Основы лечебной физической культуры

Лечебная физическая культура — медицинская дисциплина, изучающая теоретические основы и методы использования средств физической культуры для лечения и профилактики различных заболеваний. Из этих средств наиболее широко используются физические упражнения.

В настоящее время бурно развиваются механизация и автоматизация производства в промышленности и сельском хозяйстве, снижается физическая нагрузка в быту. Все это облегчает жизнь людей. Но значительное снижение общей двигательной активности, так называемая гиподинамия, неблагоприятно сказывается на основных функциях организма. Поэтому возрастает роль физических упражнений в удовлетворении жизненно важной потребности в движениях, необходимых как для поддержания здоровья, так и доля предупреждения заболеваний.

При заболеваниях нарушается жизнедеятельность организма, ухудшается его приспособление к условиям внешней среды, снижается возможность и желание выполнять мышечную работу. Поэтому при некоторых заболеваниях бывает необходим режим покоя, резко ограничивающий количество движений, поскольку он уменьшает потребность организма в кислороде и питательных веществах, способствует более экономной работе внутренних органов, восстанавливает тормозные процессы в центральной нервной системе. Режим покоя необходим и в тех случаях, когда движения могут вызвать обострения или осложнения.

Лечебная физическая культура уменьшает неблагоприятное действие на больного вынужденной пониженной двигательной активности, предупреждает осложнения, усиливает защитные реакции организма во время болезни, способствует развитию компенсаторных механизмов. При некоторых заболеваниях и повреждениях физические упражнения имеют первостепенное значение в восстановлении строения и функции поврежденного органа. В период выздоровления занятия лечебной физкультурой помогают восстанавливать работоспособность. Постепенно увеличивающиеся физические нагрузки обеспечивают тренировку организма, способствуют нормализации и совершенствованию его функций. В случае хронического течения заболеваний такая тренировка ускоряет формирование компенсаторных механизмов, повышает приспособляемость организма и предупреждает обострения.

При выполнении физических упражнений изменяется деятельность всех систем организма. Однако, подбирая специальные упражнения и изменяя их дозировку, можно оказать целенаправленное влияние и преимущественно изменять определенные функции организма, а через изменение функции — воздействовать на восстановление поврежденной системы. Благодаря постепенной тренировке в процессе курса лечения расширяются функциональные возможности организма, повышается адаптация к бытовым и производственным нагрузкам. Поэтому в период выздоровления лечебной физической культуре, как методу функциональной терапии, принадлежит ведущая роль.

Физические упражнения могут быть как неспецифическими так и специфическими раздражителями. Общее тонизирующее и трофическое воздействие на организм больного оказывают различные общеразвивающие упражнения. Они возбуждают нервную систему и стимулируют большинство процессов в организме, т. е. обладают оздоровительным действием.

Для лечения больных используют и такие физические упражнения, которые являются специфическими раздражителями. Например, при воспалении нерва пассивные упражнения и посылка импульсов к движению вызывают поток двигательных и проприорецептивных импульсов, которые будут ускорять восстановление проводимости данного нерва. Таким же влиянием, ускоряющим процесс регенерации кости, обладают упражнения с осевой нагрузкой для травмированной конечности при диафизарных переломах. При вестибулярных нарушениях специальные упражнения в поворотах и наклонах головы оказывают специфическое воздействие на вестибулярный аппарат.

Физические упражнения применяют в соответствии с лечебными задачами, поставленными в зависимости от заболевания, и дозируются с учетом состояния больного. В сочетании с физическими упражнениями используют и другие средства физической культуры: естественные факторы природы (солнце, воздух, вода), гигиенические факторы (выполнение гигиенических правил в процессе занятий лечебной физической культурой) массаж.

Лечебная физическая культура является не только лечебным, но и педагогическим процессом: в нем обязательно активное и сознательное участие самого больного. Проведение занятий и обучение выполнению физических упражнений основаны на принципах педагогики. Теоретической основой лечебной физической культуры являются медико-биологические и педагогические науки: анатомия, физиология, биохимия, гигиена, различные клинические дисциплины, спортивная медицина, психология, педагогика, теория физического воспитания и др. Теория лечебной физической культуры развивается прежде всего путем изучения механизмов лечебного действия физических упражнений, разработки новых методик занятий и исследования их действия и эффективности. Методы исследования в лечебной физической культуре: физиологические, клинические и педагогические с использованием теоретического анализа, обобщения, математической обработки полученных результатов.

