специалистами сферы психического здоровья, работающими с детьми с поведенческими расстройствами. Дополнительная поддержка, привлечение команды специалистов крайне необходимы для эффективной помощи этим детям.

В отдельных случаях детям с тяжелыми формами СДВГ и сопутствующими поведенческими расстройствами необходимо пребывание в терапевтической среде специальных учреждений для детей с поведенческими расстройствами. В таких специальных учебных программах созданы надлежащие условия, работает команда компетентных специалистов, способных обеспечить терапию для этой категории детей. Такие специальные учреждения/программы эффективно работают во многих странах. Они позволяют достичь существенных изменений, и через год-два занятий по такой программе можно пробовать реинтегрировать ребенка в обычную школу.

 

Кооперативное обучение

Учителю важно помочь ребенку с СДВГ найти свое место в коллективе, где ценится личность, где каждый имеет свои способности и ограничения, а потому дети дополняют друг друга и вместе могут стать дружной командой. Следует избегать отрицательных ярлыков, сравнений и т. п., поощрять сотрудничество и взаимопомощь между детьми, стремиться к осознанию того, что хорошая команда достигает наилучшего результата при условии, что каждый играет как можно лучше, но вместе с тем без «звездной болезни». Речь идет о том, что получило название кооперативной модели обучения – модели, которая помогает детям путем поощрения сотрудничества между ними открыть радость и богатство совместной деятельности, а соответственно строить дружбу между детьми, способствовать развитию взаимопомощи, здоровой самооценки, просоциальных навыков. Кооперативная модель – противовес распространенным в обществе тенденциям индивидуализма, конкуренции и антагонизма. При таких тенденциях люди соревнуются между собой и видят друг в друге скорее конкурентов, угрозу себе, чем возможность взаимопомощи – «или я выиграю и ты проиграешь, или ты выиграешь, тогда проиграю я». Девиз кооперативной модели – «мы оба выиграем, если будем сотрудничать, и вместе мы можем достичь значительно большего, чем каждый по отдельности».

Такая модель требует соответствующей организации обучения и педагогического процесса вообще. Необходимо создать детям возможность работать в подгруппах на общие цели, а также учиться сотрудничать, быть членом команды. Поэтому учебные задания превращаются в общую работу над определенным проектом с привлечением каждого, распределением обязанностей, взаимопомощью. Это дает детям возможность не только получить опыт работы в команде, но и учиться важным социальным навыкам и сразу же применять их. Эти навыки (общения, взаимопомощи, совместного решения проблем, преодоления конфликтов и т. п.) подробно описаны в следующей главе. Роль учителя в этом случае – не только помогать детям усваивать академическую программу, но и учить их необходимым социальным навыкам путем создания соответствующих условий, моделирования, объяснения, поощрения к их применению. В этом смысле класс является идеальным местом, поскольку это и есть повседневная среда жизни ребенка и именно здесь социальные навыки играют основную роль.

Школьный класс является своего рода прототипом общества, и если ребенок с СДВГ сможет приобрести опыт положительных отношений в дружеском коллективе, отыскать свое место в нем, ощутить радость отношений, ощущения команды – это станет предпосылкой его будущей социальной адаптации. Учителю важно понимать, что он (и школа в целом) не только дает ребенку академические знания, но и учит его жизни – умению строить отношения с людьми, сотрудничать, создавать атмосферу взаимоуважения, соблюдения прав каждого, осознания ответственности друг перед другом. В широком смысле образование и есть формирование человека, культивирование ценностей гуманизма, демократии, справедливости. И если вспомнить, что опаснейший вариант развития ребенка с СДВГ – антисоциальный, то можно понять, какая большая ответственность лежит на педагогах. От них действительно зависит судьба не только ребенка, но и всего общества.

 

Помощь в развитии навыков обучения, самоорганизации и управления временем

Как уже не раз отмечалось, одним из основных дефицитов детей с СДВГ является нарушение способности к самоорганизации и планированию собственного поведения. Именно этот дефицит часто лежит в основе учебных трудностей гиперактивных детей. Поэтому помощь детям в самоорганизации и планировании, содействие выработке этих навыков – важнейшая задача педагога.

Учителям важно направлять внимание учеников на упорядочение их рабочего места, на надлежащую запись

домашних заданий, планирование необходимых действий, их временую организацию. Следует помочь ученикам выработать систему самоорганизации – научить их записывать задания, определять приоритеты, составлять временные планы, придерживаться запланированного. Особую трудность для учеников с СДВГ представляет решение долгосрочных, больших по объему заданий – им нужно помочь научиться разделять большое задание на части и выполнять их по очереди, придерживаясь определенных временных рамок. Существенная роль в выполнении таких заданий принадлежит и родителям, поэтому учителям и родителям важно сотрудничать. Учитель должен контролировать процесс записи домашних заданий (для этого, например, в конце урока можно дать ученикам задание проверить соседа по парте – записано ли у него домашнее задание), а родители – отслеживать выполнение домашнего задания, собирание портфеля к следующему дню. В этом детям помогут так называемые списки для проверки – перечень того, что необходимо взять – ребенок должен проверить и отметить в списке, все ли он взял/сделал. Для предупреждения проблем с забыванием можно использовать методы самонапоминаний: разного рода записки, прикрепленные на видном месте, таймер, системы напоминаний мобильного телефона или компьютера и т. п. Также важна помощь детям в формировании ощущения времени – рекомендуется не только иметь наручные часы, использовать таймер, но и применять другие видимые символы времени, такие как песочные часы, письменные подсказки на доске о том, сколько минут остается до завершения контрольной и т. п.

Поскольку детям с СДВГ трудно своевременно выполнять тот объем заданий, который обычно доступен большинству ровесников, рекомендуется уменьшать объем письменных заданий как на уроке, так и дома.

Ребенку нужна помощь и в развитии умения учиться. В него входит умение определять учебную цель («почему я это хочу знать?»), выбирать учебный материал, организация самого процесса обучения, конспектирование, самопроверка, повторение и т. п. Сюда же можно отнести и стратегии запоминания материала, мнемотехники и т. п.

