Глава 7. Обращаясь за лечением
Однажды доктор Смит, известный всей стране психиатр, позвонил мне проконсультироваться относительно своей племянницы. Она страдала от депрессии, и ей был необходим хороший психотерапевт. Он позвонил сказать, что порекомендовал меня.
Назначить встречу было нелегко. Она не могла перестроить свое расписание, так что я изменил и перетасовал собственный график, подстраиваясь под нее. Я чувствовал на себе давление из-за необходимости быть услужливым и прекрасным, чтобы оправдать веру доктора Смита в меня. Я тогда только начал практиковать и нуждался в оценке моих профессиональных навыков. И все же я знал, что эти ощущения – плохой знак: я нервничал.
Джули оказалась поразительно привлекательной. Высокая блондинка – такая легко могла бы стать моделью. Ей было 25, она изучала право, была талантливой и одаренной. Она опоздала на 10 минут, не извинившись за это небольшое прегрешение и даже не упомянув о нем. Когда она села напротив, я заметил, что ее макияж глаз несколько тяжеловат, как будто она пыталась скрыть печаль и изнеможение.
Джули была единственным ребенком и очень зависела от своих успешных родителей, которые постоянно находились в поездках. Из-за того что она не выносила одиночество, она прошла через целую серию отношений. Когда мужчина разрывал с ней связь, она впадала в глубокую депрессию, пока не находила нового партнера. Сейчас у нее был период «промежутка между отношениями». Последний мужчина ушел, и «никто не мог его заменить».
Довольно скоро ее лечение превратилось в рутину. Ближе к концу сессии она неизменно поднимала какой-нибудь важный вопрос, так что наши встречи заканчивались немного позднее намеченного времени. Звонки между приемами участились, и разговоры продолжались все дольше.
На протяжении первых полутора месяцев мы встречались раз в неделю, но потом по взаимному согласию решили увеличить частоту встреч вдвое. Она говорила об одиночестве и проблемах с расставаниями, но продолжала чувствовать себя безнадежно покинутой. Она рассказала мне, что часто взрывается от злости на своих друзей, хотя мне трудно было себе это представить, потому что в моем кабинете она всегда вела себя очень спокойно. У нее появились проблемы со сном, пропал аппетит, она теряла в весе, начала говорить о суициде. Я прописал ей антидепрессанты, но она чувствовала себя еще более подавленной и не могла сконцентрироваться во время учебы. Наконец, спустя три месяца лечения, она сообщила, что мысли о суициде овладевают ею все больше и что она представляет свое повешение. Я порекомендовал ей госпитализацию, на которую она нехотя согласилась. Очевидно, что эта неослабевающая депрессия требовала более интенсивной работы.
Впервые я лично увидел ее злость в день поступления в больницу, когда Джули описывала свое решение лечь на лечение. Негромко плача, она говорила о страхе, с которым объясняла госпитализацию своему отцу.
Затем ее лицо внезапно ожесточилось, и она произнесла: «А знаете, что сделала эта сука?» Я не сразу понял, что теперь Джули говорила об Ирен, медсестре, которая оформляла ее в отделении. Джули гневно описала невнимательность сотрудницы, ее неуклюжее обращение с манжетой тонометра и то, как она перепутала подносы с обедом. Выражение гнева и ужаса исказило утонченную красоту девушки. Когда она резко ударила по столу, я подскочил от неожиданности.
Через несколько дней Джули уже подняла все больничное отделение на уши своими запросами и гневными тирадами. Некоторые медсестры и пациенты пытались ее успокоить и усмирить; другие сердились, когда она швырялась обвинениями (и предметами) и уходила с групповых сеансов. «Доктор, вы знаете, что сегодня утром устроила ваша пациентка?» – спросила медсестра, как только я поднялся на этаж. Акцент она явно делала на слове «ваша», как будто я лично отвечал за поведение Джули и заслуживал упреков за то, что не контролировал ее. «Вы слишком ее защищаете. Она вами манипулирует. Ей нужно противостоять».
Я тут же встал на защиту себя – и Джули. «Ей нужна поддержка и забота. Ее нужно перевоспитать. Ей нужно научиться доверию». Да как они смеют сомневаться в моих заключениях! А смею ли я сам?
На протяжении первых нескольких дней Джули жаловалась на медперсонал, других пациентов и врачей. Она говорила, что я чуткий и заботливый, что я понимаю и знаю гораздо больше, чем остальные ее врачи.
Через три дня Джули настояла на выписке. Сотрудники больницы были настроены скептически; они недостаточно хорошо ее знали. Она почти не рассказывала о себе ни им, ни на групповых занятиях. Она говорила только со своим врачом, но уверяла его, что ее суицидальные настроения улетучились и ей надо «возвращаться обратно к жизни». В итоге я разрешил ей выписку.
На следующий день она на шатающихся ногах пришла в отделение экстренной помощи, пьяная и с порезами на запястьях. Мне не оставалось ничего другого, кроме как снова поместить ее в палату. Хотя сотрудники больницы и не произносили вслух ничего вроде «так мы и знали», их надменные взгляды были однозначны и невыносимы. Я начал избегать их еще активнее, чем раньше. Я продолжил терапию Джули на индивидуальной основе и освободил ее от групповых сеансов.
Два дня спустя она потребовала выписки. Когда я отклонил эту просьбу, она взорвалась. «Я думала, вы мне доверяете. Я думала, вы понимаете меня. А вас волнует только власть. Вам просто нужно контролировать людей!» – заявила она.
Я подумал, что она может быть права. Что, если я слишком стремлюсь к контролю, слишком не уверен? Или же она просто давит на мою уязвимость, на мою потребность казаться заботливым и заслуживающим доверия? Она подливает масло в огонь моей вины и мазохизма? Кто здесь жертва: она или я?
«Я думала, вы другой, – говорила она. – Я думала, вы особенный. Я думала, вам правда не все равно». Беда в том, что сам я думал так же.
К концу недели страховая компания названивала мне ежедневно, задавая вопросы о необходимости ее дальнейшей госпитализации. Заметки больничного персонала свидетельствовали о том, что Джули утверждала, будто больше не намерена вредить себе, и настаивала на выписке. Мы согласились отпустить ее из больницы при условии, что она продолжит участвовать в дневной программе – посещать групповые занятия по расписанию, а затем возвращаться домой. На второй день амбулаторного лечения Джули опоздала, придя растрепанной и с похмелья. Она слезно пересказала неприятную историю о том, как прошлым вечером повстречалась в баре с незнакомцем. Для меня ситуация прояснялась. Она умоляла дать ей границы, контроль и структурированность, но не могла признать эту зависимость. В результате она вела себя вопиющим образом, который делал бы контроль неизбежным, а затем злилась и отрицала, что сама этого хочет.
Я это видел, а вот она – нет. Постепенно я перестал предвкушать предстоящие встречи. На каждом сеансе я сталкивался с напоминанием о моем провале и ловил себя на желании, чтобы она либо поправилась, либо исчезла. Слова Джули о том, что врач ее бывшей соседки по комнате, возможно, подошел бы ей лучше, я интерпретировал как желание убежать от себя и реальных проблем. Я знал, что такая перемена на этом этапе будет для нее контрпродуктивна, но я молча надеялся, что она сменит врача – надеялся ради себя. Она все еще вела разговоры о самоубийстве, и я виновато задумался о том, что, если бы она уже совершила суицид, мне было бы легче. Перемены в ней изменили и меня, превратив из мазохиста в садиста.
На третьей неделе вне больницы Джули узнала о том, что другой пациент повесился, когда уехал домой на выходные. Испугавшись, она яростно кричала: «Почему вы и эти медики не знали, что он собирается покончить с собой? Как вы могли позволить ему сделать это? Почему не защитили?»
