1

Февраль 1973 г. Ближний Восток вот-вот полыхнет. Прошло больше пяти лет после Шестидневной войны между Израилем и армиями Египта, Иордании и Сирии. Эта война унесла 20 тысяч жизней – в основном с арабской стороны. Всего через восемь месяцев начнется Война Судного дня, и она унесет жизни еще 15 тысяч человек. В воздухе витает напряжение.

За несколько недель до того израильская разведка узнала, что арабские террористы планируют захватить коммерческий авиарейс и разбить самолет в густонаселенной местности, возможно в Тель-Авиве, или направить его на ядерный центр в Димоне. Израильские ВВС приведены в состояние повышенной боеготовности.

21 февраля в 13:54 израильский радар засекает самолет коммерческой авиакомпании, летящий через Суэцкий залив к территории, занятой Израилем в результате Шестидневной войны. Он следует по «враждебной» траектории, по тому же маршруту летали египетские военные самолеты. Какой-то самолет сбился с курса? Это возможно, если учесть, что над Египтом и Синайским полуостровом бушует песчаная буря, ухудшающая видимость. Но израильское командование хочет знать наверняка. В 13:56 к самолету направляются два истребителя F-4 Phantom ВВС Израиля [235].

Три минуты спустя «фантомы» настигают самолет и подтверждают: это ливийский авиалайнер. Они ложатся на параллельный курс и видят в окнах кабины ливийский экипаж. Командование на базе начинает подозревать, что дело нечисто. Если самолет летит в Каир, он сбился с курса больше чем на 100 км. Кроме того, все знают, что Ливия поддерживает международный терроризм. Что, если самолет угрожает Израилю?

Израильтян волнует еще кое-что. На пути к Синайскому полуострову самолет пересек самые опасные зоны египетского воздушного пространства – и при этом не был перехвачен египетскими «мигами». Почему? Ведь Египет располагает высокоэффективной системой дальнего обнаружения. Он, как и Израиль, весьма чувствителен к нарушениям своего воздушного пространства. Всего несколько месяцев назад эфиопский пассажирский самолет, непреднамеренно залетевший в военную зону, был сбит и уничтожен. Отчего египтяне не сделали ничего подобного с ливийским авиалайнером?

Военные в Тель-Авиве с каждой минутой все больше уверяются в том, что это не обычный пассажирский рейс, а замаскированный самолет с террористами, посланный врагами из Каира. Атмосфера в командном центре накаляется.

Израильским пилотам приказывают передать ливийскому самолету требование приземлиться на авиабазе Рефидим (сегодня это аэродром Бир-Гифгафа) до того, как он заберется в сердце израильской территории. «Фантомы» делают это, покачивая крыльями и передавая сообщение по радио. Ливийский экипаж должен показать, что принял сообщение, покачав крыльями и открыв радиоканалы. Не происходит ни того ни другого. Самолет по-прежнему движется в глубь Израиля.

«Фантомы» не сомневаются, что инструкции получены. Один израильский пилот подлетает к самолету на расстояние несколько метров и смотрит второму пилоту самолета в глаза. Он делает жест, веля самолету садиться, и второй пилот жестами отвечает, что понял инструкцию. Но самолет и не думает снижаться.

Поведение пилотов не имеет смысла. Разве что…

В 14:01 «фантомы» получают приказ выстрелить трассирующими снарядами перед носом самолета, чтобы заставить его пилотов приземлиться. Наконец самолет отвечает. Он разворачивается к авиабазе Рефидим, снижается на высоту 5000 м и выпускает стойки шасси. Потом без предупреждения разворачивается на запад, будто пытаясь сбежать. Его двигатели набирают обороты, он поднимается все выше.

Израильтяне сбиты с толку. Первая обязанность командира – обеспечить безопасность пассажиров. И если цель рейса – обычный полет, он должен приземлиться.

Теперь израильтяне подозревают, что авиалайнер любой ценой пытается улететь. Они задаются вопросом, есть ли вообще пассажиры на его борту. В 14:05 израильским пилотам приказывают присмотреться к иллюминаторам пассажирского салона. Пилоты отвечают, что все шторки иллюминаторов опущены. Это тоже странно. Даже если бы внутри показывали кино, несколько шторок оставались бы открытыми.

К этому времени израильтяне почти уверены в том, что это враждебный самолет, может быть, без единого пассажира. Необходимо принудить его к посадке, в том числе для того, чтобы подобное вторжение не повторилось.

В 14:08 израильские пилоты обстреливают кончики крыльев самолета, но тот по-прежнему игнорирует требования приземлиться. Наконец, в 14:10 «фантомы» стреляют по основаниям крыльев, принуждая самолет снизить высоту. Пилоту почти удается успешно приземлиться в пустыне, однако, проскользив 600 метров, самолет врезается в дюну и взрывается.

В действительности рейс LN 114 был самым обычным пассажирским самолетом, следовавшим по маршруту Бенгази – Каир. Он отклонился от курса и неумышленно залетел на занятую Израилем территорию. Из 113 человек на борту (пассажиры и члены экипажа) 108 погибло при взрыве.

Конечно же на следующее утро по всему миру поднялась волна гнева. Как могли израильтяне (которые поначалу не хотели брать ответственность за катастрофу) сбить невооруженный гражданский самолет? Как они могли уничтожить столько невиновных людей? О чем они вообще думали? Военное руководство Израиля было виновно в том, что произошла кошмарная трагедия.

Что до израильтян, они были в полной растерянности, когда обнаружили, что рейс 114 Libyan Arab Airlines выполнял рутинный перелет из Бенгази в Каир и никаких террористов в самолете не было. Власти Египта не имели к авиарейсу никакого отношения. На борту были невиновные путешественники и люди, летевшие в отпуск или из отпуска. Израильские ВВС оказались причастны к ужасной катастрофе.

Однако, с точки зрения израильтян, о которой мир узнал позже, вся вина лежала на экипаже самолета. В конце концов, отчего пилоты не стали приземляться? От посадочной полосы Рефидим их отделяло несколько сотен метров. Почему они повернули на запад? Почему держались прежнего курса, даже когда «фантомы» обстреляли кончики крыльев самолета?

Пилоты сошли с ума? Или проявили преступную халатность?

Эта глава посвящена психологии поиска виновных. Как мы увидим, желание найти козла отпущения – совершенно обычная реакция на любые неудачи и происшествия. Когда что-то идет не так, мы обожаем показывать пальцем на кого-то еще. Нам нравится сводить сложное событие к простому заголовку – «Израильские убийцы уничтожили 108 невиновных» или «Экипаж проявил халатность, сознательно проигнорировав приказ приземлиться».

Мы увидим, как происходят поиски виновных в областях, где безопасность превыше всего, таких как авиация и здравоохранение, и распространим анализ на другие организации и контексты. Мы поймем, что обвинение – это во многом перевернутое с ног на голову искажение нарратива: сверхупрощение, в основе которого лежат наши предрассудки. Мы также увидим, что у поисков козла отпущения есть малозаметные, но измеримые последствия, ослабляющие нашу способность учиться на ошибках.

Коротко о том, что мы узнали к этому моменту. Мы увидели, что двигателем прогресса является обучение на ошибках, и (в двух предшествующих разделах) рассмотрели эволюционный механизм, лежащий в основе этой идеи. Мы также разобрали конкретные случаи того, как организации используют эволюционный механизм, чтобы развиваться, и увидели, что неудачи вдохновляют нас на творческие скачки. Мы осознали также, что самой по себе эволюционной системы недостаточно. Разбирая произошедшее в больнице Virginia Mason Health System в третьей главе, мы отметили, что новая система, созданная для того, чтобы учиться на ошибках, поначалу не работала, так как профессионалы не отчитывались о неудачах. Врачи скрывали информацию, потому что боялись быть обвиненными в чем-либо и испытывали воздействие когнитивного диссонанса.

Предыдущие разделы книги рассказывали о системах, сделавших эволюционный механизм своей частью, а следующие два поведают о психологических и культурных особенностях, благодаря которым возможно эффективное внедрение этого механизма. В пятой части мы вернемся к когнитивному диссонансу, который можно рассматривать как внутреннее беспокойство, заставляющее нас закрывать глаза на информацию, полученную от неудачи. Мы поймем, как бороться с этой тенденцией, чтобы усилить открытость, устойчивость и рост. В этой и следующей главах мы взглянем на внешнее давление, из-за которого люди скрывают важные для адаптации вещи, и имя этому давлению – угроза порицания. Инстинкт поисков виновного создает в профессиональных культурах и организациях мощную и часто самоупрочняющуюся динамику, с которой нужно что-то делать, если мы хотим запустить эволюционный процесс.