 

Индивидуальная программа обучения

Переводить ребенка в другую школу или адаптировать учебную программу к его возможностям имеет смысл лишь тогда, когда у него наблюдается сопутствующая интеллектуальная недостаточность или же выраженные изолированные нарушения развития школьных навыков – чтения, письма, математических операций. Очень важно своевременно их выявить (а у 40 % детей с СДВГ они присутствуют), поскольку тогда ребенок нуждается в специализированном подходе в обучении в соответствии с принципами специального образования детей с особыми потребностями. Применение специальных подходов в преподавании часто улучшает качество обучения ребенка с СДВГ и в обычной школе – это касается как методов представления материала, использования дидактических материалов, компьютерных технологий, так и соответствующего подбора заданий во время классной работы и в качестве домашнего задания. Дети с СДВГ, даже не имея нарушений школьных навыков, нередко испытывают серьезные трудности в овладении письмом, чтением, математикой. Применение современных технологий преподавания этих предметов в младшей школе, а также специально разработанных для таких детей методик преподавания (см. Rief, Heimburge, 2005) помогает значительно улучшить успеваемость детей, а соответственно и их самооценку, и мотивацию к обучению, и прогноз развития.

В завершение главы о помощи детям с СДВГ в школе следует еще раз подчеркнуть исключительную роль личности педагога, его жизненной и педагогической философии. Никакие техники не будут работать, если за ними не стоят вера в ребенка, любовь и желание помочь ему в личностном становлении…

Linda Haughey, мать трех сыновей с СДВГ, так подытоживает свои размышления о роли учителя в судьбе ребенка: «Ничто не может заменить личность учителя, любящего свою работу и действительно желающего помочь детям на их жизненном пути. Верьте в вашу способность изменить будущее детей. Имейте мужество добиваться изменений. Отмечайте уникальность и неповторимый дар каждого ребенка. Все это так чудесно обобщает выражение, которое я когда-то прочитала на стене в учительской: «Влияние учителя не ограничено во времени, оно простирается в вечность. И никто не может знать, как далеко распространяется оно…» (Rief, Heimburge, 2005. С. 324).

Выводы

• Школа – вторая по значимости после семьи среда в жизни ребенка, и ее влияние на его будущее может быть определяющим.

• Учителям очень важно понимать природу расстройства и особенностей детей с СДВГ, а также уметь применять принципы и методы управления поведением.

• Учителя нуждаются в тесном сотрудничестве с родителями и установлении стратегического партнерства с ними с целью помощи детям с СДВГ в преодолении учебных, поведенческих и социальных трудностей.

• Роль учителей является определяющей в раннем выявлении СДВГ, в направлении родителей и ребенка на специализированные программы помощи. Важны партнерство и согласованное сотрудничество между специалистами, осуществляющими эти программы, родителями и педагогами.

• На основе патогенетической концепции управления поведением разработаны конкретные принципы и техники обучения и воспитания детей с СДВГ в школе.

• В воспитании детей с СДВГ педагогам необходимо целостно подходить к развитию ребенка и оказывать содействие выявлению всех его компонентов – успеваемости, социальной компетентности, самоконтроля, положительной самооценки и т. п.

• Чрезвычайно важной задачей педагогов является помощь ребенку с СДВГ в его интеграции в коллектив ровесников и в социальном развитии, в случае положительной динамики это становится предпосылкой его полноценной социальной интеграции.

• Для большей части детей с СДВГ характерны специфические нарушения развития школьных навыков, интеллектуальная недостаточность; важно своевременно их диагностировать с целью оптимизации учебной программы и выбора оптимального для развития ребенка учебного заведения.

• Личность учителя и характер его отношений с ребенком являются основой педагогического влияния. Иногда именно учитель играет определяющую роль в судьбе ребенка, помогая ему выбрать оптимальный путь развития и самореализации.

 

Психофармакотерапия при СДВГ остается одним из наиболее противоречивых вопросов несмотря на то, что является одним из наиболее исследованных, и большинство «мифов», касающихся применения лекарственных средств, легко опровергаются с помощью исследований. Мы не приводим детального анализа результатов исследований, поскольку это отдельная большая работа, которая выходит за рамки данного руководства. Однако все рекомендации приводятся на основе утвержденных протоколов психофармакотерапии Европейской и Американской ассоциаций детской и подростковой психиатрии, Американской ассоциации педиатрии. Эти протоколы составлены в результате анализа доказательств эффективности тех или других препаратов, применяемых при лечении СДВГ. Наличие доказательной базы – обязательное требование современных подходов в психофармакотерапии психических расстройств. Эффективность и безопасность препарата должна быть доказана в результате экспериментальных исследований с наличием контрольной группы для сравнения, применения плацебо с целью исключения плацебо-эффекта и субъективности в оценке динамики симптомов. При такой схеме исследования учителя и родители, оценивающие изменения в поведении ребенка, не знают, принимает ребенок изучаемый препарат или нет, а если принимает, то – плацебо это или психофармакологическое средство. Такие строгие требования обусловлены необходимостью реально понять, безопасен ли определенный препарат, помогает он или нет, а если помогает, то за счет чего: плацебо-эффекта, или собственно фармакодинамических свойств препарата. На основе данных таких исследований специалисты и родители могут делать вывод о целесообразности применения психофармакотерапии. А при СДВГ этот вопрос особенно важен, так как речь идет преимущественно о продолжительной психофармакотерапии; имеет значение не только финансовый аспект – трата средств на препараты, которые не помогают, но и возможные риски, связанные с побочным действием лекарств при длительном их применении и др. Именно поэтому в современной детской психиатрии делается такой большой упор на назначение только тех препаратов (причем по строго определенным алгоритмам), эффективность и безопасность которых доказаны.

