Психотерапия. Внушение. Гипноз

Слободяник Александр Павлович

Часть V

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

 

 

Понятие психической нормы, здоровья. Болезнь. Психоз. Некоторые аспекты патогенеза и структуры неврозов и психозов

Приступая к лечению больного с тем или иным невротическим состоянием или психозом, психотерапевт должен разбираться в таких сложных вопросах, как психическая норма, здоровье, болезнь, понятие психоза, этиологические, патогенетические факторы, структура невротического и психотического.

В настоящее время понятия психической нормы и болезни не имеют четкого определения.

Понятие нормы, здоровья. Норма является важнейшей категорией медицины и, в частности, психиатрии. В философско-методологическом плане наблюдается ограниченность существующих определений этого понятия.

Одни авторы исходят из количественных, среднестатистических критериев в определении нормы (Tendeloo, Krele и др.), что приводит к отрыву количества от качества. В. В. Парин и Е. Б. Бабский считают, что средняя норма — это понятие абстрактное, не имеющее физиологического смысла (Вестник АМН СССР, 1964, № 2, с. 8). Другие акцентируют внимание на индивидуальных особенностях того или иного организма (R. Williams), учитывают лишь «биохимическую норму» и ее вариации. Третьи считают, что норма носит относительный характер, то есть у каждого своя норма. Это соображение тоже не лишено оснований.

Конечно, понятие нормы должно включать меру и, самое главное, содержать в себе единство количества и качества. Г.-В.-Ф. Гегель впервые подчеркнул диалектическое единство качества и количества в мере, когда увеличение или уменьшение количества данного качества только до определенной границы остается безразличным гибели (Энциклопедия философских наук. Соч., т. 1, 1929, с. 184). Позже категория меры получила новое подлинно научное развитие в трудах классиков марксизма-ленинизма.

Норму в медицине следует определять как взаимообусловленное качество и количество. Так, норма в биологии есть единство качества и количества, сложившееся в процессе исторического развития вида. Мы говорим о нормах «реакции», норме «системы гомеостаза» и т. д. Единство качества и количества, исторического и индивидуального в норме и патологии четко выражают хромосомы человека; их количество постоянно, но увеличение или уменьшение их ведет к болезни (малоумию, уродствам и пр.). Лекарственным веществам также свойственна своя мера, поскольку полезность или вред зависят не только от качества вещества, но и от его количества.

Известно, что нормально функционирующий организм находится в постоянной взаимосвязи с окружающей средой. Связь эта осуществляется путем экстероцепции, интероцепции, внутренней переработки поступающих импульсов (анализ, синтез), выработки эффекторных импульсов как в анимальной, так и в вегетативной нервной системе, в энергетической системе, обеспечивающей адекватное осуществление остальных форм взаимосвязи.

Итак, как же можно определить в главных чертах психическое здоровье?

Психическое здоровье — это состояние субъекта с нормально развитым и нормально функционирующим мозгом, с адекватным в основном отражением в сознании объективной действительности, позволяющее осуществлять трудовую и общественную деятельность.

Психоз. Еще до споров «психиков» и «соматиков» Г.-В.-Ф. Гегель в «Философии духа» (1817 г.) писал, что психическая болезнь по своему происхождению есть душевно-телесная болезнь. С точки зрения современных научных данных, психическое заболевание, психоз — это заболевание головного мозга и всего организма, при котором отражение мозгом объективной действительности нарушается, извращается (исходя из принципа целостности организма, следует признать, что страдает не только мозг, но и весь организм, хотя нарушение мозговой деятельности имеет преимущественный характер).

В настоящее время мозг рассматривается как управляемая система связей и информации. Считается (А. Маrrarzi и др.), что нейрогуморальное воздействие на церебральные синапсы оказывают такие вещества, как серотонин, адреналин, норадреналин, мескалин, ЛСД-25, буфотенин и другие. Полагают, что эти вещества вызывают нарушение равновесия между нейрогуморальными агентами, в норме тормозящими и возбуждающими синапсы, что и приводит к психозу. Это взгляд на психоз с точки зрения нейрофизиологии.

При психозах выявляется новое качество психической деятельности. Нарушается нормальная интеграция всей жизни личности, не только чисто физиологическая, но и социальная. Ведь человек, личность — биосоциальное существо. В этой связи укажем, что, по К. Марксу, — болезнь — это «стесненная в своей свободе жизнь».

По И. П. Павлову, «различие между нервным и психическим заболеванием есть различие или по сложности, или по тонкости нарушения нервной деятельности» (Полн. собр. соч., т. IV, с. 416)

Правильную точку зрения на вопрос о соотношении органического и функционального высказал А В. Снежневский. Последний, полемизируя с Н. К. Wells, пишет, что «современная психиатрия не проводит жестких границ между органическим и функциональным Структура и функция, как показывают исследования, осуществленные на молекулярном уровне, неотделимы друг от друга

В современной психиатрии речь идет уже не об органическом и функциональном, а о необратимых или обратимых патологических расстройствах

Не обнаруживается теперь и жестких границ между физиологическим и патологическим» (Послесловие к кн. Г. Уэллса — «Крах психоанализа От Фрейда к Фромму». М., 1968, с. 279–280).

Приступая к лечению больного с тем или иным невротическим состоянием либо психозом, врач должен выявить «большой синдром» (В. Василенко, 1959). При этом следует четко дифференцировать облигатные (обязательные) и факультативные (возможные, необязательные) симптомы. Ведь известно, что иногда последние могут быть даже доминирующими, например при благоприятном течении той или иной болезни.

Что касается этиологического фактора, то считается, что он не равен действию: одна и та же причина может вызвать совершенно различные явления в зависимости от многих факторов — врожденных и функциональных свойств организма и отдельных его структур.

Проблема же патогенеза нервно-психических заболеваний остается наименее изученной, очень сложной и многогранной и связана с проблемами физиологии, биохимии, морфологии, патологии, наследственности, с социальными проблемами.

По И. Давыдовскому (1961), патогенез всегда отличается известным постоянством. И это создает определенную устойчивость и стереотипность реакций организма даже на многие экзогенные факторы.

Как этиологию, так и патогенез болезней необходимо изучать в диалектическом аспекте, так как мы знаем, что внутренние факторы организма возникают исторически, в результате чрезвычайно длительного процесса аккумуляции экзогенных факторов. Патогенетические механизмы могут оставаться длительное время скрытыми, являясь лишь предрасположением.

Самой общей закономерностью патогенеза является принцип саморазвития, самодвижения и саморегуляции. Развившись, патологический процесс в дальнейшем протекает по «цепному» принципу, то есть как сложная разветвленная цепь из множества звеньев, включающихся в работу друг за другом (И. Давыдовский). Этот принцип саморазвития исключает возможность трактовки болезни как некого «хаоса».

И при соматических, и при нервно-психических заболеваниях всегда имеет место самоорганизующаяся и самонастраивающаяся система процессов (физиологических, морфологических и т. д.), которая работает слаженно, ритмично, с определенными фазами и периодами. Принцип самодвижения, и саморегуляции, по И. Давыдовскому, устраняет возможность трактовки действия внешних факторов на организм как действия прямого, непосредственного. Этот принцип не что иное, как принцип кибернетики; он утверждает прежде всего существование внутренне необходимой причины, «органической связи всех частей тела посредством обширных потоков управляющей информации и различных способов ее кодирования и переработки» (И. Давыдовский, 1961).

Патогенетические механизмы предполагают наличие непрерывной информации нервных центров о сдвигах, возникающих в организме. Эта информация определяет последующий афферентный синтез всех факторов и регулирование процесса по принципу обратной связи. Все это создает устойчивость и нужную направленность. Но следует также помнить, что устойчивость эта может привести и к образованию так называемого порочного круга, когда уже развившийся процесс сам становится источником, усугубляющим тот же процесс.

О структуре неврозов и психозов. Полиморфизм клинических проявлений

Что же касается проблемы структуры, неврозов и психозов и вытекающей из этого проблемы полиморфизма их клинических проявлений, то они в настоящее время также занимают одно из центральных мест в психиатрии.

Действительно, как объяснить то, что один и тот же невроз или психоз проявляется в столь многообразных формах? Какие закономерности определяют клиническую картину невроза и психоза? Почему одна болезненная причина обусловливает множество различных психопатологических картин, различное течение и исход невроза и психоза, и наоборот, многими вредностями может быть обусловлена одна характерная картина?

Представители возникших в психиатрии различных направлений — конституционального, неврологического, психопатологического, структурно-аналитического — сходились на том, что в психотической картине хотя и имеет значение этиологический фактор, но он определяется особенностями той почвы, на которую воздействует. Иначе говоря, внимание акцентировалось на роли эндогенного в картине психоза (A. Hoche, E. Kraepelin, E. Kretschmer, W. Kleist, К. Воnhoeffer, К. Birnbaum).

Ни одно направление в психиатрии, не говоря уже о фрейдизме, психоморфологическом направлении, корни которых лежат в идеализме, учении J. H. Jackson об эволюции и диссолюции, а также в крепелиновской концепции о регистрах, не могло разрешить проблемы структуры психоза.

Проблема эта может быть разрешена при учете суммации патогенных факторов (силы, длительности, числа, интервала между отдельными патогенными импульсами), особенностей самого организма (преморбид, реактивность, тип высшей нервной деятельности и др.).

Конечно, рассмотрение проблемы структуры неврозов и психозов с точки зрения суммации не означает принятия положения кондиционализма, так как это положение заменяет понятие причины понятием комплекса условий.

Конечно, структура психоза и полиморфизм психической симптоматики не могут быть объяснены и понятны, если не учитывать такие факторы, как возраст больного, реактивность организма, гуморальные факторы, уровень развития, особенности личности, ситуация и др.

Следует заметить, что о суммации патогенных импульсов, силе, длительности, числе, интервале и пр. говорили и говорят многие клиницисты-психиатры (С. С. Корсаков, В. П. Осипов, А. В. Снежневский, А. С. Чистович и др.). Так, С. С. Корсаков при описании алкогольного полиневритического психоза указывал, что здесь играют роль такие факторы, как предрасположение и возраст больного, сила и длительность самой интоксикации. А. С. Чистович пишет, что психоз оказывается обычно «лишь одним из этапов в длинной цепи последовательных событий истории организма», куда обязательно входят и различные жизненные трудности, и ранее перенесенные инфекции, травмы и т. п.

Близок к этому взгляд А. В. Снежневского (1960), который говорит, что этиология и нозологическая единица — болезнь — не равнозначны понятиям «одна причина» и «одно следствие». Этиологическим фактором определяются патогенетические механизмы болезни.

Можно думать, что такая попытка объяснения структуры невроза и психоза и полиморфности их клинических проявлений с точки зрения суммации импульсов согласуется также с понятием полигении (В. А. Гиляровский) как совместного действия различных этиологических факторов, а также с понятием сгущенного действия факторов (В. П. Осипов, Д. В. Арутюнов и др.).

Определенные свойства экзогенной вредности, ее сила, длительность и частота воздействия, число вредных факторов, центральная или периферическая суммация, тип нервной системы, вовлечение в процесс первой или второй сигнальных систем, возраст — каждый из этих факторов может внести нечто новое в развитие невроза или психоза. Сочетание этих факторов является не простой суммой, а представляет известные группы, объединенные в одно целое единством и сходством патогенетических механизмов.

Эти факторы иногда могут действовать как синергисты или антагонисты, в результате чего создаются чрезвычайно сложные патофизиологические механизмы, своеобразное развитие, течение и исход болезни в различных случаях.

В течение каждого болезненного процесса, психического или соматического, всегда происходит смена причин и следствий, и часто следствие может стать причиной последующих явлений (расстройства вегетативной нервной системы, нейродинамики, появление аноксии и т. п.). Вообще стандартного течения болезненного процесса не бывает, будь то пневмония, тиф, неврастения, истерия, шизофрения или прогрессивный паралич.

По А. В. Снежневскому, проблема нозологической специфичности психопатологических синдромов — это проблема клинического выражения развития очень сложного взаимоотношения этиологии и патогенеза в течении болезни. Клиническая картина синдрома зависит от интенсивности действующей вредности и изменения реактивности организма. Смена синдрома происходит не хаотически, а последовательно, закономерно.

Общие закономерности патологии мозга, проявляющейся в результате действия многих вредностей, при конкретных болезнях реализуются по-разному, с различной «предпочтительностью» (1960). Эта «предпочтительность» сказывается в особенностях течения болезни.

Нозологическая специфичность психопатологических синдромов, по А. В. Снежневскому, неодинакова и непостоянна, относительна. Она зависит от влияния различных условий развития болезни, возникает и исчезает в течение последней.

В заключение укажем, что при объяснении структуры болезни врач должен исходить из основных положений марксистского диалектического метода. Всякое явление, любой патологический процесс есть единство общего и особенного. Все явления, симптомы связаны между собой причинно-следственной связью. Одни явления всегда влекут за собой другие. И в физиологическом состоянии, и в патологическом процессе нужно видеть движение, развитие и отмирание.

Процесс развития нервной и психической болезни должен рассматриваться не как простой процесс роста, накопления симптомов, а именно как процесс развития, при котором скрытые и незначительные количественные изменения приводят к изменениям открытым, коренным, качественным.

О терапевтических показаниях

Известно, что любое терапевтическое воздействие может быть направлено на: а) причину заболевания, б) патологический процесс, в) на те или иные симптомы, г) воздействие при жизненных показаниях.

Воздействие на причину заболевания — закономерное требование при лечении всех болезней. Однако возможности этиологического лечения в значительной степени ограничены. Часто с устранением причины патологический процесс может продолжаться, а резидуальные явления требуют иногда длительного патогенетического лечения. Это наблюдается и в соматической медицине, и в психоневрологии.

Воздействие на патологический процесс применяется при невозможности влиять на причинные моменты, но иногда сочетается с воздействием на причину и симптомы. При этом врач применяет комплекс лечебных средств для улучшения нарушенных функций органов и систем (так называемая функциональная терапия).

Воздействие на симптомы. Этот вид терапии во многих случаях быстро приносит облегчение больному, носящее иногда временный характер. Целесообразно воздействие на непосредственную причину симптома. Применяя этот вид терапии, необходимо, влияя на часть, помнить, что излечение зависит от состояния целостного организма.

Воздействие при жизненных показаниях — лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного. При этом необходимо своевременно распознать угрожающее состояние, правильно оценить значение обнаруженных симптомов. Это фактически неотложная терапия; она часто проводится до установления точного диагноза.

Выбор метода лечения. Очень важным является выбор метода лечения. В. Н. Мясищев указывает, что разная методика может дать в основном один и тот же результат. Поэтому надо положиться на врача, который выберет тот или иной метод. Все же он считает, что при острых психогенных невротических состояниях лучше применять гипноз. При функциональных заболеваниях, когда деятельность внутреннего органа или кожных покровов нарушается только в результате нервного напряжения, также рекомендуется гипноз. Если же за «неврозом органов» скрыта психогения, следует применять глубокую психотерапию. При пассивно-страдательном отношении больного к болезни рекомендуется гипноз, а при активно-положительном — наркопсихотерапия. Патологическое развитие личности требует глубокой рациональной психотерапии, переубеждения и перевоспитания. При том или ином заболевании может быть применен комплексный метод лечения: рациональная психотерапия может сочетаться с гипнотерапией, наркопсихотерапией, а в самом гипнозе можно применять переубеждение и разъяснение.

 

Психотерапия неврозов

Большинство психиатров, невропатологов, психотерапевтов считают, что психотерапия (включая и гипноз) является наиболее эффективным и даже основным методом лечения при неврозах.

J. Schultz так и говорит: «Если психотерапия для общих заболеваний является скорее гостем, то патологическая группа неврозов ведет в ее собственное царство».

Неврозы — это группа психогенных заболеваний, в основе которых лежит перенапряжение нервных процессов, часто проявляющееся в раздражительной слабости, истощаемости, различных чувственных, моторных, вегетативных и других нарушений при полном осознании больным своей болезни.

Но прежде чем приступить непосредственно к психотерапии неврозов, необходимо остановиться на самой психической травме («значимых» переживаниях, психологической и физиологической защите и других вопросах).

Психическая травма. О «значимых» переживаниях

Известно, что тот или иной травмирующий раздражитель у разных субъектов вызывает различные последствия. Одни стойко переносят горе, другие — отчаиваются, у третьих появляются суицидальные мысли и даже поступки. При этом выступает фактор «значения».

Психотерапевт обязан выяснить «значимое», чтобы учесть значение данного переживания для субъекта при лечебном воздействии, выборе той или иной методики.

О «психологической» и «физиологической» защите

Понятие «психологической защиты» впервые введено в научный обиход фрейдистами как одна из форм реакции сознания на перенесенную психическую травму. Речь идет о ряде специфических приемов переработки переживаний, которые будто бы нейтрализуют патогенное влияние; эти переживания влияют и на сознание. Сюда относятся вытеснение, сублимация, рационализация, проекция и др.

Следует сказать, что «психологическая защита» является важной стороной психической деятельности (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова). Однако психоаналитики «психологическую защиту» трактуют как механизм, средство предотвращения грозных клинических последствий конфликта сознания с враждебным «бессознательным».

Материалистически мыслящие ученые считают «защиту» важным психологическим механизмом, имеющим большое значение в сопротивлении болезням; он выступает не только или не столько в условиях конфликта сознания и «бессознательного», а и при столкновении осознанных психологических установок.

В механизме этой «защиты» играет роль психологическая перестройка, когда психическая травма теряет для больного свою значимость, патогенность, появляется как бы нейтрализация вредного воздействия.

Психологическую перестройку можно проследить на таком явлении, как «оскорбление». При этом со временем может появиться изменение отношения обиженного к окружающей среде, «распад» зафиксированной обиды или замена ее новой. Отрицательная эмоция униженности постепенно исчезает. В другом случае обиженный может прийти к мысли о расплате за оскорбление, что может облегчить его состояние. Обиженный может «обесценить» обидчика или стать выше унижения.

Иначе говоря, в «психологической защите» играет роль сознание, а не бессознательное.

Клиницистам известно, что люди бывают хорошо или плохо психологически защищенными.

Начало патологических процессов может быть связано с предварительным распадом «психологической защиты», «как бы открывающим дорогу более грубым, структурно и функционально, физиологическим и биохимическим факторам патогенеза» (Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова). Эти авторы считают механизм «психологической защиты» важным средством устранения психических травм.

Понятие «неопределенности» и психическая травма. При психогениях нередко выступает фактор неопределенности. Это подчеркивают Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рожнова.

Неопределенность, выступая как стресс-фактор, может проявляться в душевном дискомфорте, отрицательных эмоциях, амбивалентности, чувстве «быть или не быть», неуверенности, сомнениях и пр. «Стресс от неопределенности» теперь рассматривается как замаскированный скрытый спутник почти всякой психической травмы.

Бессознательное и психическая травма. Проблема бессознательного издавна привлекала представителей самых различных областей знания — философов, психологов, психопатологов, социологов, юристов, психиатров и др. Одни понимали бессознательное как особую сферу психической деятельности, которая характеризуется непроизвольностью возникновения и течения психических процессов, отсутствием сознательного регулирования и контроля (Н. Leibnitz, F. Beneke, Н. Lotze, G. Fechner, H. Hoffding и др.). Другие усматривали в бессознательном первичный регулятор всех поступков человека как первопричину всего сущего (Фома Аквинский, F. Schelling, J. Fichte, A. Schopenhauer и др.).

В учении 3. Фрейда центральное место также занимает бессознательное.

Представители материалистической психологии и философии признают бессознательное, однако трактуют его роль в психической деятельности человека иначе, чем представители идеалистического направления.

Исследования рефлекторной деятельности мозга И. М. Сеченова, И. П. Павлова, В. М. Бехтерева, К. М. Быкова и других, новейшие электрофизиологические исследования, учение о ретикулярной формации, сне, гипнозе подтверждают мысль о реальном существовании бессознательного и трактуют его как вполне физиологическое явление.

Бессознательное в психологии и философии сейчас понимается как определенный уровень психического отражения действительности, который характеризуется непроизвольностью возникновения и протекания психических процессов, отсутствием сознательного контроля и регулирования.

Если в понятии «сознание» центральным ядром является «знание», то «бессознательное» тоже связано со знанием, способно на него влиять, а иногда даже и обогащать знание как таковое, подчиняясь, однако, воздействию «сознания» как высшей формы.

Бессознательное может проявляться в интуиции, творческом вдохновении, созревании и реализации творческого замысла, перестройке структуры опыта, установке, сновидениях, гипнотическом состоянии и др. Изучение бессознательного имеет большое значение в психопатологии и особенно в психотерапии реактивных состояний, неврозов.

Теория установки Д. Н. Узнадзе и несознаваемая мозговая деятельность

Это теория, в которой «…впервые в истории (как у нас, так и за рубежом) концепция «бессознательного была поставлена на почву научных фактов» (А. В. Петровский).

В чем сущность основных положений «установки» Д. Н. Узнадзе? Последний у испытуемого создавал «познавательную потребность» разрешить экспериментальную задачу, предлагая несколько раз подряд (10–15) сравнить между собой на ощупь разной величины, но одинаковой массы шары. После этих экспериментов шары подменяли двумя равными. Теперь у испытуемого возникала иллюзия неравномерности одинаковых шаров. Д. Н. Узнадзе выдвинул гипотезу, что у испытуемого вырабатывается готовность к восприятию неравных шаров, которую он назвал установкой. Установка, по Д. Н. Узнадзе, возникает в центральной нервной системе и не является продуктом деятельности периферической части анализаторов. Установка как готовность к определенной активности является особенностью деятельности «целостной личности». Она должна представлять собой, скорее, некоторое общее состояние, которое касается не отдельных каких-нибудь органов субъекта, а деятельности его как целого.

Согласно Д. Н. Узнадзе, решающим моментом в познании объекта является внешнее восприятие с присущей ему интенциональностью. Эта последняя и есть продукт установки. Предметный характер восприятия — не чисто субъективное свойство, а следствие реального участия объекта в отражении, действиях субъекта (А. Бочоришвили).

Следовательно, сознавать — значит представлять и мыслить, переживать эмоционально и совершать волевые акты. Но кроме сознательных процессов совершается еще нечто, что само не является содержанием сознания, но определяет его, лежит в основе этих сознательных процессов. Это нечто — установка.

Теория установки является действенным средством борьбы с фрейдистскими и другими «глубинными» учениями; она помогает раскрыть сущность «бессознательного» как фактора, обусловливаемого деятельностью человека и, в свою очередь, влияющего на эту деятельность.

Истерия

Пожалуй, истерия, эта «великая симулянтка», представляет наибольшие трудности для лечения. В сущности, предложенные методы ее лечения не являются собственно лечением, они скорее направлены на ликвидацию того или иного симптома либо группы симптомов.

Многие больные истерией не нуждаются в морализировании, нотациях, вызывающих у них только раздражение (О. А. Зачепицкий). Но на них все же можно воздействовать путем разбора конкретных ситуаций и действий больного, исходя из высших нравственных принципов.

При легких формах истерических расстройств могут быть применены такие мероприятия, как изменения жизненных условий, которые способствовали возникновению и проявлению заболевания, рациональное воспитание, правильный бытовой режим. Большое значение имеет трудотерапия, которая отвлекает больного от его переживаний и создает условия для здорового общения с коллективом. Далее необходимо проводить психотерапию — разъяснительную, внушение в бодрствующем состоянии, а также в гипнозе (Н. Hannach, P. Hedegaard, T. Rodgers и др.). Психотерапией многие симптомы истерии могут быть устранены, но, конечно, не всегда и не все.

Иногда больные истерией горячо верят в возможность выздоровления, но в дальнейшем возможна утрата веры в исцеление, ироническое отношение к психотерапии, переходящее в подтрунивание над усилиями врача (Р. А. Зачепицкий).

Истерические припадки, приступы возбуждения лучше всего игнорировать либо купировать простым внушением без гипнотического воздействия.

При резких проявлениях истерических психозов необходимо провести стационарное лечение.

Из медикаментозных средств рекомендуются бром с кофеином, бромистая камфара, эфирно-валериановая настойка с настойкой чилибухи.

Для лечения истерических гиперкинезов применяют массаж, гимнастику, хлоралгидрат со слизью гуммиарабика в клизмах, длительный амиталовый сон (3–7 дней).

При истерической афонии можно применить внушение и суггестивную электризацию (фарадизация шеи) с настойчивым убеждением произнести тот или иной звук. Отметим, что И. М. Стримбан с успехом применял психотерапию в сочетании с голосовыми упражнениями, а также физиотерапией.

Тяжелые истерические рвоты можно прекратить внушением в гипнозе. Если это не достигает цели, применяют дуоденальное зондирование с вливанием до 3 л молока в день.

При тяжелых истерических параличах эффективен фенамин, затем эфирный наркоз; можно также добиться растормаживания амиталом натрия, электросном (Д. В. Афанасьев), внутривенным введением 33 % раствора алкоголя и пр.

Некоторые авторы применяли при тяжелых истерических параличах и других расстройствах сильный фарадический ток (К. И. Платонов), искры электростатической машины или же пучки дарсонвалевских токов. Мы не являемся сторонниками такой терапии.

При тяжелых, не поддающихся психотерапевтическому воздействию случаях (параличи и контрактуры конечностей), 3. А. Копиль-Левина предлагает лечение, заключающееся в очень легком покалывании при постепенном переходе от участков кожи с нормальной чувствительностью на анестезированную кожную зону. Это воздействие проводится в гипнотическом сне и в состоянии бодрствования больного.

При стойко зафиксированных истерических реакциях (мутизм, афония, астазия-абазия, блефароспазмы, амавроз и т. п.) М. Э. Телешевская применяла наркопсихотерапию.

При лечении истерии с соматовегетативными явлениями (парезами, параличами, афонией, глухотой, неукротимой рвотой, «острым животом» и пр.) мы сочетаем психотерапию наяву или гипноз с одним или двумя нейролептиками — седуксеном, триоксазином, тизерцином, мепротаном, элениумом, аминазином (при рвоте).

Больная 3, 27 лет, около 4 мес страдает парапарезом нижних конечностей истерического характера (астазия-абазия). Всегда отличалась хорошим здоровьем, но вместе с тем была повышенно впечатлительной, вспыльчивой, раздражительной, а при неприятностях часто плачет, рыдает и «падает в обморок» Перед настоящим заболеванием после семейной ссоры почувствовала, как стали «неметь ноги», затем перестала их чувствовать вообще, а через три часа «ноги отнялись». Теперь все время лежит в постели.

Объективно: признаков органического поражения со стороны нервной системы не обнаружено. Больная жаждет вылечиться, ловит каждое слово врача, но тут же, рыдая, говорит, что она «парализована».

После предварительной беседы с подчеркиванием, что ее «паралич» исчезнет уже через три-четыре дня, начата гипносуггестивная терапия. Сеансы проводились ежедневно, по 20–30 мин и более, с доведением гипноза до второй стадии. Уже после первого сеанса больная начала активно двигать стопами, а на четвертый день во время очередной гипносуггестии пошла самостоятельно. Достигнуто полное выздоровление

У больных с истерическими реакциями, в картине болезни которых доминировали ипохондрические и навязчивые симптомы, лучший терапевтический эффект наблюдался при комбинировании психогипнотерапии с медикаментозными физическим лечением (И.Ф.Мягков).

При истерии иногда бывает опасным то или иное местное лечение, так как в таких случаях можно укрепить в больном идею, что именно в том органе, который мы лечим, «и сидит болезнь». Что же касается применения лекарств, то, если они не подействовали, в некоторых случаях возможно даже нанесение вреда (укрепление ложного представления о неизлечимости). Пожалуй, наиболее важным является хороший контакт между больными и врачом, так как лишь при этом можно убеждать или внушать. Здесь уместно вспомнить слова J. Dejerine и Е. Gauckler, что лечить истерию одними лишь медикаментами, игнорируя психотерапию, не только бесполезно, но даже вредно.

При применении метода групповой психотерапии больных истерией нецелесообразно комплектовать в однородные группы ввиду чрезмерной их аффектированности, наклонности к конфликтам, нетерпимости к критике и эгоцентризма (Р. А. Зачепицкий, Е. К. Яковлева, В. А. Часов, С. С. Либих).

Врачу всегда помогут личный опыт, тщательное и всестороннее изучение больного, типа его высшей нервной деятельности, а также всех сопутствующих обстоятельств. Обстановка, окружение должны подчеркивать стремление к излечению больного. Самая грубая ошибка со стороны медицинского персонала — высказывать подозрение в симуляции или аггравации или, что еще хуже, запугивать больных.

Психастения и невроз навязчивых состояний

Задача рациональной психотерапии при психастении и неврозе навязчивых состояний сводится к воспитанию волевого процесса.

Нужно добиться сознательного регулирования больным своих действий. Показан строгий трудовой режим. Уместны туризм, спорт, гимнастика.

Врач, приступающий к лечению психастении и невроза навязчивых состояний, не всегда должен предоставлять внеурочные отпуска больным, длительный отдых, так как иногда они могут принести вред.

Вообще больных психастенией лучше всего лечить амбулаторно. Работа с психастеником должна идти «по двум путям — разъяснения и активирования» (С. И. Кристорум).

Гипноз при психастении, как правило, большого эффекта не дает. С другой стороны, при неврозе навязчивых состояний в большинстве случаев можно получить значительный терапевтический эффект. Лечение невроза навязчивых состояний путем гипнотического внушения впервые применил В. М. Бехтерев (1892). Именно успешное применение гипноза при ряде навязчивых состояний показало, что они не являются дегенеративными и конституциональными проявлениями. Еще до этого (1890) В. М. Бехтерев сообщил о тяжелом случае навязчивых идей, закончившемся выздоровлением благодаря лечению самовнушением.

При большой выраженности сенсорного компонента М. С. Лебединский и Т. Л. Бортник рекомендуют аутогенную тренировку, а Е. К. Яковлева — патогенетическую психотерапию.

При фобиях может быть применен метод мотивированного внушения (в гипнозе) по К. И. Платонову и метод репродуктивных переживаний М. М. Асатиани — воспроизведение в гипнозе ситуации формирования и патологической фиксации фобий и активное их погашение (первичной реакции испуга, которая легла в основу навязчивого страха).

При моносимптомных проявлениях К. Leonhard и В. Bergmann применяют функциональную тренировку с отвлекающей психотерапией.

Об успешном применении психотерапии при синдроме навязчивости, лечении методом коллективной психотерапии и аутогенной тренировкой сообщают Д. С. Озерецковский и В. М. Шпак.

Фобический синдром

Для лечения некоторых фобий (неприятные болезненные ощущения в области сердца, страх смерти) М. К. Фель применял комбинированный метод: длительную (двух-, трехчасовую) психотерапевтическую беседу с одновременным воздействием на слуховой и зрительный анализаторы монотонными раздражителями.

Некоторым больным предварительно давали в небольших дозах снотворное. Во время такой беседы больной погружался в дремотное состояние, которое в последующие беседы наступало все скорее и становилось все более глубоким. Данное психотерапевтическое воздействие сочеталось с назначением симулирующих средств (малые дозы инсулина, хлористый кальций, кислород, женьшень, китайский лимонник, бромистый натрий, кофеин).

А. М. Халецкий считает, что при фобических состояниях, особенно инфекционно-психогенного происхождения (ревматизм, хронический тонзиллит и др.) с характерной психопатологической структурой, лечение должно быть комплексным — противоинфекционным, антиаллергическим и психотерапевтическим.

Об успешном лечении фобических реакций методом — «рефлексологической психотерапии» сообщает Е. G. Agtamonte (1963).

При кардиофобическом синдроме, связанном с неврозами, климаксом, гипертонической болезнью, ощэнцефальной патологией, должна применяться в первую очередь специальная патогенетическая терапия в сочетании с такими видами психотерапии, как внушение бодрствующем состояние в гипнозе, коллективная психотерапия, аутогенная тренировка (И. А. Шерман).

Интересно, что для устранения фобических реакций L. Alexanzеr применял метод гипнотически вызванных галлюцинации. Галлюцинируя, больной переживает болезнетворные ситуации, снимается внутреннее напряжение. Автор считает, что не только внушенные, но и спонтанные галлюцинаций _ могут иметь терапевтическое знание.

Основными и наиболее общими задачами психотерапии невротических фобий, по Т. А. Немчину, являются:

а) систематическая работа по перестройке патологических черт характера (чувство собственной малоценности неуверенности в своиx силах, повышенная впечатлительность и др); ч б) проведение конкретных мероприятий по улучшению неблагоприятных условий, в которых находится больной;, в) лечение соматического страдания.

Мы в своей практике при психастении и неврозе навязчивых состояний наряду с психотерапией применяем и нейролептические средства. При психастении с выраженной навязчивостью — седуксен, сонапакс, амизил, элениум, а иногда трифтазин и галоперидол; при тревоге, нерешительности, мнительности — седуксен, сонапакс, феназепам, триоксазин, этаперазин, напотон, элениум (с трифтаном), галоперидол; при навязчивости с депрессией — седуксен, елипрамин, триптизол, хлорпротиксен; при тревожно-фобическом синдроме с астенией, апатией, вялостью — триоксазин; при фобическом синдроме с повышенной активностью, лабильностью — седуксен, сонапакс, элениум.

Больной Т., 45 лет, художник. Пришел на прием с жалобами на приступы страха. Убежден, что во время сердечного приступа внезапно умрет. Эта мысль не покидает его в течение 3 лет. За последние 3 мес состояние значительно ухудшилось, вызывал скорую помощь. Последние дни боится выходить на улицу. На работу ходит в сопровождении жены. Заключения видных терапевтов, данные электрокардиограмм органической патологии со стороны сердца не показывают. Больной жалуется на приступообразное сердцебиение, боли в области сердца, перебои, одышку («недостает воздуха»). Появились головные боли, плохой сон, а также утомляемость, раздражительность. Повторные электрокардиографические исследования обнаружили экстрасистолы и небольшое удлинение интервала Р-Q.

Психотерапия начата в состоянии бодрствования. Перкутируя и аускультируя сердце, мы стремились показать больному, что понимаем его состояние, интересуемся всеми симптомами, убеждали его в том, что органических поражений сердца нет. В дальнейшем приступили к гипносуггестивной терапии, внушая больному уверенность в себе и полную возможность самостоятельно ходить на работу. Постельный режим, который больной сам себе назначил, был отменен, основное внимание обращалось на фобии. Наряду с психотерапией больной получал триоксазин, а против тахикардии — резерпин. Проведено 12 гипносуггестивных сеансов. Наступило выздоровление. Срок наблюдения — 2,5 года.

При ипохондрических состояниях, характеризующихся особой инертностью, А. С. Познанский, М. И. Цейтлин и И. Г. Токарева с успехом применяли комбинированный метод лечения, а именно: конкретное внушение в гипнозе и различные фармакологические средства (инсулин, аспазол, димедрол, новокаин).

М. Д. Танцюра применил интересный метод лечения больных с навязчивым неврозом, заключающийся в активном возбуждении патологической инертности, наблюдаемой у больных. Так, если больной постоянно стремится поплакать, врач заставляет его плакать и пр. После этого, по словам М. Д. Танцюры, больные перестают плакать вообще. Успокоения, обещания, утешения («возьмите себя в руки») часто лишь расстраивают больных.

При лечении невроза навязчивых состояний, по В. Winid (1962), нельзя поощрять стремление больного к самоанализу, но в то же время необходимо дать ему возможность «понять» свое состояние. При этом большое значение имеет мягкое, доброжелательное отношение окружающих к больному.

Приведем характерный случай навязчивого невроза, успешно излеченного методом гипноза.

Больная В., 25 лет, певица, солистка капеллы, обратилась за помощью с жалобами на непреодолимое желание громко кричать во время концертов. Особенно это желание появляется тогда, когда хор исполняет пианиссимо. Навязчивая мысль преследует ее на протяжении всего концерта. В это время происходит большая внутренняя борьба, больная понимает всю абсурдность своей мысли, но не может отделаться от нее.

Больная приходит в полное отчаяние: «Если я действительно когда-либо не удержусь и крикну на весь зал, то меня могут посчитать душевнобольной, запретят выступать в концертах». И она с ужасом ждет каждого следующего концерта.

Данное навязчивое состояние было устранено шестью гипнотическими сеансами. Больную полностью удалось освободить от страха.

Отметим, что P. Dubois (1912) никогда не требовал от больных напряжения воли, попыток произвести акт, которого они боятся, но он предписывал больным такие руководящие принципы.

«1. Оставьте прежде всего всякий страх относительно самого болезненного состояния, не прибавляйте к мучащей вас фобии еще и «фобофобию»; это значило бы возвести второй этаж над зданием вашей болезни.

2. Определите точно предмет вашей фобии и старайтесь уяснить, насколько она неразумна и даже нелепа.

3. Наконец, старайтесь побороть в себе посредством самовоспитания недостатки характера, вызвавшие ваши страхи: боязнь болезни, смерти, обидчивость, являющуюся результатом самолюбия и порождающую идеи преследования и т. д.».

Как видим, P. Dubois требовал от таких больных только ясности взглядов, правильности мышления. Он признавал рациональный фактор, хотя не отрицал и убеждения словом.

Неврастения

При лечении неврастении необходимо в первую очередь содействовать больному в правильной оценке его трудовых возможностей, а также рационально организовать режим труда и отдыха.

Здесь психотерапия может быть показана в основном как успокаивающая терапия, отвлекающая больного от различных ипохондрических опасений, внушающая чувства уверенности в силах и возможностях.

У невротиков-гиперстеников с преобладанием возбудительных процессов режим должен быть направлен прежде всего на повышение тормозных процессов и устранение моментов, поддерживающих состояние возбуждения. Для этих больных необходимо создать покой, который может быть достигнут удлинением сна, пассивным отдыхом, спокойными физическими упражнениями, тепловыми процедурами и т. п. Возбудимым, «ушедшим» в болезнь, у которых наблюдаются очаги застойного возбуждения и патологическая инертность, показано, как справедливо указывают X. М. Фрейдин и Л. Н. Канавец, направление интересов на активные формы отдыха с использованием движений, трудотерапии и всего комплекса лечебных (курортных) факторов. С подобными больными в большей степени, чем с другими, обслуживающему персоналу необходимо обращаться дружески, внимательно, терпеливо, наладить взаимопонимание и контакт.

Невротикам-гипостеникам, у которых преобладают тормозные корковые процессы, нужно назначать терапию сном (фармакосон, электросон, условнорефлекторный сон, гипносон). Это очень эффективное средство восстановления нарушенного равновесия основных нервных процессов — торможения и возбуждения. В таких случаях показана терапия по павловскому принципу («теория двух приводов») — назначение малых доз брома и кофеина. В дальнейшем показаны стимулирующая терапия и соответствующий режим, прохладные водные процедуры, физкультура, массаж и др.

Конечно, как режим, так и само лечение необходимо строго индивидуализировать. Это касается не только неврастеников, но и психастеников и истериков. Режим может быть назначен только на основании всестороннего изучения индивидуальных особенностей больного (типологические особенности, характер, привычки, склонности, характер течения болезненного процесса).

Для больных неврозами необходима спокойная обстановка, они нуждаются в ласковом и гуманном обхождении.

Нельзя забывать, что некоторые неврозы — истерия, невроз навязчивых состояний, ипохондрические и гипостенические формы неврастении — могут принять затяжное течение.

При затяжных неврозах гипноз и убеждение часто оказываются малоэффективными. Хорошие результаты могут принести комплексное лечение, соматическая терапия — седативная, стимулирующая, общеукрепляющая (особенно фармако- и электросон, гипогликемические дозы инсулина и пр.).

При этом врачу необходимо стремиться разрушить состояние патологической инертности, застойного торможения, упрочившихся патологических рефлексов и тем самым перевести психическую деятельность «на другие рельсы», иначе говоря, выработать новый динамический стереотип.

Показаны и нейролептические средства. При гиперстенической неврастении — седуксен, триоксазин, элениум, триптизол, хлорпротиксен; при гипостенической неврастении с вялостью, апатией, безынициативностью — седуксен, триоксазин, меридил, элениум, сиднокарб, хлорпротиксен, мепротан, центедрин и др.

В последнее время G. L. Klerman, N. Dimascio и другие, применяя амитриптилин в сочетании с психотерапией у больных невротической депрессией, пришли к выводу, что такое сочетание не уменьшает вероятности экзацербации по сравнению с группой, получающей только лекарства или только психотерапию. Но психотерапия имеет преимущество при социальной реабилитации больных, особенно по истечении 8 мес после лечения.

Что касается эффективности психотерапии при неврозах, то этот вопрос еще окончательно не решен. Положительный эффект, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 30 до 90 %. Н. J. Eysenk пришел к выводу, что психотерапия не дает сколько-нибудь ощутимых результатов по сравнению с «рутинными лечебными методами» и даже спонтанным выздоровлением.

Однако это мнение ошибочно. Г. К. Тарасов справедливо замечает, что правильные выводы можно сделать только на основании статистических данных с учетом степени выраженности болезненных симптомов, их динамики, длительности болезни и др. Статистическая обработка результатов лечения, проведенная автором, показала, что у 68–72 % больных наступило выздоровление, значительное улучшение — у 27 % и лишь у 5 % больных состояние не изменилось.

