Гипертревожность, чрезмерные страхи, острые приступы страха, чрезмерная робость, навязчивые мысли и повторяющиеся действия; депрессия, расстройства поведения
Когда я впервые встретила Киру в возрасте 6 лет, у нее было обнаружено изолированное тревожное расстройство, вызванное разделением. В действительности, это довольно редкий случай. Все исследования показывают, что более 90 % детей, получающих консультации по причине тревожного расстройства, вызванного разделением, демонстрируют также признаки, по крайней мере, еще одного психопатологического расстройства, которое связывают с первым.
В плане теории можно думать о природе связей, объединяющих тревожное расстройство, вызванное разделением, с другими психопатологическими расстройствами, встречающимися у ребенка и подростка.
В плане практики можно сказать, что само наличие какого бы то ни было психопатологического расстройства у ребенка должно вести к поиску тревожного расстройства, вызванного разделением, и наоборот.
Наиболее часто встречающиеся расстройства, которые связывают с тревожным расстройством, вызванным разделением, – это другие тревожные расстройства, депрессивные расстройства и поведенческие.
Другие формы тревожности
Гипертревожность, чрезмерные страхи, острые приступы страха, чрезмерная робость, навязчивые мысли и повторяющиеся действия.
Вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением, еще одно тревожное расстройство обнаруживается примерно в 50–65 % случаев. В действительности, если говорить в целом, редко бывает так, чтобы у ребенка выявлялось только одно тревожное расстройство. Тревожность у ребенка и подростка проявляется часто в разных формах, причем природа выявляемых расстройств может варьировать в зависимости от возраста.
Гипертревожность
Генерализованная тревожность характеризуется, в основном, избыточной и нереалистичной тревожностью или боязнью, постоянной озабоченностью, которую сложно контролировать и которая может относиться к определенным событиям и занятиям в повседневной жизни. Гипертревожные дети обычно постоянно беспокоятся по поводу ожидаемых и возможных событий, таких как экзамены, потенциальные ранения, война, природные катастрофы и т. д. Они озабочены пунктуальностью (и всегда боятся, что опоздают), они постоянно спрашивают себя, смогут ли они выполнить свои задачи в срок, при этом чрезмерно обеспокоены собственными способностями в различных областях (в школе, спорте), желая достичь совершенства в своих занятиях. Они слишком часто ставят себе вопросы о правильности каких-то своих действий в прошлом (например: «Прав ли я был тогда, когда так-то ответил другу в разговоре? Что он теперь обо мне подумает?»). Гипертревожные дети постоянно хотят, чтобы их успокаивали, задают многочисленные вопросы об обоснованности их позиций и поведения, о неудобствах или опасностях ситуаций, в которые они попали (или могли бы попасть). Они напряжены и постоянно настороже, у них есть сложности с засыпанием. Порой они производят впечатление, будто постоянно находятся в возбужденном и приподнятом состоянии. Они легко устают и часто жалуются на то, что им сложно сконцентрироваться или на провалы в памяти.
Генерализованная тревожность – это одно из расстройств, наиболее часто встречающихся вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением. Исследования показали, что тревожное расстройство, вызванное разделением в большей степени распространенно среди детей (до полового созревания), а генерализованная тревожность чаще всего наблюдается у подростков. Иначе говоря, вполне вероятно, что наличие тревожного расстройства, вызванного разделением, в детстве повышает шансы последующего возникновения в период полового созревания генерализованной тревожности.
Чрезмерные страхи
Большинство детей в тот или иной период своего развития сталкиваются с различными страхам и боязнями. В действительности, страхи являются составной частью нормального развития всякого ребенка. Они редко достигают избыточной силы и чаще всего носят преходящий характер. Когда же эти страхи становятся сильными и устойчивыми, тогда можно говорить о фобиях. Простые или специфические фобии характеризуются, таким образом, сильным, постоянным и необоснованным страхом, вызываемым присутствием особого предмета или ситуации. Это страх темноты, животных, грома, воды, крови, общественного транспорта и т. д. Такой страх может возникать и при предвосхищении столкновения с соответствующим предметом или ситуацией. Часто встречающийся у детей сюжет – боязнь того, что с ним что-то случится, если ребенок столкнется с пугающей его ситуацией или предметом.
