Стадии привязанности, главные фигуры привязанности, страх разделения, связь между развитием привязанности и страхом разделения; автономия ребенка; признаки тревожного расстройства, вызванного разделением; тревожное расстройство, вызванное разделением и нормальный страх разделения.

Между поведением, которое считается в определенном возрасте нормальным, и поведенческими расстройствами детей более позднего возраста не существует различия по природе, и это показывают исследования развития ребенка и подростка. Так, одно и то же поведение может представляться нормальным и необходимым для развития ребенка в определенный период и патологическим – в другой момент его роста. Обычно взрослые (родители, воспитатели, врачи, учителя) чувствительны к формам поведения, которые превышают их порог терпимости и ставят под вопрос их образовательный подход или же их актуальные отношения с ребенком. Также они обычно переоценивают поведенческие расстройства, называемые «дезадаптивными» и, наоборот, не распознают эмоциональные расстройства и особенно проявления тревожности, тем более, когда ребенок маленький. Поэтому есть промежуток в несколько лет между началом тревожных расстройств и просьбой оказать помощь. Часто расстройства опознаются только в случае обнаружения осложнений.

Например, если средний возраст начала тревожного расстройства, вызванного разделением – около 6–7 лет, обычно, лишь к 10–11 годам обращаются с просьбой оказать помощь именно в связи с проявлениями этого расстройства. Наиболее частые причины обращения за консультацией со стороны родителей: отказ идти в школу или соматические жалобы (боли в животе, тошнота) в школьные дни, отказ спать в одиночку или расстройства сна. Также нередки случаи, когда на консультацию направляют ребенка учителя, обеспокоенные расстройствами внимания и концентрации.

Мать Киры обратилась за консультацией относительно рано, когда дочери было 6 лет. Однако уже с того момента, как девочка пошла в детский сад, в возрасте 2 лет, ее родители замечали признаки тревожности, вызванной разделением. Были ли эти признаки нормальными? Можно ли было поставить диагноз до ее поступления в подготовительный класс?

Как бы там ни было, страх разделения, обусловленный возрастным развитием, определяют как реакцию в виде стресса, проявляемую ребенком, когда он лишается физического присутствия главной фигуры привязанности, чаще всего – матери.

 

Стресс, связанный с привязанностью маленького ребенка к матери

Страх разделения, связанный с возрастным развитием, является нормальным явлением, обязательно проявляющимся и ожидаемым у любого ребенка. Предполагается, что это всеобщее явление, обнаруживаемое во всех расах и культурах. Оно встречается даже у определенного числа животных, особенно млекопитающих.

Из моего опыта, страх разделения, обусловленный возрастным развитием, если его и можно наблюдать, начиная с пятого месяца или даже с трех с половиной месяцев, как пишут некоторые авторы, в общем, проявляется только к шестому месяцу, причем два пика частоты его симптомов приходятся на 8 и 11 месяцев. Между 12 и 24 месяцами он обнаруживается у большинства детей.

Эти данные можно связать с развитием реакций привязанности, рассмотрим их вместе с Р. Заззо три стадии в развитии реакции привязанности:

Стадия первая – первые два месяца младенец успокаивается любой сенсорной стимуляцией, а не только контактом с людьми; чтобы его успокоить, достаточно, чтобы в его зрительном поле появился движущийся предмет, например погремушка.

Вторая стадия – 3–6 месяцы, стадия недифференцированной привязанности. На этой стадии специфический страх, демонстрируемый младенцем – страх одиночества. Успокоить его может любой появляющийся около него человек, неважно какой. Младенец протестует против ухода любого взрослого человека и демонстрирует признаки стресса, когда его оставляют одного. На приближение чужого человека он будет отвечать взглядом, издавая звуки и улыбаясь.

Третья стадия – с 6–7 месяцев, стадия дифференцированных привязанностей. Во время второго семестра младенец протестует, когда его оставляет мать, а через три месяца демонстрирует признаки страха в присутствии незнакомых людей. В этом случае успокоить его могут один или несколько знакомых людей, но не какие-то другие люди. На этой стадии присутствие матери (ее самой или ее заместителя) становится жизненно важным.

Длительное отсутствие матери влечет утрату этой специфической связи. Хотя основной фигурой привязанности, несомненно, чаще всего является мать, ту же роль может играть и отец, какой-то другой член семьи или даже какой-то посторонний для семьи человек, занимающийся ребенком.

В свою очередь, страх разделения, связанный с возрастным развитием, клинически подтверждает реальность привязанности, можно сказать, это рубеж в развитии ребенка. После приобретения на третьем месяце способности различать «людей/не людей», страх разделения отмечает приобретение способности различать разных людей, то есть дифференцировать «мать» и «не мать», «знакомого» и «незнакомого» и даже «более знакомого» и «менее знакомого». Через два месяца после рождения младенец сможет различать разные предметы: если перед ним поместить различные игрушки, он схватит любимую, а не ту, что ближе всего к его руке. В аффективном плане страх разделения, связанный с возрастным развитием, указывает на формирование либидинального объекта (объект, который ребенок и любит, и ненавидит). С другой стороны, страх разделения отмечает формирование постоянства объекта, оно начинается с того момента, когда ребенок становится способным представить себе объект даже в случае его отсутствия (в период с 8–9 месяцев до 18 месяцев). В когнитивном плане страх разделения так же свидетельствует о способности к различению, сравнению с уже установившейся во внутреннем мире ребенка моделью отношений, о способности узнавать объекты по определенному качеству и по-разному реагировать в зависимости от воспринимаемых различий.

 

К автономии ребенка

По мере роста и развития ребенка тревожные реакции на расставание с матерью становятся все менее выраженными. Ребенок постепенно научится переносить все более длительные разлуки.

К возрасту 18 месяцев формируется постоянство объекта: ребенку больше не нужно видеть объект, чтобы думать, что он существует. Благодаря новым способностям ребенок учится откладывать свое действие, чтобы подумать, опираясь при этом на психическое представление объекта (воспоминания об объекте). Таким образом, он может сохранять в памяти живой образ своей фигуры привязанности даже в ее отсутствие, что позволяет ему переносить временные расставания. Время, в течение которого он сможет сохранять в своей голове представление своей фигуры привязанности, постепенно будет возрастать вместе с физиологическим созреванием. Параллельно ребенок приобретает навыки в областях психомоторики и вербального языка и становится более компетентным. С развитием социализации появляются интересы к другим взрослым, детям того же возраста, животным, различным предметам мира, знанию и интеллектуальной деятельности. Эти новые интересы будут увлекать ребенка за пределы его семейного круга, упрощая процесс автономизации.

Это поступательное развитие по направлению к автономии, которое включает в себя развитие сексуальности и связанных с нею конфликтов, продолжится вплоть до конца подросткового периода. Но это также означает, что после двухлетнего возраста проявления страха разделения будут, возможно, сохраняться или повторно обнаруживаться в определенных обстоятельствах.

 

Тревожное расстройство, вызванное разделением

Чрезмерный страх разделения

У Александра и Марии обнаружено тревожное расстройство, вызванное разделением. У Александра расстройство было диагностировано на ранней стадии, тогда как у Марии его долго не могли распознать, поэтому диагноз поставлен с опозданием. Два этих примера помогут нам составить представление о том, что же представляет собой тревожное расстройство, вызванное разделением.

Фобия школы у Александра [3]

Александру было шесть с половиной лет, когда его родители обратились за консультацией по поводу чрезмерной тревоги и фобии школы. За некоторое время до этого Александр примерно месяц отказывался ходить в детсад, он постоянно плакал и жаловался на боли в голове и животе. Болезненное состояние Александра достигло тогда такого уровня, что он не ел и потерял в весе. Постепенно ситуация исправилась без видимой причины, однако мать Александра отмечала, что подобное поведение повторялось несколько раз с момента поступления в детский сад: в эти периоды Александр плакал и безутешно хватался за мать, умоляя ее не оставлять его. С другой стороны, разные воспитательницы, работавшие с ним, описывают его как замкнутого мальчика, не идущего на контакт со своими сверстниками и не показывающего большого интереса к занятиям в детском саду, а также не слушающего то, что ему говорят. Дома поведение Александра, судя по всему, менялось в зависимости от того, с кем он общался. Отец описывал его как мальчика, который спокоен, когда он был один вместе с ним. Напротив, когда с ним была мать, Александр терял спокойствие, приходил в возбуждение, постоянно обращался к матери и ходил за ней как тень. Он следовал за ней даже до туалета, а когда она закрывалась, у него начиналось то, что родители называли «приступом»: безутешный Александр принимался плакать, задыхался, как будто бы испуганный чем-то. Много раз он проявлял агрессивность по отношению к матери, одновременно вербальную (он оскорблял ее) и физическую (он ее бил). У Александра обнаруживались также расстройства сна: он не мог уснуть без физического присутствия матери и без света, он отказывался спать не дома, сон его был беспокойным, у него регулярно бывали кошмары, в которых он видел, как «на него бросаются чудовища». Наконец, родители описывали Александра как мальчика, который много и жадно ест, но при этом ковыряется в еде, отказываясь от любого продукта, который ему не известен.

Расстройства пищевого поведения у Марии

Марии было 14 лет, когда ее положили в больницу из-за расстройства пищевого поведения. Помимо этого расстройства (у нее обнаружено то, что называют «фобией глотания»), клиническое исследование выявило у нее настоящее тревожное расстройство, вызванное разделением. Она говорила, что постоянно беспокоится о матери, опасаясь, что та заболеет, попадет в аварию или умрет. Ей постоянно снились кошмары, в которых она видела, как «на мать набрасываются хулиганы и забивают ее до смерти». Она боялась также, что и сама умрет. Эти мысли были настолько интенсивными и устойчивыми, что ей было сложно, если не невозможно, сосредоточиться и заниматься в школе. Ее результаты оставались посредственными, несмотря на хороший интеллектуальный уровень. Когда ее спрашивали о детстве, она рассказывала, что у нее всегда были такие мысли.

Мария всегда была робкой и замкнутой девочкой. Поскольку у нее было мало друзей, она никогда не выходила из дома, никогда не развлекалась за пределами дома. Ее родители рассказывают, что с момента поступления в детский сад она всегда более или менее регулярно жаловалась на соматические расстройства (головные боли, боли в животе, тошноту). Ее тревожность была такой, что порой она открыто отказывалась идти в школу или детский сад, выражая гнев и страх. Эти периоды отказа от школы могли длиться несколько дней, даже недель. Часто ее родители приходили за ней в школу, когда их вызывала классная руководительница, потому что их дочь «плакала, плохо себя чувствовала, жаловалась на боль в животе». Регулярно вызывали врача, но он «ничего не находил». У Марии также всегда были расстройства сна. Когда она была маленькой, она не могла заснуть без физического присутствия матери, так что последняя часто спала с ней в той же кровати. И на момент обращения за консультацией еще нужно было, чтобы мать проводила с ней перед сном какое-то время, иначе она не могла заснуть (она часто звала ее, чтобы та ее «приласкала» или «поцеловала»). Итак, у Марии с раннего детства можно было выявить настоящее тревожное расстройство, вызванное разделением, хронически развивающееся, с соответствующими фазами обострения (иногда осложненными отказом от школы), перемежающимися периодами затишья.

Почему же при такой клинической картине диагноз не был поставлен? Почему пришлось ждать до тех пор, пока не будет поставлено под угрозу физическое здоровье Марии (она сильно потеряла в весе из-за расстройства пищевого поведения), чтобы появилась возможность распознать это расстройство? В действительность, семья не считала эти проявления важными и поэтому не обращалась за помощью, рассчитывая, что девочка перерастет такие проблемы. Но откуда взялась эта семейная невосприимчивость? Часть ответа – в патологии, выявляемой у матери Марии. Она страдала агорафобией, то есть она не могла выйти из дома, боясь, что с ней случится приступ страха и что ей не окажут помощь. Дочь была для нее единственным успокоительным объектом, способным помочь ей справиться со страшными ситуациями. Легко понять, что в этих условиях она не могла признать эмоциональные проблемы Марии.

Если диагноз тревожного расстройства, вызванного разделением, был поставлен у Марии с опозданием из-за расстройств ее матери, гораздо чаще это расстройство признается с опозданием из-за совершенно банальных причин. Постоянная потребность в физической близости с матерью, которой отличаются дети с тревожным расстройством, вызванным разделением, часто льстит тому, что матери охотно называют «материнским инстинктом защиты». Таким матерям сложно признать, что их ребенок слишком привязан к ним, что эта избыточная привязанность является показателем отсутствия дифференциации между матерью и ребенком, что свидетельствует о наличии у ребенка эмоциональных проблем. Поэтому нередки случаи, когда за помощью обращаются лишь тогда, когда возникают осложнения (расстройства сна, соматические симптомы, отказ ходить в школу или в институт).

 

Как проявляется тревожное расстройство, вызванное разделением?

Основная характеристика тревожного расстройства, вызванного разделением, заключается в чрезмерной тревожности, обнаруживаемой, когда ребенок расстается с людьми, к которым он в основном привязан. Основная фигура привязанности – это, конечно, чаще всего мать, но также это может быть и отец, особенно когда он выполняет материнскую функцию в паре. Расставание также может быть с домом или другими местами, связанными с семьей. Расстройство впервые может обнаруживаться по-разному, чаще всего в резкой форме – у ребенка, у которого раньше не наблюдалось явных нарушений, но также может развиваться и постепенно.

Различают три группы признаков расстройства, которые могут проявляться как вместе, так и отдельно друг от друга: стресс при расставании, навязчивые мысли и беспокойства, длящаяся ностальгия по дому.

 

Стресс при расставании

У маленького ребенка стресс проявляется только при настоящем расставании, тогда как у более взрослого ребенка и подростка он может возникать и тогда, когда можно опасаться расставания и/или когда оно неизбежно. Интенсивность такого стресса варьирует: у некоторых детей выявляется генерализованная, но при этом незначительная тревога при любых расставаниях, тогда как у других – острый страх как реакция на особые расставания. Определенные признаки или повторяющиеся жалобы свидетельствуют, в таком случае, о чрезмерном страхе – плач, приступы гнева, настоятельные требования, чтобы родители не уходили. В наиболее тяжелых случаях стресс может приобретать форму настоящего панического состояния со всем набором соответствующих соматических симптомов – головных болей (которые часто появляются рано и служат признаком, предсказывающим формирование расстройства), тошноты, рвоты, болей в желудке; у подростков в особенности могут наблюдаться следующие симптомы: учащенное сердцебиение, головокружения, ощущение потери сознания. В некоторых случаях стресс достигает такого уровня, что ребенок может утверждать, что хочет умереть, особенно когда разлука затягивается. Будучи постоянно озабочен тем, сможет ли с ним быть мать (или ее заменитель), ребенок может отказаться остаться один дома, идти на занятия, заснуть в одиночку, пойти в гости к друзьям и тем более остаться у них с ночевкой, поехать в детский лагерь или даже идти в школу. Порой он не способен оставаться один в комнате, он цепляется за мать и следует за ней как тень, или же постоянно обращается к ней, чтобы она успокоила его своим присутствием. Таких детей часто считают навязчивыми, назойливыми, требующими постоянного внимания. Поскольку они не могут избежать всех расставаний, случается так, что они начинают жаловаться на то, будто никто их не любит и не заботится о них. Некоторые подростки, особенно мальчики, могут отрицать тот факт, что они беспокоятся о матери или желают оставаться рядом с ней. Их уклончивость или неспособность покинуть дом или мать свидетельствует, в таком случае, об их тревожности, связанной с разделением.

Навязчивые мысли и болезненные беспокойства

Они, в основном, относятся к сохранности семьи, но также и самого ребенка. Их содержание варьирует и может относиться к любым ситуациям, которые ребенок считает опасными для семьи – это боязнь того, как бы не произошел несчастный случай с родителями или самим ребенком и как бы они не заболели; преувеличенный страх агрессоров, воров или похитителей детей; страх автомобильных катастроф и авиационных путешествий; страх того, что потеряешься и никогда не найдешь своих родителей; страх наказания и, соответственно, разлуки с семьей. У маленького ребенка эти беспокойства обычно остаются смутными и неопределенными. С возрастом они, однако, могут систематизироваться, организуясь вокруг определенных потенциальных опасностей. В крайнем случае эти иррациональные мысли могут существовать отдельно от всего остального, приобретая форму едва ли не навязчивого состояния и паразитируя на содержании мыслей ребенка, но при этом никак не изменяя его внешнее поведение. Многие дети, даже большие, жалуются не на определенные угрозы, а, скорее, на тревогу, связанную с неопределенными опасностями. Обеспокоенность смертью как таковой весьма распространена, особенно у подростков. Точно так же нередки случаи, особенно среди самых маленьких детей, повторяющихся кошмаров на тему разлуки. Эти опасения могут объяснять общую установку таких детей, которых часто описывают как излишне совестливых, назойливых и стремящихся угодить.

Этих иррациональных мыслей много, и они должны систематически изучаться. Особое значение они приобретают у детей, которые за пределами школы редко сталкиваются с ситуациями разлуки (терпимость к разлуке заметно варьирует в зависимости от культуры, но существуют также и семьи, которые по некоторым патологическим причинам так выстраивают свою жизнь, чтобы по возможности избегать разлук).

Ностальгия по дому – огромное желание семейного воссоединения

Такие дети чувствуют себя плохо, когда они вдали от дома. Они могут ощущать некую нехватку дома или семьи, выражать обостренную ностальгию по своему дому и проводить время, воображая возвращение домой. В таких случаях видно, что они печальны, несчастны, апатичны, они не могут сосредоточиться ни на каком действии (работе или играх).

Клиническая картина меняется в зависимости от возраста ребенка. Наиболее полные и наиболее типичные клинические картины наблюдаются у маленьких детей (от 5 до 8 лет) и у подростков (от 13 до 16 лет). Точно так же некоторые симптомы выявляются со значительно большей частотой в зависимости от возраста ребенка: страх возможной опасности, угрожающей фигурам привязанности и отказ от школы в основном встречаются у маленьких детей (от 5 до 8 лет); уход в себя, апатия, печаль и расстройства внимания – у детей среднего возраста (от 9 до 12 лет); потеря интереса к школе и соматические жалобы – у подростков (от 13 до 16 лет).

 

Как отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от нормального страха разделения?

