Развитие ребенка всесторонне – биологическое, психологическое и социальное. Любое патологическое событие будет сказываться на его последующей жизнедеятельности и развитии. Кроме того, такое событие может само по себе показывать наличие у этого ребенка факторов уязвимости, которые впоследствии могут выразиться и в других формах. Многочисленные расстройства, наблюдаемые у взрослых, начинаются в детском или подростковом возрасте.
Вопрос становления ребенка важен для всех родителей. И его должны иметь ввиду все психологи и врачи, лечащие детей: каковы возможные последствия наблюдаемого мною у данного ребенка тревожного расстройства для его дальнейшего развития? Как скажутся мои действия на его становлении?
Ответить на эти вопросы непросто. Хотя опросы и исследования дают нам полезную информацию, мы никогда не сможем сказать, каково будет развитие того или иного конкретного ребенка. Но наша роль – наметить для ребенка и его родителей общие контуры ответа на эти вопросы. Пока же слишком часто психология ребенка и психология взрослого представляются двумя отдельными дисциплинами. Для психологов и психиатров детей всё заканчивается в 15 лет (возраст, который по общепринятым правилам отделяет медицинские дисциплины, занятые детьми, от взрослой медицины). Для психологов и психиатров взрослых всё начинается в том возрасте пациентов, когда они впервые попадают к ним на прием. Тем самым отрицается сама идея непрерывной связи между различными периодами жизни и не учитываются результаты многочисленных исследований, показывающих наличие такой связи между расстройствами, наблюдаемыми в детстве, и расстройствами взрослых людей.
Трудно прогнозируемое развитие
Общее развитие тревожного расстройства, вызванного разделением, известно плохо. В типичном случае это развитие растягивается на несколько лет и включает периоды как ремиссии, так и обострения, вызываемого провоцирующими факторами. Подобное развитие может объяснять тот факт, что нередко диагноз ставится с опозданием. В определенный период у ребенка могут выявляться симптомы тревожности, вызванной разделением, которые потом самопроизвольно исчезают. Хотя родители могут успокоиться, это не значит, что ребенок не страдает этим тревожным расстройством. В случае того или иного стрессового события (расставания с родителями, болезни или смерти в семье, госпитализации, переезда на новую квартиру, смены школы) эти симптомы могут вернуться. Это также означает, что развитие тревожного расстройства, вызванного разделением, будет в определенной мере зависеть от жизненных событий, с которыми предстоит столкнуться ребенку.
Что касается развития тревожного расстройства, вызванного разделением, у взрослых, к настоящему времени оно стало предметом лишь немногих исследований. В DSM-IV (Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств, принятом Американской Психиатрической Ассоциацией) указывается лишь то, что тревожность, связанная с разделением, и избегание ситуаций, предполагающих расставание, могут сохраняться в течение многих лет.
Трудности в повседневной жизни, обусловленные тревожным расстройством, вызванным разделением
Телесные проявления, связанные с тревожностью; тревожный отказ от школы и школьная фобия; сложности социальной адаптации; зависимый тип личности; аддикции.
Телесные проявления, связанные с тревожностью
Из-за частых соматических жалоб, связанных с тревожным расстройством, вызванным разделением, и неправильно поставленного диагноза ребенка могут подвергать ненужным обследованиям и неверному лечению, которое само способно нанести ущерб. Чаще всего у детей с тревожным расстройством, вызванным разделением, встречаются соматические жалобы, связанные с сердечно-сосудистой системой (учащенное сердцебиение), центральной нервной системой (головные боли) и особенно пищеварительным трактом (боли в животе и желудке, тошнота, рвота). Поэтому нередко эти дети проходят обследования (электрокардиограмму, электроэнцефалограмму, томографию, фиброскопию) и курсы лечения, которые им не подходят (им прописывают спазмолитики, противорвотные, болеутоляющие или противоязвенные препараты), иногда им даже назначают хирургическое вмешательство (рост числа операций по удалению аппендикса у детей в начале школьного года также может частично объясняться неправильно истолкованным тревожным расстройством, вызванным разделением). Помимо рисков, связанных со всеми этими действиями, они также часто становятся причиной задержки начала адекватного лечения, причем такое опоздание само оказывается фактором, негативно сказывающемся на развитии.
Тревожный отказ от школы
Тревожный отказ от школы (также часто неправильно называемый школьной фобией) представляет собой одно из наиболее опасных осложнений тревожного расстройства, вызванного разделением.
