Финансирование здравоохранения как контекстуальный фактор здоровья
Л. В. Панова
В статье рассматривается финансирование здравоохранения за период коренного трансформирования социально-экономических процессов в России и по настоящее время. Анализируется четыре финансовых индикатора, наилучшим образом отражающих степень насыщенности материальными ресурсами сферы медицинской помощи: общие расходы на здравоохранение в объеме ВВП; затраты, выделяемые государством на медицинскую помощь; доля расходов государства на здравоохранение от общих расходов государственного бюджета; личные расходы населения для получения услуг по поддержанию здоровья. Исследование выделенных индикаторов способствует применению многоуровневой методологии, позволяющей изучить совместное влияние индивидуальных и контекстуальных переменных, в частности материальных ресурсов здравоохранения на здоровье населения России.
Ключевые слова: здоровье, финансирование здравоохранения, общие расходы на медицинскую помощь, государственные затраты, личные платежи населения, финансовые риски, катастрофические расходы.
Введение
Система здравоохранения, как известно, включена в число детерминант здоровья населения. По данным ВОЗ, влияние медицинской помощи на состояние общественного здоровья составляет 10–15 %, тогда как вклад медицины в снижение смертности достигает 40 % (Щепин, Медик 2012). Последнее обстоятельство особенно важно в связи с высоким уровнем смертности в трудоспособном возрасте в нашей стране. Несмотря на заметное сокращение этого показателя в последние годы с 8,3 на тысячу человек населения в 2005 году до 5,8 в 2012 году, его величина намного выше по сравнению с европейскими странами. Это отчетливо видно при сопоставлении коэффициентов смертности среди взрослого населения (Демографический ежегодник 2013). Так, по данным ВОЗ, в 2011 году вероятность смерти мужчин от 15 до 60 лет (на тысячу населения) в России составила 351 человек, в то время как среди старых членов Евросоюза, величина этого показателя была значительно меньше – 94 человека. В странах же, вступивших в ЕС после 2004 года и прошедших путь общественной трансформации, подобный нашему, коэффициент смертности в зрелом возрасте составлял 193 человека на тысячу населения (World Health Statistics 2013). Приведенные данные подтверждают, что современное состояние системы здравоохранения в нашей стране оценивается многими экспертами как кризисное, и это касается, прежде всего, жизненно важного вопроса увеличения инвестиций для наращивания потенциала медицинской помощи (Римашевская, Мигранова, Молчанова 2011; Чубарова 2011; Suhrcke, McKee, Rocco 2008). Следует отметить, что в ряде международных и российских исследований было показано прямое влияние на здоровье ресурсов здравоохранения. Так, в работе, использовавшей агрегированные данные по 22 европейским странам, была обнаружена связь между национальными ресурсами, предназначенными для медицинской помощи, и здоровьем населения (Castilla 2004). Исследование трендов государственных расходов и личных платежей населения, проведенное по данным опросов российского мониторинга экономического положения и здоровья за период 1994–2009 годов, показало, что при использовании многоуровневой методологии средства, расходуемые лично населением на получение медицинской помощи, сопряжены с улучшением здоровья женщин (Русинова, Сафронов 2012).
В свете вышеизложенного свою задачу мы видели в анализе и обобщении финансовых ресурсов системы здравоохранения за весь период рыночных трансформаций. По классификации ВОЗ четыре финансовых индикатора наилучшим образом отражают степень насыщенности материальными ресурсами сферы медицинской помощи: общие расходы на здравоохранение в объеме ВВП; затраты, выделяемые государством на медицинскую помощь; доля расходов государства на здравоохранение от общих расходов государственного бюджета; личные расходы населения для получения услуг по поддержанию здоровья. Рассмотрим, как изменялись эти показатели в процессе реформирования здравоохранения.
Общие расходы на здравоохранение в объеме ВВП
Обращаясь к советскому периоду, важно отметить, что в последние годы существования СССР финансирование здравоохранения претерпело значительное сокращение. Это было связано с замедлением темпов развития экономики, и следовательно, оскудением государственного бюджета, на который были почти полностью возложены затраты на содержание здравоохранения. Значительную роль сыграл и остаточный принцип распределения ресурсов, здравоохранение не относилось к отраслям приоритетного финансирования. По данным авторов того периода, если в 1960-е годы общие расходы на здравоохранение были вполне удовлетворительными и составляли 6–6,5 % ВВП, то в конце 1980-х этот показатель сократился до 3–3,5 % (Экономика здравоохранения 2004).
После распада страны общие затраты на финансирование здравоохранения резко сократились, в первый же год реформ (1992) их объем составил 2,5 % ВВП. Введение в 1993 году системы обязательного медицинского страхования позволило несколько увеличить объем затрат, их величина стала равна 3,7 % ВВП. И уже с 1995 года совокупные расходы на здоровье превышают 5 % ВВП (Global Health).
Однако это не улучшило ситуации с объемом финансирования системы здравоохранения в целом: в сопоставимых ценах расходы на медицинскую помощь значительно упали по сравнению с предыдущим годом, общий объем финансирования в 1995 году был почти на 20 % меньше, чем в 1994 году (Шишкин 2000). Такое положение дел возникло, прежде всего, из-за коллапса экономики. По итогам предшествующего года ВВП снизился на 14,5 % (Data The World Bank. GDP growth). По базе данных «Здоровье для всех» Европейского регионального бюро ВОЗ расходы на медицинскую помощь выросли в 1997 году до 7,1 % ВВП, а в сопоставимых ценах их величина вернулась к уровню 1994 года. Безусловно, эту сложную ситуацию в финансировании здравоохранения усугубил кризис 1998 года, в результате которого произошло постепенное снижение доли расходов на медицинскую помощь, их доля относительно ВВП составила 6,6 %, особенно пострадали бюджетные отчисления на здравоохранение.
Общепризнанно, что производство в России катастрофически упало в 1990-е годы. По свидетельству публикаций тех лет приводятся данные о том, что реальное сокращение ВВП за период 1991–1998 годов до возобновления экономического роста составило 40 % (Глазьев, Кара-Мурза и др. 2003; Shleifer, Treisman 2004). Соответственно сокращались и душевые затраты на медицинскую помощь. По данным ВОЗ, в 1991 году этот показатель составлял 236,5 долларов (в текущих ценах), постепенно снижаясь к 1995 году почти наполовину (47,8 %) (Европейская база данных 2014). Характерно, что самое большое уменьшение затрат на душу населения наблюдалось в пики смертности и заболеваемости – 1994 и 2000 год.
С 1999 года начался стабильный рост российской экономики. С этого времени вплоть до 2009 года, когда Россия была вовлечена в мировой финансовый кризис, темпы роста ВВП составляли в среднем 6,5 % ежегодно. Данные Росстата свидетельствуют о довольно быстром росте затрат на охрану здоровья в России, в номинальном выражении с 2000 по 2008 год они выросли с 1827 до 15 531 рубля на душу населения в год, или в 8,5 раза, что составило к концу этого периода 1030 долларов по паритету покупательной способности (Российский статистический ежегодник 2012; Global Health).
Прослеживая макроситуацию в стране после финансового кризиса 2009 года, следует заметить, что, несмотря на снижение темпов экономического роста в последние годы, ВВП растет в среднем ежегодно на 4 %, в то же время объем финансирования здравоохранения до сего времени продолжает оставаться на уровне 5–6 % ВВП. Сравнение общих расходов на здравоохранение, исчисляемых в процентах от ВВП, в нашей стране с другими странами Европейского региона и СНГ в 2012 году показывает, что этот ключевой показатель обеспечения медицинской помощи ниже, чем в среднем по государствам бывшего Советского Союза, и значительно отстает от аналогичного показателя Европейского союза. Среди двенадцати государств СНГ Россия занимает седьмое место по доле расходов в ВВП, страны же, входящие в объединенную Европу, почти все, кроме Румынии, тратят на здравоохранение больше, чем мы (Date the World Bank. Health expenditure total). Такую же картину показывает и анализ расходов на душу населения, правда, по этому показателю мы занимаем первое место среди стран СНГ, но сравнение со странами семерки, где соответствующие затраты составляют больше пяти тысяч долларов, свидетельствует, что российские затраты на охрану здоровья выглядят более чем скромными (Data the World Bank. Health expenditure per capita). В целом можно сделать вывод о том, что Россия занимает очень низкие места в международных рейтингах по доле общих затрат на здравоохранение в ВВП.
Между тем подчеркнем еще раз, что здоровье населения любой страны в значительной мере определяется уровнем развития здравоохранения. В своих обзорах ВОЗ приводит линейную зависимость между общими расходами на здравоохранение на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни. Так, при показателе общих расходов на здравоохранение на душу населения 100–500 долларов ожидаемая продолжительность жизни составляет 47–67 лет; при увеличении затрат до 1000 долларов средняя продолжительность жизни увеличивается до 70–75 лет, а в промежутке 1000–3000 долларов средняя величина рассматриваемого показателя увеличивается до 75–80 лет (World health statistics 2010).
Результаты многочисленных эмпирических исследований показывают, что уровень общих расходов на здравоохранение в стране, как правило, увеличивается с ростом ВВП (Borger, Smith еt al. 2006; Bloom, Canning 2000) Так, по оценке экспертов, в развитых странах расходы на здравоохранение находятся в прямой зависимости от объемов ВВП, в то время так в странах, проводящих экономические и политические преобразования, уровень расходов на здравоохранение в значительной мере зависит от принятых политических приоритетов развития (Tompson 2006). Общая практика состоит в следующем алгоритме: страны с валовым внутренним продуктом ниже 10 тыс. долларов на душу населения выделяют на здравоохранение менее 6 % ВВП. По мере роста национального богатства на душу населения государства с более высокими уровнями доходов тратят на здравоохранение 7–10 % ВВП (World health statistics 2012). Россия довольно сильно отклоняется от общей траектории, характеризующей связь экономического развития с расходами на медицинское обслуживание не только в период трансформационного кризиса, но и в период экономического подъема.
В Стратегии социально-экономического развития страны до 2020 года, разработанной по заказу российского правительства, экспертами Высшей школы экономики рассматривается и раздел, касающийся политики охраны здоровья в ближайшей перспективе (Стратегия 2020… 2013). В этом документе предлагается увеличение доли расходов на здравоохранение в ВВП с ориентацией на страны, лидирующие в области охраны здоровья. Например, во Франции, Швейцарии, Австрии, Германии показатель продолжительности жизни приближается к 80 годам, и именно в этих странах общие расходы на медицинскую помощь составляют больше 11 % от ВВП. В нашей же стране общий объем финансирования медицинских услуг не увеличивается на протяжении последних лет, и в ближайшей перспективе, несмотря на настойчивые и весьма аргументированные предложения специалистов, по-прежнему в лучшем случае составит примерно 6 % (Европейская база 2014; Основные направления 2013).
Государственные расходы
Традиционная классификация систем здравоохранения по признаку организации и методов финансирования оказания медицинских услуг обычно представлена в виде трех моделей. Это так называемые бюджетная модель, при которой расходы на медицину финансируются за счет налогов, поступающих в бюджет; социально-страховая, где ресурсы здравоохранения формируются за счет страховых взносов организаций, предприятий, и частное медицинское страхование, которое финансируется или работодателями, или самими гражданами. В нашей стране с момента рыночных преобразований, как известно, была введена бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, которая, по сути дела, включает все три способа ресурсного обеспечения медицинской помощи. Следует отметить, что реформы здравоохранения в 1990-е годы были направлены на разрушение государственной модели, основанной почти исключительно на бюджетном финансировании, и создание новой системы, включающей кроме затрат из бюджетных источников и принцип обязательного медицинского страхования. Основная причина создания двухканальной системы обеспечения затрат состояла в недостаточности государственных средств, в силу чего нужно было мобилизовать ресурсы из других источников. Предполагалось, что создание новой системы, основанной на принципах медицинского страхования, поможет исправить положение. И, начиная с 1993 года, была введена бюджетно-страховая модель финансирования, то есть общие расходы государства на здравоохранение складывались из двух источников: бюджетов разных уровней и средств фонда обязательного медицинского страхования.
Достаточно распространенная и убедительная позиция, на наш взгляд, состоит в том, что системы финансирования, в большей степени опирающиеся на государственные затраты, как правило, легче достигают поставленных целей в сфере охраны здоровья населения, обеспечивают контроль над расходами и значительно лучше реализуют достижение общенациональных приоритетов, и прежде всего, равный доступ населения к медицинской помощи, что полностью соответствует принципам социальной справедливости (Kutzin 2008; Чубарова 2011; Реформы финансирования 2011). Таким образом, государственное финансирование медицинских услуг соответствует одновременно экономической эффективности и социальной справедливости, обеспечивая достижение баланса между ними. Очевидно, что в качестве ключевых контекстуальных факторов объема затрат, выделяемых на поддержку здравоохранения, выступает размер национального дохода и бюджетная обеспеченность, но не меньшую роль играют и приоритеты распределения ресурсов, в частности, соотношение между государственными затратами и частными источниками в деле обеспеченности здоровья населения.
Первые годы реформирование системы здравоохранения происходило в условиях постоянного сокращения бюджетов различных уровней, в силу макроэкономической ситуации, сложившейся в стране. Падение ВВП почти на 40 % уменьшило источники финансирования всех социальных программ, в том числе и выделенных средств на медицинскую помощь. Частично оскудение бюджетных ресурсов в незначительной степени компенсировалось взносами работодателей на обязательное медицинское страхование. Однако в целом введение двухканального финансирования (через бюджет и фонды ОМС) не оправдало ожиданий по увеличению финансовых потоков, направлявшихся в здравоохранение. Затяжной экономический и бюджетный кризисы обусловили сокращение финансирования государством медицинской помощи. По данным С. Шишкина, в 1993 году, когда были установлены взносы на ОМС, собранные средства, действительно, стали дополнением к бюджетным ассигнованиям, но уже в 1994 году объем государственного финансирования здравоохранения уменьшился. В постоянных ценах падение составило 9 % по сравнению с 1993 годом, а в 1995 году – больше чем на четверть (26 %) по отношению к предыдущему году (Шишкин 2000). Произошло не дополнение бюджетного финансирования обязательными страховыми платежами, а частичное замещение одного другим. Оценивая ситуацию с финансированием из бюджета, эксперты отмечают, что оно никогда больше не достигало уровня 1991 года (Tragakes, Lessof 2003). Взносы на ОМС скорее заместили, чем дополнили бюджетное финансирование. Государственные затраты, которые в реальном выражении в 1993 году возросли, отчасти благодаря введению ОМС, продолжали сокращаться – к 1999 году их величина составила лишь две трети от уровня 1991 года (Государственные расходы 2008).
