Ошибка ли это родителей, факторы риска, формы привязанности, связь форм привязанности с тревожным расстройством, вызванным разделением, личность и психологические характеристики (темперамент, чрезмерная замкнутость и поведенческое торможение, негативное предвосхищение событий); семейная история как фактор риска
Страх разделения, обусловленный возрастным развитием, – это нормальное явление, неизбежное и ожидаемое у всякого ребенка. В большинстве случаев он постепенно уходит вместе с развитием ребенка, направленным на обретение автономии и независимости. Только у небольшого числа детей формируется тревожное расстройство, вызванное разделением. Почему именно у этих детей? Как перейти от нормального и даже необходимого для развития ребенка феномена к расстройству, которое может серьезно сказаться на его жизни?
«Ошибка» родителей?
Родители, обращающиеся за консультацией из-за болезни ребенка, не только хотят, чтобы его лечили и вылечили, но и стремятся услышать те слова, которые помогут понять происходящее. Как только поставлен диагноз тревожного расстройства, вызванного разделением, все родители задают вопрос о причине. Они ждут объяснений, одновременно страшась того, что могут услышать. Ребенок с эмоциональными и поведенческими расстройствами, необходимость консультироваться по его поводу у психолога или врача – все это ставит под вопрос методы воспитания, которых родители придерживаются и бросает тень на то, насколько хорошими родителями они могут быть. Часто они задают себе вопросы о своей ответственности и ищут объяснение в своей собственной истории, их поиски всегда в большей или меньшей степени окрашены чувством вины. Пример – мать, которая считала, что у ее сына развилось тревожное расстройство, вызванное разделением, поскольку, когда ему было 12 лет, она оставила его на неделю со своими родителями, а сама уехала в отпуск с мужем. Точно так же довольно часто родители ищут особое событие, травму, которую якобы перенес ребенок и которая должна всё объяснить. Иногда диагноз подливает масла в огонь старых конфликтов, связанных с семейной историей, когда один из родителей более или менее открыто обвиняет другого в том, что тот отвечает за случившееся с ребенком.
Но ни одна теория не может сама по себе объяснить причины тревожного расстройства, вызванного разделением. Этих причин много, и у разных детей они разные. Психология и психиатрия, если отталкиваться от актуального состояния знаний в этих областях, могут лишь дать подсказки, навести на след.
Снова о фобии Полины
Вернемся к истории Полины, девочки с фобией глотания, связанной с тревожным расстройством, вызванным разделением. Полину описывали как робкого, замкнутого, тихого ребенка, который не осмеливается говорить с другими детьми. Любое новое явление, любое изменение в ее ситуации или среде вызывало у нее чувство сильного недомогания. Стремясь к совершенству и всегда желая достичь наивысшего уровня, она постоянно сомневалась в своих способностях и боялась, что у нее что-то не получится. Тревожные и/или депрессивные расстройства встречались также и в ее семье. У ее деда по отцовской линии была алкогольная зависимость. Отец рассказал о своих тревожно-депрессивных симптомах (дискомфорт в животе, заметное снижение аппетита, астения), хронически развивающихся с начала взрослой жизни и имеющих сезонный характер: эти симптомы, в основном, проявляли себя осенью и весной. Наконец, ее мать лечилась от панического расстройства с агорафобией, вторично осложненного депрессивным синдромом. Когда мы встретились с ней, у нее были заметны проявления тревожности, в том числе учащенное сердцебиение, и они обнаруживались всякий раз, когда ей нужно было выйти из дома. Из-за этих симптомов она постоянно боялась, что у нее начнутся новые панические атаки. Вместе с тем она долгое время наблюдалась из-за настоящих мигреней. Изучение отношений в семье выявило значительные сбои. Отец Полины, казалось, отсутствовал в эмоциональной жизни своей дочери. Он обычно несколько принижал значение расстройств Полины, но никогда не возражал против информации, предлагаемой ему мной, хотя всегда открыто высказывал сомнения относительно оправданности привлечения его самого к решению проблемы. Отец приходил на встречи крайне редко, и я никогда не знала, с чем связано его отсутствие – с его нежеланием участвовать в лечении Полины или же с позицией его жены (она то и дело опровергала его высказывания, словно бы желала отстранить мужа от лечения Полины). И, наоборот, между матерью Полины и Полиной были отношения зависимости: она вела себя как излишне опекающая мать, стремящаяся к чрезмерному контролю, – она так относилась и к младшему брату Полины. Постоянно опасаясь того, что с ними «что-то» случится, она демонстрировала потребность в непосредственной физической близости к ним. Это поведение проявилось сразу при рождении Полины. Полина спала в комнате своих родителей до 4 лет, потом она спала со своим младшим братом, хотя ей была отведена отдельная комната. Понадобилось около двух лет психоаналитической психотерапии, чтобы у Полины стабилизировался ритм сна и бодрствования, поскольку она часто просыпалась в слезах и не могла унять плач, на который мать всегда реагировала, давая ей бутылочку с соской.
