Неврозы представляют собой особую группу патологических состояний высшей нервной деятельности человека, существенно отличаясь от всех остальных проявлений психопатологии. Нашими современными представлениями о патофизиологических основах невроза мы в огромной мере обязаны школе И.П. Павлова. Именно павловские концепции об основных свойствах нервных процессов возбуждения и торможения, о соотношении коры больших полушарий и подкорковых образований головного мозга, о взаимодействии первой и второй сигнальных систем подвели прочную теоретическую базу под клиническую классификацию неврозов с выделением трех главнейших их разновидностей: истерии, неврастении и психастении.
И.П. Павлов подошел к анализу невротических состояний человека во всеоружии фактов, накопленных его школой при изучении экспериментальных неврозов у животных. Многочисленными сотрудниками Павлова, среди которых первым следует назвать имя М.К. Петровой, были разработаны приемы искусственного вызывания функциональной патологии условно-рефлекторной деятельности. Мы не будем останавливаться на описании этих приемов, равно как и на результатах их применения, потому что и то и другое достаточно полно отражено в широко известных обзорах и монографиях. Напомним только, что в классических методиках получения экспериментальных неврозов использовались главным образом условные раздражители, получавшие сигнальное значение только в обстановке эксперимента.
Со временем стало ясно, что в деле получения невротических состояний значительно более эффективно применение натуральных условных и безусловных разнородных раздражителей. Так, по свидетельству Д.И. Миминошвили (1959), приемы, вызывающие невроз у собак (столкновение положительного и отрицательного раздражителей, переделка их сигнального значения, продление действия тормозного раздражителя и т. д.), не дают невротического состояния у обезьян. Последнее удается получить столкновением натуральных условных рефлексов: пищевого или полового с оборонительным (X.М. Марков, 1959).
Мессерман и Печтел (J. MasSerman, С. Pechtel, 1953) вызывали невроз у обезьян, подкладывая им в кормушку игрушечную змею.
Первым сообщением о последствиях столкновения пищевого и оборонительного рефлексов явилась работа В.Я. Кряжева (1945), который наносил болевое раздражение электрическим током в момент, когда собака прикасалась к пище. При чтении статьи В.Я. Кряжева возникает вопрос: не имела ли здесь места простая переделка пищевого рефлекса в условный оборонительный? Заметим, что именно к такому выводу пришла В. Новакова (1961), в опытах которой «сшибка» рефлексов по методике Кряжева вызывала кратковременное (не более суток) нарушение условно-рефлекторной деятельности. Однако длительное и стойкое изменение общего поведения собак (у двух из них наблюдалось резкое угнетение, у одной — возбуждение), исхудание, серьезные нарушения высшей нервной деятельности позволили В.Я. Кряжеву трактовать состояние своих подопытных животных как экспериментальный невроз. Если бы мы имели дело с обычной переделкой сигнального значения раздражителя, собаки должны были бы отказываться от пищи только, в той ситуации, которая стала сигналом болевого раздражения. Состояние же этих собак характеризовалось возникновением стойкой оборонительной доминанты, наложившей отпечаток на все проявления нервной деятельности животного. Даже слабое раздражение током давало у них сильную и длительную оборонительную реакцию. Условные оборонительные рефлексы (на совершенно новые, не связанные с пищей раздражители) возникали очень легко после одного сочетания и долго не затухали. Напротив, в ответ на пищевые условные сигналы (опять-таки не связанные с обстановкой «сшибки») наблюдались жевательные движения без подхода к кормушке и попыток взять пищу. Таким образом, столкновение пищевого рефлекса с оборонительным повлекло за собой не выработку нового условного рефлекса, а сложное состояние доминантного характера, изменившее весь облик поведения животного. По данным Мела (G. Mahl, 1953), не бурная оборонительная реакция собаки на электрический ток, а стойкое состояние хронического страха вызывает глубокие изменения функций внутренних органов.
Экспериментальный невроз можно получить путем столкновения и других разнородных рефлексов, например оборонительного и полового. Бич (F. Beach, 1956) наносил электрические удары различной силы крысам-самцам во время полового акта. Электрическое раздражение с напряжением в 100 вольт не прерывало акта и не подавляло полового поведения. Удар напряжением 380 вольт тормозил половую активность на протяжении 12–30 дней. У шести самцов половая активность вообще не восстановилась. Ее удалось нормализовать только применением электросудорожной терапии. Как справедливо отмечено в редакционной статье «Журнала высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова» (1959, т.9, вып.2, стр.161), конфликт между половым и другими безусловными рефлексами очень слабо изучен отечественными физиологами, хотя он несомненно играет большую роль в генезе невротических состояний. Тем самым эта важная область патофизиологии отдается на откуп исследователям, трактующим свои факты с позиций современного фрейдизма.
Подведем итоги тому, что нам известно о возникновении экспериментальных неврозов у животных, и попытаемся высказать хотя бы некоторые соображения о механизме невротических состояний. Мы сделаем это на примере столкновения оборонительного и пищевого рефлексов.
Нетрудно убедиться, что встреча во времени оборонительного и пищевого безусловных рефлексов может иметь три различных последствия: 1) простую замену одной текущей реакции другой по закону доминанты; 2) превращение болевого раздражения в условный пищевой сигнал или, наоборот, превращение подачи нищи в определенной ситуации в условный сигнал оборонительного рефлекса; 3) возникновение невротического состояния. В первых двух случаях мы имеем нормальную условную и безусловную рефлекторную деятельность, в последнем случае — патологический процесс. Значит, должны существовать какие-то определенные условия, при которых встреча во времени двух разнородных рефлексов ведет к патологии рефлекторной деятельности.