Подумайте вот о чем: если первой реакцией на ошибку будет предположение, что человек, вероятно ее совершивший, действовал халатно или злонамеренно, порицание будет распространяться свободно и люди постараются скрыть свои ошибки. Но если мы сразу будем воспринимать ошибку как возможность узнать что-то новое, появится стимул расследовать случившееся.

Не исключено, что только тщательное расследование позволит установить, идет ли речь о халатности и о злом умысле, в этом случае совершивший ошибку действительно виновен. Однако может выясниться и другое: ошибка совершена не по небрежности, а из-за дефекта системы – как в описанном в первой главе случае с бомбардировщиками B-17, в которых переключатели закрылков и переключатели шасси были похожи и помещались рядом, отчего при посадке и происходили аварии.

Детальное расследование одновременно решает две задачи. Оно дает нам важную возможность учиться на ошибках, то есть исправлять проблемы системы, что ведет к полноценной эволюции. В то же время оно влияет на профессиональную культуру: профессионалы, понимая, что их не будут наказывать, станут честно отчитываться об ошибках и не будут скрывать важную информацию. Это опять же способствует процессу эволюции.

Короче говоря, если мы хотим учиться у мира, мы должны взаимодействовать с его сложностью, нам нужно противостоять инстинктивному желанию найти виновного. Если мы хотим понять, что же произошло, мы обязаны как следует изучить все связанные с ошибкой факторы и тем самым создать культуру, в которой главное – открытость и честность, а не защитные реакции и попытки скрыть информацию.

Учитывая вышесказанное, давайте вернемся к рейсу LN 114 Libyan Arab Airlines и постараемся понять, что произошло 21 февраля 1973 г. Нам поможет специалист по психологии принятия решений Цви Ланира, который опубликовал в Journal of Strategic Studies статью «Разумный выбор катастрофы» (The Reasonable Choice of Disaster) – одну из самых захватывающих научных статей современности.

Почему, спрашивает Ланир, самолет продолжал лететь прежним курсом, когда за ним гнались израильские «фантомы»? Почему попытался улететь обратно в Египет? Если это был пассажирский самолет, почему экипаж подверг риску жизни пассажиров – и свои тоже?

Мы располагаем ответами на эти вопросы по простой, но важной причине: «черные ящики» пережили взрыв самолета. Они дали экспертам возможность провести тщательное расследование и сделать то, на что поиски виновного – эмоциональные, основанные на грубых упрощениях, – не способны в принципе: изменить систему.

 

2

Рейс LN 114 Libyan Arab Airlines совершает рутинный перелет из Бенгази в Каир. Командир, сидящий слева, – француз, как и бортинженер за ним. Второй пилот (справа) – ливиец. Над Египтом бушует затрудняющая видимость песчаная буря.

Командир и бортинженер дружелюбно разговаривают. Второй пилот, французский язык которого оставляет желать лучшего, в беседе не участвует. Все трое не обращают внимания на то, что самолет почти на 100 км отклонился от курса и летит над египетскими военными укреплениями.

По идее заблудившийся самолет должны заметить египетские военные системы дальнего обнаружения, однако из-за песчаной бури и других обстоятельств, связанных с отладкой системы, он не виден на радарах. Авиалайнер вот-вот войдет в воздушное пространство над областью Синайского полуострова, занятой Израилем.

Только в 13:44 командир начинает сомневаться в том, что они летят верным курсом. Он обсуждает свои сомнения с бортинженером, но не со вторым пилотом. В 13:52 он получает разрешение диспетчерского пункта подхода Каирского аэропорта на посадку.

В 13:56 командир пытается поймать сигнал радиопередатчика Каирского аэропорта, и выясняет, что аэропорт не в той стороне, в которой он должен быть. Командир не понимает, что происходит. Они заблудились? Верен ли сигнал? Он продолжает лететь «по графику», но перестает ориентироваться в обстановке. Диспетчерский пункт подхода пока не сообщает, что самолет сбился с курса почти на 130 км.

В 13:59 диспетчеры наконец уведомляют командира, что самолет летит не в аэропорт. Они велят ему «взять курс на маяк и сообщить положение», однако второй пилот, ливиец, отвечает, что сигнал авиамаяка не ловится. Через пару минут диспетчерский пункт подхода просит командира связаться непосредственно с пунктом контроля Каирского аэропорта, полагая, что самолет почти долетел до пункта назначения.

Смятение в кабине экипажа усиливается. Неужели они возле Каира? Почему сигнал авиамаяка так далеко к западу? Пытаясь определить положение самолета, экипаж вдруг слышит нечто странное – рев реактивных истребителей. Командир испуган: авиалайнер окружен скоростными военными самолетами.

То, что произошло дальше, определила ошибка второго пилота, спутавшего израильские «фантомы» с египетскими «мигами», несмотря на то что на обшивке истребителей были хорошо различимы звезды Давида. «Позади нас четыре “мига”», – говорит он.

Так как отношения между Ливией и Египтом ничем не омрачены, экипаж решает, что это дружественные истребители. Пилоты делают вывод, что те прилетели, чтобы сопроводить самолет, который, как теперь ясно, сбился с курса, в Каирский аэропорт. Командир сообщает диспетчерам: «Кажется, у нас проблемы с курсом, и за нами летят четыре “мига”».

Тут один из «мигов» подлетает к кабине экипажа, и его пилот начинает жестикулировать. Судя по всему, он приказывает приземлиться. Что за агрессия? Это ведь дружественные «миги»! Командир, окончательно запутавшись, восклицает: «О нет! Я такого языка понимать не желаю» (то есть «так “миги” себя вести не должны!»), но, поскольку он все еще говорит по-французски, второй пилот его не понимает.

Экипаж ударяется в панику. Восприятие сужается. Чего хотят от них истребители?

Между 14:06 и 14:10 диспетчерский пункт контроля Каирского аэропорта молчит. Экипаж уже не пытается определить свои координаты. Истребители стреляют перед носом самолета трассирующими снарядами. Экипаж в ужасе. Зачем они нас обстреливают?

Они знают, что в египетской столице два аэропорта: Каир-Запад для гражданских самолетов и Каир-Восток для военных. Может, они пролетели Каир-Запад и вторглись на территорию аэропорта Каир-Восток? Если так, вероятно, «миги» пытаются направить лайнер обратно в гражданский аэропорт. Значит, там и нужно приземлиться.

Пилоты разворачивают самолет на запад и начинают снижаться. Командир выпускает шасси. И тут экипаж видит, что впереди – вовсе не Каир-Запад. Пилоты различают военные самолеты и ангары. Это не аэропорт для гражданских воздушных судов. Где же они? (На самом деле они снижались в направлении израильской военно-воздушной базы Рефидим более чем в 160 км от египетской столицы.)

Замешательство нарастает. Пилоты принимают логичное решение набрать высоту и летят на запад, в сторону аэропорта Каир-Запад. Начинается роковой эндшпиль. К ужасу экипажа, «миги» стреляют по кончикам крыльев самолета. Пилотов охватывает паника. Почему египтяне стреляют по ливийскому самолету? Они что, обезумели?

В 14:09 командир радирует каирским диспетчерам: «Нас обстреливает ваш истребитель» (курсив мой. – Авт.). Пункт контроля отвечает: «Мы собираемся сообщить им [военным самолетам], что вы сбились с курса… мы не знаем, где вы сейчас». Но звонок командованию ВВС запутывает ситуацию еще больше. ВВС Египта сообщают, что их «мигов» в воздухе в данный момент нет.

Экипаж вглядывается в окна кабины. Пилоты отчаянно стараются понять по-кафкиански абсурдную ситуацию. Поздно. Истребители стреляют в основание крыльев. Самолет подбит. Он снижается.

Только теперь второй пилот замечает знак, который все время маячил у него перед глазами и был ответом на загадку: звезда Давида на обшивке одного из истребителей. Это не «миги». Это израильские «фантомы». Самолет не в воздушном пространстве Египта. Он летит над оккупированным Синаем. Если б они поняли это раньше, они посадили бы лайнер на базе Рефидим – и ничего не случилось бы.

Экипаж теряет контроль над самолетом, и тот падает в пустыню.

Итак, кто же виноват? Командование ВВС Израиля, атаковавшее коммерческий рейс? Экипаж ливийского авиалайнера, который сбился с курса и не мог понять, что именно «фантомы» пытались ему сообщить? Египетские диспетчеры, недостаточно оперативно информировавшие экипаж рейса LN 114 о том, насколько сильно самолет заблудился? Все они вместе?

Должно быть очевидно, что попытки назначить виновного прежде, чем мы потратим время и поймем, что произошло на самом деле, бессмысленны. Тем не менее просто приятно найти кого-то, чтобы обвинить его во всех грехах. И это облегчает жизнь. Зачем копаться в деталях? Понятно же, что это ошибка Израиля / экипажа / каирских диспетчеров. Что тут еще скажешь?

