Хирургическое вмешательство является основным методом лечения всех видов варикоза. Его можно разделить на бескровное (чаще всего лазерное) и кровавое. Последнее подразделяют на традиционные (травматические) и малоинвазивные вмешательства. И те, и другие не являются радикальными, так как дают высокий процент послеоперационных рецидивов (до 10–60 %) через 5 лет после операции. Высокий процент рецидивов объясняется характером патогенеза. Хирургические вмешательства не устраняют этиологические и патогенетические причины варикозного расширения венозной системы нижних конечностей. Особенно это выражено при клапанной недостаточности перфорантных вен и системы глубоких магистральных вен. Реконструктивные операции на клапанном аппарате до сих пор находятся на стадии теоретической и практической разработки. Практически можно утверждать, что все методы задерживают или оттягивают сроки прогрессирования заболевания. Одни на более длительные сроки, другие – на более короткие. Часто хирургическое вмешательство проводят как условно срочное, воздействуя на развитие индурации тканей, трофические язвы с кровотечением (угрозой кровотечения), острый тромбофлебит. В основном же многие оперативные вмешательства носят косметический и профилактический характер указанных осложнений. К малоинвазивным, но наиболее древним относится склерофлеботерапия. Современным методом удаления варикозных образований являются их миниразрезы, коагуляция и наиболее новая методика – криофлеб-экстракция вен. Еще раз хочется подчеркнуть, что все хирургические вмешательства являются условно радикальными.
Флебосклеротерапия. Еще в 500 г. до Рождества Христова (370 г. до н. э.) Гиппократ отметил, что варикозные вены необходимо лечить симптоматически путем прокола. Успех благополучного результата ретроспективно можно связать с развитием тромбоза в вене с ее облитерацией. В последующем этот эффект Гиппократ вызывал введением в просвет вены колючки дерева Plantus Orientalis (дерево Гиппократа). Начало флебосклеротерапии следует связать с созданием шприца, позволяющего вводить медицинские препараты внутривенно (Francis Ryndi в 1845 г. и Pravaz в 1851 г.). К концу XIX в. (1851 г.) Pravaz излечил аневризму периферической артерии, вводя в просвет сосуда перхлорид железа. Chassaignac в 1853 г. предложил облитерировать варикозно расширенные вены нижних конечностей внутривенным введением полуторахлористого железа. Возглавил это новое направление француз Sicardy, который начал научно обосновывать флебосклеротерапию, предложив вводить внутривенно в 1911 г. 20–40 % раствор натрия салицилата, а в 1919 г. – раствор натрия карбоната. Однако несовершенство предложенных методик показало их неэффективность. Применение этих препаратов обусловило высокий быстрый процент рецидивов заболевания (до 100 %). Это привело к тому, что хирурги в основном возвращались к принципам кровавой хирургии, предложенным еще Гиппократом, Галеном, Эугенетом, о чем будет сказано ниже. После тщательного изучения физиологии и патофизиологии венозного оттока, анатомии вен и особенно перфорантных вен (Линтон, 1938 г.) наметились пути к внедрению флебосклеротерапии. Как ни странно, научная разработка этого метода начата в России С.М. Яновичем-Чайнским (данные его диссертации – цит. по А.Н. Косинцу, В.И. Петухову, 2002 г.). Убедительные данные о позитивной роли флебосклеротерапии привел П. Линзерон в 1930 г. на съезде немецких хирургов (опыт лечения 15 000 больных). После этого появились сообщения о различных методиках склеротерапии. Введение склерозирующих препаратов проводилось в двух вариантах: 1) нисходящий (французский), т. е. сверху вниз (J. Sicard) и 2) восходящий (швейцарский) – снизу вверх (К. Sigg, Е. Orbach). Обе методики предусматривали внутривенное введение склерозирующих препаратов с целью образования тромба. Однако специально проведенные исследования показали, что образовавшийся тромб в вене подвергается реканализации в результате лизиса. Это зависит от диаметра вены. Чем он больше, тем быстрее происходит реканализация. Важным фактором реканализации является сохранение кровотока вокруг тромба. Чем больше омывается тромб венозной кровью, чем быстрее скорость кровотока, тем активнее происходит лизис и реканализация. Установлено, что реканализация наступает через 1,5–3 месяца после образования тромба. Кроме этого, введение склерозирующих препаратов по этой методике является опасным в связи с возможностью смещения тромба в просвет более широких вен.
Учитывая все недостатки представленной методики флебосклеротерапии варикозной болезни нижних конечностей, Дж. Феган (D. Fegan) обосновал новую методику, названную им компрессионной флебосклеротерапией. В 1967 г. автор, обладая методикой лечения более 16 000 больных и будучи вначале ярым сторонником хирургических кровавых методов лечения, в последующем изменил свое мнение, показал большие преимущества своего метода. Необходимо отметить, что эта методика нашла широкое применение в мире, в том числе в СНГ, Беларуси. К сожалению, накопление опыта компрессионной терапии в нашей республике шло по инструкциям Минздрава СССР. В настоящее время до тех пор, пока не будут разрешены к применению Минздравом Республики Беларусь более совершенные склерозирующие препараты (тромбовар, этоксисклерол, фибровейн), проведение флебосклерозирующей терапии можно считать незаконным методом лечения. Применяемый ранее варикоцид на практике не используется. Опыт склеротерапии имеется у многих врачей, однако пропагандирование его до настоящего времени ограничено из-за отсутствия специальных инструкций Минздрава Республики Беларусь.
Рис. 43. Схема опорожнения поверхностной вены для пункции и проведения склеротерапии
Методика Фегана следующая:
1. Склерозант вводится внутривенно в поверхностные вены после максимального опорожнения их просвета. Для этого: а) больного укладывают в горизонтальное положение и его конечность приподнимают на 15–20; б) двумя пальцами прижимают их к проекции вены, пальцы раздвигают и еще более опорожняют вену (рис. 43).
2. В просвет вены между пальцами путем пункции вводится вся доза препарата – 0,3–0,5 мл 1–3%раствора фибровейна или другого раствора.
3. Марлевой подушечкой ассистент плотно прижимает место инъекции на 20–30 с. Данная процедура повреждает эндотелий. Он соприкасается своими поверхностями и склеивается без присутствия крови.
4. Чтобы просвет вен был максимально сужен, накладывается эластический бинт на место инъекции – 1-й тур. Как только наложен 2-й тур бинта с фиксирующей марлевой подушечкой, пережатие пальцев в этом месте ослабевает, освобождая вены. Бинтование проводится в дистальном или проксимальном направлении в зависимости от того, какой принцип флебосклеротерапии принят: со стопы (восходящий) или с бедра (нисходящий). Процедуру повторяют довольно скрупулезно, отступив на 3–4 см от проведенной ранее инъекции согласно маркировке вен. Забинтованная конечность должна быть плотной.
5. Больному рекомендуется часовая прогулка.
6. Если больной не предъявляет жалоб, его отпускают домой.
Первый раз менять эластические бинты желательно только на 7-8-е сутки. Поэтому наложение первой повязки после инъекции склерозанта должно быть выполнено грамотно.
Рис. 44. Восходящая методика введения склерозанта в вену (а, б)
Ношение эластических бинтов рекомендовано на протяжении 6–8 недель, т. е. в течение 2–3 месяцев.
