Часто можно услышать жалобы коллег, работающих в системе ОМС — в больницах, поликлиниках, — что они лечат-лечат, стараются обследуют, иногда хитрят ради пациента, обходя инструкции, а пациент через какое-то время возвращается и выясняется, что он выполнял назначения врача вкривь и вкось либо вовсе не выполнял. А иногда еще и жалобы писал на этого врача.

И я слышал подобные разговоры. И я вполне понимаю отчаяние этих хороших докторов, в чьем профессионализме я ни секунды не сомневаюсь, а в некоторых случаях считаю их своими учителями. При этом я подобных жалоб фактически никогда не слышал от врачей, которые лечат пациентов частным образом или в клиниках с непосредственной оплатой «в кассу». Подозреваю, что проблема именно в этом.

Когда пациент оплачивает услугу непосредственно, он хочет эти деньги «отбить», и это стимулирует его к дисциплинированному выполнению назначений врача. Если же пациент не платит в явном виде, то и назначения врача не имеют для него явной ценности. Конечно, не для всех, конечно, не всегда. Но такая тенденция есть, и об ЭТОМ СТОИТ помнить молодому доктору, и, конечно, как уже упоминалось выше, на самом деле бесплатной медицины не существует и пациент платит за лечение всегда. Просто при ОМС, в больнице, в поликлинике он эти деньги не вынимает из своего кармана. За него это делает государство, изымая из фонда заработной платы платеж в фонд обязательного медицинского страхования, или работодатель, отчисляя деньги по системе добровольного медицинского страхования, создавая работнику соцпакет.

Минимизировать «саботаж» пациента в случае получения им медуслуг по системе ОМС могут помочь советы, приведенные выше, способствующие повышению авторитета врача и требующие дополнительного времени, которого, согласно инструкции, например Б поликлинике, у доктора нет совсем.

И это еще один вопрос без ответа — где найти время врачу в поликлинике, чтобы полноценно поговорить с пациентом?

 

Ожидание диагноза, болезни, лечения

В платной медицине, когда пациент платит явным образом, доктору или в кассу, часто возникает иная ситуация, провоцирующая доктора к гипердиагностике, к излишнему лечению. Бывает так, что, заплатив, пациент подсознательно настроен лечиться. Это обратная сторона его дисциплинированности и «отрабатывания» средств. Подразумевается, что если у человека все в порядке, если человек здоров, то он должен быть доволен. Но нет. Заплатил — значит, болен. Значит, нужно непременно назначить лечение.

Иной раз на объяснение, что пациент здоров, что лечить ничего не нужно, что все в пределах нормы, уходит довольно много времени.

Часто на подобную проблему с пациентами жалуются пластические хирурги. Любой хороший, ответственный хирург понимает, что операция — это крайняя мера, что, решая одну проблему, операция создает другую. Как минимум, послеоперационный рубец. А люди хотят быть красивыми, и многие недовольны своей внешностью, формами. И есть деньги на операцию… Но доктор видит, что все нормально, что вмешательство не принесет пользы. Начинает отговаривать… И это целое искусство…

Но не только в пластической хирургии бывают подобные ситуации. Есть много мнительных людей, которым кажется, что они больны. Есть люди, которые используют свои явные или мнимые болезни для манипуляции окружающими — родителями, детьми, родственниками, друзьями, работодателем. Это тяжелые категории людей. По-хорошему, им нужно общаться с психологом… Вот только сами такие пациенты проблемы не видят, а потому к психологу не пойдут. И в данном случае у доктора всегда есть большое искушение назначить что-то и отправить пациента домой — это будет и быстрее, и риск недовольства пациента будет меньше.

И тут доктор опять встает перед выбором — назначать ли избыточное лечение и идти на поводу у пациента или следовать заповеди «не навреди» и становиться самому психологом, психотерапевтом и долго говорить с пациентом, не особо, кстати, рассчитывая на успех.

Но есть одна хитрость. Если доктор видит мнительного пациента, пациента, который хочет быть больным, то он может сделать вид, что готов сотрудничать, искать болезнь. Способов поискать сейчас множество — это и анализы, и функциональные методы исследования, и множество аппаратных методов, и консультации у коллег… и все это время можно «увиливать» от назначения подобному пациенту ненужных его организму лекарств под предлогом — нужно еще дообследоваться… а вдруг это… и т. д.

В надежде, что пациенту надоест тратить время, силы, деньги на все это. При этом совесть врача будет чиста — по сути, он делает углубленную и расширенную диспансеризацию по желанию пациента. И в случае так называемой лабораторной находки может и правда реально поймать начало заболевания, в том числе онкологию, и своевременно вылечить.

Можно также попытаться назначить плацебо, витамины. Но подобные пациенты склонны читать аннотации и могут раскусить эту врачебную хитрость. Можно использовать нетрадиционные методы, обладающие общеукрепляющим действием, но при этом довольно сложные для проверки пациентом — санаторное лечение, физиопроцедуры, ароматерапию, фитотерапию.

В педиатрии подобные ситуации встречаются реже. Все-таки большинство родителей хотят видеть своего ребенка здоровым. При этом мнительность родителей значительно выше относительно здоровья детей, чем своего собственного. Особенно ярко это проявляется, если пациенту несколько месяцев, и чем меньше, тем ярче. То стул изменился, то аппетит, то ручками и ножками подозрительно двигает.

Такая мнительность безобидна и даже полезна. Доктор должен уважать беспокойство родителей пациентов. Только они смогут вовремя заметить ранние симптомы болезни, если будут мнительны и внимательны. И это позволит вылечить ребенка быстрее и лучше. А то, что на десять родительских беспокойств приходится только одно существенное, а остальные девять — варианты нормы, а что-то серьезное встречается вообще в одном случае из ста, так в этом греха нет. Тем более родители, как правило, радуются, если доктор говорит, что с ребенком все в порядке, что угрозы здоровью нет, что ребенок справится сам… А если это все звучит недостаточно убедительно для родителей, то всегда можно назначить безобидные витамины и иное общеукрепляющее лечение с аргументацией «ребенок справится сам — он сможет, смотрите, какой он сильный и хороший, мы только немножко поможем ему витаминчиками, кремами…» и т. д.

 

Пугать или успокаивать пациента?

Если в случае мнительного, беспокойного пациента задача доктора — успокоить, а иногда схитрить, назначив общеукрепляющее лечение, физиопроцедуры, дополнительные анализы, то есть создав видимость деятельности, которая не нанесет здоровью пациента вреда, то в случае беспечного пациента все ровно наоборот.

Искусство врача состоит в том, чтобы определить, с каким пациентом он общается — с мнительным или беспечным. И понять, какой тактики придерживаться. В случае беспечного пациента иногда полезно несколько сгустить краски, напугать пациента, чтобы он начал выполнять рекомендации врача, прошел качественное обследование, выполнил все процедуры, изменил образ жизни.

Яркие примеры такого подхода — антитабачная или антиалкогольная рекламная кампания. Это, конечно, не совсем медицина, и доктора редко ведут себя агрессивно с курильщиками, так как агрессия со стороны доктора — это моветон. Однако, например в педиатрии, иногда полезно сгустить краски.

Дело в том, что болезнь не у родителей, родители не чувствуют дискомфорта, неудобства, не могут полностью осознать, что болезнь делает с ребенком. Конечно, многое здесь зависит от эмпатии родителей, иногда их переживания даже чрезмерны, но бывают случаи, когда родители достаточно беспечны, и доктор в этом случае должен рассказать об опасных последствиях заболевания в случае его некачественного лечения или профилактики.

В данном случае наиболее ярким примером может быть как раз проведение профилактических прививок. Дело в том, что из-за того, что в окружении родителей нет сейчас рассказов о полиомиелите, дифтерии, столбняке, гепатите В, туберкулезе, кори, коклюше и прочих опасных заболеваниях, то психологически для некоторых родителей этих заболеваний как бы не существует. А если заболеваний «нет», то зачем делать прививку. Уколов-то все боятся, а тут еще антипрививочная кампания, нашептывание об «опасности и вреде» прививок. И еще знакомые, которые «не прививали, и ничего»… и ужастики, прочитанные где-то (именно прочитанные — мало кто ссылается на реальных знакомых), о «проблемах после прививки». И личный опыт: «после прививки поднялась температура, была вялость, покраснело место укола». И это ужас-ужас…

И получается, что, с одной стороны, заболевания для пациента как бы не существует, а боязнь укола и «покраснения» вполне реальна. И родители хотят отказаться от прививки. Когда дифтерия или полиомиелит, в общем-то, не столь давно, были весьма распространены и родители вполне осознавали огромную опасность этих заболеваний, отказов от прививок фактически не происходило.

Теперь, когда опасность заражения меньше, меньше и беспокойство родителей, и это прекрасно, однако имеет один побочный эффект — отказ от прививок.

Доктор прекрасно понимает, что чем больше будет привитых людей, тем меньше вероятность заболевания. И знает, что при определенном проценте отказа от прививок эпидемия дифтерии, например, не замедлит вспыхнуть.

Поэтому задача доктора — убедить пациента в необходимости вакцинации. Для этого доктору нужно рассказать пациенту об опасности, о смертельной опасности этих болезней, об инвалидизации при полиомиелите, гепатите В или туберкулезе, о рисках, связанных cо сроками диагностики и началом лечения, например при дифтерии.

Кроме этого, доктор должен объяснить пациенту, что на самом деле представляет собой то, что описано в антипрививочной кампании. Рассказать о том, что все это давно известно и написано в аннотации к прививке, объяснить различие между побочным действием и осложнением, рассказать, в конце концов, о проценте осложнений или побочных действий.

Но на все это нужно не только знание, но и время.

А потом уже родитель будет принимать решение, имея полную картину. И если он решит не прививать… Что ж… доктор будет уважать это решение, хотя и не согласится с ним. Но это не его жизнь, не его здоровье, а здоровье пациента или его ребенка.

Конечно, отказ от прививок ставит под угрозу не только пациента, но и окружающих. И доктор это понимает, и поэтому вдвойне важно потратить время на объяснения.

