Выбор стратегии психологической помощи или профилактики – довольно деликатное дело, при котором надо учитывать множество переменных. Этот выбор предполагает наличие объективных данных, полученных из изучения ребенка, его семейного и социального контекста. Это значит, что требуется, с одной стороны, тщательная клиническая оценка ребенка и его семьи путем проведения индивидуальных и семейных бесед, с другой стороны, надо учитывать точку зрения ребенка и его родителей (что именно они думают о выявленных расстройствах, что их тревожит, и что они ждут от лечения). Цель в том, чтобы сформировать для каждого конкретного случая индивидуальный план терапии, который все примут и будут поддерживать, тогда как его гибкость позволит видоизменять применяемые средства в зависимости от развития событий.

Часто родители чувствуют себя потерянными в лабиринте многочисленных терапевтических стратегий, доступных в настоящее время, и концепций, нередко противостоящих друг другу. Споры «экспертов», широко освещаемые в СМИ, приводят их в замешательство. Но на самом деле это многообразие обосновано тем, что в каждом случае необходимо найти определенную формулу, соответствующую потребностям ребенка и его родителей, их формам отношений и адаптационным возможностям. Разные стратегии, нисколько не исключая друг друга, в целом будут, скорее, объединяться и связываться в каждом конкретном курсе лечения.

 

Общие принципы лечения

В детской психологии главная задача консультации – это, прежде всего, выделить элементы, которые позволят выработать наиболее адекватную терапевтическую установку. Для этого, с одной стороны, необходимо, чтобы клиническое обследование охватывало несколько уровней – симптомов, развития и семьи, а с другой – чтобы возможные терапевтические стратегии были сопоставлены и оценены по их преимуществам и недостаткам в применении к лечению конкретного ребенка.

Оценка расстройства ребенка и его среды

В силу самих характеристик тревожного расстройства, вызванного разделением, особое внимание в плане симптоматики следует уделить ситуациям проявления тревожности и обстоятельствам возникновения расстройства. Не менее важно учитывать историю болезни ребенка, уровень его развития, его прежние личностные черты, его изменяющиеся компетенции и способности. В этом отношении очень ценными могут оказаться данные, которые способен предоставить лечащий врач ребенка. Также должны стать предметом систематической оценки взаимоотношения ребенка и родителей, место и роль ребенка в функционировании семьи. Следует тщательно зафиксировать все трудности в жизни семьи, особенно конфликты между супругами или конфликты с родственниками, а также психопатологические расстройства родителей. Необходимо оценить влияние расстройства на успехи ребенка в школе или детском саду, независимо от того, сопровождается ли его расстройство отказом от школы. Важно, чтобы в этой оценке и лечении могли участвовать воспитатели и учителя ребенка.

Тревожное расстройство, вызванное разделением, нельзя рассматривать в качестве состояния, затрагивающего исключительно ребенка. Невозможно отвлечься от роли семьи в его образовании, а также в его закреплении. Как подчеркивал Д.Винникотт, знаменитый британский педиатр и психоаналитик, не бывает ребенка без родителей: родители и ребенок образуют единое целое, которое как раз и должно быть предметом терапевтических усилий и оценки. Это означает, что часто такая работа по оценке занимает много времени. Но она весьма важна. Только на ее основе удается выстроить иерархию терапевтических целей, чтобы впоследствии мы могли собрать различные стратегии в упорядоченную систему, добиваясь большей эффективности. Легко понять, что родители часто спешат получить конкретные ответы на свои тревожные вопросы. Но прежде чем действовать, стоит сначала понять происходящее.

Наибольшая строгость требуется именно при оценке результатов. При тревожном расстройстве, вызванном разделением, проводится анализ различных аспектов тревожности (поведенческий, когнитивный, физиологический) и оценивается интенсивность их проявлений. Это значит, что серьезность тревожного расстройства вызванного разделением определяется посредством анализа установок ребенка и родителей в ситуациях расставания (реального или ожидаемого) – это поведенческая составляющая; анализа страхов ребенка, предметом которых является как он сам, так и его родители – это когнитивная составляющая; через оценку интенсивности его физиологических реакций (бледность, потоотделение, дрожь и т. д.) – это физиологическая составляющая.

