Сегодня КПТ эффективно применяется при лечении самых разных психологических проблем, в том числе депрессии, тревожных расстройств, наркотической зависимости, нарушения пищевого поведения, хронических болей, проблем в личных отношениях и личностных расстройств. Многие учёные считают КПТ эффективным методом лечения эмоциональных отклонений скорбящих людей, основанным на модификации плохих мыслей и стирании поведенческих шаблонов, которые препятствуют нормальному протеканию процесса скорби и ведут к эмоциональным проблемам. Однако применение КПТ к скорбящим пациентам было более ограничено, чем применение этой терапии к пациентам с другими проблемами. В какой-то степени это связано с целесообразностью и своевременностью лечения при наступлении особо ранимых состояний у скорбящих больных. Сразу после утраты скорбящие не могут понять, нужна ли им терапия, или не сообщить о своём согласии на лечение; терапия может даже принести страдания и вред больному. Немногие люди способны оправиться от утраты спустя первый год, некоторым требуется 3—4 года, чтобы вернуться в нормальное эмоциональное состояние. В связи с этим возникает важный этический вопрос своевременности терапии. С одной стороны, лечение сразу после утраты (или спустя несколько дней или недель) позволило бы терапевту установить и зафиксировать исключительные критические потребности пациента. С другой стороны, вмешательство может ещё больше расстроить больного, отягощая его вопросами об умершем человеке и о произошедшем в целом.
Некоторые исследования показывают, что КПТ гораздо эффективнее борется с осложнённой скорбью и основными психопатологиями, чем неспецифическое лечение в сочетании с поддерживающим консультированием. В отличие от некогнитивных методов, сеансы КПТ обеспечивают более значительное улучшение состояния у престарелых пациентов как сразу после лечения, так и при последующих наблюдениях. В случае с родственниками самоубийц КПТ снижает риск неадаптивных скорбных реакций. Успех данной терапии объясняется мотивацией пациентов и строгим соблюдением предписаний.
Недавнее исследование показывает, что степень тяжести осложнённой скорби тесно связана с общими негативными убеждениями пациента о себе, о мире и о жизни, с его восприятием будущего, а также крайне ошибочными скорбными реакциями. Неадаптивные проявления осложнённой скорби способствуют возникновению устойчивых депрессивных симптомов. Парадокс осложнённой скорби заключается в постоянном чувстве того, что утрата нереальна, в продолжительном состоянии шока и в сложности принятия утраты. Как правило, это происходит вследствие неудачной интеграции утраты в мировоззрение пациента.
Чтобы снизить симптомы осложнённой скорби, при использовании КПТ следует нацеливаться на три основных процесса: (а) интегрирование утраты, (б) выявление и изменение неадаптивных установок, (в) замена тревожного и депрессивно-дистанцированного поведения на более благоприятный образ действий. Начинать КПТ нужно с этапа оценки, чтобы определить, является ли утрата для пациента временной, а не постоянной, а также чтобы оценить характер и степень проявляющихся симптомов. Это помогает идентифицировать неадаптивные мысли и действия. Затем можно приступить к психотренингу и объяснить, что некоторые плохие мысли и поведение могут привести к постоянному проявлению симптомов и мешать нормальному протеканию скорби. На заключительном этапе лечения необходимо сконцентрироваться на изменении неадаптивных мыслительных и поведенческих процессов.
Наиболее распространёнными методами вмешательства с использованием КПТ для лечения осложнённых и проблемных случаев скорби являются погружение, раскрытие образов, подвергание (побуждение стимулов, реструктурирование, активация поведения), прививание здорового образа жизни (оптимальная доза отдыха, правильное питание, физические упражнения), придание утрате личного значения, разграничение понятий «отпустить» и «забыть умершего». КПТ помогает выявить лежащее в основе искажение, которое приводит к контрфактуальному мышлению, избежать проблем со здоровьем и чувства вины. В случаях, когда процесс скорби в дальнейшем осложняется наличием депрессии, тревоги или других расстройств, КПТ частично помогает пациенту справиться с этими состояниями.
При КПТ терапевт работает не только с поверхностными составляющими, а ищет в мышлении пациента глубокие искажённые, саморазрушающие аспекты, а также самонаправленные когнитивные схемы. Центральный процесс скорби – это воссоздание значения, перестраивание внутреннего мира скорбящего человека; этот процесс позволяет ему осуществить психосоциальный переход и трансформировать своё самосознание, чтобы заново определить связь с умершим и одновременно поддерживать отношения с живыми. КПТ частично решает проблемы с когнитивными сдвигами и с адаптацией к среде, помогая пациенту жить с утратой.
