Психотерапия неврозов
Большинство психиатров, невропатологов, психотерапевтов считают, что психотерапия (включая и гипноз) является наиболее эффективным и даже основным методом лечения при неврозах.
J. Schultz так и говорит: «Если психотерапия для общих заболеваний является скорее гостем, то патологическая группа неврозов ведет в ее собственное царство».
Неврозы — это группа психогенных заболеваний, в основе которых лежит перенапряжение нервных процессов, часто проявляющееся в раздражительной слабости, истощаемости, различных чувственных, моторных, вегетативных и других нарушений при полном осознании больным своей болезни.
Но прежде чем приступить непосредственно к психотерапии неврозов, необходимо остановиться на самой психической травме («значимых» переживаниях, психологической и физиологической защите и других вопросах).
Психическая травма. О «значимых» переживаниях
Известно, что тот или иной травмирующий раздражитель у разных субъектов вызывает различные последствия. Одни стойко переносят горе, другие — отчаиваются, у третьих появляются суицидальные мысли и даже поступки. При этом выступает фактор «значения».
Психотерапевт обязан выяснить «значимое», чтобы учесть значение данного переживания для субъекта при лечебном воздействии, выборе той или иной методики.
О «психологической» и «физиологической» защите
Понятие «психологической защиты» впервые введено в научный обиход фрейдистами как одна из форм реакции сознания на перенесенную психическую травму. Речь идет о ряде специфических приемов переработки переживаний, которые будто бы нейтрализуют патогенное влияние; эти переживания влияют и на сознание. Сюда относятся вытеснение, сублимация, рационализация, проекция и др.
Следует сказать, что «психологическая защита» является важной стороной психической деятельности (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова). Однако психоаналитики «психологическую защиту» трактуют как механизм, средство предотвращения грозных клинических последствий конфликта сознания с враждебным «бессознательным».
Материалистически мыслящие ученые считают «защиту» важным психологическим механизмом, имеющим большое значение в сопротивлении болезням; он выступает не только или не столько в условиях конфликта сознания и «бессознательного», а и при столкновении осознанных психологических установок.
В механизме этой «защиты» играет роль психологическая перестройка, когда психическая травма теряет для больного свою значимость, патогенность, появляется как бы нейтрализация вредного воздействия.
Психологическую перестройку можно проследить на таком явлении, как «оскорбление». При этом со временем может появиться изменение отношения обиженного к окружающей среде, «распад» зафиксированной обиды или замена ее новой. Отрицательная эмоция униженности постепенно исчезает. В другом случае обиженный может прийти к мысли о расплате за оскорбление, что может облегчить его состояние. Обиженный может «обесценить» обидчика или стать выше унижения.
Иначе говоря, в «психологической защите» играет роль сознание, а не бессознательное.
Клиницистам известно, что люди бывают хорошо или плохо психологически защищенными.
Начало патологических процессов может быть связано с предварительным распадом «психологической защиты», «как бы открывающим дорогу более грубым, структурно и функционально, физиологическим и биохимическим факторам патогенеза» (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова). Эти авторы считают механизм «психологической защиты» важным средством устранения психических травм.
Понятие «неопределенности» и психическая травма. При психогениях нередко выступает фактор неопределенности. Это подчеркивают Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова.
Неопределенность, выступая как стресс-фактор, может проявляться в душевном дискомфорте, отрицательных эмоциях, амбивалентности, чувстве «быть или не быть», неуверенности, сомнениях и пр. «Стресс от неопределенности» теперь рассматривается как замаскированный скрытый спутник почти всякой психической травмы.
Бессознательное и психическая травма. Проблема бессознательного издавна привлекала представителей самых различных областей знания — философов, психологов, психопатологов, социологов, юристов, психиатров и др. Одни понимали бессознательное как особую сферу психической деятельности, которая характеризуется непроизвольностью возникновения и течения психических процессов, отсутствием сознательного регулирования и контроля (Н. Leibnitz, F. Beneke, Н. Lotze, G. Fechner, H. Hoffding и др.). Другие усматривали в бессознательном первичный регулятор всех поступков человека как первопричину всего сущего (Фома Аквинский, F. Schelling, J. Fichte, A. Schopenhauer и др.).
В учении 3. Фрейда центральное место также занимает бессознательное.
Представители материалистической психологии и философии признают бессознательное, однако трактуют его роль в психической деятельности человека иначе, чем представители идеалистического направления.
Исследования рефлекторной деятельности мозга И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, К. М. Быкова и других, новейшие электрофизиологические исследования, учение о ретикулярной формации, сне, гипнозе подтверждают мысль о реальном существовании бессознательного и трактуют его как вполне физиологическое явление.
Бессознательное в психологии и философии сейчас понимается как определенный уровень психического отражения действительности, который характеризуется непроизвольностью возникновения и протекания психических процессов, отсутствием сознательного контроля и регулирования.
Если в понятии «сознание» центральным ядром является «знание», то «бессознательное» тоже связано со знанием, способно на него влиять, а иногда даже и обогащать знание как таковое, подчиняясь, однако, воздействию «сознания» как высшей формы.
Бессознательное может проявляться в интуиции, творческом вдохновении, созревании и реализации творческого замысла, перестройке структуры опыта, установке, сновидениях, гипнотическом состоянии и др. Изучение бессознательного имеет большое значение в психопатологии и особенно в психотерапии реактивных состояний, неврозов.
Теория установки Д. Н. Узнадзе и несознаваемая мозговая деятельность
Это теория, в которой «…впервые в истории (как у нас, так и за рубежом) концепция «бессознательного была поставлена на почву научных фактов» (А. В. Петровский).
В чем сущность основных положений «установки» Д. Н. Узнадзе? Последний у испытуемого создавал «познавательную потребность» разрешить экспериментальную задачу, предлагая несколько раз подряд (10–15) сравнить между собой на ощупь разной величины, но одинаковой массы шары. После этих экспериментов шары подменяли двумя равными. Теперь у испытуемого возникала иллюзия неравномерности одинаковых шаров. Д. Н. Узнадзе выдвинул гипотезу, что у испытуемого вырабатывается готовность к восприятию неравных шаров, которую он назвал установкой. Установка, по Д. Н. Узнадзе, возникает в центральной нервной системе и не является продуктом деятельности периферической части анализаторов. Установка как готовность к определенной активности является особенностью деятельности «целостной личности». Она должна представлять собой, скорее, некоторое общее состояние, которое касается не отдельных каких-нибудь органов субъекта, а деятельности его как целого.
Согласно Д. Н. Узнадзе, решающим моментом в познании объекта является внешнее восприятие с присущей ему интенциональностью. Эта последняя и есть продукт установки. Предметный характер восприятия — не чисто субъективное свойство, а следствие реального участия объекта в отражении, действиях субъекта (А. Бочоришвили).
Следовательно, сознавать — значит представлять и мыслить, переживать эмоционально и совершать волевые акты. Но кроме сознательных процессов совершается еще нечто, что само не является содержанием сознания, но определяет его, лежит в основе этих сознательных процессов. Это нечто — установка.
Теория установки является действенным средством борьбы с фрейдистскими и другими «глубинными» учениями; она помогает раскрыть сущность «бессознательного» как фактора, обусловливаемого деятельностью человека и, в свою очередь, влияющего на эту деятельность.
Истерия
Пожалуй, истерия, эта «великая симулянтка», представляет наибольшие трудности для лечения. В сущности, предложенные методы ее лечения не являются собственно лечением, они скорее направлены на ликвидацию того или иного симптома либо группы симптомов.
Многие больные истерией не нуждаются в морализировании, нотациях, вызывающих у них только раздражение (О. А. Зачепицкий). Но на них все же можно воздействовать путем разбора конкретных ситуаций и действий больного, исходя из высших нравственных принципов.
При легких формах истерических расстройств могут быть применены такие мероприятия, как изменения жизненных условий, которые способствовали возникновению и проявлению заболевания, рациональное воспитание, правильный бытовой режим. Большое значение имеет трудотерапия, которая отвлекает больного от его переживаний и создает условия для здорового общения с коллективом. Далее необходимо проводить психотерапию — разъяснительную, внушение в бодрствующем состоянии, а также в гипнозе (Н. Hannach, P. Hedegaard, T. Rodgers и др.). Психотерапией многие симптомы истерии могут быть устранены, но, конечно, не всегда и не все.
Иногда больные истерией горячо верят в возможность выздоровления, но в дальнейшем возможна утрата веры в исцеление, ироническое отношение к психотерапии, переходящее в подтрунивание над усилиями врача (Р. А. Зачепицкий).
Истерические припадки, приступы возбуждения лучше всего игнорировать либо купировать простым внушением без гипнотического воздействия.
При резких проявлениях истерических психозов необходимо провести стационарное лечение.
Из медикаментозных средств рекомендуются бром с кофеином, бромистая камфара, эфирно-валериановая настойка с настойкой чилибухи.
Для лечения истерических гиперкинезов применяют массаж, гимнастику, хлоралгидрат со слизью гуммиарабика в клизмах, длительный амиталовый сон (3–7 дней).
При истерической афонии можно применить внушение и суггестивную электризацию (фарадизация шеи) с настойчивым убеждением произнести тот или иной звук. Отметим, что И. М. Стримбан с успехом применял психотерапию в сочетании с голосовыми упражнениями, а также физиотерапией.
Тяжелые истерические рвоты можно прекратить внушением в гипнозе. Если это не достигает цели, применяют дуоденальное зондирование с вливанием до 3 л молока в день.
При тяжелых истерических параличах эффективен фенамин, затем эфирный наркоз; можно также добиться растормаживания амиталом натрия, электросном (Д. В. Афанасьев), внутривенным введением 33 % раствора алкоголя и пр.
Некоторые авторы применяли при тяжелых истерических параличах и других расстройствах сильный фарадический ток (К. И. Платонов), искры электростатической машины или же пучки дарсонвалевских токов. Мы не являемся сторонниками такой терапии.
При тяжелых, не поддающихся психотерапевтическому воздействию случаях (параличи и контрактуры конечностей), 3. А. Копиль-Левина предлагает лечение, заключающееся в очень легком покалывании при постепенном переходе от участков кожи с нормальной чувствительностью на анестезированную кожную зону. Это воздействие проводится в гипнотическом сне и в состоянии бодрствования больного.
При стойко зафиксированных истерических реакциях (мутизм, афония, астазия-абазия, блефароспазмы, амавроз и т. п.) М. Э. Телешевская применяла наркопсихотерапию.
При лечении истерии с соматовегетативными явлениями (парезами, параличами, афонией, глухотой, неукротимой рвотой, «острым животом» и пр.) мы сочетаем психотерапию наяву или гипноз с одним или двумя нейролептиками — седуксеном, триоксазином, тизерцином, мепротаном, элениумом, аминазином (при рвоте).
Больная 3, 27 лет, около 4 мес страдает парапарезом нижних конечностей истерического характера (астазия-абазия). Всегда отличалась хорошим здоровьем, но вместе с тем была повышенно впечатлительной, вспыльчивой, раздражительной, а при неприятностях часто плачет, рыдает и «падает в обморок» Перед настоящим заболеванием после семейной ссоры почувствовала, как стали «неметь ноги», затем перестала их чувствовать вообще, а через три часа «ноги отнялись». Теперь все время лежит в постели.
Объективно: признаков органического поражения со стороны нервной системы не обнаружено. Больная жаждет вылечиться, ловит каждое слово врача, но тут же, рыдая, говорит, что она «парализована».
После предварительной беседы с подчеркиванием, что ее «паралич» исчезнет уже через три-четыре дня, начата гипносуггестивная терапия. Сеансы проводились ежедневно, по 20–30 мин и более, с доведением гипноза до второй стадии. Уже после первого сеанса больная начала активно двигать стопами, а на четвертый день во время очередной гипносуггестии пошла самостоятельно. Достигнуто полное выздоровление
У больных с истерическими реакциями, в картине болезни которых доминировали ипохондрические и навязчивые симптомы, лучший терапевтический эффект наблюдался при комбинировании психогипнотерапии с медикаментозными физическим лечением (И.Ф.Мягков).
При истерии иногда бывает опасным то или иное местное лечение, так как в таких случаях можно укрепить в больном идею, что именно в том органе, который мы лечим, «и сидит болезнь». Что же касается применения лекарств, то, если они не подействовали, в некоторых случаях возможно даже нанесение вреда (укрепление ложного представления о неизлечимости). Пожалуй, наиболее важным является хороший контакт между больными и врачом, так как лишь при этом можно убеждать или внушать. Здесь уместно вспомнить слова J. Dejerine и Е. Gauckler, что лечить истерию одними лишь медикаментами, игнорируя психотерапию, не только бесполезно, но даже вредно.
При применении метода групповой психотерапии больных истерией нецелесообразно комплектовать в однородные группы ввиду чрезмерной их аффектированности, наклонности к конфликтам, нетерпимости к критике и эгоцентризма (Р. А. Зачепицкий, Е. К. Яковлева, В. А. Часов, С. С. Либих).
Врачу всегда помогут личный опыт, тщательное и всестороннее изучение больного, типа его высшей нервной деятельности, а также всех сопутствующих обстоятельств. Обстановка, окружение должны подчеркивать стремление к излечению больного. Самая грубая ошибка со стороны медицинского персонала — высказывать подозрение в симуляции или аггравации или, что еще хуже, запугивать больных.
Психастения и невроз навязчивых состояний
Задача рациональной психотерапии при психастении и неврозе навязчивых состояний сводится к воспитанию волевого процесса.
Нужно добиться сознательного регулирования больным своих действий. Показан строгий трудовой режим. Уместны туризм, спорт, гимнастика.
Врач, приступающий к лечению психастении и невроза навязчивых состояний, не всегда должен предоставлять внеурочные отпуска больным, длительный отдых, так как иногда они могут принести вред.
Вообще больных психастенией лучше всего лечить амбулаторно. Работа с психастеником должна идти «по двум путям — разъяснения и активирования» (С. И. Кристорум).
Гипноз при психастении, как правило, большого эффекта не дает. С другой стороны, при неврозе навязчивых состояний в большинстве случаев можно получить значительный терапевтический эффект. Лечение невроза навязчивых состояний путем гипнотического внушения впервые применил В. М. Бехтерев (1892). Именно успешное применение гипноза при ряде навязчивых состояний показало, что они не являются дегенеративными и конституциональными проявлениями. Еще до этого (1890) В. М. Бехтерев сообщил о тяжелом случае навязчивых идей, закончившемся выздоровлением благодаря лечению самовнушением.
При большой выраженности сенсорного компонента М. С. Лебединский и Т. Л. Бортник рекомендуют аутогенную тренировку, а Е. К. Яковлева — патогенетическую психотерапию.
При фобиях может быть применен метод мотивированного внушения (в гипнозе) по К. И. Платонову и метод репродуктивных переживаний М. М. Асатиани — воспроизведение в гипнозе ситуации формирования и патологической фиксации фобий и активное их погашение (первичной реакции испуга, которая легла в основу навязчивого страха).
При моносимптомных проявлениях К. Leonhard и В. Bergmann применяют функциональную тренировку с отвлекающей психотерапией.
Об успешном применении психотерапии при синдроме навязчивости, лечении методом коллективной психотерапии и аутогенной тренировкой сообщают Д. С. Озерецковский и В. М. Шпак.
Фобический синдром
Для лечения некоторых фобий (неприятные болезненные ощущения в области сердца, страх смерти) М. К. Фель применял комбинированный метод: длительную (двух-, трехчасовую) психотерапевтическую беседу с одновременным воздействием на слуховой и зрительный анализаторы монотонными раздражителями.
Некоторым больным предварительно давали в небольших дозах снотворное. Во время такой беседы больной погружался в дремотное состояние, которое в последующие беседы наступало все скорее и становилось все более глубоким. Данное психотерапевтическое воздействие сочеталось с назначением симулирующих средств (малые дозы инсулина, хлористый кальций, кислород, женьшень, китайский лимонник, бромистый натрий, кофеин).
А. М. Халецкий считает, что при фобических состояниях, особенно инфекционно-психогенного происхождения (ревматизм, хронический тонзиллит и др.) с характерной психопатологической структурой, лечение должно быть комплексным — противоинфекционным, антиаллергическим и психотерапевтическим.
Об успешном лечении фобических реакций методом — «рефлексологической психотерапии» сообщает Е. G. Agtamonte (1963).
При кардиофобическом синдроме, связанном с неврозами, климаксом, гипертонической болезнью, ощэнцефальной патологией, должна применяться в первую очередь специальная патогенетическая терапия в сочетании с такими видами психотерапии, как внушение бодрствующем состояние в гипнозе, коллективная психотерапия, аутогенная тренировка (И. А. Шерман).
Интересно, что для устранения фобических реакций L. Alexanzеr применял метод гипнотически вызванных галлюцинации. Галлюцинируя, больной переживает болезнетворные ситуации, снимается внутреннее напряжение. Автор считает, что не только внушенные, но и спонтанные галлюцинаций _ могут иметь терапевтическое знание.
Основными и наиболее общими задачами психотерапии невротических фобий, по Т. А. Немчину, являются:
а) систематическая работа по перестройке патологических черт характера (чувство собственной малоценности неуверенности в своиx силах, повышенная впечатлительность и др); ч б) проведение конкретных мероприятий по улучшению неблагоприятных условий, в которых находится больной;, в) лечение соматического страдания.
Мы в своей практике при психастении и неврозе навязчивых состояний наряду с психотерапией применяем и нейролептические средства. При психастении с выраженной навязчивостью — седуксен, сонапакс, амизил, элениум, а иногда трифтазин и галоперидол; при тревоге, нерешительности, мнительности — седуксен, сонапакс, феназепам, триоксазин, этаперазин, напотон, элениум (с трифтаном), галоперидол; при навязчивости с депрессией — седуксен, елипрамин, триптизол, хлорпротиксен; при тревожно-фобическом синдроме с астенией, апатией, вялостью — триоксазин; при фобическом синдроме с повышенной активностью, лабильностью — седуксен, сонапакс, элениум.
Больной Т., 45 лет, художник. Пришел на прием с жалобами на приступы страха. Убежден, что во время сердечного приступа внезапно умрет. Эта мысль не покидает его в течение 3 лет. За последние 3 мес состояние значительно ухудшилось, вызывал скорую помощь. Последние дни боится выходить на улицу. На работу ходит в сопровождении жены. Заключения видных терапевтов, данные электрокардиограмм органической патологии со стороны сердца не показывают. Больной жалуется на приступообразное сердцебиение, боли в области сердца, перебои, одышку («недостает воздуха»). Появились головные боли, плохой сон, а также утомляемость, раздражительность. Повторные электрокардиографические исследования обнаружили экстрасистолы и небольшое удлинение интервала Р-Q.
Психотерапия начата в состоянии бодрствования. Перкутируя и аускультируя сердце, мы стремились показать больному, что понимаем его состояние, интересуемся всеми симптомами, убеждали его в том, что органических поражений сердца нет. В дальнейшем приступили к гипносуггестивной терапии, внушая больному уверенность в себе и полную возможность самостоятельно ходить на работу. Постельный режим, который больной сам себе назначил, был отменен, основное внимание обращалось на фобии. Наряду с психотерапией больной получал триоксазин, а против тахикардии — резерпин. Проведено 12 гипносуггестивных сеансов. Наступило выздоровление. Срок наблюдения — 2,5 года.
При ипохондрических состояниях, характеризующихся особой инертностью, А. С. Познанский, М. И. Цейтлин и И. Г. Токарева с успехом применяли комбинированный метод лечения, а именно: конкретное внушение в гипнозе и различные фармакологические средства (инсулин, аспазол, димедрол, новокаин).
М. Д. Танцюра применил интересный метод лечения больных с навязчивым неврозом, заключающийся в активном возбуждении патологической инертности, наблюдаемой у больных. Так, если больной постоянно стремится поплакать, врач заставляет его плакать и пр. После этого, по словам М. Д. Танцюры, больные перестают плакать вообще. Успокоения, обещания, утешения («возьмите себя в руки») часто лишь расстраивают больных.
При лечении невроза навязчивых состояний, по В. Winid (1962), нельзя поощрять стремление больного к самоанализу, но в то же время необходимо дать ему возможность «понять» свое состояние. При этом большое значение имеет мягкое, доброжелательное отношение окружающих к больному.