По данным ВОЗ, начиная с 1995 года, на протяжении десяти лет (по 2004 г.) доля расходов федерального и местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования в общем объеме затрат на здравоохранение значительно уменьшилась – с 73,9 до 60 %. В годы бурного роста экономики государственные расходы несколько увеличились: так, в 2009 году их величина составила 67 % от общих затрат на здравоохранение. Но этот тренд не сохранился, в последние годы наблюдается активное уменьшение роли правительства в обеспечении здоровья населения, и вновь государственные затраты находятся на уровне начала 2000-х годов: их величина в 2011 году равна 59,8 % от общих затрат на здравоохранение (Европейская база 2014). Сравнение со странами Европейского региона показывает, что доля общественных расходов там значительно больше, чем в нашей стране, государственные затраты этих государств составляют три четвери (74,9 %) общих расходов на медицинскую помощь (World health statistics 2011). Причем важно отметить, что свою задачу они видят в оптимизации не только государственных, но и личных расходов граждан на здравоохранение.
Неблагоприятное впечатление оставляет и динамика государственных затрат относительно ВВП. Начиная с 1995 года и по настоящее время государство расходовало на здравоохранение не больше 4 % ВВП, а в лучшие годы экономического подъема (2005–2007 гг.) всего лишь 3 % (Европейская база 2014). По прогнозу бюджетной политики, составленному Министерством финансов РФ на 2015–2016 годы, этот показатель планируется уменьшить до 3,4 % от ВВП (Основные направления бюджетной политики 2013). Такое положение свидетельствует о постоянном снижении участия государства в заботе о здоровье населения. Это особенно отчетливо видно при сравнении с большинством стран ЕС, где расходы государства составляют 7–9 % от ВВП, а в ряде восточноевропейских стран, проходивших путь модернизации системы здравоохранения, схожий с реформами в нашей стране, общественные расходы на содержание медицины составляют 5–6 % (Global Health).
Следует обозначить еще один аспект незначительного объема государственных затрат относительно ВВП. Специалисты ВОЗ считают, что во всех странах часть населения нуждается в защите от финансовых рисков при использовании медицинской помощи за счет государственных расходов в сфере здравоохранения, но действие такой защиты редко распространяется на большинство населения, когда эта доля составляет менее 5 % ВВП (Доклад о состоянии здравоохранения 2013).
Обычно ключевым фактором в объеме государственных расходов на здравоохранение является благоприятная финансовая ситуация в стране. Ряд международных исследований демонстрирует, что более богатые страны обычно более эффективно мобилизуют налоговые поступления, это позволяет формировать высокий уровень государственных расходов в процентах от ВВП (Schieber, Maeda 1997; Gottret, Schieber 2006). Такая связь между национальным доходом и бюджетной обеспеченностью, безусловно, чрезвычайно важна для государственных расходов на здравоохранение. Однако, как свидетельствуют данные, полученные при анализе финансирования здравоохранения стран с переходной экономикой, существуют значительные отклонения от общей тенденции. Так, при близком уровне ВВП на душу населения в Венгрии и Эстонии общие государственные расходы в Венгрии были почти на 18 процентных пунктов выше. Аналогично государственные расходы в Белоруссии были приблизительно в 2,1 раза выше, чем в Казахстане (47 % по сравнению с 22 % ВВП) (Реформы финансирования здравоохранения 2011). Это означает, что изменения в бюджетной обеспеченности здравоохранения объясняются не только общими финансовыми условиями, одновременно большую роль играют приоритеты, которые расставляет правительство при распределении ресурсов, или, иначе говоря, на уровень государственных расходов на здравоохранение влияет то обстоятельство, насколько здоровье населения оценивается как важный приоритет социального и экономического развития. Известно, что в советской экономике здравоохранение, так же как и вся социальная сфера, финансировалось по остаточному принципу, то есть считалось сектором с низким приоритетом, в отличие от оборонной и тяжелой промышленности. Анализ динамики государственных расходов на здравоохранение в общих затратах государства, куда входят финансирование военных расходов, национальной безопасности и отраслей социальной сферы, показывает, что этот показатель составлял в середине 1990-х около 9 %. К 2000 году он несколько вырос (12,7 %) и с тех пор начал падать до значения середины 90-х годов. К 2010 году доля расходов правительства на здравоохранение уменьшилась до 9,7 % от общих государственных расходов, в 2012 году наблюдалось небольшое повышение (10,3 %), однако, начиная с 2013 года, доля рассматриваемого показателя в общих расходах правительства продолжает снижаться. По данным Министерства финансов, на здравоохранение в 2013 году было выделено 9,8 % общих затрат бюджета, а прогнозные цифры на 2015–2016 годы указывают на очередное снижение средств, выделяемых на поддержание здоровья, в общем объеме государственных расходов рассматриваемый показатель снижается до 9,6 % (Основные направления 2013).
Сравнение расходов на здравоохранение и других бюджетных затрат показывает, что темпы роста затрат, в частности на оборону, значительно опережают аналогичные показатели в сфере поддержания здоровья. Так, по данным Мирового банка, расходы федерального бюджета за 2013 год сократились, прежде всего, за счет расходов на социальную сферу на 2,8 %, в том числе и за счет уменьшения федеральных ассигнований в бюджет ФОМС в размере 0,3 % ВВП (Ежемесячные тенденции 2014). В то же время расходы на оборонный комплекс увеличились на 0,2 % и составили в 2013 году 3,4 % ВВП, и в дальнейшем намечается увеличение этих затрат (Основные направления 2013). Для сравнения ― в США общие затраты на здравоохранение приближаются к 18 % ВВП, в то время как военные расходы составляют 3,8 % от общей суммы национального богатства страны (Trends in world 2013). Именно к такому соотношению военных расходов и всех товаров и услуг, произведенных за год во всех отраслях экономики, мы стремимся в ближайшее время (2015–2016), доля затрат на национальную оборону в ближайшем будущем составит 3,8 % ВВП. Напомним, что доля всех расходов (государственных и частных, в т. ч. личных) на здравоохранение в нашей стране равна 6,3 % ВВП.
Разумеется, государственные расходы на здравоохранение составляют большую нагрузку на финансовую систему в любой стране. По данным исследований Международного валютного фонда (МВФ), совокупные расходы на здравоохранение в странах с развитой экономикой и государствах с формирующимся рынком существенно выросли в последние десятилетия (Clements, Coady et al. 2011). В качестве основных причин этого роста рассматриваются, главным образом, во‑первых, увеличение продолжительности жизни населения многих стран, что естественно сопровождается старением населения, и, во‑вторых, развитие самого здравоохранения, именно в эти годы наблюдался взрывной рост научно-технических достижений, внедряемых в медицину. Стремительное увеличение затрат заставляет правительства практически всех стран стремиться к сдерживанию государственных расходов. Наиболее многообещающие стратегии по экономии расходов государства связаны с сочетанием механизмов сдерживания затрат и реформами по повышению эффективности осуществления расходов. К их числу относятся бюджетные ограничения для стационаров и других медицинских учреждений; координация между врачами общей практики и специалистами с целью предотвращения ненужных услуг; рационирование использования высокотехнологичного оборудования. Большую роль в этом процессе отводят применению различных рыночных механизмов, и в частности, развитию конкуренции между страховщиками и организациями здравоохранения, использованию в большем объеме частных услуг. Последнему направлению, касающемуся расширения объема частных услуг, уделяется особое внимание, так же как и реформам, которые увеличивают долю расходов, оплачиваемых пациентами, за счет повышения соплатежей или расширения частного страхования. Столь пристальное внимание к этой стратегии объясняется полученными исследовательскими результатами, свидетельствующими о том, что внедрение рыночных механизмов может оказать мощное влияние на экономию государственных расходов, это сокращение может составлять примерно до половины процента в объеме ВВП (Thomson, Busse et al. 2013). То есть такая стратегия может значительно уменьшить величину расходов правительства на здравоохранение. Однако авторы исследования справедливо отмечают, что во всех государствах механизмы по участию населения в расходах в виде личных платежей или соучастия в оплате медицинской помощи вызывают опасения, касающиеся принципа справедливости, и должны сопровождаться мерами, обеспечивающими сохранение доступа малоимущих и хронических больных к медицинскому обслуживанию.
Странам с формирующимся рынком, а Россия относится именно к этому классу стран, где здоровье населения значительно хуже по сравнению со странами с развитой экономикой, рекомендуются другие стратегии. Прежде всего, необходимо более широкое проведение реформ по повышению эффективности системы здравоохранения. Задача правительства в этих условиях состоит в увеличении доли государственных расходов на медицинскую помощь, в частности для улучшения деятельности первичной помощи, укрепления профилактической работы и контроля неинфекционных заболеваний.
Подводя некоторый итог анализу государственного обеспечения здравоохранения в нашей стране, можно сказать, что его доля в общих расходах за период 1995–2012 годов сократилась с 73,9 % до 61,0 %. Оценивая же величину затрат государства, следует отметить, что Россия расходует не только меньше средств на государственную систему поддержки здоровья, чем страны ЕС, но и значительно меньше, чем позволяет экономический уровень развития страны.
Между тем, как показал ряд исследований, именно государственные расходы являются важной детерминантой уровня личных платежей населения в момент получения медицинской помощи (Gottret, Schieber 2006; Kutzin 2008). Степень такой зависимости имеет важные последствия для политических целей, и в частности, для финансовой защиты населения.
Личные расходы населения
Личные платежи населения широко используются при финансировании здравоохранения практически во всех странах. В менее развитых обществах личные платежи применяются в силу ограниченности ресурсов, когда правительство не может увеличить финансирование здравоохранения и часто не занимается разработкой и применением схем предварительной оплаты. Ключевой проблемой такого регулирования является вопрос, каким способом будет решаться проблема несоответствия между государственными гарантиями бесплатного оказания медицинской помощи населению и реальными условиями ее получения. Довольно часто в такой ситуации медицинские работники оказываются в тяжелом положении, получая низкую зарплату, дополняемую иногда неформальными платежами. При таком сценарии многие правительства выбирают использование личных расходов пациентов для поддержания, главным образам, уровня заработной платы работников здравоохранения и обеспечения большей доступности медицинских услуг. В развитых странах обычно использование личных платежей применяется как инструмент сдерживания роста расходов. Экономические основания применения платежей с потребителя состоят в том, что затраты пациентов, возможно, снижают спрос на медицинские услуги в рамках бюджетного и страхового финансирования медицинского обслуживания. Вместе с тем анализ полемики, посвященной пользе более широкого применения личных платежей в системе финансирования здравоохранения, свидетельствует о различных подходах к их оценке. Как утверждает ряд экономистов, полный переход к государственному финансированию ведет к чрезмерному пользованию услугами («риск недобросовестности»), а это наносит ущерб медицинским учреждениям, они становятся менее рентабельными (Wagstaff, Doorslaer et al. 1999). С чисто экономической точки зрения любое сокращение пользования услугами здравоохранения, обусловленное распределением затрат между государством и потребителями, повышает рентабельность системы, независимо от влияния на здоровье. Однако другие исследователи поставили под сомнение уместность использования понятия «рентабельность» применительно к здравоохранению (Horne, Abells 2004). Они полагают, что рентабельность в здравоохранении следует оценивать относительно какого-то внешнего критерия, например выигрыша в здоровье. Иными словами, получение рентабельного результата при введении личных платежей можно считать только в том случае, когда не происходит ухудшения здоровья. Следовательно, распределение затрат между государством и населением сокращает расходы, не нанося ущерба здоровью, только в том случае, если предусмотрены механизмы, освобождающие бедные слои населения от частичной оплаты медицинской помощи (Thomson, Busse et al. 2013). Надо сказать, многочисленные исследования, проведенные в странах ЕС, не приводят убедительных данных, свидетельствующих о том, что введение личных платежей не ведет к долгосрочному сдерживанию расходов (Thomson, Foubister, Mossialos 2010).
Попробуем в свете вышеизложенного посмотреть на введение личных платежей в нашей стране с момента реформирования системы здравоохранения. Исследователи, пытающиеся обрисовать финансирование системы медицинской помощи в начальный период преобразований, сталкивались с большими трудностями. Отмечалось, что не всегда удавалось найти необходимые данные о зарегистрированных финансовых потоках и в силу этих обстоятельств довольно трудно было оценить действительный объем личных средств, поступающих в здравоохранение. Кроме того, в начальный период реформирования здравоохранения отсутствовал ряд показателей, принятых ВОЗ для характеристики расходов на здравоохранение, особенно личные затраты населения (Шишкин 2000; Tragakes, Lessof 2003). Это привело к тому, что упорядоченная статистика личных затрат населения на медицинскую помощь ведется только с 1995 года.