Фобии, наиболее часто встречающиеся у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, связаны со страхом черного, призраков и/или чудовищ, потери жизни. В некоторых случаях эти страхи могут представляться более странными: например, некоторые дети рассказывают, что они видят и чувствуют глаза, которые смотрят на них в темноте, что к ним прикован взгляд каких-то странных животных или что их пытаются поймать какие-то кровожадные твари.
Другая довольно своеобразная фобия, порой встречающаяся у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, – это фобия глотания, о которой мы уже говорили в связи с Марией. Она определяется как боязнь проглотить что-то «неправильно», подавиться или задохнуться во время потребления твердых или жидких продуктов. Это расстройство часто не распознается или же смешивается с психической анорексией.
Страх Павлика подавиться
Впервые я встретилась с Павликом, когда ему было восемь лет. Проведенное обследование показало наличие у него многочисленных расстройств, в том числе тревожного расстройства, вызванного разделением, и фобии лифтов. На тот момент его мама была не готова проводить лечение. Павлику было одиннадцать лет, когда его мать снова обращается за консультацией из-за своих тревог: в течение двух месяцев Павлик отказывается от всякой твердой пищи и соглашается есть только жидкие блюда (молочные продукты, супы и т. д.). Он уже потерял 3 килограмма, а во время еды постоянно возникают конфликты с родителями. Во время беседы Павлик рассказывает, что он очень испугался год назад, когда его брат подавился во время еды рыбной костью. Сцена, должно быть, оказалась довольно впечатляющей, поскольку родители вызвали скорую, и все это происходило в драматичной обстановке. Два месяца назад – после предостережения со стороны матери, которая сказала «следи за тем, что ешь», – это воспоминание возникает у него при виде тарелки, поданной в школьной столовой, снова запуская ощущение испуга, пережитого во время эпизода с братом. Испуг выливается в иррациональное представление об инородном теле, которое может повредить горло, причем сила его такова, что через несколько дней он вынужден отказаться от всякой твердой пищи. На вопрос о том, что же с ним может случиться, Павлик говорит, что боится умереть от удушья. Иначе говоря, у Павлика развилась фобия глотания. Также у него было выявлено обострение тревожного расстройства, вызванного разделением, которое уже несколько месяцев дополнялось возникшими паническими атаками.
Страх умереть от удушья у Полины
Полине было 12 лет на момент первой консультации. Инициатором обращения за помощью была ее тетя после того как девочка была госпитализирована в больницу из-за расстройства, которое выглядело как психическая анорексия: Полина отказывалась от любой еды и уже потеряла за шесть месяцев семь килограммов. На самом деле, Полина с шести лет страдала тревожным расстройством, вызванным разделением, которое никогда не диагностировалось. С начала занятий в школе у нее обнаруживались симптомы фобической тревожности и «страха того, что с ней что-то случиться и она умрет», которые были связаны с уменьшением аппетита. Сама Полина связывала свои симптомы с воспоминанием о травматическом событии, произошедшем в прошлом году: у нее возникла настоящая паническая атака, когда тренер по плаванию заставил ее опустить голову под воду, и это воспоминание было разбужено тем, что в этом году ее заставляли ходить в бассейн. Во время семейного обеда шесть месяцев назад произошло еще одно событие, на первый взгляд совершенно невинное: ее дед поперхнулся, когда ел макароны. Полина говорит, что очень испугалась того, что он задохнется и умрет. В следующие дни она начала отказываться от всякой твердой пищи, соглашаясь лишь на протертые или жидкие блюда. Расстройства пищевого поведения впоследствии постепенно усугублялись, так что, в конце концов, за неделю до госпитализации она окончательно отказалась от любой еды. Когда ее спросили о том, что с ней может случиться, Полина сказала, что боится умереть от удушья, когда будет есть. Параллельно усилились проявления тревожности (учащенное сердцебиение, дрожь, ощущение потери сознания) – настолько, что она отказывалась теперь выходить из дома, опасаясь того, что потеряет сознание и ей не окажут помощь.
Полина также прошла курс лечения, сочетающий психоаналитическую психотерапию с антидепрессантами. Это лечение позволило ей быстро вернуться к нормальному питанию (теперь она завтракает в школьной столовой), она набрала вес, хотя ей все же еще трудно есть блюда из макарон.