Рис. 45. Нисходящая методика введения склерозанта в вену (а, б)
Методика, предложенная D. Fegan, в конце 60-х гг. XX в. прошла апробирование в нескольких клиниках и вошла в практику под названием компрессионной склеротерапии, подразумевающей эффект тонкой вены. Принципы ее проведения представлены на рис. 44, 45. Основным условием проведения компрессионной склеротерапии является маркировка расширенных варикозных вен и прежде всего коммуникантов и перфорантов без повреждения в последующем основных стволов поверхностных вен. Это осуществляется указанными функциональными пробами (особенно пробой Фегана) и маркировкой перфоранта с помощью ультразвукового исследования (дуплексное сканирование). В.А. Лесько использует не только маркировку перфорантных вен, но и введение склерозантов под контролем ультразвукового исследования.
Флебосклеротерапия может преследовать различные цели:
1) быть самостоятельным лечением варикоза и варикозной болезни;
2) являться этапным методом перед хирургическим вмешательством;
3) использоваться как добавочный метод в комплексном хирургическом лечении;
4) применяться в послеоперационном периоде как добавочный метод и при лечении рецидивов.
В связи с этим в настоящее время четко определены показания к склерофлеботерапии (многие авторы их выделяют по-разному). Общими показаниями являются следующие:
1) компенсированная стадия варикозной болезни, когда прежде всего преследуется цель получения косметического эффекта;
2) декомпенсированные формы варикозной болезни, несостоятельные перфоранты. Этим больным проводится симптоматическая флебосклеротерапия, направленная на уменьшение признаков хронической венозной недостаточности;
3) окклюзирование сети коммуникантных вен между системами большой и подкожной вены;
4) рецидив варикозной болезни.
Противопоказаниями служат:
1) облитерирующие заболевания артерий, когда имеется критическая ишемия;
2) окклюзионная форма посттромбофлебитического синдрома при отсутствии коллатерального кровотока венозной крови по непрямым внутримышечным перфорантам;
3) беременность, воспалительные заболевания кожи (рожистое воспаление);
4) лимфостаз, сердечно-сосудистая недостаточность 26 степени;
5) аллергическая реакция на склерозанты;
6) неспособность активного передвижения больного по ряду причин: паралич, артроз суставов, дыхательная недостаточность и др.;
7) варикозные вены, расположенные выше верхней трети бедра (в настоящее время это является относительным противопоказанием);
8) стремление получить положительный косметический эффект, так как появление пигментных пятен, инфильтратов после процедуры вызывает недовольство у больных.
Осложнения копрессионной флебосклеротерапи бывают очень редко. Они различны:
1) болевой синдром в первые 3–4 суток, однако он может сохраняться и в течение 1 месяца (снимается анальгетиками);
2) изъязвления на месте пункции;
3) инфильтрат паравазальный;
4) пигментация кожи;
5) повреждение нервов, что приводит к парестезиям или онемению участков кожи;
6) тромбоз глубоких вен (очень редко), часто связанный с нарушением технологии выполнения процедуры;
7) эмболия легочной артерии (крайне редко). Феган на 16 000 наблюдений не имел ни одного случая;
8) аллергическая реакция (показана антигистаминная терапия);
9) поверхностный тромбофлебит (проводится типичное консервативное лечение с компрессионной терапией).
Результаты флебосклеротерапии зависят от опыта хирурга в этой области. Мы настоятельно рекомендуем специальную подготовку врачей, которым предстоит заниматься флебосклеротерапией. Наши наблюдения показывают, что ею занимаются самоучки, слабо знающие физиологию и патофизиологию венозного оттока нижних конечностей и не имеющие опыта в традиционных методах лечения варикозной болезни. После специальной подготовки и только опытным хирургам может быть дано разрешение (соответствующая государственная сертификация) заниматься флебосклеротерапией. В качестве первого опыта следует подбирать пациентов с наиболее простыми формами варикозной болезни для склерооблитерации коммуникантных вен поверхностной системы. Постепенно следует переходить к облитерации перфорантных вен. Особенно важным является освоение современных методик и проведение их в соответствующих условиях.
При правильно проведенной склеротерапии рецидив заболевания варикозной болезни приближается к таковому при хирургических вмешательствах при условии сравнения идентичных групп больных. Хорошие результаты в течение 5 лет составляют 80 %. Учитывая малоинвазивность проведения данного лечения, его можно осуществлять неоднократно. Еще раз следует упомянуть о том, что к современной склеротерапии следует относиться с большим вниманием и осторожностью.
Патогенетическое обоснование условно радикальных хирургических вмешательств при варикозной болезни и варикозе. Условно радикальными операциями при варикозной болезни, и особенно при постфлебитическом синдроме, они называются потому, что устраняют, как правило, только наступившие изменения в системе поверхностных вен, оставляя в стороне этиологический фактор. Кроме того, они в какой-то мере носят и профилактический характер, максимально затягивая во времени прогрессирование патологического процесса, о чем уже было сказано выше. При использовании традиционных вмешательств можно утверждать, что в последнем случае их объем гораздо шире, чем имеющиеся патологические и клинические проявления. Особенно этот объем велик, когда хирургические вмешательства проводятся на ранних стадиях развития заболевания. Такой подход выработался эмпирически, так как каждый хирург, расширяя объем операции, считает, что предупреждает тем самым еще и высокую частоту развития послеоперационных рецидивов. Условно радикальным можно назвать весь комплекс хирургических вмешательств еще по двум причинам:
1) операции никогда не устраняют этиологический патологический процесс, который привел к варикозному расширению вен; 2) при несостоятельности клапанного аппарата вен глубокой системы традиционные методы флебэктомии и восстановительные вмешательства всегда носят проблематичный характер и этим самым окончательно не предупреждают прогрессирования основного заболевания, хотя темп его развития может быть ослаблен.
Объем таких вмешательств довольно стандартен и расширяется по мере нарастания хронической венозной недостаточности, а именно:
1) при компенсированной стадии развития;
2) при субкомпенсированной стадии;
3) при декомпенсированной стадии на фоне индуративных изменений тканей и трофических язв.
Рис. 46. Маркировка варикозно измененных вен:– — поверхностные;х – подкожные; перфоранты
Стандарт хирургических вмешательств лучше всего может быть представлен при лечении варикозной болезни у больных первой, второй, третьей и четвертой клинических групп нашей классификации.
В пятой группе больных, т. е. на фоне трофических изменений, объем вмешательств более широкий и имеет свои особенности. Тем не менее в этом более широком объеме всегда используются практически все элементы или их сочетания, характерные для лечения первых четырех клинических групп. Поэтому хирургическое лечение трофических изменений варикозной болезни нами вынесено в отдельную главу. Кроме того, многие стандартные операции применяются и при лечении постфлебитического синдрома. Об особенностях их использования будет изложено в этой же главе. Важное значение для определения клинических групп имеет детальная маркировка вен на конечности, как это показано на рис. 46, с выделением венозных стволов и несостоятельных перфорантов.
Принципы этих вмешательств следующие:
1) удаление варикозно измененных вен (стриппинг);
2) устранение патологического сброса из глубокой системы вен в поверхностные по несостоятельным перфорантным венам;
3) максимальное устранение варикозно измененных коммуникантных вен в поверхностной системе.