Для различения тревожного расстройства, вызванного разделением, и страха разделения, обусловленного возрастным развитием, обычно используются критерии двух типов: возраст обнаружения и интенсивность проявления.

Возраст обнаружения

В хронологическом плане тревожное расстройство, вызванное разделением, проявляется либо как необычайно затянувшийся и устойчивый страх разлуки, четко сформировавшийся на соответствующем этапе развития, либо как воспроизведение тревожных реакций на разлуку в возрасте, когда они обычно являются умеренными или вовсе отсутствуют. Иначе говоря, оценка должна учитывать, в первую очередь, уровень развития ребенка.

Интенсивность проявлений

Тревожное расстройство, вызванное разделением, отличается также от страха разлуки, обусловленного возрастным развитием, интенсивностью своих проявлений и влиянием на жизнедеятельность ребенка. Поэтому необходимо учитывать не только реакцию ребенка в момент расставания, но и поведение, возникающее во время отсутствия фигуры привязанности. В качестве примера можно привести множество ситуаций, которые позволяют оценивать интенсивность страха разлуки по его осложнениям:

– разлука может переноситься очень плохо, с плачем, который длится часами;

– поведение ребенка может становиться крайне дезорганизованным после ухода матери (подавленность, прострация, снижение работоспособности, страх, возбуждение и т. д.)

– негативные виды поведения могут воспроизводиться при каждом расставании;

– предвосхищение тревоги до предполагаемой разлуки может вести к отказам, уклонениям, дезорганизации поведения, соматизации, гневу;

– тревожное предвосхищение той или иной возможности разлуки может выражаться в опасениях и постоянных страхах (кошмарах, страхе похищения, боязни того, как бы с родителями не случился несчастный случай, страхе катастрофы, которая разлучит ребенка с его фигурами привязанности и т. д.).

В целом, не столько сама природа наблюдаемых проявлений, сколько возраст пациентов, у которых они обнаруживаются, их интенсивность, ненормальная, слишком большая продолжительность и влияние на жизнедеятельность ребенка – вот те признаки, которые указывают на патологический характер и позволяют отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от страха разлуки, обусловленного возрастным развитием.

Некоторые признаки, позволяющие заподозрить у вашего ребенка тревожное расстройство, вызванное разделением:

(По DSM-IV, Руководству по диагностике и статистике психических расстройств, принятому Американской Психиатрической Ассоциацией, и ICD-10, Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения)

А. Ваш ребенок – посещает школу или детское дошкольное учреждение. У него выявляются многие из следующих симптомов:

1. Ощущение сильнейшего стресса (например: тревожность, приступы плача, гнев, смятение, апатия или замкнутость) во время разлуки с вами или домом, а также, возможно, при предвосхищении подобных ситуаций разлуки.

2. Необоснованный страх угрожающей вам опасности, опасение того, как бы с вами не случилось несчастье (например, боязнь того, что с вами произойдет несчастный случай или что вы заболеете), как и страх того, что вы не вернетесь после отъезда.

3. Необоснованная боязнь того, как бы ребенка не разлучило с вами какое-либо несчастье (к примеру, страх потеряться, страх похищения, страх попасть в больницу или страх убийства).

4. Нежелание или отказ идти в школу (или какое-либо иное место за пределами дома) по причине страха разлуки.

5. Ощущение тревоги или боязнь остаться в одиночку дома (или в другом месте) без вас или какого-либо члена семьи.

6. Нежелание или отказ идти спать без вас или остаться ночевать за пределами дома.

7. Повторяющиеся кошмары на тему разлуки.

8. Жалобы или повторяющиеся соматические симптомы (например, головные боли, боли в животе, тошнота, рвота) во время разлуки с вами или домом, либо при предвосхищении подобных ситуаций разлуки.

B. Эти симптомы сохраняются более 4 недель.

C. Ваш ребенок страдает от них (например, он печален и несчастен, когда остается вне дома, без

вас), и/или эти симптомы сказываются на его жизнедеятельности дома, в школе и при других обстоятельствах (например, он относится к вам с раздражением и даже проявляет агрессию, он стремится замкнуться и у него мало друзей, он отказывается от каких-либо развлечений вне дома, он не внимателен в школе и ему с трудом удается сосредоточиться на работе).

 

Гипертревожность, чрезмерные страхи, острые приступы страха, чрезмерная робость, навязчивые мысли и повторяющиеся действия; депрессия, расстройства поведения

Когда я впервые встретила Киру в возрасте 6 лет, у нее было обнаружено изолированное тревожное расстройство, вызванное разделением. В действительности, это довольно редкий случай. Все исследования показывают, что более 90 % детей, получающих консультации по причине тревожного расстройства, вызванного разделением, демонстрируют также признаки, по крайней мере, еще одного психопатологического расстройства, которое связывают с первым.

В плане теории можно думать о природе связей, объединяющих тревожное расстройство, вызванное разделением, с другими психопатологическими расстройствами, встречающимися у ребенка и подростка.

В плане практики можно сказать, что само наличие какого бы то ни было психопатологического расстройства у ребенка должно вести к поиску тревожного расстройства, вызванного разделением, и наоборот.

Наиболее часто встречающиеся расстройства, которые связывают с тревожным расстройством, вызванным разделением, – это другие тревожные расстройства, депрессивные расстройства и поведенческие.

 

Другие формы тревожности

Гипертревожность, чрезмерные страхи, острые приступы страха, чрезмерная робость, навязчивые мысли и повторяющиеся действия.

Вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением, еще одно тревожное расстройство обнаруживается примерно в 50–65 % случаев. В действительности, если говорить в целом, редко бывает так, чтобы у ребенка выявлялось только одно тревожное расстройство. Тревожность у ребенка и подростка проявляется часто в разных формах, причем природа выявляемых расстройств может варьировать в зависимости от возраста.

Гипертревожность

Генерализованная тревожность характеризуется, в основном, избыточной и нереалистичной тревожностью или боязнью, постоянной озабоченностью, которую сложно контролировать и которая может относиться к определенным событиям и занятиям в повседневной жизни. Гипертревожные дети обычно постоянно беспокоятся по поводу ожидаемых и возможных событий, таких как экзамены, потенциальные ранения, война, природные катастрофы и т. д. Они озабочены пунктуальностью (и всегда боятся, что опоздают), они постоянно спрашивают себя, смогут ли они выполнить свои задачи в срок, при этом чрезмерно обеспокоены собственными способностями в различных областях (в школе, спорте), желая достичь совершенства в своих занятиях. Они слишком часто ставят себе вопросы о правильности каких-то своих действий в прошлом (например: «Прав ли я был тогда, когда так-то ответил другу в разговоре? Что он теперь обо мне подумает?»). Гипертревожные дети постоянно хотят, чтобы их успокаивали, задают многочисленные вопросы об обоснованности их позиций и поведения, о неудобствах или опасностях ситуаций, в которые они попали (или могли бы попасть). Они напряжены и постоянно настороже, у них есть сложности с засыпанием. Порой они производят впечатление, будто постоянно находятся в возбужденном и приподнятом состоянии. Они легко устают и часто жалуются на то, что им сложно сконцентрироваться или на провалы в памяти.

Генерализованная тревожность – это одно из расстройств, наиболее часто встречающихся вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением. Исследования показали, что тревожное расстройство, вызванное разделением в большей степени распространенно среди детей (до полового созревания), а генерализованная тревожность чаще всего наблюдается у подростков. Иначе говоря, вполне вероятно, что наличие тревожного расстройства, вызванного разделением, в детстве повышает шансы последующего возникновения в период полового созревания генерализованной тревожности.

Чрезмерные страхи

Большинство детей в тот или иной период своего развития сталкиваются с различными страхам и боязнями. В действительности, страхи являются составной частью нормального развития всякого ребенка. Они редко достигают избыточной силы и чаще всего носят преходящий характер. Когда же эти страхи становятся сильными и устойчивыми, тогда можно говорить о фобиях. Простые или специфические фобии характеризуются, таким образом, сильным, постоянным и необоснованным страхом, вызываемым присутствием особого предмета или ситуации. Это страх темноты, животных, грома, воды, крови, общественного транспорта и т. д. Такой страх может возникать и при предвосхищении столкновения с соответствующим предметом или ситуацией. Часто встречающийся у детей сюжет – боязнь того, что с ним что-то случится, если ребенок столкнется с пугающей его ситуацией или предметом.

Фобии, наиболее часто встречающиеся у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, связаны со страхом черного, призраков и/или чудовищ, потери жизни. В некоторых случаях эти страхи могут представляться более странными: например, некоторые дети рассказывают, что они видят и чувствуют глаза, которые смотрят на них в темноте, что к ним прикован взгляд каких-то странных животных или что их пытаются поймать какие-то кровожадные твари.

Другая довольно своеобразная фобия, порой встречающаяся у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, – это фобия глотания, о которой мы уже говорили в связи с Марией. Она определяется как боязнь проглотить что-то «неправильно», подавиться или задохнуться во время потребления твердых или жидких продуктов. Это расстройство часто не распознается или же смешивается с психической анорексией.

 

Страх Павлика подавиться

Впервые я встретилась с Павликом, когда ему было восемь лет. Проведенное обследование показало наличие у него многочисленных расстройств, в том числе тревожного расстройства, вызванного разделением, и фобии лифтов. На тот момент его мама была не готова проводить лечение. Павлику было одиннадцать лет, когда его мать снова обращается за консультацией из-за своих тревог: в течение двух месяцев Павлик отказывается от всякой твердой пищи и соглашается есть только жидкие блюда (молочные продукты, супы и т. д.). Он уже потерял 3 килограмма, а во время еды постоянно возникают конфликты с родителями. Во время беседы Павлик рассказывает, что он очень испугался год назад, когда его брат подавился во время еды рыбной костью. Сцена, должно быть, оказалась довольно впечатляющей, поскольку родители вызвали скорую, и все это происходило в драматичной обстановке. Два месяца назад – после предостережения со стороны матери, которая сказала «следи за тем, что ешь», – это воспоминание возникает у него при виде тарелки, поданной в школьной столовой, снова запуская ощущение испуга, пережитого во время эпизода с братом. Испуг выливается в иррациональное представление об инородном теле, которое может повредить горло, причем сила его такова, что через несколько дней он вынужден отказаться от всякой твердой пищи. На вопрос о том, что же с ним может случиться, Павлик говорит, что боится умереть от удушья. Иначе говоря, у Павлика развилась фобия глотания. Также у него было выявлено обострение тревожного расстройства, вызванного разделением, которое уже несколько месяцев дополнялось возникшими паническими атаками.

 

Страх умереть от удушья у Полины

Полине было 12 лет на момент первой консультации. Инициатором обращения за помощью была ее тетя после того как девочка была госпитализирована в больницу из-за расстройства, которое выглядело как психическая анорексия: Полина отказывалась от любой еды и уже потеряла за шесть месяцев семь килограммов. На самом деле, Полина с шести лет страдала тревожным расстройством, вызванным разделением, которое никогда не диагностировалось. С начала занятий в школе у нее обнаруживались симптомы фобической тревожности и «страха того, что с ней что-то случиться и она умрет», которые были связаны с уменьшением аппетита. Сама Полина связывала свои симптомы с воспоминанием о травматическом событии, произошедшем в прошлом году: у нее возникла настоящая паническая атака, когда тренер по плаванию заставил ее опустить голову под воду, и это воспоминание было разбужено тем, что в этом году ее заставляли ходить в бассейн. Во время семейного обеда шесть месяцев назад произошло еще одно событие, на первый взгляд совершенно невинное: ее дед поперхнулся, когда ел макароны. Полина говорит, что очень испугалась того, что он задохнется и умрет. В следующие дни она начала отказываться от всякой твердой пищи, соглашаясь лишь на протертые или жидкие блюда. Расстройства пищевого поведения впоследствии постепенно усугублялись, так что, в конце концов, за неделю до госпитализации она окончательно отказалась от любой еды. Когда ее спросили о том, что с ней может случиться, Полина сказала, что боится умереть от удушья, когда будет есть. Параллельно усилились проявления тревожности (учащенное сердцебиение, дрожь, ощущение потери сознания) – настолько, что она отказывалась теперь выходить из дома, опасаясь того, что потеряет сознание и ей не окажут помощь.

Полина также прошла курс лечения, сочетающий психоаналитическую психотерапию с антидепрессантами. Это лечение позволило ей быстро вернуться к нормальному питанию (теперь она завтракает в школьной столовой), она набрала вес, хотя ей все же еще трудно есть блюда из макарон.

Тревожное расстройство, вызванное разделением, обнаруживается у 40 % детей с фобией глотания, что часто удивляет родителей. У большинства детей этот страх, впрочем, не приобретает той силы и не влечет тех последствий, что у Павлика и Полины.

У ребенка и подростка тревожное расстройство, вызванное разделением, является тревожным расстройством, наиболее часто встречающимся вместе с простыми фобиями. Многие фобии развиваются в процессе выработки условного рефлекса вслед за травматическим событием, которое ребенок пережил сам или которому он оказался свидетелем. У ребенка фобии могут также развиваться из-за негативной информации, переданной родителями, другими лицами или средствами массовой информации. У детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, страх, испытываемый в таких обстоятельствах, уподобляется страху разлуки с родителями. Соответствующий предмет или ситуация вскоре начинают восприниматься в качестве пугающих, поскольку они выступают синонимами возможной разлуки с родителями. Предполагается, что это один из механизмов, отвечающих за то, что тревожное расстройство, вызванное разделением, способствует формированию у ребенка или подростка простых фобий.

Чрезмерная робость

Социальная фобия характеризуется сильным и постоянным страхом ситуаций, в которых ребенок контактирует с незнакомыми людьми или же оказывается предметом внимательного наблюдения со стороны другого человека (речь может идти как о других детях, так и о взрослых). Самыми пугающими ситуациями для ребенка с социальной фобией являются, в порядке убывания распространенности, следующие: речь на публике, еда вместе с другими людьми, пребывание в классе с другими детьми, письмо под присмотром, пользование общественными туалетами, разговор с представителями власти. Особенно часто пугающими оказываются школьные ситуации: ребенок боится отвечать на уроке, выходить к доске, читать вслух, задавать те или иные вопросы, заниматься спортом, участвовать в экскурсиях или групповых мероприятиях. Для подростка необычайно важным может стать предложение юноше или девушке пойти на свидание, как и само свидание. Столкновение с этими пугающими социальными ситуациями вызывает (почти систематически) тревогу и стресс, которые у ребенка часто выражаются в форме соматических симптомов (сердцебиение, тошнота, ощущение кома в горле, дрожь, покраснение, потение и т. д.) Тревожность может также выражаться в плаче, приступе гнева, реакциях застывания и ухода в себя.

В целом, эти дети борются за то, чтобы проявления тревожности не были заметны другим. Часто они «теряют» способности: хорошим примером является «черная дыра» ребенка, вызванного к доске. Пугающие социальные ситуации вызывают также заметное тревожное предвосхищение (например, накануне рискованных ситуаций может нарушаться сон), а также приводят к попыткам уклонения. Действительно, дети кажутся заторможенными; они избегают взгляда других людей. Крайне сдержанные и замкнутые, такие дети часто в классе забиваются подальше из боязни, что их спросят, что они скажут какую-то глупость и вызовут насмешки. Если они и хотят вступить в контакт с другими, они чувствуют, что неспособны поддержать разговор, проявить инициативу. Они отклоняют приглашения, ограничивая свою социальную жизнь из страха, что не знают что сказать, а потому у них мало друзей. Восхищаясь теми, кому общение дается безо всякого труда, они находятся в постоянно угнетенном состоянии, и часто у них складывается впечатление, что их бросили, если в социальной ситуации они оказываются в одиночестве.

У 30–40 % детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, присутствует также и социальная фобия. На самом деле, дети, страдающие тревожным расстройством, вызванным разделением, часто воспринимают внешний мир в качестве чего-то враждебного и опасного.

Острые приступы страха

Панические атаки определяются как приступы пароксизмальной тревожности, острые приступы страха, внезапно возникающие и быстро проходящие. Когда эти приступы повторяются без видимого фактора их запуска, можно говорить о паническом расстройстве. Например, у пациентов со спазмофилией* часто выявляется паническое расстройство.

Оно может сопровождаться и агорафобией. Последняя определяется как тревожность, связанная с нахождением в местах или в ситуациях, из которых трудно или стыдно ускользнуть – или в которых не всегда можно найти помощь в случае панической атаки. Агорафобические страхи обычно охватывают несколько характерных ситуаций, включающих нахождение за пределами дома, в толпе или в очереди, на работе или в автомобиле, в поезде или машине.

В случае ребенка не всегда легко отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от панического расстройства, поскольку дети, страдающие первым, могут также демонстрировать и при* Спазмофилия – заболевание детей раннего возраста, обусловленное расстройством кальциевого обмена и характеризующееся повышенной возбудимостью и склонностью к судорогам знаки второго. Однако при тревожном расстройстве, вызванном разделением, панические атаки бывают лишь в ситуациях разлуки или при их предвосхищении, тогда как при паническом расстройстве они случаются независимо от места или ситуации: это может быть класс, спортивная площадка, дом родителей, стол для уроков, комната для игр или улица.

В большинстве случаев паническое расстройство начинается либо в подростковом возрасте (в период от 15 до 19 лет), либо в раннем взрослом возрасте (от 25 до 30 лет), что соответствует двум периодам жизни, когда, судя по всему, наиболее часто переживается утрата социальных отношений, поддерживающих субъекта. Примером является Кира, у которой паническое расстройство развилось вместе с агорафобией в 15 лет. Подобно ей до 80 % подростков с паническим расстройством демонстрируют или демонстрировали в детстве тревожное расстройство, вызванное разделением. Исследования показывают, что частота панических атак постепенно повышается по мере того, как ребенок проходит этапы полового созревания. Таким образом, скорее всего, существует непрерывная связь между тревожным расстройством, вызванным разделением, и паническим расстройством, так что первое в определенных случаях может в подростковом возрасте превращаться во второе.