Сведения Европейской базы данных «Здоровье для всех» позволяют оценить рост затрат на платные медицинские услуги и приобретение медикаментов только с 1995 года. Так, в начале реформы доля личных расходов граждан на медицинскую помощь и лекарства составляла 17 % от общих затрат на медицинскую помощь, но к 2000 году этот показатель вырос почти в два раза и стал равен 30 % всей суммы расходов на поддержание здоровья населения России. Причины такого стремительного роста заключались в том, что государство при столь резком падении экономики (напомним, что глубокий экономический спад продолжался до 1998 года) не могло обеспечить государственными гарантиями бесплатное оказание медицинской помощи населению. Слишком большой разрыв наблюдался между обещанными услугами здравоохранения и реальными условиями их получения населением, об этом многократно упоминается в исследованиях тех лет (Шишкин, Богатова и др. 2002; Шейман 2000; Стародубов, Зелькович и др. 1996). Отметим, что доля государственных затрат в общих расходах на медицинскую помощь за это же время снизилась почти на одну пятую, в 1995 году они составляли почти три четверти всех затрат (73,5 %), а уже к 2000 году их величина стала равна чуть больше половины (59,8 %). Следующий период относительного благополучия в экономике, когда страна была на подъеме, вплоть до 2009 года, характеризуется незначительными колебаниями доли личных расходов в общем объеме затрат на здравоохранение, они составляют в среднем за эти годы 27,3 %, то есть объемы прямого участия населения в финансировании даже несколько сократились. Однако после глубокого кризиса, настигшего нашу экономику в 2009 году, когда падение ВВП составило 7,8 %, проводившаяся политика правительства вновь привела к увеличению личных платежей семей за медицинскую помощь, и в 2012 году их величина составила 34,3 % от общей суммы расходов на здравоохранение. В целом за этот период (1995–2012) доля личных платежей в структуре общих расходов на здравоохранение увеличилась более чем в два раза. В станах ЕС за эти годы, несмотря на мировой кризис, наблюдалось даже некоторое снижение этого показателя от 17,4 % до 16,3 % (Европейская база 2014). Представляется правомерным сделать вывод о том, что политика, проводимая правительством нашей страны в любых условиях, будь это глубокий кризис 1990-х, или вполне благополучная ситуация 2000-х, нацелена на значительное и растущее участие населения в оплате медицинских услуг.
Сравнение абсолютных затрат населения по паритету покупательной способности за период рыночных трансформаций показывает значительное увеличение личных затрат семей на медицинское обслуживание, то есть подтверждает тот же вывод. Если в 1995 году этот показатель был равен 55,8 долларов на душу населения, уже к 2000 году он вырос в 2,2 раза. По мере ускоренного восстановительного роста экономики и доходов населения увеличивались и личные расходы на медицинскую помощь: так, в 2012 году их величина достигла 505,5 доллара (Европейская база 2014). В целом за рассматриваемый период затраты семей из собственных средств на услуги здравоохранения выросли практически в 10 раз, при этом государственные расходы увеличились только в 4 раза. Иначе восстанавливались доходы населения. По данным Центра уровня жизни, реальные денежные доходы достигли предреформенного уровня только для представителей двух верхних квинтилей общего распределения дохода к 2005 году, а третий квинтиль перешагнул этот порог в 2007 году. Люди же, находившиеся в двух нижних доходных группах, а это составляет 40 % населения, не смогли восстановить доходы дореформенного периода даже к 2012 году (Овчарова 2014).
Исследователи финансирования здравоохранения в Европейском союзе выражают озабоченность по поводу того, что в некоторых странах, входящих в этот союз, например в Бельгии, Болгарии, Греции, Латвии, Литве, Словакии, Эстонии, отмечается рост личных платежей на 5 % за период между 1996 и 2005 годами (Thomson, Foubister Mossialos 2010). Тем не менее, как указывают авторы исследования, эта тенденция (рост личных расходов) вызывает беспокойство, особенно с учетом негативного влияния личных затрат на финансовую защиту семей.
Во всех странах, развитых и развивающихся, проблема финансовых рисков напрямую связана с объемом личных расходов семей на медицинскую помощь. Введение понятия «катастрофические расходы на медицинскую помощь» помогает определить, какая часть населения находится на грани финансового краха и обнищания в связи с прямыми платежами за медицинское обслуживание. Работы такого рода весьма широко представлены в научной литературе (McIntyre, Thiede, et al. 2006; Wagner, Graves, et al. 2011; Tambor, Pavlova, et al. 2013). Общепринятое определение катастрофических расходов на медицинскую помощь рассматривается как такая плата за услуги, связанные со здоровьем, в результате которой уровень потребления в семье опускается ниже минимального (Wagstaff, Doorslaer 2003). В качестве количественного критерия ВОЗ использует 40 % суммы общих доходов домохозяйств. Обнищание домохозяйств является другим показателем непосильных расходов на медицинскую помощь, этот показатель измеряется долей населения, оказывающегося за чертой бедности в результате оплаты полученных медицинских услуг.
Исследования основных детерминант финансовой катастрофы домохозяйств показывают, что основным фактором, способствующим распространению непосильных затрат, выступает доля личных платежей в общем объеме затрат на здравоохранение. На обширном материале, охватывающем данные по 59 странам, показано, что в ситуации, когда прямые личные платежи за медицинское обслуживание составляют выше 15–20 % от общих расходов на здравоохранение, вероятность наступления финансового краха домохозяйств резко возрастает (Xu, Evans et al. 2003). Иначе говоря, чем выше доля личных платежей в общем объеме расходов на здравоохранение, тем больше семей сталкиваются с катастрофическими расходами и феноменом бедности.
На российских данных осуществлен ряд попыток оценить значение прямых личных платежей, направленных на получение медицинской помощи, в общем объеме доходов домохозяйств. Первые попытки были предприняты Институтом социальных исследований и Центром международного здравоохранения Бостонского университета во время проведения мониторингового исследования расходов населения на медицинские услуги и лекарства. Эта работа выполнялась в 1997 году, и данные, полученные на основании опроса, показали, что доля расходов на медицинскую помощь в общих семейных доходах составила шестнадцать процентов. Причем в первой квинтильной группе (с наименьшими доходами) платежи на получение платной медицинской помощи и лекарств были почти равны трети семейного дохода (31,7 %) ― это близко к катастрофическому уровню расходов. Не удивительно, что в этой группе отказались от медицинского обследования 43,3 %, от госпитализации ― 13,4 % респондентов, но самый большой отказ наблюдался от лекарств, рекомендованных врачом: больше половины (58,1 %) нуждавшихся в лечении. В целом по всей выборке отказы от лекарств, рекомендованных врачом, и медицинских услуг из-за недостатка денег составляли 50,4 % и 36,4 % соответственно (Бойков, Фили и др. 1998). По мере развития общероссийских обследований бюджетов домашних хозяйств (НОБУС‑2003) и мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) появилась новая информация, которая позволила оценить катастрофические расходы на медицинскую помощь с использованием разных пороговых значений этого показателя. По данным российского мониторинга экономического положения и здоровья населения, предпринимались попытки дважды оценить долю домохозяйств, испытывающих тяжелое бремя расходов на лечение. При исследовании катастрофических расходов в ряде стран, предпринятом различными авторами, в их число была включена и Россия. По данным РМЭЗ за 1998 год, при пороговом значении затрат на медицинскую помощь, равном 40 % от доходов домохозяйств за вычетом трат на питание, было рассчитано, что доля населения, страдающего от непосильных расходов, составила 7,2 % (Xu, Evans et al. 2007). Использование результатов опроса, проведенного в 2002 году, показало, что за эти годы несколько уменьшилось количество людей с катастрофическими расходами: их доля стала равна 5,6 % (Xu, Saksena et al. 2010). Наблюдаемая тенденция вполне объяснима: за эти годы (1998–2002 гг.) реальные доходы населения выросли довольно значительно – на 44,8 % (Овчарова 2014).
Последний расчет этого показателя, который нам удалось обнаружить, касался опроса РМЭЗ, проведенного в 2011 году (Селезнева 2012). Методика расчета несколько отличалась от предшествующих исследований: в данном случае учитывались катастрофические расходы отдельно на амбулаторную и стационарную помощь. Полученные результаты показали, что доля людей, испытывающих серьезные финансовые трудности при пользовании поликлинической помощью, составила 6,4 %, а пребывание в больнице поставило на грань катастрофы 11,6 % домохозяйств. Результаты комплексного наблюдения условий жизни населения во всех субъектах Российской Федерации, проведенного Федеральной службой статистики в 2011 году, показывают, что ограничения доступа к необходимым услугам медицинской помощи из-за финансовых проблем значительно уменьшились по сравнению с концом 1990-х. Отказ от лечения в медучреждениях в случае предоставления медицинских услуг только на платной основе составил 5,7 %, но почти каждый пятый (17,1 %) отказывался от покупки лекарств из-за отсутствия денежных средств (Причины необращения… 2011).
Обычно степень изменения финансовой защиты населения видна по оценке доли семей, сообщающих о катастрофическом размере расходов на медицинскую помощь за определенный период времени. В России, судя по приведенным данным за рассматриваемый период с 1998-го по 2011 год, показатель, характеризующей долю населения, стоящего на грани финансовой катастрофы из-за расходов на лечение, изменился в лучшую сторону. Но следует заметить, что при сравнении этого индикатора с аналогичным показателем других стран напрашивается неутешительный вывод. Исследование, посвященное выявлению численности семей, испытывающих катастрофические расходы, которое охватывало восемьдесят пять стран, относящихся к различным регионам мира, показало, что Россия занимает 79-е место по возрастающей шкале численности домохозяйств, несущих непомерные расходы на лечение (Xu, Saksena et al. 2010). В нашей стране наблюдается самой высокий уровень катастрофических расходов по сравнению со странами, входящими в СНГ, за исключением Азербайджана, где почти каждый десятый (7,25 %) испытает финансовые риски, связанные с лечением. В Белоруссии риски финансовых угроз составляют полпроцента (0,56 %), в Армении, Казахстане, Киргизии ― чуть больше 2 %. В Молдавии и Таджикистане доля людей, находящихся в тяжелом материальном положении из-за расходов на медицинскую помощь, была равна 4,8 % и 4,3 % соответственно, но все-таки этот индикатор меньше, чем в России. Большинство развитых стран продвинулись в создании институтов социального страхования или налогообложения, предназначенных для финансирования системы здравоохранения, которые защищают домохозяйства от катастрофических затрат в случае необходимости получения медицинской помощи. Среди этих стран только небольшое количество государств (например, Португалия, Греция, Швейцария и США) имели полпроцента домохозяйств, стоящих на пороге катастрофических затрат на здравоохранение (там же).
Попытка оценить финансовые риски населения по критерию удельного веса личных платежей в общем объеме затрат на здравоохранение показывает примерно ту же картину. За пять лет, с 1995-го по 2000 год, доля личных расходов в общем объеме средств, потраченных на медицинскую помощь, выросла с 16,9 до 30 %, то есть почти треть затрат к концу 1990-х оплачивалась населением в момент получения медицинской услуги. Действия правительственных органов в области финансирования здравоохранения не изменились к лучшему и в последующие годы. Прямые расходы домохозяйств в 2012 году составляют 34,3 % от общих вложений в здравоохранение, то есть снова наблюдается, после краткого периода уменьшения личных затрат домохозяйств, увеличение финансирования охраны здоровья за счет расходов населения (Европейская база 2014).
Безусловно, наши показатели сильно отличаются от значений 15–20 % к общим затратам на охрану здоровья, которые ВОЗ предписывает в качестве эффективных мер защиты населения от финансовых рисков при формировании государственной политики в области обеспечения ресурсами здравоохранения. По расчетам исследователей, если доля личных платежей в общем объеме расходов на здравоохранение достигает 30–40 %, то количество домохозяйств, терпящих финансовую катастрофу, достигает не меньше 5 %, а около 2 % попадают за черту бедности (Доклад о состоянии здравоохранения 2010). Уместно, на наш взгляд, привести результаты исследования, проведенного в 92 странах, где проживают 89 % населения мира, которые говорят о том, что ежегодная частота случаев катастрофических расходов на здравоохранение приближается к нулю в странах со сложившимися системами социальной защиты, но доходит до 11 % в странах, лишенных таких систем. В 37 из 92 обследованных стран ежегодная частота возникновения финансового краха превышала 2 %, а в 15 странах она составляла более 4 % семей (Доклад о состоянии здравоохранения 2013). Более трети (34,3 %) личных прямых расходов на здравоохранение в общем объеме средств, идущих на поддержание здоровья нации, относят нас к небольшой группе стран, в которых наблюдается слабая защита населения от финансовых рисков в связи с получением медицинской помощи.
Мы не раз отмечали общую позицию специалистов, заключающуюся в том, что расходы на здравоохранение в нашей стране являются низкими по сравнению со странами с аналогичным уровнем ВВП на душу населения, и ситуация с личным расходами, на наш взгляд, подтверждает эту оценку (Bloom, Malaney 1998; Русинова, Панова, Сафронов 2008; Лангенбруннер, Гиуффрида, Салахутдинова 2011; Партнерство Всемирного банка 2013, 2014). Можно сказать, что общая макроэкономическая политика по-прежнему не только создает условия для роста личных платежей населения, но и способствует существованию больших объемов катастрофических затрат домохозяйств на получение медицинской помощи. Вопрос о том, как обеспечить и поддерживать должный уровень защиты от финансовых рисков, является для нашей страны актуальным до сих пор.
Заключение
Общий вывод, который позволяет сделать проведенный анализ, состоит в том, что расходы на здравоохранение в нашей стране не соответствуют уровню экономического развития не только в период трансформационного кризиса, но и в период экономического подъема. Уровень расходов в объеме ВВП длительное время составляет не больше 6 %. Оценивая вклад государства в заботу о здоровье населения, важно отметить, что Россия расходует меньше средств на государственную систему здравоохранения по сравнению с другими странами подобного уровня развития. Характеризуя связь экономического развития страны с расходами на медицинское обслуживание, прежде всего следует отметить чрезвычайно низкий приоритет здоровья в общественном сознании и политике государства.
Личные расходы населения на медицинскую помощь выросли с начала 1990-х более чем в два раза и составили больше трети общих расходов на здравоохранение. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что политика, проводимая правительством нашей страны в любых условиях, будь это глубокий кризис 1990-х или вполне благополучная ситуация 2000-х, нацелена на значительное и растущее участие населения в оплате медицинских услуг. Это означает, что ресурсная обеспеченность здравоохранения объясняется не только общими финансовыми условиями страны, одновременно большую роль играют приоритеты, которые расставляет правительство при распределении ресурсов.