Что касается пациентов после восемнадцати и до глубокой старости, то чаще всего «пугать» взрослого больного приходится для того, чтобы он не только выполнил все лечебные рекомендации, но и изменил образ жизни. Прекратил курить, употреблять алкоголь,а нормализовал режим дня и питание… и, как правило, успеха эти врачебные увещевания взрослого пациента не имеют.

С родителями пациентов немножко полегче, несмотря на то, что «не у них болит», но и не им «что-то менять». Поэтому родителей иногда проще убедить в необходимости изменений в жизни ребенка, особенно если это соответствует представлениям родителей о заботе и не требует чрезмерных усилий.

Например, довольно часто приходится объяснять, что необходимо принимать профилактически витамин D ребенку до года. А иногда и увеличивать дозу. Родители часто боятся любых лекарств, имеют сведения о передозировке витамина D… и, как ни странно, почти ничего не знают о последствиях рахита.

Что же происходит у постели больного? Доктор видит лысинку или иные ранние признаки рахита, сообщает родителям диагноз… И родителям неприятно слышать что-то плохое про своего ребенка. Они напрягаются, их отношение к врачу становится негативным, они готовы воспринять диагноз в штыки.

Что делать врачу? Использовать прием «как у всех». Если доктор сообщит родителям, что подобная проблема встречается почти у всех детей в этом городе (поселке, стране), то напряжение родителей спадет, так как их ребенок стал «нормальным, как все». После этого доктор может сообщить, что исправить ситуацию можно достаточно легко — капельками витамина D. «Но это же совсем просто, — думает родитель, — я позабочусь о малыше». И родитель оттаивает и уже опять хорошо относится к доктору.

Тут важно закрепить успех, чтобы пациент не забывал капать витамин D. Нужно рассказать, что может произойти с ребенком, если витамин D не капать, рахит не лечить. Нужно рассказать о последствиях рахита, деформации костей и т. д. Только простыми словами — «могут быть кривые ноги, впалая грудь». Родительское воображение нарисует себе достаточно кривые ноги и достаточно впалую грудь, чтобы перестать бояться лекарств или передозировки и начать лечить ребенка.

Та же ситуация происходит и со многими другими заболеваниями, вокруг которых наросли мифы «от бабушек», СМИ, разнообразных шарлатанов. Например, атопический дерматит у детей до года, который, по мнению некоторых родителей, «сам проходит». Иногда проходит, особенно если это никакой не дерматит, а иногда перерастает в истинную аллергию, вплоть до бронхиальной астмы. Таким образом, если пациент беспечен, то имеет смысл рассказать ему о грозном возможном (пусть лишь в одном проценте случаев) последствии нелеченного состояния, чтобы превратить пациента в союзника в борьбе с заболеванием.

В принципе, в этом и есть основной смысл общения с пациентом. Если пациент — союзник врача, если он сотрудничает, то шансы болезни вредить пациенту резко падают, а качество жизни, здоровье — улучшаются.

Врач должен понимать, что не только пациент должен стремиться к сотрудничеству, но и он сам. Если врач не вызывает у пациента доверия, то союза не получится и результат лечения будет неудовлетворительным.

А как сделать пациента союзником? В принципе, вы только что об этом прочитали. Общаться, рассказывать, быть спокойным, уделять пациенту столько времени, сколько пациент считает нужным, а не столько, сколько кажется необходимым врачу.

Важно, чтобы разговор врача был прост по языку и честен по содержанию. В конце концов, врач говорит о пациенте, о его здоровье, о его жизни, и все это принадлежит не врачу, не кому-то еще, а как раз пациенту. И пациент имеет право получить о себе всю информацию, даже если она и не очень приятна, даже если она трагична.

Ведь если у пациента находят сифилис, СПИД, гепатит В или туберкулез — ему сообщают об этом. А это очень неприятно и в ряде случаев смертельно.

А если у пациента язва, инсульт, инфаркт, перелом — разве доктору придет в голову скрывать диагноз? Но онкологические диагнозы некоторые врачи почему-то скрывают. А ведь это очень важная для пациента информация. Важная для того, чтобы пациент жил и лечился «с открытыми глазами», чтобы сам мог распланировать свою жизнь, имея достаточно знаний о своем здоровье. Чтобы, если уж дело плохо, смог бы привести свои дела в порядок и посвятить отпущенное ему время тому, что, на его взгляд, важно. Ибо это его жизнь, его диагноз, его болезнь. Не доктора.

 

Диагноз

Раз уж мы заговорили о диагнозе, давайте обсудим, что такое диагноз. Этому тоже не очень-то учат в институте.

Конечно, окончив институт, доктор знает, что есть гастрит, есть хламидиоз, есть холецистит или уретрит. Но что это такое?

Для молодого врача все это — набор симптомов, возникающих при том или ином состоянии, при тех или иных жалобах. А симптом — это некое описание процессов, происходящих в организме.

Посмотрим на это сначала с точки зрения лечения. Лекарства действуют не на симптом, жалобы или диагноз. Лекарства оказывают влияние на некие процессы, происходящие в организме при развитии того или иного патологического состояния.

И вот все это, все понимание о процессе, о том, что реально происходит в организме, доктор, который оперирует понятием «симптом», игнорирует при назначении лечения. То есть доктор назначает лечение, исходя из симптома, а не из понимания патологического процесса. Так проще.

Но это еще полбеды. Ведь доктор должен собрать имеющиеся симптомы воедино и на их основании поставить диагноз.

А диагноз записать в карту. И когда доктора будут проверять, то проверяющий не будет думать ни о патофизиологии, ни о симптомах. Ибо для каждого диагноза есть утвержденная схема лечения.

Таким образом, доктор лечит уже не симптом, а тем более не пытается влиять на процессы. Он просто назначает лекарства по схеме, рекомендованной при лечении данного диагноза.

Доктор лечит диагноз. А где больной? А больного доктор не лечит. Больной изданной схемы, как вы можете заметить, давно исчез.

Почему же так происходит? Потому что так легче. Потому что проще. Потому что в какой-то мере подобная схема страхует от врачебной ошибки, «от дурака».

Однако эта же схема приводит подчас к менее эффективному лечению. Почему? Дело в том, что диагноз — это условное название, объединяющее ряд похожих по патофизиологическим процессам, по симптомам, состояний организма.

А что такое симптом — опять-таки нечто внешне похожее, но, конечно, имеющее свои особенности у каждого конкретного пациента. У кого слабее, у кого сильнее, у кого в процесс, вызывающий симптом, вовлечено больше тканей и клеток, у кого меньше.

Клинические классификации, конечно, пытаются это учесть, но невозможно усреднить всех больных.

Происходит двойное упрощение — сначала на уровне симптомов, потом на уровне диагнозов. И больной получает некое усредненное лечение с усредненным же результатом.

Отчасти эти упрощения и усреднения компенсируются неспецифическим действием лекарств. Пока еще фактически не существует строго избирательных лекарств. И это позволяет лечить более-менее эффективно по общепринятым схемам.

Тогда к чему этот разговор?

Дело в том, что ошибка «устранения» больного при такой постановке вопроса; симптомы — диагноз — лечение, — приводит к дальнейшим ошибкам. И вот уже доктор не только не думает о том, что происходит с человеком, он уже просто подгоняет жалобы и симптомы пациента под какой-либо диагноз. То есть разбирается не с больным, а с МКБ и иными классификациями болезней, а то и вовсе ставит диагноз, который в МКБ неуказан.

Во многом из-за этого возникают жалобы пациентов на неэффективное лечение, на то, что доктор штампует диагнозы. И ведь это правда. Если доктор думает о том, какому диагнозу ♦подходят» имеющиеся симптомы, то у него возникает огромное искушение не заметить какой-либо симптом, не придать ему значения, ибо он портит всю картину и не дает возможности вписать все имеющиеся симптомы в диагноз. И, как вы видите, больной опять исчез. Зато стала очевидна штамповка.

Вот только за штамповку доктора будет ругать лишь пациент. Л за вдумчивый подход, за назначение лечения исходя из понимания патологических процессов на врача может быть наложены весьма серьезные взыскания проверяющими инстанциями.

Если вы думаете, что данная проблема надумана или что она встречается только у молодых врачей, то вы очень сильно ошибаетесь. Однажды мне пожаловался профессор, завкафедрой, что он получил замечание от контролирующих органов за то, что применял в лечении детей с диагнозом «атопическая астма» антибиотики.

Комиссию не волновало, что в результате такой терапии дети выходили в длительную, очень длительную ремиссию. Что необходимость антибиотикотерапии была подтверждена анализами, обнаружившими оппортунистические инфекции у данных пациентов. Комиссия рассуждала просто; «При диагнозе «бронхиальная астма» антибиотики не назначают», и профессор получил взыскание, и ему испортили много-много нервов. За что? За то, что он думал о больном, лечил больного, влиял на патологические процессы, а не следовал инструкции. Лечил человека, а не его диагноз. А что было бы, если бы на его месте оказался обычный врач, не доктор наук, не кандидат, не профессор?

Вернемся к понятию диагноза. Возьмем, к примеру, самый распространенный диагноз — ОРЗ, острое респираторное заболевание. И что нам в этом описании говорит о причине недуга? Локализация указана. И, собственно, все.

Да, мы знаем, что ОРЗ — это совокупность симптомов. Это немножко приближает нас к понятию патологического процесса. Но сможем ли мы его понять, влиять на него, если будем лечить ОРЗ? Никогда. И по очень простой причине. Восемьдесят процентов ОРЗ вызываются вирусами, а двадцать процентов — бактериями. Лечение в этих двух случаях принципиально разное.

А вдумчивый доктор подумал бы и о других инфекционных агентах, которые могут вызвать подобные симптомы. Хотя бы о грибах. А это третий вариант тактики лечения.

То есть диагноз «ОРЗ» заведомо подразумевает, что если мы выберем тактику лечения вирусного заболевания, то получим двадцать процентов бактериальных осложнений (а может, и больше). А если выберем тактику лечения как при бактериальной природе болезни, то восьмидесяти процентам пациентов дадим лишнее лекарство.

А еще мы не подумали о казуистических причинах, о том, что данное якобы ОРЗ может быть продромом иных болезней.