Немедленный поиск виновного часто ведет к явлению, называемому «расстрел по кругу», когда каждый обвиняет каждого. Такое бывает и в бизнесе, и в политике, и даже в армии. Иногда все участники стараются уйти от ответственности. Но часто каждый в «расстрельной команде» абсолютно искренне считает, что это вина не его, а кого-то еще.

Только рассмотрев проблему со всех сторон, можно понять, как примирить противоречивые точки зрения, и попытаться сделать то, на что поиски козла отпущения не способны: изменить систему. Ведь если вы не знаете, что именно пошло не так, как вы можете что-либо исправить?

После обстрела рейса LN 114 появились новые законы и протоколы, которые должны были уменьшить число неумышленных нападений на гражданские самолеты со стороны военных. 10 мая 1984 г. на чрезвычайной сессии Международной организации гражданской авиации была принята поправка к Чикагской конвенции, улаживающая проблему воздушных вторжений на театры военных действий. Анализ «черного ящика» помог сделать будущие трагедии куда менее вероятными [236].

Он подготовил почву для эволюции.

 

3

Отвлечемся от недоразумений, которые привели к катастрофе «Боинга-727» на Синае, и сосредоточимся на типах ошибок, губящих самые разные организации. Подобные ошибки постоянно совершаются в бизнесе, в больницах, в госучреждениях. Они – неизбежная часть каждодневного взаимодействия со сложным миром.

Но если профессионалы боятся, что их обвинят в совершении ошибки, с какой стати им ее признавать? Если они уверены, что менеджер палец о палец не ударит, чтобы узнать, что произошло на самом деле, зачем им отчитываться о неудачах? И как система в этом случае может измениться?

Истина в том, что руководство компаний ищет виновных постоянно. И не только потому, что менеджеры инстинктивно склонны винить других людей. Есть и менее очевидная причина: управленцам зачастую кажется, что искать козлов отпущения полезно. И правда, если списать крупный промах на нескольких «паршивых овец», фирма будет лучше выглядеть в глазах общественности. «Это не мы, это они!»

Среди менеджеров также бытует мнение, что наказание влияет на подчиненных благотворно и вообще дисциплинирует. Люди встрепенутся и станут работать лучше. Менеджеры уверены: осуждение неудач и расправа с виновными стимулируют персонал трудиться усерднее.

Возможно, поэтому поиски козлов отпущения столь распространены. Согласно исследованию Гарвардской школы бизнеса, директора считают, что осуждения достойны лишь от 2 до 5 % ошибок, совершаемых в их компаниях. Но когда топ-менеджеров спросили, как часто они осуждают за ошибки, выяснилось, что наказывается «от 70 до 90 %» совершивших промах.

Сегодня это одна из самых насущных проблем в сферах бизнеса и политики [237].

В 2004 г. профессор Гарвардской школы бизнеса Эми Эдмондсон и ее коллеги провели нашумевшее исследование, касавшееся последствий поисков виновных. В основном речь шла об ошибочном введении лекарств в двух американских больницах (сохраняя анонимность этих учреждений, Эдмондсон назвала их Университетской и Мемориальной больницами), но выводы были сделаны куда более общие [238].

Медсестры часто вводят пациентам не те лекарства, что не может не пугать. Эдмондсон приводит пример медсестры, которая заступила на смену в 15:00 и обратила внимание, что из капельницы пациенту реанимации вместо гепарина – антикоагулянта, обычно используемого в послеоперационный период для борьбы с тромбами, – вводится лидокаин, стабилизатор сердечного ритма. Без гепарина пациент мог умереть, но ошибку исправили прежде, чем ему стало хуже.

Увы, как мы видели в первой части книги, медицинские ошибки обычно куда более серьезны. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ошибки при введении лекарств, а это лишь один тип медицинских ошибок, ежегодно наносят вред 1,3 миллиона пациентов. По расчетам Эдмондсон, средний пациент сталкивается с одной или двумя такими ошибками всякий раз, когда лежит в больнице.

В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. В одном старшая сестра «надевала безупречный деловой костюм» и проводила воспитательные беседы с другими сестрами «за закрытыми дверями». В другом старшую сестру описывали как «авторитарную».

Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Медсестры говорили: «Тут ошибаться нельзя, чьи-то головы полетят», или: «Меня теперь распнут», или: «Кто ошибся, тот и виноват». Старшие сестры были уверены, что держат подчиненных на коротком поводке, что те дисциплинированны и более эффективны. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов.

И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении.

Затем Эдмондсон при содействии антрополога копнула глубже – и обнаружила кое-что интересное. Да, в отделениях, где якобы главенствовала дисциплина, медсестры реже сообщали об ошибках, однако совершали их достаточно часто. В коллективах, где за ошибки наказывали не так сильно, дело обстояло ровно наоборот. Там сообщений об ошибках было больше, а самих ошибок – меньше *.

Почему? Отгадка проста. В коллективах, где не принято искать козлов отпущения, медсестры сообщают о большем количестве ошибок – и учатся не совершать те же ошибки вновь. Медсестры в коллективах, где всегда ищут виновных, скрывают ошибки, опасаясь последствий, и упускают возможность учиться.

То же самое наблюдалось в больницах Virginia Mason Health System. Лишь когда профессионалы поверили в то, что сообщения об ошибках и опасных ситуациях будут восприняты как возможность для обучения, а не как повод для обвинения, в базу данных стала поступать ценная информация. Поначалу менеджеры опасались, что, если они будут меньше наказывать сотрудников за ошибки, количество ошибок возрастет. В действительности произошло обратное. Страховые требования уменьшились на 74 %. Аналогичные результаты отмечались повсюду. Число требований и исков к больнице Мичиганского университета упало с 262 в 2001 г. до 83 в 2007 г. вследствие того, что персонал обязали сообщать об ошибках. Через два года после внедрения такой же политики в медицинском центре Университета Иллинойса количество исков к нему уменьшилось вдвое.

«Привлекать кого-то к ответственности и [несправедливо] обвинять кого-то в чем-то – совсем разные вещи, – говорит Сидни Деккер, один из ведущих экспертов по сложным системам. – Поиск виноватых делает людей менее ответственными: они реже сообщают об ошибках, они не захотят, чтобы их голос был услышан, и не станут улучшать ситуацию» [239].

В простом мире обвинение как управленческий метод имеет смысл. Если речь идет об обычном конвейере, ошибки очевидны, прозрачны и часто обусловлены плохой концентрацией. Менеджмент может уменьшить число ошибок, строже наказывая за неподчинение. Иногда нужно обойтись с кем-то сурово, чтобы все остальные получили стимул ошибаться меньше. Когда рискуешь потерять работу, концентрация появляется сама собой.

Однако в сложном мире все переворачивается с ног на голову. В областях бизнеса, политики, авиации и здравоохранения ошибки часто совершаются по малозаметным, ситуативным причинам. Порой проблема возникает не из-за отсутствия концентрации, а из-за сложности системы. В таком контексте более строгое наказание уменьшает не число ошибок, а открытость сотрудников. Те скрывают свои промахи. Чем менее справедлива профессиональная культура, тем строже наказание за честные ошибки, чем быстрее выносится суждение, тем больше информации скрывается. Иначе говоря, никто не учится на ошибках, все повторяют их снова и снова, из-за чего ошибки наказываются строже, – и все скрывают их еще усерднее.

Одно крупное финансовое учреждение понесло большие убытки из-за сбоя в программе автоматического трейдинга (назвать этот банк я не могу по причинам юридического характера). Технический директор признаёт, что никто не в состоянии понять всех деталей работы банковской ИТ-системы [240]. Это абсолютно нормально: крупные ИТ-системы неизменно оказываются сложнее, чем задумывалось.

Технический директор порекомендовал совету директоров не увольнять программистов. Он считает, что это нечестно. Программисты старались изо всех сил, программу всячески тестировали, несколько месяцев она работала безупречно. Совет, однако, вынес другое решение. Он не пытался ни в чем разобраться и был убежден в том, что вина программистов «очевидна». Ведь они разрабатывали эту систему, верно?

У совета были и другие соображения. Сбой в системе обошелся в миллионы долларов, о нем много писали в прессе. Менеджеров тревожило то, что все это «негативно отразится на репутации». Они посчитали, что решительные меры пойдут на пользу имиджу банка. Они говорили также, что наказание напомнит всему персоналу банка, что за ошибки можно поплатиться.

Аргументы кажутся разумными – но подумайте, как все это скажется на внутрибанковской культуре. Совет директоров уверен, что посылает служащим сигнал: «с теми, кто ошибается, мы поступаем жестко». На деле это другой сигнал: «если ты ошибешься, тебя вышвырнут». Только оступись, и станешь козлом отпущения. Фактически они сообщили персоналу: «Защищайся, прикрывай тылы и скрывай от босса бесценную информацию, от которой зависит наше процветание».