Тревожный отказ от школы, впервые описанный Джонсоном в 1941 году, наблюдается у детей, которые по иррациональным причинам отказываются идти в школу или сопротивляются, демонстрируя крайне выраженные тревожные реакции или панику, когда их пытаются отправить насильно. В типичном случае такой отказ характеризуется возникновением сильно выраженного страха в момент отправления в школу. Такая реакция может принимать форму настоящей панической атаки с ее набором нейровегетативных расстройств (бледность, пот, учащенное сердцебиение, дрожь). Она также может выражаться в виде соматических проявлений (головных болей, тошноты, рвоты, боли в животе, диареи) или же принимать драматический оборот, когда ребенка заставляют пойти в школу (гнев, явное сопротивление, агрессивность). Иногда ребенок пассивно позволяет отвести себя в школу, откуда он быстро сбегает, чтобы вернуться домой. В общем, симптомы прекращаются, как только ребенку разрешают остаться дома: он успокаивается, обещая без проблем вернуться в школу позже. Но мысль о том, что завтра снова придется отправляться в школу, может вызвать у него определенную тревогу, провоцирующую расстройства сна (проблемы с засыпанием, кошмары). Часто ребенок со временем придумывает стратегии избегания, указывая на якобы разумные причины своего поведения: учитель слишком суров, одноклассники насмехаются над ним и т. д. Через какое-то время отказ от школы может оправдываться сам собой: ребенок боится сравнения с другими из-за того, что слишком отстал от них. Таким образом, отказ от школы может привести к провалу в плане образования, что ускоряет дистанцирование такого ребенка от общества.
Интеллектуальный уровень детей с тревожным школьным расстройством, в целом, оказывается нормальным или выше среднего (однако ту же совокупность симптомов можно наблюдать и у детей с умственной отсталостью). При этом чаще всего это дети, которые вкладывают много сил в свою работу в школе и стремятся добиться успеха. Впрочем, их доминирующей чертой кажется заторможенность, которая обычно маскирует глубокую давно сложившуюся тревожность.
Тревожный отказ от школы, в основном, наблюдается у детей в возрасте от 5 до 15 лет, причем максимум проявлений приходится на возраст 5–7 лет, то есть на период поступления в начальную школу, а также на 11–13 лет. Чаще он проявляется у мальчиков, чем у девочек, особенно в подростковом возрасте. Расстройство может начинаться внезапно, порой в связи с той или иной травмой, либо легко находимым провоцирующим обстоятельством, особенно у самых маленьких детей, но, в тоже время, оно способно развиваться скрыто и постепенно, особенно у детей среднего возраста и у подростков.
Долгое время тревожное расстройство, вызванное разделением, смешивали с тем, что продолжали называть школьной фобией. Сегодня же известно, что школьная фобия может поддерживаться многими тревожными расстройствами. Поэтому, имея дело с ребенком, у которого наблюдается тревожный отказ от школы, надо точно проанализировать обстоятельства, при которых проявляются симптомы тревожности. Если, например, отказ от школы необходим, чтобы остаться дома, необходимо проверить то, что это поведение сохраняется и в выходные дни, воспроизводясь при каждой разлуке, чем подтверждается то, что оно связано с тревожным расстройством, вызванным разделением. Особенно важно оценить возможную роль внешних факторов, таких как случаи жестокого обращения или вымогательства в школе либо на территории возле школы, которые также могут быть причиной отказа от школы. Тревожность может в равной степени порождаться необходимостью пользоваться общественным транспортом, чтобы добраться до школы. Точно так же важно учитывать возможные физические проблемы (к примеру, слабое зрение или слух), недостатки или морфологические особенности, которые также могут способствовать социальной самоизоляции и отказу идти в школу, обоснованному боязнью насмешек и того, что тебя отвергнут другие.
Сложности социальной адаптации
Если тревожное расстройство, вызванное разделением, может свидетельствовать о серьезных проблемах в процессе автономизации ребенка, оно и само по себе является значительным препятствием на его пути к независимости. Постепенно обедняя отношения, ограничивая поле деятельности ребенка, как и эмпирическое познание им окружающей среды, оно способствует изоляции и социальной замкнутости: игры и развлечения постепенно забываются, ослабляется привлекательность дружеских связей. Ребенок, которому не по себе, когда он не дома, осознавая иррациональный характер своих проблем, может также избегать контактов с друзьями, опасаясь, что станет мишенью для неприятных вопросов. В крайнем случае это может привести к заточению ребенка дома и ограничению его отношений исключительно кругом семьи. Социальная изоляция способна также подтолкнуть к попыткам самоубийства, которые могут наблюдаться во время неизбежных или вынужденных разлук.