Есть фраза, приписываемая Юрию Герману. Медицински она неверная, но суть ее точна. «Проказа начинается с малого — она начинается с простуды». И элементарный «школьный» пример: продром кори — типичное ОРЗ.

Но после постановки диагноза отменить или уточнить его довольно сложно. Как в глазах пациента, так и в глазах контролеров. Да и в собственных глазах. Это же неприятно — признавать, что ошибся. Значит, некоторое время доктор будет продолжать лечить ОРЗ, отказываясь менять диагноз.

На пользу это больному? Вопрос риторический.

А вот если доктор будет думать о том, какой процесс происходит в организме, что в реальности, на патофизиологическом, биохимическом уровне прячется за жалобой, за симптомом, если он будет анализировать процессы, то сможет предугадать, заподозрить, предусмотреть изменения. Вовремя, не зажатый инструкциями и диагнозами, изменить схему лечения. И в результате хорошо вылечить пациента.

Этот путь приятнее, интереснее, эффективнее, но и сложнее, и не только в плане проверяющих — доктор вполне может схитрить и написать нужный диагноз — писать одно, а лечить другое. Βажно, что это путь для не ленивых докторов, ибо подогнать человека под диагноз проще и юридически безопаснее, чем разобраться с тем, что происходит на самом деле.

 

Диагнозы-индульгенции

А есть в медицине еще прекрасные синекуры — диагнозы-индульгенции. Причем как для врача, так и для пациента.

Одна из излюбленных индульгенций — аллергия. Дело в том, что за симптомами аллергии может скрываться довольно большой спектр заболеваний. Это и, как было описано выше, оппортунистические инфекции, и гельминтозы и иные паразитозы, и другие патологии. Но. Диагноз «аллергия» удобен пациенту. И зачем разбираться в причинах симптомов…

Поначалу, может быть, и не очень удобно. Но со временем… можно прогулять физкультуру, можно что-то запретить или разрешить ребенку, можно манкировать своей аллергией, можно давить на жалость, можно… Аллергия — это прекрасная возможность для манипуляций. При этом качество жизни у таких манипуляторов страдает не сильно. Особенно когда им чего-то хочется. А вот когда не хочется… то нельзя завести домашнее животное, нельзя есть это, а нужно готовить что-то специальное — аллергия же!

Думаете, что это удобно только пациенту? А врачу это еще удобнее. Врач может вообще не думать. Вся его работа сводится к выписыванию очередного антигистаминного препарата. И все. И, главное, все довольны.

Но оставим взрослых и их манипуляции на их совести.

Ибо есть дети, и есть родители, жаждущие поставить ребенку диагноз «аллергия». Нет температуры и есть высыпания — все: аллергия. Родителям это, в принципе, простительно. Родителям, но не врачу, который знает, что есть много заболеваний, которые сопровождаются симптомами, похожими на симптомы аллергии. Который должен об этом знать, который, прежде чем ставить диагноз «аллергия», должен исключить все иные диагнозы.

Почему? Да очень просто. Если, например, причиной высыпаний явился аскаридоз или лямблиоз, то вылечить ребенка — дело пары недель. Потому что проблема «внешняя». Агента, вызвавшего жалобы, болезнь, можно ликвидировать, удалить. Быстро и просто. А аллергия — это внутренняя поломка. И пока еще врачи не умеют эту поломку эффективно исправлять.

О других диагнозах-индульгенциях, например о повышении внутричерепного давления, мы поговорим в следующих разделах.

 

Диагнозы, которых нет

А еще есть диагнозы… которых на самом деле нет. То есть нет, например, в МКБ, в других международных классификаторах болезней. Многие подобные диагнозы — следствие огромных упрощений, некорректной систематизации и отсутствия в прошлом доступа к международным исследованиям и литературе.

Важно, что эти диагнозы не только не отражают изменения в организме ребенка, но и вводят врача в заблуждение, побуждая к избыточным назначениям и лишним лекарствам. К таким диагнозам, например, относится «модный» дисбактериоз, о котором мы поговорим несколько ниже, к ним же относятся некоторые неврологические диагнозы, например «ПЭП». Большинство детей, приходящих на прием к невропатологу или неврологу, имеют этот диагноз — «перинатальная энцефалопатия (ПЭП)».

Проблема с несуществующими диагнозами появилась отчасти из-за изолированности советских врачей от международных протоколов и школ, в результате возникла избыточная диагностика и неправильная трактовка функциональных и физиологических изменений нервной системы ребенка первого года жизни. Из советского прошлого в настоящее время перетекли устаревшие схемы и методики лечения, подчас чрезмерные.

Изолированное состояние отечественной неврологии привело к тому, что хорошие большие западные исследования были у нас неизвестны, как неизвестны и новые подходы и схемы диагностики и лечения. Одни симптомы оказались недооцененными, другие были переоценены.

Ошибки накапливались и выстраивались в довольно стройную, но ошибочную систему «Солнце вращается вокруг Земли, потому что восходит на востоке, проходит по небосклону и садится на западе. Аналогичным образом ведут себя Луна и звезды. Значит, Земля — центр Вселенной». И это не преувеличение. Это лишь образный пример. Если не интересоваться результатами исследований зарубежных ученых, то можно легко оказаться именно в такой ситуации.

Более того, преспокойно следовать устаревшим и ошибочным представлениям и схемам и лечить. С плохим результатом. Ну и что? Ведь, как мы помним, главное для безопасности врача — следовать инструкции. А инструкция написана давно. А в инструкции «Солнце вращается вокруг Земли»… Тем временем у пациента формируется хроническое заболевание.

Итак, ПЭП — перинатальная энцефалопатия. Диагноз, отсутствующий в международной классификации болезней. Отечественное изобретение. И в отечественной детской неврологии диагноз «ПЭП» был очень удобен. На этот диагноз можно было «списать» массу симптомов. Особенно удобно было ставить ПЭП в неясных, запутанных случаях. То есть это очень удобный диагноз для ленивого врача. Алгоритм такой: врач выслушивает жалобы, осматривает и сообщает высшую истину — у вашего ребенка ПЭП. «Ну что же вы хотите, у вас же ПЭП», «Вам нужно… у вас же ПЭП»… Итак до бесконечности, лет до десяти. Очень удобно, чтобы не утруждать себя поиском реальной причины жалоб. То есть диагноз «ПЭП» не только несуществующий, это еще и удобный для врача, а подчас и для родителей пациента «диагноз-индульгенция».

Диагнозом «ПЭП» можно описать практически любые настоящие или мнимые нарушения, возникающие вследствие патологи и мозгового кровотока и дефицита кислорода. В основе такого диагноза обычно располагаются один или несколько признаков вероятного нарушения, например гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), синдром мышечной дистонии (СМД), синдром гипервозбудимости, и истинная причина жалоб, пусть даже и связанная с гипоксическим или травматическим поражением мозга, утонет в бесконечных симптомах и синдромах. А если причина жалоб не связана с поражением мозга?

Ведь если провести тщательный клинический осмотр, дополнительные исследования, то процент достоверных диагнозов перинатального поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционные) снижается во много раз. И получается, что большинство детей, которым ставят ПЭП, лечат не от того, что на самом деле им мешает, лечат напрасно. Лечат зря. Лечить-то или вовсе не надо, или надо совсем от другого заболевания, исправлять совсем другой процесс.

Очень часто один ошибочный диагноз ставится на основе другого ошибочного диагноза. Например, «несуществующий» или «модный» диагноз ставится на основании «диагноза-индульгенции». Диагноз «ПЭП» можно поставить, используя «диагноз-индульгенцию» — ГГС (гипертензионно-гидроцефальный синдром) или ВЧД (повышение внутричерепного давления).

Диагноз «внутричерепная гипертензия» (повышение внутричерепного давления (ВЧД)) — один из наиболее распространенных и «любимых» диагнозов. Как у детских невропатологов, так и у педиатров. И этим словом опять-таки можно объяснить практически все жалобы родителей на состояние ребенка. Диагноз этот «универсальнее», чем ПЭП. «Срок» его действия неограничен. Им, например, вполне можно объяснить плохую успеваемость в старших классах. Точнее, повышением ВЧД объяснять плохие оценки нельзя… Но кого останавливает такая мелочь…

Конечно, подобные ситуации редки, а вот плохой сон, плач, вздрагивания, срыгивания, плохой аппетит или малую прибавку в весе, тремор рук и подбородка, ходьбу на носочках, задержку психомоторного или психоречевого развития, а иногда и «вытаращивание» глаз списывают на повышение внутричерепного давления сплошь и рядом. И неважно, что задержка вызвана банальной педагогической запущенностью, а проблемы веса и аппетита — неправильной диетой. ВЧД — удобный диагноз, он объясняет все. Очень удобно для врачей и родителей, которым недосуг.

Кстати, если вы полагаете, что педагогическая запущенность — это проблема детских домов или бедных семей, то вы рискуете сильно ошибиться. Встретиться с этим состоянием, когда в результате лени и невнимательности родителей ребенка уже записывают в аутисты, в коррекционные группы, можно в весьма обеспеченных семьях.

А происходит это так… Папа деньги зарабатывает, мама занимается собой, ребенок с няней. А няне главное поменять памперс и накормить. Большего от нее и не требуют. С ребенком никто не разговаривает, не играет, не занимается. И к году-двум-трем он начинает значительно отставать от своих сверстников как интеллектуально, так и в физическом развитии.

Давайте угадаем с первого раза, какой диагноз будет выгодно услышать родителям этого ребенка? Педагогическая запущенность (что, впрочем, и не диагноз вовсе) или ПЭП, ВЧД и пр.? Первое — результат их родительских действий, вернее бездействия. Второе — «так уж получилось». В первом случае необходимо нанять педагогов, заниматься самим, тратить силы и деньги. Во втором — няня купит таблетки и отведет в коррекционную группу.

Неужели вы выбрали первый вариант?

Кстати… а как же будут лечить ВЧД у ребенка, который часто плачет и вздрагивает, плохо спит, много срыгивает, плохо ест и мало прибавляет в весе, вытаращивает глаза, ходит на носочках, у которого есть отставание психоречевого и двигательного развития? А лечить будут мочегонными. А никакого повышения внутричерепного давления нет. А каков механизм действия мочегонных, а какие у мочегонных лекарств побочные эффекты?