Джули была опустошена. Кто же тогда защитит ее? Кто прекратит ее боль? Наконец я понял, что это придется сделать ей самой. Никто не смог бы залезть в ее шкуру. Никто не смог бы полностью понять и защитить Джули. Сперва это осознал я, а через какое-то время начала сознавать и Джули.
Она видела, что, как бы она ни пыталась убежать от своих чувств, она не могла скрыться от себя. Как бы ей ни хотелось уйти от того плохого человека, которым она себе казалась, ей нужно было научиться принимать себя со всеми недостатками. В итоге она бы увидела, что это нормально – просто быть Джули.
Ее злость на персонал постепенно переместилась на пациента-самоубийцу, который «не дал себе второго шанса». Когда она осознала его ответственность за это, она начала понимать и свою. Она обнаружила, что те, кто действительно заботился о ней, не позволяли ей творить что заблагорассудится, как это делали ее родители. Иногда забота предполагает ограничения, вынуждает говорить человеку то, что он не хочет слышать. И в этом случае Джули необходимо было напомнить о ее ответственности перед собой.
Прошло немного времени, прежде чем все мы – Джули, медперсонал и я – начали работать совместно. Я перестал лезть вон из кожи, чтобы понравиться, казаться мудрым и непогрешимым; куда важнее было быть последовательным и надежным – быть рядом.
Через несколько недель Джули покинула больничную программу лечения и вернулась к сеансам индивидуальной психотерапии. Она все еще была напугана и одинока, но уже не чувствовала потребности навредить себе. Что еще более важно, она принимала тот факт, что она способна пережить одиночество и страх, при этом не переставая заботиться о себе.
Спустя какое-то время Джули встретила нового мужчину, который действительно заботился о ней. Что же касается меня, я извлек те же уроки, что и Джули: негативные эмоции во многом определяют мою сущность, и принятие этих частей себя помогает мне лучше понимать моих пациентов.
Начало лечения
Психотерапевты, занимающиеся лечением ПРЛ, часто обнаруживают, что это оказывается серьезным испытанием их профессиональных способностей и терпения. Сеансы могут быть шумными, разочаровывающими и непредсказуемыми. Лечение продвигается с черепашьей скоростью, и для настоящих перемен иногда требуются годы. Многие пациенты с ПРЛ бросают походы к психотерапевту в первые несколько месяцев.
Лечение вызывает такие сложности потому, что пограничная личность во многом реагирует на него так же, как на другие личные отношения. В один момент врач кажется ей заботливым и мягким, а в следующий – уже коварным и опасным.
Во время лечения пограничные пациенты могут проявлять требовательность и зависимость, пытаться манипулировать врачом. Для них нет ничего необычного в том, чтобы постоянно названивать психотерапевту между сеансами, а затем внезапно появляться в его кабинете, угрожая причинить себе вред, если он не примет их немедленно. Гневные тирады против врача и процесса лечения – это тоже довольно частое явление. Нередко люди с ПРЛ очень тонко чувствуют больные места психотерапевта и в итоге провоцируют его на злость, разочарование, сомнения в себе и безнадежность.
Учитывая широкий спектр возможных причин ПРЛ и его крайние поведенческие проявления, существует множество методов лечения этого расстройства. В соответствии с «Практическими инструкциями по лечению пациентов с пограничным расстройством личности» Американской психиатрической ассоциации, «основной метод лечения пограничного расстройства личности – психотерапия, дополненная направленной на устранение конкретных симптомов фармакотерапией». Психотерапия осуществляется в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов, а также стационарно и амбулаторно. Возможно сочетание терапевтических методик, например индивидуальной и групповой. Существуют более «психодинамические» подходы, в рамках которых упор делается на связь прошлого опыта и бессознательных ощущений с поведением в настоящем. Другие подходы могут более когнитивными и директивными, сфокусированными на изменении текущего поведения, а не на обязательном исследовании подсознательных мотиваций. Некоторые виды лечения ограничены по времени, но чаще таких рамок нет.
Отдельных видов лечения обычно стремятся избегать. Так, редко применяется модификация поведения. Классический психоанализ с кушеткой и «свободными ассоциациями» в неструктурированной обстановке может выматывать пациента с ПРЛ, обрушивая его примитивные защитные механизмы. Гипноз как терапевтическая техника также обычно не используется вследствие того, что незнакомое ощущение транса может спровоцировать панику и даже психоз.
Цели лечения
Все терапевтические походы нацелены на достижение общей цели: более эффективное функционирование человека в мире, который будет казаться ему менее таинственным и опасным и более приятным. Процесс обычно предполагает понимание непродуктивности сложившегося поведения. Это самая легкая часть. Сложнее бывает переработать старые рефлексы и сформировать новые способы справляться с жизненными стрессами.
Важнейшая часть любого лечения – отношения между пациентом и психотерапевтом. Их взаимодействие формирует основу для доверия, объектной константности и эмоциональной близости. Врач должен стать доверенным лицом, зеркалом, отражающим складывающуюся устойчивую идентичность. Именно с этих отношений пограничная личность учится распространять соответствующие ожидания и доверие на других.
Основная цель терапевта – потерять (а не сохранить) пациента. Для этого необходимо направлять внимание пациента на отдельные области изучения, а не контролировать его. Хоть психотерапевт и служит навигатором, указывая путь и помогая обойти бурю, именно пациент должен всегда оставаться в кресле пилота. В это путешествие иногда отправляются еще и друзья и близкие. Главная задача – вернуть пациента домой и улучшить его взаимоотношения с окружающими, а не заставить покинуть их.
Некоторые люди боятся психиатрии и психотерапии, считая их формой «контроля разума» или модификации поведения: беспомощных зависимых пациентов превращают в роботов бородатые, похожие на Свенгали гипнотизеры. Цель психотерапии – помочь пациенту обрести свою идентичность, свободу и личное достоинство. К сожалению, как некоторые люди ошибочно полагают, что можно загипнотизировать человека против его воли, так другие верят, что можно «поддаться влиянию психотерапии» против своего желания. Популярная культура, и особенно кинематограф, часто изображает «мозгоправа» либо неумелым дураком, которому терапия нужна едва ли не больше, чем его пациентам, либо подлым и хитрым преступником. Такие иррациональные страхи лишают людей возможности сбежать из плена, в который они заточили себя сами, и принять себя.
Продолжительность лечения
Из-за былой славы психоанализа, который обычно требует несколько лет интенсивных и частых сеансов, большинство людей считают, что любая форма психотерапии длится долго, а значит, и стоит дорого. Добавление препаратов и специализированных методик в психотерапевтический арсенал – это ответ на потребность в практичном и доступном лечении. Сломанные кости срастаются, а инфекции проходят, в то время как покалеченная психика может потребовать более долгого лечения.
Если терапия заканчивается слишком быстро, стоит задуматься, не была ли она чересчур поверхностной. Если она затягивается на долгие годы, можно спросить себя, не превратилась ли она в некую интеллектуальную игру, которая обогащает психотерапевтов и финансово порабощает их зависимых и беспомощных пациентов.
Сколько должно длиться лечение? Ответ на этот вопрос зависит от конкретных целей. Целенаправленное избавление от определенных симптомов – депрессии, сильной тревожности или вспышек гнева – может происходить в довольно короткие сроки, порядка недель или месяцев. Если же цель – более основательная перестройка, то и времени потребуется больше. Постепенно ПРЛ «излечивается». Это значит, что пациент, по строгому определению, больше не отвечает минимум пяти критериям из девяти по DSM-IV. Однако некоторые люди могут продолжать страдать от отдельных симптомов, которые потребуют дальнейшего лечения.