 

Тревожное расстройство, вызванное разделением, и лечение

Обычно рекомендуют провести тройной курс лечения – с ребенком, матерью и родительской парой. Таким образом, цели лечения могут быть кратко описаны в следующем виде:

1. В случае ребенка речь будет идти о создании такого отношения, благодаря которому он сможет пойти по пути автономии. Это отношение должно позволить ему свободно выражать – средствами, подходящими для его уровня развития (рисунками и символическими играми, если речь о самых маленьких детях, словесными описаниями в случае более взрослых) – представления своего внутреннего мира, свои особые страхи, связанные с разделением, и свои чувства. Затем эти выраженные чувства и страхи можно будет собрать и представить самому ребенку для размышлений. Не менее важно помочь ему сдерживать агрессивные импульсы, особенно тогда, когда его мать, благодаря собственному курсу терапии, сможет перейти к изменениям в своих установках и в своем поведении, направленном на него.

2. В случае матери речь пойдет о том, чтобы помочь ей выразить свою потребность в зависимости, помочь ей осознать чувства по отношению к ребенку и помочь ей сформировать связь между этими чувствами, которые, чаще всего, коренятся в ее личной истории, и установками излишней опеки, снисходительности, чрезмерной заботы, проявляемыми тогда, когда она с ребенком. Эта работа нацелена не только на то, чтобы помочь матери стать более твердой, чётче определить границы в отношениях с ребенком, но и на то, чтобы отношение зависимости, сформированное ею с ребенком, не переместилось впоследствии на какого-то другого из ее детей.

3. Наконец, курс терапии родительской пары должен помочь изменить роль отца в семье как по отношению к жене, для которой он должен стать источником удовлетворения ее потребности в зависимости, так и по отношению к ребенку, для которого он должен исполнять свою родительскую функцию.

Курс терапии для родителей

Какие бы техники ни использовались, курс для родителей является необходимым дополнением лечения ребенка с тревожным расстройством, вызванным разделением. Такой курс может проходить в разных формах в зависимости от семейного и социального контекста, в котором возникает расстройство.

Объяснить родителям расстройство и его значение, помочь им восстановить удовлетворительную родительскую функцию советами по воспитанию, помочь справиться с пережитым опытом и стать более открытыми для своего ребенка – все это должно с самого начала быть составной частью терапевтического плана. Большинство мам и пап жалуются, что им ничего не говорят во время консультаций. Это интересный момент, действительно, многие родители обходят специалистов и психологические центры, где с ними обращаются как с вещами (не отвечают на вопросы, не дают объяснений относительно диагноза и т. д.), но часто бывает так, что «Нам ничего не говорят» означает, что родители просто не согласны с тем, что их ребенку нужно отдельное лечение, которое сама мама дома не может провести. Поэтому, с одной стороны, на это можно ответить, что родители должны понимать, что психология и психиатрия не могут ответить на все вопросы, задаваемые ими, и, с другой стороны, что часто без участия психоаналитика ничего сделать нельзя. Некоторые родители не готовы довериться из чувства вины или страха, что их лишат роли защитника и опекуна.

Для психоаналитика это значит, что им должны быть созданы условия для совместной работы. Только взаимное признание и реальное внимание к роли, специфике и ограничениям каждого из партнеров (родителей и психоаналитика), участвующих в данном курсе лечения, могут стать условием для достижения реальных результатов. Конечно, психоаналитик или психиатр, благодаря своим знаниям и навыкам, могут помочь ребенку и родителям выполнить необходимые изменения, но родители – и только они – должны знать, чего они хотят для самих себя и своего ребенка. Эта работа по усвоению позиций друг друга должна проводиться постепенно, с течением времени.

Хотя эта работа по поддержке и наставлению родителей всегда нужна, в некоторых случаях она может оказаться недостаточной. Нередко, как мы видели, бывает так, что родители детей, страдающих тревожным расстройством, вызванным разделением, сами страдают психопатологическими расстройствами. В таком случае, зачастую, необходимо провести индивидуальный курс психотерапии для отца или для матери. Его показание будет зависеть от природы расстройств, выявленных у родителей, и от того, насколько они сами готовы пройти курс лечения. Но очевидно, что лечение депрессивной матери или матери с агорафобией может облегчить лечение ребенка с тревожным расстройством, вызванным разделением. То же самое верно и в том случае, когда конфликты в родительской паре вполне очевидны. Часто они обусловлены взаимной неудовлетворенностью, сформировавшейся в силу взаимных ожиданий и разочарований друг другом. Но также они могут быть сосредоточены на расстройстве ребенка, создавая у каждого из родителей ощущение того, что «кризис» мешает их паре нормально функционировать. В этих случаях бывает полезно помочь родителям представить модель их пары, опираясь на их личную и семейную историю, а также помочь им осознать противоречия. После этого может быть предложена терапия пары. Но и в этом случае все будет зависеть от уровня мотивации родителей начать изменения в своих отношениях.

