По ходу течения своей болезни многим раковым пациентам приходится в какой-то момент смириться с мыслью о неизбежной своей смерти. Несмотря на то что больной, как правило, это прекрасно понимает, данная тема связана с настолько чудовищным страхом, что чрезвычайно редко становится предметом открытой дискуссии. А ведь самый главный для человека вопрос заключается в том, какая именно смерть его ждет. Казалось бы, каждому хочется знать на него ответ, однако мало кто понимает, как именно этот неловкий вопрос поднять. Некоторые пациенты опасаются, что, задав этот вопрос, они тем самым навлекут на себя беду. Близкие больного, как правило, оказываются лучше подготовлены к этому моменту, чем он сам, однако им невероятно сложно наблюдать за последней стадией его жизни, в то время как они понятия не имеют, к чему им стоит готовиться.

Если вы уже примирились с тем, что у вас рак в поздней стадии, то мне хотелось бы надеяться, что ваш онколог дал развернутые ответы на все ваши вопросы, касающиеся прогноза болезни, и подобрал для вас надлежащий паллиативный уход. Вероятно, теперь вам хотелось бы понять, что будет дальше. Как недавно сказал мне один из моих пациентов: «Я знаю, что умираю, но мне также хочется узнать, как именно это произойдет. Думаю, что так мне будет проще расслабиться. – С некоторой долей смущения он добавил: – Вам не кажется это странным?»

Я ответила, что считаю этот вопрос очень важным. Смерть раковых больных может происходить по нескольким сценариям. Многие пациенты столкнутся с постепенным ухудшением своего состояния, что будет выражаться в неспособности делать вещи, которые раньше давались им очень легко, начиная от уборки по дому и поездок на машине по городу и заканчивая приготовлением бутерброда или способностью самостоятельно дойти до туалета. Возможно, в некоторые дни больной будет в состоянии сам о себе позаботиться, за которыми могут последовать другие дни, когда это станет для него невыполнимой задачей.

Если некоторым удается оставаться в относительно нормальной форме вплоть до самого конца, то большинству приходится иметь дело с огромной усталостью. Для восстановления сил между непродолжительными периодами активности теперь может потребоваться гораздо больше времени, чем раньше. Больных это может приводить в отчаяние, и многие пациенты жалуются на настолько дикую усталость, что они оказываются не в состоянии делать даже то, что раньше приносило им удовольствие. На отдых может уходить большая часть дня, однако даже этого может оказаться недостаточно, чтобы полностью расслабиться. Со временем, возможно, вы будете уже не в силах даже просто встать с кровати, что не помешает вам с удовольствием ненадолго принимать посетителей. Постепенно сил, возможно, перестанет хватать и на разговоры, а интерес к еде и напиткам со временем пропадет вовсе.

Если поначалу многие пациенты просто много спят или отдыхают, то со временем, даже будучи бодрыми, перестают полностью отдавать себе отчет в происходящем вокруг. Вопреки опасениям окружающих, у пациентов все-таки случаются кратковременные вспышки сознания, когда они узнают знакомые им лица и выражают свой интерес или недовольство, например, по отношению к какой-то конкретной еде или какому-то конкретному человеку. Хотя многие больные к этому моменту уже просто не в состоянии полноценно питаться, они вполне могут полакомиться ложкой мороженого, съесть немного супа или попросить воды. Как мы уже говорили, близким особенно больно смотреть, как больной теряет всяческий интерес к пище, и практически все боятся, что недостаток питания и жидкости может ускорить его смерть.

В то же время нужно понимать, что понижение или отсутствие интереса к общению или приему пищи является естественным спутником последних дней раковых больных.

В некоторых случаях еда может вызывать боль, тошноту или даже рвоту, тем самым еще больше увеличивая отвращение к ней.

Сильная анемия может привести к смерти.

В предсмертном состоянии даже переливание крови зачастую не помогает с ней справиться, из-за чего пациенты нередко принимают решение отказаться от дальнейших анализов и переливаний. В конечном счете пациенты впадают в беспамятство. Большинство при этом продолжают спокойно лежать, однако в некоторых случаях наблюдаются признаки нервного возбуждения. Хотя далеко не каждый больной при этом испытывает боль, тошноту или какой-то физический дискомфорт, нервное возбуждение может быть вызвано и чем-то из этого. Страх, тревога или желание продержаться еще немного ради любимых людей также может играть в этом свою роль. К сожалению, далеко не всегда удается установить истинную причину, и если никакие предпринятые меры не помогают, то существует вероятность, что такая реакция пациента связана с выделением раковыми клетками особых белков.

В теории, подобного рода дискомфорту пациентов может быть и множество других причин, установление отдельного влияния каждой из которых может оказаться непосильной задачей как для близких больного, так и для врачей, однако это не должно помешать предпринять все необходимые меры для того, чтобы пациент мог умереть без боли и мучений. Для облегчения страданий пациентам может понадобиться дополнительная помощь врачей и специалистов по паллиативному уходу. Глотать таблетки или капсулы может оказаться небезопасно, однако хорошие центры паллиативного ухода могут предоставить такие альтернативы, как специальные пластыри или автоматизированные шприцевые дозаторы, постоянно вводящие под кожу необходимые медикаменты. К сожалению, многие люди по-прежнему не до конца понимают сущность паллиативного ухода, однако постепенно это относительно новое явление в медицине развивается вместе с осознанием необходимости и важности специального ухода за людьми в их предсмертные дни. Действительно, многие люди гораздо больше переживают за эмоциональные страдания, чем за физические мучения.