А ведь мы, при диагнозе «ВЧД», в подавляющем большинстве случаев имеем дело с банальной гипердиагностикой и некорректной трактовкой результатов обследования.

Таким образом, диагноз «ВЧД» — это «диагноз-индульгенция». Однако, как и истинная аллергия, ВЧД — существующая и опасная болезнь, требующая лечения. Проблема в том, что, как и диагноз аллергии, этот неврологический диагноз доктора легко раздают направо и налево, не особенно вдумываясь в патофизиологию. А в действительности внутричерепная гипертензия — очень серьезная и довольно редкая неврологическая и нейрохирургическая патология. Она сопровождает тяжелые нейроинфекиии, мозговые травмы, гидроцефалию, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга и др. Госпитализация при этом обязательна и неотложна. Госпитализация, а не мочегонные таблетки и коррекционная группа.

Еще одним диагнозом, которого нет, но который можно встретить в картах многих детей, является ММД — минимальная мозговая дисфункция.

Патогенез понятен?

И это так удобно, особенно если нужно «проштамповать» гиперактивного ребенка. А если при этом он не очень-то послушен, если родители или учителя, вместо того чтобы найти индивидуальный подход, хотят, чтобы «сидел смирно»?

А между тем зарубежные врачи критиковали диагноз ММД очень давно, а в 1968 году (почти пол века назад) от него отказались. С 1994 года, согласно DSM-IV, существует СДВГ (синдром дефицита внимания, гиперактивности), что значительно сужает сферу постановки диагноза, отражает процессы, происходящие во время болезни, затрудняет «штамповку» диагноза.

Однако… загляните в карты и выписки своих пациентов… и вы найдете ММД, которого нет.

На ММД, как и на ПЭП, как и на аллергию, валят все, что не вписывается в строгое описание болезни, которая, как мы помним, описывается симптомами. И при описании которой мы совершенно забываем подумать — а что же происходит в организме на самом деле…

Так несуществующая болезнь превращается в «диагноз-индульгенцию», позволяющий объяснить все, не разбираясь ни в чем, позволяющий штамповать, а не думать, назначать, а не искать истинную причину.

С помощью диагноза «ММД» можно, не вникая в суть процессов, не особенно задумываясь даже о симптоматике, объяснить родителям, якобы с позиции медицины, и гиперактивность, и плохую успеваемость, и плохое поведение, непослушание, неусидчивость их ребенка. Ну а если родители спросят, в чем же причина ММД, «находчивый» врач всегда имеет ответ — ПЭП. Круг псевдодиагнозов замкнулся.

В медицине есть понятие «порочный круг», его часто используют для описания патогенеза заболевания, а также для понимания того, в каком месте и каким лекарством (действием) этот порочный круг надо разорвать, чтобы вылечить больного.

В данном случае мы видим типичный «порочный круг» мышления врачей, которые на самом деле совершенно не хотят думать и анализировать причины изменений в организме пациента. И разорвать этот круг довольно просто. Если удалить диагнозы-обманки, ММД и ПЭП, то доктору волей-неволей придется задуматься: а что же происходит с ребенком, откуда берутся жалобы и симптомы, надо ли его лечить или нет. Ведь самое неприятное в диагнозах, которых нет, — это то, что они ставятся совершенно здоровым детям. И этим здоровым детям назначается лечение, а назначаемые лекарства далеко не всегда безобидны.

Еще одна проблема для пациента, связанная с «диагнозами-индульгенциями» или диагнозами, которых нет, — после постановки диагноза уже никто — ни пациент, ни доктор — не задумываются, а так ли все на самом деле, верен ли диагноз, схема лечения? К чему это может привести? К хронизации, к развитию болезни, к появлению новых болезней и даже к вреду другим людям.

Ведь если ребенку вместо визита к психологу, логопеду, вместо создания индивидуальных условий и режима дня назначают при диагнозе «ММД» таблетки, которые просто глушат его активность, то чем это отличается от таких методов «воспитания», как розги или чулан?

Диагноз «ММД» почти всегда автоматически приводит к назначению большого количества бесполезных, а иногда и просто вредных лекарств. Аесли не лечить простейших, поставив диагноз «аллергия»? А если лечить ВЧД, которого нет, мочегонными препаратами? Хорошо ли будет ребенк>׳?

Но до сих пор врачи используют эти диагнозы, а многие мамы школьников начинают свой рассказе сообщения: «У нас ММД (ВЧД, дерматит, аллергия, дисбактериоз). И мы принимаем это…»

Говоря о несуществующих диагнозах, невозможно не упомянуть о ВСД — вегетососудистой дистонии. Вегетососудистая дистония — устаревший медицинский термин, который ранее объединял огромную группу совершенно разных по своей природе болезней, в советское время этот «универсальный» диагноз прижился в терапии, неврологии и психиатрии. На диагноз «ВСД» легко можно свалить практически любые незначительные или непонятные врачу жалобы пациента. И если пациент по симптоматике «не вписывается» в нужный врачу диагноз, то он может, не особо задумываясь о причинах жалоб, ставить вегетососудистую дистонию и «умывать руки»,

А от того, что в карте написано «ВСД», назначены таблетки и прочее лечение, яснее, что происходит с пациентом на самом деле, не стало. Что происходит с пациентом в реальности, так никто и не понял. А это неважно. Инструкция-то выполнена. И ведь не каждому пациенту хочется разбираться, что с ним на самом деле случилось… А если диагноз «ВСД» поставил профессор… И какой-то молодой врач берет этот диагноз под сомнение… Много ли найдется таких смельчаков? И диагноз «ВСД» прекрасно себя чувствует и кочует из карты в карту.

На объяснение того, что такого диагноза нет, у доктора уходят дополнительные силы и время. При этом шансы, что врач может попасть в немилость к пациенту, вызвать его недоверие, довольно высоки. Ведь как же так… «попы нет, а слово есть». Ведь диагноз поставлен врачом, ведь есть книги, есть Интернет… на фразу «вегетососудистая дистония» поисковики находят сотни тысяч страниц, а на «ВСД» — миллионы.

 

Подогнать под диагноз

То, что у доктора возникает желание «подогнать больного под диагноз», мы уже разбирали. И разбирали даже объективные причины этого, когда понятие о патогенезе подменяется симптомами, а комплекс симптомов заменяется диагнозом. При этом неудобные симптомы, не вписывающиеся в диагноз, просто выпадают, игнорируются врачом. И доктору нужна хорошая самодисциплина, хороший ум и достаточно времени, чтобы не только остановить себя на этом пути, но и найти верное решение, основанное на патогенезе.

В принципе, в теории все довольно просто. Если у больного есть жалоба, доктор должен понять, в чем причина этой жалобы. А если у больного есть некий симптом, который заметил доктор, то важно понять, что было причиной появления этого симптома.

Классическим можно считать пример диагноза «ОРЗ» у детей трех, четырех, восьми месяцев жизни, т. е. у грудничков до года. Итак, мама вызывает доктора к ребенку с температурой, соплями, а может быть, и кашлем…

Что видит доктор — гипертермию, ринит, кашель. Эти симптомы прекрасно укладываются в диагноз «ОРЗ». И ребенок получает лечение по полной программе. А если быть немножко внимательнее, немножко поговорить с мамой, чуть дольше понаблюдать ребенка, то выяснится…

Во-первых, что мама кормит грудью, а у большинства детей на грудном вскармливании простудные инфекционные заболевания крайне редки, даже если простужается кто-то из родителей. Иммуноглобулины матери, как считается, ибо иного объяснения пока неизвестно, довольно хорошо защищают ребенка от вирусной инфекции. Это первый звонок, что что-то в диагнозе не клеится, и хороший доктор не имеет права игнорировать эти данные.

Во-вторых, оказывается, что ребенок почему-то все время пускает слюни и сует все что попало в рот — руки, пеленки, игрушки…

В-третьих, внимательный доктор задумается — а какие процессы в этот момент происходят с ребенком в норме.

И что получится?

Надеюсь, что вы уже прекрасно поняли ошибку нашего гипотетического педиатра. У ребенка режутся зубки.

Давайте еще раз проанализируем ситуацию, исходя из понимания процессов, а не из перечисления симптомов.

Итак, до года у ребенка в норме появляются молочные зубы. И мы прекрасно знаем, что этот процесс часто сопровождается слюнотечением, повышением температуры, местным раздражением, вынуждающим ребенка «чесать» десны.

Задумаемся: а как же происходит само прорезывание зубов? Откуда, куда и как они растут? Мы запросто обнаружим, что в челюсти есть зачатки зубов, что находятся они под слоем эпителия, слизистой. Чтобы зубу вылезти, ему нужно не только увеличиться в размерах, но и прорвать достаточно плотную ткань (хотя она и считается мягкой).

Зуб начинает увеличиваться. А вокруг него не воздух, который можно сжать, и даже не жидкость, которую можно перераспределить. Вокруг клетки, сосуды, нервы, ткань, и растущий зуб давит на них. А когда есть давление, возникает боль. А когда давление разрушает клетки, может возникнуть воспаление, высвободятся медиаторы воспаления, гистамин. А зуб продолжает давить, а кругом нервные клетки, рецепторы, а организм еще не столь умел, как организм взрослого, многие реакции столь же избыточны, как и крик, беспокойство малыша.

Маленький организм пытается придумать компенсаторный механизм, уменьшить боль, воспаление. Но как? И начинается усиленная продукция всего — движений, плача, слюней. А вслед за слюнями возникают сопли. А сопли, стекая по задней стенке глотки, раздражают ее, возникает кашель. А если есть воспаление, то повышается температура… И вот и получился сопливый, кашляющий ребенок с температурой… но без простуды.

Что же делать? Симптомы одинаковые, а патогенез разный. Лечение простуды, если речь о зубах, будет явно лишним. А если это не зубы, а простуда, то она может осложниться, например, пневмонией, а пневмония у грудничков весьма скоротечна…

Задача врача — найти выход.

