Настоящее пособие предназначено для врачей и психологов, обучающихся на курсах усовершенствования специалистов.
Рецензенты:
Ф.В. Лазарев – профессор, д.ф.н., академик Крымской А.Н.
Г.Я. Пилягина – профессор, д. мед.н..
Введение
Феноменологический поворот в психиатрии
Феноменология – означает новый, дескриптивный, философский метод, на основе которого в конце прошлого столетия была создана:
1) априорная психологическая наука, способная обеспечить единственно надежную основу, на которой может быть построена строгая эмпирическая психология;
2) универсальная философия, которая может снабдить нас инструментарием для систематического пересмотра всех наук [10].
Феноменология Э. Гуссерля – это в основном методологический принцип, целью которого является обеспечение твердой основы для образования новой психологии и универсальной философии. В присутствии феномена (им может быть внешний объект или состояние ума) феноменолог применяет к нему абсолютно беспристрастный подход: он наблюдает феномен так, как он проявляет себя, и только так. Это наблюдение дополняется средствами умственной операции, которую Э. Гуссерль называет эпохе, или "психологическо-феноменологической редукцией". Наблюдатель «ставит мир между скобок», то есть он исключает не только оценочные суждения о феноменах, но и любые утверждения об их причинах и об их прошлом. Он даже старается исключить различение объекта и субъекта, любое утверждение о существовании объекта и наблюдающего субъекта. Таким образом, наблюдение становится гораздо более сильным методом: менее явные элементы феноменов проявляются в более красочных и разнообразных формах, улучшается их градация по степени ясности, в конечном итоге те структуры феноменов, которые прежде были незаметны, могут стать явными [48].
Осознавать нечто – не означает пустое обладание этим нечто в сознании. Всякий феномен имеет свою собственную интенциональную структуру, анализ которой показывает, что она есть постоянно расширяющаяся система индивидуально интенциональных и интенционально связанных компонентов. Универсальная задача феноменологической психологии состоит в систематическом изучении типов и форм интенциональных переживаний, а также в редукции их структур к первичным интенциям и, таким образом, в изучении природы психического, а также, постижении душевной жизни. Чтобы войти в сферу феноменологического опыта, мы должны отступить от объектов, полагаемых в естественной установке, к многообразию модусов их явлений, к объектам «заключенным в скобки». Психологическая феноменология должна основываться на эйдетической феноменологии. Феноменологическая редукция открывает феномены действительно внутреннего опыта; эйдетическая редукция – сущностные формы сферы психического бытия.
Как отмечал Людвиг Бинсвангер в своей работе «Феноменология и психопатология» [3], между существующей описательной психопатологией и феноменологической психопатологией существует глубокое различие, которое и оправдывает методологическое отделение одной от другой, несмотря на то, что на практике они постоянно и тесно взаимодействуют. В то время, как дескриптивный психопатолог подразделяет все анормальные душевные явления на природные классы, роды и виды, которые связываются друг с другом посредством иерархической системы признаков, системы, которая противопоставлена «in toto» царству здорового; в то время, как он далее исследует условия для возникновения этой системы в целом или отдельных ее подгрупп, рассматривая отдельное патологическое переживание или отдельную патологическую функцию всегда как случай особого рода, и т. о. продвигается, все время обобщая, размышляя и вынося суждения; занимающийся психопатологической феноменологией стремится вновь и вновь представить себе то, что подразумевается словами, и обратиться от буквального их смысла и значения к предмету, вещи, переживанию, на что указывают значения слов. Иными словами, он, вместо того, чтобы делать выводы из словесных понятий, пытается вжиться в значения слов. Вжиться, слиться, а не выделять, перечислять отдельные признаки и черты! Несомненно, феноменолог также нуждается в дескриптивно точно схваченных признаках или чертах, но не для того, чтобы собственно чтить их и использовать их в качестве элементов понятий, а для того, чтобы, основываясь на них, снова обращаться к вещи, к созерцанию самого предмета. Но здесь снова пригодны лишь те признаки, которые сами происходят из предмета, из феномена, а не те, которые связывают условия своего возникновения с событием какого-либо другого рода. Таким образом, мы подходим к анализу феноменов, которые показывают лишь такие определенности, которые принадлежат только самим феноменам.
Всякое феноменологическое рассмотрение психопатологического явления вместо того, чтобы заниматься разделением психопатологических функций по видам и родам, прежде всего, должно быть направлено на существо личности больного, которое представляется нам в его мировоззрении.
Для изучения субъективных состояний сознания пациента используется три основных метода:
1. Описательная феноменология полностью полагается на описания, которые даёт пациент в своих субъективных переживаниях.
2. Генетико-структурный метод постулирует фундаментальное единство в индивидуальном состоянии сознания и пытается найти общий знаменатель, то есть генетический фактор, с помощью которого можно постичь и воссоздать остальные факторы.
3. Категориальный анализ берёт систему феноменологических координат, наиболее важными из которых являются время (или темпоральность), пространство (или пространственность), причинность и материальность. Исследователь анализирует, как пациент переживает каждое из них, с целью установления тщательной и детальной реконструкции внутреннего универсума переживаний пациента.
Ни одна из концептуальных психиатрических дихотомий (психоз – невроз, единый психоз – нозологические формы, органическое – функциональное, эндогенное – экзогенное) не осталась в стороне при возникновении феноменологической психиатрии [39].
Начало XX века ознаменовалось в психологии разрывом по проблеме метода. Две принципиально различные парадигмы определяли становление психологии – объясняющая и описательная, понимающая. Психиатром, первым поставившим эту проблему, был Карл Ясперс. Анализируя общие логические предпосылки психологии и психиатрии, он стремился создать основы теории познания психиатрии. В "Общей психопатологии" Ясперсом был воссоздан весь категориальный аппарат психиатрии с феноменологических позиций. Вводя термин "феномен" в психиатрию, Ясперс оговорил его применение для обозначения узкой сферы индивидуальных психических переживаний, что было соотносимо с первоначальным пониманием его Гуссерлем в его дескриптивной психологии проявлений сознания. Более позднее использование Гуссерлем понятия феномена в смысле "усмотрения сущностей" он не считал полезным для своих целей. В основном Ясперс придерживался феноменологической модели сознания "Логических исследований", в котором сознание полагается, как бесконечный "поток", но, тем не менее, синтезированной и целостной формы. В этом потоке, однако, вычленяются отдельные единицы, собственно гуссерлевские "феномены", также характеризующиеся целостностью, которые возможно рассматривать как в их своеобразии, так и в единстве с потоком. Одной из наиболее важных характеристик сознания, по Гуссерлю, является его интенциональность, то есть направленность на предмет ("сознание о"), которая может быть конкретизирована, будучи рассмотренной с точки зрения структурного многообразия актов сознания, в рамках которых даются предметности. Субъект-объектное противостояние Ясперс считал первичным и "никоим образом не устранимым" феноменом, в связи с чем, он противопоставил сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного сознания, сознания реальности. Далее Ясперс провел подразделение в связи с противопоставлением (контрастом) эмоционального состояния и влечения, каждое из которых подразделяется уже внутри себя. Наконец, все эти подразделения были охвачены разделением феноменов на непосредственные и опосредствованные. Следующим противопоставлением явилось универсальное противостояние формы меняющемуся содержанию, поскольку последнее становится ясным только в восприятии, представлениях, суждениях, чувствах, влечениях, самосознании, которые и являются формами психических феноменов и обозначают характер существования. В этом подразделении также воплотилась идея об интенциональности, поскольку содержание отражает предметное, тогда как способ, каким индивидуум имеет перед собой предмет, является формой. Эти и другие четко обозначенные основания составили тот фундамент, на котором Ясперс приступил к систематизации всех аномальных психопатологических феноменов. До сего дня его представления остаются базой феноменологических и клинических исследований. Так, одним из центральных понятий в учении о деперсонализации – расстройстве, занимавшем так много места в последующих построениях экзистенциального анализа, является ясперсовский первый критерий для расстройств самосознания. Согласно этому критерию, в основе деперсонализации лежит переживание субъективно ощущаемой недостаточности активности Я. Далее Ясперс разделил этот критерий на два подпункта: 1) нарушение переживания чувства своего существования, 2) нарушение активности Я. Первый подпункт характеризует нарушения ощущения первичного пассивного бытия, ощущения своего Я, т. е. самоощущения. Второй подпункт характеризует нарушения осознания активности Я как целенаправленной деятельности, лежащей в основе формирования более зрелых уровней – уже не самоощущения, а собственно самосознания. Формирование самоощущения создает предпосылки для выделения субъекта и проявления его активности. Как самоощущение – чувственная подкладка Я, из которой родится взрослое самосознание, является базисом для развития более зрелых и в дальнейшем доминирующих уровней самосознания, так витальная деперсонализация представляется первичным, инициальным деперсонализационным расстройством для развития нередко преобладающих на последующих этапах формирования синдрома деперсонализации аллопсихического, соматопсихического и аутопсихического ее типов.
Начиная с работ Э. Гуссерля и К. Ясперса, при анализе любых телесных нарушений наряду с традиционно выделяемыми расстройствами "чувствования", то есть симптомами, отражающими патологические изменения термических, гаптических, кинестетических и висцеральных ощущений, принято рассматривать и проявления, связанные с осознанием некоего целостного "образа тела" или "телесного Я". Такое осознание, однако, становится возможным только тогда, когда собственное тело воспринимается в качестве объекта – носителя субъективно испытываемых ощущений. Объективное, по Ясперсу, восприятие собственного тела предполагает дистанцирование от своего "телесного Я", что сопряжено с определенным оценочным отношением к телу как объекту. На психологическом уровне речь идет о стабильном, фиксированном содержании представлений индивида о своем "телесном Я". И на психопатологическом уровне отношение к собственному "телесному Я", сохраняет содержательный характер и выступает вне связи с какими-либо конкретными феноменологическими структурами. Как указывает Ясперс, такого рода "содержательные" психопатологические образования остаются в пределах психологически понятных ("содержательно понятных") расстройств, проявляющихся в форме ипохондрии, нарциссизма и др.
В основных чертах этот метод, использованный К. Ясперсом, явился следованием дескриптивному методу Э. Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явно отличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом Ясперсом методе описание требовало, кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявления родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстояниях, и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени.
Многообразная проблематика феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа охватывает проблемы онтологии и гносеологии, антропологии и этики. Феноменология в отношениях с психиатрией выступает как «метаонтика». Метаонтика понимается как онтологически-онтическая теоретическая система, исследовательское поле которой образуют поиски онтологических оснований человеческого бытия. Являясь позитивной наукой, психиатрия несет за своими постулатами о сущности и природе психического заболевания уровень философской (позитивистской) методологии и, поэтому, так или иначе связана с философией в самой своей основе.
Необходимость изменения теоретических допущений приводит к необходимости изменения методологии.
Обращаясь к психическому расстройству и пытаясь включить его в систему позитивных описаний, психиатрия сталкивается с необходимостью определения статуса не только нормы, но и патологии, требуя, таким образом, некоторых дополнений и развития философской системы. В настоящее время психиатрическое исследование включает четыре ступени: 1) феноменологическое изучение состояний сознания; 2) клиническое изучение объективных симптомов; 3) изучение «взаимного бега симптомов» – синдромов и 4) изучение сущности болезней – этиологии и патогенеза в совокупности с социальной экологией.
Многие философские проблемы находят свое отражение в психиатрии: проблема статуса реальности, истины; проблемы сознания и телесности, идентичности и субъективности, небытия и смысла жизни, формирования общества и механизмов его функционирования и взаимодействия с человеком и т. д.
Общим объектом, элементом пересечения всех теоретических элементов и практических устремлений и в философии, и в психиатрии является человек, поэтому точка схождения этих наук, безусловно, лежит в антропологии [7].
Абсолютизация патогенеза симптома выводит за рамки психосоматической проблемы обширное поле феноменов психической саморегуляции и произвольного контроля телесных и вегетативных функций, и наконец, отрывает саму проблему от развивающегося контекста нормальной психологии.
Предметом психологии телесности являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, а также ее структура и психологические механизмы функционирования в качестве человеческого, то есть культурно детерминированного феномена в норме и патологии; условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности.
Каким образом следует изучать «телесность»? Существуют разные точки зрения, теории и концепции. Для понимания психосоматических проблем человека, прежде всего, следует определить методологию исследования.
Одним из конструктивных подходов в психосоматической медицине является феноменология. «Феноменология, – пишет А. Лэнгле, – это единственный метод, с помощью которого можно увидеть суть другого человека… Феноменология – это высшая точка психологии. это вершина, венец психологии. А феноменологическая психология – это самая сложная форма психотерапии» [27]. Феноменологический подход является альтернативой картезианско-кантианской картине действительности.
Как отмечают А. В. Курпатов и Г. Г. Аверьянов [21], понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю кажущуюся объективность скрывающегося за ним феномена, таит в себе и некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра, психотерапевта существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (например, врач-кардиолог). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь жалобами соматического характера, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит в работу специалистов существенную путаницу. Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.
Необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где существенную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические факторы. Первые – психические расстройства с соматическими проявлениями – должны рассматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапевтов заболевания, вторые – соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой – являются прерогативой врачей общего профиля, однако требуют привлечения к участию в терапевтическом процессе психиатров и психотерапевтов. Понятие «феноменология» в нейронауках используется тогда, когда речь идёт, собственно, об особом феноменологическом, досканально-описательном, беспредпосылочном исследовании и досканально-описательно выявленных характеристиках чего-либо [42]. Феноменология – это, прежде всего метод познания, а не система взглядов. Непосредственное созерцание, как метод феноменологии, означает, что последняя является дескриптивной наукой, и её материалом служат исключительно данные непосредственной интуиции. Цель феноменологии заключается в интуитивном, непредубеждённом, досканальном, дескриптивном, аналитическом установлении различий и в приведении к ясности феноменов сознательной жизни.
Значительную роль в использовании феноменологического метода в современных нейронауках – психологии, психиатрии и психотерапии сыграли работы К. Ясперса, Л. Бинсвангера, В. Майер-Гросса, Я. Вирча, Е. Минковски, В.Э. фон Гебзаттель, Р. Мэя, Р. Лэнга и др. Есть созвучие между концепцией «феноменального поля» К. Левина и феноменологической концепцией «жизненного мира» Э. Гуссерля. Одна из самых выдающихся работ в области описательной психиатрии – исследование помешательства и ониризма, выполненное В. Майером-Гроссом. Это изучение нескольких модальностей изменения сознания, основанное на самоописаниях пациентов. Якоб Вирч в Швейцарии изучал, как пациенты, страдающие шизофренией, переживают свою болезнь. Цель структурного анализа Минковски – определить основное нарушение, исходя из которого, можно установить всё содержание сознания и симптомы пациента. Исследуя пациентов-меланхоликов, Е. Минковский и В.Э. фон Гебзаттель обнаружили основной симптом – время не переживается у больных депрессией как движущаяся вперёд энергия. Будущее воспринималось заблокированным, внимание пациента было привлечено к прошлому, а настоящее переживалось как застывшее.
Таким образом, в феноменологической психопатологии, изучение времени (темпоральность) становится основной координатой, которая ставится в центре внимания.
П. Жане (Janet) различает две формы времени: последовательное и непоследовательное. Последовательное время происходит не из памяти, а из особой формы действия – устного отчета и ее продуктов – описания, повествования, истории. Из этого феномена появляются понятия временной последовательности и хронологического порядка. Непоследовательное время возникает тогда, когда повествование отделяется от своего первоначального источника и цели и становится игрой. Это происходит в поэзии, легендах и баснях. В феноменологических исследованиях время характеризуется тем, что его течение непрерывно, оно существует само по себе, то есть независимо от последовательности событий, которые могут происходить в одно и то же время. Феноменологическое исследование показало, что основное и доставляющее наибольшее беспокойство переживание во время депрессивных состояний – это остановка или обратное течение потока времени. Некоторые люди, страдающие шизофренией, воспринимают время зафиксированным в настоящем моменте. Отсюда возникает иллюзия бессмертия, которую с точки зрения нормального рассудка невозможно понять, но для искаженного переживания этих пациентов такая оценка кажется вполне логичной. Противоположное переживание – ускоренное время часто встречается при мании. Течение времени автоматически структурируется в необратимую последовательность прошлого, настоящего и будущего, каждое из которых переживается совершенно иным способом. Настоящее "постоянно сейчас", прошлое "уходит от нас", оставаясь более или менее доступным в памяти, а будущее – это то, к чему мы направляемся, оно более или менее открывается нам в наших планах. Это субъективное переживание автоматического структурирования времени в большей или меньшей степени искажается психическим состоянием.
П. Жане писал: "Реальное настоящее" для нас является действием, неким сложным состоянием, которое мы постигаем, несмотря на его сложность и продолжительность, одним актом сознания". Это акт мгновенного постижения определенного поля феноменального восприятия и определенного душевного состояния, акт их включения в отношения непрерывности прошлого опыта и будущих ожиданий. Некоторые феноменологи считают, что основная проблема при шизофрении – это ослабление presentification, которое приводит к разрыву связи между прошлым и будущим.