Удаление основных варикозно измененных поверхностных вен (большой и малой). Это вмешательство состоит из четырех этапов: 1) выделение устья впадения большой или малой подкожной вены соответственно в бедренную или подколенную вену; 2) пересечение подкожных вен у устья после лигирования венозных притоков; 3) удаление стволов вен (стриппинг). Этот этап флебэктомии является основным и имеет свою предисторию.
После установления факта гидростатического сброса венозной крови из бедренной вены в большую подкожную Ф. Тренделенбург и А.А. Троянов независимо друг от друга в 1888 г. предложили логическую операцию, прекращающую горизонтальный сброс венозной крови из системы глубоких вен перевязкой большой подкожной бедренной вены у устья. Е.Т. Кохер в 1895 г. рекомендует лигировать все венозные притоки большой подкожной вены. О.В. Маделунг после лигирования устья большой подкожной вены пересекал ее дистальнее лигатуры и из продольного кожного разреза удалял под визуальным контролем. Эта операция вошла в историю как операция Маделунга. В современной флебологии она прнименяется довольно редко – при тромбофлебитах. Обычно используются небольшие кожные разрезы.
Операция Бебкокка предусматривает удаление подкожных магистралей скрытым образом специальными зондами из двух, трех, а иногда четырех кожных разрезов, о чем будет подробно сказано ниже. В настоящее время имеется множество модификаций, получивших название ретроградных и антеградных или комбинированных методов удаления вен. Полностью удалить большую подкожную вену зондом от внутренней лодыжки до овальной ямки бедра не всегда представляется возможным.
Обнажение устья большой подкожной вены. Используется наиболее типичный доступ – косопоперечные разрезы в области нижнего края паховой области (на 1–2 см ниже). Некоторые авторы рекомендуют над пупартовой связкой сделать поперечно косой разрез. Однако нами не выявлено преимущество последнего и даже отмечены некоторые трудности. Сторонником такого хирургического подхода является В.А. Лесько. Наиболее обоснованным в анатомическом отношении является вертикально косой доступ, т. е. параллельный ходу бедренной вены, так как при этом меньше всего повреждаются лимфатические узлы в области овальной ямки, нервные окончания (особенно чувствительные волокна нервов).
Какой бы доступ ни применялся, принципиальным является то, чтобы в середине разреза находилось устье большой подкожной вены. Для этого, прежде чем произвести разрез, бедренную артерию пальпируют под паховой связкой и, отступив на 1 см внутрь, определяют проекцию устья большой подкожной вены (рис. 47).
Рис. 47. Проекция устья большой подкожной вены бедра по отношению к бедренной артерии (а) и вене (б), паховой связке (область овальной ямки)
Операция Троянова – Тренделенбурга, или кроссэктомия. Под кроссэктомией понимается выделение устья большой подкожной вены, ее притоков, лигирование и пересечение последних между лигатурами. Этот этап операции очень важный и должен выполняться скрупулезно и внимательно с четким пониманием анатомических особенностей вен, артерии. Именно на этом этапе могут возникнуть серьезные осложнения: 1) лигирование бедренной вены; 2) повреждение бедренной вены; 3) повреждение бедренной артерии; 4) принятие бедренной артерии за поверхностную большую вену бедра. Об этих осложнениях и принципах их профилактики и лечения в литературе не указывается (об этом будет сказано в отдельной главе).
Большая подкожная вена всегда смещается в медиальную сторону на бедре. Выделение устья следует проводить диссектором с подведением под каждый элемент нити и наложением лигатуры, после чего можно пересекать притоки (рис. 48). При этом следует помнить о том, что имеется много вариаций устья большой подкожной вены. Количество притоков может быть от типичных 3–4 до 7–8 добавочных. Убедившись, что оперируемое устье является действительно устьем подкожной вены, дистальный и проксимальный концы вены берут на зажимы, отступив от места впадения в бедренную вену на 4–5 см. Потягивание за устье вены зажимом облегчает лигирование и пересечение притоков. Большая подкожная вена пересекается между зажимами. Иногда дистальные концы притоков коагулируются. Затем устье лигируется двумя лигатурами. О том, что это важный элемент флебэктомии, говорят указанные выше осложнения. Они чаще всего наблюдались после операций, проводимых начинающими хирургами, хирургами общехирургических отделений стационаров. Осложнения, возникающие после неправильного лигирования бедренной вены, наблюдались нами дважды.
Рис. 48. Принципы выделения устья большой подкожной вены бедра, лигирование и пересечение притоков, пересечение между зажимами большой подкожной вены в области устья (кроссэктомия)
Причиной одного случая было отсутствие дифференцировки бедренной вены, от большой подкожной. В последующем у пациента развилась типичная клиническая картина посттромбофлебитического синдрома. Второй случай неправильного лигирования связан с развитием кровотечения. Остановка кровотечения осуществлена грубым лигированием. Развитие типичной клинической картины острого флеботромбоза послужило причиной повторного оперативного вмешательства. Лигатура была снята, однако синдром остался с развитием в последующем вторичного варикоза, т. е. типичного постфлебитического травматического синдрома.
Снятие лигатуры необходимо производить в ближайшие часы после первичной операции, т. е. кроссэктомии. Повреждения бедренной вены бывают серьезными и дают массивные кровотечения. Нами наблюдались больные, у которых иссекался сегмент бедренной вены. Произведенное аутовенозное замещение дефекта большой подкожной веной в момент первичного вмешательства привело к развитию типичного постфлебитического синдрома. Это говорит о серьезной и еще не решенной проблеме пластики бедренной вены.
Повреждение бедренной артерии в виде прошивания наблюдалось несколько раз, однако удаление лигатуры или наложение атравматического шва не приводило к серьезным последствиям. Ориентиром, что очень важно, является кровотечение из пульсирующей артерии. При повреждении бедренной вены кровотечение массивное и трудно установить его локализацию. Пересечение бедренной артерии наблюдалось нами дважды. Но самое главное, что артерии были приняты за поверхностную большую подкожную вену. Об этих осложнениях мы упоминаем неоднократно, хотя о них будет подробно сказано ниже в отдельной главе.
Рис. 49. Временная остановка кровотечения прижатием вены указательным пальцем
Выделение устья большой подкожной вены иногда сопровождается повреждением лимфатической железы у входа в овальную ямку и, естественно, повреждением лимфатических ходов. Это может стать причиной лимфостаза. Все это говорит о том, что процедура выделения устья большой подкожной вены является серьезной манипуляцией, особенно при освоении методики флебэктомии. При появлении кровотечения основным является не беспорядочное использование грубых инструментов или грубого неосмысленного прошивания места кровотечения, а придавливание места кровотечения пальцем (рис. 49). Это позволяет выиграть время, уточнить локализацию и характер повреждения и осмыслить хирургическую тактику (выделение артерии или вены на всем протяжении в проксимальном и дистальном направлении с использованием держалок, кровоостанавливающих сосудистых зажимов Сатинского, Де Бекей, наложение сосудистых швов, лигирование венозных протоков). Найденный оптимальный выход из создавшегося положения позволяет избежать серьезных последствий.