Заикание

Заикание, которое очень часто является симптомом невроза, возникающего вследствие психической травмы, испуга и пр., с успехом может быть устранено гипнотическим воздействием.

При остром истерическом возникновении заикание поддается и суггестивной терапии в состоянии бодрствования.

При заикании показано, кроме гипноза, применение медикаментозных средств (малые дозы бромистого кальция), общеукрепляющее лечение, физкультура, ритмика, постановка правильного дыхания.

Психотерапию рекомендуется проводить с небольшими коллективами заикающихся.

Обычно в коллективе происходит перенос внимания со своего «я» на других, а это способствует ослаблению эгоцентризма заикающегося.

Значение коллектива в ясихотерапии заикающихся подчеркивали В. Д. Неткачев, И. И. Тартаковский, Ю. А. Флоренская, В. И. Селивестров, В. М. Шкловский, Н. П. Тяпугин и другие.

В настоящее время большинство авторов применяют комплексное лечение заикающихся (Н. А. Власова, С. С. Ляпидевский, В. С. Кочергина, М. С. Хватцев, Н. А. Крышова, К. М. Штейнгарт, 3. М. Шейхаметова, В. А. Ковшиков, А. И. Лубенская, М. И. Мерлис, А. Г. Шембель, Г. Г. Рождественская и др.).

Довольно стройную систему лечения заикания разработал В. М. Шкловский. В ней сочетаются логотерапевтические занятия и активная психотерапия (суггестивные методы и работа по перестройке нарушенных отношений личности). Таким образом, работа проводится в тесном контакте врача-психотерапевта с логопедом и невропатологом. Весь курс лечения делится на этапы: 1) диагностический, 2) перестройка патологических речевых навыков и нарушений отношений личности, 3) закрепление лечебных результатов; 4) диспансеризация и профилактика рецидивов. Продолжительность лечения 3?? — 472 мес.

А. Г. Шембель рекомендует комплексную этапную методику. Она начинается вступительной конференцией, на которой разъясняется сущность нарушения речи и возможность ее устранения; подчеркивается ответственная роль самих заикающихся в процессе всей работы; происходит демонстрация магнитофонных звукозаписей, писем бывших заикающихся, овладевших нормальной речью. Следующий этап — режим молчания, во время которого проводится тренировка сознательного, самостоятельного расслабления мышц. Далее формируется речеручной рефлекс, состоящий в том, что речь сопровождается плавными ритмическими движениями руки. После этого проводится специальная речевая практика в различных жизненных ситуациях, направленная на выработку у заикающихся навыка владения собой, своей речью. Заключительный этап — конференция, на которой бывшие заикающиеся выступают с докладами и получают одобрение окружающих. Курс лечения 2 мес.

Ю. В. Некрасов и С. Ф. Орловская и другие с успехом применяют аутогенную тренировку. Этот вид лечения показан субъектам с психастеническими чертами характера, с мнительностью, с чувством тревоги, страха речи.

Обычно у этих больных наблюдается напряжение отдельных групп мышц тела, артикулярно-голосово-дыхательного аппарата во время речи и др. Авторы применяют словесные формулы, направленные на расслабление мышц артикулярного аппарата. В состоянии покоя проводятся речевые занятия, соединяющие формулу покоя с интонационной формулой речи. Индивидуальная формула покоя сочетается с усложнением речевых заданий от сопряженной речи с мотивированным самовнушением через вопросно-ответную речь к спонтанной.

Мы в своей практике применяем комбинированный метод лечения заикания, сочетающий психотерапию (разъяснительную), внушение в гипнозе, назначение лекарств (микстура Бехтерева и др.). Для снятия депрессивного синдрома как реакции на болезнь можно применять седуксен, хлорпротиксен, триптизол, тазепам, нуредал, элениум, этаперазин и другие.

В некоторых случаях все это комбинируем с логопедическими занятиями (выработка медленной речи); всем больным рекомендуем самовнушение путем повторения примерно следующих фраз: «С каждым днем моя речь становится все лучше и лучше», «Я не буду думать о своем заикании, не буду испытывать страха» и т. п.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Л., 22 лет, студентка IV курса педиатрического факультета медицинского института. Страдает заиканием с 7 лет. Больная интеллигентная, эрудированная, с живой психикой и моторикой, способна к самодисциплинированию. Заикание, усилившееся в последнее время, делало речь едва понятной. В деканате института девушку предупредили, что, если она не исправит свою речь, она не сможет получить квалификацию врача-лечебника. Больная посещала логопедофониатрический диспансер, где проводились сеансы замедленной, плавной речи, но успех был незначительным. Считала, что ей может помочь только гипноз.

Больная была погружена в легкий, а затем в средний, более глубокий, гипноз, и в этом состоянии могла говорить свободно, произнося все критические звуки. Далее, постепенно переводя загипнотизированную в состояние бодрствования, мы при этом убеждали ее говорить. После дегипнотизации она также, не заикаясь, хорошо произносила все фразы. В гипнозе и в состоянии бодрствования девушку убеждали в том, что она будет думать не о том, что она говорит, а о том, что ею уже сказано или что она собирается сказать. Внушалось, что небольшие погрешности в речи человека вообще не имеют значения и на них не следует обращать внимания. После 7 гипносуггестивных сеансов был достигнут положительный результат: заикание прекратилось.

Наряду с психотерапией больная подвергалась успокаивающему и общеукрепляющему лечению.

Ночное недержание мочи

Патогенетическая сущность ночного энуреза до сих пор окончательно не установлена. М. И. Аствацатуров высказал мысль, что в механизме его возникновения известную роль играет диссоциация сонного торможения, значительное торможение коры при недостаточном торможении подкоркового аппарата; вследствие такой диссоциации раздражения, исходящие из пузыря, приводят к автоматическому осуществлению акта мочеиспускания, не вызывая пробуждения.

В тех случаях, когда отсутствуют органические изменения (spina bifida occulta и др.), существенную пользу может принести гипноз (A. Liebeault, H. Wicke, А. Я. Креймер и др.). Задача гипнотерапии заключается не только в устранении различных внешних факторов, чаще всего психических, но и в выработке у больного постоянного сторожевого пункта в мозге, который мог бы растормозить кору больших полушарий, чтобы больной в нужное время пробудился для осуществления акта мочеиспускания.

Вначале врач проводит беседу с больным или группой больных; внушает им уверенность в успехе лечения, ободряет. Затем проводится сеанс гипнотического сна, во время которого внушается необходимость ощущения наполнения мочевого пузыря и пробуждения от позыва на мочеиспускание (Н. Е. Буторина).

В беседах с родителями ребенка следует объяснить, что не нужно будить ребенка для того, чтобы он помочился, так как это снижает чувство ответственности и отстраняет его от сознательной борьбы с недугом; не подстилать клеенку, не наказывать его за мокрую постель; ласково поддерживать уверенность в скором излечении. Вообще при энурезе у детей вредны пристыживания; следует воспитывать у ребенка чувство долга.

Lean Mac (1960), J. Kule (1963) и другие сообщили об успешном применении имипрамина (тофранила) при лечении тяжелых случаев ночного недержания мочи. Тофранил применялся в дозах от 12,5 до 50 мг (иногда в комбинации с резерпином, эфедрином, радобелином). Курс лечения — не менее 1 мес.

В качестве примера приведем следующее наблюдение.

Больной Л., 11 лет, около 5 лет страдал энурезом. Воспитывается в культурной, обеспеченной семье. Мать мнительная, впечатлительная, всегда уделяла ребенку много внимания. Ребенок развивался нормально. Ходить и говорить стал после года. В два года овладел многими гигиеническими навыками. В 6 лет мальчик с матерью поехал к бабушке в г. Самбор. Однажды мальчик, проснувшись, хотел выйти из комнаты, чтобы помочиться, но бабушка, уходя в магазин, закрыла комнату на ключ. Ребенок лег в постель, опять уснул и, не просыпаясь, помочился в постель. С тех пор довольно часто (2–4 раза в нед) у него наблюдалось ночное недержание мочи.

После восьми сеансов лечебного внушения в гипнотическом сне и психотерапии в состоянии бодрствования энурез удалось устранить.

Профессиональные дискинезии. Аффектогенные неврозы у музыкантов, артистов и др.

Функциональные гиперкилезы, в отличие от органических, характеризуются типичными невротическими симптомами. К ним относятся (исключая истерические судороги, навязчивые движения при неврастении, психастении, тики) профессиональные дискинезии — писчий спазм, судорога скрипачей и пр. В число аффектогенных невротических реакций входят связанные с публичными выступлениями расстройства у музыкантов и вокалистов, актеров, ораторов.

Вообще некоторая доля страха, волнения исполнителей на сцене — явление нормальное. Волнение испытывают почти всегда даже великие артисты. Видимо, о болезни можно говорить только в том случае, если при выступлении страдает само исполнение, когда проявляются резкие вегетативные, двигательные нарушения, потеря памяти.

Лечение таких состояний сводится к режиму и психогигиене (С. И. Консторум). В день выступления необходимо достаточное, полноценное питание (нужно принимать пищу даже при отсутствии аппетита). Обязателен послеобеденный сон, сон или отдых за час до выхода из дому. Можно принять малую дозу кофеина с люминалом. Фенамин не рекомендуется (опасность привыкания!).

Все это должно сопровождаться суггестией в императивной форме (внушается спокойствие).

Лечение фобических состояний (невроз страха, возникающий повторно у музыкантов, артистов, во время экзаменационных ответов у учащихся, при выполнении упражнений у спортсменов), по А. М. Халецкому, должно сводиться к устранению «тонусного» состояния психики и моторики путем использования приемов, ослабляющих деятельность больных пунктов в коре больших полушарий.

Некоторые авторы (Criseau, 1961) описывают так называемую рамповую лихорадку, которая проявляется множеством сомато-психических расстройств (нервозность, раздражительность, напряженность, страх). Часты вегетативные дистонии, сердцебиение, одышка, тремор, сухость во рту и глотке с характерной «симпатической слизью» у певцов. В таких случаях Criseau рекомендует применять смесь серпазила и ноксирона (доридена) по 2–4 таблетки за 5—10 дней до выступления.

Для выработки смелости и энергии (особенно у музыкантов и артистов на сцене) можно рекомендовать следующее упражнение. Перед самым выходом на сцену следует медленно, всей силой легких втянуть в себя воздух в течение 8 с и в это время мысленно повторять: «Я буду спокоен, у меня нет страха» и т. п. Затем надо задержать дыхание на 8 с, мысленно произнося: «Я уже спокоен, уравновешен».

Наконец, нужно сделать медленный и равномерный выдох в течение 8 с, мысленно повторяя: «Теперь я обладаю равновесием, полнейшим спокойствием и такой силой, что могу повелевать другими… Заставлю слушать себя весь зал» и т. д. Упражнение можно повторить два-три раза.

При писчем спазме показан массаж по Корнелиусу. Можно применить и внушение в гипнозе, хотя результаты не всегда стойки. Показана тренировка мышц кисти. Применяется также и метод аутогенной тренировки с самовнушением такого содержания: «Все помехи исчезли; правая рука при письме подчиняется моей воле» (F. Ruk).

Нарушения сна

Нарушения сна как синдром при неврозах могут встречаться в форме: а) затрудненного засыпания, б) укороченного засыпания, в) неглубокого сна с пробуждением, г) сна с кошмарными сновидениями, д) недостаточного или полного отсутствия сна.

Мы в своей практике при лечении инсомнии после предварительной беседы (рациональной психотерапии) еще до применения гипнотерапии назначаем лекарственные средства: при расстройстве засыпания — седуксен, эуноктин, триоксазин, мепротан, элениум, радедорм; при нарушении глубины и продолжительности сна (неглубоком, прерывистом сне) — эуноктин; при упорной бессоннице — тизерцин.

Психотерапией (гипнотерапией) можно устранить страх перед бессонницей и даже выработать безразличное отношение к своему сну, то есть изменить отношение больного к своему страданию.

Подытоживая вышесказанное, следует отметить, что при лечении неврозов основной задачей психотерапии являются: а) нормализация основных корковых процессов; б) восстановление нарушенного взаимодействия сигнальных систем и их нормальной деятельности; в) нормализация динамического стереотипа; г) устранение функциональных больных пунктов и патологических временных связей; д) восстановление нарушенного взаимодействия коры и подкорки.

Лечение неврозов, как и других нервно-психических заболеваний, должно быть комплексным.

При рассмотрении результатов психотерапии необходимо разграничивать видимое излечение и излечение по существу. J. В. Furst (1957) считает, что видимое излечение заключается в исчезновении тех или иных симптомов болезни, в улучшении субъективного состояния больного и установлении более или менее правильных взаимоотношений с окружающими. Излечение по существу заключается в глубоких изменениях в сознании больного. Он начинает правильно понимать процессы общественной жизни, и поведение его приобретает конструктивную форму, соответствующую требованиям внешней необходимости.

Вообще, по J. В. Furst, должно быть использовано любое. лечение, которое хотя бы временно оказывает благотворное влияние на больного. Укажем важнейшие пути к излечению.

1. Внушение и гипноз — мощные средства устранения симптомов болезни и создания у больного правильных взглядов. Но результаты внушения и гипноза часто имеют преходящий характер. Если ослабеет внимание врача или больной окажется в новой критической ситуации, симптомы болезни могут появиться вновь.

2. Моральная поддержка больного, доверие больного к врачу.

3. Преодоление состояния безнадежности, укрепление веры в излечение.

4. Временное или постоянное ослабление беспокойства, сомнений, страха.

5. Облегчение, связанное с «катарсисом», то есть возможностью высказаться, «облегчить душу».

6. Доказательство искренней заинтересованности врача в излечении больного, способное вызвать глубокие изменения к лучшему в его психике.

7. Повторяющееся подавление чувства раздражения и тенденций к его проявлению посредством убеждения, внушения, беседы.

8. Выявление и обсуждение действительных проблем пациента, вызывающих изменения в его сознании и поведении.

Сексуальный вопрос

Сексуальный (половой) вопрос включает проблему полового воспитания и просвещения, проблему брака, половую жизнь вне брака, половые извращения, аборты, проституцию, венерические болезни и др.

Долгое время многие народы подходили к половому вопросу с точки зрения абсолютных понятий добра и зла, относились к нему с предубеждением.

При различных социально-экономических формациях существовало различное отношение к сексуальным проблемам: у одних народов добрачные и внебрачные связи осуждались, рожденные в них дети считались незаконнорожденными, у других такое явление считалось вполне нормальным.

На Востоке эротизм был даже элементом религиозного культа, у других народов древнего мира (Греция) наряду с семьей существовали и гетеры. В средние века проповедовались воздержание и аскетизм. Аскетическая христианская мораль осуждает чувственность, считает ее низменной, отвлекающей человека от любви к богу.

В эпоху Ренессанса буржуазия в противовес средневековой церковной морали потребовала здорового и открытого отношения к вопросам пола. Экзальтированная любовь к мадонне соединяется с земной любовью к женщине. Любовь реабилитируется, секс превращается из «плотского греха» в здоровую «телесную радость». Появляется культ наслаждения и культ тела. Позже (XVII–XVIII вв.) здоровый эротизм у буржуазной аристократии превращается в сексуальную распущенность, бездуховность. С другой стороны, пуритане осуждали чувственность, выдвигали на первый план труд, деловое преуспеяние. Иные утверждали духовную сторону любви.

Только в конце XIX — начале XX в. вопросы пола приобретают научную базу (A. Forel, В. Bloch и др.), зарождается сексология как наука.

Сексуальность рассматривается с физиологических, психологических, психопатологических, этнографических, правовых, социологических, социально-гигиенических позиций. Вслед за социально-экономическими сдвигами изменяется и сознание людей. Городская жизнь уменьшает влияние семьи и родительский контроль за поведением молодежи, которая проводит много времени вне дома, обладает свободой, досугом, строит свои взаимоотношения, не обращая внимания на назидания родителей, считая их мнения устаревшими.

Расширяется сфера общения мужчин и женщин, отношения между полами стали проще и доступнее. Неустойчивость, поверхностность связей побуждает молодых людей видеть в сексуальной близости средство для личного самоутверждения (И. Кон).

Добрачные и внебрачные связи, особенно у женщин, — увеличились с 27 до 47 %. Здесь играет роль и увеличившийся разрыв между темпами полового и социального созревания. В Швеции, например, у молодых людей половая жизнь начинается с 16-летнего возраста, хотя средний возраст вступления в брак для мужчин — 26 лет и для женщин — 24 года.

На перестройку половой морали и отношения между полами влияет эмансипация женщин, хотя во многих капиталистических странах еще существует юридическое и социально-экономическое неравенство.

Вовлечение женщин в трудовую и общественно-политическую жизнь ломает традиционные представления о мужских и женских социальных ролях. Женщины сейчас выполняют социальные функции, которые раньше выполнялись только мужчинами. Наряду с этим они усваивают и традиционные мужские привычки — самоуверенность, манеру вести себя. У юношей отмечается своеобразная «феминизация» — повышенный интерес к своей внешности, одежде. У женщин же — «маскулинизация» — ношение брюк, коротких причесок, курение, значительно большее, чем прежде, употребление спиртных напитков. Грубая мужественность, физическая сила и выносливость перестали быть эталоном мужской красоты.

Страх перед человеческими предрассудками, сплетнями, венерическими болезнями, внебрачной беременностью значительно ослабел. Все это способствует большей сексуальной свободе.

В настоящее время вопросам секса в буржуазном обществе уделяется слишком большое внимание.

Передовые ученые Запада отмечают, что в настоящее время театр, кино, радио, телевидение часто пропитаны низкопробной эротикой, а художественная литература, комиксы подробно описывают половую жизнь персонажей, смакуют сцены изнасилования и пр. Представления в кабаре, кафешантанах, дансингах, мюзик-холлах часто носят порнографический характер. Все это в соединении со спиртными напитками или наркотиками приводит к «эпидемиям эротических танцев, беспорядочной половой жизни — «дикой любви» (В. Bloch). У многих эротизм составляет главное или единственное содержание жизни.

Сексуальные символы используются рекламой, коммерческим телевидением, промышленностью, выпускающей предметы массового потребления. Реклама женских духов, например, намекает, что их запах физически возбуждает и привлекает мужчин и пр.

Известный итальянский актер В. де Сика говорил, что секс стал таким же предметом торговли, как игральные кости, тресковое филе или аспирин. Секс продается в газетном киоске и в книжном магазине. Секс потребляется в кино и театре. Люди «из-за своей духовной бедности или глупости не знают, о чем думать, скучают, теперь увлекаются сексом и ходят смотреть эротические фильмы».

В Англии существует движение за «половую эмансипацию», возглавляемое сексологом А. Эллиссом. Подобная организация существует и в США.

Некоторые считают 3. Фрейда апостолом распущенности, так как его учение способствовало переоценке и гипертрофии сексуальности. Но необходимо помнить, что 3. Фрейд говорил также о конфликте между сексуальностью и цивилизацией.

Итак, современная эскалация эротизма на Западе фактически подрывает устойчивость брака, в то же время вызывая инфляцию самой сексуальности, вернее, любви.

Работы К. Маркса, Ф. Энгельса, В. И. Ленина, посвященные истории и анализу брака и семьи, взаимоотношению полов, положению женщины, а также будущему этих отношений при социализме, внесли ясность в эти вопросы.

В. И. Ленин в беседе с Кларой Цеткин говорил: «Пролетарская революция требует от масс, от личности сосредоточения, напряжения сил. Она не терпит оргиастических состояний, вроде тех, которые обычны для декадентских героев и героинь Д'Аннунцио».

Ф. Энгельс по вопросу о формах отношений между полами после предстоящего уничтожения капиталистического производства, о том что придет на смену, писал так: «Это определится, когда вырастет новое поколение: поколение мужчин, которым никогда в жизни не придется покупать женщину за деньги или за другие социальные средства власти, и поколение женщин, которым никогда не придется ни отдаваться мужчине из каких-либо других побуждений, кроме подлитой любви, ни отказываться от близости с любимым мужчиной из боязни экономических последствий. Когда эти люди появятся, они отбросят ко всем чертям то, что согласно нынешним представлениям им полагается делать; они будут знать сами, как им поступать, и сами выработают соответственно этому свое общественное мнение о поступках каждого в отдельности, — и точка» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., т. 21, с. 85).

Наша мораль решительно отвергает как аскетизм, так и безответственный сексуальный анархизм или пансексуализм.

О воспитании сексуальной культуры. У многих людей имеются ложные представления о вопросах пола. Одни стремятся этот вопрос «обойти», стыдясь говорить на эту тему, другие считают, что трактовка вопросов пола будто ведет к «деморализации» общества, сводя сексуальную природу человека к биологическому инстинкту.

Часто это связано с неосведомленностью молодежи, супругов в вопросах сексуальности и является следствием неправильного или недостаточного воспитания в детском и юношеском возрасте.

Неправильные представления о сексуальной жизни, недостаточная сексуальная культура могут быть причиной того, что субъект не в состоянии разрешить конфликты, связанные с сексуальностью. В результате может появиться чувство вины, страха, разочарование, невротические расстройства.

Современные сексологи пишут о необходимости культуры сексуальных связей и любви. Смысл ее заключается в создании атмосферы уважения, согласия, а иногда и взаимных уступок. В сексуальной жизни современного культурного человека основную роль играют моменты духовные, моральные.

Известно, что формирование личности со всеми ее качествами (положительными и отрицательными) начинается с младенческих лет, с первого вздоха, и продолжается всю жизнь. Однако важнейшими периодами становления являются детство, отрочество и юность. В эти годы под влиянием воспитания родителей, семьи, школы, общества формируется все здание психики. Устанавливаются запреты, определяется, что хорошо, а что плохо, складываются представления о правдивом, фальшивом, приятном, неприятном, красивом или безобразном. Иначе говоря, дети становятся своеобразными духовными моделями своих родителей, окружающих. Внешняя среда образует, творит у ребенка основные матрицы реакций, поведения. И идеальное, и разнузданное поведение берут свое начало в детском возрасте. На развитие эротизма, кроме воспитательных, средовых, культурных, психологических факторов, влияют и факторы индивидуальные. Они складываются из личного эротического опыта (положительного или отрицательного), интенсивности эротических потребностей, которые у мужчин и у женщин имеют свои особенности и свою кульминацию и спад, а, кроме того, — из всего жизненного опыта.

Факторы, тормозящие эротичность. Известно, что все наши эмоциональные переживания регулируются и контролируются высшими психическими механизмами. Человек может либо использовать свою эротичность, либо тормозить ее. Иногда торможение может зайти так далеко, что эротический контакт становится автоматическим, чисто телесным, без эмоционального напряжения, что приводит к эротическому безразличию субъекта.

Тормозящих факторов много. Некоторые субъекты (чаще женщины) с преувеличенной стыдливостью, своеобразными убеждениями предпочитают иметь сексуальный контакт в абсолютной темноте, что может стать для мужчины тормозящим фактором, так как темнота лишает мужчину возможности зрительных восприятий эротических стимулов.

Блокировать эротичность может боязнь забеременеть, заразиться венерической болезнью, испытать боль и пр. Некоторые женщины боятся не только эротического контакта, но и любовного экстаза; последнее часто не позволяет достичь оргазма. Тормозящим моментом является также навязывание чисто поверхностных, чувственных контактов.

У некоторых мужчин с установкой страха и особенно концентрацией внимания лишь на механизме течения эротического контакта, который становится самоцелью, может как бы прекратиться прилив эротических стимулов (со стороны партнерши) и резко снизиться эротическое ощущение. Отрицательным моментом в сближении является концентрация внимания мужчины на так называемом coitus interruptus.

Тормозящим фактором может быть внешность партнера (партнерши) — его общий вид, отсутствие личной гигиены (грязные руки, ноги, неприятный запах тела, запах изо рта) и гигиены постели, платья, костюма; а также дурные манеры — привычка громко втягивать носом воздух, чавкание во время еды, плевание на пол, эротический контакт в пьяном виде.

Тормозом для мужчины может стать и слишком бурное, стремительное поведение партнерши во время близости, которая навязывает ему «темп» ласки и течения близости.

Сильным эротическим тормозом для мужчины может быть убеждение, что женщина не переживает сильных чувств и оргазма, а только лишь играет свою роль в собственных интересах.

Мы наблюдали случаи, когда торможение эротичности было вызвано стерилизацией (операцией по поводу миомы матки), а также сознанием того, что женщина не способна к деторождению.

Эротичность женщины может быть снижена своеобразным поведением мужчины. Партнер, который не проявляет глубокого интереса к женщине в ситуациях не эротических, снижает эротичность женщины; при этом она может почувствовать себя униженной.

Тормозящим моментом эротичности является малая активность мужчины или, наоборот, слишком большая «забота» о чувствах в вербальном их выражении.

Если мужчина после близости становится нелюбезным, неласковым, раздражительным, перестает интересоваться женщиной, она, замечая это, нередко избегает контакта с таким мужчиной или же впоследствии невротизируется.

Некоторые женщины во время близости с мужчиной сознательно усиливают собственные эротические реакции, темп переживаний, думая только о том, чтобы у партнера появился оргазм, и имитируя свой оргазм; это также приводит к обратному эффекту — тормозит эротичность.

Эротическим тормозом для женщины и мужчины являются упреки, укоры во время самой близости. Это часто приводит к неприязни между партнерами.

Некоторые авторы считают, что антиэротическим фактором может быть и привычка партнеров друг к другу, а также физическое и психическое переутомление партнеров.

Внешним тормозом эротики может стать встреча субъекта, находящегося в эротическом состоянии, с кем-либо из близких (матерью, отцом и др.), перед которыми не хотелось бы показывать свои чувства.

Некоторые зарубежные авторы пишут о таком явлении, как замена ролей: мужчина постепенно становится слабым полом, а женщина — более активной во всех отношениях, в том числе и в эротике. Как справедливо пишет К. Imielinski, от этого не выигрывают ни женщины, ни мужчины.

Обычно сексуальная близость осуществляется наедине. Однако известны случаи, когда сексуальное возбуждение у мужчины проявляется парадоксально, при «угрожающих» ситуациях, например, когда поблизости (в другой комнате) находится посторонний. При этом сам факт «угрозы», риска лишь усиливает эмоциональную сексуальность.

Вообще, уровень эмоционально-эротического напряжения бывает тем выше, чем более спонтанно осуществляются эротические контакты. «Запланированные», подготовленные сношения, как правило, приводят к снижению и даже отсутствию эротических эмоций.

Считается, что наиболее желанным партнером для мужчины в возрасте 20 лет является женщина 17–25 лет, обладающая духовной и физической «свежестью», а для женщины — более зрелый мужчина 25–40 и более лет. Некоторые молодые люди вступают в эротический контакт с женщинами старше себя, считая, что они посвятят их в «тайны» эротики.

Эротизм может проявляться в различной форме и не всегда приводит к эротической полноте; иногда достигаются только какие-либо ее этапы, фазы, сопровождающиеся положительными эмоциями (флирт, кокетство и др.). Больше того, эротическая активность не обязательно вытекает из эротической потребности. У женщин, например, мотивом внеэротической инициативы иногда бывает заинтересованность или восхищение мужским умом, эрудицией, его общественным положением и пр.

Исследования отечественных и западных сексологов показали, что в появлении эротического влечения к партнеру у большинства людей решающую роль играет личное впечатление, зависящее от комплекса факторов, — фигуры, глаз, волос, рук, ног, талии, бюста, бедер, походки, жестикуляции, тембра голоса, восприятия определенных духов, запаха тела и др.

Субъект, заинтересованный эротически в другом или ищущий партнера, проявляя свои эмоциональные побуждения, становится более веселым, живым, красноречивым, остроумным; у него изменяется мимика, интонация голоса, даже походка. Но встречаются субъекты, недоразвитые в эротическом отношении или не заинтересованные в эротических контактах, не испытывающие потребности в любви.

Об эротических ассоциациях. Скорость и сам процесс закрепления условно-безусловных ассоциаций (побуждающих или тормозящих) зависят от многих факторов. Во время абстиненции обычно увеличивается эротическая готовность и напряжение. У субъектов «пресыщенных» эти ассоциации выражены слабее, иногда возникают парадоксальные ассоциации (эротический стимул может стать тормозным). У субъекта с отрицательными эмоциями (поссорился, разлюбил и пр.) эротические ассоциации не появляются. Иначе говоря, на появление эротических ассоциаций влияет состояние психики субъекта (например, понижение эротических стимулов в состоянии депрессии).

Начало сексуальной жизни. Немало коллизий может возникнуть (особенно у женщин) в первую брачную ночь. Ошибочным будет такое поведение мужа, при котором он теряет контроль над своими чувствами, совершенно не считаясь с женой, причиняя ей боль Такая грубость с его стороны может вызвать на долгое время отвращение к близости, половую несовместимость, frigiditas sexualis, тем более, что многие женщины считают первую брачную ночь неприятной, так как ожидают мучительных болей и кровотечений. Что касается последних, то их может и не быть, — все зависит от анатомического строения половых органов. Во всяком случае, если жена девственница, муж должен быть очень внимателен, чтобы избавить ее от внутреннего напряжения.

Еще одно важное обстоятельство. Конечно, разрыв hymen при первой близости обычно приводит к кровотечению. Однако возможно такое строение женских органов, когда hymen растягивается и кровотечение отсутствует, что не говорит о том, что жена не целомудренна. Более того, hymen может быть разрушен еще в детском или юношеском возрасте по различным причинам, причем девушка может не иметь об этом ни малейшего понятия.

Мужчины должны помнить, что тело женщины — это не орудие сексуального наслаждения, что и в сексуальных отношениях существуют правила хорошего тона.

Соитие (Coitus). Coitus включает физиологические и психологические моменты. При фрикциях вследствие возбуждения нервных телец, заложенных у женщин в clitor, vulvae, vagina, у мужчин — в glans penis, у женщины и у мужчины появляется сладострастие. Суммированное возбуждение передается в кору головного мозга и вызывает в генитоспинальном центре ряд рефлексов, что заканчивается эякуляцией у мужчин и выбросом секрета бартолиновых желез и желез матки у женщин. Эякуляция сопровождается сладострастным ощущением — оргазмом. Что касается последнего, то происхождение его еще не вполне ясно. Известно, что афферентная импульсация, возникающая при прохождении семени через устья семявыбрасывающих протоков, замыкается в зрительных буграх; здесь находится высший сенситивный центр оргазма.

При поражении диэнцефальной области, понижении возбудимости некоторых отделов зрительных бугров, психогенных нарушениях, психических препятствиях (равнодушие, отвращение к партнеру и пр.) оргазм может не наступить. Но может наблюдаться и элективность — с одним партнером оргазм может быть, а с другим — нет. Это явление слабее выражено у мужчин.

У женщин для появления оргазма необходимо гораздо большее раздражение эрогенных зон, чем у мужчин; у последних необходима достаточная возбудимость центра эрекции и центра эякуляции, то есть достаточная эротическая готовность.

Интенсивность оргазма у мужчин и у женщин зависит от их темперамента.

Нарастание оргазма у мужчин происходит гораздо быстрее, чем у женщин, но период «вершины» его одинаково длителен. Время угасания оргазма у женщин более продолжительное, чем у мужчин. Это диктует необходимость соответствующего поведения мужчин как перед, так и после него(продление ласки и пр.).

Длительное или постоянное отсутствие оргазма при coitus у женщин может вызвать ряд невротических явлений (по типу неврастении, истериоформных реакций и пр., а также воспалительные явления внутренних половых органов). Прямо или косвенно отсутствие у женщины оргазма может отразиться и на мужчине, вплоть до появления половой слабости.

Продолжительность coitus — от 2 до 4 мин, редко — до 6 мин. На продолжительность coitus оказывают влияние частота сношений, а также интервалы между ними (чем короче интервалы, тем coitus продолжительнее). После длительного полового воздержания время сношения значительно уменьшается иногда проведение coitus для мужчины временно становится невозможным.

Следует сказать, что из один физиологический акт, продолжающийся к тому же так мало времени, не вызывает такой сильной и бурной реакции в организме, как coitus.

Возбуждения, возникшие в половых органах, вовлекают симпатические волокна, идущие к penis с волокнами I, II, III крестцовых нервов, затем передаются всему сосудодвигательному нервному аппарату; при этом появляется бурная вегетативная реакция (расширение зрачков, усиление сердцебиения, сильное возбуждение сердечных узлов; повышение артериального давления, ускорение пульса до 120–150 уд/мин, дикротия пульсовой волны; учащение, прерывистость дыхания, судорожные подергивания в конечностях). Интенсивность эмоций может привести даже к потере сознания. Особенно бурно все эти явления протекают у ослабленных субъектов, у больных неврастенией и др.

Нормальный интервал между половыми актами — 3–4 дня, хотя возможна и иная периодичность (даже один раз в неделю). В течение суток (ночи) некоторые мужчины могут иметь 2–3 и более coitus, но не всегда, а лишь при особых состояниях и обстоятельствах. Готовность к повторному coitus появляется примерно через 15–20 мин.

Половые излишества могут привести спинальные центры эрекции и эякуляции в состояние длительного и чрезмерного раздражения, к функциональному истощению как эрекционного, так и эякуляционного центров, ослаблению эрекции; может развиться картина половой неврастении (тупые боли в спине, слабость в ногах, онемение их, частые поллюции), импотенция, а иногда — головокружения, головные боли, расстройства пищеварения и пр. (Л. Якобсон, И. Порудоминский).

По мнению некоторых авторов (К. Imielinski и др.), мужчина более примитивен в сексуальном отношения, более стандартен в выражении своих чувств, более прямолинеен; природа наделила его тремя недостатками: он быстро возбуждается, быстро получает удовлетворение и быстро после этого прекращает любовную игру. Действительно, у многих мужчин после coitus происходит резкий спад эмоций, через 1–2 мин после оргазма наступает расслабление. В этот период дальнейшие ласки для него могут быть даже неприятны; все, что делает он в эти минуты, вызвано не столько чувствами, сколько долгом. Поэтому деликатный мужчина продолжает ласку и после coitus, чтобы у жены не появилось ощущения пустоты и моральной неудовлетворенности.

Не подлежит сомнению, что мужчина не должен категорически настаивать на coitus, не видя готовности к нему жены.

Патология coitus. 1) Coitus incompletus (неполный): мужчина из-за боязни оплодотворения не доводит акт до эякуляции, затягивает coitus. Это обычно приводит к застойным явлениям в простате, появлению страхов, головокружений, болей, раздражительности и др. 2) Coitus prolongatus, protractus (затягиваемый) заключается в прерывании фрикций с целью продления наслаждения. 3) Coitus interruptus, reservatus (прерываемый), когда мужчина перед самой эякуляцией выводит penis из vagina, и извержение семени происходит вне ее. Это обычно резко нарушает нормальное течение процесса возбуждения рефлекторных центров в спинном мозге; раздражение половых центров длится значительно дольше. Этому способствует большая длительность coitus, связанная с вмешательством психики. Все это может привести к преждевременному истощению спинальных центров (Л. Якобсон; И. Порудоминский); эякуляция происходит менее интенсивно, оргазм выражен слабее; уменьшается и половая способность. Помимо этого, у мужчин могут появиться невротические симптомы (страхи), а у женщин — застойные явления в половых органах и невротизация. 4) Coitus vestibularis, perinealis (вестибулярный coitus): penis при неповрежденной hymen остается in vagina, и происходит эякуляция. 5) Coitus condomatus (coitus с презервативом). Одни авторы считают, что при пользовании кондомом притупляется чувствительность penis, затягивается coitus; другие считают, что coitus condomatus не приносит заметного вреда. 6) Coitus paranymphalis (паранимфальный) заключается во введении penis в другиеотверстия тела.

Чувство любви

Несмотря на то что на протяжении многих веков поэты и писатели посвящали свои произведения («Повесть о любви Херея и Каллирои» Харитона, «Золотой осел» Апулея и др.) любви, она (любовь) остается для нас terra incognita.

Между тем в психотерапевтической практике такое понятие, как любовь, часто приходится разъяснять нашим больным не только при психологической несовместимости двух любящих существ, но и при психологической их совместимости.

Не претендуя на исчерпывающее определение любви, укажем лишь на следующее.

Любовь — это морально-эстетическое чувство человека, выражающееся в самозабвенном и бескорыстном стремлении к определенной личности с ее индивидуальной неповторимостью. Чувственное влечение — это не что иное, как биологически целесообразный источник возникновения любви.

Представители философской мысли эпохи Возрождения (Пикоделла Мирандола, Джордано Бруно, Спиноза, Шефсбери, Гельвеции, Кампанелла и др.) рассматривали любовь, как силу, организующую социальную жизнь, освобождающую душу человека от аффектов и ведущую к познанию и покорению природы.

Гегель писал: «Истинная сущность любви состоит в том, чтобы отказаться от сознания самого себя, забыть себя в другом «я» и, однако, в этом же исчезновении и забвении впервые обрести самого себя и обладать самим собою» (Соч. Т. 13, 1940, с. 107).

Л. Феербах считал, что любовь — «универсальный закон разума и природы» (Избранные произв, т. 2, М., 1955, с. 304). Он, как известно, обожествлял половую любовь и создал религию любви.

Как ни странно, 3. Фрейд, которого считают защитником любви, — сводит ее и все ее виды к простому, слепому физиологическому инстинкту.

А. Шопенгауэр также считал любовь выражением простого физиологического инстинкта, который лишь занимает существа иллюзией счастья и делает их своим орудием.

Существует много разновидностей любви: любовь к родине (патриотизм), любовь к науке, профессии, труду; родительская любовь, дочерняя, сыновняя, любовь между мужчиной и женщиной.

Истинная любовь включает в себе — доброту, ласку, отзывчивость, дружбу, симпатию, душевное тепло, мягкость, нравственную близость, милосердие.

Зрелая сексуальность включает в себя чувственность, физическую страсть, но главную особенность ее составляет эмоциональная привязанность, предполагающая духовную, человеческую близость любящих. Этот духовный компонент появился у человека из опыта социального общения.

Любовь обладает своеобразной силой преобразовывать человека, вносит в душу мужчины и женщины высокие чувства нравственного долга. Истинная любовь захватывает все существо человека, наполняет содержанием его жизнь, волю, ум, сердце. Везде и всюду любовь делает жизнь более совершенной, глубокой, ценной, более нравственной и красивой, позволяет глубже и вернее проникнуть в ее законы. Данте Алигьери в «Божественной комедии» писал о себе: «Когда любовью я дышу, то я внимателен. Ей только надо мне подсказать слова, и я пишу» («Чистилище», XXXIII, 37).

Половая слабость

Импотенция — это полная или частичная потеря способности мужчины к совершению полового акта. П. Б. Посвянский считает мужскую импотенцию не отдельной нозологической единицей, а синдромом.

Прежде чем говорить о психотерапии половой слабости, необходимо подчеркнуть, что половая способность мужчин значительно колеблется в своей выраженности. Понятия нормы и злоупотреблений в половых отправлениях не являются безусловными.

Сексуальная потенция у мужчин после 50 лет бывает различной. Так, в 60 лет сохраняют потенцию 80 %, в 70 лет — 73 %, в 75 лет — 45 %, в 80 лет — 25 % мужчин.

Нормальная половая жизнь оказывает благоприятное влияние на нервную систему, успокаивает ее, способствует улучшению сна, общего состояния, придает бодрость, активизирует трудовую деятельность. Половые излишества, даже редкие, вызывают раздражение нервной системы, бессонницу, беспокойство, слабость.

Компонентами нормального полового акта являются: половое влечение, эрекция, эякуляция и оргазм, которые взаимно между собой связаны. При патологии половой жизни они могут раздельно нарушаться.

Как известно, половое бессилие в зависимости от этиологии и клинических проявлений большинство авторов условно делят на четыре формы: 1) органическую; 2) паралитическую, 3) вследствие раздражительной слабости, 4) психическую.

Первые две формы полового бессилия не входят в компетенцию специальной психотерапии, поэтому мы на них не будем останавливаться. Что же касается третьей и четвертой, то они фактически неотделимы одна от другой, так как в основе обеих лежат нарушения условнорефлекторной деятельности. Эти формы полового бессилия характеризуются преждевременной эякуляцией.

П. Б. Посвянский предлагает такую классификацию импотенции:

1) психогенно-функциональная форма;

2) соматогенные формы (при эндокринных нарушениях, заболеваниях центральной нервной системы, инфекциях, интоксикациях, генетических аберрациях, воздействии физических агентов, урогенитальных заболеваниях и др.);

3) смешанные формы (психогенно-соматогенные);

4) импотенция при психических заболеваниях (шизофрения, эпилепсия, циркулярный психоз и др.).

Часто импотенты, прежде чем обратиться к психиатру, долго, по два-три года, чрезвычайно энергично лечатся у урологов, венерологов и врачей других специальностей, подвергаются массажу, водолечению, электролечению и другим процедурам. В конце концов после всех этих манипуляций и мероприятий больной обычно остается таким же слабым в половом отношении, как и был, если не более.

Нужно сказать, что сознание половой импотенции чрезвычайно тягостно для больных, особенно пациентов с тревожно-мнительным характером.

Не получив помощи, больные обращаются к психиатрам. Здесь мы имеем в виду психическую импотенцию, встречающуюся довольно часто (В. М. Бехтерев, И. М. Аптер, J. Watkins и др.).