По словам технического директора, отдел ИТ после увольнений сильно изменился. Совещания проходили напряженнее, коллеги перестали высказывать новые идеи, поток информации иссяк. Совету директоров казалось, что он защищает банк, но на деле он нанес банку сильный удар. Решение совета уничтожило возможность поступления информации, необходимой для успешных изменений. После первого сбоя в ИТ-системе случилось еще более десяти подобных инцидентов [241].

В теории менеджмента часто противопоставляются позиции «найдем виновного» и «сойдет и так». Задача менеджера – найти разумный баланс между этими вроде бы противоречащими друг другу образами мысли. Наказывай часто, и люди замкнутся в себе. Наказывай редко, и люди перестанут трудиться.

Но если приглядеться, противоречия тут нет. Примирить эти вроде бы конфликтующие позиции (усердие и открытость) можно, обратившись к принципу «черного ящика». У менеджера, который терпеливо разбирает причины произошедшего и выслушивает все стороны, появляется преимущество. Он не просто понимает, что именно случилось, он вдобавок шлет персоналу важный сигнал: если вы совершите честную ошибку, вас не накажут.

Это не значит, что искать виновных не надо вообще. Если после расследования оказывается, что человек и правда проявил халатность, наказание не просто оправданно – оно обязательно. Профессионалы и сами требуют, чтобы по-настоящему виновных наказывали. В авиации пилоты первые поднимают голос, требуя наказать коллег, которые садятся за штурвал пьяными или проявляют халатность. Пилоты не хотят, чтобы их репутацию подмочило безответственное поведение коллег.

Критический момент здесь в том, что оправданное наказание не влияет на открытость. Почему? Потому что менеджмент удосужился понять, что произошло на самом деле, и не стал искать козлов отпущения. Тем самым профессионалам дают сигнал: они могут высказываться, не боясь наказания за честные ошибки. Иногда такую корпоративную культуру называют «справедливой».

Согласно Сидни Деккеру, вопрос не в том, кто виноват. И даже не в том, где граница между оправданным наказанием и честной ошибкой – провести эту границу в теории невозможно. Вопрос в другом: доверяют ли работники начальству, в обязанности которого входит определить, где именно эта граница? Только если работники доверяют менеджерам, они будут открыты и дисциплинированны одновременно [242].

Медсестры в «дисциплинированных» отделениях Мемориальной больницы начальнице не доверяли. При этом руководство больницы считало, что старшая медсестра – настоящий лидер, что благодаря ей в отделении царит железная дисциплина и медсестры должным образом наказываются за ошибки. Казалось, что старшая медсестра стоит на страже здоровья пациентов.

На деле старшая медсестра была повинна в особом типе лени. Не желая разбираться в сложной системе, которой управляла, она искала виноватых, уничтожала открытость и возможности обучения. Она подавляла самую важную ответственность, которую философ Вирджиния Шарп назвала «опережающей»: эта ответственность требует учиться на неблагоприятных событиях, чтобы будущие пациенты не страдали от ошибок, которых можно избежать.

Старшие сестры в отделениях, где виноватых не искали, тоже могли быть жесткими. Во многих отношениях они проявляли исключительную жесткость. Они одевались не в костюмы, а в сестринскую униформу. Не чурались грязной работы. Понимали, в каком стрессе работают те, кем они руководят. Они познали сложность системы на собственной шкуре и были готовы к тяжелой работе – учиться на своих ошибках. Они воплощали в жизнь принцип «черного ящика».

Что наблюдали исследователи в третьем отделении – самом закрытом из всех? Поощряемое отношение: поиски виноватых. Старшая медсестра: не подступиться. Одежда старшей медсестры: деловой костюм. Отношение старшей медсестры к персоналу: к врачам-стажерам относиться как к детям, которых нужно воспитывать, к медсестрам – аналогично, особое внимание уделять отчетности. Отношение персонала к старшей медсестре: «Если ошибся, значит, виновен». Отношение персонала к ошибкам: «Меня теперь распнут».

Что наблюдали исследователи в первом отделении – самом открытом из всех? Поощряемое отношение: учеба на ошибках. Старшая медсестра: общительна. Одежда старшей медсестры: униформа. Отношение старшей медсестры к персоналу: «Это опытные профессионалы». Отношение персонала к старшей медсестре: «Прекрасный лидер и хорошая медсестра». Отношение персонала к ошибкам: нормальное, естественное, все понимают важность отчетности.

Речь не только о здравоохранении – речь о корпоративной культуре в целом. Когда мы имеем дело со сложными системами, обвинять кого-то, не разобравшись в сути проблемы, – одна из самых обычных и опасных ошибок, которые может сделать организация. Мы совершаем такие ошибки, ошибочно полагая, что строгость и открытость противоречат друг другу. Это не так.

Все сказанное относится не только к извлечению уроков из неудач, обусловленных сложностью системы. То же касается и принятия рискованных решений, и экспериментов, без которых не бывает инноваций. Вспомним о биологах компании Unilever, которые провели множество испытаний, чтобы подстегнуть процесс познания. Они потерпели 449 «неудач». Ничего похожего не случилось бы, если бы за каждую неудачу их наказывали. Проверяя наши предположения, мы раздвигаем границы собственных знаний о том, что работает, а что нет. Наказание за ошибки приводит к простому результату: инновационность и обдуманный риск исчезают.

Если коротко, поиски виноватых лишают нас информации, без которой разумная адаптация невозможна. Мы закрываем глаза на сложность мира и ошибочно полагаем, что понимаем реальность, – а могли бы узнавать о ней что-то новое.

Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса пишет:

В беседах со мной топ-менеджеры из таких разных организаций, как больницы и коммерческие банки, признавались, что они в растерянности. Как конструктивно реагировать на неудачи, не воспитывая в подчиненных отношение «сойдет и так»? Если людей не наказывать за ошибки, где гарантия, что они будут стараться их не допустить? В корне этих тревог – ложная дихотомия. Профессиональная культура, в которой безопасно признавать свои ошибки и докладывать о них, может – а в некоторых корпоративных контекстах должна – сосуществовать с высокими стандартами работы [243].

Заметим, что есть связь между поисками козла отпущения и когнитивным диссонансом. В корпоративных культурах, где ошибки наказуемы, они, скорее всего, ведут к диссонансу. Когда внешняя культура клеймит тех, кто терпит неудачу, профессионалы склонны перенимать это отношение и клеймить себя. Обвинение и диссонанс, по сути, движимы одним и тем же неверным отношением к ошибке, к чему мы еще вернемся в пятой части.

 

4

Склонность к обвинениям можно исследовать с научной точки зрения. Представьте себе, что участникам эксперимента показывают фильм о водителе, который заехал на тротуар. Они в один голос твердят, что водитель не прав. Предполагают, что это эгоист, что ему не хватает терпения, что он не контролирует себя. И они могут оказаться правы. Однако ситуации, кажущиеся банальными, далеко не всегда таковы.

Может быть, водителя ослепило солнце. Может, он свернул на тротуар, чтобы избежать столкновения с машиной, заехавшей на его полосу. На водителя могло повлиять много факторов. Однако большинству наблюдателей, которые смотрят на ситуацию извне, эти факторы неочевидны. И часто не потому, что наблюдатели считают их несущественными, а потому, что они об этих факторах даже не думают. Мозг предпочитает самый простой, интуитивно кажущийся верным нарратив: «Он дурак и убийца!» Иногда такую реакцию неизящно называют «фундаментальной ошибкой атрибуции».

Но стоит задать вопрос: «Что произошло, когда вы в последний раз заезжали на тротуар?» – и добровольцы тут же вспоминают о других факторах. «Ах, я думал, что ребенок перебежит дорогу!» Часто это всего лишь самооправдания. Но не всегда. Могут быть какие-то более общие вещи, которые ведут к ошибкам, – но если о них не думать, мы их даже не заметим, не говоря о том, чтобы их осмыслить.

Даже когда случается что-то абсурдно простое, как в этом примере, стоит остановиться, заглянуть глубже, спросить себя, верен ли самый очевидный, сводящий ситуацию к простому клише нарратив.

Это не значит, что мы реагируем «мягко»; это значит, что мы смотрим, что на самом деле пошло не так. А теперь подумайте, насколько важно поступать так же в сложной, взаимозависимой системе вроде больницы или корпорации.

Надо сказать, что даже опытные следователи, занимающиеся расследованием авиакатастроф, становятся жертвами фундаментальной ошибки атрибуции. Когда они впервые слышат о происшествии, часть мозга, которая отвечает за осмысление мира, уже предлагает им объяснения – до того, как обнаружены «черные ящики». Установлено, что первая реакция следователей почти всегда (90 % случаев) – сводить все к «ошибке оператора», в данном случае – пилота.