Удаление расширенных варикозных стволов поверхностных вен, операция Бебкокка (Bebcock). Принцип удаления ствола большой подкожной вены может быть двояким: на бедре или голени путем извлечения из отдельных разрезов кожи по току крови (антеградный) и против тока крови (ретроградный). Эти способы хорошо изложены в соответствующих монографиях. Классические способы операции по Бебкокку сопровождаются отрывом коллатералей, перфорантов. В связи с этим образуются гематомы. Следует заметить, что в этих вмешательствах, как бы широко они ни применялись, всегда присутствует элемент опасности развития флеботромбоза, эмболии легочной артерии.
Рис. 50. Антеградное удаление подкожной вены бедра с проведением в канал марлевой турунды по H.K. Войтенку
В самом начале внедрения стриппинга классическим являлось антеградное удаление венозного ствола на бедре. Техника операции заключается в следующем.
После пересечения большой подкожной вены у устья (после кроссэктомии) в ее просвет вставляется зонд с оливой. Последняя максимально проводится в ретроградном направлении и через отдельный разрез ниже подколенного сустава выводится на внутреннюю поверхность голени (рис. 50). Зонд выводится из просвета пересеченной вены. Выделяется из тканей по возможности низко с помощью кровоостанавливающих зажимов, раздвигая кожу ранорасширителями. Выше оливы вена лигируется, оставляются длинные концы. Потягиванием в антеградном направлении вена извлекается через разрез в паховой области. Обычно вена нанизывается на зонд в виде гармошки.
В настоящее время применяется небольшая олива. Тогда удаляемая вена инвагинируется в просвет вены, а затем выворачивается полностью. Эта методика называется инвагинационной. Следует заметить, что до 70-х гг. прошлого столетия методика применялась повседневно и служила мерилом удаления вены путем выворота. Хирурги отказались от нее по той причине, что очень часто вена обрывалась на уровне отхождения прямого перфоранта в средней трети бедра.
Рис. 51. Сдавливание предплечьем ассистента канала, образовавшегося после удаления большой подкожной вены бедра
Приходилось производить отдельные разрезы на бедре, чтобы удалить оставшийся проксимальный участок вены. В связи с этим Н.К. Войтенок предложил к дистальной части лигатуры с одной стороны привязывать марлевый шарик или салфетку. Это способствует полному удалению вены и предупреждает или устраняет гематому. Однако эта методика не нашла широкого применения. В настоящее время, чтобы предотвратить развитие гематомы в подкожной клетчатке, после удаления вены на бедро с внутренней стороны сразу накладывается сложенная в валик матерчатая прокладка, придавливаемая всей поверхностью предплечья ассистента на 5-10 мин (рис. 51). Обычно кровотечение останавливается. Следует отметить, что несмотря на все манипуляции, в том числе и проведение в канал марлевой салфетки или тампона, на внутренней поверхности бедра гематома в какой-то мере образуется, и это является одной из причин развития воспалительных инфильтратов, а иногда и нагноения.
Инвагинационная полуаутопломбировка большой подкожной вены на бедре. Он заключается в том, что используется элемент антеградной флебэктомии, удаление вены производится не полностью. Как только олива с удаляемой веной появляется в области пересеченной вены в овальной ямке, дальнейшая тракция прекращается. В этом месте, как показано на рис. 52, накладывается единая лигатура на выведенную на оливе вену и на пересеченную подкожную вену. Инвагинат в последующем приводит к облитерации просвета проксимально оставшейся вены дистальным концом. Пломбируются и все отходящие перфоранты. Этим самым предупреждается их отрыв, развитие кровотечения и, естественно, гематомы. Это щадящий вид операции.
Рис. 52. Схема полуломбировки большой подкожной вены бедра инвагинационным способом. Пояснение в тексте
Рис. 53. Схема ретроградного удаления большой подкожной вены бедра
Ретроградное удаление большой подкожной вены бедра. В настоящее время часто применяется. Начальный этап операции ничем не отличается от такового предыдущей операции. Зонд с оливой вставляется максимально в ретроградном направлении. В последующем накладывается лигатура на вену, находящуюся на зонде и рукоятке округлой формы с режущими краями. Кожа и подкожная клетчатка на внутренней поверхности голени, где находится олива, рассекаются до вены. Вена пересекается после взятия ее на зажим (рис. 53). За появившуюся оливу вена извлекается наружу. Вена насаживается на зонд как “гармошка”. Разрезы на коже подколенной ямки, в области сустава лучше проводить поперечные, в дистальных отделах – продольные. Этот разрез используется и для удаления коммуникантов и перфорантов. Прижатие канала предплечьем ассистента максимально сдавливает образовавшуюся полость в подкожной клетчатке и этим самым предупреждает развитие большой гематомы.
Рис. 54. Разделение подкожных вен на сегменты:
а – большая подкожная вена; б – малая подкожная вена. Пояснения в тексте
В настоящее время внедряются щадящие методики извлечения подкожных вен. Они хорошо обоснованы В.А. Лесько. Для этого он разделил большую и малую подкожные вены по сегментам (рис. 54): I сегмент большой подкожной вены расположен от овального отверстия до границы средней и нижней трети бедра; II сегмент – от указанной выше границы до средней границы голени; III сегмент – участок большой подкожной вены до стопы. Этот сегмент делится на три подсегмента в зависимости от того, какие вены извлекаются во время операции: IIIа – передняя вена стопы и голени; IIIб – продолжение основных стволов бедренной вены; IIIв – вена по линии Линтона или вена Леонардо. Следует еще раз отметить, что основные перфорантные вены на голени анастомозируют с поверхностной подкожной веной Леонардо. Удаление основной большой подкожной вены в основном обусловлено варикозным расширением. Установлено, что ее выделение в дистальном и проксимальном направлениях с лигированием приводит к облитерации при условии устранения горизонтального сброса по несостоятельным перфорантам. Для максимальной профилактики образования подкожных гематом в связи со стриппингом целесообразно предворительно лигировать перфорантные вены (рис. 55).
Малая подкожная вена разделена на два сегмента: I – от устья до нижней границы фасции; II – подкожная часть малой подкожной вены. Специально проведенные исследования В.А. Лесько показали, что при варикозной болезни нижних конечностей поражаются не все стволы вен. Так, большая подкожная вена в I сегменте варикозно расширяется у 3,5 % больных, I и II сегментах – у 73 %. Приведенные данные обосновывают выборочное удаление только измененных отделов вен, о чем будет сказано ниже.
Рис. 55. Предварительное лигирование перфорантов при стриппинге поверхностных венозных стволов
Удаление большой подкожной вены на голени традиционным способом. Эта операция проводится по следующей методике. С медиальной стороны поперечным разрезом над лодыжкой тупо выделяется дистальный отдел подкожной вены. Имеющиеся ее ветви, приходящие со стопы, лигируются и пересекаются (рис. 56). Проксимальный конец вены берется на зажимы, вена пересекается. Дистальный конец лигируется. Проксимальный конец берется москитами за стенку, разводятся края сосуда. В просвет вставляется олива в антеградном направлении. Вены в виде гармошки распластываются перед ручкой зонда, т. е. ручка зонда является основным тракционным инструментом. После тракции определяется, вся ли вена удалена. Несмотря на то что такая методика довольно травматичная, она остается наиболее надежной. Перфоранты при такой методике отрываются. Оторванные перфоранты тромбируются, всегда имеет место образование подкожных гематом. Как бы ни прижималась поверхность бедра локтем и матерчатыми валиками, избежать гематомы не удается. В настоящее время некоторыми хирургами производится предварительное лигирование перфорантов из отдельных разрезов по Кокетту, о чем было уже сказано выше. Как и на бедре, вены голени могут удаляться ретроградно. Однако большинство хирургов используют антеградную методику. В.А. Лесько предпочитает удалять вену на бедре частично, используя при этом инвагинационную методику, представленную выше.