Для нормальных индивидов будущее открыто. Более или менее точный план постоянно проецируется в будущее. В определенных психических состояниях такое планирование может быть искажено.
Прошлое переживается как что-то, что мы оставляем позади, как что-то, хотя больше и несуществующее, но все еще являющееся для нас живой реальностью с некоторыми особенными качествами: их можно назвать доступностью, ценностью и изменчивостью. Некоторые люди обладают довольно хорошим и прочным знанием своего прошлого, а другие нет. П. Жане продемонстрировал, насколько размытыми и неточными были отчеты обычных пациентов парижских больниц и клиник о своей жизни. (Для З. Фрейда этот признак означал начало истерии.) Если же говорить об изменчивости прошлого, то общепринятое впечатление о прошлом заключается в том, что оно закрыто и не поддается изменению. Конечно, могут иметь место забытые или вытесненные воспоминания, их извлечение настолько же поразительно, как и открытие любого нового, неожиданного события. Однако у некоторых параноиков прошлое невероятно изменчиво, что наблюдается в "галлюцинациях памяти". Они считают, будто прошлое искусственно изменили. Это переживание можно сравнить с тем дистрессом, который испытывал герой Джорджа Оруэла ("1984"), когда он осознал, что "социальная рамка памяти" постоянно изменяется государственной полицией, аналогично описанному феномену многомерного времени (Дюнн). У нормальных индивидов прошлое, настоящее и будущее образуют структурное целое, хотя каждое из них переживается по-разному. Искажение чувства времени – это естественный результат искажения смысла жизни. Наше личное время встроено в социальное, историческое и космическое время.
Для математиков пространство – это абстрактный измеримый континуум, в котором каждая часть является внешней по отношению к каждой другой части. Атрибуты такого пространства – однородность, непрерывность, бесконечность и изотропизм (последний термин означает, что три оси, в которых может быть измерено пространство, имеют одинаковые свойства).
Человек может переживать пространственность самыми разными способами. Говоря о клинических исследованиях пространственности, мы должны начать с наиболее явного отношения индивида к пространству. М. Мерло-Понти писал: "Что охраняет здорового человека от бреда или галлюцинаций, так это структура его пространства, а не проверка реальности". У индивидов, страдающих агрофобией или клаустрофобией, явно должно быть расстройство субъективного переживания пространства, но существует множество других способов взаимодействия с пространством. Один человек хочет захватить его или исследовать, другой пытается сохранить и защитить его, третий – организовать и использовать, четвертый – очертить и измерить. Но такое рассмотрение – это только предварительный шаг на пути к соответствующему феноменологическому исследованию переживания пространственности.
Ориентированное пространство – это наиболее привычный для нас модус пространственности. Одна из главных характеристик ориентированного пространства заключается в том, что его точка отсчета сама по себе мобильна – это тело. Человеческое тело управляет нашим переживанием пространства. Координация различных областей восприятия и тот факт, что мы способны передвигаться в пространстве, приводит к созданию нашего ориентированного пространства. Были описаны кинестетическое, тактильное, зрительное, слуховое пространства.
Настроенное пространство было описано Л. Бинсвангером как пространственное переживание, определяемое чувственным настроем или эмоциональным напряжением. В один и тот же момент человек переживает ориентированное пространство, точкой отсчета которого является его собственное тело и особое качество пространства в соответствии со своим настроением. Настрой или напряжение внутренне ориентированного пространства может быть настроем полноты или пустоты, человек может ощущать пространство расширяющимся или сужающимся. Л. Бинсвангер указал на тот факт, что при органических заболеваниях мозга пациент страдает от ухудшения ориентированного пространства, при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении большее искажение приходится на настроенное пространство. При экспериментальных психозах (после употребления гашиша, мескалина и др.) искажения претерпевают оба вида пространственности.
Е. Минковски описал пространство как ясное и темное, что позволяет нам выделить еще два подтипа настроенного пространства. Ясное пространство – это не только пространство горизонта, перспективы и отчетливости, это фундаментальная характеристика того, что Е. Минковски назвал distance vecue (переживаемое расстояние): люди ощущают между собой "свободное пространство", которое допускает случайности, непредвиденные обстоятельства, эмоционально-нейтральные события и образует радиус жизни.
Темное пространство мы переживаем как будто в смутном состоянии или тумане, это не просто отсутствие света, горизонта и перспективы.
Феноменологически темнота – это темная, плотная, мрачная субстанция. Так как переживаемое расстояние исчезает, то больше нет радиуса жизни, жизненное пространство сужается, десоциализируется, оно сгущается вокруг индивида и даже проникает в его тело. По мнению Е. Минковски, этот вид переживания пространства является субстратом бреда преследования. "Нормальная противоположность бреду преследования – не ощущение благожелательности…, а чувство легкости жизни, неважно, хороша или плоха для нас жизнь, это чувство близко связано с феноменом переживаемого расстояния и радиуса жизни" (Е. Минковски). Так, определенный тип параноидальных галлюцинаций становится понятным, если почувствовать незримое присутствие темного пространства, дополняющего обычное ясное пространство пациента.
К темному и ясному пространству можно добавить еще третий вид – светящееся пространство, где субъект находится будто бы ослепленный очень сильным светом. По-видимому, этот модус пространственности лежит в основе мистических и экстатических переживаний.
Структура пространственности сложна, и она сильно отличается у разных индивидов. Феноменологический анализ ориентированного пространства должен изучить его составляющие элементы, а именно: его границы, расстояния вправо и влево, направления и вертикальную ось.
По мнению Л. Бинсвангера и Г. Башляра, вертикальная ось – это основная ось человеческого существования, наши главные жизненные переживания связаны именно с ней. Жизнь ощущается как постоянное движение вверх или вниз. Движение вверх метафорически выражается как светлеющее, поднимающееся, направленное вверх к царству мира и света; о движении вниз говорят, как о понижении, падении, утяжелении, угнетении, подавлении.
Расстояние также имеет феноменологические значения. А. Адлер описал различные способы, с помощью которых невротик устанавливает дистанцию между собой и своей жизненной целью, миром, другими людьми.
Е. Минковски проанализировал другой тип переживаемого расстояния: свободное пространство, которое мы в норме ощущаем вокруг себя, которое дает нам полноту жизни и которого сильно не хватает многим невротикам и пациентам, страдающим шизофренией.
Феноменологический метод, наряду с измерением и экспериментом, предлагался к изучению и использованию в гештальтпсихологии. Понятие повседневного переживания является центральным в концепции феноменологической психологии Э. Кина [63]. Исследователь указывает на идею Э. Гуссерля о том, что каждое наше актуальное переживание имеет свой задний фон, или «горизонт», в рамках которого любое событие обретает для нас свой смысл.
Э. Кин выделяет три таких «фундаментальных горизонта», определяющих различные слои смысла переживания: структура пространственного поля и телесного опыта индивида; структура времени; структура социальных отношений.
Феноменологические и психоаналитические исследования могут взаимно обогатить друг друга, так как они обладают стереоскопическим эффектом, рассматривая один вопрос с двух разных точек зрения.
Раздел І
Феноменологическая методология
§ 1. Принципы и процедуры феноменологического метода в нейронауках
1. 1 Метод приведения к интуитивной ясности феноменов сознания
Феноменологический метод представляет феноменам более полное и прямое внимание. Известную оккамовскую максиму «не умножать сущности без необходимости» феноменология могла бы дополнить еще одним положением: «не следует отбрасывать феномены, данные интуитивно». Можно выделить несколько базовых принципов, на которые традиционно опираются феноменологические исследования. Первый из них – принцип беспредпосылочности – заключается в отказе от убеждений и предпосылок, которые не были полностью исследованы, отказе от феноменологически непроясненных, непроверенных и непроверяемых предпосылок. Другой важнейший принцип феноменологии – принцип очевидности, который Э. Гуссерль называл «принципом всех принципов». Согласно ему, все, что дано нам, нужно принимать и описывать таким, каким оно дает себя, и только в тех рамках, в каких оно дает себя. Это означает отказ говорить о явлении сверх того, что явлено, сверх того, что мы с очевидностью усматриваем в нем. Можно различить несколько составных процедур классического феноменологического метода, тесно связанных между собой: 1) феноменологическая редукция; 2) феноменологическое интуирование; 3) феноменологический анализ; 4) феноменологическое описание.
Феноменологическая редукция предполагает приостановку (заключение в скобки, выведение из действия, нейтрализацию) всевозможных убеждений, мнений, научных знаний о феномене, включая представление о статусе его реальности, с целью освободить его от всех трансфеноменальных составляющих, и оставить для анализа лишь то, что дано в сознании несомненно и с очевидностью.
Феноменологическое интуирование предполагает восприимчивое проникновение, концентрацию и интуитивное схватывание феномена с целью достижения максимальной ясности и отчетливости его видения.
Феноменологический анализ – это специальная процедура соотнесения различных сторон и компонентов феномена с целью установления его инвариантной смысловой структуры. Для этого используется техника «свободных воображаемых вариаций», которая заключается в воображаемой смене контекстов и перспектив рассмотрения феномена, подмене и исключении его различных составляющих, в результате чего выделяются наиболее значимые составляющие феномена. Ориентацией на работу с некоторым исходным предметным содержанием, а не с отсылающими к нему понятиями и суждениями, феноменологический анализ отличается от различных форм анализа языка и логического анализа.
Феноменологическое описание – это процедура максимально полного и прозрачного обозначения, предикации и языкового выражения первичных данных опыта, усматриваемых в рефлексии.
1.2 Способы истолкования и использования феноменологического метода в нейронауках
А) Способ дифференциации и анализа психопатологических феноменов – описательная феноменология, структурный анализ Е. Минковски. Феноменология трактовалась К. Ясперсом как метод исследования, основанный на самоописаниях больного, как способ отбора, дифференциации, описания и систематизации отдельных переживаемых феноменов. Цель структурного анализа – определить основное нарушение, исходя из которого, можно установить болезненное содержание сознания и симптомы пациентов.
Категориальный анализ Г. Элленбергера. Цель категориального анализа состоит в реконструкции мира переживаний пациентов с помощью анализа их категорий и способа переживания времени, пространства, причинности, материальности и других категорий.
Б) Способ понимания и вживания в жизненный мир человека.
Феноменология, с точки зрения Л. Бинсвангера, должна быть больше, чем просто «описательной психологией» или «описательной психиатрией», стремящейся лишь к разграничению феноменов по видам и родам. Феноменология должна помочь психиатру понять, вжиться, всмотреться в структуру и способы бытия-в-мире больного человека, представленные в его мировидении. Это – экзистенциальный анализ. Как отмечал М. Блейлер, экзистенциальный анализ отказывается исследовать патологические проявления с точки зрения их странности, абсурдности, нелогичности или других дефектов. Он пытается понять тот мир больного, на который указывают эти переживания, понять, как этот мир формируется и как распадается. Р. Лэйнг развил экзистенциальный анализ до антипсихиатрии. Р. Мэй считал задачей терапевта, применяющего в своей работе феноменологию, сделать свои собственные конструкты достаточно гибкими, чтобы быть способным слушать в терминах пациента и слышать на языке пациента.
В) Форма рефлексивных самоотчётов в эмпирических исследованиях.
К. Коффка различал два класса понятий, которые используются в психологии: функциональные понятия, в которых мы, как внешние наблюдатели, описываем поведение наблюдаемого объекта, и описательные понятия, в которых наблюдаемый сам комментирует собственные переживания.
Г) Метод психотерапевтической работы с переживанием.
В противовес каузальному подходу З. Фрейда, ориентированному на поиск скрытых причин поведения человека, Ф. Перлз настаивал на важности дескриптивного подхода, ориентированного на раскрытие способа протекания некоторого опыта (предпочтение вопросов «Как?» вопросам «Почему?»). Феноменологический метод занял важное место в клиент-центрированной терапии К. Роджерса, в которой терапевт стремится оставаться на дескриптивном уровне и воздерживаться от интерпретативных комментариев, возвращая мысли и чувства клиента и помогая ему самому прояснять собственные переживания.
§ 2. Стратегия качественного исследования
Отличие этого метода от метода, который применяется в философии, – использование испытуемых в качестве источника получения феноменологических данных. Качественные исследования – это название относительно новой и самобытной области исследований в социальных науках, отличающейся своеобразием теоретических оснований, этических установок, методологических решений, используемых принципов и процедур. Качественные исследования относят к области мягкой методологии (soft methodology), в силу отсутствия в них той строгой стандартизации процедур сбора, обработки и анализа данных, которая характерна для большинства количественных исследований. Помимо общей и чисто формальной характеристики качественных исследований как использующих преимущественно слова (а не числа) в качестве данных и средств анализа, можно выделить целый ряд более содержательных их особенностей. Это: 1) предпочтение полевой формы работы; 2) индуктивный подход к данным; 3) ориентация на контекстуальное описание феноменов и ситуационный анализ; 4) использование «насыщенных описаний», стремление к богатству и холизму описания; 5) интерес к индивидуальности, единичным случаям, исключительным феноменам; 6) трактовка исследователя как главного инструмента в исследовании, гибкость и отсутствие жесткой стандартизации исследовательских процедур; 7) трактовка испытуемого как эксперта собственной жизни; 8) фокусирование на естественном языке как средстве анализа; 9) ориентация на изучение смыслов, переживаний, пережитого опыта; 10) опора на рефлексивность исследователя.
Набор же собственно методов одинаков для всех качественных исследований – это неструктурированное интервью, наблюдение, анализ документации и аудиовизуальных материалов. Эти методы лишь по-разному используются в перечисленных стратегиях исследования: они получают свою концептуальную рамку, имеют свой фокус интереса, понятийный аппарат и набор процедур анализа данных.
С позиций качественного подхода богатство и глубина человеческого переживания тесно связаны со структурами и смыслами естественного языка.
Таким образом, следует различать: 1) феноменологический метод как общефилософский метод, 2) процедуру феноменологического описания как составляющую других методов эмпирического исследования в психологии, 3) феноменологические приемы психотерапевтической практики и 4) феноменологическую стратегию исследования как разновидность качественного исследования в психологии.
Целью феноменологического исследования в психологии является получение ясных, точных и систематичных описаний тех или иных аспектов переживания человека. Феноменологическое исследование представляет собой качественную стратегию сбора и анализа данных о феноменологическом составе переживания и смысле, который имеет для человека определенный предмет, ситуация, событие или какой-то аспект собственной жизнедеятельности.
В феноменологическом исследовании используются три основных источника сбора данных: а) отчеты испытуемых, полученные в ходе исследовательского интервью или изложенные письменно; б) рефлексивные самоотчеты исследователя, а также в) всевозможные личные документы и общекультурные тексты, содержащие развернутые описания внутренней жизни человека.
Использование испытуемых в качестве источника получения оригинальных нативных описаний является наиболее распространенным и принятым способом сбора феноменологических данных в психологии. Оптимальным признается использование 3-10 испытуемых. Общим правилом остановки в сборе новых отчетов (интервью) является наблюдаемая повторяемость их содержания. Сбор данных у испытуемых может проходить как в форме интервью, так и в форме письменного изложения. Качественное интервью представляет собой открытую неструктурированную форму интервью, предполагающую последовательное расспрашивание человека о том или ином аспекте его жизнедеятельности. Качественное интервью называют также «глубинным», т. к. в ходе него часто проясняются скрытые, малорефлексируемые, приватные смыслы человеческого бытия. Феноменологическое интервью является разновидностью качественного интервью и, соответственно, является открытым, неструктурированным, глубинным. Специфика феноменологического интервью – в фокусировании на сообщениях о переживаниях. По своей продолжительности феноменологическое интервью может занимать от получаса до нескольких часов. Во всех случаях ключевыми являются вопросы «Что Вы переживали?» и «На что это было похоже для Вас?», а не вопросы «Что происходило?» и т. п.
Процедура анализа качественных данных:
а) Первоначальное прочтение данных. Анализ данных начинается с целостного ознакомления с текстом расшифровки интервью, в ходе которого рекомендуется делать пометки и комментарии относительно отдельных его участков.
б) Выделение смысловых единиц текста. Далее следует выделение значимых утверждений, или «смысловых единиц» текста, критерием которого служат любые различимые смысловые переходы и изменения в повествовании.
в) Преобразование смысловых единиц. На следующем этапе отобранные утверждения подвергаются упрощению и переформулировке в более емких и строгих описательных терминах.
г) Группировка смысловых единиц по темам. Преобразованные утверждения далее группируются по темам и затем сводятся к общим темам (кластерам тем, или смыслов). Для получения исчерпывающего списка тем может использоваться так называемая зигзаг-процедура: проверка текстов в обратном направлении и пополнение списка до тех пор, пока все значимые утверждения не будут представлены в кластерах.
д) Формулировка структурного описания. На завершающем этапе исследователь формулирует на основе полученного списка «общее структурное описание», или «синтетическое описание», связным, развернутым, содержательным образом характеризующее изучаемое переживание.