Приведем характерный случай навязчивого невроза, успешно излеченного методом гипноза.
Больная В., 25 лет, певица, солистка капеллы, обратилась за помощью с жалобами на непреодолимое желание громко кричать во время концертов. Особенно это желание появляется тогда, когда хор исполняет пианиссимо. Навязчивая мысль преследует ее на протяжении всего концерта. В это время происходит большая внутренняя борьба, больная понимает всю абсурдность своей мысли, но не может отделаться от нее.
Больная приходит в полное отчаяние: «Если я действительно когда-либо не удержусь и крикну на весь зал, то меня могут посчитать душевнобольной, запретят выступать в концертах». И она с ужасом ждет каждого следующего концерта.
Данное навязчивое состояние было устранено шестью гипнотическими сеансами. Больную полностью удалось освободить от страха.
Отметим, что P. Dubois (1912) никогда не требовал от больных напряжения воли, попыток произвести акт, которого они боятся, но он предписывал больным такие руководящие принципы.
«1. Оставьте прежде всего всякий страх относительно самого болезненного состояния, не прибавляйте к мучащей вас фобии еще и «фобофобию»; это значило бы возвести второй этаж над зданием вашей болезни.
2. Определите точно предмет вашей фобии и старайтесь уяснить, насколько она неразумна и даже нелепа.
3. Наконец, старайтесь побороть в себе посредством самовоспитания недостатки характера, вызвавшие ваши страхи: боязнь болезни, смерти, обидчивость, являющуюся результатом самолюбия и порождающую идеи преследования и т. д.».
Как видим, P. Dubois требовал от таких больных только ясности взглядов, правильности мышления. Он признавал рациональный фактор, хотя не отрицал и убеждения словом.
Неврастения
При лечении неврастении необходимо в первую очередь содействовать больному в правильной оценке его трудовых возможностей, а также рационально организовать режим труда и отдыха.
Здесь психотерапия может быть показана в основном как успокаивающая терапия, отвлекающая больного от различных ипохондрических опасений, внушающая чувства уверенности в силах и возможностях.
У невротиков-гиперстеников с преобладанием возбудительных процессов режим должен быть направлен прежде всего на повышение тормозных процессов и устранение моментов, поддерживающих состояние возбуждения. Для этих больных необходимо создать покой, который может быть достигнут удлинением сна, пассивным отдыхом, спокойными физическими упражнениями, тепловыми процедурами и т. п. Возбудимым, «ушедшим» в болезнь, у которых наблюдаются очаги застойного возбуждения и патологическая инертность, показано, как справедливо указывают X. М. Фрейдин и Л. Н. Канавец, направление интересов на активные формы отдыха с использованием движений, трудотерапии и всего комплекса лечебных (курортных) факторов. С подобными больными в большей степени, чем с другими, обслуживающему персоналу необходимо обращаться дружески, внимательно, терпеливо, наладить взаимопонимание и контакт.
Невротикам-гипостеникам, у которых преобладают тормозные корковые процессы, нужно назначать терапию сном (фармакосон, электросон, условнорефлекторный сон, гипносон). Это очень эффективное средство восстановления нарушенного равновесия основных нервных процессов — торможения и возбуждения. В таких случаях показана терапия по павловскому принципу («теория двух приводов») — назначение малых доз брома и кофеина. В дальнейшем показаны стимулирующая терапия и соответствующий режим, прохладные водные процедуры, физкультура, массаж и др.
Конечно, как режим, так и само лечение необходимо строго индивидуализировать. Это касается не только неврастеников, но и психастеников и истериков. Режим может быть назначен только на основании всестороннего изучения индивидуальных особенностей больного (типологические особенности, характер, привычки, склонности, характер течения болезненного процесса).
Для больных неврозами необходима спокойная обстановка, они нуждаются в ласковом и гуманном обхождении.
Нельзя забывать, что некоторые неврозы — истерия, невроз навязчивых состояний, ипохондрические и гипостенические формы неврастении — могут принять затяжное течение.
При затяжных неврозах гипноз и убеждение часто оказываются малоэффективными. Хорошие результаты могут принести комплексное лечение, соматическая терапия — седативная, стимулирующая, общеукрепляющая (особенно фармако- и электросон, гипогликемические дозы инсулина и пр.).
При этом врачу необходимо стремиться разрушить состояние патологической инертности, застойного торможения, упрочившихся патологических рефлексов и тем самым перевести психическую деятельность «на другие рельсы», иначе говоря, выработать новый динамический стереотип.
Показаны и нейролептические средства. При гиперстенической неврастении — седуксен, триоксазин, элениум, триптизол, хлорпротиксен; при гипостенической неврастении с вялостью, апатией, безынициативностью — седуксен, триоксазин, меридил, элениум, сиднокарб, хлорпротиксен, мепротан, центедрин и др.
В последнее время G. L. Klerman, N. Dimascio и другие, применяя амитриптилин в сочетании с психотерапией у больных невротической депрессией, пришли к выводу, что такое сочетание не уменьшает вероятности экзацербации по сравнению с группой, получающей только лекарства или только психотерапию. Но психотерапия имеет преимущество при социальной реабилитации больных, особенно по истечении 8 мес после лечения.
Что касается эффективности психотерапии при неврозах, то этот вопрос еще окончательно не решен. Положительный эффект, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 30 до 90 %. Н. J. Eysenk пришел к выводу, что психотерапия не дает сколько-нибудь ощутимых результатов по сравнению с «рутинными лечебными методами» и даже спонтанным выздоровлением.
Однако это мнение ошибочно. Г. К. Тарасов справедливо замечает, что правильные выводы можно сделать только на основании статистических данных с учетом степени выраженности болезненных симптомов, их динамики, длительности болезни и др. Статистическая обработка результатов лечения, проведенная автором, показала, что у 68–72 % больных наступило выздоровление, значительное улучшение — у 27 % и лишь у 5 % больных состояние не изменилось.
Заикание
Заикание, которое очень часто является симптомом невроза, возникающего вследствие психической травмы, испуга и пр., с успехом может быть устранено гипнотическим воздействием.
При остром истерическом возникновении заикание поддается и суггестивной терапии в состоянии бодрствования.
При заикании показано, кроме гипноза, применение медикаментозных средств (малые дозы бромистого кальция), общеукрепляющее лечение, физкультура, ритмика, постановка правильного дыхания.
Психотерапию рекомендуется проводить с небольшими коллективами заикающихся.
Обычно в коллективе происходит перенос внимания со своего «я» на других, а это способствует ослаблению эгоцентризма заикающегося.
Значение коллектива в ясихотерапии заикающихся подчеркивали В. Д. Неткачев, И. И. Тартаковский, Ю. А. Флоренская, В. И. Селивестров, В. М. Шкловский, Н. П. Тяпугин и другие.
В настоящее время большинство авторов применяют комплексное лечение заикающихся (Н. А. Власова, С. С. Ляпидевский, В. С. Кочергина, М. С. Хватцев, Н. А. Крышова, К. М. Штейнгарт, 3. М. Шейхаметова, В. А. Ковшиков, А. И. Лубенская, М. И. Мерлис, А. Г. Шембель, Г. Г. Рождественская и др.).
Довольно стройную систему лечения заикания разработал В. М. Шкловский. В ней сочетаются логотерапевтические занятия и активная психотерапия (суггестивные методы и работа по перестройке нарушенных отношений личности). Таким образом, работа проводится в тесном контакте врача-психотерапевта с логопедом и невропатологом. Весь курс лечения делится на этапы: 1) диагностический, 2) перестройка патологических речевых навыков и нарушений отношений личности, 3) закрепление лечебных результатов; 4) диспансеризация и профилактика рецидивов. Продолжительность лечения 3?? — 472 мес.
А. Г. Шембель рекомендует комплексную этапную методику. Она начинается вступительной конференцией, на которой разъясняется сущность нарушения речи и возможность ее устранения; подчеркивается ответственная роль самих заикающихся в процессе всей работы; происходит демонстрация магнитофонных звукозаписей, писем бывших заикающихся, овладевших нормальной речью. Следующий этап — режим молчания, во время которого проводится тренировка сознательного, самостоятельного расслабления мышц. Далее формируется речеручной рефлекс, состоящий в том, что речь сопровождается плавными ритмическими движениями руки. После этого проводится специальная речевая практика в различных жизненных ситуациях, направленная на выработку у заикающихся навыка владения собой, своей речью. Заключительный этап — конференция, на которой бывшие заикающиеся выступают с докладами и получают одобрение окружающих. Курс лечения 2 мес.
Ю. В. Некрасов и С. Ф. Орловская и другие с успехом применяют аутогенную тренировку. Этот вид лечения показан субъектам с психастеническими чертами характера, с мнительностью, с чувством тревоги, страха речи.
Обычно у этих больных наблюдается напряжение отдельных групп мышц тела, артикулярно-голосово-дыхательного аппарата во время речи и др. Авторы применяют словесные формулы, направленные на расслабление мышц артикулярного аппарата. В состоянии покоя проводятся речевые занятия, соединяющие формулу покоя с интонационной формулой речи. Индивидуальная формула покоя сочетается с усложнением речевых заданий от сопряженной речи с мотивированным самовнушением через вопросно-ответную речь к спонтанной.
Мы в своей практике применяем комбинированный метод лечения заикания, сочетающий психотерапию (разъяснительную), внушение в гипнозе, назначение лекарств (микстура Бехтерева и др.). Для снятия депрессивного синдрома как реакции на болезнь можно применять седуксен, хлорпротиксен, триптизол, тазепам, нуредал, элениум, этаперазин и другие.
В некоторых случаях все это комбинируем с логопедическими занятиями (выработка медленной речи); всем больным рекомендуем самовнушение путем повторения примерно следующих фраз: «С каждым днем моя речь становится все лучше и лучше», «Я не буду думать о своем заикании, не буду испытывать страха» и т. п.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больная Л., 22 лет, студентка IV курса педиатрического факультета медицинского института. Страдает заиканием с 7 лет. Больная интеллигентная, эрудированная, с живой психикой и моторикой, способна к самодисциплинированию. Заикание, усилившееся в последнее время, делало речь едва понятной. В деканате института девушку предупредили, что, если она не исправит свою речь, она не сможет получить квалификацию врача-лечебника. Больная посещала логопедофониатрический диспансер, где проводились сеансы замедленной, плавной речи, но успех был незначительным. Считала, что ей может помочь только гипноз.
Больная была погружена в легкий, а затем в средний, более глубокий, гипноз, и в этом состоянии могла говорить свободно, произнося все критические звуки. Далее, постепенно переводя загипнотизированную в состояние бодрствования, мы при этом убеждали ее говорить. После дегипнотизации она также, не заикаясь, хорошо произносила все фразы. В гипнозе и в состоянии бодрствования девушку убеждали в том, что она будет думать не о том, что она говорит, а о том, что ею уже сказано или что она собирается сказать. Внушалось, что небольшие погрешности в речи человека вообще не имеют значения и на них не следует обращать внимания. После 7 гипносуггестивных сеансов был достигнут положительный результат: заикание прекратилось.
Наряду с психотерапией больная подвергалась успокаивающему и общеукрепляющему лечению.
Ночное недержание мочи
Патогенетическая сущность ночного энуреза до сих пор окончательно не установлена. М. И. Аствацатуров высказал мысль, что в механизме его возникновения известную роль играет диссоциация сонного торможения, значительное торможение коры при недостаточном торможении подкоркового аппарата; вследствие такой диссоциации раздражения, исходящие из пузыря, приводят к автоматическому осуществлению акта мочеиспускания, не вызывая пробуждения.
В тех случаях, когда отсутствуют органические изменения (spina bifida occulta и др.), существенную пользу может принести гипноз (A. Liebeault, H. Wicke, А. Я. Креймер и др.). Задача гипнотерапии заключается не только в устранении различных внешних факторов, чаще всего психических, но и в выработке у больного постоянного сторожевого пункта в мозге, который мог бы растормозить кору больших полушарий, чтобы больной в нужное время пробудился для осуществления акта мочеиспускания.
Вначале врач проводит беседу с больным или группой больных; внушает им уверенность в успехе лечения, ободряет. Затем проводится сеанс гипнотического сна, во время которого внушается необходимость ощущения наполнения мочевого пузыря и пробуждения от позыва на мочеиспускание (Н. Е. Буторина).
В беседах с родителями ребенка следует объяснить, что не нужно будить ребенка для того, чтобы он помочился, так как это снижает чувство ответственности и отстраняет его от сознательной борьбы с недугом; не подстилать клеенку, не наказывать его за мокрую постель; ласково поддерживать уверенность в скором излечении. Вообще при энурезе у детей вредны пристыживания; следует воспитывать у ребенка чувство долга.
Lean Mac (1960), J. Kule (1963) и другие сообщили об успешном применении имипрамина (тофранила) при лечении тяжелых случаев ночного недержания мочи. Тофранил применялся в дозах от 12,5 до 50 мг (иногда в комбинации с резерпином, эфедрином, радобелином). Курс лечения — не менее 1 мес.
В качестве примера приведем следующее наблюдение.
Больной Л., 11 лет, около 5 лет страдал энурезом. Воспитывается в культурной, обеспеченной семье. Мать мнительная, впечатлительная, всегда уделяла ребенку много внимания. Ребенок развивался нормально. Ходить и говорить стал после года. В два года овладел многими гигиеническими навыками. В 6 лет мальчик с матерью поехал к бабушке в г. Самбор. Однажды мальчик, проснувшись, хотел выйти из комнаты, чтобы помочиться, но бабушка, уходя в магазин, закрыла комнату на ключ. Ребенок лег в постель, опять уснул и, не просыпаясь, помочился в постель. С тех пор довольно часто (2–4 раза в нед) у него наблюдалось ночное недержание мочи.
После восьми сеансов лечебного внушения в гипнотическом сне и психотерапии в состоянии бодрствования энурез удалось устранить.
Профессиональные дискинезии. Аффектогенные неврозы у музыкантов, артистов и др.
Функциональные гиперкилезы, в отличие от органических, характеризуются типичными невротическими симптомами. К ним относятся (исключая истерические судороги, навязчивые движения при неврастении, психастении, тики) профессиональные дискинезии — писчий спазм, судорога скрипачей и пр. В число аффектогенных невротических реакций входят связанные с публичными выступлениями расстройства у музыкантов и вокалистов, актеров, ораторов.
Вообще некоторая доля страха, волнения исполнителей на сцене — явление нормальное. Волнение испытывают почти всегда даже великие артисты. Видимо, о болезни можно говорить только в том случае, если при выступлении страдает само исполнение, когда проявляются резкие вегетативные, двигательные нарушения, потеря памяти.
Лечение таких состояний сводится к режиму и психогигиене (С. И. Консторум). В день выступления необходимо достаточное, полноценное питание (нужно принимать пищу даже при отсутствии аппетита). Обязателен послеобеденный сон, сон или отдых за час до выхода из дому. Можно принять малую дозу кофеина с люминалом. Фенамин не рекомендуется (опасность привыкания!).
Все это должно сопровождаться суггестией в императивной форме (внушается спокойствие).
Лечение фобических состояний (невроз страха, возникающий повторно у музыкантов, артистов, во время экзаменационных ответов у учащихся, при выполнении упражнений у спортсменов), по А. М. Халецкому, должно сводиться к устранению «тонусного» состояния психики и моторики путем использования приемов, ослабляющих деятельность больных пунктов в коре больших полушарий.
Некоторые авторы (Criseau, 1961) описывают так называемую рамповую лихорадку, которая проявляется множеством сомато-психических расстройств (нервозность, раздражительность, напряженность, страх). Часты вегетативные дистонии, сердцебиение, одышка, тремор, сухость во рту и глотке с характерной «симпатической слизью» у певцов. В таких случаях Criseau рекомендует применять смесь серпазила и ноксирона (доридена) по 2–4 таблетки за 5—10 дней до выступления.
Для выработки смелости и энергии (особенно у музыкантов и артистов на сцене) можно рекомендовать следующее упражнение. Перед самым выходом на сцену следует медленно, всей силой легких втянуть в себя воздух в течение 8 с и в это время мысленно повторять: «Я буду спокоен, у меня нет страха» и т. п. Затем надо задержать дыхание на 8 с, мысленно произнося: «Я уже спокоен, уравновешен».
Наконец, нужно сделать медленный и равномерный выдох в течение 8 с, мысленно повторяя: «Теперь я обладаю равновесием, полнейшим спокойствием и такой силой, что могу повелевать другими… Заставлю слушать себя весь зал» и т. д. Упражнение можно повторить два-три раза.
При писчем спазме показан массаж по Корнелиусу. Можно применить и внушение в гипнозе, хотя результаты не всегда стойки. Показана тренировка мышц кисти. Применяется также и метод аутогенной тренировки с самовнушением такого содержания: «Все помехи исчезли; правая рука при письме подчиняется моей воле» (F. Ruk).
Нарушения сна
Нарушения сна как синдром при неврозах могут встречаться в форме: а) затрудненного засыпания, б) укороченного засыпания, в) неглубокого сна с пробуждением, г) сна с кошмарными сновидениями, д) недостаточного или полного отсутствия сна.
Мы в своей практике при лечении инсомнии после предварительной беседы (рациональной психотерапии) еще до применения гипнотерапии назначаем лекарственные средства: при расстройстве засыпания — седуксен, эуноктин, триоксазин, мепротан, элениум, радедорм; при нарушении глубины и продолжительности сна (неглубоком, прерывистом сне) — эуноктин; при упорной бессоннице — тизерцин.
Психотерапией (гипнотерапией) можно устранить страх перед бессонницей и даже выработать безразличное отношение к своему сну, то есть изменить отношение больного к своему страданию.
Подытоживая вышесказанное, следует отметить, что при лечении неврозов основной задачей психотерапии являются: а) нормализация основных корковых процессов; б) восстановление нарушенного взаимодействия сигнальных систем и их нормальной деятельности; в) нормализация динамического стереотипа; г) устранение функциональных больных пунктов и патологических временных связей; д) восстановление нарушенного взаимодействия коры и подкорки.
Лечение неврозов, как и других нервно-психических заболеваний, должно быть комплексным.
При рассмотрении результатов психотерапии необходимо разграничивать видимое излечение и излечение по существу. J. В. Furst (1957) считает, что видимое излечение заключается в исчезновении тех или иных симптомов болезни, в улучшении субъективного состояния больного и установлении более или менее правильных взаимоотношений с окружающими. Излечение по существу заключается в глубоких изменениях в сознании больного. Он начинает правильно понимать процессы общественной жизни, и поведение его приобретает конструктивную форму, соответствующую требованиям внешней необходимости.
Вообще, по J. В. Furst, должно быть использовано любое. лечение, которое хотя бы временно оказывает благотворное влияние на больного. Укажем важнейшие пути к излечению.
1. Внушение и гипноз — мощные средства устранения симптомов болезни и создания у больного правильных взглядов. Но результаты внушения и гипноза часто имеют преходящий характер. Если ослабеет внимание врача или больной окажется в новой критической ситуации, симптомы болезни могут появиться вновь.
2. Моральная поддержка больного, доверие больного к врачу.
3. Преодоление состояния безнадежности, укрепление веры в излечение.
4. Временное или постоянное ослабление беспокойства, сомнений, страха.
5. Облегчение, связанное с «катарсисом», то есть возможностью высказаться, «облегчить душу».
6. Доказательство искренней заинтересованности врача в излечении больного, способное вызвать глубокие изменения к лучшему в его психике.
7. Повторяющееся подавление чувства раздражения и тенденций к его проявлению посредством убеждения, внушения, беседы.
8. Выявление и обсуждение действительных проблем пациента, вызывающих изменения в его сознании и поведении.
Сексуальный вопрос
Сексуальный (половой) вопрос включает проблему полового воспитания и просвещения, проблему брака, половую жизнь вне брака, половые извращения, аборты, проституцию, венерические болезни и др.
Долгое время многие народы подходили к половому вопросу с точки зрения абсолютных понятий добра и зла, относились к нему с предубеждением.
При различных социально-экономических формациях существовало различное отношение к сексуальным проблемам: у одних народов добрачные и внебрачные связи осуждались, рожденные в них дети считались незаконнорожденными, у других такое явление считалось вполне нормальным.