Несмотря на огромное количество работ, посвященных экспериментальным неврозам, суть этих условий по-прежнему неясна. Неясна потому, что подавляющее большинство авторов было озабочено только тем, что и когда изменяется в организме под влиянием «срыва», и почти никто, за исключением, пожалуй, одного П.К. Анохина, не ставил вопрос о том, что же представляет собой сам «срыв». Можно отметить только отдельные моменты, способствующие возникновению невроза при встрече двух возбуждений. Во-первых, время. Факты показывают, что всякое предшествование одного раздражения другому затрудняет получение невротического состояния. Если какой-либо сигнал «предупреждает» животное, которое ест пищу, о том, что сейчас последует болевое раздражение, невроз получить трудно. Момент внезапности, экстренности столкновения двух функциональных систем играет важнейшую роль. Во-вторых, соотношение интенсивности встречающихся возбуждений. Для того чтобы возник невроз, очаги возбуждения должны быть примерно одинаковыми по своей силе. Если один из очагов значительно сильнее другого, мы получим просто смену доминант, смену одной реакции другой. Затруднение нормальных доминантных отношений, обусловленное равной силой встретившихся возбуждений, вернее всего ведет к невротическому состоянию.
В известном смысле можно сказать, что невроз — это не устраненная доминанта, которая возникла естественным путем, но приобрела патологическую инертность.
В самом деле, возникновение очагов застойного возбуждения «больных изолированных пунктов», лежащих в основе неугасимых реакций и навязчивых движений, является одним из наиболее характерных (если не самым характерным) признаком невротического состояния (С.В. Клещев, 1938). Особой склонностью к патологическому доминированию обладает оборонительный рефлекс. Врожденная оборонительная реакция играет исключительно важную роль в деятельности высших отделов центральной нервной системы. Пожалуй, ни один из безусловный рефлексов не возникает так универсально, по такому большому числу поводов и не оказывает столь мощного влияния на текущее функциональное состояние головного мозга, как безусловный оборонительный рефлекс. В конфликтных ситуациях этот рефлекс, как правило, подавляет другие безусловные рефлексы, будь то пищевой, половой, игровой или исследовательский.
Своеобразная универсальность оборонительного рефлекс подтверждается его генетическим «родством» с ориентировочным рефлексом. В новой обстановке изменения электроэнцефалограммы при действии индифферентного раздражителя имеют так же характер, как при оборонительной реакции (А.Н. Шумилина, 1959). Есть основания рассматривать ориентировочный рефлекс в качестве одной из разновидностей оборонительного рефлекса, возникшей в процессе эволюционного развития. Биологическая целесообразность подобной превентивно-оборонительном реакции на всякий новый раздражитель не подлежит сомнению. Можно думать, что сила оборонительной реакции определяется ее обширными воздействиями на ретикулярную формацию, а устойчивость — длительным повышением содержания адреналина в крови (П.К. Анохин, 1958).
Известно, что и в нормальных условиях применение болевых раздражений ведет к возникновению стойкой оборонительной доминанты (И.А. Ветюков, 1956; П.К. Анохин, 1958; Г.Т. Семенова, 1959). Введение в опыт с пищевыми условными рефлексами болевых раздражений существенно изменяет весь фон условно-рефлекторной деятельности, приводя к возникновению оборонительного доминантного состояния. После выработки условно оборонительного рефлекса даже натуральные условные и безусловные пищевые раздражения в обстановке опыта не дают пищевой реакции, но провоцируют реакцию оборонительную (В. Гавличек, 1958). Оборонительная доминанта характеризуется диффузной десинхронизацией ЭЭГ, отличной от локальных сдвигов ЭЭГ на заключительных стадиях выработки условного рефлекса. Простое устранение из опыта условных оборонительных раздражителей не ликвидирует оборонительную доминанту; для этого необходима переделка сигнального значения условных раздражителей в пищевые (П.К. Анохин, 1958).
Необходимо подчеркнуть, что при неврозах участие оборонительного рефлекса в поддержании «больного пункта» подчас бывает замаскировано. Так, в опытах Л.К. Даниловой (1957) навязчивая двигательная реакция вызывалась применением касалки — сигнала пищи. После излечения собаки эти навязчивые движения удалось восстановить болевым электрораздражением, которое показало, что основу навязчивости составляет оборонительный рефлекс. По данным В.В. Рикман (1954), следы отдаленной травмы проявляются в условно-рефлекторной деятельности собаки в виде оборонительной «прибавки» к обычной пищевой реакции.
Ясно, что патологическая инертность возникнет тем легче, чем меньшей функциональной подвижностью обладают нервные процессы у данного животного, тем более, что подвижность процессов самое уязвимое свойство нервной системы при всякого рода вредных воздействиях на нее (С.Д. Каминский, 1956).
Теперь, когда мы рассмотрели некоторые условия, при которых встреча двух возбуждений ведет к возникновению невротического состояния, когда убедились, что в большом числе случаев сущность невроза состоит в патологической инертности одной из встретившихся функциональных систем, уместно поставить вопрос: на каком анатомическом уровне нарушается нормальная смена биологических доминант, где именно формируется и длительное время сохраняется очаг застойного возбуждения?
Поставленный вопрос тесно связан с вопросом о локализации замыкания временных нервных связей. Выше мы говорили о том, что в процесс замыкания, очевидно, вовлекаются разные уровни осуществления безусловных рефлексов, вступающих во временную связь, причем каждый из этих уровней играет в процессе смыкания определенную роль. Но между механизмом замыкания и механизмом возникновения невроза законно допустить существенное различие. Если в процессе замыкания временной связи ведущая роль принадлежит высшему корковому уровню, то «полом», «срыв» нормальных функциональных отношений естественнее локализовать в наиболее косных, инертных и, следовательно, в наиболее уязвимых звеньях.