Один такой следователь сказал мне: «Когда узнаешь о катастрофе, мозг словно бы вопит: о чем только думал этот пилот!.. Это рефлекторная реакция. Нужно уметь держать себя в руках, чтобы изучить данные «черного ящика» без предрассудков».

Как сказал королевский адвокат Энтони Хидден, расследовавший в 1988 г. аварию на железнодорожной узловой станции Клэпем, когда погибло 35 человек: «В мире почти нет действий или решений, которые задним числом не выглядели бы ошибочными и неразумными».

В каком-то смысле обвинения – это перевернутое с ног на голову искажение нарратива. Когда кто-то ищет козла отпущения, сложное событие ужимается до простого и интуитивно понятного объяснения: «Это его вина!»

Бывает, что за ошибки наказывают, исходя не из когнитивного искажения, а из чистой целесообразности. Свалив вину на кого-то, мы тем самым обеляем себя. Такое происходит сплошь и рядом и на коллективном, и на индивидуальном уровне.

Вспомним финансовый кризис 2007–2008 гг. Эту катастрофу устроили совместными усилиями банкиры, регуляторы, политики, ипотечные брокеры, центральные банки и фирмы, выдававшие кредиты в розницу. Однако общественность (и многие политики) решили, что виноваты исключительно банкиры.

И правда, многие банкиры действовали беспечно. Было мнение, что их нужно наказывать строже. Но вину возложили на одних банкиров, и мало кто говорил о другом факторе: многие из тех, кто брал кредиты, не могли их выплачивать. Многие исчерпывали лимит своих кредитных карт. Проще говоря, кризис был бы невозможен без общественности.

Но если мы не можем признать свои ошибки, как мы можем на них учиться?

Сегодня преодоление тенденции искать виновных – важная тема для бизнеса. Психолог и корпоративный консультант Бен Даттнер рассказывает о том, как он работал в Республиканском национальном банке Нью-Йорка. Как-то он увидел лист бумаги, который коллега прикрепил к стене своей ячейки. На листе было написано:

Шесть фаз проекта:

1. Энтузиазм.

2. Избавление от иллюзий.

3. Паника.

4. Поиск виноватых.

5. Наказание невиновных.

6. Вознаграждение тех, кто ничего не делал.

Даттнер пишет: «Я не видел более точного описания большей части драм в мире корпораций» [244].

Он указывает на то, что опасности поисков козла отпущения проявляются не только при крупных неудачах – их можно наблюдать в самых обычных офисных ситуациях.

И это огромная проблема. Эволюционный процесс не может функционировать без информации о том, что работает, а что нет. Информация может поступать из множества источников в зависимости от контекста (пациенты, потребители, эксперименты, информаторы и т. д.). Однако почти в любом контексте ключевой информацией владеют профессионалы, работающие с проблемой. Скажем, в здравоохранении невозможно что-то менять, если врачи не сообщают о своих неудачах. Точно так же научные теории не развиваются, если ученые скрывают данные, свидетельствующие о слабости существующих гипотез.

Вот почему открытость – это не дополнительная возможность, которую можно использовать или нет. Скорее это предпосылка для любой адаптации – если, конечно, это настоящая адаптация. В сложном мире, который мы не можем познать сверху и должны потому усердно изучать снизу, это требование к профессиональной культуре важнее практически всех ухищрений менеджмента.

Прозрачный подход не просто определяет реакцию на ошибки – на его основе должны приниматься стратегические решения и происходить продвижения по службе. Меритократия (власть достойных) – синоним опережающей ответственности.

В противном случае люди будут тратить кучу времени, лишь бы скрыть свою вину и «перевести стрелки». Но и не только: эти же люди будут тратить еще больше времени, пытаясь присвоить результаты чужого труда. Когда профессиональная культура зиждется на нечестности и непрозрачности, она создает множество извращенных стимулов. И в то же время, когда культура зиждется на честности и прозрачности, она запускает процесс адаптации.

Наша общественная культура предписывает в первую очередь искать виновных. Политиков чернят – иногда оправданно, чаще нет. Мало кто понимает, что ошибки, совершаемые в госучреждениях, дают бесценные возможности для учебы. Неудачи считаются доказательством того, что политические лидеры некомпетентны, или халатны, или то и другое. Все это усиливает общественный страх перед ошибками и увеличивает когнитивный диссонанс. Неизбежно возникает культура уловок и уверток.

Возможно, следует осудить СМИ, которые стремятся обвинить публичных людей хоть в чем-то, но это ни к чему не приведет. Газетам выгодно печатать истории о виновности политиков – такие статьи популярны. Мы предпочитаем простые истории, ведь в нас встроен когнитивный сдвиг к простоте в ущерб сложности. Подобные статьи по сути своей – растиражированные побочные продукты искажения нарратива.

В более прогрессивной культуре такого рынка не было бы. Поносящие политиков статьи воспринимались бы как неправдоподобные.

Газетам было бы выгодно проводить расследования прежде, чем обвинять кого-либо. Можно твердить, что этого никогда не будет, но мы должны к этому стремиться.

Импульс, побуждающий нас учиться на ошибках, может привести нас к более справедливой культуре. Опережающая ответственность – это обучение на ошибках, не более, но и не менее. Для того чтобы поощрять открытость, мы должны избегать поспешных осуждений. В итоге мы получим по-настоящему адаптивную систему.

Как говорил философ Карл Поппер: «Настоящее невежество – это не отсутствие знаний, а отказ их приобретать».

 

1

Чтобы более полно исследовать культуру поиска виновных, вспомним об одной из самых известных британских трагедий последних лет – смерти Питера Коннелли, младенца возрастом год и пять месяцев, в пригороде Харинги (Северный Лондон) в 2007 г. В судебном процессе его называли «младенец П.» с целью сохранить анонимность [245].

Маленький Питер умер от рук матери Трэйси, ее бойфренда Стивена Баркера и его брата Джейсона Оуэна. Всю свою короткую жизнь он страдал от кошмарно жестокого обращения и отсутствия заботы. Через год и три месяца после трагедии трое преступников были признаны виновными в том, что «их действие или бездействие стали причиной смерти ребенка». Их посадили в тюрьму.

Но уже на следующий день СМИ стали изливать свой гнев на совсем других людей. Газета The Sun вышла с заголовком «Кровь на их руках» на первой полосе. Другие СМИ высказывались в том же духе. Может, они обрушились на соучастников преступления, которые избежали наказания? Что за люди незаметно для суда содействовали убийцам Питера?

На деле гнев СМИ обрушился на тех, кто нес ответственность за защиту младенца: главным образом на социального работника Марию Уорд, а также на Шэрон Шусмит, руководителя службы защиты детей Харинги. The Sun призывала подписать петицию за то, чтобы их уволили, и напечатала фотографии женщин с подписью «Вы их знаете?» и номером телефона [246]. Петиция собрала 1,6 млн подписей [247].

Местное самоуправление почти сразу окружили толпы с плакатами. Шусмит угрожали убийством. Уорд вынуждена была не ночевать дома из боязни за свою жизнь. Дочери Шусмит тоже угрожали, и девочке пришлось скрываться [248].

Это напоминало преследование салемских ведьм. Случилась ужасающая вещь. Инстинкт требовал, чтобы равно ужасающая вещь случилась с кем-нибудь еще. Это был поиск козла отпущения во всей своей убийственной красе.

Многие полагали, что после этого скандала социальные работники станут прилежнее относиться к своим обязанностям. Обычно ответственность понимается именно как рефлективная реакция на неудачу. Люди думают, что, если в конкретном случае наказать кого-то по полной программе, остальные встрепенутся и станут более ответственными. Как сказал один «мудрец»: «Наказание заставляет сосредоточиться».

Что же произошло в действительности? Стали ли социальные работники «более ответственными»? Стали ли они лучше защищать детей?

На деле социальные работники принялись массово увольняться. Число людей, готовых стать социальным работником, также резко снизилось. В одном районе самоуправление вынуждено было потратить 1,5 млн фунтов и заказывать услуги у общественных организаций – оставшиеся социальные работники не могли справиться с потоком жалоб в сфере защиты прав детей [249]. К 2011 г. в этой сфере было 1350 незанятых мест [250].

Те, кто не уволился, вынуждены были работать с большей нагрузкой. Иначе говоря, они уделяли защите интересов каждого ребенка меньше времени. Они стали агрессивнее вмешиваться в жизнь семей, боясь последствий того, что их подопечный пострадает. Резко выросло число детей, отобранных у семей. Цена ошибки была слишком велика. Судебная система еле выдерживала нагрузку в виде новых дел и в итоге превысила бюджет на 100 млн фунтов.