Терапия может быть прервана. Пограничные пациенты часто делают несколько «подходов» к лечению с разными врачами и техниками. Иногда перерывы в лечении действительно помогают закрепить навыки, опробовать новые подходы или просто догнать жизнь и позволить себе повзрослеть и созреть. Часто причиной перерыва становятся финансовые ограничения, значительные жизненные перемены или просто потребность отдохнуть от интенсивного лечения. Иногда для ощутимых перемен нужны годы терапии. Когда перемены происходят медленно, бывает непросто определить, нужно ли трудиться усерднее или «лучше уже не будет». Психотерапевт должен учитывать как боязнь пациентов с ПРЛ посмотреть в лицо своему нездоровому поведению, так и их склонность впадать в зависимость от врача (и от других людей).
Для некоторых пациентов лечение формально так никогда и не заканчивается. Для них бывает полезно поддерживать периодические контакты с доверенным психотерапевтом. Такие встречи могут считаться «пит-стопами» на пути к большей независимости, если только пациент не полагается на них как на движущую силу своей жизни.
Как работает психотерапия
Как мы увидим далее в этой и следующей главе, существует несколько общепринятых терапевтических подходов к лечению ПРЛ. Они могут применяться в рамках индивидуальных, групповых или семейных сеансов. Бо́льшая их часть основана на двух направлениях: психодинамической психотерапии и когнитивно-поведенческой терапии. В первой применяется обсуждение прошлого и настоящего, чтобы выявить модели поведения, которые могут обеспечить лучшее будущее. Эта форма более интенсивна, сеансы проводятся несколько раз в неделю и обычно продолжаются дольше. Эффективная терапия должна предполагать структурированный и последовательный формат с ясными целями. При этом необходим и некоторый уровень гибкости для адаптации к меняющимся потребностям. Когнитивно-поведенческие подходы фокусируются на изменении процесса мышления в настоящем и на повторяющемся контрпродуктивном поведении; прошлого эта методика касается в меньшей степени. Терапия больше ориентирована на проблемы и ограничена во времени. Некоторые программы лечения сочетают оба эти направления.
Независимо от структуры лечения психотерапевт старается подтолкнуть клиентов к исследованию их опыта и служит пробным камнем для экспериментов с новым поведением. В конце концов пациент начинает принимать собственные жизненные выборы и менять самовосприятие, переставая считать себя беспомощной пешкой, которой движут силы свыше. Немалая часть этого процесса начинается именно с отношений между психотерапевтом и пациентом. Часто в ходе терапии у них формируются сильные чувства, называемые переносом и контрпереносом.
Перенос
Переносом называется нереалистичная проекция на психотерапевта чувств и опыта, которые пациент пережил ранее с другими важными людьми в своей жизни. Например, пациент может разозлиться на врача, из-за того что тот напоминает ему мать, которая в прошлом провоцировала в нем ярость. Или же пациентке кажется, что она влюблена во врача, в котором видит иллюзорную всемогущую и защищающую фигуру отца. Сам по себе перенос – это не отрицательное и не положительное явление, но это всегда искажение, проекция прошлых эмоций на объекты настоящего.
Пограничный перенос, скорее всего, будет непоследовательным, как и все остальные аспекты жизни пациента. Больной может считать психотерапевта заботливым, понимающим и честным, а в следующий миг – лживым, отстраненным и бесчувственным. Такие искажения усложняют достижение союза с врачом, а формирование и поддержание такого союза – важнейшая часть любого лечения.
На начальных этапах лечения пациент с ПРЛ одновременно хочет и боится близости с психотерапевтом. Он хочет, чтобы о нем позаботились, но боится подавления и контроля над собой. Он пытается соблазнить врача на заботу о себе и бунтует против попыток «управлять его жизнью». По мере того как психотерапевт остается непреклонным и последовательным, невзирая на любое поведение пациента, формируется объектная константность – человек с ПРЛ начинает верить, что врач не покинет его. С этого плацдарма доверия он может предпринимать попытки установить новые отношения и более доверительные контакты. Однако поначалу поддержание новой дружбы зачастую нелегко дается пограничной личности, которая в прошлом могла считать создание новых союзов формой предательства. Иногда пациент даже боится, что приятель, друг или врач приревнуют и разозлятся, если он расширит свои социальные взаимодействия.
По мере прогресса пограничного пациента он оказывается в более комфортной, доверительной зависимости. Однако перед окончанием лечения беспокойство в отношениях нередко возобновляется. Пациент может тосковать по своему старому образу жизни и сожалеть о том, что ему нужно двигаться дальше; он может чувствовать себя как выдохшийся пловец, который осознает, что уже переплыл озеро больше чем наполовину и теперь, чтобы отдохнуть, ему неизбежно придется плыть вперед, на другой берег.
На данном этапе человек с ПРЛ также должен справиться со своей самостоятельностью и признать, что это он, а не врач добивается перемен. Как Дамбо, который сначала приписывает свою способность летать «магическому перу», но затем осознает, что это его собственный талант, так и пограничная личность должна начать признавать и принимать свои способности действовать независимо. А также разрабатывать новые механизмы для того, чтобы справляться с различными ситуациями, взамен тех способов, которые больше не работают.
По мере того как состояние пациента улучшается, сила переноса сокращается. Злость, импульсивное поведение и скачки настроения, часто направленные на врача или проявляемые ради него, становятся менее выраженными. Паническая зависимость может постепенно снижаться, и ей на замену придет нарастающая уверенность в себе; вспышки злости происходят реже, и вместо них появляется большая решимость отвечать за свою жизнь. Сходит на нет нетерпимость и капризность, поскольку пациент начинает формировать собственное ощущение своей идентичности, которое может развиваться без паразитической привязанности.
Контрперенос
Контрпереносом называется реакция психотерапевта на пациента, основанная скорее не на реальных соображениях в отношении него, а на прошлом опыте и потребностях врача. Примером этого явления может служить врач, воспринимающий пациента более беспомощным и нуждающимся в поддержке, чем это есть на самом деле, из-за своей потребности быть опекуном, казаться себе сострадающим и избегать конфронтации.
Люди с ПРЛ обычно очень тонко чувствуют других, в том числе и психотерапевта. Эта чувствительность зачастую провоцирует врача на проявление собственных неразрешенных чувств. Потребность психотерапевта в признании, привязанности и контроле иногда подталкивает терапевта к неприемлемому поведению. Он может чрезмерно опекать пациента и поощрять его зависимость. Он может стремиться к излишнему контролю и требовать, чтобы пациент в точности исполнял его рекомендации. Он может жаловаться на свои проблемы и побуждать пациента позаботиться о нем. Он может добывать у пациента информацию, которую использует для получения материальных выгод или просто для своего удовольствия. Он может даже вступать в сексуальную связь с пациентом, чтобы «научить его близости». В таких случаях все эти действия кажутся терапевту необходимой помощью «очень больному» пациенту, но в реальности они призваны удовлетворить его собственные потребности. Именно эти чувства, возникающие в результате контрпереноса, обычно приводят к большинству ситуаций неэтичного поведения доктора по отношению к пациенту.
Пограничная личность может провоцировать психотерапевта на злость, фрустрацию, сомнения в себе и безнадежность, при этом отражая в нем свои собственные чувства. Под влиянием всех этих эмоций, ставящих под сомнение его профессиональную самооценку, врач может испытать настоящую контрперенесенную ненависть к пациенту и считать его неизлечимым. Лечение пограничной личности бывает таким раздражающим, что само понятие «пограничный» профессионалы часто неточно используют как уничижительный ярлык для любого пациента, который плохо реагирует на терапию или просто выводит их из себя. В этих случаях определение «пограничный» скорее отражает фрустрацию контрпереноса психотерапевта, чем научный диагноз, поставленный им пациенту.