Источники
Бойков В., Фили Ф., Шейман И., Шишкин С. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства // Вопросы экономики. 1998. № 10. С. 101–117.
Глазьев С. Ю., Кара-Мурза С. Г., Батчиков С. А. Белая книга. Экономические реформы в России 1991–2001 гг. М.: Эксмо, 2003.
Государственные расходы на здравоохранение в Российской Федерации: проблемы и пути их решения. Всемирный Банк. 2008. URL: http://siteresources.worldbank.org/INTRUSSIANFEDERATION/Resources/
Public_Spending_report_ru.pdf
Демографический ежегодник России. 2013 год. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b13_16/main.htm
Доклад о состоянии здравоохранения в мире. ВОЗ. 2010, 2013.
Европейская база данных ЗДВ (HFA-DB). Европейское региональное бюро ВОЗ. Обновлено: апрель 2014 г. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/shell_ru.html
Ежемесячные тенденции экономического развития России. 2014.
URL: http://www.worldbank.org/ru/country/russia/brief/monthly-economic-developments
Лангенбруннер Д., Гиуффрида А., Салахутдинова С. Комментарии специалистов Всемирного банка к докладу о результатах работы экспертной группы «Здоровье и среда обитания человека». 2011 г.
URL: http://strategy2020.rian.ru/g11_news/20111202/366215519.html
Овчарова Л. Н. Динамика монетарных и немонетарных характеристик уровня жизни российских домохозяйств за годы постсоветского развития: аналитический доклад / рук. авт. кол. Л. Н. Овчарова, А. Я. Бурдяк, А. И. Пишняк, Д. О. Попова, Р. И. Попова, А. М. Рудберг. М.: Фонд «Либеральная Миссия», 2014. URL: http://www.hse.ru/data/2014/04/10/1320216966/ovcharova.pdf.pdf
Основные направления бюджетной политики на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов. 2013. URL: http://government.ru/media/files/41d47b423d16db7f8be6.pdf
Партнерство Всемирного банка и Российской Федерации. Краткая характеристика российской программы. 2013, 2014 гг.
URL: http://www.worldbank.org/content/dam/Worldbank/document/Russia-Snapshot-rus.pdf
Причины необращения за медицинской помощью в медучреждения и получение медицинской помощи из других источников. 2011.
URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/KOUZ/survey0/data/3–10_1–46.doc
Реформы финансирования здравоохранения. Опыт стран с переходной экономикой / под ред. J. Kutzin, C. Cashin, M. Jakab. ВОЗ: Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2011.
Римашевская Н. М., Мигранова Л. А., Молчанова Е. В. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения России // Народонаселение. 2011. № 1. С. 38–49.
Российский статистический ежегодник. 2012.
Русинова Н. Л., Панова Л. В., Сафронов В. В. Кризис здоровья в современной России: цена реформ и последствия для развития общества // Глобализация в российском обществе: сб. науч. трудов / отв. ред. И. И. Елисеева. СПб.: Нестор-История, 2008. С. 266–349.
Русинова Н. Л., Сафронов В. В. Социальная стратификация здоровья в России: тенденции в 1990-е и 2000-е гг. Социологический журнал. 2012. № 1. С. 28–46.
Селезнева Е. В. Участие различных групп населения России в оплате медицинской помощи // XII апрельская международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества / отв. ред. Е. Г. Ясин. Т. 4. М.: Изд. дом Высш. шк. экономики, 2012. С. 192–202.
Стародубов В. И., Зелькович Р. М., Исакова Л. Е., Комаров Ю. М., Кручинина С. С., Макарова Т. Н., Михайлова Ю. В., Шейман И. М. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Российской Федерации // Экономика здравоохранения. 1996. № 10/11. С. 10–34.
Стратегия‑2020: Новая модель роста – новая социальная политика. Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. Кн. 2 / под науч. ред. В. А. Мау, Я. И. Кузьминова. М.: Дело, 2013.
Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / ред. Э. Моссиалос, А. Диксон, Ж. Фигерас, Д. Кутцин / пер. с англ. М.: Весь Мир, 2002.
Чубарова Т. В. Финансирование здравоохранения в России: проблемы и решения // Аналитический вестник Совета Федерации ФС РФ. 2011. № 20 (432). http://www.budgetrf.ru/Publications/Magazines/VestnikSF/2011/VSF_
NEW201112071104/VSF_NEW201112071104_p_007.htm
Шейман И. М. Возможные стратегии реформирования системы государственных обязательств в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2000. № 5, 6. С. 47–55.
Шишкин С. В. Реформа финансирования российского здравоохранения. Институт экономики переходного периода. Научные труды. 2000. № 25. С. 43–50.
Шишкин С. В., Богатова Т. В., Потапчик Е. Г., Чернец В. А., Чирикова А. Е., Шилова Л. С. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. Независимый институт социальной политики. М., 2002. URL: http://www.socpol.ru/publications/pdf/book4.pdf
Шишкин С. В. Вызовы системе здравоохранения России и возможные ответы // Высшая школа экономики. Гайдаровский форум «Россия и мир: 2012–2020» Москва, 20 января 2012 г. URL: http://acig.ru/gaidar/files/shis
Щепин О. П., Медик В. А. Общественное здоровье и здравоохранение. 2012. ГЭОТАР-Медиа.
Экономика здравоохранения / под общ. ред. А. В. Решетникова. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР‒МЕД, 2004.
Bloom D., Canning D. The Health and Wealth of Nations // Science. 2000. Vol. 287(5456). P. 1207–1209.
Bloom D., Malaney P. Macroeconomic Consequences of the Russian Mortality Crisis // World Development. 1998. Vol. 26 (11). P. 2073–2085.
Borger С., Smith S., Truffer C., Keehan S., Sisko A., Poisal J. and Kent V. C. Health Spending Projections Through 2015: Changes On The Horizon // Health Affairs 2006. Vol. 25. № 2. P. 61–73.
Castilla E. J. Organizing health care – A comparative analysis of national institutions and inequality over time. International sociology. 2004. Vol. 19 (4). P. 403–435.
Clements B., Coady D., Shang B., Tyson J. Healing Health Care Finances // Finance & Development. 2011. Vol. 48. № 1. Р. 42–45.
Data The World Bank. GDP growth (annual%) URL: http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.MKTP.KD.ZG
Data The World Bank Health expenditure, total (%of GDP) URL: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS
Data The World Bank. Health expenditure per capita (current US$)
URL: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP
Global Health Expenditure Database WHO URL: http://apps.who.int/nha/database/PreDataExplorer.aspx?d=1
Gottret P., Schieber G. Health financing revisited: a practitioner’s guide. World Bank. 2006. URL: http://siteresources.worldbank.org/INTHSD/Resources/topics/Health-Financing/HFRFull.pdf
Horne T., Abells S. Public Remedies, Not Private Payments. Parkland Institute. 2004. URL: http://s3.amazonaws.com/zanran_storage/parklandinstitute.ca/Content Pages/2469256337.pdf
Kutzin J. Health financing policy: guide for decision-makers. WHO. Health Financing. Policy Paper. 2008. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/78871/E91422.pdf
McIntyre D., Thiede M., Dahlgren G., Whitehead M. What are the economic consequences for households of illness and of paying for health care in low– and middle-income country contexts? Social Science and Medicine. 2006. Vol. 62(4). P. 858–65.
Schieber G, Maeda A. A curmudgeon’s guide to financing health care in developing countries. // Schieber G. Innovations in health care financing: proceedings of a World Bank Conference. 10–11 March 1997. Washington, DC, World Bank. Discussion paper 1997. № 365 URL: http://www-ds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/IW3P/IB/1997/07/01/
000009265_3971113151206/Rendered/PDF/multi_page.pdf
Shleifer A., Treisman D. Нормальная страна // Transition ― Экономический вестник о вопросах переходной экономики. 2004. № 2. URL: http://siteresources.worldbank.org/INTDECBEYTRANEWLET/Resources/April-June.pdf
Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. ВОЗ, 2008.
Tambor M., Pavlova M., Rechel B., Golinowska S., Sowada C., Groot W. The inability to pay for health services in Central and Eastern Europe: evidence from six countries // European Journal of Public Health. 2013. Vol. 24. № 3. P. 378–385.
Thomson S., Busse R., Crivelli L., Van de Ven W., Van de Voorde C. Statutory health insurance competition in Europe: a four-country comparison. Health Policy. 2013. Vol. 109 (3). P. 209–225.
Thomson S., Foubister T., Mossialos E. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе. Проблемы и стратегические решения. Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. 2010. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/126025/e92469R.pdf
Tompson W. Healthcare reform in Russia: problems and prospects. Economics Department. Working papers. 2006. No. 538. URL: http://www.oecd.org/officialdocuments/publicdisplaydocumentpdf/?doclanguage=en&cote=eco/wkp(2006)66
Tragakes E., Lessof S. Health care systems in transition: Russian Federation. Copenhagen, European Observatory on Health Care Systems. 2003. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/95936/e81966.pdf
Trends in world military expenditure. 2013. URL: http://books.sipri.org/files/FS/SIPRIFS1404.pdf
Wagner A., Graves A., Reiss S., LeCates R., Zhang F., Degnan D. Access to care and medicines, burden of health care expenditures, and risk protection: Results from the World Health Survey // Health Policy. 2011. Vol. 100. P. 151–158.
URL: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18754en/s18754en.pdf
Wagstaff A., Doorslaer E., Burg H., Calonge S., Chrstiansen T., Citoni G., Gerdtham U., Gerfin M., Gross L., Hakinnen U., Johnso P., John J., Klavue J., Lachaud C., Lauritsen J., Leu R., Nolan B., Peran E., Pereira J., Propper C., Puffer F., Rochaix L., Rodriguez M., Schellhorn M., Sundberg G., Winkelhake O. Equity in the finance of health care: some further international comparisons. Journal of Health Economics. 1999. Vol. 18(3). P. 263–290. URL: http://www.researchgate.net/publication/12762549_Equity_in_the_finance_of_
health_care_some_further_international_comparisons
Wagstaff A., Doorslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: with applications to Vietnam 1993–1998. Health Economist. 2003. Vol. 12. P. 921–934.
WHO. Global Health Expenditure Database. URL: http://apps.who.int/nha/database/DataExplorer.aspx?ws=1&d=1
World health statistics. WHO. 2010, 2011, 2013, 2014.
Xu K., Evans D., Kawabata K., Zeramdini R., Klavus J., Murray C. Household catastrophic health expenditure: a multi-country analysis. Lancet. 2003. Vol. 362. P. 111–117.
Xu K., Evans D., Carrin G., Aguilar-Rivera A., Musgrove P., Evans T. Protecting Households From Catastrophic Health Spending // Health Affairs. 2007. Vol. 26. № 4. P. 972–983.
Xu K., Saksena P., Jowett M., Indikadahena C., Kutzin J., Evans D. Exploring the thresholds of health expenditure for protection against financial risk. World Health Report. 2010. Background Paper. № 19.
Социологический анализ взаимосвязи макросоциальных индикаторов благосостояния и показателей здоровья населения современной России
И. С. Паутов
В статье представлены результаты авторского исследования, направленного на выявление взаимосвязей между динамикой индикаторов благосостояния в России с 1990 по 2012 год и показателей здоровья россиян, таких как средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении и коэффициент смертности, за данный период. На основе анализа статистических данных автор отмечает наличие взаимосвязей между показателями здоровья жителей России в 1990–2012 годы и изменениями их экономического положения, динамикой показателей неравенства, занятости, социальной поддержки, доступа к досугово-рекреационным услугам. На основе полученных данных делается вывод о том, что изменения объема и качества социально-экономических ресурсов благополучия на макроуровне в целом проявляют значимую связь с динамикой показателей здоровья.
Ключевые слова: индикаторы благосостояния, показатели здоровья, неравенство, занятость, социальная поддержка, доступность.
Изучение взаимосвязей между уровнем ресурсообеспеченности и состоянием здоровья членов социума в научном сообществе долгое время воспринималось как вызов традиционному взгляду на сохранение и укрепление здоровья с позиций медицинского знания. Однако радикальные изменения в структуре заболеваемости, которые наблюдались в развитых странах (в т. ч. в СССР) во второй половине ХХ века, привели к необходимости поиска социологических подходов к изучению индивидуального и общественного здоровья. «Вместо инфекционных болезней, более распространенных ранее, на первое место по частоте и тяжести последствий вышли хронические заболевания: гипертония, онкологические патологии, язвенная болезнь, нарушения иммунной системы, депрессии и другие болезни» (Freund et al. 2003: 2). А трансформационные процессы в России начала 1990-х годов и кризисные явления в социально-экономической, демографической и других сферах, которые сопровождали ход трансформации, выявили потребность в применении этих подходов к реалиям российского общества. Одним из наиболее активно используемых российскими исследователями подходов в сфере здоровья стал анализ влияния социально-экономического благополучия индивида и общества на состояние их здоровья. Впервые такая проблематика появляется в исследованиях позднего советского периода (Римашевская, Копнина 1987), впоследствии к ней обращаются такие авторы, как И. Б. Назарова (Назарова 2003; Назарова 2008), Н. Л. Русинова с соавторами (Русинова, Браун, Панова 2003; Русинова, Панова 2010), В. С. Тапилина (Тапилина 2004) и ряд других исследователей. Следует отметить, что указанные исследования фокусируются, прежде всего, на индивидуальном, реже – региональном уровне анализа взаимосвязи благосостояния и здоровья. В то же время сохраняется потребность в осмыслении этих взаимосвязей на макроуровне; в последнее время, в связи с негативными макроэкономическими процессами, это направление исследований становится особенно актуальным. В данной статье делается попытка проанализировать существующие связи между изменениями показателей социально-экономического благополучия в России на социетальном уровне и динамикой здоровья россиян с 1990 по 2012 год.