Многие мужчины в отношении своих возможностей предъявляют к себе особые требования (П. Б. Посвянский):

а) достаточно высокий уровень сексуальной возбудимости, сильная эрекция;

б) возможность проведения длительного полового акта;

в) высокое качество эякуляции и оргазма; завершение полового акта совместно с партнершей с обязательным удовлетворением последней;

г) возможность повторения полового акта через краткий период времени;

д) сохранение высокого уровня потенции на протяжении всего зрелого периода жизни.

Следует сказать, что этот «идеал» сексуальной жизни в действительности встречается редко.

По Я. Г. Голанд, реакция личности на возникшее сексуальное расстройство у мужчин может быть двух видов.

1. Реакция в форме стенической гиперкомпенсации. При этом субъект стремится к подчеркнуто усиленному сохранению достоинства и социальной роли в жизни, несмотря на свою неполноценность. Эта реакция подразделяется на следующие варианты: а) осознанное примирение с сексуальной недостаточностью, интенсификация социально полезной деятельности; б) разыгрывание роли «донжуана», стремление убедить окружающих в собственной полноценности, в связи с чем субъект начинает ухаживать за многими женщинами, но уклоняется от сексуальных контактов; в) создание видимости нарочито равнодушного отношения к сексуальной жизни; г) озлобленность с обвинением жены в наличии сексуального расстройства.

2. Астенические реакции, при которых осознается собственная неполноценность. При этом имеются такие варианты: а) реакция самоустранения от прежних контактов: субъект, считая, что он неполноценен в общем социальном плане, порывает прежние контакты; б) реакция астено-ипохондрическая, которая характеризуется сосредоточением больного на страдании; в) астено-депрессивная реакция, характеризующаяся тоскливым настроением, пессимистической оценкой всего жизненного пути, появлением суицидальных мыслей.

У некоторых больных перед половым актом возникают душевные волнения, связанные с навязчивой мыслью о невозможности совершить половой акт, при этом эрекция действительно прекращается и больные впадают в полное отчаяние. Это, как говорит В. М. Бехтерев, есть в настоящем смысле слова боязнь полового бессилия, которая напоминает фобии другого рода. Иногда такой больной может иметь сношение с женщиной, к которой он привык, с другой же оказывается бессильным.

Особенно легко такие состояния развиваются у психастеников с наклонностью к развитию навязчивых состояний и наблюдаются обыкновенно у мужчин, хотя возможны и у женщин в виде болезненного страха перед, половым актом.

У некоторых молодых людей возбуждение вследствие прежнего длительного воздержания, а, может быть, также в результате очень долгих приготовлений достигает такой степени, что наступает преждевременное семяизвержение.

К психическим травмам, вызывающим впоследствии импотенцию, можно отнести упреки неудовлетворенной женщины, самовнушенное ожидание новых неудач, боязнь заражения венерической болезнью, неуверенность в себе и пр.

Пожалуй, более частой формой психического полового бессилия является импотенция с задержкой сексуальных рефлексов какими-либо отвлекающими аффектами. Сюда относятся случаи полового бессилия, наступающего после ссор между супругами, бессилие у мужчин, мучимых угрызениями совести после измены своей жене. Кроме того, страх перед дефлорацией, вагинизм у женщин, равно как и женская половая холодность, могут привести к импотенции у мужчин.

Импотенция может наблюдаться у привычных мастурбантов, особенно в случаях так называемого психического, или мысленного, онанизма, когда раздражителями половых рефлексов являются различные картины, рисуемые собственной фантазией; при этом нормальное половое раздражение, исходящее от женщины, может оказаться уже недостаточным для эрекции. Но такие субъекты могут совершить половой акт, предварительно возбуждая себя теми же картинами, которые они рисовали в своем воображении при мастурбационном акте.

Сексуальные неврозы могут наблюдаться и у женщин, но у мужчин они (особенно импотенция) проявляются гораздо тяжелее, с более выраженной аффективной реакцией. Ведь нельзя сравнивать импотенцию мужчины и сексуальную холодность женщины уже хотя бы потому, что в половой жизни роль женщины более пассивна и даже импотенция женщины не служит препятствием к выполнению полового акта.

Клиническое проявление импотенции варьирует в зависимости от типа высшей нервной деятельности и преобладания той или иной сигнальной системы действительности. Но, как правило, у лиц со слабым типом нервной деятельности появляются: мнительность, нерешительность, робость, чувство виновности, некоторая аффективная неустойчивость, ипохондрические жалобы (особенно у бывших мастурбантов), склонность приписывать свое половое бессилие какой-либо болезни (действительной или воображаемой). Появляются страх заболеть душевной болезнью, мысли о бесцельности жизни и даже суицидальные мысли.

Как правило, импотенция проявляется именно по отношению к женщине, которую очень любят. Как физиологически это объяснить? И. П. Павлов объяснял это тем, что при слабом раздражительном процессе в связи с мыслями об особых достоинствах любимой женщины возникает отрицательная индукция на половой рефлекс.

Сотрудник И. П. Павлова Г. П. Зеленый рассматривает явление «психической» импотенции у мужчин с точки зрения функционального парабиоза. Это явление происходит «именно тогда, когда женщина производит особое впечатление, т. е. является особенно сильным возбудителем… Характерно, что при этом слабые условные возбудители, связанные с этой женщиной (например, надушенное письмо), могут вызвать эрекцию, особенно в ночное время (грезы, сны)».

Не подлежит сомнению, что механизм возникновения патологического сексуального рефлекса таков же, как и механизм выработки всякого условного рефлекса, а именно: совпадение действующего какого-нибудь ненормального полового раздражителя с основным половым рефлексом (эрекция, эякуляция). После этого данный неадекватный, ненормальный условный раздражитель всегда будет вызывать к действию половой аппарат (например, при онанизме и половых извращениях); или же нормальная функция полового аппарата тормозится теми или иными тормозными раздражителями, получившими свое патогенное влияние вследствие совпадения в действии этих раздражителей с основными половыми рефлексами. Таков механизм возникновения различных видов половой импотенции.

Исследования И. М. Аптера показали, что торможение половой функции (импотенция) может возникать: а) условнорефлекторным путем; б) от действия сверхсильного раздражителя; в) вследствие «сшибки» двух нервных процессов; г) от изменения стереотипа обычных внешних раздражителей, связанных с половой деятельностью.

В зависимости от элементов сексуального невроза, от тех или иных психогенных факторов импотенции применяются различные методы психотерапии. Многим субъектам может помочь логически обоснованная терапия, внушение наяву, для иных необходим гипноз в чистом виде или же в сочетании с другими воздействиями и средствами. Но независимо от того, какова картина сексуальной неполноценности, в первую очередь нужно установить причину импотенции.

Врач-психотерапевт должен выяснить особенности сексуальной дезадаптации и дисгармонии, отношение жены к сексуальным недостаткам мужа, так как именно жена может стать не только помощником врача, но и лучшим психотерапевтом. Отсюда вытекает, что для обследования и лечения больного следует привлекать и партнершу (Н. В. Иванов, Э. М. Дворкин, В. Н. Лезненко, С. С. Либих и др.).

Супругов следует расспросить об особенностях их сексуальной жизни: сексуальные вкусы, желания, представления о наилучшем удовлетворении сексуальности, характер и длительность предварительных ласк, темп половой жизни, особенности сексуальных раздражений эрогенных зон женщины, тенденцию к монотонности или вариабельности сближений, а также темперамент, характер партнеров, их отношения (ссоры, скандалы, подозрения и пр.), культурный уровень, эстетические вкусы и др.

Если импотенция, сопровождающаяся преждевременным семяизвержением, возникла после психотравмы, которая явилась условным тормозом, и больной это знает, то достаточно одной или нескольких психотерапевтических бесед успокоительно-разъяснительного характера; больному нужно объяснить механизм возникновения импотенции, указать, что последняя имеет случайный, временный характер.

Многим больным не следует рекомендовать прекращение половой жизни. Лишь субъектам, очень сомневающимся в себе, показано временное воздержание от половой связи.

Если импотенция имеет стойкий характер, целесообразно прибегнуть к внушению наяву или даже к гипнозу; при этом характер внушения должен быть мотивированным (логически обоснованным), но не императивным. Молодым людям следует разъяснить, что они не могут быть постоянно потентны по отношению к любой женщине: бывают перерывы, и это вполне физиологично, исходя из биологического значения полового акта.

Женатым людям нужно рекомендовать пользоваться утренними эрекциями. Перевозбужденному человеку нужно разъяснить, что обычно на второй или на третий день после начала половых сношений эрекция становится более продолжительной.

Особое внимание во время лечения нужно, помимо всего, обращать на общее успокоение больного, ибо страх — это основная причина полового расстройства.

Бывает, что импотенция проявляется лишь по отношению к определенной женщине, в частности к жене. Здесь причиной может быть физическое отвращение, вызванное каким-либо случайным переживанием, например не совсем эстетическим поведением женщины. Обычно такую импотенцию можно устранить гипнозом.

Встречаются пациенты, которые стали импотентами по отношению к своей жене после того, как она рассказала о своих прежних мастурбациях, о прошлой связи. В таких случаях помочь бывает труднее, но все же можно попытаться применить гипноз.

У некоторых субъектов имеется своеобразный разрыв между воображаемой и реализуемой сексуальностью. В норме эротические и сексуальные компоненты слиты. У невротиков, функциональных импотентов они разобщены. Но есть субъекты, которые в этом вопросе стоят как бы на распутье, и, как пишет С. И. Консторум (1959), они «не то влюблены, не то нет, не то грубо чувственны, не то лиричны в своей эротике, не то склонны к извращениям, не то жаждут нормальной половой жизни и т. д.».

В подобных случаях психотерапевт ставит перед собой задачу «приучить пациента к тому, чтобы в ситуации реального полового общения были налицо те привычные раздражители, которые вызывают эрекцию…» (С. И. Консторум).

Труднее проводить психотерапию у психастеников, робких, застенчивых, с тревожно-мнительным характером, с чувством физической и моральной малоценности, которые сжились с «платонической любовью». Эти личности боятся сближения с женщиной. В таких случаях психотерапевт должен прежде всего устранить страх перед женщиной, указать больному, что в силу социальных и биологических факторов женщина первая не проявит инициативы. Ее же стыдливость не говорит о том, что у нее отсутствует сексуальность. Больше того, робость перед ней может ею расцениваться как невнимание, оскорбление. Даже психотерапевт должен избавить больного от чувства сексуальной неполноценности. С. И. Консторум (1959) рекомендует внушать пациенту следующее: «Именно вам смешно бояться; именно вы, девственник, никогда не испытавший полноценной, реальной, взаимной радости общения с женщиной, владеете нерастраченным чувством и нерастраченной потенцией». Укрепляя веру субъекта в его силы, не нужно делать упора на сексуальную потенцию.

Никогда не следует иронизировать над переживаниями больного. Нельзя забывать, что добродушный тон, конечно, не содержит в себе иронии.

Помимо психотерапии в бодрствующем состоянии, гипносуггестивной терапии, мы особенно рекомендуем таким больным метод самовнушения с применением специальных формул, а также аутогенную тренировку (релаксацию). Последняя особенно необходима перед половым актом.

Импотенция, развившаяся у больного неврастенией, требует лечения последней. Импотентный синдром при психических заболеваниях обычно ликвидируется с появлением ремиссии этих расстройств.

Больным с кортикальной импотенцией с преобладанием психической задержки можно рекомендовать временное воздержание от половых сношений, после чего восстанавливается деятельность эрекционного центра. Возможны случаи, когда больной при общении с женой, иногда сам того не ожидая, совершает удачный половой акт, что может привести к восстановлению нормальной половой жизни.

Многим больным следует бросить курение или его ограничить, так как никотин усиливает неврастенические явления, понижает тонус симпатической нервной системы, угнетает половые центры.

Спиртные напитки могут действовать двояко. У одних умеренное их применение может ослабить тормозящее влияние коры головного мозга, устранить страх перед неудачей, повысить уверенность в половых возможностях, а у других даже небольшая доза алкоголя парализует половое влечение и является тормозом для эрекции.

Практика показывает, что у женатых мужчин эффект от лечения бывает выше, чем у холостых.

Для успешной терапии важно вовремя прекратить лечение, внушить пациенту уверенность в успехе. При импотенции у молодоженов можно рекомендовать некоторое воздержание от попыток сближения, разъяснив предварительно жене функциональный характер импотенции мужа, желательность помощи ему и тактичного, ободряющего поведения.

Наряду с психотерапией (включая гипноз), если к этому имеются показания, можно провести еще ряд мероприятий. Медикаментозное лечение при возбужденном состоянии больного заключается в назначении средств, успокаивающих нервную систему: бромистых препаратов (лучше бром с кофеином), микстуры Бехтерева. Через некоторое время (7—10 дней) переходят к тонизирующим и возбуждающим средствам.

При ослаблении эрекции рекомендуются препараты фосфора, мышьяка, стрихнина, секуринина, коразола, женьшеня, китайского лимонника, пантокрина. Однако стрихнин и коразол противопоказаны при ejaculatio praecox, а также при гипертонической болезни, эпилепсии, гепатитах, нефрозонефритах, базедовой болезни.

Кроме того, при ослаблении эрекции показаны вещества, стимулирующие выделение медиаторов, которые ускоряют передачу нервного возбуждения и вызывают спастическое сокращение гладкой и скелетной мускулатуры.

К ним относятся препараты карбахолина и прозерина.

Rp.: Carbacholini 0,001 Sacch. albi 0,5 M. f. pulv. D.t d N. 20 S. По 1 порошку З раза в день после еды. Rp.: Sol. Proserini 0,05 % b,0 D. t. d N 10 in amp. S. По 1 мл подкожно.

При соответствующих показаниях назначают метил-тестостерон, тестостерон пропионат в сочетании с витамином А или Е, хотя И. М. Аптер предостерегает от чрезмерного увлечения эндокринными препаратами (стеронами) при лечении психогенной импотенции.

При функциональных сексуальных расстройствах на фоне органических поражений головного мозга М. И. Момот и Е. С. Некрасова с успехом применяют комплексное лечение, включающее акупунктуру с психотерапией (гипноз), аутогенную тренировку, лекарственные средства.

Из физиотерапевтических методов показаны гидротерапия в виде теплых обтираний с последующим растиранием тела жестким полотенцем, души, ванны (углекислые или с прибавлением соснового экстракта, поваренной соли). При показаниях можно применять постоянный или переменный ток с наложением электродов на крестец и на половые органы. Сеансы проводятся ежедневно и продолжаются 8—10 мин.

При ejaculatio praecox показана блокада хлористым этилом пояснично-крестцового отдела в виде ромба, расположенного по обе стороны (вниз и вверх) от обеих линий cristae iliacae. Опрыскивание проводится до появления белой корочки затвердения, после чего нужно прогреть это место ладонью до покраснения. Такую процедуру проводят 5–7—10 раз.

Е. Barberini для лечения импотенции, вызванной психоневрозами алкогольного генеза, и при депрессиях применял так называемые свечи К 33. Состав их следующий:

Extr. ex. cornuti nasali 20 mg

Extr. Pankreatis 50 mg

Extr. Hepatis proteolysatum 150 mg

Arginin-asparat 150 mg

Axerophtolpalmitat 1 mg

Riboflavin-5-phosphat-Natrium 10 mg

α-Tocopherol acetatis 10 mg

Pyridoxin hydrochlorid 50 mg

Calcii pantothenatis 50 mg

β-Aminobenzoesaureaethylester 100 mg

Suppositorien mase ad 1,8 mg

Длительность лечения — 30–40 дней (по одной свече на ночь).

При impotentia generandi virilis рекомендуют омнадрен «250» (внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в мес).

Возможно, есть рациональное зерно и в гомеопатическом лечении. Гомеопаты для лечения различных видов импотенции рекомендуют следующие препараты: Acidum phosphoricum D 4—D 6, Nux vomica D 10 — Agaricus muscarius D 6—D 15, Agnus castus D 4— D 12, Caladium seguinum D 2—D 3.

Для устранения нервного напряжения, навязчивых мыслей о своей неполноценности, страха перед половым актом помимо психотерапии рекомендуется применять психофармакологические средства (тазепам, триптизол, либриум и др.).

Частые ночные поллюции и продолжительные ночные эрекции купируются препаратами камфоры, брома и антипирина. Таким больным не следует употреблять много жидкости, спать на спине, в мягкой постели.

Большинству больных рекомендуется калорийная нераздражающая пища. Употребление, сахара следует увеличить до 70—100 г в день.

В отдельных случаях показаны санаторно-курортное лечение на берегу моря, нарзанные ванны и др.

Вообще при лечении сексуальных расстройств часто важна не столько форма психотерапии (рациональная гипносуггестивная, коллективная, аутогенная тренировка и пр.), а ее содержание, требующее от врача знаний, опыта, авторитета, всестороннего обследования больного.

Врачу-психотерапевту следует направить мысли больного импотенцией на поиски других жизненных интересов, на занятия спортом, лечебной физкультурой, увлечь его серьезным умственным трудом, общественной работой.

Лечение импотенции рекомендуется проводить амбулаторно.

Приведем следующее наблюдение:

Больной М., 24 лет, инженер, обратился в психоневрологический диспансер с жалобой на половое бессилие.

Отец больного, 56 лет, болеет хроническим колитом, часто употребляет спиртные напитки, по характеру недостаточно общителен, «официален», холодно относится к близким. Мать добрая, отзывчивая, жизнерадостная, заботливая.

Больной в детстве перенес корь, скарлатину, часто болел гриппом. Был малоразговорчив, малообщителен, мнителен. Новые начинания — повод для мучений. Осторожен в действиях. Робкий, нерешительный. Всегда был работоспособным, точным и дисциплинированным. Нетерпелив. Обиженный кем-либо, не имеет тенденции защищаться, обиду переживает в себе. Интеллектуально высоко развит.

Душевный конфликт у больного начался год тому назад.

Однажды вечером он пришел к любимой девушке. Оставшись наедине, молодые люди долго разговаривали о будущей совместной жизни. Внутренне больной был очень взволнован и возбужден, было большое желание близости. Но вследствие нерешительности, опасения, что в комнату кто-нибудь может зайти, перед самым половым актом произошла ejaculatio praecox. Это и стало поводом для личных переживаний, появились мысли об импотенции. Тяжелое психическое состояние еще более ухудшилось, когда примерно при таких же обстоятельствах близость оказалось невозможной и во второй раз. В дальнейшем, продолжая любить девушку, молодой человек даже не пытался обладать ею. После первой неудачи он считал себя «врожденным импотентом». Много раз обращался к урологам, которые объективно со стороны мочеполовой сферы ничего не находили. Ночью наблюдались поллюции.

Психическое состояние больного при первом обращении к психиатру тяжелое, настроение подавленное, неотступные мысли о сексуальной слабости; это единственная причина, которая не дает ему возможности жениться и иметь семью. Более того, иногда появлялась мысль о самоубийстве.

Убедившись в том, что у больного нет никаких органических изменений в области мочеполовой сферы (соответствующие анализы, консультация с урологом и т. д.), мы провели четыре сеанса гипноза.

Внушение было направлено на укрепление веры в отсутствие серьезного заболевания, на убеждение в полном сексуальном здоровье и потентности, в том, что в будущем при нормальных условиях больной будет внутренне вполне спокоен и желание осуществится без всяких помех.

Катамнез показал полное излечение. М. вскоре женился, у супругов родился ребенок и никогда не возникало эксцессов, подобных описанным выше.

Итак, основным методом лечения психогенной импотенции является психотерапия (убеждение, разъяснение, отвлечение, легкий и глубокий гипноз, а также комплексная терапия, охранительная и стимулирующая).

При лечении психогенной импотенции нужно запастись большим терпением не только больному, но и врачу.

Половая холодность женщин

Половая холодность (frigiditas sexualis), половое бессилие женщин — довольно часто встречающаяся аномалия. По W. Staeckel (1960), она наблюдается у 25–40 % женщин.

В литературе опубликовано много работ по этому вопросу (А. Э. Мандельштам, 1960, 1962; Н. В. Иванов, 1961; Л. Я. Якобзон, Л. Н. Гудкович, Е. Н. Мейтина, 3. В. Рожановская, С. П. Горбачева и М. И. Момот, Н. С. Нешков, 1927; О. Albrecht, 1954; К. Friedlander, 1921; М. Hirschfeld, 1917; Е. Kehrer, 1922; Kamрег, 1943; W. Liepman, 1922; и др.).

Половая холодность женщин может проявляться: а) в форме снижения или полного отсутствия полового влечения, б) в отсутствии специфических сексуальных ощущений, которые приводят к оргазму, в) в задержке вследствие фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных реакций. Иногда в основе половой холодности лежат эндокринные нарушения (гипооваризм), — некоторые органические заболевания головного и спинного мозга.

М. Hirschfeld (1921) отмечает, что в половой холодности женщины играют роль три фактора: 1) недостаточная передача раздражений из полового аппарата из-за различных дефектов проводящих путей; 2) наличие сильных тормозящих воздействий; 3) аномалии восприятия во время самого полового акта.

Длительная половая жизнь, которая не сопровождается у женщины половым удовлетворением, может привести к усилению менструальных кровотечений, подавленному настроению, головным болям, чувству тяжести в области тазовых органов, запорам и даже постепенному увеличению и уплотнению матки.

Психотерапевту следует знать, что у женщины по сравнению с мужчиной тормозящие реакции выражены значительно сильнее. В половой холодности женщины довольно часто виновен мужчина (неопытность, импотенция).

Причиной половой холодности, связанной с недостаточным половым влечением, нередко является воспитание у девушки неправильного отношения к сексуальному влечению, ложное убеждение в том, что половая близость — это нечто аморальное, унижающее женщину. Некоторые женщины внушают себе, что безразличие к интимной близости является какой-то заслугой, достоинством, свидетельствует о высоком моральном облике. Н. В. Иванов (1961) отмечает, что такое убеждение может «тормозить пробуждение чувственного компонента в любви, следовательно, лишает женщину в ее молодые годы многих обогащающих сторон жизни и подвергает опасности невротического срыва в период наступления максимальной интенсивности сексуального влечения (30–35 лет)». Эти женщины не могут разграничить обычное увлечение, мимолетную страсть и большую любовь. Чувство женщины как бы остановилось на «увлечении» и является недостаточным для пробуждения высшего эмоционального компонента любви.

Следующий фактор, который может привести к ослаблению полового влечения у замужних женщин, — психический (ухудшение взаимоотношений супругов, семейные раздоры, ссоры, появившаяся антипатия, отвращение к мужу, кроме того, переутомление, истощение). Такие женщины обычно высказывают жалобы на ослабление чувства к мужу, равнодушие к нему, а у некоторых психастенических личностей появляются мысли о своей неполноценности. Е. Kehler описывает так называемую диспарейнию, под которой подразумевается несоответствие сексуальных переживаний обоих партнеров при половом акте. Этот своеобразный телесный конфликт между супругами часто бывает следствием предшествующего духовного конфликта. Явлением, противоположным диспарейнии, является эупарейния, то есть синхронно наступающий оргазм у мужчины и женщины.

Вторую группу причин половой холодности (фригидность в связи с отсутствием специфических сексуальных ощущений, подготовляющих оргазм) Н. В. Иванов (1961) разделяет на три подгруппы: а) задержка ввиду присоединения отрицательных эмоций; б) нарушение суммации раздражений, необходимых для получения оргазма; в) фиксация ранее образовавшихся отрицательных условных реакций.

В первую подгруппу можно отнести различные опасения, страхи (боязнь забеременеть и т. п.). Отрицательные эмоции могут быть вызваны применением противозачаточных средств, угнетенным настроением вследствие конфликтов не столько с мужем, сколько с другими членами семьи и окружающими. Задержать развитие чувственного компонента любви может излишне авторитетное влияние матери больной, почему-либо осуждающей ее брак. Дочь, которая любит свою мать, но выходит замуж против ее воли, может в течение нескольких лет оставаться фригидной. Наконец, к важным моментам, приводящим к половой холодности, относится так называемый «диапазон приемлемости периода предварительной, ласки» (Н. В. Иванов). В это понятие входит повышенная сексуальная требовательность мужа, который не считается с тем, имеется у жены адекватная настроенность к близости или нет.

Ко второй подгруппе причин половой холодности относятся случаи, когда женщина испытывает оргазм крайне редко. К этому могут приводить различные внешние раздражители, как-то: необычная освещенность комнаты, степень обнаженности, изменение привычного времени близости, то есть имеет место своеобразное изменение стереотипа. Далее, факторами, которые могут нарушать суммацию раздражений, являются особенности сексуального поведения мужа, который не обеспечивает надлежащих условий для появления оргазма, медлительные или слишком бурные фрикции, преждевременная эякуляция, оставляющая женщину неудовлетворенной, прерывание акта перед наступлением эякуляции, предварительный привычный онанизм у женщин. Может иметь значение и недостаточная опытность женщины, неумение избрать совершенный способ сближения, приводящее к недостаточному соприкосновению полового члена и клитора. Наконец, фактором, нарушающим суммацию раздражения, может быть «отставленный оргазм», когда женщина инсценирует чувство оргазма и в интимную близость включается элемент, приуроченный к Определенному моменту (оргазму мужчины).

К третьей подгруппе относятся задержки вследствие фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных реакций. Это как бы психогенные причины в чистом виде. Фиксация отрицательных условных реакций может иметь место в двух вариантах — в виде общей задержки пробуждения чувственного компонента в сексуальной жизни и в исчезновении оргазма, который ранее наблюдался. Первый вариант встречается у женщин с недостаточным половым влечением, но с положительным, любовным отношением к мужу. Задержки могут возникнуть вследствие неудачного, например, начала половой жизни, грубости мужчины во время половой близости. Ко второму варианту фиксации отрицательных условных реакций относятся случаи, когда имеются все условия, благоприятствующие гармоничной сексуальной жизни, но сексуальные ощущения, которые были раньше, исчезли. Причинами могут быть гинекологические заболевания и болезненность полового акта, которая потом фиксируется, преждевременная эякуляция, близость в присутствии в комнате третьего лица, после чего, хотя супруги и остаются вдвоем, их настороженность фиксируется и погашает сексуальные ощущения.

Психотерапия половой холодности женщин хорошо разработана Н. В. Ивановым (1961). Основное в лечении этого расстройства — активная психотерапия корригирующего характера с обязательным выяснением причин, вызвавших торможение. Психотерапевт должен подсказать женщине оптимальные условия сексуальной жизни. Врач должен вести терпеливую разъяснительную работу, учитывая специфику интимных отношений. При этом вовсе недопустим стандартный анкетный опрос. Главная задача — тщательно изучить особенности сексуальной жизни, а для этого врачу необходимо добиться от пациентки полной откровенности. Но этот вопрос — «тайное тайных» — и, конечно, женщине очень трудно без колебаний освещать подробности своей интимной жизни. Надо помнить, что у женщины больше, чем у мужчины, выражены естественная стыдливость, нравственная наивность, целомудренность, скромность. Психотерапевтическая работа должна иметь ступенчатый характер: не нужно стремиться сразу раскрыть интимный мир пациентки, при первых встречах не расспрашивать пациентку о подробностях сексуальной жизни, а лучше выяснить, бывают ли у нее при половой близости положительные ощущения, не индифферентна ли она к половому акту, не испытывает ли чувства досады, а может быть, и отвращения. Во время последующих сеансов врачу следует взять инициативу в свои руки. Сначала в общих чертах, а позже и более откровенно обсуждаются вопросы, беспокоящие больную. Беседа направляется на перестройку отношения ко многим моментам сексуальной жизни. Далее врачу необходимо убедить больную в том, что она должна добиться полной искренности с мужем в отношении создания оптимальной сексуальной ситуации. В задушевной беседе, не нарушая требований этики, пациентка должна сообщить мужу, что ей необходимо для создания оптимальных взаимоотношений. Лучше всего, если врач, пригласив мужа, наедине разъяснит ему некоторые моменты.

При половой холодности, зависящей от недостаточности полового влечения, следует осторожно, в доступной форме разъяснить больной взаимоотношения полов с психологической и физической точки зрения.

При половой холодности вследствие отсутствия специфических сексуальных ощущений иногда требуется применение гипнотерапии, стимулирующего лечения. Женщине необходимо разъяснить, что у нее нет заболеваний полового аппарата и что при наличии взаимной симпатии и душевного контакта с мужем расстройство может быть устранено.

Наконец, при половой холодности, возникшей вследствие фиксации ранее образовавшихся отрицательных условных реакций (неудачное начало половой жизни, грубость мужчины при первом половом акте и пр.), нужно детально обсудить с пациенткой причины ее состояния. Женщине следует указать на допустимость во взаимоотношениях всего, что обогащает чувство, что «согрето любовью». При этом уместно привести слова С. И. Консторума: «…если хочешь помочь больному с сексуальными расстройствами, то прежде всего надо убедить его в том, что раз они любят друг друга, то в этой любви все им позволено».

Иногда врачу следует убедить больную пересмотреть факты, которые ею оцениваются как отрицательные; например, темпераментность, страстность мужчины не следует расценивать как грубость, так как она может свидетельствовать о сильном чувстве.

Если больную угнетает отсутствие со стороны мужа предварительной любовной ласки, требование немедленного подчинения возникшему у него желанию, без выяснения вопроса, создалась ли у жены соответствующая настроенность, с ней следует согласиться. Но в то же время нужно указать, что многим мужчинам свойствен быстрый способ реализации своего влечения, и это не всегда говорит о равнодушии к жене; возможно, это объясняется недостаточностью полового воспитания.

Торможение, которое возникло вследствие причиненной обиды, унижения, измены мужа, требует лечения дискуссионными беседами, во время которых следует исчерпывающе обсудить обстоятельства пережитого, выявить, не было ли и со стороны ее (жены) какой-либо вины. При этом, не оправдывая мужа, подчеркнуть, что, возможно, его измена говорит не столько о «подлости», аморальности, сколько о его подчиненности биологическому фактору. Цель заключается в том, чтобы посредством этих собеседований изменить у жены оценку взаимоотношений с мужем, заставить критически отнестись и к своему поведению. Когда же наступит известная гармонизация взаимоотношений, близость не будет «противной», — это уже большое достижение психотерапии. Если у больной появилось переживание оргазма — врачу следует подчеркнуть, что это благоприятный признак, свидетельствующий о начале излечения. Для достижения большого эффекта лечение можно сочетать с сеансами гипнотерапии с мотивационными внушениями.

Если фригидность вызвана торможением чувственного компонента, следует выяснить причину торможения. Иногда это устраняется беседой с мужем, во время которой даются рекомендации проводить предварительную ласку, воздействовать на эрогенные зоны, ускорять или замедлять фрикции и др.

При исчезновении ранее имевшихся сексуальных ощущений в результате перенесенных в прошлом болезней, при торможении, возникшем вследствие близости в неудобных условиях (присутствие в комнате третьего лица), может помочь гипнотерапия.

Американские ученые — гинеколог W. H. Masters и психолог V. Е. Johnson — для лечения женской половой холодности, аноргазмии и вагинизма предложили свой «физиологический» метод. Авторы исходят из положения, что в основе этих сексуальных расстройств лежит страх.

Прежде всего, они считают, что необходимо лечить и жену, и мужа.

Лечение длится 14 дней и состоит из интенсивных систематических каждодневных тренировок.

Партнеры (муж и жена) находятся в стационаре или отеле; они развлекаются, интересуются достопримечательностями города, историческими памятниками и пр.

По W. H. Masters и V. Е. Johnson, целью терапии является ориентация на удачное выполнение сношений и достижение ощущения оргазма во время близости. Особое значение придается «побуждению очага» — «sensate focus», то есть концентрации внимания женщины на сенсорных импульсах (побуждениях) и интенсивном переживании ощущений.

Врач должен обстоятельно обучить этому одного, а затем другого партнера; они должны гладить руками друг друга, быть полностью раздеты, чтобы видеть красоту тела.

Партнеры сперва должны научиться получать физическое удовольствие без сексуальной близости. Упражнения проводятся в интимной обстановке. В первые два дня не рекомендуется прикасаться к груди и гениталиям женщины, позже разрешается ласка других областей тела.

Рекомендуется для лучшего введения penis в vagina применять крем; после того как введен penis, жена должна интенсивно концентрировать внимание на ощущениях, переживаниях удовольствия, фрикций не производить.

Первые два дня посвящаются индивидуальному анамнезу, сначала с женой, а затем с мужем; на третий день назначается соматическое обследование, а в последующие дни проводится совместное обсуждение результатов. Врач излагает принципы лечения, обращая особое внимание партнеров, особенно жены, на сенсорные побуждения (третий — пятый день). На четвертый день предлагается взаимно дотрагиваться руками до генитальных областей, при этом детально объясняется их строение, описываются эрогенные зоны женщины.

С пятого дня рекомендуется полная близость.

По данным W. Н. Masters, V. Е. Johnson, при лечении 42 женщин положительный результат был достигнут у 80 %.

Если причиной слабого полового влечения женщины является недостаточная инкреторная деятельность яичников, назначают эстрогенные препараты. Так, при гипоплазии полового аппарата рекомендуется эстрадиола дипропионат по 1 ампуле (1 мг — 20 000 MF) через каждые 3 сут (5 инъекций); фолликулин по 1 мл 0,1 % раствора через день (по 8 инъекций). Вместо фолликулина можно впрыскивать 0,1 % раствор синэстрола или же назначать внутрь таблетки октэстрола, синэстрола или стильбэстрола по 1 мг 2 раза в день. При гипооваризме проводится лечение гонадотропными гормонами (хориальный гонадотропин).

А. Мандельштам (1962) рекомендует пересадку части яичника молодой женщины, удаленного, например, по поводу фибромиомы матки. Эротизирующее действие оказывают горячие влагалищные души или орошения минеральными водами («Нарзан»). Показаны диатермия (15–20 сеансов по 20 мин), лечение грязями («трусы» и влагалищные тампоны).

Необходимы полноценное, достаточно калорийное, насыщенное витаминами питание, прогулки на свежем воздухе, нормализация сна. Полезны седативные средства — бром, бромурал, триоксазин по 0,3–2–4 таблетки в сутки. Следует обращать внимание на нормализацию стула.

Вагинизм — повышенная (болевая) чувствительность половых органов, входа во влагалище, его стенок при попытке к половому сношению; выражается в рефлекторном тоническом спазме m. constrictoris и мускулатуры дна таза, спазм иногда распространяется на мышцы бедер и брюшной стенки.,

Симптомы вагинизма относятся к защитному половому рефлексу, свойственному и здоровым женщинам, однако при вагинизме наблюдаются очень интенсивные боли (жжения, рвущие и ломящие боли).

Встречается вагинизм, в основном, у нерожавших, а также у невропатичных, легко возбудимых женщин.

В этиологии вагинизма могут играть роль многие факторы: нарушение целости наружных половых органов (при дефлорации), вульво-вагиниты, герпес, экземы и др. Эти явления могут быть устранены врачом-гинекологом.

Однако вагинизм может быть и психогенного происхождения — в связи с грубостью партнера в начале половой жизни, из-за антипатии к партнеру, после конфликта, унизившего достоинство женщины, страх перед дефлорацией

При этом половое общение становится совершенно невозможным, и женщина относится к нему отрицательно, противодействует ему.

При вагинизме психогенного происхождения основным методом лечения является психотерапия (разъяснительная и успокаивающая беседа, гипнотерапия), устраняющая тревожное ожидание, сомнение, страхи. Полезны тренировки в поджимании брюшной мускулатуры. Врач в беседе с мужем должен порекомендовать ласковое я осторожное отношение к жене, ступенчатое расширение объема предварительных ласк (поглаживание бедер, области симфиза и др).

Альгии гениталиев, по В. И Здравомыслову, относятся к неврозам наружных половых органов. Основные симптомы — болезненные или парестетические ощущения, зуд в области гениталиев (ломота, проявляющаяся во время, предшествующее близости), приступы болей во влагалище, иррадиирующие в область яичников, резкие вегетативные нарушения — тошнота, рвота. При этом изменяется эмоциональная настроенность — появляется тоскливость, раздражительность и т. п.

Это заболевание психогенного происхождения, расценивающееся как невротическая реакция.

Показана гипнотерапия, желательно в глубокой степени.

Нимфомания (эротомания, гиперэротизм) выражается в неутоляемом сексуальном влечении.

Это состояние может быть обусловлено вынужденным одиночеством, преждевременными эякуляциями у мужа, наблюдается у больных маниакально-депрессивным психозом (в состоянии мании), а также, возможно, связано с гормональными сдвигами.

Врачу-психотерапевту следует в каждом отдельном случае разобраться в генезе этого страдания

Рекомендуется трудотерапия, занятия спортом, терапия отвлечением, гипнотерапия (глубокая). Наряду с этим применяются лекарственные средства: бром в больших дозах, мокобромистая камфора, мепробамат, аминазин и др.

Онанизм

Литература по этому вопросу весьма обширна (И. Гельман, С. Я. Голосковер, И. И. Мельников, Р. Роледер, А. А. Членов, И. М. Порудоминский, Л. Я. Якобзон, Г. С. Васильченко, I. Kuhn, H. Rohleder, A. Schrenk-Notzing, W. Stekel и др.).

Различаются периферически-механический и психический онанизм (И. Порудоминский, Л. Якобзон). Первый связан с воздействием на половые органы мужчины; психический онанизм заключается в вызывании у себя оргазма с эякуляцией при помощи придумывания возбуждающих ситуаций. Встречается и сочетание этих видов онанизма — производится механическое раздражение половых органов и вызывается представление о половом акте, обнаженном теле и т. п.

К «извращенному» онанизму относятся: 1) затягиваемый, при котором онанистический акт умышленно затягивается путем отвлечения внимания в момент приближения оргазма; 2) прерываемый (неполный), при котором онанистический акт умышленно или неумышленно прерывается раньше наступления оргазма и эякуляции; 3) онанизм с преждевременным оргазмом без эякуляции.

Г. С. Васильченко выделяет такие клинические типы онанизма: 1) фрустрационная псевдомастурбация — манипуляции на половых органах, непосредственный эффект которых ограничивается появлением эрекции и не приводит к эякуляции и оргазму; 2) ранняя допубертатная мастурбация (не менее чем за год до пробуждения либидо); 3) мастурбация периода юношеской гиперсексуальности (после появления первых поллюций, не ранее 10 лет); 4) заместительная (викарирующая) мастурбация; появляется после 20 лет и связана с началом половой жизни; 5) персевераторно-обсессивная мастурбация: у субъекта появляется навязчивость, и мастурбации продолжаются даже после вступления в брак; 6) подражательная мастурбация; при этом мастурбационные акты совершаются чаще коллективно и никогда наедине.

В определенном возрасте мастурбация так распространена среди представителей обоего пола, что, по крайней мере мужчины, никогда не предававшиеся ей, являются исключением.

Иногда у молодых людей появляется опасение, не повредили ли они себе бывшими или еще продолжающимися мастурбациями. Хотя онанизм в определенной степени является дурной привычкой, он не может иметь последствий, которые ему обычно приписывают люди некомпетентные, и во всяком случае не вызывает формальных психических расстройств.

Терапия должна быть в основном направлена на устранение сопутствующих психических переживаний угнетающих больного.

Часто бывает достаточно психотерапевтических бесед, направленных против страха перед половым бессилием, стыда и смущения перед женщиной. После этого необходимо приступить к укреплению воли мастурбанта, направить внушение непосредственно против акта мастурбации, периодически наступающего полового возбуждения и, главное, внушить отвращение к онанистическому акту.

Больного нужно заставить регулярно показываться врачу. Это создает задерживающий стимул. Когда больной знает, что в определенные дни недели он должен предстать перед человеком, к которому питает доверие, и отчитаться перед ним, он почти всегда может преодолеть дурную привычку. Конечно, нужно запретить все, что может возбудить чувственность: длительное лежание в постели по утрам, возбуждающие напитки и т. п. Только в крайних случаях можно назначить успокаивающее для снижения либидо. Очень полезны физкультура и спорт, гидропроцедуры.

Лучшим средством лечения онанизма является гипносуггестия. Путем внушения необходимо выработать определенный условный тормоз к онанизму.

Следует сказать, что плохо поддаются психотерапии лица, у которых наблюдается хорошее самочувствие после мастурбационного акта.

Трудно лечить вынужденный онанизм у молодых людей в возрасте 20–30 и более лет, которые не жили полной жизнью, или у потерпевших неудачу при первых попытках половой близости, а также психический (мысленный) онанизм.

Трудно поддается лечению так называемый подростковый онанизм с ипохондрическими реакциями. Деже если субъект перестает онанировать, ипохондрические реакции иногда могут оставаться надолго.

Чтобы устранить ипохондричность, которая может появиться у онанирующих, врач при расспросе не должен слишком подробно на ней останавливаться. Гораздо подробнее следует расспросить об интересах, планах, любимых героях книг, то есть, как говорит С. И. Консторум, проявить доброжелательность, понимание того, чем дышит и живет больной. В конце беседы, как бы невзначай, можно опять возвратиться к мнимым опасениям «вреда онанизма», подчеркнуть их необоснованность.

Очень трудно лечить мастурбацию у женщин, особенно у замужних. Чаще всего она наблюдается, когда муж страдает импотенцией, но встречаются редкие случаи онанизма даже при хорошей потенции мужа.