Ю.С. Савенко в серии своих публикаций в Журнале НПА называет феноменологию «новой парадигмой в психиатрии» и обосновывает использование феноменологического метода следующими аргументами.
1. Это новый стиль мышления и методологии и, прежде всего, это ренессанс феноменологии в том значении, которое этот термин приобрел у Э. Гуссерля. Это возвращение к психиатрии Карла Ясперса и Курта Шнайдера.
2. Феноменология – это интуитивное усмотрение, понимание и описание “непосредственно (наглядно) данного”. Феномен содержит сущность. «Феноменологические синдромы» – это целостные клинические картины определённых периодов течения болезни.
3. Феноменологическое, понимающее, интуитивное направление, в отличие от индуктивного, объяснительного, каузального или статистического не претендует на монизм и монополизм. К. Ясперс пишет, что эти направления “не мешают друг другу, и ни одно из них не имеет оснований критиковать другое, так как оба преследуют совсем различные цели… Ошибочной может стать только попытка подменить друг друга и перенести что-либо из одной области в другую”. Сама психическая деятельность человека построена на принципе постоянного диалога этих двух и более способов познания.
4. Непосредственным выражением принципиального различия индуктивных и феноменологических категорий в психиатрии является различие симптома и феномена. Понятие симптома механически перенесено в психиатрию из соматической медицины, которая понимает под симптомами болезни все ее проявления, по которым она распознается, включая и субъективные жалобы и ощущения больного, и все обнаруживаемое врачом при физикальном и лабораторном исследовании. В соответствии с этим, выделяются субъективные и объективные симптомы. Приоритет всегда отдается последним.
Индивидуальный феномен типологически идентифицируется с инвариантным феноменом, и его атипия служит дополнительным ценным указанием относительно понимания характера болезни. Понимание – это интуитивное постижение, которое феноменологический метод делает строго научным. Понять – значит не нуждаться в объяснении. Но объяснить – это еще не понять. Разграничение понимания и объяснения – одно из наиболее фундаментальных в науках о человеке, введенное Вильгельмом Дильтеем в психологию, а Карлом Ясперсом в психиатрию.
5. Стремление “усилить научное обоснование” международной классификации болезней вернуло ее к уже изжившему себя позитивистскому идеалу научности. При идеальнотипической категоризации диагноз определяется также не числом признаков, а соответствием их структуры структуре идеального типа, то есть, четко организованного списка признаков. Многоосевой, многомерный характер DSM-V является ее несомненным преимуществом, открывая возможность использовать в рамках различных измерений адекватные им принципы систематики. Это освобождает от альтернативы “симптоматологически-критериологического” и феноменологического диагноза. Вся медицина должна стать многоуровневой, целостной в духе Гиппократа, дисциплиной – медицинской антропологией.
6. Дифференциация болезни и патологии с психопатологической точки зрения неизмеримо существеннее дробного членения контекстуальных факторов. Средовые контекстуальные факторы мало информативны вне личностного рассмотрения. Все они опосредуются через личность. Для этого используется концепция «субъективной среды» Якоба фон Юкскюля.
7. Продуктивно активное взаимодействие науки, философии и религии. Для психиатра необходим определённый уровень философской рефлексии. Эпоха позитивистского представления об истории как борьбе различных направлений и школ миновала, новый, действительно продуктивный подход состоит в вылущивании проблем из различных философских систем, в выявлении новых постановок сходных проблем, в проведении определенных проблем через все разнообразие философских подходов, то есть, проблемный подход.
§ 3. Тезаурус феноменологической диагностики
В.Д. Менделевич в своей монографии подробно излагает терминологию клинической феноменологии. Тезаурус (толковый словарь) содержит описание более 2500 психолого-психиатрических терминов-синонимов и построен, как утверждает автор, по феноменологическому принципу [29].
Следует отметить, что проделанная автором обширная и скрупулёзная работа отражает клиническую феноменологию и психолингвистику в контексте российской современной культуры и не является универсальной.
Феноменологическая диагностика начинается с обнаружения у испытуемого какого-либо психологического феномена. Это может быть предъявленное и описанное человеком психического переживание, чувства. Феноменом может стать любое действие или поведенческий акт человека, его мимика, жесты, голос, специфика построения речи. Кроме того, в качестве феномена справедливо рассматривать и определенные индивидуально-психологические качества, и свойства человека, его способности, навыки, привычки, стиль мышления, ментальные репрезентации, мировоззрение, специфику реагирования на события обыденной жизни.
В основе феноменологической подхода в психиатрии и клинической психологии лежит понятие "феномена". Феноменом можно обозначать любое индивидуальное целостное психическое переживание. Субъект-объектное противостояние К. Ясперс считал первичным и "никогда не устранимым" феноменом. Он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена К. Ясперсом как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознания реальности.
При использовании феноменологического подхода существенное значение для диагностики имеет субъективные переживания и их трактовки самим человеком. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности.
Принцип воздержания от суждения («эпохе» греч.) позволяет диагносту более понимать, чем объяснять. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. Каждое целостное индивидуальное психическое переживание человека (феномен) должно рассматриваться как многозначное, позволяющее понимать и объяснять его как в категориях психопатологических, так и психологических.
Психологические или психиатрические категории должны иметь чёткую и определённую терминологию. В случае обозначения первичного феномена (переживания) психиатрическим термином, выстраивается цепочка, способная привести к точной нозологической диагностике, выявлению этиопатогенетических основ наблюдаемого расстройства. Либо, при признании первичного феномена (переживания) собственно психологическим феноменом, создается база для глубокого понимания индивидуальных психологических особенностей человека, его мироощущения, стереотипов реагирования.
Раздел II
Понятия психосоматики. психология и психопатология телесности
Исследование телесности является обязательным элементом проблемы человека во всех многообразных характеристиках его сущности и существования. Актуальность данной проблематики обусловлена современным состоянием учения о человеке в целом, антропологическим кризисом, необходимостью рефлексии научных данных о человеческой телесности.
Телесность оказалась "теоретически невидимой" для психологии, несмотря на свою очевидность. Декларируя психосоматическое единство человека, психология занимается преимущественно явлениями сознания, высшей психической деятельности, а телесность остается для нее чуждым, натурально организованным и природно готовым к жизни качеством.
Одна из центральных идей работы М. Мерло-Понти [31] "Феноменология восприятия" та, что наше восприятие окружающего мира опосредовано нашей телесностью. Телесный, тактильный опыт необходим для формирования идеи трехмерного пространства, а также для первичного различения "себя" и "мира". Здесь обычно ссылаются на ограниченных круг примеров, взятых то из М. Мерло-Понти, то из Э. Гуссерля. Например, касание рукой объектов мира и собственного тела.
Практическое и теоретическое изучение «телесности» необходимо для эффективной врачебной практики в психосоматической медицине. Использование традиционной естественнонаучной модели медицины без гуманитарной парадигмы препятствует эффективной врачебной деятельности, ограниченной биологической лечением без всего широкого круга клинической антропологии и психотерапии.
Многие исследователи призывают к переосмыслению восприятия телесности в медицине. Необходимо научиться видеть психосоматическую сторону любой болезни. Пересмотр медицинского понимания телесности может быть основан на феноменологии. Медицина должна выработать общий язык для понимания научного, личного и социального опыта болезни. Медицинское и биологическое знание важны в процессе лечения, но здоровье человека – это не всегда биологически понятное здоровье. Структура тела принадлежит не объективности и не субъективности, а интерсубъективности [47]. В первую очередь отношениям в семье.
М. Мерли-Понти рассматривает поведение как смысловые процессы, выделяя при этом три типа поведения, обладающие каждый своим уровнем органической жизни и смыслом пространства и времени: синкретический, сигнальный и символический.
На синкретическом уровне «поведение связано с определенными абстрактными аспектами ситуаций», оно ориентировано не на объекты, а на множество внешних условий, по которым организм находит сходство с ситуациями, к которым он уже приспособлен закрепленными в нем биологическими законами. Иными словами, это поведение инстинктивное, которое «буквально отвечает скорее на комплекс стимулов, чем на существенные черты ситуации», которые можно было бы выделить, и в отличие от поведения, которое можно было бы назвать разумным, «остается вовлеченной в материю определенных конкретных ситуаций» и, можно сказать, ожидает повторения определенного знака, обращено исключительно в прошлое.
На сигнальном уровне организм видит в ситуации «смежность, временную или пространственную, условного и безусловного стимулов». Эта смежность, в оторванном от своей фактичности виде усваиваемая поведением, есть сигнал. Привнесенные опытом структуры соотносятся со структурами инстинктивными, что позволяет организму находить старые структуры в новых условиях и в новом содержании.
Ответ на сигнал подготавливается не обращением в прошлое, не ожиданием повторения того же знака, но обращением в будущее и переносом готового значения с одного знака на другой, что делает форму сигнала единством, в каждом конкретном случае задающим качества тех составляющих, к которым она применяется, а она может применяться к пространственному порядку составляющих и временному порядку действий. Сигнальный уровень может быть усложнен целесообразностью, и условный и безусловный стимулы выстраиваются в логические временные или пространственные отношения. Сигнал становится символом другого сигнала, например, зрительный – кинестетического.
Символические отношения открывают путь к большей свободе, поскольку в них могут участвовать различные сигналы, образующие различные символические системы. Отношения между знаками в этих системах отражают отношения между объектами, к которым знаки относятся, поэтому символическое открывается способностью живого тела вступать, наравне с другими объектами мира, в отношения и представлять себя в отношениях других объектов, обретая доступ к «перспективному множеству».
Человек настолько определен символическим, что считает, что быть – значит быть в сознании, быть есть знать, однако в биологическом смысле быть – это «определенным образом относиться к миру, “быть в мире” или “существовать”». Стремление упорядочить существование через символический обмен позициями рождает субъекта, который растворяет Другого в феномене выражения единого смысла.
Как показывает М. Мерло-Понти, используя гештальт-теорию, а по сути, транслируя феноменологические идеи Э. Гуссерля, сформированные в исследовании конституирования, организм в феноменологическом понимании не может быть объектом исключительно биологии.
§ 1. Психология телесности
Декларируя психосоматическое единство человека, психология занимается преимущественно явлениями сознания или высшей психической деятельности, а телесность остается для нее чуждым, натурально организованным и природно готовым к жизни качеством. Интрацепция осталась неразработанной областью психологии и трактовалась как «низшая», архаичная, физиологическая форма перцепции, на которую не распространялись общепсихологические закономерности человеческого восприятия. При таком подходе клиническая психология сталкивается с серьезными теоретическими затруднениями в осмыслении целого ряда фактов. Интрацептивное восприятие не может быть однозначно определено свойствами раздражения, а зависит от оценки ситуации, значения телесного ощущения, его смысла, мотивации человека, принадлежности к определенной культуре, индивидуального опыта и других психологических факторов, влияние которых на телесное восприятие невозможно отрицать [40].
Как отмечает А.Ш. Тхостов, «бестелесная» психология и педагогика упускают целые пласты важнейшей реальности человеческого существования, сталкиваясь с ней лишь в форме «ущербности», искаженного развития или патологии, а «организменная» медицина демонстрирует свою нарастающую дегуманизацию, кризис доверия, беспомощность теоретического понимания и лечения расстройств, патогенез которых выходит за рамки физиологических изменений.
Актуальность этой проблемы усиливается с ростом числа психосоматических заболеваний, неврозов, трудностями проведения эффективной реабилитации, с расширением парамедицинской альтернативной практики. Изучение телесности требует новых методологических подходов.
Основополагающим методологическим постулатом науки нового времени служит первичное расчленение реальности на две принципиально различающихся области: объективную – все, что является миром, и субъективную – содержание сознания и психики. До сих пор в консервативной науке превалирует объективный подход. Субъективное содержание сознания и психики, объявляется ненаучным и сомнительным. Картезианский дуализм остаётся в медицинской науке доминирующим мировоззрением.
Субъективные телесные психические феномены являются особенно трудными для научного исследования. Ипохондрия рассматривалась либо как заболевание «cum materia», либо как заболевание «sine materia». Е. Дюпре и
П. Камю (Dupre, Camus, 1907) [57, 58], наиболее подробно разработавшие феноменологию ипохондрии и предложившие критерии различения сенестопатического и нормального ощущения, допускали существование и эссенциальных и симптоматических сенестопатий в рамках различных заболеваний.
Идея ипохондрии sine materia не могла получить устойчивого существования в связи с общей тенденцией развития медицины в рамках естественнонаучного метода выявлять лежащие в основе любой болезни универсальные физиологические или, еще лучше, физические причины. Этой тенденции больше соответствовала идея ипохондрии как заболевания cum materia. Поскольку предполагалось, что заболеваний без материальных причин не существует, то выражение «ипохондрия sine materia» стало означать не отсутствие материальных причин вообще, а отсутствие конкретных проявлений на месте локализации ощущений.
Вместе с тем, успешно использование гомеопатических препаратов для лечения некоторых ипохондрических и сенестопатических расстройств, позволяет использовать более гибкую мировоззренческую феноменологическую методологию^].
В оценке природы ипохондрии и сенестопатий до настоящего времени превалирует «объяснение» над «пониманием» (К. Ясперс). «Концепция о кайнестопатии как выражении элементарного первичного психосоматического расстройства, в котором нейроматериальное (чувствительное и психо-идеальное (аффективное)) выступает в нераздельном единстве, может служить одной из рабочих гипотез в деле разработки психофизиологической проблемы на психопатологическом уровне» [1].
При этом остаются без изменений основополагающие постулаты физиологизма: чувствительность может быть исчерпывающе объяснена на нейроматериальном уровне и не нуждается в отдельных категориях психического.
Как развивается типичное сенесто-ипохондрическое психосоматическое расстройство? Традиционная схема предполагает, что первыми по времени должны появляться сенестопатии, на фоне которых, как психологически понятные, строятся разного рода ипохондрические объяснительные конструкции. В общем виде такую схему предлагает H. Greenberg [60]:
1) ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные жалуются на разного рода расстройства;
2) расстройства приобретают локализацию;
3) сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что у них развивается болезнь;
4) развитие бреда и психического автоматизма.
Последний пункт логически не вытекает из предыдущих расстройств, и строится по иным – психопатологическим – закономерностям.
Переживание болезни или концепция «внутренней картины болезни» при психосоматических заболеваниях является «камнем преткновения» на пути объективной психиатрии. Эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» [24].
Представления о внутренней картине болезни были расширены благодаря исследованиям В.В. Николаевой [34, 35]. В её работах выделяется четыре уровня субъективной картины болезни.
1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).
2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).
3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).
4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).
Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации.
Хотя в философских и психологических работах методологически обоснована ошибочность противопоставления чувственного познания, как имеющего непосредственный характер, познанию рациональному, в медицине такая гносеологическая установка остается очень сильной. Идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столько рассказывать, сколько показывать для полной ликвидации субъективизма. Однако соотношение между «аллопластической картиной болезни» и ее «аутопластическим» отражением невозможно адекватно объяснить, рассматривая в качестве онтологической только первую, а вторую пытаясь вывести из нее.
По Э. Гуссерлю, совершенно бессмысленно говорить о мире «как о таковом», вне сознания. Речь должна идти о мире, данном в сознании, т. е. иного способа представления мира у субъекта нет. При этом сознание само находится в мире, а не вне его, и поэтому оно может ставить вопрос не о мире как таковом, а только о мире в горизонте его видения сознанием. Разрушается классическая рационалистическая постановка субъекта на точку зрения «абсолютного» наблюдателя, «прозрачного» и не подверженного никаким влияниям. Поэтому болезнь доступна субъекту лишь в виде аутопластической картины, лишь в форме ощущений, переживаний и знаний. Качество болезненного ощущения есть субъективное качество, не совпадающее по сущности с качеством патогенного фактора. Внутренняя картина болезни – не простая калька аллопластической картины и может не совпадать с ней вплоть до того, что существуют болезни, не имеющие либо субъективного, либо объективного коррелята. Бесчисленные феномены свидетельствуют о том, что внутренняя репрезентация патологических стимулов может быть неопределенной, неустойчивой или неадекватной. Форма презентированности объекта сознанию определяется используемыми категориями и меняется соответственно переходу от одной системы координат к другой. Пережитые эмоции, подобно пережитым манипуляциям с объектом, создают системы шкал и оценок, определяющих отношение к объекту и создающих особую форму субъективности. Начинающийся патологический процесс в организме сопровождается крайне неоформленными ощущениями, вызывающими дискомфорт, которые воспринимаются в эмоциональных оценочных категориях «хорошо – плохо». С развитием болезни ощущения получают локализацию, сравнимую степень интенсивности, модальность, соотносятся с культурными, перцептивными и языковыми эталонами, могут быть вербализованы. Специальный лингвистический анализ показывает, что народные названия болезней в русском языке передают их внешние признаки, а наименования болезненных ощущений происходит от обозначения либо конкретных действий острым орудием, либо разного рода механических воздействий (и в том, и в другом случае – экстрацептивных) [30]. Человек, описывая интрацептивное ощущение (в его случае – боль), использует понятия, относящиеся не к «языку боли», а к обстоятельствам, в которых эта боль была когда-то испытана, или к воображаемой ситуации, в которой он мог бы ее испытывать. Так, пациент говорит, что испытывает острую боль, представляя порез, тупую – как ощущения при надавливании, жгучую – ожог и т. д. Когда же пациент с коронарной недостаточностью говорит о своей боли «как будто грудная клетка раздавливается», то он, скорее всего, строит описание в терминах «воображаемой ситуации». Многие названия телесных ощущений, будучи метафорическими по происхождению, из-за своего частого употребления давно уже так не воспринимаются. Например, «сердце колет», «голова раскалывается», эти ощущения в обыденном языке имеют характер конкретных телесных ощущений. В своих метафорических формах они и воспринимаются (обнаруживаются), и репрезентируются в качестве первичного, элементарного симптома врачу, не подразумевая никакой субъективной переработки. Метафора дает возможность коммуникации внутреннего телесного опыта, чтобы он был понят другим. Метафоричность внутренней телесности не только решает известные трудности коммуницирования качества своих ощущений, но является одной из центральных ее характеристик.