К сожалению, в Украине принципы доказательной медицины еще только внедряются и эффективность большинства медикаментозных препаратов, применяемых в отечественной практике при лечении детей с СДВГ (прежде всего это седативные, ноотропные и нейрометаболические средства), научно не доказана. По крайней мере автор не нашел ссылок на эти препараты ни в одном из современных терапевтических протоколов и авторитетных учебников по педиатрической психофармакотерапии (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; Green, 2007), ориентированных на принципы доказательной медицины. То же касается и конвенционных нейролептиков, широко применяемых в Украине, при том что их вообще не рекомендуется применять при СДВГ, поскольку они имеют побочные действия: «Риск, связанный с применением нейролептиков, обычно значительно превышает их возможную пользу» (Goldstein, Goldstein, 1998. С. 664). И в то же время до сих пор отсутствуют психостимуляторы – наиболее эффективные при СДВГ препараты, которые за границей применяются уже на протяжении шести десятилетий, и их эффективность и безопасность доказана большим количеством исследований. Недоступен в Украине и другой, более современный препарат первого выбора – атомоксетин.

Подчеркнем, что в этой главе представлен лишь сжатый обзор основных положений психофармакотерапии СДВГ. Проведение медикаментозной терапии поведенческих расстройств требует соблюдения всех современных принципов ее применения в детском возрасте, которые детально описаны в базовых учебниках по детской психофармакотерапии и специализированных руководствах по лечению СДВГ (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; AACAP, 1997, 2002; Banashevski, Coghill, Santosh et al, 2004; Taylor, Doepfner M, Sergeant et al, 2004; Goldstein, Goldstein, 1998; Barkley, 1996; Green, 2007).

Психофармакотерапия СДВГ – единственный метод лечения, который напрямую действует на причины расстройства и уменьшает его симптомы путем повышения концентрации нейромедиаторов норадреналина и дофамина в центральной нервной системе, что улучшает функционирование лобной коры. Согласно современным данным об этиологии СДВГ, эффективны лишь те препараты, которые регулируют активность этих нейромедиаторов.

Эффективность проявляется в уменьшении импульсивности, гиперактивности детей, улучшении концентрации внимания, регуляции эмоций. Наблюдается снижение признаков других патогенетических дефицитов, а также вторичных следствий расстройства в основных сферах жизни ребенка. Таким образом, психофармакотерапия способствует уменьшению поведенческих и социальных проблем в семье и школе, улучшению успеваемости. Вследствие этого улучшается функционирование ребенка (а также подростков и взрослых с СДВГ) во всех сферах жизни. Очевидно, что, улучшая исполнительные функции, медикаменты не влияют напрямую на среду, а потому отнюдь не заменяют необходимых психосоциальных вмешательств, особенно в случаях дисфункциональности социальной среды. Поэтому очень важно понимать, что в случаях, когда показана психофармакотерапия, она должна проводиться в комплексе с остальными видами помощи семье – психологическим просвещением родителей и учителей, мероприятиями в школе и т. п., но не изолированно.

Психофармакотерапия при СДВГ носит заместительный характер – она компенсирует сниженную концентрацию дофамина и норадреналина в нервных синапсах фронтальной коры головного мозга. Лекарственная терапия дает эффект лишь во время ее использования, она не вылечивает, а только нормализует активность нейромедиаторов (так же, как компенсаторное введение инсулина при сахарном диабете не ликвидирует болезнь, а нормализует обмен веществ). Это не означает, что медикаментозное лечение должно быть пожизненным, – с биологическим созреванием центральной нервной системы выраженность симптомов расстройства уменьшается. Кроме того, эффект дают и психосоциальные вмешательства. Поэтому целесообразность продолжения приема лекарств необходимо регулярно пересматривать: временно отменять препараты и наблюдать за поведением ребенка в соответствующий период. Иногда, несмотря на наличие симптомов СДВГ, обусловленные ими проблемы и нарушения не настолько значительны, чтобы продолжать психофармакотерапию. Однако в ряде случаев необходимо длительное, многолетнее проведение медикаментозной терапии.

 

Показания к психофармакотерапии при СДВГ

Важно осознавать, что диагноз СДВГ сам по себе не является показанием к психофармакотерапии. Согласно современным протоколам медикаментозное лечение рекомендуется в следующих случаях:

1. В школьном возрасте (включая и подростков с СДВГ) психофармакотерапия показана при формах СДВГ умеренной и выраженной степени тяжести со значительными вторичными нарушениями функционирования – она может применяться как единственный метод терапии или же комбинированно с поведенческой терапией и другими психосоциальными вмешательствами (комбинированная терапия особенно важна в случаях сопутствующей семейной дисфункции и наличия коморбидных расстройств у ребенка), или же при легких формах после осуществления поведенческих вмешательств при их недостаточной эффективности.

2. Психофармакотерапия не показана в дошкольном возрасте (3–6 лет) за исключением тех случаев, когда выраженность симптомов СДВГ создает серьезные проблемы и препятствует нормальному развитию ребенка, его социальной адаптации и т. д. Тогда медикаменты применяются после проведения комплекса психосоциальных вмешательств, включая поведенческую терапию при недостаточной эффективности последних.

Окончательное решение о применении психофармакотерапии принимают родители. Часто они с предубеждением относятся к лекарственной терапии и отказываются от нее. В этих случаях важно просвещение родителей, предоставление им информации «за и против». Если родители отказываются, вопреки тому что имеются показания к назначению лекарств, важно уважать их решение и предложить пакет психосоциальных вмешательств, а если эффект последних окажется недостаточным, возвратиться к вопросу назначения лекарств.

 

Основные препараты для лечения СДВГ

С учетом силы эффекта, безопасности и выраженности побочных действий все препараты можно разделить на несколько групп:

1. Препараты первого выбора, рекомендованные как наиболее эффективные и безопасные. К ним относятся психостимуляторы и атомоксетин.

2. Препараты второго выбора – лекарства, эффективность которых тоже довольно высока, однако установлена лишь частично, или же «профиль» симптомов побочного действия препарата менее благоприятен. К этой группе относятся прежде всего трициклические антидепрессанты (в частности имипрамин), антидепрессант велбутрин, агонисты центральных альфа2-адренорецепторов клонидин и гуанфацин.