Не все последствия были связаны с финансами. Детей забирали у родителей и помещали под опеку или в приемные семьи. Государство вынуждено было снизить требования для приемных семей,

чтобы удовлетворить спрос. Дети, покидая родные семьи, получали психологические травмы. Вскоре СМИ стали писать о совсем других ужасных историях – о том, как у любящих родителей ни за что ни про что отнимают детей. Один из заголовков гласил: «В бегах: мать обвинили в насилии из-за того, что она обняла своего ребенка» [251].

В Харинги ситуация была еще хуже. Число внештатных медработников сократилось наполовину. Рабочая нагрузка у тех, кто не уволился, выросла в несколько раз – а она и без того была немалой. Число детей, помещенных под опеку, выросло в 2009 г. по сравнению с 2008 г. на 211 % [252]. Британская ассоциация приемных родителей заявила, что растущее количество таких детей после трагедии с младенцем П. грозит «катастрофой в области прав ребенка» [253].

Может быть, важнее всего то, что социальные работники перешли к глухой обороне: они стали крайне внимательно составлять документы, чтобы в случае чего не пострадать, и отчеты разбухли, но при этом в них было все меньше информации и все больше попыток подстраховаться. Важнейшие данные скрывались из опасения, что из-за них работник впоследствии может быть наказан. Соцработники тратили столько энергии на то, чтобы прикрыть тылы, что перестали уделять достаточно внимания работе.

Почти все уважаемые ученые и эксперты оценивают ущерб, нанесенный детям в результате поддержанной СМИ попытки «сделать соцработников более ответственными», как огромный [254]. Опережающая ответственность в итоге улетучилась. В течение года после трагедии число детей, убитых собственными родителями, выросло более чем на 25 % и оставалось на этом уровне следующие три года [255].

Когда официальное расследование смерти младенца Питера было завершено, стали раздаваться голоса, что на выводы следователей повлияли предубеждения и политические манипуляции. Кажется, даже авторы отчета не хотели оказаться на пути разъяренной общественности. Они опасались, что будут растерзаны толпой, если не дадут той козла отпущения. Такое возможно только в культуре поиска виновных [256].

Все это не означает, что виновных в смерти младенца не было. Как и многие другие госучреждения Великобритании, система социальной опеки только выиграла бы, если бы в результате культурного скачка превратилась в действительно адаптивную организацию с опережающей ответственностью. Эта книга рассказывает о том, какой подобная система должна быть – и как к ней можно прийти. Когда цель достигнута, люди работают усерднее и готовы нести ответственность. Профессионалы приветствовали бы движение в этом направлении.

Но попытки усилить дисциплину и ответственность вне культуры справедливости дадут противоположный эффект. Упадет моральный дух, возобладают защитные реакции, важнейшая информация будет утаиваться. Это все равно что пытаться привести в чувство раненого пациента, молотя его дубинкой по голове.

Поиск козла отпущения влечет за собой и последствия для личности, особенно в областях, где важна безопасность. Профессионалы, которые имеют дело с трагедиями, особенно медики и социальные работники, часто страдают от посттравматического стресса, даже если они ни в чем не виноваты. Трагедия оставляет на них эмоциональные шрамы. Это очень человеческая реакция, требующая сочувствия.

Когда чувство вины усугубляется неоправданными обвинениями в совершении преступления, человек может просто не выдержать. Этот феномен столь распространен, что даже получил свое название – «вторая жертва». Исследования показывают, что профессионалы страдают от истощения, боли, тоски, страха, вины и депрессии [257]. Другие исследования говорят о суицидальных мыслях [258].

Шэрон Шусмит была так напугана тем, что случилось после смерти младенца Питера с ее дочерьми, что ей приходили мысли, не убить ли себя и всю свою семью. До того как Шусмит сделали козлом отпущения, она была, по свидетельству коллег, сильной и решительной. «В какой-то момент я поняла, почему люди убивают своих родных, – говорила она. – Твоя боль – это их боль, а их боль – это твоя боль. И ты просто хочешь избавить всех от боли» [259].

В книге «Культура справедливости» (Just Culture) Сидни Деккер пишет: «Мы обманываем себя, считая, что можем заставить профессионалов быть ответственными, обвиняя их, подавая против них иски, привлекая к суду. Пока что нет ни одного доказательства, что такой метод работает» [260].

Пора перестать обманывать себя.

 

2

Завершая наше исследование культуры поиска виновных, вспомним еще один инцидент – может быть, самое известное «опасное сближение» в истории авиации. Как мы отметили в первой части, наказывать пилотов в авиации не принято. Авиакомпании создали профессиональную культуру, которая не карает за ошибки, а рассматривает их как возможность для обучения. В этом аспекте авиация считается лидером.

Но в тот раз авиация решила наказать профессионалов. Инцидент November Oscar был первым в истории, когда британского пилота судили за решения, которые он принял в стрессовой ситуации и сам считал правильными.

В этой истории крайне любопытно то, что в авиации все понимают, как опасно искать виновных, однако пилота это не уберегло. Кроме того, эта история вновь показывает, что простой инцидент может выглядеть совсем по-другому, если не зацикливаться на поверхностных объяснениях.

Уильям Глен Стюарт был одним из самых опытных пилотов авиакомпании British Airways. Свой первый полет он совершил в 19 лет, когда сел в кабину биплана «Тайгер-Мот» на базе ВВС в Лухарсе на восточном побережье Шотландии [261]. 21 ноября 1989 г. Стюарт был командиром экипажа самолета, совершавшего рутинный перелет из Бахрейна в лондонский аэропорт Хитроу. В кабине вместе со Стюартом находились бортинженер Брайан Леверша и второй пилот, 29-летний Тимоти Лаффингем.

Краткое описание произошедшего проста. Рейс B747– 136 G-AWNO (кодовое название November Oscar) вылетел из Бахрейна, и, когда самолет вошел в европейское воздушное пространство, экипаж получил сообщение о том, что погода в аэропорту Хитроу испортилась. Из-за густого тумана видимость составляла хорошо если один-два метра.

Стюарт должен был совершить «посадку по приборам». В условиях плохой видимости экипаж вынужден сажать самолет фактически вслепую, полагаясь только на показания приборов. Такую посадку, предполагающую использование автопилота и других внутренних систем самолета, провести нелегко, однако Стюарт был достаточно опытен, чтобы это сделать.

Из-за сложности процедуры пилоты обязаны придерживаться ряда инструкций, правил и предписаний, которые гарантируют, что командир в чрезвычайной ситуации не рискует сверх меры. Обвинение было простым: Стюарт сознательно проигнорировал эти правила.

Когда самолет приземлялся, его автопилот не принял два радиосигнала, посланных с конца посадочной полосы Хитроу. Эти сигналы чрезвычайно важны для успешной посадки по приборам. Радиомаяки ведут самолет правильным поперечным и вертикальным курсом. Без них запросто можно сбиться с пути – вы можете лететь слишком высоко или слишком низко или слишком сильно отклониться вправо или влево.

Самолет, который не принял эти радиосигналы, должен отказаться от приземления прежде, чем он снизится до высоты 305 м. После этого самолет должен пойти на второй круг и повторить попытку, исправив проблему – или же выбрав альтернативный аэропорт с лучшими погодными условиями. Стюарт, однако, продолжил снижение на высоте менее 305 м, ведя самолет к цели в нарушение правил.

Когда November Oscar с 255 пассажирами на борту снизился до высоты 228 м, самолет отклонился от посадочной полосы вправо так сильно, что фактически летел за пределами ограждения и параллельно трассе А4. Из-за густого тумана экипаж не понимал, что авиалайнер отклонился от цели. Двигаясь тем же курсом, самолет мог врезаться в отели трассы А4.

Лишь на высоте 38 м Стюарт наконец приказал пойти на второй круг, но немного опоздал. Пока он запускал двигатели и задирал нос самолета, тот снизился еще на 15 м. Он пролетел над крышей отеля Penta так низко, что в коридорах включились пожарные разбрызгиватели – этот факт потом часто упоминали СМИ. В нижней точке траектории самолета прохожие увидели его шасси, несмотря на густой туман. Затем авиалайнер вновь взмыл в небо.

На парковке завыли сирены автомобилей. Постояльцы отеля проснулись. Прохожие разбежались, когда стальное брюхо самолета появилось из тумана в нижней точке полета. Пока November Oscar вновь набирал высоту, Лаффингем заметил огни посадочной полосы далеко слева. После второго круга самолет успешно приземлился, и пассажиры зааплодировали мастерству пилотов.

Сразу же было начато расследование. Аэробус прошел на волосок от катастрофы, которая, безусловно, стала бы крупнейшей трагедией в истории британской авиации. Если бы самолет снизился еще на 1,5 м, он мог задеть крышу отеля и почти наверняка разрушил бы его.