Тревожное расстройство, вызванное разделением, обнаруживается у 40 % детей с фобией глотания, что часто удивляет родителей. У большинства детей этот страх, впрочем, не приобретает той силы и не влечет тех последствий, что у Павлика и Полины.
У ребенка и подростка тревожное расстройство, вызванное разделением, является тревожным расстройством, наиболее часто встречающимся вместе с простыми фобиями. Многие фобии развиваются в процессе выработки условного рефлекса вслед за травматическим событием, которое ребенок пережил сам или которому он оказался свидетелем. У ребенка фобии могут также развиваться из-за негативной информации, переданной родителями, другими лицами или средствами массовой информации. У детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, страх, испытываемый в таких обстоятельствах, уподобляется страху разлуки с родителями. Соответствующий предмет или ситуация вскоре начинают восприниматься в качестве пугающих, поскольку они выступают синонимами возможной разлуки с родителями. Предполагается, что это один из механизмов, отвечающих за то, что тревожное расстройство, вызванное разделением, способствует формированию у ребенка или подростка простых фобий.
Чрезмерная робость
Социальная фобия характеризуется сильным и постоянным страхом ситуаций, в которых ребенок контактирует с незнакомыми людьми или же оказывается предметом внимательного наблюдения со стороны другого человека (речь может идти как о других детях, так и о взрослых). Самыми пугающими ситуациями для ребенка с социальной фобией являются, в порядке убывания распространенности, следующие: речь на публике, еда вместе с другими людьми, пребывание в классе с другими детьми, письмо под присмотром, пользование общественными туалетами, разговор с представителями власти. Особенно часто пугающими оказываются школьные ситуации: ребенок боится отвечать на уроке, выходить к доске, читать вслух, задавать те или иные вопросы, заниматься спортом, участвовать в экскурсиях или групповых мероприятиях. Для подростка необычайно важным может стать предложение юноше или девушке пойти на свидание, как и само свидание. Столкновение с этими пугающими социальными ситуациями вызывает (почти систематически) тревогу и стресс, которые у ребенка часто выражаются в форме соматических симптомов (сердцебиение, тошнота, ощущение кома в горле, дрожь, покраснение, потение и т. д.) Тревожность может также выражаться в плаче, приступе гнева, реакциях застывания и ухода в себя.
В целом, эти дети борются за то, чтобы проявления тревожности не были заметны другим. Часто они «теряют» способности: хорошим примером является «черная дыра» ребенка, вызванного к доске. Пугающие социальные ситуации вызывают также заметное тревожное предвосхищение (например, накануне рискованных ситуаций может нарушаться сон), а также приводят к попыткам уклонения. Действительно, дети кажутся заторможенными; они избегают взгляда других людей. Крайне сдержанные и замкнутые, такие дети часто в классе забиваются подальше из боязни, что их спросят, что они скажут какую-то глупость и вызовут насмешки. Если они и хотят вступить в контакт с другими, они чувствуют, что неспособны поддержать разговор, проявить инициативу. Они отклоняют приглашения, ограничивая свою социальную жизнь из страха, что не знают что сказать, а потому у них мало друзей. Восхищаясь теми, кому общение дается безо всякого труда, они находятся в постоянно угнетенном состоянии, и часто у них складывается впечатление, что их бросили, если в социальной ситуации они оказываются в одиночестве.
У 30–40 % детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, присутствует также и социальная фобия. На самом деле, дети, страдающие тревожным расстройством, вызванным разделением, часто воспринимают внешний мир в качестве чего-то враждебного и опасного.
Острые приступы страха
Панические атаки определяются как приступы пароксизмальной тревожности, острые приступы страха, внезапно возникающие и быстро проходящие. Когда эти приступы повторяются без видимого фактора их запуска, можно говорить о паническом расстройстве. Например, у пациентов со спазмофилией* часто выявляется паническое расстройство.
Оно может сопровождаться и агорафобией. Последняя определяется как тревожность, связанная с нахождением в местах или в ситуациях, из которых трудно или стыдно ускользнуть – или в которых не всегда можно найти помощь в случае панической атаки. Агорафобические страхи обычно охватывают несколько характерных ситуаций, включающих нахождение за пределами дома, в толпе или в очереди, на работе или в автомобиле, в поезде или машине.