Точно так же могут быть родственные связи между тревожным расстройством, вызванным разделением, и агорафобическими страхами. Тревожность, связанная с фобическими расстройствами, обычно интерпретируется в качестве активатора поведения, направленного на бегство или защиту при столкновении с опасностью, которую представляет пугающая ситуация. В действительности, фобии, определяемые существованием того, что называют «страшным пространством», следовало бы, скорее, интерпретировать в качестве активаторов поведения, направленного на возвращение в знакомую безопасную зону, поскольку опасность скрывается в этом случае не столько в самой ситуации, сколько в том, что она представляется препятствием, мешающим человеку вернуться в свою зону безопасности. Таким образом, агорафобии, клаустрофобии и фобии транспорта возникают, вполне возможно, благодаря механизму, совпадающему с тем, что участвует в формировании тревожного расстройства, вызванного разделением.

Навязчивые мысли и повторяющиеся действия

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием обсессий и/или компульсий. Обсессии определяются как постоянные, неуместные или навязчивые мысли, импульсы или психические представления, которые вызывают тревогу или стресс. У детей чаще всего встречаются обсессии, связанные с порядком, чистотой, возможной катастрофой, сексуальностью или же религией. Компульсии – это повторяющиеся действия (например, мытье рук, проверки, упорядочение чего-либо, касания) или умственные акты (счет, повтор слов про себя), осуществляющиеся по определенным правилам, которые следует неукоснительно соблюдать – в этом случае можно говорить о ритуалах. Их цель – снижение ощущения стресса, связанного с обсессиями, или же предупреждение пугающей ситуации или события.

В сравнении с другими тревожными расстройствами обсессивно-компульсивное расстройство реже встречается вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением. Но в моей практике встречались подобные случаи, и вот один из примеров.

 

Когда Инга проходит через дверь

Инге 22 года и она только что получила диплом учительницы. Она пришла на консультацию по причине обсессивно-компульсивного расстройства, которое началось в подростковый период. На первой встрече она рассказала мне о своеобразном ритуале, который мешает ей жить: каждый раз, когда ей надо пройти через дверь, она должна переступить порог сначала в одну сторону, а потом развернуться и перейти его в противоположную сторону, причем повторить эти действия она должна четыре раза, считая их про себя. Только когда этот ритуал выполнен, она может на самом деле пройти через дверь. Хотя она и признает неразумность своего поведения, она чувствует, что обязана выполнить этот ритуал, чтобы «чего-то» не произошло с нею самой или другими. Если ей в выполнении ритуала мешает какое-то внешнее событие (например, присутствие другого человека), ее охватывает сильнейшая тревога, которая может сохраняться до тех пор, пока она все же не выполнит его. Я предложила Инге курс психоанализа, по мере нашей работы для меня все яснее становилось, что Инга с раннего детства страдала тревожным расстройством, вызванным разделением, которое ранее никогда не диагностировалось. Она была единственной дочерью, ее родители часто бывали в отъезде по служебной необходимости. В начале подросткового периода она стала выполнять этот повторяющийся ритуал каждый раз, когда родители уезжали и оставляли ее одну под присмотром других людей. Она объяснила, что это нужно было, чтобы с ними «чего-то» не случилось. Впоследствии эта боязнь распространилась на всех людей, которых она знала. Ритуалы постепенно стали выполняться все чаще, так что в итоге приобрели автоматический характер. При прохождении курса психоанализа состояние Инги менялось и симптомы не помешали молодой женщине выйти замуж, хотя раньше она не могла завязывать длительные и устойчивые романтические отношения из-за своего расстройства. Ее родители продолжают путешествовать, но это не слишком ее стесняет, пусть даже при каждом их отъезде она ощущает горечь и одиночество.

 

Депрессия

Различие между депрессией и тревожным расстройством, вызванным разделением; способствует ли тревожность, вызванная разделением, возникновению депрессии?

У ребенка и подростка депрессия проявляется, как и у взрослого, печальным настроением, которое у ребенка, впрочем, может замещаться раздражимостью и/или заметным снижением интереса к обычным занятиям, а также удовольствия, получаемого от них. С двумя эти фундаментальными признаками связываются следующие симптомы: расстройства сна и аппетита, психомоторное возбуждение или замедление, ощущение усталости или потери энергии, расстройства внимания и памяти, чувства обесценивания и чрезмерной вины, а также мысли о смерти. В определенных случаях симптомы депрессии менее многочисленны и менее интенсивны, однако они сохраняются долгое время – месяцы и даже годы.

Проявления депрессии и тревожности, вызванной разделением

Конечно, у тревожного расстройства, вызванного разделением, и депрессии есть определенное число общих признаков и симптомов, что порой затрудняет их разделение, бывает, что тревожное расстройство, вызванное разделением, и депрессия могут быть у одного и того же ребенка. Примерно в трети случаев тревожное расстройство, вызванное разделением, предшествует возникновению депрессивного расстройства.

Однако, дети с тревожным расстройством, вызванным разделением, отличаются от депрессивных детей отсутствием у них генерализованного пессимизма. Депрессивные дети подавлены всё время, каковы бы ни были обстоятельства. Тогда как печаль, которая может проявляться у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, связана, что важно, с их пониманием иррационального характера собственных проблем, причем они могут получать удовольствие от множества занятий, когда никакая разлука им не грозит.

Способствует ли тревожность, вызванная разделением, возникновению депрессии?

В подростковом возрасте при определенных условиях тревожное расстройство, вызванное разделением, способно порой превращаться в депрессивный аффект.

В подростковом возрасте тревожащие, болезненные и конфликтные представления о разлуке с родителями связываются с представлениями о сексуальных отношениях с объектами вне семьи, чаше всего речь идет о первой подростковой любви. Не всегда легко отказаться от безопасности семейного круга и идеализированных родительских образов, чтобы полностью вступить в отношения с партнером другого пола: часто это приводит к возрождению предыдущего опыта разлук. Легко поэтому понять, что эта фаза может вести к тому, что французские психоаналитики называют «синдромом депрессивной угрозы», особенно в случае подростков, у которых выявляется в настоящее время или отмечалось в детстве тревожное расстройство, вызванное разделением. Развитие этого «депрессивного криза» будет зависеть от многих факторов, но может привести и к настоящей депрессии.

Среди детей препубертатного возраста депрессия – менее частое расстройство, которое встречается в равной степени, как у мальчиков, так и у девочек. В подростковый период частота депрессии значительно возрастает, и в это время она, как и у взрослых, в два раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. По данным некоторых авторов, эти подтвержденные различия между подростковым периодом и детством связаны с абсолютным преобладанием у девочек тревожных расстройств, наблюдаемых в детском возрасте.

 

Расстройства поведения

Расстройства поведения обнаруживаются вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением, примерно в 30 % случаев. Среди расстройств поведения, наблюдаемых у детей и подростков, различают, с одной стороны, гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, и, с другой стороны, так называемые дизраптивные виды поведения, к которым относится оппозиционно-вызывающее расстройство и кондуктивное расстройство.

Гиперактивность и расстройства внимания

Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания характеризуется признаками и симптомами невнимательности и/или гиперактивностью и импульсивностью. Нарушения внимания проявляются преждевременным прерыванием выполняемых работ и тем, что их бросают до завершения. Ребенок не интересуется своей работой в достаточной мере, чтобы ее закончить, ему трудно организоваться и правильно выполнить задачи, он часто перескакивает от одного занятия к другому. Часто создается впечатление, что он не слушает, когда с ним говорят, он легко отвлекается на внешние стимулы, нередко забывает. Гиперактивность отвечает за повышенную возбужденность, особенно в ситуациях, которые требуют определенного спокойствия. Ребенку трудно сидеть на одном месте, он ерзает и крутится на стуле, бесцельно шатается по комнате, пытается постоянно куда-то забраться, без конца о чем-то говорит и сильно шумит, беспрестанно возится с разными предметами. Он ведет себя так, словно бы у него «шило в одном месте». Импульсивность выражается поспешными ответами на вопросы, которые еще даже не были до конца сформулированы, комментариями, вставляемыми, когда их не спрашивали, неспособностью дождаться своей очереди в том или ином групповом занятии. Такой ребенок часто прерывает других, встревает в разговоры или чужие игры. Впрочем, чтобы диагноз гиперактивного расстройства с дефицитом внимания действительно имело смысл рассматривать, эти признаки и симптомы должны обнаружиться еще в раннем возрасте (до 7 лет), должны быть устойчивыми и, главное, более частыми и выраженными, чем можно было бы ожидать, учитывая возраст ребенка.

Связь гиперактивного расстройства с дефицитом внимания и тревожных расстройств отмечается примерно у 25 % детей с одним из расстройств двух этих типов. Тревожное расстройство, вызванное разделением, оказывается на втором месте после генерализованной тревожности по частоте обнаружения вместе с гиперактивным расстройством с дефицитом внимания.

Мы же в большей степени интересуемся возможными отношениями между гиперактивным расстройством с дефицитом внимания и тревожным расстройством, вызванным разделением. Детям с тревожным расстройством, вызванным разделением, чтобы хорошо себя чувствовать и нормально функционировать, постоянно требуется присутствие знакомого человека. Чтобы ощущать, что они существуют, им постоянно нужен взгляд знакомого человека.

На уровне психопатологии выглядит так: у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, гиперактивность и расстройства внимания, вытекающие из нее, могут приводить к провокационным действиям, направленным на взрослых, поскольку телесная возбужденность в данном случае – это своеобразное обращение к другому и цель этого обращения – поддержание физической близости, которая детям чрезвычайно необходима.

Оппозицияи провокация

Кондуктивное расстройство характеризуется, в основном, совокупностью устойчивых и повторяющихся форм поведения, которые затрагивают права другого человека, а также нормы и социальные правила. При диагнозе учитываются следующие формы поведения: чрезмерные проявления драчливости или властности, жестокости по отношению к людям и животным, уничтожение чужих вещей, попытки поджога и краж, постоянное вранье, прогулы школы и случаи убегания из дома, частые и сильные приступы гнева и непослушания. Эти действия выходят за рамки «подвохов» и «дурных шуток» детей, как и за рамки обычной для подростков непокорности и духа противоречия. Возникновению кондуктивного расстройства часто предшествует оппозиционно-вызывающее расстройство.

Оппозиционно-вызывающее расстройство характеризуется совокупностью устойчивых, негативистских, враждебных или провокационных видов поведения. Отвергающие сотрудничество и противящиеся любому авторитету дети с оппозиционновызывающим расстройством часто оспаривают то, что говорят взрослые. Они часто специально ставят под вопрос правила и порядки и намеренно выводят других из себя. Обычно они гневливы, злобны и подозрительны, они легко обвиняют других в том, что те отвечают за их ошибки и их дурное поведение. Плохо перенося ожидание, они легко сердятся и часто проявляют свою злобу, мстительность и враждебность. Их поведение обычно отличается провокационностью, что часто приводит к стычкам. В настоящее время оппозиционно-вызывающее расстройство может считаться относительно слабой формой кондуктивного расстройства, чаще наблюдаемой у детей (тогда как собственно кондуктивное расстройство чаще встречается в подростковом возрасте).

Такие виды поведения называют дизраптивными, поскольку они всегда провоцируют реакции со стороны окружающих: они ставят под вопрос родителей и преподавателей с их представлениями об обучении, а порой и всю социальную группу, а также закон и судебную систему.

В целом тревожные расстройства оказывают защитное воздействие на антисоциальные виды поведения, особенно осуществляющегося за пределами семейного круга. Например, мальчики с кондуктивным расстройством, которое сочетается с тревожным расстройством, заметно менее девиантны, чем мальчики с изолированным кондуктивным расстройством. Точно так же известно, что процент рецидивов среди делинквентных подростков с повышенным уровнем тревожности заметно ниже, чем у таких же подростков, не отличающихся особой тревожностью.

Однако у тревожных детей часто наблюдается также повышенный уровень вербальной и физической агрессивности. Тревожные дети воспринимают многие ситуации в качестве угроз, а агрессивность выступает для них реакцией самозащиты, посредством которой они должны справиться со своими страхами. Таким образом, тревожные дети и подростки могут демонстрировать приступы взрывного гнева, несоразмерного причине стресса и при этом способного сопровождаться тяжелыми актами насилия или уничтожением имущества. У детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, это проявляется, в основном, в кругу семьи.

 

Расстройства поведения у Романа

Роману 12 лет, у него тревожные расстройства, которые развиваются по типу тревожного расстройства, вызванного разделением, и генерализованной тревожности. Роман – отличник, но при этом он постоянно сомневается в своих способностях. Желая быть совершенным, он вынужден постоянно проверять выполненные задания и на это уходит уйма времени. Он всегда боится опоздать и постоянно нуждается в том, чтобы его успокаивали. Перед выходом из дома он регулярно жалуется на боли в животе, особенно в те дни, когда в школе могут быть контрольные работы или когда ему предстоит заниматься спортом. У него мало друзей. Хотя в школе его считают ответственным и дисциплинированным учеником («ученик без проблем»), дома всё иначе. Роман никогда не расстается со своими родителями. Сама мысль об этом ему невыносима. Его родители говорят, что они не могут выходить по вечерам из дома, оставив его одного. В подобных случаях у него начинаются сильнейшие приступы страха и гнева, он жалуется на то, что его не любят, и умоляет родителей не уходить, он часто жалуется на то, что его никто не любит, и говорит о своих мыслях о смерти.

Тревоги Романа в основном связаны с отцом, он боится, что с отцом что-то случится, и он его потеряет. С раннего детства он не может заснуть без физического присутствия отца, так что отец и сын привыкли спать вместе в одной кровати. Роман постоянно требует внимания со стороны отца. Он не выносит того, когда отец подходит к матери и целует ее. В таких случаях у него начинается сильный приступ гнева, он отталкивает мать и даже бьет ее. Родители говорят, что Роман всегда был требовательным, назойливым и капризным мальчиком. Он отвергает любые их попытки утвердить свой авторитет: он отказывается есть то, что ему не нравится, мыться, стричься (что приводит к постоянным конфликтам между родителями). Часто он врет. Дома он всегда при этом был нестабильным ребенком, не способным стоять на одном месте, постоянно прыгал и подскакивал на своем месте. У него всегда отмечались приступы страха и гнева, которые недавно, с началом подросткового периода, еще больше обострились. Эти приступы страха и гнева проявляются в вое и беспрестанном плаче. В эти моменты

Роман очень напряжен, сильно потеет, катается по земле, царапает себе лицо, ломает вещи и пытается посильнее ударить родителей. Такие приступы начинаются во время расставаний, но также в тех случаях, когда он не получает то, чего хочет, когда ему не удается выучить уроки и когда в его занятия вмешивается или нарушает их какой-то неожиданный человек или событие.

Итак, детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, часто описывают как требовательных, назойливых, авторитарных и даже тираничных, постоянно требующих внимания. Все ситуации, воспринимающиеся ими в качестве сигнала возможной разлуки, и, тем более, все ситуации действительной разлуки способны вызывать у них чрезмерные и насильственные реакции. Так, нередко наблюдается агрессивное поведение и побеги из дома во время неизбежной или навязанной разлуки. Точно так же у них часто наблюдаются, как в случае Романа и Александра (см. первую главу) расстройства поведения, отличающиеся раздражительностью, гневом, даже вербальным и/или физическим насилием, особенно по отношению к матери. Эти расстройства поведения могут проявляться во время ситуаций тревожности, вызванных вынужденными расставаниями, но также и вне ситуации разлуки.

 

Ошибка ли это родителей, факторы риска, формы привязанности, связь форм привязанности с тревожным расстройством, вызванным разделением, личность и психологические характеристики (темперамент, чрезмерная замкнутость и поведенческое торможение, негативное предвосхищение событий); семейная история как фактор риска

Страх разделения, обусловленный возрастным развитием, – это нормальное явление, неизбежное и ожидаемое у всякого ребенка. В большинстве случаев он постепенно уходит вместе с развитием ребенка, направленным на обретение автономии и независимости. Только у небольшого числа детей формируется тревожное расстройство, вызванное разделением. Почему именно у этих детей? Как перейти от нормального и даже необходимого для развития ребенка феномена к расстройству, которое может серьезно сказаться на его жизни?

 

«Ошибка» родителей?

Родители, обращающиеся за консультацией из-за болезни ребенка, не только хотят, чтобы его лечили и вылечили, но и стремятся услышать те слова, которые помогут понять происходящее. Как только поставлен диагноз тревожного расстройства, вызванного разделением, все родители задают вопрос о причине. Они ждут объяснений, одновременно страшась того, что могут услышать. Ребенок с эмоциональными и поведенческими расстройствами, необходимость консультироваться по его поводу у психолога или врача – все это ставит под вопрос методы воспитания, которых родители придерживаются и бросает тень на то, насколько хорошими родителями они могут быть. Часто они задают себе вопросы о своей ответственности и ищут объяснение в своей собственной истории, их поиски всегда в большей или меньшей степени окрашены чувством вины. Пример – мать, которая считала, что у ее сына развилось тревожное расстройство, вызванное разделением, поскольку, когда ему было 12 лет, она оставила его на неделю со своими родителями, а сама уехала в отпуск с мужем. Точно так же довольно часто родители ищут особое событие, травму, которую якобы перенес ребенок и которая должна всё объяснить. Иногда диагноз подливает масла в огонь старых конфликтов, связанных с семейной историей, когда один из родителей более или менее открыто обвиняет другого в том, что тот отвечает за случившееся с ребенком.

Но ни одна теория не может сама по себе объяснить причины тревожного расстройства, вызванного разделением. Этих причин много, и у разных детей они разные. Психология и психиатрия, если отталкиваться от актуального состояния знаний в этих областях, могут лишь дать подсказки, навести на след.