Далеко не каждый пациент нуждается в свои последние дни в услугах специалистов по паллиативному уходу – многие обходятся помощью близких и лечащего врача. Тем не менее уход на дому, организованный специально обученными специалистами, нередко играет решающую роль, когда возникает необходимость облегчить мучения пациента. Там, где подобные услуги оказываются недоступны, врачи и другой персонал муниципальной больницы могут успешно обучить членов семьи каким-то основным навыкам, необходимым для самостоятельного ухода за пациентом.

Как правило, дыхание находящегося без сознания пациента постепенно замедляется и ближе к моменту смерти становится прерывистым. Если наблюдать внимательно, то вы обязательно заметите, когда дыхание изменится. Некоторые пациенты перед смертью издают глубокий вздох, в то время как другие просто перестают дышать. Вы можете заметить изменения цвета рук и ног или появление на них пятен из-за недостатка в тканях кислорода, вызванного нарушенной циркуляцией крови.

Самая сложная задача, стоящая перед близкими, дежурящими у постели больного, – это предугадать момент его смерти.

Естественно, родственникам больного не по себе, потому что, с одной стороны, они не хотят, чтобы он умирал, с другой – желают, чтобы его мучения на этом свете поскорее закончились.

Не нужно бояться показаться бессердечными – это вполне естественный и практичный вопрос, особенно когда пожилые муж или жена больного, как бы им этого ни хотелось, просто не в состоянии сутками дежурить у его постели.

Достижения современной медицины дают возможность предсказать гораздо больше вещей, чем в былые времена, однако врачам по-прежнему сложно определить точную дату смерти больного, оказавшегося в бессознательном состоянии. Некоторые пациенты держатся долгие дни, в то время как другие гораздо быстрее теряют силы. Иногда процесс угасания в человеке жизни заметен невооруженным взглядом, и примерный прогноз дать достаточно легко, но нередко все не так просто. Когда у ракового больного есть и другие серьезные болезни, например, заболевания сердца и сосудов или легких или отказ внутренних органов, то в таком случае его состояние ухудшается гораздо быстрее, в то время как у молодых людей организм может еще некоторое время побороться с неизбежным. И все же в целом точно предсказать смерть пациента чаще всего невозможно. Тем не менее опытный врач может предположить, стоит ли ждать смерть в течение ближайших часов, дней или больной может продержаться существенно дольше. Помните, однако, что никакой опыт не может застраховать врачей от возможной ошибки.

Прежде чем обвинять врача в некомпетентности, учтите, что это является отражением не его непрофессионализма, а непредсказуемого поведения организма.

К сожалению, несмотря на все предпринимаемые меры, далеко не все смерти от рака происходят безболезненно, спокойно и по предсказанному заранее сценарию. Никто не застрахован от таких катастроф, как обильное кровотечение, которое невозможно остановить, тромбоз глубоких вен, неснимаемые боли или безжалостная депрессия, причиной которых может стать как сама болезнь, так и попытка ее вылечить. Развитие рака не отменяет других хронических болезней, и пациенты нередко становятся жертвами сердечных приступов, инсультов или других вызванных ими происшествий с летальным исходом.

Когда на горизонте появляется рак, лечение остальных проблем со здоровьем отходит на задний план, что иногда приводит к серьезным осложнениям на фоне прогрессирования онкологического поражения.

Когда дело касается рака, то, как и в любых других аспектах нашей с вами жизни, невозможно предугадать каждый его шаг наперед.

Если за пациентом на дому ухаживают специалисты по паллиативному уходу, то они могут предложить родным держать наготове так называемые «препараты на случай чрезвычайных ситуаций» для избавления пациента от видимых страданий. Во многих семьях в такой ситуации предпочитают все-таки позвонить в «Скорую», однако, если пациент находится в критическом состоянии, то было бы неплохо иметь представление о его пожеланиях касательно медицинского ухода за собой в предсмертном состоянии, чтобы избежать ненужной госпитализации и бесполезных процедур. Парамедики, работающие в «Скорой», проинструктированы с уважением относиться к подобным пожеланиям пациента и могут предложить различные меры для того, чтобы избавить больного от страданий до самой его кончины. Тем не менее, если насчет пожеланий больного возникнут сомнения и не будут предъявлены никакие официальные документы, то у парамедиков может не оказаться другого выбора, кроме как отвезти пациента в больницу. Хотя в больнице и можно добиться того, чтобы больному дали спокойно умереть, отточенный режим работы загруженных отделений интенсивной терапии нередко приводит к тому, что, к сожалению со стороны родных и близких пациента, анализы и процедуры могут быть назначены практически моментально.

Каждый боится умереть в муках. В наши дни доступ к средствам современной онкологии, услугам специалистов по паллиативному уходу и другим видам вспомогательного медицинского обслуживания означает, что этого можно избежать. Я рекомендую вам поговорить со своими терапевтом, онкологом и специалистами по паллиативному уходу о самых больших опасениях – и ваших, и членов вашей семьи. Откровенный разговор помогает избавиться от лишних страхов и переживаний.

Ключевые идеи

• Средства современной медицины позволяют эффективно бороться с болью и другими симптомами, мешающими человеку умереть спокойной смертью.

• Умереть спокойно и без мучений можно дома, в хосписе или больничной палате, однако всегда будет не лишним заранее выразить свои пожелания в специально предназначенном для этого документе.

• Открыто обсуждайте свои опасения с врачами, чтобы потом ни у кого не было поводов для сожалений.

• Предложите родственникам тоже принять участие в разговоре, так как они наверняка разделяют ваши тревоги и страхи.