На Востоке эротизм был даже элементом религиозного культа, у других народов древнего мира (Греция) наряду с семьей существовали и гетеры. В средние века проповедовались воздержание и аскетизм. Аскетическая христианская мораль осуждает чувственность, считает ее низменной, отвлекающей человека от любви к богу.
В эпоху Ренессанса буржуазия в противовес средневековой церковной морали потребовала здорового и открытого отношения к вопросам пола. Экзальтированная любовь к мадонне соединяется с земной любовью к женщине. Любовь реабилитируется, секс превращается из «плотского греха» в здоровую «телесную радость». Появляется культ наслаждения и культ тела. Позже (XVII–XVIII вв.) здоровый эротизм у буржуазной аристократии превращается в сексуальную распущенность, бездуховность. С другой стороны, пуритане осуждали чувственность, выдвигали на первый план труд, деловое преуспеяние. Иные утверждали духовную сторону любви.
Только в конце XIX — начале XX в. вопросы пола приобретают научную базу (A. Forel, В. Bloch и др.), зарождается сексология как наука.
Сексуальность рассматривается с физиологических, психологических, психопатологических, этнографических, правовых, социологических, социально-гигиенических позиций. Вслед за социально-экономическими сдвигами изменяется и сознание людей. Городская жизнь уменьшает влияние семьи и родительский контроль за поведением молодежи, которая проводит много времени вне дома, обладает свободой, досугом, строит свои взаимоотношения, не обращая внимания на назидания родителей, считая их мнения устаревшими.
Расширяется сфера общения мужчин и женщин, отношения между полами стали проще и доступнее. Неустойчивость, поверхностность связей побуждает молодых людей видеть в сексуальной близости средство для личного самоутверждения (И. Кон).
Добрачные и внебрачные связи, особенно у женщин, — увеличились с 27 до 47 %. Здесь играет роль и увеличившийся разрыв между темпами полового и социального созревания. В Швеции, например, у молодых людей половая жизнь начинается с 16-летнего возраста, хотя средний возраст вступления в брак для мужчин — 26 лет и для женщин — 24 года.
На перестройку половой морали и отношения между полами влияет эмансипация женщин, хотя во многих капиталистических странах еще существует юридическое и социально-экономическое неравенство.
Вовлечение женщин в трудовую и общественно-политическую жизнь ломает традиционные представления о мужских и женских социальных ролях. Женщины сейчас выполняют социальные функции, которые раньше выполнялись только мужчинами. Наряду с этим они усваивают и традиционные мужские привычки — самоуверенность, манеру вести себя. У юношей отмечается своеобразная «феминизация» — повышенный интерес к своей внешности, одежде. У женщин же — «маскулинизация» — ношение брюк, коротких причесок, курение, значительно большее, чем прежде, употребление спиртных напитков. Грубая мужественность, физическая сила и выносливость перестали быть эталоном мужской красоты.
Страх перед человеческими предрассудками, сплетнями, венерическими болезнями, внебрачной беременностью значительно ослабел. Все это способствует большей сексуальной свободе.
В настоящее время вопросам секса в буржуазном обществе уделяется слишком большое внимание.
Передовые ученые Запада отмечают, что в настоящее время театр, кино, радио, телевидение часто пропитаны низкопробной эротикой, а художественная литература, комиксы подробно описывают половую жизнь персонажей, смакуют сцены изнасилования и пр. Представления в кабаре, кафешантанах, дансингах, мюзик-холлах часто носят порнографический характер. Все это в соединении со спиртными напитками или наркотиками приводит к «эпидемиям эротических танцев, беспорядочной половой жизни — «дикой любви» (В. Bloch). У многих эротизм составляет главное или единственное содержание жизни.
Сексуальные символы используются рекламой, коммерческим телевидением, промышленностью, выпускающей предметы массового потребления. Реклама женских духов, например, намекает, что их запах физически возбуждает и привлекает мужчин и пр.
Известный итальянский актер В. де Сика говорил, что секс стал таким же предметом торговли, как игральные кости, тресковое филе или аспирин. Секс продается в газетном киоске и в книжном магазине. Секс потребляется в кино и театре. Люди «из-за своей духовной бедности или глупости не знают, о чем думать, скучают, теперь увлекаются сексом и ходят смотреть эротические фильмы».
В Англии существует движение за «половую эмансипацию», возглавляемое сексологом А. Эллиссом. Подобная организация существует и в США.
Некоторые считают 3. Фрейда апостолом распущенности, так как его учение способствовало переоценке и гипертрофии сексуальности. Но необходимо помнить, что 3. Фрейд говорил также о конфликте между сексуальностью и цивилизацией.
Итак, современная эскалация эротизма на Западе фактически подрывает устойчивость брака, в то же время вызывая инфляцию самой сексуальности, вернее, любви.
Работы К. Маркса, Ф. Энгельса, В. И. Ленина, посвященные истории и анализу брака и семьи, взаимоотношению полов, положению женщины, а также будущему этих отношений при социализме, внесли ясность в эти вопросы.
В. И. Ленин в беседе с Кларой Цеткин говорил: «Пролетарская революция требует от масс, от личности сосредоточения, напряжения сил. Она не терпит оргиастических состояний, вроде тех, которые обычны для декадентских героев и героинь Д'Аннунцио».
Ф. Энгельс по вопросу о формах отношений между полами после предстоящего уничтожения капиталистического производства, о том что придет на смену, писал так: «Это определится, когда вырастет новое поколение: поколение мужчин, которым никогда в жизни не придется покупать женщину за деньги или за другие социальные средства власти, и поколение женщин, которым никогда не придется ни отдаваться мужчине из каких-либо других побуждений, кроме подлитой любви, ни отказываться от близости с любимым мужчиной из боязни экономических последствий. Когда эти люди появятся, они отбросят ко всем чертям то, что согласно нынешним представлениям им полагается делать; они будут знать сами, как им поступать, и сами выработают соответственно этому свое общественное мнение о поступках каждого в отдельности, — и точка» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., т. 21, с. 85).
Наша мораль решительно отвергает как аскетизм, так и безответственный сексуальный анархизм или пансексуализм.
О воспитании сексуальной культуры. У многих людей имеются ложные представления о вопросах пола. Одни стремятся этот вопрос «обойти», стыдясь говорить на эту тему, другие считают, что трактовка вопросов пола будто ведет к «деморализации» общества, сводя сексуальную природу человека к биологическому инстинкту.
Часто это связано с неосведомленностью молодежи, супругов в вопросах сексуальности и является следствием неправильного или недостаточного воспитания в детском и юношеском возрасте.
Неправильные представления о сексуальной жизни, недостаточная сексуальная культура могут быть причиной того, что субъект не в состоянии разрешить конфликты, связанные с сексуальностью. В результате может появиться чувство вины, страха, разочарование, невротические расстройства.
Современные сексологи пишут о необходимости культуры сексуальных связей и любви. Смысл ее заключается в создании атмосферы уважения, согласия, а иногда и взаимных уступок. В сексуальной жизни современного культурного человека основную роль играют моменты духовные, моральные.
Известно, что формирование личности со всеми ее качествами (положительными и отрицательными) начинается с младенческих лет, с первого вздоха, и продолжается всю жизнь. Однако важнейшими периодами становления являются детство, отрочество и юность. В эти годы под влиянием воспитания родителей, семьи, школы, общества формируется все здание психики. Устанавливаются запреты, определяется, что хорошо, а что плохо, складываются представления о правдивом, фальшивом, приятном, неприятном, красивом или безобразном. Иначе говоря, дети становятся своеобразными духовными моделями своих родителей, окружающих. Внешняя среда образует, творит у ребенка основные матрицы реакций, поведения. И идеальное, и разнузданное поведение берут свое начало в детском возрасте. На развитие эротизма, кроме воспитательных, средовых, культурных, психологических факторов, влияют и факторы индивидуальные. Они складываются из личного эротического опыта (положительного или отрицательного), интенсивности эротических потребностей, которые у мужчин и у женщин имеют свои особенности и свою кульминацию и спад, а, кроме того, — из всего жизненного опыта.
Факторы, тормозящие эротичность. Известно, что все наши эмоциональные переживания регулируются и контролируются высшими психическими механизмами. Человек может либо использовать свою эротичность, либо тормозить ее. Иногда торможение может зайти так далеко, что эротический контакт становится автоматическим, чисто телесным, без эмоционального напряжения, что приводит к эротическому безразличию субъекта.
Тормозящих факторов много. Некоторые субъекты (чаще женщины) с преувеличенной стыдливостью, своеобразными убеждениями предпочитают иметь сексуальный контакт в абсолютной темноте, что может стать для мужчины тормозящим фактором, так как темнота лишает мужчину возможности зрительных восприятий эротических стимулов.
Блокировать эротичность может боязнь забеременеть, заразиться венерической болезнью, испытать боль и пр. Некоторые женщины боятся не только эротического контакта, но и любовного экстаза; последнее часто не позволяет достичь оргазма. Тормозящим моментом является также навязывание чисто поверхностных, чувственных контактов.
У некоторых мужчин с установкой страха и особенно концентрацией внимания лишь на механизме течения эротического контакта, который становится самоцелью, может как бы прекратиться прилив эротических стимулов (со стороны партнерши) и резко снизиться эротическое ощущение. Отрицательным моментом в сближении является концентрация внимания мужчины на так называемом coitus interruptus.
Тормозящим фактором может быть внешность партнера (партнерши) — его общий вид, отсутствие личной гигиены (грязные руки, ноги, неприятный запах тела, запах изо рта) и гигиены постели, платья, костюма; а также дурные манеры — привычка громко втягивать носом воздух, чавкание во время еды, плевание на пол, эротический контакт в пьяном виде.
Тормозом для мужчины может стать и слишком бурное, стремительное поведение партнерши во время близости, которая навязывает ему «темп» ласки и течения близости.
Сильным эротическим тормозом для мужчины может быть убеждение, что женщина не переживает сильных чувств и оргазма, а только лишь играет свою роль в собственных интересах.
Мы наблюдали случаи, когда торможение эротичности было вызвано стерилизацией (операцией по поводу миомы матки), а также сознанием того, что женщина не способна к деторождению.
Эротичность женщины может быть снижена своеобразным поведением мужчины. Партнер, который не проявляет глубокого интереса к женщине в ситуациях не эротических, снижает эротичность женщины; при этом она может почувствовать себя униженной.
Тормозящим моментом эротичности является малая активность мужчины или, наоборот, слишком большая «забота» о чувствах в вербальном их выражении.
Если мужчина после близости становится нелюбезным, неласковым, раздражительным, перестает интересоваться женщиной, она, замечая это, нередко избегает контакта с таким мужчиной или же впоследствии невротизируется.
Некоторые женщины во время близости с мужчиной сознательно усиливают собственные эротические реакции, темп переживаний, думая только о том, чтобы у партнера появился оргазм, и имитируя свой оргазм; это также приводит к обратному эффекту — тормозит эротичность.
Эротическим тормозом для женщины и мужчины являются упреки, укоры во время самой близости. Это часто приводит к неприязни между партнерами.
Некоторые авторы считают, что антиэротическим фактором может быть и привычка партнеров друг к другу, а также физическое и психическое переутомление партнеров.
Внешним тормозом эротики может стать встреча субъекта, находящегося в эротическом состоянии, с кем-либо из близких (матерью, отцом и др.), перед которыми не хотелось бы показывать свои чувства.
Некоторые зарубежные авторы пишут о таком явлении, как замена ролей: мужчина постепенно становится слабым полом, а женщина — более активной во всех отношениях, в том числе и в эротике. Как справедливо пишет К. Imielinski, от этого не выигрывают ни женщины, ни мужчины.
Обычно сексуальная близость осуществляется наедине. Однако известны случаи, когда сексуальное возбуждение у мужчины проявляется парадоксально, при «угрожающих» ситуациях, например, когда поблизости (в другой комнате) находится посторонний. При этом сам факт «угрозы», риска лишь усиливает эмоциональную сексуальность.
Вообще, уровень эмоционально-эротического напряжения бывает тем выше, чем более спонтанно осуществляются эротические контакты. «Запланированные», подготовленные сношения, как правило, приводят к снижению и даже отсутствию эротических эмоций.
Считается, что наиболее желанным партнером для мужчины в возрасте 20 лет является женщина 17–25 лет, обладающая духовной и физической «свежестью», а для женщины — более зрелый мужчина 25–40 и более лет. Некоторые молодые люди вступают в эротический контакт с женщинами старше себя, считая, что они посвятят их в «тайны» эротики.
Эротизм может проявляться в различной форме и не всегда приводит к эротической полноте; иногда достигаются только какие-либо ее этапы, фазы, сопровождающиеся положительными эмоциями (флирт, кокетство и др.). Больше того, эротическая активность не обязательно вытекает из эротической потребности. У женщин, например, мотивом внеэротической инициативы иногда бывает заинтересованность или восхищение мужским умом, эрудицией, его общественным положением и пр.
Исследования отечественных и западных сексологов показали, что в появлении эротического влечения к партнеру у большинства людей решающую роль играет личное впечатление, зависящее от комплекса факторов, — фигуры, глаз, волос, рук, ног, талии, бюста, бедер, походки, жестикуляции, тембра голоса, восприятия определенных духов, запаха тела и др.
Субъект, заинтересованный эротически в другом или ищущий партнера, проявляя свои эмоциональные побуждения, становится более веселым, живым, красноречивым, остроумным; у него изменяется мимика, интонация голоса, даже походка. Но встречаются субъекты, недоразвитые в эротическом отношении или не заинтересованные в эротических контактах, не испытывающие потребности в любви.
Об эротических ассоциациях. Скорость и сам процесс закрепления условно-безусловных ассоциаций (побуждающих или тормозящих) зависят от многих факторов. Во время абстиненции обычно увеличивается эротическая готовность и напряжение. У субъектов «пресыщенных» эти ассоциации выражены слабее, иногда возникают парадоксальные ассоциации (эротический стимул может стать тормозным). У субъекта с отрицательными эмоциями (поссорился, разлюбил и пр.) эротические ассоциации не появляются. Иначе говоря, на появление эротических ассоциаций влияет состояние психики субъекта (например, понижение эротических стимулов в состоянии депрессии).
Начало сексуальной жизни. Немало коллизий может возникнуть (особенно у женщин) в первую брачную ночь. Ошибочным будет такое поведение мужа, при котором он теряет контроль над своими чувствами, совершенно не считаясь с женой, причиняя ей боль Такая грубость с его стороны может вызвать на долгое время отвращение к близости, половую несовместимость, frigiditas sexualis, тем более, что многие женщины считают первую брачную ночь неприятной, так как ожидают мучительных болей и кровотечений. Что касается последних, то их может и не быть, — все зависит от анатомического строения половых органов. Во всяком случае, если жена девственница, муж должен быть очень внимателен, чтобы избавить ее от внутреннего напряжения.
Еще одно важное обстоятельство. Конечно, разрыв hymen при первой близости обычно приводит к кровотечению. Однако возможно такое строение женских органов, когда hymen растягивается и кровотечение отсутствует, что не говорит о том, что жена не целомудренна. Более того, hymen может быть разрушен еще в детском или юношеском возрасте по различным причинам, причем девушка может не иметь об этом ни малейшего понятия.
Мужчины должны помнить, что тело женщины — это не орудие сексуального наслаждения, что и в сексуальных отношениях существуют правила хорошего тона.
Соитие (Coitus). Coitus включает физиологические и психологические моменты. При фрикциях вследствие возбуждения нервных телец, заложенных у женщин в clitor, vulvae, vagina, у мужчин — в glans penis, у женщины и у мужчины появляется сладострастие. Суммированное возбуждение передается в кору головного мозга и вызывает в генитоспинальном центре ряд рефлексов, что заканчивается эякуляцией у мужчин и выбросом секрета бартолиновых желез и желез матки у женщин. Эякуляция сопровождается сладострастным ощущением — оргазмом. Что касается последнего, то происхождение его еще не вполне ясно. Известно, что афферентная импульсация, возникающая при прохождении семени через устья семявыбрасывающих протоков, замыкается в зрительных буграх; здесь находится высший сенситивный центр оргазма.
При поражении диэнцефальной области, понижении возбудимости некоторых отделов зрительных бугров, психогенных нарушениях, психических препятствиях (равнодушие, отвращение к партнеру и пр.) оргазм может не наступить. Но может наблюдаться и элективность — с одним партнером оргазм может быть, а с другим — нет. Это явление слабее выражено у мужчин.
У женщин для появления оргазма необходимо гораздо большее раздражение эрогенных зон, чем у мужчин; у последних необходима достаточная возбудимость центра эрекции и центра эякуляции, то есть достаточная эротическая готовность.
Интенсивность оргазма у мужчин и у женщин зависит от их темперамента.
Нарастание оргазма у мужчин происходит гораздо быстрее, чем у женщин, но период «вершины» его одинаково длителен. Время угасания оргазма у женщин более продолжительное, чем у мужчин. Это диктует необходимость соответствующего поведения мужчин как перед, так и после него(продление ласки и пр.).
Длительное или постоянное отсутствие оргазма при coitus у женщин может вызвать ряд невротических явлений (по типу неврастении, истериоформных реакций и пр., а также воспалительные явления внутренних половых органов). Прямо или косвенно отсутствие у женщины оргазма может отразиться и на мужчине, вплоть до появления половой слабости.
Продолжительность coitus — от 2 до 4 мин, редко — до 6 мин. На продолжительность coitus оказывают влияние частота сношений, а также интервалы между ними (чем короче интервалы, тем coitus продолжительнее). После длительного полового воздержания время сношения значительно уменьшается иногда проведение coitus для мужчины временно становится невозможным.
Следует сказать, что из один физиологический акт, продолжающийся к тому же так мало времени, не вызывает такой сильной и бурной реакции в организме, как coitus.
Возбуждения, возникшие в половых органах, вовлекают симпатические волокна, идущие к penis с волокнами I, II, III крестцовых нервов, затем передаются всему сосудодвигательному нервному аппарату; при этом появляется бурная вегетативная реакция (расширение зрачков, усиление сердцебиения, сильное возбуждение сердечных узлов; повышение артериального давления, ускорение пульса до 120–150 уд/мин, дикротия пульсовой волны; учащение, прерывистость дыхания, судорожные подергивания в конечностях). Интенсивность эмоций может привести даже к потере сознания. Особенно бурно все эти явления протекают у ослабленных субъектов, у больных неврастенией и др.
Нормальный интервал между половыми актами — 3–4 дня, хотя возможна и иная периодичность (даже один раз в неделю). В течение суток (ночи) некоторые мужчины могут иметь 2–3 и более coitus, но не всегда, а лишь при особых состояниях и обстоятельствах. Готовность к повторному coitus появляется примерно через 15–20 мин.
Половые излишества могут привести спинальные центры эрекции и эякуляции в состояние длительного и чрезмерного раздражения, к функциональному истощению как эрекционного, так и эякуляционного центров, ослаблению эрекции; может развиться картина половой неврастении (тупые боли в спине, слабость в ногах, онемение их, частые поллюции), импотенция, а иногда — головокружения, головные боли, расстройства пищеварения и пр. (Л. Якобсон, И. Порудоминский).
По мнению некоторых авторов (К. Imielinski и др.), мужчина более примитивен в сексуальном отношения, более стандартен в выражении своих чувств, более прямолинеен; природа наделила его тремя недостатками: он быстро возбуждается, быстро получает удовлетворение и быстро после этого прекращает любовную игру. Действительно, у многих мужчин после coitus происходит резкий спад эмоций, через 1–2 мин после оргазма наступает расслабление. В этот период дальнейшие ласки для него могут быть даже неприятны; все, что делает он в эти минуты, вызвано не столько чувствами, сколько долгом. Поэтому деликатный мужчина продолжает ласку и после coitus, чтобы у жены не появилось ощущения пустоты и моральной неудовлетворенности.
Не подлежит сомнению, что мужчина не должен категорически настаивать на coitus, не видя готовности к нему жены.