Снова о фобии Полины

Вернемся к истории Полины, девочки с фобией глотания, связанной с тревожным расстройством, вызванным разделением. Полину описывали как робкого, замкнутого, тихого ребенка, который не осмеливается говорить с другими детьми. Любое новое явление, любое изменение в ее ситуации или среде вызывало у нее чувство сильного недомогания. Стремясь к совершенству и всегда желая достичь наивысшего уровня, она постоянно сомневалась в своих способностях и боялась, что у нее что-то не получится. Тревожные и/или депрессивные расстройства встречались также и в ее семье. У ее деда по отцовской линии была алкогольная зависимость. Отец рассказал о своих тревожно-депрессивных симптомах (дискомфорт в животе, заметное снижение аппетита, астения), хронически развивающихся с начала взрослой жизни и имеющих сезонный характер: эти симптомы, в основном, проявляли себя осенью и весной. Наконец, ее мать лечилась от панического расстройства с агорафобией, вторично осложненного депрессивным синдромом. Когда мы встретились с ней, у нее были заметны проявления тревожности, в том числе учащенное сердцебиение, и они обнаруживались всякий раз, когда ей нужно было выйти из дома. Из-за этих симптомов она постоянно боялась, что у нее начнутся новые панические атаки. Вместе с тем она долгое время наблюдалась из-за настоящих мигреней. Изучение отношений в семье выявило значительные сбои. Отец Полины, казалось, отсутствовал в эмоциональной жизни своей дочери. Он обычно несколько принижал значение расстройств Полины, но никогда не возражал против информации, предлагаемой ему мной, хотя всегда открыто высказывал сомнения относительно оправданности привлечения его самого к решению проблемы. Отец приходил на встречи крайне редко, и я никогда не знала, с чем связано его отсутствие – с его нежеланием участвовать в лечении Полины или же с позицией его жены (она то и дело опровергала его высказывания, словно бы желала отстранить мужа от лечения Полины). И, наоборот, между матерью Полины и Полиной были отношения зависимости: она вела себя как излишне опекающая мать, стремящаяся к чрезмерному контролю, – она так относилась и к младшему брату Полины. Постоянно опасаясь того, что с ними «что-то» случится, она демонстрировала потребность в непосредственной физической близости к ним. Это поведение проявилось сразу при рождении Полины. Полина спала в комнате своих родителей до 4 лет, потом она спала со своим младшим братом, хотя ей была отведена отдельная комната. Понадобилось около двух лет психоаналитической психотерапии, чтобы у Полины стабилизировался ритм сна и бодрствования, поскольку она часто просыпалась в слезах и не могла унять плач, на который мать всегда реагировала, давая ей бутылочку с соской.

В истории Полины есть много факторов риска, провоцирующих тревожное расстройство, вызванное разделением: заторможенный темперамент Полины, семейная история аффективных расстройств, установки на излишнюю опеку и чрезмерный контроль у ее матери. Но, с другой стороны, невозможно изолировать одну причину тревожного расстройства, вызванного разделением, которое было выявлено у Полины, тем более, что факторы риска, найденные в ее истории, не являются независимыми друг от друга. Заторможенный темперамент Полины и семейная история аффективных расстройств указывают, конечно, на вероятность генетических причин. Однако чрезмерная робость Полины, ее сомнения относительно собственных способностей и ее боязнь потерпеть неудачу были также порождены или закреплены установками избыточной опеки и чрезмерного контроля, проявляемыми по отношению к ней матерью. Эти установки могут быть связаны с тревожными расстройствами самой матери Полины. Но возможно также, что установки были подкреплены безразличием со стороны отца Полины, причем последнее само могло объясняться потребностью в исключительных отношениях с дочерью, которую демонстрировала мать Полины.

Расстройства сна у Жанны

Возьмем другой пример, к которому мы будем возвращаться и далее, – пример Жанны. Когда ее привели ко мне на встречу из-за расстройств сна, ей было восемь с половиной лет. Она не могла заснуть без физического присутствия ее матери или отца. Ночью она часто просыпалась и шла в кровать к своим родителям. Эти расстройства постепенно развивались с пятилетнего возраста, создавая значительные проблемы в отношениях родителей друг с другом: часто бывало, что Жанна спит со своей матерью, а отцу приходится досыпать в кровати дочери. Диагностическая оценка покажет, что эти расстройства сна могли быть связаны с тревожным расстройством, вызванным разделением, с которым были связаны и другие тревожные расстройства (генерализованная тревожность, социальная фобия, простые фобии). Родители девочки до этого брака уже состояли в семейных отношениях. У ее матери от первого брака было двое детей – 13 и 15 лет на момент ее рождения. У отца никогда не было детей, поэтому будущее рождение было особенно важным для него. К несчастью, беременность проходила с осложнениями: на втором месяце было диагностировано отслоение плаценты. Оставшийся срок беременности мать провела в постоянном страхе потери ребенка. Наконец, Жанна рождается в срок и без особых проблем. Первые годы ее жизни отмечены сложностями в развитии. Ее называют «маленькой обжорой», впоследствии ее пищевые проблемы будут выражаться в постоянных перекусах. Нарушен ее сон, она страдает разными видами аллергии. В период между 4 и 6 годами Жанна пережила несколько стрессовых событий, которые накладываются друг на друга: умерли двое из ее бабушек и дедушек; бабушку по отцовской линии, серьезно больную и немощную, перевезли к ним в дом; три раза семья переезжала и девочка меняла детский сад. На пятом году жизни она видела свою мать лишь по выходным (из-за ее работы). Именно в этот период начались расстройства сна, из-за которых она потом встретится со мной. Изучение семейной истории показало наличие со стороны матери многочисленных тревожных и депрессивных расстройств. Ее бабушка и ее дядя по материнской линии наблюдались у специалистов по причине тревожных расстройств. У матери Жанны также с детства обнаруживали симптомы тревожного расстройства, вызванного разделением, а в подростковом возрасте она проходила лечение из-за депрессивного эпизода. Она также рассказала о нескольких своих фобиях – страхе черного, воды, самолета, о проявлениях социальной тревожности, которые стесняют ее в обыденной жизни и из-за которых она более или менее регулярно принимает транквилизаторы. С другой стороны, она описывает себя как весьма требовательную, вечно тревожную мать, которая всегда начеку. Поскольку она сама воспринимает внешний мир в качестве чего-то враждебного, она всегда боится, что с Жанной случится что-то плохое, поэтому она часто предостерегает ее об опасностях жизни. Что касается отца Жанны, он кажется довольно спокойным человеком, готовым пустить все на самотек, а сам себя описывает как «нетребовательного и, возможно, не обладающего авторитетом».

В истории Жанны мы снова обнаруживаем несколько факторов риска, которые провоцируют тревожное расстройство, вызванное разделением: семейная история тревожных расстройств со стороны матери, стресс матери во время беременности, накопление стрессовых жизненных событий в период раннего детства, материнские установки избыточной опеки с негативным предвосхищением событий и стремлением уклониться от них.

И все же нельзя точно сказать, что именно привело к формированию тревожного расстройства, вызванного разделением, у Полины и Жанны. Именно соединение различных факторов риска, одновременно генетических, биологических, психологических и воспитательных способствовало развитию у девочек патологической тревожности, которая проявлялась в разных формах.

Объяснение ребенку и его родителям того, почему и как развились расстройства, является важным этапом лечения. Этот предварительный этап необходим для того, чтобы ребенок и родители поняли терапевтические стратегии, которые будут им предложены. Однако на вопрос – «Почему тревожное расстройство, вызванное разделением, развилось у Полины, Жанны и Романа и других детей?» – различные гипотезы, которые можно выдвинуть, способны дать лишь частичные ответы, обусловленные выбираемым подходом – генетическим, биологическим, семейным, психоаналитическим или воспитательным. У Полины и Жанны, например, весомые генетические факторы, которые повысили их восприимчивость к стрессовым жизненным событиям и способствовали аффективным расстройствам. Однако этих факторов самих по себе недостаточно для объяснения возникновения расстройств. С другой стороны, семейные отношения и воспитательные установки, скорее всего, помешали Полине и Жанне развить адекватные стратегии защиты и адаптации, которые позволили бы сгладить воздействие этих факторов уязвимости. Родителей Полины и Жанны нельзя считать ответственными за расстройство, выявленное у их дочерей. Те же самые воспитательные установки в случае других детей привели бы к другим последствиям, возможно даже положительным.

Важно попытаться понять то сцепление психологических действий и биологических механизмов, которое способствовало развитию расстройств, и выявить факторы, на которые можно будет повлиять.

 

Что такое фактор риска?

Фактор риска – это фактор, наличие которого заметно повышает вероятность появления у данного человека рассматриваемого заболевания. Когда сравнивают две группы людей, больных и здоровых, если данный фактор чаще обнаруживается в группе больных индивидов, его можно рассматривать в качестве фактора риска данной болезни. Понятие фактора риска следует из статистически значимой связи исследуемого фактора и рассматриваемой болезни. Но статистическая связь не всегда предполагает наличие причинно-следственной связи.

Этиология болезни

Промежуток времени между наличием изучаемого фактора и появлением рассматриваемого заболевания должен быть совместим с развитием этого заболевания. Так же необходимо, чтобы природа изучаемого фактора была совместима с нашими знаниями о механизмах, задействованных в данной болезни. То есть необходимо, чтобы у нас была теория (биологическая, психологическая или социальная), которая могла бы объяснить роль, которую данный фактор играет в этиологии болезни. Если учесть эти критерии, можно сказать, что, в конечном счете, гипотеза о причинах всегда отражает личное суждение. Особенно это верно в психологии и психиатрии. Именно отталкиваясь от имеющихся у нас теорий развития ребенка мы будем объяснять, как и почему обнаруженный фактор, связанный с тревожным расстройством, вызванным разделением, может считаться фактором риска.

Как мы уже видели, тревожность у ребенка и подростка часто проявляется в разных формах. Поэтому трудно выделить отдельные факторы риска тревожного расстройства, вызванного разделением. В большинстве работ рассматриваются тревожные расстройства в целом. В этой главе мы попытаемся выяснить что-нибудь интересное о происхождении именно тревожного расстройства, вызванного разделением.

 

Привязанность как фактор риска

Что такое привязанность?

В первой главе нам удалось убедиться, что понятие страха разделения неотделимо от понятия привязанности и что теория привязанности вытекает напрямую из гипотезы, согласно которой ребенок связан с матерью определенным числом систем инстинктивных реакций, поскольку потребность младенца в привязанности к матери является первичной потребностью, которая обеспечивает его выживание. Именно на основе данных этологии (изучения поведения животных в естественной среде) психоаналитик Джон Боулби разработал свою теорию привязанности. По мнению Боулби:

– ситуация, когда ребенок не имел возможности ни к кому привязаться в первые годы своей жизни, является источником неадаптированности и не способности установить хорошие аффективные отношения с другими. Те же идеи подтверждаются опытами по разделению детенышей и матерей у животных: разрыв связи с фигурой привязанности в этот период приводит впоследствии к развитию у ребенка тревожности;

– поведение, демонстрирующее привязанность маленького ребенка к матери, зависит от поиска телесного контакта и удовлетворения им, поскольку такой телесный контакт вызывает у ребенка ощущение защищенности и безопасности, тогда как страх и тревожность возникают, напротив, из удаленности от матери.

Различные формы привязанности

На основе наблюдений за маленьким ребенком и его непосредственным окружением Боулби описывает три главных стиля взаимодействий ребенка и его близких:

Надежная привязанность, при которой ребенок показывает, что доверяет родителям, открытым для его сигналов и отвечающих на них. В болезненных или пугающих ситуациях ребенок в этом случае будет активно пытаться получить защиту и опору у своих родителей.

Тревожно-сопротивляющаяся привязанность, при которой реакции ребенка в сложной ситуации показывают, что, хотя он действительно обращается к своим родителям за защитой, он выказывает в то же время и недостаток доверия к ним. Эта неопределенность будет давить на исследовательское поведение ребенка, поскольку он в данном случае обычно цепляется за родителей и проявляет признаки страха. Привязанности этого типа способствуют определенные формы предшествующего опыта, когда родители оказывались невнимательными или когда угроза бросить ребенка обычно использовалась как средство оказать на него давление. Тревожно-избегающая привязанность, которая характеризуется тем, что в сложной ситуации ребенок вообще ничего не ждет от своих родителей. Все происходит так, словно бы он решил больше не искать у них любви и защиты. Привязанность такого типа является, по-видимому, следствием частого пренебрежения ребенком, плохого обращения с ним или длительного пребывания в том или ином заведении при неблагоприятных условиях.

 

Тревожная привязанность и тревожное расстройство, вызванное разделением

После работ Джона Боулби качество привязанности младенца к матери принимается в качестве элемента, играющего важную роль в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением. Психоаналитики, работающие с детьми, говорят, что тревожное расстройство, вызванное разделением, может рассматриваться в количественном отношении как патология, вызванная излишней привязанностью, приводящей к чрезмерной зависимости, а в качественном – как нарушение взаимодействий между ребенком и его основными фигурами привязанности, его родителями и, особенно его матерью, и это нарушение лежит в основе слабости в структуре личности (Эго) ребенка.

Сейчас уже много данных в пользу того, что тревожный отказ от школы у маленьких детей часто связан с нарушениями семейных отношений, которые повышают чувствительность ребенка к возможности потерять собственную фигуру привязанности; что дети, пережившие стресс и подавленность, когда они были разделены со своими матерьми по тем или иным обстоятельствам, имели повышенную чувствительность к страху разделения, тогда как реакции детей, не переживших такого стресса и страха, были менее выраженными.

Все данные подкрепляют гипотезу, согласно которой у детей с тревожной привязанностью чаще, чем у остальных, встречаются тревожные расстройства, развивающиеся по типу расстройства, вызванного разделением, либо генерализованной тревожности.

 

Личность и психологические характеристики как фактор риска

Вопрос об отношениях между темпераментом и психопатологическими расстройствами у ребенка является один из ключевых вопросов, ответ на него поможет понять развитие психопатологических расстройств у ребенка, а также подойти к проблеме генетики поведения.

Схематично темперамент можно определить как совокупность установок, привычек и форм поведения, которая, сохраняясь во времени, поддерживается биологическими факторами и в значительной степени задается на генетическом уровне. Хотя черты темперамента, по определению, стабильны, их выражение может, тем не менее, варьировать в зависимости от уровня развития ребенка и контекста его жизни.

Отношения между темпераментом и психопатологическими расстройствами у ребенка можно рассмотреть по трем осям:

– уязвимость: определенная черта или совокупность черт темперамента может повысить риск развития у ребенка данного расстройства;

– стойкость: определенная черта или совокупность черт темперамента может играть защитную роль, снижая риск развития у ребенка, пусть даже уязвимого, данного расстройства;

– адекватность способов, которыми ребенок справляется с требованиями среды: слишком сильный разрыв между требованиями окружающей среды и темпераментом ребенка может повысить риск развития данного расстройства у ребенка.

В настоящее время разработано несколько моделей темперамента. Для проблемы тревожных расстройств самым интересным является та, которую называют моделью «поведенческого торможения».

 

Чрезмерная замкнутость, поведенческое торможение

Поведенческое торможение – это черта темперамента, которая проявляется в робости, застенчивости, уклончивости при столкновении с незнакомыми людьми, местами и ситуациями. Поведенческое торможение, как указывает сам этот термин, обычно выражается в торможении поведения, связанном с сильной эмоциональной реакцией в те моменты, когда ребенок сталкивается с незнакомой ситуацией или незнакомым человеком. Эта затрудненность в освоении нового может выражаться по-разному в зависимости от возраста ребенка. До 4 лет ее легко заметить, когда ребенку предлагают новые игрушки или когда его подводят к людям, которым он не знает, не важно – взрослым или детям. Часто, как в случае Полины, матери описывают поведение ребенка в таких ситуациях, указывая на то, что он может казаться робким, замкнутым, стеснительным, может молчать, прятаться за мать, – в отличие от того, как обычно ведет себя дома или у друзей. После 4 лет эти реакции проявляются, скорее, в осторожном отношении к любым новым и потенциально опасным ситуациям, особенно в школе и на досуге. Например, Полину дома описывали как, скорее, шустрого ребенка. Напротив, в школе или на теннисе, которым она регулярно занималась, она казалась ребенком хоть и прилежным, но заторможенным, легко терявшимся, не способным к инициативе и практически лишенным агрессии. Ее социальные отношения были крайне бедными. В действительности, вне дома Полине удавалось более или менее удовлетворительно справляться со своими задачами лишь в присутствии своей единственной подруги, которую она знала с детского сада и которая занималась тем же, что и она.

Многие исследования показали, что эта черта темперамента увеличивает риск появления у ребенка тревожных расстройств. Особенно этот риск относится к тревожному расстройству, вызванному разделением, генерализованной тревожности и фобическим расстройствам. Если маленькие дети с заторможенностью хотят, в силу своего темперамента, быть близко к матери, отношения между этой чертой темперамента и тревожным расстройством, вызванным разделением, может объясняться также механизмом обусловливания. У ребенка с торможением затрудненность в освоении нового может выглядеть как отвращение, заставляя его бояться событий, которые могли бы произойти вне дома или когда он не находится под защитой своих родителей. Оставаясь рядом с родителями, ребенок, соответственно, получает возможность не сталкиваться с потенциально опасными стимулами, и эта тенденция выражается еще более отчетливо в силу того, что гиперактивность симпатической нервной системы, характерная для поведенческого торможения, повышает чувствительность таких детей к факторам стресса.

Однако предсказательная сила поведенческого торможения в плане возникновения тревожных расстройств достаточно слабая. Иначе говоря, хотя поведенческое торможение повышает риск появления у ребенка тревожных расстройств, у многих детей с заторможенностью такие расстройства не разовьются. В действительности, похоже, что в механизме, благодаря которому поведенческое торможение способствует возникновению тревожных расстройств, участвуют и другие факторы.

К таким факторам относится наличие у родителей тревожных расстройств, что повышает риск ребенка с заторможенностью также заболеть тревожными расстройствами. Сегодня известно, что важную роль играют не столько сами по себе тревожные расстройства у родителей, сколько установки избыточной опеки и излишнего контроля, которые часто обнаруживаются у родителей с тревожными расстройствами. В случае тревожного расстройства, вызванного разделением, эти установки избыточной опеки и излишнего контроля влияют одновременно прямо и косвенно. Косвенно они закрепляют устойчивость поведенческого торможения, что повышает риск развития у детей с заторможенностью тревожного расстройства, вызванного разделением. Напрямую же они сами участвуют в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением, препятствуя процессу использования опыта, который обычно переживают дети и который распространяется и на страх разделения. Это развитие связано с ростом ребенка, но также с накоплением опыта хороших разделений. Поэтому понятно, как нехватка положительного опыта разделений, связанная с избыточной опекой со стороны родителей, может воспрепятствовать этому процессу.

Эти данные служат иллюстрацией тому случаю, когда два фактора риска, поведенческое торможение и родительская установка на избыточную опеку, взаимодействуют друг с другом и оказывают воздействие на вероятность развития у ребенка тревожного расстройства, вызванного разделением.