3. Препараты третьего выбора – лекарства, эффективность которых установлена лишь частично, находятся в процессе исследования, или же профиль побочного действия этих препаратов делает менее безопасным их применение. Они могут применяться для лечения СДВГ, сопровождаемого определенными сопутствующими расстройствами, а также в случаях непереносимости либо неэффективности препаратов предыдущих групп. К препаратам третьего выбора относятся ингибиторы моноаминооксидазы, венлафаксин, буспирон, карбамазепин, рисперидон и некоторые другие. Распространенная в Украине практика применения конвенционных нейролептиков (например сонапакса) у детей с СДВГ не считается целесообразной, более того, она указана в протоколах как нежелательная (Barkley, 2006. С. 672).

Современные протоколы психофармакотерапии при СДВГ (Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006; AACAP, 2007) включают лишь препараты первого и второго выбора. Начинать следует с психостимуляторов как наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов (они уменьшают симптомы СДВГ на 90 %; 70 % детей чувствительны к терапевтическому действию психостимуляторов метилфенидата, амфетаминов, и до 85 % при поочередной пробе обоих препаратов). Рекомендуется начинать с метилфенидата либо с амфетамина (первая стадия), при неэффективности одного из них на второй стадии испытать тот, который не применяли в начале. При неэффективности обоих на третьей стадии предлагается применение атомоксетина (60 % снижение симптомов СДВГ; 60 % детей чувствительны к терапевтическому действию; 40 % тех детей, которые не реагируют на психостимуляторы, дают положительный результат на атомоксетин).

Протокол психофармакотерапии СДВГ

(по Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006)

1-я стадия: психостимуляторы – метилфенидат или амфетамины

2-я стадия: тот из препаратов, который не применялся на 1-й стадии

3-я стадия: атомоксетин

3-А стадия: атомоксетин + психостимуляторы

4-я стадия: трициклические антидепрессанты или велбутрин

5-я стадия: тот антидепрессант, который не применялся на 4-й стадии

Атомоксетин может применяться и как стартовый – в частности, при сопутствующих тиках, тревожных расстройствах, рискованных злоупотреблениях психостимуляторами и др.

При частичном эффекте стимуляторов/атомоксетина предлагается комбинированное применение этих препаратов (стадия 3-А), хотя сейчас такая практика мало распространена и нет достаточного количества данных о ее безопасности и эффективности.

При неэффективности обеих групп препаратов первого выбора предлагается переход на четвертую стадию, на которой рекомендуется применять один из антидепрессантов из группы трициклических (например имипрамин) или велбутрин. При недостаточном или отсутствующем эффекте на 5 стадии предлагается ввести тот из антидепрессантов, который не применялся на 4 стадии. И при неэффективности этих стратегий на шестой стадии предлагается применение альфа-агонистов (клонидин или гуанфацин). Первоочередной выбор антидепрессантов перед альфа-агонистами связан с их несколько более высокой эффективностью (70 % редукции симптомов СДВГ по сравнению с не более чем 50 % у альфа-агонистов). Тем не менее в клинических ситуациях, по нашему мнению, альфа-агонисты (в частности гуанфацин) могут быть применены и перед антидепрессантами в силу их большей безопасности (трициклики имеют риск кардиотоксичности, а велбутрин в Украине доступен лишь в формах, предназначенных для взрослых) и более благоприятного профиля симптомов побочного действия, а также и в силу их возможной эффективности относительно коморбидных расстройств (в частности, альфа-агонисты эффективны при тиках, тревожных расстройствах, агрессивном поведении). При неэффективности всех препаратов первого и второго выбора рекомендуется консилиум с целью принятия решения о выборе стратегии дальнейшего лечения.

Принципы психофармакотерапии СДВГ

1. Психофармакотерапия должна осуществляться в контексте партнерских отношений врач – родители, необходимо просвещение родителей, окончательное решение принимается именно ими на основе всей информации «за и против».

2. Психофармакотерапия должна применяться по показаниям согласно современным протоколам, разработанным на основе данных доказательной медицины.

3. Психофармакотерапия должна применяться в контексте психосоциальных вмешательств, а не изолированно как единственное средство помощи.

4. Обязательное условие проведения психофармакотерапии – информированность родителей и ребенка относительно механизма действия лекарства, ожидаемого результата, возможных побочных эффектов и т. п.

5. Психофармакотерапия должна учитывать индивидуальные особенности ребенка, наличие противопоказаний, коморбидных расстройств и т. д.

6. Чтобы психофармакотерапия была эффективной, необходимо принимать лекарства с учетом рекомендуемых доз, режима и продолжительности приема и т. п.

7. Психофармакотерапия должна сопровождаться адекватной оценкой ее эффективности и безопасности. При необходимости может быть произведена отмена либо замена препарата, изменена доза и т. п.

8. В ходе психофармакотерапии необходимо отслеживать возможные побочные действия лекарства и корректировать дозы, режим приема и пр. с целью минимизации побочных эффектов.

9. Решение о продолжительности и необходимости прекращения либо продолжения психофармакотерапии должно регулярно пересматриваться.

10. В случае отсутствия значительных проблем вне школы на время каникул можно устраивать временные «каникулы» и в медикаментозной терапии. С началом нового учебного года можно некоторое время понаблюдать, насколько выражены проблемы ребенка в школе, и тогда принимать решение о необходимости продолжения лечения.

Психостимуляторы

Психостимуляторы – препараты первого выбора при лечении СДВГ, они уже шесть десятилетий эффективно применяются для лечения этого расстройства. Свыше 200 исследований однозначно подтвердили их безопасность и эффективность (см. обзор в Taylor, Doep-fner, Sergeant et al., 2004; Kutcher, 2002). Это наиболее употребляемые в детской психиатрии медикаменты.

Механизм действия психостимуляторов состоит в блокировании обратного захвата катехоламинов пресинаптическими нервными окончаниями (путем блокирования белка-транспортера). Вследствие этого повышается концентрация как норадреналина, так и дофамина в синаптической щели. Кроме того, один из подвидов психостимуляторов – амфетамины – стимулирует высвобождение дофамина из пресинаптических везикул, таким образом, дополнительно увеличивая концентрацию последнего в синаптической щели. Некоторые различия в механизме действия подвидов психостимуляторов объясняет тот факт, что в случаях резистентности к одному подклассу возможна терапевтическая реакция на другой. Именно поэтому рекомендуется при неэффективности метилфенидата или амфетаминов, прежде чем переходить на другой класс лекарств, попробовать тот из психостимуляторов, который не использовался прежде.