Имеются веские основания признать такими наиболее уязвимыми звеньями подкорковые уровни реализации безусловных рефлексов. Именно для подкорковых образований так характерна доминантная стойкость нервных процессов (А.Б. Коган, 1959), и них сравнительно легко возникает состояние повышенной возбудимости, названное Н.Е. Введенским истериозисом (Э.Ш. Айрапетьянц, 1957). Интересно, что истериозис в нижних отделах центральной нервной системы удается вызвать столкновением антагонистических возбуждений. Так, И.А. Ветюков (1956) в опытах на бульбарных лягушках получал длительное повышение возбудимости при раздражении двух антагонистических центростремительных нервов. Возникновение очагов застойного возбуждения в подкорковых образованиях мозга удалось обнаружить при целом ряде патологических процессов. По свидетельству А.Ф. Семиохиной (1958), тикоподобные подергивания у крыс при сильных звуковых раздражениях обусловлены очагом застойного возбуждения в подкорковом отделе слухового анализатор Оттуда возбуждение распространяется в подкорковые двигательные центры и двигательную кору. По данным электроэнцефалографии, первичным очагом патологического возбуждения во время звукового эпилептиформного припадка у крыс является ретикулярная формация продолговатого мозга (К.Г. Гусельников 1958). Возбудимость подкорковых образований головного мозг повышена на протяжении всего периода развития экспериментальной гипертонии (М.И. Гуревич, 1957).
С другой стороны, во многих исследованиях обнаружено свойство подкорковых образований мозга сравнительно быстро впадать в состояние запредельного торможения. Так, при травматическом шоке торможение возникает в гипоталамусе значительно раньше, чем в коре больших полушарий (В.С. Шевелева, 1957). Эти данные совпадают с наблюдениями клиницистов. Еще Н.И. Пирогов отметил при шоке угнетение вегетативных функций (падение кровяного давления) наряду с сохранением высшей кортикальной деятельности: раненый в состоянии шока отвечает на обращенные к нему вопросы.
Большой интерес представляют последствия столкновения разнородных безусловных рефлексов у декортицированных животных. Приступая к своим опытам в этом направлении, мы не нашли в литературе указаний на подобную форму экспериментов. Оказалось, что под влиянием столкновений оборонительного и пищевого безусловных рефлексов у бесполушарных кроликов возникает субкортикальный невроз — патологическое состоянии подкорковых образований головного мозга. Это состояние сопровождается появлением патологически застойных доминант и нарушением ряда вегетативных функций, в том числе извращением острых лейкоцитарных реакций (П.В. Симонов, 1958, 1959).
Позднее у нас появилась возможность сопоставить некоторые результаты своего исследования с данными А.С. Чечулина (1957, 1958), который в опытах на двух декортицированных кошках осуществил «сшибку» оборонительного безусловного рефлекса с пищевым. Суть опытов состояла в том, что в момент, когда животное захватывало зубами кусок мяса или мышь, через электроды, скрытые в этой приманке, ему наносилось раздражен электрическим током. Интактные кошки после двух-трех сочетаний тока с пищей отказывались от мяса и мышей, но ели хлеб, молоко и рыбу. На протяжении 18–20 дней после «сшибок» у них наблюдалось торможение «механической» (в ответ на раздувание баллона в желудке) секреции желудочного сока. Позднее на 19-22-й день) желудочная секреция нормализовалась и достигала исходных цифр.
Бескорковые кошки были подвергнуты «сшибкам» 9-15 раз. Кот № 14 после девятой «сшибки» отказывался от пищи: держал мясо в зубах, но не глотал. Под влиянием «сшибок» желудочная секреция у декортицированных животных резко угнеталась, причем восстановления секреции наблюдать не удалось: кошки погибли на 11-23-й день. У этих животных автор отметил одышку, тахикардию, потерю веса, выпадение волос. На вскрытии были обнаружены эрозии слизистой желудка.
Тяжелое невротическое состояние у бесполушарных голубей, подвергавшихся многократным раздражениям электрическим током, получила Л.А. Милютина (1960).
Если допустить, что очаг патологически инертного возбуждения или торможения формируется при экспериментальном неврозe в подкорковых образованиях мозга, то какую же роль играет в этом процессе кора больших полушарий? Можно думать, что одним из условий формирования такого очага является ослабление коррелирующих влияний коры, ослабление ее способности компенсировать функции, первично нарушенные в своем подкорковом звене. Е.А. Яковлева (1956) наблюдала невроз с чертами навязчивого двигательного возбуждения на фоне торможения двигательной области коры. По данным В.С. Русинова (1958), патологический очаг, созданный в гипоталамусе слабым электрическим раздражением, выявлялся повышением кровяного давления при нарушении корковой регуляции. Экспериментальные неврозы легко возникают у собак после удаления лобных долей больших полушарий головного мозга (Ю. Конорский, 1956). Следует отметить, что лобная кора связана наиболее богатыми проводящими путями с гипоталамической областью. Вполне возможно, что эти пути представляют субстрат «умеряющих» и коррегирующих» влияний коры на подкорковые аппараты (П.К. Анохин, 1958). Экстирпация лобных долей у собаки с экспериментальным неврозом не улучшает ее состояния (А.И. Шумилина, 1950). Мы не нашли в литературе данных о последствиях полной двусторонней декортикации животных, ранее перенесших экспериментальный невроз. Вместе с тем нам удалось обнаружить, что экстирпация больших полушарий у кроликов, ранее подвергнутых «сшибке» оборонительного и пищевого рефлексов, ведет к повторному извращению лейкоцитарных реакций, восстановившихся к моменту оперативного вмешательства. Это заставило нас предположить, что воззрения Э.А. Асратяна относительно роли коры больших полушарий в компенсации функций, нарушенных органической травмой различных отделов центральной нервной системы, могут быть распространены на случаи функциональной патологии ниже коры лежащих образований головного мозга.