 

Негативное предвосхищение событий

Проблемы, поднимаемые отношениями между когнитивным стилем и психопатологическими расстройствами ребенка, – того же порядка, что и проблемы, ранее упомянутые нами в связи с отношениями между темпераментом и этими расстройствами. Схематически когнитивный стиль можно определить как общий образ мышления и восприятия мира. В разных случаях он может оказываться как фактором риска, так и защитным фактором психопатологических расстройств.

Хотя давно было известно, что дети, страдающие тревожным расстройством, вызванным разделением, демонстрируют заметные когнитивные аномалии, лишь в последнее время ученые начали интересоваться когнитивным стилем и внутренними представлениями детей с риском развития тревожных расстройств. Они показали, что у детей с негативными ожиданиями (или детей, негативно воспринимающих события) гораздо выше риск развития тревожных расстройств, и в том числе особенно тревожного расстройства, вызванного разделением. Любое будущее событие воспринимается такими детьми в качестве потенциальной опасности и источника неудобств. Легко понять роль, которую такое негативное восприятие событий может сыграть в возникновении и закреплении тревожного расстройства, вызванного разделением. Эти дети должны оставаться вблизи родителей, потому что это успокаивает их и позволяет им избежать прямого столкновения с событиями, воспринимаемыми в качестве потенциальной опасности.

Негативное предвосхищение событий играет, по-видимому, значительную предсказательную роль в плане возникновения тревожных расстройств.

 

Семейная история аффективных расстройств

Тревожные расстройства, расстройства настроения, генетические факторы

Хотя частота проявления тревожных расстройств у детей или подростков повышена (по оценкам, примерно 5-10 % детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет страдают тревожными расстройствами), семейные исследования тревожности остаются еще достаточно редкими.

Существует два типа семейных исследований:

– восходящие исследования, в которых изучаются психопатологические расстройства, наблюдаемые у родителей ребенка с данным расстройством;

– нисходящие исследования, в которых изучаются психопатологические расстройства, наблюдаемые у детей, родители которых имеют данное расстройство.

Все эти исследования подтверждают связь между возникновением тревожного расстройства, вызванного разделением, у ребенка и наличием тревожных и/или депрессивных расстройств у родителей. Например, по данным некоторых исследований, более 80 % матерей тех детей, у которых диагностированно тревожное расстройство, сами демонстрировали или демонстрируют в настоящем времени тревожные расстройства.

Тревожные расстройства

Все эти исследования подчеркивают межпоколенческое значение тревожных расстройств.

В действительности, здесь важна не столько сама природа тревожных расстройств, выявляемых у родителей, сколько определенные установки (например, стремление к избеганию и установки на излишнюю опеку), которые часто обнаруживаются в связи с тревожными расстройствами. Соответственно, данные, как в случае Марии (см. первую главу), указывают на то, что дети матерей, страдающих агорафобией, могут демонстрировать наиболее серьезные формы тревожного расстройства, вызванного разделением.

Расстройства настроения

Исследования подтверждают высокую степень корреляции между наличием у родителей депрессивных расстройств и возникновением тревожных расстройств у детей.

Примерно 70 % родственников по прямой и боковым восходящим линиям детей с тревожными или депрессивными расстройствами, демонстрируют расстройства настроения и/или алкоголизм.

Если рассмотреть еще раз случаи Полины и Жанны, то именно совмещение депрессии и тревожных расстройств у родителей особенно повышает риск появления тревожных расстройств у детей. Есть исследования американских психологов, которые показывают, что совмещение депрессии и панического расстройства у родителей в три раза повышает риск развития тревожного расстройства, вызванного разделением, у детей.

 

Каково значение семейных расстройств?

Хотя семейные исследования указывают на наличие связи между тревожными расстройствами, обнаруживаемыми у родителей, и возникновением тревожного расстройства, вызванного разделением, у детей, они не позволяют ответить на вопрос о способе передачи заболевания, который может быть генетическим или же реализующимся через среду.

Конечно, существуют надежные доказательства, позволяющие утверждать, что как «нормальный» страх, так и патологическая тревожность в определенной степени соответствуют генетическим факторам. Однако наличие тех или иных психопатологических расстройств у родителей может вести к формированию специфической атмосферы в семье, которая повышает риск психологических и социальных страданий детей. Тревожная и боязливая мать, проявляющая избыточную опеку, постоянно предостерегающая и контролирующая, может способствовать развитию у ребенка привязанности тревожного типа. Точно так же было показано, что послеродовая депрессия у матери способствует развитию эмоциональных расстройств у маленького ребенка и, в частности, формированию привязанности тревожного типа.

Это означает, что различные события в жизни и установки родителей также взаимодействуют с генетическими факторами уязвимости, определяя этиологическое развитие и клиническое проявление тревожных расстройств ребенка.

Генетические факторы уязвимости

Сегодня не является секретом, что генетическая составляющая играет свою роль в этиологии большинства психопатологических расстройств, но пока ученые не нашли «ген» тревожного расстройства, вызванного разделением. И даже если некоторые ученые продолжают поиски главного гена, отвечающего за то или иное психопатологическое расстройство, большинство специалистов считают сегодня, что эта генетическая составляющая имеет сложный характер, предполагающий взаимодействия многих генов друг с другом. С другой стороны, лишь у немногих болезней причины исключительно в генетике (пример – гемофилия) или исключительно в воздействии окружающей среды (пример – ожоги и черепно-мозговые травмы). Психопатологические расстройства, как и большинство других болезней, возникают из взаимодействия генетических факторов уязвимости и факторов окружающей среды. Это означает, что на данный момент старый спор между «врожденным» и «приобретенным» можно считать делом прошлого.

 

Передача определенного типа личности

Генетическая подверженность тревожным расстройствам у ребенка может реализовываться косвенным образом, через посредничество поведенческого торможения. Как мы уже видели, поведенческое торможение, в значительной мере определяющееся на генетическом уровне, является фактором риска возникновения у ребенка тревожных расстройств. Иначе говоря, генетически в этом случае передается определенный тип темперамента, который может в дальнейшем способствовать развитию у ребенка тревожных расстройств.

 

Жизненные события – фактор окружающей среды

Механизм, благодаря которому жизненное событие влияет на ребенка, включает множество таких факторов, как частота жизненных событий, психологическое состояние ребенка, социальная структура и ресурсы семьи, способность родителей поддержать ребенка. Каждый из этих факторов может изменить влияние, которое то или иное жизненное событие способно оказать на жизнедеятельность ребенка. Иначе говоря, жизненные события не могут целиком объяснить этиологию тревожных расстройств ребенка. Исследования, проведенные к настоящему времени, показывают, однако, что число травматических жизненных событий, выявляемых в истории детей с тревожными расстройствами, значительно выше числа, обычного для детей того же возраста, но без всякой патологии.

Травматические события

«Травматическим событием» по определению называют всякое событие, являющееся серьезной угрозой для жизни или физической безопасности. В типичном случае травматическими для ребенка и подростка могут считаться события, в которых последние оказываются жертвами или свидетелями насилия: убийство родителей, похищение, естественная или спровоцированная катастрофа, серьезная авария, война, стычка банд, изнасилование, физическое или сексуальное насилие, потенциально смертельная болезнь и т. д. Все эти события сопровождаются стрессовым состоянием, которое характеризуется:

– синдромом повторения: ребенок будет постоянно снова и снова проживать исходное травматическое событие в своих кошмарах, воспоминаниях и впечатлениях;

– избеганием всего, что может напомнить исходное травматическое событие;

– депрессивными симптомами: потерей интереса, чувством отстраненности от другого, пессимизмом, ощущением, что будущее безнадежно;

– симптомами нейровегетативной гиперактивности: расстройствами сна, раздражительностью, сложностями с концентрацией внимания, болезненной бдительностью, преувеличенными взрывными реакциями.

Многие исследования говорят о росте заболеваемости тревожными расстройствами у детей, переживших подобные события. Тревожность, вызванная разделением или же генерализованная тревожность, проявляющаяся после травматического события, должны заставить задуматься об отдаленных временем последствиях, которые могут обнаружиться через месяцы и даже годы после исходного травматического события.

Негативные или стрессовые жизненные события

Травматическое событие – относительно редкое явление, дети чаще сталкиваются с жизненными событиями, называемыми негативными или стрессовыми, такими как развод родителей, болезнь или смерть члена семьи, внутрисемейные конфликты, госпитализация, переезд на другую квартиру, смена школы и т. д.

Подобные события могут играть роль пускового фактора в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением. Повторение этих событий повышает риски возникновения расстройства, как в случае Жанны. Многие исследования показывают, что дети, страдающие тревожными расстройствами и особенно тревожным расстройством, вызванным разделением, чаще сталкиваются с негативными жизненными событиями, чем дети, свободные от всякой патологии или же имеющие иные психопатологические расстройства.

В то же время эти исследования показывают еще и то, что условия, в которых живут эти дети, затрудняют адаптацию к таким событиям, то есть в семьях детей, страдающих тревожным расстройством, вызванным разделением, отношения чаще всего отмечены зависимостью, неудовлетворенностью и агрессивностью. Все эти факторы способствуют созданию у ребенка особой уязвимости перед стрессовыми жизненными событиями и, в частности, событиями разлуки, например, в случае госпитализации.

Госпитализация всегда в большей или меньшей степени является для ребенка эмоциональной травмой – и тем сильнее, чем он меньше. Для маленьких детей у госпитализации нет иного смысла, кроме тревожной и непонятной разлуки, которая представляется им окончательной и которая порождает чувства заброшенности, страха, агрессивности и вины. У новорожденных госпитализация может оказать дезорганизующее воздействие на развитие реакции привязанности. Поэтому важно госпитализировать ребенка вместе с матерью, чтобы избежать острого стресса, связанного с разделением, который подрывает как психологическое равновесие ребенка, так и его способности бороться с заболеванием.

Вопреки довольно распространенной идее, дети, как и взрослые, не привыкают к повторяющимся жизненным событиям стрессового характера. Наоборот, эти события оказывают кумулятивное воздействие. Чем больше ребенку приходится переживать негативных жизненных событий, тем больше он становится чувствительным к ним и уязвимым.

 

Родительские установки

Как мы уже несколько раз повторяли, родительские установки могут взаимодействовать со многими другими факторами риска при развитии тревожных расстройств у ребенка, формируя, так называемый, механизм семейной передачи. Родители тревожных детей отличаются от других родителей тем, как они учат своих детей трактовать неопределенные тревожные сигналы и отвечать на них. Обычно эти родители обучают детей своим собственным примером поведению избегания, объясняя большинство ситуаций как страшные, угрожающие их самоощущению. Например, ребенок хочет подойти к группе других детей, но замечает, что они смеются. Родители могут объяснить ребенку, что смеются над ним и лучше не подходить к этой группе, в следующий раз ребенок сам объяснит себе так же похожую ситуацию и отвернется от группы.

Таким образом, родители тревожных детей «заражают» своих детей – как в плане негативных трактовок ситуаций, так и в том, что касается рассматриваемых решений, отвечающих на эти ситуации.

Предостережения и повторяющиеся из раза в раз запреты, постоянная потребность не упускать ребенка из своего поля зрения, знать, где он, что делает и с кем, поспешные реакции, проявляемые как только с ним что-то случается, чрезмерное давление на его поведение – всё это установки, часто встречающиеся у родителей детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, особенно у матерей. Как мы уже видели, эти установки излишней опеки и избыточного контроля способны участвовать в генезисе тревожного расстройства, вызванного разделением, либо непосредственно, либо участвуя в формировании привязанности тревожного типа, либо, наконец, взаимодействуя с темпераментом ребенка.

Говоря в целом, родительские установки излишней опеки и избыточного контроля могут вызывать у ребенка сомнения относительно его личной ценности и недостаток веры в собственные способности, позволяющие чего-либо достичь. Дети адаптируются спонтанно, они изобретательны, если только помочь им задействовать их творческие способности. И напротив, исключая спонтанность из опыта ребенка, мешая ему экспериментировать со своими способностями к адаптации, не позволяя ему опробовать свою готовность к компромиссу, мы постепенно научим ребенка делать то, что, как он будет думать, от него ожидают. Он постепенно научится походить на воображаемого ребенка, который сидит в голове у родителей, реагируя именно так, как от него ждут. Но в результате он сможет адекватно функционировать лишь в рамках модели своих родителей. В ситуациях, требующих его активного участия, в повседневных отношениях – в школе, да и вообще повсюду, он рискует оказаться в затруднительном положении, если не найдет в среде условий, необходимых для поддержания его равновесия. Поведение, выражающееся в зависимости, цеплянии за родителей и стремлении к физической близости, обнаруживаемое при тревожном расстройстве, вызванном разделением, может, таким образом, подкрепляться родительскими установками. Мария, мать которой страдала агорафобией, интуитивно поняла, что ее физическое присутствие было необходимым для психологического равновесия матери. В подростковом возрасте, когда для утверждения свой автономии ей понадобилось отстраниться от привычных отношений и систем ценностей, которые до сего момента оформляли эти отношения и руководили ими, она столкнулась с заметными трудностями.

Такие установки излишней опеки и чрезмерного контроля чаще встречаются у родителей, у которых у самих есть тревожные расстройства. Но также они могут быть спровоцированы ребенком, ведь аффективные реакции и воспитательный стиль родителей частично зависят от индивидуальных качеств ребенка. Например, они могут быть спровоцированы чертами темперамента ребенка. Заторможенный, робкий и замкнутый ребенок может заставить некоторых родителей чрезмерно его опекать, оберегать его от любого столкновения с ситуациями, которые стесняют его и причиняют ему беспокойство, и эта связь тем более выражена, чем меньше ребенок. Точно так же подобные установки могут быть спровоцированы событиями, связанными с историей ребенка. Хрупкий ребенок (или считающийся таковым), недоношенный, больной или увечный ребенок, наконец, драгоценный ребенок, родившийся после смерти другого ребенка или благодаря искусственному оплодотворению, может привести некоторых родителей к усвоению по отношению к нему установки излишней тревожной опеки. Но, согласитесь, стремиться всегда кормить своего ребенка, а не учить его самостоятельно питаться – значит рисковать тем, что он умрет с голоду, когда остается один.

Семейная история Романа

История Романа, мальчика, у которого были выявлены поведенческие расстройства, связанные с тревожным расстройством, вызванным разделением, может послужить иллюстрацией вышесказанному. Отец Романа родился сразу после смерти другого ребенка. Став единственным ребенком, он будет постоянно опекаться своей матерью, которая, как мне рассказали, не хотела больше детей из страха потерять их. Судя по его рассказу, у отца Романа в детстве было выраженное тревожное расстройство, вызванное разделением. От него останется излишняя тревожность и избегание как стратегия поведения во всех ситуациях, предполагающих разлуку. Главное же, в подростковый период у него разовьется навязчивый страх того, что он или его близкие заболеют тяжелой болезнью. Этот страх не исчезнет и даже усилится после грядущих событий. По профессиональным причинам родители Романа находились за границей, когда у них родился первый ребенок – Лиза. Беременность и роды проходят без проблем. К несчастью, в первые годы жизни Лиза заболевает менингитом. Через несколько лет рождается второй ребенок – Андрей, у которого обнаруживается порок почки. И в этом случае родители Романа, по их словам, чрезвычайно боялись потерять сына. Здоровье Андрея остается хрупким, и он много раз был госпитализирован. Судя по тому, что рассказывают родители Романа, можно решить, что у Андрея развилось то, что некоторые авторы называют «синдромом уязвимого ребенка». Этот синдром, характеризующийся сильнейшей длительной пассивной фиксацией на матери, встречается, в основном, у детей, которые в первый год пережили критические для жизни испытания. С другой стороны, можно также сказать, что в результате всех этих событий у Андрея развилась тревожная привязанность к матери. Наконец, рождается Роман. Беременность проходит тяжело. Несмотря на прописанный курс лечения, мать Романа постоянно чувствует усталость и тошноту, она не набирает веса. На четвертом месяце она попадает в аварию на улице. Испытывая сильные боли в области желудка, она говорит, что очень боится потерять ребенка. Весь оставшийся срок беременности она проживет в постоянном страхе родить ребенка с тем или иным пороком в развитии. Роды будут долгими и сложными. При рождении Романа поместят в реанимацию.

Первый год его жизни запомнился маме проблемами в питании и сне.

Семейная история Романа носит образцовый характер. Она заслуживает рассказа именно потому, что такие истории довольно редки. Она показывает, как жизненные события могут войти в резонанс с личной историей родителей, порождая, закрепляя и передавая следующему поколению тревожные установки излишней опеки и чрезмерного контроля, проявляемые родителями по отношению к своим детям. У всех троих – Лизы, Андрея и Романа – разовьется тревожное расстройство, вызванное разделением.

 

Развитие ребенка всесторонне – биологическое, психологическое и социальное. Любое патологическое событие будет сказываться на его последующей жизнедеятельности и развитии. Кроме того, такое событие может само по себе показывать наличие у этого ребенка факторов уязвимости, которые впоследствии могут выразиться и в других формах. Многочисленные расстройства, наблюдаемые у взрослых, начинаются в детском или подростковом возрасте.

Вопрос становления ребенка важен для всех родителей. И его должны иметь ввиду все психологи и врачи, лечащие детей: каковы возможные последствия наблюдаемого мною у данного ребенка тревожного расстройства для его дальнейшего развития? Как скажутся мои действия на его становлении?

Ответить на эти вопросы непросто. Хотя опросы и исследования дают нам полезную информацию, мы никогда не сможем сказать, каково будет развитие того или иного конкретного ребенка. Но наша роль – наметить для ребенка и его родителей общие контуры ответа на эти вопросы. Пока же слишком часто психология ребенка и психология взрослого представляются двумя отдельными дисциплинами. Для психологов и психиатров детей всё заканчивается в 15 лет (возраст, который по общепринятым правилам отделяет медицинские дисциплины, занятые детьми, от взрослой медицины). Для психологов и психиатров взрослых всё начинается в том возрасте пациентов, когда они впервые попадают к ним на прием. Тем самым отрицается сама идея непрерывной связи между различными периодами жизни и не учитываются результаты многочисленных исследований, показывающих наличие такой связи между расстройствами, наблюдаемыми в детстве, и расстройствами взрослых людей.