В истории Полины есть много факторов риска, провоцирующих тревожное расстройство, вызванное разделением: заторможенный темперамент Полины, семейная история аффективных расстройств, установки на излишнюю опеку и чрезмерный контроль у ее матери. Но, с другой стороны, невозможно изолировать одну причину тревожного расстройства, вызванного разделением, которое было выявлено у Полины, тем более, что факторы риска, найденные в ее истории, не являются независимыми друг от друга. Заторможенный темперамент Полины и семейная история аффективных расстройств указывают, конечно, на вероятность генетических причин. Однако чрезмерная робость Полины, ее сомнения относительно собственных способностей и ее боязнь потерпеть неудачу были также порождены или закреплены установками избыточной опеки и чрезмерного контроля, проявляемыми по отношению к ней матерью. Эти установки могут быть связаны с тревожными расстройствами самой матери Полины. Но возможно также, что установки были подкреплены безразличием со стороны отца Полины, причем последнее само могло объясняться потребностью в исключительных отношениях с дочерью, которую демонстрировала мать Полины.
Расстройства сна у Жанны
Возьмем другой пример, к которому мы будем возвращаться и далее, – пример Жанны. Когда ее привели ко мне на встречу из-за расстройств сна, ей было восемь с половиной лет. Она не могла заснуть без физического присутствия ее матери или отца. Ночью она часто просыпалась и шла в кровать к своим родителям. Эти расстройства постепенно развивались с пятилетнего возраста, создавая значительные проблемы в отношениях родителей друг с другом: часто бывало, что Жанна спит со своей матерью, а отцу приходится досыпать в кровати дочери. Диагностическая оценка покажет, что эти расстройства сна могли быть связаны с тревожным расстройством, вызванным разделением, с которым были связаны и другие тревожные расстройства (генерализованная тревожность, социальная фобия, простые фобии). Родители девочки до этого брака уже состояли в семейных отношениях. У ее матери от первого брака было двое детей – 13 и 15 лет на момент ее рождения. У отца никогда не было детей, поэтому будущее рождение было особенно важным для него. К несчастью, беременность проходила с осложнениями: на втором месяце было диагностировано отслоение плаценты. Оставшийся срок беременности мать провела в постоянном страхе потери ребенка. Наконец, Жанна рождается в срок и без особых проблем. Первые годы ее жизни отмечены сложностями в развитии. Ее называют «маленькой обжорой», впоследствии ее пищевые проблемы будут выражаться в постоянных перекусах. Нарушен ее сон, она страдает разными видами аллергии. В период между 4 и 6 годами Жанна пережила несколько стрессовых событий, которые накладываются друг на друга: умерли двое из ее бабушек и дедушек; бабушку по отцовской линии, серьезно больную и немощную, перевезли к ним в дом; три раза семья переезжала и девочка меняла детский сад. На пятом году жизни она видела свою мать лишь по выходным (из-за ее работы). Именно в этот период начались расстройства сна, из-за которых она потом встретится со мной. Изучение семейной истории показало наличие со стороны матери многочисленных тревожных и депрессивных расстройств. Ее бабушка и ее дядя по материнской линии наблюдались у специалистов по причине тревожных расстройств. У матери Жанны также с детства обнаруживали симптомы тревожного расстройства, вызванного разделением, а в подростковом возрасте она проходила лечение из-за депрессивного эпизода. Она также рассказала о нескольких своих фобиях – страхе черного, воды, самолета, о проявлениях социальной тревожности, которые стесняют ее в обыденной жизни и из-за которых она более или менее регулярно принимает транквилизаторы. С другой стороны, она описывает себя как весьма требовательную, вечно тревожную мать, которая всегда начеку. Поскольку она сама воспринимает внешний мир в качестве чего-то враждебного, она всегда боится, что с Жанной случится что-то плохое, поэтому она часто предостерегает ее об опасностях жизни. Что касается отца Жанны, он кажется довольно спокойным человеком, готовым пустить все на самотек, а сам себя описывает как «нетребовательного и, возможно, не обладающего авторитетом».
В истории Жанны мы снова обнаруживаем несколько факторов риска, которые провоцируют тревожное расстройство, вызванное разделением: семейная история тревожных расстройств со стороны матери, стресс матери во время беременности, накопление стрессовых жизненных событий в период раннего детства, материнские установки избыточной опеки с негативным предвосхищением событий и стремлением уклониться от них.
И все же нельзя точно сказать, что именно привело к формированию тревожного расстройства, вызванного разделением, у Полины и Жанны. Именно соединение различных факторов риска, одновременно генетических, биологических, психологических и воспитательных способствовало развитию у девочек патологической тревожности, которая проявлялась в разных формах.