Психотерапевтический курс лечения – это постоянная творческая работа, которая идет между ребенком, его родителями и психоаналитиком. Эта работа обогащается по мере прохождения пути. И как в случае любого творческого труда, прекрасно, когда есть удовольствие от совместных достижений.

 

Аня, Жанна: несколько примеров

Всегда трудно пересказывать развертывание того или иного психотерапевтического лечения. Любое резюме оказывается, по определению, сокращением и упрощением. На примере историй, которые я выбрала из моей практики, и сообщенных мне деталей я попытаюсь, тем не менее, показать, в какой мере психотерапевтический курс может быть одновременно и простым, и проблематичным.

Сложности пациента в какой-то мере являются и сложностями эффективности психоаналитической работы. Ведь сложности пациента состоят не столько в проблеме, которая у него есть, сколько в том решении, которое он принял, чтобы как-то справляться со своей проблемой. Отличным примером этого тезиса является поведение, нацеленное на избегание. Оно, конечно, позволяет нам избегать страха, связанного с пугающими ситуациями, но, в тоже время, оно лишь увеличивает этот страх, закрепляя у нас мысль, что эти ситуации и в самом деле опасны. Работа с ребенком и его родителями должна помочь им отказаться от неадекватного поведения, к которому они привыкли, пытаясь справиться со своими проблемами. Для этого им необходимо предложить другие решения. Постороннему человеку они на первый взгляд могут показаться простыми и слишком уж здравыми. Но для ребенка и его родителей все намного сложнее, поскольку такие решения заставляют их сталкиваться и иметь дело с тем, чего они всегда пытались избежать. Конечно, мы будем сопровождать их в этой работе. Но недостаточно того, чтобы ребенок и родители приняли решения, предложенные им в кабинете психоаналитика, нужно еще, чтобы они действительно стали применять их в повседневной жизни.

 

Аня, 16 лет

Аня – девочка-подросток 16 лет, страдающая многочисленными тревожными расстройствами, развивающимися по типу тревожности, вызванной разделением, социальной тревожности, простых фобий и компульсивно-обсессивного расстройства. Эти расстройства развиваются с самого детства, чередуются периоды обострения и ремиссии. Хотя раньше Аня могла более или менее удовлетворительно справляться со своими проблемами, в подростковый период они обострились, достигнув клинической формы и серьезно отяготив ее, ибо стали мешать в школьной и социальной жизни. В семейной истории со стороны матери обнаруживаются многочисленные случаи аффективных расстройств. Мать Ани несколько раз медикаментозно лечилась от тревожных и депрессивных расстройств. Ощущая внешний мир в качестве чего-то враждебного, она с подросткового возраста демонстрирует тревожные предвосхищения и избегание, которые заставили ее значительно ограничить свою социальную деятельность. Она также рассказывает об особенно тяжелой и стрессовой беременности. Все эти составляющие могут объяснить тот факт, что Аня всегда была слишком оберегаемым ребенком – и потому, что мать постоянно чересчур боялась за нее, и по той причине, что для матери она стала успокаивающим объектом, который позволял ей справляться с пугающими социальными ситуациями. Что касается отца Ани, мы встречались с ним редко. Мне он показался весьма тревожным человеком, испытывающим трудности в своих межличностных отношениях, который в основном занят своей работой. Учитывая возраст Ани и, заручившись ее согласием, я предложила ей пройти индивидуальный курс лечения.

Чтобы успокоить ее мать, которую это предложение не могло не встревожить, мы договорились регулярно с ней встречаться, чтобы обсуждать дела ее дочери. В какой-то момент я сказала матери Ани, что, возможно, ей стоило бы самой поработать со своими трудностями, связанными с разделением, чтобы автономизация Ани прошла с большим успехом, но на тот момент она была не готова.