 

История развития лечебной физической культуры

Физические упражнения как средство лечения различных заболеваний и в профилактических целях использовались уже на ранних стадиях существования человека. На это указывают памятники материальной культуры древних народов, эпос, развитие народной медицины.

Самые ранние рукописи (2000–3000 лет до н. э.), в которых излагались вопросы, связанные с лечебным действием движений, найдены в Китае. В них упоминается об использовании дыхательных упражнений, пассивных движений, упражнений в сопротивлении, массажа. Эти средства лечения применялись при болезнях органов дыхания и кровообращения, хирургических заболеваниях (вывихах, переломах, искривлениях позвоночного столба). В Древнем Китае существовали врачебно-гимнастические школы, где наряду с обучением лечебной гимнастике и массажу эти средства практически применяли во время лечения больных. О лечебной гимнастике упоминается и в письменных находках Индии. В священных индусских книгах Веды (1800 лет до н. э.) обнаружены упоминания о роли пассивных, активных и дыхательных упражнений, а также массажа в лечении различных заболеваний.

Зарождение лечебной гимнастики, ее распространение следует рассматривать в связи с развитием общественно-экономических формаций, культуры общества, биологических и медицинских наук.

В Древней Греции медицина в меньшей мере находилась под влиянием религии. Развивались естествознание, медицина, использовалась лечебная гимнастика. Наряду с врачами-жрецами там были светские врачи, которых готовили в специальных школах. Учителя гимнастики Иккус и Геродикус (V в. до н. э.) использовали для лечения пешеходные прогулки, бег, гимнастику. Знаменитый греческий врач, отец медицины Гиппократ (460–377 гг до н. э.) большую роль в лечении болезней отводил физическим упражнениям, указывая, что лечебная гимнастика должна иметь строго индивидуальный характер. В своих книгах Гиппократ приводит методику применения лечебной гимнастики при болезнях сердца, легких, желудочно-кишечного тракта.

В Риме лечебная гимнастика также занимала большое место в лечении больных. Цельс (первая треть 1 в. до н. э. — середина 1 в. н. э.) написал труд «О медицине». Он придавал важное значение физическим упражнениям в лечении и профилактике заболеваний. При параличах Цельс рекомендовал массажи, сначала пассивные, а затем активные упражнения в постели; для восстановления сил у выздоравливающих — прогулки и массаж. Другой известный врач Рима Гален (131–201 гг н. э.) также широко использовал физические упражнения и трудотерапию для лечения больных.

Опыт лечебного и профилактического применения движений был углублен и расширен гениальным врачом и ученым Авиценной (Абу-Али-Ибн-Синой, 980-1037 гг.). Он написал многотомный труд «Канон врачебной науки», в котором отразил все достижения среднеазиатской, иранской, арабской медицины. Авиценна теоретически обосновал прием солнечных и воздушных ванн, значение режима питания и использования физических упражнений людьми разного возраста; подчеркивал значение гимнастики, пешеходных прогулок, верховой езды и др., подробно описал ряд гимнастических и прикладных упражнений; рекомендовал применять физические упражнения при лечении травм и многих заболеваний; придавал большое значение общеоздоровительному действию физических упражнений: «Если имеется повреждение в области ног, то следует делать физические упражнения для верхней части тела».

Авторитет Авиценны был очень велик, его книги переводились на многие языки мира, с ХІІ по ХVІІ вв. использовались как руководство по медицине в европейских университетах.

Эпоха Возрождения (ХV- ХVІІ вв.) характеризуется освобождением естествознания от теологии, развитием описательной и сравнительной анатомии, физиологии, хирургии. Это открыло более широкий путь развитию лечебной гимнастики. Начинают появляться специальные труды по врачебной гимнастике. К наиболее значимым из них относятся «Трактат по ортопедии» Гофмана, «Искусство гимнастики» Меркуриалиса.