Объяснение ребенку и его родителям того, почему и как развились расстройства, является важным этапом лечения. Этот предварительный этап необходим для того, чтобы ребенок и родители поняли терапевтические стратегии, которые будут им предложены. Однако на вопрос – «Почему тревожное расстройство, вызванное разделением, развилось у Полины, Жанны и Романа и других детей?» – различные гипотезы, которые можно выдвинуть, способны дать лишь частичные ответы, обусловленные выбираемым подходом – генетическим, биологическим, семейным, психоаналитическим или воспитательным. У Полины и Жанны, например, весомые генетические факторы, которые повысили их восприимчивость к стрессовым жизненным событиям и способствовали аффективным расстройствам. Однако этих факторов самих по себе недостаточно для объяснения возникновения расстройств. С другой стороны, семейные отношения и воспитательные установки, скорее всего, помешали Полине и Жанне развить адекватные стратегии защиты и адаптации, которые позволили бы сгладить воздействие этих факторов уязвимости. Родителей Полины и Жанны нельзя считать ответственными за расстройство, выявленное у их дочерей. Те же самые воспитательные установки в случае других детей привели бы к другим последствиям, возможно даже положительным.
Важно попытаться понять то сцепление психологических действий и биологических механизмов, которое способствовало развитию расстройств, и выявить факторы, на которые можно будет повлиять.
Что такое фактор риска?
Фактор риска – это фактор, наличие которого заметно повышает вероятность появления у данного человека рассматриваемого заболевания. Когда сравнивают две группы людей, больных и здоровых, если данный фактор чаще обнаруживается в группе больных индивидов, его можно рассматривать в качестве фактора риска данной болезни. Понятие фактора риска следует из статистически значимой связи исследуемого фактора и рассматриваемой болезни. Но статистическая связь не всегда предполагает наличие причинно-следственной связи.
Этиология болезни
Промежуток времени между наличием изучаемого фактора и появлением рассматриваемого заболевания должен быть совместим с развитием этого заболевания. Так же необходимо, чтобы природа изучаемого фактора была совместима с нашими знаниями о механизмах, задействованных в данной болезни. То есть необходимо, чтобы у нас была теория (биологическая, психологическая или социальная), которая могла бы объяснить роль, которую данный фактор играет в этиологии болезни. Если учесть эти критерии, можно сказать, что, в конечном счете, гипотеза о причинах всегда отражает личное суждение. Особенно это верно в психологии и психиатрии. Именно отталкиваясь от имеющихся у нас теорий развития ребенка мы будем объяснять, как и почему обнаруженный фактор, связанный с тревожным расстройством, вызванным разделением, может считаться фактором риска.
Как мы уже видели, тревожность у ребенка и подростка часто проявляется в разных формах. Поэтому трудно выделить отдельные факторы риска тревожного расстройства, вызванного разделением. В большинстве работ рассматриваются тревожные расстройства в целом. В этой главе мы попытаемся выяснить что-нибудь интересное о происхождении именно тревожного расстройства, вызванного разделением.
Привязанность как фактор риска
Что такое привязанность?
В первой главе нам удалось убедиться, что понятие страха разделения неотделимо от понятия привязанности и что теория привязанности вытекает напрямую из гипотезы, согласно которой ребенок связан с матерью определенным числом систем инстинктивных реакций, поскольку потребность младенца в привязанности к матери является первичной потребностью, которая обеспечивает его выживание. Именно на основе данных этологии (изучения поведения животных в естественной среде) психоаналитик Джон Боулби разработал свою теорию привязанности. По мнению Боулби:
– ситуация, когда ребенок не имел возможности ни к кому привязаться в первые годы своей жизни, является источником неадаптированности и не способности установить хорошие аффективные отношения с другими. Те же идеи подтверждаются опытами по разделению детенышей и матерей у животных: разрыв связи с фигурой привязанности в этот период приводит впоследствии к развитию у ребенка тревожности;
– поведение, демонстрирующее привязанность маленького ребенка к матери, зависит от поиска телесного контакта и удовлетворения им, поскольку такой телесный контакт вызывает у ребенка ощущение защищенности и безопасности, тогда как страх и тревожность возникают, напротив, из удаленности от матери.
Различные формы привязанности
На основе наблюдений за маленьким ребенком и его непосредственным окружением Боулби описывает три главных стиля взаимодействий ребенка и его близких:
Надежная привязанность, при которой ребенок показывает, что доверяет родителям, открытым для его сигналов и отвечающих на них. В болезненных или пугающих ситуациях ребенок в этом случае будет активно пытаться получить защиту и опору у своих родителей.