Патология coitus. 1) Coitus incompletus (неполный): мужчина из-за боязни оплодотворения не доводит акт до эякуляции, затягивает coitus. Это обычно приводит к застойным явлениям в простате, появлению страхов, головокружений, болей, раздражительности и др. 2) Coitus prolongatus, protractus (затягиваемый) заключается в прерывании фрикций с целью продления наслаждения. 3) Coitus interruptus, reservatus (прерываемый), когда мужчина перед самой эякуляцией выводит penis из vagina, и извержение семени происходит вне ее. Это обычно резко нарушает нормальное течение процесса возбуждения рефлекторных центров в спинном мозге; раздражение половых центров длится значительно дольше. Этому способствует большая длительность coitus, связанная с вмешательством психики. Все это может привести к преждевременному истощению спинальных центров (Л. Якобсон; И. Порудоминский); эякуляция происходит менее интенсивно, оргазм выражен слабее; уменьшается и половая способность. Помимо этого, у мужчин могут появиться невротические симптомы (страхи), а у женщин — застойные явления в половых органах и невротизация. 4) Coitus vestibularis, perinealis (вестибулярный coitus): penis при неповрежденной hymen остается in vagina, и происходит эякуляция. 5) Coitus condomatus (coitus с презервативом). Одни авторы считают, что при пользовании кондомом притупляется чувствительность penis, затягивается coitus; другие считают, что coitus condomatus не приносит заметного вреда. 6) Coitus paranymphalis (паранимфальный) заключается во введении penis в другиеотверстия тела.
Чувство любви
Несмотря на то что на протяжении многих веков поэты и писатели посвящали свои произведения («Повесть о любви Херея и Каллирои» Харитона, «Золотой осел» Апулея и др.) любви, она (любовь) остается для нас terra incognita.
Между тем в психотерапевтической практике такое понятие, как любовь, часто приходится разъяснять нашим больным не только при психологической несовместимости двух любящих существ, но и при психологической их совместимости.
Не претендуя на исчерпывающее определение любви, укажем лишь на следующее.
Любовь — это морально-эстетическое чувство человека, выражающееся в самозабвенном и бескорыстном стремлении к определенной личности с ее индивидуальной неповторимостью. Чувственное влечение — это не что иное, как биологически целесообразный источник возникновения любви.
Представители философской мысли эпохи Возрождения (Пикоделла Мирандола, Джордано Бруно, Спиноза, Шефсбери, Гельвеции, Кампанелла и др.) рассматривали любовь, как силу, организующую социальную жизнь, освобождающую душу человека от аффектов и ведущую к познанию и покорению природы.
Гегель писал: «Истинная сущность любви состоит в том, чтобы отказаться от сознания самого себя, забыть себя в другом «я» и, однако, в этом же исчезновении и забвении впервые обрести самого себя и обладать самим собою» (Соч. Т. 13, 1940, с. 107).
Л. Феербах считал, что любовь — «универсальный закон разума и природы» (Избранные произв, т. 2, М., 1955, с. 304). Он, как известно, обожествлял половую любовь и создал религию любви.
Как ни странно, 3. Фрейд, которого считают защитником любви, — сводит ее и все ее виды к простому, слепому физиологическому инстинкту.
А. Шопенгауэр также считал любовь выражением простого физиологического инстинкта, который лишь занимает существа иллюзией счастья и делает их своим орудием.
Существует много разновидностей любви: любовь к родине (патриотизм), любовь к науке, профессии, труду; родительская любовь, дочерняя, сыновняя, любовь между мужчиной и женщиной.
Истинная любовь включает в себе — доброту, ласку, отзывчивость, дружбу, симпатию, душевное тепло, мягкость, нравственную близость, милосердие.
Зрелая сексуальность включает в себя чувственность, физическую страсть, но главную особенность ее составляет эмоциональная привязанность, предполагающая духовную, человеческую близость любящих. Этот духовный компонент появился у человека из опыта социального общения.
Любовь обладает своеобразной силой преобразовывать человека, вносит в душу мужчины и женщины высокие чувства нравственного долга. Истинная любовь захватывает все существо человека, наполняет содержанием его жизнь, волю, ум, сердце. Везде и всюду любовь делает жизнь более совершенной, глубокой, ценной, более нравственной и красивой, позволяет глубже и вернее проникнуть в ее законы. Данте Алигьери в «Божественной комедии» писал о себе: «Когда любовью я дышу, то я внимателен. Ей только надо мне подсказать слова, и я пишу» («Чистилище», XXXIII, 37).
Половая слабость
Импотенция — это полная или частичная потеря способности мужчины к совершению полового акта. П. Б. Посвянский считает мужскую импотенцию не отдельной нозологической единицей, а синдромом.
Прежде чем говорить о психотерапии половой слабости, необходимо подчеркнуть, что половая способность мужчин значительно колеблется в своей выраженности. Понятия нормы и злоупотреблений в половых отправлениях не являются безусловными.
Сексуальная потенция у мужчин после 50 лет бывает различной. Так, в 60 лет сохраняют потенцию 80 %, в 70 лет — 73 %, в 75 лет — 45 %, в 80 лет — 25 % мужчин.
Нормальная половая жизнь оказывает благоприятное влияние на нервную систему, успокаивает ее, способствует улучшению сна, общего состояния, придает бодрость, активизирует трудовую деятельность. Половые излишества, даже редкие, вызывают раздражение нервной системы, бессонницу, беспокойство, слабость.
Компонентами нормального полового акта являются: половое влечение, эрекция, эякуляция и оргазм, которые взаимно между собой связаны. При патологии половой жизни они могут раздельно нарушаться.
Как известно, половое бессилие в зависимости от этиологии и клинических проявлений большинство авторов условно делят на четыре формы: 1) органическую; 2) паралитическую, 3) вследствие раздражительной слабости, 4) психическую.
Первые две формы полового бессилия не входят в компетенцию специальной психотерапии, поэтому мы на них не будем останавливаться. Что же касается третьей и четвертой, то они фактически неотделимы одна от другой, так как в основе обеих лежат нарушения условнорефлекторной деятельности. Эти формы полового бессилия характеризуются преждевременной эякуляцией.
П. Б. Посвянский предлагает такую классификацию импотенции:
1) психогенно-функциональная форма;
2) соматогенные формы (при эндокринных нарушениях, заболеваниях центральной нервной системы, инфекциях, интоксикациях, генетических аберрациях, воздействии физических агентов, урогенитальных заболеваниях и др.);
3) смешанные формы (психогенно-соматогенные);
4) импотенция при психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, циркулярный психоз и др.).
Часто импотенты, прежде чем обратиться к психиатру, долго, по два-три года, чрезвычайно энергично лечатся у урологов, венерологов и врачей других специальностей, подвергаются массажу, водолечению, электролечению и другим процедурам. В конце концов после всех этих манипуляций и мероприятий больной обычно остается таким же слабым в половом отношении, как и был, если не более.
Нужно сказать, что сознание половой импотенции чрезвычайно тягостно для больных, особенно пациентов с тревожно-мнительным характером.
Не получив помощи, больные обращаются к психиатрам. Здесь мы имеем в виду психическую импотенцию, встречающуюся довольно часто (В. М. Бехтерев, И. М. Аптер, J. Watkins и др.).
Многие мужчины в отношении своих возможностей предъявляют к себе особые требования (П. Б. Посвянский):
а) достаточно высокий уровень сексуальной возбудимости, сильная эрекция;
б) возможность проведения длительного полового акта;
в) высокое качество эякуляции и оргазма; завершение полового акта совместно с партнершей с обязательным удовлетворением последней;
г) возможность повторения полового акта через краткий период времени;
д) сохранение высокого уровня потенции на протяжении всего зрелого периода жизни.
Следует сказать, что этот «идеал» сексуальной жизни в действительности встречается редко.
По Я. Г. Голанд, реакция личности на возникшее сексуальное расстройство у мужчин может быть двух видов.
1. Реакция в форме стенической гиперкомпенсации. При этом субъект стремится к подчеркнуто усиленному сохранению достоинства и социальной роли в жизни, несмотря на свою неполноценность. Эта реакция подразделяется на следующие варианты: а) осознанное примирение с сексуальной недостаточностью, интенсификация социально полезной деятельности; б) разыгрывание роли «донжуана», стремление убедить окружающих в собственной полноценности, в связи с чем субъект начинает ухаживать за многими женщинами, но уклоняется от сексуальных контактов; в) создание видимости нарочито равнодушного отношения к сексуальной жизни; г) озлобленность с обвинением жены в наличии сексуального расстройства.
2. Астенические реакции, при которых осознается собственная неполноценность. При этом имеются такие варианты: а) реакция самоустранения от прежних контактов: субъект, считая, что он неполноценен в общем социальном плане, порывает прежние контакты; б) реакция астено-ипохондрическая, которая характеризуется сосредоточением больного на страдании; в) астено-депрессивная реакция, характеризующаяся тоскливым настроением, пессимистической оценкой всего жизненного пути, появлением суицидальных мыслей.
У некоторых больных перед половым актом возникают душевные волнения, связанные с навязчивой мыслью о невозможности совершить половой акт, при этом эрекция действительно прекращается и больные впадают в полное отчаяние. Это, как говорит В. М. Бехтерев, есть в настоящем смысле слова боязнь полового бессилия, которая напоминает фобии другого рода. Иногда такой больной может иметь сношение с женщиной, к которой он привык, с другой же оказывается бессильным.
Особенно легко такие состояния развиваются у психастеников с наклонностью к развитию навязчивых состояний и наблюдаются обыкновенно у мужчин, хотя возможны и у женщин в виде болезненного страха перед, половым актом.
У некоторых молодых людей возбуждение вследствие прежнего длительного воздержания, а, может быть, также в результате очень долгих приготовлений достигает такой степени, что наступает преждевременное семяизвержение.
К психическим травмам, вызывающим впоследствии импотенцию, можно отнести упреки неудовлетворенной женщины, самовнушенное ожидание новых неудач, боязнь заражения венерической болезнью, неуверенность в себе и пр.
Пожалуй, более частой формой психического полового бессилия является импотенция с задержкой сексуальных рефлексов какими-либо отвлекающими аффектами. Сюда относятся случаи полового бессилия, наступающего после ссор между супругами, бессилие у мужчин, мучимых угрызениями совести после измены своей жене. Кроме того, страх перед дефлорацией, вагинизм у женщин, равно как и женская половая холодность, могут привести к импотенции у мужчин.
Импотенция может наблюдаться у привычных мастурбантов, особенно в случаях так называемого психического, или мысленного, онанизма, когда раздражителями половых рефлексов являются различные картины, рисуемые собственной фантазией; при этом нормальное половое раздражение, исходящее от женщины, может оказаться уже недостаточным для эрекции. Но такие субъекты могут совершить половой акт, предварительно возбуждая себя теми же картинами, которые они рисовали в своем воображении при мастурбационном акте.
Сексуальные неврозы могут наблюдаться и у женщин, но у мужчин они (особенно импотенция) проявляются гораздо тяжелее, с более выраженной аффективной реакцией. Ведь нельзя сравнивать импотенцию мужчины и сексуальную холодность женщины уже хотя бы потому, что в половой жизни роль женщины более пассивна и даже импотенция женщины не служит препятствием к выполнению полового акта.
Клиническое проявление импотенции варьирует в зависимости от типа высшей нервной деятельности и преобладания той или иной сигнальной системы действительности. Но, как правило, у лиц со слабым типом нервной деятельности появляются: мнительность, нерешительность, робость, чувство виновности, некоторая аффективная неустойчивость, ипохондрические жалобы (особенно у бывших мастурбантов), склонность приписывать свое половое бессилие какой-либо болезни (действительной или воображаемой). Появляются страх заболеть душевной болезнью, мысли о бесцельности жизни и даже суицидальные мысли.
Как правило, импотенция проявляется именно по отношению к женщине, которую очень любят. Как физиологически это объяснить? И. П. Павлов объяснял это тем, что при слабом раздражительном процессе в связи с мыслями об особых достоинствах любимой женщины возникает отрицательная индукция на половой рефлекс.
Сотрудник И. П. Павлова Г. П. Зеленый рассматривает явление «психической» импотенции у мужчин с точки зрения функционального парабиоза. Это явление происходит «именно тогда, когда женщина производит особое впечатление, т. е. является особенно сильным возбудителем… Характерно, что при этом слабые условные возбудители, связанные с этой женщиной (например, надушенное письмо), могут вызвать эрекцию, особенно в ночное время (грезы, сны)».
Не подлежит сомнению, что механизм возникновения патологического сексуального рефлекса таков же, как и механизм выработки всякого условного рефлекса, а именно: совпадение действующего какого-нибудь ненормального полового раздражителя с основным половым рефлексом (эрекция, эякуляция). После этого данный неадекватный, ненормальный условный раздражитель всегда будет вызывать к действию половой аппарат (например, при онанизме и половых извращениях); или же нормальная функция полового аппарата тормозится теми или иными тормозными раздражителями, получившими свое патогенное влияние вследствие совпадения в действии этих раздражителей с основными половыми рефлексами. Таков механизм возникновения различных видов половой импотенции.
Исследования И. М. Аптера показали, что торможение половой функции (импотенция) может возникать: а) условнорефлекторным путем; б) от действия сверхсильного раздражителя; в) вследствие «сшибки» двух нервных процессов; г) от изменения стереотипа обычных внешних раздражителей, связанных с половой деятельностью.
В зависимости от элементов сексуального невроза, от тех или иных психогенных факторов импотенции применяются различные методы психотерапии. Многим субъектам может помочь логически обоснованная терапия, внушение наяву, для иных необходим гипноз в чистом виде или же в сочетании с другими воздействиями и средствами. Но независимо от того, какова картина сексуальной неполноценности, в первую очередь нужно установить причину импотенции.
Врач-психотерапевт должен выяснить особенности сексуальной дезадаптации и дисгармонии, отношение жены к сексуальным недостаткам мужа, так как именно жена может стать не только помощником врача, но и лучшим психотерапевтом. Отсюда вытекает, что для обследования и лечения больного следует привлекать и партнершу (Н. В. Иванов, Э. М. Дворкин, В. Н. Лезненко, С. С. Либих и др.).
Супругов следует расспросить об особенностях их сексуальной жизни: сексуальные вкусы, желания, представления о наилучшем удовлетворении сексуальности, характер и длительность предварительных ласк, темп половой жизни, особенности сексуальных раздражений эрогенных зон женщины, тенденцию к монотонности или вариабельности сближений, а также темперамент, характер партнеров, их отношения (ссоры, скандалы, подозрения и пр.), культурный уровень, эстетические вкусы и др.
Если импотенция, сопровождающаяся преждевременным семяизвержением, возникла после психотравмы, которая явилась условным тормозом, и больной это знает, то достаточно одной или нескольких психотерапевтических бесед успокоительно-разъяснительного характера; больному нужно объяснить механизм возникновения импотенции, указать, что последняя имеет случайный, временный характер.
Многим больным не следует рекомендовать прекращение половой жизни. Лишь субъектам, очень сомневающимся в себе, показано временное воздержание от половой связи.
Если импотенция имеет стойкий характер, целесообразно прибегнуть к внушению наяву или даже к гипнозу; при этом характер внушения должен быть мотивированным (логически обоснованным), но не императивным. Молодым людям следует разъяснить, что они не могут быть постоянно потентны по отношению к любой женщине: бывают перерывы, и это вполне физиологично, исходя из биологического значения полового акта.
Женатым людям нужно рекомендовать пользоваться утренними эрекциями. Перевозбужденному человеку нужно разъяснить, что обычно на второй или на третий день после начала половых сношений эрекция становится более продолжительной.
Особое внимание во время лечения нужно, помимо всего, обращать на общее успокоение больного, ибо страх — это основная причина полового расстройства.
Бывает, что импотенция проявляется лишь по отношению к определенной женщине, в частности к жене. Здесь причиной может быть физическое отвращение, вызванное каким-либо случайным переживанием, например не совсем эстетическим поведением женщины. Обычно такую импотенцию можно устранить гипнозом.
Встречаются пациенты, которые стали импотентами по отношению к своей жене после того, как она рассказала о своих прежних мастурбациях, о прошлой связи. В таких случаях помочь бывает труднее, но все же можно попытаться применить гипноз.
У некоторых субъектов имеется своеобразный разрыв между воображаемой и реализуемой сексуальностью. В норме эротические и сексуальные компоненты слиты. У невротиков, функциональных импотентов они разобщены. Но есть субъекты, которые в этом вопросе стоят как бы на распутье, и, как пишет С. И. Консторум (1959), они «не то влюблены, не то нет, не то грубо чувственны, не то лиричны в своей эротике, не то склонны к извращениям, не то жаждут нормальной половой жизни и т. д.».
В подобных случаях психотерапевт ставит перед собой задачу «приучить пациента к тому, чтобы в ситуации реального полового общения были налицо те привычные раздражители, которые вызывают эрекцию…» (С. И. Консторум).
Труднее проводить психотерапию у психастеников, робких, застенчивых, с тревожно-мнительным характером, с чувством физической и моральной малоценности, которые сжились с «платонической любовью». Эти личности боятся сближения с женщиной. В таких случаях психотерапевт должен прежде всего устранить страх перед женщиной, указать больному, что в силу социальных и биологических факторов женщина первая не проявит инициативы. Ее же стыдливость не говорит о том, что у нее отсутствует сексуальность. Больше того, робость перед ней может ею расцениваться как невнимание, оскорбление. Даже психотерапевт должен избавить больного от чувства сексуальной неполноценности. С. И. Консторум (1959) рекомендует внушать пациенту следующее: «Именно вам смешно бояться; именно вы, девственник, никогда не испытавший полноценной, реальной, взаимной радости общения с женщиной, владеете нерастраченным чувством и нерастраченной потенцией». Укрепляя веру субъекта в его силы, не нужно делать упора на сексуальную потенцию.
Никогда не следует иронизировать над переживаниями больного. Нельзя забывать, что добродушный тон, конечно, не содержит в себе иронии.
Помимо психотерапии в бодрствующем состоянии, гипносуггестивной терапии, мы особенно рекомендуем таким больным метод самовнушения с применением специальных формул, а также аутогенную тренировку (релаксацию). Последняя особенно необходима перед половым актом.
Импотенция, развившаяся у больного неврастенией, требует лечения последней. Импотентный синдром при психических заболеваниях обычно ликвидируется с появлением ремиссии этих расстройств.
Больным с кортикальной импотенцией с преобладанием психической задержки можно рекомендовать временное воздержание от половых сношений, после чего восстанавливается деятельность эрекционного центра. Возможны случаи, когда больной при общении с женой, иногда сам того не ожидая, совершает удачный половой акт, что может привести к восстановлению нормальной половой жизни.
Многим больным следует бросить курение или его ограничить, так как никотин усиливает неврастенические явления, понижает тонус симпатической нервной системы, угнетает половые центры.
Спиртные напитки могут действовать двояко. У одних умеренное их применение может ослабить тормозящее влияние коры головного мозга, устранить страх перед неудачей, повысить уверенность в половых возможностях, а у других даже небольшая доза алкоголя парализует половое влечение и является тормозом для эрекции.
Практика показывает, что у женатых мужчин эффект от лечения бывает выше, чем у холостых.
Для успешной терапии важно вовремя прекратить лечение, внушить пациенту уверенность в успехе. При импотенции у молодоженов можно рекомендовать некоторое воздержание от попыток сближения, разъяснив предварительно жене функциональный характер импотенции мужа, желательность помощи ему и тактичного, ободряющего поведения.
Наряду с психотерапией (включая гипноз), если к этому имеются показания, можно провести еще ряд мероприятий. Медикаментозное лечение при возбужденном состоянии больного заключается в назначении средств, успокаивающих нервную систему: бромистых препаратов (лучше бром с кофеином), микстуры Бехтерева. Через некоторое время (7—10 дней) переходят к тонизирующим и возбуждающим средствам.
При ослаблении эрекции рекомендуются препараты фосфора, мышьяка, стрихнина, секуринина, коразола, женьшеня, китайского лимонника, пантокрина. Однако стрихнин и коразол противопоказаны при ejaculatio praecox, а также при гипертонической болезни, эпилепсии, гепатитах, нефрозонефритах, базедовой болезни.
Кроме того, при ослаблении эрекции показаны вещества, стимулирующие выделение медиаторов, которые ускоряют передачу нервного возбуждения и вызывают спастическое сокращение гладкой и скелетной мускулатуры.
К ним относятся препараты карбахолина и прозерина.