Рис. 56. Этапы обработки дистального конца большой подкожной вены под медиальной лодыжкой (а-в)
Это связано с тем, что не всегда имеется тотальное варикозное расширение ствола большой подкожной вены. В зависимости от удаления вены он выделяет три вида стриппинга: короткий, средний, полный (рис. 57). Такой подход требует дальнейшего изучения. Это касается прежде всего так называемого проксимального стриппинга при поражении сегментов поверхностной большой подкожной вены. Так, при нисходящей форме производится только короткий стриппинг и часто остается нетронутым IIIб сегмент. При восходящем варикозе выполняется дистальный стриппинг, т. е. удаляется III сегмент при неизмененных I и II. Основной аргументацией такого подхода является рациональная травматичность операции и, главное, сохранение венозных стволов как основного аутоматериала для возможного в будущем проведения аортокоронарного шунтирования при ИБС, шунтирующих операциях при атеросклеротических поражениях бедренной, подколенной артерий, артерий голени. Это позиция широко отстаивается на Западе (США, Франция, Германия, Польша и др.).
Рис. 57. Виды стриппинга большой подкожной вены по В.А. Лесько: а - короткий; б – средний; в – длинный
Итак, удаление большой подкожной вены традиционно проводится при неосложненных формах варикозной болезни.
Удаление (стриппинг) малой подкожной вены. Операция производится по В.А. Лесько при варикозном расширении малой подкожной вены соответственно выраженности венозной недостаточности: при относительной -20 %, при субкомпенсированной – 42,6 %, при декомпен-сированной – 73 % (длинный и короткий стриппинг.) Чем выраженнее хроническая венозная недостаточность, тем больше объем стриппинга. Варикозно измененная вена удаляется как антеградно, так и ретроградно. Во всех случаях поперечным разрезом в подколенной ямке выделяется устье впадения малой подкожной вены в подколенную. Необходимо помнить, что уровень впадения бывает различным. Особые трудности могут возникнуть при высоком расположении устья. Предпочтение следует отдавать антеградному стриппингу. Зонд вводится так же, как при удалении большой подкожной вены. Ориентацией разреза на латеральной лодыжке служит пальпация зонда через кожу. В данной ситуации лучше рассекать кожу продольным разрезом. В.А. Лесько в некоторых случаях рекомендует производить стриппинг дистальной части малой подкожной вены, затрагивая только II сегмент.
Рис. 58. Аутовенозная пломбировка большой подкожной вены голени. Пояснение в тексте
В последнее время широко стали применять аутовенозное пломбирование большой подкожной вены голени и ее ветвей, а также малой подкожной вены. Принцип этой методики заключается в следующем. После стриппинга большой подкожной вены бедра последняя помещается в физиологический раствор. Производится выделение дистального конца большой подкожной вены по принятой методике. Если предполагается удаление малой подкожной вены, то выделяется и проксимальный конец в подколенной ямке. Элементы этой методики приводятся на рис. 58. Удаленный фрагмент большой подкожной вены продольно рассекается (методика М.А. Кузина и соавт., 2003). К оливе, выведенной в проксимальной ране, привязывается продольно рассеченный фрагмент вены. Последняя протягивается в ретроградном направлении до появления в дистальном конце пересеченной вены голени. Лигатура снимается с оливы. Накладывается общая лигатура на поверхнустную вену и инвагинированный трансплантат. Такая процедура выполняется и в проксимальной ране. В процессе освоения методики аутовенозной пломбировки вен выявились ее технические недостатки. Обычно для проведения аутовенозного трансплантата москитами приходится придерживать вены за стенку, как это показано на рис. 59.
Рис. 59. Традиционная методика введения в вену зонда для стриппинга вен голени (отрыв вены)
В момент введения оливы с привязанной к ней веной происходит отрыв москитов и сразу же возникают технические сложности выполнения операции – конец вены уходит в глубь раны. Поэтому нами (И.Н. Гришин, И.П. Климчук, А.Л. Мельников) предложена принципиально новая методика выполнения этого этапа операции. После выделения вен в дистальном и проксимальном разрезах вены берутся на зажимы и обрабатываются от перитоков, не пересекаются. Затем в продольном направлении на венах проводятся разрезы (рис. 60). Именно в них и будет вводится и выводится олива. Зажимы в этой ситуации играют роль держалок. После окончания пломбировки на концы вен накладываются лигатуры. Используя этот принцип, И.П. Климчук и Л.А. Голубович осуществили пломбировку поверхностных вен голеней без пересечения основного ствола большой подкожной вены после продольного ее рассечения (рис. 61). Методика взятия на зажимы пересеченных вен и их продольное пересечение для введения зондов стала широко применяться при стандартной флебэктомии.
Рис. 60. Метод рассечения подкожной вены для введения зонда и проведения пломбировки вен. Пояснения в тексте
Опыт показал, что пломбировку вен следует рассматривать, как малоинвазивное и малотравматичное вмешательство. Это прежде всего связано с отсутствием повреждений, прилегающих непосредственно к стенке вен, полным отсутствием кровоизлияний и развитием гематом. Не травмируются при этом и нервные окончания. Блокировка просвета поверхностных вен практически прекращает и горизонтальный сброс. Лигирование перфорантных вен в данных ситуациях является как бы дублированием.
Рис. 61. Одновременная аутопломбировка варикозной вены голени без пересечения большой подкожной вены бедра
Перспективно выключение из кровотока подкожных вен и перфорантов для прерывания вертикального и горизонтального венозных сбросов (рис. 62). Суть операции заключается в том, что производится типичная кроссэктомия большой подкожной вены бедра или голени. Проксимальный и дистальный концы вен лигируются и пересекаются. Обязательным является перфорантэктомия любым способом. Опыт в этом направлении имеется, и прежде всего при лечении трофических изменений на голени и стопах.
Рис. 62. Полное блокирование вертикального и горизонтального венозного кровотока лигированием подколенных венозных стволов перфорантов
Следует отметить, что попытки удаления основных стволов подкожных вен путем внутривазальной коагуляции, криофлебэкстракции практически оставлены.
Лигирование перфорантных вен для ликвидации горизонтального сброса венозной крови из глубоких в поверхностные вены. Для этого вены маркируются на основании функциональных пробиданных ультразвукового сканирования. Имеется два существенных способа лигирования перфорантов: над- и подфасциальный. К первому относится операция Кокетта. После верификации перфорантов и маркировки их на коже (рис. 63, 64) проводится продольное или поперечное рассечение кожи. Тупо и остро выделяется перфорант, исходящий из-под фасции. Между ними выделяются перитоки и удаляются по принятым методикам (рис. 65). Перфорант максимально выделяется и лигируется. Измененная его часть отсекается. Следует сказать, что метод удаления перфорантов относится к малоинвазивным вмешательствам. Во время операции приходится лигировать по Кокетту от 1 до 10 перфорантов. Эти вмешательства могут быть произведены в амбулаторных условиях. Как малоинвазивное вмешательство, оно может быть выполнено в сочетании с кроссэктомией.