По фармакокинетическим свойствам большинство психостимуляторов являются лекарствами, которые быстро адсорбируются, они начинают действовать уже через 20–30 минут с пиком эффекта через 1–2 часа с момента приема и прекращением действия через 3–4 часа. Такие свойства обусловливают необходимость двух-, трехкратного приема в день, что создает значительные неудобства – ведь обеспечить прием препарата в школе сложно организационно, а кроме того, необходимость принимать лекарство может стать основанием для стигматизации детей. Именно такие трудности обусловили появление современных препаратов длительного действия, предусматривающие однократный прием препарата утром. На данный момент применение длительно действующих препаратов стало стандартом фармакотерапии СДВГ. К ним относится, в частности, и Concerts, которая содержит метилфенидат и с помощью специального механизма осмотического высвобождения обеспечивает равномерную концентрацию метилфенидата в плазме на протяжении 12 часов. Это позволяет эффективно контролировать симптомы СДВГ как во время обучения в школе, так и в вечернее время дома. Равномерность концентрации предотвращает возможные «прыжки» концентрации лекарства, что часто имеет место при приеме форм кратковременного действия и приводит к колебаниям симптомов СДВГ на протяжении дня. Постепенное, плавное высвобождение метилфенидата уменьшает также проявление симптомов побочного действия, и в целом переносимость психостимуляторов длительного действия лучше – только 1 % детей, принимавших препарат, перестали принимать его в связи с симптомами побочного действия (по сравнению с 3 % у детей, которые принимали формы быстрого действия). Разработана также форма замедленного высвобождения для подвида амфетаминов – Adderall XR.

Рис. 2. Механизм действия психостимуляторов

Высокая эффективность психостимуляторов объясняется тем, что их непосредственное фармакодинамичес-кое действие связано с коррекцией обмена дофамина и норадреналина в головном мозге, нарушение которого является доказанным патогенетическим фактором в происхождении симптомов СДВГ. Исследования показали (см. обзор у Barkley, 2006. С. 615–617), что психостимуляторы дают следующий терапевтический эффект:

• Они уменьшают симптомы СДВГ (импульсивность, невнимательность, гиперактивность), что ведет к улучшению поведения ребенка как дома, так и в школе.

• Как следствие – улучшается взаимодействие между родителями и ребенком, уменьшается уровень конфликтов, оппозиционного поведения.

• Улучшается поведение ребенка в школе, уменьшаются учебные проблемы, связанные с невнимательностью, повышается продуктивность учебной деятельности.

• Уменьшение симптомов СДВГ ведет к улучшению социального взаимодействия ребенка с ровесниками, родителями и учителями.

• Психостимуляторы снижают уровень импульсивной агрессии у детей с СДВГ, уменьшают склонность к эмоциональным взрывам. Как следствие, уменьшается частота конфликтов между детьми и их социальным окружением.

Психостимуляторы эффективны не только в группе детей школьного возраста, но и среди подростков и взрослых с СДВГ. Они эффективны и в дошкольном возрасте (3–6 лет), но чувствительность дошкольников к их терапевтическому действию несколько ниже, а симптомы побочного действия наблюдаются несколько чаще. Терапевтическая доза для дошкольников обычно значительно ниже, чем для школьников (0,25—0,7 мг/кг/сутки для дошкольников в сравнении с 0,5–2 мг/кг/сутки для школьников). Психостимуляторы с успехом применяются и для уменьшения симптомов СДВГ у детей с интеллектуальной недостаточностью легкой степени. При более выраженных степенях умственной отсталости они малоэффективны и могут наоборот усиливать дезорганизацию поведения. Эффективность психостимуляторов ниже, а частота побочных действий выше и в группе детей с расстройствами спектра аутизма, поэтому в подобных случаях следует назначать препараты с особой осторожностью. У детей и подростков с психотическими расстройствами, а также биполярным расстройством психостимуляторы могут спровоцировать психотический эпизод или эпизод мании – поэтому детям этой группы они противопоказаны. Детям и подросткам с коморбидным СДВГ и биполярным расстройством назначать психостимуляторы можно лишь после медикаментозной стабилизации биполярного расстройства на препаратах нормотимного действия (вальпроаты, литий, карбамазепин, атипичные нейролептики и др.).

Несмотря на то, что психостимулянты являются безопасным и эффективным лекарством, вокруг них существует множество мифов и контраверсийных взглядов.

Основные мифы о психостимуляторах

1.  Психостимуляторы являются наркотиками, вызывают у ребенка « наркотическое » состояние, приводят к зависимости. В действительности психостимуляторы могут быть использованы подростками и взрослыми в высоких дозах (в несколько раз превышающих терапевтические для детей) с целью достижения состояния «эйфории». Однако детям для лечения СДВГ назначают небольшие дозы, которые не приводят к такому состоянию. Только у незначительной части детей при применении более высоких доз может наблюдаться эйфорическое состояние, но это случается редко и корректируется снижением дозы. Люнгитюдные исследования (см. обзор в Taylor, Doepfner, Sergeant et al., 2004) опровергли миф о том, что дети, принимающие психостимуляторы, вырастут наркоманами, – напротив, они имеют меньшую степень риска употребления психоактивных веществ в подростковом и зрелом возрасте, чем дети с СДВГ, которые не принимали психостимуляторов.

2.  Психостимуляторы – опасные лекарства. В целом психостимуляторы – довольно безопасные медикаменты. Возможное побочное действие проявляется «доброкачественными» симптомами (нарушение сна, аппетита и др.), не представляющими угрозы ни жизни ребенка, ни его развитию или здоровью. Психостимуляторы, которые могут вызвать более серьезные осложнения (пемолин повышает риск гепатонекроза), на данный момент не применяются в практике и изъяты с рынка. Психостимуляторы (в частности, амфетамины) несут риск серьезных осложнений у пациентов со структурными сердечными изменениями, поэтому сердечные заболевания являются противопоказанием к их применению. Что касается здоровых детей и подростков, то их сердечно-сосудистой системе психостимуляторы не вредят.