 

Трудно прогнозируемое развитие

Общее развитие тревожного расстройства, вызванного разделением, известно плохо. В типичном случае это развитие растягивается на несколько лет и включает периоды как ремиссии, так и обострения, вызываемого провоцирующими факторами. Подобное развитие может объяснять тот факт, что нередко диагноз ставится с опозданием. В определенный период у ребенка могут выявляться симптомы тревожности, вызванной разделением, которые потом самопроизвольно исчезают. Хотя родители могут успокоиться, это не значит, что ребенок не страдает этим тревожным расстройством. В случае того или иного стрессового события (расставания с родителями, болезни или смерти в семье, госпитализации, переезда на новую квартиру, смены школы) эти симптомы могут вернуться. Это также означает, что развитие тревожного расстройства, вызванного разделением, будет в определенной мере зависеть от жизненных событий, с которыми предстоит столкнуться ребенку.

Что касается развития тревожного расстройства, вызванного разделением, у взрослых, к настоящему времени оно стало предметом лишь немногих исследований. В DSM-IV (Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, принятом Американской Психиатрической Ассоциацией) указывается лишь то, что тревожность, связанная с разделением, и избегание ситуаций, предполагающих расставание, могут сохраняться в течение многих лет.

 

Трудности в повседневной жизни, обусловленные тревожным расстройством, вызванным разделением

Телесные проявления, связанные с тревожностью; тревожный отказ от школы и школьная фобия; сложности социальной адаптации; зависимый тип личности; аддикции.

Телесные проявления, связанные с тревожностью

Из-за частых соматических жалоб, связанных с тревожным расстройством, вызванным разделением, и неправильно поставленного диагноза ребенка могут подвергать ненужным обследованиям и неверному лечению, которое само способно нанести ущерб. Чаще всего у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, встречаются соматические жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой (учащенное сердцебиение), центральной нервной системой (головные боли) и особенно пищеварительным трактом (боли в животе и желудке, тошнота, рвота). Поэтому нередко эти дети проходят обследования (электрокардиограмму, электроэнцефалограмму, томографию, фиброскопию) и курсы лечения, которые им не подходят (им прописывают спазмолитики, противорвотные, болеутоляющие или противоязвенные препараты), иногда им даже назначают хирургическое вмешательство (рост числа операций по удалению аппендикса у детей в начале школьного года также может частично объясняться неправильно истолкованным тревожным расстройством, вызванным разделением). Помимо рисков, связанных со всеми этими действиями, они также часто становятся причиной задержки начала адекватного лечения, причем такое опоздание само оказывается фактором, негативно сказывающемся на развитии.

Тревожный отказ от школы

Тревожный отказ от школы (также часто неправильно называемый школьной фобией) представляет собой одно из наиболее опасных осложнений тревожного расстройства, вызванного разделением.

Тревожный отказ от школы, впервые описанный Джонсоном в 1941 году, наблюдается у детей, которые по иррациональным причинам отказываются идти в школу или сопротивляются, демонстрируя крайне выраженные тревожные реакции или панику, когда их пытаются отправить насильно. В типичном случае такой отказ характеризуется возникновением сильно выраженного страха в момент отправления в школу. Такая реакция может принимать форму настоящей панической атаки с ее набором нейровегетативных расстройств (бледность, пот, учащенное сердцебиение, дрожь). Она также может выражаться в виде соматических проявлений (головных болей, тошноты, рвоты, боли в животе, диареи) или же принимать драматический оборот, когда ребенка заставляют пойти в школу (гнев, явное сопротивление, агрессивность). Иногда ребенок пассивно позволяет отвести себя в школу, откуда он быстро сбегает, чтобы вернуться домой. В общем, симптомы прекращаются, как только ребенку разрешают остаться дома: он успокаивается, обещая без проблем вернуться в школу позже. Но мысль о том, что завтра снова придется отправляться в школу, может вызвать у него определенную тревогу, провоцирующую расстройства сна (проблемы с засыпанием, кошмары). Часто ребенок со временем придумывает стратегии избегания, указывая на якобы разумные причины своего поведения: учитель слишком суров, одноклассники насмехаются над ним и т. д. Через какое-то время отказ от школы может оправдываться сам собой: ребенок боится сравнения с другими из-за того, что слишком отстал от них. Таким образом, отказ от школы может привести к провалу в плане образования, что ускоряет дистанцирование такого ребенка от общества.

Интеллектуальный уровень детей с тревожным школьным расстройством, в целом, оказывается нормальным или выше среднего (однако ту же совокупность симптомов можно наблюдать и у детей с умственной отсталостью). При этом чаще всего это дети, которые вкладывают много сил в свою работу в школе и стремятся добиться успеха. Впрочем, их доминирующей чертой кажется заторможенность, которая обычно маскирует глубокую давно сложившуюся тревожность.

Тревожный отказ от школы, в основном, наблюдается у детей в возрасте от 5 до 15 лет, причем максимум проявлений приходится на возраст 5–7 лет, то есть на период поступления в начальную школу, а также на 11–13 лет. Чаще он проявляется у мальчиков, чем у девочек, особенно в подростковом возрасте. Расстройство может начинаться внезапно, порой в связи с той или иной травмой, либо легко находимым провоцирующим обстоятельством, особенно у самых маленьких детей, но, в тоже время, оно способно развиваться скрыто и постепенно, особенно у детей среднего возраста и у подростков.

Долгое время тревожное расстройство, вызванное разделением, смешивали с тем, что продолжали называть школьной фобией. Сегодня же известно, что школьная фобия может поддерживаться многими тревожными расстройствами. Поэтому, имея дело с ребенком, у которого наблюдается тревожный отказ от школы, надо точно проанализировать обстоятельства, при которых проявляются симптомы тревожности. Если, например, отказ от школы необходим, чтобы остаться дома, необходимо проверить то, что это поведение сохраняется и в выходные дни, воспроизводясь при каждой разлуке, чем подтверждается то, что оно связано с тревожным расстройством, вызванным разделением. Особенно важно оценить возможную роль внешних факторов, таких как случаи жестокого обращения или вымогательства в школе либо на территории возле школы, которые также могут быть причиной отказа от школы. Тревожность может в равной степени порождаться необходимостью пользоваться общественным транспортом, чтобы добраться до школы. Точно так же важно учитывать возможные физические проблемы (к примеру, слабое зрение или слух), недостатки или морфологические особенности, которые также могут способствовать социальной самоизоляции и отказу идти в школу, обоснованному боязнью насмешек и того, что тебя отвергнут другие.

Сложности социальной адаптации

Если тревожное расстройство, вызванное разделением, может свидетельствовать о серьезных проблемах в процессе автономизации ребенка, оно и само по себе является значительным препятствием на его пути к независимости. Постепенно обедняя отношения, ограничивая поле деятельности ребенка, как и эмпирическое познание им окружающей среды, оно способствует изоляции и социальной замкнутости: игры и развлечения постепенно забываются, ослабляется привлекательность дружеских связей. Ребенок, которому не по себе, когда он не дома, осознавая иррациональный характер своих проблем, может также избегать контактов с друзьями, опасаясь, что станет мишенью для неприятных вопросов. В крайнем случае это может привести к заточению ребенка дома и ограничению его отношений исключительно кругом семьи. Социальная изоляция способна также подтолкнуть к попыткам самоубийства, которые могут наблюдаться во время неизбежных или вынужденных разлук.

Как мы уже видели ранее, неудачи в школе также представляют собой осложнение, способное ускорить социальную изоляцию. Являясь прямым последствием отказа идти в школу, они могут быть также связаны с потерей интереса, апатией, неспособностью сконцентрироваться, заметными у ребенка, когда он находится в классе и/или когда рядом нет близкого человека. С другой стороны, это школьные проблемы часто оказываются главным элементом клинической картины. Нередко бывает так, что именно они становятся мотивом для консультации.

Однако тревожное расстройство, вызванное разделением, может также приводить к долгосрочным последствиям в плане решений, которые необходимо принять при вступлении во взрослую жизнь.

 

Лиза, 29 лет, никак не может расстаться с родителями

Лиза, старшая сестра Романа (мальчика, у которого были расстройства поведения, связанные с тревожным расстройством, вызванным разделением), сама долгие годы страдала тревожным расстройством, от которого никогда не лечилась. Теперь ей 29 лет. Она все еще не замужем, и у нее никогда не было серьезных личных отношений. У нее мало друзей и подруг, она редко выбирается из дома. Она стала инструктором в автошколе по примеру отца и матери, и она работает вместе с родителями. Долгое время они жили вместе. Лишь недавно она приобрела отдельную квартиру, которая, однако, находится рядом с домом родителей.

 

Чрезмерная зависимость Тани (23 года)

Тане 23 года, на консультацию ее привела подруга из-за аффективных проблем и проблем в отношениях. На самом деле, у Тани с детства наблюдается тревожное расстройство, вызванное разделением, связанное с другими тревожными расстройствами (генерализованной тревожностью, социальной фобией). Она была отличницей, в семье всегда считали, что она пойдет по стопам отца (главы предприятия). Этот проект на будущее стал для нее источником тревоги, поскольку она поняла, что должна будет покинуть семью, чтобы поступить в Университет. В действительности, ее школьные результаты начали падать со времени поступления в лицей. В конце концов, она станет помощницей социального работника, ухаживающего за больными стариками. Именно в этот период она встречает своего будущего спутника. Он моложе ее и, судя по описаниям, имеет много психологических проблем. Таня считает, что может «его изменить». В настоящее время она живет с ним, но, в тоже время, она не может покинуть свою семью. Она постоянно бегает из своей квартиры в квартиру родителей и обратно. Когда она с ним, то волнуется, как бы чего не случилось с матерью и звонит ей по нескольку раз в день чтобы «успокоиться». Отношения между Таней с ее другом того же типа, она перенесла на него свою избыточную потребность в зависимости, которую она проявляет по отношению к матери. Всякое проявление автономии с его стороны, всякий факт, который не соответствует тому, что она от него ждет, вызывает у нее сильнейшие реакции страха и гнева.

В подростковом возрасте бывает трудно поставить диагноз тревожного расстройства, вызванного разделением. Некоторые подростки могут отрицать то, что они чрезмерно озабочены своей матерью или что они хотят постоянно находиться рядом с нею. Их уклончивость или неспособность расстаться с матерью и домом свидетельствуют в таком случае об их тревожности, связанной с разделением. Они могут отказываться от некоторых вариантов учебы и профессиональной деятельности, поскольку они потребовали бы удалиться от семейного круга. Точно так же молодежь может медлить с поступлением на работу, решением жить в паре, приобретением отдельного жилья – и все это из страха разлуки. В своих крайних проявлениях тревожное расстройство, вызванное разделением, может, таким образом, как в случае Лизы и Тани, определять все выборы в жизни подростков и молодых людей.

Предшествующие эпизоды тревожного расстройства, вызванного разделением, судя по всему, в равной мере способствуют и возникновению у взрослых других тревожных расстройств (генерализованной тревожности, фобических расстройств). В действительности, так же, как у ребенка и подростка, тревожное расстройство, вызванное разделением, не связывается у взрослого с особым типом тревожного расстройства, но, скорее, обнаруживается с заметно большей частотой у пациентов с многими тревожными расстройствами. Примером может быть мать Жанны, девочки, у которой были сильные расстройства сна. Ее история показывает, что в детстве она болела тревожным расстройством, вызванным разделением, которое впоследствии обогатилось другими фобическими расстройствами: простыми фобиями (постоянным чрезмерным страхом черного, воды и самолетов), социальной фобией, в подростковом возрасте у матери Жанны будет депрессивный эпизод.

Тревога разделения как отягчающий фактор для зависимостей

Существует значимая связь между тревожным расстройством, вызванным разделением, в период детства и/или подросткового возраста и формированием у взрослого человека личных качеств зависимой личности.

Зависимая личность характеризуется общей избыточной потребностью в том, чтобы о ней заботились, которая приводит к подобострастному и прилипчивому поведению, а также к страху разлуки. Такой тип личности может проявляться, как в случае Лизы, в том, что даже в обыденной жизни трудно принимать решения, не получив помощь или совет от кого-то другого. Зависимый человек с трудом может начать какие-то проекты или самостоятельно вести какие-то дела, поскольку ему нужно переложить на другого свою ответственность. Он постоянно ищет поддержки и опоры в другом. Ему сложно выражать свое несогласие, поскольку он боится потерять эту поддержку. Зависимый человек, ощущая в одиночестве свое бессилие или разбитость, боится того, что не сумеет самостоятельно разобраться со своими делами, а потому его постоянно преследуют не обоснованная никаким реальным положением дел озабоченность, мотивируемая страхом того, что все же ему самому придется выпутываться.

В этом описании представлены многие черты личности, обнаруживаемые уже у ребенка и подростка с тревожным расстройством, вызванным разделением.

В настоящее время термин «аддиктивные расстройства» (также «зависимости» или «аддикции») подразумевает определенный комплекс расстройств, при которых поведение, позволяющее получить удовольствие и, одновременно, устранить или сгладить чувство дискомфорта, применяется особым образом – с одной стороны, такое поведение невозможно контролировать, а с другой, оно не прекращается, несмотря на понимание его негативных последствий. Под это определение подходят расстройства, связанные с использованием различных веществ (алкоголизм, наркомания) и расстройства пищевого поведения (психическая анорексия, булимия).

В многочисленных исследованиях, проведенных с взрослыми наркоманами и наркоманами подросткового возраста, показано, что тревожное расстройство, вызванное разделением, встречается в истории болезни у 23,5-33,5 % от их числа. У пациентов, больных алкоголизмом, частота тревожного расстройства вызванного разделением, достигает примерно 15 %. Те же самые данные получены при изучении подростков и взрослых с расстройствами пищевого поведения. При психической анорексии соответствующие значения варьируют от 17 до 26,5 %, при булимии – от 8 до 31 %.

Эти исследования также показывают, что у пациентов с расстройствами, связанными с использованием наркотических веществ, или с расстройствами пищевого поведения, наличие тревожного расстройства, вызванного разделением, представляется, скорее, отягчающим фактором.

Аддиктивные расстройства начинаются, как правило, в подростковом возрасте – между 15 и 19 годами. Хотя существует более сорока моделей, позволяющих объяснить развитие аддиктивных расстройств, все исследования показывают, что их появлению чаще всего предшествуют тревожные расстройства. Можно говорить о хронологической последовательности, начинающейся с эмоциональных расстройств в детстве и доходящей до аддиктивных расстройств: в некоторых случаях можно и в самом деле увидеть, что тревожное расстройство, вызванное разделением, появившееся в детстве, сохранилось и обогатилось в подростковый период другими тревожными расстройствами, приводящими к вторичным последствиям – расстройствам, связанным с использованием наркотических веществ, и к расстройствам пищевого поведения.

 

Наркомания Германа (15 лет)

Герману было 15 лет, когда его госпитализируют из-за героиновой зависимости. Герман единственный мальчик из четырех детей в семье. Родившись после тяжелой беременности, в возрасте одного месяца он попадает в хирургическое отделение из-за стеноза привратника желудка. Его мать, обеспокоенная здоровьем сына, бросает работу, чтобы сидеть с ним дома вплоть до его поступления в детский сад. Там ему плохо: Герман плачет, держится за мать, умоляет ее не оставлять его одного. Временами мать вынуждена заходить с ним в садик, чтобы он согласился остаться, хотя и не без возражений. Эти симптомы будут повторяться все время и в детском саду, и в школе. Герман отказывается есть в школьной столовой, а после уроков – оставаться в группе продленного дня. Он часто плачет в классе, показывая, что учеба ему малоинтересна. В возрасте 4 лет он госпитализирован из-за эндокардита. В следующем году его мать забеременела. Герман воспринимает эту беременность крайне негативно, и даже иногда бьет мать по животу, чтобы, как он сам говорит, «сделать малышу плохо». Из-за этих вспышек насилия его передают на попечение бабушке по материнской линии, которая и будет им заниматься до момента рождения младенца. Эти события усилят проявления тревожности, вызванной разделением. Дома Герман бродит за своей матерью как тень: он не может играть один и постоянно требует, чтобы она оставалась с ним. Обнаруживаются расстройства сна: он отказывается спать один, у него часто бывают кошмары, в которых «он видит себя маленьким в руках матери, но какой-то человек пытается вырвать его». Он будет спать в комнате родителей до 8 лет. Переход в шестой класс отмечен появлением соматических жалоб (головные боли, головокружения, боли в животе, рвота), которые повторяются каждое утро, когда надо идти в школу. Эти жалобы исчезают на выходных и каникулах. Из-за них он пройдет массу обследований, но все их результаты окажутся совершенно нормальными. Его школьные показатели падают, и Герман все чаще отсутствует в школе. Именно в этот период он начинает тайком от родителей курить. К этому времени он относит появление первых панических атак. Впоследствии они будут повторятся, значительно усилившись. В это время Герман учится в шестом классе. Ему 12 лет. Его мать снова беременна и должна уйти на время с работы. Мальчик регулярно прогуливает школу, возвращаясь домой. Матери он говорит, что преподаватель не пришел, а занятия отменили. Когда его мать госпитализируют на конечной стадии беременности из-за развития осложнений, Герман с трудом может перенести эту новую разлуку и просится пожить какое-то время у своего друга, где знакомится с марихуаной. После процесс развивается стремительно. Герман все чаще употребляет наркотики (кокаин, амфетамины, героин). Он быстро приобретает зависимость. В первый раз он будет госпитализирован в 13 лет, чтобы пройти курс лечения от зависимости. Герман сам позже объяснит, что уже при первых приемах наркотиков он почувствовал себя «хорошо, ощутил, что стал сильнее, как будто бы все проблемы испарились и теперь можно жить, ни в ком не нуждаясь». Соответственно, понятно, как его тревожные расстройства, в частности тревожное расстройство, вызванное разделением, могли упростить и ускорить формирование у него зависимости.

Тревога разделения как фактор риска для попыток самоубийства

Многие люди, совершившие попытку самоубийства, связывают свой поступок с жизненным событием, содержащим сигнал разлуки (разрыв любовных отношений, траур, развод, ссора супругов, разрыв в семье), причем это событие может быть как пережитым, так и предвосхищаемым. Наши европейские коллеги исследовали тревожные расстройства, вызванные разделением, у детей и молодых людей в возрасте от 16 до 24 лет, госпитализированных из-за попытки самоубийства. Результаты показали, что более чем у половины этих пациентов в детстве также наблюдалось тревожное расстройство, вызванное разделением (часто вместе с паническими атаками). Кроме того, частота предыдущих попыток самоубийства представляется заметно более высокой у пациентов, в истории болезни которых ранее были эпизоды тревожного расстройства, вызванного разделением. Иначе говоря, тревожное расстройство, вызванное разделением, не только играет значимую роль в попытках самоубийства у подростков и молодых взрослых, но также представляется фактором риска, повышающим вероятность повторных попыток самоубийства.