«Совместимость» пациента и психотерапевта
Все описанные в этой книге методы лечения могут оказаться действенными для конкретного пограничного пациента, однако ни одна терапевтическая техника не продемонстрировала неизменную универсальную эффективность во всех случаях. Единственный фактор, который последовательно коррелирует с улучшением состояния пациента, – это позитивные, взаимно уважительные отношения пациента и терапевта.
Даже если врач успешно лечил одного или многих пограничных пациентов, это не гарантирует автоматического успеха при лечении других. Главным определяющим фактором обычно является позитивное, оптимистичное чувство, разделяемое участниками лечения, – своеобразная «совместимость» пациента и психотерапевта.
Сложно точно определить хорошую совместимость, но она связана со способностью как пациента, так и врача переносить ожидаемую турбулентность в ходе терапии, при этом поддерживая крепкий союз на протяжении лечения.
Роль психотерапевта
Из-за того что лечение ПРЛ может предполагать комбинацию нескольких терапевтических техник – индивидуальная, групповая и семейная терапия, лечение препаратами и госпитализация, – роль психотерапевта в лечении варьирует так же широко, как и доступные способы терапии. Врач может быть конфронтационным или недирективным; он может либо спонтанно выдвигать предложения и рекомендации, либо инициировать меньше контактов с пациентом и ожидать, что тот примет на себя основную тяжесть ответственности за процесс лечения. Важнее даже не конкретный врач или метод лечения, а ощущение комфорта и доверия с обеих стороны. И пациент, и психотерапевт должны чувствовать друг в друге преданность, надежность и желание истинного партнерства.
Чтобы достигнуть этого взаимного комфорта, как пациент, так и врач должны понимать и разделять общие цели. Им нужно договориться о методах лечения и иметь совместимые стили общения. Но самое важное – психотерапевт должен распознавать, что он лечит именно пограничную личность.
Врач должен заподозрить ПРЛ, когда он берет пациента, чья история болезни включает противоречивые психические диагнозы, множество госпитализаций или прием массы различных препаратов. Пациент может рассказать о том, что предыдущие терапевты его «прогоняли», а в местном отделении экстренной помощи он стал персоной нон грата, посещая его так часто, что медперсонал уже дал ему прозвище (что-то вроде «Эдди Передоз»).
Опытный врач также сможет довериться своей реакции контрпереноса на пациента. Пограничные личности обычно провоцируют других, в том числе и психотерапевта, на очень сильные эмоциональные реакции. Если уже на ранней стадии оценки пациента врач испытывает непреодолимое желание защитить или спасти его, взять за него ответственность или же злится, это может быть признаком того, что пациент страдает ПРЛ.
Выбор психотерапевта
С пограничными личностями могут одинаково хорошо работать психотерапевты, придерживающиеся различных стилей. И наоборот, врачи, обладающие специальными знаниями или интересом в области ПРЛ и обычно благополучно справляющиеся с пограничными пациентами, не гарантируют успех в каждом конкретном случае.
Пациент может выбирать из целого множества специалистов по психическому здоровью. Несмотря на то что у психиатров благодаря медицинскому образованию за плечами годы практической работы с различными психотерапевтическими техниками (и, как врачи, только они способны справиться с сопутствующими заболеваниями, прописать лекарства и оформить госпитализацию), другие опытные специалисты – психологи, социальные работники, консультанты, клинические санитары психиатрических отделений – могут также быть компетентны в сфере психотерапии пограничных пациентов.
В общем случае психотерапевт, хорошо работающий с ПРЛ, обладает определенными качествами, которые перспективный пациент обычно может распознать. У терапевта должен быть опыт лечения ПРЛ, а сам он должен оставаться терпимым и понимающим, чтобы помочь пациенту развить объектную константность (см. главу 2). Он должен быть гибким и открытым для инноваций, чтобы адаптироваться к деформациям, которым его может подвергнуть лечение пограничного пациента. Он должен быть не лишен чувства юмора или по крайней мере чувства пропорции, чтобы представлять пациенту подходящую для него модель и защищать себя от неослабевающего напряжения, которого требует такая терапия.
Как врач оценивает пациента в ходе первых встреч, так и пациент должен оценивать врача, чтобы определить, смогут ли они сработаться.
Во-первых, пациент должен подумать, не доставляет ли ему дискомфорта личность и стиль психотерапевта. Сможет ли он говорить с ним открыто и искренне? Не кажется ли он лишком угрожающим, нахальным, бесхарактерным, обольстительным?
Во-вторых, совпадают ли оценки и цели психотерапевта с ви́дением пациента? Лечение должно быть совместной работой, в которой обе стороны разделяют одинаковые взгляды и говорят на одном языке. Какого результата стоит ждать от лечения? Как узнать, что вы уже добились желаемого? Сколько примерно времени это займет?
Наконец, приемлемы ли для пациента рекомендуемые методы? Необходимо достичь согласия относительно предложенного типа психотерапии и частоты встреч. Встречаться один на один или вместе с другими? Или же лечение будет комбинацией подходов, которая может включать, скажем, еженедельный индивидуальный сеанс в сочетании с периодическими совместными встречами с участием супруга? Будет ли терапия больше направлена на исследование или на поддержку? Потребуются ли препараты и госпитализация? Если да, то какие и в какую больницу?
Период первоначальной оценки обычно требует минимум одного интервью, а иногда и больше. Как пациент, так и врач должны оценивать свою способность и готовность работать друг с другом. Такая оценка должна считаться обменом «без виноватых»: бессмысленно и, пожалуй, неправомерно винить психотерапевта или пациента за неспособность установить контакт. Необходимо только определить, возможен ли терапевтический союз. Однако, если пациент продолжает считать каждого попадающегося ему психотерапевта неприемлемым, необходимо поставить под вопрос его желание лечиться. Не исключено, что он ищет «идеального» врача, который позаботится о нем или которым он сможет манипулировать. Или же он просто избегает лечения, и тогда ему все же стоит выбрать пусть и неидеального доктора, чтобы попытаться улучшить свое состояние.
Мнение третьей стороны
Нередко бывает так, что терапия прекращается и начинается снова или же одна форма терапии со временем меняется на другую. Поправки бывают действительно необходимы по мере достижения прогресса в лечении.
Тем не менее иногда трудно понять, когда лечение зашло в тупик, а когда просто проходит сложный этап; нелегко бывает и отличить зависимость и боязнь двигаться дальше от мучительной реализации незаконченных дел. В такие времена встает вопрос: нужно ли двигаться дальше в том же направлении или же стоит сделать шаг назад и подумать над перегруппировкой? Нужно ли включать в лечение членов семьи? Или попробовать групповую терапию? Пересмотреть выбор препаратов? На этом этапе может быть показана консультация с другим терапевтом. Часто лечащий врач сам предлагает такой вариант, но иногда пациент должен подумать о нем сам.
Несмотря на страхи пациента, что врача может обидеть такая просьба, компетентный и уверенный в себе специалист не будет возражать против этого или занимать оборонительную позицию. Однако само по себе такое желание стоит исследовать в ходе терапии, чтобы выяснить, не является ли стремление пациента услышать третье мнение попыткой сбежать от сложных проблем или бессознательным злым упреком. Мнение третьей стороны также может помочь как пациенту, так и психотерапевту, дав свежий взгляд на прогресс в лечении.