Тревожно-сопротивляющаяся привязанность, при которой реакции ребенка в сложной ситуации показывают, что, хотя он действительно обращается к своим родителям за защитой, он выказывает в то же время и недостаток доверия к ним. Эта неопределенность будет давить на исследовательское поведение ребенка, поскольку он в данном случае обычно цепляется за родителей и проявляет признаки страха. Привязанности этого типа способствуют определенные формы предшествующего опыта, когда родители оказывались невнимательными или когда угроза бросить ребенка обычно использовалась как средство оказать на него давление. Тревожно-избегающая привязанность, которая характеризуется тем, что в сложной ситуации ребенок вообще ничего не ждет от своих родителей. Все происходит так, словно бы он решил больше не искать у них любви и защиты. Привязанность такого типа является, по-видимому, следствием частого пренебрежения ребенком, плохого обращения с ним или длительного пребывания в том или ином заведении при неблагоприятных условиях.
Тревожная привязанность и тревожное расстройство, вызванное разделением
После работ Джона Боулби качество привязанности младенца к матери принимается в качестве элемента, играющего важную роль в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением. Психоаналитики, работающие с детьми, говорят, что тревожное расстройство, вызванное разделением, может рассматриваться в количественном отношении как патология, вызванная излишней привязанностью, приводящей к чрезмерной зависимости, а в качественном – как нарушение взаимодействий между ребенком и его основными фигурами привязанности, его родителями и, особенно его матерью, и это нарушение лежит в основе слабости в структуре личности (Эго) ребенка.
Сейчас уже много данных в пользу того, что тревожный отказ от школы у маленьких детей часто связан с нарушениями семейных отношений, которые повышают чувствительность ребенка к возможности потерять собственную фигуру привязанности; что дети, пережившие стресс и подавленность, когда они были разделены со своими матерьми по тем или иным обстоятельствам, имели повышенную чувствительность к страху разделения, тогда как реакции детей, не переживших такого стресса и страха, были менее выраженными.
Все данные подкрепляют гипотезу, согласно которой у детей с тревожной привязанностью чаще, чем у остальных, встречаются тревожные расстройства, развивающиеся по типу расстройства, вызванного разделением, либо генерализованной тревожности.
Личность и психологические характеристики как фактор риска
Вопрос об отношениях между темпераментом и психопатологическими расстройствами у ребенка является один из ключевых вопросов, ответ на него поможет понять развитие психопатологических расстройств у ребенка, а также подойти к проблеме генетики поведения.
Схематично темперамент можно определить как совокупность установок, привычек и форм поведения, которая, сохраняясь во времени, поддерживается биологическими факторами и в значительной степени задается на генетическом уровне. Хотя черты темперамента, по определению, стабильны, их выражение может, тем не менее, варьировать в зависимости от уровня развития ребенка и контекста его жизни.
Отношения между темпераментом и психопатологическими расстройствами у ребенка можно рассмотреть по трем осям:
– уязвимость: определенная черта или совокупность черт темперамента может повысить риск развития у ребенка данного расстройства;
– стойкость: определенная черта или совокупность черт темперамента может играть защитную роль, снижая риск развития у ребенка, пусть даже уязвимого, данного расстройства;
– адекватность способов, которыми ребенок справляется с требованиями среды: слишком сильный разрыв между требованиями окружающей среды и темпераментом ребенка может повысить риск развития данного расстройства у ребенка.
В настоящее время разработано несколько моделей темперамента. Для проблемы тревожных расстройств самым интересным является та, которую называют моделью «поведенческого торможения».
Чрезмерная замкнутость, поведенческое торможение
Поведенческое торможение – это черта темперамента, которая проявляется в робости, застенчивости, уклончивости при столкновении с незнакомыми людьми, местами и ситуациями. Поведенческое торможение, как указывает сам этот термин, обычно выражается в торможении поведения, связанном с сильной эмоциональной реакцией в те моменты, когда ребенок сталкивается с незнакомой ситуацией или незнакомым человеком. Эта затрудненность в освоении нового может выражаться по-разному в зависимости от возраста ребенка. До 4 лет ее легко заметить, когда ребенку предлагают новые игрушки или когда его подводят к людям, которым он не знает, не важно – взрослым или детям. Часто, как в случае Полины, матери описывают поведение ребенка в таких ситуациях, указывая на то, что он может казаться робким, замкнутым, стеснительным, может молчать, прятаться за мать, – в отличие от того, как обычно ведет себя дома или у друзей. После 4 лет эти реакции проявляются, скорее, в осторожном отношении к любым новым и потенциально опасным ситуациям, особенно в школе и на досуге. Например, Полину дома описывали как, скорее, шустрого ребенка. Напротив, в школе или на теннисе, которым она регулярно занималась, она казалась ребенком хоть и прилежным, но заторможенным, легко терявшимся, не способным к инициативе и практически лишенным агрессии. Ее социальные отношения были крайне бедными. В действительности, вне дома Полине удавалось более или менее удовлетворительно справляться со своими задачами лишь в присутствии своей единственной подруги, которую она знала с детского сада и которая занималась тем же, что и она.