Так как простуда у грудничков редкость, то врач может предположить, что, скорее всего, это все-таки зубы. Как помочь ребенку? Можно назначить специальный гель для прорезывания зубов — обезболивающий гель для слизистой рта у грудничков, их много во всех аптеках с разными названиями. И рецепт не нужен. Возможно, только применение этого геля остановит «простуду», а эффективное лечение — лучшее доказательство правильного диагноза. Можно дополнить лечение антигистаминным препаратом, задача которого — повлиять на непосредственную причину всех жалоб — воспаление в десне. Антигистаминный препарат будет уменьшать отек, а значит, и боль, а значит, и все остальные системы начнут «успокаиваться». Меньше станет соплей, а это уменьшит кашель, и ребенок будет спокойнее, так как боль уменьшится. И температура снизится, если воспаление пойдет на убыль. И все это произойдет достаточно быстро.

В течение суток-двух можно будет оценить эффективность терапии. Врач при этом прекрасно помнит, что в его арсенале нет лекарств, которые могли бы влиять на вирусы, вызвавшие простуду (если это она). Все, чем располагает врач, влияет только на симптомы вирусной простуды — на кашель, на насморк, на температуру. Но не на вирус, не на причину. И врач помнит, что и насморк, и кашель позволяют выводить из организма и метаболиты, и вирусные частицы, а значит, не стоит без особой необходимости влиять на эти симптомы. А температура… если она ниже 38, то жаропонижающие лекарства на нее фактически не подействуют. И доктор знает, что назначать антибактериальное лечение при простуде, как правило, неэффективно, что нужно подождать два-три дня, что ребенок может сам справиться с вирусом и не допустить присоединения бактериальной инфекции. А ведь мы как раз про пару дней и говорим. И все получается прекрасно, если исходить из патогенеза. Ведь мы, если вы заметили, пока даже не заикались о диагнозе.

Итак, первые пару дней мы предполагаем, что у ребенка прорезываются зубы, и стараемся облегчить его состояние. Если положительная динамика наблюдается, то мы продолжаем в том же духе. Если же нам не удается облегчить ребенку жизнь, то мы понимаем, что дело не только и не столько в зубах, которые пока не сбрасываем со счетов, но и в чем-то другом.

Понимаем и начинаем копать и анализировать заново. Ибо прошло два дня, что-то изменилось, нужно опять «плясать от печки». То есть от понимания патогенеза, от понимания процессов, которые происходят в организме и являются причиной жалоб и симптомов уже на этот, отстоящий на несколько дней, момент.

В данной книге у нас нет задачи подробно разбирать патогенез, симптоматику или дифференциальную диагностику отдельных заболеваний или состояний. Наша задача — увидеть, что не все и не всегда является тем, чем кажется на первый взгляд, что за самым простым и очевидным может оказаться что-то прямо противоположное, и задача врача — научиться это «что-то» видеть, научиться подозревать, искать, находить.

А вот пример еще одной распространенной ошибки, когда педиатр пытается подогнать пациента под диагноз, а не искать причину — аллергия на молоко. Очень часто грудным детям ставят такой диагноз.

Конечно, грамотный врач заметит здесь, что диагноза «аллергия на молоко» не существует. И будет прав. Вот только педиатры такой диагноз ставят, после чего отлучают ребенка от груди и переводят на соевые смеси.

А самое интересное в том, что аллергия на белок молока встречается крайне редко. По мнению некоторых немецких специалистов, не чаще, чем в двух процентах от всех аллергий у детей до года.

И тут нас поджидает новая цифра. А сколько у детей с высыпаниями аллергий? И оказывается, что, уже по отечественным данным, из всех состояний, сопровождаемых кожными высыпаниями, аллергий не более пятнадцати процентов. А все остальное не аллергии. То есть процент детей с аллергией на молоко ничтожно мал по сравнению с процентом детей, переведенных с грудного вскармливания на соевые смеси. Детей с аллергией на молоко менее трех десятых процента от всех детей с высыпаниями. Но и этих детей, и остальных начинают лечить от аллергии. В восьмидесяти пяти процентах случаев лечить не от того, чем болен ребенок.

Если вместо перелома руки лечить у больного несуществующий насморк, то вряд ли пациент это будет терпеть и несколько минут. Но в случае аллергии подобное «лечение» длится годами,

А все почему? Потому что лень проанализировать, лень прочитать книгу, услышать цифры на лекции, лень интересоваться и думать. И опять пациенту ставится тот диагноз, который проще. В книге описано, симптомы похожи, решено — аллергия.

После появления модного диагноза «дисбактериоз» мода на диагноз «аллергия на молоко» несколько уменьшилась. И хотя дисбактериоз тоже не диагноз, при нем, как и при аллергии на молоко, тоже могут быть изменения стула, сыпь, и хотя дисбактериоз также нуждается в коррекции, как и аллергия влечении, проблема постановки «удобного, модного» диагноза и назначение стандартного лечения — практика гораздо более широкая, чем выяснение истинных причин изменений в характере стула или причин, повлекших изменения на коже.

Что же делать?

Разбираться с тем, что же такое этот «модный» диагноз, ибо их будет еще много на врачебном веку. А главное «плясать» не от описания симптомов в книжке, а от попытки понять, что в данный момент происходит в организме. И может ли это «что-то» вызвать наблюдаемые симптомы и жалобы.

 

«Модные» диагнозы

Поговорим, раз уж начали, о дисбактериозе, помня, что перед нами не стоит задача досконально изучить это заболевание. Наша задача — научиться находить ошибки в своих рассуждениях, научиться хватать себя за руку, когда она тянется написать «удобный» диагноз.

Представьте себе, что к вам приходит пациент с анализом мочи, в котором есть некоторые изменения, но они более-менее в границах нормы, а если и выходят за границы, то существуют изолированно, без сопутствующей симптоматики. Например, обнаружены бактерии или слизь. Особенно у девочки. Или ацетон, но у ребенка после температуры.

Вы побежите лечить цистит, пиелонефрит, уретрит, сахарный диабет? Нет, конечно. Вы прекрасно знаете, что нужно анализ пересдать, что слизь и бактерии могут быть результатом плохо вымытой баночки или плохо подмытого ребенка. Вы знаете, что после высокой температуры в анализе мочи в норме бывает ацетон.

Но если к вам придет ребенок с анализом на дисбактериоз, пусть даже и без клинических симптомов, жалоб, вы начнете его усиленно лечить? А может, все-таки пересдать? А может быть, если, например, есть жалобы, не пытаться их «притянуть за уши к анализу», а поискать настоящую причину?

Есть такой анекдот. Пусть это будет лирическим отступлением от многословной медицинской темы.

Ползает под фонарем в луже пьяный мужик. К нему подходит полисмен и спрашивает:

— Ты что здесь делаешь?

— Ключи ищу

— А где ты их обронил?

— Да вон там.

Пьяница машет рукой в сторону канавы.

— А что же ты их здесь ищешь? — удивляется полисмен.

— А здесь светлее.

Для педиатра «фонарем» является бланк анализа: «Вот же изменения». И дальше не нужно думать — знай назначай пробиотики. Может быть, не стоит искать, как алкоголику из анекдота, «где светлее», а искать там, где потерял?

А ведь существует довольно большое количество изменений, которые совершенно истребуют никакой коррекции, не говоря уже об изменениях, которые вызваны иными причинами. Дело в том, что дисбактериоз — это, как правило, вторичное состояние. То есть не дисбактериоз является причиной запоров, а запор — причина дисбактериоза. Но проще назначить лечение того, что «под фонарем», чем рыскать в поисках настоящей причины «в темной канаве».

Вы, конечно, знаете, что даже анализ крови изменяется в течение дня. Состояние микрофлоры кишечника также весьма вариабельно. На показатели анализа могут влиять прорезывание зубов, ОРЗ, введение новых продуктов питания. Как правило, дисбактериоз, возникающий в этом случае, корректируется организмом самостоятельно. Исчезает без следа и лечения, как синяк, с течением времени.

И у детей, И у взрослых встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишечника, когда возможностей организма хватает, чтобы дисфункция не развилась. Есть ситуации, когда в кишечнике присутствует условно-патогенная флора в большом количестве, но при этом опять же жалоб нет. Это может быть связано с низкой протеолитической активностью ферментов этой флоры или, иначе говоря, низкой патогенностью (болезнетворностью). в этих случаях можно оставить эту слабо патогенную флору в покое.

Существуют вторичные дисбактериозы кишечника, возникающие на фоне других заболеваний, сопутствующие им и проходящие практически самостоятельно при излечении от основного заболевания. Такими заболеваниями являются глистные и паразитарные инвазии, хронические инфекционные заболевания, эндокринные заболевания. Обычно дисбактериоз в этих случаях отягощает течение основного заболевания, но лечить нужно прежде всего главную причину, ограничившись минимальной микробиологической коррекцией нарушений состава микрофлоры кишечника.

Таким образом, при решении вопроса о необходимости коррекции дисбактериоза врач должен прежде всего ориентироваться на состояние пациента. Если дисбактериоз кишечника не сопровождается стойкими проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта, кожными реакциями (дерматит) и др., то можно избрать выжидательную тактику и коррекции не проводить.

Также не требуют микробиологической коррекции следующие отклонения в составе кишечной микрофлоры:

♦ Увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (более 300–400 млн/г);

♦ Увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью (более десяти процентов), если нет жалоб;

♦ Увеличение количества энтерококков (более двадцати пяти процентов), если нет жалоб;

♦ присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафилококк, стрептококки) до двадцати пяти процентов, если нет жалоб;

♦ наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих десяти процентов, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);

♦ наличие грибов Candida в количестве 105 или любых условно-патогенных бактерий в количестве, не превышающем 105

♦ любое увеличение числа бифидобактерий и лактобактерий;

♦ снижение числа бифидобактерий и лактобактерий до 106;

♦ снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 100 млн/г у детей до I года и до 200 млн/г у старших детей и взрослых;

♦ снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не требует назначения колисодержащих препаратов (колибактерин), так как чаще всего такое снижение является вторичным в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции (часто глистов) и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвидации этих очагов.

Если врач видит выраженный дисбактериоз по анализам, но при этом отмечает отсутствие каких-либо существенных жалоб, т. е. несоответствие анализа клинической картине, нужно обязательно подробно выяснить, правильно ли собран анализ (стерильная посуда и ложка для забора материала, сроки доставки в лабораторию). При сомнениях анализ желательно повторить.