Rp.: Carbacholini 0,001 Sacch. albi 0,5 M. f. pulv. D.t d N. 20 S. По 1 порошку З раза в день после еды. Rp.: Sol. Proserini 0,05 % b,0 D. t. d N 10 in amp. S. По 1 мл подкожно.
При соответствующих показаниях назначают метил-тестостерон, тестостерон пропионат в сочетании с витамином А или Е, хотя И. М. Аптер предостерегает от чрезмерного увлечения эндокринными препаратами (стеронами) при лечении психогенной импотенции.
При функциональных сексуальных расстройствах на фоне органических поражений головного мозга М. И. Момот и Е. С. Некрасова с успехом применяют комплексное лечение, включающее акупунктуру с психотерапией (гипноз), аутогенную тренировку, лекарственные средства.
Из физиотерапевтических методов показаны гидротерапия в виде теплых обтираний с последующим растиранием тела жестким полотенцем, души, ванны (углекислые или с прибавлением соснового экстракта, поваренной соли). При показаниях можно применять постоянный или переменный ток с наложением электродов на крестец и на половые органы. Сеансы проводятся ежедневно и продолжаются 8—10 мин.
При ejaculatio praecox показана блокада хлористым этилом пояснично-крестцового отдела в виде ромба, расположенного по обе стороны (вниз и вверх) от обеих линий cristae iliacae. Опрыскивание проводится до появления белой корочки затвердения, после чего нужно прогреть это место ладонью до покраснения. Такую процедуру проводят 5–7—10 раз.
Е. Barberini для лечения импотенции, вызванной психоневрозами алкогольного генеза, и при депрессиях применял так называемые свечи К 33. Состав их следующий:
Extr. ex. cornuti nasali 20 mg
Extr. Pankreatis 50 mg
Extr. Hepatis proteolysatum 150 mg
Arginin-asparat 150 mg
Axerophtolpalmitat 1 mg
Riboflavin-5-phosphat-Natrium 10 mg
α-Tocopherol acetatis 10 mg
Pyridoxin hydrochlorid 50 mg
Calcii pantothenatis 50 mg
β-Aminobenzoesaureaethylester 100 mg
Suppositorien mase ad 1,8 mg
Длительность лечения — 30–40 дней (по одной свече на ночь).
При impotentia generandi virilis рекомендуют омнадрен «250» (внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в мес).
Возможно, есть рациональное зерно и в гомеопатическом лечении. Гомеопаты для лечения различных видов импотенции рекомендуют следующие препараты: Acidum phosphoricum D 4—D 6, Nux vomica D 10 — Agaricus muscarius D 6—D 15, Agnus castus D 4— D 12, Caladium seguinum D 2—D 3.
Для устранения нервного напряжения, навязчивых мыслей о своей неполноценности, страха перед половым актом помимо психотерапии рекомендуется применять психофармакологические средства (тазепам, триптизол, либриум и др.).
Частые ночные поллюции и продолжительные ночные эрекции купируются препаратами камфоры, брома и антипирина. Таким больным не следует употреблять много жидкости, спать на спине, в мягкой постели.
Большинству больных рекомендуется калорийная нераздражающая пища. Употребление, сахара следует увеличить до 70—100 г в день.
В отдельных случаях показаны санаторно-курортное лечение на берегу моря, нарзанные ванны и др.
Вообще при лечении сексуальных расстройств часто важна не столько форма психотерапии (рациональная гипносуггестивная, коллективная, аутогенная тренировка и пр.), а ее содержание, требующее от врача знаний, опыта, авторитета, всестороннего обследования больного.
Врачу-психотерапевту следует направить мысли больного импотенцией на поиски других жизненных интересов, на занятия спортом, лечебной физкультурой, увлечь его серьезным умственным трудом, общественной работой.
Лечение импотенции рекомендуется проводить амбулаторно.
Приведем следующее наблюдение:
Больной М., 24 лет, инженер, обратился в психоневрологический диспансер с жалобой на половое бессилие.
Отец больного, 56 лет, болеет хроническим колитом, часто употребляет спиртные напитки, по характеру недостаточно общителен, «официален», холодно относится к близким. Мать добрая, отзывчивая, жизнерадостная, заботливая.
Больной в детстве перенес корь, скарлатину, часто болел гриппом. Был малоразговорчив, малообщителен, мнителен. Новые начинания — повод для мучений. Осторожен в действиях. Робкий, нерешительный. Всегда был работоспособным, точным и дисциплинированным. Нетерпелив. Обиженный кем-либо, не имеет тенденции защищаться, обиду переживает в себе. Интеллектуально высоко развит.
Душевный конфликт у больного начался год тому назад.
Однажды вечером он пришел к любимой девушке. Оставшись наедине, молодые люди долго разговаривали о будущей совместной жизни. Внутренне больной был очень взволнован и возбужден, было большое желание близости. Но вследствие нерешительности, опасения, что в комнату кто-нибудь может зайти, перед самым половым актом произошла ejaculatio praecox. Это и стало поводом для личных переживаний, появились мысли об импотенции. Тяжелое психическое состояние еще более ухудшилось, когда примерно при таких же обстоятельствах близость оказалось невозможной и во второй раз. В дальнейшем, продолжая любить девушку, молодой человек даже не пытался обладать ею. После первой неудачи он считал себя «врожденным импотентом». Много раз обращался к урологам, которые объективно со стороны мочеполовой сферы ничего не находили. Ночью наблюдались поллюции.
Психическое состояние больного при первом обращении к психиатру тяжелое, настроение подавленное, неотступные мысли о сексуальной слабости; это единственная причина, которая не дает ему возможности жениться и иметь семью. Более того, иногда появлялась мысль о самоубийстве.
Убедившись в том, что у больного нет никаких органических изменений в области мочеполовой сферы (соответствующие анализы, консультация с урологом и т. д.), мы провели четыре сеанса гипноза.
Внушение было направлено на укрепление веры в отсутствие серьезного заболевания, на убеждение в полном сексуальном здоровье и потентности, в том, что в будущем при нормальных условиях больной будет внутренне вполне спокоен и желание осуществится без всяких помех.
Катамнез показал полное излечение. М. вскоре женился, у супругов родился ребенок и никогда не возникало эксцессов, подобных описанным выше.
Итак, основным методом лечения психогенной импотенции является психотерапия (убеждение, разъяснение, отвлечение, легкий и глубокий гипноз, а также комплексная терапия, охранительная и стимулирующая).
При лечении психогенной импотенции нужно запастись большим терпением не только больному, но и врачу.
Половая холодность женщин
Половая холодность (frigiditas sexualis), половое бессилие женщин — довольно часто встречающаяся аномалия. По W. Staeckel (1960), она наблюдается у 25–40 % женщин.
В литературе опубликовано много работ по этому вопросу (А. Э. Мандельштам, 1960, 1962; Н. В. Иванов, 1961; Л. Я. Якобзон, Л. Н. Гудкович, Е. Н. Мейтина, 3. В. Рожановская, С. П. Горбачева и М. И. Момот, Н. С. Нешков, 1927; О. Albrecht, 1954; К. Friedlander, 1921; М. Hirschfeld, 1917; Е. Kehrer, 1922; Kamрег, 1943; W. Liepman, 1922; и др.).
Половая холодность женщин может проявляться: а) в форме снижения или полного отсутствия полового влечения, б) в отсутствии специфических сексуальных ощущений, которые приводят к оргазму, в) в задержке вследствие фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных реакций. Иногда в основе половой холодности лежат эндокринные нарушения (гипооваризм), — некоторые органические заболевания головного и спинного мозга.
М. Hirschfeld (1921) отмечает, что в половой холодности женщины играют роль три фактора: 1) недостаточная передача раздражений из полового аппарата из-за различных дефектов проводящих путей; 2) наличие сильных тормозящих воздействий; 3) аномалии восприятия во время самого полового акта.
Длительная половая жизнь, которая не сопровождается у женщины половым удовлетворением, может привести к усилению менструальных кровотечений, подавленному настроению, головным болям, чувству тяжести в области тазовых органов, запорам и даже постепенному увеличению и уплотнению матки.
Психотерапевту следует знать, что у женщины по сравнению с мужчиной тормозящие реакции выражены значительно сильнее. В половой холодности женщины довольно часто виновен мужчина (неопытность, импотенция).
Причиной половой холодности, связанной с недостаточным половым влечением, нередко является воспитание у девушки неправильного отношения к сексуальному влечению, ложное убеждение в том, что половая близость — это нечто аморальное, унижающее женщину. Некоторые женщины внушают себе, что безразличие к интимной близости является какой-то заслугой, достоинством, свидетельствует о высоком моральном облике. Н. В. Иванов (1961) отмечает, что такое убеждение может «тормозить пробуждение чувственного компонента в любви, следовательно, лишает женщину в ее молодые годы многих обогащающих сторон жизни и подвергает опасности невротического срыва в период наступления максимальной интенсивности сексуального влечения (30–35 лет)». Эти женщины не могут разграничить обычное увлечение, мимолетную страсть и большую любовь. Чувство женщины как бы остановилось на «увлечении» и является недостаточным для пробуждения высшего эмоционального компонента любви.
Следующий фактор, который может привести к ослаблению полового влечения у замужних женщин, — психический (ухудшение взаимоотношений супругов, семейные раздоры, ссоры, появившаяся антипатия, отвращение к мужу, кроме того, переутомление, истощение). Такие женщины обычно высказывают жалобы на ослабление чувства к мужу, равнодушие к нему, а у некоторых психастенических личностей появляются мысли о своей неполноценности. Е. Kehler описывает так называемую диспарейнию, под которой подразумевается несоответствие сексуальных переживаний обоих партнеров при половом акте. Этот своеобразный телесный конфликт между супругами часто бывает следствием предшествующего духовного конфликта. Явлением, противоположным диспарейнии, является эупарейния, то есть синхронно наступающий оргазм у мужчины и женщины.
Вторую группу причин половой холодности (фригидность в связи с отсутствием специфических сексуальных ощущений, подготовляющих оргазм) Н. В. Иванов (1961) разделяет на три подгруппы: а) задержка ввиду присоединения отрицательных эмоций; б) нарушение суммации раздражений, необходимых для получения оргазма; в) фиксация ранее образовавшихся отрицательных условных реакций.
В первую подгруппу можно отнести различные опасения, страхи (боязнь забеременеть и т. п.). Отрицательные эмоции могут быть вызваны применением противозачаточных средств, угнетенным настроением вследствие конфликтов не столько с мужем, сколько с другими членами семьи и окружающими. Задержать развитие чувственного компонента любви может излишне авторитетное влияние матери больной, почему-либо осуждающей ее брак. Дочь, которая любит свою мать, но выходит замуж против ее воли, может в течение нескольких лет оставаться фригидной. Наконец, к важным моментам, приводящим к половой холодности, относится так называемый «диапазон приемлемости периода предварительной, ласки» (Н. В. Иванов). В это понятие входит повышенная сексуальная требовательность мужа, который не считается с тем, имеется у жены адекватная настроенность к близости или нет.
Ко второй подгруппе причин половой холодности относятся случаи, когда женщина испытывает оргазм крайне редко. К этому могут приводить различные внешние раздражители, как-то: необычная освещенность комнаты, степень обнаженности, изменение привычного времени близости, то есть имеет место своеобразное изменение стереотипа. Далее, факторами, которые могут нарушать суммацию раздражений, являются особенности сексуального поведения мужа, который не обеспечивает надлежащих условий для появления оргазма, медлительные или слишком бурные фрикции, преждевременная эякуляция, оставляющая женщину неудовлетворенной, прерывание акта перед наступлением эякуляции, предварительный привычный онанизм у женщин. Может иметь значение и недостаточная опытность женщины, неумение избрать совершенный способ сближения, приводящее к недостаточному соприкосновению полового члена и клитора. Наконец, фактором, нарушающим суммацию раздражения, может быть «отставленный оргазм», когда женщина инсценирует чувство оргазма и в интимную близость включается элемент, приуроченный к Определенному моменту (оргазму мужчины).
К третьей подгруппе относятся задержки вследствие фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных реакций. Это как бы психогенные причины в чистом виде. Фиксация отрицательных условных реакций может иметь место в двух вариантах — в виде общей задержки пробуждения чувственного компонента в сексуальной жизни и в исчезновении оргазма, который ранее наблюдался. Первый вариант встречается у женщин с недостаточным половым влечением, но с положительным, любовным отношением к мужу. Задержки могут возникнуть вследствие неудачного, например, начала половой жизни, грубости мужчины во время половой близости. Ко второму варианту фиксации отрицательных условных реакций относятся случаи, когда имеются все условия, благоприятствующие гармоничной сексуальной жизни, но сексуальные ощущения, которые были раньше, исчезли. Причинами могут быть гинекологические заболевания и болезненность полового акта, которая потом фиксируется, преждевременная эякуляция, близость в присутствии в комнате третьего лица, после чего, хотя супруги и остаются вдвоем, их настороженность фиксируется и погашает сексуальные ощущения.
Психотерапия половой холодности женщин хорошо разработана Н. В. Ивановым (1961). Основное в лечении этого расстройства — активная психотерапия корригирующего характера с обязательным выяснением причин, вызвавших торможение. Психотерапевт должен подсказать женщине оптимальные условия сексуальной жизни. Врач должен вести терпеливую разъяснительную работу, учитывая специфику интимных отношений. При этом вовсе недопустим стандартный анкетный опрос. Главная задача — тщательно изучить особенности сексуальной жизни, а для этого врачу необходимо добиться от пациентки полной откровенности. Но этот вопрос — «тайное тайных» — и, конечно, женщине очень трудно без колебаний освещать подробности своей интимной жизни. Надо помнить, что у женщины больше, чем у мужчины, выражены естественная стыдливость, нравственная наивность, целомудренность, скромность. Психотерапевтическая работа должна иметь ступенчатый характер: не нужно стремиться сразу раскрыть интимный мир пациентки, при первых встречах не расспрашивать пациентку о подробностях сексуальной жизни, а лучше выяснить, бывают ли у нее при половой близости положительные ощущения, не индифферентна ли она к половому акту, не испытывает ли чувства досады, а может быть, и отвращения. Во время последующих сеансов врачу следует взять инициативу в свои руки. Сначала в общих чертах, а позже и более откровенно обсуждаются вопросы, беспокоящие больную. Беседа направляется на перестройку отношения ко многим моментам сексуальной жизни. Далее врачу необходимо убедить больную в том, что она должна добиться полной искренности с мужем в отношении создания оптимальной сексуальной ситуации. В задушевной беседе, не нарушая требований этики, пациентка должна сообщить мужу, что ей необходимо для создания оптимальных взаимоотношений. Лучше всего, если врач, пригласив мужа, наедине разъяснит ему некоторые моменты.
При половой холодности, зависящей от недостаточности полового влечения, следует осторожно, в доступной форме разъяснить больной взаимоотношения полов с психологической и физической точки зрения.
При половой холодности вследствие отсутствия специфических сексуальных ощущений иногда требуется применение гипнотерапии, стимулирующего лечения. Женщине необходимо разъяснить, что у нее нет заболеваний полового аппарата и что при наличии взаимной симпатии и душевного контакта с мужем расстройство может быть устранено.
Наконец, при половой холодности, возникшей вследствие фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных реакций (неудачное начало половой жизни, грубость мужчины при первом половом акте и пр.), нужно детально обсудить с пациенткой причины ее состояния. Женщине следует указать на допустимость во взаимоотношениях всего, что обогащает чувство, что «согрето любовью». При этом уместно привести слова С. И. Консторума: «…если хочешь помочь больному с сексуальными расстройствами, то прежде всего надо убедить его в том, что раз они любят друг друга, то в этой любви все им позволено».
Иногда врачу следует убедить больную пересмотреть факты, которые ею оцениваются как отрицательные; например, темпераментность, страстность мужчины не следует расценивать как грубость, так как она может свидетельствовать о сильном чувстве.
Если больную угнетает отсутствие со стороны мужа предварительной любовной ласки, требование немедленного подчинения возникшему у него желанию, без выяснения вопроса, создалась ли у жены соответствующая настроенность, с ней следует согласиться. Но в то же время нужно указать, что многим мужчинам свойствен быстрый способ реализации своего влечения, и это не всегда говорит о равнодушии к жене; возможно, это объясняется недостаточностью полового воспитания.
Торможение, которое возникло вследствие причиненной обиды, унижения, измены мужа, требует лечения дискуссионными беседами, во время которых следует исчерпывающе обсудить обстоятельства пережитого, выявить, не было ли и со стороны ее (жены) какой-либо вины. При этом, не оправдывая мужа, подчеркнуть, что, возможно, его измена говорит не столько о «подлости», аморальности, сколько о его подчиненности биологическому фактору. Цель заключается в том, чтобы посредством этих собеседований изменить у жены оценку взаимоотношений с мужем, заставить критически отнестись и к своему поведению. Когда же наступит известная гармонизация взаимоотношений, близость не будет «противной», — это уже большое достижение психотерапии. Если у больной появилось переживание оргазма — врачу следует подчеркнуть, что это благоприятный признак, свидетельствующий о начале излечения. Для достижения большого эффекта лечение можно сочетать с сеансами гипнотерапии с мотивационными внушениями.
Если фригидность вызвана торможением чувственного компонента, следует выяснить причину торможения. Иногда это устраняется беседой с мужем, во время которой даются рекомендации проводить предварительную ласку, воздействовать на эрогенные зоны, ускорять или замедлять фрикции и др.
При исчезновении ранее имевшихся сексуальных ощущений в результате перенесенных в прошлом болезней, при торможении, возникшем вследствие близости в неудобных условиях (присутствие в комнате третьего лица), может помочь гипнотерапия.
Американские ученые — гинеколог W. H. Masters и психолог V. Е. Johnson — для лечения женской половой холодности, аноргазмии и вагинизма предложили свой «физиологический» метод. Авторы исходят из положения, что в основе этих сексуальных расстройств лежит страх.
Прежде всего, они считают, что необходимо лечить и жену, и мужа.
Лечение длится 14 дней и состоит из интенсивных систематических каждодневных тренировок.
Партнеры (муж и жена) находятся в стационаре или отеле; они развлекаются, интересуются достопримечательностями города, историческими памятниками и пр.
По W. H. Masters и V. Е. Johnson, целью терапии является ориентация на удачное выполнение сношений и достижение ощущения оргазма во время близости. Особое значение придается «побуждению очага» — «sensate focus», то есть концентрации внимания женщины на сенсорных импульсах (побуждениях) и интенсивном переживании ощущений.
Врач должен обстоятельно обучить этому одного, а затем другого партнера; они должны гладить руками друг друга, быть полностью раздеты, чтобы видеть красоту тела.
Партнеры сперва должны научиться получать физическое удовольствие без сексуальной близости. Упражнения проводятся в интимной обстановке. В первые два дня не рекомендуется прикасаться к груди и гениталиям женщины, позже разрешается ласка других областей тела.
Рекомендуется для лучшего введения penis в vagina применять крем; после того как введен penis, жена должна интенсивно концентрировать внимание на ощущениях, переживаниях удовольствия, фрикций не производить.
Первые два дня посвящаются индивидуальному анамнезу, сначала с женой, а затем с мужем; на третий день назначается соматическое обследование, а в последующие дни проводится совместное обсуждение результатов. Врач излагает принципы лечения, обращая особое внимание партнеров, особенно жены, на сенсорные побуждения (третий — пятый день). На четвертый день предлагается взаимно дотрагиваться руками до генитальных областей, при этом детально объясняется их строение, описываются эрогенные зоны женщины.
С пятого дня рекомендуется полная близость.
По данным W. Н. Masters, V. Е. Johnson, при лечении 42 женщин положительный результат был достигнут у 80 %.
Если причиной слабого полового влечения женщины является недостаточная инкреторная деятельность яичников, назначают эстрогенные препараты. Так, при гипоплазии полового аппарата рекомендуется эстрадиола дипропионат по 1 ампуле (1 мг — 20 000 MF) через каждые 3 сут (5 инъекций); фолликулин по 1 мл 0,1 % раствора через день (по 8 инъекций). Вместо фолликулина можно впрыскивать 0,1 % раствор синэстрола или же назначать внутрь таблетки октэстрола, синэстрола или стильбэстрола по 1 мг 2 раза в день. При гипооваризме проводится лечение гонадотропными гормонами (хориальный гонадотропин).