Рис. 63. Маркировка варикозно расширенных вен и перфорантов большой подкожной вены: а – при нисходящей форме; б – при восходящей форме
Рис. 64. Маркировка варикозных вен системы малой подкожной вены
Пересечение перфорантов без лигирования может производиться из миниразрезов закрытым способом тонким нешироким скальпелем. Отступив 1,5–2,0 см от перфоранта, кожа рассекается до 0,3 см, в отверстие по направлению перфоранта вводится скальпель. Острым концом пересекаются перфоранты. Марлевым шариком на 2–3 мин прижимают места отхождения перфоранта, тем самым останавливая кровотечение и предупреждая развитие гематомы. Таким образом пересекаются и остальные перфоранты. Некоторые хирурги применяют для этих целей крючковидные перфорантотомы (рис. 66). В.А. Лесько использует ножницы, особенно в тех случаях, когда несостоятельные перфоранты находятся в зоне индуративно измененных тканей. О криофлебэкстракции перфорантов будет сказано ниже.
Рис. 65. Этапы лигирования перфорантов. Пунктиром показана линия отсечения
При восходящем варикозе вены стопы переходят прямо в магистральные подкожные вены. Сеть этого перехода часто локализуется под лодыжками. В связи с этим приходится проводить полукруглые (клюшковидные) разрезы кожи и подкожной клетчатки. Операция заканчивается лигированием или просто выкручиванием вен и зашиванием кожной раны вместе с пересеченными венами (рис. 67). Такой прием необходим для профилактики трофических язв или ослабления развития индурации в указанных областях.
Подфасциальное лигирование перфорантных вен (операция Линтона). Эта операция относится к наиболее травматичным и почти не применяется при компенсированных и субкомпенсированных стадиях хронической венозной недостаточности. Она показана, как правило, при восходящей форме варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме. Традиционная операция Линтона представляет собой линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции голени от границы верхней и средней трети голени с внутренней стороны (рис. 68).
Рис. 66. Дистанционная перфорантэктомия:
а – скальпелем; б – крючком; в – ножницами
Рис. 67. Полуовальный позадилодыжечный разрез
Рис. 68. Линия рассечения кожи, фасции при типичной операции Линтона
Путем отслаивания фасции и камбаловидной мышцы в глубине раны удается увидеть стволы несостоятельных перфорантов, число их невелико – от 3 до 5. Они берутся на зажимы и пересекаются, лигируются или коагулируются. Л.И. Клионер вообще считал, что их можно просто разрывать, а кровотечение предупреждать возвышенным положением ноги и тугим прижатием салфеток (рис. 69). Затем рана зашивается послойно. Выполнение типичной операции преследует две основные цели: 1) выделение и лигирование подфасциальных прямых перфорантов, идущих, как правило, к внутренней ветви большой подкожной вены голени; 2) создание мощного фасциально-мышечного футляра, сокращения которого максимально бы приводили к соприкосновению створок клапанов системы глубоких вен голени и предотвращали бы ретроградный рефлюкс венозного кровотока. Иногда из фасции создается дубликатура, что имитирует эластический бинт. Чем дистальнее и выраженнее горизонтальный сброс венозной крови из глубокой вены, тем больше предпосылок для развития трофических язв. Несостоятельные перфоранты в этих случаях локализуются в нижней трети голени. В связи с этим многие авторы при субкомпенсированной хронической венозной недостаточности рекомендуют применять миниразрез Линтона, т. е. начинать его с границы средней и нижней трети голени. Выполнение такой операции не является истинной операцией Линтона, так как миниразрез используется только для лигирования несостоятельных перфорантов. При выполнении указанных операций сроки лечения гораздо больше, чем при надфасциальной перфорантэктомии. В связи с этим и сделаны попытки применения так называемой перфорантэктомии закрытым способом с помощью телескопической (эндоскопической) техники. По сути, выполняется дистанционное коагулирование перфорантных вен после введения через небольшой разрез кожи и фасции голени телевизионной трубки под фасцию. В это пространство вводят углекислый газ (рис. 70). Фасция отслаивается, перфорантные вены становятся видными. Они коагулируются и рассекаются коагуляционным ножом. Конечно, визуализация всех вен довольно ограничена. Применение такой методики ограничено при резко выраженных индуративных процессах в тканях, особенно у больных с трофическими язвами. В этих случаях фасция плотно прилегает к надкостнице. Эта проблема будет рассматриваться ниже, так как имеет существенные особенности. Многие методики перфорантэктомии может заменить криофлебэкстракция.
Рис. 69. Этапы механического разрыва перфорантов (а) и механизм остановки кровотечения (вворачивание интимы в просвет вены). Тугое прижатие марлевых салфеток к разорванным перфорантам при операции Линтона по Л.И. Клионеру (б)
Для предупреждения осложнений (особенно при закрытых перфорантэктомиях) следует четко представлять анатомические соотношения тканей, сосудов, нервных окончаний. К наиболее распространенным осложнениям относят:
1) повреждение нервов. Наиболее реальным является повреждение малоберцового нерва, выходящего впереди головки малоберцовой кости. Нерв в этом месте практически находится подкожно;
2) различные повреждения чувствительных кожных ветвей.
Рис. 70. Эндоскопическая перфорантэктомия
Они повреждаются чаще всего при стриппинге венозных стволов на голени. Потеря чувствительности наблюдается с наружной или внутренней поверхности голеней в нижней трети.
Ликвидация венозных коммуникантов между системами большой и малой подкожных вен. Эти перетоки, или коммуниканты, могут быть различными:
1) коммуниканты в виде отдельных крупных стволов на бедре, чаще идущих с медиальной поверхности бедра, огибающих коленный сустав и проходящих позади бедра к подколенной ямке. Коммуниканты особенно часто располагаются ниже коленного сустава, проходя по передней поверхности в подколенную ямку (рис. 71), в нижней трети голени;
2) сетчатый тип коммуникантных вен. В этих случаях трудно выделить какие-либо стволы. Вся подкожная клетчатка на бедре, голени и даже на стопах представлена в виде рассыпчатых расширенных вен;
3) смешанный тип. Имеется в виду наличие в подкожной клетчатке отдельных хорошо определяемых венозных стволов поверхностных коммуникантных вен на фоне рассыпчатого типа.
Выделение таких типов обоснованно, так как характер вмешательства часто различен; неодинаков и прогноз рецидива. Последний чаще всего наблюдается при 2-м и 3-м типах.
Рис. 71. Типы коммуникантных вен на бедре и голени:
а – стволовой; б – рассыпчатый; в – смешанный
Удаление коммуникантных вен является основным этапом при первом типе. Отдельными разрезами в наиболее видимых варикозно расширенных венах или же в области их конгломератов производится продольный разрез длиной 1–2 см, зажимом захватывается узел. Браншами другого зажима раздвигающими движениями выделяются перетоки по направлению вены по возможности до полного их деления на наиболее мелкие (рис. 72). Ветви, впадающие в нее, пережимаются, максимально выделяются и отсекаются с последующим лигированием с целью наименьшей кровопотери.
