Когда процесс скорби или часть этого процесса нарушается, когда скорбь начинает влиять на отношения и работу и сильно воздействует на здоровье, вероятно, мы имеем дело с осложнённой скорбью. Эта форма скорби сочетает в себе признаки депрессии и посттравматического стрессового расстройства и требует терапевтического вмешательства. Осложнённая скорбь – это длительное расстройство с элементами синдрома стресс-реакции.
Основные симптомы, проявляющиеся у человека с осложнённой скорбью, – это беспокойство из-за разлуки (постоянный поиск умершего и озабоченность потерей) и травматическое расстройство (неверие, эмоциональная отрешённость, горечь). Диагноз «осложнённая скорбь» может быть поставлен, только если эти симптомы наблюдались как минимум в течение двух месяцев и привели к значительным нарушениям. Предшественники осложнённой скорби, начавшейся ещё до смерти, – пережитые ранее утраты, травмы, психические заболевания, сильная привязанность и тип отношений с умершим. Факторы, связанные со смертью, могут быть различными: насильственная смерть, качество ухода за больным, ранее перенесённые утраты, тесное родство или отношения с умершим, семейные узы и зависимость, скоропостижность утраты. Исследования показывают, что социальная поддержка играет ключевую роль, несмотря на когнитивные оценки и тяжёлые страдания в период утраты. Попытка скорбящим исключить любые напоминания об утрате ведет к ухудшению симптомов скорби и развитию симптомов осложнённой скорби.
Выбор терапии, направленной на лечение осложнённой скорби, зависит от множества факторов. Так, возраст и уровень психосоциального развития являются довольно важными показателями, которые следует учесть. Скорбь может проявляться совершенно по-разному у людей средних лет и у стариков, у детей младшего возраста и у подростков. Культурные, религиозные и социальные факторы тоже следует брать в расчёт при терапевтическом вмешательстве. И наконец, характер взаимоотношений между умершим и скорбящим, а также наличие дисфункциональных мыслей и предрассудков могут помочь терапевту выбрать способ лечения.
Разные методы лечения основаны на разных теориях и концепциях. В частности, теория Джона Боулби (1973, 1980) позволяет изучить тип привязанности между умершим и скорбящим (надёжный, тревожно-амбивалентный, дистанцированный), связь с умершим и внезапность смерти. Согласно этой теории, люди с надёжным типом привязанности характеризуются положительными ментальными моделями восприятия оценки, мнения, поддержки и любви. Разлучённые с объектом привязанности по причине смерти, они проявляют те же инстинкты поиска и эмоциональные реакции, которые проявляются у оторванных от матери младенцев. В действительности, люди надёжного типа, согласно гипотезе Боулби, могли бы перенести тяжёлый период скорби (поиск, тоску, попытки вернуть утраченного человека), которая в результате стихла бы после принятия ими жестокой реальности. Люди тревожно-амбивалентного типа привязанности боятся быть непонятыми и недооценёнными, не уверены в себе и воспринимают остальных людей как неверных, нежелающих или неспособных связать себя длительными прочными узами. Боулби считает, что люди этого типа более подвержены хронической форме скорби с тяжёлым расстройством, которая не утихает со временем, а превращается в осложнённую скорбь; они подвержены реакции, которая, по сути, становится разновидностью депрессии. Дистанцированный тип привязанности подразумевает замкнутых, эмоционально отстранённых и скептически настроенных индивидуумов, которые воспринимают окружающих людей как ненадёжных или претендующих на чрезмерную близость. Боулби допускает, что этот тип привязанности пересекается с двумя патологическими формами скорби: отсроченной и отсутствующей.
Недавние исследования показали, что пациенты, у которых были более близкие отношения с умершими и которые испытали крайне внезапную утрату, переживали более тяжёлые стадии скорби. Люди тревожно-амбивалентного типа привязанности чаще впадали в тяжёлые формы скорби и депрессии. Соматические нарушения, как правило, наблюдались у пациентов дистанцированного типа привязанности. А люди надёжного типа, наоборот, впадали в депрессию реже, что изначально не предполагалось. Индивиды, ищущие социального принятия и одобрения, обычно сообщают о наличии более сильной скорби. Прошествие большего количества времени с момента смерти, а также более низкий уровень образования ассоциированы со случаями с более лёгкой формой депрессии. У пожилых пациентов реже наблюдались соматические расстройства. Привязанность необязательно должна всегда сводиться на нет: например, в скорби по братьям или сёстрам необходимо продолжать поддерживать незримые узы, так как смерть означает лишь конец жизни, но не конец отношений.
Напротив, когнитивная теория утверждает, что «бесполезные мысли» и «поведенческие шаблоны» блокируют процесс нормальной скорби и вызывают эмоциональные проблемы. Следовательно, отрицательное восприятие ведёт к появлению симптомов скорби и депрессии. Негативные предположения и убеждения в собственной вине влияют на эмоциональное состояние человека. Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия направлена на работу с плохо адаптированным восприятием и общими негативными убеждениями о себе, о мире, о жизни и о будущем, а также с катастрофически неверным пониманием реакций скорбящего, которые приводят к тревожно-депрессивному дистанцированному поведению. Пациенты с осложнённой скорбью зачастую продолжают воспринимать утрату как «нереальное» и продолжают жить с мыслями и воспоминаниями об умершем человеке и о произошедшем вообще. Когнитивная терапия помогает воспринять утрату как «реальное», подтверждает факт утраты, делает её постоянной и необратимой данностью. До тех пор пока это не будет достигнуто, мысли скорбящего будут постоянно активизировать инстинкт привязанности через эмоциональное расстройство и печаль, что будет приводить к поведенческому поиску потерянного человека. Интегрирование утраты в сознание уберёт инстинкт привязанности и облегчит протекание осложнённой скорби.