А. Мандельштам (1962) рекомендует пересадку части яичника молодой женщины, удаленного, например, по поводу фибромиомы матки. Эротизирующее действие оказывают горячие влагалищные души или орошения минеральными водами («Нарзан»). Показаны диатермия (15–20 сеансов по 20 мин), лечение грязями («трусы» и влагалищные тампоны).
Необходимы полноценное, достаточно калорийное, насыщенное витаминами питание, прогулки на свежем воздухе, нормализация сна. Полезны седативные средства — бром, бромурал, триоксазин по 0,3–2–4 таблетки в сутки. Следует обращать внимание на нормализацию стула.
Вагинизм — повышенная (болевая) чувствительность половых органов, входа во влагалище, его стенок при попытке к половому сношению; выражается в рефлекторном тоническом спазме m. constrictoris и мускулатуры дна таза, спазм иногда распространяется на мышцы бедер и брюшной стенки.,
Симптомы вагинизма относятся к защитному половому рефлексу, свойственному и здоровым женщинам, однако при вагинизме наблюдаются очень интенсивные боли (жжения, рвущие и ломящие боли).
Встречается вагинизм, в основном, у нерожавших, а также у невропатичных, легко возбудимых женщин.
В этиологии вагинизма могут играть роль многие факторы: нарушение целости наружных половых органов (при дефлорации), вульво-вагиниты, герпес, экземы и др. Эти явления могут быть устранены врачом-гинекологом.
Однако вагинизм может быть и психогенного происхождения — в связи с грубостью партнера в начале половой жизни, из-за антипатии к партнеру, после конфликта, унизившего достоинство женщины, страх перед дефлорацией
При этом половое общение становится совершенно невозможным, и женщина относится к нему отрицательно, противодействует ему.
При вагинизме психогенного происхождения основным методом лечения является психотерапия (разъяснительная и успокаивающая беседа, гипнотерапия), устраняющая тревожное ожидание, сомнение, страхи. Полезны тренировки в поджимании брюшной мускулатуры. Врач в беседе с мужем должен порекомендовать ласковое я осторожное отношение к жене, ступенчатое расширение объема предварительных ласк (поглаживание бедер, области симфиза и др).
Альгии гениталиев, по В. И Здравомыслову, относятся к неврозам наружных половых органов. Основные симптомы — болезненные или парестетические ощущения, зуд в области гениталиев (ломота, проявляющаяся во время, предшествующее близости), приступы болей во влагалище, иррадиирующие в область яичников, резкие вегетативные нарушения — тошнота, рвота. При этом изменяется эмоциональная настроенность — появляется тоскливость, раздражительность и т. п.
Это заболевание психогенного происхождения, расценивающееся как невротическая реакция.
Показана гипнотерапия, желательно в глубокой степени.
Нимфомания (эротомания, гиперэротизм) выражается в неутоляемом сексуальном влечении.
Это состояние может быть обусловлено вынужденным одиночеством, преждевременными эякуляциями у мужа, наблюдается у больных маниакально-депрессивным психозом (в состоянии мании), а также, возможно, связано с гормональными сдвигами.
Врачу-психотерапевту следует в каждом отдельном случае разобраться в генезе этого страдания
Рекомендуется трудотерапия, занятия спортом, терапия отвлечением, гипнотерапия (глубокая). Наряду с этим применяются лекарственные средства: бром в больших дозах, мокобромистая камфора, мепробамат, аминазин и др.
Онанизм
Литература по этому вопросу весьма обширна (И. Гельман, С. Я. Голосковер, И. И. Мельников, Р. Роледер, А. А. Членов, И. М. Порудоминский, Л. Я. Якобзон, Г. С. Васильченко, I. Kuhn, H. Rohleder, A. Schrenk-Notzing, W. Stekel и др.).
Различаются периферически-механический и психический онанизм (И. Порудоминский, Л. Якобзон). Первый связан с воздействием на половые органы мужчины; психический онанизм заключается в вызывании у себя оргазма с эякуляцией при помощи придумывания возбуждающих ситуаций. Встречается и сочетание этих видов онанизма — производится механическое раздражение половых органов и вызывается представление о половом акте, обнаженном теле и т. п.
К «извращенному» онанизму относятся: 1) затягиваемый, при котором онанистический акт умышленно затягивается путем отвлечения внимания в момент приближения оргазма; 2) прерываемый (неполный), при котором онанистический акт умышленно или неумышленно прерывается раньше наступления оргазма и эякуляции; 3) онанизм с преждевременным оргазмом без эякуляции.
Г. С. Васильченко выделяет такие клинические типы онанизма: 1) фрустрационная псевдомастурбация — манипуляции на половых органах, непосредственный эффект которых ограничивается появлением эрекции и не приводит к эякуляции и оргазму; 2) ранняя допубертатная мастурбация (не менее чем за год до пробуждения либидо); 3) мастурбация периода юношеской гиперсексуальности (после появления первых поллюций, не ранее 10 лет); 4) заместительная (викарирующая) мастурбация; появляется после 20 лет и связана с началом половой жизни; 5) персевераторно-обсессивная мастурбация: у субъекта появляется навязчивость, и мастурбации продолжаются даже после вступления в брак; 6) подражательная мастурбация; при этом мастурбационные акты совершаются чаще коллективно и никогда наедине.
В определенном возрасте мастурбация так распространена среди представителей обоего пола, что, по крайней мере мужчины, никогда не предававшиеся ей, являются исключением.
Иногда у молодых людей появляется опасение, не повредили ли они себе бывшими или еще продолжающимися мастурбациями. Хотя онанизм в определенной степени является дурной привычкой, он не может иметь последствий, которые ему обычно приписывают люди некомпетентные, и во всяком случае не вызывает формальных психических расстройств.
Терапия должна быть в основном направлена на устранение сопутствующих психических переживаний угнетающих больного.
Часто бывает достаточно психотерапевтических бесед, направленных против страха перед половым бессилием, стыда и смущения перед женщиной. После этого необходимо приступить к укреплению воли мастурбанта, направить внушение непосредственно против акта мастурбации, периодически наступающего полового возбуждения и, главное, внушить отвращение к онанистическому акту.
Больного нужно заставить регулярно показываться врачу. Это создает задерживающий стимул. Когда больной знает, что в определенные дни недели он должен предстать перед человеком, к которому питает доверие, и отчитаться перед ним, он почти всегда может преодолеть дурную привычку. Конечно, нужно запретить все, что может возбудить чувственность: длительное лежание в постели по утрам, возбуждающие напитки и т. п. Только в крайних случаях можно назначить успокаивающее для снижения либидо. Очень полезны физкультура и спорт, гидропроцедуры.
Лучшим средством лечения онанизма является гипносуггестия. Путем внушения необходимо выработать определенный условный тормоз к онанизму.
Следует сказать, что плохо поддаются психотерапии лица, у которых наблюдается хорошее самочувствие после мастурбационного акта.
Трудно лечить вынужденный онанизм у молодых людей в возрасте 20–30 и более лет, которые не жили полной жизнью, или у потерпевших неудачу при первых попытках половой близости, а также психический (мысленный) онанизм.
Трудно поддается лечению так называемый подростковый онанизм с ипохондрическими реакциями. Деже если субъект перестает онанировать, ипохондрические реакции иногда могут оставаться надолго.
Чтобы устранить ипохондричность, которая может появиться у онанирующих, врач при расспросе не должен слишком подробно на ней останавливаться. Гораздо подробнее следует расспросить об интересах, планах, любимых героях книг, то есть, как говорит С. И. Консторум, проявить доброжелательность, понимание того, чем дышит и живет больной. В конце беседы, как бы невзначай, можно опять возвратиться к мнимым опасениям «вреда онанизма», подчеркнуть их необоснованность.
Очень трудно лечить мастурбацию у женщин, особенно у замужних. Чаще всего она наблюдается, когда муж страдает импотенцией, но встречаются редкие случаи онанизма даже при хорошей потенции мужа.
Во время лечения у некоторых субъектов, особенно у занимающихся умственным трудом, может появиться чувство тревоги, неопределенного страха. В этих случаях психотерапевт обязан с помощью соответствующего внушения и гипнотических мероприятий успокоить больного. При этом назначают седуксен, тазепам или элениум.
Совершенно неправильно рекомендовать для борьбы с онанизмом или по каким-либо другим причинам внебрачные половые сношения. Даже в том случае, если бы этот совет не был аморальным и подчас опасным, он излишний уже потому, что не желающие преодолеть свое влечение не ждут в таких случаях советов врача. Да и очень часто нервный субъект ищет половой связи не под влиянием сильного полового чувства, а под влиянием примеров распущенности и ложного мнения, будто воздержание вредно.
Путем соответствующих бесед необходимо бороться в одних случаях — против переоценки образа женщины в фантазии онаниста, ее идеализации, устранять мысли о ее недоступности, в других случаях, наоборот, — против недооценки женщины, мыслей о неполноценности ее в качестве полового объекта. Необходимо внушать больному, что онанизм — это суррогат половой деятельности.
Сексуальные перверзии
Крайне редко в психиатрической практике встречаются сексуальные перверзии (лат. perversio — извращенный, дурной).
Обратимся к некоторым патологическим формам сексуальной жизни.
— Гомосексуализм — сексуальное влечение к лицам одного с собой пола. Различают: а) инверсный тип: у лиц мужского пола с детства в поведении и строении тела отмечаются женские черты, а у лиц женского пола — мужские (маскулинизация); б) церебральный тип: телосложение нормальное, но сексуальное влечение направлено на лиц одного с собой пола. В большинстве случаев это психопатические, эксцентричные натуры. Гомосексуалисты мужчины (урнинги) подразделяются на педикаторов — активных педерастов и патикусов (кинеде) — пассивных педерастов.
— Педофилия — сексуальное влечение к детям. От истинного гомосексуализма следует отличать компенсаторную паргедонию — гомосексуализм, наблюдаемый у некоторых лиц, лишенных возможности удовлетворения полового чувства естественным путем (у пленных, в заключении и пр.).
— Граофилия — сексуальное влечение молодых женщин к старухам.
— Геронтофилия — сексуальное влечение к пожилым.
— Корофилия — сексуальное влечение взрослых женщин к девочкам.
— Трансвестицизм — болезненная страсть к ношению одежды лиц противоположного пола, вызывающая сексуальное возбуждение.
По нашему законодательству эти и другие виды перверзий караются законом; субъекты признаются вменяемыми.
— Садизм. Садисты испытывают половое наслаждение, причиняя партнеру боль (страдание). При этом они щипают, кусают, унижают, ругают, а иногда и убивают партнера.
— Флагеллантизм (лат. flagello — бить кнутом, хлестать) — сексуальное удовлетворение, получаемое при избиении партнера.
— Диппольдизм — удовольствие, получаемое от истязания учеников и воспитанников (в старых школах), является разновидностью садизма (не обязательно с сексуальным влечением). К садизму относят стремление испачкать платье лица другого пола.
— Психологический садизм — разновидность садизма, при котором мужчина добивается от женщины максимального проявления готовности к отдаче, а затем резко прекращает с ней контакт; следующая за этим тяжелая реакция женщины доставляет ему удовлетворение, злорадство.
— Аутосадизм — самоистязание; нанесение себе повреждений для возбуждения сексуального чувства.
— Мазохизм — явление, противоположное садизму; субъект получает сексуальное удовлетворение, когда сам испытывает боль (побои, унижения, грубое обращение и пр.). Описаны случаи симуляции женщинами заболеваний, с тем, чтобы добиться хирургической операции осуществляемой мужчиной-хирургом без наркоза. К мазохизму относится стремление пачкаться мочой, калом или выделениями из половых органов. Сюда же относится и сервилизм (пажизм) — мужчина испытывает половое удовлетворение, находясь при нравящейся ему женщине на положении слуги (пажа).
— Ревностная перверзия (В. М. Бехтерев) — муж требует от жены не только флирта с другим мужчиной, но и сближения с ним; после этого собственный coitus для него оказывается более полноценным, ярким.
Наиболее редко встречающиеся перверзий:
— зоофилия (содомия, содомский грех, бестиализм) — сексуальное стремление к животным;
— некрофилия — влечение к трупам, приносящее половое удовлетворение;
— копролагния (пикацизм) — половое возбуждение при лизании кала или проглатывании мочи лиц противоположного пола;
— скатолагния (Ellis) — пожирание испражнений. Как правило, последние виды перверзий наблюдаются у слабоумных (идиотов).
Имеются и другие формы перверзий.
— Эксгибиционизм — субъект испытывает сексуальное наслаждение, обнажая свои половые органы в присутствии женщин (девочек), часто в общественных местах.
— Фетишизм — источником полового удовлетворения является обладание каким-либо предметом (косынка, чулок, туфли, шпильки и др), принадлежащим лицу противоположного пола, или прикосновение к ним.
— Вуайеризм, миксоскопия (R. Krafft-Ebing), визионизм, скопофилия — состояние, характеризующееся тем, что источником сексуального наслаждения является тайное подглядывание за половым актом, совершаемым другими лицами.
— Эротическая зоофилия — сексуальное удовлетворение, получаемое при наблюдении за coitus животных.
— Копрофемия — сочетание символического эксгибиционизма и вуайеризма — стремление произносить в присутствии лиц противоположного пола грубо бесстыдные, неприличные слова, имеющие сексуальный смысл, с целью вызвать смущение и стыд.
К явлениям аутоэротизма относятся: нарциссизм — самовлюбленность, онанизм, мастурбация (см. выше).
— Пигмалионизм — сексуальное возбуждение при рассматривании статуй.
— Фротаж (франц. frotter — тереть) — половое удовлетворение, получаемое при прикосновении к лицам противоположного пола в толпе, трамвае, троллейбусе, и т. п.
— Триолизм (плюрализм) — совершение сексуального акта группой из трех или более пар на глазах друг у друга.
— Пикацизм — осуществление emissio penisorum помимо vagina. Сюда относится coitus in oris, «minette», intermammae, а также cunniiingus или penilinction, annilinctio.
Что касается генеза перверзий, то следует указать, что они чаще всего являются отклонениями приобретенными, зависящими от внешних условий. Правда, существуют и другие теории.
По В. М. Бехтереву, в основе многих форм перверзий лежит образование условного рефлекса. Предпосылками для возникновения перверзий могут быть ранняя половая возбудимость, склонность к образованию прочных условных связей даже при однократном просматривании кинокартин с садистским содержанием, порнографических открыток, чтение книг и журналов эротического содержания и т. п.
По В. М. Бехтереву, «главным направителем» полового инстинкта на противоположный пол служат социальные условия жизни и раздражители, связанные с условиями быта (представление о женихе и невесте, взаимоотношения между отцом и матерью, мужем и женой, наблюдения за половой жизнью людей и животных и пр.). Таким путем осуществляется развитие и укрепление сочетательного полового рефлекса у подростка-мужчины в сторону женщины и у девушки — в сторону мужчины. Это и определяет гетеросексуальное половое влечение, которое закрепляется все более и более. Совершенно аналогично при определенных условиях может произойти замыкание условного полового рефлекса на лице того же пола Общая невро- и психопатическая наследственность является лишь предрасположением, а не обусловливающим фактором.
Лечение перверзий представляет значительные трудности (Е. Попов, Я. Г. Голанд, A. Touraine и др.). Основным методом является психотерапия. Из перверзий чаще всего встречается гомосексуализм. При этом врачу следует прежде всего выяснить, каковы намерения, мысли больного относительно этой аномалии; есть ли желание избавиться от порока. Если у больного нет установки на излечение, психотерапия бесполезна. Психотерапевту следует выяснить, длительна ли перверзия, имеются ли внутренние переживания или стыд, как и при каких обстоятельствах она возникла.
Психотерапия гомосексуализма, как и других перверзий, включает внушение наяву, в гипнозе, аутогенную тренировку, самовнушение, наркопсихотерапию и др.
Мы в своей практике сочетаем эти методы лечения, хотя в основном применяем психотерапию в бодрствующем состоянии и гипноз. Аутогенная тренировка и самовнушение являются в основном поддерживающей терапией. Основная цель психотерапии — изменить внутреннее отношение, установку субъекта к пороку, убедить, уверить его, что любовь к женщине даст ему большое счастье, радость, обогатит его эстетически, интеллектуально, одновременно осуждая, вызывая у него отвращение (наяву и, особенно, в гипнозе) к перверзиям. Нужно внушить больному, что все окружающие будут презирать его и рано или поздно его привлекут к уголовной ответственности.
Курс лечения не менее 2 мес с последующей поддерживающей терапией (психотерапией), осуществляемой во время посещения больным врача для «отчета».
Половые преступления — это преступления в области половых отношений. Они представляют собой посягательство на половую неприкосновенность личности, на нормальный уклад в области половых отношений и морали.
Посягательства на половую свободу могут привести к телесным повреждениям, расстройствам здоровья, причинению физической боли. И, что особенно важно, они направлены против чести и достоинства личности
Законы СССР, всех союзных республик, охраняют половую неприкосновенность граждан.
Половые сношения не считаются правонарушением, если они совершаются сознательно, по добровольному согласию лицами, достигшими половой зрелости. Однако вынужденное согласие не избавляет виновного от уголовной ответственности.
О половом воспитании детей и подростков
Половое воспитание детей и подростков — одна из самых трудных, важных и деликатных проблем.
В настоящее время под половым воспитанием понимают систему медицинских и педагогических воздействий па подростков с целью выработки у них определенных норм поведения в их будущей сексуальной жизни.
Задачей полового воспитания является создание здорового поколения, сексуальная жизнь которого должна быть подчинена нормам морали нашего общества.
Решение этой проблемы в первую очередь принадлежит врачам, родителям, педагогам.
Рассматривая проблему воспитания, А. С. Макаренко писал: «Воспитание детей — самая важная область нашей жизни. Наши дети — это будущие граждане нашей страны… Они будут творить историю. Наши дети — это наша старость Правильное воспитание — это наша счастливая старость, плохое воспитание — это наше будущее горе, это наши слезы, это наша вина перед другими людьми, перед всей страной».
Для не медиков слова «половое воспитание детей» часто звучат странно. Некоторые считают, что обсуждение этой проблемы с детьми может поневоле привлечь их внимание к тому, чего они еще не замечают, и вызвать нездоровый интерес.
В действительности же именно недостаточное освещение данного вопроса в литературе приводит к ряду ошибок, углубляющих возникшие болезненные отклонения. Здесь возможны ошибки двоякого рода.
С одной стороны, родители, педагоги или малоопытные врачи С тревогой констатируют преждевременные проявления сексуальности тогда, когда ребенок еще не может иметь соответствующих Переживаний.
С другой стороны, некоторые родители не заботятся об ограждении ребенка от ранних сексуальных впечатлений.
Раннему пробуждению сексуальности у детей могут способствовать: 1) сексуальная близость родителей в присутствии детей; 2) чувственные поцелуи (щекотание, тискание); 3) сексуальные игры детей (рассматривание половых органов, дотрагивание до них, щекотание и пр.); 4) телесные наказания детей (битье по ягодицам); 5) узкий покрой одежды, особенно в области таза; 6) шерстяные, с начесом рейтузы с грубыми рубцами; слишком теплая одежда; 7) слишком теплая и мягкая постель; 8) игры детей — съезжание с перил, лесенок, ерзание на лошадках; 9) продолжительное сидение на горшке, способствующее приливу крови к половым органам; 10) обильная и возбуждающая пища (шоколад, какао, сладости), особенно на ночь.
Ранним признаком полового созревания может быть онанизм у детей. Этот последний у детей дошкольного периода целиком еще соответствует структуре импульсивного (неосознанного) влечения. Родители, которые наказывают детей за онанизм, лишь травмируют ребенка. Лечение должно сводиться к созданию спокойной системы отвлечения внимания ребенка от сексуальных эксцессов, устранению побуждающих раздражителей. При этом ребенок не должен оставаться один; систематически, но ласково должна останавливаться всякая попытка к эксцессу; режим для ребенка должен быть построен так, чтобы перед отходом ко сну ребенок оказывался физически утомленным; засыпать он должен держа руки поверх одеяла, желательно в присутствии матери. Конечно, необходимо выяснить, какие конкретные моменты являются побудительными стимулами для мастурбации (наличие зуда в половых органах, недостаточная личная гигиена, глистная инвазия и др.). Врач может посоветовать родителям, чтобы они не создавали атмосферы напряженной тревоги, чрезмерного морального давления, так как это может травмировать ребенка, вызвать у него нервозность, содействовать усилению половых эксцессов.