Во время лечения у некоторых субъектов, особенно у занимающихся умственным трудом, может появиться чувство тревоги, неопределенного страха. В этих случаях психотерапевт обязан с помощью соответствующего внушения и гипнотических мероприятий успокоить больного. При этом назначают седуксен, тазепам или элениум.

Совершенно неправильно рекомендовать для борьбы с онанизмом или по каким-либо другим причинам внебрачные половые сношения. Даже в том случае, если бы этот совет не был аморальным и подчас опасным, он излишний уже потому, что не желающие преодолеть свое влечение не ждут в таких случаях советов врача. Да и очень часто нервный субъект ищет половой связи не под влиянием сильного полового чувства, а под влиянием примеров распущенности и ложного мнения, будто воздержание вредно.

Путем соответствующих бесед необходимо бороться в одних случаях — против переоценки образа женщины в фантазии онаниста, ее идеализации, устранять мысли о ее недоступности, в других случаях, наоборот, — против недооценки женщины, мыслей о неполноценности ее в качестве полового объекта. Необходимо внушать больному, что онанизм — это суррогат половой деятельности.

Сексуальные перверзии

Крайне редко в психиатрической практике встречаются сексуальные перверзии (лат. perversio — извращенный, дурной).

Обратимся к некоторым патологическим формам сексуальной жизни.

— Гомосексуализм — сексуальное влечение к лицам одного с собой пола. Различают: а) инверсный тип: у лиц мужского пола с детства в поведении и строении тела отмечаются женские черты, а у лиц женского пола — мужские (маскулинизация); б) церебральный тип: телосложение нормальное, но сексуальное влечение направлено на лиц одного с собой пола. В большинстве случаев это психопатические, эксцентричные натуры. Гомосексуалисты мужчины (урнинги) подразделяются на педикаторов — активных педерастов и патикусов (кинеде) — пассивных педерастов.

— Педофилия — сексуальное влечение к детям. От истинного гомосексуализма следует отличать компенсаторную паргедонию — гомосексуализм, наблюдаемый у некоторых лиц, лишенных возможности удовлетворения полового чувства естественным путем (у пленных, в заключении и пр.).

— Граофилия — сексуальное влечение молодых женщин к старухам.

— Геронтофилия — сексуальное влечение к пожилым.

— Корофилия — сексуальное влечение взрослых женщин к девочкам.

— Трансвестицизм — болезненная страсть к ношению одежды лиц противоположного пола, вызывающая сексуальное возбуждение.

По нашему законодательству эти и другие виды перверзий караются законом; субъекты признаются вменяемыми.

— Садизм. Садисты испытывают половое наслаждение, причиняя партнеру боль (страдание). При этом они щипают, кусают, унижают, ругают, а иногда и убивают партнера.

— Флагеллантизм (лат. flagello — бить кнутом, хлестать) — сексуальное удовлетворение, получаемое при избиении партнера.

— Диппольдизм — удовольствие, получаемое от истязания учеников и воспитанников (в старых школах), является разновидностью садизма (не обязательно с сексуальным влечением). К садизму относят стремление испачкать платье лица другого пола.

— Психологический садизм — разновидность садизма, при котором мужчина добивается от женщины максимального проявления готовности к отдаче, а затем резко прекращает с ней контакт; следующая за этим тяжелая реакция женщины доставляет ему удовлетворение, злорадство.

— Аутосадизм — самоистязание; нанесение себе повреждений для возбуждения сексуального чувства.

— Мазохизм — явление, противоположное садизму; субъект получает сексуальное удовлетворение, когда сам испытывает боль (побои, унижения, грубое обращение и пр.). Описаны случаи симуляции женщинами заболеваний, с тем, чтобы добиться хирургической операции осуществляемой мужчиной-хирургом без наркоза. К мазохизму относится стремление пачкаться мочой, калом или выделениями из половых органов. Сюда же относится и сервилизм (пажизм) — мужчина испытывает половое удовлетворение, находясь при нравящейся ему женщине на положении слуги (пажа).

— Ревностная перверзия (В. М. Бехтерев) — муж требует от жены не только флирта с другим мужчиной, но и сближения с ним; после этого собственный coitus для него оказывается более полноценным, ярким.

Наиболее редко встречающиеся перверзий:

— зоофилия (содомия, содомский грех, бестиализм) — сексуальное стремление к животным;

— некрофилия — влечение к трупам, приносящее половое удовлетворение;

— копролагния (пикацизм) — половое возбуждение при лизании кала или проглатывании мочи лиц противоположного пола;

— скатолагния (Ellis) — пожирание испражнений. Как правило, последние виды перверзий наблюдаются у слабоумных (идиотов).

Имеются и другие формы перверзий.

— Эксгибиционизм — субъект испытывает сексуальное наслаждение, обнажая свои половые органы в присутствии женщин (девочек), часто в общественных местах.

— Фетишизм — источником полового удовлетворения является обладание каким-либо предметом (косынка, чулок, туфли, шпильки и др), принадлежащим лицу противоположного пола, или прикосновение к ним.

— Вуайеризм, миксоскопия (R. Krafft-Ebing), визионизм, скопофилия — состояние, характеризующееся тем, что источником сексуального наслаждения является тайное подглядывание за половым актом, совершаемым другими лицами.

— Эротическая зоофилия — сексуальное удовлетворение, получаемое при наблюдении за coitus животных.

— Копрофемия — сочетание символического эксгибиционизма и вуайеризма — стремление произносить в присутствии лиц противоположного пола грубо бесстыдные, неприличные слова, имеющие сексуальный смысл, с целью вызвать смущение и стыд.

К явлениям аутоэротизма относятся: нарциссизм — самовлюбленность, онанизм, мастурбация (см. выше).

— Пигмалионизм — сексуальное возбуждение при рассматривании статуй.

— Фротаж (франц. frotter — тереть) — половое удовлетворение, получаемое при прикосновении к лицам противоположного пола в толпе, трамвае, троллейбусе, и т. п.

— Триолизм (плюрализм) — совершение сексуального акта группой из трех или более пар на глазах друг у друга.

— Пикацизм — осуществление emissio penisorum помимо vagina. Сюда относится coitus in oris, «minette», intermammae, а также cunniiingus или penilinction, annilinctio.

Что касается генеза перверзий, то следует указать, что они чаще всего являются отклонениями приобретенными, зависящими от внешних условий. Правда, существуют и другие теории.

По В. М. Бехтереву, в основе многих форм перверзий лежит образование условного рефлекса. Предпосылками для возникновения перверзий могут быть ранняя половая возбудимость, склонность к образованию прочных условных связей даже при однократном просматривании кинокартин с садистским содержанием, порнографических открыток, чтение книг и журналов эротического содержания и т. п.

По В. М. Бехтереву, «главным направителем» полового инстинкта на противоположный пол служат социальные условия жизни и раздражители, связанные с условиями быта (представление о женихе и невесте, взаимоотношения между отцом и матерью, мужем и женой, наблюдения за половой жизнью людей и животных и пр.). Таким путем осуществляется развитие и укрепление сочетательного полового рефлекса у подростка-мужчины в сторону женщины и у девушки — в сторону мужчины. Это и определяет гетеросексуальное половое влечение, которое закрепляется все более и более. Совершенно аналогично при определенных условиях может произойти замыкание условного полового рефлекса на лице того же пола Общая невро- и психопатическая наследственность является лишь предрасположением, а не обусловливающим фактором.

Лечение перверзий представляет значительные трудности (Е. Попов, Я. Г. Голанд, A. Touraine и др.). Основным методом является психотерапия. Из перверзий чаще всего встречается гомосексуализм. При этом врачу следует прежде всего выяснить, каковы намерения, мысли больного относительно этой аномалии; есть ли желание избавиться от порока. Если у больного нет установки на излечение, психотерапия бесполезна. Психотерапевту следует выяснить, длительна ли перверзия, имеются ли внутренние переживания или стыд, как и при каких обстоятельствах она возникла.

Психотерапия гомосексуализма, как и других перверзий, включает внушение наяву, в гипнозе, аутогенную тренировку, самовнушение, наркопсихотерапию и др.

Мы в своей практике сочетаем эти методы лечения, хотя в основном применяем психотерапию в бодрствующем состоянии и гипноз. Аутогенная тренировка и самовнушение являются в основном поддерживающей терапией. Основная цель психотерапии — изменить внутреннее отношение, установку субъекта к пороку, убедить, уверить его, что любовь к женщине даст ему большое счастье, радость, обогатит его эстетически, интеллектуально, одновременно осуждая, вызывая у него отвращение (наяву и, особенно, в гипнозе) к перверзиям. Нужно внушить больному, что все окружающие будут презирать его и рано или поздно его привлекут к уголовной ответственности.

Курс лечения не менее 2 мес с последующей поддерживающей терапией (психотерапией), осуществляемой во время посещения больным врача для «отчета».

Половые преступления — это преступления в области половых отношений. Они представляют собой посягательство на половую неприкосновенность личности, на нормальный уклад в области половых отношений и морали.

Посягательства на половую свободу могут привести к телесным повреждениям, расстройствам здоровья, причинению физической боли. И, что особенно важно, они направлены против чести и достоинства личности

Законы СССР, всех союзных республик, охраняют половую неприкосновенность граждан.

Половые сношения не считаются правонарушением, если они совершаются сознательно, по добровольному согласию лицами, достигшими половой зрелости. Однако вынужденное согласие не избавляет виновного от уголовной ответственности.

О половом воспитании детей и подростков

Половое воспитание детей и подростков — одна из самых трудных, важных и деликатных проблем.

В настоящее время под половым воспитанием понимают систему медицинских и педагогических воздействий па подростков с целью выработки у них определенных норм поведения в их будущей сексуальной жизни.

Задачей полового воспитания является создание здорового поколения, сексуальная жизнь которого должна быть подчинена нормам морали нашего общества.

Решение этой проблемы в первую очередь принадлежит врачам, родителям, педагогам.

Рассматривая проблему воспитания, А. С. Макаренко писал: «Воспитание детей — самая важная область нашей жизни. Наши дети — это будущие граждане нашей страны… Они будут творить историю. Наши дети — это наша старость Правильное воспитание — это наша счастливая старость, плохое воспитание — это наше будущее горе, это наши слезы, это наша вина перед другими людьми, перед всей страной».

Для не медиков слова «половое воспитание детей» часто звучат странно. Некоторые считают, что обсуждение этой проблемы с детьми может поневоле привлечь их внимание к тому, чего они еще не замечают, и вызвать нездоровый интерес.

В действительности же именно недостаточное освещение данного вопроса в литературе приводит к ряду ошибок, углубляющих возникшие болезненные отклонения. Здесь возможны ошибки двоякого рода.

С одной стороны, родители, педагоги или малоопытные врачи С тревогой констатируют преждевременные проявления сексуальности тогда, когда ребенок еще не может иметь соответствующих Переживаний.

С другой стороны, некоторые родители не заботятся об ограждении ребенка от ранних сексуальных впечатлений.

Раннему пробуждению сексуальности у детей могут способствовать: 1) сексуальная близость родителей в присутствии детей; 2) чувственные поцелуи (щекотание, тискание); 3) сексуальные игры детей (рассматривание половых органов, дотрагивание до них, щекотание и пр.); 4) телесные наказания детей (битье по ягодицам); 5) узкий покрой одежды, особенно в области таза; 6) шерстяные, с начесом рейтузы с грубыми рубцами; слишком теплая одежда; 7) слишком теплая и мягкая постель; 8) игры детей — съезжание с перил, лесенок, ерзание на лошадках; 9) продолжительное сидение на горшке, способствующее приливу крови к половым органам; 10) обильная и возбуждающая пища (шоколад, какао, сладости), особенно на ночь.

Ранним признаком полового созревания может быть онанизм у детей. Этот последний у детей дошкольного периода целиком еще соответствует структуре импульсивного (неосознанного) влечения. Родители, которые наказывают детей за онанизм, лишь травмируют ребенка. Лечение должно сводиться к созданию спокойной системы отвлечения внимания ребенка от сексуальных эксцессов, устранению побуждающих раздражителей. При этом ребенок не должен оставаться один; систематически, но ласково должна останавливаться всякая попытка к эксцессу; режим для ребенка должен быть построен так, чтобы перед отходом ко сну ребенок оказывался физически утомленным; засыпать он должен держа руки поверх одеяла, желательно в присутствии матери. Конечно, необходимо выяснить, какие конкретные моменты являются побудительными стимулами для мастурбации (наличие зуда в половых органах, недостаточная личная гигиена, глистная инвазия и др.). Врач может посоветовать родителям, чтобы они не создавали атмосферы напряженной тревоги, чрезмерного морального давления, так как это может травмировать ребенка, вызвать у него нервозность, содействовать усилению половых эксцессов.

Обычно детей интересует вопрос, как они появились на свет. Часто этот вопрос повергает родителей в смятение. «Тебя аист принес», «Купили в магазине» — обычный ответ родителей. Один ребенок поверит, другой — нет. Однако через некоторое время он получит (чаще всего на улице) более правдоподобную информацию.

Когда ребенок впервые спрашивает, как рождаются дети, он еще не знает анатомо-физиологических особенностей полов. Поэтому в этот период еще не требуется разъяснения роли родителей в рождении ребенка, так как понятие причинности у детей создается гораздо позже; их можно удовлетворить ответом, что ребенок просто зарождается в лоне матери, что сначала он был очень маленький, а затем становился все больше и больше.

Однако в дальнейшем нужно будет объяснить ему роль родителей в акте рождения ребенка.

Вначале эту любознательность ребенка можно удовлетворить, рассказав, что все растения и животные имеют своих родителей. Это ознакомление надо построить так, чтобы ребенок сначала познакомился с процессом оплодотворения, а не с половым актом как таковым.

Основная цель таких бесед — как можно позже разбудить половой инстинкт.

Частой ошибкой является объяснение ребенку и подростку сексуальной жизни в таких понятиях, до которых он еще не дорос: не рекомендуется соединять в уме ребенка такие понятия, как любовь, страсть, ревность и пр. Осведомление детей в этом вопросе проводится для того, чтобы дать им определенную сумму знаний, но не возбудить чувственность.

Беседы о половом воспитании следует проводить не в коллективе (в классе), а с каждым подростком отдельно, но так, чтобы он не воспринял тему этой беседы как нечто запретное.

Кроме того, не следует в присутствии детей рассказывать анекдоты на сексуальные темы.

О сексуальных вопросах с детьми следует говорить серьезно, спокойным тоном, доброжелательно, не подозревая ребенка в плохих мыслях или намерениях, без таинственности. Здесь всякий обман вреден. Если ребенок поймет, что родители его обманывают, и узнает правду по интересующему его вопросу на улице, это может его травмировать.

Без соответствующей подготовки и авторитета в глазах ребенка разговор на сексуальные темы вести не следует.

А. С. Макаренко утверждал, что не нужно торопиться с ответами на вопросы о «тайнах деторождения»; некоторые вопросы лучше тактично отвести, переключить разговор на что-нибудь другое, так как эти знания ребенку до определенной поры совершенно не нужны, а игра воображения, которая у него появится, может положить начало половым переживаниям преждевременно. С другой стороны, не нужно бояться того, что ребенок узнает о «тайнах деторождения» от своих товарищей. Дети должны знать, что многие стороны жизни человека являются интимными и делиться ими нужно не со всеми… И лишь тогда, когда у ребенка уже выработана привычка к целомудренному умолчанию о некоторых вещах, можно говорить с ребенком о половой жизни. Эти беседы должны происходить наедине между отцом и сыном или между матерью и дочерью.

Однако наибольшего внимания со стороны родителей, педагогов, врача требует пубертатный период (период полового созревания), связанный с формированием сексуальности в физиологическом и психическом аспектах.

Новые переживания подростка связаны с наступающими изменениями в организме, которые обращают на себя его внимание. У мальчиков появляется пушок на верхней губе, волосы на лобке, под мышками, изменяется голос вследствие увеличения гортани, появляются эрекции и поллюции. У девочек начинается формирование грудных желез, появляются волосы на лобке и под мышками, наблюдается ощутимый рост таза и первые менструации.

Первые поллюции у мальчика и особенно первые менструации у девушки часто переживаются, как значительные события, приковывают их внимание, вызывают смутное волнение, иногда страх, что может привести к душевному кризису, невротизирующему подростка. В этот период очень важно, чтобы отец или мать своевременно подготовили ребенка, спокойно объяснив естественность происходящего; у юноши в этот период сексуальное влечение проявляется переживаниями чувственного характера (новые физиологические ощущения в половых органах, чувство напряжения в них, появление эрекций).

Связанные с этим переживания вскоре переносятся на лиц противоположного пола, появляется любопытство к тем частям женского тела, которые не доступны для взора. Этим объясняется раннее стремление к подглядыванию, подсматриванию за женщинами и девушками и т. д. Если к этому времени у юноши не сложились четкие моральные принципы, он будет стремиться к удовлетворению появившейся чувственности (онанизм индивидуальный, иногда групповой, разнузданное поведение в отношении девушек и др.).

Сексуальность девушки в 16–18 лет обычно проявляется влюбленностью — ювенильным вариантом будущего чувства. Она окружает себя «поклонниками», выделяет из них «друга» (понимаемого, скорее, как рыцаря, а не спутника жизни), мечтает о встречах, совместных прогулках, танцах и т. д.

Здесь меньше опасностей для ранней реализации чувственного компонента, особенно для его культивирования, чем у юношей, но имеется опасность «забыться», «потерять голову», уступить чувственному порыву юноши и пережить первое половое сближение, которое в таких случаях обычно резко травмирует психику девушки. Особенности сексуального развития у юношей и девушек диктуют школьному врачу необходимость построения плана сексуального воспитания юношей и девушек, к которому нужно привлекать и родителей. Часто приходится наблюдать бесперспективность практикуемого в семье запрещения школьникам старшего возраста говорить о любви. Наоборот, родители должны быть наставниками своих сыновей и дочерей в вопросах любви, суметь привить им взгляд, что влюбленность украшает юношу и девушку, если, конечно, их отношения основаны на дружбе, общности интересов.

Будет гораздо правильнее, если родители, вместо того чтобы бранить свою 16-летнюю дочь за то, что она «уже путается с мальчиками», пригласят ее друзей к себе в дом для того, чтобы они вместе готовили уроки. Вообще, наиболее безопасна «любовь» подростков, если они совместно занимаются спортом, участвуют в самодеятельности и т. д. Иначе говоря, половое воспитание должно обеспечить торжество принципа: первая любовь — это хорошая, яркая дружба, которую незачем скрывать от других.

Таким образом, период полового созревания требует особого внимания как со стороны родителей, так и врачей, педагогов и др.

В этот период бурно проявляющееся у некоторой части молодежи половое влечение, ранняя половая жизнь, употребление алкоголя могут привести в дальнейшем к патологии в половой жизни и тяжелым психическим переживаниям.

Чтобы помочь родителям и педагогам по целому ряду вопросов, врач должен ознакомить их с соответствующими анатомо-физиологическими особенностями и специфической гигиеной, присущей каждому полу, с гигиеной половой жизни, с вредом ранней половой жизни, половых излишеств и случайных половых связей, а также абортов. Врач обязан разъяснить, что ранняя половая жизнь, сопровождающаяся пьянством и разнузданными сексуальными оргиями, ослабляет человека не только физически, но и приводит к нравственному и духовному опустошению. Кроме того, она является причиной частых абортов, гинекологических заболеваний, бесплодия и половой холодности у девушек и половой слабости — у юношей

Большая роль в этом вопросе принадлежит школьным врачам, особенно акушерам-гинекологам, которые нередко первые сталкиваются с интимной стороной взаимоотношений молодежи. Они же часто являются и невольными свидетелями печальных последствий, к которым приводят недостатки полового воспитания.

Наряду с этим советы врача могут оказать помощь молодежи, вступающей в брак, а также молодоженам.

Известно, что в определенном возрасте некоторые мальчики и девочки считают дружбу друг с другом зазорной и постыдной. Воспитатель обязан убедить детей, что дружба между мальчиками и девочками естественна.

Для того чтобы у мальчика или девочки сложился в будущем нормальный, здоровый, серьезный взгляд на любовь, важно в детстве воспитывать чувство любви к своим близким (родителям, братьям, сестрам), чувство дружбы и привязанности к сверстникам, а также внимательность и нежность по отношению к младшим. Необходимо воспитывать девичью гордость и нравственную чистоту.

А. С. Макаренко писал, что только настоящая любовь между отцом и матерью, их уважение друг к другу, помощь и забота, допустимые проявления нежности и ласки являются самым могучим фактором, воспитывающим отношения дружбы и любви между мужчиной и женщиной. Родителям и воспитателям следует научить молодежь ценить не только физическую красоту, но и красоту духовную, которая для совместной жизни наиболее важна.

Важнейшей базой для разумного полового воспитания является: а) совместное обучение и воспитание мальчиков и девочек, б) раннее вовлечение их в общественно-политическую жизнь, в) сочетание обучения с производственным трудом, г) пионерское движение, д) широкое развитие физической культуры и спорта среди молодежи и др.

Психопатии

Психопатии, впервые блестяще описанные И. М. Балинским, В. X. Кандинским, Ф. И. Герцогом, Л. И. Ковалевским, П. Б. Ганнушкиным, в настоящее время встречаются довольно редко. Тем не менее и отдельные случаи требуют подчас от психиатра серьезной работы для выяснения этиопатогенеза, определения терапии, условий ухода, реабилитации, ресоциализации.

Большинство психиатров придерживаются мнения, что лечить психопатов — дело нелегкое. Е. Bleuler даже считает, что вообще с ними как-нибудь «надо мириться». С этим, конечно, согласиться нельзя. Каждому психиатру известно, что один психопат в общем психиатрическом отделении может принести больше хлопот. Врачу и всему обслуживающему персоналу, чем десяток психически больных, находящихся в возбужденном состоянии. Такое положение может создаться тогда, когда психопат увидит (а он за этим следит) недостатки в работе медицинского персонала. Психопат гипертрофирует их, угрожает подачей жалоб в самые различные инстанции и, таким образом, может до известной степени «взять в руки» обслуживающий персонал, командовать им. Четкость в работе, дисциплинированность, тактичность медицинского персонала по отношению ко всем больным и, в частности, к психопатам лишает последних почвы для каких-либо эксцессов.

Основным в лечении психопатии является стимулирование трудовой деятельности. При этом характер работы обязательно должен соответствовать имеющимся навыкам, возрасту. «Неинтересная» работа психопата раздражает, увлекательная — оттесняет болезненные влияния, укрепляет волевой процесс и дисциплинирует.

Немалую пользу дают занятия различными видами спорта, чтение книг и пр.

У возбудимых психопатов необходимо добиться тренировки волевых задержек.

У возбудимой личности следует повседневно добиваться спокойствия, терпеливости, сосредоточенного внимания к делу и пр.

С другой стороны, психопату нужно доказать, что терпимость по отношению к его необузданности, буйству и пр. имеет определенные границы. Для него должно быть совершенно ясно, что при каждом его антисоциальном или аморальном поступке будут предприняты соответствующие меры, причем не помогут ни извинения, ни отговорки, ни ссылки на «невменяемое состояние». Дерзость, необузданность, наглость этих больных необходимо пресекать в самом зародыше.

У шизоидных, психастенических, астенических субъектов необходимо воспитывать веру в свои силы, показывать больному сильные и слабые стороны его характера. Для преодоления замкнутости, необщительности, застенчивости субъект должен расширять круг знакомств, часто бывать в кино, театрах, на стадионах, заниматься туризмом, спортом, участвовать в коллективных играх и т. д.

У истероидных личностей необходимо корригировать реакции на внешние воздействия; в частности, следует внушать, что они должны выполнять свои обязанности независимо от того, приятно ли это им или нет (В. Я. Гиндикин). При этом следует учитывать опасность «привыкания больного к врачу» (А. И. Скипетров), поддерживать чувство дистанции.

Часто бывает полезно начать перевоспитывать психопата с мелочей, но при этом нужно помнить, что всякая непоследовательность принесет вред. Это особенно касается больных примитивных, сильных, возбудимых, которым, по И. П. Павлову, «от природы не дано торможения» и которые не подвергались «влиянию этического, морального воспитания».

Если психопат согласится на гипнотические сеансы и после них будет себя хорошо чувствовать, станет добрее, отзывчивее, дисциплинированней, то гипнотерапию можно продолжить до достижения полного эффекта.

Особого внимания заслуживают слова П. Б. Ганнушкина: «Можно определённо сказать, что правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий; можно с полным основанием думать, что социалистическое устройство жизни с его новым бытом, с его новой организацией труда, с новой социальной средой будет препятствовать выявлению психопатий и явится залогом создания нового человека».

Патологическое развитие личности

Аномалии психического развития (Entwicklungen) возникают под влиянием хронических или постоянно повторяющихся психотравматизирующих воздействий среды (унижения, разочарования, неудачи, соблазны, непосильные задачи и т. д.). В связи с этим появляются неблагоприятные изменения в психической сфере, формируются количественные и качественные изменения психики субъекта. Поведение человека уже неадекватно ситуации; оно становится искаженным, карикатурным. Патологическое развитие — это уродство типа, или уродливая гипертрофия черт характера, изменение типа высшей нервной деятельности, с появлением новых патологических временных связей и болезненных пунктов в корково-подкорковых образованиях.

Различают психастеническое, ипохондрическое, паранойяльное, истерическое и некоторые другие патологии развития.

Психотерапия патологического развития представляет большие трудности. Правда, здесь нередко можно добиться некоторой коррекции при сверхценных идеях, бредоподобных состояниях и даже при бредовом синдроме. При этом рекомендуется активизировать логическое мышление больного, пробудить критическое отношение к болезненным идеям. Хороших результатов можно достичь при сочетании психотерапии и психофармакологических средств (трифтазина, галоперидола и др.). Такое лечение показано при развитии навязчивых, сверхценных идей или идей ревности.

При постреактивном развитии личности психотерапия бывает более действенной, на что также указывают авторы (В. А. Молодецких и др.).

Многие случаи патологического развития личности требуют поддерживающего лечения — психотерапии и психофармакологических средств (А. С. Пурас и др.).

Наркомании. Хронический алкоголизм

Когда говорят о психотерапии алкоголизма, то при этом подразумевают хронический алкоголизм с дипсоманией. Алкогольные психозы (белая горячка, бред ревности пьяниц, острый и хронический галлюцинозы, корсаковский психоз, алкогольная эпилепсия) не подлежат непосредственному психотерапевтическому воздействию и требуют специального лечения. Отметим, что наиболее податливы психотерапии именно наркомании — хронический алкоголизм, морфинизм, кокаинизм, гашишизм и др.

Первые опыты психотерапии хронического алкоголизма у нас были проделаны Б. А. Синани и Успенским, затем В. М. Бехтеревым, Глинским, А. А. Токарским, Ф. Е. Рыбаковым, И. Н. Введенским, В. Ф. Велямовичем.

В последующем врачи уделяли очень много внимания гипносуггестивной терапии этой болезни и установили ряд ценных положений для лечения алкоголизма вообще (А. Певницкий, А. С. Шоломович, А. Л. Мендельсон, Н. В. Вяземский, Ю. К. Белицкий, К. И. Платонов, И. В. Стрельчук, Ю. А. Поворинский, И. И. Лукомский, В. Е. Рожнов, Е. Д Красик, К. М. Михайлова, О. Е. Старицын, Ф М Лисица, Т. Н Гордова и Н. К. Ковалев, Г. М. Энтин, Б. М. Сегал и др.).

Можно с полным правом сказать, что отечественные невропатологи и психиатры всесторонне разработали психотерапию алкоголизма, особенно метод коллективного гипноза.

В Западной Европе психотерапевтический метод не имел широкого распространения и применялся при лечении алкоголиков лишь спорадически отдельными приверженцами гипнотерапии. О первом успешном применении гипносуггестии только в одном случае сообщили Voisin (1885), позже — О. Wetterstrand, A. Forel и др.

Исходя из полиморфизма симптоматики и нарушений высшей нервной деятельности при хроническом алкоголизме, в настоящее время применяют комплексное лечение.

По Ю. А. Поворинскому, психотерапевтические приемы в процессе лечения алкоголиков следует разделить на три последовательных этапа: 1) охранительный, 2) реконструктивный и 3) стимулирующий.

Прежде всего, на первом этапе необходимо установить контакт с больным, применить убеждение, вызвать у алкоголика желание лечиться.

На втором этапе применяется воздействие словом. Необходимо устранить наивное представление о возможности излечения простым внушением, лишь запрещая пить алкогольные напитки.

Наконец, на третьем этапе осуществляется активирующее словесное воздействие и трудотерапия.

При лечении хронического алкоголизма И. И. Лукомский также строго соблюдает принцип этапности.

Лечение хронического алкоголизма требует индивидуального подхода. Курсу лечения предшествует беседа с больным. Больному разъясняют сущность предстоящего лечения, выясняют общую установку больного, степень его внушаемости, уровень развития с учетом лексикона, доступного пониманию больного, что имеет значение при выборе словесных формул. При лечении необходимо избегать стандартов, учитывать планы, которые строит больной на будущее, и связывать осуществление этих планов с преодолением влечения к алкоголю.

И. Ф. Случевский и М. В. Стрельчук разработали метод выработки отрицательного условного рефлекса на алкоголь. Как безусловный раздражитель больным вводится рвотное средство (апоморфин, эметин). После этого больному внушают (наяву) отвращение к алкоголю и дают нюхать, а затем, когда появляются позывы на рвоту, пить алкогольный напиток (10–15 г водки).

Так сочетая несколько раз апоморфин с алкоголем, вырабатывают стойкий условный рефлекс. Этот рефлекс проверяется без «подкрепления», и когда рвота вызывается только одним приемом алкоголя (без апоморфина), считается, что рвотный условный рефлекс стойкий.

Ввиду того, что апоморфин имеет ряд отрицательных свойств, И. В. Стрельчук предложил методику лечения хронического алкоголизма путем выработки «эмоционально-отрицательной тошнотной и рвотной условной реакции в гипнотическом состоянии», применяя для этой цели как словесное внушение, так и непосредственный раздражитель (алкоголь). Эта модификация обеспечивает более быструю выработку и большую прочность тошнотной и рвотной условной реакции на алкоголь, чем обычная форма чисто словесного внушения.

При условнорефлекторном методе лечения с выработкой отрицательного условного рвотного рефлекса применяется также отвар баранца (ликоподиум селяго), тиосульфат натрия.

Метод сенсибилизирующей терапии предусматривает подавление влечения к алкоголю, то есть имеется в виду сделать невозможным его прием, так как в случае возобновления пьянства могут появиться тягостные и даже опасные для жизни телесные расстройства. С этой целью применяют антабус (тетурам), темпозил (циамид), метронидазол (флагил), а в последнее время эспераль в виде имплантаций. Предварительные результаты лечения обнадеживающие.

Кроме всего этого, при хроническом алкоголизме необходимо применять и общеукрепляющие средства, водолечение (холодные обливания и обтирания), показаны усиленное питание, растительно-молочная пища, кислород (200–300 мл подкожно 2–3 раза в неделю), стрихнин, мышьяк.

Очень хорошие результаты может дать лечение в сочетании с инсулином в малых, гипогликемических дозах, аутогемотерапия.

В период абстиненции неплохие результаты получают при внутримышечном введении сульфазина (2–3 инъекции).

В отношении гипносуггестивной психотерапии хронического алкоголизма необходимо отметить, что главное внимание должно быть уделено мотивированному внушению в состоянии сна различной глубины. При этом нет необходимости погружать больного в глубокий гипноз, так как в большинстве случаев бывает достаточно средней и слабой глубины внушенного сна. Не исключена возможность получения положительного результата от словесной терапии в состоянии бодрствования, но это удается редко.

Мы в своей практике гипнотерапии алкоголиков доводили больных до второй степени гипноза, то есть до каталепсии; отметим, что в этом состоянии внушение воспринимается лучше, а эффективность лечения возрастает.

Считается, что для получения хороших результатов лечение должно быть длительным; необходимо поддерживать связь с больным примерно в течение года и больше. Правда, в некоторых случаях получают стойкие положительные результаты даже после 3–4 сеансов гипноза.

Стройную схему последовательного лечения алкоголиков (метод комбинированной психотерапии) разработал В. Е. Рожнов. На начальном этапе после установления первого контакта с больным назначают дезинтоксикационные, успокаивающие средства. Употребление алкоголя исключается (сразу без снижений). В первый раз больной должен явиться трезвым, в сопровождении одного из членов семьи. После этого больной вовлекается в коллективную психотерапию.

Коллективная психотерапия по методике В. Е. Рожнова (эмоционально-стрессовая гипнотерапия) «состоит из бесед, предшествующих гипнотическому воздействию, и логически их продолжающих словесных влияний, уже проводимых непосредственно в гипнозе». Гипнотизируется 8—10 или 12–15 больных. Достижение глубоких сомнамбулических стадий не обязательно. В первую группу обычно включается 2–3 пациента, хорошо поддающихся гипнотизации.

Эмоционально-стрессовая гипнотерапия длится от 30 мин до 1 ч. При этом вырабатывается условнорефлекторная эмоционально-отрицательная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. Вначале больному дают пробовать и на запах, и на вкус чистый 96 % винный спирт-ректификат; им смачивают носовые ходы и полость рта. При этом внушают отвращение к спиртному. Обычно условный рефлекс образуется при 3–4 сочетаниях. Во время одного сеанса реакция вызывается 2–3 раза. На последующих сеансах подкрепление производят водкой (всего 10–12 сеансов). Курс лечения — 1/2—2 мес с последующим подкрепляющим лечением в течение года. За курс лечения больные принимают 25–30 сеансов гипносуггестивной психотерапии.

При лечении больных в стационаре большое внимание уделяется организации жизни и внутреннего распорядка отделения, строгой дисциплине, созданию атмосферы серьезности и уважения к врачам, проводимому лечению, системе положительных «лидеров», старост палат, выдвигаемых самими больными из своей среды, культурно-массовым мероприятиям, трудовому лечению.

Для лечения хронического алкоголизма Б. М. Сегал рекомендует применять модифицированную методику аутогенной тренировки. При этом курс лечения начинается с расслабления мышц и сопровождается формулой: «моя правая рука тяжелеет» (затем «левая рука» и т. д.). Через несколько дней, когда больному удается вызвать у себя состояние расслабления и отяжеления конечностей, содержание самовнушения меняется. Теперь упражнение заканчивается формулами, утверждающими безразличие и отвращение к алкоголю: «к алкоголю не тянет и тянуть не будет», «вид и запах алкоголя мне противен» и др. Последующие пять упражнений направлены на ослабление тонуса сосудов («моя правая рука теплеет»), регуляцию работы сердца и дыхания («сердце бьется ровно и спокойно», «я дышу легко и свободно»), внушение ощущения тепла в эпигастральной области («в солнечном сплетении ощущается тепло») и ощущение холода в области лба («мой лоб слегка прохладен»). Каждое упражнение продолжается 2 нед. Эти тренировки не исключают применения других методов лечения — психотерапии, антабуса и др.

Лечение хронического алкоголизма в лечебно-трудовых профилакториях. Этот виц лечения может быть проведен в амбулаторных и стационарных условиях. Причем одни авторы защищают добровольную форму лечения, другие — принудительную. Обе формы имеют свои положительные и отрицательные стороны. В частности, добровольное лечение деградировавших хронических алкоголиков, не желающих лечиться, не поддается контролю и вообще малоэффективно.

Во многих городах Украины и других республик организованы специальные амбулатории противоалкогольного лечения (САПЛ) по предложенному В. Е. Рожновым методу.

В этих амбулаториях больные, привлекаемые с помощью общественных организаций, советских и административных органов, подвергаются обязательному, контролируемому противоалкогольному лечению (6—12 мес). Направленным в САПЛ выдается лечебная книжка с графиком посещения врача и контрольными страницами для председателя фабрично-заводского (или домового) комитета и участкового инспектора милиции.

Поведение больных контролируется членами семьи, а также лабораторными методами, путем качественного определения алкоголя в выдыхаемом воздухе (реакция Раппопорта или Мохова — Шинкаренко).

В этих условиях проводится психотерапия (индивидуальная или коллективная), пролонгированный эмоционально-стрессовый гипноз по В. Е. Рожнову, трудотерапия, сенсибилизирующая терапия, музыкотерапия, библиотерапия, психагогика, культтерапия, семейная психотерапия, мероприятия по социальной реадаптации и др.

Патологическое развитие личности. У хронических алкоголиков раньше или позже отмечается патологическое развитие личности.

Различают такие типы патологического развития у алкоголиков: 1) эксплозивный тип, — характеризующийся эмоциональной неустойчивостью, вспыльчивостью, взрывчатостью, гневливостью, резким переходом от благодушия к злобности; 2) истерический тип, при котором наблюдается бравада, рисовка, хвастовство, лживость; 3) астенический тип — отмечается застенчивость, неуверенность, повышенная робость, истощаемость; 4) апатический тип, характерными чертами которого являются безразличие к своей судьбе и судьбе близких, сужение круга интересов, отсутствием планов на будущее.

Все эти состояния требуют комплексного лечения — психотерапии и лечения хронического алкоголизма как такового.

Нужно сказать, что у части излеченных алкоголиков через какой-то промежуток времени могут наступать рецидивы, поэтому больные должны оставаться в поле зрения диспансера для соответствующей психотерапевтической поддержки (обычно не более одного-двух сеансов).

Важно указать, что давность заболевания обычно не влияет на успешность лечения гипнозом.

Вообще эффективность лечения в меньшей степени зависит от медикаментов и в значительно большей — от типа течения алкоголизма, а также от степени выраженности соматических и психических его последствий (V. Ргорр).

Надежда на то, что алкоголик самостоятельно, без специального вмешательства бросит пить, вообще чрезвычайно слаба. Тем более алкоголик не станет пить умеренно. Само собой разумеется, что при лечении алкоголизма нельзя считать «улучшением», если больной начинает пить меньше; всегда нужно добиваться полного отказа от приема всяких спиртных напитков.

Психотерапевт вначале должен воспитывать, конечно, отвращение к спиртному. Но это отвращение в сущности непрочно. Нужно, чтобы алкоголик стал совершенно безразличен к спиртным напиткам.

Очень большое значение имеет желание самого больного бросить пить; нужно помочь ему, и в этом смысле велико благотворное влияние коллектива, общественных организаций.

Алкоголик является не только больным человеком, но и приносит вред семье, окружающим, он легко становится жертвой преступности или сам совершает преступление.

С алкоголизмом необходимо вести активную, постоянную, планомерную борьбу. Каждый случай пьянства с нарушением общественного порядка должен быть вынесен на суд общественности.

Борьба с алкоголизмом в нашей стране с первых дней становления Советской власти является одной из важных сторон внутренней политики государства.

В настоящее время противоалкогольная работа представляет собой комплекс воспитательных, санитарно-просветительных, организационных и медицинских мероприятий в сочетании с мерами общественного и государственного пресечения в отношении лиц, которые нарушают нравственные устои нашего общества.

Противоалкогольное воспитание и пропаганда, сочетающие массовые и индивидуальные формы работы, предусматривают изменение отношения пьющего к алкоголю. Нужно постоянно подчеркивать, что злоупотребление спиртными напитками — это порочное явление, наносящее ущерб государству, здоровью, материальным и семейным интересам человека. Противоалкогольная пропаганда проводится в школах, техникумах, вузах, профтехучилищах. С этой целью активно используют печать, радио, кино, телевидение.

Значительно облегчает противоалкогольную работу организация культурного досуга в театрах, концертных залах, кинотеатрах, музеях, клубах, Дворцах культуры, на стадионах, в народных и самодеятельных театрах и т. п.

Законодательные меры предусматривают ограничение возможности распространения алкогольных напитков среди населения: сокращение производства спиртных напитков, борьба с самогоноварением и др. (Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по усилению борьбы против пьянства и алкоголизма», 1972). Запрещена продажа алкогольных напитков несовершеннолетним. Подростки, юноши и девушки до 18 лет не допускаются в рестораны, кафе, пивные бары в вечернее время.

Если лица, страдающие алкоголизмом или наркоманией, уклоняются от воспитания своих детей, злоупотребляют своими отцовскими правами, жестоко обращаются с детьми, вредно влияют на них своим аморальным поведением, они могут быть лишены родительских прав по суду (Кодекс законов о браке и семье РСФСР, ст. 59).

Предусмотрены административные и уголовные наказания виновных в доведении несовершеннолетних до состояния опьянения (Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 19/VI 1972 г. и УК РСФСР, ст. 210).

Запрещается допускать к работе на предприятиях и учреждениях лиц, находящихся в нетрезвом состоянии. Начальники цехов, участков, смен, мастера, бригадиры и другие руководители, допускающие распитие спиртных напитков на производстве или не принимающие мер к отстранению от работы лиц, находящихся в пьяном виде, подлежат административной или уголовной ответственности (Кодекс законов о труде РСФСР и Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 19/VI 1972 г., ст. 38 и соответствующие статьи и Указы союзных республик).

Лица, совершившие преступление в состоянии опьянения, по советскому уголовному праву не освобождаются от несения наказания (УК РСФСР, ст. 12 и соответствующие статьи уголовных кодексов союзных республик). Более того, Указом Президиума Верховного Совета от 26 июля 1966 г. «Об усилении ответственности за хулиганство» лица, совершившие преступление в пьяном виде, несут максимальное наказание. Если преступление совершено в состоянии опьянения хроническим алкоголиком во вменяемом состоянии, наряду с наказанием применяется принудительное лечение (УК РСФСР ст. 62 и соответствующие статьи уголовных кодексов союзных республик).