Скорбь часто сравнивают с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), в частности, в острой фазе и в случаях травматической скорби, где симптомы колеблются от повторных чувств, замкнутости, оцепенения, бессонницы, чувства вины и стыда до изменений в системе ценностей и убеждений, поиска смысла. Часто при травматической скорби родственники покойного одержимы мыслями о смертельной боли и о причине смерти, чувством вины за неспособность защитить и спасти или за то, что они живы. Травматические образы заполняют их сознание. Специалисты КПТ заимствуют практики из терапии ПТСР и на их основе вырабатывают методики для лечения осложнённой скорби. Эти практики особенно полезны при борьбе с травматической скорбью в семьях и парах, позволяя справляться с разницей в поведении и укрепляя признание утраты и прощение.
КПТ предлагает несколько стратегий по эмоциональному погружению, повышению самообладания и преодолению травматической скорби. Эти стратегии включают в себя систематическую десенситизацию, погружение, замену иррациональных убеждений и ошибочного восприятия, а также построение перспектив через рассказы о событии, помогающих трансформировать и переосмысливать травматические воспоминания и концентрироваться не на проблеме, а на решении. В результате недавних исследований была также выявлена эффективность когнитивно-поведенческой интернет-терапии, при которой симптомы замкнутости, неадаптивного поведения и общей психопатологии значительным образом снижаются. Интернет-терапия представляет собой письменные задания в форме рассказов о произошедшем; через чтение своих текстов скорбящие пациенты начинают размышлять и трансформировать свои неадаптивные мысли.
Групповые сеансы могут обеспечить оптимальную пользу во время кризисных периодов, таких как утрата и фаза траура. Групповая терапия может помочь нормализовать когнитивные и аффективные реакции, поскольку она инициирует максимальную поддержку и действует как источник облегчения для всех участников. На групповом сеансе терапевт может задействовать участников, чтобы оценить эмоциональное влияние их утраты, проверить искажённое мышление каждого из них, мобилизовать альтернативные методы лечения, которые бы одобрили все члены группы. Социальная эмоциональная поддержка – один из наиболее важных факторов, способствующих излечению от осложнённой и травматической скорби. Участники группы также извлекают пользу из групповых социальных связей, которые остаются после завершения курса лечения, что позволяет им продолжать поддерживать друг друга, закрепляя тем самым результаты психотерапевтического вмешательства.
КПТ в групповом формате может помочь установить активную связь среди участвующих пациентов, так как они узнают, что делятся болью утраты и многими другими эмоциональными реакциями. Групповые сеансы могут увеличить способность совладания со стрессом путём изменения когнитивного восприятия по мере того, как пациенты помогают друг другу выбросить из головы прошлые убеждения. Каждый участник начинает осознавать, что, проявив рассудок и мужество, он может принять активную роль в собственном выздоровлении и укрепить эмоциональную восприимчивость.
Когнитивная терапия, групповая или индивидуальная, основывается на понимании того, что эмоциональное расстройство пациента – это результат негативного мышления, которое развивается, как только он пытается найти смысл эмоционально сложных событий. Задача КПТ – изменить эти негативные мыслительные процессы, скорректировать ошибочные представления и перестроить плохие мысли об утрате. Наконец, КПТ помогает изменить искажённые определения и заблуждения, такие как самобичевание и комплекс вины. Существует несколько типов когнитивных методик, которые можно использовать в борьбе со скорбью, в том числе когнитивное реструктурирование (поиск смысла, контрфактуальное мышление, склонность к запоздалым суждениям, причинно-следственные суждения, контрфактуальное заблуждение), погружение, тренировки релаксации. Все они помогают противостоять скорби, скорректировать ошибочные представления и справиться с характерными для осложнённой скорби неадаптивными мыслями и действиями. Давайте рассмотрим наиболее распространённые методики реструктурирования, используемые при лечении скорби.
Поиск смысла
Любой травматический или стрессовый опыт подталкивает скорбящих на поиск смысла произошедшего, чтобы адаптировать изменения, возникшие в их жизни. В случае с кончиной пожилых людей опыт пережитого подтверждает наши когнитивные суждения и предположения в отношении смерти как ожидаемого, закономерного окончания долгой жизни. А вот травматическая смерть или смерть молодых бросает вызов нашим привычным убеждениям. Можно выделить три основных таких убеждения: мир доброжелателен, мир полон смысла, я достоин этого мира. При скорби или травме эти убеждения превращаются в «иллюзии». В конце концов, скорбящий начнёт воспринимать окружающий мир и себя более позитивно и встроит утрату в своё новое мнимое мировоззрение.