Обычно детей интересует вопрос, как они появились на свет. Часто этот вопрос повергает родителей в смятение. «Тебя аист принес», «Купили в магазине» — обычный ответ родителей. Один ребенок поверит, другой — нет. Однако через некоторое время он получит (чаще всего на улице) более правдоподобную информацию.
Когда ребенок впервые спрашивает, как рождаются дети, он еще не знает анатомо-физиологических особенностей полов. Поэтому в этот период еще не требуется разъяснения роли родителей в рождении ребенка, так как понятие причинности у детей создается гораздо позже; их можно удовлетворить ответом, что ребенок просто зарождается в лоне матери, что сначала он был очень маленький, а затем становился все больше и больше.
Однако в дальнейшем нужно будет объяснить ему роль родителей в акте рождения ребенка.
Вначале эту любознательность ребенка можно удовлетворить, рассказав, что все растения и животные имеют своих родителей. Это ознакомление надо построить так, чтобы ребенок сначала познакомился с процессом оплодотворения, а не с половым актом как таковым.
Основная цель таких бесед — как можно позже разбудить половой инстинкт.
Частой ошибкой является объяснение ребенку и подростку сексуальной жизни в таких понятиях, до которых он еще не дорос: не рекомендуется соединять в уме ребенка такие понятия, как любовь, страсть, ревность и пр. Осведомление детей в этом вопросе проводится для того, чтобы дать им определенную сумму знаний, но не возбудить чувственность.
Беседы о половом воспитании следует проводить не в коллективе (в классе), а с каждым подростком отдельно, но так, чтобы он не воспринял тему этой беседы как нечто запретное.
Кроме того, не следует в присутствии детей рассказывать анекдоты на сексуальные темы.
О сексуальных вопросах с детьми следует говорить серьезно, спокойным тоном, доброжелательно, не подозревая ребенка в плохих мыслях или намерениях, без таинственности. Здесь всякий обман вреден. Если ребенок поймет, что родители его обманывают, и узнает правду по интересующему его вопросу на улице, это может его травмировать.
Без соответствующей подготовки и авторитета в глазах ребенка разговор на сексуальные темы вести не следует.
А. С. Макаренко утверждал, что не нужно торопиться с ответами на вопросы о «тайнах деторождения»; некоторые вопросы лучше тактично отвести, переключить разговор на что-нибудь другое, так как эти знания ребенку до определенной поры совершенно не нужны, а игра воображения, которая у него появится, может положить начало половым переживаниям преждевременно. С другой стороны, не нужно бояться того, что ребенок узнает о «тайнах деторождения» от своих товарищей. Дети должны знать, что многие стороны жизни человека являются интимными и делиться ими нужно не со всеми… И лишь тогда, когда у ребенка уже выработана привычка к целомудренному умолчанию о некоторых вещах, можно говорить с ребенком о половой жизни. Эти беседы должны происходить наедине между отцом и сыном или между матерью и дочерью.
Однако наибольшего внимания со стороны родителей, педагогов, врача требует пубертатный период (период полового созревания), связанный с формированием сексуальности в физиологическом и психическом аспектах.
Новые переживания подростка связаны с наступающими изменениями в организме, которые обращают на себя его внимание. У мальчиков появляется пушок на верхней губе, волосы на лобке, под мышками, изменяется голос вследствие увеличения гортани, появляются эрекции и поллюции. У девочек начинается формирование грудных желез, появляются волосы на лобке и под мышками, наблюдается ощутимый рост таза и первые менструации.
Первые поллюции у мальчика и особенно первые менструации у девушки часто переживаются, как значительные события, приковывают их внимание, вызывают смутное волнение, иногда страх, что может привести к душевному кризису, невротизирующему подростка. В этот период очень важно, чтобы отец или мать своевременно подготовили ребенка, спокойно объяснив естественность происходящего; у юноши в этот период сексуальное влечение проявляется переживаниями чувственного характера (новые физиологические ощущения в половых органах, чувство напряжения в них, появление эрекций).
Связанные с этим переживания вскоре переносятся на лиц противоположного пола, появляется любопытство к тем частям женского тела, которые не доступны для взора. Этим объясняется раннее стремление к подглядыванию, подсматриванию за женщинами и девушками и т. д. Если к этому времени у юноши не сложились четкие моральные принципы, он будет стремиться к удовлетворению появившейся чувственности (онанизм индивидуальный, иногда групповой, разнузданное поведение в отношении девушек и др.).
Сексуальность девушки в 16–18 лет обычно проявляется влюбленностью — ювенильным вариантом будущего чувства. Она окружает себя «поклонниками», выделяет из них «друга» (понимаемого, скорее, как рыцаря, а не спутника жизни), мечтает о встречах, совместных прогулках, танцах и т. д.
Здесь меньше опасностей для ранней реализации чувственного компонента, особенно для его культивирования, чем у юношей, но имеется опасность «забыться», «потерять голову», уступить чувственному порыву юноши и пережить первое половое сближение, которое в таких случаях обычно резко травмирует психику девушки. Особенности сексуального развития у юношей и девушек диктуют школьному врачу необходимость построения плана сексуального воспитания юношей и девушек, к которому нужно привлекать и родителей. Часто приходится наблюдать бесперспективность практикуемого в семье запрещения школьникам старшего возраста говорить о любви. Наоборот, родители должны быть наставниками своих сыновей и дочерей в вопросах любви, суметь привить им взгляд, что влюбленность украшает юношу и девушку, если, конечно, их отношения основаны на дружбе, общности интересов.
Будет гораздо правильнее, если родители, вместо того чтобы бранить свою 16-летнюю дочь за то, что она «уже путается с мальчиками», пригласят ее друзей к себе в дом для того, чтобы они вместе готовили уроки. Вообще, наиболее безопасна «любовь» подростков, если они совместно занимаются спортом, участвуют в самодеятельности и т. д. Иначе говоря, половое воспитание должно обеспечить торжество принципа: первая любовь — это хорошая, яркая дружба, которую незачем скрывать от других.
Таким образом, период полового созревания требует особого внимания как со стороны родителей, так и врачей, педагогов и др.
В этот период бурно проявляющееся у некоторой части молодежи половое влечение, ранняя половая жизнь, употребление алкоголя могут привести в дальнейшем к патологии в половой жизни и тяжелым психическим переживаниям.
Чтобы помочь родителям и педагогам по целому ряду вопросов, врач должен ознакомить их с соответствующими анатомо-физиологическими особенностями и специфической гигиеной, присущей каждому полу, с гигиеной половой жизни, с вредом ранней половой жизни, половых излишеств и случайных половых связей, а также абортов. Врач обязан разъяснить, что ранняя половая жизнь, сопровождающаяся пьянством и разнузданными сексуальными оргиями, ослабляет человека не только физически, но и приводит к нравственному и духовному опустошению. Кроме того, она является причиной частых абортов, гинекологических заболеваний, бесплодия и половой холодности у девушек и половой слабости — у юношей
Большая роль в этом вопросе принадлежит школьным врачам, особенно акушерам-гинекологам, которые нередко первые сталкиваются с интимной стороной взаимоотношений молодежи. Они же часто являются и невольными свидетелями печальных последствий, к которым приводят недостатки полового воспитания.
Наряду с этим советы врача могут оказать помощь молодежи, вступающей в брак, а также молодоженам.
Известно, что в определенном возрасте некоторые мальчики и девочки считают дружбу друг с другом зазорной и постыдной. Воспитатель обязан убедить детей, что дружба между мальчиками и девочками естественна.
Для того чтобы у мальчика или девочки сложился в будущем нормальный, здоровый, серьезный взгляд на любовь, важно в детстве воспитывать чувство любви к своим близким (родителям, братьям, сестрам), чувство дружбы и привязанности к сверстникам, а также внимательность и нежность по отношению к младшим. Необходимо воспитывать девичью гордость и нравственную чистоту.
А. С. Макаренко писал, что только настоящая любовь между отцом и матерью, их уважение друг к другу, помощь и забота, допустимые проявления нежности и ласки являются самым могучим фактором, воспитывающим отношения дружбы и любви между мужчиной и женщиной. Родителям и воспитателям следует научить молодежь ценить не только физическую красоту, но и красоту духовную, которая для совместной жизни наиболее важна.
Важнейшей базой для разумного полового воспитания является: а) совместное обучение и воспитание мальчиков и девочек, б) раннее вовлечение их в общественно-политическую жизнь, в) сочетание обучения с производственным трудом, г) пионерское движение, д) широкое развитие физической культуры и спорта среди молодежи и др.
Психопатии
Психопатии, впервые блестяще описанные И. М. Балинским, В. X. Кандинским, Ф. И. Герцогом, Л. И. Ковалевским, П. Б. Ганнушкиным, в настоящее время встречаются довольно редко. Тем не менее и отдельные случаи требуют подчас от психиатра серьезной работы для выяснения этиопатогенеза, определения терапии, условий ухода, реабилитации, ресоциализации.
Большинство психиатров придерживаются мнения, что лечить психопатов — дело нелегкое. Е. Bleuler даже считает, что вообще с ними как-нибудь «надо мириться». С этим, конечно, согласиться нельзя. Каждому психиатру известно, что один психопат в общем психиатрическом отделении может принести больше хлопот. Врачу и всему обслуживающему персоналу, чем десяток психически больных, находящихся в возбужденном состоянии. Такое положение может создаться тогда, когда психопат увидит (а он за этим следит) недостатки в работе медицинского персонала. Психопат гипертрофирует их, угрожает подачей жалоб в самые различные инстанции и, таким образом, может до известной степени «взять в руки» обслуживающий персонал, командовать им. Четкость в работе, дисциплинированность, тактичность медицинского персонала по отношению ко всем больным и, в частности, к психопатам лишает последних почвы для каких-либо эксцессов.
Основным в лечении психопатии является стимулирование трудовой деятельности. При этом характер работы обязательно должен соответствовать имеющимся навыкам, возрасту. «Неинтересная» работа психопата раздражает, увлекательная — оттесняет болезненные влияния, укрепляет волевой процесс и дисциплинирует.
Немалую пользу дают занятия различными видами спорта, чтение книг и пр.
У возбудимых психопатов необходимо добиться тренировки волевых задержек.
У возбудимой личности следует повседневно добиваться спокойствия, терпеливости, сосредоточенного внимания к делу и пр.
С другой стороны, психопату нужно доказать, что терпимость по отношению к его необузданности, буйству и пр. имеет определенные границы. Для него должно быть совершенно ясно, что при каждом его антисоциальном или аморальном поступке будут предприняты соответствующие меры, причем не помогут ни извинения, ни отговорки, ни ссылки на «невменяемое состояние». Дерзость, необузданность, наглость этих больных необходимо пресекать в самом зародыше.
У шизоидных, психастенических, астенических субъектов необходимо воспитывать веру в свои силы, показывать больному сильные и слабые стороны его характера. Для преодоления замкнутости, необщительности, застенчивости субъект должен расширять круг знакомств, часто бывать в кино, театрах, на стадионах, заниматься туризмом, спортом, участвовать в коллективных играх и т. д.
У истероидных личностей необходимо корригировать реакции на внешние воздействия; в частности, следует внушать, что они должны выполнять свои обязанности независимо от того, приятно ли это им или нет (В. Я. Гиндикин). При этом следует учитывать опасность «привыкания больного к врачу» (А. И. Скипетров), поддерживать чувство дистанции.
Часто бывает полезно начать перевоспитывать психопата с мелочей, но при этом нужно помнить, что всякая непоследовательность принесет вред. Это особенно касается больных примитивных, сильных, возбудимых, которым, по И. П. Павлову, «от природы не дано торможения» и которые не подвергались «влиянию этического, морального воспитания».
Если психопат согласится на гипнотические сеансы и после них будет себя хорошо чувствовать, станет добрее, отзывчивее, дисциплинированней, то гипнотерапию можно продолжить до достижения полного эффекта.
Особого внимания заслуживают слова П. Б. Ганнушкина: «Можно определённо сказать, что правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий; можно с полным основанием думать, что социалистическое устройство жизни с его новым бытом, с его новой организацией труда, с новой социальной средой будет препятствовать выявлению психопатий и явится залогом создания нового человека».
Патологическое развитие личности
Аномалии психического развития (Entwicklungen) возникают под влиянием хронических или постоянно повторяющихся психотравматизирующих воздействий среды (унижения, разочарования, неудачи, соблазны, непосильные задачи и т. д.). В связи с этим появляются неблагоприятные изменения в психической сфере, формируются количественные и качественные изменения психики субъекта. Поведение человека уже неадекватно ситуации; оно становится искаженным, карикатурным. Патологическое развитие — это уродство типа, или уродливая гипертрофия черт характера, изменение типа высшей нервной деятельности, с появлением новых патологических временных связей и болезненных пунктов в корково-подкорковых образованиях.
Различают психастеническое, ипохондрическое, паранойяльное, истерическое и некоторые другие патологии развития.
Психотерапия патологического развития представляет большие трудности. Правда, здесь нередко можно добиться некоторой коррекции при сверхценных идеях, бредоподобных состояниях и даже при бредовом синдроме. При этом рекомендуется активизировать логическое мышление больного, пробудить критическое отношение к болезненным идеям. Хороших результатов можно достичь при сочетании психотерапии и психофармакологических средств (трифтазина, галоперидола и др.). Такое лечение показано при развитии навязчивых, сверхценных идей или идей ревности.
При постреактивном развитии личности психотерапия бывает более действенной, на что также указывают авторы (В. А. Молодецких и др.).
Многие случаи патологического развития личности требуют поддерживающего лечения — психотерапии и психофармакологических средств (А. С. Пурас и др.).
Наркомании. Хронический алкоголизм
Когда говорят о психотерапии алкоголизма, то при этом подразумевают хронический алкоголизм с дипсоманией. Алкогольные психозы (белая горячка, бред ревности пьяниц, острый и хронический галлюцинозы, корсаковский психоз, алкогольная эпилепсия) не подлежат непосредственному психотерапевтическому воздействию и требуют специального лечения. Отметим, что наиболее податливы психотерапии именно наркомании — хронический алкоголизм, морфинизм, кокаинизм, гашишизм и др.
Первые опыты психотерапии хронического алкоголизма у нас были проделаны Б. А. Синани и Успенским, затем В. М. Бехтеревым, Глинским, А. А. Токарским, Ф. Е. Рыбаковым, И. Н. Введенским, В. Ф. Велямовичем.
В последующем врачи уделяли очень много внимания гипносуггестивной терапии этой болезни и установили ряд ценных положений для лечения алкоголизма вообще (А. Певницкий, А. С. Шоломович, А. Л. Мендельсон, Н. В. Вяземский, Ю. К. Белицкий, К. И. Платонов, И. В. Стрельчук, Ю. А. Поворинский, И. И. Лукомский, В. Е. Рожнов, Е. Д Красик, К. М. Михайлова, О. Е. Старицын, Ф М Лисица, Т. Н Гордова и Н. К. Ковалев, Г. М. Энтин, Б. М. Сегал и др.).
Можно с полным правом сказать, что отечественные невропатологи и психиатры всесторонне разработали психотерапию алкоголизма, особенно метод коллективного гипноза.
В Западной Европе психотерапевтический метод не имел широкого распространения и применялся при лечении алкоголиков лишь спорадически отдельными приверженцами гипнотерапии. О первом успешном применении гипносуггестии только в одном случае сообщили Voisin (1885), позже — О. Wetterstrand, A. Forel и др.
Исходя из полиморфизма симптоматики и нарушений высшей нервной деятельности при хроническом алкоголизме, в настоящее время применяют комплексное лечение.
По Ю. А. Поворинскому, психотерапевтические приемы в процессе лечения алкоголиков следует разделить на три последовательных этапа: 1) охранительный, 2) реконструктивный и 3) стимулирующий.
Прежде всего, на первом этапе необходимо установить контакт с больным, применить убеждение, вызвать у алкоголика желание лечиться.
На втором этапе применяется воздействие словом. Необходимо устранить наивное представление о возможности излечения простым внушением, лишь запрещая пить алкогольные напитки.
Наконец, на третьем этапе осуществляется активирующее словесное воздействие и трудотерапия.
При лечении хронического алкоголизма И. И. Лукомский также строго соблюдает принцип этапности.
Лечение хронического алкоголизма требует индивидуального подхода. Курсу лечения предшествует беседа с больным. Больному разъясняют сущность предстоящего лечения, выясняют общую установку больного, степень его внушаемости, уровень развития с учетом лексикона, доступного пониманию больного, что имеет значение при выборе словесных формул. При лечении необходимо избегать стандартов, учитывать планы, которые строит больной на будущее, и связывать осуществление этих планов с преодолением влечения к алкоголю.
И. Ф. Случевский и М. В. Стрельчук разработали метод выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь. Как безусловный раздражитель больным вводится рвотное средство (апоморфин, эметин). После этого больному внушают (наяву) отвращение к алкоголю и дают нюхать, а затем, когда появляются позывы на рвоту, пить алкогольный напиток (10–15 г водки).
Так сочетая несколько раз апоморфин с алкоголем, вырабатывают стойкий условный рефлекс. Этот рефлекс проверяется без «подкрепления», и когда рвота вызывается только одним приемом алкоголя (без апоморфина), считается, что рвотный условный рефлекс стойкий.
Ввиду того, что апоморфин имеет ряд отрицательных свойств, И. В. Стрельчук предложил методику лечения хронического алкоголизма путем выработки «эмоционально-отрицательной тошнотной и рвотной условной реакции в гипнотическом состоянии», применяя для этой цели как словесное внушение, так и непосредственный раздражитель (алкоголь). Эта модификация обеспечивает более быструю выработку и большую прочность тошнотной и рвотной условной реакции на алкоголь, чем обычная форма чисто словесного внушения.
При условнорефлекторном методе лечения с выработкой отрицательного условного рвотного рефлекса применяется также отвар баранца (ликоподиум селяго), тиосульфат натрия.
Метод сенсибилизирующей терапии предусматривает подавление влечения к алкоголю, то есть имеется в виду сделать невозможным его прием, так как в случае возобновления пьянства могут появиться тягостные и даже опасные для жизни телесные расстройства. С этой целью применяют антабус (тетурам), темпозил (циамид), метронидазол (флагил), а в последнее время эспераль в виде имплантаций. Предварительные результаты лечения обнадеживающие.
Кроме всего этого, при хроническом алкоголизме необходимо применять и общеукрепляющие средства, водолечение (холодные обливания и обтирания), показаны усиленное питание, растительно-молочная пища, кислород (200–300 мл подкожно 2–3 раза в неделю), стрихнин, мышьяк.
Очень хорошие результаты может дать лечение в сочетании с инсулином в малых, гипогликемических дозах, аутогемотерапия.
В период абстиненции неплохие результаты получают при внутримышечном введении сульфазина (2–3 инъекции).
В отношении гипносуггестивной психотерапии хронического алкоголизма необходимо отметить, что главное внимание должно быть уделено мотивированному внушению в состоянии сна различной глубины. При этом нет необходимости погружать больного в глубокий гипноз, так как в большинстве случаев бывает достаточно средней и слабой глубины внушенного сна. Не исключена возможность получения положительного результата от словесной терапии в состоянии бодрствования, но это удается редко.
Мы в своей практике гипнотерапии алкоголиков доводили больных до второй степени гипноза, то есть до каталепсии; отметим, что в этом состоянии внушение воспринимается лучше, а эффективность лечения возрастает.
Считается, что для получения хороших результатов лечение должно быть длительным; необходимо поддерживать связь с больным примерно в течение года и больше. Правда, в некоторых случаях получают стойкие положительные результаты даже после 3–4 сеансов гипноза.
Стройную схему последовательного лечения алкоголиков (метод комбинированной психотерапии) разработал В. Е. Рожнов. На начальном этапе после установления первого контакта с больным назначают дезинтоксикационные, успокаивающие средства. Употребление алкоголя исключается (сразу без снижений). В первый раз больной должен явиться трезвым, в сопровождении одного из членов семьи. После этого больной вовлекается в коллективную психотерапию.