Законодательством Союза ССР и союзных республик предусматривается ограничение дееспособности с установлением попечительства над лицами, которые злоупотребляют спиртными напитками. Запрещается управление транспортными средствами при минимальном приеме спиртного.

Наконец, хронические алкоголики, нарушающие общественный порядок, трудовую дисциплину и уклоняющиеся от добровольного лечения, привлекаются к принудительному лечению в лечебно-трудовых профилакториях в течение 1–2 лет (Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 8/IV 1967 г.>.

Следует сказать, что все эти указы и законы значительно облегчили профилактическую и лечебную работу врачей-психиатров в амбулаториях и стационарах.

Наркомании. Для морфинизма, а также для всех видов наркоманий характерно: 1) непреодолимое желание продолжать прием наркотика, добиваясь этого любыми средствами; 2) тенденция к увеличению дозы, связанная с развитием толерантности; 3) психическая зависимость от наркотика, связанная с субъективной, индивидуальной оценкой его действия; 4) физическая зависимость от наркотика, выражающаяся в развитии абстинентного синдрома.

Пристрастие возникает не только к морфину, опию, кокаину, героину, но и к снотворным (производным барбитуровой кислоты), психотропным средствам, антидепрессантам, транквилизаторам, стимуляторам, психотомиметикам, ЛСД-25 и др.

Гипносуггестивная терапия морфинизма еще мало разработана. В литературе можно найти описание единичных случаев такого лечения (J. Voisin, О. Wetterstrand). A. Erlenmeyer советует применять гипноз как подсобное средство наряду с другими при бессоннице, являющейся следствием лишения больного морфия. Березницкий с успехом применял внушение в гипнозе при деморфинизации вне больничной обстановки.

Hudoverning в лечении морфинизма большое значение придает физическому укреплению организма, регулярному питанию, препаратам мышьяка, ваннам и т. д., а также созданию взаимного доверия между врачом и больным, то есть психическому перевоспитанию, так называемой душевной ортопедии.

В каких условиях лучше проводить лечение морфинизма? Существует мнение, что рациональная помощь морфинисту может быть оказана лишь в закрытом учреждении, то есть в психоневрологической больнице. Так ли это?. Факты доказывают обратное. У ряда морфинистов, как показал П. П. Истомин, вполне возможно проводить деморфинизацию в амбулаторной обстановке. Как и при всякой терапии, необходим индивидуальный подход к больному.

Лечение морфинизма, а также других наркоманий заключается в отмене наркотика. Деморфинизацию лучше проводить в специальном (наркологическом) отделении. Отмена наркотика может быть быстрая и постепенная (щадящая). При быстром отнятии у некоторых субъектов (пожилых, длительно употребляющих наркотик) может развиться коллаптоидное состояние. Деморфинизация продолжается от 3 до 10 дней.

Для купирования абстиненции применяют гипогликемические дозы инсулина, парентеральное и пероральное введение транквилизаторов (седуксен, элениум), нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен, аминазин, этаперазин), препараты глюкозы, кальция и другие.

Следует помнить, что если больные в период купирования явлений абстиненции чувствуют себя хорошо, не исключено, что они скрыто употребляют наркотик.

После острого периода показаны физио- и трудотерапия, лечебное питание. Поддерживающая (амбулаторная) терапия продолжается не менее 3–5 лет и включает психотерапию, общеукрепляющие средства, транквилизаторы (седуксен и др.).

Примером очень тяжелой наркомании, леченной комплексным методом, может служить следующее наше наблюдение.

Больной X., 40 лет, техник-строитель, семейный, поступил в психиатрическую клинику Львовского медицинского института с диагнозом: наркомания (кокаинизм, алкоголизм, эфиромания).

Отец и мать больного здоровы. Бабушка по материнской линии болела какой-то психической болезнью и умерла в психиатрической больнице. Брат матери болел посттравматической эпилепсией. Родной брат больного — хронический алкоголик.

Больной с 16 лет начал употреблять алкогольные напитки, с 21 года — кокаин (в последнее время до 3 г в сутки). С 27-летнего возраста наблюдались зрительные и слуховые галлюцинации, идеи преследования. В 28 лет в тяжелом душевном состоянии совершил попытку самоубийства, распоров себе бритвой живот. После этого был направлен в психиатрическую больницу (Полтава). Период абстиненции переносил тяжело. После выписки из больницы опять употреблял кокаин.

С 37 лет начал пить в большом количестве спиртные напитки. Появилась бессонница, ослабела память. Отмечаются зрительные, слуховые и осязательные галлюцинации. Часто слышит, как его кто-то зовет по имени. Видит мышей, бегающих по кровати, по полу и по телу. На улице кажется, что за ним кто-то бежит и кладет руку ему на плечо. Со страхом убегает от мнимых преследователей. Случалось, что бродил по улицам или ездил в трамвае, не ориентируясь в месте и времени. Возникало большое стремление к сближению с женщинами, но потенция была слабой.

Примерно за год до поступления в клинику уменьшил прием кокаина, но заменил его эфиром, каждый день вынюхивая по 100 г и запивая водкой. Без алкоголя и эфира не мог работать из-за сильных головных болей, подавленного настроения. К концу года самочувствие еще более ухудшилось, ночами мучила бессонница, слуховые и зрительные галлюцинации («мышки»), появились беспокойство, страх. За три недели до поступления ночью возникли беспокойство, возбуждение; больной уничтожил всю домашнюю мебель, одежду. Такое состояние длилось пять дней. Затем, находясь уже в полном сознании, пришел в психиатрический стационар.

Период абстиненции перенодал тяжело. Наряду с сонной терапией, инъекциями сульфазина, глюкозы, мышьяка стрихнина, кислорода под кожу была применена гипнотерапия. В первую неделю сеансы проводились ежедневно, во вторую — через день, остальные четыре недели — два раза в неделю.

По катамнестическим сведениям, через полгода после выписки из стационара излечение от наркомании оставалось стойким.

Табакокурение

Табакокурение — очень трудный и малоизученный раздел психотерапии. Этот хотя и легкий, но весьма распространенный вид наркомании в некоторых случаях плохо поддается лечению. Впрочем, Трапезников еще в 1898 г. сообщил об успешном лечении курильщиков гипнозом.

Считают, что курение является прочно закрепленным условным рефлексом на множество повседневных условных раздражителей. Однако наличие абстиненции, наблюдающееся при отвыкании от курения, говорит о развившейся никотиномании, которая вызывает у курильщика общие патологические явления со стороны высшей нервной деятельности, функционального состояния корковых процессов, вегетативой нервной системы и т. д. Видимо, курильщик не может легко бросить курение не столько потому, что трудно изменить закрепившийся стереотип, сколько потому, что нервные центры нуждаются в привычном яде. Поэтому механизм данной наркомании можно считать также, как и других наркоманий, — морфинизма, алкоголизма и других.

Довольно стройную синему поэтапного лечения «упорных» курильщиков выработал Ю. А. Поворинский. Первый этап заключается в изучении личности курильщика, определении типа высшей нервной деятельности, регистрации раздражений, вызывающих потребность в курении, условнорефлекторным путем. Второй этап — анализ явлений абстиненции и разрушение автоматизма курения. На этих этапах задачей врача является устранение представлений о трудности отвыкания от курения. Наконец, третий этап — продление сеансов внушения. Ю. А. Поворинский считает, что внушение не имеет главенствующего значения, а лишь подводит итог работы, которую пациент уже проделал над собой с помощью врача.

А. Г. Стойко (1958), помимо самовнушения, индивидуальной гипносуггестивной и коллективной психотерапии, с успехом применяет метод «целевой психотерапии». Метод заключается в том, что внимание больного привлекается к наблюдению за объективными данными, которые свидетельствуют об улучшении его здоровья при оставлении курения (улучшение состава крови, выравнивание артериального давления, нормализация пульса и пр.). «Курильщика надо увлечь теми благами, которые он получит, когда бросит курить». Это способствует укреплению веры в себя, решения не возвращаться к вредной привычке.

А. К. Поплавский (1959) у физически здоровых курильщиков применял такую методику гипнотерапии. Погрузив субъекта в гипнотический сон и внушив ему, что табачный дым будет вызывать тошноту, рвоту и сильный кашель, автор предлагал курить во время гипноза.

Более половины курильщиков (16 из 30) перестали курить. Курс гипнотерапии состоял из 8—16 сеансов.

М. Е. Бурно (1974) предлагает лечить курильщиков в состоянии физической и душевной расслабленности. После сбора анамнеза, когда у врача сложилось представление о личности курильщика, особенностях курения, если субъект достаточно внушаем, ему предлагают лечь на кушетку, закрыть глаза, расслабиться и пассивно вслушиваться в слова врача. Внушать надо внятно, громко, уверенно, говоря следующее:

«Голова ушла в подушку, отдыхайте, хуже и хуже слушается вас тело. Шея хуже и хуже вас слушается. Вы пытаетесь приподнять голову, оторваться от подушки и чувствуете, как трудно это сделать». Далее внушают, что пациент не может приподнять руки, ноги, открыть глаза, а затем, что он сможет не курить до следующей встречи с врачом.

После сеанса говорят: «Если вы проявите непростительную слабость и закурите, то приходить больше нет смысла».

В первую неделю врач встречается с курильщиком через день, во вторую — через 3 дня, а с 3-й недели — несколько раз в месяц.

Лечение курильщиков может быть как индивидуальным, так и коллективным. Замечено, что курильщики, испытывающие страх перед последствиями курения, излечиваются быстрее. Психотерапевт должен учитывать это, особенно при лечении курильщиков с явлениями расстройств сердечно-сосудистой системы, пищеварения. Может быть, в некоторых случаях даже следует вызвать у наркомана-курильщика страх перед динамикой его соматических симптомов. Конечно, нужна осторожность, так как это может привести к ятрогении.

В последнее время появились сообщения венгерских, болгарских, советских, австрийских авторов (W. Wthener, Hofstedt и др. J о лечении курения лобелином. Влияние лобелина основано на принципе замещающей терапии; по фармакологическому действию лобелии относится к той же группе веществ, что и никотин. Введение лобелина в организм устраняет явления никотинового голодания; привыкания к лобелину не наблюдается.

Вводят лобелина гидрохлорид внутримышечно (1 % раствор по 1 мл два раза в день — после завтрака и вечером). Во время лечения разрешается курить с соблюдением следующих условий: в первый день выкуривается столько папирос или сигарет, сколько обычно, но каждая — только до половины; начиная со второго и в последующие дни выкуривается на 25 % меньше, чем в предыдущий день, например, 20, 15, 12 и т. д.

Инъекции лобелина продолжаются в течение трех-четырех дней и после прекращения курения. Весь курс лечения длится 12–14 дней. При лечении пожилых и ослабленных субъектов доза лобелина должна быть уменьшена до половины (0,5 мл два раза в день). Hofstedt назначал сернокислый лобелии внутрь во время или после еды: в первый день — 6 мг, во второй и третий — 8 мг, в течение недели суточная доза доводится до 12 мг. В зависимости от результата доза в течение второй недели увеличивается до 16–20 мг. В начале лечения больной резко уменьшает, а затем быстро прекращает курение. Когда привычка к курению «сломлена», доза лобелина в течение 8—10 дней уменьшается. В процессе лечения рекомендуется применять седативные средства, но следует избегать барбитуратов и сильных транквилизаторов.

 

Шизофрения

Создатель московской школы невропатологов и психиатров А. Я. Кожевников в 1895 г. говорил о благотворном влиянии психотерапевтических факторов при психозах. Действительно, в настоящее время эта мысль подтверждается новыми данными из области физиологии нервной системы, раскрываются механизмы этого вида лечения.

Большое значение психотерапии психозов придавал, в частности, И. М. Балинский. О положительной роли гипноза при психозах писали J. Esquirol, J. Voisin, A. Forel, А. А. Токарский и другие. Все же большинство авторов придерживаются взглядов, что при лечении не только шизофрении, но и других психозов гипноз малоэффективен (В. П. Осипов, Т. А. Гейер и др.).

О возможности психотерапевтического воздействия на шизофреников говорил еще Е. Bleuler, особенно имея в виду вторичные, психогенно обусловленные симптомы.

Он считал, что уже помещение в благоустроенную психиатрическую больницу, режим, покой, удаление из травмирующей обстановки оказывают благоприятное влияние на болезнь. «Сами больничные стены лечат». Позднее на больных благотворно действуют также ранняя выписка из стационара, перевод в домашнюю обстановку.

Рациональную психотерапию при шизофрении с успехом применял Koherer. Он придавал большое значение логическому разубеждению больного. Автор советует корригировать мышление шизофреника и его бредовые идеи логическими аргументами.

Е. Kretschmer и Speer считают, что врач должен проводить психологическую работу с больными и прежде всего установить контакт с ним. Е. Kretschmer рекомендует воздерживаться от «резких наскоков», при контакте с больным проявлять сдержанную чуткость, в которой должны, однако, чувствоваться энергия и настойчивость, что может побороть аутизм.

При легко протекающей шизофрении (schizophrenia mitis) A. Kronfeld рекомендовал применять психотерапию, а именно: аналитическое вскрытие болезненных механизмов, убеждение и активизацию личности больного.

С. И. Консторум (1935) считает, что при шизофрении психотерапия сводится к следующему: 1) смягчение аутизма путем активизации больного в коллективе; 2) эмоционально насыщенная пропаганда идей действительности как «бытия», определяющего сознание; 3) приучение больного к преодолению субъективно тягостных симптомов; 4) применение суггестивных методов; 5) разубеждение бреда. Гипноз при шизофрении, по С. И. Консторуму, не дает положительных результатов. Такого же мнения придерживается А. А. Перельман.

По данным Feldman (1961), в США гипнотерапию при шизофрении применяют всего лишь в 1 % случаев. Большинство американских авторов считают гипноз при шизофрении менее эффективным, чем трудотерапию.

По Ф. Ф. Детенгофу, психотерапевтическое воздействие лечащего врача при шизофрении «может быть рациональным, воспитывающим и очень редко суггестивным — гипнотическим в начальных стадиях шизофрении, без бреда и обманов чувств — при неврозоподобных явлениях».

Предпринимались безуспешные попытки воздействовать с помощью гипноза на бред, галлюцинации. Больше того, многие авторы (В. А. Гиляровский и др.) считают, что гипноз при шизофрении даже вреден, так как может способствовать развитию бреда отношения и влияния. Как бы в подтверждение этого О. Kauders, применяя гипноз у постпроцессуальных шизофреников, действительно наблюдал состояние двигательного беспокойства со спутанностью сознания, бредовыми идеями и галлюцинациями.

И. Я. Завилянский (1959) пишет, что гипноз у некоторых шизофреников дает положительные результаты, «особенно когда много уже достигнуто медикаментозной терапией и подготовлена почва для применения психотерапии в комплексе лечения…»

F. Volgyesi утверждает, что гипнотерапия при шизофрении в подавляющем большинстве случаев является не только не противопоказанной, но даже обязательной. «Мы ни при каком диагнозе не можем считать ее противопоказанной», — пишет F. Volgyesi.

Об успешном применении психотерапии при шизофрении сообщают Stransky, А. Гервер, И Я. Завилянский, Н. В. Канторович, Н. В. Иванов, О. Р. Читава, A Brill, E. Simmel, F. Mautz, Wilson, Cormen и A. Cole, W. Newstater, D. Muller-Hegemann, W. Mayer-Gros, E. Slater, M. Rot, K. Schneider, Schultz-Henike, H. Baruk, E. Frotnm, Reichman, J. Rosen, E. Syfistova (1959) и др. D. Muller-Hegemann, считая шизофрению чисто психогенной болезнью, утверждает, что и лечить ее надо исключительно психотерапией, биологические же методы лечения являются лишь подсобными, вспомогательными.

А. Н. Молохов (1958) выделял следующие виды психотерапии шизофрении: а) лечение первичных процессуальных проявлений, воздействие на существо болезни; б) воздействие на вторичные психогенные образования, влияние на больного. Во всех случаях применялись успокоительное внушение, убеждение, выработка новых навыков.

Дефектным больным также показана психотерапия. Пластичность центральной нервной системы используется для создания приспособительных механизмов. Она особенно необходима для устранения отчужденности, чувства неполноценности и подозрительности у шизофреников. Важны тренировки, игра в мяч, занятия музыкой, психоортопедия (упражнения), постоянное повышение тонуса, устраняющие деградацию от бездействия.

Основными формами психотерапии шизофрении П. М. Зиновьев считает беседы, косвенную психотерапию при помощи внешней обстановки, оптимального режима и правильно организованный лечебный труд (ступенчатый, от несложного к сложному — так называемая корригирующая психотерапия).

Н. В. Канторович (1959) рекомендует проводить психотерапию при шизофрении до начала биологической терапии, одновременно с ней и после окончания последней.

По мнению J. Bell и G. Bernett, хорошим подспорьем психотерапии шизофрении является применение субкоматозных доз инсулина.

П. Б. Посвянский считает, что при шизофрении нарушается единство психической деятельности, которое выражается в том, что нормальные формы психической деятельности существуют наряду с патологическими. Именно эти нормальные формы, по П. Б. Посвянскому, являются основными «воротами» для воздействия на шизофрению, «основным путем психотерапии в широком смысле этого слова».

Конечно, один только гипноз является слишком слабым средством для лечения такого процесса, как шизофрения. Слово, хотя оно вообще является мощным раздражителем, вряд ли способно изменить довольно стойкие метаболические, гуморальные и другие нарушения, а также воздействовать на состояние основных нервных процессов. Ведь мы не можем иногда изменить состояние нервных процессов у больных шизофренией даже активными методами лечения.

Итак, можно ли вообще применять гипноз при шизофрении?

Мы упоминали, что часть авторов категорически высказываются против применения гипноза при этой болезни на том основании, что может развиться бред отношения, влияния. Однако этот взгляд не имеет под собой твердой почвы.

Прежде всего, вопрос о применении гипноза при шизофрении должен нами рассматриваться в том аспекте, в каком рассматривается вопрос о применении других терапевтических воздействий и методов лечения. Разве, например, инсулин или электрошок менее энергичные процедуры, чем воздействие словом, да еще с согласия больного? Конечно, нет.

Мы знаем, что самым ранним симптомом шизофрении, кроме прочих, является отсутствие сознания болезни. И, пожалуй, именно в связи с этим отсутствием сознания душевной болезни больные часто высказывают мысли о насильственном применении лечения, которое, по их мнению, вредит здоровью. Они возмущаются, сопротивляются, пишут жалобы о прекращении над ними «издевательств» со стороны врачей и всего медицинского персонала. Но в этих случаях мы не говорим о вреде лечения (биологического), не ставим вопроса об «инсулиновом бреде», «электрошоковом бреде». Допустим, что, применив гипноз к шизофренику, мы отметим действительно появление бреда воздействия. В этом случае, мы думаем, нельзя говорить о появлении бреда у заведомо процессуального больного.

Многие отечественные и зарубежные психиатры писали о выявлении самой различной психопатологической симптоматики при применении инсулина, сульфазина, электрошока и других средств и методов. И ведь никто не считает это осложнением процесса, никто не бьет тревоги. На этом основании и бред воздействия, если он появится при гипнотизировании, не следует считать осложнением или обострением шизофрении. Если же бред отношения, гипнотизации имеет место, то, видимо, лишь в силу естественного течения шизофренического процесса: мы знаем, что этот вид бреда часто наблюдается без какого-либо внешнего воздействия, еще до активных вмешательств.

Если допустить, что такие симптомы шизофрении, как аутизм, пассивность и индифферентность к окружающему, вызваны не только самим течением процесса, но и различными экзогенными, неблагоприятными факторами, то вызванная извне такая замкнутость, конечно, может быть устранена или ослаблена психотерапевтическим путем и даже гипнозом. При этом психотерапевт должен иметь в виду различные коллизии в семье, на производстве и по возможности постараться их устранить.

Между прочим, F. Alexander и R. Mohr (1958) считают, что психотерапия дает наилучший эффект у высокоинтеллигентных шизофреников.

Следует присоединиться к мнению большинства психиатров, полагающих, что применение гипноза при шизофрении нецелесообразно (исключение, возможно, составляют некоторые атипические случаи этого заболевания). — Прим. спец. ред.

Вообще психотерапия при шизофрении должна пониматься не только в смысле создания наиболее подходящего режима с устранением вредных моментов, но и в смысле внушения наяву, логически обоснованной терапии, а также применения гипноза.

Существенных сдвигов при лечении шизофрении мы можем достигнуть лишь в том случае, если будем применять не только биологические методы, но и психическое воздействие, иными словами — лечение опять-таки должно быть комплексным.

В заключение скажем, что мы потому достигаем положительного психотерапевтического эффекта при шизофрении, что эта последняя на определенных этапах течения является структурно обратимой болезнью. Об этом пишет, в частности, А. Д. Зурабашвили (1958).

Психотерапия шизофрении при ремиссиях

Этот трудный раздел психотерапии детально освещает Г. В. Зеневич (1964). Он считает, что важнейшей задачей психотерапии при шизофренических ремиссиях «является достижение экстравертированности больного, активизации, оживления, эмоциональных связей». При этом главным звеном является установление контакта и доверия больного к врачу. Необходимы частые, систематические беседы с больным, который должен убедиться в социально-бытовой помощи, оказываемой ему врачом. Беседы должны быть направлены на здоровые элементы личности, на активирование и стимулирование стремления к труду, оживление появляющихся интересов, укрепление критики патологических переживаний. Конечно, глубокий разбор переживаний больного, а также настойчивые и решительные попытки разубеждения больного в его бредовых концепциях бесполезны и даже вредны.

Характер и направленность психотерапевтических бесед определяется индивидуальными особенностями личности больного, характером течения, качеством и типом ремиссий. Психотерапию рекомендуется применять как непосредственно, в форме прямого психотерапевтического воздействия на больного, так и опосредованно, путем трудовой терапии, культтерапии, общих оздоровительных мероприятий.

По данным А. И. Плотичера, одной из важнейших причин развития нестойких ремиссий является их «фасадный» характер, так как такие ремиссии характеризуются угасанием одной лишь психотической симптоматики, а вегетативно-метаболические нарушения остаются почти неизменными. Для преодоления этой «фасадности» А. И. Плотичер предложил контрастно-альтернирующую медикаментозную стимуляцию, заключающуюся в том, что в дневные часы поддерживаются гипэрергические, а в ночные — гипоэргические тенденции организма.

 

Реактивные психозы и состояния

Большинство психотерапевтов отмечают, что гипноз и вообще психотерапия с успехом могут быть применены при различных реактивных состояниях.

Так как основным фактором возникновения психогенных реакций и психоза является окружающая среда, внешняя вредность, то изменение этой окружающей обстановки, неблагоприятной ситуации, устранение травмирующих моментов будут влиять благотворно, целебно.

А. А. Портнов и Д. Д. Федотов, говоря о лечении неврозов, реактивных психозов и психопатий, указывают на создание для такого рода больных атмосферы «психотерапевтической асептики», их окружение не должно порождать нездоровые мысли, вызывать отрицательные эмоции.

Каждая форма реактивного психоза требует специального лечения, но наиболее активным методом является психотерапия. Показаны все виды психотерапии и, в частности, гипноз.

При конфликтах, особенно семейных, бывает полезно отвлечь от конфликтной ситуации, рекомендуется больше уделять внимания работе, друзьям, литературе, спорту, посещению театра, цирка и т. д.

При психогенно-реактивных заболеваниях с депрессивными, истерическими, параноидными синдромами И. А. Мизрухин (1959) с успехом применял комбинированную терапию: прерывистый медикаментозный сон и психотерапию.

При реактивной депрессии больных (в амбулатории или стационаре) следует окружить вниманием и заботой, стремиться разубедить в исключительности их положения, освободить от чувства безысходности и трагичности. Нужно деликатно критиковать их ошибочные заключения о своей виновности (идеи самообвинения) постепенно направлять внимание больных на трудовые процессы, подчеркивая, что они преодолеют все трудности.

Перед выпиской из стационара иногда нужно предупредить больного, что дома может наступить обострение болезни, особенно в тех случаях, когда заболевание связано с потерей больными близких и любимых ими людей.

После выписки многие больные с реактивными состояниями нуждаются в отпуске или временном переводе на более легкую работу. Когда по тем или иным причинам больной не может наладить межличностных отношений, можно рекомендовать обмен квартиры и даже переезд в другой город.

Таким образом, при реактивных состояниях и психозах необходимо по возможности устранить психотравмирующую ситуацию. Многие больные нуждаются в госпитализации. В первую очередь показана психотерапия (наяву, вплоть до гипноза), физиотерапия. При реактивной депрессии можно рекомендовать антидепрессанты, транквилизаторы (седуксен, мепробамат, тазепам и др.); при ажитированной депрессии с тревогой — триптизол и другие антидепрессанты (в первую половину дня) и нейролептики (во вторую половину дня). При параноидных синдромах показаны нейролептики (трифтазин, пропазин и др).

Примером излечения больной с реактивным состоянием методом психотерапии может служить следующее наблюдение.

Больная К., 45 лет, интеллектуально высокоразвитая, в течение полутора лет страдает сильными головными болями, усиливающимися при каждом стуке в квартире или на улице. Боли становятся невыносимыми даже при разговоре и особенно при слушании музыкальных произведений покойного мужа, передаваемых по радио. По ночам больная не спит или спит очень тревожно и чутко. Жалуется также на перебои в работе сердца, тошноту, изредка рвоту. Уже более года прикована к постели. Все описанные явления развились после смерти мужа.

Все время лечилась у видных терапевтов. Многократно подвергалась клиническим и лабораторным исследованиям. Принимала множество медикаментов, особенно барбитураты и сердечные (более 12 средств, даже несовместимых). Лекарства принимала всегда точно по часам.

Мы были предупреждены о том, что больной не следует говорить об отсутствии у нее заболевания. Несколько дней тому назад у больной был психотерапевт, который сказал ей, что болезнь «полностью излечима гипнозом» и он ее «обязательно излечит». Больная с сомнением отнеслась к словам врача.

Случай, без сомнения, тяжелый. Речь шла о затянувшемся реактивном состоянии с ярко выраженными функциональными кортико-висцеральными нарушениями. Необходимо было прекратить прием всех лекарств, нормализовать сон, а затем перейти к психотерапии, направленной на устранение отдельных закрепившихся патологических условнорефлекторных симптомов. Больная чрезвычайно интересовалась трактовкой каждого симптома ее болезни, а также анализов. Особенно ее тревожил рентгеновский снимок, где было обнаружено «одно пятнышко», которое, по ее мнению, могло быть «начальной формой опухоли мозга». Чтобы разубедить больную, потребовалось около месяца систематической и энергичной психотерапии в состоянии бодрствования с представлением доказательств безукоризненной деятельности сердца, мозга. Подчеркивался существенный вред, который наносит организму прием такого количества медикаментов. Был изменен режим дня, рекомендована гимнастика. Психотерапия, обычно по вечерам, проводилась так, чтобы больная незаметно для себя впадала в гипнотическое состояние. Внушались бодрость, отсутствие страха, переносимость посторонних звуков, а особенно — спокойный, длительный ночной сон.

Через два с половиной месяца удалось устранить все симптомы заболевания.

 

Маниакально-депрессивный психоз. Циклотимий

Больной маниакально-депрессивным психозом, особенно в маниакальной фазе, в первую очередь нуждается в постельном режиме. Чтобы предохранить больного от влияния различных внешних раздражителей, его нужно помещать в палату, где находится немного больных. Вообще необходимо создать такие условия, чтобы ничто не могло больного травмировать.

Согласно данным П. В. Бирюковича (1959), приступ психоза развивается на фоне нарушений в соматической сфере. П. В. Бирюкович считает, что профилактические мероприятия дают возможность продлить ремиссии на довольно длительный срок, а в некоторых случаях даже купировать развитие приступа в самом начале.

Следует попытаться направить патологическую энергию маниакального больного на трудовую деятельность.

При общении с больными, страдающими маниакальной формой психоза, персонал должен быть осторожен в выражениях, так как иногда одно случайно оброненное слово может привести к резкому изменению состояния больного, причем с ним будет утрачен эмоциональный контакт.

Вообще всех больных, особенно находящихся в состоянии депрессии, необходимо окружить вниманием и заботой. С ними нужно часто беседовать, подбадривать, убеждать их в том, что болезнь вполне излечима. Имеет значение даже тон беседы, который должен быть всегда ровным, мягким, недопустимы неосмотрительные шутки. Психотерапевта не должно смущать то, что больные, особенно в состоянии депрессии, как будто не слушают его; в действительности такие больные очень внимательны, они воспринимают каждое слово врача. Беседы могут даже предотвратить суицидальные попытки.

С другой стороны, в начальных стадиях депрессии, а также при мягком течении психоза (циклотимия) не рекомендуется развлекать больных, так как веселая музыка, пьеса могут оказать отрицательное влияние. Депрессивный больной, как правило, на все происходящее вокруг реагирует болезненно.

Кроме психотерапевтической беседы, особенно в случаях депрессии, может быть применен гипноз (А. В. Гервер, 1925). У таких больных удавалось путем внушения добиться некоторого улучшения самочувствия.

Психотерапия бывает особенно успешной, когда она сочетается с лекарственной терапией. Так, при депрессивной фазе следует назначать мелипрамин, триптизол (не менее 2–3 мес); при депрессии с тревогой — триптизол; при депрессии с бредом — триптизол, иногда в сочетании с тизерцином, аминазином (стелазином). Как профилактическое средство показаны соли лития. При маниакальных фазах рекомендуются аминазин, трифтазин, галоперидол (в нарастающих дозах).

 

Эпилепсия

Конечно, ни один психоневролог не станет утверждать, что психотерапевтическим путем можно излечить такую болезнь, как эпилепсия. Но сразу оговоримся, что вопрос здесь не ставится об излечении эпилепсии вообще, а лишь о предупреждении самого припадка как кардинального синдрома эпилепсии, возникающего всегда стереотипно при тех или иных обстоятельствах.

Следует отметить, что Н. В. Краинский, L. Muskens, W. Penfield, Н. Jaspers и другие вообще не уделяли должного внимания психотерапии эпилепсии. В монографии же Д. А. Маркова и Т. М. Гельмана высказано суждение, что медикаментозная терапия эпилепсии должна комбинироваться с возможными профилактическими мероприятиями и, в частности, с психотерапией. Этого мнения придерживается и М. Ш. Вольф.

Все же имеющиеся сообщения об успешном лечении гипнозом так называемой генуинной эпилепсии (О. Wetterstrand, A. Forei, О. Vogt) далеко не убедительны, прежде всего вследствие недостоверности диагноза в целом — ряде случаев и из-за кратковременности наблюдений.

Совершенно ясно, что гипнотическими сеансами нельзя повлиять на хронические изменения психики у больного эпилепсией, на его характер, расширить умственный кругозор, устранить ограниченность, повышенную самооценку личности и способностей, эгоизм и пр.

Нет сомнения в том, что эпилепсию лечить очень трудно, но, с другой стороны, сейчас пессимистическая формула «при эпилепсии все помогает на время» уже устарела.

Можно ли воздействовать словом на очаг патологически инертного возбуждения с его обширной зоной отрицательной индукции в коре мозга эпилептика и не допустить сильнейшего взрыва? Конечно, нельзя. Другое дело, когда перед нами так называемая аффективная падучая, эпилептические приступы появляются после различных аффективных состояний, в зависимости от внешних раздражителей эмоционального характера (оскорбление, обида, утрата близких). При этой форме эпилепсии гипноз может быть ценным терапевтическим средством.

Об условнорефлекторных припадках эпилепсии упоминал уже И. П. Мержеевский, а В. М. Бехтерев описал двух больных, у которых припадки возникали в связи с громкими телефонными звонками. М. П. Никитин сообщает о больном певце, у которого эпилептические судороги закономерно появлялись, как только он начинал петь арию Берендея из оперы «Снегурочка» Н. А. Римского-Корсакова. Относительно данного наблюдения Н. И. Красногорский (1954) пишет, что сильное подкорковое возбуждение (эмоции) «вызвало пониженную возбудимость в коре, и в этих условиях сильный комплекс возбуждений, возникших при пении арии, связался стойкой связью с судорожным состоянием и превратился в неугасимый рефлекс».

Условнорефлекторную эпилепсию описывают и допускают применение психотерапии при ней А. Гоциридзе, Г. Р. Тер-Аветисов, Д. М. Тихомиров, А. О. Долин, С. Ф. Семенов, Э. Л. Лурье и Ф. Я. Ясиновская, Е. Kraepelin, Ch. Fere, J. Charcot, J. Voisin, Busche, W. Gowers, O. Binswanger, E. Bratz и др.

Необходимо упомянуть об интересных опытах П. П. Подъяпольского, которому при помощи гипнотического внушения удалось разрушить у одного эпилептика-амнезию после припадка, причем больной припоминал пережитые им галлюцинации устрашающего характера.

W. Wolf (1961) сообщает об успешном применении психотерапии, в частности, гипнотерапии, у больных эпилепсией различной этиологии (генуинной, посттравматической, постинфекционной), у которых имела место длительная психотравмирующая ситуация в семье или на работе.

В заключение следует подчеркнуть, что трудно положительно воздействовать на больных эпилепсией еще и потому, что у них, как правило, наблюдаются инертность основных нервных процессов, трудность переключения корковых клеток на другой вид деятельности, особенно связанной со второй сигнальной системой, к которой мы во время гипноза апеллируем.

 

Пресениальный психоз

Так как основные симптомы пресенильных психозов связаны с возрастными изменениями во всем организме — нарушением обмена веществ, изменениями эндокринного аппарата, а также с влиянием таких факторов, как соматические, гинекологические заболевания, — лечение должно быть направлено в первую очередь на уравновешивание, приведение к норме функций затронутых органов и систем. Больным показаны прежде всего такие препараты, как фолликулин, синэстрол, спермоль, тестостерон, метил-тестостерон. Можно применять овоциклин, витамины (аскорбиновая кислота), кислород подкожно, инсулин, терапию сном, гидропроцедуры, а при улучшении психического состояния — трудотерапию.

Целесообразно применение антидспрессантов (триптизол и др.) в сочетании с нейролептиками (тизерцин, аминазин, трифтазин, галоперидол и др.). При ипохондрически-сенестопатическом синдроме со страхом и тревогой показан хлорпротиксен, френолон, этаперазин.

Эффективно, особенно при тяжелых депрессивных состояниях, лечение электрошоком.

Однако очень большое влияние может оказать и психотерапия. В связи с тем, что в происхождении пресенильного психоза немалую роль играют реактивные моменты, при лечении особо важно их устранение.

Задача психотерапии — воздействовать на психику больного, у которого, как правило, имеется тоскливость, боязнь, тревога, ожидание какой-то беды, несчастья. У больных наблюдается повышенная чувствительность к различным неблагоприятным внешним воздействиям.

Психотерапия у лиц, страдающих пресенильным психозом, может быть эффективной уже потому, что у этих больных сохранена способность суждения и критики. Кроме того, нет замкнутости, отгороженности от внешнего мира, погружения в мир собственных переживаний, негативизма.

Главная задача состоит в том, чтобы создать для больного наиболее благоприятные жизненные условия. В этом отношении очень важными факторами являются гарантирование каждому советскому гражданину помощи на случай болезни, полная ликвидация безработицы, обеспеченная старость.

 

Патологический климакс

Психотерапия особенно показана при так называемом патологическом климаксе.

Многие авторы (Т. А. Гейер, 1926; М. Н Воронова, 1959; Е. Е. Накашидзе, 1960; М. Ш. Вольф, 1962, 1964; С. А. Шубина, 1962, и др.) считают, что уже задолго (1–3 года) до полного развития клинической картины инволюционных психозов у многих больных может появиться начальная стадия этих заболеваний. По времени она совпадает с климаксом и патогенетически связана с общесоматическими проявлениями инволюции.

У женщин постепенно затухает менструальный цикл (урежение регул, олигоменорея); у некоторых еще задолго до этого появляются парестезии, сенестопатии, неприятные ощущения в области сердца, желудка, подложечной области, суставах, зуд в области половых органов и промежности, резкие приливы, на высоте приливов кокосмия, неприятные ощущения в области лица, во рту, общее недомогание, плохой сон, тревожные сновидения. При этом женщины часто мерзнут, вынуждены тепло одеваться. Лицо приобретает сероватый оттенок, тургор кожи снижается, волосы лишаются естественного блеска. Артериальное давление резко колеблется. Половое чувство утрачивается.

Патологический климакс требует комплексного лечения. Психотерапия применима во всех ее видах и модификациях.

Больным разъясняется сущность возрастной нейро-эндокринной перестройки, подчеркивается временный, преходящий характер расстройств, укрепляется вера в выздоровление, то есть проводится «речевая терапия» в форме разъяснения, убеждения, ободрения. Кроме того, показаны общегигиенические мероприятия, регулирование сна, гормональная терапия, однако она одна, по мнению Е. М. Вихляемой и Ю. Ф. Змановского, М. Ш. Вольфа и др., недостаточна для урегулирования нейродинамических расстройств; особенно показано применение психотропных средств (М. Ш. Вольф, В. Н. Ильина).

Эффективна комбинация лекарств: андаксин (1–1,8); амизил (0,003—0,008 в сут); на ночь аминазин (0,05—0,1). Амизил следует назначать осторожно, начиная с малых доз — по 0,001 три раза в день и постепенно увеличивая дозу до 0,008 в сутки. Лучше аминазина действует нозинан (левомепромазин) по 0,075—0,1–0,2 в сутки

Мелипрамин и имизин малоэффективны и даже усиливают чувство тревоги (В. Е. Галенко и Р. Ш. Наджаров, А. К. Добржанская и М. Л. Смирнова, В. Л. Ефименко, Т. Н. Морозова).

При углублении депрессии можно осторожно применить трансамин в малых дозах (В. В. Громова), комбинировать этаперазин (15–20 мг) с триоксазином (0,8–1,0 в суткн) и френолоном (10—, 15 мг в сутки). При сенестопатиях, парестезиях, аллергических реакциях хорошо действуют антигистаминные препараты — дипразин (0,1–0,15 в сутки) или пипольфен с витаминами (5 % раствор витамина Be по 1 мл в день), 10–30 % раствор эревита по 1 мл через день внутримышечно, рибофлавин (0,005) с никотиновой кислотой по 0,05 и глутаминовой кислотой по 0,5 три раза в день.

 

Психотерапия в старческом возрасте

В последние годы увеличилась средняя продолжительность жизни: для мужчин — 65 лет, для женщин — 72 года.

Проблемой психического состояния в старческом возрасте занимается Всемирная Организация Здравоохранения. Комитет экспертов психического здоровья (1958) наметил план организации специальных психоневрологических учреждений для обслуживания стариков, создания клубов для отдыха престарелых, домов для них, а также амбулаторий, стационаров. А. В. Снежневский указал на необходимость индивидуального подхода при переводе пожилых людей на пенсию, чтобы избежать психической травматизации.

В Советском Союзе ведется упорная борьба за долголетие. У нас в стране насчитывается наибольшее число долгожителей. Этому способствуют, прежде всего, прогрессивное законодательство о пенсионном обеспечении, бесплатная медицинская помощь, сохранение общественной активности стариков.

Многие лица в старческом возрасте продолжают свою деятельность, обладают большим запасом энергии и сил.

Для психики старого человека вовсе не обязательны явления упадка, деградации. Об этом свидетельствуют биографии многих великих людей (И. С. Бах, Г. Гельмгольц, Д. И. Менделеев, И. П. Павлов и др.). Д. Верди, например, написал знаменитую оперу «Фальстаф» в 80 лет, Микеланджело закончил скульптурные изображения собора святого Петра в Риме в 80 лет. Гете, Дарвин, Ньютон в старости создали гениальные произведения.

Здоровая физиологическая старость наступает постепенно, при медленном равномерном снижении жизненных функций организма. Наоборот, патологическая старость, как правило, преждевременна, наступление ее ускоряется различными болезнями.

С психотерапевтической точки зрения перевод стариков на пенсию не должен осуществляться автоматически, принудительно. Для многих требуется лишь уменьшить объем и темп работы, сократить рабочий день, облегчить режим и условия труда. Вообще пожилым рекомендуется трудиться строго ритмично, с дополнительным отдыхом, чередованием умственного и физического труда, лучше на свежем воздухе.

Отдых пожилых людей должен быть активным (прогулки, охота, рыбная ловля, физические упражнения). Необходимо регулировать сон. Более короткий сон у пожилых — это физиологическая норма, но он должен быть глубоким, спокойным. Следует ограничивать употребление возбуждающих напитков (кофе, чай, какао), полностью исключить спиртное, курение табака.

Важно сохранение семейных связей, пребывание в кругу близких.

В психотерапии нуждаются женщины, которые в преклонном возрасте болезненно переживают утрату своей красоты, привлекательности, что глубоко угнетает их, изменяет их характер.

Близкие должны окружить старых людей вниманием, заботой. Старые люди нередко душевно ранимы, обидчивы, повышенно чувствительны. У них часто возникают идеи собственной неполноценности («я — лишний»). Но, с другой стороны, не следует злоупотреблять излишней опекой, ограничивать их деятельность, чтобы не вызвать и не зафиксировать чувство неполноценности и беспомощности.