Многим вина Стюарта казалась очевидной. Да, в итоге ему удалось предотвратить катастрофу, однако он не выполнил инструкцию. Именно он управлял самолетом, когда тот ушел на высоту ниже предписанного минимума.

Это позволяло обвинить Стюарта. British Airways и Управление гражданской авиации оказались под политическим давлением. Сделав виновным пилота, они надеялись избежать порицания за недостаточный контроль и плохие инструкции.

Полтора года спустя, 8 мая 1991 г., Айлуортский уголовный суд на юго-западе Лондона вынес приговор по делу пилота. Присяжные решили, что Стюарт виновен – он нарушил предписания и едва не допустил катастрофу в Лондоне. Опытный летчик превратился в уголовника [262].

Что произошло во время полета на самом деле? Виноват Стюарт или нет? Допустил ли он халатность – или отреагировал на цепь непредвиденных событий, которая могла привести к еще худшей катастрофе?

Наше описание инцидента базируется на расследовании журналиста Стивена Уилкинсона [263], а также на неопубликованных документах, фигурировавших на процессе, конфиденциальных бумагах, отражающих ход внутреннего расследования British Airways, и беседах со свидетелями.

Подлинная история этого происшествия началась не тогда, когда «Боинг-747» подлетал к Хитроу, и не тогда, когда он взлетел с территории Бахрейна. Она началась двумя днями ранее, когда экипаж обедал в китайском ресторане во время остановки на Маврикии.

 

3

Путешествие было долгим. До приземления на Маврикии экипаж провел несколько полетов и решил, что будет здорово устроить совместный обед. Уильям Стюарт сидел рядом с Тимом Лаффингемом, вторым пилотом. Напротив сидели бортинженер Брайан Леверша и его жена Кэрол, летавшая вместе с мужем. Это был приятный вечер.

Увы, когда экипаж прибыл в Бахрейн, чтобы оттуда повести самолет в Лондон, у всех появились симптомы гастроэнтерита. Хуже всего пришлось Кэрол Леверше. Брайан позвонил врачу, рекомендованному местным офисом British Airways еще на Маврикии, но тот приехать не смог. Врач посоветовал вызвать своего коллегу, которого в списке British Airways пока не было, однако вскоре его кандидатуру должны были одобрить. Тот выписал Кэрол болеутоляющее и велел давать его всем, у кого появятся похожие симптомы.

Два дня спустя в 0:14 был перелет из Лондона в Бахрейн. Проблем экипажу добавил «слип-тайм» – зазор между приземлением предыдущего рейса и отправкой следующего. Они прибыли в Бахрейн поздно ночью и легли спать. Следующий день выдался напряженным, а ночью, вместо того чтобы выспаться, они должны были лететь в Хитроу. Все пилоты страдали от гастроэнтерита. Ситуация была далеко не идеальна.

Однако все члены экипажа были профессионалами. Они не могли оставить без полета 255 пассажиров из-за несварения желудка или усталости. Вот что сказал мне Леверша (на момент нашей встречи ему было 75 лет), когда я беседовал с ним в его доме в сельском Гэмпшире: «Одни из нас страдали больше, другие меньше, но все соглашались с тем, что худшее позади. Всем казалось, что просить British Airways прислать экипаж на замену непрофессионально и слишком хлопотно. Мы хотели сделать свою работу».

Полет не задался. Сильный встречный ветер сокращал запасы топлива. Вскоре после взлета второй пилот Лаффингем почувствовал себя нехорошо. Казалось, гастроэнтерит вернулся. Лаффингем взял у Кэрол Леверши, сидевшей на откидном сиденье, таблетки и попросил разрешения покинуть кабину. Стюарт его отпустил. Лаффингем пошел в салон первого класса, чтобы поспать и воспользоваться удобствами. Самолетом теперь управляли двое – Стюарт и бортинженер.

Стюарт в тот момент размышлял о том, как посадить самолет. Они с Левершей обсудили, не совершить ли посадку в аэропорту Тегерана (один из немногих доступных вариантов), но оба решили, что политическая обстановка в иранской столице слишком неспокойна. Самым благоразумным казалось продолжать полет. В конце концов, нет ничего необычного в том, что во время болезни второго пилота командир экипажа принимает решения в одиночку.

Когда рейс November Oscar летел над Франкфуртом, ситуация изменилась к худшему. Экипажу сообщили о том, что погодные условия в Хитроу ужасны. Из-за низкого тумана видимость была почти нулевой. Стало ясно, что предстоит «посадка по приборам» третьей категории сложности (самые жесткие условия посадки).

Все это поставило Стюарта перед проблемой. У него и у Леверши имелась квалификация для проведения посадки третьей категории. Но у Лаффингема, который поступил на работу в British Airways сравнительно недавно, такой квалификации не было. Пока самолет летел над Германией, Стюарт послал радиограмму в офис British Airways во Франкфурте с просьбой разрешить Лаффингему участвовать в проведении такого приземления. Командиру экипажа требовалось устное разрешение, позволяющее совершить посадку в Хитроу. Франкфуртский офис связался с Лондоном.

Где-то на юго-западе Англии телефонный звонок разбудил дежурного пилота British Airways. Тот дал согласие на отступление от правил. Казалось, никто ничем не рискует: Стюарт получил прекрасную подготовку для приземления третьей категории. Разрешение было дано скорее в порядке рутины.

Когда рейс November Oscar вошел в британское воздушное пространство, в кабину вернулся Лаффингем. Самолет кружил в режиме ожидания над Лэмбурном близ Лондона. Леверша, сидевший за командиром, немного нервничал. Стюарт практически в одиночку вел самолет более пяти часов и получил передышку всего на 15 минут. Погода была отвратительной. Топливо заканчивалось. Леверша подумал, не стоит ли перенаправить самолет в Манчестер, где погодные условия были куда лучше. «Ну же, Глен, – сказал он. – Полетели в Манчестер».

Стюарт задумался. Он сделал запрос о погодных условиях в Манчестере, а также в лондонском аэропорту Гэтвик, и экипаж обсудил варианты. Стюарт хотел перенаправить авиалайнер, но тут Хитроу наконец-то дал November Oscar разрешение на посадку.

Внезапно возникло еще одно осложнение. Так как самолет должен быть приблизиться к Хитроу с запада, он пролетел мимо Виндзорского дворца и развернулся, чтобы пойти на посадку в восточном направлении. В кабине пилотов на этот случай имелась карта с требуемым маршрутом. Однако диспетчерский пункт сообщил, что туман чуть поднялся, погодные условия изменились и теперь они должны приземляться в западном направлении.

Это была нелегкая задача, но она не должна была обернуться катастрофой. На высоте около 2400 м самолеты обычно летят со скоростью 445 км/ч. При посадке им нужно замедлиться до 260 км/ч, иначе тормоза не сработают и авиалайнер выскочит за пределы посадочной полосы. Скорость быстро снижается за счет уменьшения тяги двигателя и выпуска закрылков. На все это необходимо время и, соответственно, дистанция определенной длины.

Но эта дистанция уже сократилась на 40 км. В кабине закипела работа. Пилоты достали новые карты и быстро обговорили новую модель подлета. Ко всему прочему дул попутный ветер скоростью 5 м/с, а значит, времени оставалось еще меньше. В голосах членов экипажа появилась напряженность.

И вновь неожиданная проблема. На подлете к Хитроу используется цветовая система огней приближения, подобная гирлянде на новогодней елке. Диспетчеры сообщили по радио, что часть огней не работает. Видимость так и так была нулевой, и погасшие лампы мало на что влияли. Однако инструкция требовала, чтобы Леверша совершил несколько проверок в момент, когда он и так страдал от перенапряжения.

Еще одна проблема: самолету разрешили садиться так поздно, что это было уже небезопасно. Из-за густого тумана над Хитроу кружило необычно много самолетов, и все они пролетали достаточно близко друг от друга. Авиадиспетчерская служба работала в условиях стресса. Диспетчеры всячески пытались разрулить все более опасную ситуацию. Позднее было установлено, что рейсу November Oscar разрешили садиться позднее, чем полагалось по инструкции. Спешная посадка проходила в чрезвычайных условиях.

Впрочем, все это могло и не отразиться на дальнейших событиях, если бы не последняя непредвиденная проблема в цепи множества таких проблем. Изможденный Стюарт, вынужденный бороться с растущим стрессом и не видевший за окном ничего, кроме белого тумана, сконцентрировал внимание на приборах. Два радиомаяка на дальнем конце посадочной полосы посылали сигналы о поперечном и вертикальном курсе, без которых вывести November Oscar на правильный путь было почти невозможно.