 

Существует ли связь между стрессом, тревожностью и депрессией?

В 1980-х годах американский автор Лесс выдвигал гипотезу существования непрерывной связи между тревожными расстройствами и депрессивными расстройствами, которая действует по оси «стресс – тревожное расстройство – депрессия». Работы, в которых рассматриваются причины тревожного расстройства, вызванного разделением, и его развитие подтверждают эту гипотезу.

Ранний стресс, связанный с опытом разлуки, может влиять на созревание систем стресса, вызывая необратимые в некоторых случаях биологические нарушения, которые выражаются в окончательном расстройстве процессов реакции организма на стресс. Под общим влиянием генетических факторов и условий окружающей среды такой ранний опыт разлуки способен привести к психологической и биологической уязвимости перед тревожными и депрессивными расстройствами, которыми оказывается отягощен ребенок, а потом и взрослый. В случае жизненных событий, содержащих сигнал разлуки, такая уязвимость может выражаться – соответственно разным этапам развития – в возникновении тревожного расстройства, вызванного разделением, панического расстройства или депрессии. Эти тревожные и депрессивные расстройства могут, в свою очередь, способствовать формированию вторичных осложнений – аддиктивных расстройств и попыток самоубийства.

История Киры прекрасно иллюстрирует эту схему развития. В возрасте 6 лет у Киры было выявлено тревожное расстройство, вызванное сепарацией, указывающее на наличие у нее психологической и биологической уязвимости перед разделением. После трех лет психотерапии казалось, что всё вернулось в норму. Но, хотя у Киры больше не было клинических симптомов, ее чувствительность к стрессовым жизненным событиям, которые могли содержать сигнал разлуки, сохранилась. Так, в возрасте 15 лет после патологического эпизода (у нее случился эпилептический припадок) у Киры развилось паническое расстройство и агорафобия, которые впоследствии способствовали развитию психической анорексии.

 

Выбор стратегии психологической помощи или профилактики – довольно деликатное дело, при котором надо учитывать множество переменных. Этот выбор предполагает наличие объективных данных, полученных из изучения ребенка, его семейного и социального контекста. Это значит, что требуется, с одной стороны, тщательная клиническая оценка ребенка и его семьи путем проведения индивидуальных и семейных бесед, с другой стороны, надо учитывать точку зрения ребенка и его родителей (что именно они думают о выявленных расстройствах, что их тревожит, и что они ждут от лечения). Цель в том, чтобы сформировать для каждого конкретного случая индивидуальный план терапии, который все примут и будут поддерживать, тогда как его гибкость позволит видоизменять применяемые средства в зависимости от развития событий.

Часто родители чувствуют себя потерянными в лабиринте многочисленных терапевтических стратегий, доступных в настоящее время, и концепций, нередко противостоящих друг другу. Споры «экспертов», широко освещаемые в СМИ, приводят их в замешательство. Но на самом деле это многообразие обосновано тем, что в каждом случае необходимо найти определенную формулу, соответствующую потребностям ребенка и его родителей, их формам отношений и адаптационным возможностям. Разные стратегии, нисколько не исключая друг друга, в целом будут, скорее, объединяться и связываться в каждом конкретном курсе лечения.

 

Общие принципы лечения

В детской психологии главная задача консультации – это, прежде всего, выделить элементы, которые позволят выработать наиболее адекватную терапевтическую установку. Для этого, с одной стороны, необходимо, чтобы клиническое обследование охватывало несколько уровней – симптомов, развития и семьи, а с другой – чтобы возможные терапевтические стратегии были сопоставлены и оценены по их преимуществам и недостаткам в применении к лечению конкретного ребенка.

Оценка расстройства ребенка и его среды

В силу самих характеристик тревожного расстройства, вызванного разделением, особое внимание в плане симптоматики следует уделить ситуациям проявления тревожности и обстоятельствам возникновения расстройства. Не менее важно учитывать историю болезни ребенка, уровень его развития, его прежние личностные черты, его изменяющиеся компетенции и способности. В этом отношении очень ценными могут оказаться данные, которые способен предоставить лечащий врач ребенка. Также должны стать предметом систематической оценки взаимоотношения ребенка и родителей, место и роль ребенка в функционировании семьи. Следует тщательно зафиксировать все трудности в жизни семьи, особенно конфликты между супругами или конфликты с родственниками, а также психопатологические расстройства родителей. Необходимо оценить влияние расстройства на успехи ребенка в школе или детском саду, независимо от того, сопровождается ли его расстройство отказом от школы. Важно, чтобы в этой оценке и лечении могли участвовать воспитатели и учителя ребенка.

Тревожное расстройство, вызванное разделением, нельзя рассматривать в качестве состояния, затрагивающего исключительно ребенка. Невозможно отвлечься от роли семьи в его образовании, а также в его закреплении. Как подчеркивал Д.Винникотт, знаменитый британский педиатр и психоаналитик, не бывает ребенка без родителей: родители и ребенок образуют единое целое, которое как раз и должно быть предметом терапевтических усилий и оценки. Это означает, что часто такая работа по оценке занимает много времени. Но она весьма важна. Только на ее основе удается выстроить иерархию терапевтических целей, чтобы впоследствии мы могли собрать различные стратегии в упорядоченную систему, добиваясь большей эффективности. Легко понять, что родители часто спешат получить конкретные ответы на свои тревожные вопросы. Но прежде чем действовать, стоит сначала понять происходящее.

Наибольшая строгость требуется именно при оценке результатов. При тревожном расстройстве, вызванном разделением, проводится анализ различных аспектов тревожности (поведенческий, когнитивный, физиологический) и оценивается интенсивность их проявлений. Это значит, что серьезность тревожного расстройства вызванного разделением определяется посредством анализа установок ребенка и родителей в ситуациях расставания (реального или ожидаемого) – это поведенческая составляющая; анализа страхов ребенка, предметом которых является как он сам, так и его родители – это когнитивная составляющая; через оценку интенсивности его физиологических реакций (бледность, потоотделение, дрожь и т. д.) – это физиологическая составляющая.

 

Тревожное расстройство, вызванное разделением, и лечение

Обычно рекомендуют провести тройной курс лечения – с ребенком, матерью и родительской парой. Таким образом, цели лечения могут быть кратко описаны в следующем виде:

1. В случае ребенка речь будет идти о создании такого отношения, благодаря которому он сможет пойти по пути автономии. Это отношение должно позволить ему свободно выражать – средствами, подходящими для его уровня развития (рисунками и символическими играми, если речь о самых маленьких детях, словесными описаниями в случае более взрослых) – представления своего внутреннего мира, свои особые страхи, связанные с разделением, и свои чувства. Затем эти выраженные чувства и страхи можно будет собрать и представить самому ребенку для размышлений. Не менее важно помочь ему сдерживать агрессивные импульсы, особенно тогда, когда его мать, благодаря собственному курсу терапии, сможет перейти к изменениям в своих установках и в своем поведении, направленном на него.

2. В случае матери речь пойдет о том, чтобы помочь ей выразить свою потребность в зависимости, помочь ей осознать чувства по отношению к ребенку и помочь ей сформировать связь между этими чувствами, которые, чаще всего, коренятся в ее личной истории, и установками излишней опеки, снисходительности, чрезмерной заботы, проявляемыми тогда, когда она с ребенком. Эта работа нацелена не только на то, чтобы помочь матери стать более твердой, чётче определить границы в отношениях с ребенком, но и на то, чтобы отношение зависимости, сформированное ею с ребенком, не переместилось впоследствии на какого-то другого из ее детей.

3. Наконец, курс терапии родительской пары должен помочь изменить роль отца в семье как по отношению к жене, для которой он должен стать источником удовлетворения ее потребности в зависимости, так и по отношению к ребенку, для которого он должен исполнять свою родительскую функцию.

Курс терапии для родителей

Какие бы техники ни использовались, курс для родителей является необходимым дополнением лечения ребенка с тревожным расстройством, вызванным разделением. Такой курс может проходить в разных формах в зависимости от семейного и социального контекста, в котором возникает расстройство.

Объяснить родителям расстройство и его значение, помочь им восстановить удовлетворительную родительскую функцию советами по воспитанию, помочь справиться с пережитым опытом и стать более открытыми для своего ребенка – все это должно с самого начала быть составной частью терапевтического плана. Большинство мам и пап жалуются, что им ничего не говорят во время консультаций. Это интересный момент, действительно, многие родители обходят специалистов и психологические центры, где с ними обращаются как с вещами (не отвечают на вопросы, не дают объяснений относительно диагноза и т. д.), но часто бывает так, что «Нам ничего не говорят» означает, что родители просто не согласны с тем, что их ребенку нужно отдельное лечение, которое сама мама дома не может провести. Поэтому, с одной стороны, на это можно ответить, что родители должны понимать, что психология и психиатрия не могут ответить на все вопросы, задаваемые ими, и, с другой стороны, что часто без участия психоаналитика ничего сделать нельзя. Некоторые родители не готовы довериться из чувства вины или страха, что их лишат роли защитника и опекуна.

Для психоаналитика это значит, что им должны быть созданы условия для совместной работы. Только взаимное признание и реальное внимание к роли, специфике и ограничениям каждого из партнеров (родителей и психоаналитика), участвующих в данном курсе лечения, могут стать условием для достижения реальных результатов. Конечно, психоаналитик или психиатр, благодаря своим знаниям и навыкам, могут помочь ребенку и родителям выполнить необходимые изменения, но родители – и только они – должны знать, чего они хотят для самих себя и своего ребенка. Эта работа по усвоению позиций друг друга должна проводиться постепенно, с течением времени.

Хотя эта работа по поддержке и наставлению родителей всегда нужна, в некоторых случаях она может оказаться недостаточной. Нередко, как мы видели, бывает так, что родители детей, страдающих тревожным расстройством, вызванным разделением, сами страдают психопатологическими расстройствами. В таком случае, зачастую, необходимо провести индивидуальный курс психотерапии для отца или для матери. Его показание будет зависеть от природы расстройств, выявленных у родителей, и от того, насколько они сами готовы пройти курс лечения. Но очевидно, что лечение депрессивной матери или матери с агорафобией может облегчить лечение ребенка с тревожным расстройством, вызванным разделением. То же самое верно и в том случае, когда конфликты в родительской паре вполне очевидны. Часто они обусловлены взаимной неудовлетворенностью, сформировавшейся в силу взаимных ожиданий и разочарований друг другом. Но также они могут быть сосредоточены на расстройстве ребенка, создавая у каждого из родителей ощущение того, что «кризис» мешает их паре нормально функционировать. В этих случаях бывает полезно помочь родителям представить модель их пары, опираясь на их личную и семейную историю, а также помочь им осознать противоречия. После этого может быть предложена терапия пары. Но и в этом случае все будет зависеть от уровня мотивации родителей начать изменения в своих отношениях.

Психотерапевтический курс лечения – это постоянная творческая работа, которая идет между ребенком, его родителями и психоаналитиком. Эта работа обогащается по мере прохождения пути. И как в случае любого творческого труда, прекрасно, когда есть удовольствие от совместных достижений.

 

Аня, Жанна: несколько примеров

Всегда трудно пересказывать развертывание того или иного психотерапевтического лечения. Любое резюме оказывается, по определению, сокращением и упрощением. На примере историй, которые я выбрала из моей практики, и сообщенных мне деталей я попытаюсь, тем не менее, показать, в какой мере психотерапевтический курс может быть одновременно и простым, и проблематичным.

Сложности пациента в какой-то мере являются и сложностями эффективности психоаналитической работы. Ведь сложности пациента состоят не столько в проблеме, которая у него есть, сколько в том решении, которое он принял, чтобы как-то справляться со своей проблемой. Отличным примером этого тезиса является поведение, нацеленное на избегание. Оно, конечно, позволяет нам избегать страха, связанного с пугающими ситуациями, но, в тоже время, оно лишь увеличивает этот страх, закрепляя у нас мысль, что эти ситуации и в самом деле опасны. Работа с ребенком и его родителями должна помочь им отказаться от неадекватного поведения, к которому они привыкли, пытаясь справиться со своими проблемами. Для этого им необходимо предложить другие решения. Постороннему человеку они на первый взгляд могут показаться простыми и слишком уж здравыми. Но для ребенка и его родителей все намного сложнее, поскольку такие решения заставляют их сталкиваться и иметь дело с тем, чего они всегда пытались избежать. Конечно, мы будем сопровождать их в этой работе. Но недостаточно того, чтобы ребенок и родители приняли решения, предложенные им в кабинете психоаналитика, нужно еще, чтобы они действительно стали применять их в повседневной жизни.

 

Аня, 16 лет

Аня – девочка-подросток 16 лет, страдающая многочисленными тревожными расстройствами, развивающимися по типу тревожности, вызванной разделением, социальной тревожности, простых фобий и компульсивно-обсессивного расстройства. Эти расстройства развиваются с самого детства, чередуются периоды обострения и ремиссии. Хотя раньше Аня могла более или менее удовлетворительно справляться со своими проблемами, в подростковый период они обострились, достигнув клинической формы и серьезно отяготив ее, ибо стали мешать в школьной и социальной жизни. В семейной истории со стороны матери обнаруживаются многочисленные случаи аффективных расстройств. Мать Ани несколько раз медикаментозно лечилась от тревожных и депрессивных расстройств. Ощущая внешний мир в качестве чего-то враждебного, она с подросткового возраста демонстрирует тревожные предвосхищения и избегание, которые заставили ее значительно ограничить свою социальную деятельность. Она также рассказывает об особенно тяжелой и стрессовой беременности. Все эти составляющие могут объяснить тот факт, что Аня всегда была слишком оберегаемым ребенком – и потому, что мать постоянно чересчур боялась за нее, и по той причине, что для матери она стала успокаивающим объектом, который позволял ей справляться с пугающими социальными ситуациями. Что касается отца Ани, мы встречались с ним редко. Мне он показался весьма тревожным человеком, испытывающим трудности в своих межличностных отношениях, который в основном занят своей работой. Учитывая возраст Ани и, заручившись ее согласием, я предложила ей пройти индивидуальный курс лечения.

Чтобы успокоить ее мать, которую это предложение не могло не встревожить, мы договорились регулярно с ней встречаться, чтобы обсуждать дела ее дочери. В какой-то момент я сказала матери Ани, что, возможно, ей стоило бы самой поработать со своими трудностями, связанными с разделением, чтобы автономизация Ани прошла с большим успехом, но на тот момент она была не готова.

Лечение Ани вначале было направлено на то, что в наибольшей степени стесняло ее на момент нашей встречи, на обсессивно-компульсивные симптомы. У Ани был выявлен навязчивый страх грязи и заражения, который, например, не позволял ей ставить один стакан рядом с другим или касаться какого-либо предмета, чистоту которого она не проверила собственноручно. По мере проработки конфликтов, из-за которых появились компульсии и обсессии, Аня смогла последовательно проработать свои многочисленные простые фобии – страх лифтов, пауков, собак, боязнь подавиться, страх черного. Затем работа была направлена на социальную тревожность и ее сложности с обретением автономии. Были рассмотрены многие ситуации: школа (не бояться больше выходить к доске, поднимать руку, чтобы ответить на вопрос, читать вслух), улица (научиться самостоятельно добираться до школы, гулять одной по двору, идти по незнакомой дороге), дом (научиться оставаться одной дома все более длительные промежутки времени), социальные взаимодействия (как встречать взгляд других людей, как проявлять инициативу в отношениях с другими).

В случае Ани были использованы дополнительно к психоаналитической психотерапии поведенческие техники, например, выполнение ею домашних заданий и ведение дневника. Через пятнадцать месяцев Аня почувствует себя достаточно уверенной, чтобы прекратить медикаментозное лечение. Для прекращения она выберет символическую дату – свой день рождения. Сеансы психоаналитической терапии будут еще продолжаться для закрепления достигнутых результатов. Как мы видим, работа с Аней не была направлена исключительно на ее тревожное расстройство, вызванное разделением. Однако, учась понимать свои страхи и самоутверждаться, она постепенно становилась более автономной.

Выздоровление Ани укрепило, однако, тревожные установки ее матери, которая, порой, оказывала на дочь давление, противоречащее целям лечения. Например, ей было особенно сложно позволить Ане ходить в школу одной или же в одиночку гулять по улице или ездить в лифте. Впоследствии мать Ани стала регулярно говорить мне о своем втором сыне, Олеге, у которого, по ее мнению, выявлялись те же расстройства, что и у Ани. Мы тогда говорили с ней о том, что она, несомненно, пытается перенести на Олега потребность в чрезмерной зависимости, которая раньше у нее проявлялась с Аней. Осознав эту ситуацию, она попросила меня провести с ней курс психоаналитической психотерапии. В этом случае мы опять говорим о том, как ей важно, чтобы ее психоаналитиком была я, психоаналитик ее дочери, чтобы связь между нею и дочерью сохранялась.

Мама Ани – человек бесконечно творческий и мужественный – в конце концов начала относиться с юмором к своей глубокой потребности в зависимости и понимать, как ей страшно быть видимой, самостоятельной и выйти из тени своего мужа. Она, впоследствии, примет решение пройти курс психоанализа с другим психоаналитиком.

 

Работа с проблемами сна у Жанны

Вернемся к истории Жанны, девочки с проблемами сна, связанными с тревожным расстройством, вызванным разделением. После общей оценки, учитывающей остроту ее тревожных состояний, ей был предложен двойной курс, сочетающий медикаментозное лечение с психоаналитической терапией. Родителей Жанны не обрадовала идея медикаментозного лечения, поэтому было решено на первом этапе начать психоаналитическую терапию и следить за тем, как будет развиваться ситуация. На первых сеансах Жанна почти не могла расслабиться. Иррациональные мысли возникали у нее в связи с любой попыткой вообразить приятные действия или сцены, которые не были связаны с семьей. Тревожность мешала ей оставаться в кабинете без матери, но если мать была вместе с ней, девочке все равно трудно было играть, она боялась, что игра отвлечет ее от мыслей о маме и та «потеряется». Из-за этого в течении длительного времени психотерапия проводилась в присутствии матери. Постепенно Жанна смогла построить историю своей жизни и проиграть травматические ситуации, связанные с тем, как она ощущала себя рядом с мамой, погруженной в депрессию после смерти своей матери и спасающейся работой. После этого Жанна смогла работать с проблемами сна. Однако оказалось, что маме тяжело было спать без ребенка, до рождения Жанны она спала с каждым из рождавшихся детей. Ее страхи были настолько сильными, что с раннего вечера она начинала беспокоиться и пугала Жанну. В результате, девочка не могла заснуть, а если засыпала, то часто с криками просыпалась и шла в комнату к родителям. Даже если удавалось уснуть и проспать всю ночь, утром Жанна не могла встать с кровати, она чувствовала «холод, как в могиле и страх, что или она сама, или мать умерли».