Быстрота и адекватность смены перцептивных конструктов зависят от огромного числа психологических факторов: когнитивного стиля, степени ригидности или гибкости, когнитивной дифференцированности, структуры категориальной системы, ее артикулированности, возможностей или ограничений действий и манипуляций с объектом и пр. Адекватность восприятия в значительной степени определяется качеством его проверки, возможностями манипулирования, сопоставления, практической деятельности, изменения позиции. Ипохондрические иллюзии, связанные с ложными идеями о тех или иных внутренних повреждениях, весьма легко образуются, но с большим трудом поддаются коррекции. Форма переживания этих ощущений, в первую очередь, определяется усвоенными представлениями. В переживаниях внутреннего телесного опыта реализуются, в первую очередь, не объективные характеристики стимула, вызывающие эти ощущения, а скорее проекция аффективных составляющих самосознания: страхов, ожиданий, желаний.
Объективный мир существует для моего сознания именно постольку, поскольку не может быть раз и навсегда учтен и требует постоянного приспособления, осуществляющегося «здесь и сейчас». Феноменологически это проявляется в интенциональности сознания, являющегося всегда «сознанием о» (Brentano, 1924; Husserl, 1973), и его «трансфеноменальности» (Sartre, 1949).
Феномен тела позволяет различать «своё» от «чужого». Внутри ощущения «моего тела» содержится универсальный принцип порождения феномена субъективности, реальность которого обнаруживается лишь в точке сопротивления, соприкосновения с иным.
«Упругость», «неподатливость», «непрозрачность» составляют, по-видимому, универсальное условие объективации как внешнего мира, тела, так и сознания. Субъект может осознать себя лишь в превращенной внесубъектной форме – в форме объекта, в результате чего «при осознании мышления мысли действительно воспринимаются как бы извне» (З. Фрейд, 1924) [45]. При объективизации мир, тело и сознание приобретают оттенок «чуждости», и только в «отчужденном» виде они могут существовать для меня и становятся доступны анализу. Радикал отчужденности присущ всему содержанию моего сознания, но степень ее выраженности зависит от возможностей произвольного овладения.
Форма феноменологического существования субъекта, требующая своего превращения в отчужденную форму через иное (Я может существовать только в форме не-Я), принципиально есть фантом, иллюзорно совпадающий с истинной реальностью. Фантомность мира нужно понимать не как его нереальность, а как единственно возможный вариант приспособления к миру. Искажения, вносимые в эти конструкции, могут менять качество воспринимаемого мира, остающегося на самом деле неизменным. Наркотическое опьянение, специальные психотехники, медитация, трансовые состояния не открывают другой реальности, как склонны думать их апологеты, а скорее строят иной фантом.
Человек существует в социальной среде и его тело участвует в коммуникации. Когда я идентифицирую себя с отцом, воином, гражданином, то речь идет о подмене чистого Ego на эмпирическое Ego в виде физической, социальной или духовной личности (по терминологии У. Джемса). Субъект должен совершать поступки в соответствии с выбранной ролью, его свобода ограничена его социальной идентификацией. Несовпадение натурального и «культурного» тела человека образует зазор, в пространстве которого развиваются специфические расстройства, относимые обычно к группе функциональных или конверсионных симптомов. Принципиальной особенностью такого рода расстройств, является сочетанное отсутствие какой бы то ни было объективной патологии с особым символическим смыслом данного нарушения. Нарушение движений в случае астазии-абазии, мутизм, колиты, запоры, поносы, энурез, нарушение глотания, рвота, одышка, аспирация и пр. происходят не на анатомическом или физиологическом уровне, а именно как нарушение регуляции, перемещение зоны контроля.
Несмотря на то, что сексуальное влечение традиционно относится к числу основных, наиболее фундаментальных человеческих потребностей, нормирование его реализации прослеживается с самых ранних этапов человеческой истории, в особенности европейской культуры. Запреты и правила еды и отправлений образуют новую реальность «алиментарного тела», правила гигиены – субъективный феномен «чистоты и грязи», сексуальные запреты – «эротическое тело».
Отсутствие темы сексуальности в «приличном обществе» на самом деле – изнанка ее постоянного текущего присутствия. Канон одновременно и существует, и его надлежит «выполняя, нарушать», что в дальнейшем создает плодородную почву для формирования различных сексуальных расстройств. Европейский мужчина стал уязвим именно благодаря избыточной опосредованности сексуальности, развившейся в условиях ее произвольной регуляции. Функциональную психогенную импотенцию, таким образом, можно рассматривать как дисфункцию произвольной регуляции, связанную с нарушением опосредствования натурального организмического акта вследствие избыточности семиотических связей. Это расстройство обладает структурным сходством психологического механизма симптомообразования с большим классом конверсионных и диссоциативных расстройств, связанных с нарушением произвольной регуляции различных психических функций либо видов деятельности. Социальнополитическая модель однополых сексуальных отношений привела в практике к увеличению случаев трансгендерных неврозов с формированием хронических депрессивноипохондрических личностных расстройств.
Телесность в контексте болезни обладает особым качеством: болезненные ощущения означают не только себя, но и концепт болезни. При переходе от конкретного болезненного ощущения к симптому образ теряет часть своих качеств и превращается в миф, наполненный обыденными смыслами «болезни». Так как ощущение, становясь содержанием сознания, с необходимостью отливается в форму соответствующих категорий, то их актуальный набор, зависящий от предположений и ожиданий субъекта, будет определять качество переживания телесных ощущений. Чужеродная болезнь – это неуправляемое явление, обладающее независимой от человека собственной активностью. Объективация болезни есть естественное психологическое следствие нарушения ею нормального, автоматизированного протекания каких-либо процессов или невозможность произвольной регуляции деятельности. Человек становится больным, когда не может справиться со своим состоянием и нуждается в посторонней помощи. Природные силы, ранее персонифицированные в виде божественных существ, в последнее время были «реинкарнированы» в виде «биополя», «кармы», «чакр», «жизненных сил», понимаемых во вполне мифологически-механистическом духе. Субстанциональные или персонифицированные представления о болезнях и здоровье настолько широко распространены, что такую форму можно рассматривать как особенность человеческого сознания. Одна из возможных причин этого заключается в существовании различных «призраков языка» – ловушек речевого мышления. Л. Витгенштейном этот феномен связывался с влиянием «грамматического гипноза» [65]. В нем проявляется грамматическая практика фиксации в существительных функциональных реалий, рождающая ложные представления об их природе (Wittgenstein, 1964). Существительные же побуждают искать определенные предметы, нечто субстанциональное. Осознание семантического отличия понятий «болезнь» и «расстройство» побудило создателей Международной классификации болезней (МКБ-10) использовать преимущественно понятие «психические и поведенческие расстройства», подчёркивая временный и курабельный характер «расстройства» в отличие от «болезни».
Целые медицинские направления или методы, сохранившиеся до наших дней, такие как, например, аюведическая, антропософская и тибетская медицины, натуропатия или акупунктура основаны на своеобразных представлениях об устройстве организма и выявляют у своих адептов соответствующие этим представлениям симптомы. Многие болезни, никак не проявлявшие себя, после установления диагноза начинают обрастать чувственной тканью. «Ветер», «холод», «пустота», «полнота» становятся реальными ощущениями пациентов. Метафорические «объяснения» целителей в этих случаях создают ощущения и «понимание» в виде «внутренней картины болезни» у пациентов.
В обычных же случаях методы лечения последовательно реализуют на практике представления о сущности болезни. Мифологические представления о сущности болезни предполагают мифологическое лечение. Мифопоэтическая мысль строится по особым пралогическим законам: спекуляция не ограничена правилами вывода истины; реальность не отличается от видимости; часть объекта может нести функции целого и быть им; имя, знак – это полноценная часть объекта, принадлежащая ему в такой же степени, как и объективные качества. Контагиозная магия субстанциирует влияние чудесных сил, материализует неконкретные идеи, плохо усваиваемые обыденным сознанием.
Механистические теории болезни логично обосновывают специфические приемы лечения: «промывание», «очищение», «упрочнение» и пр. На таких воззрениях основано большое число разнообразных «диет», исключающих из питания «вредные», по мнению авторов, элементы, лечебное голодание, «промывание» организма с помощью большого количества минеральной воды или клизм, удаление «шлаков», особые физические упражнения.
Особенно ярко влияние концепта болезни на телесные ощущения проявляется в особом феномене – ритуальном лечении. Ритуальность – настолько характерная черта народной медицины, что невозможно найти ни одной медицинской системы, где бы она отсутствовала. Феномен ритуального лечения демонстрирует влияние символического действия, объективно не связанного с причинно-следственными характеристиками заболевания и объединенного с последними лишь в сознании индивида. Это действие, лишенное непосредственной целесообразности и служащее лишь обозначением определенных семиотических отношений, приводит к субъективному, а иногда и объективному улучшению состояния больных. В логике развития болезни следует различать две стороны: объективную, подчиняющуюся собственно натуральным закономерностям, и субъективную, связанную с закономерностями психического. Только в абстрактном пределе они совпадают полностью, в реальности же они могут весьма значительно расходиться.
Успех любого психотерапевта в значительной степени определяется не «истинностью» используемой им теории, а совершенно иными качествами: авторитетностью, убедительностью, артистизмом, тонким «чувством пациента», умением заставить поверить в предлагаемый им миф. Слава целителя сама по себе является готовым мифом, помогающим придать убедительность предлагаемому лечению, и, в известном смысле, «великий целитель» велик не потому, что его метод помогает лучше других, а, скорее, наоборот, метод излечивает именно потому, что целитель считается «великим».
Универсален и мотив, объясняющий особые способности лекарей: мотив эзотерического, тайного знания. Эти знания, обеспечивающие успех лечения, доступны лишь узкому кругу лиц. Можно назвать много вариантов эзотерического знания: семейные, родовые, утерянные и вновь найденные знания, знания других цивилизаций. Полезна или вредна мифологизация болезни? Как отмечает А. Ш. Тхостов (2002), истинная роль мифа заключается в том, что он вносит в мир порядок, систему, координирует человеческую деятельность, укрепляет мораль, санкционирует и наделяет смыслом обряды, упорядочивает практическую деятельность [40]. Медицинский миф и вытекающий из него ритуал дают больному возможность участия в происходящих событиях, орудия влияния на окружающие его силы, способы координации природных и социальных явлений, предоставляют язык, в котором могут формулироваться и опосредствоваться болезненные ощущения, позволяют ими овладевать.
Теоретические проблемы соматизации наиболее полно и последовательно реализованы в психоанализе. Психоанализ сумел уловить то, что телесные феномены могут выходить далеко за границы своего содержания, приобретая жизнь в новых смыслах. Симптом – заместительное проявление нереализованного влечения, результат психологической защиты «Ego» перед лицом реальности, делающей невозможным удовлетворение влечений «Id». Психоанализом разработана довольно стройная классификация типов защит, некоторые из которых, такие как, например, «подавление» и «регрессия», конвертируют психологическое напряжение на соматический орган. «Конверсия на орган» символически разрешает аффективно заряженную ситуацию. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, проявляющегося через расстройство органа, и существует понятная связь между содержанием конфликта и клиническими симптомами.
Несколько иным образом проблема влияния потребностей и мотивов человека на телесные ощущения и болезни разрабатывалась последние годы в рамках «герменевтического направления исследования проблем здоровья» в США [8]. Герменевтический подход утверждает принципиальную невозможность совпадения порядка слов (реалий отражающего) и порядка вещей (реалий отражаемого), и это несовпадение обнаруживает особый смысл. Недостаточно просто «… установить отношение "знак (симптом) – объект (поломка организма)". Принципиально важно обнаружить тот "троп" – поворот, который осуществляется в естественном языке и превращает объектно ориентированное знание в личностно ориентированное. Поэтому каждое состояние организма в норме и патологии переживается человеком как фундаментальное семантическое (герменевтическое) явление, которое для своего понимания требует "толкования". Хотя каждая из болезней имеет некоторые биологические или физиологические корреляты (причины), однако эти причины становятся фактами человеческого переживания или страдания только через восприятие, интерпретацию, выражение и переадресование "другому", т. е. входя в мир человеческих слов и гуманитарной дискурсивности. Симптом в этой ситуации приобретает личностный смысл и становится запросом, адресованным другому человеку, а совокупность симптомов (синдром) превращается в текст, требующий прочтения.
Таким образом, сигнальная функция телесного ощущения может искажаться, мифологизироваться или иметь своеобразный личностный смысл. Самый первый уровень смыслового опосредствования проявляется в том, что интрацептивные ощущения и телесные функции могут стать средствами выражения не собственных природных потребностей, а других, прямо с ними не связанных, например, коммуникативных. Крик, плач, питание становясь средством передачи сообщения другому и воздействия на другого, обретают новое значение и смысл.
А. Ш. Тхостов [40] выделяет следующие смыслы болезни:
• болезнь как условие, препятствующее достижению мотива,
• болезнь как условие, способствующее ему,
• болезнь как условие, способствующее достижению одних мотивов и препятствующее достижению других.
Экзистенциалистски ориентированные исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в неуспешности адаптации, а физическая может стать средством избавления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавшимися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют очевидный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный). Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой. Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии.
Конфликтный смысл может реализоваться в простом случае требования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними. Один из психологических механизмов возникновения и стабилизации ипохондрических состояний – это отсутствие ценностно-смыслового уровня саморегуляции или его дисгармоничное развитие.
Таким образом, интрацептивное ощущение в структуре внутренней картины болезни, пройдя означение и обретя свое субъективное существование в категориях модальности и пространстве тела, через мифологизацию становится симптомом и получает смысл в контексте жизни.
Смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Это становится возможным потому, что болезнь несет человеку не только болезненные ощущения, но и затрагивает основы его биологического и социального бытия, через смысл болезнь открывается всей сфере человеческого существования.
Телесное страдание (болезнь) необходимо рассматривать не как натуральное дефицитарное состояние, но прежде всего, как предмет овладения – социализации, внутреннюю картину болезни как семиотическую систему, а телесное интрацептивное ощущение как сложную текстовую, знаковосимволическую структуру, а не простое возбуждение интеро-рецепторов (т. е. не рефлекторное отражение натурального состояния, а культурное восприятие культурного предмета). Инфантильность общества, стремящегося снять с себя ответственность за свое здоровье, переложив его на специально созданную социальную структуру, сопрягается с патерналистским отношением государства к своим гражданам, когда оно берет на себя эту ответственность и стремится ее наилучшим (с объективной точки зрения) способом реализовать. Естественнонаучная модель медицины должна дополнятся гуманитарной составляющей для создания более эффективной модели оказания психосоматической помощи.
§ 2. Теории психосоматической медицины. Симптомы и признаки
Самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы.
По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению – отсутствию болезни, а скорее, как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь определяется как нанесение ущерба или нарушение определённых компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием появления чувства болезни и страдания. Это чувство возникает также вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека (способность к приспособлению) и требованиями, которыми они определяются. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни.
Интегративную концепцию следует понимать, как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врач должен сначала диагностировать. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптомами болезни. Корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и органическим повреждением не столь тесная.
Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Каждое заболевание имеет многочисленные вариации. Поскольку каждый индивидуум имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую.
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную «биопсихосоциальную модель» болезней человека [63].
Мнение Т. Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников. Описание биопсихосоциальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется своя система знаков. Все системы знаков являются «эндосемиотическими», т. е. они действуют внутри организма.
На психическом уровне имеются специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир.
То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии, уже давно чётко и глубоко осмыслил В. фон Вайцзеккер (V. Weizsacker) в психосоматическом учении о болезнях [64].