В случае ребенка не всегда легко отличить тревожное расстройство, вызванное разделением, от панического расстройства, поскольку дети, страдающие первым, могут также демонстрировать и при* Спазмофилия – заболевание детей раннего возраста, обусловленное расстройством кальциевого обмена и характеризующееся повышенной возбудимостью и склонностью к судорогам знаки второго. Однако при тревожном расстройстве, вызванном разделением, панические атаки бывают лишь в ситуациях разлуки или при их предвосхищении, тогда как при паническом расстройстве они случаются независимо от места или ситуации: это может быть класс, спортивная площадка, дом родителей, стол для уроков, комната для игр или улица.
В большинстве случаев паническое расстройство начинается либо в подростковом возрасте (в период от 15 до 19 лет), либо в раннем взрослом возрасте (от 25 до 30 лет), что соответствует двум периодам жизни, когда, судя по всему, наиболее часто переживается утрата социальных отношений, поддерживающих субъекта. Примером является Кира, у которой паническое расстройство развилось вместе с агорафобией в 15 лет. Подобно ей до 80 % подростков с паническим расстройством демонстрируют или демонстрировали в детстве тревожное расстройство, вызванное разделением. Исследования показывают, что частота панических атак постепенно повышается по мере того, как ребенок проходит этапы полового созревания. Таким образом, скорее всего, существует непрерывная связь между тревожным расстройством, вызванным разделением, и паническим расстройством, так что первое в определенных случаях может в подростковом возрасте превращаться во второе.
Точно так же могут быть родственные связи между тревожным расстройством, вызванным разделением, и агорафобическими страхами. Тревожность, связанная с фобическими расстройствами, обычно интерпретируется в качестве активатора поведения, направленного на бегство или защиту при столкновении с опасностью, которую представляет пугающая ситуация. В действительности, фобии, определяемые существованием того, что называют «страшным пространством», следовало бы, скорее, интерпретировать в качестве активаторов поведения, направленного на возвращение в знакомую безопасную зону, поскольку опасность скрывается в этом случае не столько в самой ситуации, сколько в том, что она представляется препятствием, мешающим человеку вернуться в свою зону безопасности. Таким образом, агорафобии, клаустрофобии и фобии транспорта возникают, вполне возможно, благодаря механизму, совпадающему с тем, что участвует в формировании тревожного расстройства, вызванного разделением.
Навязчивые мысли и повторяющиеся действия
Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием обсессий и/или компульсий. Обсессии определяются как постоянные, неуместные или навязчивые мысли, импульсы или психические представления, которые вызывают тревогу или стресс. У детей чаще всего встречаются обсессии, связанные с порядком, чистотой, возможной катастрофой, сексуальностью или же религией. Компульсии – это повторяющиеся действия (например, мытье рук, проверки, упорядочение чего-либо, касания) или умственные акты (счет, повтор слов про себя), осуществляющиеся по определенным правилам, которые следует неукоснительно соблюдать – в этом случае можно говорить о ритуалах. Их цель – снижение ощущения стресса, связанного с обсессиями, или же предупреждение пугающей ситуации или события.
В сравнении с другими тревожными расстройствами обсессивно-компульсивное расстройство реже встречается вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением. Но в моей практике встречались подобные случаи, и вот один из примеров.
Когда Инга проходит через дверь
Инге 22 года и она только что получила диплом учительницы. Она пришла на консультацию по причине обсессивно-компульсивного расстройства, которое началось в подростковый период. На первой встрече она рассказала мне о своеобразном ритуале, который мешает ей жить: каждый раз, когда ей надо пройти через дверь, она должна переступить порог сначала в одну сторону, а потом развернуться и перейти его в противоположную сторону, причем повторить эти действия она должна четыре раза, считая их про себя. Только когда этот ритуал выполнен, она может на самом деле пройти через дверь. Хотя она и признает неразумность своего поведения, она чувствует, что обязана выполнить этот ритуал, чтобы «чего-то» не произошло с нею самой или другими. Если ей в выполнении ритуала мешает какое-то внешнее событие (например, присутствие другого человека), ее охватывает сильнейшая тревога, которая может сохраняться до тех пор, пока она все же не выполнит его. Я предложила Инге курс психоанализа, по мере нашей работы для меня все яснее становилось, что Инга с раннего детства страдала тревожным расстройством, вызванным разделением, которое ранее никогда не диагностировалось. Она была единственной дочерью, ее родители часто бывали в отъезде по служебной необходимости. В начале подросткового периода она стала выполнять этот повторяющийся ритуал каждый раз, когда родители уезжали и оставляли ее одну под присмотром других людей. Она объяснила, что это нужно было, чтобы с ними «чего-то» не случилось. Впоследствии эта боязнь распространилась на всех людей, которых она знала. Ритуалы постепенно стали выполняться все чаще, так что в итоге приобрели автоматический характер. При прохождении курса психоанализа состояние Инги менялось и симптомы не помешали молодой женщине выйти замуж, хотя раньше она не могла завязывать длительные и устойчивые романтические отношения из-за своего расстройства. Ее родители продолжают путешествовать, но это не слишком ее стесняет, пусть даже при каждом их отъезде она ощущает горечь и одиночество.