Лечение Ани вначале было направлено на то, что в наибольшей степени стесняло ее на момент нашей встречи, на обсессивно-компульсивные симптомы. У Ани был выявлен навязчивый страх грязи и заражения, который, например, не позволял ей ставить один стакан рядом с другим или касаться какого-либо предмета, чистоту которого она не проверила собственноручно. По мере проработки конфликтов, из-за которых появились компульсии и обсессии, Аня смогла последовательно проработать свои многочисленные простые фобии – страх лифтов, пауков, собак, боязнь подавиться, страх черного. Затем работа была направлена на социальную тревожность и ее сложности с обретением автономии. Были рассмотрены многие ситуации: школа (не бояться больше выходить к доске, поднимать руку, чтобы ответить на вопрос, читать вслух), улица (научиться самостоятельно добираться до школы, гулять одной по двору, идти по незнакомой дороге), дом (научиться оставаться одной дома все более длительные промежутки времени), социальные взаимодействия (как встречать взгляд других людей, как проявлять инициативу в отношениях с другими).

В случае Ани были использованы дополнительно к психоаналитической психотерапии поведенческие техники, например, выполнение ею домашних заданий и ведение дневника. Через пятнадцать месяцев Аня почувствует себя достаточно уверенной, чтобы прекратить медикаментозное лечение. Для прекращения она выберет символическую дату – свой день рождения. Сеансы психоаналитической терапии будут еще продолжаться для закрепления достигнутых результатов. Как мы видим, работа с Аней не была направлена исключительно на ее тревожное расстройство, вызванное разделением. Однако, учась понимать свои страхи и самоутверждаться, она постепенно становилась более автономной.

Выздоровление Ани укрепило, однако, тревожные установки ее матери, которая, порой, оказывала на дочь давление, противоречащее целям лечения. Например, ей было особенно сложно позволить Ане ходить в школу одной или же в одиночку гулять по улице или ездить в лифте. Впоследствии мать Ани стала регулярно говорить мне о своем втором сыне, Олеге, у которого, по ее мнению, выявлялись те же расстройства, что и у Ани. Мы тогда говорили с ней о том, что она, несомненно, пытается перенести на Олега потребность в чрезмерной зависимости, которая раньше у нее проявлялась с Аней. Осознав эту ситуацию, она попросила меня провести с ней курс психоаналитической психотерапии. В этом случае мы опять говорим о том, как ей важно, чтобы ее психоаналитиком была я, психоаналитик ее дочери, чтобы связь между нею и дочерью сохранялась.

Мама Ани – человек бесконечно творческий и мужественный – в конце концов начала относиться с юмором к своей глубокой потребности в зависимости и понимать, как ей страшно быть видимой, самостоятельной и выйти из тени своего мужа. Она, впоследствии, примет решение пройти курс психоанализа с другим психоаналитиком.

 

Работа с проблемами сна у Жанны

Вернемся к истории Жанны, девочки с проблемами сна, связанными с тревожным расстройством, вызванным разделением. После общей оценки, учитывающей остроту ее тревожных состояний, ей был предложен двойной курс, сочетающий медикаментозное лечение с психоаналитической терапией. Родителей Жанны не обрадовала идея медикаментозного лечения, поэтому было решено на первом этапе начать психоаналитическую терапию и следить за тем, как будет развиваться ситуация. На первых сеансах Жанна почти не могла расслабиться. Иррациональные мысли возникали у нее в связи с любой попыткой вообразить приятные действия или сцены, которые не были связаны с семьей. Тревожность мешала ей оставаться в кабинете без матери, но если мать была вместе с ней, девочке все равно трудно было играть, она боялась, что игра отвлечет ее от мыслей о маме и та «потеряется». Из-за этого в течении длительного времени психотерапия проводилась в присутствии матери. Постепенно Жанна смогла построить историю своей жизни и проиграть травматические ситуации, связанные с тем, как она ощущала себя рядом с мамой, погруженной в депрессию после смерти своей матери и спасающейся работой. После этого Жанна смогла работать с проблемами сна. Однако оказалось, что маме тяжело было спать без ребенка, до рождения Жанны она спала с каждым из рождавшихся детей. Ее страхи были настолько сильными, что с раннего вечера она начинала беспокоиться и пугала Жанну. В результате, девочка не могла заснуть, а если засыпала, то часто с криками просыпалась и шла в комнату к родителям. Даже если удавалось уснуть и проспать всю ночь, утром Жанна не могла встать с кровати, она чувствовала «холод, как в могиле и страх, что или она сама, или мать умерли».

Мама описала точно такие же ощущения перед сном, ночью и утром, какие испытывала ее дочь. Оказывается, предполагая идентичность ощущений своих и Жанны, мать защищала девочку, объясняя ей, как себя вести, если ночью страшно, и описывала ей свои собственные чувства и страхи. Таким образом, мать «заражала» девочку своими собственными страхами.