Возможно, в будущем, когда вам попадется анализ на дисбактериоз, диагнозы «аллергия», «ВСД», «ПЭП» и прочее, вы вспомните этот анекдот и попробуете найти причину болезни там, где она есть, а не там, «где светлее».

А вот еще один пример «модного» диагноза. Гипертонус.

Что же такое мышечный тонус и за что его так «любят» невропатологи? Посмотрите в медицинскую карточку. Практически у любого ребенка там есть диагноз «мышечная дистония», «гипертонус» или «гипотонус». Если нет, то, вероятно, этот ребенок еще не был на приеме у невропатолога. Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (чаще всего), так и серьезной неврологической проблемой, что бывает гораздо реже.

Рассмотрим сначала реально серьезные случаи — акушерский парез руки, травматический парез ноги. В этом случае и диагноз, и серьезная терапия оправданны. Бывают случаи дистонии, которые могут привести к кривошее или сколиозу. Их диагностировать уже труднее. Можно переборщить. Проблема с гипертонусом, с гипотонусом, с дистонией лежит не столько в плоскости ятрогенной ошибки, сколько в плоскости гипердиагностики.

Давайте посмотрим, на основании чего мы судим о тонусе. «Мышечная гипотония сопровождается снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема» (по С.В. Зайцеву). Этот критерий оценивается врачом субъективно. «Может быть ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, прощупывание мышц несколько напоминает мягкое тесто». И это врач оценивает на основании своих ощущений. А доктор не машина…

«Мышечная гипертония сопровождается увеличением сопротивления пассивным движениям и ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности» (по С.В. Зайцеву). И опять субъективная оценка выраженности, да и наличия симптома.

Пожалуй, только дистонию можно более-менее «поймать», несмотря на субъективность, ибо врач сравнивает правую часть (руку, ногу) и левую, верх и низ (руки с ногами).

Но и в случае дистонии может возникнуть промашка, потому что к субъективности врача всегда добавляется настроение ребенка. Немудрено, что наиболее распространен симптом гипертонуса — ребенку страшно на осмотре, он «зажимается». И в этом случае можно не только ошибочно поставить гипертонус, но и неверно трактовать дистонию, поскольку при дистонии в покое может быть один тонус, а при стрессе, испуге, осмотре он может значительно возрастать.

Часто по результатам одного-единственного осмотра довольно трудно судить о мышечном тонусе. Особенно если осмотр проходит на фоне страха, голода, сонливости, плача, беспокойства ребенка.

Результат гипердиагностики «гипертонусов» — появление еще одной индульгенции. Еще одного диагноза, на который можно свалить не только медицинские проблемы, но и родительское невнимание — педагогическую запущенность.

Опора на анализы и исследования

Раз мы плавно с разговора об анамнезе и осмотре сместились в сторону анализов, то давайте обсудим роль анализов в постановке диагноза и то, какие ошибки нас могут подстерегать здесь.

Как вы уже, наверное, заметили, некоторым пациентам нравится, когда доктор «видит насквозь», когда он, как волшебник, без долгих опросов и анализов, сразу, едва взглянув на пациента, ставит диагноз. Возможно, виной тому нежелание обследоваться, торопливость, а возможно — вера в чудо.

Отсюда и увлечения разными целителями, компьютерной диагностикой и прочим. Но это — за рамками медицины, так как не имеет отношения ни к реальной диагностике, ни к качественному лечению. Однако это всегда искушение для врача — быстро и эффектно поставить диагноз, стать на мгновение волшебником так приятно. И типичнейший пример, когда доктор не может устоять перед искушением, — это УЗИ-исследование.

Диагноз по УЗИ встречается в практике довольно часто. При этом каждый врач УЗИ прекрасно знает, что есть понятие триады симптомов, что по одному исследованию, одному анализу, одному симптому диагноз ставить весьма рискованно, а иногда и просто нельзя. Тем не менее врач УЗИ часто ставит диагноз только на основании своего УЗИ-исследования, даже не опрашивая и не осматривая пациента, не заглядывая в его карту. Тем же довольно часто грешат и рентгенологи.

Однако нам важно помнить, что все, что может сделать рентгенолог или врач УЗИ, — это качественно описать свое исследование, описать то, что он увидел, и отправить это описание лечащему врачу.

Очень часто диагнозы ВЧД, поставленные врачом-рентгенологом на основании «пальцевых вдавлений», никоим образом не подтверждались клинически. Популярный «поликистоз» — диагноз, который любят ставить врачи УЗИ в гинекологии и на основании его отправлять женщин на лечение, а то и на операцию, не имеет в реальности никаких иных доказательств и является ошибочным. И результатом такой ошибки может стать операция.

Отдавая дань уважения навыкам и знаниям врачей УЗИ и рентгенологов, все-таки следует признать, что они, также как и медсестры или фармацевты, не имеют права выносить клинические суждения, ставить диагноз и определять тактику лечения.

Важно, чтобы лечащий доктор не попал под обаяние или авторитет этих специалистов и не пошел по простому, но ошибочному пути их диагноза. Диагноз нужно ставить самому. И если больной попал к вам на прием, то какой бы академик до вас ни консультировал ребенка, какие бы диагнозы ему ни ставили, сейчас это ваш пациент и вам нужно «плясать от печки», заново собирая анамнез, анализируя, ища причину симптомов и жалоб.

Если подтвердится поликистоз, что ж — хорошо. А если нет — вы уберегли пациента от излишнего лечения. Сохранили ему время, деньги, нервы и здоровье.

В педиатрии часто встречается синдром гидроцефалии. И такое заболевание реально существует. Вот только определяют его часто лишь на основании НСГ. А это очень опрометчиво. Что видит доктор на НСГ? Увеличение внутричерепных и внутримозговых пространств, заполненных спинномозговой жидкостью.

Но доктор не может сказать — прогрессирует ли это состояние или оно было, сформировало расширенные полости, «пальцевые вдавления», другие анатомические дефекты и прошло, компенсировалось, излечено самим организмом.

А ведь у врача, который делает НСГ, рентген или даже томограмму, нет ни анамнеза данного ребенка, ни данных осмотра. Он видит только то, что видит в данный момент времени. Любая попытка экстраполяции этих данных как в прошлое, так и в будущее может привести к ошибке. Для решения вопроса о гидроцефалии нужно принимать во внимание не только данные исследования, но и результаты осмотра, жалобы и т. д. Но доктор, работающий за большим аппаратом — УЗИ, томографом, вызывает подчас у пациента большее доверие, чем обычный терапевт (педиатр), в распоряжении которого есть только голова и фонендоскоп.

Истинная гидроцефалия, которая требует лечения, так же как и внутричерепная гипертензия, встречается относительно редко… В большинстве случаев данный диагноз ставится именно на основании однократного исследования, незначительного увеличения желудочков, а то и просто на основании визуально «большой головы» и полном отсутствии жалоб или иных симптомов гидроцефалии.

Особо опасно торопливо судить о гидроцефалии только на основании большого размера головы. Это может быть обусловлено как банальной наследственностью (ведь к доктору пришла миниатюрная мама, оставив громадного папу дома), так и, например, рахитом.

В связи с развитием технических возможностей врачи стали видеть многочисленные «пороки» — хорды в сердце, псевдокисты и т. д. и все это звучит страшно, особенно для пациента, а опасно не более чем дополнительная сесамовидная косточка. Какие-то из этих «пороков» самостоятельно исчезают, зарастают с возрастом, какие-то остаются на всю жизнь. Долгую, здоровую и счастливую. Важно, чтобы врач потратил время и объяснил все это родителям, иначе можно получить залеченного ребенка. И не только врачами, но и знахарями, шарлатанами, самими родителями.

В то же время, если у доктора есть подозрения, в том числе на повышенное внутричерепное давление, то ребенка необходимо тщательно обследовать и наблюдать. Наблюдение и обследование безопасны для ребенка, в отличие от неадекватного лечения. В процессе этих наблюдений врач сможет уточнить или опровергнуть свои подозрения, найти точную схему лечения или убедиться в том, что здоровью ребенка ничто не угрожает. Так что лучше не искушаться волшебством быстрого диагноза. Любое излечение выглядит как небольшое волшебство. Особенно когда вопреки всем окр>окающим авторитетам удается разгадать реальную причину болезни и вылечить ее.

В качестве шутки можно заметить, что быстрее всего получается вылечить болезнь, которой нет.

Как это происходит в безобидном случае?

У детей довольно часто на аускультации можно услышать шумы в сердце, особенно если и фонендоскоп, и слух у врача хорошие. Логично в этом случае заподозрить порок и отправить пациента на УЗИ для исключения или подтверждения этого диагноза.

А на УЗИ врач сообщает: «У вас дополнительная хорда». Пациент почти в обмороке — это же УЗИ сердца, это же порок, но доктор тут же, увидев бледный вид пациента, сообщает, что это вариант развития, что все нормально. Шуметь будет всю жизнь, но не более того.

А если говорить серьезно, то вернемся к диагностике «по бумажке». На этот раз реального пациента нам заменит не рентгенограмма, а бланк анализа.

 

Диагноз по анализу

Начнем с того же дисбактериоза. Ни одному врачу не придет в голову ставить пациенту какой-либо диагноз на основании одного лишь анализа мочи, одного лишь клинического или биохимического анализа крови или посева на флору. Однако когда речь заходит об анализе «на дисбактериоз», который, по сути, является лишь расширенным анализом посева на флору, доктор зачастую запросто ставит «дисбактериоз» и назначает лечение, даже не особо соотнося данные анализа с клинической картиной.

Получается, что доктор ставит несуществующий диагноз, ибо дисбактериоз — это лишь описание микробиологической картины, которую видно в анализе, вернее, в чашке Петри, используя этот «диагноз» как диагноз-индульгенцию — «что же вы хотите — у вас же дисбактериоз».

Посмотрим на это внимательнее.

Предположим, что у нас есть анализ крови со сдвигом формулы влево, или с повышением количества эозинофилов, или даже с лейкоцитозом. Ни один доктор в здравом уме не будет лечить «сдвиг формулы» или лейкоцитоз, а будет искать причину этого сдвига, причину увеличения количества лейкоцитов.