Депрессия
Различие между депрессией и тревожным расстройством, вызванным разделением; способствует ли тревожность, вызванная разделением, возникновению депрессии?
У ребенка и подростка депрессия проявляется, как и у взрослого, печальным настроением, которое у ребенка, впрочем, может замещаться раздражимостью и/или заметным снижением интереса к обычным занятиям, а также удовольствия, получаемого от них. С двумя эти фундаментальными признаками связываются следующие симптомы: расстройства сна и аппетита, психомоторное возбуждение или замедление, ощущение усталости или потери энергии, расстройства внимания и памяти, чувства обесценивания и чрезмерной вины, а также мысли о смерти. В определенных случаях симптомы депрессии менее многочисленны и менее интенсивны, однако они сохраняются долгое время – месяцы и даже годы.
Проявления депрессии и тревожности, вызванной разделением
Конечно, у тревожного расстройства, вызванного разделением, и депрессии есть определенное число общих признаков и симптомов, что порой затрудняет их разделение, бывает, что тревожное расстройство, вызванное разделением, и депрессия могут быть у одного и того же ребенка. Примерно в трети случаев тревожное расстройство, вызванное разделением, предшествует возникновению депрессивного расстройства.
Однако, дети с тревожным расстройством, вызванным разделением, отличаются от депрессивных детей отсутствием у них генерализованного пессимизма. Депрессивные дети подавлены всё время, каковы бы ни были обстоятельства. Тогда как печаль, которая может проявляться у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, связана, что важно, с их пониманием иррационального характера собственных проблем, причем они могут получать удовольствие от множества занятий, когда никакая разлука им не грозит.
Способствует ли тревожность, вызванная разделением, возникновению депрессии?
В подростковом возрасте при определенных условиях тревожное расстройство, вызванное разделением, способно порой превращаться в депрессивный аффект.
В подростковом возрасте тревожащие, болезненные и конфликтные представления о разлуке с родителями связываются с представлениями о сексуальных отношениях с объектами вне семьи, чаше всего речь идет о первой подростковой любви. Не всегда легко отказаться от безопасности семейного круга и идеализированных родительских образов, чтобы полностью вступить в отношения с партнером другого пола: часто это приводит к возрождению предыдущего опыта разлук. Легко поэтому понять, что эта фаза может вести к тому, что французские психоаналитики называют «синдромом депрессивной угрозы», особенно в случае подростков, у которых выявляется в настоящее время или отмечалось в детстве тревожное расстройство, вызванное разделением. Развитие этого «депрессивного криза» будет зависеть от многих факторов, но может привести и к настоящей депрессии.
Среди детей препубертатного возраста депрессия – менее частое расстройство, которое встречается в равной степени, как у мальчиков, так и у девочек. В подростковый период частота депрессии значительно возрастает, и в это время она, как и у взрослых, в два раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. По данным некоторых авторов, эти подтвержденные различия между подростковым периодом и детством связаны с абсолютным преобладанием у девочек тревожных расстройств, наблюдаемых в детском возрасте.
Расстройства поведения
Расстройства поведения обнаруживаются вместе с тревожным расстройством, вызванным разделением, примерно в 30 % случаев. Среди расстройств поведения, наблюдаемых у детей и подростков, различают, с одной стороны, гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, и, с другой стороны, так называемые дизраптивные виды поведения, к которым относится оппозиционно-вызывающее расстройство и кондуктивное расстройство.