Многие исследования показали, что эта черта темперамента увеличивает риск появления у ребенка тревожных расстройств. Особенно этот риск относится к тревожному расстройству, вызванному разделением, генерализованной тревожности и фобическим расстройствам. Если маленькие дети с заторможенностью хотят, в силу своего темперамента, быть близко к матери, отношения между этой чертой темперамента и тревожным расстройством, вызванным разделением, может объясняться также механизмом обусловливания. У ребенка с торможением затрудненность в освоении нового может выглядеть как отвращение, заставляя его бояться событий, которые могли бы произойти вне дома или когда он не находится под защитой своих родителей. Оставаясь рядом с родителями, ребенок, соответственно, получает возможность не сталкиваться с потенциально опасными стимулами, и эта тенденция выражается еще более отчетливо в силу того, что гиперактивность симпатической нервной системы, характерная для поведенческого торможения, повышает чувствительность таких детей к факторам стресса.
Однако предсказательная сила поведенческого торможения в плане возникновения тревожных расстройств достаточно слабая. Иначе говоря, хотя поведенческое торможение повышает риск появления у ребенка тревожных расстройств, у многих детей с заторможенностью такие расстройства не разовьются. В действительности, похоже, что в механизме, благодаря которому поведенческое торможение способствует возникновению тревожных расстройств, участвуют и другие факторы.
К таким факторам относится наличие у родителей тревожных расстройств, что повышает риск ребенка с заторможенностью также заболеть тревожными расстройствами. Сегодня известно, что важную роль играют не столько сами по себе тревожные расстройства у родителей, сколько установки избыточной опеки и излишнего контроля, которые часто обнаруживаются у родителей с тревожными расстройствами. В случае тревожного расстройства, вызванного разделением, эти установки избыточной опеки и излишнего контроля влияют одновременно прямо и косвенно. Косвенно они закрепляют устойчивость поведенческого торможения, что повышает риск развития у детей с заторможенностью тревожного расстройства, вызванного разделением. Напрямую же они сами участвуют в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением, препятствуя процессу использования опыта, который обычно переживают дети и который распространяется и на страх разделения. Это развитие связано с ростом ребенка, но также с накоплением опыта хороших разделений. Поэтому понятно, как нехватка положительного опыта разделений, связанная с избыточной опекой со стороны родителей, может воспрепятствовать этому процессу.
Эти данные служат иллюстрацией тому случаю, когда два фактора риска, поведенческое торможение и родительская установка на избыточную опеку, взаимодействуют друг с другом и оказывают воздействие на вероятность развития у ребенка тревожного расстройства, вызванного разделением.
Негативное предвосхищение событий
Проблемы, поднимаемые отношениями между когнитивным стилем и психопатологическими расстройствами ребенка, – того же порядка, что и проблемы, ранее упомянутые нами в связи с отношениями между темпераментом и этими расстройствами. Схематически когнитивный стиль можно определить как общий образ мышления и восприятия мира. В разных случаях он может оказываться как фактором риска, так и защитным фактором психопатологических расстройств.
Хотя давно было известно, что дети, страдающие тревожным расстройством, вызванным разделением, демонстрируют заметные когнитивные аномалии, лишь в последнее время ученые начали интересоваться когнитивным стилем и внутренними представлениями детей с риском развития тревожных расстройств. Они показали, что у детей с негативными ожиданиями (или детей, негативно воспринимающих события) гораздо выше риск развития тревожных расстройств, и в том числе особенно тревожного расстройства, вызванного разделением. Любое будущее событие воспринимается такими детьми в качестве потенциальной опасности и источника неудобств. Легко понять роль, которую такое негативное восприятие событий может сыграть в возникновении и закреплении тревожного расстройства, вызванного разделением. Эти дети должны оставаться вблизи родителей, потому что это успокаивает их и позволяет им избежать прямого столкновения с событиями, воспринимаемыми в качестве потенциальной опасности.
Негативное предвосхищение событий играет, по-видимому, значительную предсказательную роль в плане возникновения тревожных расстройств.
Семейная история аффективных расстройств
Тревожные расстройства, расстройства настроения, генетические факторы
Хотя частота проявления тревожных расстройств у детей или подростков повышена (по оценкам, примерно 5-10 % детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет страдают тревожными расстройствами), семейные исследования тревожности остаются еще достаточно редкими.
Существует два типа семейных исследований:
– восходящие исследования, в которых изучаются психопатологические расстройства, наблюдаемые у родителей ребенка с данным расстройством;
– нисходящие исследования, в которых изучаются психопатологические расстройства, наблюдаемые у детей, родители которых имеют данное расстройство.
Все эти исследования подтверждают связь между возникновением тревожного расстройства, вызванного разделением, у ребенка и наличием тревожных и/или депрессивных расстройств у родителей. Например, по данным некоторых исследований, более 80 % матерей тех детей, у которых диагностированно тревожное расстройство, сами демонстрировали или демонстрируют в настоящем времени тревожные расстройства.
Тревожные расстройства
Все эти исследования подчеркивают межпоколенческое значение тревожных расстройств.