3.  Побочное действие психостимулянтов перевешивает пользу от их применения. Прежде всего важно отметить, что применение любого лекарства у некоторых детей может сопровождаться побочными симптомами. Если они выражены, служат причиной значительного дискомфорта, который не снижается, например, коррекцией дозы, то медикамент отменяется. Впрочем, полная непереносимость психостимуляторов встречается очень редко (1–3 %). А большинство симптомов побочного действия корректируется путем подбора оптимальной дозы. Риск возникновения побочного действия выше у детей, имеющих противопоказания к назначению психостимуляторов, – а потому, назначая лекарство, необходимо учитывать эти факторы, осуществлять тщательный мониторинг возможных симптомов побочного действия и применять методы их коррекции.

4.  Психостимуляторы приводят к нарушению физического развития (рост, вес). Действительно, длительное применение может несколько замедлять рост ребенка во время приема лекарства, но в целом исследования показали (см. обзор в Kutcher, 2002), что их влияние на рост ребенка незначительно, а тем детям, чье отставание в росте более выражено, необходимо устраивать «медикаментозные каникулы» или же переходить на другой препарат.

5.  Психостимуляторы не решают проблем ребенка, нужно его правильно воспитывать, а не лекарства давать. Психостимуляторы никогда не следует применять отдельно от психосоциальных мер, признание необходимости их приема отнюдь не обесценивает важности других вмешательств. Прием лекарств – дополнение к психосоциальным программам помощи в тех случаях, когда значительная выраженность симптомов СДВГ не позволяет в достаточной мере помочь ребенку в разных сферах жизни, а потому оказываются под угрозой его учеба, общение со сверстниками и взрослыми и т. д.

Основные симптомы побочного действия психостимуляторов – снижение аппетита (для минимизации этого эффекта рекомендуется принимать их после еды), ощущение дурноты и боли в животе, раздражительность и нарушения сна в виде трудностей с засыпанием (соответственно рекомендуют последнюю дозу препаратов кратковременного действия давать не позднее 14:00–15:00). Более редкие симптомы побочного действия – выраженная тревога, беспокойство, эйфория, депрессивное настроение, эмоциональная заторможенность (состояние «зомби») – могут быть причиной отмены препаратов (в клинической практике это встречается очень редко: у 1–3 % детей). С отменой психостимуляторов эти симптомы полностью исчезают. При длительном применении психостимуляторы могут незначительно замедлять рост и прирост массы тела – поэтому в этих случаях необходимо тщательно следить за ростом и весом ребенка.

Применение лекарств этой группы может также сопровождаться незначительным повышением пульса и артериального давления. Как уже упоминалось, они противопоказаны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также условными противопоказаниями являются выраженные тики и синдром Жилля де ля Туретта (или генетическая склонность к этому расстройству) – в 30 % психостимуляторы способствуют усилению тиков. Описаны редчайшие (до 1 %) побочные действия при применении высоких доз в форме психотических реакций, которые полностью проходили при отмене препарата.

Единственный психостимулятор, имеющий риск гепато-токсичности у детей – это пемолин (Pemoline), который на данный момент изъят с рынка. Психостимуляторы противопоказаны лицам, страдающим аллергией на эти препараты, глаукомой, а также принимавшим на протяжении последних 14 дней ингибиторы МАО.

В целом, как уже отмечалось, эффективность психостимуляторов очень высока. При неэффективности одного вида рекомендуется перейти на другой. И только при двух неэффективных попытках – на препарат другой группы. При их отмене после продолжительного применения необходимо снижать дозу постепенно, чтобы избежать возможных реакций (бессонницы, дисфории, усиления симптомов СДВГ).

При назначении психостимуляторов важно предупредить родителей и ребенка, что подбор дозы будет длиться около месяца, и понадобятся регулярные еженедельные визиты. После подбора эффективной дозы будут проводиться ежемесячные встречи для мониторинга эффективности и симптомов побочного действия.

Если раньше психостимуляторы в основном назначали лишь на те дни, когда ребенок ходил в школу, а на выходные и каникулы препарат отменяли, то сейчас рекомендуется в случае выраженных нарушений и поведенческих проблем вне школы продолжать прием препарата постоянно. Каждый год важно пересматривать решение о необходимости дальнейшего приема назначенных лекарств. Для этого можно отменить их на некоторое время и понаблюдать, как ребенок обходится без них. Иногда, особенно при тяжелых формах СДВГ, прием психостимуляторов показан на протяжении нескольких лет, включая и подростковый возраст, а при выраженных трудностях у взрослых – и в зрелом возрасте.

По мере роста ребенка и увеличения массы его тела необходимо регулярно повышать дозы. При развитии симптомов побочного действия дозы следует корректировать. Так, нарушение аппетита можно корректировать назначением лекарств после еды, переносом большей части дневного рациона на вечер, когда действие препаратов отсутствует. Такая стратегия «усиленных ужинов» может предупреждать и проблемы с уменьшением веса или замедлением его прибавления. Бессонницу можно корректировать, сдвинув прием лекарства на более раннее время или – при выраженных проблемах с засыпанием – назначая на ночь препараты со снотворным эффектом – мелатонин, клонидин/гуанфацин, митразапин, противогистаминные препараты. Если наблюдается значительное отставание в росте, можно рекомендовать на какое-то время отменить стимуляторы или же перейти на препараты другой группы. Переход на препарат другой группы (в частности атомоксетин) показан и при наличии других выраженных симптомов побочного действия, которые доставляют пациенту значительный дискомфорт и не корректируются путем регуляции дозы или другим способом. Для детей с тиками, которым психостимуляторы противопоказаны, альтернативой может быть назначение атомоксетина, альфа-агонистов, имипрамина. В отдельных случаях, когда другие препараты неэффективны и не снижают симптомов СДВГ, а тики выражены незначительно, допускается комбинированное назначение психостимуляторов и альфа-агонистов. Следует придерживаться большой осторожности при назначении психостимуляторов детям с судорогами – их нужно назначать лишь при обеспечении контроля над судорогами с помощью антиконвульсантов.