Измерение благосостояния: конкурирующие подходы
Попытки оценить благосостояние общества предпринимались экономистами, демографами, социологами с конца XVIII века. Так, еще в 1776 году А. Смит в своем «Исследовании о природе и причинах богатства народов» рассматривал вопрос, почему «народ оказывается лучше или хуже снабженным всеми необходимыми предметами и удобствами, в каких он нуждается» (Смит 1962: 17). Однако систематизация инструментов для анализа и сравнения показателей национального благосостояния пришлась на вторую половину ХХ века и была связана с основанием и деятельностью Организации Объединенных Наций. При этом различные подразделения в структуре ООН выступали со своими вариантами индикаторов, которые бы позволили оценить благосостояние на социетальном уровне. В процессе работы над этими индикаторами выделилось два основных направления анализа качества жизни.
Первое направление – разработка и применение интегрального показателя, который бы характеризовал благосостояние населения страны/региона. В качестве такого показателя в настоящее время применяется индекс развития человеческого потенциала – ИРЧП (англ. The Human Development Index, HDI) – интегральный показатель, обобщающий уровень развития и используемый при международных и региональных сопоставлениях. Он был разработан в ходе запуска Программы развития ООН в 1990 году на основе концепции развития человека (capability approach) Амартии Сена. В индекс входят 3 компонента: индексы ожидаемой продолжительности жизни, образования и уровня ВВП на душу населения. Величина ИРЧП изменяется от 0 до 1; чем ближе она к 1, тем выше развитие человеческого потенциала в определенной стране или регионе (Григорьева, Келасьев, Первова 2012).
Второе направление – разработка системы показателей, которые наиболее полно характеризовали бы благосостояние населения. В 1960 году рабочей группой ООН был подготовлен доклад о принципах определения и измерения уровня жизни в международном масштабе. На основе этого доклада была разработана Система показателей уровня жизни в международной статистике ООН; ее последний вариант 1978 года включает следующие группы показателей (Башкатов 2003: 38):
1. демографические характеристики населения (рождаемость, смертность, заболеваемость, продолжительность жизни и т. д.);
2. санитарно-гигиенические условия жизни;
3. потребление продуктов питания;
4. жилищные условия и обеспеченность товарами длительного пользования;
5. образование и культура;
6. занятость и условия труда;
7. доходы и расходы населения;
8. стоимость жизни и потребительские цены;
9. транспортные средства, в том числе общественный транспорт;
10. организация отдыха, физкультура и спорт;
11. социальное обеспечение;
12. свобода человека.
На основе этого подхода были разработаны национальные системы показателей уровня жизни в различных странах (США, Франция), в том числе в России. Система «Основные показатели уровня жизни населения в условиях рыночной экономики» была предложена Центром экономической конъюнктуры и прогнозирования при Министерстве экономики РФ в 1992 году; она включала следующие направления анализа благосостояния, по которым должны были аккумулироваться статистические данные (Социальная статистика 2004):
a. Обобщающие показатели (индекс стоимости жизни; валовой национальный продукт в расчете на душу населения);
b. Доходы населения;
c. Потребление и расходы населения;
d. Денежные сбережения населения;
e. Накопленное имущество и жилище;
f. Социальная дифференциация населения;
g. Малообеспеченные слои населения.
Приведенная группировка показателей затем была частично реализована в системе представления данных службой государственной статистики в России. Материалы официальной статистики использовались автором при изучении взаимосвязей между показателями социально-экономического благополучия и здоровья населения в современной России.
Взаимосвязь динамики индикаторов благосостояния и показателей здоровья: результаты эмпирического исследования
Исследование, проведенное автором статьи в 2014 году, опирается на анализ благосостояния с помощью системы показателей, что позволяет комплексно рассмотреть взаимосвязь различных аспектов социально-экономического благополучия и показателей здоровья на макроуровне. При определении основных групп показателей мы руководствовались рекомендациями ООН, а также отечественной практикой представления статистической информации. Основными источниками данных в исследовании выступали статистические сборники Росстата (ранее – Госкомстата России) «Российский статистический ежегодник» за 1994, 1998, 2003, 2010, 2013 годы, где содержатся данные по всем направлениям учета, осуществляемого органами государственной статистики. В качестве вспомогательных источников данных использовались материалы, опубликованные на официальном сайте Росстата (www.gks.ru).
В качестве зависимых переменных в исследовании выступали показатели средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении (для населения в целом и отдельно для мужчин и для женщин) и общей смертности. Уровень заболеваемости не учитывался в анализе, так как на него оказывают значимое влияние (помимо социально-экономических факторов) обращаемость населения в лечебные учреждения и степень выявляемости заболеваний. В результате в анализе учитывались 80 независимых переменных, которые были объединены в следующие группы:
1) характеристики экономического благосостояния населения и неравенства (реальные денежные доходы населения; доля людей с доходами ниже прожиточного минимума, соотношение дохода с величиной прожиточного минимума, коэффициент Джини и коэффициент фондов и т. д.);
2) характеристики занятости и безработицы (уровень безработицы, среднее время поиска работы);
3) индикаторы социальной помощи и поддержки (расходы государства на социальные выплаты, расходы Пенсионного фонда на выплату пенсий и пособий, доля граждан, получивших жилье, от числа стоявших в очереди на получение жилья; доля детей, посещающих дошкольные учреждения, от общего числа детей дошкольного возраста и т. д.);
4) характеристики жилищных условий (динамика площади жилого помещения, приходящегося на 1 человека, доля помещений, оборудованных горячей водой, отоплением, канализацией и т. д.);
5) экологическая ситуация (объемы выбросов вредных веществ в воду и в атмосферу);
6) образование (число образовательных учреждений и количество обучающихся в них – по всем уровням образования);
7) здравоохранение (мощность стационарной и амбулаторной помощи, число врачей и среднего медицинского персонала);
8) досуг и рекреация (число посещений культурно-досуговых учреждений на 1000 человек, количество спортивно-оздоровительных учреждений);
9) транспорт и связь (мощность городского и пригородного транспорта, охват населения стационарной телефонной связью);
10) наука, исследования, инновации (число организаций и работников, выполняющих НИОКР, затраты на научно-исследовательскую деятельность).
Для обработки статистических данных применялись аналитические инструменты программ SPSS и Excel. Был проведен корреляционный анализ и выделены статистически достоверные корреляции для выявления связей между динамикой независимых и зависимых переменных; затем были построены и проанализированы графики взаимосвязей между переменными, показавшими статистически значимые корреляции. По результатам аналитических процедур можно сделать следующие выводы.
В динамике смертности и средней ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) в 1990–2012 годы четко выделяются следующие периоды: резкий рост смертности и падение ОПЖ в 1990–1994 годах, незначительное снижение смертности и рост ОПЖ в 1995–1998 годах (несмотря на этот рост, ОПЖ не достигла докризисного значения 1990 года), рост смертности и снижение ОПЖ в 1998–2003 годах (хотя ухудшение показателей было менее резким, чем в 1990–1994 гг.). С 2004 года по настоящее время наблюдается стабильное улучшение показателей (рост ОПЖ и снижение смертности), однако к докризисному уровню удалось вернуться лишь показателю ожидаемой продолжительности жизни (в 2011 году), в то время как смертность в 2012 году по-прежнему была на 20 % выше по сравнению с 1990 годом.
Сравнивая динамику ОПЖ и уровня смертности в России и странах Европы, мы можем отметить, что, несмотря на значительный рост ОПЖ в 2000-е годы, по этому показателю Россия уступает всем европейским странам (в т. ч. «государствам бывшего соцлагеря»). Кроме того, в 2000-е годы прогресса в величине ОПЖ в той или иной степени достигли все проанализированные нами страны, а не только Россия, в связи с чем разрыв между Россией и странами Западной Европы по этому показателю сократился незначительно (рис. 1).
Все европейские страны по величине ОПЖ можно разделить на три группы:
– первая группа (Австрия, Бельгия, Великобритания, Германия, Италия, Нидерланды, Норвегия, Финляндия, Франция, Швейцария, Швеция, Дания), в которой ОПЖ населения в целом в 2010 году составляла от 79 до 82,5 лет;
– вторая группа (Болгария, Венгрия, Польша, Румыния и другие «страны бывшего соцлагеря»), где ОПЖ в 2010 году составляла от 74 до 76,4 лет;
– третья группа – Россия и страны СНГ (Беларусь, Украина, Молдова) с ОПЖ (2010 г.) от 69 лет до 71 года. В этой группе Россия занимает последнее место.
Успехи России в снижении уровня смертности в 2000-х годах на фоне других стран выглядят более весомо. В 2003–2011 годах темпы сокращения смертности были наиболее быстрыми именно в нашей стране. Разрыв между показателями смертности в России и в странах «первого эшелона» по-прежнему велик (в 2011-м смертность в России составляла 13,5 человек на 1000, а в западноевропейских странах – от 7,8 до 10,4 человек). Однако по уровню смертности на данный момент Россию уже можно отнести к странам «второго эшелона», в которых уровень смертности в 2011 году составлял от 11,8 до 14,7 единиц (рис. 2).
Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни в России и некоторых странах ЕС в 2001–2010 гг.
Рис. 2. Уровень смертности в России и в странах Европы в 1999–2011 гг.
Какие факторы могли способствовать смене негативной динамики показателей здоровья 1990-х годов на положительную после 2003 года? В ходе анализа была выявлена статистически достоверная связь показателей здоровья со следующими индикаторами благосостояния.
1. Экономическое благосостояние населения: коэффициент корреляции между динамикой реальных располагаемых денежных доходов в 1990–2012 годах и изменениями ОПЖ населения в целом составляет 0,76, изменениями ОПЖ мужчин – 0,72; ОПЖ женщин – 0,83 (сильная прямая связь). Изучение графиков подтверждает корреляционный анализ: резкое падение доходов населения в 1990–1992 и 1997–1999 годах привело к ухудшению показателей здоровья в 1990–1994 и 1998–2003 годах. Рост доходов населения, начавшийся в 1999 году, стал позитивно сказываться на показателях здоровья с 2003 года.
Рис. 3. Взаимосвязь ОПЖ (население в целом) и реальных денежных доходов населения, 1990–2012 гг.
Тесная положительная связь наблюдается между соотношением среднедушевых доходов с величиной прожиточного минимума и средней ожидаемой продолжительностью жизни (коэффициент корреляции этого показателя с ОПЖ мужчин – 0,71; с ОПЖ женщин – 0,81; с ОПЖ населения в целом – 0,74). Достигнув своего минимального значения за рассматриваемый период в 1999 году, когда средний доход в России превышал прожиточный минимум лишь в 1,83 раза, этот показатель постепенно начал расти, и к 2012 году средний доход превышал прожиточный минимум в 3,5 раза, что положительно сказалось на показателях здоровья (рис. 4).
Рис. 4. Взаимосвязь ОПЖ (население в целом) и соотношения среднедушевых доходов с величиной прожиточного минимума, 1990–2012 гг.
2. Взаимосвязь показателей здоровья и индикаторов глубины неравенства менее выражена, но также является статистически значимой. Коэффициенты корреляции таких показателей неравенства, как доля населения с доходами ниже прожиточного минимума и дефицит денежных доходов в группе наименее обеспеченных, с ОПЖ находятся в интервале от –0,53 до –0,68 (обратная связь средней степени выраженности; рис. 5).
Рис. 5. Взаимосвязь ОПЖ (население в целом) и доли людей, имеющих доходы ниже прожиточного минимума, 1990–2012 гг.
Между индексами дифференциации доходов (коэффициент Джини, коэффициент фондов) и уровнем смертности была выявлена прямая связь средней степени выраженности. После резкого скачка этих коэффициентов в 1991–1995 годах, что могло негативно отразиться на показателях здоровья населения, дифференциация доходов и далее продолжала расти, хотя и меньшими темпами, но уже не оказывала значимого отрицательного влияния на показатели здоровья. Это может быть связано с трансформацией социально-экономической структуры российского общества и переходом значительной части малообеспеченных жителей России в группу среднеобеспеченных.
Влияние социально-экономического неравенства на состояние здоровья, не столь заметное при анализе макросоциальных показателей, в большей степени проявляется на микроуровне. Это подтверждает, в частности, проведенный автором анализ результатов выборочного обследования «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения», организованного Росстатом РФ в 2008 году (Здравоохранение 2009: 176). По данным обследования, респонденты с низким доходом в 1,5–2,5 раза чаще указывали на наличие тех или иных хронических заболеваний, чем опрошенные с высоким доходом. Не имеют проблем со здоровьем 33 % респондентов с высоким уровнем дохода и лишь 16 % – с низким (рис. 6).
Рис. 6. Различия в распространенности отдельных хронических заболеваний в группах с различным уровнем доходов (по результатам выборочного обследования Росстата РФ, 2008 г.)
Особенно сильны различия в зависимости от социально-экономического статуса индивида по распространенности таких заболеваний, как остеохондроз (представители низкодоходной группы страдают им в 1,7 раза чаще, чем высокодоходной); гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (распространенность их среди представителей низкодоходной группы выше в 2 раза) и артрит, которому подвержены индивиды с низкими доходами в 3 раза чаще, чем с высокими. В отношении этих болезней также сильны различия между высоко– и среднедоходной группой: так, заболеваемость гипертонией и ишемической болезнью сердца в группе со средними доходами в 1,5 раза выше, чем в группе с высокими доходами, заболеваемость артритом – в 2 раза.
3. Показатели занятости и безработицы (коэффициент безработных, средний срок поиска работы), по результатам корреляционного анализа, оказывали не столь значительное влияние на здоровье в рассматриваемый период (коэффициент корреляции этих показателей с ОПЖ составляет от –0,43 до –0,45; с уровнем смертности от 0,4 до 0,42). Негативные тенденции в сфере занятости нарастали с 1990 до 1998–1999 годов (уровень безработицы достиг пика в 1998 г. – 13,2 % экономически активного населения были безработными, а самый длительный средний срок поиска работы – 9,7 мес. – пришелся на 1999 г.). После 2000 года эти показатели стали улучшаться, что отразилось и на показателях здоровья в 2000-х годах (рис. 7).
Рис. 7. Взаимосвязь коэффициента смертности и уровня безработицы, 1990–2012 гг.