Работа велась одновременно и с девочкой, и с родителями. Родителям я говорила, что они больше не должны пускать Жанну в свою кровать, а должны, напротив, отправлять обратно в ее комнату, если она придет к ним ночью. Папа Жанны активно участвовал в работе, вместе с женой он составлял календарь, в который встраивались постепенно нарастающие требования: например, его жена должна была проводить в неделю одну полную ночь в супружеской кровати, затем – три ночи, и так до тех пор, пока неадекватное поведение не исчезнет полностью. К удивлению родителей и ее собственному большому удовлетворению, Жанне понадобится всего лишь пять месяцев, чтобы вернуться к нормальному сну. Однако у нее продолжалось то, что родители называли «малышковым поведением». Анализ взаимоотношений ребенка с родителями показал, как мы уже отмечали в первой части истории Жанны, что на ее поведение значительно повлияли установки матери – излишняя опека и негативное предвосхищение событий. Поэтому, чтобы процесс приобретения Жанной автономии продолжался, я попросила родителей и, особенно, мать Жанны, позволять ей все больше вещей делать самостоятельно, что бы ни случалось, например: самой мыться, одеваться, самостоятельно делать уроки. На этом этапе Жанна с родителями полностью выполняли работу, которую я от них требовала. С некоторой гордостью и ностальгией мать начинает жаловаться на «непокорность» дочери. Жанна теперь отказывается подчиняться повторяющимся просьбам матери, которая хочет ее «приласкать» и «чмокнуть». Она открыто говорит на сеансе со своими родителями о том, что не хочет, чтобы мать продолжала называть ее «зайкой», потому что это слишком «по-детски». Жанна выросла. Теперь она может нести соответствующую ее возрасту ответственность за свои действия. У нее есть средства, позволяющие ей самоутверждаться и говорить то, что ей нужно сказать.

 

Профилактика: область, которая пока почти не разработана

Один из вопросов, который часто задают родители, звучит так: «Что же нужно было сделать, чтобы этого не произошло?». Когда мы ретроспективно реконструируем вместе с ними историю ребенка, часто можно сказать, что кое-что на самом деле можно было сделать, чтобы избежать возникновения расстройства, что неизменно вызывает у родителей чувство вины. Порой требуется время, чтобы они согласились с тем, что сожалениями делу не поможешь. Поскольку ребенок зависит от родителей, очевидно, что его развитие будет зависеть от природы и качества этих отношений. Но, как мы отмечали, одного-единственного действия родителей недостаточно для объяснения возникновения расстройства. Те же самые установки в случае с другим ребенком привели бы к иным результатам. Не существует воспитательных установок, которые были бы «хорошими» или «плохими» сами по себе. Понятие «конфликтов» внутренне присуще развитию личности ребенка. Именно благодаря им ребенок и формируется. Конечно, возникновение тревожного расстройства, вызванного разделением, означает, что «что-то пошло не так» и что – по уже упомянутым причинам – родители должны приспособиться к поставленной проблеме. Но невозможно сдвинуться с места, если будешь постоянно думать, что все могло бы быть иначе. Как бы там ни было, родители постоянно ставят вопрос о профилактике и ее актуальном месте в нашей практике.

По определению, профилактика включает совокупность мер, направленных на снижение распространенности того или иного заболевания, то есть на снижение риска появления новых случаев. Исследования тревожных расстройств детей и подростков первоначально фокусировались на клинике и лечении этих расстройств. И лишь недавно некоторые работы выявили отрицательное влияние, которое тревожные расстройства могут оказывать на психосоциальную жизнедеятельность ребенка и его становление. С другой стороны, эпидемиологический подход привел к тому, что было выделено определенное число факторов риска, что позволяет предлагать модели развития тревожных расстройств у детей и подростков. Именно на основании этих данных смогла развиться сама идея возможной профилактики.

Профилактика тревожных расстройств у ребенка оправдана в силу нескольких причин. Прежде всего, точно установлено, что эмоциональные расстройства ребенка чаще всего с трудом распознаются окружением, поскольку родители и преподаватели обычно преуменьшают серьезность расстройств. Многие исследования показывают, что большинству детей с тревожными расстройствами диагноз не ставится и что они либо вовсе не лечатся, либо лечатся неправильно. Невылеченные тревожные расстройства могут давать рецидивы, принимать хроническую форму и, как мы видели, приводить порой к серьезным последствиям. С другой стороны, как только тревожные расстройства ребенка закрепляются, их трудно лечить. Эмпирические данные указывают на то, что примерно в 30–40 % случаев расстройства могут сохраняться, несмотря на хорошее лечение. Наконец, по причине их социальных, эмоциональных и образовательных последствий издержки, связанные с тревожными расстройствами, представляются довольно разнообразными – как в личном плане самого ребенка и его семьи, так и в экономическом.