При приеме психостимуляторов иногда наблюдается синдром «отдачи» – усиление симптомов СДВГ в вечернее время, когда концентрация препарата в плазме падает. В таких случаях можно пробовать корректировать режим дозирования, а если синдром отдачи особенно выражен, переходить на другие препараты (в частности, атомоксетин).

Атомоксетин (Strattera)

Это новейший препарат, разработанный исключительно для лечения СДВГ, причем первый препарат, официально утвержденный для лечения СДВГ не только у детей и подростков, но и у взрослых. Механизм его действия состоит в блокировании обратного захвата норадреналина, он селективно повышает концентрацию как норадреналина, так и дофамина в лобной коре, при этом не повышая концентрацию последнего в базальных ганглиях, с чем связывают его способность не усиливать тики. В отличие от психостимуляторов атомоксетин не вызывает эйфории, возможность злоупотребления им как психоактивным веществом нулевая. Атомоксетин может быть отменен одномоментно без постепенного снижения дозы, поскольку при нем отсутствует синдром отмены. Не описаны также и психотические реакции – да и в целом препарат считается безопасным, не является кардиотоксическим и хорошо переносится (отмена из-за побочного действия только у 2,3 % детей) и имеет относительно «мягкий» спектр симптомов побочного действия (сонливость, ощущение тошноты, временное ухудшение аппетита, сухость во рту, головная боль и др.). При этом клиническая эффективность этого препарата, как у детей, так и у взрослых, довольно высока, хотя и несколько ниже, чем эффективность психостимуляторов (60 % по сравнению с 90 % уменьшения симптомов СДВГ). Впрочем, цена этого препарата несколько выше, чем психостимуляторов. Еще один недостаток этого лекарства по сравнению с психостимуляторами заключается в том, что эффект от лечения проявляется не сразу, а через несколько дней или даже недель: в целом полный эффект наступает через 4–6 недель приема препарата. Атомоксетин является препаратом длительного действия, при одно-, двукратном приеме он действует 24 часа в сутки, и это имеет большое значение, в частности, при приеме атомоксетина нет «прыжков» симптомов и резких изменений поведения ребенка, встречающихся при приеме препаратов с коротким периодом действия.

Атомоксетин может быть препаратом первого выбора в следующих случаях (Banashevski , Coghill, Santosh et al., 2006):

• когда есть риск злоупотребления психостимуляторами (например, у подростков с СДВГ, употребляющих наркотики), при наличии коморбидных тиков, синдрома Жилля де ля Туретта, сопутствующих тревожных расстройств (стимуляторы могут усиливать тревогу, тогда как атомоксетин оказывает противотревожное действие), нарушения сна;

• когда необходимо, чтобы он действовал «24 часа в сутки» – в частности, при наличии выраженного проблемного поведения перед сном или утром.

• когда родители по определенным причинам не хотят, чтобы их ребенок принимал психостимуляторы или для них более приемлем «профиль» побочного действия атомоксетина;

• когда психостимуляторы оказались неэффективными или вызывали выраженное побочное действие, которое не удалось откорректировать путем изменения дозы и т. п.

Обычно предлагается одноразовый прием атомоксетина. Двукратный прием может быть необходим в случаях появления симптомов побочного действия, – он обусловливает несколько лучшую переносимость препарата. Вспомним, что, в отличие от психостимуляторов, эффект от применения атомоксетина развивается постепенно на протяжении двух-четырех недель.

При приеме атомоксетина нет потребности в биохимическом мониторинге. При длительном приеме рекомендуется лишь следить за ростом и весом – дважды в год, поскольку у отдельных детей возможно незначительное отставание (хотя в больших группах детей во время исследований не выявлены существенные отличия в кривых роста и массы тела). В этих случаях может быть нужна коррекция дозы, временная отмена или же переход на другие препараты. Прием атомоксетина может быть связан с незначительными колебаниями артериального давления, как в сторону снижения, так и повышения – опять-таки они обычно минимальны, но в случае, если ребенок жалуется на головокружение или страдает сердечно-сосудистым заболеванием, необходим мониторинг артериального давления. Как уже упоминалось, атомоксетин в целом является безопасным препаратом, у которого отсутствует риск серьезного побочного действия. Единственное серьезное осложнение, которое было выявлено за время его применения – два случая токсичного гепатита (оба были вылечены без осложнений) на 3,7 миллиона пациентов, принимавших этот препарат. С осторожностью следует назначать атомоксетин пациентам, имеющим риск судорог, поскольку он может их спровоцировать. Как редчайшее побочное действие возможно также возникновение/обострение агрессивного/суицидального поведения (0,44 %) – хотя такие случаи также довольно редки; но пациентов, принимающих атомоксетин, всегда следует спрашивать о появлении этих возможных симптомов побочного действия. Метаболизм атомоксетина связан с системой цитохрома P450 2D6, в связи с чем лекарства, влияющие на эту систему, в частности ингибиторы обратного захвата серотонина при одновременном приеме могут приводить к повышению концентрации атомоксетина в крови, а поэтому необходимо уменьшение суточной дозы последнего.

Трициклические антидепрессанты

Из препаратов этой группы, применяемых для лечения СДВГ за границей (desipramine, nortriptyline), в Украине имеется лишь имипрамин (melipramine, таблетки по 25 мг). Исследования подтвердили относительно высокую эффективность этих препаратов при СДВГ (до 70 % детей имеют значительное улучшение), которая лишь несколько ниже, чем у психостимуляторов (см. Goldstein, Goldstein, 1998. С. 501–506). Однако в сравнении с последними больший эффект наблюдается относительно поведенческих, чем когнитивных симптомов. Поэтому продолжительное время трициклические антидепрессанты были вторыми в списке после психостимулянтов как препараты, рекомендованные при лечении СДВГ. Механизм их действия связан с блокированием обратного захвата норадреналина.