Гиперактивность и расстройства внимания
Гиперактивное расстройство с дефицитом внимания характеризуется признаками и симптомами невнимательности и/или гиперактивностью и импульсивностью. Нарушения внимания проявляются преждевременным прерыванием выполняемых работ и тем, что их бросают до завершения. Ребенок не интересуется своей работой в достаточной мере, чтобы ее закончить, ему трудно организоваться и правильно выполнить задачи, он часто перескакивает от одного занятия к другому. Часто создается впечатление, что он не слушает, когда с ним говорят, он легко отвлекается на внешние стимулы, нередко забывает. Гиперактивность отвечает за повышенную возбужденность, особенно в ситуациях, которые требуют определенного спокойствия. Ребенку трудно сидеть на одном месте, он ерзает и крутится на стуле, бесцельно шатается по комнате, пытается постоянно куда-то забраться, без конца о чем-то говорит и сильно шумит, беспрестанно возится с разными предметами. Он ведет себя так, словно бы у него «шило в одном месте». Импульсивность выражается поспешными ответами на вопросы, которые еще даже не были до конца сформулированы, комментариями, вставляемыми, когда их не спрашивали, неспособностью дождаться своей очереди в том или ином групповом занятии. Такой ребенок часто прерывает других, встревает в разговоры или чужие игры. Впрочем, чтобы диагноз гиперактивного расстройства с дефицитом внимания действительно имело смысл рассматривать, эти признаки и симптомы должны обнаружиться еще в раннем возрасте (до 7 лет), должны быть устойчивыми и, главное, более частыми и выраженными, чем можно было бы ожидать, учитывая возраст ребенка.
Связь гиперактивного расстройства с дефицитом внимания и тревожных расстройств отмечается примерно у 25 % детей с одним из расстройств двух этих типов. Тревожное расстройство, вызванное разделением, оказывается на втором месте после генерализованной тревожности по частоте обнаружения вместе с гиперактивным расстройством с дефицитом внимания.
Мы же в большей степени интересуемся возможными отношениями между гиперактивным расстройством с дефицитом внимания и тревожным расстройством, вызванным разделением. Детям с тревожным расстройством, вызванным разделением, чтобы хорошо себя чувствовать и нормально функционировать, постоянно требуется присутствие знакомого человека. Чтобы ощущать, что они существуют, им постоянно нужен взгляд знакомого человека.
На уровне психопатологии выглядит так: у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, гиперактивность и расстройства внимания, вытекающие из нее, могут приводить к провокационным действиям, направленным на взрослых, поскольку телесная возбужденность в данном случае – это своеобразное обращение к другому и цель этого обращения – поддержание физической близости, которая детям чрезвычайно необходима.
Оппозицияи провокация
Кондуктивное расстройство характеризуется, в основном, совокупностью устойчивых и повторяющихся форм поведения, которые затрагивают права другого человека, а также нормы и социальные правила. При диагнозе учитываются следующие формы поведения: чрезмерные проявления драчливости или властности, жестокости по отношению к людям и животным, уничтожение чужих вещей, попытки поджога и краж, постоянное вранье, прогулы школы и случаи убегания из дома, частые и сильные приступы гнева и непослушания. Эти действия выходят за рамки «подвохов» и «дурных шуток» детей, как и за рамки обычной для подростков непокорности и духа противоречия. Возникновению кондуктивного расстройства часто предшествует оппозиционно-вызывающее расстройство.
Оппозиционно-вызывающее расстройство характеризуется совокупностью устойчивых, негативистских, враждебных или провокационных видов поведения. Отвергающие сотрудничество и противящиеся любому авторитету дети с оппозиционновызывающим расстройством часто оспаривают то, что говорят взрослые. Они часто специально ставят под вопрос правила и порядки и намеренно выводят других из себя. Обычно они гневливы, злобны и подозрительны, они легко обвиняют других в том, что те отвечают за их ошибки и их дурное поведение. Плохо перенося ожидание, они легко сердятся и часто проявляют свою злобу, мстительность и враждебность. Их поведение обычно отличается провокационностью, что часто приводит к стычкам. В настоящее время оппозиционно-вызывающее расстройство может считаться относительно слабой формой кондуктивного расстройства, чаще наблюдаемой у детей (тогда как собственно кондуктивное расстройство чаще встречается в подростковом возрасте).
Такие виды поведения называют дизраптивными, поскольку они всегда провоцируют реакции со стороны окружающих: они ставят под вопрос родителей и преподавателей с их представлениями об обучении, а порой и всю социальную группу, а также закон и судебную систему.