4. Взаимосвязь основных параметров социальной поддержки и показателей здоровья также выявлена по результатам корреляционного анализа, включая графики взаимосвязи. Динамика расходов государства на социальную помощь (в процентах от ВВП) демонстрирует сильную прямую связь (0,84) с ОПЖ и обратную связь средней степени выраженности (–0,54) с уровнем смертности (рис. 8).
Рис. 8. Взаимосвязь ОПЖ (население в целом) и расходов госбюджета на социальную помощь, 1990–2012 гг.
Связь изменений расходов Пенсионного фонда на выплату пенсий (в процентах от ВВП) с динамикой показателей здоровья менее выражена: статистически значима положительная корреляция средней степени (0,58) с ОПЖ. Некоторый рост объема социальных трансфертов (пенсий, пособий) в 1992–1997 годах сменился спадом в 1998–2000 годах. В 2000–2004 годах объемы социальной поддержки сохранялись на незначительном уровне (финансирование пенсий на уровне 5,5–6 % от ВВП, пособий – 1 % от ВВП), рост их начался лишь в 2005 году, а в 2010 году начался новый спад этих показателей.
Доля получивших жилье от числа «очередников» имеет сильную обратную связь (–0,74) с уровнем смертности (чем меньше людей получают жилье «по очереди», тем выше уровень смертности). В 1990-х годах доля получавших жилье «очередников» резко упала, а в 2000-х несколько выросла, особо значимый рост пришелся на 2008–2010 годы, однако число получающих жилье от государства так и не вышло на уровень 1990 года, когда жилье получили 14 % «очередников». В 2010 году жилье смогли получить лишь 9 % от тех, кому оно необходимо.
Доля детей дошкольного возраста, посещающих детский сад, служит индикатором эффективности социальной помощи для семей с детьми. Этот показатель демонстрирует корреляцию средней степени выраженности с ОПЖ (0,65) и с уровнем смертности (–0,51). Падение доли детей, посещающих детский сад, в 1990–1998 годах впоследствии сменилось на постепенный рост, однако к 2012 году этот показатель не вышел на уровень 1991 года.
5. Корреляционный анализ выявил взаимосвязь показателей здоровья с рядом параметров развития сферы досуга и рекреации. Так, рост показателей посещаемости музеев и театров, как показал корреляционный анализ, может оказать влияние на снижение уровня смертности (коэффициенты корреляции смертности с посещаемостью театров –0,76 (рис. 9), с посещаемостью музеев –0,75). Кроме того, имеется значимая прямая связь между посещаемостью музеев и ОПЖ мужчин (0,65) и женщин (0,55). С одной стороны, уровень посещаемости культурно-досуговых учреждений отражает динамику материального благополучия населения, с другой – является показателем социального самочувствия, которое резко ухудшилось в 1990–1994 годах и постепенно улучшается, начиная с 2000 года.
Рис. 9. Взаимосвязь уровня смертности и посещаемости театров, 1990–2012 гг.
Кроме того, нами был выявлен средний уровень связи между динамикой обеспеченности спортивными объектами (спортивными залами и бассейнами) и ОПЖ (коэффициент корреляции – 0,6). Число этих объектов постоянно росло в 1990–2012 годах, особенно интенсивно – с 2002 года.
Таким образом, мы можем заключить, что изменение объема и качества социально-экономических ресурсов благополучия на макроуровне в целом проявляет значимую связь с динамикой показателей здоровья. Результаты анализа демонстрируют наличие взаимосвязей между показателями здоровья жителей России в 1990–2012 годах и изменениями их экономического положения, динамикой показателей неравенства, занятости, социальной поддержки, а также обеспеченности населения досугово-рекреационными услугами. Говоря о влиянии процессов, происходящих в системе здравоохранения, на проанализированные нами показатели здоровья, мы можем отметить отсутствие статистически значимой взаимосвязи между изменениями состояния лечебно-профилактической помощи и процессами в сфере здоровья на макроуровне.
Источники
Григорьева И. А., Келасьев В. Н., Первова И. Л. Теории социальной работы и реалии социального благополучия. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2012. 173 с.
Башкатов Б. И. Международная статистика. М.: Изд-во МЭСИ, 2003. 46 с.
Здравоохранение в России. 2009: стат. сборник. М.: Росстат, 2009. 365 с.
Назарова И. Б. Здоровье занятого населения. М.: Макс-Пресс, 2008. 526 с.
Назарова И. Б. Здоровье российского населения: факторы и характеристики (90-е годы) // Социологические исследования. 2003. № 11. С. 57–69.
Римашевская Н. М., Копнина В. Г. Здоровье и благосостояние // Общественные науки и здравоохранение / отв. ред. И. Н. Смирнов. М.: Наука, 1987. С. 151–163.
Русинова Н. Л., Браун Дж. В., Панова Л. В. Социальные неравенства в здоровье петербуржцев в первом постсоветском десятилетии // Журнал социологии и социальной антропологии. 2003. Т. 6. Спецвыпуск «Санкт-Петербург в зеркале социологии». С. 331–368.
Русинова Н. Л., Панова Л. В. Социальные и экономические факторы индивидуального здоровья в современной России: многоуровневый анализ // Петербургская социология сегодня. Сборник научных трудов. СПб.: Нестор-История, 2010. С. 157–182.
Смит А. Исследование о природе и причинах богатства народов. М.: Изд-во социально-экономической литературы, 1962. 684 с.
Социальная статистика / под ред. И. И. Елисеевой. М.: Финансы и статистика, 2004. 480 с.
Тапилина B. C. Социально-экономический статус и здоровье населения // Социологические исследования. 2004. № 3. С. 126–137.
Freund P. E. S., McGuire M. B., Podhurst L. S. Health, Illness, and the Social Body: a Critical Sociology. New Jersey: Prentice Hall, Pearson Education, 2003. 436 р.
Социальные механизмы формирования ценности здоровья молодежи: деятельностно-активистский подход
А. А. Сидорин
В статье рассматриваются проблемы формирования ценности здоровья у молодых людей, которые довольно рано включаются в деструктивные практики (табакокурение, потребление алкоголя, наркотиков), приводящих к разрушению здоровья. При этом их последствия осознаются, но не корректируются. В основу исследования положен деятельностно-активистский подход. Представлено описание двух эмпирических исследований: первое построено на базе группового опроса учащейся молодежи, второе – на глубинных интервью. Полученные данные рассматриваются через призму социальных механизмов. Делается вывод, что здоровье молодежи разрушается не только за счет социальных сил, но и за счет снижения уровня морального духа, который трактуется как основа понимания молодым человеком ценности собственного здоровья.
Ключевые слова: социальный механизм, здоровье молодежи, девиация, деятельностно-активистский подход, социальные институты, моральных дух.
Введение
Образ жизни играет центральную роль в формировании ценности здоровья молодежи. По данным Всемирной организации здравоохранения, фактору «индивидуальный образ жизни» отводится более высокая оценка значимости (55 %), чем таким факторам, как уровень здравоохранения (15 %), экология (20 %), генетика (25 %). В социологии здоровья «образ жизни» определяется как совокупность взаимосвязанных форм деятельности (Лебедева-Несевря 2011). Прежде всего, в него включены такие формы деятельности, как трудовая активность, образовательные стратегии, ведение домашнего хозяйства, мобильность (как горизонтальная, так и вертикальная), наличие форм девиации. Все эти формы деятельности воспроизводятся людьми на уровне повседневной рутинной деятельности и являются в значительной степени личным выбором каждого отдельно взятого индивида. Свобода выбора открывает перед людьми новые возможности, связанные с принятием на себя ответственности за свое здоровье и благополучие. Человек имеет возможность управлять своим образом жизни: избегать негативных факторов и прибегать к позитивным практикам сохранения своего здоровья.
Подобная модель здоровья является приоритетной для многих обществ. Современное российское общество находится в процессе осознания возможностей индивидуального, разумного выбора, связанного с моделью здорового образа жизни.
Данный процесс связан с такими глобальными явлениями, как индустриализация и модернизация. Так, появление крупных городов вызвало необходимость поддержания городских жителей в трудоспособном состоянии. По данным исследований, до появления крупных городов здоровье людей в большей мере зависело от внешних факторов. В доаграрных обществах болезни были связаны с катаклизмами и рисками на охоте. В аграрных обществах главную роль играли риски, связанные с пандемиями и другими формами инфекционных заболеваний. В наше время риски связаны в первую очередь с психосоматическими заболеваниями, составляющими 50–75 % всех болезней (Безруких 2011). Психосоматические расстройства, в первую очередь, обусловлены неправильным «образом жизни», что указывает на двойную противоречивость данной категории. С одной стороны, «образ жизни» – это уровень свободного выбора индивида, с другой – «образ жизни» в современных городских условиях наполнен негативными факторами, разрушающими здоровье людей.
Данное противоречие является одним из актуальных вызовов, стоящих перед системой здравоохранения и государством в целом, который мы рассмотрим на примере изучения ценности здоровья молодых людей.
Ценность здоровья молодежи, как правило, описывается социологами в качестве инструмента для достижения жизненных планов. Однако молодые люди стремятся к достижению определенного уровня социального благополучия, не принимая в расчет потенциал своего здоровья. Данная характерная черта поведения молодых людей соотносится с обстоятельствами внешнего воздействия. В частности, в исследованиях А. А. Ковалевой отмечается существование объективных, внешних факторов, таких как социальные, экономические, культурные условия жизни (Ковалева 2010: 3). Молодой человек, попав в определенную среду с момента своего рождения, не имеет возможности выбрать другие условия проживания. Затем объективные условия вступают в противоречие с личностными качествами индивида (пол, возраст, раса). Из этого противоречия объективных и личностных качеств индивида возникает определенный тип поведения, который с высокой долей вероятности будет воспроизводить аналогичные типы поведения, сложившиеся у людей, находящихся в близком окружении. Объективные факторы довлеют над людьми, принуждая их к определенному образу жизни.
Ценность здоровья как уровень определенного накопленного (не)здоровья у молодого человека, а также его отношение к собственному здоровью формируются под влиянием данных объективных сил. В первую очередь сюда входят семья, образование и первичная группа (друзья, знакомые). На более высоком уровне формирования ценности здоровья большую роль играет воздействие пронизывающей все институты социально-политической атмосферы в стране.
Объективные факторы, влияющие на здоровье молодежи, чаще описываются через негативные тенденции, присущие российскому обществу: а) кризис 1990-х годов, вызвавший сильные социально-психологические потрясения и усиливший распространение девиантных форм поведения; б) демографическая «яма» как показатель того, что в социальной среде российского общества существуют негативные условия для выстраивания ответственного поведения за свое здоровье у всех групп населения, и особенно у молодежи (напомним, что ожидаемая продолжительность жизни мужчин на 11 лет ниже, чем женщин).
Характеристики популяционного уровня здоровья российского общества соотносятся с поведенческими аспектами здоровья населения, которые являются непосредственным элементом образа жизни. Существуют общепринятые представления о том, что бедные живут в условиях большей социальной незащищенности и имеют низкий уровень доступа к разного рода ресурсам, в то время как богатые обладают всеми необходимыми условиями для поддержания образа жизни, который можно назвать здоровым. Социальные условия включают в себя определенные характеристики жилища (жизненного комфорта), образования, окружающей среды. В соответствии с ними Кури выстраивает логику своего исследования (Currie at all. 2004). Автор отмечает наиболее высокий уровень интеграции ценности здоровья как генеральный тренд, включающий социально-экономические, культурные и экологические условия жизни. Такого рода условия распадаются на подгруппы и состоят из трудовых условий, качества питания и воды, жилья, образования, медицины. Данные факторы зависят от социальной сети, в которую погружены акторы, а сеть в свою очередь строится на индивидуальных жизненных факторах. Эту модель структурных детерминант Кури сопоставляет с таким качествами актора, как пол, этничность, возраст.
Как правило, в более бедной среде, в рамках такого рода схем, люди являются подверженными множеству деструктивных форм поведения: пассивный образ жизни, курение, алкоголь, наркотики, низкий уровень питания. Соответственно, если молодой человек родился в бедной социальной среде, то, скорее всего, он будет вести деструктивный образ жизни. Это происходит в связи с низким уровнем осознания ценности здоровья. О данной проблеме пишут практически все исследователи здоровья молодежи. «В молодежной среде недооценка возможностей самооздоровления средствами физической культуры» (Малоземов 2005). «Студенты воспринимают здоровье на уровне физического благополучия и основным условием его сохранения считают отказ от вредных привычек. Однако в их сознании еще не сформировано отношение к здоровью как главной ценности» (Козина 2007). «В сознании большинства наших респондентов основными факторами, определяющими состояние их личного здоровья, являются внешние, т. е. объективные факторы – условия жизни, наследственность. Пагубная роль в ухудшении здоровья человека субъективных факторов, таких как табакокурение, чрезмерное употребление алкоголя, наркомания студентами недооценивается» (Ивахненко 2007). Другими словами, признается то, что молодежь понимает значимость ценности здоровья, но на практике о нем не заботится.
Мы не совсем согласны с выводами, которые делают авторы вышеназванных работ, объясняя причины отношения молодежи к своему здоровью. Констатация того факта, что молодежь не осознает ценность здоровья и не заботится о нем, что в свою очередь связано с социально-политическими аспектами социальной среды российского общества, не объясняет, как молодым людям, несмотря на все данные обстоятельства, удается преодолеть сложившуюся ситуацию и сохранить свое здоровье.
Методология
Изучение трудов по современной социологической теории привело нас к соображениям о том, что отдельные исследователи, обращаясь к анализу ценности здоровья молодежи, руководствуются логикой структурного функционализма. Социальные условия рассматриваются с точки зрения заданных социальных структур, существующих вне воли людей, живущих в том или ином обществе. Получается, что человек попадает в «железную клетку» социальных структур, выбраться из которой (изменить свою жизнь) он не может.
Другое направление социологической науки связано с логикой понимающей социологии. В рамках данной парадигмы социальная реальность рассматривается как нечто уникальное и неповторимое. Событие, свершившееся в мире, происходит только один раз. Человеческие существа таким образом рассматриваются как уникальные и способные оказывать влияние на окружающий мир, подчиняя его своей мотивации, соответственно изменяя обстоятельства (что в рамках структурного функционализма преодолеть невозможно).