Предположение о том, что коре больших полушарий принял лежит ведущая роль в компенсации последствий невротического срыва, косвенно подтверждается исследованиями нервной деятельности низко организованных животных. У низших позвоночных нарушения условно-рефлекторной деятельности в результате перенапряжения силы и подвижности нервных процессов возникают легче, чем у высших животных (Л.Г. Воронин, 1957). По данным Д.А. Бирюкова и Л.Г. Воронина, чем более развита нервная система, тем она устойчивее к сильным и частым воздействиям на организм. Известно, что у собак невротическое состояние получить легче, чем у обезьян. Судя по результатам опытов К.М. Быкова и А.Т. Пшоника (1947), а также A.A. Pогова (1951), те приемы, которые у собак дают длительное нарушение высшей нервной деятельности и сосудистых реакций, вызывают у человека лишь кратковременное нарушение нормальных сосудистых реакций.
До сих пор, говоря о механизме экспериментального невроза, мы имели в виду невроз, который возникает в результат столкновения двух разнородных безусловных рефлексов (пищевого и оборонительного, оборонительного и полового и т. д.) Правомерно ли полагать, что первичное нарушение подкорковых звеньев имеет место и в том случае, где невроз вызывается применением одних лишь условных раздражителей, при помощи классических методик получения экспериментального невроза?
Мы думаем, что правомерно. Рассматривая любой условный рефлекс как синтез двух или нескольких безусловных (Э.А. Асратян, 1950, 1953, 1959), мы вправе допустить, что первичное нарушение подкорковых звеньев имеет место и в том случае, когда происходит «сшибка» или переделка сигнального значения условных раздражителей. В опытах И.А. Ветюкова (1956) чередование оборонительного и пищевого условных раздражителей привело к возникновению оборонительной доминанты. Автор высказал предположение, что большую роль здесь сыграло вовлечение подкорковых образований. По мнению П.К. Анохина (1956), в случае невроза очаг застойного возбуждения в гипоталамусе через ретикулярную формацию таламуса и лимбическую область проецируется в кору больших полушарий, обусловливая ряд симптомов, характерных для невротического состояния.
Нарушение высшей нервной деятельности как следствие первичных изменений в подкорковом аппарате весьма демонстративно выступает в опытах с искусственным раздражением подкорковых центров. Например, раздражение гипоталамического центра жажды у козы с выработанными условными питьевыми рефлексами ведет к бесконечному повторению животным двигательных условных реакций. Хорошая модель изменения приобретенного поведения, в основе которого лежит негаснущее возбуждение подкорковой структуры! Роль подкорковых образований мозга достаточно отчетливо выступает и в картине неврозов у человека.
Как бы ни были различны клиника и патофизиология отдельных невротических состояний, всем им присуще нечто общее, что и позволяет объединить неврозы в особую группу нозологических форм. Так, навязчивые состояния (мысли, образы, действия) отнюдь не являются принадлежностью одной лишь психастении, но встречаются и при истерии и при неврастении Ю.В. Кербиков и др., 1958). Патофизиологическую основу навязчивых явлений составляют слабость активного торможения и инертность раздражительного процесса, обнаруженные при объективном исследовании высшей нервной деятельности больных (С.Н. Доценко, 1953). Особенно упорны те навязчивые явления, которые связаны с аффективной реакцией. Не случайно сверхценные идеи всегда поддерживаются сильным эмоциональным «зарядом».
Эти клинические наблюдения упрямо наводят на мысль о том, что очаг застойного возбуждения, составляющий основу навязчивости, локализуется в подкорковых образованиях головного мозга, роль которых в осуществлении эмоциональных реакций особенно велика. Обратите внимание, как маловажен, нерачителен «кортикальный» повод, условно-рефлекторный компонент навязчивости (счет шагов, содержание словесной «жвачки»), и какой силой и стойкостью обладает поддерживающий ее эффект (В.К. Федоров, 1959). Еще более демонстративны наблюдения за постепенным освобождением функций при разлитом торможении высших отделов головного мозга (гипогликемический шок, судорожный припадок и т. п.). Известно, что первыми при этом растормаживаются безусловные рефлексы, потом условные, связанные с деятельностью первой сигнальной системы, и только в последнюю очередь — высшие речевые функции. Если же систему речевых условных связей «больного пункта» питает мощный эмоциональный «заряд», эта система растормаживается подчас гораздо раньше не только первосигнальных условных, но и некоторых безусловных рефлексов (Н.Н. Трауготт, Л.Я. Балонов и А.Е. Личко, 1957). Не указывает ли этот факт на то, что основу навязчивости следует искать в подкорково-эмоциональной сфере?
Можно утверждать, что наиболее характерной чертой невроза является преимущественная патология эмоциональной сферы при сохранении высших интеллектуальных функций. В самом деле, даже первые наблюдения за поведением больного-невротика много столетий тому назад привели к отрицанию взгляда на него как на психически больного человека в обычном смысле этого слова. Правда, утверждение о преимущественном поражении при неврозе подкорково-эмоциональной сферы как будто трудно распространить на психастению, где патологический «очаг» на первый взгляд первично захватывает область второй сигнальной системы, однако анализ психосимптоматики этого заболевания довольно отчетливо обнаруживает ту эмоциональную «основу», которая «питает и поддерживает» застойность в области второй сигнальной системы. Как правило, это эмоция неясного страха, какой-то беды, которая постигнет больного, если он не будет считать свои шаги, повторять ритуальные фразы и т. д. Знаменательно, что исследования последних лет не подтвердили преимущественного возникновения психастении лиц мыслительного типа. По данным В.К. Федорова (195У), психастения развивается у лиц художественного и среднего типов высшей нервной деятельности.
Вторая характерная черта неврозов у человека — их преимущественное возникновение под влиянием эмоционально окрашенных конфликтов.
Изучая анамнезы заболеваний неврозом, часто ли вы встретите невроз, явившийся результатом «чисто кортикального» перенапряжения, например, у человека, который в совершенно спокойной обстановке решал сложную техническую задачу или математическое уравнение? Зато как часто под психической травмой мы подразумеваем эмоциональную травму: утрату близкого человека, служебные и семейные конфликты, катастрофу чаяний и надежд. Причем это непременно будут отрицательные эмоции, ибо никто еще не видел невроза, возникшего на почве слишком сильной радости и удачи. Выдающийся советский невропатолог М.И. Аствацатуров говорил, что сердце поражается страхом, печень — гневом, желудок — апатией и подавленным настроением, эвакуация из полостных органов — беспокойством.