Как мы уже видели ранее, неудачи в школе также представляют собой осложнение, способное ускорить социальную изоляцию. Являясь прямым последствием отказа идти в школу, они могут быть также связаны с потерей интереса, апатией, неспособностью сконцентрироваться, заметными у ребенка, когда он находится в классе и/или когда рядом нет близкого человека. С другой стороны, это школьные проблемы часто оказываются главным элементом клинической картины. Нередко бывает так, что именно они становятся мотивом для консультации.
Однако тревожное расстройство, вызванное разделением, может также приводить к долгосрочным последствиям в плане решений, которые необходимо принять при вступлении во взрослую жизнь.
Лиза, 29 лет, никак не может расстаться с родителями
Лиза, старшая сестра Романа (мальчика, у которого были расстройства поведения, связанные с тревожным расстройством, вызванным разделением), сама долгие годы страдала тревожным расстройством, от которого никогда не лечилась. Теперь ей 29 лет. Она все еще не замужем, и у нее никогда не было серьезных личных отношений. У нее мало друзей и подруг, она редко выбирается из дома. Она стала инструктором в автошколе по примеру отца и матери, и она работает вместе с родителями. Долгое время они жили вместе. Лишь недавно она приобрела отдельную квартиру, которая, однако, находится рядом с домом родителей.
Чрезмерная зависимость Тани (23 года)
Тане 23 года, на консультацию ее привела подруга из-за аффективных проблем и проблем в отношениях. На самом деле, у Тани с детства наблюдается тревожное расстройство, вызванное разделением, связанное с другими тревожными расстройствами (генерализованной тревожностью, социальной фобией). Она была отличницей, в семье всегда считали, что она пойдет по стопам отца (главы предприятия). Этот проект на будущее стал для нее источником тревоги, поскольку она поняла, что должна будет покинуть семью, чтобы поступить в Университет. В действительности, ее школьные результаты начали падать со времени поступления в лицей. В конце концов, она станет помощницей социального работника, ухаживающего за больными стариками. Именно в этот период она встречает своего будущего спутника. Он моложе ее и, судя по описаниям, имеет много психологических проблем. Таня считает, что может «его изменить». В настоящее время она живет с ним, но, в тоже время, она не может покинуть свою семью. Она постоянно бегает из своей квартиры в квартиру родителей и обратно. Когда она с ним, то волнуется, как бы чего не случилось с матерью и звонит ей по нескольку раз в день чтобы «успокоиться». Отношения между Таней с ее другом того же типа, она перенесла на него свою избыточную потребность в зависимости, которую она проявляет по отношению к матери. Всякое проявление автономии с его стороны, всякий факт, который не соответствует тому, что она от него ждет, вызывает у нее сильнейшие реакции страха и гнева.
В подростковом возрасте бывает трудно поставить диагноз тревожного расстройства, вызванного разделением. Некоторые подростки могут отрицать то, что они чрезмерно озабочены своей матерью или что они хотят постоянно находиться рядом с нею. Их уклончивость или неспособность расстаться с матерью и домом свидетельствуют в таком случае об их тревожности, связанной с разделением. Они могут отказываться от некоторых вариантов учебы и профессиональной деятельности, поскольку они потребовали бы удалиться от семейного круга. Точно так же молодежь может медлить с поступлением на работу, решением жить в паре, приобретением отдельного жилья – и все это из страха разлуки. В своих крайних проявлениях тревожное расстройство, вызванное разделением, может, таким образом, как в случае Лизы и Тани, определять все выборы в жизни подростков и молодых людей.
Предшествующие эпизоды тревожного расстройства, вызванного разделением, судя по всему, в равной мере способствуют и возникновению у взрослых других тревожных расстройств (генерализованной тревожности, фобических расстройств). В действительности, так же, как у ребенка и подростка, тревожное расстройство, вызванное разделением, не связывается у взрослого с особым типом тревожного расстройства, но, скорее, обнаруживается с заметно большей частотой у пациентов с многими тревожными расстройствами. Примером может быть мать Жанны, девочки, у которой были сильные расстройства сна. Ее история показывает, что в детстве она болела тревожным расстройством, вызванным разделением, которое впоследствии обогатилось другими фобическими расстройствами: простыми фобиями (постоянным чрезмерным страхом черного, воды и самолетов), социальной фобией, в подростковом возрасте у матери Жанны будет депрессивный эпизод.
Тревога разделения как отягчающий фактор для зависимостей
Существует значимая связь между тревожным расстройством, вызванным разделением, в период детства и/или подросткового возраста и формированием у взрослого человека личных качеств зависимой личности.