Однако автопилот, видимо, не ловил поперечный сигнал. С почти полной уверенностью можно сказать, что самолет Air France, который в тот момент находился на посадочной полосе (плотность посадок была очень высока), блокировал сигнал. Стюарт, имевший невысокое мнение об автоматике «Боинга-747», не отрывал глаз от приемников, которые ловят сигналы курсового и глиссадного радиомаяков.

К этому моменту самолет снижался над Лондоном со скоростью 214 м в минуту и летел со скоростью около 320 км/ч. Напряжение в кабине достигло апогея. Но автопилот не ловил радиосигналы и «рябил». Журналист Стивен Уилкинсон позднее писал, что самолет «то входил в курсовой луч, то выходил из него, как гончая, которая никак не может взять след».

Авиалайнер между тем миновал 300-метровый порог высоты, но продолжал снижаться. Стюарт, по сути, уже нарушил инструкцию. Никто в кабине не знал, что самолет летит за пределы аэропорта и рискует врезаться в длинный ряд отелей на шоссе, ведущем в Бат. По инструкции Стюарт обязан был пойти на второй круг.

Но командир экипажа был изможден. Топливо заканчивалось. Второй пилот все еще боролся с недомоганием и, кроме прочего, не обладал квалификацией, чтобы помогать командиру. Заход на второй круг сам по себе был достаточно рискованным. Ранее диспетчеры сообщили, что туман поднимается, и Леверша потом говорил, что это сообщение заставило Стюарта потерять несколько драгоценных секунд: вдруг самолет вырвется из тумана, впереди покажется посадочная полоса – и можно будет сориентироваться визуально?

Через несколько мгновений самолет был уже на высоте 76 м. От столкновения с крышей отеля Penta его отделяли шесть секунд. Стюарт упорно вглядывался в утренний туман, изо всех сил пытаясь разглядеть белые огни посадочной полосы. 255 пассажиров ничего не знали о надвигающейся катастрофе. Даже Кэрол Леверша, сидевшая на откидном сиденье в кабине пилотов и читавшая роман Дина Кунца, не ощущала опасности и не понимала, насколько самолет близок к гибели.

На высоте 38 м Стюарт наконец отдал приказ уйти на второй круг. Инструкция требовала, чтобы он сделал это как можно раньше (пилоты называют это «техникой минимальной потери высоты»), однако командир действовал не слишком поспешно. Самолет снизился еще на 15 м прежде, чем ожили двигатели. Позднее следствие установило, что шасси 200-тонного самолета, несшегося сквозь лондонский туман со скоростью более 320 км/ч, разминулись с крышей отеля на каких-то полтора метра.

Совершив второй круг, самолет, как мы теперь знаем, приземлился в целости и сохранности. Пассажиры, как уже отмечалось, аплодировали экипажу. Лаффингем увидел, что руки Стюарта дрожат. Они опоздали всего на несколько минут. Стюарт искренне полагал, что сделал все, что мог, в стрессовых обстоятельствах, с которыми он как пилот сталкивался впервые. Он глубоко вздохнул и на несколько секунд закрыл глаза, как будто молясь.

Итак, виноват ли Стюарт? Заслужил ли он осуждение? Или командир просто реагировал на затруднения, которые никто не мог предвидеть?

В коротком описании инцидента вина Стюарта вполне очевидна. Действительно, он позволил самолету снизиться на высоту меньше 305 м, что запрещено по инструкции. Но при более тщательном рассмотрении события выглядят совсем по-другому. Мы видим не столь заметные факторы, влиявшие на решения Стюарта. Мы понимаем, что он испытывал постоянный стресс, потому что столкнулся с серией непредвиденных происшествий. Неожиданно он превращается в пилота, который в сложных обстоятельствах сделал все, что мог. Возможно, его действия не были идеальными, однако назвать их действиями преступника явно нельзя.

Я обсуждал этот инцидент с десятками пилотов, следователей и регуляторов, и, хотя их подходы разнятся, в одном сходятся почти все: обвинить во всем Стюарта было ошибкой. Компания British Airways не должна была его порицать, а юристам Управления гражданской авиации нельзя было отдавать пилота под суд. Если пилоты будут знать, что их могут несправедливо осудить, они не станут сообщать об ошибках и потенциально опасных ситуациях, а значит, та информация, благодаря которой перелеты остаются безопасными, останется скрытой. Именно поэтому нельзя наказывать кого-либо из корпоративной или политической выгоды. Говорить о виновности профессионала можно лишь после того, как эксперты проведут тщательное расследование и выявят всю сложность обстоятельств, в которых он действовал.

Суд присяжных не принял во внимание все факты по делу Стюарта. Конечно, когда сидишь в тихом зале суда, нелегко вынести суждение о решениях, которые должен молниеносно принимать командир экипажа 200-тонного аэробуса, летящего со скоростью 320 км/ч сквозь непроглядный туман.

Происшествие с Oscar November доказывает, что мы часто склонны искать козлов отпущения. Чуть не произошла трагедия, значит, кто-то должен быть наказан. Обычно авиация дает пилотам право на ошибку, недаром считается, что именно в авиации профессиональная культура предельно справедлива. Там редко ищут виноватых и всегда используют ошибки для того, чтобы чему-то научиться. Стоит подчеркнуть это вновь: дело Уильяма Глена Стюарта не должно затмевать уроки, которые авиация дала нам в первой главе этой книги.

Увы, Oscar November – свидетельство того, что даже передовая отрасль, такая как авиация, привержена тенденции искать виновных. Может быть, этот пример докажет нам, что этот инстинкт сидит в нас слишком глубоко – и в том числе поэтому должен быть искоренен.

Морозным зимним утром я приехал в гости к бортинженеру Брайану Леверше и его супруге Кэрол. После инцидента Леверша уволился из British Airways – настолько его опечалило то, как обошлись с ним и его товарищами. Все эти годы пара живет в сельском доме в 65 км от Лондона.

Больше двух десятков лет Леверша обдумывал самую знаменитую из едва не произошедших трагедий в истории британской авиации. Во время нашей беседы он почти не переставая рассказывал о своем друге Уильяме Глене Стюарте, осужденном командире экипажа. «Он отличный парень, порядочный и умный, – сказал Леверша. – Людей с такими манерами и таким чувством долга уже не встретишь».

Судья в приговоре предоставил Стюарту на выбор два вида наказания: штраф 2000 фунтов или 45 дней тюремного заключения. Пилот выбрал первое. «Мягкость наказания говорит о том, что, по мнению судьи, это дело вообще нельзя было рассматривать в суде, – сказал мне Леверша. – Но Глен был буквально раздавлен, унижен и процессом, и приговором. Он был добрый малый. Через три дня после инцидента он написал мне и второму пилоту, что берет на себя всю ответственность».

Леверша передал мне картонную коробку, доверху набитую документами, заметками и отчетами об инциденте. Следующие две недели я разбирал эти бумаги, включая внутренние отчеты British Airways, переписку с юристами и техническую информацию. Когда я разобрал три четверти бумаг, мне попалось письмо, которое Стюарт написал Леверше. По нему видно, насколько благороден человек, стоявший перед обвинителями Айлуортского уголовного суда, там, где обычно стоят убийцы, воры и мошенники. Вот это письмо:

Дорогой Брайан,

я хотел бы сказать, что во время последнего рейса… ты выполнял свои обязанности с усердием, которого ожидаешь от опытного бортинженера; я также отдаю себе отчет в том, что ты трудился усерднее, чем предписывают официальные инструкции. Твоя помощь пригодилась мне в работе… Что касается захода на второй круг, я считаю, что ты все делал как надо: ты выполнил все стандартные и нестандартные действия, которых требуют инструкции, плюс дополнительную работу, за которую отдельное спасибо. Я не мог мечтать о большем.

Леверша говорит:

Единственной ошибкой Глена был частичный отказ от сотрудничества с работниками авиакомпании, которые проводили внутреннее расследование, но он с самого начала чувствовал, что его хотят подставить. У него была семья – жена Саманта и дети. И, знаете, он просто обожал летать. Он полюбил полеты в детстве, когда смотрел, как взлетают бипланы «Тайгер-Мот» на базе ВВС в Лухарсе – прямо через залив от гольф-клуба «Сент-Эндрюс». Это место много для него значило. Именно там родилась его любовь к небу.

Стюарт отправился в свое последнее путешествие 1 декабря 1992 г., через три года и девять дней после того, как B747–136 активировал пожарные разбрызгиватели в коридорах отеля Penta. Стивен Уилкинсон повествует об этом путешествии с характерной сухостью:

Ни слова не говоря жене, он покинул маленький дом в Уокингеме. За девять часов он добрался на машине до шотландского пляжа в 16 км от города, где родился, рядом с базой ВВС в Лухарсе.

Стюарт приставил шланг к выхлопной трубе, просунул другой его конец в чуть приоткрытое окно и через несколько секунд задохнулся. Записки с объяснением он не оставил.