Клиницисты и физиологи давно подметили особый вред подавления внешних признаков отрицательных эмоции (Г.Ф. Ланг, X. Гент, П.К. Анохин и др.). Мы не ссылаемся на давние наблюдения З. Фрейда, потому что ценные факты этого исследователя оказались заслонены и скомпрометированы в истории науки его идеалистическими и совершенно произвольными обобщениями. П.К. Анохин (1956, 1958) подчеркнул, что фактически речь идет не об устранении эмоциональных реакций но избирательном произвольном вытормаживании только их двигательного компонента. Этому селективному вытормаживанию принадлежит, по мнению П.К. Анохина, важнейшая роль в генезе невротических состояний. Задержка двигательного компонента отрицательной эмоции, как правило, усиливает ее вегетативные проявления (М.Р. Могендович 1957), в частности, вызывает сужение коронарных сосудов сердца, в то время как осуществленный оборонительный рефлекс кровотока (Г.Н. Аронова и сопровождается ускорением Т.А. Маева, 1958).
Границу, которую мы проводим между преимущественным поражением подкорково-эмоциональной сферы и сохранением высших кортикальных функций, разумеется, нельзя абсолютизировать. Можно назвать ряд психозов с ярчайшей картиной патологии эмоций и, напротив, трудно отрицать снижение интеллектуальной продуктивности у больного неврозом: слишком тесно связаны эти две стороны психической деятельности человека. И все же положение о решающем значении эмоционально-подкорковой патологии при неврозах следует, по нашему мнению, оставить в силе.
На высокую устойчивость высших кортикальных функций, наряду с поражением вегетативно-подкорковых образований, указывает и тот факт, что при самой сильной и длительной травматизации психики люди сравнительно редко становятся психически больными. Что может быть более травмирующей ситуацией, чем пребывание в фашистских лагерях смерти, да еще на фоне физического истощения от непосильной работы и голода? Однако тщательный анализ состояния больших контингентов, находившихся в нацистских лагерях, показывает, что число лиц сошедших с ума сравнительно невелико. Зато как много случаев патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (В.М. Морозов, 1958). Французские авторы не без основания полагают, что причиной соматических расстройств у бывших депортированных и военнопленных является патология («гипертония») гипоталамуса наряду с восстановлением функций коры головного мозга.
Итак, и результаты опытов на животных, и тщательный анализ клинико-физиологических данных о неврозах человека все больше и больше убеждают нас в том, что в основе невротических состояний лежит патология подкорковых образований мозга в условиях недостаточности компенсирующих влияний коры, этого наиболее стойкого, совершенного и пластичного отдела центральной нервной системы высших животных и человека. Будем надеяться, что дальнейшее развитие науки произнесет окончательный приговор по вопросам, столь остро волнующим исследователей сегодняшнего дня.
Третьей характерной чертой невроза является сохранение критического отношения к своему состоянию, сохранение контроля за своим поведением. Известно, что даже в крайнем случае истерического припадка больной не разобьется при падении; припадок будет протекать различно в зависимости от того, как ведут себя лица, окружающие больного (С.Н. Давиденков, 1957). В еще большей степени сказанное относится к больному, который сам обращается к врачу с просьбой о помощи, об изучении. Как часто страдающий психастенией сообщает о своем чувстве, что живет, движется, ощущает не он сам, а кто-то другой, за него (В.К. Федоров, 1959).
Этот постоянный контроль за своим поведением, своими чувствами, не подчиняющимися прямому волевому усилию, делает невроз близким к состоянию «сценического переживания» по К.С. Станиславскому.
Мы берем на себя смелость утверждать, что сценическое переживание может быть использовано как экспериментальная модель кратковременного обратимого невроза, как модель, обладающая специфически-человеческими чертами, которые не воспроизводятся в опытах на животных.
В самом деле попробуем сопоставить ряд существенных признаков, характеризующих состояния сценического переживании (по Станиславскому) и невроза. И в момент сценического переживания, и при неврозе взаимодействие первой и второй сигнальных систем существенно отличается от взаимодействия сигнальных систем в обычных для человека условиях его жизнедеятельности. И при сценическом переживании, и в случае невротических расстройств человек сохраняет критическое отношение к своему состоянию, оценивает свое состояние как особое, отличающееся от обычного. Наконец, ни сценическое переживание, ни невроз не могут быть вызваны прямым волевым усилием.
Общность некоторых черт, присущих сценическому переживанию и неврозу, в разное время отмечалась рядом авторов. Характеризуя разницу между больным, страдающим неврозом, и симулянтом, Н.Н. Трауготт, Л.Я. Балонов и А.Е. Личко (1957) пишут: «Симулянт перед тем, как притвориться больным, изобразить какое-либо заболевание, должен заранее все обдумать, учесть все обстоятельства окружающей обстановки, использовать весь свой жизненный опыт…
… Механизмы истерического поведения совсем иные. Истерическая реакция возникает внезапно, без предварительного обдумывания, без какой-либо «предварительной подготовки» (стр. 168–169). И далее, описывая больную истерией (кондуктора трамвая), авторы замечают: «Так бы вел себя артист, если ему пришлось играть роль раздраженного кондуктора трамваях» (стр.170).
Принципиальное различие между сценическим переживанием и неврозом обнаруживается при решении вопроса об устранении данных состояний. Сценическое переживание исчезает легко, как только нарушаются условия, его породившие, в том числе те из них, которые созданы целенаправленной деятельностью актера. Состояние невроза обладает патологической инертностью, устранение этого состояния подчас чрезвычайно затруднено.