Зависимая личность характеризуется общей избыточной потребностью в том, чтобы о ней заботились, которая приводит к подобострастному и прилипчивому поведению, а также к страху разлуки. Такой тип личности может проявляться, как в случае Лизы, в том, что даже в обыденной жизни трудно принимать решения, не получив помощь или совет от кого-то другого. Зависимый человек с трудом может начать какие-то проекты или самостоятельно вести какие-то дела, поскольку ему нужно переложить на другого свою ответственность. Он постоянно ищет поддержки и опоры в другом. Ему сложно выражать свое несогласие, поскольку он боится потерять эту поддержку. Зависимый человек, ощущая в одиночестве свое бессилие или разбитость, боится того, что не сумеет самостоятельно разобраться со своими делами, а потому его постоянно преследуют не обоснованная никаким реальным положением дел озабоченность, мотивируемая страхом того, что все же ему самому придется выпутываться.
В этом описании представлены многие черты личности, обнаруживаемые уже у ребенка и подростка с тревожным расстройством, вызванным разделением.
В настоящее время термин «аддиктивные расстройства» (также «зависимости» или «аддикции») подразумевает определенный комплекс расстройств, при которых поведение, позволяющее получить удовольствие и, одновременно, устранить или сгладить чувство дискомфорта, применяется особым образом – с одной стороны, такое поведение невозможно контролировать, а с другой, оно не прекращается, несмотря на понимание его негативных последствий. Под это определение подходят расстройства, связанные с использованием различных веществ (алкоголизм, наркомания) и расстройства пищевого поведения (психическая анорексия, булимия).
В многочисленных исследованиях, проведенных с взрослыми наркоманами и наркоманами подросткового возраста, показано, что тревожное расстройство, вызванное разделением, встречается в истории болезни у 23,5-33,5 % от их числа. У пациентов, больных алкоголизмом, частота тревожного расстройства вызванного разделением, достигает примерно 15 %. Те же самые данные получены при изучении подростков и взрослых с расстройствами пищевого поведения. При психической анорексии соответствующие значения варьируют от 17 до 26,5 %, при булимии – от 8 до 31 %.
Эти исследования также показывают, что у пациентов с расстройствами, связанными с использованием наркотических веществ, или с расстройствами пищевого поведения, наличие тревожного расстройства, вызванного разделением, представляется, скорее, отягчающим фактором.
Аддиктивные расстройства начинаются, как правило, в подростковом возрасте – между 15 и 19 годами. Хотя существует более сорока моделей, позволяющих объяснить развитие аддиктивных расстройств, все исследования показывают, что их появлению чаще всего предшествуют тревожные расстройства. Можно говорить о хронологической последовательности, начинающейся с эмоциональных расстройств в детстве и доходящей до аддиктивных расстройств: в некоторых случаях можно и в самом деле увидеть, что тревожное расстройство, вызванное разделением, появившееся в детстве, сохранилось и обогатилось в подростковый период другими тревожными расстройствами, приводящими к вторичным последствиям – расстройствам, связанным с использованием наркотических веществ, и к расстройствам пищевого поведения.
Наркомания Германа (15 лет)
Герману было 15 лет, когда его госпитализируют из-за героиновой зависимости. Герман единственный мальчик из четырех детей в семье. Родившись после тяжелой беременности, в возрасте одного месяца он попадает в хирургическое отделение из-за стеноза привратника желудка. Его мать, обеспокоенная здоровьем сына, бросает работу, чтобы сидеть с ним дома вплоть до его поступления в детский сад. Там ему плохо: Герман плачет, держится за мать, умоляет ее не оставлять его одного. Временами мать вынуждена заходить с ним в садик, чтобы он согласился остаться, хотя и не без возражений. Эти симптомы будут повторяться все время и в детском саду, и в школе. Герман отказывается есть в школьной столовой, а после уроков – оставаться в группе продленного дня. Он часто плачет в классе, показывая, что учеба ему малоинтересна. В возрасте 4 лет он госпитализирован из-за эндокардита. В следующем году его мать забеременела. Герман воспринимает эту беременность крайне негативно, и даже иногда бьет мать по животу, чтобы, как он сам говорит, «сделать малышу плохо». Из-за этих вспышек насилия его передают на попечение бабушке по материнской линии, которая и будет им заниматься до момента рождения младенца. Эти события усилят проявления тревожности, вызванной разделением. Дома Герман бродит за своей матерью как тень: он не может играть один и постоянно требует, чтобы она оставалась с ним. Обнаруживаются расстройства сна: он отказывается спать один, у него часто бывают кошмары, в которых «он видит себя маленьким в руках матери, но