Профилактика требует, скорее, методов общественного здравоохранения, то есть, по сути, коллективных программ, отличных от предоставления психологической помощи. Такой подход к деятельности в области здравоохранения для нашей страны пока еще остается непривычным, поскольку у нас, в основном, распространены более индивидуальные варианты, реализованные в рамках конкретного отношения между психологом, лечащим врачом и пациентом. Они, конечно, не теряют своего значения, но их сложнее приспособить к большим группам населения.

Обнаружение потенциальных факторов риска

Профилактика требует вмешательства на ранних стадиях, до самого возникновения расстройств. В области тревожных расстройств целью этих вмешательств будет предотвращение такого процесса развития ребенка, который приводит к клинически очевидному расстройству, или же сдерживание этого процесса.

Для этого необходимо было бы как можно раньше выделить потенциальные факторы риска. Некоторые факторы риска, например случаи аффективных расстройств в семье, можно выявить довольно рано и даже до рождения ребенка. Другие, например воспитательные установки родителей и черты темперамента, начнут проявляться только в раннем детстве. Другие же, как например переход в другую школу и негативные жизненные события в целом, могут повлиять на ребенка в тот или иной конкретный период его развития. Таким образом, можно построить хронологию вмешательств в соответствии с периодами проявления факторов риска, общая идея которой состояла бы в уменьшении факторов риска при общей оптимизации навыков ребенка в области адаптационных стратегий. Эти вмешательства могут быть направлены как на самого ребенка и его родителей, так и на его среду.

Общая, селективная и индивидуальная профилактика

Как мы уже отмечали, тревожность у ребенка может проявляться в разных формах. Часто у одного и того же ребенка выявляется сразу несколько связанных друг с другом тревожных расстройств, у которых общие факторы риска. Здесь я представлю некоторые программы, которые могут быть полезными в профилактике тревожного расстройства, вызванного разделением, и которые уже прошли оценку нашими коллегами в других странах.

На основе определения риска, которому подвергаются дети, можно выделить три типа вмешательства:

– «общая» или «генерализованная» профилактика нацелена на все население детей и подростков. То есть речь в этом случае идет о глобальной профилактике широкого спектра, работающей с «обычными» детьми и подростками.

– «селективная» или «выборочная» профилактика нацелена на детей и подростков, у которых, как предполагается, имеются факторы риска (в индивидуальном и семейном плане, а также в их среде).

– «показанная» профилактика нацелена на детей и подростков с очень высоким риском и выявленными клиническими и/или биологическими маркерами уязвимости, либо уже демонстрирующими симптомы тревожности.

«I can do» или общая профилактика

Общая профилактика рассматривается лишь в немногих исследованиях. Одна из программ, о которой чаще всего сообщается, – это программа, разработанная Дюбоу и его сотрудниками и названная «I can do». Эта программа предназначена для детей начальных классов, ее цель – развитие защитных факторов, позволяющих справляться со стрессовыми ситуациями, ее применение включает несколько этапов:

– обучение основным адаптационным стратегиям – решению проблем, поиску социальной поддержки, а также стратегиям, нацеленным на увеличение положительной отдачи в неконтролируемых ситуациях;

– практическое использование данных, полученных на основе стрессовых ситуаций, чаще всего испытываемых ребенком, – разлуки или развода родителей, потери близкого человека, переезда в другой дом или смены школы, ситуации, когда ребенок один дома, чувства, что ты отличаешься от других;

– детям предоставляется информация относительно их возможности помогать тем, кто находится в подобных ситуациях.

Результаты показывают, что дети, которые прошли эту программу, в гораздо большей степени уверены в своей способности справляться со стрессовыми событиями и решать проблемы. Эти результаты, судя по всему, сохраняются в среднесрочной перспективе. К сожалению, оценка не предполагала никакого измерения уровня тревожности.

Преимущество таких программ, как «I can do», в том, что они могут влиять на многие эмоциональные и поведенческие проблемы, встречаемые у детей.