Коллективная психотерапия по методике В. Е. Рожнова (эмоционально-стрессовая гипнотерапия) «состоит из бесед, предшествующих гипнотическому воздействию, и логически их продолжающих словесных влияний, уже проводимых непосредственно в гипнозе». Гипнотизируется 8—10 или 12–15 больных. Достижение глубоких сомнамбулических стадий не обязательно. В первую группу обычно включается 2–3 пациента, хорошо поддающихся гипнотизации.
Эмоционально-стрессовая гипнотерапия длится от 30 мин до 1 ч. При этом вырабатывается условнорефлекторная эмоционально-отрицательная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. Вначале больному дают пробовать и на запах, и на вкус чистый 96 % винный спирт-ректификат; им смачивают носовые ходы и полость рта. При этом внушают отвращение к спиртному. Обычно условный рефлекс образуется при 3–4 сочетаниях. Во время одного сеанса реакция вызывается 2–3 раза. На последующих сеансах подкрепление производят водкой (всего 10–12 сеансов). Курс лечения — 1/2—2 мес с последующим подкрепляющим лечением в течение года. За курс лечения больные принимают 25–30 сеансов гипносуггестивной психотерапии.
При лечении больных в стационаре большое внимание уделяется организации жизни и внутреннего распорядка отделения, строгой дисциплине, созданию атмосферы серьезности и уважения к врачам, проводимому лечению, системе положительных «лидеров», старост палат, выдвигаемых самими больными из своей среды, культурно-массовым мероприятиям, трудовому лечению.
Для лечения хронического алкоголизма Б. М. Сегал рекомендует применять модифицированную методику аутогенной тренировки. При этом курс лечения начинается с расслабления мышц и сопровождается формулой: «моя правая рука тяжелеет» (затем «левая рука» и т. д.). Через несколько дней, когда больному удается вызвать у себя состояние расслабления и отяжеления конечностей, содержание самовнушения меняется. Теперь упражнение заканчивается формулами, утверждающими безразличие и отвращение к алкоголю: «к алкоголю не тянет и тянуть не будет», «вид и запах алкоголя мне противен» и др. Последующие пять упражнений направлены на ослабление тонуса сосудов («моя правая рука теплеет»), регуляцию работы сердца и дыхания («сердце бьется ровно и спокойно», «я дышу легко и свободно»), внушение ощущения тепла в эпигастральной области («в солнечном сплетении ощущается тепло») и ощущение холода в области лба («мой лоб слегка прохладен»). Каждое упражнение продолжается 2 нед. Эти тренировки не исключают применения других методов лечения — психотерапии, антабуса и др.
Лечение хронического алкоголизма в лечебно-трудовых профилакториях. Этот виц лечения может быть проведен в амбулаторных и стационарных условиях. Причем одни авторы защищают добровольную форму лечения, другие — принудительную. Обе формы имеют свои положительные и отрицательные стороны. В частности, добровольное лечение деградировавших хронических алкоголиков, не желающих лечиться, не поддается контролю и вообще малоэффективно.
Во многих городах Украины и других республик организованы специальные амбулатории противоалкогольного лечения (САПЛ) по предложенному В. Е. Рожновым методу.
В этих амбулаториях больные, привлекаемые с помощью общественных организаций, советских и административных органов, подвергаются обязательному, контролируемому противоалкогольному лечению (6—12 мес). Направленным в САПЛ выдается лечебная книжка с графиком посещения врача и контрольными страницами для председателя фабрично-заводского (или домового) комитета и участкового инспектора милиции.
Поведение больных контролируется членами семьи, а также лабораторными методами, путем качественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе (реакция Раппопорта или Мохова — Шинкаренко).
В этих условиях проводится психотерапия (индивидуальная или коллективная), пролонгированный эмоционально-стрессовый гипноз по В. Е. Рожнову, трудотерапия, сенсибилизирующая терапия, музыкотерапия, библиотерапия, психагогика, культтерапия, семейная психотерапия, мероприятия по социальной реадаптации и др.
Патологическое развитие личности. У хронических алкоголиков раньше или позже отмечается патологическое развитие личности.
Различают такие типы патологического развития у алкоголиков: 1) эксплозивный тип, — характеризующийся эмоциональной неустойчивостью, вспыльчивостью, взрывчатостью, гневливостью, резким переходом от благодушия к злобности; 2) истерический тип, при котором наблюдается бравада, рисовка, хвастовство, лживость; 3) астенический тип — отмечается застенчивость, неуверенность, повышенная робость, истощаемость; 4) апатический тип, характерными чертами которого являются безразличие к своей судьбе и судьбе близких, сужение круга интересов, отсутствием планов на будущее.
Все эти состояния требуют комплексного лечения — психотерапии и лечения хронического алкоголизма как такового.
Нужно сказать, что у части излеченных алкоголиков через какой-то промежуток времени могут наступать рецидивы, поэтому больные должны оставаться в поле зрения диспансера для соответствующей психотерапевтической поддержки (обычно не более одного-двух сеансов).
Важно указать, что давность заболевания обычно не влияет на успешность лечения гипнозом.
Вообще эффективность лечения в меньшей степени зависит от медикаментов и в значительно большей — от типа течения алкоголизма, а также от степени выраженности соматических и психических его последствий (V. Ргорр).
Надежда на то, что алкоголик самостоятельно, без специального вмешательства бросит пить, вообще чрезвычайно слаба. Тем более алкоголик не станет пить умеренно. Само собой разумеется, что при лечении алкоголизма нельзя считать «улучшением», если больной начинает пить меньше; всегда нужно добиваться полного отказа от приема всяких спиртных напитков.
Психотерапевт вначале должен воспитывать, конечно, отвращение к спиртному. Но это отвращение в сущности непрочно. Нужно, чтобы алкоголик стал совершенно безразличен к спиртным напиткам.
Очень большое значение имеет желание самого больного бросить пить; нужно помочь ему, и в этом смысле велико благотворное влияние коллектива, общественных организаций.
Алкоголик является не только больным человеком, но и приносит вред семье, окружающим, он легко становится жертвой преступности или сам совершает преступление.
С алкоголизмом необходимо вести активную, постоянную, планомерную борьбу. Каждый случай пьянства с нарушением общественного порядка должен быть вынесен на суд общественности.
Борьба с алкоголизмом в нашей стране с первых дней становления Советской власти является одной из важных сторон внутренней политики государства.
В настоящее время противоалкогольная работа представляет собой комплекс воспитательных, санитарно-просветительных, организационных и медицинских мероприятий в сочетании с мерами общественного и государственного пресечения в отношении лиц, которые нарушают нравственные устои нашего общества.
Противоалкогольное воспитание и пропаганда, сочетающие массовые и индивидуальные формы работы, предусматривают изменение отношения пьющего к алкоголю. Нужно постоянно подчеркивать, что злоупотребление спиртными напитками — это порочное явление, наносящее ущерб государству, здоровью, материальным и семейным интересам человека. Противоалкогольная пропаганда проводится в школах, техникумах, вузах, профтехучилищах. С этой целью активно используют печать, радио, кино, телевидение.
Значительно облегчает противоалкогольную работу организация культурного досуга в театрах, концертных залах, кинотеатрах, музеях, клубах, Дворцах культуры, на стадионах, в народных и самодеятельных театрах и т. п.
Законодательные меры предусматривают ограничение возможности распространения алкогольных напитков среди населения: сокращение производства спиртных напитков, борьба с самогоноварением и др. (Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма», 1972). Запрещена продажа алкогольных напитков несовершеннолетним. Подростки, юноши и девушки до 18 лет не допускаются в рестораны, кафе, пивные бары в вечернее время.
Если лица, страдающие алкоголизмом или наркоманией, уклоняются от воспитания своих детей, злоупотребляют своими отцовскими правами, жестоко обращаются с детьми, вредно влияют на них своим аморальным поведением, они могут быть лишены родительских прав по суду (Кодекс законов о браке и семье РСФСР, ст. 59).
Предусмотрены административные и уголовные наказания виновных в доведении несовершеннолетних до состояния опьянения (Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 19/VI 1972 г. и УК РСФСР, ст. 210).
Запрещается допускать к работе на предприятиях и учреждениях лиц, находящихся в нетрезвом состоянии. Начальники цехов, участков, смен, мастера, бригадиры и другие руководители, допускающие распитие спиртных напитков на производстве или не принимающие мер к отстранению от работы лиц, находящихся в пьяном виде, подлежат административной или уголовной ответственности (Кодекс законов о труде РСФСР и Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 19/VI 1972 г., ст. 38 и соответствующие статьи и Указы союзных республик).
Лица, совершившие преступление в состоянии опьянения, по советскому уголовному праву не освобождаются от несения наказания (УК РСФСР, ст. 12 и соответствующие статьи уголовных кодексов союзных республик). Более того, Указом Президиума Верховного Совета от 26 июля 1966 г. «Об усилении ответственности за хулиганство» лица, совершившие преступление в пьяном виде, несут максимальное наказание. Если преступление совершено в состоянии опьянения хроническим алкоголиком во вменяемом состоянии, наряду с наказанием применяется принудительное лечение (УК РСФСР ст. 62 и соответствующие статьи уголовных кодексов союзных республик).
Законодательством Союза ССР и союзных республик предусматривается ограничение дееспособности с установлением попечительства над лицами, которые злоупотребляют спиртными напитками. Запрещается управление транспортными средствами при минимальном приеме спиртного.
Наконец, хронические алкоголики, нарушающие общественный порядок, трудовую дисциплину и уклоняющиеся от добровольного лечения, привлекаются к принудительному лечению в лечебно-трудовых профилакториях в течение 1–2 лет (Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 8/IV 1967 г.>.
Следует сказать, что все эти указы и законы значительно облегчили профилактическую и лечебную работу врачей-психиатров в амбулаториях и стационарах.
Наркомании. Для морфинизма, а также для всех видов наркоманий характерно: 1) непреодолимое желание продолжать прием наркотика, добиваясь этого любыми средствами; 2) тенденция к увеличению дозы, связанная с развитием толерантности; 3) психическая зависимость от наркотика, связанная с субъективной, индивидуальной оценкой его действия; 4) физическая зависимость от наркотика, выражающаяся в развитии абстинентного синдрома.
Пристрастие возникает не только к морфину, опию, кокаину, героину, но и к снотворным (производным барбитуровой кислоты), психотропным средствам, антидепрессантам, транквилизаторам, стимуляторам, психотомиметикам, ЛСД-25 и др.
Гипносуггестивная терапия морфинизма еще мало разработана. В литературе можно найти описание единичных случаев такого лечения (J. Voisin, О. Wetterstrand). A. Erlenmeyer советует применять гипноз как подсобное средство наряду с другими при бессоннице, являющейся следствием лишения больного морфия. Березницкий с успехом применял внушение в гипнозе при деморфинизации вне больничной обстановки.
Hudoverning в лечении морфинизма большое значение придает физическому укреплению организма, регулярному питанию, препаратам мышьяка, ваннам и т. д., а также созданию взаимного доверия между врачом и больным, то есть психическому перевоспитанию, так называемой душевной ортопедии.
В каких условиях лучше проводить лечение морфинизма? Существует мнение, что рациональная помощь морфинисту может быть оказана лишь в закрытом учреждении, то есть в психоневрологической больнице. Так ли это?. Факты доказывают обратное. У ряда морфинистов, как показал П. П. Истомин, вполне возможно проводить деморфинизацию в амбулаторной обстановке. Как и при всякой терапии, необходим индивидуальный подход к больному.
Лечение морфинизма, а также других наркоманий заключается в отмене наркотика. Деморфинизацию лучше проводить в специальном (наркологическом) отделении. Отмена наркотика может быть быстрая и постепенная (щадящая). При быстром отнятии у некоторых субъектов (пожилых, длительно употребляющих наркотик) может развиться коллаптоидное состояние. Деморфинизация продолжается от 3 до 10 дней.
Для купирования абстиненции применяют гипогликемические дозы инсулина, парентеральное и пероральное введение транквилизаторов (седуксен, элениум), нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен, аминазин, этаперазин), препараты глюкозы, кальция и другие.
Следует помнить, что если больные в период купирования явлений абстиненции чувствуют себя хорошо, не исключено, что они скрыто употребляют наркотик.
После острого периода показаны физио- и трудотерапия, лечебное питание. Поддерживающая (амбулаторная) терапия продолжается не менее 3–5 лет и включает психотерапию, общеукрепляющие средства, транквилизаторы (седуксен и др.).
Примером очень тяжелой наркомании, леченной комплексным методом, может служить следующее наше наблюдение.
Больной X., 40 лет, техник-строитель, семейный, поступил в психиатрическую клинику Львовского медицинского института с диагнозом: наркомания (кокаинизм, алкоголизм, эфиромания).
Отец и мать больного здоровы. Бабушка по материнской линии болела какой-то психической болезнью и умерла в психиатрической больнице. Брат матери болел посттравматической эпилепсией. Родной брат больного — хронический алкоголик.
Больной с 16 лет начал употреблять алкогольные напитки, с 21 года — кокаин (в последнее время до 3 г в сутки). С 27-летнего возраста наблюдались зрительные и слуховые галлюцинации, идеи преследования. В 28 лет в тяжелом душевном состоянии совершил попытку самоубийства, распоров себе бритвой живот. После этого был направлен в психиатрическую больницу (Полтава). Период абстиненции переносил тяжело. После выписки из больницы опять употреблял кокаин.
С 37 лет начал пить в большом количестве спиртные напитки. Появилась бессонница, ослабела память. Отмечаются зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации. Часто слышит, как его кто-то зовет по имени. Видит мышей, бегающих по кровати, по полу и по телу. На улице кажется, что за ним кто-то бежит и кладет руку ему на плечо. Со страхом убегает от мнимых преследователей. Случалось, что бродил по улицам или ездил в трамвае, не ориентируясь в месте и времени. Возникало большое стремление к сближению с женщинами, но потенция была слабой.
Примерно за год до поступления в клинику уменьшил прием кокаина, но заменил его эфиром, каждый день вынюхивая по 100 г и запивая водкой. Без алкоголя и эфира не мог работать из-за сильных головных болей, подавленного настроения. К концу года самочувствие еще более ухудшилось, ночами мучила бессонница, слуховые и зрительные галлюцинации («мышки»), появились беспокойство, страх. За три недели до поступления ночью возникли беспокойство, возбуждение; больной уничтожил всю домашнюю мебель, одежду. Такое состояние длилось пять дней. Затем, находясь уже в полном сознании, пришел в психиатрический стационар.
Период абстиненции перенодал тяжело. Наряду с сонной терапией, инъекциями сульфазина, глюкозы, мышьяка стрихнина, кислорода под кожу была применена гипнотерапия. В первую неделю сеансы проводились ежедневно, во вторую — через день, остальные четыре недели — два раза в неделю.
По катамнестическим сведениям, через полгода после выписки из стационара излечение от наркомании оставалось стойким.
Табакокурение
Табакокурение — очень трудный и малоизученный раздел психотерапии. Этот хотя и легкий, но весьма распространенный вид наркомании в некоторых случаях плохо поддается лечению. Впрочем, Трапезников еще в 1898 г. сообщил об успешном лечении курильщиков гипнозом.
Считают, что курение является прочно закрепленным условным рефлексом на множество повседневных условных раздражителей. Однако наличие абстиненции, наблюдающееся при отвыкании от курения, говорит о развившейся никотиномании, которая вызывает у курильщика общие патологические явления со стороны высшей нервной деятельности, функционального состояния корковых процессов, вегетативой нервной системы и т. д. Видимо, курильщик не может легко бросить курение не столько потому, что трудно изменить закрепившийся стереотип, сколько потому, что нервные центры нуждаются в привычном яде. Поэтому механизм данной наркомании можно считать также, как и других наркоманий, — морфинизма, алкоголизма и других.
Довольно стройную синему поэтапного лечения «упорных» курильщиков выработал Ю. А. Поворинский. Первый этап заключается в изучении личности курильщика, определении типа высшей нервной деятельности, регистрации раздражений, вызывающих потребность в курении, условнорефлекторным путем. Второй этап — анализ явлений абстиненции и разрушение автоматизма курения. На этих этапах задачей врача является устранение представлений о трудности отвыкания от курения. Наконец, третий этап — продление сеансов внушения. Ю. А. Поворинский считает, что внушение не имеет главенствующего значения, а лишь подводит итог работы, которую пациент уже проделал над собой с помощью врача.
А. Г. Стойко (1958), помимо самовнушения, индивидуальной гипносуггестивной и коллективной психотерапии, с успехом применяет метод «целевой психотерапии». Метод заключается в том, что внимание больного привлекается к наблюдению за объективными данными, которые свидетельствуют об улучшении его здоровья при оставлении курения (улучшение состава крови, выравнивание артериального давления, нормализация пульса и пр.). «Курильщика надо увлечь теми благами, которые он получит, когда бросит курить». Это способствует укреплению веры в себя, решения не возвращаться к вредной привычке.
А. К. Поплавский (1959) у физически здоровых курильщиков применял такую методику гипнотерапии. Погрузив субъекта в гипнотический сон и внушив ему, что табачный дым будет вызывать тошноту, рвоту и сильный кашель, автор предлагал курить во время гипноза.
Более половины курильщиков (16 из 30) перестали курить. Курс гипнотерапии состоял из 8—16 сеансов.
М. Е. Бурно (1974) предлагает лечить курильщиков в состоянии физической и душевной расслабленности. После сбора анамнеза, когда у врача сложилось представление о личности курильщика, особенностях курения, если субъект достаточно внушаем, ему предлагают лечь на кушетку, закрыть глаза, расслабиться и пассивно вслушиваться в слова врача. Внушать надо внятно, громко, уверенно, говоря следующее:
«Голова ушла в подушку, отдыхайте, хуже и хуже слушается вас тело. Шея хуже и хуже вас слушается. Вы пытаетесь приподнять голову, оторваться от подушки и чувствуете, как трудно это сделать». Далее внушают, что пациент не может приподнять руки, ноги, открыть глаза, а затем, что он сможет не курить до следующей встречи с врачом.
После сеанса говорят: «Если вы проявите непростительную слабость и закурите, то приходить больше нет смысла».
В первую неделю врач встречается с курильщиком через день, во вторую — через 3 дня, а с 3-й недели — несколько раз в месяц.
Лечение курильщиков может быть как индивидуальным, так и коллективным. Замечено, что курильщики, испытывающие страх перед последствиями курения, излечиваются быстрее. Психотерапевт должен учитывать это, особенно при лечении курильщиков с явлениями расстройств сердечно-сосудистой системы, пищеварения. Может быть, в некоторых случаях даже следует вызвать у наркомана-курильщика страх перед динамикой его соматических симптомов. Конечно, нужна осторожность, так как это может привести к ятрогении.
В последнее время появились сообщения венгерских, болгарских, советских, австрийских авторов (W. Wthener, Hofstedt и др. J о лечении курения лобелином. Влияние лобелина основано на принципе замещающей терапии; по фармакологическому действию лобелии относится к той же группе веществ, что и никотин. Введение лобелина в организм устраняет явления никотинового голодания; привыкания к лобелину не наблюдается.
Вводят лобелина гидрохлорид внутримышечно (1 % раствор по 1 мл два раза в день — после завтрака и вечером). Во время лечения разрешается курить с соблюдением следующих условий: в первый день выкуривается столько папирос или сигарет, сколько обычно, но каждая — только до половины; начиная со второго и в последующие дни выкуривается на 25 % меньше, чем в предыдущий день, например, 20, 15, 12 и т. д.
Инъекции лобелина продолжаются в течение трех-четырех дней и после прекращения курения. Весь курс лечения длится 12–14 дней. При лечении пожилых и ослабленных субъектов доза лобелина должна быть уменьшена до половины (0,5 мл два раза в день). Hofstedt назначал сернокислый лобелии внутрь во время или после еды: в первый день — 6 мг, во второй и третий — 8 мг, в течение недели суточная доза доводится до 12 мг. В зависимости от результата доза в течение второй недели увеличивается до 16–20 мг. В начале лечения больной резко уменьшает, а затем быстро прекращает курение. Когда привычка к курению «сломлена», доза лобелина в течение 8—10 дней уменьшается. В процессе лечения рекомендуется применять седативные средства, но следует избегать барбитуратов и сильных транквилизаторов.