В действительности, здесь важна не столько сама природа тревожных расстройств, выявляемых у родителей, сколько определенные установки (например, стремление к избеганию и установки на излишнюю опеку), которые часто обнаруживаются в связи с тревожными расстройствами. Соответственно, данные, как в случае Марии (см. первую главу), указывают на то, что дети матерей, страдающих агорафобией, могут демонстрировать наиболее серьезные формы тревожного расстройства, вызванного разделением.
Расстройства настроения
Исследования подтверждают высокую степень корреляции между наличием у родителей депрессивных расстройств и возникновением тревожных расстройств у детей.
Примерно 70 % родственников по прямой и боковым восходящим линиям детей с тревожными или депрессивными расстройствами, демонстрируют расстройства настроения и/или алкоголизм.
Если рассмотреть еще раз случаи Полины и Жанны, то именно совмещение депрессии и тревожных расстройств у родителей особенно повышает риск появления тревожных расстройств у детей. Есть исследования американских психологов, которые показывают, что совмещение депрессии и панического расстройства у родителей в три раза повышает риск развития тревожного расстройства, вызванного разделением, у детей.
Каково значение семейных расстройств?
Хотя семейные исследования указывают на наличие связи между тревожными расстройствами, обнаруживаемыми у родителей, и возникновением тревожного расстройства, вызванного разделением, у детей, они не позволяют ответить на вопрос о способе передачи заболевания, который может быть генетическим или же реализующимся через среду.
Конечно, существуют надежные доказательства, позволяющие утверждать, что как «нормальный» страх, так и патологическая тревожность в определенной степени соответствуют генетическим факторам. Однако наличие тех или иных психопатологических расстройств у родителей может вести к формированию специфической атмосферы в семье, которая повышает риск психологических и социальных страданий детей. Тревожная и боязливая мать, проявляющая избыточную опеку, постоянно предостерегающая и контролирующая, может способствовать развитию у ребенка привязанности тревожного типа. Точно так же было показано, что послеродовая депрессия у матери способствует развитию эмоциональных расстройств у маленького ребенка и, в частности, формированию привязанности тревожного типа.
Это означает, что различные события в жизни и установки родителей также взаимодействуют с генетическими факторами уязвимости, определяя этиологическое развитие и клиническое проявление тревожных расстройств ребенка.
Генетические факторы уязвимости
Сегодня не является секретом, что генетическая составляющая играет свою роль в этиологии большинства психопатологических расстройств, но пока ученые не нашли «ген» тревожного расстройства, вызванного разделением. И даже если некоторые ученые продолжают поиски главного гена, отвечающего за то или иное психопатологическое расстройство, большинство специалистов считают сегодня, что эта генетическая составляющая имеет сложный характер, предполагающий взаимодействия многих генов друг с другом. С другой стороны, лишь у немногих болезней причины исключительно в генетике (пример – гемофилия) или исключительно в воздействии окружающей среды (пример – ожоги и черепно-мозговые травмы). Психопатологические расстройства, как и большинство других болезней, возникают из взаимодействия генетических факторов уязвимости и факторов окружающей среды. Это означает, что на данный момент старый спор между «врожденным» и «приобретенным» можно считать делом прошлого.
Передача определенного типа личности
Генетическая подверженность тревожным расстройствам у ребенка может реализовываться косвенным образом, через посредничество поведенческого торможения. Как мы уже видели, поведенческое торможение, в значительной мере определяющееся на генетическом уровне, является фактором риска возникновения у ребенка тревожных расстройств. Иначе говоря, генетически в этом случае передается определенный тип темперамента, который может в дальнейшем способствовать развитию у ребенка тревожных расстройств.
Жизненные события – фактор окружающей среды
Механизм, благодаря которому жизненное событие влияет на ребенка, включает множество таких факторов, как частота жизненных событий, психологическое состояние ребенка, социальная структура и ресурсы семьи, способность родителей поддержать ребенка. Каждый из этих факторов может изменить влияние, которое то или иное жизненное событие способно оказать на жизнедеятельность ребенка. Иначе говоря, жизненные события не могут целиком объяснить этиологию тревожных расстройств ребенка. Исследования, проведенные к настоящему времени, показывают, однако, что число травматических жизненных событий, выявляемых в истории детей с тревожными расстройствами, значительно выше числа, обычного для детей того же возраста, но без всякой патологии.
Травматические события
«Травматическим событием» по определению называют всякое событие, являющееся серьезной угрозой для жизни или физической безопасности. В типичном случае травматическими для ребенка и подростка могут считаться события, в которых последние оказываются жертвами или свидетелями насилия: убийство родителей, похищение, естественная или спровоцированная катастрофа, серьезная авария, война, стычка банд, изнасилование, физическое или сексуальное насилие, потенциально смертельная болезнь и т. д. Все эти события сопровождаются стрессовым состоянием, которое характеризуется:
– синдромом повторения: ребенок будет постоянно снова и снова проживать исходное травматическое событие в своих кошмарах, воспоминаниях и впечатлениях;
– избеганием всего, что может напомнить исходное травматическое событие;
– депрессивными симптомами: потерей интереса, чувством отстраненности от другого, пессимизмом, ощущением, что будущее безнадежно;
– симптомами нейровегетативной гиперактивности: расстройствами сна, раздражительностью, сложностями с концентрацией внимания, болезненной бдительностью, преувеличенными взрывными реакциями.