Как получить от терапии максимум
Чтобы лечение было эффективным, необходимо относиться к нему как к союзу и сотрудничеству – главный принцип, который пограничная личность часто теряет из виду. Вместо этого она иногда смотрит на лечение так, будто его цель – порадовать врача или побороться с ним, получить заботу или притвориться, что никаких проблем нет. Некоторые пациенты воспринимают терапию как возможность сбежать, расквитаться с кем-нибудь или завести союзника. Однако реальная цель лечения должна быть одна – пойти на поправку.
Пациенту с ПРЛ может быть необходимо часто напоминать о правилах лечения. Он должен понимать границы в общении с врачом, ограниченность времени и ресурсов, а также оговоренные взаимные цели.
Пациент не должен упускать из виду тот факт, что он отважно посвящает себя, свое время и ресурсы пугающему делу – попытке лучше понять себя и тем самым изменить свой образ жизни. Именно поэтому честность в ходе терапии играет первостепенную роль для пациента. Ему не следует скрывать болезненные участки или играть в игры с психотерапевтом, которому он доверил заботу о себе. Ему нужно отказаться от своей потребности контролировать, от желания понравиться врачу. Пытаясь хорошо сыграть предполагаемую роль, пациент с ПРЛ может забыть, что он не обязан пытаться угодить психотерапевту, а должен работать с ним как с партнером.
Что еще более важно – пациент всегда должен чувствовать, что он активно содействует лечению. Ему нужно избегать обеих крайностей: как абсолютно пассивной роли и полного подчинения врачу, так и роли вздорного и рвущегося в бой соперника, не желающего и слышать, что говорит терапевт. Формирование жизнеспособных отношений с психотерапевтом становится первой и, в сущности, важнейшей задачей пограничной личности на пути к психическому здоровью.
Терапевтические подходы
Многие клинические врачи подразделяют направления терапии на исследовательское и поддерживающее. Несмотря на то что они частично пересекаются, их отличают интенсивность терапии и применяемые техники. Как мы увидим в следующей главе, для лечения ПРЛ используется целый ряд терапевтических стратегий. Некоторые из них опираются на одно из этих направлений, другие же сочетают оба.
Исследовательская психотерапия
Исследовательская психотерапия – это модификация классического психоанализа. Сеансы обычно проводятся два или более раза в неделю. Эта форма более интенсивна, чем поддерживающая терапия (см. с. 212), и ставит более амбициозные цели – изменить структуру личности. Психотерапевт обеспечивает пациенту минимум прямых рекомендаций, вместо этого обращаясь к конфронтации, чтобы указать на разрушительность того или иного поведения и интерпретировать бессознательные прецеденты в надежде избавиться от них.
Как и при менее интенсивных формах терапии, в центре внимания оказываются проблемы здесь и сейчас. Генетическая реконструкция, концентрирующаяся на детстве и проблемах развития, важна, но на нее здесь делается меньший упор, чем в классическом психоанализе. На ранних, накладывающихся друг на друга стадиях лечения главные цели – сократить проявления разрушительного и мешающего лечению поведения (вплоть до временной приостановки терапии), укрепить решимость пациента меняться и сформировать доверительные и надежные отношения между пациентом и врачом. Последующие этапы делают акцент на формулировании самостоятельного ощущения идентичности, установке постоянных и доверительных отношений и умении справляться с одиночеством и расставаниями (включая расставания с психотерапевтом).
Перенос при исследовательской психотерапии более ощутим и силен, чем при поддерживающей. Зависимость от врача, его идеализация и обесценивание переживаются более страстно, как в классическом психоанализе.
Поддерживающая психотерапия
Поддерживающая психотерапия обычно проводится на сеансах раз в неделю. Используемые в исследовательской психотерапии конфронтация и интерпретация бессознательного материала заменяются здесь на прямые советы, обучение и утешение.
Этот подход считается менее интенсивным, чем исследовательская психотерапия, и способствует более адаптивной защите. При поддерживающей терапии врач может закреплять подавление, не поощряя обсуждение болезненных воспоминаний, с которыми нельзя ничего сделать. Вместо того чтобы выяснять корни мелких обсессивных забот, психотерапевт может позволять их как «хобби» или мелкие чудаковатости. Например, потребность пациента содержать квартиру в идеальной чистоте не разбирается, чтобы найти ее причины, а признается полезным способом сохранять ощущение превосходства и контроля, когда пациент чувствует себя подавленным. Это контрастирует с психоанализом, в котором стоит цель проанализировать защитные механизмы, а затем избавиться от них.
Фокусируясь на текущих и более практических проблемах, поддерживающая терапия стремится скорее подавить суицидальное и саморазрушительное поведение, а не исследовать его. Импульсивные действия и хаотические межличностные отношения выявляются и оспариваются, при этом не обязательно возникает понимание вызвавших их факторов.
Обычно поддерживающая терапия ведется на регулярной основе на протяжении некоторого времени, а затем сокращается до отдельных сеансов по мере необходимости. Редкие встречи могут продолжаться неопределенно долго, и поэтому длительная доступность психотерапевта имеет очень большое значение. Психотерапия постепенно прекращается, когда другие формы длительных отношений и приносящей удовлетворение деятельности занимают более важное место в жизни пациента.
При поддерживающей терапии пациент обычно меньше зависит от терапевта и испытывает менее сильный перенос. Несмотря на то что некоторые клинические врачи утверждают, что эта форма терапии с меньшей вероятностью поможет произвести долгосрочные перемены в пограничных пациентах, другим удавалось добиваться значительных модификаций в поведении пограничных пациентов с помощью такого лечения.
Групповая психотерапия
Лечение пограничной личности в группе кажется совершенно логичным. Группа позволяет пациенту с ПРЛ разбавлять сильные чувства, направленные на одного индивида (в данном случае психотерапевта), через признание эмоций, вызванных другими. В группе пограничной личности проще контролировать постоянную борьбу между эмоциональной близостью и отдаленностью; в отличие от индивидуальной терапии, при которой все внимание всегда сконцентрировано на нем, в группе пациент может обращать на себя внимание или же избегать его. Противоположные мнения, высказанные членами группы, пограничная личность иногда принимает с большей готовностью, чем слова идеализированного или обесцененного психотерапевта, потому что равный пациент может казаться кем-то, «кто по-настоящему понимает, через что я прохожу». Требовательной натуре пограничной личности, эгоцентризму, отстраненности, резкости и социальной девиантности зачастую эффективнее противостоят «коллеги» по группе. Кроме того, пограничная личность может скорее принимать групповые выражения надежды, заботы и альтруизма.
Прогресс других членов группы также способен служить моделью роста. Когда пациент из группы достигает цели, он вдохновляет других ее членов, наблюдавших его рост и косвенно разделяющих его успехи. Соперничество и состязательность, характерные для пограничных отношений, ярко проявляются в группе, и их можно идентифицировать и обсудить так, как это нельзя сделать в ходе индивидуальной терапии. В смешанной группе (то есть в такой, где сочетаются более и менее активные пограничные личности, а также и другие пациенты) все ее участники получают дополнительные выгоды. Более здоровые пациенты могут служить примером адаптивного функционирования. А тем, кто испытывает сложности с выражением эмоций, пограничные личности продемонстрируют эмоциональность. Наконец, группа представляет собой настоящую живую экспериментальную лабораторию, в которой человек с ПРЛ может испробовать разные модели поведения с другими людьми, не опасаясь наказания со стороны «внешнего мира».