Структурный функционализм в своих выводах делает акцент на ограничениях человеческой деятельности, в то время как понимающая социология обращает больше внимания на познавательные возможности и способности людей.
Однако, делая акцент на понимании ограничений, авторы ничего не говорят о том, каким образом у людей возникает способность их преодолевать.
Разрешить дилемму помогает деятельностно-активистский подход. Данный подход является некоей парадигмой, которая задает вектор исследования. Его использовали такие социологи, как Э. Гидденс, П. Бурдье, М. Арчер, П. Штомпка.
В российской социологии деятельностно-активисткий подход как направление исследований был разработан В. А. Ядовым, который детально представил его в своей книге (Ядов 2010). Основная идея данного подхода состоит в том, чтобы объединить структурный функционализм и понимающую социологию. Для этого в социологическую теорию включается априорное положение, которое звучит следующим образом: «Люди сами творят свою судьбу, но при обстоятельствах, которые они сами себе не выбирали». Благодаря этой формуле два классических социологических подхода не противопоставляются друг другу, а наоборот – объединяются и в какой-то степени задают вектор анализа эмпирических данных.
Основное положение деятельностно-активистского подхода состоит в том, что люди являются компетентными деятелями, они осознают причины своих действий и при необходимости могут их проговорить. В своей повседневной жизни акторы сталкиваются с разного рода жизненными обстоятельствами, ограничивающими их жизнь, но благодаря тому, насколько они компетентны (а иногда и везучи), они могут преодолевать те или иные обстоятельства, навязанные различными социальными силами.
Можно представить, что молодой человек может начать потреблять вредные вещества, при этом стать зависимым от них и в конце концов превратиться в алкоголика или наркомана, тотально разрушив свое психическое и физическое здоровье. С точки зрения деятельностно-активисткого подхода данный молодой человек не смог преодолеть обстоятельства деструктивного образа жизни. Причины этого, например – бедная семья, ведущая нездоровый образ жизни, девиантные друзья, слабая школа. Стоит отметить, что сам молодой человек в такой ситуации может и не осознавать проблему. То есть для него образ жизни, связанный с вредными привычками, может быть вполне естественным и приемлемым.
С точки зрения государства и всего общества в целом, такой человек будет считаться «проблематичным» – тем, кого нужно изолировать, отправить в определенное место, где проводят лечение с подобными людьми. Скорее всего, этот конкретный человек уже не сможет быть полезен окружающим, он станет безработным и будет кормиться за счет других, тратить деньги близких на вредные вещества и нарушать психологический климат семьи.
Чтобы понять, каким образом люди справляются с проблемой деструктивного поведения, сосредоточимся на исследовании момента взаимодействия людей в момент соприсутствия. Но не просто любого взаимодействия, а такого, когда у молодого человека возникает «проблема», то есть опасность попасть в зависимость от вредных привычек. Данное положение является ключевым, определяющим «жизненную веху» на пути молодого человека.
Для более точного обозначения такого рода «переломного момента» мы нашли подходящий термин – «социальный механизм», который отражает процесс интеграции, вовлечения молодого человека в тот или иной образ жизни, внося вклад в его ценность здоровья (Парсонс 2002).
Как правило, впервые молодые люди сталкиваются с проблемой потребления вредных веществ в старших классах. По данным, которые были получены в ходе исследовании Кури, большое количество молодых людей начинают злоупотреблять курением к 15 годам (около 62 %) и употреблять алкоголь (примерно 29 %) во всех исследуемых странах. Во многом это связано с природой молодости и человеческого существования, что выходит далеко за рамки нашего исследования. Молодость характеризуется как время, когда молодые люди стремятся попробовать все новое, не думая о последствиях своих действий.
Социальный механизм формирует ценность здоровья у молодого человека каждый раз, когда он попадает в момент навязывания ему со стороны другого человека возможности потребить вредные вещества или даже когда он сам лично стремится к их потреблению. Понять логику социального механизма в его динамике крайне сложно, так как эффект его действия нам является post factum и соотносится с множеством его компонентов. Важно понять, как он функционирует в разных социальных контекстах.
Результат взаимодействия открывает наблюдателю форму, которую социальный механизм уже интегрировал, оказав определенное воздействие на ценность здоровья молодого человека. Подобный процесс может быть произведен не только в момент личного контакта молодого человека с другим молодым человеком, но и при его наблюдении за поведением другого. Пример подобного рода социального механизма может быть следующий: молодой человек, наблюдая, как его родители употребляют вредные вещества, может решить тоже их попробовать или, напротив, решить никогда их не пробовать. Этот момент взаимодействия ребенка с родителями мы относим к социальному механизму. Так что мы делаем вывод, что социальный механизм может не только привести как к разрушению ценности здоровья молодого человека, но и наоборот – стать ресурсом сохранения здоровья.
Эмпирические исследования: методы
Для понимания того, каким образом мы пришли к выводам нашего исследования, остановимся на специфике методов сбора и обработки эмпирических данных, которые были использованы в данном проекте.
На начальном этапе совместно с автором данной технологии Г. И. Саганенко, была разработана анкета «Моя жизнь, мое здоровье, здоровье близких», построенная на системе открытых вопросов. В анкету вошло тридцать вопросов, расположенных на одном листе формата А4. В соответствии с названием структура анкеты поделена на три блока: вопросы, касающиеся ценности здоровья; факторы, влияющие на здоровье молодого человека; описание здоровья близких.
Специфика анкеты, построенной на открытых вопросах, состоит в том, что при ее заполнении респондент «вынужден сам “концептуализировать” объект исследования и свои неявные представления переводить в актуальную информацию» (Саганенко 1998). Данное положение является для нас ключевым.
Анализируя полученные высказывания, мы пытались определить, каким образом можно понять то, что респонденты нам отвечают. Если проводить «сплошной» анализ, то есть делать классификацию, строить таблицы, описывать отдельные высказывания, то в конце концов мы придем к логике описания результатов исследования в рамках структурного функционализма. Мы же старались избежать подобной логики обобщения. Можно отметить, что полученные таким образом результаты фактически схожи с другими исследованиями, затрагивающими ценность здоровья молодежи: молодые люди понимают, что здоровье – это важно, но мало что делают для его укрепления (Сидорин 2010).
Осознание того факта, что молодые люди могут «концептуализировать» свои представления по исследуемому вопросу, привело нас к пониманию, что они имеют определенные формы знания о том, что происходит с ценностью здоровья как у них самих, так и их в близком окружении. Другими словами, они являются вполне компетентными акторами, понимающими социальные силы, которые социологи стремятся познать. Данное положение прямо соответствует логике деятельностно-активистского подхода, в соответствии с которым акторы являются компетентными творцами своей жизни. Это не принимается в расчет сторонниками структурного функционализма. «Респонденту приписывается “несформированность общественного мнения по изучаемому вопросу”, “отсутствие информированности” и вообще в интерпретациях автора можно обнаружить следы обвинения респондента в недостаточной развитости. Но ведь имеются в виду те же респонденты, которые отвечают и на закрытые вопросы, ответы на которые не дают повода для подозрения в неразвитости… Значительные несовпадения двух типов актуализации данных требуют, на наш взгляд, принципиального методологического переосмысления. В частности, использование открытых вопросов следует рассматривать не только как инструмент сбора информации, а как в определенной степени самостоятельный тип исследования» (Саганенко 1998).
Г. И. Саганенко отмечает, что исследование, построенное на системе открытых вопросов, является принципиально иным, отличным от других исследовательских стратегий. Стандартизированные исследования состоят из закрытых вопросов, где респонденту необходимо поставить только галочку перед нужным ответом. Тем самым происходит «упрощение» изучаемого объекта и исключение возможной компетенции людей по данному вопросу. Как правило, ответы в подобных исследованиях оцениваются по пятибалльной шкале, включающей в себя два полюса: на одном из них здоровье «очень плохое», на противоположном, соответственно, «очень хорошее». В исследовании, проведенном нами, молодые люди имели возможность описать ситуацию со здоровьем так, как они ее видят.
Получив множество высказываний, в ходе дальнейшего анализа мы смогли выявить разнообразие примеров того, как «работает» социальный механизм.
Нами были проведены опросы в трех типах учебных заведений Санкт-Петербурга: школах № 306, 317, 179 (79 школьников); профессиональных лицеях – печати и книжных технологий, № 5, 42 (87 учащихся); Санкт-Петербургском государственном университете культуры и искусств (49 студентов начальных курсов). Возрастной диапазон респондентов – от 15 до 19 лет. Всего в исследовании приняли участие 215 молодых людей, из них 162 девушки и 52 юноши.
На основе полученных данных мы создали электронную базу. Для поддержки такого рода исследований существует компьютерная программа «Вега», позволяющая минимизировать нагрузку на исследователя при анализе больших массивов полуструктурированных текстовых высказываний респондентов.
В рамках первого эмпирического исследования мы получили только отрывочные данные касательно того, как функционирует социальный механизм. Для более детального понимания мы обратились к другому виду исследования, основанному на интервью как методе первичного сбора данных.
Методология, базирующаяся на интервью, в социологии обозначается как качественное исследование. «В процессе качественного исследования полевая работа включает, как правило, прямое наблюдение в сочетании с многомерными глубинными интервью. Его цель – установить формы действий и взаимодействий, связав это с тем, как они объясняются и понимаются самими участниками – разбор смыслов. Аналитическая часть исследования включает категоризацию и кодирование свидетельств, при этом особое внимание уделяется связям и взаимозависимости между установленными категориями» (Штейнберг 2009).
Именно понимание того, какие смыслы вкладывают люди в свои действия в момент взаимодействия, и является для нашего исследования ключевым моментом. Взаимодействие в момент соприсутствия других людей позволяет зафиксировать интегративную функцию социального механизма. Для более детального анализа функции социального механизма мы провели тридцать интервью с молодыми людьми из разных социальных групп в возрастном диапазоне от 18 до 29 лет.
Был разработан опросный лист интервью, включающий 17 вопросов, которые относились к жизненным ориентациям молодого человека, его стратегии по отношению к своему здоровью, мотивации к сохранению или, наоборот, разрушению собственного здоровья.
Ключевой исследовательский вопрос, прописанный в интервью-гайде, звучал следующим образом: «В старших классах молодые люди чаще всего начинают пробовать и употреблять вредные вещества. Такое поведение может привести к полной деградации личности и разрушению своего здоровья. Как Вы думаете, почему Вам удалось избежать данной ситуации?» Данный ключевой вопрос позволил нам выявить многообразие факторов, благодаря которым социальный механизм интеграции ценности здоровья «работает» в молодежной среде.
Результаты исследования
Как уже было отмечено, основная проблема в рамках исследования ценности здоровья молодежи состоит в понимании того, почему молодые люди считают здоровье важным элементом жизнедеятельности, но на практике о нем не заботятся. Можно сказать, что молодые люди не осознают те позитивные эффекты, которые им может дать практика укрепления своего здоровья в будущем. В частности, А. В. Александрова объясняет это тем, что ценность «здоровье» существует у человека постоянно с самого рождения и людям очень сложно осознать, что здоровье может исчезнуть. Пока человек не пережил опыт утраты здоровья, он не будет заботиться о нем (Александрова 2003).
С этим трудно не согласиться, но данное объяснение не может рассматриваться как полное, поскольку оно не объясняет, каким образом молодые люди, попадая в социально обусловленные ситуации интеграции ценности здоровья, включаются в воспроизводство деструктивной формы поведения или, наоборот, преодолевают ситуацию и начинают активно заниматься укреплением своего здоровья. Выводы исследования Александровой в первую очередь касаются биологических аспектов ценности здоровья, в то время как наше исследование больше сфокусировано на изучении психологических и социальных аспектов ценности здоровья молодежи. В социальной реальности все эти аспекты касаются девиантных форм поведения.
Для объяснения данных аспектов ценности здоровья в рамках деятельностно-активистского подхода мы разработали понятие социального механизма, которое описывает момент взаимодействия молодых людей в ситуации, когда у них возникает необходимость решить вопрос, связанный с употреблением вредных веществ. Результат такого взаимодействия формирует ценность здоровья, внося вклад в общее благополучие молодого человека. Подобного рода социальные механизмы интеграции ценности здоровья существуют в обществе постоянно, их количество неопределенно высокое и зависит от того, насколько в той или иной локальности распространены вредные привычки. В частности, предполагается, что в сельской местности алкоголизм развит гораздо больше, чем в городской среде, в то время как распространение наркотических веществ имеет противоположную тенденцию (Булыгина 2009). Также регионализация юношеского алкоголизма изменяется в зависимости от района. Активно интегрированные в практики потребления вредных веществ молодые люди в центральной части города отличаются от молодых людей с периферийных районов.
Несмотря на подобного рода социальные различия, сам социальный механизм в своем устройстве и функционировании остается неизменным. Социальный механизм, рассматриваемый в рамках деятельностно-активистского подхода, является как разрушителем ценности здоровья молодежи, так и ресурсом для его укрепления.
Эмпирические исследования позволили нам выделить три уровня компонентов социального механизма. Они рассматриваются нами в рамках отрезка жизни молодого человека, начиная с детства и заканчивая этапом «поздней молодости». Первые два уровня компонентов схожи с теми, которые концептуализируют в своих работах другие исследователи здоровья молодежи. Для описания данных компонентов социального механизма мы будем использовать эмпирические примеры, обнаруженные нами как при рефлексивном опросе, так и при интервью.
Компонент первого уровня социального механизма является наиболее широко распространенным в обществе. Он охватывает широкие группы населения и интегрируется в молодого человека посредством наблюдения за окружающими его людьми с ранних лет. Общее название данного компонента «социально-политическая обстановка». Люди неразрывно связаны с территорией, где они проживают и имеют исторические корни своей социальной идентичности. Сюда относятся: эпоха, время, в которое живут люди, СМИ, реформы и революции, которые по своим масштабам затрагивают большое количество людей. На этом уровне также большую роль играет экономический фактор развития территории.