Многие исследования говорят о росте заболеваемости тревожными расстройствами у детей, переживших подобные события. Тревожность, вызванная разделением или же генерализованная тревожность, проявляющаяся после травматического события, должны заставить задуматься об отдаленных временем последствиях, которые могут обнаружиться через месяцы и даже годы после исходного травматического события.
Негативные или стрессовые жизненные события
Травматическое событие – относительно редкое явление, дети чаще сталкиваются с жизненными событиями, называемыми негативными или стрессовыми, такими как развод родителей, болезнь или смерть члена семьи, внутрисемейные конфликты, госпитализация, переезд на другую квартиру, смена школы и т. д.
Подобные события могут играть роль пускового фактора в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением. Повторение этих событий повышает риски возникновения расстройства, как в случае Жанны. Многие исследования показывают, что дети, страдающие тревожными расстройствами и особенно тревожным расстройством, вызванным разделением, чаще сталкиваются с негативными жизненными событиями, чем дети, свободные от всякой патологии или же имеющие иные психопатологические расстройства.
В то же время эти исследования показывают еще и то, что условия, в которых живут эти дети, затрудняют адаптацию к таким событиям, то есть в семьях детей, страдающих тревожным расстройством, вызванным разделением, отношения чаще всего отмечены зависимостью, неудовлетворенностью и агрессивностью. Все эти факторы способствуют созданию у ребенка особой уязвимости перед стрессовыми жизненными событиями и, в частности, событиями разлуки, например, в случае госпитализации.
Госпитализация всегда в большей или меньшей степени является для ребенка эмоциональной травмой – и тем сильнее, чем он меньше. Для маленьких детей у госпитализации нет иного смысла, кроме тревожной и непонятной разлуки, которая представляется им окончательной и которая порождает чувства заброшенности, страха, агрессивности и вины. У новорожденных госпитализация может оказать дезорганизующее воздействие на развитие реакции привязанности. Поэтому важно госпитализировать ребенка вместе с матерью, чтобы избежать острого стресса, связанного с разделением, который подрывает как психологическое равновесие ребенка, так и его способности бороться с заболеванием.
Вопреки довольно распространенной идее, дети, как и взрослые, не привыкают к повторяющимся жизненным событиям стрессового характера. Наоборот, эти события оказывают кумулятивное воздействие. Чем больше ребенку приходится переживать негативных жизненных событий, тем больше он становится чувствительным к ним и уязвимым.
Родительские установки
Как мы уже несколько раз повторяли, родительские установки могут взаимодействовать со многими другими факторами риска при развитии тревожных расстройств у ребенка, формируя, так называемый, механизм семейной передачи. Родители тревожных детей отличаются от других родителей тем, как они учат своих детей трактовать неопределенные тревожные сигналы и отвечать на них. Обычно эти родители обучают детей своим собственным примером поведению избегания, объясняя большинство ситуаций как страшные, угрожающие их самоощущению. Например, ребенок хочет подойти к группе других детей, но замечает, что они смеются. Родители могут объяснить ребенку, что смеются над ним и лучше не подходить к этой группе, в следующий раз ребенок сам объяснит себе так же похожую ситуацию и отвернется от группы.
Таким образом, родители тревожных детей «заражают» своих детей – как в плане негативных трактовок ситуаций, так и в том, что касается рассматриваемых решений, отвечающих на эти ситуации.
Предостережения и повторяющиеся из раза в раз запреты, постоянная потребность не упускать ребенка из своего поля зрения, знать, где он, что делает и с кем, поспешные реакции, проявляемые как только с ним что-то случается, чрезмерное давление на его поведение – всё это установки, часто встречающиеся у родителей детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, особенно у матерей. Как мы уже видели, эти установки излишней опеки и избыточного контроля способны участвовать в генезисе тревожного расстройства, вызванного разделением, либо непосредственно, либо участвуя в формировании привязанности тревожного типа, либо, наконец, взаимодействуя с темпераментом ребенка.