В. фон Вайцзеккер писал: “Центральным пунктом было бы то, что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам её создаю и формирую; что я своё страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нём нуждаюсь и желаю его”. Чувственное восприятие – это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда выбор из различных возможностей, некое осмысление, которое осуществляется вследствие субъективной настроенности, ситуационной обусловленности, селективной направленности в будущее, восприятия определённых фрагментов из прошлого, подвергается толкованиям и вытеснению. Субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое – в душевных. Здесь нет односторонней каузальной схемы и нет психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телеснопсихическая круговая связь. Это явление Т. фон Вайцзеккер назвал “кругом образов” (“Gestaltkreis”). Идею “круга образов” он развил в процессе последующего исследования физиологии чувств и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замешать друг друга. “Через душу мы станем доступными для неосознаваемого разума и страдания тела, а через тело мы познаем естественные потребности души”. Тело может объяснить душу, а душа – тело. Соотношение тела и души заключается не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Все теоретические психосоматические положения Т. фон Вайцзеккера [5] основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые Т. фон Вайцзеккер определил понятием “криз” и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне, т. е. в сфере “Я” и “Оно”. В понятии «замещение места» заложено то, что вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие, как желание или мысль: “…реципрокные отношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определённый момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу” (V. Weizsacker, 1940). Нельзя отталкиваться только от герменевтики, руководствоваться только случившимся, следует определять и то, что ещё не произошло. В состоянии соматической готовности человек направлен и на будущие, часто на ещё чётко не определившиеся ситуации. Когнитивно и эмоционально неопределённое и часто противоречивое ожидание имеет психосоматически достаточно критическую значимость. То, что в любой ситуации существует в форме “ещё не”, “я хочу” и “я должен”, “я могу” или “я смею” и “я обязан”, Т. фон Вайцзеккер обозначил как патические категории в понимании Людвига Клагеса (L. Klages).
В понятии “патический” заложено признание того, что жизнь – это не только “событие”, но и терпение, и накопление опыта; жизнь – это по существу страдание и сострадание, симпатии и антипатии, принуждение и исполнение обязанностей. Из этого комплекса происходят конфликты и кризы в связи с какими-либо жизненными событиями вплоть до формирования патогенеза заболеваний. Выражением “патический образ существования” Т. фон Вайцзеккер подчеркивает, что жизнь дана не только как существование; в значительной мере она обязывает к принятию решений. Патические категории “желать”, “мочь”, “долженствовать”, “сметь”, “быть обязанным” содержат принуждение к решению и определению обязанностей. Желание и долженствование соответствуют категориям свободы и необходимости. Экзистенциальная вовлечённость человека в спор с самим собой, с окружающими, с учреждениями как требование принятия решения внутренне присуще конфликтам и кризисным ситуациям страдающего человека. Это не означает обязательного срыва, развития болезни, но это – патические категории. Планирование своей жизни заранее в человеческом существовании означает принятие решений, что характерно и для кризисных ситуаций у страдающего человека.
Т. фон Вайцзеккер определил эти новые перспективы как “медицинскую антропологию”, в рамках которой болезнь человека должна оцениваться врачом и приобретать определённый смысл.
Психосоматические феномены
Мартин Хайдеггер в Цолликоновских семинарах обсуждает проблему феноменологии психосоматических расстройств [46]. Есть два рода феноменов: а) воспринимаемые, существующие феномены – оптические феномены, например, стол; б) чувственно-не-воспринимаемые феномены, например, бытие чего-то = онтологические феномены. «Видеть» имеет двойное значение: видеть зрительно с помощью глаз и «видеть» в смысле «понимать». Communicatio – это только возможность. Сказать (sagen) изначально означает «показать» (zeigen). Все наши усилия сопряжены с одной трудностью – методической. Она касается подхода к феноменам и того, в каком виде и каким способом они удостоверяются и могут быть удостоверены. Как относятся «тогда» и «потом» к «сейчас»? Время всегда проходит между «тогда» и «сейчас» и между «сейчас» и «потом». Время одномерно. В образе мышления Нового времени эта взаимопринадлежность времени и человеческого существа находит своё выражение в том, как ставится проблема времени, а именно: под такими формулировками, как чувство времени, переживание времени, осознание времени.
Болезнь – это не просто отрицание хорошего психосоматического состояния. Болезнь – это феномен привации. В каждой привации лежит сущностная принадлежность чему-то такому, чему чего-то не хватает, у чего нечто убывает.
В той мере, в какой вы имеете дело с болезнью, вы на самом деле имеете дело со здоровьем, в смысле недостающего и вновь обретаемого здоровья.
Поэтому сущность «бытия больным» невозможно соответствующим образом постичь без достаточного определения «бытия здоровым».
При прояснении феноменологического различия феноменов актуализации, воспоминания и восприятия мы оставляли без внимания тело.
«Психические феномены не поддаются измерению и взвешиванию, они воспринимаются лишь интуитивно, всё соматическое, напротив, может быть как-то схвачено численно. Всякое изменение численных значений указывает на изменение соматических структур, причём это изменение, конечно же, может быть эмоционально обусловленным».
Вопрос о психосоматическом – это, в первую очередь, вопрос метода. Метод – это путь, на котором только и раскрывается, и очерчивается характер той области, которую надлежит узнать на опыте. Объективность объекта определяется способом представления (воззрением) субъекта.
Как измерить скорбь? Её, очевидно, вообще нельзя измерить. Почему нельзя? Если подойти к скорби с помощью какой-то измерительной методики, то уже сам этот подход нарушал бы чувство скорби, и скорбь уже с самого начала была бы исключена. Всякая болезнь – это потеря в свободе, ограничение жизненных возможностей.
Естественнонаучное различение неизбежно движется лишь внутри области измеримого, оно всегда касается лишь некоторого «сколько», относящегося к какому-то другому «сколько», которое принадлежит измеренному. Об этой измеримости идёт речь при различении соматического как измеримого и психического как неизмеримого.
Когда психологические и физиологические процессы различаются, говорят о различных сторонах одного феномена. Медицина нуждается в том, чтобы искать сущностную возможность человеческого бытия. Когда основания исследуют в каузально-генетическом смысле, то от человека заранее отказываются, упускается вопрос о том, что же такое человек. Название «психосоматическая медицина» старается осуществить синтез двух вещей, которых просто нет. У Т. фон Вайцзекера так называемое введение субъекта в медицину происходит таким образом, что субъект затем снова интерпретируется с естественнонаучной точки зрения.
Фрейдовская метапсихология – это перенос неокантианской философии на человека. С одной стороны, у него естественные науки, а с другой – кантианская теория предметности. Для осознанных человеческих феноменов он также постулирует отсутствие пробелов в объяснимости, то есть непрерывность каузальных связей. Поскольку таковой «в сознании» нет, он должен изобретать «бессознательное», в котором должна иметься эта непрерывность каузальных связей. Постулат состоит в сплошной объяснимости душевного, причём объяснение и понимание отождествляются. Этот постулат не взят из самих душевных явлений, это постулат современного естествознания.
Об опросе влияния стресса в психосоматической медицине: «Под этим названием (“стресс”) скрывается ведьмин котёл путаницы и бессмыслицы».
«Ибо уже подавляющее большинство современных недугов принадлежит к человеческим болезням, которые называют злополучным именем «психосоматические». В конечном итоге все они берут начало в овладевшем больным отношении к современному индустриальному обществу – отношении, которое недостойно человека».
«Философское размышление об основах своей науки является обязательной предпосылкой для истинной научности врачебной деятельности» (Медард Босс «Письмо друга к 80-летию Мартина Хайдеггера», 1969).
Экзистенциально-феноменологический подход
Феноменология изучает феномены в порядке прояснения того, как переживается человеком объектный мир и как он представлен в нашем сознании. Так, например, феноменология пытается более адекватно понять человеческие состояния, в том виде как они проявляются в условиях жизненных переживаний. Экзистенциальный аспект феноменологии основывается на идее о том, что содержанием человеческого бытия является его существование, которое, как это следует понимать, обнаруживается в неизбежном процессе отношений или движения от бытия, в конечном счете, приводящего к небытию.
Структурная тенденция или «данность», через которую существуют отношения, в экзистенциально феноменологической теории была обозначена как интенциальность. Интенциальность рассматривается как фундаментальные, единовременные и не обособляемые отношения между человеческим сознанием и миром. Экзистенциально – феноменологическая модель утверждает, что мы никогда не можем обладать абсолютно истинным знанием о реальном мире, а только знаниями о мире интерпретируемом – мире, который существует в нашем отражении.
Основным инструментом, посредством которого экзистенциально-феноменологическая модель исследует и проясняет вопросы о сущности и существовании, является особый метод, обязывающий исследователя искать
(1) возможности приостановления влияния собственных предубеждений и предположений на открытость и доступность чьих-либо переживаний, жизненный опыт; (2) оставаться на описательном уровне интерпретации в целях сосредоточения на непосредственных или первичных данных опыта; (3) горизонтализации единиц описания путем избегания построения какой-либо иерархии важности или значимости между ними, особенно на ранних этапах исследования.
Экзистенциально-феноменологическая модель использует по отношению к определению неизбежности экзистенциального беспокойства по поводу бытия понятие "angst ". Оно обозначает беспокойство, возникающее в связи с признанием того, что в мире нет никаких иных значений кроме тех относительных, которые мы создаем сами, что мы не можем полагаться на несомненность фактов или целей, что мы не можем знать того, что с нами произойдет, если мы будем отвергнуты миром, когда мы перестанем быть людьми. Эта временность, выражающая наше событийное ничтожество рассматривается как наиболее фундаментальный источник angst (M. Heidegger, 1962).
Как отмечает В. А. Янчук [цит. по 61], основными единицами анализа экзистенциально-феноменологического подхода являются переживаемая самость, а также представления и чувства личности. Индивид рассматривается как обладающий свободой выбора и потенциалом самонаправляемых изменений. В качестве основных данных выступают самоописания личностных конструктов и чувств, предоставляющие возможность проникновения во внутренние состояния, эмоции и «видения» мира глазами клиента. Основной целью исследований является проникновение в мир само- и мироощущений и восприятий человека в целях постижения адекватности сформированных его образов и эмоционального фона. Считается, что более адекватное прикосновение к миру собственных искренних чувств, восприятий и интерпретаций позволит человеку осознать собственную целостность, реализовать потенциал роста и самоактуализации.
Данный подход позволяет уделить должное внимание вопросам, отвергавшимся или игнорировавшимся другими традициями и подходами: самости, эмоциям, текущим субъективным переживаниям, социальному восприятию и интерпретации. Экзистенциально-феноменологический подход в своих современных версиях создает мощную альтернативу относительно узкому, механистическому рассмотрению, как личности, так и социально-психологической проблематики в целом.
Концентрация на прошлом и будущем, на здесь и сейчас, как оно переживается человеком, а также на антиципируемом будущем составляет сильную сторону подхода.
Основные понятия клинической феноменологии
Метод феноменологической интроспекции – самоисследование, при котором индивид сообщает о своем текущем внутреннем опыте на «бытовом» языке, то есть без интерпретаций этого опыта. Например, психическая травма есть не то, что произошло в действительности, а то, как это человеком было воспринято. Психиатр, который рассматривает такую травму со своей позиции, а не с точки зрения пациента, скорее всего, пойдет против такой непреложной истины: одно и то же событие каждый человек воспринимает по-своему и реагировать на него он будет как никто другой.
Феноменальное поле (феноменологическое поле) – все, что составляет опыт человека в данный момент, «здесь и теперь» – его ощущения, чувства, чувства, мысли, желания и побуждения, независимо от того, каковы физические объекты и явления, на которые оно направлено и даже если мысленное представление действительности являются абсолютно идентичным реальности, чего на самом деле обычно не бывает.
В психопатологии большое значение имеют индивидуальные ощущения времени, имеющие диагностическое значение при выделении депрессии и маний. Однако не всегда сам больной замечает измененность данных ощущений. В связи с этим, М.Д. Стащук (1988) предлагает объективно измерять индивидуальные ощущения времени. Если пациента попросить обозначить длину минуты, которую экспериментатор засекает объективно, то депрессивный больной затягивает минуту, а маниакальный значительно укорачивает. Так можно выделить косвенно скрытые мании и депрессии.
С.А. Кравченко (2009) вводит в практику понятие «темпорального невроза» с подробным описанием основного темпорального психического расстройства [19]. Темпоральный невроз – понятие, введенное С.А. Кравченко для обозначения дезадаптационных состояний и стремлений человека жить преимущественно одним из времен: прошлым, настоящим или будущим, или преимущественное пребывание в состоянии вневременья, когда в переживаниях доминирует ощущение или чувство вечности. Разновидностью данного невроза является также блокировка одного из измерений времени, когда человек не может сосредоточиться и успешно взаимодействовать с одним из них. Опыт работы с участниками локальных войн свидетельствует о развитии у них «темпоральной алекситимии» – неспособности выстроить временную последовательность «прошлое – настоящее – будущее» не только в отношении своих переживаний времени, но и в отношении связанных с этим телесных ощущений и пространства. Пациенты испытывают растерянность и спутанность сознания при ответах на простой вопрос «Когда это у Вас появилось?» Пребывание в «пространстве мирной жизни» не осознаётся, и комбатанты «остаются в прошлом», совершая антисоциальные действия в отношении гражданских безоружных людей. Их фантомные телесные страдания переносятся из прошлого в настоящее и сопровождаются трудностями в описании телесных сенсаций.
Окружающее человека пространство и ориентировка в нем также характеризуется дискретностью, гетерогенностью и ритмичностью. Ориентировка в пространстве есть в значительной мере ориентировка в мире предметов, «осваиваемых и присваиваемых», то есть своих и отчуждаемых (принадлежащих другим). Как указывалось, ориентировка в пространстве и времени в историогенезе тесно между собой связаны, поэтому ощущения течения времени резко меняются при ограничении пространства, также как ощущения пространства меняются при ограничении времени, необходимого для осуществления действия. Как в онто-, так и в историогенезе области осваиваемого человеком пространства и времени постоянно расширяются.
Восприятие времени представляется как продвижение индивидов в социальной структуре (Evans-Prichard). Архаическая социальная организация предполагает ориентацию на ритуал и мифологическое время, благодаря этому индивидуальное восприятие циклического времени оказывается включенным во время мифологическое. В.В. Иванов, ссылаясь на В. Хлебникова, показывает, что в архаической культуре представление о времени как о цепи циклических поворотов предполагало ориентацию на цикл с периодом 3, связанный со злым божеством, и 2, связанный с добрым божеством. По-видимому, первоначально представление о времени все же циклично; таково его восприятие в Ветхом Завете. У египтян время представляется как единство и тождественность прошлого, настоящего и будущего; для христианства характерно представление о линейном времени. Первая концепция цикличности обнаруживается им же в Двуречье и в больших циклах зороастризма. В фиксации представлений о пространстве и времени ведущее значение имеет число, можно говорить о сложном синкретизме, глубокой внутренней взаимообусловленности первобытных форм рациональных знаний в верхнем палеолите. Числа 3 и 4 возникают как первый счет при осознании самых фундаментальных свойств мира. Наряду с функциями счета и, следовательно, памяти, числа обладали, будучи связанными с другими психическими процессами, и символическим значением. Таким образом, время и становится расстоянием.
В психопатологии восприятие пространства и времени оказываются сильно связанными с психосенсорными расстройствами. М.О. Гуревич (1949) к дереализации, относит не только искажения пространства, но и измененные восприятия времени.
Таким образом, противопоставление двух подходов к психопатологии (феноменологического и семиотического) восходит к такому же разрыву между «двумя психологиями», который определяется как кризис психологии, прежде всего, в методологической сфере. Феноменологический подход соответствует «субъективной, описательной психопатологии», аппелирующей к пониманию переживаний. Семиотический подход соответствует объективной психопатологии, использующей методологию объяснения, реконструкции переживаний. Е. Гуссерль, разрабатывая методологию описательной психологии, первым предлагает феноменологию как метод. Феномен у него представлен как первоначальный опыт сознания, когда субъект, в нашем случае психиатр, видит лишь то, что и как является, без попыток интерпретации. Степень реальности и существования в принципе не интересует феноменолога, так как «жизнь сознания» бесконечно изменчива, хотя и существует «единство связности» актов сознания. Интерес к чисто описательному аспекту переживаний, проникновение в их мир являются самыми сильными сторонами феноменологии. В «Общей психопатологии» и «Психологии мировозрений» предлагает не только новый тип методологии, но и связывает с феноменологией экзистенциализм. Экзистенция рассматривается Карлом Ясперсом под углом зрения коммуникации, то есть феноменология для него есть резуль-тат общения психиатра и пациента. Он считает клинический метод излишне физиологичным, затрагивающим скорее тело, чем душу больного. К. Ясперс критикует клинический метод за то, что тот старается быть максимально объективным, хотя «жизнь человека не есть нечто объективное, подобно жизни животного, а составляет единое целое с… душой, которая столь же зависит от тела, сколь со своей стороны определяет его».
Врач, таким образом, должен учитывать существо пациента в целом; при этом важно «больному не только сообщать все, что знает и думает врач, но каждое слово, каждое мероприятие, каждое действие, в принципе, должно предприниматься с учетом его воздействия на душевное состояние больного».