В ХVІІІ и особенно в ХІХ в. прогресс медицинских знаний способствовал более научному использованию физических упражнений с лечебной целью. В начале ХІХ в. появляется шведская система «врачебной гимнастики», разработанная П. Лингом, которая в свое время подверглась критике со стороны П. Ф. Лесгафта. Несмотря на серьезные недостатки, эта система привлекла внимание к лечебному применению физических упражнений и получила широкое распространение, особенно в Швеции.

В конце ХІХ — начале ХХ вв. появляются методики лечебной гимнастики при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (Шотт), органов дыхания (Гофбауэр), сколиозах (Клапп).

В настоящее время лечебная физическая культура (ЛФК) как метод лечения широко используется в комплексной терапии большинства заболеваний, как научная дисциплина имеет достаточно разработанную теорию.

Базой для занятий служит целая сеть оборудованных кабинетов лечебной физической культуры в различных лечебно-профилактических учреждениях, где работают квалифицированные специалисты.

 

Формы занятий лечебной физической культурой

К формам занятий лечебной физической культурой относятся:

1) утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ);

2) занятия лечебной гимнастикой (групповые и индивидуальные);

3) самостоятельные занятия;

4) лечебная ходьба;

5) терренкур;

6) спортивные упражнения и спортивные игры;

7) массовые формы физкультурной работы (физкультурные праздники, соревнования).

Утреннюю гигиеническую гимнастику проводят непосредственно после сна в стационарах (больницах, клиниках, госпиталях), санаториях и самостоятельно в домашних условиях.

Утренняя гигиеническая гимнастика оказывает общетонизирующее действие, повышает обмен веществ, улучшает деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, способствует более быстрому переходу от сна к бодрствованию. Длительность занятий зависит от контингента больных и условий проведения (в палате, на спортивной площадке) и составляет в среднем 10–20 минут В условиях санаторно-курортного лечения утреннюю гимнастику следует проводить на открытой площадке, с музыкальным сопровождением, по возможности сочетая с прогулкой и последующей водной процедурой.

Лечебная гимнастика — основная форма занятий лечебной физической культурой. Она проводится в стационаре, поликлинике, санатории (в стационаре и санатории обычно ежедневно, а в поликлинике через день). Длительность индивидуальных занятий — 10–15 минут, групповых — 30–45 минут. Занятия лечебной гимнастикой решают задачи общего укрепления организма (общетонизирующее влияние, предупреждение осложнений, особенно при постельном режиме) и специальные лечебные задачи, которые зависят от диагноза, стадии болезни и др.

По возможности больных следует объединить в общие группы в зависимости от характера заболевания и стадии его протекания, так как групповые занятия можно выполнять более эмоционально и интересно, включая упражнения со снарядами, игры.

Занятие лечебной гимнастикой состоит из вводной, основной и заключительной частей. Вводная часть составляет 10–20 % времени всего занятия. Упражнения вводной части оказывают тонизирующее влияние на организм больного, создают положительные эмоции, способствуют подготовке организма к нагрузке в основной части занятия. К средствам вводной части относятся элементарные упражнения для верхних и нижних конечностей туловища, дыхательные упражнения, ходьба, упражнения на внимание, малоподвижные игры. Основной части занятия лечебной гимнастикой отводится 60–80 % времени. Задачи основной части конкретизируются в зависимости от заболевания. Главное внимание уделяется улучшению трофики, формированию компенсаций или восстановлению функции. Средства основной части: общеразвивающие и специальные для данного заболевания упражнения. Удельный вес последних зависит от двигательного режима больного. Кроме того, могут использоваться ходьба, упражнения на снарядах, игры, прикладные упражнения.

Заключительная часть занимает 10–20 % времени занятия. Задача этой части — снижение физиологической нагрузки, нормализация функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Средства: гимнастические упражнения с незначительной нагрузкой, ходьба, дыхательные упражнения, упражнения на внимание и на расслабление.