Патологическую инертность «переключения» мы имели возможность наблюдать у больного мальчика шести с половине лет. Он часами с огромным увлечением играл в «машиниста», причем всякая попытка оторвать его от игры, например, во время обеда, вызывала у ребенка бурную отрицательную реакцию: он начинал кричать, плакать, причем создавалось такое впечатление, что мальчик испытывает подлинное страдание при попытках «выключить его из образа». Однако стоило ему «по радио передать, скажем, такое сообщение: «Сейчас поезд прибывает на станцию. Обед для машиниста и кочегара приготовлен в столовой», как ребенок немедленно «останавливал паровоз» и бежал к столу. На протяжении нескольких месяцев мы сохраняли полный контакт с этим больным мальчиком, действуя «в системе» увлекших его игровых образов и постепенно тренируя способность к «переключению».
В отличие от сценического переживания, где наблюдается постоянная смена, «мерцание» сценического и подлинного значения окружающих объектов, для невроза характерно раздельное формирование условно-рефлекторных связей в невротическом состоянии и вне его. Л.Л. Васильев (1959) приводит интересное наблюдение Бинета (A. Binet). У юноши 16 лет, испугавшегося шеи, возникли паралич ног и состояние детской психики. Будучи больным, он научился портняжному делу. Когда юноша выздоровел, он помнил все, что делал до обморока, но полностью забыл портновские навыки. Весьма характерно, что перенос опыта из бодрствующего состояния в невротический «образ» осуществляется легче, чем обратно. Так, больная истерией 32 лет находилась в состоянии истерического сомнамбулизма, выходя из него на несколько часов. Находясь в сомнамбулическом состоянии, она помнила о том, что происходило в светлые промежутки, но, будучи нормальной, не помнила о событиях, происходивших в периоды сомнамбулизма (Л. Левенфельд, 1903). Сказанные факты хорошо согласуются с феноменом сохранения критического отношения к своей болезни у страдающих неврозом. Вместе с тем они побуждают нас снова вспомнить о сценическом переживании. Находясь в образе, актер использует тот опыт, те навыки, которые он приобрел раньше. Но актер не может чисто логическим путем воспроизвести поступки, подсказанные ему вдохновением и ощущением «я есмь».
Сходство ряда характеристик сценического переживания и невроза делает вполне закономерной попытку использовать методические приемы вызывания сценического переживания в качестве приемов устранения невротической симптоматики.
В системе лечебных мероприятий, направленных на устранение любой из разновидностей невроза, важнейшая, если не решающая, роль принадлежит психотерапии. Как бы ни были велики успехи фармакологии центральной нервной системы, фитотерапии и общеукрепляющих лечебных процедур, терапевтическое значение этих воздействий не выходит за пределы создания того, наиболее благоприятного для дела лечения фона, на котором адекватные для высшей нервной деятельности больного раздражители первой и второй сигнальных систем действительности восстанавливают нарушенные патологией внутрицентральные отношения, а в конечном итоге — нормализуют отношения человека к окружающей его общеприродной и социальной среде. Не случайно история терапии неврозов предстает перед нами прежде всего как история возникновения, развития и борьбы различных психотерапевтических направлений.
Известно, что чрезмерное внимание к подсознательной инстинктивной сфере человеческой психики привело в свое время серьезным ошибкам методологического и практического характера. Реакционная сущность и практическая бесплодность современного психоанализа становятся все более очевидны даже для самых ортодоксальных его приверженцев. Рациональная психотерапия, апеллирующая к личности больного-члена человеческого коллектива, давно уже заняла ведущее место в советской психоневрологии, а в последнее время приобретает все большее число сторонников среди зарубежных неврологов. Если в капиталистическом обществе важнейшим элементом психотерапии является разъяснение больному социальной природы конфликтов — явной или замаскированной причины возникновения невротического состояния (Д. Фурст), то в условиях социалистической действительности основу психотерапии составляет мобилизация общественных интересов больного, его желания стал полноценным и деятельным участником коммунистического строительства. Современная советская и прогрессивная зарубежная психотерапия неврозов предстают как системы воспитании предполагающего наряду с разъяснением, убеждением и внушением врача активную деятельность самого больного по преодолению своего страдания. Очевидно, что физиологическую основу подобного рода психотерапии составляет использование роли коры больших полушарий в восстановлении нарушении функций, как в форме «внутрикортикальной» пластичности функциональной взаимозаменяемости, так и в форме нормализующих влияний коры на функциональное состояние субкортикальных механизмов.
К сожалению, рациональная психотерапия с ее арсеналом средств убеждения и разъяснения почти не располагает приемами, позволяющими больному активно влиять на те проявлен болезни, которые не подвластны прямому волевому усилию. Справедливо отвергнув гипертрофированный интерес к непроизвольной подсознательной сфере, мы в известной мере впали в другую крайность — почти перестали изучать и практически осваивать ту обширную область высшей нервной деятельности человека, которую составляют непроизвольные эмоциональные реакции во всем многообразии их двигательных и вегетативных компонентов. Столкнувшись в своей клинической практике с явлением патологической навязчивости, мы можем довольно явно представить себе патофизиологический механизм этого явления, в популярной форме разъяснить больному сущность заболевания, усилить критическое отношение больного к своему состоянию, мобилизовать его волю на борьбу с недугом. Но гораздо меньшей мере мы способны рекомендовать больному стройную систему конкретных и действенных приемов, позволяющих произвольно устранить не поддающееся прямому волевому усилию навязчивое состояние.
Значительно большими возможностями, по сравнению с рациональной психотерапией, в данном случае обладает терапия гипнотическим внушением. Мы не будем разбирать достоинства и недостатки гипнотерапевтического метода, отметим только, что главнейший из его недостатков — характерное для этого метода качество «морального костыля», вследствие чего механизм, регулирующий компенсацию нарушенных мозговых функций пациента, оказывается «перенесенным в мозг врача». Существенные недостатки гипнотерапии могли бы быть в значительной степени устранены использованием самовнушения, если бы последнему были присущи сила и эффективность внушения гипнотического. К сожалению, это не так.