Лицам старческого возраста могут принести большую пользу консультации и беседы с психотерапевтом.

При лечении старения как такового следует нормализовать обмен веществ, функции печени, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системы, склеротические явления. Так как у лиц пожилого возраста наблюдается выраженный недостаток витаминов, железа, кальция, рекомендуется вводить витамины группы В и микроэлементы.

 

Травматические повреждения центральной нервной системы

Психотерапия во всех ее видах может быть применена при травматических повреждениях центральной нервной системы, последствиях травм черепа.

Основой психотерапии нервно-психических нарушений при боевых травмах, по В. Н. Мясищеву (1947), является «ортопедия отношений», то есть восстановление правильных отношений с окружающей средой, конечно, в сочетании с медикаментозной, трудовой терапией, которая приобретает также и определенное профилактическое значение. Гипнотерапия у больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы применялась И. И. Шогамом (1957).

Особого психотерапевтического подхода, чуткого, внимательного отношения требуют травматики-энцефалопаты с их взрывчатостью, неудержимостью, импульсивностью, психопатоподобным поведением. Правда, к последним могут быть применены и настойчивость, требовательность, особенно если энцефалопатия сочетается со злоупотреблением алкоголем.

Большое значение во всех случаях имеет правильное трудоустройство таких больных.

Патогенетическим методом лечения истерических симптомов (висцеральных, двигательных и др.) является метод, который активирует отстающую функцию второй сигнальной системы и процесс активного внутреннего торможения. Из этого вытекает, что основное внимание должно уделяться соответственно построенной психотерапии (лечение внушением на фоне длительного, в течение 2—10 дней, гипнотического сна). Различные фобические состояния поддавались лечению гипнотическим торможением.

При лечении отдаленных последствий черепно-мозговой травмы применяют нейролептики. Так, при эксплозивности больных применяются аминазин, нейлептил, элениум; при вялости, апатии с явлениями истощения — центедрин, фенатин; при вазовегетативных синдромах — седуксен; при дисфории — седуксен, нейлептил; при депрессии — триптизол, тизерцин, седуксен, элениум.

 

Психотерапия при психоневрологических заболеваниях у детей. Депривация. Психическое голодание. Фрустрация

Психотерапевту приходится сталкиваться с видами расстройств, которые фактически примыкают к психопатологии обыденной жизни.

Считается, что вынужденное отсутствие эмоциональных переживаний у детей, а также у взрослых имеет большое значение в формировании многих психопатологических явлений.

Депривацией называют состояние, возникшее в результате определенных жизненных ситуаций, лишающих субъекта возможности удовлетворить свои витальные и психические потребности Различают аффективную, сенсорную и социальную депривации.

Аффективная депривация — состояние, появляющееся при длительном отсутствии ласки, заботы, материнского или отцовского тепла, а также при эмоциональной изоляции, например лиц, находящихся в тюрьме, лагере и пр.

Сенсорная депривация — психическое состояние, которое обусловлено недостаточностью сенсорных раздражений (у глухих, глухонемых, у лиц, находящихся в сурдокамере, и др.) Близко к этому стоит и «госпитализм»; так, у детей, длительное время находящихся в больницах, санаториях (туберкулезных и др.), приютах, может появиться апатичность, моторная заторможенность и даже задержка психического развития. Фактически это психическое голодание (Inanitio mentis).

Социальная депривация обусловлена слабостью социальных связей, их дисгармоничностью (безнадзорностью, педагогической или социальной запущенностью, пребыванием среди животных, но чаще всего отсутствием материнской заботы).

Фрустрация (лат. frustratio — неудача, крушение надежд) — болезненное восприятие человеком неосуществленных планов, замыслов, переживания, связанные с непреодолимыми или мнимыми трудностями в достижении цели.

Неадекватное поведение ребенка может быть следствием того, что мать относится к нему с недостаточной лаской или неровно: то ласково и доброжелательно, то грубо, деспотично. При этом у ребенка могут развиться явления так называемой анаклитической депрессии — кивание головой, колики, нейродермиты и др.

Причиной изменения поведения ребенка может быть появление второго ребенка в семье, если мать больше внимания уделяет младшему. У старшего ребенка могут появиться симптомы капризности, раздражительности, аутистичности; наблюдается состояние, близкое к депривации: дети часто плачут, ревнуют мать

Для правильного психического развития ребенка наиболее значимым является грудной возраст (6—12 мес) и далее — до 5 лет, когда никто не может заменить мать. Существует мнение, что самая хорошая мачеха и даже самое совершенное детское учреждение приносит больший вред, чем самая плохая мать (хотя, конечно, это и не всегда так). Иногда при насильственном разлучении ребенка с матерью могут появиться фазы «протеста», «отчаяния», «вынужденного примирения». Дети, разлученные с матерью, впоследствии могут стать равнодушными к людям, а по мнению некоторых авторов — жестокими, мстительными, аффективно бесчувственными и пр.

Патологическое поведение детей может быть вызвано и тем обстоятельством, что родители в силу занимаемого ими в обществе высокого положения слишком заняты. Такие дети за рубежом названы «кронпринцами» (М. Kos-Sramota); они часто лишены родительской ласки, так как родители заняты, кроме того, часть из них изолирована от сверстников «плебейского происхождения». В поведении детей проявляются патологические черты характера; они невротизируются, у них появляются депрессивные синдромы

При психотерапии депривации, госпитализма, фрустраций необходимо прежде всего урегулирование всех жизненных ситуаций, которые их породили. При этом врачу, конечно, следует помнить, что не всякая разлука с матерью приводит к серьезным эмоциональным нарушениям у ребенка; с другой стороны, не всякая семья лучше благоустроенного приюта. Кроме того, не все расстройства личности у взрослых вызваны недостатком материнской ласки и заботы в грудном возрасте; не у всех детей, воспитывающихся в приютах, наблюдаются нарушения интерперсональных отношений (вспомним блестящие результаты «перековки» личности, описанные А. С. Макаренко).

Если у ребенка уже имеются психические отклонения, можно применить внушение наяву, желательно в сочетании с психофармакологическими средствами.

Патологические формы поведения у детей. Выделяют такие патологические синдромы: а) реакции тревоги (фобии) — боязнь темноты, грозы и пр, являющиеся следствием запугивания детей родителями, наблюдается у внебрачных детей, у детей, родители которых ссорятся, злоупотребляют спиртными напитками, разошлись; б) синдром навязчивости — порождается уродливым воспитанием, чрезмерной строгостью, «дрессировкой», подавляющей детскую активность

У детей легко возникают реактивные расстройства настроения по депрессивному типу, связанные с замечаниями близких людей, порицаниями педагогов, незаслуженными плохими отметками и пр.

Суицидальные мысли и поступки чаще всего наблюдаются у детей и подростков в возрасте 10–14 и 15–19 лет, в разрушенных семьях; при этом у девочек суицидальные мысли и поступки чаще наблюдаются при неврозах, а у мальчиков — при психозах.

Такая черта характера, как лживость, может наблюдаться уже с 4 лет, особенно у детей со склонностью к фантазированию. Вначале лживость связана с хвастовством; иногда причиной лживости может быть страх перед наказанием, стремление получить ту или иную выгоду. Причинами воровства могут быть как социально-экономические факторы, так и патологические явления — расстройства влечений (клептомания), при которой украденное никогда не используется в корыстных целях. Наблюдается и так называемое престижное воровство, когда подросток стремится этим поднять свой авторитет; «великодушное воровство» — кража, вызванная стремлением преподнести подарок любимому человеку.

Все эти расстройства поведения требуют мероприятий как воспитательного, так и психотерапевтического характера. Если те или иные патологические явления возникают на основе соматических нарушений, то лечение должно быть направлено и на основное заболевание.

Гипнотическое внушение как лечебный метод в практике детского отделения психоневрологической больницы с успехом может быть применено, во-первых, для усиления естественного сна и, во-вторых, — при различных невротических состояниях для вызывания охранительного торможения, ведущего к восстановлению равновесия нервных процессов.

Этот лечебный метод с успехом применялся у детей при: 1) истерических реакциях (астазия-абазия, афонии, слепота, припадки); 2) реактивных состояниях (ипохондрические синдромы, навязчивые состояния с фобиями); 3) зафиксированных невротических реакциях в виде малосимптомных расстройств — тики лицевых мышц, заикание, энурез, рвота (Л. Н. Гелина и др.).

В. Гуськов и И. Ф. Мягков с успехом применяли психотерапию при неврозах у детей (афонии, заикание, неукротимая рвота, икота, анорексия и др.). Наиболее эффективным оказался метод внушения в гипнотическом состоянии в сочетании с внушением в состоянии бодрствования и рациональной психотерапией. Аутопсихотерапию детям не применяли из-за «возможного развития легкого аутогипноза».

Периодические рвоты, которые часто наблюдаются в детском возрасте и в основе которых лежит циклически возникающее угнетение углеводного обмена, связанное с появлением в крови и тканях кетоновых тел, ацетона, Б. Ф. Тищенко рекомендует лечить комплексно: психотерапия (разъяснительная), голодная диета (от нескольких дней до двух недель); а также медикаментозная терапия — глюкоза, аскорбиновая кислота, антибиотики, психофармакологические средства, клизмы, теплые ванны, активный режим и др.

Гипнотерапия дает хорошие результаты также и при навязчивых состояниях в виде фобий, двигательных нарушений у лабильных, внушаемых личностей, хотя проявления болезни, в особенности фобии, часто не исчезают окончательно.

Психотерапия применима и при шизофрении в детском и подростковом возрасте (Е. С. Гребельская).

Что касается общего лечения детских невротических расстройств, то врач должен прежде всего исходить из анализа причин и условий их развития.

Лечение неврозов в детском и подростковом возрасте, по Г. Н. Пивоваровой и Т. П. Симеон, должно проводиться разными путями. Так, если в картине болезни преобладает тенденция к охранительному торможению (астено-депрессивные состояния), применяется лечебный сон (медикаментозный, электросон, условнорефлекторный). Когда преобладают истерические явления и расторможенное поведение, с успехом проводится психотерапия.

Большое значение имеет создание для ребенка соответствующего режима, устранение различных раздражений, способствующих возникновению и фиксации невротических расстройств.

Важно помнить, что изменение режима и другие мероприятия, даже воспитательного характера, лучше осуществлять незаметно для ребенка, чтобы не зафиксировать его внимания на нервном явлении и условиях его развития.

В первый год жизни ребенка лучше вовсе не проводить нарочитых опытов воспитания. Обычно такое нарочитое ускорение психического развития приносит только вред. Многие «нервные дети» обычно сами развиваются быстро и часто подобны хилым растениям, которые дают ранние, но хилые и жалкие цветы.

Воспитание детей более старшего возраста представляет известные трудности. Прежде всего, необходимо оберегать детей от сильного возбуждения и душевных потрясений. Но нельзя, конечно, впадать в другую крайность и бояться вообще всех сильных и глубоких душевных переживаний. Наоборот, воспитатель должен пользоваться этими переживаниями, чтобы закалить ребенка и научить его владеть собой.

Трудными для воспитания являются дети в возрасте от 12 до 14–15 лет, характеризующиеся усилением волевых процессов. В этом возрасте дети совершают иногда весьма «решительные» поступки. Их действия основаны на еще незрелых детских концепциях; своеобразно проявляется ребяческий героизм (сказочные подвиги, решимость предпринять отдаленное путешествие, побег и т. п.).

Аффективная жизнь невротических детей обычно протекает очень бурно. Наиболее действенным средством воспитания является внимательное наблюдение за ребенком, быстрое и энергичное торможение проявившегося нежелательного аффекта в самом его начале, пока он не получил полного развития. «Воспитатель должен уловить самые первые признаки наступающего аффекта и быстро принять меры, чтобы возможно скорее чем-нибудь отвлечь ребенка. Какое множество прискорбных сцен может избежать, например, разумная мать, если она умеет или какой-нибудь внезапной шуткой, или каким-нибудь интересным занятием в самом начале предотвратить надвигающуюся грозу» (Н. И. Красногорский).

Поведение близких должно быть ровным, спокойным, без всякой нервозности, тревоги, преувеличенных забот и проявлений жалости к ребенку.

Так как у ребенка еще не очень развито логическое мышление, а преобладает конкретное мышление, убеждение, апелляция к его сознанию будет малоэффективной. Полезно привести соответствующий пример, который поразит воображение ребенка, иногда можно прибегнуть к быстрым и решительным внушениям в императивном тоне.

Вообще психотерапия детской нервности — это психотерапия в состоянии бодрствования, убеждения наяву.

Конечно, применение различных видов психотерапии возможно лишь при условии соответственно организованной лечебно-педагогической системы воздействия на ребенка со стороны педагогов, родителей и коллектива (В. П. Кудрявцева).

Самое важное в психотерапии детей — установить контакт с ребенком. Однако зачастую это бывает затруднительно, особенно у дошкольников и детей переходного возраста.

В детском отделении психотерапевтическое воздействие должно быть направлено в первую очередь на воспитание у детей сознательной дисциплины, общественных интересов и навыков, на развитие у них высоких человеческих качеств — дружбы, товарищества, взаимопомощи и др.

Задача врача и педагога — восстановление нарушенного социального контакта, пробуждение общественных чувств и, наконец, включение ребенка в коллектив (А. А. Сметанина).

Психиатр и педагог всегда должны иметь в виду замкнутость больных детей, их отгороженность от внешнего реального мира, негативизм, эгоцентризм, неумение и нежелание считаться с интересами окружающих, преобладание личных интересов, боязнь общества, тревожность и неуверенность в себе, неумение найти свое место в коллективе, мучительное чувство собственной неполноценности и пр.

Врач и педагог обязаны всесторонне изучить больного ребенка, познакомиться с условиями его быта, особенностями характера, интересами, запросами.

Подход к больным детям всегда должен быть сугубо индивидуальным. И, конечно, необходимо применение не только методов охранительной терапии, но, если это показано, и методов стимулирования.

В целях предупреждения рецидива болезни и приспособления к жизненным условиям излеченный ребенок должен длительное время оставаться под наблюдением специалистов психоневрологического диспансера.

Заслуживает внимания методика для лечения и исправления поведения подростков, предложенная В. August (1960). Эффективным оказалось создание «психотерапевтического климата» (профессиональное обучение, групповая терапия, школьные занятия, открытые палаты, элементы самоуправления).

В заключение коснемся еще одного вопроса. В настоящее время большинство специалистов соглашаются с тем, что лечение внушением в гипнозе малолетних вообще не причиняет никакого вреда организму ребенка (Л. Д. Штейнберг, С. М. Левин и др.). В то же время значительная быстрота смены динамического стереотипа и высокая пластичность психической деятельности ребенка говорят о том, что в большинстве случаев можно обойтись и без гипнотического воздействия или в крайнем случае применить внушение наяву, в состоянии бодрствования.

Но часто озабоченные родители приходят к врачу и просят помочь им в воспитании ребенка и даже применить гипноз. В большинстве случаев речь идет о детях, у которых отмечаются: 1) непослушание, упрямство, 2) повышенное стремление к движению, 3) непостоянство внимания, 4) боязливость, 5) недостаточная устойчивость усвоенных функций, 6) плохая память, 7) недостаточное приспособление к внешней среде, 8) стремление к путешествиям (дромомания) и пр.

В нашу задачу не входит подробно останавливаться на причинах этих расстройств. Укажем лишь, что они могут быть следствием или проявлением того или иного невроза, слабого или сильного неуравновешенного типа высшей нервной деятельности, последствием психозов, перенесенной в прошлом нейроинфекции (энцефалит, менингит и др.), а также, возможно, результатом неправильного воспитания.

Что касается коррекции и лечения этих состояний, то успеха можно ожидать лишь в том случае, если одновременно обращено достаточное внимание и на правильное воспитание ребенка, и, если нужно, на общее лечение его.

С другой стороны, есть немало энтузиастов, которые считают возможным использовать гипноз для воспитания детей.

Такие попытки уже делались: некоторые гипнологи стремились помогать воспитателям в устранении тех или иных привычек и даже в исправлении аморального поведения воспитуемых. В произведении В. Я. Шишкова «Странники» описаны сеансы гипноза, которые психиатр проводил с беспризорными детьми, хулиганами, озорниками, ворами. Действительно, после нескольких сеансов гипноза хулиганы «заметно присмирели, стали с интересом заниматься учебой, не дерзили старшим», но уже с четвертого сеанса «как с цепи сорвались: стали непослушны, нахальны, били мальчиков и девочек». В конце концов, семь человек из десяти, подвергавшихся воздействию гипноза, ночью убежали, украв одеяла, ножи, вилки, часы и пр.

В этом рассказе правильно подмечено, что применение гипноза для ликвидации хулиганства, воровства и других аморальных поступков бесполезно.

Можно сказать, что при правильном воспитании заведомо нервных детей, которые перенесли те или иные болезни, гипнотическое воздействие в большинстве случаев излишне. К гипнотерапии или иному психотерапевтическому воздействию нужно прибегать лишь в отдельных случаях, например, когда у детей выражены те или иные дурные привычки и влечения, как-то: кусание ногтей, расчесывание кожи, выдергивание волос и т. п.

Но и здесь надо оговориться, что не следует придавать слишком большого значения одному симптому, переоценивать его, так как в действительности он может быть только симптомом какого-либо общего расстройства нервной системы. Необходимо определить основное расстройство. Чаще всего у детей симптоматика подобного рода бесследно исчезает без всякого вмешательства при правильном воспитании, а вернее, в результате психагогики.

Для оздоровления нервно-психической сферы детей необходимо ознакомление родителей, медико-педагогического персонала детских учреждений, широких масс населения с профилактикой невротических состояний и с психотерапией при них (Н. Т. Вешапели, 1958).

Таким образом, задача психотерапии детей и подростков заключается не только в ликвидации тех или иных болезненных симптомов, но и в создании благоприятных условий среды, реадаптации и ресоциализации.

Виды психотерапии (индивидуальную, коллективную, психотерапию наяву, самовнушение, косвенное внушение, аутогенную тренировку, наркопсихотерапию, гипнотерапию и др.) следует строго индивидуализировать, учитывая не только клиническую картину, но и возраст.

В частности, коллективную и групповую психотерапию детей младшего возраста рекомендуется проводить в виде игровых и музыкальных занятий в специализированных яслях, детских садах, логопедических полустационарах (В. А. Гиляровский, Н. А. Власова, Е. Ф. Pay, Э. Н. Герценштейн, В. Е. Рожнов и Б. 3. Драпкин). Детям и подросткам, страдающим неврозами и неврозоподобными состояниями, показан седативный или активирующий, дозированный режим, сочетающийся с трудо- и культтерапией.

 

Психотерапия при соматических заболеваниях

В силу того что кора больших полушарий является главным регулятором всей работы человеческого организма, путем словесного внушения в гипнозе можно воздействовать на психогенно обусловленные вегетативно-висцеральные нарушения через кортикальные и инфракортикальные области, то есть на болезненные нарушения внутренних органов.

Врач любой специальности встречается с болезненными нарушениями, связанными с психогенными моментами, причем на первый план могут выступать вегетативно-висцеральные расстройства в виде так называемых вегетативных неврозов или более тяжелые соматические заболевания, поражающие сердечно-сосудистую систему, органы кроветворения, дыхательный аппарат, пищеварительный тракт и пр.

Врач; опирающийся в своей практической деятельности на позиции нервизма, как правило, задает себе вопрос, с какими изменениями нервной деятельности могут быть связаны у больного соматические нарушения, какие патогенетические нервные механизмы лежат в их основе, задумывается над тем, какие «психогенные факторы» необходимо учесть в этиологии и патогенезе данного заболевания, какую роль они здесь играют, являются ли они основными и ведущими или лишь содействующими возникновению этого заболевания или утяжеляющими его течение. А отсюда естественно и необходимо возникает вопрос об устранении этих факторов и вместе с тем о включении в программу лечения психотерапии в самом широком смысле.

Прежде чем перейти непосредственно к специальной психотерапии различных соматических и нервно-психических заболеваний, мы хотим убедить молодых психотерапевтов никогда не проявлять излишней поспешности в применении гипноза, не гипнотизировать larga manu там, где могут помочь иные, менее сложные процедуры.

Душевое состояние обращающегося к нам больного нередко бывает очень тяжелым. Больной надеется на исцеление, и, действительно, на большинство невротиков хорошее действие оказывает обычная беседа с врачом.

Обычно прежде чем попасть к врачу-психиатру, почти все без исключения больные в течение ряда лет мучают себя страшными предположениями, ипохондрическими мыслями о будущем, самообвинениями, граничащими с самоистязанием. Многие больные скрывают все это от окружающих и даже от врачей, специальностью которых не являются душевные болезни, ибо собственные представления и настроения кажутся больным исключительными, они осуждают себя морально и боятся осуждения со стороны окружающих, опасаются, чтобы их не приняли за настоящих душевнобольных.

И уже после первого посещения врача, сумевшего установить контакт с больным, многие больные, откровенно высказав все, что их волнует, уходят освобожденными, облегченными, прежде чем врач успевает предпринять какие-либо лечебные меры. Уже одно сознание больного, что он, наконец, встретил заботливое внимание и понимание его переживаний, приводит к уменьшению внутренней напряженности. Поэтому далеко не безразличны манера, с которой врач говорит и выслушивает больного, все поведение врача при первой встрече с больным.

Для того чтобы больной доверил врачу свои самые сокровенные мысли, вовсе не нужно выпытывать их у него Необходимо лишь внушить уверенность больному, что каждое сообщение принимается с полным пониманием. При этом больной часто не только делится своими переживаниями, в которых доселе боялся признаться даже самому себе, но и начинает видеть их в другом, менее мрачном освещении, они становятся для него более понятными, лишенными исключительности и т. п.

В некоторых более тяжелых случаях больные пытаются утаить свои ипохондрические переживания отчасти из боязни показаться жалкими или смешными, отчасти из-за тайного опасения, что врач может принять все всерьез, согласиться с ними и подтвердить безнадежность заболевания. Нужен определенный опыт, чтобы по поведению больного, по его тону и даже по паузам в его высказываниях заключить, что он говорит не все Очень важно запастись терпением, ждать, проявить деликатность, не задавая больному резких и подчас травмирующих вопросов. Необходимо предупредить больного, что помощь невозможна, если врач не знает всех причин нынешнего состояния, в особенности душевного

Однако психотерапевт должен помнить также, что не все больные удовлетворяются внушаемым врачом успокоением. Встречаются такие больные, для которых камни в печени являются темой, на которую они могут говорить очень долго и при любой возможности. Здесь болезнь является чем-то повышающим самооценку.

Выше уже было указано, что психотерапевтическими факторами являются внешняя среда, правильная организация работы медицинского учреждения, щадящий режим. Хорошо известно, к каким отрицательным результатам может привести игнорирование влияния внешних факторов на любого соматического больного.

Первым психотерапевтом для больного является его лечащий врач любой специальности — терапевт, хирург, акушер-гинеколог и др. Однако применение психотерапии как метода лечения требует специальных знаний и подготовки. В связи с этим возникает вопрос о совместной работе врача-психиатра, психотерапевта с врачами других специальностей.

Все наши болезни имеют свое начало, течение и исход, которые зависят от индивидуума и различных факторов. Как уже говорилось, течение болезни, условия жизни до заболевания, начальные симптомы болезни, поступление в стационар, период исследования и установления диагноза, применение различных способов лечения, его эффективность, выписка из стационара, инвалидизация, трудоустройство, последующее амбулаторное лечение — все это должно быть в поле зрения психотерапевта. К. А. Скворцов (1956) говорит, что психотерапия «должна идти неразрывно с соматическим лечением, иногда меняясь местами».

Какие же категории соматических больных нуждаются в помощи психотерапевта? Прежде всего, больные гипертонической болезнью, язвенной болезнью, пароксизмальной тахикардией, ишемической болезнью сердца, а также страдающие «необъяснимыми» рвотами, спазмами, бессонницей и т. п., а также «трудные» для врачей-соматиков ипохондрики, невротики, больные с суицидальными мыслями и поступками, депрессией, наркоманы, травматики и др.

Указанных больных психотерапевт должен самым тщательным образом всесторонне обследовать, совместно с лечащим врачом наметить программу действий, обсудить этапность лечения и, главное, организационные мероприятия; если нужно, обеспечить особый надзор за больным, индивидуальный пост, перевести с верхнего этажа на нижний п. т. д. (И. Г. Равкин).

Разумеется, психотерапия соматических больных должна быть индивидуальной, но психотерапевтические собеседования, а иногда и сеансы гипноза могут проводиться с группой больных (коллективная психотерапия). При этом врач может использовать внушаемость больных и индукцию.

Следовательно, при психотерапии соматических больных важным является учет возможных патологических личностных реакций.

По Л. Л. Рохлину, имеются такие варианты личностных реакций на болезнь: 1) депрессивно-астеническая, 2) тревожно-фобическая, 3) истерическая, 4) ипохондрическая, 5) эйфорически-анозогнозическая. При первых четырех имеется гиперболически-пессимистическая, патологически-эмотивная оценка своего заболевания, а при последней — патологически беспечное, пренебрежительное отношение к своей болезни.

Хирургия

Еще со времени J. Braid известно применение гипноза, основанное на том, что при нем обнаруживаются явления анестезии и анальгезии.

В литературе сообщалось о выполнении различных операций, при которых вместо наркоза был применен гипнотический сон.

Уже в начале XIX в. Recamire и Clocke производили операции больным, погруженным в гипносон. В 1843 г. Elliot произвел более 300 хирургических операций, применяя для усыпления гипноз.

Лишь недавно А. Т. Пшоник (лаборатория К. М. Быкова) доказал специфическую роль коры мозга в формировании болевой кожной рецепции у человека: условный рефлекс оказывается способным снять реакцию на безусловный раздражитель.

А. П. Николаев с успехом пользовался гипнозом при хирургическом вмешательстве по поводу аденоидов. Многочисленные операции с усыплением больных гипнозом сделали В. П. Черяпкин, В. Н. Константинов и другие (грыжесечение, удаление червеобразного отростка и др.).

В литературе имеются упоминания о хороших результатах, полученных при психотерапии (гипнозе) после операции по поводу кардиоспазма (А. И. Кабановский, A. А. Чернявский).

Психотерапий (самовнушение) в сочетании с физиотерапией показана при шейном остеохондрозе (Н. И. Спиридонов).

Словесное внушение в гипнозе при хирургических оториноларингологических, урологических вмешательствах применяли К И. Платонов, М. В. Шац, Я. А. Тер-Овакимов, П. Л. Щеглов, Г. А. Морозов, Н. Ф. Лежнев, И. В. Гольдфарб, Н. Н. Парамонов, С. Д. Шварцман, И. С. Мастабаум, Г. М. Гуревич, Н. Н. Петров, Р. П. Герке, Г. Д. Скринник и В. М. Бенедик, М. М. Бейлькин, B. А. Лукина и др.

Необходимо отметить, что словесное внушение перед операцией, когда необходимо добиться обезболивания операционного поля, должно быть особенно точным. Психотерапевт должен строго определить достаточно широкую операционную зону, рассказать больному о всех болезненных явлениях, которые возможны в ходе данной операции, и внушить, что их не будет.

Важно правильно диагностировать глубину гипнотического состояния, при этом показателями глубины гипноза являются каталепсия и анестезия.

Следует отметить, что гипносуггестия может принести большую пользу при неоперабельных формах злокачественных новообразований: гипноз может явиться весьма действенным методом успокоения психики, устранения навязчивых мыслей о самоубийстве и пр.

Наконец, гипноз эффективен при мучительных парестезиях, например после оперативного лечения мочевого пузыря, уретры, после лапаротомий (Т. Salman), а также при фантомных болях.

Известно, что больные после тотальной резекции желудка по поводу рака кардиального отрезка, а отчасти и больные с анацидным гастритом нередко страдают выраженными расстройствами настроения, раздражительностью, ипохондричностью, канцерофобией. В таких случаях В. Е. Рожнов и Г. Ф. Маркова применяли гипнотерапию. При анацидном гастрите в большинстве случаев психотерапия давала стойкий эффект. Особенно показана гипнотерапия при нарушениях сна у этих больных.

П. М. Зиновьев считает, что психотерапия наиболее показана при заболеваниях, обусловленных чрезмерной лабильностью вегетативной нервной системы. Психотерапия с успехом была им применена даже в случае хрониосепсиса, осложнившегося невротическим спазмом пищевода, а также при базедовой болезни.

При хронических болевых синдромах, поддающихся психотерапии, П. М. Зиновьев отмечает случаи, когда: 1) в больном органе поддерживаются условия, вызывающие боль и 2) физическая причина боли уже ликвидирована, но сохранился условный рефлекс, «привычка» к ощущению боли; именно при этой второй группе, психотерапия является наиболее целесообразной.

Разумеется, в широком понимании психотерапевтическое воздействие оказывается целесообразным при любом заболевании. Кому из хирургов не известна важнейшая роль состояния психики больного в предоперационный период (С. М. Берг)? Очень многие больные, у которых ярко выражен пассивно-оборонительный рефлекс («боязливые», «трусливые»), не соглашаются на операцию под местной анестезией. Для некоторых больных операция под местной анестезией может оказаться серьезной психической травмой, часто более серьезной, чем само хирургическое заболевание.

Многие больные с тревожно-мнительным характером, невротики со страхом идут на операцию, боятся боли. Подготовка к операции может вызвать функциональную травму коры больших полушарий — и даже срыв высшей нервной деятельности.

Если к этому добавить беспрерывный поток отрицательных сигналов из внешней среды, которые воспринимает больной, то это еще более усугубляет его напряженное нервное состояние. Находясь в общей палате, больные осведомлены о случаях неблагоприятных исходов операций у других больных, видят больных в постнаркотическом состоянии, слышат стоны, видят промокшие кровью повязки, наблюдают различные манипуляции (уколы, переливания крови и пр.), иногда даже бывают свидетелями летального исхода. «Все это, — отмечает А. А. Бусалов (1951), — создает обстановку, способствующую развитию, мы бы сказали, своеобразного предоперационного функционального невроза с перенапряжением коры мозга».

Больные и после благополучной операции могут испытывать боли в области операционной раны, часто у них наблюдается кашель, тахикардия, метеоризм, напряжение брюшного пресса, невозможность дышать полной грудью, потливость, иногда воспаление в области операционной раны. Из зоны повреждения идет беспрерывный поток патологических импульсов, истощая и перегружая кору головного мозга, вызывая в ней явления запредельного торможения, нередко срыв высшей нервной деятельности и нарушение работы ряда органов и систем.

В настоящее время многие психиатры во избежание неприятных осложнений с успехом применяют психофармакологические средства, литические смеси.

Из организационных мер весьма важно рациональное размещение больных в палатах.

Совершенно справедливо ставится вопрос о психопрофилактике, психотерапии и деонтологии в кардиохирургических и реанимационных отделениях (Э. М. Курлеутов, Э. М. Курлеутов и А. Т. Филатов, К. Н. Калиткин).

К сожалению, иногда хирурги, целиком поглощенные одним стремлением — выработать «технику ножа», воспитать в себе непоколебимое хладнокровие, забывают о необходимости ободрить больного, сказать ему несколько ласковых слов, побеседовать просто и не о предстоящей операции, а на отвлеченную тему — о занятиях, семье, будущем больного.

Конечно, хирургу необходимы знания и блестящая техника, но не менее важны нравственные качества, доброта, умение разобраться в психологии больного. Лишь добрым советом, ласковым словом, терпением или мягкой настойчивостью, ясным изложением своего мнения о ходе болезни врач произведет действительно магическое действие на больного.

Врачу не следует оставлять больного в кабинете и удаляться для разговора о предстоящей операции с членами семьи. Р. Лериш говорит, что это прекрасный способ вызвать у больного тревогу.

Внутренние болезни

Внушение в гипнозе, а также другие виды психотерапии с успехом могут быть применены при кортико-висцеральных синдромах, в частности при неврозах сердца (кардиалгии, френокардии, аритмии-экстрасистолии) и стенокардии. Конечно, психотерапия при кардиалгиях не исключает применения специального лечения (медикаментозного, курортного, физическими методами).

В случае выраженного эгоцентризма необходимо путем внушения добиться перестройки психики больного в сторону социальных интересов, что отвлечет его от постоянного анализа малейших ощущений в области сердца. Френокардия, которую кардиологи связывают с половой неудовлетворенностью, поддается психотерапевтическому воздействию, конечно, при одновременном регулировании половой жизни.

Аритмия, особенно пароксизмальная (экстрасистолическая), тахикардия со своеобразной картиной кортико-висцерального (двигательного) кардионевроза, другие кортико-висцеральные симптомы (частые позывы к дефекации и мочеиспуканию — поллакиурия или urinaspastica, поносы, отрыжка) вполне подаются гипнотерапии. Приведем случай из нашей практики.

Больная К., 28 лет, учительница, жалуется на внезапные «уколы в области сердца», сердцебиение, головокружение, доходящее до обмороков, бессонницу. Приступ заканчивается внезапно. Болеет в течение пяти лет. Заболевание началось после разлада в семье: муж оставил ее с ребенком. В день отъезда мужа у нее появился «сердечный приступ». С этого времени считает себя больной.

Через год опытные врачи-терапевты определили «пароксизмальную тахикардию». Действительно, во время приступа число сердечных сокращений доходит до 250, пульс нитевидный. Приступы чаще всего появляются после волнений, а иногда после физического напряжения.

Больная вспыльчива, раздражительна, очень впечатлительна, долго не может забыть оскорбление, обиду.

Со стороны центральной нервной системы отмечаются явления вегетоневроза: потливость, большая игра зрачков, резкий красный дермографизм, высокие, равномерные сухожильные рефлексы, легкий тремор пальцев вытянутых рук.

Лечение комплексное: медикаментозное (малые дозы хинидина — по 0,1 три раза в день), физиотерапия (хвойные ванны), бромиды, а также внушение в гипнозе (10 сеансов по два в неделю). Внушение было направлено на общее успокоение нервной системы. Больную убеждали в том, что у нее никогда не будет приступов после волнений, утомления, что она не должна ждать их и испытывать страх перед ними.

К концу второго месяца лечения приступы пароксизмальной тахикардии полностью исчезли и в течение более чем трехлетнего наблюдения не появлялись.

Известно, что в этиологии невроза желудка первостепенное значение имеют психические факторы: тяжелые переживания, личные конфликты, сексуальные расстройства, расстройства нервно-эндокринной системы, некоторые органические заболевания. Больные предъявляют чрезвычайно разнообразные жалобы, детализируют свои ощущения. В большинстве случаев наблюдается несоответствие между жалобами больных и объективными данными.

При этих расстройствах наряду с мероприятиями общего характера, направленными на укрепление нервной системы (водолечение, отдых в санаторной обстановке, физическая культура, легкие спортивные упражнения, туризм, специальное лечение нервной системы, диетический режим, соответствующие медикаменты), необходимо устранение личных конфликтов, отрицательных эмоций путем применения в тяжелых зафиксированных случаях гипнотерапии.

Этиологическими факторами невроза кишечника у людей с неустойчивой нервной системой являются аффекты — резкое возбуждение, испуг, рефлекторные интероцептильные влияния на кишечник, исходящие из других органов (предстательной железы, придатков женских половых органов, мочевого пузыря, прямой кишки).

Невроз кишечника чаще встречается у лиц, страдающих неврастенией. Однако заболевание развивается нередко и у людей с уравновешенной центральной нервной системой под влиянием эмоциональных переживаний, глубокого личного конфликта, срыва высшей нервной деятельности.

Симптомы невроза кишечника весьма разнообразны и изменчивы: урчание в животе, резкие позывы на низ в связи с волнением, жидкий стул, иногда запоры, слабые колики.

Лечение должно быть направлено на регулирование образа жизни с чередованием умственного и физического труда, рекомендуются занятия спортом, разумный летний отдых. Необходимо устранение половых расстройств и излишеств. Кроме того, показаны диетотерапия и медикаментозное лечение. В упорных случаях прибегают к гипнозу.

Положительные результаты дает применение гипноза при лечении бронхиальной астмы, при которой наблюдаются нарушения кортико-висцеральных взаимоотношений (П. К. Булатов, К. А. Скворцов, П. И. Буль, К. И. Платонов, М. В. Черноруцкий, Б. М. Белоус, Ю. П. Фролов и др.).

Следующая история болезни может иллюстрировать вышесказанное.

Больная Н., 48 лет, страдает астмой около 2 лет. Впервые во время общего собрания в клубе, где было очень душно, появился приступ удушья. Пароксизмы астмы стали возникать периодически один-два раза в месяц, а позже через 3–5 дней. Предписанные терапевтами лекарства (эфедрин, адреналин, келлин), принесли некоторое облегчение. Позже эти средства не оказывали действия.

Больная отличается эмоциональной возбудимостью. Несколько депремирована. Плохо спит. Ночью часто задыхается, встает и открывает окно, чтобы «подышать свежим воздухом».

Лечение внушением в гипнозе (6 сеансов) улучшило состояние больной; приступы удушья стали реже, наладился сон. В данном случае гипносуггестивная терапия была дополнена противоастматическим средством (келлатрин или бенекардин), которое само по себе ранее эффекта не давало.

Имеются данные об успешном применении гипноза при гипертонической болезни. О возможности воздействовать словом на сердечно-сосудистую систему и артериальное давление указывали В. М. Бехтерев, В. Я. Данилевский, а позже К. И. Платонов, А. Г. Иванов-Смоленский, К. А. Скворцов, А. Я. Креймер, Е. С. Авербух, М. Я. Ходае, М. С. Лебединский и Л. Н. Голдман, А. С. Ефимов, А. М. Ветцнер, А. Г. Калапин, A. Lane и A. Ruskin, M. Shapiro, M. Rosenbaum и др.

Психотерапия при гипертонической болезни основана на использовании повышенной внушаемости с целью ослабления или устранения отрицательных эмоций, тягостных симптомов, углубления и продления физиологического сна как защитной реакции организма, создание бодрого настроения, спокойствия, уверенности в эффективности лечения и возможности выздоровления.

Есть также работы, свидетельствующие об успешном применении психотерапии при гипотониях (В. Т. Зайцева и др.).

Считают, что среди этиологических факторов развития тиреотоксикоза одно из центральных мест занимает психогения, психотравматизм (М. И. Кашпур и др.). Теперь выделяют еще так называемые эмоциональные тиреотоксикозы с типичными клиническими явлениями.

Эффективным методом лечения эмоциогенных тиреотоксикозов является психотерапия. Методика, по М. И. Кашпуру, заключается в определении в процессе анамнестической беседы факторов, травмирующих психику, разъяснительном словесном внушении в состоянии бодрствования или внушенной дремоты с последующим длительным отдыхом во внушенном сне.

В последние годы появились работы по применению психотерапии при диабете (А. А. Мартыненко), заболеваниях печени и желчевыводящих путей — холециститах, ангиохолитах (Е.Н. Ревенок, Л. И. Завилянская), язвенной болезни, колитах (И. М. Перекрестов, Р. И. Перекрестов, Я. М. Мушер, М. А. Мелькумова, И. М. Виш и др.).

Некоторые авторы (Н. Bernheim) с успехом применяли гипноз при ревматизме. Гипнотерапия особенно показана при ревматических болях.

В отношении туберкулеза акад Ф. Г. Яновский (1929) высказал в свое время блестящую мысль. «В области туберкулеза, — писал он, — идет теперь бурная работа по изучению всех сторон его… и лишь одно остается как бы в стороне от разработки — это изучение психики туберкулезного. А, между тем, именно при этой болезни она оказывает такое могучее влияние и на соматические стороны заболевания».

Вообще патология нервной системы при туберкулезе характеризуется такими же особенностями, как и при других токсемиях. Туберкулезный токсин, циркулирующий в крови, конечно, влияет как на кору больших полушарий, так и на подкорку, вызывая более или менее сложные невротические, психопатические, а может быть, и психотические состояния. Н. И. Алфеевский (1912) считает, что туберкулезный токсин — яд преимущественно нервный.

Е. Kraepelin перечисляет следующие черты психики больного туберкулезом: раздражительность, подавленность, чувствительность, резко выраженный эгоизм, ревность, половое возбуждение. М. Boss также упоминает о болезненном эгоизме, склонности к ипохондрическим жалобам, недоверии к окружающим, повышенной внушаемости.

Другие авторы отмечают частые смены настроений (от крайней депрессии до эйфории), утомляемость, вялость, истощаемость, эгоцентризм, мнительность и т. п.

Считают, что температурная эйфория, работоспособность при повышенной температуре тела иногда давали возможность многим писателям, мыслителям, композиторам особенно ярко проявить свой талант. При этом имеют в виду Чехова, Белинского, Шатобриана, Жорж Санд, Канта, Спинозу, Надсона, Шопена, Шуберта, Моцарта, у которых яркая образность, ясность мысли и глубина чувств были особенно обострены в субкомпенсаторной стадии болезненного процесса.

Больной туберкулезом — это часто труженик, преданный своему делу; он способен к творчеству, обладает живым интересом к окружающей действительности, причем нередко отличается аффективной устойчивостью, уравновешенностью.