Метод целостного «вчувствования» явный предшественник герменевтики, и он не является открытием К. Ясперса, а был обоснован Ф. Шлеймахером. Не является его открытием и феноменология в философском смысле, обоснованная Е. Гуссерль. Однако именно К. Ясперс вопрос о принципиальной целостности переживаний больного наиболее определенно и ярко противопоставил попыткам объективизации переживаний психиатрами, ориентированными в физиологии и психоанализе, пришел к концепции «понимания» через психоанализ, то есть через тот метод, который ранее всегда противопоставлялся экзистенциальной феноменологии как метод объективный. Проблема объективизации психопатологических переживаний соответствует проблеме смысла знака. Однако смысл и функция могут не совпадать. Так, например, один и тот же психопатологический симптом может иметь один функциональный смысл, но может быть вызван множеством причин. Следовательно, проблема состоит в том, чтобы выявить все смысловое поле и все функции данного симптома (знака). Таким образом, центральная проблема формулируется как выявление специфики психопатологического знака, смысла и методов его выявления, а также функций. Методы выявления знака и его функций суть методы психопатологического анализа. Здесь мы не останавливаемся на особенностях выявления собственно знаков психической реальности, поскольку вопрос этот сам по себе является вечной проблемой. Так как гипотеза является средством достижения истины, она должна учитывать прямые и косвенные факты, а также, то обстоятельство, что любая истина коммуникативна по своей природе, то есть должна быть согласуема, сообщаема и доступна проверке. Гипотеза и есть представление о возможном решении проблемы. Коммуникативная роль истины, по мнению многих ученых, означает ее историчность. Феноменологический метод в психиатрии является герменевтикой. Г.И. Рузавин (1988), анализируя проблему объяснения и понимания в естественных и гуманитарных науках, пишет, что специфичной для понимания областью считался мир человека, а для объяснения – мир природы.
Формы соматизированных психопатологических нарушений
Алгии (син. идиопатические алгии) – патологические сенсации, по своим характеристикам приближающиеся к болевым ощущениям при соматической патологии, но отличающиеся отсутствием соматических причин, своеобразием локализации, стойкостью и терапевтической резистентностью к соматотропному лечению. Структура алгий относительно проста – преобладают эмоционально-неприятный тон и характерные для боли сенсориальные характеристики («давящие», «жгучие», «ноющие» и т. д.).
Особенности психалгий проявляются и в жалобах: «боли, как при вколачивании гвоздя», «неприятные покалывания в области лба», «пульсирующий нарыв», «распирает щеку изнутри», «прикосновение раскаленным металлом», «давит на брови» и пр. В то же время характерна и лабильность локализации боли, текучесть проявления то в одном, то в другом участке тела алгии и парестезии. Характерна явная синхронность патологических телесных ощущений с колебаниями настроения: возникновение или резкое усиление при волнении и ослабление или исчезновение при повышенном настроении и отключении внимания. В соответствии с этим неприятные болезненные ощущения возникают преимущественно в утренние или вечерние часы, будучи связанными с частыми суточными колебаниями настроения. Наконец, психалгия, в особенности возникающая сразу после психотравмирующей ситуации, часто является основой развития ипохондрического синдрома. Последний при неврозах, помимо эмоциональных расстройств, характеризуется неприятными или болезненными ощущениями, приобретающими особую актуальность на фоне тревожной мнительности, чрезмерной заботы о своем здоровье, тенденции к постоянному контролю за состоянием организма.
Сенестопатии – разнообразные крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения без соматических причин. В зависимости от преобладания данных элементов можно дифференцировать: 1) сенестоалгии – с преимущественно эмоционально-негативным компонентом («очень неприятное, изматывающее ощущение, которое трудно описать») и 2) эссенциальные сенестопатии с преобладанием сенсориальных особенностей.
Характерные особенности сенестопатии:
Полиморфизм, разнообразие ощущений. Пациенты могут испытывать самые разные ощущения: спазм, давление, жар, жжение, холод, лопанье, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, стягивание, трение, дрожание и пр.
• Ощущения необычны, прежде пациент таких ощущений не испытывал, поэтому сформулировать свои жалобы ему трудно, часто приходится прибегать к образным сравнениям («как будто…»).
• Ощущения неприятны, тягостны, иногда мучительны.
• Во многих случаях они неотступны, упорны и назойливы.
• Характерна несвойственная симптоматике соматических заболеваний локализация ощущений – неопределенная, разлитая, причудливая, иногда мигрирующая.
Сенсориальные оттенки сенестопатий разнообразны, от феноменологически близкого проявлениям протопатической чувствительности температурного оттенка («жжение», «горячие волны», «холод»), до феноменов имеющих особенности эпикритической чувствительности с сенсорными экс-тероцептивными характеристиками, приближающими их к галлюцинаторным образам. При этом в описаниях больных сенестопатии могут иметь четкую пространственную («предметную») конфигурацию («в животе ощущение как будто мохнатой лапой перебирают внутренности»). От галлюцинаций общего чувства данные психопатологические феномены отличаются сравнительным характером жалоб, критическим отношением больных.
Сенестопатии могут иметь черты сходства с психосенсорными расстройствами: «боль как раздувает голову», «затылок тяжелый так, что трудно поднять голову» – психосенсориальные сенсестопатии (Гутенева Т.С., 1979;
Жмуров В. А., 1986). Нередко сенестопатии имеют тенденцию к объединению в определенную структуру, которая отражает невербализуемые представления больных о генезе, либо локализации «поражения», т. е. имеет место достаточно выраженный идеаторный компонент. Особенностью таких сенсаций является их локальность, либо системность (реализация в рамках анатомофизиологической системы), стабильность и относительно мономорфный характер (неизменность жалоб), наряду с чувственной насыщенностью, образностью, отражающую «внутреннюю картину болезни», нередкая ассоциация с соматовегетативными дисфункциями. Важной дополнительной особенностью таких сенсаций является их связь с поведенческими стереотипами, соответствующими компуль-сивным ритуальным действиям, включающими меры по их преодолению. При этом не обнаруживается бредовой убежденности, сохраняется критическое отношение. Патологические сенсации по своим психопатологическим особенностям, как бы соответствуют навязчивым явлениям, но ограничиваются сферой соматопсихики. Наиболее адекватное определение подобных состояний, дано А.Б. Смулевичем с соавт. (1992), как «овладевающие ощущения». Однако авторы ограничивались наблюдением лишь сенсаций, имеющих исключительно болевой характер (алгопатии) и отличающихся преимущественно выраженным эмоционально-неприятным тоном, что сближает такие состояния с сенестоалгиями. Если следовать принятой в психопатологии дифференциации навязчивостей – алгопатии являются аналогом эмоциональных навязчивостей (фобий) в соматопсихической сфере. Представляется, что к овладевающим ощущениям могут быть отнесены и сенсации, которые имеют более сложные сенсориальные характеристики, отражающие на чувственном уровне образные представления ипохондрического содержания (т. е. аналоги идеаторных навязчивостей – обсессий). Правомерность такой оценки подтверждается их связью с поведенческими расстройствами, соответствующими ритуалам. Первый вариант можно определить, как структурированные алгии, второй – структурированные сенестопатии. Кроме того, сенестопатии могут сопровождаться в жалобах больных прямым утверждением их локализации – «по коре головного мозга», «болит головка поджелудочной железы» и могут рассматриваться как интерпретативные сенестопатии [16]. Конкретное содержание идеаторных элементов, определяющих структурированный или интерпретативный характер соматизированных расстройств зависит от уровня интеллекта, объема медицинской информации, которой больной владеет. Наибольшее значение имеют первичные диагностические суждения врачей – интернистов, их попытка разъяснить больному, обычно в доверительной беседе, те или иные особенности их состояния, результаты обследования. Большое значение имеют и предшествующие травмы, операции. Структурированные и интерпретативные сенестопатии могут исчерпывать проявления ипохондрии, что оправдывает их обобщающую характеристику – сенсоипохондрия.
Коэнестезия – чувство неопределенного тотального физического неблагополучия. В историческом разрезе «коэнестезия» – термин, введенный Johann Christian Reil (1880), – общее чувство тела, т. е. интегративное чувство, включающее суммацию всего спектра интероцептивных ощущений: протопатических, висцеральных, гаптических, термических, кинестетических и витальных, поэтому патологические изменения коэнестезии, правильнее обозначать – коэнестезиопатия. В сочетании с диффузными сенестопатиями определяется как сенестокоэнестезиопатия. Эссенциальные сеснестопатии с необычными сенсориальными характеристиками и сенестокоэнестетические расстройства, в настоящее время рассматриваются в кругу симптомов, тяготеющих к расстройствам шизофренического спектра.
Деперсонализация – психопатологический синдром, при котором изменяется восприятие собственного «я», тело воспринимается как чужое, мысли – как вложенные извне, поступки – как навязанные. Это сопровождается нарушением самоидентификации, больной перестаёт связывать собственную личность со своим телом.
В зависимости от направленности чувства нереальности выделяют следующие виды данного нарушения:
1. Соматодеперсонализация – нарушения ощущения тела или восприятия его размеров. Конечности могут казаться асимметричными, тело – сделанным из дерева, тяжелым, опухшим. При этом больной осознаёт нереальность данных ощущений.
2. Аутодеперсонализация. Больные жалуются на изменение себя, часто затрудняясь описать какое именно изменение произошло. Отмечают исчезновение или обесцвечивание эмоциональных переживаний, что сильно беспокоит пациентов. Из-за отчуждения от собственной личности пациент теряют свою индивидуальность, теряет независимость суждений социальные связи с другими людьми. При длительном течении аутодеперсонализации страдает интеллект.
3. Дереализация. Иногда дереализация и деперсонализация сочетаются, иногда дереализация выступает отдельным синдромом. Больные жалуются на изменение всего окружающего, наличие некого невидимого барьера между собой и остальным миром, на изменение его внешнего вида, невыразительность, блеклость. Часто больные отмечают, что мир изменился, но затрудняются сказать, как именно.
Некоторые источники выделяют ещё такие виды деперсонализации, как анестетическая (снижение реакции на боль при длительно имеющихся болевых ощущениях) и аллопсихическая (нарушение восприятия себя по типу «раздвоения личности»).
Деперсонализация сопровождается характерными жалобами:
• растерянность, непонимание происходящего;
• ощущение отдельности себя от окружающего;
• чувство нереальности мира, иногда он воспринимается как нарисованный, искусственный, видимый сквозь стекло;
• ощущение преграды между больным и миром;
• нарушение ощущения собственного тела – части его воспринимаются как ненормально большие или маленькие, как протезы, искусственные образования, пересаженные чужеродные органы. Больной может жаловаться на потерю управления собственным телом, своими движениями;
• ухудшение умственных способностей;
• сужение спектра эмоций, их однообразие или полное отсутствие, неспособность чувствовать так же глубоко, как раньше;
• ощущение покинутости, беспомощности, одиночества;
• исчезновение чувства голода и насыщения, удовольствия от пищи;
• изменение физиологических ощущений;
• потеря ориентации во времени – нарушение ощущения хода времени, оно воспринимается как остановившееся, при этом все события до текущего момента кажутся произошедшими очень быстро;
• видение себя «со стороны», ощущение «второго я».
Симптомы данного расстройства могут сохраняться годами, с периодами уменьшения и прогрессирования. Очень важной характеристикой является сохранение критики со стороны больного – он понимает неестественного своего состояния, оно его тяготит, присутствует желание вылечиться, вернуться в доболезненное состояние. Часто деперсонализация сопровождается признаками аффективных нарушений – тревоги и депрессии.
Деперсонализация входит в группу расстройств – «нарушение сенсорного синтеза», куда входят деперсонализация, дереализация, нарушение схемы тела, симптом уже виденного (пережитого) или никогда не виденного и т. д.
Ипохондрия – это соматоформное расстройство, выражающееся в озабоченности и повышенной фиксации внимания к своему физическому или психическому здоровью. Симптомы, которые они описывают, могут варьировать от общих жалоб, таких как боль или усталость, до обеспокоенности в отношении нормальных функций тела, таких как дыхание или звуки в желудке. Люди с ипохондрией не фальсифицируют и не обманывают врача о своих симптомах, они уверены в том, что больны.
Настораживающие признаки того, что у человека может быть ипохондрия, включают в себя следующие.
• Человек имеет историю посещений многих врачей. Он или она даже может «подбирать подходящего» доктора, который согласится с тем, что у нее или у него есть серьезное заболевание.
• Человек недавно пережил потерю или стрессовое событие.
• Человек слишком озабочен конкретным органом или системой организма, таким, например, как сердце или система пищеварения.
• Симптомы или орган, который беспокоит человека, могут сдвигаться или изменяться.
• Заверения доктора не уменьшают страхов человека; ему кажется, что доктор неправ или ошибается.
• Обеспокоенность человека болезнью мешает его работе, семье и социальной жизни.
• Человек может страдать тревожностью, нервозностью и/или депрессией.
В современной классификации психических болезней есть понятие навязчивой ипохондрии. Ее основные проявления – тревожные опасения о здоровье, пациенты постоянно анализируют протекающие в организме процессы, «прислушиваются к себе». При этом они осознают чрезмерность своих переживаний, но не могут избавиться от удручающих навязчивых мыслей.
Пациенты со сверхценной ипохондрией придерживаются особой диеты, которую часто сами разрабатывают, или придумывают комплекс физических упражнений с целью улучшения своего здоровья. Они не считают себя больными, случается, что пациенты со сверхценной ипохондрией возбуждают судебные иски против врачей, если считают, что специалисты недооценивают тяжесть их состояния или отказывают им в лечении.
Бредовая ипохондрия – это уверенность в наличии тяжелого неизлечимого заболевания. При этом любые попытки врача разубедить пациента трактуются как обман, а отказ в операции или назначении лечения убеждает больного с бредовой ипохондрией в безысходности состояния, («врачи отказались», «медицина бессильна»). Это самая тяжелая степень данного расстройства, обычно встречается при шизофрении или при психотической депрессии.
Истерия – это сложный «невроз», проявляющийся в специфических эмоционально-аффективных и соматовегетативных клинических феноменах.
Для истерии типичны обратимость психических расстройств и отсутствие видимых патоморфологических изменений в нервной системе.
Важнейший признак истеро-невротических состояний – легкость, с которой эмоциональные движения изменяют все функции организма, своеобразное непостоянство, изменчивость, противоречивость в клинической картине, а также особое свойство этих больных – их резко повышенная внушаемость и самовнушаемость, а также тенденция к «бегству в болезнь».
Истероконверсивные соматизированные симптомы включают истерические алгии и стигмы («истерический клубок», «каска неврастеника»). Их синдромальная принадлежность может обнаруживаться ситуационной зависимостью, элементами «условной желательности», театральностью предъявления, в частности особым гротескным характером жалоб – «боль, как нож воткнут», «жгучая боль, как раскаленный металл». Истероалгии отличаются от сенестопатий с «предметными» характеристиками изменчивостью содержания, лабильностью характера и интенсивности в связи с ситуационными влияниями. Имеет значение также «прекрасное равнодушие» (P. Janet, 1911), либо декларативная «стойкость» пациентов с демонстрацией волевых качеств в борьбе с недугом. Нередко данные соматизированные нарушения реализуются в контексте общего аффективного, демонстративного поведения больных.
Соматизированные тревожные расстройства (соматическая тревога) включают жалобы характерные для соматических проявлений тревоги: вегетативные сенсации (ощущения вегетативной активации, но не полностью подтверждаемые объективно регистрируемыми изменениями – жалобы на сердцебиение, перебои в сердце, затруднение дыхание и др.), а также отражающие моторные и сенсорные эквиваленты тревоги («внутренняя дрожь», «неусидчивость»).
Соматизированные тревожно-фобические симптомы проявляются в структуре фобических расстройств в виде жалоб больных на возникающие нарушения дыхания, сердечной деятельности, различные неприятные ощущения, в частности в животе, которые сопровождают фабульную тревогу, страх. Их отличает «кондициональность» – возникновение в специфической ситуации.
Соматизированные депрессивные симптомы представляют собой известные «витальные» ощущения (чувство тяжести на сердце, в теле, загрудинная боль, вегетативные нарушения), комплекс расстройств в соответствие с пунктами 12, 13, 14, 16А, 16Б шкалы Гамильтона (HDRS). Это могут быть и сенсации, феноменологически соответствующие сенестопатиям, но имеющие преимущественно эмоциональнонеприятные характеристики, с маловыраженным сенсориальным компонентом (чувства давления, жжения) и обнаруживающие очевидную связь с колебанием аффекта, в том числе в виде циркадного ритма, а также зависимость от лечения антидепрессантами.
Вегетативные дисфункции – объективно регистрируемые вегетативные симптомы, в том числе функциональные нарушения внутренних органов, являющиеся выражением связанного с заболеванием стресса. Наиболее часто наблюдаются длительный субфебрилитет, сосудистая дистония, нарушение секреторной и моторной функции желудочнокишечного тракта.