В случае же с дисбактериозом в реальности доктор имеет тот же самый сдвиг — чуть меньше нормофлоры, чуть больше условно-патогенной флоры. Но считает это достаточным основанием для того, чтобы начать лечение дисбактериоза, не пытаясь найти причину, проанализировать ситуацию.

Однако если бы доктор у одного и того же ребенка взял анализ на дисбактериоз два-три дня подряд, он бы увидел, что кар-тина в анализе довольно сильно меняется.

Но доктор этого не сделал. Да и дороговато это. И тогда он назначает лечение по бумажке (по бланку анализа), и лечение это он назначает той же бумажке — анализу. Он хочет исправить цифры анализа. Вот только лекарства придется пить пациенту, а не бумажке.

И что подчас получается. Очень часто параллельно с дисбактериозом у пациента есть запоры. А что такое запор, если смотреть на это состояние со стороны микрофлоры кишечника?

Кишечник постоянно санируется. Это, в числе прочего, позволяет влиять на микрофлору кишечника и поддерживать ее нормальный баланс. При запоре, с одной стороны, прекращается нормальная ежедневная санация, а с другой — перистальтика кишечника значительно отклоняется от нормы (иначе и запора бы не было). Как первое, так и второе благотворно для размножения условно-патогенной флоры. То есть для развития дисбактериоза. Это значит, что при запоре можно сколь угодно долго лечить следствие — дисбактериоз, если не влиять на причину — запор.

Но, как мы помним, доктор назначил лечение бумажке, анализу. Его не интересовала причина, не интересовало докопаться до сути, понять, почему возник дисбактериоз, в чем его причина. И леность доктора породила ложный диагноз-индульгенцию — дисбактериоз, и лечение бумажки, лечение следствия вместо лечения причины, а это, в свою очередь, породило следующую ложь, и когда пациент рассказал про запор, доктор поставил «телегу перед лошадью», то есть объявил дисбактериоз причиной запоров.

Если вы думаете, что приводимые примеры надуманны, то это, увы, не так. Все, что описано в этой книге, взято из практики моей или моих коллег.

Так почему же доктору раз за разом сходит с рук подобное лечение бумажки вместо лечения пациента, почему он сам не замечает порочности своих действий и логических изъянов в своих рассуждениях? Все очень просто — пациенты выздоравливают. Не все, не очень быстро, но выздоравливают.

А причина кроется в одной крылатой фразе: «Несмотря на все старания докторов, больной поправился». Именно это и происходит очень часто в практической медицине.

Дело в том, что арсенал врача, при всей кажущейся громадности, весьма скуден. Знания о человеческом организме и патологических процессах до сих пор весьма поверхностны. Лет через сто доктора будут с ужасом читать про наши методы лечения — они-то будут иметь строго избирательные лекарства, великолепную диагностику, более глубокое понимание патологических и нормальных процессов в организме. Мы будем казаться им цирюльниками, которые используют кровопускание при любом заболевании.

Так вот, кроме врача, лекарств, на пациента воздействует огромное количество факторов. Действия врача во многих случаях — не более чем костыль при переломе. Кость срастается не из-за того, что у пациента есть костыль, а из-за процессов, проходящих в организме.

Так и в нашем конкретном примере — организм прекрасно видит и ощущает неполадки. И лишь опосредованно сообщает нам о них через симптомы.

Вы прекрасно знаете, что ежедневно в наш организм попадает множество бактерий и вирусов, в нас постоянно образуются раковые клетки. Но мы этого не замечаем и не ощущаем. Мы здоровы. Организм вполне справляется сам.

Лишь изредка патологические процессы дают нам знать о себе в виде симптомов. Но это не значит, что организм не справился и забросил работу. Это означает лишь, что организму нужен костыль, чтобы ему было легче пройти путь от болезни к здоровью.

Иногда доктор с помощью анализов-индульгенций, подгонки под диагноз, ошибочной терапии не дает организму костыль, а ставит подножку. И это затрудняет путь к выздоровлению. Но все-таки доктору надо очень сильно постараться, чтобы значительно помешать пациенту выздороветь.

Особенно ярко ЭТО проявляется в педиатрии, когда организм растет, клетки быстро делятся, восстанавливаются, дифференцируются. Можно сказать, что дети выздоравливают сами — главное им не помешать.

Это и есть, иными словами, «не навреди». Если доктор назначает лечение, то он должен быть абсолютно уверен, что это именно тот костыль, который нужен больному, в противном случае лучше немножко подождать, подумать, оглядеться в поисках более подходящего лечения.

Еще один случай, когда лечение анализа, лечение бумажки подменяет лечение болезни, пациента, а порой является просто излишним. Это диагностика лактазной недостаточности.

Что происходит в этом случае? Приходит мама с жалобами на изменения в стуле, боли в животе, и доктор, идя по пути наименьшего сопротивления, вместо анализа состояния ребенка начинает искать «подходящий» диагноз. Диагноз, в который более-менее уложится симптоматика пациента. И, как вы уже заметили, в описанную симптоматику может уложиться весьма большое количество диагнозов, в том числе и варианты нормального развития ребенка. Доктор отправляет пациента на анализ кала на углеводы, анализ на дисбактериоз и маму на посев молока (молоко на стерильность, микробиологическую чистоту грудного молока). И уж в одном-то анализе какие-нибудь изменения будут. Иначе доктор будет поставлен в тупик — к нему же пришли за диагнозом, за лечением, а ребенок здоров…

И если в анализе на дисбактериоз все хорошо, то уж углеводы точно будут повышены, и доктор радостно ставит диагноз «лактазная недостаточность». И хорошо еще, если он всего лишь назначит ферменты. А ведь врач может решить провести массированное лечение. И тогда он отменит грудное вскармливание и переведет малыша на безлактозную смесь. Облегчит ли он ребенку жизнь? Конечно, нет. Ведь сплошь и рядом лактазная недостаточность — транзиторное, проходящее состояние, в большинстве случаев категорически не требующее лечения.

Но теперь, так как доктор решил лечить бумажку, маленькому человеку, кроме адаптации к окружающему миру, роста, развития, придется утилизировать лекарство. И делать это без поддержки мамы, без естественного для младенца грудного вскармливания, без защиты материнскими иммуноглобулинами, без максимально удобного для переваривания материнского молока.

Конечно, ребенок в большинстве случаев справляется с этой нагрузкой. Вот только нужна ли она была? Стоило ли подвергать ребенка риску вирусной инфекции, отменив материнскую защиту? Стоило ли вообще все это делать, если цель была исправить показатели анализа? Ведь если бы доктор подождал пару месяцев, поискал бы истинную причину жалоб или понял, что это не жалобы, а вариант нормы, то цифры в анализе нормализовались бы без всякого лечения.

Так что мы будем лечить? Ребенка или бумажку?

Если нужно лечить бумажку, то давайте напишем в другой бумажке, карте ребенка, все назначения, а ребенка и маму отпустим домой расти и радовать друг друга?

Но мы забыли о том, что мама принесла еще и анализ молока на стерильность… А там тоже изменения. И вот доктор, не особенно задумываясь о технологии анализа, о том, какая флора высеяна, о том, каким образом влияет это на ребенка и влияет ли вообще, отменяет грудное вскармливание и назначает маме массированное лечение.

Создается ощущение, что доктор считает, что человек постоянно живет в гнотобиологическом изоляторе. А между тем любой человек постоянно окружен бактериями и вирусами. Бактерии прекрасно живут и в кишечнике, и на слизистых, и на коже. Иногда просто живут, иногда даже приносят человеку пользу. Но в тот момент, когда доктор смотрит на результат посева сцеженного молока, он считает мир абактериальным. Он забывает, что бактерии и вирусы ежедневно попадают в ребенка через игрушки, через руки, через соску Что все, что окружает ребенка, включая воздух, не стерильно. И доктор бросается лечить обнаруженный у мамы в посеве стафилококк… эпидермальный. То есть представителя нормофлоры кожи, который попал в пробу при сцеживании, который ребенку ничем не угрожает и безопасен и для мамы. Но он стафилококк, а в посеве написано, что он чувствителен к антибиотику, а этот антибиотик при грудном кормлении нельзя давать… И вот доктор отменяет грудное вскармливание и назначает этот антибиотик.

Зачем? А потому что бумажка! А бумажка важнее пациента. Помог доктор ребенку и маме или помешал? Вы думаете, что я все это придумал? К сожалению, нет.

Есть ли вина доктора в этих назначениях? Конечно. Но есть и вина пациента он хочет, чтобы его проблема была решена немедленно. Его довольно трудно бывает убедить, что ребенок — это не кукла, которая делает все по команде и молчит, если ее положили в коробку. А если ребенок живой, то у него есть свой характер, желания, потребности. Он растет, все в нем меняется. Иногда он набивает шишки, но это не повод накладывать гипс.

А еще, конечно, доктор должен сделать правильные записи в карте, ибо придут проверяющие, и они не будут анализировать ничего, они будут тщательно искать ошибки в записях, решать, соответствуют ли бумажки инструкциям.

И чем лучше развивается техническая база в медицине, тем больше хорд, кист, микробов обнаруживают приборы. И все это варианты нормы, и все это лечить не нужно, но пациент приходит с анализом и хочет получить у доктора лечение. И доктор выполняет желание пациента.

Проблема тут в том, что доктор не официант. Его задача — не назначить то, что хочет пациент, а выяснить причину, решить, что с ней сделать, и назначить адекватное причине лечение.

Подобные отношения, превращающие доктора в официанта, существуют не только в педиатрии. Например, в урологии и гинекологии есть две замечательных нозологии — гарднереллез и уреаплазмоз.

В чем тут дело и где кроется проблема?

Начнем с гарднереллеза. По сути, гарднереллез — это изменение микрофлоры влагалища. То есть тот же дисбактериоз, только не в кишечнике. Женщине подобное состояние доставляет дискомфорт и требует лечения. Хитрость в том, что очень часто аналогичное лечение назначается и мужчине. А ему оно совершенно не нужно. Он не может ни заразить, ни заразиться гарднереллезом от партнерши. Но доктор, помня инструкцию, что при заболеваниях, передающихся половым путем, нужно лечить всех партнеров, и найдя изменения в половых путях партнерши, начинает «на автомате» лечить партнера. То есть мужчина становится жертвой автоматизма доктора.