В результате современная рациональная психотерапия не располагает сколько-нибудь конкретными приемами произвольного воздействия на те проявления невроза, которые не поддаются прямому волевому усилию даже в том случае, когда больной относится к своему страданию вполне критически. И это тем большee наше упущение, что система подобных приемов существует, она найдена, тщательно разработана и тысячи раз проверена на практике. Система, которую мы имеем в виду, называется методом физических действий К.С. Станиславского.
В рамках настоящего исследования невозможно дать подробное описание метода физических действий применительно к задачам психотерапии. Мы ограничимся только принципиальной схемой психотерапевтических приемов.
1. Определение сверхзадачи преследует цель мобилизации желания самого больного освободиться от своего страдания. Сверхзадача (т. е. то, ради и во имя чего осуществляется психотерапия: возвращение к труду, к активной деятельности, нормализация отношений с окружающими людьми и т. д.) должна быть максимально индивидуализирована и конкретизирована в каждом отдельном случае. Не следует ставить перед больным общих и расплывчатых целей. Пусть для больного выполнение заданий врача будет путем к достижению той цели, которая ему представляется наиболее жизненно важной. При этом больной должен хорошо уяснить, что желаемый эффект может быть достигнут только при его активном участии в процессе лечения.
2. Физические действия. Больному предлагается выполнить конкретные задания нарастающей сложности. Эти задания должны носить характер «чисто физических» действий, воспроизводящих элементы его обычной производственной или бытовой деятельности. «Физические действия» не есть трудотерапия в элементарном виде (плетение корзинок, изготовление коробок, вышивание и тому подобные занятия, нарочитые и случайные для большинства людей). «Физические действия» есть действия которые больной осуществляет в своей обычной повседневной жизни, только действия упрощенные и облегченные, разбиты, на куски (эпизоды) с четким обозначением задачи каждом куска. Следует выбирать задания так, чтобы выполнение их требовало некоторого участия того органа или функции, которые нарушены неврозом (моносимптомы), но чтобы нагрузка на такой орган или функцию не была слишком велика. Особенно важно выбрать такие действия (задания), которые были бы интересны и важны для больного, выполнением которых больной был бы искренне увлечен.
3. «Если бы». Предлагая больному определенные физические действия, врач очень быстро столкнется с заявлением о том, что эти действия не могут быть выполнены ввиду болезненного и состояния пациента (слабость, болезненные ощущения во внутренних органах, отвлечение внимания навязчивыми мыслями и представлениями и т. п.). В подобных случаях следует рекомендовать больному попытаться выполнить хотя бы часть задания, попытаться действовать так, как он действовал бы, если бы был здоров. Ни в коем случае не следует прямо отрицать наличие болезни. Надо косвенно подвести больного к непроизвольно возникающему у него (хотя бы кратковременному) ощущению здоровья. В этом самая суть метода.
4. От встречи к встрече следует развивать воображение больного, способность представить себя (хотя бы на время) здоровым, освободившимся от симптомов болезни. Пусть больной использует все элементы той обстановки (места прогулок, привычки, связанные с работой, предметы домашнего обихода и т. д.), в которой он находился, когда был здоров. Не надо бояться, что подобный вымысел («я здоров») будет постоянно нарушаться остающимися проявлениями заболевания. Прием«если бы», обогащенный воображением, будет способствовать продуктивным физическим действиям, а это — главное.
5. Другое возможное препятствие для выполнения физических действий — затруднение в сосредоточении внимания. Все внимание физическим действиям, достижению конкретных целей этих действий — вот основа для сосредоточения внимания. Чем больше будет больной увлечен выполнением заданий, физических действий, — тем легче будет ему сосредоточиться. Дополнительным приемом, способствующим сосредоточению внимания, являются так называемые «круги внимания», т. е. намеренное ограничение зоны своего внимания какими-либо ориентирами, выбранными из множества предметов, окружающих больного в момент выполнения данной задачи.
6. Физические действия подготовят тот фон, на котором при особо благоприятном стечении обстоятельств непроизвольно, как бы случайно и независимо от больного, возникнет мимолетное ощущение: «я здоров» («я есмь» Станиславского). Это ощущение себя «в образе здорового» вначале, как правило, очень кратковременно и быстро уступает обычным симптомам заболевания (возвращение моносимптома, болезненных ощущений, навязчивого представления). Но комплекс условий, при которых возникло ощущение «я здоров», сохранится в памяти больного, частично будучи осознан, частично вне «светлого пятна сознания». Если стремление сохранить свое болезненное состояние «бегство в болезнь») у больного отсутствует, он сам будет пытаться вновь и вновь пережить однажды испытанное им ощущение «я здоров». Больной подметит те, подчас как будто бы незначительные, детали обстановки, детали физических действий, которые дают толчок возникновению ощущения «я здоров», и будет их использовать в качестве «приспособлений». При благоприятном прогнозе, при эффективном и правильном применении метода состояние «я здоров» возникает все чаще и легче, а сохраняется все дольше. Постепенно невротические симптомы будут возвращаться все реже, что практически явится клиническим выздоровлением больного. Более того, приемы метода физических действий больной в дальнейшем использует сам как защиту от рецидива симптомов невроза при неспецифических декомпенсирующих воздействиях (повторные психотравмы, нарушение режима труда и отдыха, соматическое заболевание и т. д.).
Таково самое краткое изложение существа метода физических действий. Повторяем, данная схема не должна и не может вменить обстоятельного руководства по психотерапии неврозов, опирающейся на некоторые достижения в области теории и практики сценического искусства.