Молодые люди прекрасно осведомлены о тех или иных условиях своего существования и имеют представления о социально-политическом климате их жизни, о том, каким образом государство проводит реформы в жизнь, как оно заботится о социальном благополучии граждан. Приведем пример: «Унизительное положение человека в нашем государстве (если таковое существует)», «Можно взять любых людей, не обязательно близких. Так как очень многие курят, пьют и ведут малоподвижный образ жизни, это приводит к множеству болезней и т. д. Если честно говорить на эту тему, пока государство не займется серьезно этой проблемой, очень многие будут страдать. Особенно страдают окружающие люди», «Сейчас такое время, когда люди перестают следить за собой, ведут нездоровый образ жизни, питаются нездоровой пищей. Хотя все знают и понимают, что хорошо для здоровья, а что плохо. Тем не менее не стараются его сохранить и хоть как-то измениться, чтобы помочь себе. И я тоже знаю все это, ничего в своей жизни не меняю», «Многие губят здоровье собственными руками, часто не задумывались о том, что этим губят свою жизнь. Многие болезни начинаются с того, что люди самостоятельно и сознательно делают так, что их здоровье становится ужасным».
Второй уровень – это уровень социальных институтов (в первую очередь семья, школа, друзья), он опосредован социально-политической обстановкой в стране. Другими словами, учителя, родители, друзья являются сопричастными социально-политической обстановке в стране, но при этом, действуя в рамках того или иного института, вбирают в себя определенную логику его поведения. Учитель на работе вынужден терпеть безобразное поведение учеников, закрывая глаза на тот факт, что последние могут прогуливать уроки, употреблять вредные вещества прямо на занятиях. Однако когда этот же учитель переходит в роль родителя в рамках своей семьи, то он может занять более активную позицию в отношении профилактики «безобразного поведения» своих детей. Таким образом, один и тот же человек в первом случае, выступая в роли учителя, вносит негативный вклад в социальный механизм интеграции ценности здоровья в молодежной среде, а во втором – в роли родителя, его вклад позитивный.
Молодые люди из неблагополучных семей в рамках института образования с большей осознанностью понимают, что их шансы на достойную жизнь крайне низки, поэтому с большей вероятностью наплевательски относятся как к своему здоровью, так и к образовательной стратегии, однако все может быть и наоборот. Соответственно, институт образования может интегрировать как положительную, так и негативную компоненту в социальный механизм ценности здоровья.
Приведем негативный пример: «В каком возрасте вы попробовали алкоголь?» – «В шестнадцать». – «В какой атмосфере это проходило?» – «Это был выезд классом на какой-то народный фестиваль, он был на целый день. Соответственно, это был заранее запланированный день, выход такой нескольких неформальных парней на свободу. Это было весело» (Семен, 25 лет, аспирант). Как мы уже отмечали выше, молодой человек может не воспринимать данное событие как проблемное для своего здоровья.
Позитивный пример: «Знаешь наверняка, что в нашей стране нередко распространена алкогольная, наркозависимость и часто молодые люди в школьные годы начинают пробовать, злоупотреблять этим и даже могут перейти в статус девиантов. Как у тебя получилось преодолеть эту проблему?» – «Слушай, у меня не было такой проблемы, потому что я училась в специализированной французской школьной гимназии им. Ива Жака Кусто и туда, в отличие от районных школ, был отбор предварительный. Там, как правило, учились дети из благополучных семей, и мне кажется, что там никто особо не курил и не бухал. Ну, может, в 9–10-м классе мальчики и начали курить в подворотне и тянуть пиво рядом со школой, но не больше этого. А девочек это совсем не касалось, девочки были все приличные» (Лена, 25 лет, аспирантка).
С социальным механизмом в рамках института семьи может происходить то же самое. Если родители пьют и курят, то их дети с большей вероятностью попадут в эти же самые проблемы, чем в той семье, где родители ведут здоровый образ жизни. Институт семьи может также оказывать как негативное воздействие на механизм интеграции ценности здоровья, так и позитивное. Приведем эмпирический пример: «А как тебе удалось не попасть в эту проблему? Ты теоретически могла увлечься этим занятием, тоже стать зависимой, что тебя удержало?» – «Ну, во‑первых, когда мы только с мужем приехали, у нас представления были другие, что я вот приеду сюда по приглашению, буду работать нормально, что муж будет работать нормально. Но жизнь повернулась совершенно иначе, и мы остаемся ни с чем, у нас в кармане на двоих 400 рублей. Мы могли, конечно, руки опустить, сказать, что у нас все плохо, пойти купить вина на эти деньги и напиться. И сказать: “О! У нас все стало хорошо”. Но я тогда просто стала трезво смотреть на жизнь: проблема должна решаться, а не создаваться, из нее нужно выходить, какие-то пути искать… Может, я очень сильно хочу жить достойно. Я получала не для этого два высших образования, чтобы потом спиться. Я очень сильно уважаю своих родителей, я уважаю ценности, которые есть в нашей семье, я уважаю своих бабушку и дедушку. Как я буду с ними разговаривать, когда они мне будут звонить? В каком состоянии разговаривать? У нас большая семья, очень дружная. Не для этого ты там к чему-то стремишься, чтобы потом вот так сесть и пить» (Нина, 27 лет, безработная).
Другой пример: «Наверное, мама так воспитывала, а потом это выстроилось в мое восприятие и там закрепилось. Ну, естественно, я пробовала все, естественно, и алкоголь, и покурить, но оно не прилипло ко мне. Недельку походила и бросила в 11-м классе» (Катя, 29 лет, аспирантка).
Приведенное описание социального механизма интеграции ценности здоровья и эмпирические примеры того, как люди воспроизводят тот или иной его компонент касательно стратегии поведения в отношении ценности своего здоровья, показывают, как молодые люди с момента своего рождения попадают в определенные социальные условия.
Несмотря на то что социальный механизм интеграции ценности здоровья может играть как позитивную, так и негативную роль, молодые люди не в силах сами изменить направленность функционирования социального механизма. По сути дела, это и объясняют исследователи ценности здоровья, отмечая, что слабый уровень самосохранительного поведения в молодежной среде связан с низким уровнем социализации молодых людей в рамках данных институтов (Ивахненко 2007).
Но в рамках деятельностно-активистского подхода данное положение дел будет только половиной ответа на поставленный вопрос. Для полного объяснения мы должны принять тот факт, что молодые люди являются свободными деятелями, способными подстраивать внешние обстоятельства под себя. Тогда каким образом они изменяют социальный механизм интеграции ценности здоровья в позитивную сторону? Этот третий уровень компонента социального механизма мы обозначили как «уровень свободного деятеля», который в свою очередь делится на три «инструмента», благодаря которым молодые люди в своей повседневной жизни создают противостояние двум вышеописанным компонентам. Обозначим эти инструменты.
Первый – социальное знание о вредных привычках. Сюда относятся наблюдения молодых людей за поведением других людей, как правило пьяных. Также это и медицинское знание о последствия злоупотребления вредных веществ. Приведем пример: «Я видел там, у меня старый район, и я видел много людей, которые были не очень хорошего вида (смеется), которые пьют там, вот эти. Наверно, это меня как раз и оттолкнуло, на психическом уровне. Потому что стать таким человеком я не хочу» (Дима, 18 лет, студент).
Второй – цель в жизни. Этот инструмент состоит из двух позиций: первая позиция, молодой человек может осознавать, что можно в жизни чего-то добиться, но пока не знает, чего именно. Вторая позиция: молодой человек понимает, что конкретно он хочет сделать, и стремится это реализовать. В любом из этих случаев молодой человек понимает, что вредные привычки мешают его жизненным целям, его самореализации. Пример: «Ну и сейчас я хожу тут и вижу – сидят пьют много людей, такие прям безамбициозные, почти дошли до самого социального дна, они… очень вялые, вообще без воли своей, только как-то вот перебиваются, находят деньги, как-то заплатят за жилье, а остальное пускают на алкоголь. Я как-то не привык жить без цели, поэтому такой образ жизни меня не устраивает» (Дима, 18 лет, студент).
Третий инструмент – моральный дух. Приведем пример: «На том этапе алкоголя в моей жизни еще не было, так как я был ребенком. В старших классах выпивали, но у меня была уже своя внутренняя нравственность, я знал, что хорошо, а что плохо. Я не оставлял своей идеи стать ученым. Физика и астрономия меня интересовали все больше. Неоднократно участвовал по этим предметам в олимпиадах… Всегда нравилось заглядывать за учебники, то есть читать литературу не по школьной программе… Это сыграло большую роль – энтузиазм, книги, конкретные цели, что я ставил, хотя родители не особо влияли на то, что я читаю и чем занимаюсь, они не навязывали своего мнения, что мне надо читать, а что – нет, занимался тем, чем хотел» (Виталий, 27 лет, аспирант).
Данный инструмент вызывает больше всего интереса, так как многие люди, злоупотребляющие вредными веществами, порой действуют крайне аморально, тогда как мораль может помочь им справиться с трудностями чрезмерного употребления вредных веществ. Мы это особо подчеркиваем, так как мораль нередко понимается как нечто инородное и противопоставляется социальным силам.
Молодой человек может обладать знанием о том, что вредные вещества разрушают его здоровье, видеть то, как это происходит с его друзьями. Он также может обладать и целью в жизни, например хотеть стать юристом. Его семья может вести здоровый образ жизни, но при этом сам он может попасть в проблему зависимости от вредных веществ. И соответственно, может быть случай противоположного характера. Но уровень морального духа никуда не девается, он постоянен по отношению к социальным силам. Другое дело, что моральный дух может быть не активирован и человек может не осознать, что именно этот элемент социального механизма способен формировать ценность его здоровья.
Выводы
Подводя итог, можно отметить, что деятельностно-активистский подход позволил нам взглянуть на исследовательскую проблему ценности здоровья молодежи в новом ракурсе. Мы смогли осознать тот факт, что формирующие ценность здоровья социальные силы, под воздействием которых молодой человек оказывается с самого своего рождения, не являются единственными. Социальным силам противостоит моральный дух деятеля. В противном случае деятель не смог бы оказывать воздействие на социальные силы, изменить обстоятельства своей жизни в лучшую для себя сторону. «Люди сами творят свою судьбу, но при обстоятельствах, которые они сами не выбирали». Из этого также следует, что если в молодежной среде низкий уровень практического осознания ценности здоровья (мало тех ребят, кто ведет здоровый образ жизни), то причина этого не только в негативных последствиях социально-политических условий нашей страны, но и в уровне морального духа, которой был снижен другими социальными факторами.
Молодой человек имеет возможность изменить отношение к своей ценности здоровья не только на уровне сознания, но и на уровне практических действий. Помимо «морального духа» этому могут способствовать накопленный «багаж социальных знаний» и мотивация к реализации «жизненной цели».
Данные элементы индивидуальной личности в нашем исследовании мы включаем в термин «социальный механизм» как уровень «активного деятеля». Мы прекрасно понимаем, что актор не может существовать вне общества. Значит, наряду с элементами личности одновременно сосуществуют элементы институтов и самого общества, его трансформационных ресурсов. Так как все эти силы потенциально активны, мы включаем их все в абстрактное определение социального механизма. Таким образом, социальный механизм – это определенное взаимодействие, в рамках которого молодой человек, осознает он это или нет, оказывает позитивное или отрицательное воздействие на свое здоровье. Положительные или отрицательные последствия интеграции социального механизма ценности здоровья зависят от взаимосвязи «социально-политической ситуации» и «социальных институтов» с уровнем «активного деятеля».
Источники
Александрова А. В. Молодежь и здоровье: ценностно-установочное взаимодействие // Здоровье человека: социогуманитарные и медико-биологические аспекты. М.: ИЧ РАН, 2003.
Безруких М. В. Развитие социологии здоровья в современном теоретическом познании. [Электронный ресурс]. URL: http://socio.rin.ru/cgi-bin/article.pl?id=556 (дата обращения: 05.05.2015).
Булыгина Л. В. Социальное здоровье городских подростков: автореф. дис. … к. с. н. Ставрополь, 2009.
Ивахненко Г. А. Здоровье московских студентов: анализ самосохранительного поведения // Социология медицины. 2007. № 2. С. 56–59.
Ковалева А. А. Социологический анализ здоровья молодежи: дис. … к. с. н. СПб., 2010.
Как люди делают себя. Обычные россияне в необычных обстоятельствах: концептуальное осмысление восьми наблюдавшихся случаев / под общ. ред. В. А. Ядова, Е. Н. Даниловой, Клеман К. М.: Логос, 2010. 388 с.
Козина Г. Ю. Здоровье в ценностном мире студентов // Социологические исследования. 2007. № 9. С. 147–149.
Качественные методы. Полевые социологические исследования / И. Штейнберг [и др.]. СПб.: Алетейя, 2009. 21 с.
Лебедева-Несевря Н. А., Гордеева С. С. Социология здоровья: учеб. пособие для студ. вузов / Перм. гос. нац. иссл. ун-т. Пермь, 2011. 238 с.
Малоземов О. Ю. Особенности валеоустановок учащихся // Социологические исследования. 2005. № 11. С. 110–116.
Сидорин А. А. Осмысление ценности здоровья молодежью // Сб. ст. по материалам конференции аспирантов и студентов: Культурологическое пространство в сознании молодых исследователей. СПб., 2010. С. 186–191.
Парсонс Т. О социальных системах / пер. с англ. М.: Академический проект, 2002.
Римашевская Н. М. Сбережение народа / Ин-т соц. – экон. проблем народонаселения РАН. М.: Наука, 2007. 20 с.
Саганенко Г. И. Сопоставление несопоставимого: обоснование сравнительного исследования на базе открытых вопросов // Социологический журнал. 1998. № 3–4. С. 146.
Currie C., Roberts C., Morgan A., Smith R., Settertobulte W., Samdal O., Rasmussen V. B. Young people’s health in context. Health behavior in School-aged Children study: international report from the 2001–2002 survey. WHO. 2004.