И вот тут не получится свалить ответственность на пациента — мужчины, как правило, лечиться не любят. Ауж лечиться от гарднереллеза! Так что доктор еще и убеждает мужчину начать ненужное лечение.

А что же уреаплазмоз? А это как раз следствие того, что лаборатории, при желании, благодаря современным техническим возможностям, могут обнаружить почти все что угодно.

Почему-то, когда они находят в анализе крови эритроциты, доктор не бросается назначать лекарства, когда в анализе на дисбактериоз есть нормальное количество бифидобактерий, доктор не назначает пробиотики. А увидев в посеве молока эпидермальный стафилококк, начинает лечение, прочитав в бланке анализа ПЦР-исследования, что уреаплазма положительна, назначает препараты.

А между тем уреаплазма может жить в половых путях в норме. И все дело лишь в том, что чувствительность исследований в лаборатории нужно специальным образом затрублять, дабы обнаруживать только избыточное количество уреаплазмы, которое может повлечь заболевание.

Но это уже разговор о специфике современной лабораторной диагностики — тема для другой книги. А задача доктора помнить следующее. В любом анализе может быть аппаратная или человеческая ошибка, любой анализ делается вне, а не внутри пациента, любой анализ может лишь подтвердить или опровергнуть предположение врача. И один анализ не является сам по себе независимым и авторитетным мнением, на основании которого, и только на основании которого, доктор ставит диагноз. Анализ, исследование — это лишь помощь, а не приговор.

По мнению зарубежных исследователей, хорошо собранный анамнез, полноценно проведенный осмотр позволяют в семи-десяти процентах случаев поставить правильный диагноз.

О чем это говорит? о том, что главная диагностика происходит не в лаборатории, не в кабинете функциональных исследований, не на УЗИ и не на рентгене, а в голове у доктора. Все остальные методы вспомогательны, вторичны и не более. И сколь бы ни были совершенны приборы и технологии, сколько бы ни стоили исследования и аппаратура, какая бы фирма их ни выпускала, но человеческий мозг и совершеннее, и бесценнее. Иначе врачей давно заменили бы компьютерами.

Но справедливы ли наши обвинения? Так ли уж виноват врач, веля себя подобным образом, леча бумажку для бумажки и выводя зачастую пациента «за скобки»?

Человек — существо рациональное. Он приспосабливает окружающий мир под себя, увеличивая свой комфорт, выдумывая лекарства, автомобили, самолеты, возводя здания, зарабатывая деньги, чтобы тратить их на свою жизнь, свой комфорт. И доктор точно так же рационален. Это нормально — быть рациональным.

И рациональный доктор хочет улучшить свою жизнь своей зарплатой. А его зарплата фактически никогда не зависит от качества лечения, от количества вылеченных пациентов. И зависит благополучие доктора исключительно от бумажек, которые он заполняет для фондов ОМС, ДМС, от бумажек, которые будут проверять различные контролирующие структуры, и ни одного из этих проверяющих не интересует — а каков результат деятельности врача? Труд врача оценивается по количеству принятых больных, по соответствию назначений инструкциям.

Есть только одна причина, по которой доктор в системе ОМС или ДМС хорошо лечит, — это его обещание, данное самому себе, его желание вылечить и получить от этого моральное удовлетворение. При этом часто стремление к моральному удовлетворению ставит под угрозу благополучие врача. И доктор порой вполне рационально решает отказаться от своего решения хорошо лечить, ибо это риск, и предпочитает получать моральное удовлетворение от иных факторов, нежели от удовольствия видеть здорового пациента.

Единственная система, в которой благополучие врача связано с результатом лечения, — это система платной медицины, когда пациент расплачивается непосредственно с доктором или в кассе клиники за конкретную услугу. Вот тогда, если доктор хорошо лечил, если пациент доволен, то он порекомендует доктора, вернется к нему через год или два, приведет детей, а то и внуков.

Конечно, и в системе платной медицины существуют недостатки, связанные с избыточными иногда обследованиями, дополнительными консультациями, которых можно было бы избежать, что сохранило бы пациенту деньги. Но здесь пациент рискует в большей степени деньгами, чем здоровьем, т. к. доктору выгодно лечить хорошо именно этого пациента. И на данный момент этот вариант медицинской помощи более всего завязан на результат, на оказание пациенту качественной помощи.

 

Привычка и упрощения

Еще одной типичной ошибкой, которую совершают молодые доктора, является упрощение. Например, если повышены эозинофилы или общий IgE, то это аллергия. На самом деле эти показатели при аллергии могут оставаться в пределах нормы, а повышаться, иногда до значительных цифр, при ряде других заболеваний, например при паразитозах. Агельминтозы, аскаридоз, например, распространены достаточно широко.

Как вы понимаете, терапия паразитозов и аллергий кардинальным образом отличается. И врач, допустив подобное упрощение, не проанализировав все возможные причины изменения показателей, не проведя полноценной дифференциальной диагностики, будет лечить пациента совсем не от той болезни, которая на самом деле портит человеку жизнь.

Самое неприятное, что подобные упрощения рано или поздно входят в привычку и доктор не только перестает искать иные трактовки результатов анализов или симптомов, но и напрочь забывает о том, что иные трактовки существуют.

Конечно, на начальном этапе, для того чтобы провести качественную дифференциальную диагностику, доктору потребуется использовать различные книги. На это будет уходить очень много времени. Но со временем, когда это войдет в привычку, доктор будет тратить на дифференциальную диагностику все меньше и меньше времени, не забывая при этом, однако, каждый раз «плясать от печки», ища причину симптомов.

К сожалению, пациенты не очень жалуют врачей, которые заглядывают в справочники. А зря. Ни у одного доктора в голове не могут поместиться симптомы и патогенез всех болезней, не говоря уже о схемах лечения и дозировках лекарств.

Но доктор может схитрить, если опасается, что его авторитет упадет в глазах пациента, когда тот увидит у доктора книгу.

Всегда можно придумать повод отлучиться из кабинета, или направить пациента на обследование, или просто попросить подождать в коридоре. А в это время полистать книги.

Однако мнения отечественных специалистов подчас весьма сильно расходятся с мнением их зарубежных коллег.

Например, если мы почитаем описание нормального стула у грудничка в отечественных учебниках, а потом то же описание в одном из европейских или американских учебников, то мы увидим, что граница нормы в импортных книгах значительно шире, чем в отечественных. При этом авторитет и той и другой книги, безусловно, достаточно высок.

Когда доктор учится в институте, он довольно редко использует какие-то книги, кроме институтских учебников. Но когда он начинает работать, брать на себя ответственность за пациента, он обязан знать как можно больше точек зрения, а значит, не только использовать отечественную литературу, но и опираться на мнение врачей и ученых из других стран.

Даже элементарное расширение личной библиотеки врача за счет классических книг Харрисона, Мерка, Хертла значительно расширит кругозор врача и его результативность при проведении дифференциальной диагностики. А если при назначении лечения он будет использовать не только Машковского, но и Видаль, Вульфа, то польза, которую он сможет принести пациенту, значительно возрастет.

 

Диагноз «на автомате»

Когда вы советуетесь с коллегой о своем пациенте, получается некий мини-консилиум. Одна голова хорошо — а две лучше. Аналогично, когда вы направляете пациента на обследование, на консультацию к узкому специалисту, вы точно так же собираете виртуальный консилиум.

Консилиум — это очень распространенная форма обсуждения больного, проведения дифференциальной диагностики. Что же делать, когда коллег рядом нет или когда их советы не удовлетворяют лечащего врача?

Есть книги. Причем вы можете найти книги корифеев отечественной медицины, иностранных специалистов не только в книжном магазине, где книги стоят дорого, но и в Интернете — на сайтах или в электронных библиотеках. Это значительно дешевле, А ценность консультации книги столь же высока.

В вопросе дифференциальной диагностики очень важна самодисциплина врача. Нужно помнить, что фактически любой больной — это трудный случай, нужно приучиться перепроверять свои знания, свой диагноз по книгам. Иначе вы рискуете начать ставить диагноз «на автомате», с каждым разом сужая поле поиска. И рано или поздно вы перестанете видеть у какого-либо симптома разные возможные причины. А это неминуемо приведет к ошибке. Например, любую сыпь вы будете воспринимать как инфекционный симптом. Или, наоборот, как аллергию. Любое повышение температуры — как ОРЗ, любую боль в животе — как гастрит.

Книги дают очень важную возможность получить разные точки зрения на происхождение и трактовку одного и того же симптома. Очень часто вы будете замечать, что некоторые описания отечественных книг расходятся с данными из зарубежных источников.

Не нужно пытаться в этом случае «выбрать сторону». Ваша цель — не книга и не совет отечественного или иностранного корифея, ваша цель — ваш больной. Книга нужна лишь для перепроверки и упорядочения ваших мыслей. А иногда даже просто для того, чтобы сосредоточиться на обдумывании ситуации с вашим пациентом.

Если данные ваших источников расходятся — ищите общее. Вполне вероятно, что именно это общее укажет вам верное направление в диагностике и лечении вашего пациента.

Так же как на консилиум приглашают разных специалистов, так и вы можете пригласить на свой консилиум разные книги, разных авторов. Педиатры могут пригласить Бермана и Вогана, Хертла, использовать, помимо отечественных авторитетов, руководство по медицине Мерка. Терапевты могут посоветоваться с Хэгглин или Харрисоном. Узкие специалисты легко найдут своих авторитетов как в книжном магазине, так и в библиотеке или Интернете.

Иметь несколько книг-советников также важно, как важно иметь несколько симптомов для постановки диагноза. Иначе, если в одну из книг закралась неточность, доктор будет ее множить на своих пациентах и совершать ошибки.

Как для проведения прямой линии в геометрии нужны как минимум две точки, так и для постановки диагноза нужно несколько симптомов и несколько книг-советников. А для назначения правильного лечения необходимо четко понимать, какие процессы в организме стоят за этими симптомами.