Говоря о неврозах безотносительно к различным их формам (неврастения, истерия, психастения), мы имели в виду то общее, что присуще всем им и что существенно отличает неврозы от других патологических состояний высшей нервной деятельности и человека. Известно, что и рациональная психотерапия с ее средствами убеждения, воспитания и разъяснения, и гипнотерапия применяются при разных формах неврозов, а не при одной какой-либо из них, хотя психотерапевтическое воздействие несомненно учитывает патофизиологические и клинические особенности заболевания. Обосновывая общие принципы психотерапии по методу физических действий, мы не ставили вопроса об особенностях применения этого метода при той или иной форм невроза. Это специальная тема. Укажем, к примеру, что при ипохондрических неврозах и неврозе навязчивости физически действия больного играют ведущую роль. Что касается истерии, то здесь при помощи «предлагаемых обстоятельств» необходимо косвенно навязать больному целесообразные действия настойчиво разоблачая «бегство в болезнь» как несостоятельный и малоэффективный выход из конфликтных ситуаций. Следует подчеркнуть, что применение данного метода психотерапии (как и любого другого метода) требует от врача подлинно творческого подхода, изобретательности, больших затрат времени и труда. Стоит ли этому удивляться? Если сложнейшая операция на сердце невозможна без высокого мастерства хирурга, тщательной подготовки и длительного послеоперационного периода, то можно ли вообще представить себе психотерапию воздействие на орган, неизмеримо более сложный, чем сердце, в виде элементарной процедуры наподобие выписки микстуры. Не правильнее ли заранее признать психотерапию делом сложным, трудоемким, требующим от врача и изощренной мысли, и опыта, и многосторонних знаний.
Мы имеем основания утверждать, что психотерапия по методу физических действий представляет собой не симптоматическое, а патогенетическое лечебное вмешательство. В свое время Ю.М. Конорский (1942), работавший в лаборатории И.П. Павлова, обнаружил практическую неугасимость условно-рефлекторных движений собаки, если эти движения избавляли собаку от болевого раздражения. Опыт Ю.М. Конорского выглядит так: дается условный сигнал, например, звонок. Если собака в ответ на звонок поднимает лапу, удар электрическим током отсутствует. Если не поднимает, ей наносится болевое раздраженно, После выработки условного рефлекса можно огромное число раз давать звонок и получать в ответ на него движение лапы, хотя никаких болевых раздражений собака уже не получает. Движение лапы превращается в своеобразный условный тормоз, отменяющий оборонительное значение звонка (Солтысик и Зелинский — S. Soltysik and К. Zielinski, 1961). Для того чтобы угасить этот условный рефлекс, необходимо активно задержать двигательную реакцию собаки, разумеется, не нанося ей болевого раздражения. Образно говоря, необходимо «убедить» собаку, что и без подъема лапы электрический ток будет отсутствовать.
Сотрудник профессора Конорского С. Солтысик высказал предположение, что ритуальные навязчивые действия невротиков (счет шагов, словесная жвачка, чтение вывесок и т. д.) по сути дела есть защитные реакции избегания какой-то неясной для больных опасности, угрозы, ожидающей их неприятности. Разумеется, в большинстве случаев с больным ничего не происходит, и это обстоятельство еще больше укрепляет их навязчивые действия («со мной ничего не случилось, потому что я считал шаги»). Временно устраняя по методу Станиславского навязчивые действия, мы фактически разрушаем патологическую условную связь. Иными словами, мы боремся не с проявлениями невроза, а с патологической доминантой страха, составляющей его основу.
Было бы глубокой ошибкой думать, что наше предложение использовать метод Станиславского для психотерапии неврозов навеяно практикой зарубежной «психодрамы». Метод физических действий не только не имеет ничего общего с «психодрамой», но в корне противоположен ей. «Психодрама» базируется на принципах фрейдизма. По мысли ее авторов, она дает возможность невротику выявить, «отреагировать» на сцене те подсознательные инстинктивные влечения, которые невротик вынужден подавлять в обычной жизни. «Психодрама», как и ее теоретическая основа — неофрейдизм, проникнуты представлением о ведущем значении подсознания. Метод физических действий К.С. Станиславского расширяет власть сознания над эмоционально-инстинктивной сферой. Предлагая этот метод невропатологии, мы исходим из теоретических концепций нашего учителя Э.А. Асратяна о роли коры больших полушарий в компенсации нарушенных функций головного мозга.
В заключение нельзя не остановиться на той сенсационной шумихе, которая поднята вокруг действительно замечательных опытов Дельгадо. Этот физиолог вводит экспериментальным животным целый ряд электродов в кору больших полушарий и подкорковые отделы мозга, связанные с эмоциями голода, жажды, агрессивности и т. д. В дальнейшем животное находится в естественной обстановке, а на вживленные электроды время от времени подается электрический ток. Таким образом, животное превращается в автомат, все действия которого предопределены желанием экспериментатора. Опыт выглядит особенно эффектно, когда раздражение наносится посредством радиопередающих устройств, т. е. без проводов.
Под впечатлением опытов Дельгадо некоторые комментаторы возвестили о наступлении новой эры, когда одни люди, вооруженные специальными аппаратами, будут управлять чувствами и поступками других. Вряд ли их «пророчествам» суждено сбыться! Мощь человеческого сознания превосходит стихийные силы эмоций. Человек, испытывая мучительный голод, делится последним куском хлеба с товарищем, как это было в осажденном Ленинграде, и на барже, унесенной в просторы Тихого океана. Герой алжирского Сопротивления, усыпляемый наркотиками, до последней минуты сознавал, с кем имеет дело и чего добиваются от него палачи (Анри Аллег «Допрос под пыткой»). Если даже представить себе такую фантастическую ситуацию, при которой осуществляется направленное воздействие на субкортикальные центры эмоций, можно с уверенностью сказать, что воля человека, материализованная в механизмах высших кортикальных структур, окажется способной весьма существенно противостоять навязанному возбуждению подкорки.
Во всех случаях, где перед физиологом и невропатологом встает вопрос об усилении кортикальных влияний на сферу непроизвольных эмоциональных реакций, мы имеем повод обратиться к замечательному методу К.С. Станиславского — детищу реалистического искусства и материалистического понимания закономерностей работы мозга.