У больного туберкулезом может наблюдаться фиксация внимания на своей болезни, «сдвиг мышления в сторону эмоционального и аутистического, застой и наплывы мыслей, интерпретации, оскудение интересов и инициативы» (К. А. Скворцов). Но все это, очевидно, зависит не столько от туберкулезной интоксикации вообще, сколько от типа высшей нервной деятельности, длительности болезни, тяжести формы и других факторов.

Сейчас можно считать неоспоримым, что важную роль в развитии и обострении туберкулезного процесса играют различные психические травмы; на это указывали многие отечественные и зарубежные ученые (Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, Ф. Г. Яновский, Н. Д. Стражеско, А. Л. Самойлович, Е. В. Миртовская, С. Б. Берлин-Чертов, R. Laennec и др.).

Многие полагают, что психическая травма может даже способствовать распространению туберкулеза и переводить латентную форму в активную.

Действительно, на больных туберкулезом обычно сам факт установления болезни и объявления им диагноза действует ошеломляюще, вызывает ужас, подавленное настроение, утрату аппетита и т. п.

Все эти явления объяснимы с точки зрения теории нервизма.

Об эффективности психотерапии туберкулеза пишут многие авторы: Н. И. Алфеевский, К. И. Платонов, Д. Я. Эпштейн, Л. И. Айхенвальд, Р. Я. Шлифер, М. Г. Файнберг, Helios и др. Н. И. Алфеевский, например, указывает, что больные туберкулезом доступны внушению и психотерапии, подчеркивает, что параллельно улучшению самочувствия может наступить заметное улучшение и в течении легочного процесса.

К больным туберкулезом можно применить убеждение, внушение наяву или в гипнотическом состоянии, однако очень хорошие результаты получаются уже от внушения в состоянии дремоты. Может оказывать благоприятное влияние на физическое состояние туберкулезных косвенное внушение.

Психотерапией можно устранить многие невротические симптомы, которые мешают укреплению вегетативного тонуса организма больных туберкулезом.

Разумеется, в связи с тем, что невротические состояния бывают различного происхождения, необходимо сначала разобраться в их причине и, уже выяснив причину, применять тот или иной метод психотерапии.

Помимо индивидуального лечения можно проводить и психотерапию коллективную, вести психотерапевтические беседы с большой группой больных, учитывая, что многие больные впадают в тяжелую реактивную депрессию вплоть до попыток к самоубийству из-за ложного убеждения в неизлечимости болезни.

Больные туберкулезом должны знать о могущественном влиянии усиленного питания, чистого воздуха, о новейших специальных средствах, о значении душевного покоя. Все это способствует соблюдению соответствующего режима и лечебных назначений.

Нужно добиваться при психотерапии, чтобы больные в самых трудных условиях сохраняли бодрость духа, веру в свои силы и в выздоровление. Безусловно, нужно Запретить чтение специальной литературы, рассчитанной на врачей-фтизиатров, историй болезни и других Медицинских документов. Нужно рекомендовать больным воздерживаться от бесконечных разговоров друг с другом об их симптомах, переживаниях, которые нередко утрируются и даже придумываются, но, как правило, внушаются и самовнушаются.

Больным необходимо доказать, что заболевший туберкулезом выздоровеет, если с самого начала лечения запасется терпением и мобилизует все свои силы для борьбы с болезнью.

Беседы надо хорошо подготовлять, проводить уверенно, в императивном тоне, что способствует повышению нервно-психического тонуса, особенно у тех больных, у которых развилось реактивное астеническое состояние. После такой психотерапии больные, до того придирчивые, требовательные, капризные, становятся уравновешенными, спокойными, у них. улучшаются аппетит и сон, повышается настроение.

Внушение в первой стадии гипноза применяется, если нужно воздействовать непосредственно на более выраженные нарушения функций вегетативной системы (сон, аппетит, пищеварение, общее настроение и пр.), при невропатических состояниях, когда беседы или внушения наяву не дают должных результатов. При гипнотическом воздействии депрессивные и вялые до лечения больные становятся бодрыми, у них исчезают тревога, страх, появляются интерес к жизни, уравновешенность, добродушие, ослабевает повышенная и исправляется извращенная сексуальность.

Известно, что для полного излечения от туберкулеза, как и от других хронических болезней, обычно требуется много времени и терпения со стороны больного и врача. Долг врача — рассеивать мнительность и паническое настроение, поддерживать оптимизм, хорошее самочувствие, уверенность в возможности полного излечения, волю к борьбе с болезнью.

Фтизиатр не должен ограничиваться применением стрептомицина, ПАСК, фтивазида, тубазида, пиразинамида, тибона, аэро-, физио- и климатотерапии, гигиено-диетического лечения, кумысолечения, пневмоторакса и других необходимых вмешательств. Он обязан положительно воздействовать на психику больного, лечить не только легкие, но и личность. Ведь одни лекарства действуют всегда слабее, чем те же лекарства совместно с внушением.

Акушерство и гинекология

Основоположником психопрофилактики родовых болей явился И. 3. Вельвовский, ученик К. И. Платонова. Массовое применение этого метода представляет собой яркий пример внедрения в акушерскую практику материалистического учения И. П. Павлова. Однако психопрофилактика не исключает использования метода гипнотерапии при родовспоможении.

Ведение родов в гипнотическом состоянии роженицы известно еще со времени A. Mesmer. Но лишь в последние десятилетия такое применение гипноза получило распространение во всех странах мира и у нас (Б. А. Токарский, А. В. Семянников, К. И. Платонов, М. Д. Шестопал, В. И. Здравомыслов, Г. В. Эдельберг, Я. М. Калашник, Я. И. Калинников, А. Д. Кудашев, Г. Н. Литвиненко, К. И. Пырский, Я. Л. Шрайбер, В. Г. Божевский, П. П. Истомин, А. П. Николаев, М. И. Коганов, Ф. Ф. Сивенко, В. Г. Дик, Р. Я. Шлифер, 3. А. Копиль-Левина, А. В. Цейкинская, В. П. Федоров, Г. П. Амфитеатров, Е. И. Дубников,М. С. Малиновский, К. Л. Брауде, Е. И. Кватер, Я. А. Тер-Овакимов, М. Н. Сыркин, И. М. Топчибашев, В. Ф. Матвеева, М. Я. Милославский, П. X. Хажинский, Б. А. Козинский, Е. Г. Щербина, Д. Е. Шмундак, М. Abramson и Heron, W. Powles, W. Lipman и др.).

Издавна привыкли к тому, что родовая боль неотвратима и неизбежна. Даже после открытия обезболивающих средств признавалось недопустимым облегчать родовые боли, так как их считали нормальным физиологическим явлением и необходимым признаком нормального течения родового акта. Но большинство фактов говорило о том, что боли вообще, а родовые в частности, истощают силы организма и неблагоприятно действуют на нервно-психическую сферу, поэтому ученые стали неутомимо искать безвредные способы борьбы с родовыми болями, чтобы избавить женщину от излишних страданий. Если же принять во внимание длительные волнения и страх некоторых беременных перед будущими болями, то нужно признать, что обезболивание родов — важная часть нервно-психической профилактики.

По К. И. Платонову и А. П. Николаеву, важнейшим фактором, способствующим нарушению высшей нервной деятельности, является страх перед родами, болью, страданиями и возможными осложнениями. Этот страх, более или менее выраженный, наблюдается почти у 75 % беременных. Психотерапия при таком страхе, а также при связанных с ним психосоматических расстройствах (слюнотечение, рвота, слезоточивость, запоры, изжога, судороги икроножных мышц, бессонница, головокружение, тахикардия и пр.) является своеобразным психосанирующим и психопрофилактическим мероприятием.

Учитывая явно отрицательное влияние многих фармакологических анальгетиков, большинство акушеров, естественно, считают психотерапию безвредным для матери и плода обезболивающим средством (В. Ф. Снегирев, Е. Bumm и др.).

Л. П. Николаев и Г. И. Чарчиян с целью обезболивания родов наряду с психотерапией рекомендуют применять андаксин.

Приведем пример эффективной психотерапии беременной.

Больная С., 26 лет, беременна на шестом месяце. Уже после того как она узнала о своей беременности, появились мысли, что у нее будут очень тяжелые роды, страшные боли, муки, она эти роды не вынесет, умрет. Такие мысли подкреплялись тем, что несколько лет до этого врачи констатировали у нее «тяжелый эндокардит», она длительное время была прикована к постели и даже имела по этому заболеванию третью группу инвалидности. Кроме того, один врач сказал, что ей лучше не рожать, так как она не выживет.

Вначале задача психотерапевта заключалась в том, чтобы успокоить беременную. Внушалось, что роды — это совершенно нормальный физиологический акт и он закончится так же нормально, как и у всех других женщин. В доказательство приводились данные о нормальных показателях таза, нормальной крови, мочи, нормальной (без осложнений) беременности, хорошей компенсации и отсутствии сердечных кризов, отеков и т. д. Такие психопрофилактические беседы проводились один раз в неделю-две.

Тревога значительно уменьшилась, если не полностью исчезла. Уже непосредственно перед родами мы провели три гипнотических сеанса, во время которых внушали больной, что роды будут проходить нормально, без выраженных болей.

Действительно, роды прошли нормально и благополучно. Важно то, что, вспоминая о родах, родильница заявила: «Я была совершенно спокойна, полностью уверена в благополучном исходе родов. Знала, что я буду жить».

Siegel учитывает влияние внушения даже при медикаментозном наркозе.

Простые формулы, произносимые врачом, например: «Вы ничего не будете чувствовать»; «Можете быть уверены в том, что, как только вам будет сделано впрыскивание, вы вскоре уснете и проснетесь, когда ребенок уже родится — эффективно влияют на роженицу, устраняя боли.

Имеются сообщения о случаях, когда даже без предварительной подготовки роженицы в разгар болей удавалось прекращать их словесным воздействием (Г. С. Постольник, 1930).

Известно, что в развитии родовых болей имеет место и психогенный фактор, а психогенные наслоения успешно устраняются суггестивным путем.

В связи с тем, что не все женщины поддаются глубокому гипнозу, некоторые авторы (например, В. Hallauer) стали применять способ так называемого наркогипноза, вызывая медикаментозным путем у роженицы вначале сонное состояние, в дальнейшем поддерживая и углубляя его словесным внушением.

Некоторые акушеры-психотерапевты усыпляли рожениц не только в период подготовки к родам, но и во время самого родового акта. При этом методе роды проходят обычно в глубоком сне, который длится у роженицы в среднем от 20 до 30 ч.

То, что такой важный момент в жизни женщины проходит мимо ее сознания, побудило некоторых авторов высказываться против применения наркогипноза и гипноза; больше того, против такого метода выступали и сами роженицы. Действительно ли необходимы наркогипноз или обычный гипноз для обезболивания? Видимо, нет. Как указывают К. И. Платонов, И. 3. Вельвовский, В. А. Плотичер, 3. А. Шогам, под влиянием внушения роженица может рожать безболезненно даже в состоянии бодрствования.

Количество подготовительных сеансов зависит от внушаемости беременной: иногда требуется не менее десяти, в других же случаях можно обойтись даже без подготовки. В предварительных сеансах нет необходимости стремиться достигнуть наступления глубокого сна, так как внушения могут действовать и наяву.

Содержание внушений сводится к систематическим беседам, в которых доказывается, что родовые боли в предстоящих родах не являются обязательным спутником родового акта, что весь родовой акт, от начала до конца, пройдет совершенно без болей.

Нужно настойчиво убеждать, что весь дальнейший период беременности, роды и послеродовой период будут протекать без всяких болей и осложнений. Беседы должны быть неторопливыми, подробными и понятными, длиться приблизительно 20 мин. После внушения предоставляется отдых на 10–15 мин. Lucas (1963), проводя психотерапевтическую подготовку женщин перед родами, считает, что она больше облегчает роды, чем гипноз или спазмолитические средства.

В гипнотическом состоянии, когда достигнуты вторая стадия гипноза, каталепсия и особенно амнезия, с успехом производили в случае необходимости аборт (Г. П. Амфитеатров, П. И. Буль, А. В. Дубровский, С. Г. Фрайнберг, В. П. Федоров и др.)

Гипносуггестивные методы в родовспоможении. В своей большой практике родовспоможения В. И. Здравомыслов пользуется различными вариантами гипносуггестивного метода.

1. Обезболивание родов гипносуггестивным методом с предварительной подготовкой внушением. 1. Роды после предварительной подготовки гипнотическим внушением, проводимые в отсутствие врача-психотерапевта.

2. Роды после предварительной подготовки гипнотическим внушением, начавшиеся в присутствии врача-психотерапевта, но заканчивающиеся в его отсутствие.

3. Роды после предварительной подготовки гипнотическим внушением, проводимые в состоянии бодрствования в присутствии врача-психотерапевта.

4. Роды после предварительной подготовки внушением, проводимые в легком гипнотическом состоянии.

5. Роды после предварительной подготовки внушением, проводимые в глубоком гипнотическом сне.

Б. Обезболивание родов гипносуггестивным методом без предварительной подготовки внушением (экспромтом).

1. Роды, обезболенные словесным внушением экспромтом в глубоком внушенном сне.

2. Роды, обезболенные словесным внушением экспромтом в легком дремотном состоянии.

3. Роды, обезболенные словесным внушением экспромтом в состоянии бодрствования роженицы при закрытых глазах.

4. Роды, обезболенные только словесным внушением экспромтом без гипнотизирования роженицы.

В. Метод «косвенного внушения действием». Вместо гипнонаркоза врач вначале применяет непосредственное словесное внушение, а потом переходит к методу «косвенного внушения действием», заключающемуся в следующем. В граммовый шприц набирают стерильную дистиллированную воду и впрыскивают по 0,1–0,2 мл в два пункта нижней части живота и в два пункта на крестце. Чтобы усилить суггестию, впрыскивание сопровождают словами: «Мы сейчас введем вам обезболивающее вещество. Во время укола вы почувствуете легкую колющую боль, потом онемеет живот и поясница, вы снова задремлете и будете спокойно продолжать рожать без боли».

Такое же «внушение действием» можно произвести, смазывая кожу роженицы ваткой с эфиром или ментоловым карандашом (по Р. В. Кипарскому), вводя внутрь индифферентные вещества в виде порошков, капель, микстур или микроклизмами (по К. И. Платонову, И. Т. Цветкову, К. В. Проняевой и др.).

Интересны появившиеся в настоящее время указания на возможность путем психотерапевтического воздействия ускорить наступление родов даже при перенашивании беременности.

Гиполактация. Факты доказывают, что внушением в гипнозе можно повлиять и при гиполактации, часто являющейся своеобразным проявлением кортико-висцеральной патологии, причем имеет значение и психотравма. Гиполактацию успешно ликвидировали методами психотерапии В. Н. Здравомыслов, Н. Т. Беляева, Г. И. Винокуров, Т. М. Кравченко и Н. И. Куимова. Больший эффект был достигнут при глубоком внушенном сне. Начинали лечение не ранее чем на 6—7-й день после родов. Наилучшие результаты получены у первородящих. У молодых матерей лечение проходило успешнее. После внушения родильница могла не только полностью перейти к грудному кормлению своего ребенка, но даже иногда становилась донором.

Рвота беременных. Большинство авторов рвоту беременных рассматривают как результат интоксикации организма веществами, поступающими из плодного яйца или печени, и перестройки нервной системы. Считается, что «физиологическая» рвота, наблюдаемая в первый период беременности, может быть выражением каких-либо психогенных факторов. Собственно неукротимая рвота беременных (hyperemesis gravidarum) может также иметь условнорефлекторный характер, вызываться условными раздражителями коры больших полушарий после сочетания с безусловными. К неукротимой рвоте обычно присоединяются общая слабость, бледность лица, усиленное выделение пота, учащение пульса, снижение артериального давления.

Почти все, описывающие рвоту беременных, не забывают упомянуть о ее психотерапии. Уже в 1898 г. Н. Ф. Толочинов писал, что «известны случаи, когда перемена места жительства или внушение посредством гипноза прекращали рвоту».

В. Hallauer отмечал, что при рвотах беременных одним сеансом гипноза можно достигнуть если не излечения, то значительного улучшения. Е. Bumm подчеркивает, что «вся суть в психическом воздействии, и если такие меры, как выпрямление, расширение, прижигание слизистой оболочки шейки, промывание желудка, гальванизация, приносят пользу, то успех надо отнести к внушению».

Следует подчеркнуть, что по вопросу о психотерапии рвоты беременных наиболее значительными являются работы К. И. Платонова (1930, 1936, 1949). По его данным, излечение достигается в 84 % случаев. Аналогичные сведения приводят в своих сообщениях В. И. Здравомыслов, М. Вигдорович, Н. И. Куимова, И. В. Сас, М. В. Цирюльников.

При рвоте беременных внушение должно сводиться к тому, что болезненные явления связаны с временной слабостью нервной системы и по мере ее укрепления ощущения тошноты и рвоты исчезнут, а сама беременность будет способствовать общему оздоровлению организма. Роды, вопреки распространенному мнению, пройдут легко и безболезненно, родится доношенный здоровый ребенок. Необходимо одновременно внушить аппетит, хорошее самочувствие, крепкий и спокойный ночной сон. Действительно, при таком внушении у многих беременных уже с первых сеансов гипноза появляются бодрость, хорошее самочувствие, исчезают тошнота и рвота. Это большое достижение, так как известные врачи до сих пор считают, что при неукротимой рвоте беременных «единственно правильный способ лечения с несомненно хорошими результатами — это прерывание беременности».

При лечении неукротимой рвоты всегда следует добиться глубокого гипноза. Внушение должно быть императивным и уверенным. Что касается частоты и количества сеансов, то их нужно индивидуализировать, доводя примерно до 8, в среднем же достаточно уже 3–4.

С целью предупреждения поздних токсикозов беременности В. А. Плотичер и И. И. Усоскин рекомендуют применять психотерапию, состоящую из: 1) детального и своевременного выявления отрицательных эмоций у беременных; 2) выявления и лечения соматических заболеваний; 3) инструктажа беременных о соблюдении диеты; 4) применения физиотерапевтических процедур; 5) упорядочения режима жизни.

Кратким словесным воздействием в состоянии глубокого или поверхностного гипноза, а иногда даже в состоянии бодрствования у некоторых женщин удается прекращать остро развившиеся или длящиеся годами аменорею, дисменорею, метроррагию (Н. Г. Кобылянский, Е. И. Дубников и др.), вагинизм и пр. (И. П. Козаченко-Триродов). Ф. П. Кольский внушением смог вызвать менструацию. Кроме того, внушением в гипнозе с успехом могут быть устранены и такие расстройства, как зуд вульвы, поясничные боли у женщин, если они являются симптомом невроза (М. И. Мушловина и др.).

И. 3. Вельвовский, Г. Н. Балтпурвин-Безуглова и другие указывают, что даже такие явления, как недонашивание, перенашивание, привычные аборты, слабость родовой деятельности, задержки мочи и кала, а в послеродовой период гипо- и гипергалактия, в большинстве случаев поддаются психотерапии.

Положительное влияние психотерапевтичесих мероприятий при гинекологических заболеваниях подтверждает мнение, что действие гормонов следует рассматривать как «гуморальное звено эфферентного пути рефлекторной деятельности центральной нервной системы» (А. Г. Гинецинский и А. В. Лебединская, 1956, Е.Н. Мейтина, 1966).

Глазные болезни

В практике врача-окулиста психотерапия (в частности, гипноз) может быть использована и в предоперационный период, и во время таких операций, как экстракция катаракты, вмешательство по поводу глаукомы, тенотомия, эвисцерация, вмешательство на слезном мешке и пр. (А. П. Парфенов, Э. Ф. Владимирова). Э. Ф. Владимирова, применяя психотерапию в виде разъяснительных бесед и гипноза в предоперационный период, отметила, что подготовленные к операции были гораздо спокойнее, чем не подготовленные психотерапевтическими беседами и внушением. Операция у подготовленных внушением как правило, проходила без осложнений, в послеоперационный период осложнения у больных этой группы возникали значительно реже, чем в группе неподготовленных.

Дерматология

Применение гипноза в дерматологии в последнее время все больше и больше завоевывает признание. Уже накопился немалый материал о пользе гипнотерапии при самых различных кожных заболеваниях.

Ценнейший вклад в мировую науку в области суггестивной терапии кожных заболеваний внесли отечественные ученые. Еще в 1895 г. психоневролог А. Я. Кожевников сообщил об успешном излечении внушением в состоянии гипноза от вульгарного сикоза, экземы, фурункулеза. А. А. Токарский применял гипнотерапию при экземе, бородавках, симметричной гангрене. В. М. Бехтерев также излечивал внушением бородавки. Положительную оценку гипноза при различных дерматозах дают А. И. Картамышев, А. И. Зайцев, К. С. Агаджанянц, А. Г. Полотебнов, П. В. Никольский, П. П. Подъямпольский, В. Н. Финне, В. А. Бахтиаров, Ю. К. Скрипкин, В. А. Суворов, Н. Г. Безюк, М. М. Желтаков, И. С. Сумбаев, Н. Г. Шереметьев, Э. Я. Мискевич и И. М. Тонконогий, Д. Лукин, М. В. Милич, Б. С. Майзель, Е. И. Дубников, И. И. Потоцкий я И. А. Жуков, Д. А. Смирнов, Ф. Ц. Эпштейн и В. О. Лушицкий, В. Я. Арунюнов, С. М. Калтград; из иностранных авторов — J. Dejerine, R. Davis, S. Kantor и др.

Об успешном применении гипносуггестивной терапии при фиброэпителиомах сообщает F. Pensel (1962).

J. Dejerine в своем труде о психоневрозах говорит, в частности, о стойких проявлениях трофического, секреторного и вазомоторного характера под влиянием психотравм, упоминая об истерических экземах, гангренах кожи, отеках различной окраски, расстройствах пигментации, облысении, лишаях, депигментациях, экхимозах, геморрагиях, мышечных атрофиях.

Stranberg признает существование некоторых психогенных кожных заболеваний, требующих психотерапии во всех ее видах. Btinnemann считает, что психические факторы играют роль в развитии некоторых форм кожных заболеваний; экзема, фурункулез, псориаз могут быть излечены методом психотерапии.

J. Bonjour приводил несколько случаев излечения гнездной плешивости многолетней давности путем гипносуггестивной терапии.

Однако истинное изучение гипноза в дерматологии началось после блестящих работ И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и установления его сотрудницей М. К. Петровой на основании многочисленных и продолжительных экспериментов тесной связи некоторых дерматозов с состоянием центральной нервной системы. У кастрированных собак путем резкого ослабления нервной деятельности и выведения их из состояния равновесия под влиянием утомления, тиреоидина и пр. вызывались не только выраженные нервные явления, срывы, но и резкие дистрофические процессы, трофические язвы, различные формы экзем (экссудативные, мокнущие, сухие, шелушащиеся с облысением), фурункулез, отиты, артриты и др.

Следует заметить, что И. П. Павлов считал кожу «проекцией известного участка мозга».

Н. И. Путилин, К. К. Пунинская и А. К. Подшибякин (1951) отмечали, что кожа является целостным органом с весьма многочисленными функциями, чрезвычайно тонко реагирующими на различные раздражители. Реакции кожи должны рассматриваться в связи с реакциями целого организма.

Роль коры головного мозга в патогенезе кожных заболеваний подтверждается клиническими наблюдениями больных с развитием различных дерматозов после психических травм (А. И. Картамышев, Г, В. Архангельский и др.).

При некоторых психических нарушениях могут появляться следующие кожные заболевания: крапивница, красный плоский лишай, витилиго, эритема, геморрагии, буллезные дерматиты, пузырчатка, изъязвления, некрозы, экземы и атипичные формы опоясывающего лишая.

А. И. Картамышев ставил вопрос о том, в чьем ведении должны находиться больные с указанными заболеваниями — дерматологов или психиатров, — и сделал вывод, что, как и во всех пограничных областях, «трудно дать категорический ответ».

В монографии «Гипноз и внушение в терапии кожных болезней» А. И. Картамышев сообщает о применении гипноза при экземе, чешуйчатом лишае, красном плоском лишае, крапивнице, гнездной плешивости, простом лишае, пузырчатке, эритеме, кожных гангренах, кожном зуде, изменениях ногтей, менструальных дерматозах, бородавках и др.

Внушением в гипнозе успешно лечили бородавки И. Г. Манойлов, К. И. Платонов, А. И. Картамышев, Н. Г. Безюк, Н. Г. Шереметьев, Л. И. Штейн, Krafft-Ebing, Pech, Bonjour, Ramale, Turke, Karpenter и др.

Nini сообщил о лечении бородавок цирюльниками некоторых арабских племен. Делая насечки на ветке в количестве, равном числу бородавок у больного, они внушали, что бородавки исчезнут, лишь только засохнет веточка. И, действительно, бородавки исчезали.

Лозаннский психотерапевт G. Bonjour (1924), с большим успехом пользовавшийся методом косвенного внушения при лечении бородавок и достигавший излечения во всех случаях, применял прямое словесное внушение в состоянии бодрствования, наяву, а иногда в письменной форме.

Pech сообщает, что у одного пациента многочисленные бородавки исчезли только после сильйого душевного потрясения.

Мы лечили больного С., 12 лет, у которого на коже обеих рук были многочисленные бородавки.

Формула внушения: «Твои бородавки с сегодняшнего дня начнут уменьшаться и исчезать. Не пройдет и месяца-двух, как они полностью исчезнут. Не останется ни одной». При этом поглаживали тыльные поверхности рук. Таких внушений было сделано три с промежутками 7—10 дней. Действительно, к концу второго месяца бородавки полностью исчезли (рис 31).

Рис. 31. Испытуемый С.

А — Явно видны множественные бородавки (снимок до лечения). Б — Та же рука после трехразового словесного внушения.  Бородавки полностью исчезли (собственное исследование).

А. И. Картамышев пишет: «Мы не хотели, чтобы нас поняли так, будто бы в гипнозе видим панацею всех дерматозов и что психический анамнез должен вскрыть сущность всех кожных заболеваний. Это неверно. Однако в целом ряде случаев — и случаев, может быть, особенно трудно поддающихся нашему обычному лечению, — мы найдем в собирании психического анамнеза разгадку патогенеза данного дерматоза, а в гипнозе — полезное терапевтическое вмешательство».

Психотерапия при органических повреждениях центральной нервной системы

Даже краткий обзор данных о влиянии гипноза и вообще психотерапии при органических поражениях центральной нервной системы показывает, что нельзя возлагать больших надежд на то, что гипнотерапия может изменить течение органического процесса. Но если учесть, что организм животных и особенно человека способен к замещению, компенсации даже значительных функциональных выпадений или нарушений при ведущей роли коры больших полушарий, то даже в случаях органических поражений центральной нервной системы возможно известное восстановление нарушенных двигательных или иных функций.

Еще О. О. Мочутковский и В. А. Оке (1881), применяя внушение в гипнозе, отмечали улучшение состояния больного табесом. Имеются указания на возможность психотерапевтического воздействия при сирингомиелии (уменьшение болей), энцефалитах с явлениями паркинсонизма (P. Schilder), центральных параличах (улучшение движений, по наблюдениям Н. Bernheim).

На возможность применения психотерапии при органических заболеваниях центральной нервной системы указывали В. М. Бехтерев, Л. А. Соболев (1916), М. С. Лебединский (1959), К. И. Платонов, Н. В. Иванов, В. Е. Рожнов, Б. Д. Карвасарский (1966), Н. П. Татаренко и К. В. Михайлова (1966), А. И. Катковников (1966), Т. Д. Демиденко и В. А. Киселев (1973, 1974), Н. К. Липгарт и Р. Е. Лившиц (1974), G. Grodeck, Backley, P. Dane, L. Whitaker и другие.

В частности, В. М. Бехтерев писал: «…при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной ткани», поэтому появляется возможность «некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения».

По А. И. Катковникову, психотерапия (гипноз, наркопсихотерапия) показана при энцефалитах с преимущественным поражением межуточного мозга. Психотерапия применяется при: а) невротических нарушениях, наблюдаемых у этих больных (обсессивно-фобические и истерические реакции); б) тяжелых переживаниях, связанных с заболеванием (переживания страха смерти, снижение либидо, потенции); в) характерологических изменениях; г) других функциональных и органических нарушениях.

О положительном влиянии психотерапии (рациональной) при субталамическом синдроме постинфекционного генеза указывают Н. П. Татаренко и К. В. Михайлова.

В литературе имеются сведения о благоприятном лечении каузальгии внушением в гипнозе (Т. С. Лейбович и И. С. Слободянский): у больных исчезали мучительные боли. Некоторые авторы с успехом применяли психотерапию при хорее.

И. С. Сумбаев с помощью гипнотического внушения в стадии гипотаксии с успехом устранял онероидный синдром при эпидемическом энцефалите, изменяя содержание угнетающих зрительных галлюцинаций.

Ко всему сказанному необходимо добавить, что многие заболевания нервной системы, например вирусный и клещевой энцефалиты, диссеминированный склероз, церебральный артериосклероз и другие, могут служить благоприятной почвой для возникновения таких психопатологических синдромов, как навязчивость, фобии, ипохондрия, сексуальная неполноценность и пр. Именно в подобных случаях психотерапия (гипнотерапия) может быть применена лишь в комбинации с медикаментозными средствами. Мы, конечно, не можем устранить гипновуггестинией психопатологический синдром, обусловленный органическим процессом. В этих случаях показана рациональная, логически обоснованная психотерапия в комбинации с медикаментозной.

Врач не должен применять гипносуггестию, если заведомо знает, что в данном конкретном случае она не принесет пользы. С другой стороны, зная, что болезнь проявляется субъективно и объективно и что путем гипноза удается устранить лишь субъективные явления (боли, страх, тревогу, неуверенность в выздоровлении и т. п.), даже при неизлечимых заболеваниях, при тяжелых органических процессах можно применять гипноз.

О целесообразности гипнотизации даже при очень тяжелом соматическом процессе можно судить на основании следующего нашего наблюдения.

В хирургическое отделение госпиталя к оперированному больному К., по профессии рентгенотехнику, мы были приглашены для консультации. Перед этим больному была сделана операция по поводу рака двенадцатиперстной кишки. Хирург убедился в неоперабельности опухоли и не стал ее удалять. Больному же сказали, что опухоль уделена и оказалась незлокачественной.

Однако больной, идя на операцию, засек время ее начала, а возвратившись, — время окончания операции. Больной объявил, что такая тяжелая операция должна была длиться не менее 1,5–2 ч, в действительности же продолжалась 35–40 мин. Будучи знаком с подобными операциями, он подозревает, что врачи что-то от него скрывают, и поэтому больше не доверяет им. Далее он прямо начал высказывать мысль, что у него рак и рак неоперабельный.

В момент обследования больной был взволнован, напряжен, депремирован, с выражением горя и скорби на лице.

В данном случае положение психотерапевта было несколько необычным. Было ясно, что перед нами тяжелобольной с выраженной раковой интоксикацией. Вполне понятно, что не могло быть и речи об излечении основной болезни, можно было лишь попытаться успокоить больного, снизить возбудимость центральной нервной системы. Перед психиатром стоял только один вопрос: как помочь этому несчастному человеку прожить оставшийся срок без болей, тревоги, страха, отчаяния, сомнений.

Уже при первом обследовании был проведен сеанс гипноза. После усыпления больной впервые за много недель проспал более 6 ч и пробудился в хорошем, бодром настроении; боли в области живота уменьшились. То же наблюдалось и после дальнейших сеансов.

Затем больного по настоянию близких выписали, и через некоторое время он умер.

Как видим, здесь не существовало прямых показаний для гипнотерапии, но примененный по косвенным показаниям гипноз оказал положительное влияние в смысле устранения добавочных симптомов. Смерть наступила, но незаметно для больного. А разве не справедливы слова Паскаля, что легче перенести смерть, не думая о ней, чем мысль о смерти, даже не угрожающей нам?

 

Психотерапия и психофармакология

Как указывалось выше, принцип комплексного лечения болезней предусматривает применение, помимо психотерапии, и других лечебных средств и методов, в частности психотропных средств.

Хотя психотропная терапия не приводит к полному излечению психически больных, все же этот вид терапии прочно вошел в медицинскую практику. Особенно эффективно сочетание психотерапии с психофармакологией.

Применяя психофармакологические средства, можно, в частности, достигнуть следующего:

а) улучшить настроение больного, активизировать эмоционально-волевые процессы и нормализовать расстройства мышления;

б) уменьшить или устранить галлюцинации, сенестопатические, а также сенестопатически-ипохондрические переживания;

в) уменьшить или устранить навязчивость, фобические и дисфорические явления;

г) купировать явления ажитации, враждебность, негативизм;

д) улучшить сон, аппетит и др.

Конечно, эти или часть из этих психопатологических феноменов могут быть сняты и психотерапией, однако психофармакологическими средствами это может быть достигнуто гораздо быстрее, причем на любом этапе болезни — в начале, в разгаре болезни и в фазе реабилитации и ресоциализации.

Психофармакологические средства значительно расширяют возможности и повышают эффективность психотерапии. Устранив психофармакологическими препарата» ми многие патологические феномены, психотерапевту уже легче «снять» остальную психотическую симптоматику. Психотропные средства могут ослабить аффективный заряд, в результате чего психопатологическая симптоматика становится более доступной корригированию словом врача; при этом налаживается эмоциональный контакт врача с больным; создаются предпосылки и условия для более глубокого изучения и понимания личности больного и условий, сформировавших его болезнь, для преодоления и смягчения конфликтных ситуаций, в которых находится больной.

С другой стороны, психотерапия помогает более полному проявлению психофармакологического воздействия, способствует укреплению доверия больного к врачу, веры в выздоровление. Вообще психотерапия и психофармакологические средства должны применяться параллельно, хотя иногда один метод лечения может опережать другой.

Психотерапия и психотропные средства при соматогенно обусловленных психопатологических синдромах. Известно, что многие соматические заболевания могут сопровождаться различными психопатологическими явлениями, синдромами, реакциями.

Такие психические реакции могут формироваться в ответ на сам факт болезни, утрату трудоспособности, отрыв от трудовых процессов, разлуку с близкими, родными, а также на реальную угрозу неблагоприятного исхода болезни. При этом наблюдаются различные реакции: невротические, истерические, фобические, кардиофобические, канцерофобические, ипохондрические (развития личности), депрессивные, тревожно-депрессивные, инсомнические, сомато-вегетативные, рвоты, анорексии, парезы и др Возникают, хотя и редко, и истинные психозы с нарушением сознания, галлюцинациями, двигательным возбуждением и пр.

Как справедливо указывает Т. А. Невзорова, при таких состояниях терапевтическое воздействие врача должно начинаться с психотерапевтических бесед, направленных на то, чтобы успокоить больного, избавить его от сомнений, тревожных состояний, вселить уверенность в благополучном исходе болезни После этого назначаются психотропные средства в качестве дополнительного воздействия, нормализующего психическую деятельность

Т. А. Невзорова рекомендует при назначении психотропных средств соматическим больным придерживаться следующих принципов:

а) применение минимальных доз;

б) правильное распределение дозы в течение дня;

в) при невротической симптоматике (опасения, тревога, фобии) транквилизаторы или нейролептики следует применять с таким расчетом, чтобы большая доза приходилась на время усиления указанных симптомов;

г) при депрессиях антидепрессанты назначаются в утренние и дневные часы (за исключением триптизола);

д) чтобы избежать адаптации к препарату, рекомендуется изменить время приема препарата при сохранении той же суточной дозы (вместо приема утром и вечером соединить обе дозы в один прием или предельно сблизить их) или увеличить суточную дозу.

 

Психотерапия и поддерживающая терапия

Целью поддерживающей терапии (лекарственной и пр.) является закрепление, продление достигнутого терапевтического эффекта, предупреждение рецидива заболевания.

Поддерживающая терапия будет более действенной, если она сочетает в себе психотерапию и лекарственные (в частности, психофармакологические) средства, а также социотерапию.

После выписки из стационара многие больные нуждаются в контакте с врачом. Последний поможет преодолеть чувство изолированности и опустошенности, приблизить к семье, товарищам по работе, устранить мнительность, неуверенность, стыд, сомнения, часто уже не психотического характера (может быть, и иронические намеки людей).

Врач-психотерапевт должен обратить особое внимание на налаживание контакта с близкими, членами семьи, чтобы устранить недопонимание, недостаточную чуткость к больному с их стороны (см. «Семейная психотерапия») и т. п.

 

Психотерапия в курортологии

Научная психотерапия в практику лечения больных на курортах и санаториях внедряется давно (Н. А. Вырубов, Д. А. Смирнов, П. П. Истомин и др.). Однако лишь с 1958 года, благодаря усилиям И. 3. Вельвовского и его сотрудников, психотерапия в санаторно-курортной системе начала широко развиваться. На многих курортах страны уже имеются психотерапевтические центры, где врачи проводят большую как практическую, так и научную работу (И. 3. Вельвовский, И. А. Жуков, А. Р. Довженко, А. Ф. Леута, В. Я. Ткаченко и Я. И. Бараш, О. С. Диденко, И. И. Пильвинский, Ф. Е. Штейн и др.).

Для многих больных может быть эффективной уже одна перемена обстановки, места, климата. Так, С. П. Боткин писал, что главное при перемене места и климата — не чистый воздух и атмосферные явления, а отсутствие привычных раздражителей.

Г. А. Захарьин указывал, что в действии, например, минеральных вод играют роль не только качества самих вод, но и местность (климат, диета, быт), а также перемена образа жизни.

Известно, что в санаторно-курортных условиях на больного воздействует целый комплекс факторов: могучие силы непреформированной природы (солнце, воды, грязи, климат), преформированные природные воздействия (свето-, электро-, теплолечение), а также режим, лечебная гимнастика, культтерапия, прогулки, экскурсии и др. В этом комплексе положительных факторов большое значение приобретает и психотерапия (см. выше: «Стимулирующий (тренирующий) режим»).

Психотерапия на курортах показана при всех завоеваниях с функционально-невротической симптоматией. Психотерапия может проводиться как в форме индивидуальной (аутопсихотерапия, гетеропсихотерапия), так и коллективно-групповой.

 

Психотерапия в практике военного врача

Психотерапевтическая практика военного врача отличается некоторой спецификой. Необходимо принимать во внимание, что военный врач должен оценивать состояние призывника, военнослужащего или демобилизуемых, причем и в мирное, и в военное время.

Задачей военно-психиатрической экспертизы является, прежде всего, недопущение в армию психически больных и лиц с неустойчивой психикой. В основе военно-психиатрической экспертизы лежит принцип индивидуально-функциональной оценки при определении годности к службе в армии. При этом устанавливается не только форма заболевания, но и тип течения его, ведущая симптоматика, а также степень компенсации имеющихся нарушений.

В Советской Армии созданы условия, исключающие моменты, травмирующие психику. Однако и в полностью благоприятной среде еще можно наблюдать неадекватность поведения отдельных индивидуумов с вариантами различных душевных реакций. Поэтому каждый военный врач и фельдшер, независимо от должности, могут сталкиваться с проблемами психиатрии и психотерапии.

Общий медицинский персонал гораздо раньше военного врача-психиатра может встретиться как с настоящими психическими нарушениями, так и с психическими состояниями на грани нормы и патологии, которые подчас переходят в расстройство при сравнительно небольших отрицательных внешних воздействиях. Не исключается возможность отдельных случаев истинных психозов типа шизофрении, циркулярного психоза, эпилептического психоза, психических расстройств соматогенного происхождения (желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и т. п.), состояний после ранений, контузий, когда у выздоровевшего остаются определенные эмоциональные расстройства (раздражительность, психопатизация и пр.). Далее, возможны постинфекционные душевные расстройства, реактивные состояния в виде шоковых психических реакций (психогенный ступор, фугиформные реакции, сумеречные состояния), навязчивые идеи, резкое беспокойство, особенно перед выполнением трудного задания. Наконец, в поле зрения военных медицинских работников попадаются субъекты с психопатическим, «плохим» поведением, симулянты, недисциплинированные. Последние, конечно, должны быть в ведении представителей не медицинской, а административной службы, но нередко своевременное вмешательство психотерапевта приносит большую пользу, чем административно-дисциплинарные меры.

Не подлежит сомнению, что для всех военно-медицинских стационарных и амбулаторных организаций общие принципы и методы психотерапии те же, что и для учреждений гражданской медицины. Военные врачи должны помнить о психотерапевтической роли фактора внешней среды, о целостном подходе к больному человеку, об огромной терапевтической роли слова, чутком, гуманном и внимательном отношении к больным и установлении с ними эмоционального контакта. Что же касается специальных методов психотерапии, то гири соответствующих показаниях с успехом могут применяться: а) рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования и самовнушение; б) функциональная тренировка или методическая терапия при помощи упражнений, трудотерапия и культтерапия; в) отвлечение и дисциплинирование; г) замаскированное, косвенное внушение; д) условнорефлекторный сон; е) внушение и гипноз во всех видах и модификациях.

Офицеры-медики, имеющие дело в основном со здоровыми субъектами, должны очень внимательно прислушиваться ко всем жалобам обращающихся в санитарную часть. Вовсе не психотерапевтическим подходом будет поспешное обвинение или же унижение достоинства в какой бы то ни было форме, особенно если окончательный диагноз еще не поставлен или сомнителен.