Скорбящим сложно сохранить прежние убеждения, но, одновременно с этим, они и новые не могут полностью принять – «застряв» где-то посередине, они препятствуют восстановлению смысла жизни. Модификация схем и когнитивных представлений их жизни может стимулировать изменение их приоритетов, фокусирование на достижимых целях и адаптацию собственного «я». Интерпретация событий в положительном ключе и сравнение этих событий с гораздо худшими ситуациями позволяет вернуть чувство контроля просто за счёт принятия факта и осознания того, что некоторые усилия над достижением контроля уже принесли свои плоды.
Тем пациентам, которые видят мир жестоким, может помочь разработка более сбалансированной системы убеждений. Изменение основополагающих негативных мыслей и схем требует организованного рассмотрения всех «за» и «против» в отношении какого-то определённого губительного убеждения. В течение такого рассмотрения поощряются альтернативные и взвешенные точки зрения. Это делается систематически, при каждом появлении радикальных суждений, чтобы пациент признал и укрепил новые убеждения в своей системе восприятия. В случае закоренелых и радикальных суждений пациенты будут руководствоваться полярно противоположными вещами, например, такими как доброжелательный мир и жестокий мир, и это помогает сдвинуть оценку таких пациентов на среднюю точку, используя метод «континуума», который исключает абсолютные мыслительные схемы.
Контрфактуальное мышление
Контрфактуальное мышление – это порождение воображаемых альтернатив настоящим событиям. Это мыслительное упражнение, позволяющее пациенту отменить, изменить или перестроить ход событий и прийти к новому результату. Процесс, как правило, описывается в форме размышления «Если бы только…, тогда…» Контрфактуальное мышление может быть повышающим и понижающим. Повышающее направление характеризуется изложением альтернативного хода событий, который бы улучшил реальность, например: «Если бы я тогда это сделал, сейчас всё было бы лучше». Понижающее направление связывает произошедшее с более прискорбным исходом, с мыслью «Всё могло бы быть гораздо хуже». Повышающее контрфактуальное мышление приводит к отрицательным эмоциональным последствиям, в то время как понижающее мышление улучшает эмоциональную реакцию на травмы и стрессовые события.
Контрфактуальное мышление и взаимосвязь повышающего и понижающего направлений описываются теорией социального сравнения Фестингера. Согласно этой теории, люди имеют тенденцию оценивать себя в сравнении с другими. Следовательно, понижающее социальное сравнение с менее способным, менее привлекательным и менее сильным индивидуумом повышает самооценку. И наоборот, повышающее социальное сравнение с более одарённой, более красивой и более влиятельной личностью разрушает наше «я».
Контрфактуальное мышление генерируется, как правило, после негативного, неожиданного и нежелательного исхода событий. Человек в этом случае начинает мыслить в форме «если бы только». У скорбящих родителей, потерявших ребенка в автокатастрофе, могут наблюдаться мысли в форме «если бы только» даже спустя много лет после аварии. Склонность винить себя за неспособность предотвратить аварию гораздо сильнее, чем склонность винить истинную причину, и это самобичевание ухудшает без того плохое эмоциональное состояние скорбящих. Генерирование понижающих контрфактуальных мыслей с представлением худшего развития событий в сравнении с реально случившимися, напротив, может принести облегчение, повысить самооценку и улучшить эмоциональное состояние скорбящего. Размышление о случившемся и предположение того, что худший исход событий предотвращён, могут ослабить депрессию и снизить риск подобного несчастья.
Контрфактуальное мышление также способствует стимуляции чувств контроля. Оно активизирует восприятие личной причинности и контроля и тем самым укрепляет комплекс вины. «Если бы я этого не сделал, этого бы не произошло», – такое веское заключение зачастую делает скорбящий человек, автоматически накладывая на себя вину, даже когда нет совершенно никаких объективных причинно-следственных связей. Однако во время паники и шока такие мысли могут оказать пользу, вызывая чувство ответственности, что способствует восприятию управляемости и предсказуемости. В случае осложнённой скорби самобичевание и комплекс вины могут усугубить состояние скорбящего.
Контрфактуальные мысли – это схемы в голове скорбящего человека, через которые систематизируется опыт. Они не избавлены от ошибок и предрассудков, потенциально ведущих к серьёзным саморазрушающим последствиям. КПТ служит мощным средством выявления процесса порождения контрфактуальных мыслей и перестраивания скрытых губительных схем.