Рис. 72. Принципы выделения коммуникантных варикозно расширенных вен:
а – выделение отдельной коммуникантной вены; б – встречное выделение (операция Нарата)
Рис. 73. Выкручивание вен в подкожной клетчатке
Из двух разрезов возможно встречное выделение перетока и полное удаление его из подкожного тоннеля. В случае обрыва вены она повторно берется на зажим и выкручивается, пока не обрывается (рис. 73). Чем мельче вены, тем тяжелее они удаляются из отдельных разрезов. Поэтому предложены различные методики прошивания вен. Методика Клаппа заключается в том, что вены прошиваются на всем протяжении вворачивающим швом (рис. 74). После лигирования узел помещается подкожно. Естественно, что провести лигирование всех мелких перетоков очень тяжело. Однако надо помнить, что они могут стать причиной быстрого рецидива. При смешанной форме коммуникантных вен особое значение придается удалению выраженных крупных коллатералей. Возможно, ликвидация мелких коммуникантных ветвей должна снять проблему адекватной флебосклеротерапии.
Рис. 74. Принципы лигирования коммуникантов:
1 – по Клаппу; 2 – по Шадэ
Хирургическая тактика лечения тромбофлебитов нижних конечностей. Различают несколько клинических форм тромбофлебита: острый локальный, распространенный и восходящий прогрессирующий. По стадиям различают: острую, стадию стабилизации процесса, стадию исходов. Последняя может закончиться полным рассасыванием воспалительного инфильтрата, формированием тромбированной вены с четкими границами, присоединением инфекции (септическое состояние, сепсис с угрозой эмболии легочной артерии). Неблагоприятным исходом является нагноение тромба и развитие абсцесса. Все это вместе и обусловливает лечебную, в том числе и хирургическую, тактику.
Любая клиническая форма тромбофлебита подлежит лечению консервативными методами: антибиотики, противовоспалительные препараты (диклофенак и его заменители, прикладывание холода на воспаленные участки нижних конечностей, придание возвышенного положения конечности, постельный режим). Снятию интенсивности воспалительного процесса способствует применение содовых компрессов на ночь, водорастворимых мазей, содержащих прямые антикоагулянты с глюкокортикостероидами. При эффективном лечении воспалительный процесс ослабевает, уменьшается зона воспалительной инфильтрации. Если зона воспаления незначительная (2–6 см), то такие тромбофлебиты рассасываются. Если же воспалительный инфильтрат отграничился и занимает значительный участок большой подкожной вены, то последняя в период стихания воспалительного процесса подлежит удалению с предварительной кроссэктомией. Обычно используется операция Маделунга, особенно в тех случаях, когда инфильтрат тесно связан с кожей. В противном случае под кожей из отдельных кожных разрезов проводится туннелизация и тромбированная вена нежно без раздавливания удаляется.
При прогрессировании процесса и распространении его в проксимальном направлении вены всегда возникает вопрос о срочной флебэктомиии в связи с возможностью перехода процесса на систему глубоких вен. Операция кросс-эктомии в этих условиях имеет свои особенности. Тромб может выступать из устья большой подкожной вены бедра в просвет бедренной вены. Это хорошо видно при выделении места впадения. В этой ситуации необходимо выделение бедренной вены выше устья (при полной уверенности отсутствия тромба) и ее пережатие сосудистым зажимом. После вскрытия просвета вены удаляется проломбированный тромб и выполняется типичная кроссэктомия (рис. 75).
Рис. 75. Удаление тромба из устья бедренной вены при восходящем тромбофлебите:
1 – бедренная вена; 2 – большая подкожная вена
Современные направления в хирургическом лечении варикозной болезни без формирования клапанов следующие:
1) раннее выявление и использование малоинвазивного лечения, в том числе и флебосклеротерапии;
2) использование щадящих и малотравматичных операций, дающих высокий эстетический эффект (электрокоагуляция, лазеротерапия).
3) максимальное уменьшение затрат на лечение больных, в том числе оперирование их в условиях поликлиники;
4) внедрение современных технологий в лечении варикозной болезни, в том числе и флебокриоэкстрации (о ней будет сказано ниже);
5) максимальное использование щадящих методов лечения, современного шовного материала, правильной техники оперирования и зашивания послеоперационных ран;
6) внедрение в практику современных технологий при лечении осложненных форм варикозной болезни, варикоза.
Методы ушивания послеоперационных ран. Общая направленность на получение косметического эффекта привела к использованию современного шовного материала и наложению усовершенствованных швов на ткани. При этом учитывалось основное – улучшение условий для заживления послеоперационных ран. При использовании обычных швов строго соблюдалась адаптация подкожной клетчатки и краев кожи. Несоблюдение этого элемента являлось причиной не только образования грубого рубца, но иногда и расхождения краев раны. Поэтому, какой бы шов ни применялся, это требование является основным. Зашивание раны в области паховой связки или овальной ямки всегда двухрядное. Необязательно использовать рассасывающиеся нити. Первый ряд направлен на максимальное устранение свободного пространства дна раны. Это касается и швов на кожу. Многими авторами применяются адаптирующие швы Донати или Альтевера (рис. 76). При их завязывании края собственно кожи плотно прилегают друг к другу. Такие швы приходится накладывать в обязательном порядке, когда операция проходит в подлодыжечной области или же когда ткани инфильтрированы в связи с воспалительным процессом. Обычно это наблюдается при выполнении операции Линтона или Фельдера. Обычно используют вворачивающий шов, применяемый нами при выполнении струмэктомии уже более 15 лет. Шов выполняется тонким шелком или же рассасывающимся материалом (рис. 77). Кожа при этой методике в шов не берется, а используется только субдерма подкожной клетчатки. Лучше всего этот шов применять при зашивании раны в области бедра. При зашивании небольших разрезов на бедре, голени иногда используется внутрикожный шов, выполняемый атравматической иглой (рис. 78). Для этого нобходимо вначале адаптировать подкожную клетчатку, а затем кожу. Если используется рассасывающаяся нить, шов может быть несъемным. Какой бы ни использовался шов, заживление раны во многом зависит не только от его выполнения, но и от состояния кожи, подкожной клетчатки. Так, при воспалительной инфильтрации краев раны, особенно в подлодыжечной области, очень часто имеет место расхождение краев раны, нагноение и заживление ее вторичным натяжением.
Рис. 76. Схема зашивания ран при флебэктомии:
1 – стандартный шов; 2 – шов по В.А. Лесько; 3 – шов по Донати; 4 – шов по Альтеверу
Рис. 77. Подкожный, адаптирующий кожу, шов В. А. Лесько
Криофлебэкстракция. Существует несколько методик криофлебэкстракции. Нами использована методика криофлебэкстракции специальными тонкими полыми зондами, разработанными в Польше фирмой “Криометрум” (рис. 79). Эти зонды соединяются системой шлангов с аппаратом, к которому подключен баллон с закисью азота. Подсоединение зонда к аппарату проводится в строго стерильных условиях во время операции. На шланги надевается стерильный матерчатый рукав. Газ закиси азота при включении аппарата поступает в зонды и разжижается, охлаждая их до – 9 °C. Охлажденный металл при соприкосновении с влажной и теплой тканью, а в данной ситуации – со стенкой вены, примораживает ее. Зонды в зависимости от задач имеют различную форму и размеры (рис. 80). Для криофлебэкстракции используются три основных вида зондов: тонкий, средний и широкий в виде “лопаточки”.