Однако те же черты, которые делают групповую терапию подходящим видом лечения для пограничных пациентов, обычно вызывают протест с их стороны. Потребность в индивидуальном внимании, зависть и недоверие к другим, противоречивое желание и страх близости способствуют тому, что многие пациенты с ПРЛ неохотно идут на групповое лечение. Более здоровые пациенты могут переносить неудобства групповой психотерапии и использовать эти эксперименты «на живом организме», чтобы справляться со своими проблемами во взаимоотношениях. Однако люди с серьезной степенью ПРЛ зачастую отказываются присоединиться к групповому лечению, а если и соглашаются, то быстро его забрасывают.
Пациент с ПРЛ может испытывать значительные трудности при психодинамической групповой терапии. Его эгоцентризм и отсутствие эмпатии часто не дают ему проникнуться проблемами других. Если проблемы пограничной личности слишком необычны или же материал чересчур сильный, она может чувствовать себя изолированной и обособленной. Например, пациент, которому нужно обсудить инцест в детстве, извращенные сексуальные практики или сильное злоупотребление наркотиками или алкоголем, может опасаться шокировать других членов группы. И действительно, некоторым из них, вероятно, будет трудно воспринимать такие вещи. Иногда людям с ПРЛ кажется, что психотерапевт не отвечает их потребностям. В таких ситуациях они могут попытаться дать друг другу ту заботу, о которой всегда мечтали сами. Это приводит к контактам пациентов вне группы и закреплению потребности в зависимости. Романы или деловые контакты между членами группы обычно заканчиваются провалом, потому что эти пациенты уже не могут использовать группу для объективного исследования взаимоотношений, которые часто становятся продолжением непродуктивного поиска заботы о себе.
Элейн, женщина 29 лет, была направлена на групповую терапию после двух лет индивидуальной психотерапии. Старшая из четырех дочерей, Элейн начала подвергаться сексуальному насилию со стороны отца, когда ей было пять, и это продолжалось более десяти лет. Она считала свою мать слабой и бестолковой, а отца – требовательным и вечно недовольным. В подростковом возрасте она стала заботиться обо всей семье. В то время как ее сестры выходили замуж и рожали детей, Элейн оставалась одна, поступила в колледж и окончила его. У нее было мало подруг, на свидания она ходила редко. Ее романтические отношения ограничивались двумя романами с женатыми руководителями, которые были сильно старше ее. Большую часть свободного времени она посвящала семье, заботе обо всех ее больных членах и решению остальных их проблем.
Изолированная и впавшая в депрессию Элейн пошла на индивидуальную психотерапию. Признавая ограниченность своих социальных навыков, позднее она попросила направление на групповую терапию. Там она быстро утвердилась в позиции помощника для других, отрицая свои проблемы. Она часто злилась на психотерапевта, которого считала недостаточно полезным для членов группы.
Участники группы поощряли Элейн обратиться к проблемам, которым раньше она не могла взглянуть в лицо: ее постоянно сердитому виду и угрожающему выражению лица, а также выражениям, скрывающим гнев. Несмотря на то что этот процесс занял много утомительных месяцев, она в итоге смогла признать свое презрение к женщинам, ставшее очевидным в обстановке группы. Элейн осознала, что ее злость на терапевта-мужчину – это на самом деле перенесенная злость на отца, а также она признала свои компульсивные попытки повторить с другими мужчинами свою схему отношений с ним. Элейн начала в рамках группы экспериментировать со способами взаимодействия с мужчинами и женщинами. В то же время она могла оторваться от удушающей поглощенности семейными проблемами.
Большинство стандартных видов терапии (см. главу 8) сочетают групповые и индивидуальные формы. Некоторые подходы (такие, как психотерапия, основанная на ментализации [MBT]) являются психодинамическими и исследовательскими, предполагая меньше указаний от врача. Другие (такие, как диалектическая поведенческая терапия [DBT] и системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем [STEPPS]) больше ориентированы на поддержку, работу над поведением и обучение. Упор на лекции, «домашнюю работу» и советы, а не на недирективные взаимодействия.
Семейная психотерапия
Семейная терапия – это разумный подход к лечению некоторых пациентов с ПРЛ, которые часто происходят из семей с нестабильными отношениями, сами конфликтуют с супругами и впутывают в эти конфликты своих детей.
Хотя семейная психотерапия обычно практикуется с амбулаторными пациентами, она нередко инициируется в кризисные периоды или во время госпитализации. В такой момент нежелание семьи участвовать в лечении преодолевается проще всего.
Семьи пограничных личностей часто отказываются от терапии по нескольким причинам. Они могут чувствовать ответственность за проблемы пациента и страх, что их обвинят. Также связи в пограничных семейных системах часто бывают очень жесткими; члены семьи нередко с подозрением относятся к людям со стороны и опасаются перемен. Хотя они могут (сознательно или бессознательно) быть участниками заговора, закрепляющего поведение пациента, зачастую позиция семьи характеризуется так: «Сделайте его лучше, но не вините нас, не втягивайте нас в это, а главное – не меняйте нас».
И все же пациенту необходимо получить хотя бы какую-то поддержку от семьи, потому что без нее лечение может быть саботировано. В случае подростков и молодых взрослых семейная терапия включает пациента и его родителей, а иногда братьев и сестер. Взрослый человек с ПРЛ, состоящий в браке или в серьезных отношениях, часто проходит терапию с супругом или партнером, а иногда и с детьми. (К сожалению, многие страховки не покрывают лечение, которое называется «брачными консультациями» или семейной терапией.) Динамика взаимодействия в семье пациента обычно склоняется к одной из двух крайностей: либо сильная привязанность, либо предельная отдаленность. В первом случае важно сформировать союз со всеми членами семьи, потому что без их поддержки пациент не сможет независимо продолжать лечение. Когда отношения в семье отчужденные, психотерапевт должен осторожно оценить потенциальный эффект от участия семьи: если примирение возможно и будет нормальным, оно, вероятно, станет важной целью; однако, если воссоединение кажется пагубным или недостижимым, пациенту придется оставить надежду. Оплакивание потери идеализированных взаимоотношений в семье иногда становится важным этапом терапии. Члены семьи, противостоящие исследовательской психотерапии, могут, однако, быть готовы участвовать в психологически-образовательном формате вроде того, что применяется в программе STEPPS (см. главу 8).
Дебби, 26-летняя пациентка, поступила в больницу с историей депрессии, нанесения себе ран, алкоголизма и булимии. Встречи для оценки состояния в семье продемонстрировали неоднозначные, но в целом благоприятные отношения с мужем. Лечение фокусировалось на ранее неизвестных эпизодах сексуального насилия со стороны старшего соседского мальчика, начавшихся, когда пациентке было восемь лет. Также этот мальчик заставлял ее употреблять с ним алкоголь, а потом принуждал ее пить из бутылки его мочу, которой ее потом тошнило. Когда Дебби отказывала ему, он наносил ей порезы.
Эти эпизоды из прошлого повторялись в проявлениях патологии Дебби. По мере раскрытия воспоминаний она стала лучше осознавать долго копившуюся в ней злость на пассивного отца-алкоголика и на слабую, равнодушную к ней мать, которую она не считала способной защитить ее. Хотя раньше она поддерживала отстраненные и поверхностные отношения со своими родителями, теперь она попросила о возможности встретиться с ними на сеансе семейной терапии, чтобы раскрыть свои прошлые обиды и разочарование в них.
Как она и предсказывала, ее родителям было очень некомфортно от этих откровений. Но Дебби впервые смогла в лицо высказать отцу свое отношение к его алкоголизму и озвучить свое разочарование в нем и в отстраненности своей матери. В то же время все они заверили друг друга в любви и признали свои трудности в ее выражении. Хотя она признавала, что в ее отношениях с родителями не произойдет значительных изменений, Дебби чувствовала, что многого достигла, и теперь увереннее могла принять отстраненность и неудачи в семейных делах.