Склонность к запоздалым суждениям
Склонность к запоздалым суждениям – это вера человека в то, что он мог предвидеть исход события (взгляд вперёд), потому что знал об этом исходе (взгляд назад). В случае автокатастрофы типичным запоздалым суждением является мысль «Я же чувствовал в тот день, что произойдёт что-то плохое» или перебирание в голове знаков и предвестий, которые должны были предупредить о надвигающейся опасности. Данная склонность порождает ошибочные мысли и препятствует адаптивному осмыслению, потому что события, воспринимаемые как нечто неизбежное и предопределённое, не позволяют рассмотреть влияние других факторов. Эти ошибочные мысли наращивают неверные причинно-следственные суждения и чувство вины, поскольку человек со склонностью к запоздалым суждениям предрасположен к раздуванию или искажению важности своей роли. Если знание об исходе было возможным, он осуждает себя за неспособность предотвратить несчастный случай.
КПТ предлагает трёхэтапную стратегию преодоления склонности к запоздалым суждениям. На первом этапе терапевт объясняет пациенту определение и суть склонности к запоздалым суждениям, приводя соответствующие примеры. На втором этапе терапевт определяет степень ошибочного мышления и убеждения пациента в том, что он мог знать о надвигающейся опасности. На третьем этапе терапевт помогает пациенту вновь пережить событие с более объективной оценкой своей роли (и, следовательно, уменьшить чувство вины), распознать запоздалые суждения и осознать, что он никак не мог знать об исходе. Терапевт также побуждает пациента изменить высказывания в форме «если бы», маркируя их запоздалыми, неэффективными суждениями.
Причинно-следственные суждения
Причинно-следственные суждения провоцируют возникновение ложного чувства самоконтроля, повышенной приспосабливаемости и подготовленности. Такие ошибочные соображения не дают человеку распознать многочисленные и разнообразные воздействия извне, неподвластные его воле, которые привели к трагедии. Также эти заблуждения дают основание полагать, что можно было предотвратить трагедию и изменить финал, и тем самым путают разум человека. Кроме того, причинно-следственное суждение – это неумение отличить ответственность в значении «быть в ответе» от ответственности в значении «влиять на исход». Очень важно понять разницу, например: родители в ответе за поведение своих детей, но если в школе с ребёнком что-то случилось, они не стали причиной произошедшего.
В КПТ есть специфические методы устранения причинно-следственных суждений. Прежде всего, терапевт, фокусируясь на имеющих место запоздалых суждениях, намеревается объяснить разницу между причиной и виной, а также между предвидением и «заведомым» причинением вреда. Затем следует более объективный анализ воспринимаемой пациентом ответственности, куда входит составление списка других людей и факторов, которые каким-то образом могли повлиять на исход, причисление этим людям и факторам степени ответственности в процентном соотношении и дальнейшее повторное исследование изначальной оценки пациентом их причинной значимости.
Контрфактуальное заблуждение
Контрфактуальное заблуждение – это смешение понятий «что могло случиться» и «что должно было случиться». Если пациент свято верит в то, что несчастье можно было предотвратить, он, вероятнее всего, также убеждён в том, что должен был что-то для этого сделать, даже если на самом деле он никак не мог предвидеть случившееся. Следовательно, контрфактуальное заблуждение может вести к осуждению себя и других, порождая множество отрицательных аффективных реакций, направленных на себя же самого. Цель КПТ в этом случае – выявить природу контрфактуального заблуждения и пересмотреть убеждения путём рассмотрения умозаключений пациента и их отвержения. Также очень важно провести различие между характерологическим и поведенческим комплексом собственной вины. Характерологическая вина – это устойчивое искажённое отрицательное восприятие себя, опыта и будущего, которое ведёт к клинической депрессии, а поведенческая вина представляет собой более лёгкую форму эмоционального отклонения без когнитивного искажения, при которой больной способен оценивать события и выводить логические благотворные умозаключения.
При КПТ терапевт фокусируется на различии между характерологической и поведенческой виной, на искоренении разрушительного чувства самобичевания, накладываемого на стойкие индивидуальные качества, и помогает пациенту перейти в поведенческую форму вины, более адаптивную и менее губительную. Но самое главное, пациент перестаёт делать преждевременные контрфактуальные выводы, не рассмотрев всю имеющуюся информацию в когнитивно обоснованной форме.