Однако применение трициклических антидепрессантов связано с определенным риском кардиотоксичности и развития аритмии, а потому требует тщательного ЭКГ-мониторинга как до начала, так и во время проведения терапии. Применение трицикликов может сопровождаться ортостатической гипотензией и симптомами, обусловленными их холинолитическим действием (сухость во рту, запоры и др.). Особое внимание нужно уделять условиям хранения трицикликов, поскольку их передозировка смертельна. Эти препараты могут также снижать судорожный порог, а потому наличие эпилептической активности является противопоказанием к их применению.

Эффект трициклических антидепрессантов развивается на протяжении трех-четырех недель. Со временем возможно развитие толерантности, что требует временных «каникул» и затем повторного назначения. Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.

Велбутрин (бупропион) [13]

Это новейший антидепрессант, который блокирует обратный захват норадреналина и – в меньшей мере – дофамина. Исследования (см. Banashevski, Coghill,

Santosh et al., 2004; Kutcher, 2002. С. 242) показали его довольно высокую, хотя и несколько ниже, чем у психостимуляторов и трициклических антидепрессантов, эффективность при СДВГ (до 68 %). Препарат не имеет кардио-токсического действия, в целом довольно безопасный. Он эффективен также и для подростков, и для взрослых. Применение этого препарата связано с повышенным риском развития судорог, и поэтому противопоказан детям с органическим поражением центральной нервной системы, эпилептической активностью. Он также может усиливать тики и противопоказан при их наличии.

Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов: клонидин и гуанфацин

К этой группе относятся клонидин и гуанфацин – лекарства, обычно применяемые для лечения артериальной гипертензии, которые довольно широко используются и в детской психиатрии в связи с их эффективностью при СДВГ, тиках и относительно «мягком» профиле побочного действия. Исследования (см. Kutcher, 2002. С. 245–246) подтверждают их эффективность при СДВГ (хотя и несколько меньшую, чем у психостимуляторов, – редукция симптомов в пределах 50 %). Причем эффект оказывается большим относительно поведенческих (гиперактивность и импульсивность), чем когнитивных симптомов расстройства. Последние исследования (см. обзор в Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004) показали, что гуанфацин в сравнении с клонидином является более селективным к центральным альфа2-адренорецепторам и большее способствует усилению внимания; он также менее седативный, а потому сейчас находится в фокусе новейших исследований как одна из возможных альтернатив психостимуляторам в случаях резистентности к ним или их непереносимости.

Наиболее распространенные симптомы побочного действия: седация, незначительное снижение артериального давления, головная боль, подавленное настроение.

При применении агонистов альфа2-адренорецепторов необходим мониторинг пульса и артериального давления. В случае отмены дозу следует снижать постепенно ввиду риска возникновения артериальной гипертензии при внезапной отмене.

Другие препараты

Существуют предварительные данные о возможной эффективности при СДВГ ряда других препаратов (см. Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004; Kutcher, 2002. С. 243–247), в частности модафинила, венлафаксина, буспирона, ингибиторов МАО, бета-адреноблокаторов, агонистов мускариновых рецепторов, карбамазепина, рисперидона. Модафинил является новейшим препаратом, разработанным для лечения нарколепсии. Предварительные исследования показали его потенциально высокую эффективность относительно СДВГ, но сейчас нужны дополнительные исследования, в частности относительно его безопасности для детей. Антидепрессант венлафаксин довольно эффективен при СДВГ, но у 25 % детей он усиливал симптомы гиперактивности, что заставило отменить препарат, поэтому на данный момент он исключен из рекомендованных протоколов терапии. Анксиолитик буспирон имеет, кроме серотонинергического, также и некоторое норадренергическое и дофаминергическое действие; предварительные исследования указывают на его потенциальную эффективность при СДВГ с минимальными эффектами побочного действия. Ингибиторы МАО, несмотря на установленную достаточно высокую эффективность, весьма опасны в применении из-за их взаимодействия с другими лекарствами и риском развития гипертонического криза при нарушении довольно строгой при их применении диеты. Бета-блокираторы могут иметь определенный эффект в уменьшении проблем с агрессивным и импульсивным поведением, однако, у детей их применение связано также с риском побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Карбамазепин целесообразно применять в лечении случаев СДВГ, коморбидных с педиатрической формой биполярного расстройства. Рисперидон может быть показан при лечении форм СДВГ, сопровождающихся выраженной агрессивностью, аффективной нестабильностью, в частности у детей с умственной отсталостью.

 

Принципы психофармакотерапии СДВГ и коморбидных расстройств

Поскольку при СДВГ показатель коморбидности довольно высок, необходимо иметь в виду наличие сопутствующих расстройств и учитывать их при выборе препаратов. Ниже в таблице представлены возможности выбора препаратов или их комбинаций.

Лечение коморбидных расстройств далеко не всегда требует назначения лекарственных средств – часто следует начинать с психотерапевтических вмешательств (при депрессии и тревожных расстройствах) и лишь при недостаточной их эффективности дополнять психофармакотерапией.

Выводы

• Психофармакотерапия – эффективный метод помощи детям с СДВГ, однако ее безопасное и эффективное применения требует высокого уровня профессиональной компетентности.

• Психофармакотерапия при СДВГ должна применяться лишь по показаниям и в соответствии с современными протоколами терапии, которые основываются на данных доказательной медицины.

• Психофармакотерапия является единственным методом, который напрямую действует на причины СДВГ и уменьшает симптомы расстройства, однако ее применение имеет смысл лишь в контексте комплексной, мультимодальной помощи семье и ребенку с применением полного пакета психосоциальных вмешательств.

• Психофармакотерапия СДВГ безопасна лишь при условии компетентного ее применения и учета всех возможных противопоказаний, проведения необходимого мониторинга эффективности и безопасности, грамотного подбора препарата, дозы и режима приема.

Вокруг психофармакотерапии существует много мифов, а потому чрезвычайно важно просвещать как родителей, так и специалистов, и общество в целом относительно реальных возможностей и рисков медикаментозного лечения СДВГ и психических расстройств вообще.