В целом тревожные расстройства оказывают защитное воздействие на антисоциальные виды поведения, особенно осуществляющегося за пределами семейного круга. Например, мальчики с кондуктивным расстройством, которое сочетается с тревожным расстройством, заметно менее девиантны, чем мальчики с изолированным кондуктивным расстройством. Точно так же известно, что процент рецидивов среди делинквентных подростков с повышенным уровнем тревожности заметно ниже, чем у таких же подростков, не отличающихся особой тревожностью.
Однако у тревожных детей часто наблюдается также повышенный уровень вербальной и физической агрессивности. Тревожные дети воспринимают многие ситуации в качестве угроз, а агрессивность выступает для них реакцией самозащиты, посредством которой они должны справиться со своими страхами. Таким образом, тревожные дети и подростки могут демонстрировать приступы взрывного гнева, несоразмерного причине стресса и при этом способного сопровождаться тяжелыми актами насилия или уничтожением имущества. У детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, это проявляется, в основном, в кругу семьи.
Расстройства поведения у Романа
Роману 12 лет, у него тревожные расстройства, которые развиваются по типу тревожного расстройства, вызванного разделением, и генерализованной тревожности. Роман – отличник, но при этом он постоянно сомневается в своих способностях. Желая быть совершенным, он вынужден постоянно проверять выполненные задания и на это уходит уйма времени. Он всегда боится опоздать и постоянно нуждается в том, чтобы его успокаивали. Перед выходом из дома он регулярно жалуется на боли в животе, особенно в те дни, когда в школе могут быть контрольные работы или когда ему предстоит заниматься спортом. У него мало друзей. Хотя в школе его считают ответственным и дисциплинированным учеником («ученик без проблем»), дома всё иначе. Роман никогда не расстается со своими родителями. Сама мысль об этом ему невыносима. Его родители говорят, что они не могут выходить по вечерам из дома, оставив его одного. В подобных случаях у него начинаются сильнейшие приступы страха и гнева, он жалуется на то, что его не любят, и умоляет родителей не уходить, он часто жалуется на то, что его никто не любит, и говорит о своих мыслях о смерти.
Тревоги Романа в основном связаны с отцом, он боится, что с отцом что-то случится, и он его потеряет. С раннего детства он не может заснуть без физического присутствия отца, так что отец и сын привыкли спать вместе в одной кровати. Роман постоянно требует внимания со стороны отца. Он не выносит того, когда отец подходит к матери и целует ее. В таких случаях у него начинается сильный приступ гнева, он отталкивает мать и даже бьет ее. Родители говорят, что Роман всегда был требовательным, назойливым и капризным мальчиком. Он отвергает любые их попытки утвердить свой авторитет: он отказывается есть то, что ему не нравится, мыться, стричься (что приводит к постоянным конфликтам между родителями). Часто он врет. Дома он всегда при этом был нестабильным ребенком, не способным стоять на одном месте, постоянно прыгал и подскакивал на своем месте. У него всегда отмечались приступы страха и гнева, которые недавно, с началом подросткового периода, еще больше обострились. Эти приступы страха и гнева проявляются в вое и беспрестанном плаче. В эти моменты
Роман очень напряжен, сильно потеет, катается по земле, царапает себе лицо, ломает вещи и пытается посильнее ударить родителей. Такие приступы начинаются во время расставаний, но также в тех случаях, когда он не получает то, чего хочет, когда ему не удается выучить уроки и когда в его занятия вмешивается или нарушает их какой-то неожиданный человек или событие.
Итак, детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, часто описывают как требовательных, назойливых, авторитарных и даже тираничных, постоянно требующих внимания. Все ситуации, воспринимающиеся ими в качестве сигнала возможной разлуки, и, тем более, все ситуации действительной разлуки способны вызывать у них чрезмерные и насильственные реакции. Так, нередко наблюдается агрессивное поведение и побеги из дома во время неизбежной или навязанной разлуки. Точно так же у них часто наблюдаются, как в случае Романа и Александра (см. первую главу) расстройства поведения, отличающиеся раздражительностью, гневом, даже вербальным и/или физическим насилием, особенно по отношению к матери. Эти расстройства поведения могут проявляться во время ситуаций тревожности, вызванных вынужденными расставаниями, но также и вне ситуации разлуки.