Психотерапевтические подходы к семейной терапии аналогичны тем, которые применяются для индивидуального лечения. Здесь важно тщательное изучение истории, которое может потребовать составления семейного древа. Такая диаграмма нередко помогает узнать, как дедушки и бабушки, крестные родители и другие важные родственники могли повлиять на отношения в семье на протяжении поколений.
Как и индивидуальная и групповая, семейная психотерапия может быть преимущественно поддерживающе-образовательной или исследовательски-реконструктивной. В первом случае основные цели психотерапевта – создать союз с семьей, минимизировать конфликты, чувство вины и оборонительное поведение, объединить семью для достижения взаимно поддерживающих задач. Исследовательски-реконструктивная семейная терапия более амбициозна и направлена скорее на признание комплементарных ролей членов семьи в рамках ее системы, а также на активные попытки изменить эти роли.
На каком-то этапе терапии Элейн сфокусировалась на своих взаимоотношениях с родителями. После того как она лично раскрыла перед ними факт сексуального насилия со стороны отца, она продолжала чувствовать фрустрацию. Оба родителя отказывались от дальнейшего обсуждения насилия и отговаривали ее продолжать терапию. Элейн была озадачена их поведением: иногда они были очень зависимы и привязаны; в другие моменты она чувствовала себя слишком инфантилизированной, особенно когда они продолжали называть ее детской кличкой. Элейн попросила о семейных встречах, на которые они нехотя согласились.
Во время этих встреч отец Элейн постепенно признал, что ее обвинения были правдивы, хотя он и продолжал отрицать любое прямое воспоминание о его нападениях. Ее мать осознала, что во многом была эмоционально отстранена от своего мужа и детей, и признала свою прямую ответственность за происходившее. Элейн впервые узнала, что ее отец тоже подвергался в детстве сексуальному насилию. Психотерапия смогла вытащить из шкафов все скелеты и улучшить коммуникацию внутри семьи. Элейн и ее родители впервые начали говорить друг с другом как взрослые.
Артистическая и экспрессивная терапия
Индивидуальная, групповая и семейная психотерапия требует от пациентов выражения мыслей и чувств словами, однако в этой области люди с ПРЛ нередко испытывают некоторые затруднения и скорее смогут выразить внутреннее беспокойство через действия, чем вербально. Экспрессивная терапия применяет средства художественного искусства, музыки, литературы, движений тела и драмы для поощрения коммуникации нетрадиционными способами.
В ходе арт-терапии пациентов побуждают создавать рисунки, картины, коллажи, автопортреты, глиняные скульптуры, кукол и другие объекты, чтобы выразить свои чувства. Пациентам могут дать книгу с пустыми страницами, на которых им предлагают рисовать представления различных переживаний, таких как тайны, близость или скрытые страхи. Музыкальная терапия прибегает к помощи мелодии и слов, чтобы стимулировать чувства, до которых не удается достучаться как-то иначе. Музыка часто разблокирует эмоции и способствует размышлениям в спокойной обстановке. Движения тела и танец позволяют использовать для выражения эмоций физическое усилие. Другой тип экспрессивной терапии, известный как психодрама, предполагает разыгрывание пациентами и «терапевтом-режиссером» специфических проблем. Библиотерапия – еще одна терапевтическая техника, побуждающая пациентов читать и обсуждать литературу, короткие истории, пьесы, поэзию, смотреть фильмы и видео. «Кто боится Вирджинии Вульф» Эдварда Олби – популярная для чтения и особенно постановки пьеса, поскольку ее эмоциональные сцены обеспечивают катарсис по мере того, как пациенты произносят строки ярости и разочарования, которые отражают их собственные проблемы в жизни.
Хроническая депрессия Ирен была связана с сексуальным насилием, жертвой которого она стала еще с раннего детства из-за старшего брата и о котором она начала вспоминать лишь недавно. В 25 лет она жила одна и утопала в воспоминаниях этих давних эпизодов, что в итоге привело к госпитализации из-за прогрессирующей депрессии. Из-за подавленности и привычки обвинять себя она не могла ни облечь свои воспоминания в слова, чтобы поделиться с другими, ни позволить себе испытать наполнявшую ее глубоко внутри злость.
В ходе программы экспрессивной психотерапии, сочетавшей изобразительное искусство и музыку, терапевт работал с Ирен, помогая ей осознать ярость, которой она избегала. Ее побуждали рисовать свою боль, в то время как на фоне играла громкая пульсирующая рок-музыка. Поражаясь сама себе, она изобразила пенисы, к которым затем добавила уродливые искажения. Поначалу она была напугана и смущена такими рисунками, но вскоре они заставили ее осознать и принять свою ярость и очевидное желание расплаты.
Обсуждая свою эмоциональную реакцию на эти рисунки, она начала описывать пережитое насилие и сопровождавшие его чувства. В конце концов она начала говорить более открыто наедине с врачами и в группах, что позволило ей развить превосходство над этими пугающими переживаниями и посмотреть на них с другой точки зрения.
Госпитализация
Пациенты с ПРЛ составляют 20 % всех госпитализированных психиатрических пациентов, и это расстройство, несомненно, является самым распространенным в больничной среде. Склонность пограничных личностей к импульсивности, саморазрушительному поведению (суицид, передозировки препаратами и наркотиками) и кратковременным эпизодам психоза обычно приводит к госпитализации.
Больница обеспечивает структурированную среду, помогающую сдержать и организовать хаотический мир пограничной личности. Поддержка и участие других пациентов и медперсонала обеспечивают ей важную обратную связь, которая бросает вызов некоторым ее ощущениям и узаконивает существование других взглядов.
Больничная обстановка минимизирует конфликты пограничной личности с внешним миром и создает благоприятные условия для исследования себя. Она также позволяет передохнуть от напряженных отношений между пограничной личностью и внешним миром (в том числе с ее психотерапевтом) и распределить эту напряженность между персоналом больницы. В такой более нейтральной среде пациент может пересмотреть свои личные цели и программу лечения.
Сначала пациент с ПРЛ обычно протестует против госпитализации, но ко времени выписки он может быть полностью поглощен больничной обстановкой и бояться выходить из нее. Он испытывает острую потребность в заботе и в то же время нередко становится лидером в своей палате, пытаясь контролировать других пациентов и «помогать» им. В некоторые моменты он кажется подавленным своими катастрофическими проблемами; в другие же проявляет высокий уровень креативности и инициативы.
Для госпитализированного пациента с ПРЛ характерно создавать дуэт из расщепления и проективной идентификации (см. главу 2 и приложение Б) с медперсоналом. Некоторые работники больницы считают пациентов с ПРЛ жалкими, но милыми беспризорниками; другие видят в них расчетливых и жестоких манипуляторов. Эти противоположные точки зрения появляются потому, что пациент разделяет сотрудников больницы на абсолютно хорошие (поддерживающие и понимающие) и абсолютно плохие (противостоящие и требовательные) проекции, как это происходит с остальными людьми в его жизни. Когда работники принимают приписанные им проекции – как «хорошие» («Ты единственный, кто меня понимает»), так и «плохие» («Тебе все равно; ты здесь только потому, что тебе за это платят»), – круг проективной идентификации замыкается: конфликт возникает между «хорошим» и «плохим» персоналом.
В ситуации этой борьбы госпитализированный пациент повторяет свои модели межличностного общения во внешнем мире: соблазнительное желание защиты, которое в итоге приводит к разочарованию, а затем к одиночеству и, наконец, к саморазрушительному поведению и эмоциональной замкнутости.