какой-то человек пытается вырвать его». Он будет спать в комнате родителей до 8 лет. Переход в шестой класс отмечен появлением соматических жалоб (головные боли, головокружения, боли в животе, рвота), которые повторяются каждое утро, когда надо идти в школу. Эти жалобы исчезают на выходных и каникулах. Из-за них он пройдет массу обследований, но все их результаты окажутся совершенно нормальными. Его школьные показатели падают, и Герман все чаще отсутствует в школе. Именно в этот период он начинает тайком от родителей курить. К этому времени он относит появление первых панических атак. Впоследствии они будут повторятся, значительно усилившись. В это время Герман учится в шестом классе. Ему 12 лет. Его мать снова беременна и должна уйти на время с работы. Мальчик регулярно прогуливает школу, возвращаясь домой. Матери он говорит, что преподаватель не пришел, а занятия отменили. Когда его мать госпитализируют на конечной стадии беременности из-за развития осложнений, Герман с трудом может перенести эту новую разлуку и просится пожить какое-то время у своего друга, где знакомится с марихуаной. После процесс развивается стремительно. Герман все чаще употребляет наркотики (кокаин, амфетамины, героин). Он быстро приобретает зависимость. В первый раз он будет госпитализирован в 13 лет, чтобы пройти курс лечения от зависимости. Герман сам позже объяснит, что уже при первых приемах наркотиков он почувствовал себя «хорошо, ощутил, что стал сильнее, как будто бы все проблемы испарились и теперь можно жить, ни в ком не нуждаясь». Соответственно, понятно, как его тревожные расстройства, в частности тревожное расстройство, вызванное разделением, могли упростить и ускорить формирование у него зависимости.
Тревога разделения как фактор риска для попыток самоубийства
Многие люди, совершившие попытку самоубийства, связывают свой поступок с жизненным событием, содержащим сигнал разлуки (разрыв любовных отношений, траур, развод, ссора супругов, разрыв в семье), причем это событие может быть как пережитым, так и предвосхищаемым. Наши европейские коллеги исследовали тревожные расстройства, вызванные разделением, у детей и молодых людей в возрасте от 16 до 24 лет, госпитализированных из-за попытки самоубийства. Результаты показали, что более чем у половины этих пациентов в детстве также наблюдалось тревожное расстройство, вызванное разделением (часто вместе с паническими атаками). Кроме того, частота предыдущих попыток самоубийства представляется заметно более высокой у пациентов, в истории болезни которых ранее были эпизоды тревожного расстройства, вызванного разделением. Иначе говоря, тревожное расстройство, вызванное разделением, не только играет значимую роль в попытках самоубийства у подростков и молодых взрослых, но также представляется фактором риска, повышающим вероятность повторных попыток самоубийства.
Существует ли связь между стрессом, тревожностью и депрессией?
В 1980-х годах американский автор Лесс выдвигал гипотезу существования непрерывной связи между тревожными расстройствами и депрессивными расстройствами, которая действует по оси «стресс – тревожное расстройство – депрессия». Работы, в которых рассматриваются причины тревожного расстройства, вызванного разделением, и его развитие подтверждают эту гипотезу.
Ранний стресс, связанный с опытом разлуки, может влиять на созревание систем стресса, вызывая необратимые в некоторых случаях биологические нарушения, которые выражаются в окончательном расстройстве процессов реакции организма на стресс. Под общим влиянием генетических факторов и условий окружающей среды такой ранний опыт разлуки способен привести к психологической и биологической уязвимости перед тревожными и депрессивными расстройствами, которыми оказывается отягощен ребенок, а потом и взрослый. В случае жизненных событий, содержащих сигнал разлуки, такая уязвимость может выражаться – соответственно разным этапам развития – в возникновении тревожного расстройства, вызванного разделением, панического расстройства или депрессии. Эти тревожные и депрессивные расстройства могут, в свою очередь, способствовать формированию вторичных осложнений – аддиктивных расстройств и попыток самоубийства.
История Киры прекрасно иллюстрирует эту схему развития. В возрасте 6 лет у Киры было выявлено тревожное расстройство, вызванное сепарацией, указывающее на наличие у нее психологической и биологической уязвимости перед разделением. После трех лет психотерапии казалось, что всё вернулось в норму. Но, хотя у Киры больше не было клинических симптомов, ее чувствительность к стрессовым жизненным событиям, которые могли содержать сигнал разлуки, сохранилась. Так, в возрасте 15 лет после патологического эпизода (у нее случился эпилептический припадок) у Киры развилось паническое расстройство и агорафобия, которые впоследствии способствовали развитию психической анорексии.