Рис. 78. Внутрикожный, косметический шов, выполняемый атравматической иглой
Способы использования метода криофлебэкстракции могут быть различными: 1) во время операции зонд вводится в просвет вены, которая после примораживания извлекается вместе с ним; вена в данном случае часто отрывается, а проксимальный участок – вворачивается внутрь;
2) через прокол кожи, непосредственно через ткань подкожной клетчатки зонд подводится к венозной стенке.
Несмотря на то что впервые в Республике Беларусь подобные методы криофлебэктомии осуществлены на кафедре хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, к настоящему времени наибольший опыт имеется в ГУ “Республиканская больница” Управления делами Президента Республики Беларусь. Важная особенность – у более 200 больных криофлебэкстракция была выполнена в условиях поликлиники. Значительный опыт таких операций имеют хирурги Польши.
Рис. 79. Внешний вид аппарата “Криометрум”:
1 – корпус; 2 – регулятор подачи газа; 3 – шланги; 4 – редуктор; 5 – ручка-укрепитель криозонда
Рис. 80. Зонды-криоэкстракторы:
а – тонкий; б – с утолщенным наконечником; в – зонд-лопаточка
В процессе использования метода криофлебэкстракции и накопления соответствующего опыта четко определилась ее роль при выполнении флебэктомии. Все методики были разделены на четыре группы:
1) первая методика криофлебэкстракции. К этой группе относятся больные, у которых сделаны попытки стриппинга большой подкожной вены путем введения зонда ретроградно во внутрь вены и извлечения ее антеградно (рис. 81).
Рис. 81. Первая методика стриппинга большой подкожной вены криофлебэкстракцией:
1 – фиксация криоэкстрактора к внутренней поверхности вены; 2 – тракция вены; 3 – отрыв или размораживание криоэкстрактора в просвете вены
Заманчивая идея антеградного стриппинга сразу выявила существенные недостатки. Во-первых, при активной тракции вены происходит ее отрыв (имеется в виду большая подкожная вена бедра) в дистальных отделах. Это в последующем вынуждает производить добавочные разрезы на коже, затрачивая время на обнаружение ее дистального конца. В большинстве случаев в итоге приходится проводить обычную флебэкстракцию по Бебкокку. Во-вторых, преждевременное размораживание не позволяет произвести даже инвагинационную экстракцию (пломбировку) вены. В результате этого приходится также через отдельные кожные разрезы удалять вену по частям. Такие явления нами отмечены в 95 % случаев. Это послужило причиной отказа от применения такой методики стриппинга и, тем более, проведения ее в амбулаторных условиях;
2) вторая методика криофлебэкстракции. В данном случае она рассматривается нами как вспомогательная мера, производится типичная флебэктомия подкожных слоев вен (большой и малой). Из имеющихся разрезов на бедре и голени зонд поочередно подводится к коммуникантным венам до предполагаемого соприкосновения с ними. Первая криофлебэкстракция производится вдали от раны, постепенно, поэтапно приближаясь к ней (рис. 82). Таким же образом удаляются внутрифасциально перфоранты по принципу И.С. Старосветской (рис. 83). Из имеющихся разрезов к перфорантам, промаркированным до операции, подводится зонд и углубляется ниже фасции при легком нажатии пальцем на кожу проекции перфоранта. После примораживания вены (перфоранта) она удаляется через рану.
Рис. 82. Криофлебэкстракция вторым способом:
а – введение зонда к перфорантам и коммуникантам; б – извлечение венозных образований
Критерием удаления вены служит венозный конгломерат на кончике зонда, который после размораживания легко с него снимается (в нем четко прослеживается венозная стенка). Очень часто вены удаляются вместе с жировой клетчаткой. Возникающее при этом кровотечение незначительно, хотя и образуется гематома, профилактикой которой является пальцевое прижатие на 2–3 мин или применение марлевых шариков на проекцию удаленных вен с целью компрессии (рис. 84). Использование такой методики в большинстве случаев исключало необходимость добавочных разрезов кожи;
Рис. 83. Криофлебэкстракция несостоятельных перфорантов по методике И.С. Старосветской
Рис. 84. Схема удаления перфоранта криоэкстракцией:
а – подведение криоэкстрактора к перфоранту; б – прижатие кончика зонда к перфоранту в дефекте фасции; в – сдавление места удаленного перфоранта марлевым шариком
3) третья методика криофлебэкстракции. Данную методику можно использовать как самостоятельное хирургическое вмешательство, направленное на сохранение основных подкожных венозных стволов системы большой или малой подкожных вен. В проекции перфорантов, отступив на 1 см от ее маркировки, проводится прокол кожи глубиной до 0,3 см, соответственно диаметру зонда, который подводится к дефекту в фасции и производится примораживание вены, что подтверждается трудностью выведения зонда при легком натягивании. При извлечении зонда с перфорантной веной иногда имеет место кровотечение, которое останавливается прижатием марлевого шарика. Из этого прокола можно удалить видимые перетоки (коммуникантные вены), не превышающие длины зонда от прокола. Итак, криофлебэкстракцией можно удалить как коммуникантные, так и перфорантные вены. Эта возможность предоставляется больным почти всех клинических групп, в том числе и с трофическими расстройствами (о чем будет сказано ниже). Оставшиеся неизмененные венозные стволы подкожных вен могут быть использованы при пластике артерий, аортокоронарном шунтировании. Эта методика широко распространена в Польше и выполняется, как правило, в амбулаторных условиях (рис. 85);
Рис. 85. Криофлебэкстракция третьим способом (направления криоэкстрактора указаны)
4) четвертая методика криофлебэкстракции. Сочетает в себе вторую и третью методику, т. е. производится стриппинг подкожных венозных стволов большой или малой подкожной вены традиционным способом (см. выше). Из имеющихся разрезов по возможности удаляются коммуниканты и перфоранты. При необходимости, когда расстояние превышает длину зонда, проводятся добавочные проколы (на наружной поверхности бедра или голени в нижней трети).
Самой опасной является зона удаления варикозных вен (чаще это коммуникантные вены) в области головки малоберцовой кости. В этом месте в подкожную клетчатку выходит малоберцовый нерв (n. peraneus), состоящий из двух частей (передней, иннервирующей переднюю группу мышц голени и стопы и задней, иннервирующей задней группу мышц). Повреждение этого нерва приводит к тяжелой инвалидности – отвисанию стопы при ходьбе. В наших наблюдениях такого осложнения не было; при открытой же коммуникантэктомии оно наблюдалось трижды.
Лечение таких больных трудное и требует ортопедических вмешательств (см. ниже).
Таким образом, криофлебэкстракция является малоинвазивным вмешательством. В одних случаях она используется как вспомогательный, в других – как самостоятельный метод лечения. Ее особенностью является малотравматичность и хороший косметический эффект. Швы на кожу в местах проколов не накладываются. Раны заживают хорошо и практически не наблюдалось нагноений. В какой-то мере это обеспечивает проведение операций в условиях поликлиники у больных 1–3 групп с варикозной болезнью нижних конечностей (см. ниже).
Заканчивая эту главу, следует заметить, что элементы традиционной флебэктомии используются в комплексном лечении постфлебитического синдрома. Объем их бывает различен и зависит от форм, клинических проявлений и клинических групп.