Срочная госпитализация
С 1990-х годов программы стационарного лечения перестраивались из-за повышения стоимости больничного ухода и роста ограничений страховки. Большинство госпитализаций сегодня вызвано острыми и потенциально опасными состояниями, в том числе попытками суицида, вспышками жестокости, психотическими срывами или саморазрушительными эпизодами (злоупотребление наркотиками, неконтролируемая анорексия/булимия и т. д.).
Краткосрочная госпитализация обычно продолжается несколько дней. За это время проводится полное физическое и неврологическое обследование. Больничная среда фокусируется на структурировании и введении ограничений. Упор делается на поддержке и позитивном отношении. Лечение концентрируется на практических адаптивных реакциях на беспокойство. Оцениваются навыки в профессии и бытовой жизни пациента. По мере необходимости и возможности инициируются совместные встречи с семьей. Закрепить взаимные ожидания и ограничения позволяет формализованный договор между пациентом и медперсоналом. Такой контракт может включать в себя описание ежедневной программы лечения, которую обязан посещать пациент, а также особые цели пациента на период госпитализации, которые персонал соглашается прорабатывать вместе с ним.
Основные цели краткосрочной госпитализации включают разрешение острых кризисов и прекращение деструктивного поведения. Например, супругу пациента, который думает о том, чтобы застрелиться, попросят убрать огнестрельное оружие из дома. Во время лечения определяются и укрепляются сильные стороны личности и среды. При этом раскрываются или пересматриваются важные проблемы лечения, могут быть рекомендованы изменения в психотерапевтических подходах и приеме препаратов. Более глубокое изучение этих вопросов ограничено в краткосрочной перспективе больничного лечения и проводится более тщательно на амбулаторной основе или в ходе менее интенсивной программы, например частичной госпитализации (см. с. 228). Поскольку главная задача – максимально быстро вернуть пациента к жизни во внешнем мире и избежать регрессии или зависимости от больницы, планы по выписке и последующему лечению составляются сразу же после поступления пациента.
Долгосрочная госпитализация
На сегодняшний день долгосрочная госпитализация превратилась в редкое явление, доступное лишь очень богатым людям или же обладателям исключительной страховки, покрывающей психиатрическое лечение. Обычно, когда необходима продолжительная терапия, но круглосуточное пребывание в больнице не обязательно, лечение может продолжаться в более свободной обстановке, например в условиях частичной госпитализации. Сторонники долгосрочной госпитализации признают опасность регрессии в сторону беспомощности, но утверждают, что настоящие изменения личности требуют всестороннего и интенсивного лечения в контролируемой среде. Среди показаний к долгосрочному пребыванию в больнице можно назвать хронический недостаток мотивации, неадекватную или пагубную систему социальных опор (такую, как привязанность к системе патологической семьи), серьезные нарушения активности, которые препятствуют работе и самодостаточности, а также неоднократные неудачи с амбулаторной терапией и краткосрочными госпитализациями. Такие черты делают маловероятным быстрое возвращение во внешний мир.
В ходе долгосрочной госпитализации среда может быть менее структурированной. Пациента поощряют в большей степени принимать ответственность за лечение на себя. Помимо текущих практических забот медперсонал и пациент исследуют еще и прошлое, исходные модели поведения и проблемы переноса. Больница может выступать в роли лаборатории, в которой пограничный человек идентифицирует конкретные проблемы и экспериментирует с их решениями в ходе взаимодействия с персоналом и другими пациентами.
Дженнифер (см. главу 1) в итоге поступила на долгосрочное лечение в больницу. Первые несколько месяцев она провела, прячась ото всех – в прямом и переносном смыслах. Она часто сидела в своем шкафу в палате, скрываясь от медперсонала. Через какое-то время она стала более активно взаимодействовать с психотерапевтом, злясь на него и стараясь спровоцировать его гнев. Она попеременно требовала и умоляла, чтобы ее отпустили. Когда врачи стояли на своем, она все больше говорила об отце, о том, как он был похож на ее мужа, да и вообще на всех мужчин. Дженнифер начала делиться чувствами с женской частью медперсонала – раньше это всегда давалось ей с большим трудом из-за ее недоверия и презрения к женщинам. Позднее она решила развестись с мужем и отказаться от опеки над сыном. Несмотря на то что эти действия причиняли ей боль, она считала их «бескорыстным эгоизмом» – попытка заботиться о себе была самым жертвенным и внимательным актом, на который она могла пойти ради тех, кого любила. В итоге она вернулась к учебе и получила профессиональное образование.
Цели долгосрочной госпитализации расширяют задачи краткосрочного лечения: здесь уже нужно не просто идентифицировать области с нарушениями, но также изменить эти характеристики. Повышенный контроль импульсов, менее резкие смены настроения, большая способность доверять и устанавливать контакты с другими, более четкое ощущение идентичности и умение терпеть фрустрацию – вот самые ясные признаки успешного больничного лечения. Во время продолжительной госпитализации можно решать также образовательные и профессиональные задачи. Многие пациенты в переходный период перед окончанием лечения начинают работать или получать образование. Перемены в нездоровых жизненных ситуациях – переезд, развод и т. д. – могут наконец получить свое завершение.
Величайшая потенциальная опасность долгосрочной госпитализации – регрессия. Если медперсонал недостаточно активно мотивирует пациента и противостоит ему, пограничная личность может оказаться затянутой в болото еще большей беспомощности, увеличивая свою зависимость от других.
Частичная госпитализация
Частичное (или дневное) больничное лечение – это подход, предполагающий, что пациенты посещают больничные занятия в течение части или всего дня, а вечером возвращаются домой. Программы частичной госпитализации также могут проводиться по вечерам, после работы или учебы, и предусматривать ночевку пациента в больнице, если у него нет других альтернатив.
Такой подход позволяет пограничному пациенту продолжать участие в больничной программе, получая пользу от ее интенсивности и структурированности, при этом сохраняя независимую жизнь. Зависимость от больницы в таких случаях появляется реже, чем при долгосрочной госпитализации. Чаще всего частичную госпитализацию предпочитают, поскольку она значительно дешевле традиционного стационарного лечения.
Пограничные личности, которым требуется интенсивное лечение, но не круглосуточное наблюдение, которым угрожает серьезная регрессия в случае госпитализации, которые совершают переход от больницы к внешнему миру, которые должны поддерживать профессиональную или академическую жизнь во время больничного лечения или которые ограничены в финансовых расходах на лечение, могут получить от такого подхода большую пользу. Больничная среда и цели терапии при этом остаются теми же, что и в стационарных программах.
Награда за лечение
Как мы увидим в двух следующих главах, лечение ПРЛ обычно сочетает в себе стандартизированные психотерапевтические подходы с приемом препаратов, направленных на облегчение конкретных симптомов. Когда-то ПРЛ считалось безнадежным и раздражающим диагнозом, но сегодня известно, что прогноз по нему в целом гораздо лучше, чем думали раньше. И мы знаем, что большинство таких пациентов оставляют хаос в прошлом и продолжают вести продуктивную жизнь.
Процесс лечения может быть трудным. Но конец этого путешествия открывает новые перспективы.
Один пациент с ПРЛ сказал своему психотерапевту: «Вы всегда говорите о безусловном принятии, и вот совсем недавно я наконец начал это чувствовать. Это чудесно… Вы дали мне безопасное место, где я смог развернуться, раскрыться. Я был потерян где-то внутри своего сознания. Вы дали мне достаточно принятия и свободы, чтобы я наконец смог выпустить настоящего себя».