Для повышения эффективности лечебной физической культуры больным могут быть рекомендованы самостоятельные занятия. Специальный комплекс физических упражнений предварительно показывает инструктор, затем больной выполняет их в его присутствии. Комплекс следует выполнять 3–5 раз в день (в стационаре или в домашних условиях). Такие задания приобретают особое значение при травмах опорно-двигательного аппарата, заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

Лечебную ходьбу проводят в виде дозированной ходьбы или прогулок. Особенности ее заключаются в возможности точно дозировать нагрузку по пройденному расстоянию, скорости, числу и длительности остановок для отдыха. Особенно точная дозировка с постепенным увеличением нагрузки необходима при инфаркте миокарда, заболеваниях сосудов нижних конечностей. В стационарах лечебная ходьба рекомендуется в период свободного двигательного режима.

В условиях санаторного лечения, в зависимости от климатических зон и условий местности, лечебная ходьба назначается по определенным схемам с использованием различных маршрутов в соответствии с режимом больного. Поскольку лечебная ходьба легко дозируется, ее можно широко использовать для самостоятельных занятий в различных лечебных учреждениях и домашних условиях.

Прогулки применяют в тех случаях, когда не требуется точной дозировки нагрузки. Они повышают общий тонус и обмен веществ, улучшают функцию нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, укрепляют опорно-двигательный аппарат.

Терренкур (дозированное восхождение) является разновидностью дозированной ходьбы. Однако восхождение в гору оказывает большее воздействие на организм, так как оно проводится по пересеченной и горной местности. Маршруты терренкура разрабатывают заранее с учетом постепенно возрастающей трудности (расстояния и угла подъема).

Спортивные упражнения и спортивные игры . Физкультурно-массовые упражнения применяют для усиления воздействия занятия на отдельные системы организма и восстановления общей работоспособности. Делают их главным образом в санаторно-курортных условиях.

 

Принципы построения двигательного режима

Двигательный режим определяется лечащим врачом на первичном приеме. Затем, по мере адаптации больного, вносятся необходимые коррективы в режим движения, исходя из динамики состояния и самочувствия больного, клинической картины заболевания, особенностей течения периода адаптации, результатов обследования (лабораторного, инструментально-графического).

При назначении двигательных режимов врач исходит не только из наличия у больного основной патологии (фазы, стадии заболевания), сопутствующих заболеваний, но и руководствуется уровнем функционального состояния основных систем организма и прежде всего сосудистой и дыхательной. Имеется целый комплекс методов обследования, позволяющих определить эти параметры достаточно точно.

Расспрашивая больного (анамнез), следует выяснить степень его физической активности в домашних условиях (занятия гимнастикой, различными видами физической культуры, спортом, физическим трудом и т. д.), а также занятия спортом в прошлом.

Рациональный двигательный режим должен строиться на следующих принципах:

1. Возможность стимуляции восстановительных процессов путем активного отдыха и направленной тренировки физическими упражнениями функций различных органов и систем, осуществляемых по механизму нейрогуморальной регуляции и моторно-висцеральных рефлексов.

2. Содействие перестройке и формированию оптимального динамического стереотипа в центральной нервной системе.

3. Соответствие (адекватность) физической нагрузки клиническому течению заболевания и функциональным возможностям организма, возрасту больного, его физической тренированности.

4. Содействие постепенной адаптации организма больного к возрастающей физической нагрузке.

5. Целесообразная последовательность применения лечебной физкультуры и рациональное сочетание ее с другими лечебными факторами в комплексном лечении больных на курорте, наиболее оптимальное чередование этих факторов.

Таким образом, режим, установленный для данного больного, должен наилучшим способом сочетать использование различных форм лечебной физкультуры с приемом бальнеофизиотерапевтических процедур, дозированной ходьбы с покоем; питание с приемом минеральных вод; лечение с отдыхом и культурными развлечениями, чтобы они в совокупности способствовали быстрейшему выздоровлению больного и повышению функциональных возможностей его организма.

Вот почему такое важное значение приобретает рациональное построение и использование двигательных режимов, включающих различные формы лечебной физкультуры: утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированные прогулки, терренкур, ближний туризм, греблю, плавание, игры и др. В правильном и наиболее полном использовании различных форм лечебной физкультуры в двигательных режимах ведущая роль принадлежит специалистам по лечебной физической культуре. Квалификация врача лечебной физкультуры и инструктора, их опыт работы, тесный контакт с лечащим врачом и больными способствуют более рациональному и широкому использованию двигательного режима в комплексном лечении больных.