Мама описала точно такие же ощущения перед сном, ночью и утром, какие испытывала ее дочь. Оказывается, предполагая идентичность ощущений своих и Жанны, мать защищала девочку, объясняя ей, как себя вести, если ночью страшно, и описывала ей свои собственные чувства и страхи. Таким образом, мать «заражала» девочку своими собственными страхами.

Работа велась одновременно и с девочкой, и с родителями. Родителям я говорила, что они больше не должны пускать Жанну в свою кровать, а должны, напротив, отправлять обратно в ее комнату, если она придет к ним ночью. Папа Жанны активно участвовал в работе, вместе с женой он составлял календарь, в который встраивались постепенно нарастающие требования: например, его жена должна была проводить в неделю одну полную ночь в супружеской кровати, затем – три ночи, и так до тех пор, пока неадекватное поведение не исчезнет полностью. К удивлению родителей и ее собственному большому удовлетворению, Жанне понадобится всего лишь пять месяцев, чтобы вернуться к нормальному сну. Однако у нее продолжалось то, что родители называли «малышковым поведением». Анализ взаимоотношений ребенка с родителями показал, как мы уже отмечали в первой части истории Жанны, что на ее поведение значительно повлияли установки матери – излишняя опека и негативное предвосхищение событий. Поэтому, чтобы процесс приобретения Жанной автономии продолжался, я попросила родителей и, особенно, мать Жанны, позволять ей все больше вещей делать самостоятельно, что бы ни случалось, например: самой мыться, одеваться, самостоятельно делать уроки. На этом этапе Жанна с родителями полностью выполняли работу, которую я от них требовала. С некоторой гордостью и ностальгией мать начинает жаловаться на «непокорность» дочери. Жанна теперь отказывается подчиняться повторяющимся просьбам матери, которая хочет ее «приласкать» и «чмокнуть». Она открыто говорит на сеансе со своими родителями о том, что не хочет, чтобы мать продолжала называть ее «зайкой», потому что это слишком «по-детски». Жанна выросла. Теперь она может нести соответствующую ее возрасту ответственность за свои действия. У нее есть средства, позволяющие ей самоутверждаться и говорить то, что ей нужно сказать.

 

Профилактика: область, которая пока почти не разработана

Один из вопросов, который часто задают родители, звучит так: «Что же нужно было сделать, чтобы этого не произошло?». Когда мы ретроспективно реконструируем вместе с ними историю ребенка, часто можно сказать, что кое-что на самом деле можно было сделать, чтобы избежать возникновения расстройства, что неизменно вызывает у родителей чувство вины. Порой требуется время, чтобы они согласились с тем, что сожалениями делу не поможешь. Поскольку ребенок зависит от родителей, очевидно, что его развитие будет зависеть от природы и качества этих отношений. Но, как мы отмечали, одного-единственного действия родителей недостаточно для объяснения возникновения расстройства. Те же самые установки в случае с другим ребенком привели бы к иным результатам. Не существует воспитательных установок, которые были бы «хорошими» или «плохими» сами по себе. Понятие «конфликтов» внутренне присуще развитию личности ребенка. Именно благодаря им ребенок и формируется. Конечно, возникновение тревожного расстройства, вызванного разделением, означает, что «что-то пошло не так» и что – по уже упомянутым причинам – родители должны приспособиться к поставленной проблеме. Но невозможно сдвинуться с места, если будешь постоянно думать, что все могло бы быть иначе. Как бы там ни было, родители постоянно ставят вопрос о профилактике и ее актуальном месте в нашей практике.

По определению, профилактика включает совокупность мер, направленных на снижение распространенности того или иного заболевания, то есть на снижение риска появления новых случаев. Исследования тревожных расстройств детей и подростков первоначально фокусировались на клинике и лечении этих расстройств. И лишь недавно некоторые работы выявили отрицательное влияние, которое тревожные расстройства могут оказывать на психосоциальную жизнедеятельность ребенка и его становление. С другой стороны, эпидемиологический подход привел к тому, что было выделено определенное число факторов риска, что позволяет предлагать модели развития тревожных расстройств у детей и подростков. Именно на основании этих данных смогла развиться сама идея возможной профилактики.

Профилактика тревожных расстройств у ребенка оправдана в силу нескольких причин. Прежде всего, точно установлено, что эмоциональные расстройства ребенка чаще всего с трудом распознаются окружением, поскольку родители и преподаватели обычно преуменьшают серьезность расстройств. Многие исследования показывают, что большинству детей с тревожными расстройствами диагноз не ставится и что они либо вовсе не лечатся, либо лечатся неправильно. Невылеченные тревожные расстройства могут давать рецидивы, принимать хроническую форму и, как мы видели, приводить порой к серьезным последствиям. С другой стороны, как только тревожные расстройства ребенка закрепляются, их трудно лечить. Эмпирические данные указывают на то, что примерно в 30–40 % случаев расстройства могут сохраняться, несмотря на хорошее лечение. Наконец, по причине их социальных, эмоциональных и образовательных последствий издержки, связанные с тревожными расстройствами, представляются довольно разнообразными – как в личном плане самого ребенка и его семьи, так и в экономическом.

Профилактика требует, скорее, методов общественного здравоохранения, то есть, по сути, коллективных программ, отличных от предоставления психологической помощи. Такой подход к деятельности в области здравоохранения для нашей страны пока еще остается непривычным, поскольку у нас, в основном, распространены более индивидуальные варианты, реализованные в рамках конкретного отношения между психологом, лечащим врачом и пациентом. Они, конечно, не теряют своего значения, но их сложнее приспособить к большим группам населения.

Обнаружение потенциальных факторов риска

Профилактика требует вмешательства на ранних стадиях, до самого возникновения расстройств. В области тревожных расстройств целью этих вмешательств будет предотвращение такого процесса развития ребенка, который приводит к клинически очевидному расстройству, или же сдерживание этого процесса.

Для этого необходимо было бы как можно раньше выделить потенциальные факторы риска. Некоторые факторы риска, например случаи аффективных расстройств в семье, можно выявить довольно рано и даже до рождения ребенка. Другие, например воспитательные установки родителей и черты темперамента, начнут проявляться только в раннем детстве. Другие же, как например переход в другую школу и негативные жизненные события в целом, могут повлиять на ребенка в тот или иной конкретный период его развития. Таким образом, можно построить хронологию вмешательств в соответствии с периодами проявления факторов риска, общая идея которой состояла бы в уменьшении факторов риска при общей оптимизации навыков ребенка в области адаптационных стратегий. Эти вмешательства могут быть направлены как на самого ребенка и его родителей, так и на его среду.

Общая, селективная и индивидуальная профилактика

Как мы уже отмечали, тревожность у ребенка может проявляться в разных формах. Часто у одного и того же ребенка выявляется сразу несколько связанных друг с другом тревожных расстройств, у которых общие факторы риска. Здесь я представлю некоторые программы, которые могут быть полезными в профилактике тревожного расстройства, вызванного разделением, и которые уже прошли оценку нашими коллегами в других странах.

На основе определения риска, которому подвергаются дети, можно выделить три типа вмешательства:

– «общая» или «генерализованная» профилактика нацелена на все население детей и подростков. То есть речь в этом случае идет о глобальной профилактике широкого спектра, работающей с «обычными» детьми и подростками.

– «селективная» или «выборочная» профилактика нацелена на детей и подростков, у которых, как предполагается, имеются факторы риска (в индивидуальном и семейном плане, а также в их среде).

– «показанная» профилактика нацелена на детей и подростков с очень высоким риском и выявленными клиническими и/или биологическими маркерами уязвимости, либо уже демонстрирующими симптомы тревожности.

«I can do» или общая профилактика

Общая профилактика рассматривается лишь в немногих исследованиях. Одна из программ, о которой чаще всего сообщается, – это программа, разработанная Дюбоу и его сотрудниками и названная «I can do». Эта программа предназначена для детей начальных классов, ее цель – развитие защитных факторов, позволяющих справляться со стрессовыми ситуациями, ее применение включает несколько этапов:

– обучение основным адаптационным стратегиям – решению проблем, поиску социальной поддержки, а также стратегиям, нацеленным на увеличение положительной отдачи в неконтролируемых ситуациях;

– практическое использование данных, полученных на основе стрессовых ситуаций, чаще всего испытываемых ребенком, – разлуки или развода родителей, потери близкого человека, переезда в другой дом или смены школы, ситуации, когда ребенок один дома, чувства, что ты отличаешься от других;

– детям предоставляется информация относительно их возможности помогать тем, кто находится в подобных ситуациях.

Результаты показывают, что дети, которые прошли эту программу, в гораздо большей степени уверены в своей способности справляться со стрессовыми событиями и решать проблемы. Эти результаты, судя по всему, сохраняются в среднесрочной перспективе. К сожалению, оценка не предполагала никакого измерения уровня тревожности.

Преимущество таких программ, как «I can do», в том, что они могут влиять на многие эмоциональные и поведенческие проблемы, встречаемые у детей.

Ограничение влияния стрессовых жизненных событий

Большинство программ селективной профилактики нацелены на детей, столкнувшихся со стрессовыми жизненными событиями, которые, как мы видели, играют немаловажную роль в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением.

 

Ребенок и болезнь

Было разработано несколько программ с целью ограничить тревожность, связанную с госпитализацией и медицинскими вмешательствами. В этих ситуациях на ребенка могут влиять многие факторы: связанные с самой госпитализацией (разлука с родителями, столкновение с новой и пугающей средой), связанные с болезнью или ее лечением (боли, уколы, хирургические операции и т. д.). Большинство этих программ основано на когнитивно-поведенческих техниках – обучении за счет подражания, обучении адаптационным стратегиям (например, контролируемому расслаблению, дыхательным упражнениям, различным способам воображения, положительному подкреплению, ролевым играм с куклами). Было доказано, что эти программы ведут к уменьшению тревожных симптомов, значительно большему, чем в случае простого информирования или же лечения успокоительными препаратами.

Точно так же наличие родителя или сестры/брата с хроническим и/или смертельным заболеванием может вызвать у ребенка многочисленные эмоциональные нарушения. В профилактических программах объединяется несколько стратегий: группы поддержки для детей, консультации родителей (цель которых – помочь родителям говорить о болезни и возможной смерти брата или сестры и перенаправить их внимание на всех детей в семье в целом), персональное сопровождение в случае кончины брата или сестры.

 

Ребенок и смена школы

Среди событий, с которыми дети обычно сталкиваются, смена школы представляется одним из наиболее стрессовых и влекущих многочисленные эмоциональные и поведенческие сложности. «School transition environment project» (STEP) – одна из программ, разработанных с целью упрощения перехода из одной школы в другую и сокращения последствий, связанных с тревожностью, порожденной этим переходом. Эта программа, предназначена для детей, которые переходят из начальной школы в среднюю, цель ее установить отношения между учеником и сотрудниками образовательного учреждения (учителями, администраторами) и создать благоприятную и безопасную среду (небольших классов, устойчивого и знакомого окружения, персонального сопровождения). Программа STEP, протестированная в нескольких школах с детьми разного социального происхождения, доказала свою эффективность на разных уровнях: повышения самоуважения и улучшения школьных показателей, снижения количества прогулов. Программа STEP – один из редких примеров профилактического мероприятия, нацеленного, преимущественно, на окружение ребенка.

 

Ребенок и расставание его родителей

Говоря в целом, дети, сталкивающиеся с разделением или разводом своих родителей, – это дети, рискующие приобрести психопатологические расстройства. Из многочисленных предложенных программ профилактики я обратила внимание на следующую «Children of divorce intervention project» («Проект помощи детям разведенных родителей», CODIP), разработанный Педро-Кэрролом и Коуэном. Общая цель программы предупредить возникновение эмоциональных, поведенческих и школьных проблем, встречающихся у детей разведенных родителей. Другие ее цели достаточно многообразны: создать групповую среду, способную помочь ребенку; упростить определение и выражение эмоций и чувств, связанных с разводом родителей; предоставить ребенку информацию, помогающую ему понять развод родителей и исправить ошибки в собственных суждениях; научить ребенка адаптационным стратегиям (стратегиям решения проблем); выработать у ребенка положительное восприятие самого себя и своей семьи. Программа CODIP включает 16 сеансов, предполагающих групповые обсуждения, ролевые игры, обучение адаптационным стратегиям и назначение заданий для выполнения дома. Результаты показывают, что эта программа эффективна на многих уровнях: снижения тревожности, ослабления чувств вины и стыда, увеличения способности переносить трудности, связанные с разводом родителей, сокращения числа поведенческих проблем, повышения школьной успеваемости.

Снятие шока после катастрофического события

Много внимание в нашей стране было уделено в последние годы предупреждению психопатологических расстройств у детей, которые недавно пережили катастрофическое событие. Психологический «дебрифинг» (или психологическое «снятие шока») – это кризисное вмешательство, предпринимаемое именно в таких ситуациях. Мы уже привыкли к таким операциям. При каждом катастрофическом событии журналисты обязательно говорят о том, что на место прибыли психологи, оказывающие первую помощь. Но вмешательства такого типа связаны пока еще с множеством проблем, особенно в случае ребенка. Конечно, все согласны с тем, что кризисные мероприятия, нацеленные на детей и все сообщество в целом, необходимы для предоставления социальной поддержки, устранения изоляции и информирования детей о возможностях получить помощь в случае затруднений. Но сохраняется много вопросов относительно конкретных методах действий: нужно ли вмешиваться на самом раннем этапе или тогда, когда событие осталось в прошлом. Все ли дети, испытавшие на себе воздействие травматического события, должны пройти через соответствующие программы? Как именно нужно работать с детьми – с группой или с каждым ребенком по отдельности? С другой стороны, неопределенными остаются и результаты вмешательства такого типа. В частности, сегодня есть подтверждения тому, что такие кризисные вмешательства не позволяют предупредить возникновение всех посттравматических психопатологических расстройств. Но все же они, судя по всему, помогают снизить остроту и продолжительность посттравматических стрессовых состояний.

Поиск клинических маркеров уязвимости

Разработаны программы, направленные на предупреждение развития тревожных расстройств у детей с клиническими маркерами уязвимости (к которым относится, например, темперамент с поведенческим торможением) или детей, у которых уже выявлены симптомы тревожности. Такое вмешательство представляется, на первый взгляд, оправданным уже потому, что, по полученным данным, около 50 % детей с тревожными симптомами за шесть месяцев приобретают соответствующее тревожное расстройство. Но также результаты показывают, что если раннее вмешательство в случае детей с умеренными тревожными расстройствами оказывается эффективным, то в случае детей, у которых заметны лишь тревожные симптомы, полезность вмешательства такого типа, используемого с профилактическими целями, на данный момент не доказана.

Ограничения профилактики можно проиллюстрировать на примере случая Альбины. Альбина – старшая сводная сестра Жанны. В подростковый возраст, в 18 лет, у нее развилось паническое расстройство. В детстве у нее были проявления тревожности, вызванной разделением, частота и интенсивность которых не позволяли, однако, поставить соответствующий диагноз тревожного расстройства. В ретроспективе, особенно теперь, когда мы знаем ее семейную историю, как и историю ее сводной сестры, можно подумать, что Альбине принесла бы польза та или иная профилактическая программа, так что она в итоге, возможна, не заболела бы паническим расстройством. Однако, как мы уже отмечали, у многих детей, особенно самых маленьких, развиваются проявления тревожности в связи с разделением. Поэтому, если довести это рассуждение до крайности, всем детям должны назначаться профилактические программы. В действительности, вся проблема в определении элементов, которые позволят назначать такое вмешательство. Одного наличия тревожных симптомов еще не достаточно.

Д.Винникотт обнадеживающе отмечал: «Из того факта, что жизнь по своей природе сложна и ни один ребенок не может избежать проблем, следует, что мы найдем симптомы у всех детей».

Подход к глобальной профилактике

Не существует профилактической программы, которая подходила бы ко всем задачам и любым группам населения. Некоторые из них, ориентированные на конкретные цели, могут быть эффективными в некоторых группах в тот или иной момент их истории. Но, как показывают приведенные нами примеры, организация профилактики должна изучаться как можно более тщательно – как в ее форме и содержании, так и в ее последствиях. Все исследования показывают, что профилактические программы должны запускаться на ранних этапах, до подросткового возраста, и действовать какое-то достаточно продолжительное время. Эти программы должны быть подогнаны под поставленные задачи. Они должны быть тесно связаны с развитием ребенка, а также социокультурным контекстом и стилем поведения в рассматриваемой группе.

Большинство программ профилактики, в основном, направлены на самого ребенка и не предполагают какого-либо воздействия на его окружение. Но, как отмечают многие авторы, действия, предпринимаемые с самим ребенком целесообразны и осмысленны только в том случае, если они сопровождаются необходимыми изменениями в его среде. Поэтому важно, чтобы окружение ребенка (родители, преподаватели, сотрудники образовательных, медицинских и социальных учреждений) не только осознало целесообразность профилактики, но также и активно участвовало в проводимых мероприятиях. А это также означает, что необходимо получить необходимые для реализации подобных мероприятий средства – в плане как профессиональных навыков, так и финансовых ресурсов и правовых условий.

Наконец, целесообразность профилактики не должна заслонять необходимость повышения доступности медицинской помощи детям, страдающим психологическими расстройствами, как и качества предоставляемой им помощи. В самом деле, успехи в области профилактики обязательно приведут к более надежному выявлению очевидных или только наметившихся расстройств, но это выявление будет оставаться бессмысленной целью, если только этим детям нельзя будет вовремя предложить соответствующие их проблемам виды психологической и медицинской помощи.