Ограничение влияния стрессовых жизненных событий

Большинство программ селективной профилактики нацелены на детей, столкнувшихся со стрессовыми жизненными событиями, которые, как мы видели, играют немаловажную роль в развитии тревожного расстройства, вызванного разделением.

 

Ребенок и болезнь

Было разработано несколько программ с целью ограничить тревожность, связанную с госпитализацией и медицинскими вмешательствами. В этих ситуациях на ребенка могут влиять многие факторы: связанные с самой госпитализацией (разлука с родителями, столкновение с новой и пугающей средой), связанные с болезнью или ее лечением (боли, уколы, хирургические операции и т. д.). Большинство этих программ основано на когнитивно-поведенческих техниках – обучении за счет подражания, обучении адаптационным стратегиям (например, контролируемому расслаблению, дыхательным упражнениям, различным способам воображения, положительному подкреплению, ролевым играм с куклами). Было доказано, что эти программы ведут к уменьшению тревожных симптомов, значительно большему, чем в случае простого информирования или же лечения успокоительными препаратами.

Точно так же наличие родителя или сестры/брата с хроническим и/или смертельным заболеванием может вызвать у ребенка многочисленные эмоциональные нарушения. В профилактических программах объединяется несколько стратегий: группы поддержки для детей, консультации родителей (цель которых – помочь родителям говорить о болезни и возможной смерти брата или сестры и перенаправить их внимание на всех детей в семье в целом), персональное сопровождение в случае кончины брата или сестры.

 

Ребенок и смена школы

Среди событий, с которыми дети обычно сталкиваются, смена школы представляется одним из наиболее стрессовых и влекущих многочисленные эмоциональные и поведенческие сложности. «School transition environment project» (STEP) – одна из программ, разработанных с целью упрощения перехода из одной школы в другую и сокращения последствий, связанных с тревожностью, порожденной этим переходом. Эта программа, предназначена для детей, которые переходят из начальной школы в среднюю, цель ее установить отношения между учеником и сотрудниками образовательного учреждения (учителями, администраторами) и создать благоприятную и безопасную среду (небольших классов, устойчивого и знакомого окружения, персонального сопровождения). Программа STEP, протестированная в нескольких школах с детьми разного социального происхождения, доказала свою эффективность на разных уровнях: повышения самоуважения и улучшения школьных показателей, снижения количества прогулов. Программа STEP – один из редких примеров профилактического мероприятия, нацеленного, преимущественно, на окружение ребенка.

 

Ребенок и расставание его родителей

Говоря в целом, дети, сталкивающиеся с разделением или разводом своих родителей, – это дети, рискующие приобрести психопатологические расстройства. Из многочисленных предложенных программ профилактики я обратила внимание на следующую «Children of divorce intervention project» («Проект помощи детям разведенных родителей», CODIP), разработанный Педро-Кэрролом и Коуэном. Общая цель программы предупредить возникновение эмоциональных, поведенческих и школьных проблем, встречающихся у детей разведенных родителей. Другие ее цели достаточно многообразны: создать групповую среду, способную помочь ребенку; упростить определение и выражение эмоций и чувств, связанных с разводом родителей; предоставить ребенку информацию, помогающую ему понять развод родителей и исправить ошибки в собственных суждениях; научить ребенка адаптационным стратегиям (стратегиям решения проблем); выработать у ребенка положительное восприятие самого себя и своей семьи. Программа CODIP включает 16 сеансов, предполагающих групповые обсуждения, ролевые игры, обучение адаптационным стратегиям и назначение заданий для выполнения дома. Результаты показывают, что эта программа эффективна на многих уровнях: снижения тревожности, ослабления чувств вины и стыда, увеличения способности переносить трудности, связанные с разводом родителей, сокращения числа поведенческих проблем, повышения школьной успеваемости.

Снятие шока после катастрофического события

Много внимание в нашей стране было уделено в последние годы предупреждению психопатологических расстройств у детей, которые недавно пережили катастрофическое событие. Психологический «дебрифинг» (или психологическое «снятие шока») – это кризисное вмешательство, предпринимаемое именно в таких ситуациях. Мы уже привыкли к таким операциям. При каждом катастрофическом событии журналисты обязательно говорят о том, что на место прибыли психологи, оказывающие первую помощь. Но вмешательства такого типа связаны пока еще с множеством проблем, особенно в случае ребенка. Конечно, все согласны с тем, что кризисные мероприятия, нацеленные на детей и все сообщество в целом, необходимы для предоставления социальной поддержки, устранения изоляции и информирования детей о возможностях получить помощь в случае затруднений. Но сохраняется много вопросов относительно конкретных методах действий: нужно ли вмешиваться на самом раннем этапе или тогда, когда событие осталось в прошлом. Все ли дети, испытавшие на себе воздействие травматического события, должны пройти через соответствующие программы? Как именно нужно работать с детьми – с группой или с каждым ребенком по отдельности? С другой стороны, неопределенными остаются и результаты вмешательства такого типа. В частности, сегодня есть подтверждения тому, что такие кризисные вмешательства не позволяют предупредить возникновение всех посттравматических психопатологических расстройств. Но все же они, судя по всему, помогают снизить остроту и продолжительность посттравматических стрессовых состояний.