Сенестезии – сложный, комплексный психопатологический феномен, включающий элементы соматопсихической деперсонализации, дереализации, психосенсорных расстройств и вестибулярных иллюзий, в виде кратковременных преходящих состояний. Проявляются жалобами на несистемное головокружение, неустойчивость походки («забрасывает», «ведет в сторону»), необычное восприятие собственных движений, веса тела, кинестетических ощущений («как плыву, или иду по вате», «тело как невесомое», «ноги как проваливаются»), либо в искаженном восприятии движений и пространственного положения окружающих («люди как падают на меня, я их отталкиваю»). В патогенетическом отношении, данный феномен тяготеет к кругу диссоциативных. Среди психически больных жалобы на головокружение чаще сообщают пациенты с депрессией, дистимией, соматизированными расстройствами (Kroenke K. et al., 1993).
Соматизированные расстройства параноического типа проявляются в связи с параноическими и магическими идеями. Они являются производными данной идеи и характеризуются «кондициональностью», т. е. проявлением в условиях фабульно соответствующих идеаторным образованиям. Значение при этом имеет не эмоциогенное влияние ситуации, а её семантика, связь с доминирующим представлениям о генезе сенсаций. Такие расстройства наблюдаются, например, в структуре сверхценного и паранойяльного фабулирования, как результат отрицательного влияния на организм тех или иных средовых факторов (нарушение режима, диеты, либо в экологически неблагоприятном месте), а также «колдовского», «экстрасенсорного» влияния конкретных лиц.
§ 3. Систематика психосоматических расстройств
В ранних исследованиях доминировало понимание психосоматических расстройств как «переходной» психической патологии, составляющей звено в «психосоматическом континууме», границами которого с одной стороны является соматическая патология, с другой патология психическая.
B. Luban-Plozza с соавт. выделяет два аспекта: психосоматическую медицину и психосоматические заболевания [28].
Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентацию здравоохранения в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний. При психосоматических заболеваниях выделяют три группы симптомов: конверсионные симптомы; функциональные синдромы (органные неврозы); психосоматические заболевания в узком смысле слова (психосоматозы). Кроме того, существуют соматические симптомы при таких психопатологических расстройствах, как тревога и депрессия. Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями, с момента введения американской классификационной системы DSM-III (с 1980 г.) принято называть «соматоформными расстройствами». Эта терминология вошла и в МКБ-10.
В DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) и в МКБ-10 различают семь подгрупп таких расстройств:
• Соматизированное расстройство (F45.0)
• Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1)
• Конверсионное расстройство (F44.xx)
• Соматоформное болевое расстройство (F45.4)
• Ипохондрия (F45.2)
• Дисморфофобическое расстройство (F45.2)
• Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9)
Выделяются следующие диагностические критерии соматизированного расстройства по DSM-V:
A. Многочисленные соматические нарушения, начавшиеся до 30 лет и продолжавшиеся в течение многих лет, привели к поиску помощи у специалистов или к значительным нарушениям в социальной, профессиональной, и других важных сферах функционирования.
Б. Каждый из следующих критериев должен быть выполнен, причем отдельные симптомы могут возникать в любое время в течение болезни:
1) четыре болевых симптома
2) два желудочно-кишечных симптома
3) один сексуальный симптом
4) один псевдоневрологический симптом
B. Должен быть выполнен или критерий 1), или критерий 2):
1) после адекватного обследования ни один из симптомов критерия Б не удается объяснить наличием соматической болезни или непосредственным воздействием психоактивных веществ;
2) если симптом связан с соматической болезнью, то соматические или вытекающие из них социальные или профессиональные нарушения значительно больше, чем можно бы было ожидать на основе анамнеза, соматического обследования или лабораторных исследований.
Г. Симптомы не вызываются намеренно и не симулируются.
Классификационная система ВОЗ МКБ-10 в отличие от американской классификации DSM-V различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства (F45).
Общие признаки, присущие диссоциативным и конверсионным расстройствам, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием самоидентичности и непосредственных ощущений, а также контролем над движением тела. При диссоциативных расстройствах всех типов наблюдается тенденция к наступлению ремиссии спустя несколько недель или месяцев, особенно если возникновение расстройства было связано с психотравмирующими жизненными событиями. Начало развития расстройств с хроническим течением, часто ассоциируется с неразрешимыми проблемами или трудностями в межличностных отношениях.
Симптоматика часто отражает представления пациента о том, как должно проявляться соответствующее соматическое заболевание. При медицинском обследовании не удается выявить какого-либо соматического или неврологического расстройства. Кроме того, обнаруживаются доказательства того, что утрата функций представляет собой выражение эмоциональных конфликтов или потребностей. Симптомы могут развиваться в тесной связи с психологическим стрессом и часто возникают внезапно.
Главной чертой соматоформных расстройств является повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинского обследования, вопреки многократному получению отрицательных результатов. При дифференциальной диагностике следует исключать аффективные расстройства, панические расстройства и шизофрению.
Критерии диагностики МКБ-10 и DSM-V значительно отличаются друг от друга. Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных расстройств между МКБ-10 и DSM-V состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3). Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы отличается от панических атак и других фобических расстройств.
Соматические симптомы соматизированного расстройства (F45.0) по МКБ-10 следующие:
Желудочно-кишечные симптомы:
боли в животе;
• тошнота;
• метеоризм;
• неприятный вкус во рту или сильно обложенный язык;
• жалобы на рвоту или отрыжку после еды;
• жалобы на частые приступы жидкого стула.
Сердечно-сосудистые симптомы:
одышка без какого-либо напряжения;
• боли в груди.
Мочеполовые симптомы:
дизурия или жалобы на частое мочеиспускание;
• неприятные ощущения в области половых органов;
• жалобы на необычное или обильной менструальное кровотечение.
Кожные или болевые симптомы:
• жалобы на появление пятен на коже или изменение ее цвета;
• боли в конечностях и суставах;
• неприятное онемение или покалывание.
Как видно из описания, соматизированное расстройство классифицировалось в классических описаниях, как «невроз органов» или «системный невроз».
Ипохондрическое расстройство определяется в МКБ-10 примерно также, как и в DSM-V, однако дисморфофобическое расстройство является подгрупой ипохондрии, а не образует отдельную группу, как в DSM-V.
Следует отметить, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической рубрике неврастении (F48.0), причем картина болезни характеризуется в первую очередь астенией с головными болями, раздражительностью и расстройствами сна.
Унифицированная диагностика соматоформных расстройств проводятся в соответствии с диагностическими критериями и использованием стандартных клинических и психологических опросников.
Опросники, используемые для диагностики соматоформных расстройств:
Фрайбургский личностный опросник
• Гиссенский опросник соматических нарушений
• MMPI (шкала ипохондрии)
• Скрининг соматоформных расстройств (SOMS)
• Шкала ипохондрии-истерии (HHI)
• Опросник поведенческих расстройств (IBQ) и др.
Следует отметить, что кроме Шкалы скрининга соматоформных расстройств (SOMS), ни одна шкала не прошла валидизации согласно концепции соматоформных расстройств. Установлено, что SOMS вполне подходит для предварительного отбора пациентов с соматоформными расстройствами. При соматизированных синдромах часто имеет место коморбидность с другими психическими расстройствами, например, с депрессией и тревогой.
Различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств создают путаницу и способствуют ошибкам в их диагностике в общетерапевтической практике.
Некоторые исследователи достаточно широко раздвигают рамки «психосоматических расстройств», включая в них симптоматические психозы и все психические реакции, связанные с соматическим страданием. Так,
А. Б. Смулевич рекомендует выделять четыре группы психосоматических расстройств:
1. Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или экзацербация которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но усиливаются расстройствами соматопсихической сферы – феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.
2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы – это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз (синдром Да Косты), синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки и др.
3. Нозогении – психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).
4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов – от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.
§ 4. Психотерапевтическая диагностическая беседа в психосоматической практике
Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако в современной системе обучения врача это не предусматривается. Большинство врачей приходят к этому интуитивно, методом проб и ошибок. В отдельных случаях это может быть плодотворным, а при длительном применении – опасным. Часто врач вынужден прибегать к “кризисной” психотерапии, планирование которой невозможно. Во многих случаях острого кризиса врач является как бы исследователем психосоциального конфликта; от его опыта и интуиции зависит, как глубоко он может вторгнуться в ситуацию конфликта и каким путём пойдет для её устранения. Для каждого врача важно найти правильный модус поведения, адекватный как для дела, так и для него самого. При этом имеется опасность появления привычных, шаблонных форм реагирования. Способность вести доверительную беседу нельзя, однако, приобрести, лишь овладев разговорной техникой, как об этом свидетельствует опыт групп Балинта. Без усвоения знаний об условиях возникновения и возможностях устранения психосоматических и невротических нарушений врачи чувствуют себя настолько неуверенно, что им тяжело бывает идти навстречу просьбам и предложениям пациентов во время беседы.
Имеются определённые общие правила и неспецифические варианты ведения психотерапевтической беседы, которые следует использовать, чтобы облегчить контакт врача с пациентом.
1. Однократная диагностически-терапевтическая беседа для большинства больных является единственной психотерапией, которую они получают. Первый разговор часто является решающим. От него нередко зависит, найдет ли пациент контакт с врачом и разъяснит ли ему своё понимание болезни, и сможет ли врач объяснить больному свою психологическую оценку болезни. Это в меньшей мере относится к врачу обшей практики, являющемуся семейным врачом, поскольку он обычно много лет знает и больного, и его семью.
2. Цель врача – добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы. Многие молодые врачи недооценивают катартический эффект такого речевого самовыражения. Они полагают, что должны в каждом случае дать пациенту совет по разрешению его проблем. Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту. В самом восприятии речи врача, в его интересе к пациенту и в его понимании конфликтной ситуации, в его вопросах и изложении своего мнения о возникновении конфликта заключается терапевтический эффект, который нельзя недооценивать.
3. Разговор обычно идёт об актуальном состоянии больного, об имеющихся у него жалобах, о его настроении, трудностях и конфликтах, а также о понимании им своей жизненной ситуации с учётом типичных для него эмоциональных трудностей и его собственного участия в наличии проблем. Поучительность истории жизни становится очевидной, когда события прошлого преломляются в свете актуального конфликта. Сконцентрированная на конфликте терапевтическая беседа приближается по своему содержанию и структуре к диагностической беседе. Выявленный основной конфликт при этом рассматривается под разными углами зрения. Выявляются также сходные ситуации в текущей жизни, корни и детерминанты конфликта во внешних влияниях, равно как и в личности пациента и его прошлом. Как глубоко развивается эта тема, зависит от внешних и внутренних факторов как со стороны пациента, так и со стороны врача, т. е. от того, насколько они в состоянии продолжать и углублять разговор, и насколько это необходимо.
4. Часто решающим является обстоятельство, остаются ли конфликт и участие в нём пациента “снаружи” или удаётся актуализировать конфликт в терапевтическом кабинете во взаимоотношениях с терапевтом и представить его сценически. Это происходит большей частью неосознанно и незаметно. Если эту “сценическую реинсценировку” правильно оценить, распознать в ней собственное участие и роль пациента и обсудить это в не травмирующей его форме, то можно оказать ему существенную помощь. Часто это проявляется не в содержании разговора, а во внешне второстепенных особенностях поведения больного: как он ходит, употребляет те или иные понятия, принимает или не принимает предложения врача, каковы его осанка, манера говорить и т. д., что указывают на их аффективный сценический характер.
5. Обсуждение сценических элементов в процессе лечения не должно носить характера поучения; необходимо предусматривать собственное участие в нём пациента. Многие врачи предлагают больным свои собственные убеждения как советы (и многие больные принимают эти советы, как от оракула). Это соответствует самовольно взятой на себя функции, которую Балинт характеризовал как “апостольскую функцию врача”. Если присмотреться к таким советам внимательнее, то часто оказывается, что они подходят самому врачу. Вместо того, чтобы выслушать рассказ о неразрешимых противоречиях брачных отношений и глубинных конфликтах пациента и оценить их, такой врач склонен дать скороспелый совет и, тем самым, избавиться от пациента. Обычно врач, которому пациент сообщает обо всех своих трудностях, нелегко переносит тяжесть совместного знания, если он слушает с заинтересованностью и эмоциональным участием. Насколько врач должен быть активным, и насколько он может вникать в конфликты и обсуждать их, зависит от желания самого пациента и его точки зрения.
6. Наряду с упомянутым обсуждением конфликтной ситуации и её причин при многих психосоматических нарушениях (расстройства приёма пиши, болевые синдромы, снимаемые медикаментами и т. п.) необходимо обсуждать образ жизни пациента и способы поддержания его здоровья. Трудности и конфликты нередко связаны с неправильным образом жизни: с недостаточным сном, чрезмерной загруженностью работой, злоупотреблением алкоголем, медикаментами, курением и т. п. Указания на связь душевных конфликтов с нарушением режима, с нездоровым образом жизни и целенаправленное вмешательство помогают определить удельный вес душевных факторов.
7. Хотя это и само собой разумеется, всё же следует ещё раз упомянуть о том, насколько необходимо, чтобы врач уделял достаточно времени для беседы с пациентом. Если он испытывает нехватку времени, то не сможет оценить психический аспект становления болезни. Целью психотерапевтической беседы является достижение понимания больным того, что он путём новых идей, фантазий, воспоминаний и т. д. преодолеет барьер забвения, нежелания знать, а также общий барьер вытеснения, и у него сформируются новые взгляды. Продолжительность врачебной беседы составляет как минимум 20–30 мин. Обычно это означает, что врач при первой встрече с пациентом назначает новую встречу в более свободное время и при этом даёт понять, что он серьёзно воспринимает психические аспекты его болезненного состояния.
8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача. Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и, тем самым, отвести его от конфликта. Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает.
Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 2530 или 50 – 60 мин, могут считаться кратковременной терапией. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию.
Особенности феноменологического подхода при психотерапевтической беседе заключаются в реконструкции внутреннего мира пациента.
Каким бы ни был метод феноменологического анализа, его целью всегда является реконструкция внутреннего мира переживаний субъекта. У каждого человека свой способ переживания темпоральности, пространственности, причинности и материальности, но каждое из этих направлений необходимо понять в его связи с другими направлениями и с внутреннем миром в целом.
Реконструкция внутреннего мира пациента для феноменолога может быть целью самой по себе, но если он экзистенциальный аналитик, то это только часть его задачи. Здесь необходимо прояснить различие между экзистенциальной философией, экзистенциальной терапией и экзистенциальным анализом Л. Бинсвангера, так как между этими тремя областями возникает большая путаница.
Экзистенциализм – это философское направление мысли, центром интереса которого является рассмотрение данного существования человека, его собственное существование. Философия М. Хайдеггера, оказавшего большое влияние на психиатрию, это анализ структуры человеческого модуса существования (Daseinfnalityk). Это неповторимо тонкий и глубокий анализ.
С. Кьеркегор выделил некоторые основные черты структуры человеческого существования. Человек – это не готовое бытие, человек становится тем, кого он из себя делает, не более того. Человек создает себя, выбирая то или иное, потому что он обладает свободой витального выбора, прежде всего он свободен выбрать аутентичную или неаутентичную форму существования.
Неаутентичное существование – это модус человека, который живет под тиранией plebs (толпы, безликой массы). Аутентичное существование – это модус, в котором человек принимает ответственность за свое существование. Чтобы перейти от неаутентичного существования к аутентичному, человек должен вынести тяжелое испытание отчаяния и экзистенциальной тревоги, то есть тревоги человека, который столкнулся с границами своего существования со всеми вытекающими последствиями: смерть, ничто. С. Кьеркегор называет это "болезнью насмерть" или "смертельной болезнью".
Данная философская система повлияла на психиатрию тремя способами: (1) она стимулировала развитие экзистенциальной психотерапии; (2) она повлияла на таких психиатров, как Альфред Сторч и Ганс Кунц; (3) она вдохновила Людвига Бинсвангера на разработку новой психиатрической системы – экзистенциального анализа.
Экзистенциальная психотерапия – это простое приложение некоторых экзистенциальных понятий к психотерапии, безотносительно к феноменологии и психоанализу. Ее не следует путать с экзистенциальным анализом Л. Бинсвангера. В экзистенциальной психотерапии нет стандартной системы или метода, но три ее понятия заслуживают особого внимания.
Понятие экзистенциального невроза, то есть болезни, возникающей не столько из-за вытесненной травмы, слабого эго или жизненного стресса, сколько из-за неспособности индивида увидеть смысл жизни, поэтому он продолжает жить в неаутентичном экзистенциальном модусе. Человек должен найти смысл жизни и перейти в аутентичный модус существования.
Экзистенциальный психотерапевт предпочитает психоаналитическому переносу другое межличностное переживание – встречу. Встреча – это не случайное свидание или первое знакомство двух индивидов, а решающее внутреннее переживание, имеющее значение для одного из двух индивидов (иногда для обоих). Открывается нечто совершенно новое, становятся видны новые горизонты, мировоззрение пересматривается, иногда перестраивается вся личность. Такие встречи могут быть очень разнообразными, например, с философом, который открывает новый способ мышления, или с человеком, обладающим большим жизненным опытом, практическим пониманием человеческой природы, героическими достижениями, независимой личностью. Встреча может принести неожиданную свободу от равнодушия или иллюзии, расширить духовные горизонты и придать жизни новый смысл.