Больным, направляемым на санаторно-курортное лечение в соответствии с медицинскими показаниями, как правило, показан активный двигательный режим, в основе которого лежит тренировка физическими упражнениями и разумно сочетаются принципы тренировки и щажения организма больного.

Необходимо каждому больному систематически и настойчиво заниматься различными формами и средствами физической культуры и спорта в соответствии с состоянием здоровья, физической готовностью и личным вкусом.

Нельзя переедать! Посмотрите вокруг: очень много излишне полных людей — они сами себя ослабляют и старят. Посмотрите на себя. Всегда нужно помнить, что человек должен есть, чтобы всесторонне и радостно жить, а не жить, чтобы есть.

Курение и алкоголь становятся условно-рефлекторной, трудно преодолимой привычкой, значительно ослабляют организм, вызывают многие болезни, иногда нравственные ошибки, разлад в семье, а в ряде случаев и преступления. Все это мы, к сожалению, часто видим в окружающей нас жизни. Если мы это хорошо понимаем, то, может быть, найдем в себе волю, чтобы избавиться от вредных привычек.

Признавая эти правила и настойчиво ежедневно выполняя их, мы обязательно улучшим свое здоровье и предохраним себя от многих заболеваний.

 

Показания к назначению двигательного режима

Для определения степени двигательной активности для больных, находящихся на лечении в санатории, при назначении им щадящего, щадяще-тренирующего или тренирующего режимов нужно основываться на четких показаниях. В этих показаниях наряду с формой заболевания должны быть учтены стадия, фаза развития, тяжесть течения, состояние кровообращения, нервно-психической системы и другие факторы. Так, при определении режима двигательной активности в санатории для больных с заболеваниями органов пищеварения следует учитывать стадию заболевания, выраженность, остроту воспалительного процесса.

В санаториях для больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, определяя режим движения, надо обращать внимание на степень нарушения функции движения в суставах, общую подвижность больного и выраженность болевого синдрома.

При определении двигательного режима для неврологических больных главное внимание следует уделить нарушениям со стороны нервно-мышечной системы (парезы, параличи) и степени их выраженности, ограничению движения и наличию болевого синдрома.

Для определения двигательного режима кардиологическим больным необходимо в первую очередь учитывать наличие и степень выраженности недостаточности кровообращения, а также органическое поражение у больного аппарата кровообращения.

При назначении двигательных режимов необходимо обязательно учитывать состояние сердечно-сосудистой системы.

 

Принципы комплектования больных в группы для занятия лечебной гимнастикой

Польза, которую могут принести занятия лечебной гимнастикой, во многом зависит от правильности комплектования групп больных. Опыт ряда ведущих специалистов (В. Н. Мошков и др.) показывает, что такое комплектование следует проводить с учетом в первую очередь нозологических форм заболеваний (стадии, фазы развития), тяжести, течения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Такой подход к комплектованию больных позволит успешно выполнить задачи восстановительного лечения и наиболее полно осуществить цели специальной тренировки на фоне проведения занятий в соответствии с научно обоснованными методиками лечебной гимнастики, имеющими ряд различий в методических принципах проведения этой процедуры.

Специализация санатория требует, с одной стороны, соответствующей и правильной группировки больных для дифференцированного проведения занятий, а с другой — облегчает в известной мере комплектование групп. Образуя такие группы, можно допустить в зависимости от конкретных условий и возможностей включение в одну группу больных с различными формами заболеваний. Однако это должно быть обусловлено наличием определенной общности их патогенеза и сходством методики лечебной гимнастики.

Так, в санатории с заболеваниями органов пищеварения в одной группе могут заниматься больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидным гастритом, спастическим колитом. При проведении занятий с такими больными необходимо в известной степени щадить переднюю стенку живота и ограничить применение физических упражнений для мышц брюшного пресса. В другую группу можно объединить больных, для которых такие упражнения крайне показаны. Это больные анацидным гастритом (гастрит с секреторной недостаточностью), ахилией, анатомическим колитом и др.