Не всегда правильно, однако, и проявление повышенного интереса к больному, особенно к больному с истерическими реакциями. Для такого больного иногда даже бывает вредным чрезмерно кропотливое исследование. Известно, что длительная госпитализация и множество проводимых исследований слишком фиксируют внимание на болезни» и обследуемый, будучи практически здоровым, вследствие особой внушаемости и аффективности может стать истинным невротиком. Более того, для определенной группы больных неврастенией даже обычная госпитализация может явиться причиной ухудшения состояния. К тому же у таких невротиков и больных с так называемыми неврозами органов состояние ухудшается, если они, находясь в госпитале, не имеют какой-либо нагрузки, не занимаются определенной деятельностью.

В очень многих случаях госпитализация в психиатрический стационар окажется ненужной, если врач или командир части примут определенные разумные меры на месте. Вообще госпитализации должны подвергаться только больные со сложной симптоматикой, требующие глубокого обследования и серьезного лечения. Во многих случаях эффективна амбулаторная психиатрическая помощь или даже простая психотерапевтическая беседа.

Психиатру и врачам других специальностей следует помнить, что невротические реакции могут встречаться и у здоровых людей. Однако военный врач должен уметь отличать притворство, аггравацию от действительного заболевания, что подчас очень трудно. Следует учитывать наличие чисто соматических расстройств, реактивные наслоения, тип высшей нервной деятельности больного, фактор сознания, отношение к службе в армии и другие факторы.

Психотерапевтическому воздействию в том или ином виде могут подвергаться даже некоторые хирургические больные, невротики с предоперационным беспокойством, страхом, послеоперационными жалобами, больные после ампутаций и пластических операций.

Чрезвычайно важно, чтобы врачи умели распознавать степень приспособляемости призывника к новым условиям. Психоневротические реакции при отсутствии рационального психотерапевтического подхода могут усилиться. При надлежащем же психотерапевтическом подходе часто можно невротика и субъекта с психопатическими чертами характера превратить в хорошего, дисциплинированного воина. Опытные офицеры хорошо знают, что своеобразные «взрослые дети» при хорошем и тактичном подходе к ним прекрасно несут службу и не являются плохим примером для окружающих. С другой стороны, следует помнить, что нельзя изменить поведение некоторых невротических или психопатических субъектов, прибегая только к приказаниям, выговорам, содержанию на гауптвахте. В таких случаях сильный неуравновешенный субъект с психопатическими чертами лишь противопоставляет себя окружающему; он не только не подчиняется, но начинает относиться враждебно к наказующему.

Врач должен, проводя психотерапевтические беседы, самым тщательным образом изучить все моменты служебного, бытового и личного характера, которые могут способствовать проявлению нервно-психической неустойчивости. Иногда устранение этих моментов сразу же приводит к полной уравновешенности. Конечно, действия врача, командира, политработников части по отношению к таким субъектам должны быть согласованы.

Нерационально стремление некоторых строевых офицеров использовать психиатра в качестве дисциплинирующего лица. Но, с другой стороны, невнимательное врачебное обследование, плохо собранный анамнез могут дать командиру неправильное представление о больном и стать поводом для неправильных установок в отношении некоторых подчиненных.

В настоящее время во всех отделениях госпиталей (терапевтическом, хирургическом и др.) должна проводиться ранняя психоневрологическая консультация по поводу многих или даже всех больных. Совместные обходы терапевта и психиатра приносят большую пользу и позволяют своевременно сделать правильные практические выводы.

Важным психотерапевтическим моментом является распределение (профилизация) невротиков по палатам. Вообще в целях ограничения возможностей взаимной индукции и невольного или даже установочного заимствования болезненных симптомов, а также для лучшего наблюдения целесообразно содержать больных, находящихся под наблюдением психоневролога, не в общих больших палатах, а в малых, иногда в отдельных.

Особо серьезно нужно относиться к выписке больного из госпиталя. Врач всегда должен присутствовать при выписке, еще раз в доходчивой форме разъяснить больному характер болезни, не вызывая, конечно, ятрогении, дать совет относительно поведения после выхода из госпиталя, режима, выполнения медицинских назначений. Неосторожное сообщение бывшему больному некоторых медицинских заключений, свидетельств, иногда выдача их на руки с указанием диагноза могут очень повредить делу.

Необходимо подчеркнуть, что психоневролог, как вообще каждый офицер медицинской службы, должен!иметь не только специальную медицинскую психиатрическую подготовку, но и знать специфику военной психиатрии, а также армейские и административные законы, уставы, правила.

Психотерапевтическая работа проводится в частях врачами при участии командиров и политработников. При этом очень большое значение имеют уставные нормы.

Воспитание и совершенствование у солдат моральных и боевых качеств, уставная требовательность к подчиненным, но в то же время чуткое и заботливое отношение к ним — очень важные моменты психотерапии невротических и психотических реакций.

Н. Тимофеев (1962), говоря о психогигиене и психопрофилактике в войсковых частях, подчеркивает, что важным разделом работы является разъяснение причин плохого самочувствия, обучение способам преодоления трудностей с помощью коллектива.

 

Психотерапия в спортивной практике

Пребывание спортсменов в чрезвычайно напряженных ситуациях часто обусловливает возникновение у них эпизодических, а иногда и длительных невротических состояний, негативных характерологических черт.

В связи с этим необходима как психопрофилактическая, так и психотерапевтическая работа (индивидуальная или групповая) со спортсменами. Для этих целей применяют различные виды воздействий: аутогенную тренировку — для успокоения и мобилизации спортсмена в предстартовых, стартовых и постстартовых состояниях (Е. Генова, Г. Д. Гиссен, А. В. Алексеев, А. Т. Филатов и др.), внушенный сон-отдых (В. В. Кузьмин и др.).

У спортсменов могут наблюдаться психогенные соматические расстройства (анорексия, тошнота, рвота), невротические реакции (нарушения сна, фобии, обсессии), а также неврастенические и истерические реакции. Для лечения подобных нарушений А. Т. Филатов рекомендует применять самовнушение, рассудочную психотерапию, мотивированное внушение в гипнозе.

Важную роль в успехе или неуспехе спортивной команды играют интерперсональные отношения. Уже давно доказано, что поведение спортсмена и его способность успешно решать коллективные задачи связаны как со степенью индивидуального мастерства, так и со степенью взаимодействия и взаимопонимания спортсменов в процессе совместной деятельности (игры, выступления и пр.).

Поэтому тренер должен знать психологическое состояние команды, подбирать участников с учетом их эмоциональной настроенности. Неправильное комплектование команды может привести к пассивности, напряженности во время игры, несогласованности и даже к конфликтным ситуациям.

Врач спортивной команды должен быть не только или не столько соматиком, сколько психологом, психотерапевтом. Такой врач может и должен соответствующим образом влиять на духовные качества отдельного спортсмена и всего коллектива (команды). Знающий психологию врач может поддерживать боевую активность в наиболее напряженные моменты игры и даже при проигрыше снимать появившиеся признаки беспокойства, нервозности и пр.

 

Психотерапия в экспертной практике

Задачей психотерапии в экспертной практике является прежде всего укрепление у исследуемого трудовой установки. Особенно это касается больных с различными неврозами, психопатов, больных с последствиями черепно-мозговой травмы (энцефалопатии и пр.).

Врачу-эксперту нередко нужно добиваться, чтобы тот или иной больной прекратил работу на определенный срок. Это относится к страдающим циркулярным психозом, шизофренией, некоторыми формами эпилепсии, тяжелыми формами гипертонии, перенесшим инфаркт миокарда и т. д. С другой стороны, встречаются случаи, когда необходимо противостоять установке исследуемого на болезнь и инвалидность без достаточных оснований (неврозы, психопатии, алкоголизм и т. п.).

Чтобы правильно решить эти задачи, врач-эксперт любой специальности должен учитывать очень многие данные. Нужно оценивать не только расстройство отдельных функций или определенных органов, не только состояние организма в целом, но и весь жизненный путь больного с биологической, характерологической, психопатологической и социальной точек зрения. Именно поэтому работа врача-эксперта весьма близка к работе эксперта-психиатра. (М. 3. Каплинский и Я. П. Фрумкин, 1934).

Психотерапевтическое воздействие на подэкспертных больных должно начинаться с чуткого, гуманного, тактичного и объективного отношения всего медицинского персонала к подэкспертному. Должна быть организована соответствующая психотерапевтическая обстановка по типу предложенной А. С. Борзуновой, А. В. Сайфутдиновой, 3. Н. Ахметовой, А. И. Климович и А. И. Санниковой (1958). В приемных и кабинетах ВТЭК нужно вывесить плакаты с высказываниями ученых о значении труда, установить фотовитрины, оформить фотомонтажи, иллюстрирующие жизненный путь инвалидов, которые, несмотря на свою инвалидность, в настоящее время являются социально полноценными людьми.

Не всегда нужно душевнобольного направлять на обследование в стационар, из которого он, возможно, недавно вышел, так как это может нанести ему психическую травму. Тем более не следует при таком больном читать относящиеся к его болезни медицинские документы, обмениваться вслух мнениями о его состоянии, подвергать излишним расспросам.

Перед обследованием больного с определенной психической симптоматикой эксперты должны ознакомиться с историей его болезни и другой документацией и даже, если нужно, установить определенную группу инвалидности. Тут же следует подумать о посильной для больного работе, выяснить, какая деятельность ему ближе, дать понять, что он не отстраняется надолго или навсегда от трудовой жизни.

 

Психогигиена. Психопрофилактика и психотерапия

Психогигиена — это наука об укреплении и сохранении нервно-психического здоровья человека, предупреждении психических заболеваний.

Психопрофилактика — это раздел общей профилактики, включающий сложную систему различных мероприятий для предупреждения психических заболеваний.

Психогигиена и психопрофилактика очень тесно между собой связаны, и разграничивать их можно лишь условно.

В частности, различают первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

К первичной относятся: а) провизорная (оздоровление окружающей среды, социальных условий, семьи, трудовых процессов); б) генетическая (генетические консультации); в) эмбриологическая (оздоровление женщин, гигиена брака, беременности и пр.); г) постнатальная (выявление пороков развития).

Целью вторичной психопрофилактики является купирование начавшегося психического заболевания. Сюда входит: ранняя диагностика и лечение, вплоть до выздоровления; длительное поддерживающее лечение.

К третичной психопрофилактике относятся мероприятия по предупреждению хронических заболеваний. С этой целью применяют лекарственную терапию, оздоровление среды, быта больных, урегулирование межличностных отношений, реабилитацию, трудоустройство больных.

 

Психотерапия и медицинская психология

Медицинская психология как отрасль общей психологии является сравнительно молодой (С. С. Либих, 1974). Медицинская психология — это совокупность психологических данных и методов исследования, применяемых в медицине.

Психотерапия и, медицинская психология опираются на общую психологию —. науку, изучающую закономерности, развитие и формы внутреннего отражения объективной действительности, присущего высокоорганизованной материи — мозгу.

Медицинская психология изучает: а) роль психического фактора в возникновении и течении соматических и нервно-психических заболеваний, б) психические проявления болезней, в) роль психических факторов в предупреждении болезней, г) роль психики в их лечении.

Задачей медицинской психологии является изучение темперамента, характера, личности, типологии, акселерации, депривации, фрустрации, психотерапия «биосоциальных аритмий» и др.

Как видим, психотерапия и медицинская психология — родственные отрасли науки.

 

Внушение в гипнозе как метод диагностики

При диагностическом применении гипноза можно устранять те или другие симптомы болезни или выявлять симптомы, которые существовали у данного больного раньше.

Известно, что при некоторых невротических состояниях существуют периоды, когда клиническая картина может очень напоминать то или иное органическое страдание. С другой стороны, в начальных стадиях некоторых органических заболеваний (прогрессивный паралич, сифилис мозга, шизофрения, опухоли мозга, рассеянный склероз и т. п.) могут наблюдаться симптомы «функциональных» расстройств.

В связи с тем, что невротические, в частности истерические, симптомы являются лишь надстройкой на органической основе, при помощи гипносуггестивной терапии можно у истинного органика устранить те или иные невротические симптомы.

Особенное значение внушение в гипнозе может приобрести при судорожных синдромах невыясненной этиологии (J. Schultz, 1957). Если в состоянии гипноза удается вызвать симптомы, которых в состоянии бодрствования у больного не отмечалось, то, по всей вероятности, перед нами больной с функциональным расстройством, хотя, конечно, могут быть и смешанные состояния. Но когда и в состоянии глубокого гипноза при энергичном провоцировании не вызываются те или иные симптомы определенного невротического синдрома, можно думать об органической, в частности эпилептической, природе припадков.

Гипнотическим внушением можно в значительной степени проверить и такие патологические состояния, как приступы мигрени, стенокардии и пр.

Ценную услугу гипноз может оказать и в хирургической практике. В гипнотическом сне легко удается вызвать расслабление той или иной мышечной группы, что может быть использовано, например, при пальпации брюшной полости. Такое совершенно безвредное исследование вполне может заменить медикаментозный наркоз, а это особенно важно, если по той или иной причине наркотизация противопоказана. Важно, что таким образом представляется возможность решить вопрос о характере имеющегося поражения с отграничением функционального от органического.

При помощи гипноза можно вскрыть ошибочный соматический диагноз в тех случаях, когда не учитывается психический характер физического расстройства и когда это расстройство имитирует картину органических нарушений («псевдоорганические синдромы» J. Dejerine).

 

Некоторые аспекты физиологических механизмов воздействия в гипнозе. О механизмах выздоровления

В настоящее время в общей патологии различают такие группы механизмов выздоровления:

1) «аварийные», срочные, непродолжительные (в течение секунд, минут), неустойчивые защитно-компенсаторные процессы или реакции;

2) относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации по Н. Selye, «фаза закрепления» по А. И. Струкову) умеренной длительности, протекающие дни, недели;

3) продолжительные и устойчивые защитно-компенсаторные процессы, продолжающиеся месяцы, иногда годы. К этой группе механизмов относятся и пластические реакции центральной нервной системы. Они осуществляют в поврежденном организме деятельность, направленную на приспособление к среде. Эти последние слагаются из следующих механизмов: а) охранительного торможения в центральной нервной системе, б) защитно-оборонительных (условных и безусловных) рефлексов, в) защитной пластической функции центральной нервной системы.

Психотерапия направлена на выработку продолжительных и устойчивых защитно-компенсаторных процессов.

Мы видели выше, какие разнообразные изменения могут произойти в организме человека под влиянием только словесного воздействия. Все эти факты, доказанные экспериментально и клинически, никем уже сейчас не оспариваются. Но каковы же более интимные физиологические механизмы, посредством которых достигаются такие изменения в организме гипнотика?

Этот вопрос может быть правильно разрешен, если обратиться к основным законам функционирования центральной нервной системы.

Согласно рефлекторной теории, раздражение, действующее на тот или иной прибор-рецептор, вызывает нервный процесс. Последний по афферентным путям достигает нервных центров, вызывая в них возбуждение, направляющееся по эфферентным путям к исполнительному органу — сосуду, железе, мышце и т. п. Это положение верно как для состояния бодрствования, так и для гипнотического состояния.

Терапевтический эффект при гипносуггестии обусловливается, во-первых, покоем клеток больших полушарий, а во-вторых, — воздействием на различные патологические образования при том или ином заболевании. Слова-раздражители вызывают доминантный очаг или концентрированное возбуждение определенного пункта коры мозга, что приводит к выраженной отрицательной индукции больных пунктов или очагов.

Если нейролептические средства разъединяют синапсы «снизу», со стороны промежуточного мозга, то психотерапия производит десинапсию «сверху» и, как говорит F. Volgyesi, представляет специфическую активацию неокортикально-субкортикальных областей.

Для объяснения терапевтического действия в гипнозе можно применить теорию К. М. Быкова о корковом пусковом и корковом корригирующем механизмах. При лечении словесным внушением всегда выступают эти два механизма. Посылая импульсы в кору больших полушарий, включается корковый пусковой механизм, который воздействует на функции органов, приводя их в деятельное состояние. Если же через кору усиливается или ослабляется функция действующего органа, то проявляется влияние коркового корригирующего механизма.

Если учесть, что функциональная связь коры больших полушарий с внутренними органами является двусторонней, в чем существенную роль играет ретикулярная формация, то использование учения о корковых пусковых и корригирующих механизмах для объяснения действия психотерапии вполне обоснованно.

Помимо этого, из учения А. А. Ухтомского известно, что в том случае, когда в центральную нервную систему поступают постоянно одни и те же раздражения или хотя бы кратковременные, но сильные импульсы, то в корковых отделах, как правило, возникает фокус стационарного возбуждения и повышения реактивности. В нервные клетки этого фокуса стационарного возбуждения как бы притягиваются другие раздражения, которые усиливают этот очаг доминанты, а сами остаются без ответа.

Аналогично этому при гипносуггестии мы посылаем в центральную нервную систему словесную информацию, определенные импульсы. Они вызывают определенный фокус стационарного возбуждения и повышенной реактивности в центрах. В нервные клетки данного фокуса притягиваются и другие раздражения, которые могут усиливать очаг доминанты. Благодаря этой закономерности в гипнозе имеется возможность перестроить реакции и направить их в нужную сторону.

Здесь мы можем вспомнить и теорию Н. Е. Введенского, согласно которой функциональная подвижность может по ходу приходящих раздражений то увеличиваться, то уменьшаться в зависимости от силы и частоты приходящих импульсов. При психотерапии создается состояние то повышенной, то пониженной активности.

Кроме того, при интерпретации терапевтического действия в гипнозе можно исходить из понятия «усвоения ритма» (А. А. Ухтомский), которое является ни чем иным, как повышенной функциональной подвижностью физиологического субстрата под влиянием текущих раздражений. А. А. Ухтомский говорит, что в этом случае «дело идет о навязывании ткани некоторого нового ритма работы, в особенности несколько более высокого ритма, чем бывший в ней до сих пор». И в состоянии гипноза мы имеем то же самое: воздействуя словом, навязываем корково-ретикулярным образованиям прежний, нормальный ритм.

Как объяснить, что обычно процесс внушения длится очень малый срок, действие же внушения держится дни, недели, месяцы? Для объяснения данного явления может быть использован тот факт, что образованная в коре временная связь может сохраняться чуть не в миллион раз более длительный срок, чем действие условного раздражителя.

Если же вспомнить, что для выработанных через кору больших полушарий временных связей характерна обобщенность их влияния на ряд функционально объединенных процессов, то и с этой точки зрения механизм терапевтического действия может стать более ясным.

Выработанные в процессе психотерапии условные связи уже будут функционировать по типу длительно текущих реакций с большой инертностью. Приведенные в действие словом, эти процессы протекают очень долго и затухают весьма медленно. Если же психотерапевтические воздействия повторяются, то вновь возникшие раздражения снова создают стойкие очаги возбуждения, или доминанту.

Все сказанное выше согласуется и с современным учением об информации (П. К. Анохин, 1961; N. Wiener, 1958; Shannon, 1963, и др.). Ведь согласно теории информации, наш мозг представляет сложную кибернетическую систему с огромным количеством нейронов (порядка 1010—1014), получающую, хранящую и перерабатывающую информацию из внешнего и внутреннего мира. Именно свойство мозга отражать и познавать внешний мир представляет собой звено в развитии процессов, связанных с передачей и переработкой информации.

Важно то (и это имеет отношение к разбираемому нами вопросу), что принципы переработки информации в мозге характеризуются двумя особенностями: способностью мозга к отбору только полезных сигналов, основанной на принципах временного совпадения нового сигнала с уже известным (условнорефлекторные связи), и способностью к быстрому «обзору» уже хранящейся в мозге информации.

Течение процесса выздоровления наших больных зависит от многих условий: от лечебных мероприятий, среды, в которой находится больной во время лечения, и особенно от той среды, в которую он попадает после лечения. Мы знаем, что именно социальный фактор является ведущим как в норме, так и в патологии. Процесс выздоровления имеет свои специфические закономерности, свои механизмы, и они связаны с активностью и прежде всего компенсаторной функцией центральной нервной системы. В этом процессе проявляется и широкая приспособляемость организма (Э. А. Асратян), и тот или иной диапазон перестройки функциональных отправлений, и, наконец, пластичность тканей, органов и систем.

Каким же становится организм после лечения? Таким, каким был до лечения, или иным? А. Д. Сперанский говорит, что выздоровевший организм после болезни не тождествен организму до болезни. Соотношение и взаимосвязь между текущими отправлениями в нем осуществляются уже при иных условиях. С этими выводами в основном, конечно, нужно согласиться. Но все же, когда мы наблюдаем полное выздоровление психически или нервнобольного, когда все процессы высшей и низшей нервной деятельности, первой и второй сигнальной системы протекают так же, как и до заболевания, когда налицо правильное отражение объективной действительности, мы вправе утверждать, что после излечения высшая нервная система может быть тождественна таковой до заболевания.

Напомним слова А. Д. Зурабашвили (1965) о том, что для восстановления функции не обязательно полное восстановление всех деталей структурно-морфологических предпосылок: в силу викарно-компенсаторных факторов восстановление функции возможно и при частично «поломанном» аппарате.

Итак, психотерапевтическими воздействиями мы можем усилить физиологические меры защиты против болезни, создать условия для охранительного торможения, повысить (или понизить) тонус коры больших полушарий, усилить ее функциональную деятельность и активность всего организма. Мы можем также упражнять функциональные отправления и выработать компенсацию и активное уравновешивание процессов высшей нервной деятельности с условиями внешней среды. Наконец, возможно выработать новый стойкий динамический стереотип.

 

Терапевтическое значение личности врача

Для психотерапевта и, в частности, гипнотизера не требуется никаких особых личных качеств, кроме обычных качеств врача. Гипнотизирование — это техника, которую может изучить каждый врач. Гипнотизером может быть как мужчина, так и женщина.

В прежние времена существовало мнение, что внешний облик психотерапевта чаще всего характеризуется церебральным типом строения, но это утверждение ни на чем не основано: строение тела не всегда сочетается с каким-то определенным психическим складом личности, типом высшей нервной деятельности.

Другое утверждение, будто гипнотизер с серыми глазами, особенно со стальным оттенком, имеет преимущество перед гипнотизером с глазами другого цвета, пытались обосновать тем, что при фиксации взгляда серые глаза более похожи на блестящий предмет. Некоторые считали, что для успешной психотерапии лучше всего, чтобы психотерапевт был жгучим брюнетом. Все это не имеет никакого отношения к науке.

Что же касается голоса, то, действительно, может быть слишком низкий и громкий голос, особенно резкий, а также высокий и визгливый могут раздражающе действовать на больного. Пожалуй, лучше всего воздействует внушение, производимое голосом средней высоты и слегка приглушенным. Техникой постановки голоса психотерапевт должен овладеть.

Некоторые гипнологи говорили о какой-то «особенной» энергии, требуемой от гипнотизера. Это можно считать справедливым лишь в том смысле, что гипнотизер всегда должен обладать спокойной уверенностью в достижении цели, не должен смущаться, отчаиваться в случае отклонений в ожидаемом течении сеанса, не впадать в уныние при неудачах. Иными словами, нужны определенные волевые качества, хладнокровие и выдержка, воспитание которых доступно каждому врачу.

Гипнотерапевт не должен смотреть на себя как на носителя каких-то магических влияний. Справедливы слова P. Schilder, что «плох тот гипнотизер, который выступает в роли мага и чародея, держит своего пациента в унизительном состоянии детской зависимости, вместо того, чтобы вести к самообладанию и новой дифференцировке». Нет надобности доказывать, что если любой врач гипнотизером может и не быть, то психотерапевтом он должен быть, обязательно.

С. С. Корсаков ставит вполне определенные требования перед врачом-психиатром, и эти же требования могут быть предъявлены каждому врачу-гипнотизеру. «Требуются, кроме знания своего чисто медицинского дела, и сведения по хозяйству, по различным отраслям работ, требуется значительное общее образование, чтобы не производить на некоторых интеллигентных больных впечатление человека неразвитого; затем он (врач-психиатр — А. С.) должен обладать известными свойствами характера и ума, должен обладать тактом и самообладанием и, главное, должен очень любить свое дело. Он должен иметь способность внушить к себе доверие и найти доступ к душе больного, в общении с больными должен руководствоваться стремлением сделать все полезное для больного и разумным пониманием свойств болезни. Одним из главных свойств психиатра должно быть постоянно ясное сознание цели своих слов и действий, приспособляемость ко всем мелочам в жизни больного и способность приспособлять окружающее для удобств больных. В своей деятельности он не должен быть суетлив, должен быть вдумчив и внимателен и в исполнительности служить примером для других».

Действительно, для успешности психотерапии, в какой бы форме она ни применялась, чрезвычайное значение имеют авторитет врача и взаимоотношения, устанавливающиеся между ним и больным.

Целый ряд психоневрологов — J. Charcot, В. М. Бехтерев, J. Dejerine, A. Forel, P. Dubois, О. Kxonfeld и др., — которые занимались психотерапией, указывали, что, помимо знаний, для успеха терапии необходимо еще «нечто», что определяет заранее успех лечения вообще, в особенности психотерапевтического воздействия. Говорили о симпатии больного к врачу, доверии, об установлении связи между больным и врачом, «о чувствовании больным желания врача помочь ему» и т. п. J. Dejerine придавал большое значение первой встрече врача с больным. «От первого обмена оружием, — писал он, — между врачом и невротиком зависит весь исход сражения. Если из первых разговоров не рождается взаимная симпатия, то бесполезно идти дальше». По P. Dubois, «чтобы достичь своей цели, врач должен всецело овладеть своим больным Необходимо, чтобы с самого начала между врачом и пациентом установилась крепкая, основанная на доверии и симпатии связь». По убеждению Leak, истинный врач должен брать на себя лечение больного только тогда, когда между ним и больным устанавливаются душевные связи. Наконец, A. Forel, говоря об исцелениях, находящихся в зависимости от всех неощутимых условий, отмечает, что все эти исцеления имеют какую-то общую причину, вызываются каким-то однообразным механизмом. Сущность «какого-то однообразного механизма» и «какой-то общей причины» для этих авторов так и осталась загадкой, но ясно, что все авторы придают большое значение эмоциональной сфере, аффективной связи между врачом и больным.

То, что личные качества врача как человека оказывают значительное влияние на ход лечения, подчеркивается также и современным американским психиатром J. В. Furst; последний полагает, что это влияние будет разным, если учесть, подходит ли врач к пациенту конструктивно или, наоборот, подчеркивает деструктивные моменты и критикует его, обладает ли он душевной теплотой и общительностью или же он замкнут и необщителен, завязывает ли с пациентом непосредственные отношения или предпочитает оставаться в стороне и действовать косвенно, придерживается ли врач индивидуалистической или общественной точки зрения, имеет ли он правильное представление о взаимоотношениях мужчины и женщины и т. д.

Каждый врач для больного — сложный условный раздражитель, вызывающий адекватные реакции со стороны нервной системы пришедшего к нему больного.

Больной является к врачу, как говорил В. М. Бехтерев, «с эмоцией ожидания». Нервная система больного находится уже в состоянии «готовности» с «тенденцией» реагировать на строго определенный раздражитель. Физиологически нервная система больного пребывает уже как бы в рудиментарном гипноидном состоянии. Это состояние, говорит К. И. Платонов, и способствует образованию условных связей и реакций в коре мозга под влиянием слов авторитета — могучего условного раздражителя для больного человека.

Для того чтобы добиться тех или иных сдвигов в организме больного, психотерапевт должен, как говорит В. Я. Данилевский, аналитически разобраться в признаках и явлениях болезни, критически оценить смысл и значение каждого из них и, наконец, синтетически воспроизвести картину болезни в настоящий момент. После собирания анамнеза (соматического, неврологического и психического) врач должен тщательно обследовать больного, воздействовать на целостный организм, наличность, которая к тому же находится в определенных условиях (быт, профессия, среда и т. п.). Необходимо историческое познание развития данной болезни, возможно более полный учет всех факторов и влияний, способствовавших ее оформлению, учет отрицательных этиологических моментов, психических травм, относящихся к прошлому и к актуальной ситуации.

Психотерапевт-гипнотизер должен уметь тонко разобраться в человеческих переживаниях, но в то же время его взгляд и голос, любое действие должны ясно выражать только то чувство, которое наиболее положительно влияет на больного.

Пациент часто находится как бы в состоянии «нравственного одеревенения», подавленности, вызванной болезнью. Он полон различных страхов, опасений, сомнений и пр. И если врач проявит действительное понимание того, что происходит с больным, и больной почувствует, что врач стремится помочь ему, то, несомненно, такой врач сразу станет авторитетом для больного.

Врач-психотерапевт должен поддерживать состояние душевного покоя у больного. Когда этого покоя нет, врач не должен допустить отгорожения больного от реальности, от окружающей действительности, погружения в мир собственных переживаний. Если болезнь уже вырвала больного из окружающей среды, больной «живет» болезнью, его сознание ею поглощено, то и на этом этапе врач должен проникнуть в глубины душевного хаоса, вырвать больного из одиночества и нравственной пустоты, своим влиянием устранить одни впечатления и внушить другие, постараться придать правильное направление его мыслям, действиям, сделать его полноценным членом общества.

Особенно важно, чтобы психотерапевт не проявлял по отношению к больным ни гнева, ни неудовольствия, всегда оставался сердечным, простым в обращении. Если даже случится, что иной больной нанесет врачу оскорбление, нужно отнестись к этому спокойно, проявить находчивость и такт, найти такие слова, которые подействовали бы на больного сильнее, чем резкая отповедь.

Наряду с этим психотерапевт должен быть откровенным, бесхитростным, принципиальным, особенно твердым и настойчивым в достижении намеченной цели.

Кроме всех этих качеств психотерапевту нужна солидная общетерапевтическая, психиатрическая, неврологическая, психологическая и художественная подготовка.

Необходима пытливая наблюдательность, нужно избегать готовых формул и шаблонов, схем и рецептов, индивидуализировать лечение.

При всесторонней образованности, глубоком умственном развитии нужен еще, как говорит В. Я. Данилевский, «ясный, трезвый, проницательный взгляд, от которого не скроется ничего существенного, важного. Недостаточно уметь мыслить, — надо еще уметь наблюдать, уметь подмечать все то, что важно для характеристики больного человека вообще и для разных отклонений от нормы как признаков заболевания».

Психотерапевт должен быть таким врачом, каким был С. П. Боткин, — «лучшим олицетворением законченного и плодотворного союза медицины и физиологии, тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье — здоровье и жизнь» (И. П. Павлов).

Психотерапевт, как и каждый врач, должен быть тонким диагностом и терапевтом, не схоластом, а истинным ученым, не теоретиком, оторванным от жизни, а практиком, всегда идущим в ногу с жизнью, народом, прогрессом.

 

Организация психотерапевтической помощи

Фактическим началом организации психотерапевтической помощи в нашей стране можно считать деятельность В. М. Бехтерева и А. А. Токарского (организация гипнотариев и др.).

Однако серьезно начали заниматься этой проблемой несколько позже (В. Е. Рожнов, И. 3. Вельвовский, И. К. Янушевский, Г. В. Зеневич, М. X. Гонопольский, И. А. Жуков, В. В. Плавинская и др.).

Известно, что психиатрическая помощь осуществляется в больницах (стационарах) и внебольничных учреждениях (в диспансерах— районных, городских, областных, краевых и республиканских). В диспансерах работа строится по принципу участковости.

И. 3. Вельвовский считает, что основной организационной ячейкой системы «поэтапно-реконструктивной психотерапии» должен быть психотерапевтический кабинет.

В поликлиническом звене имеется три типа кабинетов: 1) кабинет психотерапии в психоневрологическом диспансере; 2) кабинет психотерапии в поликлиниках общемедицинского типа; 3) кабинет психотерапии в учреждениях специального назначения (наркологические, логопедические, сексологические, женские консультации, педиатрические, эндокринологические, фтизиатрические, дерматологические и др.).

 

Психотерапия и высшее медицинское образование

Нужно признаться, что многие молодые врачи по окончании медицинского института мало осведомлены о принципах психотерапии. Больше того, некоторые врачи, применяющие психотерапию, особенно гипнотерапию, проводят ее, как говорил К. И. Платонов, кустарно.

Вообще вопрос о психотерапевтической подготовке врачей не является новым. Еще в 1898 г. на Международном конгрессе в Париже при активном участии акад. В. М. Бехтерева было принято постановление о необходимости обязательного курса гипноза во всех высших медицинских учебных заведениях. С тех пор этот вопрос неоднократно поднимался в литературе.

М. В. Черноруцкий, соглашаясь с М. И. Аствацатуровым, говорит, что психотерапия в своих элементарных формах должна применяться всеми врачами вообще, и предлагает ряд организационных мероприятий в области психотерапии: преподавание в медицинских институтах медицинской психологии, общеклинической психопатологии, разработка методики обследования больного с уделением особого внимания анамнезу, что является уже началом психотерапии.

К. И. Платонов (1930) также писал о необходимости преподавания в медицинских вузах краткого курса общей психотерапии, а в институтах усовершенствования врачей — частных курсов психотерапии по специальности.

Действительно, сейчас каждому должно быть ясно, что общая психотерапевтическая работа во всех разделах лечебной медицины должна проводиться самим лечащим врачом и, основное, не от случая к случаю, не эпизодически, а систематически и повседневно.

Задача врача заключается в том, чтобы поднять тонус больного как активной социальной личности, учитывая все его индивидуальные психические особенности и переживания, степень реакций на боль и т. п., устранить нежелательные установки и умозаключения больного, повысить общий биотонус организма. Эта важная часть лечебной работы не находит еще должного отражения в системе подготовки врачей в медицинских вузах, на курсах специализации, усовершенствования и в работе органов здравоохранения.

Психотерапию в медицинском институте необходимо преподавать в связи с отсутствием у некоторых студентов-медиков и молодых врачей сознания важности умелого подхода к больному человеку и значения психического воздействия.

Высшая медицинская школа должна воспитать у будущего врача гуманное, чуткое, внимательное отношение к больному.

Вообще подготовка по психотерапии должна вестись не только на кафедре психиатрии, а и на всех клинических кафедрах медицинских учебных заведений с учетом, конечно, специфических особенностей той или иной специальности. Преподаватели в своих лекциях должны объяснить студентам большое значение психического состояния больного для всего хода лечения, роль психогенных факторов в течении болезненного процесса, освещать вопросы профилактики различных невротических наслоений.

Иначе говоря, постановка медицинского образования должна быть такой, чтобы учащийся приобретал необходимые сведения о применении того или иного вида психотерапии в пределах своей специальности и наряду с этим мог пользоваться всеми методами лечения, не относящимися к ней.

Но если даже врач не сможет в своей практической деятельности лично применить тот или иной специальный метод психотерапии, он все же должен быть знаком с ее общими положениями и техническими приемами, чтобы в случае надобности оказать необходимую психотерапевтическую помощь.

Настало время пересмотреть вопрос об исключительном праве психотерапевтов пользоваться методами психотерапии, включая гипноз.

И совершенно прав О. Витке, который говорит: «Не думайте, однако, что я желал бы сохранить психотерапию больных только для нас, невропатологов, или же что я считаю, что мы во всяком случае должны в ней больше разбираться. Психотерапией должен заниматься всякий, желающий быть врачом, а не ремесленником».

С вопросами психотерапии и психотерапевтического подхода к больным должны быть ознакомлены не только студенты и молодые врачи, но и, как указывалось выше, средний и младший медицинский персонал, причем не только психоневрологических учреждений, но и общесоматических лечебных учреждений, больниц, диспансеров, поликлиник. При этом особенно ценным будет анализ конкретных случаев психотравматизации больных, в которой наиболее часто бывает виновен именно медицинский персонал, особенно при отсутствии врача в отделении. Ознакомление медицинского персонала с общими и частными вопросами психотерапии, с учением о неврозах может явиться важной предпосылкой предупреждения ятрогений, психотравматизации больных и даже повышения уровня профилактики нервно-психических заболеваний.

С другой стороны, углубление знаний врача по этим вопросам послужит одним из факторов улучшения специализированной медицинской помощи сельскому населению.

Как видно из сказанного, именно организационная сторона психотерапии явно отстает от возросших требований нашего здравоохранения. Поэтому вполне рационально создать сеть диспансерных и поликлинических психотерапевтических амбулаторий (К. И. Платонов), особенно для больных-невротиков, которым, как известно, не всегда показано стационарное лечение. Кроме того, сейчас считают целесообразным открыть специальные психотерапевтические амбулатории и при психоневрологических клиниках. Такие амбулатории были при клиниках С. С. Корсакова и В. М. Бехтерева. Наконец, психотерапевтическая помощь должна быть организована в санаториях, на курортах, в госпиталях.

Уже в первые годы после Октябрьской революции В. П. Осипов ставил вопрос о том, что для широкого применения психотерапевтических методов необходимо открыть даже специальные лечебные или, в крайнем случае, особые отделения при лечебницах. В. П. Осипов считал, что в таких лечебницах персонал «должен быть особо подобран и обучен, чтобы те благоприятные и иногда трудно получаемые результаты, которых удается достигнуть, не были разрушены случайным и неуместным вмешательством».

Большинство психотерапевтов сейчас считают, что изданную в 1923 г. НКЗ РСФСР инструкцию, ограничивающую применение гипноза, необходимо отменить: она, во-первых, не соответствует современному научному обоснованию гипноза, а во-вторых, подрывает доверие и к врачу, и к самому методу.

В настоящее время существует инструктивный документ, составленный В. Е. Рожновым (1957 г.) — «Методическое письмо», который является руководством к применению гипноза в лечебных целях во всех лечебных учреждениях СССР.

Итак, подводя итог, необходимо отметить следующее. Вопросы психотерапии чрезвычайно сложны. Много еще потребуется труда, чтобы они были окончательно разрешены. На современном уровне знаний психотерапия вовсе не является совершенной, но теоретически достаточно обоснована и имеет достаточно твердую базу и прочный фундамент — физиологическое учение и идеи нервизма.

Одной из основных задач современной теории психотерапии является выяснение сущности гипнотического торможения. Разрешение этого вопроса может пролить свет и на сущность других видов торможения.

В связи с этим необходимо, чтобы проблемами гипноза занимались не только клиницисты, но и физиологи и патофизиологи. Именно применение гипноза может явиться важным средством изучения многих вопросов физиологии и патофизиологии и, в частности, основных нервных процессов — торможения и возбуждения. Ведь гипнометодика является наиболее «чистой» по сравнению, например, с другими средствами, вызывающими торможение и парабиоз.

Необходимо дальнейшее изучение влияния условий внешней среды как психотерапевтического фактора, их взаимоотношений с внутренней средой, проблем рациональной психотерапии, косвенной психотерапии, коллективной психотерапии, самовнушения, аутогенной тренировки и др.

Из более узких и специальных вопросов психотерапии нуждается в разработке проблема внушения и внушаемости в связи с типом высшей нервной деятельности; далее, необходимо изучить влияние гипноза на высшую нервную деятельность при различных патологических состояниях, на кору, подкорку, вегетативную нервную систему, интерорецепцию, причем в разных гипнотических фазах. Разумеется, требуется еще тщательное изучение сигнальных систем действительности (в разных фазах гипноза), а также «сторожевых пунктов», диагностики стадий гипноза, их тонких градаций, физиологических и соматических изменений при них.

Когда ставится вопрос об изучении физиологии и психологии гипноза и вообще психотерапии, то здесь прежде всего речь должна идти об изучении клиническом, физиологическом, биохимическом (физико-химическом), и, конечно, оно должно быть комплексным, с применением не одной, а ряда методик (электроэнцефалография, хронаксиметрия, капилляроскопия, ассоциативный эксперимент, условнорефлекторные методики и пр.).

Необходимо проследить за поведением радиоактивных изотопов в организме гипнотика при различных стадиях гипноза в норме и патологии.

Задача советской психотерапевтической школы — выработать показания и противопоказания в отношении каждого вида психотерапевтического воздействия, щадящего (охранительного) и стимулирующего (тренирующего) режима.

Не менее важно изучение методики психотерапии. Методик психотерапевтического воздействия существует достаточно много, но еще не выяснено, какая из них наиболее успешно может быть применена при той или иной нозологической единице, при том или ином синдроме. Выбор психотерапевтического метода в каждом отдельном случае должен зависеть от специальной индикации (L. Haas, 1960).

Психотерапия должна научить смотреть на явления, происходящие в гипнозе, с позиций нервизма, подмечать в этих явлениях не только новые факты, но и такие, которые противоречат привычным взглядам и установкам старых психотерапевтов, гипнологов. Факт и опыт — это уже много. Но и факт, и опытами по себе объясняют далеко не все, и наши взгляды останутся поверхностными, если эти факты и опыты из психотерапевтической практики не будут проанализированы на основе подхода к ним с позиций физиологической науки.

Собственно психотерапия должна основываться на научном обобщении психотерапевтической практики. Вдумчивый, прогрессивный психотерапевт обязан постоянно вести борьбу с поверхностной, «рецептурной» психотерапией.

Как видим, перед психотерапией стоят трудные и сложные задачи. Но сложность задач не останавливает передовую научную мысль, загадочность лишь мобилизует на поиски новых и новых истин. И недалек тот час, когда, как говорил Н. Г. Чернышевский, «диалектика души» человеческой будет раскрыта и человечество познает не только внешнее, объективное, макро- и микрокосмос, но и внутреннее, субъективное, духовное.