Очевидно, что у встречи нет ничего общего с переносом в строгом смысле этого слова, как его определил З. Фрейд. Встреча вовсе не является ожившими межличностными отношениями далекого прошлого, она работает своей новизной. С другой стороны, ее не следует смешивать с отождествлением. Если личность субъекта меняется, то это не означает, что он копирует модель. Это означает, что модель служит катализатором, в чьем присутствии человек приходит к осознанию своих лучших скрытых способностей и начинает формировать собственное "я" (в терминологии К. Г. Юнга дополняет прогресс своей индивидуацией).
Некоторые психотерапевты используют такое экзистенциальное понятие – kairos. Это греческое слово в медицинской системе Гиппократа означало характерный момент, когда в ходе тяжелой болезни ожидалось изменение к лучшему или худшему; на короткое время проявлялись "критические" симптомы, обозначая новое направление. Опытный врач мог доказать свой профессионализм, сумев справиться с этой ситуацией. Этому давно забытому понятию дали вторую жизнь Пауль Тиллих (Р. Tillich), введя его в свое теологическое поле, и Артур Кильхольц (А. Kielholz), представив в курсе психотерапии.
Хорошие психотерапевты всегда знали, что есть особое время, когда конкретный пациент внутренне готов к данному виду вмешательства, и такое вмешательство в этот момент будет успешным, тогда как до этого момента оно было бы преждевременным, а после – бесперспективным. Согласно А. Кильхольцу, подобные примеры критических, решающих моментов – kairos – не редко встречаются и среди невротиков, психопатов и даже психотиков. К сожалению, понимание психотерапевтического лечения часто связывается с идеей стандартного развивающего курса, который включает в себя постепенную проработку и разбор переноса, и где уделяется мало внимания тем моментам, когда время неожиданно приобретает совершенно иное качество и ценность. Такие критические моменты, если ими управлять надлежащим образом, позволяют опытному психотерапевту удивительно быстро вылечить пациента, случай которого считался тяжелым или даже безнадежным.
То, что Л. Бинсвангер назвал Daseinsanalyse (экзистенциальный анализ), представляет собой синтез психоанализа, феноменологии и экзистенциальных идей, модифицированных новым взглядом. Это реконструкция внутреннего мира переживаний психиатрических пациентов, осуществляемая с помощью понятийной схемы, в основе которой лежат исследования структуры человеческого существования, проведенные М. Хайдеггером.
В сфере межличностных отношений Я-Ты, "я" выражается всем существом и подразумевает ответ. «Через Ты человек становится Я». Это сфера "встречи" первичных человеческих отношений и Духа. В сфере Я-Ему "я" выражается только частью бытия. Это сфера утилитарных отношений. Л. Бинсвангер развил идеи теоретика сионизма Мартина Бубера «события» – существования с другими людьми, описал "дуальный" и "множественный" модусы существования и добавил к ним "сингулярный" и "анонимный" [4].
М. Бубер полагает, что его философская антропология указывает путь, выводящий за пределы индивидуализма и коллективизма. Здесь обрисовывается третье решение, познание которого должно помочь человеческому роду вновь обрести подлинное "Я" личности и основать подлинную общность. Основным предметом такой науки будет не индивид, не коллектив, а человек во взаимосвязи с другим человеком.
Между феноменологией и экзистенциальным анализом существуют некоторые различия:
1. Экзистенциальный анализ не ограничивается исследованием состояний сознания, он принимает во внимание всю структуру существования индивида.
2. Тогда как феноменология подчеркивала единство внутреннего мира переживаний индивида, экзистенциальный анализ утверждает, что один индивид может жить в двух и более, иногда конфликтующих, "мирах".
3. Феноменология принимает во внимание только непосредственные субъективные миры переживаний. Л. Бинсвангер подчеркивал тот факт, что это исследование подразумевает изучение биографии, проводимое психоаналитическими методами.
4. Сингулярный модус – это отношения человека с самим собой (включая его тело). Психоанализ говорит о нарциссизме, самообвинении и саморазрушающем поведении. Понятие Л. Бинсвангера гораздо шире, оно включает большой круг интрапсихических отношений, который он очень тонко анализирует.
5. Л. Бинсвангер сделал только наброски анонимного модуса. Дальнейшее развитие этот вид получил в работах Г. Куна по интерпретации масок в тесте Г. Роршаха. Это форма индивидуальной жизни и действий в безликой массе, например, как участника маскарада или солдата, убивающего и погибающего от рук тех, кого он не знает. Некоторые индивиды ищут в этом модусе прибежище, что для них является способом бегства или борьбы с другими людьми.
Таким образом, экзистенциальный анализ отличается от феноменологии тем, что он работает по более широкой схеме.
О значении экзистенциального анализа для психосоматической психотерапии
Необходимо понимать, что деятельность экзистенциального аналитика внешне не отличается от работы обычного психиатра или психоаналитика. Он изучает поведение пациента, его речь, письмо, сновидения и свободные ассоциации, восстанавливает его биографию. Делая это, он несколько иначе наблюдает за пациентом и классифицирует наблюдения в соответствии с представлениями экзистенциального анализа. Часто это дает возможность более глубокого понимания и постепенно может привести к созданию новых подходов в психотерапии. Экзистенциальный аналитик в своих межличностных отношениях с пациентом сознает феномен "встречи" и отличает его от переноса и контрпереноса (в первичном строгом смысле этих терминов).
Феноменология открывает дорогу к новому типу психотерапии. У каждого индивида есть собственный субъективный "мир". Исследования в области восприятия, например, работы Гарднера Мерфи, показывают связь между личностью индивида и тем, как он воспринимает сенсорный мир. Исследования Г. Мерфи демонстрируют, что ошибки восприятия могут быть исправлены, а воспринимающий – переобучен. Это относится и к феноменологии в общем.
Подход индивида к темпоральности, пространственности и т. п. может быть пересмотрен и изменен, конечно, независимо от других методов, которые сохраняют свою ценность. Г. Кун описывает, как он лечил девушку, страдающую от анорексии, используя понятие "расстояние". Это не означает, что ее нельзя было вылечить аналитически ориентированной психотерапией или с помощью обоих направлений одновременно. Удивительно, насколько доступны необразованные или очень больные пациенты для феноменологических вопросов. Реконструкция субъективного мира пациента – это гораздо больше, чем просто академическое упражнение. Пациенты – это не инертный материал, они так или иначе реагируют на любое действие. Есть надежда, что систематическую психотерапию можно построить на основе тщательного экзистенциального аналитического обследования пациента. В то же время, как не уставал говорить Л. Бинсвангер, такая психотерапия сама по себе будет недостаточной для практических обоснований методологии, ей нужно высветить всю историю жизни пациента, особенно в психоаналитическом смысле.
В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая школа различных психологических, соматоцентрированных и иных видов психотерапевтической помощи. При лечении психосоматических больных широко применяются различные методы психотерапии: психоаналитическая психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка, внушение и самовнушение, поведенческая терапия, личностно-ориентированная, групповая, когнитивная, поддерживающая, телесно-ориентированная психотерапия.
Психотерапия при психосоматической патологии должна быть направлена на:
1) устранение симптомов, расстройств поведения, неадекватных личностных реакций;
2) восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определили возникновение заболевания и развитие невротических «наслоений»;
3) уменьшение клинических проявлений заболевания;
4) повышение социального функционирования больного, реадаптацию в семье и обществе;
5) повышение эффективности лечебных воздействий биологического характера.
Задачей психотерапии психосоматических болезней является «переделка» неадекватно сформированных патологических условных рефлексов устранением неадекватной пищеварительной реакции (при язвенной болезни) или сосудистой реакции в виде спазмов сосудов мозга (при артериальной гипертонии), спазмов сосудов сердца (при стенокардии) на социальные ситуации, обиду, страх, агрессию и выработкой сознательной способности организма путем научения (поведенческого тренинга) адекватно реагировать на вышеуказанные ситуации.
Для психосоматических больных обосновано применение как симптоматической, так и патогенетической психотерапии, ориентированной на личностные особенности, требующие нормализации и системы отношений, неадекватно сформированной в процессе жизни. Обучение саногенному поведению является одним из методов психопрофилактики псевдоповедения, создающего патофизиологический фон для формирования психосоматических болезней. Психотерапия должна стать основной и неотъемлемой частью медико-психо-социальной помощи психосоматическим больным.
Библиография
1. Ануфриев А. К. Патология общего чувства и аффективные расстройства // Психосоматические расстройства при циклотимии и циклотимоподобных состояниях. М., 1979. С. 8–22.
2. Бинсвангер Л. Бытие-в-мире. М.: Рефл-Бук, Ваклер, 1999.
3. Бинсвангер Л. Феноменология и психопатология // Логос. 1992. № 3. С. 125–136.
4. Бубер Мартин Я и ТЫ В переводе Н. Файнгольда. Альманах «Квинтэссенция» под ред. В.И. Мудрагея. М., 1992.
5. Вайцзеккер Виктор фон (Weizsacker) Pathosophie. – 1956.
6. Василюк Ф.Е. Психология переживания. М.: Московский университет, 1984.
7. Власова О. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: История, мыслители, проблемы. М.: Издательский дом «территория будущего», 2010. -640 с.
8. Гадамер X. Истина и метод. М., 1988. 686 с.
9. Гадамер Х.-Г. Истина и метод: Основы философской герменевтики. М.: Прогресс, 1988.
10. Гуссерль Э. Идеи к чистой феноменологии и феноменологической философии. Т. I. Общее введение в чистую феноменологию. М.: Дом интеллектуальной книги, 1999.
11. Гуссерль Э. Избранные работы. М.: Территория будущего, 2005.
12. Гуссерль Э. Метод прояснения // Современная философия науки. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Логос, 1996. С. 365–375.
13. Гуссерль Э. Собрание сочинений. Т. 1. Феноменология внутреннего сознания времени. М.: Гнозис, 1994.
14. Гуссерль Э. Собрание сочинений. Т. 3(1). Логические исследования. Т. 2(1). Исследования по феноменологии и теории познания. М.: Гнозис, Дом интеллектуальной книги, 2001.
15. Джендлин Ю. Фокусирование. Новый психотерапевтический метод работы с переживаниями. М.: Класс, 2000.
16. Жмуров В. А. Психопатология. Т.1, Т.2. – Иркутск, ИГУ, 1986. – Т.1 – 165 с.; Т.2 – 217 с.
17. Квале С. Исследовательское интервью. М.: Смысл, 2003.
18. Коффка К. Основы психического развития // Гештальт-психология. М.: Изд-во «АСТ-ЛТД», 1998. С. 348–657.
19. Кравченко С.А. Темпоральная психология. – М., 2009. http://skravchenko.ru/monograph psychology time.htm
20. Кривцова С.В. Вступительная статья научного редактора // Лэнгле А. Person: Экзистенциально-аналитическая теория личности. Сборник статей. М.: Генезис, 2005. С. 5–38.
21. Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г. Психосоматика. Психотерапевтический подход. Литрес. электронная книга.
22. Ланге Н. Н. Теория волевого внимания // Психология внимания / Под ред. Ю.Б. Гиппенрейтер, В.Я. Романова. М.: ЧеРо, 2001. С. 373–429.
23. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность. М.: Политиздат, 1975.
24. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. М., 1977. —110 с.
25. Лэнг Р. Расколотое Я. СПб.: Белый кролик, 1995.
26. Лэнгле А. Person: Экзистенциально-аналитическая теория личности. Сборник статей. М.: Генезис, 2005. С. 5–38.
27. Лэнгле А. Феноменологический подход в экзистенциально-аналитической психотерапии // МПЖ. 2(61). М., 2009. С. 112, 117, 118.
28. Любан-Плоцца В., Пельдингер В., Крегер Ф.
Психосоматический больной на приёме у врача/Пер. с немецкого языка. – СПб: Издание СПБ. Научноисследовательского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1996. – 255 с.
29. Менделевич В.Д. Терминологические основы феноменологической диагностики (тезаурус психолого психиатрических синонимов). 2000. – 198 с.
30. Меркулова В.А. Народные названия болезней в русском языке // Этнографические аспекты изучения народной медицины. Л., 1975. С. 56–58.
31. Мерло-Понти М. Феноменология восприятия /Пер. с франц. – СПб.: «Ювента», «Наука», 1999. – 608 с.
32. Минковски Ю. Случай шизофренической депрессии // Экзистенциальная психология. Экзистенция. М.: Апрель-Пресс, ЭКСМО-Пресс, 2001. С. 237–250.
33. Мэй Р. Происхождение экзистенциальной психологии // Экзистенциальная психология. Экзистенция. М.: Апрель-Пресс, ЭКСМО-Пресс, 2001. С. 9–41.
34. Николаева В. В. О психологической природе алекситимии // Телесность человека: междисциплинарные исследования. М., 1991. С. 80–89.
35. Николаева В. В. Влияние хронической болезни па психику. М., 1987. —168 с.
36. Перлз Ф. Практика гештальттерапии. М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002.
37. Роджерс К. Искусство консультирования и терапии. М.: Апрель-Пресс; Эксмо, 2002.
38. Сартр Ж.-П. Воображаемое: феноменологическая психология воображения. СПб.: Наука, 2001.
39. Ткаченко А.А. Карл Ясперс и феноменологический поворот в психиатрии. // Логос № 3, 1992. – 136 – 145.
40. Тхостов А.Ш. Психология телесности. – М. Смысл, 2002. – 287 с.
41. Улановский А. М. Феноменологический метод в психологии, психиатрии и психотерапии. Методология и история психологии. 2007. Том 2. Вып. 1. – С.130 – 150.
42. Улановский А.М. Качественная методология и конструктивистская ориентация в психологии // Вопросы психологии, 2006, № 3. С. 27–37.
43. Улановский А.М. Проблема феноменологического описания и описательный подход в психологии. Ученые записки кафедры общей психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Вып. 2 / Под общ. ред. Б. С. Братуся, Е.Е. Соколовой. М.: Смысл, 2006. C. 106–124.
44. Фон Гебсаттель В.Е. Мир компульсивного // Экзистенциальная психология. Экзистенция. М.: Апрель-Пресс, ЭКСМО- Пресс, 2001. С. 287–307.
45. Фрейд 3. Я и Оно. Л.; ML, 1924. —62 с.
46. Хайдеггер М. Цолликоновские семинары/Пер. с нем. Вильнюс: ЕГУ, 2012. – 406 с.
47. Чикин А.А. Проблема телесности в феноменологии: Э. Гуссерль и М. Мерло-Понти: диссертация на соискание учёной степени кандидата философских наук. – М.: ФГБУН Институт философии РАН, 2014. – 233 с.
48. Шанкаран Р. Ощущения в гомеопатии, 2006.
49. Шпигельберг Г. Феноменологическое движение. Историческое введение. М.: Логос, 2002. 3
50. Шюц А. Избранное: Мир, светящийся смыслом. М.: РОССПЭН, 2004.
51. Элленбергер Г. Клиническое введение в психиатрическую феноменологию и экзистенциальный анализ // Экзистенциальная психология. Экзистенция. М.: Апрель-Пресс, ЭКСМО-Пресс, 2001. С. 201–236.
52. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика, 1997.
53. Creswell J.W. Qualitative inquiry and research design: Choosing among five traditions. Thousand Oaks, CA: Sage, 1998.
54. Denzin N.K., Lincoln Y.S. Introduction: The discipline and practice of qualitative research // The handbook of qualitative research. Second edition / Ed. by N.K. Denzin and Y.S. Lincoln. Thousand Oaks, CA: Sage, 2000. P. 1–28.
55. Dey I. Qualitative data analysis. London – N.Y.: Routledge, 1996.
56. Dukes S. Phenomenological methodology in the human sciences // J. of religion and health. 1984. N 23(3). P. 197–203.
57. Dupre E., Camus P. Les Cеnestopathies // Bui. med. 1907a. Avril. P. 713–714.
58. Dupre E., Camus P. Les Cеnestopathies // Encephale. 19076. № 12. P. 616–631.
59. Duquesne studies in phenomenological psychology: Vol. 3 / Ed. by A. Giorgi, R. Knowles, D.L. Smith. Pittsburgh: Duquesne University Press, 1979.
60. Greenberg H.B. Hypochondriasis // Med. J. Aust. 1960. Vol. I. № 18. P. 673–677.
61. Interparadigm dialog as the mechanism of the psychological phenomenology understanding deepening Methodology of modern psychology. Issue 5 / Kozlov V., Karpov A., Petrenko V. (Eds.), Moscow, 2014, pp. 258–276.
62. Keen E. A primer in phenomenological psychology. N.Y.: Holt, Rinehart & Winston, 1975.
63. Uexkull, Th. V. Psychosomatische Medizin, 4. Aufl. Urban & Schwarzenberg. Munchen 1990
64. Weizsacker Viktor Der Gestaltkreis. Theorie der Einheit vom Wahrnehmen und Bewegen“, 4 Aufl., Lpz., 1949.
65. Wittgenstein L. Preliminary Studes for the «Phylosophical investigations» generally known as the blue and brown books. Oxford, 1964. – 192 p.