В отдельную группу целесообразно выделить больных с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей. При хронических заболеваниях печени и желчных путей в занятия включают гимнастические упражнения для верхних, нижних конечностей, туловища, мышц брюшного пресса и тазового дна, упражнения со снарядами и на снарядах, упражнения для расслабления скелетной мускулатуры, дыхательные, порядковые, строевые и другие.

Упражнения с предметами — палками, гантелями, булавами, набивными мячами усиливают лечебное действие за счет массы предмета, удлинения рычага перемещаемого сегмента тела. Упражнения на снарядах (на гимнастической стенке, скамейке) могут воздействовать на функцию органов брюшной полости (желудок, кишечник и др.) в зависимости от способа их выполнения. Гимнастические упражнения для средних и крупных групп мышц, верхних, нижних конечностей, туловища с участием мышц брюшного пресса нормализуют желчеотделение, уменьшают застой желчи в биллиарной системе, улучшают моторику всего желудочно-кишечного тракта.

Лечебное применение дыхательных упражнений при заболеваниях печени и желчных путей может быть направлено не только на усиление вентиляции и газообмена в легких, но и на укрепление основных и вспомогательных дыхательных мышц, нормализацию и совершенствование механизма дыхания. Диафрагмальное дыхание улучшает кровообращение в органах брюшной полости, усиливает перистальтику кишок. Попеременное повышение и понижение внутрибрюшного давления за счет глубокого дыхания оказывает массирующее действие на печень, уменьшает застой желчи.

Таким образом, в санатории с заболеванием желудочно-кишечного тракта желательно иметь для проведения лечебной гимнастики не менее трех основных групп.

В отдельные группы необходимо выделить больных с сахарным диабетом легкой и средней степени тяжести, а также больных с ожирением. Но при формировании этих групп больных необходимо учитывать состояние сердечно-сосудистой системы, стадию компенсации и т. д.

Хроническое заболевание почек и мочевыводящих путей (без наличия конкрементов) можно объединить в отдельную группу.

Обязательно в санатории должны быть группы для занятий лечебной гимнастикой больных со следующими заболеваниями:

1. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с деформирующим спондилезом;

2. Больные с вегетативным полиневритом и остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника;

3. Больные с неврастенией, а также группы для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В группе с больными гипертонической болезнью могут заниматься больные, страдающие неврозами. В отдельную группу следует выделить больных с гипотонической болезнью.

При таком комплектовании групп в ряде случаев можно еще условно подразделить больных в каждой группе на «слабую щадяще-тренирующую» и «сильную тренирующую» подгруппы с учетом стадии заболевания, тяжести процесса, состояния кровообращения, возраста больных, физической тренированности и наличия сопутствующих заболеваний.

 

Последовательность применения отдельных форм лечебной физкультуры

Используя на протяжении дня в двигательном режиме различные формы лечебной физкультуры, необходимо применять их в определенной, наиболее целесообразной последовательности, что будет способствовать повышению эффективности лечения.

Для утренней гигиенической гимнастики, пешеходных прогулок, купания, плавания целесообразно отвести утренние часы, предшествующие завтраку.

Лечебная гимнастика, прогулки, терренкур (в нежаркие дни) должны занять время между завтраком и обедом.

После обеда в нежаркое время года и в предвечерние часы физическая активность больных значительно повышается. В это время они участвуют в прогулках, играх, плавании, гребле, занимаются другими формами лечебной физкультуры. Вечером, после ужина, целесообразно рекомендовать пешеходные прогулки.

В санатории применение различных форм лечебной физкультуры успешно сочетается с использованием разнообразных курортных факторов — бальнеологических, климатотерапевтических, приемом минеральных вод и др.

При внутреннем применении минеральных вод и использовании лечебной гимнастики также нужно соблюдать определенную последовательность. Клинические наблюдения, проведенные в санатории, показали, что больным с пониженной секреторной функцией желудка, с ахилией, гипоцидными гастритами процедуру лечебной гимнастики целесообразно проводить за 20–40 мин. до приема минеральной воды. Больным с повышенной секреторной функцией желудка и гиперацидными гастритами ее следует назначать между дневным приемом минеральной воды и обедом.

Контрольные вопросы

1. Что такое лечебная физкультура?

2. Методики занятий лечебной физкультурой.

3. Показания к назначению двигательного режима.