Говоря в целом, родительские установки излишней опеки и избыточного контроля могут вызывать у ребенка сомнения относительно его личной ценности и недостаток веры в собственные способности, позволяющие чего-либо достичь. Дети адаптируются спонтанно, они изобретательны, если только помочь им задействовать их творческие способности. И напротив, исключая спонтанность из опыта ребенка, мешая ему экспериментировать со своими способностями к адаптации, не позволяя ему опробовать свою готовность к компромиссу, мы постепенно научим ребенка делать то, что, как он будет думать, от него ожидают. Он постепенно научится походить на воображаемого ребенка, который сидит в голове у родителей, реагируя именно так, как от него ждут. Но в результате он сможет адекватно функционировать лишь в рамках модели своих родителей. В ситуациях, требующих его активного участия, в повседневных отношениях – в школе, да и вообще повсюду, он рискует оказаться в затруднительном положении, если не найдет в среде условий, необходимых для поддержания его равновесия. Поведение, выражающееся в зависимости, цеплянии за родителей и стремлении к физической близости, обнаруживаемое при тревожном расстройстве, вызванном разделением, может, таким образом, подкрепляться родительскими установками. Мария, мать которой страдала агорафобией, интуитивно поняла, что ее физическое присутствие было необходимым для психологического равновесия матери. В подростковом возрасте, когда для утверждения свой автономии ей понадобилось отстраниться от привычных отношений и систем ценностей, которые до сего момента оформляли эти отношения и руководили ими, она столкнулась с заметными трудностями.
Такие установки излишней опеки и чрезмерного контроля чаще встречаются у родителей, у которых у самих есть тревожные расстройства. Но также они могут быть спровоцированы ребенком, ведь аффективные реакции и воспитательный стиль родителей частично зависят от индивидуальных качеств ребенка. Например, они могут быть спровоцированы чертами темперамента ребенка. Заторможенный, робкий и замкнутый ребенок может заставить некоторых родителей чрезмерно его опекать, оберегать его от любого столкновения с ситуациями, которые стесняют его и причиняют ему беспокойство, и эта связь тем более выражена, чем меньше ребенок. Точно так же подобные установки могут быть спровоцированы событиями, связанными с историей ребенка. Хрупкий ребенок (или считающийся таковым), недоношенный, больной или увечный ребенок, наконец, драгоценный ребенок, родившийся после смерти другого ребенка или благодаря искусственному оплодотворению, может привести некоторых родителей к усвоению по отношению к нему установки излишней тревожной опеки. Но, согласитесь, стремиться всегда кормить своего ребенка, а не учить его самостоятельно питаться – значит рисковать тем, что он умрет с голоду, когда остается один.
Семейная история Романа
История Романа, мальчика, у которого были выявлены поведенческие расстройства, связанные с тревожным расстройством, вызванным разделением, может послужить иллюстрацией вышесказанному. Отец Романа родился сразу после смерти другого ребенка. Став единственным ребенком, он будет постоянно опекаться своей матерью, которая, как мне рассказали, не хотела больше детей из страха потерять их. Судя по его рассказу, у отца Романа в детстве было выраженное тревожное расстройство, вызванное разделением. От него останется излишняя тревожность и избегание как стратегия поведения во всех ситуациях, предполагающих разлуку. Главное же, в подростковый период у него разовьется навязчивый страх того, что он или его близкие заболеют тяжелой болезнью. Этот страх не исчезнет и даже усилится после грядущих событий. По профессиональным причинам родители Романа находились за границей, когда у них родился первый ребенок – Лиза. Беременность и роды проходят без проблем. К несчастью, в первые годы жизни Лиза заболевает менингитом. Через несколько лет рождается второй ребенок – Андрей, у которого обнаруживается порок почки. И в этом случае родители Романа, по их словам, чрезвычайно боялись потерять сына. Здоровье Андрея остается хрупким, и он много раз был госпитализирован. Судя по тому, что рассказывают родители Романа, можно решить, что у Андрея развилось то, что некоторые авторы называют «синдромом уязвимого ребенка». Этот синдром, характеризующийся сильнейшей длительной пассивной фиксацией на матери, встречается, в основном, у детей, которые в первый год пережили критические для жизни испытания. С другой стороны, можно также сказать, что в результате всех этих событий у Андрея развилась тревожная привязанность к матери. Наконец, рождается Роман. Беременность проходит тяжело. Несмотря на прописанный курс лечения, мать Романа постоянно чувствует усталость и тошноту, она не набирает веса. На четвертом месяце она попадает в аварию на улице. Испытывая сильные боли в области желудка, она говорит, что очень боится потерять ребенка. Весь оставшийся срок беременности она проживет в постоянном страхе родить ребенка с тем или иным пороком в развитии. Роды будут долгими и сложными. При рождении Романа поместят в реанимацию.
Первый год его жизни запомнился маме проблемами в питании и сне.
Семейная история Романа носит образцовый характер. Она заслуживает рассказа именно потому, что такие истории довольно редки. Она показывает, как жизненные события могут войти в резонанс с личной историей родителей, порождая, закрепляя и передавая следующему поколению тревожные установки излишней опеки и чрезмерного контроля, проявляемые родителями по отношению к своим детям. У всех троих – Лизы, Андрея и Романа – разовьется тревожное расстройство, вызванное разделением.