Поиск клинических маркеров уязвимости

Разработаны программы, направленные на предупреждение развития тревожных расстройств у детей с клиническими маркерами уязвимости (к которым относится, например, темперамент с поведенческим торможением) или детей, у которых уже выявлены симптомы тревожности. Такое вмешательство представляется, на первый взгляд, оправданным уже потому, что, по полученным данным, около 50 % детей с тревожными симптомами за шесть месяцев приобретают соответствующее тревожное расстройство. Но также результаты показывают, что если раннее вмешательство в случае детей с умеренными тревожными расстройствами оказывается эффективным, то в случае детей, у которых заметны лишь тревожные симптомы, полезность вмешательства такого типа, используемого с профилактическими целями, на данный момент не доказана.

Ограничения профилактики можно проиллюстрировать на примере случая Альбины. Альбина – старшая сводная сестра Жанны. В подростковый возраст, в 18 лет, у нее развилось паническое расстройство. В детстве у нее были проявления тревожности, вызванной разделением, частота и интенсивность которых не позволяли, однако, поставить соответствующий диагноз тревожного расстройства. В ретроспективе, особенно теперь, когда мы знаем ее семейную историю, как и историю ее сводной сестры, можно подумать, что Альбине принесла бы польза та или иная профилактическая программа, так что она в итоге, возможна, не заболела бы паническим расстройством. Однако, как мы уже отмечали, у многих детей, особенно самых маленьких, развиваются проявления тревожности в связи с разделением. Поэтому, если довести это рассуждение до крайности, всем детям должны назначаться профилактические программы. В действительности, вся проблема в определении элементов, которые позволят назначать такое вмешательство. Одного наличия тревожных симптомов еще не достаточно.

Д.Винникотт обнадеживающе отмечал: «Из того факта, что жизнь по своей природе сложна и ни один ребенок не может избежать проблем, следует, что мы найдем симптомы у всех детей».

Подход к глобальной профилактике

Не существует профилактической программы, которая подходила бы ко всем задачам и любым группам населения. Некоторые из них, ориентированные на конкретные цели, могут быть эффективными в некоторых группах в тот или иной момент их истории. Но, как показывают приведенные нами примеры, организация профилактики должна изучаться как можно более тщательно – как в ее форме и содержании, так и в ее последствиях. Все исследования показывают, что профилактические программы должны запускаться на ранних этапах, до подросткового возраста, и действовать какое-то достаточно продолжительное время. Эти программы должны быть подогнаны под поставленные задачи. Они должны быть тесно связаны с развитием ребенка, а также социокультурным контекстом и стилем поведения в рассматриваемой группе.

Большинство программ профилактики, в основном, направлены на самого ребенка и не предполагают какого-либо воздействия на его окружение. Но, как отмечают многие авторы, действия, предпринимаемые с самим ребенком целесообразны и осмысленны только в том случае, если они сопровождаются необходимыми изменениями в его среде. Поэтому важно, чтобы окружение ребенка (родители, преподаватели, сотрудники образовательных, медицинских и социальных учреждений) не только осознало целесообразность профилактики, но также и активно участвовало в проводимых мероприятиях. А это также означает, что необходимо получить необходимые для реализации подобных мероприятий средства – в плане как профессиональных навыков, так и финансовых ресурсов и правовых условий.

Наконец, целесообразность профилактики не должна заслонять необходимость повышения доступности медицинской помощи детям, страдающим психологическими расстройствами, как и качества предоставляемой им помощи. В самом деле, успехи в области профилактики обязательно приведут к более надежному выявлению очевидных или только наметившихся расстройств, но это выявление будет оставаться бессмысленной целью, если только этим детям нельзя будет вовремя предложить соответствующие их проблемам виды психологической и медицинской помощи.